Politrauma. Periodi di malattia traumatica

Il concetto di politrauma indica la presenza di 2 o più lesioni traumatiche di vari tessuti e organi. In questo caso, la terapia dovrebbe essere diretta sia al trattamento di ciascun danno separatamente, sia alla correzione olistica delle conseguenti violazioni delle funzioni del corpo.

Il politrauma non è considerato come un certo numero di lesioni, ma piuttosto il loro effetto cumulativo su organi e sistemi.

La presenza di complicanze e la prognosi del politrauma sono determinate da un insieme di misure terapeutiche volte al recupero complessivo dell'organismo e ad ogni lesione locale separatamente.

Cause e prevalenza del politrauma

Circa la metà dei casi diagnosticati deriva da incidenti stradali (circa il 50%). Al secondo posto ci sono i catatraumi derivanti da una caduta dall'alto (35 per cento).

A seconda del fattore agente e del meccanismo di danno, ci sono:

• Infortunio in uno stadio. Se esposta a una forza esterna, la vittima riceve contemporaneamente danni in più aree.

Ad esempio, in una collisione di veicoli, il conducente può ricevere:

• danno alla carta del ginocchio (frattura della rotula, trauma ed ecchimosi dell'articolazione stessa, rottura del legamento, ecc.) a causa di un forte colpo al pannello frontale;
• fratture multiple delle costole e dello sterno, contusioni del polmone e del cuore, causate da un colpo al volante;
• un brusco movimento della testa direttamente al momento della collisione provoca una lesione alla colonna vertebrale superiore (cervicale).
• Lesione sequenziale. I danni sono "allungati" nel tempo (non si verificano simultaneamente).

Ad esempio, quando un pedone viene investito da un'auto, ottiene:

• soffiare alle estremità inferiori con un paraurti;
• quando si cade sul cappuccio, sono possibili lesioni spinali, lesioni craniocerebrali, ecc.;
• la terza fase con meccanismo sequenziale è una caduta sulla carreggiata, dove, oltre alle lesioni subite dall'urto al suolo (più spesso si tratta di ossa del cranio e contusioni di strutture cerebrali), la vittima può subire una collisione con un'altra auto.
• Trauma combinato. Viene valutata la natura delle lesioni ricevute da vari fattori traumatici. Ad esempio, a seguito di un incidente, oltre a lesioni meccaniche, il conducente può anche ricevere ustioni termiche dall'accensione del serbatoio di un'auto ribaltata.

Peculiarità

La gravità delle condizioni della vittima è determinata non solo dal numero totale di ferite ricevute, ma anche dalla loro "portata". Un'abbondante perdita di sangue (in casi particolarmente gravi - 3 litri o più), violazione dell'integrità della pelle e dei tessuti molli superficiali, nonché traumi agli organi vitali (cuore, fegato, polmoni, ecc.) Si uniscono alla sindrome del dolore.

Ci sono 4 caratteristiche del corso, diagnosi e trattamento del politrauma:

1. Sindrome del carico reciproco.

Si tratta del fatto che la totalità del danno ricevuto (quasi contemporaneamente) provoca conseguenze più gravi per il corpo umano. Cioè, ogni lesione individualmente potrebbe non essere nemmeno caratterizzata come grave, ma la loro combinazione rappresenta una seria minaccia per la vita, poiché le capacità compensative del corpo sono limitate: anche lesioni multiple di zone "sicure" possono causare lo sviluppo di gravi shock.

1. progressione dello shock.

Più della metà dei pazienti ricoverati in ospedale in stato di shock ha avuto la sua fase scompensata, con una forte diminuzione della resistenza dell'organismo, fino alla morte. In assenza di segni caratteristici di uno stato di shock, quasi tutti i pazienti con politrauma presentavano disturbi associati a una forte diminuzione della quantità di sangue circolante (ipovolemico) e una diminuzione del contenuto di ossigeno (ipossico).

1. Difficoltà nella diagnosi.

La nomina di un trattamento adeguato in oltre il 30 percento viene effettuata con un ritardo a causa di una diagnosi errata o prematura. A volte ciò accade a causa dell'incompetenza del medico, ma nella maggior parte dei casi la diagnosi è difficile a causa delle gravi condizioni della vittima: il quadro clinico è lieve e la perdita di coscienza annulla i tentativi di raccogliere un'anamnesi.

La combinazione delle lesioni ricevute può mascherare o simulare le violazioni più gravi.

Ad esempio, l'irradiazione del dolore nella regione epigastrica in caso di fratture delle costole o della colonna vertebrale può indicare erroneamente un danno agli organi interni della cavità addominale e le tattiche diagnostiche si baseranno su questo. Di conseguenza, tempo prezioso andrà perso.

Pertanto, per fare una diagnosi accurata, è necessario utilizzare tutti gli studi strumentali aggiuntivi necessari: laparoscopia, metodi diagnostici con radiazioni - TC, risonanza magnetica, ultrasuoni e altri.

Di grande importanza è la conoscenza delle caratteristiche del politrauma in un certo tipo di incidente. Quando si cade da una grande altezza su arti raddrizzati, di norma viene diagnosticata la seguente serie di lesioni: fratture o lividi delle ossa del tallone, colonna vertebrale (regioni lombari e toraciche inferiori) con l'aggiunta di una lesione craniocerebrale. Allo stesso tempo, nelle prime ore, il paziente praticamente non si lamenta del dolore alla colonna vertebrale. Una diagnosi accurata può essere stabilita solo con l'aiuto di un esame aggiuntivo condotto appositamente: i raggi X.

1. Incompatibilità terapeutica.

Spesso, con lesioni multiple, non è possibile condurre contemporaneamente la terapia per tutti gli organi e i sistemi interessati.

Ad esempio, con un'ampia area di ustione, è impossibile applicare un calco in gesso per immobilizzare un arto fratturato.

Classificazione (gradi)

Tipi di politraumi:

1. Danni multipli.

Questo tipo include sia le fratture delle ossa del tronco che le fratture delle estremità. A seconda della natura della lesione e della localizzazione, questi ultimi sono:

• un elemento osseo; uno, due o più arti;
• unilaterale, incrociato o simmetrico;
• intraarticolare, periarticolare o nella parte centrale dell'osso (diafisario).

Inoltre, per politrauma meccanico multiplo si intende il danno a 2 o più organi limitato a una cavità (ad esempio, addominale: fegato e intestino).

1. Lesione associata.

Tali lesioni includono fratture combinate di ossa di varia localizzazione e danni ai tessuti: pelle, fibre muscolari, vasi sanguigni, organi interni, ecc. Le più frequenti sono lesioni di varia gravità del sistema muscolo-scheletrico in combinazione con lesioni cerebrali traumatiche.

1. Lesioni combinate.

La violazione dell'integrità di tessuti e organi in questo tipo di politrauma è causata da influenze esterne di varie forze traumatiche: ad esempio termiche e meccaniche, radiazioni e termiche, ecc.

Diagnostica

È necessario scoprire il meccanismo delle ferite ricevute: l'anamnesi viene presa direttamente dalla vittima o dai testimoni oculari dell'incidente, se il paziente è in stato di shock o privo di sensi.

La diagnosi finale del politrauma viene effettuata in ospedale e comprende una serie di misure:

• Valutazione dei disturbi che minacciano la vita del paziente: lo stato delle funzioni respiratorie e cardiache, il controllo della pressione sanguigna, il lavoro del sistema circolatorio (emodinamica generale).
• Una vena centrale viene cateterizzata per somministrare soluzioni farmacologiche (terapia infusionale) e monitorare la pressione venosa e la vescica viene utilizzata per controllare la diuresi.
• ECG per determinare le violazioni nel lavoro del cuore.
• Ispezione visiva: viene determinato il tipo di posizione (attiva, forzata o passiva). I tessuti molli superficiali vengono esaminati per rilevare danni visibili: rotture, edemi, lividi, ecc.

Ispezione e palpazione:

• testa: per deformazione del cranio e danni alla pelle, presenza di ematomi sottocutanei, ecc.
• torace: per valutare l'integrità della struttura del torace, per rilevare il crepitio delle costole, per determinare un eccessivo accumulo di aria (enfisema).
• addome: per determinare il grado di tensione muscolare nella parete addominale anteriore, accumulo di liquidi.
• bacino: per identificare il grado di deformazione delle ossa (anello pelvico), la divergenza della connessione di transizione (sinfisi). Quando si esamina la regione delle ossa iliache (ali), viene determinata la loro riduzione e riproduzione sotto carico.
• estremità: palpazione di ossa tubolari lunghe, con determinazione dei segni visibili di fratture e conservazione e movimento alterato delle articolazioni.
• Valutazione dei sintomi neurologici generali.
• Esecuzione di percussioni e ascolto (auscultazione) dell'addome e del torace.
• Radiografia del cranio, del bacino e del torace, indipendentemente dal quadro clinico e dall'assenza di segni visibili di danno. Secondo le indicazioni, viene eseguito un esame a raggi X di altre aree.
• Esame endoscopico degli organi addominali.

Il volume delle misure diagnostiche può essere aumentato secondo le indicazioni del medico.

Trattamento

Lo scopo principale dei metodi diagnostici utilizzati è quello di determinare il danno principale, che è attualmente il più grave e può rappresentare una minaccia per la vita del paziente.

A seconda delle misure terapeutiche adottate, questa lesione può "spostarsi", ma le principali manipolazioni terapeutiche dovrebbero sempre essere dirette proprio al danno dominante. Le restanti lesioni rappresentano il minimo necessario di misure terapeutiche.

Trattamento nel periodo di terapia intensiva

A seconda della natura del danno dominante, vengono identificati i seguenti gruppi di vittime che necessitano di un intervento chirurgico d'urgenza e di manipolazioni vitali.

1. Primo gruppo. Senza intervento chirurgico, c'è una minaccia per la vita della vittima. Indipendentemente dalla gravità della condizione di shock della vittima, vengono eseguite numerose manipolazioni per fermare l'emorragia intracavitaria, ridurre la compressione cerebrale a causa di un crescente ematoma intracranico e normalizzare gravi disturbi respiratori. Parallelamente, viene eseguita la terapia anti-shock. Un complesso di ulteriori esami e trattamenti sintomatici (ad esempio, il trattamento chirurgico delle ferite) viene rinviato a un momento successivo.
2. Il secondo gruppo comprende pazienti per i quali la chirurgia d'urgenza non è associata a una minaccia per la vita. In questo caso è possibile effettuare la preparazione preoperatoria (non più di 4 ore): la terapia antishock ha lo scopo di stabilizzare la pressione sanguigna e l'omeostasi. L'intervento chirurgico viene eseguito solo dopo che è stato raggiunto un risultato positivo della terapia anti-shock e sono stati effettuati ulteriori studi (se necessario).
3. Vittime con lesioni multiple dell'apparato muscolo-scheletrico. Le manipolazioni terapeutiche prioritarie includono la stabilizzazione, le misure di correzione dell'omeostasi, l'uso di manipolazioni antisettiche e analgesiche, l'immobilizzazione (immobilizzazione) dell'area lesa. L'intervento chirurgico e l'ulteriore trattamento delle lesioni vengono eseguiti, se necessario, solo dopo che il paziente è stato rimosso dallo stato di shock.

Un'eccezione può essere la fissazione di fratture con strumenti speciali, tagliando un arto non vitale (amputazione).

1. Il quarto gruppo, piuttosto raro, comprende vittime senza segni di shock e presenza di sintomi potenzialmente letali. I pazienti vengono sottoposti a una diagnosi completa per escludere lesioni gravi e viene prescritto un trattamento, come per le lesioni isolate.

I primi tre gruppi in fase acuta sono sottoposti a trattamento in attesa dell'apparato muscolo-scheletrico, finalizzato principalmente ad alleviare il dolore e immobilizzare le aree danneggiate. Le principali manipolazioni terapeutiche sono la riduzione delle lussazioni, il riposizionamento (confronto) dei frammenti ossei, ecc. - effettuato con stabilizzazione dei segni vitali.

Trattamento durante il quadro clinico esteso

Nel periodo catabolico (i primi 7 giorni dopo l'infortunio), esiste il rischio di sviluppare embolia grassa - una forte diminuzione della conduttività (occlusione) dei vasi sanguigni da parte di emboli di grasso. Pertanto, le manipolazioni mediche dovrebbero essere il più parsimoniose possibile e il trasporto, lo spostamento e gli esami dovrebbero essere minimi.

RCHD (Centro Repubblicano per lo Sviluppo Sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2013

Lesioni multiple, non specificate (T07)

Traumatologia e Ortopedia, Chirurgia

Informazione Generale

Breve descrizione

Approvato dal verbale della riunione
Commissione di esperti sullo sviluppo sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan

23 del 12/12/2013

politrauma- questo è un complesso processo patologico causato da danni a diverse regioni anatomiche o segmenti degli arti con una manifestazione pronunciata della sindrome del carico reciproco, che include l'insorgenza e lo sviluppo simultanei di diverse condizioni patologiche ed è caratterizzato da profondi disturbi di tutti i tipi del metabolismo, alterazioni del sistema nervoso centrale (SNC), cardiovascolare, respiratorio e ipofisi-surrene.

Traumi multipli- danno a due o più organi della stessa cavità, due o più formazioni anatomiche dell'apparato locomotore, danno ai vasi principali e ai nervi in ​​vari segmenti anatomici.

Lesione associata- danni agli organi interni di varie cavità, lesioni articolari degli organi interni e del sistema muscolo-scheletrico, trauma articolare del sistema muscolo-scheletrico e dei principali vasi e nervi.

Allo stato attuale, il politrauma deve essere considerato in stretta connessione con le caratteristiche cliniche e fisiopatologiche del decorso della malattia traumatica.

Il concetto di malattia traumatica prevede lo studio e la valutazione dell'intero complesso di fenomeni che si verificano durante gravi danni meccanici all'organismo in stretta connessione con le reazioni di natura adattiva e adattiva nelle loro complesse relazioni in tutte le fasi della malattia - dal momento della lesione al suo esito: guarigione (completa o incompleta) o morte.

Situazioni in cui si sospetta sempre il politrauma(secondo 3. Muller, 2005):

In caso di morte dei passeggeri o del conducente del veicolo;

Se la vittima è stata buttata fuori dall'auto;

Se la deformazione del veicolo supera i 50 cm;

Quando spremuto;

In caso di incidente ad alta velocità;

Quando si colpisce un pedone o un ciclista;

Quando si cade da un'altezza superiore a 3 m;

In un'esplosione;

Quando si bloccano materiali sciolti.

I. INTRODUZIONE

Nome del protocollo- Politrauma

Codice protocollo:

Codici ICD-10:

T 02 - Fratture che interessano diverse aree del corpo

T02.1 - Fratture del torace, della parte bassa della schiena e del bacino

T 02.2 - Fratture che interessano più aree di un arto superiore

T 02.3 - Fratture che interessano più aree di un arto inferiore

T 02.4 - Fratture che interessano diverse aree di entrambi gli arti superiori

T 02.5 - Fratture che interessano diverse aree di entrambi gli arti inferiori

T 02.6 - Fratture che interessano diverse aree degli arti superiori (loro) e inferiore (loro)

T02.7 - Fratture che coinvolgono torace, parte bassa della schiena, bacino e arto(i)

T02.8 - Altre combinazioni di fratture che coinvolgono più di un'area del corpo

T02.9 Fratture multiple, non specificate

T 03 - Lussazioni, distorsioni e sovratensioni dell'apparato capsulare-legamentoso delle articolazioni, che interessano diverse aree del corpo

T 03.2 - Lussazioni, distorsioni e sovraccarico dell'apparato capsulare-legamentoso delle articolazioni di diverse aree dell'arto/i superiore/i

T 03.3 - Lussazioni, distorsioni e sovratensione dell'apparato capsulare-legamentoso delle articolazioni di diverse aree dell'arto/i inferiore/i

T 03.4 - Lussazioni, distorsioni e sovraccarico dell'apparato capsulare-legamentoso delle articolazioni di diverse aree degli arti superiori (loro) e inferiori (loro)

T 03.8 - Altre combinazioni di lussazioni, distorsioni dell'apparato capsulare-legamentoso delle articolazioni e sollecitazioni eccessive di diverse aree del corpo

T 03.9 - Lussazioni multiple, distorsioni e sovratensione dell'apparato capsulare-legamentoso delle articolazioni, non specificate

T06 - Altre lesioni che coinvolgono più aree del corpo, non classificate altrove

T06.4 - Lesioni di muscoli e tendini che coinvolgono più regioni del corpo

T06.5 - Traumi del torace associati a traumi dell'addome e del bacino

T06.8 - Altre lesioni specificate che coinvolgono più regioni del corpo

T07 - Lesioni multiple, non specificate

T06 Altre lesioni che coinvolgono più aree del corpo, non classificate altrove.

T06.3 - Lesioni dei vasi sanguigni che coinvolgono più aree del corpo

T06.4 - Lesioni di muscoli e tendini che coinvolgono più aree del corpo

T06.5 Lesioni degli organi del torace in combinazione con lesioni della cavità addominale e del bacino

T06.8 Altre lesioni specificate che coinvolgono più regioni del corpo

T07 - Lesioni multiple, non specificate

S31 - Ferita aperta dell'addome, della parte bassa della schiena e del bacino

S36 - Lesione degli organi addominali

S37 - Lesione degli organi pelvici

S37.7 - Lesione di più organi pelvici

S37.0 - Lesione del rene

S36.8 - Lesione di altri organi intra-addominali

S36.3 - Lesione allo stomaco

S36.2 - Lesione del pancreas

S37.6 - Lesione dell'utero

S36.7 - Lesione di più organi intra-addominali

S36.5 - Lesione del colon

S36.4 - Lesione dell'intestino tenue

S36.1 - Lesione del fegato o della cistifellea

S36.0 - Lesione della milza

S31.8 - Ferita aperta di altra e non specificata parte dell'addome

S 39.6 - Lesione combinata degli organi intra-addominali e pelvici

S 39.9 - Lesione dell'addome, della parte bassa della schiena e del bacino, non specificata

S26 - Ferita al cuore
S26.0 - Lesione del cuore con emorragia nel sacco cardiaco
S26.8 Altre lesioni al cuore S26.9 Lesione al cuore, non specificata
S27 - Lesione di altri e non specificati organi del torace
S22.2 - Frattura dello sterno
S22.3 - Frattura delle costole
S22.4 - Fratture multiple di costole
S22.5 - Torace retratto
S22.8 - Frattura di altre parti dell'osso dello sterno
S30.7 - Lesioni superficiali multiple dell'addome, della parte bassa della schiena e del bacino
S31.7 - Ferite multiple aperte dell'addome, della parte bassa della schiena e del bacino

Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:

ANF ​​- dispositivo di fissaggio esterno

AFO - area anatomica e fisiologica

URT - vie respiratorie superiori

IVL - ventilazione polmonare artificiale

IT - terapia intensiva

KOS - stato acido-base

TC - tomografia computerizzata

LM - maschera laringea

MIA - anestesia per infiltrazione locale

SMP - danno meccanico combinato

ESR - velocità di eritrosedimentazione

MODS - sindrome da insufficienza multiorgano

TAP - vie aeree difficili

Ultrasuoni - ecografia

CVP - pressione venosa centrale

CNAB - blocchi neuroassiali centrali

SNC - sistema nervoso centrale

RR - frequenza respiratoria

FC - frequenza cardiaca

SHI - indice di shock

ZBIOS - osteosintesi intramidollare a blocco chiuso

CO2 - anidride carbonica

SpO2 - saturazione

Data di sviluppo del protocollo: anno 2013

Utenti del protocollo: traumatologi, anestesisti-rianimatori, medici d'urgenza, chirurghi, neurochirurghi, chirurghi maxillo-facciali, otorinolaringoiatri, urologi, angiochirurghi.

Classificazione

CLASSIFICA CLINICA

Classificazione patogenetica del decorso della malattia traumatica:

1. Il periodo di reazione acuta al trauma: corrisponde al periodo di shock traumatico e al primo periodo post-shock; va considerato come il periodo della fase di induction dei MODS.

2. Il periodo delle prime manifestazioni della malattia traumatica: la fase iniziale del MODS - caratterizzata da una violazione o instabilità delle funzioni dei singoli organi e sistemi.

3. Il periodo delle manifestazioni tardive di una malattia traumatica: una fase estesa di MODS - se il paziente è sopravvissuto nel primo periodo del decorso di una malattia traumatica, il decorso di questo periodo determina la prognosi e l'esito della malattia.

4. Periodo riabilitativo: con esito favorevole, è caratterizzato da una guarigione completa o incompleta.

Il concetto di cui sopra richiede di considerare lo shock traumatico, la perdita di sangue, la tossicosi post-traumatica, i disturbi tromboemorragici, l'embolia grassa post-traumatica, i MODS, la sepsi non come complicanze del politrauma, ma come collegamenti patogenetici associati di un unico processo: la malattia traumatica.

Schema 1. Classificazione degli infortuni

Schema 2. Classificazione del danno meccanico combinato.

Diagnostica

II. METODI, APPROCCI E PROCEDURE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO

Elenco delle misure diagnostiche di base e aggiuntive

Ricerca di base

1. Anamnesi

2. Esame fisico

3. Emocromo completo: eritrociti, leucociti, emoglobina, ematocrito, VES, aggregazione eritrocitaria

4. Analisi biochimica del sangue: proteine ​​totali, sue frazioni, urea, creatinina, bilirubina e sue frazioni, attività enzimatica del sangue, composizione lipidica del sangue, elettroliti

5. Emostasiogramma

6. Elettrocardiografia

7. Ecografia della cavità addominale, spazio retroperitoneale, piccola pelvi

8. Ecografia delle cavità pleuriche

9. Ecoencefaloscopia

10. Radiografia del cranio

11. Radiografia del torace

12. Radiografia del rachide cervicale

13. Radiografia della colonna vertebrale toracica

14. Radiografia del bacino

15. Radiografia di vari segmenti dell'apparato muscolo-scheletrico a seconda della localizzazione del danno

16. Tomografia computerizzata del cranio, dei segmenti toracici e addominali della colonna vertebrale, del bacino - secondo le indicazioni, a seconda della posizione del danno, del meccanismo della lesione

Il trasporto del paziente al dipartimento di radiodiagnostica per TC è possibile solo dopo l'esclusione del sanguinamento intra-addominale e della patologia degli organi del torace che richiedono un intervento chirurgico.

Ulteriori ricerche

1. KOS ed emogasanalisi

2. Osmolarità sierica

3. Determinazione del livello di lattato

4. Risonanza magnetica

5. Angiografia dei vasi pelvici

6. Ultrasuoni delle articolazioni (nell'area del danno)

7. Troponine, BNP, D-dimero, omocisteina (se indicato)

8. immunogramma (secondo indicazioni)

9. profilo delle citochine (interleuchina-6.8, TNF-α) (secondo indicazioni)

10. marcatori del metabolismo osseo (osteocalcina, deossipiridinolina) (secondo indicazioni)

La valutazione delle condizioni del paziente deve essere effettuata sulla base dei risultati degli esami effettuati su scale prognostiche integrali

Per valutare la gravità della lesione, viene utilizzata la scala TRISS, basata sulla scala RTS aggiustata per l'età.

Tabella 3 Punteggio del trauma rivisto (RTS)

La probabilità di sopravvivenza del paziente è determinata dalla formula:

Dove b= b0+b1*(TS)+b2*(ISS)+b3*(A)

Ps - probabilità di sopravvivenza;

E - Costante pari a 2.718282

A - Punteggio di età della vittima:

Età fino a 55 anni - 0 punti

55 anni e oltre - 1 punto

B0, b1, b2, b3 - coefficienti ottenuti mediante analisi di regressione (diversi per lesioni chiuse e aperte).

Per valutare le condizioni del paziente viene utilizzata la scala APACHE II.

Tabella 4. Fisiologia acuta e valutazione della salute cronica II (APACHE II) Scala di valutazione della fisiologia acuta e della salute cronica II

A. Stato di salute fisiologico

C. Gestione delle malattie croniche

Per ogni caso:

Cirrosi epatica confermata da biopsia

Scompenso cardiaco: classe funzionale NYHA IV

Broncopneumopatia cronica ostruttiva grave (ipercapnia, necessità di ossigenoterapia a casa)

Dialisi cronica

Immunodeficienza

Vengono aggiunti 2 punti per la chirurgia elettiva e la neurochirurgia, 5 punti per la chirurgia d'urgenza

Calcolo di APACHE II

A. Scala dello stato di salute fisiologico acuto

B. Correzione dell'età

C. Gestione delle malattie croniche

Tabella 5 Punteggi totali di APACHE II

Criteri diagnostici

Anamnesi: utili informazioni primarie che possono essere fornite dai parenti della vittima, dai testimoni oculari dell'incidente o dai membri del team che hanno liberato la vittima dal luogo dell'infortunio.

Informazioni tempestive e brevi sul meccanismo della lesione, il tempo dal momento della lesione, la quantità approssimativa di perdita di sangue nel sito della lesione possono facilitare notevolmente il lavoro dei medici e migliorarne i risultati.

Esame fisico:

Viene svolto in parallelo o dopo la soluzione di compiti prioritari per la fornitura di cure di emergenza.

Il primo passo è valutare il deterioramento della coscienza. A questo scopo, è più conveniente utilizzare la Glasgow Come Scale (GCS) (vedi tab. 1)

Tabella 1. Scala del coma di Glasgow

Gradazioni dei disturbi della coscienza

È necessario esaminare attentamente i bulbi oculari, valutare la larghezza delle pupille e identificare la presenza di disturbi oculomotori come segno di un processo volumetrico intracranico. Il cuoio capelluto, l'orofaringe e tutta la pelle devono essere esaminati per individuare lesioni penetranti e corpi estranei (compresi bulbi oculari protesici e denti falsi).

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata al rachide cervicale.

È ragionevole presumere che tutti i pazienti con politrauma "condizionatamente" abbiano danni al rachide cervicale. Questo concetto richiede l'uso obbligatorio della stabilizzazione coassiale con un collare rigido staccabile dalla fase di cura pre-ospedaliera. Il sospetto di danni al rachide cervicale viene rimosso solo dopo il controllo dei raggi X, nonostante l'alto livello di coscienza della vittima e l'assenza di gravi sintomi focali!

Quando si esamina il torace, è necessario prestare attenzione alla deformazione visibile e alla partecipazione asimmetrica del torace nell'atto della respirazione. È necessario esaminare attentamente le condizioni delle clavicole, delle costole e attentamente dopo aver girato la vittima su un fianco: la colonna vertebrale toracica e lombare. La deformazione del torace indica una lesione al torace con una violazione della sua funzione del telaio e lo sviluppo di emo o pneumotorace. La presenza di gonfiore delle vene giugulari sullo sfondo di una bassa pressione sanguigna sistemica in combinazione con la deformità del torace o la presenza di una ferita penetrante nella zona "pericolosa" consente di sospettare una lesione cardiaca con lo sviluppo del suo tamponamento .

Zone "pericolose" di danno cardiaco:

Sopra - II costola;

Sotto - il bordo dell'arco costale;

Destra - linea medioclavicolare;

Sinistra - linea medio-ascellare

La deformità della colonna vertebrale rivelata nella vittima, il dolore alla palpazione può indicare un danno. L'assenza di movimenti attivi negli arti inferiori nella vittima, un tipo di respirazione addominale pronunciato con una debole escursione toracica può essere un segno di danno al midollo spinale.

L'esame primario della parete addominale anteriore nel politrauma non è sufficientemente informativo. Tuttavia, è necessario esaminare la pelle per rilevare emorragie nella proiezione degli organi parenchimali. Se la vittima è cosciente, la palpazione dell'addome può rivelare sintomi di irritazione peritoneale. Il perineo deve essere esaminato visivamente con esami rettali e vaginali. Il cateterismo vescicale viene eseguito con attenzione, tenendo conto dei possibili danni all'uretra. L'ematuria macroscopica è un'indicazione per gli studi a raggi X che utilizzano il contrasto per escludere danni alla vescica e ai reni.

In assenza di coscienza o con la sua significativa soppressione, i metodi clinici (determinazione a percussione del livello del fluido, auscultazione, determinazione di un aumento della circonferenza addominale in dinamica) non possono escludere la patologia degli organi addominali. Quindi l'esclusione della patologia degli organi addominali (principalmente parenchimali) diventa una priorità per la fase diagnostica successiva: "strumentale".

L'esame degli arti superiori e inferiori ha lo scopo di identificare deformità, fratture delle ossa tubolari e danni alle articolazioni. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata all'identificazione di possibili fratture delle ossa pelviche. L'immobilizzazione delle fratture deve essere eseguita in fase preospedaliera, altrimenti deve essere eseguita immediatamente al momento del ricovero in ospedale.

L'identificazione dei siti di frattura può aiutare in una valutazione preliminare del volume della perdita di sangue (vedi Tabella 2).

Tabella 2. Valutazione delle perdite ematiche nelle lesioni dell'apparato locomotore e traumi chirurgici

Indicazioni per la consulenza di esperti:

Tutti i pazienti con politrauma devono essere esaminati congiuntamente da un traumatologo, rianimatore, chirurgo e neurochirurgo.

Consultazioni di altri specialisti - a seconda della localizzazione delle lesioni (otorinolaringoiatra, chirurgo maxillo-facciale, urologo) e della presenza di una lesione combinata (combustiologo).

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Trattamento

Finalità del trattamento: stabilizzazione delle condizioni del paziente e prevenzione delle complicanze settiche, sindrome da danno polmonare acuto, insufficienza multiorgano.

Tattiche di trattamento

Modalità a seconda della gravità della condizione - 1, 2, 3. Dieta - 15; altri tipi di diete sono prescritti a seconda della comorbidità

Le principali direzioni della terapia

1. Garantire la pervietà delle vie aeree e un'adeguata ventilazione.

2. Garantire un'adeguata perfusione tissutale, che si ottiene correggendo la perdita di sangue acuta, i disturbi ipovolemici e metabolici.

4. Trattamento delle disfunzioni d'organo.

5. Trattamento chirurgico delle lesioni.

Garantire la pervietà delle vie aeree

Indicazioni assolute per l'intubazione endotracheale (l'intubazione tracheale e il trasferimento alla ventilazione meccanica vengono effettuati in presenza di almeno un segno):

1. Mancanza di respiro

2. Mancanza di attività cardiaca

3. Oppressione della coscienza secondo la scala del coma di Glasgow inferiore a 8 punti; violazione della meccanica della respirazione (fratture multiple delle costole con galleggiamento del torace).

Ulteriori indicazioni per l'intubazione endotracheale(l'intubazione tracheale e il trasferimento alla ventilazione meccanica vengono eseguiti se sono presenti almeno due segni):

1. Frequenza respiratoria superiore a 29 o inferiore a 10 al minuto

2. Schema respiratorio non ritmico

3. Rapporto PO2/FiO2<300

4. PCO2>45 o<25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

5.PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

6.SpO2<90% (при FiO2=0,21)

7. Aspirazione di sangue, contenuto gastrico

8. La presenza di danni allo scheletro facciale

9. Presenza di ustioni alla testa e al collo

10. Presenza di segni di danno al rachide cervicale

11. Pressione arteriosa media< 80 мм рт.ст.

12. Esistenza di una malattia polmonare cronica preesistente

13. Oppressione della coscienza secondo la scala del coma di Glasgow 9-13 punti

14. Sindrome convulsiva

15. La necessità dell'introduzione di analgesici narcotici e sedativi

16. Danno collaterale significativo

17. In caso di dubbi sullo stato delle vie respiratorie

Algoritmo per l'intubazione endotracheale in pazienti con politrauma:

1. Valutazione dello stato delle vie respiratorie con rimozione di corpi estranei dall'orofaringe

2. Preossigenazione e ventilazione assistita da maschera a FiO2 1.0

3. Stabilizzazione coassiale manuale

4. Rimozione della parte anteriore del collare cervicale stabilizzante

5. Pressione cricoide (manovra di Selick) durante la ventilazione assistita da maschera e l'intubazione

6. Anestesia locale (lidocaina) o anestesia generale (diazepam, ketamina, tiopentale a induzione standard oa dosi ridotte). Al primo tentativo di intubazione, l'uso di miorilassanti è sconsigliato.

8. Conferma della posizione del tubo endotracheale mediante auscultazione e capnogramma

9. Ritorno della parte anteriore del collare stabilizzante

Principi di base della terapia intensiva

Secondo le moderne concezioni, durante la terapia intensiva di qualsiasi condizione critica, è necessario mantenere una corrispondenza tra i fabbisogni di ossigeno e nutrienti dell'organismo e le possibilità del loro apporto: VO2 = DO2.

Per creare questa corrispondenza, ci sono due aree di terapia intensiva:

1. Diminuzione del consumo di ossigeno (VO2) e di nutrienti - ipotermia indotta da metodi fisici o farmacologici.

2. Aumentare l'apporto di ossigeno e sostanze nutritive (DO).

L'apporto di ossigeno e sostanze nutritive dipende dai seguenti parametri:

DO2= MOC x Hb x (SaO2 - SvO,),

Dove MOC è il volume minuto del cuore,

Hb - livello di emoglobina,

SaOn, SvO2: saturazione di ossigeno del sangue arterioso e venoso.

L'aumento di DO può essere ottenuto da:

MOC aumentato (terapia infusionale con colloidi e cristalloidi, vasopressori e supporto inotropo);

Miglioramento delle proprietà reologiche del sangue (pentossifillina, reopoligliuchina, emodiluizione);

correzione dell'anemia

Programma di pronto soccorso per il supporto vitale(Raccomandazioni della World Association of Emergency and Disaster Medicine (WAEDM)).

1. Liberazione della vittima senza arrecargli ulteriori lesioni.

2. Rilascio e mantenimento della pervietà del tratto respiratorio superiore (tripla ricezione P. Safar)

3. Esecuzione di metodi espiratori di ventilazione meccanica.

4. Interrompere l'emorragia esterna con un laccio emostatico o un bendaggio a pressione.

5. Dare una posizione sicura alla vittima in stato di incoscienza (posizione fisiologica di fianco).

6. Dare una posizione sicura alla vittima con segni di shock (con la testata abbassata).

Assistenza medica alla vittima sul posto

1. Identificare i disturbi vitali ed eliminarli immediatamente.

2. Condurre un esame della vittima, stabilire le cause dei disturbi potenzialmente letali e fare una diagnosi pre-ospedaliera.

3. Decidere sulla necessità di ricoverare il paziente o rifiutarlo.

4. Determinare il luogo di ricovero del paziente in base alla natura delle lesioni*.

5. Determinare l'ordine di ricovero delle vittime (in caso di trauma di massa).

6. Garantire la massima non-traumaticità e velocità di trasporto all'ospedale.

La suddivisione delle vittime sulla base di una valutazione delle loro condizioni generali, della natura delle lesioni e delle complicazioni sorte, tenendo conto della prognosi, in 4 gruppi:

1 gruppo di smistamento (marcatura nera): vittime con lesioni gravissime, incompatibili con la vita, nonché quelle in stato terminale (agonizzante), che necessitano solo di terapia sintomatica. La prognosi è sfavorevole per tutta la vita.

2 gruppi di smistamento (contrassegno rosso)- lesioni gravi che rappresentano una minaccia per la vita, ad es. vittime con disturbi potenzialmente letali in rapida crescita delle principali funzioni vitali del corpo (shock), per la cui eliminazione sono necessarie misure terapeutiche e preventive urgenti. La prognosi può essere favorevole con cure mediche tempestive.

3 gruppi di smistamento (contrassegno giallo)- lesioni di moderata gravità, es. non rappresentano una minaccia immediata per la vita. Possono svilupparsi complicazioni potenzialmente letali. La prognosi per la vita è relativamente favorevole.

4 gruppi di smistamento (marcatura verde)- leggermente alterato, cioè vittime con ferite lievi che necessitano di cure ambulatoriali.

Compiti prioritari della fase preospedaliera:

1. Il problema della normalizzazione della respirazione.

2. Eliminazione dell'ipovolemia (cristalloidi)

3. Il problema del sollievo dal dolore (tramadolo, moradol, nabufina, piccole dosi di ketamina 1-2 mg/kg in associazione con benzodiazepine).

4. L'imposizione di medicazioni asettiche e pneumatici da trasporto.

Protocollo per la rianimazione dei pazienti con politrauma in fase preospedaliera:

1. Arresto temporaneo dell'emorragia.

2. Valutazione puntuale della gravità delle condizioni del paziente: frequenza cardiaca, pressione sanguigna, indice di Algover (SHI), pulsossimetria (SaO2).

3. Con pressione sanguigna sistolica<80 мм рт.ст., пульсе >110 minuti, SaO2< 90%, ШИ >1.4 richiede un complesso di terapia intensiva di emergenza.

4. L'indennità di rianimazione dovrebbe includere:

A SaO2< 94% - ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.

A SaO2< 90% на фоне оксигенотерапии - интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.

Cateterismo di una vena periferica/centrale.

Infusione di preparati HES ad una velocità di 12-15 ml / kg / ora (o un volume adeguato di cristalloidi, esclusa l'introduzione di una soluzione di glucosio al 5%).

Anestesia: promedol 10-20 mg, o fentanil 2 mg/kg, droperidolo 2,5 mg, diazepam 10 mg, anestesia locale nei siti di frattura con una soluzione di lidocaina all'1%.

Prednisolone 1-2 mg/kg

immobilizzazione del trasporto.

5. Trasporto in un istituto medico, sullo sfondo dell'IT in corso.

Programma di terapia intensiva in fase ospedaliera

1. Smetti di sanguinare

2. Sollievo dal dolore

3. Valutazione delle condizioni del paziente secondo le scale prognostiche integrali adottate in ospedale!

4. Recupero del trasporto di ossigeno:

Rifornimento della BCC

Miglioramento delle proprietà reologiche del sangue

Stabilizzazione della macro e microdinamica

Recupero dei vettori di ossigeno

Supporto respiratorio

5. Supporto nutrizionale

6. Terapia antibatterica

7. Prevenzione dell'insufficienza multiorgano

Eventi della prima fase

1. Cateterizzazione della vena principale o periferica

2. Inalazione di ossigeno o ventilazione meccanica

3. Cateterizzazione vescicale

La velocità della terapia infusionale non dipende dal calibro della vena in cui si effettua l'infusione, ma è direttamente proporzionale al diametro e inversamente proporzionale alla lunghezza del catetere.

Il controllo del danno è una tattica per il trattamento di politraumi pericolosi per la vita e critici, secondo la quale, a seconda della gravità della condizione della vittima, valutata da indicatori oggettivi, vengono utilizzati nel primo periodo solo quei metodi che non causano un grave deterioramento nelle condizioni del paziente.

Tabella 6. Classificazione dello shock (secondo Marino P., 1999).


Tabella 7. Principi di sostituzione della perdita di sangue in base al grado di shock.

Criteri di adeguatezza della terapia:

1. Stabilizzazione della pressione sanguigna con diminuzione della tachicardia

2. Aumento del CVP fino a 15 mm Hg.

3. Aumento del tasso di diuresi superiore a 1 ml / (kg * h)

4. Aumento dell'emoglobina nel sangue fino a 80-100 g/l

5. Aumento delle proteine ​​totali e dell'albumina del sangue

6. Aumenta e stabilizza il VO2

Chirurgia:

79.69 - trattamento chirurgico di una frattura esposta di un altro osso specificato

79.39 - riposizionamento aperto di frammenti ossei di un altro osso specificato con fissazione interna.

79.19 - riposizionamento chiuso di frammenti ossei di un altro osso specificato con fissazione interna.

78.19 - Applicazione di un dispositivo di fissaggio esterno ad altre ossa.

77.60 - escissione locale dell'area interessata o tessuto osseo di localizzazione non specificata

77.69 - escissione locale dell'area interessata o tessuto di altre ossa

77.65 - escissione locale dell'area interessata o del tessuto del femore.

78.15 - applicazione di un dispositivo di fissaggio esterno al femore.

78.45 - altre manipolazioni ricostruttive e plastiche sul femore.

78.55 - fissazione interna del femore senza riduzione della frattura.

79.15 - riposizionamento chiuso di frammenti ossei del femore con fissazione interna.

79.25 - riposizionamento aperto di frammenti ossei del femore senza fissazione interna.

79.35 - riposizionamento aperto di frammenti di femore con fissazione interna.

79.45 - riposizionamento chiuso di frammenti dell'epifisi del femore

79.55 - riposizionamento aperto di frammenti dell'epifisi del femore

79.85 - riposizionamento a cielo aperto della lussazione dell'anca.

79.95 Manipolazione non specificata per lesione dell'osso dell'anca

79.151 - Riposizionamento chiuso di frammenti ossei del femore con fissazione interna mediante osteosintesi intramidollare;

79.152 - Riposizionamento chiuso di frammenti ossei del femore con fissazione interna con impianto extramidollare bloccante;

79.351 - Riposizionamento a cielo aperto di frammenti ossei del femore con fissazione interna mediante osteosintesi intramidollare;

79.65 - Trattamento chirurgico di una frattura esposta del femore.

81.51 - Sostituzione totale dell'anca;

81.52 - Sostituzione parziale dell'anca.

81.40 - Ricostruzione dell'anca, non classificata altrove

79.34 - riposizionamento aperto di frammenti ossei delle falangi della mano con fissazione interna.

79.37 - riposizionamento aperto di frammenti ossei delle ossa tarsali e metatarsali con fissazione interna.

78.19 Applicazione di un dispositivo di fissaggio esterno ad altre ossa.
45.62 - Resezione dell'intestino tenue
45.91 Anastomosi dell'intestino tenue
45.71-79 Resezione del colon
45.94 Anastomosi del colon
46.71 - Sutura di rottura duodenale
44.61 - Sutura di rottura gastrica
46.10 - Colostomia
46.20 - Ileostomia
46.99 - Altre manipolazioni dell'intestino
41.20 - Splenectomia
50.61- Chiusura di rottura epatica
51.22 - Colecistectomia
55.02 - Nefrostomia
55.40 - Nefrectomia parziale
54.11 - Laparotomia diagnostica
54.21 - Laparoscopia
55.51 - Nefrectomia
55.81 - Sutura di un rene rotto
57.18 - Altra cistostomia sovrapubica
57.81 - Sutura di rottura vescicale
52.95 - Altre procedure ricostruttive sul pancreas
31.21 - Tracheostomia mediastinica
33.43 - Toracotomia Sutura di un polmone rotto
34.02 - toracotomia diagnostica
34.04 - Drenaggio della cavità pleurica
34.82 - sutura di rottura diaframmatica
33.99 - Altre manipolazioni al polmone
34.99 - Altre manipolazioni al torace

Misure preventive:

L'evento principale è la prevenzione degli infortuni.

Riabilitazione:

terapia fisica. Le lezioni comprendono esercizi elementari per tutti i gruppi muscolari degli arti e del tronco, tutte le articolazioni degli arti sani e le articolazioni degli arti danneggiati esenti da immobilizzazione.

Gli esercizi di respirazione di natura statica e dinamica vengono eseguiti in un rapporto di 1:2.

In condizioni di sollievo, il paziente esegue movimenti attivi con gli arti, scivolando lungo la superficie del letto, con l'introduzione di un piano di scorrimento o di un carrello a rulli),

Per ripristinare la capacità di sostegno, in particolare la funzione elastica degli arti, gli esercizi prevedono movimenti attivi con le dita dei piedi, flessione dorsale e plantare dei piedi, movimenti circolari dei piedi, pressione assiale sul poggiapiedi, presa di piccoli oggetti con le dita dei piedi e tenendoli;

Tensione isometrica dei muscoli della schiena e degli arti per prevenire l'atrofia muscolare e migliorare l'emodinamica regionale, l'intensità della tensione viene aumentata gradualmente, la durata è di 5-7 secondi. Il numero di ripetizioni è 8-10 per sessione;

La formazione di compensazioni temporanee durante gli esercizi di fisioterapia riguarda, in primis, atti motori insoliti, come sollevare il bacino nella posizione del paziente sdraiato supino, girarsi sul letto e alzarsi.

Il numero delle lezioni viene gradualmente aumentato da 3-5 a 10-12 al giorno.

La questione della durata del riposo a letto dopo il trattamento chirurgico viene decisa in ogni caso individualmente I pazienti vengono addestrati a muoversi con l'aiuto delle stampelle, prima all'interno del reparto, poi nel reparto. Va ricordato che il peso corporeo quando si fa affidamento sulle stampelle dovrebbe cadere sulle mani e non sull'ascella. In caso contrario, può verificarsi la compressione delle formazioni neurovascolari, che porta allo sviluppo della cosiddetta paresi della stampella.

Massaggio. Il massaggio è un mezzo efficace per influenzare lo stato del flusso sanguigno locale e la liquorodinamica, nonché lo stato funzionale dei muscoli. In assenza di controindicazioni, per migliorare la circolazione sanguigna periferica, dal 3-4° giorno dopo l'operazione viene prescritto il massaggio degli arti intatti. Il corso del trattamento è di 7-10 procedure.

Metodi fisici di trattamento. Quando indicato, vengono prescritti fattori fisici che riducono il dolore e riducono il gonfiore e l'infiammazione nell'area dell'intervento chirurgico, migliorando lo scarico dell'espettorato:

irradiazione ultravioletta,

inalazioni di farmaci,

crioterapia,

campo magnetico a bassa frequenza,

Il corso del trattamento è di 5-10 procedure.

Indicatori di efficacia del trattamento e sicurezza dei metodi diagnostici e terapeutici descritti nel protocollo:

La scelta dei farmaci e il loro dosaggio dovrebbero essere discussi con uno specialista. Solo un medico può prescrivere la medicina giusta e il suo dosaggio, tenendo conto della malattia e delle condizioni del corpo del paziente.

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- è il verificarsi simultaneo o quasi simultaneo di due o più lesioni traumatiche, ognuna delle quali richiede un trattamento specializzato. Il politrauma è caratterizzato dalla presenza di una sindrome di carico reciproco e dallo sviluppo di una malattia traumatica, accompagnata da violazioni dell'omeostasi, processi di adattamento generale e locale. Con tali lesioni, di norma, sono necessarie terapia intensiva, operazioni di emergenza e rianimazione. La diagnosi viene effettuata sulla base di dati clinici, risultati di radiografia, TC, risonanza magnetica, ecografia e altri studi. L'elenco delle procedure mediche è determinato dal tipo di lesione.

ICD-10

T00-T07

Informazione Generale

Il politrauma è un concetto generalizzante, nel senso che il paziente ha più lesioni traumatiche contemporaneamente. In questo caso, è possibile sia danneggiare un sistema (ad esempio, le ossa dello scheletro), sia diversi sistemi (ad esempio, ossa e organi interni). La presenza di lesioni polisistemiche e multiple d'organo influisce negativamente sulle condizioni del paziente, richiede misure terapeutiche intensive, aumenta la probabilità di shock traumatico e morte.

Classificazione

Le caratteristiche distintive del politrauma sono:

• Sindrome del carico reciproco e malattia traumatica.
• Sintomi atipici che rendono difficile la diagnosi.
• Alta probabilità di sviluppare shock traumatico e massiccia perdita di sangue.
• Instabilità dei meccanismi di compensazione, un gran numero di complicazioni e decessi.

Esistono 4 gradi di gravità del politrauma:

• Politrauma 1 grado di gravità- ci sono lievi ferite, non c'è shock, il risultato è un completo ripristino della funzione di organi e sistemi.
• Gravità del politrauma 2- ci sono lesioni di moderata gravità, viene rilevato uno shock di I-II grado. La riabilitazione a lungo termine è necessaria per normalizzare l'attività di organi e sistemi.
• Politrauma di grado 3- ci sono lesioni gravi, viene rilevato uno shock di grado II-III. Di conseguenza, è possibile la perdita parziale o completa delle funzioni di alcuni organi e sistemi.
• Gravità del politrauma 4- ci sono lesioni estremamente gravi, viene rilevato uno shock di grado III-IV. L'attività di organi e sistemi è gravemente compromessa, c'è un'alta probabilità di morte sia nel periodo acuto che nel processo di ulteriore trattamento.

Tenendo conto delle caratteristiche anatomiche, si distinguono i seguenti tipi di politrauma:

• Traumi multipli- due o più lesioni traumatiche nella stessa regione anatomica: frattura della parte inferiore della gamba e frattura del femore; fratture costali multiple, ecc.
• Lesione associata- due o più lesioni traumatiche di diverse regioni anatomiche: trauma cranico e danno al torace; frattura della spalla e danno renale; frattura della clavicola e trauma addominale contusivo, ecc.
• Infortunio combinato- lesioni traumatiche dovute all'esposizione simultanea a vari fattori traumatici (termici, meccanici, radiazioni, chimici, ecc.): ustione in combinazione con una frattura dell'anca; danno da radiazioni combinato con una frattura vertebrale; avvelenamento con sostanze tossiche in combinazione con una frattura pelvica, ecc.

Lesioni combinate e multiple possono far parte di una lesione combinata. Una lesione combinata può verificarsi con l'azione diretta simultanea di fattori dannosi o svilupparsi come conseguenza di un danno secondario (ad esempio, quando si verifica un incendio dopo il crollo di una struttura industriale che ha causato la frattura di un arto).

Tenendo conto del pericolo delle conseguenze del politrauma per la vita del paziente, ci sono:

• Politrauma non pericoloso per la vita- lesioni che non causino gravi violazioni della vita e non rappresentino un pericolo immediato per la vita.
• Politrauma potenzialmente letale- danni agli organi vitali che possono essere corretti con un tempestivo intervento chirurgico e/o un'adeguata terapia intensiva.
• Politrauma fatale- danno agli organi vitali, la cui attività non può essere ripristinata nemmeno fornendo tempestiva assistenza specialistica.

Tenendo conto della localizzazione, il politrauma è isolato con danni alla testa, al collo, al torace, alla colonna vertebrale, al bacino, all'addome, agli arti inferiori e superiori.

Diagnostica

La diagnosi e il trattamento del politrauma rappresentano spesso un processo unico e vengono eseguiti contemporaneamente, a causa della gravità delle condizioni delle vittime e dell'elevata probabilità di sviluppare shock traumatico. Innanzitutto si valutano le condizioni generali del paziente, si escludono o si rilevano lesioni che possono essere pericolose per la vita. Il volume delle misure diagnostiche per il politrauma dipende dalle condizioni della vittima, ad esempio, quando viene rilevato uno shock traumatico, vengono eseguiti studi vitali e, se possibile, viene eseguita la diagnosi di lesioni lievi, in secondo luogo e solo se ciò non aggrava le condizioni del paziente.

Tutti i pazienti con politrauma vengono sottoposti a esami del sangue e delle urine urgenti e determinano anche il gruppo sanguigno. In caso di shock si effettua il cateterismo vescicale, si controlla la quantità di urina escreta, si misurano regolarmente la pressione sanguigna e il polso. Durante l'esame possono essere prescritti radiografia del torace, radiografia delle ossa delle estremità, radiografia del bacino, radiografia del cranio, ecoencefalografia, laparoscopia diagnostica e altri studi. I pazienti con politrauma vengono esaminati da un traumatologo, neurochirurgo, chirurgo e rianimatore.

Trattamento del politrauma

Nella fase iniziale del trattamento, la terapia antishock viene in primo piano. In caso di fratture ossee, viene eseguita l'immobilizzazione completa. In caso di lesioni da schiacciamento, distacchi e fratture aperte con sanguinamento massiccio, viene eseguita un'interruzione temporanea dell'emorragia utilizzando un laccio emostatico o una pinza emostatica. Con emotorace e pneumotorace viene eseguito il drenaggio della cavità toracica. Se gli organi addominali sono danneggiati, viene eseguita una laparotomia d'urgenza. Con la compressione del midollo spinale e del cervello, nonché con gli ematomi intracranici, vengono eseguite operazioni appropriate.

Se si verificano danni agli organi interni e fratture, che sono fonte di emorragie massicce, gli interventi chirurgici vengono eseguiti contemporaneamente da due team (chirurghi e traumatologi, traumatologi e neurochirurghi, ecc.). Se non si verifica un'emorragia massiccia dalle fratture, il riposizionamento aperto e l'osteosintesi delle fratture, se necessario, vengono eseguiti dopo che il paziente è uscito dallo shock. Tutte le attività vengono svolte sullo sfondo della terapia infusionale.

Quindi, i pazienti con politrauma vengono ricoverati in terapia intensiva o in terapia intensiva, continuano l'infusione di sangue e succedanei del sangue, prescrivono farmaci per ripristinare le funzioni di organi e sistemi, ed eseguono varie misure terapeutiche (medicazioni, cambio dei drenaggi, ecc. .). Dopo che le condizioni dei pazienti con politrauma sono migliorate, vengono trasferiti al reparto traumatologico (meno spesso, neurochirurgico o chirurgico), le procedure di trattamento vengono proseguite e vengono eseguite le misure di riabilitazione.

Previsione e prevenzione

Secondo l'OMS, il politrauma è al terzo posto nell'elenco delle cause di morte negli uomini tra i 18 e i 40 anni, secondo solo alle malattie oncologiche e cardiovascolari. Il numero dei decessi raggiunge il 40%. Nel primo periodo, la morte di solito si verifica a causa di shock e massiccia perdita di sangue acuta, nel periodo tardivo - a causa di gravi disturbi cerebrali e complicazioni correlate, principalmente tromboembolia, polmonite e processi infettivi. Nel 25-45% dei casi, l'esito del politrauma è la disabilità. La prevenzione consiste nello svolgere attività volte a prevenire gli infortuni stradali, industriali e domestici.

Per la prima volta questo concetto è stato formulato al II Congresso All-Union di traumatologi e ortopedici A.V. Kaplan et al. (1975). Lesioni multiple includevano 2 o più lesioni all'interno della stessa regione anatomica (ad esempio, fratture del femore e della parte inferiore della gamba o danni al fegato e alla milza), lesioni combinate includevano danni a qualsiasi organo interno e fratture o altre lesioni del sistema muscolo-scheletrico, così come una combinazione di arti fratturati con danni ai vasi sanguigni e ai nervi. Questa definizione ha sostenitori fino ad oggi.

Oltre a questa definizione, vanno annotate le seguenti formulazioni: “Il gruppo delle lesioni combinate dovrebbe includere il danno meccanico simultaneo a due o più regioni anatomiche, compresi gli arti” (Tsibulyak G.N., 1995); “Il concetto di malattia traumatica e le raccomandazioni pratiche che ne derivano sono di particolare importanza per il trattamento delle vittime con trauma combinato, cioè danno simultaneo a due o più aree anatomiche del corpo. Stiamo parlando di un'allocazione condizionale, ma generalmente accettata, di 7 regioni anatomiche del corpo: testa, collo, torace, addome, bacino, colonna vertebrale, arti "(Eryukhin I.A., 1994):" Le lesioni combinate sono intese come danni agli organi interni in varie cavità, danni simultanei agli organi interni e al sistema muscolo-scheletrico, nonché danni simultanei al sistema muscolo-scheletrico, ai vasi sanguigni e ai nervi ”(Shapot Yu.B., 1993).

Tuttavia, la mancanza di valutazione della gravità delle lesioni individuali e del loro significato può fuorviare il professionista. Ad esempio, la combinazione di una frattura di una costola e una frattura di un dito sul braccio dovrebbe essere considerata una lesione multipla e una lieve commozione cerebrale e una frattura della trave in un luogo tipico - una lesione combinata? Formalmente è così, ma è chiaro che queste lesioni non richiedono particolari raccomandazioni mediche e possono essere trattate come una normale lesione isolata.

All'estero, un infortunio combinato è indicato come "politrauma”, riferito a lesioni multiple in una persona, una o più delle quali in pericolo di vita. È anche obbligatorio un punteggio della gravità delle lesioni sulla scala AIS, con il punteggio di pericolo di vita (4) o critico (5) al quadrato e vengono aggiunti i punti rimanenti. In base a ciò, il punteggio minimo di politrauma è 17. Questa cifra si ottiene come segue: un punteggio di infortunio pericoloso per la vita di 4 - al quadrato, ottenere 16 e aggiungere un punteggio di infortunio minore (1). Ad esempio, ciò corrisponde a un paziente con una grave contusione cerebrale (4) e una frattura chiusa di una delle ossa dell'avambraccio. A nostro avviso, il limite inferiore del punteggio di gravità delle lesioni sulla scala ISS dovrebbe essere spostato a 10 punti, poiché tali vittime sono ricoverate in unità di terapia intensiva e lì vengono sottoposte a visita e trattamento. Costituiscono fino alla metà delle vittime che hanno 2 o più ferite gravi (3 punti secondo AIS), ma allo stesso tempo sono le più promettenti in termini di cura e riabilitazione. Lo svantaggio delle scale AIS e ISS è anche l'assenza del punteggio dell'età del paziente e del punteggio delle malattie gravi che il paziente aveva prima dell'infortunio.

Secondo la decisione del Consiglio scientifico interdipartimentale sui problemi delle lesioni combinate e multiple (1998), è stata adottata la seguente definizione di lesione combinata: "Danno simultaneo da parte di un agente traumatico meccanico a due o più delle sette regioni anatomiche del corpo ." Non possono esserci lesioni gravi e lievi concomitanti o multiple, poiché per definizione sono gravi e questa aggiunta è ridondante.

Questa definizione di lesione combinata sarebbe più completa se il punteggio di gravità della lesione principale e di altre lesioni fosse determinato contemporaneamente. Tuttavia, mentre nel nostro paese non esiste una scala generalmente accettata per la gravità delle lesioni e le scale americane AIS e 1SS non sono obbligatorie, questo è difficile da fare. Allo stesso tempo, queste scale sono comuni, piuttosto semplici e, secondo molti esperti, riflettono in modo relativamente corretto la gravità anatomica delle lesioni. Pertanto, quando si definiscono lesioni combinate e multiple, non possono essere ignorate.

Pertanto, il concetto più completo di danno combinato sarà il seguente. La lesione associata è il danno causato da uno o più agenti traumatici meccanici all'interno di 2 o più di 6 regioni anatomiche del corpo umano, una delle quali è necessariamente pericolosa per la vita ed è valutata sulla scala AIS di 4 punti. Lesioni multiple dovrebbero essere considerate danni all'interno di 2 o più regioni anatomiche, una delle quali è grave ed è valutata sulla scala AIS di 3 punti. Il numero di regioni anatomiche dovrebbe essere limitato a 6, combinando lesioni alla testa e al collo, poiché le lesioni individuali del collo sono rare: testa, viso e collo, torace, addome, bacino, colonna vertebrale, arti.

Non è opportuno individuare una lesione concomitante aperta e una chiusa, poiché la vittima di solito presenta entrambe le lesioni, sebbene predominano quelle chiuse. Tra le fratture esposte, le più frequenti sono le fratture aperte delle estremità, al secondo posto le fratture aperte della volta e della base del cranio.Lesioni combinate e multiplepossono essere causati anche dalle armi da fuoco, ma hanno una serie di caratteristiche specifiche e si trovano prevalentemente nella pratica della medicina militare. L'esperienza dell'autore nel trattamento di queste lesioni è piccola, quindi non vengono considerate in questo libro.

Ferite multiple da coltellopuò interessare anche sia la cavità toracica che quella addominale, ma con esse non si hanno danni alle ossa degli arti e del bacino, la volta del cranio, per cui il traumatologo è raramente coinvolto nel fornire assistenza, solo per il trattamento chirurgico di ferite di gli arti. Queste lesioni sono gestite da chirurghi generali.

VA Sokolov
Lesioni multiple e combinate

Il politrauma è una combinazione di due o più lesioni che richiedono un trattamento specializzato, la cui natura dipende dalle caratteristiche di ciascuna delle lesioni e dalla loro reciproca influenza sul corpo. Questa non è solo la somma dei danni, ma la totalità, cioè il totale complessivo risultante di tutti i danni.

La natura e la gravità di tale "risultato" determineranno la natura, la sequenza e l'intensità delle misure terapeutiche e preventive, sia di carattere generale sia specificamente mirate ad ogni lesione locale.

Si distinguono i seguenti tipi di politrauma.

1. Danno multiplo.

1.1. Fratture ossee multiple.

1.1.1. Fratture multiple delle ossa del corpo.

1.1.2. Fratture multiple delle ossa degli arti:

un segmento;

Un arto:

Intra e periarticolare;

diafisario;

Due arti:

Unilaterale;

simmetrico;

Attraverso;

Tre e quattro arti.

2. Altri tipi di lesioni multiple.

3. Danno combinato. ZL Fratture combinate delle ossa delle estremità.

3.1.1. Lesione cerebrale traumatica combinata.

3.1.2. Lesioni spinali combinate.

3.1.3. Lesioni toraciche combinate.

3.1.4. Lesioni pelviche combinate.

3.1.5. Lesioni combinate degli organi addominali.

3.1.6. Danno combinato ai vasi principali, ai nervi, alla distruzione estesa di muscoli, fibre, pelle.

3.2. Altri tipi di lesioni combinate.

4. Lesioni combinate.

4.1. Meccanica delle radiazioni.

4.2. Radiazioni termiche.

4.3. Radiazione-termomeccanica.

4.4. Termomeccanico.

4.5. Altri tipi di lesioni combinate.

PRINCIPI DI TRATTAMENTO DI FRATTURE MULTIPLE

Il trattamento dei pazienti con politrauma è uno dei problemi urgenti della medicina moderna. Per risolvere questo complesso problema sono necessari gli sforzi di molti specialisti. Gli sforzi principali di traumatologi e ortopedici dovrebbero mirare a migliorare i risultati del trattamento di fratture multiple in combinazione con lesioni agli organi interni dell'addome, al torace, lesioni cerebrali traumatiche, lesioni del midollo spinale, nonché danni ai vasi principali, grandi tronchi nervosi, ampia distruzione dei tessuti molli, aggravando significativamente la prognosi sia per la vita che per la funzione degli arti feriti.

I principi di base del trattamento delle vittime con politrauma grave sono ormai del tutto sviluppati praticamente e giustificati teoricamente: in primo luogo, è necessario effettuare misure di rianimazione e terapia intensiva volte a salvare la vita della vittima e ripristinare le funzioni degli organi vitali . I tempi e il volume del trattamento di tutti gli altri organi e sistemi danneggiati, compreso il sistema muscolo-scheletrico, sono determinati dall'efficacia delle misure anti-shock e dalla prognosi per la vita della vittima e dalla vitalità dell'organo danneggiato.

Sebbene le fratture ossee non minaccino direttamente la vita delle vittime, non si può non tenere conto del fatto che l'area della frattura, e ancor più numerose fratture, è anche fonte di emorragie, intossicazioni e intensi stimoli dolorosi. Inoltre, le fratture ossee rappresentano sempre una minaccia di embolia grassa e distruzione dei tessuti molli - la minaccia di infezioni purulente, putrefattive o anaerobiche. Pertanto, nonostante la gravità della lesione, il trattamento specializzato delle fratture non può essere rinviato a lungo, poiché disturbi circolatori locali, infiammazione, sindrome del dolore aggravano le condizioni generali delle vittime e la perdita di funzione dei segmenti dell'arto danneggiati porta a disabilità permanente.

Da un punto di vista pratico è opportuno suddividere il trattamento delle fratture in preliminare e definitivo.

Il trattamento preliminare delle fratture deve essere considerato come una parte importante del complesso delle misure di rianimazione e terapia intensiva e deve essere effettuato a colpo sicuro per tutte le vittime nelle prime ore di ricovero.

Le indicazioni per il trattamento preliminare di una frattura sono:

Grave shock e stati terminali;

Flusso di massa di pazienti;

L'impossibilità di eseguire il trattamento specializzato finale delle fratture (ad esempio, in assenza di uno specialista, quando si fornisce assistenza in un istituto medico non specializzato, ecc.).

Il pretrattamento delle fratture comprende il pre-riposizionamento e la prefissazione delle fratture.

I principali compiti di riposizionamento preliminare sono:

Eliminazione delle deformità angolari e rotazionali grossolane che interrompono la circolazione sanguigna locale e danneggiano i tessuti molli, i vasi sanguigni e i nervi;

Orientamento del frammento distale lungo l'asse di quello prossimale;

Ripristino, se possibile, della lunghezza del segmento danneggiato;

Dare all'arto una posizione funzionalmente vantaggiosa;

Riduzione delle lussazioni.

Il riposizionamento preliminare viene eseguito, di norma, in modo manuale chiuso; con fratture aperte è possibile anche il controllo visivo. Indubbiamente, un valido mezzo di riposizionamento preliminare è la trazione scheletrica. Tuttavia, va ricordato che senza ulteriori manipolazioni (a volte piuttosto complicate), è raramente possibile ottenere un riposizionamento accurato con un sistema di trazione scheletrica standard.

I compiti di fissazione preliminare dei frammenti sono:

Eliminazione della possibilità di spostamento grossolano di frammenti durante le manipolazioni forzate nelle vittime (ad esempio, per eseguire la puntura lombare, per prevenire le piaghe da decubito, per il trasporto, per cambiare i vestiti, ecc.), nonché durante l'eccitazione motoria;

Garantire la distrazione delle articolazioni in caso di fratture intra-articolari;

Garantire la possibilità di trattamento delle ferite e la successiva cura e controllo;

Conservazione della lunghezza del segmento nelle fratture comminute.

I mezzi noti di fissazione preliminare dei frammenti - calchi in gesso e sistemi di trazione scheletrica - non possono fornire una soluzione completa a questi problemi. L'uso di vari dispositivi per la fissazione extrafocale dei frammenti ossei ha notevolmente aumentato l'efficacia del trattamento sia preliminare che finale delle fratture di qualsiasi posizione.

Gli obiettivi del trattamento preliminare delle fratture esposte sono:

Arresto temporaneo dell'emorragia (usando pinze, bendaggio a pressione, laccio emostatico);

Somministrazione locale di soluzione di novocaina con antibiotici;

Rimozione di frammenti superficiali (si consiglia di lavare frammenti di grandi dimensioni, trattare con antisettici, "saturare" con antibiotici, conservare in frigorifero);

Drenaggio attivo (in caso di grave contaminazione - lavaggio simultaneo della ferita con una soluzione di clorexidina, clorofillite, diossidina).

Dopo aver rimosso le vittime dallo shock, il trattamento finale delle fratture esposte viene effettuato mediante un trattamento chirurgico completo. Se ci sono più ferite, è consigliabile trattare prima quella più pesante e contaminata, cioè prima è necessario eliminare il focolaio principale dell'infezione, quindi trattare i focolai meno pericolosi di potenziale infezione, il cui trattamento potrebbe dover essere posticipato a causa del deterioramento delle condizioni della vittima dopo il primo intervento.

In presenza di fratture aperte e chiuse, il trattamento finale deve essere eseguito prima nell'area del danno aperto, poiché è un vero focolaio di infezione purulenta, e fino a quando questo focolaio non viene eliminato, è poco consigliabile eseguire un'operazione pulita Il rischio di sviluppare un'infezione purulenta aumenta in modo significativo con un ritardo forzato nel trattamento chirurgico di una frattura aperta, ad esempio a causa dello sviluppo di uno shock dopo l'osteosintesi interna di una frattura femorale chiusa. La tesi “una frattura chiusa va curata chiusa” è di particolare importanza nel politrauma. Per la sua implementazione vengono utilizzate l'osteosintesi intramidollare con blocco senza alesare il canale midollare, l'osteosintesi minimamente invasiva con placche e la fissazione esterna extrafocale.

Il trattamento finale delle fratture, il cui compito include un riposizionamento accurato e una forte fissazione dei frammenti, viene effettuato dopo l'eliminazione di condizioni pericolose per la vita e complicazioni infettive. Se nel periodo acuto della lesione le condizioni della vittima non sono complicate dallo sviluppo dello shock, è consigliabile eseguire il trattamento finale delle fratture nei primi 2 giorni. Per il trattamento delle polifratture sono più preferibili metodi combinati, che utilizzano le qualità positive di diversi metodi in base a una specifica combinazione di lesioni. Quando si sceglie il metodo di fissazione finale dei frammenti, è necessario dare la preferenza a quelli che consentono di attivare rapidamente la vittima, sollevarla in piedi e ripristinare la funzione di camminare.

Il danno combinato è descritto nelle relative sezioni.