Parmaklar baget gibidir. "Saat gözlükleri": tırnak deformasyonunun nedenleri

DERS 21-7 İLAÇ ÇUBUĞUNUN BELGESİ Baget belirtisi (Hipokrat'ın parmakları) - kronik kalp, akciğer, karaciğer hastalıklarında ellerin parmaklarının terminal falankslarının şişe şeklinde kalınlaşması ayak parmaklarından daha az saat camı şeklindeki tırnak plakalarının karakteristik bir deformasyonu. Tırnak ile alttaki kemik arasındaki doku süngerimsi bir karakter kazanır, bu nedenle tırnağın tabanına bastırıldığında tırnak plağının hareketlilik hissi vardır. Bu şişlik eşlik ediyor çeşitli hastalıklar, genellikle hastalığın daha spesifik semptomlarından önce gelir. Bu semptomun akciğer kanseri ile bağlantısını hatırlamak özellikle gereklidir. Baget semptomu bağımsız bir hastalık değildir, ancak diğer hastalıkların oldukça bilgilendirici bir işaretidir, patolojik süreçler ve ağrıya neden olmadığı için ilk başta fark edilmeden ilerler. Terminal falanksların kalınlaşması uzun yıllar boyunca ve bazı hastalıklarda birkaç ay boyunca (akciğer apsesi) gelişebilir. NEDENLER Baget semptomunun oluşmasının ana nedenlerinden biri, kanın sağdan sola doğru akmasıdır - venöz kanın akciğerleri veya içlerindeki havalandırılan alanları atlayarak arter yatağına girmesi, bu da oksijenin azalmasına neden olur. kan içeriği, hipoksemi, hipoksi ve nihayetinde vazodilatasyon gelişimi tırnak falanjları parmaklar. Kan tahliyesine, kısmi oksijen basıncındaki alveolar-arteriyel fark olan P (A-a) O2'deki bir artış eşlik eder. Arteriyel kandaki oksijenin kısmi basıncı (PaO2), %100 oksijenin (O2) solunmasıyla artmaz. Sağdan sola şant intrakardiyak veya intrapulmoner olabilir. Kanın sağdan sola intrakardiyak şantı - kanın sağ kalpten sola doğrudan çarpması, konjenital siyanotik kalp defektlerinin (atriyal septal defekt, defekt) en karakteristik özelliği interventriküler septum, Fallot tetralojisi) ve enfektif endokardit. Kanın sağdan sola intrapulmoner şantı - en sık alveollerin normal perfüzyonu ile bozulmuş ventilasyonun eşlik ettiği hastalıklarda ortaya çıkar. Bunun nedeni çoklu yayılmış mikroatelektazidir - akciğerin sıkışması nedeniyle pulmoner alveollerin çökmesi, bronşun tıkanması (örneğin, mukus, tümör) ve ayrıca pulmoner kılcal damarların tıkanması ve tıkanması (bozulmuş açıklık) nedeniyle. Sağdan sola intrapulmoner kan şant, uzun süreli akciğer hastalıklarının arka planında meydana gelir: bronşiyal akciğer kanseri, bronşektazi, plevral ampiyem, akciğer apsesi, alveolit. Daha az yaygın olarak, arteriovenöz fistüller yoluyla intrapulmoner kan şant oluşur. Doğuştan (örn. kalıtsal hemorajik telenjiektazi) veya edinilmiş olabilirler ve en sık akciğerlerde bulunmalarına rağmen herhangi bir organda ortaya çıkabilirler. BATU BELİRTİSİNİN YANSIMASI Şekil 76a, 31 yaşında bir erkek. Kalıtsal hemorajik telenjiektazi, tekrarlayan burun kanamaları, bacaklarda baget semptomu İlk aşama hastalıklar. Şekil 76b, erkek, siyanotik kalp hastalığı, hastalığın son aşamasındaki baget semptomu. Şekil 76'ya bağlantı: https://img-fotki.yandex.ru/get/69324/39722250.2/0_14b0e0_9c7cbac9_orig Hemorajik telenjiektazi (Osler-Weber-Rendu hastalığı) - aşağılık temelli bir hastalık vasküler endotel(vasküler hücreler), sonuçta farklı bölgeler dudaklarda, ağızda, iç organlarda cilt ve mukoza zarlarında, kanayan çoklu anjiyomlar ve telenjiektaziler (kılcal damar anomalileri) oluşur. Damarların konjenital yetersizliği iç organlar en sık akciğerlerde, daha az sıklıkla karaciğerde, böbreklerde, dalakta lokalize olan ve pulmoner kalp hastalıklarının gelişimine katkıda bulunan arteriovenöz anevrizmalar ile kendini gösterir. DRUM STICK BELİRTİLERİ - gösterir azaltılmış içerik dokularda oksijen (hipoksi) ve akciğer ve kalp hastalıklarının gelişimi, bu durumda nedeni hemorajik telenjiektazidir. Bir baget semptomuyla, çivilerdeki delikler hemen hemen her zaman genişler (Şek. 76a ve Şek. 76b). ÇİVİLERDEKİ BÜYÜK DELİKLER ve yoklukları vücuttaki kalsiyum metabolizmasının ihlal edildiğini gösterir. Bazen delik sadece bir parmakta artar. Tırnaklardaki deliklerin artmasının ana nedenlerinden biri magnezyum eksikliğidir (Şek. 75). Şekil 75'e bağlantı.

Poteyko PI, Kharkiv tıp akademisi Lisansüstü Eğitim, Fizyoloji ve Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Antik çağda bile, 25 yüzyıl önce, Hipokrat şekil değişikliklerini tanımladı. distal falankslar kronik pulmoner patolojide (apse, tüberküloz, kanser, plevral ampiyem) meydana gelen parmaklar ve bunlara "baget" adı verildi. O zamandan beri, bu sendrom kendi adıyla anılıyor - Hipokrat'ın parmakları (PG) (digiti Hippocratici).

Hipokrat parmak sendromu iki belirti içerir: "kum saati" (Hipokrat tırnaklar - ungues Hippocraticus) ve klavat deformitesi"baget" tipi parmakların terminal falanksları (Parmak sopası).

Şu anda, PG, hipertrofik osteoartropatinin (GOA, Marie-Bamberger sendromu) - çoklu ossifiye edici periostozun ana tezahürü olarak kabul edilmektedir.

Sera gazlarının gelişim mekanizmaları şu anda tam olarak anlaşılamamıştır. Bununla birlikte, PG oluşumunun, uzun süreli endojen zehirlenme ve hipoksemi arka planına karşı lokal doku hipoksisi, bozulmuş periost trofizmi ve otonomik innervasyonun eşlik ettiği mikro dolaşım bozukluklarının bir sonucu olarak meydana geldiği bilinmektedir. PG oluşumu sürecinde önce tırnak plakalarının (“saat camları”) şekli değişir, ardından parmakların distal falankslarının şekli sopa benzeri veya koni şeklinde değişir. Endojen zehirlenme ve hipoksemi ne kadar belirgin olursa, el ve ayak parmaklarının terminal falanksları o kadar kaba değişir.

Parmakların distal falanjlarında "baget" tipine göre bir değişiklik oluşturmanın birkaç yolu vardır.

Tırnak tabanı ile tırnak kıvrımı arasındaki normal açının düzleştirilmesinin belirlenmesi gereklidir. Parmakların distal falanksları arka yüzleriyle karşılaştırıldığında oluşan "pencere"nin kaybolması en sık görülen durumdur. erken işaret terminal falanksların kalınlaşması. Çiviler arasındaki açı normalde tırnak yatağının uzunluğunun yarısından fazla yukarıya doğru uzanmaz. Parmakların distal falankslarının kalınlaşması ile tırnak plakaları arasındaki açı genişler ve derinleşir (Şekil 1).

Değişmeyen parmaklarda, A ve B noktaları arasındaki mesafe, C ve D noktaları arasındaki mesafeyi geçmelidir. "Batbuzlar" ile oran tersine çevrilir: C - D, A - B'den daha uzun olur (Şekil 2).

Bir diğer önemli özellik PG - ACE açısının değeri. Normal bir parmakta bu açı 180°'den az, "bagetlerde" ise 180°'den fazladır (Şekil 2).

Paraneoplastik Marie-Bamberger sendromundaki "Hipokrat parmakları" ile birlikte periostitis, uzun tübüler kemiklerin (genellikle ön kollar ve alt bacaklar) ve ayrıca el ve ayak kemiklerinin terminal bölümlerinde görülür. Periosteal değişikliklerin olduğu yerlerde, belirgin ossalji veya artralji ve lokal palpasyon ağrıları not edilebilir. röntgen muayenesi kompakt kemik maddesinden hafif bir boşlukla ayrılan dar, yoğun bir şeridin varlığına bağlı olarak bir çift kortikal tabaka tespit edilir ("tramvay raylarının" belirtisi) (Şekil 3). Marie-Bamberger sendromunun akciğer kanseri için patognomonik olduğuna inanılmaktadır, daha az sıklıkla diğer primer intratorasik tümörlerde görülür ( iyi huylu neoplazmalar akciğerler, plevral mezotelyoma, teratom, mediastinal lipom). Nadiren, bu sendrom kanserde ortaya çıkar. gastrointestinal sistem, mediastenin lenf düğümlerine metastazlı lenfoma, lenfogranülomatoz. Aynı zamanda Marie-Bamberger sendromu onkolojik olmayan hastalıklarda da gelişir - amiloidoz, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, tüberküloz, bronşektazi, doğuştan ve kazanılmış kalp kusurları, vb. Bu sendromun tümör dışı hastalıklarda ayırt edici özelliklerinden biri uzun (yıllar boyunca) bir gelişmedir karakteristik değişiklikler kas-iskelet aparatı ise malign neoplazmalar bu süreç haftalar ve aylar olarak hesaplanır. Radikalden sonra cerrahi tedavi Kanser Marie-Bamberger sendromu birkaç ay içinde gerileyebilir ve tamamen kaybolabilir.

Günümüzde parmakların distal falankslarındaki değişikliklerin “baget” ve tırnakların “saat camı” olarak tanımlandığı hastalıkların sayısı önemli ölçüde artmıştır (Tablo 1). PG'nin ortaya çıkışı genellikle daha spesifik semptomlardan önce gelir. Bu sendromun akciğer kanseri ile "uğursuz" bağlantısını hatırlamak özellikle gereklidir. Bu nedenle, PH belirtilerinin tanımlanması, güvenilir bir tanının zamanında konması için enstrümantal ve laboratuvar inceleme yöntemlerinin doğru yorumlanmasını ve uygulanmasını gerektirir.

ile sera gazı ilişkisi kronik hastalıklar uzun süreli endojen zehirlenme ve solunum yetmezliğinin (RD) eşlik ettiği akciğerler bariz olarak kabul edilir: oluşumları özellikle pulmoner apselerde görülür -% 70-90 (1-2 ay içinde), bronşektazi -% 60-70 (birkaç yıl içinde) ), plevral ampiyem - %40–60 (3–6 ay veya daha fazla) (“Hipokrat'ın “kaba” parmakları, Şekil 4).

Solunum organlarının tüberkülozu ile, uzun veya uzun süreli yaygın (3-4 segmentten fazla) yıkıcı bir süreç durumunda PG'ler oluşur. kronik seyir(6-12 ay veya daha fazla) ve esas olarak "saat camı" semptomu, tırnak kıvrımında kalınlaşma, hiperemi ve siyanoz ile karakterize edilir ("Hipokrat'ın hassas" parmakları - %60-80, Şekil 5).

İdiyopatik fibrozan alveolitte (IFA), PG erkeklerin %54'ünde ve kadınların %40'ında görülür. Tırnak kıvrımının hiperemi ve siyanozunun şiddetinin yanı sıra PG'nin varlığının, özellikle alveollere aktif hasarın prevalansını yansıtan ELISA'da olumsuz bir prognoz lehine tanıklık ettiği tespit edilmiştir (zemin bilgisayarlı tomografi ile saptanan cam alanlar) ve fibrozis alanlarında vasküler düz kas hücrelerinin proliferasyonunun şiddeti. Sera gazı, en güvenilir şekilde gösteren faktörlerden biridir. yüksek risk ELISA'lı hastalarda geri dönüşümsüz pulmoner fibrozis oluşumu, aynı zamanda sağkalımlarında bir azalma ile ilişkilidir.

-de yaygın hastalıklar akciğer parankimini içeren bağ dokusu PH her zaman DN'nin ciddiyetini yansıtır ve son derece olumsuz bir prognostik faktördür.

Diğer interstisyel akciğer hastalıkları için PG oluşumu daha az tipiktir: bunların varlığı neredeyse her zaman DN'nin ciddiyetini yansıtır. J. Schulze ve ark. hızla ilerleyen pulmoner histiyositoz X'li 4 yaşındaki bir kız çocuğunda bu klinik fenomeni tanımladı. B. Holcomb ve ark. incelenen 11 pulmoner veno-tıkayıcı hastadan 5'inde parmakların distal falankslarında "baget" şeklinde ve tırnaklarda "saat gözlüğü" şeklinde değişiklikler saptadı.

Akciğer lezyonları ilerledikçe, eksojen alerjik alveoliti olan hastaların en az %50'sinde PG görülür. Kronik akciğer hastalığı olan hastalarda GOA gelişiminde kandaki oksijenin parsiyel basıncında kalıcı bir azalma ve doku hipoksisi olduğu vurgulanmalıdır. Böylece kistik fibrozlu çocuklarda arteriyel kandaki kısmi oksijen basıncı ve 1 saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim değerleri, parmakların ve tırnakların distal falankslarında en belirgin değişikliklerin olduğu grupta en küçüktü.

Kemik sarkoidozunda PG'nin ortaya çıktığına dair izole raporlar vardır (J. Yancey ve diğerleri, 1972). Binden fazla intratorasik sarkoidoz hastası gözlemledik. Lenf düğümleri ve akciğerler dahil cilt belirtileri ve hiçbir durumda PG oluşumunu açıklamadık. Bu nedenle PG varlığını/yokluğunu sarkoidoz ve diğer organ patolojileri için ayırıcı tanı kriteri olarak değerlendiriyoruz. göğüs(fibrozan alveolit, tümörler, tüberküloz).

Parmakların distal falankslarındaki "baget" şeklindeki değişiklikler ve "saat gözlüğü" şeklindeki tırnaklardaki değişiklikler sıklıkla kayıt altına alınır. meslek hastalıkları pulmoner interstisyumun tutulumu ile ortaya çıkar. Nispeten erken görünüm GOA, asbestozlu hastaların karakteristiğidir; bu özellik yüksek ölüm riskinin göstergesidir. S. Markowitz ve arkadaşlarına göre. , PH gelişen 2709 asbestoz hastasının 10 yıllık takibi sırasında, bunlarda ölüm olasılığı en az 2 kat arttı.
Silikozdan mustarip kömür madeni çalışanlarının %42'sinde sera gazı tespit edildi; yanında bazıları da yaygın pnömoskleroz aktif alveolit ​​odakları bulundu. Üretimlerinde kullanılan rodamin ile temas halinde olan kibrit fabrikası işçilerinde parmakların distal falankslarındaki "baget" şeklinde ve tırnaklarda "saat camı" şeklindeki değişiklikler anlatılmaktadır.

PH gelişimi ile hipoksemi arasındaki bağlantı, akciğer transplantasyonundan sonra bu semptomun ortadan kalkması olasılığının tekrar tekrar tarif edilmesiyle de doğrulanmaktadır. Kistik fibrozisli çocuklarda parmaklardaki karakteristik değişiklikler ilk 3 ayda geriledi. akciğer nakli sonrası

İnterstisyel akciğer hastalığı olan bir hastada, özellikle hastalığın uzun bir geçmişi olan ve akciğer hasarı aktivitesinin klinik belirtilerinin olmadığı bir hastada PH'nin ortaya çıkması, akciğerde malign bir tümör için ısrarlı bir araştırmayı gerektirir. Akciğer dokusu. ELISA'nın arka planında gelişen akciğer kanserinde, GOA sıklığının% 95'e ulaştığı, neoplastik dönüşüm belirtileri olmayan pulmoner interstisyum lezyonlarında daha nadiren - hastaların% 63'ünde tespit edildiği gösterilmiştir.

hızlı geliştirme akciğer kanseri gelişiminin endikasyonlarından biri olan ve kanser öncesi hastalıkların yokluğunda "baget" tipine göre parmakların distal falanjlarındaki değişiklikler. Böyle bir durumda hipoksinin klinik belirtileri (siyanoz, nefes darlığı) olmayabilir ve bu işaret paraneoplastik reaksiyon yasalarına göre gelişir. W. Hamilton ve ark. bir hastanın PH'ye sahip olma olasılığının 3,9 kat arttığını göstermiştir.

GOA, akciğer kanserinin en yaygın paraneoplastik belirtilerinden biridir; bu hasta kategorisinde prevalansı %30'u geçebilir. Sera gazlarının tespit edilme sıklığının morfolojik biçim akciğer kanseri: küçük hücreli olmayan varyantta %35'e ulaşırken, küçük hücreli varyantta bu rakam sadece %5'tir.

Akciğer kanserinde GOA gelişimi, büyüme hormonu ve prostaglandin E2'nin (PGE-2) hiper üretimi ile ilişkilidir. Tümör hücreleri. kısmi oksijen basıncı Periferik kan normal kalabilirken. Hastaların kanında bulundu akciğer kanseri PH semptomu ile, dönüştürücü büyüme faktörü β (TGF-β) ve PGE-2 seviyesi, parmakların distal falankslarında değişiklik olmayan hastalardakinden önemli ölçüde fazladır. Bu nedenle, TGF-β ve PGE-2, akciğer kanseri için nispeten spesifik olan, PG oluşumunun nispi indükleyicileri olarak kabul edilebilir; görünüşe göre, bu mediatör, DN'li diğer kronik pulmoner hastalıklarda tartışılan klinik fenomenin gelişiminde yer almamaktadır.

Parmakların distal falankslarındaki “davul sopası” değişikliklerinin paraneoplastik doğası, bir akciğer tümörünün başarılı rezeksiyonundan sonra bu klinik fenomenin ortadan kalkmasıyla açıkça gösterilmiştir. Buna karşılık, akciğer kanseri tedavisi başarılı olan bir hastada bu klinik bulgunun yeniden ortaya çıkması, tümörün nüksetmesinin olası bir göstergesidir.

PH, akciğer bölgesi dışında lokalize tümörlerin paraneoplastik bir tezahürü olabilir ve hatta malign tümörlerin ilk klinik tezahürlerinden önce gelebilir. Oluşumları, timusun habis bir tümörü, yemek borusu kanseri, kolon, klinik olarak tipik bir Zollinger-Ellison sendromu ile karakterize edilen gastrinom ve pulmoner arter sarkomunda tarif edilir.

Meme bezinin malign tümörlerinde, DN gelişimine eşlik etmeyen plevral mezotelyomada PH oluşma olasılığı defalarca gösterilmiştir.

PG, kollarda ve bacaklarda görüldüğü akut miyeloblastik dahil lenfoproliferatif hastalıklarda ve lösemilerde saptanır. İlk lösemi atağını durduran kemoterapiden sonra GOA belirtileri kayboldu, ancak 21 ay sonra yeniden ortaya çıktı. tümör nüksü ile. Gözlemlerden birinde, başarılı kemoterapi ile parmakların distal falankslarındaki tipik değişikliklerde gerileme olduğu belirtildi ve radyoterapi lenfogranülomatozis.

Böylece PG, çeşitli artrit tipleri ile birlikte, eritema nodozum ve gezici tromboflebit, malign tümörlerin sık görülen ekstraorganik, spesifik olmayan belirtileri arasındadır. Parmakların distal falankslarındaki "davul çubukları" şeklindeki değişikliklerin paraneoplastik kökeni, hızlı oluşumlarıyla (özellikle DN'si olmayan hastalarda, kalp yetmezliğinde ve diğer hipoksemi nedenlerinin yokluğunda) varsayılabilir. malign bir tümörün diğer olası ekstraorganik, spesifik olmayan belirtileri ile birlikte - ESR'de bir artış, periferik kan resmindeki değişiklikler (özellikle trombositoz), sürekli ateş, eklem sendromu ve çeşitli lokalizasyonlarda tekrarlayan trombozlar.

En iyilerinden biri yaygın sebepler PG'nin görünümü, özellikle "mavi" tip olmak üzere doğuştan kalp kusurları olarak kabul edilir. Mauo kliniğinde 15 yıldır gözlemlenen pulmoner arteriovenöz fistülü olan 93 hastanın %19'unda parmaklarda bu tür değişiklikler kaydedildi; frekans olarak hemoptiziyi aştılar (%14), ancak gürültülerden daha düşüktüler pulmoner arter(%34) ve nefes darlığı (%57).

R. Khousam ve ark. (2005) açıklanan iskemik inme 18 yaşında bir hastada doğumdan 6 hafta sonra gelişen embolik kökenli. Solunum desteği gerektiren parmaklarda ve hipokside karakteristik değişikliklerin varlığı, kalbin yapısında bir anormallik aranmasına yol açtı: transtorasik ve transözofageal ekokardiyografi, vena kava inferiorun sol atriyum boşluğuna açıldığını gösterdi.

PG'ler, kalp ameliyatı sonucu oluşanlar da dahil olmak üzere, sol kalpten sağa doğru patolojik şantın varlığını "keşfedebilir". M. Essop ve ark. (1995), komplikasyonu küçük bir atriyal septal defekt olan romatizmal mitral stenozun balon dilatasyonundan sonra parmakların distal falankslarında karakteristik değişiklikler ve 4 yıl boyunca artan siyanoz gözlemlediler. Ameliyattan bu yana geçen süre boyunca, hastanın ayrıca triküspit kapakta romatizmal stenoz geliştirmesi ve düzeltilmesinden sonra bu semptomların tamamen ortadan kalkması nedeniyle hemodinamik önemi önemli ölçüde artmıştır. J. Dominik ve ark. 39 yaşındaki bir kadında, atriyal septal defektin başarılı bir şekilde onarılmasından 25 yıl sonra PH'nin ortaya çıktığını kaydetti. Ameliyat sırasında vena kava inferiorun yanlışlıkla sol atriyuma yönlendirildiği ortaya çıktı.

PG, enfektif endokarditin (IE) en tipik non-kardiyak klinik belirtilerinden biri olarak kabul edilir. IE'de parmakların distal falankslarındaki "baget" şeklindeki değişikliklerin sıklığı% 50'yi geçebilir. PH'lu bir hastada İE lehine aşağıdakilerle kanıtlanır: yüksek ateş titreme, artan ESR, lökositoz ile; anemi, hepatik aminotransferazların serum aktivitesinde geçici bir artış ve çeşitli böbrek hasarı varyantları sıklıkla gözlenir. EE'yi doğrulamak için tüm vakalarda transözofageal ekokardiyografi endikedir.

bazılarına göre klinik merkezler, PH fenomeninin en yaygın nedenlerinden biri, portal hipertansiyonlu karaciğer sirozu ve pulmoner dolaşım damarlarının ilerleyici dilatasyonudur ve hipoksemiye (pulmoner-renal sendrom olarak adlandırılır) yol açar. Bu tür hastalarda, GOA, kural olarak, genellikle "alanlar" oluşturan kutanöz telenjiektazilerle birleştirilir. örümcek damarları» .
Karaciğer sirozunda GOA oluşumu ile önceki alkol kötüye kullanımı arasında bir ilişki kurulmuştur. Eşzamanlı hipoksemi olmayan karaciğer sirozu olan hastalarda, kural olarak PG saptanmaz. Bu klinik fenomen aynı zamanda karaciğere transplantasyonu gerektiren primer kolestatik karaciğer lezyonlarının karakteristiğidir. çocukluk safra kanallarının konjenital atrezisi dahil.

Yukarıda belirtilenler (kronik akciğer hastalıkları, doğuştan kalp kusurları, IE, karaciğer sirozu) dahil olmak üzere hastalıklarda parmakların distal falanjlarındaki değişikliklerin "baget" şeklinde gelişim mekanizmalarını deşifre etmek için tekrar tekrar girişimlerde bulunulmuştur. portal hipertansiyon), kalıcı hipoksemi ve doku hipoksisinin eşlik ettiği. Trombosit büyüme faktörleri de dahil olmak üzere doku büyüme faktörlerinin hipoksi kaynaklı aktivasyonu, parmakların distal falankslarında ve tırnaklarında değişikliklerin oluşmasında öncü rol oynar. Ayrıca PH hastalarında hepatosit büyüme faktörünün serum düzeyinde yükselme saptanmasının yanı sıra vasküler faktör büyüme. İkincisinin aktivitesindeki artış ile arteriyel kandaki kısmi oksijen basıncındaki azalma arasındaki bağlantı en açık olarak kabul edilir. Ayrıca PH hastalarında hipoksi ile indüklenen tip 1a ve 2a faktörlerinin ekspresyonunda anlamlı bir artış bulunur.

Parmakların distal falankslarındaki "baget" tipine göre değişikliklerin gelişiminde, arteriyel kandaki kısmi oksijen basıncındaki bir azalma ile ilişkili endotel disfonksiyonunun belirli bir önemi olabilir. GOA'lı hastalarda, ekspresyonu esas olarak hipoksi tarafından indüklenen endotelin-1'in serum konsantrasyonunun, sağlıklı insanlardakinden önemli ölçüde fazla olduğu gösterilmiştir.
Kronik hastalarda PH oluşum mekanizmalarını açıklamak zordur. inflamatuar hastalıklar hipokseminin tipik olmadığı bağırsaklar. Bununla birlikte, genellikle Crohn hastalığında bulunurlar (ülseratif kolitte tipik değildirler), parmaklarda "baget" gibi bir değişiklik gerçek durumdan önce gelebilir. bağırsak belirtileri hastalıklar.

Sayı olası nedenler"saat gözlüğü" tipine göre parmakların distal falankslarında değişikliğe neden olan , artarak devam ediyor. Bazıları çok nadirdir. K. Packard ve ark. (2004), 27 gün losartan alan 78 yaşında bir erkekte PG oluşumunu gözlemlemiştir. Bu klinik fenomen, losartanın yerini valsartan aldığında da devam etti, bu da onu tüm anjiyotensin II reseptör blokerleri sınıfına karşı istenmeyen bir reaksiyon olarak görmemize izin veriyor. Kaptopril'e geçtikten sonra parmaklardaki değişiklikler 17 ay içinde tamamen geriledi. .

A. Harris ve ark. primer hastalığı olan bir hastada parmakların distal falanjlarında karakteristik değişiklikler bulmuşlardır. antifosfolipid sendromu, pulmoner trombotik hasar belirtileri iken Vasküler yatak kimliği belirlenmedi. PG oluşumu, Behçet hastalığında da tanımlanmıştır, ancak bu hastalıkta ortaya çıkmalarının tesadüfi olduğu tamamen göz ardı edilemez.
PG, uyuşturucu kullanımının olası dolaylı belirteçleri arasında kabul edilir. Bu hastaların bazılarında, gelişimleri, uyuşturucu bağımlılarının karakteristiği olan bir tür akciğer hasarı veya İE ile ilişkili olabilir. Parmakların distal falanjlarındaki "baget" tipine göre değişiklikler, sadece intravenöz değil, aynı zamanda inhale uyuşturucu kullananlarda, örneğin esrar içenlerde tarif edilir.

Artan bir sıklıkta (en az %5), PG HIV ile enfekte kişilerde kaydedilir. Oluşumları, HIV ile ilişkili çeşitli formlara dayanabilir. akciğer hastalıkları, ancak bu klinik fenomen, sağlam akciğerleri olan HIV ile enfekte hastalarda gözlenir. HIV enfeksiyonunda parmakların distal falankslarında karakteristik değişikliklerin varlığının, periferik kanda daha az sayıda CD4-pozitif lenfosit ile ilişkili olduğu, ayrıca bu tür hastalarda interstisyel lenfositik pnömoninin daha sık kaydedildiği tespit edilmiştir. HIV ile enfekte çocuklarda, PH'nin ortaya çıkması muhtemel bir belirtidir. akciğer tüberkülozu yokluğunda bile mümkün olan Tüberküloz balgam örneklerinde.

İç organların hastalıkları ile ilişkili olmayan, genellikle bir aile karakterine (Touraine-Solanta-Gole sendromu) sahip olan, sözde birincil GOA formu bilinmektedir. Sadece PG'nin ortaya çıkmasına neden olabilecek nedenlerin çoğunun dışlanmasıyla teşhis edilir. GOA'nın birincil formuna sahip hastalar sıklıkla değişen falanks bölgesindeki ağrıdan, artan terlemeden şikayet ederler. R. Seggewiss ve ark. (2003) yalnızca parmakları içeren birincil GOA'yı gözlemledi alt ekstremiteler. Aynı zamanda aynı aile bireylerinde PH varlığını belirtirken kalıtsal olma ihtimalini de göz önünde bulundurmak gerekir. doğum kusurları kalp (örneğin, duktus arteriyozusun kapanmaması). Parmaklarda karakteristik değişikliklerin oluşumu yaklaşık 20 yıl kadar devam edebilir.

Parmakların distal falanjlarındaki değişikliklerin nedenlerinin "baget" tipine göre tanınması, çeşitli hastalıkların ayırıcı tanısını gerektirir; bunların arasında lider konum, hipoksi ile ilişkili olanlar tarafından işgal edilir, yani. klinik olarak ortaya çıkan DN ve / veya kalp yetmezliğinin yanı sıra malign tümörler ve subakut IE. Başta ELISA olmak üzere interstisyel akciğer hastalığı, PH'nin en yaygın nedenlerinden biridir; Bu klinik fenomenin ciddiyeti, akciğer lezyonunun aktivitesini değerlendirmek için kullanılabilir. GOA'nın hızlı oluşumu veya şiddetinin artması, akciğer kanseri ve diğer malign tümörlerin aranmasını zorunlu kılar. Aynı zamanda, bu klinik fenomenin, spesifik semptomlardan çok daha önce ortaya çıkabileceği diğer hastalıklarda (Crohn hastalığı, HIV enfeksiyonu) meydana gelme olasılığı da dikkate alınmalıdır.

Hipokrat ayrıca ampiyemi incelerken baget gibi görünen parmakları da tanımlamıştır. Bu yüzden, bu patoloji parmaklar ve tırnaklar adını Hipokrat'ın parmaklarından almıştır. Alman doktor Eugene Bamberger ve Fransız doktor Pierre Marie 19. yüzyılda hipertrofik osteoartropatiyi tanımlamışlar ve hastalıkta cam benzeri tırnaklara sahip parmakların varlığına işaret etmişlerdir. Ve zaten 1918'de doktorlar bu semptomu kronik bir enfeksiyon belirtisi olarak tanımaya başladılar.

Bagetlere benzeyen parmaklar çoğunlukla her iki uzuvda oluşur, ancak bazı durumlarda patoloji yalnızca elleri veya ayakları ayrı ayrı etkileyebilir. Böyle bir seçim, oksijenli kan vücudun sadece bir kısmına girdiğinde, rahimde gelişen siyanotik formdaki kalp hastalığı için tipiktir.

benzeyen parmaklar bagetler, nasıl göründüklerine göre farklılık gösterir:

• papağan gagası;
• saat gözlüğü;
• gerçek bagetler.

tetikleyiciler

Bu patoloji, aşağıdaki hastalıkların varlığında gelişir:

• çeşitli kökenlerden akciğer hastalıkları;
• endokardit;
• doğuştan kusurlar;
• gastrointestinal sistem rahatsızlıkları;
• kistik fibroz;
• Graves hastalığı;
• triküriyazis;
• Marie-Bamberger sendromu.

Bir lezyonun sadece bir tarafta gelişmesinin nedenleri şunlar olabilir:

• Pancoast tümörü (ne zaman oluşur? kanser akciğerin ilk segmenti)
• lenflerin aktığı damarların rahatsızlıkları;
• hemodiyaliz sırasında fistül kullanımı;
• anjiyotensin II bloker grubunun ilaçlarını almak.

Nedenler

Parmakların baget gibi olduğu sendromun gelişim nedenleri bugüne kadar tespit edilememiştir. Bu patolojinin sadece dolaşım problemlerinin varlığında geliştiği bilinmektedir. Bu durumda, doku oksijen beslemesinin ihlali söz konusudur.

Kalıcı oksijen açlığı parmakların falanjlarında bulunan damarların lümeninin genişlemesine neden olur, bu da bu bölgeye kan akışında bir artışa neden olur.

Bu sürecin sonucu, tırnak ile kemik arasında yer alan bağ dokusunun önemli ölçüde çoğalmasıdır. Hipoksi seviyesi ile arasında bir ilişki olduğu unutulmamalıdır. dış değişiklikler tırnak yatağı şekilleri.

Çalışmalar, bağırsakta kronik iltihaplı bir hastalık varlığında oksijen açlığının gözlenmediğini, ancak parmakların şeklinde bir değişiklik ve saat camı şeklinde belirli bir tırnak plağının görünümünün sadece ile gelişmediğini göstermiştir. Crohn hastalığı olmakla birlikte bu hastalığın ilk belirtisi de olabilir.

belirtiler

Tırnakların saat camı görünümünü aldığı tezahür, temelde ağrı görünümünü tetiklemez. Bu nedenle hasta zaman içindeki bu değişikliği fark edemez.

Semptomun ana belirtileri:

Bir hastada bronşektazi, kistik fibroz, akciğer apsesi, kronik ampiyem, hipertrofik tipte osteoartropati varsa, bu, aşağıdakilerle karakterize edilir:

• kemik ağrısı
• pretibial bölgedeki derinin özelliklerindeki değişiklikler;
• dirsekler, bilekler ve dizlerde artrite çok benzer değişiklikler vardır;
• bazı bölgelerdeki cilt kabalaşmaya başlar;
• parestezi, aşırı terleme geliştirir.

Teşhis

Çoğu zaman, saat gözlüğü şeklinde tırnaklarla kendini gösteren bir semptom, Marie-Bamberger sendromunun varlığına işaret eder. Bu teşhis doğrulanmazsa, doktor aşağıdaki kriterlere uygunluğa güvenir:

1. Lovibond açısı ölçülür. Bunu yapmak için parmak boyunca tırnağa bir kalem sürülür. Çivi ve kalem arasında boşluk yoksa, şüphesiz hastanın baget semptomu olduğu söylenebilir. Ayrıca, açıda bir azalma veya tamamen kaybolması, Shamroth'un semptomu incelenerek belirlenir.
2. Elastikiyeti belirlemek için parmağı hissetmek. Bunu yapmak için tıklayın üst parça parmaklarınızı çekin ve hemen bırakın. Çivi dokuya batırılırsa ve keskin bir geri yaylanmadan sonra, semptomu cam tırnak olan bir hastalık varsayılabilir. Yaşlı hastalar aynı etkiye sahiptir, ancak normdur ve baget tezahürlerinin varlığını göstermez.
3. Doktor, TDF ve interfalangeal eklem kalınlığının oranını kontrol eder. İçin normal durum bu rakam 0,895'i geçmiyor. Belirti varsa, bu puan 1'e veya daha fazlasına çıkar. Bu gösterge, bu tezahür için en spesifik olarak kabul edilir.

Baget semptomu ile hipertrofik osteoartropati kombinasyonu şüphesi varsa, doktor hastaya röntgen veya sintigrafi vermeye karar verir.

Tırnağın neden "camsı" hale geldiğini teşhis etmede önemli olan, bu semptomun gelişiminin ana nedenini belirlemektir. Bunun için ihtiyacınız var:

• çalışma geçmişi;
• akciğerlerin, kalbin ve karaciğerin ultrason muayenesini yapın;
• göğüs röntgeni sonuçlarını inceleyin;
• doktor bilgisayarlı tomografi ve elektrokardiyogram reçete eder;
• dış solunumun işlevi incelenir;
• hasta, gaz bileşimini belirlemek için kan bağışlamakla yükümlüdür.

Tedavi

Saat gözlüğü şeklindeki tırnakların tedavisi altta yatan hastalığın tedavisi ile başlar. Bunu yapmak için, doktor hastanın şunları almasını önerir:

• antibiyotikler;
• bağışıklığı artırmak için ilaçlar.

Ayrıca diyeti gözden geçirmek gereksiz olmayacaktır. Bir beslenme uzmanına danışmak ve bu hastalık için yasaklanmış yiyeceklerin listesini öğrenmek önemlidir.

Tahmin etmek

Saat camlarına benzer tırnakların nasıl görüneceğinin prognozu doğrudan bu patolojiye neyin sebep olduğuna bağlıdır. Her şey altta yatan hastalıktan zaten tedavi edilmişse, semptomlar azalır ve parmaklar normal hale gelir.

Özet

Parmakların distal falankslarındaki “davul” şeklindeki değişiklikler ve “saat gözlüğü” (Hipokrat parmaklar) şeklindeki tırnaklar, aralarında önde gelen çeşitli hastalıkların olası varlığına işaret eden iyi bilinen bir klinik fenomendir. pozisyon, uzun süreli endojen zehirlenme ve hipoksemi ile ilişkili olanlar ve ayrıca habis tümörler tarafından işgal edilir. Aynı zamanda, bu klinik sendromun başka hastalıklarda (Crohn hastalığı, HIV enfeksiyonu vb.) ortaya çıkma olasılığı da dikkate alınmalıdır.

Hipokrat parmaklarının görünümü genellikle daha spesifik semptomlardan önce gelir ve bu nedenle bu klinik işaretin laboratuvar araştırma yöntemlerinin sonuçlarıyla desteklenen doğru yorumlanması, güvenilir bir teşhisin zamanında yapılmasını sağlar.

anahtar kelimeler

Hipokrat'ın parmakları, ayırıcı tanı, hipoksemi.

Antik çağlarda bile, 25 asır önce Hipokrat, kronik akciğer patolojilerinde (apse, tüberküloz, kanser, plevral ampiyem) meydana gelen parmakların distal falankslarının şeklindeki değişiklikleri tarif etmiş ve bunlara "baget" adını vermiştir. O zamandan beri, bu sendrom kendi adıyla anılıyor - Hipokrat'ın parmakları (PG) (digiti Hippocratici).

Hipokrat parmak sendromu iki belirti içerir: "kum saati" (Hipokrat tırnakları - ungues Hippocraticus) ve parmakların terminal falankslarının "bagetler" (Parmak sopası) gibi sopa şeklindeki deformitesi.

Şu anda PH, hipertrofik osteoartropatinin (HOA, Marie-Bamberger sendromu) - çoklu kemikleştirici periostozun ana tezahürü olarak kabul edilmektedir.

Sera gazlarının gelişim mekanizmaları şu anda tam olarak anlaşılamamıştır. Bununla birlikte, PG oluşumunun, uzun süreli endojen zehirlenme ve hipoksemi arka planına karşı lokal doku hipoksisi, bozulmuş periost trofizmi ve otonomik innervasyonun eşlik ettiği mikro dolaşım bozukluklarının bir sonucu olarak meydana geldiği bilinmektedir. PG oluşumu sürecinde önce tırnak plakalarının (“saat camları”) şekli değişir, ardından parmakların distal falankslarının şekli sopa benzeri veya koni şeklinde değişir. Endojen zehirlenme ve hipoksemi ne kadar belirgin olursa, el ve ayak parmaklarının terminal falanksları o kadar kaba değişir.

Parmakların distal falanjlarında "baget" tipine göre bir değişiklik oluşturmanın birkaç yolu vardır.

Tırnak tabanı ile tırnak kıvrımı arasındaki normal açının düzleştirilmesinin belirlenmesi gereklidir. Parmakların distal falankslarının arka yüzleriyle karşılaştırıldığında oluşan "pencere"nin kaybolması terminal falankslarda kalınlaşmanın en erken belirtisidir. Çiviler arasındaki açı normalde tırnak yatağının uzunluğunun yarısından fazla yukarıya doğru uzanmaz. Parmakların distal falankslarının kalınlaşması ile tırnak plakaları arasındaki açı genişler ve derinleşir (Şekil 1).

Değişmeyen parmaklarda, A ve B noktaları arasındaki mesafe, C ve D noktaları arasındaki mesafeyi geçmelidir. "Batbuzlar" ile oran tersine çevrilir: C - D, A - B'den daha uzun olur (Şekil 2).

PG'nin bir diğer önemli işareti de ACE açısının değeridir. Normal bir parmakta bu açı 180°'den az, "bagetlerde" ise 180°'den fazladır (Şekil 2).

Paraneoplastik Marie-Bamberger sendromlu "Hipokrat parmakları" ile birlikte periostitis, uzun tübüler kemiklerin (genellikle ön kollar ve alt bacaklar) ve ayrıca el ve ayak kemiklerinin terminal bölümlerinde görülür. Periosteal değişikliklerin olduğu yerlerde, belirgin ossalji veya artralji ve lokal palpasyon ağrısı not edilebilir, bir X-ışını muayenesi, kompakt kemik maddesinden hafif bir boşlukla ayrılan dar, yoğun bir şeridin varlığından dolayı çift kortikal bir tabaka ortaya çıkarır (semptom) "tramvay rayları") (Şek. 3). Marie-Bamberger sendromunun akciğer kanseri için patognomonik olduğuna inanılmaktadır, daha az sıklıkla diğer primer intratorasik tümörlerde (akciğerlerin iyi huylu neoplazmaları, plevral mezotelyoma, teratom, mediastinal lipom) ortaya çıktığına inanılmaktadır. Nadiren, bu sendrom gastrointestinal sistem kanserinde, mediastenin lenf düğümlerine metastazlı lenfomada, lenfogranülomatozda ortaya çıkar. Aynı zamanda Marie-Bamberger sendromu onkolojik olmayan hastalıklarda da gelişir - amiloidoz, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, tüberküloz, bronşektazi, doğuştan ve kazanılmış kalp kusurları, vb. Bu sendromun tümör dışı hastalıklarda ayırt edici özelliklerinden biri osteoartiküler aparattaki karakteristik değişikliklerin uzun vadeli (yıllar boyunca) gelişimidir, malign neoplazmalarda ise bu süreç haftalar ve aylar olarak hesaplanır. Kanserin radikal bir cerrahi tedavisinden sonra, Marie-Bamberger sendromu birkaç ay içinde gerileyebilir ve tamamen kaybolabilir.

Günümüzde parmakların distal falankslarındaki değişikliklerin “baget” ve tırnakların “saat camı” olarak tanımlandığı hastalıkların sayısı önemli ölçüde artmıştır (Tablo 1). PG'nin ortaya çıkışı genellikle daha spesifik semptomlardan önce gelir. Bu sendromun akciğer kanseri ile "uğursuz" bağlantısını hatırlamak özellikle gereklidir. Bu nedenle, PH belirtilerinin tanımlanması, güvenilir bir tanının zamanında konması için enstrümantal ve laboratuvar inceleme yöntemlerinin doğru yorumlanmasını ve uygulanmasını gerektirir.

Uzun süreli endojen zehirlenme ve solunum yetmezliği (RD) ile birlikte PH'nin kronik akciğer hastalıkları ile ilişkisi açık kabul edilir: oluşumları özellikle pulmoner apselerde görülür -% 70-90 (1-2 ay içinde), bronşektazi - 60 -%70 (birkaç yıldır), plevral ampiyem - %40-60 (3-6 ay veya daha fazla) ("Hipokrat'ın "kaba" parmakları, Şekil 4).

Solunum organlarının tüberkülozu ile, PG'ler, uzun veya kronik bir seyir (6-12 ay veya daha fazla) ile yaygın (3-4 segmentten fazla) yıkıcı bir süreç durumunda oluşur ve esas olarak "izle" semptomu ile karakterize edilir. gözlük", tırnak kıvrımının kalınlaşması, hiperemi ve siyanozu (" nazik "Hipokrat'ın parmakları - %60-80, Şekil 5).

İdiyopatik fibrozan alveolitte (IFA), PG erkeklerin %54'ünde ve kadınların %40'ında görülür. Tırnak kıvrımının hiperemi ve siyanozunun şiddetinin yanı sıra PG'nin varlığının, özellikle alveollere aktif hasarın prevalansını yansıtan ELISA'da olumsuz bir prognoz lehine tanıklık ettiği tespit edilmiştir (zemin bilgisayarlı tomografi ile saptanan cam alanlar) ve fibrozis alanlarında vasküler düz kas hücrelerinin proliferasyonunun şiddeti. PG, ELISA'lı hastalarda geri dönüşümsüz pulmoner fibroz geliştirme riskinin yüksek olduğunu en güvenilir şekilde gösteren faktörlerden biridir ve bu aynı zamanda sağkalımlarında bir azalma ile ilişkilidir.

Akciğer parankimini tutan yaygın bağ dokusu hastalıklarında PH her zaman DN'nin ciddiyetini yansıtır ve son derece olumsuz bir prognostik faktördür.

Diğer interstisyel akciğer hastalıkları için PG oluşumu daha az tipiktir: bunların varlığı neredeyse her zaman DN'nin ciddiyetini yansıtır. J. Schulze ve ark. hızla ilerleyen pulmoner histiyositoz X'li 4 yaşındaki bir kız çocuğunda bu klinik fenomeni tanımladı. B. Holcomb ve ark. incelenen 11 pulmoner veno-tıkayıcı hastadan 5'inde parmakların distal falankslarında "baget" şeklinde ve tırnaklarda "saat gözlüğü" şeklinde değişiklikler saptadı.

Akciğer lezyonları ilerledikçe, eksojen alerjik alveoliti olan hastaların en az %50'sinde PG görülür. Kronik akciğer hastalığı olan hastalarda GOA gelişiminde kandaki oksijenin parsiyel basıncında kalıcı bir azalma ve doku hipoksisi olduğu vurgulanmalıdır. Böylece kistik fibrozlu çocuklarda arteriyel kandaki kısmi oksijen basıncı ve 1 saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim değerleri, parmakların ve tırnakların distal falankslarında en belirgin değişikliklerin olduğu grupta en küçüktü.

Kemik sarkoidozunda PG'nin ortaya çıktığına dair izole raporlar vardır (J. Yancey ve diğerleri, 1972). Deri bulguları olanlar da dahil olmak üzere intratorasik lenf düğümleri ve akciğer sarkoidozlu binden fazla hastayı gözlemledik ve hiçbir durumda PH oluşumunu ortaya çıkarmadık. Bu nedenle, sarkoidoz ve göğüs organlarının diğer patolojileri (fibrozan alveolit, tümörler, tüberküloz) için ayırıcı tanı kriteri olarak PG'nin varlığını / yokluğunu düşünüyoruz.

Pulmoner interstisyumu tutan meslek hastalıklarında parmakların distal falankslarında “baget”, tırnaklarda “saat camı” şeklinde değişiklikler sıklıkla kaydedilir. GOA'nın nispeten erken ortaya çıkması, asbestozlu hastalar için tipiktir; bu özellik yüksek ölüm riskinin göstergesidir. S. Markowitz ve arkadaşlarına göre. , PH gelişen 2709 asbestoz hastasının 10 yıllık takibi sırasında, bunlarda ölüm olasılığı en az 2 kat arttı.
Silikozdan mustarip kömür madeni çalışanlarının %42'sinde sera gazı tespit edildi; bazılarında yaygın pnömoskleroz ile birlikte aktif alveolit ​​odakları bulundu. Üretimlerinde kullanılan rodamin ile temas halinde olan kibrit fabrikası işçilerinde parmakların distal falankslarındaki "baget" şeklinde ve tırnaklarda "saat camı" şeklindeki değişiklikler anlatılmaktadır.

PH gelişimi ile hipoksemi arasındaki bağlantı, akciğer transplantasyonundan sonra bu semptomun ortadan kalkması olasılığının tekrar tekrar tarif edilmesiyle de doğrulanmaktadır. Kistik fibrozisli çocuklarda parmaklardaki karakteristik değişiklikler ilk 3 ayda geriledi. akciğer nakli sonrası

İnterstisyel akciğer hastalığı olan bir hastada, özellikle hastalığın uzun bir geçmişi olan ve akciğer hasarı aktivitesinin klinik belirtilerinin olmadığı bir hastada PH'nin ortaya çıkması, akciğer dokusunda habis bir tümör için ısrarlı bir araştırmayı gerektirir. ELISA'nın arka planında gelişen akciğer kanserinde, GOA sıklığının% 95'e ulaştığı, neoplastik dönüşüm belirtileri olmadan pulmoner interstisyumun hasar görmesi durumunda, daha nadiren - hastaların% 63'ünde tespit edildiği gösterilmiştir. .

Parmakların distal falankslarındaki "sopa" şeklindeki değişikliklerin hızlı gelişimi, kanser öncesi hastalıkların yokluğunda bile akciğer kanseri gelişiminin endikasyonlarından biridir. Böyle bir durumda klinik hipoksi belirtileri (siyanoz, nefes darlığı) olmayabilir ve bu belirti paraneoplastik reaksiyon yasalarına göre gelişir. W. Hamilton ve ark. bir hastanın PH'ye sahip olma olasılığının 3,9 kat arttığını göstermiştir.

GOA, akciğer kanserinin en yaygın paraneoplastik belirtilerinden biridir; bu hasta kategorisinde prevalansı %30'u geçebilir. PG saptama oranının akciğer kanserinin morfolojik formuna bağımlılığı gösterilmiştir: küçük hücreli olmayan varyantta %35'e ulaşan bu rakam, küçük hücreli varyantta sadece %5'tir.

Akciğer kanserinde HOA gelişimi, tümör hücreleri tarafından büyüme hormonu ve prostaglandin E2'nin (PGE-2) hiper üretimi ile ilişkilidir. Periferik kandaki kısmi oksijen basıncı normal kalabilir. PH semptomları olan akciğer kanseri hastalarının kanında transforme büyüme faktörü β (TGF-β) ve PGE-2 seviyesinin, parmakların distal falankslarında değişiklik olmayan hastalarınkinden önemli ölçüde fazla olduğu bulundu. Bu nedenle, TGF-β ve PGE-2, akciğer kanseri için nispeten spesifik olan, PG oluşumunun nispi indükleyicileri olarak kabul edilebilir; görünüşe göre, bu mediatör, DN'li diğer kronik pulmoner hastalıklarda tartışılan klinik fenomenin gelişiminde yer almamaktadır.

Parmakların distal falankslarındaki “davul sopası” değişikliklerinin paraneoplastik doğası, bir akciğer tümörünün başarılı rezeksiyonundan sonra bu klinik fenomenin ortadan kalkmasıyla açıkça gösterilmiştir. Buna karşılık, akciğer kanseri tedavisi başarılı olan bir hastada bu klinik bulgunun yeniden ortaya çıkması, tümörün nüksetmesinin olası bir göstergesidir.

PH, akciğer bölgesi dışında lokalize tümörlerin paraneoplastik bir tezahürü olabilir ve hatta malign tümörlerin ilk klinik tezahürlerinden önce gelebilir. Oluşumları, timusun habis bir tümörü, özofagus kanseri, kolon, klinik olarak tipik Zollinger-Ellison sendromu ile karakterize edilen gastrinom ve pulmoner arter sarkomunda tarif edilir.

Meme bezinin malign tümörlerinde, DN gelişimine eşlik etmeyen plevral mezotelyomada PH oluşma olasılığı defalarca gösterilmiştir.

PG, kollarda ve bacaklarda görüldüğü akut miyeloblastik dahil lenfoproliferatif hastalıklarda ve lösemilerde saptanır. İlk lösemi atağını durduran kemoterapiden sonra GOA belirtileri kayboldu, ancak 21 ay sonra yeniden ortaya çıktı. tümör nüksü ile. Bir gözlemde, lenfogranülomatozis için başarılı kemoterapi ve radyasyon tedavisi ile parmakların distal falankslarındaki tipik değişikliklerin gerilediği belirtilmiştir.

Bu nedenle, çeşitli artrit tipleri, eritema nodozum ve gezici tromboflebit ile birlikte PH, malign tümörlerin sık görülen ekstraorganik, spesifik olmayan belirtileri arasındadır. Parmakların distal falanjlarındaki "baget" şeklindeki değişikliklerin paraneoplastik kökeni, hızlı oluşumlarıyla (özellikle DN'siz hastalarda, kalp yetmezliğinde ve diğer hipoksemi nedenlerinin yokluğunda) olduğu gibi varsayılabilir. malign bir tümörün diğer olası ekstraorganik, spesifik olmayan belirtileri ile kombinasyon - ESR'de bir artış, periferik kan resmindeki değişiklikler (özellikle trombositoz), kalıcı ateş, eklem sendromu ve çeşitli lokalizasyonlarda tekrarlayan tromboz.

PH'nin en yaygın nedenlerinden biri, özellikle "mavi" tip olmak üzere doğuştan kalp kusurları olarak kabul edilir. Mauo kliniğinde 15 yıldır gözlemlenen pulmoner arteriovenöz fistülü olan 93 hastanın %19'unda parmaklarda bu tür değişiklikler kaydedildi; hemoptiziden (%14) daha fazlaydılar, ancak pulmoner arterdeki üfürümlerden (%34) ve nefes darlığından (%57) daha düşüktüler.

R. Khousam ve ark. (2005), 18 yaşındaki bir hastada doğumdan 6 hafta sonra gelişen embolik kökenli iskemik inme tanımlamıştır. Solunum desteği gerektiren parmaklarda ve hipokside karakteristik değişikliklerin varlığı, kalbin yapısında bir anormallik aranmasına yol açtı: transtorasik ve transözofageal ekokardiyografi, vena kava inferiorun sol atriyum boşluğuna açıldığını gösterdi.

PG'ler, kalp ameliyatı sonucu oluşanlar da dahil olmak üzere, sol kalpten sağa doğru patolojik şantın varlığını "keşfedebilir". M. Essop ve ark. (1995), komplikasyonu küçük bir atriyal septal defekt olan romatizmal mitral stenozun balon dilatasyonundan sonra parmakların distal falankslarında karakteristik değişiklikler ve 4 yıl boyunca artan siyanoz gözlemlediler. Ameliyattan bu yana geçen süre boyunca, hastanın ayrıca triküspit kapakta romatizmal stenoz geliştirmesi ve düzeltilmesinden sonra bu semptomların tamamen ortadan kalkması nedeniyle hemodinamik önemi önemli ölçüde artmıştır. J. Dominik ve ark. 39 yaşındaki bir kadında, atriyal septal defektin başarılı bir şekilde onarılmasından 25 yıl sonra PH'nin ortaya çıktığını kaydetti. Ameliyat sırasında vena kava inferiorun yanlışlıkla sol atriyuma yönlendirildiği ortaya çıktı.

PG, enfektif endokarditin (IE) en tipik non-kardiyak klinik belirtilerinden biri olarak kabul edilir. IE'de parmakların distal falankslarındaki "baget" şeklindeki değişikliklerin sıklığı% 50'yi geçebilir. PH'lu bir hastada titreme ile birlikte yüksek ateş, ESR'de artış ve lökositoz İE lehine; anemi, hepatik aminotransferazların serum aktivitesinde geçici bir artış ve çeşitli böbrek hasarı varyantları sıklıkla gözlenir. EE'yi doğrulamak için tüm vakalarda transözofageal ekokardiyografi endikedir.

Bazı klinik merkezlere göre, PH fenomeninin en yaygın nedenlerinden biri, portal hipertansiyonlu karaciğer sirozu ve hipoksemiye (pulmoner-renal sendrom olarak adlandırılan) yol açan pulmoner dolaşım damarlarının ilerleyici dilatasyonudur. Bu tür hastalarda, GOA genellikle kutanöz telenjiektazilerle birleştirilir ve sıklıkla "örümcek damar alanları" oluşturur.
Karaciğer sirozunda GOA oluşumu ile önceki alkol kötüye kullanımı arasında bir ilişki kurulmuştur. Eşzamanlı hipoksemi olmayan karaciğer sirozu olan hastalarda, kural olarak PG saptanmaz. Bu klinik fenomen, safra yollarının konjenital atrezisi dahil, çocukluk çağında transplantasyon gerektiren primer kolestatik karaciğer lezyonlarının da karakteristiğidir.

Yukarıda belirtilenler (kronik akciğer hastalıkları, doğuştan kalp kusurları, IE, karaciğer sirozu) dahil olmak üzere hastalıklarda parmakların distal falanjlarındaki değişikliklerin "baget" şeklinde gelişim mekanizmalarını deşifre etmek için tekrar tekrar girişimlerde bulunulmuştur. portal hipertansiyon), kalıcı hipoksemi ve doku hipoksisinin eşlik ettiği. Trombosit büyüme faktörleri de dahil olmak üzere doku büyüme faktörlerinin hipoksi kaynaklı aktivasyonu, parmakların distal falankslarında ve tırnaklarında değişikliklerin oluşmasında öncü rol oynar. Ayrıca PH hastalarında hepatosit büyüme faktörünün ve vasküler büyüme faktörünün serum düzeyinde artış saptandı. İkincisinin aktivitesindeki artış ile arteriyel kandaki kısmi oksijen basıncındaki azalma arasındaki bağlantı en açık olarak kabul edilir. Ayrıca PH hastalarında hipoksi ile indüklenen tip 1a ve 2a faktörlerinin ekspresyonunda anlamlı bir artış bulunur.

Parmakların distal falankslarındaki "baget" tipine göre değişikliklerin gelişiminde, arteriyel kandaki kısmi oksijen basıncındaki bir azalma ile ilişkili endotel disfonksiyonunun belirli bir önemi olabilir. GOA'lı hastalarda, ekspresyonu esas olarak hipoksi tarafından indüklenen endotelin-1'in serum konsantrasyonunun, sağlıklı insanlardakinden önemli ölçüde fazla olduğu gösterilmiştir.
Hipokseminin tipik olmadığı kronik inflamatuvar barsak hastalıklarında PG oluşum mekanizmalarını açıklamak zordur. Bununla birlikte, genellikle Crohn hastalığında bulunurlar (ülseratif kolitin özelliği değildirler), burada parmaklarda "baget" gibi bir değişiklik, hastalığın gerçek bağırsak belirtilerinden önce gelebilir.

“Saat gözlüğü” tipine göre parmakların distal falankslarındaki değişikliğin olası sebeplerinin sayısı artmaya devam ediyor. Bazıları çok nadirdir. K. Packard ve ark. (2004), 27 gün losartan alan 78 yaşında bir erkekte PG oluşumunu gözlemlemiştir. Bu klinik fenomen, losartanın yerini valsartan aldığında da devam etti, bu da onu tüm anjiyotensin II reseptör blokerleri sınıfına karşı istenmeyen bir reaksiyon olarak görmemize izin veriyor. Kaptopril'e geçtikten sonra parmaklardaki değişiklikler 17 ay içinde tamamen geriledi. .

A. Harris ve ark. primer antifosfolipid sendromlu bir hastada parmakların distal falankslarında karakteristik değişiklikler bulurken, pulmoner vasküler yatakta trombotik hasar belirtileri tespit edilmedi. PG oluşumu, Behçet hastalığında da tanımlanmıştır, ancak bu hastalıkta ortaya çıkmalarının tesadüfi olduğu tamamen göz ardı edilemez.
PG, uyuşturucu kullanımının olası dolaylı belirteçleri arasında kabul edilir. Bu hastaların bazılarında, gelişimleri, uyuşturucu bağımlılarının karakteristiği olan bir tür akciğer hasarı veya İE ile ilişkili olabilir. Parmakların distal falanjlarındaki "baget" tipine göre değişiklikler, sadece intravenöz değil, aynı zamanda inhale uyuşturucu kullananlarda, örneğin esrar içenlerde tarif edilir.

Artan bir sıklıkta (en az %5), PG HIV ile enfekte kişilerde kaydedilir. Oluşumları, HIV ile ilişkili çeşitli akciğer hastalıkları formlarına dayanabilir, ancak bu klinik fenomen, sağlam akciğerleri olan HIV ile enfekte hastalarda gözlenir. HIV enfeksiyonunda parmakların distal falankslarında karakteristik değişikliklerin varlığının, periferik kanda daha az sayıda CD4-pozitif lenfosit ile ilişkili olduğu, ayrıca bu tür hastalarda interstisyel lenfositik pnömoninin daha sık kaydedildiği tespit edilmiştir. HIV ile enfekte çocuklarda PG'nin ortaya çıkması, balgam örneklerinde Mycobacterium tuberculosis yokluğunda bile olası olan akciğer tüberkülozunun olası bir göstergesidir.

İç organ hastalıklarıyla ilişkili olmayan, genellikle bir aile karakterine (Touraine-Solanta-Gole sendromu) sahip olan, sözde birincil GOA formu bilinmektedir. Sadece PG'nin ortaya çıkmasına neden olabilecek nedenlerin çoğunun dışlanmasıyla teşhis edilir. GOA'nın birincil formuna sahip hastalar sıklıkla değişen falanks bölgesindeki ağrıdan, artan terlemeden şikayet ederler. R. Seggewiss ve ark. (2003) sadece alt ekstremitelerin parmaklarını tutan birincil GOA'yı gözlemledi. Aynı zamanda, aynı ailenin üyelerinde PG'nin varlığını belirtirken, kalıtsal doğuştan kalp kusurlarına (örneğin, duktus arteriyozusun kapanmaması) sahip olma olasılığını dikkate almak gerekir. Parmaklarda karakteristik değişikliklerin oluşumu yaklaşık 20 yıl kadar devam edebilir.

Parmakların distal falanjlarındaki değişikliklerin nedenlerinin "baget" tipine göre tanınması, çeşitli hastalıkların ayırıcı tanısını gerektirir; bunların arasında lider konum, hipoksi ile ilişkili olanlar tarafından işgal edilir, yani. klinik olarak ortaya çıkan DN ve / veya kalp yetmezliğinin yanı sıra malign tümörler ve subakut IE. Başta ELISA olmak üzere interstisyel akciğer hastalığı, PH'nin en yaygın nedenlerinden biridir; Bu klinik fenomenin ciddiyeti, akciğer lezyonunun aktivitesini değerlendirmek için kullanılabilir. GOA'nın hızlı oluşumu veya şiddetinin artması, akciğer kanseri ve diğer malign tümörlerin aranmasını zorunlu kılar. Aynı zamanda, bu klinik fenomenin, spesifik semptomlardan çok daha önce ortaya çıkabileceği diğer hastalıklarda (Crohn hastalığı, HIV enfeksiyonu) meydana gelme olasılığı da dikkate alınmalıdır.

Kaynakça

1. Koğan E.A., Kornev B.M., Shukurova R.A. İdiyopatik fibrozan alveolit ​​ve bronşiyo-alveoler kanser // Arch. Pat. - 1991. - 53 (1). — 60-64.
2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. Subakut enfektif endokarditin "Maskeleri" // Ter. kemer - 1999. - 1. - 47-50.
3. Fomin V.V. Hipokrat parmaklar: klinik önemi, ayırıcı tanı// Kama. bal. - 2007. - 85, 5. - 64-68.
4. Shukurova R.A. Modern görünümler fibrozan alveolitin patogenezi üzerine // Ter. kemer - 1992. - 64. - 151-155.
5. Atkinson S., Fox S.B. Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF)-A ve trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF), parmak çomaklarının patogenezinde merkezi bir rol oynar // J. Pathol. - 2004. - 203. - 721-728.
6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. ve ark. Kistik fibroz hastalarında akciğer transplantasyonundan sonra parmak çomaklarının tersine çevrilmesi: çomak parmak patogenezine dair bir ipucu // Pediatr. Pulmonol. - 2002. - 34. - 378-380.
7. Baughman R.P., Gunther K.L., Buchsbaum J.A., Aşağı E.E. Yeni bir dijital indeks // Clin tarafından bronkojenik karsinomda dijital çomak parmak prevalansı. Tecrübe. Romatol. - 1998. - 16. - 21-26.
8. Benekli M., Güllü İ.H. Behçet hastalığında hipokrat parmaklar // Postgrad. Med. J. - 1997. - 73. - 575-576.
9. Bhandari S., Wodzinski M.A., Reilly J.T. Akut miyeloid lösemide geri dönüşümlü dijital çomak parmak // Postgrad. Med. J. - 1994. - 70. - 457-458.
10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. İnsan immün yetmezlik virüsü enfeksiyonunda çomaklaşma // Br. J. Rheumatol. - 1996. - 35. - 292-294.
11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. ve ark. 68 rezeke edilebilir küçük hücreli dışı akciğer karsinomu vakasında paraneoplastik sendromlar: erken teşhiste yardımcı olabilirler mi? // Med. oncol. - 1999. - 16. - 129-133.
12. Chotkowski L.A. Eroin bağımlılığında parmakların çomaklaşması // N. Engl. J.Med. - 1984. - 311. - 262.
13. Collins C.E., Cahill M.R., Rampton D.S. Crohn hastalığında clubbing // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.
14. Mahkemeler I.I., Gilson J.C., Kerr I.H. et al. Asbestozda çomak parmakların önemi // Toraks. - 1987. - 42. - 117-119.
15. Dickinson C.J. Çomak parmak ve hipertrofik osteoartropatinin etiyolojisi // Eur. J.Clin. Yatırım. - 1993. - 23. - 330-338.
16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. ve ark. Parmakların iyatrojenik çomaklaşması // Eur. J. kardiyotorak. cerrahi - 1993. - 7. - 331-333.
17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Bronş kanseri için bir gösterge olarak hipertrofik osteoartropati // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 1995. - 84. - 629-632.
18. Fam A.G. Paraneoplastik romatizmal sendromlar // Bailliere'nin En İyi Uygulaması. Res. klinik Romatol. - 2000. - 14. - 515-533.
19. Glattki G.P., Maurer C., Satake N. ve ark. Hepatopulmoner sendrom // Med. Klin. - 1999. - 94. - 505-512.
20. Grathwohl K.W., Thompson J.W., Riordan K.K. et al. Polimiyozit ve interstisyel akciğer hastalığı ile ilişkili dijital çomak parmak // Göğüs. - 1995. - 108. - 1751-1752.
21. Hoeper M.M., Krowka M.J., Starassborg C.P. Portopulmoner hipertansiyon ve hepatopulmoner sendrom // Lancet. - 2004. - 363. - 1461-1468.
22. Kanematsu T., Kitaichi M., Nishimura K. ve ark. İdiyopatik pulmoner fibrozlu hastalarda akciğerdeki fibrotik değişikliklerde parmaklarda çomaklaşma ve düz kas proliferasyonu // Göğüs. - 1994. - 105. - 339-342.
23. Khousam R.N., Schwender F.T., Rehman F.U., Davis R.C. İnme ile başvuran 18 yaşında doğum sonrası bir kadında merkezi siyanoz ve çomak parmak // Am. J.Med. bilim - 2005. - 329. - 153-156.
24. Krowka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. et al. Karaciğer nakli endikasyonu olarak ilerleyici hipoksemili hepatopulmoner sendrom: vaka raporları ve literatür incelemesi // Mayo Clin. Proc. - 1997. - 72. - 44-53.
25. Levin S.E., Harrisberg J.R., Govendrageloo K. Konjenital kalp hastalığı ile bağlantılı ailesel primer hipertrofik osteoartropati // Cardiol. Genç. - 2002. - 12. - 304-307.
26. Sansores R., Salas J., Chapela R. ve ark. Hipersensitivite pnömonisinde çomak parmak. Yaygınlığı ve olası prognostik rolü // Arch. Stajyer. Med. - 1990. - 150. - 1849-1851.
27. Sansores R.H., Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. ve ark. Akciğer transplantasyonundan sonra dijital sopanın tersine çevrilmesi // Satranç. - 1995. - 107. - 283-285.
28. Silveira L.H., Martinez-Lavin M., Pineda C. ve ark. Vasküler endotel büyüme faktörü ve hipertrofik osteoartropati // Clin. Tecrübe. Romatol. - 2000. - 18. - 57-62.
29. Spicknall K.E., Zirwas M.J., English J.C. Clubbing: tanı, ayırıcı tanı, patofizyoloji ve klinik alaka hakkında bir güncelleme // J. Am. Acad. Dermatol. - 2005. - 52. - 1020-1028.
30. Sridhar K.S., Lobo C.F., Altraan A.D. Dijital clubbing ve akciğer kanseri // Göğüs. - 1998. - 114. - 1535-1537.
31. ESC görev gücü. Enfektif endokarditin önlenmesi, teşhisi ve tedavisine ilişkin ESC Kılavuzları // Eur. Kalp J. - 2004. - 25. - 267-276.
32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. ve ark. Primer hipertrofik osteoartropati (Touraine-Solente-Gole sendromu) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002. - 127. - 1013-1016.
33. Vandemergel X., Decaux G. Hipertrofik osteoartropati ve dijital clubbing üzerine inceleme // Rev. Med. Brux. - 2003. - 24. - 88-94.
34. Yancey J., Luxford W., Sharma O.P. Parmakların sarkoidozda çomaklaşması // JAMA. - 1972. - 222. - 582.
35. Yorgancıoğlu A., Akın M., Demtray M., Derelt S. Akciğer kanserli hastalarda çomak parmak ile serum büyüme hormonu düzeyi arasındaki ilişki // Monaldi Arch. Göğüs dis. - 1996. - 51. - 185-187.

Hiç bu kadar sıradışı parmaklar gördünüz mü? Parmak uçlarının kalınlaşması ve tırnakların yuvarlaklaşması gibi görünüyor. Aynı zamanda, çivi iyi tutmuyor ve biraz "yüzüyor" gibi görünüyor. Bunlar parmak bagetleri veya aynı zamanda "saat gözlükleri" olarak da adlandırılırlar. İngiliz edebiyatında en yaygın terim "clubbing" dir. Tarihsel isimleri "Hipokrat'ın parmakları" dır. Muhtemelen onları yaşlı erkeklerde görmüşsünüzdür, ancak bazen yüzlerde bulunurlar. genç yaş. Gelişimlerinin ağır fiziksel emekle ilişkili olduğuna dair bir görüş var, ancak bu varsayım bir efsanedir.

Bu fenomenin ana nedeni doku hipoksisidir. Ancak bugüne kadar doğanın hipoksiye neden bu kadar garip bir tepki verdiği - hangi işlevi olduğu açık değil. Ek olarak, hipoksi ile ilişkili tüm hastalıkların neden böyle bir durum geliştirmediği tam olarak açık değildir.

Yaygın bir yanılgı, belirli bir semptomun gelişmesinin yıllar almasıdır. Aslında, baget parmakları sadece birkaç hafta içinde oluşabilir. Ne yazık ki, bu durumda (altta yatan hastalık iyileştikten sonra bile) pratikte tersine bir gelişme yoktur.

İşte bu gizemli parmakların en yaygın nedenlerinin bir listesi:

Kalp kusurları . Ancak açık foramen ovale gibi küçük gelişimsel anomaliler değil, çoğunlukla "mavi tip" olan gerçek ciddi malformasyonlar.

enfektif endokardit - Kalbin iç zarının iltihaplanması, genellikle edinilmiş kalp kusurlarının oluşumu ile birlikte.

Akciğer hastalıkları. Çoğu zaman, kronik sigara içenlerin bronşiti veya başka bir KOAH varyantıdır (kronik obstrüktif akciğer hastalığı). Ancak parmaklar görünürse, bu, inhalasyon tedavisi vb. Dahil olmak üzere tedaviye başlama zamanının geldiğini gösterir. Buna tüm akciğer kanseri türleri dahildir, interstisyel hastalıklar alveolit ​​dahil.

Gastrointestinal sistemin patolojisi: çölyak hastalığı, Crohn hastalığı, ülseratif kolit.

Siroz.

Hipertiroidizm.

HIV.

Hipertrofik osteoartropati.

Ve nadir nedenlerin uzun bir listesi.

Birçok hastalık için doğal bir soru ortaya çıkar: hipoksi nerede? Muhtemelen çoğu bunlarla bağlantılıdır. sistemik inflamasyon ve metabolik bozukluklara sekonder doku hipoksi fenomeni.

Ana fikir!

Nadir istisnalar dışında parmak bagetleri neredeyse hiçbir zaman bağımsız bir birim değildir ve her zaman işaret eder ciddi hastalık. Bu nedenle, bu semptomun tespiti, iyi bir teşhis ve gerçek nedenin tanımlanmasını gerektirir!

Ve son olarak, kişisel uygulamadan küçük bir vaka.

Zaten bir kardiyolog olarak, aile bayramlarından birinde, akrabalarımdan birinin baget şeklinde parmaklarının varlığını fark ettim. Çocukken kalp ameliyatı geçirdiği biliniyordu. Daha sonra annesine çocuklukta çocuğa "ventriküler septal defekt" teşhisi konduğunu ve yaklaşık üç yaşındayken ameliyat edildiğini açıkladım. Ventriküler septal defekt, kısa sürede kapatılması gereken "mavi" rengin konjenital bir malformasyonudur.

Her şey kafamda bir araya geldi! kısa boy, kısa kas kütlesi, mavi dudaklar, parmaklar - bagetler. Bu, kusurun geç kapatıldığı ve pulmoner hipertansiyonun devam ettiği veya daha da kötüsü kusurun tam olarak dikilmediği anlamına gelir.

Bu arada ameliyattan sonra hiç ekokardiyografi yapılmadı. Ve nedense çocuk bir kardiyoloğa kayıtlı değildi.

Ekokardiyografide kötü bir şey olacağına tamamen güvenerek onu muayeneye gönderdim ... Ve hiçbir şey! Artık kusur yok, hayır artık etkiler, mengene iyi kapalı ve kalp harika görünüyor!

Bununla birlikte, daha fazla inceleme, başka bir patolojiyi ortaya çıkardı - uzun bir sigara içme öyküsünün arka planına karşı şiddetli KOAH.

Bu örnek, bir yandan, açıklanan semptomun hipoksi ve KOAH ile bağlantısını doğrular ve diğer yandan, bazen en bariz nedenin her zaman doğru olmadığını gösterir.