Bronkofonia, metoda e përcaktimit, vlera diagnostike. Vi

Bronkofonia, metoda e përcaktimit, vlera diagnostike

. Bronkofonia

Bronkofonia - përcjellja e zërit nga laringu përgjatë kolonës së ajrit të bronkeve në sipërfaqe gjoks. Vlerësohet me auskultim. Ndryshe nga përkufizimi i dridhjes së zërit, fjalët që përmbajnë shkronjën "p" ose "h" shqiptohen me një pëshpëritje kur shqyrtohet bronkofonia. Në kushte fiziologjike, zëri i përçuar në sipërfaqen e lëkurës së gjoksit dëgjohet shumë dobët dhe në mënyrë të barabartë nga të dyja anët. pika simetrike. Rritja e përcjellshmërisë së zërit - bronkofonia e zgjeruar, si dhe e përmirësuar dridhje zëri, shfaqet në prani të ngjeshjes së indit të mushkërive, i cili përçohet më mirë valët e zërit, dhe kavitetet në mushkëri, duke rezonuar dhe përforcuar tingujt. Bronkofonia lejon, më mirë se dridhja e zërit, të identifikohen vatrat e ngjeshjes në mushkëri te individët e dobësuar me një zë të qetë dhe të lartë.

Mbledhja e pështymës. Ekzaminimi makroskopik i pështymës. Arsyet për ndryshimin e ngjyrës, erës, pamjes së saj elementet patologjike. Ndarja e pështymës në shtresa. Llojet e pështymës. Analiza e rezultateve të mikroskopisë së pështymës.

Ekzaminimi i pështymës. Pështyma është një sekrecion patologjik i organeve të frymëmarrjes, i hedhur jashtë kur kollitet. Përbërja e pështymës mund të përfshijë mukozën, lëngun seroz, qelizat e gjakut dhe të frymëmarrjes, protozoarët, rrallë helmintet dhe vezët e tyre. Ekzaminimi i pështymës ndihmon për të përcaktuar natyrën procesi patologjik në organet e frymëmarrjes, dhe në disa raste për të përcaktuar etiologjinë e saj.

Pështyma për hulumtim duhet të merret në mëngjes, e freskët, nëse është e mundur para ngrënies dhe pas shpëlarjes së gojës. Vetëm për zbulimin e mycobacterium tuberculosis, sputum mund të mblidhet brenda 1-2 ditësh (nëse pacienti e sekreton pak). Mikroflora saprofitike shumohet në pështymë të ndenjur, shkatërron elemente në formë. Për mbledhjen e pështymës, përdoren kavanoza të posaçme (spitunë) me kapak vidhash dhe ndarje të matura.

Studimi i pështymës fillon me ekzaminimin e tij, fillimisht në një kavanoz transparent dhe më pas në një enë Petri, e cila vendoset në mënyrë alternative në të zezë dhe. Sfondi i bardhë. Vihen re simptomat e mëposhtme.

Karakteri, ngjyra dhe konsistenca e pështymës. Pështyma mukoze është zakonisht e pangjyrë, viskoze, shfaqet në bronkit akut. Pështyma seroze është gjithashtu e pangjyrë, e lëngshme, e shkumëzuar, e vërejtur me edemë pulmonare. Mukozale sputum purulent, e verdhë ose e gjelbër, viskoze, shfaqet me bronkit kronik, tuberkuloz, etj. Pështyma e pastër purulente është homogjene, gjysmë e lëngshme, e gjelbër në të verdhë, karakteristikë e një abscesi të mushkërive me depërtimin e tij. Pështyma e përgjakshme mund të jetë ose thjesht e përgjakshme me gjakderdhje pulmonare (tuberkuloz, kancer, bronkektazi), ose e përzier, për shembull, mukopurulente me vija gjaku (me bronkiektazi), shkumë seroze-përgjakshme (me edemë pulmonare), mukozanguine (me ngecje ose mushkëri). në sistemin e qarkullimit pulmonar), purulent-gjak, gjysmë i lëngshëm, kafe-gri (me gangrenë dhe absces të mushkërive). Nëse gjaku nga trakti respirator nuk lëshohet menjëherë, por qëndron në to për një kohë të gjatë, hemoglobina e tij shndërrohet në hemosiderinë dhe i jep pështymës një ngjyrë të ndryshkur (tipike për pneumonia lobare).

Kur qëndroni në këmbë, pështyma mund të eksfolohet. Për proceset suppurative kronike, pështyma me tre shtresa është karakteristike: shtresa e sipërme mukopurulent, mesatar-seroz, i ulët-purulent. Ndonjëherë pështyma purulente ndahet në dy shtresa - seroze dhe purulente.

Elemente të veçanta të dukshme me sy të lirë. Në sputum, spiralet e Kurshman-it mund të gjenden në formën e fijeve të vogla të bardha të shtrënguara të dendura; mpiksje fibrine - formacione elastike të bardha dhe të kuqërremta me degë pemësh që gjenden në bronkitin fibrinoz, herë pas here në pneumoni; "thjerrëzat" - gunga të vogla të dendura me ngjyrë të gjelbër në të verdhë, të përbëra nga fibra elastike të kalcifikuara, kristale kolesteroli dhe sapunë dhe që përmbajnë Mycobacterium tuberculosis; Tapa Dietrich, të ngjashme me "thjerrëzat" në pamje dhe përbërje, por që nuk përmbajnë mykobaktere tuberkulare dhe që lëshojnë një erë të pakëndshme kur shtypen (që gjenden në gangrenë, abscesi kronik, bronkit kalbur); kokrra gëlqereje që gjenden në prishjen e vatrave të vjetra tuberkulare; druset e aktinomiceteve në formën e kokrrave të vogla të verdha që ngjajnë me bollgurin; copa nekrotike indet e mushkërive dhe tumoret; ushqim i mbetur.

Reagimi i mjedisit. Në sputum, reagimi i mjedisit është zakonisht alkalik; bëhet acid gjatë zbërthimit të pështymës dhe nga përzierja e lëngut gastrik, gjë që ndihmon në diferencimin e hemoptizës nga hematemeza.

Ekzaminimi mikroskopik i pështymës. Prodhohet si në preparate vendase ashtu edhe me lyerje. Për të parën, gunga purulente, të përgjakshme, të thërrmuara, fijet e bardha të përdredhura zgjidhen nga materiali i derdhur në enën Petri dhe transferohen në një rrëshqitje xhami në një sasi të tillë që, kur mbulohet me një gotë mbuluese, të formohet një preparat i hollë i tejdukshëm. Shihet fillimisht me zmadhim të ulët për orientimin fillestar dhe kërkimin për spirale Kurshman, dhe më pas në zmadhimi i lartë për diferencimin e elementeve të formuara. Spiralet e Kurshmanit janë fije mukusi, të përbëra nga një filament aksial i dendur qendror dhe një mantel që e mbështjell atë në mënyrë spirale, në të cilin ndërthuren leukocitet (shpesh eozinofile) dhe kristalet Charcot-Leiden (Fig. 27). Spiralet e Kurshmanit shfaqen në pështymë me bronkospazmë, më së shpeshti me astmë bronkiale, më rrallë me pneumoni, kancer të mushkërive. Me një zmadhim të lartë në përgatitjen vendase, mund të zbulohen leukocitet, një sasi e vogël e të cilave është e pranishme në çdo sputum, dhe një numër i madh - në proceset inflamatore dhe veçanërisht qelbëzimit; eozinofilet (Fig. 28) mund të dallohen në përgatitjen vendase nga një granularitet i madh homogjen me shkëlqim, por ato janë më të lehta për t'u njohur kur njollosen. Eritrocitet shfaqen gjatë shkatërrimit të indeve të mushkërive, pneumonisë, stagnimit në të vogla rrethi i qarkullimit të gjakut, infarkti i mushkërive etj.

Epiteli skuamoz hyn në pështymë kryesisht nga zgavra e gojës dhe nuk ka vlerë diagnostikuese. Epiteli cilindrik ciliar është i pranishëm në një sasi të vogël në çdo sputum, në sasi të mëdha - me lezione të traktit respirator (bronkit, astma bronkiale). Makrofagët alveolarë janë qeliza të mëdha (2-3 herë më shumë se leukocitet) me origjinë retikulohistiocitare. Citoplazma e tyre përmban përfshirje të bollshme. Ato mund të jenë të pangjyrë (kokrrizat e mielinës), të zeza nga grimcat e qymyrit (qelizat e pluhurit) (Fig. 29) ose të verdhë-kafe nga hemosiderina (qelizat e defekteve të zemrës, siderofagët). Makrofagët alveolarë gjenden në sasi të vogla në çdo sputum, përmbajtja e tyre rritet në sëmundjet inflamatore. Qelizat e defekteve të zemrës (Fig. 30) ndodhin kur eritrocitet hyjnë në zgavrën e alveolave ​​(me ngecje në qarkullimin pulmonar, veçanërisht me stenozë mitrale, infarkt pulmonar, si dhe pneumoni lobare dhe hemosiderozë). Për një përcaktim më të besueshëm, ata vendosin të ashtuquajturin reaksion blu prusian: pak pështymë vendoset në një rrëshqitje xhami, derdhen 1-2 pika të një zgjidhje 5% të kripës së verdhë të gjakut, pas 2-3 minutash - e njëjta gjë. sasia e tretësirës së acidit klorhidrik 2%, e përzier dhe e mbuluar me një gotë kapak. Pas disa minutash, kokrrat e hemosiderinës bëhen blu.

Qelizat tumoret malinje shpesh futen në pështymë, veçanërisht nëse tumori rritet në mënyrë endobronkiale ose shpërbëhet. Në një përgatitje amtare, këto qeliza dallohen nga atipizmi i tyre: ato janë kryesisht të mëdha, kanë një formë të shëmtuar, një bërthamë të madhe dhe nganjëherë disa bërthama. Në proceset inflamatore kronike në bronke, epiteli që i mbulon ato metaplastifikohet, fiton tipare atipike dhe mund t'i ngjajë qelizave tumorale. Prandaj, qelizat mund të përkufizohen si tumorale vetëm nëse gjenden komplekse qelizash atipike dhe, për më tepër, polimorfike, veçanërisht nëse ato ndodhen në bazë fibroze ose së bashku me fibra elastike.

Fijet elastike (Fig. 31) shfaqen në sputum gjatë prishjes së indit të mushkërive: tuberkulozi, kanceri, abscesi. Fijet elastike kanë pamjen e fibrave të hollë me qark të dyfishtë me të njëjtën trashësi në të gjithë, të degëzuara në mënyrë të dyfishtë. Ato shpesh gjenden në tufa unazore që ruajnë rregullimin alveolar. Meqenëse këto fibra nuk gjenden në çdo pikë të pështymës, përqendrimi i tyre përdoret për të lehtësuar kërkimin. Për këtë qëllim, një sasi e barabartë ose e dyfishtë e një zgjidhje 10% të alkalit kaustik i shtohet disa mililitra pështymë dhe nxehet derisa mukoza të shpërndahet. Në këtë rast, të gjithë elementët e formuar të pështymës shpërndahen, përveç fibrave elastike. Pas ftohjes, lëngu centrifugohet duke shtuar në të 3-5 pika tretësirë ​​alkoolike 1% të eozinës, precipitati ekzaminohet mikroskopikisht. Fijet elastike ruajnë karakterin e përshkruar më sipër dhe dallohen mirë nga një ngjyrë e kuqe e ndezur.

Aktinomycetet kërkohen duke zgjedhur kokrra të vogla të dendura të verdhë - drusen nga sputum. Në një pikë glicerinë ose alkali të grimcuar nën një gotë mbuluese, druset janë të dukshme nën një mikroskop pjesa qendrore, i përbërë nga një pleksus miceli dhe një zonë formacionesh në formë llambash të vendosura në mënyrë rrezatuese që e rrethojnë atë. Kur ngjyrosni drusenin e grimcuar sipas Gramit, miceli bëhet vjollcë, dhe konet bëhen rozë. Nga kërpudhat e tjera që gjenden në pështymë, vlera më e lartë ka Candida albicans, e cila prek mushkëritë me trajtim afatgjatë me antibiotikë dhe te njerëzit shumë të dobësuar. Në përgatitjen vendase, gjenden qeliza të ngjashme me majanë që lulëzojnë dhe miceli i degëzuar, mbi të cilin ndodhen sporet në vorbulla.

Nga kristalet në pështymë, gjenden kristalet Charcot-Leiden: oktaedra pa ngjyrë të madhësive të ndryshme, të ngjashme me një gjilpërë busull në formë. Ato përbëhen nga një proteinë e çliruar gjatë zbërthimit të eozinofileve, prandaj gjenden në pështymë që përmban shumë eozinofile, dhe më shumë prej tyre në pështymë bajate. Pas hemorragjisë pulmonare, nëse gjaku nuk ekskretohet menjëherë me pështymë, mund të zbulohen kristalet e hematoidinës - formacione rombike ose në formë gjilpëre me ngjyrë të verdhë-kafe.

Mikroskopi i preparateve të ngjyrosura. Prodhuar për të studiuar florën mikrobike të pështymës dhe disa prej qelizave të saj. Nga këto, më i rëndësishmi është përcaktimi i qelizave malinje.

Ekzaminimi bakterioskopik: për kërkimin e Mycobacterium tuberculosis - sipas Ziehl-Neelsen, në raste të tjera - sipas Gram.

Hulumtimi bakteriologjik(kultura e pështymës në media kulturore). Përdoret në rastin kur ekzaminimi bakterioskopik nuk zbulon patogjenin e supozuar.

Bronkofonia është një metodë për të dëgjuar zërin e një personi duke përdorur një fonendoskop në sipërfaqen e gjoksit. Dridhjet e zërit që ndodhin gjatë shqiptimit të fjalëve transmetohen nga laringu përgjatë kolonës së ajrit dhe pemës bronkiale në periferi deri në sipërfaqja e jashtme muri i gjoksit. Ashtu si me studimin e dridhjeve vokale (shih seksionin mbi Palpimin e gjoksit), këto tinguj mund të vlerësohen gjithashtu në mënyrë auskultative.
Mushkëritë dëgjohen në të njëjtat vende si gjatë auskultimit krahasues, duke respektuar rreptësisht simetrinë, nuk dëgjohen vetëm majat, ku pamja dëgjimore është e vështirë të diferencohet. Pacientit i kërkohet të shqiptojë fjalët që përmbajnë shkronjën "P" me një zë të qetë, si në studimin e
dridhje zëri. Dëgjimi i mushkërive kryhet me fonendoskop, por dëgjimi i drejtpërdrejtë me vesh konsiderohet ideal.
Në pacientët e shëndetshëm, është e vështirë të dallohen fjalët e shqiptuara nga pacienti në auskultim; në vend të fjalëve, dëgjohet vetëm një murmuritje e paqartë, e qetë, e paartikuluar, ndonjëherë dëgjohen vetëm tinguj gumëzhimë dhe gumëzhimë. Tek meshkujt me zë të ulët, tek të moshuarit, tingujt janë më të dallueshëm.
Dobësimi dhe forcimi i bronkofonisë ka vlerë diagnostike. Kjo ndodh për të njëjtat arsye si dobësimi dhe forcimi i dridhjes së zërit. Dobësimi i bronkofonisë vërehet në kushtet e përkeqësimit të përcjelljes së tingujve përgjatë pemës bronkiale, me emfizemë, grumbullim të lëngjeve dhe ajrit në kavitetin pleural. Rritja e bronkofonisë ndodh në kushte të përcjelljes më të mirë të zërit - me ngjeshje të indit të mushkërive me kalueshmëri të ruajtur të bronkeve dhe në prani të një zgavër të drenazhuar nga bronku. Rritja e bronkofonisë do të dëgjohet vetëm në zonën e prekur, ku tingulli i fjalëve do të jetë më i fortë, fjalët do të jenë më të dallueshme. Fjalët dëgjohen veçanërisht qartë mbi zgavrat e mëdha në mushkëri, ndërsa vihet re një nuancë metalike e të folurit.
Një shumëllojshmëri e bronkofonisë është dëgjimi i të folurit të pëshpëritur. Kjo metodë përdoret në raste të dyshimta në përcaktimin e dridhjes së zërit dhe bronkofonisë dhe zakonisht përdoret në zona të kufizuara, duke i krahasuar ato me vende simetrike të shëndetshme. Pacientit i kërkohet të pëshpërisë fjalë që përmbajnë tingullin "Ch" - "një filxhan çaj". Tek njerëzit e shëndetshëm, fjalët e folura janë gjithashtu të pakuptueshme. Me ngjeshjen e indit të mushkërive dhe në prani të një kaviteti në mushkëri, fjalët bëhen të dallueshme. Shumë klinicistë preferojnë bronkofoninë si fjalimin më informues të pëshpëritur.
Tinguj shtesë (anësorë) të frymëmarrjes
Ato formohen në zgavrën pleurale, traktin respirator dhe alveole. Me vetëm disa përjashtime (krepitus fiziologjik), ato tregojnë patologji.
Tingujt shtesë të frymëmarrjes përfshijnë:

• fishkëllimë;
• krepitus;
• zhurma e fërkimit pleural;
• zhurmë pleuroperikardiale.

Wheezes janë zhurma që formohen në trake, bronke ose zgavra të mushkërive. Ato shoqërohen gjithmonë me aktin e frymëmarrjes dhe mund të dëgjohen në frymëzim, në skadim ose në të dyja fazat njëkohësisht (Fig. 312). Ato janë të paqëndrueshme, mund të zhduken ose të intensifikohen gjatë frymëmarrjes së thellë, pas kollitjes. Fëshitjet ndahen në të thata dhe të lagështa.
Termi "frymë e thatë" është disi arbitrar, tregon se ka një sekret viskoz ose një ngushtim lokal të lumenit në lumenin bronkial.
Termi "rales i lagësht" nënkupton se ekziston një sekret i lëngshëm në lumenin e bronkeve, përmes të cilit ajri kalon gjatë thithjes dhe nxjerrjes, duke krijuar sh\ to loyapya pchchyrkov. Prandaj, një fishkëllimë e tillë quhet edhe fishkëllimë ose fshikëza.
Fëshpërimë e thatë
Ato mund të dëgjohen në të gjithë sipërfaqen e mushkërive ose në një zonë të kufizuar të gjoksit. Rales e thatë të përhapur (shpesh fishkëllimë) tregojnë interesin total të bronkeve - bronkospazma në astmën bronkiale, alergjitë, thithjen e substancave organofosforike. Rales lokale të thata

ZHURMA E FËRKIMIT
PLEURAT
Oriz. 312. Paraqitja grafike e shfaqjes së zhurmave anësore të frymëmarrjes në varësi të fazës së frymëmarrjes.

flasin për bronkit të kufizuar, që ndodh me bronkit i zakonshëm, tuberkulozi pulmonar, tumoret.
Rrahjet e thata dëgjohen në njërën ose në të dyja fazat e frymëmarrjes, por ndonjëherë është më mirë me frymëzim, gjatë periudhës së shpejtësisë më të madhe të rrjedhës së ajrit në bronke. Frymëmarrja e thatë shpesh zgjatet, dëgjohet gjatë gjithë fazës së frymëmarrjes.
Vëllimi, lartësia, timbri i rales së thatë varet nga kalibri i bronkit, viskoziteti i sekretimit dhe shpejtësia e rrymës së ajrit.Ralet e thata zakonisht ndahen në:

• lartë - trefishtë, fishkëllimë;
• i ulët - bas, gumëzhimë, gumëzhimë (Fig. 313-L).

A B


Oriz. 313. Vendet e shfaqjes së tingujve të frymëmarrjes anësore A. Rales e thatë:
1 - i ulët (bas, ecje, gumëzhimë), ndodhin në trake, në bronke të mëdha dhe të mesme.
2~3 - rale të larta (trefishe), ndodhin në bronket e vogla dhe bronkiolat.
B. Rales me lagështi, krepitus, fërkim pleural:

1. - flluskë e madhe, shfaqen në trake dhe bronke të mëdha.
2. - flluska mesatare, ndodhin në bronket e mesme.
3. - flluska e imët, shfaqen në bronket e vogla.
4. - krepitus, shfaqet në alveola
5. - zhurma e fërkimit pleural, ndodh në zgavrën pleurale gjatë inflamacionit të fletëve preural, vrazhdësia e tyre.

Ralet e larta (bilbilitëse) janë ralla me zë të lartë, tingulli i tyre është i ngjashëm me një bilbil, kërcitje. Ato formohen në bronket e vogla dhe bronkiolat dhe dallohen nga qëndrueshmëria auskultative. Arsyeja kryesore për shfaqjen e tyre është ngushtimi i lumenit të bronkeve, i cili lehtësohet nga:

• spazma e bronkeve të vogla dhe bronkiolave;
• ënjtje e mukozës së tyre;
• akumulimi në to i një sekreti viskoz.

Fëshpëritja e shkaktuar nga spazma apo ënjtja e mukozës, pas kollitjes, nuk ndryshon as sasior dhe as cilësor. Vlera kryesore diagnostike e bronkeve bilbil është prania e bronkospazmës (astma bronkiale, bronkospazma alergjike ose toksikogjene) ose inflamacioni i bronkeve (bronkioliti, bronkiti). Rralla të tilla dëgjohen pothuajse gjithmonë në të gjithë sipërfaqen e mushkërive dhe shpesh dëgjohen në distancë. Në pozicionin e pacientit në shpinë, numri i fishkëllimave të tilla rritet për shkak të rritjes së tonit të vagusit, duke çuar në bronkospazmë.
Nëse në një zonë të kufizuar dëgjohet fishkëllima e frymëmarrjes, atëherë shkaku i shfaqjes së tyre është inflamacioni i bronkeve të vogla, që ndodh me pneumoni fokale, tuberkuloz pulmonar. Rrahjet e fishkëllimës, të shkaktuara nga grumbullimi i sekrecioneve në bronket e vogla, zhduken pas kollitjes ose ndryshojnë tonin e tyre për shkak të lëvizjes së sekrecioneve në bronke më të mëdha.
Rales të ulëta të thata formohen në bronke të kalibrit të mesëm, të madh dhe madje edhe në trake, si rezultat i grumbullimit të një sekreti ngjitës, viskoz në lumen e tyre në formën e tapave të murit që ngushtojnë diametrin e brendshëm të tubit. Kur kalon një fluks i fuqishëm ajri gjatë frymëmarrjes, veçanërisht gjatë frymëzimit, sekreti formon "gjuhë" vibruese, fije, membrana, kërcyes në formën e një vargu, duke gjeneruar tinguj me forcë, lartësi dhe timbër të ndryshëm, që varet nga kalibri i bronku, viskoziteti i sekretit dhe shpejtësia e rrjedhës së ajrit.
Ndonjëherë prizat e mukozës parietale krijojnë kushte fishkëllimaje, por fishkëllima që rezulton do të ketë një zë më të ulët. Kjo mund të jetë me bronkit deformues në vendet e ngushtimit të lumenit të bronkit.
Numri i rales së ulët të thatë varet nga prevalenca e bronkitit. Më shpesh ato janë të shpërndara. Rales gumëzhimë janë më të ulëta, të shurdhër. Fëshpëritje gumëzhitëse - më e forta, më e vrazhda, e zgjatur. Janë aq të forta sa përcaktohen lehtësisht.
jepen me një pëllëmbë të vendosur në vendin e dëgjimit të tyre.Rrjedhat e vorbullës i japin raleve të tilla një ngjyrim muzikor. Grumbullimat dëgjohen më së miri me frymëzim gjatë gjithë fazës. Nga lokalizimi, ato dëgjohen më shpesh në hapësirën ndërskapulare, pasi formohen në bronket e zonave para rrënjësore.
Vlera diagnostike ralat e ulëta të thata janë të mëdha, dëgjohen në bronkit akut dhe kronik me dëmtim të bronkeve të kalibrit të mesëm dhe të madh.
Rales me lagështi (Fig. 313~B)
Vendi i shfaqjes së tyre janë bronket e çdo kalibri, që përmbajnë sekretimin e lëngshëm të mukozës, lëngun edematoz, gjakun ose qelb të lëngshëm. Flluskat e ajrit, që kalojnë nëpër këto media gjatë frymëmarrjes, shpërthejnë në sipërfaqen e lëngut dhe krijojnë një lloj dukurie zanore të quajtur rales me lagështi ose flluska. Ralat e lagështa janë tinguj të shkurtër, shpesh të shumëfishtë të kalibrit të ndryshëm. Vlera e tyre varet nga diametri i bronkit, ku kanë lindur, dallohen flluska të imta, flluska mesatare, flluska të mëdha. gangrenë e mushkërive). Mbi to dëgjohen më shpesh ralat me vrima mesatare dhe të mëdha.
Në të dyja fazat e frymëmarrjes zakonisht dëgjohen rralla me lagështi, ndërsa në frymëzim numri dhe tingulli i tyre është më i madh se në nxjerrje, gjë që vjen për shkak të shpejtësisë së rrjedhës së ajrit, në frymëzim është më i madh. Rales me lagështi karakterizohen nga mospërputhje e konsiderueshme, pas frymëmarrjes së detyruar, pas disa frymëmarrjeve të thella, ato mund të zhduken dhe më pas të rishfaqen. Pas kollitjes, ato mund të zhduken, të ndryshojnë kalibrin ose të shfaqen më shumë, e cila shoqërohet me promovimin e sekretit nga bronket e vogla në ato më të mëdha. Grumbullimat e mëdha të zhurmës prodhojnë tinguj më të gjatë, më të ulët dhe më të fortë.
Për nga natyra e tingullit të rales së lagësht, mund të supozohet lokalizimi i procesit patologjik, interesi i bronkeve të një kalibri të caktuar, megjithatë, duhet të merret parasysh aftësia e sekretit të lëngshëm për të lëvizur nga bronket e vogla në ato më të mëdha. ato.
Numri dhe lokalizimi i rales me lagështi të auskultuar varet nga natyra e procesit patologjik. Me patologji të kufizuar, numri i tyre do të jetë i vogël dhe dëgjohen në një zonë të kufizuar (pneumoni fokale, tuberkuloz, absces)

Me një proces të përbashkët patologjik, numri i tyre rritet ndjeshëm dhe zona e dëgjimit bëhet e rëndësishme. Kjo vërehet me pneumoni totale, edemë pulmonare.
Ralat e lagështa ndahen në:

• i padëgjueshëm (i qetë, jo bashkëtingëllor);
• tingëllues (tingëllues, i lartë, bashkëtingëllore).

Rales të heshtura (të qeta) të lagështa ndodhin në bronket e çdo kalibri kur ato janë të përflakur, ndërsa indet e mushkërive nuk vuajnë, dhe për këtë arsye, është e vështirë të përcillen këto tinguj në periferi. Ndonjëherë këto tinguj mezi dallohen nga veshi. Rrahjet e lagështa të padëgjuara ndodhin me bronkit të përhapur, që do të thotë se ato zakonisht dëgjohen sipërfaqe të madhe në të dyja anët. Këta tinguj janë të mbytur, të dëgjuar nga larg.
Rales me lagështi të padëgjueshme nga të lehta në sasi e madhe ndodhin me edemë pulmonare të çfarëdo origjine. Edema pulmonare e gjenezës venoze (insuficienca e ventrikulit të majtë akute ose kronike, insuficienca atriale e majtë) në fazat fillestare manifestohet me rrahje kongjestive, të padëgjueshme, të lagështa, me flluska të imët në seksionet e pasme-të poshtme të mushkërive, me edemë në rritje. niveli i sipërm auskultacioni ngrihet deri në majë, rritet edhe numri i fishkëllimave, ato bëhen të madhësive të ndryshme, shfaqet frymëmarrja me flluska për shkak të grumbullimit të lëngjeve në bronket e mëdha dhe trake. Wheezing dëgjohet gjithmonë në vende simetrike, por pak më shumë në të djathtë. Rales me lagështi flluskuese ndodhin gjithashtu me gjakderdhje të konsiderueshme pulmonare.
Rales tingëlluese (të larta) të lagështa dëgjohen kur ka ind mushkërie pa ajër dhe të ngjeshur rreth bronkit, në të cilin janë shfaqur ralat e lagështa (Fig. 314). Kjo do të thotë, ekziston një kombinim i bronkitit lokal me infiltrim inflamator të indit të mushkërive (pneumoni fokale, tuberkulozi, infiltrati alergjik). Në këto kushte, tingujt që dalin në bronke përçohen mirë në periferi, dëgjohen më qartë, me zë të lartë, të mprehtë dhe me njëfarë muzikaliteti. Ndonjëherë ato bëhen kërcitëse.
Prania e një zgavër me mure të lëmuara që komunikon me bronkun dhe veçanërisht ka një nivel lëngu kontribuon në rezonancën e rales me lagështi, dhe kreshta inflamatore rreth zgavrës përmirëson përcjelljen e tyre në periferi.
Kështu, infiltrimi rreth bronkit të prekur, zgavra e drenazhuar nga bronku, shkakton rales tingëlluese me lagështi. ti e tyre -

Oriz. 314. Kushtet e favorshme për shfaqjen e rales tingullore me lagështi.
A. Rralla të vogla me flluska me lagështirë tingëlluese ndodhin në prani të infiltrimit inflamator rreth bronkit (pneumoni, tuberkuloz, edemë alergjike), infiltrimi përmirëson përcjelljen e zërit në murin e kraharorit.
B. Shkalla e trashë me lagështirë tingëlluese ndodh kur ka një zgavër të madhe në mushkëri (zgavër tuberkuloz, absces, bronkiektazi e madhe, kist i acaruar). në zgavër, dhe kreshta inflamatore kontribuon në përcjelljen më të mirë të tyre në murin xeheror.Ralet e lagështa që ndodhin në bronket e kreshtës inflamatore përçohen mirë në xeherorin C1enka, brezi ngjitur rrit tingullin e raleve të mprehta për shkak të rezonancës.
dëgjimi ka një vlerë të madhe diagnostike dhe sugjeron pneumoni fokale, sy tuberkuloz (infiltrim), një zgavër në mushkëri, gangrenë pulmonare, pneumoni stafilokokale, një tumor në kalbje. Duhet të kihet parasysh se flluska e imët tingëlluese janë karakteristike për pneumoninë dhe tuberkulozin pa prishje, dhe flluska e trashë në shumicën e rasteve ndodh në prani të një kaviteti (zgavër tuberkuloz ose absces). Mbi kavitete të mëdha me mure të lëmuara me frymëmarrje amforike mund të dëgjohen rralla të lagura me nuancë metalike. Në këto raste, nuanca metalike shoqërohet me një rezonancë të theksuar të kaviteteve ekzistuese.

Bronkofonia - përcjellja e zërit nga laringu përmes kolonës së ajrit të bronkeve në sipërfaqen e gjoksit. Vlerësohet me auskultim. Ndryshe nga përkufizimi i dridhjes së zërit, fjalët që përmbajnë shkronjën "p" ose "h" shqiptohen me një pëshpëritje kur shqyrtohet bronkofonia. Në kushte fiziologjike, zëri i përçuar në sipërfaqen e lëkurës së gjoksit dëgjohet shumë dobët dhe në mënyrë të barabartë nga të dyja anët në pika simetrike. Rritja e përcjellshmërisë së zërit - bronkofonia e zgjeruar, si dhe rritja e dridhjes së zërit, shfaqet në prani të ngjeshjes së indit të mushkërive, i cili i përcjell më mirë valët e zërit, dhe kaviteteve në mushkëri që rezonojnë dhe përforcojnë tingujt. Bronkofonia lejon, më mirë se dridhja e zërit, të identifikohen vatrat e ngjeshjes në mushkëri te individët e dobësuar me një zë të qetë dhe të lartë.

Dobësimi dhe forcimi i bronkofonisë ka vlerë diagnostike. Kjo ndodh për të njëjtat arsye si dobësimi dhe forcimi i dridhjes së zërit. Dobësimi i bronkofonisë vërehet në kushtet e përkeqësimit të përcjelljes së tingujve përgjatë pemës bronkiale, me emfizemë, grumbullim të lëngjeve dhe ajrit në kavitetin pleural. Rritja e bronkofonisë ndodh në kushte të përcjelljes më të mirë të zërit - me ngjeshje të indit të mushkërive me kalueshmëri të ruajtur të bronkeve dhe në prani të një zgavër të drenazhuar nga bronku. Rritja e bronkofonisë do të dëgjohet vetëm në zonën e prekur, ku tingulli i fjalëve do të jetë më i fortë, fjalët do të jenë më të dallueshme. Fjalët dëgjohen veçanërisht qartë mbi zgavrat e mëdha në mushkëri, ndërsa vihet re një nuancë metalike e të folurit.
Dridhja e zërit (fremitus vocalis, s. pectoralis) - dridhje e murit të kraharorit gjatë fonimit, e ndjerë nga dora e ekzaminuesit. Shkaktohet nga dridhjet e kordave vokale, të cilat transmetohen në kolonën e ajrit të trakesë dhe bronkeve dhe varet nga aftësia e mushkërive dhe e gjoksit për të rezonuar dhe përcjellë tingullin. G. d. ekzaminohet me palpim krahasues të zonave simetrike të gjoksit kur personi që ekzaminohet shqipton fjalë që përmbajnë zanore dhe bashkëtingëllore të zëshme (për shembull, artileri). AT kushte normale G. d. ndihet mirë me zë të ulët te personat me mur të hollë gjoksi, kryesisht te meshkujt e rritur; shprehet më mirë në pjesën e sipërme të gjoksit (afër bronke të mëdha), si dhe në të djathtë, sepse drejtë bronku kryesor më e gjerë dhe më e shkurtër se e majta.

Forcimi lokal i G. të qytetit dëshmon për konsolidimin e një vendi të mushkërive në kalueshmërinë e mbajtur të bronkit që sjell. Forcimi i G. d. vërehet në vendin e pneumonisë, fokusi i pneumosklerozës, në zonën e mushkërisë së ngjeshur përgjatë sipërme të lidhur derdhja intrapleurale. G. d. është i dobësuar ose mungon mbi lëngun në zgavrën pleurale (hidrotoraks, pleurit), me pneumotoraks, me obstruktiv. atelektaza e mushkërive, si dhe me një zhvillim të konsiderueshëm të indit yndyror në murin e kraharorit.
Zhurma e fërkimit pleural shih pyetjen 22

24. Koncepti i fluoroskopisë, radiografisë dhe tomografisë së mushkërive. Bronkoskopia, indikacionet dhe kundërindikacionet për bronkoskopinë. Koncepti i biopsisë së mukozës së bronkeve, mushkërive, pleurit, trakeobronkiale e zgjeruar nyjet limfatike. Ekzaminimi i përmbajtjes bronkoalveolare.

Rrezet X e mushkërive është metoda më e zakonshme e kërkimit që ju lejon të përcaktoni transparencën e fushave të mushkërive, të zbuloni vatrat e ngjeshjes (infiltrate, pneumosklerozë, neoplazma) dhe kavitetet në indet e mushkërive, trupat e huaj të trakesë dhe bronkeve; zbulojnë praninë e lëngut ose ajrit në zgavrën pleurale, si dhe ngjitjet e trashë pleural dhe ankorimin.

Radiografia përdoret me qëllim të diagnostikimit dhe regjistrimit të ndryshimeve patologjike në organet e frymëmarrjes të zbuluara gjatë fluoroskopisë; disa ndryshime (vula fokale jo të mprehta, modeli bronkovaskular, etj.) përcaktohen më mirë në radiografi sesa në fluoroskopi.

Tomografia lejon shtresë pas shtrese ekzaminim me rreze x mushkëritë. Përdoret për diagnostikimin më të saktë të tumoreve, si dhe infiltrate të vogla, kavitete dhe shpella.

Bronkografia përdoret për të studiuar bronket. Pas anestezisë paraprake të traktit respirator, pacienti injektohet në lumenin e bronkeve. agjent kontrasti(jodolipol), duke vonuar rrezet X. Më pas bëhen radiografi të mushkërive, mbi të cilat merret një imazh i qartë i pemës bronkiale. Kjo metodë ju lejon të zbuloni bronkektazinë, absceset dhe zgavrat e mushkërive, ngushtimin e lumenit bronkial nga një tumor.

Fluorografia është një lloj ekzaminimi me rreze X të mushkërive, në të cilin bëhet një fotografi në një film me mbështjellës me format të vogël. E aplikueshme për masë ekzaminim parandalues popullatë.

Bronkoskopia (nga greqishtja tjetër βρόγχος - grykë, trake dhe σκοπέω - shikoj, ekzaminoj, vëzhgoj), e quajtur edhe trakeobronkoskopia, është një metodë e ekzaminimit dhe vlerësimit të drejtpërdrejtë të gjendjes së mukozave të pemës trakeobronkiale: trakesë dhe bronkeve duke përdorur një pajisje e veçantë - një bronkofiberskop ose bronkoskop i fortë i frymëmarrjes, një shumëllojshmëri endoskopësh. Një bronkofibroskop modern është një pajisje komplekse e përbërë nga një shufër fleksibël me një kthesë të kontrolluar të skajit të largët, një dorezë kontrolli dhe një kabllo ndriçimi që lidh endoskopin me një burim drite, shpesh të pajisur me një aparat fotografik ose video, si dhe manipulues për biopsia dhe heqja e trupave të huaj.

Indikacionet

Është e dëshirueshme që të kryhet bronkoskopia diagnostike në të gjithë pacientët me tuberkuloz të organeve të frymëmarrjes (si të sapo diagnostikuar ashtu edhe ata me forma kronike) për të vlerësuar gjendjen e pemës bronkiale dhe për të identifikuar procesin shoqërues ose ndërlikues të patologjisë bronkiale.

Indikacionet e detyrueshme:

Simptomat klinike të tuberkulozit të trakesë dhe bronkeve:

Simptomat klinike të inflamacionit jospecifik të pemës trakeobronkiale;

Burim i paqartë i sekretimit bakterial;

Hemoptizë ose gjakderdhje;

Prania e kaviteteve "të fryra" ose "të bllokuara", veçanërisht me nivele të lëngshme;

Kirurgjia e ardhshme ose krijimi i një pneumotoraksi terapeutik;

Rishikimi i konsistencës së trungut të bronkit pas operacionit;

Diagnozë e paqartë sëmundjet;

Vëzhgimi Dinamik për sëmundjet e diagnostikuara më parë (tuberkulozi i trakesë ose bronkit, endobronkiti jospecifik);

atelektaza postoperative;

Trupat e huaj në trake dhe bronke.

Indikacionet për bronkoskopinë terapeutike në pacientët me tuberkuloz të sistemit të frymëmarrjes:

Tuberkulozi i trakesë ose i bronkeve të mëdha, veçanërisht në prani të fistulave limfobronkiale (për të hequr granulacionet dhe bronkolitët);

Atelektaza ose hipoventilimi i mushkërive në periudhën pas operacionit;

Higjiena e pemës trakeobronkiale pas hemorragji pulmonare;

Higjiena e pemës trakeobronkiale me endobronkit purulent jospecifik;

Hyrje në pemë bronkiale ilaçe kundër tuberkulozit ose të tjera;

Dështimi i trungut të bronkit pas operacionit (për të hequr ligaturat ose kllapat e tantalit dhe për të administruar medikamente).

Kundërindikimet

Absolute:

Sëmundjet e sistemit kardiovaskular: aneurizma e aortës, sëmundjet e zemrës në fazën e dekompensimit, infarkt akut miokardi;

Insuficienca pulmonare shkalla III, jo i shkaktuar nga pengimi i pemës trakeobronkiale;

Uremia, shoku, tromboza e enëve cerebrale ose pulmonare. I afërm:

Tuberkulozi aktiv i traktit të sipërm respirator;

Sëmundjet interkurente:

periudha menstruale;

Sëmundja hipertonike II- Faza III;

Gjendja e përgjithshme e rëndë e pacientit (ethe, gulçim, pneumotoraks, prania e edemës, ascitit, etj.).).

25. Metodat e kërkimit gjendje funksionale mushkëritë. Spirografia. Vëllimet dhe kapacitetet e baticës, vlera diagnostike e ndryshimeve të tyre. Testi Tiffno. Koncepti i pneumotakometrisë dhe pneumotakografisë.

Metodat diagnostifikimi funksional

Spirografia. Të dhënat më të besueshme merren me spirografi (Fig. 25). Përveç matjes së vëllimeve të mushkërive, duke përdorur një spirograf, mund të përcaktoni një sërë treguesish shtesë të ventilimit: vëllimet e frymëmarrjes dhe ato minuta të ventilimit, ventilimi maksimal i mushkërive, vëllimi i ekspirimit të detyruar. Duke përdorur një spirograf, ju gjithashtu mund të përcaktoni të gjithë treguesit për secilën mushkëri (duke përdorur një bronkoskop, duke furnizuar ajrin veçmas nga bronket kryesore të djathta dhe të majta - "bronkospirografia e veçantë"). Prania e një absorbuesi për monoksidin e karbonit (IV) ju lejon të vendosni përthithjen mushkëritë e oksigjenit shqyrtohet në minutë.

Me spirografi përcaktohet edhe RO. Për këtë qëllim përdoret një spirografi me sistem të mbyllur që ka një absorbues për CO 2. Po mbushet oksigjen të pastër; subjekti merr frymë në të për 10 minuta, pastaj vëllimi i mbetur përcaktohet duke llogaritur përqendrimin dhe sasinë e azotit që ka hyrë në spirografi nga mushkëritë e subjektit.

HFMP është e vështirë të përcaktohet. Sasia e tij mund të gjykohet nga llogaritjet e raportit të presionit të pjesshëm të CO 2 në ajrin e nxjerrë dhe gjaku arterial. Ajo rritet në prani të shpellave të mëdha dhe të ajrosura, por të pamjaftueshme të furnizuara me zona të gjakut të mushkërive.

Studimi i intensitetit të ventilimit pulmonar

Vëllimi minutor i frymëmarrjes (MOD) përcaktohet duke shumëzuar vëllimin e baticës me shpejtësinë e frymëmarrjes; mesatarisht, është 5000 ml. Më saktësisht, mund të përcaktohet duke përdorur çantën Douglas dhe spirogramet.

Ventilimi maksimal i mushkërive (MVL,"kufiri i frymëmarrjes") - sasia e ajrit që mund të ventilohet nga mushkëritë në tension maksimal Sistemi i frymëmarrjes. Përcaktohet me spirometri në maksimum frymemarrje e thelle me një frekuencë prej rreth 50 në minutë, normalisht e barabartë me 80-200 l / min. Sipas A. G. Dembo, detyrimi MVL = VC 35.

Rezerva respiratore (RD) përcaktohet me formulën RD = MVL - MOD. Normalisht, RD tejkalon MOD me të paktën 15-20 herë. Në individët e shëndetshëm, RD është 85% e MVL; në dështimin e frymëmarrjes, zvogëlohet në 60-55% e më poshtë. Kjo vlerë pasqyron kryesisht funksionalitetin e sistemit të frymëmarrjes. person i shëndetshëm me një ngarkesë të konsiderueshme ose një pacient me një patologji të sistemit të frymëmarrjes për të kompensuar dështimin e konsiderueshëm të frymëmarrjes duke rritur volumin minutor të frymëmarrjes.

Të gjitha këto analiza bëjnë të mundur studimin e gjendjes së ventilimit pulmonar dhe rezervave të tij, nevoja për të cilën mund të lindë gjatë kryerjes së punëve të rënda fizike ose në rast të një sëmundjeje respiratore.

Studimi i mekanikës së aktit të frymëmarrjes. Ju lejon të përcaktoni ndryshimin në raportin e thithjes dhe nxjerrjes, përpjekjeve të frymëmarrjes në faza të ndryshme të frymëmarrjes dhe treguesve të tjerë.

Kapaciteti vital i detyruar i ekspirimit (EFVC) eksploroni sipas Votchalu-Tiffno. Matja kryhet në të njëjtën mënyrë si në përcaktimin e VC, por me nxjerrjen më të shpejtë, të detyruar. EFVC në individë të shëndetshëm është 8-11% (100-300 ml) më pak se VC, kryesisht për shkak të rritjes së rezistencës ndaj rrjedhës së ajrit në bronket e vogla. Në rast të rritjes së kësaj rezistence (me bronkit, bronkospazmë, emfizemë, etj.), Diferenca midis EFZhEL dhe VC rritet në 1500 ml ose më shumë. Përcaktohet gjithashtu vëllimi i ekspirimit të detyruar në 1 s (FVC), i cili te individët e shëndetshëm është i barabartë me një mesatare prej 82,7% VC, dhe kohëzgjatja e periudhës së ekspirimit të detyruar deri në ngadalësimin e mprehtë të saj; ky studim kryhet vetëm me ndihmën e spirografisë. Përdorimi i bronkodilatorëve (për shembull, teofedrinës) gjatë përcaktimit të EFZhEL dhe varianteve të ndryshme të këtij testi na lejon të vlerësojmë rëndësinë e bronkospazmës në shfaqjen e dështimit të frymëmarrjes dhe një ulje të këtyre treguesve: nëse, pas marrjes së teofedrinës, ajo e marrë. të dhënat e testit mbeten dukshëm nën normale, atëherë bronkospazma nuk është arsyeja e uljes së tyre.

Kapaciteti vital i detyruar me frymëzim (IFVC) përcaktuar me frymëzimin më të shpejtë të detyruar. IFVC nuk ndryshon me emfizemë jo të komplikuar nga bronkiti, por zvogëlohet me kalueshmërinë e dëmtuar të rrugëve të frymëmarrjes.

Pneumotakometria- një metodë për matjen e shpejtësive "pika" të rrjedhës së ajrit gjatë thithjes dhe nxjerrjes së detyruar; ju lejon të vlerësoni gjendjen e kalueshmërisë bronkiale.

Pneumotakografia- një metodë për matjen e shpejtësisë vëllimore dhe presioneve që ndodhin në faza të ndryshme të frymëmarrjes (të qetë dhe të detyruar). Ajo kryhet duke përdorur një pneumotahograf universal. Parimi i metodës bazohet në regjistrimin e presioneve në pika të ndryshme të lëvizjes së një avioni ajri, të cilat ndryshojnë në lidhje me ciklin e frymëmarrjes. Pneumotakografia ju lejon të përcaktoni shkallën vëllimore të rrjedhës së ajrit gjatë thithjes dhe nxjerrjes (normalisht, me frymëmarrje të qetë, është 300-500 ml / s, me forcë - 5000-8000 ml / s), kohëzgjatja e fazave ciklit të frymëmarrjes, MOD, presioni intraalveolar, rezistenca e rrugëve të frymëmarrjes ndaj lëvizjes së një rryme ajri, shtrirja e mushkërive dhe murit të kraharorit, puna e frymëmarrjes dhe disa tregues të tjerë.

Testet për zbulimin e dështimit të frymëmarrjes së dukshme ose latente.Përcaktimi i konsumit të oksigjenit dhe mungesës së oksigjenit kryhet me metodën e spirografisë me sistem të mbyllur dhe thithjen e CO2. Në studimin e mungesës së oksigjenit, spirogrami i përftuar krahasohet me spirogramin e regjistruar në të njëjtat kushte, por kur spirometri është i mbushur me oksigjen; bëni llogaritjet përkatëse.

Ergospirografia- një metodë që ju lejon të përcaktoni sasinë e punës që mund të bëjë subjekti pa shfaqjen e shenjave të dështimit të frymëmarrjes, domethënë të studioni rezervat e sistemit të frymëmarrjes. Metoda e spirografisë përcakton konsumin e oksigjenit dhe mungesën e oksigjenit në një pacient në gjendje e qetë dhe kur kryen një aktivitet të caktuar fizik në një ergometër. Dështimi i frymëmarrjes gjykohet nga prania e një mungese oksigjeni spirografike prej më shumë se 100 l/min ose një mungesë oksigjeni latente prej më shumë se 20% (frymëmarrja bëhet më e qetë kur frymëmarrja e ajrit kalon në frymëmarrje me oksigjen), si dhe nga një ndryshim në presioni i pjesshëm i gjakut të oksigjenit dhe oksidit të karbohidrateve (IV).

Testimi i gazit të gjakut kryejnë në mënyrën e mëposhtme. Gjaku merret nga një plagë me shpime në lëkurë nga një gisht i nxehtë (është vërtetuar se gjaku kapilar i marrë në kushte të tilla është i ngjashëm në përbërjen e gazit me gjakun arterial), duke e mbledhur atë menjëherë në një gotë nën një shtresë vaji vazelinë të nxehtë për të shmangur oksidimi i ajrit. Pastaj përbërja e gazit e gjakut ekzaminohet në aparatin Van Slyke, i cili përdor parimin e zhvendosjes së gazrave nga lidhja me hemoglobinën. kimikisht në hapësirën e vakumit. Përcaktohen treguesit e mëposhtëm: a) përmbajtja e oksigjenit në njësi vëllimore; b) kapaciteti i oksigjenit të gjakut (d.m.th., sasia e oksigjenit që mund të lidhet një njësi e një gjaku të caktuar); c) përqindja e ngopjes së gjakut me oksigjen (normalisht 95); d) presioni i pjesshëm i oksigjenit në gjak (normalisht 90-100 mm Hg); e) përmbajtja e monoksidit të karbonit (IV) në përqindje vëllimi në gjakun arterial (normalisht rreth 48); f) presioni i pjesshëm i monoksidit të karbonit (IV) (normalisht rreth 40 mm Hg).

Kohët e fundit, tensioni i pjesshëm i gazeve në gjakun arterial (PaO2 dhe PaCO2) përcaktohet duke përdorur aparatin mikro-Astrup ose metoda të tjera.

përcaktoni leximet e shkallës së pajisjes kur thithni ajër, dhe më pas oksigjen të pastër; një rritje e konsiderueshme në ndryshimin e leximeve në rastin e dytë tregon borxhin e oksigjenit të gjakut.

Përcaktimi i shpejtësisë së rrjedhjes së gjakut veçmas në të vogla dhe rreth i madh qarkullimi. Në

Pacientët me funksion të dëmtuar frymëmarrje e jashtme ofron gjithashtu të dhëna të vlefshme për diagnozën dhe prognozën

Spirografia- një metodë e regjistrimit grafik të ndryshimeve në vëllimet e mushkërive gjatë kryerjes natyrore lëvizjet e frymëmarrjes dhe manovrat e frymëmarrjes së detyruar me vullnet. Spirografia ju lejon të merrni një sërë treguesish që përshkruajnë ventilimin e mushkërive. Para së gjithash, këto janë vëllime dhe kapacitete statike që karakterizojnë vetitë elastike të mushkërive dhe murit të kraharorit, si dhe tregues dinamik, të cilat përcaktojnë sasinë e ajrit të ventiluar përmes Rrugët e frymëmarrjes gjatë thithjes dhe nxjerrjes për njësi të kohës. Treguesit përcaktohen në modalitet frymëmarrje të qetë, dhe disa - gjatë manovrave të frymëmarrjes së detyruar.

Në zbatimin teknik, të gjithë spirografët janë të ndarë në pajisjet e tipit të hapur dhe të mbyllur.Në pajisjet e tipit të hapur pacienti thith përmes kutisë së valvulës ajri atmosferik dhe hyn ajri i nxjerrë Çanta Douglas ose spirometri Tiso(kapaciteti 100-200 l), ndonjëherë - në një matës gazi, i cili vazhdimisht përcakton vëllimin e tij. Ajri i mbledhur në këtë mënyrë analizohet: përcakton vlerat e përthithjes së oksigjenit dhe emetimit të dioksidit të karbonit për njësi të kohës. Në aparatet e tipit të mbyllur përdoret ajri i ziles së aparatit, i cili qarkullon në një qark të mbyllur pa komunikim me atmosferën. Dioksidi i karbonit i nxjerrë thithet nga një absorbues i veçantë.

Indikacionet për spirografi në vijim:

1. Përcaktimi i llojit dhe shkallës së insuficiencës pulmonare.

2.Monitorimi i treguesve të ventilimit pulmonar për të përcaktuar shkallën dhe shpejtësinë e progresionit të sëmundjes.

3. Vlerësimi i efikasitetit trajtimi i kursit sëmundjet me obstruksion bronkial me bronkodilatorë, β2-agonistë me veprim të shkurtër dhe të gjatë, antikolinergjikë), kortikosteroide të thithura dhe barna stabilizuese të membranës.

4.Mbajtja diagnoza diferenciale ndërmjet dështimit pulmonar dhe atij të zemrës në kombinim me metoda të tjera kërkimore.

5.Identifikimi shenjat fillestare dështimi i ventilimit tek individët ne rrezik sëmundjet e mushkërive, ose te personat që punojnë nën ndikimin e faktorëve të dëmshëm të prodhimit.

6. Ekzaminimi i performancës dhe ekspertiza ushtarake bazuar në vlerësimin e funksionit të ventilimit pulmonar në kombinim me treguesit klinik.

7. Kryerja e testeve të bronkodilimit për të identifikuar rikthimin obstruksioni bronkial, si dhe teste inhaluese provokuese për të zbuluar hiperreaktivitetin bronkial.

Oriz. një. Paraqitja skematike e një spirografi

Pavarësisht përdorimit të gjerë klinik, spirografia është kundërindikuar në sëmundjet e mëposhtme dhe gjendjet patologjike:

1. i rëndë gjendjen e përgjithshme pacienti, duke mos dhënë mundësinë për të kryer një studim;

2. angina pectoris progresive, infarkt miokardi, çrregullim akut qarkullimi cerebral;

3. hipertensioni arterial malinj, kriza hipertensive;

4. toksikoza e shtatzënisë, gjysma e dytë e shtatzënisë;

5. Faza III e dështimit të qarkullimit;

6. i rëndë insuficienca pulmonare parandalimi i manovrave të frymëmarrjes.

Teknika e spirografisë. Studimi kryhet në mëngjes me stomak bosh. Para studimit, pacientit rekomandohet të jetë në gjendje të qetë për 30 minuta, si dhe të ndalojë marrjen e bronkodilatorëve jo më vonë se 12 orë para fillimit të studimit. Kurba spirografike dhe treguesit e ventilimit pulmonar janë paraqitur në fig. 2.
Treguesit statikë përcaktohen gjatë frymëmarrjes së qetë. Masa vëllimi baticës (PARA) - vëllimi mesatar i ajrit që pacienti thith dhe nxjerr gjatë frymëmarrjes normale në pushim. Normalisht, është 500-800 ml. Pjesa e DO që merr pjesë në shkëmbimin e gazit quhet vëllimi alveolar (SHA) dhe, mesatarisht, është e barabartë me 2/3 e vlerës DO. Pjesa e mbetur (1/3 e vlerës së TO) është vëllimi funksionale hapesire e vdekur (FMP). Pas një nxjerrjeje të qetë, pacienti nxjerr frymën sa më thellë të jetë e mundur - i matur vëllimi rezervë i ekspirimit (ROVyd), që normalisht është IOOO-1500 ml. Pas një frymëmarrjeje të qetë, maksimumi frymemarrje e thelle- matur vëllimi rezervë frymëzues (ROVD). Kur analizohen treguesit statikë, llogaritet kapaciteti frymëzues (Evd) - shuma e DO dhe IR, e cila karakterizon aftësinë e indit të mushkërive për t'u shtrirë, si dhe kapacitetin vital të mushkërive ( QV) - vëllimi maksimal që mund të thithet pas nxjerrjes më të thellë (shuma e DO, ROVD dhe ROvyd normalisht varion nga 3000 në 5000 ml). Pas frymëmarrjes së zakonshme të qetë, kryhet një manovër frymëmarrjeje: merret frymëmarrja më e thellë dhe më pas nxjerrja më e thellë, më e mprehtë dhe më e gjatë (të paktën 6 s). Kështu është përcaktuar kapaciteti jetësor i detyruar (FZhEL) - vëllimi i ajrit që mund të nxirret gjatë nxjerrjes së detyruar pas një frymëzimi maksimal (normalisht 70-80% VC). Si Faza përfundimtare hulumtimi që po regjistrohet ventilim maksimal (MVL) - vëllimi maksimal i ajrit që mund të ajroset nga mushkëritë për 1 min. MVL karakterizon kapacitetin funksional të aparatit të frymëmarrjes së jashtme dhe normalisht është 50-180 litra. Një rënie në MVL vërehet me një ulje të vëllimit të mushkërive për shkak të çrregullimeve kufizuese (kufizuese) dhe obstruktive të ventilimit pulmonar.

Oriz. 2. Kurba spirografike dhe treguesit e ventilimit pulmonar

Kur analizohet kurba spirografike e marrë në manovrën e nxjerrjes së detyruar, maten disa tregues të shpejtësisë (Fig. 3): 1) rreth vëllimi i detyruar i ekspirimit në sekondën e parë (FEV1) - vëllimi i ajrit që nxirret në sekondën e parë me nxjerrjen më të shpejtë; matet në ml dhe llogaritet si përqindje e FVC; njerëzit e shëndetshëm nxjerrin të paktën 70% të FVC në sekondën e parë; 2) mostër ose Indeksi Tiffno - raporti i FEV1 (ml) / VC (ml) shumëzuar me 100%; normalisht është të paktën 70-75%; 3) shpejtësia maksimale vëllimore e ajrit në nivelin e nxjerrjes është 75% FVC ( MOS75) mbetur në mushkëri; 4) shpejtësia maksimale vëllimore e ajrit në nivelin e nxjerrjes prej 50% FVC (MOS50) që mbetet në mushkëri; 5) shpejtësia maksimale vëllimore e ajrit në nivelin e nxjerrjes 25% FVC ( MOS25) mbetur në mushkëri; 6) shpejtësia mesatare e vëllimit të ekspirimit të detyruar e llogaritur në diapazonin e matjes nga 25% në 75% FVC ( SOS25-75).

Oriz. 3. Kurba spirografike e përftuar në manovrën ekspirative të detyruar. Llogaritja e FEV1 dhe SOS25-75

Llogaritja e treguesve të shpejtësisë ka një rëndësi të madhe në identifikimin e shenjave të obstruksionit bronkial. Ulje Indeksi Tiffno dhe FEV1 është shenjë dalluese sëmundjet që shoqërohen me ulje të kalueshmërisë bronkiale - astma bronkiale, sëmundjet pulmonare obstruktive kronike, bronkiektazia etj. Vlera më e madhe në diagnozë kanë treguesit MOS. manifestimet fillestare obstruksioni bronkial. SOS25-75 tregon gjendjen e kalueshmërisë së bronkeve të vogla dhe bronkiolave. Treguesi i fundit është më informues se FEV1 për zbulimin e çrregullimeve obstruktive të hershme.

Të gjithë treguesit e ventilimit pulmonar janë të ndryshueshëm. Ato varen nga gjinia, mosha, pesha, lartësia, pozicioni i trupit, gjendja sistemi nervor pacienti dhe faktorë të tjerë. Prandaj, për një vlerësim të saktë të gjendjes funksionale të ventilimit pulmonar vlere absolute secili tregues është i pamjaftueshëm. Është e nevojshme të krahasohen treguesit absolutë të marrë me vlerat përkatëse në një person të shëndetshëm të së njëjtës moshë, lartësi, peshë dhe seks - të ashtuquajturat tregues të duhur. Një krahasim i tillë shprehet në përqindje në raport me treguesin e duhur. Devijimet që kalojnë 15-20% të vlerës së treguesit të duhur konsiderohen patologjike.

1. Tingull timpanik (me zë të lartë, të zgjatur, të ulët, timpanike) të vërejtura:

1. Nëse ka një zgavër ajri në mushkëri:

a) abscesi i mushkërive i fazës II, kur përmbajtja e lëngshme ndahet përmes bronkit që komunikon me abscesin dhe krijohet një zgavër ajri;

b) zgavrën tuberkuloze.

2. Me grumbullimin e ajrit në zgavrën pleurale (pneumotoraks) Varietetet e tingullit timpanik:

metal - i ngjan zhurmës së një goditjeje metali, përcaktohet mbi një zgavër të madhe, me diametër të paktën 6-8 cm, me mure të lëmuara, të vendosura sipërfaqësisht, në një thellësi jo më shumë se 1-2 cm. karakteristikë e pneumotoraksit, veçanërisht e hapur. Më rrallë, vërehet me një absces të madh, shpellë.

Zhurma e një tenxhere të plasaritur - ngjan me tingullin që përftohet kur trokitni mbi një tenxhere të mbyllur dhe të zbrazët, në murin e së cilës ka një çarje. Një tingull i tillë goditjeje përcaktohet mbi një zgavër të madhe, me mure të lëmuara, të vendosura sipërfaqësisht, që komunikon me bronkun përmes një hapjeje të ngushtë si të çarë (abscesi, zgavër).

Tingulli i shurdhër timpanik

Me akumulimin e njëkohshëm të ajrit dhe lëngjeve në alveola, gjë që është tipike për pneumoninë krupoze të fazave I dhe III. Shfaqja e eksudatit inflamator në zgavrën e alveolave ​​çon në ngjeshjen e indit të mushkërive dhe shfaqjen e një tingulli të shurdhër. Prania e njëkohshme e ajrit në zgavrën e alveolave ​​me elasticitet të zvogëluar të murit alveolar kontribuon në shfaqjen e një hije timpanike të tingullit të goditjes.

Me një ulje të ajrosjes së indit të mushkërive dhe një ulje të elasticitetit të tij (atelektaza e kompresimit). Atelektaza e kompresimit ndodh në zonën e akumulimit të lëngjeve në zgavrën pleurale. Kur kjo ndodh, ngjeshja e indit të mushkërive, një rënie në ajrosjen e tij dhe pamja e një vule, që shpjegon praninë e një tingulli të shurdhër. Përveç kësaj, në zonën e atelektazës së kompresimit, ka një rënie të elasticitetit të indit të mushkërive, gjë që i jep tingullit një hije timpanike. Dihet se timpaniciteti i zërit është në përpjesëtim të zhdrejtë me elasticitetin e indit.

tingulli i kutisë(i fortë, i zgjatur, shumë i ulët, timpanik) i ngjan tingullit që shfaqet kur prekni një jastëk ose kuti. Shfaqet me një rritje të ajrosjes së indit të mushkërive dhe ulje të elasticitetit të tij (emfizemë, sulm i astmës bronkiale).

2. Tingulli i shurdhër-timpanik (i qetë, i shkurtër, i lartë, timpanik) përcaktohet nga:

1. Me akumulimin e njekohshem te ajrit dhe lengjit ne alveola, qe eshte tipike per pneumoni kroupoze te stadit I dhe III. Shfaqja e eksudatit inflamator në zgavrën e alveolave ​​çon në ngjeshjen e indit të mushkërive dhe shfaqjen e një tingulli të shurdhër. Prania e njëkohshme e ajrit në zgavrën e alveolave ​​me elasticitet të zvogëluar të murit alveolar kontribuon në shfaqjen e një hije timpanike të tingullit të goditjes.

2. Me ulje të ajrosjes së indit të mushkërive dhe ulje të elasticitetit të tij (atelektaza e komprimimit). Atelektaza e kompresimit ndodh në zonën e akumulimit të lëngjeve në zgavrën pleurale. Në këtë rast, ndodh ngjeshja e indit të mushkërive, një ulje e ajrosjes së tij dhe shfaqja e një vule, gjë që shpjegon praninë e një tingulli të shurdhër. Përveç kësaj, në zonën e atelektazës së kompresimit, ka një rënie të elasticitetit të indit të mushkërive, gjë që i jep tingullit një hije timpanike. Dihet se timpaniciteti i zërit është në përpjesëtim të zhdrejtë me elasticitetin e indit.

3. Bronkofonia.

Qëndroni përpara në të djathtë të pacientit. Vendoseni fonendoskopin në fosën supraklavikulare në të djathtë. Kërkojini pacientit të pëshpërisë fjalë që përmbajnë tinguj fishkëllimë (“një filxhan çaj”), zhvendoseni fonendoskopin në një zonë simetrike dhe kërkojini atij të përsërisë fjalë të ngjashme. Vlerësoni rezultatet e studimit. Në mënyrë të ngjashme, kryeni bronkofoninë në të gjitha pikat e auskultimit.

Rritja e bronkofonisë:

Ngjeshja e indit të mushkërive (pneumoni, fibrozë, infarkt pulmonar, tuberkuloz infiltrative).

Zgavra e ajrit që komunikon me bronkun (pneumotoraks i hapur, abscesi, zgavra, bronkiektazia).

Rënia e indit të mushkërive për shkak të ngjeshjes nga jashtë ( atelektaza e kompresimit).

Ulje e bronkofonisë:

Bllokimi i bronkeve (atelektaza obstruktive).

lëngu, ajri, IND lidhës, në kavitetin pleural (pleurit eksudativ, hemotoraks, pneumotoraks i mbyllur, hidropneumotoraks, fibrotoraks).

4. Rales i lagësht

Rales i lagësht manifestohen me tinguj të shkurtër e të vrullshëm, që të kujtojnë plasjen e flluskave dhe dëgjohen në të dyja fazat e frymëmarrjes, por më mirë në fazën e inhalimit. Rales i lagësht ndodhin kur ka sekretim të lëngshëm (sputum, transudat, gjak) në trake, bronke, zgavra që komunikojnë me bronkun dhe ajri kalon përmes këtij sekreti me formimin e flluskave të ajrit me diametra të ndryshëm që shpërthejnë dhe bëjnë tinguj të veçantë.

Në varësi të kalibrit të bronkeve, në të cilat ndodhin rales me lagështi, dallohen ralat me flluska të trashë, të mesme dhe të imët:

1. Rales të mëdha të lagura me flluska formohen kur një sekret i lëngshëm grumbullohet në trake, bronke të mëdha, kavitete të mëdha që komunikojnë me bronkun ( edemë pulmonare, hemorragji pulmonare, abscesi i mushkërive në stadin II, kaviteti tuberkuloz).

Vërehet me akumulim të sekrecionit të lëngshëm në bronke të kalibrit mesatar, në bronkiektazi (bronkit, edemë pulmonare, bronkiektazi, gjakderdhje pulmonare).

Rrahjet e vogla të lagështa me flluska ndodhin kur një sekrecion i lëngshëm grumbullohet në lumen e bronkeve të vogla, bronkiolave ​​(pneumoni fokale, bronkit, mbingarkesë në qarkullimin pulmonar, bronkioliti).Rulat e vogla flluskuese në tingullin e tyre ndonjëherë ngjajnë me krepitus.

Sipas zërit (tingëllimit), ralet e lagështa ndahen në tinguj (me zë, bashkëtingëllore) dhe pa zë (pa zë, jo bashkëtingëllore), gjë që varet nga natyra e procesit patologjik në mushkëri:

1. Rrahjet me lagështi rezonante ndodhin në bronke të vogla, bronkiola, zgavra ajrore që komunikojnë me bronkun, në prani të ndryshimeve në indin e mushkërive përreth, të cilat kontribuojnë në përcjelljen më të mirë të tingujve:

a) ngjeshja e indit të mushkërive (pneumoni fokale, bronkit kronik me simptoma të pneumosklerozës).

b) një zgavër ajri që komunikon me bronkun për shkak të rezonancës dhe ngjeshjes së indit të mushkërive rreth zgavrës për shkak të inflamacionit perifokal (abscesi i mushkërive në stadin II, zgavra tuberkuloze).

Lagështia e padëgjueshme ndodh në bronket e të gjitha kalibrave, trakeja në mungesë të ndryshimeve në indin e mushkërive që kontribuojnë në përcjelljen më të mirë të tingujve. Në të njëjtën kohë, zhurma e plasjes së flluskave që ndodhin në bronke mbytet nga indet e mushkërive që rrethojnë bronket (bronkit, kongjestion në qarkullimin pulmonar, edemë pulmonare).

Dridhja e zërit është një dridhje e gjoksit gjatë fonimit, e ndjerë nga dora e një mjeku që ekzaminon një pacient. Pulmologët në Spitalin Yusupov përcaktojnë dridhjen e zërit gjatë një ekzaminimi fizik të një pacienti. Në klinikën e terapisë janë krijuar të gjitha kushtet për trajtimin e pacientëve me sëmundje respiratore. Dhomat e rehatshme janë të pajisura me ventilim të shkarkimit dhe ajër të kondicionuar, gjë që ju lejon të krijoni një regjim të rehatshëm të temperaturës. Pacientët e siguruar me mjete individuale higjienës personale dhe ushqim diete. Pulmologët përdorin moderne pajisje diagnostikuese kompanitë lider në botë.

Mjekët aplikojnë skemat individuale terapi, të emërojë pacientët efektive barna, të regjistruara në Federatën Ruse, të cilat kanë një spektër minimal efekte anësore. Të gjitha rastet komplekse diskutohen në një mbledhje të Këshillit të Ekspertëve me pjesëmarrjen e profesorëve dhe mjekëve kategoria më e lartë. Pulmologët marrin një vendim kolegjial ​​në lidhje me menaxhimin e mëtejshëm të pacientëve me sëmundje të sistemit të frymëmarrjes.

Si të identifikoni dridhjen e zërit

Për të përcaktuar dridhjen e zërit, nevojiten 2 kushte: bronket duhet të jenë të kalueshme dhe indi i mushkërive duhet të jetë ngjitur me gjoksin. Pulmologët në spitalin Yusupov kontrollojnë dridhjet e zërit njëkohësisht me të dyja duart mbi seksionet simetrike të gjoksit përpara dhe pas. Për të përcaktuar dridhjen e zërit përpara, pacienti duhet të jetë në një pozicion ulur ose në këmbë.

Mjeku qëndron përballë pacientit dhe përballet me të, vendos të dy duart me gishta të mbyllur dhe të drejtuar me sipërfaqen e pëllëmbës gjatësore në seksionet simetrike të murit të përparmë të kraharorit. Majat e gishtave duhet të vendosen në fosat supraklavikulare. Ata janë të shtypur lehtë në gjoks. Pacientit i kërkohet të thotë me zë "tridhjetë e tre". Në këtë rast, mjeku fokusohet tek ndjesitë në gishta dhe dridhja poshtë tyre. Ajo përcakton nëse dridhja është e njëjtë nën të dy duart.

Pastaj pulmonologu ndryshon pozicionin e duarve dhe e fton pacientin të thotë përsëri "tridhjetë e tre" me zë të lartë. Ai vlerëson ndjesitë e tij dhe krahason natyrën e dridhjeve nën të dy duart. Pra, mjeku përfundimisht përcakton nëse dridhja e zërit është e njëjtë në të dy majat apo nëse mbizotëron mbi njërën prej tyre.

Në mënyrë të ngjashme, dridhja e zërit kontrollohet përpara zonat subklaviane, seksionet anësore dhe prapa, në rajonet supraskapulare, ndërskapulare dhe nënskapulare. Kjo metodë e ekzaminimit të pacientëve u lejon mjekëve të spitalit Yusupov të përcaktojnë përcjelljen e dridhjeve të zërit në sipërfaqen e gjoksit duke përdorur palpimin. Nëse pacienti nuk ka një patologji të sistemit të frymëmarrjes, dridhja e zërit në pjesët simetrike të gjoksit do të jetë e njëjtë. Në prani të një procesi patologjik, ai bëhet asimetrik (dobësohet ose forcohet).

Ndryshim në dridhje të zërit

• gjoks i hollë;
• sindroma e ngjeshjes së indeve të mushkërive (me pneumoni, tuberkuloz pulmonar, pneumosklerozë);
• atelektaza e kompresimit;
• prania e absceseve dhe kaviteteve të rrethuara me ind të ngjeshur të mushkërive.

Dobësimi i dridhjes së zërit vihet re në prani të lëngut ose gazit në zgavrën pleurale (hidrotoraks, pleurit eksudativ, pneumotoraks, hemotoraks), sindroma e rritjes së ajrosjes së indit të mushkërive (emfizema pulmonare), ngjitjet masive.

Zëri që dridhet në pneumoni

Pneumonia është një inflamacion i mushkërive i shkaktuar nga bakteret, viruset, kërpudhat ose protozoarët. Pas depërtimit të patogjenëve në alveola zhvillohet proces inflamator. Pacientët kanë një rritje të temperaturës së trupit, ata shqetësohen për kollën, ndjenjën e marrjes së frymës, keqtrajtim dhe dobësi të përgjithshme, zhvillohet gulçim. Me kalimin e kohës, bashkohen më shumë shenjat e vona pneumoni:

• dhimbje gjoksi;
• frymëmarrje e shpejtë;
• kollë me pështymë;
• dridhje e shtuar e zërit.

Me pneumoni fokale vërehet dridhje asimetrike e zërit në të njëjtat vende në gjoks. Me ndihmën e auskultimit, mjekët përcaktojnë bronkofoninë - një tingull specifik që i ngjan gumëzhimës së bletës. Frymëmarrja bronkiale shprehet në formën e një tingulli karakteristik të thatë, i cili formohet kur ajri kalon nëpër bronket e përflakur.

Me pneumoni krupoze, ndryshimi i dridhjes së zërit varet nga faza e inflamacionit. Në fillim të sëmundjes, dridhja e zërit është disi e shtuar, pasi indet e mushkërive i ngjeshur, por ende përmban një sasi të vogël ajri. Në fazën e kulmit të sëmundjes, indet e dendura të mushkërive përcjellin më mirë dridhjen e zërit në sipërfaqen e gjoksit, kështu që dridhja e zërit rritet ndjeshëm. Në fazën e zgjidhjes së pneumonisë, indi i mushkërive është ende i ngjeshur, por tashmë përmban një sasi të vogël ajri. Në palpim, përcaktohet një dridhje zëri pak e rritur.

Nëse keni shenjat e para të një sëmundjeje të frymëmarrjes, telefononi spitalin Yusupov. Ju do të rezervoheni për një takim me një pulmonolog. Mjeku do të kryejë një ekzaminim dhe do të përshkruajë trajtim individual.

Bibliografi

• ICD-10 ( Klasifikimi ndërkombëtar sëmundjet)
• Spitali Yusupov
• "Sëmundjet e organeve të frymëmarrjes". Guide ed. akad. RAMN, prof. N.R. Paleeva. M., Mjekësi, 2000
• Dështim të frymëmarrjes dhe sëmundje kronike obstruktive pulmonare. Ed. V.A.Ignatieva dhe A.N.Kokosova, 2006, 248s.
• Ilkovich M.M. etj. Diagnoza e sëmundjeve dhe gjendjeve të ndërlikuara nga zhvillimi i pneumotoraksit spontan, 2004.

Çmimet për diagnostikimin e nervozizmit të zërit

*Informacioni në faqe është vetëm për qëllime informative. Të gjitha materialet dhe çmimet e postuara në faqe nuk janë një ofertë publike, e përcaktuar nga dispozitat e Artit. 437 i Kodit Civil të Federatës Ruse. Për marrjen informacion të saktë kontaktoni stafin e klinikës ose vizitoni klinikën tonë. Lista e dhënë shërbime me pagesë renditur në listën e çmimeve të spitalit Yusupov.

*Informacioni në faqe është vetëm për qëllime informative. Të gjitha materialet dhe çmimet e postuara në faqe nuk janë një ofertë publike, e përcaktuar nga dispozitat e Artit. 437 i Kodit Civil të Federatës Ruse. Për informacion të saktë, ju lutemi kontaktoni stafin e klinikës ose vizitoni klinikën tonë.