Верхній шийний симпатичний вузол. Симпатичний стовбур
СИМПАТИЧНА ЧАСТИНА АВТОНОМНОЇ (ВЕГЕТАТИВНОЇ) НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
До симпатичної частини,pars sympathica (sympathetica), відносяться: 1) латеральне проміжне (сіре) речовина (вегетативне ядро) в бічних (проміжних) стовпах від VIIIшийного сегмента спинного мозку до II поперекового; 2) нерв-
ні волокна і нерви, що йдуть від клітин латеральної проміжної речовини (бічного стовпа) до вузлів симпатичного стовбура та вегетативних сплетень; 3) правий і лівий симпатичні стовбури; 4) сполучні гілки; 5) вузли вегетативних сплетень, розташовані допереду від хребта в черевній порожнині та порожнини тазу та нерви, що лежать біля великих судин (білясудинні сплетення); 6) нерви, що прямують від цих сплетень до органів; 7) симпатичні волокна, що йдуть у складі соматичних нервів до органів та тканин.
Симпатичні прегангліонарні нервові волокна зазвичай коротші за постгангліонарні волокна.
Симпатичний стовбур, truncus sympathicus-
парне утворення, розташоване з боків хребта. Він складається з 20-25 вузлів, з'єднаних міжвузловими гілками,rr. interganglionares.
Вузли симпатичного стовбура,ganglia trunci sympathici (sym-pathetici), веретеноподібні, овоїдні та неправильної (багатокутної) форми. Симпатичний стовбур розташований на передньо-бічній поверхні хребта. До симпатичного стовбура підходить лише один тип гілок - так звані білі сполучні гілки, а виходять сірі сполучні гілки, а також нерви до внутрішніх органів, кровоносних судин та великих передхребцевих сплетень черевної порожнини та тазу. Білою сполучною гілкою, r . communicant albus,називається пучок прегангліонарних нервових волокон, що відгалужується від спинномозкового нерва і вступає в розташований поруч вузол симпатичного стовбура.
У складі білих сполучних гілок йдуть прегангліонарні нервові волокна, що є відростками нейронів бічних стовпів спинного мозку. Ці волокна проходять через передні стовпи (роги) спинного мозку і виходять із нього у складі передніх корінців, а потім йдуть у спинномозковому нерві, від якого відгалужуються після виходу його зі спиннохребцевого отвору. Білі сполучні гілки є тільки у VIII шийного, всіх грудних і двох верхніх поперекових спинномозкових нервів і підходять лише до всіх грудних (включаючи шийно-грудної) і двох верхніх поперекових вузлів симпатичного стовбура. До шийних, нижніх поперекових, крижових і копчикового вузлів симпатичного стовбура білі сполучні гілки не підходять. Преганглионарные волокна надходять у названі вузли міжузловими гілками симпатичного стовбура, проходячи, не перериваючись, через відповідні грудні і поперекові вузли.
З вузлів симпатичного ствола на всьому протязі виходять сірі сполучні гілки, rami communicantes gri-sei,які прямують до найближчого спинномозкового нерва.
Мал. 196.Шийний та грудний відділи симпатичного стовбура; вигляд спереду. 1 – gangl. cervicale su-perius; 2-gangl. cervicale medium; 3 – gangl. cervi-cothoracicum; 4 - plexus subclavius; 5 – gangl. thora-cica; 6 – r. communicans griseus; 7 – n. splanchnicus major; 8- n. splanchnicus minor.
ву. Сірі сполучні гілки містять постгангліонарі нервові волокна - відростки клітин, що лежать у вузлах симпатичного стовбура.
У складі спинномозкових нервів та їх гілок постгангліонарні симпатичні волокна направляються до шкіри, м'язів, всіх органів і тканин, кровоносних і лімфатичних судин, потових і сальних залоз, до м'язів, що піднімає волосся, і здійснюють їх симпатичну іннервацію. Від симпатичного стовбура, крім сірих з'єднувальних гілок, до внутрішніх органів і судин відходять нерви, що містять постгангліонарні волокна, а також нерви, що йдуть до вузлів вегетативних сплетень і преганглионари, що містять транзитом через вузли симпатичного стовбура. Топографічно в симпатичному стовбурі виділяють 4 відділи: шийний, грудний, поперековий, крижовий. Шийний відділ симпатичного стовбура (рис. 196) представлений трьома вузлами і міжузловими гілками, що їх з'єднують, які розташовуються на глибоких м'язах шиї позаду передхребцевої пластинки шийної фасції. До шийних вузлів преганглионарные волокна підходять по межузловым гілкам грудного відділу симпатичного стовбура, куди надходять від вегетативних ядер латерального проміжного (сірого) речовини VIII шийного і шести-семи верхніх грудних сегментів спинного мозку.
Верхній шийний вузол, ganglion cervicale superius,є найбільшим вузлом симпатичного ствола. Вузол веретеноподібний, його довжина досягає 2 см і більше, товщина - 0,5 см. Верхній шийний вузол розташовується попереду поперечних відростків ІІ - ІІІ шийних хребців. Попереду вузла знаходяться сонна артерія, латерально - блукаючий нерв, позаду довгий м'яз голови. Від верхнього шийного вузла відходять гілки, що містять постгангліонарні волокна:
1) сірі сполучні гілки, rr. communicdntes grisei,зі
об'єднують верхній шийний вузол з трьома першими (іноді і IV)
шийними спинномозковими нервами;
2) внутрішній сонний нерв, п. caroticus internus,спрямовує
ється від верхнього полюса вузла до однойменної артерії та по її
ходу формує внутрішнє сонне сплетення, plexus caroticus
internus.Разом із внутрішньою сонною артерією це сплетення
вступає в сонний канал, а потім у порожнину черепа. У сонному
каналі від сплетення відходять сонно-барабанні нерви до слизу
тій оболонці середнього вуха. Після виходу внутрішньої сонної ар
терії з каналу від внутрішнього сонного сплетення відокремлюється
глибокий кам'янистий нерв, п. petrosus profundus.Він
проходить крізь волокнистий хрящ рваного отвору і входить у
крилоподібний канал клиноподібної кістки, де з'єднується з біль
шим кам'янистим нервом, утворюючи нерв крилоподібного каналу,
п. canalis pterygoidei.Останній, увійшовши в крилопіднебінну ямку,
приєднується до крилопіднебінного вузла. Пройшовши транзитом через
крилопіднебінний вузол, симпатичні волокна по крилопіднебінним нер.
вам входять у верхньощелепний нерв і поширюється у складі
його гілок, здійснюючи симпатичну іннервацію судин,
тканин, залоз, слизової оболонки порожнини рота та порожнини носа,
кон'юнктиви нижньої повіки та шкіри обличчя. Частина внутрішнього сон
ного сплетення, розташовану в печеристому синусі, нерідко
називають печеристим сплетенням, plexus cavernosus.В око
ніцю симпатичні волокна потрапляють у вигляді періартеріаль-
ного сплетення очної артерії - гілки внутрішньої сонної арте
рії. Від очного сплетення відгалужується симпатичний коре
шок, radix sympathicus,до війного вузла. Волокна цього ко
решка проходять транзитом через війний вузол і у складі ко
ротових війкових нервів досягають очного яблука. Сімпатиче
ські волокна іннервують судини ока і м'яз, розширюю
щу зіницю. У порожнині черепа внутрішнє сонне сплетення про
триває в навколосудинні сплетення гілок внутрішньої сну
ної артерії;
3) зовнішні сонні нерви, пп. carotici externi,- це 2-3
стволика, прямують вони до зовнішньої сонної артерії та фор
мують по її ходу зовнішнє сонне сплетення, plexus caroticus
externus.Це сплетення поширюється по гілках однойменних
ної артерії, здійснюючи симпатичну іннервацію судин,
залоз, гладком'язових елементів та тканин органів голови.
Внутрішнє та зовнішнє сонні сплетення з'єднуються на загальній
Сонна артерія, де знаходиться загальне сонне сплетення,plexus caroticus communis;
4) яремний нерв, п. jugularis,піднімається по стінці внут
ранньої яремної вени до яремного отвору, де поділяється на
гілки, що йдуть до верхнього і нижнього вузлів блукаючого нерва,
до нижнього вузла язикоглоткового нерва і до під'язикового нерва.
Завдяки цьому симпатичні волокна поширюються на
складі гілок IX, X та XII пар черепних нервів;
5) гортанно-глоткові гілки, rr. laryngopharyngei /laryngo-
pharyngeales],беруть участь в утворенні гортанно-глоточного
сплетення, іннервують (симпатична іннервація) судини,
слизову оболонку глотки та гортані, м'язи та інші тканини.
Таким чином, постгангліонарні нервові волокна, що відходять
від верхнього шийного вузла, здійснюють симпатичну іннер
вацію органів, шкіри та судин голови та шиї;
6) верхній шийний серцевий нерв, п. cardiacus cervicdtis superior,спускається паралельно симпатичному стовбуру вперед від передхребцевої пластинки шийної фасції. Правий нерв проходить вздовж плечеголовного стовбура та входить у глибоку частину серцевого сплетення на задній поверхні дуги аорти. Лівий верхній шийний серцевий нерв прилягає до загальної лівої сонної артерії, спускається в поверхневу частину серцевого сплетення, розташовану між дугою аорти і біфуркацією легеневого стовбура (рис. 197).
Середній шийний вузол,ganglion cervicdle medium,непостійний, розташовується вперед від поперечного відростка VI шийного хребця, позаду нижньої щитовидної артерії. Розміри вузла не перевищують 5 мм. Середній шийний вузол з'єднаний з верхнім шийним вузлом однією міжвузловою гілкою, а з шийногрудним (зірчастим) вузлом -двома, рідше трьома міжвузловими гілками. Одна з цих гілок проходить попереду підключичної артерії, інша - позаду, утворюючи підключичну петлю,dnsa subclavia.Від середнього шийного вузла відходять такі гілки: 1) сірі сполучні гілкидо V і VI шийних спинномозкових нервів, іноді до VII;
2) середній шийний серцевий нерв, п. cardiacus cervicalis
medius.Він йде паралельно і латеральніше за верхній шийний
серцевого нерва. Правий середній шийний серцевий нерв рас
належить уздовж плечеголовного стовбура, а лівий - уздовж лівої
загальної сонної артерії. Обидва нерви вступають у глибоку частину
серцевого сплетення;
3) один або два тонкі нерви від середнього шийного вузла
ють в освіті загального сонного сплетення та сплетення
нижньої щитовидної артерії, іннервуючи щитовидну і навколо
щитовидні залози. За відсутності середнього шийного вузла все
названі гілки відходять від міжвузлових гілок на рівні попи
річкового відростка VI шийного хребця, а післявузлові волокна
у ці гілки потрапляють від шийногрудного вузла.
Шейногрудний (зірковий) вузол,ganglion cervicothoracicum,
Мал. 197. Шийний відділ симпатичного стовбура та серцеве сплетення.
1 – gangl. cervicale superius; 2 - п. cardiacus cervicalis superior; 3 – gangl. cervicothoracicum; 4 - plexus cardiacus (поверхневий); 5 - plexus cardiacus (глибоке); 6 – n. cardiacus cervicalis inferior; 7 – мм. cardiaci cervicales superiores; 8 – gangl. cervicale medium; 9 – n. vagus.
лежить на рівні шийки I ребра за підключичною артерією, біля місця відходження від неї хребетної артерії. Вузол утворився внаслідок злиття нижнього шийного вузла з першим грудним вузлом. Шейногрудний вузол сплощений у переднезадньому напрямку, має неправильну (зірчасту) форму, його діаметр у середньому становить 8 мм. Від вузла відходять такі гілки:
1) сірі сполучні гілки, rr. communlcantes grisei,на
керуються VI, VII, VIIIшийним спинномозковим нервам;
2) кілька гілок, у тому числі від підключичної петлі,
утворюють підключичне сплетення,plexus subclavius,
триває на судини верхньої кінцівки. Разом з гілки
ми підключичної артерії симпатичні волокна цього сплеті
ня досягають щитовидної залози, навколощитовидних залоз,
органів верхнього та переднього середостіння, а також іннервують
гілки підключичної артерії;
3) кілька гілок приєднуються до блукаючого нерва
та його гілкам, а також до діафрагмального нерва;
4) хребетний нерв, п. vertebralis,підходить до хребетної
артерії та бере участь в утворенні симпатичного хребет
ного сплетення,plexus vertebralis.Майже постійно біля місця вхо
і хребетної артерії на отвір поперечного відростка VI
шийного хребця по ходу хребетного нерва виявляється невеликий хребетнийвузол, ganglion vertebrate.Хребетне сплетення іннервує судини головного та спинного мозку та їх оболонок;
5) нижній шийний серцевий нерв, п. cardiacus cervicatis inferior,проходить праворуч позаду плечеголовного ствола, а ліворуч - позаду аорти. Правий та лівий нерви вступають у глибоку частину серцевого сплетення.
Грудний відділ симпатичного стовбура включає 10-12 грудних вузлів,ganglia thordcica,сплощених, веретеноподібних чи трикутної форми. Розміри вузлів дорівнюють 3-5 мм. Вузли розташовуються вперед від головок ребер на латеральній поверхні тіл хребців, позаду внутрішньогрудної фасції та парієтальної плеври. Позаду симпатичного ствола в поперечному напрямку проходять задні міжреберні судини. До грудних вузлів симпатичного стовбура від усіх грудних спинномозкових нервів підходять білі сполучні гілки, що містять пре-гангліонарні волокна. Від грудних вузлів симпатичного ствола відходять кілька видів гілок:
1) сірі сполучні гілки, rr. comunicantes grisei,що містять постгангліонарні волокна, приєднуються до спинномозкових нервів, що лежать поруч;
2) грудні серцеві гілки, пп. (rr.) cardiaci thoracici,від
ходять від другого, третього, четвертого, п'ятого грудних вузлів,
направляються вперед і медіально та беруть участь у формуванні
серцевого сплетення;
3) тонкі, що відходять від грудних вузлів симпатичного стовбура
симпатичні нерви (легеневі, стравохідні, аортальні)
сте з гілками блукаючого нерва утворюють праве та ліве
легеневе сплетення,plexus pulmonalis,стравохідне сплетення,
plexus esophagedlis / oesophagedlis],і грудне аортальне спле
тіння,plexus aorticus thordcicus.Гілки грудного аортального
сплетення продовжуються на міжреберні судини та інші гілки
грудної аорти, утворюючи по їх ходу періартеріальні сплетення.
Симпатичні нерви підходять також до стінок непарної та
напівнепарної вен, грудної протоки і беруть участь в їх иннерва
ції.
Найбільш великими гілками симпатичного стовбура в грудному відділі є великий і малий нутрощі нерви;
4) великий нутрощовий нерв, п. splanchnicus major,утворюється з кількох гілок, що відходять від 5-9-го грудного вузла симпатичного ствола і складаються переважно з прегангліонарних волокон. На латеральній поверхні тіл грудних хребців ці гілки об'єднуються в загальний стовбур нерва, який прямує вниз і медіально, проникає в черевну порожнину між м'язовими пучками поперекової частини діафрагми поряд з непарною веною праворуч і напівнепарною веною зліва і закінчуються у вузлі. На рівні XII грудного хребця по ходу великого внутрішнього нерва стре-
чается невеликих розмірів [грудний] внутрішній вузол,
ganglion spldnchnicum;
5) малий нутрощовий нерв, п. splanchnicus minor,ночі
ється від 10-го та 11-го грудних вузлів симпатичного стовбура та
також має у своєму складі переважно преганглионар-
ні волокна. Цей нерв спускається вниз латеральніше за великий
нутрішнього нерва, що проходить між м'язовими пучками
поперекової частини діафрагми (разом з симпатичним стволом)
і входить до вузлів черевного сплетення. Від малого нутрощів
нерва відходить ниркова гілка, r. renalis,закінчується в
аортопочечному вузлі черевного сплетення;
6) нижчий нутрощовий нерв, п. splanchnicus imus,немає
стоянний, йде поруч із малим нутросним нервом. Начі
ється від 12-го (іноді 11-го) грудного вузла симпатичного
стовбура і закінчується у нирковому сплетенні.
Поперековий відділ симпатичного стовбура (рис. 198) представлений 3-5 поперековими вузлами і з'єднують їх міжвузловими гілками.
Поперекові вузли,ganglia lumbalia,веретеноподібні, розміри їх не перевищують 6 мм. Вузли розташовуються на передньо-бічній поверхні тіл поперекових хребців медіальнішого за великий поперековий м'яз і покриті заочеревинною фасцією. До поперекових вузлів правого симпатичного стовбура спереду належить нижня порожня вена, вузли лівого стовбура примикають до лівої півкола черевної частини аорти. Поперекові вузли правого і лівого симпатичних стовбурів з'єднуються поперечно орієнтованими сполучними гілками, що лежать на передній поверхні поперекових хребців, позаду аорти та нижньої порожнистої вени.
Від I і II поперекових спинномозкових нервів, що належать відповідним сегментам спинного мозку (L I - L II), до верхніх двох поперекових вузлів симпатичного стовбура підходять білі сполучні гілки. Інші поперекові вузли білих сполучних гілок не мають.
Від кожного поперекового вузла відходять два види гілок: 1) сірі сполучні гілки,містять постгангліонарні волокна, що прямують до поперекових спинномозкових нервів; 2) поперекові нутрощі нерви, nervi splanchnici lumbales,які направляються до черевного сплетення та органних (судинних) вегетативних сплетень: селезінкового, печінкового, шлункового, ниркового, наднирникового. Ці нерви мають як прегангліонарні, так і постгангліонарні нервові волокна.
Тазовий відділ симпатичного стовбура утворений чотирма крижовими вузлами. Крижові вузли,ganglia sacralia,веретеноподібні, розміром близько 5 мм кожен, з'єднані міжвузловими гілками. Ці вузли лежать на тазовій поверхні крижів медіально від тазових крижових отворів. Внизу правий та лівий симпатичні стовбури зближуються та закінчуються
Мал. 198. Поперековий та крижовий відділи симпатичного стовбура. 1 – gangll. lumbalia; 2-rr. communicantes (поперечні); 3 – gangll. sa-cralia; 4- gang], impar; 5 – r. communicans (griseus); 6 – nn. splanchnici lumbales.
в непарному вузлі,ganglion impar,який лежить на передній поверхні I копчикового хребця. Як і в поперековому відділі, між вузлами симпатичних стволів правої та лівої сторін є поперечні з'єднання. Від крижових вузлів відходять гілки:
1) сірі сполучні гілкийдуть до крижових спинномозкових нервів, у складі яких післявузлові симпатичні
ські волокна направляються для іннервації судин, залоз, органів і тканин у тих областях, де розгалужуються соматичні крижові нерви;
2) крижові нутрощі нерви, nervi splanchnici sacra-les,слідують до верхнього та нижнього підчеревних (тазових) вегетативних сплетень.
Симпатичний стовбур(truncus sympathicus), парний, розташований з боків від хребта, складається з 20-25 вузлів, з'єднаних міжвузловими гілками(rr. interganglionares), . До симпатичного стовбура підходять сполучні гілки, що відходять від усіх грудних і верхніх двох поперекових спинномозкових нервів. З симпатичного стовбура виходять сірі сполучні гілки до всіх спинномозкових нервів, а також нерви до внутрішніх органів, кровоносних судин і великих сплетень черевної порожнини та тазу.
Топографічно у симпатичного стовбура виділяють чотири відділи: шийний, грудний, поперековий, крижовий.
Шийний відділ симпатичного стовбура утворений трьома вузлами і міжузловими гілками, що з'єднують їх, які розташовуються на глибоких м'язах шиї позаду передхребцевої пластинки шийної фасції. До шийних вузлів преганглионарные волокна підходять міжузловим гілкам з грудного відділу симпатичного стовбура, куди надходять від вегетативних ядер латерального проміжного (сірого) речовини 8-го шийного і шести-семи верхніх грудних сегментів спинного мозку. Верхній шийний вузол(Ganglion cervicale superius), найбільший, його довжина досягає 2 см і більше. Від верхнього шийного вузла відходять гілки, що містять постгангліонарні симпатичні волокна до верхніх спинномозкових і рядом розташованих черепних нервів (мовглоглоточному, блукаючому, додатковому, під'язичному), а також до зовнішньої і внутрішньої сонних артерій і інших.
Внутрішній сонний нерв(п. caroticus internus), прямує до однойменної артерії та по її ходу формує внутрішнє сонне сплетення(plexus caroticus internus). Разом із внутрішньою сонною артерією це сплетення входить у сонний канал, та був у порожнину черепа. Від цього сплетення відходять сонно-барабанні нерви(nn. caroticotympanic!) до слизової оболонки середнього вуха, потім - глибокий кам'янистий нерв(П. petrosus profundus). Цей нерв йде в крилоподібний канал клиноподібної кістки, де з'єднується з великим кам'янистим нервом, утворюючи нерв крилоподібного каналу(п. canalis pterygoidei), який підходить до крилопіднебінного вузла. Пройшовши транзитом через крилонебний вузол, симпатичні волокна входять у верхньощелепний нерв і поширюються у складі його гілок, здійснюючи симпатичну іннервацію судин, тканин, залоз слизової оболонки порожнини рота і стінок порожнини носа, кон'юнктиви нижньої повіки. У віч-ницю симпатичні волокна потрапляють у вигляді періартеріального сплетення очної артерії - гілки внутрішньої сонної артерії. Від очного сплетення відгалужується симпатичний корінець(radix sympathicus) до війного вузла. Волокна цього корінця проходять транзитом через війний вузол і у складі коротких війкових нервів досягають очного яблука, де іннервують судини ока і м'яз, що розширює зіницю. У порожнині черепа внутрішнє сонне сплетення продовжаться в навколосудинні сплетення гілок внутрішньої сонної артерії.
Зовнішні сонні нерви(nn. carotid externi), 2-3 стволики, прямують до зовнішньої сонної артерії і формують по її ходу зовнішнє сонне сплетення(plexus caroticus externus), яке продовжується по гілках цієї артерії, здійснюючи симпатичну іннервацію судин, залоз, гладком'язових елементів, органів та тканин голови.
Яремний нерв(п. jugularis) піднімається по стінці внутрішньої яремної вени до яремного отвору, де поділяється на гілки, що йдуть козикоглоточному, блукаючому і до під'язикового нервів. Гортанно-ковткові нерви(nn. laryngopharyngei) іннервують судини, слизову оболонку глотки та гортані, м'язи та інші тканини. Верхній шийний серцевий нерв(П. Cardiacus cervicalis superior) спускається допереду від передхребцевої пластинки шийної фасції і вступає в серцеве сплетення.
Середній шийний вузол(Ganglion cervicale medium), непостійний, розташовується допереду від поперечного відростка VI шийного хребця. Від середнього шийного вузла відходять сполучні гілки до 5-го та 6-го шийних спинномозкових нервів, а також середній шийний серцевий нерв(П. Cardiacus cervicalis medius). Від середнього шийного вузла відходять 2-3 тонких нерви, які беруть участь в утворенні загального сонного сплетення та іннервують щитовидну та навколощитоподібну залози.
Шийно-грудний (зірковий) вузол(Ganglion cervicothoracicum) утворений в результаті злиття нижнього шийного вузла з першим грудним вузлом. Від вузла відходять сполучні гілки шийних спинномозкових нервів, до підключичної артерії, де утворюють підключичне сплетення(plexux subclavius), що триває на судини плечового пояса та вільної частини верхньої кінцівки. Хребетний нерв(П. Vertebralis) підходить до хребетної артерії і бере участь в утворенні симпатичного сплетення, з якого іннервуються судини головного та спинного мозку. Нижній шийний серцевий нерв(П. Cardiacus cervicalis inferior) проходить у глибоку частину серцевого сплетення.
Грудний відділ симпатичного ствола включає 9-12 грудних вузлів, до яких від усіх грудних спинномозкових нервів підходять сполучні гілки, що містять прегангліонарні волокна. Від грудних вузлів симпатичного стовбура відходять сірі сполучні гілки, що містять постгангліонарні волокна, до спинномозкових нервів, що лежать поруч.
Грудні серцеві нерви(nn. cardiaci thoracici) відходять від другого-п'ятого грудних вузлів, беруть участь у формуванні серцевого сплетення. Від грудних вузлів відходять тонкі симпатичні нерви (легеневі, стравохідні, аортальні), які разом з гілками блукаючого нерва утворюють легеневе сплетення(plexus pulmonalis), стравохідне сплетення(plexus esophagealis), а також грудне аортальне сплетення(plexus aorticus thoracicus), гілки якого продовжуються на міжреберні судини та інші гілки грудної частини аорти, утворюючи періартеріальні сплетення, а також підходять до стінок непарної та напівнепарної вен, грудної лімфатичної протоки. Великими гілками симпатичного ствола в грудному відділі є великий і малий нутрощі нерви, утворені, переважно, преганглионарными симпатичними волокнами.
Симпатичний стовбур (truncus sympathicus) -парне утворення, що розташовується збоку від хребта (рис. 9-67, 9-68). Зі всіх органів заднього середостіння він розташований найбільш латерально і відповідає рівню головок ребер. Складається з вузлів симпатичного ствола (nodi trunci sumpathici),пов'язаних міжвузловими гілками (Rami interganglionares).
Кожен вузол симпатичного ствола (ganglion trunci sympathici)віддає білу сполучну гілку (ramus communicans albus)і сіру сполучну гілку (Ramus communicans griseus).Крім сполучних гілок, від симпатичного стовбура відходить ряд гілок, що беруть участь в утворенні рефлексогенних зон - вегетативних сплетень на судинах та органах грудної та черевної порожнин.
Великий нутрощі нерв (П. splan-chnicus major)починається п'ятьма корінцями від V до IX грудних вузлів. З'єднавшись в один стовбур, нерв прямує до діафрагми, проникає в порожнину живота між ніжками діафрагми та бере участь у формуванні черевного сплетення (plexus coeliacus).
Малий нутрощовий нерв (П. splanchnicus
minor)починається від десятого-одинадцятого грудних симпатичних вузлів і проникає разом з великим нутросним нервом у порожнину живота, де частково входить до складу черевного сплетення (plexus coeliacus),верхнього брижового сплетення (plexus mesentericus superior)та формує ниркове сплетення (plexus renalis).
Нижчий нутрощовий нерв (п. splanchnicus imus s. minimus s. tertius)починається від дванадцятого грудного симпатичного вузла і також входить у ниркове сплетення.
Грудні серцеві нерви (Пп. Cardiaci thoracici)відходять від другого-п'ятого грудних симпатичних вузлів, проходять вперед і медіально, беруть участь у формуванні аортального сплетення (plexus aorticus).Гілки грудного аортального сплетення на артеріях, що відходять від грудної аорти, утворюють періартеріальні сплетення.
Численні тонкі симпатичні не-
рови, що відходять від грудних вузлів симпатичного стовбура, - стравохідні гілки (Rami esophagei),легеневі гілки (Ramipulmonales)-
734 <■ ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТА ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ « Глава 9
Мал. 9-67. Симпатичний стовбур. 1 - черевне сплетення, 2 - малий нутрощовий нерв, 3 - великий нутрощовий нерв, 4 - грудні вузли симпатичного стовбура, 5 - непарна вена, 6 - права верхня міжреберна вена, 7 - підключична петля, 8 - підключична артерія, 9 - плечей , 10 - передній сходовий м'яз, 11 -діафрагмальний нерв, 12 - передні гілки шийних нервів, 13 - верхній шийний вузол симпатичного стовбура, 14 - під'язичний нерв, 15 - блукаючий нерв, 16 - середній шийний вузол сим 1 сонна артерія, 18 – шийно-грудний вузол, 19 – плечеголовний стовбур, 20 – стравохід, 21 – легке, 22 – грудна аорта, 23 – черевний стовбур. (З: Синельников В.Д.
Топографічна анатомія грудей
Мал. 9-68. Хід волокон спинномозкових нервів, їх зв'язок із симпатичним стволом (схема). 1 - передня гілка (спинномозкового нерва), 2 - задня гілка (спинномозкового нерва), 3 - сіра сполучна гілка, 4 - соматичні чутливі нервові волокна клітин спинномозкового вузла, 5 - стовбур спинномозкового нерва, 6 - біла , 8 - задній корінець, 9 - задній ріг, 10 - задній канатик, 11 - бічний канатик, 12 - біла речовина, 13 - бічний ріг, 14 - сіра речовина, 15 - центральний канал, 16 - центральна проміжна сіра речовина, 17- вузол вегетативного сплетення, 18 - передня серединна щілина, 19 - передній канатик, 20 - передній ріг, 21 - симпатичні передвузлові нервові волокна клітин бокового рогу спинного мозку, 22 - симпатичні післявузлові нервові волокна клітин вузлів вегетативних сплетень нерву, 24 – передній корінець, 25 – рухові волокна клітин переднього рогу спинного мозку, 26 – симпатичні післявузлові нервові волокна клітин вузлів симпатичного стовбура, 27 – вузли симпатичного стовбура. (З: Синельников В.Д.Атлас анатомії людини. – М., 1974. – Т. III.)
беруть участь в утворенні стравохідного сплетення (plexus esophageus)та легеневого сплетення (plexus pulmonalis).
КЛІТЧАТКОВІ ПРОСТОРИ ЗАСІБ
Внутрішньогродна фасція (Fascia endothoracica)вистилає внутрішню поверхню грудної клітки і внизу переходить на діафрагму, пре-
обертаючись у діафрагмально-плевральну фасцію (Fascia phrenicopleuralis).Відроги внутрішньо-грудної фасції покривають медіастинальну плевру, а також підходять до органів і судинно-нервових утворень середостіння, утворюючи фасціальні піхви. Фасціальні відроги обмежують такі міжфасціальні простори.
Передперикардіальний простір розташований позаду від листка внутрішньогрудної фасції, що вистилає поперечний м'яз грудей.
736 ♦ ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТА ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ ♦ Розділ 9
(Т. Transversus thoracis).Ззаду цей простір обмежений фасціальними піхвами вилочкової залози та судин, розташованих допереду від трахеї, та перикардом. Знизу передперикардіальний простір обмежений діафрагмально-плевральною фасцією, через грудино-реберний трикутник, повідомляючись з передочеревинною клітковиною. Зверху цей простір повідомляється з перед-вісцеральним простором шиї.
Передтрахеальний простір обмежений ліворуч дугою аорти та початковими відділами її гілок, а праворуч - медіастинальною плеврою та непарною веною. Спереду цей простір обмежений фасціальною піхвою вилочкової залози та задньою стінкою перикарда, аззаду - трахеєю та фасціальним листком, натягнутим між головними бронхами.
Окололопіщеводний простір у верхньому середостінні з боків і ззаду відокремлено листками внутрішньогрудної фасції, прилеглими до медіастинальної плеври, і передхребетної фасцією, а спереду - трахеєю, до якої безпосередньо належить стравохід. У задньому середостінні навколостравохідний простір розташований між задньою стінкою перикарда і листком внутрішньогрудної фасції, що вистилає аорту. Нижня частина навколостравохідного простору фасціальними відрогами, що з'єднують бічні стінки фасціальної піхви стравоходу з медіастинальною плеврою нижче коренів легень, ділиться на передній і задній відділи. Колосищеводний простір зверху повідомляється з позадівісцеральним простором шиї, а знизу через аортальний отвір діафрагми і попереково-реберний трикутник - з заочеревинним простором.
У порожнині грудей можуть виникати гнійні запалення клітковини середостіння – медіа-стиніти. Розрізняють передні та задні міді-астиніти.
При передньому гнійному медіастиніті спостерігають гнійне розплавлення тканин по ходу міжреберій, руйнування перикарда - гнійний перикардит або емпієм порожнини плеври.
При задньому медіастініті гній проникаєте підплевральну клітковину і може спуститися вниз в черевну клітковину через отвори діафрагми - попереково-реберний трикутник, аортальний або стравохідний отвори. Іноді гній проривається у трахею чи стравохід. Фактори, що сприяють поширенню гнійних запальних процесів у середостінні:
Нерівномірний розвиток фасціальних пучків і клітковини, внаслідок чого різні відділи середостіння виявляються не відмежовані один від одного.
Рухливість плевральних листків та діафрагми, постійні просторові та об'ємні зміни органів та судин середостіння. /
Захворювання має різні назви: при поразці одного вузла – симпатогангліоніт, при поразці кількох вузлів – полігангліоніт, або трунцит Іноді говорять про гангліоневрит, оскільки дуже важко визначити, які структури при цьому уражаються переважно вузли чи нерви. Не слід плутати з ураженням спинномозкових гангліїв, які також діагностуються як гангліоніти або гангліоневрити.
Етіологія та патогенез
Симпатичні гангліоніти частіше виникають при гострих інфекційних захворюваннях (грип, кір, дифтерія, пневмонія, ангіна, скарлатина, дизентерія, сепсис, бешиха) та хронічних інфекціях (туберкульоз, сифіліс, бруцельоз, ревматизм). Ймовірно, можливі первинно-вірусні поразки. Мають значення порушення обміну речовин, інтоксикації, новоутворення (як первинні гангліоневроми, так і метастатичні).
клінічна картина
Виділяють симпатагагліоніти: шийні, верхньо-і нижньогрудні, поперекові, крижові. Основним симптомом є біль пекучого характеру, що періодично загострюється, не має точних кордонів. Виявляються парестезії, гіпестезії або гіперестезії, різко виражені розлади пиломоторної, вазомоторної, секреторної та трофічної іннервації.
Особливу клініку мають ураження чотирьох шийних симпатичних вузлів: верхнього, середнього, додаткового та зірчастого (середній та додатковий вузли є не у всіх людей).
Поразка верхнього шийного вузлапроявляється порушенням симпатичної іннервації ока (синдром Бернара-Горнера). Нерідко при цьому спостерігаються судиннорухові порушення в тій же половині особи. При подразненні цього вузла виникають розширення зіниці (мідріаз), розширення очної щілини, екзофтальм (синдром Пурфюр дю Пті). Основною особливістю уражень верхнього шийного симпатичного вузла і те, що локалізація хворобливих проявів відповідає зоні іннервації будь-якого соматичного нерва. Біль може поширюватися на половину обличчя і навіть усю половину тулуба (по гемітіпу), що пояснюється залученням до процесу всього симпатичного ланцюжка. При дуже сильних болях в особі та зубах ураження цього вузла може спричиняти помилкове видалення кількох зубів. Одним із провокуючих факторів є переохолодження, проте можуть відігравати роль і різні запальні процеси, оперативні втручання на шиї та ін. При великій тривалості захворювання хворі стають емоційно-лабільними, вибуховими, порушується сон. Зміна психіки нерідко розвивається за типом астеноїпохондричного синдрому.
Прозопалгія при симпатичних трунцитах відрізняється від інших форм симпаталгії обличчя значною іррадіацією: наростаючи в інтенсивності, біль в особі іррадіює по всій половині тіла.
Поразка зірчастого вузлахарактеризується болями та розладами чутливості у верхній кінцівці та верхньому відділі грудної клітки.
При ураження верхніх грудних вузлівбіль та шкірні прояви поєднуються з вегетативно-вісцеральними порушеннями (утруднення дихання, тахікардія, біль у ділянці серця). Найчастіше такі прояви більш виражені ліворуч.
Ураження нижньогрудних та поперекових вузлівпризводить до порушення шкірно-вегетативної іннервації нижньої частини тулуба, ніг та вегетативно-вісцеральних розладів органів черевної порожнини.
Лікування
У період загострення призначають анальгетики (парацетамол) та транквілізатори. У разі різко вираженого больового синдрому вводять новокаїн внутрішньовенно або виробляють прегангліонарну новокаїнову блокаду (50-60 мл 0,5% розчину новокаїну вводять паравертебрально на рівні II та III грудних хребців; на курс 8-10 блокад через 2-3 дні). Ефективний тегретол. У гострих випадках одночасно проводять протиінфекційне лікування. Якщо ураження симпатичного стовбура обумовлено грипозною інфекцією, призначають гамма-глобулін. У випадках бактеріальної інфекції (ангіну, пневмонію, ревматизм) проводять курс лікування антибіотиками. При підвищенні тонусу симпатичної частини вегетативної нервової системи показані холінолітичні, гангліоблокуючі, нейроплегічні та спазмолітичні засоби. Холінолітичні властивості мають деякі антигістамінні препарати, тому призначають також димедрол, дипразин та ін. При пригніченні симпатичних структур призначають холіноміметичні засоби (ефедрин, глутамінова кислота), а також глюконат кальцію, хлорид кальцію. На ділянку уражених ділянок симпатичного стовбура застосовують електрофорез новокаїну, амідопірину, ганглерону, йодиду калію. Показано УФ-опромінення (еритемні дози), діадинамічні або синусоїдальні модульовані струми, холодні грязьові аплікації, радонові ванни, масаж. Призначають дифенін, полівітаміни, препарати фосфору, заліза, лецитин, алое, склоподібне тіло. Рідко при болях, що не піддаються медикаментозній терапії, справляють симпатектомію.
52371 0
(plexus cervicalis ) формується передніми гілками 4 верхніх шийних спинномозкових нервів (C I -C IV), що мають між собою сполуки. Сплетіння залягає збоку від поперечних відростків між хребетними (ззаду) та передхребцевими (спереду) м'язами (рис. 1). Нерви виходять з-під заднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза, трохи вище за її середину, і поширюються віялоподібно вгору, вперед і вниз. Від сплетення відходять такі нерви:
Мал. 1.
1 - під'язичний нерв; 2 - додатковий нерв; 3, 14 - грудино-ключично-соскоподібний м'яз; 4 - великий вушний нерв; 5 - малий потиличний нерв; 6 - великий потиличний нерв; нерви до передньої та латеральної прямих м'язів голови; 8 - нерви до довгих м'язів голови та шиї; 9 - трапецієподібний м'яз: 10 - сполучна гілка до плечового сплетення; 11 - діафрагмальний нерв: 12 - надключичні нерви; 13 - нижнє черевце лопатково-під'язикового м'яза; 15 - шийна петля; 16 - грудино-під'язиковий м'яз; 17 - грудино-щитовидний м'яз; 18 - верхнє черевце лопаточно-під'язикового м'яза: 19 - поперечний нерв шиї; 20 - нижній корінець шийної петлі; 21 - верхній корінець шийної петлі; 22 - щитопід'язичний м'яз; 23 - підборідно-під'язичний м'яз
1. Малий потиличний нерв(п. occipitalis mino) (від І-СІІ) поширюється вгору до соскоподібного відростка і далі в бічні відділи потилиці, де іннервує шкіру.
2. Великий вушний нерв(п. auricularis major) (від III-C IV) йде по грудино-ключично-соскоподібного м'яза вгору і кпереду, до вушної раковини, іннервує шкіру вушної раковини (задня гілка) і шкіру над привушною слинною залозою (передня гілка).
3. Поперечний нерв шиї(п. transverses colli) (від III-C 1 V) йде допереду і у переднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза поділяється на верхні і нижні гілки, що іннервують шкіру переднього відділу шиї.
4. Надключичні нерви(пп. supraclaviculares) (від III-C IV) (числом від 3 до 5) поширюються вниз віялоподібно під підшкірним м'язом шиї; розгалужуються в шкірі задньонижньої частини шиї (латеральні гілки), в ділянці ключиці (проміжні гілки) та верхньопередньої частини грудей до III ребра (медіальні гілки).
5. Діафрагмальний нерв(n. phrenicis) (від С III-C IV і частково від C V), переважно руховий нерв, йде вниз по передньому сходовому м'язі в грудну порожнину, де проходить до діафрагми попереду кореня легені між медіастинальної плеврою і перикардом. Іннервує діафрагму, віддає чутливі гілки до плеври та перикарду (rr. pericardiaci), іноді до шийно-грудного нервового сплетення. Крім того, посилає діафрагмально-черевні гілки (rr. phrenicoabdominales)до очеревини, що покриває діафрагму. Ці гілки містять нервові вузли (ganglii phrenici) і з'єднуються з черевним нервовим сплетенням. Особливо часто такі зв'язки має правий діафрагмальний нерв, чим пояснюється френікус-симптом — іррадіація болю в ділянці шиї при захворюванні печінки.
6. Нижній корінець шийної петлі (radix inferior ansae cervicalis) утворюється нервовими волокнами від передніх гілок другого і третього спинномозкових нервів і йде допереду на з'єднання з верхнім корінцем (radix superior), що виникають від під'язикового нерва (XII пара черепних нервів) В результаті з'єднання обох корінців утворюється шийна петля (ansa cervicalis), від якої відходять гілки до лопатково-під'язикового, грудино-під'язичного, щитопід'язичного і грудино-щитовидного м'язів.
7. М'язові гілки (rr. musculares) йдуть до передхребцевих м'язів шиї, до м'яза, що піднімає лопатку, а також до грудино-клю-чично-соскоподібного і трапецієподібного м'язів.
Залягає попереду поперечних відростків шийних хребців лежить на поверхні глибоких м'язів шиї (рис. 2). У кожному шийному відділі 3 шийні вузли: верхній, середній ( ganglia cervicales superior et media) та шийно-грудний (зірковий ) ( ganglion cervicothoracicum (stellatum)). Середній шийний вузол найменший. Зірчастий вузол нерідко складається з кількох вузлів. Загальна кількість вузлів у шийному відділі може коливатися від 2 до 6. Від шийних вузлів відходять нерви до голови, шиї та грудей.
Мал. 2.
1 - язикоглотковий нерв; 2 - ковткове сплетення; 3 - глоткові гілки блукаючого нерва; 4 - зовнішня сонна артерія та нервове сплетення; 5 - верхній гортанний нерв; 6 — внутрішня сонна артерія та синусна гілка язикоглоткового нерва; 7 - сонний гломус; 8 - сонний синус; 9 - верхня шийна серцева гілка блукаючого нерва; 10 - верхній шийний серцевий нерв: 11 - середній шийний вузол симпатичного стовбура; 12 - середній шийний серцевий нерв; 13 - хребетний вузол; 14 - зворотний гортанний нерв: 15 - шийногрудний (зірковий) вузол; 16 - підключична петля; 17 - блукаючий нерв; 18 - нижній шийний серцевий нерв; 19 - грудні серцеві симпатичні нерви та гілки блукаючого нерва; 20 - підключична артерія; 21 - сірі сполучні гілки; 22 - верхній шийний вузол симпатичного стовбура; 23 - блукаючий нерв
1. Сірі сполучні гілки(rr. communicantens grisei) - до шийного та плечового сплетень.
2. Внутрішній сонний нерв(П. caroticus internus) відходить зазвичай від верхнього та середнього шийних вузлів до внутрішньої сонної артерії і формує навколо неї внутрішнє сонне сплетення(plexus caroticus internus), що поширюється на її гілки. Від сплетення відгалужується глибокий кам'янистий нерв (п. petrosus profundus)до крилопіднебінного вузла.
3. Яремний нерв (п. jugularis) починається від верхнього шийного вузла, в межах яремного отвору поділяється на дві гілки: одна йде до верхнього вузла блукаючого нерва, інша - до нижнього вузла язикоглоткового нерва.
4. Хребетний нерв(П. vertebralis) відходить від шийно-грудного вузла до хребетної артерії, навколо якої формує хребетне сплетення (plexus vertebralis).
5. Серцеві шийні верхні, середні та нижні нерви (пп. cardiaci cervicales superior, medius et inferior) беруть початок від відповідних шийних вузлів і входять до складу шийно-грудного нервового сплетення.
6. Зовнішні сонні нерви(пп. carotid externi) відходять від верхнього та середнього шийних вузлів до зовнішньої сонної артерії, де беруть участь в утворенні зовнішнього сонного сплетення (plexus caroticus externus)що поширюється і на гілки артерії.
7. Гортаново-глоточні гілки(rr. laryngopharyngei) йдуть від верхнього шийного вузла до глоточного нервового сплетення і як сполучна гілка до верхнього гортанного нерва.
8. Підключичні гілки(rr. subclavii) відходять від підключичної петлі (ansa subclavia), яка утворена поділом міжвузлової гілки між середнім шийним та шийно-грудними вузлами
Краніальний відділ парасимпатичної нервової системи
Центри краніального відділуПарасимпатичні частини автономної нервової системи представлені ядрами в стовбурі головного мозку (мез-енцефалічне та бульбарні ядра).
Мезенцефалічне парасимпатичне ядро додаткове ядро окорухового нерва(Nucleus accessories п. oculomotorii)- знаходиться на дні водопроводу середнього мозку, медіальніше рухового ядра окорухового нерва. Прегангліонарні парасимпатичні волокна йдуть із цього ядра у складі окорухового нерва до війного вузла.
У довгастому мозку та мосту лежать такі парасимпатичні ядра:
1) верхнє слиновидільне ядро(nucleus salivatorius superior), пов'язане з лицьовим нервом, - у мості;
2) нижнє слиновидільне ядро(nucleus salivatorius inferior), пов'язане з язикоглотковим нервом, - у довгастому мозку;
3) дорсальне ядро блукаючого нерва(nucleus dorsalis nervi vagi), - у довгастому мозку.
Прегангліонарні парасимпатичні волокна проходять від клітин слиновидільних ядер у складі лицьового та язикоглоткового нервів у піднижньощелепний, під'язичний, крилопіднебінний та вушний вузли.
Периферичний відділПарасимпатична нервова система формується прегангліонарними нервовими волокнами, що походять від зазначених черепних ядер (вони проходять у складі відповідних нервів: III, VII, IX, X пари), перерахованими вище вузлами та їх гілками, що містять постгангліонарні нервові волокна.
1. Преганглионарные нервові волокна, що у складі окорухового нерва, йдуть до війного вузла і закінчуються з його клітинах синапсами. Від вузла відходять короткі війкові нерви(пп. ciliares breves), у яких поряд з чутливими волокнами є парасимпатичні: вони іннервують сфінктер зіниці та війний м'яз.
2. Прегангліонарні волокна з клітин верхнього слиновидільного ядра поширюються у складі проміжного нерва, від нього через великий кам'янистий нерв йдуть до крилопіднебінного вузла, а через барабанну струну - до піднижньощелепного та під'язичного вузлів, де закінчуються синапсами. Від зазначених вузлів по їх гілках слідують постгангліонарні волокна до робочих органів (піднижньощелепні та під'язикові слинні залози, залози піднебіння, носа та язика).
3. Прегангліонарні волокна з клітин нижнього слиновидільного ядра йдуть у складі язикоглоткового нерва і далі по малому кам'янистому нерві до вушного вузла, на клітинах якого закінчуються синапсами. Постгангліонарні волокна від клітин вушного вузла виходять у складі вушно-скроневого нерва і іннервують привушну залозу.
Прегангліонарні парасимпатичні волокна, що починаються від клітин дорсального вузла блукаючого нерва, проходять у складі блукаючого нерва, який є головним провідником парасимпатичних волокон. Перемикання на постгангліонарні волокна відбувається в основному в дрібних гангліях інтрамуральних нервових сплетень більшості внутрішніх органів, тому постгангліонарні парасимпатичні волокна видаються порівняно з дуже короткими прегангліонарними.
Анатомія людини С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цибулькін
