Sociálne choroby tuberkulóza hepatitída B hepatitída C. Ustanovenia na obranu
Poruchy funkcie a štruktúry pečene u pacientov s tuberkulózou môžu byť dôsledkom vplyvu intoxikácie tuberkulózou, hypoxémie, užívania antituberkulóznych liekov, sprievodných ochorení a tuberkulózneho poškodenia hepatobiliárneho systému.
Vplyv tuberkulóznej intoxikácie ovplyvňuje enzymatické, bielkovinovo-syntetické, koagulačné, vylučovacie funkcie pečene, spôsobuje zníženie objemového prietoku krvi v orgáne a spomalenie rýchlosti eliminácie liekov. Bežné formy tuberkulózy môžu byť sprevádzané hepato- a splenomegáliou. Pri všeobecnej amyloidóze, ktorá sa vyvíja na pozadí tuberkulózy, je poškodenie pečene zaznamenané v 70-85% prípadov.
Na bunkovej úrovni vedie hypoxia k prepnutiu dýchacieho reťazca na kratšiu a energeticky výhodnejšiu oxidačnú dráhu kyselina jantárová, inhibícia systému monooxidázy, čo vedie k poškodeniu štruktúry endoplazmatického retikula a narušeniu bunkového transportu.
Bola stanovená postupnosť straty pečeňových funkcií počas hypoxie: syntéza bielkovín; tvorba pigmentov; tvorba protrombínu; syntéza uhľohydrátov; vylučovanie; tvorba močoviny; tvorba fibrinogénu; esterifikácia cholesterolu; enzymatickú funkciu. Najprv trpí vylučovacia funkcia; absorpcia je narušená len vtedy respiračné zlyhanie III stupňa. Existuje aj inverzný vzťah: pridanie patológie pečene k pľúcne ochorenie zhoršuje narušenie ventilácie a výmeny plynov, čo je spôsobené poškodením buniek retikuloendotelového a kardiovaskulárneho systému a dysfunkciou hepatocytov.
Abstrakt dizertačnej prácev medicíne na tému Pľúcna tuberkulóza v kombinácii s chronickou vírusovou hepatitídou: diagnostika, liečba, prognóza
Ako rukopis
PETRENKO Tatyana Igorevna
Pľúcna tuberkulóza v kombinácii s chronickou vírusovou hepatitídou: diagnostika, liečba, prognóza
14.00.26 - ftizeológia 14.00.10 - infekčné choroby
Novosibirsk - 2008
Práca bola vykonaná vo Výskumnom ústave tuberkulózy v Novosibirsku Federálnej agentúry pre zdravie a sociálny rozvoj
Vedeckí konzultanti:
Doktor lekárskych vied, profesor Vladimir Aleksandrovič Krasnov Doktor lekárskych vied, profesor Natalya Petrovna Tolokonskaya
Oficiálni súperi:
Doktor lekárskych vied, profesor Kononenko Vladimir Grigorievich
Doktorka lekárskych vied, profesorka Kira Igorevna Chuikova Doktorka lekárskych vied, profesorka Inna Fedorovna Kopylova
Vedúca organizácia: Petrohradský výskumný ústav ftiziopulmonológie Federálnej agentúry pre zdravie a sociálny rozvoj
Obhajoba sa uskutoční „o /¿^hodinách na zasadnutí dizertačnej práce
Národná rada D 062^01 na Novosibirskej štátnej lekárskej univerzite Federálnej agentúry pre zdravotníctvo a sociálny rozvoj na adrese: 630091, Novosibirsk, Krasny Prospekt, 52.
Dizertačná práca sa nachádza v knižnici Novosibirskej štátnej univerzity lekárska univerzita
Vedecký tajomník Rady pre dizertáciu,___
Kandidát lekárskych vied, docent N. G. Paturina
VŠEOBECNÝ POPIS PRÁCE
Relevantnosť problému. Pľúcna tuberkulóza (TJI) je jednou z najvýznamnejších moderných zdravotné a sociálne problémy v dôsledku rozšírenej prevalencie, pokračujúceho trendu rastu počtu pacientov, ich vysokej invalidity a úmrtnosti, postihnutí a toxicita antituberkulóznej terapie (Krasnov V.A. et al., 2003; Levashev Yu.N., 2003; Shilova M.V., 2005; Mishin V.Yu., 2007). V posledných rokoch sa zvýšil výskyt kombinovaných infekcií zahŕňajúcich rôzne vírusy. Vývoj infekčného ochorenia je determinovaný rôznymi faktormi: expozíciou xenobiotikám v dôsledku zlyhania detoxikačných mechanizmov, narušením vnútorného prostredia tela a imunitného systému, vyčerpaním kompenzačných rezerv u osôb so sprievodnou patológiou (Tolokonskaya N. P. et al., 2007). Zmeny homeostázy, povaha metabolických a imunitných reakcií za pretrvávajúcich podmienok vírusové infekcie spôsobiť nové kvalitatívne charakteristiky tuberkulóza.
V novom storočí sú tuberkulóza a vírusová hepatitída B a C uznávaná ako vedúca patológia (WHO, 2002). Otázka vzájomného vplyvu dvoch infekcií – TJI a chronickej vírusová hepatitída(CH) je veľmi zaujímavý pre vysokú frekvenciu ich kombinácie (Elkin A. V. et al., 2005) a pre vedúcu úlohu pečene v imunitnej odpovedi, pri detoxikácii a metabolizme liekov proti tuberkulóze (Mishin V. Yu., 2007).
Inhibícia pečeňového monooxygenázového systému (MOS) vedie k zvýšeniu frekvencie toxických reakcií na lieky, ktorých inaktiváciu vykonáva pečeň (Mayansky D.N., Ursov I.G., 1997; Pospelova T.I., Nechunaeva I.N., 2004). Jedným z najinformatívnejších ukazovateľov aktivity MOS je antipyrínový test, ktorý sa považuje za „oxidačný metabolizmus pečeňových liečiv“ (Gurley B. J. a kol., 1997) a za „všeobecný metabolický test“ (Matzke G. R. a kol. , 2000). Napriek značnému počtu prác venovaných metabolizmu antipyrínu počas rôzne choroby, len niektorí hodnotia aktivitu MOS u pacientov s TJI (Hamide A. et al., 1990), závislosť stavu MOS od spôsobu a frekvencie užívania antituberkulóznych liekov nebola stanovená.
Tradičná viacmesačná denná bakteriostatická liečba tuberkulózy často spôsobuje nežiaduce (najmä hepatotoxické) reakcie u pacientov, ochorenie vyvolané liekmi a môže spôsobiť smrť pacienta (Kolpakova T. A., 2002; Decocq G. a kol., 1996; Ungo J. R. a kol. ..., 1998). Kvôli nárastu liekov rezistentných foriem TJI odborníci WHO odporúčajú predpisovať 6-8 antituberkulóznych liekov (ATD) denne bez zohľadnenia sprievodná patológia a činnosť MOS. Takáto liečba spôsobuje nežiaduce reakcie na hlavné lieky proti TBC v 17 % prípadov (Mishin V. Yu. et al., 2003) a na lieky 2. línie - v 73 % (Chukanov V. I. et al., 2004). Vývoj nežiaducich reakcií je obmedzený
znižuje možnosti chemoterapie a znižuje účinnosť liečby pacientov s TJI podľa takých kritérií, ako je načasovanie zastavenia bakteriálnej exkrécie a uzavretie dutín (Mishin V. Yu., 2007).
Od 70. rokov sa vo Výskumnom ústave tuberkulózy v Novosibirsku vyvíjala baktericídna intravenózna chemoterapia pre pacientov s TJI a od prvých dní liečby bola uvedená do praxe v prerušovanom režime (Ursov I.G. et al., 1979). Experiment ukázal, že intravenózna liečba 2 a 3-krát týždenne v porovnaní s denným perorálnym alebo intravenóznym podávaním PTP významne znižuje závažnosť štrukturálnych a metabolických porúch v pečeni (Kurunov Yu. N. et al., 1982). V klinickom prostredí režim intravenózna liečba 2 alebo 3 krát týždenne je vysoko účinný, výrazne znižuje počet nežiaducich reakcií (Borovinskaya T. A., 1983, Kononenko V. G., 1998). Zavedenie tejto chemoterapeutickej techniky do rozšírenej praxe antituberkulóznych ústavov je však náročné z dôvodu nariadenia Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. lieky proti tuberkulóze denne počas 2 alebo viac mesiacov. Dôvodom je všeobecne uznávaný názor, že intermitentná antituberkulózna liečba vedie k rozvoju sekundárnej liekovej rezistencie (SDR) patogénu. To sa ale nepreukázalo v prípade predpisovania intravenóznych steroidov 2- až 3-krát týždenne, kedy sú koncentrácie liečiv v krvi niekoľkonásobne vyššie ako ich minimálne inhibičné koncentrácie a liečba je kontrolovaná.
Samotná etiotropná chemoterapia, bez ovplyvnenia mechanizmov patologického procesu, často neumožňuje dosiahnuť dobré výsledky liečbe. Nahromadili sa presvedčivé fakty naznačujúce, že imunita je u pacientov potlačená deštruktívne formy TJI (Vasilieva G. Yu., 2004), chronická hepatitída B a C (Zmyzgova A. V., 2002). Negatívne zmeny imunity pri tuberkulóze aj hepatitíde sa prejavujú znížením počtu T buniek, zmenami v ich subpopulačnej štruktúre, proliferačným charakterom odpovede T lymfocytov na mitogény, narušením funkčnej aktivity monocytov, nerovnováha v cytokínovom systéme (Royt A. a kol., 2000; Voronkova O. V. a kol., 2007; Lai S. K. a kol., 1997). Prítomnosť imunosupresie a korelácia medzi stupňom jej závažnosti a závažnosťou sprievodnej infekčnej patológie (pľúcna tuberkulóza a vírusová hepatitída) si vyžaduje vyhľadávanie účinnými prostriedkami imunokorekcie ako dôležitý komponent terapiu. V súčasnosti jeden z sľubné smery biologická terapia V klinickej medicíny je použitie cytokínov, ako je interferón-a. Jeho pôsobenie ako iniciátora vyváženej produkcie prozápalových a protizápalových cytokínov bolo preukázané už v r rôzne druhy infekčná patológia (Rakhmanova A. G. a kol., 1998; Malinovskaja V. V., 1999; Varfolomeeva S. R. a kol., 2003; Zein N. N., 1998). Je potrebné vyvinúť univerzálnu terapiu zameranú na samoreguláciu tela, ktorá má signalizačnú povahu, čo sa dosiahne výberom dávok
lieky, čo možno najviac redukované, a spôsoby podávania (Kolpakov M. A., 2001; Tolokonskaya N. P. et al., 2007). Tieto argumenty slúžili na plánovanie účelu a cieľov tejto štúdie, ktorá sa venuje dôležitým otázkam diagnostiky, liečby a prognózy kombinovanej infekčnej patológie.
Cieľ práce. Na základe štúdia diagnostických znakov, vzorcov progresie, porovnania antituberkulóznych liečebných režimov a identifikácie faktorov ovplyvňujúcich prognózu vyvinúť terapeutickú taktiku manažmentu pacientov s kombinovanou infekčná patológia- pľúcna tuberkulóza a chronická hepatitída B a/alebo C.
Ciele výskumu:
1. Stanovte frekvenciu detekcie a rozsah diagnostických markerov infekcie HBV a HCV u pacientov v antituberkulóznych nemocniciach s rôzne výrazy priebeh pľúcnej tuberkulózy.
2. Identifikovať medicínske a sociálne faktory spojené s nepriaznivým priebehom pľúcnej tuberkulózy (u pacientov s chronickou vírusovou hepatitídou v porovnaní s pacientmi bez hepatitídy).
3. Zistiť vzťah medzi morfologickou aktivitou patologických procesov v pečeni s imunologickými charakteristikami a odpoveďou na antituberkulóznu liečbu u pacientov so sprievodnou infekčnou patológiou.
4. Zhodnotiť stav monooxygenázového systému pečene u pacientov s novodiagnostikovanou pľúcnou tuberkulózou počas intermitentnej intravenóznej liečby v porovnaní s každodennou tradičnou antituberkulóznou liečbou.
5. Študovať frekvenciu, načasovanie vývoja a spektrum sekundárnej liekovej rezistencie Mycobacterium tuberculosis u novodiagnostikovaných pacientov s pľúcnou tuberkulózou, ktorí dostávali intravenóznu intermitentnú chemoterapiu.
6. Analyzovať výsledky liečby pľúcnej tuberkulózy u pacientov s mono- a zmiešanou infekciou, berúc do úvahy rôzne liečebné režimy (intravenózne intermitentné a každodenné tradičné).
7. Vypracovať účinnú terapeutickú taktiku pre hospitalizáciu pacientov s pľúcnou tuberkulózou v kombinácii s chronickou vírusovou hepatitídou so zaradením reaferonu do antituberkulóznej liečby.
8. Zhodnotiť účinok liečby interferónom na charakteristiky tkanivových reakcií u pacientov s pľúcnou tuberkulózou so súčasnou chronickou hepatitídou B a C.
Vedecká novinka. Prvýkrát boli študované vzorce reakcie pacienta na súčasné poškodenie viacerých systémov makroorganizmu rôznymi infekčnými agens, bol študovaný vplyv patologických procesov rôznej etiológie na seba a na úspešnosť liečby.
každého z nich.
Prvýkrát bol markerový profil chronickej krvnej kontaktnej hepatitídy stanovený u pacientov v tuberkulóznych nemocniciach s rôznymi obdobiami TL. Ukázalo sa, že novodiagnostikovaná pľúcna tuberkulóza je spojená so zvýšeným relatívnym rizikom infekcie NDV, a to dlhodobo, vrátane chronickej infekcie TBC - NSU- a NSU + NDV.
Boli stanovené faktory spojené s detekciou chronickej vírusovej hepatitídy u pacientov s TL. Boli identifikované klinické znaky priebehu zmiešanej infekcie, ako aj imunologické, morfologické a biochemické parametre, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú prognózu pľúcnej tuberkulózy. Ukázalo sa, že prítomnosť sprievodnej infekčnej patológie negatívne ovplyvňuje výsledky liečby pacientov s novodiagnostikovanou pľúcnou tuberkulózou.
Zistilo sa, že na prognózovanie a monitorovanie toxické komplikácie chemoterapia, na určenie rýchlosti metabolických procesov v pečeni pacienta s pľúcnou tuberkulózou, je optimálnou výskumnou metódou antipyrínový test, ktorý je ľahko interpretovateľný, jednoduchý na vykonanie a pre pacienta atraumatický (Patent k vynálezu „Metóda pre stanovenie antipyrínu v slinách“ č. 2004127706/15 zo dňa 16.09.2004).
Prvýkrát sa ukázalo, že aktivita monooxygenázového systému pečene u pacientov s pľúcnou tuberkulózou počas dennej liečby antituberkulóznymi liekmi klesá v porovnaní s pacientmi, ktorí dostávajú intravenóznu intermitentnú chemoterapiu, čo poukazuje na agresívnejší charakter dennej chemoterapie pri TBC. vo vzťahu k metabolická funkcia pečeň.
Zistilo sa, že pre pacientov s pľúcnou tuberkulózou so súčasnou chronickou hepatitídou B a C je výhodnejšia vysoko účinná liečebná metóda, ktorá zabraňuje vzniku toxických reakcií - intravenózna intermitentná chemoterapia 2-krát týždenne.
Prvýkrát sa študoval výskyt sekundárnej liekovej rezistencie u pacientov dostávajúcich intravenóznu intermitentnú chemoterapiu v porovnaní so skupinou s dennou perorálnou liečbou. Ukázalo sa, že frekvencia rozvoja sekundárnych lymfatických uzlín v skupinách pacientov bola rovnaká a viacnásobné lymfatické uzliny sa vyvíjali menej často počas intermitentnej liečby. Počas intravenóznej intermitentnej chemoterapie sa sekundárne lymfatické uzliny objavovali pomalšie ako pri denný príjem chemoterapeutických liekov, v priemere 3 mesiace od začiatku chemoterapie.
Ukazovateľ „dávkovej denzity“ antituberkulóznych liekov bol vyvinutý a aplikovaný s cieľom objektívne rozdeliť pacientov do skupín dennej a intermitentnej liečby a nestranne posúdiť u nich výsledky liečby TBC. Tento ukazovateľ umožnil identifikovať strednú skupinu „problémových“ pacientov, u ktorých bola z rôznych príčin narušená pravidelnosť liečebného režimu, a analyzovať
identifikovať u nich nepriaznivé prognostické faktory pre priebeh pľúcnej tuberkulózy.
Prvýkrát sa na liečbu pacientov s pľúcnou tuberkulózou so súčasnou chronickou hepatitídou B a C použil reaferon (interferón), ktorý sa predpisoval v dávke 3 milióny IU rektálne kvapkaním v dňoch intravenóznej intermitentnej antituberkulóznej liečby (patent za vynález č. 2002131208/14 zo dňa 20.11.2002). Ukázalo sa, že v skupine pacientov, ktorí dostávali reaferon, bolo viac pacientov, ktorí dosiahli zastavenie bakteriálnej exkrécie a uzavretie kazovej dutiny (dutín) terapeutické štádium, a viac skoré dátumy než v porovnávacej skupine. Zistilo sa, že kombinovaná liečba reaferonom v kombinácii s intravenóznou intermitentnou chemoterapiou 2-krát týždenne viedla k zníženiu doby zotavenia parametrov hemogramu, zvýšeniu počtu krvných lymfocytov a ich podtried a zníženiu prejavov cytolýzy a cholestázou.
Prvýkrát boli morfologické príznaky protizápalového účinku reaferonu (ak je zahrnutý do liečby pacientov s TL) získané priamo v oblasti špecifického zápalu, ako aj v okolitých pľúcnych tkanivách.
Teoretický a praktický význam. Výsledky štúdie nám umožňujú rozšíriť doterajšie chápanie interakcie zmiešanej infekcie (TL + CHG) v tele pacienta a vplyvu hepatotropných vírusov na priebeh, liečbu a prognózu pľúcnej tuberkulózy.
Na vyšetrenie pacientov s pľúcnou tuberkulózou bol vyvinutý systém, ktorý u nich umožňuje identifikovať chronickú vírusovú hepatitídu v závislosti od ich etiológie, biochemickej a morfologickej aktivity a s prihliadnutím na to plánovať liečebné opatrenia.
Zistené znaky klinického priebehu kombinovanej infekcie, charakterizované slabými symptómami každého ochorenia zvlášť, svedčiacimi o nedostatočnej aktivite metabolických a imunitných reakcií makroorganizmu, predurčujú hľadanie ďalších diagnostických a terapeutických opatrení zameraných na úplné klinické vyliečenie pacient s pľúcnou tuberkulózou v podmienkach pretrvávania vírusu.
Predpovedať priebeh a výsledky pľúcnej tuberkulózy a chronická hepatitída B a C, ako aj nežiaduce reakcie u pacientov s TBC, bol navrhnutý veľmi jednoduchý, neinvazívny, ľahko interpretovateľný antipyrínový test, ktorý sa vykonáva v priebehu liečby proti tuberkulóze.
Za účelom objektívneho rozdelenia pacientov do skupín podľa liečebného režimu a hodnotenia účinnosti chemoterapie bol navrhnutý indikátor „hustoty dávky“ antituberkulóznych liekov.
Použitie antipyrínového testu a indikátora „hustoty dávky“ spolu s tradičnými klinickými a laboratórnymi metódami výskumu umožnilo preukázať, že intravenózne intermitentné
Chemoterapia je výhodnejšia u pacientov s TL so sprievodným hCG ako účinný a preventívny spôsob liečby stavov pečene ohrozených vírusom.
Získané klinické, biochemické, imunologické a morfologické údaje poukazujú na vysokú terapeutickú účinnosť reaferonu u pacientov s TL so sprievodným CG a umožňujú ho odporučiť pre praktické využitie.
Vyvinutá taktika liečby pacientov so zmiešanou infekciou môže zlepšiť overenie diagnózy chronickej vírusovej hepatitídy počas TBC prax o 89%, zvýšenie účinnosti liečby pľúcnej tuberkulózy: skrátenie času na zastavenie vylučovania baktérií o 1,8 mesiaca, uzatvorenie dutín - o 1,4 mesiaca.
Ustanovenia na obranu:
1. Komplexné imuno-biochemické vyšetrenie pacientov vo ftiziatrických nemocniciach v Novosibirsku umožňuje identifikovať diagnostické markery infekcií HBV a HCV v 32 - 48 % prípadov. U pacientov s dlhodobou pľúcnou tuberkulózou sú zvýšené relatívne riziká infekcie HCV a HCV + HBV a u pacientov s novodiagnostikovanou tuberkulózou sú zvýšené relatívne riziká infekcie HBV.
2. U sociálne neprispôsobivých pacientov s pľúcnou tuberkulózou je zvýšené relatívne riziko odhalenia chronickej vírusovej hepatitídy. Kombinácia pľúcnej tuberkulózy a chronickej hepatitídy B a C je charakterizovaná: prevažne miernymi príznakmi intoxikácie tuberkulózou s absenciou teplotná reakcia; asymptomatický priebeh hepatitídy so zvýšenými hladinami ALT, AST a GGTP; 2-násobné zníženie pravdepodobnosti skorého (do 3 mesiacov) zastavenia bakteriálnej exkrécie s relatívnym rizikom vzniku liekovej rezistencie na etambutol a kanamycín; 2,3-násobné zníženie pravdepodobnosti priaznivého röntgenového obrazu pri prepustení z nemocnice. Pri absencii zjavných klinických príznakov kombinovanej patológie (TL + CG) je úloha dodatočné metódy vyšetrenia (laboratórne, morfologické), ktoré je dôležité spoločne brať do úvahy pri vývoji optimálnych prístupov k liečbe a prognóze.
3. Faktory nepriaznivého priebehu pľúcnej tuberkulózy u pacientov so sprievodnou patológiou sú: a) prítomnosť CHC alebo CHV v porovnaní s CHB; b) mierna verzus stredná alebo ťažká fibróza pečene; V) nízky stupeň morfologická aktivita hepatitídy v porovnaní so strednou alebo vysokou; d) normálne verzus zvýšené hladiny ALT a AST; e) výrazná neutrofília v sínusoidoch a lipofuscinóza hepatocytov v porovnaní s absenciou alebo slabou expresiou týchto parametrov; f) hladina všetkých lymfocytov je nižšia ako 1000 na µl a hladina CD4+ buniek je nižšia ako 400 buniek na µl v porovnaní s ich vysokou hladinou.
4. Intravenózna intermitentná chemoterapia má oproti dennej chemoterapii množstvo výhod: a) častejšie uzatváranie rozpadových dutín, b) chýbajúce potlačenie systému pečeňovej monooxygenázy a zriedkavý rozvoj toxických komplikácií, c) žiadne zvýšenie frekvencie sekundárnych lymfatických uzlín, a v prípadoch jeho výskytu, vývoj neskorších termínov.
5. Výsledky imunomodulačného účinku reaferonu v kombinácii s intravenóznou intermitentnou (2-krát týždenne) chemoterapiou u pacientov s tuberkulózou so sprievodnou chronickou vírusovou hepatitídou sú: a) skrátenie času na zastavenie bakteriálnej exkrécie a uzavretie rozpadových dutín, b. ) zníženie príznakov cytolýzy a cholestázy, c ) zníženie morfologické prejavyšpecifické a nešpecifický zápal v pľúcnom tkanive.
Schválenie práce. Materiály dizertačnej práce boli prezentované a prediskutované na: 7. ruskom kongrese ftiziatrov „Tuberculosis today“ (Moskva, 2003), na medzinárodnom kongrese Európskej respiračnej spoločnosti (Glasgow, 2004), na medzinárodnej konferencii „Development Medzinárodná spolupráca v študijnom odbore infekčné choroby"(Novosibirsk, 2004), na vnútornej strane vedecko-praktická konferencia NNIIT (Novosibirsk, 2005), na zasadnutí Vedeckej rady NNIIT (24. 6. 2005), na medzinárodnom kongrese Európskej respiračnej spoločnosti (Kodaň, 2005), v regionálnej spoločnosti ftiziatrov (Novosibirsk, 31.5. 2006), na medzinárodnom kongrese Európskej respiračnej spoločnosti (Mníchov, 2006), na II. rusko-nemeckej konferencii „Tuberkulóza, AIDS, vírusová hepatitída“ (Tomsk, 2007), na jubilejnej medziregionálnej vedeckej a praktickej konferencii „Moderné zdravotníctvo : problémy a vyhliadky“ (Novosibirsk, 2007) .
Implementácia výsledkov výskumu. Použité sú materiály dizertačnej práce, jej závery a odporúčania vzdelávací proces Klinika tuberkulózy, Fakulta ďalšieho vzdelávania a Ústav patologickej anatómie, Štátna zdravotnícka univerzita v Novosibirsku. Boli zavedené vyvinuté taktiky na liečbu pacientov so zmiešanou infekciou klinickej praxi práca na klinike Výskumný ústav Novosibirsk tuberkulóza, Petrohradský výskumný ústav ftiziopulmonológie, Jekaterinburský výskumný ústav ftiziopulmonológie, Špecializovaná nemocnica pre tuberkulózu č. 3 (Novosibirsk).
Rozsah a štruktúra dizertačnej práce. Práca pozostáva z úvodu, 4 kapitol, vrátane analytického prehľadu literatúry, popisu výskumných metód a charakteristík pacientov, výsledkov vlastného výskumu a diskusie o výsledkoch, záveroch, praktických
Osobná účasť autora. Práca bola vykonaná na klinike Novosibirského výskumného ústavu tuberkulózy (riaditeľ - profesor V.A. Krasnov), na Katedre patologickej anatómie Štátnej lekárskej univerzity v Novosibirsku (vedúci katedry - akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, Profesor V.A. Shkurupiy), v Ústave klinickej imunológie Sibírskej pobočky Ruskej akadémie lekárskych vied (riaditeľ - akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor V.A. Kozlov), Regionálna detská nemocnica č.3 v Novosibirsku (vedúci lekár - Kandidát lekárskych vied N.A. Nikiforova), Nemocnica tuberkulózy č. 3 v Novosibirsku (vedúci lekár - E.I. Vitenkov).
Autor nezávisle zozbieral, štatisticky spracoval a analyzoval všetky získané údaje. Dirigované klinická štúdia schválený miestnou etickou komisiou Novosibirského výskumného ústavu tuberkulózy Rosmedtekhnologii.
Autor vyjadruje úprimnú vďaku svojim kolegom v spoločnom výskume: docentovi Ústavu patologickej anatómie NSMU, doktorovi lekárskych vied. P.N. Filimonov, hlava. Laboratórium klinickej imunológie, IKI SB RAMS, doktor lekárskych vied, Prof. B.C. Kozhevnikov, výskumník v Laboratóriu imunológie na NNIIT, Ph.D. V.V. Romanov, lekári klinicko-biochemického laboratória NNIIT, Ph.D. Yu.M. Kharlamova a N.S. Kizilová, prednosta dlh. DIKB č. 3 Ph.D. A.C. Pozdnyakov, zamestnanci NNIIT a tuberkulóznej nemocnice č. 3 v Novosibirsku. Špeciálna vďaka-
Kurunov) a vedeckí konzultanti - doktor lekárskych vied, prof. V.A. Krasnov, doktor lekárskych vied, profesor N.P. Tolokonskaja.
MATERIÁLY A METÓDY VÝSKUMU
Charakteristiky pacientov zahrnutých do štúdie, koncept indikátora „hustoty dávky“.
Celkovo bolo vyšetrených 566 pacientov s rôznymi formami pľúcnej tuberkulózy na klinike NNIIT a v tuberkulóznej nemocnici č. 3 v Novosibirsku v rokoch 2000 - 2007.
Obrázok 1 schematicky znázorňuje fázy štúdie.
Štruktúra výskumu. V 1. etape štúdie - riešenie problému koinfekcie spôsobenej patogénmi tuberkulózy a vírusovej hepatitídy B a/alebo C. Frekvencia detekcie a rozsah diagnostických markerov infekcií NVU a NSU boli postupne stanovené u 188 pacientov prijatý do NNIIT v rokoch 2002 - 2003 . a u 154 pacientov hospitalizovaných v tuberkulóznej nemocnici č. 3 v Novosibirsku v rokoch 2003 -2004. s rôznymi obdobiami pľúcnej tuberkulózy. Medzi dlhodobých pacientov s TBC patrili pacienti, ktorých obdobie sledovania v službe TBC bolo 1 rok alebo viac.
Frekvencia detekcie a variegácie hCG markerov l*342
Morfologické a imunologické charakteristiky TP ♦ CG n=84
Účinok rôznych liečebných režimov na RLN
Terapeutická a diagnostická taktika liečby pacientov s TL+CH
Optimálna terapeutická n=134 taktika
Účinnosť rôznych liečebných režimov
Obrázok 1. Návrh štúdie
Študovali sme medicínske a sociálne faktory, ktoré podmieňujú nepriaznivý priebeh pľúcnej tuberkulózy (u pacientov s chronickou vírusovou hepatitídou v porovnaní s pacientmi bez hepatitídy). Na klinike NNIIG bolo vyšetrených a prospektívne sledovaných 224 pacientov, z toho 95 pacientov nemalo hepatitídu (skupina 1), 129 malo diagnostikovanú chronickú hepatitídu B a C (skupina 2): B (CHB) - u 58 pacientov , C ( CHC) - v 29, B + C (CHVS) - v 42. Pacienti s CHB boli starší (36,3 ± 12,2 rokov) ako pacienti s CHC (26,6 ± 5,6 rokov, p = 0,0003) a CHV (29,7 ± 8,7 rokov, p = 0,005 ). Priemerný vek pacientov, ktorí nemali hepatitídu, bol 30,9 ± 11,2 rokov. Pacienti v skupine 1 boli vybraní pomocou náhodných čísel. Kritériá vylúčenia: fokálna a fibrózno-kavernózna tuberkulóza, kazeózna pneumónia, primárne formy tuberkulózy, generalizovaná tuberkulóza, vek pacienta menej ako 17 a viac ako 70 rokov.
V 2. štádiu štúdie sa u pacientov so sprievodnou infekčnou patológiou hodnotila súvislosť medzi morfologickou aktivitou patologických procesov v pečeni a imunologickými charakteristikami a odpoveďou na antituberkulóznu liečbu. Počas prvých 2 týždňov pobytu v nemocnici podstúpilo punkčnú biopsiu pečene 84 pacientov s pľúcnou tuberkulózou so súčasnou chronickou hepatitídou B a C. U týchto pacientov sa zisťovali vzťahy medzi klinickými, biochemickými, morfologickými a imunologickými parametrami. Okrem toho sme porovnávali výsledky imunologického vyšetrenia a nemocničnej liečby týchto pacientov a 49 pacientov TJI, ktorí nemali hepatitídu. Skupiny sa nelíšili pohlavím, vekom ani formami tuberkulózneho procesu.
V 3. štádiu štúdie - štúdium reakcie makro- a mikroorganizmov na rôzne režimy antituberkulóznej terapie. Stav monooxygenázového systému pečene pacientov s novodiagnostikovanou TL bol hodnotený počas intravenóznej intermitentnej liečby v porovnaní s tradičným denným príjmom antituberkulóznych liekov. Antipyrínový test bol študovaný počas prvých 2 ne
časť pobytu na klinike VÚT a po 6 mesiacoch u 47 pacientov v skupine s intermitentnou liečbou (s intravenóznou terapiou 2-krát týždenne) a u 52 novodiagnostikovaných pacientov v skupine s dennou liečbou.
Stanovili sme frekvenciu a načasovanie vývoja, spektrum sekundárnej liekovej rezistencie (SDR) Mycobacterium tuberculosis (MBT) u novodiagnostikovaných pacientov s TJI (vrátane pacientov so sprievodnou CG), ktorí dostávali intravenóznu intermitentnú chemoterapiu. Analyzovali sme údaje z testu liekovej citlivosti mykobaktérií u 76 pacientov - bakteriálnych izolátov s novodiagnostikovanou TJT, ktorí boli prijatí na liečbu na kliniku Výskumného ústavu tuberkulózy v Novosibirsku v rokoch 2004 -2005. Všetci títo pacienti nedostali pred prijatím do nemocnice antituberkulóznu liečbu. Pacienti boli náhodne vybraní do skupín s dennou a prerušovanou liečbou. Doba sledovania pacientov bola 5-14 mesiacov. Intravenózna intermitentná chemoterapia bola predpísaná 38 pacientom (hlavná skupina) od prvých dní liečby; denný príjem PTP - 38 pacientov, ktorí tvorili porovnávaciu skupinu. V hlavnej skupine bolo 11 pacientov so sprievodnou tuberkulózou CHB a/alebo CHC a v porovnávacej skupine 8. RLN Mycobacterium tuberculosis boli stanovené na začiatku liečby a každé 2 mesiace od začiatku liečby. Obdobie pozorovania u pacientov sa pohybovalo od 5 do 14 mesiacov (počas celej hospitalizácie).
V 4. štádiu štúdie - analýza výsledkov liečby pľúcnej tuberkulózy u pacientov s mono- a zmiešanou infekciou, berúc do úvahy rôzne režimy chemoterapie (intravenózne prerušované a každodenné tradičné) a vývoj optimálneho terapeutická taktika. Do štatistickej tabuľky SPSS boli zanesené informácie o klinickom, biochemickom, rádiologickom, bakteriologickom, sérologickom, biochemickom, imunologickom, morfologickom dynamickom vyšetrení 224 pacientov v čase počas hospitalizácie. Pri následnej analýze používaných liečebných režimov sa ukázalo, že nie všetkým pacientom sa podarilo absolvovať protituberkulózny liečebný režim v takej forme, v akej bol predpísaný. U niektorých pacientov sa teda pozoroval rozvoj ireverzibilných alebo závažných nežiaducich reakcií na liečbu, čo ich prinútilo PTP na určitý čas prerušiť, po čom nasledoval postupný výber liekov a dávok. U mnohých ďalších pacientov sa počas liečby odhalila lieková rezistencia MBT, ktorá bola sprevádzaná klinickými a rádiologickými príznakmi progresie ochorenia, čo si vynútilo prehodnotenie liečebných režimov a režimov. Vydelili sme počet dní liečby liekmi proti TBC (počet dávok) pre každého pacienta počtom dní hospitalizácie strávených na klinike a získali sme mieru, ktorú sme nazvali „hustota dávky“. To umožnilo identifikovať skupinu pacientov (X) z 224 pacientov, ktorých nebolo možné zaradiť ani do skupiny s prerušovanou liečbou (2-krát týždenne), ani do skupiny s dennou liečbou.
Pacienti s „denzitou dávky“ od 0,22 do 0,3 boli zaradení do skupiny A: 128 osôb (počas celého pobytu v nemocnici dodržiavali liečebný režim 2-krát týždenne); menej ako 0,22 a od 0,31 do 0,6 - do skupiny X: 45 pacientov (liečebný režim bol zmenený z dôvodov uvedených vyššie); od 0,61 a viac - do skupiny B: 51 pacientov (užívajúcich lieky 5-7 krát týždenne). Pacienti, ktorí nedokončili kúru ústavnej liečby (predčasne prepustení pre porušenie režimu, ich dĺžka spánku sa pohybovala od 8 dní do 3 mesiacov), boli z analýzy výsledkov antituberkulóznej liečby vylúčení.
Aby sme vyvinuli účinnú terapeutickú taktiku pre hospitalizáciu pacientov s pľúcnou tuberkulózou so sprievodnou chronickou hepatitídou B a C, hodnotili sme výsledky liečby Reaferonom-EC v rámci komplexnej intravenóznej intermitentnej chemoterapie u 134 pacientov s TBC, u 92 (68,7 %) z nich - v kombinácii s hCG B a/alebo C. Výber pacientov do porovnávacích skupín sa uskutočnil podľa kritérií prospektívnej kohortovej štúdie: 67 ľudí dostalo reaferon a tvorili skupinu I a 67 pacientov v skupine II. nedostali reaferon. Priebeh liečby reaferonom bol 6 mesiacov alebo viac.
Na identifikáciu známok vplyvu liečby interferónom na charakteristiky tkanivových reakcií pri pľúcnej tuberkulóze bolo vybraných 34 pacientov s infiltratívnou TBC v dezintegračnej fáze, ktorí predtým absolvovali predbežnú 5- až 6-mesačnú liečbu PTP v kombinácii s reaferon, po ktorom bola vykonaná chirurgická resekčná liečba. V čase operácie bol u 25 pacientov z tejto skupiny pľúcny proces reprezentovaný tuberkulózou, u 9 fibrózno-kavernóznou tuberkulózou. Porovnávaciu skupinu tvorilo 35 operovaných pacientov s podobnými zmenami na pľúcach (tuberkulózy - u 25 osôb, fibrózne dutiny - u 10 osôb), ktorí boli liečení za rovnakých podmienok, ale bez reaferónu. Pri výbere pacientov do porovnávacej skupiny sme sa snažili zhodovať všetky parametre: pohlavie, vek, charakter tuberkulózneho procesu v danom čase chirurgická intervencia etiológie chronickej vírusovej hepatitídy.
Predmetom štúdie bol chirurgický materiál z pľúc. Kusy tkaniva zo stien kaverien, puzdra lézií a tuberkulózy a makroskopicky nezmenené oblasti boli podrobené mikroskopickému vyšetreniu, prieduška bola vyšetrená v mieste jeho priesečníka pozdĺž okraja resekcie. Na MBT sme použili farbenie hematoxylínom a eozínom, pikrofuchsín Van Gieson v kombinácii s fuchselínom a farbenie Tsshpo-Nelsen.
Objektivizovať morfologické charakteristiky pľúcne tkanivo U pacientov porovnávaných skupín boli študované histologické preparáty bez toho, aby v tom čase mali o pacientovi akékoľvek informácie. Hlavné štrukturálne kompartmenty pľúc boli hodnotené pomocou metódy vyvinutej nami spolu s Dr. med. Schémy P. N. Filimonova pre semikvantitatívnu morfometriu:
¡.Zapuzdrené zóny kazeózna nekróza(ložiská a tuberkulózy)
a. Zrelosť kapsuly: zrelá - 0 (prevažujú fibrocyty, husté usporiadanie kolagénových zväzkov bez infiltrácie lymfocytmi, lymfocyty len okolo puzdra vo forme zriedkavých malých zhlukov), nezrelé - 1 (prevažujú fibroblasty, zväzky kolagénu sú voľné, opuchnuté, puzdro difúzne infiltrované s mononukleárnymi bunkami)
b. Známky špecifického poškodenia kapsuly: nie - 0, áno - 1 (oblasti kazeózy štruktúr kapsuly)
c. Zápalová infiltrácia tkaniva okolo puzdra: minimálne produktívna - 0, výrazne produktívna - 1, exsudatívna - 2
2. Pľúcne tkanivo vo vzdialenosti od ložísk špecifického zápalu
a. Známky chronickej bronchitídy: žiadne - 0, remisia - 1 (fokálna mononukleárna infiltrácia peribronchiálneho tkaniva bez známok epiteliotropizmu), exacerbácia - 2 (difúzna, často mufovitá povaha peribronchiálnej infiltrácie, výrazná prímes plazmatických buniek a neutrofilných granulocytov medzi infiltrátom bunky, príznaky poškodenia bronchiálneho epitelu, edémová stróma)
b. Obštrukčný charakter bronchitídy: nie - 0, áno - 1 (prítomnosť sliznice a/alebo hnisavý exsudát deskvamované epitelové bunky)
c. Fokálna pneumónia: nie - 0, áno - 1 (bezvzduchové oblasti, exsudát v lumen alveol, neutrofilná infiltrácia interalveolárnych sept)
(1. Intersticiálno-deskvamatívna pneumónia (fokálne alebo difúzne zhrubnutie interalveolárnych prepážok v dôsledku infiltrácie mononukleárnych buniek, hyperplázia a deskvamácia alveolárnych makrofágov a alveolocytov 2. typu do alveolárneho lúmenu): nie - 0, minimálne - 1, stredne ťažké/závažné - 2
3. Bronchiálna tuberkulóza: nie - 0, áno - 1 (akékoľvek známky kazeifikácie steny priedušiek s poškodením jej epitelu)
4. Pneumofibróza (nadmerné ukladanie kolagénových hmôt, proliferácia fibroblastov rôzneho stupňa zrelosti)
a. Perivaskulárne a peribronchiálne: žiadne alebo minimálne - O, stredné - 1, výrazné - 2
b. Intersticiálne (bez viditeľného spojenia s cievami a prieduškami): nie - O, minimálne - 1, stredne ťažké/ťažké - 2.
Rozsah vyšetrenia pacientov s pľúcnou tuberkulózou. Informácie o všetkých pacientoch zaradených do štúdie boli zapísané do špeciálnej tabuľky. Zahŕňali údaje z pasu, anamnézu, sťažnosti a objektívne príznaky choroby, sprievodné ochorenia, komplikácie procesu tuberkulózy, výsledky laboratórnych a iných výskumných metód, povaha liečby a jej výsledky. Dynamika klinické príznaky choroby boli hodnotené na základe anamnézy a výsledkov denných klinických vyšetrení vyšetrovaných pacientov.
RTG vyšetrenie zahŕňalo celkovú rádiografiu hrudných orgánov v dvoch projekciách, cielenú tomografiu danej oblasti zápalová reakcia pľúcneho tkaniva, digitálna tomografia a počítačová tomografia orgánov hrudníka sa vykonali podľa indikácií. Röntgenové monitorovanie dynamiky procesu tuberkulózy sa vykonávalo mesačne. „Rozšírený“ bol považovaný za proces tuberkulózy, ktorý zahŕňal 3 alebo viac segmentov pľúc.
Bakteriologické vyšetrenie zahŕňalo kultiváciu spúta na MBT a fluorescenčnú mikroskopiu, ktoré sa robili trikrát pri prijatí a dvakrát mesačne počas antituberkulóznej liečby. Pacienti s bakteriálnou exkréciou boli testovaní na liekovú citlivosť ordinácie na všetky antituberkulotiká (1. a 2. línia) a tento test sa opakoval každé 2 mesiace, ak bakteriálna exkrécia pretrvávala počas chemoterapie.
Takéto starostlivé monitorovanie umožnilo identifikovať primárnu liekovú rezistenciu a zistiť vznik sekundárnej liekovej rezistencie MBT, stanoviť moment zastavenia bakteriálnej exkrécie, pretrvávanie negativity spúta a posúdiť čas uzavretia rozpadových dutín a rádiologického vyšetrenia. dynamiky v porovnávaných skupinách.
Rozsah vyšetrenia na diagnostiku vírusovej hepatitídy.
Hepatitída u pacientov bola identifikovaná počas špeciálne vyšetrenie ktorá zahŕňala anamnézu, sťažnosti, objektívne vyšetrenie, výskum biochemická analýza krv, ultrasonografia orgánov brušná dutina, metóda enzýmového imunoanalýzy, ktorá umožnila zistiť markery hepatitídy B (HBsAg, aHBs, aHBcIgG, aHBcIgM, HBeAg, aHBelgG), hepatitídy C (aHCV sum, aHCVIgM, aHCVcorelgG, aHCVNS3NSIgG, aHCVNS3NSIgG, a D (aHDV sum), polymerázy - reťazová reakcia krvi a pečeňového tkaniva odobratá pri punkčnej biopsii, morfologické vyšetrenie vzoriek pečeňovej biopsie.
Pri odbere anamnézy zahŕňala častá konzumácia alkoholu pokyny na pitie silných alkoholických nápojov raz týždenne alebo častejšie.
Biochemické štúdie sa uskutočnili na automatickom systémovom analyzátore Konelab 20 s produktivitou 200 fotometrických štúdií za hodinu. V práci boli použité biochemické súpravy a kontrolné materiály od Konelab od Thermo Clinical Labsystems, Fínsko.
Dynamika hlavných ukazovateľov funkčný stav pečeňové testy sa robili podľa biochemického krvného testu, ktorý sa robil pri prijatí do nemocnice a potom mesačne. Hodnotila sa hladina celkového, viazaného a voľného bilirubínu, aktivita pečeňových markerových enzýmov (AJIT, ACT, GGTP, ALP), protrombínový index -PTI, fibrinogén a tymolový test.
Pacienti s markermi hepatitídy B a/alebo C podstúpili ihlovú biopsiu pečene, zápal a sklerózu v histologických preparátoch
posúdené podľa R. G. Knodella (1981), V. V. Serova, L. O. Severgina (1996).
Perkutánna punkčná biopsia pečene bola vykonaná Menghiniho ihlou v anestézii na operačnej sále. Materiál vpichu bol odoslaný do patologického laboratória. Fragmenty tkaniva boli fixované v 10% neutrálnom formalíne, dehydratované v alkoholoch so zvyšujúcou sa koncentráciou a zaliate do parafínu. V rezoch farbených hematoxylínom a eozínom a van Giesonom bola aktivita nekrozápalových zmien stanovená podľa princípov semikvantitatívneho hodnotenia R.G. Rnodell a kol., podľa schémy V.V. Šerová, L.O. Severgina s pridaním takých parametrov, ako je tuková degenerácia hepatocytov (0-3 body), prítomnosť neutrofilných granulocytov v sínusoidoch (0-3 body), pericelulárna (0-3 body) a pericentrálna fibróza (0-3 body) , apoptotické perisinusoidálne telieska (0-2 body), plazmocytárna infiltrácia portálnych ciest (0-3 body).
Použili sme nami vylepšený antipyrínový test na základe metódy V.V. Brodie a spoluautori (1949) v modifikácii D. Davidsson, J. Mac Intyre (1956) (Patent na vynález č. 2004127706/15 zo dňa 16.9.2004).
Imunologické metódy výskumu.
Imunologické vyšetrenie zahŕňalo kvantitatívne hodnotenie lymfocytov a ich podtried nesúcich molekuly CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+ s použitím monoklonálnych protilátok značených fluorochrómami (FITC, fykoerytrín, proteín peridide-chlorofyl) vyrábaných spoločnosťami Sorbent, MedBioSpectr (Rusko Dickson) a B. (USA). Funkčná aktivita spojenia monocyt-makrofág sa hodnotila stanovením granulocytov a monocytov, ktoré absorbovali latex značený FITC, a expresiou molekúl HLA-DR (Sorbent, Rusko) na monocytoch; aktivovaná a spontánna na lucigeníne závislá chemiluminiscencia neutrofilov, obsah buniek produkujúcich TNF.
Cytometria sa uskutočnila pomocou programu CellQuest (Becton Dickinson, USA) na prístroji FACSCallibur (Becton Dickinson, USA). Tieto metódy sa uskutočňovali tak, ako je opísané v pokynoch výrobcov protilátok.
Režimy antituberkulóznej terapie.
Skupina pacientov s intermitentným liečebným režimom dostávala štyri lieky proti tuberkulóze (ATD) dvakrát týždenne: etambutol 20 mg/kg perorálne pyrazínamid 25 mg/kg, o hodinu neskôr intramuskulárny streptomycín alebo kanamycín v dávke 16 mg/kg, a ďalšie po 1 hodine - intravenózne kvapkanie izoniazidu 12 mg / kg a potom rifampicín 7,5 mg / kg. Dodržiavalo sa prísne poradie stretnutí lieky, berúc do úvahy rýchlosť tvorby maximálnej koncentrácie liečiv v pľúcach počas rôznymi spôsobmi ich zavedenie.
Denná chemoterapia bola uskutočňovaná v súlade s regulačnými ustanoveniami uvedenými v príkaze č. 109 z 21.3.2003.
Na pozadí chemoterapie vykonávanej počas šiestich alebo viacerých mesiacov sa dynamika procesu tuberkulózy študovala pomocou nasledujúcich kritérií: rýchlosť zastavenia bakteriálnej exkrécie a uzavretie kazových dutín.
Metodológia komplexná liečba pacientov s pľúcnou tuberkulózou so súbežným CG, vrátane intermitentnej liečby antituberkulóznymi liekmi a reaferonom.
Na zvýšenie účinnosti terapeutického manažmentu pacientov s pľúcnou tuberkulózou so sprievodnou chronickou hepatitídou B a C bol použitý rekombinantný interferón-a - reaferon-EC (Vector-Medica, Novosibirsk, Rusko) v dávke 3 milióny IU suchého látka rozpustená v 50 ml soľný roztok rektálne kvapkanie po dobu 30 minút 15-20 minút po intravenózne podanie chemoterapeutické lieky 2-krát týždenne, v dňoch antituberkulóznej liečby.
V priemere pacienti dostávali reaferon počas 6 mesiacov súbežne s intermitentnou antituberkulóznou terapiou (Patent na vynález č. 2002131208/14 z 20. novembra 2002).
Metódy štatistického výskumu.
Štatistické spracovanie výsledkov výskumu bolo realizované štandardnými metódami s použitím softvéru Microsoft Excel 2000, Statistica 6.0 a SPSS 12.0. Súčasne také štatistické ukazovatele, ako je aritmetický priemer, smerodajná odchýlka, štandardná chyba priemeru. Keď je splnená podmienka normality distribúcie (Kolmogorov-Smirnov test), štatistická významnosť rozdielov (p) bola stanovená pomocou Studentovho t testu, Pearson %2, Mann-Whitney u-test, párový Wilcoxonov test. Ak v tabuľke 2x2 bola aspoň jedna z porovnávaných frekvencií menšia ako 5, na získanie p hodnoty dosiahnutej hladiny významnosti sa použil Fisherov exaktný test.
Relatívne riziko bolo vypočítané ako pomer incidencie medzi jednotlivcami exponovanými a neexponovanými rizikovými faktormi. Pomer šancí (OR) bol definovaný ako pomer pravdepodobnosti udalosti v jednej skupine k pravdepodobnosti udalosti v druhej skupine. Štatistická presnosť veľkosti pozorovaného účinku bola vyjadrená pomocou 95 % interval spoľahlivosti(CI 95 %).
Pravdepodobnosť výsledku (zastavenie bakteriálnej exkrécie alebo uzavretie dutín) bola hodnotená Kaplan-Meierovými (K-M) metódami a párovým porovnaním pomocou log-rank testu. Údaje v tabuľkách sú prezentované ako aritmetický priemer ± štandardná chyba priemeru. Rozdiely boli považované za štatisticky významné u p< 0,05.
VÝSLEDKY VÝSKUMU A ICH DISKUSIA
Kombinácia pľúcnej tuberkulózy a chronickej vírusovej hepatitídy B a/alebo C je skutočný problém medicíny pre jej častý výskyt, nevyvinutú taktiku manažmentu a liečby takýchto pacientov, neznalosť prognózy priebehu a výsledkov pľúcnej tuberkulózy u pacientov so sprievodnou chronickou hepatitídou.
Štúdie jednotlivých autorov a ich vlastné pozorovania poukazujú na vysoký výskyt infekcií NDV a NSU medzi pacientmi s pľúcnou tuberkulózou. Údaje o tomto záchyte sa výrazne líšia, čo možno vysvetliť rozdielmi v epidemickej situácii (v závislosti od územia a časového obdobia), rozsahom používaných metód na diagnostiku chronickej hepatitídy, ako aj rozdielmi v populáciách vyšetrovaných pacientov.
Zaretsky B.V. (1997) a Kamelzhanova B.T. (2003) teda poskytujú informácie o pacientoch s novodiagnostikovanou pľúcnou tuberkulózou. Ich hlavnou infekciou bola infekcia NDV.
Pri vyšetrení 188 pacientov s novodiagnostikovanou pľúcnou tuberkulózou, ktorí boli následne prijatí na NIIT v rokoch 2002 - 2003 ( infiltratívna tuberkulóza pľúca - 165 osôb, diseminovaná pľúcna tuberkulóza - 19, tuberkulózna pleuristika - 4) bolo zistené, že 60 osôb (31,9%) malo pozitívny výsledok pre jeden alebo viac ELISA markerov infekcií NDV a NSU. Mali oveľa vyšší výskyt NSU- a NSU + NSU-infekcie ako vo vyššie uvedených štúdiách (tabuľka 1).
Tabuľka 1. Frekvencia výskytu rôznych ELISA markerov infekcií NDV a NSU u pacientov s pľúcnou tuberkulózou podľa rôznych autorov (v %)
Ukazovateľ Naše výsledky n = 188 Údaje od B. V. Zaretského (1997) n = 266 Údaje z Kamelzhanova B.T. (2003) n = 252
Markery infekcie NDV 14,9 % 43 % 47,5 %
Vrátane iba НВвА^ 4,2 % 12,1 % 5,1 %
Markery infekcie NSV 6,9 % 2,0 % 4,8 %
NVU + NSU markery 10,1 % 5,4 % žiadne údaje
V rokoch 2003-2004 154 pacientov následne prijatých do tuberkulóznej nemocnice č. 3 v Novosibirsku bolo vyšetrených na markery infekcie NVU a NSU. Z nich bolo identifikovaných 74 pacientov (48 %)
ry. Väčšinou boli infikovaní muži (65 pacientov - 87,8 %) s exacerbáciou chronických foriem TL, ktorí boli dlhodobo chorí. Exacerbácia tuberkulózneho procesu vo forme diseminovanej tuberkulózy sa teda pozorovala u 7 ľudí (9,5 %), infiltratívna - u 15 (20,3 %), fibrózno-kavernózna TBC - u 19 (25,7 %), kazeózna pneumónia (ako výsledok fibrózno-kavernóznej tuberkulózy) - u 3 (4 %), t.j. Celkovo bolo takto dlhodobo chorých 44 pacientov (59,5 %). Novodiagnostikovaných pacientov bolo 7 (9,5 %) s diseminovanou tuberkulózou, 23 (31 %) s infiltratívnou tuberkulózou. Podiel pacientov s rôzne možnosti hepatitída sa ukázala byť približne rovnaká (obrázok 2).
Obrázok 2. Spektrum identifikovaných markerov infekcie NVU a NSU u pacientov tuberkulóznej nemocnice č. 3 v Novosibirsku (n = 74)
Boli identifikované tieto markery: aHBcog1gM - v 1 (1,35 %), HBsAg - v 8 (10,8 %), aHBcogIgO - v 48 (64,9 %), HBeAg - v 1 (1,35 %), аНСУ^в - v 50 (67,6 %) ) %, аНСУ^М - u 22 (29,7 %), tj najčastejšie sa vyskytli aНВСОг^О a аНСУ^й, a u 22 z 50 -ty pacientov s aHSU^O (44 %) aHSY^M, čo naznačuje možnú reprodukčnú aktivitu vírusu HSV.
V skupine pacientov dlhodobo trpiacich TL (n = 44) bol vysoký podiel pacientov s infekciou NSU (43,2 %) a NIV + NSU (43,2 %) a podiel pacientov s infekciou NIV bol 13,6. % . V skupine pacientov s novodiagnostikovanou TL (n = 30) prevládal podiel osôb s infekciou NIV (63,3 %) ako s NSU (20 %) a NIV + NSU (16,7 %) (v porovnaní s dlhodobo chorými s = 0,0001, x2) - U vírusom infikovaných pacientov s dlhodobou tuberkulózou sú teda relatívne riziká infekcie NSU vyššie (2,2-krát, 95 % CI 1,8-2,5) v porovnaní s novodiagnostikovanými pacientmi, NUS + NDV (2,6-krát, 95% CI 2,1-3) a relatívne riziko infekcie NDV naopak klesá (4,6-krát, 95% CI 3,7-5,6). Dá sa to vysvetliť skutočnosťou, že u pacientov dlhodobo trpiacich tuberkulózou je 4,3-krát vyššia pravdepodobnosť, že budú v minulosti vo väzení (p = 0,006, %2). Tiež definovať
Významnú úlohu v tomto procese môže zohrávať vysoká frekvencia integratívnych foriem infekcie NDV, ktoré sa ťažko diagnostikujú.
Identifikácia faktorov naznačujúcich sociálnu maladaptáciu pacientov s pľúcnou tuberkulózou je spojená s prítomnosťou zvýšených relatívnych rizík detekcie chronickej vírusovej hepatitídy B a C:
nedostatok stálej práce (p = 0,03);
Zneužívanie alkoholu (p = 0,009), fajčenie (p = 0,047), užívanie drog (p = 0,0005);
Predchádzajúci pobyt vo väzení (p = 0,0003);
Slabá adherencia k antituberkulóznej liečbe (p = 0,01).
Absencia klinických príznakov pľúcnej tuberkulózy bola zistená v r
33 (34,7 %) z 95 pacientov zo skupiny 1 (s pľúcnou tuberkulózou) a 53 (41,1 %) zo 129 pacientov zo skupiny 2 (s chronickou hepatitídou B a C súčasne s tuberkulózou) (p > 0,05, y2). To znamená, že 38,4 % pacientov uviedlo absenciu akýchkoľvek sťažností. Tuberkulózu pľúc im zistili pri fluorografickom vyšetrení, najčastejšie pri uchádzaní sa o prácu.
Najčastejšími sťažnosťami u pacientov skupiny 1 a 2 boli kašeľ (62,9 %) s tvorbou spúta (50,4 %), slabosť (45,1 %), potenie (41,1 %), strata telesnej hmotnosti, horúčka nízkeho stupňa, dýchavičnosť pri námahe. Menej časté boli sťažnosti na horúčku až horúčku, bolesť na hrudníku pri dýchaní a kašli a nechutenstvo. Jednou z najčastejšie hlásených sťažností pacientov bola horúčka, zvýšenie telesnej teploty zo subfebrilných na febrilné čísla (50,9 %), čo pacientov prinútilo vyhľadať lekárska pomoc. Táto sťažnosť bola pozorovaná významne menej často u pacientov s hepatitídou: 58 zo 129 v porovnaní s 56 z 95 (p = 0,04, %2).
Pacienti zo skupiny 1 a 2 rovnako zriedkavo vykazovali gastrointestinálne ťažkosti pri prijatí: 6 z 95 v skupine 1 a 11 zo 129 pacientov v skupine 2 (p = 0,7, x2) - Najčastejšími sťažnosťami boli nevoľnosť, ťažoba a bolesť v pravé hypochondrium, nedostatok chuti do jedla.
Hodnotenie fyzických údajov (tuposť zvuku bicích, zmenené dýchanie, sipot nad pľúcami) pri prijatí neodhalilo signifikantné rozdiely u pacientov z porovnávaných skupín. Neboli zistené žiadne rozdiely v ukazovateľoch všeobecná analýza krvi v porovnávaných skupinách, ako aj frekvencia bakteriálnej exkrécie, ktorá bola zistená u 74 (77,9 %) z 95 v skupine 1 a v skupine pacientov s TL v kombinácii s chronickou hepatitídou B a C - u 105 (81, 4 %) zo 129 pacientov (p = 0,4, % 2).
Pozoruhodný je fakt, že riziko liekovej rezistencie na etambutol je 2,2-krát vyššie (str< 0,05) и в 2,9 раза - к кана-мицину (р < 0,05) у пациентов с микст-инфекцией. Оказалось неприемлемым использовать эти весьма активные противотуберкулёзные препараты с наименьшим гепатотоксическим действием у больных с компрометированной вирусом печенью.
Ak máte hepatitídu 3-krát, zvyšuje sa pravdepodobnosť zvýšených hladín
ALT (s< 0,01), в 3,3 раза - ACT (р < 0,001) и в 4,6 раза - ГГТП (р < 0,0001) в начале противотуберкулёзной терапии. Морфологическая активность гепатита (по шкале Knodell R. G., 1981) прямо коррелировала с уровнями АЛТ (г = 0,49, р = 0,000003), ACT (г = 0,45, р = 0,00002) и ГГТП (г = 0,4, р = 0,00033).
U pacientov s TL so súbežným CG sa teda častejšie vyskytovali nízkosymptomatické formy chronickej hepatitídy B a/alebo C (91,5 %), ktoré sú charakterizované absenciou akýchkoľvek gastrointestinálnych symptómov, absenciou alebo miernym zvýšením aktivity ALT a AST (1,25-2,45 krát). Počas celého pobytu v nemocnici nemali žltačku.
Latentný priebeh hCG často vedie k poddiagnostikovaniu a podceňovaniu úlohy poškodenia pečene pri tuberkulóze. Ukázalo sa, že chronická hepatitída nepriaznivo ovplyvňuje pľúcny proces: prítomnosť vírusovej hepatitídy u pacientov s pľúcnou tuberkulózou znížila pravdepodobnosť skorého (do 3 mesiacov) zastavenia bakteriálnej exkrécie dvojnásobne a znížila pravdepodobnosť priaznivého rádiologického obrazu po prepustenie z nemocnice 2,3-krát.
Punkčná biopsia pečene bola vykonaná u 84 pacientov s novodiagnostikovanou TL, u ktorých boli pri prijatí na kliniku NNIIT zistené: chronická hepatitída B - 36 (42,9 %), C - 23 (27,4 %), B. + C - 25 (29,8 %). V porovnávacom súbore bolo 49 pacientov s TL bez známok hepatitídy.
Objavené morfologické znaky hepatitída u pacientov s pľúcnou tuberkulózou: častejšia detekcia reaktívnej zložky zápalu - polymorfonukleárne leukocyty medzi bunkami zápalového infiltrátu portálnych ciest a lobulárneho parenchýmu; lipofuscinóza, hlavne pericentrálnych častí lalokov; centro-pericentrálna pletora, niekedy sprevádzaná atrofiou hepatocytových trámcov centrálnych častí lalokov; pericentrálna fibróza. Všetky tieto znaky naznačujú, že pacienti majú dlhodobú poruchu venózny odtok z pečene a sú tiež morfologickým odrazom zmien spojených s častejším užívaním alkoholu a drog pacientmi v posudzovaných skupinách (polovica pacientov s chronickou hepatitídou TL indikovala časté užívanie alkoholu a 1/5 pacientov indikovala intravenózne užívanie drog ).
Pre všetky parametre semikvantitatívneho hodnotenia histologických zmien v pečeni boli ukazovatele pre CHC a CHB vyššie ako pre CHB. Je zaujímavé porovnať morfologické zmeny, ktoré patria medzi tzv. „morfologické markery“ etiológie CG. Triáda znakov charakteristických pre CHC (tuková degenerácia hepatocytov, lymfoidné folikuly, poškodenie žlčových ciest), bol významne menej častý u pacientov s CHB. Prítomnosť dvoch vírusov (B + C) viedla k zvýšenému poškodeniu pečene (tabuľka 2). Naše údaje tiež poukazujú na výraznejšie štádium chronicity (fibrózy) v čase štúdie u pacientov s CHC a CHV, čo nám umožňuje zvážiť túto skupinu pacientov s antituberkulózou
inštitúcie ako skupina zvýšené riziko rozvoj hepatotoxických reakcií počas antituberkulóznej liečby.
Tabuľka 2. Výsledky semikvantitatívneho hodnotenia* patomorfologických parametrov pečeňových biopsií u pacientov s vírusovou hepatitídou
Parametre (skóre) Hepatitída typu p**
I CHB (n = 36) II CHG (n = 23) III CHV (n = 25) 1-P 1-SH
Periportálna nekróza 0,4 ± 0,6 2,2 ± 1,5 2,1 ± 1,6 0,001" 0,001"
Lobulárna nekróza 0,5±0,9 1,8±1,3 1,5±1,4 0,001" 0,005"
Mastná degenerácia 1,3±1 2,1±1 2,1±1,1 0,02" 0,02"
Lymfoidné folikuly 0,1±0,3 0,9±1,1 1,3±1,3 0,01" 0,001"
Poškodenie epitelu žlčových kanálikov 0,2±0,5 0,9±0,9 1±1 0,01" 0,003"
Portálna fibróza, štádium 1,5±0,5 2±0,7 2,1±0,6 0,03" 0,001"
Aktivita, stupeň 1,1±0,3 1,8±0,4 1,7±0,7 0,001" 0,001"
Pericelulárna fibróza 0,3±0,6 0,6±0,7 0,8±0,8 - 0,05"
Lipofuscinóza 1,9±0,7 0,8±1 1±1,1 0,001" 0,01"
Poznámka: * - podľa Serova V.V. a Severgina L.O (1996, s ďalšími);
** - Test Mania-Whitney;" - štatisticky významné rozdiely (s< 0,05)
Závažnosť zistených morfologických zmien často nezodpovedala priaznivému biochemickému a klinickému obrazu, ale umožnila zistiť aktivitu zápalu a štádium fibrózy pečene a objasniť diagnózu chronickej hepatitídy u pacientov s LT.
V čase vykonávania biopsie punkcie pečene u pacientov so všetkými typmi hepatitídy bol prevládajúci stupeň morfologickej aktivity zápalu minimálny - u 49 ľudí (58,3%) a stredný - u 35 (41,7%) (podľa V. V. Serova, L. O. Severgina, 1996). Zároveň bola distribúcia stupňov aktivity medzi hepatitídami nerovnaká (obrázok 3), pri CHB je aktivita štatisticky významne nižšia ako pri CHC a CHV (p = 0,0001, x2) -
Ukázalo sa, že zvýšenie stupňa morfologickej aktivity hepatitídy (spolu CHC + CHV) vedie k zníženiu priemerného obdobia zastavenia bakteriálnej exkrécie: s aktivitou 2-3 bodov podľa V.V. Serova - 3,4 mesiaca (95 % CI 2,5-4,3) a s aktivitou 1 bod - 7,4 mesiacov (95 % CI 4-10,8, p = 0,014, Kaplan-Meierova analýza).
9 TiTii HPuWiffi"
Počet pacientov
♦ХГВ АХГС 1ХГВС
Obrázok 3. Distribúcia hepatitídy podľa stupňa morfologickej aktivity (podľa V.V. Serova)
Pri CHC + CHVS a prítomnosti ťažkej fibrózy (3-4 body podľa Ishaka) sa bakteriálne vylučovanie zastavilo u všetkých 14 pacientov a pri slabej (1-2 body) fibróze - iba u 1 z 25 (p = 0). 08, x2)-
Bola preukázaná súvislosť medzi markermi pečeňovej cytolýzy a účinnosťou liečby tuberkulózy: bakteriálne vylučovanie sa zastavilo pri zvýšenej hladine AJIT u 23 z 24 pacientov (TJI + CH) a pri normálnej hladine u 9 z 15 ( p = 0,016, x2); dutiny sa uzavreli (terapeuticky) so zvýšenou hladinou ALT u 23 z 24 pacientov (TL + CH) a s normálnou hladinou - u 11 z 20 (p = 0,0045, x2) - Podobný vzorec bol zistený pre ACT rovnaký trend. Pri pôvodne vyšších úrovniach biochemickej aktivity hepatitídy bola teda odpoveď na liečbu tuberkulózneho procesu vyššia.
Neprítomnosť alebo slabá expresia morfologických a biochemických prejavov hCG, to znamená hyporegeneratívneho typu odpovede makroorganizmu na vírusovú infekciu, naznačuje zlyhanie adaptačných a imunitných mechanizmov, čo pacientovi neumožňuje dosiahnuť plnú klinická liečba pľúcna tuberkulóza.
Pri miernej neutrofílii prinosových dutín iba 2 zo 44 pacientov nemali žiadne uzavretie dutín a s významnou neutrofíliou u 10 z 34 (p = 0,007, x2). Sínusová neutrofília odráža celkovú hladinu krvných neutrofilov a závažnosť reaktívnej zložky hepatitídy a môže byť do značnej miery spojená s alkoholické ochorenie pečeň. Údaje naznačujú, že pri výraznejšej reaktívnej zložke hepatitídy je regenerácia pľúc narušená: rozpadové dutiny sa uzatvárajú častejšie pri minimálnej úrovni sínusovej neutrofílie v porovnaní s významnou (OR 8,8; CI 95 % 1,8-43,5).
Na príklade pacientov s pľúcnou tuberkulózou so súbežnou CHC a CHV sa zistilo, že v prítomnosti ťažkej lipofuscinózy hepatocytov sa dutiny neuzavreli u 3 z 5 pacientov, zatiaľ čo v prípade slabej lipofuscinózy alebo jej absencie - len u 5 z 5 pacientov 41. (p = 0,042, x2) - Ťažká lipofuscinóza hepatocytov sa môže stať aj markerom zvýšeného rizika pokračujúcej exkrécie bacilov: za prítomnosti tohto parametra sa bakteriálna exkrécia zastavila u 1 zo 4 pacientov a v neprítomnosti - u 31 z 35 ( p = 0,015, x0> t.j. výrazná neutrofilóza sínusoidov a lipofuscinóza hepatocytov sú negatívnymi faktormi, ktoré negatívne ovplyvňujú prognózu pľúcnej tuberkulózy.
U osôb bez hepatitídy sa nezistili žiadne signifikantné rozdiely v pravdepodobnosti dosiahnutia výsledku TJI (uzavretie dutín) medzi dvoma skupinami s rôznymi hladinami CD4+ krvných lymfocytov, zatiaľ čo u pacientov so sprievodným CG (uzavretie dutín v priebehu nie viac ako 6 mesiacov , uzavretie terapeutickými prostriedkami) Boli také rozdiely: pri hladine CD4+ (pri prijatí) menej ako 400 buniek bola priemerná doba uzavretia dutín 5,4 mesiaca (95% CI 4,7-6,1) a pri hladine viac ako 400 buniek
3,6 mesiaca (95 % CI 3-4,1, p = 0,013, K-M). Rovnaký vzorec sa zistil pre celkový počet lymfocytov nižší ako 1 000 na μl u pacientov so sprievodnou CH: priemerný čas do uzavretia bol 5,6 mesiaca (95 % CI 4,9 – 6,3), zatiaľ čo u pacientov s vyššími hladinami lymfocytov bol čas 3,6 mesiacov (CI 95 % 3-4,1, p = 0,01, K-M). Pri výpočte načasovania uzavretia dutín v pľúcach terapeutickými prostriedkami u všetkých pacientov (vrátane pacientov bez hCG) sa tiež zistilo, že pri celkovej hladine lymfocytov nižšej ako 1000 na μl sa načasovanie uzavretia dutín predĺžilo o takmer 2 mesiace v porovnaní s pacientmi, ktorých hladina lymfocytov presiahla 1000 na µl (6,9 mesiaca, 95 % CI 5,6-8,1 a 5,1 mesiaca, 95 % CI 4,3-5,9, p = 0,036, K-M). Získané výsledky naznačujú, že u jedincov s absolútnou a CD4+ lymfopéniou (spojenou, ako sa dá predpokladať, s prítomnosťou hepatotropných a iných vírusových infekcií, podváhou, užívaním drog a pod.) sú procesy reparácie pľúc zreteľne spomalené.
Ukázalo sa, že u pacientov s TJI v kombinácii s hCG sa pozoruje nepriaznivý priebeh tuberkulózy, keď:
Prítomnosť CHC alebo CHV verzus prítomnosť CHB;
Nízky stupeň morfologickej aktivity hepatitídy v porovnaní so strednou alebo vysokou;
Mierna verzus stredná alebo ťažká fibróza pečene;
Normálne verzus zvýšené hladiny AJ1T a AST;
Ťažká neutrofília v sínusoidoch pečene v porovnaní s miernou;
Ťažká lipofuscinóza hepatocytov v porovnaní s miernou alebo chýbajúcou;
Hladina celkových lymfocytov je nižšia ako 1000 na µl a hladina CD4+ buniek je nižšia ako 400 buniek na µl v porovnaní s ich vysokou hladinou.
Vyššie uvedené znaky sa musia brať do úvahy pri výbere taktiky manažmentu a liečby pacientov s TL so súbežnou CG. Tieto otázky sú pre praktických ftiziatrov naliehavé, pretože neboli študované a vyžadujú si osobitnú diskusiu. Je známe, že lieky proti tuberkulóze spôsobujú nežiaduce reakcie, z ktorých najzávažnejšie z hľadiska závažnosti a možných následkov zahŕňajú neuro- a hepatotoxické reakcie. Podľa Mishin M. Yu a kol. (2004) v procese kombinovanej chemoterapie dochádza k narušeniu celkového metabolického pozadia (homeostázy) organizmu a fungovania hlavných orgánov detoxikačného systému – pečene a obličiek. Zhoršená funkcia pečene pri liečbe PTP je spôsobená tým, že sa v nej mnohé liečivá metabolizujú, a to spôsobuje ich hepatotoxicitu. toxické účinky charakterizované porušením antitoxických, proteín-syntetických funkcií pečene, reverzibilným zvýšením indikátorových enzýmov - ALT, AST, GGTP, alkalický fosfát, všeobecné a priamy bilirubín. Ukázalo sa, že veľmi jednoduchý, neinvazívny, ľahko interpretovateľný antipyrínový test, realizovaný v priebehu antituberkulóznej liečby, umožňuje predpovedať vývoj nežiaducich reakcií u pacientov s TBC.
Podľa antipyrínového testu došlo k štatisticky významnému zníženiu aktivity MOS pečene (predĺženie polčasu antipyrínu (p = 0,001), zníženie eliminačnej konštanty (p = 0,001)) u pacientov s TBC pri dennej anti- liečba tuberkulózy (n = 52) v porovnaní so skupinou pacientov intermitentná liečba (n = 47). Výskyt nežiaducich reakcií v skupine s dennou liečbou bol tiež významne vyšší, prevládali toxické reakcie, ktoré si vyžadovali prerušenie chemoterapie a dlhodobú (od 2 týždňov do 3 mesiacov) patogenetickú liečbu (OR 4,3, 95 % CI 1,810,5) ( Tabuľka 3).
Tabuľka 3. Charakteristika nežiaducich reakcií u pacientov porovnávaných skupín počas antituberkulóznej liečby
Sign Pacienti Alergické reakcie Toxické reakcie Toxický alergické reakcie
Neurotoxický Hepatotoxický
Stredná závažnosť Mimoriadne závažná
Denná liečebná skupina (n = 52) 0 7 4 13 4
Skupina s prerušovanou liečbou (n = 47) 5 0 1 2 2
V skupine s intermitentnou liečbou boli pozorované prevažne alergické reakcie, ktoré sa rýchlo zmiernili podávaním desenzibilizačných liekov (1-2 dni).
Tabuľka 4 ukazuje údaje naznačujúce zvýšenie hladiny biochemických markerov cytolýzy a cholestázy u pacientov dostávajúcich dennú chemoterapiu na rozdiel od skupiny s prerušovanou liečbou.
Tabuľka 4. Biochemické ukazovatele krv u pacientov porovnávaných skupín po prijatí do nemocnice a po 3 mesiacoch antituberkulóznej liečby______
Pacienti Biochemické ^h. indikátory Skupina dennej liečby (n = 52) M±t P* Skupina s prerušovaním. liečba (n = 47) M±w P* Normálny rozsah
Celkový bilirubín (µmol/l) Na začiatku 8,8±0,5 0,1 8,3±0,6 0,15 3,417,0
Dynamika 10,7±0,6 9,1±0,5
ALT (U/l) Na začiatku 39,5±9,0 0,008# 43,1±7,8 0,001# 0-40
Dynamika 74,6±13,2 27,9±7,2
AST (U/l) Na začiatku 39,9±8,9 0,005# 39,8±4,5 0,06 0-40
Dynamika 64,8±8,6 33,2±5,1
GGTP (U/l) Pôvodne 38,1±4,1 0,002# 38,3±7,7 0,8 0-80
Dynamika 68,1±6,9 30,8±3,2
Poznámky * - rozdiely boli porovnané pomocou párového Wilcoxonovho testu; # - štatisticky významné rozdiely v porovnaní s počiatočnými hodnotami (p< 0,05)
Všetky tieto skutočnosti poukazujú na najdôležitejšiu výhodu techniky intermitentnej intravenóznej chemoterapie - jej lepšiu znášanlivosť vďaka zníženej liekovej záťaži organizmu pacienta. Tento prístup k liečbe TL je najnebezpečnejší zo súčasných existujúcich, pretože neovplyvňuje aktivitu pečeňového monooxygenázového systému a nespôsobuje u pacienta prejavy cytolýzy a cholestázy. Metóda intravenóznej intermitentnej chemoterapie by sa mala odporúčať pri liečbe pacientov s pľúcnou tuberkulózou v kombinácii s chronickou hepatitídou, pretože je šetrná a zabraňuje toxickým účinkom pri stavoch poškodenej pečene.
U pacientov s TL so súbežným hCG s „normálnymi“ hladinami
ALT a AST bola miera inaktivácie antipyrínu vyššia ako u pacientov s vysokými hladinami markerov cytolýzy a počas antituberkulóznej liečby sa nezmenila. Možno jedným z dôvodov „normálnych“ hladín ALT a AST u pacientov s chronickou hepatitídou je geneticky podmienená schopnosť rýchlo inaktivovať xenobiotiká, vrátane týchto biochemických markerov. Zdá sa, že vysoká rýchlosť metabolizmu u týchto pacientov je zodpovedná za normálne (nízke) hladiny ALT a AST. Takýmto pacientom je potrebné venovať osobitnú pozornosť, pretože sa u nich vyskytujú nežiaduce reakcie na chemoterapiu rovnako často ako u pacientov s hCG, ktorí majú zvýšené hladiny ALT a AST (nežiaduce reakcie sa vyskytli u 3 z 11 pacientov s normálnymi hladinami ALT a AST a u 3 z 12 pacientov so zvýšenými hodnotami týchto biochemických markerov (p = 1,0, TTF) a vysoká rýchlosť inaktivácia chemoterapeutických liekov môže viesť k zlyhaniam liečby TL a k rozvoju VLU mykobaktérií.
V posledných rokoch výskumníci naznačili, že hodnota ALT v sére nekoreluje so závažnosťou ochorenia pečene a sama o sebe má nízku prognostickú hodnotu(Kaplan M. M., 2002). Hoci vysoký stupeň ALT je zvyčajne spojená s významným poškodením hepatocytov, nízka aktivita ALT nemusí vždy znamenať mierne ochorenie pečene. Štúdie ukázali, že u 1-29 % pacientov s HCV infekciou a normálna úroveň ALT má fibrózu štádia 3-4 podľa bioptického materiálu (Bacon B. R., 2002). M. L. Shiffman a kol. (2000) odhalili pokročilé poškodenie pečene (premosťujúca fibróza/cirhóza) u 11,4 % pacientov s normálnou aktivitou ALT a zápalové zmeny v portálnych traktoch u ďalších 25,7 %. Jedným z vysvetlení tohto javu môže byť podľa nášho názoru zrýchlená inaktivácia ALT a AST systémom „rýchly metabolizér“ monooxygenázy.
Preto je ťažké preceňovať dôležitosť antipyrínového testu, ktorý nám umožňuje identifikovať rýchlosť metabolizmu u pacienta s kombináciou TL a CG počas liečby toxickými PTP, keď sa normálne hodnoty ALT a AST môžu skrývať. závažné poškodenie pečene.
U pacientov so stredne závažnou aktivitou chronickej hepatitídy v porovnaní s pacientmi, ktorí mali minimálnu zápalovú aktivitu (podľa výsledkov pečeňovej biopsie), počas antituberkulóznej liečby, tendencia k inhibícii rýchlosti inaktivácie antipyrínu a zníženie aktivita pečene MOS (tabuľka 5). Toto neovplyvnilo výskyt nežiaducich reakcií u týchto pacientov, pretože väčšina z nich (7 z 9) bola liečená intermitentnou liečbou. Nežiaduce reakcie stretol u 3 pacientov s minimálna aktivita CHG a u 3 pacientov so strednou aktivitou (p = 0,9, TTF).
Nežiaduce reakcie boli diagnostikované u 32 zo 76 (42,1 %) pacientov s TL bez hepatitídy a u 6 z 23 (26,1 %) pacientov so sprievodným CH (p = 0,26, x2)■
Tabuľka 5. Hlavné farmakokinetické parametre antipyrínového testu u pacientov s pľúcnou tuberkulózou s minimálnou a stredne ťažkou aktivitou hepatitídy na začiatku a počas antituberkulóznej liečby
X^ Pacienti Min. aktívny- Stredný, aktívny- P* Minimum. aktívny- Stredný, aktívny- P*
N.
Ukazovatele. na začiatku (n = 14) na začiatku (n = 9) dynamika (n = 14) dynamika (n = 9)
Т1/2 (hodina) 6,5±0,7 6,9±1,2 0,3 7,9±1,4 12,9±3,1 0,09
Klírens (ml/hod/kg) 11,3±2,1 19,1±5,0 0,4 7,2±1,1 7,5±1,2 0,8
Konštantná 0,1±0,01 0,1±0,02 0,9 0,1±0,01 0,08±0,01 0,08
eliminácia (hodina "1)
Poznámka: * - Mann-Whitney U test
Predpokladá sa, že prerušované podávanie liekov proti tuberkulóze vedie k rozvoju sekundárnej liekovej rezistencie (SDR) u Mycobacterium tuberculosis. Táto otázka však nie je uzavretá: existujú štúdie o krátkych kurzoch intermitentnej chemoterapie, ktoré vyvracajú vyššie uvedený názor. S cieľom študovať frekvenciu rozvoja a spektrum VLU mycobacterium tuberculosis u novodiagnostikovaných pacientov s TBC, ktorí dostávali intravenóznu intermitentnú chemoterapiu v porovnaní s podobnými pacientmi v skupine s dennou liečbou, bola vykonaná bakteriologická štúdia 76 pacientov-bakteriálnych exkretorov, z ktorých 38 dostali PTP v prerušovanom režime (hlavná skupina) a 38 - denne (porovnávacia skupina).
V dôsledku chemoterapie sa bakteriálne vylučovanie zastavilo u 36 (94,7 %) pacientov z hlavnej skupiny au 34 (89,5 %) z porovnávacej skupiny v priemere po 3,17 ± 0,4 a 2,7 ± 0,5 mesiacoch (p = 0,17, Mann-Whitney U test). Bakteriálna exkrécia v čase prepustenia z nemocnice zostala u 2 pacientov z hlavnej skupiny a u 4 z porovnávacej skupiny.
Počas intravenóznej intermitentnej chemoterapie sa VDR vyskytla u 5 (13,2 %) ľudí, z toho u jedného sa vyskytla multirezistencia. V skupine s dennou liečbou sa VDR vyvinula u 4 ľudí (10,5 %), z toho u 3 ľudí sa vyskytla multirezistencia. Priemerný termín výskyt VLU bol 3 ± 0,3 a 2 ± 0 mesiacov (p = 0,03, Mann-Whitney U test).
Výskyt VLU pri intravenóznej intermitentnej chemoterapii je teda rovnaký ako pri dennom perorálnom podávaní antituberkulóznych liekov, ale sekundárne mnohopočetné
lieková rezistencia sa vyvíja menej často. Počas intravenóznej intermitentnej chemoterapie sa RLN objavuje pomalšie ako pri dennej chemoterapii.
Pozitívne sme hodnotili skutočnosť, že v skupine s intermitentnou liečbou nebola v žiadnom prípade zistená VDR na rifampicín (okrem jedného pacienta so sekundárnou multirezistenciou), keďže je známe, že lieková rezistencia na tento liek vedie k výraznému zvýšeniu počtu zlyhania liečby a relapsov procesu, dokonca aj pri štandardných režimoch chemoterapie s 3 alebo 4 liekmi (Espinal M. A., 2000). Experti WHO zdôrazňujú, že rifampicín je kľúčovou zložkou modernej chemoterapie tuberkulózy a jedinou zložkou dôležitý liek s krátkodobým liečebným režimom (T. Frieden, M. Espinal, 2004). V skupine s dennou liečbou bola pozorovaná sekundárna mnohopočetná lieková rezistencia u 3 pacientov a u 1 pacienta - lieková rezistencia na rifampicín, rifabutín a protionamid. Na základe týchto výsledkov sa dospelo k záveru, že podanie intravenózneho rifampicínu zabráni rozvoju VLU na tento liek, ktorý poskytuje sterilizačný účinok chemoterapie u pacientov s tuberkulózou.
Pomocou indikátora „dávkovej denzity“ antituberkulóznych liekov boli pacienti objektívne rozdelení do skupín intermitentnej (A) a dennej (B) liečby, aby bolo možné posúdiť výsledky liečby TBC u nich. Tento ukazovateľ umožnil identifikovať strednú skupinu pacientov s variabilným liečebným režimom (skupina X) a analyzovať ich nepriaznivé prognostické faktory pre priebeh pľúcnej tuberkulózy.
V skupine X bolo teda viac pacientov s diseminovaným bilaterálnym ochorením pľúc (p = 0,02, TTF), s klinickými prejavmi tuberkulózy: akútny nástup ochorenia (p = 0,036, x2) > nedostatok chuti do jedla (p = 0,08, TTF ), auskultácia - vlhké a suché chrapoty nad pľúcami (p = 0,069, x2), takmer polovica pacientov emitovala multirezistentnú MVT (p = 0,07, TTF). Pri analýze účinnosti chemoterapie ukázali zníženie rýchlosti zastavenia bakteriálnej exkrécie (p = 0,005, K-M) a uzavretia kazových dutín (p = 0,047, K-M) v porovnaní s pacientmi v skupinách s intermitentnou a dennou liečbou.
Pacienti z ďalších dvoch skupín (A a B) mali podobný klinický obraz pľúcnej tuberkulózy a približne rovnakú rýchlosť zastavenia bakteriálnej exkrécie a uzáveru rozpadových dutín. Avšak v skupine s prerušovanou liečbou bolo viac pacientov, ktorí mali úplné uzavretie kazových dutín, ako v skupine s dennou liečbou (p = 0,012, x2) (tabuľka 6).
Tabuľka 6. Uzávery rozpadových dutín u pacientov rôzne skupiny
Uzavretie dis- Skupina A Skupina X Skupina B
áno (n = 101) (n = 37) (n = 36)
Abs. % Abs. % Abs. %
Úplné 94 93,1 31 83,8 29 80,6
Čiastočné 2 2,0 2 5,4 6 16,7
Neuzatváranie 5 5,0 4 10,8 1 2,8
So zvyšujúcou sa „hustotou dávky“ sa zaznamenal nárast výskytu a závažnosti toxických reakcií (p = 0,0001, TTF) (tabuľka 7).
Tabuľka 7. Znášanlivosť antituberkulóznej liečby u pacientov _ rôzne skupiny __
Znášanlivosť antituberkulóznej terapie Skupina A (n = 113) Skupina X (n = 42) Skupina B (n = 49) P*
Abs. % Abs % Abs. %
Uspokojivé 88 77,9 26 61,9 24 49,0 0,001#
Neuspokojivé, - vrátane: 25 22,1 16 38,1 25 51,0
Alergické reakcie 9 8,0 5 P.9 0 0 0,064
Toxické reakcie 9 8,0 10 23,8 21 42,9 0,0001"
Toxicko-alergické reakcie 7 6,2 1 2,4 4 8,2 0,5
Poznámka: *-%2 Pearson; * - štatisticky významné rozdiely (s< 0,05)
Medzi rozvojom toxických reakcií a prítomnosťou sprievodnej chronickej hepatitídy nebola žiadna súvislosť (p = 0,78, %2). U pacientov s toxickými reakciami bola účinnosť antituberkulóznej liečby horšia v porovnaní s pacientmi bez toxických reakcií: u pacientov skupiny B a skupiny X sa zistilo predĺženie doby uzáveru rozpadových dutín v porovnaní so skupinou A (p = 0,059, K-M) a predĺženie času zastavenia bakteriálnej exkrécie u pacientov skupiny X v porovnaní so skupinami A a B (p = 0,04, K-M). Toto nebolo pozorované u pacientov bez toxických reakcií v porovnávaných skupinách. Vzhľadom na to, že u väčšiny pacientov sa toxické reakcie vyvinuli počas prvých 10-14 dní pobytu v nemocnici (32 zo 40 pacientov), najlepšia metóda Ukázalo sa, že intermitentný spôsob podávania PTP od prvých dní liečby zabránil rozvoju toxických reakcií.
S cieľom vyvinúť účinnú taktiku manažmentu pacientov s TL so sprievodnou hepatitídou B a C sa vykonalo komplexné vyšetrenie.
štúdium a vyhodnotenie účinnosti ich liečby Reaferonom-EC (interferón-a), predpísaným v dávke 3 milióny IU rektálne kvapkaním v dňoch intravenóznej intermitentnej antituberkulóznej liečby (2-krát týždenne).
55 pacientov zo skupiny I a 64 pacientov zo skupiny II bolo vylučovačov baktérií. Počas pobytu a liečby na klinike 52 pacientov I. skupiny terapeuticky zastavilo vylučovanie baktérií v priemere po 3,02 ± 0,36 mesiacoch, kým v skupine II vymizlo bakteriálne vylučovanie v terapeutickom štádiu u 50 osôb v priemere po 4,8 ± 0,6 mesiaci. To znamená, že v skupine pacientov užívajúcich reaferon (skupina I) bolo viac pacientov, ktorí dosiahli zastavenie bakteriálnej exkrécie v terapeutickom štádiu a skôr v porovnaní so skupinou II (skôr o 1,8 mesiaca, p = 0,02, K -M). Pri analýze rýchlosti zastavenia bakteriálnej exkrécie terapeutickými prostriedkami u pacientov so súbežným CG sa rozdiely medzi skupinami tiež ukázali ako štatisticky významné. V skupine I 46 pacientov s pľúcnou tuberkulózou, MBT+, so sprievodnou CHB B a/alebo C sa bakteriálna exkrécia zastavila počas hospitalizácie u 43 (93,5 %) v priemere po 4,0 ± 0,6 mesiaci. V skupine II 37 pacientov s TL, MBT+, so sprievodnou CHB B a/alebo C sa bakteriálna exkrécia zastavila počas pobytu v nemocnici u 27 (73,0 %) v priemere po 6,0 ± 1,1 mesiacoch (p = 0,05, K-M). Bakteriálne vylučovanie sa nezastavilo u 3 (6,5 %) a 10 (27,0 %) pacientov so súbežnou CH (p = 0,01, TTF).
53 pacientov zo skupiny I a 59 pacientov zo skupiny II malo rozpadové dutiny. Počas pobytu a liečby na klinike NNIIT boli kazové dutiny terapeuticky uzavreté u 47 pacientov skupiny I v priemere po 5,2 ± 0,4 mesiacoch, zatiaľ čo v skupine II - u 42 osôb v priemere po 6,6 ± 0,5 mesiacoch. To znamená, že pacienti liečení reaferonom sú charakterizovaní skorším uzavretím kazovej dutiny (dutín) v porovnaní so skupinou pacientov neliečených reaferonom (skôr o 1,4 mesiaca, p = 0,045, K-M). V skupine I 44 pacientov s TL so sprievodnou CHB B a/alebo C došlo počas hospitalizácie k úplnému uzavretiu rozpadu v priemere u 38 (86,4 %) v priemere po 7,0 ± 0,8 mesiacoch. V skupine II 35 pacientov s TL so sprievodnou CHB B a/alebo C sa rozpadové dutiny úplne uzavreli počas hospitalizácie u 24 (68,6 %) v priemere po 8,0 ± 0,1 mesiacoch (p = 0,1, K-M). Dutiny sa neuzavreli u 6 (13,6 %) a 11 (31,4 %) pacientov (p = 0,05, TTF).
Počas liečby Reaferonom bol zaznamenaný pokles markerov cytolýzy a cholestázy (obrázok 4), ktorý nebol pozorovaný v porovnávacej skupine (obrázok 5).
ALT p=0,08 AST p=0,01 GGTP p=0,08
Obrázok 4. Biochemické parametre krvi u pacientov skupiny I
Poznámka: * - štatisticky významné rozdiely (str< 0,05)
60 50 40 30 20 10 0
ALT p=0,08 AST p=0,4 GGTP p=0,5
Pri prijatí do nemocnice
Sh po 4 mesiacoch
Obrázok 5. Biochemické krvné parametre u pacientov skupiny II
Liečba reaferonom u pacientov prispela k skoršej normalizácii parametrov hemogramu v porovnaní s pacientmi v skupine II (p = 0,048, K-M).
U 45 pacientov I. skupiny a 37 pacientov II.
podtriedy nesúce molekuly SBZ+, SB4+, SB8\ SE16+, SB19+ (tabuľka
Tabuľka 8. Obsah hlavných subpopulácií lymfocytov v krvi pacientov skupiny I a II na začiatku a po 4 mesiacoch liečby
Bunky (tisíce na µl) Darcovia (n = 68) Skupina I (n = 45) Р* Skupina II (n = 37) р**
Spočiatku po 4 mesiacoch. Spočiatku po 4 mesiacoch.
Lymfocyty 1882±80 2052±125 2438±141 0,04" 2191±138 2259±106 0,5
SBZ+ 1183±46 1352±97 1591±110 0,07 1465±109 1439±76 0,8
SB4+ 730±58,3 822±64,6 980±70,4 0,08 900±74,4 859±45,8 0,9
SB8+ 465±53,6 563±57,5 721±53,5 0,007* 645±51,1 734±50,6 0,03*
SB16+ 354±33,3 378±43,4 458±40,7 0,1 379±35,7 428±33,8 0,15
SB19+ 211±24,5 251±28,1 302±26,7 0,01# 276±28,1 296±22,9 0,2
Poznámka: * - párový test Wilcoxon pre skupinu I; ** - párový Wilcoxonov test pre skupinu II; * - štatisticky významné rozdiely v porovnaní s počiatočnými hodnotami (str< 0,05)
U pacientov skupiny I bol počas liečby reaferonom zaznamenaný nárast obsahu lymfocytov a ich podtried SOZ+, CD4+, CD8+, CD19+. V porovnávacej skupine (skupina II) sa počas antituberkulóznej terapie nezistili signifikantné zmeny v počte lymfocytov a ich podtriedach okrem zvýšenia obsahu CD8+ lymfocytov. To znamená, že klinické a biochemické zlepšenie korelovalo so zvýšením obsahu imunokompetentných krviniek pacientov počas liečby reaferonom.
Niektorí pacienti v reaferónovej skupine (n = 34) a porovnávacej skupine (n = 35) podstúpili resekčné operácie po 5-6 mesiacoch antituberkulóznej liečby. Chirurgický materiál pľúc bol podrobený histologickému vyšetreniu, predkódovaniu tak, aby patológ nemal v čase mikroskopovania žiadne informácie o pacientovi. Výsledky morfometrie boli prezentované v bodoch a na ich vyhodnotenie sa použili kontingenčné tabuľky s výpočtom %2 kritéria (resp. presný test Fischer). Získané výsledky sú uvedené v tabuľkách 9 a 10.
U pacientov v reaferonovej skupine bolo častejšie nájdené zrelé puzdro tuberkulózneho ohniska, menšia závažnosť zápalu v okolí puzdra a v okolitom pľúcnom tkanive prejavy chronickej bronchitídy, bronchiálnej obštrukcie a bronchiálnej tuberkulózy z reznej- off site boli menej časté ako v porovnávacej skupine. Získané morfologické výsledky naznačujú, že použitie reaferonu spolu s intravenóznou intermitentnou chemoterapiou u pacientov s tuberkulózou je sprevádzané poklesom zápalových prejavov priamo v mieste infekcie aj na diaľku.
Tabuľka 9. Hodnotenie mikroskopické vyšetrenie resekované pľúcne tkanivo v oblasti špecifickej lézie u pacientov porovnávaných skupín
Pacienti Znamenie Skupina Reaferon (n = 34) Porovnávacia skupina (n = 35) P
Splatnosť kapsuly Zrelá 12 5 0,04**#
Nezrelé 22 30
Špecifické poškodenie kapsuly Neprítomné 22 19 0,38*
K dispozícii 12 16
Zápal v okolí kapsuly Minimálna produktivita 13 6 0,08*
Vyslovuje sa produktívne 11 11
Exsudatívne 10 18
Poznámka: * - x2 Pearson; ** - TTF; * - štatisticky významné rozdiely (s< 0,05)
Tabuľka 10. Vyhodnotenie mikroskopického vyšetrenia resekovaného
pľúcne tkanivo mimo miesta špecifickej lézie u pacientov _porovnané skupiny_
"Pacienti Sign ~~- Reaferónová skupina (n = 34) Porovnávacia skupina (n = 35) P
Remisia chronickej bronchitídy 12 5 0,04**#
Exacerbácia 22 30
Bronchiálna obštrukcia Neprítomná 10 1 0,003**"
K dispozícii 24 34
Fokálna pneumónia neprítomná 25 20 0,2**
K dispozícii 915
Intersticiálna-deskvamatívna pneumónia Neprítomná 3 0 0,18*
Minimálne 11 14
Vyslovuje sa 20 21
Bronchiálna tuberkulóza neprítomná 22 14 0,035**"
K dispozícii 12 21
Vláknité zmeny pozdĺž ciev a priedušiek Minimálne 3 10 0,07*
Mierne 23 21
Vyslovené 8 4
Intersticiálna fibróza neprítomná 5 0 0,047**
Minimálne 13 19
Vyslovené 16 16
Poznámka: * - Pearson X2; ** - TTF; * - štatisticky významné rozdiely (s<
Klinické, biochemické, imunologické a morfologické údaje preukázali vysokú terapeutickú účinnosť a dobrú znášanlivosť reaferonu u pacientov s pľúcnou tuberkulózou so sprievodnou chronickou vírusovou hepatitídou a umožnili nám ho odporučiť na praktické použitie.
1. Podiel pacientov v antituberkulóznych nemocniciach, u ktorých boli zistené markery vírusovej hepatitídy B a C, sa pohybuje od 32 do 48 %. Novodiagnostikovaná pľúcna tuberkulóza je spojená so zvýšeným relatívnym rizikom infekcie HBV a dlhodobá - infekcia HCV a HCV + HBV.
2. Boli identifikované medicínske a sociálne faktory spojené s nepriaznivým priebehom pľúcnej tuberkulózy:
2.1. U pacientov s pľúcnou tuberkulózou a príznakmi sociálnej neprispôsobivosti (nedostatok stálej práce, zneužívanie alkoholu, fajčenie, užívanie drog, predchádzajúce pobyty vo väzení, zlé dodržiavanie antituberkulóznej liečby) je zvýšené relatívne riziko chronickej vírusovej hepatitídy.
2.2. Kombinácia pľúcnej tuberkulózy a chronickej hepatitídy B a C je charakterizovaná prevažne miernymi príznakmi intoxikácie tuberkulózou s absenciou teplotnej reakcie, vysokou frekvenciou bakteriálnej exkrécie s relatívnym rizikom vzniku liekovej rezistencie na etambutol a kanamycín, asymptomatická klinická priebeh hepatitídy so zvýšenými hladinami AJIT, AST a GGTP.
2.3. Prítomnosť vírusovej hepatitídy u pacientov s pľúcnou tuberkulózou znižuje 2-násobok pravdepodobnosti skorého (do 3 mesiacov) zastavenia bakteriálnej exkrécie a 2,3-násobok pravdepodobnosti priaznivého RTG obrazu po ukončení stacionárnej fázy liečby.
3. U pacientov s pľúcnou tuberkulózou v kombinácii s chronickou hepatitídou sa pozoruje nepriaznivý priebeh tuberkulózy v nasledujúcich prípadoch: prítomnosť CHC alebo CHBV v porovnaní s CHB; mierna verzus stredná alebo ťažká fibróza pečene; nízky stupeň morfologickej aktivity hepatitídy v porovnaní so strednou alebo vysokou; „normálne“ verzus zvýšené hladiny AJIT a ACT; výrazná neutrofília v sínusoidoch pečene v porovnaní s miernou; výrazná lipofuscinóza hepatocytov v porovnaní s miernou alebo chýbajúcou; hladina celkového počtu lymfocytov nižšia ako 1000 na ul a hladina CD4+ nižšia ako 400 buniek na ul v porovnaní s vyššou hladinou.
4. Intravenózna intermitentná antituberkulózna liečba neinhibuje aktivitu pečeňového monooxygenázového systému v porovnaní s každodennou tradičnou liečbou, čo je klinicky spojené s poklesom počtu toxických liekových komplikácií (OR)
4,3; CI 95 % 1,8-10,5).
5. Výskyt sekundárnej liekovej rezistencie bol porovnateľný v rôznych liečebných režimoch (intravenózne intermitentné a každodenné tradičné). Pri intravenóznej intermitentnej chemoterapii sa znižuje riziko sekundárnej multirezistencie, VLU sa objavuje pomalšie ako pri dennej chemoterapii, v priemere 3 mesiace od začiatku chemoterapie, čo sa zhoduje s časom zastavenia bakteriálnej exkrécie u pacientov oboch skupín.
6. Pri stanovení účinnosti liečby a prognózy je dôležitá identifikácia skupín pacientov podľa dávkovacieho režimu antituberkulotik.
6.1. Podiel pacientov s uzavretím kazových dutín počas intravenóznej intermitentnej chemoterapie bol o 12,5 % vyšší ako pri dennej liečbe. So zvýšením „hustoty dávky“ antituberkulóznych liekov sa zvýšila frekvencia a závažnosť nežiaducich toxických reakcií, čo negatívne ovplyvnilo účinnosť antituberkulóznej liečby. Nezistila sa žiadna kvantitatívna závislosť toxických reakcií od prítomnosti sprievodnej chronickej hepatitídy.
6.2. U pacientov s „denzitou dávky“ menšou ako 0,22 a od 0,31 do 0,6 boli identifikované faktory významne spojené s nepriaznivou prognózou tuberkulózy: diseminované bilaterálne poškodenie pľúc, akútny nástup ochorenia, nedostatok chuti do jedla, vlhké a suché chrapot pľúc, výtok mykobaktérií s multirezistenciou, zvýšený výskyt a závažnosť toxických reakcií.
7. Kombinácia intravenóznej intermitentnej chemoterapie s rektálnym kvapkacím podávaním reaferonu 2-krát týždenne pri pľúcnej tuberkulóze so sprievodnou chronickou hepatitídou B a C zvyšuje účinnosť liečby, čo sa prejavuje skrátením času na zastavenie vylučovania baktérií a ich uzáver. rozpadových dutín, normalizácia parametrov hemogramu, zníženie prejavov cytolýzy a cholestázy, obnovenie obsahu imunokompetentných buniek v krvi pacientov.
8. Komplexná intravenózna intermitentná chemoterapia v kombinácii s reaferonom vedie k zníženiu morfologických prejavov špecifického a nešpecifického zápalu v pľúcnom tkanive.
1. Na posúdenie funkčných porúch regulačných systémov, ktoré určujú charakter priebehu kombinovaných infekcií (pľúcna tuberkulóza a chronická hepatitída B a/alebo C), je potrebné použiť množstvo ukazovateľov: biochemický krvný test (bilirubín a jeho frakcie, ALT, AST, alkalická fosfatáza, GGTP, vzorka tymolu), HBsAg, aHBcIgG, aHBcIgM,
aNSU-celkom pomocou enzýmového imunotestu, morfologická štúdia biopsií pečene, indikátory imunitného stavu.
2. Pre predikciu priebehu, výsledkov pľúcnej tuberkulózy a nežiaducich reakcií antituberkulóznej liečby je na začiatku a počas chemoterapie u pacientov so zmiešanou infekciou potrebné zhodnotiť farmakokinetické parametre metabolizmu antipyrínu, venovať pozornosť zvýšeniu polčas a pokles klírensu a eliminačnej konštanty.
3. Na nestranné porovnanie výsledkov liečby pacientov, ktorí dostávajú chemoterapeutické lieky prerušovane a denne, odporúčame použiť ukazovateľ „hustota dávky“, ktorý sa rovná počtu dní liečby antituberkulóznymi liekmi (počet dávok) vydelený celkový počet lôžkodní strávených pacientom v nemocnici. Tento prístup k výskumu nám umožňuje identifikovať skupinu „problémových“ pacientov, ktorí z rôznych dôvodov nemôžu absolvovať chemoterapeutické režimy, ktoré im boli predpísané, a vyžadujú si individuálne posúdenie účinnosti liečebných opatrení.
4. Keďže u väčšiny pacientov sa toxické reakcie vyvinuli počas prvých 2 týždňov užívania liekov proti tuberkulóze, na ich prevenciu u pacientov s pľúcnou tuberkulózou so sprievodnou chronickou hepatitídou B a C (vrátane pacientov s „normálnymi“ hodnotami AJIT a ACT) je vhodné vykonávať intravenóznu intermitentnú chemoterapiu od prvých dní liečby.
5. Pre zvýšenie terapeutickej účinnosti liečby pacientov s pľúcnou tuberkulózou so sprievodnou chronickou hepatitídou B a C je potrebné od prvých dní liečby predpisovať Reaferon-EC v dávke 3 milióny IU, rozpustený v 50 ml fyziologického roztoku rektálne kvapkaním 15-20 minút po intravenóznom podaní chemických liekov 2-krát týždenne, v dňoch antituberkulóznej terapie. Priebeh liečby reaferonom by mal trvať 6 mesiacov alebo viac, berúc do úvahy klinické, biochemické a rádiologické údaje.
1. Petrenko T. I. Využitie lymfotropnej a endolymfatickej terapie u pacientov s pľúcnymi ochoreniami / E. A. Prokopenko, T. I. Petrenko, J1. D. Sidorova, I. V. Savitskaya // Bulletin sibírskej pobočky Ruskej akadémie lekárskych vied. - 1995. - Číslo 2. - S. 96-98.
2. Petrenko T. I. Účinnosť lipozomálnej liekovej formy antibakteriálnych liečiv pri inhalačnej terapii experimentálnej tuberkulózy / Yu. N. Kurunov, I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. I. Petrenko, N. N. Jakovčenko, A. V. Svistelnik, P. N. Filimonov // Problémy Filimonova tuberkulóza. - 1995. - č. 1. - S. 38-40
3. Petrenko T. I. Lymfogénny vstup rifampicínu perorálne podávaného v konvenčnej a lipozomálnej forme do pľúcneho obehu / T. I. Petrenko, I. G. Ursov, Yu. N. Kurunov, Yu. I. Borodin,
L. D. Sidorova // Problémy tuberkulózy. - 1995. - č. 3. - S. 53-54.
4. Petrenko T. I. Štúdia možnosti lymfohematogénneho vstupu do pľúcneho tkaniva perorálne podávaného lipofilného antibiotika / T. I. Petrenko, Yu. N. Kurunov, I. G. Ursov // Bulletin sibírskej pobočky Ruskej akadémie lekárskych vied. - 1999. - Číslo 2. - S. 52-54.
5. Petrenko T. I. Porovnávacie hodnotenie imunitného stavu pacientov s novodiagnostikovanou pľúcnou tuberkulózou a keď je kombinovaná s chronickou hepatitídou / T. I. Petrenko, V. V. Romanov, E. G. Ronzhina, E. M. Žukova, Yu. N. Kurunov, V. S. Kozhevnikov // Mater, vedecké a praktické. conf. "Inovácie v ochrane zdravia ľudí." - Novosibirsk. - 2001. - S. 172173.
6. Petrenko T. I. Ambulantná liečba pacientov s pľúcnou tuberkulózou. Baktericídna metóda / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. A. Borovinskaya, V. A. Potashova, S. L. Naryshkina, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina. - Novosibirsk. : tlačiareň Ústavu termofyziky SB RAS, 2001. - 124 s.
7. Petrenko T. I. Klinické a biochemické znaky priebehu novodiagnostikovanej pľúcnej tuberkulózy v kombinácii s patológiou pečene / T. I. Petrenko, Yu. N. Kurunov, N. P. Tolokonskaya, E. G. Ronzhina, Yu. M. Kharlamova, L. V. Music // Mater, vedecká a praktické. conf. "Inovácie v ochrane zdravia ľudí." - Novosibirsk. - 2001. - S. 97-99.
8. Petrenko T. I. Organizácia a účinnosť ambulantnej liečby limitovanej tuberkulózy na Sibíri / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko // Mater, vedecko-praktická conf. "Inovácie v ochrane zdravia ľudí." - Novosibirsk. - 2001. - S. 203205.
9. Petrenko T. I. Porovnanie schém expresnej diagnostiky vírusovej hepatitídy / T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. N. Kurunov // Second Scientific Conf. "Problémy infekčnej patológie v regiónoch Sibír, Ďaleký východ a Ďaleký sever." - Novosibirsk. - 2002. - S. 52.
10. Petrenko T. I. Klinické a laboratórne znaky tuberkulózy v kombinácii s hepatitídou / E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. N. Kurunov // Second Scientific Conf. "Problémy infekčnej patológie v regiónoch Sibír, Ďaleký východ a Ďaleký sever." - Novosibirsk. - 2002. - S. 209.
11. Petrenko T. I. Klinické a biochemické znaky priebehu novodiagnostikovanej pľúcnej tuberkulózy v kombinácii s patológiou pečene / Yu. N. Kurunov, N. P. Tolokonskaya, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, Yu. M. Kharlamova, L. V. Music // International Conf. "Tuberkulóza - starý problém v novom tisícročí." - Novosibirsk. - 2002. - S. 101-102.
12. Petrenko T. I. Porovnávacie hodnotenie imunitného stavu pacientov s novodiagnostikovanou pľúcnou tuberkulózou a pri jej kombinácii s chronickou hepatitídou / V. V. Romanov, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, E. M. Žukova, Yu N. Kurunov, V. S. Kozhevnikov // International Conf. "Tuberkulóza - starý problém v novom tisícročí." - Novosibirsk. - 2002. - S. 144.
13. Petrenko T. I. Organizácia a efektívnosť ambulantnej liečby
obmedzená tuberkulóza na Sibíri / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko // International Conf. "Tuberkulóza je starý problém nového tisícročia." - Novosibirsk. - 2002. -S. 166-168.
14. Petrenko T. I. Charakteristiky priebehu pľúcnej tuberkulózy v kombinácii s patológiou pečene / T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, V. V. Romanov, P. N. Filimonov, Yu. M. Kharlamova, Yu. N Kurunov // 12. národný kongres o respiračných chorobách. - 2002. - Číslo 129.
15. Petrenko T. I. Ambulantná liečba pacientov s tuberkulózou v súčasnom štádiu / I. G. Ursov, T. A. Borovinskaya, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronzhina, S. L. Naryshkina, T. I. Petrenko // 12. národný kongres o respiračných ochoreniach. - 2002. - Číslo 177.
16. Petrenko T. I. Povaha morfologických zmien u pacientov s pľúcnou tuberkulózou v kombinácii s hepatitídou / P. N. Filimonov, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, Yu. N. Kurunov //12 Národný kongres o dýchaní orgánových chorôb. - 2002. - Č. 180.
17. Petrenko T. I. O predčasnom prechode na ambulantnú liečbu novodiagnostikovaných pacientov s pľúcnou tuberkulózou / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. A. Borovinskaya, V. A. Potashova, S. L. Naryshkina, E G. Ronzhina, T. I. Petrenko // Problémy tuberkulózy - No203. 2. - S. 25-27.
18. Petrenko T. I. Charakteristiky priebehu pľúcnej tuberkulózy u pacientov s patológiou pečene / V. A. Krasnov, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. M. Kharlamova, L. V. Musico, P. N. Filimonov, N. P. Tolo-konskaya, V. S. Kozhevnikov, V. S. N. Kurunov // Problémy tuberkulózy. -2003,-č.4.-S. 26-28.
19. Petrenko T. I. Dynamika tvorby TNF-α v monocytoch u pacientov s pľúcnou tuberkulózou / V. V. Romanov, V. S. Kozhevnikov, N. V. Pronkina, Yu. N. Kurunov, T. I. Petrenko // 13. Národný kongres respiračných chorôb. - Saint Petersburg. - 2003. - S. 289 - č. 106.
20. Petrenko T. I. Produkcia nádorového nekrotického faktora monocytmi pri pľúcnej tuberkulóze / V. S. Kozhevnikov, V. V. Romanov, N. V. Pronkina, Yu. N. Kurunov, T. I. Petrenko // Materiály 7- 1. ruský kongres ftizeológov „Tuberculosis Today“. - Moskva. - 2003. - S. 70.
21. Petrenko T. I. Morfologické znaky poškodenia pečene u pacientov s pľúcnou tuberkulózou / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, E. G. Ronzhina, Yu. N. Kurunov // Materiály 7. ruského kongresu ftizeológov „Tuberculosis“ Today“. - Moskva. - 2003. - S. 75.
22. Petrenko T. I. Rysy morfologických zmien v pečeni u pacientov s pľúcnou tuberkulózou v kombinácii s chronickou hepatitídou rôznej etiológie / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, E. G. Ronzhina, Yu. N. Kurunov, D. V. Krasnov, T. G. Beschetny // Proceedings celoruského vedeckého a praktického. konferencia „Tuberkulóza. Problémy diagnostiky, liečby a prevencie.“ - Saint Petersburg. - 2003. - S. 156-157.
23. Petrenko T. I. Imunitný stav pacientov s pľúcnou tuberkulózou a v kombinácii s léziami pečene rôznej etiológie (chronická hepatitída B, C, B + C) / T. I. Petrenko, V. V. Romanov // Zbierka vedeckých prác.
práce Novosibirského výskumného ústavu tuberkulózy Ministerstva zdravotníctva Ruska (1999-2003) - Novosibirsk. - 2003. - S. 86-102.
24. Petrenko T. I. Vplyv Liv-52 na aktivitu pečeňových monooxygenázových systémov u pacientov s pľúcnou tuberkulózou / T. I. Petrenko, U. M. Char-lamova, N. S. Kisilova // European Respiratory Journal. - 2004. - Zv. 24. -Sup. 34. - S. 340
25. Petrenko T. I. Aktivita systému monooxygenázy pečene u pacientov s pľúcnou tuberkulózou / T. I. Petrenko, Yu. M. Kharlamova, N. S. Kizilova // Abstrakty medzinárodných správ. conf. "Rozvoj medzinárodnej spolupráce v oblasti štúdia infekčných chorôb." - Novosibirsk. - 2004. - S. 149.
26. Petrenko T. I. Morfologické znaky pečene u pacientov s novodiagnostikovanou pľúcnou tuberkulózou / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // Abstrakty medzinárodnej konferencie. "Rozvoj medzinárodnej spolupráce v oblasti štúdia infekčných chorôb." - Novosibirsk. -2004. - str. 150.
27. Petrenko T. I. Vlastnosti kliniky, diagnostika a liečba pacientov s predtým neúčinne liečenou pľúcnou tuberkulózou / T. I. Petrenko, T. A. Khudyakova, JI. V. Muzyko, E. M. Zhukova // Zborník vedeckých, praktických, konferenčných prác. "Problémy tuberkulózy a moderné spôsoby ich riešenia." -Tomsk.-2004.-S. 121-122
28. Petrenko T. I. Aplikácia metódy HPLC na štúdium farmakokinetiky v baktericídnej terapii pľúcnej tuberkulózy / JI. A. Kozhanová, T. I. Petrenko, N. S. Kizilová, JI. I. Eremeeva, Yu. M. Kharlamova // VII. konferencia „Analytika Sibíri a Ďalekého východu“. - Novosibirsk. - 2004. - S. 125.
29. Petrenko T. I. Výskyt markerov hepatitídy B a C u pacientov s pľúcnou tuberkulózou / T. I. Petrenko, V. V. Romanov // Hosťujúce plénum Národnej výskumnej spoločnosti „Nové horizonty gastroenterológie“. - Moskva. - 2004. - G-23. -S. 200-201.
30. Petrenko T. I. Vplyv Liv-52 na aktivitu monooxygenázového systému pečene u pacientov s pľúcnou tuberkulózou / T. I. Petrenko, Yu. M. Kharlamova, N. S. Kizilova, E. M. Zhukova // Návšteva pléna NOGR " Nové horizonty v gastroenterológii. " - Moskva. - 2004. - G-23. - s. 193-194.
31. Pat. 2228197 Ruská federácia, MPK7 A 61 K 38/21, A 61 R 31/06. Spôsob liečby pľúcnej tuberkulózy / Petrenko T. I.; prihlasovateľ a držiteľ patentu Novosib. Výskumný ústav tuberkulózy. - č. 2002131208/14; aplikácie 20.11.02; publ. 05/10/04, Bulletin. č. 13. - 420 s.: ill.
32. Pat. 2243776 Ruská federácia, MPK7 A 61 K 35/10, A 61 R 31/06. Spôsob liečby pľúcnej tuberkulózy / Petrenko T. I.; prihlasovateľ a držiteľ patentu Novosib. Výskumný ústav tuberkulózy. - č. 2003120877/14; aplikácie 07/08/03; publ. 10.01.05, Bulletin. č.1. -615 b.: chor.
33. Petrenko T. I. Vlastnosti diagnostiky, klinický obraz a taktika liečby progresívnych foriem pľúcnej tuberkulózy v moderných epidemiologických podmienkach / T. I. Petrenko, T. A. Khudyakova, N. S. Kizilova, E. A. Zhukova // All-Russian Scientific .-pract. conf. „Aktuálne problémy diagnostiky
nostiky a liečby tuberkulózy“. - St. Petersburg. - 2005. - S. 91-93.
34. Petrenko T. I. Odhad fenotypu hydroxylácie u pacientov s pľúcnou tuberkulózou ako metóda prognózy výsledkov polychemoterapie / T. I. Petrenko, U. M. Charlamova, N. S. Kisilova // European Respiratory Journal. - 2005. - Zv. 26. - Supp. 49. - S. 656.
35. Petrenko T. I. Klinický a biochemický stav pacientov s pľúcnou tuberkulózou so sprievodnou chronickou hepatitídou B a/alebo C / T. I. Petrenko, V. A. Krasnov, Yu. M. Kharlamova, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Khudyakova // Problémy // Problémy tuberkulóza a pľúcne choroby. - 2006. -№3.-S. 42-45.
36. Petrenko T. I. Klinické a biochemické charakteristiky pacientov s pľúcnou tuberkulózou so sprievodnou chronickou hepatitídou B a/alebo C / T. I. Petrenko, V. A. Krasnov, Yu. M. Kharlamova, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Khudyiousakova // Infekčné choroby . - 2006. - ročník 4. - č. 1.-S. 41-44.
37. Petrenko T. I. Klinické a morfologické výsledky pľúcnej tuberkulózy súbežne s chronickou hepatitídou / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, N. S. Kisilova, T. A. Hudiakova // European Respiratory Journal. - 2006. - Zv. 28. -Sup. 50.-P. 13.-E 194.
38. Petrenko T. I. Interferón-a a systém pečeňových monooxygenas u pacientov s pľúcnou tuberkulózou / T. I. Petrenko, N. S. Kizilova, U. M. Harlamova // European Respiratory Journal. - 2006. - Zv. 28. - Supp. 50. - S. 140. - S. 876.
39. Petrenko T. I. Vplyv fenotypu hydroxylácie na hepatotoxicitu vyvolanú tuberkulózou / T. I. Petrenko, U. M. Harlamova, N. S. Kizilova // European Respiratory Journal. - 2006. - Zv. 28. - Supp. 50. - S. 505.-E 2913.
40. Pat. 2272286 Ruská federácia, IPC7 G 01 N 33/48. Metóda stanovenia antipyrínu v slinách / Petrenko T.I. ; prihlasovateľ a držiteľ patentu Novosib. Výskumný ústav tuberkulózy. - č. 2004127706/15; aplikácie 09.16.04; publ. 03/20/06, Bulletin. - č.8. - 673 b.: chor.
41. Petrenko T. I. Porovnávacie klinické a morfologické charakteristiky priebehu a výsledkov pľúcneho procesu u pacientov s tuberkulózou v kombinácii s chronickou hepatitídou / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Khudyakova / / Siberian Consilium. - 2006. - č. 3. -S. 25-31.
42. Petrenko T. I. Chronická vírusová hepatitída u pacienta s pľúcnou tuberkulózou / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // Materiály VIII. ruského kongresu ftizeológov „Tuberkulóza v Rusku. Píše sa rok 2007." - Moskva. -2007.-S. 412.
43. Petrenko T. I. Sekundárna lieková rezistencia u pacientov dostávajúcich intravenóznu intermitentnú chemoterapiu / T. I. Petrenko, A. G. Cherednichenko, V. A. Krasnov, JI. V. Muzyko // Materiály VIII. ruského kongresu ftiziatrov „Tuberkulóza v Rusku. Píše sa rok 2007." -Moskva. - 2007. - S. 443.
44. Petrenko T. I. Chronická hepatitída B a C u pacientov s tuberkulózou
zdravie pľúc / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // II Rusko-nemecká konferencia fóra Koch-Mečnikov „Tuberkulóza, AIDS, vírusová hepatitída...“. - Tomsk. -2007. - s. 104-105.
45. Petrenko T. I. Markerový profil hepatitídy B a C u pacientov s novodiagnostikovanou a chronickou pľúcnou tuberkulózou / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, V. V. Romanov, E. I. Vitenkov, T. R Amitina, I. K. Pasazhennikova, E. E. Lipkina // Siberian Consilium // Siberian Consilium - 2007. - č. 8. -S. 70-72.
ALT-alanínaminotransferáza
ACT - aspartátaminotransferáza
VH - vírusy hepatitídy
SDR - sekundárna lieková rezistencia
11"111 - gamaglutamyltranspeptidáza
CI - interval spoľahlivosti
ELISA - enzýmová imunoanalýza
K-M - Kaplan-Meierova metóda
MBT - Mycobacterium tuberculosis
MOS - monooxygenázový systém
NNIIT - Novosibirský výskumný ústav tuberkulózy
ALEBO - pomer šancí
PTP - lieky proti tuberkulóze
TL - pľúcna tuberkulóza
TTF - Fisherov presný test
CH - chronická hepatitída
CHB - chronická vírusová hepatitída B
CHC - chronická vírusová hepatitída C
CHV - chronická vírusová hepatitída B+C
ALP - alkalická fosfatáza
HBV - vírus hepatitídy B
HCV - vírus hepatitídy C
ZOZNAM SKRATIEK
Žiadateľ
T.ILetrenko
Podpísané na zverejnenie 17. septembra 2008. Formát 60x84 1/16 Sadzba Taime Ofsetový papier Podmienky. rúra l. 2.0 Náklad 100 kópií. Objednávka č. 64 Tlač na risograf Shg-ZOO ER
Vytlačené vo Federálnej štátnej inštitúcii Novosibirsk Research Institute of Tuberkulóza 630040, Novosibirsk, st. Ochotská 81a
Sociálne choroby sú choroby ľudí, ktorých výskyt a šírenie je spojené s nepríjemnými sociálno-ekonomickými podmienkami (pohlavné choroby, tuberkulóza a pod.).
Prírodné a sociálne riziká zahŕňajú:
1. Epidémie infekčných chorôb:
Vírusová infekcia - chrípka;
Botkinova choroba, vírusová hepatitída;
tuberkulóza;
Choroby prenášané potravinami (infekcie prenášané potravinami, potraviny
otrava).
2. Sexuálne prenosné choroby:
syfilis;
Kvapavka.
3. Onkologické ochorenia
Na Ukrajine bolo zaznamenaných 9 miliónov prípadov infekčných chorôb ročne.
Pozrime sa na niektoré z najdôležitejších infekčných chorôb spôsobených vírusmi.
Vírusy
Najčastejšou vírusovou infekciou je - chrípka, ktorá vzniká ako epidémia ročne. Vo vyspelých krajinách sa chrípka líši v závislosti od ročného obdobia. 1. – 2. miesto v štatistike úmrtí na infekčné choroby, a z hľadiska spoločenského významu prvé miesto medzi všetkými chorobami, ktoré postihujú ľudský organizmus.
Na Ukrajine trpí počas roka chrípkou a akútnymi respiračnými infekciami 10 až 126 miliónov ľudí. To predstavuje približne 95 % všetkých infekčných chorôb.
Prvá epidémia chrípky v histórii sa vyskytla v roku 1889.
Ďalšia sa prehnala Európou v rokoch 1918 - 1920 s úmrtiami 20 miliónov ľudí.
Vírus chrípky je veľmi vrtkavý, má typy A, B, C, D, ako aj mnohé ďalšie podtypy.
Najbežnejšie vírusy sú A (chrípka Nakon, čínska chrípka). Prenáša sa kontaktom s chorými ľuďmi prostredníctvom malých kvapôčok, ktoré sa dostávajú do vzduchu, keď pacient kašle alebo kýcha. Inkubačná doba je 1 – 2 dni.
Príznaky chrípky:
Pacient mrzne;
Vysoká teplota stúpa;
Cíti sa silná bolesť;
Bolesť svalov.
Hrozí nebezpečenstvo vzniku sekundárnej infekcie (napríklad zápal pľúc, zápal stredného ucha, zápal pohrudnice a pod.), ktorá môže viesť až k smrti.
V niektorých prípadoch chrípka spôsobuje komplikácie, ako sú:
Poškodenie srdca, obličiek, kĺbov, mozgu a mozgových blán.
Každý rok na svete trpí chrípkou 5 až 15 % ľudí, na chrípku zomierajú asi 2 milióny ľudí.
Každý vie, že chorobe je ľahšie predchádzať, ako ju liečiť. Najlepšou formou prevencie proti chrípke je aktivácia obranyschopnosti organizmu.
Komplexné homeopatiká ako napr aflubin a imunitný, s tým môže poskytnúť pomoc.
Jedným z najúčinnejších spôsobov prevencie chrípky na svete je imunizácia vakcíny proti chrípke. Pri použití vakcín dosahuje ochrana pred ochorením 90–98 %.
Botkinova choroba alebo vírusová hepatitída
Toto ochorenie je spojené so šírením vírusovej infekcie. Je známe, aspoň sedem zdrojov chorôb– A, B, C, D, E, G a TTV rôznej špecifickosti a závažnosti následkov.
Najbežnejší a menej nebezpečný je
hepatitída A. Ide o ochorenie „špinavých rúk“, t.j. spojené s nedodržiavaním pravidiel osobnej hygieny. Zdroje hepatitída typu A Do ľudského tela sa dostávajú aj z kontaminovanej vody a potravín. Hepatitída A spravidla nespôsobuje ťažké alebo chronické formy. Choroba je vyliečená do 2 týždňov.
Je to veľmi nebezpečné a bežné Žltačka typu B, Infikuje 350 miliónov ľudí na planéte. Vyznačuje sa dlhou inkubačnou dobou a ťažkými následkami (cirhóza a rakovina pečene). Stačí povedať, že rakovina pečene 9 z 10 prípadov je dôsledkom predchádzajúcej hepatitídy.
Vírus sa prenáša väčšinou telesných tekutín (krv, sliny). Riziko vzniká, keď tieto tekutiny prechádzajú z infekčných ľudí na zdravých ľudí prostredníctvom:
Sexuálne kontakty;
Infekčné užívanie drog;
Transfúzia krvi a jej zložiek;
Od infekčnej matky po dieťa;
Pri aplikácii tetovania a iných procedúr pri poškodení kože a slizníc.
Krvné transfúzie a pohlavný styk dávajú stopercentnú šancu na infekciu. Mladí ľudia vo veku 125 - 29 rokov sa veľmi často nakazia v dôsledku injekčného užívania drog.
Vírus hepatitídy B je schopný dlho nevykazovať svoju prítomnosť a čakať na okamih, keď sa oslabí ochranná reakcia tela.
Aktivácia vírusu je spôsobená prechladnutím, chrípkou a neoprávneným užívaním antibiotík.
Vírus C, ktoré odborníci nazývajú "jemný zabijak" veľmi nebezpečné. Ochorenie prebieha veľmi dlho bez príznakov, no vo väčšine prípadov končí ťažkým poškodením pečene. 150 miliónov ľudí je nositeľmi hepatitídy C. Infekcia vírusom hepatitídy C prebieha rovnakým spôsobom ako hepatitída B, ale častejšie sa táto forma hepatitídy nakazí lekárskymi postupmi, najmä krvnými transfúziami.
Hepatitída je jednou z najčastejších infekcií na svete. Trpí ňou každý tretí človek na planéte, t.j. asi 2 miliardy ľudí. Mnoho ľudí trpí chronickou formou. Základným pravidlom prevencie týchto chorôb je:
Umývanie rúk pred jedlom;
Varte vodu na pitie;
Pred jedlom umyte zeleninu a ovocie;
Pri pohlavnom styku používajte kondómy.
Spoľahlivým spôsobom ochrany pred hepatitídou B je očkovanie.
Pri tuberkulóze existuje vysoké riziko vzniku vírusovej hepatitídy B, D a C. Tento proces sa prejavuje vysokou frekvenciou detekcie markerov vírusovej infekcie pre každý typ ochorenia. Toto číslo sa pohybuje od 10% do 36,5%, čo je výrazne vyššie ako u zdravých pacientov. Hepatitída B, C a D na pozadí tuberkulózy sa vyvíja v dôsledku:
- Významný počet asymptomatických nosičov infekcie
- Predĺžený pobyt v nemocničných podmienkach charakterizovaný zvýšenou parenterálnou záťažou
- Progresia imunosupresívneho stavu, ktorý je spôsobený priebehom tuberkulózy alebo prebiehajúcou liečebnou terapiou.
Kombináciu tuberkulózy a hepatitídy nie je možné najskôr zistiť, pretože ochorenie sa vyskytuje v anikterickej a subklinickej forme v porovnaní s pacientmi, u ktorých nie je hepatitída komplikovaná inými ochoreniami.
Charakteristickým znakom vývoja hepatitídy typu B u pacientov s príznakmi tuberkulózy je dlhé ikterické obdobie a predĺžená detekcia HBsAg. U takýchto pacientov sa ochorenie často stáva chronickým a určujú sa nosiče vírusu.
Podrobné informácie o tuberkulóze nájdete
Patogenéza
Pôvodca hepatitídy B je odolný voči nízkym teplotám, ako aj rôznym dezinfekčným roztokom
Ochorenie sa prenáša perkutánne, perinatálne a tiež sexuálne. Citlivosť na tento vírus u ľudí je pomerne vysoká. Preniká do tela cez kožu, ako aj cez sliznice, po ktorých sa zavádza do hepatocytov. Patologické zmeny v B-forme sa vyskytujú vo vnútri žlčových ciest. Pri aktívnom procese existuje vysoké riziko vzniku cirhózy pečene.
Nosiči hepatitídy C sú pacienti trpiaci akútnym alebo chronickým ochorením pečene, u ktorých krvný test stanoví prítomnosť anti-HCV. Hepatitída C sa zvyčajne prenáša kontaktom s krvou. K infekcii dochádza transfúziou krvi alebo použitím kontaminovaných lekárskych nástrojov. Nemožno vylúčiť perinatálnu, domácu a sexuálnu infekciu.
Stojí za zmienku, že HCV môže byť prítomný vo vnútri buniek a tkanív niekoľko rokov bez toho, aby spôsobil primeranú imunitnú odpoveď. Pri dlhotrvajúcom zápale ochorenie prudko postupuje, vzniká cirhóza, tvoria sa hepatokarcinómy. Klinické a laboratórne diagnostické metódy rozlišujú akútne, ale aj chronické formy C-formy ochorenia.
Stojí za zmienku, že chronická hepatitída, ako aj cirhóza pečene sa môžu prejaviť takmer rovnakým spôsobom. Ochorenie sa dá zistiť biopsiou pečene s ďalším histologickým vyšetrením bioptických vzoriek.
Tiež stojí za zváženie extrahepatické príznaky, ktoré naznačujú hepatitídu C:
- Anémia aplastického typu
- Nodulárna periartróza
- Trombocytopénia
- Zhoršenie štítnej žľazy
- Dermatomyozitída
- Makroglobulinémia
- Kardiomyopatia.
Pomerne často sa hepatitída D vyvíja na pozadí typu B. Ochorenie je charakterizované závažnosťou a zvyčajne má pre pacienta nepriaznivú prognózu.
Nosiči D-formy sú pacienti trpiaci akútnou alebo chronickou formou HDV.
Počas parenterálnej intervencie môže byť krv zdrojom infekcie takmer v ktorejkoľvek fáze vývoja HDV. Po zotavení sa pozoruje postupné uvoľňovanie vírusu z pečeňových buniek, anti-HDV IgM zmizne a anti-HDV IgG sa zníži.
Diagnostika
Ak sa hepatitída vyskytne na pozadí respiračnej tuberkulózy, existuje vysoká pravdepodobnosť, že choroba nebude zistená včas. Zvyčajne sa diagnostikuje náhodne - ako výsledok laboratórnych testov. Progresia ochorenia a jeho vývoj do chronickej formy má negatívny vplyv na priebeh ochorenia, akým je tuberkulóza, čo komplikuje jeho liečbu.
Ťažkosti sa prejavujú v nemožnosti kontinuálnej antituberkulóznej terapie. Liečba základného ochorenia nemusí byť taká účinná, ako sa očakávalo.
Liečba
Patogenetická liečba hepatitídy v akútnej alebo chronickej forme na pozadí tuberkulózy si vyžaduje dodržiavanie množstva pravidiel ochranného režimu, dodržiavanie špeciálnej stravy a používanie rôznych liekov na funkčné patologické poruchy pečene.
Vírusová replikácia môže byť potlačená interferónom gama. Jeho použitie je indikované na priebeh do šiestich mesiacov v dávke 3 000 000 IU trikrát týždenne (poskytuje sa subkutánne a intramuskulárne podanie).
Takáto liečba sa nemôže uskutočniť v prípadoch zjavnej cirhózy pečene, ako aj závažných sprievodných ochorení, duševných porúch, leukopénie, nadmernej konzumácie alkoholických nápojov, trombocytopénie.
Ak predchádzajúca liečba nepriniesla očakávaný účinok, odporúča sa opakovať priebeh liečby. Účinnejšia môže byť kombinovaná liečba gama interferónom a ribavirínom. Interferón gama je predpísaný v rovnakom dávkovaní a ribavirín sa odporúča užívať v dennej dávke 1000-1200 mg. Liečba chronického ochorenia spojeného s tuberkulózou sa musí dohodnúť s odborníkom na infekčné choroby.
Komplexná liečba zníži riziko úmrtia.
Prevencia
Vírusová hepatitída na pozadí tuberkulózy je dosť ťažké vyliečiť, ale dá sa jej zabrániť. Preventívne opatrenia v oddeleniach tuberkulózy medu. inštitúcie zahŕňajú vykonávanie sterilizácie medu. nástrojov, používanie jednorazových injekčných striekačiek, zvýšená kontrola nad procesom transfúzie krvi, ako aj jej ďalších zložiek.
Prevencia ochorenia sa vykonáva aj očkovaním. Pasívna imunizácia prebieha pomocou darcovského hyperimunitného imunoglobulínu. Takáto preventívna liečba bude účinná iba vtedy, ak sa začne najneskôr 2 dni od okamihu infekcie.
Dodržiavanie pravidiel prevencie pomôže chrániť seba a svoju rodinu pred takými nevyliečiteľnými chorobami, ako je hepatitída a tuberkulóza.
Sociálne choroby a ich nebezpečenstvo pre spoločnosť
Úvod
Ochorenie spôsobené vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV)
Tuberkulóza
Vírusová hepatitída
Antrax
Helmintiáza
Záver
Zoznam použitej literatúry
Úvod
Spoločensky významné choroby sú choroby spôsobené predovšetkým sociálno-ekonomickými podmienkami, ktoré spôsobujú spoločnosti škody a vyžadujú si sociálnu ochranu človeka.
Sociálne choroby sú choroby človeka, ktorých výskyt a šírenie vo veľkej miere závisí od vplyvu nepriaznivých podmienok sociálno-ekonomického systému. Do S. b. patria: tuberkulóza, pohlavné choroby, alkoholizmus, drogová závislosť, rachitída, nedostatok vitamínov a iné choroby z podvýživy, niektoré choroby z povolania. Šíreniu sociálnych chorôb napomáhajú podmienky, ktoré vyvolávajú triedny antagonizmus a vykorisťovanie pracovníkov. Odstránenie vykorisťovania a sociálnej nerovnosti je nevyhnutným predpokladom úspešného boja proti sociálnym chorobám. Sociálno-ekonomické podmienky majú zároveň priamy alebo nepriamy vplyv na výskyt a rozvoj mnohých iných ľudských chorôb; Pri používaní pojmu „sociálne choroby“ by sa tiež nemala podceňovať úloha biologických charakteristík patogénu alebo ľudského tela. Preto sa od 60.-70. tento termín nachádza čoraz obmedzenejšie využitie.
V súvislosti s vyostreným problémom spoločensky závažných chorôb vláda Ruskej federácie vydala 1. decembra 2004 uznesenie č. “
Uznesenie obsahuje:
1. Zoznam spoločensky závažných chorôb:
1. tuberkulóza.
2. infekcie, ktoré sú prevažne sexuálne prenosné.
3. hepatitída B.
4. hepatitída C.
5. ochorenie spôsobené vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV).
6. zhubné novotvary.
7. cukrovka.
8. duševné poruchy a poruchy správania.
9. ochorenia charakterizované vysokým krvným tlakom.
2. Zoznam chorôb, ktoré predstavujú nebezpečenstvo pre ostatných:
1. ochorenie spôsobené vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV).
2. vírusové horúčky prenášané článkonožcami a vírusové hemoragické horúčky.
3. helmintiázy.
4. hepatitída B.
5. hepatitída C.
6. záškrt.
7. sexuálne prenosné infekcie.
9. malária.
10. pedikulóza, akarióza a iné.
11. sopľavka a melioidóza.
12. antrax.
13. tuberkulóza.
14. cholera.
Zvážme niektoré z najbežnejších a najnebezpečnejších chorôb z vyššie uvedeného zoznamu, ktoré sú zahrnuté v 1. a 2. skupine.
1. Ochorenie spôsobené vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV)
Infekcia HIV, podobne ako požiar, teraz zachvátila takmer všetky kontinenty. V nezvyčajne krátkom čase sa stal problémom číslo jeden pre Svetovú zdravotnícku organizáciu a OSN, čím odsunul rakovinu a kardiovaskulárne ochorenia na druhé miesto. Snáď žiadna choroba nepoložila vedcom také vážne záhady za tak krátky čas. Vojna proti vírusu AIDS sa na planéte vedie s čoraz väčším úsilím. Svetová vedecká tlač zverejňuje každý mesiac nové informácie o infekcii HIV a jej pôvodcovi, čo nás často núti radikálne zmeniť pohľad na patológiu tohto ochorenia. Záhad je stále viac. Po prvé, neočakávanosť výskytu a rýchlosť šírenia HIV. Otázka príčin jeho vzniku ešte nie je vyriešená. Priemerné a maximálne trvanie jeho latentného obdobia stále nie je známe. Zistilo sa, že existuje niekoľko druhov patogénu AIDS. Jeho variabilita je jedinečná, takže existuje dôvod očakávať, že v rôznych oblastiach sveta budú objavené ďalšie varianty patogénu, čo môže dramaticky skomplikovať diagnostiku. Ďalšie záhady: aká je súvislosť medzi AIDS u ľudí a chorobami podobnými AIDS u zvierat (opice, mačky, ovce, hovädzí dobytok) a aká je možnosť integrácie génov pôvodcu AIDS do dedičného aparátu zárodočných buniek? Ďalej. Je samotný názov správny? AIDS znamená syndróm získanej imunodeficiencie. Inými slovami, hlavným príznakom ochorenia je poškodenie imunitného systému. Ale každý rok sa hromadí viac a viac údajov, ktoré dokazujú, že pôvodca AIDS ovplyvňuje nielen imunitný systém, ale aj nervový systém. Pri vývoji vakcíny proti vírusu AIDS sa vyskytujú úplne nepredvídané ťažkosti. Medzi zvláštnosti AIDS patrí skutočnosť, že ide zjavne o prvú získanú imunodeficienciu v histórii medicíny spojenú so špecifickým patogénom a charakterizovanú epidemickým šírením. Jeho druhou črtou je takmer „cielená“ porážka pomocných T-buniek. Tretím znakom je prvé ľudské epidemické ochorenie spôsobené retrovírusmi. Po štvrté, AIDS sa v klinických a laboratórnych charakteristikách nepodobá žiadnej inej získanej imunodeficiencii.
Liečba a prevencia: Účinná liečba infekcie HIV ešte nebola nájdená. V súčasnosti môžeme prinajlepšom len oddialiť fatálny výsledok. Osobitné úsilie je potrebné zamerať na prevenciu infekcie. Moderné lieky a opatrenia používané pri infekcii HIV možno rozdeliť na etiologické, ovplyvňujúce vírus imunodeficiencie, patogenetické, korigujúce poruchy imunity a symptomatické, zamerané na elimináciu oportúnnych infekcií a neoplastických procesov. Zo zástupcov prvej skupiny by sa mal, samozrejme, uprednostniť azidotymidín: vďaka nemu je možné oslabiť klinické prejavy, zlepšiť celkový stav pacientov a predĺžiť ich život. V poslednej dobe sa však podľa niektorých publikácií mnohí pacienti stali refraktérnymi voči tomuto lieku. Do druhej skupiny patria imunomodulátory (levamizol, izopripozín, tymozín, tymopentín, impreg, indometacín, cyklosporín A, interferón a jeho induktory, taktivín a pod.) a imunosubstituty (zrelé tymocyty, kostná dreň, fragmenty týmusu). Výsledky ich použitia sú dosť otázne a viacerí autori vo všeobecnosti popierajú vhodnosť akejkoľvek stimulácie imunitného systému u pacientov s infekciou HIV. Veria, že imunoterapia môže podporovať nechcenú reprodukciu HIV. Symptomatická liečba prebieha podľa nozologických princípov a pacientom často prináša výraznú úľavu. Ako ilustráciu môžeme uviesť výsledok ožarovania hlavného ohniska Kaposiho sarkómu elektrónovým lúčom.
Základom moderného boja proti HIV infekcii by mala byť prevencia jej šírenia. Tu treba venovať osobitnú pozornosť zdravotnej výchove k zmene návykov správania a hygieny. V sanitárnej výchovnej práci je potrebné odhaliť spôsoby prenosu choroby, najmä zdôrazniť, že hlavný je sexuálny; ukázať škodlivosť promiskuity a potrebu používania kondómov, najmä pri náhodných kontaktoch. Rizikovým jedincom sa odporúča nezúčastňovať sa darcovstva a infikovaným ženám sa odporúča zdržať sa tehotenstva; Je dôležité varovať pred zdieľaním zubných kefiek, holiacich strojčekov a iných predmetov osobnej hygieny, ktoré môžu byť kontaminované krvou a inými telesnými tekutinami infikovaných ľudí.
Infekcia je zároveň nemožná vzdušnými kvapôčkami, kontaktmi v domácnosti a jedlom. Dôležitú úlohu v boji proti šíreniu infekcie HIV má aktívna identifikácia infikovaných osôb pomocou testovacích systémov na stanovenie antivírusových protilátok. Táto definícia zahŕňa darcov krvi, plazmy, spermií, orgánov a tkanív, ako aj homosexuálov, prostitútky, narkomanov, sexuálnych partnerov pacientov s infekciou HIV a infikovaných, pacientov so sexuálne prenosnými chorobami, predovšetkým syfilisom. Sérologické testovanie na HIV by mali vykonávať ruskí občania po dlhom pobyte v zahraničí a zahraniční študenti žijúci v Rusku, najmä tí, ktorí prichádzajú z oblastí endemických na infekciu HIV. Naliehavým opatrením na prevenciu infekcie HIV zostáva výmena všetkých injekčných striekačiek za jednorazové alebo aspoň prísne dodržiavanie pravidiel sterilizácie a používania bežných injekčných striekačiek.
AIDS je jedným z najdôležitejších a najtragickejších problémov, ktoré sa objavili pred celým ľudstvom na konci dvadsiateho storočia. A nejde len o to, že na svete je už zaregistrovaných mnoho miliónov ľudí nakazených vírusom HIV a viac ako 200 tisíc už zomrelo, ale že každých päť minút sa na svete nakazí jeden človek. AIDS je zložitý vedecký problém. Dokonca aj teoretické prístupy k riešeniu takého problému, ako je čistenie genetického aparátu buniek od cudzích (najmä vírusových) informácií, sú stále neznáme. Bez vyriešenia tohto problému nebude úplné víťazstvo nad AIDS. A táto choroba vyvolala mnoho vedeckých otázok...
AIDS je vážny ekonomický problém. Údržba a liečba chorých a infikovaných ľudí, vývoj a výroba diagnostických a terapeutických liekov, vykonávanie základného vedeckého výskumu atď. už stoja miliardy dolárov. Problém ochrany práv pacientov s AIDS a infikovaných, ich detí, príbuzných a priateľov je tiež veľmi zložitý. Je tiež ťažké vyriešiť psychosociálne problémy, ktoré vznikajú v súvislosti s týmto ochorením.
AIDS nie je problémom len lekárov a zdravotníckych pracovníkov, ale aj vedcov mnohých odborov, štátnikov a ekonómov, právnikov a sociológov.
2. Tuberkulóza
Medzi chorobami súvisiacimi so sociálnymi chorobami zaujíma osobitné miesto tuberkulóza. Sociálny charakter tuberkulózy je známy už dlho. Na samom začiatku 20. storočia sa táto choroba nazývala „sestra chudoby“, „proletárska choroba“. V starom Petrohrade na strane Vyborgu bola úmrtnosť na tuberkulózu 5,5-krát vyššia ako v centrálnych regiónoch a v moderných podmienkach zohráva materiálny blahobyt ľudí dôležitú úlohu pri výskyte tuberkulózy. Ako ukazuje štúdia vykonaná na Katedre verejného zdravia a zdravotnej starostlivosti Petrohradskej lekárskej univerzity pomenovanej po. akad. I.P.Pavlova a na konci 20. storočia bola finančná a materiálna situácia 60,7 % pacientov s tuberkulózou definovaná ako nevyhovujúca.
V súčasnosti je výskyt tuberkulózy v rozvojových krajinách oveľa vyšší ako v ekonomicky vyspelých krajinách. Napriek obrovským úspechom medicíny v liečbe pacientov s tuberkulózou zostáva tento problém v mnohých krajinách naďalej veľmi aktuálny. Treba si uvedomiť, že naša krajina za určité obdobie výrazne pokročila v znižovaní výskytu tuberkulózy. V poslednom desaťročí 20. storočia sa však naša pozícia v tejto otázke citeľne oslabila. Od roku 1991, po dlhých rokoch útlmu, začal výskyt tuberkulózy u nás stúpať. Navyše dochádza k rýchlemu zhoršovaniu situácie. V roku 1998 sa počet novodiagnostikovaných pacientov s tuberkulózou v Ruskej federácii viac ako zdvojnásobil v porovnaní s rokom 1991. V Petrohrade vzrástol výskyt aktívnej tuberkulózy (na 100 000 obyvateľov) z 18,9 v roku 1990 na 42,5 v roku 1996. Množstvo epidemiologických ukazovatele sa používajú na charakterizáciu účinnosti kontroly tuberkulózy.
Chorobnosť. Ako bolo uvedené vyššie, počet pacientov s novodiagnostikovanou aktívnou tuberkulózou má v posledných rokoch tendenciu narastať.
Z celkového počtu novodiagnostikovaných pacientov bolo 213 mužov a takmer polovica z nich bola vo veku 20-40 rokov. Viac ako 40 % identifikovaných bolo izolovaných z TBC a u viac ako 1/3 boli prvýkrát zistené už pokročilé formy tuberkulózy. Po prvé to všetko svedčí o nepriaznivej epidemiologickej situácii pre tuberkulózu a po druhé, že podstatnú časť kontingentu novodiagnostikovaných tuberkulóznych pacientov tvorí asociálna časť spoločnosti (bezdomovci, alkoholici, väznení za trestnú činnosť). Pri počítaní prvých prípadov nie sú zahrnuté:
a) pacienti registrovaní v inom regióne;
b) prípady recidívy choroby.
Bolestivosť. Ukazovatele chorobnosti sa v súvislosti s úspešnosťou liečby pacientov s tuberkulózou a v období, kedy došlo k 5-násobnému poklesu incidencie, znížili len 2-násobne. To znamená, že tento ukazovateľ sa pri úspešnom úsilí o zníženie tuberkulózy mení pomalším tempom ako miera výskytu.
Úmrtnosť. Vďaka pokrokom v liečbe tuberkulózy sa úmrtnosť na tuberkulózu za 20 rokov znížila 7-krát. Žiaľ, v posledných rokoch sa pozitívne zmeny v znižovaní prevalencie tuberkulózy ako spoločenského fenoménu zastavili a naopak, dochádza dokonca k negatívnym trendom. Úmrtnosť na tuberkulózu v Ruskej federácii sa v roku 1998 viac ako zdvojnásobila a v roku 1998 dosiahla 16,7 na 100 tisíc obyvateľov.
Svetové skúsenosti, ako aj skúsenosti našej krajiny ukázali, že najefektívnejším liečebno-preventívnym zariadením pre prácu s tuberkulóznymi pacientmi je protituberkulózna ambulancia. V závislosti od oblasti služieb môže byť ambulancia okresná, mestská alebo krajská. Antituberkulózna ambulancia funguje na územno-okresnom princípe. Celá oblasť služieb je rozdelená na sekcie a ku každej sekcii je priradený lekár TBC. V závislosti od miestnych podmienok (počet evidovaných osôb a ohnísk tuberkulóznej infekcie, prítomnosť veľkých priemyselných podnikov a pod.) sa počet obyvateľov na jednom území TBC môže pohybovať od 20-30 tisíc do 60 tisíc. Dôležité je, aby hranica viacerých terapeutických oblastí sa kliniky a jedno pracovisko TBC zhodovali, takže miestny lekár TBC úzko spolupracoval s niektorými všeobecnými lekármi, pediatrami a praktickými lekármi.
V štruktúre protituberkulóznej ambulancie je hlavnou časťou ambulantné prepojenie. Okrem bežných ordinácií (ordinácie lekárov, ošetrovňa, ambulancia funkčnej diagnostiky je veľmi žiaduca aj zubná ambulancia. Neoddeliteľnou súčasťou je samozrejme bakteriologické laboratórium a röntgenová ambulancia. Niektoré ambulancie disponujú fluorografickými stanicami. Okrem toho môžu existovať nemocnice.
Ambulancia vykonáva všetky práce na boj proti tuberkulóze v oblasti prevádzky podľa komplexného plánu. Je veľmi dôležité podieľať sa na realizácii takéhoto plánu nielen z lekárskych inštitúcií, ale aj z iných oddelení. Skutočný úspech v znižovaní výskytu tuberkulózy možno dosiahnuť iba realizáciou medzirezortného programu „Tuberkulóza“, ktorý bol tiež vyvinutý v Petrohrade. Hlavnú časť komplexného plánu tvoria sanitárne a preventívne opatrenia:
Organizácia včasnej identifikácie pacientov a preočkovania neinfikovaných;
Organizácia včasnej identifikácie pacientov a hromadných cielených preventívnych prehliadok;
Zlepšenie ložísk tuberkulóznej infekcie, usporiadanie ustajnenia pre bacilonosičov;
Umiestňovanie pacientov do práce;
Sanitárna výchovná práca.
Významné miesto v komplexnom pláne zaujímajú nové metódy diagnostiky a liečby pacientov, ústavná a sanatória a vzdelávanie lekárov vo ftizeológii.
Existuje niekoľko spôsobov, ako identifikovať pacientov s tuberkulózou. Hlavné miesto (80% všetkých identifikovaných pacientov) zaujíma identifikácia, keď pacienti vyhľadajú lekársku pomoc. Úloha lekárov na klinike je tu veľmi dôležitá, spravidla tam ide najskôr chorý. Svoju úlohu zohrávajú cielené preventívne lekárske prehliadky. Pozorovanie kontaktov a údajov z patologických štúdií zaujíma nevýznamné miesto. Posledná uvedená metóda naznačuje nedostatky v práci inštitúcií na liečbu a prevenciu tuberkulózy.
Antituberkulózna ambulancia je uzavretý ústav, t.j. pacienta tam odošle lekár, ktorý takéto ochorenie identifikuje. Pri zistení tuberkulózy v akomkoľvek zdravotníckom zariadení sa do antituberkulóznej ambulancie v mieste bydliska pacienta odošle „Oznámenie o pacientovi, u ktorého bola prvýkrát v živote diagnostikovaná aktívna tuberkulóza“.
Lekár v antituberkulóznej ambulancii zorganizuje dôkladné vyšetrenie a po objasnení diagnózy zaregistruje pacienta do ambulancie.
V našej krajine sa prevencia tuberkulózy uskutočňuje v dvoch smeroch:
1. Sanitárna prevencia.
2. Špecifická prevencia.
Prostriedky sanitárnej prevencie zahŕňajú opatrenia zamerané na prevenciu nákazy zdravých ľudí tuberkulózou, na zlepšenie epidemiologickej situácie (vrátane aktuálnej a záverečnej dezinfekcie, nácvik hygienických zručností u tuberkulóznych pacientov).
Špecifická prevencia je očkovanie a preočkovanie, chemoprofylaxia.
Na úspešné znižovanie výskytu tuberkulózy sú potrebné značné štátne prídely na zabezpečenie bývania bacilonosičov, na sanatóriu pacientov, bezplatné poskytovanie liekov ambulantným pacientom atď.
Vedúcou stratégiou WHO v boji proti tuberkulóze je v súčasnosti program DOTS (skratka anglických slov „Directly sledovaná liečba, krátky priebeh“, čo možno preložiť ako „kontrolovaná chemoterapia so skrátenou aktivitou“). Zahŕňa časti, ako je identifikácia pacientov s infekčnou tuberkulózou, ktorí hľadajú lekársku starostlivosť prostredníctvom analýzy klinických prejavov pľúcnych chorôb a mikroskopickej analýzy spúta na prítomnosť acidorezistentných mikrobaktérií; predpisovanie dvojstupňovej chemoterapie identifikovaným pacientom.
Ako hlavný špecifický cieľ boja proti tuberkulóze uvádza WHO požiadavku dosiahnuť uzdravenie aspoň u 85 % nových pacientov s infekčnými formami pľúcnej tuberkulózy. Národné programy, ktorým sa to podarí dosiahnuť, majú na epidémiu nasledujúci vplyv; Okamžite klesá chorobnosť na tuberkulózu a intenzita šírenia infekčného agens, postupne klesá výskyt tuberkulózy, menej často vzniká lieková rezistencia, čo uľahčuje liečbu pacientov v budúcnosti a robí ju dostupnejšou.
Do začiatku roku 1995 prijalo stratégiu DOTS alebo ju začalo prispôsobovať svojim podmienkam približne 80 krajín; Asi 22 % svetovej populácie žije v regiónoch, kde sa implementuje program DOTS, a mnohé krajiny dosiahli vysokú mieru vyliečenia tuberkulózy.
Prijatie zákona Ruskej federácie „O ochrane obyvateľstva pred tuberkulózou“ (1998) navrhuje rozvoj nových koncepčných, metodických a organizačných prístupov k vytvoreniu systému ambulantnej a ústavnej protituberkulóznej starostlivosti. Zastavenie zhoršovania problému tuberkulózy v zmenených sociálno-ekonomických podmienkach v Rusku je možné iba posilnením úlohy štátu v prevencii tejto infekcie, vytvorením novej koncepcie vykonávania a riadenia protituberkulóznych opatrení.
Preventívne opatrenia sa vykonávajú vo všetkých ohniskách, ale predovšetkým v tých najnebezpečnejších. Prvoradá je hospitalizácia pacienta. Po ústavnej liečbe sú pacienti posielaní do sanatória (bezplatne).
Osoby, ktoré boli v kontakte s pacientmi, sú sledované v antituberkulóznej ambulancii podľa 4. skupiny dispenzárnej registrácie. Je im podávaná chemoprofylaxia a v prípade potreby očkovanie alebo preočkovanie BCG.
Organizácia protituberkulóznej práce.
Ak je prvou zásadou boja proti tuberkulóze u nás jej štátny charakter, potom druhú možno nazvať liečebnou a profylaktickou, treťou zásadou je organizácia protituberkulóznej práce špecializovanými inštitúciami, široká účasť všetkých zdravotníckych zariadení v tejto práci.
Komplexný plán boja proti tuberkulóze zahŕňa tieto časti: posilnenie materiálno-technickej základne vr. vybavenie zdravotníckych zariadení, zabezpečenie potrebného personálu a zvyšovanie jeho kvalifikácie, vykonávanie opatrení zameraných na znižovanie rezervoáru tuberkulóznej infekcie a zamedzenie jej šírenia medzi zdravú populáciu, identifikácia pacientov a ich liečba.
Treba mať na pamäti, že tuberkulóza je kontrolovaná, t.j. kontrolovateľné, infekčné choroby a implementácia jasných a včasných opatrení na prevenciu tuberkulózy môže dosiahnuť výrazné zníženie prevalencie tejto nebezpečnej choroby.
3. Syfilis
Sociálne a ekonomické transformácie v Rusku v 90. rokoch 20. storočia sprevádzali viaceré negatívne dôsledky. Patrí medzi ne aj epidémia syfilisu, ktorá zasiahla väčšinu území Ruskej federácie. V roku 1997 vzrástol výskyt tejto infekcie v porovnaní s rokom 1990 celkovo 50-krát a výskyt u detí 97,3-krát.
Epidémia zasiahla obyvateľstvo všetkých území severozápadného regiónu Ruska. Najvyššia miera výskytu syfilisu sa vyskytla v Kaliningradskej oblasti. Treba poznamenať, že tento región bol prvým územím, kde sa začala epidémia HIV. Výskyt syfilisu u detí v roku 1997 (rok maximálneho nárastu) na územiach severozápadu bol charakterizovaný rôznymi ukazovateľmi.
Ukázalo sa, že najvyššie sú v Novgorodskej, Pskovskej, Leningradskej a Kaliningradskej oblasti. Takéto územia sa nazývajú rizikové územia. Výskyt syfilisu v posledných rokoch začal postupne klesať, no stále zostáva na vysokej úrovni. V roku 2000 bolo v Ruskej federácii ako celku identifikovaných viac ako 230 tisíc pacientov so všetkými formami syfilisu, vrátane viac ako 2 tisíc prípadov registrovaných medzi deťmi do 14 rokov (v rokoch 1997-1998 bolo viac ako 3 tisíc ochorení diagnostikovaných ročne, z toho 700 800 prípadov u detí mladších ako 1 rok). Podľa dermatovenerologického dispenzára v Leningradskej oblasti v rokoch 1990-1991. Bolo identifikovaných asi 90 pacientov so syfilisom. V roku 2000 bolo diagnostikovaných viac ako 2 tisíc nových prípadov ochorenia. Treba poznamenať, že medzi chorými bolo 34 % obyvateľov vidieka, t. j. tento problém nie je len vo veľkých mestách. Štúdia vekovej štruktúry ľudí so syfilisom v roku 2000 ukázala, že prevažnú časť (42,8 %) tvorili mladí ľudia vo veku 20-29 rokov (obr. 4).
Viac ako 20 % štruktúry tvorili muži a ženy vo vekovej skupine 30-39 rokov. Skupinou s najvyšším rizikom ochorenia sú však osoby vo veku 18 – 19 rokov. Táto skupina, ktorá zahŕňa len dve vekové kategórie, predstavovala približne 10 % prípadov syfilisu, kým ostatné skupiny zahŕňajú 10 a viac vekových kategórií obyvateľstva. 133 prípadov syfilisu bolo identifikovaných aj u detí a dospievajúcich.
K tomu, čo bolo povedané, treba dodať, že syfilis sa v posledných rokoch dostal na prvé miesto medzi príčinami potratov zo zdravotných dôvodov. Nenaplnený život spolu s nízkou pôrodnosťou vo všeobecnosti v poslednom desaťročí charakterizuje aj výskyt syfilisu ako vážny spoločenský problém. Vysoký výskyt syfilisu, potvrdzujúci zmeny, ktoré nastali v sexuálnom správaní obyvateľstva, dáva dôvod predpovedať nárast výskytu iných pohlavne prenosných infekcií, vrátane infekcie HIV.
Epidemiologická situácia spojená s epidemickým nárastom pohlavne prenosných chorôb vrátane syfilisu sa stala natoľko vážnou, že poslúžila ako téma osobitnej diskusie na pôde Bezpečnostnej rady Ruskej federácie, kde bolo prijaté príslušné rozhodnutie (Yu. K. Skripkin a kol., 1967). Keďže syfilis počas epidémie má významné znaky, ktoré prispievajú k aktivácii procesu, pozornosť sa venuje zvyšovaniu účinnosti liečby, rehabilitácie a preventívnych opatrení. Je pozoruhodné, že existuje veľa faktorov, ktoré vyvolávajú a prispievajú k zvýšeniu výskytu syfilisu.
1. faktor - sociálne podmienky: extrémne nízka informovanosť obyvateľstva o pohlavne prenosných chorobách; katastrofálny nárast užívania drog; progresívny nárast alkoholizmu; aktívna, nemorálna propaganda sexu všetkými typmi a médiami; ekonomická tieseň krajiny; progresívny nárast počtu nezamestnaných; nedostatok legalizovanej prostitúcie.
2. faktor: všeobecná zdravotná situácia v krajine; výrazné zníženie imunity u významnej časti populácie v dôsledku ochudobnenia; zvýšenie počtu manifestných foriem syfilisu a malígnych, atypických prejavov; Diagnóza sekundárneho čerstvého a recidivujúceho syfilisu je ťažká pre atypickosť a malý počet vyrážok a zriedkavé návštevy zdravotníckych zariadení; zvýšenie počtu pacientov so skrytým a neznámym syfilisom; sklon k samoliečbe významný kontingent ľudí.
Vážna pozornosť sa venuje skutočnosti, že antibiotiká sú v krajine široko používané na interkurentné ochorenia, ktoré prispievajú k imunosupresii a menia klinický obraz a priebeh syfilitického procesu. Syfilitická infekcia prešla v posledných desaťročiach významným patomorfizmom. Takže V.P. Adaskevich (1997) zdôrazňuje miernejší priebeh syfilisu bez závažných následkov pozorovaných pred niekoľkými desaťročiami. V posledných rokoch sa tuberkulózny a dásňový syfilis stal zriedkavým, rovnako ako závažné lézie centrálneho nervového systému (akútna syfilitická meningitída, tabetická bolesť a krízy, tabetická atrofia zrakových nervov, manické a agitované formy progresívnej paralýzy, artropatia), ďasná kostí lebky a vnútorných orgánov. Oveľa menej časté sú ťažké syfilitické lézie pečene, aneuryzma aorty, insuficiencia aortálnej chlopne a pod.
Za účelom podrobnejších informácií o vlastnostiach modernej kliniky na syfilis V.P. Adaskevich (1997) zhrnul klinickú jedinečnosť symptómov primárneho a sekundárneho obdobia syfilisu, charakteristických pre súčasnú dobu.
Klinické znaky primárneho obdobia sú: tvorba mnohopočetného chancre u 50-60% pacientov, zvýšenie počtu prípadov ulcerózneho chancre; je registrovaný herpetický obrovský chancre; atypické formy chancre sa stali častejšie; Častejšie sa pozorujú komplikované formy chancre s pyodermou, vírusové infekcie s tvorbou fimózy, parafimózy a balanoposthitis.
Počet pacientov s extragenitálnym chancre sa zvýšil: u žien - hlavne na slizniciach ústnej dutiny a hltanu, u mužov - v análnej oblasti; Pozoruhodná je absencia regionálnej skleradenitídy u 7-12% pacientov.
Klinické znaky sekundárneho obdobia: častejšie sú zaznamenané roseola a roseola-papulárne prvky; roseola vyrážka sa pozoruje na tvári, dlaniach a chodidlách. U značného počtu pacientov sú možné atypické roseolózne prvky: elevačné, žihľavové, zrnité, konfluentné, šupinaté. U pacientov so sekundárnym čerstvým syfilisom je častejšia kombinácia palmoplantárneho syfilidu s leukodermou a alopéciou.
Pri sekundárnom recidivujúcom syfilise bude u pacientov prevládať papulózna vyrážka, menej často roseola. Bežné sú nízkosymptomatické izolované lézie dlaní a chodidiel; U značného počtu pacientov sú často zaznamenané erozívne papuly a kondylómy lata anogenitálnej oblasti. Pustulózne sekundárne syfilidy sa detegujú menej často a ak sa vyskytnú, sú povrchovo impetiginózne.
Pozoruhodná je prevaha prípadov sekundárneho recidivujúceho syfilisu medzi liečenou populáciou pacientov, čo je dôsledok neskorej prezentácie a neskorého záchytu čerstvých foriem.
V.P. Adaskevich (1997) a viacerí autori zaznamenávajú určité ťažkosti pri detekcii bledých treponómov pri výtoku syfilidov. Frekvencia detekcie bledých treponómov pri výtoku chancre počas primárneho syfilisu nepresahuje 85,6-94% a 57-66% pri výtoku papulóznych elementov počas opakovaných štúdií.
Prejavy terciárneho obdobia syfilisu sú v súčasnosti zriedkavo zaznamenané a sú charakterizované nedostatkom klinických symptómov, tendenciou k prejavom systémovej povahy z vnútorných orgánov s miernym priebehom. Neexistujú takmer žiadne prípady terciárneho syfilisu s hojnými tuberkulóznymi vyrážkami, ďasnami a výraznými deformáciami kostí.
V priebehu posledných desaťročí došlo k výraznému nárastu latentných foriem syfilisu, ktoré podľa niektorých údajov tvoria 16 až 28 % všetkých prípadov ochorenia ročne zistených, čo môže byť komplikované výraznými epidemiologickými problémami.
Na úspešné zníženie výskytu syfilisu sa stanovila potreba súboru opatrení. Včasná diagnostika s identifikáciou zdrojov a kontaktov je kombinovaná s aktívnym predpisovaním modernej liečby v súlade s charakteristikami tela pacienta a jedinečnosťou symptómov procesu. Práca mnohých výskumných ústavov, oddelení kožných a pohlavných chorôb liečebných ústavov zameraná na zlepšenie metód liečby syfilisu bola opakovane diskutovaná na kongresoch a medzinárodných sympóziách dermatovenerológov. Zároveň boli vypracované odporúčania a návody na používanie teoreticky podložených a prakticky odskúšaných metód a režimov, ktoré zaisťujú plný terapeutický efekt počas mnohých rokov klinických pozorovaní.
Princípy a metódy liečby. Lieky používané na liečbu pacientov so syfilisom sa nazývajú antisyfilitické lieky. Predpísané sú po stanovení diagnózy s povinným potvrdením laboratórnymi údajmi. Odporúča sa začať liečbu čo najskôr (v prípade včasného aktívneho syfilisu - v prvých 24 hodinách), keďže čím skôr sa s liečbou začne, tým je prognóza priaznivejšia a jej výsledky sú účinnejšie.
Znižovanie výskytu syfilisu a jeho prevencia nie je len úlohou medicíny, ale štátu a celej spoločnosti.
4. Vírusová hepatitída
Vírusová hepatitída je skupina nozologických foriem ochorení rôzneho etiologického, epidemiologického a klinického charakteru, vyskytujúcich sa s prevažujúcim poškodením pečene. Podľa ich medicínskych a sociálno-ekonomických charakteristík patria medzi desať najčastejších infekčných chorôb obyvateľstva moderného Ruska.
V súčasnosti podliehajú oficiálnej registrácii vo formulári č. 2 federálneho štátneho štatistického pozorovania v súlade s ICD-X:
Akútna vírusová hepatitída, vrátane akútnej hepatitídy A, akútnej hepatitídy B a akútnej hepatitídy C;
Chronická vírusová hepatitída (prvá zistená), vrátane chronickej hepatitídy B a chronickej hepatitídy C;
Prenášanie pôvodcu vírusovej hepatitídy B;
Prenášanie pôvodcu vírusovej hepatitídy C
Posledných päť rokov sa vyznačovalo výrazným nárastom prevalencie všetkých nozologických foriem vírusových hepatitíd, čo je spojené jednak s ďalším cyklickým vzostupom, ako aj so širokým spektrom sociálnych životných podmienok obyvateľstva, ktoré prispievajú k realizácii infekcie. prenosové cesty. V roku 2000 v porovnaní s rokom 1998 vzrástol výskyt hepatitídy A o 40,7 %, hepatitídy B o 15,6 % a hepatitídy C o 45,1 %. Výskyt latentnej parenterálnej hepatitídy B sa zvýšil o 4,1 % a hepatitídy C o 20,6 %. Oficiálna registrácia novodiagnostikovaných prípadov chronickej vírusovej hepatitídy (B a C), ktorá sa začala až v roku 1999, odhalila, že miera za rok vzrástla o 38,9 %. Výsledkom bolo, že v roku 2000 liečebné a preventívne inštitúcie v krajine identifikovali a zaregistrovali 183 tisíc prípadov akútnej vírusovej hepatitídy (vrátane: A - 84, B - 62, C - 31, ostatných - 6 tisíc prípadov); 296 000 prípadov prenosu pôvodcu vírusovej hepatitídy B a C (140 000 a 156 000 prípadov); 56 tisíc prípadov novodiagnostikovanej chronickej vírusovej hepatitídy B a C (21, resp. 32 tisíc prípadov).
Počet všetkých prípadov vírusových hepatitíd v roku 2000 tak presiahol 500 tis., vrátane akútnych prípadov hepatitídy (A, B, C), vyskytujúcich sa v manifestnej a latentnej forme - 479 tis. (z toho B a C - 390 tis. prípady). Pomer registrovaných manifestných a neprejavených foriem bol pri hepatitíde B 1:2,2 a pri hepatitíde C 1:5,0.
Celková prevalencia všetkých foriem hepatitídy B a hepatitídy C na 100 tisíc obyvateľov je takmer rovnaká – 152,4 a 150,8. Ak sa z ukazovateľov vylúči počet novodiagnostikovaných prípadov chronickej vírusovej hepatitídy, hodnoty sa znížia na 138,2 a 129,6. Pokiaľ ide o prevalenciu hepatitídy A, je viac ako 3-krát nižšia ako každá uvažovaná parenterálna hepatitída.
Rozdiely vo frekvencii a podiele chorobnosti u detí s rôznymi formami vírusovej hepatitídy sú zreteľne viditeľné, čo sa scvrkáva na významnú prevalenciu hepatitídy A u detí. Medzi parenterálnou hepatitídou sú deti 2-krát častejšie postihnuté hepatitídou B ako hepatitídou C (akútna aj chronická forma).
Pri hodnotení významu hepatitídy pre verejné zdravie uvádzame aj štatistiku úmrtnosti: v roku 2000 zomrelo v Rusku na vírusovú hepatitídu 377 ľudí, z toho 4 na hepatitídu A, 170 na akútnu hepatitídu B, 15 na akútnu hepatitídu C a 15 na chronickú vírusovú hepatitídu. hepatitídy 188 ľudí (úmrtnosť bola 0,005 %, 0,27 %, 0,04 % a 0,33 %).
Analýza oficiálnych štatistických informácií načrtla sociálne, medicínske a demografické kontúry problému vírusovej hepatitídy. Zároveň je veľmi dôležité charakterizovať ekonomické parametre týchto infekcií, čo nám umožňuje použiť čísla na posúdenie škôd spôsobených ekonomike a nakoniec urobiť jedinú správnu voľbu, pokiaľ ide o stratégiu a taktiku boja proti nim. .
Z porovnania ekonomických strát spojených s jedným prípadom hepatitídy rôznej etiológie vyplýva, že najväčšie škody spôsobuje hepatitída B a C, čo súvisí jednak s dĺžkou priebehu (liečby) týchto ochorení, ako aj s možnosťou chronicity proces.
Uvedené hodnoty škôd (na 1 prípad), vypočítané pre Ruskú federáciu, môžu byť použité na určenie celkových ekonomických strát pre krajinu ako celok, ako aj pre jej jednotlivé regióny. V druhom prípade bude veľkosť chyby v získaných hodnotách významnosti závisieť najmä od toho, ako sa líšia základné parametre poškodenia na 1 prípad ochorenia (pomer chorých detí a dospelých, dĺžka ústavnej liečby, náklady na lôžko). deň, mzdy pracovníkov atď.) sa líšia v regióne a v celoštátnom priemere.
Najväčšie ekonomické straty z chorobnosti v roku 2000 boli spojené s hepatitídou B – 2,3 miliardy rubľov. Škody spôsobené hepatitídou C sú o niečo menšie - 1,6 miliardy rubľov. a ešte menej z hepatitídy A - 1,2 miliardy rubľov.
V roku 2000 ekonomické škody zo všetkých vírusových hepatitíd v krajine presiahli 5 miliárd rubľov, čo v štruktúre celkových škôd z najčastejších infekčných ochorení (25 nozologických foriem bez chrípky a ARVI) predstavovalo 63 % (obr. 2) . Tieto údaje umožňujú charakterizovať vírusové hepatitídy nielen všeobecne, ale aj porovnať ekonomický význam jednotlivých nozologických foriem.
Výsledky analýzy výskytu a ekonomických parametrov vírusovej hepatitídy nám teda umožňujú považovať tieto ochorenia za jeden z najvyšších prioritných problémov infekčnej patológie v modernom Rusku.
5. Antrax
Antrax je akútne infekčné antropozoonotické ochorenie spôsobené Bacillus anthracis a vyskytuje sa prevažne v kožnej forme, menej časté sú inhalačné a gastrointestinálne formy.
Každý rok je na celom svete zaznamenaných 2 000 až 20 000 prípadov antraxu. Táto infekcia nadobudla osobitný význam po použití spór Bacillus anthracis ako bakteriologickej zbrane v Spojených štátoch na jeseň roku 2001.
Bacillus anthracis patrí do čeľade Bacilaceae a je to gram-pozitívna tyčinka, nepohyblivá, tvoriaca spóry a kapsuly, dobre rastúca na jednoduchých živných pôdach; vegetatívne formy rýchlo umierajú v anaeróbnych podmienkach, keď sú zahrievané alebo vystavené dezinfekčným prostriedkom. Spóry sú vysoko odolné voči environmentálnym faktorom. Hlavným rezervoárom patogénu je pôda. Zdrojom nákazy je hovädzí dobytok, ovce, kozy, ošípané, ťavy. Vstupná brána
Pôvodcom hepatitídy B je DNA obsahujúca vírus hepatitídy B (tiež známy ako HBV a HVB), nazývaný aj častica Dane.
čo je syfilis? Ako sa môžete nakaziť syfilisom? Aká je pravdepodobnosť infekcie pri jednom pohlavnom styku bez kondómu s pacientom so syfilisom?
Všeobecný klinický obraz vírusu imunodeficiencie, jeho primárne symptómy a postup detekcie. Možné spôsoby infikovania osoby AIDS, opatrenia na jej prevenciu a prevenciu. Konzervatívna liečba choroby a jej účinnosť. testy na AIDS.
