Polytrauma. Obdobia traumatických chorôb

Spolu s rastom úrazov sa výrazne zvýšil aj počet obetí s polytraumou a za posledné desaťročie sa ich podiel na štruktúre mierových úrazov zdvojnásobil. Obzvlášť často sa tento druh poškodenia pozoruje počas katastrof (nehody, prírodné katastrofy). Na traumatologických oddeleniach nemocníc vo veľkých mestách sa polytrauma vyskytuje u 15-30% pacientov, pri katastrofách toto číslo dosahuje 40% a viac.

1. Terminológia, klasifikácia, klinické prejavy

   V nedávnej minulosti zahŕňali pojmy „polytrauma“, „kombinovaná, viacnásobná trauma“. rôzne koncepty, neexistovala jednotná všeobecne uznávaná terminológia, kým nebola prijatá jednotná klasifikácia na III. celozväzovom kongrese traumatológov a ortopédov.

   V prvom rade boli mechanické poranenia rozdelené do dvoch skupín: monotrauma a polytrauma.

   Monotrauma (izolované poranenie) sa nazýva poranenie jedného orgánu v ktorejkoľvek oblasti tela alebo (vo vzťahu k pohybovému aparátu) poranenie v rámci jedného anatomického a funkčného segmentu (kosť, kĺb).

   V každej z uvažovaných skupín môže byť poškodenie mono alebo polyfokálne, napríklad rana tenké črevo na viacerých miestach alebo jedna zlomenina kosti na viacerých miestach (dvojité zlomeniny).

   Poškodenie muskuloskeletálneho systému sprevádzané traumou hlavné plavidlá a nervové kmene, treba považovať za komplikované trauma.

   Termín "polytrauma" je súhrnný pojem, ktorý zahŕňa nasledujúce typy zranenia: viacnásobné, kombinované, kombinované.

   TO viacnásobnémechanické poranenia zahŕňajú poškodenie dvoch alebo viacerých vnútorných orgánov v jednej dutine (napríklad pečene a čriev), dvoch alebo viacerých anatomických a funkčných útvarov pohybového aparátu (napríklad zlomenina bedra a predlaktia).

   Kombinované Poškodenie sa považuje za súčasné poškodenie. vnútorné orgány v dvoch alebo viacerých dutinách (napr. poranenie pľúc a sleziny) alebo poškodenie vnútorných orgánov a segmentu pohybového aparátu(napríklad traumatické poranenie mozgu a zlomeniny kostí končatín).

   Kombinované nazývané zranenia vyplývajúce z vystavenia rôznym traumatickým faktorom: mechanické, tepelné, radiačné (napríklad zlomenina bedra a popálenie akejkoľvek oblasti tela alebo kraniocerebrálne poranenie a vystavenie žiareniu). Možno viac možnosti súčasného vystavenia škodlivým faktorom.

   Mnohopočetné, kombinované a kombinované poranenia sa vyznačujú osobitnou závažnosťou klinických prejavov sprevádzaných výraznou poruchou vitálnych funkcií dôležité funkcie organizmu, náročnosť diagnostiky, náročnosť liečby, vysoké percento invalidity, vysoká úmrtnosť. Takéto zranenia sú oveľa častejšie sprevádzané traumatickým šokom, stratou krvi, hroziacimi poruchami krvného obehu a dýchania. Úmrtnosť svedčí o závažnosti polytraumy. Pri izolovaných zlomeninách je to 2%, pri viacnásobných zlomeninách - 16%, pri kombinovaných poraneniach - 50% a viac.

   V skupine pacientov s kombin mechanickému poškodeniu trauma muskuloskeletálneho systému sa najčastejšie kombinuje s kraniocerebrálnou traumou. Takéto kombinácie sa pozorujú u takmer polovice obetí. V 20% prípadov s kombinovaným poranením je poškodenie pohybového aparátu sprevádzané poranením hrudníka, v 10% - poškodenie orgánov brušná dutina. Často dochádza k súčasnému poraneniu 3 alebo dokonca 4 oblastí tela (lebka, hrudník, brucho a muskuloskeletálny systém).

   V dynamike je určitý vzorec všeobecné zmeny vyskytujúce sa v tele zranenej osoby. Tieto zmeny sú tzv „traumatické ochorenie“. Presne povedané, traumatické ochorenie sa vyvíja s akýmkoľvek, dokonca aj malým poškodením. Jeho klinické prejavy sa však stávajú viditeľnými a významnými iba pri ťažkých šokogénnych (častejšie - viacnásobných, kombinovaných alebo kombinovaných) léziách. Na základe týchto pozícií sa v súčasnosti traumatické ochorenie chápe ako patologický proces spôsobený ťažkým úrazom a prejavujúci sa vo forme charakteristických syndrómov a komplikácií.

   Počas traumatické ochorenie Existujú 4 obdobia, z ktorých každá má svoje vlastné klinické príznaky.

   Prvé obdobie (šok) má trvanie niekoľko hodín až (zriedkavo) 1-2 dni. Časovo sa zhoduje s vývojom obete traumatický šok a vyznačuje sa porušením činnosti vit dôležité orgány ako v dôsledku priameho poškodenia, tak v dôsledku hypovolemických, respiračných a cerebrálnych porúch spojených so šokom.

   Druhé obdobie determinované poresuscitačnými, postšokovými, pooperačnými zmenami. Dĺžka tohto obdobia je 4 -6 dní. Klinický obraz je dosť pestrý, do značnej miery závisí od povahy dominantnej lézie a najčastejšie ho predstavujú také syndrómy ako akútne kardiovaskulárne zlyhanie, syndróm respiračnej tiesne dospelých (ARDS), syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, endotoxikóza. Práve tieto syndrómy a komplikácie s nimi spojené v tomto období priamo ohrozujú život obete. V druhom období traumatického ochorenia s patológiou viacerých orgánov je obzvlášť dôležité vziať do úvahy, že viaceré poruchy pacienta sú prejavom jedného patologický proces, preto by sa liečba mala vykonávať komplexným spôsobom.

   Tretia tretina je determinovaný najmä rozvojom lokálnej a celkovej chirurgickej infekcie. Zvyčajne prichádza na 4. – 5. deň a môže trvať niekoľko týždňov, v niektorých prípadoch aj mesiacov.

   Štvrtá tretina (zotavenie) nastáva, keď priaznivý priebeh traumatické ochorenie. Je charakterizovaná potlačením imunitného pozadia, oneskorenou reparatívnou regeneráciou, asténiou, dystrofiou a niekedy pretrvávajúcimi dysfunkciami vnútorných orgánov a muskuloskeletálneho systému. Počas tohto obdobia obete vyžadujú regeneračnú liečbu, lekársku, odbornú a sociálnu rehabilitáciu.

   Pre správne rozhodnutie zdravotníckych a taktických úloh pri zabezpečovaní zdravotná starostlivosť Pre pacientov s polytraumou je mimoriadne dôležité identifikovať vedúca (dominantná) lézia, určujúci na tento moment závažnosť stavu a predstavuje bezprostredné ohrozenie života. Dominantné poškodenie v priebehu traumatického ochorenia sa môže líšiť v závislosti od účinnosti prijatých opatrení. lekárske opatrenia. Avšak závažnosť Všeobecná podmienka obete, poruchy ich vedomia (až do absencie kontaktu), ťažkosti s identifikáciou dominantného poškodenia, akútny nedostatokčas pri hromadných príjmoch často vedie k predčasnej diagnostike škôd. Asi 3 pacienti so sprievodnou traumou sú diagnostikovaní neskoro a 20 % je diagnostikovaných chybne. Často sa musíme vysporiadať s rozmazaním alebo dokonca zvrátením klinických príznakov (napríklad s poraneniami lebky a brucha, chrbtice a brucha, ako aj s inými kombináciami).

   Dôležitá vlastnosť polytrauma je rozvoj syndrómu vzájomného zaťažovania. Podstata tohto syndrómu spočíva v tom, že poškodenie jednej lokalizácie zhoršuje závažnosť inej. Zároveň sa celková závažnosť priebehu traumatického ochorenia v závislosti od veľkosti poškodenia nezvyšuje aritmeticky, ale geometricky. Je to spôsobené predovšetkým kvalitatívnymi zmenami vo vývoji šoku so súčtom krvných strát a bolestivých impulzov vychádzajúcich z viacerých ohnísk, ako aj vyčerpaním kompenzačných zdrojov organizmu. Šok spravidla na krátku dobu

   ani jeden neprechádza do dekompenzovaného štádia, celková strata krvi dosahuje 2-4 litre. Výrazne narastajú aj prípady rozvoja DIC, tukovej embólie, tromboembólie, akútneho zlyhania obličiek a toxémie.

   Tuková embólia je zriedkavo rozpoznaná včas. Jedným z charakteristických príznakov je výskyt petechiálnej vyrážky a malé krvácania na hrudi, bruchu, vnútorných plochách Horné končatiny, skléra, sliznice očí a úst - je zaznamenaná iba na 2-3 deň, ako aj výskyt tuku v moči. Zároveň neprítomnosť tuku v moči ešte nemôže naznačovať neprítomnosť tukovej embólie. Charakteristickým znakom tukovej embólie je, že sa vyvíja a rastie postupne. Kvapky tuku vstupujú do pľúc (pľúcna forma), ale môžu prechádzať cez pľúca kapilárna sieť V veľký kruh krvný obeh, čo spôsobuje poškodenie mozgu (cerebrálna forma). V niektorých prípadoch je zaznamenaná zmiešaná forma tukovej embólie, ktorá je kombináciou cerebrálnej a pľúcnej formy. O pľúcna forma tuková embólia dominuje v obraze akút respiračné zlyhanie Poruchy mozgu však nie sú vylúčené. Mozgová forma je charakterizovaná vývojom po povinnom svetlom intervale bolesti hlavy, konvulzívny syndróm, kóma.

   Prevencia tukovej embólie spočíva predovšetkým v primeranej imobilizácii poranení a starostlivej preprave obetí.

   veľký problém pri poskytovaní lekárskej starostlivosti obetiam s polytraumou je terapia často nezlučiteľná. Ak je teda v prípade poranenia pohybového aparátu na úľavu indikované zavedenie narkotických analgetík syndróm bolesti, potom, keď sú tieto zranenia kombinované s ťažkým traumatickým poranením mozgu, užívanie liekov sa stáva kontraindikovaným. Zranenie hrudník znemožňuje aplikáciu abdukčnej dlahy pri zlomenine ramena a rozsiahle popáleniny znemožňujú adekvátnu imobilizáciu tohto segmentu sadrový odliatok pri sprievodná zlomenina. Nekompatibilita terapie vedie k tomu, že niekedy je liečba jedného, ​​dvoch alebo všetkých zranení nútená byť neúplná. Riešenie tohto problému si vyžaduje jasnú definíciu dominantnej lézie, vypracovanie liečebného plánu s prihliadnutím na obdobia priebehu traumatického ochorenia, možné skoré a neskoré komplikácie. Prednosť by, samozrejme, mala dostať záchrana života obete.

2. Charakteristiky klinického priebehu kombinovaných lézií

   Osobitné miesto z hľadiska závažnosti klinického priebehu a charakteru poskytovanej lekárskej starostlivosti v prípade katastrof majú kombinované lézie, kedy je poranenie kombinované s expozíciou rádioaktívnym (RW) alebo toxickým (S) látok. Tu sa syndróm vzájomného zaťažovania prejavuje najvýraznejšie. Okrem toho sa postihnutí stávajú nebezpečnými pre ostatných. V prípade hromadných príjmov sú oddelené od všeobecného toku obetí na sanitáciu. V tomto smere sa im poskytovanie zdravotnej starostlivosti v niektorých prípadoch oneskoruje.

   1. Kombinované radiačné poranenia

      Z nahromadených skúseností pri hodnotení vplyvu ionizujúceho žiarenia na človeka vyplýva, že vonkajšie gama žiarenie v jednej dávke 0,25 Gy (1 Gy -100 rad) nespôsobuje v organizme exponovanej osoby badateľné odchýlky, dávka 0,25 až 0,5 Gy môže spôsobiť menšie dočasné odchýlky v zložení periférna krv, dávka 0,5 až 1 Gy vyvoláva symptómy autonómne poruchy a mierny pokles počtu krvných doštičiek a leukocytov.

      Prahová dávka vonkajšej rovnomernej expozície pre prejav akút choroba z ožiarenia som Gr.

      Existujú 4 obdobia klinický priebeh kombinované radiačné poškodenie:

      Primárne reakčné obdobie (od niekoľkých hodín do 1-2 dní) sa prejavuje vo forme nevoľnosti, vracania, hyperémie slizníc a kože ( radiačné popálenie). V závažných prípadoch sa vyvíja dyspeptický syndróm, nekoordinovanosť, objaví sa meningeálne znaky. Zároveň

      Časom môžu byť tieto príznaky maskované prejavmi mechanických alebo tepelných lézií.

      Latentné alebo latentné obdobie charakterizované prejavmi neradiačných poranení (prevažujú príznaky mechanického alebo tepelného poranenia). V závislosti od závažnosti radiačné poškodenie trvanie tohto obdobia je od 1 do 4 týždňov, avšak prítomnosť ťažkého mechanického alebo tepelného poškodenia skracuje jeho trvanie.

      IN vrcholné obdobie akútnej choroby z ožiarenia obete strácajú vlasy, vyvíjajú sa hemoragický syndróm. V periférnej krvi - agranulocytóza, leukopénia, trombocytopénia. Toto obdobie je charakterizované porušením trofizmu a reparatívnou regeneráciou tkanív. V ranách sa objavuje nekróza, štepy sú odmietnuté, rany hnisajú. Existuje veľké nebezpečenstvo generalizácie infekcie rany, tvorby preležanín.

      Obdobie zotavenia začína normalizáciou hematopoézy. Obdobie rehabilitácie zvyčajne kolíše od mesiaca do roka. dlho asténia, neurologické syndrómy pretrvávajú.

      Zvýraznite 4 závažnosť kombinované radiačné poranenia (v kombinácii s mechanickými poraneniami alebo popáleninami).

      Prvý stupeň (mierny) vzniká pri kombinácii ľahkého mechanického poranenia alebo popálenín I-II stupňa do 10% povrchu tela s ožiarením v dávke 1-1,5 Gy. Primárna reakcia sa vyvinie 3 hodiny po ožiarení, latentné obdobie trvá až 4 týždne. Takéto obete spravidla nepotrebujú špecializovanú lekársku starostlivosť. Prognóza je priaznivá.

      Druhý stupeň (stredný) sa vyvíja pri kombinácii ľahkých poranení alebo povrchových (do 10 %) a hlbokých (3- 5%) popáleniny s ožiarením v dávke 2-3 Gy. Primárna reakcia sa vyvíja po 3-5 hodinách, latentné obdobie trvá 2-3 týždne. Prognóza závisí od včasnosti poskytnutia špecializovanej starostlivosti k úplnému uzdraveniu dochádza len u 50 % obetí.

      Tretí stupeň (ťažký) vzniká pri kombinácii mechanických poranení alebo hlbokých popálenín do 10% povrchu tela s ožiarením v dávke 3,5-4 Gy. Primárna reakcia sa vyvíja po 30 minútach, sprevádzaná časté vracanie a silné bolesti hlavy. Skryté obdobie trvá 1-2 týždne. Prognóza je pochybná úplné zotavenie sa zvyčajne nevyskytuje.

      Štvrtý stupeň (extrémne závažný) sa vyvinie pri kombinácii mechanickej traumy alebo hlbokých popálenín nad 10 %) povrchu tela pri expozícii dávke vyššej ako 4,5 Gy. Primárna reakcia sa vyvinie v priebehu niekoľkých minút, sprevádzaná neodbytným zvracaním. Prognóza je nepriaznivá.

      Vzhľadom na prejav syndrómu vzájomného zhoršenia je teda radiačná dávka potrebná na vznik rovnakého stupňa závažnosti lézie pri kombinovaných poraneniach o 1–2 Gy nižšia ako pri izolovanom radiačnom poranení.

      Kontaminácia rán rádioaktívnymi látkami (nános rádioaktívneho prachu alebo iných častíc). povrch rany) prispieva k rozvoju nekrotických zmien v tkanivách v hĺbke do 8 mm. Reparačná regenerácia je narušená, spravidla sa vyvíja infekcia rany, v dôsledku čoho je veľmi pravdepodobná tvorba trofických vredov. Rádioaktívne látky sa z rany takmer nevstrebávajú a spolu s výtokom z rany rýchlo prechádzajú do gázového obväzu, kde sa hromadia a naďalej pôsobia na telo.

   2. Kombinované chemické lézie

      V prípade havárií v chemicky nebezpečných zariadeniach je možné poškodenie silnými toxickými látkami, dusivé, všeobecné toxické, neurotropné, metabolické jedy. Možné sú kombinácie toxických účinkov.

      Látky s dusivými vlastnosťami (chlór, chlorid sírový, fosgén atď.) ovplyvňujú najmä dýchací systém. V klinickom obraze prevláda pľúcny edém.

      Látky so všeobecným toxickým účinkom sa líšia povahou účinku na telo. Môžu blokovať funkciu hemoglobínu (oxid uhoľnatý), majú hemolytický účinok

      jesť (arzén vodík), kafilerovať toxický účinok na tkaninách (kyselina kyanovodíková, dinitrofenol).

      Látky neurotropného účinku pôsobia na vedenie a prenos nervové impulzy

      (sírouhlík, organofosforové zlúčeniny: tiofos, dichlórvos atď.).

      Metabolické jedy sú látky znepokojujúce syntetické a iné metabolické reakcie (brómmetán, dioxín).

      Okrem toho majú niektoré látky dusivý aj celkový toxický účinok (sírovodík), dusivý a neurotropný účinok (amoniak).

      Pri poskytovaní pomoci obetiam je potrebné počítať s možným vniknutím toxických látok do rany.

      V prípade kontaktu s ranou alebo na neporušenú pokožku perzistentných toxických látok pľuzgierovité pôsobenie(horčičný plyn, lewisit) sa vyvíjajú hlboko nekrotické zmeny, pripojí sa infekcia rany, regenerácia je výrazne inhibovaná. Resorpčný účinok týchto látok zhoršuje priebeh šoku a sepsy.

      Organofosforové jedovaté látky (sarín, soman) priamo neovplyvňujú lokálnych procesov tečie v rane. Po 30-40 minútach sa však prejavuje ich resorpčný účinok (zreničky sa zužujú, zvyšuje sa bronchospazmus, zaznamenávajú sa fibrilácie jednotlivých svalových skupín až po kŕčovitý syndróm). Smrť v ťažkých léziách môže nastať v dôsledku paralýzy dýchacieho centra.

3. Funkcie poskytovania pomoci obetiam s polytraumou

   Závažnosť poškodenia, frekvencia vývoja život ohrozujúce stavy s polytraumou, veľké číslo úmrtia dbať najmä na rýchlosť a primeranosť poskytovania zdravotnej starostlivosti. Jeho základom je prevencia a kontrola šoku, akútneho respiračného zlyhania, kómy, pretože najčastejšie je potrebné poskytnúť pomoc obetiam v prvom a druhom období traumatického ochorenia. Súčasne multivariancia polytraumy, špecifické škodlivé faktory, náročnosť diagnostiky a nekompatibilita terapie spôsobili niektoré črty.

   1. Prvá lekárska a predlekárska pomoc

      Vykonáva sa celý možný komplex protišokových opatrení. V ohnisku rádioaktívneho alebo chemického poškodenia sa obeti nasadí plynová maska, respirátor resp posledná možnosť gázová maska, aby sa zabránilo vniknutiu kvapiek RH alebo rádioaktívnych častíc do Dýchacie cesty. Otvorené oblasti tela, ktoré boli vystavené činidlám, sú ošetrené individuálnym antichemickým balíčkom. S viacerými poranenie kostí vzhľadom na riziko tukovej embólie je potrebné venovať osobitnú pozornosť realizácii transportnej imobilizácie.

   2. Prvá pomoc

      Postihnuté OM alebo RV sú nebezpečné pre ostatných, preto sú okamžite oddelené od všeobecného toku, nasmerované na miesto čiastočná sanitácia. V prípade rádioaktívneho poškodenia sa obete považujú za nebezpečné pre ostatných, ak majú rádioaktívne pozadie viac ako 50 mR / h vo vzdialenosti 1,0-1,5 cm od povrchu kože. Ďalej, keďže RV a OM sú kumulované v obväze, všetky tieto obete sú ošetrené v šatni. výmena obväzu s toaletou na rany. Ak je známy poškodzujúci prostriedok, rany umyte a ošetrite kožašpeciálne roztoky (napríklad v prípade poškodenia horčičným plynom sa pokožka ošetrí 10% alkoholom a rany - 10% vodné roztoky chlóramín; pri poškodení lewisitom sa rana ošetrí Lugolovým roztokom a koža jódom), ak nie je známy, izotonickým roztokom chloridu sodného. Na zastavenie prejavov primárnej reakcie sa podáva tableta etaperazínu (antiemetikum). Ďalšie triedenie a pomoc sa vykonávajú v závislosti od charakteru mechanického alebo tepelného poškodenia. Obete so IV stupňom kombinovaných radiačných poranení zostávajú na symptomatickú liečbu.

   3. Kvalifikovaná lekárska starostlivosť

      Postihnutý RS a perzistentné prostriedky sa posielajú na kompletnú dezinfekciu (umytie celého tela mydlom a vodou). Väčšina sú obete v šoku rôznej miere závažnosti, ktorá bude slúžiť ako základ pre triedenie.

      Dôležitým znakom je postoj k primárnej chirurgickej liečbe rán. U osôb postihnutých RV a OV táto operácia nepatrí do činností tretej, ale druhej etapy, pretože oneskorenie povedie k zhoršeniu negatívny vplyv tieto látky. Primárny debridement má za cieľ nielen zabrániť rozvoju infekcie rany, ale aj odstrániť RV a OM z povrchu rany.

      V prípade kombinovaného radiačného poškodenia stredného a ťažkého stupňa sa primárne stehy aplikujú na akúkoľvek ranu po primárnom chirurgickom ošetrení.

      Je to kvôli potrebe primárne uzdravenie pred nástupom obdobia vzostupu chorôb z ožiarenia. Znížte nebezpečenstvo infekčné komplikácie s takouto taktikou pomáha rozšírená excízia mäkkých tkanív pri jej chirurgickej liečbe.

   4. Špecializovaná lekárska starostlivosť

Poskytovanie špecializovanej lekárskej starostlivosti obetiam s polytraumou sa vykonáva v závislosti od dominantnej lézie. Pomoc je poskytovaná vo všetkých obdobiach traumatického ochorenia, do popredia sa dostáva boj s ranovými komplikáciami a v budúcnosti otázky rehabilitácie pacientov.

Otázky na sebaovládanie

Ktoré z nasledujúcich zranení sú kombinované?

a) uzavretá zlomenina pravej stehennej kosti, otvorená zlomenina ľavej stehennej kosti a predkolenia; b) Popálenina predlaktia II. stupňa, zlomenina polomer V typické miesto;

c) zlomenina IV-VI rebier vpravo, otras mozgu; d) zlomenina panvových kostí s poškodením močového mechúra.




Uveďte závažnosť kombinovaného radiačného poškodenia obete s uzavretá zlomenina ramenná kosť a ožiarením dávkou 2,5 Gy.

a) I stupeň (mierny);

b) II. stupeň (stredný); V) III stupňa(ťažký);

d) IV stupeň (extrémne závažný).




Uveďte poranenia, pri ktorých je dominantná zlomenina panvových kostí. a) zlomenina lonovej kosti, zlomenina bedra stredná tretina;

b) zlomenina panvy typu Malgenya, ruptúra ​​sleziny;

c) centrálna dislokácia bedra, zlomenina krčka humeru; d) zlomenina panvy typu Malgenya, popálenina ruky III-IV stupeň; e) prasknutie symfýzy, intrakraniálny hematóm.




Ktorá z nasledujúcich možností je zahrnutá do rozsahu prvej zdravotná starostlivosť s kombinovanými radiačnými poraneniami?

a) profylaktická transfúzia krvi; b) čiastočná sanitácia;

c) úplná dezinfekcia;

d) primárna chirurgická liečba rany;

e) zavedenie antidot, antibiotík a tetanového toxoidu.




V akom období choroby z ožiarenia je žiaduce vykonávať operácie na obetiach (ak existujú náznaky)?

a) v latentnom období; b) v období špičky;

c) v počiatočné obdobie; d) operácie nie sú povolené.

Je možné aplikovať primárne stehy na strelnú ranu stehna s kombinovaným radiačným poranením stredný stupeň gravitácia?

a) je prípustné len v prípade neprítomnosti strelnej zlomeniny; b) len povolené prenikajúca rana;

c) je prijateľný vo všetkých prípadoch;

d) za žiadnych okolností nie je dovolené.




Pri prvom poskytovaní akej zdravotnej starostlivosti je potrebné sňať ochranný obväz obeti s poranením mäkkých tkanív ramena (bez príznakov pokračujúceho krvácania) a poškodením organofosforovými činidlami?

A) prvá pomoc;

b) prvá pomoc; c) kvalifikovaná pomoc; d) špecializovaná pomoc.




Kam smerovať pacienta s komplikovaným poranením driekovej chrbtice a radiačným poranením v dávke 4 Gy pri poskytovaní kvalifikovanej zdravotnej starostlivosti?

a) v protišokovom stave; b) na operačnú sálu;

c) na oddelenie osobitného spracovania; d) do nemocnice.

Odpovede na otázky pre sebaovládanie

Kapitola 2. 1-b; 2 - c, d; 3-b, c; 4-b, c; 5-a, c, d, e; 6-c, d; 7-g.

Kapitola 4. 1-b; 2-a, b, c, d, e; 3-a, c, d; 4 - in; 5 palcov; 6 - palcov; 7-b, c, d, e; 8-b; 9-6; 10-a, b, d. Kapitola 5. l-b, d, e; 2-b, d; 3-b, d, e; 4-a, c.

Kapitola 6. 1 -b, c; 2 - c, d; 3-d; 4 - in; 5-a, c, e; 6-b; 7 - palcov; 8 - palcov; 9 - a, c; 10-b. Kapitola 7. 1-a, b; 2-d, f; 3-c, d; 4-c, d; 5-b, d; 6-6.

Kapitola 8. 1 -d, e; 2-a; 3-d; 4-b, c, e; 5 palcov; 6 - palcov; 7-a; 8-a, c.

Kapitola 9. 1-a, c, d; 2-6; 3-d; 4-d; 5-a, d; 6-palcový.

Kapitola 10. 1-a; 2-d; 3-a, b, c; 4 - in; 5-a, d; 6-b, c, e; 7-a, b, c; 8-6, c. Kapitola 11. 1-b, d, e; 2-b, d; 3-d; 4-a; 5 g.

Kapitola 12. 1-6; 2-a, d; 3-palcový; 4-a; 5 B.

Kapitola 13. 1 - c, d; 2-a, b, c, d, e; 3-palcový; 4-b, c; 5 palcov; 6-a, c; 7-a, b, d Kapitola 14. 1-d; 2-b, c, d; 3-b; 4-a, c; 5 palcov

Štátna lekárska univerzita vo Volgograde
Nemocničné chirurgické oddelenie
POLYTRAUMA
vedúci školstva
PhD Matyukhin V.V.

Definícia pojmu

Trauma je porušením integrity a
v dôsledku toho funkcie tkanív (orgánov).
vonkajší vplyv, celkový výsledok
vplyv na ľudský organizmus
enviromentálne faktory,
prekročenie limitu únosnosti
biologické štruktúry.

Definícia pojmu

Poškodenie - porušenie
anatomická celistvosť resp
funkčný stav tkaniva,
orgán alebo časť tela spôsobená
vonkajší vplyv.
Poškodenie slúži ako morfologické
substrát poranenia.

Definícia pojmu

Izolované (jednorazové) zranenie je
zranenie pri ktorom
poškodenie tkanív, vnútorných orgánov
alebo segmenty muskuloskeletálneho systému
prístroja.

Definícia pojmu

Viacnásobná trauma je zranenie s
súčasný výskyt dvoch a
viac škody v rámci jedného
anatomická oblasť tela alebo jedna
anatomický segment.

Definícia pojmu

Existuje 7 takýchto oblastí:
- hlava
- krk
- prsník
- brucho
- panva
- chrbtica
- horný a dolných končatín.

Definícia pojmu

Kombinované zranenie - v rovnakom čase
poranenie dvoch alebo viacerých orgánov
patriace do rôznych anatomických a funkčných systémov.

Definícia pojmu

Zložené zranenie je zranenie s
výskyt dvoch alebo viacerých
traumatické ohniská pri vystavení
rôzne škodlivé faktory.

Definícia pojmu

Polytrauma je ťažká alebo extrémne
ťažké kombinované alebo viacnásobné
vývojová trauma
akútne poruchy vitálny
funkcie. Zároveň sa pluralita a
kombinácia poškodenia nie je
jednoduché množstvo zranenia, ale kvalitatívne
nový stav pacienta
polyorganické a polysystémové
priestupkov.

10. Definícia pojmu

Traumatické ochorenie je
súbor všeobecných a miestnych
zmeny, patologické a
adaptívne reakcie,
vyskytujúce sa v tele počas
od momentu zranenia až po jeho definitívu
výsledok.

11. Obdobia traumatických chorôb

I - obdobie akútnych porušení vit
dôležité funkcie. Pokrýva čas od
od okamihu zranenia až do konca
resuscitačné aktivity.
Trvanie - prvých 12 hodín;
zahŕňa prednemocničnú a
resuscitačné štádiá liečby v
NEMOCNICA.

12. Obdobia traumatických chorôb

II - obdobie relatívnej stabilizácie
vitálnych funkcií.
Trvanie - 12-48 hodín po
trauma; zodpovedá štádiu
intenzívna starostlivosť.

13. Obdobia traumatických chorôb

III - obdobie možného vývoja
komplikácie. Časový interval - 3-10
dní po zranení. Charakterizovaný
dysfunkcia orgánov, hrozba vývoja
neinfekčné a v neskorších štádiách
infekčné komplikácie.

14. Obdobia traumatických chorôb

IV - obdobie úplnej stabilizácie
vitálnych funkcií. nemá
časové limity; zodpovedá štádiu
špecializovanú liečbu.
V - obdobie rehabilitácie obetí.

15. Epidemiológia

16. Epidemiológia

Podľa najnovších údajov o
príčin smrti v roku 2008, ktoré boli
vydané v roku 2011, v roku 2008 v
Na celom svete zomrelo 57 miliónov ľudí.
Zo zranení spôsobených vonkajšími
príčin, zabil 5 miliónov
Ľudské.

17. Epidemiológia

Ťažké kombinované a viacnásobné
úrazov v ekonomicky rozvinutých
medzi príčinami smrti
zaujímajú 3. miesto a 1. miesto u ľudí
do 40 rokov!
Podľa WHO je priemerný čas
„neprežitý“ život u obetí
do 40 rokov je 2,7-krát viac
než z chorôb.
kardiovaskulárny systém a
novotvary brané spolu.

18. Epidemiológia

Ťažká sprievodná úmrtnosť
zranenie je od 44 do 50 % a s
ťažké sprievodné poranenie s
negatívny pohľad na život
dosahuje 68-80%.
Viac ako 1/3 rekonvalescentov,
ktorí prekonali polytraumu, stávajú sa
zdravotne postihnutých ľudí.

19. Posúdenie závažnosti poranenia

20. Posúdenie závažnosti poranenia

Pri posudzovaní závažnosti poranenia
závažnosť poranenia (anatomické
stupnice a indexy) a závažnosť stavu
obeť (funkčné váhy
a indexy).

21. Posúdenie závažnosti poškodenia

poškodenie.
Na výpočet ISS sa telo vydelí 6
oblasti:
1) hlava a krk
2) tvár
3) hrudník
4) brucho, brušné orgány a
malá panva
5) kosti panvy a končatín
6) koža a mäkké tkanivá

22. Posúdenie závažnosti poškodenia

Závažnosť poškodenia konkrétneho
kraje sú zoradené podľa 6-bodového systému
0 až 6:
0 - bez poškodenia
1 - ľahké poškodenie
2 - stredné poškodenie
3 - ťažké poškodenie, nie nebezpečné pre
života
4 - ťažké poškodenie, život ohrozujúce
5 - kritické poškodenie, pri ktorom
prežitie je pochybné
6 - poškodenie nezlučiteľné so životom

23. Posúdenie závažnosti poškodenia

Zlomenina kľúčnej kosti, hrudnej kosti, lopatky
2
Zlomenina rebier (až tri)
2
Viacnásobná zlomenina rebier
3
Tenzný pneumotorax
3
Kontúzia alebo prasknutie pľúc
3
Pomliaždenie srdca
4
Poranenie srdca
5
Ruptúra ​​priedušnice, hlavných priedušiek
5
prasknutie aorty
6

24. Posúdenie závažnosti poškodenia

ISS je súčet druhých mocnín troch najväčších
vysoké známky v každej z oblastí
Otras mozgu
1
Pľúcna kontúzia
Pretrhnutie bránice
3
3
Roztrhnutie sleziny
4
Zlomenina kostí predlaktia
2
Zlomenina stehennej kosti
3
ISS=3*3+4*4+3*3=34

25. Posúdenie závažnosti poškodenia

ISS (Injury Severity Scale) - stupnica závažnosti
poškodenie:
< 17 - легкие повреждения
17-25 - stabilný
26-40 - hranica
>40 - kritické

26. Posúdenie závažnosti stavu

RTS (revidované skóre traumy) -
revidovaná stupnica závažnosti zranenia:
Hlavné nastavenia
NPV, min
Body
13-15
ZÁHRADA, mm
Hg
>89
10-29
4
9-12
6-8
76-89
50-75
>29
6-9
3
2
4-5
1-49
1-5
1
3
0
0
0
GCS, body

27. Glasgowská stupnica kómy

28. Posúdenie závažnosti stavu

RTS (revidované skóre traumy)< 4 баллов –
indikáciou na hospitalizáciu
špecializovaná traumatológia
stred.

29. Posúdenie závažnosti stavu

hodnotenie zdravia)

30. Posúdenie závažnosti stavu

APACHE (Akútna fyziológia a chronická
hodnotenie zdravia)

31. Posúdenie závažnosti stavu

APACHE (Akútna fyziológia a chronická
hodnotenie zdravia)
< 10 баллов – стабильное состояние
10-20 bodov - stav strednej závažnosti
>20 bodov - kritický stav

32. Primárne vyšetrenie Prvý stupeň

Účelom prvej fázy prieskumu je
identifikovať poškodenie, ktoré
bezprostredné ohrozenie života
trpezlivý a podniknite kroky k tomu
eliminácia.

33. Vstupná skúška Prvá etapa

Pri vstupnom vyšetrení
cvičte rýchlo (5 minút)
posúdenie stavu obete
diagram A B C D E.

34. Primárne vyšetrenie Prvý stupeň

A (dýchacie cesty) - uvoľnenie dýchania
cesty, cervikálna kontrola
chrbtice
B (dýchanie) - poskytovanie dýchania
C (cirkulácia) - kontrola krvného obehu a
zastaviť krvácanie
D (zdravotné postihnutie) - posúdenie neurologického
postavenie
E (expozícia) - uvoľnenie z odevu

35. Manažment dýchacích ciest

- aspirovať obsah dýchacích ciest
spôsoby
- podoprieť bradu
- vyčnievať spodná čeľusť
- ak je to potrebné, intubujte priedušnicu
- v prípade potreby vykonať
operácia pre
zabezpečenie priechodnosti dýchania
cesty (krikotyrotómia)

36. Manažment dýchacích ciest

37. Manažment dýchacích ciest

38. Prevencia poranenia miechy

- polotuhá dlaha na golier (až
röntgenová kontrola)
- špeciálne dlhé pevné nosidlá s
valčeky
- upevnenie pacienta na nosidlách
Pri zlomeninách dolnej časti hrudníka a
driekové stavce aplikácia tuhých
nosidlá bez valčekov
destabilizovať poškodenie.

39. Prevencia poranenia miechy

40. Dýchanie a ventilácia pľúc

- tenzný pneumotorax: nie
dychové zvuky, dýchavičnosť,
bubienkový perkusný zvuk; možné
aj opuch krčných žíl a posun
priedušnice smerom k zdravým pľúcam
- napätý hemotorax: nie
zvuky dychu; tiež možné
posunutie priedušnice smerom k zdravým
pľúca, tuposť bicích zvukov,
nestabilná hemodynamika

41. Dýchanie a ventilácia pľúc

42. Dýchanie a ventilácia pľúc

- fenestrovaná zlomenina rebier: paradoxné
dych
- otvorený pneumotorax: odsávanie
vzduch cez ranu hrudnej steny
- tamponáda srdca: nestabilná
hemodynamika, strach zo smrti, opuch
krčné žily (ak nie sú žiadne významné
zníženie BCC)

43. Dýchanie a ventilácia pľúc

44. Dýchanie a ventilácia pľúc

Vyššie uvedené uvádza
zistené pri fyzickom
výskumu.
Liečba začína bez
rádiologické potvrdenie.

45. Dýchanie a ventilácia pľúc

- Kyslík je nevyhnutný pre život
má silný inotropný účinok,
tak by mal konať bez obmedzenia
- na tamponádu srdca, infúznu liečbu
a perikardiocentéza sa môže dočasne zlepšiť
stav pacienta, ale zvyčajne vyžaduje
urgentná operácia

46.Dýchanie a ventilácia pľúc

47. Dýchanie a ventilácia pľúc

- absencia dychových zvukov u pacienta
s hemodynamickými poruchami vyžaduje
núdzová pleurálna punkcia
následná drenáž pleury
dutiny
- pri poskytovaní neodkladnej zdravotnej starostlivosti
Pomoc pleurálna dutina zvyčajne
drén v 5. medzirebrovom priestore pozdĺž prednej resp
midaxilárna línia

48. Dýchanie a ventilácia pľúc

49. Dýchanie a ventilácia pľúc

- spravidla s celkovým hemotoraxom
potreba transfúzie komponentov
krvi
- ak je to možné, krv z pleury
dutiny sa zbierajú a využívajú na
reverzná transfúzia (reinfúzia)

50. Dýchanie a vetranie

- po akomkoľvek zásahu sa má obnoviť
posúdiť účinnosť vetrania
- spoľahlivé metódy hodnotenia účinnosti
pľúcna ventilácia sú:
pulzná oxymetria, kapnografia, výskum
arteriálnych krvných plynov

51. Dýchanie a vetranie

- uistite sa, že je to správne
poloha endotracheálnej a drenážnej
rúrky (v prípade potreby vykonajte
rentgén hrude)

52. Dýchanie a ventilácia pľúc

53. Krvný obeh

Pri poskytovaní pohotovostnej zdravotnej starostlivosti
starostlivosť o pacientov so šokovou traumou vo všetkých
prípady by sa mali zvážiť
hemoragické.

54. Krvný obeh

Príznaky narušenej perfúzie tkaniva:
- bledá studená pokožka, vlhký pot
- oneskorené plnenie kapilár
po tlaku
- útlak vedomia
- znížená diuréza<0,5 мл/кг/ч)
- Slabý alebo vláknitý pulz

55. Krvný obeh

Tachykardia je najčastejším príznakom
hemoragický šok.
Nie je možné posúdiť prítomnosť šoku iba podľa
hladinu krvného tlaku
- u starších ľudí je možný ťažký šok s
v pomere k normálnemu krvnému tlaku
- u detí je pokles krvného tlaku najviac
neskorý príznak šoku

56. Krvný obeh

Systolický TK pri zachovaní
vlnenie:
- na krčnej tepne ≥ 60 mm Hg.
- na femorálnej artérii ≥ 70 mm Hg.
- na radiálnej artérii ≥ 80 mm Hg.
- na tepnách dorzálnej nohy ≥ 100 mm Hg.

57. Krvný obeh

Pri hemoragickom šoku,
nájsť zdroj krvácania
- pacient je vyšetrený zo všetkých strán s
od hlavy až po päty
- pri fyzickom vyšetrení
hodnotiť integritu kostí
končatiny a panvu
- informatívny: ultrazvuk brušnej a
pleurálnych dutín, ro-grafia
hrudník a panva, diagnostika
peritoneálny výplach

58. Krvný obeh

Tekutina v
priestor
Morrison
Tekutina v
Douglas
vrecko

59. Krvný obeh

60. Krvný obeh

Zastavte vonkajšie krvácanie
lisovanie (tlakový obväz, turniket).
Ak je v rane viditeľná krvácajúca cieva,
dá sa to zviazať.
Pri nestabilných zlomeninách panvy
využíva sa zmenšenie jeho objemu
plachtu pevne zviazanú
okolo panvy pacienta (proti šoku
panvový obväz).

61. Krvný obeh

62. Krvný obeh

Zavedenie dvoch venóznych katétrov
veľký priemer.
Dospelí majú predpísané 2 litre fyziologického roztoku
roztoky vo forme rýchlej intravenóznej infúzie.
Deťom sa podáva rýchla infúzia z
výpočet 20 ml/kg.
Všetky IV tekutiny musia
byť zahriaty.
V prípade potreby (Hb<70 г/л) проводят
transfúzia červených krviniek.

63. Neurologické vyšetrenie

- hodnotiť podľa Glasgow Coma Scale.
- posúdiť veľkosť a reakciu zrenice
do sveta
- hodnotiť motorické reakcie a ich
symetria
- Vykoná sa CT vyšetrenie hlavy (kontraindikované
s nestabilnou hemodynamikou)

64. Oslobodenie od oblečenia

Na úplné vyšetrenie pacienta a
zistiť všetky poškodenia, ktoré musíte odstrániť
mu všetky jeho šaty.
U pacienta s traumou môže dôjsť k hypotermii
viesť k smrti.
Najspoľahlivejšia metóda prevencie
hypotermia - zastavenie krvácania.
Všetko by malo byť teplé: choré
pokryté predhriatou
prikrývku a umiestnite do teplej miestnosti,
roztoky pred / v úvode sa zahrieva.

65. Výskum a intervencie uskutočnené v prvej etape

- dekompresia žalúdka
- katetrizácia močového mechúra
- katetrizácia centrálnych žíl
- EKG
- pulzná oxymetria
- Ro (CT) hrudník, panva
- Ultrazvuk
- laboratórne testy (krvná skupina,
Hb, Ht, koagulogram, biochémia, HAC, testy
na alkohol a drogy)
- kapnografia

66. Druhá fáza prieskumu

Druhá fáza prieskumu zahŕňa
zbieranie histórie a rýchle, ale
dôkladný výskum toho
by mal odložiť štart
špecializovanú pomoc.

67. Anamnéza

Z - choroby
A - alergia
L - drogy
P - posledné jedlo
O - okolnosti úrazu
M - mechanizmus poranenia

68. Druhá fáza prieskumu

Hlava - vyšetrenie a palpácia
pokožku hlavy, aby sa zabránilo ranám
a otvorená zlomenina kalvárie.
Oči - pacient sa pýta v mysli,
dobre vidí? Pacient je v bezvedomí
treba si chrániť oči.
Uši - skúmajte ušnicu,
vonkajší zvukovod a bubienka
membrány na oboch stranách, vyhodnoťte ostrosť
sluchu.
Tvár - starostlivo preskúmajte a prehmatajte
tvár.

69. Druhá fáza prieskumu

Krk – pri vyšetrení by mal asistent
držte hlavu a krk v neutrálnej polohe
pozíciu. Pri vyšetrovaní pred
povrch krku venujte pozornosť
bolestivosť hrtana, opuch a krepitus
tkaniny. Palpácia zadnej plochy
umožňuje odhaliť deformáciu a
bolestivosť.
Hrudník a brucho - vyšetrenie, palpácia,
perkusie a auskultácie.

70. Druhá fáza prieskumu

Genitálie, perineum a zadné
priechod - kontrola a palpácia.
Muskuloskeletálny systém – vyšetrený
všetky končatiny, zhodnotiť motor
reakcie, citlivosť a prekrvenie.
Chrbát a chrbtica – skúmať a
prehmatajte chrbát, jemne sa prevaľujte
bokom trpezlivý.
Nervový systém - hodnotiť svalový
sila, symetria motorických reakcií
a citlivosť.

71. Odhalenie mimo čas

- Škody, ktoré je potrebné identifikovať
kontaktu s pacientom
- poškodenie dutých orgánov
- syndróm tunela
- poškodenie membrány
- zlomenina stavca
- poškodenie väziva
- zlomeniny distálnych kostí
končatiny
- poškodenie nervov
- rany na pokožke hlavy

72. Liečba

73. Obdobia liečby

- doba resuscitácie (prvé 3 hodiny)
- prvé prevádzkové obdobie (do 72
hodiny), počas ktorých
život zachraňujúca operácia
- stabilizačné obdobie (až niekoľko
dni)
- druhé prevádzkové obdobie (obdobie
oneskorené zásahy)
- rehabilitačné obdobie

74. Obdobie resuscitácie

Prioritnými problémami sú asfyxia,
zástava srdca, hojná
krvácanie, namáhané príp
otvorený pneumotorax.
Vykonajte aktívne invazívne
chirurgická diagnóza: punkcia
pleurálna dutina, laparocentéza,
torakoskopia, laparoskopia,
punkcia chrbtice, trepanácia
lebky, znehybnenie zlomenín.

75. Obdobie resuscitácie

Intenzívna šoková terapia:
- úhrada BCC
- úprava metabolickej acidózy
- vazodilatácia
- anestézia a sedácia
- kyslíková terapia
- dýchanie a ventilácia pľúc pod
pozitívny tlak
- vplyv na systém hemostázy
- prevencia poškodenia orgánov

76. Prvé prevádzkové obdobie

- torakotómia s pokračujúcou
intrapleurálne krvácanie,
srdcová tamponáda
- intraabdominálna laparotómia
krvácanie, poranenie aorty a
veľké cievy, ruptúra ​​pečene
a slezina
- operácie na hlavných plavidlách
keď sú poškodené (ligácia,
cievna sutúra, anastomóza, dočasná
bypass)
- amputácia končatiny

77. Prvé prevádzkové obdobie

- laminektómia, reklinácia a fixácia
chrbtica s nestabilným
zlomeniny s neurologickým deficitom
- liečba panvových rán, vonkajšia fixácia
pri nestabilných zlomeninách panvy
krúžky
- stabilná syntéza všetkých zlomenín
(predovšetkým stehná)
- fasciotómia pre kompresný syndróm
- chirurgická liečba krvácania
behať

78. Obdobie stabilizácie

- sledovanie a expresná kontrola
vitálnych funkcií
- udržiavanie obranyschopnosti organizmu,
náhrada tekutín, bielkovín, nosičov
energie
- dočasná náhrada vit
telesné funkcie
- prevencia alebo náprava
dysfunkcia viacerých orgánov

79. Obdobie odložených operácií

- ošetrenie rán
- chirurgická liečba komplikácií
- operácie zhodnocovania
- konečná stabilizácia zlomenín

80. Obdobie rehabilitácie

Dlhomesačná rehabilitácia preživších
ovplyvnené za podmienok
špecializované centrá.

81. Viacstupňová chirurgická taktika "Kontrola poškodenia"

82. Viacstupňová chirurgická taktika "Kontrola poškodenia"

Viacstupňová chirurgická taktika -
naprogramované viacstupňové
zaobchádzanie s dodanými obeťami
hospitalizovaný v kritickom stave,
použitie ktorých tradičné
prístupy sú spojené s
nepriaznivé výsledky.

83. Viacstupňová chirurgická taktika "Kontrola poškodenia"

ISS body
GCS, body
Syst. TK mmHg
tep srdca
NPV
Hb, g/l
Ht, %
Počet pacientov, %
>40
<7
<60
>120
Dýchavičnosť
<60
<18
15

84. Viacstupňová chirurgická taktika "Kontrola poškodenia"

- neschopnosť zastaviť krvácanie
priamo, najmä keď
multifokálne a multidutinové
zdrojov
- kombinované a viacnásobné poranenia
niekoľko anatomických oblastí,
ekvivalentné v závažnosti a priorite
- poškodenie vyžadujúce komplex
rekonštrukčných zásahov

85. Viacstupňová chirurgická taktika "Kontrola poškodenia"

- veľké množstvo vnútorného poškodenia
orgánov, v ktorých radikál
korekcia presahuje fyziologickú
limity postihnutých
- hemodynamická nestabilita,
elektrická nestabilita myokardu
- prítomnosť akútnej masívnej straty krvi (45 l)

86. Viacstupňová chirurgická taktika "Kontrola poškodenia"

- závažné poruchy homeostázy s
rozvoj hypotermie (telesná teplota
<35ºС), метаболического ацидоза (рН <7,3),
ťažká koagulopatia
- prítomnosť ďalšieho priťažujúceho stavu
faktory u kriticky chorého pacienta
stav (prevádzková doba
zásah viac ako 90 min., objem
produkovala krvnú transfúziu viac ako 10 dávok
hmotnosť erytrocytov)

87. Viacstupňová chirurgická taktika "Kontrola poškodenia"

Prvou fázou je implementácia „redukovaného“
núdzová operácia na diagnostiku
katastrofálne poškodenie, aplikácia
najjednoduchšie spôsoby zastavenia
krvácanie a rýchle odstránenie
identifikované poškodenie pomocou
moderné zariadenia.

88. Viacstupňová chirurgická taktika "Kontrola poškodenia"

Zastavte krvácanie:
- prekrytie na krvácajúcej cieve
ligatúry, svorky alebo laterálna aplikácia
cievna sutúra, dočasný posun,
podviazanie
- resekcia, tamponáda, aplikácia
hemostatické gély, špongie, trombín
krvácanie z parenchýmových orgánov
- angiografia, embolizácia poškodených
plavidlo s prebiehajúcimi, napriek
zásah, krvácanie

89. Viacstupňová chirurgická taktika "Kontrola poškodenia"

Zastavte krvácanie:

90. Viacstupňová chirurgická taktika "Kontrola poškodenia"

Zastavte krvácanie:

91. Viacstupňová chirurgická taktika "Kontrola poškodenia"

Zastavte krvácanie:

92. Viacstupňová chirurgická taktika "Kontrola poškodenia"

Ukončenie bakteriálnej kontaminácie:
- eliminujú sa rany dutých orgánov
ligatúra, hardvér
resekcia, uzavretie staplerom
- ak je choledochus poškodený, vytvárajú
terminálna choledochostómia alebo jednoduchá
odvodnenie
- poškodenie pankreasu
použite široký uzavretý
aspiračná drenáž

93. Viacstupňová chirurgická taktika "Kontrola poškodenia"

94. Viacstupňová chirurgická taktika "Kontrola poškodenia"

Dočasné uzavretie brušnej dutiny:
- najvýhodnejšie šitie
len koža s priebežným švom s niťami z
nevstrebateľný materiál
- so zvýšeným vnútrobrušným
tlakové použitie viacvrstvové
lepiace obväzy, tenké lepidlo
plastové fólie, siete

95. Viacstupňová chirurgická taktika "Kontrola poškodenia"

96. Viacstupňová chirurgická taktika "Kontrola poškodenia"

IVL, identifikácia
existujúce škody.

97. Viacstupňová chirurgická taktika "Kontrola poškodenia"

Druhá fáza – pokračovanie aktivít
intenzívnu starostlivosť maximalizovať
rýchla stabilizácia hemodynamiky,
telesná teplota, korekcia koagulopatie,
IVL, kontrola intraabdomin
tlak, identifikácia dostupných
poškodenie.

98. Viacstupňová chirurgická taktika "Kontrola poškodenia"

Treťou fázou je realizácia reoperácie,
odstránenie dočasných pomôcok (tampóny,
dočasné cievne skraty), opakované
revízia a renovácia
operácie (rekonštrukcia krvných ciev,
obnovenie gastrointestinálneho traktu, anatomické
resekcia pečene).

Polytrauma v anglickej literatúre - multiple trauma, polytrauma.

Kombinované zranenie je kolektívny koncept, ktorý zahŕňa nasledujúce typy zranení:

• viacnásobné - poškodenie viac ako dvoch vnútorných orgánov v jednej dutine alebo viac ako dvoch anatomických a funkčných útvarov (segmentov) pohybového aparátu (napríklad poškodenie pečene a čriev, zlomenina stehennej kosti a kostí predlaktia),
• kombinované - súčasné poškodenie dvoch alebo viacerých anatomických oblastí v dvoch dutinách alebo poškodenie vnútorných orgánov a pohybového aparátu (napríklad slezina a močový mechúr, orgány hrudnej dutiny a zlomeniny kostí končatín, traumatické poranenie a poškodenie mozgu do panvových kostí),
• kombinované - poškodenie traumatickými faktormi rôznej povahy (mechanické, tepelné, radiačné) a ich počet je neobmedzený (napríklad zlomenina stehennej kosti a popálenie akejkoľvek oblasti tela).

Kód ICD-10

Princíp kódovania viacerých zranení by sa mal používať v čo najširšom rozsahu Kombinované rubriky pre viacnásobné zranenia sa používajú vtedy, keď nie je dostatok podrobností o povahe jednotlivých zranení alebo pri primárnom štatistickom vývoji, keď je vhodnejšie zaznamenať jeden kód, v iných prípady, všetky zložky zranenia by sa mali kódovať oddelene

T00 Povrchové poranenia postihujúce viaceré oblasti tela

• T01 Otvorené rany postihujúce viaceré oblasti tela
• T02 Zlomeniny postihujúce viaceré oblasti tela
• T03 Dislokácie, vyvrtnutia a poranenia kapsulárno-väzivového aparátu kĺbov, postihujúce viaceré oblasti tela
• T04 Drvenie postihujúce viaceré oblasti tela
• T05 Traumatické amputácie postihujúce viaceré oblasti tela
• T06 Iné zranenia postihujúce viaceré oblasti tela, inde neklasifikované
• T07 Viacnásobné bližšie nešpecifikované zranenia

Pre kombinované zranenia môže byť potrebné kódovať zranenia spôsobené inými faktormi:

• T20-T32 Tepelné a chemické popáleniny
• T33-T35 Omrzliny

Niekedy sú oddelene kódované aj niektoré komplikácie polytraumy.

• T79 Niektoré skoré komplikácie traumy, inde neklasifikované

Epidemiológia polytraumy

Podľa WHO zomiera na traumu každý rok na celom svete až 3,5 milióna ľudí. V ekonomicky vyspelých krajinách zaberajú zranenia tretie miesto v zozname príčin smrti, v Rusku - druhé.V Rusku u mužov do 45 rokov a u žien do 35 rokov sú traumatické poranenia hlavnou príčinou smrť, pričom 70 % prípadov sú ťažké sprievodné zranenia. Obete s polytraumou tvoria 15 – 20 % z celkového počtu pacientov s mechanickými poraneniami Prevalencia polytraumy podlieha značným výkyvom a závisí od konkrétnych podmienok konkrétnej oblasti (demografické ukazovatele, produkčné charakteristiky, prevaha vidieckych resp. mestské obyvateľstvo atď.). Vo svete však vo všeobecnosti prevláda trend nárastu počtu obetí s viacnásobnými zraneniami. Výskyt polytraumy sa za posledné desaťročie zvýšil o 15 %. Úmrtnosť s ním je 16-60% av závažných prípadoch - 80-90%. Podľa amerických výskumníkov v roku 1998 zomrelo na rôzne traumatické zranenia 148 000 Američanov a úmrtnosť bola 95 prípadov na 100 000 obyvateľov. V Spojenom kráľovstve bolo v roku 1996 zaregistrovaných 3 740 úmrtí v dôsledku vážnych traumatických zranení, čo predstavovalo 90 prípadov na 100 tisíc ľudí. V Ruskej federácii sa rozsiahle epidemiologické štúdie neuskutočnili, no podľa viacerých autorov je počet smrteľných prípadov polytraumy na 100 tisíc obyvateľov 124 – 200 (posledný údaj je pre veľké mestá). Odhadované náklady na liečbu akútnej fázy traumatických poranení v Spojených štátoch sú 16 miliárd dolárov ročne (druhá najdrahšia divízia lekárskeho priemyslu). Celkové ekonomické náklady na zranenia (berúc do úvahy smrť a invaliditu obetí, ušlý príjem a dane, náklady na lekársku starostlivosť) v Spojených štátoch predstavujú 160 miliárd dolárov ročne. Približne 60 % obetí neprežije kvalifikovanú lekársku starostlivosť, ale krátko po zranení zomrie (na mieste). Medzi hospitalizovanými pacientmi je najvyššia úmrtnosť zaznamenaná v prvých 48 hodinách, čo je spojené s rozvojom masívnej straty krvi, šoku, poškodenia životne dôležitých orgánov a ťažkého TBI. V budúcnosti budú hlavnými príčinami smrti infekčné komplikácie, sepsa a PON. Napriek úspechom modernej medicíny sa úmrtnosť na polytraumu na jednotkách intenzívnej starostlivosti za posledných 10-15 rokov neznížila. 40 % preživších zostáva zdravotne postihnutých. Vo väčšine prípadov trpí obyvateľstvo v produktívnom veku vo veku 20-50 rokov a počet mužov je približne 2-krát vyšší ako žien. Zranenia u detí sú zaznamenané v 1-5% prípadov. Novorodenci a dojčatá častejšie trpia ako cestujúci pri dopravných nehodách a vo vyššom veku ako cyklisti a chodci. Pri hodnotení škôd z polytraumy je potrebné poznamenať, že počtom neprežitých rokov výrazne prevyšuje poškodenie z kardiovaskulárnych, onkologických a infekčných ochorení dohromady.

Príčiny polytraumy

Najčastejšou príčinou kombinovaných zranení sú automobilové a železničné nehody, pády z výšky, násilné zranenia (vrátane strelných a mínových výbušných rán a pod.). Podľa nemeckých vedcov je v 55% prípadov polytrauma výsledkom nehody, v 24% - priemyselné zranenia a outdoorové aktivity, v 14% - pády z výšky. Najkomplexnejšie kombinácie zranení sú zaznamenané po nehode (57 %), pričom poranenia hrudníka sa vyskytli v 45 % prípadov, TBI v 39 % a poranenia končatín v 69 %. TBI, trauma hrudníka a brušnej dutiny (najmä s nezastaveným krvácaním v prednemocničnom štádiu) sa považujú za dôležité pre prognózu. Poranenia orgánov brucha a panvových kostí ako súčasť polytraumy sa vyskytujú v 25-35% všetkých prípadov (a v 97% sú uzavreté). Vzhľadom na vysokú frekvenciu poranení mäkkých tkanív a krvácania je úmrtnosť na poranenia panvy 55% prípadov. Poranenia chrbtice ako súčasť polytraumy sa vyskytujú v 15-30% všetkých prípadov, a preto je u každého pacienta v bezvedomí podozrenie na poranenie chrbtice.

Mechanizmus úrazu má významný vplyv na prognózu liečby. V prípade zrážky s vozidlom:

• chodci v 47% prípadov spĺňajú TBI, v 48% - poškodenie dolných končatín, v 44% - trauma hrudníka,
• u cyklistov v 50-90% prípadov - poškodenie končatín a v 45% - TBI (a používanie ochranných prilieb výrazne znižuje počet ťažkých zranení), poranenie hrudníka je zriedkavé.

Pri dopravných nehodách používanie bezpečnostných pásov a iných bezpečnostných prvkov určuje typy zranení:

• U osôb, ktoré nepoužívajú bezpečnostné pásy, dominujú ťažké TBI (75 % prípadov), zatiaľ čo tí, ktorí ich používajú, majú väčšiu pravdepodobnosť poranenia brucha (83 %) a chrbtice.
• Pri bočných nárazoch často dochádza k poraneniam hrudníka (80 %), brucha (60 %) a panvových kostí (50 %).
• Pri náraze zozadu býva častejšie postihnutá krčná chrbtica.

Použitie moderných bezpečnostných systémov výrazne znižuje počet prípadov ťažkých poranení brušnej dutiny, hrudníka a chrbtice.

Pády z výšky môžu byť náhodné alebo samovražedné. Pri neočakávaných pádoch je častejšie zaznamenaný ťažký TBI a pri samovražde sú častejšie zranenia dolných končatín.

Ako vzniká polytrauma?

Mechanizmus vzniku kombinovaného poranenia závisí od povahy a typu prijatých zranení. Hlavnými zložkami patogenézy sú akútna strata krvi, šok, traumatické ochorenie:

• súčasný výskyt viacerých ložísk nociceptívnych patologických impulzov vedie k rozpadu kompenzačných mechanizmov a narušeniu adaptačných reakcií,
• súčasná existencia viacerých zdrojov vonkajšieho a vnútorného krvácania sťažuje adekvátne posúdenie objemu straty krvi a jej korekciu,
• včasná posttraumatická endotoxikóza, pozorovaná s rozsiahlym poškodením mäkkých tkanív.

Jednou z najdôležitejších čŕt rozvoja polytraumy je vzájomné zaťažovanie v dôsledku mnohonásobnosti mechanického poškodenia a multifaktoriálneho vplyvu. Každé zranenie navyše zhoršuje závažnosť celkovej patologickej situácie, prebieha závažnejšie a s väčším rizikom komplikácií, vrátane infekčných, ako pri izolovanom poranení.

Poškodenie centrálneho nervového systému znamená porušenie regulácie a koordinácie neurohumorálnych procesov, výrazne znižuje účinnosť kompenzačných mechanizmov a výrazne zvyšuje pravdepodobnosť hnisavých-septických komplikácií. Poranenie hrudníka nevyhnutne vedie k zhoršeniu prejavov ventilácie a hypoxie krvného obehu. Poškodenie orgánov brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru je sprevádzané ťažkou endotoxikózou a výrazným zvýšením rizika infekčných komplikácií, čo je spôsobené štrukturálnymi a funkčnými vlastnosťami orgánov tejto anatomickej oblasti, ich účasťou na metabolizme a funkčné spojenie s vitálnou aktivitou črevnej mikroflóry. Poranenie pohybového aparátu zvyšuje riziko sekundárneho poškodenia mäkkých tkanív (výskyt krvácania, nekrózy), zosilňuje patologické impulzy z každej postihnutej oblasti. Imobilizácia poškodených segmentov tela je spojená s dlhotrvajúcou fyzickou nečinnosťou pacienta, ktorá zhoršuje prejavy hypoxie, čo následne zvyšuje riziko infekčných, tromboembolických, trofických a neurologických komplikácií. Patogenéza vzájomného zaťažovania je teda reprezentovaná mnohými rôznorodými mechanizmami, avšak pre väčšinu z nich je univerzálnym a najdôležitejším článkom hypoxia.

Symptómy polytraumy

Klinický obraz kombinovaného poranenia závisí od charakteru, kombinácie a závažnosti jeho zložiek, dôležitým prvkom je vzájomné zaťažovanie. V počiatočnom (akútnom) období môže dôjsť k nesúladu medzi viditeľnými poraneniami a závažnosťou stavu (stupeň hemodynamických porúch, rezistencia na liečbu), čo si vyžaduje zvýšenú pozornosť lekára pre včasné rozpoznanie všetkých zložiek polytraumy. . Vo včasnom období po šoku (po zastavení krvácania a stabilizácii systémovej hemodynamiky) majú obete pomerne vysokú pravdepodobnosť vzniku ARDS, akútnych porúch systémového metabolizmu, koagulopatických komplikácií, tukovej embólie, pečeňových a zlyhanie obličiek. Charakteristickým znakom prvého týždňa je teda vývoj PON.

Ďalšia fáza traumatického ochorenia je charakterizovaná zvýšeným rizikom infekčných komplikácií. Je možná rôzna lokalizácia procesu - infekcia rany, pneumónia, abscesy v brušnej dutine a retroperitoneálnom priestore. Ako patogény môžu pôsobiť endogénne aj nozokomiálne mikroorganizmy. Existuje vysoká pravdepodobnosť zovšeobecnenia infekčného procesu - rozvoj sepsy. Vysoké riziko infekčných komplikácií pri polytraume je spôsobené sekundárnou imunodeficienciou.

V období rekonvalescencie (zvyčajne zdĺhavej) prevládajú javy asténie, dochádza k postupnej korekcii systémových porúch a funkčných porúch v práci vnútorných orgánov.

Rozlišujú sa tieto znaky kombinovanej traumy:

• objektívne ťažkosti pri diagnostike zranení,
• vzájomné bremeno,
• kombinácia zranení, ktoré vylučujú alebo bránia niektorým diagnostickým a terapeutickým opatreniam,
• vysoká frekvencia závažných komplikácií (šok, ARF, akútne zlyhanie obličiek, kóma, koagulopatia, tuk a tromboembolizmus atď.)

Existujú skoré a neskoré komplikácie traumy.

Včasné komplikácie (prvých 48 hodín):

• krvná strata, hemodynamické poruchy, šok,
• tuková embólia,
• koagulopatia,
• porucha vedomia
• poruchy dýchania,
• hlboká žilová trombóza a pľúcna embólia,
• podchladenie.

Komplikácie neskorého obdobia:

• infekčné (vrátane nozokomiálnych) a sepsa,
• neurologické a trofické poruchy,

Domáci vedci spájajú skoré a neskoré prejavy polytraumy s pojmom "traumatické ochorenie". Traumatické ochorenie je patologický proces spôsobený ťažkou mechanickou traumou a zmena hlavných faktorov patogenézy určuje pravidelnú sekvenciu období klinického priebehu.

Obdobia traumatických chorôb (Bryusov PG, Nechaev E A, 1996):

• šok a iné akútne poruchy - 12-48 hodín,
• PO - 3-7 dní,
• infekčné komplikácie alebo osobitné riziko ich výskytu - 2 týždne - 1 mesiac a viac,
• oneskorená rekonvalescencia (neurologické a trofické poruchy) - od niekoľkých týždňov až po niekoľko mesiacov.

Klasifikácia polytraumy

Podľa šírenia traumatických poranení:

• izolované poranenie - výskyt izolovaného traumatického ložiska v jednej anatomickej oblasti (segmentu),
• viacnásobné - viac ako dve traumatické ložiská v rovnakej anatomickej oblasti (segmente) alebo v rámci toho istého systému,
• kombinovaný - výskyt viac ako dvoch traumatických ložísk (izolovaných alebo viacnásobných) v rôznych anatomických oblastiach (segmentoch) alebo poškodenie viac ako dvoch systémov alebo dutín, alebo dutín a systému,
• kombinovaný - výsledok vplyvu viac ako dvoch fyzikálnych faktorov.

Podľa závažnosti traumatických poranení (Rozhinsky M M, 1982):

• poranenie neohrozujúce život - všetky druhy mechanického poškodenia bez výrazných porúch v činnosti tela a bezprostredného ohrozenia života obete,
• život ohrozujúce - anatomické poškodenie životne dôležitých orgánov a regulačných systémov, ktoré je možné chirurgicky odstrániť včasným poskytnutím kvalifikovanej alebo špecializovanej pomoci,
• fatálne - zničenie životne dôležitých orgánov a regulačných systémov, ktoré nemožno chirurgicky odstrániť ani s včasnou kvalifikovanou pomocou.

Podľa lokalizácie traumatických poranení hlava, krk, hrudník, brucho, panva, chrbtica, horné a dolné končatiny, retroperitoneálny priestor.

Diagnóza polytraumy

Dopytovanie pacienta umožňuje objasniť sťažnosti a mechanizmus zranenia, čo značne uľahčuje diagnostické vyhľadávanie a vyšetrenie. Často je zber anamnézy náročný pre poruchu vedomia u obete. Pred vyšetrením by sa obeť mala úplne vyzliecť. Venujte pozornosť celkovému vzhľadu pacienta, farbe kože a slizníc, stavu pulzu, lokalizácii rán, odrenín, modrín, polohe obete (vynútená, pasívna, aktívna), vďaka čomu je možné zhruba identifikovať poškodenie. Perkusné a auskultačné metódy vyšetrujú hrudník, prehmatávajú brucho. Vyšetrí sa ústna dutina, odstráni sa hlien, krv, zvratky, snímateľné zubné protézy a zafixuje sa vyčnievajúci jazyk. Pri vyšetrovaní hrudníka dbajte na objem jeho exkurzie, zistite, či nedochádza k retrakcii alebo vydutiu častí, nasávaniu vzduchu do rany, opuchu krčných žíl. Zvýšená hluchota srdcových tónov, zistená počas auskultácie, môže byť príznakom poškodenia a srdcovej tamponády.

Na objektívne posúdenie stavu obete, závažnosti poranení a prognózy sa používa Glasgowská stupnica kómy, APACHE I, ISS, TRISS.

Väčšina činností znázornených na obrázku sa vykonáva súčasne.

U stabilných pacientov sa pred vyšetrením brucha robí CT lebky a mozgu.

Ak sa u nestabilných pacientov (sú ložiskové neurologické príznaky, podľa ultrazvuku a výplachu pobrušnice - voľná tekutina v dutine brušnej) podarí infúznou terapiou udržať bezpečné hodnoty krvného tlaku, potom sa pred laparotómiou vykoná CT hlavy.

Pred hodnotením neurologického stavu obetí sa snažia nepredpisovať sedatíva. Ak má pacient poruchy dýchania a/alebo poruchy vedomia, potom je potrebné zabezpečiť spoľahlivú priechodnosť dýchacích ciest a neustále sledovanie okysličovania krvi.

Na výber správnej taktiky liečby a postupnosti chirurgických zákrokov je potrebné čo najrýchlejšie určiť dominantné poškodenie (určenie momentálnej závažnosti stavu obete). Stojí za zmienku, že v priebehu času sa na popredné miesto môžu dostať rôzne zranenia. Liečba polytraumy je podmienene rozdelená do troch období: resuscitácia, liečba, rehabilitácia.

Inštrumentálny výskum

Naliehavý výskum

• peritoneálny výplach,
• CT vyšetrenie lebky a mozgu
• rádiografia (hrudníka, panvy), ak je to potrebné - CT,
• Ultrazvuk brušnej a pleurálnej dutiny, obličiek

V závislosti od závažnosti stavu a zoznamu potrebných diagnostických postupov sú všetky obete podmienene rozdelené do troch tried:

1. Prvou sú ťažké, život ohrozujúce úrazy, výrazné neurologické, respiračné a hemodynamické poruchy Diagnostické výkony RTG hrudníka, ultrazvuk brucha, echokardiografia (v prípade potreby). Súčasne sa vykonáva resuscitácia a neodkladné terapeutické opatrenia - tracheálna intubácia a IVL (pri ťažkom poranení hlavy, respiračnej dysfunkcii), punkcia a drenáž pleurálnej dutiny (pri masívnom pleurálnom výpotku), chirurgické zastavenie krvácania .
2. Druhým sú ťažké zranenia, ale na pozadí masívnej infúznej terapie je stav obetí relatívne stabilný. Vyšetrenie pacientov je zamerané na zistenie a odstránenie potenciálne život ohrozujúcich komplikácií ultrazvuku brucha, RTG hrudníka v štyroch polohách, angiografia (s ďalšou embolizáciou zdroja krvácania), CT mozgu.
3. Tretí - obete sú v stabilizovanom stave. Na rýchlu a presnú diagnostiku zranení a určenie ďalšej taktiky sa takýmto pacientom odporúča podstúpiť CT celého tela.

Laboratórny výskum

Všetky potrebné laboratórne testy sú rozdelené do niekoľkých skupín:

Dostupné do 24 hodín, výsledky do hodiny

• stanovenie koncentrácie hematokritu a hemoglobínu, diferencované počítanie počtu leukocytov,
• stanovenie koncentrácie glukózy, Na +, K \ chloridov, močovinového dusíka a kreatinínu v krvi,
• stanovenie parametrov hemostázy a koagulogramu - PTI, protrombínový čas alebo INR, APTT, koncentrácia fibrinogénu a počet krvných doštičiek,
• všeobecný rozbor moču.

Dostupné do 24 hodín, výsledok je hotový do 30 minút a u pacientov s ťažkými poruchami okysličovania a ventilácie sa vykonávajú okamžite:

• analýza plynov arteriálnej a venóznej krvi (paO2, SaO2, pvO2, Sv02, paO2 / FiO2), ukazovatele acidobázickej rovnováhy

K dispozícii denne:

• mikrobiologické stanovenie patogénu a jeho citlivosti na antibiotiká,
• stanovenie biochemických parametrov (CK, LDH s frakciami, sérová α-amyláza, ALT, ACT, koncentrácia bilirubínu a jeho frakcií, aktivita alkalickej fosfatázy, γ-glutamyltranspeptidáza atď.),
• kontrola koncentrácie liečiv (srdcových glykozidov, antibiotík a pod.) v biologických tekutinách tela (žiaduce).

Keď je pacient prijatý do nemocnice, musí určiť krvnú skupinu a Rh faktor, vykonať testy na krvné infekcie (HIV, hepatitída, syfilis).

V určitých štádiách diagnostiky a liečby obetí môže byť užitočné študovať koncentráciu myoglobínu, voľného hemoglobínu a prokalcitonínu.

Monitorovanie

Permanentné pozorovania

• kontrola srdcovej frekvencie a srdcovej frekvencie,
• pulzná oxymetria (S 02),
• koncentrácia CO2 vo vydychovanej zmesi plynov (pre pacientov na IV L),
• invazívne meranie arteriálneho a centrálneho venózneho tlaku (v prípade nestabilného stavu obete),
• centrálne meranie teploty,
• invazívne meranie centrálnej hemodynamiky rôznymi metódami (termodilúcia, transpulmonálna termodilúcia – s nestabilnou hemodynamikou, šok, ARDS).

Pravidelné pozorovania

• meranie krvného tlaku pomocou manžety,
• SW meranie,
• stanovenie telesnej hmotnosti,
• EKG (pre pacientov starších ako 21 rokov).

Invazívne metódy (katetrizácia periférnych tepien, pravé srdce) sú indikované u pacientov s nestabilnou hemodynamikou (rezistentná na liečbu), pľúcnym edémom (na pozadí infúznej terapie), ako aj u pacientov, ktorí potrebujú monitorovať okysličenie tepien. Pravostranná srdcová katetrizácia sa odporúča aj u pacientov s ALI/ARDS vyžadujúcich podporu dýchania.

Potrebné vybavenie a vybavenie na jednotku intenzívnej starostlivosti

• Zariadenie na podporu dýchania.
• Resuscitačné súpravy (vrátane vrecka Ambu a tvárových masiek rôznych veľkostí a tvarov) - na prenos pacientov na mechanickú ventiláciu.
• Endotracheálne a tracheostomické kanyly rôznych veľkostí s nízkotlakovými manžetami a bez manžety (pre deti).
• Zariadenie na odsávanie obsahu ústnej dutiny a dýchacích ciest so sadou jednorazových sanitačných katétrov.
• Katétre a zariadenia pre permanentný žilový cievny prístup (centrálny a periférny).
• Súpravy na torakocentézu, drenáž pleurálnych dutín, tracheostómiu.
• Špeciálne postele.
• Kardiostimulátor srdca (zariadenie pre EKS).
• Zariadenie na zahrievanie obete a kontrolu teploty v miestnosti.
• V prípade potreby prístroje na renálnu substitučnú terapiu a mimotelovú detoxikáciu.

Indikácie pre hospitalizáciu

Všetky obete s podozrením na polytraumu na vyšetrenie a ošetrenie sú hospitalizované v nemocnici s možnosťou poskytovania špecializovanej starostlivosti. Je potrebné dodržiavať logickú stratégiu hospitalizácie, ktorá v konečnom dôsledku umožňuje čo najrýchlejšie zotavenie obete s čo najmenším počtom komplikácií, a nielen čo najskôr dopraviť pacienta do najbližšieho zdravotníckeho zariadenia. U väčšiny obetí s kombinovaným poranením je stav spočiatku hodnotený ako ťažký alebo mimoriadne ťažký, preto sú hospitalizované na JIS. V prípade potreby chirurgického zákroku sa ako predoperačná príprava používa intenzívna terapia, ktorej cieľom je udržanie vitálnych funkcií a minimálne dostatočná príprava pacienta na operáciu. Podľa charakteru poranení pacienti potrebujú hospitalizáciu alebo prevoz do špecializovaných nemocníc - miechových, popálenín, mikrochirurgie, otravy, psychiatrie.

Indikácie pre konzultáciu s inými odborníkmi

Liečba obetí s ťažkou sprievodnou traumou si vyžaduje zapojenie špecialistov rôznych profilov. Len spojením úsilia lekárov intenzívnej starostlivosti, chirurgov rôznych špecializácií, traumatológov, rádiológov, neurológov a iných špecialistov možno dúfať v priaznivý výsledok. Úspešná liečba takýchto pacientov si vyžaduje dôslednosť a kontinuitu činnosti zdravotníckeho personálu vo všetkých štádiách starostlivosti. Nevyhnutnou podmienkou pre dosiahnutie najlepších výsledkov pri liečbe polytraumy je vyškolený zdravotnícky a ošetrovateľský personál v nemocničnom aj prednemocničnom štádiu starostlivosti, efektívna koordinácia hospitalizácie postihnutého v zdravotníckom zariadení, kde bude poskytovaná špecializovaná pomoc. okamžite poskytnuté. Väčšina pacientov s polytraumou po hlavnom chode vyžaduje dlhodobú rehabilitačnú a rehabilitačnú liečbu so zapojením lekárov príslušných odborností.

Liečba polytraumy

Cieľom liečby je intenzívna starostlivosť o pacientov s kombinovanou traumou - systém terapeutických opatrení zameraných na prevenciu a nápravu porúch vitálnych funkcií, zabezpečenie normálnych reakcií tela na poškodenie a dosiahnutie udržateľnej kompenzácie.

Princípy pomoci v počiatočných fázach:

• zabezpečenie priechodnosti dýchacieho traktu a zovretia hrudníka (s jeho prenikavými ranami, otvoreným pneumotoraxom),
• dočasné zastavenie vonkajšieho krvácania, prednostná evakuácia obetí s príznakmi prebiehajúceho vnútorného krvácania,
• zabezpečenie adekvátneho cievneho prístupu a včasné začatie infúznej liečby,
• anestézia,
• znehybnenie zlomenín a rozsiahlych poranení transportnými pneumatikami,
• starostlivý transport obete na poskytnutie špecializovanej zdravotnej starostlivosti.

Všeobecné princípy liečby pacientov s polytraumou

• najrýchlejšie obnovenie a udržanie adekvátnej tkanivovej perfúzie a výmeny plynov,
• ak je potrebná celková resuscitácia, vykonáva sa v súlade s algoritmom ABC (Dýchacie cesty, dych, obeh - priechodnosť dýchacích ciest, umelé dýchanie a stláčanie hrudníka),
• adekvátna anestézia,
• zabezpečenie hemostázy (vrátane chirurgických a farmakologických metód), korekcia koagulopatie,
• dostatočné zabezpečenie energetických a plastových potrieb organizmu,
• sledovanie stavu pacienta a zvýšená ostražitosť ohľadom možného rozvoja komplikácií.

Terapia porúch krvného obehu

• Je potrebné neustále sledovať stav obete.
• Pacienti často vykazujú príznaky hypotermie a vazokonstrikcie, ktoré môžu maskovať a sťažiť včasné rozpoznanie hypovolémie a porúch periférnej cirkulácie.
• Prvou fázou hemodynamickej podpory je zavedenie infúznych roztokov na rýchle obnovenie adekvátnej perfúzie. Izotonické kryštaloidné a izoonkotické koloidné roztoky majú rovnakú klinickú účinnosť. Na udržanie hemodynamiky (po obnovení volemického stavu) je niekedy indikované podávanie vazoaktívnych a / alebo kardiotonických liekov.
• Monitorovanie transportu kyslíka umožňuje odhaliť vývoj dysfunkcie viacerých orgánov skôr, ako k nej dôjde. klinické prejavy(sú pozorované 3-7 dní po poranení).
• Pri náraste metabolickej acidózy je potrebné kontrolovať primeranosť prebiehajúcej intenzívnej terapie, vylúčiť okultné krvácanie alebo nekrózu mäkkých tkanív, akútne srdcové zlyhanie a poškodenie myokardu, akútne zlyhanie obličiek.

Korekcia porúch dýchania

Všetkým obetiam sa ukáže imobilizácia krku, kým sa nevylúčia zlomeniny a nestabilita krčných stavcov. V prvom rade je u pacientov v bezvedomí vylúčená trauma krku. Za týmto účelom sa vykoná röntgenové vyšetrenie, obeť je vyšetrená neurológom alebo neurochirurgom.

Ak pacient podstupuje mechanickú ventiláciu, pred jej zastavením je potrebné overiť stabilitu hemodynamiky, vyhovujúci stav ukazovateľov výmeny plynov, elimináciu metabolickej acidózy a primerané zahriatie postihnutého. Ak je stav pacienta nestabilný, potom je vhodné presun na spontánne dýchanie odložiť.

Ak pacient spontánne dýcha, musí sa mu poskytnúť kyslík, aby sa udržala adekvátna arteriálna oxygenácia. Pomocou nedepresívnej, ale účinnej anestézie sa dosiahne dostatočná hĺbka dýchania, ktorá zabráni pľúcnej atelektáze a rozvoju sekundárnej infekcie.

Pri predpovedaní dlhodobej mechanickej ventilácie sa ukazuje skorá tvorba tracheostómie.

Transfúzna terapia

Pri koncentrácii hemoglobínu nad 70-90 g/l je možný dostatočný transport kyslíka. U pacientov s chronickými ochoreniami kardiovaskulárneho systému, ťažkou metabolickou acidózou, nízkym CO a parciálnym tlakom kyslíka v zmiešanej venóznej krvi je však potrebné udržiavať vyššiu hodnotu – 90 – 100 g/l.

V prípade recidívy krvácania alebo rozvoja koagulopatie je potrebná rezerva hmoty erytrocytov v porovnaní podľa skupiny a Rh-príslušnosti.

Indikáciou pre vymenovanie FFP je masívna strata krvi (strata BCC za deň alebo jej polovica za 3 hodiny) a koagulopatia (trombínový čas alebo APTT je viac ako 1,5-krát dlhší ako normálne). Odporúčaná počiatočná dávka FFP je 10-15 ml/kg telesnej hmotnosti pacienta.

Je potrebné udržiavať počet krvných doštičiek viac ako 50x10 9 / l a u pacientov s masívnym krvácaním alebo ťažkým TBI - viac ako 100x10 9 / l. Počiatočný objem darcovských krvných doštičiek je 4-8 dávok alebo 1 dávka koncentrátu krvných doštičiek.

Indikáciou na použitie krvného koagulačného faktora VIII (kryoprecipitát) je zníženie koncentrácie fibrinogénu pod 1 g / l. Jeho počiatočná dávka je 50 mg/kg.

V intenzívnej starostlivosti o ťažké krvácanie s uzavretými poraneniami sa odporúča použitie koagulačného faktora VII. Počiatočná dávka lieku je 200 mcg / kg, potom po 1 a 3 hodinách - 100 mcg / kg.

Anestézia

Adekvátna analgézia je potrebná na zabránenie rozvoja hemodynamickej nestability, zvýšenie respiračnej exkurzie hrudníka (najmä u pacientov s poranením hrudníka, brucha a chrbtice).

K lepšej úľave od bolesti prispieva lokálna anestézia (pri absencii kontraindikácií vo forme lokálnej infekcie a koagulopatie), ako aj metódy analgézie kontrolované pacientom.

Opioidy sa používajú v akútnom období traumy. NSAID sú účinnejšie na zastavenie bolesti v prípade poškodenia kostí. Môžu však spôsobiť koagulopatiu, stresové vredy sliznice žalúdka a čriev a zhoršenú funkciu obličiek.

Pri určovaní indikácií pre anestéziu je potrebné pamätať na to, že úzkosť, vzrušenie obete môže byť spôsobené inými príčinami ako bolesťou (poškodenie mozgu, infekcia atď.)

Výživa

Včasné vymenovanie nutričnej podpory (ihneď po normalizácii centrálnej hemodynamiky a perfúzie tkaniva) vedie k výraznému zníženiu počtu pooperačných komplikácií.

Môžete použiť celkovú parenterálnu alebo enterálnu výživu, ako aj kombináciu oboch. Kým je obeť vo vážnom stave, denná energetická hodnota potravy je minimálne 25-30 kcal/kg. Pacient by mal byť prevedený na kompletnú enterálnu výživu čo najskôr.

Infekčné komplikácie

Vývoj infekčných komplikácií do značnej miery závisí od miesta poranenia a charakteru poranenia (otvorený alebo uzavretý, či došlo ku kontaminácii rany). Môže byť potrebný chirurgický zákrok, profylaxia tetanu, antibiotická terapia (od jedného stretnutia až po niekoľkotýždňovú liečbu).

Intravenózne katétre umiestnené počas núdze a resuscitácie (niekedy bez aseptických podmienok) sa musia vymeniť.

U pacientov s polytraumou je zvýšené riziko vzniku sekundárnych infekcií (najmä infekcií dýchacích ciest a povrchov rany spojených s katetrizáciou veľkých ciev, brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru). Pre ich včasnú diagnostiku je potrebné vykonávať pravidelné (raz za 3 dni) bakteriologické štúdie telesných médií (krv, moč, tracheobronchiálny aspirát vypúšťaný z kanalizácie), ako aj sledovať možné ložiská infekcie.

Periférne poranenia a komplikácie

Poranenie končatín často spôsobuje poškodenie nervov a svalov, trombózu ciev, poruchy prekrvenia, čo môže v konečnom dôsledku viesť k rozvoju kompresného syndrómu a rabdomyolýzy. S ohľadom na rozvoj týchto komplikácií je potrebná zvýšená ostražitosť, aby sa v prípade potreby čo najskôr vykonala korekčná operácia.

Na prevenciu neurologických a trofických porúch (dekubitov, trofické vredy) používať špeciálne techniky a zariadenia (najmä špeciálne antidekubitné matrace a lôžka, ktoré umožňujú plnohodnotnú pohybovú terapiu).

Prevencia závažných komplikácií

Na prevenciu rozvoja hlbokej žilovej trombózy sú predpísané heparínové prípravky. Ich použitie je obzvlášť dôležité po ortopedických operáciách na dolných končatinách, panve, ako aj pri dlhšej imobilizácii. Je potrebné poznamenať, že podávanie nízkych dávok heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou je spojené s menším počtom hemoragických komplikácií ako liečba nefrakcionovanými liekmi.

Na prevenciu stresových vredov gastrointestinálneho traktu sú najúčinnejšie inhibítory protónovej pumpy.

Prevencia nozokomiálnych infekcií

Pravidelné sledovanie stavu pacientov je nevyhnutné pre včasné odhalenie a korekciu prípadných neskorých komplikácií (pankreatitída, nekalkulózna cholecystitída, PON), ktoré môžu vyžadovať opakované laparotómie, ultrazvuk, CT.

Medikamentózna liečba polytraumy

Štádium resuscitácie

Ak sa pred katetrizáciou centrálnej žily vykoná tracheálna intubácia, potom je možné endotracheálne podať adrenalín, lidokaín a atropín, čím sa dávka zvýši 2-2,5-krát v porovnaní s dávkou potrebnou na intravenózne podanie.

Na doplnenie BCC je najvhodnejšie použiť soľné roztoky. Použitie glukózových roztokov bez monitorovania glykémie je nežiaduce pre nepriaznivý vplyv hyperglykémie na centrálny nervový systém.

Adrenalín počas resuscitácie sa podáva počnúc štandardnou dávkou - 1 mg každých 3-5 minút, ak je neúčinný, potom sa dávky zvyšujú.

Hydrogenuhličitan sodný sa podáva pri hyperkaliémii, metabolickej acidóze, dlhšom zastavení obehu. Avšak v druhom prípade je použitie lieku možné len s tracheálnou intubáciou.

Dobutamin je indikovaný u pacientov s nízkym CO a/alebo nízkou saturáciou zmiešanej venóznej krvi, ale adekvátnou odpoveďou TK na zaťaženie tekutinami. Liek môže spôsobiť zníženie krvného tlaku, tachyarytmiu. U pacientov s príznakmi zhoršeného prekrvenia orgánov môže podávanie dobutamínu zlepšiť parametre perfúzie zvýšením CO. Rutinné používanie lieku na udržanie centrálnych hemodynamických parametrov na supranormálnej úrovni [srdcový index viac ako 4,5 l/(minxm 2)] však nie je sprevádzané významným zlepšením klinických výsledkov.

Dopamín (dopamín) a norepinefrín účinne zvyšujú krvný tlak. Pred ich použitím sa musíte uistiť, že BCC je primerane doplnené. Dopamín zvyšuje CO, ale jeho použitie je v niektorých prípadoch obmedzené kvôli rozvoju tachykardie. Norepinefrín sa používa ako účinný vazopresorický liek.

Fenylefrín (Mezaton) je alternatívnym liekom na zvýšenie krvného tlaku, najmä u pacientov so sklonom k ​​tachyarytmiám.

Použitie adrenalínu je opodstatnené u pacientov s refraktérnou hypotenziou. Pri jeho používaní sa však často zaznamenávajú vedľajšie účinky (napríklad je schopný znížiť mezenterický prietok krvi, vyvolať rozvoj pretrvávajúcej hyperglykémie).

Na udržanie adekvátnej hodnoty stredného krvného tlaku a CO je možné súčasné samostatné podávanie vazopresorických liekov (norepinefrín, fenylefrín) a inotropných liekov (dobutamín).

Nemedikamentózna liečba polytraumy

Indikácie pre núdzovú tracheálnu intubáciu:

• Obštrukcia dýchacích ciest vrátane stredne ťažkých a ťažkých poranení mäkkých tkanív tváre, kostí tváre, popálenín dýchacích ciest.
• Hypoventilácia.
• Ťažká hypoxémia na pozadí inhalácie O2.
• Depresia vedomia (Glasgow Coma Scale menej ako 8 bodov).
• Zástava srdca.
• Ťažký hemoragický šok.

• Hlavnou metódou je orotracheálna intubácia s priamym laryngoskopom.
  • Ak má pacient zachovaný svalový tonus (dolnú čeľusť nemožno stiahnuť), potom sa na dosiahnutie nasledujúcich cieľov používajú farmakologické prípravky:
    • neuromuskulárna blokáda,
    • sedácia (ak je to potrebné)
    • udržiavanie bezpečnej úrovne hemodynamiky,
    • prevencia intrakraniálnej hypertenzie,
    • varovania pred zvracaním.

Zvýšenie bezpečnosti a účinnosti postupu závisí od:

• zo skúseností lekára,
• monitorovanie pulznej oxymetrie,
• udržiavanie krčnej chrbtice v neutrálnej (horizontálnej) polohe,
• tlak na oblasť štítnej chrupavky (Selickov manéver),
• Monitorovanie hladiny CO2.

Laryngeálna maska ​​je alternatívou ku konikotómii v prípade nedostatočných skúseností s jej realizáciou.

Chirurgická liečba polytraumy

Hlavným problémom pri polytraume je výber optimálneho času a objemu chirurgických zákrokov.

U pacientov vyžadujúcich chirurgickú kontrolu krvácania by mal byť interval medzi momentom poranenia a operáciou čo najkratší. Obete v stave hemoragického šoku so zisteným zdrojom krvácania (aj napriek úspešnej počiatočnej resuscitácii) sú okamžite operované na jeho definitívne chirurgické zastavenie. Obete v stave hemoragického šoku s nezisteným zdrojom krvácania sú okamžite dodatočne vyšetrené (vrátane ultrazvuku, CT a laboratórnych metód).

Operácie vykonávané v prípade polytraumy sa delia na:

• naliehavá prvá priorita - naliehavá, zameraná na odstránenie priameho ohrozenia života,
• urgentná druhá etapa - určená na elimináciu hrozby život ohrozujúcich komplikácií,
• naliehavá tretia priorita - zabezpečiť prevenciu komplikácií vo všetkých štádiách traumatického ochorenia a zvýšiť pravdepodobnosť dobrého funkčného výsledku.

V dlhšom časovom období sa vykonávajú operácie rekonštrukčného a obnovovacieho plánu a intervencie pri vzniknutých komplikáciách.

Pri ošetrovaní obetí v mimoriadne vážnom stave sa odporúča dodržiavať taktiku „kontroly poškodenia“. Hlavným postulátom tohto prístupu je realizácia minimálnych chirurgických zákrokov (krátky čas a minimálna traumatizácia) a len na odstránenie momentálneho ohrozenia života pacienta (napríklad zastavenie krvácania). V takýchto situáciách môže byť operácia pozastavená na resuscitáciu a po náprave hrubých porušení homeostázy môže byť obnovená. Najbežnejšie indikácie na použitie taktiky kontroly poškodenia sú:

• nutnosť urýchlenia ukončenia operácie u pacientov s masívnou stratou krvi, koagulopatiou a hypotermiou,
• zdroje krvácania, ktoré nie je možné okamžite odstrániť (napríklad viacnásobné ruptúry pečene, pankreasu s krvácaním do brušnej dutiny),
• neschopnosť zašiť operačnú ranu tradičným spôsobom.

Indikácie pre urgentné operácie - prebiehajúce vonkajšie alebo vnútorné krvácanie, poruchy vonkajšieho dýchania mechanického charakteru, poškodenie životne dôležitých vnútorných orgánov, tie stavy, ktoré si vyžadujú protišokové opatrenia. Po ich ukončení pokračuje komplexná intenzívna terapia až do relatívnej stabilizácie hlavných vitálnych parametrov.

Obdobie relatívne stabilného stavu obete po prebratí zo šoku sa využíva na vykonávanie urgentných chirurgických zákrokov druhého štádia. Operácie sú zamerané na odstránenie syndrómu vzájomného zaťaženia (jeho vývoj priamo závisí od načasovania plnohodnotného chirurgického zákroku) Zvlášť dôležité (ak sa nevykonáva počas operácií prvej fázy) je skoré odstránenie porušení hlavnej krvi prietoku v končatinách, stabilizácia poškodenia pohybového aparátu, eliminácia hrozby komplikácií pri poškodení vnútorných orgánov.

Zlomeniny panvových kostí s porušením integrity panvového kruhu musia byť imobilizované. Na hemostázu sa používa angiografická embolizácia, chirurgická zástava vrátane tampónovania.

Fyzická nečinnosť je jedným z dôležitých patogenetických mechanizmov syndrómu vzájomnej záťaže. Na jeho rýchlu elimináciu sa používa chirurgická imobilizácia mnohopočetných zlomenín kostí končatín ľahkými tyčovými zariadeniami na extrafokálnu fixáciu. Ak to stav obete umožňuje (žiadne komplikácie, napríklad hemoragický šok), potom použitie včasnej (v priebehu prvých 48 hodín) chirurgickej repozície a fixácie poranení kostí vedie k výraznému zníženiu počtu komplikácií a znižuje riziko smrti.

Prognóza polytraumy

Spomedzi viac ako 50 klasifikácií navrhnutých na kvantifikáciu závažnosti traumatických poranení a prognózy ochorenia je len niekoľko široko používaných. Hlavnými požiadavkami na skórovacie systémy sú vysoká prediktívna hodnota a jednoduchosť použitia:

• TRISS (Trauma Injury Severity Score), ISS (Injury Severity Score), RTS (Revised Trauma Score) sú špeciálne navrhnuté tak, aby zhodnotili závažnosť zranenia a prognózu na celý život.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation – škála na hodnotenie akútnych a chronických funkčných zmien), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score – zjednodušená škála na hodnotenie akútnych funkčných zmien) slúžia na objektívne posúdenie závažnosti stavu a predikciu výsledok ochorenia u väčšiny pacientov na JIS (APACHE II sa nepoužíva na hodnotenie stavu obetí s popáleninami).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessmen - škála hodnotenia zlyhania orgánov), MODS (Multiple Organ Dysfunction Score - škála hodnotenia multiorgánovej dysfunkcie) umožňujú dynamicky hodnotiť závažnosť orgánovej dysfunkcie, vyhodnocovať a predpovedať výsledky liečby.
• GCS (Glasgow Coma Score – Glasgow coma scale) sa používa na hodnotenie závažnosti poruchy vedomia a prognózy ochorenia u pacientov s poškodením mozgu.

V súčasnosti je medzinárodným štandardom na hodnotenie stavu pacientov s polytraumou systém TRISS, ktorý zohľadňuje vek pacienta a mechanizmus úrazu (pozostáva zo škál ISS a RTS).

Často v anamnéze osoby, ktorá spadla zo slušnej výšky alebo sa dostala do dopravnej nehody, možno pozorovať taký termín ako polytrauma. Čo to je a prečo je také dôležité podávať pacientovi? Presne o tom sa bude diskutovať v článku. Dozvieme sa tiež, ako môže okoloidúci zachrániť život obeti autonehody, ako aj aké diagnostické a liečebné metódy sa v tomto prípade používajú.

Popis

Dve alebo viac traumatických poranení rôznych orgánov a tkanív sa označuje ako polytrauma. Čo to je a aké sú príznaky tohto stavu? Polytrauma je ťažké polysystémové a mnohopočetné orgánové lézie, pri ktorých dochádza k patologickému procesu. Je založená na porušení miestnych a všeobecných adaptačných procesov, homeostázy.

Takýto stav je nebezpečný, pretože sa neprejavuje naplno. Zjavné môžu byť iba vonkajšie poškodenia:

• traumatický šok;
• akútne krvácanie;
• zastaviť dýchanie;
• strata vedomia.

Ďalšie príznaky sa vyskytujú v závislosti od typu polytraumy.

Stupne

1. Šok nie je pozorovaný. Poškodené pľúca. Funkcie orgánov sú plne obnovené.
2. Prichádza otras 1 alebo 2 stupne. Poškodenie orgánov strednej závažnosti. Rehabilitácia funkcie vnútorných orgánov si vyžaduje dlhé časové obdobie.
3. Šok 2 alebo 3 stupne. Poškodenie je vážne. Dochádza k čiastočnej alebo úplnej strate funkcií postihnutých orgánov.
4. Šok 3 alebo 4. Zranenia sú veľmi ťažké, život ohrozujúce nielen v akútnom období, ale aj počas liečby.

Dôsledky

Rôzne viacnásobné a kombinované zranenia z hľadiska ohrozenia života sa môžu značne líšiť, preto je potrebné ich klasifikovať do nasledujúcich kategórií:

• život ohrozujúce;
• neohrozuje život;
• fatálna polytrauma.

Čo to je a čím sa jednotlivé typy líšia?

Poškodenie, ktoré nie je život ohrozujúce, nespôsobuje poruchy vitálnej činnosti tela, nepredstavuje nebezpečenstvo pre život.

Život ohrozujúce zranenie postihuje dôležité orgány a systémy, ktoré je možné vyliečiť pomocou včasnej a kvalifikovanej pomoci.

Smrteľné zranenie je deštrukcia vnútorných orgánov, ktoré sa už nedajú obnoviť ani operáciou.

Prvá pomoc

Osoba, ktorá je ďaleko od medicíny, nebude schopná poskytnúť plnú zdravotnú starostlivosť obeti, ktorá utrpela v dôsledku dopravnej nehody, priemyselnej nehody atď. Prvá pomoc pri polytraume však musí byť poskytnutá. Bezprostredne pred príchodom tímu lekárov by mal okoloidúci alebo známa osoba s obeťou vykonať také jednoduché manipulácie, ktoré uľahčia jej stav:

• Zastavte krvácanie turniketom alebo iným dostupným prostriedkom.
• Uvoľnite obeť z oblečenia (ak je to potrebné).
• Trup obete mierne nadvihnite.

Nemali by sa vykonávať žiadne iné manipulácie. Koniec koncov, pre človeka, ktorý je ďaleko od medicíny, bude nemožné pochopiť, aký typ polytraumy dostal. To môže určiť iba lekár a potom až po dôkladnom vyšetrení pacienta.

Vykonávanie životne dôležitých činností

Po príchode tímu lekárov by mal byť pacient už podporený takou systémovou léziou, akou je polytrauma. zdravotnícky personál je v tomto prípade nasledovný:

• Obnovenie priechodnosti horných dýchacích ciest. Špecialisti odstránia hlieny a zvratky z úst, zavedú špeciálnu hadičku alebo nasadia laryngeálnu masku pre čisté a rovnomerné dýchanie.
• Úľava od hypoxie. Lekári siahajú po umelej pľúcnej ventilácii.
• Úplné zastavenie vonkajšieho krvácania.

Dokončenie týchto krokov by nemalo trvať dlhšie ako 4 minúty.

Presun pacienta

Liečba polytraumy by sa mala vykonávať v stenách nemocnice. Preto musí byť obeť prevezená do zdravotníckeho zariadenia. A na to je dôležité správne uložiť pacienta na nosidlá, špeciálny matrac alebo štít (podľa toho, kde a ako bola poškodená chrbtica).

Často sú také momenty, keď bola polytrauma získaná v dôsledku dopravnej nehody. V tomto prípade je obeť po nehode v kóme alebo je zovretá karosériou auta. V tomto prípade je ešte pred odstránením postihnutého z priestoru pre cestujúcich potrebné zabezpečiť, aby mal normálnu priechodnosť horných dýchacích ciest. To sa dá urobiť pomocou špeciálneho zariadenia schopného fixovať krčnú chrbticu.

Diagnostický plán

Keď pacient vstúpi na jednotku intenzívnej starostlivosti, urobia sa s ním tieto opatrenia:

1. Naliehavá kontrola. Špecialista skontroluje, či je osoba stabilizovaná alebo nie, dekompenzovaná alebo umiera. Tiež lekár súčasne skúma dýchanie, krvný tlak.
2. Tím odborníkov vykonáva činnosti, ktoré môžu podporiť život pacienta: zabezpečenie prístupu do žíl, priechodnosť dýchacích ciest, drenáž pleurálnej dutiny, život zachraňujúce operácie.
3. Pripojenie pacienta na kyslíkový prístroj, ktorý normalizuje dýchanie, monitorovanie ventilácie.
4. Vykonávanie urgentnej diagnostiky:

• Vyšetrenie hrudníka, hlavy, brucha, chrbtice, končatín.
• Použitie katétra pre močový mechúr.
• Diagnóza periférnej pulzácie.

5. Laboratórne ukazovatele:

• Zrážanie krvi.
• Hemogram.
• Krvná skupina, test kompatibility.
• Toxikologický skríning.

6. Sonografia.
7. Röntgen.
8. Počítačová tomografia.

s polytraumou v nemocnici

Po privedení obete do nemocnice by sa mali okamžite začať zaoberať odborníkmi. Po testoch je pacient pripravený na operáciu na zastavenie závažného krvácania (napríklad s alebo slezinou, vaskulárnym poškodením atď.).

Súčasne s chirurgickým zákrokom je poskytovanie starostlivosti o polytraumu sprevádzané intenzívnou liečbou šokového stavu. Pacientovi sa injekčne podávajú špeciálne lieky.

Možné operácie pri polytraume:

• Trepanácia lebky s poškodením mozgu.
• Chirurgická liečba rán, ktoré silno krvácajú.
• Amputácia končatiny.
• Liečba otvorených zlomenín, kĺbov, ciev, nervov.

Po operácii sa pacient ďalej vykonáva, ktorého účelom je normalizovať prácu kardiovaskulárneho a dýchacieho systému. V tomto štádiu sa pacient podrobuje takým štúdiám, ako sú:

• tomogram lebky;
• rádiografia panvy, hrudníka, brucha, končatín.

Psychologická rehabilitácia

Ľudia, ktorí utrpeli traumu, sa musia zotaviť, aby sa mohli plne prispôsobiť životu v spoločnosti. A to nielen na fyzickej, ale aj psychickej úrovni. Takéto zotavenie je jednoducho potrebné pre ľudí so zníženými funkčnými schopnosťami, sociálnymi vzťahmi, základnými zručnosťami sebaobsluhy atď. Psychologická pomoc v prípade polytraumy by mala byť poskytovaná odborníkmi aj príbuznými obete. Počas rehabilitačného obdobia by príbuzní mali pacientovi pomáhať, byť tam vždy, ale v žiadnom prípade sa nesnažiť urobiť všetko pre neho. Stáva sa, že po polytraume pacient stráca elementárne zručnosti samoobsluhy. Úlohou príbuzných je pomôcť obeti rýchlejšie sa zotaviť, opäť sa prispôsobiť životu.

Psychologická a sociálna rehabilitácia by mala zahŕňať položky ako:

• Výcvik obete v sebaobsluhe.
• Edukačný program pre rodinu pacienta.
• Organizácia života pacienta v každodennom živote (prispôsobenie miestnosti, v ktorej človek žije, jeho potrebám).
• Vyučovanie životných zručností.
• Poskytovanie nepretržitej sociálnej komunikácie.
• Neustále sledovanie a práca s psychológom.

Odborníci na rehabilitáciu

Na poskytovanie psychologickej a fyzickej pomoci pri polytraume by mali byť lekári ako:

• Rehabilitátor.
• Psychologička.
• Fyzioterapeut.
• Defektológ.
• Očný lekár.
• Psychoterapeut.
• Neurológ.
• Ortopéd.

Zásady liečebného procesu pre pacientov

1. Efektívnosť. Komplexná diagnostika by sa mala vykonať do 1 hodiny po incidente.
2. Bezpečnosť. Žiadne manipulácie vykonané s pacientom by nemali ohrozovať jeho život.
3. Simultánnosť. Všetky lekárske a diagnostické opatrenia sa musia vykonávať súčasne.

Špecifickosť polytraumy

Lekári si ťažko poradia s ľuďmi, ktorí boli ťažko zranení v dôsledku nehody. Vlastnosti polytraumy, a teda aj ťažkosti, sú:

• Silný nedostatok času.
• Obmedzenie možnosti normálnej prepravy obete, dokonca aj v rámci nemocnice.
• Obmedzenie rozsahu diagnostických a terapeutických metód vzhľadom na to, že pacient je stále v polohe na chrbte, nie je možné ho otočiť.
• Promptné vyhľadávanie poranení brucha, lebky, hrudníka, pobrušnice, rýchla diagnostika a odstránenie problémov.

závery

V tomto článku ste sa zoznámili s takou dôležitou a relevantnou témou, akou je prvá pomoc pri diagnostike polytraumy. Čo to je a do akej miery sa takéto škody rozdeľujú, zisťovali aj oni. Uvedomili sme si, že efektívnosť, jasnosť a gramotnosť konania zdravotníckeho personálu umožňuje človeku nielen prežiť po nehode, ale aj úplne sa zotaviť.

- ide o súčasný alebo takmer súčasný výskyt dvoch alebo viacerých traumatických poranení, z ktorých každé vyžaduje špecializovanú liečbu. Polytrauma je charakterizovaná prítomnosťou syndrómu vzájomného zaťažovania a rozvojom traumatického ochorenia sprevádzaného porušením homeostázy, všeobecných a miestnych adaptačných procesov. Pri takýchto zraneniach je spravidla potrebná intenzívna starostlivosť, núdzové operácie a resuscitácia. Diagnóza sa robí na základe klinických údajov, výsledkov rádiografie, CT, MRI, ultrazvuku a ďalších štúdií. Zoznam zdravotných výkonov je určený podľa druhu úrazu.

ICD-10

T00-T07

Všeobecné informácie

Polytrauma je zovšeobecňujúci pojem, to znamená, že pacient má niekoľko traumatických poranení súčasne. V tomto prípade je možné poškodiť jeden systém (napríklad kosti kostry) a niekoľko systémov (napríklad kosti a vnútorné orgány). Prítomnosť polysystémových a mnohopočetných orgánových lézií negatívne ovplyvňuje stav pacienta, vyžaduje intenzívne terapeutické opatrenia, zvyšuje pravdepodobnosť traumatického šoku a smrti.

Klasifikácia

Charakteristické znaky polytraumy sú:

• Syndróm vzájomnej záťaže a traumatické ochorenie.
• Atypické príznaky, ktoré sťažujú diagnostiku.
• Vysoká pravdepodobnosť vzniku traumatického šoku a masívnej straty krvi.
• Nestabilita kompenzačných mechanizmov, veľké množstvo komplikácií a úmrtí.

Existujú 4 stupne závažnosti polytraumy:

• Polytrauma 1 stupeň závažnosti- sú ľahké zranenia, nedochádza k šoku, výsledkom je úplná obnova funkcie orgánov a systémov.
• Polytrauma 2 závažnosť- existujú zranenia strednej závažnosti, je zistený šok I-II stupňa. Na normalizáciu činnosti orgánov a systémov je potrebná dlhodobá rehabilitácia.
• Polytrauma 3. stupňa- existujú ťažké zranenia, je zistený šok II-III stupeň. V dôsledku toho je možná čiastočná alebo úplná strata funkcií niektorých orgánov a systémov.
• Polytrauma 4 závažnosť- existujú mimoriadne ťažké zranenia, je zistený šok III-IV stupeň. Činnosť orgánov a systémov je výrazne narušená, existuje vysoká pravdepodobnosť úmrtia v akútnom období aj v procese ďalšej liečby.

Vzhľadom na anatomické vlastnosti sa rozlišujú tieto typy polytraumy:

• Viacnásobná trauma- dve alebo viac traumatických poranení v tej istej anatomickej oblasti: zlomenina predkolenia a zlomenina stehennej kosti; viacnásobné zlomeniny rebier atď.
• Pridružené zranenie- dve alebo viac traumatických poranení rôznych anatomických oblastí: TBI a poškodenie hrudníka; zlomenina ramena a poškodenie obličiek; zlomenina kľúčnej kosti a tupá abdominálna trauma atď.
• Kombinované zranenie- traumatické poranenia v dôsledku súčasného vystavenia rôznym traumatickým faktorom (tepelným, mechanickým, radiačným, chemickým atď.): popáleniny v kombinácii so zlomeninou bedra; radiačné poškodenie kombinované so zlomeninou stavcov; otrava toxickými látkami v kombinácii so zlomeninou panvy atď.

Kombinované a viacnásobné zranenia môžu byť súčasťou kombinovaného zranenia. Kombinované zranenie sa môže vyskytnúť pri súčasnom priamom pôsobení škodlivých faktorov alebo sa môže vyvinúť v dôsledku sekundárneho poškodenia (napríklad keď dôjde k požiaru po zrútení priemyselnej stavby, ktorá spôsobila zlomeninu končatiny).

Berúc do úvahy nebezpečenstvo následkov polytraumy na život pacienta, existujú:

• Polytrauma, ktorá neohrozuje život- zranenia, ktoré nespôsobujú hrubé porušenie života a nepredstavujú bezprostredné ohrozenie života.
• Život ohrozujúca polytrauma- poškodenie životne dôležitých orgánov, ktoré možno napraviť včasným chirurgickým zákrokom a/alebo primeranou intenzívnou starostlivosťou.
• Smrteľná polytrauma- poškodenie životne dôležitých orgánov, ktorých činnosť nemožno obnoviť ani včasným poskytnutím špecializovanej pomoci.

S prihliadnutím na lokalizáciu je polytrauma izolovaná s poškodením hlavy, krku, hrudníka, chrbtice, panvy, brucha, dolných a horných končatín.

Diagnostika

Diagnostika a liečba polytraumy často predstavujú jeden proces a sú vykonávané súčasne, vzhľadom na závažnosť stavu obetí a vysokú pravdepodobnosť vzniku traumatického šoku. V prvom rade sa hodnotí celkový stav pacienta, vylučujú sa alebo zisťujú zranenia, ktoré môžu ohrozovať život. Objem diagnostických opatrení pre polytraumu závisí od stavu obete, napríklad keď sa zistí traumatický šok, vykonajú sa životne dôležité štúdie a na druhom mieste sa podľa možnosti vykoná diagnostika drobných zranení. ak sa tým nezhorší stav pacienta.

Všetci pacienti s polytraumou sa podrobia urgentným krvným a močovým testom a tiež určujú krvnú skupinu. V prípade šoku sa vykonáva katetrizácia močového mechúra, kontroluje sa množstvo vylúčeného moču, pravidelne sa meria krvný tlak a pulz. Počas vyšetrenia možno predpísať röntgen hrudníka, röntgen kostí končatín, röntgen panvy, röntgen lebky, echoencefalografiu, diagnostickú laparoskopiu a ďalšie štúdie. Pacientov s polytraumou vyšetruje traumatológ, neurochirurg, chirurg a resuscitátor.

Liečba polytraumy

V počiatočnom štádiu liečby prichádza do popredia antišoková terapia. V prípade zlomenín kostí sa vykoná úplná imobilizácia. Pri pomliaždeninách, odlúčeniach a otvorených zlomeninách s masívnym krvácaním sa vykonáva dočasné zastavenie krvácania pomocou turniketu alebo hemostatickej svorky. Pri hemotoraxe a pneumotoraxe sa vykonáva drenáž hrudnej dutiny. Ak sú brušné orgány poškodené, vykoná sa núdzová laparotómia. Pri kompresii miechy a mozgu, ako aj pri intrakraniálnych hematómoch sa vykonávajú príslušné operácie.

Ak dôjde k poškodeniu vnútorných orgánov a zlomeninám, ktoré sú zdrojom masívneho krvácania, chirurgické zákroky vykonávajú súčasne dva tímy (chirurgovia a traumatológovia, traumatológovia a neurochirurgovia atď.). Ak nedôjde k masívnemu krvácaniu zo zlomenín, po prebratí pacienta zo šoku sa v prípade potreby vykoná otvorená repozícia a osteosyntéza zlomenín. Všetky činnosti sa vykonávajú na pozadí infúznej terapie.

Potom sú pacienti s polytraumou hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti, pokračujú v infúziách krvi a krvných náhrad, predpisujú lieky na obnovenie funkcií orgánov a systémov a vykonávajú rôzne terapeutické opatrenia (obväzy, výmena drénov atď. .). Po zlepšení stavu pacientov s polytraumou sú premiestnení na traumatologické (menej často neurochirurgické alebo chirurgické oddelenie), pokračuje sa v liečebných postupoch a realizujú sa rehabilitačné opatrenia.

Prognóza a prevencia

Podľa WHO je polytrauma na treťom mieste v zozname príčin smrti u mužov vo veku 18-40 rokov, na druhom mieste za onkologickými a kardiovaskulárnymi ochoreniami. Počet úmrtí dosahuje 40%. V ranom období sa smrť zvyčajne vyskytuje v dôsledku šoku a masívnej akútnej straty krvi, v neskorom období - v dôsledku závažných porúch mozgu a súvisiacich komplikácií, predovšetkým tromboembolizmu, pneumónie a infekčných procesov. V 25-45% prípadov je výsledkom polytraumy invalidita. Prevencia spočíva vo vykonávaní činností zameraných na prevenciu cestných, priemyselných a domácich úrazov.