Izolovaný močový syndróm. Mesangioproliferatívna glomerulonefritída Choroby tenkých bazálnych membrán vedecká práca

U nás je jednou z hlavných príčin chronického zlyhania obličiek glomerulonefritída, ktorej priebeh a prognóza podľa moderných koncepcií závisí od imunozápalových mechanizmov poškodenia obličkového tkaniva. Pri prevládajúcom ukladaní imunitných komplexov obsahujúcich imunoglobulíny A (IgA) v glomerulárnom mezangiu vzniká takzvaná IgA nefropatia (IgAN), čiže Bergerova choroba. Tento typ glomerulonefritídy je najbežnejší na svete: incidencia sa odhaduje na 5 prípadov na 100 000 obyvateľov. V európskej, severoamerickej a austrálskej populácii dosahuje jej frekvencia 10-12% všetkých glomerulonefritíd a v ázijskej populácii až 30%. IgA nefropatia vedie v prevalencii v Japonsku, kde jej frekvencia predstavuje až 50 % všetkých prípadov glomerulonefritídy.

IgA nefropatia bola prvýkrát opísaná v roku 1968 Bergerom a Hinglaisom pod názvom „interkapilárna depozícia IgA-IgG“ na základe 55 prípadov nefropatie s „idiopatickým ukladaním IgA v mezangiu“. Prípady opísané v tejto štúdii mali relatívne benígny priebeh so zriedkavým rozvojom arteriálnej hypertenzie a zlyhania obličiek. Ďalšia štúdia izolovaného Bergera et al. patológia ukázala heterogenitu tejto skupiny nefritídy a možnosť ťažkého a rýchlo progresívneho priebehu ochorenia.

Nástup ochorenia sa pozoruje častejšie v mladom veku. Pomer mužov a žien medzi chorými sa považuje za 2:1, v Japonsku až na 6:1.

Etiológia a patogenéza Bergerovej choroby, napriek neustálemu a starostlivému štúdiu, nie je úplne jasná. Spolu s idiopatickými formami je IgA nefropatia častá pri ochoreniach tráviaceho traktu (predovšetkým celiakia, ako aj zápalové ochorenia čriev, ochorenia pečene), systémových ochoreniach (systémový lupus erythematosus (SLE), reumatoidná artritída, ankylozujúca spondylitída), psoriáza, sarkoidóza a pod. Infekčné (vírusy hepatitídy B, herpes vírusy, E. coli, huby, Kochov bacil a pod.), potraviny (lepok, alfa-laktalbumín, beta-laktalbumín, kazeín a pod.) a endogénne antigény (pri nádoroch lymfoidného tkaniva - lymfogranulomatóza, lymfóm). Existujú aj dôkazy o genetickej predispozícii k rozvoju Bergerovej choroby. Bola preukázaná asociácia IgA nefropatie s autozomálne dominantnými mutáciami chromozómu 6q22-23 a bola opísaná súvislosť medzi IgA nefritídou a HLA BW35 a HLA-DR-4 antigénom. Bola odhalená súvislosť medzi progresiou IgA nefropatie a polymorfizmom génu angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE).

Patogenéza

Je známe, že pri IgA nefropatii dochádza k zvýšeniu koncentrácie imunitných komplexov obsahujúcich IgA, ako v dôsledku zvýšenej tvorby protilátok, tak v dôsledku zhoršeného klírensu. Hlavná hypotéza v súčasnosti prevládajúcej patogenézy zahŕňa abnormálnu glykozyláciu a polymerizáciu IgA s ukladaním imunitných komplexov obsahujúcich abnormálny IgA v glomerulách, s aktiváciou leukocytov a zápalovou kaskádou. Normálne v ľudskom sére cirkuluje prevažne monomérny IgA, zatiaľ čo polymérne formy vylučované sliznicami prakticky nevstupujú do obehu. Túto hypotézu potvrdzuje množstvo štúdií. V roku 2003 Haddad E. a kol. ukázali pokles syntézy monomérneho IgA v slizniciach a zvýšenie produkcie polymérneho IgA v kostnej dreni pri IgA nefropatii. Na základe štúdie Kar Neng Lai et al. Predpokladá sa, že sérový IgAl, defektný v galaktóze a kyselinách sialových, je pravdepodobne produkovaný slizničnými lymfoidnými bunkami, ale mechanizmus jeho prenosu do krvi zostáva neznámy.

V dôsledku zmien v štruktúre molekuly IgA je narušený jej klírens pečeňovými bunkami – na pečeňových bunkách sa exprimuje asialoglykoproteínový receptor ASGPR, ktorý rozpoznáva koncové galaktózové zvyšky a katabolizuje IgA. Okrem toho trpí proces tvorby komplexu antigén-protilátka, vrátane interakcie s Fc receptorom. Deglykozylovaný IgA polymerizuje a získava afinitu k extracelulárnym proteínom – fibronektínu, laminínu, kolagénu typu IV. V dôsledku zmien C3-väzbového miesta na molekule IgAl je narušený proces aktivácie komplementového systému. Nedostatočne glykozylovaný IgA začína pôsobiť ako antigén – zvyšuje sa produkcia IgA a IgG proti nedostatočne glykozylovanému IgA. Okrem toho sa ukázalo, že nedostatočne galaktozylovaný IgA od pacientov s IgA nefropatiou významne zvyšuje apoptózu a syntézu NO mezangiálnymi bunkami v porovnaní s IgA od zdravých jedincov. Väzba imunitných komplexov mezangiálnymi bunkami obličkového glomerulu za vzniku depozitov IgA vedie k aktivácii komplementového systému, spúšťa syntézu rôznych cytokínov a rastových faktorov obličkovými bunkami a cirkulujúcimi bunkami, čo vedie k charakteristickým histopatologickým znakom.

IgA nefropatia označuje mesangioproliferatívnu glomerulonefritídu, t.j. nefritídu, pri ktorej sú prozápalové a profibrotické zmeny spôsobené aktiváciou komplementového systému a produkciou cytokínov lokalizované hlavne v glomerulárnom mezangiu. Tieto zmeny sú charakterizované proliferáciou glomerulárnych mezangiálnych buniek, expanziou mezangia, ukladaním imunitných komplexov v glomerulárnom mezangiu a subendoteliálnej oblasti. Toto je najbežnejšia morfologická forma chronickej glomerulonefritídy, ktorá spája celú skupinu variantov ochorenia.

Klinické prejavy

Klinické prejavy Bergerovej choroby u približne 50 % pacientov pozostávajú zo synfaryngitídy makrohematúria, t.j. makrohematúria (často viditeľná voľným okom), ktorá sa vyskytuje na pozadí febrilných respiračných ochorení. Je známe, že UV žiarenie zvyšuje hematúriu, môže sa objaviť aj po očkovaní, črevných infekciách alebo ťažkej fyzickej aktivite. Niektorí pacienti uvádzajú tupú bolesť v bedrovej oblasti. Je možné trvalé alebo prechodné zvýšenie krvného tlaku (BP). Prechodné akútne renálne zlyhanie (AKF) je zriedkavé a je pravdepodobne spôsobené tubulárnou obštrukciou odliatok červených krviniek. Najčastejšie sa funkcia obličiek v priebehu času úplne obnoví.

V latentnom priebehu IgA nefropatie, ktorá je oveľa častejšia, sa pozoruje mikrohematúria (t.j. erytrocytúria viac ako 3-4 červených krviniek v zornom poli), často sprevádzaná malou (menej ako 0,5 gramu za deň) proteinúriou (PU). Niektorí pacienti pociťujú artralgiu, myalgiu, Raynaudov syndróm, polyneuropatiu a hyperurikémiu.

S rozvojom nefrotického syndrómu (PU nad 3 g/deň, hypoalbuminúria, hyperlipidémia) sa pozoruje narastajúci hypoonkotický edém, niekedy až rozvoj ascitu a anasarky, hypovolémia. V takýchto situáciách vystupuje do popredia prevencia komplikácií – nefrotická (kinínová) kríza s bolesťami brucha a erysipelovým kožným erytémom, hypovolemický šok, trombóza, ťažké infekcie, obehové zlyhanie.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Diagnóza sa stanovuje na základe klinických prejavov a výsledkov laboratórnej diagnostiky (predovšetkým prítomnosť makro- alebo mikrohematúrie). Významná časť pacientov má zvýšené hladiny IgA v krvnom sére s prevahou jeho polymérnych foriem. Podľa väčšiny výskumníkov stupeň jeho zvýšenia neodráža stupeň aktivity nefropatie a neovplyvňuje prognózu. Pri absencii údajov z biopsie v latentnom priebehu ochorenia sa však za diagnostické kritérium pre IgA nefropatiu považuje zvýšenie hladiny IgA v krvnom sére nad 3,15 g/l. Pozorujú sa aj vysoké titre imunitných komplexov obsahujúcich IgA. Hladiny komplementu sú zvyčajne normálne.

Hlavnou diagnostickou metódou je biopsia obličky s morfologickým vyšetrením bioptickej vzorky. Svetelná mikroskopia vzorky odhaľuje zvýšenie počtu buniek v mezangiu a zvýšenie množstva mezangiálnej extracelulárnej matrice. Imunohistochemická štúdia odhaľuje akumuláciu IgA v mezangiu vo forme jednotlivých granúl, ktoré sa navzájom spájajú, často v kombinácii s C3 a IgG (obr.).

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva predovšetkým pri urologickej patológii sprevádzanej hematúriou: urolitiáza, nádory obličiek a močových ciest, tuberkulóza močového systému atď. Cystoskopia pre túto kategóriu pacientov stále zostáva „zlatým štandardom“ diagnostiky, hoci jej diagnostika Hodnota u mladých pacientov (do 40 rokov) je nízka, keďže riziko rakoviny močového mechúra v tejto vekovej skupine je nevýznamné. Moderné metódy rádiologickej diagnostiky - ultrazvukové skenovanie, röntgenová alebo magnetická rezonančná počítačová tomografia - umožňujú jasne zobraziť nielen horné močové cesty, ale aj močový mechúr a majú nepochybné výhody oproti cystoskopii z hľadiska znášanlivosti a rizika poškodenia. do dolných močových ciest. Nádor močového mechúra však úplne nevylučujú a u pacientov s vysokým rizikom jeho vzniku by mali byť doplnené o cystoskopiu.

Prítomnosť PU (viac ako 0,3 g/l) spolu s výskytom odliatkov erytrocytov v sedimente poukazuje na glomerulárne, tubulárne alebo nerenálne ochorenia. Niekedy je možné len morfologicky odlíšiť IgA nefropatiu od iných nefropatií (ochorenie tenkej bazálnej membrány, Alportov syndróm a pod.), ktoré sa vyskytujú s podobnými prejavmi. Pri chorobe tenkých bazálnych membrán, zdedených autozomálne dominantným spôsobom, teda pri absencii depozitov IgA v obličkovom tkanive dochádza k výraznému stenčeniu glomerulárnej bazálnej membrány, merané elektrónovou mikroskopiou. Senzoroneurálna strata sluchu, deformácia šošovky a leiomyomatóza môžu naznačovať dedičný X-spojený Alportov syndróm.

Je zvykom rozlišovať dve hlavné formy IgA nefropatie: primárnu IgA nefropatiu alebo Bergerovu chorobu a sekundárnu IgA nefropatiu, ktorá je dôsledkom iných ochorení. Súvislosť medzi IgA nefropatiou a hemoragickou vaskulitídou (Henoch-Schönleinova purpura), pri ktorej sa podobný morfologický obraz pozoruje v obličkách v kombinácii so zvýšením sérovej IgA nefropatie, je nejasná, a preto niektorí autori predpokladajú, že IgA nefropatia je monoorgán forma hemoragickej vaskulitídy .

Existuje asi 30 známych chorôb spojených s ukladaním IgA v obličkách:

• Henochova-Schönleinova purpura;
• celiakia, vrátane subklinických foriem;
• nešpecifická ulcerózna kolitída;
• Crohnova choroba;
• dermatitis herpetiformis;
• psoriáza;
• cystická fibróza;
• sarkoidóza;
• rakovina pľúc;
• črevné nádory;
• monoklonálna IgA gamapatia;
• non-Hodgkinove lymfómy;
• rakovina pankreasu;
• infekcie spôsobené mykoplazmou;
• toxoplazmóza;
• cirhóza pečene;
• chronická hepatitída;
• Žltačka typu B;
• pľúcna hemosideróza;
• kryoglobulinémia;
• polycytémia;
• Sjögrenov syndróm;
• reumatoidná artritída;
• sklerodermia;
• mnohopočetný myelóm;
• Behcetova choroba;
• ankylozujúca spondylitída (Bechterevova choroba).

Manažment pacientov s IgA nefropatiou

Priebeh a prognóza sekundárnych foriem IgA nefropatie najčastejšie závisí od aktivity základného ochorenia a kontrola nad ním umožňuje dosiahnuť kontrolu nad priebehom nefropatie.

Prognóza idiopatickej IgA nefropatie je relatívne priaznivá. Renálne zlyhanie, ktoré sa vyvinie u 15-30% pacientov v priebehu 15 rokov, postupuje pomaly. Faktory, ktoré zhoršujú prognózu, sú:

• mužské pohlavie;
• výrazný PU (viac ako 1 g/deň);
• zlyhanie obličiek (sérový kreatinín nad 150 µmol/l);
• závažnosť hematúrie (viac ako 50-100 v p / zr);
• arteriálna hypertenzia;
• závažnosť morfologických zmien v bioptickej vzorke (glomeruloskleróza, prítomnosť mesiačikov, synechie, imunitné depozity v kapilárnych slučkách, závažnosť proliferácie, zmeny tubulointerstícia: tubulárna atrofia, intersticiálna fibróza atď.);
• metabolické poruchy (hyperurikémia, hyperlipidémia);
• Vek;
• dedičnosť (nosič DD polymorfného markera I/D génu ACE).

Vyšší vek na začiatku ochorenia je spojený s výraznejšími sklerotickými a tubulointersticiálnymi zmenami. Popísané sú aj faktory, ktoré zhoršujú prognózu u familiárnych prípadov Bergerovej choroby (autozomálne dominantné mutácie 6q22-23, polymorfizmus beta2-glykoproteínu 1, gény ICAM-1, rozvoj nefropatie v jednej generácii).

V 20-50% prípadov sa môže po transplantácii obličky opakovať. V tomto prípade je lepšie prežívanie štepu ako pri iných nefropatiách. V prípade Bergerovej choroby sa neodporúča transplantácia od blízkych príbuzných.

Variabilita klinických a patofyziologických prejavov IgAN stále neumožňuje nájsť všeobecne akceptovaný prístup k liečbe ochorenia. Prognóza pre každého jednotlivého pacienta, aj keď sa vezmú do úvahy stanovené klinické a morfologické prognostické faktory, nie je vždy zrejmá.

Neexistuje jednotný prístup ani pokiaľ ide o vhodnosť eliminácie ložísk infekcie (tonzilektómia, apendektómia). Tradične sa predpokladá, že tonzilektómia znižuje počet epizód hrubej hematúrie a niekedy dokonca hladiny PU a hladiny IgA v sére. Mnohí renomovaní výskumníci však spochybňujú výsledky starých štúdií, ktoré tvrdia, že tonzilektómia je účinná, pretože majú vážne metodologické chyby a nezodpovedajú moderným princípom medicíny založenej na dôkazoch. Väčšina autorov súhlasí s tým, že údaje o možnom pozitívnom vplyve tonzilektómie na progresiu Bergerovej choroby vyžadujú komplexné štúdium a overenie na modernej úrovni.

Ak akútne respiračné alebo gastrointestinálne infekcie vyvolávajú výskyt alebo zhoršenie hematúrie, odporúča sa vykonať priebeh antibakteriálnej terapie, pokiaľ možno s prihliadnutím na citlivosť pravdepodobného patogénneho mikroorganizmu.

Potreba úplnej kontroly arteriálnej hypertenzie, najlepšie s použitím ACE inhibítorov (ACEI) alebo antagonistov receptora angiotenzínu II (ARB), je teraz nepochybná. Krvný tlak je potrebné udržiavať pod 130/80 mmHg. čl. Okrem kontroly arteriálnej hypertenzie majú ACE inhibítory a blokátory receptorov angiotenzínu II (ARB) aj antiproteinurické a antifibrotické účinky. Na zvýšenie hypotenzného a antiproteinurického účinku je možná kombinovaná liečba s ACE inhibítormi a ARB.

Pri izolovanej alebo synfaryngitídovej hematúrii v kombinácii s malou PU a stabilnou funkciou obličiek nie je imunosupresívna liečba indikovaná. Na nefroprotektívne účely sa môžu použiť ACE inhibítory, ARB a dipyridamol. Dipyridamol bol navrhnutý na liečbu nefrologických pacientov s ohľadom na jeho protidoštičkové a protidoštičkové účinky. Následne sa preukázala schopnosť dipyridamolu mierne znižovať PU a hematúriu, ako aj inhibovať zhoršovanie funkcie obličiek. V posledných rokoch sa predmetom štúdia stali nové nefroprotektívne vlastnosti dipyridamolu, vrátane jeho antioxidačného účinku.

Pri výraznejšej progresii, PU viac ako 1 g/deň, hypertenzii, normálnej alebo stredne zníženej funkcii obličiek, spolu s tým možno predpísať glukokortikosteroidy (GCS): prednizolón 60 mg/deň podľa striedavého režimu počas 3 mesiacov, následne hodnotenie aktivity a postupné znižovanie dávky s účinnosťou. Vplyv imunosupresív na priebeh pomaly progresívnych foriem ochorenia však nebol dokázaný. V ideálnom prípade by sa GCS mala predpísať pri preukázanej kombinácii klinických a histologických príznakov aktívneho zápalu (napríklad závažná hematúria v kombinácii s proliferatívnymi a nekrotizujúcimi zmenami v glomerulách obličiek).

Len pri vysokom riziku progresie (PU nad 1-3,5 g/deň) spôsobilo podávanie GCS v striedavom režime pokles PU a stabilizáciu renálnych funkcií. Cytotoxická terapia sa ukázala ako účinná pri liečbe týchto typov Bergerovej choroby. Pulzná terapia s ultravysokými dávkami cyklofosfamidu (CPA) vykazovala signifikantne nižšiu toxicitu ako perorálne podávanie, pričom oba režimy boli z hľadiska aktivity ochorenia rovnako účinné.

Pri PU viac ako 3,5 g/deň alebo plne rozvinutom nefrotickom syndróme je potrebná aktívna terapia prednizónom v kombinácii s cytostatikami, vrátane ultravysokých dávok – CFA pulzná terapia sa vykonáva v dávke 1 g/m2 povrchu tela raz za 3 týždne o 2 g a viac v kombinácii s prednizolónom 0,5-1 mg/kg/deň s dynamickým sledovaním účinnosti liečby.

Cyklosporín sa môže použiť, ak je predchádzajúci protokol neúčinný v dávke 5 mg/kg telesnej hmotnosti/deň. Jeho použitie vo väčšine prípadov umožňuje znížiť PU, sérovú koncentráciu IgA a je účinné pri dosiahnutí remisie pri glomerulonefritíde rezistentnej na GCS alebo od nej závislých s nefrotickým syndrómom.

Mykofenolátmofetil zatiaľ nenašiel široké využitie v liečbe pacientov s Bergerovou chorobou, preto sa k dnešnému dňu nenazbierali dostatočné údaje na posúdenie jeho účinnosti v indukčnej a monoterapii, ako aj pri liečbe pacientov s výrazným poklesom vo funkcii obličiek. Ak však nie je možné pokračovať v liečbe GCS a/alebo CFA, tento liek, keď sa používal 1-2 roky v počiatočnej dávke 2 000 mg denne a udržiavacej dávke 1 000 mg denne v 2 dávkach, preukázal dobrý účinok znášanlivosť s výrazným antiproteinurickým účinkom a stabilizáciou funkčného stavu obličiek.

Účinnosť rybieho oleja zatiaľ nebola preukázaná, aj keď mnohé významné kliniky (Mayo Clinic a pod.) zaraďujú do liečby svojich pacientov dlhodobo vysoké dávky polynenasýtených mastných kyselín. Je dokázané, že omega-3 mastné kyseliny nedokážu znížiť PU, ale zatiaľ sa nezistilo, či dokážu spomaliť progresiu IgAN.

Na zníženie zvýšeného kardiovaskulárneho rizika u pacientov s chronickým ochorením obličiek, ako aj na nefroprotektívne účely sa široko používajú statíny. Ich účinok na progresiu renálneho procesu sa uskutočňuje nielen hypolipidemickým účinkom so znížením infiltrácie obličkového interstícia modifikovanými lipidmi a inhibíciou sklerotických procesov, ale aj v dôsledku mnohopočetných pleiotropných účinkov (protidoštičkové, anti- zápalové, cytostatické, antiproteinurické atď.).

Diétne odporúčania sa vyvíjajú individuálne, berúc do úvahy charakteristiky priebehu nefropatie u konkrétnej osoby. Odporúčania na prísne obmedzenie spotreby soli (do 3-5 g/deň) a extraktívnych látok sú univerzálne. Pri znížení filtračnej funkcie (glomerulárna filtrácia (GFR) menej ako 60 ml/min/1,73 m2) je indikovaná mierna reštrikcia bielkovín – do 0,8 – 0,6 g/kg telesnej hmotnosti/deň, pri nefrotickom syndróme by mal byť príjem bielkovín 1 g/kg telesnej hmotnosti/deň. Pacienti s obezitou, zníženou toleranciou na sacharidy a hyperlipidémiou by mali obmedziť ľahko dostupné sacharidy a živočíšne tuky. O odvykaní od fajčenia sa nehovorí. Fyzická aktivita zahŕňa obmedzenie účasti na traumatických športoch, ale inak nie je pri absencii nekontrolovanej hypertenzie, nefrotického syndrómu alebo rýchlo progresívneho poklesu filtračnej funkcie obmedzená.

O účinnosti terapie svedčí:

• stabilizácia a normalizácia funkcie vylučovania dusíka obličkami;
• normalizácia krvného tlaku;
• zníženie PU a hematúrie až po normalizáciu testov moču;
• s vysokým PU - zníženie jeho hladiny na menej ako 0,5-1 g / deň;
• s nefrotickým syndrómom - dosiahnutie remisie.

Aj po dosiahnutí remisie ochorenia by pacienti mali byť pod dohľadom nefrológa a terapeuta s monitorovaním kľúčových ukazovateľov minimálne 2-4x ročne a pri výskyte interkurentných ochorení.

Literatúra

1. Atkins R. J. Glomerulonefritída // Nefrológia a dialýza. 2000; 2; 4: 225-229.
2. Berger J., Hinglais N. Interkapilárne depozity IgA-IgG // J Urol Nephrol. 1968; 74: 694-695.
3. Malkoch A. V., Belmer S. V. Nefropatia pri celiakii. V knihe: Celiakia u detí (editovali S. V. Belmer a M. O. Revnová). M.: Medpraktika-M, 2010, s. 264-268.
4. Haddad E., Moura I.S., Arcos-Fajardo M., Macher M.-A., Baudouin V., Alberti C., Loirat C., Monteiro R.C., Peuchmaur M. Zvýšená expresia CD71 mezangiálneho IgAl receptora pri Bergerovej chorobe a Henoch-Schnnleinovej nefritíde: asociácia medzi expresiou CD71 a depozitmi IgA // J Am Soc Nephrol. 2003; 14: 327-337.
5. Kar Neng Lai, Loretta Y. Y. Chan, Sydney C. W. Tang, Anita W. L. Tsang, Hong Guo, Kai Chung Tie, Terrance Yip, Joseph C. W. Leung. Charakteristika väzby polymérneho R-IgA na leukocyty pri IgA nefropatii // J Am Soc Nephrol. 2002; 13: 2309-2319.
6. Barratt J., Feehally J., Smith A. C. Patogenéza IgA nefropatie // Seminár z nefrológie. 2004; 24; 3: 197-217.
7. Varshavsky V. A., Proskurneva E. L., Gasanov A. L., Severgina L. O., Shestakova L. A. O objasnení klinickej a morfologickej klasifikácie chronickej glomerulonefritídy // Nefrológia a dialýza. 1999; 1; 2-3: 100-106.
8. D'Amico G. Prirodzená anamnéza idiopatickej IgA nefropatie a faktory predpovedajúce výsledok ochorenia // Semin Nephrol. 2004; 24: 179-196.
9. Mark Haas, M. Hafizur Rahman, Richard A. Cohn, Sahar Fathallah-Shaykh, Adeel Ansari, Sharon M. Bartosh. IgA nefropatia u detí a dospelých: porovnanie histologických znakov a klinických výsledkov.
10. Racionálna terapia v nefrológii. Ed. N. A. Mukhina, L. V. Kozlovskaja, E. M. Shilova. M.: Littera, 2006.
11. Itoh A., Iwase H., Takatani T., Nakamura I., Hayashi M., Oba K., Hiki Y., Kobayashi Y., Okamoto M. Tonsilárny IgAl ako možný zdroj hypoglykozylovaného IgAl v sére pacientov s IgA nefropatiou // Transplantácia Nephrol Dial. 2003; 18 (6): 1108-1114.
12. Francesco Locatelli, Claudio Pozzi, Simeone Andrull. NDT. Vol 21.
13. Coppo R., Peruzzi L., Amore A. a kol. IgACE: placebom kontrolovaná, randomizovaná štúdia inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzín u detí a mladých ľudí s IgA nefropatiou a stredne závažnou proteinúriou // J Am Soc Nephrol. 2007; 18: 1880-1888.
14. Tang S., Leung G. S. Mykofenolát mofetil zmierňuje pretrvávajúcu proteinúriu pri IgA nefropatii // Kidney Int. 2005; 68:8802.

I. B. Kolina, Kandidát lekárskych vied

Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po. I. M. Sechenová, Moskva

V širšom zmysle zahŕňa všetky kvantitatívne a kvalitatívne zmeny v moči, v užšom zmysle zmeny v močovom sedimente: proteinúria, hematúria, leukocytúria. Častejšie sú pozorované určité kombinácie týchto zložiek moču (proteinúria s leukocytúriou, proteinúria s hematúriou atď.), menej často sa vyskytuje „izolovaná“ proteinúria alebo hematúria, keď iné príznaky buď chýbajú, alebo sú len mierne vyjadrené.

Močový syndróm je považovaný za jeden z najdôležitejších znakov možných porúch v močovom systéme, ktorého podstatou je laboratórne overená (staticky spoľahlivá) a zjavná odchýlka od normy v zložení moču.

Ťažkosti pri diferenciálnej diagnostike močového syndrómu vznikajú hlavne vtedy, keď je jediným prejavom patologického procesu. Ak sa tento syndróm stane jediným prejavom ochorenia obličiek, potom sa v takýchto prípadoch vykoná diagnóza - izolovaný močový syndróm. Izolovaný močový syndróm sa môže vyskytnúť pri primárnych a, ako aj pri iných ochoreniach obličiek.

Hematúria

Izolovaná glomerulárna hematúria sa môže vyskytnúť pri primárnej a sekundárnej glomerulonefritíde, léziách obličkových ciev, tubulointersticiálnom ochorení a nekróze obličkových papíl. Existuje tubulárna a extrarenálna hematúria, ktorá sa vyvíja s malígnymi nádormi obličiek a močových ciest, cystami obličiek, adenómom prostaty atď. Hematúria sa vyskytuje pri IgA nefropatii, ochorení tenkej membrány a menej často pri Alportovom syndróme.

IgA nefropatia

IgA nefropatia sa môže vyvinúť pri Crohnovej chorobe, adenokarcinóme žalúdka a hrubého čreva, bronchitíde obliterans, dermatitis herpetiformis, mykóze s hubami, ankylozujúcej spondylitíde a Sjögrenovom syndróme, pri ktorom nie je zápal v glomerulách. Patognomickým znakom sú depozity IgA v mezangiu, ktoré sa môžu kombinovať s depozitmi C3.

Klinické prejavy IgA nefropatie sú minimálne. Hlavným prejavom nefropatie je makrohematúria, ktorá sa vyskytuje 24-48 hodín po bolesti hrdla, gastrointestinálnej infekcii a ťažkej fyzickej aktivite. U niektorých pacientov sa pri rutinnom vyšetrení zistí mikrohematúria. Arteriálna hypertenzia sa vyskytuje u 20-30% pacientov a u 10%.

IgA nefropatia trvá roky. Terminálne zlyhanie obličiek sa vyvinie do 20 rokov u 30-50% pacientov. Prognóza je horšia u starších mužov, s vysokou proteinúriou, zlyhaním obličiek na začiatku ochorenia, glomerulosklerózou a arteriolárnou hyalinózou. Mikroskopické vyšetrenie odhaľuje depozity IgA a C3 v obličkách, expanziu mezangia v dôsledku akumulácie matrice a zvýšenie počtu glomerulárnych buniek, v závažných prípadoch - polmesiac, zápalovú infiltráciu interstícia a ložísk glomerulosklerózy.

Neexistuje žiadna liečba. V závažných prípadoch (rýchlo progresívne, nefrotické atď.) sa odporúčajú vysoké dávky imunosupresív s povinným zohľadnením základného ochorenia, ktoré viedlo k rozvoju IgA nefropatie.

Choroba tenkej membrány

Ochorenie tenkej membrány, autozomálne dominantné dedičné ochorenie, sa zvyčajne začína v detstve a prejavuje sa ako pretrvávajúca alebo intermitentná hematúria po akútnych respiračných infekciách. Morfologický znak - tenká bazálna membrána (menej ako 275 nm u detí a menej ako 300 nm u dospelých) - sa zisťuje elektrónovou mikroskopiou. Prognóza je dobrá.

Alportov syndróm

Alportov syndróm je dedičná nefropatia. Dominantný je typ dedičnosti, spojený s chromozómom X. Vyvíja sa častejšie u mužov a je charakterizovaná hematúriou, proteinúriou a progresívnym zlyhaním obličiek. Okrem poškodenia obličiek má 60 % pacientov senzorineurálnu hluchotu a 15 – 30 % má poškodenie oka – obojstranný predný lenticonus. U heterozygotných žien sa ochorenie vyskytuje v ľahkej forme bez zlyhania obličiek. Mikroskopia odhaľuje mezangiálnu proliferáciu, fokálnu segmentálnu nefrosklerózu, tubulárnu atrofiu a penové bunky. Elektrónová mikroskopia odhalí deformovanú a zhrubnutú bazálnu membránu. Progresia syndrómu u mužov vedie k rozvoju, v ktorom sú indikované dialýza a.

Izolovaná proteinúria

Izolovaná proteinúria bez akéhokoľvek renálneho ochorenia sa vyskytuje u 1-10% populácie. Môže byť benígna alebo trvalá.

Benígna izolovaná proteinúria

Benígna izolovaná proteinúria môže mať nasledujúce možnosti:

• Prechodná idiopatická proteinúria sa zistí u mladých ľudí pri jednorazovom vyšetrení moču pri rutinných vyšetreniach (pri opakovaných vyšetreniach už bielkovina väčšinou nie je prítomná).
• Funkčná proteinúria – vyskytuje sa pri horúčke, hypotermii, emočnom strese, zlyhaní srdca (pravdepodobne v dôsledku zvýšeného intraglomerulárneho tlaku a priepustnosti glomerulárneho filtra).
• Ortostatická proteinúria – spôsobená dlhodobým státím (zvyčajne nepresahuje 2 g/deň).

Pri všetkých typoch benígnej izolovanej proteinúrie biopsia buď neodhalí žiadne zmeny, alebo odhalí menšie zmeny v mezangiu a podocytoch. Prognóza je priaznivá.

Pretrvávajúca izolovaná proteinúria

Pretrvávajúca izolovaná proteinúria je charakterizovaná stálou prítomnosťou bielkovín v moči, bez ohľadu na vonkajšie podmienky a stav pacienta. Biopsia odhalí morfologický obraz akejkoľvek glomerulonefritídy. Najčastejšie sa vyskytuje mesangioproliferatívna glomerulonefritída a fokálna segmentálna glomeruloskleróza. Prognóza tohto syndrómu je menej priaznivá ako u benígnej izolovanej proteinúrie. Chronické zlyhanie obličiek sa vyvinie u 20-30% pacientov do 20 rokov, ale zvyčajne nedosiahne terminálne štádium.

Mesangioproliferatívna glomerulonefritída je charakterizovaná proliferáciou mezangiálnych buniek, expanziou mezangia, ukladaním imunitných komplexov v mezangiu a pod endotelom.

Mesangioproliferatívna glomerulonefritída je pomerne bežný morfologický typ glomerulonefritídy, ktorý spĺňa (na rozdiel od predchádzajúcich možností) všetky kritériá pre glomerulonefritídu ako imunozápalové ochorenie. Hlavné príznaky mesangioproliferatívnej glomerulonefritídy: proteinúria, hematúria, v niektorých prípadoch - nefrotický syndróm, arteriálna hypertenzia. Priebeh mesangioproliferatívnej glomerulonefritídy je relatívne priaznivý. Podľa našich skorých pozorovaní bola 10-ročná miera prežitia (pred nástupom konečného štádia zlyhania obličiek) 81%. V súčasnosti existuje tendencia identifikovať rôzne klinické a morfologické varianty v závislosti od triedy imunoglobulínov prevládajúcich v glomerulárnych ložiskách.

Príčiny a patogenéza IgA nefropatie

Príčiny a patogenéza IgA nefropatie sa intenzívne študujú. Jedna hypotéza zahŕňa abnormálnu glykozyláciu IgA, ktorá vedie k jeho ukladaniu v glomerulách a spôsobuje aktiváciu leukocytov a zápalovú kaskádu.

Ako možné etiologické faktory sú diskutované vírusové (a iné infekčné), potravinové a endogénne antigény. Spomedzi vírusov sa skúma možná úloha respiračných vírusov, cytomegalovírusu a vírusu Epstein-Barrovej. UHF ožarovanie mandlí (možno stimulujúce ARVI) spôsobuje zhoršenie testov moču, najmä u tých pacientov, ktorí majú v anamnéze hrubú hematúriu.

Existujú správy o etiologickej úlohe mykotoxínu. Predpokladá sa, že príčinou IgA-H u ľudí môže byť mykotoxín, ktorý sa dostáva do čriev a narúša funkciu imunitného systému sliznice.

Medzi potravinovými antigénmi bola u niektorých pacientov dokázaná úloha lepku. V sére pacientov s IgA-H sú zvýšené titre IgA-AT na gliadín a iné potravinové proteíny. Možná úloha endogénnych antigénov, vrátane proteínov hit-shock.

Svoju úlohu zohrávajú aj genetické faktory. Boli opísané asociácie medzi IgA nefritídou a HLA-BW35, ako aj s antigénom HLA-DR4. Rodinné prípady sú možné. Existujú náznaky súvislosti medzi progresiou IgA-H a polymorfizmom génu ACE.

Postihnutie obličiek je charakterizované fokálnou alebo difúznou mesangioproliferatívnou glomerulonefritídou alebo inými typmi proliferatívnej glomerulonefritídy. V súčasnosti existuje tendencia klasifikovať iné morfologické typy glomerulonefritídy s ukladaním IgA v obličkách ako IgA-H. Morfologicky sa aktivita IgA-H hodnotí podľa rovnakých kritérií ako aktivita iných morfologických typov.

Príznaky IgA nefropatie

Príznaky IgA nefropatie sa vyvíjajú v mladom veku, častejšie u mužov. U 50 % pacientov sa vyskytuje recidivujúca makrohematúria, ku ktorej dochádza pri horúčkovitých ochoreniach dýchacích ciest v prvých dňoch až hodinách choroby („sinfaryngitída makrohematúria“), menej často po iných ochoreniach, očkovaní alebo ťažkej fyzickej aktivite. Hrubá hematúria je často sprevádzaná miernou tupou bolesťou v dolnej časti chrbta, prechodnou hypertenziou a niekedy horúčkou. Epizódy hrubej hematúrie sa môžu vyskytnúť pri prechodnom oligurickom akútnom zlyhaní obličiek, pravdepodobne spôsobenom tubulárnou obštrukciou odliatkami červených krviniek.

Vo väčšine prípadov tieto epizódy prejdú bez stopy, ale boli popísaní pacienti, u ktorých sa funkcia obličiek po akútnom zlyhaní obličiek úplne neobnovila.

U ostatných pacientov sa IgA nefritída vyskytuje latentne, s mikrohematúriou, často s miernou proteinúriou. U 15-50% pacientov (zvyčajne starších a / alebo s mikrohematúriou) sa môže v neskorších štádiách vyvinúť nefrotický syndróm (podľa našich pozorovaní u 25% pacientov) a u 30-35% - arteriálna hypertenzia. U našich pacientov s mikrohematúriou boli často zaznamenané systémové symptómy: artralgia, myalgia, Raynaudov syndróm, polyneuropatia, hyperurikémia.

IgA nefropatia

Hlavné miesto medzi variantmi mesangioproliferatívnej glomerulonefritídy zaujíma glomerulonefritída s ukladaním imunoglobulínu A v glomeruloch - IgA nefritída, IgA nefropatia (IgA-H), Bergerova choroba. Opísal ju J. Berger a kol. v roku 1967 ako recidivujúca benígna hematúria. V ďalších rokoch sa dlhodobým pozorovaním zistilo, že u 20 – 50 % dospelých pacientov sa funkcia obličiek časom zhoršuje. V súčasnosti sa považuje za pretrvávajúce alebo pomaly progresívne ochorenie.

V súčasnosti sa rozsah IgA-H výrazne rozširuje. Množstvo výskumníkov do tejto skupiny zaraďuje aj iné typy zápalu obličiek, pri ktorých sa IgA zisťuje v glomerulách. Zároveň sa termín „IgA nefritída“ alebo častejšie „IgA nefropatia“ postupne začína nahrádzať termínom „Mesangioproliferatívna glomerulonefritída“, hoci sa spomína, že IgA-H patrí do veľkej skupiny mesangioproliferatívnych nefritíd, ktoré zahŕňa glomerulonefritídu s depozitmi C3 a IgG, ako aj glomerulonefritídu s depozitmi IgM.

Problém komplikuje nejasný vzťah IgA-H s hemoragickou vaskulitídou (Henoch-Schönleinova purpura), pri ktorej je zvýšený aj obsah IgA v sére a depozitá IgA sa nachádzajú v obličkách, a preto sa predpokladá že IgA-H je monoorgánová forma hemoragickej vaskulitídy.

Výskyt IgA nefritídy medzi inými typmi glomerulonefritídy je približne 30 % v Ázii a 10 – 12 % v Európe a Austrálii. V niektorých krajinách (Japonsko) sa IgA nefritída stala dominantnou (25 – 50 %) medzi všetkými prípadmi chronickej glomerulonefritídy. Podľa našej kliniky bola zistená v 12,7 % z 1218 morfologicky potvrdených prípadov glomerulonefritídy (8,5 % zo všetkých biopsií).

Diagnóza IgA nefropatie

V krvnom sére 35-60% pacientov je zvýšený obsah IgA, prevažujú jeho polymérne formy. Stupeň zvýšenia IgA neodráža klinický priebeh ochorenia a neovplyvňuje prognózu. V sére sa zisťujú aj vysoké titre imunitných komplexov obsahujúcich IgA, ktoré v niektorých prípadoch obsahujú protilátky proti bakteriálnym, vírusovým a potravinovým antigénom. Sérový komplement je zvyčajne normálny.

Diferenciálna diagnostika IgA nefropatie sa vykonáva s urolitiázou, nádormi obličiek, s IgA nefritídou pri hemoragickej vaskulitíde a chronickom alkoholizme, s Alportovým syndrómom a ochorením tenkých bazálnych membrán.

Ochorenie tenkých bazálnych membrán (benígna familiárna hematúria) je ochorenie s dobrou prognózou, vyskytujúce sa pri mikrohematúrii; zvyčajne sa dedia autozomálne dominantným spôsobom; v obličkách nie sú žiadne usadeniny IgA; Na definitívne potvrdenie diagnózy je potrebné zmerať hrúbku GBM pomocou elektrónovej mikroskopie, ktorá je 191 nm pre tenkú membránu a 326 nm pre IgA-H.

Priebeh IgA-H je relatívne priaznivý najmä u pacientov s hrubou hematúriou. Renálne zlyhanie sa vyvíja po 10-15 rokoch u 15-30% pacientov a postupuje pomaly.

Faktory, ktoré zhoršujú prognózu IgA nefropatie:

• ťažká mikrohematúria;
• ťažká proteinúria;
• arteriálna hypertenzia;
• zlyhanie obličiek;
• závažnosť morfologických zmien (glomerulárna skleróza, interstícia);
• ukladanie IgA v stenách periférnych ciev;
• mužské pohlavie;
• vyšší vek na začiatku ochorenia.

L. Frimat a kol. (1997) v prospektívnej štúdii identifikovali 3 hlavné klinické faktory nepriaznivej prognózy: mužské pohlavie, dennú hladinu proteinúrie nad 1 g a hladinu sérového kreatinínu viac ako 150 mmol/l.

IgA-H sa v štepe často opakuje, u 50 % príjemcov do 2 rokov. Pri kadaveróznej transplantácii obličky je však prežitie štepu lepšie ako pri iných ochoreniach obličiek. Transplantácia od HLA-zhodných súrodencov sa neodporúča.

Liečba mesangioproliferatívnej glomerulonefritídy a IgA nefropatie

V súčasnosti nie je vyvinutá liečba mesangioproliferatívnej glomerulonefritídy a IgA nefropatie. Čiastočne to možno vysvetliť veľkou variabilitou výsledkov ochorenia (konečné štádium zlyhania obličiek sa vyvinie len u niektorých pacientov a v rôznej miere) a obtiažnosťou predpovedania prognózy pre každého jednotlivého pacienta, a to aj s prihliadnutím na už stanovené klinické a morfologické prognostické faktory. Väčšina doterajších štúdií, ktoré dospeli k záveru, že proteinúria je znížená alebo funkcia je stabilizovaná liečbou, je založená buď na neoficiálnych dôkazoch alebo na retrospektívnej analýze údajov.

Odstránenie ložísk infekcie, tonzilektómia

O účinnosti ďalších opatrení zameraných na prevenciu exacerbácií infekcie, a to odstránenie zdroja infekcie (tonzilektómia) a dlhodobá antibiotická liečba, sa stále vedú diskusie. Tonzilektómia znižuje počet epizód hrubej hematúrie a niekedy aj proteinúrie a sérových hladín IgA. Existujú dôkazy o možnom inhibičnom účinku tonzilektómie na progresiu renálneho procesu. V tomto ohľade možno pacientom s častými exacerbáciami tonzilitídy odporučiť tonzilektómiu.

Glukokortikosteroidy a cytostatiká

Nie je dokázaný významný vplyv imunosupresív (glukokortikoidov alebo ich kombinácií s cytostatikami) na priebeh pomaly progresívnych foriem ochorenia.

Veľká multicentrická talianska štúdia, ktorá hodnotila účinnosť glukokortikoidov (striedavý režim) u pacientov s vysokým rizikom progresie – hladina proteinúrie 1-3,5 g/deň, potvrdila pokles proteinúrie a stabilizáciu renálnych funkcií.

Podľa našich pozorovaní bola cytostatická liečba účinná u 59 % pacientov s mesangioproliferatívnou glomerulonefritídou. V randomizovanej prospektívnej štúdii bola účinnosť pulznej liečby cyklofosfamidom podobná ako pri perorálnom cyklofosfamidu, ale vyskytlo sa výrazne menej vedľajších účinkov.

Cyklofosfamid, dipyridamol, warfarín (fenylín)

Táto trojzložková metóda (cyklofosfamid na 6 mesiacov, zvyšné 2 lieky na 3 roky) v kontrolovanej štúdii zo Singapuru znížila proteinúriu a stabilizovala funkciu obličiek. Opätovné hodnotenie pacientov v singapurskej štúdii po 5 rokoch však neodhalilo rozdiel v rýchlosti progresie zlyhania obličiek u liečených a neliečených pacientov.

Cyklosporín v dávke 5 mg/kg/deň) v randomizovanej štúdii znížil proteinúriu, koncentráciu IgA v sére a expresiu receptorov interleukínu-2 na T bunkách. V. Chabová a kol. (1997) liečili 6 pacientov s IgA nefropatiou cyklosporínom A s proteinúriou viac ako 3,5 g/deň (priemer 4,66 g/deň) a hladinou kreatinínu menej ako 200 μmol/l; proteinúria klesla po 1 mesiaci na 1,48 a po 12 mesiacoch na 0,59 g/deň. Komplikácie: hypertenzia (4 pacienti), hypertrichóza (2 pacienti), vracanie (1 pacient). V našich štúdiách spôsobil cyklosporín A remisiu u 4 zo 6 pacientov s MPGN rezistentným na steroidy alebo závislým od steroidov s nefrotickým syndrómom.

PRIEBEŽNÝ POSTGRADUÁLNY PROGRAM ISSN 1561-6274. Nefrológia. 2008. Ročník 12. Číslo 3. VZDELÁVANIE V NEFROLÓGII

© I.G.Kayukov, A.M.Esayan, A.V.Smirnov, V.G.Sipovsky, A.G.Kucher, 2008 MDT 616.61-002-02:612.6.05

I.G. Kayukov1, A.M. Yesayan1, A.V. Smirnoye2, V.G. Sipoesky3, A.G. Kucher2

ZRIEDKAVÉ OCHORENIA V PRAXI „DOSPELÉHO“ NEFROLÓGOVA: DEDITAČNÁ NEFRITÍDA (ALPORTOV SYNDRÓM), OCHORENIE TENKEJ BAZÁLNEJ Membrány, OLIGOMEGANEFRÓNIA

I.G. Kayukov, A.M. Essaian, A.V. Smirnov, V.G. Šipovský, A.G. Kucher

Zriedkavé CHOROBY V PRAXI „DOSPELÝCH“ NEFROLÓGOV: VEDIČNÁ NEFRITÍDA (ALPORTOV SYNDRÓM), CHOROBA TENKEJ BAZÉNOVEJ MEMBRÓNY, OLIGOMEGANEFRÓNIA

Klinika nefrológie a dialýzy, 2Propedeutika vnútorných chorôb, 3Výskumný ústav nefrológie Lekárskej univerzity v Petrohrade. akad. I.P. Pavlova, Rusko

Kľúčové slová: hereditárna nefritída, Alportov syndróm, choroba tenkej bazálnej membrány, oligomeganefrónia, diagnostika, liečba.

Kľúčové slová: dedičná nefritída, Alportov syndróm, choroba tenkej bazálnej membrány, oligomeganefrónia, diagnostika, liečba.

V súčasnosti sa v „dospelej“ nefrológii vyvíja pomerne zaujímavá situácia. Lekári tejto špecializácie sa čoraz častejšie stretávajú s prípadmi chorôb (zvyčajne genetického alebo vrodeného charakteru), ktoré boli donedávna predovšetkým výsadou pediatrov a v ich praxi boli pozorované pomerne zriedkavo. Je to spôsobené mnohými faktormi. Po prvé, zlepšila sa kvalita liečby, čo umožňuje detským nefrológom „dosiahnuť“ svojich pacientov do veku, v ktorom sa pohybujú pod dohľadom „dospelých“ špecialistov. Po druhé, diagnostické možnosti sa výrazne rozšírili, čo umožňuje identifikovať varianty patológie, ktoré boli predtým buď prehliadané, alebo pozorované pod zámienkou bežnejších chorôb. Po tretie, všeobecná teoretická úroveň modernej nefrológie sa výrazne zvýšila. Je tiež dôvod domnievať sa, že sa výrazne zvýšilo aj vzdelanie väčšiny „dospelých“ nefrológov, čo im dáva možnosť „pozrieť sa bližšie“ na mnohé nie celkom štandardné situácie. Napokon, po štvrté, je možné, že z nie celkom objasnených príčin sa množstvo dedičných a vrodených chorôb skutočne začne prejavovať až vo vyššom veku.

Kayukov I.G. 197022 Petrohrad, sv. L. Tolstoy 17, St. Petersburg State Medical University pomenovaná po. akad. I.P. Pavlova, Nephrocorpus, tel.: 812-3463926; fax: 812-2349191; Email: [e-mail chránený]

Tak či onak, požiadavky na „dospelých“ nefrológov sa v zmysle všetkého vyššie uvedeného menia. Vyžaduje sa od nich oveľa väčšie množstvo vedomostí a schopnosť aplikovať tieto poznatky na klinické situácie, ktoré im nie sú vždy známe. Zároveň sú informácie o nastolených problémoch, ktoré sú špecificky zamerané na „dospelých“ odborníkov, veľmi obmedzené. V tomto smere, opierajúc sa predovšetkým o vlastné dlhoročné pedagogické skúsenosti na Klinike nefrológie a dialýzy Fakulty postgraduálneho štúdia, sme sa rozhodli pripraviť sériu malých príručiek o moderných prístupoch k diagnostike a liečbe ochorenia. množstvo stavov a ochorení obličiek, ktoré sú v praxi pomerne zriedkavé, s ktorými sa však nefrológ môže stretnúť.

Táto príručka je prvou v tejto sérii a dúfame, že bude užitočná nielen pre praktických nefrológov, ale aj pre študentov vyšších ročníkov, stážistov a klinických rezidentov terapeutických odborov.

Dedičná nefritída (Alportov syndróm) Definícia a terminológia. Alportov syndróm je geneticky heterogénne, dedičné (zvyčajne X-viazané) ochorenie charakterizované ultraštrukturálnymi zmenami v glomerulárnej bazálnej membráne (GBM), klinicky

prejavuje sa nefritickým syndrómom s hematúriou a často spojený so senzorineurálnou hluchotou a poškodením zrakového orgánu. V súčasnosti neexistuje úplná zhoda o tom, či by sa Alportov syndróm mal považovať za jeden z variantov dedičnej nefritídy alebo či by sa tieto pojmy mali považovať za synonymá. Autori tohto posolstva sa budú pri ďalšej prezentácii materiálu držať druhého hľadiska.

Príbeh. Prvý opis rodiny, v ktorej boli prípady hematúrie pozorované v niekoľkých generáciách, patrí L. Guthriemu (1902). A. Hurst, pokračujúc v sledovaní tejto rodiny, sledoval vývoj urémie u niektorých jej členov (1923). V roku 1927 A. Alport poznamenal, že niekoľko príbuzných z tej istej rodiny má stratu sluchu a urémia sa u mužov rozvinie skôr ako u žien.

Prevalencia. Frekvencia Alportovho syndrómu v USA sa pohybuje od 1:5000 do 1:10000, v Rusku - 17:100000 v detskej populácii. Alportov syndróm je príčinou zlyhania obličiek v konečnom štádiu (ESRD) u 2,5 % detí a 0,3 % dospelých (0,3 – 2,3 % všetkých pacientov s ESRD v Európe, Indii alebo Spojených štátoch).

Etiológia a patogenéza. Ochorenie je najčastejšie založené na genetickom defekte vedúcemu k patológii kolagénu IV. typu, ktorý je súčasťou GBM. Možná je aj patológia génov kódujúcich niektoré iné proteíny, napríklad ťažký reťazec IIA nesvalového myozínu (Epshteinov a Fechtnerov syndróm – pozri nižšie).

Kolagén typu IV môže obsahovať šesť alfa reťazcov (alfa 1 - alfa 6) a každá molekula kolagénu pozostáva z troch takýchto reťazcov. Glomerulárne bazálne membrány (GBM) dospelých obsahujú hlavne a3a4a5 trimér kolagénu typu IV. Vzájomným spojením na svojich C-terminálnych koncoch triméry a3a4a5 tvoria páry, z ktorých každý sa zase viaže na tri podobné v N-terminálnej oblasti. V konečnom dôsledku tak vzniká akási sieť, ktorá do značnej miery určuje vlastnosti GBM. Rovnaká izoforma štvrtého typu kolagénu je prítomná v bazálnych membránach distálnych tubulov a zberných kanálikov, alveolárnych bazálnych membránach a špecifických membránach oka a slimáka. Je zaujímavé, že v embryonálnom období v GBM a všetkých ostatných bazálnych membránach nefrónu prevládajú kolagénové siete a1a1a2-a1a1a2, ktoré sa po narodení v GBM postupne nahrádzajú sieťami a3a4a5-a3a4a5. siete a1a1a2-a5a5a6 sa nachádzajú aj v Bowmanovej kapsule (ale nie GBM),

bazálne membrány zberných kanálikov, epidermis a hladkého svalstva.

Šesť génov kolagénu typu IV sa nachádza v pároch, oproti smeru čítania, na troch chromozómoch. Gény COL4A1 COL4A2 sú umiestnené na chromozóme 13. Gény COL4A3 a COL4A4 na chromozóme 2. Gény COL4A5 a COL4A6 sa nachádzajú na dlhom ramene chromozómu X (lokus Xq21.3). Alportov syndróm s autozomálne recesívnym alebo autozomálne dominantným typom dedičnosti je spojený s mutáciami lokusov COL4A3 a COL4A4 lokalizovaných na chromozóme 2 (tabuľka 1).

Klasifikácia.

Typ I je dominantne dedičný juvenilný typ nefritídy so stratou sluchu, pri ktorej postihnutí muži nemôžu mať potomstvo. Analýza rodokmeňa nie je informatívna na rozlíšenie X-viazanej dedičnosti od autozomálne dominantnej dedičnosti. Typ I je dočasnou kategóriou a je potrebné ju prehodnotiť, pretože terapia náhrady obličiek môže obnoviť reprodukčnú funkciu a nové genetické techniky môžu identifikovať chromozomálne miesta defektných génov.

Typ II je juvenilný typ nefritídy so stratou sluchu a dominantnou X-viazanou dedičnosťou (spôsobenou mutáciou v géne COL4A5 pre alfa-5 reťazec bazálnej membrány kolagénu typu IV).

Typ III je „dospelý“ typ nefritídy so stratou sluchu a dominantnou X-viazanou dedičnosťou (spôsobenou mutáciou v géne COL4A5).

Typ IV je „dospelý“ typ nefritídy s dominantnou X-viazanou dedičnosťou (spôsobenou mutáciou v géne COL4A5). Pred rozmachom hemodialýzy a transplantácie obličky sa predpokladalo, že postihnuté rodiny nezaznamenali významnú poruchu sluchu, ale dnes je známe, že sa objavuje buď krátko po začatí alebo do desiatich rokov po liečbe náhradou funkcie obličiek.

Autozomálne dominantná nefritída typu V s poruchou sluchu a trombocytopatiou (Epsteinov syndróm). Toto ochorenie bolo popísané v 12 rodinách a 4 sporadické prípady, vada sa prenáša z človeka na človeka. Povaha genetického defektu nebola donedávna známa. Teraz je spojená s patológiou génu MYH9, ktorý kóduje ťažký reťazec IIA nesvalového myozínu (pozri tabuľku 1).

stôl 1

Hlavné genetické varianty Alportovho syndrómu

Názov OMIM kód* Genomic Genetic

defekt lokusu

X-viazaný Alportov syndróm 301050 Xq22.3 COL4A5 (303630)

Alportov syndróm s difúznou leiomyomatózou 308940 Xq22.3 COL4A5 (303630),

Alportov syndróm s makrotrombocytopéniou (Epsteinov syndróm) 153650 22q11.2 MYH9 (160775)

Alportov syndróm s makrotrombocytopéniou

a inklúzie leukocytov (Fechtnerov syndróm) 153640 22q11.2 MYH9 (160775)

Autozomálne dominantný Alportov syndróm 104200 2q35-q37 (?) COL4A3 (120070)

Autozomálne recesívny Alportov syndróm 203780 2q36-q37 COL4A3 (120070)

Alportov syndróm s mentálnou retardáciou,

dysmorfia tváre a eliptocytóza 300195 Xq22.3 COL4A5 (303630)FACL4

*OMIM – Online Mendelian Inheretence in Man; ** FACL4 (300157) je gén kódujúci dlhý reťazec acyl-CoA syntetázy.

Typ VI - juvenilný typ nefritídy so stratou sluchu a autozomálne dominantnou dedičnosťou (spôsobená, aspoň v niektorých prípadoch, mutáciou v génoch COL4A3 a COL4A4 alfa 3 a alfa 4 reťazcov kolagénu bazálnej membrány typu IV, ale poškodením iné gény nie sú vylúčené).

Juvenilný typ nefritídy sa považuje za výskyt, keď sa objaví vo veku menej ako 31 rokov.

Existujú ďalšie stredné typy Alportovho syndrómu, ktoré nemožno klasifikovať do typov I-VI podľa schémy uvedenej vyššie. Najmä Alportov syndróm spojený s leiomyomatózou a ďalšie stavy spôsobené významnou deléciou kombinujúcou priľahlé gény COL4A5 a COL4A6 ležiace na X chromozóme a možno aj iné gény, čo vedie k rozvoju „syndrómu súvislých génov“ (pozri Stôl 1).

Tak či onak je teraz opísaných množstvo genetických variantov Alportovho syndrómu (tabuľka 1).

Morfológia. Pri svetelnej mikroskopii sú zmeny nešpecifické. U malých detí (< 5 лет) биоптаты могут выглядеть нормальными или близкими к норме (возможно выявление недоразвитых клубочков, расположенных поверхностно и/ или пенистых клеток в интерстиции).

Vo vyššom veku - mezangiálna proliferácia, zhrubnutie a stratifikácia bazálnych membrán, segmentálna a globálna skleróza glomerulov, tubulárna atrofia, intersticiálna fibróza, lokálne zhrubnutie bazálnych membrán tubulov, prítomnosť penových buniek v interstíciu.

S progresiou sa vytvára obraz fokálnej segmentálnej alebo globálnej glomerulosklerózy s prítomnosťou hyalinózy, najmä s nefrotickou hladinou proteinúrie

Imunofluorescenčná štúdia, as

zvyčajne negatívne. Občas sa zistia depozity C3 a IgM rôznej lokalizácie. U malej časti pacientov sa zistia protilátky proti bazálnym membránam glomerulárnych kapilár.

Použitie antiséra na kolagénové podjednotky typu IV odhaľuje zachovanie alfa 1 reťazca a absenciu alfa 5 a alfa 3 reťazcov v glomerulárnych bazálnych membránach chorých mužov s X-viazanou nefritídou. Pacientom s autozomálne recesívnymi formami Alportovej choroby zvyčajne chýbajú alfa-3 reťazce v GBM, ale zachovávajú si imunoreaktivitu alfa-5 reťazca v Bowmanovom puzdre, zberných kanálikoch a koži.

Elektrónová mikroskopia. V počiatočných štádiách ochorenia je možné zistiť iba stenčenie GBM, prakticky nerozoznateľné od zmien pri ochorení tenkých bazálnych membrán (pozri nižšie).

V neskorších štádiách sa za charakteristické považuje zhrubnutie, stenčenie, vrstvenie a štiepenie GBM. Tieto zmeny však nie sú dostatočne špecifické a môžu sa vyskytnúť u ľudí bez rodinnej anamnézy zápalu obličiek. V takýchto prípadoch možno predpokladať, že rodičia sú nositeľmi defektného génu alebo objavenia sa novej mutácie.

Endotel GC je zvyčajne neporušený. Možno pozorovať fúziu procesov podocytov na nohách v oblasti poškodenia GBM. Mesangium sa zvyčajne v počiatočných štádiách nemení, ale ako choroba postupuje, je možné zistiť jeho expanziu a vloženie do kapilárnych stien, ako aj proliferáciu mezangiálnych buniek.

POLIKLINIKA. Ochorenie sa zvyčajne objavuje v detstve alebo u mladých dospelých. Charakterizovaná pretrvávajúcou mikrohematúriou s epizódami makro-

tabuľka 2

Indikácie/kontraindikácie pre darcovstvo transplantovanej obličky pri X-viazanom Alportovom syndróme

Pohlavie potenciálneho darcu Hematúria Má darca zvýšené riziko progresie?

Muž Áno Áno (absolútna kontraindikácia darcovstva)

Muž Nie Nie (žiadne kontraindikácie pre darcovstvo)

Žena Áno Áno (relatívne kontraindikácie darcovstva)*

Žena č.** Nie (žiadne kontraindikácie pre darcovstvo)

* Obličky možno získať od žien vo veku 45 – 60 rokov bez prítomnosti iných žijúcich darcov. Za darcov možno považovať len ženy s izolovanou mikrohematúriou, normálnou funkciou obličiek, absenciou proteinúrie a poruchou sluchu. Pred odberom obličky je vhodné vykonať nefrobiopsiu. Prítomnosť zreteľného morfologického obrazu Alportovho syndrómu je kontraindikáciou darcovstva. **5-7% heterozygotných žien je asymptomatických.

Rodinná anamnéza hematúrie alebo úmrtia na chronické zlyhanie obličiek v rodine;

Hematúria a (alebo) proteinúria v rodine;

Špecifické zmeny v BM glomerulárnych kapilár pod elektrónovou mikroskopiou;

Rohematúria (často sa objavuje na pozadí fyzickej aktivity alebo ARVI). Počas epizód hrubej hematúrie sa môže vyskytnúť bolesť brucha.

Proteinúria, zvyčajne spočiatku mierna, progreduje s vekom. Je možný vývoj nefrotického syndrómu.

Hypertenzia sa zvyčajne zistí v neskorších štádiách ochorenia.

U mužov zlyhanie obličiek zvyčajne postupuje pomaly a dosahuje terminálne ochorenie vo veku 16 až 35 rokov. Boli opísané prípady veľmi pomalej progresie s dosiahnutím konečného štádia renálneho zlyhania (ESRD) vo veku 45-65 rokov.

Ochorenie sa prejavuje len u niektorých žien, vrátane niektorých nositeľiek defektného génu pri X-spojenom Alportovom syndróme a je zvyčajne miernejšie ako u mužov, ale môže sa u nich vyvinúť aj ESRD (pozri ochorenie tenkej bazálnej membrány).

Miera detekcie senzorineurálnej hluchoty je 30-50%. Porucha sluchu je vždy sprevádzaná patológiou obličiek. Závažnosť poruchy sluchu je rôzna (od zmien len na audiograme až po úplnú hluchotu). Zvyčajne nie sú zjavné poruchy vestibulárneho aparátu.

Patológia orgánu videnia je zistená v 1530%. Najtypickejšou poruchou je predný lenticonus (protrúzia centrálnej časti šošovky do predného puzdra).

Možno pozorovať aj:

Keratokonus

Sferofakia

Retinitis pigmentosa

Sivý zákal

Amauróza atď.

Diagnostika.

Musia byť prítomné tri z nasledujúcich piatich charakteristík:

Strata sluchu podľa audiografie;

Patológia vrodeného videnia.

Genetický skríning Alportovho syndrómu je náročný z dôvodu prítomnosti veľkého počtu mutácií a absencie „horúcich miest“ – oblastí genómu, ktoré sú najviac náchylné na zmeny. Diferenciálna diagnostika – pozri ochorenie tenkej bazálnej membrány.

Neexistuje žiadna liečba Alportovho syndrómu. Renoprotekčné opatrenia (nízkobielkovinová diéta, ACE inhibítory, blokátory AT1 receptorov angiotenzínu II, korekcia arteriálnej hypertenzie) sa považujú za vhodné, hoci neexistuje dôkaz o účinnosti takejto liečby. Keď sa dosiahne ESRD, je potrebná substitučná liečba obličiek (hemodialýza, transplantácia obličky).

Pri transplantácii obličky u pacientov s Alportovým syndrómom však vznikajú dva problémy, ktoré sú špecifické pre tento stav. Prvá je spojená s transplantáciou obličky od žijúcich príbuzných darcov, z ktorých mnohí, ako vyplýva z genetickej podstaty choroby, ňou sami trpia alebo sú prinajmenšom nositeľmi defektného génu. Je zrejmé, že v takejto situácii môže byť odstránenie obličky významným rizikovým faktorom, ktorý urýchľuje progresiu CKD u darcu. Pri výbere príbuzných darcov je preto nevyhnutné dôkladné nefrologické vyšetrenie a vyvážený prístup ku konečnému rozhodnutiu.

V súčasnosti sa verí, že pri X-viazanom Alportovom syndróme existujú nasledujúce indikácie/kontraindikácie pre darcovstvo obličiek (tabuľka 2).

V prípade autozomálne recesívneho Alportovho syndrómu, asymptomatických nosičov defektných génov COL4A3 a COL4A4, ako aj zástupcov s klinickým a morfologickým obrazom ochorenia tenkých bazálnych membrán pri absencii

arteriálna hypertenzia a proteinúria.

Pri autozomálne dominantnom Al-port syndróme je transplantácia od príbuzných s hematúriou kontraindikovaná.

Druhým dôležitým problémom je, že u pacientov s Alportovým syndrómom po transplantácii sa v 3-5% prípadov vyvinie glomerulonefritída s protilátkami proti bazálnej membráne, čo v 90% prípadov vedie k strate štepu. Je to možné, pretože zdravá oblička obsahuje reťazce alfa-3 až alfa-5 kolagénu typu IV, z ktorých jeden môže chýbať v zodpovedajúcom genetickom variante Alportovho syndrómu. Preto telo začne vnímať takýto reťazec ako cudzí antigén, na ktorý sa vytvárajú protilátky. Táto situácia trochu pripomína Goodpastureov syndróm, pri ktorom je zaznamenaná patológia alfa 3 reťazca.

Anti-GBM nefritída po transplantácii sa najčastejšie vyvinie u mužov s X-viazaným Alportovým syndrómom, hoci sa môže vyskytnúť aj pri iných variantoch ochorenia.

Relatívne nízke riziko vzniku anti-GBM nefritídy sa vyskytuje pri:

Ženy s X-viazaným Alporovým syndrómom

Pacienti, ktorí si zachovávajú aspoň čiastočnú expresiu trimérov kolagénu typu IV a3a4a5 v GBM

Muži s X-viazaným variantom Alportovho syndrómu, ktorí nemajú stratu sluchu a u ktorých sa rozvinie ESRD po 40 rokoch.

Experiment v súčasnosti skúma možnosti využitia bunkových terapií (transplantácia kmeňových buniek), statínov, inhibítorov metaloproteináz a blokády receptorov chemokínu-1.

Ochorenie tenkej bazálnej membrány (TBMD; "benígna familiárna hematúria")

Definícia. BTBM sa považuje za stav charakterizovaný stenčovaním GBM pri elektrónovej mikroskopii, klinicky sa prejavuje izolovanou hematúriou, často pozorovanou u členov rovnakej rodiny, pri absencii extrarenálnych prejavov.

Príbeh. BTBM bol prvýkrát opísaný približne pred 80 rokmi ako „liečiteľná forma hemoragickej nefritídy“. Následne boli mnohé pozorovania kongenitálnej hematúrie s dobrou prognózou prezentované pod rôznymi názvami. Asociácia s recidivujúcim benígnym ochorením

hematúria so stenčovaním GBM bola prvýkrát preukázaná v roku 1973 počas elektrónového mikroskopického vyšetrenia nefrobioptických vzoriek.

Etiopatogenéza. Genetické štúdie naznačujú, že BTBM je geneticky heterogénne ochorenie, ktoré sa najčastejšie dedí autozomálne dominantným spôsobom, čo sa pri Alportovom syndróme zriedkavo pozoruje.

Minimálne v niektorých prípadoch (40 %) môže byť BTBM spojená s mutáciami v génoch COb4A3/COB4A4, čo umožňuje jeho zaradenie do skupiny kolagénových ochorení typu IV. Navyše, na rozdiel od Alportovho syndrómu, v bazálnych membránach glomerulárnych kapilár, napriek ich stenčovaniu, sa imunohistochemicky zisťuje prítomnosť všetkých obvykle prítomných alfa reťazcov kolagénu typu IV, vrátane alfa 3 a alfa 5.

Mnohí odborníci sa domnievajú, že v súčasnosti nie je možné určiť úplne jasnú hranicu medzi Alportovým syndrómom a ochorením tenkých membrán. V zásade nie je celkom jasné, prečo mutácie toho istého génu, napríklad COb4A3, v niektorých prípadoch vedú k rozvoju vzoru TBMS, v iných k autozomálnym variantom Alportovho syndrómu. Každopádne, pokusy nájsť súvislosť medzi konkrétnym typom mutácie zodpovedajúceho génu a fenotypom sa zatiaľ veľmi úspešne neskončili. Názor, že medzi Alportovým syndrómom a TBMS neexistuje neprekonateľná hranica, potvrdzujú aj výsledky niektorých ďalších medicínsko-genetických štúdií. Napríklad pacientov s príznakmi TBMS možno považovať za heterozygotov, ktorí majú defektné gény COB4A3 alebo COB4A4 na jednom chromozóme 2. V tomto zmysle sú nositeľmi poškodeného génu pre autozomálne recesívny variant Alportovho syndrómu. Podobnú úlohu môžu zohrať aj ženy, ktoré majú poškodený gén COb4A5 a sú schopné ho preniesť na svojich mužských potomkov, u ktorých sa v tomto prípade rozvinie X-viazaný Alportov syndróm. Zároveň sa u väčšiny prenášačiek vyskytuje mikrohematúria (95 %), stenčenie bazálnych membrán a približne u 30 % sa môže vytvoriť klinický a morfologický obraz Alportovho syndrómu s progresívnym poklesom funkcie obličiek. Výskyt posledného je spojený s fenoménom čiastočnej inaktivácie normálneho X chromozómu, ktorý sa vyskytuje aj u žien s vývojom klinického obrazu Fabryho choroby - pozri nižšie. V takýchto situáciách môže normálny gén „fungovať“ v niektorých bunkách, zatiaľ čo poškodený môže „fungovať“ v iných. Toto je napr.

vedie k objaveniu sa mozaikového vzoru expresie zodpovedajúcich alfa reťazcov kolagénu typu IV v imunohistochemických štúdiách. Nakoniec je zaujímavé pozorovať členov rodín, v ktorých sa pozoruje autozomálne dominantný Alportov syndróm. Títo pacienti sú heterozygoti pre mutácie COL4A3/COL4A4 a zdá sa, že ochorenie by sa malo vyvinúť u všetkých nosičov tohto defektu. Zistilo sa však, že u niektorých predstaviteľov takýchto rodín sa skutočne vyvinie klinický a morfologický obraz autozomálne dominantného Alportovho syndrómu, ktorý je zvyčajne charakterizovaný ťažkým priebehom, zatiaľ čo u iných klinické a morfologické prejavy skôr korelujú s BTBM.

V súvislosti s vyššie uvedenými informáciami sa navrhuje rozlišovať medzi „skutočnou“ BTBM (určité typy mutácií COL4A3/COL4A4) a prípadmi Alportovho syndrómu, ktoré napodobňujú BTBM (ženy, ktoré sú nositeľkami defektného génu pri X-viazanom Alportovom syndróme, muži a ženy s autozomálnymi formami tohto ochorenia). Teoretické základy takéhoto delenia zrejme nie sú úplne opodstatnené, aj keď v súčasnosti môže priniesť určitý praktický prínos, aspoň čo sa týka formulovania diagnózy (pozri diagnostika a diferenciálna diagnostika). V praxi sa pri dlhodobom pozorovaní niekedy musí diagnóza BTBM prehodnotiť v prospech diagnózy Alportovho syndrómu.

Prevalencia. BTBM zjavne nie je veľmi zriedkavé ochorenie, pretože jeho príznaky pri elektrónovom mikroskopickom vyšetrení bioptickej vzorky možno zistiť v 0,8 – 11 % prípadov u pacientov s izolovanou hematúriou. Keďže nie všetky vzorky nefrobiopsie sú podrobené elektrónovej mikroskopickej analýze, existuje dôvod domnievať sa, že skutočný výskyt BTBM je značne podhodnotený. Podľa niektorých odhadov môže prevalencia BTBM v populácii dosiahnuť 1% a dokonca 10% (!).

POLIKLINIKA. U pacientov sa zvyčajne vyskytuje izolovaná mikrohematúria, ktorá sa dá zistiť v rôznom veku – od detstva až po senilitu. Zdá sa, že toto ochorenie je bežnejšie u žien ako u mužov, hoci nie všetky štúdie potvrdzujú tento trend. Pri analýze rodokmeňov sa ukazuje, že približne v dvoch tretinách prípadov možno hematúriu nájsť aspoň u jedného z príbuzných. Vo zvyšnej tretine môžeme predpokladať vývoj de novo mutácie alebo nedostatočnú penetráciu defektného génu u iných.

gee rodinní príslušníci.

Príležitostne sa môžu vyskytnúť epizódy hrubej hematúrie, najčastejšie spojené s infekciami dýchacích ciest alebo fyzickou námahou.

Proteinúria buď chýba, alebo je minimálna (< 0,5 г/сут). Причем она чаще встречается у взрослых пациентов, чем у детей.

Napriek tomu, že absencia extrarenálnych prejavov je jednou z podmienok izolácie BTM, pri dlhodobom pozorovaní je možné arteriálnu hypertenziu zistiť u 30-35% pacientov s touto patológiou. Je však možné, že v takýchto prípadoch má zásadný charakter.

Priebeh ochorenia býva priaznivý, aj keď niekedy môže dôjsť k pomalému poklesu funkcie obličiek.

Morfológia. Pri svetelnej mikroskopii sa obličky zvyčajne zdajú neporušené (niekedy sa v lúmene tubulov zistia odliatky erytrocytov). Imunofluorescencia je negatívna. Elektrónová mikroskopia odhaľuje stenčenie GBM< 200 нм. При толщине ГБМ >200< 250 нм результаты считаются сомнительными.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika. Pri diagnostikovaní Alportovho syndrómu a BTBM treba najskôr brať do úvahy rodinnú anamnézu. Na identifikáciu latentných foriem je užitočné aspoň základné nefrologické vyšetrenie príbuzných (mikrohematria, proteinúria, funkcia obličiek). Netreba zabúdať, že možno pozorovať aj sporadické prípady týchto ochorení, ktoré, ako už bolo spomenuté vyššie, môžu súvisieť tak s nedostatočnou penetráciou poškodeného génu, ako aj so vznikom novej mutácie.

Potrebné sú konzultácie s oftalmológom a otorinolaryngológom a audiogram.

V širšom diferenciálnom diagnostickom pláne treba Alportov syndróm a BTBM zvyčajne odlíšiť od iných variantov glomerulárnej hematúrie: IgA nefropatia, postinfekčná glomerulonefritída, mebranózno-proliferatívna glomerulonefritída a lupusová nefritída. Takáto diagnostika sa vykonáva na základe výsledkov moderných klinických, imunologických a morfologických výskumných metód s povinným imunofluorescenčným alebo imunohistochemickým vyšetrením nefrobioptických vzoriek. Použitím tohto prístupu identifikácia vyššie opísaných príčin glomerulárnej hematúrie zvyčajne nepredstavuje žiadne zvláštne ťažkosti.

V súčasnosti najdostupnejšia metóda, ktorá umožňuje nielen rozlíšiť syndróm

Tabuľka 3 Diferenciálna diagnostika pochybných prípadov* Alportovho syndrómu a BTBM u dospelých

Rodinná história

Prípady hematúrie v rodine bez dôkazu progresie zlyhania obličiek, ťažkej proteinúrie, poruchy sluchu a poškodenia oka Prípady hematúrie/proteinúrie, zlyhania obličiek, poruchy sluchu a poškodenia oka v rodine

BTBM BTBM

Alportov syndróm (autozomálne recesívny, autozomálne dominantný, X-viazaný)

*Klinický obraz predstavuje izolovaná mikrohematúria a vyšetrenie vzorky z nefrobiopsie elektrónovým mikroskopom odhalí len stenčenie GBM.

Tabuľka 4

Ukazovatele klinickej analýzy krvi pacienta C

Ukazovatele 01/09/04 02/04/04

Hemoglobín, g/l 150 152

Červené krvinky, x1012/l 4,6 4.6

Krvné doštičky, x109/l 322 248

Leukocyty, x109/l 6,2 8,0

ESR, mm/h 2 6

Ukazovatele všeobecnej analýzy moču pacienta C

Ukazovatele 01/09/04 01/13/04 01/19/04

Bielkoviny, g/l 0,3 0,2 Č

Leukocyty, n/z. Single 0-1 1

Erytrocyty, n/z. Single 3-4 10-15, upravené

Hyalínové valce, p/z. Nie Single No

Tabuľka 6

Biochemické parametre a charakteristika stavu funkcie obličiek u pacienta C

Ukazovatele

Koncentrácia kreatinínu v krvnom sére, mmol/l Koncentrácia močoviny v krvnom sére, mmol/l Koncentrácia draslíka v krvnom sére, mmol/l Koncentrácia sodíka v krvnom sére, mmol/l Koncentrácia celkového vápnika v krvnom sére, mmol/l Klírens kreatinínu, ml /min/1,73 m2 Denná proteinúria, g/deň Denná diuréza, l

Alporta a BTBM z inej glomerulárnej patológie, ale elektrónové mikroskopické vyšetrenie nefrobioptických vzoriek zostáva viac-menej spoľahlivým spôsobom, ako tieto stavy od seba odlíšiť. Problémy vznikajú v počiatočných štádiách Alportovho syndrómu, keď ho obraz z elektrónového mikroskopu robí na nerozoznanie od BTBM. V takýchto prípadoch môže pomôcť imunohistochémia.

Klinická štúdia vzoriek z nefrobiopsie na identifikáciu reťazcov alfa-3, alfa-4 a alfa-5 kolagénu typu IV, najlepšie nielen v GBM, ale aj v bazálnych membránach tubulov a Bowmanovej kapsule. Pri diagnostike X-viazaných variantov Alportovho syndrómu môže poskytnúť ďalšie informácie imunohistochemické vyšetrenie kožných biopsií (nedostatočná expresia alfa-5 reťazca kolagénu typu IV).

Molekulárno-genetická analýza môže skôr potvrdiť prítomnosť Alportovho syndrómu alebo BTBM, než ich rozlíšiť.

Bohužiaľ, imunohistochemické aj molekulárne genetické metódy sú v súčasnosti veľmi málo dostupné.

Ďalšou otázkou je diferenciálna diagnostika „skutočnej“ BTBM a variantov Alportovho syndrómu, ktorý sa vyskytuje pod rúškom benígnej familiárnej hematúrie. V súčasnosti sa v praxi podľa nášho názoru možno riadiť nasledujúcimi prístupmi k diferenciálnej diagnostike Alportovho syndrómu a BTBM v pochybných prípadoch u dospelých (tabuľka 3).

Problémy, ktoré vznikajú pri diagnostikovaní Alportovho syndrómu a TBMS, ilustruje nasledujúce osobné pozorovanie.

Pacient S., nar. 1987, bol v ambulancii od 1. 8. 2004 do 2. 6. 2004.

Sťažnosti pri prijatí: epizodické závraty, častejšie večer, bez jasného spojenia s fyzickou aktivitou. Epizodické vzostupy krvného tlaku až do 150 mm/Hg, subjektívne dobre tolerované. História ochorenia: od 1 roka je zaznamenaná mikrohematúria (1-6 v p / zr). Od 14 rokov sa hematúria zvyšuje na 40-50 červených krviniek v zornom poli. Hematúria bola zaznamenaná u matky pacienta, ako aj jeho sestry a brata. U žiadneho z príbuzných neboli zaznamenané poruchy zraku ani sluchu. Brat pacientky (narodený v roku 1984) bol predtým vyšetrený na nefrologickej klinike Štátnej lekárskej univerzity v Petrohrade v roku 2002. Vykonala sa nefrobiopsia a stanovila sa diagnóza ochorenia tenkej membrány s mezangiálnou proliferáciou.

Údaje o fyzickom vyšetrení: žiadne funkcie.

Laboratórne výsledky. Indikátory klinického krvného testu a všeobecného testu moču sú uvedené v tabuľkách 4 a 5.

Biochemické parametre v krvnom sére a charakteristika funkčného stavu obličiek pacienta sa neodchyľovali od normy (tabuľka 6). Klubová rýchlosť

Tabuľka 5

hodnoty

4,9 142,0 2,55 106,02 Stopy 1,90

Ryža. 1. Výsledky elektrónového mikroskopického vyšetrenia nefrobiopsie pacienta S.

sudová filtrácia (GFR) podľa vzorca MBFA bola 97,4 ml/min/1,73 m2 plochy povrchu tela.

Nefrobiopsia

Svetelná mikroskopia. V rezoch obsahuje dreň a kôra glomerulov až 22. Glomeruly sú stredne veľké s tenkými rozvinutými slučkami. V niektorých glomeruloch sa pozoruje mierna fokálna proliferácia mezangiálnych buniek a zvýšenie mezangiálnej matrice. Bazálne membrány glomerulárnych kapilár sú tenké. Fuchsinofilné ložiská sú len v mezangiu. Dystrofia tubulárneho epitelu je mierna, zrnitá. Čerstvé červené krvinky sa nachádzajú v lúmenoch tubulov. Stróma je tenká, pozoruje sa len perivaskulárna skleróza. Plavidlá sa nemenia. Kongo-ústna reakcia (-).

Imunofluorescenčná štúdia. V glomerulách a tubulointersticiálnom systéme obličky neboli nájdené žiadne depozity imunoglobulínov a zložiek komplementu.

Elektrónová mikroskopia. Bazálne membrány glomerulárnych kapilár sú tenké, s hladkými obrysmi. V membránach neboli detegované žiadne usadeniny s hustotou elektrónov (obr. 1).

Záver. Ochorenie tenkej membrány s menšou mezangiálnou proliferáciou.

Ochorenie tenkých bazálnych membrán s mezangiálnou proliferáciou. Zachovaná funkcia obličiek.

V tomto prípade sa u pacienta a jeho najbližších mužských a ženských príbuzných zistila hematúria; elektrónové mikroskopické vyšetrenie nefrobioptátu odhalilo stenčenie GBM u jeho súrodenca. Žiadny z nich však nemal výraznú proteinúriu, prípady zlyhania obličiek alebo patológiu orgánov sluchu a zraku. Preto aj napriek detekcii miernej proliferácie mezangiocytov, ktorá je veľmi nešpecifickým znakom poškodenia obličiek, existovali všetky dôvody na to, aby sme sa uspokojili s diagnózou BTBM. Je dôležité, aby hematúria mala

je k dispozícii u matky pacienta a jeho súrodencov. V tomto prípade môžeme s najväčšou pravdepodobnosťou predpokladať prítomnosť mutácie COb4A3 alebo COb4A4 u matky (sporadickej alebo získanej od rodičov - žiaľ, informácie o tejto generácii tejto rodiny sa nepodarilo získať), ktorú prenášala na každého prostredníctvom tzv. autozomálne dominantná cesta, najcharakteristickejšia pre BTBM pre moje deti. Alternatívou môže byť nosenie defektného génu pri autozomálne recesívnom Alportovom syndróme u všetkých štyroch členov rodiny. Je však nepravdepodobné, že by sa poškodený gén preniesol z matky na všetky jej deti. Vzhľadom na poslednú okolnosť je možné odmietnuť (aj keď v zásade nemožno úplne vylúčiť) X-viazaný variant Alportovho syndrómu. Navyše v tomto prípade by sa dali očakávať závažnejšie klinické prejavy ochorenia, aspoň u mužských predstaviteľov tejto čeľade.

oligomeganefrónia (oligonefrická dysplázia, oligonefrická hypoplázia)

História, definícia, etiopatogenéza. Oligomeganefrónia bola prvýkrát opísaná v roku 1962. Oligomeganefrónia je jednou z foriem skutočnej renálnej hypoplázie. Charakteristickým znakom tohto stavu je zníženie počtu nefrónov, na rozdiel od jednoduchej hypoplázie, pri ktorej sa počet nefrónov nemení.

Zníženie počtu nefrónov pri oligomega nefrónii sa považuje za vrodené a nie dedičné. Existuje predpoklad, že je to z veľkej časti spôsobené poruchami výživy u tehotných žien. Je zaujímavé, že medzi oligo-meganefróniou a donoseným tehotenstvom sa nenašlo žiadne spojenie, čo môže naznačovať vznik tejto patológie v pomerne skorom štádiu vnútromaternicového vývoja. V posledných rokoch sa však objavili informácie naznačujúce genetickú predispozíciu k rozvoju oligomeganefrónie. V tomto stave bola zistená pravdepodobnosť mutácie súvisiacej s transkripčným faktorom RLX2. Ďalším kandidátnym génom je gén hepatocytového jadrového faktora 1-beta (H#11). Tieto údaje si však vyžadujú ďalšie potvrdenie.

Oligomeganefrónia je klasický model hemodynamického mechanizmu progresie chronického ochorenia obličiek.

Morfológia. Obličky v tomto stave majú zvyčajne malú veľkosť (hmotnosť oboch obličiek u detí je menšia ako 20 g), zvyčajne pozostávajú z jedného alebo viacerých lalokov. V klasických prípadoch populácia nefrónov nepresahuje 20 % populácie

normy. Súčasne majú glomeruly približne dvojnásobný priemer, päťnásobok plochy a dvanásťnásobok objemu. Proximálne tubuly sú ešte zväčšené. Ich dĺžka je štyrikrát väčšia ako normálne a ich objem môže byť sedemnásťkrát väčší ako normálne. Toto všetko sa často kombinuje s expanziou juxtaglomerulárneho aparátu a v tubuloch sa často pozorujú malé divertikuly. Tieto zmeny sa považujú za pokus o kompenzáciu prudkého poklesu hmoty funkčných nefrónov a v konečnom dôsledku vedú k rozvoju ťažkej glomerulárnej sklerózy, intersticiálnej fibrózy a tubulárnej atrofie. V neskorších štádiách je oligomeganefrónia ťažko odlíšiteľná histologickým obrazom od glomerulonefritídy alebo pyelonefritídy vo fáze ťažkej sklerózy. Zriedkavo sa tiež kombinuje s inými anomáliami močových ciest.

POLIKLINIKA. V klasickej verzii sa oligome-ganefrónia zvyčajne zistí u detí už v prvom alebo druhom roku života. V tomto veku sa prejavuje polyúriou, polydipsiou, hnačkami, vracaním, akútnou dehydratáciou. Pacienti vykazujú zhoršenú reabsorpciu sodíkových iónov, znížený klírens kreatinínu, metabolickú acidózu so zníženými hodnotami HCO3- a zvýšenými koncentráciami Cl- v sére, miernu, ale stabilne progresívnu proteinúriu, so žiadnymi alebo len nepatrnými zmenami v močovom sedimente. Renálna dysfunkcia sa vyvíja v priebehu 10-15 rokov a je pravdepodobne spojená so zvýšením celkovej telesnej hmotnosti v porovnaní s hmotnosťou obličiek, rozvojom glomerulárnej sklerózy, tubulárnej atrofie a intersticiálnej sklerózy. Arteriálna hypertenzia sa objavuje v štádiu konečného zlyhania obličiek.

V poslednej dobe sa však prvý prejav oligomegonefrónie pozoruje u dospievajúcich alebo mladých dospelých. Do určitej miery to zodpovedá názoru o vrodenej a nie dedičnej povahe tejto patológie, hoci niektoré dedičné ochorenia obličiek (napríklad Gitelmanov syndróm) sa niekedy prvýkrát objavia až v dospelosti alebo dokonca v starobe. V prípadoch neskorej manifestácie oligomeganefrónie, ktorá môže súvisieť s relatívne miernym poklesom počtu nefrónov, sa môžu objaviť klinické a laboratórne symptómy so zvýšením celkovej telesnej hmotnosti v súvislosti s deficitom nefrónov.

Tu je naše vlastné pozorovanie.

Pacient M., 20 rokov, študent, bol prijatý na kliniku dňa 3. februára 2004 podľa plánu so sťažnosťami na neurčitý stav.

pretrvávajúce, periodické nepohodlie v bedrovej oblasti.

Z anamnézy je známe, že vo veku 14-15 rokov náhodným testom moču (odborným vyšetrením) bola zistená proteinúria (1,0 g/l). Subjektívne nemal žiadne sťažnosti. Nevyskytla sa žiadna hypertenzia, edém alebo dysurické poruchy. V roku 2000 test moču opäť odhalil proteinúriu (viac ako 1,0 g/l), jednotlivé červené krvinky v podkoží, miernu leukocytúriu a cylindúriu. V tom istom roku bol vyšetrený ako hospitalizovaný na nefrologickom oddelení, ale nefrobiopsia nebola vykonaná. Bola objavená anomália vývoja obličiek: zdvojenie ľavej obličky so zachovanou funkciou obličiek. Diskutovala sa problematika prítomnosti chronickej glomerulonefritídy. V roku 2001 absolvoval ústavné vyšetrenie a opäť pacient a jeho blízki odmietli podstúpiť diagnostickú nefrobiopsiu. Zároveň sa vykonalo vyšetrenie obličiek počítačovou tomografiou (CT). CT vyšetrenie odhalilo difúzne zmeny v parenchýme oboch obličiek, podobné nefroskleróze. Neboli prijaté žiadne údaje pre objemový proces. Pravidelné testy moču odhalili pomerne pretrvávajúcu proteinúriu, zvyčajne na úrovni 1,0 g/deň. V januári 2004 testy moču ukázali bielkovinu 1,1-3,3 g/l, leukocyty 0-1 v podsekcii, jednotlivé erytrocyty. Úroveň dennej proteinúrie (DP) bola 3,6 g/deň. V tejto súvislosti bol opäť hospitalizovaný, aby objasnil diagnózu.

Z histórie života. Narodil sa v Elista. Dedičnosť nie je zaťažená, hmotnosť pri narodení je 3 100 kg. Od roku 2000 žije v Petrohrade. Životné podmienky v detstve sú dobré. Neslúžil v armáde.

Ako dieťa trpel osýpkami. V roku 1999 mu operovali varikokélu. Ako dospelý som trpel iba ARVI. Nezistili sa žiadne známky alergie na potraviny alebo lieky. Matka je zdravá. O otcovi ani o ďalších príbuzných sa nepodarilo získať žiadne bližšie informácie.

Pri prijatí bol stav uspokojivý, vedomie čisté, normostenické, výška 187 cm, telesná hmotnosť 73 kg, pokožka čistá, kĺby nezmenené. Neexistujú žiadne zvláštnosti zo strany vnútorných orgánov a systémov.

Analýza krvného séra v čase hospitalizácie: celková bielkovina - 71,0 g/l (albumín - 56,8%, globulíny - 43,2%: ar2,3%, a2-11,3%, b-15,0%, g-14,6%), kreatinín - 0,18 mmol/l, močovina - 10,0 mmol/l, kyselina močová - 0,44 mmol/l, C-reaktívny proteín (-), cholesterol - 5,4 mmol/l, glukóza - 4,3 mmol/l, bilirubín -9,8 µmol/l, AST - 0,48, ALT - 0,54, Na - 141 mmol/l, K - 5,0 mmol/l, Ca (ionizovaný) - 1,16 mmol/l, Fe -10,0 µmol/l.

Pri vylučovacej urografii od 1. 3. 2001 sa zvyčajne nachádzajú tiene obličiek. Odstránenie kontrastu vpravo sa spomalilo od 3. minúty, dutinový systém ľavej obličky sa zdvojnásobil. Tón brušných systémov je znížený.Tón močovodov je znížený. Rozmery ľadvinky sú vpravo 10x4,5 cm, vľavo 11x5 cm.

Renálna sonografia zo 7. decembra 2001: Znížený renálny index vľavo, znížený prietok krvi obličkami vľavo, zdvojenie zberného systému vľavo.

Zimnitského test: nočná diuréza - 810 ml, denná diuréza - 1000 ml, relatívna hustota moču 10081013.

Všeobecný test moču: 02/06/2004. Farba - s/f, reakcia -

Ryža. 2. Zväčšený jemne slučkový glomerulus bez proliferácie a expanzie mezangiálnej matrice (PAS reakcia, zväčšenie x 400).

Ryža. 3. Zväčšený glomerulus s tenkými bazálnymi membránami, bez expanzie mezangiálnej matrix a bunkovej proliferácie. Stredná skleróza Shumlyansky-Bowmanovej kapsuly (striebrenie podľa Jones-Mowry, mag. x400).

kyslý, relatívna hustota - 1010, proteín - 0,74 g/l, L - 0-2 v p/z, Eg - 0-1 v p/z. Všeobecný test moču 10.02. 2004. Farba - s/w, reakcia - kyslá, relatívna hustota -1002, proteín - 1,0 g/l, L - 0-1 v p/z, Eg - 0-1 v p/z. Všeobecný test moču 13.02. 2004 Farba - zelená, reakcia - kyslá, relatívna hustota - 1012, proteín - 1,04 g/l, L - 0-1 na poli, Eg - 0-1 na poli, jednoduché hyalínové valce.

Funkčná štúdia obličiek. Sérové ​​koncentrácie: kreatinín - 0,18 mmol/l, urea - 10,6 mmol/l, klírens kreatinínu (Cg) -51,1 ml/min, denná strata bielkovín (DPL) -2,51 g/deň. Odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie (eGFR), odhadnutá podľa rovnice MBC07, je 42,4 ml/min.

Na základe výsledkov funkčného vyšetrenia obličiek sa teda stanovili tieto poruchy: počiatočná azotémia, zníženie GFR, hodnotené klírensom kreatinínu aj vzorcom MRSA7. Okrem toho došlo k poklesu klírensu Ca (0,47 ml/min) a prirodzenému zvýšeniu vylučovaných frakcií sodíka (ISN), chlóru (EPS1), anorganického fosforu (IBP) - 1,60; 2,28; 26,96 %, resp. Zaznamenalo sa vysoké denné vylučovanie amoniaku a kyseliny močovej. Takéto zmeny zodpovedajú chronickému ochoreniu obličiek

Noemova nedostatočnosť (CRF) IIA čl. alebo chronické ochorenie obličiek (CKD) 3 polievkové lyžice.

Nefrobiopsia. Svetelná mikroskopia (8 štandardných škvŕn) odhalila kortikálnu vrstvu s počtom glomerulov do 11, z ktorých 2 boli úplne sklerotické. Dochádza k dvojnásobnému poklesu počtu glomerulov na jednotku plochy. Veľkosť glomerulov sa zvyšuje 4-krát. Glomeruly sú tenké, bez známok bunkovej proliferácie a nárastu mezangiálnej matrice. Glomerulárne kapsuly sú trochu zhrubnuté. Bazálne membrány glomerulárnych kapilár sú tenké. Fuchsinofilné ložiská sa nezistia. V jednom glomerule je hyalinóza aferentnej tepny. Dystrofia tubulárneho epitelu je stredná, zrnitá. Niekoľko oblastí fokálnej sklerózy strómy; v oblasti sklerózy je veľa penových buniek. Tepny stredného kalibru sa nezmenia. Reakcia s Congo-Rot je negatívna (obr. 2,3).

Záver. Podľa svetelnej mikroskopie: glomerulonefritída, príznaky stredne ťažkej olimeganefrónie, neexistujú.

Imunofluorescenčná štúdia bioptických vzoriek (boli použité anti-Ig, anti-IgG, anti-IgM, anti-IgA, anti-Clg a anti-C3 antiséra) odhalila absenciu imunoglobulínových depozitov v glomerulách a tubointersticiálnom systéme.

Záver - oligomeganefrónia

Klinická diagnóza: oligomeganefrónia, duplikácia ľavej obličky, izolovaný močový syndróm, CKD štádium 3, CKD štádium IIA.

Terapia. V súčasnosti sa redukuje na RRT pre rozvoj ESRD. V prítomnosti arteriálnej hypertenzie je predpísaná antihypertenzívna liečba. Keďže, ako je uvedené vyššie, oligomeganefrónia je príkladom takmer čistej hemodynamickej dráhy progresie chronického ochorenia obličiek, možno očakávať určité výsledky od predpisovania nízkoproteínovej diéty, ACE inhibítorov a blokátorov receptora AT1 angiotenzínu II. Bohužiaľ, v súčasnosti neexistujú žiadne informácie o účinnosti takejto liečby oligomeganefrónie.

BIBLIOGRAFICKÝ ZOZNAM

1. OMIM. Online Mendelovská dedičnosť u človeka. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

2. Ignatova MS, Veltishchev YuE. Detská nefrológia. L., Medicína, 1989; 445

3. Appel GB, Radhakrishnan J, D "Agati V. Sekundárna glomerulárna choroba. In: Brenner BM, vyd. The Kidney, šieste vydanie, 2000, W. B. Saunders, Philadelphia a kol.; 1350-1448

4. Gubler MC. Dedičné ochorenia glomerulárnej bazálnej membrány. Nat Clin Pract Nephrol 2008;4(1): 24-37

5. Clifford E, Kashtan MD, Alfred F, Michael MD. Alportov syndróm: Od postele cez genóm po posteľ. Am J Kidney Dis 1993; 5: 627-640

6. Heath KE, Campos-Barros A, Toren A a kol. Mutácie IIA ťažkého reťazca nesvalového myozínu definujú spektrum autozomálne dominantných makrotrombocytopénií: May-Hegglin anomália a Fechtner, Sebastian, Epstein a Alport-like syndrómy. Am J Hum Genet 2001; 69: 1033-1045

7. Kashtan CE. Alportov syndróm a X-chromozóm: dôsledky diagnózy Alportovho syndrómu u žien.

Transplantácia nefrolových čísel 2007; 22:1499-1505

8. Kashtan CE. Transplantácia obličiek u pacientov s Alportovým syndrómom. Pediatr Transplantation 2006; 10: 651-657

9. Tryggvason K, Patrakka J. Nefropatia tenkej bazálnej membrány. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 813-822

10. Welling LW, Granthem JJ. Cystické a vývojové ochorenia obličiek. In; Brenner B.M., vyd. Renner a rektor. The Kydney 4th ed. Saunderas, Philadelphia a kol., 1998: Vol. 2, kap. 38

11. Hrnčiar EL. Normálny a abnormálny vývoj obličiek. Medical Publishers, Chicago, 1972

12. Schwarz RD, Stephens FD, Cussen LJ. Patogenéza dysplázie obličiek. III. Úplná a neúplná obštrukcia moču. Invest Urol 1981;19: 101-105

13. Salomon R, Tellier AL, Bitach TA. Mutácie PAX2 v oligomeganefrónii. Kidney Int 2001; 59:457-461

IgA nefropatia (Bergerova choroba). Je charakterizovaná torpidnou mikrohematúriou a pretrvávajúcou makrohematúriou na pozadí ARVI. Diferenciálnu diagnostiku je možné vykonať iba biopsiou obličiek so svetelnou mikroskopiou a imunofluorescenciou. IgA nefropatia je charakterizovaná granulárnou fixáciou IgA depozitov v mezangiu na pozadí proliferácie mezangiocytov.

Membranoproliferatívna GN (MPGN) (mezangiokapilárna). Vyskytuje sa pri nefritickom syndróme, ale sprevádza ho výraznejší edém, hypertenzia a proteinúria, ako aj výrazné zvýšenie koncentrácie kreatinínu v krvi. Pri MPGN dochádza k dlhodobému (›6 týždňov) poklesu koncentrácie C3 zložky komplementu v krvi, na rozdiel od prechodného poklesu C3 zložky komplementu pri akútnom poststreptokokovom GN. Na diagnostiku MPGN je potrebná nefrobiopsia.

Ochorenie tenkých bazálnych membrán. Je charakterizovaná torpidnou mikrohematúriou familiárnej povahy na pozadí zachovanej funkcie obličiek. Biopsia odhalí typické zmeny v obličkovom tkanive vo forme difúzneho rovnomerného stenčenia glomerulárnej bazálnej membrány (‹200–250 nm vo viac ako 50 % glomerulárnych kapilár).

Dedičná nefritída. Prvýkrát sa môže objaviť po akútnej respiračnej vírusovej infekcii alebo streptokokovej infekcii, a to aj vo forme hrubej hematúrie. Pri dedičnej nefritíde však vývoj nefritického syndrómu nie je typický a hematúria pretrváva. Okrem toho majú rodiny pacientov zvyčajne rovnaký typ ochorenia obličiek, prípady chronického zlyhania obličiek a senzorineurálnu stratu sluchu. X-viazaný dominantný typ dedičnosti dedičnej nefritídy je najbežnejší, autozomálne recesívne a autozomálne dominantné varianty sú menej časté. Predpokladaná diagnóza sa robí na základe analýzy rodokmeňa.

Na diagnostiku dedičnej nefritídy musia byť prítomné 3 z 5 príznakov:

1. hematúria u viacerých členov rodiny;

2. pacienti s chronickým zlyhaním obličiek v rodine;

3. stenčenie a/alebo narušenie štruktúry (rozštiepenie) glomerulárnej bazálnej membrány (GBM) počas elektrónovej mikroskopie nefrobioptického materiálu;

4. obojstranná senzorineurálna porucha sluchu, stanovená audiometriou;

5. vrodená patológia videnia vo forme predného lenticonu (v Rusku zriedkavo).

Pri dedičnej nefritíde, najmä u chlapcov, v priebehu ochorenia progreduje proteinúria, objavuje sa hypertenzia a klesá GFR. Toto nie je typické pre akútnu post-streptokokovú GN, ktorá sa vyskytuje pri dôslednom vymiznutí močového syndrómu a obnovení funkcie obličiek.

Detekcia mutácií v géne pre kolagén typu 4 (COL4A3 a COL4A4) potvrdzuje diagnózu hereditárnej nefritídy s príslušným komplexom symptómov ochorenia.

Rýchlo progresívna glomerulonefritída. Keď sa zlyhanie obličiek vyvinie na pozadí akútnej poststreptokokovej GN, je potrebné vylúčiť rýchlo progresívnu GN (RPGN), ktorá sa prejavuje progresívnym zvýšením koncentrácie kreatinínu v krvi počas krátkeho časového obdobia a NS. Pri akútnom poststreptokokovom GN je akútne zlyhanie obličiek krátkodobé a funkcia obličiek sa rýchlo obnoví. RPGN spojená s mikroskopickou polyangiitídou je charakterizovaná príznakmi systémovej patológie a ANCA v krvi.