Національні клінічні рекомендації «Емпієму плеври» Робоча група з підготовки тексту клінічних рекомендацій. Емпієм плеври (Гнійний плеврит, Піоторакс) Хронічна емпієма плеври код по мкб 10

Листів з подальшим скупченням гнійних мас у плевральній порожнині. Недуга потребує негайного та комплексного лікування, тому що в іншому випадку можливий розвиток маси ускладнень.

Коротка інформація про захворювання

Емпієма плеври (МКБ-10 привласнила даній патології код J86) є важким захворюванням, яке супроводжується запаленням листків плеври. При цьому в анатомічних порожнинах (плевральній порожнині в даному випадку) починають накопичуватися гнійні маси.

Як свідчить статистика, чоловіки стикаються з подібною хворобою втричі частіше, ніж представниці прекрасної статі. Найчастіше емпієма є ускладненням інших патологій.

Причини розвитку недуги

Причини емпієми плеври можуть бути різними. Якщо йдеться про первинну форму захворювання, то пусковими механізмами в даному випадку є активність патогенних мікроорганізмів, проникнення в порожнину крові або повітря, а також значне зниження імунітету. Первинна емпієма (у медицині недуга також фігурує під назвою «гнійний плеврит») розвивається при:

• порушення цілісності грудної клітки на тлі травми чи поранення;
• раніше перенесених хірургічних втручаннях, якщо вони призвели до утворення бронхіальних нориць;
• торакоабдомінальних ушкодженнях грудної клітки.

Вторинний гнійний плеврит розвивається і натомість інших патологій. Список їх досить значний:

• гнійні процеси у будь-якій системі органів;
• запалення тканин легень;
• утворення абсцесу у тканинах легені;
• онкологічні захворювання дихальної системи;
• спонтанний пневмоторакс (порушення цілісності плевральної порожнини);
• запалення апендикса;
• виразкову хворобу шлунка та кишечника;
• гангрену легень;
• холецистит;
• перитоніт;
• утворення гнійників у печінці;
• сепсис;
• остеомієліт;
• розрив стравоходу;
• запалення перикарда;
• запальні процеси у підшлунковій залозі;
• інфекційні захворювання органів дихальної системи;
• туберкульоз.

Варто зазначити, що недуга може бути викликана активацією деяких патогенних мікроорганізмів, зокрема, пневмококів, стрептококів, стафілококів, туберкульозної палички, хвороботворних грибків та анаеробних бактерій. Збудники можуть потрапляти у тканини дихальної системи разом із струмом крові та лімфи з інших органів.

Емпієм плеври: класифікація

На сьогоднішній день існує безліч схем, що дозволяють класифікувати подібну патологію, адже до уваги потрібно брати різні чинники.

Наприклад, залежно від особливості та тривалості перебігу виділяють гостру та хронічну емпієму плеври. Симптоми подібних форм можуть бути різними. Наприклад, при гострому запально-гнійному процесі на перші плани виходять ознаки інтоксикації, при цьому захворювання триває менше місяця. Якщо йдеться про хронічну форму недуги, то симптоми змащені, але турбують пацієнта протягом тривалого часу (понад 3 місяці).

Залежно від характеру ексудату емпієма може бути гнійною, специфічною, гнильною та змішаною. Існує закрита (гнійні маси містяться в плевральній порожнині і не виходять назовні) і відкрита форма захворювання (спостерігається формування нориці між плеврою та легенями, бронхами, шкірою, крізь які циркулює ексудат).

До уваги беруть і обсяг утвореного гною:

• мала емпієма - обсяг гнійних мас не перевищує 250 мл;
• середня, при якій обсяг ексудату дорівнює 500-1000 мл;
• велика емпієма - спостерігається скупчення великої кількості гною (більше 1 літра).

Залежно від розташування осередку патологічний процес може бути як одно-, так і двостороннім. Зрозуміло, всі ці характеристики є важливими для складання ефективної схеми лікування.

Стадії розвитку недуги

На сьогоднішній день виділяють три стадії розвитку цієї патології.

• Перша фаза – серозна. У плевральній порожнині починає накопичуватися серозний випіт. Якщо на цьому етапі пацієнту не було надано відповідної допомоги, то в серозній рідині починається активно розмноження гнійної флори.
• Друга стадія – фіброзно-серозна. Ексудат у плевральній порожнині стає каламутним, що пов'язано з активністю патогенних бактерій. На поверхні парієтальних та вісцеральних листків утворюється фібринозний наліт. Поступово між листами утворюються спайки. Між листками накопичується густий гній.
• Третя стадія – фіброзна. На цьому етапі спостерігається утворення щільних спайок, які сковують легеню. Оскільки легенева тканина не функціонує нормально, вона також піддається фіброзним процесам.

Симптоми патології

Гостра форма емпієми легень супроводжується дуже характерними симптомами.

• Температура тіла пацієнта збільшується.
• Є й інші симптоми інтоксикації, зокрема, озноб, біль і ломота в м'язах, сонливість, слабкість, пітливість.
• Характерною ознакою емпієми є кашель. Спочатку він сухий, але поступово стає продуктивним. При кашлі виділяється мокротиння зеленувато-жовтого, сірого або житнього відтінку. Нерідко виділення мають вкрай неприємний запах.
• До переліку симптомів відносять і задишку — спочатку вона з'являється лише під час фізичної активності, але турбують пацієнта і в стані спокою.
• У міру прогресування патології з'являються болі в грудині, які посилюються на видиху та вдиху.
• Зміна роботи дихальної системи позначається і функціонуванні серця, викликаючи ті чи інші порушення його ритму.
• Пацієнти скаржаться на постійну слабкість, швидку стомлюваність, зниження працездатності, відчуття розбитості, відсутність апетиту.
• Порушення роботи дихальної системи іноді супроводжується деякими зовнішніми симптомами. Наприклад, шкіра на губах і кінчиках пальців пацієнта набуває синюшного відтінку.

Як свідчить статистика, приблизно 15% випадків процес перетворюється на хронічну форму. У цьому клінічна картина виглядає інакше. Симптоми інтоксикації відсутні, так само як і підвищення температури. Кашель непокоїть пацієнта постійно. Пацієнти також скаржаться на періодичні головні болі. За відсутності лікування розвиваються різні деформації грудної клітки, і навіть сколіоз, що пов'язані з деякими компенсаторними механізмами.

Можливі ускладнення

Як свідчить статистика, правильно підібране лікування допомагає впоратися з емпіємою плеври. Проте ускладнення можливі. Список їх наступний:

• дистрофічні зміни нирок;
• серйозні ураження міокарда, нирок та деяких інших органів;
• формування тромбів; закупорка судин;
• поліорганна недостатність;
• утворення бронхоплевральних нориць;
• розвиток амілоїдозу;
• тромбоемболія легеневої артерії, пов'язана з тромбозом (вимагає екстреного хірургічного втручання, тому що в іншому випадку висока ймовірність смерті).

Як можна побачити, наслідки недуги дуже небезпечні. Саме тому в жодному разі не варто ігнорувати симптоми захворювання та відмовлятися від допомоги кваліфікованого фахівця.

Діагностичні заходи

Діагностика емпієми плеври є вкрай важливою. Перед лікарем стоїть завдання не лише підтвердити наявність піотораксу, а також визначити характер патологічного процесу, ступінь його поширення, причини виникнення.

• Для початку проводиться збирання анамнезу, вивчення медичних даних пацієнта. При зовнішньому огляді грудної клітки може помітити той чи інший ступінь деформації, виривання чи згладжування міжреберій. Якщо йдеться про хронічну емпієму плеври, то пацієнт має сколіоз. Дуже характерним є опущення плеча та випинання лопатки з боку ураження.
• Обов'язково проводиться аускультація.
• Надалі пацієнта направляють різні дослідження. Обов'язковими є лабораторні аналізи крові та сечі, під час яких можна визначити наявність запального процесу. Проводиться мікроскопічне дослідження мокротиння та аспірованої рідини.
• Зразки ексудату використовують для бактеріального сівби. Така процедура дозволяє визначити рід та вид збудника, перевірити ступінь його чутливості до тих чи інших ліків.
• Інформативними є рентгеноскопія та рентгенографія легень. На знімках уражені ділянки затемнені.
• Плеврофістулографія - процедура, яка допомагає виявити нориці (якщо вони є).
• Проводиться також плевральна пункція та ультрасонографія плевральної порожнини.
• Іноді пацієнта додатково відправляють на магнітно-резонансну та/або комп'ютерну томографію. Такі дослідження допомагають лікарю оцінити структуру та функціонування легень, виявити скупчення ексудату та оцінити його обсяг, діагностувати наявність тих чи інших ускладнень.

На основі отриманих даних лікар підбирає відповідні препарати та складає ефективну схему лікування.

Терапевтичне лікування

Лікування емпієми плеври в першу чергу передбачає видалення гнійних мас – це може бути здійснено як під час пункції, так і за допомогою повноцінного розтину грудної клітки (до цього методу вдаються лише у крайньому випадку).

Оскільки утворення гнійного ексудату тією чи іншою мірою пов'язане з активністю патогенних мікроорганізмів, то в схему терапії обов'язково вводять антибіотики широкого спектру впливу у формі таблеток. Ефективними вважаються препарати групи аміноглікозидів, цефалоспоринів, фторхінолонів. Крім того, іноді антибактеріальні засоби вводять безпосередньо до плевральної порожнини для досягнення максимального результату.

Іноді пацієнтам призначають переливання білкових препаратів, наприклад спеціальних гідролізатів, альбуміну, очищеної плазми крові. Додатково вводяться розчини глюкози та електролітів, які допомагають відновити роботу організму.

Обов'язковою є імуномодулююча терапія, а також прийом вітамінних комплексів – це допомагає посилити роботу імунної системи, що, у свою чергу, сприяє швидкому відновленню організму. Проводиться і Наприклад, при вираженій лихоманці використовуються жарознижувальні та нестероїдні протизапальні засоби.

Після того, як симптоми емпієми стануть менш вираженими, пацієнтам рекомендують фізіотерапію. Спеціальна дихальна гімнастика допомагає зміцнити міжреберні м'язи, нормалізувати роботу легень, наситити організм киснем. Корисним буде лікувальний масаж, який також допомагає очистити легені від мокротиння, покращити самопочуття організму. Додатково проводяться сеанси лікувальної гімнастики. Непогані результати дає ультразвукова терапія. Під час реабілітації лікарі рекомендують пацієнтам пройти санаторно-курортне лікування.

Коли потрібне хірургічне втручання?

На жаль, іноді впоратися із захворюванням допомагає лише хірургія. Емпієм плеври, що характеризується хронічним перебігом і скупченням великої кількості гною, вимагає оперативного втручання. Подібні методи терапії дозволяють зняти симптоми інтоксикації, ліквідувати нориці та порожнини, розправити уражену легеню, видалити гнійний ексудат та санувати плевральну порожнину.

Іноді виконується торакостомія з наступним відкритим дренуванням. Іноді лікар приймає рішення про видалення деяких ділянок плеври з подальшою декортикацією ураженої легені. Якщо є нориці між тканинами плеври, бронхів, легенів та шкіри, то хірург їх закриває. У тому випадку, якщо патологічний процес поширився нелегкі, то лікар може ухвалити рішення про часткову або повну резекцію ураженого органу.

Засоби народної медицини

Терапія при такому захворюванні обов'язково має бути комплексною. І іноді допускається застосування різноманітних рослинних засобів.

• Ефективним вважається звичайна цибуля. Готувати ліки просто. Очистіть цибулину середніх розмірів від лушпиння, промийте і наріжте. Далі потрібно віджати сік і змішати його з натуральним медом (у рівних кількостях). Ліки рекомендують приймати двічі на добу по столовій ложці. Вважається, що засіб чудово справляється з кашлем, полегшує відходження мокротиння.
• У домашніх умовах можна приготувати ефективний муколітичний збір. Потрібно змішати рівні кількості кореневища оману, трави мати-й-мачухи, м'яти, квіток липи та кореня солодки. 20 г рослинної суміші потрібно залити склянкою окропу, після чого дати настоятися. Засіб після остигання проціджуванням і поділяємо на три рівні порції їх потрібно випити протягом дня. Щодня потрібно готувати свіжі ліки.
• Ефективним вважається і польовий хвощ. 20 г сухої трави рослини (подрібненої) потрібно залити 0,5 л окропу. Місткість потрібно накрити і залишити на чотири години в теплому місці, після чого процідити настій. Приймати рекомендується по 100 мл чотири рази на день протягом 10-12 днів.
• Є лікарський збір, що полегшує процес дихання і допомагає справлятися з задишкою. Потрібно зміщувати в рівних кількостях траву безсмертника, висушених квіток календули з листами смородини, пижмою та черемхою. Столову ложку суміші заливають склянкою окропу та настоюють. Приймати потрібно тричі на добу по 2-3 столові ложки.
• Є проблеми з роботою дихальної системи, потрібно змішати в рівних кількостях натуральний мед і свіжий сік редьки. Травники рекомендують приймати ліки по ложці (їдальні) тричі на день.

Зрозуміло, використовувати домашні засоби можна лише з дозволу фахівця.

На жаль, специфічних профілактичних засобів немає. Проте лікарі радять дотримуватись деяких правил:

• всі запальні захворювання (особливо у разі, що вони супроводжуються гнійним процесом) вимагають своєчасної терапії;
• важливо зміцнювати імунну систему, оскільки це знижує ризик розвитку подібних захворювань (потрібно правильно намагатися, заколювати організм, приймати вітаміни, проводити час на свіжому повітрі);
• не варто уникати профілактичних оглядів - чим раніше буде виявлено захворювання, тим менша ймовірність розвитку тих чи інших ускладнень.

Варто відзначити, що в більшості випадків подібне захворювання добре піддається терапії. Емпієм плеври не дарма вважається небезпечною патологією — ігнорувати її не варто. Згідно зі статистикою, приблизно у 20% пацієнтів розвиваються ті чи інші ускладнення. Летальність при подібному захворюванні коливається в межах від 5 до 22%.

Упорядник та редактор – Лішенко В.В., доцент кафедри хірургії та інноваційних технологій ВЦЕРМ ім. А.М. Нікіфорова МНС Росії, начальник відділення гнійної легеневої хірургії клініки госпітальної хірургії Військово-медичної академії у період 1991-1998 років.

Золотарьов Д.В., кандидат медичних наук, завідувач відділення гнійної торакальної хірургії ДБУЗ м. Москви "Міська клінічна лікарня №23 ім."Медсантруд" ДЗ м. Москви; І.М.Сеченова МОЗ Росії, співробітник відділення гнійної легеневої хірургії Військово-медичної академії в період 1996-1999 рр.

Скрябін С.А., завідувач відділення торакальної хірургії Мурманської обласної клінічної лікарні ім. П.Г. Баландіна.

Попов В.І., доктор медичних наук, завідувач відділення гнійної легеневої хірургії Військово-медичної академії у період 1998-2005 років.

Кочетков О.В., доктор медичних наук, професор, головний хірург ВЦЕРМ ім. А.М. Нікіфорова, співробітник гнійного легеневого відділення клініки ім. П.А. Купріянова Військово-медичної академії у період 1982-1986 рр.

Єгоров В.І., кандидат медичних наук, керівник центру гнійної легеневої хірургії м. Санкт-Петербурга.

Дейнега І.В., Зайцев Д.А., Великоречін А.С.

Консультанти: Професор Чепчерук Г.С. Професор Акопов О.Л.

ШИФР МКБ 10

J86.0 Піоторакс з фістулою

J86.9 Піоторакс без фістули

Визначення

Емпієма плеври - гнійне (гнильне) запалення, що розвивається в плевральній порожнині із залученням до патологічного процесу парієтальної та вісцеральної плеври.

Етіологія та патогенез

Розвитку гнійного або гнильного запалення в плевральній порожнині в переважній більшості випадків передує (крім проривів у плевру гнійників з легені, середостіння тощо) первинна небактеріальна ексудативна реакція плеври (неінфекційний ексудативний плеврит). Це пов'язано з підвищеною проникністю кровоносних та лімфатичних капілярів кортикальних шарів легень, залучених у перифокальну запальну реакцію при різних патологічних процесах, насамперед у легеневій паренхімі, а також при травмах легені та грудної стінки. Накопичення ексудату в плевральній порожнині сприяє набряк мезотеліального шару, блокада всмоктувальних поверхонь плеври відкладеннями фібрину на ній.

Нерідко сприятливим фактором для розвитку емпієми плеври є наявність неінфікованих плевритів іншого генезу - інфекційно-алергічних (ревматичних, ревматоїдних), плевритів при колагенозах (системний червоний вовчак, вузликовий періартеріїт), при постемболічному инфузії. Рідина в плевральній порожнині може накопичуватися при недостатності кровообігу, хілотораксі. Виражена ексудативна реакція спостерігається при виливанні крові в плевральну порожнину (т.з. гемоплеврит) при закритих ушкодженнях грудної клітки.

Проникнення мікроорганізмів у плевральний ексудат – «інфікування плевриту» – відбувається різними шляхами. Лімфогенне інфікування плевральної порожнини пов'язане з ретроградним струмом тканинної рідини при запальних процесах у легеневій паренхімі (пневмонія, бронхіти, гнійний бронхіт, прикореневі абсцеси легень), гнійних процесах у черевній порожнині (перитоніт, панкреатим).

Деякі дослідники виділяють гематогенний шлях проникнення інфекції у плевральну порожнину (сепсис, септична емболія судин малого кола кровообігу), однак у цих випадках не можна достовірно

виключити і парапневмонічний характер плевриту та емпієми плеври внаслідок лімфогенного інфікування плеврального вмісту. Пряме інфікування плевральної порожнини з розвитком емпієми плеври, коли мікроорганізми проникають у плевральну порожнину з навколишнього середовища з повітрям, сторонніми тілами, снарядами, що ранять, характерно для відкритих травм грудної клітини, у тому числі і оперативних втручань на органах грудної порожнини. При цьому ексудативна реакція обумовлена ​​і травмою плеври, і роздратуванням її кров, що вилилася, і самим інфекційним процесом. У цих випадках емпієм плеври деякі автори називають первинною.

Про безпосередній шлях інфікування плевральної порожнини говорять при прориві до неї субкортикально розташованих гнійників легеневої паренхіми. Попадання в плевральну порожнину великої кількості вмісту гнійника викликає бурхливу ексудативну реакцію, а резорбція мікробних токсинів інтактною плеврою на ранніх стадіях розвитку процесу призводить до розвитку інфекційно-токсичного шоку. Такий же механізм розвитку інфекційного процесу в плевральній порожнині спостерігається при гангрені легені, коли гнильному розпаду піддаються великі ділянки легеневої паренхіми разом з вісцеральною плеврою. Постійна мікробна інвазія та поширеність процесу (залучення всіх відділів плеври, у тому числі парієтальної) зумовлює особливий тягар перебігу емпієми плеври з таким механізмом виникнення.

Подальший розвиток та характер інфекційного процесу у плевральній порожнині після проникнення в неї мікроорганізмів залежить від багатьох факторів, проте найбільше значення має стан місцевого

і загального імунітету; вид збудника.

У Етіологічній структурі емпієм плеври, за даними останніх досліджень, переважають стафілококи, стрептококи, синьогнійна паличка, протей. Більш ніж у третині випадків ці мікроорганізми знаходяться в асоціації з численними видами неклостридіальної анаеробної мікрофлори (бактероїди, фузобактерії, пептострептококи). У початкових стадіях розвитку захворювання спостерігається, як правило, посилення ексудативної реакції плеври, що поряд з пригніченням резорбції внаслідок блоку тканинних структур у глибоких шарах плеври внаслідок запалення викликає накопичення рідини в плевральній порожнині. Високий вміст фібриногену в плевральному ексудаті призводить до формування значних фібринозних напластувань на стінках плевральної порожнини, утворення густого детриту, переважно у нижніх відділах. При вираженій реактивності організму в плевральну порожнину мігрують нейтрофільні лейкоцити, макрофаги, наростають процеси фагоцитозу та ексудат швидко трансформується у гнійний. З часом ексудативна фаза запалення перетворюється на проліферативну: формуються грануляції на плевральних листках, які згодом утворюють спайки (шварти). Наявність великої кількості

плевральних шварт, переважання проліферативної реакції над ексудативною обумовлює більш сприятливий перебіг емпієми плеври. Це з відмежуванням патологічного процесу. При значному зниженні реактивності організму, пригніченні репаративних процесів відбувається поширення гнійного або гнильного процесу, емпієма набуває тотального характеру, що за відсутності своєчасної допомоги призводить до швидкої смерті хворого.

Нерідко розвиток емпієми плеври відбувається на тлі помірного зниження показників місцевого та загального імунітету, що зумовлює торпідність перебігу процесу: відзначається значний обсяг фібринозних відкладень на плевральних листках, спайки між ними пухкі, грануляції мляві, уповільнено утворення зрілої сполучної. Такі особливості запальної реакції визначають схильність до хронічного перебігу процесу, коли в товщі фібринозних мас, що організуються, виникають нові осередки гнійного запалення.

Однак найчастішою причиною переходу гострого гнійного процесу в хронічний є постійне інфікування плевральної порожнини за наявності повідомлення її з осередком гнійної деструкції в легкому (абсцес, гангрена), за наявності гнійного процесу в тканинах грудної клітки та ребрах (остеомієліт, хондрит), формування виду нориць - бронхоплевральних, плевролегеневих.

Слід наголосити, що гнійний ексудат з плевральної порожнини не резорбкується. Представлений природним перебігом гнійний процес неминуче закінчується проривом гнійника в бронхіальне дерево або назовні при розплавленні тканин грудної стінки (empyema necessitatis). Рідко, при незначному обсязі гнійного ексудату, можливе його відмежування потужними спайками та тривале (роки) існування. Такі результати, як правило, не призводять до одужання, оскільки природна санація плевральної порожнини в цих випадках неможлива і після деякого періоду клінічного благополуччя знову настає рецидив гнійного запалення.

Незважаючи на перелічені особливості перебігу запального процесу в плевральній порожнині є загальні специфічні прояви захворювання. До них відноситься в першу чергу порушення функції зовнішнього дихання, пов'язане з виключенням з дихання здавленою ексудатом легеневої паренхіми на ураженому боці, а при зміщенні середостіння і протилежної. Нерідко причиною небезпечних для життя дихальних розладів є тотальний колапс легені при прорив у плевральну порожнину легеневого гнійника з формуванням клапанного механізму (напружений піопневмоторакс). У пізні терміни від початку захворювання виразність дихальних розладів визначається двома факторами: ступенем колапсу легені (обсягом емпіємної порожнини) і станом легеневої паренхіми, оскільки тривале знаходження легені в стані, що спалося, на тлі гнійного ураження вісцеральної плеври, призводить до глибоких незворотних склеротичних змін.

легеневої тканини (плеврогений цироз легені). Іншим характерним загальним, системним проявом гнійно-запального процесу в плевральній порожнині є інтоксикація, пов'язана з резорбцією мікробних токсинів, що веде при високому її рівні до вираженої поліорганної недостатності в гострому періоді (токсичний нефрит, міокардит), а в подальшому призводить до амілоїди.

Таким чином, ключовими ланками патогенезу емпієми плеври є:

1. Наявність рідини в плевральній порожнині внаслідок розвитку первинного патологічного процесу (небактеріального плевриту, гідротораксу) або травми.

2. Інфікування плевральної порожнини та розвиток гнійного запалення, особливості перебігу якого визначаються станом резистентності організму, вірулентністю мікрофлори.

1. За повідомленням із зовнішнім середовищем

Емпієм плеври

	Закри та			Відкрита
				повідомляється (повідомляється зовнішній
	не повідомляється повідомляється зовнішньою			зовнішнім середовищем)))
	зовнішнім середовищем)

З плеврошкірним свищем - з бронхоплевральним свищем

З бронхоплеврошкірним свищем - з плевроорганним свищем - з бронхоплевроорганним свищем

Гратчаста легка (дискусійне питання)

2 . За об'ємом

Емпієм плеври

Тотальна		Субтотальна		Відмежована
При Rg дослідженні		Визначається тільки		При ошвартуванні
легенева тканина не
		верхівка легені		ексудату
визначається

По локалізації

По патогенезу

- парапневмонічна;

Внаслідок гнійно-деструктивних захворювань легень;

- посттравматична;

- післяопераційна.

3. Більшість авторів виділяють за тривалістю перебігу патологічного процесу гостру, підгостру та хронічнуемпієму плеври. Однак такий поділ емпієми плеври тільки за тривалістю захворювання, а в деяких випадках і наявності морфологічних ознак хронічного запалення (формування зрілої сполучної тканини) носить умовний характер. У деяких пацієнтів із вираженими репаративними здібностями відбувається швидка фібротизація фібринозних напластувань на плеврі, а в інших ці процеси настільки пригнічені, що адекватна фібринолітична терапія дозволяє «очистити» плевральні листки навіть у віддалені терміни (6-8 тижнів) від початку захворювання. Таким чином, як класифікаційна ознака гострої або хронічної емпієми плеври (за наявності легені) слід, мабуть, використовувати морфологічні зміни не в плеврі, а в легеневій паренхімі (плеврогенний цироз легені), які й служать критерієм оцінки результатів лікування, визначають адекватний обсяг оперативного втручання. Ознакою розвитку хронічної

емпієми плеври після пневмонектомії слід вважати наявність патологічних процесів – бронхіальних нориць, остеомієліту ребер та грудини, гнійного хондриту, сторонніх тіл – що зумовлюють неможливість ліквідації гнійного процесу в залишковій порожнині без додаткової операції. Таким чином, для лікування хронічної емпієми плеври потрібне радикальне оперативне втручання, при гострій емпіємі плеври лікування може бути досягнуто без радикальних операцій (плевректомія з декортикацією, у поєднанні з резекцією легені, ребер, грудини і т.д.).

У той же час використання в якості орієнтованого критерію тривалість захворювання (до 1 міс - гостра, до 3 міс - підгостра, понад 3 міс - хронічна) при формулюванні попереднього діагнозу є виправданим, оскільки дозволяє окреслити коло досліджень, необхідних для верифікації діагнозу та визначення адекватної лікувальної програми.

З урахуванням наведених обставин, до хронічної емпієми плеври можна віднести і патологічний процес, який отримав назву «гратчаста легеня». Цим терміном позначається стан, що розвивається після поранень (операцій) грудей та легені, коли до великого дефекту грудної клітки «припаюється» легенева тканина з безліччю дрібних бронхіальних нориць.

Клінічні прояви та діагностика

Клінічні прояви емпієми плеври дуже різноманітні, що обумовлено різними механізмами розвитку патологічних змін у плевральній порожнині, особливостями перебігу інфекційного процесу у кожного конкретного хворого та обсягом попереднього лікування. Вони залежать переважно від поширеності та локалізації. Однак у переважній більшості випадків виразно виявляються симптоми.

- загальної гнійної інтоксикації

- розлади дихання

- різного ступеня виразності «місцеві» прояви.

Незважаючи на спільність основних клінічних проявів емпієми плеври, необхідно знати особливості, які мають окремі види цього захворювання.

Піопневмоторакс - вид гострої емпієми плеври (відкритої, з бронхоплевральним повідомленням, що протікає на тлі гострого гнійнодеструктивного процесу в легені), що виникає внаслідок прориву в плевральну порожнину легеневого гнійника. Цей термін ввів у вжиток С. І. Спасокукоцький (1935 р.) для позначення важкого, «...гострого стану, що виникає під час, а також найближчим після виливу гною і виходження повітря в плевральну порожнину з абсцесу легені...» , коли «... спостерігається то більше, то менш чітко виражений стан шоку

чи, у разі, значне погіршення стану хворого». Зазначені зміни при піопневмотораксі пов'язані в момент його

виникнення з розвитком плевропульмонального шоку, що викликається роздратуванням гноєм та повітрям великого рецепторного поля плеври, септичного шоку внаслідок резорбції плеврою великої кількості мікробних токсинів. Однак найбільшу небезпеку для життя хворого є виникнення клапанного механізму, що призводить до розвитку напруженого пневмотораксу, що характеризується значним підвищенням тиску в плевральній порожнині, колапсом легені, різким зміщенням середостіння з порушенням відтоку крові в системі порожнистих вен. У клінічній картині переважають прояви серцево-судинної недостатності (падіння артеріального тиску, тахікардія) та дихальної недостатності (задишка, задуха, ціаноз). Зволікання з наданням екстреної допомоги («розвантажувальної» пункції та дренування плевральної порожнини) може виявитися фатальним для хворого. Тому вживання терміна «піопневмоторакс» як попередній діагноз правомочний, оскільки зобов'язує лікаря до інтенсивного спостереження за хворим, швидкої верифікації діагнозу, а весь медичний персонал - до негайного надання необхідної допомоги.

Особливістю клінічних проявів посттравматичних, у тому числі післяопераційних емпієм плеври, є розвиток інфекційного процесу на тлі тяжких змін, спричинених травмою (операцією): порушенням цілісності грудної клітки та пов'язаними з нею розладами зовнішнього дихання, травмою легені, що привертає до виникнення бронхоплеврального повідомлення, наявністю згорток крові та ексудату в плевральній порожнині. При цьому ранні прояви цих видів емпієм плеври (підвищення температури тіла, порушення дихання, інтоксикація) маскуються такими частими ускладненнями травм грудей, як пневмонія, ателектаз, гемоторакс, гемоторакс, що згорнувся, що нерідко обумовлює невиправдані затримки в повноцінній санації.

У клінічній картині хронічної емпієми плеври превалюють ознаки хронічної гнійної інтоксикації, відзначаються періодичні загострення гнійного процесу в плевральній порожнині, що протікають на тлі патологічних змін, що підтримують хронічне гнійне запалення: бронхіальних нориць, остеомієліту ребер, грудини, гнійного. Неодмінним атрибутом хронічної емпієми плеври є стійка залишкова плевральна порожнина з товстими стінками, що складаються з потужних пластів щільної сполучної тканини. У прилеглих відділах легеневої паренхіми розвиваються склеротичні процеси, що викликають розвиток хронічного процесу в легкому – хронічній пневмонії, хронічного бронхіту, бронхоектазів, що мають свою характерну клінічну картину.

На сучасному рівні діагностики верифікація діагнозу «емпієму плеври», а також віднесення її до одного з видів неможливо без

застосування променевих методів дослідження Найбільш інформативним методом рентгенологічного дослідження при ЕП є Комп'ютерна томографія, Сучасні можливості якої отримувати 3D-зображення, дозволяє безпосередньо під час дослідження отримати дані для формулювання діагнозу за всіма класифікаційними категоріями. Простішим методом рентгенологічного дослідження є

поліпозиційна рентгеноскопія. Вона дозволяє точно встановити локалізацію патологічного процесу, визначити ступінь відмежування ексудату (вільний або обсумований), а також досить точно визначити його обсяг.

Для точного визначення розмірів порожнини емпієми, її конфігурації, стану стінок (товщина, наявність фібринозних напластувань), а також верифікації та уточнення локалізації бронхоплеврального повідомлення має виконуватися поліпозиційна плеврографія, у тому числі в латеропозиції. Для її проведення в плевральну порожнину через дренаж (рідше - пункційно), вводиться 20-40 мл водорозчинної контрастної речовини.

Дуже інформативним дослідженням є УЗД плевральної порожнини.

Цей метод дозволяє більш докладно оцінити характер вмісту плевральної порожнини (кількість та характер фібринозних напластувань, товщину шару рідини безпосередньо перед початком пункції тощо).

За наявності плеврошкірного нориці цінну інформацію можна отримати при фістулографії, що виконується при рентгенологічному або КТ-дослідженні.

Ендоскопічні методи ( бронхоскопія, торакоскопія), а також ультразвукове скануваннядозволяють отримати більш детальне уявлення про характер морфологічних змін у плевральних листках, у плевральній порожнині та в легеневій тканині.

Бронхоскопія, що виконується у хворих з емпіємою плеври, має на меті виключити центральний рак легені, що нерідко викликає канцероматоз плеври (раковий плеврит), що трансформується в емпієму плеври при інфікуванні ексудату; провести санацію трахеобронхіального дерева за наявності деструктивного процесу в легенях, дослідити промивні води бронхів (посів тощо) з метою встановлення мікробіологічного агента та підбору раціональної антибактеріальної терапії. Цінну інформацію можна отримати, поєднуючи бронхоскопію з введенням у плевральну порожнину па дренажу фарбуючого розчину вітального барвника (ретроградна хромобронхоскопія). По тому, як барвник надходить у просвіт субсегментарних та сегментарних бронхів можна точно визначити як локалізацію, а й поширеність бронхоплеврального повідомлення. У деяких випадках, інформацію про локалізації бронхоплеврального нориці можна отримати при селективній бронхографії шляхом введення водорозчинної контрастної речовини через канал фібробронхоскопа, встановленого в зональний бронх, з

Захворювання є ускладненням таких захворювань, як: пневмонія, ушкодження плеври та легень, абсцес, гангрена, перехід запалення із сусідніх та віддалених запальних вогнищ.

Дуже часто до розладу призводить утворення серозного ексудату в плевральній порожнині, який поступово набуває форми гною. Це призводить до інтоксикації організму та посилює перебіг недуги.

Різні захворювання органів дихання викликають ряд патологічних наслідків, діагностика та лікування яких суттєво ускладнені. Причини емпієми плеври поділяються на три групи, розглянемо їх:

1. Первинні
   • Посттравматичні – поранення грудної клітки, травми, торакоабдомінальні ушкодження.
   • Післяопераційні – патологія з/без бронхіальної нориці.
2. Вторинні
   • Захворювання органів грудини – пневмонія, гангрена та абсцес легень, кісти, спонтанний пневмоторакс, рак легені, вторинні нагноєння.
   • Хвороби заочеревинного простору та черевної порожнини – перитоніт, холецистит, апендицит, виразкові ураження дванадцятипалої кишки та шлунка, абсцеси.
   • Метастатичний піоторакс – гнійний процес будь-якої локалізації, ускладнений інфекцією та сепсисом (флегмони, остеомієліт).
3. Криптогенні емпієми з невитонченою етіологією.

Хвороба пов'язана з поширенням нагноєння із сусідніх тканин та органів (легкі, грудна стінка, перикард). Це відбувається при таких захворюваннях, як:

• перикардит.
• Перенесення інфекції з лімфою та кров'ю з інших осередків запалення (ангіна, сепсис).
• Абсцес печінки.
• Остеомієліт ребер та хребта.
• Холецистит.
• панкреатит.
• перикардит.
• Медіастініт.
• Пневмотораксу.
• Травми, поранення, ускладнення після операцій.
• Пневмонія, гангрена та абсцес легені, туберкульоз та інші інфекційні ураження органів дихання.

Основним фактором для розвитку хвороби є зниження захисних властивостей імунної системи, попадання в плевральну порожнину крові або повітря та мікробна флора (гнійні коки, туберкульозні палички, бацили). Гостра форма може виникати через мікробне інфікування та нагноєння випоту при запальних процесах у легенях.

Патогенез

Будь-яке захворювання має механізм розвитку, який супроводжується певною симптоматикою. Патогенез піотораксу пов'язаний із первинним запальним захворюванням. При первинній формі недуги запалення знаходиться в плевральній порожнині, а при вторинній – виступає ускладненням іншого запально-гнійного процесу.

• Первинна емпієма з'являється через порушення бар'єрної функції плевральних листків та занесення шкідливої ​​мікрофлори. Як правило, це трапляється при відкритих травмах грудей або після перенесених операцій на легенях. У розвитку патології важливу роль відіграє первинна хірургічна допомога. Якщо вона надана в перші години нездужання, то піоторакс виникає у 25% хворих.
• Вторинна форма у 80% випадків є наслідком хронічних та гострих гнійних уражень легень, пневмоній. Спочатку пневмонія може протікати одночасно з гнійним плевритом. Ще один варіант розвитку хвороби – це поширення запального процесу на плевру із тканин сусідніх органів та грудної стінки. У поодиноких випадках, розлад провокують гнійні та запальні захворювання органів черевної порожнини. Шкідливі мікроорганізми проникають із черевної порожнини в плевру по лімфатичних судинах або гематогенним шляхом.

При цьому патогенез гострої фори гнійного ураження плеври досить складний і визначається зниженням імунобіологічної реактивності організму при проникненні шкідливих мікроорганізмів. У цьому випадку зміни можуть наростати поступово з розвитком плевриту (фібринозний, фібринозно-гнійний, ексудативний) або гостро. Тяжка форма гнійної інтоксикації викликає порушення функцій ендокринних органів, що патологічно позначається на роботі всього організму.

Симптоми емпієми плеври

Симптоматика розладу поступово наростає, а ексудат накопичується, механічно здавлюючи легені та серце. Це викликає зміщення органів у протилежний бік та викликає порушення дихальної та серцевої діяльності. Без своєчасного та правильного лікування, гнійний вміст прориває бронхи та шкіру, викликаючи зовнішні та бронхіальні нориці.

Клінічна картина захворювання залежить від його виду та причини появи. Розглянемо симптоми емпієми плеври на прикладі гострої та хронічної форми.

Гостре запалення:

• Кашель з відділенням мокротиння з неприємним запахом.
• Болі у грудній клітці, які слабшають при спокійному диханні та посилюються при глибокому вдиху.
• Ціаноз - на шкірі губ і рук з'являється синій відтінок, що вказує на нестачу кисню.
• Задишка та швидке посилення загального стану.

Хронічна емпієма:

• Субфебрильна температура тіла.
• Болі у грудній клітці невираженого характеру.
• Деформація грудної клітки.

Перші ознаки

На ранньому етапі всі форми гнійного процесу у плеврі мають схожу симптоматику. Перші ознаки проявляються у вигляді кашлю з відділенням мокротиння, задишки та хворобливих відчуттів у грудях, підвищення температури та інтоксикації.

На початковій стадії частина екссудата, що скупчився в грудній порожнині, всмоктується і на стінках плеври залишається тільки фібрин. Пізніше лімфатичні щілини закупорюються фібрином і здавлюються набряклістю. При цьому всмоктування ексудату з плевральної порожнини припиняється.

Тобто перша і головна ознака хвороби – накопичення ексудату, набряклість та здавлювання органів. Це призводить до зміщення органів середостіння та різкого порушення функцій серцево-судинної та дихальної системи. При гострій формі піотораксу запалення патологічно прогресує, посилюючи інтоксикацію організму. На тлі цього розвивається дисфункція життєво важливих органів та систем.

Гостра емпієма плеври

Запальний процес у плеврі, який триває не довше одного місяця, супроводжується накопиченням гною та симптомами септичної інтоксикації – це гостра емпієма. Недуга знаходиться у тісному взаємозв'язку з іншими ураженнями бронхолегеневої системи (гангрена та абсцес легені, пневмонія, бронхоектатична хвороба). Піоторакс має широкий мікробний спектр, ураження плеври може бути як первинним, так і вторинним.

Симптоми гострої емпієми плеври:

• Болі в грудній клітці, що посилюються при вдиху, кашлі та зміні положення тіла.
• Задишка у стані спокою.
• Синюшність губ, мочок вух та кистей рук.
• Підвищена температура тіла.
• Тахікардія понад 90 ударів пульсу за хвилину.

Лікування має бути комплексним. На ранніх етапах терапії потрібно видалити вміст плеври для розправлення легені та обтурування нориці. Якщо емпієма поширена, то видаляють вміст за допомогою торакоцентезу, а потім дренують. Найефективнішим способом санації вважається регулярне промивання плевральної порожнини розчином антисептика з антибіотиками широкого спектра дії та протеолітичними ферментами.

При прогресуючій емпіємі, різних патологічних ускладненнях і при неефективності дренування проводиться хірургічне лікування. Хворим показана широка торакотомія та відкрита санація, після чого грудну порожнину дренують та ушивають.

Хронічна емпієма плеври

Тривале скупчення гною у грудній порожнині вказується на застійний запальний процес, що вимагає медичного втручання. Хронічна емпієма плеври триває довше двох місяців, характеризується проникненням у плевральну порожнину інфекційного агента і є ускладненням гострої форми. Основні причини захворювання - це помилки, допущені в лікуванні гострого піотораксу та інші особливості недуги.

Симптоми:

• Субфебрильна температура.
• Кашель із відділенням гнійного мокротиння.
• Деформація грудної клітки з боку ураження через звуження міжреберних проміжків.

Хронічне запалення призводить до утворення товстих рубцевих спайок, які зберігають гнійну порожнину, і тримають легеню в спавшому стані. Поступове розсмоктування ексудату супроводжується відкладенням ниток фібрину на листках плеври, що призводить до їх склеювання та облітерації.

Форми

Піоторакс може бути як двостороннім, так і одностороннім, але найчастіше зустрічається остання форма.

Оскільки існує безліч форм та видів запальних змін у плеврі, то розроблено спеціальну класифікацію. Емпієма плеври ділиться за етіологією, характером ускладнень та поширеності.

За етіологією:

• Інфекційні – пневмококова, стрептококова, стафілококова.
• Специфічні – актиномікозна, туберкульозна, сифілітична.

За тривалістю:

• Гострі – до двох місяців.
• Хронічні – понад два місяці.

За поширеністю:

• Обсумовані (обмежені) – запалення лише на одній стінці плевральної порожнини.
  • Діафрагмальна.
  • Середостінна.
  • Верхівкова.
  • Реберна.
  • Межольова.
• Поширені – патологічний процес вразив дві та більше стінок плеври.
• Тотальні - уражена вся плевральна порожнина.

За характером ексудату:

• Гнійна.
• Серозна.
• Серозно-фіброзна.

За тяжкістю течії:

• Легкі.
• Середній тяжкості.
• Важкі.

Захворювання можуть класифікувати залежно від причини та характеру запального процесу та низки інших характерних для недуги ознак.

Згідно з міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду, емпієма плеври входить до категорії J00-J99 хвороби органів дихання.

Розглянемо докладніше код за мкб 10:

J85-J86 Гнійні та некротичні стани нижніх дихальних шляхів

• J86 Піоторакс
  • Емпієм плеври
  • Деструкція легень (бактеріальна)
• J86.0 Піоторакс з фістулою
• J86.9 Піоторакс без фістули
  • Піопневмоторакс

Оскільки піоторакс є вторинним захворюванням, то при діагностиці для встановлення остаточного діагнозу використовується допоміжний код первинного ураження.

Види хронічного піотораксу:

1. Обмежені
   • Апікальні – в області верхівки легені
   • Базальні – на діафрагмальній поверхні
   • Медіастинальні – звернені до середостіння
   • Пристінкові – вражають латеральну поверхню органу
2. Необмежені
   • Малі
   • Тотальні
   • суботальні

Залежно від виду захворювання, віку пацієнта та інших індивідуальних особливостей його організму підбирається лікування. Терапія спрямовано відновлення нормального функціонування органів дихання.

Осумкована емпієма плеври

Обмежена форма гнійно-запального процесу характеризується локалізацією певної частини плевральної порожнини з оточенням плевральними зрощуваннями. Осумкована емпієма плеври може бути багатокамерною та однокамерною (верхівкова, міждолева, базальна, пристінкова).

Як правило, цей вид має туберкульозну етимологію, тому розпадається в латеральному відділі плеври або наддіафрагментально. Осумкований піоторакс є ексудативним, при цьому випіт обмежується спайками між листками плеври. Патологія передбачає перехід гострого запалення у хронічне та супроводжується такими симптомами, як:

• Різке зниження захисних властивостей імунної системи.
• Дегенеративні зміни у структурі сполучних тканин та масивні зрощування.
• Сильний кашель із відділенням мокротиння.
• Болі у грудній клітці.

Для діагностики проводиться ультразвукове дослідження для виявлення рідини, що накопичилася, і рентгенографія. Для визначення причини хвороби роблять плевральну пункцію. Лікування проходить в умовах стаціонару та передбачає суворий постільний режим. Для терапії призначають кортикостероїдні гормони, різні фізіотерапевтичні процедури та спеціальну дієту.

Ускладнення та наслідки

Безконтрольний перебіг будь-якого захворювання призводить до серйозних ускладнень. Наслідки гнійного процесу у плеврі патологічно позначаються стані всього організму. Летальний результат становить близько 30% всіх випадків і залежить від форми хвороби та її причини.

Дуже часто гнійний плеврит набуває хронічної форми, для якої характерний тривалий перебіг та хвороблива симптоматика. Прорив гною через грудну стінку назовні або в легені призводить до утворення нориці, що з'єднує плевральну порожнину з легкими або зовнішнім середовищем. Але найнебезпечнішим наслідком вважається сепсис, тобто проникнення інфекції в кровоносну систему та формування гнійно-запальних вогнищ у різних органах.

Незалежно від своєї форми, піоторакс тягне за собою низку серйозних наслідків. Ускладнення проявляються із боку всіх органів прокуратури та систем. Але найчастіше це бронхоплевральні нориці, поліорганна недостатність, бронхоектази, септикопіємія. Хвороба може призвести до перфорації легені і скупчення гною в м'яких тканинах грудної стінки.

Оскільки гнійний ексудат самостійно не розсмоктується, то можливий прорив гною через легені у бронхи чи через грудну клітину та шкіру. Якщо гнійне запалення розкривається назовні, то набуває форми відкритого піопневмотораксу. В цьому випадку його перебіг ускладнюється вторинною інфекцією, яка може бути занесена під час діагностичної пункції або при перев'язках. Тривале нагноєння призводить до гнійного перитоніту та перикардиту, сепсису, амілоїдного переродження органів та смерті.

Діагностика емпієми плеври

Для розпізнавання гнійного плевриту використовується безліч методів. Діагностика емпієми плеври заснована на симптоматиці захворювання і, як правило, не становить труднощів.

Розглянемо основні методи виявлення хвороби на ранніх стадіях, визначення її поширеності та характеру:

1. Аналіз крові та сечі – показують виражений лейкоцитоз із суттєвим зрушенням лейкоцитарної формули.
2. Аналіз плевральної рідини – дозволяє виявити збудник та визначити характер ексудату. Матеріал для дослідження одержують за допомогою плевральної пункції – торакоцентезу.
3. Рентгенографія – застосовується виявлення характерних для недуги змін. На знімку визначається затемнення, яке відповідає поширенню гнійного вмісту та зміщення органів середостіння на здоровий бік.
4. УЗД та КТ – визначають кількість гнійної рідини та дозволяють уточнити місце для плевральної пункції.
5. Плеврофістулографія – рентгенографія, яку проводять за наявності гнійних нориць. У отвір, що утворилися, вводять рентгеноконтрастний препарат і роблять знімки.

Аналізи

Крім інструментальних діагностичних методів, виявлення хвороби застосовують і лабораторні. Аналізи необхідні визначення збудника, стадії емпієми та інших особливостей запального процесу.

Аналізи для виявлення гнійного плевриту:

• Загальний аналіз крові та сечі.
• Аналіз плевральної рідини.
• Дослідження аспірованої рідини.
• Бактеріологічне дослідження.
• Бактеріоскопія мазка з забарвленням за Грамом.
• Визначення рН (при піотораксі нижче 7,2)

Лабораторна діагностика проводиться на всіх етапах лікування та дозволяє простежити ефективність обраної терапії.

Інструментальна діагностика

Для ефективного лікування гнійно-запального захворювання необхідно провести безліч досліджень. Інструментальна діагностика необхідна визначення характеру запалення, його локалізації, стадії поширення та інших особливостей течії.

Основні інструментальні методи:

• Поліпозиційна рентгеноскопія – локалізує поразку, визначає ступінь колапсу легені, характер зміщення середостіння, кількість ексудату та інші патологічні зміни.
• Латероскопія визначає вертикальні розміри ураженої порожнини і дає можливість оцінити стан базальних відділів органу, заповнених ексудатом.

Томографія - виконується після дренування плевральної порожнини від гною. Якщо орган калібований більш ніж на ¼ свого обсягу, то інтерпретація отриманих результатів утруднена. В цьому випадку до апарату томографії підключають дренаж та аспіратор.

• Плеврографія – знімок легень у трьох проекціях. Дозволяє оцінити розміри порожнини, наявність фібринозних напластувань, секвестрів та стан стінок плеври.
• Бронхоскопія – виявляє пухлинні ураження легень та бронхіального дерева, які можуть ускладнюватися раком.
• Фібробронхоскопія – дає уявлення про характер запального процесу у бронхах та трахеях, які протікають при гострій формі емпієми плеври.

Емпієм плеври на рентгенограмі

Одним з найбільш інформативних та доступних методів діагностики запалення органів дихання є рентген. Емпієм плеври на рентгенограмі виглядає як тінь, яка найчастіше розташовується в нижніх відділах легені. Ця ознака вказує на наявність рідини в органі. Якщо спостерігається масивна інфільтрація нижньої частки легені, то рентгенограму проводять у положенні лежачи на ураженому боці. Таким чином, ексудат розподіляється по грудній стінці та чітко видно на знімку.

Якщо недуга ускладнена бронхоплевральним норицею, то в плевральній порожнині спостерігається скупчення повітря. На знімку можна побачити верхню межу випоту та оцінити ступінь колапсу легені. Істотно змінює рентгенографію – спайковий процес. Під час діагностики не завжди вдається виявити гнійну порожнину, оскільки вона може бути як у легкому, так і у плеврі. Якщо гнійний плеврит супроводжується деструкцією органів дихання, то рентгенограмі видно деформована паренхіма.

Диференційна діагностика

Оскільки гнійний процес у плеврі є вторинним захворюванням, то його виявлення вкрай важлива диференціальна діагностика.

Гостра емпієма часто виступає ускладненням пневмонії. Якщо під час дослідження виявлено зміщення середостіння, це вказує на піоторакс. Крім цього, спостерігається часткове розширення і вибухання міжреберних проміжків, хворобливі відчуття при пальпації, ослаблене дихання. Вирішальне значення має томографія, пункція та багатоосьова рентгеноскопія.

Гнійний процес у плеврі схожий за своєю рентгенологічною та клінічною картиною з абсцесом. Для диференціації використовується бронхографія. Під час дослідження визначається відтіснення бронхіальних гілок та їхня деформація.

• Ателектаз легені

Діагностика ускладнена тим, що обтураційна форма хвороби може супроводжуватися випотом у плевральну порожнину та стисканням частини легені плевральною рідиною. Для диференціації застосовують бронхоскопію та пункцію плевральної порожнини.

Для онкології характерне периферичне затінення легеневого поля та перехід на грудну стінку. Для виявлення гнійного плевриту проводять трансторакальну біопсію легеневої тканини.

• Специфічна поразка плеври

Йдеться про туберкульозне та мікотичне ураження, коли патологія передує емпіємі. Для встановлення правильного діагнозу проводять дослідження ексудату, пункційну біопсію, торакоскопію та серологічні проби.

Крім вище описаних захворювань, не варто забувати про диференціацію з діафрагмальними грижами та кістами.

Лікування емпієми плеври

Для усунення гнійного процесу в легенях застосовують лише сучасні та дієві методи. Лікування емпієми плеври спрямоване на відновлення нормального функціонування органів дихання та організму. Головне завдання терапії – це випорожнення плевральної порожнини від гнійного вмісту. Лікування проводиться в умовах стаціонару із суворим дотриманням постільного режиму.

Алгоритм усунення хвороби:

• Очищення плеври від гною за допомогою дренування або пункції. Чим раніше було проведено процедуру, тим менший ризик розвитку ускладнень.
• Застосування антибіотичних препаратів. Крім загального курсу прийому ліків, антибіотики застосовують для промивання плевральної порожнини.
• В обов'язковому порядку пацієнту призначають вітамінотерапію, імуностимулююче та детоксикаційне лікування. Можливе застосування білкових препаратів, УФО крові, гемосорбції.
• У процесі одужання для нормального відновлення організму показана дієта, лікувальна гімнастика, фізіотерапія, масажі та ультразвукова терапія.
• Якщо хвороба протікає у запущеній хронічній формі, лікування здійснюється хірургічним способом.

Лікарське лікування емпієми плеври

Лікування гнійно-запального захворювання – це тривалий та складний процес. Ефективність терапії багато в чому визначається препаратами. Ліки підбирають, спираючись на форму розладу, характер течії, першопричину та індивідуальні особливості організму хворого.

Для лікування призначають такі препарати:

• Аміноглікозиди – Амікацин, Гентаміцин
• Пеніциліни – Бензилпеніцилін, Піперацилін
• Тетрацикліни – Доксициклін
• Сульфаніламіди - Ко-тримоксазол
• Цефалоспорини - Цефалексин, Цефтазидим
• Лінкозаміди – Кліндаміцин, Лінкоміцин
• Хінолони/фторхінолони – Ципрофлоксацин
• Макроліди та азаліди - Олеандоміцин

Для аспірації гнійного вмісту проводиться антибіотикотерапія із застосуванням аміноглікозидів, карбапенемів та монобактамів. Антибіотики підбираються максимально раціонально з урахуванням можливих збудників і виходячи з результатів бактеріологічної діагностики.

• Змішайте сік цибулини з медом у пропорції 1:1. Приймайте засіб по 1-2 ложки 2 рази на день після їди. Ліки має протиінфекційні властивості.
• Видаліть зі свіжих вишень кісточки та подрібніть м'якоть. Ліки потрібно приймати по ¼ склянки 2-3 рази на день після їди.
• Розігрійте оливкову олію і натріть ним уражений бік. Можна зробити масляний компрес та залишити його на ніч.
• Змішайте в рівних пропорціях мед та сік чорної редьки. Засіб приймати по 1-2 ложки 3 десь у день.
• Візьміть склянку соку алое, склянку рослинної олії, квітки липи, березові бруньки та склянку липового меду. Сухі інгредієнти залийте окропом і настоятися на водяній бані 20-30 хвилин. У готовий настій додаємо мед і алое, ретельно перемішуємо і додаємо олію. Ліки приймають по 1-2 ложці 2-3 рази на день до їди.

НАЦІОНАЛЬНІ КЛІНІЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

«ЕМПІЄМА ПЛЕВРИ»

Робоча група з підготовки тексту клінічних рекомендацій:

Доктор медичних наук, професор О.О. Коримасов (Самара) – відповідальний редактор.

Лікар медичних наук, професор П.К. Яблонська (Санкт-Петербург).

Лікар медичних наук, професор Є.Г. Соколович (Санкт-Петербург).

Кандидат медичних наук, доцент В.В. Лішенка (Санкт-Петербург).

Лікар медичних наук, професор І.Я. Мотус (Єкатеринбург).

Кандидат медичних наук С.О. Скрябін (Мурманськ).

2. Визначення

3. Коди МКЛ-10

4. Профілактика

5. Скринінг

6. Класифікація

7. Діагностика

8. Диференціальний діагноз

9. Лікування:

10. Що робити не можна?

11. Прогноз

12. Подальше ведення, навчання та реабілітація пацієнтів

13. Бібліографічний покажчик

1. МЕТОДОЛОГІЯ
Емпієм плеври є не самостійним захворюванням, а ускладненням інших патологічних станів. Однак воно виділено в окрему нозологічну одиницю у зв'язку з однотипністю клінічної картини та лікувальних заходів.

У даних клінічних рекомендаціях емпієма плеври представлена ​​як тристадійне захворювання у відповідність до класифікації Американського торакального товариства (1962). Такий підхід відрізняється від традиційної градації емпієми на гостру та хронічну, прийняту у вітчизняній медичній практиці. При викладанні лікування захворювання вдалося уникнути протиріччя між зарубіжним та вітчизняним підходом.

У цих клінічних рекомендаціях не розглядається тактика лікування гострої неспроможності кукси бронха після лобектомії і пневмонектомії як причини емпієми плеври, що розвинулася згодом, а також методи профілактики неспроможності. Це є підставою для окремого документа.

Туберкульозна емпієма плеври (як ускладнення фіброзно-кавернозного туберкульозу та як ускладнення оперативного втручання) не включена до цих рекомендацій у зв'язку з особливостями перебігу та лікування.

2. ВИЗНАЧЕННЯ
Емпієма плеври (гнійний плеврит, піоторакс) – скупчення гною або рідини з біологічними ознаками інфікування в плевральній порожнині із залученням у запальний процес парієтальної та вісцеральної плеври та вторинною компресією легеневої тканини.

3. КОДИ МКБ-10
J86.0 Піоторакс з фістулою

J86.9 Піоторакс без фістули

4. ПРОФІЛАКТИКА
Умовами виникнення емпієми плеври є:

а) наявність рідини у плевральній порожнині в результаті розвитку первинного патологічного процесу (небактеріального плевриту, гідротораксу) або травми (у тому числі й операційної);

б) інфікування плевральної порожнини та розвиток гнійного запалення, особливості перебігу якого визначаються станом резистентності організму, вірулентністю мікрофлори;

в) відсутність умов для розправлення колабованої легені та ліквідації плевральної порожнини (нориці, склеротичні процеси в легеневій паренхімі).

Тому специфічні профілактичні заходи, що дозволяють уникнути виникнення гнійного запалення у плевральній порожнині, полягають у запобіганні цим факторам:

Впровадження та суворе дотримання протоколів з лікування та профілактики позалікарняних та внутрішньолікарняних пневмоній, з періопераційної емпіричної антибактеріальної терапії в торакальних хірургічних відділеннях;

Організація своєчасної госпіталізації пацієнтів з пневмоніями, абсцесами легень, бронхоектатичною хворобою, туберкульозом у спеціалізовані пульмонологічні, торакальні хірургічні та фтизіатричні відділення;

Організація своєчасної екстреної хірургічної та спеціалізованої торакальної хірургічної допомоги при пневмотораксі, ушкодженнях стравоходу та пораненнях грудної клітки;

б) лікувальні заходи:

Раціональна емпірична антибактеріальна терапія нагноєльних захворювань легень, заснована на принципах деескалації з урахуванням даних локального мікробіологічного моніторингу конкретного стаціонару;

Швидке відновлення дренажної функції бронхів у хворих з нагноюючими захворюваннями легень;

Своєчасне пункційне видалення випоту з плевральної порожнини у хворих на пневмонію (за наявності показань) з обов'язковим мікробіологічним дослідженням;

Своєчасне пункційне видалення транссудату з плевральної порожнини (за наявності показань) при станах, що викликають його накопичення, з обов'язковим мікробіологічним дослідженням;

Обмеження показань до дренування плевральної порожнини без вагомих на те підстав у пацієнтів з транссудатом та невеликим (клінічно незначним) ексудатом у плевральній порожнині;

Своєчасне виставлення показань до оперативного лікування при «блокованих» абсцесах легені, гангрені легені, бронхоектатичної хвороби;

Виконання зовнішнього дренування «блокованого» абсцесу (за наявності показань) тільки з урахуванням даних комп'ютерної томографії (за наявності зрощень, що відмежовують, від вільної плевральної порожнини);

- раціональна періопераційна антибіотикопрофілактика в торакальній хірургії;

Швидке прийняття рішення про операцію у хворих зі спонтанним пневмотораксом при колапсі легені, що зберігається, і/або скидання повітря по дренажу з плевральної порожнини;

Застосування додаткових методів аеростазу легеневої тканини та зміцнення кукси бронха під час оперативних втручань;

раціональне дренування плевральної порожнини під час оперативних втручань;

Ретельний догляд за дренажем у плевральній порожнині;

Своєчасне видалення дренажів із плевральної порожнини після оперативних втручань на органах грудної клітки;

Своєчасне та адекватне лікування патологічних процесів у піддіафрагмальному просторі (абсцеси, гострий панкреатит), грудній стінці.
5. СКРИНІНГ
1. Регулярна оглядова рентгенографія органів грудної клітки з подальшим ультразвуковим дослідженням та/або комп'ютерною томографією (за наявності показань) на предмет своєчасного виявлення випоту в плевральних порожнинах у наступних груп пацієнтів:

3. Пункції плевральної порожнини при станах, що супроводжуються накопиченням транссудату (за наявності клінічних показань), з макроскопічним контролем, загальноклінічним аналізом та мікробіологічним дослідженням.

4. Пункції плевральної порожнини у пацієнтів у ранньому періоді після пневмонектомії (за наявності клінічних та рентгенологічних показань).

6. КЛАСИФІКАЦІЯ
6.1. Загальноприйнята у міжнародному співтоваристві класифікація Американського торакального суспільства (1962) виділяє 3 клініко-морфологічні стадії захворювання: ексудативну, фібринозно-гнійну, організації.

Стадія ексудативна характеризується накопиченням інфікованого ексудату в плевральній порожнині внаслідок локального підвищення проникності капілярів плеври. У плевральній рідині, що накопичилася, вміст глюкози значення рН залишаються в нормі.

Стадія фібринозно-гнійна проявляється випаданням фібрину (внаслідок придушення фібринолітичної активності), який утворює пухкі відмежовують зрощення з осумкуванням гною та формуванням гнійних кишень. Розвиток бактерій супроводжується підвищенням концентрації молочної кислоти та зниженням значення рН.

Стадія організації характеризується активацією проліферації фібробластів, що призводить до виникнення плевральних спайок, фіброзних перемичок, що формують кишені, зниження еластичності листків плеври. Клінічно і рентгенологічно ця стадія полягає у відносному усуненні запального процесу, що прогресує розвитку відмежувальних зрощень (шварт), які носять вже сполучнотканинний характер, рубцювання плевральної порожнини, яке може призвести до замуровування легені, і наявності на цьому тлі одиничних порожнин, що підтримуються в збереження бронхоплеврального нориці.

Р.У.Лайтом запропоновано класи парапневмонічного випоту та емпієми плеври, що конкретизують кожну стадію вищевикладеної класифікації:

Стадія ексудативна:

Клас 1Незначний випіт:

невелика кількість рідини (

Клас 2Типовий парапневмонічний випіт:

кількість рідини > 10 мм, глюкоза > 0,4 ​​г/л, рН > 7,2.

Клас 3Неускладнений прикордонний випіт:

негативні результати фарбування мазка за Грамом,

ЛДГ > 1000 од/л, глюкоза > 0,4 ​​г/л, рН 7,0-7,2.

Стадія гнійно-фібринозна:

Клас 4Ускладнений плевральний випіт (простий):

позитивні результати фарбування мазка за Грамом,

глюкоза
Клас 5Ускладнений плевральний випіт (складний):

позитивні результати фарбування за Грамом,

глюкоза
Клас 6Проста емпієма:

Явний гній, одиночна гнійна кишеня або вільна

поширення гною по плевральній порожнині.

Стадія організації:

Клас 7Складна емпієма:

Явний гній, множинні гнійні осумкування,

фіброзні шварти.
Практична значимість цих класифікацій у цьому, що вони дозволяють об'єктивізувати перебіг захворювання та визначити етапність тактики (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. У вітчизняній літературі досі прийнято поділ емпієми за характером течії (і певною мірою за тимчасовими критеріями): гостра та хронічна(Фаза загострення, фаза ремісії).

Хронічна емпієма плеври – це невиліковна гостра емпієма плеври (Купріянов П.А., 1955).

Найчастішою причиною переходу гострого гнійного процесу в хронічний є постійне інфікування плевральної порожнини за наявності повідомлення її з осередком гнійної деструкції в легені (абсцес, гангрена), за наявності гнійного процесу в тканинах грудної клітки та ребрах (остеомієліт, хондрит), формування нориць – бронхоплевральних, плевролегеневих.

Традиційно прийнято вважати термін переходу гострої емпієми до хронічної – 2-3 місяці. Однак такий поділ має умовний характер. У деяких пацієнтів із вираженими репаративними здібностями відбувається швидка фібротизація фібринозних напластувань на плеврі, а в інших ці процеси настільки пригнічені, що адекватна фібринолітична терапія дозволяє «очистити» плевральні листки навіть у віддалені терміни (6-8 тижнів) від початку захворювання.

Тому найбільш достовірними критеріями хронічної емпієми, що сформувалася (за даними комп'ютерної томографії) є: а) ригідна (анатомічно незворотна) товстостінна залишкова порожнина, в тій чи іншій мірі колабіруюча легеня, з бронхіальними свищами або без них; б) морфологічні зміни в легеневій паренхімі (плеврогенний цироз легені) та тканинах грудної стінки.

Ознакою розвитку хронічної емпієми плеври після пневмонектомії слід вважати наявність патологічних процесів (бронхіальних свищів, остеомієліту ребер та грудини, гнійного хондриту, сторонніх тіл), що зумовлюють неможливість ліквідації гнійного процесу в залишковій порожнині без додаткової операції (плевректомія, ребер, грудини).

Використання тимчасового фактора (3 місяці) є виправданим, оскільки дозволяє окреслити коло досліджень, необхідних для верифікації діагнозу та визначення адекватної лікувальної програми.

Орієнтовно хронічна емпієма відповідає стадії організації у міжнародній класифікації.

6.3. За повідомленням із зовнішнім середовищем виділяють:

- «закриту» без свища (не повідомляється із зовнішнім середовищем);

- «відкриту» , зі свищем (є повідомлення із зовнішнім середовищем у вигляді плеврошкірного, бронхоплеврального, бронхоплеврошкірного, плевроорганного, бронхоплевроорганного свища).
6.4. За обсягом ураження плевральної порожнини:

- тотальна (На оглядовій рентгенограмі легенева тканина не визначається);

- субтотальна (На оглядовій рентгенограмі визначається тільки верхівка легені);

- відмежована (при обсумуванні та ошвартуванні ексудату): апікальна, пристінкова паракостальна, базальна, міждолова, парамедіастинальна.

6.5. За етіологічними факторами розрізняють:

- пара-і метапневмонічну ;

- внаслідок гнійно-деструктивних захворювань легень (абсцес, гангрена, бронхоектатична хвороба);

- посттравматична (Травма грудної клітки, травма легені, пневмоторакс);

- післяопераційна;

- внаслідок позалегеневих причин(гострий панкреатит, піддіафрагмальний абсцес, абсцес печінки, запалення м'яких тканин та кісткового каркасу грудної клітки).

7. ДІАГНОСТИКА
7.1. Загальноклінічні фізикальні методи обстеження.

Відсутність специфічних анамнестичних та фізикальних ознак робить діагноз емпієми плеври, особливо парапневмонічної, неочевидною без інструментальних методів діагностики.

Верифікація діагнозу «емпієму плеври», а також віднесення її до одного з видів неможливе без застосування рентгенологічних (у тому числі комп'ютерно-томографічного) методів дослідження.

Тим не менш, окремі форми (найважчі і небезпечні) цього захворювання можна запідозрити навіть клінічно.

Піопневмоторакс– вид гострої емпієми плеври (відкритої, з бронхоплевральним повідомленням), що виникає внаслідок прориву до плевральної порожнини легеневого гнійника. Основними патологічними синдромами при його виникненні є: плевропульмональний шок (за рахунок подразнення гноєм та повітрям великого рецепторного поля плеври); септичний шок (внаслідок резорбції плеврою великої кількості мікробних токсинів); клапанний напружений пневмоторакс із колапсом легені, різким зміщенням середостіння з порушенням відтоку крові у системі порожнистих вен. У клінічній картині переважають прояви серцево-судинної недостатності (падіння артеріального тиску, тахікардія) та дихальної недостатності (задишка, задуха, ціаноз). Тому вживання терміну «піопневмоторакс» як попередній діагноз правомочно, оскільки зобов'язує лікаря до інтенсивного спостереження за хворим, швидкої верифікації діагнозу та негайного надання необхідної допомоги («розвантажувальної» пункції та дренування плевральної порожнини).

Посттравматичні та післяопераційні, емпієми плеврирозвиваються на тлі тяжких змін, викликаних травмою (операцією): порушенням цілісності грудної клітки та пов'язаними з нею розладами зовнішнього дихання, травмою легені, що спричиняє виникнення бронхоплеврального повідомлення, крововтратою, наявністю згорток крові та ексудату в плевральній порожнині. При цьому ранні прояви цих видів емпієм плеври (підвищення температури тіла, порушення дихання, інтоксикація) маскуються такими частими ускладненнями травм грудей, як пневмонія, ателектаз, гемоторакс, гемоторакс, що згорнувся, що нерідко обумовлює невиправдані затримки в повноцінній санації.

Хронічна емпієма плеврихарактеризується ознаки хронічної гнійної інтоксикації, відзначаються періодичні загострення гнійного процесу в плевральній порожнині, що протікають на тлі патологічних змін, що підтримують хронічне гнійне запалення: бронхіальних нориць, остеомієліту ребер, грудини, гнійного хондриту. Неодмінним атрибутом хронічної емпієми плеври є стійка залишкова плевральна порожнина з товстими стінками, що складаються з потужних пластів щільної сполучної тканини. У прилеглих відділах легеневої паренхіми розвиваються склеротичні процеси, що викликають розвиток хронічного процесу в легкому – хронічній пневмонії, хронічного бронхіту, бронхоектазів, що мають свою характерну клінічну картину.
7.2. Лабораторні методи дослідження крові та сечі.

Загальноклінічні аналізи крові та сечі, біохімічні аналізи крові спрямовані на виявлення ознак інтоксикації та гнійного запалення, органної недостатності.

а) У гострий період захворювання відзначаються лейкоцитоз із вираженим зрушенням лейкоцитарної формули вліво, значне збільшенням ШОЕ. У тяжких випадках, особливо після попередньої вірусної інфекції, а також при анаеробних деструктивних процесах лейкоцитоз може бути незначним, а іноді кількість лейкоцитів навіть знижується, особливо за рахунок лімфоцитів, проте для цих випадків характерне найбільш різке зрушення формули (до мієлоцитів). Вже перші дні хвороби , зазвичай, наростає анемія, особливо виражена при несприятливому перебігу захворювання.

б) Спостерігається гіпопротеїнемія, пов'язана як із втратою білка з мокротинням та гнійним ексудатом, так і з порушенням синтезу білків у печінці через інтоксикацію. Підвищується рівень С-реактивного протеїну, лактатдегідрогенази, креатинкінази, трансаміназ. Внаслідок переважання катаболічних процесів може бути підвищено вміст глюкози у крові. У гострому періоді істотного збільшується вміст фібриногену плазми, проте при гнійному виснаженні, що далеко зайшло, воно може зменшуватися внаслідок порушення синтезу цього білка в печінці. Зміни гемостазу проявляються у вигляді гноблення фібринолізу. Об'єм циркулюючої крові знижується більш ніж у половини хворих, причому переважно за рахунок глобулярного об'єму. Різка гіпопротеїнемія (30-40 г/л) веде до появи набряків. Затримка рідини в интерстициальном секторі становить середньому 1,5 л, а найбільш важко хворих досягає 4 л. Гіперамоніємія та гіперкреатинінемія свідчать про тяжкий, занедбаний хронічний гнійний процес, формування хронічної ниркової недостатності внаслідок амілоїдозу нирок.

Емпієм плеври- Скупчення гнійного ексудату в порожнині плеври з вторинною компресією легеневої тканини при плевриті.

Код міжнародної класифікації хвороб МКБ-10:

Класифікація. По локалізації.. Одностороння або двостороння.. Обмежена (локалізована в якійсь частині плевральної порожнини, оточеної плевральними зрощеннями); субтотальні (емпієма обмежена двома або трьома анатомічними стінками плевральної порожнини, наприклад реберної та діафрагмальної, або медіастинальної, діафрагмальної та реберної; тотальна (гнійний ексудат заповнює всю плевральну порожнину). Базальна або парамедіастіна. Парапневмонічна, що виникла одночасно з пневмонією.. Післяопераційна, що виникла як ускладнення хірургічної операції на органах грудної або верхнього відділу черевної порожнини.За течією.. Гостра (тривалість захворювання – до 8 тижнів). кількості випоту розрізняють малий піоторакс - скупчення ексудату в плевральних синусах (кількість 200-500 мл), середній піоторакс - скупчення ексудату до кута лопатки в VII міжребер'ї (кількість 500-1000 мл); літра).

Частота- Близько 320 на 100 000 населення в промислових країнах.

Причини

Етіологія. Збудники: .. стафілококи.. пневмококи.. факультативні та облігатні анаероби. Прямий шлях проникнення інфекції.. Травма легені.. Поранення грудної клітки.. Розрив стравоходу.. Прорив абсцесу, гангрени легені, каверни.. Пневмонія.. Туберкульоз.. легень та інші операції на органах грудної клітки.. Пневмоторакс.. Гострі медіастиніти. Непрямий шлях проникнення інфекції. Піддіафрагмальний абсцес. Гострий панкреатит. Абсцеси печінки. Запалення м'яких тканин і кісткового каркасу грудної стінки. Ідіопатична емпієма.

Патогенез. Гостра (серозна) фаза (до 7 діб). Первинне утворення плеврального випоту. Фібринозно – гнійна фаза (7-21 діб). Рідина займає нижні відділи плевральної порожнини. За відсутності адекватного дренування утворюється багатокамерна емпієма. Хронічна фаза (після 21 діб). В результаті відкладення фібрину товщає плевра по межі плеврального випоту. Виникають абсцеси у сусідніх областях.

Патоморфологія. Гіперемія та лейкоцитарна інфільтрація плеври. Відкладення фібрину. Накопичення рідини в плевральній порожнині. Потовщення плеври, утворення шварт. Організація емпієми, формування сполучної тканини.

Симптоми (ознаки)

клінічна картина

Кашель з виділенням мокротиння. Тривалі і часті напади кашлю з відділенням великої кількості мокротиння свідчать про наявність бронхоплеврального свища. Біль у грудній клітці мінімально виражений при спокійному диханні, різко посилюється під час повного глибокого вдиху. перкуторний звук на стороні поразки, верхня межа тупості відповідає лінії Елліса-Дамуазо-Соколова.. Послаблення або відсутність дихання при аускультації над областю випоту. шкіру.

Хронічна емпієма плеври. Температура тіла може бути субфебрильною або нормальною, при порушенні відтоку гною стає гектічною. Кашель з відходженням гнійного мокротиння. У дітей розвивається сколіоз. Перкуторні дані залежать від ступеня наповнення порожнини гноєм, дихальні шуми над порожниною не вислуховуються.

Діагностика

Лабораторні дослідження. Лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, гіпо- та диспротеїнемія, збільшення ШОЕ. Аналіз плевральної рідини - ексудат (відносна щільність вище 1,015, білок понад 30 г/л, відношення альбуміни/глобуліни - 0,5-2,0, проба Рівальта позитивна, лейкоцити вище 15).

Спеціальні дослідження. Торакоцентез - плевральна рідина каламутна, густа, що поступово перетворюється на справжній гній, має специфічний неприємний запах. Лабораторне дослідження аспірованої рідини.. Бактеріоскопія мазка з забарвленням за Грамом.. Бактеріологічне дослідження (часто результати цих методів розходяться). Рентгенологічне дослідження. Середовище зміщене у бік, протилежний стороні накопичення випоту. КТ дозволяє найточніше визначити наявність рідини в порожнині плеври та локалізувати внутрішньоплевральне осумкування. Плеврофістулографія - контрастне дослідження плевральної порожнини через нориці. УЗД дозволяє визначити кількість випоту, локалізувати місце пункції та дренування плевральної порожнини.

Диференційна діагностика. Перелом ребра. Реберний хондрит. Гангрена легені. Казеозна пневмонія. Мезотеліома плеври. Компресія міжреберного нерва. Оперезуючий лишай. Гострий бронхіт. Патологія ССС та стравоходу.

Лікування

ЛІКУВАННЯ

Загальні принципи. Лікування основного захворювання. Раннє повне видалення ексудату з плевральної порожнини за допомогою пункції або дренування. Розправлення легень застосуванням постійної аспірації, ЛФК. Раціональна антибіотикотерапія.

Консервативна терапія. Ранні гострі емпієми — необхідні повторні плевральні пункції з аспірацією гнійного ексудату і адекватною антибіотикотерапією (кліндаміцин, цефтріаксон у поєднанні з метронідазолом; можна призначити аміноглікозиди, монобактами, карбапенеми). .. УФО крові. Інфузійна терапія та часткове парентеральне харчування. Емпіми, що сформувалися, з густим гнійним ексудатом - показання до тривалого закритого дренування.

Хірургічне лікування

Вільні емпієми плеври - постійне промивання плевральної порожнини через дві трубки, через 2-3 дні відсмоктують вміст через обидві трубки і домагаються повного розправлення легені. і згустків у плевральній порожнині. При наявності бронхіальної нориці — тампонада відповідного бронха.

Хронічна емпієма. Санація емпієми через дренаж з активною аспірацією. При наявності бронхіального свища: те ж + тампонада бронха. легені. При туберкульозній емпіємі обсяг операції збільшують - проводять тотальну парієтальну плевректомію.

Ускладнення. Перфорація.. У легеневу паренхіму з утворенням бронхоплевральних нориць.. Через грудну клітину зі скупченням гною в м'яких тканинах грудної стінки. Септикопіємія. Вторинні бронхоектазії. Амілоїдоз.

Прогноз при своєчасному лікуванні сприятливий, при хронічній емпіємі може бути несприятливим.

Синоніми. Гнійний плеврит. Піоторакс.

МКБ-10. J86 Піоторакс