Фактори на терапевтичния ефект на психотерапията. Ефективността на психотерапията

Как помага психотерапията, чрез какви механизми психотерапевтът постига желаните промени в мисленето и поведението на пациента? В литературата са описани няколко фактора терапевтичен ефект, наричани по различен начин от различните автори. Ще разгледаме комбинирана класификация, съставена въз основа на тези, описани от R.Corsini и B.Rosenberg (1964), I.Yalom (1970), S.Kratochvil (1978). Някои от разглежданите фактори са характерни както за индивидуалната, така и за груповата психотерапия, други – само за груповата психотерапия.

1. УНИВЕРСАЛНОСТ. Други обозначения за този механизъм - "чувство за общност" и "участие в група" - показват, че този фактор се наблюдава в груповата психотерапия и отсъства в индивидуалната психотерапия.

Универсалността означава, че проблемите на пациента са универсални, в една или друга степен се проявяват във всички хора, пациентът не е сам в страданието си.

2. ПРИЕМАНЕ (ACCEPTATION) С. Кратохвил нарича този фактор „емоционална подкрепа”. Този последен термин се затвърди в нашата психотерапия.

С емоционална подкрепа голямо значениеима създаване на климат психологическа безопасност. Безусловното приемане на пациента, заедно с емпатията и конгруентността на терапевта, е един от компонентите на положителната връзка, която терапевтът се стреми да изгради. Тази „триада на Роджър“, която вече беше спомената, е от голямо значение в индивидуалната терапия и не по-малко в груповата терапия. В най-простата си форма емоционалната подкрепа за индивида се случва, когато терапевтът (при индивидуалната терапия) или членовете на групата (при груповата психотерапия) го слушат и се опитват да го разберат. Следва приемането и състраданието. Ако пациентът е член на групата, тогава той се приема без оглед на неговата ситуация, неговите разстройства, неговото поведение и неговото минало. Той се приема такъв, какъвто е, със собствените си мисли и чувства. Групата му позволява да бъде различен от другите членове на групата, от нормите на обществото, никой не го осъжда.

До известна степен механизмът на „емоционалната подкрепа” съответства на фактора „сплотеност” според И. Ялом (1975). „Сплотеността” може да се разглежда като механизъм на груповата психотерапия, идентичен с „емоционалната подкрепа” като механизъм на индивидуалната психотерапия. Всъщност само една сплотена група може да осигури на член на групата емоционална подкрепа и да създаде условия за психологическа безопасност за него.

Друг механизъм, близък до емоционалната подкрепа, е „вдъхването на надежда“ (I. Yalom, 1975). Пациентът чува от други пациенти, че се чувстват по-добре, вижда промените, които се случват с тях, това му дава надежда, че и той може да се промени.

3. АЛТРУИЗЪМ. Положителен терапевтичен ефектможе да се осигури не само от факта, че пациентът получава подкрепа и е подпомаган от другите, но и от факта, че самият той помага на другите, съчувства им и обсъжда техните проблеми с тях. Пациентът, който идва в групата деморализиран, несигурен в себе си, с чувството, че самият той няма какво да предложи в замяна, изведнъж започва да групова работада се чувстват необходими и полезни за другите. Този фактор - алтруизмът - помага за преодоляване на болезненото съсредоточаване върху себе си, повишава чувството за принадлежност към другите, чувството за увереност и адекватно самочувствие.

Този механизъм е специфичен за груповата психотерапия. При индивидуалната психотерапия го няма, тъй като там пациентът е изключително в позицията на човек, на когото се помага. В груповата терапия всички пациенти играят психотерапевтични роли по отношение на другите членове на групата.

4. ОТГОВОР (КАТАРИС). Силното изразяване на афект е важна част от психотерапевтичния процес. Смята се обаче, че реакцията сама по себе си не води до промени, а създава определена основа или предпоставки за промяна. Този механизъм е универсален – работи както в индивидуалната, така и в груповата психотерапия. Емоционалната реакция носи значително облекчение на пациентите и се подкрепя по всякакъв начин както от психотерапевта, така и от членовете на психотерапевтичната група.

Според И. Ялом реагирането на тъга, травматични преживявания и изразяването на силни, важни за индивида емоции стимулира развитието на груповата сплотеност. Емоционалната реакция се подсилва от специални техники в психодрамата в „групи за срещи“ („групи за среща“). В „групите за срещи“ гневът и реакцията му често се стимулират от силни ударивърху възглавница, символизираща врага.

5. САМОРАЗКРИВАНЕ (САМОИЗСЛЕДВАНЕ). Този механизъм е по-застъпен в груповата психотерапия. Груповата психотерапия стимулира откровеността, проявата на скрити мисли, желания и преживявания. В процеса на психотерапията пациентът разкрива себе си.

За да разберем по-добре описания по-долу механизъм на себеизследване и механизма на конфронтация в груповата психотерапия, нека се обърнем към схемата на J. Luft и H. Ingham (1970), известна в литературата като „прозорецът Джогари“ (от имената на авторите - Джосер и Хари), което ясно предава връзката между съзнателните и несъзнателните области на психиката в междуличностните отношения.

1. Откритата зона ("арена") включва поведение, чувства и молитви, които са известни както на самия пациент, там, така и на всички останали.
2. Зоната на сляпото петно ​​е нещо, което е известно на другите, но не е известно на пациента.
3. Скрита зона – нещо, което е известно само на пациента.
4. Неизвестното, или несъзнаваното - това, което не е известно на никого.

Със самоизследването членът на групата поема отговорност, защото поема риска да осъзнае чувства, мотиви и поведение от своята скрита или тайна област. Някои психотерапевти говорят за „самосъбличане“, което те считат за основен механизъм на растеж в група (O. Mowrer, 1964 и S. Jourard, 1964 - цитиран в S. Kratochvil, 1978). Мъжът сваля маската си и започва да говори откровено за скрити мотиви, за които групата трудно може да се досети. Това е заза дълбоко интимна информация, която пациентът не би доверил на всеки. В допълнение към различни преживявания и взаимоотношения, свързани с вина, това включва събития и действия, от които пациентът просто се срамува. Нещата могат да стигнат до „самосъбличане” само ако всички останали членове на групата реагират с взаимно разбиране и подкрепа. Съществува обаче риск, че ако пациентът се отвори и не получи подкрепа, тогава такова „самосъбличане“ ще бъде болезнено за него и ще причини психическа травма.

6. ОБРАТНА ВРЪЗКА ИЛИ КОНФРОНТАЦИЯ. Р. Корсини нарича този механизъм „взаимодействие”. Обратната връзка означава, че пациентът научава от другите членове на групата как те възприемат поведението му и как то им влияе. Този механизъм, разбира се, се среща и в индивидуалната психотерапия, но в груповата психотерапия значението му нараства многократно. Това е може би основният лечебен фактор на груповата психотерапия. Други хора могат да бъдат източник на информация за нас самите, която не е напълно достъпна за нас и се намира в сляпото петно ​​на нашето съзнание.

За по-голяма яснота, нека отново използваме прозореца Jogari. Ако по време на самоизследване пациентът разкрива нещо на другите от своята тайна, скрита зона, то по време на обратната връзка другите му разкриват нещо ново за себе си от областта на своето сляпо петно. Благодарение на действието на тези два механизма - самоизследване и конфронтация - скритата зона и зоната на сляпото петно ​​се намаляват, поради което се увеличава откритата зона ("арена").

IN ежедневиетоЧесто срещаме хора, чиито проблеми са изписани директно върху лицата им. И всеки, който контактува с такъв човек, не иска да изтъква недостатъците му, защото... страхуват се да не изглеждат нетактични или да не го обидят. Но именно тази информация, която е неприятна за човек, му предоставя материал, с който може да се промени. Има много такива деликатни ситуации в междуличностните отношения.

Например, човек, който е склонен да говори много и не разбира защо хората избягват да говорят с него, се казва в терапевтична група, че неговият начин вербална комуникациямного скучно. Човек, който не разбира защо много хора са враждебни към него, научава, че неговият несъзнателен ироничен тон дразни хората.

Въпреки това, не всяка информация за човек, получена от други, е обратна връзка. Обратната връзка трябва да се разграничава от интерпретацията. Тълкуването е тълкуване, обяснение; това са нашите мисли, разсъждения за това, което сме видели или чули. Устният превод се характеризира с твърдения като: „Мисля, че правиш това и това“, а обратната връзка е: „Когато правиш това и това, аз се чувствам така...“ Интерпретациите може да са погрешни или да представляват собствените преводачи проекции. Обратната връзка по същество не може да бъде грешна: тя е израз на това как един човек реагира на друг. Обратната връзка може да бъде невербална, проявена в жестове или изражения на лицето.

Наличието на диференцирана обратна връзка също е от съществено значение за пациентите. Не всяко поведение може да се оцени еднозначно – негативно или положително – то влияе различно на различните хора. Въз основа на диференцирана обратна връзка пациентът може да се научи да диференцира поведението си.

Терминът конфронтация често се използва за отрицателна обратна връзка. Г. Л. Исурина и В. А. Мурзенко (1976) смятат конфронтацията под формата на конструктивна критика за много полезен психотерапевтичен фактор. В същото време те посочват, че когато преобладава само конфронтацията, критиката вече не се възприема като приятелска и градивна, което води до повишена психологическа защита. Конфронтацията трябва да се комбинира с емоционална подкрепа, което създава атмосфера на взаимен интерес, разбиране и доверие.

7. ПРОЗРЕНИЕ (ОСЪЗНАТОСТ). Инсайт означава разбиране и осъзнаване от пациента на преди това несъзнавани връзки между характеристиките на неговата личност и дезадаптивните модели на поведение. Прозрението се отнася до когнитивното учене и заедно с емоционалното коригиращо преживяване (виж по-долу) и преживяването на ново поведение е комбинирано от I. Yalom (1970) в категорията междуличностно учене.

S. Kratochvil (1978) разграничава три вида или нива на прозрение:
Прозрение N1: Разбиране на връзката между емоционалните разстройства и вътрешноличностни конфликтии проблеми.
Инсайт N2: осъзнаване на собствения принос за възникването на конфликтна ситуация. Това е, което се нарича „междуличностно осъзнаване“.
Прозрение N3: Информираност основни причининастоящи взаимоотношения, състояния, чувства и модели на поведение, вкоренени в далечното минало. Това е "генетично съзнание".

От психотерапевтична гледна точка прозрението N1 е елементарна форма на осъзнаване, която сама по себе си няма терапевтична стойност: нейното постигане е само предпоставка за ефективното сътрудничество на пациента в психотерапията. Най-терапевтично значимите прозрения са N2 и N3.

Предмет на постоянен дебат между различни психотерапевтични школи е въпросът дали само генетичното осъзнаване е достатъчно или, обратно, само междуличностното осъзнаване. С. Кратохвил (1978) например е на мнение, че е достатъчно само междуличностното осъзнаване. Оттам можете да преминете направо към изучаване на нови начини на поведение. Генетичното съзнание, от негова гледна точка, може да бъде полезно, тъй като кара пациента да изостави детските форми на реакция и да ги замени с реакциите и нагласите на възрастен.

Генетичното съзнание е изследване на историята на собствения живот, което кара пациента да разбере настоящите си начини на поведение. С други думи, това е опит да се разбере защо човек е станал такъв, какъвто е. И. Ялом (1975) смята, че генетичното съзнание има ограничена психотерапевтична стойност, което категорично не е съгласно с позицията на психоаналитиците.

От определена гледна точка инсайтът може да се разглежда като следствие от психотерапията, но може да се говори за него като за терапевтичен фактор или механизъм, тъй като е преди всичко средство за промяна на дезадаптивните форми на поведение и премахване на невротичните симптоми. За постигането на тези цели той по правило винаги е много ефективен, но не непременно необходим фактор. IN в идеалния случайвъз основа на дълбоко осъзнаване, симптомите могат да изчезнат и поведението може да се промени. Връзките между осъзнаването, симптомите и поведението обаче всъщност са много по-сложни и не толкова ясни.

8. КОРИГИРАЩО ЕМОЦИОНАЛНО ПРЕЖИВЯВАНЕ. Коригиращият емоционален опит е интензивно преживяване на текущи взаимоотношения или ситуации, поради което се коригира неправилното обобщение, направено на базата на минали трудни преживявания.

Тази концепция е въведена от психоаналитика Ф. Александър през 1932 г. Александър смята, че тъй като много пациенти са претърпели психологическа травма в детството поради лошо поведениеродители към тях, тогава терапевтът трябва да създаде „коригиращо емоционално преживяване“, за да неутрализира ефектите от първичната травма. Терапевтът реагира на пациента по различен начин, отколкото родителите му реагираха на него в детството. Пациентът изпитва емоции, сравнява отношенията си, коригира позициите си. Психотерапията протича като процес на емоционално превъзпитание.

Повечето ярки примериможе да се вземе от измислица: историята на Жан Валжан от „Клетниците” на В. Юго и редица истории от произведенията на А. С. Макаренко, например епизодът, когато Макаренко поверява всички пари на колонията на един човек, бивш крадец. Неочакваното доверие, което е в контраст с по-ранната оправдана враждебност и недоверие, коригира съществуващите взаимоотношения чрез силно емоционално преживяване и променя поведението на човека.

По време на емоционалното приспособяване хората около тях се държат по различен начин, отколкото може да очаква пациент с неподходящи форми на поведение въз основа на неговата фалшива генерализация (генерализация). Тази нова реалност прави възможно повторното диференциране, т.е. разграничаването на ситуациите, в които даден отговор е подходящ или не. Благодарение на това се създават предпоставки за прекъсване на порочния кръг.

И така, същността на този механизъм е, че пациентът в психотерапевтична ситуация (независимо дали е индивидуална или групова психотерапия) отново преживява емоционален конфликт, който не е успял да разреши до този момент, но реакцията на поведението му (психотерапевтът или членове на групата), различен от този, който обикновено провокира в другите.

Например пациентка със силни чувства на недоверие и агресивност към мъжете, произтичащи от нейния опит и разочарования в миналото, може да се очаква да пренесе това недоверие и агресивност към пациенти мъже в психотерапевтичната група. Неочакваните прояви от страна на мъжете могат да имат ефективно въздействие тук: те не се дистанцират от пациента, не показват раздразнение и недоволство, а напротив, са търпеливи, учтиви и привързани. Пациентът, който се държи в съответствие с предишния си опит, постепенно започва да осъзнава, че нейните първични генерализирани реакции са неприемливи в новата ситуация и тя ще се опита да ги промени.

Вид коригиращ опит в група е така нареченото „коригиращо повторение на първичното семейство“, предложено от I. Yalom (1975) - повторение на семейните отношения на пациента в групата. Групата прилича на семейство: нейните членове са до голяма степензависи от лидера; членовете на групата могат да се състезават помежду си, за да спечелят "родителската" благосклонност. Терапевтичната ситуация може да предизвика редица други аналогии със семействата на пациентите, да осигури коригиращи преживявания и да работи чрез неразрешени взаимоотношения и конфликти в детството. Понякога групата умишлено се ръководи от мъж и жена, така че груповата ситуация да имитира възможно най-близо семейната ситуация. Взаимоотношенията с ниска адаптивност в група не могат да бъдат „замразени“ в твърди стереотипи, както се случва в семействата: те се сравняват, преоценяват, пациентът се насърчава да тества нови, повече зрял начинповедение.

9. ТЕСТВАНЕ НА НОВО ПОВЕДЕНИЕ („ПРОВЕРКА НА РЕАЛНОСТТА“) И ПРЕПОДАВАНЕ НА НОВИ НАЧИНИ НА ПОВЕДЕНИЕ.

В съответствие с осъзнаването на стари дезадаптивни стереотипи на поведение постепенно се извършва преход към придобиване на стари. Психотерапевтичната група осигурява това цяла линиявъзможности. Напредъкът зависи от готовността на пациента за промяна, от степента на неговата идентификация с групата, от устойчивостта на предишните му принципи и позиции, от индивидуалните черти на характера.

При консолидирането на нови реакции импулсът от групата играе голяма роля. Социално несигурният пациент, който се опитва да получи приемане чрез пасивно изчакване, започва да се активизира и да изразява собственото си мнение. Освен това с това той не само не губи симпатиите на своите другари, но те започват да го ценят и признават повече. В резултат на тази положителна обратна връзка новото поведение се затвърждава и пациентът се убеждава в ползите от него.

Ако настъпи промяна, тя задейства нов цикъл на междуличностно обучение въз основа на постоянна обратна връзка. И. Ялом (1975) говори за първия завой на „адаптационната спирала“, която започва в рамките на групата и след това излиза извън нейните граници. Тъй като неподходящото поведение се променя, способността на пациента да подобрява взаимоотношенията се увеличава. Благодарение на това неговата тъга и депресия намаляват, самочувствието и откровеността се увеличават. Други хора харесват това поведение значително повече от предишното и изразяват повече положителни чувства, което от своя страна засилва и стимулира по-нататъшни положителни промени. В края на тази адаптивна спирала пациентът постига независимост и вече не се нуждае от лечение.

В груповата психотерапия може да се използва и систематично планирано обучение – обучение на принципите на ученето. Например, на несигурен пациент се предлага „обучение за асертивно поведение“, по време на което той трябва да се научи да настоява на своето, да отстоява мнението си и да взема независими решения. Останалите членове на групата му се противопоставят, но той трябва да убеди всички в правотата на своето мнение и да спечели. Успешното изпълнение на това упражнение печели одобрение и похвала от групата. След като изпита удовлетворение, пациентът ще се опита да прехвърли новия опит на поведение в реална житейска ситуация.

По същия начин в група можете да се научите да разрешавате конфликтни ситуациипод формата на „конструктивен спор”, несъгласие с установените правила.

При усвояването на нови начини на поведение важна роля играе моделирането и имитирането на поведението на другите членове на групата и терапевта. И. Ялом (1975) нарича този механизъм на терапевтично действие „имитиращо поведение“, а Р. Корсини (1989) го нарича „моделиране“. Хората се учат да се държат, като наблюдават поведението на другите. Пациентите подражават на своите връстници, като наблюдават кои форми на тяхното поведение групата одобрява и кои отхвърля. Ако пациентът забележи, че други членове на групата са открити, поемат определени рискове, свързани със саморазкриването, и групата одобрява това поведение, тогава това му помага да се държи по същия начин.

10. ПРЕДСТАВЯНЕ НА ИНФОРМАЦИЯ (УЧЕНЕ ЧРЕЗ НАБЛЮДЕНИЕ).
В групата пациентът получава нови знания за това как се държат хората, информация за междуличностните отношения и адаптивните и дезадаптивните междуличностни стратегии. Това, което се има предвид тук, не е така Обратна връзкаи интерпретациите, които пациентът получава по отношение на собственото си поведение, и информацията, която придобива в резултат на своите наблюдения върху поведението на другите.

Пациентът прави аналогия, обобщава и прави заключения. Той се учи чрез наблюдение. По този начин той научава някои от законите на човешките взаимоотношения. Вече може да гледа същите неща с различни страни, да се запознаят с различни мненияпо същия въпрос. Той ще научи много, дори и да не участва активно.

Много изследователи специално подчертават значението на наблюдението за положителната промяна. Пациентите, които просто наблюдават поведението на други членове на групата, използват своите наблюдения като източник на осъзнаване, разбиране и разрешаване на собствените си проблеми.

Р. Корсини (1989), когато изучава факторите на терапевтичния ефект на психотерапията, ги разделя на три сфери - когнитивна, емоционална и поведенческа. Авторът счита за когнитивни фактори „универсалност“, „смисъл“, „моделиране“; към емоционални фактори - „приемане“, „алтруизъм“ и „трансфер“ (фактор, основан на емоционални връзки между терапевта и пациента или между пациентите от психотерапевтичната група); към поведенческите - „проверка на реалността“, „емоционална реакция“ и „взаимодействие“ (конфронтация). Р. Корсини вярва, че тези девет фактора са в основата на терапевтичната промяна. Когнитивните фактори, пише Р. Корсини, се свеждат до заповедта „опознай себе си”; емоционална – да „обичаш ближния” и поведенческа – да „правиш добро”. Няма нищо ново под слънцето: философите ни учат на тези заповеди от хиляди години.

ЕФЕКТИВНОСТ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

През 1952 г. английският психолог Ханс Айзенк сравнява ефективността на традиционната психодинамична терапия с ефективността на конвенционалната медицински методилечение на неврози или без лечение при няколко хиляди пациенти. Резултатите, получени от психолога, изненадаха и уплашиха много терапевти: използването на психодинамична терапия не увеличава шансовете на пациентите за възстановяване; Всъщност повече нелекувани пациенти са се възстановили от тези, които са получили психотерапевтично лечение (72% срещу приблизително 66%). През следващите години Айсенк подкрепя заключенията си с допълнителни доказателства (1961, 1966), докато критиците продължават да твърдят, че той греши. Те го обвиниха, че е изключил от анализа си няколко проучвания, които подкрепят ефективността на психотерапията. Те предложиха следните контрааргументи: може би пациентите, които не са получили терапия, са претърпели по-леки разстройства от тези, които са я получили; немедицински пациенти може действително да са получавали терапия от редовни психотерапевти; терапевтите, оценяващи нелекуваните пациенти, може да са използвали различни, по-малко строги критерии от психотерапевтите, оценяващи собствените си пациенти. Имаше много дебати за това как да се интерпретират резултатите от H.Aysench и този дебат показа, че трябва да се разработят по-надеждни методи за оценка на ефективността.

За съжаление качеството на работата по оценка на изпълнението все още варира значително. Освен това, както отбелязват Д. Бърнщайн, Е. Рой и др. (1988), е трудно да се определи точно какво се има предвид успешна терапия. Тъй като някои терапевти се интересуват от промени в областите на несъзнателни конфликти или сила на егото, докато други се интересуват от промени в явното поведение, различните изследователи на ефективността имат различни преценки за това дали терапията е била ефективна за даден пациент. Тези точки трябва да се имат предвид, когато се обмислят проучвания за общата ефективност на психотерапията.

Последните рецензии са по-оптимистични от проучванията на H. Aysenck. Редица произведения опровергаха „нулевата хипотеза“ на Х. Айсенч и сега реалният процент на спонтанно възстановяване варира от 30 до 45.

Използвайки специална математическа процедура, наречена мета-анализ („анализ на анализите“), Smith M.L., Glass G.V., Miller T.J. (1980) сравняват резултатите от 475 проучвания, които съобщават за състоянието на пациенти, които са получили психотерапия, и тези, които не са получили лечение. Основното откритие е, че средният пациент, който е получил психотерапия, се чувства по-добре от 80% от тези, които не са получили терапия. Други мета-анализи потвърдиха това заключение. Тези прегледи показват, че когато резултатите от всички форми на психологическо лечение се разглеждат заедно, виждането, че психотерапията е ефективна, се подкрепя.

Въпреки това, критиците на мета-анализа твърдят, че дори такава сложна комбинация от резултати, представляващи "каша" от добри и посредствени изследвания на ефективността на лечението различни методи, може да е подвеждащо. Според критиците тези изследвания не дават повече отговор важен въпрос: кои методи са най-ефективни при лечението на определени пациенти.

Кой от основните психотерапевтични подходи е най-ефективен като цяло или кой подход е за предпочитане при лечение на конкретни проблеми на пациентите? Повечето отзиви не са намерени значителни разликив общата ефективност на трите основни области на психотерапията. Критиците изтъкнаха, че тези прегледи и мета-анализи не са достатъчно чувствителни, за да открият разликите между отделните методи, но дори проучвания, които внимателно сравняват психодинамични, феноменологични и поведенчески лечения, не откриват значителни разлики между тези подходи, въпреки че отбелязват техните предимство пред липсата на лечение. Когато се идентифицират разликите между методите, има тенденция да се намират поведенческите методи за по-ефективни, особено при лечението на тревожност. Благоприятните резултати от поведенческата терапия и привлекателността на феноменологичната терапия за много психотерапевти доведоха до това, че тези два подхода стават все по-популярни, докато използването на психодинамичната терапия като доминиращ метод на лечение става все по-малко популярно.

Оценката на изследванията за ефективността на психотерапията може да се подходи от съвсем различна гледна точка и да се формулира въпросът по следния начин: Правилни ли са опитите за измерване на ефективността на психотерапията?

По въпроса за ефективността на психотерапията мнозина споделят мнението, изразено още през 1969 г. от H.H.Strupp, Bergin A.E. (цитирано от Р. Корсини): Проблемът на изследването на психотерапията трябва да се формулира като стандартен научен въпрос: какви специфични терапевтични интервенции произвеждат специфични промени при конкретни пациенти при специфични условия?

Р. Корсини, с характерния си хумор, пише, че намира „най-добрия и най-пълния” отговор на този въпрос в К. Патерсън (1987): преди да може да се приложи който и да е модел, обект на изследване, се нуждаем от: 1) таксономични проблеми или психологически разстройства на пациента, 2) таксономия на личността на пациентите, 3) таксономия на терапевтичните техники, 4) таксономия на терапевтите, 5) таксономия на обстоятелствата. Ако трябваше да създадем такива класификационни системи, практическите проблеми биха били непреодолими. Тогава нека приемем, че петте изброени класа променливи съдържат по десет класификации изследователски проектще изисква 10x10x10x10x10 или 100 000 елемента. От това C. Petterson заключава, че не се нуждаем от сложни анализи на много променливи и трябва да се откажем от опитите прецизно проучванепсихотерапия, защото това просто не е възможно.

Психотерапията е изкуство, основано на наука, и също като изкуството, простите мерки на такава сложна дейност са неприложими.

Много хора се чудят коя психотерапия е най-ефективна. И отговорът изглежда очевиден. Ходим на курсове по психоанализа и те ни казват: „Психоанализата е най-ефективната посока, само тя лекува причините, а всички други методи са насочени само към коригиране на симптомите.“ В курсовете по поведенческа терапия ще ни кажат: „Поведенческа терапия е най-ефективното направление, защото имаме строга теоретична и емпирична обосновка“, а когато стигнем до хуманистичното направление, ще ни кажат: „Основното е самореализацията на индивида, а не симптомът“, и те също ще бъдат прави. Как наистина стоят нещата. Всъщност всичко е много двусмислено и не е толкова лесно да се провери ефективността на тази или онази терапия, дори само поради следните проблеми:

1. Различни здравни критерии в различните области на психотерапията (съответно не е ясно дали изобщо е възможно поведенческата терапия да се оценява по същия критерий като психоанализата).
2. Дългосрочна и краткосрочна ориентация - различните посоки могат да бъдат ефективни в различна степен в зависимост от времевия фокус. Един метод дава само временен ефект, но бързо, което се отразява на резултатите от изследванията, въпреки че след това се сблъскваме с рецидив, и, обратно, друг метод може да няма ефект върху пациента с години, докато в крайна сметка не доведе до пълно излекуване. .
3. Трудността при провеждане на изследване поради неговия мащаб.
4. Трудност при сравняване на резултатите от терапията поради външни фактори (например, не можем да кажем, че терапевтът, който оценяваме в гещалт терапията, е толкова компетентен в своята област, колкото терапевтът, който оценяваме в изследването на когнитивната терапия).

Има и други трудности. Все още обаче са проведени редица проучвания. Какво получихме в резултат? Най-ранните изследвания са извършени от G. Eysenck. Айзенк винаги е имал негативно отношение към психотерапията, вярвайки, че тя няма научна основа. За да докаже мнението си, той прегледа деветнадесет публикации относно резултатите от психотерапията и стигна до шокиращо заключение: според различни данни „подобрение“ е настъпило в 39-77% от случаите и такъв широк диапазон не може да не предизвика подозрение; Очевидно нещо не беше наред тук. Освен това: комбинирайки разгледаните данни, Айзенк получава средна цифра от 66% - и след това цитира доказателства от други проучвания, според които подобрение е отбелязано при 66-72% от невротиците, които са били на болнично лечение, но не са получавали психотерапия.

Заключението на Айзенк е, че няма доказателства, че психотерапията е отговорна за нейните предполагаеми ефекти; радикалната последица от това беше заключението, че всяко обучение на психотерапевти отсега нататък трябва да бъде прекратено.

Оттогава обаче има много други, по-диференцирани проучвания, които все още показват, че психотерапията като цяло е ефективна, поне в сравнение с плацебо.

Оттогава се появиха много стотици публикации за резултатите от психотерапията; тези проучвания се различават значително по отношение на научното качество, изследваните размери на извадките, използваните мерки за подобряване и наличието или отсъствието на групи за сравнение; Съответно разсейването на получените данни е много голямо.

Въпреки това, мета-анализ - внимателен преглед на материали, базиран на научно качество и методологични различия - все още показва, че доказателствата за психотерапията са по-силни. През 1975 г. Лестър Луборски от Университета на Пенсилвания публикува подробен мета-анализ на близо сто контролирани изследвания; той заключи, че повечето проучвания показват висок дялпациенти, които са се възползвали от психотерапия. Противно на твърденията на Айзенк, две трети от проучванията показват значително подобрение при лекуваните пациенти в сравнение с тези, които не са. (Ако изключим случаите на минимална намеса от разглеждане, превъзходството на психотерапията над липсата на терапия става още по-изразено.)

Още по-мащабен мета-анализ от 1980 г. на 475 проучвания от друга група изследователи, който използва широк спектър от измервания на резултатите, за да сравни пациенти, получаващи психотерапия с членове на контролни групи, доведе до недвусмисленото заключение, че терапията е била полезна за мнозинството (макар и не мнозинството).във всички) случаи.

Въпреки това, един аспект, който мета-анализът разкри, беше смущаващ: независимо от формата на психотерапията, приблизително две трети от пациентите се възползват от нея. Въпреки това, ако всеки тип психотерапия работи по определени причини - определени от теорията, на която се основава този вид - тогава как всички те могат да работят еднакво добре?

Обяснението на този феномен се свежда до факта, че различните видове психотерапия имат общи компоненти, преди всичко връзката за подпомагане между терапевта и пациента. Други изследователи посочват други общи фактори: възможността да се оцени реалността в защитена среда, надеждата за облекчение, генерирана от терапията, която мотивира пациента да се промени.

IN последните годиниВъпреки това, по-нюансираните анализи започват да предоставят доказателства, че някои видове психотерапии са по-ефективни от други при лечението на определени разстройства.

Освен това е разкрито превъзходството на поведенческата и когнитивно-поведенческата терапия за панически синдром и други прояви на тревожност; когнитивна терапия - лечение на социални фобии; групова психотерапия - при лечение на личностни разстройства; Когнитивно-поведенческа и междуличностна терапия, или и двете, в комбинация с предписване на антидепресанти - при лечение на депресия.

Въпреки че са проведени много стотици проучвания на резултатите, учените едва наскоро започнаха да изолират причинно-следствените връзки в лечението. Общите числа, предоставени от мета-анализа, не ги разкриват. Освен всичко друго, те осредняват резултатите, получени от отделните психотерапевти. Последните проучвания, напротив, започнаха да свързват констатациите със самите терапевти. Проучване на Luborsky и колеги за три различни подхода за лечение наркотична зависимостпоказа, че изборът на подход е по-малко важен от личните характеристики на терапевта.

Можете да намерите други изследвания чрез връзките, но ние ще се опитаме да предадем общата идея.

1. Определено можем да кажем, че поведенческата терапия показва най-добри резултати, а психоанализата показва най-лоши резултати, тъй като психоаналитиците в някои случаи също успяват да влошат състоянието на пациента.
2. Като цяло разликата между поведенческата терапия и други области не е голяма и е напълно възможно тя да е свързана с изучаването на лечението на онези проблеми, чието лечение е най-ефективно с помощта на поведенческата терапия. Например при лечението на шизофрения когнитивно-поведенческата терапия не показва по-голяма ефективност от други области.
3. Различните видове психотерапия са различно ефективни при работа с различни разстройства и типове клиенти (различните видове психотерапия са подходящи за различни клиенти).
4. Повечето изследвания, посветени на изучаването на ефективността на психотерапията, вече са загубили своето значение.
5. Ефективността на психотерапията се влияе повече от общите терапевтични фактори, отколкото от самия метод. Те включват: личността на терапевта, личността на пациента, характеристиките на тяхното взаимодействие и други променливи.
6. Ефективността на психотерапията се влияе от екстратерапевтични фактори и понякога дори повече от самия терапевтичен процес. Това включва плацебо ефекта и различни когнитивни изкривявания.

Заслужава да се отбележи, че съвременната позиция за ефективността на психотерапията е ясна – най-ефективната терапия е тази, която е най-комплексна. Например, много автори са съгласни, че комбинирането на фармакотерапия и когнитивно-поведенческа терапия е по-ефективно от използването им поотделно (въпреки че, разбира се, има случаи, когато употребата на лекарства е противопоказание за психотерапия). Освен това комплексното въздействие върху средата, когато клиентът е поставен в определена среда, която го променя, е по-ефективно от периодичните индивидуални срещи. По този начин по-ефективна ще бъде посоката на психотерапията, която е насочена към систематичното изучаване на личността, всички нейни сфери: емоционална, когнитивна, поведенческа.

Нека отбележим още един момент, че всички съвременни направления на психотерапията постепенно стигат до това понятие, т.е. те включват различни елементи на работа, насочени към различни области на индивида. Например, поведенческата терапия първоначално е включвала когнитивен компонент. Психоаналитиците започнаха да използват хуманистични методи за взаимодействие с клиентите. Вместо директни внушения, хипнозата започва да използва регресия и търсене на причините за проблема.

Първоначално е възможно да се посочи само една посока, която включва изучаването на почти всички компоненти на личността - гещалт терапия (оттук всъщност името на посоката, гещалт - цялото). В ранната версия обаче гещалтът беше по-близо до психоанализата, поради което ефективността беше ниска. Сега гещалт терапията е нещо различно, съчетаваща работа с мислене, емоции и поведение. Работата в Gestalt е насочена както към текущия момент, така и към намиране на причината за проблема. В съвременния си вариант включва и треньорска работа.

Основната причина за по-ниската ефективност на Gestalt в сравнение със същата когнитивно-поведенческа терапия и хипноза е по няколко начина. Гещалтът активно използва състоянието на транс, за да открие причините за болестта, но самите терапевти обикновено не разпознават това. Следователно няма целенасочено ръководство това състояниекакто при хипнотерапията, и следователно работата в нея е по-малко ефективна. Съществуват и редица проблеми с когнитивно-поведенческата терапия. Това е преди всичко липсата на формализиране на терапевтичните процедури, а оттам и ниското ниво на подготовка на специалистите. Е, друга причина е липсата на ясна теоретична и емпирична основа. По някаква причина гестатистите смятат, че най-добрият избор като теоретична основа е гещалт теорията и философските концепции на екзистенциалистите. Докато самата терапия е изцяло базирана на рационални принципи и включва доста силен поведенчески компонент. Трябва също да се отбележи, че именно от гещалта когнитивно-поведенческата терапия е взела повечето от своите техники. Също така, най-модерното направление на когнитивната терапия (mindfulness - пълнота на съзнанието) е стигнало точно до същата концепция, която първоначално беше предложена от гещалт терапията - това е неосъждащо осъзнаване.

Най-важният извод е, че психотерапията като цяло не е толкова ефективна при работа с психични разстройства. Като правило с помощта на психотерапията могат да бъдат решени доста ограничен кръг от проблеми. Най-бързо и ефективно се решават специфични поведенчески проблеми (например специфични фобии). Някои области са насочени към формиране и промяна на характера, но тази работа най-често продължава с години и рядко води до резултати. Що се отнася до психотичните заболявания (когато нарушенията са във функционирането на мозъка), тук психотерапията по принцип е неефективна (тя може да бъде ефективна само ако психотичен симптомпричинени от психологически причини). В такива случаи психотерапията е просто метод за повишаване на социалната адаптация на пациента.

Универсално лекарствопритежаващи няколко важни фармакологични ефекти:
- анксиолитично (седативно и вегетотропно)
- ноотропни
- предпазва от стрес

Ефективна терапиявегетативно-съдова дистония при млади пациенти

Е. Н. Дяконова, лекар медицински науки, професор
В. В. Макерова
Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование IvSMA Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Иваново Резюме. Разглеждат се подходи за лечение на вегетативно-съдова дистония при млади пациенти в комбинация с тревожни и депресивни разстройства. Проучването включва 50 пациенти на възраст от 18 до 35 години със синдром на вегетативно-съдова дистония; ефективността и безопасността на терапията са оценени по време на лечението и след преустановяване.
Ключови думи: вегетативно-съдова дистония, тревожно-депресивни разстройства, астения.

Резюме. Беше обсъдено лечението на вегетативно-съдовата дистония при млади пациенти в комбинация с тревожно-депресивни разстройства. Проучването включва 50 пациенти на възраст от 18 до 35 години със синдром на вегетативно-съдова дистония. В хода на лечението и след отмяната му се оценяват ефикасността и безопасността на терапията.
Ключови думи: вегетативно-съдова дистония, тревожни и депресивни разстройства, астения.

Терминът "вегето-съдова дистония" (VSD) често се разбира като психогенно причинени мултисистемни автономни разстройства, които могат да бъдат независима нозология и също да действат като вторични прояви на соматични или неврологични заболявания. В същото време тежестта на вегетативната патология влошава хода на основното заболяване. Синдромът на вегетативно-съдовата дистония значително засяга физическото и емоционалното състояние на пациентите, определяйки посоката на търсенето на медицинска помощ. В структурата на общата заболеваемост едно от водещите места заемат нарушенията на вегетативната нервна система (категория G90.8 по МКБ-10). По този начин, разпространението на вегетативно-съдовата дистония в общата популация, според различни автори, варира от 29,1% до 82,0%.

Един от най-важните характеристики VSD е полисистемна клинична проява. Вегето-съдовата дистония включва три генерализирани синдрома. Първият е психовегетативният синдром (PVS), който се проявява с постоянни пароксизмални нарушения, причинени от дисфункция на неспецифични мозъчни системи (супрасегментни автономни системи). Вторият е синдромът на прогресираща автономна недостатъчност, а третият е вегетативно-съдовият трофичен синдром.

Разстройства от тревожния спектър се наблюдават при повече от половината пациенти с VSD. Те придобиват особено клинично значение при пациенти със соматичен профил, включително функционална патология, тъй като в тези случаи винаги има тревожни преживявания с различна степен на тежест: от психологически разбираеми до паника или до генерализирано тревожно разстройство (GAD). Както показва ежедневната практика, на всички пациенти с този тип разстройство се предписва анксиолитична или седативна терапия. По-специално се използват различни транквиланти: бензодиазепини, небензодиазепини, антидепресанти. Анксиолитичната терапия значително подобрява качеството на живот на тези пациенти и допринася за по-добрата им компенсация по време на лечебния процес. Въпреки това, не всички пациенти понасят добре тези лекарства поради бързото развитие странични ефектипод формата на летаргия, мускулна слабост, нарушения на вниманието, координацията, а понякога и симптоми на пристрастяване. Като се имат предвид отбелязаните проблеми, през последните години нараства необходимостта от лекарства с анксиолитичен ефект с небензодиазепинова структура. Това може да включва лекарството Тенотен, което съдържа антитела към мозъчно-специфичния протеин S-100, които са преминали през технологична обработка в процеса на производство. В резултат на това Tenoten съдържа освобождаващи активни антитела срещу специфичния за мозъка протеин S-100 (PA-AT S-100). Доказано е, че освобождаващите активни лекарства имат редица типични характеристики, които им позволяват да бъдат интегрирани в съвременната фармакология (специфичност, липса на пристрастяване, безопасност, висока ефективност).

Свойствата и ефектите на освобождаващите активни антитела срещу специфичния за мозъка протеин S-100 са изследвани в много експериментални изследвания. Лекарствата, създадени на тяхна основа, се използват в клиничната практика като анксиолитични, вегетостабилизиращи, стрес-протективни средства за лечение на тревожност и вегетативни нарушения. Молекулярна цел PA-AT S-100 е калций-свързващ невроспецифичен протеин S-100, който участва в свързването на информацията и метаболитните процеси в нервната система, предаването на сигнали чрез вторични посланици („пратеници“), процесите на растеж, диференциация, апоптоза на неврони и глиални клетки. В проучвания върху клетъчните линии Jurkat и MCF-7 беше показано, че PA-AT S-100 упражнява своето действие, по-специално, чрез сигма1 рецептора и глициновото място на NMDA глутаматния рецептор. Наличието на такова взаимодействие може да показва влиянието на лекарството Tenoten върху различни медиаторни системи, включително GABAergic и серотонинергично предаване.

Трябва да се отбележи, че за разлика от традиционните бензодиазепинови анксиолитици, PA-AT S-100 не предизвиква седация и мускулна релаксация. Освен това PA-AT S-100 допринася за възстановяването на процесите на пластичност на невроните.

С. Б. Шварков и др. установи, че употребата на RA-AT S-100 в продължение на 4 седмици при пациенти с психовегетативни разстройства, включително такива, причинени хронична исхемиямозъка, доведе не само до значително намаляване на тежестта на тревожните разстройства, но също така забележим спадвегетативни разстройства. Това даде възможност на авторите да разглеждат Тенотен не само като коректор на настроението, но и като вегетативен стабилизатор.

М. Л. Амосов и др. при наблюдение на група от 60 пациенти с преходни исхемични атаки в различни съдови територии и придружаващи емоционални разстройства, те установиха, че употребата на RA-AT S-100 може да намали тревожността. Анксиолитичният ефект практически не се различава от анти-тревожния ефект на феназепам, докато поносимостта на лекарството, съдържащо PA-AT S-100, се оказа значително по-добра и, за разлика от употребата на бензодиазепинови производни, нямаше странични ефекти.

Въпреки това, няма достатъчно работа, демонстрираща ефективността на Tenoten при корекцията на вегетативните нарушения при млади хора.

Целта на тази работа е да се оцени ефективността и безопасността на лекарството Tenoten при лечението на вегетативно-съдова дистония при млади пациенти (18-35 години).

Материали и методи на изследване

В проучването са включени общо 50 пациенти (8 мъже и 42 жени) на възраст от 18 до 35 години (средна възраст 25,6 ± 4,1 години) със синдром на автономна дистония, емоционални разстройства и намалена работоспособност.

Проучването не включва пациенти, приемащи психотропни и вегетотропни лекарства през предходния месец; бременни жени по време на кърмене; с признаци на тежки соматични заболявания по анамнеза, физикален преглед и/или лабораторно-инструментални изследвания, които биха могли да попречат на участието в програмата и да повлияят на резултатите.

Всички пациенти са получавали Tenoten перорално, съгласно инструкциите за медицинска употреба на лекарството, 1 таблетка 3 пъти на ден в продължение на 4 седмици (28-30 дни) без прием на храна, сублингвално. По време на изследването е забранено използването на вегетотропни, хипнотични, седативни лекарства, както и транквиланти и антидепресанти.

Всички пациенти са оценени за автономни нарушения с помощта на таблицата Wein (повече от 25 точки показват наличието на вегетативно-съдова дистония); оценка на нивото на тревожност - според скалата за тревожност HADS (8-10 точки - субклинично изразена тревожност; 11 или повече точки - клинично изразена тревожност); депресия - според скалата за депресия HADS (8-10 точки - субклинично изразена депресия; 11 или повече точки - клинично изразена депресия). По време на периода на проучването състоянието на пациентите е оценено 4 пъти: 1-во посещение - преди започване на лечението, 2-ро посещение - след 7 дни от лечението, 3-то посещение - след 28-30 дни от лечението, 4-то посещение - след 7 дни от лечението край на терапията (37-ия ден от началото на терапията). На всеки етап оценявахме неврологичен статус, вариабилност на сърдечната честота (HRV) и състояние на скалите: автономна дисфункция на A. M. Vein, тревожност/депресия на HADS, както и въпросник SF-36 (руска версия, създадена и препоръчана от ICCI), която позволява да се определи нивото на физическа функциониране (PF) и психологическо здраве (MH). След 30-ия ден от приема на Tenoten, ефективността на терапията беше допълнително оценена по скалата CGI-I.

Анализът на HRV беше извършен за всички субекти първоначално в легнало положение и при условия на активен ортостатичен тест (AOP) в съответствие с „Препоръките работна групаЕвропейско дружество по кардиология и Северноамериканско дружество по стимулация и електрофизиология" (1996) на устройството VNSspectr. Проучването се провежда не по-рано от 1,5 часа след хранене, със задължителната отмяна на физическите процедури и лечение с лекарствакато се вземе предвид времето за отстраняване на лекарството от тялото след 5-10 минути почивка. Вегетативният статус е изследван чрез анализиране на HRV с помощта на 5-минутни записи на кардиоинтервалограма (CIG) в състояние на отпуснато будно положение в легнало положение след 15 минути адаптация и по време на ортостатичен тест. Взети са предвид само стационарни участъци от ритмограмите, т.е. записите са разрешени за анализ след елиминиране на всички възможни артефакти и ако пациентът е в синусов ритъм. Изследвани са спектралните характеристики на сърдечния ритъм, които позволяват да се идентифицират периодичните компоненти във флуктуациите на сърдечната честота и да се определи количествено техният принос към общата динамика на ритъма. Спектрите на вариабилност на R-R интервалите са получени с помощта на трансформацията на Фурие. При извършване на спектрален анализ бяха оценени следните характеристики:

• TP “обща мощност” - обща мощност на спектъра неврохуморална регулация, характеризиращ общия ефект на всички спектрални компоненти върху синусовия ритъм;
• HF "висока честота" - високочестотни трептения, отразяващи активността на парасимпатиковата част на вегетативната нервна система;
• LF "ниска честота" - нискочестотни трептения, отразяващи активността на симпатиковата част на автономната нервна система;
• VLF „много ниска честота“ - трептения с много ниска честота, които са част от спектъра на неврохуморалната регулация, който включва комплекса различни фактори, засягащи сърдечен пулс(церебрални ерготропни, хуморално-метаболитни влияния и др.);
• LF/HF - показател, отразяващ баланса на симпатиковите и парасимпатиковите влияния, измерен в нормализирани единици;
• VLF%, LF%, HF% са относителни показатели, които отразяват приноса на всеки спектрален компонент към спектъра на неврохуморалната регулация.

Всички горепосочени параметри бяха записани както в покой, така и по време на активен ортостатичен тест.

Статистическият анализ на резултатите от изследването беше извършен с помощта на Statistics 6.0, използвайки параметрични и непараметрични методи (тестове на Стюдънт, Ман-Уитни). Като прагово ниво статистическа значимостбеше приета стойност p = 0,05.

Резултати и тяхното обсъждане

Всички пациенти се оплакват от намалена работоспособност, обща слабост, умора, колебание кръвно налягане(при 72% то е намалено и възлиза на 90–100/55–65 mm Hg; при 10% кръвното налягане периодично се повишава до 130–140/90–95 mm Hg). Главоболието при 72% от пациентите не е постоянно и е свързано с повишен умствен или емоционален стрес. 24% периодично изпитват болка в скалпа и при палпация на перикраниалните мускули. 72% от пациентите са имали нарушения на съня, 18% са имали кардиалгия и усещане за прекъсване на сърдечната функция. Хиперхидроза на дланите и краката, постоянен червен дермографизъм и акроцианоза са отбелязани от половината от пациентите. Клинични проявленияфункционални нарушения на стомашно-чревния тракт (GIT) (запек, метеоризъм, коремна болка) са регистрирани при 10% от общия брой изследвани пациенти.

Анализът на анамнестичните данни показва, че около 80% от пациентите са имали стресов фактор. При проучване 30% от пациентите свързват стреса с професионална дейност, 25% - с обучение, 10% - със семейство и деца, 35% - с лични отношения.

Анализът на болничната скала за тревожност и депресия (HADS) разкрива субклинично изразена тревожност при 26% от пациентите и клинично значима тревожност при 46% от пациентите. Половината от пациентите (50%) често са изпитвали напрежение и страх; 6% от пациентите постоянно изпитват чувство на вътрешно напрежение и тревожност. При 16% от анкетираните се наблюдават панически атаки. 10% от пациентите са имали субклинична и клинично значима депресия.

Нарушенията в психологическия компонент на здравето (МЗ) са значими според въпросника SF-36 и са свързани с повишено ниво на тревожност. В същото време физическото функциониране (PF) не повлиява ежедневните дейности на субектите.

Оценката на ефективността и безопасността на лечението показа ясно преобладаване на положителните резултати при употребата на лекарството Tenoten.

Впоследствие, въз основа на резултатите от динамично изследване на вариабилността на сърдечната честота, всички пациенти бяха ретроспективно разделени на две групи.

Първата група се състои от 45 души (90%), първоначално с вегетативни нарушения с ясна положителна динамика според резултатите от HRV след 30-ия ден от приема на Tenoten. Те са пациенти без признаци на клинично значима депресия. Първоначалните данни за тази група пациенти са: брой точки по скалата на Wein - 25–64 (средно 41,05 ± 12,50); по скалата за тревожност HADS - 4–16 (9,05 ± 3,43); по скалата на депресия HADS - 1–9 (5,14 ± 2,32). При оценка на качеството на живот по скалата SF-36 нивото физическо здраве(PF) е 45,85 ± 7,31, а нивото на психично здраве (MH) е 33,48 ± 12.

След седем дни прием на Tenoten, всички пациенти субективно отбелязаха подобрение в благосъстоянието си, но средните числени стойности разкриха значителни разлики в тази група само по скалата на тревожност HADS (p
Ориз. 1. Динамика на резултатите по скалата за тревожност HADS при пациенти от първата група (* p) Допълнителен анализ на динамиката на показателите в рамките на скалите в първата група показа, че най-големите и най-значими промени в състоянието са настъпили след 30 дни от началото на приема на Tenoten , Наблюдава се положителна динамика под формата на намаляване на броя и тежестта на симптомите на вегетативно-съдова дистония: по скалата на Wayne броят на точките значително намалява до 8–38 (средно 20,61 ± 9,52) ( стр
Ориз. 2. Динамика на резултатите по скалата на A. M. Wein при пациенти от първата група (*p Индикаторът за психично здраве (MH) се повишава значително до 54,6 ± 4,45 точки (p

Ориз. 3. Динамика на показателите за физическо (PF) и психическо (MH) здраве при пациенти от първата група (*p Анализът на скалата за тревожност HADS показа, че 68% изобщо не са изпитвали напрежение срещу 100%, които са изпитвали напрежение преди лечението; при 6% , броят на точките остава непроменен, в останалите 26% броят на точките намалява (пациентите вече не изпитват чувство на страх) По време на периода на наблюдение не се наблюдават периоди на повишено кръвно налягане при пациентите от първата група. Пациентите не са имали активни оплаквания от болезненост в областта на перикраниалните мускули, но след като са насочили вниманието си към тази област, са отбелязали редки главоболия.Дермографизмът остава непроменен.Редки прекъсвания на сърдечната функция са отбелязани от 4% от пациентите.В 26 от 40 души сънят се нормализира.

Проучване, проведено на 37-ия ден (седем дни след спиране на лекарството), не разкрива значителни разлики от показателите на 30-ия ден от приема на Tenoten, т.е. резултатът от приема на лекарството продължава.

Втората група включва 5 души със слаба положителна динамика в показателите за изследване на вариабилността на сърдечната честота. Те са пациенти, които първоначално са имали признаци на клинично значима тревожност и депресия.

Данните преди началото на терапията за тази група пациенти са: брой точки по скалата на Wein 41–63 (средно 51,80 ± 8,70); Скала за тревожност HADS 9–18 (13,40 ± 3,36); Скала за депресия HADS 7–16 (10,60 ± 3,78). При оценка на качеството на живот по скалата SF-36 тези пациенти имат значително намалено ниво на физическо здраве, което е 39,04 ± 7,88, както и ниво на психично здраве - 24,72 ± 14,57. Анализът на динамиката на показателите във втората група след 30 дни прием на Tenoten разкрива тенденция към намаляване на автономната дисфункция по скалата на Wein - от 51,8 до 43,4 точки; тревожно-депресивни симптоми по скалата за тревожност/депресия HADS - съответно от 13,4 до 10,4 точки и от 10,6 до 8,6 точки; според SF-36 оценката за психично здраве (MH) се е увеличила от 24,72 на 33,16, а оценката за физическо здраве (PF) се е увеличила от 39,04 на 43,29. Въпреки това, тези стойности не достигат статистически значими разлики, което показва необходимостта от индивидуален избор на продължителността и режима на терапия при пациенти с клинично значима тревожност и депресия.

По този начин ретроспективното разделяне на пациентите на две групи по време на задълбочен преглед даде възможност да се идентифицират признаци на клинично значима тревожност и депресия в една от групите, които първоначално не се различават значително от по-голямата част от анкетираните. Анализът на динамиката на показателите на основните скали след месец на приемане на Tenoten, 1 таблетка 3 пъти на ден, не разкрива значителни разлики в тази група. Анксиолитичните и вегетостабилизиращите ефекти на Tenoten в групата на клинично тежка тревожност и депресия с обичайния (1 таблетка 3 пъти на ден) режим на лечение се появяват само в дългосрочен план, което може да служи като оправдание за коригиране на режима на лечение и предписване на 2 таблетки 3 пъти на ден. Следователно получените данни показват необходимостта от избор на различни режими за употреба на Tenoten в зависимост от тежестта на симптомите на тревожност и депресия, което осигурява индивидуален подход за всеки пациент, формиращ високо придържане към лечението.

Анализът на вариабилността на сърдечната честота при пациентите от първата група показва значително значими промени след 30 дни прием на Tenoten, които продължават 7 дни след спиране на лекарството. По време на спектрален анализ в края на един месец от лечението абсолютни стойностимощностите на LF и HF компонентите и поради това общата мощност на спектъра (TP) са значително по-високи, отколкото в изследването преди приема на лекарството (от 1112,02 ± 549,20 до 1380,18 ± 653,80 и от 689,16 ± 485,23 до 1219.16 ± 615.75, съответно, p

Ориз. 4. Спектрални показатели на HRV в покой при пациенти от първата група (* значимост на разликите: в сравнение с първоначалния показател, p По време на спектрален анализ по време на активен ортостатичен тест след терапия, по-ниска реактивност на симпатиковия отдел на автономната нервна система (ANS ) беше отбелязано в сравнение с първоначалните данни, това се доказва от стойностите на показателите LF/HF и %LF, а именно LF/HF - съответно 5,89 (1,90–11,2) и 6,2 (2,1–15,1), %LF - 51,6 (27–60) и 52,5 (28–69) (p

Ориз. 5. Спектрални показатели на HRV по време на ортостатичен тест при пациенти от първата група (* значимост на разликите: в сравнение с първоначалния показател, p Така, в първата група, при извършване на HRV след 30 дни прием на Tenoten, има увеличение на общата мощност на спектъра поради повишеното влияние на HF- компонента, както и нормализирането на симпатико-парасимпатиковите влияния по време на фоновия тест.В активния ортостатичен тест се запазват същите тенденции, но по-слабо изразени.Анализ на динамиката на коефициентът 30/15 предполага повишена реактивност на парасимпатиковата част на ANS и следователно повишаване на адаптивния потенциал в резултат на терапията при пациенти от първата група (Таблица 1).

маса 1
Спектрални показатели на HRV в покой и по време на ортостатичен тест при пациенти от първа група

Параметър	1-во посещение (прожекция)	2-ро посещение (7 ± 3 дни)	3-то посещение (30 ± 3 дни)	4 посещения (36 ± 5 дни)
Фонов запис
TP, ms²	2940.82 ± 1236.48	3096.25 ± 1235.26	4103.11 ± 1901.41*	3932,59 ± 1697,19*
VLF, ms²	1139.67 ± 729.00	1147.18 ± 689.00	1503,68 ± 1064,69*	1402,43 ± 857,31*
LF, ms²	1112.02 ± 549.20	1186.14 ± 600.97	1380,18 ± 653,80*	1329,98 ± 628,81*
HF, ms²	689.16 ± 485.23	764.34 ± 477.75	1219,16 ± 615,75*	1183,57 ± 618,93*
LF/HF	2,08 ± 1,33	1,88 ± 1,12	1,28 ± 0,63*	1,27 ± 0,62*
VLF, %	36,93 ± 16,59	35,77 ± 15,45	35,27 ± 11,44	35,14 ± 11,55
LF, %	38,84 ± 11,62	38,61 ± 11,54	34,25 ± 8,40	34,39 ± 8,51
HF, %	24,16 ± 11,90	25,50 ± 11,69	30,45 ± 10,63*	30,43 ± 10,49*
Ортостатичен тест
TP, ms²	1996.98 ± 995.85	2118.59 ± 931.04	3238,68 ± 1222,61*	3151,52 ± 1146,54*
VLF, ms²	717.18 ± 391.58	730.91 ± 366.16	1149,43 ± 507,10*	1131,77 ± 504,30*
LF, ms²	1031.82 ± 584.41	1101.43 ± 540.25	1738,68 ± 857,52*	1683,89 ± 812,51*
HF, ms²	248.00 ± 350.36	269.93 ± 249.64	350,59 ± 201,57*	336,05 ± 182,36*
LF/HF	6,21 ± 3,69	5,27 ± 2,68	5,93 ± 3,37	5,59 ± 2,68
VLF, %	36,82 ± 10,69	34,64 ± 9,80	36,93 ± 13,33	36,93 ± 12,72
LF, %	51,64 ± 12,20	52,34 ± 11,23	52,48 ± 12,16	52,27 ± 11,72
HF, %	11,51 ± 9,71	12,69 ± 7,60	10.50 ± 4.09	10,75 ± 3,671
К 30/15	1,26 ± 0,18	1,32 ± 0,16	1,44 ± 0,11	1,44 ± 0,11

Забележка. *Значимост на разликите: в сравнение с оригиналния показател, т

При пациентите от втората група спектралният анализ на показателите за вариабилност на сърдечната честота (фонов запис и активен ортостатичен тест) в края на един месец от лечението не разкрива значима значима динамика в числените стойности на мощностните показатели на LF и HF компоненти, и поради това, общата мощност на спектъра (TP) . Всички пациенти са имали хиперсимпатикотония и висока симпатикова реактивност преди началото на терапията и леко намаление на числените стойности в края на терапията, но процентният принос на симпатиковия отдел на ANS „преди“, „по време на терапията“ и „ след края му” остана непроменен (фиг. 6, 7).

Ориз. 6. Спектрални показатели на HRV в покой при пациенти от втора група

Ориз. 7. Спектрални показатели на HRV по време на ортостатичен тест при пациенти от втора група

Анализът на динамиката на коефициента 30/15 предполага ниска парасимпатикова реактивност и намален адаптивен потенциал преди началото на терапията с Tenoten и повишена реактивност и следователно повишаване на адаптивния потенциал в резултат на лечението при пациенти от втората група от край на терапията (Таблица 2).

таблица 2
Спектрални показатели на HRV в покой и по време на ортостатичен тест при пациенти от втора група

Фонов запис	1-во посещение (прожекция)	2-ро посещение (7 ± 3 дни)	3-то посещение (30 ± 3 дни)	4 посещения (36 ± 5 дни)
TP, ms²	2573.00 ± 1487.89	2612.80 ± 1453.45	2739.60 ± 1461.93	2589.80 ± 1441.07
VLF, ms²	1479.40 ± 1198.51	1467.80 ± 1153.00	1466.60 ± 1110.23	1438.00 ± 1121.11
LF, ms²	828.80 ± 359.71	862.60 ± 369.07	917.60 ± 374.35	851.60 ± 354.72
HF, ms²	264.60 ± 153.49	282.40 ± 150.67	355.40 ± 155.11	300.20 ± 132.73
LF/HF	4,06 ± 3,02	3,86 ± 2,76	3,10 ± 2,21	3,36 ± 2,37
VLF, %	50,80 ± 15,01	50,00 ± 14,40	48,00 ± 13,29	49,60 ± 14,42
LF, %	35,00 ± 5,79	35,40 ± 5,94	35,80 ± 5,81	35,40 ± 6,15
HF, %	14,20 ± 9,55	14,60 ± 9,50	16.20 ± 9.01	15,00 ± 8,92
К 30/15	1,16 ± 0,12	1,22 ± 0,08	1,31 ± 0,08	1,35 ± 0,04
Ортостатичен тест
TP, ms²	1718.80 ± 549.13	1864.00 ± 575.61	1857.00 ± 519.17	1793.40 ± 538.21
VLF, ms²	733.80 ± 360.43	769.60 ± 370.09	759.40 ± 336.32	737.40 ± 338.08
LF, ms²	799.00 ± 341.97	881.20 ± 359.51	860.60 ± 307.34	826.20 ± 326.22
HF, ms²	186.20 ± 143.25	213.20 ± 119.58	237.00 ± 117.84	229.80 ± 123.20
LF/HF	6,00 ± 3,56	5,36 ± 3,32	4,60 ± 2,92	4,64 ± 2,98
VLF, %	42.00 ± 11.00	40,40 ± 9,45	40,00 ± 9,38	40,20 ± 9,28
LF, %	45,60 ± 12,46	46,60 ± 12,22	46,20 ± 11,54	45,80 ± 12,24
HF, %	12.40 ± 11.33	13,20 ± 10,28	14.00 ± 9.08	14,20 ± 9,98

По този начин, лекарството Tenoten имаше положително влияниевърху състоянието на автономната нервна система при пациенти с VSD в комбинация с клинично значима депресия. Въпреки това, продължителността на лечението от 30 дни е недостатъчна за тази група пациенти, което служи като основа за продължаване на лечението или използване на алтернативна схема от 2 таблетки 3 пъти дневно.

Заключение

Тенотен е седативно и вегетативно стабилизиращо лекарство с доказано високо ниво на безопасност. Употребата на Tenoten изглежда изключително обещаваща при млади пациенти с вегетативно-съдова дистония.

• Проучването показва, че Тенотен води до нормализиране (стабилизиране) на автономния баланс при всякакъв вид вегетативно-съдова дистония (симпатико-тонична, парасимпатико-тонична), повишена автономна подкрепа на регулаторните функции на организма и повишен адаптивен потенциал.
• Тенотен има изразено противотревожно и вегетативно стабилизиращо действие.
• По време на терапията с Tenoten нивото на психическо и физическо здраве (според въпросника SF-36) стана значително по-високо, което показва подобряване на качеството на живот на пациентите.
• Приемане на Tenoten от пациенти с клинични изразени признацитревожност и депресия изисква диференциран подходкъм режима на лечение и неговата продължителност.
• Проучването отбелязва, че Tenoten не предизвиква странични ефекти и се понася добре от пациентите.
• Тенотен може да се използва като монотерапия за вегетативно-съдова дистония при млади пациенти (18-35 години).

Литература

1. Амосов М. Л., Салеев Р. А., Зарубина Е. В., Макарова Т. В. Използване на лекарството тенотен при лечение на емоционални разстройства при пациенти с преходни мозъчно-съдови инциденти // Руски психиатричен журнал. 2008 г.; 3:86–91.
2. Неврология. Национално лидерство/ Ед. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцова и др. М.: GEOTAR-Media, 2010.
3. Уейн А. М. и др.. Вегетативни нарушения. Клиника, лечение, диагностика. М .: Агенция за медицинска информация, 1998. 752 с.
4. Воробьова О. В. Автономна дистония- какво се крие зад диагнозата? // Труден пациент. 2011 г.; 10.
5. Михайлов В. М. Вариабилност на сърдечната честота. Иваново, 2000. 200 с.
6. Шварков С. Б., Ширшова Е. В., Кузмина В. Ю. Ултра-ниски дози антитела срещу протеин S100 при лечение на автономни разстройства и тревожност при пациенти с органични и функционални заболяванияЦНС // Лекуващ лекар. 2008 г.; 8:18–23.
7. Epshtein O. I., Beregovoi N. A., Sorokina N. S. и др. Влиянието на различни разреждания на потенцирани антитела към мозъчно-специфичния протеин S-100 върху динамиката на посттетаничното потенциране в оцелели срезове на хипокампуса // Бюлетин за експериментална биология и медицина . 1999 г.; 127 (3): 317–320.
8. Epshtein O. I., Shtark M. B., Dygai A. M. и др.. Фармакология на ултраниски дози антитела към регулаторите на ендогенната функция: монография. М.: Издателство RAMS, 2005.
9. Epshtein O.I. Свръхниски дози (историята на едно проучване). Експериментално изследване на ултраниски дози антитела срещу протеин S-100: монография. М.: Издателство на Руската академия на медицинските науки, 2005. С. 126–172.
10. Kheifets I. L., Dugina Yu. L., Voronina T. A. и др.. Участие на серотонинергичната система в механизма на действие на антитела срещу протеин S-100 в ултра-ниски дози // Бюлетин за експериментална биология и медицина. 2007 г.; 143 (5): 535–537.
11. Kheifets IA, Molodavkin GM, Voronina TA и др.. Участие на системата GABA-B в механизма на действие на антитела срещу протеин S-100 в ултраниски дози // Бюлетин за експериментална биология и медицина. 2008 г.; 145 (5): 552–554.

Свързан с този файл 50 файл(ове). Сред тях: strukturirovannie_tehniki_terapii_sherman.doc, Effektivnaya_terapia_posttravmaticheskogo_stressovogo.pdf, A_Lengle_Yavlyaetsya_li_lyubov_schastyem.pdf, Gorbatova E.A. - Теория и практика на психологическото обучение (Ps и още 40 файла(а).
Показване на всички свързани файлове

Ефективна терапия при посттравматично стресово разстройство
разстройства
Редактиран от
Edna B. Foa Terence M. Keane Matthew J. Friedman
Москва
"Когито-център"
2005

UDC 159.9.07 BBK88 E 94
Всички права запазени. Всяко използване на материали от тази книга изцяло или частично
без разрешение на притежателя на авторските права е забранено
Редактиран от д
ДЪНО
Фоа. Терънс М. Кийн, Матю Фридман
Превод от английски под обща редакция Н. В. Тарабрина
Преводачи: В.А. Агарков, SA. Пит-глави 5, 7, 10, 17, 19, 22, 27 О.А. врана -глава 1,
2,11,12,14,15,16, 23, 24, 26 Е.С. Калмикова- глави 9, 21 ЕЛ. миско- глави 6, 8, 18, 20 ML.
Падун- глави 3, 4, 13, 25
Е 94 Ефективна терапия при посттравматични стресово разстройство/ Ед. Една Фоа,
Терънс М. Кийн, Матю Фридман. - М .: “Cogito-Center”, 2005. - 467 с. (Клинична психология)
UDC 159.9.07 BBK88
Това ръководство се основава на анализ на изследвания за ефективността на психотерапията при възрастни, юноши и деца с посттравматично стресово разстройство (ПТСР). Целта на ръководството е да подпомогне клинициста при лечението на такива пациенти.
Тъй като терапията на ПТСР се провежда от специалисти с различни професионално обучение, авторите на главите от ръководството възприемат интердисциплинарен подход към проблема. Книгата като цяло обединява усилията на психолози, психиатри, социални работници, арт терапевти, семейни консултантии др.. Главите на наръчника са адресирани до широк кръг от специалисти, участващи в лечението на ПТСР.
Книгата се състои от две части. Главите на първата част са посветени на преглед на резултатите от най-важните изследвания. Втората част съдържа Кратко описаниеизползване на различни терапевтични подходи за лечение на ПТСР.
© Превод на руски от Cogito Center, 2005 © The Guilford Press, 2000
ISBN 1-57230-584-3 (английски) ISBN 5-89353-155-8 (руски)

Съдържание i. Въведение.............................................................................................................7
2. Диагностика и оценка...........................................................................................28
Терънс М. Кийн, Франк У. Уедърс и Една Б. Фоа
I. Подходи за лечение на ПТСР: преглед на литературата
3. Психологически дебрифинг...................................................................51
Джонатан Е. Бисън, Александър С. Макфарлейн, Сузан Рос
4. ...............................................75
5. Психофармакотерапия......................................................................... 103
6. Лечение на деца и юноши................................................................ 130
7. Десенсибилизация и повторна обработка с помощта на движения на очите.... 169
8. Групова терапия...................................................................................189
Дейвид У. Фой, Шърли М. Глин, Паула П. Шнур, Мери К. Янковски, Мелиса С. Ватенберг,
Даниел С. Вайс, Чарлз Р. Мармар, Фред Д. Гузман
9. Психодинамична терапия..............................................................212
10. Лечение в болница.............................................................................239
И. Психосоциална рехабилитация.......................................................270
12. хипноза.............................................................................................................298
Ецел Кардена, Хосе Малдонадо, Ото ван дер Харт, Дейвид Шпигел
13. ....................................................336
Дейвид С. Ригс
^.Арт терапия..............................................................................................360
Дейвид Рийд Джонсън

II. Ръководство за терапия
15. Психологически дебрифинг................................................................377
Джонатан Е. Бисън, Александър Макфарлейн, Сузан Рос
16. Когнитивна поведенческа терапия............................................381
Барбара Оласов Ротбаум, Елизабет А. Медоус, Патриша Резик, Дейвид У. Фой
17. Психофармакотерапия.........................................................................389
Матю Дж. Фридман, Джонатан Р.Т. Дейвидсън, Томас А. Мелман, Стивън М. Саутуик
18. Лечение на деца и юноши...............................................................394
Джудит А. Коен, Луси Берлинър, Джон С. Марч
19. Десенсибилизация и обработка
използвайки движения на очите......................................................................398
Клауд М. Чемтоб, Дейвид Ф. Толин, Бесел А. ван дер Колк, Роджър С. Питман
20. Групова терапия...................................................................................402
Дейвид У. Фой, Шърли М. Глин, Паула П. Шнур, Мери К. Янковски, Мелиса С. Ватенберг,
Даниел С. Вайс, Чарлз Р. Мармар, Фред Д. Гузман
21. Психодинамична терапия..............................................................405
Харолд С. Кадлър, Артър С. Бланк младши, Джанис Л. Крапник
22. Лечение в болница.............................................................................408
Кристин А. Кърти, Сандра Л. Блум
23. Психосоциална рехабилитация.......................................................414
Уолтър Пенк, Реймънд Б. Фланъри мл.
24. хипноза.............................................................................................................418
Ецел Кардена, Хосе Малдонадо, Ото ван дер Харт, Дейвид Шпигел
25. Брачна и семейна терапия....................................................423
Дейвид С. Ригс
26. Арт терапия..............................................................................................426
Дейвид Рийд Джонсън
27. Заключение и изводи.............................................................................429
Арие У. Шалев, Матю Дж. Фридман, Една Б. Фоа, Терънс М. Кийн
Предметен индекс
457

1
Въведение
Една Б. Фоа, Терънс М. Кийн, Матю Дж. Фридман
Членове на специална комисия, създадена за разработване на насоки за методи за лечение на посттравматично стресово разстройство, участваха пряко в подготовката на материалите, представени в тази книга. Тази комисия се организира от Борда на директорите на Международното общество за научни изследвания травматичен стрес(Международно дружество за изследване на травматичния стрес, ISTSS) през ноември 1997 г.
Целта ни беше да опишем различни начинитерапия, базирана на преглед на обширна клинична и изследователска литература, изготвена от експерти във всяка конкретна област. Книгата се състои от две части. Главите на първата част са посветени на преглед на резултатите от най-важните изследвания. Втората част дава кратко описание на използването на различни терапевтични подходи при лечението на ПТСР. Това ръководство има за цел да информира клиницистите за разработките, които сме идентифицирали като най-добри за лечение на пациенти, диагностицирани с посттравматично стресово разстройство (ПТСР). ПТСР е сложно психическо състояние, което се развива в резултат на преживяване на травматично събитие. Симптомите, които характеризират посттравматичното стресово разстройство, включват повтарящо се повторение на травматичното събитие или епизоди; избягване на мисли, спомени, хора или места, свързани със събитието; емоционално изтръпване; повишена възбуда. ПТСР често е коморбидно с други психични разстройства и е сложно заболяване, което може да бъде свързано със значителна заболеваемост, увреждане и увреждане на живота. важни функции.

8
При разработването на това практическо ръководство Специалната комисия призна, че травматичните преживявания могат да доведат до развитие различни нарушения, като обща депресия, специфични фобии; разстройства на екстремен стрес, неуточнени по друг начин (DESNOS), разстройства на личността като гранични тревожно разстройствои паническо разстройство. Основният фокус на тази книга обаче е лечението на ПТСР и неговите симптоми, които са изброени в четвъртото издание на Диагностичния и статистически наръчник за психични разстройства (Диагностичен и статистически наръчник за психични разстройства, DSM-IV, 1994 г.)
Американска психиатрична асоциация.
Авторите на ръководството признават, че диагностичният обхват на ПТСР е ограничен и че тези ограничения могат да бъдат особено очевидни при пациенти, които са преживели сексуално или физическо насилие в детството. Често пациентите с диагноза DESNOS имат широк спектър от проблеми във взаимоотношенията с други хора, които допринасят за нарушения в личното и социално функциониране. Сравнително малко се знае за успешното лечение на тези пациенти. Консенсусът сред клиницистите, подкрепен от емпирични данни, е, че пациентите с тази диагноза се нуждаят от дългосрочно и комплексно лечение.
Работната група също призна, че посттравматичното стресово разстройство често е коморбидно с други психични разстройства и че тези придружаващи заболяванияизискват чувствителност, внимание от медицинския персонал, както и изясняване на диагнозата през целия процес на лечение.
Разстройствата, изискващи специално внимание, са злоупотреба химикалии обща депресия като най-често срещаните съпътстващи състояния.
Практикуващите лекари могат да се обърнат към насоките за тези разстройства, за да разработят планове за лечение на лица, демонстриращи множество разстройства, и към коментарите в Глава 27.
Това ръководство се основава на случаи на възрастни, юноши и деца, страдащи от ПТСР. Целта на ръководството е да помогне на клинициста при лечението на тези лица. Тъй като ПТСР се лекува от клиницисти с различен опит, тези глави са разработени с помощта на интердисциплинарен подход. Психолози, психиатри, социални работници, арт терапевти, семейни консултанти и други специалисти участваха активно в процеса на разработка. Съответно, тези глави са насочени към широк кръг от професионалисти, участващи в лечението на ПТСР.
Специалната комисия изключи от разглеждане лицата, които в момента са обект на насилие или обиди. Тези лица (деца, които живеят с насилник, мъже

9 и жени, които преживяват малтретиране и насилие в дома си), както и тези, живеещи във военни зони, също могат да отговарят на критериите за диагноза
ПТСР. Въпреки това, тяхното лечение и свързаните с него правни и етични въпроси се различават значително от лечението и проблемите на пациенти, които са преживели травматични събития в миналото. Пациентите, които са директно в травматична ситуация, изискват специално внимание от клиницистите. Тези обстоятелства налагат разработването на допълнителни практически насоки.
Много малко се знае за лечението на ПТСР в индустриализираните региони. Изследванията и разработките по тези теми се извършват главно в западните индустриализирани страни.
Специалната комисия е наясно с тези културни ограничения. Налице е нарастващо убеждение, че ПТСР е универсален отговор на травматични събития, който се среща в много култури и общества. Съществува обаче необходимост от системни изследвания, за да се определи степента, в която леченията, както психотерапевтични, така и психофармакологични, които са доказали своята ефективност в западните общества, ще бъдат ефективни и в други култури.
Като цяло, практикуващите не трябва да се ограничават само до подходите и техниките, описани в това ръководство. Насърчава се творческото интегриране на нови подходи, които са показали ефективност при лечението на други заболявания и имат достатъчна теоретична основа, за да се подобрят резултатите от лечението.
ПРОЦЕС НА РАБОТА ПО РЪКОВОДСТВОТО
Процесът на разработване на това ръководство беше както следва. Съпредседатели
Специална комисия определи специалисти в основните терапевтични школи и методи на терапия, които се използват в момента при работа с пациенти, страдащи от
ПТСР. Тъй като бяха открити нови ефективни методи за лечение, съставът на специалната комисия се разшири. По този начин специалната комисия включваше специалисти от различни подходи, теоретични ориентации, терапевтични школи и професионално обучение. Фокусът на Ръководството и неговият формат бяха определени от Специалната комисия в поредица от срещи.
Съпредседателите възложиха на членовете на специалната комисия да подготвят статия за всяка област на терапия. Всяка статия трябваше да бъде написана от признат експерт с подкрепата на асистент, когото той независимо избира измежду други членове на панела или клиницисти.

10
Изискваха се статии за преглед на литературата за изследвания в областта и клиничната практика.
Прегледите на литературата по всяка тема са съставени с помощта на онлайн търсачки като Published International Literature on Traumatic Stress
Международна литература за травматичен стрес, PILOTS), MEDLINE и PsycLIT В окончателната версия статиите бяха редуцирани до стандартен формат и ограничени по дължина. Авторите цитираха литература по темата, представиха клинични разработки, предоставиха критичен преглед на научната основа за определен подход и представиха статиите на председателя. След това завършените статии бяха раздадени на всички членове на специалната комисия за коментари и активно обсъждане. Резултатите от прегледите с модификации се превърнаха в статии и впоследствие станаха глави на тази книга.
Въз основа на статии и внимателно проучване на литературата, набор от кратки практически препоръкиза всеки терапевтичен подход. Може да се намери в Част II.
Всеки терапевтичен подход или модалност в насоките беше оценен според неговата терапевтична ефективност. Тези рейтинги са стандартизирани според система за кодиране, адаптирана от Агенцията за политика и изследвания в областта на здравеопазването (AHCPR).
Системата за оценяване по-долу е опит да се формулират препоръки за практикуващи въз основа на наличните научни постижения.
Ръководството беше прегледано от всички членове на Специалния комитет, съгласувано и след това представено на Борда на директорите на ISTSS, представено на редица професионални асоциации за преглед, представено на годишния обществен форум на ISTSS и публикувано на уебсайта
ISTSS за коментари от непрофесионалисти от научната общност. Материали, получени в резултат на тази работа, също бяха включени в ръководството.
Публикуваните изследвания върху посттравматичното стресово разстройство, както и при други психични разстройства, съдържат определени ограничения. По-специално, повечето проучвания използват критерии за включване и изключване, за да определят дали диагнозата е подходяща за конкретен случай; следователно всяко проучване може да не представя напълно спектъра от пациенти, търсещи лечение. Проучванията за посттравматично стресово разстройство, например, често не включват пациенти със злоупотреба с вещества, суициден риск, невропсихологични увреждания, забавяне на развитието или сърдечно-съдовизаболявания. Това ръководство обхваща проучвания, които не включват тези популации пациенти.

11
КЛИНИЧНИ ПРОБЛЕМИ Тип нараняване
Повечето рандомизирани клинични проучвания, проведени върху ветерани от войните (предимно Виетнам), установиха, че лечението е по-малко ефективно за тази популация в сравнение с небойни ветерани, чийто посттравматично стресово разстройство е свързано с други травматични преживявания (напр. изнасилване, злополуки), инциденти, природни бедствия). Ето защо някои експерти смятат, че ветераните от войната, страдащи от посттравматично стресово разстройство, реагират по-малко на лечение от тези, които са преживели други видове травми. Това заключение е преждевременно. Разликата между ветерани и други пациенти с посттравматично стресово разстройство може да се дължи на по-голямата тежест и хроничност на техния посттравматичен стрес, отколкото на характеристики, специфични за военна травма. В допълнение, ниските нива на ефективност на лечението за ветерани могат да бъдат свързани с характеристиките на извадката, тъй като групите понякога се формират от ветерани доброволци, хронични пациентис множество увреждания. Като цяло, на този етап не е възможно да се направи ясно заключение, че ПТСР след определени травми може да бъде по-устойчиво на лечение.
Неженен и множество наранявания
Не са провеждани проучвания сред пациенти с ПТСР. клинични изпитванияда отговорим на въпроса дали броят на предишните травми може да повлияе на хода на лечението на посттравматичния стрес. Тъй като повечето проучвания са проведени върху военни ветерани или сексуално малтретирани жени, повечето от които са преживели множество травми, беше установено, че голяма част от това, което се знае за ефективността на лечението, се отнася за хора, които са имали множество травматични преживявания. Изследванията на индивиди с единична и множествена травматизация биха били от голям интерес, за да се определи дали първите се очаква да реагират по-добре на лечението. Въпреки това, провеждането на такива изследвания може да бъде доста сложно, тъй като би било необходимо да се контролират фактори като съпътстващи диагнози, тежест и хроничен характерПТСР и всеки от тези фактори може да бъде по-значим предиктор за резултата от лечението, отколкото количеството преживяна травма.

Година на издаване: 2005

жанр:Психология

формат: PDF

качество: OCR

Описание:Членове на специална комисия, създадена за разработване на насоки за методи за лечение на посттравматично стресово разстройство, участваха пряко в подготовката на материалите, представени в книгата „Ефективна терапия на посттравматично стресово разстройство“. Този панел беше организиран от Борда на директорите на Международното дружество за изследване на травматичния стрес (ISTSS) през ноември 1997 г. Нашата цел беше да опишем различните лечения въз основа на преглед на обширна клинична и изследователска литература, изготвена от експерти във всяка конкретна област . Книгата „Ефективна терапия при посттравматично стресово разстройство” се състои от две части. Главите на първата част са посветени на преглед на резултатите от най-важните изследвания. Втората част дава кратко описание на използването на различни терапевтични подходи при лечението на ПТСР. Това ръководство има за цел да информира клиницистите за разработките, които сме идентифицирали като най-добри за лечение на пациенти, диагностицирани с посттравматично стресово разстройство (ПТСР). ПТСР е сложно психическо състояние, което се развива в резултат на преживяване на травматично събитие. Симптомите, които характеризират посттравматичното стресово разстройство, включват повтарящо се повторение на травматичното събитие или епизоди; избягване на мисли, спомени, хора или места, свързани със събитието; емоционално изтръпване; повишена възбуда. ПТСР често е коморбидно с други психични разстройства и е сложно заболяване, което може да бъде свързано със значителна заболеваемост, увреждане и увреждане на жизненоважни функции.

При разработването на това практическо ръководство специална комисия потвърди, че травматичните преживявания могат да доведат до развитие на различни разстройства, като обща депресия, специфични фобии; разстройства на екстремен стрес, неуточнени по друг начин (DESNOS), разстройства на личността като гранично тревожно разстройство и паническо разстройство. Основният фокус на тази книга обаче е лечението на ПТСР и неговите симптоми, които са изброени в четвъртото издание на Диагностичния и статистически наръчник за психични разстройства (DSM-IV, 1994) на Американската психиатрична асоциация.
Авторите на ръководството за ефективно лечение на посттравматично стресово разстройство признават, че диагностичният обхват на посттравматичния стрес е ограничен и че тези ограничения могат да бъдат особено очевидни при пациенти, преживели сексуално или физическо насилие в детството. Често пациентите с диагноза DESNOS имат широк спектър от проблеми във взаимоотношенията с други хора, които допринасят за нарушения в личното и социално функциониране. Сравнително малко се знае за успешното лечение на тези пациенти. Консенсусът сред клиницистите, подкрепен от емпирични данни, е, че пациентите с тази диагноза се нуждаят от продължително и комплексно лечение. Специалната комисия също така признава, че ПТСР често е придружено от други психични разстройства и тези съпътстващи заболявания изискват чувствителност, внимание и изясняване на диагнозата от медицинския персонал по време на целия процес на лечение. Разстройствата, изискващи специално внимание, са злоупотребата с вещества и общата депресия като най-често срещаните съпътстващи състояния. Практикуващите лекари могат да се обърнат към насоките за тези разстройства, за да разработят планове за лечение на лица, демонстриращи множество разстройства, и към коментарите в Глава 27.
Насоките за ефективно лечение на посттравматично стресово разстройство се основават на случаи на възрастни, юноши и деца, страдащи от посттравматично стресово разстройство. Целта на ръководството е да помогне на клинициста при лечението на тези лица. Тъй като ПТСР се лекува от клиницисти с различен опит, тези глави са разработени с помощта на интердисциплинарен подход. Психолози, психиатри, социални работници, арт терапевти, семейни консултанти и други специалисти участваха активно в процеса на разработка. Съответно, тези глави са насочени към широк кръг от професионалисти, участващи в лечението на ПТСР.
Специалната комисия изключи от разглеждане лицата, които в момента са обект на насилие или обиди. Тези лица (деца, които живеят с насилник, мъже и жени, които са малтретирани и малтретирани в дома си) и тези, живеещи във военни зони, също могат да отговарят на критериите за диагноза ПТСР. Въпреки това, тяхното лечение и свързаните с него правни и етични въпроси се различават значително от лечението и проблемите на пациенти, които са преживели травматични събития в миналото. Пациентите, които са директно в травматична ситуация, изискват специално внимание от клиницистите. Тези обстоятелства налагат разработването на допълнителни практически насоки.
Много малко се знае за лечението на ПТСР в индустриализираните региони. Изследванията и разработките по тези теми се извършват главно в западните индустриализирани страни. Специалната комисия е наясно с тези културни ограничения. Налице е нарастващо убеждение, че ПТСР е универсален отговор на травматични събития, който се среща в много култури и общества. Съществува обаче необходимост от системни изследвания, за да се определи степента, в която леченията, както психотерапевтични, така и психофармакологични, които са доказали своята ефективност в западните общества, ще бъдат ефективни и в други култури. Като цяло, практикуващите не трябва да се ограничават само до подходите и техниките, описани в това ръководство. Насърчава се творческото интегриране на нови подходи, които са показали ефективност при лечението на други заболявания и имат достатъчна теоретична основа, за да се подобрят резултатите от лечението.

Книгата „Ефективна терапия за посттравматично стресово разстройство“ се основава на анализ на резултатите от изследвания за ефективността на психотерапията при възрастни, юноши и деца, страдащи от посттравматично стресово разстройство (ПТСР). Целта на ръководството е да подпомогне клинициста при лечението на такива пациенти. Тъй като лечението на ПТСР се извършва от специалисти с различна професионална подготовка, авторите на главите на ръководството са възприели интердисциплинарен подход към проблема. Книгата като цяло обединява усилията на психолози, психиатри, социални работници, арт терапевти, семейни консултанти и др. Главите на ръководството са адресирани към широк кръг специалисти, занимаващи се с лечение на ПТСР.
Книгата „Ефективна терапия при посттравматично стресово разстройство” се състои от две части. Главите на първата част са посветени на преглед на резултатите от най-важните изследвания. Част втора предоставя кратко описание на използването на различни терапевтични подходи за лечение на ПТСР.

„Ефективна терапия при посттравматично стресово разстройство“

1. Диагностика и оценка

Подходи за лечение на посттравматично стресово разстройство: преглед на литературата

1. Психологически дебрифинг
2. Психофармакотерапия
3. Лечение на деца и юноши
4. Групова терапия
5. Психодинамична терапия
6. Лечение в болница

Психосоциална рехабилитация

1. хипноза
2. Арт терапия

Ръководство за терапия

1. Психологически дебрифинг
2. Когнитивна поведенческа терапия
3. Психофармакотерапия
4. Лечение на деца и юноши
5. Десенсибилизация и повторна обработка с помощта на движения на очите
6. Групова терапия
7. Психодинамична терапия
8. Лечение в болница
9. Психосоциална рехабилитация
10. хипноза
11. Брачна и семейна терапия
12. Арт терапия

Заключение и изводи