obdobia cholery. Príčiny cholery

- Ide o akútnu črevnú infekciu, ku ktorej dochádza, keď je človek postihnutý cholerou vibrio. Cholera sa prejavuje silnými častými hnačkami, profúznym opakovaným vracaním, ktoré vedie k výraznej strate tekutín a dehydratácii. Suchosť je znakom dehydratácie koža a slizníc, znížený turgor tkanív a zvrásnenie kože, zostrenie čŕt tváre, oligoanúria. Diagnózu cholery potvrdzujú výsledky bakteriologickej kultúry výkalov a zvratkov, sérologické metódy. Liečba zahŕňa izoláciu pacienta s cholerou, parenterálnu rehydratáciu a terapiu tetracyklínovými antibiotikami.

Cholera sa prenáša z domácností ( špinavé ruky, predmety, náčinie), potraviny a vodou fekálno-orálnym mechanizmom. V súčasnosti majú v prenose cholery osobitné miesto muchy. Vodná cesta (zdroj kontaminovanej vody) je najbežnejšia. Cholera je infekcia s vysokou náchylnosťou, najľahšie sa ňou nakazia ľudia s hypoacidózou, niektorou anémiou, infikovaní helmintmi a alkoholici.

Príznaky cholery

Inkubačná doba infekcie Vibrio cholerae trvá niekoľko hodín až 5 dní. Nástup ochorenia je akútny, zvyčajne v noci alebo ráno. Prvý príznak je intenzívny bezbolestné nutkanie k defekácii, sprevádzané nepríjemnými pocitmi v bruchu. Spočiatku má stolica skvapalnenú konzistenciu, no zachováva si fekálny charakter. Pomerne rýchlo sa frekvencia stolice zvyšuje, dosahuje 10 alebo viackrát denne, zatiaľ čo stolica sa stáva bezfarebná, vodnatá. Pri cholere nie sú stolice zvyčajne urážlivé, na rozdiel od iných infekčné chorobyčrevá. Zvýšená sekrécia vody do lúmenu čreva prispieva k výraznému zvýšeniu množstva vylúčeného stolica. V 20-40% prípadov získajú výkaly konzistenciu ryžovej vody. Zvyčajne je stolica zelenkastá kvapalina s bielymi sypkými vločkami, podobne ako ryža.

Často sa objavuje dunenie, kypenie v bruchu, nepohodlie, transfúzia tekutiny v črevách. Postupná strata tekutín organizmom vedie k prejavom príznakov dehydratácie: sucho v ústach, smäd, potom sa dostaví pocit studených končatín, zvonenie v ušiach, závraty. Tieto príznaky svedčia o významnej dehydratácii a vyžadujú núdzové opatrenia obnoviť homeostázu vody a soli v tele.

Diagnóza cholery

Ťažká cholera sa diagnostikuje na základe klinického obrazu a fyzikálneho vyšetrenia. Konečná diagnóza sa stanoví na základe bakteriologickej kultivácie výkalov alebo zvratkov, črevného obsahu (sekčná analýza). Materiál na siatie musí byť doručený do laboratória najneskôr do 3 hodín od okamihu prijatia, výsledok bude pripravený za 3-4 dni.

Existujú sérologické metódy na detekciu infekcie vibriocholerae (RA, RNGA, vibrocídny test, ELISA, RCA), ale nie sú dostatočné na konečnú diagnózu, pretože sa považujú za metódy zrýchleného približného stanovenia patogénu. Zrýchlené metódy na potvrdenie predbežnej diagnózy možno považovať za luminiscenčnú sérologickú analýzu, mikroskopiu v tmavom poli vibriónov imobilizovaných O-sérom.

liečba cholery

Keďže hlavným nebezpečenstvom pri cholere je progresívna strata tekutín, hlavnou úlohou liečby tejto infekcie je ich dopĺňanie do organizmu. Liečba cholery sa vykonáva na špecializovanom infekčnom oddelení s izolovaným oddelením (boxom) vybaveným špeciálnym lôžkom (Philips lôžko) s váhami a pomôckami na zber fekálií. Pre presná definícia stupňa dehydratácie vedú záznamy o ich objeme, pravidelne stanovujú hematokrit, hladinu iónov v sére, acidobázický index.

Primárne rehydratačné opatrenia zahŕňajú doplnenie existujúcich deficitov tekutín a elektrolytov. V závažných prípadoch je intravenózne podanie polyiónové roztoky. Potom sa vykoná kompenzačná rehydratácia. Zavedenie tekutiny prebieha v súlade s jej stratami. Výskyt zvracania nie je kontraindikáciou pokračujúcej rehydratácie. Po obnovení rovnováhy voda-soľ a ukončení zvracania sa začína antibiotická terapia. Pri cholere je predpísaný priebeh tetracyklínových liekov av prípade opakovanej izolácie baktérií chloramfenikol.

Neexistuje žiadna špecifická diéta pre choleru, v prvých dňoch môžu odporučiť tabuľku číslo 4 a po odznení závažné príznaky a obnovenie činnosti čriev (3-5. liečba lenivosť) - výživa bez rysov. Tým, ktorí mali choleru, sa odporúča zvýšiť v strave potraviny obsahujúce draslík (sušené marhule, paradajky a pomarančový džús, banány).

Prognóza a prevencia cholery

Pri včasnej a úplnej liečbe po potlačení infekcie dochádza k zotaveniu. V súčasnosti moderné drogyúčinne pôsobí na choleru vibrio a rehydratačná terapia prispieva k prevencii komplikácií.

Špecifická prevencia cholery spočíva v jednorazovom očkovaní toxínom cholery pred návštevou regiónov s vysoký stupeňšírenie tejto choroby. V prípade potreby sa po 3 mesiacoch vykoná preočkovanie. Nešpecifické opatrenia Prevencia cholery znamená dodržiavanie hygienických a hygienických noriem v obývaných oblastiach, v potravinárskych zariadeniach, v oblastiach, kde sa odoberá voda pre potreby obyvateľstva. Individuálna prevencia Spočíva v dodržiavaní hygieny, varení použitej vody, umývaní potravín a ich správnom varení. Keď sa nájde prípad cholery epidemiologické zameranie podlieha dezinfekcii, pacienti sú izolovaní, všetky kontaktné osoby sú pozorované 5 dní, aby sa zistila možná infekcia.

Cholera(z iného gréckeho χολή „žlč“ a ῥέω „tok“) je akútna črevná saprozoonotická infekcia spôsobená baktériami druhu Vibrio cholerae. Vyznačuje sa fekálno-orálnym mechanizmom infekcie, poškodením tenkého čreva, vodnatou hnačkou, vracaním, rýchlou stratou telesných tekutín a elektrolytov s rozvojom rôzneho stupňa dehydratácia až hypovolemický šok a smrť.

3.2 Etiológia

Pôvodca Vibrio cholerae má viac ako sto séroskupín. Objavil ho Koch v 19. storočí a vyzerá ako čiarka. Vibrio cholerae môže prežiť na povrchoch produkty na jedenie a vo varenom jedle až 5 dní, možno skladovať vo vode, uchovávať 1 minútu vo vriacej vode.

Infekcia je antroponotická a má epidemický charakter. Osobitný význam v epidemiológii ochorenia majú zdraví nosiči, to znamená ľudia infikovaní Vibrio cholerae bez klinických príznakov ochorenia a schopní infikovať iných ľudí. Najväčším nebezpečenstvom z hľadiska nákazy cholerou je pitie nedezinfikovanej vody, konzumácia kontaminovaných potravín, vrátane tých, ktoré neprechádzajú tepelnou úpravou. Je možná aj kontaktná prenosová cesta v domácnosti. Epidemickým nebezpečenstvom sú stojaté nádrže s teplou vodou, do ktorých stekajú splaškové odpady, pretože vytvárajú priaznivé podmienky pre rozmnožovanie pôvodcov cholery.

3.3 Epidemiológia

Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie bolo v roku 2010 vo svete 3 až 5 miliónov prípadov cholery a 100-130 tisíc úmrtí. Tieto ochorenia sa vyskytovali najmä v rozvojových krajinách. Začiatkom 80. rokov sa úmrtnosť odhadovala na viac ako 3 milióny ročne. Presný počet prípadov je ťažké odhadnúť, pretože mnohé z nich nie sú hlásené kvôli obavám, že by to mohlo spôsobiť prepuknutie cholery negatívny efekt na prílev turistov do týchto krajín. V súčasnosti je cholera naďalej epidémia a endemická v mnohých regiónoch sveta.

Všetky spôsoby prenosu cholery sú variantmi fekálno-orálneho mechanizmu. Zdrojom nákazy je človek – cholerový pacient a zdravý (prechodný) vibrionosič, uvoľňujúci Vibrio cholerae do okolia s výkalmi a zvratkami.

Zdravé vibrionosiče majú veľký význam pre šírenie choroby. Pomer nosič/pacient môže byť až 4:1 pri Vibrio cholerae O1 a 10:1 pri non-O1 Vibrio cholerae (NAG vibrios).

K infekcii dochádza najmä pri pití nedezinfikovanej vody, prehĺtaní vody pri kúpaní v znečistených nádržiach, pri umývaní a tiež pri umývaní riadu kontaminovanou vodou. K infekcii môže dôjsť pri konzumácii potravín kontaminovaných počas varenia, skladovania, umývania alebo distribúcie, najmä potravín, ktoré nie sú tepelne upravované (kôrovce, krevety, sušené a jemne nasolené ryby). Je možný kontaktný prenos z domácnosti (prostredníctvom kontaminovaných rúk). Okrem toho môžu V. cholerae prenášať muchy.

Pri šírení choroby zohrávajú významnú úlohu zlé hygienické a hygienické podmienky, preľudnenosť obyvateľstva, veľká migrácia obyvateľstva. Tu treba poznamenať endemické a importované ohniská cholery. V endemických oblastiach (juhovýchodná Ázia, Afrika, Latinská Amerika) je cholera zaznamenaná počas celého roka. Importované epidémie sú spojené s intenzívnou migráciou obyvateľstva. V endemických oblastiach deti častejšie ochorejú, pretože dospelá populácia už má prirodzene získanú imunitu. Vo väčšine prípadov sa v teplej sezóne pozoruje zvýšenie výskytu.

Približne u 4 – 5 % vyliečených pacientov sa vyvinie chronické vibrovanie v žlčníku. To platí najmä pre starších ľudí. Po ochorení sa v tele chorých vytvorí imunita, ktorá nevylučuje infekciu inými sérotypmi Vibrio cholerae.

Klinický obraz (príznaky a znaky). Inkubačná doba je od niekoľkých hodín do 5 dní, častejšie 2-3 dni. Existuje niekoľko klinických foriem cholery: enterická, gastroenterická, algidová. Existuje aj žalúdočná forma cholery, kedy hnačke predchádza o. Nástup choroby je akútny - s náhlym, nekontrolovateľným nutkaním ísť dole s výdatným výtokom z čriev. Najprv je výtok tekutý, fekálny, potom vodnatý, bez zápachu. Farba výtoku sa tiež mení: najskôr sa podobajú fazuli, hrachu, potom mliečna polievka, neskôr ryžová voda. Stolica môže niekedy obsahovať hlien, nestrávené zvyšky jedla a krv. Táto prvá fáza - cholera, cholera alebo hnačka - trvá niekoľko hodín až 1-2 dni. Niekedy sa choroba môže obmedziť len na tieto javy.

Následne sa vyvinie cholerová gastroenteritída - druhá fáza. Dochádza k opakovanému a hojnému zvracaniu bez nevoľnosti. Hnačka pokračuje. Obrovské straty tekutín (až 10% a viac telesnej hmotnosti pacienta) vedú k dehydratácii organizmu, strate sodných solí a pod. Pacientov stav je mimoriadne vážny, je vyčerpaný neustálym vracaním a hnačkami. Jazyk pokrytý bielym povlakom, suchý. Bolestivý smäd. Fenomény intoxikácie narastajú. hluchý, krvný tlak prudko klesá. Pozoruje sa akrocyanóza. Znížený alebo úplne zastavený výdaj moču. Prepadnuté brucho. Niekedy sú zaznamenané mierne bolesti v bruchu, častejšie - pocit ťažkosti. Keď je v čreve určená veľkým množstvom tekutiny. V tomto období sa objavuje bolestivý a bolestivý klonický, tonický alebo zmiešaný charakter.

Tretia fáza je algid. Pacient je v prostrácii, útrpnom smäde, chrapľavom hlase (exikóza), až afónii. Vedomie je zachované. Akrocyanóza postupuje. Rysy tváre sú zaostrené, lícne kosti vyčnievajú, oči klesajú, skléry vyblednú, vstrekujú sa. Koža klesá - ľahko sa zhromažďuje do záhybov, stáva sa vráskavá, studená na dotyk, pokrytá lepkavým potom. Teplota sa prudko zníži (až na 35-34 ° a menej). ďalej. Objaví sa mučivé čkanie. Pulz je vláknitý, častý. Srdcové zvuky sú tlmené, krvný tlak nie je určený. Močenie sa môže úplne zastaviť (cholerová anúria). V dôsledku zahustenia krvi sa množstvo zvyšuje na 6-8 miliónov alebo viac na 1 mm 3. Leukocytóza do 10 000-15 000 a viac. Algidická fáza prechádza do asfyxickej (štvrtá fáza), v ktorej sa spája dýchavičnosť. Vedomie sa zatemní a kŕče sa zintenzívnia. S príznakmi narastajúcej dýchavičnosti a kolapsu pacient umiera.

Popísané fázy (formy) cholery nie sú pozorované u všetkých pacientov. Ľahšie (enterické, gastroenterické) formy sú častejšie zaznamenané, najmä pri cholere spôsobenej biotypom El Tor. Opisuje sa blesk a „sucho“, keď smrť nastáva z náhlej intoxikácie ešte pred rozvojom hnačky a zvracania.

Klinický obraz a priebeh
Dĺžka inkubačnej doby sa pohybuje od niekoľkých hodín do 6 dní (zvyčajne 2-3 dni), zriedkavo o niečo dlhšie. Nástup choroby je akútny, s náhlym nutkaním zostúpiť, často sa objavuje najskôr v noci. Nutkanie je neodolateľné, s hojným výtokom. Defekácia zvyčajne prebieha bez bolesti a tenesmy. Alokácie sú spočiatku tekuté, fekálne a potom po niekoľkých pohyboch čriev získajú tekutú vodnatú konzistenciu, stratia vôňu. Mení sa aj farba pridelených hmôt; najprv vyzerajú ako fazuľová polievka, potom ako mliečna polievka a neskôr ako ryžová voda. Niekedy stolica obsahuje hlienovité hmoty, nestrávené zvyšky potravy, veľmi, ojedinele aj prímes krvi.

Celkový stav pacienta v tejto prvej fáze - cholerová enteritída, cholerová hnačka alebo hnačka - je mierne narušený, ochorenie sa prenáša na nohy, čo predstavuje veľkú epidemiologickú hrozbu pre ostatných. Pacienti uvádzajú všeobecnú slabosť, smäd, nedostatok chuti do jedla. Teplota nie je zvýšená alebo existuje subfebrilná teplota. Trvanie prvého obdobia je 1-2 dni (G. P. Rudnev, A. G. Podvarko). Niekedy sa choroba môže obmedziť len na tieto javy.

S pokračovaním ochorenia sa vyvíja druhá fáza - cholerová gastroenteritída. Vyskytuje sa vracanie, viacnásobné a hojné porcie, bez predchádzajúcej nevoľnosti, hnačka pokračuje. Vibrio cholerae sa ľahko zistí vo výkaloch a zvratkoch (3. V. Ermolyeva, N. N. Žukov-Verezhnikov, L. M. Yakobson). Pacient je prirovnávaný k „fontane infekcie“, ktorá je z epidemiologického hľadiska veľmi nebezpečná (G. P. Rudnev). V súvislosti s profúznymi hnačkami a opakovaným vracaním dochádza k postupnej dehydratácii organizmu.

Pri relatívne krátkom trvaní tohto obdobia (36-48 hodín) niektorí pacienti stratia až 7 litrov tekutín zvratkami a až 30 litrov výkalmi (N. K. Rozenberg). Tekutina sa odstraňuje z tela Vysoké číslo proteín a množstvo solí (najmä chlorid sodný).

Stav pacienta sa stáva ťažkým, je vyčerpaný nepretržitým vracaním a hnačkou. Zvratky, ktoré najprv obsahujú nečistoty z jedla, sa potom stanú vodnatými. Jazyk pokrytý bielym povlakom, suchý. Nepokojný smäd. Fenomény intoxikácie narastajú. Srdcové zvuky sú tlmené arteriálny tlak znížená, objavuje sa akrocyanóza, množstvo moču klesá. Brucho je mäkké, vpadnuté. Teplota je normálna alebo výrazne klesá. V tomto období ochorenia sa objavujú bolestivé a mučivé kŕče klonického, tonického alebo zmiešaného charakteru.

Hnačka, vracanie, dehydratácia (strata solí), kŕče sú hlavnými príznakmi v ambulancii cholerovej gastroenteritídy. Žalúdočné príznaky (nevoľnosť, vracanie) pri cholere však môžu niekedy predchádzať vzniku hnačky (ID Ionin). To sa uvádza aj v súvislosti s široké uplatnenie antibiotiká a pri cholere spôsobenej variantom Vibrio El Tor.

Tretia fáza je algid s dominantnou klinikou následkov druhého obdobia (G. P. Rudnev). Pacient je v útlme, útrpný smäd, chrapľavý hlas (exikóza) až úplná afónia. Vedomie je zachované.

Akrocyanóza postupuje. Rysy tváre sú zaostrené, lícne kosti vyčnievajú, oči klesajú, skléry vyblednú, vstrekujú sa. Kožný turgor sa stráca, ľahko sa skladá, stáva sa vráskavý, studený na dotyk, pokrytý lepkavým potom. Teplota sa prudko zníži (až na 36-35-34 ° a menej). Kŕče sa stávajú bežnejšími, postihujú svaly paží, brucha, hrudníka, žuvacie svaly a najmä lýtkové svaly. Hnačka sa zastaví, ale zvracanie je stále možné. Objavujú sa mučivé škytavka ( klonické kŕče clona).

Pulz je vláknitý, častý. Srdcové zvuky sú hluché, arytmia, krvný tlak je prudko znížený. Pri počúvaní - hluk trenia pohrudnice, perikardu (exikóza). Močenie sa zníži a môže sa úplne zastaviť (cholerová anúria). V dôsledku zahusťovania krvi stúpa počet červených krviniek na 6-7-8 miliónov a viac v 1 mm3. Stredná leukocytóza (až 10 000-15 000, niekedy vyššia).

Trvanie algidového obdobia je od niekoľkých hodín do 3-4 dní.

Algidová fáza prechádza do asfyxickej fázy, v ktorej sa objavuje dýchavičnosť (až 40-45 dychov za minútu), vznikajú uremické a azotemické stavy. Vedomie sa zatemňuje, cyanóza a kŕče sa zintenzívňujú. S príznakmi narastajúcej dýchavičnosti a kolapsu pacient umiera. Smrť môže nastať aj v období algid počas kŕčovitý záchvat. Úmrtnosť v algidovej forme v posledných rokoch dosiahla 90 %, hoci priemerná úmrtnosť na choleru nie je vyššia ako 50 % a pri El Tor je cholera oveľa nižšia.

Opísané fázy nie sú pozorované u všetkých pacientov; pri včasnej diagnostike a správnej liečbe je možný prechod ochorenia po prvých troch fázach do takzvanej reaktívnej fázy.

Rozdelenie do fáz poslúžilo G. P. Rudnevovi ako základ pre vývoj nasledujúcej klasifikácie klinických foriem typickej cholery.

Klasifikácia klinických foriem cholery
1. Cholerová enteritída
2. Cholerová gastroenteritída
3. Algidové obdobie
Reaktívna fáza Asfyxická fáza
zotavovacia cholerová kóma
Smrť

Možný zapaľovač atypické formy cholera, ako aj fulminantná a „suchá“ cholera. Smrť pri týchto formách ochorenia nastáva pri ťažkej intoxikácii ešte pred rozvojom hnačky a zvracania.

Z komplikácií, ktoré sa často vyvíjajú u vážne chorých pacientov, je potrebné poznamenať pneumóniu, erysipel, flegmónu, abscesy, sepsu atď.

Komu špecifické komplikácie choroby zahŕňajú cholerový týfus, v patogenéze ktorého zohráva určitú úlohu Escherichia coli. Pacienti majú vysokú teplotu, vedomie je zatemnené (status tyfos), na koži sa objavujú vyrážky roseolózneho charakteru. Nauzea, vracanie a urážlivá hnačka sú charakteristické, ako pri kolitíde s ichoróznou stolicou. Je ťažký a nebezpečná komplikácia cholera, ktorej úmrtnosť v minulosti dosahovala 80 – 90 %.

Cholera je akútne infekčné ochorenie, ktorého epidemické šírenie sa pozoruje v období leta a jesene. Charakteristické sú rýchla strata tekutín v dôsledku výskytu hojnej vodnatej hnačky a vracania, porúch vodnej a elektrolytovej rovnováhy. Vzťahuje sa na obzvlášť nebezpečné infekcie.

Etiológia. Pôvodcom je Vibrio cholerae. Je to gramnegatívna, zakrivená tyčinka s polárne umiestneným bičíkom, poskytujúca vysokú mobilitu patogénu. Netvorí spóry ani kapsuly. Dlho prežíva v otvorenej vode, odolný voči nízke teploty, môže prezimovať v zamrznutých vodných zdrojoch. Pri vystavení sa rýchlo deaktivuje dezinfekčné prostriedky a pri varení. Pod vplyvom cholery vibrio exotoxín na epitel sliznice tenké črevo dochádza k strate telesnej tekutiny. Morfologické zmeny v bunkách epitelu a základných tkanivách čreva nie sú pozorované.

Patogenéza, klinika. Inkubačná doba sa pohybuje od niekoľkých hodín do 5 dní. Ochorenie začína akútne, s objavením sa hnačky a následným pridaním zvracania. Stolica je čoraz častejšia, stolica stráca fekálny charakter a zápach, je vodnatá. Nutkanie na defekáciu je nevyhnutné, pacienti nemôžu kontrolovať akt defekácie. Výtok z čriev vyzerá ako ryžová voda alebo je tekutinou zafarbenou žlčou na žlto alebo nažlto. zelená farba. Často vo výtoku je prímes hlienu a krvi. Zvratky sú podobné v chemické zloženie s črevnými sekrétmi. Je tekutej farby žltá, bez kyslý zápach. Strata tekutín pri zvracaní a hnačke rýchlo vedie k dehydratácii organizmu, mení sa vzhľad pacienta, ostrejšie črty tváre, suché sliznice, hlas stráca zvučnosť, zmenšuje sa zvyčajný kožný turgor, ľahko sa skladá, vzniká cyanóza. Vyskytuje sa tachykardia, dýchavičnosť, srdcové ozvy sú tlmené, krvný tlak klesá, močenie klesá. Často sa vyskytujú tonické kŕče, ako aj kŕče svalov končatín. Pri palpácii brucha sa zistí transfúzia tekutín, zvýšené dunenie a v niektorých prípadoch sa zistí hluk špliechajúcej tekutiny. Palpácia je bezbolestná. Telesná teplota je normálna. Progresiu ochorenia u pacienta charakterizuje vážny stav, ktorý je sprevádzaný poklesom telesnej teploty na 34-35,5°C, extrémnou dehydratáciou (pacienti schudnú 8-12% telesnej hmotnosti), hemodynamickými poruchami, krátkodobou dych. Farba kože u takýchto pacientov má popolavý odtieň, hlas chýba, oči sú vpadnuté, skléra je nudná, pohľad je neaktívny. Brucho je vtiahnuté, nedochádza k vylučovaniu stolice a moču. V krvi sa v dôsledku zhrubnutia prvkov zaznamenáva vysoká leukocytóza, zvýšenie obsahu hemoglobínu a erytrocytov, index hematokritu a zvýšenie relatívnej hustoty plazmy.

Diagnóza ochorenia v ohnisku za prítomnosti charakteristických znakov ochorenia nie je náročná. Prvé prípady cholery v oblastiach, kde predtým nebola pozorovaná, sú často ťažké a vyžadujú si povinné bakteriologické potvrdenie.

Liečba sa vykonáva v nemocnici, ale v určitých prípadoch sa podľa naliehavé indikácie dá sa začať aj doma. Chorý s extrémna dehydratácia a javy hypovolemického šoku (klesajúci krvný tlak, ťažká tachykardia alebo neprítomnosť hmatateľného pulzu, dýchavičnosť, cyanóza, nedostatok moču) na kompenzáciu objemu stratených tekutín a elektrolytov, okamžite vstreknúť trysku do/do teplej (38-40 °C) sterilné soľný roztok typu "Trisol" (1000 ml sterilnej apyrogénnej vody, 5 g chloridu sodného, ​​4 g hydrogénuhličitanu sodného, ​​1 g chloridu draselného). V niektorých prípadoch, ak je venepunkcia náročná, sa vykonáva venesekcia. Počas prvej hodiny liečby sa pacientom s príznakmi hypovolemického šoku injekčne podá fyziologický roztok v množstve rovnajúcom sa 10 % telesnej hmotnosti (u pacienta s hmotnosťou 75 kg - 7,5 litra roztoku) a potom sa pacient premiestni do kvapkacia injekcia roztoku rýchlosťou 80-100 kvapiek za 1 min. Celkový objem fyziologického roztoku, ktorý sa má doplniť, je určený množstvom tekutiny uvoľnenej počas hnačky a zvracania (napr. ak 2 hodiny po ukončení vstrekovania roztoku stratil pacient 3 litre tekutiny, potrebuje rovnaké množstvo fyziologického roztoku v rovnakom čase). V prípade pyrogénnej reakcie na injikovaný fyziologický roztok (s zimnicou, zvýšením telesnej teploty) sa tekutina podáva pomalšie a podáva sa cez infúzny systém v / v 1-2 ml 2% roztoku promedolu a 2,5% roztok pipolfénu alebo 1% roztok difenhydramínu. Pri výraznejších reakciách sa intravenózne podáva 30-60 mg prednizolónu. Po zastavení zvracania sa pacientom predpisuje tetracyklín 0,3 g perorálne 4-krát denne počas 5 dní. Materiál pre bakteriologický rozbor užívané pred predpísaním antibiotík. Na odstránenie pacientov z hypovolemického šoku pri cholere sa nepoužívajú srdcové glykozidy, presorické amíny, plazma, krvné zložky, koloidné roztoky.

Prognóza včasnej liečby pacientov s cholerou, vrátane tých s mimoriadne ťažkým priebehom, je priaznivá.

Prevencia. Ak existuje podozrenie na choleru, pacienti by mali byť okamžite hospitalizovaní. Ak sú takíto pacienti zistení doma, v hoteloch a za iných okolností, lekár musí pred ich hospitalizáciou urobiť opatrenia na izoláciu chorých od ostatných a okamžite ohlásiť ochorenie vedúcemu lekárovi svojho ústavu. Hlavný lekár informuje hygienicko-epidemiologickú stanicu a odbor (mesto, obvod) zdravotníctva o prípade ochorenia. Zároveň sa zostavuje zoznam osôb, ktoré boli s pacientom v kontakte, po hospitalizácii pacienta treba umiestniť na kontaktné oddelenie. Na izbe, v ktorej sa nachádzal pacient s cholerou, sa po jeho hospitalizácii vykonáva záverečná dezinfekcia.

2. Tyfoparatýfusové ochorenia

Týfus a paratýfus (týfus, paratýfus A a B) sú skupinou akútnych infekčných ochorení s fekálno-orálnym prenosom spôsobených salmonelou a podobnými v klinickom obraze. Prejavujú sa horúčkou, celkovou intoxikáciou, bakteriémiou, zväčšením pečene a sleziny, enteritídou a zvláštnym postihnutím črevného lymfatického aparátu. Sú klasifikované ako črevné antroponózy. Za hlavný zdroj nákazy sa v posledných rokoch považujú chronické nosiče baktérií Salmonella.

Etiológia. Pôvodcami ochorenia sú viaceré druhy salmonely - Salmonella typhi, S. Paratyphi A, S. schottmulleri. Aktivátory sú citlivé na chloramfenikol a ampicilín. Infekčná dávka sa pohybuje od 10 000 000 do 1 000 000 000 mikrobiálnych buniek.

Patogenéza. Pôvodca sa dostáva do tenkého čreva, kde vyvoláva obraz špecifickej enteritídy. Proces zahŕňa lymfatické formácie tenkého čreva a mezenterické Lymfatické uzliny. Od prvých dní ochorenia môžu byť patogény izolované z krvi. Pri rozklade salmonely sa uvoľňuje endotoxín, ktorý spôsobuje príznaky celkovej intoxikácie a hrá dôležitá úloha v genéze vredov tenkého čreva, leukopénie a môže spôsobiť rozvoj infekčno-toxického šoku.

POLIKLINIKA. Inkubačná doba trvá od 1 do 3 týždňov. Ochorenie sa vyvíja postupne s typickým priebehom. Príznaky sa objavujú a zvyšujú: slabosť, bolesť hlavy, príznaky intoxikácie, telesná teplota neustále stúpa, pričom najvyššie čísla dosahuje do 7.-9. dňa choroby. Častejšie sa pozoruje oneskorenie stoličky a javy meteorizmu. Pri paratýfuse v počiatočnom období sa môžu objaviť príznaky akútnej gastroenteritídy. Paratýfus A môže spôsobiť príznaky kataru dýchacieho traktu. Počas vrcholu ochorenia pacienti pociťujú letargiu, bolesti hlavy, stratu chuti do jedla, mierny kašeľ. Vyšetrenie odhalí typický týfusový exantém. Vyjadruje sa v jednej roseole s priemerom do 3-6 mm, plus tkanivo má jasné hranice. Po 3-5 dňoch exantém zmizne bez stopy. Z času na čas sa môžu objaviť nové vyrážky. Zaznamenáva sa relatívna bradykardia a dikrotia pulzu, zníženie krvného tlaku, tlmené srdcové zvuky. Pri auskultácii je počuť roztrúsený suchý chrapot. Jazyk je suchý, je na ňom hustý hnedastý povlak. Okraje a špička jazyka sú čisté, s odtlačkami zubov. Brucho je opuchnuté, zisťuje sa hrubé škŕkanie v oblasti slepého čreva a bolesť v pravej bedrovej oblasti. Pečeň a slezina sú zväčšené. Vo výške ochorenia sa počet leukocytov v periférna krv najmä neutrofily a eozinofily. ESR je mierne zvýšená (do 20 mm/h). Pri analýze moču - stopy bielkovín. Komplikácie: perforácia črevných vredov a črevné krvácanie. Je možná pneumónia, infekčná psychóza, akútna cholecystitída, menej často iné komplikácie. V období od 11. do 25. dňa ochorenia môže dôjsť k perforácii čreva u 0,5 – 8 % pacientov. V posledných rokoch sa poškodenie čriev spája s normálna teplota a pohodu pacienta, často s expanziou motorická aktivita. Začiatok perforácie je akútny: bolesti brucha, svalové napätie, príznaky podráždenia pobrušnice, voľná plynatosť v brušnej dutine, zmenšenie veľkosti otupenosť pečene. Títo počiatočné prejavy perforácie sa môžu líšiť. V dôsledku toho sa stáva ťažké diagnostikovať skoré štádium. Ak sa operácia nevykoná v prvých 6 hodinách, je možné vyvinúť difúzna peritonitída. Jeho znaky: časté vracanie, zvýšená plynatosť, zvýšená telesná teplota, zrýchlený pulz, zvýšené príznaky peritoneálneho podráždenia, objavenie sa voľnej tekutiny v brušnej dutine, leukocytóza. Črevné krvácanie sa môže zhodovať s perforáciou črevný vred a diagnostikuje sa vtedy, keď sa v stolici objaví prímes zmenenej krvi alebo podľa klinického obrazu akútne sa rozvíjajúcej vnútorné krvácanie. Opakovanie je možné v niektorých prípadoch 1-2 týždne po normalizácii telesnej teploty. Chronický bakterionosič zostáva u 3-5 % uzdravených pacientov. Diagnostika počiatočné obdobie týfus a paratýfus je ťažké, najmä v miernych a atypických prípadoch. Počas tohto obdobia je dôležité identifikovať prítomnosť patogénov v krvi (detekcia pomocou kultúry žlčových bujónov, imunofluorescenčná metóda). Pri typickom klinickom obraze nie je diagnostika náročná. V neskorších obdobiach možno použiť kultúry stolice a sérologické metódy(Vidalova reakcia, RNGA).

Liečba. Predpísaná je antibakteriálna liečba (chloramfenikol 0,5-0,75 g 4-krát denne do 10.-12. dňa normálnej teploty). Pri ťažkých formách sa antibiotická terapia kombinuje s krátkym priebehom (5-7 dní) glukokortikoidmi (prednizolón 30-40 mg / deň). Používa sa patogenetická terapia (vitamíny, oxygenoterapia, vakcíny). Pokoj na lôžku by sa mal dodržiavať súčasne až do 7-10 dňa normalizácie teploty. Pri črevnom krvácaní je pacientovi predpísaný prísny odpočinok na lôžku, chlad na žalúdku, vikasol (1 ml 1% roztoku), kyselina aminokaprónová (200 ml 5% roztoku). Pri perforácii čreva - urgentná chirurgická intervencia zabrániť črevné krvácanie a pridružené komplikácie. Liečba chronického bakterionosiča nebola vyvinutá.

Pri včasnej liečbe je prognóza priaznivá. Pri ťažkých formách a prítomnosti komplikácií (najmä perforácia čreva) je prognóza horšia. Schopnosť pracovať sa obnoví po 1,5-2 mesiacoch od začiatku ochorenia.

Prevencia. Hygienický dozor nad zásobovaním potravinami a vodou. Rekonvalescenti sú prepustení po trojnásobnom negatívnom bakteriologickom vyšetrení výkalov a moču a jednorazovej štúdii žlče (časti B a C).

Tí, ktorí boli chorí, sú registrovaní na sanitárnej a epidemiologickej stanici 2 roky (pracovníci v potravinárskych podnikoch - 6 rokov). Izolácia pacientov je ukončená od 21. dňa normálnej telesnej teploty. Podľa indikácií sa vykonáva špecifická imunizácia. Konečná dezinfekcia sa vykonáva v ohnisku.

Cholera (cholera) - akútna antroponotika infekčná choroba s fekálno-orálnym mechanizmom prenosu patogénu, ktorý sa vyznačuje masívnymi hnačkami s rýchlym rozvojom dehydratácie. V súvislosti s možnosťou masovej distribúcie ide o karanténne choroby nebezpečné pre ľudí.

ICD kódy -10 A00. Cholera.

A00.0. Cholera spôsobená Vibrio cholerae 01, biovar cholerae.
A00.1. Cholera spôsobená vibrio cholerae 01, biovar eltor.
A00.9. Cholera, bližšie neurčená.

Etiológia (príčiny) cholery

Pôvodca cholery Vibrio cholerae patrí do rodu Vibrio z čeľade Vibrionaceae.

Vibrio cholerae je zastúpené dvoma biovarmi, ktoré majú podobné morfologické a tinktoriálne vlastnosti (vlastný biovar cholery a biovar El Tor).

Pôvodcami cholery sú krátke zakrivené gramnegatívne tyčinky (1,5–3 µm dlhé a 0,2–0,6 µm široké), vysoko mobilné vďaka prítomnosti polárne umiestneného bičíka. Netvoria spóry a tobolky, sú umiestnené paralelne, v nátere pripomínajú kŕdeľ rýb, pestujú sa na alkalických živných pôdach. Vibrio cholerae El Tor, na rozdiel od klasiky biologické varianty sú schopné hemolyzovať ovčie erytrocyty.

Vibriá obsahujú tepelne stabilné O-antigény (somatické) a tepelne labilné H-antigény (bičíky). Posledne menované sú skupinové a podľa O-antigénov sa cholerové vibriá delia na tri sérologické typy: Ogawa (obsahuje antigénnu frakciu B), Inaba (obsahuje frakciu C) a stredný typ Gikoshima (obsahuje obe frakcie - B aj C). Vo vzťahu k cholerovým fágom sa delia na päť hlavných typov fágov.

Patogénne faktory:
· mobilita;
chemotaxia, ktorou vibrio prekonáva vrstva slizu a interaguje s epitelovými bunkami tenkého čreva;
· adhézne a kolonizačné faktory, pomocou ktorých vibrio priľne k mikroklkom a kolonizuje sliznicu tenkého čreva;
enzýmy (mucináza, proteáza, neuraminidáza, lecitináza), ktoré podporujú adhéziu a kolonizáciu, pretože ničia látky, ktoré tvoria hlien;
exotoxín cholerogén - hlavným faktorom, ktorý určuje patogenézu ochorenia, a to, že rozpozná enterocytový receptor a viaže sa naň, vytvára intramembránový hydrofóbny kanál na prechod podjednotky A, ktorý interaguje s nikotínamid adenín dinukleotidom, spôsobuje hydrolýzu adenozíntrifosfátu s následnou tvorbou cAMP;
faktory, ktoré zvyšujú priepustnosť kapilár;
endotoxín – termostabilný LPS, ktorý nezohráva významnú úlohu pri vzniku klinických prejavov ochorenia. Protilátky, ktoré sa tvoria proti endotoxínu a majú výrazný vibriocídny účinok - dôležitý komponent poinfekčná a postvakcinačná imunita.

Vibrio cholerae dobre prežívajú pri nízkych teplotách; uchovávané na ľade až 1 mesiac morská voda- do 47 dní, v riečna voda- od 3 do 5 dní do niekoľkých týždňov, v pôde - od 8 dní do 3 mesiacov, vo výkaloch - do 3 dní, surová zelenina- 2-4 dni, na ovocí - 1-2 dni. Vibrio cholerae pri 80 ° C zomrie po 5 minútach, pri 100 ° C - okamžite; vysoko citlivý na kyseliny, sušenie a priame slnečné lúče pôsobením chloramínu a iných dezinfekčných prostriedkov odumierajú po 5-15 minútach, sú dobre a dlho konzervované a dokonca sa množia vo voľnej vode a Odpadová voda ach, bohaté na organickú hmotu.

Epidemiológia cholery

Zdroj infekčného agens- človek (chorý a vibrionosič).

Zvlášť nebezpečné sú tie, ktoré konzervujú spoločenská aktivita pacientov s vymazanými a miernymi formami ochorenia.

Mechanizmus prenosu- fekálno-orálny. Spôsoby prenosu - vodný, alimentárny, kontaktný-domácnosť. Vodná cesta má rozhodujúce pre rýchle šírenie epidémie a pandémie cholery. Zároveň nielen pitnú vodu, ale aj jej použitie na domáce potreby (umývanie zeleniny, ovocia atď.), Plávanie v infikovanej nádrži, ako aj jedenie rýb, rakov, kreviet, ustríc, ktoré sa tam ulovili a neprešli. tepelné spracovanie môže viesť k cholerovej infekcii.

Náchylnosť na choleru je univerzálna. Najnáchylnejší na ochorenie sú ľudia so zníženou kyslosťou žalúdočnej šťavy (chronická gastritída, zhubná anémia helminthické invázie, alkoholizmus).

Po ochorení vzniká antimikrobiálna a antitoxická imunita, ktorá trvá od 1 do 3 rokov.

Epidemický proces je charakterizovaný akútnymi výbuchmi výbušnín, skupinovými ochoreniami a individuálnymi importovanými prípadmi. Vďaka širokému dopravnému spojeniu sa cholera systematicky dostáva na územie krajín bez nej. Bolo opísaných šesť pandémií cholery. V súčasnosti prebieha siedma pandémia spôsobená vibriom El Tor.

Klasická cholera je bežná v Indii, Bangladéši, Pakistane, El Tor cholera - v Indonézii, Thajsku a ďalších krajinách juhovýchodnej Ázie. Na území Ruska sú zaznamenané najmä importované prípady. Za posledných 20 rokov bolo zaznamenaných viac ako 100 prípadov dovozu do siedmich regiónov krajiny. Hlavným dôvodom je cestovný ruch (85 %). Medzi cudzími občanmi sa vyskytli prípady cholery.

Najťažšia bola epidémia cholery v Dagestane v roku 1994, kde bolo zaregistrovaných 2359 prípadov. Infekciu priniesli pútnici, ktorí urobili hadždž do Saudskej Arábie.

Ako pre každého črevné infekcie, pre choleru v krajinách s miernym podnebím je charakteristická letno-jesenná sezónnosť.

Opatrenia na prevenciu cholery

Nešpecifická profylaxia

Je zameraná na poskytovanie kvalitnej pitnej vody obyvateľstvu, dezinfekciu odpadových vôd, sanitárne čistenie a zveľaďovanie obývaných oblastí a informovanie obyvateľstva. Pracovníci systému epidemiologického dozoru pracujú na zamedzení zavlečenia patogénu a jeho šírenia na územie krajiny v súlade s pravidlami hygienickej ochrany územia, ako aj plánovanou štúdiou vôd otvorených nádrží pre tzv. výskyt cholery vibrio v pásmach hygienickej ochrany pri odberoch vody, v miestach hromadného kúpania, v prístavných vodách atď. d.

Vykonáva sa analýza údajov o výskyte cholery, vyšetrenie a bakteriologické vyšetrenie (podľa indikácií) občanov, ktorí pricestovali zo zahraničia.

Podľa medzinárodných epidemiologických pravidiel sa osoby prichádzajúce z krajín náchylných na choleru podrobia päťdňovému pozorovaniu s jediným bakteriologickým vyšetrením.

V ohnisku sa vykonáva komplexný plán protiepidemických opatrení vrátane hospitalizácie chorých a nosičov vibrácií, izolácie tých, ktorí kontaktovali a lekársky dohľad následne po nich 5 dní s 3-násobným bakteriologickým vyšetrením. Vykonajte aktuálnu a konečnú dezinfekciu.

Núdzová prevencia zahŕňa použitie antibakteriálne lieky(Tabuľka 17-9).

Tabuľka 17-9. Schémy na použitie antibakteriálnych liekov v núdzová prevencia cholera

Droga	Jedna dávka vo vnútri, g	Množstvo aplikácií za deň	Denná dávka, g	Hlavová dávka, g	Trvanie kurzu, dni
Ciprofloxacín	0,5	2	1,0	3,0–4,0	3-4
Doxycyklín	0,2 v deň 1, potom 0,1 každý	1	0,2 v deň 1, potom 0,1 každý	0,5	4
tetracyklín	0,3	4	1,2	4,8	4
Ofloxacín	0,2	2	0,4	1,6	4
pefloxacín	0,4	2	0,8	3,2	4
Norfloxacín	0,4	2	0,8	3,2	4
Chloramfenikol (levomycetín)	0,5	4	2,0	8,0	4
Sulfametoxazol / biseptol	0,8/0,16	2	1,6 / 0,32	6,4 / 1,28	4
Furazolidón + kanamycín	0,1+0,5	4	0,4+2,0	1,6 + 8,0	4

Poznámka. Pri izolácii vibrio cholerae citlivých na sulfametoxazol + trimetoprim a furazolidón sa tehotným ženám predpisuje furazolidón, deťom - sulfametoxazol + trimetoprim (biseptol).

Špecifická profylaxia

Na špecifickú profylaxiu sa používa vakcína proti cholere a cholerogénnanatoxín. Očkovanie sa vykonáva podľa epidemických indikácií. Vakcína obsahujúca 8-10 vibriónov na 1 ml sa vstrekuje pod kožu, prvýkrát 1 ml, druhýkrát (po 7-10 dňoch) 1,5 ml. Deťom vo veku 2-5 rokov sa podáva 0,3 a 0,5 ml, 5-10-ročným - 0,5 a 0,7 ml, 10-15-ročným - 0,7-1 ml. Cholerogén-anatoxín sa vstrekuje raz ročne prísne pod kožu pod uhlom lopatky. Revakcinácia sa vykonáva podľa epidemických indikácií najskôr 3 mesiace po primárnej imunizácii.

Dospelí potrebujú 0,5 ml lieku (tiež 0,5 ml na preočkovanie), deti od 7 do 10 rokov - 0,1 a 0,2 ml, 11-14 rokov - 0,2 a 0,4 ml, 15-17 rokov - 0,3 a 0,5 ml. Medzinárodný očkovací preukaz proti cholere je platný 6 mesiacov po očkovaní alebo preočkovaní.

patogenéza cholery

Vstupná brána pre infekciu je tráviaci trakt. Ochorenie sa rozvinie až vtedy, keď patogény prekonajú žalúdočnú bariéru (obvykle pozorované v období bazálnej sekrécie, keď sa pH žalúdočného obsahu blíži k 7), dostanú sa do tenkého čreva, kde sa začnú intenzívne množiť a vylučovať exotoxín. Enterotoxín alebo cholerogén určuje výskyt hlavných prejavov cholery. Cholerový syndróm je spojený s prítomnosťou dvoch látok v tomto vibriu: proteínového enterotoxínu - cholerogénu (exotoxínu) a neuraminidázy. Cholerogén sa viaže na špecifický enterocytový receptor – gangliozid. Pôsobením neuraminidázy sa z gangliozidov vytvára špecifický receptor. Komplex receptorov špecifických pre cholerogén aktivuje adenylátcyklázu, ktorá iniciuje syntézu cAMP.

Adenozíntrifosfát reguluje pomocou iónovej pumpy sekréciu vody a elektrolytov z bunky do lúmenu čreva. V dôsledku toho začne sliznica tenkého čreva vylučovať obrovské množstvo izotonickej tekutiny, ktorá sa v hrubom čreve nestihne vstrebať – vzniká izotonická hnačka. S 1 litrom výkalov telo stratí 5 g chloridu sodného, ​​4 g hydrogénuhličitanu sodného, ​​1 g chloridu draselného. Pridanie zvracania zvyšuje množstvo stratenej tekutiny.

V dôsledku toho sa zmenšuje objem plazmy, zmenšuje sa objem cirkulujúcej krvi a dochádza k jej zahusťovaniu. Tekutina sa redistribuuje z intersticiálneho do intravaskulárneho priestoru. Vyskytujú sa hemodynamické poruchy, poruchy mikrocirkulácie s následkom dehydratačného šoku a akútneho zlyhania obličiek. Rozvíja sa metabolická acidóza, ktorá je sprevádzaná kŕčmi. Hypokaliémia spôsobuje arytmie, hypotenziu, zmeny myokardu a črevnú atóniu.

Klinický obraz (príznaky) cholery

Inkubačná doba od niekoľkých hodín do 5 dní, častejšie 2–3 dni.

klasifikácia cholery

Podľa závažnosti klinických prejavov rozmazané, mierne, stredné, ťažké a veľmi ťažká forma cholera, určená stupňom dehydratácie.

IN AND. Pokrovsky rozlišuje nasledujúce stupne dehydratácie:
I stupeň, keď pacienti stratia objem tekutiny rovnajúci sa 1-3% telesnej hmotnosti (vymazané a mierne formy);
II stupeň - straty dosahujú 4–6% (stredná forma);
III stupeň - 7–9% (ťažké);
· IV stupeň dehydratácie so stratou viac ako 9 % zodpovedá veľmi ťažkému priebehu cholery.

V súčasnosti sa I stupeň dehydratácie vyskytuje u 50-60% pacientov, II - u 20-25%, III - u 8-10%, IV - u 8-10% (tabuľky 17-10).

Tabuľka 17-10. Hodnotenie závažnosti dehydratácie u dospelých a detí

znamenie	Stupeň dehydratácie, % úbytku hmotnosti
	opotrebované a ľahké	mierny	ťažký	veľmi ťažký
	1–3	4–6	7–9	10 alebo viac
Stolička	Až 10-krát	až 20-krát	Viac ako 20 krát	Bez účtu
Zvracať	Až 5-krát	Až 10-krát	až 20-krát	Viacnásobné (neskrotné)
Smäd	slabý	Stredne výrazný	Výrazné	Nenásytný (alebo nemôže piť)
Diuréza	Norm	znížená	Oligúria	Anúria
kŕče	nie	Lýtkové svaly, krátkodobo	Zdĺhavé a bolestivé	Generalizovaná klonika
Štát	Uspokojivé	Stredná	ťažký	Veľmi ťažký
očné buľvy	Norm	Norm	Potopený	prudko zapustená
Sliznice úst, jazyka	Mokrý	suchý	Suché	Suché, prudko hyperemické
Dych	Norm	Norm	mierna tachypnoe	Tachypnoe
Cyanóza	nie	Nasolabiálny trojuholník	akrocyanóza	Výrazné, rozptýlené
Kožný turgor	Norm	Norm	Znížená (kožná riasa sa roztiahne > 1 s)	Dramaticky znížená (kožný záhyb sa roztiahne > 2 s)
Pulz	Norm	Až 100 za minútu	Až 120 min	Nad 120 za minútu, filiformné
Systém krvného tlaku, mm Hg	Norm	Až 100	60–100	Menej ako 60
pH krvi	7,36–7,40	7,36–7,40	7,30–7,36	Menej ako 7,3
Zvuk hlasu	Uložené	Uložené	Chrapot	Afónia
Relatívna hustota plazmy	Norma (do 1025)	1026–1029	1030–1035	1036 a viac
Hematokrit, %	norma (40 – 46 %)	46–50	50–55	Nad 55

Hlavné príznaky a dynamika ich vývoja

Choroba začína akútne, bez horúčky a prodromálnych javov.

najprv klinické príznaky sú náhle nutkanie na stolicu a výtok kašovitej alebo vodnatej stolice od samého začiatku.

Následne sa tieto imperatívne nutkania opakujú. Stolice strácajú svoj fekálny charakter a často majú vzhľad ryžovej vody: priesvitná, zakalená biela farba, niekedy s plávajúcimi vločkami sivej farby, bez zápachu alebo bez zápachu sladkej vody. Pacient zaznamená dunenie a nepohodlie v pupočnej oblasti.

U pacientov s mierna forma cholera defekácia sa opakuje nie viac ako 3-5 krát denne, všeobecné blaho zostáva uspokojivý, mierne pocity slabosti, smädu, sucha v ústach. Trvanie ochorenia je obmedzené na 1-2 dni.

S miernou závažnosťou(dehydratácia II. stupňa) choroba progreduje, k hnačke sa pripája zvracanie, frekvencia sa zvyšuje. Zvratky majú rovnaký vzhľad ryžovej vody ako stolica. Je charakteristické, že zvracanie nie je sprevádzané žiadnym napätím a nevoľnosťou. S pridaním zvracania exsikóza rýchlo postupuje. Smäd sa stáva mučivým, jazyk je suchý, s „kriedovým povlakom“, koža, sliznice očí a orofaryngu blednú, kožný turgor sa znižuje. Stolica až 10-krát denne, hojná, nezmenšuje sa objem, ale zväčšuje sa. Vstať jednotlivé kŕče lýtkové svaly, kefy, stop, žuvacie svaly, nestabilná cyanóza pier a prstov, chrapot.

Rozvíja sa mierna tachykardia, hypotenzia, oligúria, hypokaliémia.

Choroba v tejto forme trvá 4-5 dní.

Ťažká forma cholery(III. stupeň dehydratácie) sa vyznačuje výraznými príznakmi exsikózy v dôsledku hojnej stolice (až 1–1,5 litra na defekáciu), ktorá sa tak stáva už od prvých hodín choroby, a rovnakým hojným a opakovaným zvracaním. Pacienti sa obávajú bolestivých kŕčov v svaloch končatín a brucha, ktoré sa s progresiou ochorenia menia zo zriedkavých klonických na časté a dokonca ustupujú tonickým kŕčom. Hlas je slabý, tenký, často sotva počuteľný. Turgor kože klesá, koža zhromaždená v záhybe sa dlho nevyrovná. Pokožka rúk a nôh sa zvrásňuje ("ruka práčky"). Tvár nadobúda vzhľad charakteristický pre choleru: špicaté črty, vpadnuté oči, cyanóza pier, ušnice, ušné lalôčiky, nos.

Palpácia brucha určuje transfúziu tekutiny cez črevá, hluk striekajúcej tekutiny. Palpácia je bezbolestná. Objaví sa tachypnoe, tachykardia sa zvýši na 110–120 za minútu. Pulz slabej náplne („nitkovitý“), srdcové ozvy sú tlmené, krvný tlak postupne klesá pod 90 mm Hg, najprv maximum, potom minimum a pulz. Telesná teplota je normálna, močenie sa znižuje a čoskoro sa zastaví. Zahustenie krvi je vyjadrené stredne. Ukazovatele relatívnej hustoty plazmy, indexu hematokritu a viskozity krvi sú zapnuté Horná hranica normy alebo mierne zvýšené. Výrazná hypokaliémia plazmy a erytrocytov, hypochlorémia, stredná kompenzačná hypernatriémia plazmy a erytrocytov.

Veľmi ťažká forma cholery(predtým nazývaný algid) sa vyznačuje búrlivým náhly vývoj ochorenie, ktoré sa začína masívnym nepretržitým vyprázdňovaním a hojným vracaním. Po 3-12 hodinách sa u pacienta rozvinie ťažký stav algidy, ktorý je charakterizovaný poklesom telesnej teploty na 34-35,5°C, extrémnou dehydratáciou (pacienti stratia až 12% telesnej hmotnosti - IV stupeň dehydratácie), malátnosťou dýchania, anúrie a hemodynamických porúch podľa typu hypovolemického šoku. V čase, keď pacient príde do nemocnice, sa u nich vyvinie paréza svalov žalúdka a čriev, v dôsledku čoho pacienti prestanú zvracať (nahradené kŕčovitými škytavkami) a hnačkami (rozostupný konečník, voľný tok „črevnej vody“ z konečníka ľahkým tlakom na prednú brušnú stenu). Počas rehydratácie alebo po nej sa znovu objaví hnačka a zvracanie. Pacienti sú v stave vyčerpanosti. Dýchanie je časté, povrchné, v niektorých prípadoch je pozorované Kussmaulovo dýchanie.

Farba kože u takýchto pacientov nadobúda popolavý odtieň (totálna cyanóza), objavujú sa „tmavé okuliare okolo očí“, oči sú vpadnuté, skléra je matná, pohľad je bez mihnutia oka, hlas chýba. Pokožka je na dotyk studená a vlhká, ľahko sa ohýba a dlho(niekedy do hodiny) sa nevyrovná („cholerový záhyb“).

Ťažké formy sú častejšie zaznamenané na začiatku a uprostred epidémie. Na konci ohniska a počas medziepidemického obdobia mierne a vymazané formuláre na nerozoznanie od foriem hnačky inej etiológie. Najťažšiu choleru majú deti do 3 rokov: horšie znášajú dehydratáciu. Okrem toho majú deti sekundárnu léziu centrálneho nervového systému: pozoruje sa adynamia, klonické kŕče, poruchy vedomia až po vývoj kómy. Je ťažké určiť počiatočný stupeň dehydratácie u detí. V takýchto prípadoch nie je možné zamerať sa na relatívnu hustotu plazmy kvôli veľkému objemu extracelulárnej tekutiny. Preto je vhodné pacientov pri prijatí zvážiť, aby sa čo najspoľahlivejšie určil stupeň dehydratácie. Klinický obraz cholery u detí má niektoré znaky: telesná teplota často stúpa, apatia, adynamia, tendencia k epileptiformným záchvatom v dôsledku rýchleho rozvoja hypokaliémie sú výraznejšie.

Trvanie ochorenia sa pohybuje od 3 do 10 dní, jeho následné prejavy závisia od primeranosti substitučnej liečby elektrolytmi.

Komplikácie cholery

V dôsledku porušenia hemostázy a mikrocirkulácie u starších pacientov vekových skupín pozorovaný infarkt myokardu, mezenterická trombóza, akútna nedostatočnosť cerebrálny obeh. Flebitída je možná (s katetrizáciou žíl), u ťažkých pacientov sa často vyskytuje zápal pľúc.

Diagnóza cholery

Klinická diagnostika

Klinická diagnóza za prítomnosti epidemiologických údajov a charakteristického klinického obrazu (začiatok ochorenia s hnačkou, po ktorej nasleduje zvracanie, absencia syndróm bolesti a horúčka, povaha zvracania) nie je komplikovaná, avšak mierne, vymazané formy ochorenia, najmä ojedinelé prípady sú často prehliadané. V týchto situáciách je rozhodujúca laboratórna diagnostika.

Špecifická a nešpecifická laboratórna diagnostika

Hlavné a rozhodujúca metóda laboratórna diagnostika cholery je bakteriologické vyšetrenie. Výkaly a zvratky sa používajú ako materiál, výkaly sa skúmajú na vibrionosnosť; u osôb, ktoré zomreli na choleru, sa odoberie podviazaný segment tenkého čreva a žlčníka.

Pri vykonávaní bakteriologickej štúdie je potrebné dodržať tri podmienky: čo najskôr zasiať materiál od pacienta (cholera vibrio zostáva na krátky čas vo výkaloch); · riad, v ktorom sa materiál odoberá, by sa nemal dezinfikovať chemikáliami a nemal by obsahovať ich stopy, pretože Vibrio cholerae je na ne veľmi citlivý; Eliminujte možnosť kontaminácie a infekcie iných.

Materiál musí byť dodaný do laboratória počas prvých 3 hodín; ak to nie je možné, použijú sa konzervačné médiá (alkalická peptónová voda atď.).

Materiál sa zhromažďuje v jednotlivých nádobách vymytých od dezinfekčných roztokov, na dno ktorých sa položí menšia nádoba dezinfikovaná varom alebo listy pergamenového papiera. Počas expedície je materiál umiestnený v kovovom kontajneri a prepravovaný v špeciálnom vozidle s obsluhou.

Každá vzorka je opatrená štítkom, na ktorom je uvedené meno a priezvisko pacienta, názov vzorky, miesto a čas odberu, údajná diagnóza a meno osoby, ktorá materiál odobrala. V laboratóriu sa materiál naočkuje na tekuté a tuhé živné médiá, aby sa izolovala a identifikovala čistá kultúra.

Výsledky expresnej analýzy sa získajú po 2-6 hodinách (indikatívna odpoveď), zrýchlená analýza - po 8-22 hodinách (predbežná odpoveď), úplná analýza - po 36 hodinách (konečná odpoveď).

Sérologické metódy majú druhoradý význam a možno ich použiť najmä na retrospektívnu diagnostiku. Na tento účel možno použiť mikroaglutináciu vo fázovom kontraste, RNHA, ale lepšie je stanoviť titer vibriocídnych protilátok alebo antitoxínov (protilátky proti cholerogénu sa stanovujú ELISA alebo imunofluorescenčnou metódou).

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s inými infekciami, ktoré spôsobujú hnačku. Diferenciálne znaky sú uvedené v tabuľke. 17-11.

Tabuľka 17-11. Odlišná diagnóza cholera

Epidemiologické a klinické príznaky	Nozologická forma
	cholera	PTI	úplavica	vírusová hnačka	cestovateľská hnačka
Kontingent	Obyvatelia endemických regiónov a návštevníci z nich	Žiadne špecifiká	Žiadne špecifiká	Žiadne špecifiká	Turisti do rozvojových krajín s horúcim podnebím
epidemiologické údaje	Používanie nedezinfikovanej vody, umývanie zeleniny a ovocia v nej, kúpanie v znečistených vodných útvaroch, kontakt s pacientom	Používanie potravín pripravených a skladovaných v rozpore s hygienickými normami	Kontakt s pacientom, používanie najmä produktov kyseliny mliečnej, porušenie osobnej hygieny	Kontakt s pacientom	Pitná voda, jedlo zakúpené od pouličných predajcov
ohniskovosť	Často podľa všeobecných epidemiologických príznakov	Často medzi používateľmi rovnakého podozrivého produktu	Možné medzi kontaktnými osobami, ktoré použili podozrivý produkt	Často medzi kontaktmi	Možné v dôsledku všeobecných epidemiologických príznakov
Prvé príznaky	riedka stolica	Bolesť v epigastriu, vracanie	Bolesť brucha, riedka stolica	Bolesť v epigastriu, vracanie	Bolesť v epigastriu, vracanie
Následné príznaky	Zvracať	riedka stolica	Tenesmus, falošné nutkania	riedka stolica	riedka stolica
Horúčka, intoxikácia	Chýba	Často súčasne s dyspeptickým syndrómom alebo pred ním	Často v rovnakom čase alebo skôr ako dyspeptický syndróm	Často mierne vyjadrené	Charakteristické súčasne s dyspeptickým syndrómom
Charakter stoličky	Bez obsahu vápnika, vodnatý, bez charakteristického zápachu	Fekálne, tekuté, urážlivé	Fekálne alebo nefekálne („rektálne pľuvance“) s hlienom a krvou	Fekálne, tekuté, penivé, s kyslým zápachom	Fekálna tekutina, často s hlienom
Žalúdok	Opuchnuté, nebolestivé	Opuchnuté, bolestivé v epi- a mezogastrium	Zatiahnutý, bolestivý v ľavej bedrovej oblasti	Opuchnuté, mierne bolestivé	stredne bolestivé
Dehydratácia	II-IV stupeň	I-III stupeň	Možno 1. alebo 2. stupeň	I-III stupeň	I-II stupeň

Príklad diagnostiky

A 00.1. Cholera (koprokultúra Vibrio eltor), ťažký priebeh, dehydratácia III.

Indikácie pre hospitalizáciu

Všetci pacienti s cholerou alebo s podozrením na ňu podliehajú povinnej hospitalizácii.

liečba cholery

Režim. diéta na choleru

Špeciálna diéta pre pacientov s cholerou sa nevyžaduje.

Liečebná terapia

Základné princípy terapie: kompenzácia straty tekutín a obnovenie elektrolytového zloženia tela; vplyv na patogén.

Liečba sa musí začať v prvých hodinách od začiatku ochorenia.

Patogénne činidlá

Terapia zahŕňa primárnu rehydratáciu (nahradenie strát vody a soli pred liečbou) a korekčnú kompenzačnú rehydratáciu (korekciu prebiehajúcich strát vody a elektrolytov). Rehydratácia je vnímaná ako resuscitačná udalosť. Na pohotovosti musí pacient počas prvých 5 minút zmerať pulz, krvný tlak, telesnú hmotnosť, odobrať krv na stanovenie hematokritu alebo relatívnej hustoty krvnej plazmy, obsah elektrolytov, acidobázický stav, koagulogram a potom začnite úvod do atramentovej tlačiarne soľné roztoky.

Objem roztokov podávaných dospelým sa vypočíta pomocou nasledujúcich vzorcov.

Cohenov vzorec: V \u003d 4 (alebo 5) × P × (Ht6 - Htn), kde V je určený deficit tekutín (ml); P - telesná hmotnosť pacienta (kg); Ht 6 - hematokrit pacienta; Htn - hematokrit je normálny; 4 - koeficient pre rozdiel hematokritu do 15 a 5 - pre rozdiel viac ako 15.

Phillipsov vzorec: V = 4(8) × 1000 × P × (X – 1,024), kde V je stanovený deficit tekutín (ml); P - telesná hmotnosť pacienta (kg); X je relatívna hustota plazmy pacienta; 4 - koeficient pri hustote plazmy pacienta do 1,040 a 8 - pri hustote nad 1,041.

V praxi sa stupeň dehydratácie a teda aj percento straty telesnej hmotnosti zvyčajne určuje podľa vyššie uvedených kritérií. Výsledný údaj sa vynásobí telesnou hmotnosťou a získa sa objem straty tekutín. Napríklad telesná hmotnosť 70 kg, dehydratácia III stupňa (8 %). Preto je stratový objem 70 000 g 0,08 = 5600 g (ml).

Polyiónové roztoky, predhriate na 38–40 °C, sa podávajú intravenózne rýchlosťou 80–120 ml/min pri II–IV stupňoch dehydratácie. Na ošetrenie sa používajú rôzne polyiónové roztoky. Najfyziologickejšie sú Trisol® (5 g chloridu sodného, ​​4 g hydrogénuhličitanu sodného a 1 g chloridu draselného); acesol® (5 g chloridu sodného, ​​2 g octanu sodného, ​​1 g chloridu draselného na 1 liter apyrogénnej vody); chlosol® (4,75 g chloridu sodného, ​​3,6 g octanu sodného a 1,5 g chloridu draselného na 1 liter apyrogénnej vody) a roztok laktasolu® (6,1 g chloridu sodného, ​​3,4 g laktátu sodného, ​​0,3 g hydrogenuhličitanu sodného, ​​0,3 g g chloridu draselného, ​​0,16 g chloridu vápenatého a 0,1 g chloridu horečnatého na 1 liter apyrogénnej vody).

Jet primárna rehydratácia sa vykonáva pomocou katetrizácie centrálnych alebo periférnych žíl. Po doplnení strát, zvýšení krvného tlaku na fyziologickú normu, obnovení diurézy, ukončení záchvatov sa rýchlosť infúzie zníži na potrebnú úroveň, aby sa vyrovnali prebiehajúce straty. Pri liečbe ťažko chorých pacientov je rozhodujúce zavádzanie roztokov. Spravidla 15–25 minút po začiatku podávania sa začína určovať pulz a krvný tlak a po 30–45 minútach dýchavičnosť zmizne, cyanóza sa zníži, pery sa zohrejú a objaví sa hlas. Po 4-6 hodinách sa stav pacienta výrazne zlepší, začne piť sám. Každé 2 hodiny je potrebné monitorovať hematokrit pacienta (resp. relatívnu hustotu krvnej plazmy), ako aj obsah elektrolytov v krvi pre korekciu infúznej liečby.

Zadajte chybu veľké množstvá 5% roztok glukózy®: nielenže neodstraňuje nedostatok elektrolytov, ale naopak znižuje ich koncentráciu v plazme. Tiež nie je zobrazená transfúzia krvi a krvných náhrad. Je neprijateľné používať koloidné roztoky na rehydratačnú terapiu, pretože prispievajú k rozvoju intracelulárnej dehydratácie, akútneho zlyhania obličiek a syndrómu šokových pľúc.

U pacientov s cholerou, ktorí nevracajú, je potrebná perorálna rehydratácia.

Expertný výbor WHO odporúča nasledovné zloženie: 3,5 g chloridu sodného, ​​2,5 g hydrogénuhličitanu sodného, ​​1,5 g chloridu draselného, ​​20 g glukózy, 1 l prevarená voda(riešenie kričí). Pridanie glukózy® podporuje vstrebávanie sodíka a vody v črevách. Odborníci WHO tiež navrhli ďalší rehydratačný roztok, v ktorom je hydrogénuhličitan nahradený stabilnejším citrátom sodným (Rehydron®).

Glucosolan® bol vyvinutý v Rusku a je identický s glukózo-fyziologickým roztokom WHO.

Liečba vodou a soľou sa ukončí po objavení sa fekálnych stolíc pri absencii zvracania a prevahe množstva moču nad počtom stolíc za posledných 6-12 hodín.

Etiotropná terapia

antibiotiká - dodatočný opravný prostriedok terapie, neovplyvňujú prežívanie pacientov, ale skracujú trvanie klinických prejavov cholery a urýchľujú očistu organizmu od patogénu. Odporúčané lieky a schémy ich použitia sú uvedené v tabuľke. 17-12, 17-13. Aplikujte jeden z uvedených liekov.

Tabuľka 17-12. Schémy päťdňového kurzu antibakteriálnych liekov na liečbu pacientov s cholerou (I-II stupeň dehydratácie, bez zvracania) vo forme tabliet

Droga	Jednorazová dávka, g		Stredná denná dávka, G	Hlavová dávka, g
Doxycyklín	0,2	1	0,2	1
Chloramfenikol (levomycetin®)	0,5	4	2	10
Lomefloxacín	0,4	1	0,4	2
Norfloxacín	0,4	2	0,8	4
Ofloxacín	0,2	2	0,4	2
pefloxacín	0,4	2	0,8	4
Rifampicín + trimetoprim	0,3 0,8	2	0,6 0,16	3 0,8
tetracyklín	0,3	4	1,2
	0,16 0,8	2	0,32 1,6	1,6 8
Ciprofloxacín	0,25	2	0,5	2,5

Tabuľka 17-13. Schémy 5-dňového kurzu antibakteriálnych liekov na liečbu pacientov s cholerou (prítomnosť zvracania, III-IV stupeň dehydratácie), intravenózne podanie

Droga	Jednorazová dávka, g	Frekvencia aplikácie, za deň	Priemerná denná dávka, g	Hlavová dávka, g
amikacín	0,5	2	1,0	5
Gentamicín	0,08	2	0,16	0,8
Doxycyklín	0,2	1	0,2	1
kanamycín	0,5	2	1	5
Chloramfenikol (levomycetin®)	1	2	2	10
Ofloxacín	0,4	1	0,4	2
sizomycín	0,1	2	0,2	1
Tobramycín	0,1	2	0,2	1
trimetoprim + sulfametoxazol	0,16 0,8	2	0,32 1,6	1,6 8
Ciprofloxacín	0,2	2	0,4	2

Klinické vyšetrenie

Prepustenie pacientov s cholerou (nosičmi vibrácií) sa vykonáva po ich uzdravení, ukončení rehydratačnej a etiotropnej terapie a prijatí tri negatívne výsledky bakteriologického vyšetrenia.

Tí, ktorí po prepustení z nemocníc prekonali choleru alebo vibrionosičstvo, môžu pracovať (študovať) bez ohľadu na povolanie, sú evidovaní na územných odboroch epidemiologického dozoru a QIZ polikliník v mieste bydliska. Dispenzárne pozorovanie sa vykonáva počas 3 mesiacov.

Tí, ktorí mali choleru, sa podrobujú bakteriologickému vyšetreniu na choleru: v prvom mesiaci sa bakteriologické vyšetrenie výkalov vykonáva raz za 10 dní, potom raz za mesiac.

Ak sa u rekonvalescentov zistia nosiči vibrácií, sú hospitalizovaní na ošetrenie v infekčná nemocnica, po ktorom sa obnoví ich dispenzárne pozorovanie.

Tí, ktorí prekonali choleru alebo vibrionosenie, sú vyradení z dispenzárnej evidencie, ak cholerové vibriá nie sú izolované počas dispenzárneho pozorovania.