Trombotická trombocytopenická purpura. Trombotická trombocytopenická purpura a hemolyticko-uremický syndróm: čo to je, liečba, príznaky, diagnóza, príznaky, príčiny

Obehový systémĽudské telo má pomerne zložitú štruktúru. Môže byť napadnutá rôzne choroby, vrátane tých, ktoré ohrozujú ľudský život a zdravie. Príčiny mnohých z týchto ochorení sú navyše vedcom stále neznáme a špecialisti ich opravujú, pričom sa zameriavajú iba na symptómy a predpokladané mechanizmy vývoja. Práve medzi takéto ochorenia patrí Moshkovichova choroba, pri ktorej dochádza k poškodeniu malé plavidlá v kombinácii s inými zdravotnými problémami. Toto ochorenie je tiež lekármi klasifikované ako trombotická trombocytopenická purpura, ktorej symptómy a liečba budú diskutované podrobnejšie.

Pri trombotickej trombocytopenickej purpure je pacient postihnutý malými cievami (klasifikované ako mikroangiopatia), ďalej sa u neho vyvíja hemolytická anémia, intravaskulárna koagulácia, trombocytopénia, purpura, poškodenie obličiek (zvyčajne sa vyskytuje aj akútne zlyhanie obličiek), ako aj nervový systém. Podobné ochorenie je pomerne zriedkavý, najčastejšie sa zaznamenáva u mladých žien. Lekári to však nevedia zistiť presné dôvody jeho rozvoj.

Príznaky trombotickej trombocytopenickej purpury

Trombotická trombocytopenická purpura je vo väčšine prípadov charakterizovaná akútnym nástupom. V niektorých prípadoch výskytu prvých príznakov predchádza respiračné alebo iné infekčné ochorenie, ako aj intolerancia lieky.

Prvými prejavmi ochorenia sú bolesti hlavy, pocit slabosti a závraty. Pacient je znepokojený nevoľnosťou, ktorá prechádza do zvracania, ako aj bolestivé pocity v brušnej oblasti.

V priebehu času sa vyvinie trombocytopénia, ktorá je sprevádzaná hemoragickým syndrómom. Na koži pacienta sa objavujú petichie (fialové alebo červené bodkovité krvácanie) a ekchymózy (veľké podkožné krvácania, ktorých priemer dosahuje tri až päť centimetrov, majú nepravidelný vzorovaný tvar). Okrem toho sa pozoruje krvácanie v sietnici očí, gastrointestinálne krvácanie, krvácanie z maternice a nosa.

Patologické procesy viesť k rozvoju hemolytickej anémie, ktorá následne spôsobuje bledosť a miernu žltačku.

V priebehu času trombotická trombocytopenická purpura spôsobuje množstvo neurologických porúch, reprezentovaných záchvatmi, paralýzou hlavových nervov, hemiplégia (úplné jednostranné ochrnutie rúk a nôh) a poruchy reči. V niektorých prípadoch sa môže vyvinúť kóma. Často sa pozoruje psychotické správanie a je možné delírium, stupor a zmätenosť.

Okrem toho trombotická trombocytopenická purpura vedie k poškodeniu obličiek, čo spôsobuje mikro a hrubú hematúriu, proteinúriu, azotémiu, hypertenziu a často akútne zlyhanie pečene.

K bežným prejavom Moshkovichovej choroby patrí aj tachykardia, cvalový rytmus, hepato- a splenomegália, lymfadenopatia.

Trombotická trombocytopenická purpura má zvlnený priebeh. Vo väčšine prípadov choroba končí smrťou pacienta po niekoľkých týždňoch alebo mesiacoch. Niekedy sa choroba vyskytuje vo fulminantnej forme a môže sa stať chronickou.

Ako sa upravuje trombotická trombocytopenická purpura, aká je jej účinná liečba?

Základ terapie trombotickej trombocytopenickej purpury spočíva vo výmene plazmy, uskutočňovanej plazmaferézou. Okrem toho frekvencia takéhoto postupu priamo závisí od klinický účinok. Vo väčšine prípadov pacienti potrebujú každodenné správanie jedna alebo dve plazmaferézy. Objemy odobratej plazmy (od jeden a pol do troch litrov) v povinné doplňte čerstvým mrazeným darcovského materiálu, ktorý obsahuje inhibítor faktora agregácie krvných doštičiek.

Ak má pacient pozitívnu reakciu na takúto terapiu, čo naznačuje zvýšenie počtu krvných doštičiek, zníženie aktivity laktátdehydrogenázy, ako aj počet schizocytov, lekári môžu znížiť frekvenciu plazmaferézy. Takýto postup sa však musí nevyhnutne vykonať niekoľko týždňov alebo dokonca mesiacov.

Pacientom s trombotickou trombocytopenickou purpurou sa predpisujú glukokortikoidy. V praxi sa používa technika pulznej terapie – pacientovi sa v krátkom čase podávajú ultra vysoké dávky takýchto liekov. Liekom voľby sa stáva metylprednizolón (1 g denne intravenózne počas troch dní). Môže sa použiť aj perorálny prednizolón - 1 mg na kilogram telesnej hmotnosti denne.

Liečba trombotickej trombocytopenickej purpury najčastejšie zahŕňa použitie protidoštičkových látok, ktoré zabraňujú agregácii trombocytov (trombóze). Účinnosť takýchto liekov však nebola preukázaná. Dipyridamol sa často používa ako antiagregant - 300-400 mg denne.

Stojí za zmienku, že transfúzia krvných doštičiek s touto diagnózou je prísne kontraindikovaná, pretože podobný postup môže zvýšiť tvorbu trombov.

Moderné metódy Liečba trombotickej trombocytopenickej purpury môže dosiahnuť zotavenie v významné množstvo pacientov (až 80 %), ale len pri včasnej terapii.

Ľudové prostriedky

Žiaľ, žiadna metóda tradičná medicína nepomáha zastaviť priebeh trombotickej trombocytopenickej purpury, vyliečiť ju ani zabrániť jej rozvoju tohto ochorenia. Mnohé bylinky a dostupné prostriedky však pomôžu pacientom, ktorí trpeli takýmto ochorením, zotaviť sa.

Takže na anémiu spôsobenú takouto chorobou si môžete pripraviť zbierku rovnakých častí kvetov a listov rebríka, sušených viniča uhoriek a pastierska kabelka tráva. Uvarte lyžicu výslednej zmesi s pol litrom vriacej vody. Nechajte prikryté päť až šesť hodín, potom sceďte. Hotový liek užívajte stopäťdesiat mililitrov trikrát denne, asi dvadsať minút pred jedlom.

O vhodnosti používania tradičnej medicíny sa musíte poradiť so svojím lekárom.

Trombotická trombocytopenická purpura

ICD-10: D69.4

všeobecné informácie

Trombotická trombocytopenická purpura(Moshkovichova choroba) - ochorenie charakterizované hemoragickým syndrómom vo forme kožných krvácaní a zvýšenej tvorby trombov vedúcich k ischémii vnútorné orgány.

Epidemiológia
Zriedka videný. Prevládajúci vek je 40-60 rokov. Prevládajúce pohlavie je žena (10:1).

Etiológia
Nie je definitívne stanovené. Ochorenie sa môže vyskytnúť po infekcii Mycoplasma pneumoniae, podaní vakcíny (chrípkovej, kombinovanej a pod.), po užití určitých lieky(napríklad penicilín, difenín). Môžu sa vyskytnúť stavy pripomínajúce trombotickú trombocytopenickú purpuru meningokokovej infekcie, zhubné novotvary ako aj so systémovým lupus erythematosus, reumatoidná artritída, Sjögrenov syndróm. Jeden z najviac pravdepodobné príčiny výskyt trombotickej trombocytopenickej purpury - akútny nedostatok (napríklad na pozadí infekcie) inhibítora faktora agregácie krvných doštičiek, čo vedie k spontánnej tvorbe trombu.

Patogenéza
V patogenéze trombotickej trombocytopenickej purpury sa rozlišuje niekoľko faktorov: generalizovaný Schwartzmanov fenomén spôsobený mikroorganizmom alebo endotoxínom, genetická predispozícia a nedostatok látok s protidoštičkovými vlastnosťami (napríklad prostacyklín). Hlavným článkom patogenézy je intenzívna trombóza malých tepien a arteriol s hyalínovými trombami, pozostávajúcimi z granúl krvných doštičiek a zložiek ich cytoplazmy s nízkym obsahom fibrínu. Hemolytická anémia a trombocytopénia pri trombotickej trombocytopenickej purpure sú spôsobené mechanické zničenie spotreba červených krviniek a krvných doštičiek. Často sa stretávame s mikroaneuryzmami postihnutých arteriol.

Klasifikácia

Existujú akútne a chronický priebeh.

Diagnostika

Pokročilému štádiu ochorenia zvyčajne predchádza slabosť, bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, bolesť brucha (až do obrazu pripomínajúceho akútny žalúdok), poruchy videnia, výskyt modrín a petechií na koži, v v ojedinelých prípadoch Je možné krvácanie z maternice, žalúdka a iné.
Pokročilé štádium trombotickej trombocytopenickej purpury je charakterizované: horúčkou, hemoragickou petechiálnou vyrážkou, cerebrálnou a fokálnou neurologické symptómy(ataxia, hemiparéza a hemiplégia, porucha zraku, konvulzívny syndróm), sa niekedy vyskytujú mentálne poruchy, hemolytická žltačka. Ischemická lézia obličky sprevádza proteinúria, hematúria, cylindrúria. Bolesť brucha v dôsledku trombózy mezenterických ciev (menej časté). Poškodenie myokardu (arytmie, tlmené tóny). Artralgia.

Povinné laboratórne testy
- Všeobecná analýza krvi: trombocytopénia, anémia, leukocytóza, fragmentácia červených krviniek (červené krvinky v tvare prilby, trojuholníkový tvar) v dôsledku ich prechodu cez krvné zrazeniny, retikulocytóza;
- biochemická analýza krv: zvýšená hladina močoviny a kreatinínu; zvýšené koncentrácie frakcií nepriameho a priameho bilirubínu; zvýšená koncentrácia laktátdehydrogenázy; zvýšená koncentrácia produktov degradácie fibrinogénu v krvi, kryofibrinogenémia (zriedkavé);
- všeobecná analýza moč: proteinúria, hematúria;
-myelogram: znížený počet megakaryocytov, zvýšená proliferácia erytroidných buniek.

Odlišná diagnóza
Vykonáva sa s idiopatickou trombocytopenickou purpurou, hepatorenálnym syndrómom, trombocytopéniou spojenou so zníženou tvorbou krvných doštičiek, najmä s metastázami zhubné nádory do kostnej drene, aplastická anémia, lézia kostná dreň spôsobené napríklad vystavením ionizujúcemu žiareniu; s Henochovou-Schönleinovou chorobou, mnohopočetným myelómom, hemolyticko-uremickým syndrómom.

Liečba

Hlavnou liečebnou metódou je výmena plazmy, ktorá sa uskutočňuje pomocou plazmaferézy. Frekvencia výmeny plazmy závisí od klinického účinku. Väčšina pacientov vyžaduje plazmaferézu denne alebo dokonca dvakrát denne. V tomto prípade je potrebné objem odobratej plazmy (od 1,5 do 3 l) doplniť čerstvo zmrazenou darcovskej plazmy obsahujúci inhibítor faktora agregácie krvných doštičiek. Ak je odpoveď na liečbu (naznačuje sa zvýšením počtu krvných doštičiek, znížením aktivity laktátdehydrogenázy a počtu schizocytov), ​​frekvenciu zákrokov možno znížiť, no treba v nich pokračovať niekoľko týždňov resp. dokonca mesiace.
Predpisujú sa glukokortikosteroidy: pulzná terapia (metylprednizolón 1 g/deň intravenózne 3 dni po sebe) alebo perorálny prednizolón 1 mg/kg/deň. Protidoštičkové látky (účinnosť nebola preukázaná) - dipyridamol 300-400 mg/deň.
Transfúzia krvných doštičiek je kontraindikovaná, pretože môže zvýšiť tvorbu trombu.

Predpoveď
Závisí od včasnej diagnostiky a včasnej implementácie terapeutické opatrenia. Životná prognóza je nepriaznivá s ťažkou ischémiou centrálneho nervového systému a myokardu.

Trombocytopenická purpura, tiež známa ako Werlhofova choroba, je ochorenie krvi, ktoré vedie k tvorbe viacerých krvných zrazenín v malých tepnách.

Trombocytopenická purpura, čo to je?

Pri Werlhofovej chorobe sa počet krvných doštičiek v krvi prudko znižuje, pretože všetky tieto krvné bunky sa podieľajú na trombóze malých ciev. Ischemické poškodenie sa vyskytuje vo všetkých hlavných systémoch tela: obehové, nervové, močové atď.

Purpura je spoločníkom koagulopatie a môže sa vyskytnúť u detí (vrátane dojčiat) a dospelých.

Etiológia tohto ochorenia nebola úplne preskúmaná. Existujú rôzne hypotézy o vírusových a autoimunitných príčinách, ale žiadna z nich zatiaľ nebola dokázaná.

Trombocytopenická purpura (TTP) má dve hlavné formy:

• Heteroimunitné – vyskytuje sa v dôsledku vystavenia vírusom a antigénom. Je akútna a postihuje najčastejšie deti. Po odstránení príčiny choroba prechádza rýchlo a bez následkov.
• Autoimunitné – vzniká v dôsledku vystavenia buniek krvných doštičiek vlastným autoprotilátkam a antigénom. Etiológia nie je známa. Vyskytuje sa chronicky, s neustálymi recidívami.

Priebeh Werlhofovej choroby je:

• Akútne (obdobie do šiestich mesiacov);
• Chronické (viac ako šesť mesiacov, so zriedkavými alebo konštantnými relapsmi).

Etapy ochorenia:

• Krízy (obdobia exacerbácie);
• Remisie (absencia prejavov).

Závažnosť:

• Mierne (v prítomnosti kožných prejavov);
• Priemer ( kožný syndróm a krvácanie, počet krvných doštičiek v krvných testoch od 50 do 100 x 109/l);
• Ťažké (kožný syndróm a veľká strata krvi, anémia, počet krvných doštičiek v krvných testoch 30–50 x 109/l).

Rizikové faktory vyvolávajúce chronický priebeh Werlhofovej choroby:

• Vývoj kríz bez zjavného dôvodu;
• Prítomnosť opakujúcich sa infekcií;
• Prejav choroby u dospievajúcich dievčat.

Idiopatická trombocytopenická purpura

Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP) najčastejšie postihuje deti. Zistilo sa, že 3 až 21 dní pred objavením sa symptómov malo dieťa vírusovú infekciu.

Vedci sa prikláňajú k názoru, že ITP áno imunitných príčin. Uskutočnil sa experiment s krvnou transfúziou pacienta s ITP. zdravý človek a počet krvných doštičiek u subjektu sa znížil. Následne sa ukázalo, že ide o imunoglobulínový faktor, ktorý vyvíja aktivitu proti krvným doštičkám ľudských buniek.

Niekedy pri užívaní liekov dochádza k ITP, čo možno vysvetliť aj spojením antigénu s liekom, na ktorý sa tvorí negatívna reakcia organizmu.

Trombotická trombocytopenická purpura

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) je charakterizovaná poškodením nervového systému a obličiek, edémom a fibrózou.

Provokačnými faktormi môže byť prítomnosť toxických zlúčenín v krvi, dedičná predispozícia k ochoreniu alebo prítomnosť neidentifikovaných mikroorganizmov.

Pri TTP sa vyvinie zlyhanie obličiek. Medzi príznaky Werlhofovej choroby patrí anémia hemolytického pôvodu, trombocytopénia a febrilný stav. Môže sa objaviť neurologické príznaky. Patrí medzi ne depresia vedomia, epilepsia a poruchy zraku. Poškodenie centrálneho nervového systému môže viesť ku kóme.

TTP sa často spája s tehotenstvom, syndrómom získanej imunodeficiencie a sklerodermiou. Okrem toho medzi príčiny TTP patria metastázy z onkologické ochorenia a chemoterapiu.

Trombocytopenická purpura: príznaky

Hlavným príznakom na detekciu trombocytopenickej purpury je krvácanie a krvácanie.

Kožné príznaky

Vyskytujú sa v dôsledku náhodných a drobných poranení alebo v miestach vpichu. Môže mať najviac rôzna veľkosť– od miesta až po rozsiahle. Modrina má rôzne farby v závislosti od času jej výskytu. V tomto prípade je miesto krvácania absolútne bezbolestné, nedochádza k opuchu.

Symptómy na sliznici

Krvácanie sa objavuje v ústach, na podnebí a mandlích. O ťažký priebeh Choroba môže poškodiť očné bielka a bubienok.

Krvácajúca

Najčastejšie krvácajú ďasná a sliznica nosa, najmä pri menšej traume. Strata krvi sa môže vyskytnúť aj v oblasti obličiek a žalúdka, ale je to dosť ťažké rozpoznať, pretože vyšetrenie zriedkavo ukazuje patológie vnútorných orgánov. Je extrémne zriedkavé zaznamenať mierne zväčšenie sleziny.

Teplota s trombocytopenickou purpurou sa nezvyšuje a zostáva normálna.

Príčiny trombocytopenickej purpury

Vo väčšine prípadov trombocytopenická purpura nemá vysvetliteľnú príčinu. Štyridsať percent uvádza, že TTP predchádzala vírusová alebo vírusová infekcia. bakteriálnej povahy. Sú to väčšinou prehry. dýchacieho traktu, ako aj choroby, ako sú ovčie kiahne, čierny kašeľ, rubeola, osýpky a mononukleóza.

Ako komplikácia sa TTP môže vyskytnúť s maláriou a týfusom. Po očkovaní sa vyskytli prípady trombocytopenickej purpury.

TTP môže byť spustené užívaním liekov na báze barbiturátov, arzénu, estrogénov a vystavením rádioaktívnym izotopom.

Purpura sa môže objaviť po rozsiahlej chirurgická intervencia alebo trauma, predĺžená solarizácia.

Existujú prípady dedičná forma túto chorobu.

Trombocytopenická purpura: liečba

Nie každý prejav Werlhofovej choroby si vyžaduje liečbu. Ak sú príznaky spôsobené vírusovou infekciou, najčastejšie vymiznú počas procesu hojenia. Všetky stopy po niekoľkých mesiacoch konečne zmiznú. V zriedkavých prípadoch choroba trvá až 6 mesiacov, ale aj po tomto období môže prejsť bez stopy.

Je extrémne zriedkavé, že sa TTP stane chronickým. Takíto pacienti musia byť neustále sledovaní lekárom, proces liečby môže trvať až 5 rokov. Počas liečby je akékoľvek očkovanie kontraindikované a neodporúča sa meniť miesto pobytu ( klimatická zóna). Mali by ste sa snažiť vyhýbať pobytu na slnku a neužívať lieky s obsahom kyseliny acetylsalicylovej.

Je lepšie nebrať choré dieťa na športové aktivity, aby nedošlo k najmenšiemu zraneniu. Aj obyčajná loptová hra sa môže stať nebezpečnou. Je potrebné starostlivo sledovať krvný obraz. S absenciou hemoragické príznaky Môžete nechať viesť svoje dieťa aktívny obrázokživota.

Liečba TTP sa vykonáva v nemocničnom prostredí. Hlavné typy liečby:

• Užívanie liekov, ktoré zvyšujú zrážanlivosť krvi;
• Posilňovanie cievy(askorutin atď.);
• Hormonálna terapia;
• Transfúzia krvi a plazmy;
• Bylinková medicína ( bylinkové čaje, zahusťovanie krvi).

Dramaticky znižuje počet úmrtí, výmenná transfúzia krv a plazmaferéza so zmrazenou plazmou.

Trombocytopenická purpura u detí

U detí sa TTP môže objaviť po anamnéze vírusové infekcie, silná hypotermia alebo prehriatie na slnku.

Na bruchu, hrudníku a končatinách sa objavujú stopy krvácania. Krvácanie môže pochádzať z nosa a ďasien

Symptóm vnútorné krvácanie môže byť vracanie krvi resp nezvyčajná farba moč a výkaly. Dieťa sa môže sťažovať na bolesť brucha a hrudníka.

Trombocytopenická purpura u dospelých

Idiopatická forma purpury sa zriedkavo pozoruje u dospelých. Rozvíjajú sa najmä prejavy trombotickej trombocytopenickej purpury.

Viacnásobné krvácanie pod kožou mu môže dať „leopardie sfarbenie“. Pľúcne, žalúdočné a krvácanie z maternice.

Trombocytopenická purpura: diagnóza

Hlavná diagnostický príznak Werlhofova choroba sa považuje za trombocytopéniu. Veľkosť krvných doštičiek sa zvyšuje, krvné zrazeniny zostávajú voľné po dlhú dobu.

Okrem toho sa krv nachádza v moči a výkaloch a bolesti brucha.

TTP treba odlíšiť od hemoragické ochorenia, ktoré nie sú spojené s trombocytopéniou: hemofília, Glanzmannova choroba, vaskulitída atď. V týchto prípadoch sú miesta krvácania bolestivé, pri hemofílii navyše krv prúdi do kĺbov.

Priebeh a prognóza

Werlhofova choroba najčastejšie končí úplná obnova pacienta v priebehu niekoľkých týždňov.

Komplikáciou priebehu ochorenia je krvácanie do mozgu a vnútorných orgánov.

Ak má TTP chronická povaha, potom prebieha vo vlnách, pričom sa striedajú štádiá exacerbácie a zotavovania.

Úmrtnosť na TTP nie je vyššia ako 1% a je spôsobená krvácaním v centrálnom nervovom systéme a ťažkou anémiou.

Vplyv na pracovnú schopnosť

Po klinickom zotavení sa pracovná kapacita úplne obnoví. Výnimky sú vážne chronické formy choroby s častou stratou krvi a anémiou.

Poprední odborníci v oblasti nefrológie.

Profesor Michail Michajlovič Batyushin - predseda Rostovskej regionálnej spoločnosti nefrológov, zástupca riaditeľa Výskumného ústavu urológie a nefrológie, vedúci nefrologickej služby Štátnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania Rostovská štátna lekárska univerzita, vedúci oddelenia nefrológie klinika štátnej lekárskej univerzity v Rostove

Bova Sergey Ivanovič - ctený doktor Ruskej federácie, vedúci urologického oddelenia - diaľkové drvenie obličkových kameňov röntgenovou rázovou vlnou a endoskopické metódy liečba, Štátna zdravotná starostlivosť " Regionálna nemocnicač. 2", Rostov na Done.

Letifov Gadzhi Mutalibovich - prednosta Kliniky pediatrie s kurzom neonatológie Fakulty pediatrie a pedagogických zamestnancov Rostovskej štátnej lekárskej univerzity, doktor lekárskych vied, profesor, člen prezídia Ruskej tvorivej spoločnosti detských nefrológov, člen predstavenstva Rostovskej regionálnej spoločnosti nefrológov, člen redakčnej rady „Bulletinu pediatrickej farmakológie a výživy“, lekár najvyššej kategórie.

Editor stránky: Semenisty Maxim Nikolaevich.

TROMBOTICKÁ TROMBOCYTOPENICKÁ PURPURA (MOŠKOVICHOVA CHOROBA)

Trombotická trombocytopenická purpura - zriedkavé ochorenie. Prejavuje sa horúčkou, hemolytickou anémiou, trombocytopenickou purpurou, poškodením centrálneho nervového systému a obličiek.

Ochorenie bolo prvýkrát opísané pod názvom „akútna febrilná pleiochromická anémia s hyalínnou trombózou terminálnych tepien | kapilár“ v roku 1925 Aloschcowitzom u 16-ročného dievčaťa, ktoré trpelo horúčkou, akútnou intravaskulárnou hemolýzou a hemoragická purpura; pacient zomrel 2 týždne po nástupe ochorenia. V tejto súvislosti sa v literatúre často vyskytuje pojem „Moshkovichova choroba alebo syndróm“. Ďalšie synonymá sú: trombotická mikroangiopatia, „trombotická mikroangiotrombóza“, „hemolytická anémia s mikroangiotrombózou“, „tromboemolytická trombocytolenická purpura“ atď.

Po Moschcowitzovi o 11 rokov neskôr Baehr a kol. (1936) opísali 4 podobné pozorovania. V roku 1947 Singer a kol. navrhli termín „trombotická trombocytopenická purpura“. V priebehu nasledujúcich rokov sa počet pozorovaní výrazne zvýšil. Podľa Hilla a Coopera bolo do roku 1968 známych viac ako 300 prípadov. V domácej literatúre sú popisovaní pacienti s trombotickou trombocytopenickou purpurou.M. I. 'Geodori, Yu P. Likhachev (1960), E. V. Uranova, M. Ya. Shtyren (1966), B. G. Savkiv, N. I. Golotenko (1960), T. N. Drozd (1970).

PATOMORFOLÓGIA

Základným ochorením je rozšírené ochorenie malých ciev so subendoteliálnym ukladaním fibrínu a čiastočnou alebo úplnou vaskulárnou oklúziou amorfným eozinofilným materiálom, opísané ako trombotická mikroangiopatia. Charakteristické sú aj mnohopočetné vretenovité mikroaneuryzmy v oblasti arteriolokapilárneho spojenia. Spolu s depozitmi hemosiderínu sa tieto zmeny nachádzajú takmer vo všetkých orgánoch, najmä v srdci, nadobličkách, obličkách a pankrease. Cievne lézie sú najvýraznejšie v obličkách.

Makroskopicky sú obličky zväčšené a bledé. Ich povrch je hladký s viacerými bodovými krvácaniami. O mikroskopické vyšetrenie Nájsť charakteristická lézia arterioly (zvyčajne aferentné) s fibrinoidnou nekrózou stien ciev a eozinofilnými nejadrovými trombami v lúmenoch. Niektoré krvné zrazeniny môžu byť v rôznych štádiách organizácie; rekanalizácia krvných zrazenín je zistená v mnohých cievach (čo samozrejme vysvetľuje často pozorované vlnenie toku). V glomeruloch (zvyčajne v miestach priamo susediacich s kapilárnymi léziami) sa nachádzajú podobné zmeny - fibrinoidná nekróza stien glomerulárnych kapilár. V lúmene mnohých kapilár sú bezjadrové eozinofilné, PAS-pozitívne, pyroninofilné hmoty, ktoré pri farbení podľa Weigerta (T. N. Drozd, 1970) dávajú pozitívnu reakciu na fibrín.

V imunohistochemických štúdiách sa fibrín nachádza v stenách krvných ciev a intravaskulárnych hmotách (Craig, Gitlin, 1957; Feldman a kol., 1966). Imunoglobulín G sa nachádza vo výrazne menších množstvách ako fibrín, komplement sa nedeteguje (Feldman et al.).

Proliferatívne a membranózne zmeny sa môžu prejaviť v glomerulách až po vytvorenie „drôtových slučiek“ a potom fibroplastických.

Pri pozorovaniach T. N. Drozda s trvaním ochorenia 2 až 4 mesiace bola väčšina glomerulov zmenšená, mala dlaňovitý tvar a medzi kapilárnymi slučkami a kapsulou Shumlyansky-Bowman boli viditeľné synechie.

Medzi extrarenálne zmeny patrí trombóza veľkých ciev a verukózna endokarditída.

V patogenéze trombotickej trombocytopenickej purpury zohrávajú nepochybne dominantnú úlohu imunologické poruchy. V súčasnosti je najčastejším konceptom primárne poškodenie cievneho endotelu s následným ukladaním acelulárneho materiálu pozostávajúceho z fibrinogénových derivátov a tvorbou krvných zrazenín. Imunohistochemické a elektrónové mikroskopické štúdie potvrdili, že trombocytopenická purpura je ochorenie s rozsiahlym vaskulárnym poškodením, pri ktorom sa fibrín zráža v stenách aj v lúmene krvných ciev.

Fibrín sa ukladá najskôr v subendoteliálnej oblasti, čo je sprevádzané opuchom endotelu a zúžením priesvitu krvných ciev. Prechod červených krviniek cez zúžený lúmen kapilár a opakovaný kontakt červených krviniek s patologicky zmenenými cievami vedie k fragmentácii červených krviniek a intravaskulárnej hemolýze.

Anglický hematológ Dacie (1962, 1967) spája mechanizmus hemolytickej anémie pri trombotickej trombocytopenickej purpure s mechanizmom hemolýzy u niektorých pacientov s protetickými srdcovými chlopňami, ktorý je založený na mechanickom poškodení erytrocytov. Príležitosť mechanickému poškodeniu Bull a kol. (1968) dokázali v in vitro experimentoch s núteným prechodom erytrocytov cez voľné fibrínové tromby alebo dokonca cez sieť nefibrínových vlákien. Dacie navrhuje spojiť hemolytické anémie s podobným mechanizmom do skupiny hemolytických mikroangioiatických anémií, berúc do úvahy obrázok periférna krv celkom príznačné. Poškodenie vaskulárneho endotelu a deštrukcia červených krviniek vedie k uvoľneniu tkanivových a bunkových tromboplastínov s následným zvýšením obsahu trombínu, agregáciou krvných doštičiek a intravaskulárnou koaguláciou. Hromadenie krvných doštičiek vo vnútri postihnutých ciev a ich lepenie, čo je sekundárny jav, vedie k trombocytopénii.

Z pohľadu prvenstva cievne zmeny Zaujímavé je jedno z pozorovaní Distenfelda a Oppenheima (1966). Pacient mal cholecystektómiu dlho pred rozvojom trombotickej trombocytopenickej purpury. Retrospektívna štúdia vzorky žlčníka odhalila cievne zmeny typické pre trombotickú trombocytopenickú purpuru.

Niektorí autori pripisujú trombotickú trombocytopenickú purpuru hemopatii autoimunitného pôvodu a vznik akútnej hemolýzy a trombocytopénie vysvetľujú pôsobením antierytrocytových a protidoštičkových protilátok a poškodením cievna stena považované za sekundárne, spojené s trombózou a vazospazmom. Je to však len predpoklad, keďže špecifické protilátky sa detegujú len v ojedinelých prípadoch. Ritz a kol. (1956) na základe analýzy literárnych údajov zistili, že spomedzi 55 pacientov opísaných pred rokom 1956 mali iba 2 pozitívny Coombsov test.

Absencia komplementu v stenách postihnutých ciev, v glomerulárnej bazálnej membráne a intravaskulárnych tromboch a častá detekcia v postihnutých oblastiach iba fibrínu bez imunoglobulínu G (Feldman et al.) zjavne vylučujú úlohu reakcie antigén-protilátka ako spúšťač choroby.

Literatúra upozorňuje na niektoré podobné morfologické znaky trombotickej trombocytopenickej purpury a systémového lupus erythematosus: fibrinoidná nekróza stien krvných ciev a glomerulárnych kapilár, zhrubnutie bazálnej membrány glomerulárne kapiláry vo forme „drôtových slučiek“, bradavičnatej endokarditídy atď. Existujú aj ojedinelé pozorovania kombinácie trombotickej trombocytopenickej purpury a systémového lupus erythematosus. Levine a Shearn (1964) teda zhrnuli literárne údaje týkajúce sa 117 prípadov purpury a 34 prípadov jej kombinácie a systémového lupus erythematosus. To predpokladajú vaskulárne lézie so systémovým lupus erythematosus môže viesť k rozvoju purpury. Tento uhol pohľadu sa zdá správnejší ako pokus vysvetliť kombináciu všeobecnosťou.“ patogenetické mechanizmy pomenované choroby. Pri pozorovaní 268 pacientov so systémovým lupus erythematosus sme však nikdy nedokázali zaznamenať rozvoj trombotickej trombocytopenickej purpury.

Choroba sa vyvíja častejšie v mladom a strednom veku a rovnako často postihuje mužov aj ženy.

Nástup je zvyčajne akútny. Niekedy ochoreniu predchádza respiračné alebo iné infekčné choroby, intolerancia liekov (penicilín, sulfónamidy, jódové prípravky). Boli opísané prípady rozvoja trombotickej trombocytopenickej purpury počas tehotenstva. Prvými príznakmi sú zvyčajne slabosť, bolesť hlavy, závrat, nevoľnosť, vracanie a bolesť brucha. Čoskoro sa vyvinie trombocytopénia s hemoragickým syndrómom (petechie, ekchymózy, retinálne krvácania, gastrointestinálne, nazálne*, maternicové krvácanie) a hemolytická anémia (bledosť, mierna žltačka koža), potom sa pridávajú neurologické poruchy - kŕče, obrny hlavových nervov, hemiplégia, poruchy reči, niekedy kóma, psychotické správanie, delírium, stupor, zmätené vedomie. Časté sú tachykardia, cvalový rytmus, hepatomegália, splenomegália a lymfadenopatia.

V periférnej krvi sa pozoruje leukocytóza (často s posunom doľava), jednotlivé trombocyty a hemolytická anémia so zvýšenou retikulocytózou. Charakteristická je najmä prudká zmena tvaru erytrocytov – anizocytóza, poikilocytóza, fragmenty erytrocytov a takzvané prilbovité erytrocyty, ktoré podľa Dacie charakterizujú mikroangiopatickú hemolytickú anémiu. Obsah bilirubínu je mierne zvýšený, čas krvácania je predĺžený, retrakcia krvná zrazenina spomalená, Coombsova reakcia je zvyčajne negatívna.

U veľkej väčšiny pacientov sa pozoruje poškodenie obličiek, ktoré sa prejavuje proteinúriou, mikro- alebo makrohematúriou, cylindriúriou, azotémiou a niekedy hypertenziou. V niektorých prípadoch sa vyvinie akútne zlyhanie obličiek s anúriou. Priebeh ochorenia je zvlnený, zvyčajne vedie k smrti z zlyhanie obličiek počas niekoľkých týždňov alebo mesiacov. Boli opísané fulminantné a chronické formy.

Prognóza je mimoriadne nepriaznivá. Podľa Hilla a Coopera teda z viac ako 300 pacientov opísaných v literatúre od roku 1925 do roku 1968 zostalo nažive len 20 ľudí.

DIAGNOSTIKA

Pri stanovení diagnózy sa okrem charakteristiky klinický obraz biopsia môže pomôcť lymfatické uzliny, koža, svaly, obličky, trepanobiopsia s detekciou typických cievnych zmien.

Diferenciálna diagnóza by sa mala vykonať so systémovým erytematózom, lupusom, periarteritis nodosa reumatizmus, dlhotrvajúca septická endokarditída, hemoragická vaskulitída Henoch-Schönlein Werlhofova choroba, hemolytické anémie, nefropatia beremenov a pod.

33 liečbe dominujú kortikosteroidy, splenektómia, dialýza (hemo- alebo peritoneálna) a antikoagulanciá. Na základe uznania vedúcej úlohy imunologických porúch je potrebné aplikovať veľké dávky kortikosteroidné hormóny. Samotná liečba kortikosteroidmi však zriedkavo prináša priaznivé výsledky. O niečo častejšie je možné dosiahnuť remisie kombináciou masívnej kortikoterapie a splenektómie.

Hill a Cooper pozorovali zotavenie u 3 pacientov po masívnej liečbe kortikosteroidmi a splenektómii. Pri analýze literatúry zistili, že viac ako polovica pacientov, ktorí prežili, dostala podobnú liečbu. Autori zdôrazňujú, že vzhľadom na často fulminantný priebeh ochorenia je nevyhnutné ihneď po diagnostikovaní začať liečbu steroidmi a vykonať splenektómiu.

S rozvojom akútneho zlyhania obličiek je indikovaná hemodialýza alebo peritoneálna dialýza.

V niektorých prípadoch sú antikoagulanciá účinné (napriek zjavnému paradoxu takejto liečby u hemoragický syndróm), hlavne heparín. Mechanizmus účinku heparínu nie je úplne jasný: heparín zabraňuje agregácii krvných doštičiek a má fibrinolytický účinok.

Pozorovania Braina a kol. (1968), ktorí liečili 7 pacientov s trombotickou trombocytopenickou purpurou heparínom, sú celkom presvedčivé; 4 pacienti, u ktorých bola zahájená liečba heparínom v prvých 10 dňoch ochorenia, sa uzdravili (iba 2 z nich podstúpili peritoneálnu dialýzu); z 3 pacientok, u ktorých sa liečba začala neskôr (18. až 31. deň choroby), prežila iba jedna a funkcia jej obličiek sa úplne neobnovila.

Allanby et al (1966) na základe predpokladu antagonizmu horčíka a vápnika v koagulačných procesoch dosiahli zotavenie pacienta pri liečbe heparínom a horečnatými soľami (síran horečnatý, uhličitan horečnatý).

Monnens a Schretlen (1968), na základe experimentálnych údajov o spätný vývoj poškodenie obličiek fenoménom Sanarelli-Shvartsman (s histologický obraz, blízko trombotickej trombocytopenickej purpury) pod vplyvom streptokinázy bola streptokináza úspešne použitá u jedného pacienta.

Nakoniec je zaujímavé pozorovanie Giromini a Laperronza<1969), описавших 23-летнюю больную тромботической тромбоцитопени­ческой пурпурой с синдромом злокачественной гипертонии, безуспешно леченную кортикостероидами, гепарином и гемодиализом. Лишь после спленэктомии и двусторонней нефрэктомии исчезли гемолиз и гиперто­нический синдром.

TTP je TMA spôsobená prítomnosťou autoprotilátok proti plazmatickej metaloproteináze ADAMTS 13, ktorá štiepi „nezvyčajne veľké“ multiméry von Willebrandovho faktora (ULvWF). Výrazne znížená aktivita ADAMTS 13 vedie k objaveniu sa ULvWF v plazme, ktorý sa viaže na glykoproteíny na povrchu krvných doštičiek, čo vedie k ich agregácii. V dôsledku toho sa tvoria intravaskulárne krvné zrazeniny a konzumná trombocytopénia. V dôsledku porúch mikrocirkulácie vzniká hemolytická anémia a príznaky ischémie rôznych orgánov, najčastejšie centrálneho nervového systému. Klinické príznaky sa zvyčajne vyskytujú po ďalšom faktore, ako je infekcia alebo tehotenstvo.

KLINICKÝ OBRAZ A PRÍRODNÝ KURZ Začiatok ochorenia je náhly, najčastejšie u mladého, predtým chorého dospelého pacienta. Príznaky trombocytopenickej hemoragickej diatézy a hemolýzy (anémia a žltačka), príznaky ischémie centrálneho nervového systému (u ≈ 65 % pacientov; často benígne, ako amentácia a bolesť hlavy, prechodné fokálne príznaky [poruchy zraku a parestézie, afázia], menej často kŕče, mŕtvica, kóma), horúčka, bolesť brucha (často), menej často bolesť na hrudníku, zlyhanie obličiek.

Úmrtnosť u neliečených pacientov je 90 %. TTP sa môže opakovať, čo je bežnejšie u mladých pacientov s nízkou aktivitou ADAMTS-13 (<5–10 %) и антителами анти ADAMTS-13, сохраняющимися после достижения ремиссии.

Ďalšie výskumné metódy

1. Všeobecná analýza periférnej krvi: normocytárna anémia, erytroblasty a schistocyty v nátere, zvýšený počet retikulocytov, významná trombocytopénia.

2. Biochemický krvný test: zvýšená hladina voľného bilirubínu a aktivity LDH, znížená koncentrácia haptoglobínu; Niektorí pacienti majú príznaky renálnej dysfunkcie.

3. Vyšetrenie moču: proteinúria, hematúria a sadry v sedimente (u niektorých pacientov).

4. Štúdium systému zrážania krvi: príznaky DIC → (v 15 %, najmä v období zvýšenej hemolýzy alebo v prípade sepsy).

5. Ostatné: hladiny a aktivita ADAMTS-13 sú zvyčajne výrazne znížené (<10 %), определяются антитела к ADAMTS-13; отрицательные пробы Кумбса.

Diagnostické kritériá Diagnóza sa zvyčajne stanovuje na základe klinických nálezov. Postačuje potvrdenie MAGA (s prítomnosťou schizocytov) a trombocytopénie bez inej zjavnej príčiny. Užitočná je detekcia zníženej aktivity ADAMTS-13 a prítomnosti protilátok proti ADAMTS-13.

Odlišná diagnóza

Iné trombotické mikroangiopatie →vyššie, Evansov syndróm.

Začnite ihneď po predbežnej diagnóze TTP a odbere vzorky krvi pacienta na testovanie aktivity ADAMTS-13.

1.  Liečba prvej línie:

1) výmenná plazmaferéza v množstve 1–1,5 objemu plazmy za deň, kompenzuje deficit ADAMTS-13 a odstraňuje autoprotilátky anti-ADAMTS-13. Pri príprave na plazmaferézu podajte transfúziu FFP v dávke 30 ml/kg/deň. Pokračujte v liečbe, kým neurologické prejavy neustúpia, počet krvných doštičiek a aktivita LDH sa normalizujú. Po počte krvných doštičiek > 150 000/µl použite plazmaferézu ďalšie 2 dni.

2) GCS (v kombinácii s plazmaferézou) - prednizón 1 mg/kg/deň po ≥5 dní a pri absencii kompletnej remisie aj 3–4 týždne alebo metylprednizolón 1 g/deň i.v. do 3 dní;

3) rituximab - 375 mg/m2 IV 1 x/týždeň. do 4 týždňov zvážiť liečbu plazmaferézou a kortikosteroidmi, najmä u pacientov so závažným klinickým priebehom a/alebo bez rýchlej odpovede na liečbu.

2. Liečba rezistentných a opakujúcich sa chorôb:

1) hľadanie iných príčin MAHA a trombocytopénie (infekcie, lieky);

2) pokračovať alebo reštartovať výmennú plazmaferézu (v prípade rezistencie zvážte zvýšenie objemu vymenenej plazmy na 1,5 l/deň alebo vykonanie 2 procedúr počas dňa);

3) GCS - metylprednizolón 1 g/deň IV počas 3 dní;

4) rituximab - 375 mg/m2 IV 1 x/týždeň. do 4 týždňov;

5) u pacientov s rezistenciou na vyššie uvedené metódy zvážiť splenektómiu, imunosupresíva (cyklosporín, cyklofosfamid, vinkristín, mykofenolát mofetil), experimentálnu liečbu (bortezomib, acetylcysteín, kaplacizumab, rekombinovaný ADAMTS-13 a jeho variant, ktorý nereaguje na protilátky);

3. Prevencia relapsu:

1) rituximab - zvážiť u pacientov s TTP v anamnéze s pretrvávajúcou nízkou aktivitou ADAMTS-13;

2) splenektómia - zvážiť počas obdobia remisie po prvom relapse.

4. Udržiavacia terapia:

1) anémia → transfúzie EV;

2) transfúzia TM len v prípade život ohrozujúceho krvácania;

3) heparín v terapeutických dávkach je kontraindikovaný; môže zvážiť LMWH v profylaktických dávkach, ak počet krvných doštičiek > 50 000/µl.