SD typ 1 riziko detskej mozgovej obrny. Rizikové faktory pre rozvoj cukrovky
7.1. KLASIFIKÁCIA DIABETES MELLITUS
Diabetes(DM) - skupina metabolických ochorení charakterizovaných hyperglykémiou v dôsledku narušenej sekrécie a/alebo účinnosti účinku inzulínu. Chronická hyperglykémia, ktorá sa vyvíja pri cukrovke, je sprevádzaná rozvojom komplikácií z mnohých orgánov a systémov, predovšetkým zo srdca, cievy, oči, obličky a nervy. DM celkovo postihuje 5-6% populácie. V ekonomicky vyspelých krajinách sveta sa každých 10-15 rokov počet pacientov s cukrovkou zvyšuje dvakrát. Stredná dĺžka života v DM sa znižuje o 10-15%.
Príčiny DM sa značne líšia. Vo veľkej väčšine prípadov vzniká cukrovka buď ako dôsledok absolútneho nedostatku inzulínu. (diabetes 1. typu) CD-1), alebo v dôsledku zníženia citlivosti periférnych tkanív na inzulín v kombinácii so sekrečnou dysfunkciou β-buniek pankreasu (diabetes mellitus typu 2 - SD-2). V niektorých prípadoch je ťažké priradiť pacienta k DM-1 alebo DM-2, v praxi je však významnejšia kompenzácia DM ako presné určenie jeho typu. Etiologická klasifikácia rozlišuje štyri hlavné klinické triedy diabetu (tabuľka 7.1).
Najčastejšie DM-1 (časť 7.5), DM-2 (časť 7.6) a gestačný DM (časť 7.9) sú diskutované v samostatných kapitolách. Na iné špecifické typy tvorí len asi 1 % prípadov DM. Zdá sa, že etiológia a patogenéza týchto typov DM je viac preštudovaná v porovnaní s DM-1 a najmä DM-2. Množstvo variantov DM je spôsobených monogénnou dedičnosťou genetické poruchy funkcieβ -bunky. Patria sem rôzne varianty autozomálne dominantne dedičného MODY syndrómu (angl. nástup cukrovky u mladých ľudí- cukrovka dospelého typu u mladých ľudí), ktoré sa vyznačujú porušením, ale nie absenciou sekrécie inzulínu s normálnou citlivosťou periférnych tkanív na ňu.
Tab. 7.1. Klasifikácia cukrovky
Náhodou vzácne genetické poruchy účinku inzulínu, spojené s mutáciou inzulínového receptora (leprechaunizmus, Rabsonov-Mandehallov syndróm). DM sa prirodzene vyvíja s ochorenia exokrinného pankreasu,čo vedie k deštrukcii β-buniek (pankreatitída, pankreatektómia, cystická fibróza, hemochromatóza), ako aj pri mnohých endokrinných ochoreniach, pri ktorých dochádza k nadmernej produkcii kontrainzulárnych hormónov (akromegália, Cushingov syndróm). Lieky a chemikálií(Vacor, pentamidín, kyselina nikotínová, diazoxid atď.) sú zriedkavo príčinou DM, ale môžu prispieť k manifestácii a dekompenzácii ochorenia u ľudí s inzulínovou rezistenciou. riadok infekčné choroby(rubeola, cytomegália, coxsackie- a adenovírusová infekcia) môže byť sprevádzaná deštrukciou β-buniek, pričom u väčšiny pacientov sa stanovujú imunogenetické markery CD-1. Komu zriedkavé formy imunitne podmieneného diabetu zahŕňajú diabetes, ktorý sa vyvinie u pacientov so syndrómom „stiff-rnan“ (autoimunitné neurologické ochorenie), ako aj diabetes v dôsledku vystavenia autoprotilátkam voči inzulínovým receptorom. Rôzne možnosti DM sa vyskytuje so zvýšenou frekvenciou v
mnohé genetické syndrómy, najmä Downov syndróm, Klinefelter, Turner, Wolfram, Prader-Willi a množstvo ďalších.
7.2. KLINICKÉ ASPEKTY FYZIOLÓGIE METABOLIZMU SACHARIDOV
inzulín syntetizované a vylučované β-bunkami Langerhansových ostrovčekov pankreasu (PZhZh). Okrem toho Langerhansove ostrovčeky vylučujú glukagón (a-bunky), somatostatín (8-bunky) a pankreatický polypeptid (PP-bunky). Hormóny ostrovčekových buniek sa navzájom ovplyvňujú: glukagón normálne stimuluje sekréciu inzulínu a somatostatín potláča sekréciu inzulínu a glukagónu. Molekula inzulínu pozostáva z dvoch polypeptidových reťazcov (A-reťazec - 21 aminokyselín; B-reťazec - 30 aminokyselín) (obr. 7.1). Syntéza inzulínu začína tvorbou preproinzulínu, ktorý sa štiepi proteázou za vzniku proinzulín. V sekrečných granulách Golgiho aparátu sa proinzulín štiepi na inzulín a C-peptid, ktoré sa uvoľňujú do krvi pri exocytóze (obr. 7.2).
Hlavným stimulátorom sekrécie inzulínu je glukóza. Inzulín sa uvoľňuje ako odpoveď na zvýšenie hladiny glukózy v krvi dvojfázový(obr. 7.3). Prvá, čiže akútna fáza trvá niekoľko minút a je spojená s uvoľnením nahromadeného
Ryža. 7.1. Schéma primárnej štruktúry molekuly inzulínu
Ryža. 7.2. Schéma biosyntézy inzulínu
β-bunkový inzulín v období medzi jedlami. Druhá fáza pokračuje, kým hladina glykémie nedosiahne normálnu hladinu nalačno (3,3-5,5 mmol/l). β-bunka je podobne ovplyvnená derivátmi sulfonylmočoviny.
Cez portálový systém sa inzulín dostáva pečeň- jeho hlavný cieľový orgán. Pečeňové receptory viažu polovicu vylučovaného hormónu. Druhá polovica, dostať sa do systémový obeh sa dostáva do svalov a tukového tkaniva. Väčšina inzulínu (80%) podlieha proteolytickému rozkladu v pečeni, zvyšok - v obličkách a len malé množstvo je metabolizované priamo svalovými a tukovými bunkami. Normálne PZhZh
Ryža. 7.3. Dvojfázové uvoľňovanie inzulínu pod vplyvom glukózy
dospelý človek vylučuje 35-50 jednotiek inzulínu denne, čo je 0,6-1,2 jednotiek na 1 kg telesnej hmotnosti. Táto sekrécia sa delí na potravinovú a bazálnu. sekrécia potravy inzulínu zodpovedá postprandiálnemu vzostupu hladiny glukózy, t.j. vďaka nemu je zabezpečená neutralizácia hyperglykemického účinku potravy. Množstvo inzulínu v strave približne zodpovedá množstvu prijatých sacharidov – asi 1-2,5 jednotiek
na 10-12 g sacharidov (1 chlebová jednotka - XE). Bazálna sekrécia inzulínu poskytuje optimálnu hladinu glykémie a anabolizmu v intervaloch medzi jedlami a počas spánku. Bazálny inzulín sa vylučuje rýchlosťou približne 1 U / h, pri dlhšej fyzickej námahe alebo dlhotrvajúcom hladovaní sa výrazne znižuje. Potravinový inzulín tvorí minimálne 50 – 70 % dennej produkcie inzulínu (obr. 7.4).
Sekrécia inzulínu podlieha nielen strave, ale aj denne-
Ryža. 7 .4.
Diagram dennej produkcie inzulínu je normálny
výkyvy: potreba inzulínu stúpa v skorých ranných hodinách a potom počas dňa postupne klesá. Takže na raňajky sa vylúči 2,0 - 2,5 U inzulínu na 1 XE, na obed - 1,0 - 1,5 U a na večeru - 1,0 U. Jednou z príčin tejto zmeny citlivosti na inzulín je ráno vysoká hladina množstva kontrainzulárnych hormónov (predovšetkým kortizolu), ktorá začiatkom noci postupne klesá na minimum.
Hlavné fyziologické účinky inzulín sú stimulácia prenosu glukózy cez bunkové membrány tkanív závislých od inzulínu. Hlavnými cieľovými orgánmi inzulínu sú pečeň, tukové tkanivo a svaly. Tkanivá nezávislé od inzulínu, ktorých zásobovanie glukózou nezávisí od účinkov inzulínu, zahŕňajú predovšetkým centrálne a periférne tkanivá. nervový systém, cievny endotel, krvinky a pod. Inzulín stimuluje syntézu glykogénu v pečeni a svaloch, syntézu tukov v pečeni a tukovom tkanive, syntézu bielkovín v pečeni, svaloch a iných orgánoch. Všetky tieto zmeny sú zamerané na využitie glukózy, čo vedie k zníženiu jej hladiny v krvi. Fyziologickým antagonistom inzulínu je glukagón, ktorý stimuluje mobilizáciu glykogénu a tukov z depa; Normálne sa hladiny glukagónu menia recipročne s produkciou inzulínu.
Biologické účinky inzulínu sú sprostredkované jeho receptory umiestnené na cieľových bunkách. Inzulínový receptor je glykoproteín zložený zo štyroch podjednotiek. Pri vysokej hladine inzulínu v krvi klesá počet jeho receptorov podľa princípu downregulácie, čo je sprevádzané znížením citlivosti bunky na inzulín. Po naviazaní inzulínu na bunkový receptor sa výsledný komplex dostane do bunky. Ďalej vo vnútri svalových a tukových buniek spôsobuje inzulín mobilizáciu intracelulárnych vezikúl, ktoré obsahujú transportér glukózy GLUT-4. V dôsledku toho sa vezikuly presúvajú do bunkový povrch, kde GLUT-4 funguje ako prívod glukózy. Podobná akcia GLUT-4 je ovplyvnený cvičením.
7.3. LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA A KRITÉRIÁ KOMPENZÁCIE PRE DIABETES MELLITUS
Laboratórna diagnostika diabetu je založená na stanovení hladín glukózy v krvi, pričom diagnostické kritériá sú pre všetky rovnaké
typy a varianty SD (tab. 7.2). Údaje z iných laboratórnych štúdií (hladina glukozúrie, stanovenie hladiny glykovaného hemoglobínu) by sa nemali používať na overenie diagnózy DM. Diagnózu DM možno stanoviť na základe dvoch detekcií jedného z nich tri kritériá:
1. O zjavné príznaky DM (polyúria, polydipsia) a hladina glukózy v plnej kapilárnej krvi viac ako 11,1 mmol/l, bez ohľadu na dennú dobu a predchádzajúce jedlo.
2. Keď je hladina glukózy v plnej kapilárnej krvi nalačno vyššia ako 6,1 mmol / l.
3. Keď je hladina glukózy v kapilárnej krvi 2 hodiny po požití 75 gramov glukózy (orálny glukózový tolerančný test) vyššia ako 11,1 mmol/l.
Tab. 7.2. Kritériá na diagnostikovanie cukrovky
Najdôležitejším a najvýznamnejším testom v diagnostike diabetu je stanovenie hladiny glykémie nalačno (minimálne 8 hodín hladovania). V Ruskej federácii sa hladina glykémie spravidla odhaduje v plnej krvi. Testovanie glukózy je široko používané v mnohých krajinách
v krvnej plazme. Orálny glukózový tolerančný test(OGTT; stanovenie hladiny glukózy 2 hodiny po požití 75 gramov glukózy rozpustenej vo vode) má v tomto smere menší význam. Na základe OGTT sa však diagnostikuje zhoršená tolerancia glukózy(NTG). NTG sa diagnostikuje, ak hladina glykémie z plnej kapilárnej krvi nalačno nepresiahne 6,1 mmol/l a 2 hodiny po záťaži glukózou je nad 7,8 mmol/l, ale pod 11,1 mmol/l. Ďalším variantom poruchy metabolizmu sacharidov je narušená glykémia nalačno(NGNT). Ten sa nastaví, ak je hladina glykémie plnej kapilárnej krvi nalačno v rozmedzí 5,6-6,0 mmol/l a 2 hodiny po glukózovej záťaži je nižšia ako 7,8 mmol/l). NTG a NGNT sú v súčasnosti spojené pojmom prediabetes, keďže obe kategórie pacientov majú vysoké riziko manifestácie diabetu a rozvoja diabetickej makroangiopatie.
Na diagnostiku cukrovky by sa mala hladina glykémie stanoviť štandardnými laboratórnymi metódami. Pri interpretácii glykemických hodnôt treba mať na pamäti, že nalačno hladina glukózy v plnej žilovej krvi zodpovedá jej hladine v plnej kapilárnej krvi. Po jedle alebo OGTT je jeho hladina vo venóznej krvi asi o 1,1 mmol/l nižšia ako v kapilárnej krvi. Hladina glukózy v plazme je približne o 0,84 mmol/l vyššia ako v plnej krvi. Na posúdenie kompenzácie a primeranosti liečby diabetu sa hladina glykémie zisťuje v kapilárnej krvi pomocou prenosných glukomery samotných pacientov, ich príbuzných alebo zdravotníckeho personálu.
Pri akomkoľvek type DM, ako aj pri značnom zaťažení glukózou, glukozúria,čo je dôsledok prekročenia prahu reabsorpcie glukózy z primárneho moču. Prah pre reabsorpciu glukózy sa individuálne výrazne líši (≈ 9-10 mmol/l). Ako jediný indikátor by sa na stanovenie diagnózy DM nemala používať glykozúria. Normálne, s výnimkou prípadov výraznej diétnej záťaže rafinovanými sacharidmi, sa glukozúria nevyskytuje.
Produkty ketolátok(acetón, acetoacetát, β-hydroxybutyrát) je výrazne zosilnený pri absolútnom deficite inzulínu. S dekompenzáciou SD-1, výrazný ketonúria(vyšetruje sa pomocou testovacích prúžkov, ktoré padajú do moču). Mierna (stopová) ketonúria môže byť stanovená u zdravých ľudí počas hladovania a bezsacharidovej diéty.
Úroveň C-peptid. Hladina C-peptidu v krvi môže nepriamo posúdiť schopnosť β-buniek pankreasu vylučovať inzulín. Posledne menované produkujú proinzulín, z ktorého sa pred sekréciou odštiepi C-peptid, ktorý sa dostáva do krvi v rovnakých množstvách s inzulínom. Inzulín sa z 50 % viaže v pečeni a má polčas rozpadu periférna krv asi 4 min. C-peptid nie je odstránený z krvného obehu pečeňou a má polčas rozpadu v krvi približne 30 minút. Tiež sa nespája. bunkové receptory na periférii. Spoľahlivejším testom na posúdenie funkcie ostrovného aparátu je preto stanovenie hladiny C-peptidu. Hladina C-peptidu je najinformatívnejšia na vyšetrenie na pozadí stimulačných testov (po jedle alebo podaní glukagónu). Test nie je informatívny, ak sa vykonáva na pozadí závažnej dekompenzácie diabetu, pretože závažná hyperglykémia má toxický účinok na β-bunky (toxicita glukózy). Inzulínová terapia počas predchádzajúcich dní nijako neovplyvní výsledky testov.
Základné cieľ liečby akéhokoľvek typu DM je prevencia jeho neskorých komplikácií, ktorú je možné dosiahnuť na pozadí jeho stabilnej kompenzácie radu parametrov (tab. 7.3). Hlavným kritériom kvality kompenzácie metabolizmu sacharidov u DM je úroveň glykovaný (glykozylovaný) hemoglobín (HbA1c). Ten je hemoglobín nekovalentne viazaný na glukózu. Glukóza vstupuje do erytrocytov nezávisle od inzulínu a glykozylácia hemoglobínu je nevratný proces a jej stupeň je priamo úmerný koncentrácii glukózy, s ktorou je v kontakte 120 dní svojej existencie. Malá časť hemoglobínu je glykozylovaná a je normálna; pri DM sa môže výrazne zvýšiť. Hladina HbA1c, na rozdiel od hladiny glukózy, ktorá sa neustále mení, integrálne odráža glykémiu za posledné 3-4 mesiace. Práve s týmto intervalom sa odporúča stanoviť hladinu HbA1c pre posúdenie kompenzácie diabetu.
Chronická hyperglykémia nie je zďaleka jediným rizikovým faktorom pre vznik a progresiu neskorých komplikácií DM. Čo sa týka vyhodnotenie kompenzácie DM na základe komplexu
laboratórium a inštrumentálne metódy výskum (tabuľka 7.3). Okrem ukazovateľov charakterizujúcich stav metabolizmu uhľohydrátov, úroveň krvný tlak a lipidový profil krvi.
Tab. 7.3. Kompenzačné kritériá pre diabetes mellitus
Okrem vyššie uvedených kompenzačných kritérií je pri plánovaní cieľov liečby diabetu potrebné individuálny prístup. Pravdepodobnosť rozvoja a progresie neskorých komplikácií DM (najmä mikroangiopatie) stúpa s dĺžkou trvania ochorenia. Ak je teda u detí a mladých pacientov, u ktorých môže cukrová skúsenosť dosiahnuť niekoľko desaťročí v budúcnosti, potrebné dosiahnuť optimálne glykemické indexy, potom u pacientov, u ktorých sa DM manifestoval v staršom a senilnom veku, je potrebná rigidná euglykemická kompenzácia, ktorá výrazne zvyšuje riziko hypoglykémie, nie vždy vhodné.
7.4. INZULÍN A INZULÍNOVÁ TERAPIA
Inzulínové prípravky sú životne dôležité pre pacientov s diabetom 1. typu; okrem toho ich dostáva až 40 % pacientov s cukrovkou 2. typu. Na všeobecné indikácie na vymenovanie inzulínovej terapie pri cukrovke, mnohé z nich sa v skutočnosti navzájom prekrývajú zahŕňajú:
1. Diabetes 1. typu
2. Pankreatektómia
3. Ketoacidotická a hyperosmolárna kóma
4. Pre diabetes typu 2:
Zjavné príznaky nedostatku inzulínu, ako je progresívna strata hmotnosti a ketóza, ťažká hyperglykémia;
Veľké chirurgické zákroky;
Akútne makrovaskulárne komplikácie (mŕtvica, infarkt myokardu, gangréna atď.) A ťažké infekčné ochorenia sprevádzané dekompenzáciou metabolizmu uhľohydrátov;
Hladina glykémie nalačno je viac ako 15-18 mmol / l;
Nedostatok stabilnej kompenzácie napriek stanoveniu maximálnych denných dávok rôznych tabletovaných hypoglykemických liekov;
Neskoré štádiá neskorých komplikácií diabetu (ťažká polyneuropatia a retinopatia, chronické zlyhanie obličiek).
5. Neschopnosť dosiahnuť kompenzáciu gestačného diabetu pomocou diétnej terapie.
Pôvod Inzulínové prípravky možno rozdeliť do troch skupín:
Živočíšne inzulíny (bravčové);
Ľudské inzulíny (polosyntetické, geneticky upravené);
Inzulínové analógy (lispro, aspart, glargín, detemir).
Pokrok v technológii výroby ľudského inzulínu viedol k tomu, že používanie tzv bravčový inzulín(odlišuje sa od človeka jednou aminokyselinou) sa v poslednom čase výrazne znížila. Bravčový inzulín sa môže použiť na výrobu ľudského inzulínu polosyntetická metóda, ktorý zahŕňa nahradenie jednej odlišnej aminokyseliny v jeho molekule. Najkvalitnejšie sú genetické inžinierstvoľudské inzulíny. Na ich získanie je oblasť ľudského genómu zodpovedná za syntézu inzulínu spojená s genómom E.coli alebo kvasinkovú kultúru, v dôsledku čoho tieto začnú produkovať ľudský inzulín. Tvorba inzulínové analógy pomocou permutácií rôznych aminokyselín bolo cieľom získať liečivá s danou a najpriaznivejšou farmakokinetikou. Takže inzulín lispro (Humalog) je analóg
inzulín ultra krátka akcia, pričom jeho hypoglykemický účinok sa vyvíja už 15 minút po injekcii. Naproti tomu inzulínový analóg glargín (Lantus) sa vyznačuje dlhodobým účinkom, ktorý pretrváva počas celého dňa, zatiaľ čo kinetika liečiva je charakterizovaná absenciou výrazných vrcholov plazmatickej koncentrácie. Väčšina v súčasnosti používaných inzulínových prípravkov a ich analógov sa vyrába v koncentrácie 100 U/ml. Autor: trvanie pôsobenia inzulíny sa delia do 4 hlavných skupín (tabuľka 7.4):
Tab. 7.4. Farmakokinetika liečiv a inzulínových analógov
1.
Ultrakrátko pôsobiace (lispro, aspart).
2. Krátkodobo pôsobiaci (jednoduchý ľudský inzulín).
3. Priemerná dĺžka účinku (inzulíny na neutrálnom protamíne Hagedorn).
4. Dlhodobo pôsobiace (glargin, detemir).
5. Zmesi inzulínov rôzneho trvania účinku (Novomix-30, Humulin-MZ, Humalog-Mix-25).
drogy ultra krátka akcia[lispro (Humalog), aspart (Novorapid)] sú analógy inzulínu. Ich výhodou je rýchly rozvoj hypoglykemického účinku po injekcii (po 15 minútach), čo umožňuje injekciu bezprostredne pred jedlom alebo dokonca bezprostredne po jedle, ako aj krátke trvanie účinku (menej ako 3 hodiny), čo znižuje riziko hypoglykémie . drogy krátka akcia(jednoduchý inzulín, bežný inzulín) je roztok obsahujúci inzulín v koncentrácii 100 U / ml. Jednoduchá injekcia inzulínu sa podáva 30 minút pred jedlom; trvanie účinku je asi 4-6 hodín. Prípravky s ultrakrátkym a krátkodobo pôsobiacim účinkom sa môžu podávať subkutánne, intramuskulárne a intravenózne.
Medzi drogami priemerné trvanie akcie najčastejšie používané prípravky na neutrálnom protamíne Hagedorn (NPH). NPH je proteín, ktorý nekovalentne adsorbuje inzulín, čím spomaľuje jeho vstrebávanie z podkožného depa. Efektívne trvanie účinku NPH inzulínov je zvyčajne asi 12 hodín; podávajú sa len subkutánne. Inzulín NPH je suspenzia, a preto je na rozdiel od bežného inzulínu v injekčnej liekovke zakalený a pri dlhšom státí vzniká suspenzia, ktorú je potrebné pred injekciou dôkladne premiešať. NPH inzulíny, na rozdiel od iných dlhodobo pôsobiacich liekov, môžu byť zmiešané v akomkoľvek pomere s krátkodobo pôsobiacim inzulínom (jednoduchý inzulín), pričom farmakokinetika zložiek zmesi sa nezmení, pretože NPH nebude viazať ďalšie množstvá jednoduchého inzulínu ( Obr. 7.5). Okrem toho sa protamín používa na prípravu štandardných zmesí inzulínových analógov (Novomix-30, Humalog-Mix-25).
Medzi drogami dlhodobo pôsobiace Analógy inzulínu sú teraz široko používané glargín(Lantus) a detemir(Levemir). Priaznivou vlastnosťou farmakokinetiky týchto liečiv je, že na rozdiel od NPH inzulínov poskytujú rovnomernejší a predĺžený príjem liečiva zo subkutánneho depa. V tomto ohľade sa glargín môže podávať iba raz denne a takmer bez ohľadu na dennú dobu.
Ryža. 7.5. Farmakokinetika rôzne drogy inzulín:
a) jednozložkový; b) štandardné zmesi inzulínov
Okrem monokomponentných inzulínových prípravkov sa v klinickej praxiširoko používaný štandardné zmesi. Spravidla hovoríme o zmesiach krátkych resp ultrakrátky inzulín so strednodobo pôsobiacim inzulínom. Napríklad liek "Humulin-MZ" obsahuje v jednej injekčnej liekovke 30% jednoduchého inzulínu a 70% inzulínu NPH; Novomix-30 obsahuje 30 % inzulín aspart a 70 % kryštalickú protamínovú suspenziu inzulínu aspart; Humalog-Mix-25 obsahuje 25% inzulín lispro a 75% inzulín lispro protamínovú suspenziu. výhodu
štandardné zmesi inzulínov je nahradenie dvoch injekcií jednou a o niečo väčšia presnosť dávkovania zložiek zmesi; nevýhoda - nemožnosť individuálneho dávkovania jednotlivé zložky zmesi. To určuje preferenciu používania štandardných inzulínových zmesí na liečbu DM-2 alebo s tzv tradičná inzulínová terapia(predpisovanie fixných dávok inzulínu), zatiaľ čo pre intenzívna inzulínová terapia(flexibilný výber dávky v závislosti od glykemických ukazovateľov a množstva sacharidov v potrave), uprednostňuje sa použitie jednozložkových prípravkov.
Kľúčom k úspešnej inzulínovej terapii je prísne dodržiavanie vstrekovacie techniky. Existuje niekoľko spôsobov podávania inzulínu. Najjednoduchšou a zároveň spoľahlivou metódou sú injekcie s použitím inzulínu striekačka. Pohodlnejším spôsobom podávania inzulínu sú injekcie. injekčné perá,čo je kombinované zariadenie obsahujúce inzulínový zásobník (náplň), dávkovací systém a ihlu s injektorom.
Na udržiavaciu terapiu (keď nehovoríme o ťažkej dekompenzácii DM resp kritických podmienkach) Inzulín sa podáva subkutánne. Odporúča sa vstreknúť krátkodobo pôsobiaci inzulín do podkožného tukového tkaniva brucha, dlhodobo pôsobiaci inzulín - do tkaniva stehna alebo ramena (obr. 7.6 a). Injekcie sa podávajú hlboko do podkožného tkaniva cez široko stlačenú kožu pod uhlom 45° (obr. 7.6 b). Pacientovi treba odporučiť, aby si denne menil miesta vpichu inzulínu v tej istej oblasti, aby sa predišlo rozvoju lipodystrofie.
Komu faktory ovplyvňujúce rýchlosť absorpcie inzulínu zo subkutánneho depa treba priradiť dávku inzulínu (zvýšenie dávky predlžuje dobu absorpcie), miesto vpichu (vstrebávanie je rýchlejšie z brušného tkaniva), teplotu okolia (zahrievanie a masírovanie miesta vpichu urýchľuje vstrebávanie).
Zložitejší spôsob podávania, ktorý však u mnohých pacientov umožňuje dosiahnuť dobré výsledky liečba je použitie dávkovač inzulínu, alebo systémy na kontinuálne subkutánne podávanie inzulínu. Dávkovač je prenosné zariadenie pozostávajúce z počítača, ktorý nastavuje režim podávania inzulínu, ako aj systému podávania inzulínu cez katéter a miniatúrnu hypodermickú ihlu.
Ryža. 7.6. Inzulínové injekcie: a) typické miesta injekcie; b) polohu ihly inzulínovej striekačky počas injekcie
tukové tkanivo. Pomocou dávkovača sa vykonáva kontinuálne bazálne podávanie krátkodobo pôsobiaceho alebo ultrakrátko pôsobiaceho inzulínu (rýchlosť rádovo 0,5-1 U / hod) a pred jedlom v závislosti od obsahu uhľohydrátov v ňom a hladinu glykémie si pacient vstrekne potrebnú bolusovú dávku toho istého krátkodobo pôsobiaceho inzulínu. Výhodou inzulínovej terapie s dávkovačom je zavedenie len krátkodobo pôsobiaceho (alebo aj ultrakrátkeho) inzulínu, čo je samo o sebe o niečo fyziologickejšie, keďže absorpcia predĺžených inzulínových prípravkov podlieha veľkým výkyvom; v tomto smere je kontinuálne podávanie krátkodobo pôsobiaceho inzulínu zvládnuteľnejšie. Nevýhodou inzulínovej terapie pomocou dávkovača je nutnosť neustáleho nosenia prístroja, ako aj dlhý pobyt injekčnej ihly v podkoží, čo si vyžaduje periodické sledovanie procesu podávania inzulínu. Inzulínová terapia pomocou dávkovača je primárne indikovaná u pacientov s diabetom 1. typu, ktorí sú pripravení zvládnuť techniku jeho podávania. Najmä v tomto ohľade je potrebné venovať pozornosť pacientom s výrazným fenoménom „úsvitu“, ako aj tehotným a plánujúcim pacientkam s DM-1 a pacientom
Enti s neusporiadaným životným štýlom (možnosť flexibilnejšej stravy).
7.5. CUKROVKA 1. TYPU
CD-1 - orgánovo špecifické autoimunitné ochorenie vedúce k deštrukcii β-buniek ostrovčekov pankreasu, ktoré produkujú inzulín, prejavujúce sa absolútnym nedostatkom inzulínu. V niektorých prípadoch pacienti so zjavným DM-1 nemajú markery autoimunitného poškodenia β-buniek. (idiopatický CD-1).
Etiológia
CD-1 je ochorenie s dedičnou predispozíciou, ale jeho podiel na vzniku ochorenia je malý (určuje jeho vývoj asi z 1/3). Zhoda u jednovaječných dvojčiat pre CD-1 je len 36%. Pravdepodobnosť vzniku DM-1 u dieťaťa s chorou matkou je 1-2%, otec - 3-6%, brat alebo sestra - 6%. Jeden alebo viac humorálnych markerov poškodenia autoimunitných β-buniek, ktoré zahŕňajú protilátky proti pankreatickým ostrovčekom, protilátky proti glutamátdekarboxyláze (GAD65) a protilátky proti tyrozínfosfatáze (IA-2 a ΙΑ-2β), sa nachádzajú v 85 – 90 % pacientov . Pri deštrukcii β-buniek sú však primárne dôležité faktory bunkovej imunity. CD-1 je asociovaný s takými HLA haplotypmi ako napr DQA a DQB, zatiaľ čo niektoré alely HLA-DR/DQ môžu byť predisponujúce k rozvoju ochorenia, zatiaľ čo iné sú ochranné. So zvýšenou frekvenciou sa CD-1 kombinuje s inými autoimunitnými endokrinnými (autoimunitná tyreoiditída, Addisonova choroba) a neendokrinnými ochoreniami, ako je alopécia, vitiligo, Crohnova choroba, reumatické ochorenia(Tabuľka 7.5).
Patogenéza
CD-1 sa prejavuje, keď je 80-90% β-buniek zničených autoimunitným procesom. Rýchlosť a intenzita tohto procesu sa môžu výrazne líšiť. Najčastejšie keď typický priebeh ochorení u detí a mladých ľudí prebieha tento proces pomerne rýchlo, po ktorom nasleduje rýchla manifestácia ochorenia, pri ktorej od objavenia sa prvých klinických príznakov k rozvoju ketoacidózy (až po ketoacidotickú kómu) môže prejsť len niekoľko týždňov.
Tab. 7.5. Diabetes 1. typu
Pokračovanie tabuľky. 7.5
V iných oveľa viac zriedkavé prípady zvyčajne u dospelých starších ako 40 rokov môže byť ochorenie latentné (latentné autoimunitný diabetes dospelí - LADA), zároveň je u takýchto pacientov na začiatku ochorenia často diagnostikovaný DM-2 a niekoľko rokov sa dá dosiahnuť kompenzácia DM predpisovaním sulfonylureových liekov. Ale v budúcnosti, zvyčajne po 3 rokoch, sa objavia príznaky absolútneho nedostatku inzulínu (úbytok hmotnosti, ketonúria, ťažká hyperglykémia, napriek užívaniu hypoglykemických tabliet).
V srdci patogenézy DM-1, ako už bolo spomenuté, je absolútny nedostatok inzulínu. Nemožnosť vstupu glukózy do tkanív závislých od inzulínu (tuku a svalov) vedie k energetickej nedostatočnosti, v dôsledku čoho dochádza k zintenzívneniu lipolýzy a proteolýzy, ktoré sú spojené so stratou hmotnosti. Zvýšenie hladiny glykémie spôsobuje hyperosmolaritu, ktorá je sprevádzaná osmotickou diurézou a ťažkou dehydratáciou. V podmienkach inzulínového deficitu a energetického deficitu je inhibovaná produkcia kontrainzulárnych hormónov (glukagón, kortizol, rastový hormón), čo aj napriek zvyšujúcej sa glykémii spôsobuje stimuláciu glukoneogenézy. Zvýšená lipolýza v tukovom tkanive vedie k výraznému zvýšeniu koncentrácie voľných mastných kyselín. Pri nedostatku inzulínu je liposyntetická schopnosť pečene potlačená a voľná
nové mastné kyseliny sa začínajú zapájať do ketogenézy. Akumulácia ketolátok vedie k rozvoju diabetickej ketózy a neskôr ketoacidózy. S progresívnym nárastom dehydratácie a acidózy vzniká kóma (pozri odsek 7.7.1), ktorá pri absencii inzulínovej terapie a rehydratácie nevyhnutne končí smrťou.
Epidemiológia
DM-1 predstavuje asi 1,5 – 2 % všetkých prípadov diabetu a tento relatívny údaj sa bude naďalej znižovať v dôsledku rýchleho nárastu výskytu DM-2. Celoživotné riziko vzniku CD-1 u bielej rasy je asi 0,4%. Výskyt DM-1 sa zvyšuje o 3 % ročne: o 1,5 % v dôsledku nových prípadov a o ďalších 1,5 % v dôsledku predĺženia strednej dĺžky života pacientov. Prevalencia CD-1 sa líši v závislosti od etnického zloženia populácie. V roku 2000 to bolo 0,02 % v Afrike, 0,1 % v južnej Ázii a Južnej a Strednej Amerike a 0,2 % v Európe a Severnej Amerike. Najvyšší výskyt DM-1 je vo Fínsku a Švédsku (30 – 35 prípadov na 100 tisíc obyvateľov za rok), najnižší v Japonsku, Číne a Kórei (0,5 – 2,0 prípadov). Vekový vrchol manifestácie CD-1 zodpovedá približne 10-13 rokom. Vo veľkej väčšine prípadov sa CD-1 prejaví pred 40. rokom života.
Klinické prejavy
AT typické prípady najmä u detí a mladých ľudí CD-1 debutuje so živým klinickým obrazom, ktorý sa vyvíja počas niekoľkých mesiacov alebo dokonca týždňov. Manifestácia CD-1 môže byť vyprovokovaná infekčnými a inými sprievodnými ochoreniami. Charakteristický príznaky spoločné pre všetky typy cukrovky, spojené s hyperglykémiou: polydipsia, polyúria, pruritus, ale pri SD-1 sú veľmi výrazné. Takže počas dňa môžu pacienti vypiť a vylúčiť až 5-10 litrov tekutín. špecifické pre DM-1 je príznakom, ktorý je spôsobený absolútnym nedostatkom inzulínu, strata hmotnosti, dosahujúca 10-15 kg za 1-2 mesiace. Charakteristická je vyjadrená všeobecná a svalová slabosť, zníženie pracovnej kapacity, ospalosť. Na začiatku ochorenia môže u niektorých pacientov dôjsť k zvýšeniu chuti do jedla, ktoré je s rozvojom ketoacidózy nahradené anorexiou. Ten je charakterizovaný objavením sa zápachu acetónu (alebo ovocného zápachu) z úst,
pozn., vracanie, často bolesti brucha (pseudoperitonitída), ťažká dehydratácia a končí voj kóma(pozri odsek 7.7.1). V niektorých prípadoch je prvým prejavom CD-1 u detí progresívna porucha vedomia až po kómu na pozadí sprievodných ochorení, zvyčajne infekčnej alebo akútnej chirurgickej patológie.
V pomerne zriedkavých prípadoch vývoja CD-1 u osôb starších ako 35-40 rokov (latentný autoimunitný diabetes u dospelých) ochorenie sa nemusí prejaviť tak zreteľne (stredná polydipsia a polyúria, žiadny úbytok hmotnosti) a dokonca sa môže zistiť náhodne pri rutinnom stanovení hladiny glykémie. V týchto prípadoch je pacientovi často na začiatku diagnostikovaný DM-2 a predpisuje mu perorálne hypoglykemické lieky (TSP), ktoré na určitý čas poskytujú prijateľnú kompenzáciu DM. Napriek tomu sa u pacienta počas niekoľkých rokov (často do jedného roka) prejavia symptómy v dôsledku narastajúceho absolútneho nedostatku inzulínu: strata hmotnosti, neschopnosť udržať normálnu glykémiu na pozadí HFT, ketóza, ketoacidóza.
Diagnostika
Vzhľadom na to, že DM-1 má živý klinický obraz a zároveň ide o pomerne zriedkavé ochorenie, skríningové stanovenie hladiny glykémie za účelom diagnostiky DM-1 nie je indikované. Pravdepodobnosť vzniku ochorenia u najbližších príbuzných pacientov je nízka, čo spolu s nedostatkom účinných metód primárnej prevencie DM-1 určuje nevhodnosť štúdia ich imunitného systému. genetické markery choroby. Diagnostika DM-1 je v prevažnej väčšine prípadov založená na záchyte významnej hyperglykémie u pacientov so závažnými klinickými prejavmi absolútneho deficitu inzulínu. OGTT na účely diagnostiky DM-1 sa musí vykonávať veľmi zriedkavo.
V pochybných prípadoch (zistenie stredne ťažkej hyperglykémie pri absencii zjavných klinických prejavov, prejav v relatívne strednom veku), ako aj za účelom diferenciálnej diagnostiky s inými typmi DM, stanovenie hladiny C-peptid(bazálne a 2 hodiny po jedle). nepriamy diagnostická hodnota v pochybných prípadoch môže mať definíciu imunologické markery CD-1 - protilátky proti ostrovčekom
PZhZh na glutamátdekarboxylázu (GAD65) a tyrozínfosfatázu (IA-2 a IA-2p). Diferenciálna diagnostika CD-1 a CD-2 je uvedená v tabuľke. 7.6.
Tab. 7.6. Diferenciálna diagnostika a rozdiely medzi CD-1 a CD-2
Liečba
Liečba akéhokoľvek typu DM je založená na troch hlavných princípoch: hypoglykemická terapia (pri DM-1 - inzulínová terapia), diéta a edukácia pacienta. inzulínová terapia s opotrebovaním SD-1 substitúcia a jej cieľom je maximálne napodobniť fyziologickú produkciu hormónu za účelom dosiahnutia akceptovaných kompenzačných kritérií (tabuľka 7.3). Najbližšie k fyziologickej sekrécii inzulínu intenzívna inzulínová terapia. Potreba inzulínu zodpovedajúca jeho bazálna sekrécia, podaná dvoma injekciami strednodobo pôsobiaceho inzulínu (ráno a večer) alebo jednou injekciou dlhodobo pôsobiaceho inzulínu (glargín). Celková dávka bazálneho inzulínu
linka by nemala presiahnuť polovicu celkovej dennej potreby lieku. Jedlo alebo bolusové vylučovanie inzulínu sa nahrádza injekciami krátkeho alebo ultrarýchleho inzulínu pred každým jedlom, pričom jeho dávka sa vypočíta na základe množstva sacharidov, ktoré sa očakávajú počas nadchádzajúceho jedla a existujúcej hladiny glykémie, ktorú si pacient určí pomocou glukomera pred každou injekciou inzulínu (obr. 7.7).
Odhadovaný intenzívny inzulínový režim, ktoré sa budú meniť takmer každý deň, možno znázorniť nasledovne. Na základe skutočnosti, že denná požiadavka v inzulíne je asi 0,5-0,7 U na 1 kg telesnej hmotnosti (pre pacienta s hmotnosťou 70 kg asi 35-50 U). Približne 1/s – 1/2 tejto dávky bude tvoriť dlhodobo pôsobiaci inzulín (20 – 25 U), 1/2 – 2/s krátkodobo pôsobiaci alebo ultrakrátko pôsobiaci inzulín. Dávka inzulínu NPH je rozdelená na 2 injekcie: ráno 2 / s jeho dávky (12 U), večer - 1 / s (8-10 U).
cieľ prvé štádium výber inzulínovej terapie je normalizácia hladín glukózy nalačno. Večerná dávka inzulínu NPH sa zvyčajne podáva o 22. – 23. hodine, po ktorej nasleduje ranná dávka krátkodobo pôsobiaceho inzulínu pred raňajkami. Pri výbere večernej dávky inzulínu NPH je potrebné mať na pamäti možnosť vzniku množstva
Ryža. 7.7. Schéma intenzívnej inzulínovej terapie
celkom typické javy. Príčinou rannej hyperglykémie môže byť nedostatočná dávka dlhodobo pôsobiaceho inzulínu, pretože do rána sa potreba inzulínu výrazne zvyšuje (fenomén „úsvit“). Okrem nedostatočnej dávky môže jej prebytok viesť k rannej hyperglykémii - Somoji fenomén(Somogyi), posthypoglykemická hyperglykémia. Tento jav sa vysvetľuje skutočnosťou, že maximálna citlivosť tkanív na inzulín sa vyskytuje medzi 2. a 4. hodinou ráno. Práve v tomto čase je hladina hlavných kontrainzulárnych hormónov (kortizol, rastový hormón atď.) zvyčajne najnižšia. Ak je večerná dávka dlhodobo pôsobiaceho inzulínu nadmerná, potom sa v tomto čase vyvíja hypoglykémia. Klinicky sa môže prejaviť ako zlý spánok s nočnými morami, nevedomé spánkové aktivity, ranné bolesti hlavy a únava. Rozvoj hypoglykémie v tomto čase spôsobuje výrazné kompenzačné uvoľnenie glukagónu a iných kontrainzulárnych hormónov, po ktorých nasleduje hyperglykémia ráno. Ak sa v tejto situácii dávka dlhodobo pôsobiaceho inzulínu podávaná večer nezníži, ale zvýši, nočná hypoglykémia a ranná hyperglykémia sa zhoršia, čo môže v konečnom dôsledku viesť k syndrómu chronického predávkovania inzulínom (Somogyiho syndróm), ktorý je kombináciou obezity. s chronickou dekompenzáciou diabetu, častou hypoglykémiou a progresívnymi neskorými komplikáciami. Na diagnostiku Somogyiho fenoménu je potrebné študovať hladinu glykémie okolo 3. hodiny ráno, ktorá je neoddeliteľnou súčasťou výberu inzulínovej terapie. Ak je zníženie večernej dávky NPH na bezpečnú nočnú hypoglykémiu sprevádzané hyperglykémiou v ranných hodinách (fenomén úsvitu), treba pacientovi odporučiť, aby sa zobudil skôr (6-7 hod.), pričom inzulín podávaný v noci stále pokračuje. udržiavať normálnu hladinu glykémie.
Druhá injekcia NPH inzulínu sa zvyčajne podáva pred raňajkami spolu s injekciou krátkodobo (ultrakrátko) pôsobiaceho inzulínu ráno. V tomto prípade sa dávka vyberá hlavne na základe ukazovateľov hladiny glykémie pred hlavnými dennými jedlami (obed, večera); okrem toho môže byť obmedzená rozvojom hypoglykémie medzi jedlami, napríklad na poludnie, medzi raňajkami a obedom.
celú dávku inzulínu predĺžená akcia(glargin) sa podáva raz denne, je jedno v akom čase. Kinetika
inzulíny glargín a detemir sú z hľadiska rizika vzniku hypoglykémie, vrátane nočnej, priaznivejšie.
Dávka krátkodobo alebo ultrakrátko pôsobiaceho inzulínu, dokonca aj v prvý deň podávania inzulínu pacientovi, bude závisieť od množstva skonzumovaných sacharidov ( chlebové jednotky) a glykemické hladiny pred injekciou. Podmienečne na základe cirkadiánny rytmus sekrécia inzulínu je v norme, na večeru sa užíva asi 1/4 dávky krátkodobo pôsobiaceho inzulínu (6-8 IU), zvyšná dávka sa približne rovnako rozdelí na raňajky a obed (10-12 IU). Čím vyššia je počiatočná hladina glykémie, tým menej sa zníži na jednotku podaného inzulínu. Krátkodobo pôsobiaci inzulín sa podáva 30 minút pred jedlom, ultrakrátko pôsobiaci inzulín tesne pred jedlom, prípadne aj bezprostredne po jedle. Primeranosť dávky krátkodobo pôsobiaceho inzulínu sa hodnotí podľa ukazovateľov glykémie 2 hodiny po jedle a pred ďalším jedlom.
Na výpočet dávky inzulínu pri intenzívnej inzulínovej terapii stačí vypočítať počet XE, len na základe sacharidovej zložky. Zároveň sa neberú do úvahy všetky produkty obsahujúce sacharidy, ale iba takzvané spočítateľné. K tým druhým patria zemiaky, obilné výrobky, ovocie, tekuté mliečne výrobky a sladké potraviny. Výrobky obsahujúce nestráviteľné sacharidy (väčšina zeleniny) sa neberú do úvahy. Boli vyvinuté špeciálne výmenné tabuľky, pomocou ktorých, vyjadrením množstva sacharidov v XE, je možné vypočítať potrebnú dávku inzulínu. Jeden XE zodpovedá 10-12 g sacharidov (tabuľka 10.7).
Po jedle s obsahom 1 XE sa hladina glykémie zvýši o 1,6-2,2 mmol / l, t.j. asi toľko, koľko sa hladina glukózy zníži zavedením 1 jednotky inzulínu. Inými slovami, na každú XU obsiahnutú v jedle, ktoré sa plánuje zjesť, je potrebné vopred podať (v závislosti od dennej doby) približne 1 jednotku inzulínu. Okrem toho je potrebné vziať do úvahy výsledky selfmonitoringu hladiny glykémie, ktoré sa vykonáva pred každou injekciou, a dennú dobu (asi 2 IU inzulínu na 1 XE ráno a na obed, 1 IU na 1 XE na večeru). Takže ak sa zistí hyperglykémia, musí sa zvýšiť dávka inzulínu vypočítaná v súlade s nadchádzajúcim jedlom (podľa počtu XE) a naopak, ak sa zistí hypoglykémia, podáva sa menej inzulínu.
Tab. 7.7. Ekvivalentná náhrada produktov, ktoré tvoria 1 XE
Napríklad, ak má pacient 30 minút pred plánovanou večerou s obsahom 5 XE glykemickú hladinu 7 mmol/l, potrebuje si podať 1 jednotku inzulínu, aby sa glykémia znížila na normálnu úroveň: zo 7 mmol/l do asi 5 mmol/l.l. Okrem toho sa musí podať 5 jednotiek inzulínu na pokrytie 5 XE. Pacient si teda v tomto prípade podá 6 jednotiek krátkodobo pôsobiaceho alebo ultrarýchleho inzulínu.
Po prejavení CD-1 a začiatku inzulínovej terapie na dostatočne dlhú dobu môže byť potreba inzulínu malá a nižšia ako 0,3-0,4 U / kg. Toto obdobie sa označuje ako fáza remisie, príp "Medové týždne". Po období hyperglykémie a ketoacidózy, ktoré potláčajú sekréciu inzulínu o 10-15% zostávajúcich β-buniek, kompenzácia hormonálnych a metabolických porúch podávaním inzulínu obnovuje funkciu týchto buniek, ktoré potom preberajú zabezpečovanie telo s inzulínom na minimálnej úrovni. Toto obdobie môže trvať niekoľko týždňov až niekoľko rokov, ale nakoniec v dôsledku autoimunitnej deštrukcie zostávajúcich β-buniek „medové týždne“ skončia.
Diéta s DM-1 u trénovaných pacientov, ktorí majú schopnosti sebakontroly a výberu dávky inzulínu, môže byť liberalizovaný, t.j. blíži sa zadarmo. Ak pacient nemá nadváhu alebo podváhu, diéta by mala byť
izokalorický. Hlavnou zložkou potravy v DM-1 sú sacharidy, ktoré by mali tvoriť asi 65 % denných kalórií. Uprednostňovať by sa mali potraviny obsahujúce zložité, pomaly vstrebateľné sacharidy, ako aj potraviny bohaté na vlákninu. Treba sa vyhýbať jedlám obsahujúcim ľahko stráviteľné sacharidy (múka, sladké). Podiel bielkovín by sa mal znížiť na 10-35%, čo pomáha znižovať riziko vzniku mikroangiopatie, a podiel tukov na 25-35%, pričom obmedzenie tukov by malo tvoriť až 7% kalórií, čo znižuje riziko rozvoja aterosklerózy. Okrem toho by ste sa mali vyhýbať užívaniu alkoholické nápoje obzvlášť silné.
Neoddeliteľnou súčasťou práce s pacientom s DM-1 a kľúčom k jeho efektívnej kompenzácii je edukácia pacienta. Počas života musí pacient nezávisle meniť dávku inzulínu denne v závislosti od mnohých faktorov. Je zrejmé, že si to vyžaduje mať určité zručnosti, ktoré je potrebné pacienta naučiť. „Škola pacienta so SD-1“ je organizovaná v endokrinologických nemocniciach alebo ambulanciách a pozostáva z 5 – 7 štruktúrovaných sedení, na ktorých lekár alebo špeciálne vyškolená sestra v interaktívnom režime s použitím rôznych názorných pomôcok učí pacientov tzv. zásady sebaovladanie.
Predpoveď
Pri absencii inzulínovej terapie pacient s DM-1 nevyhnutne zomiera na ketoacidotickú kómu. Pri neadekvátnej inzulínovej terapii, pri ktorej nie sú splnené kritériá na kompenzáciu diabetu a pacient je v stave chronickej hyperglykémie (tabuľka 7.3), sa začínajú rozvíjať a progredovať neskoré komplikácie (časť 7.8). U DM-1 majú v tomto smere najväčší klinický význam prejavy diabetickej mikroangiopatie (nefropatia a retinopatia) a neuropatie (syndróm diabetickej nohy). Makroangiopatia pri DM-1 vystupuje do popredia pomerne zriedkavo.
7.6. DIABETES MELLITUS TYP 2
Diabetes 2. typu- chronické ochorenie prejavuje sa porušením metabolizmu uhľohydrátov s rozvojom hyperglykémie v dôsledku inzulínovej rezistencie a sekrečnej dysfunkcie β-buniek,
ako aj metabolizmus lipidov s rozvojom aterosklerózy. Keďže hlavnou príčinou smrti a invalidity pacientov sú komplikácie systémovej aterosklerózy, CD-2 sa niekedy nazýva kardiovaskulárne ochorenie.
Tab. 7.8. Diabetes 2. typu
Etiológia
CD-2 je multifaktoriálne ochorenie s dedičnou predispozíciou. Zhoda pre CD-2 u jednovaječných dvojčiat dosahuje 80 % alebo viac. Väčšina pacientov s CD-2 indikuje prítomnosť CD-2 v najbližšom príbuznom; v prítomnosti CD-2 u jedného z rodičov je pravdepodobnosť jeho vývoja u potomkov počas života 40%. Nebol nájdený žiadny gén, ktorého polymorfizmus určuje predispozíciu k CD-2. Veľký význam pri implementácii dedičnej predispozície k CD-2 zohrávajú faktory prostredia, predovšetkým vlastnosti životného štýlu. Rizikové faktory pre rozvoj CD-2 sú:
Obezita, najmä viscerálna (pozri časť 11.2);
Etnicita (najmä pri zmene tradičného spôsobu života na západný);
Sedavý spôsob života;
Špecifiká stravy (vysoký príjem rafinovaných sacharidov a nízky obsah vláknina);
Arteriálna hypertenzia.
Patogenéza
Patogeneticky je CD-2 heterogénnou skupinou metabolických porúch a práve to určuje jej významnú klinickú heterogenitu. Jeho patogenéza je založená na inzulínovej rezistencii (pokles inzulínom sprostredkovanej utilizácie glukózy tkanivami), ktorá sa realizuje na pozadí sekrečnej dysfunkcie β-buniek. Existuje teda nerovnováha medzi citlivosťou na inzulín a sekréciou inzulínu. Dysfunkcia sekrécieβ -bunky Spočíva v spomalení „skorého“ sekrečného uvoľňovania inzulínu v reakcii na zvýšenie hladiny glukózy v krvi. Zároveň prakticky chýba 1. (rýchla) fáza sekrécie, ktorá spočíva vo vyprázdňovaní vezikúl nahromadeným inzulínom; 2. (pomalá) fáza sekrécie prebieha ako odpoveď na stabilizáciu hyperglykémie neustále, v tonickom režime a napriek nadmernej sekrécii inzulínu sa hladina glykémie na pozadí inzulínovej rezistencie nenormalizuje (obr. 7.8).
Dôsledkom hyperinzulinémie je zníženie citlivosti a počtu inzulínových receptorov, ako aj supresia
postreceptorové mechanizmy sprostredkujúce účinky inzulínu (rezistencia na inzulín). Obsah hlavného transportéra glukózy vo svaloch a tukových bunkách (GLUT-4) je znížený o 40 % u jedincov s viscerálna obezita a 80 % u osôb s CD-2. V dôsledku inzulínovej rezistencie hepatocytov a portálnej hyperinzulinémie, hyperprodukcia glukózy v pečeni, a vzniká hyperglykémia nalačno, ktorá sa zistí u väčšiny pacientov s DM-2, a to aj v skorých štádiách ochorenia.
Hyperglykémia sama o sebe nepriaznivo ovplyvňuje povahu a úroveň sekrečnej aktivity β-buniek (toxicita glukózy). Dlhodobá, počas mnohých rokov a desaťročí existujúca hyperglykémia nakoniec vedie k vyčerpaniu produkcie inzulínu β-bunkami a u pacienta sa môžu vyvinúť niektoré symptómy. nedostatok inzulínu- strata hmotnosti, ketóza so sprievodným infekčné choroby. Reziduálna produkcia inzulínu, ktorá postačuje na prevenciu ketoacidózy, je však pri DM-2 takmer vždy zachovaná.
Epidemiológia
CD-2 určuje epidemiológiu diabetu vo všeobecnosti, keďže predstavuje asi 98 % prípadov tohto ochorenia. Prevalencia CD-2 sa v rôznych krajinách líši a etnické skupiny. V európskom
Ryža. 7.8. Sekrečná dysfunkcia β-buniek pri diabetes mellitus 2. typu (prolaps 1 rýchla fáza sekrécia inzulínu)
krajiny, USA a Ruská federácia tvorí asi 5-6% populácie. S vekom sa výskyt DM-2 zvyšuje: u dospelých je prevalencia DM-2 10 %, u ľudí nad 65 rokov dosahuje 20 %. Výskyt CD-2 je 2,5-krát vyšší medzi pôvodnými obyvateľmi Ameriky a Havajských ostrovov; u Indiánov z kmeňa Pima (Arizona) dosahuje 50 %. Medzi vidieckym obyvateľstvom Indie, Číny, Čile a afrických krajín, ktoré vedú tradičný spôsob života, je prevalencia CD-2 veľmi nízka (menej ako 1 %). Na druhej strane medzi migrantmi do západných priemyselných krajín dosahuje významnú úroveň. Takže medzi prisťahovalcami z Indie a Číny, ktorí žijú v USA a Veľkej Británii, prevalencia CD-2 dosahuje 12-15%.
WHO predpovedá nárast počtu ľudí s cukrovkou vo svete v priebehu nasledujúcich 20 rokov o 122 % (zo 135 na 300 miliónov). Je to spôsobené tak postupným starnutím populácie, ako aj rozširovaním a zhoršovaním urbanizovaného životného štýlu. V posledných rokoch došlo k výraznému „omladeniu“ CD-2 a zvýšeniu jeho výskytu medzi deťmi.
Klinické prejavy
Väčšinou, neexistujú žiadne výrazné klinické prejavy, a diagnóza je stanovená rutinným testom glykémie. Ochorenie sa zvyčajne prejavuje vo veku nad 40 rokov, zatiaľ čo prevažná väčšina pacientov má obezitu a ďalšie zložky. metabolický syndróm(pozri odsek 11.2). Pacienti sa nesťažujú na pokles výkonnosti, ak na to nie sú iné dôvody. Sťažnosti na smäd a polyúriu zriedka dosahujú významnú závažnosť. Pomerne často sa pacienti obávajú svrbenia kože a pošvy, a preto sa obracajú na dermatológov a gynekológov. Keďže od skutočného prejavu CD-2 k diagnóze často prejde mnoho rokov (v priemere asi 7 rokov), u mnohých pacientov v čase zistenia ochorenia dominuje klinický obraz príznaky a prejavy neskorých komplikácií diabetu. Navyše k prvej návšteve pacienta s CD-2 kvôli lekárskej starostlivosti veľmi často dochádza v dôsledku neskorých komplikácií. Takže pacienti môžu byť hospitalizovaní v chirurgických nemocniciach s ulcerózna lézia nohy (syndróm diabetickej nohy) v súvislosti s progresívnym poklesom videnia kontaktujte očného lekára (diabetická retinopatia), byť hospitalizovaný s infarktom, mŕtvicou
s obliterujúcou léziou ciev nôh v inštitúciách, kde sa v nich prvýkrát zistí hyperglykémia.
Diagnostika
Diagnostické kritériá, spoločné pre všetky typy cukrovky, sú uvedené v odseku 7.3. Diagnóza DM-2 je v prevažnej väčšine prípadov založená na detekcii hyperglykémie u jedincov s typickými klinické príznaky CD-2 (obezita, vek nad 40-45 rokov, pozitívna rodinná anamnéza CD-2, iné zložky metabolického syndrómu), pri absencii klinických a laboratórnych príznakov absolútneho nedostatku inzulínu (výrazný úbytok hmotnosti, ketóza). Kombinácia vysokej prevalencie diabetu 2. typu, jeho prirodzeného dlhého asymptomatického priebehu a možnosti jeho prevencie ťažké komplikácie podlieha včasnej diagnostike predurčiť potrebu skríning, tie. uskutočnenie prieskumu na vylúčenie CD-2 medzi ľuďmi bez akýchkoľvek príznakov ochorenia. Hlavným testom, ako už bolo spomenuté, je odhodlanie hladiny glykémie nalačno. Zobrazuje sa v nasledujúcich situáciách:
1. U všetkých ľudí nad 45 rokov, najmä s nadváhou (BMI nad 25 kg/m 2 ) s intervalom raz za 3 roky.
2. V mladšom veku, v prítomnosti nadmernej telesnej hmotnosti (BMI nad 25 kg / m 2) a ďalších rizikových faktorov, medzi ktoré patria:
Sedavý spôsob života;
CD-2 v najbližšom príbuznom;
príslušnosť k národnostiam s vysokým rizikom rozvoja CD-2 (Afroameričania, Hispánci, domorodí Američania atď.);
Ženy, ktoré porodili dieťa s hmotnosťou vyššou ako 4 kg a / alebo s anamnézou gestačného diabetu;
Arteriálna hypertenzia (≥ 140/90 mm Hg);
HDL > 0,9 mmol/l a/alebo triglyceridy > 2,8 mmol/l;
syndróm polycystických vaječníkov;
NTG a NGNT;
Srdcovo-cievne ochorenia.
Významný nárast výskytu DM-2 u detí si vyžaduje skríningové stanovenie hladiny glykémie medzi deťmi a tínedžermi(začínajúc vo veku 10 rokov s intervalom 2 rokov alebo so začiatkom
puberta, ak sa vyskytla viac ako nízky vek) patriace do skupín zvýšené riziko medzi ktoré patria aj deti nadváhu(BMI a/alebo hmotnosť > 85 percentil pre vek alebo hmotnosť vyššia ako 120 % ideálnej hmotnosti) a ktorékoľvek dva z nasledujúcich dodatočných rizikových faktorov:
CD-2 medzi príbuznými prvej alebo druhej línie príbuzenstva;
príslušnosť k vysoko rizikovým národnostiam;
Klinické prejavy spojené s inzulínovou rezistenciou (acanthosis nigricans, arteriálna hypertenzia, dyslipidémia);
Diabetes, vrátane gestačného, u matky.
Odlišná diagnóza
Najväčší klinický význam má diferenciálna diagnostika CD-2 a CD-1, ktorej princípy sú popísané v odseku 7.5 (tabuľka 7.6). Ako už bolo spomenuté, vo väčšine prípadov je to založené na údajoch klinický obraz. V prípadoch, keď je stanovenie typu DM obtiažne, alebo je podozrenie na niektorý zriedkavý variant DM, a to aj v rámci dedičných syndrómov, je najvýznamnejšia praktická otázka Otázkou je, či pacient potrebuje inzulínovú terapiu.
Liečba
Hlavnými zložkami liečby DM-2 sú: dietoterapia, zvýšená fyzická aktivita, hypoglykemická terapia, prevencia a liečba neskorých komplikácií DM. Keďže väčšina pacientov s DM-2 je obéznych, diéta by mala byť zameraná na zníženie hmotnosti (hypokalorická) a prevenciu neskorých komplikácií, predovšetkým makroangiopatie (ateroskleróza). hypokalorická diéta potrebné pre všetkých pacientov s nadváhou (BMI 25-29 kg/m 2) alebo obezitou (BMI > 30 kg/m 2). Vo väčšine prípadov by sa malo odporúčať znížiť denný kalorický príjem potravy na 1000-1200 kcal u žien a na 1200-1600 kcal u mužov. Odporúčaný pomer hlavného zložky potravín s DM-2, podobne ako s DM-1 (sacharidy - 65%, bielkoviny 10-35%, tuky do 25-35%). Použite alkohol by mala byť obmedzená, pretože je významným zdrojom dodatočných kalórií, okrem toho príjem alkoholu na pozadí terapie
PII so sulfonylmočovinou a inzulínom môže vyvolať rozvoj hypoglykémie (pozri časť 7.7.3).
Odporúčania pre zvýšená fyzická aktivita treba individualizovať. Na začiatok sa odporúča aeróbne cvičenie (chôdza, plávanie) strednej intenzity v trvaní 30-45 minút 3-5x denne (cca 150 minút týždenne). V budúcnosti postupný nárast fyzická aktivita, ktorý výrazne prispieva k zníženiu a normalizácii telesnej hmotnosti. Fyzická aktivita navyše pomáha znižovať inzulínovú rezistenciu a má hypoglykemický účinok. Kombinácia diétnej terapie a zvýšenej fyzickej aktivity bez predpisovania hypoglykemických liekov umožňuje udržať kompenzáciu DM v súlade so stanovenými cieľmi (tab. 7.3) približne u 5 % pacientov s DM-2.
Prípravy na hypoglykemická terapia s CD-2 možno rozdeliť do štyroch hlavných skupín.
I. Lieky, ktoré pomáhajú znižovať inzulínovú rezistenciu (senzibilizátory). Táto skupina zahŕňa metformín a tiazolidíndióny. metformín je jedinou v súčasnosti používanou drogou zo skupiny biguanidy. Hlavné zložky mechanizmu jeho účinku sú:
1. Potlačenie pečeňovej glukoneogenézy (zníženie produkcie glukózy v pečeni), čo vedie k zníženiu glykémie nalačno.
2. Znížená inzulínová rezistencia (zvýšené využitie glukózy periférne tkanivá najmä svaly).
3. Aktivácia anaeróbnej glykolýzy a zníženie absorpcie glukózy v tenkom čreve.
metformín je liekom prvej voľby pri hypoglykemickej terapii u pacientov s diabetom 2. typu, obezitou a hyperglykémiou nalačno. Počiatočná dávka je 500 mg večer alebo počas večere. V budúcnosti sa dávka postupne zvyšuje na 2-3 gramy na 2-3 dávky. Z vedľajších účinkov sú pomerne časté dyspeptické príznaky (hnačka), ktoré sú zvyčajne prechodné a po 1-2 týždňoch užívania lieku samy vymiznú. Keďže metformín nemá stimulačný účinok na produkciu inzulínu, počas monoterapie týmto liekom nedochádza k hypoglykémii.
vyvinúť (jeho účinok bude označený ako antihyperglykemický a nie ako hypoglykemický). Kontraindikácie pri vymenovaní metformínu sú tehotenstvo, závažné zlyhanie srdca, pečene, obličiek a iných orgánov, ako aj hypoxické stavy iného pôvodu. Mimoriadne zriedkavou komplikáciou, ktorá sa vyskytuje pri predpisovaní metformínu bez zohľadnenia vyššie uvedených kontraindikácií, je laktátová acidóza, ktorá je dôsledkom hyperaktivácie anaeróbnej glykolýzy.
tiazolidíndióny(pioglitazón, rosiglitazón) sú agonisty receptora aktivovaného peroxizómovým proliferátorom (PPAR-γ). Tiazolidíndióny aktivujú metabolizmus glukózy a lipidov vo svaloch a tukovom tkanive, čo vedie k zvýšeniu aktivity endogénneho inzulínu, t.j. Na odstránenie inzulínovej rezistencie (inzulínové senzibilizátory). Denná dávka pioglitazónu je 15-30 mg / deň, rosiglitazón - 4-8 mg (pre 1-2 dávky). Veľmi účinná je kombinácia tiazolidíndiónov s metformínom. Kontraindikáciou pre vymenovanie tiazolidíndiónov je zvýšenie (2,5-krát alebo viac) hladiny pečeňových transamináz. Vedľajšie účinky tiazolidíndiónov zahŕňajú okrem hepatotoxicity zadržiavanie tekutín a edémy, ktoré sú častejšie pri kombinácii s inzulínom.
II. Drogy, ktoré pôsobiaβ bunky a zvýšiť sekréciu inzulínu. Do tejto skupiny patria sulfonylmočovinové lieky a glinidy (prandiálne regulátory glykémie), ktoré sa používajú predovšetkým na normalizáciu hladín glykémie po jedle. hlavný cieľ sulfonylmočovinové lieky(PSM) sú β-bunky pankreatických ostrovčekov. PSM sa viažu na špecifické receptory na membráne β-buniek. To vedie k uzavretiu ATP-dependentných draslíkových kanálov a depolarizácii bunková membrána, čo zase prispieva k objavu vápnikových kanálov. Vstup vápnika do β-buniek vedie k ich degranulácii a uvoľneniu inzulínu do krvi. V klinickej praxi sa používa veľa PSM, ktoré sa líšia trvaním a závažnosťou hypoglykemického účinku (tab. 7.9).
Tab. 7.9. Sulfonylmočoviny
Hlavným a pomerne častým vedľajším účinkom PSM je hypoglykémia (pozri časť 7.7.3). Môže sa vyskytnúť pri predávkovaní liekom, jeho kumulácii (zlyhanie obličiek),
nedodržiavanie diéty (vynechávanie jedál, pitie alkoholu) alebo režimu (výrazná fyzická aktivita, pred ktorou sa neznižuje dávka PSM, ani sa neprijímajú sacharidy).
Do skupiny glinides(prandiálne glykemické regulátory) sú repaglinid(derivát kyseliny benzoovej; denná dávka 0,5-16 mg/deň) a nateglinid(derivát D-fenylalanínu; denná dávka 180-540 mg/deň). Po podaní liečivá rýchlo a reverzibilne interagujú s receptorom sulfonylmočoviny na β-bunke, čo vedie ku krátkemu zvýšeniu hladín inzulínu, ktoré normálne napodobňuje prvú fázu jeho sekrécie. Lieky sa užívajú 10-20 minút pred hlavnými jedlami, zvyčajne 3x denne.
III. Lieky, ktoré znižujú vstrebávanie glukózy v čreve.
Do tejto skupiny patrí akarbóza a guarová guma. Mechanizmus účinku akarbózy je reverzibilná blokáda α-glykozidáz tenkého čreva, ktorá spomaľuje procesy sekvenčnej fermentácie a absorpcie sacharidov, znižuje rýchlosť resorpcie a vstupu glukózy do pečene a znižuje hladinu postprandiálna glykémia. Počiatočná dávka akarbózy je 50 mg 3-krát denne, v budúcnosti sa dávka môže zvýšiť na 100 mg 3-krát denne; liek sa užíva bezprostredne pred jedlom alebo počas jedla. Hlavným vedľajším účinkom akarbózy je črevná dyspepsia (hnačka, plynatosť), ktorá je spojená so vstupom nevstrebaných sacharidov do hrubého čreva. Hypoglykemický účinok akarbózy je veľmi mierny (tabuľka 7.10).
V klinickej praxi sa hypoglykemické tablety efektívne kombinujú medzi sebou a s inzulínovými prípravkami, pretože väčšina pacientov má súčasne hyperglykémiu nalačno aj postprandiálne. Je ich veľa pevné kombinácie lieky v jednej tablete. Najčastejšie sa metformín kombinuje s rôznymi PSM v jednej tablete, ako aj metformín s tiazolidíndiónmi.
Tab. 7.10. Mechanizmus účinku a potenciálna účinnosť tabletovaných antidiabetík
IV. Inzulíny a analógy inzulínu
V určitom štádiu až 30 – 40 % pacientov s cukrovkou 2. typu začína dostávať inzulínové preparáty. Indikácie inzulínovej terapie pri DM-2 sú uvedené na začiatku časti 7.4. Najčastejšou možnosťou prechodu pacientov s diabetom 2. typu na inzulínovú terapiu je predpísanie dlhodobo pôsobiaceho inzulínu (NPH inzulín, glargín alebo detemir) v kombinácii s užívanými hypoglykemickými tabletami. V situácii, keď hladinu glykémie nalačno nemožno kontrolovať vymenovaním metformínu alebo je kontraindikovaný, je pacientovi predpísaná večerná (v noci) injekcia inzulínu. Ak nie je možné kontrolovať glykémiu nalačno ani postprandiálne pomocou tabletových prípravkov, pacient je preložený na monoinzulínovú terapiu. Zvyčajne sa pri DM-2 inzulínová terapia uskutočňuje podľa tzv „tradičná“ schéma ktorá zahŕňa vymenovanie fixných dávok dlhodobo a krátkodobo pôsobiaceho inzulínu. V tomto pláne
pohodlné štandardné inzulínové zmesi obsahujúce krátkodobo pôsobiaci (ultrakrátky) a predĺžený inzulín v jednej injekčnej liekovke. Voľba tradičnej inzulínovej terapie je určená skutočnosťou, že s DM-2 sa často predpisuje starším pacientom, ktorých tréning na samostatnú zmenu dávky inzulínu je ťažký. Intenzívna inzulínová terapia, ktorej cieľom je udržať kompenzáciu metabolizmu sacharidov na úrovni blížiacej sa normoglykémii, navyše prináša zvýšené riziko hypoglykémie. Kým u mladých pacientov mierna hypoglykémia nepredstavuje vážne riziko, u starších pacientov so zníženým prahom hypoglykémie môžu mať veľmi nepriaznivé účinky na kardiovaskulárny systém. Mladí pacienti s diabetom 2. typu, ako aj pacienti perspektívni z hľadiska možnosti efektívne učenie môže byť predpísaný intenzívny variant inzulínovej terapie.
Predpoveď
Hlavnou príčinou invalidity a smrti u pacientov s DM-2 sú neskoré komplikácie (pozri časť 7.8), najčastejšie diabetická makroangiopatia. Riziko vzniku jednotlivých neskorých komplikácií je determinované komplexom faktorov, ktoré sú rozoberané v príslušných kapitolách. Univerzálnym rizikovým faktorom ich vzniku je chronická hyperglykémia. Pokles hladiny HbA1c o 1 % u pacientov s diabetom 2. typu teda vedie k zníženiu celkovej úmrtnosti o približne 20 %, o 2 % a o 3 % – približne o 40 %.
7.7. AKÚTNE KOMPLIKÁCIE DIABETES MELLITUS
7.7.1. diabetická ketoacidóza
Diabetická ketoacidóza (DKA)- dekompenzácia DM-1, spôsobená absolútnym nedostatkom inzulínu, pri absencii včasnej liečby, končiaca ketoacidotickou kómou (CK) a smrťou.
Etiológia
Príčinou DKA je absolútny nedostatok inzulínu. Tá či oná závažnosť DKA je u väčšiny pacientov stanovená v čase manifestácie DM-1 (10 – 20 % všetkých prípadov DKA).
U pacienta so stanovenou diagnózou diabetu 1. typu sa DKA môže vyvinúť, keď je podávanie inzulínu zastavené, často samotným pacientom (13 % prípadov DKA), na pozadí sprievodných ochorení, predovšetkým infekčných, bez prítomnosti zvýšenie dávky inzulínu
Tab. 7.11. diabetická ketoacidóza
Až 20 % prípadov DKA u mladých pacientov s diabetom 1. typu je spojených s psychickými problémami a/alebo poruchami stravovacie správanie(strach z priberania, strach z hypoglykémie, problémy v puberte). Pomerne častou príčinou DKA v mnohých krajinách je
zrušenie inzulínu samotným pacientom z dôvodu vysokej ceny liekov pre niektoré segmenty populácie (tabuľka 7.11).
Patogenéza
Patogenéza DKA je založená na absolútnom deficite inzulínu v kombinácii so zvýšenou produkciou kontrainzulárnych hormónov, ako sú glukagón, katecholamíny a kortizol. V dôsledku toho dochádza k výraznému zvýšeniu produkcie glukózy v pečeni a k narušeniu jej využitia periférnymi tkanivami, k zvýšeniu hyperglykémie a k narušeniu osmolarity extracelulárneho priestoru. Nedostatok inzulínu v kombinácii s relatívnym nadbytkom kontrainzulárnych hormónov pri DKA vedie k uvoľňovaniu voľných mastných kyselín do obehu (lipolýza) a ich neobmedzenej oxidácii v pečeni na ketolátky (β-hydroxybutyrát, acetoacetát, acetón), čo vedie k hyperketonémii a ďalšia metabolická acidóza. V dôsledku ťažkej glukozúrie vzniká osmotická diuréza, dehydratácia, strata sodíka, draslíka a iných elektrolytov (obr. 7.9).
Epidemiológia
Frekvencia nových prípadov DKA je 5-8 na 1000 pacientov s DM-1 za rok a priamo závisí od úrovne organizácie lekárskej starostlivosti o pacientov s DM. Každý rok sa v USA uskutoční približne 100 000 hospitalizácií pre DKA a pri nákladoch 13 000 USD na pacienta na jednu hospitalizáciu sa ročne vynakladá viac ako 1 miliarda USD na hospitalizáciu DKA. V Ruskej federácii bola v roku 2005 DKA zaznamenaná u 4,31 % detí, 4,75 % adolescentov a 0,33 % dospelých pacientov s DM-1.
Klinické prejavy
Vývoj DKA v závislosti od príčiny, ktorá ju spôsobila, môže trvať niekoľko týždňov až dní. Vo väčšine prípadov DKA predchádzajú príznaky dekompenzovaného diabetu, niekedy však nemusia mať čas na rozvoj. Medzi klinické príznaky DKA patrí polyúria, polydipsia, strata hmotnosti, generalizovaná bolesť brucha („diabetická pseudoperitonitída“), dehydratácia, silná slabosť, acetónový dych (alebo ovocný zápach) a postupné zahmlievanie vedomia. Skutočná kóma v DKA sa v poslednej dobe vyvinula pomerne zriedkavo kvôli včasnej diagnóze. Fyzikálne vyšetrenie odhalí príznaky dehydratácie: znížené
Ryža. 7.9. Patogenéza ketoacidotickej kómy
kožný turgor a hustota očnej gule, tachykardia, hypotenzia. V pokročilých prípadoch sa rozvíja dýchanie Kussmaul. U viac ako 25 % pacientov s DKA sa rozvinie zvracanie, ktoré môže farbou pripomínať kávovú usadeninu.
Diagnostika
Na základe údajov klinického obrazu, indikácií prítomnosti DM-1 u pacienta, ako aj údajov laboratórny výskum. DKA je charakterizovaná hyperglykémiou (v niektorých prípadoch nevýznamnou), ketonúriou, metabolickou acidózou, hyperosmolaritou (tabuľka 7.12).
Tab. 7.12. Laboratórna diagnostika akútnych komplikácií diabetes mellitus
Pri vyšetrovaní pacientov s akútnou dekompenzáciou diabetu je potrebné stanoviť hladinu glykémie, kreatinínu a urey, elektrolytov, na základe ktorých sa vypočíta efektívna osmolarita. Okrem toho je potrebné posúdenie acidobázického stavu. Efektívna osmolarita(EO) sa vypočíta podľa tohto vzorca: 2 *. Normálny EO je 285 - 295 mOsm / l.
Väčšina pacientov s DKA má leukocytóza, ktorých závažnosť je úmerná hladine ketolátok v krvi. úroveň sodík, spravidla sa znižuje v dôsledku osmotického odtoku tekutiny z intracelulárnych priestorov do extracelulárnych v reakcii na hyperglykémiu. Zriedkavo môžu byť hladiny sodíka falošne pozitívne v dôsledku závažnej hypertyreózy.
triglyceridémia. úroveň draslík Sérum môže byť spočiatku zvýšené v dôsledku jeho pohybu z extracelulárnych priestorov.
Odlišná diagnóza
Iné príčiny straty vedomia u pacientov s cukrovkou. Diferenciálna diagnostika s hyperosmolárnou kómou spravidla nespôsobuje ťažkosti (vyvíja sa u starších pacientov s diabetom 2. typu) a nemá veľký klinický význam, pretože Princípy liečby oboch stavov sú podobné. Ak nie je možné rýchlo zistiť príčinu straty vedomia u pacienta s cukrovkou, ukáže sa mu zavedenie glukózy, pretože. hypoglykemické stavy sú oveľa bežnejšie a rýchla pozitívna dynamika na pozadí podávania glukózy sama o sebe umožňuje zistiť príčinu straty vedomia.
Liečba
Liečba DKA zahŕňa rehydratáciu, korekciu hyperglykémie, porúch elektrolytov a liečbu chorôb, ktoré spôsobili dekompenzáciu diabetu. Liečba sa najoptimálnejšie vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti v špecializovanom zdravotníckom zariadení. U dospelých pacientov bez závažnej sprievodnej srdcovej patológie, už v prednemocničnom štádiu, ako primárne opatrenie rehydratácia odporúča sa podávať izotonický roztok (0,9 % NaCl) v množstve približne liter za hodinu (asi 15-20 ml na kilogram telesnej hmotnosti za hodinu). Úplné nahradenie nedostatku tekutín, ktorý je u DKA 100-200 ml na kg telesnej hmotnosti, by sa malo dosiahnuť počas prvého dňa liečby. Pri súbežnom kardiálnom resp zlyhanie obličiek táto lehota by sa mala predĺžiť. Pre deti je odporúčaný objem izotonického roztoku na rehydratačnú terapiu 10-20 ml na kg telesnej hmotnosti za hodinu, pričom v prvých 4 hodinách by nemal presiahnuť 50 ml na kg hmotnosti. Úplná rehydratácia sa odporúča dosiahnuť približne za 48 hodín. Po znížení hladiny glykémie na približne 14 mmol / l na pozadí paralelnej inzulínovej terapie prechádzajú na transfúziu 10% roztoku glukózy, ktorá pokračuje v rehydratácii.
Koncept „malých dávok“ bol teraz prijatý inzulín pri liečbe DKA. Používa sa iba krátkodobo pôsobiaci inzulín. Najoptimálnejšie využitie intravenózne podanie insu-
riadok. Intramuskulárne podanie inzulínu, ktoré je menej účinné, je možné len pri strednej závažnosti DKA, pri stabilnej hemodynamike a keď nie je možná intravenózna liečba. V druhom prípade sa injekcie aplikujú do priameho brušného svalu, zatiaľ čo sa na inzulínovú striekačku nasadí ihla. intramuskulárne injekcie(pre spoľahlivú intramuskulárnu injekciu) a inzulín sa natiahne z injekčnej liekovky do injekčnej striekačky cez túto ihlu.
Existuje niekoľko možností na intravenózne podanie inzulínu. Po prvé, inzulín môže byť vstreknutý do "ďasna" infúzneho systému, zatiaľ čo požadované množstvo inzulín sa natiahne do inzulínovej striekačky, potom sa do nej natiahne 1 ml izotonického roztoku. Kým hladina glykémie nedosiahne 14 mmol / l, pacientovi sa injekčne aplikuje 6-10 jednotiek krátkodobo pôsobiaceho inzulínu za hodinu; ďalej (súbežne so zmenou rehydratačného roztoku z izotonického na 10 % glukózu) v závislosti od hodinových ukazovateľov glykémie sa dávka inzulínu zníži na 4-8 jednotiek za hodinu. Odporúčaná rýchlosť poklesu glykémie by nemala presiahnuť 5 mmol/l za hodinu. Ďalšou možnosťou intravenóznej inzulínovej terapie je použitie perfúzora. Na prípravu roztoku pre perfúzor sa použije nasledujúci pomer: 2 ml 20 % roztoku ľudského albumínu sa pridajú k 50 jednotkám krátkodobo pôsobiaceho inzulínu, potom sa pridá 50 mg 0,9 % izotonického roztoku. V prípade zvolenia intramuskulárnej cesty podávania inzulínu sa najprv aplikuje 20 jednotiek krátkodobo pôsobiaceho inzulínu, potom 6 jednotiek každú hodinu a po dosiahnutí hladiny glykémie 14 mmol/l sa dávka zníži na 4 jednotky za hodinu. Po úplnej stabilizácii hemodynamiky a kompenzácii acidobázických porúch sa pacient prenesie na subkutánne injekcie inzulínu.
Ako bolo uvedené, napriek významnému nedostatok draslíka v organizme (celková strata 3-6 mmol / kg), pri DKA môže byť jeho hladina pred začiatkom inzulínovej terapie mierne zvýšená. Ak je hladina draslíka v plazme nižšia ako 5,5 mmol/l, odporúča sa začať transfúziu roztoku chloridu draselného súčasne so začatím inzulínovej terapie. Úspešná korekcia nedostatku draslíka nastáva iba na pozadí normalizácie pH. Pri nízkom pH sa výrazne znižuje príjem draslíka do bunky, v súvislosti s tým je žiaduce, ak je to možné, prispôsobiť dávku transfúzneho chloridu draselného konkrétnemu indikátoru pH (tab. 7.13).
Tab. 7.13. Schéma korekcie nedostatku draslíka
* Na výpočet sa používajú nasledujúce údaje:
1 g KCI = 13,4 mmol; 1 mmol KCl \u003d 0,075 g V 4 % roztoku KC1: v 100 ml - 4 g KC1, v 25 ml - 1 g KC1, v 10 ml 0,4 g KC1.
Príčinou dekompenzácie cukrovky je často infekčné choroby(pyelonefritída, infikovaný vred so syndrómom diabetickej nohy, zápalom pľúc, sinusitídou atď.). Existuje pravidlo, podľa ktorého sa v DKA predpisuje antibiotická liečba takmer všetkým pacientom s nízkou horúčkou alebo horúčkou, a to aj pri absencii viditeľného ložiska infekcie, pretože zvýšenie telesnej teploty nie je typické pre samotnú DKA. .
Predpoveď
Úmrtnosť na DKA je 0,5-5%, pričom väčšina prípadov je spôsobená neskorou a nekvalifikovanou lekárskou starostlivosťou. Úmrtnosť je najvyššia (až 50 %) u starších pacientov.
7.7.2. Hyperosmolárna kóma
Hyperosmolárna kóma(GOK) je zriedkavá akútna komplikácia DM-2, ktorá vzniká v dôsledku ťažkej dehydratácie a hyperglykémie pri absencii absolútneho deficitu inzulínu, sprevádzaná vysokou mortalitou (tabuľka 7.14).
Etiológia
GOK sa spravidla vyvíja u starších pacientov s diabetom 2. typu. Takíto pacienti sú najčastejšie osamelí, žijú bez starostlivosti, zanedbávajú svoj stav a sebakontrolu a neprijímajú dostatok tekutín. Infekcie často vedú k dekompenzácii (syndróm diabetickej nohy, zápal pľúc, akútna pyelonefritída), poruchy mozgu
obehové a iné stavy, v dôsledku ktorých sa pacienti zle pohybujú, neužívajú hypoglykemické lieky a tekutiny.
Tab. 7.14. Hyperosmolárna kóma (GOC)
Patogenéza
Zvyšujúca sa hyperglykémia a osmotická diuréza spôsobujú ťažkú dehydratáciu, ktorá sa z vyššie uvedených dôvodov zvonku nedopĺňa. Výsledkom hyperglykémie a dehydratácie je hyperosmolarita plazmy. Neoddeliteľnou súčasťou patogenézy GOC je relatívny nedostatok inzulínu a nadbytok kontrainzulárnych hormónov, avšak reziduálna sekrécia inzulínu zostávajúca v DM-2 je dostatočná na potlačenie lipolýzy a ketogenézy, výsledkom čoho je rozvoj nedochádza ku ketoacidóze.
V niektorých prípadoch je možné určiť miernu acidózu v dôsledku hyperlaktatémie na pozadí hypoperfúzie tkaniva. Pri ťažkej hyperglykémii sa na udržanie osmotickej rovnováhy v mozgovomiechovom moku zvyšuje obsah sodíka z mozgových buniek, kde do výmeny vstupuje draslík. Transmembránový potenciál nervových buniek je narušený. Postupné omráčenie vedomia sa vyvíja v kombinácii s konvulzívny syndróm(obr. 7.10).
Epidemiológia
GOC predstavuje 10 – 30 % akútnych hyperglykemických stavov u dospelých a starších pacientov s diabetom 2. typu. Približne 2/3 prípadov GOK sa vyvinú u jedincov s predtým nediagnostikovaným diabetom.
Klinické prejavy
Charakteristiky klinického obrazu hyperosmolárnej kómy sú:
Komplex príznakov a komplikácií dehydratácie a hypoperfúzie: smäd, suché sliznice, tachykardia, arteriálna hypotenzia, nevoľnosť, slabosť, šok;
Fokálne a generalizované záchvaty;
Horúčka, nevoľnosť a vracanie (40-65% prípadov);
Zo sprievodných ochorení a komplikácií sú časté hlboká žilová trombóza, zápaly pľúc, cievne mozgové príhody, gastroparézy.
Diagnostika
Vychádza z údajov klinického obrazu, veku pacienta a anamnézy CD-2, závažnej hyperglykémie pri absencii ketonúrie a ketoacidózy. Typické laboratórne príznaky GOK sú uvedené v tabuľke. 7.12.
Ryža. 7 .10.
Patogenéza hyperosmolárnej kómy
Odlišná diagnóza
Iné akútne stavy, ktoré sa u pacientov s cukrovkou vyvinú, najčastejšie s komorbidity, čo viedlo k ťažkej dekompenzácii DM.
Liečba
Liečba a monitorovanie GOC, s výnimkou niektorých znakov, sa nelíšia od tých, ktoré sú opísané pre ketoacidotickú diabetickú kómu (časť 7.7.1):
Väčší objem počiatočnej rehydratácie 1,5-2 litre za 1 hodinu; 1 l - na 2. a 3. hodinu, potom 500 ml / h izotonického roztoku chloridu sodného;
Potreba zavedenia roztokov obsahujúcich draslík je spravidla väčšia ako pri ketoacidotickej kóme;
Inzulínová terapia je podobná ako pri QC, ale potreba inzulínu je menšia a hladina glykémie sa musí znižovať nie rýchlejšie ako 5 mmol/l za hodinu, aby sa predišlo vzniku mozgového edému;
Úvody hypotonický roztok(NaCl 0,45 %) sa najlepšie vyhnúť (iba pri ťažkej hypernatriémii: > 155 mmol/l a/alebo efektívnej osmolarite > 320 mOsm/l);
Nie je potrebné podávať bikarbonát (iba na špecializovaných jednotkách intenzívnej starostlivosti pre acidózu s pH< 7,1).
Predpoveď
Úmrtnosť v GOK je vysoká a dosahuje 15 – 60 %. Najhoršia prognóza je u starších pacientov s ťažkou komorbiditou, ktorá je často príčinou dekompenzácie DM a rozvoja GOC.
7.7.3. hypoglykémia
hypoglykémia- Znížená hladina glukózy v krvi<2,2- 2,8 ммоль/л), сопровождающее клинический синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и/или дисфункцией центральной нервной системы. Гипогликемия как лабораторный феномен не тождественен понятию «гипогликемическая симптоматика», поскольку лабораторные данные и клиническая картина не всегда совпадают.
Etiológia
Predávkovanie inzulínovými prípravkami a ich analógmi, ako aj prípravkami sulfonylmočoviny;
Nedostatočný príjem potravy na pozadí nezmenenej hypoglykemickej terapie;
Príjem alkoholických nápojov;
Fyzická aktivita na pozadí nezmenenej hypoglykemickej liečby a / alebo bez dodatočného príjmu uhľohydrátov;
Vývoj neskorých komplikácií diabetu (autonómna neuropatia s gastroparézou, renálne zlyhanie) a mnohých ďalších ochorení (adrenálna insuficiencia, hypotyreóza, zlyhanie pečene, zhubné nádory) pri nezmenenej hypoglykemickej liečbe (pokračovanie a akumulácia TSP na pozadí zlyhania obličiek udržiavanie rovnakej dávky inzulínu);
Porušenie techniky podávania inzulínu (intramuskulárna injekcia namiesto subkutánnej);
Umelá hypoglykémia (vedomé predávkovanie hypoglykemickými liekmi pacientom);
Organický hyperinzulinizmus – inzulinóm (pozri časť 10.3).
Patogenéza
Patogenéza hypoglykémie spočíva v nerovnováhe medzi vstupom glukózy do krvi, jej utilizáciou, hladinou inzulínu a kontrainzulárnych hormónov. Bežne je pri hladine glykémie v rozmedzí 4,2-4,7 mmol/l potlačená tvorba a uvoľňovanie inzulínu z β-buniek. Pokles hladiny glykémie pod 3,9 mmol/l je sprevádzaný stimuláciou tvorby kontrainzulárnych hormónov (glukagón, kortizol, rastový hormón, adrenalín). Neuroglykopenické symptómy sa vyvíjajú s poklesom hladiny glykémie menej ako 2,5-2,8 mmol / l. Predávkovanie inzulín a/alebo drogy sulfonylmočovina hypoglykémia sa vyvíja v dôsledku priameho hypoglykemického pôsobenia exogénneho alebo endogénneho hormónu. V prípade predávkovania sulfonylmočovinovými liekmi sa hypoglykemické symptómy môžu po odznení záchvatu mnohokrát opakovať, pretože trvanie účinku mnohých liekov môže dosiahnuť jeden alebo viac dní. TSP, ktoré nemajú stimulačný účinok na produkciu inzulínu (metformín, tiazolidíndióny) samy o sebe nemôžu spôsobiť hypoglykémiu, ale keď sa pridajú k sulfonylmočovinám alebo inzulínu, ich užívanie v rovnakej dávke môže spôsobiť hypoglykémiu v dôsledku kumulácie hypoglykemického účinku kombinovanej terapie (tabuľka 7.15).
Tab. 7.15. hypoglykémia
Koniec tabuľky. 7.15
Keď dostanete alkohol dochádza k potlačeniu glukoneogenézy v pečeni, čo je najdôležitejší faktor pôsobiaci proti hypoglykémii. Fyzické cvičenie prispievajú k inzulínu nezávislému využitiu glukózy, vďaka čomu môžu na pozadí nezmenenej hypoglykemickej liečby a / alebo pri absencii dodatočného príjmu sacharidov spôsobiť hypoglykémiu.
Epidemiológia
Mierna, rýchlo reverzná hypoglykémia u pacientov s diabetom 1. typu, ktorí dostávajú intenzívnu inzulínovú liečbu, sa môže vyvinúť niekoľkokrát týždenne a je relatívne neškodná. Na jedného pacienta na intenzívnej inzulínovej terapii pripadá 1 prípad ťažkej hypoglykémie za rok. Vo väčšine prípadov sa hypoglykémia vyvíja v noci. Pri T2DM sa u 20 % pacientov užívajúcich inzulín a u 6 % pacientov užívajúcich lieky na báze sulfonylmočoviny vyvinie aspoň jedna epizóda ťažkej hypoglykémie v priebehu 10 rokov.
Klinické prejavy
Existujú dve hlavné skupiny symptómov: adrenergné, spojené s aktiváciou sympatického nervového systému a uvoľňovaním adrenalínu nadobličkami, a neuroglykopenické, spojené s poruchou funkcie centrálneho nervového systému na pozadí nedostatku jeho hlavného energetický substrát. Komu adrenergný príznaky zahŕňajú: tachykardiu, mydriázu; úzkosť, agresivita; triaška, studený pot, parestézia; nevoľnosť, silný hlad, hypersalivácia; hnačka, nadmerné močenie. Komu neuroglykopenická príznaky zahŕňajú asténiu,
znížená koncentrácia, bolesť hlavy, strach, zmätenosť, dezorientácia, halucinácie; poruchy reči, zraku, správania, amnézia, poruchy vedomia, kŕče, prechodné ochrnutie, komu. Pri zhoršovaní hypoglykémie nemusí existovať jasný vzťah medzi závažnosťou a sekvenciou symptómov. Môžu sa vyskytnúť len adrenergné alebo len neuroglykopenické symptómy. V niektorých prípadoch, napriek obnoveniu normoglykémie a prebiehajúcej terapii, môžu pacienti zostať v stuporóznom alebo dokonca komatóznom stave niekoľko hodín alebo dokonca dní. Dlhodobá hypoglykémia alebo jej časté epizódy môžu viesť k ireverzibilným zmenám v centrálnom nervovom systéme (predovšetkým v mozgovej kôre), ktorých prejavy sa výrazne líšia od delirantných a halucinatorno-paranoidných epizód až po typické epileptické záchvaty, ktorých nevyhnutným výsledkom je pretrvávajúca demencia .
Hyperglykémia je pacientmi subjektívne tolerovaná ľahšie ako epizódy dokonca miernej hypoglykémie. Mnohí pacienti preto zo strachu z hypoglykémie považujú za potrebné udržiavať glykémiu na relatívne vysokej úrovni, čo vlastne zodpovedá dekompenzácii ochorenia. Prekonanie tohto stereotypu si niekedy vyžaduje značné úsilie lekárov a pedagogických zamestnancov.
Diagnostika
Klinický obraz hypoglykémie u pacienta s diabetom v kombinácii s laboratórnym (zvyčajne pomocou glukomera) detekciou nízkej hladiny glukózy v krvi.
Odlišná diagnóza
Iné príčiny vedúce k strate vedomia. Ak je príčina straty vedomia pacienta s diabetom neznáma a nie je možné vykonať expresnú analýzu hladiny glykémie, ukáže sa mu zavedenie glukózy. Často je potrebné zistiť príčinu vývoja častých hypoglykémií u pacientov s cukrovkou. Najčastejšie sú výsledkom neadekvátnej hypoglykemickej terapie a nízkej informovanosti pacienta o svojom ochorení. Malo by sa pamätať na to, že množstvo ochorení (adrenálna insuficiencia, hypotyreóza, renálna a hepatálna insuficiencia), vrátane malígnych nádorov, môže viesť k zníženiu potreby hypoglykemickej liečby až k jej úplnému zrušeniu („zmiznutá cukrovka“).
Liečba
Na liečbu miernej hypoglykémie, pri ktorej je pacient pri vedomí a môže si pomôcť sám, zvyčajne postačí príjem potravy alebo tekutiny s obsahom sacharidov v množstve 1-2 chlebových jednotiek (10-20 g glukózy). Toto množstvo obsahuje napríklad 200 ml sladkej ovocnej šťavy. Nápoje sú účinnejšie pri zastavení hypoglykémie, pretože glukóza sa v tekutej forme absorbuje oveľa rýchlejšie. Ak sa symptómy naďalej zhoršujú napriek pokračujúcemu príjmu sacharidov, je potrebná intravenózna glukóza alebo intramuskulárny glukagón. Podobne sa lieči aj ťažká hypoglykémia so stratou vedomia. V tomto prípade sa pacientovi vstrekne asi 50 ml 40% roztok glukózy intravenózne. Zavádzanie glukózy musí pokračovať, kým sa záchvat neuvoľní a glykémia sa normalizuje, hoci nie je potrebná väčšia dávka - spravidla do 100 ml alebo viac. Glukagón podávať (zvyčajne továrensky pripravenou naplnenou injekčnou striekačkou) intramuskulárne alebo subkutánne. Po niekoľkých minútach sa hladina glykémie v dôsledku indukcie glykogenolýzy glukagónom vráti do normálu. Nie vždy sa to však stáva: pri vysokej hladine inzulínu v krvi je glukagón neúčinný. Polčas glukagónu je kratší ako polčas inzulínu. Pri alkoholizme a chorobách pečene je syntéza glykogénu narušená a podávanie glukagónu môže byť neúčinné. Vedľajším účinkom podávania glukagónu môže byť zvracanie, ktoré vytvára nebezpečenstvo aspirácie. Je žiaduce, aby príbuzní pacienta zvládli techniku injekcie glukagónu.
Predpoveď
Mierna hypoglykémia u trénovaných pacientov s dobrou kompenzáciou ochorenia je bezpečná. Častá hypoglykémia je znakom zlej kompenzácie DM; vo väčšine prípadov majú takíto pacienti viac či menej výraznú hyperglykémiu a vysokú hladinu glykovaného hemoglobínu po zvyšok dňa. U starších pacientov s neskorými komplikáciami diabetu môže hypoglykémia vyvolať také vaskulárne komplikácie, ako je infarkt myokardu, mŕtvica, krvácanie do sietnice. Hypoglykemická kóma v trvaní do 30 minút pri adekvátnej liečbe a rýchlom návrate vedomia spravidla nemá žiadne komplikácie a následky.
7.8. NESKORÉ KOMPLIKÁCIE DIABETES MELLITUS
Neskoré komplikácie vznikajú pri oboch typoch DM. Klinicky sa rozlišuje päť hlavných neskorých komplikácií DM: makroangiopatia, nefropatia, retinopatia, neuropatia a syndróm diabetickej nohy. Nešpecifickosť neskorých komplikácií pre určité typy DM je daná tým, že ich hlavnou patogenetickou väzbou je chronická hyperglykémia. V tomto smere sa v čase manifestácie DM-1 u pacientov takmer vôbec nevyskytujú neskoré komplikácie, ktoré sa vyvíjajú roky a desaťročia v závislosti od účinnosti terapie. Najvyšší klinický význam pri DM-1 spravidla nadobúda diabetická mikroangiopatia(nefropatia, retinopatia) a neuropatia (syndróm diabetickej nohy). Pri DM-2 sú naopak neskoré komplikácie často odhalené už v čase diagnózy. Po prvé, je to spôsobené tým, že CD-2 sa prejavuje dlho pred stanovením diagnózy. Po druhé, ateroskleróza, klinicky manifestovaná makroangiopatiou, má mnoho patogenéznych väzieb spoločných s DM. U DM-2 má najväčší klinický význam spravidla diabetická makroangiopatia, ktorý sa v čase diagnózy zistí u veľkej väčšiny pacientov. V každom prípade sa súbor a závažnosť jednotlivých neskorých komplikácií líši od ich paradoxnej úplnej absencie, napriek značnej dĺžke trvania ochorenia, až po kombináciu všetkých možných možností v ťažkej forme.
Neskoré komplikácie sú hlavná príčina smrti pacientov s diabetom, a berúc do úvahy jeho prevalenciu - najdôležitejší medicínsky a sociálny zdravotný problém vo väčšine krajín. Čo sa týka hlavný cieľ liečby a sledovanie pacientov s cukrovkou je prevenciou (primárnou, sekundárnou, terciárnou) jej neskorých komplikácií.
7.8.1. Diabetická makroangiopatia
Diabetická makroangiopatia- kolektívny koncept, ktorý spája aterosklerotické lézie veľkých tepien pri cukrovke,
klinicky sa prejavuje koronárnou chorobou srdca (ICHS), obliterujúcou aterosklerózou ciev mozgu, dolných končatín, vnútorných orgánov a artériovou hypertenziou (tabuľka 7.16).
Tab. 7.16. Diabetická makroangiopatia
Etiológia a patogenéza
Pravdepodobne podobná etiológii a patogenéze aterosklerózy u jedincov bez DM. Aterosklerotické plaky sa nelíšia v mikroskopickej štruktúre u jedincov s a bez DM. Pri DM však môžu vystúpiť do popredia ďalšie rizikové faktory, prípadne DM zhoršuje známe nešpecifické faktory. Tie s SD by mali zahŕňať:
1. Hyperglykémia. Je rizikovým faktorom pre rozvoj aterosklerózy. Zvyšuje sa zvýšenie hladiny HbA1c o 1 % u pacientov s DM-2
Existuje 15% riziko vzniku infarktu myokardu. Mechanizmus aterogénneho účinku hyperglykémie nie je celkom jasný, môže súvisieť s glykozyláciou koncových produktov metabolizmu LDL a kolagénu cievnej steny.
2. arteriálnej hypertenzie(AG). V patogenéze sa veľký význam pripisuje renálnej zložke (diabetická nefropatia). Hypertenzia pri DM-2 nie je menej významným rizikovým faktorom srdcového infarktu a mozgovej príhody ako hyperglykémia.
3. Dyslipidémia. Hyperinzulinémia, ktorá je integrálnou súčasťou inzulínovej rezistencie pri T2DM, spôsobuje zníženie hladín HDL, zvýšenie triglyceridov a zníženie hustoty, t.j. zvýšená aterogenita LDL.
4. Obezita, ktorý postihuje väčšinu pacientov s CD-2, je nezávislým rizikovým faktorom aterosklerózy, infarktu myokardu a cievnej mozgovej príhody (pozri časť 11.2).
5. rezistencia na inzulín. Hyperinzulinémia a vysoké hladiny molekúl podobných inzulínu proinzulínu zvyšujú riziko aterosklerózy, pravdepodobne spojenej s endoteliálnou dysfunkciou.
6. Porušenie zrážanlivosti krvi. Pri cukrovke sa zisťuje zvýšenie hladiny fibrinogénu, aktivátora inhibítora krvných doštičiek a von Willebrandovho faktora, čo vedie k vytvoreniu protrombotického stavu systému zrážania krvi.
7. endoteliálna dysfunkcia, charakterizované zvýšenou expresiou aktivátora inhibítora plazminogénu a molekúl bunkovej adhézie.
8. oxidačný stres,čo vedie k zvýšeniu koncentrácie oxidovaných LDL a F2-izoprostanov.
9. systémový zápal, pri ktorom dochádza k zvýšeniu expresie fibrinogénu a C-reaktívneho proteínu.
Najvýznamnejšími rizikovými faktormi pre rozvoj ischemickej choroby srdca pri DM-2 sú zvýšené LDL, nízke HDL, artériová hypertenzia, hyperglykémia a fajčenie. Jedným z rozdielov medzi aterosklerotickým procesom pri DM je bežnejší a distálny charakter okluzívnej lézie, tie. Do procesu sú často zapojené relatívne menšie tepny, čo komplikuje chirurgickú liečbu a zhoršuje prognózu.
Epidemiológia
Riziko vzniku ochorenia koronárnych artérií u ľudí s cukrovkou 2. typu je 6-krát vyššie ako u ľudí bez cukrovky, pričom je rovnaké u mužov aj žien. Arteriálna hypertenzia sa zistí u 20 % pacientov s DM-1 a u 75 % s DM-2. Vo všeobecnosti sa u pacientov s DM vyskytuje dvakrát častejšie ako u pacientov bez neho. Obliterujúca ateroskleróza periférnych ciev sa vyvinie u 10 % pacientov s DM. Tromboembolizmus mozgových ciev sa vyvíja u 8% pacientov s cukrovkou (2-4 krát častejšie ako u ľudí bez cukrovky).
Klinické prejavy
V podstate sa nelíšia od tých u jedincov bez DM. V klinickom obraze DM-2 často vystupujú do popredia makrovaskulárne komplikácie (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, okluzívna lézia ciev nôh) a práve pri ich rozvoji sa hyperglykémia u pacienta často prvýkrát zistí. Možno v dôsledku sprievodnej autonómnej neuropatie sa až 30 % infarktov myokardu u ľudí s cukrovkou vyskytuje bez typického anginózneho záchvatu (bezbolestný infarkt).
Diagnostika
Zásady diagnostiky komplikácií aterosklerózy (ICHS, cerebrovaskulárna príhoda, okluzívne lézie tepien nohy) sa nelíšia od princípov u osôb bez DM. Meranie krvný tlak(BP) by mala byť vykonaná pri každej návšteve pacienta s diabetom u lekára a stanovenie ukazovateľov lipidové spektrum krvi (celkový cholesterol, triglyceridy, LDL, HDL) pri cukrovke by sa mali vykonávať aspoň raz ročne.
Odlišná diagnóza
Iné kardiovaskulárne ochorenia, symptomatická arteriálna hypertenzia, sekundárna dyslipidémia.
Liečba
♦ Kontrola krvného tlaku. Správna hladina systolického krvného tlaku pri cukrovke je nižšia ako 130 mmHg a diastolický 80 mmHg (tabuľka 7.3). Väčšina pacientov bude na dosiahnutie tohto cieľa potrebovať viacero antihypertenzív. Liekmi voľby antihypertenzívnej liečby diabetu sú ACE inhibítory a blokátory angiotenzínových receptorov, ktoré sa v prípade potreby dopĺňajú tiazidovými diuretikami. Liekmi voľby u pacientov s diabetom, ktorí prekonali infarkt myokardu, sú β-blokátory.
♦ Korekcia dyslipidémie. Cieľové hladiny indikátorov lipidového spektra sú uvedené v tabuľke. 7.3. Liekmi voľby pri liečbe znižujúcej lipidy sú inhibítory 3-hydroxy-3-metylglutaryl-CoA reduktázy (statíny).
♦ protidoštičková terapia. Liečba aspirínom (75-100 mg/deň) je indikovaná u pacientov s diabetom starších ako 40 rokov so zvýšeným rizikom rozvoja kardiovaskulárnych ochorení (komplikovaná rodinná anamnéza, arteriálna hypertenzia, fajčenie, dyslipidémia, mikroalbuminúria), ako aj u všetkých pacientov s klinickými prejavmi aterosklerózy ako sekundárna prevencia.
♦ Skríning a liečba ochorenia koronárnych artérií. Záťažové testy na vylúčenie ochorenia koronárnych artérií sú indikované u pacientov s príznakmi kardiovaskulárneho ochorenia, ako aj pri detekcii patológie na EKG.
Predpoveď
75 % pacientov s DM-2 a 35 % pacientov s DM-1 zomiera na kardiovaskulárne ochorenia. Približne 50 % pacientov s diabetom 2. typu zomiera na komplikácie ochorenia koronárnych artérií, 15 % na cerebrálnu tromboembóliu. Úmrtnosť na infarkt myokardu u ľudí s cukrovkou presahuje 50%.
7.8.2. diabetická retinopatia
diabetická retinopatia(DR) - mikroangiopatia sietnicových ciev, charakterizovaná vývojom mikroaneuryziem, krvácaním, exsudatívnymi zmenami a proliferáciou novovytvorených ciev, čo vedie k čiastočnej alebo úplnej strate zraku (tabuľka 7.17).
Etiológia
Hlavným etiologickým faktorom vzniku DR je chronická hyperglykémia. Ostatné faktory (arteriálna hypertenzia, dyslipidémia, fajčenie, tehotenstvo a pod.) sú menej dôležité.
Patogenéza
Hlavné väzby v patogenéze DR sú:
Mikroangiopatia retinálnych ciev, čo vedie k zúženiu lumenu ciev s rozvojom hypoperfúzie;
Degenerácia ciev s tvorbou mikroaneuryziem;
Progresívna hypoxia, stimulujúca vaskulárnu proliferáciu a vedúca k tukovej degenerácii a ukladaniu vápenatých solí v sietnici;
Tab. 7.17. diabetická retinopatia
mikroinfarkty s exsudáciou, čo vedie k tvorbe mäkkých "bavlnených škvŕn";
Ukladanie lipidov s tvorbou hustých exsudátov;
Rast proliferujúcich ciev v sietnici s tvorbou skratov a aneuryziem, čo vedie k rozšíreniu žíl a zhoršeniu hypoperfúzie sietnice;
Fenomén kradnutia s ďalšou progresiou ischémie, ktorá je príčinou tvorby infiltrátov a jaziev;
Oddelenie sietnice v dôsledku jej ischemickej dezintegrácie a tvorby vitreoretinálnych trakcií;
Krvácanie do sklovca v dôsledku hemoragických infarktov, masívnej vaskulárnej invázie a prasknutia aneuryzmy;
Proliferácia ciev dúhovky (diabetická rubeóza), čo vedie k rozvoju sekundárneho glaukómu;
Makulopatia s edémom sietnice.
Epidemiológia
DR je najčastejšou príčinou slepoty medzi populáciou v produktívnom veku vo vyspelých krajinách a riziko vzniku slepoty u pacientov s DM je 10-20-krát vyššie ako u bežnej populácie. V čase diagnostiky DM-1 sa DR nezistí takmer u žiadneho z pacientov, po 5 rokoch sa ochorenie zistí u 8 % pacientov a pri tridsaťročnej anamnéze diabetu u 98 % pacientov. V čase diagnózy CD-2 je DR detegovaná u 20-40% pacientov a medzi pacientmi s pätnásťročnými skúsenosťami s CD-2 - u 85%. Pri SD-1 je relatívne častejšia proliferatívna retinopatia a pri SD-2 makulopatia (75 % prípadov makulopatie).
Klinické prejavy
Podľa všeobecne uznávanej klasifikácie existujú 3 štádiá DR
(Tabuľka 7.18).
Diagnostika
Kompletné oftalmologické vyšetrenie vrátane priamej oftalmoskopie s fotografiou sietnice je indikované u pacientov s DM-1 3-5 rokov od vzniku ochorenia, u pacientov s DM-2 ihneď po jeho zistení. V budúcnosti by sa takéto štúdie mali opakovať každoročne.
Tab. 7.18. Klasifikácia diabetickej retinopatie
Odlišná diagnóza
Iné očné ochorenia u pacientov s cukrovkou.
Liečba
Základným princípom liečby diabetickej retinopatie, ako aj iných neskorých komplikácií, je optimálna kompenzácia DM. Najúčinnejšia liečba diabetickej retinopatie a prevencia slepoty je laserová fotokoagulácia. cieľ
Ryža. 7.11. Diabetická retinopatia:
a) neproliferatívne; b) predproliferatívny; c) proliferatívny
laserová fotokoagulácia je zastavenie fungovania novovytvorených ciev, ktoré predstavujú hlavnú hrozbu pre rozvoj takých závažných komplikácií, ako je hemoftalmia, trakčné odlúčenie sietnice, rubeóza dúhovky a sekundárny glaukóm.
Predpoveď
Slepota je zaznamenaná u 2 % pacientov s DM (3-4 % pacientov s DM-1 a 1,5-2 % pacientov s DM-2). Približná miera nových prípadov slepoty spojených s DR je 3,3 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok. Pri DM-1 vedie pokles HbA1c na 7,0 % k zníženiu rizika vzniku DR o 75 % a zníženiu rizika progresie DR o 60 %. Pri DM-2 vedie 1 % pokles HbA1c k 20 % zníženiu rizika vzniku DR.
7.8.3. diabetická nefropatia
diabetická nefropatia(DNF) je definovaná ako albuminúria (viac ako 300 mg albumínu denne alebo proteinúria viac ako 0,5 g bielkovín denne) a/alebo zníženie filtračnej funkcie obličiek u ľudí s cukrovkou pri absencii infekcií močových ciest , srdcové zlyhanie alebo iné ochorenia obličiek. Mikroalbuminúria je definovaná ako vylučovanie albumínu 30-300 mg/deň alebo 20-200 mcg/min.
Etiológia a patogenéza
Hlavnými rizikovými faktormi pre DNF sú trvanie diabetu, chronická hyperglykémia, arteriálna hypertenzia, dyslipidémia a ochorenie obličiek u rodičov. Pri DNF je primárne ovplyvnená glomerulárny aparát obličky.
1. Jedným z možných mechanizmov, ktorým hyperglykémia prispieva k rozvoju glomerulárnych lézií, je akumulácia sorbitolu v dôsledku aktivácie polyolovej dráhy metabolizmu glukózy, ako aj množstvo konečných produktov pokročilej glykácie.
2. Hemodynamické poruchy, tj intraglomerulárna arteriálna hypertenzia(zvýšený krvný tlak vo vnútri glomerulov obličiek) je podstatnou zložkou patogenézy
Príčinou intraglomerulárnej hypertenzie je porušenie tonusu arteriol: expanzia aferentu a zúženie eferentu.
Tab. 7.19. diabetická nefropatia
K tomu zase dochádza pod vplyvom mnohých humorálnych faktorov, ako je angiotenzín-2 a endotelín, ako aj v dôsledku narušenia elektrolytových vlastností glomerulárnej bazálnej membrány. Okrem toho systémová hypertenzia prispieva k intraglomerulárnej hypertenzii, ktorá je prítomná u väčšiny pacientov s DNF. V dôsledku intraglomerulárnej hypertenzie sú poškodené bazálne membrány a filtračné póry,
cez ktoré začnú prenikať stopy (mikroalbuminúria), nasleduje významné množstvo albumínu (proteinúria). Zhrubnutie bazálnych membrán spôsobuje zmenu ich elektrolytických vlastností, čo samo osebe vedie k tomu, že sa do ultrafiltrátu dostane viac albumínu aj pri absencii zmeny veľkosti filtračných pórov.
3. Genetická predispozícia. U príbuzných pacientov s DNF sa arteriálna hypertenzia vyskytuje so zvýšenou frekvenciou. Existujú dôkazy o vzťahu medzi polymorfizmom génu DNP a ACE. Mikroskopicky DNF odhaľuje zhrubnutie bazálnych membrán glomerulov, expanziu mezangia, ako aj fibrotické zmeny v aferentných a eferentných arteriolách. V konečnom štádiu, ktoré klinicky zodpovedá chronickému renálnemu zlyhaniu (CRF), sa stanoví fokálna (Kimmelstiel-Wilson) a následne difúzna glomeruloskleróza.
Epidemiológia
Mikroalbuminúria je stanovená u 6-60 % pacientov s DM-1 5-15 rokov po jej manifestácii. DNF sa stanovuje u 35 % pacientov s DM-1, častejšie u mužov a u jedincov, u ktorých sa vyvinul DM-1 vo veku menej ako 15 rokov. Pri DM-2 sa DNF vyvinie u 25 % zástupcov európskej rasy a u 50 % ázijskej rasy. Celková prevalencia DNF pri T2DM je 4 – 30 %.
Klinické prejavy
Relatívne skorým klinickým prejavom, ktorý je nepriamo spojený s DNF, je arteriálna hypertenzia. Ostatné klinicky zjavné prejavy sú neskoré. Patria sem prejavy nefrotického syndrómu a chronického zlyhania obličiek.
Diagnostika
Skríning na DNF u ľudí s DM zahŕňa každoročné testovanie na mikroalbuminúria s DM-1 5 rokov po manifestácii ochorenia a s DM-2 - ihneď po jeho zistení. Okrem toho je na výpočet potrebné aspoň ročné stanovenie hladiny kreatinínu rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR). GFR je možné vypočítať pomocou rôznych vzorcov, ako je napríklad vzorec Cockcroft-Gault:
Pre mužov: a = 1,23 (norma GFR 100 - 150 ml/min) Pre ženy: a = 1,05 (norma GFR 85 - 130 ml/min)
V počiatočných štádiách DNF možno zistiť zvýšenie GFR, ktoré postupne klesá s progresiou CRF. Mikroalbuminúria sa začína určovať 5-15 rokov po manifestácii CD-1; pri DM-2 v 8-10% prípadov sa zistí ihneď po jeho zistení, pravdepodobne pre dlhý asymptomatický priebeh ochorenia pred diagnózou. Vrchol zjavnej proteinúrie alebo albuminúrie pri T1DM nastáva medzi 15. a 20. rokom od začiatku. Proteinúria svedčí o nezvratnosť DNF, čo skôr či neskôr povedie k CRF. Urémia sa vyvíja v priemere 7-10 rokov po nástupe zjavnej proteinúrie. Treba poznamenať, že GFR nekoreluje s proteinúriou.
Odlišná diagnóza
Iné príčiny proteinúrie a zlyhania obličiek u ľudí s cukrovkou. Vo väčšine prípadov je DNF spojená s arteriálnou hypertenziou, diabetickou retinopatiou alebo neuropatiou, pri absencii ktorých by mala byť diferenciálna diagnostika obzvlášť opatrná. V 10 % prípadov s DM-1 a v 30 % prípadov s DM-2 nie je proteinúria spojená s DNP.
Liečba
♦ Základné podmienky pre primárne a sekundárne prevencia
DNF sú kompenzáciou cukrovky a udržiavaním normálneho systémového arteriálneho tlaku. Okrem toho primárna prevencia DNF znamená zníženie príjmu bielkovín – menej ako 35 % denných kalórií.
♦ V etapách mikroalbuminúria a proteinúria pacientom sa ukáže vymenovanie ACE inhibítorov alebo blokátorov receptorov angiotenzínu. Pri súčasnej arteriálnej hypertenzii sa predpisujú v antihypertenzívnych dávkach, v prípade potreby v kombinácii s inými antihypertenzívami. Pri normálnom krvnom tlaku sú tieto lieky predpísané v dávkach, ktoré nevedú k rozvoju hypotenzie. Inhibítory ACE (pri DM-1 a DM-2) aj blokátory angiotenzínových receptorov (pri DM-2) pomáhajú predchádzať prechodu mikroalbuminúrie do proteinúrie. V niektorých prípadoch sa mikroalbuminúria eliminuje na pozadí tejto terapie v kombinácii s kompenzáciou diabetu podľa iných parametrov. Okrem toho, počnúc štádiom mikroalbuminúrie, je to nevyhnutné
zníženie príjmu bielkovín na menej ako 10 % denných kalórií (alebo menej ako 0,8 gramu na kg hmotnosti) a soli na menej ako 3 gramy denne.
♦ Na pódiu CKD, spravidla je potrebná korekcia hypoglykemickej terapie. Väčšina pacientov s diabetom 2. typu musí prejsť na inzulínovú terapiu, pretože akumulácia TSP so sebou nesie riziko vzniku ťažkej hypoglykémie. U väčšiny pacientov s diabetom 1. typu dochádza k zníženiu potreby inzulínu, pretože obličky sú jedným z hlavných miest jeho metabolizmu. Pri zvýšení sérového kreatinínu na 500 µmol/l a viac je potrebné nastoliť otázku prípravy pacienta na mimotelovú (hemodialýza, peritoneálna dialýza) alebo chirurgickú (transplantácia obličky) spôsob liečby. Transplantácia obličky je indikovaná pri hladinách kreatinínu do 600-700 µmol/l a znížení rýchlosti glomerulárnej filtrácie menej ako 25 ml/min, hemodialýza - 1000-1200 µmol/la menej ako 10 ml/min.
Predpoveď
U 50 % pacientov s diabetom 1. typu a 10 % s diabetom 2. typu, ktorí majú proteinúriu, sa CKD rozvinie v priebehu nasledujúcich 10 rokov. 15 % všetkých úmrtí u pacientov s diabetom 1. typu mladších ako 50 rokov je spojených s CRF v dôsledku DNF.
7.8.4. Diabetická neuropatia
Diabetická neuropatia(DNE) je kombináciou syndrómov poškodenia nervového systému, ktoré možno klasifikovať v závislosti od prevládajúceho zapojenia do procesu jeho rôznych oddelení (senzoricko-motorický, autonómny), ako aj od prevalencie a závažnosti lézie ( Tabuľka 7.20).
ja Senzomotorická neuropatia:
symetrický;
Fokálna (mononeuropatia) alebo polyfokálna (kraniálna, proximálna motorická, končatinová a trupová mononeuropatia).
II. Autonómna (vegetatívna) neuropatia:
Kardiovaskulárne (ortostatická hypotenzia, syndróm srdcovej denervácie);
Gastrointestinálne (atónia žalúdka, biliárna dyskinéza, diabetická enteropatia);
Urogenitálny (s dysfunkciou močového mechúra a sexuálnou funkciou);
Zhoršenie schopnosti pacienta rozpoznať hypoglykémiu;
Zhoršená funkcia žiaka;
Porušenie funkcií potných žliaz (distálna anhidróza, hyperhidróza pri jedle).
Tab. 7.20. Diabetická neuropatia
Etiológia a patogenéza
Hlavnou príčinou DNE je hyperglykémia. Navrhuje sa niekoľko mechanizmov jeho patogenézy:
Aktivácia polyolovej dráhy metabolizmu glukózy, čo má za následok akumuláciu sorbitolu a fruktózy v nervových bunkách a zníženie obsahu myoinozitolu a glutatiónu. To zase vedie k aktivácii procesov voľných radikálov a zníženiu hladiny oxidu dusnatého;
Neenzymatická glykozylácia membránových a cytoplazmatických proteínov nervových buniek;
Mikroangiopatia vasa nervorum,čo vedie k spomaleniu prietoku kapilárnej krvi a nervovej hypoxii.
Epidemiológia
Prevalencia DNE u oboch typov DM je asi 30 %. Pri DM-1 sa po 5 rokoch od vzniku ochorenia začína zisťovať u 10 % pacientov. Frekvencia nových prípadov DNE pri DM-2 je asi 6 % pacientov ročne. Najčastejším variantom je distálny symetrický senzomotorický NNE.
Klinické prejavy
Senzomotorické DNE prejavuje sa komplexom motorických a zmyslových porúch. Častým príznakom distálnej formy DNE je parestézia, ktoré sa prejavujú pocitom „plazenia“, necitlivosti. Pacienti sa často sťažujú na chlad nôh, hoci zostávajú teplé na dotyk, čo je znak, ktorý odlišuje polyneuropatiu od ischemických zmien, keď sú nohy na dotyk studené. Citlivosť na vibrácie je skorým prejavom senzorickej neuropatie. Charakteristický je syndróm „nepokojných nôh“, ktorý je kombináciou nočnej parestézie a precitlivenosti. Bolesť v noháchčastejšie rušený v noci, pričom niekedy pacient neznesie dotyk prikrývky. V typickom prípade sa bolesť, na rozdiel od obliterujúcich ochorení tepien, dá zmierniť chôdzou. O niekoľko rokov neskôr sa bolesť môže spontánne zastaviť v dôsledku smrti malých nervových vlákien zodpovedných za citlivosť na bolesť. Hypoestézia prejavuje sa stratou citlivosti typu „pančucha“ a „rukavice“. Porušenie hlbokej, proprioceptívnej citlivosti vedie k zhoršenej koordinácii a ťažkostiam pri pohybe (senzorická ataxia). Pacient sa sťažuje na "cudzie nohy", pocit "stánia na vatu". Porušenie trofickej inervácie vedie k degeneratívnym zmenám kože, kostí a šliach. Porušenie citlivosti na bolesť vedie k častým, pacientom nepovšimnutým mikrotraumám nôh, ktoré sa ľahko infikujú. Porušenie koordinácie a chôdze vedie k nefyziologickému prerozdeleniu zaťaženia kĺbov nohy. V dôsledku toho sú narušené anatomické vzťahy v muskuloskeletálnom systéme nohy.
Klenba chodidla je deformovaná, vzniká opuch, zlomeniny, chronické hnisavé procesy (pozri odsek 7.8.5).
Existuje niekoľko foriem autonómneho DNE. Príčina kardiovaskulárna forma- porušenie inervácie kardio-pulmonálneho komplexu a veľkých ciev. Nervus vagus je najdlhší nerv, a preto je postihnutý skôr ako ostatné. V dôsledku prevahy sympatických vplyvov sa vyvíja kľudová tachykardia. Prejavuje sa nedostatočná odpoveď na ortostázu ortostatická hypotenzia a synkopa. Autonómna denervácia pľúcno-srdcového komplexu vedie k absencii variability srdcovej frekvencie. Zvýšená prevalencia bezbolestného infarktu myokardu u diabetických pacientov je spojená s autonómnou neuropatiou.
Symptómy gastrointestinálna forma DNE sú gastroparéza s oneskoreným alebo naopak rýchlym vyprázdňovaním žalúdka, čo môže spôsobiť ťažkosti pri výbere inzulínovej terapie, pretože čas a objem absorpcie sacharidov sa neobmedzene menia; atónia pažeráka, refluxná ezofagitída, dysfágia; vodnatá hnačka. Pre urogenitálna forma DNE je charakterizovaná atóniou močovodov a močového mechúra, čo vedie k tendencii k infekciám močových ciest; erektilná dysfunkcia (asi 50 % pacientov s cukrovkou); retrográdna ejakulácia.
Ďalšími možnými prejavmi autonómnej DNE sú zhoršená schopnosť rozpoznať hypoglykémiu, porucha funkcie zreníc, porucha funkcie potných žliaz (anhidróza) a diabetická amyotrofia.
Diagnostika
Neurologické vyšetrenie pacientov s DM by sa malo vykonávať každoročne. Minimálne zahŕňa testovanie na detekciu distálnej senzomotorickej neuropatie. Na tento účel sa citlivosť na vibrácie hodnotí pomocou odstupňovanej ladičky, hmatová citlivosť pomocou monofilu, ako aj citlivosť na teplotu a bolesť. Podľa indikácií sa študuje stav autonómneho nervového systému: na diagnostiku insuficiencie parasympatickej inervácie srdca sa používa množstvo funkčných testov, ako je meranie srdcovej frekvencie pri hlbokom dýchaní s hodnotením variability
srdcová frekvencia a Valsalvov test; ortostatický test sa používa na diagnostiku insuficiencie sympatickej inervácie srdca.
Odlišná diagnóza
Neuropatia iného pôvodu (alkoholická, uremická, s anémiou z nedostatku B 12 atď.). Diagnóza dysfunkcie jedného alebo druhého orgánu v dôsledku autonómnej neuropatie sa stanoví až po vylúčení orgánovej patológie.
Liečba
1. Optimalizácia hypoglykemickej terapie.
2. Starostlivosť o nohy (pozri odsek 7.8.5).
3. Účinnosť neurotropných liekov (kyselina α-lipoová) nie je potvrdená vo všetkých štúdiách.
4. Symptomatická liečba (tlmenie bolesti, sildenafil pri erektilnej dysfunkcii, fludrokortizón pri ortostatickej hypotenzii atď.).
Predpoveď
V počiatočných štádiách môže byť DNE reverzibilná na pozadí stabilnej kompenzácie DM. DNE sa stanovuje u 80 % pacientov s vredmi a je hlavným rizikovým faktorom amputácie nohy.
7.8.5. syndróm diabetickej nohy
syndróm diabetickej nohy(SDS) - patologický stav nohy pri DM, ktorý vzniká na pozadí poškodenia periférnych nervov, kože a mäkkých tkanív, kostí a kĺbov a prejavuje sa akútnymi a chronickými vredmi, osteoartikulárnymi léziami a hnisavými nekrotickými procesmi (tab. 7.21) .
Etiológia a patogenéza
Patogenéza DFS je viaczložková a je reprezentovaná kombináciou neuropatických a perfúznych porúch s výrazným sklonom k infekcii. Na základe prevahy v patogenéze jedného alebo druhého z uvedených faktorov existujú 3 hlavné formy
Tab. 7.21. syndróm diabetickej nohy
I. Neuropatická forma(60-70 %):
Bez osteoartropatie;
s diabetickou osteoartropatiou.
II. Neuroischemická (zmiešaná) forma(15-20 %).
III. Ischemická forma(3-7 %).
neuropatická forma SDS. Pri diabetickej neuropatii sú primárne postihnuté distálne časti najdlhších nervov. Dlhodobý nedostatok trofických impulzov vedie k hypotrofii kože, kostí, väzov, šliach a svalov. Výsledkom hypotrofie väzivových štruktúr je deformácia chodidla s nefyziologickým prerozdelením záťaže opory a jej nadmerným nárastom v určitých oblastiach. Na týchto miestach, napríklad v projekcii hláv metatarzálnych kostí, je zaznamenané zhrubnutie kože a tvorba hyperkeratózy. Neustály tlak na tieto oblasti vedie k zápalovej autolýze podložných mäkkých tkanív, čo vytvára predpoklady pre vznik vredu. V dôsledku atrofie a zhoršeného potenia sa pokožka stáva suchou a ľahko popraskanou. V dôsledku zníženia citlivosti na bolesť pacient často nevenuje pozornosť prebiehajúcim zmenám. Nedokáže včas odhaliť nepríjemnosti topánok, ktoré vedú k tvorbe odier a mozoľov, nevšimne si vnášanie cudzích teliesok, malé rany v miestach praskania. Situácia sa zhoršuje porušením hlbokej citlivosti, ktorá sa prejavuje porušením chôdze, nesprávnou inštaláciou nohy. Najčastejšie je peptický vred infikovaný stafylokokmi, streptokokmi, baktériami črevnej skupiny; často sa pripája anaeróbna flóra. Neuropatická osteoartropatia je výsledkom výrazných dystrofických zmien v osteoartikulárnom aparáte nohy (osteoporóza, osteolýza, hyperostóza).
Ischemická forma KBÚ je dôsledkom aterosklerózy tepien dolných končatín, čo vedie k porušeniu hlavného prietoku krvi, t.j. je jedným z variantov diabetickej makroangiopatie.
Epidemiológia
SDS sa pozoruje u 10-25% a podľa niektorých údajov v tej či onej forme u 30-80% pacientov s cukrovkou. V Spojených štátoch sú ročné náklady na liečbu diabetických pacientov s DFS 1 miliarda USD.
Klinické prejavy
O neuropatická forma SDS rozlišuje dva najbežnejšie typy lézií: neuropatický vred a osteoartropatiu (s rozvojom
Ryža. 7.12. Neuropatický vred pri syndróme diabetickej nohy
Ryža. 7.13. Charcotov kĺb pri syndróme diabetickej nohy
Charcot kĺb). neuropatické vredy, spravidla sú lokalizované v oblasti podrážky a medziprstových priestorov, t.j. na oblasti chodidla, ktoré sú vystavené najväčšiemu tlaku (obr. 7.12).
Deštruktívne zmeny v kostnom a väzivovom aparáte chodidla môžu postupovať mnoho mesiacov a viesť k ťažkej deformácii kostí - diabetická osteoartropatia a formovanie charcot joint, zároveň sa noha obrazne porovnáva s „vrecom kostí“
O ischemická forma SDS
koža na nohách je studená, bledá alebo cyanotická; zriedkavo má ružovo-červený odtieň v dôsledku rozšírenia povrchových kapilár v reakcii na ischémiu. Ulcerózne defekty vznikajú ako akrálne nekrózy – na končekoch prstov, okrajovej ploche päty (obr. 7.14).
Pulz na tepnách nohy, popliteálnych a stehenných tepnách je oslabený alebo nie je hmatateľný.
V typických prípadoch sa pacienti sťažujú na "prerušovanú klaudikáciu". Závažnosť ischemického poškodenia končatiny je určená tromi hlavnými faktormi: závažnosťou stenózy, vývojom kolaterálneho prietoku krvi, stavom systému zrážania krvi.
Diagnostika
Vyšetrenie nôh pacienta s cukrovkou by sa malo vykonávať vždy počas návštevy lekára, najmenej raz za šesť mesiacov. Diagnóza SDS zahŕňa:
Ryža. 7.14. Akrálna nekróza v ischemickej forme syndrómu diabetickej nohy
Vyšetrenie nôh;
Posúdenie neurologického stavu - rôzne typy citlivosti, šľachové reflexy, elektromyografia;
Posúdenie stavu arteriálneho prietoku krvi - angiografia, dopplerografia, dopplerografia;
Röntgenové vyšetrenie chodidiel a členkov;
Bakteriologické vyšetrenie výtoku z rany.
Odlišná diagnóza
Vykonáva sa s procesmi rany na nohách iného pôvodu, ako aj s inými okluzívnymi ochoreniami ciev dolných končatín a patológiou kĺbov nohy. Okrem toho je potrebné odlíšiť klinické formy SDS (tab. 7.22).
Liečba
Liečba neuropaticky infikované Formuláre VTS zahŕňajú súbor nasledujúcich činností:
Optimalizácia kompenzácie DM, spravidla zvýšenie dávky inzulínu av prípade DM-2 - presun naň;
Systémová antibiotická terapia;
Úplné vyloženie chodidla (to môže viesť k hojeniu vredov, ktoré existujú roky v priebehu niekoľkých týždňov);
Lokálne ošetrenie rany s odstránením oblastí hyperkeratózy;
Starostlivosť o nohy, správny výber a nosenie špeciálnej obuvi. Včasná konzervatívna terapia umožňuje
vyhnúť sa operácii v 95% prípadov.
Tab. 7.22. Diferenciálna diagnostika klinických foriem SDS
Liečba ischemická Formuláre VTS zahŕňajú:
Optimalizácia kompenzácie DM, spravidla zvýšenie dávky inzulínu av prípade DM-2 - presun naň;
Pri absencii ulcerózno-nekrotických lézií pracovná terapia (1-2-hodinová chôdza denne, ktorá prispieva k rozvoju kolaterálneho prietoku krvi);
Revaskularizačné operácie na postihnutých cievach;
Konzervatívna terapia: antikoagulanciá, aspirín (do 100 mg / deň), ak je to potrebné - fibrinolytiká, prostaglandín E1 a prostacyklínové prípravky.
S rozvojom rozsiahlej purulentno-nekrotickej lézie vo všetkých variantoch SDS vzniká otázka amputácie.
Predpoveď
50 až 70 % z celkového počtu vykonaných amputácií nôh je u pacientov s DM. Amputácie nôh sú 20 až 40-krát častejšie u diabetických pacientov ako u nediabetikov.
7.9. CUKROVKA A TEHOTENSTVO
Gestačný diabetes mellitus(GDM) je glukózová intolerancia prvýkrát identifikovaná počas tehotenstva (tabuľka 7.23). Táto definícia nevylučuje možnosť, že patológia metabolizmu uhľohydrátov môže predchádzať nástupu tehotenstva. GDM je potrebné odlíšiť od situácií, keď žena s predtým diagnostikovaným diabetom (kvôli veku, častejšie diabetom 1. typu) otehotnie.
Etiológia a patogenéza
S GDM sú podobné ako s SD-2. Vysoké hladiny ovariálnych a placentárnych steroidov, ako aj zvýšenie tvorby kortizolu kôrou nadobličiek vedú k rozvoju fyziologickej inzulínovej rezistencie počas tehotenstva. Vznik GDM je spojený so skutočnosťou, že inzulínová rezistencia, ktorá sa prirodzene vyvíja v tehotenstve a následne zvýšená potreba inzulínu u predisponovaných jedincov, prevyšuje funkčnú kapacitu β-buniek pankreasu. Po pôrode s návratom hormonálnych a metabolických vzťahov na počiatočnú úroveň väčšinou vymizne.
Tab. 7.23. Gestačný diabetes mellitus
GDM sa zvyčajne rozvíja v polovici 2. trimestra, medzi 4. a 8. mesiacom tehotenstva. Prevažná väčšina pacientov má nadmernú telesnú hmotnosť a zaťaženú anamnézu CD-2. Rizikové faktory pre rozvoj GDM, ako aj skupiny žien s nízkym rizikom rozvoja GDM sú uvedené v tabuľke. 7.24.
Tab. 7.24. Rizikové faktory pre gestačný diabetes mellitus
Hyperglykémia matky vedie k hyperglykémii v obehovom systéme dieťaťa. Glukóza ľahko prechádza placentou a nepretržite prechádza k plodu z krvi matky. Dochádza tiež k aktívnemu transportu aminokyselín a prenosu ketolátok k plodu. Naproti tomu inzulín, glukagón a voľné mastné kyseliny od matky sa do krvi plodu nedostanú. V prvých 9-12 týždňoch tehotenstva pankreas plodu ešte neprodukuje vlastný inzulín. Tento čas zodpovedá fáze organogenézy plodu, kedy sa pri konštantnej hyperglykémii môžu u matky vytvárať rôzne malformácie (srdce, chrbtica, miecha, gastrointestinálny trakt). Od 12. týždňa tehotenstva začína fetálny pankreas syntetizovať inzulín a ako odpoveď na hyperglykémiu vzniká reaktívna hypertrofia a hyperplázia β-buniek pankreasu plodu. V dôsledku hyperinzulinémie vzniká makrozómia plodu, ako aj inhibícia syntézy lecitínu, čo vysvetľuje vysoký výskyt syndrómu respiračnej tiesne u novorodencov. V dôsledku hyperplázie β-buniek a hyperinzulinémie existuje tendencia k závažnej a dlhotrvajúcej hypoglykémii.
Epidemiológia
DM postihuje 0,3 % všetkých žien v reprodukčnom veku, 0,2 – 0,3 % tehotných žien už na začiatku má DM a u 1 – 14 % tehotenstiev sa rozvinie GDM alebo sa prejaví skutočný DM. Prevalencia GDM sa v rôznych populáciách líši, napríklad v Spojených štátoch sa zisťuje približne u 4 % tehotných žien (135 tisíc prípadov ročne).
Klinické prejavy
Nie je prítomný v GSD. Môžu existovať nešpecifické príznaky dekompenzovaného diabetu.
Diagnostika
Hladiny glukózy v krvi nalačno sú indikované pre všetky tehotné ženy ako súčasť biochemického krvného testu. Ženy, ktoré patria do rizikovej skupiny (tabuľka 7.24), majú orálny glukózový tolerančný test(OGTT). Je popísaných veľa variantov jeho implementácie u tehotných žien. Najjednoduchší z nich zahŕňa nasledujúce pravidlá:
3 dni pred vyšetrením je žena na normálnej strave a dodržiava obvyklú fyzickú aktivitu;
Test sa vykonáva ráno nalačno, po nočnom hladovaní trvajúcom najmenej 8 hodín;
Po odobratí vzorky krvi nalačno pije žena 5 minút roztok pozostávajúci zo 75 gramov suchej glukózy rozpustenej v 250-300 ml vody; opakované stanovenie hladiny glykémie sa vykonáva po 2 hodinách.
Diagnóza GDM je založená na nasledujúcom kritériá:
Glukóza plnej krvi (venózna, kapilárna) nalačno> 6,1 mmol/l alebo
Glukóza v žilovej plazme ≥ 7 mmol/l alebo
Glukóza v kapilárnej plnej krvi alebo venóznej plazme 2 hodiny po záťaži 75 g glukózy ≥ 7,8 mmol/l.
Ak sú výsledky štúdie normálne u ženy, ktorá patrí do rizikovej skupiny, test sa opakuje po 24-28 týždňoch tehotenstva.
Odlišná diagnóza
GSD a skutočná SD; glykozúria v tehotenstve.
Liečba
Riziko pre matku a plod, ako aj prístupy k liečbe diabetu a znaky jeho kontroly pri GDM a pri skutočnom diabete sú rovnaké. Neskoré komplikácie diabetu v tehotenstve môžu výrazne progredovať, avšak pri kvalitnej kompenzácii diabetu nie sú indikácie na ukončenie tehotenstva. Žena s cukrovkou (zvyčajne DM-1) by mala plánovať tehotenstvo v mladom veku, kedy je riziko komplikácií najnižšie. Ak je tehotenstvo plánované, odporúča sa prerušiť
príjem niekoľko mesiacov po dosiahnutí optimálnej kompenzácie. Kontraindikáciou plánovania tehotenstva je ťažká nefropatia s progresívnym zlyhaním obličiek, ťažká ischemická choroba srdca, ťažká proliferatívna retinopatia, ktorá sa nedá korigovať, ketoacidóza na začiatku tehotenstva (ketolátky sú teratogénne faktory).
Cieľ liečby GDM a skutočný diabetes počas tehotenstva je dosiahnutie nasledujúcich laboratórnych parametrov:
glukózy nalačno< 5-5,8 ммоль/л;
Glykémia 1 hodinu po jedle< 7,8 ммоль/л;
Glykémia 2 hodiny po jedle< 6,7 ммоль/л;
Priemerný denný glykemický profil< 5,5 ммоль/л;
Hladina HbA1c pri mesačnej kontrole, ako u zdravých ľudí (4-6 %).
Pri DM-1, ako aj mimo tehotenstva, by žena mala dostávať intenzívnu inzulínovú terapiu, hladinu glykémie v tehotenstve sa však odporúča hodnotiť 7-8x denne. Ak nie je možné dosiahnuť normoglykemickú kompenzáciu na pozadí konvenčných injekcií, je potrebné zvážiť presun pacienta na inzulínovú terapiu pomocou inzulínového dávkovača.
V prvej fáze liečbu GDM predpisuje sa diétna terapia, ktorá spočíva v obmedzení denného príjmu kalórií na približne 25 kcal / kg skutočnej hmotnosti, predovšetkým kvôli ľahko stráviteľným sacharidom a tukom živočíšneho pôvodu, ako aj rozšíreniu fyzickej aktivity. Ak diétna terapia nedokáže dosiahnuť ciele liečby, pacientovi sa má predpísať intenzívna inzulínová terapia. Akékoľvek tabletované antidiabetiká (TSP) počas tehotenstva kontraindikované. Asi 15 % žien je potrebné previesť na inzulínovú terapiu.
Predpoveď
Pri neuspokojivej kompenzácii GDM a DM počas gravidity je pravdepodobnosť vzniku rôznych patológií u plodu 30 % (riziko je 12-krát vyššie ako u bežnej populácie). U viac ako 50 % žien, u ktorých sa vyvinie GDM počas tehotenstva, sa v priebehu nasledujúcich 15 rokov vyvinie CD-2.
V prevencii multifaktoriálnych ochorení s dedičnou predispozíciou, medzi ktoré patrí IDDM, je nevyhnutná väzbalekárske genetické poradenstvo. Hlavnou úlohou lekárskej genetickej konzultácie je určiť genetické riziko ochorenia a vysvetliť jeho význam prístupnou formou. Pri cukrovke sa manželia najčastejšie obracajú na lekárske genetické poradenstvo, aby posúdili riziko ochorenia u budúcich detí v dôsledku prítomnosti tohto ochorenia u predchádzajúcich detí alebo u samotných manželov a / alebo ich príbuzných. Populačné genetické štúdie to umožnili vypočítať podiel genetických faktorov na vzniku DM sdáva 60-80%. V tomto smere získava lekárske genetické poradenstvo príbuzných pacientov s diabetom mimoriadny význam a perspektívu.
Hlavné otázky, ktoré musia lekári zvyčajne riešiť, sa týkajú rizika vzniku cukrovky. s existujúcimi deťmi alebo súrodencamichorý, možnosť jeho klasifikácie a prognóza týkajúca sabudúcich (plánovaných) rodinných príslušníkov.
Poradenské rodiny pacientov s diabetom 1. typu pozostávajú z niekoľkých všeobecne akceptovaných štádií, ktoré majú pre tento kontingent svoje vlastné charakteristiky.
11.1. Etapy poradenstva
Prvá fáza poradenstva - objasnenie diagnózy ochorenia.
Zvyčajne nie je diagnostika diabetu 1. typu v detstve a dospievaní zložitá. Ak však majú cukrovku aj iní členovia rodiny, je potrebné overiť ich typ cukrovky, čo môže byť v niektorých prípadoch náročná úloha a bude si vyžadovať, aby lekár starostlivo zozbieral anamnézu chorého príbuzného. Diferenciálna diagnostika medzi dvoma hlavnými typmi DM (1 a 2) sa vykonáva podľa všeobecne uznávaných kritérií.
Genetická heterogenita dvoch hlavných typov DM, dokázaná v populačných genetických štúdiách, poukazuje na ich nosologickú nezávislosť a nezávislosť na dedičnosti. To znamená, že prípady diabetu 2. typu v rodokmeni jednotlivých pacientov sú náhodné a nemali by sa brať do úvahy pri hodnotení rodinného rizika.
Pri vykonávaní lekárskeho genetického poradenstva je tiež potrebné vylúčiť genetické syndrómy, medzi ktoré patrí diabetes mellitus, keďže sa vyznačujú monogénnou dedičnosťou.
Druhá etapa poradenstva – stanovenie rizika vzniku ochorenia vo vzťahu k existujúcim rodinným príslušníkom a plánovaným potomkom.
Empiricky boli získané priemerné odhady rizika vzniku cukrovky pre rodinných príslušníkov s príbuznými s cukrovkou 1. typu. Maximálne riziko majú príbuzní 1. stupňa príbuzenstva (deti, rodičia, súrodenci) - v priemere od 2,5-3% do 5-6%. Zistilo sa, že výskyt cukrovky v deti od otcov s diabetom 1. typu sú o 1-2 % vyššie než od matiek s cukrovkou 1. typu.
V každej konkrétnej rodine závisí riziko vzniku ochorenia od mnohých faktorov: od počtu chorých a zdravých príbuzných, od veku prejavu cukrovky u rodinných príslušníkov, od veku poradcu atď.
Tabuľka 8
Empirické riziko pre príbuzných pacientov s diabetom 1. typu
Vypočítajte podľa špeciálnej metódy tabuľky rizika rozvojaSD 1 typu v závislosti od počtu chorých a zdravých príbuzných a veku konzultovaného pre rodiny rôznych typov. Typy rodiny, rodičovský stav a počet postihnutých súrodencov sú uvedené v tabuľke 9.
Och, ani neviem, kde začať. Nikdy som si nemyslel, že budem v tejto situácii. Pred dvoma rokmi som veľmi chcela otehotnieť, ale nevyšlo to. Prešla som lekármi, ultrazvukom, hormonálnymi testami - nakoniec povedali, že mám ťažkú dysfunkciu vaječníkov, o tehotenstve nemôže byť ani reči. Mal som obavy, ale nie moc. Veď mám tri dcéry.
Celé dva roky bola pravidelne kontrolovaná gynekológom, robila jej ultrazvuk. Naposledy vo februári 2017. Vtedy u mňa nenašli ani jeden vaječník, vraj už začína skoro menopauza. V marci mi ponúkli prácu, na ktorú som čakal tri roky. Bol som potešený - a plat je dobrý a pozícia. A v apríli menštruácia neprišla. No meškať a meškať. Navyše, môj cyklus bol minulý rok od 24 do 27 dní. Na 29. deň som to nevydržala - urobila som si test, Dva prúžky. Dlho som tomu nemohla uveriť, kúpila som si ešte niekoľko - dva pásiky. Radosť a šok (čo môžem povedať v práci?). Išla som si dať hcg. Potvrdil - tehotenstvo 4 týždne. Až 8 týždňov žila v amoku. Každý týždeň som si robila test na hCG, bála som sa mimomaternicového (ultrazvuk v 5 týždni vyvrátil moje skúsenosti), bála som sa zmrazenia. V 8. týždni som urobila ďalší ultrazvuk, počúvala tlkot srdca bábätka, všetko je v norme - ukľudnila som sa. A v 12. týždni prvý skríning. Ultrazvuk je v norme, krv prišla vo štvrtok je zlá, riziko cukrovky je 1:43. V piatok som už bola u genetičky, trvá na plantopunkcii. Rezervované na 11. júla. Bože ja sa tak bojím!!! Nebojím sa ani tak zákroku ako jeho výsledku.
V živote som nepotratila, nepotratila som, ale čo už - ani som sama nerodila. Len nechápem, ako môžem ísť na IR, ak je všetko potvrdené. Snažím sa ovládať, ale niekedy mi to len zakryje hlavu. Mám pocit, že rozsudok je už prečítaný a nado mnou je už zdvihnutá sekera.
Nepísal som o testoch. Mám hCG 1,158 MoM (37,9 IU) a PAPP - 0,222 MoM (0,837 IU). TVP 1,91 mm, KTR 73,3 mm.
Len prosím o modlitby a podporu, neviem, ako žiť podľa výsledkov. Tento týždeň chcem urobiť ďalší ultrazvuk, hoci všetci hovoria, že v 15. týždni už nie je informatívny.
RS: Dievčatá, ďakujem vám všetkým za podporu. Teraz bol na inom ultrazvuku platený. Lekárka dlho hľadala a povedala, že podľa ultrazvuku nevidí vôbec žiadne malformácie, vrátane tých, ktoré sú typické pre deti s DM. Viem, že ultrazvuk nemôže zaručiť 100% absenciu genetických porúch, ale predsa len o niečo ľahší na duši. Spýtala sa na prepichnutie. Doktor povedal, že maternica nie je v dobrom stave, krk má dobrú dĺžku, to znamená, že neexistujú žiadne kontraindikácie, ak sa predsa len rozhodnem ísť na punkciu. A áno, mám chlapca na ultrazvuku. Teraz budem myslieť na prepichnutie.
Genetika Diabetes Mellitus
Predikcia diabetu 1. typu u vysokorizikových skupín
T.V. Nikonova, I.I. Dedov, JI.P. Alekseev, M.N. Boldyreva, O.M. Smirnová, I.V. Dubinkin*.
Endokrinologické vedecké centrum I (riaditeľ - akademik RAMS I.I. Dedov) RAMS, I *SSC „Inštitút imunológie“ I (riaditeľ - akademik RAMS R.M. Khaitov) M3 RF, Moskva. ja
V súčasnosti celosvetovo stúpa výskyt cukrovky 1. typu. Je to spôsobené viacerými faktormi, vrátane predĺženia strednej dĺžky života pacientov s cukrovkou v dôsledku zlepšenia diagnostiky a zdravotná starostlivosť, zvýšená plodnosť a zhoršenie environmentálne situácie. Výskyt DM je možné znížiť vykonávaním preventívnych opatrení, predikciou a predchádzaním vzniku ochorenia.
Predispozícia k cukrovke 1. typu je podmienená geneticky. Výskyt cukrovky 1. typu je riadený množstvom génov: inzulínový genóm na chromozóme 11p15.5 (YOM2), gény na chromozóme \\c (YOM4), 6c (YOM5). Najvyššia hodnota zo známych genetických markerov diabetu 1. typu majú gény pre oblasť HLA na chromozóme 6p 21.3 (SHOM1); až 40 % genetickej predispozície na cukrovku 1. typu sa spája práve s nimi. Žiadna iná genetická oblasť neurčuje riziko vzniku ochorenia porovnateľného s HLA.
Vysoké riziko vzniku diabetu 1. typu určujú alelické varianty génov HLA: OYAV1*03,*04; OOA1 *0501 , *0301, OOA1*0201, *0302 . 95 % pacientov s DM 1. typu má antigény OR*3 alebo 011*4 a 55 až 60 % má oba antigény. Alela OOB1*0602 je u DM 1. typu zriedkavá a považuje sa za ochrannú.
Klinickým prejavom DM predchádza latentné obdobie charakterizované prítomnosťou markerov ostrovčekovej bunkovej imunity; tieto markery sú spojené s progresívnou deštrukciou.
Pre rodinných príslušníkov s predchádzajúcimi prípadmi diabetu 1. typu je teda prognóza ochorenia obzvlášť dôležitá.
Cieľom tejto práce bolo vytvoriť vysoko rizikové skupiny pre rozvoj diabetu 1. typu v ruskej populácii obyvateľov Moskvy na základe štúdia genetických, imunologických a metabolických markerov diabetu pomocou rodinného prístupu.
Materiály a metódy výskumu
Vyšetrili sme 26 rodín, v ktorých je jeden z rodičov chorý na diabetes 1. typu, z toho 5 „jadrových“ rodín (spolu 101 osôb). Počet vyšetrených rodinných príslušníkov sa pohyboval od 3 do 10 osôb. Bolo 13 otcov s cukrovkou 1. typu a 13 matiek s cukrovkou 1. Neexistovala žiadna rodina, v ktorej by obaja rodičia trpeli cukrovkou 1. typu.
Vyšetrených bolo 37 potomkov pacientov s diabetom 1. typu bez klinických prejavov ochorenia, z toho 16 žien, 21 mužov. Vek skúmaných potomkov sa pohyboval od 5 do 30 rokov. Rozdelenie skúmaných potomkov podľa veku je uvedené v tabuľke. jeden.
stôl 1
Vek skúmaných detí (potomkov)
Vek (roky) Počet
V rodinách s diabetickými matkami bolo vyšetrených 17 detí (8 dievčat, 9 chlapcov), v rodinách s diabetickými otcami 20 detí (8 dievčat, 12 chlapcov).
Autoprotilátky proti (3-bunkám (ICA) boli stanovené dvoma spôsobmi: 1) na kryorezoch ľudského pankreasu I (0) krvnej skupiny v reakcii nepriamej imunofluorescencie; 2) v enzýmovom imunoteste „ISLETTEST“ od Biomerica. Inzulínové autoprotilátky (IAA) boli stanovené v enzýmovom imunoteste ISLETTEST od Biomerica. Protilátky proti HDK sa stanovili pomocou štandardných súprav Diaplets anti-GAD od Boehringer Mannheim.
Stanovenie C-peptidu sa uskutočnilo s použitím štandardných súprav od Sorrin (Francúzsko).
HLA typizácia pacientov s DM a ich rodinných príslušníkov bola vykonaná pre tri gény: DRB1, DQA1 a DQB1 pomocou sekvenčne špecifických "" digitálnych primérov pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR).
Extrakcia DNA z lymfocytov periférnej krvi sa uskutočnila podľa metódy R. Higuchi H. Erlicha (1989) s určitými modifikáciami: 0,5 ml krvi odobratej s EDTA sa zmiešalo v 1,5 ml mikrocentrifugačných skúmavkách typu Eppendorf s 0,5 ml lyzačného a roztok pozostávajúci z 0,32 M sacharózy, 10 mM Tris-HCl pH 7,5, 5 mM MgCl2, 1 % Triton X-100 sa centrifugoval 1 minútu pri 10 000 ot./min., supernatant sa odstránil a sedimenty bunkových jadier sa 2-krát premyli špecifikovaný buffer. Následná proteolýza sa uskutočnila v 50 ul tlmivého roztoku obsahujúceho 50 mM KCI, 10 mM Tris-HCl pH 8,3, 2,5 mM MgCI2, 0,45 % NP-40, 0,45 % Tween-20 a 250 ug/ml proteinázy 3° C počas 20 min. Proteináza K bola inaktivovaná zahrievaním v termostate v pevnom stave pri 95 °C počas 5 minút. Výsledné vzorky DNA sa ihneď použili na typizáciu alebo sa skladovali pri -20 °C
fluorescencia s Hoechst 33258 na DNA fluorimetri (Hoefer, USA) bola v priemere 50-100 ug/ml. Celkový čas Postup extrakcie DNA trval 30-40 minút.
PCR sa uskutočnila v 10 ul reakčnej zmesi obsahujúcej 1 ul vzorky DNA a nasledujúce koncentrácie zvyšných zložiek: 0,2 mM každý dNTP (dATP, dCTP, dTTP a dGTP), 67 mM Tris-HCl pH=8,8, 2,5 mM MgCl2, 50 mM NaCI, 0,1 mg/ml želatíny, 1 mM 2-merkaptoetanolu a 1 U termostabilnej DNA polymerázy. Aby sa zabránilo zmenám v koncentráciách zložiek reakčnej zmesi v dôsledku tvorby kondenzátu, reakčná zmes bola pokrytá 20 ul minerálneho oleja (Sigma, USA).
Amplifikácia sa uskutočnila na MS2 multikanálovom termálnom cykléri (JSC DNA-Technology, Moskva).
Typizácia lokusu DRB1 sa uskutočnila v 2 etapách. Počas 1. kola bola genómová DNA amplifikovaná v dvoch rôznych skúmavkách; v 1. skúmavke bol použitý pár primérov amplifikujúcich všetky známe alely génu DRB1, v 2. skúmavke pár primérov amplifikujúcich len alely zaradené do skupín DR3, DR5, DR6, DR8. V oboch prípadoch teplotný režim zosilnenie (pre termocykler "MS2" s aktívnou reguláciou) bolo nasledovné: 1) 94 °C - 1 min.; 2) 94 °С - 20 s (7 cyklov), 67 °С - 2 s; 92 °C - 1 s (28 cyklov); 65 °С - 2 s.
Výsledné produkty sa zriedili 10-krát a použili sa v 2. kole pri nasledujúcom teplotnom režime: 92 °C - 1 s (15 cyklov), 64 °C - 1 s.
Typizácia lokusu DQA1 sa uskutočnila v 2 etapách. V 1. štádiu bol použitý pár primérov, ktorý amplifikuje všetky špecificity lokusu DQA1, v 2. štádiu páry primérov amplifikujúce špecificity *0101, *0102, *0103, *0201, *0301, *0401, *0501, *0601.
Prvý stupeň sa uskutočnil podľa programu: 94°C - 1 min.; 94 °C - 20 s (7 cyklov), 58 °C - 5 s; 92 °C - 1 s, 5 s (28 cyklov), 56 °C - 2 s.
Amplifikačné produkty 1. stupňa sa zriedili 10-krát a použili sa v 2. stupni: 93 °C - 1 s (12 cyklov), 62 °C - 2 s.
Typizácia lokusu DQB1 sa tiež uskutočnila v 2 etapách; 1. bol použitý pár primérov, ktorý amplifikuje všetky špecificity lokusu DQB1, teplotný režim je nasledovný: 94 °C - 1 min.; 94 °C - 20 s. (7 cyklov); 1 s ( 28 cyklov); 65 HP - 2 s.
V 2. štádiu sa použili páry primérov, ktoré amplifikujú špecificity: *0201, *0301, *0302, *0303, *0304, *0305, *04, *0501, *0502, *0503, *0601, *0602/ 08 ; produkty 1. stupňa sa zriedili 10-krát a amplifikácia sa uskutočnila v nasledujúcom režime: 93 °C - 1 s (12 cyklov), 67 °C - 2 s.
Identifikácia amplifikačných produktov a ich dĺžková distribúcia sa uskutočnila v r ultrafialové svetlo(310 nm) po elektroforéze počas 15 minút buď v 10% PAAG, 29:1 pri 500 V alebo 3% agarózovom géli pri 300 V (obe prebiehajú 3-4 cm) a zafarbené etídiumbromidom. Ako dĺžkový marker sa použilo štiepenie plazmidu pUC19 s MspI.
Výsledky a ich diskusia
Zistilo sa, že v 26 rodinách z 26 pacientov s rodičmi DM 1. typu bolo 23 ľudí (88,5 %) nositeľmi genotypov HLA spojených s DM 1. typu DRB1 *03-DQA1 *0501 - DQB1 *0201; DRB1 *04-DQAl *0301-DQB 1*0302 alebo ich kombinácie (tabuľka 2). U 2 pacientov genotyp obsahuje alelu DQB 1*0201 spojenú s diabetom 1. typu; len 1 pacient z tejto skupiny mal genotyp DRB1 *01/01, ktorý
Distribúcia genotypov medzi pacientmi s rodičmi diabetu 1
01?B 1 4/4 2 E1?B 1 --
Celkom 23 (88,5 %) Celkom 3
Haplotypy 0І?B1-POAI-ROVI zistené u skúmaných jedincov
oіgvі OOAI ROVI
ktorý v populačných štúdiách nesúvisel s DM 1. typu, sme nepodtypovali O K B1 *04, hoci polymorfizmus tohto lokusu môže ovplyvniť riziko vzniku DM 1. typu.
Pri genotypizácii priamych potomkov pacientov s diabetom 1. typu sa zistilo, že z 37 osôb zdedilo 30 (81 %) genotypy spojené s diabetom 1. typu ORV1 * 03, 011B1 * 04 a ich kombináciu, 3 jedinci v genotype majú alely spojené s diabetom 1. typu: u 1 - OOA 1*0501, u 2 pacientov - OOA 1*0201. Iba 4 z 37 skúmaných majú neutrálny genotyp vo vzťahu k cukrovke 1. typu.
Distribúcia genotypov potomstva je uvedená v tabuľke. 3. Viaceré práce zaznamenali, že otcovia s diabetom 1. typu častejšie prenášajú genetickú predispozíciu
náchylnosť na diabetes (najmä HLA-01 * 4-genotypy) u svojich detí ako u matiek. Štúdia v Spojenom kráľovstve však nepotvrdila významný vplyv pohlavia rodičov na predispozíciu závislú od HLA u detí. V našej práci tiež nemôžeme zaznamenať podobný vzorec prenosu genetickej predispozície: 94 % detí zdedilo genotypy HLA spojené s diabetom 1. typu od chorých matiek a 85 % od chorých otcov.
DM je známe ako multigénne, multifaktoriálne ochorenie. Ako faktory vonkajšie prostredie, hrajúci úlohu spúšťača, uvažuje sa o výžive - konzumácia v detstvo a bielkoviny kravského mlieka v ranom detstve. De-
Tabuľka 3
Distribúcia genotypov medzi deťmi, ktorých rodičia majú diabetes 1. typu
Genotypy spojené s diabetom 1. typu Počet nosičov Genotypy nesúvisiace s diabetom 1. typu Počet nosičov
0!*B 1 4/4 4 01*B 1 1/15 1
Celkom 30 (81 %) Celkom 7 (19 %)
Deti s novodiagnostikovaným diabetom majú v porovnaní so zdravými súrodencami zvýšené hladiny protilátok na bielkovinu kravského mlieka, p-laktoglobulín a hovädzí sérový albumín, čo sa považuje za nezávislý rizikový faktor pre rozvoj diabetu.
V súbore vyšetrených detí z 37 osôb boli len 4 dojčené do 1 roka, 26 osôb dostávalo materské mlieko do 1,5-3 mesiaca, 4 - do 6 mesiacov, 3 boli na mliečnych formulách od prvých týždňov r. života. Z 5 detí s pozitívnymi protilátkami na β-bunky boli 2 dojčené do 6 mesiacov, 3 - do 1,5 - 3 mesiacov; potom dostal kefír a mliečne zmesi. 89 % vyšetrených detí tak dostávalo v dojčenskom a ranom detstve bielkoviny kravského mlieka, čo možno považovať za rizikový faktor pre vznik DM u geneticky predisponovaných jedincov.
V skúmaných rodinách sa u klinicky zdravých potomkov robilo stanovenie cytoplazmatických protilátok, autoprotilátok proti inzulínu a GDK. Z 37 vyšetrených detí bolo 5 pozitívnych na prítomnosť protilátok proti β-bunkám, pričom všetkých 5 je nositeľmi genetickej predispozície k DM (tab. 4). U 3 z nich (8 %) boli zistené protilátky proti HDC, u 1 - proti ACOC, u 1 - protilátky proti ACOC.
Tabuľka 4
Genotypy detí pozitívne na protilátky proti (3-bunkám
Genotyp Počet pozitívnych protilátok
a inzulín. Protilátky proti ACTC má teda 5,4 % detí, 2 deti s pozitívnymi protilátkami proti HDC sú potomkami „jadrových“ rodín. Vek detí v čase detekcie protilátok je uvedený v tabuľke. 5. Pre predikciu DM sú hladiny titra ACOC veľmi dôležité: čím vyšší je titer protilátok, tým skôr rozvoj cukrovky, to isté platí pre protilátky proti inzulínu. Podľa literatúry, vysoké úrovne protilátky proti GDC sú spojené s pomalšou rýchlosťou rozvoja DM (10 % po 4 rokoch) ako nízke úrovne(50 % po 4 rokoch), pravdepodobne preto, že vysoké hladiny anti-HDC protilátok naznačujú „preferenčnú“ aktiváciu humorálnej imunity a v menšej miere aktiváciu bunkami sprostredkovanej imunity.
Tabuľka 5
Vek vyšetrovaných detí v čase detekcie protilátok
Vek vyšetrených detí (roky) Počet detí pozitívnych na protilátky
kúpeľová imunita (DM 1. typu je spôsobená najmä bunkami sprostredkovanou deštrukciou P-buniek cytotoxickými T-lymfocytmi). Kombinácia rôznych protilátok poskytuje najoptimálnejšiu úroveň predikcie.
U detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou (menej ako 2,5 kg) sa cukrovka rozvinie oveľa skôr ako u tých, ktorí sa s ňou narodili normálna hmotnosť. Z údajov z anamnézy je pozoruhodné, že z 5 detí s pozitívnymi protilátkami sa 2 narodili s telesnou hmotnosťou vyššou ako 4 kg, 2 - menej ako 2,9 kg.
U priamych potomkov pacientov s diabetom 1. typu bola stanovená bazálna hladina C-peptidu, u všetkých bol tento ukazovateľ v rámci normy (vrátane detí s pozitívnymi protilátkami proti P-bunkám), hladina stimulovaného C-peptidu nebol študovaný.
1. Pacienti s diabetom 1. typu sú v 88,5 % prípadov nositeľmi genotypov OJAVROZ, OOA1 * 0501, BOB1 * 0201, OJV1 * 04, BOA1 * 0301, EOV1 * 0302, prípadne ich kombinácií.
2. U detí z rodín, kde jeden z rodičov má cukrovku 1. typu, sa v 89 % prípadov zistí genetická predispozícia na cukrovku (v prítomnosti jedného chorého rodiča), pričom 81 % zdedí genotypy úplne spojené s cukrovkou 1. typu, čo im umožňuje zaradiť ich do veľmi rizikovej skupiny pre rozvoj cukrovky.
3. Medzi priamymi potomkami pacientov s DM 1. typu s genetickou predispozíciou boli pozitívne protilátky proti HDC zistené v 8% prípadov, ACTC - v 5,4% prípadov. Tieto deti potrebujú diagnostickú štúdiu titrov protilátok, glykohemoglobínu a štúdium sekrécie inzulínu.
*1 iterácia
1. Atkinson M.A., McLaren N.K. // N.Engl.J.Med.-l 994-331. P.l 4281436.
2. Aanstoot H.J., Sigurdsson E., Jaffe M. a kol. // Diabetologia-1994-37.
3. Baekkeskov S., Aanstoot H.J., Christgan S. a kol. // Nature-1 990-377.
4. Bain S.C., Rowe B.R., Barnett A.H., ToddJ.A. // Diabetes-1994-43(12). P. 1432-1468.
5. B/ng/ey P.J., Christie M.R., Bonifacio E., Bonfanti R., Shattock Mw Fonte M.T., Bottazzo C.F. // Diabetes-1 994-43. S. 1304-1310.
6. Boehn B.O., Manifras B., SeiblerJ. a kol. // Diabetes-1991-40. S.1435-1439.
7. Chern M.M., Anderson V.E., Barbosa J. // Diabetes-1982-31. P.l 1 151118.
8. Davies J.L., Kawaguchi Y., Bennett S.T. a kol. // Príroda-1994-371.
9. Erlich H.A., Rotter J.I., Chang J. a kol. // Príroda Gen.-1993-3. S.358-364.
10. Hahl J., Simell T., Ilonen J., Knip M., Simmel O. // Diabetologia-1 99841. S.79-85.
11. Harrison L.C., Honeyman M.C., DeAizpurua H.J. a kol. // Lancet-1993341. P.l. 365-1369.
12. Hashimoto L., Habita C., Beresse J.P. a kol. // Príroda-1994-371. S.161-164.
1 3. Karjalainen J., Martin J.M., Knip M. a kol. // N.Engl.J.Med.-1 992-327. S.302-303.
14. Khan N., CouperT.T., // Diabetes Care-1994-17. S. 653-656.
15. Landin-OIsson M., Palmer J.P., Lernmark A. a kol. // Diabetologia-1992-40. P.l068-1073.
16. Leslie R.D.C., Atkinson M.A., Notkins A.L. // Diabetológia-1999-42. S.3-14.
17. Levy-Marchal C., Dubois F., Neel M., Tichet J., Czernichow P. // Diabetes-1995-44. S.1029-1032.
1 8. Lorenzen T., Pociot F., Hougaard P., Nerup J. // Diabetologia-1994-37. S.321-321.
19. Lorenzen T „ Pociot F., Stilgren L. a kol. // Diabetologia-1998-41. S.666-673.
20. Nepom G., Erlich H.A. // Ann.Rev.Immunol.-1 991-9. S.493-525.
21. Nerup J., Mandrup-Poulsen T., Molvig J. // Diabetes Metab. Rev.-1987-3. P.779-802.
22. Owerbach D., Gabbay K.H. // Diabetes-1995-44.p.l 32-136.
23. PociotF. U Dan.Med.Bull.-l996-43. S.216-248.
24. Rewers M., Bugawan T.L., Norris J.M., Blair A. a kol. // Diabetológia-1996-39. P.807-812.
25. Rei/onen H., Ilonen J., Knip N., Akerblom H. // Diabetes-1 991-40.
26. Saukkonen T., Virtanen S.M., Karppinen M. a kol. // Diabetologia-1998-41. S.72-78.
27. Schatz D., Krischer J., Horne G. a kol. // J. Clin. Invest.-1994-93. S.2403-2407.
28. Spielman R.S., Baker L., Zmijewski C.M. // Ann. Hum. Genet.-1980-44. S. 135-150.
29. Thivolet C., Beaufrere B., Gebuhrer Y., Chatelain P., Orgiazzi J. // Diabetologia-1991-34. P.l86-191.
30. Tillil H., Kobberling J.// Diabetes-1982-36. S.93-99.
31. ToddJ.A. U Proc. Natl. Akad. sci. US-1990-377. P.8560-8565.
32. ToddJ.A., Farral M. // Hum.Mol.Gen.-5. P.1443-1448.
33. Tuomilehto J., Zimmet P., Mackay I.R. a kol. // Lancet-1994-343.
34. Van der Anvera B., Van Waeyenberge C., Schuit F. a kol. // Diabetes-1995-44. S.527-530.
35. Walker A., Goodworth A.G. // Diabetes-1980-29. S.1036-1039.
36. Warram J., Krolewski A.S., Gottlieb M., Kahn C.R. // N.Engl.J.Med.-1984-311. S.149-151.
37. Ziegler A.G., Herskowitz R.D., Jackson R.A. et al // Diabetes Care-1990-13. P.762-775.
Rozhodol som sa popísať svoj príbeh premietaním, niekomu to zrazu príde vhod, ako pozitívny príklad
V prvom B som nerobil žiadne premietania, len som nevedel, čo to je. Gynekologička urobila ultrazvuk v 12 týždni, všetko bolo v poriadku a rozhodla sa, že už nebude robiť nič. Múdra žena!
Druhé B je veľmi žiadúce a dlho- (pre mňa, ale nie podľa štandardov plánovania) čakaním (prešiel presne rok). A tu je ultrazvuk 11 týždňov a 3 dní a prvé zvonenie. OK, ale hrúbka golierového priestoru (TVP) je 2,9 mm. Žena videla edém a zamerala naň svoju pozornosť. Na druhý deň som darovala krv na biochemický skríning. Výsledky sú hraničné, odporúča sa konzultácia s genetikom.
Stretnutie s prvou genetičkou ma nepotešilo, ďalšiu taktiku síce namaľovala správne, ale o situácii a rozboroch nepovedala nič konkrétne. Nechal som ju v stave neistoty a úzkosti. Ak zadáte čísla, všetko vyzeralo takto: bhCG \u003d 3,11 Mohm, PAPP-A \u003d 1,32 Mohm, kombinované riziko cukrovky, berúc do úvahy TVP 1:262 (pot a ja som reval kvôli týmto číslam!) . Genetik odporučil punkciu chorionu/placenty. Alebo počkajte na druhý skríning a odborný ultrazvuk v 22. týždni. A tiež mi odporučila podstúpiť druhý ultrazvuk do 14 týždňov, ak sa zvýši TVP, potom sa neoplatí čakať na druhý skríning, ale stojí za to prejsť invazívnou diagnostikou.
Vtedy som sa veľmi bál invázie, keď som počul strašidelné príbehy od tých, ktorí majú len malú predstavu o tom, čo to je. O tom, ako sa „robila kamarátka kamarátkinej sestry“ a ako to skončilo ... na ultrazvuk som išla v 13. týždni a 3. dni, všetko je v poriadku, TVP 1,5 mm (teda opuchy sú preč), žiadne HA markery. Rozhodli sme sa počkať na 2. premietanie, akosi ukľudniť sa. Ale na periférii tá myšlienka stále svrbela .. "Čo ak?" Nekúpila som si jedinú „tehotenskú“ vec, zakázala som sa pozerať smerom k detským oddeleniam, užívať si kopačky, vymýšľať meno...
17 týždňov, biochemický skríning v Invitro s ohľadom na TVP v 12. týždni. A výsledok: riziko DM 1:10. Plakala niekoľko dní, zdalo sa mi, že to je veta, že dieťa má presne SD. Bolo to veľmi strašidelné. Na radu kamarátky, ktorá prešla všetkými týmito útrapami, som sa prihlásila ku genetike na Sechenovke. Hneď na ultrazvuk, darovanie krvi a konzultáciu. Na ultrazvuku nás potešilo, že nie sú markery chromozomálnych abnormalít, ale budeme mať chlapčeka s výsledkami biochémie (okrem TVP) 1:59. Odporúčania genetika - amnio- alebo kordocentéza. Pretože v takejto situácii je na jednej strane dôležité, aby sme vedeli, či dieťa má alebo nemá DM (na čo, to je už desiata vec, ale takéto správy by som v pôrodnici určite nezniesla, bolo by to lepšie vopred) a na druhej strane, ona, ako genetika, je desivé nechať si ujsť cukrovku s takýmito analýzami. Komentáre lekára: u nás nič "také" nevidí, takýto edém sa vyskytuje v 3% prípadov pri cukrovke, vo zvyšných 97 - dôvod pozná len Pán Boh a matka príroda; fetálne hormóny sú normálne; veľmi zvýšené hCG (4,12 Mohm) môže byť spôsobené nízkou placentáciou (viditeľnou na ultrazvuku). Jej prognóza teda bola 5% riziko cukrovky, šanca, že porodí zdravého, je oveľa vyššia. Ale išla som na amnio (veľa som čítala a veľa rozmýšľala).
Vymenovaný na pondelok a v nedeľu mi tempo stúplo na 38, hlas zmizol - bolesť hrdla. Presunuté na piatok. Silne liečený celý týždeň, vo štvrtok nové prechladnutie(ARVI sa niekde poškriabal), na tvári mi vyšli hnusné pľuzgieriky z herpesu.Opäť posunuté na pondelok a termín amnio už beží...do nemocnice som prišla X deň, vôbec si nie som istá, že nepošlú teraz som doma. A potom je to cordo, nedodržíme termíny (rovník už prešiel). Pri všetkých týchto obavách som sa akosi zabudla báť samotného zákroku.
Bol som pridelený na oddelenie a nechal som čakať na hovor. Ľudia pomaly prichádzali. O hodinu neskôr, keď som to nemohol vydržať, som si sadol na posteľ s otázkou "no, kedy už?!" V ten deň som išiel prvý. Ľahla si na gauč, nočnú košeľu si vyhrnula až po hruď, ošetrila si brucho. Doktor si všimol herpes a začal nepokoj. A teraz ležím pripravený a chápem, že teraz namiesto procedúry pôjdem domov... Ale nakoniec uzistka dôkladne preskúmala bubliny a „usúdila“, že toto už nie je akútna fáza uzdravenie. Len čo som si vydýchol, že to spravia, hneď senzor na bruchu a ideme preč. Vybrali sme si miesto, nainštalovali sme kolík na prádlo na ihlu na senzor a samotnú ihlu. Sestra ma požiadala, aby som sa čo najviac uvoľnil a pritlačila mi ramená na gauč. Prepichnutie. Zdalo sa mi, že to nie je vôbec bolestivé, raz som si urobila piercing v pupku, bol som oveľa viac ohromený. Pár minút je všetko. Snažil som sa nenamáhať žalúdok, ale kvôli chladu som sa chcel mimovoľne stiahnuť. Nejako sa skĺzla z pohovky, držala gázový tampón v mieste vpichu, sestra jej pomohla obliecť si župan. Doplazil som sa na oddelenie, kde mi vpichli noshpu a HyperRow (som Rh-negatívny). Najviac bolela injekcia z noshpy. Dievčatá sa vrhli, dožadovali sa detailov. Sestra prichádzala každú pol hodinu a pýtala sa, ako sa cíti. Tí, ktorí sa sťažovali (aj keď symptómy sú skôr presilením), tí zostali až do večera. Po 3 hodinách som bol doma.
Prvý týždeň po zákroku sa zdalo, že vyteká voda. Strašne sa bála infekcie – komplikácií z neliečenej nádchy. Potom nejako pustiť, zabudol. O týždeň sme išli na odborný ultrazvuk, ktorý ukázal absenciu nejakého viditeľné patológie. Čakanie bolo jednoduchšie. A o týždeň som zavolal, aby som zistil výsledky. Lekár ma požiadal, aby som zavolal späť o 10 minút, objasnil časopis. Počas týchto 10 minút som bez prestania pozeral na hodiny a v hlave mi bilo: "Čo ak... Čo ak? .. Čo ak?!." A tu je hlas doktora: to je v poriadku, chlapče. Bľabotám pripravené slová vďačnosti, ale stále nerozumiem, neuvedomujem si .. a po slovách lekára: „Gratulujem, slnko, budete mať zdravé dieťa! dostal ma cez. Slzy krupobitie, Uvedomenie, všetok stres uplynulých týždňov.. Revem, volám manželovi: "Slávka je zdravá!"
Večer môj manžel priniesol kyticu bielych ruží a šampanského!
Máme pred sebou ešte veľa starostí a starostí, ale tie najdôležitejšie sú už za nami, zostávajú v starom roku.
Prial by som si, aby sa s tým nikto nestretol, ale ak by ste naozaj museli – nebojte sa, dievčatá, všetko bude v poriadku! skontroloval som
