Paroksizmalni noćni. Marchiafava-Micelijeva bolest (paroksizmalna noćna hemoglobinurija)

Paroksizmalni noćna hemoglobinurija(Marchiafava-Micelijeva bolest)- bolest koja se javlja s razvojem anemije i hemoglobinurije zbog kronične intravaskularne hemolize.

Etiologija i patogeneza

Uzrok intravaskularne hemolize je pojava patoloških klonova hematopoetskih matičnih stanica u krvotoku. Pojava patoloških stanica povezana je s mutacijom gena PIG-A koji se nalazi na X kromosomu. To dovodi do gubitka glikozilfosfatidilinozitolnog sidra staničnih membrana, proteina koji može potisnuti aktivnost nekih komponenti sustava komplementa. Dakle, stanice koje nemaju ovaj protein karakterizirane su povećanom osjetljivošću na komplement. Takvi patološki klonovi crvenih krvnih stanica, leukocita i trombocita preživljavaju zahvaljujući otpornosti na apoptotičku smrt.

Crvena krvna zrnca pacijenata obično se dijele u tri vrste. U prvu spadaju stanice koje imaju normalna reakcija za komplement, drugi tip ima umjereno povećanu osjetljivost na komponente komplementa, treći tip eritrocita ima najveću osjetljivost na komplement - osjetljivost je desetke puta veća od normalnih stanica. U većini bolesnika otkrivaju se crvene krvne stanice prve i druge vrste.

Uništavanje crvenih krvnih stanica događa se unutar krvnih žila. Nastali slobodni hemoglobin veže se na haptoglobin u krvnom serumu, a potom nastali kompleks uništava retikuloendotelni sustav. Međutim, s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom, hemoliza crvenih krvnih stanica je toliko velika da je sposobnost vezanja haptoglobina prije ili kasnije iscrpljena. Nastala u velike količine slobodni hemoglobin i željezo retikuloendotelni sustav ne može u potpunosti iskoristiti što se očituje hemoglobinurijom i hemosiderinurijom.

Neutrofile pacijenata također karakterizira povećana osjetljivost na komplement, ali njihovo uništenje se ne događa prije roka. Patologija od strane ovih stanica izražava se u smanjenju sposobnosti fagocitoze, kemotaksije, kao i sposobnosti pružanja baktericidni učinak. Neutropenija koja se može otkriti u bolesnika s Marchiafava-Michelijevom bolešću nije povezana s uništenjem tih stanica, već s hipoplazijom koštana srž.

Zbog patologije limfocita u bolesnika s Marchiafava-Michelijevom bolešću dolazi do smanjenja razine imunoglobulina G, poremećen je proces apoptoze i reakcije odgođene preosjetljivosti. Zbog toga su takvi ljudi često osjetljivi na zarazne bolesti.

Trombociti u noćnoj paroksizmalnoj hemoglobinuriji imaju povećanu osjetljivost na komponente komplementa i induktore agregacije, zbog čega bolesnici imaju povećanu incidenciju tromboembolijskih komplikacija.

Klinička slika

Marchiafava-Miceli bolest najčešće se javlja kod mladih ljudi. U kliničkoj slici do izražaja dolaze znaci hemolitičke krize, koji se mogu javiti nakon provocirajućih čimbenika - pojačane tjelesne aktivnosti, infekcija, cijepljenja. Postoje dokazi o mogućnosti razvoja hemolitičke krize pri uzimanju askorbinske kiseline i dodataka željeza.

Pacijenti se često žale na slabost, paroksizmalna bol V slabinska regija ili u želucu, glavobolja.

Koža bolesnika s Marchiafava-Michelijevom bolešću je blijeda i ikterična; u nekih bolesnika se s vremenom pojavljuju hepato- i splenomegalija.

Bolest je dobila ime zbog osobitosti u kojoj se hemoglobinurija, koja se očituje zatamnjenjem urina, ponekad čak i crnim, pojavljuje samo noću iu ranim jutarnjim satima. Tijekom dana svi sljedeći dijelovi urina postaju svijetli.

Komplikacije bolesti mogu uključivati ​​trombozu jetrenih vena, donje šuplje vene, oštećenje mezenterijskih žila i žila portalnog sustava.

Bolesnici s Marchiafava-Michelijevom bolešću često krvare, bilo zbog trombocitopenije ili zbog oštećenja varikoziteta. Većina pacijenata pati teške povrede funkcije bubrega, 10% umire od zaraznih komplikacija.

Dijagnostika

Hemogram otkriva crvene krvne stanice normalnog oblika, prisutnost normoblasta i polikromatofiliju. Kod dugotrajnog i obilnog gubitka željeza krvna slika postaje kao da anemija uzrokovana nedostatkom željeza- hipokromni eritrociti s tendencijom mikrocitoze. Broj leukocita i trombocita u bolesnika je smanjen, međutim, za razliku od aplastične anemije, kod noćne paroksizmalne hemoglobinurije postoji povećana koncentracija retikulocita u krvi.

Punkcija koštane srži otkriva eritroidnu hiperplaziju, često hipoplaziju koštane srži.

U biokemijskom testu krvi, prisutnost Marchiafava-Michelijeve bolesti može se pokazati povećanjem bilirubina, slobodnog hemoglobina i methemoglobina i oštro smanjenom koncentracijom haptoglobina.

Biokemijska analiza urina bolesnika s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom otkriva povećane koncentracije slobodnog hemoglobina i željeza. Važno dijagnostički znak Noćna paroksizmalna hemoglobinurija služi za prepoznavanje hemosiderinurije i krvnog detritusa u mokraći.

Veliku važnost u pregledu bolesnika ima Hem test i saharozni test, koji otkriva povećanu osjetljivost krvnih stanica na komplement.

Liječenje

Jedina radikalna opcija liječenja je transplantacija koštane srži., nakon čega su, kako bi se spriječilo odbacivanje transplantata, pacijenti prisiljeni uzimati citostatike, primjerice ciklosporin A.

Ako transplantacija nije moguća, koristi se simptomatska terapija. Sastoji se, prije svega, u zaustavljanju hemolitičke krize provođenjem mjera detoksikacije. Budući da su u većine bolesnika s Marchiafava-Michelijevom bolešću smanjene kompenzacijske mogućnosti za regeneraciju koštane srži, u slučaju intenzivne hemolize eritrocita indicirane su nadomjesne transfuzije krvi. U tu svrhu koriste se transfuzijski mediji ispranih eritrocita.

Antikoagulansi zauzimaju važno mjesto u liječenju bolesnika s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom. Da bi se spriječile trombolitičke komplikacije, prednost se daje neizravnim antikoagulansima.

Komentari

Olga 17. kolovoza 2011. Nadam se da će korisnici interneta koji čitaju ovaj članak ispričati i upozoriti svoje starije bližnje na prevarante, jer iznos potreban za ugradnju “povlaštenog filtra” jednak je iznosu mirovine, a prevaranti dolaze samo broja kada bi mirovina već trebala biti primljena i čuva se u bakinoj kutiji, osim toga, ako nema dovoljno novca, bahati prodavači nude posuditi iznos koji nedostaje od susjeda ili rodbine. A bake su odgovorni i ugledni ljudi, same će gladovati, ali će otplatiti dug za nepotrebni filter... Vasja 18. travnja 2012. odlučite o svojoj lokaciji na karti Aleksej 17. kolovoza 2011. Bilo bi bolje da su knjige prodavali u uredima kao i prije :( Aleksej 24. kolovoza 2011. ako imate problema s korištenjem programa, ostavite svoje komentare ovdje ili pošaljite e-poštu autoru Milovanov Evgenij Ivanovič 26. kolovoza 2011. Hvala, program je dobar. Ako je moguće napraviti izmjene - nastavak potvrde o nesposobnosti za rad od strane drugog korisnika, ne možemo ukloniti šifru bolesti, datum izdavanja, spol. Ako bi bilo ovdje je moguće jednostavno napraviti prazna polja, to bi bilo super. Milovanov_ei vsw.ru EVK 27. kolovoza 2011. Za liječnike i zdravstvene ustanove: web stranica http://medical-soft.narod.ru sadrži program SickList za popunjavanje potvrda o bolovanju prema nalogu Ministarstva zdravstva Ruske Federacije br. 347-n od 26. travnja 2011. godine.
Trenutno se program uspješno koristi u sljedećim zdravstvenim ustanovama:
- GP br. 135, Moskva
- GB N13, Nižnji Novgorod
- Gradska klinička bolnica br. 4, Perm
- LLC “Prva hitna pomoć”, Perm
- JSC MC "Talisman", Perm
- "Filozofija ljepote i zdravlja" (Moskva, podružnica Perm)
- MUZ "ChRB br. 2", Čehov, Moskovska regija.
- GUZ KOKB, Kaliningrad
- Cher. Centralna okružna bolnica, Cherepovets
- MUZ "Sysolskaya Central District Hospital", Republika Komi
- Rehabilitacijski centar LLC, Obninsk, regija Kaluga,
- Gradska klinička bolnica br. 29, regija Kemerovo, Novokuznetsk
- Poliklinika KOAO "Azot", Kemerovo
- Središnja regionalna bolnica MUZ Saratovske regije
- Poliklinika br. 2 Centralne okružne bolnice Kolomenskaja
O provedbi još nema informacija
u približno 30 organizacija, uklj.
u Moskvi i Petrogradu. Lena 1. rujna 2011. Cool! Taman sam pročitao članak kad...zazvonilo je na vratima i mom djedu su ponudili filter! Anya 7. rujna 2011. I ja sam se svojedobno susrela s aknama, što god radila, gdje god išla... Mislila sam da mi ništa neće pomoći, npr. postaje bolje i Nakon nekog vremena opet mi je cijelo lice bilo strašno, nisam više nikome vjerovala. Nekako sam naletjela na časopis “Sopstvena linija” i tamo je bio članak o aknama i kako ih se riješiti. Ne znam što me gurnulo, ali opet sam otišla doktoru koji je komentirao odgovore u tom časopisu. Par čišćenja, nekoliko pilinga i tri laserska tretmana, sa domaća kozmetika I ovako sam dobro i trebao bi me vidjeti. Sada ne mogu vjerovati da sam imao takav problem. Čini se da je sve stvarno, glavno je da dođe u prave ruke. Kiril 8. rujna 2011. Predivan doktor! Profesionalac u svom poslu! Malo je takvih ljudi! Sve se radi vrlo učinkovito i bezbolno! Ovo je najviše najbolji doktor koga sam upoznao! Andrej 28. rujna 2011. Vrlo dobar stručnjak, preporučujem ga. I ljepotica... Artjom 1. listopada 2011. Pa ne znam...I teta mi je ugradila filter od njih. Kaže da je sretna. Probala sam vodu. Ima puno bolji okus nego iz slavine. A u trgovini sam vidio petostupanjske filtere za 9 tisuća. Dakle, ne čini se da su prevaranti. Sve radi, voda teče pristojno i hvala na tome.. Sergej Ivanovič 8. listopada 2011. Nema smisla klevetati ih, sustav im je odličan, s dokumentima sve u redu u savršenom redu, moja žena je provjerila, ona je pravnica po obrazovanju, i želim reći hvala ovim dečkima, tako da idete u kupovinu i tražite ovaj filter, a ovdje vam ga donesu, ugrade ga, pa čak i riješe sve probleme, ja Imam ovaj sustav više od 7 mjeseci. filteri su promijenjeni, sve je bilo u redu, trebalo je vidjeti u kakvom su stanju filteri, svi su bili smeđi u sluzi, strašno jednom riječju, a oni koji ih ne ugrade jednostavno ne razmišljaju o sebi i svojim djeco, ali sada mogu sigurno točiti vodu za svoje dijete iz slavine, bez straha! Svetlana 19. listopada 2011. Najodvratnija bolnica koju sam upoznala!!! Takav grubijan i konzumeristički odnos prema ženama - naprosto se zaprepastiš kako se to još događa u naše vrijeme! Došla sam kolima hitne pomoći s krvarenjem i legla da nastavim trudnoću. Uvjeravali su me da je nemoguće nastaviti trudnoću, da je već došlo do pobačaja, sad ćemo te očistiti i sve će biti u redu! Zamisliti! Tražila je ultrazvuk, ultrazvuk je pokazao da je dijete živo, srce kuca i dijete se može spasiti. Nisam ga mogao očistiti, morali su me staviti u skladište. Liječena je Vikasolom i papaverinom. SVI!!! Bez vitamina, bez IV, NIŠTA! Pa, dobro, hvala Bogu, pobjegao sam odande nakon 3 dana i liječio sam se kod kuće. Liječenje mi je propisao ginekolog, intravenske injekcije su davane i kod kuće... Još se ne zna kako bi završilo da sam ostala još tjedan dana... Ali sada je sve u redu, u kolovozu sam rodila djevojka, zdrava, jaka... Sada me zove sestrom. Ona je u minusima. Jučer su rekli da je trudna, termin je 3 tjedna. Danas sam počela krvariti s ugrušcima itd. Obavio sam ultrazvuk i rečeno mi je da trčim u bolnicu na čišćenje. Dežurna KAO I UVIJEK Avtozavodskaja... Ali je nisu prihvatili!!! Krvarenje! Bolnica dežura!!! Samo kučke! A još i tako grubo pričaju... Naći ću ti pravdu, odmah ću zvati gdje treba. A ovaj komentar ostavljam za druge - da zaobiđu ovu jazbinu... Elenna 25. listopada 2011. tamo sam proveo djetinjstvo. svidio se.
Iako stvarno nisam volio injekcije, niti masaže. Elena 25. listopada 2011. Da, puno ljudi ima zamjerku na ovu bolnicu! Sretno Svetlana u vašim poslovima. I ja imam isto mišljenje o ovoj bolnici. Elena 25. listopada 2011. tko i kako radi. odnosno promovira proizvod. Imao sam akvafor (vrč), tako da je i voda iz njega puno bolja od vode iz slavine!
Poanta je nametnuti svoj proizvod, kako ja to razumijem. Sada bježe od Zeptera kao od vatre. samo zbog pretjerane nametljivosti. Mila 25. listopada 2011. Stvarno mi se sviđa tamo, kvalificirani stručnjaci, i nastoje ništa ne prošvercati, nego pokupiti! Navest ću jedan od minusa. redovi čekanja. Prilično popularan centar. I hvala vam puno na lećama i rješenjima bez sulude marže! Misha 25. listopada 2011. u svom poslu naišao sam na distributere različitih proizvođača elektronske cigarete. A ima i smokvinih - kao pons, a ima i dobrih - kao rich. Nažalost, u Izhevsku prodaju najjeftinije, odnosno najsranije. Ali! Nema mirisa iz elektronskih cigareta! A njihova prednost je što nema smola, koje su kancerogene! Prestati pušiti. Teško je uz njihovu pomoć. i ne ometati druge i značajno smanjiti štetu od cigareta - uspjet će! Danya 25. listopada 2011. izvolite, prevaranti! opljačkano!!! Elena 28. siječnja 2012. U prosincu smo bili tamo, održali su sastanak, bio sam uvrijeđen kvalitetom naše vode, ja sam iz Kazana, ali tada je nisu isporučili, moj sin je rekao da to nije potrebno! Ali nedavno sam bio u dućanu sa gejzirom, imaju i 5 stupnjeva, kod nas ista cijena 9700, sad ni ne znaš, trebao si ga ugraditi jer tako koštaju, prodaju ga kod kuće i bez trgovine Prije kupnje morate provjeriti jesu li svi dokumenti u redu. bez imena 28. siječnja 2012. evo ti sam odluči hoćeš li ili nećeš!Nije valjda da ga tjeraju da to ugradi.Još postoji dogovor prvo će oni ugraditi pa onda su nezadovoljni nečim imaš da prvo razmisliš kad daješ novac.gluposti Catherine 29. siječnja 2012. Sada iu Cheboksariju, Čuvaška Republika....Ljudi, budite oprezni! Nika 26. siječnja 2012. Radim u ruralnom području. Našima se plaća naknada od otprilike 100 - 300 rubalja. Čemu to služi? Ali nećete očekivati ​​ništa od našeg šefa okružnog odjela za zdravstvo. I općenito - koliko dugo mogu tolerirate takve gadove i neznalice (šefove) zbog kojih se kadrovi doslovno "slijevaju"?! Aksinja 28. 11. 2011. Bio sam jednom tamo: nakon što su saznali da li se može napraviti EKG rekli su mi da dođem sutradan u 16 sati, na kraju sam došao, ali rekli su mi ne, nema nikoga. da to učinite, ili pričekajte još sat vremena dok liječnik ne dođe. Na kraju sam čekala sat vremena, oni su to učinili, pitali bez opisa, pokazalo se da je cijena sa i bez opisa ista, iako su dan prije rekli da je bez opisa jeftinije.
Zaključak: nisu mi se svidjele djevojke na recepciji, imale su kisele izraze lica. Čini mi se kao da mi čine uslugu. Vadyai 28. studenoga 2011. Nedavno sam bio kod vas, dojmovi su jako dobri, osoblje ljubazno, doktorica je sve točno objasnila na pregledu, odmah su napravili ultrazvuk i prošli pretrage
Imala sam termin u Puškinskoj, pretrage i ultrazvuk u Sovetskoj... hvala svima puno!!!
Poseban pozdrav Alexey Mikhalych!!!

Što je paroksizmalna noćna hemoglobinurija (Marchiafava-Micelijeva bolest)

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (Marchiafava-Miceli bolest, Strübing-Marchiafava bolest)- stečena hemolitička anemija povezana s intravaskularnim uništavanjem neispravnih crvenih krvnih stanica.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija je rijetka stečena bolest uzrokovana oštećenjem membrane eritrocita i karakterizirana kroničnom hemolitičkom anemijom, povremenom ili stalnom hemoglobinurijom i hemosiderinurijom, fenomenima tromboze i hipoplazijom koštane srži. Paroksizmalna noćna hemoglobinurija jedan je od rijetkih oblika hemolitičke anemije. Postoji 1 slučaj ove bolesti na 500.000 zdravih osoba. Ova se bolest obično prvo dijagnosticira kod ljudi dobna skupina 20-40 godina, ali se može pojaviti i kod starijih osoba.

Što uzrokuje paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju (Marchiafava-Miceli bolest)

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija je stečena bolest, očito uzrokovana inaktivirajućom somatskom mutacijom u jednoj od matičnih stanica. Mutirani gen (PIGA) nalazi se na X kromosomu; mutacija remeti sintezu glikozilfosfatidilinozitola. Ovaj glikolipid je neophodan za fiksaciju na stanična membrana niz proteina, uključujući CD55 (čimbenik koji ubrzava inaktivaciju komplementa) i protektin.

Do danas je utvrđeno da pacijentima s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom nedostaje oko 20 proteina u krvnim stanicama. Uz patološki klon, pacijenti imaju i normalne matične stanice i krvne stanice. Udio patoloških stanica razlikuje se kod različitih bolesnika, pa čak i kod istog bolesnika u različito vrijeme.

Također se pretpostavlja da do paroksizmalne noćne hemoglobinurije dolazi zbog proliferacije defektnog klona matičnih stanica koštane srži; takav klon daje najmanje tri populacije eritrocita koje se razlikuju po osjetljivosti na aktivirane komponente komplementa.Povećana osjetljivost na komplement u u najvećoj mjeri svojstven mladim cirkulirajućim crvenim krvnim stanicama.

U paroksizmalnoj noćnoj hemoglobinuriji, leukociti i trombociti, poput eritrocita, također su karakterizirani strukturnim defektima u svojim membranama. Odsutnost imunoglobulina na površini ovih stanica upućuje na to da paroksizmalna noćna hemoglobinurija ne pripada autoagresivnim bolestima. Prikupljeni podaci ukazuju na postojanje dviju neovisnih populacija eritrocita - patološke (ne dožive zrelost) i zdrave. Ujednačenost oštećenja membrana eritrocita, leukocita i trombocita argument je u prilog tome da najvjerojatnije patološku informaciju prima zajednička stanica prekursor mijelopoeze. Vodeću ulogu u nastanku trombotičkih komplikacija ima intravaskularno razaranje crvenih krvnih stanica i stimulacija procesa koagulacije čimbenicima koji se oslobađaju tijekom njihovog raspada.

Patogeneza (što se događa?) tijekom paroksizmalne noćne hemoglobinurije (Marchiafava-Micelijeva bolest)

Zbog odsutnosti dvaju proteina – čimbenika ubrzanja raspada (CD55) i protektina (CD59, inhibitora membranskog napadačkog kompleksa) – povećana je osjetljivost eritrocita na litičko djelovanje komplementa. Čimbenik ubrzanja raspada uništava C3-konvertaze i C5-konvertaze klasičnog i alternativnog puta, a protektin sprječava polimerizaciju komponente C9, kataliziranu kompleksom C5b-8, te na taj način remeti stvaranje membranskog napadajućeg kompleksa.
Trombocitima također nedostaju ti proteini, ali njihov životni vijek nije skraćen. S druge strane, aktivacija komplementa neizravno potiče agregaciju trombocita i povećava zgrušavanje krvi. To vjerojatno objašnjava sklonost trombozi.

Simptomi paroksizmalne noćne hemoglobinurije (Marchiafava-Miceli bolest)

Postoji idiopatski oblik paroksizmalne noćne hemoglobinurije i paroksizmalne noćne hemoglobinurije u obliku sindroma koji prati niz bolesti. Jedinstvena varijanta idiomatske paroksizmalne noćne hemoglobinurije, čijem razvoju prethodi faza hematopoetske hipoplazije, također je rijetka.

Simptomi paroksizmalne noćne hemoglobinurije vrlo varijabilan – od blago benignog do izrazito agresivnog. U klasičnom obliku hemoliza se javlja dok bolesnik spava (noćna hemoglobinurija), što može biti posljedica laganog sniženja pH krvi noću. Međutim, hemoglobinurija se opaža samo u otprilike 25% bolesnika, au mnogih ne noću. U većini slučajeva bolest se očituje simptomima anemije. Hemolitička izbijanja mogu se pojaviti nakon infekcije, teške tjelesne aktivnosti, kirurška intervencija, menstruacija, transfuzije krvi i davanje dodataka željeza sa terapijska svrha. Hemolizu često prate bolovi u kostima i mišićima, malaksalost i vrućica. Karakteristični znakovi uključuju bljedilo, žuticu, brončanu boju kože i umjerenu splenomegaliju. Mnogi se bolesnici žale na poteškoće ili bolove pri gutanju, a često dolazi i do spontane intravaskularne hemolize i infekcija.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija često prati aplastičnu anemiju, preleukemiju, mijeloproliferativne bolesti i akutnu mijeloičnu leukemiju. Otkrivanje splenomegalije u bolesnika s aplastičnom anemijom trebalo bi poslužiti kao osnova za ispitivanje kako bi se identificirala paroksizmalna noćna hemoglobinurija.
Anemija je često teška, s razinom hemoglobina od 60 g/L ili nižom. Česte su leukopenija i trombocitopenija. U razmazu periferne krvi u pravilu se uočava slika normocitoze, ali s dugotrajnom hemosiderinurijom javlja se nedostatak željeza, što se očituje znakovima anizocitoze i prisutnošću mikrocitnih hipokromnih eritrocita. Broj retikulocita je povišen osim ako nema otkazivanja koštane srži. Koštana srž na početku bolesti obično je hiperplastična, no kasnije se može razviti hipoplazija, pa čak i aplazija.

Razina alkalne fosfataze u neutrofilima je smanjena, ponekad do njezine potpune odsutnosti. Svi znakovi intravaskularne hemolize mogu biti prisutni, ali se obično opaža teška hemosiderinurija koja dovodi do nedostatka željeza. Osim toga, kronična hemosiderinurija uzrokuje taloženje željeza u bubrežnim tubulima i disfunkciju njihovih proksimalnih dijelova. Antiglobulinski test, u pravilu, negativan.

Venska tromboza javlja se u oko 40% bolesnika i glavni je uzrok smrti. Obično su zahvaćene vene trbušne šupljine (jetrene, portalne, mezenterične i druge), što se manifestira Budd-Chiari sindromom, kongestivnom splenomegalijom i bolovima u trbuhu. Tromboza duralnih sinusa je rjeđa.

Dijagnoza paroksizmalne noćne hemoglobinurije (Marchiafava-Micheli bolest)

Dijagnoza paroksizmalne noćne hemoglobinurije treba posumnjati u bolesnika s hemolitičkom anemijom, praćenom crnom mokraćom, leuko- i trombocitopenijom te trombotičkim komplikacijama. Mikroskopija sedimenta urina obojenog na željezo važna je za otkrivanje hemosiderinurije i pozitivan benzidin Gregersenov test urina.

U krvi se otkriva normokromna anemija, koja kasnije može postati hipokromna. Broj retikulocita je blago povećan. Broj leukocita i trombocita je smanjen. Sadržaj slobodnog hemoglobina u plazmi je povećan. U nekim slučajevima dolazi do smanjenja razine željeza u serumu i povećanja razine bilirubina. U urinu se mogu otkriti razine proteina i hemoglobina.

Mijelogram obično pokazuje znakove pojačane eritropoeze. U biopsiji koštane srži nalazi se hiperplazija hematopoetskog tkiva zbog povećanja broja eritro- i normoblasta, nakupljanje hemoliziranih eritrocita u lumenima proširenih sinusa i područja krvarenja. Može doći do povećanja broja plazma stanica i mastocita. Broj granulocita i megakariocita obično je smanjen. U nekih bolesnika mogu se otkriti polja devastacije, predstavljena edematoznom stromom i masnim stanicama. Primjetno povećanje masnog tkiva u koštanoj srži otkriva se kada bolest prati razvoj hipoplazije hematopoeze.

Specifični za paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju su Hemov test (acid test) i Hartmanov test (sukrozni test), jer se temelje na najkarakterističnijem znaku za ovu bolest - preosjetljivost PNH-defektni eritrociti za nadopunu.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija može započeti prethodnom hipoplazijom hematopoeze, ponekad se javlja u kasnijim fazama. Istodobno, postoje slučajevi s pojavom znakova intravaskularne hemolize u različitim fazama bolesti, s pozitivnim testom kiseline i šećera. U takvim slučajevima govore o PNH sindromu ili hipoplastičnoj anemiji. Opisujemo bolesnike koji su razvili akutnu mijeloblastičnu leukemiju i eritromijelozu u pozadini paroksizmalne noćne hemoglobinurije, prolaznog sindroma paroksizmalne noćne hemoglobinurije s akutnom mijeloblastičnom leukemijom, osteomijelosklerozom i metastazama raka u koštanoj srži. Kod nasljedne dizeritropoetske anemije s višejezgrenim normoblastima može se dokazati pozitivan Hem test.

U nekim slučajevima potrebno je izvršiti diferencijalna dijagnoza između paroksizmalne noćne hemoglobinurije i autoimune hemolitičke anemije s toplim hemolizinima, kada test saharoze može dati lažno pozitivan rezultat. U ispravnoj dijagnozi pomaže križni saharozni test pomoću krvnog seruma pacijenta i crvenih krvnih zrnaca davatelja, koji otkriva prisutnost hemolizina. U testu saharozom, aktivaciju komplementa osigurava niska ionska jakost inkubacijske otopine. Ovaj test je osjetljiviji, ali manje specifičan od Ham testa.

Najosjetljivija i najspecifičnija metoda je protočna citofluorimetrija, kojom se utvrđuje odsutnost protektina i čimbenika koji ubrzava inaktivaciju komplementa na eritrocitima i neutrofilima.

Diferencijalna dijagnoza provodi se s nekim oblicima autoimune hemolitičke anemije, koja se javlja s intravaskularnom hemolizom, bolešću bubrega (s teškom proteinurijom), aplastičnom anemijom, intoksikacijom olovom. U slučaju teške anemije indicirane su transfuzije crvenih krvnih stanica ispranih izotoničnom otopinom natrijeva klorida; za prevenciju i liječenje tromboze - antikoagulantna terapija. Za nedostatak željeza propisuju se dodaci željeza. Korisni su preparati tokoferola, kao i anabolički hormoni (nerobol, retabolil).

Liječenje paroksizmalne noćne hemoglobinurije (Marchiafava-Micheli bolest)

Liječenje paroksizmalne noćne hemoglobinurije simptomatski, jer ne postoji specifična terapija. Glavna metoda liječenja bolesnika s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom je transfuzija ispranih (najmanje 5 puta) ili odmrznutih crvenih krvnih stanica, koje bolesnici u pravilu dobro podnose dugo vremena i ne izazivaju izosenzibilizaciju. Transfuzije svježe pripremljene pune krvi ili crvenih krvnih zrnaca s rokom trajanja manjim od 7 dana kontraindicirane su zbog mogućnosti pojačane hemolize i razvoja hemoglobinurijskih kriza zbog prisutnosti leukocita u tim transfuzijskim medijima, što dovodi do stvaranja antileukocitnih antitijela i aktivacije komplementa.

Volumen i učestalost transfuzije ovisi o stanju bolesnika, težini anemije i odgovoru na terapiju transfuzijom krvi. U bolesnika s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom, česte transfuzije mogu proizvesti antieritrocitna i antileukocitna protutijela.
U tim se slučajevima masa crvenih krvnih stanica odabire neizravnim Coombsovim testom i nekoliko puta ispere fiziološkom otopinom.

U liječenju paroksizmalne noćne hemoglobinurije Nerobol se koristi u dnevnoj dozi od 30-50 mg najmanje 2-3 mjeseca. Međutim, u određenog broja bolesnika, nakon prekida uzimanja lijeka ili tijekom liječenja, opaža se brzo povećanje hemolize. Ponekad je uzimanje lijekova iz ove skupine popraćeno promjenama u funkcionalna ispitivanja jetre, obično reverzibilne prirode.

Za borbu protiv hipoplazije koštane srži obično se koristi antitimocitni imunoglobulin, kao kod aplastične anemije. Ukupna doza od 150 mg/kg propisuje se intravenozno tijekom 4-10 dana.

U bolesnika s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom, zbog stalnog gubitka željeza, često se razvija nedostatak željeza u tijelu. Budući da se kod uzimanja preparata željeza često opaža povećana hemoliza, treba ih koristiti oralno i u malim dozama. Antikoagulansi su indicirani nakon operacije, ali se ne smiju primjenjivati ​​dulje vrijeme. Postoji niz izvještaja o nagli razvoj hemoliza nakon primjene heparina.

Zabilježeno je da neki pacijenti dobar učinak dao kortikosteroide visoke doze; Korištenje androgena može biti od pomoći.

Hipoplazija i tromboza koštane srži, osobito u mladih bolesnika, indikacije su za transplantaciju HLA-podudarne koštane srži od brata ili sestre (ako postoji) već u ranoj fazi bolesti. Za uništavanje patološkog klona stanica dovoljna je konvencionalna pripremna kemoterapija.

Učinkovitost splenektomije nije utvrđena, a samu operaciju pacijenti slabo podnose.

Kojim se liječnicima trebate obratiti ako imate paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju (Marchiafava-Miceli bolest)

Hematolog

Promocije i posebne ponude

Narodne, "bakine metode", kada su zbunjene umotavanjem bolesne osobe u deke i zatvaranjem svih prozora, ne samo da mogu biti neučinkovite, već mogu pogoršati situaciju

19.09.2018

Veliki problem za osobu koja uzima kokain je ovisnost i predoziranje, što dovodi do smrti. Enzim koji se zove...

31.07.2018

U Sankt Peterburgu je Centar za AIDS, u partnerstvu s Gradskim centrom za liječenje hemofilije i uz potporu Društva hemofiličara Sankt Peterburga, pokrenuo pilot-informativno-dijagnostički projekt za pacijente s hemofilijom zaražene hepatitisom C.

Medicinski članci

Gotovo 5% svih maligni tumori predstavljaju sarkome. Vrlo su agresivni, brzo se hematogeno šire i skloni su recidivu nakon liječenja. Neki se sarkomi razvijaju godinama bez ikakvih znakova...

Virusi ne samo da lebde u zraku, već mogu sletjeti i na rukohvate, sjedala i druge površine, a pritom ostaju aktivni. Stoga je na putovanju ili na javnim mjestima preporučljivo ne samo isključiti komunikaciju s drugim ljudima, već i izbjegavati...

Povratak dobrog vida i zauvijek reći zbogom naočalama i kontaktnim lećama san je mnogih ljudi. Sada se to može brzo i sigurno pretvoriti u stvarnost. Potpuno beskontaktna Femto-LASIK tehnika otvara nove mogućnosti laserske korekcije vida.

Kozmetika namijenjena njezi naše kože i kose možda zapravo nije tako sigurna kao što mislimo

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH) je stečena bolest koja se očituje perzistentnom hemolitičkom anemijom, paroksizmalnom ili perzistentnom hemoglobinurijom i intravaskularnom hemolizom. Rijetkost ove vrste hemolitičke anemije karakterizira činjenica da PNH zahvaća 1 osobu od pola milijuna, uglavnom mladih ljudi.

Uzroci bolesti trenutno nisu poznati. Pretpostavlja se da nastaje zbog pojave abnormalnog klona crvenih krvnih stanica sklonog intravaskularnoj hemolizi. S druge strane, inferiornost crvenih krvnih stanica posljedica je strukturnih i biokemijskih defekata u njihovoj membrani. Poznato je da se peroksidacija lipida aktivira u oštećenoj membrani, što pridonosi brzoj lizi crvenih krvnih stanica; osim toga, u patološki proces uključeni su abnormalni klonovi granulocita i trombocita. Glavnu ulogu u nastanku trombotičkih komplikacija PNH ima intravaskularno razaranje eritrocita i inicijacija koagulacije krvi čimbenicima koji se oslobađaju tijekom tog procesa. PNH, u pravilu, počinje postupno i nastavlja se kronično s periodičnim krizama. Krize izazivaju virusne infekcije, kirurške intervencije, psiho-emocionalni stres, menstruacija, serija aplikacija lijekovi i prehrambenih proizvoda.

Simptomi paroksizmalne noćne hemoglobinurije

Simptomi PNH tijekom krize:

• paroksizmalna bol u trbušnoj šupljini;
• bol u lumbalnoj regiji;
• ikterus kože i bjeloočnice; hipertermija; pastoznost lica;
• crna boja urina, uglavnom noću;
• nagli pad krvni tlak;
• prolazno povećanje slezene;
• prestanak izlučivanja urina.

U nekim slučajevima hemolitička kriza završava kobno.

Simptomi PNH izvan krize:

• opća slabost;
• blijeda boja kože s žuticom;
• anemija;
• sklonost trombozi; hematurija; povećana arterijski tlak; povećanje jetre; dispneja; otkucaji srca; česte zarazne bolesti.

Dijagnostika

• Analiza krvi: anemija (normokromna, kasnije hipokromna), umjerena leukocitopenija i trombocitopenija, razina željeza u serumu je značajno snižena.
• Pregled urina: crno obojenje, hemoglobinurija, hemosiderinurija, proteinurija. Gregersenov test na benzidin u mokraći je pozitivan.
• Hamov specifični test je pozitivan.
• Specifični Hartmannov test je pozitivan.
• Punkcija koštane srži: hiperplazija crvene hematopoetske loze, ali u težim slučajevima može se uočiti i hipoplazija koštane srži i povećanje količine masnog tkiva u koštanoj srži.

Liječenje paroksizmalne noćne hemoglobinurije

Liječenje PNH je simptomatsko i sastoji se uglavnom od nadomjesnih transfuzija krvi, čiji volumen i učestalost ovise o "odgovoru" na te mjere. U liječenju PNH koristi se metandrostenolon u dozi od 30-50 mg/dan tijekom najmanje 2-3 mjeseca. Borba protiv hipoplazije koštane srži provodi se intravenskom primjenom antitimocitnog imunoglobulina u dozi od 150 mg/dan tijekom 4 do 10 dana. Preporuča se uzimanje preparata željeza per os u malim dozama. Ponekad kortikosteroidi imaju dobar učinak visoke doze. Hipoplazija koštane srži s razvojem trombotičkih komplikacija indikacija je za njezinu transplantaciju. Opisani su izolirani slučajevi oporavka od PNH, u nekim slučajevima i trajanje povoljan tečaj Bolest traje nekoliko desetljeća.

Esencijalni lijekovi

Postoje kontraindikacije. Potrebna je specijalistička konzultacija.

Epidemiologija

PNH je ultra rijetka bolest. Incidencija je 1,3 slučaja na milijun ljudi godišnje, a prevalencija je 15,9 slučajeva na milijun ljudi (Preis i Lowry, 2014.).

Pozadina

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH) prvi je put opisana kao samostalno po život opasno stanje 1882. godine. Klinička manifestacija PNH - noćna hemoglobinurija - pobudila je zanimanje nekoliko generacija liječnika i u konačnici dovela do otkrića alternativnog puta za aktivaciju sustav komplementa, identifikaciju proteina koji reguliraju sustav komplementa i utvrđivanje genetske osnove bolesti (Parker, 2008). PNH se tradicionalno smatrao teškom patologijom s lošom prognozom, no odobrenje ekulizumaba, protutijela na C5 komponentu, za liječenje bolesti 2007. godine značajno je promijenilo prirodnu povijest PNH.

Patofiziologija

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH) je netumorska bolest hematopoetskog sustava, uzrokovana nedostatkom ili nedostatkom GPI-AP na hematopoetskim matičnim stanicama (HSC), praćena hemolitičkom anemijom, zatajenjem koštane srži, trombozom i niskom kvalitetom života bolesnika (Scherezenmeier i sur., 2014.). Etiologija bolesti uključuje stečene disfunkcionalne mutacije u genu PIG-A i kasnije pričvršćivanje GPI-AP na površinu stanice.

Krvne stanice s djelomičnim ili potpunim nedostatkom GPI-AP osjetljive su na lizu stanica posredovanu komplementom. Glavne kliničke manifestacije uključuju abdominalnu bol, anemiju, zatajenje koštane srži, bol u prsima, KBB, disfagiju, epizodnu hemoglobinuriju (hemosidenuriju), erektilnu disfunkciju, umor, plućnu hipertenziju i trombozu. PNH je uzrokovan stečenim mutacijama u PIG-A genu.

U bolesnika s PNH, hematopoetske matične stanice (HSC) karakterizirane su nedostatkom proteina povezanih s glikozilfosfatidilinozitolom (GPI-AP), kao što su CD55 i CD59, koji igraju ključnu ulogu u regulaciji kaskade komplementa tijekom provedbe urođenih imunološki mehanizmi (Hill i sur., 2007.). Rezultat klonske ekspanzije HSC bez GPI-AP je stvaranje krvnih stanica (eritrocita, leukocita i trombocita), također karakteriziranih nedostatkom GPI-AG i stoga osjetljivih na hemolizu posredovanu komplementom.

Kaskada komplementa kritičan je dio urođenog imuniteta. Neophodan je za zaštitu od invazije mikroba, kao i za eliminaciju imuni kompleksi i oštećene stanice. Kaskada komplementa sastoji se od lanca sekvencijalnih reakcija koje u konačnici dovode do uništenja stanice opsonizacijom i fagocitozom ili stvaranjem membranskog napadajućeg kompleksa (MAC) (Ross et. al., 2004.).

MAK stvara pore u staničnoj membrani, uništava lipidni dvosloj, što u konačnici dovodi do lize stanice. Do danas je poznato oko 30 različitih komponenti komplementa i regulatora kaskade komplementa. Sintetiziraju ih i izlučuju stanice kao odgovor na različite endokrine i upalne signale, uključujući citokine i hormone. Komplement selektivno cilja na strane patogene i oštećene stanice klasičnim, lektinskim i alternativnim putovima (Noris i Remuzzi, 2013.). U normalnim fiziološkim uvjetima, aktivaciju kaskade komplementa strogo regulira niz serumskih i membranskih proteina kako bi se spriječilo oštećenje tkiva domaćina (Noris i Remuzzi, 2013.). Ovi regulatorni mehanizmi uključuju CD55 (faktor pojačanja cijepanja), CD59 (inhibitor membranske reaktivne lize), cijepanje posredovano kofaktorima, deaktivaciju C1 kompleksa i supresiju MAC-a. CD55 kontrole početno stanje kaskada komplementa destabilizacijom C3 konvertaze i ubrzavanjem razgradnje kompleksa C3bBb i C4bC2a; membranski kofaktorski protein (MCP) veže se na C3b i služi kao kofaktor za faktor komplementa I (CFI), preko kojeg se C3b (ili C4b) cijepa i inaktivira; C1 inhibitor (C1I) veže se za C1r i C1s kako bi inaktivirao C1 enzimski kompleks; CD59 potiskuje stvaranje MAC-a sprječavajući vezanje C9 na C5b, C6, C7 i C8 (Richard i sur., 2010.; Noris i Remuzzi, 2013.).

Kloniraj PNG

Veličina PNH klona određena je brojem PNH granulocita s djelomičnim ili potpunim odsustvom GPI-AP, izmjerenim u perifernoj krvi visokoosjetljivom protočnom citometrijom. Važno je napomenuti da je periferna krv bolesnika s PNH kombinacija normalnih i defektnih stanica, a veličina klona PNH s djelomičnim ili potpunim nedostatkom GPI-AP uvelike varira između bolesnika (Parker, 2011.).

APG klasifikacija

PNH je podijeljen u tri dinamičke kategorije koje se preklapaju: klasični PNH, PNH povezan s drugim sindromima zatajenja koštane srži i subklinički PNH. Klasični PNH karakterizira kronična hemoliza crvenih krvnih stanica PNH sa periodična egzacerbacija zbog preosjetljivosti na komplement (Weitz, 2010). U ovom slučaju, također su pogođeni leukociti i trombociti. PNH povezan s drugim hematopoetskim sustavima ukazuje na prisutnost intravaskularne hemolize s popratnom ili već postojećom patologijom koštane srži, uključujući aplastičnu anemiju (AA), mijelodisplastični sindrom (MDS) ili druge hematopoetske poremećaje koštane srži (Parker et. al., 2005.). Bolesnici sa subkliničkim oblikom PN nemaju laboratorijski znakovi hemolize, međutim, vrlo osjetljivom protočnom citometrijom može se otkriti mali broj krvnih stanica s djelomičnim ili potpunim odsustvom GPI-AP (Richard et. al., 2010.). U nekih pacijenata, PNH klon može činiti do 90% stanica periferne krvi, dok je u drugih manje od 10% krvnih stanica karakterizirano djelomičnim ili potpunim odsustvom GPI-AP. Ova razlika u veličini klona nije klinički značajna jer pacijenti s manjom veličinom klona također mogu razviti trombozu i nema dokaza o povezanosti između veličine klona PNH i vjerojatnosti razvoja tromboze (Lee, 2013.).

Dijagnostika

Rana dijagnoza i identifikacija skupine bolesnika visokog rizika može pozitivno utjecati na ishod bolesti (Richards i sur., 2007.; Borowitz i sur., 2010.). Visoko rizični pacijenti uključuju bolesnike s neobjašnjivim citopenijama, aplastičnom anemijom, mijelodisplastičnim sindromom, neobjašnjivom trombozom, hemolitičkom anemijom s negativnim Coombsovim testom te bolesnike s hemoglobinurijom (Parker i sur., 2005.; Borowitz i sur., 2010.; Mohanty i sur.). ., 2012.; Hill i sur., 2013.; NCCN, 2014.; Lee i sur., 2013.).

Protočna citometrija

Protočna citometrija neophodna je za postavljanje dijagnoze PNH jer ova metoda omogućuje točnu identifikaciju stanica kojima nedostaju GPI-vezani proteini. Minimalni popis pokazatelja čija je procjena neophodna za postavljanje dijagnoze PNH i određivanje oblika bolesti unutar postojeća klasifikacija: klasični PNH, PN u kombinaciji s drugim sindromima lezije koštane srži, subklinički PNH.

Klasifikacija PNH oblika

Klasični PNG: krvne pretrage bolesnika otkrivaju kliničke i laboratorijske znakove hemolize (retikulocitoza, povećane performanse serumska laktat hidrogenaza i bilirubin, nizak serumski haptoglobin). U ovoj kategoriji bolesnika nisu uočene druge disfunkcije koštane srži (Parker i sur., 2005.).

PNH u kombinaciji s drugim simptomima oštećenja koštane srži: Krvne pretrage bolesnika otkrivaju kliničke i laboratorijske znakove hemolize. Osim toga, takvi bolesnici već imaju određenu abnormalnost koštane srži ili je navedena u anamnezi.

Subklinički oblik PNH: Bolesnici s PNH ne pokazuju kliničke ili laboratorijske dokaze hemolize, iako se male populacije stanica s nedostatkom GPI-vezanih proteina mogu detektirati korištenjem vrlo osjetljive protočne citometrije. Subklinički PNH često se opaža u kombinaciji s aplastičnom anemijom i MDS-refraktornom anemijom (Parker i sur., 2005.).

Kliničke manifestacije PNH

Glavne kliničke manifestacije PNH uključuju bolove u trbuhu, anemiju, zatajenje koštane srži, kroničnu bubrežnu bolest (CKD), disfagiju, umor, intravaskularnu hemolizu, plućnu hipertenziju i trombozu. Osim toga, pacijenti s PNH mogu biti osjetljivi na razne infekcije. Posebno je važno da je APG kronične bolesti a hemoglobinurija se može pojaviti bilo kada, ali ne nužno u svih bolesnika.

Kliničke implikacije

Prirodni tok PNH je nepredvidiv zbog niske prevalencije bolesti u populaciji i varijabilnosti kliničkih manifestacija. Dok je očekivani životni vijek nekih bolesnika s PNH nekoliko desetljeća, drugi doživljavaju ozbiljne komplikacije opasne po život već na početku bolesti. Nedavno se terapija monoklonskim antitijelom ekulizumabom radikalno promijenila prirodni tijek PNH, čime se smanjuje ozbiljnost simptoma bolesti, sprječava razvoj komplikacija i značajno poboljšava kvalitetu života pacijenata. Kao rezultat terapije monoklonskim protutijelom ekulizumabom, očekivani životni vijek bolesnika s PNH dosegao je razine karakteristične za populaciju u cjelini.

Komorbiditet i njegove posljedice

Komorbidna stanja u bolesnika s PNH uključuju: anemiju, zatajenje koštane srži, plućnu hipertenziju, bubrežnu disfunkciju i trombozu. Posebno treba istaknuti da PNH može negativno utjecati na kvalitetu života bolesnika, neovisno o veličini klona PNH. Čak i s malim PNH klonom, neki pacijenti osjećaju bolove u trbuhu, disfagiju, umor, erektilnu disfunkciju i pogoršanje fizičkog stanja (Rachidi i sur., 2010.).

Anemija

Svi bolesnici s PNH imaju anemiju različitog stupnja. U nekim slučajevima anemija može biti teška i zahtijevati nadomjesnu transfuziju krvi, ali se može javiti i u kompenziranom obliku (Risitano, 2013.). Glavni uzroci anemije u bolesnika s PNH su intravaskularna hemoliza i nedovoljna eritropoeza. Oni utječu na kliničke manifestacije i progresiju bolesti (Luzatto i Gianfaldoni, 2006.). Ostali čimbenici koji pridonose razvoju anemije u bolesnika s PNH su nedostatak željeza i folna kiselina(Luzatto i Gianfaldoni, 2006.).

Hemolitička anemija

Kronična intravaskularna hemoliza dovodi do prekomjernog razaranja crvenih krvnih stanica, odnosno razvoja hemolitičke anemije. Ozbiljnost hemolize ovisi o postotku PNH stanica osjetljivih na djelovanje komplementa. Opisana su tri tipa eritrocita: eritrociti tipa III PNH s potpunim nedostatkom proteina povezanih s GPI i životnim vijekom od 17-60 dana, eritrociti tipa II PNH s djelomičnim nedostatkom proteina povezanih s GPI i očekivanim životnim vijekom od 45 dana , tip I PNH eritrocita bez deficijencije proteina povezanih s GPI i normalnim životnim vijekom od 45 dana, što je 120 dana (Richard et. al., 2010.).

Aplastična anemija

Aplastična anemija (AA) temelji se na oštećenju koštane srži, što se očituje njezinom nesposobnošću da proizvodi periferne krvne stanice. AA i APG su usko povezani. PNH se često javlja u pozadini AA, a mali klonovi PNH nalaze se u krvi više od 50% oboljelih od AA (Pu et. al., 2011.). AA je obično rezultat autoimune agresije tijela usmjerene protiv hematopoetskih matičnih stanica (HSC) i progenitorskih stanica.

Otkazivanje koštane srži

Neuspjeh koštane srži je posljedica kršenja procesa hematopoeze. U bolesnika s PNH, stupanj disfunkcije koštane srži može varirati od umjerene do teške. Patogenetski mehanizmi za razvoj zatajenja koštane srži u PNH sugeriraju imunološki posredovano oštećenje HSC-a i, u konačnici, pancitopeniju (Young i Maciejewski, 2000; Young i sur., 2006).

erektilna disfunkcija

Za razvoj erektilna disfunkcija Na PNH utječu: smanjenje koncentracije dušikovog oksida, paroksizmi hemolize i veličina PG klona. Može trajati čak i nakon paroksizama hemolize, au mnogim slučajevima postaje kroničan (Rother i sur., 2005.).

Plućna hipertenzija

Plućna hipertenzija je česta komplikacija hemolitičke anemije. Oslobađanje viška hemoglobina iz uništenih crvenih krvnih stanica dovodi do povećanja koncentracije u plazmi i kasnijeg smanjenja dušikovog oksida (NO). Posljedica toga je endotelna disfunkcija, mišićni spazam i povišen tonus periferne žile. Svi ti čimbenici dovode do razvoja hemolize povezane plućna hipertenzija(Hill i sur., 2012.).

Poremećaj funkcije bubrega

Ozbiljnost bubrežne disfunkcije u PNH može varirati od akutne i reverzibilne do kronične (Nair i sur., 2008.). U kroničnoj intravaskularnoj hemolizi, haptoglobin nije u stanju vezati sav slobodni hemoglobin i transportirati ga do makrofaga na odlaganje. Kada dođe do teške hemolize (često u kombinaciji s gastroenteritisom), koncentracija hemoglobina u jetrenim tubulima postaje dovoljno visoka da dovede do oštećenja bubrežne funkcije i razvoja akutnog zatajenje bubrega(Richidi i sur., 2010.). Ostali čimbenici koji utječu na funkciju bubrega u PNH uključuju mikroinfarkte i intersticijsku fibrozu (Clark i sur., 1981.; Nair i sur., 2008.).

Tromboza

Tromboza je najčešća manifestacija PNH i vodeći uzrok smrti bolesnika. U bolesnika s PNH tromboza se najčešće stvara u intraabdominalnim i cerebralnim venama, venama ekstremiteta, kože, pluća, a također iu arterijama (Hill i sur., 2013.). Mnogi neizravni čimbenici pridonose nastanku tromboze: nekontrolirana aktivacija komplementa, intravaskularna hemoliza, liza leukocita i trombocita, aktivacija trombocita, poremećena fibrinoliza, upala vaskularne stijenke i endotelne funkcije (Risitano, 2013.). Aktivacija komplementa uzrokovana izlaganjem antifosfolipidnim protutijelima i naknadnim signaliziranjem preko neutrofilnih C5a receptora, što dovodi do oslobađanja tkivnog faktora, može pridonijeti daljnjem nastanku tromboze (Ritis i sur., 2006.; Dragoni i sur., 2010.).

Koga treba pregledati na PNH?

1. Bolesnici s hemoglobinurijom

2. Bolesnici s Coombs-negativnom hemolitičkom anemijom (na temelju viša razina LDH), osobito s istodobnim nedostatkom željeza

3. Bolesnici s trombozom atipične lokalizacije

4. Budd-Chiarijev sindrom

5. Ostala intraabdominalna mjesta (na primjer: mezenterično ili portalno)

6. Cerebralne vene

7. Kožne vene

8. Bolesnici s aplastičnom anemijom

9. Bolesnici s MDS-om, refraktorna anemija

10. Bolesnici s epizodama disfagije ili boli u trbuhu i znakovima intravaskularne hemolize

Liječenje PNH

Jedina konačna opcija liječenja za PNH je transplantacija koštane srži, ali to bi se radije trebalo smatrati rezervnom opcijom liječenja u bolesnika sa suboptimalnim odgovorom na ekulizumab (Brodsky, 2014.). Terapija održavanja za PNH ima za cilj korekciju popratne bolesti i komplikacije. To uključuje primjenu antikoagulansa, dodataka željeza, violeinske kiseline, imunosupresiva i transfuzije krvi (Hill i sur., 2012.). Kortikosteroidi mogu smanjiti hemolizu i dovesti do povećanja razine hemoglobina u nekih bolesnika s PNH, ali dugotrajna toksičnost i ograničena učinkovitost ne dopuštaju da se ti lijekovi smatraju glavnom metodom liječenja (Brodsky, 2014.). Kada se postavi dijagnoza PNH-a, treba razmotriti mogući početak terapije ekulizumabom. Korištenje ekulizumaba kao prioritetne strategije liječenja dramatično je promijenilo prirodnu povijest PNH. Dakle, nedavni podaci istraživanja pokazuju da u pozadini dugotrajna terapija ekulizumabom, trogodišnja stopa preživljenja bolesnika je 97,6%, uz značajno smanjenje tijekom cijelog liječenja razina LDH i incidencije trombotičkih komplikacija, poboljšava se funkcija bubrega i smanjuje ovisnost o transfuziji (Hillmen i sur., 2013).PMID 16051736. ^ Skoči do: a b c d Brodsky, R. A. (2009). "Kako liječim paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju." Blood 113(26):6522-7. doi:10.1182/krv-2009-03-195966. PMC 2710914. PMID 19372253. ^ Skoči na: a b “Britanski čuvar želi SAD-a biotehnološki Alexion kako bi opravdao cijenu lijeka." Reuters. 3. ožujka 2014. Pristupljeno 6. lipnja 2014. ^ Skoči na: a b c Martí-Carvajal, AJ; Anand, V; Cardona, A.F.; Solà, I (30. listopada 2014.). "Ekulizumab za liječenje bolesnika s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom." Cochrane baza podataka sustavnih pregleda 10: CD010340. doi:10.1002/14651858.CD010340.pub2. PMID 25356860 . Skok gore ^ Ham T.H. (1937). "Kronična hemolitička anemija s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom: proučavanje mehanizma hemolize u odnosu na acidobaznu ravnotežu." N Engl J Med 217(23):915–918. doi:10.1056/NEJM193712022172307. Jump up ^ Rother RP, Bell L, Hillman P, Gladwin MT (travanj 2005.). "Kliničke posljedice intravaskularne hemolize i izvanstaničnog hemoglobina u plazmi: novi mehanizam ljudske bolesti." JAMA 293(13):1653-62. doi:10.1001/jama.293.13.1653. PMID 15811985 . Skok gore ↑ Parker, C. J. (travanj 2002.). "Povijesni aspekti paroksizmalne noćne hemoglobinurije: "definiranje bolesti." British journal of hematology 117 (1): 3-22. doi:10.1046/j.1365-2141.2002.03374.x. PMID 11918528 . Skok gore ^ Hill A, Kelly RJ, Hillman P (2013). "Tromboza u paroksizmalnoj noćnoj hemoglobinuriji". Blood 121(25):4985–4996. doi:10.1182/krv-2012-09-311381. PMID 23610373 . Jump up ^ Hall C, Richards S, Hillman P (studeni 2003.). "Primarna profilaksa varfarinom sprječava trombozu kod paroksizmalne noćne hemoglobinurije (PNH)." Blood 102(10):3587-91. doi:10.1182/krv-2003-01-0009. PMID 12893760. Skok gore ^ Pu, J.J.; Brodsky, R. A. (lipanj 2011.). "Paroksizmalna noćna hemoglobinurija od klupe do kreveta." Klinička i translacijska znanost 4 (3): 219-24. doi:10.1111/j.1752-8062.2011.00262.x. PMC 3128433. PMID 21707954. Skok gore ^ Strübing P (1882). "Paroksizmalna hemoglobinurija". Dtsch Med Wochenschr (na njemačkom) 8: 1-3 i 17-21. doi:10.1055/s-0029-1196307. Skok gore ↑ Marchiafava E, Nazari A (1911). "Nuovo contributo allo studio degli itteri cronici emolitici." Policlinico (na talijanskom) 18: 241–254. Skok gore ^ Marchiafava E (1928). "Anemia emolitica con emosiderinuria perpetua." Policlinico (na talijanskom) 35: 105–117. Skok gore ^ Micheli F (1931). "Uno caso di anemia emolitica con emosiderinuria perpetua." G Accad Med Torino (na talijanskom) 13: 148. Skok gore ^ Strübing-Marchiafava-Michelijev sindrom kod Who Named It? Skok gore ^ Enneking J (1928). "Eine neue form intermittierender hemoglobinurie (Haemoglobinuria paroxysmalis nocturia)." Klin Wochenschr (na njemačkom) 7 (43): 2045-2047. doi:10.1007/BF01846778.

Linkovi

Međunarodna zaklada za aplastičnu anemiju i MDS Međunarodna interesna skupina za PNH Zaklada za istraživanje i podršku PNH-a PNH alijansa (UK)

Hemoglobinurija je pojam koji objedinjuje nekoliko tipova simptomatskih stanja u urinu u kojima se u njemu pojavljuje slobodni hemoglobin (Hb). Mijenja strukturu tekućine i boji je u boje od ružičaste do gotovo crne.

Prilikom taloženja, urin je jasno podijeljen u 2 sloja: gornji sloj ne gubi boju, već postaje proziran, a donji ostaje mutan, povećava se koncentracija nečistoća, a na dno pada talog detritusa.

Uz hemoglobinuriju, osim Hb, urin može sadržavati: methemoglobin, amorfni hemoglobin, hematin, proteine, odljeve (hijalin, granule), kao i bilirubin i njegove derivate.

Masivna hemoglobinurija, koja uzrokuje začepljenje bubrežnih tubula, može dovesti do akutnog zatajenja bubrega. Uz kronično povećanu razgradnju crvenih krvnih stanica, mogu se stvoriti krvni ugrušci, češće u bubrezima i jetri.

Uzroci

Normalno, slobodni hemoglobin u zdrave osobe ne cirkulira u krvi, a još manje u urinu. Normalni pokazatelj je otkrivanje tragova Hb samo u krvnoj plazmi.

Pojava ovog respiratornog proteina u krvnoj tekućini - hemoglobinemija, opaža se nakon hemolize (uništavanja crvenih krvnih stanica) uzrokovane nizom bolesti i vanjskim čimbenicima:

• komplikacije tijekom transfuzije krvi;
• izloženost hemolitičkim otrovima;
• anemija;
• trudnoća;
• opsežne opekline;
• zarazne bolesti;
• paroksizmalna hemoglobinurija;
• masivna krvarenja;
• hipotermija;
• ozljede.

Gore navedene bolesti, stanja i čimbenici uzrokujući pojavu hemoglobina u plazmi može dovesti do njegove pojave u mokraći. No, stanje hemoglobinurije javlja se tek nakon što dosegne određenu koncentraciju. Prije nego što dosegne ovaj prag (125-135 mg%), Hb ne može prijeći bubrežnu barijeru i ući u mokraću.

Međutim, pojava hemoglobina u mokraći može biti uzrokovana ne samo hemoglobinemijom, već se može pojaviti i kao posljedica otapanja crvenih krvnih stanica u mokraći koje se pojavljuju kao posljedica hematurije. Ova vrsta hemoglobinurije naziva se lažna ili neizravna.

Simptomi i dijagnoza

Znakovi hemoglobinurije razvijaju se brzo - nakon promjene boje urina, koža dobiti blijedu, plavkastu ili žutičastu nijansu. Javljaju se artralgije - bolovi i "leteći" bolovi u zglobovima koji nisu popraćeni oticanjem, crvenilom ili ograničenjem funkcije.

Febrilno, poludelirijsko stanje, popraćeno naglim porastom tjelesne temperature, može se pogoršati napadajima mučnine i povraćanja. Jetra i slezena su povećane, mogući su bolovi u bubrezima i/ili križima.

Prilikom postavljanja dijagnoze potrebno je isključiti druga stanja - hematuriju, alkaptonuriju, melaninuriju, porfiriju, mioglobinuriju. Da bi se potvrdilo stanje hemoglobinurije, najprije se provode testovi kojima se utvrđuje koje su čestice obojile mokraću u crveno - prehrambene boje, crvene krvne stanice ili hemoglobin.

Ovisno o težini simptoma i opće stanje pacijenta, odabire liječnik potrebne preglede i njihov redoslijed iz sljedećih laboratorijskih pretraga i funkcionalnih dijagnostičkih metoda:

• klinički opći testovi (hemogram) urina i krvi;
• biokemijska analiza urina;
• test s amonijevim sulfatom;
• analiza sadržaja hemosederina i detritusa u sedimentu;
• “papirnati test” – elektroforeza i imunoelektroforeza urina;
• bakteriurija – bakterioskopska analiza sedimenta urina;
• koagulogram (hemostasiogram) - studija koagulacije;
• Coombas test;
• mijelogram (punkcija koštane srži iz prsne kosti ili iliuma);
• Ultrazvuk genitourinarnog sustava;
• Rtg bubrega.

Razlikovanje vrsta hemoglobinurije temelji se na razlici u uzročno značajnim čimbenicima.

Marchiafava-Micelijeva bolest

Uz paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju, postoje poteškoće i bol pri gutanju

Marchiafava-Micelijeva bolest, ili drugim riječima, paroksizmalna noćna hemoglobinurija, je stečena hemolitička anemija uzrokovana uništavanjem neispravnih crvenih krvnih stanica unutar krvnih žila. Ovo je rijedak oblik hemolitičke anemije (1:500 000), koji se prvi put dijagnosticira u dobi od 20 do 40 godina.

Marchiafava-Micheli bolest uzrokovana je somatskom mutacijom gena na X kromosomu u jednoj od matičnih stanica koje su odgovorne za normalan razvoj membrane crvenih krvnih stanica, trombocita i leukocita.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija odlikuje se posebnim, jedinstvenim karakterističnim znakovima, koji uključuju povećano zgrušavanje krvi, također u slučaju klasičnog tijeka, imajte na umu:

• uništavanje crvenih krvnih stanica (Hb) događa se tijekom spavanja;
• spontana hemoliza;
• žutost ili brončana boja kože;
• poteškoće i bol pri gutanju;
• Razina A-hemoglobina - manje od 60 g / l;
• leukopenija i trombocitopenija;
• povećanje broja nezrelih oblika crvenih krvnih stanica;
• negativan rezultat antiglobulinskog testa;
• Moguća bol u trbuhu.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija često može dovesti do poremećaja percepcije i rada mozga. Ako se simptomi ignoriraju i nema odgovarajućeg liječenja, dolazi do tromboze koja u 40% slučajeva uzrokuje smrt.

Za razjašnjenje dijagnoze Marchiafava-Michelijeve bolesti koriste se dodatni testovi - protočna citofluorimetrija, Hemov test (acid test) i Hartmanov test (saharozni test). Koriste se za određivanje povećane osjetljivosti PNH-defektnih crvenih krvnih stanica, što je karakteristično samo za ovaj tip hemoglobinurije.

U liječenju bolesti obično se koriste sljedeće metode:

1. Provođenje transfuzije 5 puta ispranih ili odmrznutih eritrocita - volumen i učestalost transfuzije su strogo individualni i dodatno ovise o trenutnom stanju.
2. Intravenska primjena antitimocitnog imunoglobulina - 150 mg/kg dnevno, tijekom 4 do 10 dana.
3. Uzimanje tokoferola, androgena, kortikosteroida i anaboličkih hormona. Na primjer, non-rabol - 30-50 mg dnevno tijekom 2 do 3 mjeseca. Nadoknada nedostatka željeza je uzimanje lijekova samo oralno iu malim dozama.
4. Antikoagulantna terapija - nakon kirurških intervencija.

U ekstremni slučajevi provodi se srodna transplantacija koštane srži.

Grofova bolest

Alimentarno-toksična paroksizmalna mioglobinurija (Countova, Yukovljeva, Sartlanova bolest) uzrokuje gotovo sve znakove hemoglobinurije. Osim ljudi, stradaju i stoka, domaće životinje, pet vrsta riba. Karakterizira ga oštećenje skeletnih mišića, živčanog sustava i bubrega. Teški oblici bolesti dovode do razaranja mišićnog tkiva.

Glavni uzrok bolesti kod ljudi i sisavaca je otrovno trovanje zaraženom riječnom ribom, osobito njezinim salom i iznutricama.

Važno! Toksična frakcija posebno je agresivna i otporna na toplinu - toplinska obrada, uključujući jednosatno kuhanje na 150°C i/ili dugotrajno duboko zamrzavanje ne neutralizira ovaj toksin. Uništava se tek nakon posebnog odmašćivanja.

Kod bolesne osobe liječenje je usmjereno na opću intoksikaciju, pročišćavanje krvi i povećanje razine A-hemoglobina.

Paroksizmalna hemoglobinurija - Harleyeva bolest

Pod ovim nazivom krije se čitava skupina koja objedinjuje gotovo identične, izražene simptome, a koja se dalje dijeli na podvrste ovisno o razlozima koji su ih izazvali.

Paroksizmalna hladna hemoglobinurija – Donath-Laidsteinerov sindrom

Ova vrsta uzrokuje dugotrajno hlađenje ili iznenadnu hipotermiju tijela uzrokovanu boravkom u hladna voda(rjeđe na hladan zrak). Razlikuje se u Donothan-Laidsteinerovom sindromu - pojavi u plazmi dvofaznih hemolizina, koji pokreću sustav aktivacije komplementa i uzrokuju hemolizu unutar krvnih žila.

Aktivacija sustava komplementa glavni je efektorski mehanizam upale i poremećaja imuniteta, koji počinje s betaglobulinom (komponenta C3), au sve većoj kaskadi zahvaća i druge značajne imunoglobuline.

Hladna vrsta, uzrokovana hipotermijom, javlja se u napadima. Opis tipičnog napada koji se može dogoditi čak i nakon laganog hlađenja (već na<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• iznenadne i teške zimice - do jednog sata;
• skok tjelesne temperature –> 39°C;
• tamnocrveni urin izlučuje se tijekom dana;
• uvijek – jaka bol u području bubrega;
• spazam malih krvnih žila;
• moguće - povraćanje, žutilo kože, oštro povećanje jetre i slezene;

Napadaj završava padanjem tijela i oslobađanjem obilnog znoja. Napadi mogu biti teški i česti (zimi - do nekoliko puta tjedno).

Treba napomenuti da neki pacijenti doživljavaju napade s "tromim" manifestacijama svih simptoma, povlačenjem tupa bol u ekstremitetima i mali tragovi slobodnog hemoglobina u mokraći.

Dijagnoza se pojašnjava laboratorijskim testom Donothan-Laidsteiner - utvrđuje se prisutnost hemolizina, čiji se amboceptor veže na crvena krvna zrnca tek pri niskim temperaturama, te prisutnost DL protutijela specifičnih za antigen P-krvne grupe.

Osobito vrijedan može biti Rosenbachov test - pri uranjanju ruku (na oba ramena uz podvezu) u ledenu vodu, u pozitivnom slučaju, nakon 10 minuta, uočava se pojava Hb u serumu (> 50%) i kratak -moguć je termin napada hemoglobinurije.

Liječenje se sastoji u strogom izbjegavanju izlaganja hladnoći. Imunosupresivna terapija provodi se samo prema preporuci liječnika.

Kao antipodi hladnim varijantama su autoimune hemolitičke anemije uzrokovane toplim hemolizinima.

Infektivni paroksizmalni hladna hemoglobinurija mogu biti uzrokovane zaraznim bolestima kao što je gripa

Simptom koji se javlja u pozadini niza zaraznih bolesti:

• gripa;
• monokuloza;
• ospice;
• zaušnjaci;
• malarija;
• sepsa.

Ovo također uključuje zasebno izoliranu sifilitičku hemoglobinuriju (haemoglobinuria syphilitica). Svaka vrsta infekcije ima svoje specifičnosti, na primjer, prisutnost hemoglobina u urinu uzrokovana hlađenjem s tercijarnim sifilisom, za razliku od uobičajene "hladne varijante", nije popraćena prisutnošću "hladnih" aglutina u krvnoj plazmi.

Zbog globalizacijskih trendova hemoglobinurička groznica postaje sve popularnija.

Liječenje se provodi u skladu s osnovnom bolešću. Dijagnoza se pojašnjava kako bi se isključile druge patologije.

Treba napomenuti da kod Harleyeve bolesti povijest svih bolesnika gotovo uvijek sadrži naznake luesa i pozitivnu RW reakciju, a za hladnu hemoglobinuriju opisani su slučajevi nasljednog prijenosa simptoma kod luetičara.

ožujka hemoglobinurija

Paradoks koji nije u potpunosti shvaćen. Vjeruje se da se temelje na povećana opterećenja na stopalima, što uz prisutnost spinalne lordoze uzrokuje poremećenu bubrežnu cirkulaciju. ožujka hemoglobinurija može se pojaviti iz sljedećih razloga:

• nakon trčanja maratona;
• pješačkim prijelazima ili drugim dugim i velikim tjelesna aktivnost(fokusirajući se na noge);
• jahanje konja;
• satovi veslanja;
• tijekom trudnoće.

U simptomima, pored lumbalna lordoza, uvijek se bilježi odsutnost grozničavog stanja, i kada laboratorijska istraživanja otkriva se pozitivna benzidinska reakcija i odsutnost crvenih krvnih stanica u mokraći.

Ožujska hemoglobinurija ne uzrokuje komplikacije i prolazi sama od sebe. Preporuča se odmor od sportskih (drugih) aktivnosti.

Traumatska i prolazna hemoglobinurija

Za postavljanje takve dijagnoze utvrđuje se prisutnost uništenih fragmenata crvenih krvnih stanica u krvi. neobičan oblik. Prilikom razjašnjavanja dijagnoze važno je saznati zašto, koji su razlozi i gdje je došlo do uništenja crvenih krvnih stanica:

• crash sindrom - produljena kompresija;
• ožujak hemoglobinurija;
• stenoza srčanog zaliska aorte;
• defekti umjetni zalistak srca;
• maligna arterijska hipertenzija;
• mehanička oštećenja krvnih žila.

Prolazna hemoglobinurija javlja se u bolesnika koji uzimaju lijekove koji sadrže željezo. Ako se otkrije, potrebna je konzultacija kako bi se prilagodile doze i režim liječenja za osnovnu bolest.

Ako primijetite glavni simptom hemoglobinurije - crveni urin, trebate se obratiti terapeutu ili hematologu.