Hemolytická anémia. Príčiny, symptómy, diagnostika a liečba patológie

Hemolytická anémia je nezávislé ochorenie krv alebo patologický stav tela, pri ktorom dochádza k deštrukcii červených krviniek cirkulujúcich v krvi rôznymi mechanizmami.

Pri normálnom fungovaní sa prirodzený rozpad červených krviniek pozoruje 3 až 4 mesiace po ich narodení. Pri hemolytickej anémii sa proces rozpadu výrazne urýchli a trvá len 12–14 dní. V tomto článku si povieme o príčinách tohto ochorenia a liečbe tohto ťažkého ochorenia.

Čo je hemolytická anémia

Hemolytická anémia je anémia spôsobená poruchou životný cyklus erytrocytov, a to prevaha procesov ich deštrukcie (erytrocytolýza) nad tvorbou a dozrievaním (erytropoéza). Červené krvinky sú najpočetnejším typom ľudských krviniek.

Hlavnou funkciou červených krviniek je transport kyslíka a oxidu uhoľnatého. Tieto bunky obsahujú hemoglobín, proteín, ktorý sa podieľa na metabolických procesoch.

Ľudské červené krvinky fungujú v krvi maximálne 120 dní, v priemere 60-90 dní. Starnutie erytrocytov je spojené s poklesom tvorby ATP v erytrocytoch počas metabolizmu glukózy v tejto krvinke

K deštrukcii červených krviniek dochádza neustále a nazýva sa hemolýza. Uvoľnený hemoglobín sa rozkladá na hém a globín. Globín je proteín, ktorý sa vracia do červenej kostnej drene a slúži ako materiál na stavbu nových červených krviniek a železo sa oddeľuje od hemu (tiež opätovne použitého) a nepriameho bilirubínu.

Počet červených krviniek sa dá určiť pomocou krvného testu, ktorý sa vykonáva pri bežných lekárskych prehliadkach.

Podľa svetových štatistík v štruktúre chorobnosti medzi krvnými patológiami tvoria hemolytické stavy najmenej 5%, z ktorých prevládajú dedičné typy hemolytickej anémie.

Klasifikácia

Hemolytická anémia sa delí na vrodenú a získanú.

Vrodené (dedičné)

V dôsledku vplyvu neg genetické faktory na červených krvinkách vzniká dedičná hemolytická anémia.

V súčasnosti existujú štyri podtypy ochorenia:

• nesférocytárne hemolytická anémia. V tomto prípade je príčinou deštrukcie červených krviniek chybná aktivita enzýmov zodpovedných za ich životný cyklus;
• hemolytická anémia Minkowského-Choffarda alebo mikrosférocytická. Choroba sa vyvíja v dôsledku mutácií v génoch zodpovedných za tvorbu proteínov, ktoré tvoria steny červených krviniek.
• membránopatia erytrocytov - zvýšený rozpad je spojený s geneticky podmieneným defektom v ich membráne;
• talasémia. Táto skupina hemolytických anémie sa vyskytuje v dôsledku narušenia procesu tvorby hemoglobínu.

Kúpené

Vyskytuje sa v každom veku. Choroba sa postupne rozvíja, ale niekedy začína akútnou hemolytickou krízou. Sťažnosti pacientov sú zvyčajne rovnaké ako pri vrodenej forme a sú spojené najmä so zvyšujúcou sa bolesťou.

• Žltačka je väčšinou mierna, niekedy je zaznamenaná len subikterita kože a skléry.
• Slezina je zväčšená, často hustá a bolestivá.
• V niektorých prípadoch je pečeň zväčšená.

Na rozdiel od dedičných vznikajú získané hemolytické anémie v zdravé telo v dôsledku účinku akýchkoľvek vonkajších príčin na červené krvinky:

Hemolytická anémia môže byť vrodená alebo získaná a v polovici prípadov idiopatická, teda nejasného pôvodu, keď lekári nevedia určiť presný dôvod vývoj choroby.

Existuje niekoľko faktorov, ktoré vyvolávajú rozvoj hemolytickej anémie:

V niektorých prípadoch nie je možné zistiť príčinu rozvoja získanej hemolytickej anémie. Táto hemolytická anémia sa nazýva idiopatická.

Príznaky hemolytickej anémie u dospelých

Príznaky ochorenia sú pomerne rozsiahle a do značnej miery závisia od príčiny, ktorá spôsobila tento alebo ten typ hemolytickej anémie. Ochorenie sa môže prejaviť iba v období krízy a mimo exacerbácií sa nijako neprejavuje.

Známky hemolytickej anémie sa vyskytujú iba vtedy, keď existuje jasná nerovnováha medzi proliferáciou krvné bunky séria erytrocytov a deštrukcia červených krviniek v cirkulujúcom krvnom riečisku, pričom je vyčerpaná kompenzačná funkcia kostnej drene.

Klasické príznaky hemolytickej anémie sa vyvíjajú iba s intracelulárnou hemolýzou červených krviniek a sú reprezentované anemickými, ikterickými syndrómami a splenomegáliou.

Hemolytické anémie (kosáčikovité, autoimunitné, nesférocytárne a iné) sú charakterizované nasledujúcimi príznakmi:

• hypertermický syndróm. Častejšie tento príznak sa prejavuje progresiou hemolytickej anémie u detí. Teploty sa zvýšia na 38 stupňov;
• syndróm žltačky. Je spojená so zvýšeným rozpadom červených krviniek, v dôsledku čoho je pečeň nútená spracovávať nadbytočné množstvo nepriameho bilirubínu, ktorý sa dostáva do čriev vo viazanej forme, čo spôsobuje zvýšenie hladiny urobilínu a stercobilínu. Sfarbenie sa vyskytuje v žltá kože a slizníc.
• Syndróm anémie. Ide o klinický a hematologický syndróm charakterizovaný znížením obsahu hemoglobínu na jednotku objemu krvi.
• Hepatosplenomegália je pomerne bežný syndróm, ktorý sprevádza rôzne ochorenia a je charakterizovaný zväčšením veľkosti pečene a sleziny. Zistiť,

Ďalšie príznaky hemolytickej anémie:

• Bolesť brucha a kostí;
• Prítomnosť známok porušenia vnútromaternicový vývoj u detí (neúmerné charakteristiky rôznych segmentov tela, vývojové chyby);
• Uvoľnená stolica;
• Bolesť v projekcii obličiek;
• Bolesť v hrudník, pripomínajúce infarkt myokardu.

Príznaky hemolytickej anémie:

Druhy	Popis a symptómy
Nesferocytická hemolytická anémia	Klinický obraz nesférocytárnej hemolytickej anémie je blízky klinickému obrazu pozorovanému pri hereditárnej sférocytárnej forme ochorenia, t.j. pacienti majú viac či menej výraznú žltačku, hepatosplenomegáliu a anémiu. Väčšina pacientov vykazovala abnormality v stave kardiovaskulárneho systému. V moči sa často našli kryštály hemosiderínu, čo naznačuje prítomnosť zmiešaný typ hemolýza erytrocytov, vyskytujúca sa intracelulárne aj intravaskulárne.
Mikrosférické	Ochorenie je vrodené a prenáša sa autozomálne dominantným spôsobom. Miera výskytu je rovnaká u mužov a žien. Ďalším názvom je Minkowského-Choffardova choroba alebo dedičná sférocytóza. Postupnosť príznakov: žltačka, splenomegália, anémia. Pečeň môže byť zväčšená, príznaky cholelitiáza, zvýšenie hladiny stercobilínu a urobilínu.
Kosáčikovitá cela	Kosáčikovitá anémia je dedičná hemoglobinopatia spojená s poruchou štruktúry bielkoviny hemoglobínu, pri ktorej získava špeciálnu kryštalickú štruktúru – takzvaný hemoglobín S. U zdravého človeka ju predstavuje typ A.
talasémia	Toto nie je len jedna, ale celá skupina dedičných krvných chorôb, ktoré majú recesívnu dedičnosť. To znamená, že ho dieťa dostane, ak mu obaja rodičia odovzdajú chorý gén. V tomto prípade hovoria, že existuje homozygotná talasémia. Ochorenie je charakterizované narušením tvorby hemoglobínu, ktorý hrá hlavnú úlohu pri transporte kyslíka v tele. Niektorí ľudia s talasémiou si všimnú menšie príznaky. Symptómy: Pomalý rast a oneskorená puberta Problémy s kosťami Zväčšená slezina
Autoimunitné	Autoimunitná hemolytická anémia zahŕňa formy ochorenia spojené s tvorbou protilátok proti vlastným antigénom červených krviniek. Podľa klinického obrazu sa rozlišujú dve formy ochorenia: akútne a chronické. Pri prvej forme sa u pacientov náhle objaví silná slabosť, horúčka, dýchavičnosť, búšenie srdca a žltačka. Pri druhej forme môže chýbať dýchavičnosť, slabosť a búšenie srdca.
Toxická hemolytická anémia	Patrí do skupiny hemolytických anémií spôsobených pôsobením chemických alebo liečivých látok na červené krvinky.
Membranopatia	Ide o patologický stav, pri ktorom sú defekty v membráne červených krviniek.
Traumatické anémie	Mechanická deštrukcia častíc nastáva, keď sa červené krvinky zrazia s neprekonateľnými prekážkami. Tento jav je možný pri akútnej glomerulonefritíde, poruchách zrážanlivosti krvi a prítomnosti cudzích telies vo forme umelých srdcových chlopní.

Ako sa vyskytuje hemolytická anémia u detí?

Hemolytické anémie sú svojou povahou skupiny rôznych ochorení, ktoré však spája jediný príznak – hemolýza červených krviniek. Hemolýza (poškodenie) sa vyskytuje v dôležité orgány: pečeň, slezina a kostná dreň.

Prvé príznaky anémie nie sú špecifické a často sa ignorujú. Rýchla únava, podráždenosť a plačlivosť dieťaťa sa pripisuje stresu, nadmernej emocionalite alebo charakterovým vlastnostiam.

Deti s diagnózou hemolytická anémia sa vyznačujú predispozíciou k infekčným ochoreniam, často sú takéto deti zaradené do skupiny často chorých.

Pri anémii u detí sa pozoruje bledosť kože, ktorá sa vyskytuje aj pri nedostatočnom naplnení krvi cievne lôžko, ochorenia obličiek, intoxikácia tuberkulózou.

Hlavným rozdielom medzi pravou anémiou a pseudoanémiou je farba slizníc: pri skutočnej anémii sliznice blednú, pri pseudoanémii zostávajú ružové (hodnotí sa farba spojoviek).

Priebeh a prognóza závisí od formy a závažnosti ochorenia, od včasnosti a správnosti liečby a od stupňa imunologickej deficiencie.

Komplikácie

Hemolytická anémia môže byť komplikovaná anemickou kómou. K celkovému klinickému obrazu sa niekedy pridáva:

• Nízky krvný tlak.
• Znížené množstvo vylučovaného moču.
• Cholelitiáza.

U niektorých pacientov, prudké zhoršenie chlad spôsobuje stav. Je jasné, že takýmto ľuďom sa odporúča byť neustále v teple.

Diagnostika

Keď sa objaví slabosť, bledosť kože, ťažkosť v správnom hypochondriu a iné nešpecifické symptómy Potrebujete navštíviť terapeuta a urobiť všeobecný krvný test. Potvrdenie diagnózy hemolytickej anémie a liečbu pacientov vykonáva hematológ.

Určenie formy hemolytickej anémie na základe rozboru príčin, symptómov a objektívnych údajov je v kompetencii hematológa.

• Počas úvodného rozhovoru sa objasní rodinná anamnéza, frekvencia a závažnosť hemolytických kríz.
• Počas vyšetrenia sa hodnotí farba kože, skléry a viditeľných slizníc a palpáciou brucha sa hodnotí veľkosť pečene a sleziny.
• Splenoidná a potvrdená ultrazvukom pečene a sleziny.

Aké testy je potrebné absolvovať?

• Všeobecná analýza krvi
• Celkový bilirubín v krvi
• Hemoglobín
• červené krvinky

Komplexná diagnóza hemolytickej anémie bude zahŕňať nasledujúce štúdie postihnutého organizmu:

• zber údajov o anamnéze, štúdium sťažností klinického pacienta;
• krvný test na stanovenie koncentrácie červených krviniek a hemoglobínu;
• stanovenie nekonjugovaného bilirubínu;
• Coombsov test, najmä ak je potrebná krvná transfúzia so zdravými červenými krvinkami;
• punkcia kostnej drene;
• stanovenie hladiny železa v sére laboratórnou metódou;
• Ultrazvuk peritoneálnych orgánov;
• štúdium tvaru červených krviniek.

Liečba hemolytickej anémie

Rôzne formy hemolytickej anémie majú svoje vlastné charakteristiky a prístupy k liečbe.

Plán liečby patológie zvyčajne zahŕňa nasledujúce činnosti:

1. predpisovanie liekov obsahujúcich vitamín B12 a kyselinu listovú;
2. krvná transfúzia premytých červených krviniek. Táto liečebná metóda sa používa, ak koncentrácia červených krviniek klesne na kritickú úroveň;
3. transfúzia plazmy a ľudského imunoglobulínu;
4. na elimináciu nepríjemné príznaky a normalizácia veľkosti pečene a sleziny, je indikované použitie glukokortikoidných hormónov. Dáta dávkovanie lieky predpisuje iba lekár na základe celkového stavu pacienta, ako aj závažnosti jeho ochorenia;
5. pri autoimunitnej hemolytickej anémii je plán liečby doplnený cytostatikami; Niekedy sa lekári uchýlia k chirurgickým metódam liečby choroby. Najbežnejším postupom je splenektómia.

Prognóza závisí od príčiny a závažnosti ochorenia.

Akákoľvek hemolytická anémia, boj proti ktorej sa začal predčasne - komplexný problém. Je neprijateľné snažiť sa s tým vysporiadať sami. Jej liečba musí byť komplexná a výlučne predpísaná kvalifikovaný odborník na základe dôkladného vyšetrenia pacienta.

Prevencia

Prevencia hemolytickej anémie je rozdelená na primárnu a sekundárnu.

1. Primárna prevencia zahŕňa opatrenia na zabránenie výskytu hemolytickej anémie;
2. Sekundárne – zníženie klinických prejavov existujúceho ochorenia.

Iba možný spôsob predchádzať rozvoju anémie – udržiavanie zdravého životného štýlu, včasná liečba a prevencia iných ochorení.

DEDIČNÁ HEMOLYTICKÁ ANÉMIA SPOJENÁ S PORUCHY V ŠTRUKTÚRE MEMBRÁN ČERVENÝCH BUNIEK
Mikrosférocytová hemolytická anémia (Minkowski-Choffardova choroba)
Dedí sa autozomálne dominantným spôsobom, bežnejšia je heterozygotná forma. Distribuované takmer všade, vo všetkých rasových skupinách. Najčastejšie sa choroba prejavuje vo veku 3-15 rokov, ale často sa klinické príznaky zistia v novorodeneckom období. Môžu sa vyskytnúť sporadické formy mikrosférocytárnej anémie.

Patogenéza. Pri mikrosférocytóze boli opísané rôzne defekty v zložení alebo funkcii membránových proteínov červených krviniek. Dedičný defekt membrány erytrocytov zvyšuje jej priepustnosť pre ióny sodíka a vody, čo v konečnom dôsledku mení objem bunky. Najčastejšia autozomálne dominantná forma je spojená s poruchou interakcie spektrínu s ankyrínom a proteínom 4.2, alebo deficitom proteínu 4.2, alebo kombinovaným deficitom ankyrínu a spektrínu.

Slabá interakcia transmembránových proteínov môže viesť k fragmentácii membrány, zmenšeniu povrchu membrány, zvýšeniu jej permeability a zvýšeniu obsahu osmoticky aktívnych látok v bunke. Dedičná sférocytóza je teda výsledkom defektu akéhokoľvek proteínu, ktorý sa podieľa na tvorbe vertikálnej interakcie vnútorného cytoskeletu, vytvoreného na spektríne, s transmembránovými proteínmi.

Porušenie cytoskeletu vedie k čiastočnej strate membrány, zmenšeniu povrchu erytrocytu, čo je sprevádzané zmenšením veľkosti erytrocytu a transformáciou bunky na mikrosférocyt. Cirkulujúce mikrosférocyty majú nízku životnosť (do 12-14 dní), zníženú osmotickú a mechanickú odolnosť. Po 2-3 prechodoch cez slezinu sa sférocyt podrobí fagocytóze makrofágmi (intracelulárna hemolýza). Vzniká sekundárna splenomegália, ktorá zhoršuje hemolytický proces.

Po splenektómii sa čas zotrvania sférocytov v krvi výrazne zvyšuje.

Klinický obraz. Hlavným príznakom ochorenia je hemolytický syndróm, ktorý sa prejavuje žltačkou, splenomegáliou a anémiou. V závislosti od formy dedičnosti patológie (homo- alebo heterozygotný prenos) je možné ochorenie odhaliť včas detstva alebo viac neskoršie obdobiaživota. Keď sa ochorenie vyskytne v detstve, normálny vývoj v dôsledku toho sa pozorujú výrazné klinické príznaky: deformácia kostry (najmä lebky), skorá zväčšená slezina, všeobecná vývojová retardácia (splenogénny infantilizmus). Pri heterozygotnej forme ochorenia sú klinické príznaky mierne, ale vyskytujú sa charakteristické morfologické zmeny v erytrocytoch (mikrosférocytóza). Hemolytická kríza sa vyskytuje pod vplyvom provokujúcich faktorov (infekcia, hypotermia, prepracovanie, tehotenstvo atď.).

Mikrosferocytická hemolytická anémia má chronický priebeh sprevádzajú periodické hemolytické krízy a remisie.

Počas krízy sa môže zvýšiť teplota, objaví sa žltačka, zväčší sa veľkosť sleziny a zvýši sa anémia. Počas obdobia remisie sú príznaky ochorenia malé. Vysoká hemolýza a časté hemolytické krízy prispievajú k rýchlemu zvýšeniu veľkosti sleziny, neustálemu zvýšeniu koncentrácie nekonjugovaného bilirubínu v krvi a ikteru skléry. Vytvárajú sa podmienky pre stagnáciu žlče v pečeni, čo niekedy vedie ku komplikáciám hemolytickej choroby: tvorba pigmentových kameňov v žlčníku (cholelitiáza), angiocholecystitída atď. trofické vredy holene, ktorých hojenie je možné až po splenektómii.

Zmeny v kostná dreň . Kostná dreň je hypercelulárna. Extramedulárne ložiská hematopoézy sa vyvíjajú v slezine a iných orgánoch. Prevládajú erytroblasty, ktorých počet je 60-70% buniek kostnej drene, pomer leukocyty/erytrocyty je 1:3 a viac. Zrenie erytroblastov a uvoľňovanie červených krviniek do periférie prebieha zrýchleným tempom. Pri intenzívnej hematopoéze po ťažkej hemolytickej kríze môžu byť v kostnej dreni pozorované megaloblasty, zrejme ako dôsledok nedostatku vitamínu B12 alebo zvýšenej spotreby kyselina listová. Veľmi zriedkavo sa pri punkcii hrudnej kosti zistí erytroblastopénia – takzvaná aregeneratívna kríza, ktorá je reverzibilná.

Pri ťažkej nekompenzovanej hemolýze je anémia normochrómna. Súčasne môže dlho chýbať anémia, ale v periférnej krvi sa nachádza polychromatofília a retikulocytóza - príznaky aktívnej erytropoézy kostnej drene. Červené krvinky (mikrosférocyty) sa vyznačujú malým priemerom (v priemere 5 mikrónov), zväčšenou hrúbkou a normálnym objemom. Priemerná hrúbka je zvýšená na 2,5-3,0 mikrónov. Sférický index - pomer priemeru (d) erytrocytu k jeho hrúbke (T) - sa zníži na priemernú hodnotu 2,7 (pričom norma je 3,4-3,9). Obsah hemoglobínu v erytrocytoch je v medziach normy alebo je mierne vyšší. Počet mikrosférocytov počas remisie a počas latentnej formy ochorenia nie je vysoký, zatiaľ čo počas krízy môže byť hemolýza sprevádzaná nárastom až o 30% alebo viac. Mikrosférocyty v krvných náteroch sú malé, hyperchromatické, bez centrálneho prejasnenia. Histogram erytrocytov ukazuje odchýlku doľava, smerom k mikrocytom, RDW je v norme alebo mierne zvýšená. Charakteristickým znakom mikrosférocytárnej hemolytickej anémie je neustále zvýšená hemolýza, ktorá je sprevádzaná retikulocytózou. Počas obdobia hemolytickej krízy počet retikulocytov dosahuje 50-80% alebo viac, počas obdobia remisie - nepresahuje 2-4%. Retikulocyty majú veľký priemer s normálnou hrúbkou. Môžu sa objaviť erytrokaryocyty. Hemolytická kríza je sprevádzaná miernou neutrofilnou leukocytózou. Zárodok krvných doštičiek sa spravidla nemení. Rýchlosť sedimentácie erytrocytov počas krízy je zvýšená.

Jedným z charakteristických znakov ochorenia je zníženie osmotickej stability červených krviniek. Medzi pacientmi s mikrosférocytárnou hemolytickou anémiou sú pacienti, u ktorých je napriek zjavnej sférocytóze osmotická rezistencia erytrocytov normálna. V týchto prípadoch je potrebné vyšetriť rezistenciu erytrocytov na hypotonické soľné roztoky po predbežnej inkubácii počas dvoch dní. Splenektómia neodstraňuje zníženú osmotickú a mechanickú stabilitu červených krviniek.

Vývoj splenomegálie so syndrómom hypersplenizmu je sprevádzaný leukopéniou, neutropéniou a často miernou trombocytopéniou. Dochádza k poklesu haptoglobínu. Následky vysokej hemolýzy: bilirubinémia s prevahou nekonjugovaného bilirubínu, zvýšený obsah urobilinogénu v moči, má hnedočervený odtieň, výkaly sú ostro sfarbené pre veľké množstvo sterkobilinogénu.

Ovalocytárna hemolytická anémia(oválne bunky, dedičná ovalocytóza, liptocytóza)
Zriedkavá forma ochorenia, bežná v západnej Afrike (2 %), dedičná autozomálne dominantným spôsobom. V závislosti od hetero- alebo homozygotného prenosu sú možné rôzne klinické a hematologické prejavy ochorenia.

Patogenéza. Choroba je založená na patológii membrány erytrocytov. Zvyčajne sa vyskytuje v dôsledku molekulárneho defektu membránových cytoskeletálnych proteínov. Mechanickým základom poklesu stability membrány je oslabenie laterálnych väzieb medzi molekulami spektrínu (interakcia dimerdimérov) alebo defekt v komplexe spektrín-aktín-proteín 4.1. Najčastejšou príčinou (65 % prípadov) dedičnej ovalocytózy je mutácia vedúca k nahradeniu aminokyselín v amino-terminálnej časti a-spektrínu. Mutácie génov zodpovedných za syntézu b-spektrínu sa vyskytujú približne v 30 % prípadov, heterozygotné prenášanie mutácií je sprevádzané rôznymi klinickými prejavmi. Životnosť ovalocytov v tele je skrátená. Ochorenie je charakterizované intracelulárnou hemolýzou s prevládajúcou deštrukciou červených krviniek v slezine.

Klinický obraz. Ako anomália je ovalocytóza vo väčšine prípadov asymptomatické prenášanie bez klinických prejavov, ale približne u 10 % pacientov sa vyvinie stredne ťažká alebo dokonca ťažká anémia. V homozygotnej forme sa klinické príznaky ovalocytárnej anémie prakticky nelíšia od mikrosférocytózy. Ochorenie je charakterizované chronickým, miernym priebehom s hemolytickými krízami, sprevádzanými kompenzovanou alebo dekompenzovanou hemolýzou, žltačkou a anémiou, ktorej úroveň závisí od kompenzačných schopností erytropoézy. Pacienti sú charakterizovaní splenomegáliou, konštitučnými zmenami v kostre (lebke), možnými trofickými vredmi na nohách a ďalšími príznakmi, ktoré možno pozorovať pri mikrosférocytárnej hemolytickej anémii.

Zmeny v kostnej dreni. Pre kostnú dreň je charakteristický regeneračný alebo hyperregeneračný typ krvotvorby s prevahou erytroblastov. Pomer leukocyty/erytrocyty je 1:3 alebo viac (vďaka erytroblastom), v závislosti od aktivity hemolýzy a krvotvorby kostnej drene.

Zmeny v periférnej krvi. Anémia je normochromickej povahy s vysokou retikulocytózou. Ovalocyty majú normálny priemerný objem a obsah hemoglobínu. Najväčší priemer erytrocytov dosahuje 12 mikrónov, najmenší - 2 mikróny. Ovalocytóza erytrocytov sa môže pohybovať od 10 do 40-50 % buniek v heterozygotnom nosiči a až 96 % erytrocytov v homozygotnom nosiči abnormálnych génov. Znižuje sa osmotická rezistencia ovalocytov, zvyšuje sa autohemolýza a zvyšuje sa rýchlosť sedimentácie erytrocytov.

Ovalocytóza ako symptomatická forma (s malým počtom ovalocytov) sa môže vyskytnúť pri rôznych patologických stavoch, hlavne pri hemolytickej anémii, ochoreniach pečene a myelodysplastickom syndróme. Je známa kombinácia ovalocytózy s kosáčikovitou anémiou, talasémiou, zhubná anémia. V takýchto prípadoch je ovalocytóza dočasná a zmizne s účinnou liečbou základnej choroby. To je dôvod, prečo len tie prípady, v ktorých má aspoň 10% červených krviniek oválny tvar a patológia je dedičná.

Zubná hemolytická anémia(stomatocytóza)
Zriedkavá forma ochorenia, zdedená autozomálne dominantným spôsobom.

Patogenéza. Choroba je založená na porušení štrukturálnych proteínov membrány erytrocytov, čo vedie k narušeniu regulácie objemu buniek. Deformovateľnosť erytrocytu závisí od pomeru plochy povrchu a objemu bunky. Diskoidná bunka má schopnosť meniť tvar a prekonávať úzke priestory kapilár, čo tiež uľahčuje výmenu kyslíka v kapilárach pľúc a periférnych tkanivách. Bunka guľovitý prakticky nedokáže meniť tvar, má zníženú schopnosť výmeny kyslíka s tkanivami. Normálna červená krvinka má povrch asi 140 µm2, objem asi 90 fl a koncentráciu hemoglobínu asi 330 g/l. Veľké membránové proteíny hrajú rozhodujúcu úlohu pri katiónovej transmembránovej výmene erytrocytov a tým regulujú objem buniek. Medzi tieto proteíny patria transmembránové Na\K+, Cl1-kotransportéry, Na+, Cl- kotransportéry, iónovýmenný proteín-3, Na\K+-kotransportéry, Na\K+-ATPáza, Ca+2-ATPáza atď. fungovanie týchto proteínov s akumuláciou katiónov vo vnútri erytrocytu vedie k akumulácii vody v ňom a získaniu sféricity buniek. Anomália červených krviniek je sprevádzaná zvýšenou deštrukciou, hlavne v slezine v dôsledku intracelulárnej hemolýzy.

Klinický obraz. Môže mať rôzne prejavy – od úplnej kompenzácie u nosičov patologického génu až po ťažkú ​​hemolytickú anémiu, pripomínajúcu mikrosférocytózu. Intracelulárnu hemolýzu červených krviniek sprevádza zväčšená slezina, žltačka, sklon k tvorbe žlčových kameňov a zmeny na kostre.

Zmeny v kostnej dreni. Kostná dreň je hypercelulárna v dôsledku rozšírenej červenej čiary. Indikátory hematopoézy kostnej drene závisia od závažnosti hemolýzy a aktivity erytropoézy. Remisia nemusí byť sprevádzaná anémiou, počas krízy má anémia väčšinou regeneračný alebo hyperregeneračný charakter.

Zmeny v periférnej krvi. Morfologický znak ochorenia - stomatocytóza, ktorá je charakterizovaná prítomnosťou v strede bunky nezafarbenej oblasti vo forme predĺženého svetlého pruhu pripomínajúceho tvar úst, príp. okrúhly tvar. Objem erytrocytov a koncentrácia hemoglobínu sa nelíšia od normy, môže byť znížená rezistencia erytrocytov. Počas ťažkých hemolytických kríz, nízky level hemoglobínu a zníženie počtu červených krviniek. Anémia je sprevádzaná zvýšeným obsahom retikulocytov a nekonjugovaného bilirubínu.

Dedičná hemolytická anémia spôsobená porušením lipidovej štruktúry membrány erytrocytov(akantocytóza)
Zriedkavé ochorenie, ktoré sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom. Pri abetalipoproteinémii sa zisťuje dedičná akantocytóza. Pokles obsahu cholesterolu, triglyceridov a fosfolipidov v krvi sa prejavuje v lipidovom zložení membrány erytrocytov: znižuje sa v nich koncentrácia lecitínu a fosfatidylcholínu, zvyšuje sa obsah sfingomyelínu, hladina cholesterolu je v norme, resp. zvýšená, obsah fosfolipidov je normálny alebo znížený. Všetky tieto poruchy v membráne erytrocytov prispievajú k zníženiu tekutosti membrány a zmene ich tvaru. Červené krvinky nadobúdajú zubatý obrys podobný listom akantu, preto sa nazývajú akantocyty. Abnormálne červené krvinky sú zničené hlavne v slezine intracelulárnou hemolýzou.

Klinický obraz. Príznaky anémie, hemolýzy červených krviniek, príznaky porúch metabolizmu lipidov: retinitis pigmentosa, očný nystagmus, tras rúk, ataxia.

Zmeny v kostnej dreni. Hyperplázia bunkových elementov erytropoézy.

Zmeny v periférnej krvi. Pozoruje sa normochromická normocytická anémia. Hlavná morfologický znak Táto forma hemolytickej anémie pozostáva z erytrocytov so zubatým obrysom (akantocyty), ktoré môžu tvoriť až 40 – 80 % erytrocytov. Zaznamenáva sa retikulocytóza. Osmotická rezistencia červených krviniek je normálna alebo znížená. Počet leukocytov a krvných doštičiek je v medziach normy.

DEDIČNÁ HEMOLYTICKÁ ANÉMIA SPÔSOBENÁ NEDOSTATKOM ENZÝMOV ERYTROCYTOV
Hemolytické anémie spôsobené nedostatkom erytrocytových enzýmov (nesférocytárne hemolytické anémie) majú recesívny typ dedičnosti. Klinické a hematologické prejavy ochorenia závisia od lokalizácie dedičného enzýmového defektu v erytrocytoch. Erytrocytové enzymopatie sú spojené s deficitom enzýmov glykolýzy (pyruvátkináza, hexokináza, glukózofosfátizomeráza, triózafosfátizomeráza), pentózofosfátovej dráhy alebo metabolizmu glutatiónu (glukóza-6-fosfátdehydrogenáza, 6-fosfoglukonátdehydrogenáza a glutatióne). Najčastejšie sú enzymopatie spojené s defektmi glukózo-6-fosfátdehydrogenázy, pyruvátkinázy alebo glutatiónreduktázy. Enzymopatie s defektmi v iných metabolických dráhach sú zriedkavé a nemajú praktický význam pri výskyte hemolytickej anémie. Laboratórne potvrdenie erytrocytových enzýmopatií je založené na biochemickom stanovení enzýmovej aktivity v hemolyzáte.

Nedostatok glukóza-6-fosfátdehydrogenázy
Glukóza-6-fosfátdehydrogenáza (G-6-PD) je jediným enzýmom pentózofosfátovej dráhy, ktorej primárny nedostatok vedie k hemolytickej anémii. Toto je najbežnejšia fermentopatia erytrocytov: asi 200 miliónov ľudí na svete má túto patológiu. Prevláda medzi obyvateľmi Stredomoria, juhovýchodnej Ázie a Indie. Gén pre syntézu G-6-PD je spojený s chromozómom X, preto sa ochorenie oveľa častejšie prejavuje u mužov. Hemolytická anémia spojená s deficitom G-6-PD sa častejšie vyskytuje u obyvateľov Azerbajdžanu, Dagestanu a menej často v Stredná Ázia, medzi Rusmi sú to asi 2 %.

Provokačnými faktormi hemolytickej krízy môžu byť infekčné ochorenia (chrípka, salmonelóza, vírusová hepatitída), jedenie fazuľových bôbov (favizmus), inhalácia peľ. Posledne menované je zvyčajne sprevádzané miernejšou hemolytickou krízou, no nastáva v priebehu niekoľkých minút po kontakte s peľom. Charakteristickými znakmi favizmu sú akútna hemolýza, ktorá sa vyskytuje rýchlejšie ako tá, ktorá je spôsobená užívaním liekov, a dyspeptické poruchy. Hemolytickú krízu môže spustiť užívanie niektorých liekov, najčastejšie antimalariká, sulfónamidy, nitrofurán, antihelmintiká a iné. Klinické príznaky sa môžu objaviť na 2-3 deň od začiatku užívania lieku. Prvými príznakmi sú zvyčajne ikterické skléry a tmavý moč. Zastavenie liečby zabraňuje rozvoju ťažkej hemolytickej krízy. V opačnom prípade na 4. – 5. deň nastáva hemolytická kríza s uvoľnením čierneho alebo hnedého moču v dôsledku intravaskulárnej hemolýzy červených krviniek.

V závažných prípadoch ochorenia stúpa teplota, objavuje sa bolesť hlavy, vracanie, niekedy aj hnačka. Vyskytuje sa dýchavičnosť a zväčšená slezina. Intravaskulárna hemolýza vyvoláva aktiváciu zrážania krvi, čo môže viesť k blokáde mikrocirkulácie v obličkách a akútnym zlyhanie obličiek. V kostnej dreni dochádza k prudkej stimulácii erytropoézy. V krvi je anémia, počas krízy množstvo hemoglobínu klesá na 20-30 g/l, počet retikulocytov a leukocytov stúpa s posunom leukocytového vzorca doľava k myelocytom. Počet krvných doštičiek sa zvyčajne nemení. Pri ťažkej hemolytickej kríze môže byť detegované veľké množstvo Heinz-Ehrlichových teliesok v dôsledku precipitácie globínových reťazcov a proteínov membrány erytrocytov. Zaznamenáva sa anizocytóza, poikilocytóza, polychromatofília, bazofilná punkcia a Jollyho telieska. Zvyšuje sa obsah voľného hemoglobínu v krvnom sére (intravaskulárna hemolýza), často sa zvyšuje koncentrácia nekonjugovaného bilirubínu a pozoruje sa hypohaptoglobinémia. V moči - hemoglobinúria, hemosiderinúria. Diagnostika je založená na stanovení hladiny enzýmu G-6-PD.

Nedostatok pyruvátkinázy
Pyruvátkináza zapnutá záverečná fáza Glykolýza katalyzuje tvorbu adenozíntrifosfátu. Nedostatok pyruvátkinázy môže viesť k zníženiu adenozíntrifosfátu v červených krvinkách a akumulácii medziproduktov glykolýzy, ktoré sa tvoria v predchádzajúcich štádiách. Znižuje sa obsah konečných produktov glykolýzy (pyruvát a laktát). Nedostatok adenozíntrifosfátu je sprevádzaný dysfunkciou pumpy adenozíntrifosfatázy erytrocytov a stratou iónov draslíka. Pokles monovalentných iónov v erytrocytoch vedie k dehydratácii a zmršťovaniu bunky, čo sťažuje okysličovanie a uvoľňovanie kyslíka hemoglobínom. Súčasne akumulácia medziproduktov glykolýzy, najmä 2,3-difosfoglycerátu, ktorý znižuje afinitu hemoglobínu ku kyslíku, uľahčuje uvoľňovanie kyslíka do tkanív.

Klinické príznaky ochorenia sa pozorujú u homozygotných nosičov. Ochorenie je charakterizované stredne ťažkou až ťažkou hemolytickou anémiou s intracelulárnou hemolýzou. Od narodenia sa zisťuje zvýšená hemolýza sprevádzaná častými a závažnými hemolytickými krízami. Výskyt príznakov ochorenia vo veku 17-30 rokov je charakterizovaný malými klinickými príznakmi vo forme ikteru skléry a kože. Splenomegália sa pozoruje takmer neustále, niekedy u heterozygotných nosičov, aj keď zvyčajne nemajú anémiu. Hemolytická kríza je vyvolaná infekciou, ťažká fyzická aktivita, tehotenstvo, hemolýza sa zvyšuje počas menštruácie.

V bodkovanej kostnej dreni je výrazná erytrokaryocytóza. Najdôležitejším diagnostickým kritériom je nedostatok aktivity pyruvátkinázy. Výrazné klinické účinky sa pozorujú v prípadoch, keď je zvyšková aktivita enzýmu nižšia ako 30 % normálnej hodnoty.

V krvi sa vo väčšine prípadov vyskytuje normochromická nesférocytická anémia s miernou anizocytózou a poikilocytózou. Množstvo hemoglobínu a erytrocytov môže byť normálne, znížené, je možná aj ťažká anémia (Hb - 40-60 g/l), indexy erytrocytov sa približujú k normálu. Nátery často odhalia polychromatofíliu a erytrocyty s bazofilnou punkciou, niekedy terčovité erytrocyty, erytrokarocyty. Retikulocytóza počas krízy môže dosiahnuť 70%. Počet bielych krviniek a krvných doštičiek je zvyčajne normálny, aj keď v zriedkavých prípadoch sa vyskytuje kombinovaný enzýmový defekt červených krviniek, bielych krviniek a krvných doštičiek. Rýchlosť sedimentácie erytrocytov počas neprítomnosti závažnej anémie je v medziach normy. Osmotická rezistencia erytrocytov nekoreluje s formou enzýmového deficitu a aj pri rovnakom defekte erytrocytov môže byť odlišná. V krvnom sére počas hemolytickej krízy sa zvyšuje nekonjugovaný (nepriamy) bilirubín.

HEMOLYTICKÁ ANÉMIA SPOJENÁ S PORUCHOU SYNTÉZOU GLOBINOV (HEMOGLOBINOPATIA)
Existujú kvantitatívne a kvalitatívne hemoglobinopatie. Pri kvantitatívnych hemoglobinopatiách je pomer normálnych globínových reťazcov narušený. Kvalitatívne hemoglobinopatie sú ochorenia, pri ktorých genetická abnormalita vedie k syntéze hemoglobínu so zmenenou štruktúrou globínu. základ laboratórna diagnostika kvalitatívne a kvantitatívne hemoglobinopatie je elektroforéza hemoglobínu na acetáte celulózy.

talasémia
Heterogénna skupina dedičných chorôb, ktoré sú založené na porušení syntézy jedného z polypeptidových reťazcov globínu, čo vedie k zvýšeniu produkcie iných reťazcov a vzniku nerovnováhy medzi nimi. Talasémie sú klasifikované ako kvantitatívne hemoglobinopatie, pretože štruktúra hemoglobínových reťazcov sa nemení. Častejšie sú β-talasémie. Reťazce syntetizované v nadbytku sa hromadia a ukladajú v erytrocytoch kostnej drene a erytrocytoch periférnej krvi, čo spôsobuje poškodenie bunková membrána a predčasnej bunkovej smrti. Erytrokaryocyty odumierajú v slezine a kostnej dreni. Anémia je sprevádzaná miernym zvýšením retikulocytov. Nerovnováha v syntéze globínových reťazcov spôsobuje neúčinnú erytropoézu, intracelulárnu hemolýzu erytrocytov periférnej krvi - splenomegáliu a hypochrómnu anémiu rôznej miere gravitácia.

B-talasémia je heterogénne ochorenie. V súčasnosti je známych viac ako 100 mutácií, ktoré spôsobujú p-talasémiu. Defekt typicky pozostáva z tvorby defektnej b-globínovej mRNA. Rozmanitosť molekulárnych defektov vedie k tomu, že takzvaná homozygotná β-talasémia často predstavuje dvojitý heterozygotný stav pre rôzne defekty v syntéze β-globínu. Rozlišuje sa p-talasémia, kedy homozygotom úplne chýba syntéza p-reťazcov globínu, a P+-talasémia, kedy je syntéza b-reťazcov čiastočne zachovaná. Spomedzi p+ talasémií existujú dve hlavné formy: ťažká stredomorská forma, v ktorej sa syntetizuje asi 10 % normálneho reťazca (talasémia major, Cooleyova anémia), a ľahšia, čierna forma, pri ktorej sa syntetizuje asi 50 % normálny p-reťazec je zachovaný. Do skupiny p-talasémií patrí aj 8p-talasémia a Hb Lepore. V dôsledku toho existujú významné rozdiely v klinickom obraze rôznych foriem talasémie, ale všetky β-talasémie majú spoločné znaky: intracelulárnu hemolýzu červených krviniek, neúčinnú erytropoézu v kostnej dreni a splenomegáliu.

Thalassemia major (Cooleyho anémia, thalassemia major). Považuje sa za homozygotnú formu talasémie, hoci v mnohých prípadoch ide o dvojitý heterozygotný stav pre rôzne formy p-talasémia. Klinicky sa ochorenie prejavuje do konca 1-2 roku života dieťaťa splenomegáliou, žltačkou, bledosťou kože, kostnými zmenami (hranatá lebka, sploštený chrbát nosa, vystupujúce lícne kosti, zúženie palpebrálnych štrbín). Deti sú fyzicky slabo vyvinuté.

V kostnej dreni sa pozoruje hyperplázia červenej čiary a deteguje sa významný počet sideroblastov. V krvi - hypochrómna mikrocytárna anémia, ťažká anizocytóza, sú erytrocyty s bazofilnou punkciou, erytrokaryocyty, poikilocytóza, terčovité erytrocyty, schizocyty. Dokonca aj pri ťažkej anémii nie je počet retikulocytov vysoký, pretože v kostnej dreni je exprimovaná neúčinná erytropoéza. Dochádza k zvýšeniu osmotickej rezistencie erytrocytov. Charakteristická je leukopénia s relatívnou lymfocytózou, počas hemolytickej krízy - neutrofilná leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava. V krvnom sére je hyperbilirubinémia spôsobená nekonjugovaným bilirubínom a je zvýšený obsah železa v sére. Nadmerné ukladanie železa vedie k orgánovej sideróze. Charakteristickým znakom Thalasemia major je výrazné zvýšenie koncentrácie fetálneho hemoglobínu. Množstvo HbA sa líši v závislosti od typu talasémie. U homozygotov s p-talasémiou HbA prakticky chýba. Pri p+ talasémii (stredomorský typ) sa HbA pohybuje od 10 do 25 %, pri p+ talasémii černošského typu je obsah HbA oveľa vyšší. Závažnosť ochorenia však nie vždy koreluje s množstvom fetálneho hemoglobínu. Obsah HbA2 môže byť rôzny, často zvýšený, ale pomer HbA2/HbA je vždy menší ako 1:40. Diagnózu potvrdí elektroforéza hemoglobínu (hladina HbF – až 70 %).

Thalassemia minor je heterozygotná forma p-talasémie. Klinicky je talasémia minor charakterizovaná menej výraznými symptómami ako talasémia major a môže byť prakticky asymptomatická.

V kostnej dreni je hyperplázia erytroidnej línie, počet sideroblastov je zvýšený alebo normálny. V krvi sa pozoruje mierna hypochrómna mikrocytárna anémia: mierny pokles hemoglobínu s normálnym a niekedy zvýšeným počtom červených krviniek, pokles indexov MCV, MCH a MSHC. Krvné nátery vykazujú anizocytózu, poikilocytózu, terčovité erytrocyty, môže byť bazofilná interpunkcia erytrocytov a je zistená retikulocytóza. Nekonjugovaný bilirubín je mierne zvýšený v krvnom sére a hladiny železa sú zvyčajne normálne alebo zvýšené.

Diagnóza je stanovená na základe výsledkov stanovenia malých frakcií hemoglobínu HbA2 a HbF. Pacienti s heterozygotnou formou p-talasémie sa vyznačujú zvýšením obsahu frakcie HbA2 na 3,5-8% a približne u polovice pacientov - HbF na 2,5-7%.

A-Talasémia nastáva, keď dôjde k mutácii v génoch umiestnených v 11. páre chromozómov, kódujúcich syntézu a-reťazcov. Pri nedostatku a-reťazca sa tetraméry hromadia v krvi novorodencov a postnatálne obdobie(a u dospelých) - HbH (P4). Existujú 4 formy a-talasémie.

Homozygotná a-talasémia vzniká ako dôsledok úplnej blokády syntézy a-reťazcov a je charakterizovaná absenciou normálnych hemoglobínov (70-100% je Hb Bart's).Hb Bart's nie je schopný prenášať kyslík v dôsledku abnormálneho zvýšená afinita k nemu, čo vedie k anoxii tkanív, čo vedie k vodnatieľke a vnútromaternicovej smrti plodu.

H-hemoglobinopatia je spôsobená výraznou inhibíciou tvorby a-reťazca v dôsledku absencie 3 zo 4 génov. Nadmerná syntéza b-reťazcov vedie k ich akumulácii a tvorbe tetramérov. U novorodencov 20-40% pripadá na Hb Bart's, ktorý sa neskôr mení na HbH.HbH je funkčne defektný, keďže má veľmi vysokú afinitu ku kyslíku, neviaže sa na haptoglobín, je nestabilný, nestabilný, ľahko oxiduje a vyzráža sa starnutím v bunke.Pri tomto ochorení sa pozoruje zvýšená tvorba MetHb Agregácia HbH mení elasticitu membrány erytrocytov, narúša bunkový metabolizmus, čo je sprevádzané hemolýzou.

Klinicky sa H-hemoglobinopatia vyskytuje vo forme intermediálnej talasémie. Ochorenie sa zvyčajne prejavuje ku koncu prvého roku života ako chronická hemolytická anémia stredný stupeň závažnosť a občas sa pozoruje asymptomatický priebeh. Ochorenie sa vyznačuje relatívne miernym priebehom klinický priebeh, hepatosplenomegália, ikterus, anémia. Zmeny kostry sú menšie. V kostnej dreni je stredná hyperplázia erytroidného zárodku, mierna neúčinná erytropoéza. V krvi - výrazná hypochrómia a terčovité erytrocyty, mierna retikulocytóza. Po inkubácii krvi s krezylovou modrou pri 55 °C sa nestabilný HbH vyzráža vo forme mnohých malých fialovomodrých inklúzií v červených krvinkách, čo ho odlišuje od iných foriem α-talasémie. Po splenektómii začínajú inklúzie HbH vzhľadom pripomínať Heinz-Ehrlichove telieska. Chemickou štruktúrou sa však líšia od Heinz-Ehrlichových teliesok v tom, že pozostávajú z precipitovaných b-reťazcov, zatiaľ čo Heinz-Ehrlichove telieska sú vyzrážané molekuly HbA a niektoré ďalšie nestabilné hemoglobíny. Počas elektroforézy krvného séra v alkalickom pufri sa pozoruje ďalšia frakcia pohybujúca sa pred HbA (rýchlo sa pohybujúca frakcia). U dospelých sú hodnoty HbH 5-30%, až 18% môže predstavovať Hb Bart's, HbA2 je znížené (1-2%), HbF je normálne alebo mierne zvýšené (0,3-3%).

α-talasémia minor (a-tht) - heterozygotný stav pre gén α-thr Syntéza α-reťazcov je stredne znížená. Periférna krv vykazuje mierny stupeň anémie s charakteristikami talasémie morfologické zmenyčervené krvinky U novorodencov, ktorí sú nositeľmi tohto génu, obsah Hb Bart's v pupočníkovej krvi nepresahuje 5-6%.Dĺžka života erytrocytov je na spodnej hranici normy.

Kosáčiková anémia
Kosáčikovitá anémia (hemoglobinopatia S) je kvalitatívna hemoglobinopatia. Abnormálnosťou v štruktúre hemoglobínu pri kosáčikovitej anémii je nahradenie b-reťazca kyseliny glutámovej valínom v polohe 6, čo vedie k zvýšenej väzbe jednej molekuly hemoglobínu na druhú. Hemoglobinopatia S sa najčastejšie rozvíja u ľudí žijúcich v krajinách, kde je malária bežná (Stredomorie, Afrika, India, Stredná Ázia). Nahradenie jednej aminokyseliny inou je sprevádzané závažnými fyzikálno-chemickými zmenami hemoglobínu a vedie k depolymerizácii HbS. Deoxygenácia spôsobuje ukladanie abnormálnych molekúl hemoglobínu vo forme monofilamentov, ktoré sa zhlukujú do podlhovastých kryštálov, čím sa mení membrána a kosáčikovitý tvar červených krviniek. Priemerná dĺžka trvaniaŽivotnosť červených krviniek pri anémii homozygotnej pre hemoglobín S je asi 17 dní. Takáto anomália zároveň robí tieto červené krvinky nevhodnými pre život plazmódií, nositelia hemoglobínu S netrpia maláriou, ktorá prirodzeným výberom viedla k rozšíreniu tejto hemoglobinopatie v krajinách „ malarický pás“.

Homozygotná forma sa klinicky prejavuje niekoľko mesiacov po narodení. Charakterizované silnými bolesťami kĺbov, opuchmi rúk, nôh, nôh, spojenými s vaskulárnou trombózou, kostnými zmenami (vysoká, zakrivená chrbtica, vežová lebka, zmenené zuby). Aseptická nekróza hláv stehennej kosti a ramenná kosť, pľúcny infarkt, oklúzia mozgových ciev. U detí sa vyvinie hepatomegália a splenomegália. Ochorenie je charakterizované hemolytickými krízami s intravaskulárnou hemolýzou, takže trombóza malých a veľké nádoby rôzne orgány. V krvi - neexprimovaná normochromická anémia. Počas hemolytickej krízy - prudký pokles hemoglobín a hematokrit, retikulocytóza, normoblastóza, Jollyho telieska, kosáčikovité erytrocyty, bazofilná punkcia, cieľové erytrocyty, poikilocytóza, leukocytóza, trombocytóza, zvýšená sedimentácia erytrocytov, nekonjugovaný bilirubín. Moč je čierny v dôsledku hemoglobinúrie, zisťuje sa hemosiderín. Pridanie infekcií môže byť sprevádzané aplastickou krízou - erytrocytopéniou, retikulocytopéniou, trombo- a leukocytopéniou. Kosákovitosť možno zistiť testom s disiričitanom sodným alebo pri priložení turniketu na spodok prsta (znížená dostupnosť kyslíka). Konečná diagnóza sa stanoví po elektroforéze krvi, kde sa nepozoruje 90 % HbS, 2 – 10 % HbF a žiadny HbA.

Heterozygotná forma (nosič kosáčikovitej anémie) je charakterizovaná benígnym priebehom ochorenia. U niektorých pacientov môže byť jediným príznakom spontánna hematúria spojená s malými infarktmi obličkových ciev.

Vo vysokých nadmorských výškach sa vyvíja ťažká hypoxia. V týchto prípadoch môžu nastať trombotické komplikácie. Počas krízy sa v krvi pozorujú nízke hladiny hemoglobínu, kosáčikovité erytrocyty a erytrokaryocyty.
Hemolytická anémia spôsobená prenášaním abnormálnych stabilných hemoglobínov C, D, E
Bežné formy stabilných hemoglobínov sú C, D, E. B HBC kyselina glutámová v polohe 6 je nahradený lyzínom, čo vedie k jeho kryštalizácii; v HbE je kyselina glutámová v polohe 26 nahradená lyzínom; v HbD je kyselina glutámová v polohe 121 nahradená glutamínom. Heterozygotné formy sa vyskytujú bez klinických prejavov.

U homozygotov klinické príznaky spôsobené anémiou: charakteristická je mierna hemolytická anémia, žltačka, splenomegália. Anémia je normocytickej povahy, v krvi je veľa cieľových buniek. Molekuly hemoglobínu majú tendenciu kryštalizovať. Kombinácia všetkých 3 typov hemoglobinopatií s talasémiou dáva závažný klinický obraz.

Hemolytická anémia spôsobená prenášaním abnormálnych nestabilných hemoglobínov
Substitúcia aminokyselín v HbA v a- alebo b-reťazcoch spôsobuje výskyt abnormálneho nestabilného hemoglobínu. Vytesnenie v mieste pripojenia hemu spôsobuje molekulárnu nestabilitu vedúcu k denaturácii a precipitácii hemoglobínu v červených krvinkách. Vyzrážaný hemoglobín sa prichytí na membránu erytrocytov, čo vedie k deštrukcii erytrocytu, vzniku Heinz-Ehrlichových teliesok a je narušená elasticita a permeabilita bunkovej membrány. Keď červené krvinky prechádzajú cez slezinu, strácajú časť membrány a následne sú zničené.

Klinický obraz. Hemolytická anémia sa pozoruje od detstva. Krízy môžu byť spôsobené drogami alebo infekciou. Krv vykazuje nízky hemoglobín, terčovité červené krvinky, bazofilnú punkciu, polychromáziu, retikulocytózu, Heinz-Ehrlichove telieska a zvýšený obsah erytrokaryocytov. Osmotická rezistencia červených krviniek je normálna alebo mierne zvýšená. Štúdium primárnej štruktúry patologického hemoglobínu nám umožňuje určiť typ nestabilného hemoglobínu. Abnormálny hemoglobín predstavuje 30-40% celkového hemoglobínu.

Anémia je ochorenie charakterizované znížením hladiny hemoglobínu a červených krviniek v krvi. Majú v závislosti od pôvodu niekoľko podôb. Anémia z nedostatku železa sa teda vyvíja v dôsledku nedostatku železa.

Táto forma je najbežnejšia. Po prekonaní ťažkej choroby dochádza k infekčnej chorobe. A v dôsledku zrýchlenej deštrukcie červených krviniek vzniká hemolytická anémia.

Príčinypatologický proces

Sú to najmä vrodené chyby glykolytických enzýmov, ako aj poruchy zloženia hemoglobínu. Práve tie spôsobujú, že červené krvinky sú menej odolné a náchylné na zrýchlenú deštrukciu. Infekcie, lieky a otravy môžu byť tiež priamou príčinou hemolýzy. V niektorých prípadoch dochádza k autoimunitnému procesu, pri ktorom sa tvoria protilátky, ktoré zlepujú červené krvinky.

Formy hemolytickej anémie

Môžu byť vrodené alebo získané. Obaja majú niekoľko odrôd.

Vrodená hemolytická anémia je dedičná. Jeho príznaky závisia od poddruhu. Ale spoločným príznakom všetkých hemoglobinóz je ikterické sfarbenie viditeľných slizníc a kože. Z tohto dôvodu sú často zamieňané s ochoreniami pečene. Takže najbežnejšie medzi vrodenými hemolytickými anémiami sú:

1. Talasémia. Pri tomto ochorení prevláda v červených krvinkách embryonálny fetálny hemoglobín F. Je charakterizovaný progresívnou anémiou, zväčšením sleziny a pečene. Kosti lebky (okcipitálne a parietálne tuberkulózy) rastú neúmerne, pretože v kostnej dreni sa zvyšuje erytroblastická línia.

2. Hemoglobinóza C. Prejavuje sa ako hyperplázia kostnej drene, bilirubinémia a stredne závažná žltačka. Pozorujú sa krízy bolesti (reumatoidné).

Hemolytická anémia tohto typu sa považuje za relatívne mierna forma. Je benígna a nespôsobuje vážne následky ani komplikácie.

3. Erytrocytopatie. Hlavné príznaky - žltačka, splenomegália a anémia - sa pozorujú v detstve. Tento formulár Ochorenie je ťažké, sprevádzané často sa opakujúcimi hemolytickými krízami. Vyskytujú sa pod vplyvom mnohých provokujúcich faktorov (infekcie, hypotermia atď.). Hemolytické krízy vznikajú so zvyšujúcou sa teplotou a silná zimnica. U mnohých pacientov je zväčšenie pečene a sleziny doplnené rozvojom kalkulóznej cholecystitídy. Kostra takýchto pacientov má často tieto anomálie: sedlový nos, vežová lebka, vysoký oblúk tvrdé podnebie. Hemolytická anémia môže byť nielen zdedená, ale aj získaná počas života.

Formy získanej anémie

1. Získaná akútna hemolytická anémia. Ochorenie začína prudkým nárastom teploty na 40°, slabosťou, okom viditeľnou žltosťou kože a slizníc. Niekedy sa objavia dyspeptické príznaky. Existujú významné poruchy vo fungovaní srdca: tachykardia, hypotenzia, systolický šelest. V niektorých prípadoch je to možné vážny stav, životu nebezpečné ako kolaps. Pečeň a slezina sú zväčšené. Moč sa stáva tmavým, takmer čiernym, kvôli prítomnosti bielkovín a voľného hemoglobínu v ňom. Zriedkavo sú obličkové cievy blokované pigmentmi a fragmentmi červených krviniek, čo vedie k závažným nekrotickým zmenám.

2. Získaná chronická hemolytická anémia. Choroba postupuje vo vlnách. Obdobia klinického zlepšenia sú nasledované hemolytickými krízami. Prejavujú sa bolesťami brucha, krížov a pečene. Sliznice a koža sú bledé a ikterické. Teplota často stúpa. Pečeň a slezina sa spravidla nezväčšujú. Pri ťažkých hemolytických krízach je možné upchatie obličkových kanálov s následnou nekrózou.

Pod názvom „hemolytická anémia“ sa skrýva skupina krvných ochorení charakterizovaných skrátením životného cyklu červených krviniek – erytrocytov. Po mnoho rokov lekárska komunita diskutovala o zákonnosti používania termínu „anémia“ v súvislosti s takýmito chorobami: koniec koncov, hladina hemoglobínu u takýchto pacientov je normálna. Tento názov sa však v súčasnosti používa v klasifikátoroch chorôb.

Typy a príčiny hemolytickej anémie

Existujú dedičné a získané hemolytické anémie.

Dedičná hemolytická anémia

Do prvej skupiny patrí anémia spôsobená geneticky podmienenými abnormalitami: štrukturálne poruchy membrán erytrocytov (membranopatie), znížená aktivita enzýmov dôležitých pre životaschopnosť erytrocytov (enzymopatie), poruchy štruktúry hemoglobínu (hemoglobinopatie).

Najčastejšími dedičnými hemolytickými anémiami sú kosáčikovitá anémia spojená so syntézou „nesprávneho“ hemoglobínu, ktorý dáva červeným krvinkám kosáčikovitý tvar, a talasémia, ktorá sa prejavuje spomalením vývoja hemoglobínu.

Získaná hemolytická anémia

Aké látky môžu mať škodlivý vplyv na červené krvinky, ktoré spôsobujú hemolýzu? Tu sú niektoré z nich:

• arzín (vodík arzénu). Vzniká v priemyselných podmienkach a do tela sa dostáva vzduchom;
• fenylhydrazín. Používa sa vo farmaceutickej výrobe;
• toluéndiamín. Tieto zlúčeniny môžu byť otrávené v továrni na výrobu farbív a množstva polymérnych zlúčenín;
• kuménhydroperoxid (hyperiz). Používa sa pri výrobe sklolaminátu, gumy, acetónu, fenolu, polyesteru a epoxidových živíc.

Autoimunitná hemolytická anémia vzniká pri nezlučiteľnosti krvi matky a krvi plodu skupinovo a Rh faktorom (hemolytická anémia novorodencov), ako aj po transfúzii krvi, kedy je narušená odolnosť imunitného systému voči vlastným červeným krvinkám, ktoré začne vnímať ako antigény.

Príznaky hemolytickej anémie

Hemolytická anémia je skupina ochorení, pri ktorých je znížená životnosť červených krviniek. Charakteristickým príznakom všetkých hemolytických anémií je žltačka, t.j. získanie žltkastej farby kožou a sliznicami. Prečo sa to deje? Počas hemolýzy (deštrukcia červených krviniek) sa do krvi uvoľňuje veľké množstvo bilirubínu, čo spôsobuje taký nápadný príznak. Tu sú ďalšie bežné príznaky hemolytickej anémie:

• zvýšenie veľkosti pečene a sleziny;
• zvýšený bilirubín v krvi;
• stmavnutie výkalov a moču (moč má charakteristickú farbu „mäsa“);
• zvýšená telesná teplota, horúčkovité stavy;
• zimnica.

Všetky anémie spôsobené chemickou otravou sú vo všeobecnosti veľmi podobné. Najprv je zaznamenaná slabosť, nevoľnosť a možná zimnica. V tejto fáze málokedy niekto skončí v nemocnici, pokiaľ nešlo o hromadnú otravu. Potom sa všetky tieto príznaky zvyšujú, plus sa objavuje bolesť v pravom hypochondriu a v žalúdku, horúčka a fialový moč. V dňoch 2-3 sa objaví žltačka a zlyhanie obličiek.

talasémia

Veľmi špecifické príznaky má talasémiu, čo je ťažké dedičné ochorenie: deformovaná lebka a kosti, úzky tvar očí, duševná a fyzická nedostatočnosť, zelenkastý odtieň kože.

Hemolytická anémia novorodenca „prináša“ svojmu nedobrovoľnému majiteľovi príznaky ako ascites (hromadenie tekutiny v brušná dutina), opuch, vysoký stupeň nezrelé červené krvinky a ostrý tenký výkrik.

Diagnóza hemolytickej anémie

Hlavnou vecou v diagnostike hemolytickej anémie je krvný obraz. Dochádza k poklesu (stredne veľkému) počtu červených krviniek a hemoglobínu, mikrosférocytóze (zmenšený priemer a zhrubnutie červených krviniek), retikulocytóze (výskyt nezrelých červených krviniek), zníženej osmotickej rezistencii červených krviniek a bilirubinémii. Počas röntgenového vyšetrenia vodivých ciest miecha(myelografia) dochádza k zvýšeniu hematopoézy. Ďalším dôležitým diagnostickým znakom je zväčšená slezina.

Liečba hemolytických anémie

Hemolytická anémia (najmä dedičná) sa účinne lieči len splenektómiou – odstránením sleziny. Iné liečebné metódy prinášajú len dočasné zlepšenie a nechránia pred relapsom ochorenia. V období oslabenia ochorenia sa odporúča chirurgická intervencia. Komplikácie po operácii sú možné (trombóza portálneho systému), ale nevyžadujú sa.

Kosáčikovitá anémia, talasémia

Pri hemolytickej anémii (kosáčikovitá anémia, talasémia) sa používajú transfúzie červených krviniek a krvné náhrady. Je dôležité, aby pacient nevyvolal hemolytickú krízu tým, že sa nachádza v podmienkach priaznivých pre hypoxiu (riedky vzduch, nízke množstvo kyslíka).

Autoimunitná hemolytická anémia

Pri liečbe autoimunitnej anémie je dôležité určiť faktor vedúci práve k tejto autoimunizácii organizmu. To je, žiaľ, veľmi zriedkavo možné, a preto prichádza do popredia užívanie liekov, ktoré by inhibovali tvorbu protilátok a následne zabránili deštrukcii červených krviniek. Ide o (hydrokortizón, prednizolón, kortizón), adrenokortikotropný hormón, t.j. tie látky, ktoré potláčajú tvorbu protilátok v slezine. A samozrejme splenektómia, ktorá sa vykonáva v prípade neúčinnosti konzervatívna liečba. Ale ani to nie vždy chráni pred relapsmi, takže po operácii je niekedy potrebné použiť hormonálne prostriedky.

Hemolytická anémia novorodenca

Pokiaľ ide o hemolytickú anémiu novorodenca, na jej prevenciu sa vykonáva starostlivé sledovanie prítomnosti protilátok u matky. Všetky tehotné ženy s negatívny Rh faktor mali by ste pravidelne podstupovať krvné testy. Ak sa zistia protilátky, žena je prijatá do nemocnice, kde jej podajú imunoglobulíny anti-Rhesus.

1

1. Hematológia / O.A. Rukavitsyn, A.D. Pavlov, E.F. Morshakova [atď.] /ed. O.A. Rukavitsina. – Petrohrad: LLC “DP”, 2007. – 912 s.

2. Kardiológia. Hematológia / vyd. NA. Buna, N.R. College a iné - M.: Reed Elsiver LLC, 2009. - 288 s.

3. Vizuálna hematológia / Preklad z angličtiny. Spracoval prof. IN AND. Ershova. – 2. vyd. – M.: GEOTAR-Media, 2008. – 116 s.: ill.

4. Papayan A.V., Zhukova L.Yu. Anémia u detí: príručka pre lekárov. – SPb.: PETER. – 2001 – 384 s.

5. Patofyziológia: učebnica: v 2 zväzkoch/vyd. V.V. Novitsky, E.D. Goldberg, O.I. Urazovej. – 4. vyd. – GEOTAR-Media, 2010. – T.2. – 848 s.: chorý.

6. Patofyziológia: učebnica, 3 zväzky: [A.I. Volozhin a ďalší]; upravil A.I. Volozhina, G.V. Poryadina. – M.: Edičné stredisko „Akadémia“, 2006.- T.2 – 256 s.: ill.

8. Sprievodca hematológiou / Ed. A.I. Vorobyová - M.: Newdiamed, 2007. - 1275 s.

9. Shiffman F.J. Patofyziológia krvi. – M.: Vydavateľstvo BINOM, 2009. – 448 s.

Hemolytická anémia je skupina ochorení charakterizovaná patologicky intenzívnou deštrukciou červených krviniek, zvýšenou tvorbou produktov ich rozpadu, ako aj reaktívnym zvýšením erytropoézy. V súčasnosti sú všetky hemolytické anémie zvyčajne rozdelené do dvoch hlavných skupín: dedičné a získané.

Dedičné hemolytické anémie sa v závislosti od etiológie a patogenézy delia na:

I. Membranopatia erytrocytov:

a) „závislý od bielkovín“: mikrosférocytóza; ovalocytóza; stomatocytóza; pyropoikilocytóza; ochorenie "Rh-nula";

b) „závislý od lipidov“: akantocytóza.

II. Enzymopatie erytrocytov spôsobené nedostatkom:

a) enzýmy pentózofosfátového cyklu;

b) enzýmy glykolýzy;

c) glutatión;

d) enzýmy podieľajúce sa na použití ATP;

e) enzýmy podieľajúce sa na syntéze porfyrínov.

III. Hemoglobinopatie:

a) spojené s porušením primárnej štruktúry globínových reťazcov;

b) talasémia.

Získaná hemolytická anémia:

I. Imunohemolytická anémia:

a) autoimunitné;

b) heteroimunitné;

c) izoimunitné;

d) transimunitné.

II. Získané membranopatie:

a) paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (Marchiafava-Micheliho choroba);

b) anémia spurocytov.

III. Anémia spojená s mechanickému poškodeniučervené krvinky:

a) pochodová hemoglobinúria;

b) vznikajúce z protetiky krvných ciev alebo srdcových chlopní;

c) Moshkovichova choroba (mikroangiopatická hemolytická anémia).

IV. Toxická hemolytická anémia rôznej etiológie.

Mechanizmy vývoja a hematologické charakteristiky vrodených hemolytických anémií

Vyššie uvedená klasifikácia hemolytickej anémie presvedčivo naznačuje, že najvýznamnejšími etiopatogenetickými faktormi vo vývoji hemolýzy erytrocytov sú poruchy štruktúry a funkcie membrán erytrocytov, ich metabolizmu, intenzity glykolytických reakcií, oxidácie pentózofosfátu glukózy, ako aj kvalitatívnych a kvantitatívne zmeny v štruktúre hemoglobínu.

I. Znaky jednotlivých foriem erytrocytových membranopatií

Ako už bolo uvedené, patológia môže byť spojená buď so zmenou štruktúry proteínu alebo so zmenou štruktúry lipidov membrány erytrocytov.

Medzi najčastejšie proteín-dependentné membranopatie patria nasledovné hemolytické anémie: mikrosférocytóza (Minkowski-Choffardova choroba), ovalocytóza, stomatocytóza, zriedkavejšie formy – piropoikilocytóza, Rh-null choroba. Membranopatie závislé od lipidov sa vyskytujú v malom percente medzi ostatnými membránami. Príkladom takejto hemolytickej anémie je akantocytóza.

Mikrosferocytická hemolytická anémia (Minkowski-Choffardova choroba). Ochorenie sa dedí autozomálne dominantným spôsobom. Podkladom pre poruchy mikrosférocytózy je znížený obsah aktomyozínu podobného proteínového spektrínu v membráne erytrocytov, zmeny v jej štruktúre a narušená komunikácia s aktínovými mikrofilamentami a lipidmi vnútorný povrch membrána erytrocytov.

Súčasne dochádza k poklesu množstva cholesterolu a fosfolipidov, ako aj k zmene ich pomeru v membráne erytrocytov.

Tieto porušenia spôsobujú cytoplazmatická membrána vysoko priepustné pre ióny sodíka. Kompenzačné zvýšenie aktivity Na, K-ATPázy nezabezpečuje dostatočné odstránenie sodíkových iónov z bunky. Ten vedie k nadmernej hydratácii červených krviniek a prispieva k zmene ich tvaru. Červené krvinky sa stávajú sférocytmi, strácajú svoje plastické vlastnosti a pri prechode sínusovými a intersínusovými priestormi sleziny sú poranené, strácajú časť membrány a menia sa na mikrosférocyty.

Životnosť mikrosférocytov je približne 10x kratšia ako u normálnych erytrocytov, mechanická odolnosť je 4-8x nižšia, narušená je aj osmotická odolnosť mikrosférocytov.

Napriek vrodenému charakteru mikrosférocytárnej hemolytickej anémie sa jej prvé prejavy zvyčajne pozorujú vo vyššom detstve, dospievaní a dospelosti, zriedkavo u dojčiat a starších ľudí.

U pacientov s mikrosférocytárnou anémiou dochádza k zožltnutiu kože a slizníc, zväčšeniu sleziny, u 50 % pacientov dochádza k zväčšeniu pečene, sklonu k tvorbe kameňov v žlčníku. U niektorých pacientov sa môže vyskytnúť vrodené anomálie kostra a vnútorné orgány: vežová lebka, gotické podnebie, brady- alebo polydaktýlia, strabizmus, malformácie srdca a ciev (tzv. hemolytická konštitúcia).

Obrázok krvi. Anémia rôznej závažnosti. Znížený počet červených krviniek v periférnej krvi. Obsah hemoglobínu počas hemolytických kríz klesá na 40-50 g/l, v medzikrízovom období je to približne 90-110 g/l. Farebný index môže byť normálny alebo mierne znížený.

Počet mikrosférocytov v periférnej krvi je rôzny – od malého percenta až po výrazné zvýšenie celkového počtu červených krviniek. Obsah retikulocytov je trvalo zvýšený a pohybuje sa od 2-5% počas medzikrízového obdobia po 20% alebo viac (50-60%) po hemolytickej kríze. Počas krízy môžu byť v periférnej krvi detegované jednotlivé erytroryocyty.

Počet leukocytov počas medzikrízového obdobia je v normálnom rozmedzí a na pozadí hemolytickej krízy - leukocytózy s neutrofilným posunom doľava. Počet krvných doštičiek je zvyčajne normálny.

Punkcia kostnej drene odhaľuje výraznú hyperpláziu erytroblastickej línie so zvýšeným počtom mitóz a známkami zrýchleného dozrievania.

Pri mikrosférocytárnej anémii, podobne ako pri iných hemolytických anémiách, dochádza k zvýšeniu hladiny bilirubínu v krvnom sére, najmä v dôsledku nekonjugovanej frakcie.

Ovalocytárna hemolytická anémia (dedičná eliptocytóza). Ovalocyty sú fylogeneticky staršou formou červených krviniek. V krvi zdravých ľudí sú detekované v malom percente - od 8 do 10. U pacientov s dedičnou eliptocytózou môže ich počet dosiahnuť 25-75%.

Ochorenie sa dedí autozomálne dominantným spôsobom. Patogenéza je spôsobená defektom membrány erytrocytov, ktorej chýbajú viaceré frakcie membránových proteínov vrátane spektrínu. To je sprevádzané poklesom osmotickej rezistencie ovalocytov, zvýšením autohemolýzy a skrátením životnosti ovalocytov.

K deštrukcii ovalocytov dochádza v slezine, takže u väčšiny pacientov dochádza k jej zväčšeniu.

Obrázok krvi. Anémia rôznej závažnosti, najčastejšie normochromická. Prítomnosť ovalocytov v periférnej krvi je viac ako 10-15%, stredná retikulocytóza. Zvýšenie nepriameho bilirubínu v krvnom sére. Ovalocytóza sa často kombinuje s inými formami hemolytickej anémie, napríklad s kosáčikovitou anémiou, talasémiou.

Dedičná stomatocytóza. Typ dedičnosti je autozomálne dominantný. Toto je zriedkavá patológia. Diagnóza je založená na detekcii zvláštneho vzhľadu červených krviniek v krvnom nátere: nezafarbená oblasť v strede červenej krvinky je obklopená farebnými oblasťami spojenými po stranách, čo pripomína otvorené ústa (grécka stómia) . Zmeny tvaru červených krviniek sú spojené s genetické defektyštruktúra membránových proteínov, čo spôsobuje zvýšenú priepustnosť membrán pre ióny Na + a K + (pasívny prienik sodíka do bunky sa zvyšuje približne 50-krát a uvoľňovanie draslíka z erytrocytov sa zvyšuje 5-krát). U väčšiny nosičov anomálie sa ochorenie klinicky neprejavuje.

Obrázok krvi. U pacientov sa vyvinie anémia, často normochromická. Počas hemolytickej krízy je prudký pokles hemoglobín, vysoká retikulocytóza. V krvnom sére sa zvyšuje hladina nepriameho bilirubínu.

Osmotická rezistencia a životnosť defektných červených krviniek sú znížené.

Diagnostický význam má stanovenie zvýšeného množstva sodíkových iónov v zmenených červených krvinkách a poklesu draslíkových iónov.

Akantocytárna hemolytická anémia. Ochorenie patrí medzi lipid-dependentné membranopatie, dedí sa autozomálne recesívne a prejavuje sa v ranom detstve. S touto patológiou sa v krvi pacientov nachádzajú zvláštne červené krvinky - akantocyty (grécky akanta - tŕň, tŕň). na povrchu takýchto červených krviniek je od 5 do 10 dlhých hrotovitých výbežkov.

Predpokladá sa, že v membránach akantocytov sú poruchy vo fosfolipidovej frakcii - zvýšenie hladiny sfingomyelínu a zníženie fosfatidylcholínu. Tieto zmeny vedú k tvorbe defektných červených krviniek.

Zároveň sa u takýchto pacientov znižuje množstvo cholesterolu, fosfolipidov, triglyceridov v krvnom sére a chýba β-proteín. Ochorenie sa nazýva aj dedičná abetalipoproteinémia.

Obrázok krvi. Anémia, často normochromická, retikulocytóza, prítomnosť červených krviniek s charakteristickými hrotovitými výbežkami.

Obsah nepriameho bilirubínu v krvnom sére je zvýšený.

II. Dedičná hemolytická anémia spojená s poruchou aktivity erytrocytových enzýmov

Hemolytická anémia spojená s nedostatkom enzýmov pentózofosfátového cyklu. Nedostatočnosť glukózo-6-fosfátdehydrogenázy erytrocytov sa dedí u typu viazaného na pohlavie (X-chromozomálny typ). V súlade s tým sa klinické prejavy ochorenia pozorujú najmä u mužov, ktorí túto patológiu zdedili od svojej matky s jej X chromozómom, a u žien, ktoré sú homozygotné pre abnormálny chromozóm. U heterozygotných žien budú klinické prejavy závisieť od pomeru normálnych červených krviniek a červených krviniek s deficitom glukózo-6-fosfátdehydrogenázy.

V súčasnosti je popísaných viac ako 250 variantov deficitu glukózo-6-fosfátdehydrogenázy, z toho 23 variantov bolo objavených v ZSSR.

Kľúčovou úlohou G-6-FDG je jeho účasť na redukcii NADP a NADPH2, ktoré zabezpečujú regeneráciu glutatiónu v erytrocytoch. Redukovaný glutatión chráni červené krvinky pred rozpadom pri kontakte s oxidantmi. U jedincov s deficitom glukózo-6-fosfátdehydrogenázy, exogénne a endogénneho pôvodu aktivovať lipidovú peroxidáciu membrán erytrocytov, zvýšiť permeabilitu membrány erytrocytov, narušiť iónovú rovnováhu v bunkách a znížiť osmotickú rezistenciu erytrocytov. Vyskytuje sa akútna intravaskulárna hemolýza.

Je známych viac ako 40 rôznych druhov liečivých látok, ktoré sú oxidačnými činidlami a vyvolávajú hemolýzu červených krviniek. Patria sem antimalariká, mnohé sulfátové lieky a antibiotiká, lieky proti tuberkulóze, nitroglycerín, analgetiká, antipyretiká, vitamíny C a K atď.

Hemolýzu môžu vyvolať endogénne intoxikácie, napríklad diabetická acidóza, acidóza pri zlyhaní obličiek. Hemolýza sa vyskytuje počas toxikózy tehotných žien.

Obrázok krvi. Hemolytická kríza vyvolaná užívaním lieku je sprevádzaná rozvojom normochrómnej anémie, retikulocytózy, neutrofilnej leukocytózy a niekedy aj rozvojom leukemoidnej reakcie. V kostnej dreni je zaznamenaná reaktívna erytroblastóza.

U novorodencov s ťažkým deficitom aktivity glukózo-6-fosfátdehydrogenázy dochádza hneď po narodení k hemolytickým krízam. Ide o hemolytické ochorenie novorodencov, ktoré nie je spojené s imunologickým konfliktom. Choroba sa vyskytuje so závažnými neurologickými príznakmi. Patogenéza týchto kríz nie je dostatočne preskúmaná, predpokladá sa, že hemolýzu vyvoláva tehotná alebo dojčiaca matka užívaním liekov s hemolytickým účinkom.

Dedičná hemolytická anémia spôsobená nedostatkom aktivity pyruvátkinázy erytrocytov. Vrodená hemolytická anémia sa vyskytuje u jedincov homozygotných pre autozomálne recesívny gén. Heterozygotní nosiči sú prakticky zdraví. Enzým pyruvátkináza je jedným zo záverečných enzýmov glykolýzy, ktorý zabezpečuje tvorbu ATP. U pacientov s deficitom pyruvátkinázy klesá množstvo ATP v erytrocytoch a akumulujú sa produkty glykolýzy predchádzajúcich štádií - fosfofenolpyruvát, 3-fosfoglycerát, 2,3-difosfoglycerát a znižuje sa obsah pyruvátu a laktátu.

V dôsledku poklesu hladiny ATP sú narušené všetky energeticky závislé procesy a predovšetkým práca Na+, K+-ATPázy membrány erytrocytov. Pokles aktivity Na+, K+-ATPázy vedie k strate iónov draslíka bunkou, zníženiu obsahu jednomocných iónov a dehydratácii červených krviniek.

Dehydratácia červených krviniek sťažuje okysličovanie hemoglobínu a uvoľňovanie kyslíka z hemoglobínu do tkanív. Zvýšenie 2,3-difosfoglycerátu v erytrocytoch čiastočne kompenzuje tento defekt, pretože afinita hemoglobínu ku kyslíku sa pri interakcii s 2,3-difosfoglycerátom znižuje a následne sa uľahčuje uvoľňovanie kyslíka do tkanív.

Klinické prejavy ochorenia sú heterogénne a môžu sa prejaviť ako hemolytické a aplastické krízy a u niektorých pacientov - vo forme miernej anémie alebo dokonca asymptomatickej.

Obrázok krvi. Stredná anémia, často normochromická. Niekedy sa zistí makrocytóza; osmotická rezistencia erytrocytov je znížená alebo nezmenená, počas kríz sa zvyšuje obsah nepriameho bilirubínu v plazme. Počet retikulocytov v periférnej krvi sa počas krízy prudko zvyšuje a u niektorých pacientov sa v krvi objavujú erytrokarocyty.

III. Hemoglobinopatie

Ide o skupinu hemolytických anémií spojených s porušením štruktúry alebo syntézy hemoglobínu.

Existujú hemoglobinopatie spôsobené anomáliou v primárnej štruktúre hemoglobínu, kvalitatívne (kosáčikovitá anémia) a spôsobené porušením syntézy hemoglobínových reťazcov alebo kvantitatívne (talasémia).

Kosáčiková anémia. Choroba bola prvýkrát opísaná v roku 1910 Herrickom. V roku 1956 Itano a Ingram zistili, že choroba je dôsledkom génová mutácia v dôsledku čoho dochádza k substitúcii aminokyseliny v polohe VI β-polypeptidového reťazca hemoglobínu kyselina glutámová na neutrálny valín a začína sa syntetizovať abnormálny hemoglobín S, čo je sprevádzané rozvojom ťažkej poikilocytózy a objavením sa kosáčikovitých foriem erytrocytov.

Dôvodom objavenia sa kosákovitých červených krviniek je, že hemoglobín S v odkysličovanom stave má 100-krát menšiu rozpustnosť ako hemoglobín A a vysoká schopnosť k polymerizácii. V dôsledku toho sa vo vnútri červenej krvinky tvoria podlhovasté kryštály, ktoré dodávajú červenej krvinke kosáčikovitý tvar. Takéto červené krvinky sa stávajú tuhými, strácajú svoje plastické vlastnosti a ľahko sa hemolyzujú.

V prípade homozygotného prenášania hovoríme o kosáčikovitej anémii a pri heterozygotnom prenášaní hovoríme o kosáčikovej anomálii. Choroba je bežná v krajinách „malarického pásu“ zemegule (krajiny Stredomoria, Blízkeho a Stredného východu, severnej a západnej Afriky, Indie, Gruzínska, Azerbajdžanu atď.). Prítomnosť hemoglobínu S u heterozygotných nosičov im poskytuje ochranu pred tropická malária. U obyvateľov týchto krajín sa hemoglobín S vyskytuje až u 40 % populácie.

Homozygotná forma ochorenia je charakterizovaná stredne ťažkou normochrómnou anémiou, celkový obsah hemoglobínu je 60-80 g/l. Počet retikulocytov je zvýšený - 10% alebo viac. Priemerná dĺžka života červených krviniek je asi 17 dní. Charakteristickým znakom je prítomnosť kosáčikovitých červených krviniek a červených krviniek s bazofilnou punkciou v zafarbenom nátere.

Hemolýza červených krviniek prispieva k rozvoju trombotických komplikácií. Môžu sa vyskytnúť viacnásobné trombózy ciev sleziny, pľúc, kĺbov, pečene a mozgových blán, po ktorých môže dôjsť k rozvoju infarktu v týchto tkanivách. V závislosti od lokalizácie trombózy pri kosáčikovitej anémii sa rozlišuje niekoľko syndrómov – hrudný, muskuloskeletálny, brušný, cerebrálny atď. Zhoršenie anémie môže byť spojené s hypoplastickou krízou, ktorá sa u detí najčastejšie vyskytuje na pozadí infekcie. V tomto prípade je zaznamenaná inhibícia hematopoézy kostnej drene a retikulocyty zmiznú v periférnej krvi, počet červených krviniek, neutrofilov a krvných doštičiek klesá.

Hemolytickú krízu môžu u pacientov s kosáčikovitou anémiou vyvolať infekčné choroby, stres a hypoxia. V týchto obdobiach prudko klesá počet červených krviniek, klesá hladina hemoglobínu, objavuje sa čierny moč, ikterické sfarbenie kože a slizníc, zvyšuje sa nepriamy bilirubín v krvi.

Okrem aplastických a hemolytických kríz pri kosáčikovitej anémii sa pozorujú sekvestračné krízy, pri ktorých sa významná časť červených krviniek ukladá v vnútorné orgány, najmä v slezine. Keď sú červené krvinky uložené vo vnútorných orgánoch, môžu byť zničené v miestach uloženia, hoci v niektorých prípadoch červené krvinky nie sú zničené počas uloženia.

Heterozygotná forma hemoglobinopatie S (kosáčikovitá anomália) je u väčšiny pacientov asymptomatická, pretože obsah patologického hemoglobínu v červených krvinkách je nízky. Malé percento heterozygotných nosičov abnormálneho hemoglobínu počas hypoxických podmienok (pneumónia, stúpanie do nadmorskej výšky) môže mať tmavý moč a rôzne trombotické komplikácie.

talasémia. Ide o skupinu chorôb s dedičná porucha syntéza jedného z globínových reťazcov, hemolýza, hypochrómia a neúčinná erytrocytopoéza.

Thalasémia je bežná v krajinách Stredomoria, Strednej Ázie, Zakaukazska a pod. Významnú úlohu pri jej šírení zohrávajú environmentálne a etnické faktory, príbuzenské manželstvá, výskyt malárie v danej oblasti.

Chorobu prvýkrát opísali americkí pediatri Cooley a Lee v roku 1925 (pravdepodobne ide o homozygotnú formu α-talasémie).

Etiologickým faktorom talasémie sú mutácie regulačných génov, syntéza abnormálne nestabilnej alebo nefunkčnej messenger RNA, čo vedie k narušeniu tvorby α-, β-, γ- a δ-reťazca hemoglobínu. Je možné, že vývoj talasémie je založený na tvrdých mutáciách štruktúrnych génov, ako sú delécie, ktoré môžu byť tiež sprevádzané znížením syntézy zodpovedajúcich globínových polypeptidových reťazcov. V závislosti od poruchy syntézy určitých polypeptidových reťazcov hemoglobínu sa rozlišuje α-, β-, δ- a βδ-talasémia, avšak každá forma je založená na nedostatku hlavnej frakcie hemoglobínu - HbA.

Normálne je syntéza rôznych polypeptidových reťazcov hemoglobínu vyvážená. V patológii v prípade nedostatočnej syntézy jedného z globínových reťazcov dochádza k nadmernej produkcii iných polypeptidových reťazcov, čo vedie k tvorbe nadmerných koncentrácií nestabilných abnormálnych hemoglobínov. rôzne druhy. Posledne menované majú schopnosť zrážať sa a vypadávať v erytrocytoch vo forme „inklúznych teliesok“, čo im dáva tvar terčov.

Klasifikácia talasémií:

1. Talasémia spôsobená poruchou syntézy α-globínového reťazca (α-talasémia a choroby spôsobené syntézou hemoglobínov H a Brats).

2. Talasémia spôsobená poruchou syntézy β- a δ-globínových reťazcov (β-talasémia a β-, δ-talasémia).

3. Dedičná perzistencia fetálneho hemoglobínu, teda geneticky podmienené zvýšenie hemoglobínu F u dospelých.

4. Zmiešaná skupina - dvojité heterozygotné stavy pre gén talasémie a gén pre jednu z „kvalitatívnych“ hemoglobinapatií.

α-talasémia. Gén zodpovedný za syntézu α reťazca je kódovaný dvoma pármi génov umiestnených na 11. chromozóme. Jeden z párov je zjavný, druhý je sekundárny. V prípade rozvoja α-talasémie dochádza k delécii génu. Pri homozygotnej dysfunkcii všetkých 4 génov globínový α-reťazec úplne chýba. Syntetizuje sa hemoglobín Brats, ktorý pozostáva zo štyroch γ-reťazcov, ktoré nie sú schopné prenášať kyslík.

Nosiči homozygotnej α-talasémie nie sú životaschopní – plod odumiera in utero na vodnatieľku.

Jednou z foriem α-talasémie je hemoglobinopatia H. S touto patológiou dochádza k delécii troch génov kódujúcich syntézu α-reťazcov hemoglobínu. V dôsledku nedostatku α-reťazcov sa syntetizuje abnormálny hemoglobín H, ktorý pozostáva zo 4 β-reťazcov. Ochorenie je charakterizované poklesom počtu erytrocytov, hemoglobínu (70-80 g/l), ťažkou hypochrómiou erytrocytov, ich cieľovým vzhľadom a bazofilnou punkciou. Počet retikulocytov je mierne zvýšený.

Delécia v jednom alebo dvoch génoch kódujúcich reťazec α spôsobuje mierny nedostatok hemoglobínu A a prejavuje sa miernou hypochrómnou anémiou, prítomnosťou bazofilných punktov a cieľových červených krviniek a miernym zvýšením počtu retikulocytov. Rovnako ako pri iných formách hemolytickej anémie, pri heterozygotnej α-talasémii sa zaznamenáva ikterické sfarbenie kože a slizníc a zvýšenie nepriameho bilirubínu v krvi.

β-talasémia. Je častejšia ako α-talasémia a možno ju nájsť v homozygotných a heterozygotných formách. Gén kódujúci syntézu β reťazca sa nachádza na 16. chromozóme. Neďaleko sú gény zodpovedné za syntézu globínových γ- a δ-reťazcov. V patogenéze β-talasémie dochádza okrem delécie génu k porušeniu zostrihu, čo vedie k zníženiu stability mRNA.

Homozygotná β-talasémia (Cooleyho choroba). Najčastejšie sa choroba zistí u detí vo veku od 2 do 8 rokov. Objavuje sa žltačka sfarbenie kože a slizníc, zväčšená slezina, deformácie lebky a kostry a zakrpatený rast. Pri ťažkých formách homozygotnej β-talasémie sa tieto príznaky objavujú už v prvom roku života dieťaťa. Prognóza je nepriaznivá.

Z krvnej strany sa zisťujú známky ťažkej hypochrómnej anémie (CP asi 0,5), pokles hemoglobínu na 20-50 g/l, počet červených krviniek v periférnej krvi je 1-2 milióny denne.

Heterozygotná β-talasémia. Charakterizované benígnejším priebehom, príznaky ochorenia sa objavujú v pokročilejších štádiách neskorý vek a sú menej výrazné. Anémia je stredná.Obsah červených krviniek je asi 3 milióny v 1 mikróne, hemoglobín je 70-100 g/l. Obsah retikulocínov je 2-5% v periférnej krvi. Často sa zisťujú anizo- a poikilocytózy, terčovité erytrocyty, typické sú bazofilné punktované erytrocyty. Obsah železa v sére je zvyčajne normálny, menej často - mierne zvýšený. U niektorých pacientov môže byť nepriamy sérový bilirubín mierne zvýšený.

Na rozdiel od homozygotnej formy sa pri heterozygotnej β-talasémii nevyskytujú deformácie skeletu a retardácia rastu.

Diagnózu β-talasémie (homo- a heterozygotné formy) potvrdzuje zvýšenie obsahu fetálneho hemoglobínu (HbF) a HbA2 v erytrocytoch.

Bibliografický odkaz

Chesnokova N.P., Morrison V.V., Nevvazhay T.A. PREDNÁŠKA 5. HEMOLYTICKÁ ANÉMIA, KLASIFIKÁCIA. VÝVOJOVÉ MECHANIZMY A HEMATOLOGICKÉ CHARAKTERISTIKY KONGENITÁLNEJ A DEDIČNEJ HEMOLYTICKEJ ANÉMIY // International Journal of Applied and základný výskum. – 2015. – č.6-1. – s. 162-167;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6867 (dátum prístupu: 03/20/2019). Dávame do pozornosti časopisy vydávané vydavateľstvom „Akadémia prírodných vied“