ix. stanovenie hraníc absolútnej tuposti pečene a veľkosti pečene
Prvý spôsob. Metóda perkusií vám umožňuje určiť hranice, veľkosť a konfiguráciu pečene. Perkusie určujú hornú a dolnú hranicu pečene. Existujú horné hranice dvoch typov tuposti pečene: relatívna tuposť, ktorá dáva predstavu o skutočnej hornej hranici pečene, a absolútna tuposť, t.j. horná hranica oblasti predného povrchu pečene, ktorá priamo susedí s hrudníkom a nie je pokrytá pľúcami. V praxi sa obmedzujú len na určenie hraníc absolútnej tuposti pečene, keďže poloha hornej hranice relatívnej tuposti pečene nie je konštantná a závisí od veľkosti a tvaru hrudníka, výšky pravá kupola bránice. Okrem toho je horný okraj pečene veľmi hlboko skrytý pod pľúcami a horná hranica relatívnej tuposti pečene je ťažké určiť. Nakoniec, takmer vo všetkých prípadoch sa zvýšenie pečene vyskytuje hlavne smerom nadol, ako sa posudzuje podľa polohy jej spodného okraja.
Horná hranica absolútnej tuposti pečene. Použite tiché perkusie. Perkusie zhora nadol pozdĺž zvislých čiar, ako pri určovaní dolných hraníc pravých pľúc. Hranice sa nachádzajú v kontraste medzi jasným pľúcnym zvukom a tupým zvukom z pečene. Nájdená hranica je označená bodkami na koži pozdĺž horného okraja prsta plessimetra pozdĺž každej zvislej čiary. Dobre horná hranica absolútnej tuposti pečene nachádza sa pozdĺž pravej parasternálnej línie na hornom okraji VI rebra, pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie na VI rebre a pozdĺž pravej prednej axilárnej línie na VII rebre, t.j. horná hranica absolútnej tuposti pečene zodpovedá poloha dolného okraja pravých pľúc. Rovnakým spôsobom je možné určiť polohu hornej hranice pečene a za ňou, zvyčajne sa však obmedzujú na určenie iba pozdĺž naznačených troch línií.
Definícia dolná hranica absolútnej tuposti pečene predstavuje určité ťažkosti v dôsledku blízkosti dutých orgánov (žalúdok, črevá), ktoré pri perkusiách spôsobujú vysokú tympanitídu a skrývajú pečeňový zvuk. S ohľadom na to by ste mali používať najtichšie perkusie, alebo ešte lepšie použiť priame bicie jedným prstom podľa Obraztsovovej metódy. Perkusia dolnej hranice absolútnej tuposti pečene podľa Obraztsova-Strazheska začína v oblasti pravej polovice brucha pozdĺž pravej prednej axilárnej línie v horizontálnej polohe pacienta. Plessimeter na prsty je umiestnený rovnobežne so zamýšľanou polohou dolného okraja pečene a v takej vzdialenosti od nej, že pri aplikácii úderu je počuť bubienkový zvuk (napríklad na úrovni pupka alebo pod ním). Postupným posúvaním prsta plessimetra nahor sa dostávajú na hranicu prechodu bubienkového zvuku do absolútne tupého. Na tomto mieste pozdĺž každej vertikálnej čiary (pravá stredná klavikulárna čiara, pravá parasternálna čiara, predná stredná čiara) a s výrazným zvýšením pečene a pozdĺž ľavej parasternálnej čiary sa na koži urobí značka, ale spodný okraj prsta plessimetra
Pri určovaní ľavej hranice absolútnej tuposti pečene sa prst-plezimeter nastaví kolmo na okraj ľavého rebrového oblúka na úrovni rebier VIII-IX a poklepom vpravo priamo pod hranu rebrového oblúka do bod prechodu tympanického zvuku (v oblasti Traubeho priestoru) do tupého.
Normálne spodná hranica absolútnej tuposti pečene v horizontálnej polohe pacienta s normostenickou formou hrudníka prechádza pozdĺž pravej prednej axilárnej línie na X rebre, pozdĺž strednej klavikulárnej línie pozdĺž spodného okraja hrudníka. pravý rebrový oblúk, pozdĺž pravej parasternálnej línie 2 cm pod spodným okrajom pravých rebrových oblúkov, pozdĺž prednej strednej línie 3-6 cm od spodného okraja výbežku xiphoide, na hranici hornej tretiny vzdialenosti od báza xiphoidného výbežku k pupku, nejde do zadnej strednej čiary vľavo. Poloha dolného okraja pečene a v norme môže byť odlišná v závislosti od tvaru hrudníka, ľudskej konštitúcie, ale to sa odráža najmä len na úrovni jeho polohy pozdĺž prednej strednej čiary. Takže pri hyperstenickom hrudníku je spodný okraj pečene umiestnený mierne nad uvedenou úrovňou a pri astenickom hrudníku je nižší, približne v polovici cesty od základne xiphoidného výbežku k pupku. Vo vertikálnej polohe pacienta sa zaznamená posunutie dolného okraja pečene o 1 - 1,5 cm. S nárastom pečene sa hranica umiestnenia jeho spodného okraja meria od okraja rebrového oblúka a xiphoidného procesu; hranica ľavého laloku pečene je určená pozdĺž pravej parasternálnej línie nadol od okraja rebrového oblúka a vľavo od tejto línie (pozdĺž rebrového oblúka).
Získané údaje o perkusii pečene umožňujú určiť výšku a rozmery pečeňovej tuposti. Za týmto účelom vertikálne čiary merajú vzdialenosť medzi dvoma zodpovedajúcimi bodmi hornej a dolnej hranice absolútnej tuposti pečene. Táto výška je normálne 10–12 cm pozdĺž pravej prednej axilárnej línie, 9–11 cm pozdĺž pravej strednej kľúčnej línie a 8–11 cm pozdĺž pravej parasternálnej línie. hrubá vrstva bedrových svalov, obličiek a pankreasu), ale niekedy je možné vo forme pásu šírky 4-6 cm. Tým sa predíde chybnému záveru, že pečeň je zväčšená v prípadoch, keď je znížená a vychádza spod pravého rebrového oblúka a tiež sa mierne otáča okolo svojej osi dopredu, potom sa pás tupého zvuku za ňou zužuje.
Druhá metóda (podľa Kurlova). Na posúdenie veľkosti pečene M. G. Kurlov navrhol merať otupenosť pečene v troch líniách.
Vykoná sa prvé meranie pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie. Na strednej klavikulárnej línii je prstový plessimeter umiestnený paralelne s medzirebrovým priestorom nad známym pľúcnym tkanivom a perkusne dole. Miesto prechodu jasného pľúcneho zvuku na tupý zodpovedá hornej hranici pečene. Po vyznačení hranice pečene pozdĺž horného okraja prsta sa prstový plessimeter posunie nadol (na úroveň hrebeňa bedrovej kosti) a perkusne nahor pozdĺž strednej klavikulárnej línie. Miesto prechodu bubienkového bicieho zvuku na tupý zodpovedá dolnej hranici pečene. Veľkosť pečene pozdĺž tejto línie je normálne 9-10 cm.
V nasledujúcich dvoch meraniach sa horný bod tuposti pečene podmienečne považuje za priesečník kolmice vedenej od hornej hranice pečene pozdĺž pravej strednej klavikulárnej čiary k strednej čiare tela.
Pri určovaní druhej veľkosti pečene sa prstový plessimeter nastaví na úroveň pupka (alebo nižšie) pozdĺž stredovej čiary a perkusie smerom nahor od tympanitídy, až kým sa tón bicích nestane otupeným. Druhá veľkosť pečene podľa Kurlova je 8-9 cm.
Je určená tretia veľkosť pečene pozdĺž ľavého rebrového oblúka. Prstový plezimeter je nasadený kolmo na rebrový oblúk na úrovni rebier VIII-IX a poklepom vpravo priamo pod okraj rebrového oblúka k bodu prechodu bubienkového zvuku (v oblasti Traubeho priestoru) do tupý jeden. U zdravého človeka je táto veľkosť 7-8 cm.
Stanovenie perkusných hraníc pečene a jej veľkosti má diagnostickú hodnotu. Systematické sledovanie perkusných hraníc pečene a zmien vo výške tuposti pečene umožňuje posúdiť zvýšenie alebo zníženie tohto orgánu v priebehu ochorenia.
Posuňte horný okraj nahorčastejšie spojené s:
Extrahepatálna patológia - vysoké postavenie bránice (ascites, flatulencia), paralýza bránice, pneumoskleróza pravých pľúc.
Patológia pečene - iba s echinokokózou a rakovinou pečene sa jej horná hranica môže posunúť nahor.
Posuňte horný okraj nadol vyskytuje sa pri extrahepatálnej patológii - nízke postavenie bránice (vynechanie brušných orgánov), emfyzém.
Posuňte spodný okraj nahor naznačuje zníženie jeho veľkosti (terminálne štádium cirhózy pečene).
Posúvanie spodného okraja nadol pozorované spravidla so zvýšením tela v dôsledku rôznych patologických procesov (hepatitída, cirhóza, rakovina, echinokoky, stáza krvi pri srdcovom zlyhaní atď.).
Na tieni pečene bodky označujú hranice absolútnej tuposti pečene, rozdiel medzi relatívnou a absolútnou tuposťou pečene je 1-2 cm (jedno alebo dve rebrá), čo závisí od typu konštitúcie.
Postavenie pečene v dutine brušnej je taká, že k hrudnej stene prilieha len časťou hornej prednej plochy. Jeho horná časť, podobne ako kupola bránice, siaha od hrudnej steny hlboko do hrudnej dutiny, čiastočne prekrytej pľúcami. Blízkosť pečene ako hustého orgánu so vzduchovými (plynovými) orgánmi (zhora pľúc, spod čriev a žalúdka) vytvára priaznivé podmienky pre bicie určovanie jej hraníc, veľkostí a konfigurácie.
S perkusiou pečene používajú sa obvyklé topografické orientačné body - rebrá a podmienené vertikálne línie hrudníka. Najprv sa určí horná a potom dolná hranica pečene.
Relatívna a absolútna hranica tuposti pečene
Zhora sa rozlišujú dve hranice tuposti pečene - relatívne a absolútne.
Relatívna hranica tuposti pečene
Relatívna otupenosť pečene- toto je hranica medzi čistým pľúcnym zvukom a tuposťou v dôsledku hlboko položenej kupoly bránice. Táto hranica je blízka tej pravej, často sa zhoduje s hranicou určenou ultrazvukom a počítačovou tomografiou. Avšak perkusie na tejto hranici nie je vždy ľahké nájsť kvôli hĺbke lokalizácie, najmä u obéznych pacientov a hyperstenikov. Preto sa v praxi často obmedzujú len na určenie absolútnej tuposti pečene, teda hornej hranice pečene, ktorá nie je pokrytá okrajom pľúc, čo zodpovedá dolným hraniciam pľúc. Podľa nášho názoru sa pri posudzovaní veľkosti pečene treba s určitou korekciou a opatrnosťou neustále zameriavať na absolútnu tuposť pečene. Existuje mnoho príkladov na klinike, keď je spodný okraj pľúc „na mieste“ a kupola bránice je výrazne zdvihnutá. Toto sa pozoruje pri relaxácii bránice, subdiafragmatickom abscese, echinokokóze pečene, rakovine pečene. V týchto prípadoch môže byť chyba pri určovaní veľkosti pečene významná.
Stanoví sa relatívna tuposť pečene, najprv pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie, potom pozdĺž strednej axilárnej a lopatkovej línie. Používajú sa priemerne hlasné perkusie. Sila úderu závisí od fyzického vývoja človeka: čím je väčší, tým silnejší by mal byť úder na prst plessimetra, až po silné palpačné perkusie. Tým sa dosiahne prienik perkusnej vlny do hĺbky 7-9 cm. Perkusia začína z medzirebrového priestoru II-III pozdĺž strednej klavikulárnej línie s postupným pohybom prsta nadol o 1-1,5 cm, je potrebné len vziať do úvahy určitý rozdiel v zvuku cez rebrá a medzirebrové priestory, ako aj to, že prechod z čistého pľúcneho zvuku na tupý bude postupný. Prvá viditeľná tuposť na pozadí jasného pľúcneho zvuku bude zodpovedať hranici relatívnej tuposti pečene. Pre presnosť je lepšie opakovať perkusie 2-3 krát. Pozdĺž axilárnej línie začína perkusia od IV-V rebier, pozdĺž lopatkovej línie - od stredu lopatky.
Horná hranica relatívnej tuposti pečene pozdĺž strednej klavikulárnej línie s pokojným dýchaním u zdravého človeka je na úrovni piateho rebra, je vyznačená pozdĺž horného okraja prsta plessimetra. Horná hranica pozdĺž strednej axilárnej línie je na úrovni rebra VII, pozdĺž línie lopatky - na rebre IX.
Absolútna hranica tuposti pečene
Určiť hornú hranicu absolútnej tuposti pečene tichý poklep sa používa podľa princípu určenia dolného okraja pľúc.
Hranica hornej absolútnej pečeňovej tuposti pozdĺž strednej klavikulárnej línie sa nachádza na rebre VI (spodný okraj VI alebo horný okraj rebra VII), pozdĺž strednej axilárnej línie - na rebre VIII, pozdĺž línie lopatky - na X rebre. Rozdiel medzi relatívnou a absolútnou tuposťou pečene leží v rámci 1-2 rebier.
Perkusia spodnej hranice absolútnej tuposti pečene predná a bočná časť predstavuje určité ťažkosti v dôsledku tesnej polohy dutých orgánov, čo spôsobuje vysokú tympanitídu a skrýva tupý zvuk.
Perkusie zozaduťažkosti sú spôsobené fúziou hepatálnej tuposti s tupým zvukom hrubých bedrových svalov, pravej obličky. Nie je možné medzi nimi rozlišovať. Tympanitída brušnej dutiny s poklepom na pečeň spredu a zboku môže výrazne (o 2-3 cm) „zmenšiť“ skutočnú veľkosť pečene, najmä ak medzi rebrovým oblúkom a pečeňou stúpajú opuchnuté črevné kľučky, ktoré tiež prispieva k posunutiu pečene späť. Preto by sa výsledky perkusie pečene mali hodnotiť s určitou opatrnosťou.
Na určenie dolnej hranice pečene na prednej a bočnej ploche sa používa iba tichý alebo tichý príklep. Môžete použiť metódu priamej perkusie, spôsobujúcej ľahké údery pulpou terminálnej falangy prostredníka priamo na brušnú stenu (metóda F.G. Yanovského). Počas perkusie zvyčajným spôsobom je prst-plezimeter umiestnený horizontálne rovnobežne so zamýšľaným okrajom pečene.
Štúdia zvyčajne začína od úrovne pupka a vykonáva sa pozdĺž vertikálnych topografických línií:
- vpravo stredná klavikulárna;
- pozdĺž pravej parasternálnej;
- na prednej axilárnej vpravo;
- na strednej axilárnej;
- pozdĺž predného mediánu;
- pozdĺž ľavej parasternálnej.
Pohyb prsta nahor počas perkusie by nemal byť väčší ako 1-1,5 cm a až do prechodu bubienkového zvuku na absolútne tupý. Pre každý riadok sa urobí značka pozdĺž vonkajšieho okraja prsta plessimetra, to znamená zospodu. Spojením bodiek môžete získať predstavu o polohe dolného okraja pečene, jej konfigurácii.
U zdravého normostenika sa dolný okraj pečene nachádza:
- pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie - na okraji rebrového oblúka;
- pozdĺž pravej parasternálnej línie - 2 cm pod okrajom rebrového oblúka;
- pozdĺž prednej axilárnej línie vpravo - na rebre IX;
- na strednej axilárnej línii vpravo - na X rebre;
- pozdĺž prednej stredovej čiary - 3-6 cm pod okrajom xiphoidného výbežku,
- pozdĺž ľavej parasternálnej línie - na okraji rebrového oblúka (rebro VII-VIII).
Astenika dolný okraj pečene pozdĺž stredovej čiary sa nachádza v strede vzdialenosti od základne xiphoidného výbežku k pupku, v hyperstenike so širokým hrudníkom - na úrovni hornej tretiny tejto vzdialenosti a niekedy na úrovni vrchol xiphoidného procesu. Pri veľkej plynovej bubline žalúdka, opuchnutých črevách a tiež pri okrajovej polohe pečene (otočenie pečene pozdĺž frontálnej osi dozadu) nie je niekedy možné nájsť spodný okraj pečene.
Metóda hodnotenia veľkosti pečene podľa M.G. Kurlov
V klinickej praxi sa najviac používa metóda hodnotenia veľkosti pečene podľa M.G. Kurlov (obr. 430). Pomocou obvyklého priemerného perkusie sa určujú tri veľkosti pečene:
- prvá veľkosť je stredná klavikulárna; perkusie sa vykonávajú pozdĺž strednej klavikulárnej línie zhora k relatívnej a absolútnej tuposti pečene a zdola; odráža veľkosť (hrúbku) pravého laloku pečene;
- druhá veľkosť je stredná veľkosť; horný bod nie je určený perkusie v dôsledku sútoku srdcovej a hepatálnej tuposti.
Perkusné určenie hraníc a veľkostí pečene podľa M.G. Kurlov
A. Obraz odráža poloha prsta pri údere, miesto začiatku a konca úderu.
Veľkosť strednej kľúčnej kosti:
- začiatok perkusie z medzirebrového priestoru II-III vpravo,
- horná hranica tuposti pečene je na Vrib, absolútna
- na VI rebre,
- dolná hranica pečene sa nachádza na okraji rebrového oblúka
Stredná veľkosť:
- základňa xiphoidného procesu (úroveň kupoly bránice) sa odoberá pre hornú úroveň pečene;
- začiatok perkusie pod úrovňou pupka;
- dolná hranica pečene je mierne nad stredom vzdialenosti od xiphoidného výbežku k pupku (v závislosti od typu konštitúcie).
Šikmý rozmer:
- základňa xiphoidného procesu slúži ako horný bod;
- začiatok perkusie od ľavej strednej klavikulárnej línie, perkusie pozdĺž rebrového oblúka;
- dolná hranica tuposti je v priesečníku ľavej parasternálnej línie a rebrového oblúka.
B. Obrázok odráža
A-B- veľkosť strednej kľúčnej kosti, od relatívnej tuposti pečene je 12 cm, od absolútnej tuposti pečene (A,-B) je 10 cm.Táto veľkosť odráža hrúbku pravého laloka.
C-D- stredná veľkosť je - 9 cm, odráža hrúbku ľavého laloku.
V-D- šikmá veľkosť je 8 cm, odráža dĺžku ľavého laloka.
Vzorec pre veľkosť pečene podľa M.G. Kurlov
Vzorec pre veľkosť pečene podľa M.G. Kurlov:
- pre mužov = 12(10), 9, 8
- pre ženy - o 1-2 cm menej ako pre mužov.
Nájde sa pridržaním kolmice od bodu relatívnej tuposti pečene k jej priesečníku so stredovou čiarou; to častejšie zodpovedá základni xiphoidného procesu (úroveň bránice); dolný bod druhej veľkosti je určený perkusiou od úrovne pupka po pečeňovú tuposť.
Druhá veľkosť odráža hrúbku pečene v jej strednej časti - teda hrúbku ľavého laloku;
Tretia veľkosť- perkusia sa začína určením dolnej hranice pečene na okraji ľavého rebrového oblúka, prstový plessimeter je nastavený kolmo na rebrový oblúk na úrovni strednej klavikulárnej línie a perkusiou smerom nahor pozdĺž rebrového oblúka až do otupenia pečene objaví sa; meranie sa uskutočňuje od nájdeného bodu k základni xiphoidného procesu; táto veľkosť odráža dĺžku ľavého laloku pečene.
U normostenika s priemernou výškou je veľkosť pečene podľa M.G. Kurlov sa približne rovná:
- prvá je 12 cm meraná od relatívnej tuposti pečene;
- 10 cm pri meraní od absolútnej tuposti pečene;
- druhý - 9 cm;
- tretia - 8 cm.
U žien je veľkosť pečene o 1-2 cm menšia ako u mužov. Pre vysoké a nízke výšky sa robí úprava o 2 cm na každých 10 cm odchýlky od priemernej výšky.
Existuje možnosť určenia veľkosti pečene podľa M.G. Kurlov, pri ňom sa perkusiou určuje iba horný bod veľkosti I. Dolné body všetkých troch veľkostí sa nastavujú palpáciou. Takáto úprava môže v niektorých prípadoch poskytnúť presnejšie výsledky, najmä pri nadúvaní.
Výsledky štúdie veľkosti pečene podľa M.G. Kurlov možno napísať ako vzorec.
Perkusné ukazovatele veľkosti pečene a skutočnej veľkosti pečene
Perkusné ukazovatele veľkosti pečene sa môže výrazne líšiť od normálnych v dôsledku skutočnej patológie pečene, čo vedie k zvýšeniu alebo zníženiu orgánu. V niektorých prípadoch však v normálnom stave pečene môžu byť údaje o perkusii nadhodnotené alebo podhodnotené (falošná odchýlka). Stáva sa to s patológiou susedných orgánov, ktoré vydávajú tupý zvuk, spájajú sa s pečeňovou alebo tympanickou, "absorbujúcou" pečeňovú tuposť.
Skutočné zväčšenie všetkých troch veľkostí pečenečastejšie spojené s difúznym poškodením pečene pri hepatitíde, hepatocelulárnej rakovine pečene, echinokokóze, amyloidóze, tukovej degenerácii, náhlom porušení odtoku žlče, cirhóze, tvorbe abscesov a tiež pri srdcovom zlyhaní. Je potrebné zdôrazniť, že zvýšenie pečene je vždy sprevádzané posunom hlavnej spodnej hranice, horná takmer vždy zostáva na rovnakej úrovni.
Falošné zväčšenie tuposti pečene pozorované, keď dôjde k tesneniu v dolnom laloku pravých pľúc, akumulácia tekutiny v pravej pleurálnej dutine, s encystovanou bránicovou pleurézou, subdiafragmatickým abscesom, relaxáciou bránice, ako aj s výrazným zvýšením žlčníka, lokalizovaným brušným nádorom v pravom hypochondriu.
Skutočné zníženie veľkosti pečene sa vyskytuje pri akútnej atrofii pečene a atrofickom variante cirhózy pečene.
Falošné zníženie otupenosti pečene zaznamenané pri pokrytí pečene opuchnutými pľúcami (emfyzém), opuchnutými črevami a žalúdkom, pneumoperitoneom, nahromadením vzduchu nad pečeňou v dôsledku perforácie žalúdočného a dvanástnikového vredu, ako aj okrajovou polohou („naklonením“) pečeň.
Zmiznutie otupenia pečene môže byť z nasledujúcich dôvodov:
- pneumoperitoneum;
- pneumoperitonitída s perforáciou brušnej steny, perforáciou žalúdka a čriev;
- extrémny stupeň žltej atrofie pečene ("putujúca pečeň");
- výrazné otočenie pečene okolo frontálnej osi - okrajové nahor alebo nadol.
Ich posun smerom nahor môže byť spôsobený vysokým vnútrobrušným tlakom počas tehotenstva, obezitou, ascitom, veľmi veľkou brušnou cystou, ako aj zmenšením objemu pravých pľúc (zmršťovanie, resekcia) a relaxáciou pravej kupoly predkolenia. bránica.
Pri ťažkom emfyzéme, visceroptóze, pravostrannom tenznom pneumotoraxe je možný súčasný posun hornej a dolnej hranice nadol.
Perkusie žlčníka
Perkusia žlčníka (obr. 431) s jeho normálnou veľkosťou je neinformatívna. Je to spôsobené tým, že vyčnieva pod okraj pečene najviac o 0,5–1,2 cm vonkajší okraj pravého priameho brušného svalu.
Pri perkusiách sa prst plessimetra položí horizontálne na brušnú stenu na úrovni pupka tak, že stred druhej falangy je na vonkajšom okraji priameho svalu. Pomocou tichého alebo tichého perkusie sa prst pomaly posúva nahor k rebrovému oblúku. Koincidencia úrovne tuposti s hranicou dolného okraja pečene naznačuje normálnu veľkosť žlčníka. Ak pred poklepom žlčníka už bol spodný okraj pečene určený pozdĺž topografických línií a ukázalo sa, že je rovnomerný. potom nemá zmysel prebíjať žlčník. Ak má okraj pečene deformáciu s vyklenutím strednej klavikulárnej línie alebo mierne doprava alebo doľava, potom je dôvod predpokladať zvýšenie žlčníka.
Dochádza k zvýšeniu objemu žlčníka v dôsledku porušenia odtoku žlče so zlou priechodnosťou žlčových ciest v oblasti cystického alebo spoločného žlčovodu (kameň, kompresia, jazvy, opuch).
Objem žlčníka sa zväčšuje s jeho atóniou, ako aj s vodnatosťou.. Dropsy sa vyvíja na pozadí predĺženého upchatia kameňom alebo kompresiou cystického kanálika, cystická žlč sa absorbuje a močový mechúr je naplnený transudátem.
Zväčšený žlčník je vnímaný palpáciou ako elastická guľatá alebo hruškovitá formácia, často ľahko posunutá do strán. Iba s nádorom získava nepravidelný tvar, tuberositu a hustú textúru.
Bolesť pri palpácii žlčníka pozorované pri jeho pretiahnutí, zápal jeho steny vrátane zápalu pobrušnice, ktorá ho pokrýva (pericholecystitída). Bolesť je často zaznamenaná v prítomnosti kameňov alebo rakoviny žlčníka.
Na diagnostiku patológie žlčníka sa používa niekoľko palpačných techník, ktoré vyvolávajú bolesť. 1. Penetračná palpácia na identifikáciu Kerovho symptómu (obr. 438) a Obrazcov-Murphyho symptómu (obr. 439). Ruka lekára je umiestnená na žalúdku tak, že koncové falangy prstov II a III sú nad bodom žlčníka - priesečníkom rebrového oblúka a vonkajším okrajom pravého priameho svalu. Ďalej je pacient požiadaný, aby sa zhlboka nadýchol. Vo výške nádychu sa prsty ponoria do hĺbky hypochondria.
Vzhľad bolesti naznačuje patológiu žlčníka - pozitívny príznak Kera, absencia bolesti - príznak Kera (-). Ruka lekára je položená pozdĺž priamych brušných svalov tak, aby konečná falanga palca bola v bode žlčníka. Ďalej, na pozadí pokojného dýchania pacienta, je prst opatrne ponorený do hypochondria o 3-5 cm. Potom je pacient požiadaný, aby sa pokojne zhlboka nadýchol, počas ktorého by mal palec lekára zostať v hypochondriu a vyvíjať tlak na brušnej stene. Počas inhalácie sa žlčník "zakopne" o prst. S jeho patológiou dochádza k bolesti, symptóm Obraztsov-Murphy je pozitívny, absencia bolesti je symptómom (-).
Tu musíme spomenúť, že na miestnom zápal pobrušnice, ktorá sa vyvíja okolo pylorickej časti žalúdka, dvanástnika, žlčníka a hrubého čreva, často dochádza k zvláštnej zmene tuposti pečene. Vďaka vzniku zrastov medzi uvedenými orgánmi, roztiahnutiu žalúdka, ktorý je v takýchto prípadoch posunutý doprava a nahor, a opuchu pravého zakrivenia hrubého čreva by sa mala pečeň dvíhať a otáčať okolo priečnej osi.
Avšak, toto adhézie zasahujú do pohybu ju s naznačenými orgánmi a parietálnym pobrušnicou, a preto nemôže zaujať okrajové postavenie. Nahor sa pohybuje najmä poddajnejšia a menej masívna časť pečene, teda ľavý lalok a časť pravého, ktorá leží bližšie k ligamentum suspenzorium, pričom zvyšok pravého laloka zostáva na mieste.
to okolnosť v súvislosti s tesnejším priliehaním žalúdka, ako keby bol prispájkovaný k pečeni, a niekedy hrubého čreva, ktoré sa v niektorých prípadoch približuje k dolnému okraju pečene, spôsobujú deformáciu tuposti pečene a vznik vtlačku medzi pravé línie hrudnej kosti a bradaviek v dolnej hranici tuposti. Tieto zmeny v konfigurácii dolnej hranice tuposti pečene sú veľmi cennými klinickými príznakmi lokálnej peritonitídy v tejto oblasti (perigastritída, periduodenitída, pericholecystitída).
vracajúc sa do vymiznutie tuposti pečene, treba spomenúť, že to môže byť spôsobené nielen kolosálnou plynatosťou čriev, ale aj vstupom slučiek čriev medzi pečeň a bránicu.
Tento jav je celkom viditeľný zriedka a len za určitých podmienok. Aby došlo k slučkovaniu čriev, je potrebné, aby sa pečeň zmenšila vo svojom objeme a zhutnila; ak je pečeň v norme, musíte uvoľniť brušné svaly a zvýšiť pohyblivosť pečene a čriev. Takéto stavy sa vyskytujú na jednej strane pri atrofickej cirhóze a žltej atrofii, na druhej strane pri získanej splanchnoptóze.
V normálnom vzťahu keď črevné kľučky s plynatosťou tlačia na pečeň, nebudú môcť ísť medzi pečeň a bránicu z dôvodu, že mäkká normálna pečeň sa ľahko prispôsobuje priestorovým vzťahom. Nielenže sa otáča, ale aj akoby rozprestiera a po celý čas zostáva jeho vypuklý povrch v kontakte s membránou. Ale ak je pečeň zmenšená, a najmä, ak je aj hustá, tak pri stlačení slučiek čriev neprilieha tak tesne k bránici a črevá sa môžu dostať medzi ňu a bránicu.
Predovšetkým uprednostňuje vrážanie na pečeni čriev prudký zostup pečene pri splanchnoptóze, kedy navyše v dôsledku letargie brušného lisu nedochádza k úplnému tesnému kontaktu s brušnou stenou a črevá v dôsledku natiahnutia väzov a mezentéria, stať sa mobilnejšími. Väčšinu prípadov črevných kľučiek na pečeni som musel pozorovať práve pri získanej splanchnoptóze. Takýto vstup do črevných slučiek (najčastejšie flexura hepatica, colon ascendens, niekedy kľučka tenkého čreva) môže nastať pri perforovanej peritonitíde a pri úniku plynov do voľnej brušnej dutiny, pretože v tomto prípade plyn môže vytlačiť pečeň z brušnej dutiny. steny a membrány k stredným čiaram; slučky čriev môžu vstúpiť do priestoru, ktorý sa objavil, a dokonca tam byť fixovaný adhéziami.
2. Definícia tuposti pečene
Perkusie pečene (Obr. 429)
Poloha pečene v brušnej dutine je taká, že prilieha k hrudnej stene iba časťou hornej prednej plochy.
Ryža. 429. Perkusné hranice pečene pozdĺž topografických línií. Na tieni pečene bodky označujú hranice absolútnej tuposti pečene, rozdiel medzi relatívnou a absolútnou tuposťou pečene je 1-2 cm (jedno alebo dve rebrá), čo závisí od typu konštitúcie.
ty. Jeho horná časť, podobne ako kupola bránice, siaha od hrudnej steny hlboko do hrudnej dutiny, čiastočne prekrytej pľúcami. Blízkosť pečene ako hustého orgánu so vzduchovými (plynovými) orgánmi (zhora pľúc, spod čriev a žalúdka) vytvára priaznivé podmienky pre bicie určovanie jej hraníc, veľkostí a konfigurácie.
Počas perkusie pečene sa používajú obvyklé topografické orientačné body - rebrá a podmienené vertikálne línie hrudníka. Najprv sa určí horná a potom dolná hranica pečene. Zhora sa rozlišujú dve hranice tuposti pečene - relatívne a absolútne.
Relatívna otupenosť pečene- toto je hranica medzi čistým pľúcnym zvukom a tuposťou v dôsledku hlboko položenej kupoly bránice. Táto hranica je blízka tej pravej, často sa zhoduje s hranicou určenou ultrazvukom a počítačovou tomografiou. Avšak perkusie na tejto hranici nie je vždy ľahké nájsť kvôli hĺbke lokalizácie, najmä u obéznych pacientov a hyperstenikov. Preto sa v praxi často obmedzujú len na určenie absolútnej tuposti pečene, to znamená hornej hranice pečene, ktorá nie je pokrytá okrajom pľúc, čo zodpovedá dolným okrajom pľúc. Podľa nášho názoru sa pri posudzovaní veľkosti pečene treba s určitou korekciou a opatrnosťou neustále zameriavať na absolútnu tuposť pečene. Existuje mnoho príkladov na klinike, keď je spodný okraj pľúc „na mieste“ a kupola bránice je výrazne zdvihnutá. Toto sa pozoruje pri relaxácii bránice, subdiafragmatickom abscese, echinokokóze pečene, rakovine pečene. V týchto prípadoch môže byť chyba pri určovaní veľkosti pečene významná.
Relatívna tuposť pečene sa určuje predovšetkým pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie, potom pozdĺž strednej axilárnej a lopatkovej línie. Používajú sa priemerne hlasné perkusie. Sila úderu závisí od fyzického vývoja človeka: čím je väčší, tým silnejší by mal byť úder na prst plessimetra, až po silné palpačné perkusie. Tým sa dosiahne prienik nárazovej vlny do hĺbky 7-9 cm.
Perkusie začína z medzirebrového priestoru pozdĺž strednej klávesy
čili linka s postupným pohybom prsta nadol o 1-1,5 cm, je potrebné vziať do úvahy iba určitý rozdiel v zvuku nad rebrami a medzirebrovými priestormi, ako aj skutočnosť, že prechod z čistého pľúcneho zvuku na tupý bude postupný. Prvý nápadný
tuposť na pozadí jasného pľúcneho zvuku bude zodpovedať hranici relatívnej tuposti pečene. Pre presnosť je lepšie opakovať perkusie 2-3 krát. Pozdĺž axilárnej línie začína perkusia od IV-V rebier, pozdĺž lopatkovej línie - od stredu lopatky.
Horná hranica relatívnej tuposti pečene pozdĺž strednej klavikulárnej línie s pokojným dýchaním u zdravého človeka je zapnutá úroveň V rebra, je vyznačená pozdĺž horného okraja prsta plessimetra. Horná hranica pre stredná axilárna línia sa nachádza na úrovni rebra VII, pozdĺž línie lopatky - na rebre IX.
Na definovanie hornej hranice absolútna tuposť pečene tichý poklep sa používa podľa princípu určenia dolného okraja pľúc. Hranica hornej absolútnej tuposti pečene pozdĺž strednej klavikulárnej línie sa nachádza na VI rebre(spodný okraj rebra VI alebo horný okraj rebra VII), pozdĺž strednej axilárnej línie - na rebre VIII, pozdĺž lopatky - na rebre X. Rozdiel medzi relatívnou a absolútnou tuposťou pečene leží v rámci 1-2 rebier.
Perkusia spodnej hranice absolútnej tuposti pečene predná a bočná časť predstavuje určité ťažkosti v dôsledku tesnej polohy dutých orgánov, čo spôsobuje vysokú tympanitídu a skrýva tupý zvuk. Pri poklepoch zozadu sú ťažkosti spôsobené fúziou hepatálnej tuposti s tupým zvukom hrubých bedrových svalov, pravej obličky. Nie je možné medzi nimi rozlišovať.
Tympanitída brušnej dutiny s perkusiou pečene spredu a zboku môže výrazne (o 2-3 cm) "znížiť" skutočnú veľkosť pečene, najmä ak sa medzi rebrovým oblúkom a pečeňou dvíhajú opuchnuté slučky čriev, čo tiež prispieva k zatlačeniu pečene späť. Preto by sa výsledky perkusie pečene mali hodnotiť s určitou opatrnosťou.
Na určenie dolného okraja pečene pozdĺž predného a bočného povrchu iba ticho alebo najtichšie perkusie. Môžete použiť metódu priamej perkusie, spôsobujúcej ľahké údery pulpou terminálnej falangy prostredníka priamo na brušnú stenu (metóda F.G. Yanovského).
Pri klepaní zvyčajným spôsobom je prstový pesimeter umiestnený vodorovne paralelný navrhovaný okraj pečene. Štúdia zvyčajne začína od úrovne pupka a uskutočňuje sa pozdĺž vertikálnych topografických línií: pozdĺž pravej strednej klavikulárnej;
Vpravo parasternálne;
Na prednej axilárnej vpravo;
Na strednej axilárnej;
Pozdĺž predného mediánu;
Autor: vľavo parasternálny.
Pohyb prsta nahor počas perkusie by nemal byť väčší ako 1-1,5 cm a až do prechodu bubienkového zvuku na absolútne tupý. Pre každý riadok sa urobí značka pozdĺž vonkajšieho okraja prsta plessimetra, to znamená zospodu. Spojením bodiek môžete získať predstavu o polohe dolného okraja pečene, jej konfigurácii.
Zdravý normostenický dolný okraj pečene sa nachádza:
pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie - na okraji rebrového oblúka;
Na pravej parasternálnej línii - na 2 cm pod okraj rebrový oblúk;
Na prednej axilárnej línii vpravo - na rebre IX;
na strednej axilárnej línii vpravo - na X rebre;
pozdĺž prednej stredovej čiary- 3-6 cm pod okrajom xiphoidného výbežku,
pozdĺž ľavej parasternálnej línie- na okraji rebrového oblúka (VII-
VIII rebro).
V astenike je dolný okraj pečene pozdĺž stredovej čiary umiestnený v strede vzdialenosti od základne xiphoidného výbežku k pupku, v hyperstenike so širokým hrudníkom - na úrovni hornej tretiny tejto vzdialenosti, a niekedy na vrchole xiphoidného procesu. Pri veľkej plynovej bubline žalúdka, opuchnutých črevách a tiež pri okrajovej polohe pečene (otočenie pečene pozdĺž frontálnej osi dozadu) nie je niekedy možné nájsť spodný okraj pečene.
V klinickej praxi sa najviac používa metóda hodnotenia veľkosti pečene podľa M.G. Kurlov(Obr. 430). Pomocou obvyklého priemerného perkusie sa určujú tri veľkosti pečene:
prvá veľkosť je stredná klavikulárna; perkusie sa vykonáva pozdĺž strednej klavikulárnej línie zhora do relatívna a absolútna tuposť pečene a nižšie; odráža veľkosť (hrúbku) pravého laloku pečene;
druhá veľkosť je stredná veľkosť; horný bod nie je určený perkusiou v dôsledku sútoku srdcovej a hepatálnej tuposti,
Ryža. 430. Perkusné určenie hraníc a veľkostí pečene podľa M.G. Kurlov.
ALE. Figúrka odráža polohu prsta pri údere, miesto, kde sa úder začína a končí. Veľkosť strednej kľúčnej kosti:
- začiatok perkusie z medzirebrového priestoru vpravo;
- horná hranica tuposti pečene je na 5. rebre, absolútna hranica je na 6. rebre;
-
- dolná hranica pečene sa nachádza na okraji rebrového oblúka. Stredná veľkosť:
- základňa xiphoidného procesu (úroveň kupoly bránice) sa odoberá pre hornú úroveň pečene;
- začiatok perkusie pod úrovňou pupka;
- dolná hranica pečene je mierne nad stredom vzdialenosti od xiphoidného výbežku k pupku (v závislosti od typu konštitúcie).
Šikmý rozmer:
- základňa xiphoidného procesu slúži ako horný bod;
Začiatok perkusie od ľavej strednej klavikulárnej línie, perkusie pozdĺž rebrového oblúka;
Dolná hranica tuposti je v priesečníku ľavej parasternálnej línie a rebrového oblúka.
B. A-B - stredná klavikulárna veľkosť, z relatívnej tuposti pečene je 12 cm z absolútnej tuposti pečene (A 1 -B) je 10 cm Táto veľkosť odráža hrúbku pravého laloku. C-D - stredná veľkosť sa rovná - 9 cm odráža hrúbku ľavého laloku. V-D - šikmá veľkosť sa rovná 8 cm odráža dĺžku ľavého laloku.
Vzorec pre veľkosť pečene podľa M.G. Kurlov: pre mužov = 12 (10), 9, 8 pre ženy - o 1-2 cm menej ako u mužov.
nachádza sa pridržaním kolmice od bodu relatívnej tuposti pečene k jej priesečníku so stredovou čiarou; to častejšie zodpovedá základni xiphoidného procesu (úroveň bránice); dolný bod druhej veľkosti je určený perkusiou od úrovne pupka po pečeňovú tuposť. Druhá veľkosť odráža hrúbku pečene v jej strednej časti – teda hrúbku ľavého laloku;
tretia veľkosť - perkusia začína určením dolnej hranice pečene na okraji ľavého rebrového oblúka, prstový plessimeter je nastavený kolmo na rebrový oblúk na úrovni strednej klavikulárnej línie a perkusiou smerom nahor pozdĺž rebrového oblúka, kým sa neobjaví tuposť pečene ; meranie sa uskutočňuje od nájdeného bodu k základni xiphoidného procesu; táto veľkosť odráža dĺžku ľavého laloku pečene.
U normostenika s priemernou výškou je veľkosť pečene podľa M.G. Kurlov sa približne rovná:
Prvý - 12 cm pri meraní od relatívna tuposť pečene; 10 cm pri meraní od absolútna tuposť pečene;
Druhá je 9 cm;
Tretia - 8 cm.
U žien je veľkosť pečene o 1-2 cm menšia ako u mužov. Pre vysoké a nízke výšky sa robí úprava o 2 cm na každých 10 cm odchýlky od priemernej výšky.
Existuje možnosť určenie veľkosti pečene podľa M.G. Kurlov, s ním iba horný bod veľkosti I je určený bicie. Dolné body všetkých troch veľkostí sú nastavené palpáciou.
Takáto úprava môže v niektorých prípadoch poskytnúť presnejšie výsledky, najmä pri nadúvaní.
Výsledky štúdie veľkosti pečene podľa M.G. Kurlov možno napísať ako vzorec:
Perkusné indikátory veľkosti pečene môžu výrazne líšiť od normálu kvôli skutočná patológia pečene,čo vedie k zvýšeniu alebo zníženiu orgánu. V niektorých prípadoch však v normálnom stave pečene môžu byť údaje o perkusii nadhodnotené alebo podhodnotené (falošná odchýlka). Stáva sa to s patológiou susedných orgánov, ktoré vydávajú tupý zvuk, spájajú sa s pečeňovou alebo tympanickou, "absorbujúcou" pečeňovú tuposť.
Skutočné zväčšenie všetkých troch veľkostí pečene sa častejšie spája s difúzne ochorenie pečene s hepatitídou, hepatocelulárnou rakovinou pečene, echinokokózou, amyloidózou, tukovou degeneráciou, náhlym porušením odtoku žlče, cirhózou, tvorbou abscesov, ako aj srdcovým zlyhaním. Treba zdôrazniť, že zvýšenie pečene je vždy sprevádzané posunom hlavne jeho spodná hranica, horná takmer vždy zostáva rovnaký.
Falošné zväčšenie tuposti pečene pozorované, keď dôjde k tesneniu v dolnom laloku pravých pľúc, akumulácia tekutiny v pravej pleurálnej dutine, s encystovanou bránicovou pleurézou, subdiafragmatickým abscesom, relaxáciou bránice, ako aj s výrazným zvýšením žlčníka, lokalizovaným brušným nádorom v pravom hypochondriu.
Skutočné zníženie veľkosti pečene sa vyskytuje pri akútnej atrofii pečene a atrofickom variante cirhózy pečene.
Falošné zníženie otupenosti pečene zaznamenané pri pokrytí pečene opuchnutými pľúcami (emfyzém), opuchnutými črevami a žalúdkom, pneumoperitoneom, nahromadením vzduchu nad pečeňou v dôsledku perforácie žalúdočného a dvanástnikového vredu, ako aj okrajovou polohou („naklonením“) pečeň.
Zmiznutie tuposti pečene môže to byť z nasledujúcich dôvodov:
Pneumoperitoneum;
Pneumoperitonitída s perforáciou brušnej steny, perforáciou žalúdka a čriev;
Extrémny stupeň žltej atrofie pečene ("putujúca pečeň");
Výrazná rotácia pečene okolo frontálnej osi - marginálne I nahor alebo nadol. Ich posun nahor môže byť spôsobený vysoký intraabdominálny tlak v tehotenstve obezita, ascites, veľmi veľká brušná cysta, ako aj zmenšenie objemu pravých pľúc (zvrásnenie, resekcia) a relaxácia pravej kupoly bránice.
Pri ťažkom emfyzéme, visceroptóze, pravostrannom tenznom pneumotoraxe je možný súčasný posun hornej a dolnej hranice nadol.
Perkusie žlčníka (Obr. 431)
Perkusie žlčníka pri normálnej veľkosti je neinformatívna. Je to spôsobené tým, že vyčnieva pod okraj pečene nie viac ako 0,5-1,2 cm vonkajší okraj pravého priameho brušného svalu.
Pri perkusiách sa prst plessimetra priloží vodorovne na brušnú stenu na úrovni pupka tak, aby stred druhej falangy sa nachádzal na vonkajšom okraji priameho svalu. Pomocou tichého alebo tichého perkusie sa prst pomaly posúva nahor k rebrovému oblúku. Koincidencia úrovne tuposti s hranicou dolného okraja pečene naznačuje normálnu veľkosť žlčníka.
Ak pred poklepom žlčníka už bol dolný okraj pečene určený pozdĺž topografických línií, a bol rovný potom nemá zmysel prebíjať žlčník. Ak má okraj pečene deformáciu s vyklenutím strednej klavikulárnej línie alebo mierne doprava alebo doľava, potom je dôvod predpokladať zvýšenie žlčníka.
Palpácia pečene a žlčníka
Metóda palpácie je rozhodujúca pri štúdiu pečene a žlčníka, umožňuje vám získať čo najúplnejšie
informácie o fyzickom stave týchto orgánov:
lokalizácia;
veľkosť;
forma;
Ryža. 431. Perkusie žlčníka.
Prst plessimetra je nasadený horizontálne na úrovni pupka, stred falangy by mal byť na vonkajšom okraji priameho svalu. Bublina je lokalizovaná v oblasti priesečníka okraja rebrového oblúka a vonkajšieho okraja priameho svalu.
povaha povrchu;
povaha okraja pečene;
citlivosť;
premiestniteľnosť.
Zakaždým po palpácii pečene a žlčníka by ich mal lekár charakterizovať podľa vyššie uvedenej schémy.
Zložitosť palpácie pečene a žlčníka spočíva v tom, že väčšina týchto orgánov leží hlboko v hypochondriu a na palpáciu sú k dispozícii iba malé oblasti:
Predný povrch ľavého laloku pečene;
Predno-dolný okraj pečene od pravej strednej klavikulárnej k ľavej parasternálnej línii;
Čiastočne spodný povrch pravého laloku pečene;
Spodná časť žlčníka.
Často však pre značnú hrúbku prednej brušnej steny, napätie jej svalov, prednú plochu ľavého laloka pečene a jeho spodný okraj nemožno prehmatať a stav pečene musí posúdiť lekár, so zameraním len na palpáciu jeho spodného okraja pri rebrovom oblúku pozdĺž strednej klavikulárnej línie. Len pri slabej brušnej stene, zníženej výžive, vynechávaní a zväčšení pečene a žlčníka môžu byť informácie celkom úplné.
Palpácia pečene a žlčníka sa vykonáva podľa zásad hĺbkovej palpácie brušných orgánov.(Obr. 432). Pacient je zvyčajne vo vodorovnej polohe, menej často sa štúdia uskutočňuje vo vertikálnej polohe, leží na ľavej strane a sedí.
Venujte pozornosť polohe rúk lekára. Ľavá ruka zakrýva a stláča rebrový oblúk, čím obmedzuje jeho pohyb pri nádychu, čo prispieva k väčšiemu posunu pečene smerom nadol. Prsty pravej ruky sú nastavené rovnobežne s okrajom pečene, ruka leží na žalúdku, šikmo, dlaň je umiestnená nad pupkom.
Ryža. 432. Bimanuálna palpácia pečene
Funkciou sondovania pečene v polohe na chrbte je, že brušné svaly by mali byť čo najviac uvoľnený ramená sú mierne pritlačené k hrudníku, predlaktia a ruky sú položené na hrudi. Účelom tejto polohy rúk je výrazne obmedziť horné rebrové dýchanie a zvýšiť bránicové dýchanie. Tým sa dosiahne maximálny posun pečene dole s hlbokým nádychom, jej výstup z hypochondria a b o väčšia dostupnosť výskumu.
Dodatočná pri palpácii pečene je účasť ľavej ruky lekára.Ľavá ruka je položená na pravú driekovú oblasť od úrovne posledných dvoch rebier kolmo na chrbticu a ponorí sa do toho čo najviac.čo vedie k výraznému posunu zadnej brušnej steny dopredu. Palec tej istej ruky je umiestnený na okraji rebrového oblúka vpredu. Vytvárajú sa tak podmienky na výrazné zmenšenie zadno-laterálneho úseku spodnej časti hrudníka, čo bráni jeho rozšíreniu pri hlbokom nádychu a prispieva k väčšiemu posunu pečene smerom nadol z hypochondria.
Dlaň pravej ruky lekára je položená naplocho na brucho v pravom podrebrí so štyrmi natiahnutými prstami a mierne ohnutým prostredníkom tak, aby konce prstov boli na rovnakej línii rovnobežnej so spodným okrajom pečene predpokladaným alebo už známy perkusiou. Končeky prstov musia byť umiestnené 1-2 cm pod okrajom pečene (rebrový oblúk) pozdĺž strednej klavikulárnej línie a vytvoriť malý kožný záhyb, ktorý posunie kožu nadol.
Po položení rúk je pacient požiadaný, aby sa nadýchol a vydýchol. stredná hĺbky, pri každom výdychu prsty sa postupne a opatrne (nie nahrubo) ponoria do hĺbky pravého hypochondria (dole a dopredu pod pečeňou). Treba venovať pozornosť počas inhalácie zostali prsty ponorené, odolávanie stúpajúcej brušnej stene. Zvyčajne stačia 2-3 šťavnaté cykly.
Hĺbka ponorenia prstov bude závisieť od odporu brušnej steny pacienta a jeho pocitov, keď sa vyskytne mierna bolesť, štúdia sa ukončí. Je potrebné urobiť prvé ponorenie prstov plytké (asi 2 cm), vzhľadom na to, že okraj pečene leží povrchovo bezprostredne za brušnou stenou.
Po vstupe prstov do brušnej dutiny je subjekt požiadaný, aby to urobil pokojný, ale hlboký nádych do brucha. Súčasne pečeň klesá a predný-dolný okraj pečene
spadne do umelej kapsy (duplikácia brušnej steny) vytvorenej pri stlačení prstov lekára na brušnú stenu. Vo výške nádychu pri plytkom ponorení prstov okraj pečene vykĺzne z vrecka a obíde prsty. Pri hlbokom ponorení robí lekár pohyb končekmi prstov až k rebrovému oblúku, posúva sa po spodnej ploche pečene a potom po jej okraji.
Technika palpácie sa niekoľkokrát opakuje, postupne sa zvyšuje stupeň ponorenia prstov do hĺbky hypochondria. V budúcnosti sa podobná štúdia uskutoční s posunom palpačnej ruky lekára vpravo a vľavo od strednej klavikulárnej línie. Ak je to možné, je potrebné vyšetriť okraj pečene v celom rozsahu od pravého po ľavý rebrový oblúk.
Ak palpácia zlyhá, okraj pečene nie je zachytený, je potrebné zmeniť polohu prstov a mierne ich posunúť nadol alebo nahor.
Opísaným spôsobom sa dá pečeň nahmatať u väčšiny zdravých ľudí (u mladých až 88 %). Nemôže byť palpovaný z nasledujúcich dôvodov:
Výkonný rozvoj svalov brušnej steny;
Odolnosť vyšetrovanej palpácie;
Obezita;
Otočenie pečene späť okolo prednej osi (okrajová poloha - dolný okraj pečene sa pohybuje hore a horný okraj dozadu a dole);
Súbor opuchnutých slučiek čreva medzi brušnou stenou a predným povrchom pečene, ktorý tlačí pečeň späť. Najčastejšie sa palpuje okraj normálnej pečene
na okraji rebrového oblúka pozdĺž strednej klavikulárnej línie a vo výške inšpirácie klesá 1-2 cm pod okraj rebier. Na iných zvislých čiarach, najmä na pravom parasternálnom a prednom mediáne, pečeň často nie je hmatateľná kvôli napätým priamym svalom. Na pravej prednej axilárnej línii nie je normálna pečeň tiež hmatateľná, ale kvôli hĺbke umiestnenia pod rebrovým oblúkom.
Ak brušná stena nekladie silný odpor a nie je prítomná obezita, nafukovanie a pečeň nie je hmatateľná (zvyčajne sa to spája s výrazným znížením otupenia pečene), môžete použiť metódu sondovania pečene vo vzpriamenej polohe alebo v polohe vyšetrovaného na ľavom boku. Princíp palpácie je rovnaký. Palpácia v stoji
s určitým sklonom subjektu dopredu, čo pomáha uvoľniť brušné svaly a znížiť pečeň o 1-2 cm.
Palpácia pečene a žlčníka v sede(Obr. 433). Táto metóda nie je opísaná v učebniciach, má však množstvo výhod. Je pohodlná, jednoduchá, často informatívnejšia ako klasická palpácia s pacientom v ľahu.
Subjekt sedí na tvrdej pohovke alebo stoličke, mierne sa nakloní dopredu a položí ruky na jej okraj. Tým sa dosiahne uvoľnenie brušných svalov. Sklon sa môže meniť, dýchacie pohyby robí žalúdok.
Lekár, ktorý sa nachádza vpredu a napravo od pacienta, ho ľavou rukou drží za rameno, pričom mení sklon trupu, až kým sa brušné svaly maximálne neuvoľnia. Pravá ruka lekára je umiestnená na vonkajšom okraji pravého priameho svalu kolmo na brušnú stenu, ale dlaňou nahor. S každým výdychom (2-3 dýchacie cykly) sa prsty bez zmeny polohy ponoria hlboko do hypochondria až po zadnú stenu. Potom je pacient požiadaný, aby sa pomaly a zhlboka nadýchol. V tomto momente pečeň klesá a leží na spodnej ploche dlane, čím sa vytvárajú ideálne podmienky pre palpáciu.
Pri miernom ohnutí prstov lekár robí posuvný pohyb
k rebrovému oblúku (okraju pečene), pričom získate predstavu o elasticite pečene, povahe spodného povrchu a okraja pečene, ich citlivosti. Postupným pohybom ruky laterálne a mediálne je možné získať predstavu o väčšej časti spodnej plochy pečene a jej okraja. Niekedy počas palpácie na okraji priameho svalu môžete prehmatať žlčník alebo lokálnu bolesť. To platí najmä u osôb so slabou brušnou stenou a so zväčšeným žlčníkom. Pri klasickej metóde palpácie je to menej časté.
Treba poznamenať, že pri klasickej metóde palpácie pečene sa prsty lekára dotýkajú iba orgánu
Ryža. 433. Palpácia pečene a žlčníka s pacientom v sede.
preunguálne oblasti terminálnych falang a prevažne najviac vystupujúce, prístupné časti pečene. Pri palpácii v sede sa pečeň a žlčník cítia po celom povrchu terminálnych falangov, ktoré sú najcitlivejšie, a oblasť štúdia je oveľa väčšia. Táto technika často umožňuje rozlíšiť príčinu bolesti v správnom hypochondriu - či už je to kvôli patológii pečene alebo žlčníka, alebo oboch, alebo ochorenia dvanástnika.
Pečeň zdravého človeka je pri palpácii elastická, jej povrch je hladký, rovný, okraj pečene je ostrý, alebo trochu zaoblený, nebolestivý, niekedy môže byť pri vyšetrení mierne vtiahnutý.
Pri palpácii dolného okraja pečene je v zriedkavých prípadoch možné identifikovať dva zárezy: jeden je lokalizovaný vpravo na okraji priameho svalu a zodpovedá umiestneniu žlčníka, druhý v prednej strednej čiare tela.
Okrem opísaných metód palpácie pečene v prítomnosti ascitu môžete použiť takzvané "balloting" alebo trhavé palpácie. (Obr. 434). Za týmto účelom lekár položí prsty II, III a IV pravej ruky na brušnú stenu nad oblasťou záujmu a vykoná krátke, trhavé pohyby hlboko do brušnej dutiny do hĺbky 3-5 cm.Štúdia začína od dolná tretina brucha, ktorá smeruje až k pečeni, je lepšie držať sa topografických línií.
Keď sa dotknete pečene, prsty vnímajú husté telo, ktoré sa ľahko posúva nadol a potom sa vznáša ako ľadová kryha vo vode a naráža na prsty.
Je možné použiť podobnú techniku s niektorými vlastnosťami a pri absencii ascitu s cieľom určiť okraj pečene, najmä u ľudí so slabou brušnou stenou a zväčšenou pečeňou. Ak to chcete urobiť, dvoma alebo tromi prstami pravej ruky lekár robí posuvné pohyby s miernymi trhnutiami(možné bez nich) od xiphoidného výbežku, od okraja rebrového oblúka nadol. Tam, kde je pečeň - prsty vnímajú odpor, kde končí - odpor zmizne a prsty ľahko spadnú do hĺbky brušnej dutiny. Príjem môžete mierne upraviť - prejdite od úrovne pupka nahor. Prvý odpor k prstom bude spôsobený okrajom pečene.
Ryža. 434. Trhavá palpácia pečene v prítomnosti ascitu (A.F. Tomilov, 1990).
ALE- východisková poloha ruky; B- zatlačenie a úder prstov na pečeň (šípky znázorňujú šíriacu sa tekutinu z priestoru medzi brušnou stenou a pečeňou); AT- pečeň po náraze ide hlboko do brucha, tekutina opäť vyplní priestor medzi brušnou stenou a pečeňou; G- vyskočí pečeň - druhá rana, pociťovaná prstami.
Pri poklepaní a palpácii pečene niekedy vznikajú ťažkosti v dôsledku jej rotácie okolo frontálnej (priečnej) osi dopredu alebo dozadu (Obr. 435). Pri otáčaní späť prechádza okraj pečene do hypochondria, poklepom sa zmenšujú predné rozmery pečene a nie je hmatateľná. Pri otáčaní dopredu klesá predný okraj pečene pod rebrový oblúk pri zachovaní hornej hranice relatívnej tuposti pečene na rovnakej úrovni. Perkusie predné rozmery pečene sa zvyšujú a vytvárajú falošný dojem jeho nárastu.
Ryža. 435. Schéma rotácie pečene okolo frontálnej osi:
ALE- otočiť sa B- otočiť dopredu (okrajové postavenie pečene).
Na odlíšenie skutočného a falošného zväčšenia alebo zmenšenia veľkosti pečene po určení jej prednej veľkosti je potrebné určiť mieru tuposti pečene pozdĺž zvislých topografických línií vzadu, kde je pás tuposti zvyčajne 4-6 cm Keď je pečeň otočená dopredu, pás sa zúži alebo môže zmiznúť, s otočením späť - sa zvyšuje. Na presnejšie určenie veľkosti sa používa ultrazvuk pečene a skenovanie.
Štúdium pečene musí nevyhnutne zahŕňať perkusie s definíciou hraníc a veľkosti pečene, potom palpáciu. Táto sekvencia je dôležité vziať do úvahy, pretože vynechanie pečene je možné, niekedy môže byť jej spodný okraj na úrovni pupka, čo pri absencii perkusie vytvára falošný dojem nárastu orgánu. N.D. tomu venovala osobitnú pozornosť. Strazhesko (Obr. 436).
Technika palpácie žlčníka sa nelíši od techniky takejto štúdie pečene, podľa nášho názoru je však informatívnejšia palpácia v sediacej polohe subjektu. (Obr. 433). Palpačná zóna žlčníka je 2-3 cm pod miestom jeho projekcie alebo mierne vpravo na úrovni strednej klavikulárnej línie. U zdravého človeka nie je žlčník hmatateľný, keďže jeho hustota je menšia ako hustota brušnej steny, štúdia je bezbolestná.
Ryža. 436. Možnosti polohy pečene v brušnej dutine:
1 - normálna poloha; 2 - mierny prolaps pečene; 3 - významné opomenutie.
Pozor, padá hlavne pravá vonkajšia časť pečene.
Existuje špeciálna technika na palpáciu žlčníka (Obr. 437). Spočíva v tom, že ľavá dlaň lekár je položený na rebrový oblúk subjektu tak, že prvá falanga palca je nad oblasťou žlčníka a zvyšok leží na povrchu hrudnej steny. Palec vo výške nádychu
cíti oblasť žlčníka, robí kĺzavý pohyb v rôznych smeroch a postupne sa ponorí 2-3 cm do hypochondria.
Príznaky patológie odhalené palpáciou pečene:
Zvýšenie alebo zníženie veľkosti pečene, ktoré sa odhaduje podľa úrovne postavenia dolného okraja pečene;
Zmena charakteru dolného okraja a predného povrchu pečene;
Prítomnosť bolesti pri palpácii;
Prítomnosť pulzácie pečene.
Lekár posudzuje zvýšenie alebo zníženie veľkosti pečene predovšetkým podľa výsledkov perkusie, ako je podrobne opísané vyššie. Dá sa to však urobiť aj podľa výsledkov palpácie, podľa úrovne postavenia spodného okraja. Ako je známe, horná úroveň pečene má výraznú stabilitu polohy a pri zmene veľkosti orgánu sa posúva len jeho spodná hranica.
Zväčšenie pečene možno uniforma a nerovnomerné.
Rovnomerné zväčšenie pečene vyskytuje sa pri edémoch pečene (stáza krvi, zápal, zhoršený odtok žlče), pri akumulačných ochoreniach (tuková hepatóza, hemochromatóza, porušenie
Ryža. 437. Palpácia žlčníka ľavou rukou.
výmena medi, amyloidóza), s difúznym vývojom spojivového tkaniva, difúznym rastom nádorov a ložísk hematopoézy. Najväčšie zvýšenie pečene, keď jej spodný okraj dosiahne pupok a dokonca aj ilium, je charakteristické pre kongestívnu pečeň, hepatocelulárny karcinóm, hypertrofickú cirhózu pečene a amyloidózu.
Nerovnomerné zväčšenie pečene v dôsledku rastu v jednom z lalokov nádoru, tvorby syfitickej gumy, rastu alveolárneho alebo jednokomorového echinokoka pečene.
Zníženie veľkosti pečene sa vyskytuje s akútnou atrofiou pečene, atrofickou cirhózou pečene, niekedy so syfilisom.
Opäť upozorňujeme na skutočnosť, že zvýšenie alebo zníženie veľkosti pečene môže byť falošné v dôsledku rotácie pečene okolo frontálnej osi dopredu alebo dozadu.
Okraj pečene treba skúmať s špeciálna starostlivosť cez. Musí sa vyznačovať nasledujúcimi vlastnosťami:
lokalizácia;
orientácia okrajov;
Hustota (konzistencia);
Povaha povrchu hrany;
Vlnenie;
Bolestivosť.
Lokalizácia dolného okraja pečene zvyčajne sa hodnotí pozdĺž 4 vertikálnych línií: pravá stredná klavikulárna, pravá parasternálna, stredná a ľavá parasternálna. Môže byť vynechané so zvýšením pečene, s vynechaním pečene, s jej otočením pozdĺž frontálnej osi dopredu. Okraj pečene môže byť raz-
späť doprava pozdĺž sagitálnej osi, zatiaľ čo pravý lalok pečene bude znížený a ľavý bude zdvihnutý. Okraj pečene teda ide šikmo hore sprava doľava.
Okraj pečene nemusí byť hmatateľný, čo je uľahčené znížením veľkosti pečene, otočením pečene späť (okrajová poloha), pokrytím pečene plynom alebo opuchnutými črevami.
Hustota okraja pečene môže byť zvýšená alebo znížená. Mierne okrajové tesnenie pozorované s rozvojom zlyhania pravej komory, s hepatitídou, tukovou hepatózou, syfilisom. Významná hustota sa stáva pri cirhóze pečene, rakovine, leukémii, echinokokóze, ale najmä pri amyloidóze (hustota dreva).
Pečeň mäkkej pastovitej konzistencie pozorované pri akútnej atrofii pečene.
Podľa tvaru v patologických stavoch môže byť okraj pečene ostrý, zhrubnutý, zaoblený a zvlnený.
ostrá hrana sa stáva s cirhózou pečene, vždy sa kombinuje so zvýšením jej hustoty. zaoblené stáva sa to pri venóznej stáze (zlyhanie pravej komory), tukovej degenerácii, amyloidóze. Vlnitý tvar okraj získava s cirhózou a rakovinou pečene. zahustený okraj sa stáva s venóznou stázou, so zápalovým poškodením pečene, s ťažkosťami pri odtoku žlče.
Predný a dolný povrch pečene v patologických stavoch môže byť rovnomerný, hladký, ale môže byť aj hrboľatý. plochý povrch sa pozoruje pri hepatitíde, skladovacích ochoreniach, leukémii, hepatocelulárnom karcinóme. hrboľatý Pečeň má povrch pri cirhóze, metastázujúcej rakovine, echinokokóze, syfilise (guma). S echinokokovou cystou umiestnenou na prednom povrchu pečene je možné určiť zaoblenú, bezbolestnú, elastickú formáciu.
Vlnenie celý okraj pečene, celý jeho povrch je pozorovaný s nedostatočnosťou trikuspidálnej chlopne srdca. Pulzácia pečene len pozdĺž strednej čiary je prenosová pulzácia z brušnej aorty.
Bolestivosť pečene pri palpácii v dôsledku mechanického podráždenie nadmerne natiahnutej pečeňovej kapsuly,čo sa stane s kongestívnou pečeňou, hepatitídou, abscesom, cholangitídou, rýchlym rastom nádoru, echinokokom, syfilisom. Bolesť pri palpácii sa vyskytuje s podráždením zapáleného pobrušnice pokrývajúceho spodnú časť
povrch pečene, to znamená s perihepatitídou. Pri amyloidóze, cirhóze, skladovacích chorobách, leukémii, rakovine pečene často nie je bolesť pri palpácii.
Patologický stav žlčníka palpácia sa môže prejaviť:
Zväčšenie bublín;
Bolesť v oblasti žlčníka. Zväčšenie žlčníka sa stane zvýšením jeho obsahu:
Zvýšenie množstva žlče;
Prítomnosť kameňov;
Akumulácia zápalovej tekutiny seróznej alebo purulentnej povahy;
Dropsy žlčníka; ako aj rast nádoru močového mechúra. Zväčšenie objemu žlčníka nastáva v dôsledku porušenia odtoku žlče so zlou priechodnosťou žlčových ciest v vezikulárnej oblasti alebo spoločný žlčovod(kameň, kompresia, jazvy, opuch). Objem žlčníka sa zväčšuje s jeho atóniou, ako aj s vodnatosťou. Dropsy sa vyvíja na pozadí predĺženého upchatia kameňom alebo kompresiou cystického kanálika, cystická žlč sa absorbuje a močový mechúr je naplnený transudátem.
Zväčšený žlčník je palpáciou vnímaný ako elastický útvar okrúhleho alebo hruškovitého tvaru, často ľahko posunutý do strán. Iba s nádorom získava nepravidelný tvar, tuberositu a hustú textúru.
Bolestivosť pri palpácii žlčníka sa pozoruje jeho pretiahnutie, zápal jeho steny vrátane zápalu pobrušnice, ktorá ho pokrýva (pericholecystitída). Bolesť je často zaznamenaná v prítomnosti kameňov alebo rakoviny žlčníka.
Je ich viacero palpačné techniky vyvolávajúce bolesť, používa sa na diagnostiku patológie žlčníka. 1. Penetračná palpácia na zistenie znamenia Kerah
(Obr. 438) a symptóm Obraztsov-Murphy (Obr. 439).
Ruka lekára je umiestnená na žalúdku tak, že koncové falangy prstov II a III sú nad bodom žlčníka - priesečníkom rebrového oblúka a vonkajším okrajom pravého priameho svalu. Ďalej je pacient požiadaný, aby sa zhlboka nadýchol. Vo výške nádychu sa prsty ponoria do hĺbky hypochondria. Vzhľad bolesti naznačuje
Ryža. 438. Poloha ruky pri štúdiu symptómu Kera.
Ryža. 439. Poloha ruky pri štúdiu symptómu Obraztsov-Murphy.
vyzýva na patológiu žlčníka - pozitívny príznak Kera, absencia bolesti - príznak Kera (-).
Ruka lekára je položená naplocho pozdĺž priamych brušných svalov tak, že terminálna falanga palca bola v bode žlčníka.Ďalej, na pozadí pokojného dýchania pacienta, je prst opatrne ponorený do hypochondria o 3-5 cm. Potom je pacient požiadaný, aby sa pokojne zhlboka nadýchol, počas ktorého by mal palec lekára zostať v hypochondriu a vyvíjať tlak na brušnej stene. Počas inhalácie sa žlčník "zakopne" o prst. S jeho patológiou dochádza k bolesti, symptóm Obraztsov-Murphy je pozitívny, absencia bolesti je symptómom (-).
2. Poklepávanie ulnárnou časťou dlane pozdĺž rebrového oblúka doľava a potom doprava- Identifikácia symptómu Grekov-Ortner (Obr. 440). V patológii žlčníka spôsobuje poklepanie vpravo bolesť.
3. Tlak ukazovákom v supraklavikulárnych oblastiach vľavo teda
Ryža. 440. Identifikácia symptómu Grekov-Ortner.
napravo medzi nohami sternocleidomastoideus - identifikácia symptómu Mussy (phrenicus symptóm, ryža. 441). V patológii žlčníka spôsobuje tlak vpravo bolesť.
Pri palpácii identifikácie zväčšeného, s hladkými, napätými stenami, bolestivé, posunutý počas nádychu a palpácie žlčníka je definovaný ako pozitívny príznak Courvoisier-teriéra.
Ryža. 441. Identifikácia Mussyho symptómu.
Auskultácia pečene a žlčníka
Auskultácia pečene nie je veľmi informatívna. Jeho účelom je identifikovať trecí hluk pobrušnice, ktorý sa vyskytuje počas vývoja perihepatitídy a pericholecystitídy. (Obr. 442). Počúvanie sa vykonáva postupným pohybom fonendoskopu nad predným povrchom pečene (horná polovica epigastria) a na okraji rebrového oblúka pozdĺž strednej klavikulárnej línie vpravo. Pri auskultácii pacient pokojne zhlboka dýcha a vydychuje žalúdkom, čo prispieva k väčšiemu posunu pečene, žlčníka a treniu pobrušnicových plátov.
U zdravých ľudí chýba hluk trenia pobrušnice o pečeň a žlčník, ucho častejšie zachytáva iba zvuky peristaltiky orgánov obsahujúcich plyn.
Pri perihepatitíde, pericholecystitíde je počuť hluk pobrušného trenia, ktorý sa podobá hluku pleurálneho trenia, jeho intenzita môže byť odlišná.
Ryža. 442. Počúvanie hluku trenia pobrušnice pri perihepatitíde a pericholecystitíde.
