Silové metódy rozvoja kolenných kontraktúr. Čo použiť pri vývoji kontraktúry kolenného kĺbu doma

Kontraktúra kolenného kĺbu je patológia dolnej končatiny, pri ktorej je koleno neohnuté a nie úplne flektované. Považuje sa za symptóm minulé ochorenie. Akákoľvek stuhnutosť kolenného kĺbu, či už vrodená alebo vyplývajúca z mechanického poškodenia, si vyžaduje stretnutie s odborníkom. Aby sa zabránilo úplnej nehybnosti kĺbu, je potrebná včasná a premyslená liečba. V prípade nepozorného postoja k vlastnému zdraviu má takáto patológia veľmi poľutovaniahodné dôsledky.

Kontraktúra je dočasné alebo trvalé obmedzenie pohybu v kĺbe. Spojenia oboch horných a dolných končatín. Zvlášť nepríjemným ochorením je kontraktúra kolenného kĺbu, ktorá je sprevádzaná silnou a ostré bolesti. Neprijatá liečba zvyčajne vedie k čiastočnej alebo úplnej invalidite. Výraz "kontraktúra" obsahuje latinské korene, čo znamená "kontrakcia". Takáto interpretácia môže ľahko a zrozumiteľne vysvetliť podstatu choroby. Patológia sa vyskytuje pri zmene mäkkých tkanív, ktorých degenerácia spôsobuje kontrakciu a stláčanie kolenného kĺbu alebo, inými slovami, úplne obmedzuje jeho pohyblivosť. Deštruktívny proces začína svojou dlhou nečinnosťou. V tomto období je svalové tkanivo prakticky paralyzované, čo spôsobuje fixnú polohu kĺbu. Tento stav spôsobuje zmenu mäkkých tkanív, po ktorej sa väzy a šľachy stávajú menej elastickými.

Dôvody vzhľadu

Väčšina špecialistov nepovažuje kontraktúru za určité choroby a verte, že je to dôsledok akejkoľvek choroby alebo zranenia. A je ťažké s nimi nesúhlasiť. Spravidla po akomkoľvek zranení alebo poškodení zostáva na tkanivách jazva, ktorá nemá elasticitu. Táto vlastnosť vedie k obmedzeniu pohybov, k zníženiu dĺžky väziva a ďalšej deformácii kolenného kĺbu.

Nasledujúce dôvody môžu spôsobiť kontraktúru:

1. poranenia kolena a zápal v ňom;
2. artróza, artritída spôsobujúca postupnú deštrukciu prvkov kolenného kĺbu a deformáciu kostí;
3. zníženie elasticity a zníženie dĺžky svalového tkaniva a väzov;
4. vrodená patológia kolenného kĺbu;
5. mechanické poškodenie;
6. pri léziách CNS.

Obrovský vplyv na vznik stuhnutosti má aj aktivita pacienta. Riziková skupina zahŕňa profesionálnych športovcov a ľudí, ktorých práca si vyžaduje zvýšenú fyzickú námahu.

Typy patológie

Strata schopnosti pohybu v kolennom kĺbe je klasifikovaná odborníkmi v závislosti od príčiny jej výskytu:

• artrogénny. Sú výsledkom degeneratívnych procesov v kĺbe, na jeho povrchu a vo väzivovom systéme;
• dermatogénny. Takéto porušenie je dôsledkom závažných kožných defektov, v dôsledku ktorých dochádza k rozsiahlym zraneniam (popáleniny, zápaly, rany), ktoré zachytávajú periartikulárnu oblasť;
• desmogénny. Tento typ kontraktúry je charakterizovaný zvrásnením periartikulárnych tkanív. Kontraktúra vzniká po mechanickom poškodení alebo zápale fascie, väzov a kĺbového vaku;
• myogénne. Vzniká po dlhšej kompresii svalového tkaniva a je tiež výsledkom svalovej ischémie a myozitídy rôznych foriem;
• tendogénne. Vyskytujú sa v dôsledku zápalových alebo traumatických zmien väzov šľachy;
• neurogénne. Porucha pohyblivosti v kolennom kĺbe sa môže objaviť po obrne, mozgovom krvácaní a ochorení CNS.

Obmedzenie pohyblivosti kĺbov môže byť v nasledujúcich smeroch:

1. ohýbanie;
2. rozšírenie;
3. obmedzenie rotačných pohybov;
4. neschopnosť posunúť kĺb na pravú alebo ľavú stranu.

Dočasná kontraktúra

Dočasná kontraktúra je spravidla dôsledkom nedostatočného rozvoja kĺbového spojenia po úraze alebo chorobe. V takomto stave sa oplatí obviňovať nielen pacienta, ktorý stuhnutie kolena dovolil, ale aj lekára, ktorý mal povedať o možné následky patológiu a dať odporúčania, ako kĺb rehabilitovať.

Dočasná kontraktúra sa zvyčajne vyskytuje počas reflexnej kontrakcie svalového tkaniva na udržanie kĺbu v polohe, ktorá je najmenej bolestivá. tento moment. Po znížení syndrómu bolesti sa obnoví krvný obeh v postihnutej oblasti a jazvy sa postupne rozpúšťajú. Ak choroba vyžaduje dlhodobé udržanie nehybnosti kĺbu, potom patológia nadobudne kombinovanú formu a je ťažké ju vyliečiť.

Pretrvávajúca kontraktúra

Ako ukazuje prax liečby, pretrvávajúca bytosť sa môže vyskytnúť po 3 týždňoch imobilizácie kolenného kĺbu. Zároveň každý týždeň nútenej polohy pomáha znižovať silu svalového tkaniva o 20%. A do 6 týždňov elasticita kĺbové vrecko sa zníži 10-krát.

Kontraktúry rezistentného typu zahŕňajú aj vrodené patológie. Najčastejšie sa prejavujú porušením prirodzenej polohy jednotlivých prvkov dolnej končatiny a ich foriem. Vzorový príklad tohto typu je PEC u dieťaťa.

Preto bola liečba vytrvalých tvorov vždy obzvlášť náročná a vyžadovala si trpezlivé vykonávanie všetkých pokynov lekára. Nečinnosť pacienta a odchýlky od predpísaného priebehu rehabilitácie kĺbu len prispievajú k zhoršeniu stavu. Nútené narovnanie alebo ohýbanie končatiny vedie k rozšíreniu postihnutej oblasti.

Nedodržanie pokynov lekára alebo vyhýbanie sa predpísanej terapii hrozí ankylózou (úplná strata pohyblivosti kolena).

Príznaky kontraktúry

V niektorých prípadoch sa po hlavnom cykle liečby prejaví narastajúce obmedzenie pohybov v kolennom kĺbe. Dolná končatina v kolene sa neohýba a neohýba ako pred úrazom a jej fixácia je čoraz zreteľnejšia, v jednej polohe.

Ak je rozvoj dočasných kontraktúr sprevádzaný ostré bolesti, potom je pretrvávajúci typ patológie sotva viditeľný: pacient nemusí byť vôbec narušený bolesťou. Výsledná nehybnosť kĺbového spojenia na počiatočná fáza takmer bez starostí. A až keď má patológia významný vplyv na chôdzu a človek začne krívať, pacient sa rozhodne konzultovať s odborníkom.

Čo sa týka svetlé príznaky, vo väčšine prípadov sú vyjadrené nasledujúcimi znakmi:

• opuch v postihnutej oblasti;
• porušenie podpory;
• bolesť v kĺbe;
• skrátenie končatín;
• zakrivenie nohy;
• pocit nepohodlnej polohy nohy.

Ďalšie prejavy kontraktúry do značnej miery závisia od základného ochorenia. Prítomnosť tejto patológie po dlhú dobu zvyčajne odhaľuje prítomnosť artrotických procesov v kolene.

Diagnostika kolenného kĺbu

Pozitívnym účinkom na liečbu je definícia patológie v počiatočnom štádiu, ktorá úplne obnoví kolenný kĺb. Akákoľvek neprirodzená poloha nohy, zmena tvaru kolenného kĺbu, ako aj nemožnosť zvyčajných pohybov v tejto oblasti by mali byť dôvodom na kontaktovanie špecialistu.

S cieľom prijať správna diagnózašpecialista by mal vyšetriť nohu a urobiť röntgen. Možno budete potrebovať aj výsledky MRI a Počítačová tomografia(CT). V niektorých prípadoch, v závislosti od príčiny patológie, môže byť potrebné získať ďalšie rady od neurochirurga, neurológa alebo psychiatra.

Obnova kolenného kĺbu

V mnohých ohľadoch liečba a obnova stratených funkcií kolenného kĺbu závisí od času stráveného a úsilia zo strany pacienta. Terapia môže byť buď konzervatívna alebo chirurgická.

Konzervatívna liečebná terapia

Liečba tohto typu sa vykonáva v traumatologických centrách. liečebný ústav alebo u pacienta doma. hlavný cieľ konzervatívna terapia je obnovenie prirodzeného rozsahu pohybu kolena, eliminácia bolesť, zlepšenie zásobovania krvou v poškodenej oblasti. Takýto výsledok možno dosiahnuť vykonaním nasledujúcich činností:

1. vymenovanie lieky(analgetiká, NSAID a hormóny);
2. zavedenie intraartikulárnych injekcií;
3. fyzioterapeutické procedúry;
4. masáž a cvičebná terapia.

Chirurgická intervencia

Pri jazvovej degenerácii periartikulárnych tkanív je potrebné použiť chirurgickú liečbu, ktorá vám umožní účinne obmedziť ďalšie vzdelávanie podkožné uzliny. dobrý výsledok možno dosiahnuť nahradením zahojených oblastí zdravými tkanivami. V chirurgii sa môžu použiť aj iné techniky, ako je tenotómia, kapsulotómia, fibrotómia a artrolýza.

Prognóza liečby patológie ako celku závisí od typu základnej choroby, jej trvania a trvania. Všeobecná podmienka pacient. Ale ako ukazuje prax, skorá diagnóza kontraktúry a vynaložené úsilie pacienta umožňujú dosiahnuť úplné obnovenie pohyblivosti kolenného kĺbu.

- Ide o pretrvávajúci pokles rozsahu pohybu v kĺbe. Je možné obmedziť flexiu aj extenziu. Stupeň kontraktúry sa môže značne líšiť, od mierneho obmedzenia až po takmer úplnú nehybnosť. Patológia je zvyčajne sprevádzaná vonkajšou deformáciou a bolestivým syndrómom rôznej závažnosti. Na objasnenie diagnózy a identifikáciu príčiny kontraktúry možno predpísať rádiografiu, CT, MRI, artroskopiu a ďalšie štúdie. Liečba môže byť buď konzervatívna alebo chirurgická.

Príčiny

Najčastejšími príčinami vývoja kontraktúr kolenného kĺbu sú zranenia a degeneratívne-dystrofické procesy (gonartróza). Pri gonartróze dochádza k obmedzeniu pohyblivosti v dôsledku postupne sa zhoršujúcich zmien vo všetkých štruktúrach kĺbu, ako aj k porušeniu tvaru kĺbových plôch stehennej a holennej kosti. Pri poraneniach kolena môže kontraktúra vyplynúť z viacerých mechanizmov. Možné priame poškodenie kĺbu s porušením jeho tvaru a tvorbou jaziev v mäkkých tkanív(pri intraartikulárnych zlomeninách), skrátenie štvorhlavého stehenného svalu v dôsledku dlhého zotrvania končatiny v extenzii (pri zlomeninách bedra a zlomeniny predkolenia, fixované sadrou), ako aj pri zmene štruktúra kĺbovej chrupavky v dôsledku dlhšej nehybnosti.

Zistilo sa, že kontraktúra kolenného kĺbu sa môže vyvinúť aj po imobilizácii počas 3 týždňov. Každý týždeň imobilizácie sa svalová sila zníži o 20%. Zároveň sa za 6 týždňov zvyšuje tuhosť kĺbového vaku asi 10-krát. To znamená, že na vykonanie bežného pohybu musí pacient vyvinúť oveľa väčšiu silu napriek tomu, že jeho svaly sú výrazne oslabené. Prevencia imobilizačných kontraktúr je jednou z kritických úloh so zlomeninami bedra a nohy. Aby sa zabranilo negatívne dôsledky dlhodobá imobilizácia, sa v súčasnosti čoraz viac využíva prevádzkové metódy ošetrenie (fixácia pomocou doštičiek, tyčí a zariadení vonkajšia fixácia) a predpísať včasnú cvičebnú terapiu.

Okrem toho môže dôjsť k obmedzenej pohyblivosti kolenného kĺbu v dôsledku hnisavého zápalu kĺbov a rozsiahlych popálenín s tvorbou jaziev, ktoré napínajú kožu. Menej často sa príčinou obmedzenia pohybov stávajú jazvy po hlbokých tržných a tržných ranách v oblasti kolenného kĺbu, na prednej a zadnej ploche stehna a na zadnej ploche predkolenia. Medzi vrodené vývojové chyby kolenného kĺbu, pri ktorých možno pozorovať kontraktúry, patrí vrodená dislokácia kolenného kĺbu, hypoplázia a aplázia holennej kosti.

Klasifikácia

V závislosti od príčiny vzniku sa rozlišujú dve veľké skupiny kĺbových kontraktúr: aktívne (neurogénne) a pasívne (štrukturálne). Štrukturálne kontraktúry sa vyskytujú, keď existuje niečo, čo bráni pohybu v kĺbe. Neurogénne kontraktúry sú výsledkom porušenia inervácie a vyvíjajú sa s paralýzou, parézou a niektorými duševnými chorobami.

V závislosti od lokalizácie prekážky sa všetky štrukturálne kontraktúry delia na:

• Artrogénne - s deformáciami kĺbov.
• Myogénne - so skrátením svalov.
• Desmogénny - pri tvorbe jaziev spojivového tkaniva.
• Dermatogénne - s tvorbou jaziev na koži.
• Imobilizácia - s predĺženým obmedzením pohyblivosti.

Vzhľadom na príčinu výskytu sa neurogénne kontraktúry delia na:

• Centrálne neurogénne - spôsobené úrazmi a chorobami hlavy a miecha.
• Psychogénne – vznikajúce z hystérie.
• Periférne - vyvíjajúce sa s poškodením periférne nervy. Môžu byť bolestivé, reflexné, dráždivo-paretické, alebo sú dôsledkom porúch autonómnej inervácie.

Okrem toho sa v závislosti od typu obmedzenia pohybov v traumatológii a ortopédii rozlišujú kontraktúry flexné (kĺb je redukovaný vo flexnej polohe) a extenzorový (kĺb je redukovaný v extenznej polohe).

Príznaky kontraktúry

Hlavným príznakom kontraktúry kolena je obmedzená flexia alebo extenzia. Spravidla dochádza k viac či menej výraznej deformácii kĺbu. Môže existovať jeden alebo viac nasledujúce znaky: edém, zhoršená podpora, bolesť v kĺbe, skrátenie a nútené postavenie končatiny. Zvyšok klinického obrazu závisí od základnej choroby. Pri dlhšej existencii kontraktúry sa zvyčajne zistia príznaky artrózy kolenného kĺbu. Na posúdenie závažnosti kontraktúry sa vykonávajú merania objemu aktívnych a pasívnych pohybov.

Diagnostika

Diagnóza kontraktúry sa robí na základe externého vyšetrenia. Na objasnenie príčiny patológie lekár zistí anamnézu ochorenia a predpíše röntgenové vyšetrenie kolenného kĺbu. Pri podozrení na zjazvenie mäkkých tkanivových štruktúr môže byť pacient odoslaný na artroskopiu, CT alebo MRI kolenného kĺbu. Pri podozrení na neurogénnu kontraktúru v dôsledku poškodenia periférnych nervov, mozgu alebo miechy je indikovaná konzultácia s neurológom alebo neurochirurgom. Pri hysterických kontraktúrach je potrebná konzultácia s psychiatrom alebo psychoterapeutom.

Liečba kontraktúry kolena

Liečba môže byť konzervatívna aj operatívna a môže sa vykonávať v traumatologickom centre, traumatologickom alebo ortopedickom oddelení. Hlavnými metódami konzervatívnej terapie sú cvičebná terapia, fyzioterapia (elektroforéza, terapia rázovými vlnami), masáž, mechanoterapia a bezkrvná korekcia polohy končatiny pomocou výmenných sadrové obväzy a špeciálne upevňovacie zariadenia. S neúčinnosťou konzervatívnej liečby sa vykonávajú chirurgické operácie.

Chirurgia možno vykonať otvoreným prístupom alebo pomocou artroskopického zariadenia. Účelom operácie je obnoviť tvar kĺbových plôch, odstrániť zjazvené tkanivo alebo predĺžiť svaly. Pri výraznej deštrukcii kĺbových plôch a zachovaní svalov stehna a dolnej časti nohy sa vykonáva endoprotéza kolenného kĺbu. V niektorých prípadoch je optimálnym riešením artrodéza kĺbu vo funkčne výhodnom postavení. IN pooperačné obdobie predpísať fyzickú terapiu. Na zvýšenie svalového tonusu a zlepšenie krvného obehu sa používajú masážne a fyzioterapeutické procedúry.

Účinnosť liečby neurogénnych kontraktúr v do značnej miery závisí od úspešnosti liečby základného ochorenia. Pri ohybových kontraktúrach, ktoré sú výsledkom mozgovej alebo miechovej obrny, sa na narovnanie končatiny aplikujú dlahy alebo sa používajú zariadenia so závažím. Pri hysterických kontraktúrach sa vykonáva psychiatrická liečba alebo sa používajú rôzne psychoterapeutické techniky.

Prognóza a prevencia

Prognóza do značnej miery závisí od základnej choroby, závažnosti patologických zmien v kĺbe a okolitých tkanivách. Čerstvé imobilizačné kontraktúry s adekvátnou liečbou a pravidelným cvičením fyzická terapia, spravidla dobre dať na konzervatívnu korekciu. Pri chronických kontraktúrach akejkoľvek genézy je prognóza menej priaznivá, pretože postupom času sa zmeny na kĺbe zhoršujú, vzniká jazvičková degenerácia nielen poškodených, ale aj predtým zdravých tkanív, vzniká sekundárna artróza.

Etiológia a patogenéza

Pretrvávajúca dysfunkcia kolenného kĺbu môže byť výsledkom troch hlavných klinických situácií: 1) spojenie zlomenín stehenná kosť; 2) defekty stehennej kosti a 3) liečba pacientov so zlomeninami komplikovanými purulentnou infekciou (schéma 31.5.1). Pacienti každej z týchto skupín majú patologické znaky. Rozdielna je aj taktika ich liečby.

Schéma 31.5.1. Hlavné príčiny vývoja kontraktúr kolenného kĺbu pri zlomeninách stehennej kosti.

Hlavné dôvody rozvoja kontraktúr kolenného kĺbu u pacientov so zlomeninami stehennej kosti sú:
- degeneratívne-dystrofické a jazvovité zmeny v kapsule kolenného kĺbu s predĺženou imobilizáciou končatiny;
- jazvovité adhezívne procesy v oblasti krútenia kolenného kĺbu (najmä horného), ktoré sa vyvíjajú s periartikulárnymi zraneniami;
- fibrózna degenerácia hláv štvorhlavého stehenného svalu s objavením sa ďalšieho fixačného bodu;
- strata normálnej rozťažnosti m. quadriceps femoris s predĺženou imobilizáciou končatiny.

Vzhľadom na to, že takmer vždy je dolná končatina imobilizovaná v extenzii v kolennom kĺbe, kombinované kontraktúry kolenného kĺbu majú prevažne extenzorový charakter.

Degeneratívne dystrofické zmeny kĺbových puzdier pri dlhšej imobilizácii. Vzhľadom na dlhé obdobia fúzie femorálnych fragmentov (A-6 mesiacov a viac, v závislosti od charakteru zlomeniny) sa najlepšie výsledky v liečbe pacientov dosahujú pri použití vnútornej stabilnej osteosyntézy kostných fragmentov, najviac ktorého významnou výhodou je možnosť skorého nástupu funkcie kolenného kĺbu.

V opačnom prípade je predĺžená imobilizácia kolenného kĺbu nevyhnutne sprevádzaná vývojom degeneratívno-dystrofických zmien v kapsule kolenného kĺbu so stratou jeho elasticity.

Zmeny jazvového tkaniva v oblasti hornej inverzie kolenného kĺbu. Keď sa zlomenina nachádza v dolnej tretine stehennej kosti, zmeny tkaniva jazvy sa môžu rozšíriť do oblasti hornej torzie kolenného kĺbu. A to aj so zlomeninami v stredná tretina segmente, rozsiahly hematóm môže zostúpiť distálne do tejto úrovne. Navyše pri zlomeninách stehennej kosti nie sú vo všeobecnosti zriedkavé ani sprievodné poranenia kolenného kĺbu s poškodením väzivového aparátu a meniskov, ako aj zlomeniny kondylov stehennej kosti a pately. To všetko vedie k priamemu zjazveniu poškodených prvkov kolenného kĺbu, čo v kombinácii s predĺženou imobilizáciou môže viesť k rozvoju artrogénnej kontraktúry.

Cikatrické zmeny vo svaloch v oblasti zlomeniny a ich fixácia jazvami na stehennú kosť. Ako je známe, štvorhlavý sval stehna má významnú amplitúdu pohybov, ktoré pri ohnutí končatiny v kolennom kĺbe do uhla 90° sú 7-10 cm Nevyhnutný vývoj rozsiahlych jaziev v zlomenine zóna rýchlo vedie k silnej fixácii svalu na stehennú kosť. To platí najmä pre široký medziľahlý sval, ktorý začína od prednej plochy stehennej kosti v jej strednej a hornej tretine.

Cikatrické procesy sa zhoršujú priamou traumatizáciou stehenných svalov koncami úlomkov kostí, ako aj priamym vplyvom traumatickej sily na oblasť zlomeniny. Nakoniec je vnútorná osteosyntéza kostných fragmentov sprevádzaná dodatočnou traumou tkaniva a dokonca aj pri použití vonkajších fixačných zariadení drôty prechádzajúce svalmi blokujú ich pohyb.

Všetko spolu sa to prejavuje stratou schopnosti pohybu svalu vo vzťahu k stehennej kosti.

Vyššie opísané procesy sa výrazne zvyšujú s rozvojom hnisania rany (s otvorenými a najmä strelnými zlomeninami) s rozvojom osteomyelitídy. Preto sa u pacientov tejto skupiny vyskytuje kombinovaná kontraktúra kolenného kĺbu takmer v 100% prípadov.

Strata normálnej rozťažnosti štvorhlavého stehenného svalu. Pri dlhšej imobilizácii končatiny v polohe extenzie hlavy štvorhlavého svalu postupne klesá schopnosť zväčšovať jej dĺžku pri flexii v kolennom kĺbe. To platí najmä pre rectus femoris, ktorý začína od panvové kosti a má najväčšiu dĺžku a následne kontraktilitu.

Liečba pacientov s pretrvávajúcimi kontraktúrami kolenného kĺbu

Liečba pacientov s ťažkými kontraktúrami kolenného kĺbu sa môže výrazne líšiť v závislosti od rôzne skupiny pacienti:
1) s následkami diafyzárnych zlomenín stehennej kosti;
2) s diafyzárnymi zlomeninami a súbežnými zlomeninami kondylov stehennej kosti alebo pately;
3) s následkami zlomeniny stehennej kosti, komplikovanej osteomyelitídou.

Kontraktúry kolenného kĺbu po diafyzárnych zlomeninách stehennej kosti. Hlavnou úlohou pri liečbe pacientov v tejto skupine je obnoviť schopnosť voľného pohybu štvorhlavého stehenného svalu a normálnu rozťažnosť jeho hláv, ktorá poskytuje celý rozsah flexie a extenzie v kolennom kĺbe.

Technika prevádzky. Operácia sa začína lineárnym pozdĺžnym prístupom pozdĺž prednej plochy stehna tesne nad patelou.

Po mobilizácii a posunutí kožných fasciálnych chlopní do strán sa obnaží predná plocha štvorhlavého svalu. Vzhľadom na to, že povrchovo umiestnený priamy stehenný sval má najväčšiu dĺžku, chirurg ho mobilizuje a oddeľuje od neho ( ostrým spôsobom) natiahnutie šľachy mediálneho a laterálneho široké svaly(obr. 31.5.1, a).

Ryža. 31.5.1. Etapy mobilizácie štvorhlavého stehenného svalu.
a - izolácia šľachy priameho svalu; b - šitie šľachy priameho svalu so šľachami bočných a stredných širokých svalov.
V prípade potreby sa sval izoluje proximálnejšie. Potom chirurg odsune šľachu tohto svalu nabok a oddelí jazvovité zrasty, ktoré spájajú stredné a bočné široké svaly s povrchom stehennej kosti.

Vzhľadom na skutočnosť, že hlavné zmeny jazvového tkaniva sa vyskytujú v strednom širokom svale a že nie je možné obnoviť jeho normálnu kontraktilitu, jazvové tkanivá sú vyrezané alebo prechádzajú cez sval v blízkosti miesta jeho prechodu do šľachy. V tomto prípade rovina disekcie svalu prechádza v šikmom smere (obr. 31.5.2).

Ryža. 31.5.2. Úroveň priesečníka m. vastus intermedius stehna (šípka) podľa V.I.Karptsova (1988) (vysvetlenie v texte).
Ryža. 31.5.3. Presunutie natiahnutia šľachy laterálneho širokého svalu stehna (M) na proximálnejšiu úroveň (podľa V.I. Karptsova, 1988).

Druhým prvkom tejto operácie je oddelenie zrastov medzi laterálnou a mediálnou hlavou svalu na jednej strane a stehennou kosťou na druhej strane.

O normálny stav posuvné prvky kolenného kĺbu, to vám umožní obnoviť pohyblivosť celého štvorhlavého svalu.

Účinnosť vykonanej operácie sa hodnotí podľa stupňa obnovenia objemu pasívnych pohybov v kolennom kĺbe.

V niektorých prípadoch sa v dôsledku sekundárneho skrátenia laterálnych a mediálnych širokých svalov stehna obnoví plná flexia v kolennom kĺbe až vtedy, keď sú ich šľachy prišité k šľache priameho svalu na proximálnejšej úrovni (obr. 31.5 .3).

Pri výrazných jazvových zmenách v tkanivách v oblasti hornej zápchy kolenného kĺbu sú tkanivá v tejto oblasti dodatočne vyrezané.

Zdôrazňujeme, že úplná transekcia šľachy m. quadriceps femoris a jej zošitie s predĺžením dávajú zlé výsledky vzhľadom na to, že nie je obnovená plná aktívna extenzia v kolennom kĺbe.

Podľa indikácií (výrazné jazvovité zmeny v tkanivách) môže byť operácia ukončená aplikáciou externého fixačného zariadenia s pántom umiestneným na úrovni kolenného kĺbu. To umožňuje pomalú a tým menej bolestivú flexiu kĺbu v pooperačnom období.

pooperačná liečba. Pohyby v kolennom kĺbe začínajú 6.-7. deň po operácii a izometrické kontrakcie štvorhlavého svalu - od 3.-4. Zariadenie sa odstráni po dosiahnutí značného objemu aktívnych pohybov s odstránenými tyčami zariadenia.

Po odstránení posledné ošetrenie doplniť komplexom fyzioterapeutických procedúr. Kontraktúry kolenného kĺbu s kombináciou diafyzárnej zlomeniny s intraartikulárnymi zlomeninami kondylov stehennej kosti a pately. Vzhľadom na skutočnosť, že u pacientov tejto skupiny hrá významnú úlohu blízke a intraartikulárne zjazvenie, vyššie opísané chirurgické techniky sa kombinujú s intraartikulárnou intervenciou. V závislosti od prevládajúceho miesta zmien tkaniva jazvy sa používa vnútorný alebo vonkajší parapatelárny prístup. Zrasty jaziev medzi kĺbové povrchy samostatná, mobilizujúca (alebo excízna) torzia kĺbu. Účinnosť operácie sa hodnotí podľa stupňa obnovenia pohybov v kolennom kĺbe.

U týchto pacientov, na rozdiel od pacientov z predchádzajúcej skupiny, je prognóza obnovenia funkcie oveľa menej priaznivá a rozvoj deformujúcej gonartrózy je takmer nevyhnutný.

Kontraktúry kolenného kĺbu v kombinácii zlomenín bedra s osteomyelitídou. Významná distribúcia a komplexná topografia zmien jazvového tkaniva u pacientov s femorálnou osteomyelitídou určuje osobitnú zložitosť ich liečby. V tejto situácii by mala byť operácia na mobilizáciu prvkov štvorhlavého stehenného svalu doplnená o intervenciu zameranú na elimináciu hnisavého procesu. Patrí sem nielen radikálna excízia postihnutých tkanív, ale aj vyplnenie vzniknutej dutiny dobre prekrvenými tkanivami.

Pri rozsiahlych zmenách jazvového tkaniva v dolnej tretine stehna, a najmä v oblasti napínania šliach štvorhlavého svalu, mobilizácia šľachy často nevedie k obnoveniu kĺzania svalov v dôsledku rýchleho opätovného zjazvenia. To bol základ pre použitie izolačného siloxánového filmu dočasne implantovaného pod podvrtnutie šľachy, ktorého okraje vyčnievajú do rany.

Film sa odstráni na 7-10 deň po operácii a okamžite sa začne pohybovať v kolennom kĺbe. Tento prístup má vážne nevýhody, medzi ktoré patrí predovšetkým riziko vzniku hnisania spojeného so zavedením cudzieho materiálu do rany, ktorá je v kontakte s vonkajšie prostredie. Na druhej strane efekt používania fólie je len ťažko badateľný, pretože fibroplastické obdobie tvorby jazvy (od 2. týždňa po operácii do konca 3. mesiaca) po jej odstránení prechádza za nepriaznivých podmienok.

Alternatívou k tomu môže byť transplantácia dobre prekrvenej tukovej chlopne do oblasti hornej torzie kolenného kĺbu, ktorá sa môže stať trvalou a spoľahlivou biologickou pečaťou medzi šľachou štvorhlavého stehenného svalu a povrchom stehennej kosti. Ako komplex tkanív sa tukové chlopne s vonkajší povrch bedra na základe 3. alebo 4. perforujúcej tepny umiestnenej v laterálnej intermuskulárnej priehradke. Body výstupu týchto ciev je možné určiť pomocou Dopplerovho prietokomeru a sú to body rotácie chlopní, ktorých dlhé osi sú nasmerované proximálne. Akonáhle je tkanivový komplex izolovaný, môže sa pohybovať pod natiahnutím šľachy štvorhlavého stehenného svalu.

V niektorých prípadoch možno použiť aj komplexné voľné tkanivové polykomplexy, pomocou ktorých možno na jednej strane nahradiť osteomyelitické dutiny zložitého tvaru a na druhej strane priaznivo životné prostredie pre posuvné segmentové konštrukcie.

IN AND. Archangelsky, V.F. Kirillov

Čo spôsobuje kontraktúru kolenného kĺbu a ako sa jej zbaviť? Pri liečbe zlomenín nôh sa dočasná imobilizácia vykonáva pomocou sadrových obväzov, trakčných resp. Pre správnu fúziu fragmentov kostí je potrebná imobilizácia. Prispieva však k vzniku rôznych. Najbežnejšou z nich je flexná kontraktúra kolenného kĺbu. Práve imobilizácia nôh sa považuje za jej hlavnú príčinu. Dysfunkciu kolena možno pozorovať po artroplastike, ako aj po artroskopii. Plán liečby poranení dolných končatín by mal zahŕňať opatrenia zamerané na prevenciu vzniku kontraktúr.

Kauzálne faktory

Dôvody, prečo sa tento patologický stav vyskytuje, môžu byť rôzne. Funkčné a organické poruchy v kĺbe sa objavujú s dlhým priebehom zápalového procesu, zranenia, artritída alebo artróza, zníženie elasticity väzov, skrátenie svalov. Artrogénna kontraktúra sa vytvorí, keď je kosť dislokovaná alebo zlomená, pomliaždená a vyvrtnutá. Tento problém čelia ľudia trpiaci chorobami kĺbov. Môže sa však vyskytnúť aj u úplne zdravého človeka.

zmluva sa nepočíta plná choroba, označuje sa ako poúrazové a pooperačné komplikácie. Menej bežné vrodené formy patológia.

Takmer každá zložitá zlomenina prispieva k narušeniu funkcií blízkych kĺbov. Postihnuté tkanivá sa začnú jazviť a strácajú svoju elasticitu. To zasahuje do pohybov jedného alebo druhého oddelenia muskuloskeletálneho systému. Posttraumatický typ kontraktúry sa objavuje pri zraneniach akejkoľvek závažnosti. K jeho výskytu môže prispieť aj deštrukcia chrupavkových tkanív.

Medzi ďalšie dôvody patrí poškodenie nervových zakončení. Najčastejšie však kontraktúra má mechanický pôvod. Zotavenie z akéhokoľvek zranenia vyžaduje zníženie stresu kolena. Čím dlhšie zostane imobilizovaný, tým vyššie je riziko komplikácií.

Známky kontraktúr

Kĺb môže byť fixovaný v rozšírenom alebo flektovanom stave, s rotáciou a abdukciou. Hlavnými typmi porúch sú flexia a extenzorové kontraktúry kolenného kĺbu. jej kombinovaný pohľad charakterizované úplnou nehybnosťou postihnutej oblasti. Toto je najviac ťažká komplikácia prakticky neprístupné konzervatívnej terapii.

Podľa pôvodu môžu byť porušenia:

1. Desmogénny. Ich vzhľad je uľahčený zjazvením tkanív na pozadí zranení a zápalové procesy.
2. Tendogénny. Objavte sa pri poškodení väzov.
3. Myogénne. Príčina vývoja takýchto kontraktúr sa považuje za akútnu a chronickú myozitídu, ischémiu alebo kompresiu tkaniva.
4. Artrogénny. Vyvíjajú sa na pozadí dlhého priebehu deštruktívnych procesov v kĺbe.
5. Neurogénne. K ich výskytu prispievajú parézy a paralýza končatín. Zriedkavo sa vyskytujú pri patológiách miechy.
6. Dermatogénne. Ich vzhľad je spojený s tepelným a chemické popáleniny ako aj poranenia kože a spodných tkanív.
7. Podmienečne reflexné. Tento typ kontraktúr sa vytvára pod vplyvom adaptačných reakcií.

Kľúčové príznaky údajov patologických stavov- Znížená pohyblivosť a deformácia kĺbov. Okrem toho existujú:

Ďalšie prejavy závisia od príčiny ochorenia. U ľudí s artrogénnymi formami kontraktúr sa takmer vždy zistia známky deštrukcie tkanív chrupavky. Na určenie typu patológie sa meria objem pohybov.

Spôsoby liečby patológie

Aby sa zlepšil stav kĺbu po artroskopii alebo úraze, je potrebné zmierniť zápal a bolesť, obnoviť pohyblivosť. Moderné terapeutické techniky vám umožňujú zbaviť sa kontraktúr bez operácie. Čas zotavenia do značnej miery závisí od typu a závažnosti porušenia, od času, ktorý uplynul od zranenia. Čím skôr sa liečba začne, tým vyššia je šanca na úplné uzdravenie.

Na vývoj kĺbu sa používajú:

• fyzioterapia;
• masáž;
• fyzioterapeutické postupy (elektroforéza, tepelná expozícia, SWT).

Liečba doma zahŕňa použitie nesteroidných protizápalových liekov a analgetík. V nemocnici sa hormonálne činidlá injikujú do kolenného kĺbu. Vylučujú syndróm bolesti, zvýšiť svalový tonus, spomaliť procesy deštrukcie tkaniva.

Masáž kolenného kĺbu by sa mala vykonávať podľa špecifického vzoru. Aktívne pôsobí na ochabnuté svaly a opatrne na tie, ktoré sú in zvýšený tón. Najprv sa vykonávajú jemné pohyby, potom aktívne. Až po chvíli sa zavádzajú prvky odporu.

Existuje komplex cvičebnej terapie zamerané na zlepšenie stavu kĺbu v prítomnosti kontraktúr. Nohy sa pritiahnu k žalúdku a začnú ich striedavo ohýbať v kolenách. Ohnutá končatina sa spustí na podlahu, po ktorej sa narovná. Cvičenie na bicykli sa vykonáva najprv pre jednu nohu, potom pre druhú. Je užitočné držať pokrčenú nohu na váhe po dlhú dobu. Narovnaná končatina sa položí na gymnastickú loptu a stlačí sa na ňu. Potom sa vykonajú rotačné pohyby dolnej časti nohy.

Drepy sa robia s loptou medzi nohami. Rovnaký predmet sa umiestni pod kolená a začnú naň tlačiť pätami. V ľahu na boku je noha ohnutá a zdvihnutá. V rovnakej polohe by mala byť končatina držaná na váhe. V ľahu na bruchu ohnite obe nohy. V rovnakej polohe je narovnaná končatina zdvihnutá. Všetky akcie sa vykonávajú najmenej 10-krát. Triedy by sa mali konať pravidelne, najmenej 1 krát za 2 dni. Vyžaduje sa neustály dozor skúseného inštruktora.

Na liečbu neurogénnych a poúrazových foriem kontraktúry sa používajú teplé kúpele, ktoré sa časom dopĺňajú parafínové aplikácie a ošetrenie bahna. Vývoj kontraktúry umožňuje obnoviť pohyblivosť a funkciu kĺbu. V tomto prípade choroba nevedie ku komplikáciám, nepohodlie zmizne, svaly sa posilnia, obnoví sa výživa chrupavkových tkanív.

Počas obdobia zotavenia sa zobrazuje, čo zahŕňa terapeutické a podporné cvičenia, cvičenia na simulátoroch.

Kedy je potrebná operácia?

Operácie sa aplikujú, keď medikamentózna liečba kontraktúra kolenného kĺbu je neúčinná. Chirurgická intervencia znamená:

• pitva jaziev;
• obnovenie objemu svalov a šliach;
• dekompresia.

Pri výraznom poškodení tkaniva sa umelé resp prírodné implantáty. Môže byť predpísaná operácia na korekciu kostí.

Predĺžený vývoj kontraktúry kolenného kĺbu môže viesť k jeho imobilizácii. Liečia sa výlučne pokročilé formy ochorení chirurgicky. Preto, keď sa zistia prvé príznaky dysfunkcie kĺbu, mali by ste kontaktovať ortopéda. Zmiešaná kontraktúra vám neumožňuje používať nohu ako oporu, chodiť a bežať normálne. V ťažkých prípadoch sa odhalí deformácia kĺbu, ktorá človeka znemožňuje pracovať a výrazne zhoršuje kvalitu jeho života.

Alternatívne spôsoby eliminácie patológie

Liečba ľudovými prostriedkami je účinná iba v počiatočných štádiách vývoja degeneratívnych javov. Na to, trenie a infúzie založené na liečivé rastliny. Zlepšujú efektivitu medikamentózna terapia umožňujú znížiť dávky liekov.

Uvoľnite svalové napätie pomocou teplé obklady alebo kúpele. Pridajte do vody esenciálne oleje ihličnaté rastliny. Kúpele so soľami z Mŕtveho mora majú liečivý účinok, obnovujú prekrvenie tkanív. Môžu sa použiť na liečbu poúrazových alebo pooperačných kontraktúr.

Všetky ľudové prostriedky musí byť použitý so súhlasom ošetrujúceho lekára. To pomôže dosiahnuť najlepší výsledok a vyhnúť sa rozvoju alergických reakcií.

Kontraktúra kolenného kĺbu má vo väčšine prípadov priaznivú prognózu. Pri včasnom začatí terapie sa pohyblivosť postihnutej oblasti úplne obnoví.

Kĺbová kontraktúra je stav charakterizovaný obmedzením pohybu v oblasti artikulácie kostí. S rozvojom ochorenia nie je možné úplne ohnúť alebo narovnať končatinu v kĺbe. Príčina porúch v práci pohybového aparátu spočíva v zjazveniach šliach, patologickom vývoji svalov a spojivové tkanivo, úrazy, predĺžená imobilizácia atď.

Kontraktúra kolenného kĺbu je ochorenie dolnej končatiny spôsobené obmedzením amplitúdy flexných a extenzných pohybov. Najčastejšie sú zmeny v kĺbových kĺboch ​​spojené s dystrofické procesy v chrupavkových tkanivách, malformáciách, naťahovaní, trvalých mikrotraumách, zápaloch atď.

Závažnosť ochorenia sa môže meniť od čiastočného obmedzenia pohyblivosti až po úplnú imobilizáciu kĺbov. Kontraktúra má jas klinický obrazčím sa uľahčí proces diagnostiky. Hlavným prejavom ochorenia sú deformácie kĺbovej chrupavky a stredne silné až silné bolesti.

Choroba má široké využitie a je najčastejšie diagnostikovaná u ľudí, ktorí sa zaoberajú ťažkou fyzickou prácou.

V medzinárodnej klasifikácii chorôb je kontraktúram priradený individuálny kód v kategórii porušení pohybového aparátu– M24,5. Zápalové procesy v chrupavkových tkanivách sú jednou z príčin predčasného poklesu výkonnosti a invalidity. Terapiu ochorení dolných končatín vykonávajú špecialisti v odbore traumatológia a ortopédia.

Príčiny

Primárnou príčinou obmedzenia rozsahu pohybu kĺbových kĺbov sú degeneratívne procesy (gonartróza) a poranenia kĺbov. Medzi faktory vyvolávajúce dystrofické zmeny v chrupavkového tkaniva, súvisí:

• intraartikulárne zlomeniny;
• predĺžená imobilizácia;
• dlhý pobyt svalov v polohe extenzora;
• purulentná artritída;
• poškodenie periartikulárnych štruktúr;
• rozsiahle popáleniny;
• jazvovité kontrakcie šliach;
• zlomeniny nôh;
• zápal kostí;
• nadmerná fyzická aktivita;
• purulentná artritída;
• hypoplázia spojivového tkaniva.

Prečítajte si tiež: Prečo bolia panvové kosti počas tehotenstva?

Podľa lekárov sa kontraktúra ľavého a pravého kolenného kĺbu vyvíja aj pri imobilizácii na 20 dní. Každý týždeň klesá svalový tonus a sila v priemere o 18-20% a stupeň tuhosti kĺbového puzdra sa zvyšuje 1,5-2 krát. Imobilizačné kontraktúry sa ťažko liečia, preto sa v ortopedickej praxi čoraz viac uchyľujú k operáciám a pacientom predpisujú aj cvičebnú terapiu.

Veľmi zriedkavo sa kontraktúra vyskytuje na pozadí neurologické poruchy alebo organické poškodenie štruktúr CNS. V 83% prípadov je choroba mechanickej povahy, a preto sa častejšie rozvíja u športovcov a ľudí, ktorí sa venujú fyzickej práci.

Typy kontraktúr

Záležiac ​​na etiologické faktory kontraktúry sa zvyčajne delia do dvoch kategórií:

1. Neurogénne (aktívne) - patológie vznikajúce z narušenej inervácie, ktorá sprevádza vývoj mentálne poruchy, paréza a paralýza.
2. Štrukturálne (pasívne) - lokálne poškodenie spôsobené mechanickými bariérami, ktoré sa môžu vytvárať ako v samotnom kĺbe, tak aj v priľahlých svalovo-väzivových štruktúrach (fascia, šľachy).

Najčastejšie sú diagnostikované pasívne kontraktúry, ktoré sú rozdelené do niekoľkých skupín v závislosti od provokujúcich faktorov a lokalizácie mechanických prekážok:

• myogénne - sú tvorené v dôsledku kompresie svalových vlákien, myozitída a svalová ischémia môžu vyvolať vývoj kontraktúr;
• artrogénne - výsledok degeneratívnych zmien v samotnej kĺbovej chrupavke alebo väzivovom systéme;
• desmogénny - spôsobený zápalom kolena, pri ktorom sa pozoruje deformácia periartikulárnych tkanív, môže spôsobiť tvorbu rozsiahlych jaziev spojivového tkaniva;
• tendogénne - degeneratívne zmeny v šľachách, vyvolané zraneniami a zápalovými ochoreniami;
• dermatogénne – vznikajú pri vzniku rozsiahlych kožných defektov spôsobených o hlboké rany a popáleniny;
• neurogénne - dôsledok duševných porúch alebo poškodenia nervového systému.

Prečítajte si tiež: Ako liečiť bolesti kĺbov?

V závislosti od etiologických faktorov sú kontraktúry neurogénneho typu rozdelené do troch typov:

• periférne - výsledok poškodenia nervových zakončení končatín;
• centrálne - komplikácie, ktoré sa vyskytujú na pozadí poškodenia miechy alebo mozgu;
• psychogénne - dôsledok hystérie a iných nervových porúch.

Stuhnutosť kĺbov spôsobená neurogénnymi príčinami je ťažko liečiteľná. Jeho účinnosť je do značnej miery určená úspešnosťou liečby základného ochorenia.

Typy patológie predĺženia a ohybu

Podľa typu obmedzenia rozsahu pohybu v kĺbových kĺboch ​​existujú tri typy kontraktúr:

• extenzor - patologická zmena proces predlžovania, pri ktorom nie je možné uvoľniť nohu ohnutú v kolene;
• flexia - porušenie procesu flexie, t.j. stav, v ktorom je ťažké úplne ohnúť nohu v kolene;
• kombinovaná - najťažšia forma ochorenia, charakterizovaná absenciou pohybu končatín v oboch smeroch.

Extenzorová kontraktúra kolenného kĺbu sa objavuje v dôsledku poškodenia väzov a tvorby jaziev spojivového tkaniva v nich. Niekedy sa patológia prejavuje na pozadí osifikácie chrupavky a tvorby osteofytov na ich povrchu.

Dočasná kontraktúra

V tomto prípade je stuhnutosť kĺbových kĺbov spôsobená nedostatočným rozvojom svalov a väzov po imobilizácii a úraze. Kontraktúra vzniká v dôsledku reflexnej svalovej kontrakcie, pri ktorej je noha držaná v najmenej bolestivej polohe.

Keď sa nepohodlie v končatine znižuje, krvný obeh v tkanivách sa normalizuje, vláknité zrasty sa rozpúšťajú, čím sa obnovuje pohyblivosť kĺbov.

Pretrvávajúca kontraktúra

Podľa praktických pozorovaní je pretrvávajúca stuhnutosť kĺbových kĺbov dôsledkom dlhšej imobilizácie a vrodené patológie. Kontraktúra sa vyvíja v dôsledku deformácie funkčné prvky končatiny v rozpore s ich prirodzenou polohou. Príkladom tohto typu ochorenia je PEC.

Symptómy

Obmedzená pohyblivosť flexie a extenzie kĺbov je jedným z kľúčových prejavov kontraktúry. Závažnosť symptómov je určená stupňom poškodenia kĺbovej chrupavky a väzov, príčinou organického poškodenia a fázou ochorenia. Klasické prejavy kĺbovej kontraktúry sú:

• bolestivosť počas pohybu;
• nútená poloha nohy;
• opuch mäkkých tkanív;
• vyčnievanie dolnej časti nohy smerom von;
• vizuálne skrátenie končatiny;
• porušenie podpory;
• deformácie v mieste kĺbových kĺbov kostí.

Prečítajte si tiež: Artroskopia členkového kĺbu: indikácie na vykonanie, technika vykonania

Nie je vylúčený výskyt zápalových procesov v poškodenom kĺbe pri poranení tkanív. Z tohto dôvodu sa v chrupavkových a mäkkých tkanivách môžu vyskytnúť abscesy a v dôsledku toho osteomyelitída.

Diagnostika

Na určenie typu kontraktúry a stupňa poškodenia kĺbu slúži komplexné hardvérové ​​vyšetrenie končatín pacienta. Pred vymenovaním určitých diagnostické postupy ortopéd potrebuje:

• študovať anamnézu;
• preskúmať miesto poškodenia;
• objasniť sťažnosti pacienta;
• vizuálne posúdiť stupeň pohyblivosti končatiny.

V závislosti od výsledkov primárne vyšetrenie pacientovi je predpísané:

• MRI postihnutého kĺbu;
• rádiografia nôh;
• artroskopia.

Pri kontraktúre extenzora a ohybu kolenného kĺbu môže byť potrebná dodatočná konzultácia s neurochirurgom, psychiatrom, traumatológom alebo neurológom.

Liečba a vývoj kolena

Metódy liečby sú určené závažnosťou ochorenia a súvisiace komplikácie. Liečba kontraktúry kolenného kĺbu môže byť neoperačná aj chirurgická. Použitie liekov, cvičebnej terapie a inej fyzioterapie sa uchýli k dočasnej stuhnutosti kĺbových kĺbov. Chirurgický zákrok je indikovaný pre pretrvávajúce kontraktúryčo môže byť spôsobené zjazvením.

Konzervatívna liečba

Nefunkčná terapia je zobrazená na počiatočné štádiá vývoj patológie. Spočíva v manuálnej násilnej korekcii deformít, používaní ortéz a fixačných sadrových obväzoch. Tiež konzervatívna liečba je predpísaná pacientom, ktorí majú kontraindikácie na operáciu.

Obnovenie pohyblivosti končatín umožňuje ručnú úpravu kolenného kĺbu, ktorá sa vykonáva v niekoľkých fázach:

1. V lokálnej anestézii sa postihnutá noha položí na dlahu a zafixuje umiestnením mäkkého valčeka pod pätu alebo podkolennú jamku.
2. Ortopedický asistent tlačí na iliakálne kosti tak, že panva pacienta je pritlačená k operačnému stolu.
3. Špecialista medzitým „hojdá“ kĺb, pričom ľavou rukou drží holeň a pravou rukou koleno.
4. Procedúra netrvá dlhšie ako 7-10 minút za prítomnosti pružinových pohybov.