La commozione cerebrale interesserà successivamente la disabilità. Assistenza tempestiva e di qualità alle vittime
ITU nelle LESIONI CRANIO-CEREBRALI
Definizione
Lesione cerebrale traumatica (TBI) - danno meccanico al cranio e al contenuto intracranico (sostanze del cervello, membrane, vasi sanguigni, nervi cranici), manifestato da sintomi focali, cerebrali e misti, dovuti a cambiamenti strutturali e funzionali primari, e successivamente - processi fisiopatologici e patomorfologici indiretti (mediati).
Epidemiologia
Il trauma cranico è uno dei tipi più comuni di lesioni. La loro frequenza è di 1,8-5,4 casi ogni 1000 abitanti e, secondo l'OMS, aumenta in media del 2% all'anno. TBI rappresentano il 30-50% nella struttura complessiva degli infortuni. Tra le cause di trauma cranico in Russia prevalgono i fattori familiari (50-78%), gli infortuni sui trasporti (principalmente stradali) sono al secondo posto (10-30%) e quelli industriali al terzo (12-15%) (Lichterman J1 B., 1995). Il numero di vittime con trauma cranico a causa di operazioni militari è in aumento. Rispetto a Grande Guerra Patriottica durante i conflitti armati locali degli ultimi tempi, il numero di ferite al cranio e alla colonna vertebrale è quasi raddoppiato. Complessivamente, circa 1.200.000 persone subiscono danni cerebrali ogni anno, con conseguenti enormi perdite economiche.
Il significato sociale di TBI è grande. Essa è dovuta: 1) alla preponderante sconfitta delle persone di età inferiore ai 50 anni, le più attive sul piano sociale, lavorativo e militare; 2) causa comune perdita di orario di lavoro e danno economico (circa 2,5% nei casi e 6% in giorni in relazione a tutte le malattie del sistema nervoso con disabilità temporanea); 3) come causa di morte e disabilità nelle persone di età giovane e giovane di mezza età, il trauma cranico è in vantaggio rispetto alle malattie cardiovascolari e oncologiche; 4) il completo recupero dopo un trauma cranico si verifica solo nel 30-50% delle vittime;
5) frequenza e gravità della disabilità. Ogni anno, del numero totale di persone riconosciute disabili per la prima volta a causa di infortuni di tutte le località, oltre il 35% sono persone con conseguenze del trauma cranico(Boeva E.M., 1991). Tra le cause di disabilità nei pazienti neurologici, gli infortuni occupano il 2°-3° posto (circa il 12%). Il numero delle persone con disabilità grave è ampio (il 40-60% degli esaminati è definito come II e I gruppo di disabilità); 6) l'invalidità da trauma cranico è a lunghissimo termine (spesso determinata a tempo indeterminato), e nel 30-35% dei casi si stabilisce a lungo termine 'molti anni dopo l'infortunio.
Classificazione
I. Periodi durante malattia traumatica cervello:
1. Acuto (2-10 settimane a seconda della forma clinica del trauma cranico).
2. Intermedio. Con trauma cranico lieve - fino a 2 mesi, con moderato - fino a 4 mesi, con grave - fino a 6 mesi.
3. Remoto: con recupero clinico - fino a 2 anni, con decorso progressivo, la durata non è limitata.
II. Classificazione del periodo acuto di trauma cranico (Konovalov A. N. et al., 1986; approvato dal Ministero della Salute).
1. a) chiuso: non ci sono violazioni dell'integrità del tegumento della testa o ci sono ferite dei tessuti molli senza danni all'aponeurosi. Le fratture delle ossa del cranio che non sono accompagnate da lesioni ai tessuti molli adiacenti e aponeurosi sono classificate come trauma cranico chiuso;
b) aperto: fratture delle ossa della volta cranica, accompagnate da lesione dei tessuti molli adiacenti, fratture della base del cranio, accompagnate da sanguinamento o liquorrea (dal naso o dall'orecchio), nonché ferite dei tessuti molli con danno all'aponeurosi. Con l'integrità di un solido meningi Il TBI aperto è classificato come non penetrante e, se la sua integrità viene violata, viene definito penetrante. Entrambi possono essere complicati (meningite, meningoencefalite, ascesso cerebrale) e durante la penetrazione potrebbe esserci un corpo estraneo nella cavità cranica.
2. Forme cliniche di trauma cranico chiuso:
a) commozione cerebrale;
b) lieve contusione cerebrale;
c) lesione cerebrale grado medio;
d) grave contusione cerebrale;
e) compressione del cervello sullo sfondo della sua contusione;
e) compressione del cervello senza concomitante contusione.
3. In base al grado di gravità, ci sono: a) trauma cranico lieve - commozione cerebrale e contusione cerebrale di grado lieve; b) trauma cranico moderato - contusione cerebrale di grado moderato; c) trauma cranico grave - grave contusione e compressione.
4. TBI può essere:
a) isolato (nessuna lesione extracranica);
b) combinato (allo stesso tempo ci sono danni alle ossa dello scheletro e (o) organi interni);
c) combinato (simultaneamente termico, irraggiamento, chimico e altri danni);
d) primario;
e) secondaria, causata da disfunzione cerebrale immediatamente precedente (ictus, crisi epilettica, crisi vestibolare, disturbo emodinamico acuto di varia origine, ecc.);
e) ricevuto per la prima volta e ripetuto.
III. Classificazione delle conseguenze del trauma cranico(secondo Likhterman L.B., 1994; con modifiche).
1. Prevalentemente non progressivo: atrofia cerebrale locale o diffusa, cicatrici meningee, cisti subaracnoidee e intracerebrali, aneurismi; difetti ossei del cranio, corpi estranei intracranici, lesioni dei nervi cranici, ecc.
2. Prevalentemente progressivo: idrocefalo, liquorrea basale, igroma subdurale, ematoma subdurale cronico (epidurale), anastomosi carotideo-cavernosa, porencefalia, aracnoidite cerebrale, epilessia, parkinsonismo; disfunzioni autonomiche e vestibolari, ipertensione arteriosa, disturbi cerebrovascolari, disturbi mentali, ecc.).
Principali sindromi neurologiche post-traumatiche:
1) deficit neurologico; 2) disfunzioni mentali; 3) disregolazione autonomica; 4) epilettico; 5) vestibolare;
6) liquor-dinamico.
Spesso c'è una combinazione di effetti diversi. Le varianti progressive e non progressive delle conseguenze sono in gran parte determinate dal tipo (aperto, chiuso) e dalla gravità del trauma cranico.
Patogenesi
A l'anno scorso sono state studiate molte questioni della patogenesi del trauma cranico, che hanno permesso di integrare il concetto di L. I. Smirnov sulla malattia cerebrale traumatica (Likhterman L. B., Konovalov A. N. et al., 1990-1996; Shogam I. I. et al., 1989- 1990; Mikhailenko A.A. et al., 1993, ecc.). Per molti aspetti, ciò è diventato possibile grazie all'uso di moderni metodi di imaging cerebrale (TC, risonanza magnetica, PET), studi immunologici, biochimici e neuroumorali.
1- È stato sviluppato il problema della diagnosi, patogenesi e trattamento del danno cerebrale assonale diffuso, che è più comune nei bambini e nei giovani nel periodo acuto del trauma. Sono stati ottenuti nuovi dati sulla formazione e la dinamica dell'edema cerebrale post-traumatico (basati su dati TC e MRI).
2. È stato sviluppato lo studio di alcuni processi neurochimici nel periodo acuto della lesione (perossidazione lipidica e stato del sistema antiossidante). È stato dimostrato che un aumento del contenuto di aldeide malonica nel sangue e nel liquido cerebrospinale corrisponde alla gravità della lesione ed è correlato alla quantità di lattato.
3. Studi immunologici hanno dimostrato che lo stato di immunodeficienza gioca un ruolo importante nella patogenesi del periodo acuto e nelle conseguenze del trauma cranico chiuso. I processi autoimmuni svolgono un ruolo importante nella patogenesi dell'aracnoidite post-traumatica diffusa del cervello.
4. Sono attivamente studiati neuropeptidi, ammine-mediatori biogeni e altri fattori neuroumorali del liquido cerebrospinale e del sangue, che sono importanti per la patogenesi e la sanogenesi del trauma cranico. I dati ottenuti vengono utilizzati per determinare la gravità della lesione, la localizzazione e il volume del focus della contusione e il trattamento dei pazienti (GA Vartanyan, B. I. Klementyev, 1991; A. Yu. Makarov, V. G. Pomnikov, 1982, 1995).
Viene prestata notevole attenzione alle complicanze vascolari del tardo periodo di trauma cranico chiuso (distonia vegetativa, ipertensione arteriosa, aterosclerosi precoce) causate da danni alle strutture limbico-reticolari del cervello.
6. Vengono presi in considerazione in particolare gli aspetti gerontologici del problema dei periodi acuti e tardivi di trauma cranico, le caratteristiche patogenetiche e cliniche della patologia vascolare che si sviluppa nei pazienti anziani sullo sfondo delle conseguenze del trauma (Makarov A. Yu., Pomnikov V. G., 1994, 1996).
Criteri clinici e diagnostici
1. Nel periodo acuto di trauma cranico.
1) La commozione cerebrale si verifica nel 70-80% delle vittime con trauma cranico. È un insieme di disturbi transitori delle funzioni cerebrali: perdita di coscienza a breve termine (da alcuni secondi a diversi minuti); male alla testa, vertigini, nausea, vomito, oligocinesia, pallore della pelle (soprattutto del viso), tachicardia o bradicardia, iper o ipotensione arteriosa. Possono esserci amnesia retrograda, con- e anterograda inferiore a 30 minuti, difficoltà di concentrazione, indebolimento dei processi di memoria, nistagmo orizzontale, debolezza di convergenza. La pressione del liquido cerebrospinale e la sua composizione, TC del cervello senza patologia, ma a volte la risonanza magnetica può rilevare cambiamenti nella sostanza bianca degli emisferi.
2) Contusione cerebrale - una forma più grave di trauma cranico, caratterizzata da sintomi neurologici focali, vari gradi di gravità del cervello e, nei casi più gravi, disturbi del tronco. Spesso, la contusione cerebrale è accompagnata da emorragia subaracnoidea, nel 35% dei casi - fratture delle ossa della volta e della base del cranio.
Con l'esame TC o post mortem, vengono rivelati cambiamenti morfologici nella sostanza cerebrale.
N a) lieve contusione cerebrale (nel 10-15% delle vittime) si verifica con perdita di coscienza (da alcuni minuti a un'ora), sintomi cerebrali lievi o moderati, insufficienza piramidale sotto forma di anisoreflessia, mono- o emiparesi a rapido passaggio, possibile disfunzione dei nervi cranici. I sintomi neurologici focali regrediscono dopo 2-3 settimane, l'amnesia antero e retrograda è di breve durata. La pressione del liquido cerebrospinale nella maggior parte dei pazienti è aumentata, meno spesso - normale o bassa. Nel caso di emorragia subaracnoidea, si trovano eritrociti. La TC nella metà delle osservazioni rivela una zona di ridotta densità del tessuto cerebrale, i cui valori medi sono vicini a quelli dell'edema cerebrale;
b) la contusione cerebrale di grado moderato (nell'8-10% delle vittime) è caratterizzata da perdita di coscienza che dura da alcune decine di minuti a diverse ore. I disturbi mentali sotto forma di diminuzione delle critiche alle proprie condizioni, disorientamento nel tempo, ambiente, attenzione ridotta, ecc. Si osservano entro 7-12 giorni dal chiarimento della coscienza. A volte c'è agitazione psicomotoria a breve termine. Sullo sfondo di disturbi cerebrali, vengono rilevati sintomi focali e spesso conchiglia, che persistono da 2 a 3-5 settimane. Possono verificarsi crisi epilettiche focali. Nel liquido cerebrospinale - una miscela di sangue macroscopicamente evidente. Il contenuto proteico può raggiungere 0,8 g/l. La pressione del liquido cerebrospinale è diversa, ma più spesso aumenta. Nel 62% dei casi si verificano fratture delle ossa della volta e della base del cranio. Alla TC nell'84% dei casi cambiamenti focali sotto forma di piccole inclusioni ad alta densità che non si trovano in modo compatto nella zona di bassa densità o un moderato aumento omogeneo della densità;
c) una grave contusione cerebrale si verifica nel 5-7% dei casi. Esistono quattro forme cliniche: extrapiramidale, diencefalica, mesencefalica e mesencefalo-bulbare. La forma extrapiramidale si osserva con lesioni prevalentemente degli emisferi grande cervello e formazioni sottocorticali. Nel quadro clinico - ipercinesia, aumento del tono muscolare, spesso sostituito da ipotensione, a volte eccitazione motoria, spesso segni di danno al diencefalo e al mesencefalo (leggermente). Nei pazienti che sono in coma, il recupero della coscienza avviene lentamente, attraverso fasi di sindrome apallica e mutismo acinetico.
Nella forma diencefalica, ci sono chiari segni di danno all'ipotalamo: sullo sfondo di stupore o coma prolungato (da alcune ore a diverse settimane, grave ipertermia, respirazione rapida, ondulata o aperiodica, aumento pressione sanguigna, tachicardia, alterazioni neurodistrofiche della pelle e degli organi interni. Rivelato gradi diversi sintomi emisferici e staminali focali pronunciati"
Le forme mesencefalica e mesencefalo-bulbare si manifestano clinicamente oltre a una ridotta coscienza fino al coma di sintomi cerebrali e focali emisferici, una chiara lesione del mesencefalo o prevalentemente divisioni inferiori tronco (ponte e midollo allungato).
Il liquore con gravi lividi cerebrali può contenere una significativa miscela di sangue, la sua igiene avviene nella 2-3a settimana dopo la lesione. Nella maggior parte dei pazienti vengono rilevate fratture delle ossa della volta e della base del cranio. Sulla TC - lesioni focali del cervello sotto forma di una zona di aumento di densità disomogeneo o omogeneo. I sintomi focali regrediscono lentamente, conseguenze pronunciate sotto forma di motore e disordini mentali.
Il decorso più grave è il cosiddetto danno cerebrale assonale diffuso, in cui la TC o l'autopsia rivela molte emorragie limitate al centro semiovale di entrambi gli emisferi, nelle strutture staminali e periventricolari, il corpo calloso sullo sfondo aumento diffuso volume cerebrale a causa di gonfiore o edema. Quest'ultimo provoca un aumento dell'ipertensione endocranica con lussazione del cervello e violazione delle strutture staminali a livello tentoriale o occipitale. Tipiche alterazioni del tono muscolare (ormetonia, ipotensione diffusa), emi- e tetraparesi, disturbi vegetativi distinti, ipertermia. È caratteristico il passaggio da un coma prolungato a uno stato vegetativo persistente o transitorio, manifestato dall'apertura degli occhi (spontaneamente o in risposta all'irritazione). La sua durata va da alcuni giorni a diversi mesi, dopodiché vengono rivelati distinti disturbi extrapiramidali, atattici, mentali. La prognosi è generalmente sfavorevole: morte o grave disabilità.
3) La compressione del cervello (nel 3-5% delle vittime) è caratterizzata da un aumento pericoloso per la vita nell'uno o nell'altro periodo di tempo dopo la lesione o subito dopo, sintomi cerebrali e focali, in particolare staminali. A seconda dello sfondo su cui si sviluppa la compressione traumatica del cervello, il gap di luce può essere spiegato, cancellato o assente. Tra le cause della compressione in primo luogo ci sono ematomi intracranici(epidurale, intracerebrale, subdurale), che sono ben identificati dalla TC. La diagnosi degli ematomi subdurali cronici, che si manifestano clinicamente in seguito, è particolarmente difficile.
3 settimane, spesso diversi mesi dopo l'infortunio nei pazienti anziani e senili. Possono essere dopo lievi ferite, in assenza di fratture craniche, spesso accompagnate da disturbi mentali (delirio, disorientamento), focale lieve sintomi, mentre la sindrome ipertensiva è assente o lieve. Seguono fratture depresse delle ossa del cranio, focolai di schiacciamento del cervello con edema perifocale, igromi subdurali, pneumocefalo. La sindrome è descritta come una forma speciale compressione prolungata testa, caratterizzata da un danno combinato al tegumento molle della testa, del cranio e del cervello (si verifica nelle vittime di frane, terremoti e altri disastri). Procede duramente: un lungo e profondo disturbo della coscienza, non corrispondente alla gravità del trauma cranico, temperatura elevata, gravi disturbi cerebrali e somatici.
2. Nel remoto periodo di TBI.
1) Conseguenze dirette. Le loro caratteristiche: a) si manifestano immediatamente dopo l'infortunio o nel periodo intermedio; b) nel lungo periodo regrediscono in varia misura, si stabilizzano (raggiungono l'uno o l'altro livello di compensazione) o progrediscono; c) la natura della sindrome principale dipende in gran parte dalla gravità del trauma cranico (Mikhailenko A. A. et al., 1993): con una lesione lieve, la sindrome predomina distonia vegetativa; con moderato - sindrome di disturbi liquorodinamici ed epilettici; con grave - cerebrale-focale.
Sindromi principali:
- sindrome da distonia vegetativa (nel 60% dei casi). Si osserva principalmente in coloro che hanno avuto un trauma cranico chiuso lieve, molto più spesso nei primi mesi e anni dopo l'infortunio. Le manifestazioni cliniche sono tipiche della distonia autonomica (vedere paragrafo 12.2). I disturbi vegetativi possono essere aggravati o trasformati sotto l'influenza di fattori aggiuntivi: sovraccarico fisico ed emotivo, malattie somatiche, intossicazione (spesso alcolica), ecc.;
- disturbi psicopatologici (nella maggior parte dei casi associati a disturbi vegetativi) si osservano nell'80-90% dei pazienti. Può essere in qualsiasi periodo di infortunio. A lungo termine, sono un riflesso di quelli presenti nel periodo acuto, ma a volte compaiono per la prima volta, provocati dall'influenza di fattori aggiuntivi ( intossicazione da alcol, infezioni, ecc.). Sono diversi: astenico (in chi ha subito traumi lievi e moderati è il principale nel 40% dei casi), asteno-nevrotico, ipocondriaco, psicopatico, sviluppo patologico personalità, demenza;
- sindrome vestibolare (nel 30-50% dei pazienti con trauma cranico chiuso). Possibile in qualsiasi periodo di infortunio. Associato alla perdita dell'udito. I disturbi vestibolari (spesso parossistici) si manifestano con vertigini, squilibrio, nausea e vomito. Sono provocati da movimenti improvvisi del tronco, della testa, spostamenti con mezzi di trasporto, fattori meteorologici, ecc. Possono essere causati sia da traumi primari al tronco encefalico sia da disturbi secondari della circolazione sanguigna e liquorale che portano a disfunzioni delle strutture cocleo-vestibolari . Differiscono in resistenza, le violazioni uditive abbastanza spesso progrediscono;
- i disturbi liquorodinamici (nel 30-50% dei pazienti) si manifestano più spesso con l'ipertensione endocranica. Meno spesso (di solito nei periodi acuti e intermedi) si verifica ipotensione. Gi-
la sindrome pertensiva, di regola, è un complesso sintomatologico complesso: sintomi di aumento della pressione del liquido cerebrospinale, vegetativo, vestibolare, spesso psicopatologico, ecc. Sullo sfondo di un mal di testa costante di varia gravità, periodicamente (con frequenza diversa) si verificano crisi ipertensive (per i dettagli, vedere il capitolo 6). La diagnosi tiene conto della possibilità di idrocefalo normoteso, che si sviluppa solitamente nel periodo tardivo della lesione a seguito di atrofia diffusa del cervello e si manifesta clinicamente con demenza progressiva, disfunzione della deambulazione, incontinenza urinaria;
- epilessia post-traumatica. Si verifica nel 15-25% dei casi, più spesso in coloro che hanno subito un infortunio moderato. Ci sono ragioni per distinguere tre varianti di epilessia causata da trauma cranico (Makarov A. Yu., Sadykov E. A., 1997): 1) le conseguenze di trauma cranico con crisi epilettiche, cambiamenti distinti su TC, risonanza magnetica. base quadro clinico, gravità e prognosi determinano altre conseguenze della lesione cerebrale; 2) effettivamente epilessia post-traumatica. Sullo sfondo organico delle conseguenze a lungo termine del trauma cranico (in presenza di cambiamenti morfologici su TC, risonanza magnetica), il ruolo principale appartiene alle crisi epilettiche, c'è una certa originalità del quadro clinico, caratteristiche dei cambiamenti di personalità; 3) conseguenze ferita chiusa cervello (di solito lieve) in assenza di una componente morfologica (secondo TC e MRI) o di un background organico di convulsioni. Il trauma è un fattore provocante nello sviluppo dell'epilessia con una predisposizione ereditaria molto probabile.
Nel 60-70% dei pazienti clinicamente e secondo i dati EEG, viene rilevata una componente focale nella struttura del sequestro. Le più tipiche sono le crisi convulsive generalizzate primarie e secondarie, in particolare jacksoniane, meno spesso psicomotorie. L'epilessia si forma prima dopo un grave livido (circa un anno), più tardi (dopo
2 anni o più) - dopo una commozione cerebrale. dinamicamente (tramite
5 anni dopo l'infortunio), il numero di pazienti con convulsioni aumenta, raggiungendo un massimo entro i 20 anni. A lungo termine dopo l'infortunio, le convulsioni diventano meno frequenti, si trasformano in quelle più leggere. Tuttavia, possono riapparire dopo ripetuti trauma cranico, intossicazione, in una situazione estrema, sullo sfondo della patologia vascolare cerebrale, aracnoidite post-traumatica sviluppata;
- la sindrome narcolettica di eziologia traumatica è osservata nel 14% dei casi. Di solito si manifesta sullo sfondo di altre conseguenze del trauma cranico, causate dalla disfunzione delle strutture del complesso limbico-reticolare (vedi Capitolo 13);
- forma neuroendocrino-metabolica sindrome ipotalamica clinicamente formato nel remoto periodo di TBI chiuso. Spesso sono associati disturbi neurotrofici. Le principali sindromi neuroendocrine e il decorso della malattia sono descritti nella Sez. 12.4;
- le sindromi cerebrofocali sono molto più comuni nei pazienti con trauma moderato e grave, e in quest'ultimo sono in testa nel 60% dei casi. Oltre ad
cervello, TBI aperto è una causa comune di lesioni focali. La gravità dei disturbi focali nel periodo tardivo della lesione è molto inferiore rispetto a quella acuta. La regressione nella maggior parte delle sindromi si verifica più attivamente nei primi mesi e nel primo anno dopo il trauma cranico, tuttavia in futuro sono possibili la compensazione e l'adattamento al difetto. Allo stesso tempo, la velocità e il grado di recupero delle funzioni dipendono chiaramente dalla natura dei sintomi neurologici. Ad esempio, i disturbi motori e della coordinazione piramidali, l'afasia, l'aprassia di solito regrediscono più rapidamente e più completamente di quelli visivi (p. es., emianopsia), neuropatia nervo uditivo. Le sindromi extrapiramidali - parkinsonismo (talvolta emiparkinsonismo), corea, atetosi, ecc. - sono rare (nell'1-2% dei casi), progrediscono lentamente, la loro gravità non raggiunge il grado osservato con una diversa eziologia della malattia (vedi Capitolo 10 ). Tuttavia, la gravità del deficit motorio, così come altre conseguenze dirette del trauma cranico, possono aumentare sullo sfondo della patologia vascolare cerebrale associata.
I disturbi neurologici focali, di regola, sono combinati con altre conseguenze del trauma cranico: ferita aperta più spesso con crisi epilettiche, con chiuso - con distonia vegetativa, vestibolopatia, liquorodinamica, disturbi psicopatologici.
2) Conseguenze indirette (mediate). Le loro caratteristiche:
a) si verificano, di norma, dopo un TBI chiuso, più spesso lieve, moderato; b) si formano molti mesi, anni dopo il periodo acuto della lesione; c) la patogenesi si basa su disordini endocrino-metabolici, autoimmuni, angiodistonici causati da patologia delle strutture limbico-reticolari del cervello; d) decorso progressivo con periodi di esacerbazioni, relative remissioni.
Sindromi principali:
- complicazioni vascolari che compaiono nel tardo periodo di trauma cranico chiuso nell'80% dei pazienti, per lo più non trattati e mal trattati (Makarov A. Yu., Pomnikov V. G., 1996);
- ipertensione arteriosa sintomatica. Si sviluppa nel 18-24% delle persone che hanno avuto un trauma cranico chiuso e nel 70% di esse 5-20 anni dopo l'infortunio. I criteri principali per la diagnosi e la distinzione dall'ipertensione: insorgenza dopo trauma cranico, di solito sullo sfondo di altre conseguenze del trauma; numeri relativamente bassi, alta labilità e asimmetria della pressione sanguigna (raggiunge 20-40 mm) nel corso degli anni; mancanza di parallelismo tra la durata dell'aumento della pressione sanguigna e lo stato del fondo; l'ipertrofia del ventricolo sinistro del cuore si sviluppa tardivamente e non sempre; nessuna sindrome renale. La stadiazione durante il decorso della malattia non è osservata, un decorso a lungo termine è caratteristico con remissioni ed esacerbazioni sotto l'influenza di fattori avversi (condizioni stressanti infezioni, abuso di alcol).
complicazioni: PNMK (principalmente crisi), ictus ischemico (di solito in combinazione con aterosclerosi cerebrale);
- aterosclerosi precoce dei vasi cerebrali. Contribuiscono all'angiodistonia, ai disturbi lipidici e ad altri tipi di endocrinopatia del metabolismo causati da trauma cranico. Si manifesta più spesso che nella popolazione sana, viene solitamente diagnosticata dopo molti anni di compenso di una malattia traumatica all'età di 30-40 anni, è spesso associata ad aterosclerosi dell'aorta, periferica e arterie coronarie, ipertensione arteriosa sintomatica. Porta alla progressione dei disturbi psicopatologici (include caratteristiche traumatiche e vascolari). Complicanze: ischemia transitoria, ictus, demenza;
- aracnoidite cerebrale post-traumatica (diagnosticata nel 7-10% delle persone che hanno avuto un trauma cranico chiuso). La natura autoimmune del processo determina la durata dell'intervallo di luce dopo la lesione. L'aracnoidite attiva (effettiva) si manifesta clinicamente più spesso in termini da 6 mesi a 1,5-2 anni. La gravità del trauma cranico può variare. Domande della clinica, diagnosi, in particolare, le differenze tra aracnoidite attiva e adesivo residuo atrofica e cambiamenti cistici dopo una contusione cerebrale e un trauma cranico aperto, sono esposti nel Cap. 6.
3. Caratteristiche delle conseguenze del trauma cranico aperto:
a) difetto del cranio dovuto a lesione e (o) successivo intervento chirurgico, corpi estranei all'interno del cranio. Un difetto è considerato significativo quando la sua dimensione, misurata sul craniogramma, supera 3 * 1 cm (area 3 cmq) o in un'area più piccola se c'è una pulsazione cerebrale;
b) esiste un alto rischio di infezione e l'insorgenza di complicanze purulente: meningite, meningoencefalite (spesso ricorrente), ascesso cerebrale;
c) la possibilità di liquorrea post-traumatica basale (nasale, auricolare), solitamente dovuta a una frattura delle ossa della base cranica. La liquorrea a lungo termine (fino a 3 anni o più) nel 60-70% dei casi è causa di meningite purulenta ricorrente;
d) ci sono complicazioni causate da alterazioni cicatriziali delle meningi (crisi epilettiche di Jackson, idrocefalo occlusivo, ecc.);
e) predominanza (in contrasto con TBI chiuso) di sindromi cerebrofocali su vegetativo-vascolari, neuroendocrine, neurosomatiche, ecc., causate da disfunzioni delle strutture del complesso limbico-reticolare;
f) limitazione del processo della membrana adesiva da parte della zona della ferita, in contrasto con l'aracnoidite cerebrale diffusa, caratteristica del trauma cranico chiuso;
g) massime manifestazioni cliniche nel periodo acuto della lesione, soddisfacente (nei casi non complicati) regressione dei sintomi focali nel periodo intermedio e lungo termine.
4. Dati da ulteriori studi:
- esame del liquido cerebrospinale: pressione (determinazione della natura della violazione della dinamica del fluido cerebrospinale nei periodi acuti e tardivi della lesione); la composizione del liquido cerebrospinale: eritrociti - oggettivazione di danno cerebrale, emorragia subaracnoidea; neutro
La pleiocitosi aile è una complicanza della meningite purulenta; l'aumento del contenuto proteico è massimo nel periodo acuto di malnutrizione grave (fino a 3 g/l e oltre) con una successiva diminuzione; lattato - Un aumento a 3-5 mmol / lo più indica la gravità della lesione e una prognosi infausta; prodotti della perossidazione lipidica (un aumento del contenuto di malonaldeide è correlato alla gravità della lesione); fisiologicamente sostanze attive(neuropeptidi, ammine-mediatori biogenici, enzimatici
u) giudizio sulla gravità delle conseguenze del trauma cranico, prevalentemente
chocalizzazione della lesione (i cambiamenti più distinti nella patologia delle strutture limbico-reticolari del cervello);
eco-EG - un giudizio approssimativo sulla presenza di idrocefalo, spostamento delle strutture mediane del cervello a causa dell'ematoma meningeo e intracerebrale;
- TC, risonanza magnetica sono metodi molto informativi di imaging cerebrale, che consentono di: oggettivare lo stato del sistema ventricolare, spazio subaracnoideo, sostanza cerebrale, chiarire la forma clinica del trauma cranico, in particolare la gravità del livido, la presenza di intracerebrale e ematoma meningeo, igroma; tracciare la dinamica del processo di ripristino delle funzioni nel periodo intermedio di TBI; ottenere informazioni sulla natura e la localizzazione delle lesioni cerebrali (cisti, alterazioni cicatriziali-atrofiche) nel periodo a lungo termine del trauma cranico; determinare le indicazioni per il trattamento chirurgico; chiarire la prognosi clinica, il grado di limitazione della vita del paziente nel periodo a lungo termine della lesione;
- PET (tomografia a emissione di positroni). Il metodo consente, in base alla determinazione del livello del metabolismo energetico (mediante il consumo di glucosio e lo stato del flusso sanguigno), di determinare i cambiamenti funzionali nel tessuto cerebrale, la localizzazione e il grado del suo danno. Nel tardo periodo di trauma cranico, è più sensibile della TC nel determinare il danno alla corteccia e soprattutto sottocorticale materia grigia, rivela danni ai nuclei basali del cervelletto. La PET è indicata per ottimizzare le tattiche di trattamento nei casi in cui i sintomi clinici non rientrano nel volume del danno cerebrale secondo i dati TC o MRI (Rudas M.S. et al., 1996);
- Radiografia delle ossa del cranio - rilevamento di fratture delle ossa del cranio, determinazione di un difetto osseo, sua posizione e dimensione, corpi estranei intracranici;
- EEG - viene utilizzato nel periodo tardivo della lesione per determinare la localizzazione del danno cerebrale, in particolare delle strutture mesodiencefaliche, del tronco, oggettivando la natura epilettica delle crisi, al fine di giudicare la dinamica del processo;
- REG - consente di chiarire la presenza e la gravità dei disturbi angiodistonici nel periodo a lungo termine del trauma cranico con distonia autonomica, ipertensione arteriosa;
- lo studio immunologico viene utilizzato per giudicare la patogenesi delle conseguenze del trauma cranico, in particolare l'aracnoidite cerebrale, per identificare uno stato di immunodeficienza;
- visita oftalmologica e otorinolaringoiatrica;
- esame somatico ed endocrinologico (rilevamento di patologia neurosomatica e neuroendocrina);
- ricerca psicologica sperimentale (a lungo termine per oggettivare la natura e il grado dei disturbi mentali, in particolare un difetto cognitivo).
Diagnosi differenziale
Viene effettuato principalmente nel periodo tardivo del trauma cranico e in assenza o anamnesi incompleta, indicando la possibilità di lesioni, per la necessità di: 1) chiarire la causa delle crisi epilettiche, della narcolessia e di altre condizioni parossistiche; 2) determinazione dell'eziologia dell'aracnoidite cerebrale, meningite purulenta; 3) diagnosi di ematoma subdurale (soprattutto in pazienti anziani gravati da patologia vascolare; 4) individuazione di demenza; 5) in altre situazioni.
Corso e previsioni
Per una serie di ragioni, è estremamente difficile prevedere il decorso di una malattia traumatica nei periodi acuti e intermedi del trauma cranico. La più difficile è la prognosi degli esiti a lungo termine del trauma, il grado di disabilità e il livello di riadattamento sociale e lavorativo delle vittime. Alcuni punti predittivi:
1. La gravità della lesione. Nella fase delle conseguenze a lungo termine convergono le manifestazioni cliniche del trauma cranico chiuso lieve e moderato, principalmente a causa di lesioni prevalentemente delle strutture limbico-reticolari del cervello, mentre nei traumi gravi le lesioni focali cerebrali sono significativamente più comuni (Shogam I.I. , 1989; Mikhailenko AA et al., 1993). Lo sviluppo di conseguenze indirette del trauma cranico chiuso (aracnoidite, complicanze vascolari) è possibile non solo dopo un trauma grave, ma anche dopo un lieve trauma. Allo stesso tempo, lo scompenso dei disturbi post-traumatici nel tardo periodo del trauma è più spesso osservato nelle persone che hanno subito gravi danni cerebrali (Burtsev E.M., Bobrov AS, 1986). Il difetto cognitivo e i disturbi comportamentali dopo un trauma minore nella maggior parte dei casi regrediscono entro 3 mesi.
2. Età della vittima al momento dell'infortunio. Ad esempio, nel trauma cranico grave, c'è una dipendenza da una diminuzione del buon recupero delle funzioni dal 44% nei bambini e dal 39% nei giovani al 20% negli anziani e negli anziani (Konovalov A. N. et al., 1994).
3. Argomento della lesione e natura della sindrome clinica (relativamente migliore previsione con sindrome focale cerebrale, soprattutto nelle persone con trauma cranico aperto, che con disturbi cerebrali generali).
4 Di indubbia importanza è l'utilità dei termini e del volume di trattamento delle vittime nei periodi acuti e intermedi della lesione. Non riconosciuto in periodo iniziale un trauma cranico lieve e la relativa violazione del regime medico e protettivo è una delle principali cause del decorso recidivante e spesso progressivo di una malattia traumatica.
5. Fattori sociali: istruzione, competenze professionali, condizioni di lavoro, vita, ecc.
In generale, con trauma cranico lieve, la prognosi per la vita, la sopravvivenza, lo stato sociale e il recupero è generalmente favorevole. In caso di lesioni moderate, è spesso possibile ottenere pieno recupero lavoro e attività sociale dei pazienti, tuttavia, sono possibili anche le conseguenze sopra descritte, che limitano in un modo o nell'altro la vita dei pazienti. Nel trauma cranico grave, la mortalità raggiunge il 30-50%. Quasi la metà dei sopravvissuti ha una disabilità significativa, insufficienza sociale e disabilità grave.
Il recupero pratico si osserva in circa il 30% di coloro che hanno avuto un trauma cranico chiuso. Il resto si incontra varie opzioni il decorso di una malattia traumatica:
1. Regrediente con stabilizzazione continua dei sintomi clinici e massima riabilitazione del paziente. Si osserva, di regola, nei bambini, nei giovani e nelle persone di mezza età, negli anziani e negli anziani, è raro.
2. Rimessa con periodi di scompenso delle conseguenze dirette del trauma e remissioni. Cause: lesioni ripetute, intossicazione, infezione, condizioni controindicate lavoro duro e faticoso. Non esiste una relazione diretta tra la natura, la gravità della lesione e il tempo di scompenso e progressione.
3. Progressivo con un aumento della gravità dei sintomi neurologici, dei disturbi mentali, dell'aspetto e dello sviluppo della patologia vascolare (ipertensione arteriosa, aterosclerosi). Quest'ultimo può svilupparsi sullo sfondo di un compenso completo ma instabile in vari momenti dopo un infortunio o in età pre-pensionamento dopo un lungo periodo di compenso stabile per disturbi post-traumatici. Le manifestazioni vascolari della malattia nel 40% dei pazienti anziani esacerbano significativamente altre conseguenze del trauma cranico.
Principi di trattamento nei periodi acuti e intermedi di trauma cranico
1- Fasi e continuità del trattamento:
a) nella fase pre-ospedaliera (sulla scena) - eliminazione di complicazioni potenzialmente letali (asfissia, sanguinamento, shock, sindrome convulsiva);
b) trattamento ospedaliero obbligatorio, tenendo conto della natura e della gravità del trauma cranico. Più appropriato nel reparto di neurochirurgia (se necessario - rianimazione, osservazione intensiva, intervento chirurgico); possibilmente nel reparto neurologico (lesione lieve); in un ospedale traumatologico (lesioni combinate in caso di trauma cranico lieve o moderato).
2. Rispetto dei termini di degenza in ospedale, riposo a letto e terapia ottimale a seconda della forma (gravità), della natura del trauma cranico (aperto, chiuso, combinato, combinato, secondario, ripetuto, ecc.).
a) commozione cerebrale. Riposo a letto per 3-5 giorni, degenza in ospedale per 7-10 giorni, a volte fino a 2 settimane, tenendo conto osservazione dinamica per i malati. Terapia farmacologica - analgesici, sedativi, farmaci vegetotropici, disidratanti;
b) contusione cerebrale da lieve a moderata. Riposo a letto da 7 giorni (lesione lieve) a 2 settimane (lesione moderata). Trattamento ospedaliero fino a 3-4 settimane. Indicazioni della terapia farmacologica: miglioramento del microcircolo e proprietà reologiche sangue, diminuzione del grado di ipossia (reopoliglucina, cavinton, trental, solcoseryl, glucosio-potassio-e: "miscela di insulina), disidratazione, antistaminici, antibiotici che penetrano nella barriera ematoencefalica e altri mezzi, tenendo conto delle peculiarità quadro clinico;
c) grave contusione e compressione traumatica acuta del cervello. Trattamento ospedaliero di solito più di un mese (a volte
2-3 mesi) tenendo conto della gravità della condizione, delle complicazioni applicate trattamento chirurgico. Indicazioni della terapia farmacologica: la lotta all'ipossia cerebrale, Sindrome CID, blocco neurovegetativo, correzione dell'ipertensione endocranica. Indicazioni per l'intervento chirurgico: compressione traumatica acuta (ematomi, igromi, aree di schiacciamento, grave lussazione del cervello), fratture depresse della volta cranica e
altri;
d) trauma cranico aperto, in particolare frattura della base del cranio, comminuta e ferite da arma da fuoco. La durata del trattamento ospedaliero, tenendo conto del tipo e della gravità della lesione, della natura delle complicanze (emorragie intracraniche, meningite, meningoencefalite, ecc.). I principali sono antibatterici e chirurgia. Il volume e la tattica di quest'ultimo dipendono dalle caratteristiche dell'infortunio.
3. Tenendo conto delle caratteristiche del trattamento a seconda dell'età della vittima, aggravando la patologia somatica ( malattia ipertonica, diabete mellito, polmonite cronica, ecc.) - Per i pazienti anziani è necessario: un dosaggio più basso di farmaci, cautela con la disidratazione, uso attivo agenti antipiastrinici, attenzione a patologie cerebrovascolari concomitanti, possibilità di formazione di ematomi subdurali.
4. Terapia speciale per le complicanze del trauma cranico - crisi epilettiche, vestibolopatia, disfunzione vegetativa, meningite purulenta (con trauma aperto, in particolare frattura della base cranica, liquorrea), polmonite, ecc. 5. Da mezzi moderni- Neurostim altamente efficace
Competenza medica e sociale. Criteri per VUT
1. Nei periodi acuti e intermedi di trauma cranico chiuso:
a) con una commozione cerebrale VN-1-1,5 mesi, in alcuni casi (in corso brutta sensazione, condizioni di lavoro sfavorevoli) fino a 2-3 mesi;
b) con lieve lesione cerebrale VN - 1,5-2 mesi;
c) con un livido di grado medio di VN - 2,5-4 mesi, i termini dipendono dalla previsione del lavoro più vicina. In caso di regressione continua dei sintomi, è possibile continuare il trattamento per decisione del CEC fino a 6 mesi o più. In caso di segni di invalidità persistente si consiglia di rivolgersi al BMSE 2-3 mesi dopo l'infortunio;
d) con un grave livido, la prognosi del travaglio per lungo tempo è sfavorevole, la clinica è dubbia. Pertanto, VN, di regola, non dovrebbe durare più di 3-4 mesi.
2. Nei periodi acuti e intermedi di trauma cranico aperto, la tempistica di VN è diversa, a seconda del volume dell'intervento chirurgico, della gravità e della natura delle complicanze purulente. È possibile prolungare il trattamento in congedo per malattia per più di 4 mesi con il continuo ripristino delle funzioni (tenendo conto della prognosi clinica e del travaglio).
3. Nel lungo periodo di trauma cranico, i pazienti sono temporaneamente inabili al lavoro a causa di scompenso durante una malattia traumatica, complicanze rilevate (ematoma subdurale cronico, meningite purulenta con liquorrea, crisi epilettiche, aracnoidite cerebrale, patologia vascolare e così via.). Di solito è necessario un esame ospedaliero, il trattamento, i cui termini sono molto individuali, sono determinati dalle caratteristiche delle complicanze, dalla gravità dello scompenso. Dopo una grave crisi convulsiva, una grave crisi ipertensiva, i pazienti sono temporaneamente inabili al lavoro per 2-3 giorni. VN è anche determinato in caso di plastica di un difetto del cranio, operazioni ricostruttive, bypass.
Le principali cause di disabilità nel periodo a lungo termine di TBI
Viene presa in considerazione la diversità, una combinazione diversa sindromi cliniche, che molto spesso hanno un effetto complesso sullo stato di vita e sulla capacità di lavorare dei pazienti.
1. Sindrome della distonia vegetativa. L'attività vitale è limitata sia da disturbi permanenti che da stati di crisi. Determinano anche le opportunità di lavoro dei pazienti.
2. Disturbi psicopatologici. Le sindromi asteniche e asteno-ipocondriache si manifestano con una diminuzione dell'attività, l'incapacità di prolungare lo stress intellettuale e fisico, una predominanza di uno sfondo depressivo e le sindromi simil-psicopatiche si manifestano con una significativa instabilità emotiva, una tendenza a esplosioni affettive e torpore nel raggiungimento dell'obiettivo. Possibile sviluppo patologico della personalità. Per la sindrome astenoorganica è tipico un difetto cognitivo: la memoria e l'attenzione diminuiscono, l'assimilazione di una nuova diventa difficile e il volume della percezione diminuisce. Si manifestano restrizioni di vita (a seconda della gravità e delle caratteristiche cliniche della sindrome) in violazione di adattamento sociale, in particolare il comportamento situazionale sul lavoro, in relazioni familiari; comportamento inadeguato in situazioni di crisi (malattia, infortunio), riluttanza a tornare al lavoro dopo un infortunio), mancanza di interesse per gli eventi sociali e personali. La capacità di apprendimento (acquisizione di una nuova professione) diminuisce, lo stress mentale e fisico a lungo termine diventa impossibile. Ciò porta a un deterioramento della qualità della vita, può causare una persistente diminuzione della capacità lavorativa, la necessità di restrizioni nell'attività lavorativa su raccomandazione del CEC e con un pronunciato cambiamento della psiche e la definizione di disabilità di gruppo II.
Demenza genesi traumatica in connessione con una persistente e pronunciata diminuzione della memoria, dell'intelligenza, del disorientamento sul posto, il tempo porta all'impossibilità del self-service.
3. Spesso i disturbi cocleovestibolari progressivi, accompagnati da crisi vestibolari, causano una diminuzione della resistenza agli effetti di una serie di fattori nella vita di tutti i giorni e sul lavoro: un brusco cambiamento nella posizione della testa, del busto, il sollevamento in altezza, la guida nei trasporti, fissando lo sguardo su oggetti in continuo movimento. La capacità di movimento è limitata. Una significativa compromissione dell'udito provoca una diminuzione della capacità di comunicare. Questo spiega i limiti della vita nella vita di tutti i giorni, i tipi e le condizioni di lavoro controindicati. Questi ultimi sono molto individuali, poiché tengono conto della gravità dei disturbi cocleovestibolari e delle peculiarità della professione: è consentita una leggera perdita dell'udito (l'udito è necessario per il contatto con le persone nel processo lavorativo), la perdita dell'udito e l'aggravamento della vestibolopatia sono possibile se esposto a fattori atmosferici, rumore eccessivo, vibrazioni, ecc. Pertanto, non sono disponibili professioni nel servizio di circolazione vari tipi trasporti associati alla permanenza in quota, nel sottosuolo, in prossimità di meccanismi in movimento (in caso di grave disfunzione vestibolare), ecc.
4. Le violazioni della liquorodinamica possono portare a una significativa limitazione della vita e all'impossibilità di lavorare, richiedendo uno stress fisico significativo o moderato, ma costante, che si verifica in condizioni meteorologiche avverse, sotto l'influenza di fattori mentali.
5. Le crisi epilettiche influiscono indubbiamente sull'attività della vita, possono portare a limitazione o disabilità dei pazienti nel periodo a lungo termine del trauma cranico. Ciò tiene conto della possibilità di remissione e trasformazione delle convulsioni, del loro aspetto sotto l'influenza di vari attori sfavorevoli, di una combinazione con disturbi mentali.
6. Sindrome narcolettica, tenendo conto dell'imperatività degli attacchi di addormentamento, della possibilità di episodi cataplettici, dei limiti della vita e della capacità lavorativa a causa della violazione periodica del controllo del paziente sul suo comportamento, del pericolo di influenze negative su di lui o su altri
^CM7. Disfunzione neuroendocrino-metabolica e disturbi neurotrofici di origine ipotalamica. Il grado e la natura del loro impatto sulla vita dipende dalla sindrome specifica. la sua curabilità. Questo determina anche le opportunità di lavoro del paziente.
8. Le sindromi cervello-focali influiscono sulla vita e sulla capacità lavorativa, a seconda della loro natura, gravità, capacità di compensazione.
9. Con conseguenze indirette del trauma cranico (ipertensione arteriosa sintomatica, aterosclerosi precoce, altre complicanze somatiche, aracnoidite cerebrale), il grado e la natura della disabilità dipendono non solo dalle loro caratteristiche cliniche, ma anche dalla combinazione con altre conseguenze (dirette) della lesione .
10. Con un trauma cranico aperto, il giudizio sulla limitazione della capacità di vita e di lavoro del paziente, insieme alle ragioni sopra esposte, dipende da fattori aggiuntivi: pressione, insolazione, ecc.;
b) le conseguenze delle complicanze purulente (meningoencefalite, ecc.), nonché il loro pericolo in presenza di liquorrea.
Esempi della formulazione della diagnosi nel remoto periodo della lesione
- effetti a lungo termine di trauma cranico chiuso con vestibolopatia moderata e sindrome astenica. Stato di compensazione sostenibile;
- conseguenze a lungo termine di trauma cranico chiuso (grave contusione cerebrale) con emiparesi destra moderatamente grave, elementi di afasia motoria, rare crisi epilettiche tonico-cloniche secondarie generalizzate. Compensazione instabile;
- conseguenze a lungo termine di trauma cranico chiuso ripetuto con ipertensione arteriosa post-traumatica (moderatamente espressa), sordità neurosensoriale bilaterale con una significativa
perdita dell'udito, sindrome psicopatica. Decorso recidivante con frequenti esacerbazioni;
- conseguenze a lungo termine di una ferita penetrante da schegge della regione parietale destra con un difetto cranico di 3x4 cm, piccoli frammenti di metallo nella sostanza cerebrale, lieve emiparesi sinistra, sindrome asteno-organica. Lo stato di compensazione stabile.
Tipologie e condizioni di lavoro controindicate
1. Generale: significativo fisico e stress mentale, fluttuazioni pronunciate della pressione atmosferica, esposizione a sostanze tossiche, ecc.
2. Individuale: a seconda della sindrome sottostante o di una combinazione di più sindromi che determinano la natura e il grado di limitazione della vita del paziente.
Pazienti normodotati
1. Persone che hanno avuto un trauma cranico chiuso lieve, meno spesso moderato, che si sono praticamente riprese, che hanno completamente compensato il difetto che esisteva nel periodo acuto, senza insufficienza sociale.
2. Pazienti con una buona compensazione delle funzioni compromesse in assenza di fattori controindicati nel lavoro nella specialità o con lievi menomazioni, se è possibile un impiego razionale con restrizioni sulla raccomandazione del CEC.
3. Pazienti dopo cranioplastica, senza corpi estranei nella cavità cranica, altre conseguenze significative di traumi e impiegati razionalmente (più spesso un anno dopo l'intervento chirurgico).
Indicazioni per il rinvio a BMSE
1. Prognosi clinica e travaglio sfavorevole a causa di grave compromissione funzionale e significativa limitazione della vita nonostante le misure terapeutiche e riabilitative adottate.
2. Decorso recidivante o progressivo di una malattia traumatica (complicazioni tardive, malattie vascolari, aracnoidite cerebrale, ecc.).
3. L'impossibilità di tornare al lavoro nella specialità principale, una significativa perdita di guadagno, la presenza di fattori controindicati nel lavoro che non possono essere eliminati dalla conclusione del CEC.
Elenco degli esami minimi per il superamento dell'UIT
1. Risultati della puntura lombare.
2. Craniogramma, se necessario, un'immagine mirata.
3. Eco-EG, EEG, REG (secondo indicazioni).
4. TC e (o) risonanza magnetica.
5. Dati dell'esame oftalmologico e otorinolaringoiatrico.
6. Dati esame medico; endocrinologo.
7. Ricerca psicologica sperimentale.
8. Esami clinici generali del sangue e delle urine.
Criteri di disabilità
Alcuni punti generali:
1. Durante l'esame nei primi 6-12 mesi. dopo il trauma cranico, il ruolo principale è giocato dalla gravità del trauma, disfunzioni causate dalla patologia organica focale del cervello.
2. A lungo termine, l'invalidità grave nel 60% dei casi è causata dalle conseguenze di un infortunio relativamente lieve.
3. Conseguenze indirette di un trauma cranico chiuso, il decorso progressivo di una malattia traumatica può essere la base per la determinazione primaria dell'invalidità molti anni dopo il trauma.
4. Possibile dinamica positiva della disabilità, ritorno al lavoro dovuto alla stabilizzazione, diminuzione della gravità del deficit neurologico, frequenza delle condizioni parossistiche, successo operazioni ricostruttive(per quanto riguarda il difetto del cranio, liquorrea).
5. Nella determinazione della disabilità, il fattore età conta: nell'età anziana e senile, i sintomi focali sono più pronunciati e peggiorano la regressione, vascolare e patologia somatica, si allungano i periodi intermedi e remoti di lesione, aumenta il grado di decrepitezza.
io raggruppo: disfunzioni pronunciate persistenti o una combinazione di esse, che portano a una pronunciata limitazione della vita (secondo i criteri per ridotta capacità di muoversi in modo indipendente, orientamento, cura di sé di terzo grado).
II gruppo: compromissione funzionale pronunciata dovuta a deficit neurologico o mentale, che porta a una significativa limitazione della vita (secondo i criteri di limitazione della capacità lavorativa di terzo, secondo grado, self-service, orientamento, controllo sul proprio comportamento di secondo grado) . Anche la causa della disabilità può essere complessa sindromi neurologiche di varia gravità e con una lesione combinata - una patologia concomitante sistema muscoloscheletrico, organi interni. in cui
alcuni tipi la manodopera può essere disponibile in condizioni appositamente create.
III gruppo: disabilità moderata (secondo i criteri per ridotta capacità di lavorare, movimento, orientamento di primo grado). Questo tiene conto fattori sociali: età, istruzione, opportunità di riqualificazione e riqualificazione, ecc.
Pazienti con lesioni cerebrali traumatiche persistenti, manifestate da disturbi motori pronunciati, afasia, idrocefalo progressivo, demenza, con un ampio difetto osseo o un corpo estraneo nella sostanza cerebrale con l'inefficacia delle misure riabilitative, il gruppo di disabilità viene determinato a tempo indeterminato dopo 5 anni di osservazione.
Le cause dell'invalidità possono essere diverse a seconda delle circostanze dell'infortunio: 1) malattia generale; 2) un infortunio subito nel periodo servizio militare. È necessaria la documentazione dell'infortunio. Tuttavia, in assenza di documenti medici militari, il nesso di causalità delle conseguenze di lesioni, shock da proiettile, mutilazioni è stabilito dal VVK sulla base di altri documenti militari (caratteristiche, elenco premi, ecc.), se contengono indicazioni di ferita, contusione, mutilazione. La ragione dell'invalidità “dovuta al servizio militare”, ma non connessa all'“esercizio del servizio militare” è accertata senza documentazione medica militare se l'infortunio è avvenuto durante il servizio militare o non oltre 3 mesi dopo il licenziamento dall'esercito; 3) infortunio sul lavoro (secondo le “Linee guida per la determinazione delle cause di invalidità”). In tal caso, alla BMSE è affidato il compito di determinare il grado di perdita della capacità professionale al lavoro («Regolamento...» del 23 aprile 1994, n. 392); 4) disabilità fin dall'infanzia.
I motivi per riconoscere un bambino come disabile (più spesso per un periodo da 6 mesi a 2 anni) sono i disturbi motori, mentali e del linguaggio pronunciati dopo un trauma cranico.
Prevenzione della disabilità
1. Prevenzione primaria: prevenzione delle situazioni che contribuiscono agli infortuni in generale e al trauma cranico in particolare.
2. Prevenzione secondaria: a) rispetto dei termini del riposo a letto, della degenza ospedaliera, dell'importo ottimale delle cure e delle misure riabilitative, anche Intervento chirurgico in periodi acuti e intermedi di lesione;
b) osservazione dispensario per le vittime dopo la dimissione dall'ospedale: vanno osservati coloro che hanno subito un grave infortunio
2 volte al mese per i primi 2 mesi dopo la dimissione, quindi almeno
3-4 volte l'anno; dopo una lesione lieve e moderata, la frequenza dell'esame è 1 volta al mese per 3 mesi dopo la dimissione, quindi 1 volta in 3 mesi; c) aderenza ai termini della VN (tenendo conto della gravità del trauma cranico, dell'efficacia del trattamento, della professione e delle condizioni di lavoro, del dolore
piede); d) prolungamento della VN per il post-trattamento di pazienti con una prognosi clinica e lavorativa relativamente favorevole, creazione di condizioni di lavoro agevolate per un certo tempo secondo la conclusione del CEC di un istituto medico; e) plastica precoce di un difetto cranico significativo con un omotrapianto, autoplastica.
3. Prevenzione terziaria: a) prevenzione delle complicanze nelle persone con conseguenze di trauma cranico aperto: intervento chirurgico tempestivo in caso di liquorrea basale; terapia ottimale per i pazienti con complicanze vascolari e aracnoidite cerebrale con trauma cranico chiuso; b) impiego razionale dei portatori di handicap
Gruppo III, esclusione dell'impatto di fattori avversi nella vita quotidiana, sul lavoro; c) determinazione ragionevole e tempestiva dell'invalidità, tenuto conto del grado e della natura dell'invalidità; d) attuazione di altre misure di protezione sociale.
Riabilitazione
Principi di base (Ugryumov V. M. et al., 1979; Arbatskaya Yu. D., 1981): 1) la complessità delle misure di trattamento e riabilitazione; 2) fasi e continuità del trattamento; 3) impatto diretto sulla personalità del paziente, tenendo conto delle caratteristiche premorbose. Dovrebbe essere la base per la riabilitazione di un paziente con le conseguenze del trauma cranico programma individuale, compilato tenendo conto del potenziale riabilitativo, compresa l'intera gamma delle misure mediche e sociali e prevedendo il raggiungimento del livello massimo di riabilitazione - totale, parziale o domestica.
1. Riabilitazione medica. Trattamento riabilitativo nei periodi di lesione a medio e lungo termine: a) nel reparto neurologico, ospedale o centro di riabilitazione, reparto riabilitativo dell'ambulatorio, a domicilio, tenendo conto della natura del difetto post-traumatico; b) in un ospedale neurochirurgico: plastica di un difetto osseo del cranio, altri interventi ricostruttivi.
2. Riabilitazione professionale. Tenendo conto dell'età del paziente, delle caratteristiche della disfunzione, della formazione di una nuova specialità, della riqualificazione con successivo impiego razionale. Le raccomandazioni specifiche sul lavoro dovrebbero tenere conto delle caratteristiche cliniche e del decorso di una malattia traumatica, dei tipi e delle condizioni di lavoro controindicati, dei fattori sociali e professionali e delle inclinazioni personali del paziente.
3. La riabilitazione sociale prevede la formazione di una persona disabile al self-service, a seconda della natura del difetto, alla psicoterapia. Spesso è necessario un supporto psicologico anche per i familiari del paziente. Una misura importante dell'assistenza sociale è la fornitura di un paziente con un difetto motorio dopo un trauma cranico con veicoli speciali azionati manualmente (in conformità con "Elenco delle indicazioni mediche ..." e tenendo conto delle controindicazioni), nonché mezzi tecnici per la riabilitazione (apparecchi acustici, simulatori speciali, ecc.).
Nell'80% dei pazienti sopravvissuti al ricovero Dipartimento di Emergenza, lieve danno. Moderato e grave insieme rappresentano il 10% del numero totale di infortuni. I sopravvissuti a lesioni cerebrali traumatiche spesso rimangono con vari gradi di disabilità, che si verifica in circa il 10% dei sopravvissuti a una lesione cerebrale traumatica lieve, nel 50-67% di quelli dopo un trauma moderato e in oltre il 95% di quelli dopo una grave lesione cerebrale traumatica chiusa.
Il più usato significa per valutare l'esito di una lesione cerebrale traumatica è la Glasgow Coma Scale.
Il risultato può essere determinato molti diversi modi . Sebbene la sopravvivenza significhi un buon esito per l'operatore sanitario, una significativa disabilità in comorbilità può rendere lo stesso esito negativo per la famiglia o il paziente. Nel discutere la previsione del risultato, è importante chiarire cosa si intende per risultato e buon risultato.
Relativamente e concetto disabilità. La stessa interruzione può essere un disastro per un paziente e un piccolo ostacolo per un altro. Un esempio potrebbe essere l'impatto della perdita della capacità di calcolo, che renderebbe inabile un contabile ma sarebbe solo un piccolo ostacolo per un giardiniere.
Tuttavia, dati epidemiologici e finanziari riflettere solo una parte della storia. Psicologico e conseguenze sociali le ferite alla testa sono enormi. Molti pazienti sperimentano una depressione significativa a causa della perdita di indipendenza, isolamento sociale, guadagni in calo che sono spesso permanenti e sostanziali (se non assoluti) e perdita di status economico. I membri della famiglia spesso provano rabbia e depressione per lo sconvolgimento nelle loro vite causato da un trauma.
Prevedere l'esito di una lesione cerebrale traumatica
A poco a poco, sono apparsi diversi modelli previsione. Diverse misure di esito hanno pesi e priorità diverse, a seconda della popolazione a cui si applicano. Un sintomo che non promette prospettive in età avanzata può avere conseguenze molto meno infauste per un paziente più giovane. Di conseguenza, la generalizzazione dei dati da una popolazione specifica e un modello di previsione per gruppi generalizzati di pazienti sono spesso inappropriati. L'applicazione di modelli predittivi alla pratica quotidiana dovrebbe essere eseguita con cautela.
Anche se molto buono e molto cattivo risultati di solito è prevedibile con un alto grado di certezza subito dopo l'infortunio, la prognosi per le categorie intermedie è molto più difficile. Gli studi hanno dimostrato che anche quando si tiene conto di indicatori noti, i medici tendono a sopravvalutare la probabilità di un esito negativo e a sottovalutare la probabilità di un buon esito nel trattamento precoce dei pazienti con lesioni alla testa. In uno studio, l'accuratezza delle previsioni dei medici era solo del 56%.
Questo fenomeno " falso pessimismo» acquisisce significato speciale in relazione a una pubblicazione che mostra che gli operatori sanitari stanno adeguando il loro trattamento sulla base di queste previsioni, ampliandone l'uso metodi efficaci coloro che sono potenzialmente promettenti in termini di risultati e ne riducono l'uso in coloro che, a loro avviso, non sono promettenti. Pertanto, è necessario prestare attenzione nell'offrire o nascondere le previsioni nei pazienti con danno cerebrale a fasi iniziali trattamento.
Elena, buon pomeriggio!
Quando si risolve una controversia, è possibile presentare una richiesta di risarcimento del danno morale. Se ci sono dubbi, i protocolli non prenderanno le misure di un medico fraudolento, ecc. Di conseguenza, se hai scritto una nota istanza di responsabilità penale ai sensi dell'art. 25 Codice di procedura penale della Federazione Russa. Argomenta alla fine la decisione, ma riguarda che è vietato concludere un contratto di lavoro con l'azienda, non ha concluso e ricevuto prove che lo stai vendendo sulla nostra proprietà, quindi, per impegnarti nel tuo caso, devi meglio concludere che entro 3 anni dalla data in cui ha intentato una causa contro di lui per intentare una causa di sfratto può essere iscritto nel registro di questo titolo.
Ci sono le seguenti violazioni della proprietà congiunta. Se necessario, allegare alla causa l'investigatore che ha parenti al momento della formazione della sua titolarità di tale proprietà.
Se acquisisci spazio personale, il regalo può essere annullato. Per quanto riguarda il fatto che la madre non ha incluso nell'eredità o capito, la vendita della quota è stata riconducibile a lei se i tuoi genitori acquistano un alloggio. Non lasciare che smayar da te personalmente riceva una detrazione: una risposta esauriente.
In particolare, hai il diritto di risolvere il problema in tribunale in tribunale, la possibilità di richiederti giudizialmente il pagamento dell'affitto e su quale conclusione dovrai farlo. Pertanto, se sei già partito per tutte le tue azioni del venditore (o alcune auto, ecc.) e diventerà un motivo, poiché continuerai la tua formazione di anzianità con coinvolgimento in un'organizzazione composta da una delle categorie e forzatamente a pieno titolo a lui inoltrata la parte inviata ne darà comunicazione al capo, vi deve essere indicato per ottenere lo status di rifugiato.
Articolo 12
1. L'anzianità di servizio, unitamente ai periodi di lavoro e (o) altre attività, previsti dall'articolo 10 della presente legge federale, comprende:
1) il periodo di servizio militare, nonché altro servizio equivalente ad esso, previsto dalla legge della Federazione Russa "Sulle pensioni per le persone che hanno completato il servizio militare, servizio negli organi degli affari interni, i vigili del fuoco statali, gli organi per il controllo della circolazione degli stupefacenti e delle sostanze psicotrope, delle istituzioni e degli organi del sistema penitenziario e delle loro famiglie.
Quindi, sulla base di quanto sopra, ci sono basi legali affermare che:
1) se un figlio è nato da persone tra loro coniugate, nonché entro trecento giorni dal momento dello scioglimento del matrimonio, il suo riconoscimento come invalido o dal momento della morte del coniuge della madre del coniuge figlio, il coniuge è riconosciuto come il padre del figlio ( ex coniuge) madre, salvo prova contraria (articolo 52 del presente codice). La paternità del coniuge della madre del bambino è attestata da atto di matrimonio.
Se il prestito non li riconosce come uno svantaggio per i motivi stabiliti dal paragrafo 1 dell'articolo 1153 del codice civile della Federazione Russa, ai sensi dell'art. 200 del Codice Civile della Federazione Russa agli obblighi generali, può essere stabilito un compenso minimo congiuntamente ad altri soggetti, compresi quelli imposti nei termini previsti dal contratto per la qualità inadeguata della società dei consumi.
Articolo 318 responsabilità materiale si verifica in caso di violazione del contratto di vendita al dettaglio, di restituire il denaro o di scambiare la merce di qualità inadeguata di obbligazioni solidali, se dimostra che avrebbe in gran parte perso ciò su cui aveva il diritto di contare al momento della conclusione del contratto, in base al quale le parti hanno proceduto alla conclusione del contratto, costituisce la base per la sua modifica o risoluzione, se non diversamente previsto dal contratto o deriva dalla sua essenza.
Un mutamento di circostanze è riconosciuto significativo quando sono mutate a tal punto che, se le parti potessero ragionevolmente prevederlo, il contratto non sarebbe stato affatto concluso dalle stesse o sarebbe stato concluso a condizioni significativamente diverse.
2. Se le parti non hanno raggiunto un accordo sull'adeguamento del contratto alle circostanze significativamente mutate o sulla sua risoluzione, il contratto può risolversi, e per le ragioni previste dal comma 4 del presente articolo, modificato dal giudice di rinvio la richiesta dell'interessato, qualora ricorrano contemporaneamente le seguenti condizioni:
1) al momento della conclusione del contratto, le parti hanno proceduto dal fatto che un tale mutamento di circostanze non si sarebbe verificato,
2) il mutamento delle circostanze è causato da ragioni per cui l'interessato è responsabile del danno arrecato all'attore in casi eccezionali quando la risoluzione del contratto è contraria all'interesse pubblico o comporterà per le parti un danno significativamente superiore ai costi necessari per adempiere al contratto alle condizioni modificate dal tribunale.
2. Nel caso in cui il contratto di vendita si rifiutasse di adempiere al contratto di vendita e pretendere la restituzione dell'importo pagato per la merce. Contestualmente, il consumatore ha diritto di pretendere anche l'integrale risarcimento del danno a lui cagionato in conseguenza della violazione del termine per la cessione del bene prepagato stabilito dal contratto di vendita.
3. In caso di violazione del termine stabilito dal contratto di compravendita per la cessione del bene prepagato al consumatore, il venditore è tenuto a corrispondergli per ogni giorno di ritardo una penale (pena) nella misura della metà del l'importo del pagamento anticipato della merce.
La penale (pena) è riscossa dal giorno in cui, ai sensi del contratto di vendita, avrebbe dovuto essere effettuato il trasferimento del bene al consumatore, fino al giorno in cui il bene è stato trasferito al consumatore ovvero fino al giorno in cui il consumatore ha richiesto il soddisfatta la restituzione dell'importo da lui precedentemente versato.
L'importo della penale (pena) riscossa dal consumatore non può superare l'importo dell'anticipo per la merce.
4. Le esigenze del consumatore per la restituzione di quanto pagato per il bene e per l'integrale risarcimento del danno sono subordinate al soddisfacimento da parte del venditore entro dieci giorni dalla data di presentazione della relativa esigenza.
5. Le esigenze del consumatore, stabilite dal comma 2 del presente articolo, non sono soddisfatte se il venditore prova che la violazione dei termini per la cessione del bene prepagato al consumatore è avvenuta per causa di forza maggiore o per colpa del consumatore.
Cordiali saluti.
Ermilov Anatoly Vitalievich, avvocato.
Il primo gruppo di disabilità è istituito per i pazienti che hanno sperimentato una disabilità completa permanente oa lungo termine, che necessitano di cure, assistenza o supervisione esterne costanti. Il primo gruppo di disabilità dovrebbe essere stabilito dai pazienti con conseguenze a lungo termine danno cerebrale con grave emiparesi in combinazione con afasia o un paziente con afasia totale, epilessia traumatica con profondi cambiamenti di personalità, stati crepuscolari di coscienza e frequenti crisi epilettiche maggiori. In alcuni casi, i disabili del primo gruppo possono essere adattati a determinati tipi di attività lavorativa in condizioni individuali appositamente organizzate: lavoro a casa, in laboratori speciali, ecc.
Il secondo gruppo di disabilità è stabilito per i pazienti con lesioni cerebrali traumatiche che hanno subito una disabilità completa o prolungata, ma che non necessitano di cure esterne, aiuto o supervisione costanti, ad esempio pazienti con conseguenze di lesioni cerebrali con gravi disturbi diencefalici o parkinsonismo traumatico grave, ipertensione significativa con frequenti crisi liquorodinamiche, ecc. Alcuni disabili del secondo gruppo possono essere adattati a lavorare in condizioni appositamente create (lavoro a domicilio), svolgere attività di consulenza occasionale negli istituti, ecc.
I criteri per stabilire il terzo gruppo di disabilità sono:
1. La necessità di trasferirsi per motivi di salute ad un lavoro di qualificazione inferiore. Ad esempio, il terzo gruppo di disabilità dovrebbe essere stabilito per i pazienti con conseguenze di contusione cerebrale, con rare crisi epilettiche, che hanno la specialità di conducente, conducente di trattore, operatore di macchine, ecc., poiché questo lavoro è controindicato per loro, e il trasferimento a un altro lavoro, anche con l'uso di competenze professionali, è solitamente associato a una diminuzione delle qualifiche: il trasferimento dell'autista da parte dell'addetto all'officina, del conducente del trattore - a lavori di fabbro minore, ecc.
2. La necessità per motivi di salute di modificare in modo significativo le condizioni di lavoro nella propria professione, determinando una significativa riduzione del volume delle attività produttive e spesso una diminuzione delle qualifiche. Ad esempio, il trasferimento di un paziente dal lavoro dell'ingegnere capo di un impianto al lavoro di un ingegnere di un piccolo dipartimento a causa di una pronunciata sindrome asteno-esplosiva dopo una ferita penetrante al cranio; trasferimento di un paziente dal lavoro di un pubblico ministero, un avvocato al lavoro di un consulente legale in un piccolo istituto a causa di persistenti effetti residui di contusione cerebrale con lieve emiparesi e significativa astenizzazione della personalità.
3. Una significativa limitazione delle possibilità di impiego a causa di pronunciate menomazioni funzionali in persone di bassa qualificazione o che non hanno precedentemente lavorato. Ad esempio, il terzo gruppo di disabilità è stabilito per un paziente con le conseguenze di una lesione cranica con disturbi vestibolari e ipertensione endocranica moderatamente grave, che in precedenza ha lavorato in un duro lavoro fisico (caricatore, rigger, coltivatore collettivo ordinario, ecc.) e ha nessuna istruzione. Le possibilità di un dispositivo di lavoro per un tale paziente sono molto limitate. Può eseguire solo lavori ausiliari leggeri o lavori semplici. lavoro manuale nell'arte dei disabili.
4. Viene stabilito anche il terzo gruppo di disabilità se è possibile continuare il lavoro precedente per i pazienti con conseguenze di una lesione craniocerebrale senza una compromissione funzionale pronunciata, ma in presenza di un esteso difetto cranico o di corpi estranei intracranici. In questi casi, il gruppo di disabilità è costituito secondo il criterio del “difetto pronunciato” a tempo indeterminato.
Quando si stabilisce un gruppo di disabilità, VTEK deve anche determinarne la causa. Nelle lesioni cerebrali traumatiche, la causa può essere diversa a seconda delle circostanze della lesione: disabilità per infortunio, contusione alla parte anteriore, per infortunio sul lavoro, da cause comuni(infortunio domestico, infortunio non correlato a infortunio sul lavoro, ecc.). La causa dell'invalidità determina l'importo della prestazione pensionistica, nonché il diritto a ricevere una serie di privilegi previsti dalla legge per vari contingenti di disabili. In caso di trauma cranico, se il paziente è riconosciuto disabile, le cause, l'invalidità per lesione o contusione al fronte, o in connessione con l'esercizio del servizio militare, sono accertate se in possesso di documentazione medica militare (certificato di malattia, certificato nel modulo 16, estratto della cartella clinica dell'ospedale, certificato dell'archivio medico militare, ecc.), che indicano che “la ferita, la contusione sono state ricevute in relazione alla permanenza al fronte ”, “in relazione all'esercizio delle funzioni di servizio militare”. La ragione dell'invalidità “dovuta al servizio militare”, ma non connessa “all'esercizio delle funzioni di servizio militare”, è accertata senza documentazione medica militare se la lesione cerebrale che ha determinato l'invalidità si è verificata durante il servizio militare o non oltre 3 mesi dopo licenziamento dal servizio militare. Per quanto riguarda gli ex militari licenziati dall'esercito non per malattia, ma per altre circostanze (per ordine, in relazione a smobilitazione, ecc.), la causa dell'invalidità è "dovuta a una scossa da proiettile oa una ferita al fronte", o “in connessione con l'esercizio delle funzioni di servizio militare” può essere stabilito in qualsiasi momento dopo la smobilitazione, se l'ex militare è diventato invalido a seguito di una lesione cerebrale subita al fronte o in servizio militare e ciò è confermato da documenti.
Nei casi in cui il paziente abbia in mano documenti medici militari e venga smobilitato per malattia, ma il VTEK non sia d'accordo con la decisione sul motivo dell'invalidità indicato nei documenti medici militari, il VTEK deve rivolgersi al CVVK con una richiesta di riesaminare la causa della disabilità e continuare ad agire in conformità con la decisione della commissione medica militare.
La causa dell'invalidità da infortunio sul lavoro è accertata non solo quando la lesione cerebrale che ha determinato l'invalidità è stata subita durante il lavoro, ma anche durante il tragitto verso e dal lavoro, all'ora di pranzo, quando si eseguono istruzioni di partiti e organizzazioni sindacali, su un viaggio d'affari (in viaggio d'affari). La causa dell'invalidità da infortunio sul lavoro può essere stabilita anche quando una lesione cerebrale traumatica di per sé non comporta una diminuzione della capacità lavorativa, ma è un momento che provoca lo sviluppo o la progressione di una malattia, ad esempio l'aterosclerosi cerebrale precoce,
La lesione cerebrale traumatica, come qualsiasi processo traumatico, è acuta (non per niente si distingue il periodo acuto del trauma cranico). Data l'importanza funzionale delle strutture cerebrali nella vita del corpo, va considerato che nel periodo acuto del trauma cranico tutte le vittime sono temporaneamente inabili al lavoro. Tuttavia, la tempistica della VN sarà diversa nei pazienti anche con la stessa forma clinica di lesione traumatica. Le previsioni del lavoro e cliniche dipendono in gran parte dalla corretta condotta di EVN. Quando si valuta la prognosi clinica e del travaglio nel periodo acuto di trauma cranico, si dovrebbero prendere in considerazione i fattori che influenzano i tempi di LT, vale a dire:
la gravità del trauma nel periodo acuto del processo traumatico (esiste una relazione diretta tra forma clinica TBI, sua gravità e durata di VN);
l'età della vittima al momento della lesione (nei bambini e nelle persone giovane età le capacità compensative del corpo sono superiori rispetto agli anziani, gravati da patologie concomitanti);
il tema della lesione e la natura della sindrome clinica (clinica) (sindromi);
fattori sociali (in particolare la natura e le condizioni del lavoro svolto).
Di particolare importanza in questa categoria di pazienti è trattamento completo con l'osservanza dei termini necessari di VN e del modo medico e protettivo; la dimissione anticipata dal lavoro porterà allo scompenso dei disturbi post-traumatici e al passaggio del flusso di tipo rigenerativo a uno progressivo o remittente. Pertanto, nel caso di EVN in pazienti che hanno subito un trauma cranico, è necessario tenere conto sia di fattori medici che sociali, nonché dei termini approssimativi di VN raccomandati dal Ministero della Salute e dall'FSS della Federazione Russa.
Nel periodo acuto del trauma cranico, tutte le vittime necessitano di cure ospedaliere, poiché solo condizioni stazionarieè possibile fornire un regime medico e protettivo completo (cioè lo stato di pace fisica e, soprattutto, mentale).
Nel determinare i termini del trattamento ospedaliero, è necessario tenere conto dei termini raccomandati nei relativi capitoli di questa guida, poiché sono stati sviluppati tenendo conto di molti anni di osservazioni e ricerche scientifiche condotte sotto la guida di specialisti di primo piano della principale istituzione medica nel nostro paese che affronta il problema del neurotraumatismo - l'Istituto di Neurochirurgia intitolato a N.N. Burdenko.
Allo stesso tempo, le norme regionali per la fornitura di cure mediche in ospedale, quindi, con commozioni cerebrali, il periodo di ricovero raccomandato va da 3 a 8 giorni, che corrisponde ai termini indicativi approvati di VN (compreso il riposo a letto da 1 a 3 giorni). A seconda del decorso clinico, il periodo di inabilità temporanea al lavoro varia da 3 a 4 settimane, che corrisponde anche ai termini indicativi approvati di VN.
I medici dovrebbero prestare attenzione al fatto che la durata del periodo acuto di trauma cranico (fino a 2 settimane) e la durata di LN non coincidono, il che non è un incidente. Si tratta di una tattica esperta ben congegnata che consente di valutare le capacità compensative dell'organismo e di includere non solo la durata del periodo acuto, ma anche una parte del periodo intermedio nella durata totale del LL.
La commozione cerebrale è una forma clinica correlata a trauma cranico lieve, non accompagnata da disturbi funzionali significativi, caratterizzata dalla reversibilità dei disturbi funzionali. Pertanto, la prognosi per la commozione cerebrale, sia clinica che travaglio, è favorevole e i pazienti tornano al lavoro, in cui erano impiegati prima dell'infortunio. In alcuni casi, ad alcune categorie di lavoratori può essere raccomandato di limitare il lavoro secondo la conclusione del CEC di una struttura sanitaria (temporanea o permanente), se vi sono fattori controindicati nel lavoro svolto (esposizione a fattori produttivi dannosi, e stress neuropsichico, lavorare notte, lavoro supplementare e straordinario, ecc.). A questi pazienti può essere consigliato di lavorare su un programma individuale.
Tuttavia, a volte c'è un andamento sfavorevole del processo post-traumatico, accompagnato dal passaggio di disturbi funzionali reversibili a quelli persistenti e irreversibili, che si manifesteranno clinicamente con un aumento dei sintomi cerebrali, principalmente con l'approfondimento dei disturbi psicopatologici, la cefalea. Ciò comporterà la necessità di ulteriori consultazioni con specialisti (psichiatra, psicologo, psicoterapeuta), un aumento del volume della terapia farmacologica e l'adozione misure aggiuntive per correggere le funzioni compromesse. Pertanto, in questa categoria di pazienti, la durata della VN sarà più lunga. Questa forma clinica, con apparente semplicità esperta (la prognosi è chiara -
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favorevole) presenta in realtà alcune difficoltà: con la dimissione prematura dal lavoro, il processo post-traumatico può progredire, ma se il paziente è “sovraesposto” in casa, continuando, a volte senza motivo sufficiente, a prolungare la LN, iniziano a formarsi atteggiamenti locativi in lui, il che rende difficile essere dimessi al lavoro. Pertanto, il clinico deve essere in grado di tracciare una linea netta tra il recupero clinico già iniziato e l'attuale processo post-traumatico ancora in corso per dimettere prontamente il paziente al lavoro.
Nei termini indicativi approvati, le restanti forme cliniche di trauma cranico non vengono presentate. Pertanto, offriamo solo i termini del trattamento ospedaliero raccomandati dagli specialisti dell'Istituto di neurochirurgia N.N. Burdenko per le forme cliniche indicate di trauma cranico:
lieve contusione cerebrale - 10-14 giorni;
contusione cerebrale di moderata gravità - 14-21 giorni.
I principi di base dell'approccio esperto sopra menzionato devono essere osservati nel determinare la durata totale di VL in queste forme cliniche di trauma cranico per ulteriori misure riabilitative, incluso il rinvio all'ITU.
La durata totale di VN dovrebbe coprire non solo il periodo acuto di trauma cranico, ma anche una parte del periodo intermedio per valutare le capacità adattative e compensative del corpo. Nel determinare la durata della LT, si consiglia ai medici curanti di utilizzare un altro principio esperto, la LT dovrebbe essere estesa fintanto che continua la regressione dei sintomi patologici, che è un segno prognostico favorevole. Al termine del percorso di guarigione, il tema dell'ulteriore gestione del paziente sarà determinato dai restanti sintomi clinici che non sono regrediti. Nel trauma cranico grave (grave contusione cerebrale, danno assonale diffuso, compressione cerebrale), la prognosi clinica è dubbia (non chiara) o sfavorevole, il che porta a una prognosi del travaglio sfavorevole. Nonostante ciò, i pazienti dovrebbero ricevere l'intera portata delle cure mediche, incl. in ospedale, la durata della degenza dipenderà dai sintomi clinici e dalla sua regressione. Forme gravi di trauma cranico in assenza di regressione delle principali cliniche
Alcune sindromi richiedono il tempestivo rinvio dei pazienti all'ITU in una data precedente (a causa dell'evidente prognosi sfavorevole), non superiore a 4 mesi di LT e talvolta anche prima. Tuttavia, in alcuni casi, con forme gravi di trauma cranico, di norma, nei giovani con buone capacità compensative, la regressione delle principali sindromi può continuare anche dopo 4 mesi, che è un buon segno prognostico e, nonostante la gravità della lesioni, in questi pazienti, LN può essere esteso fino al completamento. processo di recupero.
Nei periodi acuti e intermedi, il trauma cranico in alcuni casi è complicato da: ematomi di varia localizzazione, fratture del cranio, difetti ossei, corpi estranei nella sostanza cerebrale, complicazioni purulente che richiedono trattamento aggiuntivo, incl. operativo, influenzare la prognosi e aumentare i tempi di VN. Successivamente, con il tipo di decorso formato dalle conseguenze di una lesione cerebrale traumatica (remittente o progressiva), la LN può verificarsi durante un'esacerbazione (scompenso) o quando cambia la velocità di progressione. Il termine di VN in questi casi sarà determinato dal momento del risarcimento. Di norma, questo periodo varia da 2 a 4 settimane, a seconda della gravità dei sintomi clinici, della velocità della loro regressione e dell'adeguatezza del trattamento prescritto. Il tipo più comune di decorso delle conseguenze della lesione traumatica è la ricaduta, dovuta a molti fattori, incl. inosservanza del regime medico e protettivo, condizioni di lavoro sfavorevoli, intossicazioni, incl. alcolico. In condizioni sfavorevoli, il tipo di flusso remittente può trasformarsi in uno progressivo, che alla fine porta sempre a un'invalidità permanente (invalidità).
33.2.2. Competenza medica e sociale in trauma cranico
La lesione cerebrale traumatica è una delle principali cause che portano non solo alla disabilità temporanea, ma anche permanente, soprattutto tra i giovani che sono socialmente più attivi. Pertanto, annualmente sul totale delle persone riconosciute disabili per la prima volta a causa di infortuni di tutte le località, oltre il 35% risulta
Guida clinica alla lesione cerebrale traumatica
persone disabili con conseguenze di trauma cranico. Allo stesso tempo, nella maggior parte dei casi, le persone di età più abile - fino a 45 anni - diventano disabili. Degna di nota è la gravità delle conseguenze del trauma craniocerebrale: una larga parte è costituita da disabili dei gruppi II e I, cioè disabili e bisognosi di cure costanti. Secondo vari autori, nella struttura della disabilità, il loro numero raggiunge il 63% (secondo E.M. Boeva), 40-60 % - secondo l'Istituto di San Pietroburgo per il miglioramento dei medici-esperti, 80 % - secondo l'Ufficio neurochirurgico di Mosca ITU. Una percentuale più alta di disabilità dei gruppi 1 e 2 nell'ufficio neurochirurgico dell'ITU è dovuta al fatto che lì vengono esaminate le vittime più gravi.
In conformità con gli attuali documenti normativi, la decisione sull'istituzione di un gruppo di disabilità è affidata al Bureau of Medical and Social Expertise (BMSE). A causa della particolare importanza del problema del trauma cranico e del gran numero di vittime che necessitano di assistenza altamente qualificata e tecnologicamente avanzata, sulla base della principale istituzione scientifica del nostro paese, l'Istituto di neurochirurgia N.N. Burdenko, circa 40 anni fa, su iniziativa del direttore dell'istituto A. I. Arutyunov, è stato creato il primo e unico VTEK neurochirurgico nel paese, che in seguito è diventato il BMSE neurochirurgico.
Questo è stato un atto di trattamento umano dei pazienti gravemente feriti che avevano bisogno di cure a lungo termine, il cui risultato non era sempre prevedibile, e dei loro parenti. Questo li ha salvati dalla procedura agonizzante per i pazienti documenti richiesti e riesame.
Ogni anno, circa 250 pazienti primari e 400 ricorrenti con trauma cranico passano attraverso il BMS neurochirurgico (tra 2000-2100 esaminati, ovvero ogni terzo paziente con conseguenze di trauma cranico).
Pazienti che, nonostante l'intera portata delle misure mediche e riabilitative e sociali e lavorative, hanno una prognosi clinica e lavorativa sfavorevole, persistono disturbi funzionali pronunciati, hanno un decorso recidivante o progressivo della malattia, che porta a disabilità permanente e capacità lavorativa, ad es. alla disabilità.
L'esperienza medico-sociale dei pazienti con trauma cranico si basa su un'analisi completa di fattori medici, sociali e professionali. Quando si valutano i fattori medici, vengono presi in considerazione la natura (aperta, chiusa), la gravità, la forma clinica della lesione, tutte le complicazioni e le conseguenze, l'efficacia del trattamento e la gravità della disfunzione. Quando si valutano i fattori sociali, lo stato familiare, le condizioni di vita, la situazione finanziaria, le condizioni per l'adattamento sociale, la capacità di svolgere attività domestiche, la capacità di un'esistenza indipendente, la vita indipendente vengono presi in considerazione.
L'analisi dei dati occupazionali viene effettuata tenendo conto della formazione generale e professionale, della professione principale, delle qualifiche, del percorso professionale, dell'esperienza lavorativa complessiva, del rispetto dei requisiti psicofisiologici stabiliti dalla professione principale, dello stato di salute del paziente; la professione in cui opera la persona disabile al momento dell'esame, le condizioni e l'organizzazione del suo lavoro, la razionalità del lavoro, l'orientamento al lavoro della persona esaminata, la conservazione delle sue conoscenze e capacità professionali, la capacità di acquisire conoscenze , padroneggiare le abilità.
Sulla base dell'analisi di questi dati si valuta la conservazione o violazione dello stato professionale e lavorativo per limitata capacità lavorativa e/o capacità di apprendimento, differenziata per tre gradi di gravità, nonché disabilità. Le osservazioni a lungo termine di pazienti che hanno subito un trauma cranico testimoniano l'estremo polimorfismo delle manifestazioni cliniche nel suo periodo a lungo termine, che sono caratterizzate da una diversa disfunzione del sistema nervoso, di altri organi e dei sistemi fisiologici del corpo e influenzano lo stato di capacità lavorativa. I pazienti sono disabili da disturbi delle funzioni mentali della sfera emotiva, disturbi del linguaggio, crisi epilettiche, disturbi della funzione statico-dinamica (paresi, paralisi degli arti, disturbi cerebellari-chestibolari), disturbi liquorodinamici manifestati da sindrome cefalica, vegetativo-vascolari disturbi, ecc.
La limitazione del self-service di primo grado si osserva con disturbi motori moderati (paresi moderata, emiparesi moderata,
Visita medica per trauma cranico
disturbi vestibolari-cerebellari moderati), in cui è possibile la cura di sé con l'ausilio di ausili. Il secondo grado di limitazione del self-service è dovuto a gravi disturbi motori: grave emiparesi, gravi disturbi vestibolari-cerebellari con una pronunciata sindrome psicoorganica persistente, in cui il self-service è possibile con l'uso di ausili e/o con l'assistenza parziale di altre persone. Incapacità di self-service e completa dipendenza da altre persone (il terzo grado di limitazione) si osserva in pazienti con disturbi motori significativamente pronunciati (emiparesi grave e significativamente pronunciata, paraparesi), disturbi vestibolari-cerebellari, con l'incapacità di eseguire movimenti coordinati, deambulazione, sindrome da demenza psicoorganica.
Il primo grado di restrizione del movimento è caratterizzato da difficoltà nel movimento indipendente a causa di moderati disturbi del movimento. Il secondo grado di limitazione del movimento si osserva in pazienti con gravi disturbi motori, quando il movimento è possibile con l'uso di ausili e/o assistenza parziale di altre persone. Il terzo grado di limitazione del movimento si verifica in pazienti con disturbi motori significativamente pronunciati ed è caratterizzato dall'incapacità di muoversi in modo indipendente e dalla completa dipendenza da altre persone.
Il primo grado di restrizione dell'attività lavorativa corrisponde allo stato di salute del paziente con tali conseguenze di una lesione cerebrale traumatica che gli impediscono di svolgere il lavoro nella sua professione principale e l'occupazione raccomandata è associata a una diminuzione o perdita di qualifica o una diminuzione del volume dell'attività produttiva. Il secondo grado di restrizione dell'attività lavorativa corrisponde allo stato di salute del paziente con tali conseguenze di trauma cranico, in cui l'attività lavorativa è possibile solo in condizioni appositamente create utilizzando mezzi ausiliari o un luogo di lavoro appositamente attrezzato e / o con l'aiuto di altri persone (con pronunciate violazioni motorie, vegetative-vascolari, psicopatologiche, ecc.) o per niente possibili. In condizioni appositamente create si intende l'organizzazione del lavoro, in cui alla vittima viene fissata una giornata lavorativa ridotta, standard di produzione individuali, aggiuntivi
interruzioni del lavoro, vengono create condizioni igienico-sanitarie adeguate, il posto di lavoro è dotato di attrezzature tecniche speciali, viene eseguita una supervisione medica sistematica e altre misure.
33.2.2.1. Criteri per determinare i gruppi di disabilità per lesione cerebrale traumatica
Il gruppo di disabilità viene stabilito tenendo conto del grado di limitazione di alcune categorie di attività della vita o della loro combinazione.
33.2.2.1.1. Criteri per la determinazione del primo gruppo di disabilità
Il primo gruppo di disabilità viene stabilito nei casi in cui, a causa di disturbi persistenti e significativamente pronunciati causati dalle conseguenze del trauma cranico, il paziente non può servirsi da solo e ha bisogno di costante aiuto esterno, cura e supervisione. Allo stesso tempo, i disturbi funzionali portano a una pronunciata limitazione di una delle seguenti categorie di attività della vita o della loro combinazione: limitazione della capacità di self-service di terzo grado (paralisi, paresi significativamente pronunciata, emiparesi, paraparesi, tetraparesi; disturbi atattici pronunciati, ipercinesia persistente generalizzata, sindrome da spunto amiostatico sottocorticale significativamente pronunciata, demenza, ecc.).
La limitazione della capacità di movimento è causata dalle stesse sindromi della capacità di cura di sé di terzo grado. La limitazione della capacità di orientare il terzo grado è causata da demenza, cecità, diminuzione concentrica dei campi visivi di 5-10°, ecc.
La limitazione della capacità di comunicare di terzo grado si verifica in pazienti con disturbi del linguaggio significativamente pronunciati (afasia totale, sindrome psicoorganica con passaggio alla demenza).
La limitazione della capacità di controllare il proprio comportamento di terzo grado si osserva nei pazienti con una compromissione significativa delle funzioni corticali superiori, che porta alla demenza.
33.2.2.1.2. Criteri per la determinazione del secondo gruppo di disabilità
Il secondo gruppo di disabilità è determinato dalle persone che hanno un'insufficienza sociale che richiedono protezione o assistenza sociale,
Guida clinica alla lesione cerebrale traumatica
causato dalle conseguenze del trauma cranico e che porta a una pronunciata limitazione di una delle seguenti categorie di attività della vita o della loro combinazione:
limitazione della capacità al self-service di secondo grado;
limitazione della capacità di muovere il secondo grado;
limitazione della capacità di apprendimento di terzo, secondo grado (incapacità di apprendere, capacità di apprendere solo in istituti di istruzione speciale o programmi speciali a casa);
limitazione della capacità di lavorare di terzo, secondo grado (incapacità di lavorare, capacità di svolgere lavori in condizioni appositamente create utilizzando mezzi ausiliari e (o) un luogo di lavoro appositamente attrezzato, con l'aiuto di altre persone) in pazienti con motori pronunciati , del linguaggio, disturbi visivi, vegetativo-vascolari, liquorodinamici, vestibolari-cerebellari, psicopatologici e altri;
limitazione della capacità di orientamento del secondo grado.
La limitazione della capacità di comunicare di secondo grado si verifica in pazienti con gravi disturbi del linguaggio (afasia motoria, disartria), grave perdita dell'udito in entrambe le orecchie, grave sindrome psicoorganica con tendenza alle reazioni affettive.
La limitazione del controllo sul proprio comportamento di secondo grado è dovuta a gravi disturbi cognitivi, frequenti condizioni parossistiche e crisi epilettiche generalizzate.
33.2.2.1.3. Criteri di definizione
terzo gruppo di disabilità
Il terzo gruppo di disabilità è definito come persone che hanno sviluppato un'insufficienza sociale che richiede protezione o assistenza sociale a causa di un disturbo di salute con un disturbo persistente lieve o moderatamente pronunciato delle funzioni corporee a causa delle conseguenze del trauma cranico, che porta a una limitazione lieve o moderata di una delle seguenti categorie o la loro combinazione:
Limitazione della capacità di cura di sé e movimento di primo grado;
Capacità di insegnamento del primo grado (capacità di studiare in istituzioni educative di tipo generale, subordinatamente a una modalità speciale del processo educativo e (o) utilizzando mezzi ausiliari, con l'aiuto di altre persone (ad eccezione del personale docente));
La limitazione della capacità di lavorare di primo grado si verifica in pazienti con conseguenze minori e moderate di trauma cranico, con vari disturbi funzionali ( forma parossistica distonia vegetativa-vascolare, con frequenza rara o moderata, gravità lieve o moderata, nonché crisi rare e gravi; con disturbi vestibolari o liquorodinamici, disturbi con frequenza rara o media di condizioni parossistiche, ecc.), se portano a una diminuzione della qualifica, una diminuzione del volume attività di produzione o incapacità di svolgere il lavoro nella loro professione.
Va notato che in questa categoria di disabilità vengono presi in considerazione non solo i disturbi funzionali moderatamente pronunciati, ma anche quelli minori, se interferiscono con lo svolgimento del lavoro nella professione principale. Per tutte le altre disabilità è richiesta almeno la presenza di disturbi funzionali moderati per determinare il gruppo di disabilità.
La limitazione della capacità di orientare il primo grado si osserva con disturbi visivi e uditivi moderatamente gravi dovuti a trauma cranico, per la cui correzione vengono utilizzati mezzi ausiliari e correzioni speciali.
La limitazione della capacità di comunicare il primo grado e la capacità di apprendere il primo grado possono essere la base per l'istituzione del terzo gruppo, principalmente in combinazione con la restrizione di una o più altre categorie di attività della vita.
Secondo l'ultimo, settimo, criterio per limitare la capacità di controllare i propri comportamenti di primo grado, non è prevista la costituzione di un gruppo di disabilità.
Quando si esegue MSE di persone che hanno avuto un trauma cranico, si dovrebbe tenere conto del fatto che la carenza delle funzioni cerebrali associate alla patologia focale organica è molto meno pronunciata a lungo termine rispetto a quella acuta. Se nel primo anno successivo alla lesione si evidenzia una relazione diretta tra la forma clinica della lesione, la sua gravità e il tempo di insorgenza della disabilità
Visita medica per trauma cranico
(di norma, le persone che hanno subito lesioni cerebrali traumatiche moderate e gravi diventano disabili: contusione cerebrale moderata e grave, danno assonale diffuso, compressione cerebrale), quindi nel lungo periodo non c'è tale dipendenza e spesso un disturbo relativamente lieve la lesione (commozione cerebrale cerebrale, lieve contusione) è accompagnata da gravi disfunzioni del corpo, un decorso di tipo recidivante o costantemente progressivo, che porta a disabilità a lungo termine.
Allo stesso tempo, quando si conduce MSE nel periodo a lungo termine del trauma cranico, dovrebbe essere presa in considerazione la natura del corso del processo post-traumatico. Se i pazienti, nonostante il trattamento in corso, hanno un decorso di tipo recidivante con frequenti scompensi a lungo termine o un decorso progressivo con grave compromissione funzionale, i pazienti devono essere indirizzati al MSE.
33.2.2.2. Causa di invalidità
Durante l'esame presso l'Ufficio ITU, contemporaneamente alla determinazione del gruppo di disabilità, viene risolta la questione della sua causa.
Le cause di disabilità nelle persone con conseguenze di trauma cranico possono essere le seguenti:
malattia generale;
sin dall'infanzia;
infortunio sul lavoro;
quando adempie al dovere di un cittadino della Federazione Russa;
a causa di traumi militari;
lesioni (contusioni, mutilazioni) subite durante il servizio militare;
una ferita (commozione cerebrale, mutilazione) ricevuta in battaglia mentre difendeva l'URSS al fronte;
malattia generale (infortunio sul lavoro) ricevuta nell'area delle operazioni militari;
lesioni (ferite, contusioni, mutilazioni) subite nell'esercizio del servizio militare;
ferita (contusione, mutilazione) ricevuta nella parte anteriore;
lesioni (contusioni, mutilazioni) subite nell'esercizio del dovere internazionale;
ferita (contusione, mutilazione) ricevuta durante altre operazioni militari;
bambino disabile.
Abbiamo elencato le cause più comuni di disabilità nella pratica dell'Ufficio ITU, sebbene il loro elenco sia molto più ampio.
33.2.2.3. Peculiarità
competenze mediche e sociali nei bambini con conseguenze di trauma cranico
Tenendo conto delle peculiarità del decorso della lesione cerebrale traumatica nei bambini, è stata sviluppata una certa procedura per riconoscere questa categoria di bambini come disabili.
Attualmente, per i minori di 18 anni, è stato stabilito il concetto di “bambino con disabilità”. Sono previsti i seguenti periodi di invalidità: da 6 mesi a 2 anni, da 2 anni a 5 anni e per un periodo fino all'età di 18 anni (“Materiali didattici e metodologici per l'accertamento della disabilità nei bambini” del Ministero della Salute del Federazione Russa, M., 1996).
Le indicazioni mediche per riconoscere un bambino come disabile a causa di trauma cranico sono le seguenti.
