क्षय रोग प्रतिरोधी रूप। पैथोलॉजी के विकास को रोकना

एमडीआर तपेदिक प्रतिरोध है रोगजनक सूक्ष्मजीवउपयोग की जाने वाली तपेदिक दवाओं के संबंध में। रोगियों के लिए प्रभावी उपचार विकल्पों की कमी के कारण इस प्रकार की रोग प्रक्रिया को सबसे खतरनाक माना जाता है। परिणामस्वरूप, रोग सक्रिय रूप से बढ़ता है और विनाशकारी परिणाम दे सकता है।

लचीलापन कहाँ से आता है?

शक्तिशाली दवाओं का उपयोग करते समय सूक्ष्मजीवों का प्रतिरोध सबसे अधिक स्पष्ट होता है: रिफैम्पिसिन और आइसोनियाज़िड। दवाएं प्राथमिक चिकित्सीय विकल्पों में से हैं जो तपेदिक वायरल संक्रमण की गतिविधि का मुकाबला कर सकती हैं।

स्थिरता का निर्माण कई स्थितियों में होता है:

1. रोग के लिए गलत तरीके से चयनित चिकित्सा। रोग के उपचार के लिए एक व्यापक दृष्टिकोण अपनाना आवश्यक है; कई एंटीबायोटिक विकल्पों के उपयोग की सिफारिश की जाती है। इस मामले में, रोग प्रक्रिया की प्रकृति और रोग के रूप के आधार पर विकल्प स्थापित किए जाते हैं।
2. चिकित्सीय उपायों का प्रारंभिक समापन। चिकित्सा की अवधि कम से कम छह महीने होनी चाहिए। रोगसूचक लक्षण प्रकट न होना और सुधार होना सबकी भलाईदवा बंद करने का संकेत नहीं है।
3. निर्धारित उपचार में रुकावट. ऐसा उल्लंघन चिकित्सा के कार्यान्वयन पर आवश्यक नियंत्रण की कमी के परिणामस्वरूप होता है।

आज दुनिया के सभी देशों में दवा प्रतिरोध होता है। माइकोबैक्टीरिया अपर्याप्त रूप से मजबूत प्रतिरक्षा प्रणाली वाले स्वस्थ लोगों में, उपस्थिति वाले स्थानों में प्रेषित किया जा सकता है बड़ी मात्रालोग, विशेषकर चिकित्सा संस्थानों, जेलों और नर्सिंग होम में।

रोग के लगातार रूपों की विविधता

शरीर की औषधि प्रतिरोधक क्षमता को प्राथमिक और अधिग्रहीत रूपों में विभाजित किया गया है। पहला प्रकार उन रोगियों के उपभेदों का प्रतिनिधित्व करता है जिनका पहले उपचार नहीं हुआ है, या उपचार अधूरा (बाधित) था। इस मामले में, मरीज़ प्रारंभिक प्रतिरोध के समूह से संबंधित हैं। यदि एक महीने या उससे अधिक समय तक चिकित्सीय उपायों के दौरान विचलन का पता लगाया जाता है, तो विकृति विज्ञान को अधिग्रहित माना जाता है।

दवा प्रतिरोध की संरचना के आधार पर, एक प्रकार की दवा के प्रति रोग स्थिरता (जबकि अन्य विकल्पों के प्रति संवेदनशीलता बनी रहती है) और तपेदिक में बहुऔषध प्रतिरोध को प्रतिष्ठित किया जाता है। एक तथाकथित सुपर प्रतिरोध है जो घातक हो सकता है।

एक्सडीआर तपेदिक (व्यापक रूप से दवा प्रतिरोधी) ज्ञात है। यह कई तपेदिक विरोधी दवाओं का उपयोग करने में असमर्थता को दर्शाता है। यह प्रक्रिया गलत तरीके से चुनी गई चिकित्सा के परिणामस्वरूप होती है, अक्सर दवाओं के स्वतंत्र चयन के कारण।

विकृति विज्ञान का उन्मूलन

चिकित्सा की प्रभावशीलता इस बात पर निर्भर करती है कि रोग विकास के किस चरण में है। उपचार का समय भी उतना ही महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। चिकित्सा विशेषज्ञ दवाओं के चयन को पूरी जिम्मेदारी के साथ ध्यान में रखते हुए करने के लिए बाध्य हैं व्यक्तिगत विशेषताएंमरीज़। विभिन्न प्रकार के एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग करके जटिल उपचार को प्राथमिकता दी जाती है।

• नुस्खे का उपयोग करते समय कड़ाई से स्थापित उपचार नियम का पालन करें पारंपरिक औषधिमें अनुसरण करता है अनिवार्यइसकी सूचना डॉक्टर को दें;
• रोगी को अवश्य लेना चाहिए दवाएंसमय की स्पष्ट रूप से परिभाषित अवधि के भीतर;
• किसी व्यक्ति को हानिकारक सूक्ष्मजीवों के संपर्क के स्रोतों से बचाना महत्वपूर्ण है, इससे पुनरावृत्ति को रोका जा सकेगा;
• रोगी को प्रतिरक्षा प्रणाली की स्थिति की सावधानीपूर्वक निगरानी करनी चाहिए।

यदि तपेदिक के सबसे प्रतिरोधी प्रकार का निदान किया जाता है, तो रोगी को एक साथ कई उपचार नियमों का उपयोग करने की सलाह दी जाती है।

पहली पंक्ति की दवाओं से आवश्यक चिकित्सीय प्रभाव के अभाव में, दूसरी पंक्ति की दवाएं निर्धारित की जाती हैं। वे एक बैकअप विकल्प हैं. दवाओं को अंतःशिरा द्वारा प्रशासित किया जाता है। सबसे आम दवाओं में लेवोफ़्लॉक्सासिन, साइक्लोसेरिन, एथियोनामाइड शामिल हैं।

दवा निर्धारित करने से पहले, रोगी को विशेष परीक्षण से गुजरना पड़ता है। यह आपको एंटीबायोटिक दवाओं के प्रति शरीर की संवेदनशीलता निर्धारित करने की अनुमति देता है। तीसरे उपचार नियम का उपयोग करना स्वीकार्य है। इसका उपयोग कुछ चिकित्सीय स्थितियों में किया जाता है। सबसे लोकप्रिय दवाएं क्लैरिथ्रोमाइसिन, एमोक्सिक्लेव और मेरोपेनेम हैं। यह विकल्प पहले दो समूहों की दवाओं के संबंध में मल्टीड्रग प्रतिरोध के निदान के मामले में प्रासंगिक माना जाता है।

रिया अमी

इरीना वासिलीवा, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के मुख्य चिकित्सक, संघीय राज्य बजटीय संस्थान सेंट्रल रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ ट्यूबरकुलोसिस के फ़ेथिसियोलॉजी विभाग के प्रमुख, तपेदिक के दवा-प्रतिरोधी रूपों के उद्भव के कारणों और मुकाबला करने के तरीकों के बारे में बात करते हैं। उन्हें:

जब इलाज गलत तरीके से किया जाता है या लंबे समय तक नहीं किया जाता है तो दवा प्रतिरोध विकसित हो जाता है। तपेदिक का उपचार लंबा है - कम से कम 6 महीने। यदि 4 महीने के बाद मरीज इलाज छोड़ देता है, तो कुछ छड़ें बच जाती हैं। वे बैक्टीरिया को उत्परिवर्तित करते हैं, मजबूत करते हैं और नई आबादी को जन्म देते हैं जो इन दवाओं के प्रति प्रतिरोधी होती हैं। दवा प्रतिरोध का उद्भव दवाओं के गलत तरीके से चुने गए संयोजन या कम गुणवत्ता वाली दवाओं के कारण भी हो सकता है।

2012 के आंकड़ों के अनुसार, नए निदान किए गए लगभग 20% मरीज मल्टीड्रग-प्रतिरोधी माइकोबैक्टीरिया से संक्रमित हो गए। पहले उपचारित लोगों में यह प्रतिशत 39% तक पहुँच जाता है। और हर साल रुग्णता संरचना में ऐसे अधिक से अधिक मामले सामने आते हैं।

यदि रोगी को पुनः रोग हो गया है, तो सबसे अधिक संभावना है हम बात कर रहे हैंदवा-प्रतिरोधी रूप के बारे में, क्योंकि पुनरावृत्ति आमतौर पर उन लोगों में होती है जिनका पर्याप्त इलाज नहीं किया गया है। कोच बेसिली जो इस उपचार से बच जाते हैं वे दवा प्रतिरोधी बन जाते हैं, इसलिए ऐसे मामलों के इलाज के लिए विशेष प्रयासों की आवश्यकता होती है। कोई भी बीमारी जो रोग प्रतिरोधक क्षमता को कम कर देती है वह भी दोबारा हो जाती है।

मल्टीड्रग-प्रतिरोधी रूपों के अलावा, बड़े पैमाने पर दवा-प्रतिरोधी रूप भी हैं जिनका इलाज करना बेहद मुश्किल है। इस मामले में, पहली पंक्ति की दवाएं और आंशिक रूप से दूसरी पंक्ति की दवाएं दोनों ही शक्तिहीन हैं। यहाँ जिस चीज़ की आवश्यकता है वह तपेदिक-विरोधी और दोनों के एक विशाल संयोजन की है जीवाणुरोधी औषधियाँ, माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस के खिलाफ प्रभावी, उपचार लंबा और अधिक महंगा है।

तपेदिक के उपचार के लिए दवाओं को कई समूहों में विभाजित किया गया है। प्रथम-पंक्ति दवाएं उन माइक्रोबैक्टीरिया को दबाने में सबसे प्रभावी हैं जो सभी दवाओं के प्रति संवेदनशील हैं। वर्तमान में, तपेदिक के इलाज के लिए 4 दवाओं के संयोजन का उपयोग किया जाता है।

यदि सबसे महत्वपूर्ण प्रथम-पंक्ति दवाओं में से कम से कम दो में प्रतिरोध होता है, तो कम प्रभावी और अधिक प्रभावी दवाएं निर्धारित की जानी चाहिए। विषैली औषधियाँदूसरी कतार। फिर भी, वे काम भी करते हैं, लेकिन उपचार का कोर्स लंबा, अधिक जटिल हो जाता है और इसकी प्रभावशीलता कम हो जाती है। यदि वे मदद नहीं करते हैं, तो तीसरी पंक्ति की दवाओं का उपयोग किया जाता है।

वर्तमान में यूरोप में, तपेदिक के बहुऔषध-प्रतिरोधी रूपों के उपचार की प्रभावशीलता 49% है। और हमारे क्लिनिक में - सेंट्रल रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ ट्यूबरकुलोसिस - मल्टीड्रग-प्रतिरोधी तपेदिक के इलाज की सफलता दर 96% तक पहुंच जाती है।

यह बहुत ही अच्छा प्रतिशत है। अगर देश के आंकड़ों की बात करें तो हमारे देश में दवा उपचार की प्रभावशीलता कितनी है प्रतिरोधी तपेदिकबहुत लम्बा नहीं। आमतौर पर यह उन मामलों से प्रभावित होता है जहां किसी मरीज को इलाज से अलग कर दिया जाता है, अगर उसे समय से पहले छुट्टी दे दी गई, अनधिकृत छुट्टी पर चला गया, या किसी अन्य क्षेत्र में ले जाया गया...

जो लोग, एक नियम के रूप में, असफल स्थानीय उपचार का अनुभव रखते हैं वे हमारे क्लिनिक में आते हैं। और वे निश्चित रूप से अब बाहर नहीं आते हैं। व्यावहारिक रूप से हमारे पास कोई "ब्रेकअवे" नहीं है (1% से कम)। इसके अलावा, हमारा संस्थान जटिल उपचार का अभ्यास करता है। चिकित्सीय उपचार के अलावा, अन्य तरीकों का उपयोग किया जाता है: सर्जिकल, ब्रोन्कियल नाकाबंदी और रोगजनक उपचार विधियां जो संक्रमण के प्रति शरीर की प्रतिरोधक क्षमता को बढ़ाती हैं। पतन चिकित्सा जैसी पुरानी लेकिन सच्ची तकनीकों का भी उपयोग किया जाता है।

जहां तक ​​दवा उपचार की बात है तो यह हर जगह एक जैसा है। दवाएं वही हैं. ऐसा नहीं है कि हमारे पास ये दवाएं हैं और दूसरों के पास नहीं हैं। बिल्कुल महत्वपूर्ण व्यक्तिगत दृष्टिकोणप्रत्येक विशिष्ट मामले के लिए.

20 वर्षों से तपेदिक के इलाज के लिए कोई भी नई दवा बनाने पर काम नहीं कर रहा है। हालाँकि, 90 के दशक की शुरुआत में तपेदिक के कई प्रकोपों ​​​​के बाद, विदेशी और घरेलू दवा कंपनियों ने इस दिशा में शोध शुरू किया। लेकिन यह एक लंबी प्रक्रिया है: आमतौर पर शुरुआत से वैज्ञानिक अनुसंधानइसके परिणामों को व्यवहार में लाने में कई दशक बीत जाते हैं।

हालाँकि, 2013 में, विश्व स्वास्थ्य संगठन ने मौलिक रूप से नए तंत्र क्रिया के साथ नई तपेदिक रोधी दवाओं में से एक - बेडाक्विलिन के उपयोग को मंजूरी दे दी। यह जैनसेन द्वारा एक विदेशी विकास है। वह हमारे यहां पंजीकृत भी है. रूसी निर्माताओं ने तकनीक अपना ली है और इस साल दवा का उत्पादन हमारे देश में किया जाएगा।

इस दवा पर दुनिया भर में कई वर्षों तक शोध किया गया (हमारे देश के कई केंद्रों ने भी परीक्षणों में भाग लिया) और उच्च दक्षता दिखाई। लेकिन एक दवा आपको तपेदिक से नहीं बचाएगी; आपको उनके संयोजन की आवश्यकता है। यदि हम किसी पुराने, अप्रभावी आहार में कोई नई दवा जोड़ते हैं, तो हम केवल रोगी को नुकसान पहुँचाएँगे। आहार में कम से कम 4 दवाओं का उपयोग करना चाहिए जिन पर कोच का बेसिलस प्रतिक्रिया करता है, और हम आमतौर पर 5-6 दवाओं का संयोजन लिखते हैं।

ठीक से इलाज करने के लिए, आपको माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस के गुणों को निर्धारित करने के उद्देश्य से अच्छे सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान की आवश्यकता है, जो दवाओं से प्रभावित होंगे। किसी विशेष रोगी में किसी विशेष माइकोबैक्टीरियम की संवेदनशीलता या प्रतिरोध निर्धारित होने के बाद ही सही पर्याप्त उपचार निर्धारित किया जा सकता है।

फिलहाल हमने लागू कर दिया है आधुनिक प्रौद्योगिकियाँद्वारा त्वरित निर्धारणमाइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस का दवा प्रतिरोध, जो हमें दवाओं के सटीक संयोजन को निर्धारित करके संक्रमण को लक्षित करने की अनुमति देता है जो किसी विशेष रोगी के लिए सफलतापूर्वक काम करेगा।

दवा प्रतिरोध का पता लगाने के पारंपरिक तरीके काफी समय लेने वाले हैं। एक छड़ी को विकसित करने और उसका प्रतिरोध निर्धारित करने में तीन महीने लगते हैं। यानी इस पूरे समय मरीज का इलाज किया जा सकता है, लेकिन पता चलता है कि यह इलाज काम नहीं करता, क्योंकि छड़ी इस्तेमाल की जाने वाली दवाओं के प्रति प्रतिरोधी है।

नई त्वरित आणविक आनुवंशिक निदान पद्धतियाँ कुछ घंटों (अधिकतम, दो दिन) के भीतर एक या दो सबसे महत्वपूर्ण दवाओं के प्रति प्रतिरोध निर्धारित करती हैं। पहली और दूसरी पंक्ति की दवाओं की पूरी श्रृंखला के प्रतिरोध की पहचान करने के लिए त्वरित सांस्कृतिक परीक्षण की एक विधि भी है।

इसी उद्देश्य से इसका प्रयोग किया जाता है स्वचालित प्रणाली"बैक्टेक", जो आपको माइकोबैक्टीरिया को जल्दी से विकसित करने की अनुमति देता है - 2 महीने के बजाय 2 सप्ताह में। दवा प्रतिरोध निर्धारित करने में कई दिन और लग जाते हैं। यानी, 3 सप्ताह के बाद हम पहले से ही जानते हैं कि कौन सी दवाएं संवेदनशील हैं और कौन सी प्रतिरोधी हैं, और हम केवल उन दवाओं का एक व्यक्तिगत संयोजन लिखते हैं जिन पर माइकोबैक्टीरियम प्रतिक्रिया करता है।

निःसंदेह, यह बहुत बड़ी प्रगति है। अब हम इन तकनीकों को देश के सभी क्षेत्रों में पेश करने का प्रयास कर रहे हैं। आज, प्रत्येक क्षेत्रीय केंद्र किसी न किसी का उपयोग करता है नई टेक्नोलॉजीमाइकोबैक्टीरिया की संवेदनशीलता और प्रतिरोध के त्वरित निर्धारण के लिए। लेकिन यदि क्षेत्र बड़ा है तो यह पर्याप्त नहीं है।

वर्तमान में, 93.6% रोगियों का दवा प्रतिरोध के लिए किसी न किसी विधि से परीक्षण किया जाता है। लेकिन त्वरित निदान का उपयोग अभी तक हर जगह नहीं किया गया है। हम वर्तमान में काम कर रहे हैं त्वरित तरीकेनिदान हर मरीज के लिए उपलब्ध हो गया है, चाहे वह कहीं भी रहता हो। तभी सही उपचार निर्धारित किया जाएगा।

संघीय राज्य संस्थान "स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय का नोवोसिबिर्स्क अनुसंधान संस्थान तपेदिक"

विषय: "एमबीटी का दवा प्रतिरोध"

निष्पादक:

क्लिनिकल निवासी अध्ययन का प्रथम वर्ष

अबासोव तारलान मामेद रहीम ओग्लू

नोवोसिबिर्स्क2010

एमबीटी का औषध प्रतिरोध……………………………………. 3

दवा प्रतिरोध गठन की तंत्र और गतिशीलता...4

दवा प्रतिरोध के निदान के तरीके…………………… 8

उपचार…………………………………………………………………… 10

दवा प्रतिरोध विकास की रोकथाम……………….. 22

सन्दर्भ……………………………………………… 24

एमबीटी का औषध प्रतिरोध।

माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस में मल्टीड्रग प्रतिरोध का उद्भव दुनिया भर के कई देशों में तपेदिक विरोधी कार्यक्रमों की प्रभावशीलता के लिए एक गंभीर खतरा बन गया है। में रूसी संघमुख्य तपेदिक रोधी दवाओं के प्रति प्रतिरोधी माइकोबैक्टीरिया का प्रसार टीबी सेवा की मुख्य समस्याओं में से एक है। 2007 में रूसी संघ में, नए निदान किए गए तपेदिक के 13% रोगियों में उपचार से पहले मल्टीड्रग-प्रतिरोधी माइकोबैक्टीरिया का निदान किया गया था। देश के कई क्षेत्रों में तपेदिक उपचार के बार-बार आने वाले मामलों में अर्जित मल्टीड्रग प्रतिरोध 50-60% तक पहुंच जाता है। इलाज तपेदिक के रोगी राष्ट्रीय क्षय रोग कार्यक्रम का मुख्य घटक है। तपेदिक से ठीक हुआ रोगी संक्रमण के संचरण की श्रृंखला को तोड़ देता है। ऐसे मामलों में जहां रोगियों को आवश्यक उपचार नहीं मिलता है और माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस जारी रहता है, संक्रमण कई वर्षों में पूरे समुदाय में फैल जाता है। तपेदिक के अधिकांश रोगियों में, माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस (एमबीटी) के दवा प्रतिरोध की उपस्थिति, सहवर्ती रोगों और दवा लेने से होने वाले दुष्प्रभावों के विकास के बावजूद इलाज प्राप्त किया जा सकता है। मुख्य तपेदिक-विरोधी दवाओं के प्रति संवेदनशील एमटीबी के समय पर निदान किए गए रोगियों को कम से कम 6 महीने तक उपचार मिलता है और वे लगभग हमेशा तपेदिक से ठीक हो जाते हैं। सबसे कठिन स्थिति तब उत्पन्न होती है जब एमबीटी मुख्य टीबी-विरोधी दवाओं के प्रति प्रतिरोधी हो जाता है। मल्टीड्रग-रेसिस्टेंट (एमडीआर) माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस वाले मरीज़ वे हैं जिनमें किसी अन्य एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के प्रतिरोध के साथ या उसके बिना, एक साथ आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन की कार्रवाई के लिए एमटीबी प्रतिरोध का निदान किया गया है। मल्टीड्रग-प्रतिरोधी एमटीबी वाले रोगियों के निदान और उपचार के संगठन के लिए प्रयोगशाला निदान में महत्वपूर्ण वित्तीय लागत, इस श्रेणी के रोगियों के उपचार के लिए एक विशेष विभाग का संगठन, दूसरी पंक्ति के तपेदिक रोधी दवाओं और दुष्प्रभावों से राहत के लिए दवाओं की खरीद की आवश्यकता होती है। तपेदिक के रोगी जो दवा-प्रतिरोधी एमबीटी उपभेदों का स्राव करते हैं, वे लंबे समय तक जीवाणु उत्सर्जक बने रहते हैं और दूसरों को दवा-प्रतिरोधी रोगजनकों से संक्रमित कर सकते हैं। दवा-प्रतिरोधी तपेदिक के रोगियों की संख्या जितनी अधिक होगी, स्वस्थ व्यक्तियों में संक्रमण फैलने और प्राथमिक दवा-प्रतिरोधी तपेदिक के नए मामलों के उभरने का खतरा उतना ही अधिक होगा। डब्ल्यूएचओ विशेषज्ञों के अनुसार, दवा-प्रतिरोधी तपेदिक एक या अधिक तपेदिक-रोधी दवाओं के प्रतिरोधी एमबीटी की रिहाई के साथ फुफ्फुसीय तपेदिक का मामला है। हाल के वर्षों में, महामारी की स्थिति के बिगड़ने के कारण, मुख्य तपेदिक रोधी दवाओं के प्रति प्रतिरोधी एमबीटी स्रावित करने वाले रोगियों की संख्या में काफी वृद्धि हुई है। 2008 में रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के केंद्रीय तपेदिक अनुसंधान संस्थान के अनुसार। नए निदान किए गए 50% रोगियों में, जिनका पहले तपेदिक-रोधी दवाओं से इलाज नहीं किया गया था, उनके बलगम में दवा-प्रतिरोधी एमबीटी पाया गया, जिनमें से 27.7% में 2 मुख्य तपेदिक-रोधी दवाओं - आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रति प्रतिरोध था। क्रोनिक रेशेदार-गुफादार तपेदिक में, दवा प्रतिरोधी एमबीटी का पता लगाने की आवृत्ति 95.5% तक बढ़ जाती है। एमबीटी में दवा प्रतिरोध की घटना का महत्वपूर्ण नैदानिक ​​महत्व है। माइकोबैक्टीरियल आबादी में मात्रात्मक परिवर्तन और एमबीटी के कई जैविक गुणों में परिवर्तन के बीच घनिष्ठ संबंध है, जिनमें से एक दवा प्रतिरोध है। सक्रिय रूप से प्रजनन करने वाली जीवाणु आबादी में, हमेशा एक निश्चित संख्या में दवा प्रतिरोधी उत्परिवर्ती होते हैं व्यवहारिक महत्वनहीं है, लेकिन जैसे ही कीमोथेरेपी के प्रभाव में बैक्टीरिया की आबादी कम हो जाती है, दवा-संवेदनशील और प्रतिरोधी एमबीटी की संख्या के बीच का अनुपात बदल जाता है। इन परिस्थितियों में, मुख्य रूप से प्रतिरोधी एमबीटी बढ़ जाता है, और बैक्टीरिया की आबादी का यह हिस्सा बढ़ जाता है। में क्लिनिक के जरिए डॉक्टर की प्रैक्टिसएमबीटी की दवा संवेदनशीलता का अध्ययन करना और फेफड़ों में तपेदिक प्रक्रिया की गतिशीलता के साथ इस अध्ययन के परिणामों की तुलना करना आवश्यक है।

दवा प्रतिरोध गठन का तंत्र और गतिशीलता.

एमबीटी में दवा प्रतिरोध का विकास यादृच्छिक आनुवंशिक उत्परिवर्तन का परिणाम है। किसी भी पर्याप्त रूप से बड़ी एमबीटी आबादी में, स्वाभाविक रूप से पाए जाने वाले उत्परिवर्ती माइकोबैक्टीरिया होते हैं। इस मामले में ग्राम-नकारात्मक छड़ों के प्लास्मिड के समान कोई मोबाइल प्रतिरोध कारक नहीं है। उत्परिवर्तन एक-दूसरे से संबंधित नहीं हैं और 106-108 एमबीटी प्रति 1-2 डिवीजनों के भीतर कम लेकिन अनुमानित आवृत्ति के साथ होते हैं। तालिका 1 चार प्रथम-पंक्ति एंटी-टीबी दवाओं के प्रति प्रतिरोध प्रदान करने वाले उत्परिवर्तन की दर और व्यापकता को दर्शाती है।

तालिका 1. उत्परिवर्तन दर और व्यापकता

एक दवा	उत्परिवर्तन दर	उत्परिवर्तन व्यापकता
आइसोनियाज़िड
रिफैम्पिसिन
स्ट्रेप्टोमाइसिन
एथेमब्युटोल

चूँकि उत्परिवर्तन आपस में जुड़े नहीं होते हैं, कई दवाओं (पॉलीकेमोथेरेपी) का एक साथ उपयोग प्रतिरोध के अधिग्रहण को रोकता है। उत्परिवर्तित उपभेद जो दवा ए (जैसे आइसोनियाज़िड) के प्रति प्रतिरोधी हैं, उन्हें दवा बी (जैसे रिफैम्पिसिन) द्वारा मार दिया जाएगा, और जो उपभेद दवा बी के प्रति प्रतिरोधी हैं, उन्हें दवा ए द्वारा मार दिया जाएगा, इत्यादि। गंभीर तपेदिक में, क्षय गुहाओं में 108 से अधिक तेजी से विभाजित होने वाले, सक्रिय एमबीटी हो सकते हैं। आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रतिरोध के संयोजन के लिए उत्परिवर्तन की सहज घटना एक दुर्लभ घटना होनी चाहिए - लगभग 1018। हालांकि, अपर्याप्त कीमोथेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ दवा प्रतिरोध के उद्भव की संभावना उच्च तनाव वाले प्रारंभिक संक्रमण के साथ तेजी से बढ़ जाती है। दवा प्रतिरोधी एमबीटी की सामग्री। इस संबंध में, फेफड़ों में क्षय गुहाओं वाले मरीज़, जहां बड़ी संख्या में एमबीटी का तेजी से गुणन होता है, अधिक के प्रति संवेदनशील होते हैं भारी जोखिमस्थिरता प्राप्त करना.

नैदानिक ​​​​अभ्यास में, लगभग सभी मामलों में महत्वपूर्ण दवा प्रतिरोध का विकास अपर्याप्त उपचार का परिणाम है। अपर्याप्त उपचार, बदले में, कई कारणों से हो सकता है, जिनमें शामिल हैं:

रोगी द्वारा उपचार के नियमों का पालन न करना

अनुपयुक्त कीमोथेरेपी व्यवस्था

कीमोथेरेपी दवाओं की आवश्यक सीमा और मात्रा का अभाव

सहवर्ती रोग जो रक्त और तपेदिक घावों (मैलाबॉस्पशन सिंड्रोम, फेफड़ों में रेशेदार-स्केलेरोटिक प्रक्रियाएं, अवरोधक फुफ्फुसीय रोग और अन्य) दोनों में कीमोथेरेपी दवाओं की पर्याप्त सांद्रता के निर्माण को रोकते हैं।

तपेदिक विरोधी कार्यक्रम की संगठनात्मक विफलताएँ।

अक्सर, रोगी द्वारा उपचार के नियमों का पालन न करना अधिग्रहित दवा प्रतिरोध का सबसे व्यापक कारण माना जाता है। वास्तविक जीवन में, एमवीटी में अधिग्रहित दवा प्रतिरोध के अधिकांश मामलों की घटना के लिए सबसे संभावित शर्तें कई तपेदिक विरोधी कार्यक्रमों की संगठनात्मक कमियां, दवाओं की कमी और चिकित्सा त्रुटियां हैं। जिन मरीजों में एक दवा के प्रति प्रतिरोधक क्षमता विकसित हो गई है, उनमें आगे चलकर प्रतिरोधक क्षमता विकसित होने की संभावना अधिक होती है (इस प्रकार, बहु-दवा प्रतिरोधी एमबीटी उपभेद क्रमिक रूप से उभर सकते हैं)। जिन मरीजों में दवा प्रतिरोध विकसित हो गया है, वे प्रतिरोधी एमबीटी उपभेदों के प्रसार का स्रोत बन सकते हैं, जिसके परिणामस्वरूप निम्नलिखित रोगियों को पहले से ही गठित या "प्राथमिक" दवा प्रतिरोध के रूप में पहचाना जाएगा। शर्तें - प्राथमिक, अधिग्रहीत, मोनो-, पॉली- और मल्टीपल ड्रग प्रतिरोध पारंपरिक रूप से पश्चिमी साहित्य में उपयोग किया जाता है और उनकी परिभाषाएँ तालिका 2 में प्रस्तुत की गई हैं। इसके बावजूद, कई टीबी चिकित्सकों को ये परिभाषाएँ अपर्याप्त लगती हैं। उदाहरण के लिए, यदि उपचार की शुरुआत में दवा संवेदनशीलता परीक्षण नहीं किया गया था, तो कई मामलों में वास्तव में अर्जित प्रतिरोध और प्राथमिक प्रतिरोध के बीच अंतर करना असंभव है, जो इन परिभाषाओं को बेकार कर देता है। इसके अलावा, मल्टीड्रग प्रतिरोध और मल्टीड्रग प्रतिरोध शब्द अक्सर भ्रमित होते हैं।

तालिका 2: दवा प्रतिरोध के प्रकार।

एमबीटी के दवा प्रतिरोध के प्रकारों की परिभाषाएँ
दवा प्रतिरोध प्राप्त कर लिया	ऐसे रोगी में प्रतिरोध की पहचान की गई जिसने पहले कम से कम एक महीने तक टीबी विरोधी उपचार प्राप्त किया था।
प्राथमिक दवा प्रतिरोध	ऐसे रोगी में प्रतिरोधी एमबीटी उपभेदों की पहचान, जिनका पहले तपेदिक का इलाज नहीं हुआ है या जिन्हें एक महीने से अधिक समय तक दवाएं नहीं मिली हैं
संचयी दवा प्रतिरोध	किसी दिए गए वर्ष में किसी भी देश (इलाके) में, पिछले उपचार की परवाह किए बिना, सभी श्रेणियों के तपेदिक रोगियों के बीच दवा प्रतिरोध की व्यापकता।
मोनोरेसिस्टेंस	एक तपेदिक रोधी दवा का प्रतिरोध।
मल्टीड्रग प्रतिरोध	आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के एक साथ प्रतिरोध के मामलों को छोड़कर, दो या दो से अधिक तपेदिक विरोधी दवाओं का प्रतिरोध।
मल्टीड्रग प्रतिरोध	कम से कम आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन का प्रतिरोध।

रूसी संघ व्यापक सामाजिक-आर्थिक और राजनीतिक परिवर्तनों से गुजर रहा है, जिसका पैमाना और गहराई पैदा कर रही है गंभीर परिणामजीवन के सभी क्षेत्रों के लिए. जनसंख्या के स्वास्थ्य को एक महत्वपूर्ण झटका लगा, जिसके कारण प्रमुख स्वास्थ्य संकेतकों में भारी गिरावट आई। व्यापक सामाजिक-आर्थिक परिवर्तनों के दौरान, तपेदिक विरोधी कार्य को गंभीर रूप से कमजोर कर दिया गया और वर्तमान में रूसी संघ में तपेदिक की स्थिति काफी गंभीर है।

रूसी संघ के पास एक गहरी टीबी सेवा अवसंरचना और एक लंबा इतिहास है प्रभावी लड़ाईटीबी के साथ. टीबी नियंत्रण कार्यक्रम में संस्थानों के विस्तृत नेटवर्क के साथ एक ऊर्ध्वाधर संरचना है। इसके बावजूद, बजट में कटौती के साथ स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली में संगठनात्मक बदलावों ने टीबी रोगियों की बढ़ती संख्या से निपटने की प्रणाली की क्षमता को तेजी से कम कर दिया है। 1990 के दशक में, टीबी रोधी दवाओं की कमी थी और 1990 के दशक के मध्य से, रोगियों की संख्या दोगुनी होने के साथ, स्थिति तेजी से खराब हो गई है।

1998-99 में रूसी संघ के दो क्षेत्रों में किए गए अध्ययनों से पता चला कि उनमें एमडीआर-टीबी का स्तर औसत से ऊपर था। इस प्रकार, इवानोवो क्षेत्र में, नए निदान किए गए 9% रोगियों और पहले से इलाज किए गए 25.9% रोगियों में एमडीआर-टीबी था। टॉम्स्क क्षेत्र में एमडीआर-टीबी प्रसार की समान दरें नोट की गईं: नव निदान रोगियों में 6.5% और पहले से इलाज किए गए रोगियों में 26.7%।

पिछले 5 वर्षों में उल्लेखनीय कमी के बावजूद, रूसी संघ के प्रायश्चित संस्थानों में टीबी का प्रसार काफी अधिक बना हुआ है। 90 के दशक के अंत में, जेलों में टीबी से मृत्यु दर बाकी आबादी के बीच मृत्यु दर से लगभग 30 गुना अधिक थी, और घटना दर 54 गुना अधिक थी। एमडीआर-टीबी का स्तर चिंताजनक स्तर पर पहुंच गया। लगभग 10% कैदियों को सक्रिय टीबी थी, और उनमें से 20% तक एमडीआर-टीबी थी।

यह ध्यान देने योग्य है कि कई रिपोर्टें एमडीआर-टीबी और एचआईवी संक्रमण के संयोजन वाले रोगियों के उपचार के निराशाजनक परिणामों को प्रदर्शित करती हैं। रोगी के लिए त्वरित निदान और उपचार शुरू करना संयुक्त संक्रमण, ऐसे प्रकोपों ​​से होने वाले नुकसान को कम कर सकता है। यह उम्मीद की जा सकती है कि रूसी संघ में बढ़ती एचआईवी महामारी टीबी और एमडीआर-टीबी के प्रसार में और योगदान देगी। स्थिति की तात्कालिकता की आवश्यकता है तुरंत कार्रवाईडब्ल्यूएचओ, विश्व बैंक और गैर-सरकारी संगठनों सहित विभिन्न अंतरराष्ट्रीय संगठनों के साथ प्रभावी साझेदारी में। टीबी से निपटने के लिए मौजूदा पायलट परियोजनाओं के अनुभव और नए संसाधनों के आकर्षण को देखते हुए, कोई उम्मीद कर सकता है कि रूसी संघ एमडीआर-टीबी की समस्या सहित देश की स्वास्थ्य देखभाल के सामने आने वाली कई गंभीर समस्याओं को हल करने में सक्षम होगा।

हालाँकि, टॉम्स्क क्षेत्र में एक पूर्ण डॉट्स कार्यक्रम 1996 से लागू किया गया है प्रभावी कार्यक्रमटॉम्स्क क्षेत्र में एमडीआर-टीबी का उपचार 2000 में ही शुरू हुआ। इस समय तक, नागरिक क्षेत्र में 600 से अधिक और प्रायश्चित्त क्षेत्र में एमडीआर-टीबी के लगभग 200 मरीज थे। 2002 के अंत तक, 256 रोगियों को कार्यक्रम में शामिल किया गया था, जिनमें से 100 से अधिक रोगी टॉम्स्क पेनिटेंटरी संस्थान, दंड कॉलोनी नंबर 1 में थे। प्रारंभिक परिणामों से पता चला कि इलाज की दर 80% से अधिक हो सकती है। हालाँकि, भले ही सभी रोगियों को उचित उपचार मिले, यह अनुमान लगाया गया है कि टीबी और एमडीआर-टीबी दोनों में महत्वपूर्ण कमी देखने में कई साल लगेंगे।

दवा प्रतिरोध के निदान के तरीके।

मल्टीड्रग प्रतिरोध वाले रोगियों की पहचान विभिन्न तरीकों के आधार पर की जा सकती है। पोषक तत्व मीडिया पर तपेदिक रोधी दवाओं के प्रति माइकोबैक्टीरिया की दवा संवेदनशीलता का परीक्षण उपचार रणनीति चुनने में एक महत्वपूर्ण कारक बना हुआ है। कीमोथेरेपी आहार दवा संवेदनशीलता परीक्षण के परिणामों पर आधारित है। तपेदिक रोधी कीमोथेरेपी का समय पर प्रशासन एमडीआर निदान के समय पर निर्भर करता है। इसलिए, क्षेत्रीय तपेदिक विरोधी कार्यक्रम के लिए, मुख्य तपेदिक विरोधी दवाओं के प्रतिरोध के निदान को सही और तर्कसंगत रूप से व्यवस्थित करना महत्वपूर्ण है। फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगियों के लिए उपचार शुरू करने से पहले, प्रत्यक्ष बैक्टीरियोस्कोपी का उपयोग करके एमबीटी के लिए थूक की तीन बार जांच की जानी चाहिए। और संस्कृति. ठोस मीडिया पर दो संस्कृतियों और तरल पोषक मीडिया पर एक संस्कृति का अध्ययन करना संभव है। इस मामले में, प्रथम-पंक्ति दवाओं के प्रतिरोध के परीक्षण का परिणाम 3-4 सप्ताह में प्राप्त हो जाएगा। जब उपयोग किया जाए तो न करें सीधी विधि अधिकांश शोध मामलों में ठोस मीडिया पर पूर्ण सांद्रता, दवा प्रतिरोध 8-12 सप्ताह के भीतर निर्धारित किया जाता है। प्रत्यक्ष विधि में दवा की संवेदनशीलता परीक्षण के लिए प्राप्त थूक के नमूने का प्रत्यक्ष उपयोग शामिल है। यदि प्रत्यक्ष विधि के लिए थूक फुफ्फुसीय तपेदिक वाले रोगियों से एकत्र किया जाता है, जिन्हें माइक्रोस्कोपी द्वारा एमटीबी का निदान किया गया है, तो इस मामले में विधि की संवेदनशीलता और विशिष्टता बढ़ जाती है और एमडीआर तपेदिक का निदान 4-8 सप्ताह तक तेज हो जाता है। रूस में ठोस मीडिया पर संस्कृति विधि के लिए बाहरी गुणवत्ता नियंत्रण का आयोजन किया गया है, जिससे इसे प्रथम-पंक्ति दवाओं के प्रतिरोध के निदान के लिए एक मानक के रूप में उपयोग करना संभव हो जाता है। दवा की संवेदनशीलता परीक्षण के परिणामों की सटीकता दवाओं के बीच भिन्न होती है। इस प्रकार, रिफैम्पिसिन और आइसोनियाज़िड के प्रति संवेदनशीलता का परीक्षण करते समय सबसे विश्वसनीय परिणाम देखे जाते हैं, एथमब्यूटोल और स्ट्रेप्टोमाइसिन के प्रति कम विश्वसनीय। पहली पंक्ति की दवाओं के प्रति प्रतिरोध का पता चलने पर सभी रोगियों में दूसरी पंक्ति की दवाओं के प्रति संवेदनशीलता का निर्धारण किया जाना चाहिए। दूसरी पंक्ति की दवाओं के लिए संवेदनशीलता परीक्षण कुछ पहली पंक्ति की दवाओं की तुलना में अधिक कठिन है। वर्तमान में, दूसरी पंक्ति की दवाओं के प्रति संवेदनशीलता के परीक्षण के लिए कोई बाहरी गुणवत्ता नियंत्रण नहीं है, इसलिए चिकित्सकों को यह समझना चाहिए कि परीक्षण इस बात की संभावना को इंगित करता है कि दी गई दवा किस हद तक प्रभावी होगी या नहीं। यदि दूसरी पंक्ति की दवाओं के प्रति अर्जित प्रतिरोध को ठोस मीडिया अध्ययनों में दो या अधिक बार दोहराया जाता है, तो तपेदिक के इलाज में दवा के प्रभावी नहीं होने की संभावना बहुत अधिक है। दूसरी पंक्ति की दवाओं के प्रति प्रतिरोध का निर्धारण व्यापक और कुल दवा प्रतिरोध का निदान करना संभव बनाता है। व्यापक दवा प्रतिरोध एमडीआर ट्यूबरकुलोसिस माइकोबैक्टीरिया है जो फ्लोरोक्विनोलोन समूह की किसी भी दवा और एक या अधिक इंजेक्टेबल दवाओं (कैनामाइसिन, एमिकासिन और कैप्रियोमाइसिन) के प्रति प्रतिरोधी है। आणविक जैविक निदान विधियां, जो तेजी से स्वास्थ्य देखभाल अभ्यास में पेश की जा रही हैं, अभी तक इसकी अनुमति नहीं देती हैं बाहरी गुणवत्ता नियंत्रण की कमी और उच्च विशिष्टता के कुछ तरीकों के कारण एमडीआर निर्धारित करने के लिए एक मानक के रूप में उनका उपयोग। आणविक निदान विधियों की विशिष्टता में सुधार और बाहरी गुणवत्ता नियंत्रण की शुरूआत के साथ, ये दवा संवेदनशीलता विधियां एमडीआर एमबीटी के तीव्र (1-2 दिन) निदान के लिए मुख्य मानक बन जाएंगी।

दवा-प्रतिरोधी माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस के कारण होने वाले तपेदिक के उपचार की प्रभावशीलता को बढ़ाना माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस के दवा प्रतिरोध का पता लगाने के लिए त्वरित तरीकों के उपयोग के माध्यम से संभव है, जो उन दवाओं को बंद करके कीमोथेरेपी आहार को तुरंत बदलना संभव बनाता है जिनमें माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस पाया गया है। प्रतिरोधी होना, और तपेदिक रोधी दवाएँ निर्धारित करना जिनके प्रति संवेदनशीलता बनी रहे। अप्रत्यक्ष विधि द्वारा एमबीटी की दवा प्रतिरोध का अध्ययन रोगी से पृथक एमबीटी की संस्कृति प्राप्त करने के बाद किया जाता है, जिसके लिए 30 से 45 दिनों की आवश्यकता होती है। इस मामले में, कीमोथेरेपी के सुधार में देरी होती है और आमतौर पर कीमोथेरेपी के गहन चरण के अंतिम चरण में किया जाता है। एमबीटी का दवा प्रतिरोध वर्तमान में पूर्ण एकाग्रता विधि द्वारा निर्धारित किया जाता है, जो लेवेनस्टीन-जेन्सेन ठोस पोषक माध्यम में तपेदिक विरोधी दवाओं की मानक सांद्रता को जोड़ने पर आधारित है, जिसे आमतौर पर सीमित कहा जाता है। आइसोनियाज़िड के लिए यह 1 µg/ml, रिफैम्पिसिन - 40 µg/ml, स्ट्रेप्टोमाइसिन - 10 µg/ml, एथमब्युटोल - 2 µg/ml, केनामाइसिन - 30 µg/ml, एमिकासिन - 8 µg/ml, प्रोथियोनामाइड (एथियोनामाइड) - 30 है। µg/ml, ओफ़्लॉक्सासिन (टैरिविडा) - 5 µg/ml, साइक्लोसेरिन - 30 µg/ml और पायराजिनमाइड - 100 µg/ml। पाइराजिनमाइड के प्रति एमबीटी की दवा प्रतिरोध का निर्धारण 5.5-5.6 के पीएच के साथ विशेष रूप से तैयार अंडे के माध्यम पर किया जाता है। एक एमबीटी कल्चर को प्रतिरोधी माना जाता है यदि एक टेस्ट ट्यूब में 20 से अधिक कॉलोनियां विकसित हो गई हों। एमबीटी की दवा प्रतिरोध को निर्धारित करने के लिए एक प्रत्यक्ष विधि का उपयोग बड़े पैमाने पर जीवाणु अलगाव के साथ संभव है और एमबीटी संस्कृति के पूर्व अलगाव के बिना, एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं वाले पोषक तत्व मीडिया पर परीक्षण सामग्री को टीका लगाकर किया जाता है। इसके परिणामों को 21-28वें दिन ध्यान में रखा जाता है, जो कीमोथेरेपी में पहले सुधार की अनुमति देता है। हाल ही में, दवा प्रतिरोध को तेजी से निर्धारित करने के लिए रेडियोमेट्रिक विधि का उपयोग किया गया है स्वचालित प्रणाली BACTEC - 460 टीबी (बेक्टन डिकिंसन डायग्नोस्टिक सिस्टम, स्पार्क्स, एमडी), जो 8-10 दिनों में मिडिलब्रुक 7H20 तरल माध्यम पर एमबीटी के दवा प्रतिरोध का पता लगाने की अनुमति देता है।

इलाज।

कीमोथेरेपी आहार का चुनाव रूसी स्वास्थ्य मंत्रालय संख्या 109 दिनांक 21 मार्च 2003 के आदेश के अनुसार किया जाता है। मल्टीड्रग-प्रतिरोधी माइकोबैक्टीरिया वाले रोगियों के लिए तीन प्रकार की उपचार रणनीतियाँ हैं।

पहली रणनीति मानकीकृत उपचार है। रोगियों के विभिन्न समूहों में दवा प्रतिरोध पर प्रतिनिधि डेटा के आधार पर कीमोथेरेपी आहार विकसित किया गया है ( नया केस, इस क्षेत्र में रोग की पुनरावृत्ति, आदि)। एमडीआर तपेदिक के लिए एक व्यक्तिगत कीमोथेरेपी रणनीति पहली और दूसरी पंक्ति की दवाओं के प्रति संवेदनशीलता परीक्षण के परिणामों और ली गई तपेदिक विरोधी दवाओं के पिछले ज्ञान पर आधारित है। कीमोथेरेपी दवाओं का चयन करते समय अनुभवजन्य उपचार रणनीति किसी की अपनी दवा संवेदनशीलता परिणाम प्राप्त करने से पहले एमडीआर एमटीबी वाले रोगी के साथ संपर्क को ध्यान में रखती है। वर्तमान में, कई तपेदिक कार्यक्रम व्यक्तिगत चिकित्सा में बदलाव के साथ मानकीकृत या अनुभवजन्य उपचार का उपयोग करते हैं। एमडीआर एमबीटी वाले रोगियों के लिए कीमोथेरेपी योजना में उपचार के दो चरण शामिल हैं: गहन देखभालऔर उपचार जारी रहेगा। कीमोथेरेपी में कम से कम चार, और अक्सर पांच, दवाओं का प्रशासन शामिल होना चाहिए, जिनके प्रति दवा संवेदनशीलता संरक्षित है और दवाओं की प्रभावशीलता में विश्वास है। दवाओं को सप्ताह में 6 दिन किसी चिकित्सा पेशेवर या विशेष रूप से प्रशिक्षित कर्मियों की सीधी निगरानी में लिया जाना चाहिए। मरीज के वजन के आधार पर दवाओं की खुराक निर्धारित की जाती है। अमीनोग्लाइकोसाइड्स, पॉलीपेप्टाइड्स, फ़्लोरोक्विनोलोन, एथमब्यूटोल, पाइरेज़िनमाइड के समूह की दवाएं एक दैनिक खुराक में ली जानी चाहिए। दूसरी पंक्ति की दवाएं - प्रोथियोनामाइड, साइक्लोसेरिन और पीएएस - उपचार के इनपेशेंट चरण में और बाह्य रोगी उपचार के दौरान एक बार अंशों में निर्धारित की जाती हैं, यदि रोगी एक ही समय में सभी दवाएं ले सकता है। गहन देखभाल चरण में उपयोग शामिल है इंजेक्टेबल दवा 4-6 नकारात्मक संस्कृतियों तक कम से कम 6 महीने के उपचार के लिए एमिनोग्लाइकोसाइड्स (कैनामाइसिन, एमिकासिन या स्ट्रेप्टोमाइसिन) या पॉलीपेप्टाइड (कैप्रियोमाइसिन) और इस एंटीबायोटिक के उन्मूलन के साथ समाप्त होता है। "दवा-प्रतिरोधी तपेदिक के प्रोग्रामेटिक उपचार के लिए दिशानिर्देश" (डब्ल्यूएचओ, 2008) की सिफारिशों के अनुसार उपचार की अवधि प्रत्यक्ष बैक्टीरियोस्कोपी का उपयोग करके बैक्टीरिया उत्सर्जन की समाप्ति के बाद 18 महीने होनी चाहिए। एमडीआर एमबीटी वाले रोगियों के लिए कीमोथेरेपी निर्धारित करने के उपरोक्त सिद्धांतों को ध्यान में रखते हुए, कीमोथेरेपी आहार के लिए दवाओं का चयन निम्नानुसार करना आवश्यक है:

1. प्रथम-पंक्ति दवाएं जिनके प्रति संवेदनशीलता बनी रहती है, उन्हें कीमोथेरेपी आहार में शामिल किया जाना चाहिए। पाइराजिनमाइड के प्रति संवेदनशीलता के निर्धारण के लिए विशेष तकनीकों की आवश्यकता होती है जिनका उपयोग क्षेत्रीय संदर्भ प्रयोगशालाओं में शायद ही कभी किया जाता है, इसलिए पाइराजिनमाइड को हमेशा कीमोथेरेपी आहार में शामिल किया जाता है, लेकिन ज्ञात दवा संवेदनशीलता वाली 5 दवाओं में इसे ध्यान में नहीं रखा जाता है। यदि एमबीटी की दवा संवेदनशीलता संरक्षित है तो एथमबुटोल को कीमोथेरेपी आहार में शामिल किया गया है।

2. इंजेक्शन वाली दवा का चुनाव अधिक पर आधारित है उच्च दक्षता, साइड इफेक्ट्स की उपस्थिति और दवा की लागत। यदि एमबीटी इसके प्रति संवेदनशील रहता है तो स्ट्रेप्टोमाइसिन सबसे प्रभावी है। एक सस्ती दवा कैनामाइसिन है, जो एमिकासिन के साथ क्रॉस-प्रतिरोधी है। अन्य इंजेक्टेबल दवाओं की तुलना में, इस पॉलीपेप्टाइड के प्रतिरोध वाले रोगियों के कम प्रतिशत और कम दुष्प्रभावों की उपस्थिति के कारण कैप्रियोमाइसिन का उपयोग बेहतर है। वहीं, यह सबसे महंगी दवाओं में से एक है।

3. फ़्लोरोक्विनोलोन में, प्रभावशीलता और लागत के मामले में, सबसे पसंदीदा तपेदिक रोधी दवा लेवोफ़्लॉक्सासिन है। वर्तमान में, इस फ़्लोरोक्विनोलोन का उपयोग अक्सर ओफ़्लॉक्सासिन के प्रति माइकोबैक्टीरिया की संरक्षित संवेदनशीलता के साथ एमडीआर तपेदिक के उपचार में किया जाता है। यह लागत और दक्षता के मापदंडों पर खरा उतरता है।

4. तपेदिक रोधी दवाओं के चौथे समूह से, दो या सभी तीन बैक्टीरियोस्टेटिक दवाओं का उपयोग उपचार में किया जाता है: प्रोथियोनामाइड, साइक्लोसेरिन, पीएएस।

इस प्रकार, मल्टीड्रग-प्रतिरोधी रोगी के लिए कीमोथेरेपी आहार को अक्सर मानकीकृत किया जाता है। गहन चिकित्सा चरण के दौरान, इसमें 6 दवाएं शामिल होती हैं। निरंतरता चरण के दौरान, एमडीआर एमटीबी वाले रोगियों को 24 महीने की कुल उपचार अवधि के लिए कम से कम 12 महीने तक बिना इंजेक्शन वाली दवा के कीमोथेरेपी दी जाती है।

उपचार की अवधि के दौरान, एमबीटी के लिए बलगम की मासिक जांच की जाती है - दो बार प्रत्यक्ष बैक्टीरियोस्कोपी द्वारा और कल्चर द्वारा। तपेदिक रोधी दवाओं के दुष्प्रभावों की निगरानी के लिए, गहन चिकित्सा चरण के दौरान सीरम क्रिएटिनिन, सीरम पोटेशियम और ऑडियोमेट्री मासिक रूप से की जाती है। संपूर्ण उपचार अवधि के दौरान, रक्त, मूत्र, बिलीरुबिन, ट्रांसएमिनेस, के सामान्य विश्लेषण के लिए मासिक परीक्षण किए जाते हैं। यूरिक एसिडऔर इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी। पहला थायराइड-उत्तेजक हार्मोन परीक्षण 6 महीने के उपचार के बाद किया जाता है और फिर कीमोथेरेपी के अंत तक हर 3 महीने में दोहराया जाता है।

दवा प्रतिरोधी माइकोबैक्टीरिया के प्रसार की रोकथाम और एमवीटी के लिए व्यापक, कुल प्रतिरोध के गठन की निगरानी के लिए एमडीआर एमवीटी वाले रोगियों के लिए एक पंजीकरण और रिपोर्टिंग प्रणाली आवश्यक है। उपचार की प्रभावशीलता की निगरानी के लिए, एक एमडीआर एमबीटी उपचार कार्ड का उपयोग किया जाता है, जो रिकॉर्ड करता है कि किस समूह के रोगियों में एमडीआर तपेदिक का निदान किया गया था, बैक्टीरिया का उत्सर्जन, प्रत्येक एमबीटी संस्कृति की दवा संवेदनशीलता का निर्धारण और उपचार के परिणाम। दवा-प्रतिरोधी माइकोबैक्टीरिया वाले सभी रोगियों के सटीक पंजीकरण के लिए एक सूचना प्रणाली आवश्यक है, इसलिए नए मामलों, बीमारी की पुनरावृत्ति, समूह से रोगियों को पंजीकृत करना महत्वपूर्ण है - कीमोथेरेपी के बाधित कोर्स के बाद उपचार, अप्रभावी पहले कोर्स के बाद कीमोथेरेपी के बाद और कीमोथेरेपी के अप्रभावी बार-बार कोर्स के बाद। एचआईवी और एमडीआर एमवीटी के साथ सह-संक्रमण वाले रोगियों को पंजीकृत करना महत्वपूर्ण है, क्योंकि इस श्रेणी के रोगियों के लिए उपचार की प्रभावशीलता बेहद कम है और एचआईवी संक्रमित लोगों के बीच तपेदिक के प्रसार को रोकने के लिए तत्काल उपायों की आवश्यकता है, साथ ही तपेदिक के रोगियों में इम्युनोडेफिशिएंसी वायरस। एमडीआर एमवीटी वाले रोगियों के उपचार के परिणाम 24 महीने के उपचार के बाद निर्धारित किए जाते हैं और 13 फरवरी, 2004 के रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय संख्या 50 के आदेश में निर्दिष्ट परिणामों के अनुरूप होते हैं: कीमोथेरेपी का एक प्रभावी कोर्स, माइक्रोस्कोपी द्वारा पुष्टि की गई , थूक संस्कृति और नैदानिक ​​​​और रेडियोलॉजिकल तरीके; कीमोथेरेपी का अप्रभावी कोर्स, माइक्रोस्कोपी, थूक संस्कृति और नैदानिक ​​​​और रेडियोलॉजिकल तरीकों द्वारा पुष्टि की गई; कीमोथेरेपी का बाधित कोर्स; तपेदिक से मृत्यु; रोगी बाहर चला गया; तपेदिक का निदान हटा दिया गया।

महत्त्व निदान संबंधी समस्याएंऔर मल्टीड्रग-प्रतिरोधी तपेदिक का उपचार न केवल इसके प्रसार को रोकने से निर्धारित होता है, बल्कि व्यापक और पूर्ण दवा प्रतिरोध वाले मामलों के उद्भव को रोकने से भी होता है, जिसके लिए उपचार रणनीति आने वाले वर्षों में विकसित नहीं की जाएगी, जब तक कि नई दवा उपलब्ध न हो जाए। तपेदिक रोधी औषधियाँ।

अन्य भी कम नहीं महत्वपूर्ण कार्य – सही इलाज एमबीटी दवा प्रतिरोध पर डेटा प्राप्त करने से पहले 4-5 मुख्य तपेदिक-रोधी दवाओं के संयोजन का उपयोग करके फुफ्फुसीय तपेदिक के नए निदान किए गए रोगियों को। इन मामलों में, संभावना काफी बढ़ जाती है कि एमबीटी की प्राथमिक दवा प्रतिरोध की उपस्थिति में भी, 2 या 3 कीमोथेरेपी दवाएं जिनके प्रति संवेदनशीलता बनी हुई है, उनमें बैक्टीरियोस्टेटिक प्रभाव होगा। नए निदान किए गए रोगियों का इलाज करते समय और ज्यादातर मामलों में उन्हें केवल 3 कीमोथेरेपी दवाएं निर्धारित करना, वैज्ञानिक रूप से आधारित संयोजन कीमोथेरेपी नियमों का पालन करने में फ़ेथिसियाट्रिशियन की विफलता है, जो एक गंभीर चिकित्सा त्रुटि है, जो अंततः एमबीटी के माध्यमिक दवा प्रतिरोध के गठन की ओर ले जाती है। फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगी में दवा प्रतिरोधी एमबीटी की उपस्थिति उपचार की प्रभावशीलता को काफी कम कर देती है, पुरानी और लाइलाज रूपों की उपस्थिति की ओर ले जाती है, और कुछ मामलों में मृत्यु भी हो जाती है। मल्टीड्रग-प्रतिरोधी एमबीटी के कारण होने वाले फेफड़े के घाव विशेष रूप से गंभीर होते हैं, जो कम से कम आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रति प्रतिरोधी होते हैं, यानी। मुख्य और सबसे सक्रिय तपेदिक विरोधी दवाओं के लिए। एमटीबी का मल्टीड्रग प्रतिरोध आज बैक्टीरिया प्रतिरोध का सबसे गंभीर रूप है, और ऐसे माइकोबैक्टीरिया के कारण होने वाले विशिष्ट फेफड़ों के घावों को मल्टीड्रग-प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक कहा जाता है। एमबीटी के दवा प्रतिरोध का न केवल नैदानिक ​​और महामारी विज्ञान, बल्कि आर्थिक महत्व भी है, क्योंकि ऐसे रोगियों का इलाज एमबीटी वाले रोगियों की तुलना में बहुत अधिक महंगा है जो बुनियादी कीमोथेरेपी दवाओं के प्रति संवेदनशील हैं। दवा-प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक के लिए उपचार का विकास आधुनिक फ़ेथिसियोलॉजी की प्राथमिकताओं में से एक है। मल्टीड्रग प्रतिरोध के साथ फुफ्फुसीय तपेदिक के पुराने रूपों वाले रोगियों के लिए प्रभावी कीमोथेरेपी करने के लिए, रिजर्व एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के संयोजन का उपयोग किया जाता है, जिसमें पायराजिनमाइड और एथमब्यूटोल शामिल हैं, जिनमें माध्यमिक दवा प्रतिरोध धीरे-धीरे और काफी कम विकसित होता है। सभी आरक्षित दवाओं में बैक्टीरियोस्टेटिक गतिविधि कम होती है, इसलिए क्रोनिक रेशेदार-गुफादार फुफ्फुसीय तपेदिक और मल्टीड्रग-प्रतिरोधी एमबीटी वाले रोगियों में कीमोथेरेपी की कुल अवधि कम से कम 21 महीने होनी चाहिए। यदि आरक्षित तपेदिक रोधी दवाओं के साथ कीमोथेरेपी से कोई प्रभाव नहीं पड़ता है, तो चिकित्सीय कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स या न्यूमोपेरिटोनियम लगाना, सर्जिकल उपचार विधियों का उपयोग करना संभव है। माइक्रोस्कोपी या थूक संस्कृति द्वारा निर्धारित, माइकोबैक्टीरियल आबादी को यथासंभव कम करने के बाद सर्जरी की जानी चाहिए। सर्जरी के बाद, वही कीमोथेरेपी व्यवस्था कम से कम 18-20 महीने तक जारी रखनी चाहिए। मल्टीड्रग-प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगियों में चिकित्सीय कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स कम से कम 12 महीने तक जारी रहना चाहिए। दवा-प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगियों के उपचार की प्रभावशीलता में वृद्धि एक बड़ी हद तककीमोथेरेपी के समय पर सुधार और तपेदिक विरोधी दवाओं के उपयोग पर निर्भर करता है जिसके प्रति संवेदनशीलता बनी रहती है। दवा-प्रतिरोधी और, विशेष रूप से, मल्टीड्रग-प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक वाले रोगियों के उपचार के लिए, आरक्षित दवाओं का उपयोग करना आवश्यक है: प्रोथियोनामाइड (एथियोनामाइड), एमिकासिन (कैनामाइसिन), ओफ़्लॉक्सासिन। ये दवाएं, मुख्य दवाओं (आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन, पायराजिनमाइड, एथमबुटोल, स्ट्रेप्टोमाइसिन) के विपरीत, बहुत अधिक महंगी, कम प्रभावी और कई दुष्प्रभाव वाली हैं। वे केवल विशिष्ट तपेदिक विरोधी संस्थानों को ही उपलब्ध होने चाहिए।

आज, टीबी समुदाय में एक अच्छी तरह से स्थापित समझ है कि दवा प्रतिरोध का प्रसार चल रहे तपेदिक विरोधी उपायों की प्रभावशीलता की एक अभिन्न विशेषता है। दवा प्रतिरोध के प्रसार के कारण महामारी प्रक्रिया के विभिन्न स्तरों से संबंधित हैं और इनका प्रबंधन किया जाता है अलग - अलग स्तर उपचार और निवारक गतिविधियों का संगठन। माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस की दवा प्रतिरोध की निगरानी करना इस संक्रामक रोग के प्रसार को नियंत्रित करने का एक महत्वपूर्ण हिस्सा है। इस अवधारणा की व्याख्या काफी व्यापक दायरे में की गई है, हालांकि, रोगज़नक़ के दवा प्रतिरोध पर एकत्रित सांख्यिकीय डेटा मौजूदा समस्या की गहराई को प्रतिबिंबित नहीं करते हैं। इसके अलावा, रूसी संघ में दवा प्रतिरोधी तपेदिक की निगरानी के आयोजन के लिए एकीकृत सिद्धांतों की वर्तमान कमी वास्तविक तस्वीर की विकृति और विभिन्न क्षेत्रों से प्राप्त जानकारी की अतुलनीयता की ओर ले जाती है। 1999 से, राज्य सांख्यिकीय रिपोर्टिंग ने नव निदान रोगियों के बीच मल्टीड्रग प्रतिरोध (एमडीआर) की व्यापकता का एक संकेतक पेश किया है। हालाँकि, आज तक, ऐसे रोगियों के पंजीकरण और रिकॉर्डिंग के नियम, दवा प्रतिरोधी तपेदिक के क्षेत्रीय प्रसार के संकेतकों की गणना के नियम स्थापित नहीं किए गए हैं, और शोध परिणामों की विश्वसनीयता सुनिश्चित करने के लिए तंत्र का आवश्यक सीमा तक उपयोग नहीं किया गया है। पिछले 15 वर्षों में, रूसी संघ के विभिन्न क्षेत्रों में दवा प्रतिरोधी तपेदिक के प्रसार का बार-बार अध्ययन किया गया है। हालाँकि, क्षेत्रीय आधार पर या समय के साथ डेटा का एकत्रीकरण वास्तव में असंभव हो गया, क्योंकि तपेदिक रोगज़नक़ के दवा प्रतिरोध की निगरानी के आयोजन के लिए कोई समान सिद्धांत नहीं हैं। तपेदिक रोगज़नक़ के दवा प्रतिरोध के संकेतक की विश्वसनीयता तीन बुनियादी सिद्धांतों के अनुपालन पर आधारित है: प्रयुक्त अवधारणाओं और शब्दों का एकीकरण, क्षेत्रीय दवा प्रतिरोध के संकेतकों की गणना के लिए प्रारंभिक डेटा की प्रतिनिधित्वशीलता सुनिश्चित करना और प्रयोगशाला की विश्वसनीयता सुनिश्चित करना। डेटा। संक्रामक प्रक्रिया का वर्णन करने में सबसे महत्वपूर्ण अवधारणा निदान अवधि के दौरान एक नव निदान तपेदिक रोगी से पृथक रोगज़नक़ के परिसंचारी तनाव की स्थिरता है, अर्थात। इलाज शुरू करने से पहले. एक अन्य महत्वपूर्ण अवधारणा उपचार के दौरान प्राप्त रोगज़नक़ का प्रतिरोध है। व्यवहार में, प्राथमिक स्थिरता की अवधारणा का सक्रिय रूप से उपयोग किया जाता है। हालाँकि, प्राथमिक स्थिरता को ध्यान में रखने के नियमों के अभाव में, यह सूचक प्रभावी नहीं है। प्राथमिक प्रतिरोध की अवधारणा सामूहिक हो गई: इसमें नव निदान रोगियों में एमबीटी का वास्तविक प्राथमिक प्रतिरोध और कीमोथेरेपी के दौरान नव निदान रोगियों में एमबीटी का दवा प्रतिरोध (अनिवार्य रूप से प्राप्त दवा प्रतिरोध) दोनों शामिल थे। सख्त नियंत्रण के अभाव में, तपेदिक रोधी कीमोथेरेपी के पिछले इतिहास वाले रोगियों को भी अक्सर नव निदान के रूप में पंजीकृत किया जाता था। अक्सर यह पता चला कि दवा संवेदनशीलता के क्षेत्रीय प्रसार पर डेटा, संगठनात्मक और कार्यप्रणाली विभागों में एकत्र किया गया, और बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं में प्राप्त किया गया, नए निदान किए गए रोगियों के अलग-अलग पंजीकरण के कारण महत्वपूर्ण रूप से मेल नहीं खाता। कभी-कभी कुछ क्षेत्रों में सांख्यिकीय संकेतक विरोधाभासी अर्थ धारण कर लेते हैं। उदाहरण के लिए, एमडीआर वाले रोगियों के लिए उपचार की प्रभावशीलता नए निदान वाले रोगियों की तुलना में अधिक थी; दोबारा बीमारी वाले मरीजों में एमडीआर का प्रसार नए निदान वाले मरीजों की तुलना में कम था। पर्यवेक्षी दौरों और टीबी विशेषज्ञों के साथ बातचीत के दौरान, यह पता चला कि कभी-कभी किसी मरीज की एमडीआर स्थिति नैदानिक ​​​​परिणामों (तथाकथित "नैदानिक" प्रतिरोध) द्वारा निर्धारित की जाती थी, जो महामारी विज्ञान संकेतक निर्धारित करने के लिए अस्वीकार्य है। इस प्रकार, तपेदिक रोगज़नक़ के दवा प्रतिरोध के प्रसार के संकेतक बनाते समय, नियामक दस्तावेजों में वर्णित अवधारणाओं का सख्ती से उपयोग करना आवश्यक है। दवा प्रतिरोध के प्रसार का वर्णन करने के लिए शब्दों के तीन समूह उपयोग किए जाते हैं। पहले समूह में उन रोगियों के लक्षण वर्णन की अवधारणाएँ शामिल हैं जिनके लिए दवा प्रतिरोध परीक्षण किए जाते हैं। इनमें कल्चर द्वारा स्थापित जीवाणु अलगाव वाले रोगी शामिल हैं:

पहले से उपचार न किया गया रोगी उपचार के लिए पंजीकृत एक नया निदान रोगी है, जिसने पहले टीबी विरोधी दवाएं नहीं ली हैं या एक महीने से कम समय से ले रहा है।

पूर्व में उपचारित मरीज पंजीकृत मरीज है पुनः उपचारजिसने पहले एक महीने से अधिक समय तक टीबी विरोधी दवाएं ली हों।

कीमोथेरेपी परिणाम उपायों का आकलन करने के लिए, पहले से इलाज किए गए रोगियों के समूह को इसमें विभाजित किया गया है:

पहले से उपचारित रोगी को दोबारा तपेदिक रोग हो गया हो और दोबारा उपचार किया गया हो।

दूसरे समूह में दवा संवेदनशीलता परीक्षणों के परिणामों के आधार पर एक रोगी से पृथक माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस के उपभेदों की विशेषता वाली अवधारणाएं शामिल हैं:

एमबीटी (डीआर एमबीटी) का दवा प्रतिरोध पृथक संस्कृति में दवा प्रतिरोधी एमबीटी उपभेदों की उपस्थिति है।

प्राथमिक दवा प्रतिरोध एक नए निदान किए गए रोगी में एमबीटी का प्रतिरोध है जिसका पहले इलाज नहीं किया गया है या जिसने एक महीने से कम समय तक तपेदिक विरोधी दवाएं ली हैं (पहले इलाज न किए गए रोगियों पर लागू होता है)।

कीमोथेरेपी के दूसरे कोर्स के पंजीकरण के समय (पहले से इलाज किए गए रोगियों पर लागू होता है) एक महीने या उससे अधिक समय तक तपेदिक विरोधी चिकित्सा के बाद रोगियों में माध्यमिक दवा प्रतिरोध एमबीटी का प्रतिरोध है।

संयुक्त दवा प्रतिरोध एमटीबी संस्कृति के एक रोगी में उपस्थिति है जो मल्टीड्रग प्रतिरोध के अपवाद के साथ, एक से अधिक तपेदिक विरोधी दवाओं के प्रति प्रतिरोधी है।

व्यापक दवा प्रतिरोध (एक्सडीआर) एक एमबीटी संस्कृति के रोगी में उपस्थिति है जो कम से कम आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन, ओफ़्लॉक्सोसिन और अंतःशिरा विरोधी तपेदिक दवाओं (कैनोमाइसिन या कैप्रियोमाइसिन) में से एक के प्रति प्रतिरोधी है।

दवा प्रतिरोध का स्पेक्ट्रम पहली और/या दूसरी पंक्ति की तपेदिक विरोधी दवाओं में से प्रत्येक के प्रतिरोध के संदर्भ में एमबीटी की एक विशेषता है।

शब्दों के तीसरे समूह में एक निश्चित क्षेत्र में घूम रहे माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस की आबादी की दवा संवेदनशीलता के संकेतक शामिल हैं। इसमे शामिल है:

प्राथमिक दवा प्रतिरोध की आवृत्ति. संकेतक की गणना प्राथमिक दवा प्रतिरोध वाले नए पहचाने गए तपेदिक रोगियों की संख्या और दवा संवेदनशीलता परीक्षण से गुजरने वाले सभी नए पहचाने गए रोगियों की संख्या के अनुपात के रूप में की जाती है, और तपेदिक प्रेरक एजेंट आबादी की महामारी विज्ञान की स्थिति को दर्शाती है।

पहले से उपचारित तपेदिक के मामलों में दवा प्रतिरोध की घटना। संकेतक की गणना कीमोथेरेपी या रिलैप्स के असफल कोर्स के बाद पुन: उपचार के लिए पंजीकृत रोगियों में दवा प्रतिरोध की उपस्थिति के लिए परीक्षण किए गए उपभेदों की संख्या के लिए प्रतिरोधी एमबीटी संस्कृतियों की संख्या के अनुपात के रूप में की जाती है। संक्षेप में, यह पुन: उपचार के लिए रोगियों के पंजीकरण के समय अर्जित प्रतिरोध का एक संकेतक है।

एकाधिक और व्यापक दवा प्रतिरोध की आवृत्ति की गणना रोगियों के अलग-अलग समूहों के लिए समान तरीके से की जाती है (नए निदान किए गए, पहले से इलाज किए गए मरीज़ और पहले से दोबारा इलाज किए गए मरीज़)

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि उपरोक्त शर्तों को अंतरराष्ट्रीय अभ्यास में स्वीकार और उपयोग किया जाता है (विश्व स्वास्थ्य संगठन, तपेदिक और फेफड़ों के रोगों के खिलाफ अंतर्राष्ट्रीय संघ, ग्रीन लाइट कमेटी, आदि द्वारा), जो हमें तुलनीय परिणाम प्राप्त करने और इसमें शामिल होने की अनुमति देता है। वही शोध प्रारूप. यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि प्रयोगशाला द्वारा प्राप्त सभी दवा संवेदनशीलता परिणामों में से, केवल उपचार के लिए रोगी को पंजीकृत करने के बाद पहले महीने में नैदानिक ​​सामग्री से प्राप्त परिणामों को महामारी विज्ञान संकेतकों की गणना के लिए ध्यान में रखा जाता है। आमतौर पर यह माना जाता है कि किसी क्षेत्र के लिए एकत्र किए गए सभी डेटा को ध्यान में रखने का मतलब है कि यह प्रतिनिधि है, लेकिन एमबीटी दवा संवेदनशीलता संकेतक निर्धारित करने के मामले में, यह हमेशा मामला नहीं होता है।

सबसे पहले, डेटा प्राप्त करने की बहु-चरण प्रक्रिया के कारण, वास्तविक महामारी प्रक्रियाएं विकृत रूप में परिलक्षित होती हैं (बैक्टीरिया रोगजनकों की पहचान करने की प्रभावशीलता) सर्वोत्तम मामले 70% है, और अक्सर 50% से कम है; दवा प्रतिरोध परीक्षणों का कवरेज सभी बैक्टीरियल आइसोलेट्स का 70-90% है; इसके अलावा, दवा की संवेदनशीलता परीक्षण के परिणाम गुणवत्ता का परिणाम होते हैं प्रयोगशाला कार्य, जिसे अक्सर नियंत्रित नहीं किया जाता है)।

दूसरे, व्यवहार में, बैक्टीरिया के उत्सर्जन और दवा संवेदनशीलता पर डेटा की कमी को आमतौर पर नकारात्मक शोध परिणामों से पहचाना जाता है।

तीसरा, एक नियम के रूप में, रूसी संघ के एक विषय के क्षेत्र में जीवाणु रोगजनकों की पहचान एक समान नहीं है, इसलिए दवा संवेदनशीलता की व्यापकता को ध्यान में रखने के लिए ऐसे डेटा की प्रस्तुति वास्तविक महामारी विज्ञान प्रक्रियाओं को प्रतिबिंबित नहीं कर सकती है। स्रोत डेटा की प्रतिनिधित्वशीलता के सिद्धांत का पालन करने में विफलता से रूस के विभिन्न क्षेत्रों में एमडीआर तपेदिक के प्रसार के मूल्यों में अप्राकृतिक प्रसार होता है, जैसा कि हाल के वर्षों में सांख्यिकीय रिपोर्टों में देखा जा सकता है।

उदाहरण के लिए, 2006 में एमडीआर का प्रसार 3% (स्मोलेंस्क, कुर्स्क, अमूर क्षेत्र, क्रास्नोडार क्षेत्र) से 80% (इवेंकी ऑटोनॉमस ऑक्रग) तक था। उपरोक्त के प्रकाश में, क्षेत्रीय संकेतक की गणना करते समय, व्यक्तिगत क्षेत्रों (क्षेत्र द्वारा प्रतिनिधित्व) से रोगियों के समान प्रतिनिधित्व के सिद्धांत के अनुसार रोगियों के सहज रूप से प्राप्त नमूने से एक माध्यमिक नमूना बनाना आवश्यक है। व्यवहार में इसका अर्थ निम्नलिखित है। सबसे पहले, जिलों में घटना दर और पहचाने गए जीवाणु रोगजनकों की संख्या के आधार पर प्रत्येक जिले (जहां बैक्टीरियोलॉजिकल अध्ययन किए जाते हैं) के विश्लेषण में शामिल रोगियों की संख्या के लिए कोटा की गणना करना आवश्यक है। अर्थात्, दवा प्रतिरोध के क्षेत्रीय संकेतक की गणना करने के लिए, दवा प्रतिरोध के निर्धारण के सभी उपलब्ध परिणामों से एक द्वितीयक नमूना बनाया जाना चाहिए। सबसे कम संख्या में बैक्टीरिया निकलने वाले क्षेत्र में, किए गए सभी अध्ययनों के स्वीकार्य परिणाम संकेतकों की गणना में शामिल किए जाते हैं। अन्य जिलों के लिए कोटा की गणना सभी जिलों के रोगियों के समान प्रतिनिधित्व के सिद्धांत के अनुसार की जाती है। इस मामले में, संकेतकों की गणना में शामिल अध्ययनों की कुल संख्या दवा संवेदनशीलता परिणामों वाले रोगियों की उपलब्ध संख्या से कम होगी। सकारात्मक परिणामों के अनुपात के अनुपालन में क्षेत्रीय संकेतक की गणना के लिए परिणाम नमूने में शामिल किए गए हैं। उदाहरण के लिए, मान लें कि किसी क्षेत्र के तीन जिलों में जनसंख्या में तपेदिक की घटना दर प्रति 100 हजार जनसंख्या पर 50, 70 और 100 रोगी है, जबकि सबसे अधिक घटना वाला जिला सबसे छोटा है। आइए मान लें कि इन क्षेत्रों में 70, 50 और 40 रोगियों की पहचान की गई, जबकि बैक्टीरिया उत्सर्जित करने वालों की संख्या 40, 40 और 20 लोग हैं (तालिका 3)।

टेबल तीन

नव निदान रोगियों के बीच दवा प्रतिरोध के क्षेत्रीय संकेतक की गणना का एक उदाहरण

घटना (प्रति 100 हजार जनसंख्या)
चिन्हित मरीजों की संख्या
जीवाणु उत्सर्जकों की संख्या
दवा प्रतिरोध वाले रोगियों की संख्या
परीक्षणों की कुल संख्या
सकारात्मक परीक्षणों की संख्या
एलयू सूचक प्रतिनिधित्व के सिद्धांत के अनुपालन में 31.8% प्रतिनिधित्व के सिद्धांत का पालन किए बिना 21%

तीसरे क्षेत्र में बैक्टीरिया रिलीजर्स की सबसे छोटी संख्या की पहचान की गई थी, इसलिए कोटा की गणना तीसरे क्षेत्र के लिए पाए गए अनुपात के आधार पर की जाएगी। इस प्रकार, 100 के घटना स्तर पर, 20 जीवाणु उत्सर्जक को ध्यान में रखा जाना चाहिए, फिर 50 के घटना स्तर पर, 10 जीवाणु उत्सर्जक को ध्यान में रखा जाना चाहिए, और 70 के घटना स्तर पर, 14 जीवाणु उत्सर्जक को ध्यान में रखा जाना चाहिए। दवा की संवेदनशीलता परीक्षण के परिणामों को ध्यान में रखते हुए, प्रत्येक क्षेत्र के लिए सकारात्मक परिणामों का अनुपात बनाए रखा जाना चाहिए। अर्थात्, पहले क्षेत्र में, 1:7 के सकारात्मक और नकारात्मक परीक्षण परिणामों के अनुपात के साथ, कोटा में 1 सकारात्मक और 9 नकारात्मक परिणाम शामिल होंगे। दूसरे क्षेत्र में, 3:16 के सकारात्मक और नकारात्मक परीक्षण परिणामों के अनुपात के साथ, कोटा में 3 सकारात्मक और 11 नकारात्मक परिणाम शामिल होंगे। तब क्षेत्र द्वारा डेटा की प्रतिनिधित्वशीलता के सिद्धांत के अनुपालन में प्राप्त दवा संवेदनशीलता के क्षेत्रीय संकेतक का मूल्य, सभी एकत्रित परीक्षण परिणामों के आधार पर इसके अनुमान से एक तिहाई अधिक होगा। यह दृष्टिकोण तपेदिक रोगज़नक़ के दवा प्रतिरोध के प्रसार के संकेतकों की निगरानी के आयोजन में संघीय और क्षेत्रीय तपेदिक विरोधी संस्थानों के संगठनात्मक और कार्यप्रणाली विभागों की अग्रणी भूमिका प्रदान करता है। नए निदान किए गए रोगियों में संकेतक का आकलन करने के लिए क्षेत्रीय प्रतिनिधित्व को ध्यान में रखा जाना चाहिए। पहले से इलाज किए गए रोगियों में डीआर संकेतक का आकलन करते समय क्षेत्रीय प्रतिनिधित्व को ध्यान में रखने की व्यवहार्यता एक अलग अध्ययन का विषय होनी चाहिए, क्योंकि तपेदिक विरोधी दवाओं के लिए प्राप्त एमबीटी प्रतिरोध एक विशेषता होने के बजाय उपचार की गुणवत्ता पर काफी हद तक निर्भर करता है। महामारी विज्ञान की स्थिति का. बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं के लिए, इसका मतलब परिणामों को वर्गीकृत करने में एक अतिरिक्त कदम भी है। उन परिणामों के लिए लेबल जोड़े जाने चाहिए जिन्हें नीति विभागों द्वारा क्षेत्र दवा प्रतिरोध दरों की गणना के लिए द्वितीयक नमूने में शामिल किया जा सकता है। इनमें केवल वे परिणाम शामिल हैं जो विश्वसनीयता सुनिश्चित करने की आवश्यकताओं को पूरा करते हैं प्रयोगशाला अनुसंधान. इसका मतलब निम्नलिखित नियमों का पालन करना है:

प्रारंभिक बुआई के दौरान एमबीटी वृद्धि की मात्रा 5 सीएफयू से कम होने पर दवा संवेदनशीलता के परिणामों को शामिल न करें, क्योंकि इतनी संख्या में विकसित कॉलोनियों के साथ, प्रतिरोध के परिणाम अपर्याप्त रूप से सटीक होते हैं और बड़ी संख्या मेंमामले (दवा के आधार पर 10 से 30% तक) बार-बार दवा संवेदनशीलता परीक्षण से मेल नहीं खाते हैं।

एमबीटी की गंभीर संवेदनशीलता को रिकॉर्ड करने के मामले में दवा संवेदनशीलता के परिणामों को शामिल न करें (जब तपेदिक रोधी दवा के साथ टेस्ट ट्यूब पर वृद्धि 20 सीएफयू के करीब हो), जिससे बार-बार दवा संवेदनशीलता परीक्षणों में बड़ी त्रुटियां भी होती हैं (पच्चीस तक%)।

डेटा की प्रतिनिधित्वशीलता का अर्थ न केवल उनकी नियंत्रित मात्रा है, बल्कि सभी क्षेत्रों में उन्हें प्राप्त करने के लिए एक समान प्रक्रिया का अनुपालन भी है। प्रारंभिक डेटा का संग्रह जिला तपेदिक क्लीनिकों और सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रयोगशालाओं में किया जाना चाहिए, जिसके आधार पर रोगियों का इलाज किया जाता है। संकेतक तैयार करने के लिए रोगियों के लिए एमबीटी की दवा संवेदनशीलता का अध्ययन मुख्य रूप से केंद्रीय क्षेत्रीय (क्षेत्रीय) प्रयोगशालाओं में किया जाना चाहिए। सभी रोगियों के लिए फसलों की प्रजातियों की पहचान भी वहां की जानी चाहिए।

प्रयोगशाला डेटा की विश्वसनीयता सुनिश्चित करने की प्रणाली संगठनात्मक, प्रयोगशाला और सांख्यिकीय तरीकों की निगरानी के लिए एक बहु-स्तरीय समन्वित प्रणाली है। इसमें दस्तावेज़ीकरण का गुणवत्ता नियंत्रण, अनुसंधान का आंतरिक प्रयोगशाला गुणवत्ता नियंत्रण, अनुसंधान का बाहरी गुणवत्ता नियंत्रण, सांख्यिकीय संकेतकों के अनुमानों का नियंत्रण शामिल है। हमारे देश में, दस्तावेज़ीकरण के गुणवत्ता नियंत्रण पर अपर्याप्त ध्यान दिया जाता है, हालांकि डेटा गुणवत्ता सुनिश्चित करने की प्रथा है दुनिया भर में स्वीकार किया गया. इसमें कम से कम शामिल है: क्षेत्रीय स्तर पर संगठनात्मक और कार्यप्रणाली विभागों और बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं में एकत्रित लेखांकन जानकारी का नियमित मिलान; एक नियम के रूप में, डेटा की मात्रा के आधार पर हर 2-4 सप्ताह में एक बार; एमडीआर और एक्सडीआर वाले सभी रोगियों का क्षेत्रीय रजिस्टर बनाए रखना; संघीय और क्षेत्रीय स्तरों पर प्रेषित डेटा का चयनात्मक नियंत्रण (एमडीआर और एक्सडीआर वाले रोगियों की सूची का चयनात्मक नियंत्रण, साथ ही संवेदनशील और प्रतिरोधी एमबीटी संस्कृतियों वाले रोगियों का एक निश्चित नमूना)। प्रयोगशाला परीक्षणों की गुणवत्ता के लिए सख्त आवश्यकताओं की कमी के कारण, कुछ मामलों में उनके परिणामों की विश्वसनीयता का निष्पक्ष मूल्यांकन नहीं किया जा सकता है। आधिकारिक आंकड़ों के अनुसार, 380 से अधिक सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रयोगशालाएँ तपेदिक रोगज़नक़ की तपेदिक विरोधी दवाओं के प्रति संवेदनशीलता के लिए परीक्षण करती हैं, लेकिन साथ ही, विभिन्न प्रयोगशालाएँ ऐसे तरीकों का उपयोग करती हैं, जिनके परिणाम एक दूसरे के साथ तुलनीय नहीं हो सकते हैं। कई मामलों में, एमबीटी की दवा संवेदनशीलता पर प्रयोगशाला डेटा प्रयोगशाला मानकों का अनुपालन किए बिना प्राप्त किया जाता है। प्रयोगशाला परीक्षणों की गुणवत्ता के लिए औपचारिक आवश्यकताओं के अलावा, परीक्षण विधियों की विशिष्टताओं को ध्यान में रखना आवश्यक है, जो निष्पक्ष रूप से करते हैं आवश्यक अनुसंधान सटीकता (95%) प्राप्त करने की अनुमति नहीं देता। सबसे पहले, यह ऑलिगोबैसिलरी रोगियों से संबंधित है, जिन्हें दवा प्रतिरोध के क्षेत्रीय संकेतकों की गणना से बाहर रखा जाना चाहिए। पर्यवेक्षी दौरों और प्रश्नावली के दौरान किए गए प्रयोगशालाओं के एक सर्वेक्षण के अनुसार, एमबीटी की दवा संवेदनशीलता निर्धारित करने के लिए बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं में उपयोग की जाने वाली दवाओं की महत्वपूर्ण सांद्रता अनुशंसित मानकों से एक या दूसरे दिशा में दो बार भिन्न थी। यह पाया गया कि अधिकांश प्रयोगशालाओं में परीक्षण के लिए दवाओं के तनुकरण की गणना के नियमों का पालन नहीं किया जाता है, जिससे परिणाम विकृत हो जाते हैं। निर्दिष्ट माप त्रुटि से अधिक न होने के लिए, आपको यह करना होगा:

यह सुनिश्चित करना कि दवा संवेदनशीलता परीक्षण के परिणामों की सटीकता कम से कम 95% आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के परीक्षण परिणामों के अनुरूप हो और कम से कम 85% एथमब्यूटोल और स्ट्रेप्टोमाइसिन के परीक्षण परिणामों के अनुरूप हो, जिसके लिए बाहरी गुणवत्ता में प्रयोगशाला की नियमित भागीदारी सुनिश्चित करना आवश्यक है। प्रमाणित संस्कृतियों एमबीटी के परीक्षण पैनल पर आधारित मूल्यांकन चक्र;

उपयोग की गई विधि की परवाह किए बिना एमबीटी डीआर (एमडीआर के साथ एमबीटी उपभेदों के लिए 5% से अधिक नहीं) के प्रयोगशाला निर्धारण में त्रुटि को कम करना, जिसके लिए एमबीटी डीआर पर अनुसंधान को यथासंभव केंद्रीकृत किया जाना चाहिए। इस मामले में, सभी प्रयोगशालाओं को चक्रों में भाग लेना चाहिए बाह्य मूल्यांकनगुणवत्ता।

यह स्पष्ट है कि सभी क्षेत्रों में एमबीटी की दवा संवेदनशीलता के लिए प्रयोगशाला परीक्षण एक मानकीकृत पद्धति का उपयोग करके और मुख्य रूप से फेडरेशन के घटक संस्थाओं के व्यावसायिक स्कूलों की मुख्य क्षेत्रीय प्रयोगशालाओं में किए जाने चाहिए। प्रयोगशाला परीक्षणों की गुणवत्ता की समस्या का महत्व एमबीटी की दवा संवेदनशीलता निर्धारित करने की विधि की जटिलता से निर्धारित होता है। रोगी से थूक प्राप्त करने की प्रक्रिया से लेकर पृथक एमबीटी कल्चर की संवेदनशीलता या प्रतिरोध के बारे में बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशाला के निष्कर्ष तक, कई अलग-अलग अनुक्रमिक प्रक्रियाएं की जाती हैं। उनमें से प्रत्येक की त्रुटि की अपनी संभावना है। परीक्षण परिणाम प्राप्त होने तक संचित त्रुटि वर्तमान में लगभग 30% है। सबसे अच्छे मामले में, प्रयोगशाला कार्य की गुणवत्ता के आधार पर त्रुटियों को समाप्त करते समय, संचित त्रुटि 10% होगी; वास्तव में, 12 से 17% तक विभिन्न तपेदिक विरोधी दवाओं के लिए त्रुटि स्तर को प्राप्त करने योग्य माना जा सकता है (तालिका 4)

तालिका 4

एक रोगी के नमूने की दवा प्रतिरोध का निर्धारण करने में संचित त्रुटि का गठन

प्रक्रियाएं (और त्रुटि के स्रोत)	त्रुटि की संभावना, %
	वास्तविक स्थिति	आदर्श स्थिति	साध्य स्थिति
1 नैदानिक ​​सामग्री की तैयारी (संदूषकों के लिए सांद्रता की अशुद्धि)
2 गैर-मानक पोषक तत्व मीडिया का उपयोग (संवेदनशील और प्रतिरोधी फसलों की अलग-अलग बुआई दर)
3 अनुपालन तापमान व्यवस्था(फसलों का नुकसान)
4 मीडिया और तपेदिक रोधी दवाओं के साथ ट्यूबों की तैयारी (मीडिया और अभिकर्मकों की गुणवत्ता, सांद्रता की अशुद्धि)
5 ऑलिगोबैसिलरी संस्कृतियों के लिए लेखांकन (सभी संस्कृतियों के संदर्भ में)
6 गंभीर संवेदनशीलता वाली फसलों का लेखा-जोखा (सभी परीक्षणों के आधार पर)।
संचित त्रुटि (%)

विचाराधीन स्थिति बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं के काम की उच्च गुणवत्ता सुनिश्चित करने और माइकोबैक्टीरिया की दवा संवेदनशीलता परीक्षणों के उनके प्रदर्शन को सुनिश्चित करने की समस्या के महत्व पर जोर देती है। देश के सभी क्षेत्रों में दवा संवेदनशीलता पर प्रयोगशाला डेटा की गुणवत्ता सुनिश्चित करने के लिए, व्यावसायिक स्कूलों की बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं के लिए प्रयोगशाला परीक्षणों के निरंतर गुणवत्ता नियंत्रण की एक गारंटीकृत प्रणाली बनाना आवश्यक है। अनुसंधान का गुणवत्ता नियंत्रण सभी स्तरों पर किया जाना चाहिए। सभी बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं को आंतरिक और बाह्य गुणवत्ता मूल्यांकन परीक्षण करने होंगे। प्रयोगशालाओं में अनुसंधान की गुणवत्ता का बाहरी मूल्यांकन एमबीटी उपभेदों के एकल संदर्भ पैनल के आधार पर और संस्कृतियों के यादृच्छिक नियंत्रण के रूप में किया जाना चाहिए। यदि अनुसंधान की गुणवत्ता के बाहरी मूल्यांकन के असंतोषजनक परिणाम हैं, तो रूसी औसत संकेतकों की गणना दो बार की जानी चाहिए: रूसी संघ के घटक संस्थाओं में अध्ययन के परिणामों को ध्यान में रखते हुए और बिना ध्यान में रखे। परिणाम प्राप्त हुए. संघीय स्तर पर प्रयोगशाला अनुसंधान की गुणवत्ता सुनिश्चित करने के लिए, तपेदिक के प्रयोगशाला निदान की गुणवत्ता के बाहरी मूल्यांकन की अंतरराष्ट्रीय प्रणाली में एकीकृत, बाहरी गुणवत्ता नियंत्रण की एक स्थायी प्रणाली की आवश्यकता है। फ़ेथिसियोबैक्टीरियोलॉजी में पर्याप्त अनुभव के बिना, सामान्य बैक्टीरियोलॉजिस्ट द्वारा एफएसवीओसी के लिए एमबीटी संस्कृतियों का एक परीक्षण पैनल तैयार करने की वर्तमान प्रथा, दवा संवेदनशीलता निर्धारित करने के लिए अन्य तरीकों के उपयोग, तैयारी के नियमों का अनुपालन न करने के परिणामस्वरूप कुछ सिस्टम त्रुटियों की ओर ले जाती है। पोषक तत्व मीडिया, एमबीटी संस्कृतियों का पुनः बीजारोपण, आदि। इसके अलावा, पर्यवेक्षण प्रयोगशालाएँ कार्य के इस अनुभाग में सहायता प्रदान करने के अवसर से वंचित हैं। इस प्रकार, एमबीटी डीआर की व्यापकता दर के आकलन की विश्वसनीयता सुनिश्चित करने के लिए, संकेतक उत्पन्न करने के लिए प्रौद्योगिकी का कड़ाई से पालन आवश्यक है। आज, इसका मतलब तपेदिक विरोधी सेवाओं के संगठन में कई अतिरिक्त चीजों की आवश्यकता है। मुख्य तपेदिक विरोधी संस्थानों और संघीय विशेष अनुसंधान संस्थानों दोनों में संगठनात्मक और कार्यप्रणाली विभागों और बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं के लिए अतिरिक्त कार्य शुरू करना आवश्यक है। प्रतिनिधि डेटा एकत्र करने के नियमों को रूसी संघ के घटक संस्थाओं के मुख्य तपेदिक विरोधी संस्थानों के संगठनात्मक और कार्यप्रणाली विभागों द्वारा नियंत्रित किया जाना चाहिए। इन नियमों का विकास और कार्यान्वयन पर्यवेक्षक विशेष अनुसंधान संस्थानों द्वारा किया जाना चाहिए। व्यक्तिगत संदर्भ प्रयोगशालाओं की गतिविधियों के समन्वय के लिए अनुसंधान गुणवत्ता के बाहरी मूल्यांकन के लिए एक विशेष एकीकृत पद्धति केंद्र की आवश्यकता है। रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के तहत इस तरह के एक कार्यप्रणाली केंद्र को व्यवस्थित करना उचित होगा। तपेदिक रोगज़नक़ के दवा प्रतिरोध की निगरानी के आयोजन के लिए इन सिद्धांतों के कार्यान्वयन से एमटीबी के दवा प्रतिरोधी रूपों के वितरण पर प्रतिनिधि डेटा प्राप्त करना संभव हो जाएगा, जो आधुनिक उपचार प्रौद्योगिकियों को शुरू करने की संभावना निर्धारित करेगा, एक राज्य रणनीति विकसित करेगा। रोगज़नक़ के बहुऔषध प्रतिरोध वाले तपेदिक रोगियों का उपचार, तपेदिक के खिलाफ लड़ाई में अनुभव और अनुभव का उपयोग करने के लिए आवश्यक शर्तें बनाता है। अंतर्राष्ट्रीय संगठनों के अवसर।

दवा प्रतिरोध विकास की रोकथाम.

एमबीटी में दवा प्रतिरोध के गठन के लिए अग्रणी प्राकृतिक उत्परिवर्तन को रोकने के तरीके अज्ञात हैं। हालाँकि, टीबी रोगियों का विचारशील और पर्याप्त उपचार प्रतिरोधी एमटीबी उपभेदों के चयन को कम कर सकता है, दोनों ही उन रोगियों में जो पहली बार इलाज शुरू कर रहे हैं और उन रोगियों में जो पहले ही इसे प्राप्त कर चुके हैं। सही कीमोथेरेपी आहार चुनने के अलावा, अनुपालन सुनिश्चित करना नितांत आवश्यक है। अंत में, उन लोगों में एमडीआर-टीबी के प्रसार को रोकना बहुत महत्वपूर्ण है जिनका एमडीआर-टीबी रोगियों के साथ संपर्क (या संभावित संपर्क) है।

मल्टीड्रग-प्रतिरोधी तपेदिक का निदान। एमडीआर-टीबी के निदान की पुष्टि करने का एकमात्र तरीका रोगी से अलग किए गए माइकोबैक्टीरियल कल्चर की दवा संवेदनशीलता का परीक्षण करना और कम से कम आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रति इसके प्रतिरोध को साबित करना है। सभी रोगियों में, उपचार शुरू करने से पहले, परीक्षण करने की सिफारिश की जाती है एमबीटी की आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन, एथमबुटोल और स्ट्रेप्टोमाइसिन के प्रति संवेदनशीलता। इससे यह सुनिश्चित होगा कि सभी एमडीआर-टीबी रोगियों की पहचान की जा सके। यदि संभव हो, तो अन्य दवाओं, जैसे केनामाइसिन, ओफ़्लॉक्सासिन और एथियोनामाइड के प्रति संवेदनशीलता परीक्षण को प्राथमिक जांच में शामिल किया जा सकता है। यदि एमडीआर-टीबी का पता चलता है, तो सभी दूसरी पंक्ति की दवाओं के लिए संवेदनशीलता परीक्षण का आदेश दिया जा सकता है। यदि उपचार के दौरान रोगी में बैक्टीरिया का उत्सर्जन जारी रहता है (माइक्रोस्कोपी या थूक संस्कृति के परिणामों के अनुसार) या तपेदिक प्रक्रिया की नैदानिक ​​​​और रेडियोलॉजिकल प्रगति देखी जाती है, तो एमबीटी की दवा संवेदनशीलता की फिर से जांच करना आवश्यक है। यदि किसी क्षेत्र में दवा संवेदनशीलता परीक्षण के लिए संसाधन सीमित हैं, तो व्यक्तिगत संकेतों के आधार पर दवा संवेदनशीलता परीक्षण के लिए एक चयनात्मक दृष्टिकोण अधिक व्यावहारिक है। ऐसे मामलों में, केवल एमडीआर-टीबी के संदिग्ध रोगियों के बलगम के नमूने ही कल्चर और उसके बाद प्रतिरोध परीक्षण के लिए भेजे जाते हैं। रोगियों के समूह जो इस दृष्टिकोण से लाभान्वित हो सकते हैं:

पहले से टीबी का इलाज करा रहे मरीज

वे मरीज़ जिनका एमडीआर-टीबी के पुष्ट निदान वाले मरीज़ के साथ संपर्क हुआ था।

वे मरीज़ जिनका टीबी के उन मरीज़ों से संपर्क था जिनकी मृत्यु प्रत्यक्ष अवलोकन उपचार (डीओटी) के दौरान हुई थी।

स्वास्थ्य देखभाल करने वाला श्रमिक।

एचआईवी से संक्रमित मरीज

ऐसे मरीज़ जिनके थूक माइक्रोस्कोपी के परिणाम 4 महीने के उपचार के बाद सकारात्मक रहते हैं (या फिर से सकारात्मक हो जाते हैं)।

जेल में मरीज

एमटीबी की दवा संवेदनशीलता परीक्षण के विश्वसनीय परिणाम एमडीआर-टीबी के इष्टतम उपचार का आधार हैं। कई क्षेत्रीय प्रयोगशालाओं में केवल प्रथम-पंक्ति दवाओं (एच, आर, ई, एस) के प्रति दवा संवेदनशीलता का परीक्षण करने की क्षमता है। दूसरी पंक्ति की दवाओं के प्रति संवेदनशीलता परीक्षण आमतौर पर विशेष केंद्रों या अंतरराष्ट्रीय संदर्भ प्रयोगशालाओं में किया जाता है। सभी प्रयोगशालाओं को परिणामों के नियमित गुणवत्ता नियंत्रण की आवश्यकता होती है।

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बहुप्रतिरोध के बढ़ने से उलटफेर का खतरा है तपेदिकलाइलाज में...

1. यक्ष्मा (9)

   परीक्षण>> चिकित्सा, स्वास्थ्य

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वी. यू. मिशिन, डॉक्टर चिकित्सीय विज्ञान, प्रोफेसर
रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के केंद्रीय तपेदिक अनुसंधान संस्थान,
एमजीएमएसयू, मॉस्को

दवा उपचार के संबंध में फुफ्फुसीय तपेदिक के लिए संभावित विकल्प क्या हैं?
फुफ्फुसीय तपेदिक के उपचार में फ्लोरोक्विनोलोन की क्या भूमिका है?

मेज़। एमबीटी की दवा प्रतिरोध का पता लगाने के लिए पीटीपी की मानक सांद्रता का उपयोग किया जाता है

एक दवा	एकाग्रता, μg/ml
आइसोनियाज़िड	1
रिफैम्पिसिन	40
स्ट्रेप्टोमाइसिन	10
एथेमब्युटोल	2
केनामाइसिन	30
एमिकासिन	8
प्रोथियोनामाइड	30
ओफ़्लॉक्सासिन	5
साइक्लोसेरीन	30
पायराज़ीनामाईड	100

हम पहले विकल्प को दवा-संवेदनशील फुफ्फुसीय तपेदिक (डीएसपीटी) के रूप में परिभाषित करते हैं, जो माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस (एमबीटी) के कारण होता है, जो सभी तपेदिक विरोधी दवाओं (एटीडी) के प्रति संवेदनशील है। एलसीटीएल मुख्य रूप से नए निदान वाले रोगियों में होता है और कम बार पुनः रोगग्रस्त रोगियों में होता है। मुख्य जीवाणुरोधी दवाएं संवेदनशील एमबीटी पर जीवाणुनाशक प्रभाव डालती हैं: आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन, पायराजिनमाइड, स्ट्रेप्टोमाइसिन और/या एथमब्यूटोल। इसलिए, वर्तमान में, अधिकांश के लिए प्रभावी उपचारदवा-प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक (डीआरटीबी), डीटीपी के प्रति संवेदनशील माइकोबैक्टीरियल आबादी पर कीमोथेरेपी के प्रभाव को ध्यान में रखते हुए, तपेदिक और अन्य फेफड़ों के रोगों के खिलाफ अंतर्राष्ट्रीय संघ (आईयूसीटीडी) और डब्ल्यूएचओ प्रत्यक्ष के तहत संयोजन कीमोथेरेपी के दो-चरण के संक्षिप्त पाठ्यक्रमों का प्रस्ताव करते हैं। चिकित्सा पर्यवेक्षण.

पहले चरण में 2-3 महीनों के लिए चार से पांच एंटी-टीबी दवाओं के साथ गहन संतृप्त कीमोथेरेपी की विशेषता होती है, जिससे बढ़ती हुई माइकोबैक्टीरियल आबादी का दमन होता है, इसकी संख्या कम होती है और दवा प्रतिरोध के विकास को रोका जाता है। पहले चरण में, दवाओं के एक संयोजन का उपयोग किया जाता है, जिसमें आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन, पायराजिनमाइड, स्ट्रेप्टोमाइसिन और/या एथमब्यूटोल शामिल होते हैं।

दूसरा चरण - कम गहन कीमोथेरेपी - आमतौर पर दो या तीन सूजनरोधी दवाओं के साथ किया जाता है। दूसरे चरण का लक्ष्य शेष बैक्टीरिया आबादी को प्रभावित करना है, जो ज्यादातर माइकोबैक्टीरिया के लगातार रूपों के रूप में इंट्रासेल्युलर रूप से स्थित हैं। यहां मुख्य कार्य शेष माइकोबैक्टीरिया के प्रसार को रोकना है, साथ ही विभिन्न रोगजनक एजेंटों और उपचार विधियों का उपयोग करके फेफड़ों में पुनर्योजी प्रक्रियाओं को उत्तेजित करना है।

एलसीटीएल के उपचार के लिए यह पद्धतिगत दृष्टिकोण प्रत्यक्ष चिकित्सा पर्यवेक्षण के तहत संयोजन कीमोथेरेपी के पहले चरण के अंत तक 100% उन्मूलन की अनुमति देता है, और उपचार के पूरे पाठ्यक्रम के अंत तक 80% से अधिक फेफड़ों में गुहाओं को बंद कर देता है। नव निदान और आवर्ती फुफ्फुसीय तपेदिक वाले रोगियों के।

दूसरे विकल्प का एटियोट्रोपिक उपचार करने का प्रश्न कहीं अधिक जटिल है, जिसमें हम एक या अधिक टीबी विरोधी दवाओं और/या उनके संयोजन के लिए दवा प्रतिरोधी (डीआर) एमबीटी के कारण होने वाले डीआरटीएल को शामिल करते हैं। एलयूटीएल उन रोगियों में विशेष रूप से कठिन है जिनमें आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन, यानी मुख्य और सबसे प्रभावी एंटी-टीबी दवाओं के प्रति कई दवाओं का प्रतिरोध है। इसलिए, एलटीबीआई के लिए उपचार की प्रभावशीलता बढ़ाने और आधुनिक पद्धति के विकास के लिए नए वैचारिक तरीकों की खोज की जा रही है विशिष्ट प्रभावलातविया गणराज्य में, एमबीटी आधुनिक फ़ेथिसियोलॉजी के सबसे महत्वपूर्ण और प्राथमिकता वाले क्षेत्रों में से एक है।

एमबीटी से पीटीपी में एलआर का विकास अपर्याप्त रूप से प्रभावी एटियोट्रोपिक कीमोथेरेपी के मुख्य कारणों में से एक है। तपेदिक के रोगी जो एमटीबी के एलआर उपभेदों का स्राव करते हैं वे लंबे समय तक जीवाणु उत्सर्जक बने रहते हैं और एलआर रोगज़नक़ से दूसरों को संक्रमित कर सकते हैं। एमटीबी एलआर स्रावित करने वाले रोगियों की संख्या जितनी अधिक होगी, स्वस्थ व्यक्तियों में संक्रमण फैलने का खतरा उतना ही अधिक होगा और तपेदिक के नए मामलों का उभरना न केवल मुख्य प्रतिरोध के साथ होगा, बल्कि टीबी विरोधी दवाओं को आरक्षित करने के लिए भी होगा।

एलआर एमबीटी की घटना का महत्वपूर्ण नैदानिक ​​महत्व है। माइकोबैक्टीरियल आबादी में मात्रात्मक परिवर्तन और कई में परिवर्तन के बीच घनिष्ठ संबंध है जैविक गुणएमबीटी, जिनमें से एक एलआर है। सक्रिय रूप से प्रजनन करने वाली बैक्टीरिया आबादी में, हमेशा एलआर म्यूटेंट की एक छोटी संख्या होती है, जिनका कोई व्यावहारिक महत्व नहीं होता है, लेकिन जैसे ही कीमोथेरेपी के प्रभाव में बैक्टीरिया की आबादी कम हो जाती है, एलआर और प्रतिरोधी एमबीटी की संख्या के बीच का अनुपात बदल जाता है। इन परिस्थितियों में, मुख्य रूप से प्रतिरोधी एमबीटी बढ़ जाता है, और बैक्टीरिया की आबादी का यह हिस्सा बढ़ जाता है। इसलिए, नैदानिक ​​​​अभ्यास में एमबीटी के एलआर का अध्ययन करना और फेफड़ों में तपेदिक प्रक्रिया की गतिशीलता के साथ इस अध्ययन के परिणामों की तुलना करना आवश्यक है।

डब्ल्यूएचओ विशेषज्ञों के अनुसार, डीआरटीबी एक या अधिक टीबी विरोधी दवाओं के प्रतिरोधी एमबीटी की रिहाई के साथ फुफ्फुसीय तपेदिक का मामला है। रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के केंद्रीय तपेदिक अनुसंधान संस्थान के अनुसार, पहली बार निदान किए गए और पहले तपेदिक-विरोधी दवाओं से इलाज नहीं किए गए हर दूसरे रोगी के बलगम में टीबी-रोधी दवाओं के लिए एलआर था, जबकि उनमें से 27.7% में था दो मुख्य तपेदिक रोधी दवाओं - आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रति प्रतिरोध। क्रोनिक रेशेदार-गुफाओं वाले तपेदिक में, माध्यमिक एलआर एमबीटी की आवृत्ति 95.5% तक बढ़ जाती है।

हमारी राय में, और यह हमारी अवधारणा का आधार बनता है, डीआर एमबीटी के कारण होने वाले तपेदिक के उपचार की प्रभावशीलता को बढ़ाने के लिए, सबसे पहले, डीआर एमबीटी की पहचान के लिए त्वरित तरीकों का उपयोग करना आवश्यक है, जो कीमोथेरेपी में समय पर बदलाव की अनुमति देता है। आहार.

एमबीटी की दवा प्रतिरोध का अध्ययन वर्तमान में प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष तरीकों का उपयोग करके संभव है।

एमबीटी एलआर निर्धारित करने की सीधी विधि उच्चरक्तचापरोधी दवाओं की कुछ सांद्रता के साथ ठोस पोषक माध्यम पर थूक के सीधे टीकाकरण द्वारा की जाती है (तालिका देखें)। एमबीटी की दवा प्रतिरोध का निर्धारण करने के लिए प्रत्यक्ष सूक्ष्मजीवविज्ञानी विधि के परिणामों को 21वें - 28वें दिन ध्यान में रखा जाता है, जो इस अवधि के दौरान कीमोथेरेपी को ठीक करने की अनुमति देता है।

एमबीटी की दवा संवेदनशीलता को निर्धारित करने के लिए अप्रत्यक्ष विधि में 30 से 60 और कभी-कभी 90 दिनों तक की आवश्यकता होती है, इस तथ्य के कारण कि पहले थूक को ठोस पोषक मीडिया पर टीका लगाया जाता है और एमबीटी संस्कृति प्राप्त करने के बाद ही इसे मीडिया पर फिर से डाला जाता है। पीटीपी का जोड़. इस मामले में, कीमोथेरेपी के सुधार में देरी हो रही है, एक नियम के रूप में, पहले से ही कीमोथेरेपी के गहन चरण के अंतिम चरण में।

में हाल ही मेंदवा प्रतिरोध को तुरंत निर्धारित करने के लिए, हमने स्वचालित VASTES-460 टीवी सिस्टम (बेक्टन डिकिंसन डायग्नोस्टिक सिस्टम, स्पार्क्स, एमडी) का उपयोग करके एक रेडियोमेट्रिक विधि का उपयोग किया, जो आपको 6-8 दिनों में मिडिलब्रुक 7H10 तरल माध्यम पर एमबीटी के दवा प्रतिरोध का पता लगाने की अनुमति देता है।

फुफ्फुसीय तपेदिक के नव निदान रोगियों का सही उपचार और एमबीटी दवा प्रतिरोध के परिणाम प्राप्त होने तक उपचार की शुरुआत में चार से पांच मुख्य तपेदिक-विरोधी दवाओं के संयोजन का उपयोग करके आधुनिक कीमोथेरेपी का उपयोग भी उतना ही महत्वपूर्ण है। इन मामलों में, संभावना काफी बढ़ जाती है कि प्राथमिक एमबीटी एलआर की उपस्थिति में भी, दो या तीन कीमोथेरेपी दवाएं जिनके प्रति संवेदनशीलता संरक्षित है, उनमें बैक्टीरियोस्टेटिक प्रभाव होगा। नए निदान किए गए और पुनः रोगग्रस्त रोगियों के उपचार में वैज्ञानिक रूप से आधारित संयोजन कीमोथेरेपी नियमों का पालन करने में फ़ेथिसियाट्रिशियनों की विफलता और उनके द्वारा केवल तीन एंटी-टीबी दवाओं का नुस्खा एक गंभीर चिकित्सा त्रुटि है, जो अंततः सबसे कठिन के गठन की ओर ले जाती है। माध्यमिक फुफ्फुसीय तपेदिक का इलाज करने के लिए।

फुफ्फुसीय तपेदिक वाले रोगी में एलआर एमटीबी की उपस्थिति उपचार की प्रभावशीलता को काफी कम कर देती है, पुरानी और लाइलाज रूपों की उपस्थिति की ओर ले जाती है, और कुछ मामलों में, मृत्यु हो जाती है। मल्टीड्रग-प्रतिरोधी एमटीबी वाले रोगियों में फेफड़ों के विशिष्ट घाव विशेष रूप से गंभीर होते हैं, जिनके पास कई एलआर होते हैं, कम से कम आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन, यानी, मुख्य और सबसे सक्रिय एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाएं। एमबीटी के डीआर का न केवल विशुद्ध रूप से नैदानिक ​​​​और महामारी विज्ञान है, बल्कि आर्थिक महत्व भी है, क्योंकि रिजर्व एंटी-टीबी दवाओं के साथ ऐसे रोगियों का इलाज मुख्य कीमोथेरेपी दवाओं के प्रति संवेदनशील एमबीटी वाले रोगियों की तुलना में बहुत अधिक महंगा है।

इन स्थितियों में, एमबीटी के एलआर को प्रभावित करने वाली आरक्षित एंटी-टीबी दवाओं की सूची का विस्तार करना एलटीबीआई के रोगियों के उपचार की प्रभावशीलता को बढ़ाने के लिए प्रासंगिक और बेहद महत्वपूर्ण है। इसके अलावा, एलयूटीएल में एक गैर-विशिष्ट ब्रोन्कोपल्मोनरी संक्रमण के जुड़ने से फेफड़ों में एक विशिष्ट प्रक्रिया का कोर्स काफी बढ़ जाता है, जिसके लिए अतिरिक्त एंटीबायोटिक दवाओं के नुस्खे की आवश्यकता होती है। विस्तृत श्रृंखला. इस संबंध में, एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग जो कार्यालय और गैर-विशिष्ट रोगजनक ब्रोंकोपुलमोनरी माइक्रोफ्लोरा दोनों को प्रभावित करता है, वैज्ञानिक रूप से आधारित और उचित है।

इस संबंध में, फ्लोरोक्विनोलोन समूह की एक दवा, जैसे कि ओफ़्लॉक्सासिन (टारिविड) ने रूस में खुद को अच्छी तरह साबित कर दिया है। हमने लोमेफ्लोक्सासिन को एक ऐसी दवा के रूप में चुना, जिसका अभी तक तपेदिक के उपचार में व्यापक रूप से उपयोग नहीं किया गया है और उपलब्ध आंकड़ों के आधार पर, इसका वस्तुतः कोई दुष्प्रभाव नहीं है और संक्रामक रोगों के रोगजनकों से शायद ही कभी एलआर विकसित होता है।

लोमेफ्लोक्सासिन (मैक्सक्विन) फ्लोरोक्विनोलोन समूह की एक जीवाणुरोधी दवा है। हाइड्रोक्सीक्विनोलोन कार्बोक्जिलिक एसिड डेरिवेटिव के सभी प्रतिनिधियों की तरह, मैक्सक्विन में भी है उच्च गतिविधिग्राम-पॉजिटिव (मेथिसिलिन-प्रतिरोधी उपभेदों सहित) के विरुद्ध स्टाफीलोकोकस ऑरीअसऔर स्तवकगोलाणु अधिचर्मशोथ) और ग्राम-नेगेटिव (स्यूडोमोनास सहित) सूक्ष्मजीवों के संबंध में विभिन्न प्रकार केमाइकोबैक्टेरियम ट्यूबरक्यूलोसिस)।

मैक्सक्विन की क्रिया का तंत्र क्रोमोसोमल और प्लास्मिड डीएनए गाइरेज़ का निषेध है, एक एंजाइम जो माइक्रोबियल डीएनए की स्थानिक संरचना की स्थिरता के लिए जिम्मेदार है। मैक्सक्विन एक माइक्रोबियल कोशिका के डीएनए के डीस्पिरिलाइजेशन का कारण बनता है जिससे डीएनए की मृत्यु हो जाती है।

मैक्सक्विन में अन्य जीवाणुरोधी एजेंटों की तुलना में कार्रवाई का एक अलग तंत्र है, इसलिए अन्य एंटीबायोटिक दवाओं और कीमोथेरेपी दवाओं के साथ इसका कोई क्रॉस-प्रतिरोध नहीं है।

इस अध्ययन का मुख्य लक्ष्य विनाशकारी डीआरटीएल वाले रोगियों के जटिल उपचार में मैक्सक्विन की नैदानिक ​​​​और सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रभावशीलता का अध्ययन करना था, जो एमबीटी एलआर को आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन और अन्य एंटी-टीबी दवाओं के साथ-साथ गैर-विशिष्ट के साथ तपेदिक के संयोजन में स्रावित करता है। ब्रोंकोपुलमोनरी संक्रमण.

अवलोकन के तहत विनाशकारी डीआरटीएल वाले 50 रोगी थे, जो उनके थूक में एलआर एमबीटी से आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन और कई अन्य टीबी विरोधी दवाओं का स्राव कर रहे थे। 20 से 60 वर्ष की उम्र के इन लोगों ने मुख्य समूह बनाया।

नियंत्रण समूह में समान आयु वर्ग के फेफड़ों के विनाशकारी डीआरटीएल वाले 50 मरीज़ भी शामिल थे, जो एमबीटी एलआर को आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन और अन्य टीबी विरोधी दवाओं में स्रावित करते थे। इन मरीजों का इलाज केवल प्रोथियोनामाइड, एमिकासिन, पाइराजिनमाइड और एथमब्यूटोल से किया गया।

मुख्य समूह के 47 रोगियों और 49 नियंत्रणों में, सूक्ष्मजीवविज्ञानी तरीकों से थूक में गैर-विशिष्ट ब्रोंकोपुलमोनरी संक्रमण के विभिन्न रोगजनकों की पहचान की गई।

मुख्य समूह के रोगियों में, 5 लोगों में प्रसारित तपेदिक का निदान किया गया, घुसपैठ - 12 में, केसियस निमोनिया - 7 में, कैवर्नस - 7 में और रेशेदार-कैवर्नस तपेदिक - 17 लोगों में। अधिकांश रोगियों (45 रोगियों) में व्यापक फुफ्फुसीय तपेदिक था जो दो से अधिक लोबों को प्रभावित करता था; 34 रोगियों में द्विपक्षीय प्रक्रिया थी। मुख्य समूह के सभी रोगियों में, ज़िहल-नील्सन माइक्रोस्कोपी और पोषक मीडिया पर संस्कृति द्वारा, थूक में एमबीटी का पता लगाया गया था। इसके अलावा, उनके एमबीटी कम से कम आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रति प्रतिरोधी थे। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि सभी रोगियों को पहले मुख्य सूजनरोधी दवाओं के साथ बार-बार और अप्रभावी इलाज किया गया था, और उनकी विशिष्ट प्रक्रिया आवर्ती और पुरानी हो गई थी।

नैदानिक ​​तस्वीर में उच्च शरीर के तापमान, पसीना, गतिहीनता और रक्त में परिवर्तन के साथ नशे के लक्षण हावी थे प्रकृति में सूजन, लिम्फोपेनिया, ईएसआर प्रति घंटे 40-50 मिमी तक बढ़ गया। इस बात पे ध्यान दिया जाना चाहिए कि छाती की अभिव्यक्तियाँबीमारी - कभी-कभी बलगम वाली खांसी सार्थक राशि, म्यूकोप्यूरुलेंट, और आधे रोगियों में - प्यूरुलेंट, साथ अप्रिय गंध. फेफड़ों में, प्रचुर मात्रा में प्रतिश्यायी घटनाएँ सुनी गईं, जैसे छोटी-, मध्यम- और कभी-कभी बड़े-बुलबुले वाली नम लहरें।

अधिकांश रोगियों में, नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ प्रबल होती हैं, जो संभवतः गैर-विशिष्ट ब्रोन्कोपल्मोनरी घावों (ब्रोंकाइटिस) की तस्वीर में फिट होती हैं। तीव्र निमोनिया, फोड़ा बनना) बार-बार और व्यावहारिक रूप से निरंतर तीव्रता के साथ।

गैर-विशिष्ट संक्रमण का मुख्य प्रेरक एजेंट स्ट्रेप्टोकोकस हेमोलिटिकस था - 15.3% में और स्टैफिलोकोकस ऑरियस - 15% रोगियों में। ग्राम-नेगेटिव माइक्रोफ्लोरा में, 7.6% मामलों में एंटरोबैक्टर क्लोएके की प्रधानता थी। इसे गैर-विशिष्ट ब्रोंकोपुलमोनरी संक्रमण के रोगजनकों के जुड़ाव की उच्च आवृत्ति पर ध्यान दिया जाना चाहिए।

सभी 50 रोगियों में एमबीटी पाया गया। 42 लोगों में, प्रचुर मात्रा में जीवाणु उत्सर्जन निर्धारित किया गया था। सभी रोगियों में, पृथक एमबीटी उपभेद आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रति प्रतिरोधी थे। उसी समय, 31 रोगियों में, एमबीटी की आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रति दवा प्रतिरोध को अन्य टीबी विरोधी दवाओं के साथ जोड़ा गया था।

मैक्सक्विन की न्यूनतम निरोधात्मक सांद्रता (एमआईसी) का निर्धारण प्रयोगशाला उपभेदों H37Rv और एकेडेमिया के साथ-साथ 30 रोगियों से पृथक नैदानिक ​​उपभेदों (आइसोलेट्स) पर किया गया था, जिनमें से 12 आइसोलेट्स सभी प्रमुख कीमोथेरेपी दवाओं के प्रति संवेदनशील थे और 8 प्रतिरोधी थे। आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन और स्ट्रेप्टोमाइसिन के लिए। इन विट्रो प्रयोगों में, एमबीटी के प्रयोगशाला उपभेदों की वृद्धि का दमन 57.6 ± 0.04 से 61.8 ± 0.02 μn/एमएल के क्षेत्र में देखा गया, जो अन्य डीटीपी की विशेषता वाले संकेतकों से लगभग सात गुना अधिक है।

इस प्रकार, के दौरान सूक्ष्मजीवविज्ञानी अनुसंधानएमबीटी पर मैक्सक्विन का एक स्पष्ट बैक्टीरियोलॉजिकल प्रभाव स्थापित किया गया था, दवा-संवेदनशील उपभेदों और आइसोलेट्स के संपर्क में आने पर अधिक स्पष्ट प्रभाव देखा गया। हालाँकि, मैक्सक्विन की उच्च सांद्रता पर, मल्टीड्रग-प्रतिरोधी एमबीटी पर कार्य करते समय प्रभाव भी ध्यान देने योग्य होता है जो मुख्य पीपीटी के लिए प्रतिरोधी होता है।

मैक्सक्विन के साथ उपचार मुख्य समूह के सभी 50 रोगियों में हमारे द्वारा अन्य आरक्षित दवाओं के साथ विकसित संयोजन में किया गया था: प्रोथियोनामाइड, एमिकासिन, पाइराज़िनामाइड और एथमब्यूटोल।

रक्त और घावों में अधिकतम कुल बैक्टीरियोस्टेटिक सांद्रता बनाने के लिए अन्य तपेदिक विरोधी दवाओं के साथ तुरंत सुबह में एक बार मौखिक रूप से मैक्साक्विन को 800 मिलीग्राम प्रति दिन की खुराक पर निर्धारित किया गया था। मैक्सक्विन की खुराक को सूक्ष्मजीवविज्ञानी अध्ययनों को ध्यान में रखते हुए चुना गया था और एमआईसी के अनुरूप था, जिस पर एमबीटी वृद्धि का एक महत्वपूर्ण दमन नोट किया गया था। चिकित्सीय प्रभाव एक महीने के बाद निर्धारित किया गया था - गैर-विशिष्ट रोगजनक ब्रोंकोपुलमोनरी माइक्रोफ्लोरा पर इसके प्रभाव का आकलन करने के लिए और दो महीने के बाद - मल्टीड्रग-प्रतिरोधी एमबीटी पर इसके प्रभाव का आकलन करने के लिए। मैक्सक्विन के साथ संयोजन में आरक्षित कीमोथेरेपी दवाओं के साथ उपचार की अवधि दो महीने थी।

एक महीने के जटिल उपचार के बाद, मुख्य समूह के रोगियों की स्थिति में एक महत्वपूर्ण सुधार देखा गया, जो फेफड़ों में थूक, खांसी और सर्दी की मात्रा में कमी, शरीर के तापमान में कमी और में प्रकट हुआ। दो तिहाई से अधिक मरीज़ - सामान्य मान तक।

सभी रोगियों में, इस समय तक, थूक में माध्यमिक रोगजनक ब्रोंकोपुलमोनरी माइक्रोफ्लोरा की वृद्धि का पता लगाना बंद हो गया था। इसके अलावा, 34 रोगियों में माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस की रिहाई की गंभीरता में काफी कमी आई। लगभग सभी मरीजों का रक्त परीक्षण सामान्य आया।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि 28 रोगियों में, प्रोथियोनामाइड, एमिकासिन, पाइराजिनमाइड और एथमब्युटोल के संयोजन में मैक्सक्विन के साथ एक महीने के उपचार के बाद, रेडियोग्राफिक रूप से, फेफड़ों में विशिष्ट घुसपैठ परिवर्तनों का आंशिक पुनर्वसन नोट किया गया था, साथ ही पेरिकैविटरी में एक महत्वपूर्ण कमी भी देखी गई थी। सूजन संबंधी प्रतिक्रिया. इससे इस स्तर पर कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स का उपयोग करना संभव हो गया, जो कि है अनिवार्य विधिएलटीपीडी के उपचार में और रोगियों के उपचार की प्रभावशीलता बढ़ाने की हमारी अवधारणा का दूसरा और कम महत्वपूर्ण हिस्सा नहीं है विनाशकारी तपेदिकफेफड़े मल्टीड्रग-प्रतिरोधी एमबीटी का स्राव करते हैं।

मुख्य समूह के 50 रोगियों के उपचार में मल्टीड्रग-प्रतिरोधी एमबीटी पर मैक्सक्विन के साथ आरक्षित तपेदिक विरोधी दवाओं के संयोजन के विशिष्ट प्रभाव की प्रभावशीलता का विश्लेषण करते समय, हमने बैक्टीरिया उत्सर्जन की समाप्ति की दर पर मुख्य जोर दिया। , कीमोथेरेपी के दो महीने बाद ज़ीहल-नील्सन थूक माइक्रोस्कोपी और पोषक मीडिया पर कल्चर दोनों द्वारा।

दो महीने के उपचार के बाद मुख्य और नियंत्रण समूहों के रोगियों में बैक्टीरिया के उत्सर्जन की समाप्ति की आवृत्ति के विश्लेषण से पता चला कि प्रोथियोनामाइड, एमिकैसीन, पायराजिनमाइड और एथमब्यूटोल के संयोजन में मैक्सक्विन प्राप्त करने वाले रोगियों में, 56% मामलों में बैक्टीरिया के उत्सर्जन की समाप्ति हासिल की गई थी। . उन रोगियों के नियंत्रण समूह में जिन्हें मैक्सक्विन नहीं मिला - केवल 30% मामलों में।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि इस अवधि के दौरान मुख्य समूह के शेष रोगियों में एमबीटी स्राव की व्यापकता में काफी कमी आई है।

नियंत्रण समूह में 50 रोगियों में फेफड़ों में स्थानीय परिवर्तनों का समावेश भी धीमी गति से हुआ, और दूसरे महीने के अंत तक केवल 25 रोगियों में पेरिकैविटरी घुसपैठ का आंशिक पुनर्वसन प्राप्त करना और कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स लागू करना संभव था उन्हें। मुख्य समूह के 50 रोगियों में से 39 पर 1.5-2 महीने के लिए कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स लगाया गया था, और उनमें से 17 फेफड़ों में गुहाओं को बंद करने में कामयाब रहे। शेष 11 मरीज़ जिनमें कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स के प्रति मतभेद थे, उन्हें इस अवधि के दौरान नियोजित सर्जरी के लिए तैयार किया गया था।

मुख्य समूह के रोगियों में दो महीने के उपचार के बाद मैक्सक्विन के लिए एमबीटी की दवा प्रतिरोध का निर्धारण करते समय, केवल 4% मामलों में माध्यमिक दवा प्रतिरोध प्राप्त किया गया था, जो कि कीमोथेरेपी के दो महीने के दौरान बना था, जिसे अंततः इसके रद्दीकरण और दूसरे के साथ प्रतिस्थापन की आवश्यकता थी। कीमोथेरेपी दवा, जिसके प्रति एमबीटी ने अपनी संवेदनशीलता बरकरार रखी।

दवा अच्छी तरह से सहन की गई थी। केवल एक रोगी में, एक महीने के उपयोग के बाद, इसकी अनुपस्थिति में "लिवर" ट्रांसएमिनेस में क्षणिक वृद्धि हुई थी नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँयकृत को होने वाले नुकसान। हेपेटोप्रोटेक्टर्स निर्धारित किए जाने पर दवा बंद किए बिना लिवर परीक्षण सामान्य हो गया।

दूसरे महीने के अंत तक, 4% रोगियों ने मैक्सक्विन असहिष्णुता के लक्षणों का अनुभव किया - अपच संबंधी लक्षणों और डिस्बैक्टीरियोसिस से जुड़े दस्त के रूप में, 32% तक त्वचा में एलर्जी की अभिव्यक्तियाँ और ईोसिनोफिलिया, जिसके कारण दवा को पूरी तरह से बंद करना पड़ा। अन्य सभी मामलों में, 800 मिलीग्राम की दैनिक खुराक पर मैक्सक्विन के दो महीने के दैनिक उपयोग के साथ, कोई दुष्प्रभाव नहीं देखा गया।

आरक्षित दवाओं के साथ संयोजन कीमोथेरेपी, मैक्सक्विन के साथ उपचार के अंत के बाद की गई, और उन्हीं रोगियों के गतिशील अवलोकन से पता चला कि दूसरे महीने तक क्या हासिल हुआ था सकारात्मक परिणामथूक के निस्तारण पर सकारात्मक प्रभाव पड़ा अंतिम परिणामएलयूटीएल से मरीजों का इलाज

इस प्रकार, सहवर्ती गैर-विशिष्ट ब्रोन्कोपल्मोनरी संक्रमण के साथ विनाशकारी एलटीएचएल वाले रोगियों में प्रोथियोनामाइड, एमिकासिन, पाइराजिनमाइड और एथमब्यूटोल के संयोजन में प्रति दिन 800 मिलीग्राम की खुराक पर मैक्सक्विन के उपयोग ने ग्राम-नकारात्मक और ग्राम को प्रभावित करने वाले एक व्यापक स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक के रूप में इसकी पर्याप्त प्रभावशीलता दिखाई। -सकारात्मक माइक्रोफ्लोरा, और एक दवा जो तपेदिक सूजन के लिए काम करती है।

मैक्सक्विन एस पूर्ण विश्वासआरक्षित औषधि के रूप में वर्गीकृत किया जा सकता है। यह न केवल सभी टीबी विरोधी दवाओं के प्रति संवेदनशील एमबीटी पर, बल्कि आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रति प्रतिरोधी एमबीटी दवा पर भी प्रभावी ढंग से कार्य करता है, जिससे ऐसे रोगियों को इसे लिखने की सलाह दी जाती है। हालाँकि, मैक्सक्विन को नए निदान किए गए फुफ्फुसीय तपेदिक वाले रोगियों के उपचार में मुख्य दवा के रूप में नहीं माना जाना चाहिए; इसे आरक्षित रखा जाना चाहिए और इसका उपयोग केवल एलटीबीआई और सहवर्ती गैर-विशिष्ट ब्रोंकोपुलमोनरी संक्रमण के लिए किया जाना चाहिए।

आइसोनियाज़िड के लिए यह 1 माइक्रोग्राम प्रति एमएल है, रिफैम्पिसिन के लिए - 40 माइक्रोग्राम प्रति एमएल, स्ट्रेप्टोमाइसिन - 10 माइक्रोग्राम प्रति एमएल, एथमब्युटोल - 2 माइक्रोग्राम प्रति एमएल, केनामाइसिन - 30 माइक्रोग्राम प्रति एमएल, एमिकासिन - 8 माइक्रोग्राम प्रति एमएल, प्रोथियोनामाइड (एथियोनामाइड) - 30 µg/ml, ओफ़्लॉक्सासिन (टैरिविडा) - 5 µg/ml, साइक्लोसेरिन - 30 µg/ml और पायराजिनमाइड के लिए - 100 µg/ml।

साहित्य

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5. खोमेंको ए.जी. तपेदिक की आधुनिक कीमोथेरेपी // क्लिनिकल फार्माकोलॉजी और थेरेपी। 1998. नंबर 4. पी. 16-20.

टिप्पणी!

• वर्तमान में, दवा-संवेदनशील और दवा-प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक को प्रतिष्ठित किया जाता है
• तपेदिकरोधी दवाओं के प्रति एमबीटी की दवा प्रतिरोध का विकास तपेदिकरोधी चिकित्सा की अप्रभावीता का एक मुख्य कारण है
• फ्लोरोक्विनोलोन (मैक्सक्विन) में अन्य जीवाणुरोधी दवाओं से कार्रवाई का एक अलग तंत्र होता है, इसलिए अन्य एंटीबायोटिक दवाओं के साथ उनका कोई क्रॉस-प्रतिरोध नहीं होता है
• प्रोथियोनामाइड, एमिकासिन, पाइराजिनमाइड और एथमब्युटोल के संयोजन में मैक्सक्विन को जटिल उपचार में शामिल करने से एटियोट्रोपिक उपचार की प्रभावशीलता काफी बढ़ जाती है।
• मैक्सक्विन को आरक्षित रखा जाना चाहिए और इसका उपयोग केवल दवा-प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक और सहवर्ती गैर-विशिष्ट ब्रोंकोपुलमोनरी संक्रमण के लिए किया जाना चाहिए।

वी.यु. मिशिन

तपेदिक विरोधी दवाओं के प्रति दवा प्रतिरोधएमबीटी परिवर्तनशीलता की सबसे महत्वपूर्ण अभिव्यक्तियों में से एक है।

WHO वर्गीकरण के अनुसार (1998) एमबीटीहो सकता है: मोनोरेसिस्टेंट- एक तपेदिक विरोधी दवा के लिए; दबा प्रतिरोधी- दो या दो से अधिक तपेदिक रोधी दवाओं के लिए, लेकिन आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के संयोजन के लिए नहीं (सबसे अधिक) प्रभावी औषधियाँ, होना जीवाणुनाशक प्रभावएमबीटी पर); दबा प्रतिरोधी- कम से कम आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के संयोजन के लिए;

वी.यू. के नैदानिक ​​वर्गीकरण के अनुसार। मिशिना (2000), एमबीटी स्रावित करने वाले रोगियों को चार समूहों में बांटा गया है:

• एमबीटी स्रावित करने वाले रोगी, सभी तपेदिक रोधी दवाओं के प्रति संवेदनशील;
• एक तपेदिक रोधी दवा के प्रति प्रतिरोधी एमबीटी स्रावित करने वाले मरीज़;
• वे रोगी जो एमबीटी स्रावित करते हैं और दो या दो से अधिक तपेदिक रोधी दवाओं के प्रति प्रतिरोधी हैं, लेकिन आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के संयोजन के प्रति प्रतिरोधी नहीं हैं;
• वे मरीज़ जो कम से कम आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के लिए बहु-प्रतिरोधी एमबीटी का स्राव करते हैं, जिन्हें दो उपसमूहों में विभाजित किया गया है:

1. अन्य मुख्य तपेदिक रोधी दवाओं के साथ संयोजन में आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रति प्रतिरोधी एमबीटी स्रावित करने वाले मरीज़: पाइराज़िनमाइड, एथमब्यूटोल और/या स्ट्रेप्टोमाइसिन;
2. अन्य मुख्य और आरक्षित तपेदिक रोधी दवाओं के साथ संयोजन में आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रति प्रतिरोधी एमबीटी स्रावित करने वाले मरीज: केनामाइसिन, एथियोनामाइड, साइक्लोसेरिन, पीएएस और/या फ्लोरोक्विनोलोन।

तपेदिक विरोधी दवाओं के प्रति एमबीटी की दवा प्रतिरोध के विकास के लिए मुख्य तंत्रदवा के लक्ष्य प्रोटीन के संश्लेषण के लिए जिम्मेदार जीन में उत्परिवर्तन, या दवा को निष्क्रिय करने वाले मेटाबोलाइट्स के अतिउत्पादन के लिए जिम्मेदार हैं।

एक बड़ी और सक्रिय रूप से प्रजनन करने वाली माइकोबैक्टीरियल आबादी में, अनुपात में हमेशा दवा प्रतिरोधी सहज उत्परिवर्ती की एक छोटी संख्या होती है: प्रति 10 8 रिफैम्पिसिन-प्रतिरोधी 1 उत्परिवर्ती कोशिका; 10 5 के लिए 1 कोशिका उत्परिवर्ती - आइसोनियाज़िड, एथमब्यूटोल, स्ट्रेप्टोमाइसिन, कैनामाइसिन, फ़्लोरोक्विनोलोन और पीएएस; 1 उत्परिवर्ती प्रति 10 3 - पाइराजिनमाइड, एथियोनामाइड, कैटज़रेओमाइसिन और साइक्लोसेरिन।

इस तथ्य को ध्यान में रखते हुए कि गुहा में माइकोबैक्टीरियल आबादी का आकार 10 8 है, वहां सभी तपेदिक-विरोधी दवाओं के उत्परिवर्ती हैं, जबकि फॉसी और एन्सेस्टेड केसियस फॉसी में - 10 5। चूँकि अधिकांश उत्परिवर्तन विशिष्ट होते हैं व्यक्तिगत औषधियाँ, सहज उत्परिवर्ती आमतौर पर केवल एक दवा के प्रति प्रतिरोधी होते हैं। इस घटना को एमबीटी का अंतर्जात (सहज) दवा प्रतिरोध कहा जाता है।

संचालन करते समय उचित कीमोथेरेपीम्यूटेंट का कोई व्यावहारिक महत्व नहीं है, लेकिन परिणाम के रूप में अनुचित उपचारजब रोगियों को तपेदिक-विरोधी दवाओं के अपर्याप्त आहार और संयोजन निर्धारित किए जाते हैं और रोगी के शरीर के वजन के मिलीग्राम/किग्रा की गणना करते समय इष्टतम खुराक नहीं दी जाती है, तो दवा प्रतिरोधी और संवेदनशील एमबीटी की संख्या के बीच का अनुपात बदल जाता है।

अपर्याप्त कीमोथेरेपी के कारण तपेदिक-विरोधी दवाओं के लिए दवा-प्रतिरोधी म्यूटेंट का एक प्राकृतिक चयन होता है, जो लंबे समय तक संपर्क में रहने पर, संवेदनशीलता की प्रतिवर्तीता के बिना एमटीबी सेल के जीनोम में परिवर्तन का कारण बन सकता है। इन परिस्थितियों में, मुख्य रूप से दवा-प्रतिरोधी एमबीटी बढ़ जाता है, और बैक्टीरिया की आबादी का यह हिस्सा बढ़ जाता है। इस घटना को बहिर्जात (प्रेरित) दवा प्रतिरोध के रूप में परिभाषित किया गया है।

आज तक, लगभग सभी एमबीटी जीन जो तपेदिक विरोधी दवाओं के प्रति दवा प्रतिरोध को नियंत्रित करते हैं, का अध्ययन किया गया है:

रिफैम्पिसिनडीएनए-निर्भर आरएनए पोलीमरेज़ (ग्रोबी जीन) को प्रभावित करता है। अधिकांश मामलों (95% से अधिक उपभेदों) में रिफैम्पिसिन का प्रतिरोध अपेक्षाकृत छोटे टुकड़े में उत्परिवर्तन से जुड़ा होता है। इस टुकड़े का आकार 81 आधार जोड़े (27 कोडन) है। अलग-अलग कोडन में उत्परिवर्तन का महत्व अलग-अलग होता है। इस प्रकार, कोडन 526 और 531 में उत्परिवर्तन के साथ, उच्च स्तररिफैम्पिसिन का प्रतिरोध। कोडन 511, 516, 518 और 522 में उत्परिवर्तन के साथ हैं कम स्तररिफैम्पिसिन का प्रतिरोध।

आइसोनियाज़िडमूलतः एक प्रोड्रग है। अभिव्यक्ति के लिए जीवाणुरोधी गतिविधिदवा के अणु को माइक्रोबियल कोशिका के अंदर सक्रिय किया जाना चाहिए, लेकिन आइसोनियाज़िड के सक्रिय रूप की रासायनिक संरचना की पूरी तरह से पहचान नहीं की गई है। सक्रियण कैटालेज़/पेरोक्सीडेज़ एंजाइम (katG जीन) की कार्रवाई के तहत होता है। इस जीन में उत्परिवर्तन (आमतौर पर स्थिति 315 पर), जिससे एंजाइम गतिविधि में 50% की कमी होती है, लगभग आधे आइसोनियाज़िड-प्रतिरोधी एमबीटी उपभेदों में पाए जाते हैं।

आइसोनियाज़िड के प्रति एमबीटी प्रतिरोध के विकास का दूसरा तंत्र दवा के सक्रिय रूपों की कार्रवाई के लक्ष्य का अतिउत्पादन है। इन लक्ष्यों में माइकोलिक एसिड अग्रदूतों के परिवहन और इसके जैवसंश्लेषण में शामिल प्रोटीन शामिल हैं: वाहक प्रोटीन के एसिटिलेटेड वाहक प्रोटीन (एसीपीएम जीन), सिंथेटेज़ (कासा जीन) और रिडक्टेस (आईएनएचए जीन)।

माइकोलिक एसिड एमबीटी कोशिका भित्ति का मुख्य घटक है। उत्परिवर्तन आमतौर पर इन जीनों के प्रवर्तक क्षेत्रों में पाए जाते हैं। प्रतिरोध का स्तर लक्ष्यों के अतिउत्पादन से जुड़ा होता है और, एक नियम के रूप में, कैटालेज़-पेरोक्सीडेज जीन में उत्परिवर्तन की तुलना में कम होता है।

इथियोनामाइड (प्रोथियोनामाइड) InhA जीन में उत्परिवर्तन का कारण भी बनता है। ऐसा इसलिए है क्योंकि आइसोनियाज़िड और एथियोनामाइल एक सामान्य अग्रदूत, निकोटिनमाइड साझा करते हैं, और एथिओनामाइड का प्रतिरोध कभी-कभी आइसोनियाज़िड के प्रतिरोध के साथ प्राप्त हो जाता है। एथियोनामाइड एक प्रोड्रग है और इसे एक एंजाइम द्वारा सक्रियण की आवश्यकता होती है जिसे अभी तक पहचाना नहीं गया है।

पायराज़ीनामाईड, आइसोनियाज़िड की तरह, एक प्रोड्रग है, क्योंकि उनका सामान्य अग्रदूत भी निकोटिनमाइड है। माइक्रोबियल कोशिका में निष्क्रिय प्रसार के बाद, पाइराजिनमाइड एंजाइम पाइराजिनमाइडेज (पीएनसीए जीन) की कार्रवाई के तहत पाइराजिनिक एसिड में परिवर्तित हो जाता है। पायराज़िनोइक एसिड, बदले में, फैटी एसिड के जैवसंश्लेषण में एंजाइम को रोकता है। पाइराजिनमाइड के प्रतिरोधी 70-90% माइकोबैक्टीरियल उपभेदों में, पाइराजिनमाइडेज़ के संरचनात्मक या प्रवर्तक क्षेत्रों में उत्परिवर्तन पाए जाते हैं।

स्ट्रेप्टोमाइसिनदो प्रकार के उत्परिवर्तन का कारण बनता है जिससे राइबोसोम के छोटे सबयूनिट (I2S) के साथ एंटीबायोटिक बाइंडिंग साइट में संशोधन होता है: 16S rRNA (rrs) को एन्कोड करने वाले जीन में उत्परिवर्तन और 12S राइबोसोमल प्रोटीन (rspL) को एन्कोड करने वाले जीन में उत्परिवर्तन। वहां अन्य हैं दुर्लभ समूहराइबोसोमल जीन के उत्परिवर्तन जो स्ट्रेप्टोमाइसिन के प्रति एमबीटी के प्रतिरोध को इस हद तक बढ़ा देते हैं कि इन उत्परिवर्ती को स्ट्रेप्टोमाइसिन-निर्भर कहा जाता है, क्योंकि पोषक माध्यम में स्ट्रेप्टोमाइसिन जोड़े जाने तक वे खराब रूप से बढ़ते हैं।

केनामाइसिन (एमिकासिन) जब 1400/6एस आरआरएनए स्थिति पर एडेनिन को गुआनिन द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है तो आरआरएस जीनोम को एन्कोडिंग करने वाले उत्परिवर्तन का कारण बनता है।

एथेमब्युटोलईटीबीबी प्रोटीन (अरबिनोसिलट्रांसफेरेज़) को प्रभावित करता है, जो एमबीटी सेल दीवार घटकों के जैवसंश्लेषण में शामिल है। कोडन 306 पर एक बिंदु उत्परिवर्तन के कारण अधिकांश मामलों में एथमब्यूटोल का प्रतिरोध होता है।

फ़्लोरोक्विनोलोनडीएनए गाइरेज़ जीन (gyrA जीन) में उत्परिवर्तन का कारण बनता है।

इसलिए, नैदानिक ​​​​अभ्यास में दवा संवेदनशीलता का अध्ययन करना आवश्यक है और, इन आंकड़ों के परिणामों के आधार पर, उपयुक्त कीमोथेरेपी आहार का चयन करें और तपेदिक प्रक्रिया की गतिशीलता के साथ इसकी प्रभावशीलता की तुलना करें।

इसके साथ ही यह निखरकर सामने आता है एमबीटी का प्राथमिक दवा प्रतिरोधउन रोगियों में प्रतिरोध के रूप में परिभाषित किया गया है जिन्होंने टीबी विरोधी दवाएं नहीं ली हैं। इस मामले में, यह माना जाता है कि मरीज एमबीटी के इस विशेष स्ट्रेन से संक्रमित था।

एमबीटी का प्राथमिक मल्टीड्रग प्रतिरोधकिसी दिए गए क्षेत्र में घूम रही माइकोबैक्टीरियल आबादी की स्थिति की विशेषता है, और इसके संकेतक महामारी की स्थिति की तीव्रता की डिग्री का आकलन करने और मानक कीमोथेरेपी आहार विकसित करने के लिए महत्वपूर्ण हैं। रूस में, प्राथमिक मल्टीड्रग प्रतिरोध की वर्तमान घटना है व्यक्तिगत क्षेत्र 5-15% है.

माध्यमिक (अधिग्रहीत) दवा प्रतिरोधइसे एमबीटी प्रतिरोध के रूप में परिभाषित किया गया है जो कीमोथेरेपी के दौरान विकसित होता है। उन रोगियों में अर्जित दवा प्रतिरोध पर विचार किया जाना चाहिए जिनके पास उपचार की शुरुआत में संवेदनशील एमबीटी था और 3-6 महीने के बाद प्रतिरोध का विकास हुआ था।

एमबीटी का द्वितीयक मल्टीड्रग प्रतिरोधवस्तुनिष्ठ है नैदानिक ​​मानदंडअप्रभावी कीमोथेरेपी; रूस में यह 20-40% है।