Ефективна терапія посттравматичного стресового. Ефективна терапія посттравматичного стресового розладу За редакцією

Рік випуску: 2005

Жанр:Психологія

Формат: PDF

Якість: OCR

Опис:У підготовці матеріалів, представлених у книзі «Ефективна терапія посттравматичного стресового розладу», взяли безпосередню участь члени спеціальної комісії, створеної для розробки посібника з методів лікування ПТСР. Ця комісія організована Радою директорів Міжнародного товариства з дослідження травматичного стресу (ISTSS) у листопаді 1997 р. Нашою метою було описати різні способи терапії, ґрунтуючись на огляді великої клінічної та дослідницької літератури, підготовленому експертами з кожної конкретної галузі. Книга «Ефективна терапія посттравматичного стресового розладу» складається із двох частин. Розділи першої частини присвячені огляду результатів найважливіших досліджень. У другій частині наведено короткий описзастосування різних терапевтичних підходів у лікуванні ПТСР. Це керівництво спрямоване на те, щоб інформувати клініцистів про ті розробки, які ми визначили як найкращі для лікування пацієнтів з діагнозом посттравматичний стресовий розлад (ПТСР). ПТСР - це складний психічний стан, що розвивається внаслідок переживання травматичної події. Симптомами, що характеризують ПТСР, є відтворення травматичної події або його епізодів, що повторюється; уникнення думок, спогадів, людей чи місць, що асоціюються з цією подією; емоційне заціпеніння; підвищене збудження. ПТСР часто супроводжується іншими психічними розладами і є складним захворюванням, яке може бути пов'язане із значною хворобливістю, непрацездатністю та порушенням життєво важливих функцій.

При розробці цього практичного керівництва спеціальна комісія підтвердила, що травматичний досвід може спричинити розвиток різних порушень, таких, як загальна депресія, специфічні фобії; розлад, спричинений гострим стресом, ніде більше не визначається (disorders of extreme stress nottherwise specified, DESNOS), особистісні розлади, такі, як прикордонне тривожний розладта панічний розлад. Однак основною темою цієї книги є лікування саме ПТСР та його симптомів, які перераховані у четвертому виданні Діагностичного та Статистичного посібника з психічним захворюванням(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, 1994) Американської психіатричної асоціації.
Автори керівництва «Ефективна терапія посттравматичного стресового розладу» визнають той факт, що діагностичні рамки ПТСР обмежені і що ці обмеження можуть бути особливо очевидними у разі пацієнтів, які пережили сексуальне або фізичне насильство в дитинстві. Часто пацієнти з діагнозом DESNOS мають широкий спектр проблем у відносинах з іншими людьми, які сприяють порушенням особистісного та соціального функціонування. Про успішному лікуваннітаких пацієнтів щодо мало відомо. Єдина думка клініцистів, підтверджена емпіричними даними, полягає в тому, що пацієнтам з цим діагнозом необхідне тривале та комплексне лікування. Спеціальна комісія також визнала, що ПТСР часто супроводжується іншими психічними розладами і ці супутні захворювання вимагають з боку медичного персоналу чуйності, уваги, а також уточнення діагнозу протягом усього процесу лікування. Розладами, що вимагають особливої ​​уваги, є зловживання хімічними речовинами і загальна депресія як коморбідні стани, що найчастіше зустрічаються. Практикуючі фахівці можуть звернутися до посібників з цих розладів для розробки планів лікування індивідів, що демонструють множинні розлади, та до коментарів у розділі 27.
Керівництво «Ефективна терапія посттравматичного стресового розладу» базується на випадках дорослих, підлітків та дітей, які страждають на ПТСР. Мета керівництва – допомогти клініцисту у лікуванні цих індивідів. Оскільки лікування ПТСР проводиться клініцистами з різною професійною підготовкою, ці розділи розробили з урахуванням міждисциплінарного підходу. У процесі розробки брали активну участь психологи, психіатри, соціальні працівники, арт-терапевти, сімейні консультантита інші фахівці. Відповідно, ці глави звернені до широкому спектруспеціалістів, які займаються лікуванням ПТСР.
Спеціальна комісія виключила з розгляду тих індивідів, які зазнають насильства чи образ нині. Ці індивіди (діти, які живуть з людиною, що ображає їх, чоловіки і жінки, які зазнають образ і насильства у своєму будинку), а також ті, хто проживає в зонах ведення бойових дій, можуть також відповідати критеріям діагнозу ПТСР. Однак їх лікування, а також пов'язані з цим юридичні та етичні проблемизначно відрізняються від лікування та проблем пацієнтів, які пережили травматичні події у минулому. Пацієнти, які знаходяться безпосередньо в травматичній ситуації, потребують спеціальної уваги клініцистів. Ці обставини вимагають розробки додаткових практичних посібників.
Дуже мало відомо про лікування ПТСР у промислово відсталих регіонах. Дослідження та наукові розробки з цих тем проводяться переважно у західних індустріальних країнах. Спеціальна комісія чітко усвідомлює ці культурні обмеження. Зростає переконаність у тому, що ПТСР – це універсальна відповідь на травматичні події, яка спостерігається у багатьох культурах та суспільствах. Однак є необхідність у систематичних дослідженнях, щоб визначити, наскільки лікування, як психотерапевтичне, так і психофармакологічне, що довело свою ефективність у західному суспільстві, буде ефективним в інших культурах. Загалом фахівці не повинні обмежувати себе лише тими підходами та техніками, які викладені в цьому посібнику. Вітається творча інтеграція нових підходів, які продемонстрували свою ефективність при лікуванні інших розладів та мають достатню теоретичну основу, З метою поліпшення результатів терапії.

Книга «Ефективна терапія посттравматичного стресового розладу» базується на аналізі результатів досліджень ефективності психотерапії дорослих, підлітків та дітей, які страждають на посттравматичний стресовий розлад (ПТСР). Мета керівництва – допомогти клініцисту у лікуванні таких хворих. Оскільки терапія ПТСР проводиться фахівцями з різною професійною підготовкою, автори розділів керівництва здійснювали міждисциплінарний підхід до проблеми. Книга загалом поєднує зусилля психологів, психіатрів, соціальних працівників, арт-терапевтів, сімейних консультантів та ін. Глави керівництва звернені до широкого кола фахівців, які займаються лікуванням ПТСР.
Книга «Ефективна терапія посттравматичного стресового розладу» складається із двох частин. Розділи першої частини присвячені огляду результатів найважливіших досліджень. У другій частині наведено короткий опис застосування різних терапевтичних підходів для лікування ПТСР.

«Ефективна терапія посттравматичного стресового розладу»

1. Діагноз та оцінка

Підходи до лікування ПТСР: огляд літератури

1. Психологічний дебрифінг
2. Психофармакотерапія
3. Лікування дітей та підлітків
4. Групова терапія
5. Психодинамічна терапія
6. Лікування в стаціонарі

Психосоціальна реабілітація

1. Гіпноз
2. Арт-терапія

Посібник з терапії

1. Психологічний дебрифінг
2. Когнітивно-біхевіоральна терапія
3. Психофармакотерапія
4. Лікування дітей та підлітків
5. Десенсибілізація та переробка за допомогою рухів очей
6. Групова терапія
7. Психодинамічна терапія
8. Лікування в стаціонарі
9. Психосоціальна реабілітація
10. Гіпноз
11. Подружня та сімейна терапія
12. Арт-терапія

Висновок та висновки

Чи така ефективна online skype психотерапія, як традиційна психологічна допомога?

Досі сама тема психотерапії онлайн, викликає суперечливі висловлювання, скептицизм і навіть відверте заперечення, як в академічних колах, так і серед практикуючих психологів. При цьому бурхливе зростання практики психологічної допомогив інтернеті не дозволяє залишатися осторонь.
Мабуть, найголовніше питання, яке цікавить потенційних клієнтіві ряд психологів з психотерапевтами - це наскільки ефективною є психотерапія онлайн, порівняно з традиційними методами(віч-на-віч) психологічної допомоги?

Забігаючи вперед, скажу, що більшість опублікованих досліджень на тему ефективності онлайн психологічної допомоги говорять про порівняні результати успішності, якби клієнти працювали очно зі своїми терапевтами. Тому можна зробити висновок, що терапія на основі інтернету , в середньому, також ефективнаабо майже настільки ж ефективна, як терапія віч-на-віч.

На сьогоднішній день проведено кілька сотень досліджень, у яких взяло участь кілька десятків тисяч людей. І немає підстав не довіряти отриманим даним. Цей висновок ґрунтується на багатьох всебічних оглядах ефективності психотерапії, таких як дослідження Повідомлень Споживачів (див. Seligman, 1995), та мета-дослідженнях, проведених Смітом та Glass (1977), Wampold та його колегами (1997), а також Luborsky з колегами ( 1999).
У цій статті я виклав узагальнені дані досліджень.

Питання ефективності психологічної допомоги online.

Головними питаннями, на які автори досліджень послідовно намагалися відповісти:
чи взагалі терапія, здійснена онлайн, бути ефективною;
чи могла терапія бути проведена ефективно (тобто досягти її терапевтичних цілей) через інтернет;
- Чи було це так само ефективно, як традиційна терапія;
- і як різні методита змінні, пов'язані з терапією онлайн, торкалися ефективності?

У якому віці ефективна психотерапія?

Серед чотирьох категорій вікових группоказники ефективності терапії online у ​​групі дорослих середнього віку (19-39 років) були вищими, ніж зі старшим віком або молодшими клієнтами. Але і цей фактор може бути обумовлений нижчим рівнем використання навичок, пов'язаних з Інтернетом. Тому є дані успішної психологічної допомоги дітям та людям похилого віку.

Що ефективніше: індивідуальна online терапія чи групова?

Поки дані говорять на користь . І хоча ця перевага незначна, але найімовірніше, вона обумовлена ​​необхідністю людині одночасно зосереджуватися на кількох джерелах інформації (кілька вікон у моніторі), як наслідок, нижча концентрація, а також емоційна напруженість під час сеансу через ситуацію психологічної небезпеки.
У будь-якому випадку, групову онлайн терапію та сміливо можна рекомендувати як спосіб вирішення різноманітних проблем.

З якими проблемами ефективна online психотерапія?

У дослідженнях пацієнтів лікували від різноманітних проблем та психологічних дистресів (іноді пов'язаних з медичними проблемамитипу болів у попереку або головного болю). Їх змогли класифікувати та об'єднати у вісім специфічних проблем. Так посттравматичні стресові розлади (PTSD), що мали найбільший ефект від онлайн-терапії, втрата ваги отримала найменш ефективну терапію.

Висновки: online допомога краще підходять для терапії проблем, які є більш психологічними за своєю природою тобто, мають справу з емоціями, думками та поведінкою, і менше підходять для проблем, які є насамперед фізіологічними або тілесними (хоча вони, очевидно, мають також психологічні компоненти ).

Короткий перелік досліджень ефективності on-line психотерапії.

Подружні проблеми (Jedlicka і Jennings, 2001), сексуальні проблеми (Зал, 2004), адиктивна поведінка (Stofle, 2002), тривога та соціальна фобія (Przeworski та Newman, 2004) та розлади харчової поведінки (Grun2) а також групову терапію в лікуванні різноманітних проблем (наприклад, Barak & Wander-Schwartz, 2000; Colo`n, 1996; Przeworski & Newman, 2004; Sander, 1999).

Б. Клейн, К. Шендлей, Д. Остін, С. Нордін Пилотажне дослідженняпрограми «Паніка Онлайн» як самоврядної терапії Панічного Розладу
С.Дж. Лінтон, Л. Фон Кноррінг, Л.Г. Ост Комп'ютер-базована Когнітивно-Біхевіоральна терапія тривожних розладів та депресії

Чи варто звертатися по online психологічну допомогу?

Як бачите, практично немає жодних серйозних аргументів проти онлайн-терапії. Чи звертатися до традиційних форм роботи з психологом віч-на-віч, або вирішувати вам. Якщо у вас є можливість регулярно зустрічатися в кабінеті психолога, варто віддати перевагу цьому варіанту. Якщо такої можливості немає, чи варіант онлайн допомогидозволяє суттєво заощадити гроші та час, звичайно, варто вдатися до допомоги інтернету.

Як будь-яке нове явище у житті, потрібен час, щоб визнати нові форми та методи роботи. Колись і групову терапію, що колись з'явилася, професійне співтовариство не хотіло визнавати, називаючи її «психоаналіз для бідних», проте, згодом, з'ясувалося, що групова терапія – це зовсім інша форма психотерапії.

Універсальний препаратмає кілька найважливіших фармакологічних ефектів:
- анксіолітичним (заспокійливим та вегетотропним)
- ноотропним
- стреспротекторним

Ефективна терапія вегетосудинної дистонії у пацієнтів молодого віку

Є. Н. Дияконовадоктор медичних наук, професор
В. В. Макерова
ГБОУ ВПО ІвДМА МОЗ РФ, Іваново Резюме. Розглянуто підходи до лікування вегетосудинної дистонії у пацієнтів молодого віку у поєднанні із тривожно-депресивними розладами. До дослідження увійшли 50 хворих віком від 18 до 35 років із синдромом вегетосудинної дистонії, у процесі лікування та після відміни оцінювали ефективність та безпеку терапії.
Ключові слова : вегетосудинна дистонія, тривожно-депресивні розлади, астенія.

Abstract. Дослідження vegetative-vascular dystonia в молодих пацієнтів в комбінації з антіетами і нестерпними запобіганнями були розглянуті. Студія включала 50 пацієнтів з 18 до 35 років з syndrome of vegetative-vascular dystonia. У процесі лікування і після його cancellation, ефективність і захист therapy були виявлені.
Keywords: vegetative-vascular dystonia, anxiety і depressive disorders, asthenia.

Під терміном «вегетосудинна дистонія» (ВСД) часто розуміють психогенно обумовлені полісистемні вегетативні порушення, які можуть бути самостійною нозологією, а також виступати як вторинні прояви соматичних або неврологічних захворювань. При цьому вага вегетативної патологіїпосилює перебіг основного захворювання. Синдром вегетосудинної дистонії істотно впливає на фізичне та емоційний станпацієнтів, визначаючи спрямованість їх звернення за медичною допомогою. У структурі загальної захворюваності на розлади вегетативної нервової системизаймають одне з провідних місць (рубрика G90.8 з МКБ-10). Так, поширеність вегетосудинної дистонії у загальній популяції, за даними різних авторівстановить від 29,1% до 82,0%.

Одною з найважливіших особливостейВСД є полісистемністю клінічних проявів. У складі вегетосудинної дистонії виділяють три узагальнені синдроми. Перший – психовегетативний синдром (ПВС), який проявляється перманентнопароксизмальними порушеннями, зумовленими дисфункцією неспецифічних систем мозку (надсегментарних вегетативних систем). Другий – синдром прогресуючої вегетативної недостатності та третій – вегетативно-судинно-трофічний синдром.

Розлади тривожного спектра спостерігаються більш ніж у половини пацієнтів із ВСД. Особливу клінічну значимістьвони набувають у хворих на соматичний профіль, включаючи функціональну патологію, оскільки в цих випадках завжди мають місце тривожні переживання. різного ступеняВиразності: від психологічно зрозумілої до панічної або до генералізованого тривожного розладу (ГТР). Як свідчить повсякденна практика, всім пацієнтам з подібними порушеннями призначають анксіолітичну або седативну терапію. Зокрема, використовують різні транквілізатори: бензодіазепінові, небензодіазепінові, антидепресанти. Анксіолітична терапія значно покращує якість життя цих хворих, сприяє їх найкращій компенсації у процесі лікування. Однак далеко не всі пацієнти добре переносять дані препарати через швидкий розвиток побічних ефектіву вигляді млявості, м'язової слабкості, порушення уваги, координації, котрий іноді симптомів залежності . З урахуванням зазначених проблем у Останніми рокамивсе частіше виникає потреба у препаратах з анксіолітичною дією небензодіазепінової будови. До таких може бути віднесений препарат Тенотен, до складу якого входять антитіла до мозкоспецифічного білка S-100, що пройшли технологічну обробку в процесі виробництва. В результаті до складу тенотена входять релізактивні антитіла до мозковоспецифічного білка S-100 (РА-АТ S-100). Було показано, що реліз-активні препарати мають ряд типових характеристик, що дозволяють інтегрувати їх у сучасну фармакологію (специфічність, відсутність звикання, безпека, висока ефективність) .

Властивості та ефекти релізактивних антитіл до специфічного для мозку білку S-100 були вивчені у багатьох експериментальних дослідженнях. Створені на їх основі препарати застосовуються в клінічній практиці як анксіолітичні, вегетостабілізуючі, стрес-протекторні засоби для терапії тривожних і вегетативних розладів. Молекулярною мішеннюРА-AT S-100 є кальційзв'язуючий нейроспецифічний білок S-100, який бере участь у поєднанні інформаційних та обмінних процесіву нервовій системі, передачі сигналу вторинними месенджерами («посередниками»), процесах зростання, диференціювання, апоптозу нейронів та гліальних клітин. У дослідженнях на лініях клітин Jurkat та MCF-7 було показано, що РА-AT S-100 реалізують свою дію, зокрема через сигма1-рецептор та гліциновий сайт NMDA-глутаматного рецептора. Наявність подібної взаємодії може свідчити про вплив препарату Тенотен на різні медіаторні системи, у тому числі на ГАМКергічну та серотонінергічну передачі.

Слід зазначити, що, на відміну від традиційних бензодіазепінових анксіолітиків, РА-AT S-100 не викликають седації та міорелаксації. Крім того, РА-AT S-100 сприяють відновленню процесів нейрональної пластичності.

С. Б. Шварков та співавт. встановили, що застосування РА-АТ S-100 протягом 4 тижнів у хворих із психовегетативними розладами, у тому числі обумовленими хронічною ішемієюголовного мозку, що призводило не лише до значного зменшення вираженості тривожних розладів, але й помітного зниження вегетативних порушень. Це дало авторам можливість розглядати Тенотен не лише як коректор настрою, а й як вегетостабілізатор.

М. Л. Амосов та співавт. при спостереженні за групою з 60 пацієнтів з транзиторними ішемічними атаками у різних судинних басейнах та супутніми емоційними порушеннями встановили, що застосування РА-АТ S-100 дозволяє зменшити тривожність. Анксіолітичний ефект при цьому практично не відрізнявся від протитривожної дії феназепаму, при тому, що переносимість препарату, що містить РА-АТ S-100, виявилася значно кращою і, на відміну від бензодіазепінових похідних, не виникало побічних ефектів.

Проте, робіт, що відбивають ефективність Тенотена корекції вегетативних порушень в осіб молодого віку, недостатньо.

Метою цієї роботи було оцінити ефективність та безпеку застосування препарату Тенотен у терапії вегетосудинної дистонії у пацієнтів молодого віку (18–35 років).

Матеріали та методи дослідження

Усього до дослідження було включено 50 пацієнтів (8 чоловічої та 42 жіночої статі) у віці від 18 до 35 років (середній вік 25,6±4,1 року), які мають синдром вегетативної дистонії, емоційні порушення, зниження працездатності.

До дослідження не включалися пацієнти, які приймають психотропні та вегетотропні препарати протягом попереднього місяця; вагітні під час лактації; з ознаками тяжких соматичних захворювань за даними анамнезу, фізикального огляду та/або лабораторно-інструментальних аналізів, які могли перешкоджати участі у програмі та вплинути на результати.

Всі пацієнти отримували Тенотен внутрішньо, згідно з інструкцією з медичного застосування препарату, по 1 таблетці 3 рази на день протягом 4 тижнів (28–30 днів) поза зв'язком з їдою, сублінгвально. На час проведення дослідження було заборонено прийом вегетотропних, снодійних, седативних препаратів, а також транквілізаторів та антидепресантів.

Усім пацієнтам проводилося виявлення вегетативних порушень за таблицею Вейна (понад 25 балів свідчить про наявність вегетосудинної дистонії); оцінка рівня тривоги – за шкалою тривоги НАDS (8–10 балів – субклінічно виражена тривога; 11 і більше балів – клінічно виражена тривога); депресії – за шкалою депресії НАDS (8–10 балів – субклінічно виражена депресія; 11 і більше балів – клінічно виражена депресія). За період проведення дослідження стан пацієнтів оцінювався 4 рази: 1-й візит – перед початком прийому препарату, 2-й візит – після 7 днів терапії, 3-й візит – після 28–30 дня лікування, 4-й візит – через 7 днів від закінчення терапії (37 день від початку терапії). На кожному етапі оцінювалися неврологічний статус, варіабельність ритму серця (ВРС) та стан за шкалами: вегетативної дисфункціїА. М. Вейна, HADS тривога/депресія, а також опитувальнику SF-36 (російськомовна версія, створена та рекомендована МЦВКЖ), що дозволяє визначити рівень фізичного функціонування (PF) та психологічного здоров'я (MH). Після 30-го дня прийому Тенотена додатково визначалася оцінка ефективності терапії за шкалою CGI-I.

Аналіз ВРС проводився всім обстежуваним у положенні лежачи і в умовах активної ортостатичної проби (АОП) відповідно до «Рекомендацій» робочої групиЄвропейського кардіологічного товариства та Північноамериканського товариства стимуляції та електрофізіології» (1996) на апараті ВНСспектр. Дослідження проводилося не раніше ніж через 1,5 години після їжі, з обов'язковим скасуванням фізіопроцедур та медикаментозного лікуванняз урахуванням термінів виведення препаратів із організму після 5–10-хвилинного відпочинку. Вегетативний статус вивчали з аналізу ВРС по 5-хвилинним записам кардіоінтервалограми (КІГ) у стані розслабленого неспання в положенні лежачи після 15 хвилин адаптації та при проведенні ортостатичної проби. Враховувалися лише стаціонарні ділянки ритмограм, тобто до аналізу допускалися записи після усунення всіх можливих артефактів та за наявності у пацієнта синусового ритму. Досліджувалися спектральні характеристики серцевого ритму, які дозволяють виділити періодичні складові у коливаннях серцевого ритму та оцінити кількісно їхній внесок у загальну динаміку ритму. Спектри змінності інтервалів R-R були отримані за допомогою перетворення Фур'є. Під час проведення спектрального аналізу оцінювали такі характеристики:

• TP «total power» - загальна потужність спектру нейрогуморальної регуляції, що характеризує сумарний вплив усіх спектральних компонентів на синусовий ритм;
• HF «high frequency» - високочастотні коливання, що відображають активність пари симпатичного відділувегетативної нервової системи;
• LF "low frequency" - низькочастотні коливання, що відображають активність симпатичного відділу вегетативної нервової системи;
• VLF «very low frequency» - дуже низькочастотні коливання, що є частиною спектра нейрогуморальної регуляції, до складу якої входить комплекс різних факторів, що впливають на серцевий ритм(Церебральні ерготропні, гуморально-метаболічні впливи та ін);
• LF/HF - показник, що відображає баланс симпатичних та парасимпатичних впливів, виміряних у нормалізованих одиницях;
• VLF%, LF%, HF% - відносні показники, що відображають внесок кожного спектрального компонента у спектр нейрогуморальної регуляції.

Всі вищезазначені параметри фіксувалися як у спокої, так і за активної ортостатичній пробі.

Статистичний аналіз результатів дослідження проводився за допомогою Statistics 6.0 із застосуванням параметричного та непараметричного методів (критерії Стьюдента, Манна–Уітні). Як пороговий рівень статистичної значимостібуло прийнято значення р = 0,05.

Результати та їх обговорення

Усі пацієнти скаржилися на зниження працездатності, загальну слабкість, стомлюваність, коливання артеріального тиску (у 72% воно було зниженим і склало 90–100/55–65 мм рт. ст.; у 10% артеріальний тиск періодично підвищувався до 130–140/90 -95 мм рт.ст.). Головні болі у 72% пацієнтів були не постійними і пов'язані з підвищеними розумовими або емоційними навантаженнями. У 24% періодично відзначалася болючість у ділянці волосистої частини голови та при пальпації перикраніальних м'язів. Порушення сну мали 72% пацієнтів, кардіалгії та відчуття перебоїв у роботі серця – 18%. Гіпергідроз долонь, стоп, стійкий червоний дермографізм, акроціаноз відзначали половину хворих. Клінічні проявифункціональних порушень шлунково-кишкового тракту (ЖКТ) (запори, метеоризм, біль у животі) були зафіксовані у 10% із загальної кількості обстежених пацієнтів.

Аналіз анамнестичних даних показав, що 80% обстежуваних мали стресовий чинник. При опитуванні 30% пацієнтів пов'язували стрес з професійною діяльністю, 25% – з навчанням, 10% – з сім'єю та дітьми, 35% – з особистими стосунками.

Аналіз госпітальної шкали тривоги та депресії (HADS) виявив у 26% пацієнтів субклінічно виражену тривогу, у 46% – клінічно виражену тривогу. Половина пацієнтів (50%) часто відчувала напругу та страх; 6% хворих - постійно відчували почуття внутрішньої напруги та занепокоєння. Панічні атаки мали місце у 16% респондентів. Субклінічно та клінічно виражену депресію мали 10% пацієнтів.

Значними за опитувальником SF-36 були порушення з боку психологічного компонента здоров'я (МН), і пов'язані вони були з підвищеним рівнемтривожність. У цьому фізичне функціонування (PF) не впливало на повсякденну діяльність обстежуваних.

Оцінка ефективності та безпеки лікування показала чітке превалювання позитивних результатівпри використанні препарату Тінотен.

Надалі за результатами проведеного динамічного дослідження варіабельності ритму серця, всі пацієнти були ретроспективно розділені на дві групи.

Першу групу склали 45 осіб (90%), які спочатку мають вегетативні порушення з чіткою позитивною динамікою за результатами ВРС після 30-го дня прийому препарату Тенотен. Ними виявились пацієнти без ознак клінічно вираженої депресії. Вихідні дані для цієї групи пацієнтів склали: кількість балів за шкалою Вейна – 25–64 (в середньому 41,05±12,50); за шкалою тривоги HADS – 4–16 (9,05 ± 3,43); за шкалою депресії HADS – 1–9 (5,14 ± 2,32). При оцінці якості життя за шкалою SF-36 рівень фізичного здоров'я(PF) склав 45,85 ± 7,31 та рівень психічного здоров'я(MH) 33,48±12.

Після семи днів прийому Тенотену всі пацієнти суб'єктивно відзначили поліпшення самопочуття, проте середні числові значення виявили в цій групі достовірні відмінності лише за шкалою тривоги HADS (р
Мал. 1. Динаміка балів за шкалою тривоги HADS у пацієнтів першої групи. вираженості симптомів вегетосудинної дистонії: за шкалою Вейна кількість балів достовірно зменшилась до 8–38 (в середньому 20,61±9,52) (р
Мал. 2. Динаміка балів за шкалою А. М. Вейна у пацієнтів першої групи (*р У значній мірі зріс показник психічного здоров'я (MH) до 54,6±4,45 бала (р

Мал. 3. Динаміка показників фізичного (PF) та психічного (MH) здоров'я у пацієнтів першої групи (*р) Аналіз шкали тривоги HADS показав, що зовсім не відчували стан напруги 68% проти 100%, що відчувають напругу до лікування, у 6% кількість балів залишилася незмінною; в інших 26% - кількість балів знизилася (пацієнти перестали відчувати страх) За час спостереження у пацієнтів першої групи періодів підвищення артеріального тиску не спостерігалося. Редкі головні болі Дермографізм залишився незмінним, рідкісні перебої в роботі серця відзначали 4% пацієнтів, у 26 осіб з 40 нормалізувався сон.

Дослідження, проведене на 37 день (через сім днів після відміни препарату), не виявило достовірних відмінностей від показників на 30 день прийому Тенотена, тобто отриманий ефект від прийому препарату зберігався.

До другої групи увійшли 5 осіб із слабкою позитивною динамікою показників дослідження варіабельності ритму серця. Ними виявилися пацієнти, які мали ознаки клінічно вираженої тривоги і депресії.

Дані до початку терапії цієї групи пацієнтів склали: кількість балів за шкалою Вейна 41–63 (в середньому 51,80 ± 8,70); за шкалою тривоги HADS 9–18 (13,40±3,36); за шкалою депресії HADS 7–16 (10,60±3,78). При оцінці якості життя за шкалою SF-36 у цих пацієнтів було значно знижено рівень фізичного здоров'я, який становив 39,04±7,88, а також рівень психічного здоров'я – 24,72±14,57. Аналіз динаміки показників у другій групі після 30 днів прийому Тенотена виявив тенденцію до зниження вегетативної дисфункції за шкалою Вейна – з 51,8 до 43,4 бала; тривожно-депресивної симптоматики за шкалою тривоги/депресії HADS - з 13,4 до 10,4 бала та з 10,6 до 8,6 бала відповідно; за SF-36 показник психічного здоров'я (MH) збільшився з 24,72 до 33,16, показник фізичного здоров'я (PF) – з 39,04 до 43,29. Однак дані значення не досягли статистично значимих відмінностей, що свідчить про необхідність індивідуального підбору тривалості та схеми терапії у пацієнтів із клінічно вираженою тривогою та депресією.

Таким чином, ретроспективний поділ пацієнтів на дві групи при поглибленому обстеженні дозволив виявити ознаки клінічно вираженої тривоги і депресії в одній з груп, що значимо не відрізнялася від основної маси респондентів. Аналіз динаміки показників за основними шкалами після місяця прийому Тенотену по 1 таблетці 3 рази на день у цій групі не виявив достовірних відмінностей. Анксіолітичний та вегетостабілізуючий ефекти Тенотену у групі клінічно вираженої тривоги та депресії при звичайній (1 таблетка 3 рази на день) схемі терапії з'явилися лише у віддалені терміни, що може бути обґрунтуванням для корекції схеми лікування та призначення по 2 таблетки 3 рази на день. Отже, отримані дані свідчать необхідність підбору різних схем застосування Тенотена залежно від вираженості тривожно-депрессивной симптоматики, що забезпечує індивідуальний підхід кожного пацієнта, формуючи високу прихильність до лікування.

Аналіз показників варіабельності ритму серця у пацієнтів першої групи показав достовірно значущі зміни після 30 днів прийому Тенотену, що збереглися через 7 днів після відміни препарату. При спектральному аналізі по закінченні місяця терапії абсолютні значення потужності LF- та НF-компонентів, а за рахунок цього та загальної потужності спектру (ТР) були достовірно вищими, ніж при дослідженні до прийому препарату (з 1112,02 ± 549,20 до 1380, 18 ± 653,80 та з 689,16 ± 485,23 до 1219,16 ± 615,75 відповідно, р

Мал. 4. Спектральні показники ВРС у спокої у пацієнтів першої групи (* значимість відмінностей: порівняно з вихідним показником, р. При спектральному аналізі в процесі проведення активної ортостатичної проби після терапії відзначена нижча реактивність симпатичного відділу вегетативної нервової системи (ВНС) порівняно з вихідними даними , про це свідчать значення показників LF/НF та %LF, а саме LF/НF – 5,89 (1,90–11,2) та 6,2 (2,1–15,1) відповідно, %LF – 51 ,6 (27-60) та 52,5 (28-69) (р

Мал. 5. p align="justify"> Спектральні показники ВРС при ортостатичній пробі у пацієнтів першої групи (* значимість відмінностей: у порівнянні з вихідним показником, р Таким чином, у першій групі при проведенні ВРС після 30 днів прийому Тенотена є збільшення загальної потужності спектра за рахунок посилення впливу більшою мірою HF- компонента, а також нормалізація симпатико-парасимпатичних впливів при проведенні фонової проби В активній ортостатичній пробі зберігаються ті ж тенденції, але виражені меншою мірою Аналіз динаміки коефіцієнта 30/15 дозволяє говорити про збільшену реактивність парасимпатичного відділуВНС і, отже, збільшення адаптаційного потенціалу в результаті проведеної терапії у пацієнтів першої групи (табл. 1).

Таблиця 1
Спектральні показники ВРС у спокої та при ортостатичній пробі у пацієнтів першої групи

Параметр	1-й візит (скринінг)	2-й візит (7 ± 3 дні)	3-й візит (30 ± 3 дні)	4-візит (36 ± 5 днів)
Фоновий запис
TP, мс²	2940,82±1236,48	3096,25±1235,26	4103,11±1901,41*	3932,59±1697,19*
VLF, мс²	1139,67±729,00	1147,18±689,00	1503,68±1064,69*	1402,43±857,31*
LF, мс²	1112,02±549,20	1186,14±600,97	1380,18±653,80*	1329,98±628,81*
HF, мс²	689,16 ± 485,23	764,34±477,75	1219,16±615,75*	1183,57±618,93*
LF/HF	2,08±1,33	1,88±1,12	1,28±0,63*	1,27±0,62*
VLF, %	36,93±16,59	35,77±15,45	35,27±11,44	35,14±11,55
LF, %	38,84±11,62	38,61±11,54	34,25±8,40	34,39 ± 8,51
HF, %	24,16±11,90	25,50±11,69	30,45±10,63*	30,43±10,49*
Ортостатична проба
TP, мс²	1996,98±995,85	2118,59±931,04	3238,68±1222,61*	3151,52±1146,54*
VLF, мс²	717,18±391,58	730,91±366,16	1149,43±507,10*	1131,77±504,30*
LF, мс²	1031,82±584,41	1101,43±540,25	1738,68±857,52*	1683,89±812,51*
HF, мс²	248,00±350,36	269,93 ± 249,64	350,59±201,57*	336,05±182,36*
LF/HF	6,21 ± 3,69	5,27±2,68	5,93±3,37	5,59±2,68
VLF, %	36,82±10,69	34,64±9,80	36,93±13,33	36,93 ± 12,72
LF, %	51,64±12,20	52,34±11,23	52,48±12,16	52,27±11,72
HF, %	11,51 ± 9,71	12,69±7,60	10,50±4,09	10,75±3,671
До 30/15	1,26±0,18	1,32±0,16	1,44±0,11	1,44±0,11

Примітка. *Значність відмінностей: порівняно з вихідним показником, р

У пацієнтів другої групи при спектральному аналізі показників варіабельності ритму серця (фоновий запис та активна ортостатична проба) після закінчення місяця терапії не виявлено достовірно значущої динаміки числових значень показників потужності LF- та НF-компонентів, а за рахунок цього та загальної потужності спектру (ТР) . У всіх пацієнтів спостерігалася гіперсимпатикотонія та висока симпатична реактивність до початку терапії та деяке зниження числових значень наприкінці терапії, проте відсотковий внесок симпатичного відділу ВНС «до», «протягом терапії» та «після її закінчення» залишився незмінним (рис. 6, 7). ).

Мал. 6. Спектральні показники ВРС у спокої у пацієнтів другої групи

Мал. 7. Спектральні показники ВРС при ортостатичній пробі у пацієнтів другої групи

Аналіз динаміки коефіцієнта 30/15 дозволяє говорити про низьку парасимпатичну реактивність і знижений адаптаційний потенціал до початку терапії препаратом Тенотен і про збільшену реактивність і, отже, про збільшення адаптаційного потенціалу в результаті лікування у пацієнтів другої групи до кінця терапії (табл. 2).

Таблиця 2
Спектральні показники ВРС у спокої та при ортостатичній пробі у пацієнтів другої групи

Фоновий запис	1-й візит (скринінг)	2-й візит (7 ± 3 дні)	3-й візит (30 ± 3 дні)	4-візит (36 ± 5 днів)
TP, мс²	2573,00 ± 1487,89	2612,80±1453,45	2739,60±1461,93	2589,80±1441,07
VLF, мс²	1479,40±1198,51	1467,80±1153,00	1466,60±1110,23	1438,00±1121,11
LF, мс²	828,80 ± 359,71	862,60±369,07	917,60±374,35	851,60±354,72
HF, мс²	264,60±153,49	282,40±150,67	355,40±155,11	300,20±132,73
LF/HF	4,06±3,02	3,86 ± 2,76	3,10 ± 2,21	3,36 ± 2,37
VLF, %	50,80±15,01	50,00±14,40	48,00 ± 13,29	49,60±14,42
LF, %	35,00 ± 5,79	35,40±5,94	35,80±5,81	35,40±6,15
HF, %	14,20±9,55	14,60±9,50	16,20±9,01	15,00 ± 8,92
До 30/15	1,16±0,12	1,22±0,08	1,31±0,08	1,35±0,04
Ортостатична проба
TP, мс²	1718,80±549,13	1864,00±575,61	1857,00±519,17	1793,40±538,21
VLF, мс²	733,80±360,43	769,60±370,09	759,40±336,32	737,40±338,08
LF, мс²	799,00 ± 341,97	881,20 ± 359,51	860,60±307,34	826,20 ± 326,22
HF, мс²	186,20±143,25	213,20±119,58	237,00±117,84	229,80±123,20
LF/HF	6,00 ± 3,56	5,36±3,32	4,60±2,92	4,64±2,98
VLF, %	42,00 ± 11,00	40,40±9,45	40,00 ± 9,38	40,20±9,28
LF, %	45,60±12,46	46,60±12,22	46,20±11,54	45,80±12,24
HF, %	12,40±11,33	13,20±10,28	14,00±9,08	14,20±9,98

Таким чином, препарат Тенотен надав позитивний впливна стан вегетативної нервової системи у пацієнтів з ВСД у поєднанні з клінічно вираженою депресією. Однак тривалість лікування 30 днів для цієї групи пацієнтів є недостатньою, що є підставою для продовження лікування або використання альтернативної схеми по 2 таблетці 3 рази на день.

Висновок

Тенотен - заспокійливий та вегетостабілізуючий препарат із доведеним високим рівнем безпеки. Використання Тенотена є надзвичайно перспективним у пацієнтів молодого віку з вегетосудинною дистонією.

• У ході дослідження зафіксовано, що Тенотен призводить до нормалізації (стабілізації) вегетативного балансу при будь-якому типі вегетосудинної дистонії (симпатико-тонічному, парасимпатико-тонічному), підвищенні вегетативного забезпечення регуляторних функцій організму та збільшенні адаптаційного потенціалу.
• Тенотен має виражену протитривожну та вегетостабілізуючу дію.
• На фоні терапії Тенотеном рівень психічного та фізичного здоров'я (за опитувальником SF-36) став значно вищим, що свідчить про покращення якості життя пацієнтів.
• Прийом Тенотену пацієнтами з клінічно вираженими ознакамитривоги та депресії вимагає диференційованого підходудо схеми терапії та її тривалості.
• У ході дослідження зазначено, що Тенотен не викликає побічних ефектів та добре переноситься пацієнтами.
• Тенотен може бути використаний як монотерапія вегетосудинної дистонії у пацієнтів молодого віку (18–35 років).

Література

1. Амосов М. Л., Салєєв Р. А., Зарубіна Є. В., Макарова Т. В. Застосування препарату тінотен при лікуванні емоційних розладів у пацієнтів з минущими порушеннями мозкового кровообігу/ / Російський психіатричний журнал. 2008; 3: 86-91.
2. Неврологія. Національне керівництво/За ред. Є. І. Гусєва, А. Н. Коновалова, В. І. Скворцової та ін. М.: Геотар-Медіа, 2010.
3. Вейн A. M. та ін. Вегетативні розлади. Клініка, лікування, діагностика. М: Медичне інформаційне агентство, 1998. 752 с.
4. Воробйова О. В. Вегетативна дистонія- Що ховається за діагнозом? // Важкий пацієнт. 2011; 10.
5. Михайлов В. М. Варіабельність ритму серця. Іванове, 2000. 200 с.
6. Шварков С. Б., Ширшова Є. В., Кузьміна В. Ю. Надмалі дози антитіл до білка S100 в терапії вегетативних розладів та тривоги у хворих з органічними та функціональними захворюваннямиЦНС // Лікар. 2008; 8: 18-23.
7. Епштейн О. І., Береговий Н. А., Сорокіна Н. С. та ін. Вплив різних розведень потенційованих антитіл до мозковоспецифічного білка S-100 на динаміку посттетанічної потенціації в зрізах гіпокампа // Бюлетень експериментальної біології та медицини. 1999; 127 (3): 317-320.
8. Епштейн О. І., Штарк М. Б., Дигай А. М. та ін Фармакологія надмалих доз антитіл до ендогенних регуляторів функцій: монографія. М: Видавництво РАМН, 2005.
9. Епштейн О. І. Надмалі дози (історія одного дослідження). Експериментальне вивченнянадмалих доз антитнтіл до білка S-100: монографія. М.: Видавництво РАМН, 2005. С. 126-172.
10. Хейфец І. Л., Дугіна Ю. Л., Вороніна Т. А. та ін. Участь серотонінергічної системи в механізмі дії антитіл до білка S-100 у надмалих дозах // Бюлетень експериментальної біології та медицини. 2007; 143 (5): 535-537.
11. Хейфец І. А., Молодавкін Г. М., Вороніна Т. А. та ін. Участь ГАМК-В системи в механізмі дії антитіл до білка S-100 у надмалих дозах // Бюлетень експериментальної біології та медицини. 2008; 145 (5): 552-554.

З цим файлом пов'язано 50 файл(ів). Серед них: strukturirovannie_tehniki_terapii_sherman.doc, Effektivnaya_terapia_posttravmaticheskogo_stressovogo.pdf, A_Lengle_Yavlyaetsya_li_lyubov_schastyem.pdf, Горбатова О.О. - Теорія та практика психологічного тренінгу (Пс та ще 40 файл(а).
Показати всі пов'язані файли

Ефективна терапія посттравматичного стресового
розлади
Під редакцією
Едни Б. Фоа Теренса М. Кіна Метью Дж. Фрідмана
Москва
"Когіто-Центр"
2005

УДК 159.9.07 ББК88 Е94
Всі права захищені. Будь-яке використання матеріалів даної книги повністю або частково
без дозволу правовласника забороняється
Під редакцією Е
ДНІ
Фоа. Теренса М. Кіна, Метью Фрідмана
Переклад з англійської за загальною редакцією Н. В. Тарабріної
Перекладачі: В.А. Агарков, СА. Пітт-глави 5, 7, 10, 17, 19, 22, 27 О.А. Ворона -глави 1,
2,11,12,14,15,16, 23, 24, 26 О.С. Калмикова- Розділи 9, 21 ЕЛ. Міско- Розділи 6, 8, 18, 20 МЛ.
Падун- Розділи 3, 4, 13, 25
Е 94 Ефективна терапія посттравматичного стресового розладу/За ред. Едні Фоа,
Теренса М. Кіна, Метью Фрідмана. – М.: «Когіто-Центр», 2005. – 467 с. (Клінічна психологія)
УДК 159.9.07 ББК88
Даний посібник базується на аналізі результатів досліджень ефективності психотерапії дорослих, підлітків і дітей, які страждають на посттравматичні стресові розлади (ПТСР). Мета керівництва – допомогти клініцисту у лікуванні таких хворих.
Оскільки терапія ПТСР проводиться фахівцями з різною професійною підготовкою, автори розділів керівництва здійснювали міждисциплінарний підхід до проблеми. Книга загалом поєднує зусилля психологів, психіатрів, соціальних працівників, арт-терапевтів, сімейних консультантів та ін. Глави керівництва звернені до широкого кола фахівців, які займаються лікуванням ПТСР.
Книга складається із двох частин. Розділи першої частини присвячені огляду результатів найважливіших досліджень. У другій частині наведено короткий опис застосування різних терапевтичних підходів для лікування ПТСР.
© Переклад російською мовою «Когіто-Центр», 2005 © The Guilford Press, 2000
ISBN 1-57230-584-3 (англ.) ISBN 5-89353-155-8 (рус.)

Зміст i. Вступ.............................................................................................................7
2. Діагноз та оцінка...........................................................................................28
Теренс М. Кін, Френк В. Ветерс та Една Б. Фоа
I. Підходи до лікування ПТСР: огляд літератури
3. Психологічний дебрифінг...................................................................51
Джонатан І. Біссон, Александер С. Макфарлейн, Сюзанна Ріс
4. ...............................................75
5. Психофармакотерапія......................................................................... 103
6. Лікування дітей та підлітків................................................................ 130
7. Десенсибілізація та переробка за допомогою рухів очей.... 169
8. Групова терапія...................................................................................189
Девід У.Фой, Ширлі М. Глінн, Паула П. Шнурр, Мері К. Янковскі, Мелісса С. Ваттенберг,
Даніел С. Вейс, Чарльз Р. Мармар, Фред Д. Гусман
9. Психодинамічна терапія..............................................................212
10. Лікування в стаціонарі.............................................................................239
І. Психосоціальна реабілітація.......................................................270
12. Гіпноз.............................................................................................................298
Етзел Кардена, Хосе Мальдонадо, Отто ван дер Харт, Девід Шпігель
13. ....................................................336
Девід С. Ріггс
^.Арт-терапія..............................................................................................360
Девід Рід Джонсон

ІІ. Посібник з терапії
15. Психологічний дебрифінг................................................................377
Джонатан І. Біссон, Александер Макфарлейн, Сюзанна Ріс
16. Когнітивно-біхевіоральна терапія............................................381
Барбара Оласов Ротбаум, Елізабет А. Мідоуз, Патриція Ресік, Девід У. Фой
17. Психофармакотерапія.........................................................................389
Метью Дж. Фрідман, Джонатан Р.Т. Девідсон, Томас А. Меллмен, Стівен М. Саусвік
18. Лікування дітей та підлітків...............................................................394
Юдіт А. Коен, Люсі Берлінер, Джон С. Марч
19. Десенсибілізація та переробка
за допомогою рухів очей......................................................................398
Клауд М. Чемтоб, Девід Ф. Толін, Бессел А. ван дер Колк, Роджер К. Пітмен
20. Групова терапія...................................................................................402
Девід У. Фой, Ширлі М. Глінн, Паула П. Шнурр, Мері К. Янковскі, Мелісса С. Ваттенберг,
Даніел С-Вейс, Чарльз Р. Мармар, Фред Д. Гусман
21. Психодинамічна терапія..............................................................405
Геролд С. Кадлер, Артур С. Бленк мол., Дженіс Л. Кропник
22. Лікування в стаціонарі.............................................................................408
Крістін А. Курті, Сандра Л. Блюм
23. Психосоціальна реабілітація.......................................................414
Вальтер Пенк, Реймонд Б. Фленнері мол.
24. Гіпноз.............................................................................................................418
Етзел Кардена, Хосе Мальдонадо, Отто ван дер Харт, Девід Шпігель
25. Подружня та сімейна терапія....................................................423
Девід С. Ріггс
26. Арт-терапія..............................................................................................426
Девід Рід Джонсон
27. Висновок та висновки.............................................................................429
Ар'є У. Шалев, Метью Дж. Фрідман, Една Б. Фоа, Теренс М. Кін
Предметний покажчик
457

1
Вступ
Една Б. Фоа, Теренс М. Кін, Метью Дж. Фрідман
У підготовці матеріалів, представлених у цій книзі, взяли участь члени спеціальної комісії, створеної для розробки керівництва за методами лікування ПТСР. Ця комісія організована Радою директорів Міжнародного товариства з дослідження травматичного стресу в листопаді 1997 року.
Нашою метою було описати різні способи терапії, ґрунтуючись на огляді великої клінічної та дослідницької літератури, підготовленому експертами з кожної конкретної галузі. Книга складається із двох частин. Розділи першої частини присвячені огляду результатів найважливіших досліджень. У другій частині наведено короткий опис застосування різних терапевтичних підходів у лікуванні ПТСР. Це керівництво спрямоване на те, щоб інформувати клініцистів про ті розробки, які ми визначили як найкращі для лікування пацієнтів з діагнозом посттравматичний стресовий розлад (ПТСР). ПТСР - це складний психічний стан, що розвивається внаслідок переживання травматичної події. Симптомами, що характеризують ПТСР, є відтворення травматичної події або його епізодів, що повторюється; уникнення думок, спогадів, людей чи місць, що асоціюються з цією подією; емоційне заціпеніння; підвищене збудження. ПТСР часто супроводжується іншими психічними розладами та є складним захворюванням, яке може бути пов'язане зі значною хворобливістю, непрацездатністю та порушенням життєво важливих функцій.

8
При розробці цього практичного керівництва Спеціальна комісія підтвердила, що травматичний досвід може спричинити розвиток різних порушень, таких, як загальна депресія, специфічні фобії; розлад, спричинений гострим стресом, ніде більше не визначається (disorders of extreme stress nottherwise specified, DESNOS), особистісні розлади, такі, як прикордонний тривожний розлад та панічне розлад. Однак основною темою цієї книги є лікування саме ПТСР та його симптомів, які перераховані у четвертому виданні Діагностичного та Статистичного посібника з психічних захворювань (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, 1994)
Американська психіатрична асоціація.
Автори керівництва визнають той факт, що діагностичні рамки ПТСР обмежені і ці обмеження можуть бути особливо очевидні у випадку пацієнтів, які пережили сексуальне або фізичне насильство в дитинстві. Часто пацієнти з діагнозом DESNOS мають широкий спектр проблем у відносинах з іншими людьми, які сприяють порушенням особистісного та соціального функціонування. Про успішне лікування таких пацієнтів мало відомо. Єдина думка клініцистів, підтверджена емпіричними даними, полягає в тому, що пацієнтам з цим діагнозом необхідне тривале та комплексне лікування.
Спеціальна комісія також визнала, що ПТСР часто супроводжується іншими психічними розладами і ці супутні захворювання вимагають з боку медичного персоналу чуйності, уваги, а також уточнення діагнозу протягом усього процесу лікування.
Розладами, що вимагають особливої ​​уваги, є зловживання хімічними речовинами і загальна депресія як коморбідні стани, що найчастіше зустрічаються.
Практикуючі фахівці можуть звернутися до посібників з цих розладів для розробки планів лікування індивідів, що демонструють множинні розлади, та до коментарів у розділі 27.
Це керівництво базується на випадках дорослих, підлітків та дітей, які страждають на ПТСР. Мета керівництва – допомогти клініцисту у лікуванні цих індивідів. Оскільки лікування ПТСР проводиться клініцистами з різною професійною підготовкою, ці розділи розробили з урахуванням міждисциплінарного підходу. У процесі розробки брали активну участь психологи, психіатри, соціальні працівники, арт-терапевти, сімейні консультанти та інші фахівці. Відповідно ці глави звернені до широкого спектру фахівців, які займаються лікуванням ПТСР.
Спеціальна комісія виключила з розгляду тих індивідів, які зазнають насильства чи образ нині. Ці індивіди (діти, які живуть з людиною, що ображає їх, чоловіки

9 і жінки, які зазнають образ і насильства у своєму будинку), а також ті, хто проживає в зонах ведення бойових дій, можуть також відповідати критеріям діагнозу
ПТСР. Однак їх лікування, а також пов'язані з цим юридичні та етичні проблеми значно відрізняються від лікування та проблем пацієнтів, які пережили травматичні події у минулому. Пацієнти, які знаходяться безпосередньо в травматичній ситуації, потребують спеціальної уваги клініцистів. Ці обставини потребують розробки додаткових практичних посібників.
Дуже мало відомо про лікування ПТСР у промислово відсталих регіонах. Дослідження та наукові розробки з цих тем проводяться переважно у західних індустріальних країнах.
Спеціальна комісія чітко усвідомлює ці культурні обмеження. Зростає переконаність у тому, що ПТСР – це універсальна відповідь на травматичні події, яка спостерігається у багатьох культурах та суспільствах. Однак є необхідність у систематичних дослідженнях, щоб визначити, наскільки лікування, як психотерапевтичне, так і психофармакологічне, що довело свою ефективність у західному суспільстві, буде ефективним в інших культурах.
Загалом фахівці не повинні обмежувати себе лише тими підходами та техніками, які викладені в цьому посібнику. Вітається творча інтеграція нових підходів, які продемонстрували свою ефективність при лікуванні інших розладів та мають достатню теоретичну основу з метою покращення результатів терапії.
ПРОЦЕС РОБОТИ НАД КЕРІВНИЦТВОМ
Процес розробки даного керівництва проходив так. Співголови
Спеціальної комісії визначили фахівців з тих основних терапевтичних шкіл та способів терапії, які в даний час використовуються в роботі з пацієнтами, які страждають
ПТСР. У міру знаходження нових результативних методів терапії склад Спеціальної комісії розширювався. Таким чином, Спеціальна комісія включала фахівців різних підходів, теоретичних орієнтацій, терапевтичних шкіл, а також професійної підготовки. Фокус Керівництва та його формат було визначено Спеціальною комісією протягом низки зустрічей.
Співголови доручили членам Спеціальної комісії підготовку статті щодо кожного напряму терапії. Кожна стаття мала бути написана визнаним фахівцем за підтримки помічника, якого той самостійно вибрав з-поміж інших членів комісії чи клініцистів.

10
Статті повинні були містити огляд літератури з досліджень у цій галузі та клінічній практиці.
Огляди літератури з кожної теми складені з використанням оперативних систем пошуку, таких як «Опублікована міжнародна література з травматичного стресу» (Published
International Literature on Traumatic Stress, PILOTS), MEDLINE та PsycLIT У остаточному варіанті статті були приведені до стандартного формату та обмежені обсягом. Автори наводили літературу на тему, представляли клінічні розробки, давали критичний огляд наукової основи конкретного підходу та представляли статті голові. Закінчені статті лунали потім усім членам Спеціальної комісії для коментарів та активного обговорення. Підсумки оглядів із доопрацюваннями перетворилися на статті та згодом стали главами цієї книги.
На основі статей та уважного вивчення літератури було розроблено набір коротких практичних рекомендацій щодо кожного терапевтичного підходу. Його можна знайти у частині II.
Кожному терапевтичному підходу чи модальності у посібнику було надано рейтинг відповідно до ефективності його терапевтичного впливу. Ці рейтинги були стандартизовані відповідно до кодуючої системи, адаптованої Агентством з політики охорони здоров'я та досліджень (AHCPR).
Наведена нижче система рейтингів є спробою сформулювати рекомендації для практикуючих фахівців, засновані на наявних наукових досягненнях.
Керівництво було відрецензовано всіма членами Спеціальної комісії, узгоджено та потім представлено Раді Директорів ISTSS, відправлено на рецензію до низки професійних асоціацій, представлено на публічному Форумі щорічного з'їзду ISTSS та розміщено на сайті
ISTSS для коментарів рядових членів наукової спільноти. Матеріали, отримані внаслідок цієї роботи, також були включені до керівництва.
Опубліковані дослідження з ПТСР, як і з інших психічним розладам, містять певні обмеження Зокрема, у більшості досліджень застосовуються критерії включення та виключення пацієнтів до групи для того, щоб визначити, чи відповідає діагноз конкретному випадку; отже, кожне дослідження може повністю представляти спектр пацієнтів, які звертаються за лікуванням. У дослідження ПТСР, наприклад, дуже часто не включають пацієнтів із залежностями від хімічних речовин, суїцидальним ризиком, нейропсихологічними порушеннями, затримками у розвитку або серцево-судиннимизахворюваннями. У цьому посібнику розглядаються дослідження, які стосуються зазначених груп пацієнтів.

11
КЛІНІЧНІ ПРОБЛЕМИ Тип травми
Більшість рандомізованих клінічних випробувань, проведених на ветеранах воєн (в основному В'єтнамської) показали, що для цього контингенту лікування було менш ефективним у порівнянні з людьми, які не брали участь у бойових діях, ПТСР яких було пов'язано з іншим травматичним досвідом (наприклад, з зґвалтуванням, нещасними) випадками, стихійними лихами). Тому деякі експерти вважають, що ветерани воєн, які страждають на ПТСР, гірше піддаються лікуванню, ніж ті, хто пережив травми іншого роду. Такий висновок передчасний. Різниця між ветеранами та іншими пацієнтами з ПТСР може бути обумовлена ​​більшою тяжкістю та хронічним характером їхньої ПТСР, ніж особливостями, властивими саме військовим травмам. Крім того, низькі показники ефективності лікування ветеранів можуть бути пов'язані з особливостями вибірки, оскільки групи часом формуються із добровольців - ветеранів, хронічних пацієнтівз множинними порушеннями. Загалом на Наразіне можна зробити однозначний висновок, що ПТСР після певних травм може бути резистентнішим до лікування.
Поодинокі та множинні травми
Серед пацієнтів з ПТСР не проводилося жодних клінічних дослідженьз метою відповіді на питання, чи може кількість попередніх травм вплинути на перебіг лікування ПТСР. Оскільки більшість досліджень проводилася або на ветеранах воєн, або на жінках, які зазнали сексуального насильства, більшість яких пережили численні травми, було виявлено, що багато з того, що відомо про ефективність лікування, стосується людей, які мали багаторазовий травматичний досвід. Дослідження індивідів з одноразовою та багаторазовою травматизацією могли б становити великий інтерес, оскільки можна було б з'ясувати, наскільки перші, як очікується, краще піддаються лікуванню. Однак проведення таких досліджень може бути досить складним, оскільки довелося б проконтролювати такі фактори, як супутні діагнози, тяжкість та хронічний характерПТСР, і кожен із цих факторів може бути більш значущим предиктором результату лікування, ніж кількість пережитих травм.

Як говорив Авіценна, лікар володіє трьома головними інструментами: словом, ліками та ножем. На першому місці, безперечно, стоїть слово – найпотужніший спосіб на пацієнта. Поганий той лікар, після розмови з яким хворому не полегшало. Душевна фраза, підтримка та прийняття людини з усіма її вадами та недоліками – ось те, що робить лікаря психіатра справжнім цілителем душі.

Вищесказане стосується всіх спеціальностей, але найбільше – до лікарів психотерапевтів.

Психотерапія – це лікувальна методикавербального впливу, що застосовується в психіатрії та наркології.

Психотерапія може використовуватися або самостійно, або у поєднанні з медикаментами. Найбільший ефектпсихотерапія чинить на хворих з розладами невротичного спектру (тривожно-фобічні та обсесивно-компульсивні розлади, панічні атаки, депресії та ін) та психогенними захворюваннями.

Класифікація психотерапії

На сьогоднішній день виділяють три основні напрямки психотерапії:

• Динамічна
• Поведінкова (або біхевіоральна)
• Екзистенційно-гуманістична

Усі вони мають різні механізми на хворого, але суть їх одна – орієнтація не так на симптом, але в цілісну особистість.

Залежно від необхідної мети практична психотерапіяможе бути:

• Підтримуючою.Суть її полягає у зміцненні, підтримці наявних у хворого захисних сил, а також виробленні схем поведінки, які допоможуть стабілізувати емоційну та когнітивну рівновагу.
• Переучною.Повна чи часткова реконструкція негативних навичок, що погіршують якість життя та адаптацію у соціумі. Робота проводиться шляхом підтримки та схвалення позитивних форм поведінки у пацієнта.

За кількістю учасників психотерапія буває індивідуальної та групової. Кожен варіант має свої плюси та мінуси. Індивідуальна психотерапія є плацдармом для пацієнтів, які не підготовлені до груповим заняттямабо відмовляються в них брати участь через особливості характеру. У свою чергу груповий варіант набагато ефективніший у плані взаємної комунікації та обміну досвідом. Особливим різновидом є сімейна психотерапіяяка має на увазі спільну роботуз двома подружжям.

Сфери лікувальної дії при психотерапії

Психотерапія є хорошим методомлікування завдяки трьом сферам впливу:

Емоційна.Пацієнту надається моральна підтримка, прийняття, співпереживання, можливість виявити власні почуттяі не бути засудженим за це.

Когнітивна.Відбувається усвідомлення, «інтелектуалізація» своїх вчинків та прагнень. При цьому психотерапевт виступає у ролі дзеркала, яке відображає хворому його самого.

Поведінкова.Під час сеансів психотерапії виробляються звички та моделі поведінки, які допоможуть хворому адаптуватися у сім'ї та соціумі.

Хороше поєднання всіх перерахованих вище сфер практикується в когнітивно- поведінкової психотерапії(КПТ).

Види та методи психотерапії: характеристика

Одним із першовідкривачів психотерапії та психоаналізу був відомий австрійський психіатр та невролог Зігмунд Фрейд. Він сформував психодинамічну концепцію виникнення неврозів на основі гноблення потреб та вимог індивідуума. Завданням психотерапевта було перенесення неусвідомлених стимулів та усвідомлення їх клієнтом, завдяки чому досягалася адаптація. Надалі учні Фрейда і багато його послідовників засновують свої школи психоаналізу з принципами, що відрізняються від початкової доктрини. Так виникли основні види психотерапії, які ми сьогодні знаємо.

Динамічна психотерапія

Формуванню динамічної психотерапії як ефективного способу боротьби з неврозами ми повинні роботам До. Юнга, А. Адлера, Еге. Фромма. Найбільш поширеним варіантом цього напряму є особистісно-орієнтована психотерапія.

Лікувальний процес починається з тривалого та скрупульозного психоаналізу, у ході якого з'ясовуються внутрішні конфлікти хворого, після чого вони переміщаються з області несвідомого до свідомого. Важливо підвести пацієнта до цього, а не просто озвучити проблему. Для ефективного лікуванняклієнта потрібна тривала кооперація з лікарем.

Поведінкова психотерапія

На відміну від прихильників психодинамічної теорії, поведінкові психотерапевти вбачають причиною неврозу неправильно сформовані звички поведінки, а чи не приховані стимули. Їхня концепція свідчить, що моделі поведінки людини можна змінювати, залежно від чого її стан здатний трансформуватися.

Методи поведінкової психотерапії ефективні у лікуванні різних розладів (фобій, панічних атак, нав'язливостей та інших.). На практиці добре показала себе методика конфронтації та десенсибілізації. Суть її полягає в тому, що лікар визначає причину страху клієнта, його виразність та зв'язок із зовнішніми обставинами. Потім психотерапевт проводить вербальний (словесний) та емоційний вплив шляхом імплозії або повені. При цьому пацієнт уявляє подумки свій страх, намагаючись намалювати його картину якомога яскравіше. Лікар підкріплює переляк хворого, щоб він відчув причину і звик до неї. Сеанс психотерапії триває близько 40 хвилин. Поступово людина звикає до причини фобії, і вона перестає її хвилювати, тобто відбувається десенсибілізація.

Іншим підвидом поведінкової методики є раціонально-емоційна психотерапія. Тут робота проводиться у кілька етапів. На першому визначається ситуація та емоційний зв'язоклюдину з нею. Лікар визначає ірраціональні спонукання клієнта та способи його виходу зі складної ситуації. Потім оцінює ключові моменти, після чого кларифікує (уточнює, роз'яснює) їх, проводить аналіз кожної події разом із хворим. Таким чином, ірраціональні вчинки усвідомлюються та раціоналізуються самою людиною.

Екзистенційно-гуманістична психотерапія

Гуманістична терапія є новим методом вербального на пацієнта. Тут проводиться аналіз не глибинних спонукань, а становлення людини як особистості. Акцент робиться на найвищі цінності(Самовдосконалення, розвиток, досягнення сенсу життя). Велику роль екзистенціалізм вніс Віктор Франкл, який основною причиною людських проблембачив відсутність реалізації особистості.

Існує безліч підвидів гуманітарної психотерапії, найпоширеніші з них:

Логотерапія– метод дерефлексії та парадоксальної інтенції, започаткований В.Франклом, який дозволяє ефективно справлятися з фобіями, у тому числі й соціальними.

Клієнт-центрована терапія – особлива методика, коли він головну роль лікуванні виконує не лікар, а сам пацієнт.

Трансцедентальна медитація– духовна практика, що дозволяє розширити межі розуму та знайти спокій.

Емпірична терапія- Увага хворого акцентується на глибинних емоціях, пережитих ним раніше.

Головною рисою всіх перерахованих вище практик є те, що стирається грань у відносинах лікар-пацієнт. Психотерапевт стає наставником, так само рівноцінним, як і його клієнт.

Інші види психотерапії

Крім вербального способу комунікації з лікарем пацієнти можуть відвідувати заняття з музичної, пісочної, художньої терапії, які допомагають їм зняти стрес, виявити свої творчі здібностіта розкритися.

Клінічна психотерапія: висновки

Психотерапія надає неоціненний вплив на хворого під час лікування та реабілітації. Розлади невротичного спектра більш ефективно піддаються медикаментозної корекції, якщо вона поєднується з роботою психотерапевта чи психолога, інколи ж навіть без прийому ліків, психотерапія може призвести до повного зникнення хворобливих проявів. Надалі пацієнти переходять від прийому препаратів до навичок, набутих на сеансах психотерапії. У разі вона виступає сходинкою від фармакотерапії до самоконтролю над хворобливими проявами (фобії, панічні атаки, нав'язливості) і психічним станом пацієнта. Тому робота з психотерапевтом повинна обов'язково проводитися з хворими та їх родичами.