Серцевий м'яз кровопостачають якісь артерії. Особливості анатомії коронарних артерій
У ембріонів на ранній стадії розвитку стінки серця утворені рихло розташованими м'язовими волокнами, які кровопостачаються з камер, як губчастий субендокард у дорослих жаб. У міру зростання ембріона стінки серця товщають, м'язові шари розташовуються компактніше. Для постачання субстратами метаболічно активного міокарда із внутрішньом'язових синусоїдів утворюються інтрамуральні коронарні артерії, капіляри та вени. Синусоїди формують зв'язки з коронарним синусом. Незабаром після цього, приблизно на 44-й день гестації, з основи аорти починають розвиватися екстрамуральні судини, що випинаються до верхівки серця. У них з'являються гілки, що проникають, які входять в міокард і з'єднуються з примітивною системою синусоїдів. Такі ж зачатки закладаються на основі легеневої артерії.
Додаткові коронарні артерії
Ці коронарні артерії є типовими гілками. коронарних артерій, що відходять самостійним гирлом від синусів Вальсальви, тому додатковим є лише їх гирло. Найчастіше відзначається патологія правої коронарної артерії. Описано наявність від 2 до 5 додаткових усть у правому коронарному синусі. Її перша гілка – артерія конуса – у 50% пацієнтів відходить як самостійної артерії від правого синуса Вальсальви. У цьому випадку її називають правою додатковою коронарною артерією.
У 1% здорових людейі частіше при двостулковому аортальному клапані передня низхідна артерія і гілка гілки лівої коронарної артерії відходять самостійними гирлами від лівого синуса. Передня низхідна артерія може відходити самостійним гирлом правого синуса. Від лівого коронарного синуса окремим гирлом може відходити перша гілка проникаючої коронарної артерії.
Жоден із цих варіантів анатомії коронарних артерій немає клінічних наслідків і включений до переліку аномалій коронарних артерій.
Стеноз та атрезія гирла коронарної артерії
Ця рідкісна вроджена аномаліянайчастіше вражає ліву коронарну артерію. Вона може бути результатом:
внутрішньоутробного запалення;
фібром'язової дисплазії;
вродженої вади розвитку.
Відсутність екстрамуральної частини коронарної артерії частіше спостерігається при атрезії легеневої артерії з інтактною міжшлуночковою перегородкою та при атрезії аорти. Тиск у малих та різко гіпертрофованих правому або лівому шлуночках перевищує тиск в аорті. Коронарний кровообіг здійснюється через розширені синусоїди, що мають зв'язок із коронарними артеріями. El-Said та співавтори описали атрезію гирла лівої коронарної артерії у 14-річного хлопчика, який скаржився на біль у серці, стомлюваність при навантаженні, непритомність. У нього вислуховувався систолічний шумна верхівці, на ЕКГ періодично реєструвалися шлуночкові екстрасистоли, при велоергометрії відзначено зміщення сегмента ST нижче ізолінії на 3 мм. Коронарографія виявила ретроградне заповнення лівої коронарної артерії через колатералі. Автори виконали аорту коронарне шунтуванняз використанням v. saphena. Подібність клінічної симптоматикита даних ЕКГ у таких хворих з фіброеластозом ендокарда є приводом для діагностики ізольованого фіброеластозу або аномального відходження лівої коронарної артерії від легеневого стовбура. Molander описав історію хвороби 19-річного юнака, який із 4 років спостерігався з приводу недостатності мітрального клапана. Катетеризація не пролила світло на етіологію захворювання. Хворий помер раптово. На аутопсії виявлено старий та свіжий інфаркти міокарда та виражений стеноз лівої коронарної артерії.
Тангенціальне відходження коронарних артерій від аорти
У нормі коронарні артерії відходять від аорти під прямим кутом. Уітат та співавтори проаналізували 22 випадки раптової смерті дорослих людей. У 10 їх права коронарна артерія і в 3 – обидві коронарні артерії відходили від аорти по дотичній, під кутом менше 450 між коронарною артерією і стінкою аорти. Гирло ураженої артерії було у вигляді щілини і у 9 осіб гирло було частково прикрите виступаючим гребенем на кшталт клапана. Інші повідомлення про ішемію чи смерть від інтрамурального відходження коронарних артерій свідчать, що ця аномалія нерідка. Раптові смерті описані у дорослих, однак є повідомлення про смерть 5-місячного немовляти з цієї причини
При виявленні даної аномалії при ЕхоКГ або коронарогарфії необхідно зробити хірургічне втручання.
Аномальний шлях коронарної артерії між аортою та легеневою артерією
Одна з коронарних артерій може проходити між аортою та легеневим стволом при нормальному відходженні від різних синусів. Неприродний шлях артерії зустрічається також за різних варіантів відходження коронарних артерій:
єдиної коронарної артерії, що відходить від правого синуса аорти, та лівої головної коронарної артерії або передньої низхідної артерії, що проходить між магістральними артеріями;
єдиної коронарної артерії, що відходить від лівого синуса аорти та правої коронарної артерії, що проходять між магістральними артеріями.
Коли гирла обох коронарних артерій перебувають у одному синусі, гирло аномальної артерії може мати щелевидную форму.
Артерія, що проходить між аортою та легеневим стовбуром, може ущемлятися міокардом, особливо під час фізичного навантаження, і бути причиною раптової смерті. У пацієнтів часто немає симптомів, поки не виникають непритомні стани. Частота та природна течіяаномального розташування коронарних артерій між магістральними судинамине вивчені. Всім хворим з ангінозними болями та непритомними станамипоказано коронарографія і у разі виявлення даної патології – оперативне втручання.
За наявності двох усій в одному синусі операція передбачає розширення та ремоделювання аномального гирла для усунення компресії між магістральними артеріями. В даному випадку шунтування може бути неефективним через конкуруючий кровоток з аорти та зниження кровотоку за анастомозом з наступним тромбозом. Однак при єдиній коронарній артерії та проходженні лівої головної або правої коронарної артерії між великими судинами усунення обструкції шляхом реімплантації або ремоделювання гирла може бути неможливим, тому шунтування стає єдиним вибором.
Техніка операції
Після вивчення анатомії та початку штучного кровообігу перетискають аорту, релаксують серце і поперечним розрізом відкривають аорту. Гирло аномальної коронарної артерії щілинне і вузьке. Оскільки гирло може розташовуватись в безпосередній близькості від комісури, необхідно відокремити її від стінки аорти. Гирло розрізають уздовж довгої осі коронарної артерії і розтинають частину загальної стінки між аортою та артерією. Артерію анастомозують з аортою 7/0 або 8/0 проленом. Комісуру аортального клапана прикріплюють місце швом з прокладками. Вшивають розріз аорти, знімають затискач з аорти після видалення повітря з порожнин серця. Операцію завершують стандартним способом.
Аномальне відходження лівої коронарної артерії та її гілок від правого синуса Вальсальви
Серед усіх аномалій коронарних артерій найчастішою є відходження лівої коронарної артерії, що обгинає, від правої коронарної артерії. Огинаюча артерія проходить позаду аорти і досягає своєї нормальної області кровопостачання. Ця аномалія не має клінічного значенняпроте вона може бути здавлена при подвійному протезуванні мітрального та аортального клапанів. Для цієї артерії характерна висока ймовірність ураження атеросклеротичними бляшками.
Значно рідше серед аномалій коронарних артерій є відходження лівої головної коронарної артерії від правого синуса Вальсальви. Можливі 4 варіанти проходження цієї артерії:
за аорти;
попереду вивідного тракту правого шлуночка;
в товщі міжшлуночкової перегородки нижче за конусну частину правого шлуночка;
між аортою та вивідним трактом правого шлуночка.
За винятком двох описаних випадків, перші три маршрути не супроводжуються раптовою смертю або передчасною ішемією міокарда. Проходження коронарної артерії між двома магістральними артеріями часто призводить до раптової смерті в дитячому віці та у дорослих під час або безпосередньо після тяжкого навантаження, оскільки в цих умовах підвищення тиску в аорті та легеневій артерії збільшує здавлення лівої коронарної артерії аж до її оклюзії. Попередніми ознаками є запаморочення та біль у серці при фізичних навантаженнях. На аутопсії в більшості випадків знаходили щілинне гирло лівої головної коронарної артерії, відходження від аорти під гострим кутом і збільшення її до стінки аорти протягом близько 1,5 см.
У деяких пацієнтів передня спадна коронарна артерія відходить від правого коронарного синуса Вальсальви або від правої головної коронарної артерії. Ця аномалія зустрічається рідко за відсутності ВВС, але часто спостерігається при зошиті Фалло. Артерія зазвичай проходить по передній поверхні вивідного тракту правого шлуночка або в товщі міжшлуночкової перегородки і рідко між аортою і вивідним трактом правого шлуночка. Іноді біля гирла загальної артеріїрозташовується атероматозна бляшка, тому більшість серця перебуває у стані ішемії, як із стенозі головної лівої коронарної артерії.
Відходження правої коронарної артерії або її гілок від лівого синуса Вальсальви
Відходження правої головної коронарної артерії від лівого синуса Вальсальви становить 30% усіх аномалій коронарних артерій. Артерія слідує між аортою і вивідним трактом правого шлуночка, далі проходить у передсердно-шлуночковій борозні і нормально розгалужується. Цей варіант вважається відносно сприятливим, проте є багато повідомлень про ішемію міокарда, інфаркт і раптову смерть. У клінічній картиніпереважають біль у серці, аритмія у спокої або при фізичному навантаженні. При патологоанатомічних дослідженнях права коронарна артерія часто відходила під кутом до аорти, а гирло мало щілинну форму.
Аномалії коронарних судин, супутні ВВС
При різних вадах серця іноді зустрічається певний набір аномалій коронарних артерій. Нижче наведено коротка характеристикацієї патології.
Зошита Фалло
Близько 40% хворих мають надзвичайно довгу, велику артерію конуса, що кровопостачає значну масу міокарда. У 4-5% випадків передня міжшлуночкова гілка відходить від правої коронарної артерії та перетинає вивідний тракт правого шлуночка. Іноді є єдина коронарна артерія, що відходить правого чи лівого синуса. Її великі гілки можуть перетинати передню поверхню правого шлуночка або проходити позаду аорти поза зоною вивідного тракту шлуночка. Можливі й інші рідкісні варіанти розгалуження. Головна ліва коронарна артерія зрідка проходить спереду легеневої артерії.
Якщо велика артерія перетинає вивідний тракт правого шлуночка, корекція вади стає важчою. Для попередження перетину артерії та інфаркту у зоні її кровопостачання хірурги застосовують різні прийоми:
паралельний перебігу артерії розріз правого шлуночка;
розрізи вище та нижче артерії;
створення тунелю під артерією;
обхід звуженої ділянки зовнішнім кондуїтом.
Застосування цих способів не гарантує створення вільного виходу на легеневу артерію. У маленьких дітей несприятлива анатомія коронарних артерій може спричинити вибір паліативної операції.
Аномальне проходження коронарних артерій може бути запідозрене при ЕхоКГ-дослідженні та ангіографії кореня аорти. Хоча хірург бачить коронарні артерії під час операції, важливо встановити точний діагнозперед втручанням, щоб унеможливити фактор несподіванки і заздалегідь спланувати адекватну операцію. Крім того, якщо пацієнт має епікардіальні зрощення після попередньої операції або якщо артерія проходить в товщі міокарда, її неможливо побачити під час операції, тому вона може бути перетнута з тяжкими наслідками. У зв'язку з цим у всіх хворих, які раніше перенесли внутрішньоперикардіальні втручання, варто виконувати ангіографію кореня аорти. У практиці мали місце епізоди перетину значної коронарної артерії, які зажадали шунтування внутрішньої грудної артерією.
Повна ТМА
При цьому вади взаємна орієнтація аорти та головної легеневої артерії відрізняється від норми, синуси аорти також розташовані незвично. Лівий синус, звернений до легеневої артерії, називають лівим предлежащим синусом, навіть якщо він передній, а правий синус - правим предлежащим синусом, навіть якщо він задній.
Коронарні артерії відходять переважно від синусів. У 60% випадків вони відходять від власних синусів і нормально розгалужуються при розташуванні аорти спереду і праворуч від легеневої артерії. Але так як аорта розташована спереду, ліва головна і артерії, що обгинає, проходять спереду вивідного тракту правого шлуночка.
У 60% пацієнтів права коронарна артерія відходить від заднього синуса, у 20% права коронарна артерія відходить від заднього синуса з одночасним самостійним відходженням передньої низхідної гілки від лівого синуса. Інші анатомічні варіанти трапляються рідше. У 8% випадків спостерігається єдина коронарна артерія, яка відходить від правого прилеглого синуса і далі слід ззаду до легеневого стовбура або відходить від лівого прилеглого синуса і прямує до вивідного тракту правого шлуночка. У 5% випадків обидві головні артерії беруть початок від одного прилеглого синуса, зазвичай від правого, і одна або обидві артерії проходять интрамурально, створюючи враження, ніби вони відходять від різних синусів. Можуть бути інші рідкісні варіанти.
Варіанти коронарних артерій впливають на планування та проведення операції артеріального перемикання, Так як можуть виникати труднощі переміщення уст коронарних артерій в неоаорт без натягу. Для вирішення цих проблем розроблено різноманітні технічні прийоми тунелювання коронарних артерій.
Коригована ТМА
Аорта розташована спереду і ліворуч від легеневого стовбура і обидві головні коронарні артерії беруть початок від синусів. Передній синус зазвичай некоронарний. Внаслідок особливості анатомії існує плутанина у питанні найменування коронарних артерій, що відходять немає від своїх синусів. Деякі автори описують коронарні судини як право- або лівосторонні, відповідно до синусів, з яких вони виходять. Інші описують артерії територією, що вони кровопостачають. Тут використовується ця термінологія.
Ліва коронарна артерія кровопостачає анатомічно лівий шлуночок, проте, відходить від правого синуса. Вона проходить спереду легеневої артерії і ділиться на ліву передню низхідну та огинаючу гілки. Остання проходить попереду вушка правого передсердя в атріовентрикулярній борозні.
Права коронарна артерія кровопостачає правий шлуночок. Вона бере початок від лівого прилеглого синуса і проходить в атріовентрикулярній борозні спереду вушка лівого передсердя, продовжуючи як задню низхідну артерію. Найбільш частим варіантом є єдина коронарна артерія, що відходить від правого синуса.
Двоприточний лівий шлуночок
При цьому вади відсутні справжня міжшлуночкова перегородка та типова міжшлуночкова борозна. Гілки коронарних артерій, які йдуть уздовж країв рудиментарної випускної камери, скоріше є делімітуючими, ніж передніми артеріями, що сходять, в нормі кровопостачають передню частину міжшлуночкової перегородки.
Коли випускна камера розташована спереду та праворуч, взаємне розташування аорти та легеневого стовбура таке ж, як при повної транспозиції. Права коронарна артерія відходить від правого прилеглого синуса аорти і проходить у правій борозні атріовентрикулярної. Ліва головна коронарна артерія бере початок від лівого прилеглого синуса і в лівій атріовентрикулярній борозні слідує як артерія, що обгинає. Від лівої та правої коронарних артерій відходять відповідно ліва та права делімітуючі артерії.
Коли випускна камера розташована спереду та зліва, орієнтація великих судинтака сама, як при коригованої транспозиції. Права і ліва головні коронарні артерії відходять від власних прилеглих синусів, і передня низхідна коронарна артерія може відходити від лівої або правої коронарних артерій або можуть бути делімітуючі артерії, які обмежують рудиментарну випускну камеру. При будь-якому з цих варіантів може бути кілька великих діагональних артеріальних гілок, які йдуть паралельно гілкам, що делімітують, і перетинають вивідний тракт правого шлуночка, утруднюючи фіксацію штучної міжшлуночкової перегородки.
Правий шлуночок з двома виходами
У більшості форм цієї групи аномалій коронарні артерії зазвичай відходять нормально, крім того, що внаслідок ротації синусів аорти за годинниковою стрілкою права коронарна артерія відходить спереду, а ліва коронарна артерія – ззаду. Коли аорта розташована спереду та праворуч, анатомія коронарних артерій така, як із повної транспозиції, тобто. права коронарна артерія відходить від правого синуса. У 15% випадків може бути єдина коронарна артерія, що відходить попереду або ззаду. Іноді ліва передня низхідна артерія відходить від правої коронарної артерії і перетинає вивідний тракт правого шлуночка, як із зошити Фалло. Коли аорта розташована зліва, права коронарна артерія прямує праворуч від переднього синуса аорти попереду легеневої артерії, доки досягне атриовентрикулярной борозни.
Загальний артеріальний стовбур
Права та ліва коронарні артерії відходять нормально від своїх синусів. Якщо клапан має понад три стулки, від звичайного опису доводиться відмовлятися. Найбільш постійним є відходження лівої головної коронарної артерії заднього синуса. З хірургічної точки зору важливими є такі варіанти, як незвичайно високе і близьке розташування усть або єдине гирло. Великі діагональні гілки правої коронарної артерії можуть перетинати передню поверхню правого шлуночка та кровопостачати міжшлуночкову перегородку, і навіть частину вільної стінки лівого шлуночка. Перетин цих артерій може призвести до серйозного пошкодження міокарда, серцевої недостатності та смерті.
Єдина коронарна артерія
Єдина коронарна артерія була вперше описана Tebesi в 1716 р., наступний її опис представлений Hyrtl в 1841 р. Як ізольований порок ця аномалія зустрічається вкрай рідко - 1 випадку на 2000-7000 всіх виконуваних коронарографії, дещо частіше серед осіб чоловічого. Smith запропонував наступну класифікацію цієї аномалії:
Єдина коронарна артерія є варіантом нормальної лівої або правої коронарної артерії.
Єдина коронарна артерія, від якої відходять нормальні ліва та права артерії.
Єдина коронарна артерія з огинаючим розташуванням, що відрізняється від її розташування в нормі.
Стовбур єдиної коронарної артерії або її основна гілка може розташовуватися за аорти, між нею і легеневим стовбуром або проходити спереду стовбура легеневої артерії. В останньому випадку аномалія становить особливу небезпеку, особливо при зошиті Фалло або інших пороках, що супроводжуються звуженням вивідного тракту правого шлуночка, що вимагає проведення його пластики. Аномалії правої коронарної артерії трапляються частіше, ніж лівою. Ізольована вада у вигляді єдиної коронарної артерії іноді може бути причиною раптової смерті, ішемії або інфаркту міокарда, особливо в тому випадку, коли ліва або права артерія відходить від загального стволаабо ж вони спільно проходять між аортою та стовбуром легеневої артерії.
Єдина коронарна артерія може відзначатися при двостулковому аортальному клапані або супроводжуватись складними вадами серця. Найчастіше вона має місце при зошиті Фалло, зошиті Фалло з атрезією легеневої артерії, ТМА, правому шлуночку з двома виходами, лівому шлуночку з двома виходами, загальному артеріальному стовбурі, єдиному/загальному шлуночку, ДМПП зі стенозом легеневої артерії, гетеротаксії.
Досить часто єдина коронарна артерія виявляється у пацієнтів із зошитом Фалло. Вона зустрічається у 5% дітей із ТМА; при цьому артерія відходить від заднього синуса і поділяється на дві нормальні коронарні артерії: праву та ліву.
Найбільш сприятливою аномалією коронарних артерій є відходження обох артерій окремими або загальним гирлом одного синуса Вальсальви. Відзначено нормальне відходження однієї коронарної артерії від аорти з відгалуженням від неї лівої коронарної артерії. Повна відсутністьоднією з коронарних артерій є дуже рідкісною аномалією. І тут наявна коронарна артерія самостійно забезпечує коронарний кровообіг. У літературі є багато повідомлень про випадки єдиної коронарної артерії, які зазвичай супроводжують іншу уродженої патологіїсерця, а також про випадки єдиної коронарної артерії за нормальної морфології серця.
Інтрамуральне проходження коронарної артерії
У деяких випадках початкова ділянка лівої коронарної артерії, що відходить від правого аортального синуса, знаходиться в товщі стінки аорти. При гістологічному дослідженнісудини мають єдину середню оболонку, вона є загальною для аорти та коронарної артерії. Цей анатомічний варіант розташування коронарної артерії іноді є причиною раптової смерті. При розширенні під час систоли багатої на фіброзні волокна висхідної аорти виникає компресія інтрамурального сегмента лівої коронарної артерії, що призводить до ішемії міокарда. Лікування цього синдрому полягає в хірургічній пластиці коронарної артерії з виділенням даного сегмента зі стінки аорти або в накладенні шунта в обхід інтрамурального сегмента.
Інтрамуральне розташування коронарної артерії у дитини з ТМА потребує більш складної хірургічної технікипід час проведення анатомічної корекції цього пороку.
«Пірнаючі артерії»
Великі епікардіальні коронарні артерії в нормі проходять поверхнею і тільки їх кінцеві гілки проникають у товщу міокарда. У 50% людей коронарні артерії подекуди поринають у товщу міокарда, а потім знову з'являються на його поверхні. У цих випадках утворюється м'язовий міст над великою коронарною артерією. Найчастіше «муральною» є ліва передня низхідна гілка в її проксимальній половині. Ця аномалія виявляється як у немовлят, так і у людей похилого віку. У віці до 20 років довжина зануреної частини в середньому дорівнює 14 мм, більш старшому віці – 20-30 мм. Приблизно в 75% випадків передня низхідна коронарна артерія проходить у міжшлуночковій борозні і може бути покритою декількома поверхневими містками м'язових волокон, у 25% – передня міжшлуночкова артерія відхиляється у бік правого шлуночка і проходить глибоко в перетину. верхівки правого шлуночка.
Більшість м'язових містків не має функціонального значенняособливо якщо вони лежать поверхнево. Однак описані випадки, коли під час фізичного навантаження занурена частина коронарної артерії звужується, що стає причиною гострої коронарної недостатності та раптової смерті, у тому числі у пацієнтів після виробленої міотомії.
Під час коронарографії видно, що частина коронарної артерії звужена в систолу, але добре прохідна діастолу. За наявності больового синдрому показано ретельне звільнення коронарної артерії з м'язового тунелю. Операція показана, якщо є об'єктивні докази ішемії на електрокардіограмі та збільшення продукції лактату у регіонарній вені. Ішемія зазвичай виникає за наявності довгого товстого м'язового містка, який перетискає артерію і розслабляється надзвичайно повільно, тому діастолічне наповнення дистальної коронарної артерії порушено. Після виконання ретельної міотомії больовий синдромта ознаки ішемії зникають.
У дітей «пірнаючі» коронарні артерії зустрічаються рідко і лише у випадках гіпертрофії шлуночків, особливо при гіпертрофічній кардіоміопатії.
Аневризм коронарної артерії
Вперше була описана в 1812 р. відноситься до вкрай рідкісних аномалій. Лише кожна п'ята аневризм коронарної артерії є вродженою. Придбана аневризму може виникати у дітей внаслідок хвороби Кавасакі, перенесеного ендокардиту, вузликового коронариту, а у дорослих – внаслідок розвитку атеросклерозу, сифілітичного ураження коронарних артерій або на тлі вродженої фістули коронарної артерії. Аневризм коронарної артерії може утворитися також внаслідок інфаркту міокарда. Вроджена аневризмувиникає внаслідок порушення будови мезотелію судини чи дефіциту нормальних протеїнових волокон сполучної тканини. Аневризматичному розширенню може піддаватися як права, так і ліва коронарна артерія, в дуже поодиноких випадках можуть уражатися обидві артерії і ще рідше діагностуються численні аневризми коронарних артерій. Описано комбіновану ваду у вигляді ТМА з аневризмою коронарних артерій. Всі види аневризм коронарних артерій можуть або безсимптомно протікати до моменту їх розриву, або призводити до розвитку ішемії або інфаркту міокарда. Описано випадки тромбозу аневризми коронарної артерії.
Хірургічне лікування
Показанням до операції є ознаки ішемії міокарда або випадкове виявлення аневризми великих розмірів. Операція полягає в резекції аневризми та накладення обхідного шунту коронарної артерії або ж у перев'язуванні аневризми на її початковому та кінцевому ділянках з накладенням аортокоронарного шунту нижче аневризми. Показання до оперативного втручання можуть виникати як за вродженої, і при набутої аневризмі коронарної артерії. Аневризм, що виник внаслідок хвороби Кавасакі, рідко вимагає оперативного втручання, За винятком випадків загрози розриву аневризми або її тромбозу.
Серце – це м'язовий органщо забезпечує циркуляцію крові в організмі за принципом насоса Серце забезпечене автономною іннервацією, що визначає мимовільну, ритмічну роботу м'язового шару органу – міокарда. Крім нервових структур серце має і власну систему кровопостачання.
Більшості з нас відомо, що серцево-судинна система людини складається з двох основних кіл кровообігу: великого та малого. Проте фахівці у кардіології розглядають систему судин, що живить тканини серця, як третє чи коронарне коло кровообігу.
Якщо розглядати об'ємну модель серця з судинами, що живлять його, то можна помітити, що мережа артерій і вен оточує серце подібно до вінця або корони. Звідси і походить назва цієї системи кровообігу – коронарне або вінцеве коло.
Коронарний коло гемоциркуляції становлять судини, будова яких принципово відрізняється від інших судин організму. Судини, якими до міокарда рухається оксигенована кров, називаються коронарними артеріями. Судини, які забезпечують відтік деоксигенованої, тобто. венозної кровіє коронарними венами. У коронарні судини надходить близько 10% усієї крові, що проходить через аорту. Анатомія судин вінцевого кола гемоциркуляції відрізняється у кожної людини та є індивідуальною.
Схематично коронарне коло кровообігу можна виразити так:аорта – коронарні артерії – артеріоли – капіляри – венули – коронарні вени – праве передсердя.
Розглянемо схему гемоциркуляції по вінцевому колі поетапно.
Артерії
Коронарні артерії відходять від про синусів Вальсальви. Це розширена ділянка кореня аорти, що знаходиться прямо над клапаном.
Синуси називаються відповідно артеріям, які з них, тобто. правий синус дає початок правої артерії, лівий синус дає початок лівій артеріїПрава проходить по вінцевій борозні праворуч, потім тягнеться назад і до верхівки серця. Гілками, що відходять від цієї магістралі, кров спрямовується в товщу міокарда правого шлуночка, омиває тканини задньої частини лівого шлуночка і значну частку серцевої перегородки.
Ліва коронарна артерія, виходячи з аорти, ділиться на 2, а іноді 3 або 4 судини. Один з них - висхідний, проходить по борозні, що розділяє шлуночки, спереду. Множинні дрібні судини, що відходять від цієї гілки, забезпечують приплив крові до передніх стін обох шлуночків. Інша судина – низхідна, проходить по вінцевій борозні зліва. Ця магістраль несе збагачену кров до тканин передсердя та шлуночка зліва.
Далі артерія огинає серце ліворуч і прямує до його верхівки, де утворює анастомоз – злиття правої серцевої артерії та низхідної гілки лівої. По ходу низхідній передній артерії відгалужуються дрібніші судини, що забезпечують кров'ю передню область міокарда лівого та правого шлуночків.
У 4% населення зустрічається третя вінцева артерія. Ще рідкісний випадок, коли в людини лише одна серцева артерія.
Відгук нашої читачки - Аліни Мезенцевої
Нещодавно я прочитала статтю, в якій розповідається про натуральний крем «Бджолиний Спас Каштан» для лікування варикозу та чищення судин від тромбів. За допомогою даного крему можна НАЗАВЖДИ вилікувати ВАРИКОЗ, усунути біль, покращити кровообіг, підвищити тонус вен, швидко відновити стінки судин, очистити та відновити варикозні вени в домашніх умовах.
Я не звикла довіряти будь-якій інформації, але вирішила перевірити та замовила одну упаковку. Зміни я помітила вже через тиждень: пішов біль, ноги перестали "гудіти" і набрякати, а через 2 тижні стали зменшуватись венозні шишки. Спробуйте і ви, а якщо комусь цікаво, то нижче посилання на статтю.
Також іноді спостерігається подвоєння серцевих артеріальних стволів. В цьому випадку замість одного артеріального стволадо серця йдуть дві паралельні судини.
Для коронарних артерій характерна часткова автономність, яка у тому, що вони здатні самостійно підтримувати необхідний рівень кровотоку в міокарді. Ця функціональна особливість вінцевих артерій дуже важлива, т.к. серце - це орган, що працює постійно, безперервно. Саме тому порушення стану серцевих артерій (атеросклероз, стеноз) може спричинити фатальні наслідки.
Відня
"Відпрацьована", тобто. насичена діоксидом вуглецю та іншими продуктами тканинного обміну речовин, кров із тканин серця стікається у коронарні вени.
Велика вінцева вена починається на верхівці серця, тягнеться по передній (вентральній) міжшлуночковій борозні, повертає ліворуч по вінцевій борозні, прямує назад і впадає в коронарний синус.
Це венозна структура, що має величину близько 3 см, розташована на задній (дорзальній) частині серця у вінцевій борозні, має вихід у порожнини правого передсердя, гирло не перевищує 12 мм у діаметрі. Структуру прийнято вважати частиною великої вени.
Середня коронарна венавиходить на верхівці серця, поряд з великою веноюале пролягає по дорзальній міжшлуночковій борозні. Середня вена також впадає у коронарний синус.
Для лікування ВАРИКОЗУ та чищення судин від ТРОМБІВ, Олена Малишева рекомендує новий методна основі крему Cream of Varicose Veins. До його складу входить 8 корисних лікарських рослин, які мають вкрай високу ефективність в лікуванні ВАРИКОЗУ. При цьому використовуються тільки натуральні компоненти, ніякої хімії та гормонів!
Мала коронарна вена розташовується в борозні, що відокремлює один від одного праві шлуночок і передсердя, зазвичай переходить у середню вену, а іноді безпосередньо в коронарний синус.
У косій серцевій вені збирається кров із задній областіміокарда лівого передсердя По задній вені венозна кров відтікає із тканин задньої стінки лівого шлуночка. Це невеликі судини, що також впадають у коронарний синус.
Виділяють також передні та малі серцеві вени, які мають самостійні виходиу порожнину правого передсердя. По передніх вен здійснюється відтік венозної крові з товщі м'язового шару правого шлуночка. За малими венами відбувається відтік крові із внутрішньопорожнинних тканин серця.
Норма кровотоку
Як мовилося раніше вище, коронарні судини мають індивідуальні анатомічні особливості в кожної людини. Межі норми досить широкі, якщо не йдеться про серйозні аномалії будови, коли життєдіяльність серця страждає значною мірою.
У кардіології виділяють таке поняття, як домінантність кровотоку, показник, що визначає те, які артерії віддають задню низхідну (або міжшлуночкову) артерію.
Якщо живлення задньої міжшлуночкової гілки відбувається за рахунок правої та однієї з гілок лівої артерій, говорять про содомінантність – характерно 20% населення. У цьому випадку відбувається рівномірне харчуванняміокарда. Найчастіше зустрічається правий тип домінантності – притаманний 70% населення.
При такому варіанті дорзальна низхідна артерія відходить від правої коронарної артерії. Загалом у 10% населення спостерігається лівий тип домінантності кровотоку. У разі задня низхідна артерія відгалужується від однієї з гілок лівої коронарної артерії. При правій та лівій домінантності кровотоку відбувається нерівномірне кровопостачання серцевого м'яза.
Інтенсивність серцевого кровотоку є непостійною.Так, у спокої швидкість кровотоку становить 60 – 70 мг/хв на 100 г міокарда. Під час навантаження швидкість зростає у 4 – 5 разів і залежить від загального станусерцевого м'яза, ступеня його витривалості, частоти скорочень серця, особливостей функціонування нервової системи даної людини, аортального тиску.
Цікаво, що під час систолічного скорочення міокарда рух крові в серці практично припиняється. Це є наслідком потужного стискання всіх судин. м'язовим шаромсерця. При діастолічному розслабленні міокарда кровотік у судинах відновлюється.
Серце – унікальний орган. Унікальність його полягає у майже повній автономності його роботи. Так, серце має не тільки індивідуальну системугемоциркуляції, а й свої власні нервові структури, які задають ритм його скорочень. Тому необхідно створити умови для підтримки здоров'я всіх систем, що забезпечують повноцінну життєдіяльність цього важливого органу.
ВИ ВСЕ ЩЕ ДУМАЄТЕ, ЩО ПОЗБУТИСЯ ВІД ВАРИКОЗУ НЕМОЖЛИВО!?
Ви коли-небудь намагалися позбутися Варікозу? Зважаючи на те, що ви читаєте цю статтю - перемога була не на вашому боці. І звичайно ви не з чуток знаєте що таке:
- відчуття тяжкості в ногах, поколювання...
- набряклість ніг, що посилюються до вечора, розпухлі вени.
- шишки на венах рук і ніг.
А тепер дайте відповідь на запитання: вас це влаштовує? Хіба всі ці симптоми можна терпіти? А скільки сил, грошей та часу ви вже "злили" на неефективне лікування? Адже рано чи пізно СИТУАЦІЯ ПОСОБИТИСЯ і єдиним виходомбуде лише хірургічне втручання!
Правильно - настав час починати кінчати з цією проблемою! Чи згодні? Саме тому ми вирішили опублікувати ексклюзивне інтерв'ю з головою Інституту Флебології МОЗ РФ - В. М. Семеновим, в якому він розкрив секрет копійчаного методу лікування варикозу та повного відновлення судин. Читати інтерв'ю...
Прочитайте:
Широке застосування селективної коронарографії та оперативних втручань на коронарних артеріях серця останніми роками дозволило вивчити анатомічні особливості коронарного кровообігуживої людини, розробити функціональну анатомію артерій серця стосовно реваскуляризуючих операцій у хворих з ішемічною хворобою серця.
Втручання на коронарних артеріях з діагностичною та лікувальною метою пред'являють підвищені вимоги до вивчення судин на різних рівняхз урахуванням їх варіантів, аномалій розвитку, калібру, кутів відходження, можливих колатеральних зв'язків, а також їх проекцій та взаємовідносин з навколишніми утвореннями.
При систематизації цих даних ми особливу увагузвертали на відомості з хірургічної анатомії коронарних артерій, поклавши в основу принцип топографічної анатомії стосовно плану операції з поділом коронарних артерій серця на сегменти.
Права та ліва коронарні артерії були умовно розділені відповідно на три та сім сегментів (рис. 51).
У правій коронарній артерії виділено три сегменти: I – відрізок артерії від гирла до відходження гілки – артерії гострого краю серця (довжина від 2 до 3,5 см); II - ділянка артерії від гілки гострого краю серця до відходження задньої міжшлуночкової гілки правої коронарної артерії (довжина 2,2-3,8 см); III - задня міжшлуночкова гілка правої коронарної артерії.
Початковий відділ лівої коронарної артерії від гирла до місця розподілу головні гілки позначений як I сегмент (довжина від 0,7 до 1,8 див). Перші 4 см передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії розділені
Мал. 51.Посегментний поділ коронарних
артерій серця:
А- Права коронарна артерія; Б- ліва коронарна артерія
на два сегменти по 2 см кожен – II та III сегменти. Дистальна ділянка передньої міжшлуночкової гілки склала IV сегмент. Огинаюча гілка лівої коронарної артерії до місця відходження гілки тупого краю серця-V сегмент (довжина 1,8-2,6 см). Дистальна ділянка огинаючої гілки лівої коронарної артерії найчастіше була представлена артерією тупого краю серця - VI сегмент. І, нарешті, діагональна гілка лівої коронарної артерії – VII сегмент.
Застосування посегментного поділу коронарних артерій, як показав наш досвід, є доцільним при порівняльному вивченні хірургічної анатомії коронарного кровообігу за даними селективної коронарографії та оперативних втручань, для визначення локалізації та поширення патологічного процесу в артеріях серця. практичне значенняпри виборі методу оперативного втручання у разі ішемічної хвороби серця. 
Мал. 52.Правовенечний тип коронарного кровообігу. Добре розвинені задні міжшлуночкові гілки
Початок вінцевих артерій . Синуси аорти, від яких відходять вінцеві артерії, James (1961) пропонує називати правим і лівим вінцевим синусом. Устя вінцевих артерій знаходяться в цибулиці висхідної аорти на рівні вільних країв напівмісячних клапанів аорти або на 2-3 см вище або нижче за них (В. В. Кованов і Т. І. Анікіна, 1974).
Топографія ділянок вінцевих артерій, як вказує А. С. Золотухін (1974), різна і залежить від будови серця та грудної клітки. По М. А. Тихомирову (1899), гирла вінцевих артерій в синусах аорти можуть розташовуватися нижче вільного краю клапанів «ненормально низько», так що притиснуті до стінки аорти напівмісячні клапани закривають гирла, або на рівні вільного краю клапанів, або вище за них, стіні висхідної частини аорти.
Рівень розташування усть має практичного значення. При високому розташуванні в момент систоли лівого шлуночка гирло виявляється
під ударом струменя крові, не будучи прикрито краєм напівмісячного клапана. На думку А. В. Смолянникова і Т. А. Наддачіної (1964), це може стати однією з причин розвитку коронаросклерозу.
Права коронарна артерія більшості хворих має магістральний тип поділу і грає важливу рольу васкуляризації серця, особливо його задньої діафрагмальної поверхні. У 25% хворих на кровопостачання міокарда нами виявлено переважання правої коронарної артерії (рис. 52). Н. А. Джавахшивілі та М. Г. Комахідзе (1963) описують початок правої коронарної артерії в області переднього правого синуса аорти, вказуючи, що високе відходження її спостерігається рідко. Артерія вступає у вінцеву борозну, розташовуючись за основою легеневої артерії і під вушком правого передсердя. Ділянка артерії від аорти до гострого краю серця (I сегмент артерії) прилягає до стінки серця і повністю прикритий підепікардіальним жиром. Діаметр I сегмента правої коронарної артерії коливається від 21 до 7 мм. По ходу ствола артерії на передній поверхні серця у вінцевій борозні утворюються складки епікарда, заповнені жировою тканиною. Розвинена жирова тканинавідзначається протягом артерії від гострого краю серця. Атеросклеротично змінений стовбур артерії на цьому протязі добре пальпується у вигляді тяжу. Виявлення та виділення I сегмента правої коронарної артерії на передній поверхні серця зазвичай не становлять труднощів.
Перша гілка правої коронарної артерії - артерія артеріального конуса, або жирова артерія - відходить безпосередньо біля початку вінцевої борозни, продовжуючись праворуч у артеріального конуса вниз, віддаючи гілочки конуса і стінці легеневого стовбура. У 25,6% хворих ми спостерігали загальний початок її з правою коронарною артерією, її гирло розташовувалося в гирлі правої вінцевої артерії. У 18,9% хворих гирло артерії конуса знаходилося поруч із гирлом вінцевої артерії, розташовуючись позаду останнього. У цих випадках судина починалася безпосередньо з висхідної аорти і по калібру лише незначно поступався стовбуру правої коронарної артерії.
Від I сегмента правої коронарної артерії до правого шлуночка серця відходять м'язові гілки. Судини в кількості 2-3 розташовуються ближче до епікарду в сполучнотканинних муфтах на шарі жирової тканини, що покриває епікард.
Інший найбільш значної та постійної гілкою правої вінцевої артерії є права крайова артерія (гілка гострого краю серця). Артерія гострого краю серця, постійна гілка правої коронарної артерії, відходить області гострого краю серця і спускається з бічної поверхні серця до його верхівці. Вона забезпечує кров'ю передньо-бічну стінку правого шлуночка, а іноді діафрагмальну частину його. У деяких хворих діаметр просвіту артерії становив близько 3 мм, але частіше він дорівнював 1 мм і менше.
Продовжуючи по вінцевій борозні, права коронарна артерія огинає гострий край серця, проходить на задню діафрагмальну поверхню серця і закінчується лівіше за задню міжшлуночкову борозну, не доходячи до тупого краю серця (у 64% хворих).
Кінцева гілка правої коронарної артерії - задня міжшлуночкова гілка (III сегмент)-розташовується в задній міжшлуночковій борозні, спускаючись по ній до верхівки серця. В. В. Кованов та Т. І. Анікіна (1974) виділяють три варіанти її поширення: 1) у верхній частині однойменної борозни; 2) на всьому протязі цієї борозни до верхівки серця; 3) задня міжшлуночкова гілка виходить на передню поверхню серця. За нашими даними, лише у 14% хворих вона досягала
верхівки серця, анастомозуючи з передньою міжшлуночковою гілкою лівої коронарної артерії.
Від задньої міжшлуночкової гілки в міжшлуночкову перегородку під прямим кутом відходять від 4 до 6 гілок, що забезпечують кров'ю систему серця, що проводить.
При правосторонньому типі коронарного кровопостачання до діафрагмальної поверхні серця від правої коронарної артерії відходять 2-3 м'язові гілки, що йдуть паралельно до задньої міжшлуночкової гілки правої коронарної артерії.
Для доступу до II та III сегментів правої коронарної артерії необхідно підняти серце догори та відвести ліворуч. II сегмент артерії розташований у вінцевій борозні поверхнево; його можна легко і швидко знайти та виділити. Задня міжшлуночкова гілка (III сегмент) знаходиться в міжшлуночковій борозні глибоко і прикрита підепікардіальним жиром. При виконанні операцій на II сегменті правої коронарної артерії необхідно пам'ятати, що стінка правого шлуночка тут дуже тонка. Тому маніпулювати слід обережно, щоб уникнути її прободіння.
Ліва коронарна артерія, беручи участь у кровопостачанні більшої частини лівого шлуночка, міжшлуночкової перегородки, а також передньої поверхні правого шлуночка, домінує у кровопостачанні серця у 20,8% хворих. Починаючись у лівому синусі Вальсальви, вона прямує від висхідної аорти вліво і вниз вінцевою борозні серця. Початковий відділ лівої коронарної артерії (I сегмент) до біфуркації має довжину щонайменше 8 мм і трохи більше 18 мм. Виділення головного ствола лівої коронарної артерії утруднено, оскільки він прихований коренем легеневої артерії.
Короткий стовбур лівої коронарної артерії діаметром від 3,5 до 7,5 мм повертає вліво між легеневою артерією та основою лівого вушка серця і ділиться на передню міжшлуночкову та огинаючу гілки. (II, III, IV сегменти лівої коронарної артерії) розташовується в передній міжшлуночковій борозні серця, по якій прямує до верхівки серця. Вона може закінчуватися у верхівки серця, але зазвичай (за нашими спостереженнями, у 80% хворих) продовжується на діафрагмальній поверхні серця, де зустрічається з кінцевими гілочками задньої міжшлуночкової гілки правої коронарної артерії і бере участь у васкуляризації діафрагмальної поверхні серця. Діаметр II сегмента артерії коливається від 2 до 45 мм.
Слід зазначити, що значна частина передньої міжшлуночкової гілки (II та III сегменти) лежить глибоко, прикрита підепікардіальним жиром, м'язовими перемичками. Виділення артерії в цьому місці вимагає великої обережності через небезпеку можливого пошкодження її м'язових і, що особливо важливо, септальних гілок, що йдуть до міжшлуночкової перегородки. Дисталь-ная частина артерії (IV сегмент) зазвичай розташована поверхнево, добре видно під тонким шаромподепі-кардіальної клітковини і легко виділяється.
Від II сегмента лівої коронарної артерії вглиб міокарда відходить від 2 до 4 септальних гілок, які беруть участь у васкуляризації міжшлуночкової перегородки серця.
На всьому протязі передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії до міокарда лівого та правого шлуночків відходить 4-8 м'язових гілок. Гілки до правого шлуночка менше калібру, ніж до лівого, хоча за величиною такі ж, як і м'язові гілки від правої коронарної артерії. Значно більша кількістьгілок відходить до передньо-бічної стінки лівого шлуночка. У функціональному відношенні особливо важливі діагональні гілки (їх 2, іноді - 3), що відходять від ІІ та ІІІ сегментів лівої коронарної артерії.
При пошуку та виділенні передньої міжшлуночкової гілки важливим орієнтиром є велика вена серця, яка розташовується у передній міжшлуночковій борозні праворуч від артерії і легко виявляється під тонким листком епікарда.
Огинаюча гілка лівої коронарної артерії (V-VI сегменти) відходить під прямим кутом по відношенню до головного ствола лівої коронарної артерії, розташовуючись у лівій вінцевій борозні, під лівим вушком серця. Її постійна гілка - гілка тупого краю серця - сходить на значному протязі у лівого краю серця, кілька взад і в 47,2% хворих досягає верхівки серця.
Після відходження гілок до тупого краю серця і задньої поверхні лівого шлуночка огинаюча гілка лівої коронарної артерії у 20% хворих.
Легко виявляється V сегмент артерії, який розташований у жировій оболонці під вушком лівого передсердя та прикритий великою веною серця. Останню іноді доводиться перетинати для отримання доступу до стовбура артерії.
Дистальна ділянка гілки (VI сегмент), що обгинає, зазвичай розташовується на задній поверхні серця і при необхідності оперативного втручання на ньому серце піднімають і відводять вліво при одночасному відтягуванні лівого вушка серця.
Діагональна гілка лівої коронарної артерії (VII сегмент) йде по передній поверхні лівого шлуночка вниз і праворуч, занурюючись потім у міокард. Діаметр початкової частини від 1 до 3 мм. При діаметрі менше 1 мм судина мало виражена і частіше розглядається як одна з м'язових гілок передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії.
Анатомія коронарних артерій
Коронарні артерії
З анатомічної точки зору система коронарних артерій ділиться на дві частини - праву і ліву. З позицій хірургії, коронарне русло ділиться на чотири частини: ліва основна коронарна артерія (лівий передній артерія ) та її гілки.
Великі коронарні артерії формують артеріальне кільце та петлю навколо серця. У формуванні артеріального кільця беруть участь ліва огинаюча і права коронарні артерії, проходячи по атріовентрикулярній борозні. У формуванні артеріальної петлі серця беруть участь передня низхідна артерія із системи лівої коронарної артерії та задня низхідна, із системи правої коронарної артерії, або із системи лівої коронарної артерії - з лівої огинаючої артерії при лівому домінантному типі. Артеріальне кільце та петля є функціональним пристосуванням для розвитку колатерального кровообігу серця.
Права коронарна артерія
Права коронарна артерія (right coronary artery) відходить від правого синуса Вальсальви і проходить у вінцевій (передсердно-шлуночковій) борозні. У 50% випадків відразу ж біля місця відходження вона віддає першу гілку - гілку артеріального конуса (conus artery, conus branch, CB), яка живить в фундунділуму правого шлуночка. Другою її гілкою є артерія синусно-передсердного вузла (S-A node artery, SNA). що йде від правої вінцевої артерії назад під прямим кутом у проміжок між аортою та стінкою правого передсердя, а потім по його стінці - до синусно-передсердного вузла. Як гілка правої коронарної артерії ця артерія зустрічається у 59% випадків. У 38% випадків артерія синоатріального вузла є гілкою лівої огинаючої артерії. І в 3% випадків є кровопостачання сино-атріального вузла з двох артерій (як від правої, так і від огинаючої). У передній частині вінцевої борозни, в області гострого краю серця, від правої коронарної артерії відходить права крайова гілка (гілка гострого краю, acute marginal artery, acute marginal branch, AMB), частіше від однієї до трьох, яка в більшості випадків досягає верхівки серця. Потім артерія повертає назад, лягає в задню частинувінцевої борозни і доходить до «хреста» серця (місце перетину задньої міжшлуночкової та атріовентрикулярної борозен серця).
При так званому правому типі кровопостачання серця, що спостерігається у 90% людей, права коронарна артерія віддає задню низхідну артерію (PDA), яка проходить по задній міжшлуночковій борозні на різну відстань, віддаючи гілки до перегородки (анастомозують з аналогічними гілками як правило довше перших), правому шлуночку та гілки до лівого шлуночка. Після відходження задньої низхідної артерії (PDA), ПКА продовжується за хрест серця як права задня атріо-вентрикулярна гілка (right posterior atrioventricular branch) вздовж дистальної частини лівої атріовентрикулярної борозни, закінчуючись однією або декількома заднелатеральними гілками окуляри . На задній поверхні серця, відразу нижче біфуркації, у місці переходу правої коронарної артерії в задню міжшлуночкову борозну, від неї бере початок артеріальна гілочка, яка, проникаючи міжшлуночкову перегородку, прямує до атріовентрикулярного вузла - артерія атриовентрикулярного вузла.
Ліва коронарна артерія
Ліва коронарна артерія (left coronary artery) починається від лівої задньої поверхні цибулини аорти і виходить на лівий біквінцевої борозни. Головний стовбур її (left main coronary artery, LMCA) зазвичай короткий (0-10 мм, діаметр варіює від 3 до 6 мм) і ділиться на передню міжшлуночкову (left anterior descending artery, LAD) і гілки (left circumflex artery, LCx) . У 30-37% випадків тут відходить третя гілка - проміжна артерія (ramus intermedius, RI), що перетинає косо стінку лівого шлуночка. ПМЖВ та ВВ утворюють між собою кут, який варіює від 30 до 180°.
Передня міжшлуночкова гілка
Передня міжшлуночкова гілка розташовується в передній міжшлуночковій борозні і йде до верхівки, віддаючи по ходу передні шлуночкові гілки (діагональні, diagonal artery, D) та передні перегородкові (septal branch)) гілки. У 90% випадків визначається від однієї до трьох діагональних гілок. Септальні гілки відходять від передньої міжшлуночкової артерії під кутом приблизно 90 градусів, прободають міжшлуночкову перегородку, живлячи її. Передня міжшлуночкова гілка іноді входить в товщу міокарда і знову лягає в борозну і по ній нерідко досягає верхівки серця, де приблизно у 78% людей повертає ззаду на діафрагмальну поверхню серця і на короткій відстані (10-15 мм) піднімається догори по задній міжшлунок. У таких випадках вона утворює задню висхідну гілку. Тут вона часто анастомозує з кінцевими гілками задньої міжшлуночкової артерії – гілкою правої коронарної артерії.
Огинальна артерія
анатомія коронарних артерій.
Професор, доктор мед. наук Ю.П. Островський
на Наразііснує безліч варіантів класифікацій коронарних артерій прийнятих у різних країнах та центрах світу. Але, на нашу думку, є певні термінологічні розбіжності між ними, що створює труднощі при трактуванні даних коронарографії фахівцями різного профілю.
Нами проведено аналіз літературного матеріалу з анатомії та класифікації коронарних артерій. Дані літературних джерелзіставлені зі своїми. Розроблено робочу класифікацію коронарних артерій відповідно до номенклатури прийнятої в англомовній літературі.
Коронарні артерії
З анатомічної точки зору, система коронарних артерій поділяється на дві частини – праву та ліву. З позицій хірургії, коронарне русло ділиться на чотири частини: ліва основна коронарна артерія (лівий передній артерія ) та її гілки.
Великі коронарні артерії формують артеріальне кільце та петлю навколо серця. У формуванні артеріального кільця беруть участь ліва огинаюча і права коронарні артерії, проходячи по атріовентрикулярній борозні. У формуванні артеріальної петлі серця беруть участь передня низхідна артерія із системи лівої коронарної артерії та задня низхідна, із системи правої коронарної артерії, або із системи лівої коронарної артерії – з лівої агресивної артерії при лівому домінантному типі. Артеріальне кільце та петля є функціональним пристосуванням для розвитку колатерального кровообігу серця.
Права коронарна артерія
Права коронарна артерія(right coronary artery) відходить від правого синуса Вальсальви і проходить у вінцевій (передсердно-шлуночковій) борозні. У 50% випадків відразу ж біля місця відходження вона віддає першу гілку - гілку артеріального конуса (conus artery, conus branch, CB), яка живить в фундубілум правого шлуночка. Другою її гілкою є артерія синусно-передсердного вузла (S-A node artery, SNA). що йде від правої вінцевої артерії назад під прямим кутом у проміжок між аортою та стінкою правого передсердя, а потім по його стінці – до синусно-передсердного вузла. Як гілка правої коронарної артерії ця артерія зустрічається у 59% випадків. У 38% випадків артерія синоатріального вузла є гілкою лівої огинаючої артерії. І в 3% випадків є кровопостачання сино-атріального вузла з двох артерій (як від правої, так і від огинаючої). У передній частині вінцевої борозни, в області гострого краю серця, від правої коронарної артерії відходить права крайова гілка (гілка гострого краю, acute marginal artery, acute marginal branch, AMB), частіше від однієї до трьох, яка в більшості випадків досягає верхівки серця. Потім артерія повертає назад, лягає в задню частину вінцевої борозни і доходить до «хреста» серця (місце перетину задньої міжшлуночкової та атріовентрикулярної борозен серця).
При так званому правому типі кровопостачання серця, що спостерігається у 90% людей, права коронарна артерія віддає задню низхідну артерію (PDA), яка проходить по задній міжшлуночковій борозні на різну відстань, віддаючи гілки до перегородки (анастомозують з аналогічними гілками як правило довше перших), правому шлуночку та гілки до лівого шлуночка. Після відходження задньої низхідної артерії (PDA), ПКА продовжується за хрест серця як права задня атріо-вентрикулярна гілка (right posterior atrioventricular branch) вздовж дистальної частини лівої атріовентрикулярної борозни, закінчуючись однією або декількома заднелатеральними гілками окуляри . На задній поверхні серця, відразу нижче біфуркації, в місці переходу правої коронарної артерії в задню міжшлуночкову борозну, від неї бере початок артеріальна гілочка, яка, проникаючи міжшлуночкову перегородку, прямує до атріовентрикулярного вузла - артерія атриовентрикулярного вузла.
Гілки правої коронарної артерії васкуляризують: праве передсердя, частина передньої, всю задню стінку правого шлуночка, невелику ділянку задньої стінки лівого шлуночка, міжпередсердну перегородку, задню третину міжшлуночкової перегородки, сосочкові м'язи правого шлуночка та задній сосочковий м'яз лівого шлуночка.
Ліва коронарна артерія
Ліва коронарна артерія(Left coronary artery) починається від лівої задньої поверхні цибулини аорти і виходить на ліву сторону вінцевої борозни. Головний стовбур її (left main coronary artery, LMCA) зазвичай короткий (0-10 мм, діаметр варіює від 3 до 6 мм) і ділиться на передню міжшлуночкову (left anterior descending artery, LAD) і гілки (left circumflex artery, LCx) . У 30-37% випадків тут відходить третя гілка - проміжна артерія (ramus intermedius, RI), що перетинає косо стінку лівого шлуночка. ПМЖВ та ВВ утворюють між собою кут, який варіює від 30 до 180°.
Передня міжшлуночкова гілка
Передня міжшлуночкова гілка розташовується в передній міжшлуночковій борозні і йде до верхівки, віддаючи по ходу передні шлуночкові гілки (діагональні, diagonal artery, D) та передні перегородкові (septal branch)) гілки. У 90% випадків визначається від однієї до трьох діагональних гілок. Септальні гілки відходять від передньої міжшлуночкової артерії під кутом приблизно 90 градусів, прободають міжшлуночкову перегородку, живлячи її. Передня міжшлуночкова гілка іноді входить в товщу міокарда і знову лягає в борозну і по ній нерідко досягає верхівки серця, де приблизно у 78% людей повертає ззаду на діафрагмальну поверхню серця і на короткій відстані (10-15 мм) піднімається догори по задній міжшлунок. У таких випадках вона утворює задню висхідну гілку. Тут вона часто анастомозує з кінцевими гілками задньої міжшлуночкової артерії - гілкою правої коронарної артерії.
Огинальна гілка лівої коронарної артерії розташовується в лівій частині вінцевої борозни і в 38% випадків дає першої гілка артерію синусно-передсердного вузла, а далі артерію тупого краю (obtuse marginal artery, obtuse marginal branch, OMB. Ці принципово важливі артерії живлять вільну стінку лівого желудочка. У випадку, коли є правий тип кровопостачання, гілка гілка поступово стоншується, віддаючи гілки до лівого шлуночка. При відносно рідкому лівому типі (10% випадків) вона досягає рівня задньої міжшлуночкової борозни і утворює задню міжшлуночкову гілку. За ще більш рідкісного, так званого змішаному типіє дві задніх шлуночкових гілки правої вінцевої та від огинаючої артерій. Ліва огинаюча артерія утворює важливі передсердні гілки, до яких відносяться ліва передсердна артерія, що обгинає (left atrial circumflex artery, LAC) і велика анастомозуюча артерія вушка.
Гілки лівої вінцевої артерії васкуляризують ліве передсердя, всю передню і більшу частину задньої стінки лівого шлуночка, частину передньої стінки правого шлуночка, передні 2/3 міжшлуночкової перегородки та передній сосочковий м'яз лівого шлуночка.
Типи кровопостачання серця
Під типом кровопостачання серця розуміють переважне поширення правої та лівої коронарних артерій на задній поверхні серця.
Анатомічним критерієм оцінки переважного типу поширення коронарних артерій служить безсудинна зона на задній поверхні серця, утворена перетином вінцевої та міжшлуночкової борозен - crux. Залежно від того, яка з артерій – права чи ліва – досягає цієї зони, виділяють переважний правий чи лівий тип кровопостачання серця. Артерія, що досягає цієї зони, завжди віддає задню міжшлуночкову гілку, яка проходить по задній міжшлуночковій борозні у напрямку до верхівки серця і забезпечує кров'ю задню частину міжшлуночкової перегородки. Описано ще одну анатомічну ознаку для визначення переважного типу кровопостачання. Помічено, що гілка атриовентрикулярному вузлу завжди відходить від переважаючої артерії, тобто. від артерії, що має найбільше значенняу живленні кров'ю задньої поверхні серця.
Таким чином, при переважному правому типі кровопостачання серцяправа коронарна артерія забезпечує харчування правого передсердя, правого шлуночка, задньої частини міжшлуночкової перегородки та задньої поверхні лівого шлуночка. Права коронарна артерія при цьому представлена великим стволом, а ліва артерія, що обгинає, виражено слабо.
При переважному лівому типі кровопостачання серцяправа коронарна артерія буває вузькою і закінчується короткими гілками на діафрагмальній поверхні правого шлуночка, а задня поверхня лівого шлуночка, задня частина міжшлуночкової перегородки, атріовентрикулярний вузол і більша частина задньої поверхні шлуночка отримують кров з добре вираженої великої лівої обгинання.
Крім того виділяють також збалансований тип кровопостачання. при якому права і ліва коронарні артерії роблять приблизно рівний внесок у кровопостачання задньої поверхні серця.
Поняття «переважний тип кровопостачання серця» хоч і умовне, проте засноване на анатомічній будовіта розподіл коронарних артерій у серці. Оскільки маса лівого шлуночка значно більша за правий, а ліва коронарна артерія завжди постачає кров'ю більшу частину лівого шлуночка, 2/3 міжшлуночкової перегородки і стінку правого шлуночка, ясно, що ліва коронарна артерія переважає у всіх нормальних серцях. Таким чином, за будь-якого з типів коронарного кровопостачанняпереважна у фізіологічному сенсі є ліва коронарна артерія.
Проте поняття «переважний тип кровопостачання серця» є правомочним, застосовується для оцінки анатомічних знахідок при коронарографії та має велике практичне значення щодо показань до реваскуляризації міокарда.
Для топічної вказівки місць ураження запропоновано ділити коронарне русло на сегменти
Пунктирними лініями даної схемою виділено сегменти коронарних артерій.
Таким чином у лівій коронарній артерії у передній міжшлуночковій гілкиїї виділяють три сегменти:
1. проксимальний - від місця відходження ПМЖВ від ствола до першого септального перфоратора або 1ДВ.
2. середній – від 1ДВ до 2ДВ.
3. дистальний – після відходження 2ДВ.
У огинаючій артеріїприйнято також виділяти три сегменти:
1. проксимальний - від гирла ВВ до 1 ВТК.
3. дистальний - після відходження 3 ВТК.
Права коронарна артеріяподілена на такі основні сегменти:
1. проксимальний - від гирла до 1 ВОК
2. середній - від 1 ВОК до гострого краю серця
3. дистальний – до біфуркації ПКА на задню низхідну та постеролатеральну артерії.
Коронарографія
Коронарографія(коронарна ангіографія) – це рентгенівська візуалізація коронарних судин після введення рентгенконтрастної речовини. Рентгенівське зображення одномоментно записується на 35 мм плівку або цифрові носії для подальшого аналізу.
На даний момент коронарна ангіографія є золотим стандартом для визначення наявності або відсутності стенозів при коронарній хворобі.
Метою проведення коронарної ангіографії є визначення коронарної анатоміїта ступеня звуження просвіту коронарних артерій. Інформація, що отримується при проведенні процедури, включає визначення локалізації, протяжності, діаметра та контурів коронарних артерій, наявність та ступінь коронарної обструкції, характеристика природи обструкції (включаючи наявність атеросклеротичної бляшки, тромбу, диссекції, спазму або міокардіального містка)
Отримані дані визначають подальшу тактику лікування хворого: коронарне шунтування, інтервенція, медикаментозна терапія.
Для проведення якісної ангіографії необхідна селективна катетеризація правої та лівої коронарних артерій, для чого створено безліч діагностичних катетерів різних модифікацій.
Дослідження проводиться під місцевим знеболенням та НЛА через артеріальний доступ. Загальновизнаними є такі артеріальні доступи: стегнові артерії, плечові артерії, променеві артерії. Трансрадіальний доступ останнім часом завоював тверді позиції і став широко застосовується у зв'язку з його малою травматичністю та зручністю.
Після пункції артерії через інтрадюсер вводяться діагностичні катетери з наступною селективною катетеризацією коронарних судин. Контрастна речовина вводиться дозовано за допомогою автоматичного ін'єктора. Виконуються зйомки у стандартних проекціях, катетери та інтрад'юсер виймаються, накладається компресійна пов'язка.
Основні ангіографічні проекції
При проведенні процедури має на меті отримати максимально повну інформаціюпро анатомію коронарних артерій, їх морфологічну характеристику, наявність змін у судинах з точним визначеннямлокалізації та характеру поразок.
Для досягнення поставленої мети виконується коронарографія правої та лівої коронарних артерій у стандартних проекціях. (Їхній опис наводиться нижче). При необхідності проведення більше детального дослідженнявиконуються зйомки у спеціальних проекціях. Та чи інша проекція є оптимальною для аналізу певної ділянки коронарного русла та дозволяє з найбільшою точністю виявляти особливості морфології та наявність патології даного сегмента.
Нижче наводяться основні ангіографічні проекції із зазначенням артерій, візуалізації яких ці проекції є оптимальними.
Для лівої коронарної артеріїІснують такі стандартні проекції.
1. Права передня коса з каудальною ангуляцією.
RAO 30, caudal 25.
2. Права передня коса проекція з краніальною ангуляцією.
RAO 30, cranial 20
ПМЖВ, її септальні та діагональні гілки.
3. Ліва передня коса з краніальною ангуляцією.
LAO 60, cranial 20.
Устя та дистальна ділянка стовбура ЛКА, середній та дистальний сегмент ПМЖВ, септальні та діагональні гілки, проксимальний сегмент ОВ, ВТК.
Огинальна гілка лівої коронарної артеріїпочинається в місці біфуркації (трифуркації) стовбура ЛКА і йде по лівій атріовентрикулярній (вінцевій) борозні. Огинаючу гілка ЛКА називатимемо надалі для спрощення лівою огинаючою артерією. Саме так, до речі, вона і зветься в англомовній літературі – left circumflex artery (LCx).
Від обгинальної артеріївідходять від однієї до трьох великих (лівих) крайових гілок, що йдуть по тупому (лівому) краю серця. Це її основні галузі. Вони кровопостачають бічну стінку лівого шлуночка. Після відходження крайових гілок діаметр обгинальної артерії значно зменшується. Іноді лише першу гілку називають (лівою) крайовою, а наступні - (задній) боковими гілками.
Огинальна артеріядає також від однієї до двох гілок, що йдуть до бічної та задньої поверхонь лівого передсердя (так звані передні гілки до лівого передсердя: анастоматична та проміжна). У 15% випадків при ліво-(неправо-) вінцевій формі кровопостачання серця огинаюча артерія віддає гілки до задньої поверхні лівого шлуночка або задні гілки лівого шлуночка (F. H. Netter, 1987). Приблизно в 7,5% випадків від неї відходить і задня міжшлуночкова гілка, що живить як задню частину міжшлуночкової перегородки, так і частково задню стінку правого шлуночка (J. A. Bittl, D. С. Levin, 1997).
Проксимальним ділянкою огинаючої гілки ЛКАназивають відрізок від її гирла до відходження першої крайової гілки. Крайових гілок до лівого (тупого) краю серця зазвичай буває дві-три. Між ними середня частинаобгинальної гілки ЛКА. За останньою крайовою, або як її іноді називають (задній)боковою, гілкою слідує дистальна ділянка обгинальної артерії.
Права коронарна артерія
У своїх початкових відділахправа коронарна артерія (ПКА) частково прикривається правим вушком і слід вздовж правої атріовентрикулярної борозни (sulcus coronarius) у напрямку перехреста (місце на діафрагмальній стінці серця, де сходяться права і ліва атріовентрикулярні борозни); .
Перша гілка, відходитьвід правої вінцевої артерії – це гілка до артеріального конуса (у половині випадків вона відходить безпосередньо від правого коронарного синуса аорти). При закупорці передньої міжшлуночкової гілки ЛКА гілка до артеріального конуса бере участь у підтримці колатерального кровообігу.
Друга гілка ПКА- це гілка до синусового вузла(У 40-50% випадків вона може відходити від огинаючої гілки ЛКА). Відходячи від ПКА, гілка до синусового кута прямує кзади, кровопостачаючи як синусовий вузол, а й праве передсердя (іноді обидва передсердя). Гілка до синусового вузла йде у протилежному напрямку стосовно гілки артеріального конуса.
Наступна гілка- це гілка до правого шлуночка (може бути до трьох гілок, що йдуть паралельно), яка забезпечує кров'ю передню поверхню правого шлуночка. У своїй середній частині трохи вище за гострий (правий) край серця ПКА дає початок одній або більше (правим) крайовим гілкам, що йдуть у бік верхівки серця. Вони кровопостачають як передню, так і задню стінки правого шлуночка, а також забезпечують колатеральний кровотікпри закупорці передньої міжшлуночкової гілки ЛКА.
Продовжуючи слідувати по правій атріовентрикулярній борозні, ПКА огинає серце і вже на задній його поверхні (ледве не доходячи до місця перетину всіх трьох борозен серця) дає початок задній міжшлуночковій (низхідній) гілки. , кровопостачальним нижню частину перегородки, а також гілки до задньої поверхні правого шлуночка.Слід зазначити, що анатомія дистального відділу ПКА дуже варіабельна: у 10% випадків можуть бути, наприклад, дві задні міжшлуночкові гілки, що йдуть паралельно.
Проксимальним ділянкою правої коронарної артеріїназивають відрізок від її початку до відходження гілки до правого шлуночка. Остання і найнижча відходить (якщо їх більше однієї) крайова гілка обмежують середній відділ ПКА. Потім слідує дистальна ділянка ПКА. У правій косій проекції розрізняють також перший горизонтальний, другий вертикальний і третій горизонтальний сегменти ПКА.
Навчальне відео кровопостачання серця (анатомії артерій та вен)
При проблемах із переглядом скачайте відео зі сторінкиАртерії серця відходять від цибулини аорти - початкового розширеного відділу висхідної частини аорти і на зразок вінця оточують серце, у зв'язку з чим і називаються вінцевими артеріями. Права вінцева артерія починається лише на рівні правого синуса аорти, а ліва вінцева артерія - лише на рівні лівого її синуса. Обидві артерії відходять від аорти нижче за вільні (верхні) краї напівмісячних заслінок, тому під час скорочення (систоли) шлуночків заслінки прикривають отвори артерій і майже не пропускають кров до серця. При розслабленні (діастолі) шлуночків синуси заповнюються кров'ю, закриваючи їй шлях з аорти назад у лівий шлуночок, і одночасно відкривають доступ крові до судин серця.
Права вінцева артерія
Іде вправо під вушко правого передсердя, лягає у вінцеву борозну, огинає праву легеневу поверхню серця, потім слідує за його задньою поверхнею вліво, де своїм кінцем анастомозує з гілочкою гілкою лівої вінцевої артерії. Найбільшою гілкою правої вінцевої артерії є задня міжшлуночкова гілка, яка прямує по однойменній борозні серця у бік його верхівки. Гілки правої вінцевої артерії кровопостачають стінку правого шлуночка та передсердя, задню частину міжшлуночкової перегородки, сосочкові м'язи правого шлуночка, задній сосочковий м'яз лівого шлуночка, синусно-передсердний та передсердно-шлуночковий вузли провідної системи серця.
Ліва вінцева артерія
Дещо товщі за праву. Розташовуючись між початком легеневого стовбура і вушком лівого передсердя, вона ділиться на дві гілки: передню міжшлуночкову гілку і гілка, що обгинає. Остання, що є продовженням основного стовбура вінцевої артерії, огинає серце зліва, розташовуючись у його вінцевій борозні, де на задній поверхні органу анастомозує з правою вінцевою артерією. Передня міжшлуночкова гілка слідує по однойменній борозні серця у бік його верхівки. В області серцевої вирізки вона іноді переходить на діафрагмальну поверхню серця, де анастомозує з кінцевим відділом задньої міжшлуночкової гілки правої вінцевої артерії. Гілки лівої вінцевої артерії кровопостачають стінку лівого шлуночка, у тому числі сосочкові м'язи, більшу частину міжшлуночкової перегородки, передню стінку правого шлуночка, а також стінку лівого передсердя.
Гілки правої та лівої вінцевих артерій, з'єднуючись, формують у серці як би два артеріальних кільця: поперечне, розташоване у вінцевій борозні, і поздовжнє, судини якого знаходяться в передній та задній міжшлуночкових борознах.
Гілки вінцевих артерій забезпечують кровопостачання всіх шарів стінок серця. У міокарді, де рівень окислювальних процесів найбільш високий, мікросудини, що анастомозують між собою, повторюють хід пучків м'язових волокон його шарів.
Існують різні варіанти розподілу гілок вінцевих артерій, які називають типами кровопостачання серця. Основні їх такі: правовенечный, коли більшість відділів серця кровопостачається гілками правої вінцевої артерії; левовенечный, коли більшість серця отримує кров із гілок лівої вінцевої артерії, і середній, чи рівномірний, у якому обидві вінцеві артерії рівномірно беруть участь у кровопостачанні стінок серця. Виділяють також перехідні типи кровопостачання серця – середньоправий та середньолівий. Вважають, що з усіх типів кровопостачання серця переважним є середньоправий тип.
Можливі варіанти та аномалії положення та розгалуження вінцевих артерій. Вони проявляються у змінах місць початку та кількості вінцевих артерій. Так, останні можуть відходити від aopти безпосередньо над напівмісячними клапанами або значно вище - від лівої підключичної артерії, а не від аорти. Вінцева артерія може бути єдиною, тобто непарною, може бути 3 - 4 вінцеві артерії, а не дві: по дві артерії відходять праворуч і ліворуч від аорти або дві від аорти і дві від лівої підключичної артерії.
Поруч із вінцевими артеріями до серця (особливо до перикарду) йдуть непостійні (додаткові) артерії. Це можуть бути медіастинально-перикардіальні гілки (верхня, середня та нижня) внутрішньої грудної артерії, гілки перикардодіа-фрагмальної артерії, гілки, що відходять від увігнутої поверхні дуг р. аорти та ін.
