Características de instalación y retiro del stent ureteral. Diagnóstico instrumental de lesión de uréter

ACCESO QUIRÚRGICO AL URÉTER

Todos los abordajes quirúrgicos del uréter se pueden dividir en tres grupos: extraperitoneal, transabdominal y combinado. Elección Acceso en linea al uréter depende de la localización del proceso patológico y de la extensión de la intervención quirúrgica propuesta (fig. 12-333). Para la intervención quirúrgica en el uréter lumbar e ilíaco, generalmente se usan incisiones Fiódorova Y Israel y para exponer el uréter inferior - incisiones Pirogova, Tsulukidze Y Keya.

Acceso Fiódorova comienza debajo de la costilla XII,

se acerca primero al borde del músculo iliocostal (es decir, iliocostal), y luego a nivel de la línea axilar anterior pasa a la pared anterior del abdomen paralela a la inguinal (pupartova) manojo. Luego, se corta el tercio externo del músculo recto abdominal y se hace un corte a lo largo de él longitudinalmente para hueso púbico. Esta incisión permite un amplio acceso a los uréteres lumbar, ilíaco y pélvico (fig. 12-333, 1).

Incisión Pirogov a partir del nivel de la anterior

espina ilíaca superior y derivación 4 cm arriba pliegue inguinal paralelo a él a través de los músculos oblicuos y transversos hacia el exterior

Arroz. 12-333. Incisiones para exponer los uréteres. 1 -

incisión Fiódorova, 2 - corte Israel 3 - corte pirogov, 4 - corte tsulukidze, 5 - corte Keya.(De: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas de operaciones sobre los órganos del sistema genitourinario. - METRO., 1972.)

borde del pie del músculo recto. Después de eso, se diseca la fascia transversa del abdomen, se empuja el peritoneo hacia arriba y hacia adentro y se expone el uréter. Con este acceso, el uréter puede movilizarse hasta el mismo lugar de su confluencia con la vejiga (fig. 12-333, 3).

Incisión Tsulukidze comenzar en dos transversales

dedo por debajo del nivel del ombligo desde un punto ubicado un dedo transverso hacia afuera desde el borde lateral del músculo recto del abdomen. De arriba hacia abajo, la incisión se acerca gradualmente al músculo recto y, a lo largo del borde lateral de este último, alcanza el tubérculo púbico del lado correspondiente. La parte superior de la incisión se dirige con un bulto hacia adentro y la parte inferior se dirige hacia afuera. Después de cortar la piel con tejido subcutáneo, la aponeurosis de los músculos abdominales oblicuo externo, oblicuo interno y transverso se diseca y se penetra en el tejido retroperitoneal. El borde exterior de la incisión con músculos anchos tirado hacia afuera con ganchos romos. De manera roma, la lámina parietal del peritoneo se pela hacia adentro, luego de lo cual penetra en la fosa ilíaca y luego en la parte subperitoneal de la pelvis pequeña (Fig. 12-333, 4).

Incisión clave 10-12 cm de largo se lleva a cabo a lo largo de la línea media por encima de la sínfisis. Después de la disección de la piel, el tejido subcutáneo y la aponeurosis, los músculos rectos abdominales se cruzan con ganchos romos y se diseca la fascia transversa. El peritoneo se pela hacia arriba de forma roma hasta la bifurcación de la arteria ilíaca común, donde se encuentra y moviliza el uréter (fig. 12-333, 5).

Si durante la operación se tiene previsto realizar una revisión del riñón, Derevianko recomienda utilizar una incisión a lo largo del borde exterior del músculo recto del abdomen desde el arco costal hasta el tubérculo púbico (fig. 12-334).

Para exponer el uréter pélvico

ka amplio uso tengo acceso Hovnatanian, similar al acceso Pfannenstiel(acceso por Hovnatanian se lleva a cabo 1 cm por encima del útero, y el acceso a lo largo Pfannenstiel - a lo largo de la transversal natural pliegue de piel 3-4 cm por encima del útero). Una incisión arqueada de 15 a 18 cm de largo por encima de la articulación púbica corta la piel y el tejido subcutáneo. Según la incisión de la piel, se diseca la aponeurosis y se despega su colgajo superior hacia arriba desde los músculos rectos. Además, separa estúpidamente los músculos recto y piramidal. El peritoneo está exfoliado.

Arroz. 12-334. Incisiones para exponer los uréteres pélvicos. 1 - con revisión del riñón Derevyanko, 2 - acceso Hovnatanian.(De: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.

hacia arriba y hacia la línea media (fig. 12-335). Las ventajas de esta incisión son el bajo traumatismo y la capacidad de manipular ambos uréteres. EN Últimamente para abordar las partes superior e inferior del uréter se comenzaron a utilizar incisiones variables oblicuas menos traumáticas sin atravesar los músculos.

RESECCIÓN Y SUTURA DEL URÉTER

Técnica. Previamente, se inserta un catéter ureteral en el uréter correspondiente. Uno de los accesos antes descritos expone

yut espacio retroperitoneal. Usando el catéter, el uréter se encuentra fácilmente y su sección estrecha se aísla de los tejidos circundantes. Si el área estrechada es pequeña, se corta a lo largo de la pared frontal en dirección longitudinal y se cose en dirección transversal (ver Fig. 12-335).

En los casos en que haya cambios cicatriciales, se reseca la zona afectada. Se verifica preliminarmente si es posible conectar los extremos distal y proximal del uréter sin tensión. Se aplica una pinza suave al extremo proximal del uréter y se extirpa el área estrechada dentro de los tejidos sanos. Después de eso, proceda a la sutura del uréter. Antes de suturar el extremo proximal del uréter, se inserta un catéter ureteral endoscópico previamente introducido. Se coloca el uréter en su lugar, se acercan sus extremos y se suturan extremo con extremo a través de la adventicia y la membrana muscular (fig. 12-336, a). En el área de dicha sutura, con una luz normal del uréter, se puede desarrollar un estrechamiento en el futuro, por lo tanto, para coser los extremos del uréter de extremo a extremo, el uréter no se puede disecar transversalmente, sino en una dirección oblicua (Fig. 12-336, b).

Se puede suturar con la introducción del extremo proximal del uréter en el distal. En tales casos, el extremo del segmento distal del uréter a lo largo de su pared anterior se diseca 1 cm en dirección longitudinal. Las paredes anterior y posterior del segmento proximal del uréter, retrocediendo desde el borde de 1 a 1,2 cm, se suturan con suturas en forma de U. Sus extremos libres pasan a través de las paredes laterales del segmento distal del uréter (fig. 12-337, a).

Arroz. 12-335. Expansión de la porción estrechada del uréter, a - disección del estrechamiento en dirección longitudinal, b - sutura del área disecada en dirección transversal. (De: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas de operaciones en órganos. sistema genitourinario. - M., 1972.)

Arroz. 12-336. Expansión de la porción estrechada del uréter, a - sutura de extremo a extremo de los segmentos del uréter, b - para aumentar la luz, el uréter se extirpa en dirección oblicua. (De: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas de operaciones sobre los órganos del sistema genitourinario. - M., 1972.)

Se aprietan las suturas introduciendo el extremo central del uréter en el periférico. Imponga suturas adicionales interrumpidas en la anastomosis.

Para coser el uréter de extremo a lado, se ata el extremo del segmento inferior del uréter, se diseca su pared frontal en dirección longitudinal. El extremo del segmento superior se sutura con suturas en forma de U, cuyos extremos libres se suturan a través de la incisión a través de las paredes del segmento distal del uréter (Fig. 12-337b). Los hilos se tensan y atan, sumergiendo el segmento central del uréter en el distal. Los bordes de la incisión se suturan a la pared del segmento invaginado.

Durante la anastomosis de lado a lado, los extremos de ambos segmentos del uréter se atan, sus paredes laterales se cortan en dirección longitudinal en 1 cm. Los bordes de la incisión del segmento proximal del uréter se suturan con suturas discontinuas. hasta los bordes de la herida distal (Fig. 12-337, c).

La elección del método de sutura de los segmentos del uréter está asociada con la localización del daño, su extensión, el estado del riñón y las condiciones para realizar la operación. La operación se completa llevando un tubo de drenaje al sitio de la sutura y suturando la herida. Varios autores recomiendan que la orina sea desviada por pielonefrostomía hasta que cicatrice la herida del uréter.

soportes por encima y por debajo de la piedra. Se colocan dos suturas provisionales a los lados de la incisión propuesta y se corta longitudinalmente la pared del uréter entre ellas. Dado que los cálculos ureterales casi siempre se acompañan de periureteritis, la incisión no se realiza por encima del cálculo, sino por encima o por debajo (fig. 12-338). Después de extraer el cálculo, se comprueba la permeabilidad del uréter. Después de asegurarse de su permeabilidad, se colocan suturas ganglionares en los bordes de la incisión. sin afectar la membrana mucosa. Después de suturar, el uréter se coloca en su lugar. Se lleva un tubo de drenaje al sitio de la operación y se sutura la herida. Para evitar las escaras y la perforación de los vasos ilíacos, el tubo de drenaje se aísla de ellos con una gasa graduada.

En caso de mala permeabilidad del uréter terminal, se realiza una ureterotomía de intubación inferior.

Técnica. Antes de la cirugía, si es posible, se realiza un cateterismo del uréter. Después de la ureterolitotomía, se saca el extremo del catéter por la incisión de la ureterotomía y se pasa anterógrado un tubo de polietileno. El extremo proximal del tubo se pasa por el uréter) "por encima del sitio de su incisión. El extremo distal se extrae a través de la abertura externa de la uretra y se deja durante 5 a 6 días.

URETEROTOMÍA

Técnica. Según uno de los accesos descritos anteriormente, se abre el espacio retroperitoneal. Encuentran el uréter, lo aíslan de la fibra, traen gasa o goma

Arroz. 12-337. sutura del uréter, a - costura del uréter con la introducción del segmento proximal en el distal según el tipo de tubo de drenaje, b - anastomosis del uréter de extremo a lado; c - anastomosis de lado a lado del uréter. (De: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas de operaciones sobre los órganos del sistema genitourinario. - M., 1972.)

Arroz. 12-338. Ureterotomía. El uréter se tomó en soportes y se abrió longitudinalmente. (De: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas de operaciones sobre los órganos del sistema genitourinario. - M., 1972.)

Método URETOROSTOMÍA Matizena

Técnica. cortar Fiódorova se abre el espacio retroperitoneal y se aísla la parte superior del uréter. Después de eso, se diseca la pared del uréter y los bordes de su herida se suturan a los músculos lumbares y la piel (Fig. 12-339). A través de la herida del uréter, se inserta un catéter en la pelvis y se sutura la herida. Al aplicar una fístula temporal del uréter, los bordes de su herida no se suturan a la piel.

OPERACIÓN DE TRANSFERENCIA URETERAL

El trasplante ureteral (ureterocistoneostomía) se puede realizar en la piel, la vejiga y los intestinos. conmovedor varios métodos ureterocistoneostomía, se debe indicar que al suturar el uréter con la mucosa Vejiga a menudo se forman estenosis. Para evitar esta complicación, es necesario que el extremo distal del uréter quede en la cavidad de la vejiga de 1,5 a 2 cm, o se corte oblicuamente o se divida como la boca de un pez.

La esencia de la operación. Matizena es cortar forma rectangular un colgajo de la pared de la vejiga, que se pliega en la cavidad de la vejiga y se coloca el uréter en ella. Se corta el extremo central del uréter a lo largo de su pared anterior y se fija con suturas raras al colgajo formado. El defecto en la vejiga se sutura, creando la boca del uréter en forma de pezón (Fig. 12-340). La orina se drena a través de la fístula suprapúbica.

Forma Hilla

colina modificó la técnica Matizena.

Después de cruzar el uréter, se inserta un catéter ureteral en su extremo central (Fig. 12-341. a), se extirpa la adventicia y la membrana muscular de 1 a 2 cm (Fig. 12-341b). La membrana mucosa restante se evierte, formando un pezón (Fig. 12-341, c). El pezón a través del orificio hecho en la vejiga se introduce en la vejiga y se cose a la superficie interna de su pared (Fig. 12-341, d). Para desviar la orina hacia la vejiga, se inserta un catéter permanente o se aplica una cistostomía.

Forma Boari

Técnica. Después de la movilización de la mitad correspondiente de la vejiga y el uréter pélvico, este último se secciona dentro de los tejidos sanos. Su extremo distal está atado. Se inserta un tubo de drenaje delgado en el extremo central, que

Arroz. 12-340. Ureterocistoneostomía por Matizén. 1 -

la línea de corte del colgajo de la vejiga, 2 - el extremo del segmento central del uréter se coloca en el colgajo de la vejiga y se fija, 3 - pezón formado en la cavidad de la vejiga. (De: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas de operaciones sobre los órganos del sistema genitourinario. - M., 1972.)

Arroz. 12-341. Ureterocistoneostmia según Colina(explicación en el texto).

fijado al uréter con suturas interrumpidas en su borde (Fig. 12-342, a). Luego, a lo largo de la superficie anterolateral de la mitad correspondiente de la vejiga a lo largo 2,5-3 cm en la dirección transversal, se corta un colgajo, cuya pierna se encuentra en la pared posterolateral de la vejiga. El colgajo se voltea hacia arriba, se ajusta su longitud y se coloca el uréter y se fija en su borde. Luego, el colgajo se dobla en forma de tubo y se sutura con puntos de catgut interrumpidos (fig. 12-342, b). El defecto de la vejiga se sutura con puntos de catgut interrumpidos en dirección longitudinal a través de todas las capas de la pared de la vejiga. El tubo de drenaje se deja en el uréter durante 10 a 12 días. Su extremo distal en mujeres se extrae a través de la uretra, en hombres, a través de una incisión adicional en la pared anterior de la vejiga.

con plastico Boari se puede sustituir por un colgajo vesical hasta 6-7 ver uréter terminal. La desventaja de esta operación es que cuando se sutura el uréter en el colgajo quístico, entran en contacto tejidos disímiles entre sí: la membrana mucosa de la vejiga y la adventicia del uréter. En base a esto, varios autores (Frumkin, Kan y otros) recomiendan retirar la mucosa del extremo libre del colgajo durante 1-1,5 cm, se coloca el uréter sobre un lecho demucosado y se sutura su borde a la mucosa vesical de manera que la mucosa del uréter coincida con la mucosa vesical.

Operación Demel

Técnica. La sección pélvica del uréter correspondiente se expone y se corta dentro de tejidos sanos. Después de eso, de acuerdo con uno de los métodos descritos a continuación, la vejiga se extraperitoniza y se diseca en dirección transversal (Fig. 12-343a). El extremo del segmento central del uréter se divide y se implanta en parte superior vejiga. La incisión de la vejiga se sutura en dirección longitudinal (Fig. 12-343, b). La orina se drena desde la vejiga a través de una abertura adicional en la pared anterior de la vejiga. El defecto de la pared anterior se cierra de la forma habitual.

La cirugía ha sido durante mucho tiempo metodologia efectiva para restaurar la integridad y la funcionalidad órganos internos. La ureteroplastia es una de esas operaciones en las que es posible devolver el buen funcionamiento del sistema urinario. ¿Qué métodos de intervención están disponibles, cómo prepararse y cómo someterse a un curso de rehabilitación?

Indicaciones y contraindicaciones

Hasta la fecha, la cirugía plástica tiene varias indicaciones importantes:

• el plástico se realiza en caso de obstrucción (obstáculos) para la salida de orina del riñón;
• daño a los uréteres durante las intervenciones quirúrgicas;
• daño después enfermedades oncológicas aparato genitourinario y su tratamiento.

El daño se observa con mayor frecuencia en las mujeres durante los trastornos actividad laboral, eliminación de fibromas uterinos. Los médicos también consideran que la hidronefrosis y la hidroureteronefrosis son un indicador absoluto para la cirugía plástica. Con hidronefrosis, aumenta la presión dentro del riñón. Se realiza cirugía plástica del segmento ureteropélvico. Si se opera el segmento ureteropélvico, la intervención consiste en examinar toda la zona y triturar los cálculos.

La hidroureteronefrosis es una indicación de cirugía plástica.

La hidroureteronefrosis se caracteriza por una obstrucción al flujo de salida de la orina en el sistema pielocalicial y en el propio uréter. La patología (estenosis) ocurre cuando el uréter está bloqueado. Las fístulas son otra indicación para la cirugía plástica. Ocurren cuando los uréteres se lesionan durante las intervenciones abdominales.

Las contraindicaciones para cualquier intervención son las siguientes patologías y enfermedades:

• trastorno de la coagulación de la sangre;
• infecciones no tratadas;
• el embarazo;
• diabetes;
• enfermedades del sistema cardiovascular.

Además de las contraindicaciones enumeradas, el procedimiento puede ser rechazado por otros indicadores. Por lo tanto, es importante someterse a un examen y prepararse adecuadamente para ello. Durante este período, el médico tiene en cuenta todos los factores, tiene en cuenta los resultados de la investigación y toma una decisión. Si la decisión es positiva, comienza el período de preparación.

Intervención quirúrgica

El procedimiento consiste en el reemplazo de parte del tubo excretor con un autoinjerto. Se lleva a cabo solo en caso de gravedad, cuando otros métodos de tratamiento no han dado los resultados esperados. La elección del método de intervención se selecciona de acuerdo con los indicadores individuales del paciente, que se identifican durante la preparación.

Preparación para la cirugía plástica

Es necesario descifrar el análisis de la coagulación de la sangre para diagnosticar la enfermedad y realizar la ureteroplastia.

La operación de los uréteres requiere que el médico realice examen a fondo el estado de salud del paciente. Incluso se detectan infecciones del sistema genitourinario. Cuando se detectan, el médico prescribe el tratamiento adecuado. Además, el paciente debe hacerse un análisis de sangre para la coagulación y otros indicadores. Un hito importante examen es para identificar reacciones alérgicas a ciertos medicamentos que pueden ser utilizados durante la intervención y durante el período de rehabilitación. Otra etapa es la investigación bacteriológica. Si las pruebas y los exámenes son exitosos, las infecciones se curan, el médico fija la fecha para la intervención quirúrgica.

Operación y métodos de su implementación.

La intervención se realiza bajo anestesia general, por lo que el anestesiólogo examina al paciente y selecciona la dosis de anestesia, comprueba la respuesta del paciente a determinados fármacos. Los médicos también instalan un catéter que ayudará a eliminar la orina durante la intervención y durante varios días después de la misma. Y solo después de eso, el médico comienza a trabajar con el uréter.

Hoy en día la intervención se lleva a cabo de varias formas:

• el uréter es reemplazado por tejidos intestinales;
• los tejidos para el reemplazo se toman de la vejiga;

También es posible una técnica de costura. tracto urinario después de la eliminación de la parte afectada. Este método solo es posible mediante la extirpación de una pequeña parte del tracto urinario dañado. Si el daño está en la parte inferior, el médico conecta el tejido sano del uréter a la vejiga.

Plastia intestinal (reemplazo parcial y completo) del uréter

La intervención quirúrgica está indicada si es necesario reemplazar completamente el área dañada.

La plastia intestinal es una primera línea de trabajo en la formación de una parte del tracto urinario a partir de un segmento aislado del intestino, en particular, se utiliza intestino delgado. En el curso del trabajo, el cirujano, utilizando un catéter, forma el uréter a partir del segmento del intestino. Talla correcta y lo cose con sistema pielocalicial riñones y vejiga. Esta tecnica se utiliza cuando es necesario reemplazar completamente el área dañada.

Con la plastia parcial, se usa el mismo segmento del intestino aislado y se sutura a las partes sanas restantes del uréter. En este caso, se saca el catéter utilizado durante el procedimiento. Servirá como un uréter temporal hasta que todos los tejidos se hayan curado por completo. La plastia parcial permite eliminar tumores o adherencias en pequeñas zonas. Además, esta intervención se utiliza para eliminar grandes áreas de daño en el uréter. La cirugía de Boari consiste en reconstruir el uréter con un colgajo vesical.

Esta técnica de intervención se utiliza para restaurar la integridad de los uréteres. La esencia de la intervención es que el tubo ureteral se forma a partir de tejido del tallo de la vejiga. Se inserta un tubo de plástico en el uréter y se fija. Después de eso, se extirpa un trozo de tejido con un ancho de 2 a 2,5 mm de la pared de la vejiga. La longitud de este segmento debe ser mayor que la longitud del área afectada del uréter. Esto es necesario para evitar la compresión posterior del uréter.

La operación de Boari sugiere la posibilidad de plastia de ambos uréteres en caso de lesiones bilaterales. Para hacer esto, corte inmediatamente 2 segmentos o 1 de ancho. De estos, el médico forma tubos y cose en lugar de las áreas afectadas. El cirujano sutura firmemente el área de la vejiga, donde se tomaron los tejidos. El catéter o tubo se pasa a través de la uretra hacia el exterior. Durante la intervención, el cirujano coloca adicionalmente un drenaje en la vejiga.

Es preferible tirar de la vejiga hacia el músculo psoas que reconstruir el uréter con un colgajo vesical. Solo en casos raros el defecto del uréter es tan grande que levantar la vejiga no es suficiente para formar una ureteroneocistoanastomosis. Las intervenciones alternativas en estos casos son la imposición de una ureteroureteroanastomosis, derribando el riñón y el autotrasplante renal. Contraindicación relativa a la reconstrucción del uréter con un colgajo de la vejiga: su pequeño volumen, especialmente con disfunción neurogénica.

Cuando ambos uréteres están afectados, la transureteroureterostomía se combina con la elevación de la vejiga y su fijación al músculo psoas o con la reconstrucción del uréter con un colgajo vesical. La falta de longitud del uréter se puede rellenar apéndice. Reemplazo del uréter íleon raramente usado.

Figura 1. Se coloca un catéter uretral y se conecta a un recipiente que contiene líquido y se envuelve en un pañal estéril.

A. La posición del paciente - sobre la espalda. Se coloca un catéter uretral y se conecta a un recipiente que contiene líquido y se envuelve en un pañal estéril.

La incisión se realiza teniendo en cuenta la localización de cicatrices después de operaciones previas en el tracto urinario. Más a menudo recurren a una incisión mediana o una incisión transversal en la parte inferior del abdomen.

B. Desplazar el peritoneo junto con Cordón espermático o ligamento redondo del útero medialmente, exponiendo el uréter sin cambios por encima del defecto, generalmente al nivel de la bifurcación del común arteria ilíaca o mas alto. El uréter se toma en un soporte de goma y se aísla en la dirección de la vejiga en la longitud requerida.

Con una segunda operación, cuando el uréter está rodeado de tejido cicatricial y existe un alto riesgo de daño vena iliaca al retraer el peritoneo, es preferible abordar el uréter por vía transperitoneal a través de la incisión mediana inferior. ciego o Colon sigmoide se retrae medialmente, se abre el peritoneo posterior a lo largo del canal lateral y se expone el uréter por encima de los vasos ilíacos en dirección distal a la vejiga.

A la hora de cortar un colgajo vesical es recomendable recurrir a la hidropreparación para facilitar la separación del peritoneo de las paredes posterolaterales de la vejiga. Asignar y cruzar los restos del uraco.

Figura 2. Si es necesario, extirpar la parte afectada del uréter.

Si es necesario, se extirpa la parte afectada del uréter y se coloca un soporte de sutura en el extremo proximal sin cambios. El extremo distal está atado.

La vejiga se moviliza por completo, en el lado opuesto al colgajo que se va a cortar, se ligan los haces neurovasculares superiores y, si es necesario, los inferiores. La vejiga sin abrir en forma de tubo se desplaza hacia arriba para evaluar la posibilidad de levantarla y suturarla al músculo psoas. Si no es posible llevar la vejiga hasta el uréter intacto, se corta un colgajo de la pared de la vejiga. La vejiga se llena de líquido y, con una cinta métrica, determine la longitud del colgajo necesaria para compensar el defecto del uréter: la distancia desde pared posterior vejiga hasta el extremo proximal del uréter seccionado.

La punta del colgajo debe tener 2 cm de ancho, o 3 veces el diámetro del uréter, para evitar la compresión del uréter en el tubo formado por el colgajo. El ancho del colgajo en la base es de al menos 4 cm. La relación entre el ancho y el largo del colgajo debe ser de 2:3. El colgajo se coloca transversalmente; si es necesario compensar una longitud significativa del uréter, se realiza una incisión oblicua o en forma de S de la pared de la vejiga. Los contornos del colgajo propuesto están marcados con un marcador especial.

Coloque 2 soportes de costura a una distancia de 4 cm entre sí en la base prevista de la solapa. Cuanto más larga sea la aleta, más ancha debe ser su base. El colgajo no debe incluir cicatriz las paredes de la vejiga. En la parte superior prevista del colgajo, medida con una cinta métrica, se aplican 2 suturas más. Luego, los contornos del colgajo se marcan con un electrocauterio, lo que permite coagular los vasos superficiales de la pared de la vejiga. Se evacua el líquido de la vejiga.

La pared de la vejiga se diseca con un bisturí eléctrico a lo largo del contorno distal del colgajo medialmente desde los soportes de suturas. Se aplican 2 portasuturas adicionales en las esquinas del colgajo y se corta la pared de la vejiga hasta la base del colgajo. Los pequeños vasos sangrantes se coagulan, los grandes se atan con un hilo fino de catgut. Se cortan las áreas con suministro de sangre cuestionable. Se inserta un tubo delgado de PVC en el uréter contralateral. La pared de la vejiga se sutura distalmente a la base del colgajo con sutura absorbible sintética 3-0, tirando de la vejiga hacia el tendón del psoas.

Fig. 3. Para formar un túnel submucoso de longitud suficiente, es necesario que el colgajo vesical y el uréter se superpongan al menos 3 cm.

Para la formación de un túnel submucoso de longitud suficiente, es necesario que el colgajo vesical y el uréter se encuentren al menos 3 cm. vasos sanguineos de pelvis renal. Si la longitud del uréter es insuficiente, no se forma el túnel y se sutura el extremo del uréter al borde del colgajo vesical. Si la longitud del uréter es insuficiente para esto, el riñón se moviliza dentro de la fascia de Gerota y se mueve 4-5 cm hacia abajo. En todos los casos, debe evitarse la tensión sobre el uréter.

Las tijeras de Laheya forman un túnel submucoso de 3 cm, luego el extremo de las tijeras perfora la membrana mucosa. Infiltración submucosa salina facilita la formación del túnel. Al final de las tijeras, coloque el extremo ancho de un tubo delgado de cloruro de vinilo 8F y páselo por el túnel hacia arriba.

Figura 4. Los extremos de la sutura colocada en el uréter se atan al tubo y el uréter se pasa por el túnel.

Los extremos del soporte de sutura aplicado al uréter se atan al tubo y el uréter se pasa por el túnel. El extremo del uréter se corta oblicuamente y se diseca a lo largo.

Figura 5. El extremo del colgajo se fija al músculo psoas menor y su tendón con un hilo sintético reabsorbible.

A. El extremo del colgajo se fija al psoas menor y su tendón con una sutura sintética reabsorbible 3-0 para no capturar los nervios ilioinguinal y genitofemoral en la sutura.
B. El extremo del uréter se fija a la pared de la vejiga con una sutura absorbible sintética 4-0, capturando la submucosa y capa muscular las paredes de la vejiga. Se forma una anastomosis aplicando 3 o 4 suturas interrumpidas adicionales a la membrana mucosa.

Figura 6. Se inserta un tubo delgado de PVC a través del uréter hasta la pelvis renal.

Se introduce un tubo delgado de cloruro de vinilo a través del uréter hasta la pelvis renal, que se fija con un hilo de catgut 3-0 a la mucosa del colgajo distal a la anastomosis. El extremo libre del tubo se saca a través de la contra-apertura en la pared de la vejiga y anterior pared abdominal, fijado a la piel con un hilo de seda 2-0. Se pasa una sonda suprapúbica de Maleko o Foley a través de una contraapertura adicional en la pared abdominal y la pared de la vejiga, que se sutura a la piel.

Se sutura el colgajo en forma de tubo con una sutura continua con hilo de catgut 4-0, sin capturar la mucosa, de igual forma se sutura el defecto de la pared vesical. La adventicia y la capa muscular de la pared de la vejiga se suturan con una segunda fila de suturas interrumpidas con una sutura absorbible sintética 4-0. Varias suturas adicionales conectan el extremo del colgajo vesical con la adventicia del uréter. Debe asegurarse de que la vejiga en la base del tubo esté firmemente unida al tendón del psoas. Se inserta un tubo de drenaje en el espacio retroperitoneal a través de una contraapertura adicional. Si se utilizó un abordaje de laparotomía, se sutura el peritoneo, pero los tubos de drenaje se retiran extraperitonealmente. El stent ureteral se retira al octavo día después de la operación, y después de otros 2 días, en ausencia de secreción de la herida, se retira el catéter suprapúbico.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Puede sospecharse daño en el uréter opuesto cuando hay dolor y temperatura subfebril. Para aclarar el diagnóstico, realice urografía excretora y ultrasonido.

La infección puede desarrollarse después de la extracción del stent ureteral. tracto urinario Con alta temperatura. En tales casos, se prescriben antibióticos. Con infección persistente, que indica obstrucción de la anastomosis, se realiza ecografía y nefrostomía por punción percutánea. La fuga de orina generalmente proviene de una herida en la vejiga que gotea en lugar de la anastomosis. En este caso, el catéter suprapúbico no se retira hasta que se detiene la fuga. Si aún continúa, se realiza una cistografía y una urografía excretora para determinar el sitio de la fuga y la causa. Si fallan las suturas de la anastomosis, se intuba el uréter bajo el control de un cistoscopio; el stent ureteral se deja durante 5-10 días. En algunos casos, puede ser necesaria una nefrectomía. Debido al proceso cicatricial, es posible la estenosis tardía, en la que está indicada la revisión quirúrgica y, en caso de diagnóstico tardío, la nefrectomía.

Acceso operativo a los riñones. Los accesos operativos a los órganos del espacio retroperitoneal (riñones, uréteres) se dividen en transperitoneal y extraperitoneal.

Los accesos transperitoneales incluyen laparotomía mediana y pararrectal.

Todos los accesos extraperitoneales se dividen en verticales (incisión de Simon), horizontales (incisión de Pean) y oblicuos (incisión de Fedorov, Bergmann-Israel, etc.). Las incisiones verticales y horizontales rara vez se utilizan, ya que no proporcionan un acceso amplio (Fig. 25).

Para heridas de bala y lesiones cerradas del riñón, se pueden utilizar la incisión dorsolumbar de Nagamatsu, la incisión toracoabdominal y la incisión de Frumkin.

Arroz. 25. Acceso operatorio al riñón y al uréter.

1 – Sección Simón; 2 – Sección de guisantes; 3 – Tramo Bergmann-Israel; 4 – Sección Fiódorov.

corte simon se realiza a lo largo del borde exterior del músculo que endereza la columna, desde la XII costilla hasta el ala del ilion La incisión de Pean se realiza en dirección transversal por delante del borde exterior del músculo recto del abdomen hasta el borde exterior del músculo que endereza la columna.

Tramo Bergmann-Israel comience un poco más arriba y el ángulo medial formado por el borde externo del músculo erector de la columna y la costilla XII, y conduzca a lo largo de la bisectriz de este ángulo oblicuamente hacia abajo y hacia adelante, pasando 3-4 cm por encima de la espina ilíaca anterosuperior, alcanzando el medio o incluso tercio medial del ligamento inguinal. El acceso permite abordar el uréter en toda su longitud y hasta la arteria ilíaca común.

Sección según Fedorov combina las posibilidades de acceso intraperitoneal y extraperitoneal. Comienza en el borde exterior del músculo que endereza la columna, a la altura de la 12ª costilla, y conduce en dirección oblicua a la pared anterior del abdomen hasta el borde exterior del músculo recto, terminando a la altura de la ombligo o por encima de él. El acceso está indicado para tumores renales, lesiones renales extensas y lesiones combinadas de los órganos abdominales.

Acceso a Nagamatsu Es una incisión transversal que pasa casi en ángulo recto paravertebral al nivel de la costilla X. Con este acceso se realiza una resección parcial (hasta 3 cm) de las costillas X, XI, XII más cerca del lugar de su inserción (Fig. 26). Esto abre grandes oportunidades para acercarse al polo superior superior del riñón, pero el riesgo de daño a la pleura es alto.

Arroz. 26. Acceso al riñón según Nagamatsu.

Después de una incisión en la piel, tejido subcutáneo y fascia, se cruzan tres capas de músculos. La primera capa consta de dos músculos: en la parte superior, el dorsal ancho, en la parte inferior, el músculo oblicuo externo del abdomen. La segunda capa es el músculo serrato posteroinferior y el músculo oblicuo interno del abdomen. La tercera capa es un músculo: el músculo abdominal transverso. Después de la disección de los músculos y la fascia (fascia toracolumbar, músculo cuadrado de la parte inferior de la espalda), el peritoneo parietal, junto con el tejido adiposo retroperitoneal, se despega sin rodeos medial y anteriormente. Después de esto, se hace visible una fascia retroperitoneal brillante. A través de él se palpa el riñón, rodeado de tejido graso y una cápsula. Se diseca la fascia retroperitoneal. Asigne un riñón a la puerta y disloquelo en la herida.

Acceso operatorio al uréter. Todos los abordajes quirúrgicos del uréter se pueden dividir en tres grupos: extraperitoneal, transabdominal y combinado. La elección del acceso quirúrgico al uréter depende de la ubicación del proceso patológico y la extensión de la intervención quirúrgica propuesta. Para la intervención quirúrgica en el uréter lumbar e ilíaco, generalmente se usan las incisiones de Fedorov e Israel, y para la exposición del uréter inferior, se usan las incisiones de Pirogov, Tsulukidze y Keya (Fig. 27).

Arroz. 27. Incisiones para exponer los uréteres.

1 – Sección Fedorov; 2 – Sección de Israel; 3 – sección Pirogov; 4 – Sección Tsulukidze; 5 – Sección Keya.

El acceso de Fedorov comienza debajo de la XII costilla, primero se acerca al borde del músculo iliocostal y luego, al nivel de la línea axilar anterior, pasa a la pared anterior del abdomen paralela al ligamento inguinal (pupart). Luego, se corta transversalmente el tercio externo del músculo recto abdominal y se hace un corte a lo largo de él longitudinalmente hasta el hueso púbico. Esta incisión permite un amplio acceso a los uréteres lumbar, ilíaco y pélvico.

La incisión de Pirogov comienza desde el nivel de la espina ilíaca anterosuperior y conduce 4 cm por encima del pliegue inguinal paralelo a él a través de los músculos oblicuos y transversos hasta el borde exterior del músculo recto. Después de eso, se diseca la fascia transversa del abdomen, se empuja el peritoneo hacia arriba y hacia adentro y se expone el uréter. Con este acceso se puede movilizar el uréter hasta el mismo punto de su confluencia con la vejiga.

La incisión de Tsulukidze comienza dos dedos transversos por debajo del nivel del ombligo desde un punto ubicado un dedo transverso hacia afuera desde el borde lateral del músculo recto abdominal. De arriba hacia abajo, la incisión se acerca gradualmente al músculo recto y, a lo largo del borde lateral de este último, alcanza el tubérculo púbico del lado correspondiente. La parte superior de la incisión se dirige con un bulto hacia adentro y la parte inferior se dirige hacia afuera. Después de cortar la piel con tejido subcutáneo, la aponeurosis de los músculos abdominales oblicuo externo, oblicuo interno y transverso se diseca y se penetra en el tejido retroperitoneal. El borde exterior de la incisión, junto con los músculos anchos, se tira hacia afuera con ganchos romos. De manera contundente, la lámina parietal del peritoneo se pela hacia adentro, luego de lo cual penetra en la fosa ilíaca y luego en la parte subperitoneal de la pelvis pequeña.

Se realiza una incisión de Keya de 10 a 12 cm de largo a lo largo de la línea media por encima de la sínfisis. Después de la disección de la piel, el tejido subcutáneo y la aponeurosis, los músculos rectos abdominales se cruzan con ganchos romos y se diseca la fascia transversa. Se pela el peritoneo hacia arriba de forma roma hasta la bifurcación de la arteria ilíaca común, donde se encuentra y moviliza el uréter.

Si durante la operación se supone que debe revisar el riñón, Derevyanko recomienda usar una incisión a lo largo del borde exterior del músculo recto del abdomen desde el arco costal hasta el tubérculo púbico.

Para exponer el uréter pélvico, se utiliza ampliamente el acceso de Ovnatanyan, similar al acceso de Pfannenstiel (el acceso de Ovnatanyan se realiza 1 cm por encima del útero, y el acceso de Pfannenstiel se realiza a lo largo del pliegue cutáneo transversal natural, 3-4 cm por encima del útero). Se hace una incisión arqueada de 15 a 18 cm de largo por encima de la articulación púbica en la piel y tejido subcutáneo. Según la incisión de la piel, se diseca la aponeurosis y se despega su colgajo superior hacia arriba desde los músculos rectos. Además, separa estúpidamente los músculos recto y piramidal. El peritoneo se pela hacia arriba y hacia la línea media. Las ventajas de esta incisión son el bajo traumatismo y la capacidad de manipular ambos uréteres. Recientemente, se han utilizado incisiones variables oblicuas menos traumáticas sin sección muscular para abordar las partes superior e inferior del uréter (Fig. 28).

Arroz. 28. Incisiones para exponer el uréter pélvico.

1 - con una revisión de riñón según Derevianko; 2 - El acceso de Hovtanyan.

Nefrectomía. Indicaciones: aplastamiento renal, tumores, pionefrosis severa.

Posición del paciente: del lado del lado sano con un rodillo colocado debajo de la parte inferior de la espalda, el brazo se coloca detrás de la cabeza, la pierna del lado sano está doblada, del lado enfermo se fija en una posición erguida.

Anestesia: anestesia.

Se debe elegir un abordaje que proporcione el mejor abordaje al riñón o al uréter, en el que los músculos, los vasos y los nervios estén menos dañados. En este sentido, los mejores enfoques son los cortes oblicuos de Pirogov-Bergmann-Israel. Si es necesario exponer el uréter, la incisión continúa hasta el tercio medio o incluso medial del ligamento inguinal (L.Israel) o proporciona acceso a la parte inferior del uréter (N.I. Pirogov). En este caso, la incisión se continúa 4 cm por encima del ligamento inguinal y paralelamente a él, a través de los músculos abdominales oblicuos y transversos hasta el músculo recto.

Recepción operativa. Asigne por separado los elementos de la puerta del riñón (uréter, arteria y vena).

El uréter se aísla lo más bajo posible de la pelvis renal. Debajo de cada uno de los vasos renales, se colocan dos ligaduras con una aguja de Deschamps o utilizando una pinza curva tipo Fedorov. Primero ligar la arteria, luego la vena. Las ligaduras ubicadas más cerca de la columna vertebral se atan primero. Luego, a una distancia de 1 cm de las primeras ligaduras, se atan las segundas ligaduras (garantizando la confiabilidad) en ambos vasos. A una distancia de 1 cm de las segundas ligaduras, se aplica una abrazadera de Fedorov. Los vasos cruzan entre las pinzas de Fedorov y las puertas renales. Abriendo la pinza de Fedorov, verifique si hay sangrado. En ausencia de sangrado, se retira la pinza y se inicia el tratamiento del uréter. Se aplica una pinza 2 a 3 cm distal al orificio del uréter. Debajo de la abrazadera, se liga el uréter. Debajo de la abrazadera entre este y la ligadura, el riñón se corta y se extrae. El muñón del uréter se trata con una solución alcohólica de yodo, se corta la ligadura y se sumerge en los tejidos blandos.

Se realiza una hemostasia cuidadosa en el área del lecho renal, se introduce un drenaje tubular y un hisopo. La herida se sutura en capas a los drenajes.

Nefrotomia. Indicaciones: cuerpos extraños, cálculos.

Posición del paciente: como en la nefrectomía.

Acceso renal. Se utiliza una incisión tipo Bergmann.

Recepción operativa. Después de exponer el riñón 1 cm posteriormente desde la mitad de su borde convexo, se hace una pequeña incisión (zona malovascular) a lo largo de su eje mayor, enfocándose en la posición cuerpo extraño. Se inserta una pinza estrecha a través de la incisión y se extrae el cuerpo extraño (Fig. 29). Al final de la manipulación, se aplican puntos de cierre hemostáticos a partir de suturas absorbibles. Se sutura la cápsula fascial. Producir hemostasia. La herida de la lumbotomía se sutura en capas.

Arroz. 29. Nefrotomía con extracción de un cálculo del cáliz renal.

Operaciones por lesiones renales. Indicaciones: lesiones y rupturas de los riñones.

Acceso operativo. En caso de daño renal aislado, el abordaje óptimo es una incisión lumbar oblicua según Bergmann-Israel, en caso de una combinación de daño en los órganos abdominales, una laparotomía mediana.

Recepción operativa. En las roturas superficiales del riñón se aplican suturas interrumpidas, los hilos se pasan por el parénquima para que no corten. Cuando se rompe un riñón cerca de la pelvis, se aplican suturas a través del punto más profundo de la herida y una parte importante del parénquima, capturando el área en el lado opuesto de la ruptura del órgano.

Si la pelvis y la copa están dañadas, se aplica una nefrostomía con un catéter de Foley. Para hacer esto, se hace una incisión separada a través de las copas media e inferior fuera del área de las suturas del parénquima y se inserta una pinza o disector curvo en la pelvis. Se perfora el parénquima, habiendo encontrado la "nariz" del instrumento debajo de la cápsula fibrosa del riñón, se diseca la cápsula por encima. Se tira del catéter, su punta se coloca en el medio de la pelvis renal. El catéter se fija a la cápsula renal con dos suturas en bolsa de tabaco. La incisión de la pelvis se sutura herméticamente.

Si se aplasta el polo del riñón sin dañar su puerta, se reseca el polo del riñón. En este caso, se aplica un torniquete de goma o una pinza vascular suave al pedículo renal. Por encima de la línea de resección, se diseca la cápsula renal y se desplaza hacia abajo (Fig. 30). El parénquima renal se reseca en forma de cuña. Relajando temporalmente el torniquete, se encuentran y ligan los vasos que sangran profusamente. Selle el sistema cavitario del riñón colocando suturas discontinuas en su parénquima cerca de la copa abierta para que los hilos no penetren en el lumen. sistema de cavidades. La herida del parénquima del riñón se sutura con suturas interrumpidas en forma de U apretadas entre sí. La cápsula fibrosa desplazada se desplaza al polo recién formado del riñón y sus bordes se suturan con suturas interrumpidas (Fig. 30c).

Arroz. 30. Resección renal.

Cuando la ruptura del riñón se extiende a su hilio o cuando destrucción total riñones producen nefrectomía. El hilio del riñón está expuesto. Se aplica una pinza tipo Fedorov a los vasos renales lo más cerca posible del parénquima renal. La arteria renal y la vena renal se seccionan 0,5 cm distales a la pinza. Se aplica una pinza adicional distalmente a la arteria renal y una pinza a la vena renal. atado por separado arteria renal y la vena, retire las pinzas distales. Se vuelve a vendar todo el pedículo renal, se retira la pinza de Fedorov. Tirando del riñón, asigne el uréter por todas partes. El uréter se liga y se corta en el punto de entrada a la vejiga. Se extrae el riñón.

Finalización de la operación. La incisión de la lumbotomía se cierra herméticamente.

Durante las operaciones de preservación de órganos, se drena el espacio perirrenal, se retira el catéter de nefrostomía a través de una incisión separada.

Errores y peligros:

1) pérdida masiva de sangre durante la resección del polo renal (para evitarlo, primero se aplica un torniquete en el pedículo renal);

2) ruptura de la uretra (el cateterismo en este caso es peligroso al agravar el daño e infección del tejido parauretral; se vacía la vejiga mediante punción suprapúbica o se aplica epicistostomía).

Operaciones de paranefritis. El flemón retroperitoneal en el área del riñón se llama paranefritis. El pus puede acumularse directamente en el tejido adiposo alrededor del riñón. Puede localizarse tanto delante como detrás del riñón. Un obstáculo relativo a su propagación pueden ser las hojas correspondientes de la fascia perirrenal. Los abscesos en el tejido subperitoneal pueden localizarse a lo largo de la región lumbar y músculo ilíaco y en el colón.

Para un drenaje confiable de la cavidad del absceso, se realiza una intervención quirúrgica. Para diagnóstico y drenaje temporal se puede realizar cirugía endovideo. Se inserta un puerto en la cavidad del absceso, a través del cual, a su vez, se inserta un tubo para drenaje temporal o permanente, según las indicaciones apropiadas, para eliminar la inflamación aguda.

Intervención operativa. Posición del paciente: sobre el lado sano con un gran rodillo en la región lumbar.

Anestesia: anestesia.

Acceso: Incisión de Bergmann-Israel, que se inicia desde el final de la XII costilla, retrocediendo 4-5 cm desde la línea de las apófisis espinosas.

Cuando los abscesos se localizan a lo largo del uréter o del músculo lumboilíaco, la incisión se continúa hacia abajo, como con el acceso a lo largo de N.I. Pirogov. En el proceso de disección y separación de los músculos, se acercan al foco de inflamación. Se abre el absceso (más seguro, con el extremo romo del instrumento), se libera pus. La incisión se expande hacia abajo, la cavidad se limpia y se examina para no dejar bolsas o estrías sin vaciar. ( ¡Atención! Los puentes en la cavidad no se rompen, ya que puede ocurrir un sangrado severo). La cavidad se drena con uno o dos tubos gruesos y torundas de gasa sueltas. Los drenajes de goma se fijan con hilos fuertes a la herida de la piel. Los bordes de la herida en algunos lugares se estrechan con varias suturas. Ponte un vendaje.

Resección y sutura del uréter. Técnica. Previamente, se inserta un catéter ureteral en el uréter correspondiente. Uno de los enfoques descritos anteriormente expone el espacio retroperitoneal. Usando el catéter, el uréter se encuentra fácilmente y su sección estrecha se aísla de los tejidos circundantes. Si el área estrechada es pequeña, se corta a lo largo de la pared frontal en dirección longitudinal y se cose en dirección transversal (Fig. 31).

Arroz. 31. Etapas de sutura en el estrechamiento del uréter.

En los casos en que hay cambios cicatriciales en el sitio de estrechamiento del uréter, se reseca el área afectada. Se verifica preliminarmente si es posible conectar los extremos distal y proximal del uréter sin tensión. Se aplica una pinza suave al extremo proximal del uréter y se extirpa el área estrechada dentro de los tejidos sanos. Después de eso, proceda a la sutura del uréter. Antes de suturar, se inserta un catéter ureteral previamente insertado endoscópicamente en el extremo proximal del uréter. Se coloca el uréter, se acercan sus extremos y se sutura extremo a extremo a través de la adventicia y la membrana muscular. En el área de dicha sutura, con una luz normal del uréter, se puede desarrollar un estrechamiento en el futuro, por lo tanto, para coser los extremos del uréter de extremo a extremo, el uréter no se puede disecar transversalmente, sino en dirección oblicua.

Se puede suturar con la introducción del extremo proximal del uréter en el distal. En tales casos, el extremo del segmento distal del uréter a lo largo de su pared anterior se diseca 1 cm en dirección longitudinal. Las paredes anterior y posterior del segmento proximal del uréter, retrocediendo desde el borde de 1 a 1,2 cm, se suturan con suturas en forma de U. Sus extremos libres se pasan a través de las paredes laterales del segmento distal del uréter (Fig. 32).

Operaciones de fimosis y parafimosis. fimosis – imposibilidad de desplazamiento prepucio para la cabeza del pene.

Posición del paciente: supino.

Anestesia: anestesia local por infiltración en la línea media de la superficie dorsal del pene.

Técnica de operación. Se inserta una sonda ranurada debajo del prepucio en la parte posterior del pene. Se cortan ambas láminas del prepucio a lo largo de la sonda, más allá de la cabeza del pene. En la parte superior de la incisión se recorta un parche triangular según Roser y se cose en el ángulo superior de la piel herida (Fig. 32). Los bordes de ambas láminas del prepucio disecado se suturan con suturas discontinuas. Ponte un vendaje.

Arroz. 32. Operación de fimosis de Roser.

parafimosis- estrangulamiento del glande del pene, a menudo una complicación de la fimosis resultante del desplazamiento forzado del prepucio estrechado detrás del glande del pene.

Se intenta reposicionar la cabeza bajo anestesia y en el contexto de la relajación muscular. Si los métodos no operativos no conducen al éxito, entonces es necesaria una operación urgente.

El anillo infractor se corta en la parte posterior del pene (Fig. 33) y se reposiciona su cabeza. A medida que cede el proceso inflamatorio, se realiza una circuncisión circular del prepucio.

Arroz. 33. Operación de Hayek-Roshal para parafimosis.

Operaciones de hidrocele. Indicación: Hidrocele creciente.

Anestesia: local o general.

Técnica de operación según Winkelmann. Acceso. Se hace una incisión en la piel de 6 a 8 cm de largo a lo largo del borde externo del escroto por encima del sitio de acumulación de líquido. La incisión comienza desde el borde del escroto. El cordón espermático se expone en capas, tirando hacia arriba del cordón, el testículo se disloca dentro de la herida quirúrgica.

Longitudinalmente sobre la protuberancia, todas las conchas se diseccionan por sí solas. En este último se hace una incisión, se sujetan los bordes con pinzas y se suelta el líquido. La concha se corta longitudinalmente (Fig. 34). Se elimina la parte sobrante de la cáscara. El resto se gira hacia afuera con una superficie serosa, y los bordes opuestos de la cubierta se cosen detrás del cordón espermático.

El testículo se vuelve a sumergir en el escroto. Realizar hemostasia meticulosa. La herida se sutura apretadamente en capas.

Para prevenir la hinchazón del escroto, se prescribe una suspensión durante varios días.

La estenosis del uréter (uréter) es un estrechamiento patológico de su luz, de una forma u otra. causando violación Salida de orina de la pelvis. Este estrechamiento puede ser congénito o adquirido.

Las estenosis ureterales pueden ser asintomáticas y provocar insuficiencia renal grave. Muy a menudo, el estrechamiento del uréter se complica por una infección secundaria (pielonefritis recurrente, pielitis, etc.), la formación de cálculos.

Con estenosis pequeñas, es posible colocar un stent en el uréter, dilatación con balón, endoureterotomía. Consideremos con más detalle las causas de las estenosis ureterales y los tipos de operaciones utilizadas para tratar esta patología.

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  1. Clasificación de las estenosis

  Criterio de clasificación	Tipos de estenosis	Descripción
  Por tiempo de ocurrencia	Congénito
  	Adquirido
  debido a la obstrucción	Externo
  	Interno
  Por naturaleza	benigno
  	Maligno
  por etiología	iatrogénico	ureteroscopia. Irradiación. Transplante de riñón.
  	No iatrogénico
  Dependiendo de la localización	proximal
  	Medio
  	Distal

  Tabla 1 - Clasificación de las estenosis ureterales

  2. Epidemiología

  Aplicación amplia estudios endoscópicos divisón superior uréter condujo a un aumento en el número de estenosis iatrogénicas.

  La probabilidad de obstrucción ureteral después de tratamiento endoscópico sobre cálculos es 3-11%. De acuerdo a últimas investigaciones, cuando se utilizan en el tratamiento de la urolitiasis, fibroendoscopios de menor diámetro, litotricia láser e instrumentos de menor tamaño, la frecuencia de estenosis ureterales disminuye y es inferior al 1%.

  Los factores de riesgo para la formación de estenosis también son el tiempo de penetración del cálculo en la pared del uréter y la perforación del uréter durante el tratamiento endoscópico.

  Factores que aumentan la probabilidad de estrechamiento del uréter después de la ureteroscopia:

  1. 1 Endoscopio de fibra de gran diámetro.
  2. 2 Persistencia a largo plazo de un cálculo en la luz del uréter.
  3. 3 Acuñamiento de una piedra.
  4. 4 Tamaño de piedra grande.
  5. 5 Localización proximal del cálculo.
  6. 6 Perforación del uréter durante la ureteroscopia.
  7. 7 Uso de la litotricia intracorpórea.

  El estrechamiento puede ser una complicación del drenaje externo e interno del uréter. La frecuencia de formación de estenosis de la anastomosis ureterointestinal es del 3-5%.

  El daño al uréter puede ocurrir con cualquier Intervención quirúrgica en los órganos de la pelvis o del espacio retroperitoneal. Para compartir operaciones ginecológicas representa el 75% de las lesiones ureterales iatrogénicas.

  3.

  El uréter (uréter) es un tubo muscular revestido internamente con epitelio de transición que conecta la pelvis renal con la vejiga. Todo el uréter se encuentra en el espacio retroperitoneal.

  Su longitud es de 20-30 cm y muchas veces depende de la altura de la persona. El diámetro de la luz de un uréter normal es de 4 a 10 mm y varía en todas partes (estrechamiento fisiológico).

  Dos estrechamientos del uréter son los más importantes: ureterotásico y ureterovesical. La parte más estrecha del uréter se encuentra en el punto de su transición a la pelvis pequeña (unión uretero-pélvica): en este lugar, el uréter se lanza sobre la bifurcación de la arteria ilíaca común.

  En hombres y mujeres, el uréter pasa por detrás de los vasos gonadales y por delante de m. iliopsoas, cruza los vasos ilíacos comunes (arteria y vena) y por debajo pasa a la cavidad pélvica.

  En los hombres, el conducto deferente envuelve el uréter en la parte anterior antes de que entre en la vejiga. En las mujeres, el uréter está ubicado detrás de los vasos del útero, cerca de su cuello, pasando más abajo hacia la sección intramural en la pared de la vejiga.

  

  Figura 1 - Anatomía del uréter. Fuente de la ilustración -

  El suministro de sangre al uréter proviene de varias fuentes. En el tercio superior, el uréter recibe sangre de ramas que se extienden desde las arterias renal y gonadal. EN tercio medio el suministro de sangre es proporcionado por pequeñas ramas de la aorta. En la región pélvica, la pared ureteral se nutre de ramas de las arterias ilíaca, quística, uterina y hemorroidal.

  4. Fisiopatología

  El proceso de formación de estenosis ocurre con mayor frecuencia en el contexto de la isquemia, como resultado de lo cual hay un crecimiento excesivo tejido conectivo en la pared del uréter.

  crecimiento excesivo tejido fibroso puede ocurrir en respuesta a un traumatismo (p. ej., expulsión de un cálculo) o inflamación crónica(tuberculosis crónica, local respuesta inflamatoria sobre material de sutura).

  El análisis histopatológico de las estenosis ureterales revela depósito irregular de fibras de colágeno, fibrosis, diferentes estadios de inflamación (según el factor etiológico y el tiempo transcurrido desde el inicio de la respuesta inflamatoria).

  La obstrucción resultante del uréter puede ser leve, con curso asintomático, dilatación ureteral proximal e hidronefrosis, o puede ser grave, causando obstrucción completa con pérdida de la función de uno de los riñones.

  5. Cuadro clínico de la patología

  En algunos pacientes, las estenosis no se acompañan de ningún síntoma. A menudo, la clínica aparece solo al momento de orinar o cuando ocurre un cólico renal.

  La gravedad de los síntomas no se correlaciona bien con el grado de obstrucción de la luz del uréter. A veces, incluso la obstrucción más grave no va acompañada de una clínica.

  Con localización de estenosis en ambos lados (con fibrosis retroperitoneal, linfadenopatía retroperitoneal), crónica insuficiencia renal, azotemia. La capacidad de restablecer la función renal depende del tiempo transcurrido desde la obstrucción y de su grado.

  Los síntomas más característicos:

  • Dolor en la parte inferior de la espalda (el dolor puede ser sordo, tirante, con cólico, el dolor es paroxístico, agudo, se extiende a lo largo del uréter hasta la ingle).
  • Fiebre.
  • Aumento/reducción de la micción.
  • Mezcla de sangre en la orina.

  6. Examen del paciente

  6.1. investigación de laboratorio

  1. 2 con la determinación de la sensibilidad del agente infeccioso.
  2. 3 Análisis bioquímico de sangre (evaluación de la función renal según el nivel de electrolitos, urea, creatinina).

  6.2. Investigación Instrumental

  • Ultrasonografía. La ecografía suele ser la primera examen instrumental, que le permite identificar cambios en la luz del uréter, signos de hidronefrosis.

  El estudio no es invasivo, no tiene contraindicaciones y no requiere la introducción de medios de contraste. La principal limitación del uso de la ecografía es la mala visualización del uréter en su totalidad, especialmente en pacientes obesos.

  Además, la ecografía solo puede evaluar el estado anatómico del uréter y no da una conclusión sobre el estado funcional del riñón, el grado de obstrucción.

  • tomografía computarizada La TC se puede utilizar en pacientes con dolor agudo en la región lumbar y se utiliza a menudo en pacientes con antecedentes de urolitiasis.

  Los resultados de la TC han alta sensibilidad y especificidad en el establecimiento de hidroureteronefrosis y el lugar de expansión del uréter, la evaluación del espesor de la pared del uréter.

  Según los datos de la TC, es posible juzgar la presencia de cálculos acuñados e impactados para sospechar la extravasación de orina.

  El uso de contraste intravenoso permite evaluar el grado de obstrucción y obtener información sobre la relación de estructuras anatómicas adyacentes.

  El uso de contraste debe ser contrarrestado por su nefrotoxicidad. La TC con inyección de contraste es mejor método estimados causas externas constricción, proceso oncológico y su metástasis.

  • Pielografía intravenosa. Hasta hace poco, la pielografía intravenosa era el método de elección para evaluar el grado de obstrucción. Desde la introducción de la TC con contraste, la pielografía intravenosa se ha vuelto rara.

  

  Figura 2 - Estenosis severa del uréter distal derecho. Pielografía intravenosa realizada a una paciente 4 semanas después de una histerectomía por endometriosis. El daño al uréter se identificó durante la cirugía y se reparó. Fuente de la ilustración -

  

  Figura 3 - Pielografía intravenosa en el mismo paciente. Condición después de endoureterotomía combinada con láser ante y retrógrada de la estenosis seguida de dilatación con catéter con balón y colocación de stent. El paciente muestra resolución de síntomas, desaparición de signos de obstrucción a los 3 meses de endoureterotomía y colocación de stent. Fuente de la ilustración -

  • Pielografía retrógrada. El estudio es de gran valor, ya que permite evaluar el estado del uréter sin administración sistémica de contraste nefrotóxico. La pielografía retrógrada le permite decidir sobre la elección del método de tratamiento.

  

  Figura 4 - Pielografía retrógrada. A la derecha, en la parte media del uréter, se determina una estenosis. El paciente tiene antecedentes de tratamiento quirúrgico (hace 3 años) - derivación aortobifemoral por aterosclerosis obliterante. Al examinar a un paciente, se determinó un aumento en el nivel de urea en un análisis de sangre bioquímico, según la ecografía: hidronefrosis bilateral. Fuente de la ilustración -

  • Ecografía intraluminal. Las principales ventajas del método incluyen la capacidad de evaluar el grado de obstrucción del uréter, el estado de las estructuras adyacentes. La principal desventaja es la invasividad del estudio, así como la imposibilidad de evaluar con obstrucción completa de la luz del uréter.
  • Gammagrafía. El método permite evaluar el estado funcional de los riñones, medir el aclaramiento del radiofármaco y calcular el flujo sanguíneo renal.

  6.3. Características histológicas

  Si hay dudas sobre la naturaleza de la estenosis, se realiza una ureteroscopia con una biopsia del sitio de la obstrucción antes del tratamiento quirúrgico.

  • La histología de las estenosis benignas es inespecífica: la formación de una cicatriz con el depósito de fibras de colágeno, la estenosis está rodeada por un infiltrado inflamatorio.
  • Las estenosis formadas durante la radioterapia difieren bajo contenido elementos celulares en el sitio de estrechamiento, hipertrofia de vasos con matriz acelular.
  • Las estenosis malignas contienen Elementos celulares característico de los tumores (pérdida/disminución de la diferenciación celular, atipia de los núcleos, invasión del tumor a las capas subyacentes). Muy a menudo, el uréter se registra carcinoma de células de transición.

  7. Tratamiento quirúrgico

  Actualmente no hay expertos opinión común con respecto a la elección del método principal de tratamiento de pacientes con estenosis ureterales. Las intervenciones quirúrgicas para la estenosis incluyen:

  1. 1 Dilatación con balón.
  2. 2 Endoureterotomía.
  3. 3 Stent (stent intraluminal en el uréter).
  4. 4 Operaciones abiertas.
  5. 5 Operaciones laparoscópicas y robóticas mínimamente invasivas (reemplazando métodos abiertos tratamiento).

  

  Figura 5 - Opciones para la corrección endoscópica de estenosis ureterales. Fuente de la imagen - www.nature.com

  7.1. Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento quirúrgico

  Las indicaciones para la intervención en pacientes con estenosis pueden incluir:

  1. 1 síndrome de dolor.
  2. 2 Pielonefritis crónica recurrente.
  3. 3 Obstrucción ureteral grave, que puede provocar Daño irreversible Función del riñón.
  4. 4 Hematuria.
  5. 5 Formación de cálculos proximal al sitio de la obstrucción.

  Contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico:

  1. 1 La principal contraindicación del tratamiento quirúrgico (tanto abierto como endoscópico) es fase activa proceso infeccioso.
  2. 2 Trastornos graves del sistema de coagulación que no se pueden corregir.

  A la hora de planificar el tratamiento quirúrgico se tienen en cuenta muchos factores. En la etapa terminal de la oncología, descompensación enfermedades crónicas, los pacientes de edad avanzada tienen un riesgo significativo de complicaciones del tratamiento quirúrgico.

  En esta situación, es necesario considerar la colocación de un stent en el uréter durante mucho tiempo. Según Chung, en el 41% de los casos después de la colocación de stents, los síntomas de obstrucción regresan dentro de un año.

  En el 30% de los pacientes se requirió una nefrostomía externa dentro de los 40 días desde el momento de la instalación del stent ureteral. Predictores de malos resultados de la colocación de stents: estenosis por proceso oncológico, creatinina superior a 13 mg/l.

  Al ahorrar menos del 25% de función normal la dilatación con balón renal y la endoureterotomía con una alta probabilidad no tendrán el efecto terapéutico deseado.

  En este caso, se requerirá una operación abierta (hasta una nefrectomía). El estado funcional del riñón puede mejorar significativamente después de la eliminación de la obstrucción (cuanto menos tiempo haya pasado desde la obstrucción, mayor será el efecto de la operación).

  Si se conserva menos del 10% de la capacidad funcional normal del riñón, se considera la nefrectomía, ya que recuperación completa no debe esperarse función renal del lado de la obstrucción.

  7.2. Antes de la operación

  1. 1 calificación características anatómicas estenosis según TC con contraste, pielografía retrógrada.
  2. 2 Valoración del grado de obstrucción y función renal (se utiliza la gammagrafía para valorar el estado funcional de los riñones).
  3. 3 En pacientes con patología maligna en la historia antes de la cirugía, es necesario obtener una biopsia del sitio del estrechamiento.
  4. 4 Para reducir el riesgo de infección posoperatoria, el paciente debe tener muestras de orina estériles antes de la cirugía.
  5. 5 Al planificar la interposición intestinal, el paciente se somete a una preparación mecánica y antibacteriana del intestino el día anterior a la intervención.
  6. 6 Profilaxis antibacteriana (administración de cefalosporina de II generación 1,0 - 1,5 g 1-2 horas antes de la operación).
  7. 7 Anestesia: En la mayoría de los casos, la anestesia endotraqueal es la elección.

  8. Dilatación con balón

  Por lo general, la dilatación con globo es el primer paso para resolver la obstrucción, seguido de la colocación de un stent ureteral temporal sobre la estenosis durante 4 a 6 semanas.

  La probabilidad de éxito final de esta combinación es del 55%. Mejores resultados de la dilatación con balón se puede obtener con obstrucción transitoria no isquémica.

  El pronóstico está influenciado por los siguientes factores: la duración de la estenosis (óptimamente hasta 3 meses), la pequeña duración del estrechamiento.

  Las complicaciones de la dilatación con balón son:

  • 1 infección.
  • Falta de efecto de la intervención.

  9. Endoureterotomía

  La operación generalmente se realiza para estenosis benignas y tiene un mejor resultado de tratamiento en comparación con la dilatación con balón.

  El efecto adecuado de la operación se puede lograr en el 78-82% de los pacientes con estenosis ureterales. Un efecto débil de la operación puede ser una capacidad funcional reducida de los riñones (por debajo del 25% de la norma), una estenosis de más de 1 cm de longitud, un estrechamiento pronunciado de la luz del uréter (menos de 1 mm de diámetro ).

  Hay dos opciones para la operación:

  1. 1 Endoureterotomía anterógrada.
  2. 2 Endoureterotomía retrógrada.

  La endoureterotomía retrógrada no requiere una incisión en la piel y es menos invasiva que la anterógrada.

  En la escisión de la estenosis se utiliza la técnica de bisturí frío (cuchillo frío), electrocoagulación o láser.

  Se hace una incisión en el sitio de estrechamiento a toda la profundidad de la pared, el instrumento llega al tejido que rodea el uréter. La incisión debe comenzar 1 a 2 cm distalmente y terminar proximal a la constricción.

  La disección de la pared se realiza bajo el control de un endoscopio que se introduce en el uréter a través de la uretra y la vejiga. Después del procedimiento, se coloca un stent temporal con un diámetro de 7F-14F durante 4-6 semanas.

  Posibles complicaciones:

  1. 1 infección.
  2. 2 Daño a estructuras adyacentes (vasos, intestinos).

  10. Colocación de un stent en el uréter

  Los stents intraluminales se utilizan con mayor frecuencia en el tratamiento de la estenosis maligna, en pacientes no sometidos a tratamiento quirúrgico abierto/mínimamente invasivo (con patología concomitante, descompensación de patología crónica).

  Quitar un stent del uréter puede ser difícil. A veces se produce una migración espontánea del stent.

  Según Liatsikos, la permeabilidad ureteral se restauró en el 66 % de los casos. Después de 1 año, se observó permeabilidad de la luz en el 37,8% de los pacientes, después de 4 años, en el 22,7% de los pacientes. Los stents se pueden reemplazar cada 6-12 meses.

  11. Operaciones abiertas

  Cirugías abiertas realizadas para restaurar la luz del uréter:

  1. 1 enganche de psoas.
  2. 2 aletas de jabalí.
  3. 3 Ureteroneocistostomía: escisión de la estenosis y reimplantación de la parte proximal del uréter en la vejiga.
  4. 4 Ureteroureterostomía: la formación de una anastomosis entre las partes sin cambios del uréter (la operación es factible con una pequeña estenosis, movilidad del uréter).
  5. 5 Ureteropielostomía: anastomosis entre la parte inalterada del uréter y la pelvis del riñón (la operación es factible con estenosis proximales de pequeña extensión). Con deformidades cicatriciales de la pelvis, es posible realizar una ureterocalicostomía (anastomosis entre el uréter y el cáliz de la pelvis).
  6. 6 Interposición intestinal.

  La probabilidad de resolución estable de la obstrucción en cirugía abierta es del 90%.

  Posibles complicaciones:

  1. 1 Obstrucción intestinal dinámica.
  2. 2 Formación de urinoma (seudoquiste urinario pararrenal).
  3. 3 Fuga de orina del sitio de la anastomosis.
  4. 4 Daños iatrogénicos en la pared intestinal.
  5. 5 Violación del estado funcional de la vejiga (con los métodos de enganche de psoas, colgajo de Boari).

  La elección de la variante de la operación está determinada por la ubicación y la extensión de la estenosis. Las estenosis del uréter terminal se pueden tratar con ureteroneocistostomía, enganche del psoas.

  Con la localización proximal de la estenosis, es posible utilizar la técnica de Boari, que permite la prótesis de los 10-15 cm distales del uréter.

  Para estenosis de la parte media del uréter de pequeña extensión, es posible realizar una ureteroureterostomía. Para el éxito de esta operación, es importante formar una anastomosis con mínima tensión, lo que requiere una adecuada movilización del uréter en todo su recorrido.

  

  Figura 6 - Formación de ureteroureteroanastomosis. Fuente de la imagen - Medscape.com

  Las estenosis proximales se pueden reparar con una ureteropielostomía (si la longitud del uréter lo permite). Para reducir la tensión en el área de la anastomosis, la operación puede complementarse con la movilización del riñón.

  Con la deformidad cicatricial de la pelvis, es posible formar una anastomosis con el muñón ureteral y el cáliz renal (ureterocalicostomía). Las operaciones de estenosis del uréter proximal se pueden realizar desde diferentes abordajes (laparotomía, lumbotomía).

  11.1. enganche de psoas

  El método se utiliza en el tratamiento de estenosis del uréter distal (los últimos 3-4 cm del uréter).

  

  Figura 7 - Esquema de la operación de enganche del psoas. Fuente de la ilustración - http://cursoenarm.net

  Pasos de la operación:

  1. 1 Incisión cutánea (incisión transversal de Pfannenstiel o incisión vertical mediana inferior).
  2. 2 Movilización vesical
  3. 3 Fijación de la vejiga al músculo psoas con suturas no reabsorbibles.
  4. 4 Escisión de la estenosis y reimplantación del uréter en la cúpula de la vejiga.
  5. 6 Instalación de una cistostomía fuera de la cúpula de la vejiga (la figura muestra una cistostomía suturada).

  11.2. Colgajo de jabalí

  Indicaciones:

  1. 1 Estenosis extendida del uréter.
  2. 2 Incapacidad para movilizar el uréter lo suficiente como para formar una anastomosis ureterovesical sin tensión.

  

  Figura 8 - Esquema de la operación del flap Boari. Fuente de la imagen: www.researchgate.net

  Pasos de la operación:

  1. 1 Acceso (laparotomía mediana).
  2. 2 Escisión de la porción estrechada del uréter.
  3. 3 Cortar un colgajo de la pared de la vejiga.
  4. 4 El colgajo cortado se lleva al muñón del uréter para crear una anastomosis.
  5. 5 Este método le permite crear un colgajo de 12-15 cm de largo e imponer una anastomosis ureterovesical sin tensión.
  6. 5 Colocación de un stent temporal por el tiempo de cicatrización de la anastomosis (10-21 días).
  7. 7 Colocación de drenajes a la zona de anastomosis.

  Contraindicaciones para realizar enganche de psoas y colgajo de Boari:

  1. 1 Vejiga arrugada con distensibilidad reducida.
  2. 2 Movilidad vesical limitada.
  3. 3 Estenosis ureterales por encima de la entrada pélvica.

  11.3. interposición intestinal

  El principio de la operación es reemplazar el sitio del uréter afectado con un asa del intestino delgado.

  La operación se realiza cuando:

  1. 1 Estenosis extendida del uréter.
  2. 2 Localización proximal de la estenosis.
  3. 3 Incapacidad para movilizar adecuadamente el uréter y la vejiga.

  Contraindicaciones:

  1. 1 Insuficiencia renal crónica (creatinina plasmática superior a 20 mg/l).
  2. 2 Obstrucción en la vía de salida de la orina de la vejiga.
  3. 3 crónica enfermedades inflamatorias intestinos ( colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn).
  4. 4 Enteritis en el contexto de la exposición a la radiación.

  

  Figura 9 - Esquema de interposición intestinal. Fuente de la imagen - www.icurology.org

  Pasos de la operación:

  1. 1 Acceso (laparotomía mediana, mediana inferior).
  2. 2 Resección del uréter con estenosis.
  3. 3 Movilización del asa de intestino delgado (es muy importante mantener un aporte sanguíneo adecuado al asa durante la movilización) y su corte con dos engrapadoras lineales.
  4. 4 Interposición del asa movilizada (el asa intestinal sirve de conductor de la orina desde el muñón ureteral proximal hasta la vejiga): formación de anastomosis ureterointestinales y vesicointestinales.
  5. 7 Colocación de drenajes a la zona de anastomosis.

  11.4. Cirugías laparoscópicas y robóticas

  Cada vez más, las técnicas mínimamente invasivas se utilizan en el tratamiento de las estenosis. La laparoscopia está reemplazando a la cirugía abierta.

  Las principales ventajas de la laparoscopia y las operaciones robóticas (sistema Da Vinci):

  • Mínimamente invasiva.
  • Visualización mejorada del campo quirúrgico debido a la magnificación múltiple.
  • Menor probabilidad de complicaciones postoperatorias.
  • Movilización precoz del paciente tras la cirugía.
  • Menos estancia hospitalaria y más Corto plazo rehabilitación.

  12. Postoperatorio

  1. 1 La terapia antibacteriana continúa hasta la retirada de los drenajes posoperatorios.
  2. 2 Los drenajes se eliminan con una pequeña cantidad de descarga (menos de 30 ml / día), en ausencia de salida de orina a través del drenaje (evaluación del nivel de creatinina en la descarga, con salida de orina, el nivel de creatinina será varias veces mayor que nivel normal creatinina en plasma sanguíneo).
  3. 3 En pacientes después de una endoureterotomía, los stents se dejan durante 4 a 6 semanas.
  4. 4 En pacientes con anastomosis recién formadas, los stents se dejan durante 2-3 semanas.
  5. 5 Dependiendo del método de tratamiento, el período de rehabilitación puede variar. En caso de cirugías abiertas y curso sin complicaciones del período postoperatorio, el paciente permanece en el hospital durante 4-10 días. Con intervenciones mínimamente invasivas (laparoscopia, endoureterotomía), la estancia en el hospital se reduce a varios días.

  Puntos destacados del artículo