Национално клинично ръководство “плеврален емпием” Работна група за изготвяне на текста на клиничното ръководство. Плеврален емпием (гноен плеврит, пиоторакс) Хроничен плеврален емпием МКБ код 10

Листове с по-нататъшно натрупване на гнойни маси в плевралната кухина. Заболяването изисква незабавно и цялостно лечение, тъй като в противен случай могат да се развият множество усложнения.

Кратка информация за заболяването

Плеврален емпием (ICD-10, присвоен код J86 на тази патология) е сериозно заболяване, което е придружено от възпаление на плевралните слоеве. В същото време гнойни маси започват да се натрупват в анатомичните кухини (в случая плевралната кухина).

Статистиката показва, че мъжете страдат от това заболяване три пъти по-често от нежния пол. В повечето случаи емпиемът е усложнение на други патологии.

Причини за развитието на болестта

Причините за плеврален емпием могат да бъдат различни. Ако говорим за първичната форма на заболяването, тогава задействащите механизми в този случай са активността на патогенни микроорганизми, проникването на кръв или въздух в кухината, както и значително намаляване на имунитета. Първичен емпием (в медицината заболяването се нарича още "гноен плеврит") се развива, когато:

• нарушение на целостта на гръдния кош поради травма или нараняване;
• предишни хирургични интервенции, ако са довели до образуването на бронхиални фистули;
• торакоабдоминални наранявания на гръдния кош.

Вторичният гноен плеврит се развива на фона на други патологии. Списъкът с тях е доста впечатляващ:

• гнойни процеси във всяка органна система;
• възпаление на белодробната тъкан;
• образуване на абсцес в белодробната тъкан;
• онкологични заболявания на дихателната система;
• спонтанен пневмоторакс (нарушаване на целостта на плевралната кухина);
• възпаление на апендикса;
• пептична язва на стомаха и чревния тракт;
• гангрена на белите дробове;
• холецистит;
• перитонит;
• образуване на язви в черния дроб;
• сепсис;
• остеомиелит;
• разкъсване на хранопровода;
• възпаление на перикарда;
• възпалителни процеси в панкреаса;
• инфекциозни заболявания на дихателната система;
• туберкулоза.

Струва си да се отбележи, че заболяването може да бъде причинено от активирането на определени патогенни микроорганизми, по-специално пневмококи, стрептококи, стафилококи, туберкулозни бацили, патогенни гъбички и анаеробни бактерии. Патогените могат да проникнат в тъканите на дихателната система заедно с потока на кръвта и лимфата от други органи.

Плеврален емпием: класификация

Днес има много схеми, които ви позволяват да класифицирате такава патология, тъй като трябва да се вземат предвид различни фактори.

Например, в зависимост от характеристиките и продължителността на курса, се разграничават остър и хроничен плеврален емпием. Симптомите на такива форми могат да варират. Например, при остър възпалително-гноен процес, признаците на интоксикация излизат на преден план и заболяването продължава по-малко от месец. Ако говорим за хронична форма на заболяването, тогава симптомите са по-замъглени, но притесняват пациента за дълго време (повече от 3 месеца).

В зависимост от естеството на ексудата емпиемът може да бъде гноен, специфичен, гнилостен и смесен. Има затворена форма (гнойни маси се съдържат в плевралната кухина и не излизат) и отворена форма на заболяването (наблюдава се образуването на фистули между плеврата и белите дробове, бронхите и кожата, през които циркулира ексудат ).

Обемът на образуваната гной също се взема предвид:

• малък емпием - обемът на гнойните маси не надвишава 250 ml;
• среда, в която обемът на ексудата е 500-1000 ml;
• голям емпием - има натрупване на голямо количество гной (повече от 1 литър).

В зависимост от местоположението на лезията, патологичният процес може да бъде както едностранен, така и двустранен. Разбира се, всички тези характеристики са важни за създаването на ефективен режим на лечение.

Етапи на развитие на болестта

Днес има три етапа на развитие на тази патология.

• Първата фаза е серозна. Серозният излив започва да се натрупва в плевралната кухина. Ако на този етап на пациента не е предоставена подходяща помощ, тогава пиогенната флора започва активно да се размножава в серозната течност.
• Вторият етап е фиброзно-серозен. Ексудатът в плевралната кухина става мътен, което се свързва с активността на патогенни бактерии. На повърхността на париеталния и висцералния слой се образува фибринозна плака. Постепенно се образуват сраствания между листовете. Между листата се натрупва гъста гной.
• Третият етап е фиброзен. На този етап се наблюдава образуването на плътни сраствания, които ограничават белия дроб. Тъй като белодробната тъкан не функционира нормално, тя също е подложена на фиброзни процеси.

Симптоми на патология

Острата форма на белодробен емпием е придружена от много характерни симптоми.

• Телесната температура на пациента се повишава.
• Има и други симптоми на интоксикация, по-специално втрисане, болка и болки в мускулите, сънливост, слабост и изпотяване.
• Характерен признак на емпием е кашлицата. Отначало е сухо, но постепенно става продуктивно. При кашляне се отделя храчка със зеленикаво-жълт, сив или ръжен оттенък. Често секретът има изключително неприятна миризма.
• Списъкът със симптоми включва и задух - отначало се появява само по време на физическа активност, но след това притеснява пациента дори в покой.
• С напредването на патологията се появява болка в гърдите, която се засилва при издишване и вдишване.
• Промените във функционирането на дихателната система засягат и работата на сърцето, причинявайки определени нарушения в неговия ритъм.
• Пациентите се оплакват от постоянна слабост, умора, намалена работоспособност, чувство на слабост и липса на апетит.
• Нарушенията на дихателната система понякога са придружени от някои външни симптоми. Например, кожата на устните и върховете на пръстите на пациента става синкава.

Според статистиката в приблизително 15% от случаите процесът става хроничен. Клиничната картина обаче изглежда различно. Няма симптоми на интоксикация, нито повишаване на температурата. Пациентът постоянно се притеснява от кашлица. Пациентите се оплакват и от повтарящи се главоболия. При липса на лечение се развиват различни деформации на гръдния кош, както и сколиоза, която е свързана с определени компенсаторни механизми.

Възможни усложнения

Статистиката показва, че правилно избраното лечение помага да се справите с плевралния емпием. Усложненията обаче са възможни. Техният списък е както следва:

• дистрофични промени в бъбреците;
• сериозно увреждане на миокарда, бъбреците и някои други органи;
• образуване на кръвни съсиреци, запушване на кръвоносни съдове;
• полиорганна недостатъчност;
• образуване на бронхоплеврални фистули;
• развитие на амилоидоза;
• белодробна емболия, свързана с тромбоза (изисква спешна операция, тъй като в противен случай има голяма вероятност от смърт).

Както можете да видите, последствията от болестта са много опасни. Ето защо никога не трябва да пренебрегвате симптомите на заболяването и да отказвате помощта на квалифициран специалист.

Диагностични мерки

Диагнозата на плевралния емпием е изключително важна. Лекарят е изправен пред задачата не само да потвърди наличието на пиоторакс, но и да определи естеството на патологичния процес, степента на разпространението му и причините за възникването му.

• Първо се събира анамнеза и се изучават медицинските данни на пациента. При външен преглед на гръдния кош може да се забележи известна степен на деформация, изпъкналост или изглаждане на междуребрените пространства. Ако говорим за хроничен плеврален емпием, тогава пациентът има сколиоза. Много характерно е увисването на рамото и изпъкването на лопатката от засегнатата страна.
• Необходима е аускултация.
• След това пациентът се насочва към различни изследвания. Задължителни са лабораторните изследвания на кръв и урина, при които може да се установи наличието на възпалителен процес. Извършва се микроскопско изследване на храчки и аспирирана течност.
• Проби от ексудат се използват за бактериална култура. Тази процедура ви позволява да определите вида и вида на патогена и да проверите степента на неговата чувствителност към определени лекарства.
• Информативни са флуороскопията и рентгенографията на белите дробове. На снимките засегнатите области са затъмнени.
• Плеврофистулографията е процедура, която помага за откриване на фистули (ако има такива).
• Ще бъде извършена и плеврална пункция и ехография на плевралната кухина.
• Понякога пациентът допълнително се изпраща на магнитен резонанс и / или компютърна томография. Такива изследвания помагат на лекаря да оцени структурата и функционирането на белите дробове, да открие натрупването на ексудат и да оцени неговия обем, както и да диагностицира наличието на определени усложнения.

Въз основа на получените данни лекарят избира подходящи лекарства и съставя ефективна схема на лечение.

Терапевтично лечение

Лечението на плеврален емпием включва предимно отстраняване на гнойни маси - това може да се направи както по време на пункция, така и чрез пълно отваряне на гръдния кош (този метод се използва само в краен случай).

Тъй като образуването на гноен ексудат в една или друга степен е свързано с активността на патогенни микроорганизми, в схемата на лечение трябва да се въведат широкоспектърни антибиотици под формата на таблетки. Ефективни се считат за лекарства от групата на аминогликозидите, цефалоспорините и флуорохинолоните. В допълнение, понякога антибактериалните агенти се инжектират директно в плевралната кухина, за да се постигнат максимални резултати.

Понякога на пациентите се предписват трансфузии на протеинови лекарства, например специални хидролизати, албумин, пречистена кръвна плазма. Допълнително се въвеждат разтвори на глюкоза и електролити, които помагат за възстановяване на функционирането на тялото.

Имуномодулиращата терапия е задължителна, както и приемането на витаминни комплекси - това помага за укрепване на функционирането на имунната система, което от своя страна допринася за бързото възстановяване на тялото. Провежда се и. Например, в случай на тежка треска, се използват антипиретични и нестероидни противовъзпалителни средства.

След като симптомите на емпиема станат по-леки, на пациентите се препоръчва физиотерапия. Специалните дихателни упражнения помагат за укрепване на междуребрените мускули, нормализиране на белодробната функция и насищане на тялото с кислород. Терапевтичният масаж също ще бъде полезен, тъй като той също помага за изчистване на белите дробове от храчки и подобряване на благосъстоянието на тялото. Освен това се провеждат лечебни упражнения. Ултразвуковата терапия също дава добри резултати. По време на рехабилитацията лекарите препоръчват на пациентите да преминат възстановително санаторно-курортно лечение.

Кога е необходима операция?

За съжаление, понякога само операцията помага да се справим с болестта. Емпиемът на плеврата, който се характеризира с хроничен ход и натрупване на големи количества гной, изисква хирургическа намеса. Такива методи на лечение могат да облекчат симптомите на интоксикация, да премахнат фистулите и кухините, да изправят засегнатия бял дроб, да премахнат гнойния ексудат и да санират плевралната кухина.

Понякога се извършва торакостомия, последвана от отворен дренаж. Понякога лекарят решава да отстрани някои области на плеврата с по-нататъшна декортикация на засегнатия бял дроб. Ако има фистули между тъканите на плеврата, бронхите, белите дробове и кожата, хирургът ги затваря. Ако патологичният процес се е разпространил извън белите дробове, лекарят може да вземе решение за частична или пълна резекция на засегнатия орган.

Народна медицина

Терапията за такова заболяване трябва да бъде изчерпателна. И понякога се допуска използването на различни билкови лекарства.

• Обикновеният лук се счита за ефективен. Приготвянето на лекарството е просто. Обелете средно голяма глава лук, изплакнете и нарежете. След това трябва да изстискате сока и да го смесите с натурален мед (в равни количества). Препоръчва се лекарството да се приема два пъти на ден по една супена лъжица. Смята се, че продуктът се справя отлично с кашлицата и улеснява отделянето на храчки.
• У дома можете да приготвите ефективна муколитична смес. Трябва да смесите равни количества коренище от оман, билка подбел, мента, липов цвят и корен от женско биле. Залейте 20 г от растителната смес с чаша вряща вода, след което оставете да се запари. След като изстине, прецедете продукта и го разделете на три равни части - те трябва да се изпият през деня. Всеки ден трябва да приготвяте прясно лекарство.
• Полският хвощ също се счита за ефективен. 20 г суха билка (нарязана) се залива с 0,5 л вряща вода. Съдът се покрива и се оставя за четири часа на топло място, след което настойката се прецежда. Препоръчително е да се приемат по 100 ml четири пъти на ден в продължение на 10-12 дни.
• Има лечебна смес, която улеснява процеса на дишане и помага да се справите с недостиг на въздух. Необходимо е да се смесват трева от безсмъртниче, сушени цветя от невен с листа от касис, вратига и череша в равни количества. Една супена лъжица от сместа се залива с чаша вряла вода и се оставя да се запарва. Трябва да приемате 2-3 супени лъжици три пъти на ден.
• Ако има проблеми с функционирането на дихателната система, тогава трябва да смесите натурален мед и пресен сок от репички в равни количества. Билкарите препоръчват лекарството да се приема по една супена лъжица (супена) три пъти на ден.

Разбира се, можете да използвате домашни средства само с разрешение на специалист.

За съжаление, няма конкретни превантивни мерки. Въпреки това лекарите съветват да се спазват някои правила:

• всички възпалителни заболявания (особено когато са придружени от гноен процес) изискват навременна терапия;
• важно е да се укрепи имунната система, тъй като това намалява риска от развитие на такива заболявания (трябва да опитате правилно, да пробиете тялото, да приемате витамини, да прекарвате време на чист въздух);
• Не трябва да избягвате профилактичните прегледи - колкото по-рано се открие заболяването, толкова по-малка е вероятността от развитие на определени усложнения.

Струва си да се отбележи, че в повечето случаи това заболяване се повлиява добре от терапията. Неслучайно емпиемът на плеврата се счита за опасна патология - не трябва да се пренебрегва. Според статистиката приблизително 20% от пациентите развиват определени усложнения. Смъртността при това заболяване варира от 5 до 22%.

Съставен и редактиран от В. В. Лишенко, доцент от катедрата по хирургия и иновативни технологии, VTsERM А.М. Никифорова Министерство на извънредните ситуации на Русия, ръководител на отделението по гнойна белодробна хирургия на клиниката по болнична хирургия на Военномедицинска академия в периода 1991-1998 г.

Золотарев Д.В., кандидат на медицинските науки, началник на отделението по гнойна гръдна хирургия на Московската градска клинична болница № 23 на името на Медсантруд, Департамент по здравеопазване на Москва; старши изследовател в Научноизследователския институт "Хирургична инфекция" на Изследователския център на Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование Първи Московски държавен медицински университет на името на И. М. Сеченов от Министерството на здравеопазването на Русия, служител на катедрата по гнойна белодробна хирургия на Военномедицинска академия в периода 1996-1999 г.

Скрябин С.А., началник на отделението по гръдна хирургия, Мурманска регионална клинична болница на име. П.Г. Баландина.

Попов V.I., доктор на медицинските науки, началник на катедрата по гнойна белодробна хирургия на Военномедицинска академия в периода 1998-2005 г.

Кочетков А.В., доктор на медицинските науки, професор, главен хирург на името на VTsERM. А.М. Никифорова, служител на гнойния белодробен отдел на клиниката на името на. П.А. Военномедицинска академия „Куприянов” в периода 1982-1986 г.

Егоров V.I., кандидат на медицинските науки, ръководител на Центъра за гнойна белодробна хирургия в Санкт Петербург.

Дейнега И.В., Зайцев Д.А., Великоречин А.С.

Консултанти: проф. Чепчерук Г.С. Професор Акопов A.L.

КОД МКБ 10

J86.0 Пиоторакс с фистула

J86.9 Пиоторакс без фистула

Определение

Плеврален емпием е гнойно (гнилостно) възпаление, което се развива в плевралната кухина с участието на париеталната и висцералната плевра в патологичния процес.

Етиология и патогенеза

Развитието на гнойно или гнилостно възпаление в плевралната кухина в по-голямата част от случаите се предшества (с изключение на пробиви на язви от белия дроб, медиастинума и др. В плеврата) от първична небактериална ексудативна реакция на плеврата (не -инфекциозен ексудативен плеврит). Това се дължи на повишената пропускливост на кръвните и лимфните капиляри на кортикалните слоеве на белите дробове, участващи в перифокалната възпалителна реакция при различни патологични процеси, предимно в белодробния паренхим, както и при наранявания на белите дробове и гръдната стена. Натрупването на ексудат в плевралната кухина се улеснява от подуване на мезотелиалния слой, блокиране на абсорбционните повърхности на плеврата от фибринови отлагания върху него.

Често предразполагащ фактор за развитието на плеврален емпием е наличието на неинфектиран плеврит от друг произход - инфекциозно-алергичен (ревматичен, ревматоиден), плеврит с колагеноза (системен лупус еритематозус, периартериит нодоза), с постемболичен белодробен инфаркт, карциноматоза. и мезотелиом на плеврата. Течността в плевралната кухина може да се натрупа поради циркулаторна недостатъчност и хилоторакс. Изразена ексудативна реакция се наблюдава при изтичане на кръв в плевралната кухина (т.нар. хемоплеврит) със затворени наранявания на гръдния кош.

Проникването на микроорганизми в плевралния ексудат - "инфекция на плеврит" - става по различни начини. Лимфогенната инфекция на плевралната кухина е свързана с ретрограден поток от тъканна течност по време на възпалителни процеси в белодробния паренхим (пневмония, бронхит, гноен бронхит, хилусни абсцеси на белите дробове), гнойни процеси в коремната кухина (перитонит, панкреатит, субфреничен абсцес) .

Някои изследователи идентифицират хематогенен път на инфекция в плевралната кухина (сепсис, септична емболия на съдовете на белодробната циркулация), но в тези случаи е невъзможно надеждно

изключва парапневмоничната природа на плеврит и плеврален емпием поради лимфогенна инфекция на плевралното съдържимо. Директната инфекция на плевралната кухина с развитието на плеврален емпием, когато микроорганизмите проникват в плевралната кухина от околната среда с въздух, чужди тела, раняващи снаряди, е типично за открити наранявания на гръдния кош, включително хирургични интервенции на органите на гръдната кухина. В този случай ексудативната реакция се причинява от травма на плеврата, дразнене от излятата кръв и самия инфекциозен процес. В тези случаи някои автори наричат ​​емпием на плеврата първичен.

Директният път на инфекция на плевралната кухина е показан, когато субкортикално разположените абсцеси на белодробния паренхим проникнат в нея. Навлизането на голямо количество съдържание на абсцес в плевралната кухина предизвиква бурна ексудативна реакция, а резорбцията на микробни токсини от интактната плевра в ранните стадии на развитие на процеса води до развитие на инфекциозно-токсичен шок. Същият механизъм за развитие на инфекциозен процес в плевралната кухина се наблюдава при гангрена на белия дроб, когато големи участъци от белодробния паренхим заедно с висцералната плевра са изложени на гнилостен разпад. Постоянната микробна инвазия и разпространението на процеса (засягане на всички части на плеврата, включително париеталната) определят особената тежест на плевралния емпием с този механизъм на възникване.

По-нататъшното развитие и естеството на инфекциозния процес в плевралната кухина след проникването на микроорганизми в нея зависи от много фактори, но състоянието на местния

И общ имунитет, вид патоген.

IN Етиологичната структура на плевралния емпием, според последните проучвания, е доминирана от стафилококи, стрептококи, Pseudomonas aeruginosa и Proteus. В повече от една трета от случаите тези микроорганизми са свързани с множество видове неклостридиална анаеробна микрофлора (бактероиди, фузобактерии, пептострептококи). В началните етапи на развитие на заболяването, като правило, има повишаване на ексудативната реакция на плеврата, което, заедно с инхибирането на резорбцията поради блокиране на тъканни структури в дълбоките слоеве на плеврата като в резултат на възпаление, причинява натрупване на течност в плевралната кухина. Високото съдържание на фибриноген в плевралния ексудат води до образуването на значителни фибринозни отлагания по стените на плевралната кухина и образуването на плътен детрит, главно в долните му части. При изразена реактивност на тялото, неутрофилните левкоцити и макрофагите мигрират в плевралната кухина, процесите на фагоцитоза се засилват и ексудатът бързо се превръща в гноен. С течение на времето ексудативната фаза на възпалението се превръща в пролиферативна: върху плевралните слоеве се образуват гранулации, които впоследствие образуват сраствания (закрепвания). Наличност на голямо количество

плеврални акости, преобладаването на пролиферативната реакция над ексудативната причинява по-благоприятен ход на плевралния емпием. Това се дължи на отграничаването на патологичния процес. Със значително намаляване на реактивността на организма и потискане на репаративните процеси, гнойният или гнилостен процес се разпространява, емпиемът става пълен, което при липса на навременна помощ води до бърза смърт на пациента.

Често развитието на плеврален емпием се случва на фона на умерено намаляване на местния и общия имунитет, което причинява торпидност на процеса: има значително количество фибринозни отлагания върху плевралните слоеве, срастванията между тях са хлабави, гранулациите са отпуснати и образуването на зряла съединителна тъкан е забавено. Такива характеристики на възпалителната реакция определят тенденцията към хроничен ход на процеса, когато се появяват нови огнища на гнойно възпаление в дебелината на организиращите фибринозни маси.

Въпреки това, най-честата причина за прехода на остър гноен процес в хроничен е постоянната инфекция на плевралната кухина при наличие на комуникация с фокуса на гнойно разрушаване в белия дроб (абсцес, гангрена), при наличие гноен процес в тъканите на гръдния кош и ребрата (остеомиелит, хондрит), с образуване на различни видове фистули - бронхоплеврални, плевропулмонални.

Трябва да се подчертае, че гноен ексудат от плевралната кухина не се резорбира. Гнойният процес, представен в естествения си ход, неизбежно завършва с пробив на абсцеса в бронхиалното дърво или навън, когато тъканите на гръдната стена се стопят (empyema necessitatis). Рядко, с малък обем гноен ексудат, той може да бъде ограничен от мощни сраствания и да продължи дълго време (години). Такива резултати, като правило, не водят до възстановяване, тъй като естественото саниране на плевралната кухина в тези случаи е невъзможно и след определен период на клинично благополучие отново се появява рецидив на гнойно възпаление.

Въпреки изброените особености на хода на възпалителния процес в плевралната кухина, има и общи специфични прояви на заболяването. Те включват, на първо място, дисфункция на външното дишане, свързана с изключването на дишането на белодробния паренхим, компресиран от ексудат от засегнатата страна, и ако медиастинумът е изместен, от противоположната страна. Често причината за животозастрашаващи респираторни нарушения е пълен колапс на белия дроб, когато белодробният абсцес проникне в плевралната кухина с образуването на клапен механизъм (напрегнат пиопневмоторакс). В по-късните етапи от началото на заболяването тежестта на респираторните нарушения се определя от два фактора: степента на белодробен колапс (обемът на емпиемната кухина) и състоянието на белодробния паренхим, тъй като продължително пребиваване на белия дроб в колабирано състояние на фона на гнойно увреждане на висцералната плевра води до дълбоки необратими склеротични промени

белодробна тъкан (плеврогенна цироза на белия дроб). Друга характерна обща, системна проява на гнойно-възпалителния процес в плевралната кухина е интоксикация, свързана с резорбцията на микробни токсини, която при високи нива води до тежка полиорганна недостатъчност в острия период (токсичен нефрит, миокардит) и впоследствие води до амилоидоза.

По този начин ключовите връзки в патогенезата на плевралния емпием са:

1. Наличието на течност в плевралната кухина в резултат на развитие на първичен патологичен процес (небактериален плеврит, хидроторакс) или травма.

2. Инфекция на плевралната кухина и развитие на гнойно възпаление, чийто ход се определя от състоянието на резистентността на организма и вирулентността на микрофлората.

1. Според комуникацията с външната среда

Емпием на плеврата

	Затворено			Отворете
				съобщено (съобщено външно
	не е съобщено съобщено външно			външна среда))
	външна среда)

С плеврокутанна фистула - с бронхоплеврална фистула

С бронхоплеврокутанна фистула - с плевроорганна фистула - с бронхоплеврокутанна фистула

Етмоидален бял дроб (обсъждан въпрос)

2. По обем

Емпием на плеврата

Обща сума		Междинна сума		Разграничен
По време на изследването на Rg		Определено само		При акостиране
белодробната тъкан не е
		върха на белия дроб		ексудат
определен

По локализация

По патогенеза

- парапневмоничен;

Поради гнойно-деструктивни белодробни заболявания;

- пост-травматичен;

- постоперативна.

3. Повечето автори разграничават по продължителност на патологичния процес остри, подостри и хроничниплеврален емпием. Въпреки това, това разделение на плеврален емпием само според продължителността на заболяването, а в някои случаи наличието на морфологични признаци на хронично възпаление (образуване на зряла съединителна тъкан) е условно. При някои пациенти с изразени репаративни способности настъпва бърза фибротизация на фибринозните слоеве на плеврата, докато при други тези процеси са толкова потиснати, че адекватната фибринолитична терапия позволява "почистване" на плевралните слоеве дори в дългосрочен план (6-8 седмици). ) от началото на заболяването. По този начин, като класификационен признак на остър или хроничен плеврален емпием (при наличие на бял дроб), очевидно трябва да се използват морфологични промени не в плеврата, а в белодробния паренхим (плеврогенна цироза на белия дроб), които служат като критерий за оценка на резултатите от лечението и определяне на адекватен обем хирургична интервенция. Признак за развитие на хроничен

плеврален емпием след пневмонектомия трябва да се счита за наличие на патологични процеси - бронхиални фистули, остеомиелит на ребрата и гръдната кост, гноен хондрит, чужди тела - което прави невъзможно елиминирането на гнойния процес в остатъчната кухина без допълнителна операция. По този начин, за да се излекува хроничен плеврален емпием, е необходима радикална хирургична интервенция; при остър плеврален емпием лечението може да се постигне без радикална операция (плевректомия с декортикация, съчетана с резекция на белия дроб, ребрата, гръдната кост и др.).

В същото време използването на продължителността на заболяването като ориентиран критерий (до 1 месец - остър, до 3 месеца - подостър, над 3 месеца - хроничен) при формулиране на предварителна диагноза изглежда оправдано, тъй като ни позволява да очертаем набор от изследвания, необходими за потвърждаване на диагнозата и определяне на адекватна програма за лечение.

Като се вземат предвид горните обстоятелства, патологичният процес, наречен "етмоидален бял дроб", също може да се припише на хроничен плеврален емпием. Този термин се отнася до състояние, което се развива след рани (операции) на гръдния кош и белия дроб, когато белодробната тъкан с много малки бронхиални фистули е „запоена“ с обширен гръден дефект.

Клинични прояви и диагноза

Клиничните прояви на плевралния емпием са много разнообразни, което се дължи на различни механизми на развитие на патологични промени в плевралната кухина, характеристиките на хода на инфекциозния процес при всеки отделен пациент и количеството на предходното лечение. Те зависят главно от разпространението и местоположението. Въпреки това, в по-голямата част от случаите симптомите се проявяват ясно

- обща гнойна интоксикация

- нарушения на дишането

- "локални" прояви с различна степен на тежест.

Въпреки сходството на основните клинични прояви на плеврален емпием, е необходимо да се знаят характеристиките, които имат някои отделни видове на това заболяване.

Пиопневмотораксът е вид остър плеврален емпием (отворен, с бронхоплеврална комуникация, възникващ на фона на остър гнойно-деструктивен процес в белия дроб), в резултат на пробив на белодробен абсцес в плевралната кухина. Този термин е въведен в употреба от S.I. Spasokukotsky (1935) за обозначаване на тежко, „...остро състояние, което възниква по време, както и скоро след изтичане на гной и освобождаване на въздух в плевралната кухина от белодробен абсцес ...” когато “...се наблюдава повече или по-малко ясно изразено шоково състояние

или във всеки случай значително влошаване на състоянието на пациента. Посочените промени в пиопневмоторакса са свързани с момента на възникването му

поява с развитието на плевропулмонален шок, причинен от дразнене с гной и въздух на обширното рецепторно поле на плеврата, септичен шок поради резорбцията на голям брой микробни токсини от плеврата. Въпреки това, най-голямата опасност за живота на пациента е появата на клапен механизъм, водещ до развитие на напрегнат пневмоторакс, характеризиращ се със значително повишаване на налягането в плевралната кухина, белодробен колапс и рязко изместване на медиастинума с нарушено кръвообращение изтичане в системата на вена кава. Клиничната картина е доминирана от прояви на сърдечно-съдова недостатъчност (спад на кръвното налягане, тахикардия) и дихателна недостатъчност (задух, задушаване, цианоза). Забавянето на предоставянето на спешна помощ („разтоварваща“ пункция и дренаж на плевралната кухина) може да бъде фатално за пациента. Следователно използването на термина "пиопневмоторакс" като предварителна диагноза е легитимно, тъй като задължава лекаря да наблюдава интензивно пациента, бързо да потвърди диагнозата и целия медицински персонал незабавно да предостави необходимата помощ.

Характеристика на клиничните прояви на посттравматичен, включително следоперативен плеврален емпием, е развитието на инфекциозен процес на фона на тежки промени, причинени от травма (хирургия): нарушение на целостта на гръдния кош и свързани с него външни респираторни нарушения, белодробни нараняване, предразполагащо към появата на бронхоплеврална комуникация, загуба на кръв, наличие на кръвни съсиреци и ексудат в плевралната кухина. В същото време ранните прояви на тези видове плеврален емпием (треска, респираторни проблеми, интоксикация) са маскирани от такива чести усложнения на наранявания на гръдния кош като пневмония, ателектаза, хемоторакс, коагулиран хемоторакс, което често причинява неоправдано забавяне на пълната санация. на плевралната кухина.

В клиничната картина на хроничен плеврален емпием преобладават признаци на хронична гнойна интоксикация, отбелязват се периодични обостряния на гнойния процес в плевралната кухина, протичащи на фона на патологични промени, които поддържат хронично гнойно възпаление: бронхиални фистули, остеомиелит на ребрата, гръдна кост, супуративен хондрит. Незаменим атрибут на хроничния плеврален емпием е устойчива остатъчна плеврална кухина с дебели стени, състояща се от мощни слоеве от плътна съединителна тъкан. В съседните части на белодробния паренхим се развиват склеротични процеси, обуславящи развитието на хроничен процес в белия дроб - хронична пневмония, хроничен бронхит, бронхиектазии, които имат своя характерна клинична картина.

На съвременното ниво на диагностика проверката на диагнозата "плеврален емпием", както и приписването му на един от видовете, е невъзможно без

прилагане на радиационни методи за изследване. Най-информативният метод за рентгеново изследване за ЕП е компютърна томография, чиито съвременни възможности за получаване на 3D изображение ви позволяват да получите данни директно по време на прегледа за формулиране на диагноза за всички класификационни категории. По-прост метод за рентгеново изследване е

полипозиционна флуороскопия. Тя ви позволява точно да установите локализацията на патологичния процес, да определите степента на разграничаване на ексудата (свободен или енцистиран), както и да определите точно неговия обем.

За точно определяне на размера на емпиемната кухина, нейната конфигурация, състоянието на стените (дебелина, наличие на фибринозни слоеве), както и за проверка и изясняване на локализацията на бронхоплевралната комуникация, a полипозиционна плеврография, включително в по-късна позиция. За да се извърши, 20-40 ml водоразтворим контрастен агент се инжектира в плевралната кухина чрез дренаж (по-рядко, пункция).

Много информативно изследване е ултразвукът на плевралната кухина.

Този метод позволява по-подробна оценка на естеството на съдържанието на плевралната кухина (броя и характера на фибринозните отлагания, дебелината на течния слой непосредствено преди пункцията и др.).

При наличие на плеврокутанна фистула ценна информация може да се получи чрез фистулография, извършена по време на рентгеново или компютърно изследване.

Ендоскопски методи ( бронхоскопия, торакоскопия), и ултразвуково сканиранени позволяват да получим по-подробно разбиране за естеството на морфологичните промени в плевралните слоеве, в плевралната кухина и в белодробната тъкан.

Бронхоскопията, извършвана при пациенти с плеврален емпием, има за цел да изключи централен рак на белия дроб, който често причинява плеврална карциноматоза (раков плеврит), която се трансформира в плеврален емпием при инфектиране на ексудата; извършва саниране на трахеобронхиалното дърво при наличие на деструктивен процес в белите дробове, изследва бронхиалната промивна вода (култура и др.), За да идентифицира микробиологичния агент и да избере рационална антибактериална терапия. Ценна информация може да бъде получена чрез комбиниране на бронхоскопия с въвеждането на жизнен разтвор на багрило в плевралната кухина чрез дренаж (ретроградна хромобронхоскопия). По начина, по който багрилото навлиза в лумена на субсегментарните и сегментарните бронхи, може точно да се определи не само местоположението, но и степента на бронхоплевралната комуникация. В някои случаи информация за локализацията на бронхоплеврална фистула може да бъде получена чрез селективна бронхография чрез въвеждане на водоразтворим контрастен агент през канала на фиброоптичен бронхоскоп, инсталиран в зоналния бронх, с

Заболяването е усложнение на заболявания като: пневмония, увреждане на плеврата и белите дробове, абсцес, гангрена, преход на възпаление от съседни и далечни възпалителни огнища.

Много често нарушението се причинява от образуването на серозен ексудат в плевралната кухина, който постепенно придобива формата на гной. Това води до интоксикация на тялото и влошава хода на заболяването.

Различните респираторни заболявания причиняват редица патологични последици, чиято диагностика и лечение значително се усложняват. Причините за плеврален емпием са разделени на три групи, нека ги разгледаме:

1. Първичен
   • Посттравматични – гръдни рани, травми, торакоабдоминални наранявания.
   • Следоперативно – патология с/без бронхиална фистула.
2. Втори
   • Заболявания на гръдната кост - пневмония, гангрена и белодробен абсцес, кисти, спонтанен пневмоторакс, рак на белия дроб, вторично нагнояване.
   • Заболявания на ретроперитонеалното пространство и коремната кухина - перитонит, холецистит, апендицит, язвени лезии на дванадесетопръстника и стомаха, абсцеси.
   • Метастатичният пиоторакс е гноен процес на всяка локализация, усложнен от инфекция и сепсис (флегмон, остеомиелит).
3. Криптогенни емпиеми с неясна етиология.

Заболяването е свързано с разпространение на нагнояване от съседни тъкани и органи (бели дробове, гръдна стена, перикард). Това се случва при заболявания като:

• Перикардит.
• Прехвърляне на инфекция с лимфа и кръв от други огнища на възпаление (ангина, сепсис).
• Чернодробен абсцес.
• Остеомиелит на ребрата и гръбначния стълб.
• Холецистит.
• Панкреатит.
• Перикардит.
• Медиастинит.
• Пневмоторакс.
• Травми, рани, усложнения след операции.
• Пневмония, гангрена и белодробен абсцес, туберкулоза и други инфекциозни заболявания на дихателната система.

Основният фактор за развитието на заболяването е намаляването на защитните свойства на имунната система, навлизането на кръв или въздух в плевралната кухина и микробната флора (пиогенни коки, туберкулозни бацили, бацили). Острата форма може да възникне поради микробна инфекция и нагнояване на излив по време на възпалителни процеси в белите дробове.

Патогенеза

Всяка болест има механизъм на развитие, който е придружен от определени симптоми. Патогенезата на пиоторакса е свързана с първично възпалително заболяване. При първичната форма на заболяването възпалението се локализира в плевралната кухина, а при вторичната форма действа като усложнение на друг възпалително-гноен процес.

• Първичният емпием се появява поради нарушаване на бариерната функция на плевралните слоеве и въвеждането на вредна микрофлора. По правило това се случва при открити наранявания на гръдния кош или след операция на белите дробове. Първичната хирургична помощ играе важна роля в развитието на патологията. Ако се осигури в първите часове на заболяването, тогава пиоторакс се среща при 25% от пациентите.
• Вторичната форма в 80% от случаите е следствие от хронични и остри гнойни лезии на белите дробове, пневмония. Първоначално пневмонията може да се появи едновременно с гноен плеврит. Друг вариант за развитие на заболяването е разпространението на възпалителния процес в плеврата от тъканите на съседни органи и гръдната стена. В редки случаи разстройството се провокира от гнойни и възпалителни заболявания на коремните органи. Вредните микроорганизми проникват от коремната кухина в плеврата през лимфните съдове или хематогенно.

В същото време патогенезата на острите форми на гнойни лезии на плеврата е доста сложна и се определя от намаляването на имунобиологичната реактивност на тялото при проникване на вредни микроорганизми. В този случай промените могат да се увеличат постепенно с развитието на плеврит (фибринозен, фибринозно-гноен, ексудативен) или остър. Тежката форма на гнойна интоксикация причинява дисфункция на ендокринните органи, което патологично засяга функционирането на цялото тяло.

Симптоми на плеврален емпием

Симптомите на разстройството постепенно се увеличават, ексудатът се натрупва, механично притиска белите дробове и сърцето. Това кара органите да се изместват в обратна посока и причинява дихателни и сърдечни проблеми. Без навременно и правилно лечение, гнойното съдържание прониква през бронхите и кожата, причинявайки външни и бронхиални фистули.

Клиничната картина на заболяването зависи от неговия вид и причината за появата. Нека да разгледаме симптомите на плеврален емпием на примера на остра и хронична форма.

Остро възпаление:

• Кашлица с неприятна миризма на слуз.
• Болка в гърдите, която се облекчава при тихо дишане и се засилва при дълбоко вдишване.
• Цианоза - върху кожата на устните и ръцете се появява син оттенък, което показва липса на кислород.
• Недостиг на въздух и бързо влошаване на общото състояние.

Хроничен емпием:

• Ниска телесна температура.
• Болка в гърдите с неизразен характер.
• Деформация на гръдния кош.

Първи признаци

На ранен етап всички форми на гноен процес в плеврата имат подобни симптоми. Първите признаци се появяват под формата на кашлица с храчки, задух и болка в гърдите, треска и интоксикация.

В началния етап част от натрупания в гръдната кухина ексудат се абсорбира и по стените на плеврата остава само фибрин. По-късно лимфните празнини се запушват с фибрин и се притискат от получения оток. В този случай абсорбцията на ексудат от плевралната кухина спира.

Това означава, че първият и основен признак на заболяването е натрупването на ексудат, подуване и компресия на органите. Това води до изместване на медиастиналните органи и рязко нарушаване на функциите на сърдечно-съдовата и дихателната система. В острата форма на пиоторакс възпалението прогресира патологично, увеличавайки интоксикацията на тялото. На този фон се развива дисфункция на жизненоважни органи и системи.

Остър плеврален емпием

Възпалителният процес в плеврата, който продължава не повече от един месец, е придружен от натрупване на гной и симптоми на септична интоксикация - това е остър емпием. Заболяването е тясно свързано с други лезии на бронхопулмоналната система (гангрена и белодробен абсцес, пневмония, бронхиектазии). Пиоторакс има широк микробен спектър, плевралното увреждане може да бъде първично или вторично.

Симптоми на остър плеврален емпием:

• Болка в гърдите, която се влошава при вдишване, кашляне и промяна на позицията на тялото.
• Недостиг на въздух в покой.
• Посиняване на устните, ушните миди и ръцете.
• Повишена телесна температура.
• Тахикардия над 90 удара в минута.

Лечението трябва да бъде изчерпателно. В ранните етапи на терапията е необходимо да се отстрани съдържанието на плеврата, за да се изправи белия дроб и да се запуши фистулата. Ако емпиемът е широко разпространен, тогава съдържанието се отстранява с помощта на торакоцентеза и след това се дренира. Най-ефективният метод за саниране се счита за редовно измиване на плевралната кухина с антисептичен разтвор с широкоспектърни антибиотици и протеолитични ензими.

При прогресиращ емпием, различни патологични усложнения и неефективен дренаж се извършва хирургично лечение. На пациентите се показва широка торакотомия и отворена санация, след което гръдната кухина се дренира и зашива.

Хроничен плеврален емпием

Дългосрочното натрупване на гной в гръдната кухина показва конгестивен възпалителен процес, изискващ медицинска намеса. Хроничният плеврален емпием продължава повече от два месеца, характеризира се с проникване на инфекциозен агент в плевралната кухина и е усложнение на острата форма. Основните причини за заболяването са грешки, направени при лечението на остър пиоторакс и други характеристики на заболяването.

Симптоми:

• Субфебрилна температура.
• Кашлица с гнойни храчки.
• Деформация на гръдния кош от засегнатата страна поради стесняване на междуребрените пространства.

Хроничното възпаление води до образуването на плътни цикатрициални сраствания, които запазват гнойната кухина и поддържат белия дроб в колабирано състояние. Постепенната резорбция на ексудата е придружена от отлагане на фибринови нишки върху плеврата, което води до тяхното залепване и заличаване.

Форми

Пиотораксът може да бъде двустранен или едностранен, но втората форма е по-често срещана.

Тъй като има много форми и видове възпалителни промени в плеврата, е разработена специална класификация. Плевралният емпием се разделя според етиологията, характера на усложненията и разпространението.

По етиология:

• Инфекциозни - пневмококови, стрептококови, стафилококови.
• Специфични – актиномикоза, туберкулоза, сифилис.

По продължителност:

• Остър - до два месеца.
• Хроничен - повече от два месеца.

По разпространение:

• Капсулиран (ограничен) - възпаление само на едната стена на плевралната кухина.
  • Диафрагмен.
  • Медиастинална.
  • Апикална.
  • крайбрежен.
  • Интерлобарна.
• Чести - патологичният процес засяга две или повече стени на плеврата.
• Тотално - засяга се цялата плеврална кухина.

По естеството на ексудата:

• Гнойни.
• серозен.
• Серозно-фиброзни.

Според тежестта:

• Бели дробове.
• Умерено тегло.
• тежък.

Заболяванията могат да бъдат класифицирани в зависимост от причината и естеството на възпалителния процес и редица други признаци, характерни за заболяването.

Според Международната класификация на болестите, 10-та ревизия, емпиемът на плеврата е включен в категория J00-J99 на респираторните заболявания.

Нека разгледаме по-отблизо кода на ICD 10:

J85-J86 Гнойни и некротични състояния на долните дихателни пътища

• J86 Пиоторакс
  • Емпием на плеврата
  • Разрушаване на белия дроб (бактериално)
• J86.0 Пиоторакс с фистула
• J86.9 Пиоторакс без фистула
  • Пиопневмоторакс

Тъй като пиотораксът е вторично заболяване, диагностичният спомагателен код за първичната лезия се използва за поставяне на окончателната диагноза.

Видове хроничен пиоторакс:

1. Ограничен
   • Апикално - в областта на върха на белия дроб
   • Базално - на диафрагмалната повърхност
   • Медиастинален – обърнат към медиастинума
   • Париетален - засяга страничната повърхност на органа
2. Неограничен
   • малък
   • Обща сума
   • Междинна сума

В зависимост от вида на заболяването, възрастта на пациента и други индивидуални характеристики на тялото му, лечението се избира. Терапията е насочена към възстановяване на нормалното функциониране на дихателната система.

Инсакулиран плеврален емпием

Ограничената форма на гнойно-възпалителен процес се характеризира с локализация в определена част на плевралната кухина, заобиколена от плеврални сраствания. Инсакулираният плеврален емпием може да бъде многокамерен или еднокамерен (апикален, интерлобарен, базален, париетален).

По правило този вид има туберкулозна етимология и следователно се разпада в страничната плевра или наддиафрагмално. Инсакулираният пиоторакс е ексудативен, като изливът е ограничен до сраствания между слоевете на плеврата. Патологията включва прехода на остро възпаление към хронично и е придружено от симптоми като:

• Рязко намаляване на защитните свойства на имунната система.
• Дегенеративни промени в структурата на съединителната тъкан и масивни сраствания.
• Тежка кашлица с храчки.
• Болка в гърдите.

За диагностика се извършва ултразвуково изследване за идентифициране на натрупаната течност и радиография. За да се определи причината за заболяването, се извършва плеврална пункция. Лечението се провежда в болнични условия и изисква строг режим на легло. За терапия се предписват кортикостероидни хормони, различни физиотерапевтични процедури и специална диета.

Усложнения и последствия

Неконтролираният ход на всяко заболяване води до сериозни усложнения. Последиците от гнойния процес в плеврата патологично засягат състоянието на целия организъм. Смъртта представлява около 30% от всички случаи и зависи от формата на заболяването и неговата основна причина.

Много често гнойният плеврит приема хронична форма, която се характеризира с дълъг курс и болезнени симптоми. Пробивът на гной през гръдната стена навън или в белите дробове води до образуване на фистула, която свързва плевралната кухина с белите дробове или външната среда. Но най-опасната последица е сепсисът, т.е. проникването на инфекция в кръвоносната система и образуването на гнойно-възпалителни огнища в различни органи.

Независимо от формата си, пиотораксът води до редица сериозни последици. Настъпват усложнения във всички органи и системи. Но най-често това са бронхоплеврални фистули, полиорганна недостатъчност, бронхиектазии и септикопиемия. Заболяването може да доведе до перфорация на белия дроб и натрупване на гной в меките тъкани на гръдната стена.

Тъй като гнойният ексудат не се разтваря сам, гной може да пробие през белите дробове в бронхите или през гърдите и кожата. Ако гнойното възпаление се отвори навън, то е под формата на отворен пиопневмоторакс. В този случай неговият ход се усложнява от вторична инфекция, която може да бъде въведена по време на диагностична пункция или по време на превръзки. Продължителното нагнояване води до гноен перитонит и перикардит, сепсис, амилоидна дегенерация на органите и смърт.

Диагностика на плеврален емпием

За разпознаване на гноен плеврит се използват много методи. Диагнозата на плевралния емпием се основава на симптомите на заболяването и като правило не представлява затруднения.

Нека разгледаме основните методи за идентифициране на болестта в ранните етапи, определяйки нейното разпространение и естество:

1. Анализите на кръвта и урината показват изразена левкоцитоза със значителна промяна в левкоцитната формула.
2. Анализ на плевралната течност - ви позволява да идентифицирате патогена и да определите естеството на ексудата. Материалът за изследване се получава с помощта на плеврална пункция - торакоцентеза.
3. Рентгеново изследване - използва се за идентифициране на промени, характерни за заболяването. Изображението показва потъмняване, което съответства на разпространението на гнойно съдържание и изместване на медиастиналните органи към здравата страна.
4. Ултразвукът и компютърната томография определят количеството гнойна течност и ви позволяват да определите мястото за плеврална пункция.
5. Плеврофистулографията е рентгенография, която се извършва при наличие на гнойни фистули. В получената дупка се инжектира рентгеноконтрастен контрастен агент и се правят снимки.

Анализи

В допълнение към инструменталните диагностични методи се използват и лабораторни методи за идентифициране на заболяването. Необходими са изследвания за определяне на патогена, етапа на емпием и други характеристики на възпалителния процес.

Тестове за откриване на гноен плеврит:

• Общ анализ на кръв и урина.
• Анализ на плеврална течност.
• Изследване на аспирирана течност.
• Бактериологични изследвания.
• Бактериоскопия на цитонамазка с оцветяване по Грам.
• Определяне на pH (с пиоторакс под 7,2)

Лабораторната диагностика се извършва на всички етапи от лечението и ни позволява да следим ефективността на избраната терапия.

Инструментална диагностика

За ефективно лечение на гнойно-възпалително заболяване е необходимо да се проведат много изследвания. Необходима е инструментална диагностика, за да се определи естеството на възпалението, неговата локализация, етап на разпространение и други характеристики на курса.

Основни инструментални методи:

• Полипозиционна флуороскопия - локализира лезията, определя степента на белодробен колапс, характера на изместването на медиастинума, количеството на ексудата и други патологични промени.
• Латероскопия - определя вертикалните размери на засегнатата кухина и дава възможност да се оцени състоянието на базалните части на органа, изпълнен с ексудат.

Томография - извършва се след дрениране на плевралната кухина от гной. Ако органът е колабирал с повече от ¼ от обема си, тогава интерпретацията на получените резултати е трудна. В този случай към томографа се свързват дренаж и аспиратор.

• Плеврографията е снимка на белите дробове в три проекции. Позволява ви да оцените размера на кухината, наличието на фибринозни отлагания, секвестрация и състоянието на плевралните стени.
• Бронхоскопия - открива туморни лезии на белите дробове и бронхиалното дърво, които могат да бъдат усложнени от рак.
• Фиброоптична бронхоскопия - дава представа за естеството на възпалителния процес в бронхите и трахеята, който се проявява в острата форма на плеврален емпием.

Плеврален емпием на рентгенова снимка

Един от най-информативните и достъпни методи за диагностициране на възпаление на дихателната система е рентгеновото изследване. Плевралният емпием на рентгенова снимка изглежда като сянка, която най-често се намира в долните части на белия дроб. Този знак показва наличието на течност в органа. Ако се наблюдава масивна инфилтрация на долния лоб на белия дроб, тогава се прави рентгенова снимка в легнало положение на засегнатата страна. Така ексудатът се разпределя по гръдната стена и се вижда ясно на изображението.

Ако заболяването е усложнено от бронхоплеврална фистула, тогава се наблюдава натрупване на въздух в плевралната кухина. На изображението можете да видите горната граница на излива и да оцените степента на белодробен колапс. Адхезивният процес значително променя радиографията. По време на диагнозата не винаги е възможно да се идентифицира гнойна кухина, тъй като тя може да бъде или в белия дроб, или в плеврата. Ако гнойният плеврит е придружен от разрушаване на дихателните органи, тогава на рентгеновата снимка се вижда деформиран паренхим.

Диференциална диагноза

Тъй като гнойният процес в плеврата е вторично заболяване, диференциалната диагноза е изключително важна за идентифицирането му.

Острият емпием много често е усложнение на пневмония. Ако по време на изследването се открие изместване на медиастинума, това показва пиоторакс. В допълнение, има частично разширение и изпъкналост на междуребрените пространства, болезнени усещания при палпация и отслабено дишане. От решаващо значение са томографията, пункцията и многоосовата флуороскопия.

Гнойният процес в плеврата е подобен по своята рентгенова и клинична картина на абсцес. За диференциация се използва бронхография. По време на изследването се определя изместването на бронхиалните клони и тяхната деформация.

• Ателектаза на белия дроб

Диагнозата се усложнява от факта, че обструктивната форма на заболяването може да бъде придружена от излив в плевралната кухина и компресия на част от белия дроб от плеврална течност. За диференциация се използват бронхоскопия и пункция на плевралната кухина.

Онкологията се характеризира с периферно засенчване на белодробното поле и преход към гръдната стена. За откриване на гноен плеврит се извършва трансторакална биопсия на белодробна тъкан.

• Специфично увреждане на плеврата

Говорим за туберкулозни и микотични лезии, когато патологията предшества емпием. За да се постави правилната диагноза, се извършват изследвания на ексудат, пункционна биопсия, торакоскопия и серологични изследвания.

В допълнение към описаните по-горе заболявания, не забравяйте за диференциацията от диафрагмални хернии и кисти.

Лечение на плеврален емпием

За премахване на гнойния процес в белите дробове се използват само съвременни и ефективни методи. Лечението на плеврален емпием е насочено към възстановяване на нормалното функциониране на дихателната система и тялото. Основната цел на терапията е да изпразни плевралната кухина от гнойно съдържание. Лечението се провежда в болнични условия при стриктно спазване на режима на легло.

Алгоритъм за облекчаване на заболяването:

• Почистване на плеврата от гной чрез дренаж или пункция. Колкото по-рано е извършена процедурата, толкова по-малък е рискът от усложнения.
• Използване на антибиотични лекарства. В допълнение към общия курс на лечение, антибиотиците се използват за измиване на плевралната кухина.
• На пациента трябва да се предпише витаминотерапия, имуностимулиращо и детоксикиращо лечение. Възможно е да се използват протеинови препарати, ултравиолетово облъчване на кръвта, хемосорбция.
• По време на процеса на възстановяване са показани диета, лечебна гимнастика, физиотерапия, масажи и ултразвукова терапия за нормално възстановяване на тялото.
• Ако заболяването протича в напреднала хронична форма, лечението се извършва хирургично.

Медикаментозно лечение на емпием на плеврата

Лечението на гнойно-възпалително заболяване е дълъг и сложен процес. Ефективността на терапията до голяма степен се определя от използваните лекарства. Лекарствата се избират въз основа на формата на заболяването, естеството на курса, първопричината и индивидуалните характеристики на тялото на пациента.

За лечение се предписват следните лекарства:

• Аминогликозиди - амикацин, гентамицин
• Пеницилини - бензилпеницилин, пиперацилин
• Тетрациклини – доксициклин
• Сулфонамиди - ко-тримоксазол
• Цефалоспорини - цефалексин, цефтазидим
• Линкозамиди - клиндамицин, линкомицин
• Хинолони/флуорохинолони – Ципрофлоксацин
• Макролиди и азалиди - Олеандомицин

За аспирация на гнойно съдържание се провежда антибиотична терапия с аминогликозиди, карбапенеми и монобактами. Антибиотиците се избират възможно най-рационално, като се вземат предвид вероятните патогени и въз основа на резултатите от бактериологичната диагностика.

• Смесете сока от лук с мед в съотношение 1:1. Приема се по 1-2 лъжици 2 пъти на ден след хранене. Лекарството има антиинфекциозни свойства.
• Отстранете костилките от пресните череши и нарежете пулпата. Лекарството трябва да се приема по ¼ чаша 2-3 пъти на ден след хранене.
• Загрейте зехтин и го натрийте върху засегнатата страна. Можете да си направите маслен компрес и да го оставите за една нощ.
• Смесете мед и сок от черна ряпа в равни пропорции. Приемайте продукта по 1-2 лъжици 3 пъти на ден.
• Вземете чаша сок от алое, чаша растително масло, цветя от липа, брезови пъпки и чаша липов мед. Сухите съставки се заливат с вряща вода и се оставят на водна баня за 20-30 минути. Добавете мед и алое към готовата инфузия, разбъркайте добре и добавете растително масло. Лекарството се приема по 1-2 супени лъжици 2-3 пъти на ден преди хранене.

НАЦИОНАЛНИ КЛИНИЧНИ РЪКОВОДСТВА

"ЕМПИЕМ НА ПЛЕВРАТА"

Работна група за изготвяне на текста на клиничните препоръки:

Доктор на медицинските науки, професор E.A. Коримасов (Самара) – изпълнителен редактор.

Доктор на медицинските науки, професор П.К. Яблонски (Санкт Петербург).

Доктор на медицинските науки, професор Е.Г. Соколович (Санкт Петербург).

Кандидат на медицинските науки, доцент V.V. Лишенко (Санкт Петербург).

Доктор на медицинските науки, професор I.Ya. Мотус (Екатеринбург).

Кандидат на медицинските науки S.A. Скрябин (Мурманск).

2. Определение

3. Кодове по МКБ-10

4. Профилактика

5. Отсяване

6. Класификация

7. Диагностика

8. Диференциална диагноза

9. Лечение:

10. Какво не трябва да правите?

11. Прогноза

12. По-нататъшно управление, обучение и рехабилитация на пациенти

13. Библиографски указател

1. МЕТОДИКА
Емпиемът на плеврата не е самостоятелно заболяване, а усложнение на други патологични състояния. Въпреки това се отделя като отделна нозологична единица поради еднаквостта на клиничната картина и мерките за лечение.

В тези клинични указания плевралният емпием е представен като тристепенно заболяване в съответствие с класификацията на Американското торакално дружество (1962). Този подход се различава от традиционната градация на емпием в остра и хронична, приета в домашната медицинска практика. При представянето на лечението на болестта беше възможно да се избегне противоречие между чуждестранния и вътрешния подход.

Тези клинични препоръки не разглеждат тактиката за лечение на остра некомпетентност на бронхиалния пън след лобектомия и пневмонектомия като причина за последващ плеврален емпием, както и методи за предотвратяване на некомпетентност. Това е причината за отделен документ.

Туберкулозният плеврален емпием (като усложнение на фиброзно-кавернозна туберкулоза и като усложнение на хирургична интервенция) не е включен в тези препоръки поради особеностите на курса и лечението.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Плеврален емпием (гноен плеврит, пиоторакс) е натрупване на гной или течност с биологични признаци на инфекция в плевралната кухина с участие на париеталната и висцералната плевра във възпалителния процес и вторична компресия на белодробната тъкан.

3. МКБ-10 КОДОВЕ
J86.0 Пиоторакс с фистула

J86.9 Пиоторакс без фистула

4. ПРОФИЛАКТИКА
Условия за възникване на плеврален емпием са:

а) наличие на течност в плевралната кухина в резултат на развитие на първичен патологичен процес (небактериален плеврит, хидроторакс) или травма (включително операционна зала);

б) инфекция на плевралната кухина и развитие на гнойно възпаление, чийто ход се определя от състоянието на резистентността на организма и вирулентността на микрофлората;

в) липса на условия за разширяване на колабирания бял дроб и елиминиране на плевралната кухина (фистули, склеротични процеси в белодробния паренхим).

Следователно специфичните превантивни мерки за избягване на появата на гнойно възпаление в плевралната кухина са предотвратяване на тези фактори:

Въвеждане и стриктно спазване на протоколи за лечение и профилактика на извънболнична и нозокомиална пневмония, за периоперативна емпирична антибактериална терапия в отделенията по гръдна хирургия;

Организиране на навременна хоспитализация на пациенти с пневмония, белодробни абсцеси, бронхиектазии, туберкулоза в специализирани отделения по пулмология, гръдна хирургия и фтизиатрия;

Организиране на своевременна спешна хирургична и специализирана гръдна хирургична помощ при пневмоторакс, травми на хранопровода и гръдния кош;

б) терапевтични мерки:

Рационална емпирична антибактериална терапия за гнойни белодробни заболявания, основана на принципите на деескалация, като се вземат предвид данните от локалния микробиологичен мониторинг на конкретна болница;

Бързо възстановяване на дренажната функция на бронхите при пациенти с гнойни белодробни заболявания;

Своевременно пункционно отстраняване на излив от плевралната кухина при пациенти с пневмония (при показания) със задължително микробиологично изследване;

Своевременно пункционно отстраняване на трансудат от плевралната кухина (ако е показано) при условия, причиняващи натрупването му, със задължително микробиологично изследване;

Ограничаване на индикациите за дренаж на плевралната кухина без наложителни причини при пациенти с трансудат и малък (клинично незначим) ексудат в плевралната кухина;

Навременно идентифициране на индикации за хирургично лечение на „запушени” белодробни абсцеси, белодробна гангрена, бронхиектазии;

Извършване на външен дренаж на "блокиран" абсцес (ако е показано) само като се вземат предвид данните от компютърна томография (при наличие на ограничителни сраствания от свободната плеврална кухина);

- рационална периоперативна антибиотична профилактика в гръдната хирургия;

Бързо вземане на решение за операция при пациенти със спонтанен пневмоторакс с персистиращ белодробен колапс и/или изпускане на въздух чрез дренаж от плевралната кухина;

Използването на допълнителни методи за аеростаза на белодробната тъкан и укрепване на бронхиалния пън по време на хирургични интервенции;

Рационален дренаж на плевралната кухина по време на хирургични интервенции;

Внимателна грижа за дренажа в плевралната кухина;

Навременно отстраняване на дренаж от плевралната кухина след хирургични интервенции на гръдните органи;

Навременно и адекватно лечение на патологични процеси в поддиафрагмалното пространство (абсцеси, остър панкреатит), гръдната стена.
5. СКРИНИНГ
1. Редовна прегледна рентгенография на гръдния кош, последвана от ултразвук и/или компютърна томография (при показания) за своевременно откриване на излив в плевралните кухини при следните групи пациенти:

3. Пункция на плевралната кухина при състояния, придружени от натрупване на трансудат (при наличие на клинични показания), с макроскопски контрол, общ клиничен анализ и микробиологично изследване.

4. Пункция на плевралната кухина при пациенти в ранния период след пневмонектомия (ако има клинични и радиологични показания).

6. КЛАСИФИКАЦИЯ
6.1. Класификацията на Американското торакално общество (1962), общоприета в международната общност, разграничава 3 клинични и морфологични стадия на заболяването: ексудативен, фибринозно-гноен, организация.

сцена ексудативен характеризиращ се с натрупване на инфектиран ексудат в плевралната кухина в резултат на локално повишаване на пропускливостта на плевралните капиляри. В натрупаната плеврална течност съдържанието на глюкоза и рН остават нормални.

Фибринозно-гноен стадий проявява се чрез загуба на фибрин (поради потискане на фибринолитичната активност), който образува хлабави ограничаващи сраствания с енцистация на гной и образуване на гнойни джобове. Развитието на бактериите е придружено от повишаване на концентрацията на млечна киселина и намаляване на стойността на pH.

Организационен етап характеризиращ се с активиране на пролиферация на фибробласти, което води до появата на плеврални сраствания, фиброзни мостове, които образуват джобове, и намаляване на еластичността на плеврата. Клинично и рентгенологично този етап се изразява в относително облекчаване на възпалителния процес, прогресивно развитие на демаркационни сраствания (shvart), които вече са от съединителнотъканно естество, белези на плевралната кухина, които могат да доведат до завиване на белия дроб, и наличието на изолирани кухини на този фон, подкрепени главно от запазване на бронхоплеврална фистула.

R.W.Light предложи класове парапневмоничен излив и плеврален емпием, уточнявайки всеки етап от горната класификация:

Ексудативен стадий:

клас 1.Малък излив:

малко количество течност (

клас 2.Типичен парапневмоничен излив:

количество течност > 10 mm, глюкоза > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.

Клас 3.Неусложнен граничен излив:

отрицателни резултати от оцветяване по Грам на цитонамазката,

LDH > 1000 U/L, глюкоза > 0,4 ​​g/L, pH 7,0–7,2.

Гнойно-фибринозен стадий:

клас 4.Сложен плеврален излив (прост):

положителни резултати от оцветяване по Грам,

глюкоза
клас 5.Усложнен плеврален излив (комплекс):

положителни резултати от оцветяване по Грам,

глюкоза
клас 6.Прост емпием:

Явна гной, единичен джоб с гной или разхлабена

разпространение на гной в плевралната кухина.

Организационен етап:

клас 7.Сложен емпием:

Явна гной, множество гнойни енцистации,

фиброзни швартове.
Практическото значение на тези класификации е, че те ни позволяват да обективизираме хода на заболяването и да определим етапите на тактиката (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. В местната литература емпиема все още се разделя според естеството на курса (и до известна степен според критериите за време): остри и хронични(фаза на обостряне, фаза на ремисия).

Хроничният плеврален емпием винаги е нелекуван остър плеврален емпием (Kupriyanov P.A., 1955).

Най-честата причина за прехода на острия гноен процес в хроничен е постоянната инфекция на плевралната кухина при наличие на комуникация с фокуса на гнойна деструкция в белия дроб (абсцес, гангрена), при наличие на гноен процес в тъканите на гръдния кош и ребрата (остеомиелит, хондрит), с образуването на различни видове фистули - бронхоплеврални, плевропулмонални.

Традиционно се счита, че периодът на преход от остър емпием към хроничен е 2-3 месеца. Такова разделение обаче е условно. При някои пациенти с изразени репаративни способности настъпва бърза фибротизация на фибринозните слоеве на плеврата, докато при други тези процеси са толкова потиснати, че адекватната фибринолитична терапия позволява "почистване" на плевралните слоеве дори в дългосрочен план (6-8 седмици). ) от началото на заболяването.

Следователно най-надеждните критерии за формиране на хроничен емпием (според компютърна томография) са: а) твърда (анатомично необратима) дебелостенна остатъчна кухина, в една или друга степен колабираща белия дроб, със или без бронхиални фистули; б) морфологични промени в белодробния паренхим (плеврогенна цироза на белия дроб) и тъканите на гръдната стена.

Признак за развитие на хроничен плеврален емпием след пневмонектомия трябва да се счита за наличие на патологични процеси (бронхиални фистули, остеомиелит на ребрата и гръдната кост, гноен хондрит, чужди тела), което прави невъзможно елиминирането на гнойния процес в остатъчната кухина без допълнителна хирургия (плевректомия, декортикация, в комбинация с белодробна резекция, ребра, гръдна кост).

Използването на времеви фактор (3 месеца) изглежда оправдано, тъй като ни позволява да очертаем набора от изследвания, необходими за проверка на диагнозата и определяне на адекватна програма за лечение.

Приблизително хроничният емпием съответства на етапа на организация в международната класификация.

6.3. Според комуникацията с външната среда се разграничават:

- "затворен" , без фистула (не комуникира с външната среда);

- "отворен" , с фистула (има комуникация с външната среда под формата на плеврокутанна, бронхоплеврална, бронхоплеврокутанна, плевроорганна, бронхоплевроорганна фистула).
6.4. Според обема на увреждане на плевралната кухина:

- обща сума (белодробната тъкан не се открива при обикновена рентгенова снимка);

- междинна сума (на обикновена рентгенова снимка се идентифицира само върхът на белия дроб);

- ограничени (по време на енцистация и акостиране на ексудат): апикална, париетална паракостална, базална, интерлобарна, парамедиастинална.

6.5. Според етиологичните фактори се разграничават:

- пара- и метапневмонични ;

- поради гнойно-деструктивни белодробни заболявания (абсцес, гангрена, бронхиектазии);

- пост-травматичен (нараняване на гръдния кош, нараняване на белия дроб, пневмоторакс);

- постоперативна;

- поради извънбелодробни причини(остър панкреатит, субфреничен абсцес, чернодробен абсцес, възпаление на меките тъкани и костната рамка на гръдния кош).

7. ДИАГНОСТИКА
7.1. Общи клинични физикални методи за изследване.

Липсата на специфични анамнестични и физически признаци прави диагнозата плеврален емпием, особено парапневмоничен, неочевидна без инструментални диагностични методи.

Проверката на диагнозата плеврален емпием, както и класифицирането му като един от видовете, е невъзможно без използването на радиологични (включително компютърна томография) методи на изследване.

Но някои форми (най-тежките и опасни) на това заболяване могат да бъдат подозирани дори клинично.

Пиопневмоторакс– вид остър плеврален емпием (отворен, с бронхоплеврална комуникация), в резултат на пробив на белодробен абсцес в плевралната кухина. Основните патологични синдроми при възникване са: плевропулмонален шок (поради дразнене на обширното рецепторно поле на плеврата от гной и въздух); септичен шок (поради резорбция на голям брой микробни токсини от плеврата); клапен напрегнат пневмоторакс с колапс на белия дроб, рязко изместване на медиастинума с нарушен отток на кръв в системата на вена кава. Клиничната картина е доминирана от прояви на сърдечно-съдова недостатъчност (спад на кръвното налягане, тахикардия) и дихателна недостатъчност (задух, задушаване, цианоза). Следователно използването на термина "пиопневмоторакс" като предварителна диагноза е легитимно, тъй като задължава лекаря да наблюдава интензивно пациента, бързо да потвърди диагнозата и незабавно да предостави необходимата помощ ("разтоварваща" пункция и дренаж на плевралната кухина) .

Посттравматичен и следоперативен, плеврален емпиемразвиват се на фона на тежки промени, причинени от травма (хирургия): нарушение на целостта на гръдния кош и свързани с това външни респираторни нарушения, белодробно увреждане, предразполагащо към появата на бронхоплеврална комуникация, загуба на кръв, наличие на кръвни съсиреци и ексудат в плеврата кухина. В същото време ранните прояви на тези видове плеврален емпием (треска, респираторни проблеми, интоксикация) са маскирани от такива чести усложнения на наранявания на гръдния кош като пневмония, ателектаза, хемоторакс, коагулиран хемоторакс, което често причинява неоправдано забавяне на пълната санация. на плевралната кухина.

Хроничен плеврален емпиемхарактеризиращ се с признаци на хронична гнойна интоксикация, има периодични обостряния на гнойния процес в плевралната кухина, възникващи на фона на патологични промени, които поддържат хронично гнойно възпаление: бронхиални фистули, остеомиелит на ребрата, гръдната кост, гноен хондрит. Незаменим атрибут на хроничния плеврален емпием е устойчива остатъчна плеврална кухина с дебели стени, състояща се от мощни слоеве от плътна съединителна тъкан. В съседните части на белодробния паренхим се развиват склеротични процеси, обуславящи развитието на хроничен процес в белия дроб - хронична пневмония, хроничен бронхит, бронхиектазии, които имат своя характерна клинична картина.
7.2. Лабораторни методи за изследване на кръв и урина.

Общите клинични изследвания на кръвта и урината, биохимичните кръвни изследвания са насочени към идентифициране на признаци на интоксикация и гнойно възпаление и органна недостатъчност.

а) В острия период на заболяването се наблюдава левкоцитоза с изразено изместване на левкоцитната формула вляво и значително повишаване на ESR. В тежки случаи, особено след прекарана вирусна инфекция, както и по време на анаеробни деструктивни процеси, левкоцитозата може да бъде незначителна, а понякога броят на левкоцитите дори намалява, особено поради лимфоцитите, но тези случаи се характеризират с най-драматична промяна в формулата (към миелоцитите). Още в първите дни на заболяването, като правило, анемията се увеличава, особено изразена при неблагоприятния ход на заболяването.

б) Наблюдава се хипопротеинемия, свързана както със загуба на протеин в храчките и гноен ексудат, така и с нарушена синтеза на протеини в черния дроб поради интоксикация. Повишава се нивото на С-реактивния протеин, лактатдехидрогеназата, креатинкиназата и трансаминазите. Поради преобладаването на катаболните процеси, нивото на кръвната захар може да се повиши. В острия период съдържанието на фибриноген в плазмата се увеличава значително, но с напреднало гнойно изчерпване може да намалее поради нарушен синтез на този протеин в черния дроб. Промените в хемостазата се проявяват под формата на инхибиране на фибринолизата. Обемът на циркулиращата кръв намалява при повече от половината пациенти, главно поради глобуларния обем. Тежката хипопротеинемия (30-40 g/l) води до появата на оток. Задръжката на течности в интерстициалния сектор е средно 1,5 литра, а при най-тежко болните достига до 4 литра. Хиперамонемията и хиперкреатининемията показват тежък, напреднал хроничен гноен процес, образуване на хронична бъбречна недостатъчност поради бъбречна амилоидоза.

Емпием на плеврата- натрупване на гноен ексудат в плевралната кухина с вторично компресиране на белодробната тъкан по време на плеврит.

Код според международната класификация на болестите ICD-10:

Класификация. По локализация.. Едностранно или двустранно.. Ограничен (локализиран във всяка част на плевралната кухина, заобиколен от плеврални сраствания); субтотален (емпиемът е ограничен до две или три анатомични стени на плевралната кухина, например ребрена и диафрагмална, или медиастинална, диафрагмална и ребрена; тотална (гноен ексудат изпълва цялата плеврална кухина).. Базална или парамедиастинална. Поради.. Метапневмоничен , разработен в резултат на пневмония , Парапневмоничен, възникнал едновременно с пневмония , Следоперативно, възникнало като усложнение на операция на органите на гръдния кош или горната част на коремната кухина По пътя . Остра (продължителност на заболяването - до 8 седмици).. Хроничен (продължителност - повече от 8 седмици)... Количеството на излива се разделя на малък пиоторакс - натрупване на ексудат в плевралните синуси (количество 200-500 ml); среден пиоторакс - натрупване на ексудат до ъгъла на лопатката в 7-мо междуребрие (количество 500-1000 ml); голям пиоторакс - натрупване на ексудат над ъгъла на лопатката (количество над 1 литър).

Честота- около 320 на 100 000 души население в индустриалните страни.

причини

Етиология. Патогени: .. стафилококи.. пневмококи.. факултативни и облигатни анаероби. Директен път на инфекция.. Белодробно нараняване.. Рани на гръдния кош.. Разкъсване на хранопровода.. Пробив на абсцес, гангрена на белия дроб, кухина.. Пневмония.. Туберкулоза.. Прогресиране на бактериално увреждане на белите дробове (абсцес или бактериална деструкция).. Бронхиектазии.. Резекция на белите дробове и други операции на гръдни органи.. Пневмоторакс.. Остър медиастинит.. Остеомиелит на ребрата и прешлените. Индиректен път на инфекция.. Поддиафрагмален абсцес.. Остър панкреатит.. Чернодробни абсцеси.. Възпаление на меките тъкани и костната рамка на гръдната стена. Идиопатичен емпием.

Патогенеза. Остра (серозна) фаза (до 7 дни). Първично образуване на плеврален излив. Фибринозно-гнойна фаза (7-21 дни). Течността заема долните части на плевралната кухина. При липса на адекватен дренаж се образува мултилокуларен емпием. Хронична фаза (след 21 дни). В резултат на отлагането на фибрин плеврата се удебелява по границата на плевралния излив. В съседни области се появяват абсцеси.

Патоморфология. Хиперемия и левкоцитна инфилтрация на плеврата. Отлагане на фибрин. Натрупване на течност в плевралната кухина. Удебеляване на плеврата, образуване на акостиране. Организация на емпием, образуване на съединителна тъкан.

Симптоми (признаци)

Клинична картина

Остър плеврален емпием Кашлица с отделяне на храчки. Продължителните и чести атаки на кашлица с отделяне на голямо количество храчки показват наличието на бронхоплеврална фистула.Болката в гърдите е минимално изразена по време на тихо дишане, рязко се усилва по време на пълно дълбоко вдишване.Задух.Нарушаване на гласовия тремор или отчетлива егофония Тъп или тъп перкусионен звук от засегнатата страна, горната граница на тъпотата съответства на линията на Елис-Дамойсо-Соколов.. Отслабване или липса на дишане по време на аускултация в областта на излива.. Бронхиално дишане над компресирания бял дроб в съседство с излива.. Зачервяване на кожата се появява само когато гной избухне от емпиемната кухина под кожата.. Общото състояние прогресивно се влошава: слабост, загуба на апетит, загуба на тегло, трескава телесна температура, ускорен пулс.

Хроничен плеврален емпием.. Телесната температура може да бъде субфебрилна или нормална, ако изтичането на гной е нарушено, става забързано.. Кашлица с отделяне на гнойни храчки.. Деформация на гръдния кош от засегнатата страна поради стесняване на междуребрените пространства . При деца се развива сколиоза.Даните за перкусия зависят от степента на запълване на кухината с гной, дихателни звуци над кухината не се чуват.

Диагностика

Лабораторни изследвания. Левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула вляво, хипо- и диспротеинемия, повишена ESR. Изследване на плеврална течност - ексудат (относителна плътност над 1,015, протеин над 30 g/l, съотношение албумин/глобулин - 0,5-2,0, положителен тест на Rivalta, левкоцити над 15).

Специални изследвания. Торакоцентеза - плевралната течност е мътна, гъста, постепенно се превръща в истинска гной и има специфична неприятна миризма. Лабораторно изследване на аспирирана течност.. Бактериоскопия на цитонамазка с оцветяване по Грам.. Бактериологично изследване (резултатите от тези методи често се различават).. Определяне на pH - при емпием pH е по-малко от 7,2.. Концентрацията на глюкоза е по-ниска от концентрацията на глюкоза в кръвта. Рентгеново изследване. Медиастинума се измества към страната, противоположна на страната на натрупване на излив. Базално потъмняване с хоризонтално ниво с гнилостна инфекция или бронхоплеврална фистула. КТ ви позволява най-точно да определите наличието на течност в плевралната кухина и да локализирате интраплевралната енцистация. Плеврофистулографията е контрастно изследване на плевралната кухина през фистули. Ултразвукът ви позволява да определите количеството на излива, да локализирате мястото на пункцията и дренажа на плевралната кухина.

Диференциална диагноза. Счупване на ребрата. Костохондрит. Гангрена на белия дроб. Казеозна пневмония. Плеврален мезотелиом. Притискане на междуребрения нерв. Херпес зостер. Остър бронхит. Патология на сърдечно-съдовата система и хранопровода.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Основни принципи. Лечение на основното заболяване. Ранно пълно отстраняване на ексудат от плевралната кухина чрез пункция или дренаж. Изправяне на белите дробове с помощта на постоянна аспирация, тренировъчна терапия. Рационална антибиотична терапия.

Консервативна терапия. Ранен остър емпием - необходими са многократни плеврални пункции с аспирация на гноен ексудат и адекватна антибиотична терапия (клиндамицин, цефтриаксон в комбинация с метронидазол; могат да се предписват аминогликозиди, монобактами, карбапенеми). Промиване на плевралната кухина с въвеждане на антибиотици, протеолитични ензими.. Имуностимулираща терапия.. UV облъчване кръв. Инфузионна терапия и частично парентерално хранене. Образуваните емпиеми с плътен гноен ексудат са индикация за дълготраен затворен дренаж.

хирургия

Остър емпием.. Свободен плеврален емпием - постоянно промиване на плевралната кухина през две тръби, след 2-3 дни съдържанието се изсмуква през двете тръби и се постига пълно разширяване на белия дроб.. Широка торакотомия с резекция на ребрата, тоалетна на плевралната кухина и последващ дренаж е показан при наличие на големи секвестри и съсиреци в плевралната кухина.. При наличие на бронхиална фистула - тампонада на съответния бронх.. Ако горните мерки са неефективни, ранна декортикация на белия дроб. е посочено.

Хроничен емпием.. Саниране на емпием чрез дренаж с активна аспирация.. При наличие на бронхиална фистула: същото + бронхиална тампонада.. При неефективност - хирургично лечение: репневмолиза, белодробна декортикация, кюретаж на пиогенния слой до фиброзната капсула, зашиване на бронхиалната фистула или резекция на засегнатата област на белия дроб.. При туберкулозен емпием обемът на операцията се увеличава - извършва се тотална париетална плевректомия.

Усложнения. Перфорация.. В белодробния паренхим с образуване на бронхоплеврални фистули.. През гърдите с натрупване на гной в меките тъкани на гръдната стена. Септикопиемия. Вторични бронхиектазии. Амилоидоза.

Прогнозата при навременно лечение е благоприятна, но при хроничен емпием може да бъде неблагоприятна.

Синоними. Гноен плеврит. Пиоторакс.

МКБ-10. J86 Пиоторакс