Sanguinamento nel primo periodo postpartum. Cos'è il sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum Fermare il sanguinamento nel periodo postpartum

Lezione n. 4

Decorso patologico del parto e del periodo postpartum

PM.02 Partecipazione a processi medico diagnostici e riabilitativi

MDC 02.01 SP in ostetricia e patologia dell'apparato riproduttivo maschile e femminile

Per specialità

assistenza infermieristica

Sanguinamento nel periodo postpartum

Cause di sanguinamento nel periodo postpartum:

- Diminuzione del tono dell'utero.

- Violazione dell'attività contrattile dell'utero.

- Anomalie dell'attaccamento della placenta: placenta previa incompleta.

- Anomalie nella posizione della placenta: attaccamento basso o posizione in uno degli angoli tubarici dell'utero.

- Gestione irrazionale del periodo di placenta: è inaccettabile massaggiare l'utero, premere sul fondo, tirare il cordone ombelicale.

Sintomi clinici di sanguinamento nel periodo postpartum:

1) Se il sanguinamento ha raggiunto i 350 ml (o lo 0,5% del peso corporeo della madre) e continua, si tratta di sanguinamento patologico. La forza del sanguinamento dipende dalle dimensioni della parte esfoliata della placenta e dal punto di attacco della placenta.

2) Pelle pallida, tachicardia, tachipnea, ipotensione.

3) L'utero è ingrossato, sferico, fortemente teso, se il sangue non esce, ma si accumula nella cavità uterina.

Diagnosi di ritardo della placenta:

1) Per capire se la separazione della placenta è avvenuta o meno, puoi usare i segni descritti di separazione della placenta:

- Segno di Schröder: dopo la separazione della placenta, l'utero si alza sopra l'ombelico, si restringe e devia a destra;

- segno di Alfeld: la placenta esfoliata scende nella faringe interna della cervice o nella vagina, mentre la parte esterna del cordone ombelicale si allunga di 10-12 cm;

- segno di Mikulich: dopo il distacco della placenta e il suo abbassamento, la donna in travaglio ha bisogno di spingere;

- Segno di Klein: quando si sforza una donna in travaglio, il cordone ombelicale si allunga. Se la placenta si è separata, dopo un tentativo il cordone ombelicale non viene stretto;

- segno di Kyustner-Chukalov: quando l'ostetrico preme sulla sinfisi pubica con la placenta separata, il cordone ombelicale non sarà retratto.

Se il parto procede normalmente, la placenta si separerà entro e non oltre 30 minuti dopo l'espulsione del feto.

Diagnosi di parti ritardate della placenta:

1) Esame della placenta e delle membrane dopo la nascita: se ci sono irregolarità, rugosità e depressioni, allora questo è un difetto della placenta.

Trattamento per la ritenzione della placenta e delle sue parti nella cavità uterina:

1) Metodo conservativo:

Iniezione di 1 ml (5 unità) di ossitocina per aumentare i postumi

Nei casi di separazione della placenta dall'utero, ma la sua ritenzione nella cavità, vengono utilizzati metodi esterni per isolare la placenta dall'utero: metodi Bayer-Abuladze, Krede-Lazarevich, ecc.

2) Metodo operatorio: se le misure conservative non danno effetto, e la perdita ematica ha superato i limiti fisiologici, allora procedere immediatamente all'operazione di separazione manuale e rimozione della placenta (eseguita da un medico)

Dopo aver svuotato l'utero, vengono introdotti agenti contraenti, freddi su di essi nell'addome.

Antibiotici.

Con perdita di sangue superiore allo 0,7% del peso corporeo - terapia infusionale.

Prevenzione del ritardo di parti della placenta:

1) Gestione razionale del parto e del puerperio.

2) Prevenzione dell'aborto e delle malattie infiammatorie ginecologiche.

Sanguinamento nel primo periodo postpartum

Sanguinamento nel primo periodo postpartum - sanguinamento dal tratto genitale che si è verificato nelle prime 4 ore dopo la nascita della placenta.

Cause di sanguinamento nel primo periodo postpartum:

1) Ritardo nella cavità uterina di parti del posto del bambino.

2) Atonia o ipotensione dell'utero.

3) Lesioni ai tessuti molli del canale del parto.

Sanguinamento ipotonico (tensione greca hypo- + tonos) - sanguinamento uterino, la cui causa è una diminuzione del tono del miometrio.

Cause di sanguinamento ipotonico:

1) Esaurimento delle forze del corpo, del sistema nervoso centrale a seguito di un parto doloroso prolungato.

2) Preeclampsia grave, GB.

3) Inferiorità anatomica dell'utero.

4) Inferiore funzionalità dell'utero: allungamento eccessivo dell'utero a causa di gravidanze multiple, gravidanze multiple.

5) Presentazione e fissaggio basso di un seggiolino per bambini.

Clinica del sanguinamento ipotonico:

1) Emorragia massiccia dall'utero: il sangue scorre in un getto o in grossi coaguli.

2) Disturbi emodinamici, segni di anemia.

3) Il quadro dello shock emorragico si sviluppa gradualmente.

Diagnosi di sanguinamento ipotonico:

1) La presenza di sanguinamento.

2) Dati oggettivi sullo stato dell'utero: alla palpazione l'utero è grande, rilassato.

Trattamento del sanguinamento ipotonico:

1) Misure per arrestare l'emorragia: eseguite contemporaneamente da tutto il personale senza interruzione

Svuotamento della vescica con un catetere.

Ossitocina o Ergometrina 1ml IV.

Massaggio esterno dell'utero. Se durante il massaggio l'utero non si contrae o si contrae male, procedere a:

Esame manuale delle pareti della cavità uterina. Se questo è inefficace - laparotomia. Se l'emorragia si è fermata, l'aumento del tono dell'utero è conservativo.

2) La lotta ai disturbi emodinamici.

3) Chestectomia e asportazione dell'utero.

4) Metodi chirurgici:

Legatura dei vasi dell'utero. Se questo non aiuta, allora

Amputazione (rimozione del corpo dell'utero) o estirpazione (rimozione sia del corpo che della cervice) dell'utero.

Prevenzione del sanguinamento nel primo periodo postpartum:

1) Identificazione e ricovero in ospedale ostetrico prima del parto di gestanti con patologia.

Anomalie delle forze tribali

Le anomalie delle forze della nascita sono una complicazione abbastanza comune dell'atto di nascita. Le conseguenze delle anomalie nell'attività contrattile dell'utero durante il parto possono essere molto pericolose sia per la madre che per il feto.

Cause di anomalie del lavoro:

Patologia materna: malattie somatiche e neuroendocrine; corso complicato della gravidanza; cambiamento patologico nel miometrio; sovradistensione dell'utero; patologia genetica o congenita dei miociti, in cui l'eccitabilità del miometrio è nettamente ridotta.

Patologia del feto e della placenta: malformazioni del sistema nervoso del feto; aplasia surrenale fetale; placenta previa e sua posizione bassa; maturazione accelerata e ritardata.

Ostacoli meccanici all'avanzamento del feto: bacino stretto; tumori pelvici; malposizione; errato inserimento della testina; rigidità anatomica della cervice;

Prontezza non simultanea (non sincrona) del corpo della madre e del feto;

fattore iatrogeno.

Il sanguinamento dal tratto genitale nel primo periodo postpartum (nelle prime 2 ore dopo la nascita della placenta) può essere dovuto a:

Ritardo di parte della placenta nella cavità uterina;

Ipotensione e atonia dell'utero;

Difetti ereditari o acquisiti nell'emostasi (vedi Disturbi del sistema emostatico nelle donne in gravidanza);

Rottura dell'utero e dei tessuti molli del canale del parto (vedi Trauma da parto della madre).

L'emorragia postpartum si verifica nel 2,5% di tutte le nascite.

Ritardo di parti della placenta nella cavità uterina. Il sanguinamento che inizia dopo la nascita della placenta dipende spesso dal fatto che una parte di essa (lobuli placentari, membrane) è rimasta nell'utero, impedendo così la sua normale contrazione. Il motivo della ritenzione di parti della placenta nell'utero è molto spesso un parziale accrescimento della placenta, nonché una gestione inetta del periodo della placenta (attività eccessiva). La diagnosi della ritenzione di parti della placenta nell'utero non è difficile. Questa patologia viene rilevata immediatamente dopo la nascita della placenta, con il suo attento esame, quando viene determinato un difetto tissutale.

Se c'è un difetto nei tessuti della placenta, delle membrane, di una placenta lacerata, così come dei vasi situati lungo il bordo della placenta e strappati nel punto della loro transizione alle membrane (la possibilità di avere un lobulo aggiuntivo distaccato che è rimasto nella cavità uterina), o anche se vi sono dubbi sull'integrità della placenta, è urgente eseguire un esame manuale dell'utero e rimuoverne il contenuto. Questa operazione per i difetti della placenta viene eseguita anche in assenza di sanguinamento, poiché la presenza di parti della placenta nell'utero porta prima o poi a sanguinamento e infezione.

Ipotensione e atonia dell'utero. Le cause più comuni di sanguinamento nel primo periodo postpartum sono l'ipotensione e l'atonia dell'utero, in cui l'emostasi postpartum è disturbata e non vi è costrizione dei vasi lacerati nell'area del sito placentare. L'ipotensione dell'utero è intesa come una condizione in cui vi è una significativa diminuzione del suo tono e una diminuzione della contrattilità; i muscoli dell'utero reagiscono contemporaneamente a vari stimoli, ma il grado di queste reazioni è inadeguato alla forza dell'irritazione. L'ipotensione è una condizione reversibile (Fig. 22.7).

Riso. 22.7.

La cavità uterina è piena di sangue.

Con l'atonia, il miometrio perde completamente tono e contrattilità. I muscoli dell'utero non rispondono agli stimoli. Arriva una sorta di "paralisi" dell'utero. L'atonia dell'utero è estremamente rara, ma può essere una fonte di sanguinamento massiccio.

All'ipotensione e all'atonia dell'utero predispongono un'età eccessivamente giovane o anziana delle donne in travaglio, insufficienza neuroendocrina, malformazioni dell'utero, fibromi, alterazioni muscolari distrofiche (precoci processi infiammatori, presenza di tessuto cicatriziale, un gran numero di nascite e aborti precedenti ); allungamento eccessivo dell'utero durante la gravidanza e il parto (gravidanze multiple, polidramnios, grandi feti); travaglio rapido o prolungato con debolezza dell'attività lavorativa e attivazione prolungata da parte dell'ossitocina; la presenza di un'estesa area placentare, soprattutto nel segmento inferiore. Quando molte delle cause di cui sopra sono combinate, si osservano grave ipotensione uterina e sanguinamento.

Forme gravi di ipotensione uterina e sanguinamento massiccio, di regola, sono combinate con disturbi dell'emostasi che si verificano sotto forma di coagulazione intravascolare disseminata (DIC). A questo proposito, un posto speciale è occupato dal sanguinamento che si verifica dopo shock di varie eziologie (tossico, doloroso, anafilattico), collasso associato alla sindrome da compressione della vena pudenda inferiore o sullo sfondo della sindrome da aspirazione acida (sindrome di Mendelssohn), con amniotico embolia fluida. La causa dell'ipotensione uterina in queste condizioni patologiche è il blocco delle proteine ​​contrattili uterine da parte dei prodotti di degradazione della fibrina (fibrinogeno) o del liquido amniotico (più spesso l'embolia è associata alla penetrazione di una piccola quantità di liquido amniotico, la cui tromboplastina innesca il meccanismo DIC).

Il sanguinamento massiccio dopo il parto può essere una manifestazione della sindrome da insufficienza multiorgano osservata nella preeclampsia, patologia extragenitale. Allo stesso tempo, sullo sfondo dell'insufficienza microcircolatoria, dei cambiamenti ischemici e distrofici, si sviluppano emorragie nei muscoli dell'utero, che caratterizzano lo sviluppo della sindrome dell'utero da shock. Esiste una relazione tra la gravità delle condizioni generali di una donna e la profondità della lesione uterina.

Misure per fermare il sanguinamento in violazione della contrattilità uterina

Tutte le misure per fermare il sanguinamento vengono eseguite sullo sfondo della terapia trasfusionale per infusione in questa sequenza.

1. Svuotamento della vescica con un catetere.

2. Con una perdita di sangue superiore a 350 ml, viene eseguito un massaggio esterno dell'utero attraverso la parete addominale anteriore. Mettendo la mano sul fondo dell'utero, inizia a fare leggeri movimenti di massaggio. Non appena l'utero diventa denso, usando la tecnica Krede-Lazarevich, i coaguli accumulati vengono espulsi da esso. Allo stesso tempo vengono somministrati farmaci uterotonici (ossitocina, metilergometrina). Il farmaco domestico oraxoprostol si è dimostrato efficace. Un impacco di ghiaccio viene posizionato sull'addome inferiore.

3. Con sanguinamento continuo e perdita di sangue superiore a 400 ml o con un tasso di sanguinamento elevato, è necessario eseguire un esame manuale dell'utero in anestesia, durante il quale viene rimosso il suo contenuto (gusci, coaguli di sangue), dopodiché un viene eseguito il massaggio esterno-interno dell'utero sul pugno (Fig. 22.8). La mano nell'utero è chiusa a pugno; su un pugno, come su un supporto, con la mano esterna attraverso la parete addominale anteriore, massaggiare successivamente varie sezioni della parete uterina, premendo l'utero contro la sinfisi pubica. Contemporaneamente all'esame manuale dell'utero, l'ossitocina viene somministrata per via endovenosa (5 UI in 250 ml di soluzione di glucosio al 5%) con prostaglandine. Dopo che l'utero si contrae, il braccio viene rimosso dall'utero. Successivamente, viene controllato il tono dell'utero e vengono iniettati farmaci per via endovenosa che riducono l'utero.

4. Con il sanguinamento continuo, il cui volume era di 1000-1200 ml, dovrebbe essere risolto il problema del trattamento chirurgico e della rimozione dell'utero. Non fare affidamento sulla somministrazione ripetuta di ossitocina, esame manuale e massaggio uterino se sono stati inefficaci la prima volta. La perdita di tempo durante la ripetizione di questi metodi porta ad un aumento della perdita di sangue e al deterioramento delle condizioni del puerperale: il sanguinamento diventa massiccio, l'emostasi è disturbata, si sviluppa uno shock emorragico e la prognosi per il paziente diventa sfavorevole.

In preparazione all'operazione, vengono utilizzate una serie di misure che impediscono il flusso sanguigno all'utero e ne provocano l'ischemia, aumentando così le contrazioni uterine. Ciò si ottiene premendo l'aorta addominale contro la colonna vertebrale attraverso la parete addominale anteriore (Fig. 22.9). Per migliorare le contrazioni uterine, puoi applicare l'imposizione di morsetti sulla cervice secondo Baksheev. A tale scopo, la cervice viene esposta con specchi. Ai suoi lati sono applicati 3-4 colletti di aborto. In questo caso, un ramo del morsetto è posizionato sulla superficie interna del collo, il secondo su quella esterna. Sorseggiando le maniglie dei morsetti, l'utero viene spostato verso il basso. Un effetto riflesso sulla cervice e la possibile compressione dei rami discendenti delle arterie uterine aiutano a ridurre la perdita di sangue. Se l'emorragia si interrompe, le pinze abortive vengono gradualmente rimosse. Il trattamento chirurgico per l'ipotensione uterina deve essere effettuato sullo sfondo di una terapia complessa intensiva, terapia trasfusionale per infusione mediante anestesia moderna, ventilazione meccanica. Se l'operazione è stata eseguita rapidamente con una perdita di sangue non superiore a 1300-1500 ml e una terapia complessa ha permesso di stabilizzare le funzioni dei sistemi vitali, ci si può limitare all'amputazione sopravaginale dell'utero. Con sanguinamento continuo con una chiara violazione dell'emostasi, lo sviluppo di CID e shock emorragico, è indicata l'isterectomia. Durante l'operazione (estirpazione o amputazione), la cavità addominale deve essere drenata; dopo l'estirpazione, la vagina viene inoltre lasciata non suturata. La legatura dei vasi dell'utero come metodo chirurgico indipendente per fermare il sanguinamento non ha guadagnato popolarità. Dopo l'estirpazione dell'utero, sullo sfondo di un quadro dettagliato della DIC, è possibile il sanguinamento dal moncone vaginale. In questa situazione è necessario legare le arterie iliache interne. Un metodo promettente è fermare il sanguinamento mediante embolizzazione dei vasi uterini.

quadro clinico. Il sintomo principale dell'ipotensione uterina è il sanguinamento. Il sangue viene secreto in coaguli di varie dimensioni o scorre in un ruscello. Il sanguinamento può avere un carattere ondulatorio: si ferma, riprendendo di nuovo. Le contrazioni successive sono rare e brevi. All'esame l'utero è flaccido, di grandi dimensioni, il suo bordo superiore raggiunge l'ombelico e sopra. Durante un massaggio esterno dell'utero, vengono rilasciati coaguli di sangue, dopodiché il tono dell'utero può essere ripristinato, ma poi è di nuovo possibile l'ipotensione.

Con l'atonia, l'utero è morbido, pastoso, i suoi contorni non sono definiti. L'utero, per così dire, si estende sulla cavità addominale. Il suo fondo raggiunge il processo xifoideo. C'è un sanguinamento continuo e abbondante. Se non viene fornita assistenza tempestiva, il quadro clinico dello shock emorragico si sviluppa rapidamente. Compaiono pallore della pelle, tachicardia, ipotensione, estremità fredde. La quantità di sangue persa dal puerperale non sempre corrisponde alla gravità della malattia. Il quadro clinico dipende in gran parte dallo stato iniziale del puerpero e dal tasso di sanguinamento. Con una rapida perdita di sangue, lo shock emorragico può svilupparsi in pochi minuti.

Diagnostica. Data la natura del sanguinamento e la condizione dell'utero, la diagnosi di ipotensione uterina non è difficile. All'inizio il sangue viene rilasciato con coaguli, poi perde la sua capacità di coagulare. Il grado di violazione della contrattilità dell'utero può essere chiarito introducendo una mano nella sua cavità durante un esame manuale. Con la normale funzione motoria dell'utero, la forza delle contrazioni uterine è chiaramente percepita dalla mano inserita nella sua cavità. Con atonia non ci sono contrazioni, l'utero non risponde a stimoli meccanici, mentre con ipotensione si notano deboli contrazioni in risposta a stimoli meccanici.

La diagnosi differenziale viene solitamente eseguita tra ipotensione dell'utero e lesioni traumatiche del canale del parto. Un sanguinamento grave con un utero rilassato, grande e poco sagomato attraverso la parete addominale anteriore, indica un sanguinamento ipotonico; il sanguinamento con un utero stretto e ben contratto indica un danno ai tessuti molli, alla cervice o alla vagina, che viene definitivamente diagnosticato mediante esame con uno speculum vaginale. Misure per fermare l'emorragia.

Prevenzione. Nel periodo postpartum, la prevenzione del sanguinamento include quanto segue.

1. Trattamento tempestivo delle malattie infiammatorie, lotta contro l'aborto indotto e l'aborto spontaneo.

2. Gestione razionale della gravidanza, prevenzione della preeclampsia e complicanze della gravidanza, preparazione psicofisioprofilattica completa al parto.

3. Gestione razionale del parto: la corretta valutazione della situazione ostetrica, la regolazione ottimale del travaglio, il sollievo dal dolore del travaglio e la tempestiva risoluzione del problema del parto operativo.

4. Gestione razionale del periodo postpartum, somministrazione profilattica di farmaci che causano contrazioni uterine, a partire dalla fine del periodo di esilio, compreso il periodo postpartum e le prime 2 ore del primo periodo postpartum.

5. Aumentare la contrattilità dell'utero postpartum.

Svuotamento obbligatorio della vescica dopo la nascita di un bambino, ghiaccio sul basso addome dopo la nascita della placenta, massaggio esterno periodico dell'utero, un'attenta contabilità della quantità di sangue perso e una valutazione delle condizioni generali del puerpero .

Sanguinamento postpartum. Classificazione

Definizione 1

L'emorragia postpartum è la perdita di più di 0,5 litri di sangue attraverso il canale del parto dopo il parto e più di un litro dopo un taglio cesareo.

La perdita di sangue di 500 ml nella maggior parte dei casi è fissata approssimativamente, il che comporta una sottovalutazione del quadro reale della perdita di sangue. Fisiologico condizionalmente considerato una perdita di sangue fino allo 0,5% del peso corporeo di una donna.

Il sanguinamento può svilupparsi dopo nascite normali e patologiche.

Una grave perdita di sangue porta a

• lo sviluppo di anemia acuta in una donna in travaglio;
• disfunzione degli organi vitali (polmoni, cervello, reni);
• vasospasmo della ghiandola pituitaria anteriore e lo sviluppo della sindrome di Sheehan.

Classificazione del sanguinamento nel periodo postpartum dal momento dell'evento:

• il sanguinamento precoce si manifesta entro un giorno dopo il parto;
• nel primo periodo postpartum - due ore dopo il parto;
• il sanguinamento tardivo compare dopo 24 ore dalla nascita;
• nel tardo periodo postpartum - fino a 42 giorni dopo la nascita.

La classificazione dell'Organizzazione mondiale della sanità distingue i seguenti tipi di sanguinamento:

• postpartum primario;
• postpartum secondario;
• ritardata separazione ed escrezione della placenta.

Sanguinamento nel primo periodo postpartum

Definizione 2

Il sanguinamento che si verifica nel primo periodo postpartum è chiamato scarico di sangue patologico dai genitali di una donna durante le prime due ore dopo il parto. Si verifica nel 2-5% delle nascite.

Le principali cause di sanguinamento nel primo periodo postpartum:

• ipotensione e atonia dell'utero;
• patologie del sistema di coagulazione del sangue, emostasi compromessa, coagulopatia;
• lesioni dei tessuti molli del canale del parto;
• somministrazione irrazionale di farmaci (uso a lungo termine di farmaci antispasmodici e tocolitici, anticoagulanti, agenti antipiastrinici, infusione massiccia di soluzioni).

Sanguinamento nel tardo periodo postpartum

Nel tardo periodo postpartum, il sanguinamento si verifica due ore dopo ed entro 42 giorni dal parto. Molto spesso, il sanguinamento tardivo dopo il parto si verifica 7-12 giorni dopo il parto.

Con la normale involuzione e lo stato normale del puerperale, il sanguinamento uterino nel periodo postpartum dura fino a 3-4 giorni, sono di colore scuro e in quantità moderata. Fino a una settimana si osserva una scarica sanguinolenta.

Le cause dell'emorragia postpartum tardiva sono diverse:

• violazioni dei processi di epitelizzazione dell'endometrio e involuzione dell'utero;
• malattie benigne o maligne dell'utero (cancro cervicale, fibromi uterini sottomucosi);
• ritenzione di parti della placenta nell'utero;
• ridotta contrattilità uterina;
• rottura uterina incompleta;
• infezioni postpartum;
• fallimento della cicatrice dopo taglio cesareo;
• corioneepitelioma;
• polipo placentare;
• coagulopatia congenita;
• ritenzione nell'utero di parti della placenta;
• rigetto dopo il parto di tessuto morto;
• deiscenza della ferita dopo taglio cesareo.

Manifestazioni cliniche di sanguinamento tardivo:

• spotting dall'utero, abbondante o scarso, si sviluppa gradualmente, può essere intermittente o costante;
• dolori in tutto l'addome o nell'addome inferiore - doloranti, crampi, costanti o che compaiono periodicamente;
• quando infetto, la sudorazione aumenta, compaiono mal di testa, brividi, la temperatura corporea aumenta.

Con sanguinamento massiccio, si sviluppa DIC o shock emorragico. In presenza di un processo infettivo, appare la tachicardia, la secrezione di sangue acquisisce un odore sgradevole, dolore nell'addome inferiore e il puerperale ha la febbre.

Per prevenire l'emorragia postpartum, è necessario identificare le donne a rischio di sanguinamento nel tempo:

• con allungamento eccessivo dell'utero;
• multipare;
• avere una storia di aborto;
• avere coagulopatia congenita e malattie infiammatorie degli organi genitali;
• con preeclampsia.

Il sanguinamento che si verifica nelle prime 2 ore del periodo postpartum è più spesso dovuto a una violazione della contrattilità dell'utero - il suo stato ipo o atonico. La loro frequenza è del 3-4% del numero totale delle nascite.

termine "atonia" indicare lo stato dell'utero, in cui il miometrio perde completamente la sua capacità di contrarsi. Ipotensione caratterizzato da una diminuzione del tono e da un'insufficiente capacità dell'utero di contrarsi.

Eziologia. Le cause dello stato ipo e atonico dell'utero sono le stesse, possono essere suddivise in due gruppi principali: 1) condizioni o malattie materne che causano ipotensione o atonia dell'utero (preeclampsia, malattie del sistema cardiovascolare, fegato, reni, vie respiratorie, sistema nervoso centrale, disturbi neuroendocrini, infezioni acute e croniche, ecc.); tutte le condizioni estreme del puerpero, accompagnate da alterata perfusione di tessuti e organi, compreso l'utero (trauma, sanguinamento, infezioni gravi); 2) cause che contribuiscono all'inferiorità anatomica e funzionale dell'utero: anomalie nella posizione della placenta, ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina, distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata, malformazioni uterine, accrescimento e stretto attaccamento del placenta, malattie infiammatorie dell'utero (endomiometrite), fibromi uterini, gravidanze multiple, feto di grandi dimensioni, alterazioni distruttive della placenta. Inoltre, tali fattori aggiuntivi come anomalie dell'attività lavorativa, che portano a un corso prolungato o rapido e rapido del travaglio, possono predisporre allo sviluppo di ipotensione e atonia dell'utero; scarico prematuro di liquido amniotico; rapida estrazione del feto durante le operazioni ostetriche; la nomina di grandi dosi di farmaci che riducono l'utero; gestione eccessivamente attiva dell'III stadio del travaglio; uso irragionevole (con una placenta non separata) di tecniche come il metodo di Abuladze, Genter, Krede-Lazarevich; massaggio esterno dell'utero; tirando il cordone ombelicale, ecc.

quadro clinico. Si possono osservare due varianti cliniche di sanguinamento nel primo periodo postpartum.

Prima opzione: subito dopo la nascita della placenta, l'utero perde la capacità di contrarsi; è atonico, non risponde agli stimoli meccanici, termici e farmacologici; il sanguinamento dei primi minuti è di natura abbondante, porta rapidamente il puerperale in uno stato di shock. L'atonia dell'utero, che si è manifestata principalmente, è un fenomeno raro.

Seconda opzione: l'utero si rilassa periodicamente; sotto l'influenza di mezzi che stimolano i muscoli, il suo tono e la sua contrattilità vengono temporaneamente ripristinati; poi l'utero diventa di nuovo flaccido; sanguinamento ondulato; periodi di amplificazione si alternano a uno stop quasi totale; il sangue viene perso in porzioni di 100-200 ml. Il corpo del puerperale compensa temporaneamente tale perdita di sangue. Se l'assistenza al puerperale viene fornita in tempo e in volume sufficiente, il tono dell'utero viene ripristinato e l'emorragia si arresta. Se le cure ostetriche vengono ritardate o eseguite in modo casuale, le capacità compensative del corpo si esauriscono. L'utero cessa di rispondere alle sostanze irritanti, i disturbi dell'emostasi si uniscono, il sanguinamento diventa massiccio e si sviluppa uno shock emorragico. La seconda variante del quadro clinico del sanguinamento nel primo periodo postpartum è molto più comune della prima.

Trattamento. I metodi per trattare il sanguinamento ipotonico e atonico sono suddivisi in medico, meccanico e operativo.

L'assistenza all'inizio del sanguinamento ipotonico consiste in una serie di misure che vengono eseguite in modo rapido e chiaro, senza perdere tempo nell'uso ripetuto di mezzi e manipolazioni inefficaci. Dopo aver svuotato la vescica, iniziano a massaggiare l'utero attraverso la parete addominale. Allo stesso tempo, per via endovenosa e intramuscolare (o sottocutanea), vengono somministrati farmaci che riducono i muscoli dell'utero. Come tali fondi, è possibile utilizzare 1 ml (5 UI) di ossitocina, 0,5-1 ml di una soluzione allo 0,02% di metilergometrina. Va ricordato che i preparati di ergot in caso di sovradosaggio possono avere un effetto deprimente sull'attività contrattile dell'utero e l'ossitocina può portare a una violazione del sistema di coagulazione del sangue. Non dimenticare l'ipotermia locale (ghiaccio sullo stomaco).

Se queste misure non portano a un effetto duraturo e la perdita di sangue ha raggiunto i 250 ml, è necessario, senza indugio, procedere con un esame manuale della cavità uterina, rimuovere i coaguli di sangue e rivedere il sito placentare; se viene rilevato un lobo trattenuto della placenta, rimuoverlo, controllare l'integrità delle pareti dell'utero. Se eseguita in modo tempestivo, questa operazione fornisce un effetto emostatico affidabile e previene un'ulteriore perdita di sangue. La mancanza di effetto durante l'esame manuale della cavità uterina nella maggior parte dei casi indica che l'operazione è stata eseguita in ritardo.

Durante l'operazione, è possibile determinare il grado di violazione della funzione motoria dell'utero. Con la funzione contrattile preservata, la forza della contrazione è avvertita dalla mano operante, con ipotensione si notano contrazioni deboli e con atonia uterina non ci sono contrazioni, nonostante gli effetti meccanici e medicinali. Quando durante l'operazione si stabilisce l'ipotensione dell'utero, viene eseguito un massaggio (attentamente!) dell'utero sul pugno. È necessaria cautela per prevenire violazioni delle funzioni del sistema di coagulazione del sangue a causa del possibile ingresso nel flusso sanguigno della madre di una grande quantità di tromboplastina.

Per consolidare l'effetto ottenuto, si consiglia di applicare una sutura trasversale alla cervice secondo Lositskaya, posizionare un tampone inumidito con etere nella regione del fornice posteriore della vagina, iniettare 1 ml (5 U) di ossitocina o 1 ml (5 mg) di prostaglandina F 2 o nella cervice.

Tutte le misure per fermare il sanguinamento vengono eseguite in parallelo con la terapia trasfusionale per infusione, adeguata alla perdita di sangue.

In assenza dell'effetto del trattamento tempestivo (massaggio uterino esterno, introduzione di agenti contraenti uterini, esame manuale della cavità uterina con delicato massaggio esterno-interno) e sanguinamento continuato (perdita di sangue superiore a 1000 ml), è necessario procedere immediatamente all'ablazione. In caso di massiccia emorragia postpartum, l'operazione deve essere eseguita entro e non oltre 30 minuti dall'insorgenza dei disturbi emodinamici (a una pressione sanguigna di 90 mm Hg). Un'operazione intrapresa dopo questo periodo, di norma, non garantisce un esito favorevole.

I metodi chirurgici per fermare il sanguinamento si basano sulla legatura dei vasi uterini e ovarici o sulla rimozione dell'utero.

Si dovrebbe ricorrere all'amputazione sopravaginale dell'utero in assenza dell'effetto della legatura dei vasi, così come nei casi di accrescimento parziale o completo della placenta. L'estirpazione è raccomandata nei casi in cui si verifica atonia uterina a seguito di placenta previa accreta, con rotture profonde della cervice, in presenza di infezione, e anche se la patologia uterina è la causa di disturbi della coagulazione del sangue.

L'esito della lotta contro l'emorragia dipende in gran parte dalla sequenza delle misure adottate e dalla precisa organizzazione dell'assistenza fornita.

Trattamento della gestosi tardiva. Il volume, la durata e l'efficacia del trattamento dipendono dalla corretta definizione della forma clinica e della gravità della preeclampsia.

Edema della gravidanza(con un aumento di peso patologico diagnosticato ed edema transitorio del 1 ° grado di gravità) può essere eseguito nelle condizioni di una clinica prenatale. In assenza dell'effetto della terapia, nonché in caso di rilevamento di edema di grado I e III, le donne in gravidanza sono soggette a ricovero in ospedale.

Il trattamento consiste nel creare un ambiente calmo, prescrivendo una dieta a base di proteine ​​vegetali. La restrizione di sale e liquidi non è richiesta; i giorni di digiuno vengono effettuati una volta alla settimana: ricotta fino a 500 g, mele fino a 1,5 kg. Si consiglia di assumere diuretici a base di erbe (tè ai reni, uva ursina), vitamine (tra cui tocoferolo acetato, vitamina C, rutina). Si consiglia di assumere farmaci che migliorano il flusso sanguigno uteroplacentare e renale (eufillina).

Legione di nefropatia I e II grado richiede un approccio integrato. Viene eseguito solo in condizioni stazionarie. Viene creato un regime terapeutico e protettivo, che viene rafforzato dalla nomina di un decotto o tintura di valeriana e motherwort e tranquillanti (sibazon, nozepam). L'effetto sedativo dei tranquillanti può essere potenziato dall'aggiunta di antistaminici (difenidramina, suprastin).

La dieta non richiede una rigorosa restrizione dei liquidi. Il cibo dovrebbe essere ricco di proteine ​​\u200b\u200bcomplete (carne, pesce bollito, ricotta, kefir, ecc.), Frutta, verdura. I giorni di scarico vengono effettuati una volta alla settimana (cagliata di mele, kefir, ecc.).

L'intensità della terapia antipertensiva dipende dalla gravità della preeclampsia. Con la nefropatia di grado I, è possibile limitarsi alla somministrazione enterale o parenterale di no-shpa, aminofillina, papaverina, dibazolo; con nefropatia di II grado, vengono prescritte metildopa, clonidina.

Per molti anni, il solfato di magnesio è stato utilizzato con successo per il trattamento della nefropatia, un rimedio ideale per il trattamento della preeclampsia, che ha un effetto sedativo, ipotensivo e diuretico patogeneticamente confermato. Inibisce la funzione piastrinica, è un antispasmodico e calcioantagonista, aumenta la produzione di prostaciclina, influenza l'attività funzionale dell'endotelio. D. P. Brovkin (1948) ha proposto il seguente schema per la somministrazione intramuscolare di solfato di magnesio: 24 ml di una soluzione al 25% vengono iniettati tre volte dopo 4 ore, l'ultima volta dopo 6 ore Attualmente, con nefropatia di grado I, dosi minori di magnesio si usano solfati: due volte al giorno iniettati per via intramuscolare 10 ml di una soluzione al 25%. Con la nefropatia di II grado si preferisce la via endovenosa di somministrazione del farmaco: la dose oraria iniziale di solfato di magnesio è di 1,25-2,5 g di sostanza secca, la dose giornaliera è di 7,5 g.

Per migliorare il flusso sanguigno uteroplacentare, ottimizzare la microcircolazione nei reni, viene prescritta la terapia infusionale (reopoliglucina, miscela di glucosio-novocaina, hemodez, soluzioni saline isotoniche e con ipoproteinemia - albumina). La quantità totale di soluzioni infuse è di 800 ml.

Il complesso di agenti terapeutici comprende vitamine C, B r B 6 , E.

L'efficacia del trattamento dipende dalla gravità della nefropatia: con il grado I, di norma, la terapia è efficace; al I grado sono richiesti grandi sforzi e tempo. Se entro 2 settimane non è possibile ottenere un effetto duraturo, quindi è necessario preparare la donna incinta al parto.

Legionazione di nefropatia III grado effettuato in terapia intensiva o in reparto. Questa fase della preeclampsia, insieme alla preeclampsia e all'eclampsia, si riferisce a forme gravi di preeclampsia. C'è sempre una minaccia della sua transizione alle fasi successive dello sviluppo della tossicosi (preeclampsia, eclampsia) e pericolo per la vita del feto. Pertanto, la terapia dovrebbe essere intensiva, patogeneticamente comprovata, complessa e individuale.

Nel processo di trattamento, i medici (ostetrico e rianimatore) stabiliscono e risolvono i seguenti compiti principali:

1) assicurare un regime di protezione;

2) eliminare lo spasmo vascolare e l'ipovolemia;

3) prevenire o trattare l'ipossia fetale.

Una donna deve rispettare il riposo a letto. Le vengono prescritti piccoli tranquillanti: clozepid (elenium), sibazon (seduxen), nozepam (tazepam), ecc. Gli antistaminici (difenidramina, pipolfen, suprastin) vengono aggiunti per migliorare l'effetto sedativo.

La rimozione dello spasmo vascolare e l'eliminazione dell'ipovolemia vengono eseguite in parallelo. Di solito, il trattamento inizia con la fleboclisi endovenosa di solfato di magnesio e reopoliglucina. A seconda del livello iniziale di pressione sanguigna, 30-50 ml di solfato di magnesio al 25% vengono aggiunti a 400 ml di reopoliglucina (a BPmedia 110-120 mm Hg - 30 ml, 120-130 mm Hg - 40 ml, oltre 130 mm Hg - 50ml). La velocità media di iniezione della soluzione è di 100 ml/h. La somministrazione endovenosa di solfato di magnesio richiede un attento monitoraggio del paziente: per prevenire un brusco calo della pressione sanguigna, monitorare l'eventuale inibizione della trasmissione neuromuscolare (controllare i movimenti del ginocchio), monitorare la respirazione (possibilmente inibizione del centro respiratorio). Per evitare effetti indesiderati dopo aver raggiunto un risultato ipotensivo, la velocità di infusione può essere ridotta a una dose di mantenimento di 1 g di sostanza secca di solfato di magnesio per 1 ora.

Il trattamento con solfato di magnesio è combinato con la nomina di antispasmodici e vasodilatatori (no-shpa, papaverina, dibazolo, eufillina, metildopa, apressina, clonidina, ecc.).

Se necessario, utilizzare farmaci ganglioblokiruyuschie (pentamina, gigronium, imekhin, ecc.).

Per eliminare l'ipovolemia, oltre alla reopoliglucina, vengono utilizzate gemodez, soluzioni cristalloidi, miscela di glucosio e glucosio-novocaina, albumina, reogluman, ecc .. La scelta dei farmaci e il volume dell'infusione dipendono dal grado di ipovolemia, dalla composizione colloido-osmotica e l'osmolarità del sangue, lo stato dell'emodinamica centrale, la funzione dei reni. La quantità totale di soluzioni infuse per la nefropatia di grado III è di 800-1200 ml.

L'inclusione dei diuretici nella complessa terapia delle forme gravi di preeclampsia dovrebbe essere cauta. I diuretici (lasix) sono prescritti per edema generalizzato, alta pressione diastolica con un volume di plasma circolante reintegrato, nonché in caso di insufficienza ventricolare sinistra acuta ed edema polmonare.

I farmaci cardiaci (Korglucon), i farmaci epatotropi (Essentiale) e le vitamine Bj, B6, C, E sono una parte necessaria del trattamento della grave preeclampsia OPG.

L'intero complesso di agenti terapeutici aiuta a correggere l'ipovolemia, ridurre l'arteriospasmo periferico, regolare il metabolismo delle proteine ​​e del sale marino, migliorare la microcircolazione negli organi vitali della madre e ha un effetto positivo sul flusso sanguigno uteroplacentare. L'aggiunta di trental, sigetin, cocarboxylase, inalazione di ossigeno, sessioni di ossigenazione iperbarica migliorano le condizioni del feto.

Sfortunatamente, sullo sfondo di una gravidanza in corso, non si può contare sulla completa eliminazione della nefropatia grave, pertanto, quando si esegue una terapia intensiva, è necessario preparare il paziente a una risoluzione sicura ea misura di bambino. Al fine di evitare gravi complicazioni che possono portare alla morte della madre e del feto, in assenza di un effetto chiaro e duraturo, il periodo di trattamento è di 1-3 giorni. /

Legione di preeclampsia, insieme alla complessa terapia intensiva (come nella nefropatia di grado III), include la fornitura di cure di emergenza per prevenire lo sviluppo di convulsioni. Questa assistenza consiste nella somministrazione endovenosa urgente dell'antipsicotico droperidolo (2-3 ml di una soluzione allo 0,25%) e del diazepam (2 ml di una soluzione allo 0,5%). L'effetto sedativo può essere potenziato mediante iniezione intramuscolare di 2 ml di una soluzione all'1% di promedol e 2 ml di una soluzione all'1% di difenidramina. Prima dell'introduzione di questi farmaci, è possibile somministrare un'anestesia a breve termine con maschera nitro-fluorotanica con ossigeno.

Se il trattamento intensivo complesso è efficace, la gestosi dallo stadio di preeclampsia passa allo stadio di nefropatia di II e III grado e la terapia del paziente continua. Se non ci sono effetti dopo 3-4 ore, è necessario risolvere il problema del parto della donna.

Legione di eclampsia

Legione della sindrome di HELLP. L'efficacia della terapia intensiva complessa per la sindrome HELLP è in gran parte determinata dalla sua diagnosi tempestiva. Di norma, è necessario trasferire i pazienti alla ventilazione meccanica, al controllo dei parametri di laboratorio, alla valutazione del sistema di coagulazione del sangue, alla diuresi. Di fondamentale importanza è la terapia volta a stabilizzare il sistema emostatico, eliminare l'ipovolemia e la terapia antipertensiva. Ci sono segnalazioni di elevata efficacia nel trattamento della sindrome HELLP con plasmaferesi con trasfusione di plasma fresco congelato, immunosoppressori e corticosteroidi.

Gestione delle nascite. Il parto aggrava il decorso della preeclampsia e aggrava l'ipossia fetale. Questo dovrebbe essere ricordato quando si sceglie l'ora e il metodo di consegna.

Legione di eclampsia,è quello di fornire cure di emergenza e terapia complessa intensiva, comune per il trattamento di forme gravi di preeclampsia. Il primo soccorso per lo sviluppo di convulsioni è il seguente:

1) la paziente è adagiata su una superficie piana e la sua testa è girata di lato;

2) con un espansore della bocca o una spatola, la bocca viene aperta con cura, la lingua viene estratta e il tratto respiratorio superiore viene liberato dalla saliva e dal muco;

3) avviare la ventilazione assistita con mascherina o trasferire il paziente in ventilazione polmonare artificiale;

4) sibazon (seduxen) - 4 ml di una soluzione allo 0,5% vengono somministrati per via endovenosa e la somministrazione viene ripetuta dopo un'ora in una quantità di 2 ml, droperidolo - 2 ml di una soluzione allo 0,25% o dipracina (pipolfen) - 2 ml di una soluzione al 2,5%;

5) iniziare la somministrazione endovenosa di solfato di magnesio.

La prima dose di solfato di magnesio dovrebbe essere shock: al ritmo di 5 g di sostanza secca per 200 ml di reopoliglucina. Questa dose viene somministrata nell'arco di 20-30 minuti sotto il controllo di una diminuzione della pressione sanguigna. Quindi passano a una dose di mantenimento di 1-2 g / h, monitorando attentamente la pressione sanguigna, la frequenza respiratoria, i riflessi del ginocchio, la quantità di urina escreta e la concentrazione di magnesio nel sangue (se possibile).

La terapia complessa della preeclampsia, complicata dalla sindrome convulsiva, viene eseguita secondo le regole per il trattamento della nefropatia di grado III e della preeclampsia con alcune modifiche. Le soluzioni colloidali devono essere utilizzate come soluzioni per infusione a causa della bassa pressione osmotica colloidale in tali pazienti. Il volume totale di infusione non deve superare 2-2,5 l / giorno. È essenziale un rigoroso controllo della diuresi oraria. Uno degli elementi della terapia complessa per l'eclampsia è il parto immediato.

POLIIDROLOGIA. ACQUA BASSA

Il liquido amniotico è un mezzo liquido che circonda il feto ed è intermedio tra esso e il corpo della madre. Durante la gravidanza, il liquido amniotico protegge il feto dalla pressione, consente movimenti relativamente liberi e contribuisce alla formazione della posizione e della presentazione corrette. Durante il parto, il liquido amniotico equilibra la pressione intrauterina, il polo inferiore della vescica fetale è uno stimolo fisiologico ai recettori del sistema operativo interno. Il liquido amniotico, a seconda della durata della gravidanza, è formato da varie fonti. Nelle prime fasi della gravidanza, l'intera superficie dell'amnion svolge una funzione secretoria, successivamente lo scambio avviene in misura maggiore attraverso la superficie amniotica della placenta. Altri siti di scambio idrico sono i polmoni e i reni del feto. Il rapporto tra acqua e altri componenti del liquido amniotico viene mantenuto grazie alla costante regolazione dinamica del metabolismo e la sua intensità è specifica per ciascun componente. Uno scambio completo di liquido amniotico viene effettuato in 3 ore.

Il volume e la composizione del liquido amniotico dipendono dall'età gestazionale, dal peso fetale e dalle dimensioni della placenta. Con il progredire della gravidanza, il volume del liquido amniotico aumenta da 30 ml alla settimana 10 a un massimo alla settimana 38 e poi diminuisce alla settimana 40, arrivando a 600-1500 ml al momento del parto, con una media di 800 ml.

Eziologia. Il polidramnios può accompagnare varie complicazioni della gravidanza. Molto spesso, il polidramnios viene rilevato nelle donne in gravidanza con infezione cronica. Ad esempio, come pielonefrite, malattie infiammatorie della vagina, infezione respiratoria acuta, infezioni specifiche (sifilide, clamidia, micoplasmosi, infezione da citomegalovirus). Il polidramnios viene spesso diagnosticato nelle donne in gravidanza con patologia extragenitale (diabete mellito, gravidanza con conflitto Rh); in presenza di gravidanze multiple, malformazioni fetali (danni al sistema nervoso centrale, tratto gastrointestinale, rene policistico, anomalie scheletriche). Distinguere tra polidramnios acuto e cronico, che spesso si sviluppa nel II e III trimestre di gravidanza.

quadro clinico. I sintomi sono abbastanza pronunciati polidramnios a sviluppo acuto. C'è un malessere generale, dolore e pesantezza nell'addome e nella parte bassa della schiena. Il polidramnios acuto dovuto all'elevata posizione del diaframma può essere accompagnato da mancanza di respiro, ridotta attività cardiaca.

Polidramnios cronico di solito non ha manifestazioni cliniche: la gestante si adatta al lento accumulo di liquido amniotico.

La diagnosi si basa su una valutazione dei reclami, delle condizioni generali delle donne in gravidanza, dell'esame ostetrico esterno e interno e di metodi di esame speciali.

Denunce, contestazioni le donne incinte (se presenti) sono ridotte alla perdita di appetito, alla comparsa di mancanza di respiro, malessere, sensazione di pesantezza e dolore all'addome, nella parte bassa della schiena.

A ricerca oggettiva c'è pallore della pelle, diminuzione dello strato di grasso sottocutaneo; in alcune donne in gravidanza, aumenta il pattern venoso sull'addome. La circonferenza dell'addome e l'altezza del fondo uterino non corrispondono all'età gestazionale, superandole notevolmente. L'utero è bruscamente ingrossato, teso, consistenza duro-elastica, forma sferica. Quando si sente l'utero, viene determinata la fluttuazione. La posizione del feto è instabile, spesso trasversale, obliqua, possibilmente presentazione podalica; alla palpazione il feto cambia facilmente posizione, parti del feto vengono palpate con difficoltà, a volte non sono affatto definite. La parte di presentazione si trova in alto, in esecuzione. Il battito cardiaco fetale è scarsamente udibile, attutito. A volte ha espresso un'eccessiva attività motoria del feto. La diagnosi di polidramnios è aiutata dai dati di un esame vaginale: la cervice si accorcia, il sistema operativo interno si apre leggermente e viene determinata una vescica fetale tesa.

Dei metodi di ricerca aggiuntivi, è informativo e quindi obbligatorio ecografia, consentendo di eseguire la fetometria, determinare il peso stimato del feto, chiarire l'età gestazionale, determinare il volume del liquido amniotico, identificare le malformazioni fetali, stabilire la localizzazione della placenta, il suo spessore, lo stadio di maturazione, le capacità compensatorie.

Quando viene diagnosticato il polidramnios, è necessario condurre ricerche per identificare le cause del suo verificarsi. Sebbene ciò non sia sempre possibile, dovrebbe essere perseguito. Assegnare tutti gli studi volti a identificare (o chiarire la gravità) del diabete mellito, isosensibilizzazione da parte del fattore Rh; chiarire la natura delle malformazioni e lo stato del feto; identificare la presenza di una possibile infezione cronica.

La diagnosi differenziale viene effettuata con polidramnios, deriva idatiforme, ascite e cistoma ovarico gigante. La scansione ad ultrasuoni è inestimabile in questo senso.

Caratteristiche del corso della gravidanza. La presenza di polidramnios indica un alto grado di rischio sia per la madre che per il feto.

La complicazione più comune è cattiva amministrazione gravidanza. Nel polidramnios acuto, che spesso si sviluppa prima del periodo di 28 settimane, si verifica un aborto spontaneo. Con il polidramnios cronico, in alcune donne, la gravidanza può essere portata a termine, ma più spesso termina con un parto prematuro. Un'altra complicazione, che spesso si unisce alla minaccia di interruzione della gravidanza, è la rottura prematura delle membrane a causa delle loro alterazioni degenerative.

Lo scarico rapido del liquido amniotico può portare al prolasso del cordone ombelicale o di piccole parti del feto, contribuire al distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata.

Le donne in gravidanza con polidramnios spesso si sviluppano sindrome da compressione della vena cava inferiore. Le donne in posizione supina iniziano a lamentarsi di vertigini, debolezza, ronzio nelle orecchie, mosche davanti agli occhi. Girarsi di lato allevia i sintomi, poiché la compressione della vena cava inferiore si arresta e aumenta il ritorno venoso al cuore. Con la sindrome da compressione della vena cava inferiore, l'afflusso di sangue all'utero e al complesso fetoplacentare peggiora, il che influisce sullo stato del feto.

Spesso durante la gravidanza complicata da polidramnios, si osserva ipotrofia fetale.

Gestione della gravidanza e del parto. Le donne in gravidanza con sospetto polidramnios sono soggette a ricovero in ospedale per chiarire la diagnosi e identificare la causa del suo sviluppo. Dopo aver confermato la diagnosi, scegli le tattiche per l'ulteriore gestione della gravidanza.

Se durante l'esame si riscontrano anomalie dello sviluppo fetale incompatibili con la vita, la donna viene preparata all'interruzione della gravidanza attraverso il canale del parto naturale. Quando viene rilevata un'infezione, viene eseguita un'adeguata terapia antibiotica, tenendo conto dell'effetto dei farmaci sul feto. In presenza di incompatibilità isoserologica del sangue della madre e del feto, la gravidanza viene eseguita secondo le tattiche accettate. Dopo aver identificato il diabete mellito, effettuano un trattamento mirato alla sua compensazione.

Negli ultimi anni c'è stata la tendenza ad influenzare la quantità di liquido amniotico, agendo sul feto. L'indometacina, ricevuta da una donna alla dose di 2 mg / kg al giorno, riduce la diuresi fetale e quindi riduce la quantità di liquido amniotico. In alcuni casi ricorrono all'amniocentesi con l'evacuazione dell'acqua in eccesso.

Sfortunatamente, le misure terapeutiche volte a ridurre la quantità di liquido amniotico non sono sempre efficaci.

Parallelamente alla terapia in corso patogeneticamente comprovata, è necessario influenzare il feto, che è spesso in uno stato di ipossia cronica con malnutrizione sullo sfondo dell'insufficienza. Per fare questo, utilizzare mezzi che migliorano la circolazione uteroplacentare. Vengono prescritti antispasmodici, farmaci che migliorano le proprietà reologiche del sangue (reopoliglucina, trental, carillon), che agiscono sui processi metabolici (riboxina, citocromo C), antiossidanti (tocoferolo acetato, unithiolo). L'ossibaroterapia dà buoni risultati.

Il parto in presenza di polidramnios procede con complicazioni. Spesso c'è una debolezza dell'attività lavorativa. Il polidramnios porta all'eccessivo allungamento delle fibre muscolari dell'utero e ad una diminuzione della loro contrattilità. L'assistenza ostetrica inizia con l'apertura della vescica fetale. L'amniotomia deve essere eseguita con attenzione, con uno strumento, e il liquido amniotico deve essere rilasciato lentamente per evitare il distacco della placenta e il prolasso del cordone ombelicale e di piccole parti del feto. 2 ore dopo l'apertura della vescica fetale, in assenza di un'intensa attività lavorativa, deve essere iniziata la terapia stimolante il travaglio. Per prevenire il sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum "con l'ultimo tentativo" del periodo di esilio, deve essere somministrata metilergometrina o ossitocina per via endovenosa. Se la madre ha ricevuto

stimolazione del travaglio con l'aiuto della somministrazione endovenosa di mezzi che riducono l'utero, quindi continua nella placenta e nei primi periodi postpartum.

Acqua bassa. Se la quantità di liquido amniotico durante la gravidanza a termine è inferiore a 600 ml, allora questo è considerato oligoidramnios. Si verifica molto raramente.

Eziologia. Ad oggi, l'eziologia dell'oligoidramnios non è chiara. In presenza di oligoidramnios si osserva spesso una sindrome di ritardo della crescita fetale, forse in questa situazione esiste una relazione inversa: in un feto ipotrofico la funzionalità renale è compromessa e una diminuzione della diuresi oraria porta ad una diminuzione della quantità di liquido amniotico. Con l'oligoidramnios, a causa della mancanza di spazio, i movimenti fetali sono limitati. Spesso si formano aderenze tra la pelle del feto e l'amnios che, man mano che il feto cresce, vengono estratte sotto forma di fili e fili. Le pareti dell'utero sono strettamente adiacenti al feto, piegandolo, il che porta alla curvatura della colonna vertebrale, malformazioni degli arti.

quadro clinico. I sintomi di oligoidramnios di solito non sono espressi. Le condizioni della donna incinta non cambiano. Alcune donne sperimentano movimenti fetali dolorosi.

Diagnostica. Si basa sulla discrepanza tra le dimensioni dell'utero e l'età gestazionale. In questo caso, è necessario condurre un esame ecografico, che aiuta a determinare l'esatta quantità di liquido amniotico, chiarire l'età gestazionale, determinare la dimensione del feto, identificare possibili malformazioni e condurre un esame genetico medico mediante biopsia del corion.

Il corso della gravidanza. L'oligoidramnios porta spesso ad aborto spontaneo. C'è ipossia, malnutrizione, anomalie nello sviluppo del feto.

Il parto acquisisce spesso un decorso prolungato, poiché membrane dense, strettamente tese sulla parte presentante, impediscono l'apertura della faringe interna e l'avanzamento della parte presentante. L'assistenza ostetrica inizia con l'apertura della vescica fetale. Dopo averlo aperto, è necessario allargare i gusci in modo che non interferiscano con l'apertura della faringe interna e l'avanzamento della testa. 2 ore dopo l'amniotomia, con attività lavorativa non sufficientemente intensa, viene prescritta una terapia stimolante il lavoro.

I successivi e primi periodi postpartum sono spesso accompagnati da una maggiore perdita di sangue. Una delle misure per prevenire il sanguinamento è la somministrazione profilattica di metilergometrina o ossitocina alla fine del periodo II.

Sanguinamento nella placenta (nella terza fase del travaglio) e nei primi periodi postpartum può verificarsi a seguito di una violazione dei processi di separazione della placenta e dell'allocazione della placenta, una diminuzione dell'attività contrattile del miometrio (ipo- e atonia dell'utero), lesioni traumatiche del canale del parto, disturbi nel sistema di emocoagulazione.

La perdita di sangue fino allo 0,5% del peso corporeo è considerata fisiologicamente accettabile durante il parto. Il volume della perdita di sangue superiore a questo indicatore dovrebbe essere considerato patologico e la perdita di sangue dell'1% o più si qualifica come massiccia. Perdita di sangue critica - 30 ml per 1 kg di peso corporeo.

Sanguinamento ipotonico a causa di un tale stato dell'utero, in cui vi è una significativa diminuzione del suo tono e una significativa diminuzione della contrattilità e dell'eccitabilità. Con l'ipotensione dell'utero, il miometrio risponde in modo inadeguato alla forza dello stimolo agli effetti meccanici, fisici e farmacologici. In questo caso, possono esserci periodi di alternanza di diminuzione e ripristino del tono uterino.

Sanguinamento atonicoè il risultato di una completa perdita di tono, funzione contrattile ed eccitabilità delle strutture neuromuscolari del miometrio, che si trovano in uno stato di paralisi. Allo stesso tempo, il miometrio non è in grado di fornire un'emostasi postpartum sufficiente.

Tuttavia, da un punto di vista clinico, la divisione dell'emorragia postpartum in ipotonica e atonica dovrebbe essere considerata condizionata, poiché le tattiche mediche dipendono principalmente non dal tipo di sanguinamento, ma dall'entità della perdita di sangue, dal tasso di sanguinamento, l'efficacia del trattamento conservativo, lo sviluppo della CID.

Cosa provoca / Cause di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Sebbene il sanguinamento ipotonico si sviluppi sempre improvvisamente, non può essere considerato inaspettato, poiché alcuni fattori di rischio per lo sviluppo di questa complicanza sono identificati in ogni specifica osservazione clinica.

• Fisiologia dell'emostasi postpartum

Il tipo di placentazione emocoriale predetermina il volume fisiologico della perdita di sangue dopo la separazione della placenta nella terza fase del travaglio. Questo volume di sangue corrisponde al volume dello spazio intervilloso, non supera lo 0,5% del peso corporeo della donna (300-400 ml di sangue) e non influisce negativamente sulla condizione del puerperale.

Dopo la separazione della placenta, si apre un vasto sito subplacentare abbondantemente vascolarizzato (150-200 arterie a spirale), che crea un rischio reale di rapida perdita di un grande volume di sangue. L'emostasi postpartum nell'utero è fornita sia dalla contrazione degli elementi muscolari lisci del miometrio che dalla formazione di trombi nei vasi del sito placentare.

L'intensa retrazione delle fibre muscolari dell'utero dopo la separazione della placenta nel periodo postpartum contribuisce alla compressione, alla torsione e alla retrazione delle arterie a spirale nel muscolo. Allo stesso tempo inizia il processo di trombosi, il cui sviluppo è facilitato dall'attivazione dei fattori di coagulazione piastrinica e plasmatica e dall'influenza degli elementi dell'uovo fetale sul processo di emocoagulazione.

All'inizio della formazione del trombo, i coaguli sciolti sono legati in modo lasco al vaso. Sono facilmente strappati e lavati dal flusso sanguigno con lo sviluppo dell'ipotensione uterina. L'emostasi affidabile si ottiene 2-3 ore dopo la formazione di trombi di fibrina densi ed elastici, saldamente collegati alla parete del vaso e chiudendo i loro difetti, il che riduce significativamente il rischio di sanguinamento in caso di diminuzione del tono uterino. Dopo la formazione di tali trombi, il rischio di sanguinamento diminuisce con una diminuzione del tono del miometrio.

Pertanto, una violazione isolata o combinata dei componenti presentati dell'emostasi può portare allo sviluppo di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum.

• Disturbi dell'emostasi postpartum

Le violazioni nel sistema di emocoagulazione possono essere dovute a:

• cambiamenti pre-gravidanza nell'emostasi;
• disturbi dell'emostasi dovuti a complicazioni della gravidanza e del parto (morte prenatale del feto e sua prolungata ritenzione nell'utero, preeclampsia, distacco prematuro della placenta).

Le violazioni della contrattilità del miometrio, che portano a sanguinamento ipo e atonico, sono associate a varie cause e possono verificarsi sia prima dell'inizio del travaglio che durante il parto.

Inoltre, tutti i fattori di rischio per lo sviluppo dell'ipotensione uterina possono essere suddivisi condizionatamente in quattro gruppi.

• Fattori dovuti alle caratteristiche dello stato socio-biologico del paziente (età, stato socio-economico, professione, dipendenze e abitudini).
• Fattori causati dallo sfondo premorboso di una donna incinta.
• Fattori dovuti alle peculiarità del decorso e alle complicanze di questa gravidanza.
• Fattori associati al decorso e alle complicazioni di queste nascite.

Pertanto, i seguenti possono essere considerati prerequisiti per ridurre il tono dell'utero anche prima dell'inizio del parto:

• L'età di 30 anni e oltre è la più minacciata dall'ipotensione uterina, specialmente per le donne nullipare.
• Lo sviluppo dell'emorragia postpartum nelle studentesse è facilitato da un grande stress mentale, stress emotivo e sovraccarico.
• La parità del parto non ha un'influenza decisiva sulla frequenza del sanguinamento ipotonico, poiché la perdita di sangue patologica nelle donne primipare primipare è notata tanto spesso quanto nelle donne multipare.
• Violazione della funzione del sistema nervoso, tono vascolare, equilibrio endocrino, omeostasi del sale marino (edema miometriale) a causa di varie malattie extragenitali (presenza o esacerbazione di malattie infiammatorie; patologia del sistema cardiovascolare, broncopolmonare; malattie dei reni, del fegato , malattie della tiroide, diabete da zucchero), malattie ginecologiche, endocrinopatie, disturbi del metabolismo dei grassi, ecc.
• Cambiamenti distrofici, cicatriziali, infiammatori nel miometrio, che hanno causato la sostituzione di una parte significativa del tessuto muscolare dell'utero con tessuto connettivo, a causa di complicazioni dopo nascite e aborti precedenti, operazioni sull'utero (presenza di una cicatrice sull'utero ), processo infiammatorio cronico e acuto, tumori dell'utero (fibromi uterini).
• Insufficienza dell'apparato neuromuscolare dell'utero sullo sfondo dell'infantilismo, anomalie nello sviluppo dell'utero, ipofunzione delle ovaie.
• Complicazioni di questa gravidanza: presentazione podalica del feto, FPI, minaccia di aborto, presentazione o posizione bassa della placenta. Le forme gravi di preeclampsia tardiva sono sempre accompagnate da ipoproteinemia, aumento della permeabilità della parete vascolare, ampie emorragie nei tessuti e negli organi interni. Pertanto, il sanguinamento ipotonico grave in combinazione con la preeclampsia è la causa della morte nel 36% delle donne in travaglio.
• Overstretching dell'utero a causa di un grande feto, gravidanza multipla, polidramnios.

Le cause più comuni di disfunzione del miometrio, insorte o aggravate durante il parto, sono le seguenti.

Deplezione dell'apparato neuromuscolare del miometrio dovuta a:

• attività lavorativa eccessivamente intensa (parto veloce e rapido);
• disorganizzazione dell'attività lavorativa;
• corso prolungato del parto (debolezza dell'attività lavorativa);
• somministrazione irrazionale di farmaci uterotonici (ossitocina).

È noto che a dosi terapeutiche l'ossitocina provoca contrazioni ritmiche a breve termine del corpo e del fondo dell'utero, non influisce in modo significativo sul tono del segmento uterino inferiore e viene rapidamente distrutta dall'ossitocinasi. A questo proposito, per mantenere l'attività contrattile dell'utero, è necessaria la sua fleboclisi endovenosa a lungo termine.

L'uso a lungo termine dell'ossitocina per l'induzione del travaglio e la stimolazione del travaglio può portare al blocco dell'apparato neuromuscolare dell'utero, con conseguente sua atonia e ulteriore resistenza agli agenti che stimolano le contrazioni miometriali. Aumenta il rischio di embolia da liquido amniotico. L'effetto stimolante dell'ossitocina è meno pronunciato nelle donne multipare e nelle donne in travaglio di età superiore ai 30 anni. Allo stesso tempo, l'ipersensibilità all'ossitocina è stata osservata nei pazienti con diabete mellito e patologia della regione diencefalica.

Consegna operativa. La frequenza di sanguinamento ipotonico dopo il parto operativo è 3-5 volte superiore rispetto al parto vaginale. In questo caso, il sanguinamento ipotonico dopo il parto operativo può essere dovuto a vari motivi:

• complicanze e malattie che hanno causato il parto operativo (travaglio debole, placenta previa, preeclampsia, malattie somatiche, bacino clinicamente stretto, anomalie del travaglio);
• fattori di stress in relazione all'operazione;
• l'influenza di antidolorifici che riducono il tono del miometrio.

Va notato che il parto operativo non solo aumenta il rischio di sanguinamento ipotonico, ma crea anche i prerequisiti per il verificarsi di shock emorragico.

La sconfitta dell'apparato neuromuscolare del miometrio dovuta all'ingresso nel sistema vascolare dell'utero di sostanze tromboplastiche con elementi dell'uovo fetale (placenta, membrane, liquido amniotico) o prodotti del processo infettivo (corioamnionite). In alcuni casi, il quadro clinico causato da embolia del liquido amniotico, corioamnionite, ipossia e altre patologie può avere un carattere cancellato, abortivo e si manifesta principalmente con sanguinamento ipotonico.

L'uso di farmaci durante il parto che riducono il tono del miometrio (antidolorifici, farmaci sedativi e antipertensivi, tocolitici, tranquillanti). Va notato che quando si prescrivono questi e altri farmaci durante il parto, di norma, il loro effetto rilassante sul tono miometriale non viene sempre preso in considerazione.

Nella placenta e nel primo periodo postpartum, una diminuzione della funzione miometriale nelle altre circostanze sopra elencate può essere causata da:

• gestione approssimativa e forzata della placenta e del primo periodo postpartum;
• attaccamento denso o incremento della placenta;
• ritardo nella cavità uterina di parti della placenta.

Il sanguinamento ipotonico e atonico può essere causato da una combinazione di molti dei motivi di cui sopra. Quindi l'emorragia assume il carattere più formidabile.

Oltre ai fattori di rischio elencati per lo sviluppo di sanguinamento ipotonico, la loro comparsa è anche preceduta da una serie di carenze nella gestione delle donne in gravidanza a rischio, sia nella clinica prenatale che nell'ospedale di maternità.

Devono essere considerati i prerequisiti complicanti durante il parto per lo sviluppo di sanguinamento ipotonico:

• discordanza dell'attività lavorativa (più di 1/4 delle osservazioni);
• debolezza dell'attività lavorativa (fino a 1/5 delle osservazioni);
• fattori che portano all'eccessivo allungamento dell'utero (grande feto, polidramnios, gravidanze multiple) - fino a 1/3 delle osservazioni;
• alto traumatismo del canale del parto (fino al 90% dei casi).

L'opinione sull'inevitabilità della morte nell'emorragia ostetrica è profondamente errata. In ogni caso, ci sono una serie di errori tattici prevenibili associati a un'osservazione insufficiente ea una terapia prematura e inadeguata. I principali errori che portano alla morte dei pazienti per sanguinamento ipotonico sono i seguenti:

• esame incompleto;
• sottovalutazione delle condizioni del paziente;
• terapia intensiva inadeguata;
• rifornimento tardivo e inadeguato della perdita di sangue;
• perdita di tempo quando si utilizzano metodi conservativi inefficaci per fermare l'emorragia (spesso ripetutamente) e, di conseguenza, un'operazione tardiva - rimozione dell'utero;
• violazione della tecnica dell'operazione (operazione a lungo termine, lesioni agli organi vicini).

Patogenesi (cosa succede?) Durante il sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Il sanguinamento ipotonico o atonico, di regola, si sviluppa in presenza di alcuni cambiamenti morfologici nell'utero che precedono questa complicazione.

L'esame istologico delle preparazioni uterine rimosse a causa di sanguinamento ipotonico, in quasi tutti i casi, vi sono segni di anemia acuta dopo una massiccia perdita di sangue, che sono caratterizzati da pallore e ottusità del miometrio, presenza di vasi sanguigni fortemente dilatati, assenza di cellule del sangue in esse contenute o la presenza di accumuli di leucociti dovuti alla ridistribuzione del sangue.

In un numero significativo di preparazioni (47,7%), è stata rilevata la crescita patologica dei villi coriali. Allo stesso tempo, tra le fibre muscolari sono stati trovati villi coriali ricoperti di epitelio sinciziale e singole cellule di epitelio corionico. In risposta all'introduzione di elementi corion estranei al tessuto muscolare, si verifica un'infiltrazione linfocitaria nello strato di tessuto connettivo.

I risultati degli studi morfologici indicano che in un gran numero di casi l'ipotensione uterina è funzionale e il sanguinamento era prevenibile. Tuttavia, a causa della gestione traumatica del travaglio, la stimolazione prolungata del travaglio si è ripetuta

si osservano ingresso manuale nell'utero postpartum, massaggio intensivo dell '"utero sul pugno" tra le fibre muscolari, un gran numero di eritrociti con elementi di impregnazione emorragica, molteplici microlacerazioni della parete uterina, che riduce la contrattilità del miometrio .

La corioamnionite o endomiometrite durante il parto, che si riscontra in 1/3 delle osservazioni, ha un effetto estremamente sfavorevole sulla contrattilità dell'utero. Tra gli strati di fibre muscolari posizionati in modo errato nel tessuto connettivo edematoso, si nota un'abbondante infiltrazione linfocitaria.

I cambiamenti caratteristici sono anche gonfiore edematoso delle fibre muscolari e allentamento edematoso del tessuto interstiziale. La costanza di questi cambiamenti indica il loro ruolo nel deterioramento della contrattilità uterina. Questi cambiamenti sono molto spesso il risultato di una storia di malattie ostetriche e ginecologiche, malattie somatiche, preeclampsia, che portano allo sviluppo di sanguinamento ipotonico.

Di conseguenza, spesso una funzione contrattile inferiore dell'utero è dovuta a disturbi morfologici del miometrio, sorti a seguito dei processi infiammatori trasferiti e del decorso patologico di questa gravidanza.

E solo in pochi casi, il sanguinamento ipotonico si sviluppa a causa di malattie organiche dell'utero: fibromi multipli, endometriosi estesa.

Sintomi di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Sanguinamento in seguito

L'ipotensione dell'utero inizia spesso già nel periodo postnatale, che allo stesso tempo ha un decorso più lungo. Molto spesso, nei primi 10-15 minuti dopo la nascita del feto, non ci sono intense contrazioni dell'utero. All'esame esterno, l'utero è flaccido. Il suo bordo superiore è a livello dell'ombelico o molto più in alto. Va sottolineato che le contrazioni lente e deboli dell'utero con la sua ipotensione non creano le condizioni adeguate per la retrazione delle fibre muscolari e la rapida separazione della placenta.

Il sanguinamento in questo periodo si verifica se c'è una separazione parziale o completa della placenta. Tuttavia, di solito non è permanente. Il sangue viene secreto in piccole porzioni, spesso con coaguli. Quando la placenta si separa, le prime porzioni di sangue si accumulano nella cavità uterina e nella vagina, formando coaguli che non vengono rilasciati a causa della debole attività contrattile dell'utero. Tale accumulo di sangue nell'utero e nella vagina può spesso creare una falsa impressione che non vi sia sanguinamento, per cui le misure terapeutiche appropriate possono essere avviate in ritardo.

In alcuni casi, il sanguinamento nel periodo postnatale può essere dovuto alla ritenzione della placenta separata a causa della violazione della sua parte nel corno uterino o dello spasmo cervicale.

Lo spasmo della cervice si verifica a causa della reazione patologica della divisione simpatica del plesso nervoso pelvico in risposta al trauma al canale del parto. La presenza della placenta nella cavità uterina con la normale eccitabilità del suo apparato neuromuscolare porta ad un aumento delle contrazioni e se c'è un ostacolo al rilascio della placenta a causa dello spasmo cervicale, si verifica il sanguinamento. La rimozione dello spasmo della cervice è possibile mediante l'uso di farmaci antispasmodici, seguiti dal rilascio della placenta. In caso contrario, l'estrazione manuale della placenta con revisione dell'utero postpartum dovrebbe essere eseguita in anestesia.

I disturbi nello scarico della placenta sono spesso dovuti a manipolazioni irragionevoli e grossolane con l'utero durante un tentativo prematuro di rilasciare la placenta o dopo la somministrazione di grandi dosi di farmaci uterotonici.

Sanguinamento dovuto all'attaccamento anomalo della placenta

La decidua è uno strato funzionale dell'endometrio modificato durante la gravidanza e, a sua volta, è costituito dal basale (situato sotto l'uovo fetale impiantato), capsulare (copre l'uovo fetale) e parietale (il resto della decidua che riveste la cavità uterina) sezioni.

La decidua basalis è divisa in strati compatti e spugnosi. Il piatto basale della placenta è formato dallo strato compatto situato più vicino al corion e al citotrofoblasto dei villi. I villi separati del corion (villi di ancoraggio) penetrano nello strato spugnoso, dove sono fissati. Con il distacco fisiologico della placenta, essa si distacca dalla parete uterina a livello dello strato spugnoso.

La violazione della separazione della placenta è più spesso dovuta al suo denso attaccamento o incremento e, in casi più rari, alla crescita interna e alla germinazione. Queste condizioni patologiche si basano su un cambiamento pronunciato nella struttura dello strato spugnoso della decidua basale, o sulla sua assenza parziale o completa.

I cambiamenti patologici nello strato spugnoso possono essere dovuti a:

• precedenti processi infiammatori nell'utero dopo il parto e l'aborto, lesioni specifiche dell'endometrio (tubercolosi, gonorrea, ecc.);
• ipotrofia o atrofia dell'endometrio dopo interventi chirurgici (taglio cesareo, miomectomia conservativa, curettage dell'utero, separazione manuale della placenta nelle nascite precedenti).

È anche possibile impiantare un uovo fetale in aree con ipotrofia fisiologica dell'endometrio (nell'istmo e nella cervice). La probabilità di attaccamento patologico della placenta aumenta con malformazioni dell'utero (setto uterino), nonché in presenza di nodi miomatosi sottomucosi.

Molto spesso, c'è un denso attaccamento della placenta (placenta adhaerens), quando i villi coriali sono saldamente fusi con lo strato spugnoso sottosviluppato patologicamente alterato della decidua basale, che porta a una violazione della separazione della placenta.

Distinguere l'attaccamento denso parziale della placenta (placenta adhaerens partialis), quando solo i singoli lobi hanno una natura patologica dell'attaccamento. Meno comune è il completo attaccamento denso della placenta (placenta adhaerens totalis) - su tutta l'area del sito placentare.

La placenta accreta (placenta accreta) è dovuta all'assenza parziale o completa dello strato spugnoso della decidua a causa di processi atrofici nell'endometrio. In questo caso, i villi coriali sono adiacenti direttamente alla membrana muscolare o talvolta penetrano nel suo spessore. Esistono accreta placentare parziale (placenta accreta partialis) e incremento completo (placenta accreta totalis).

Molto meno comuni sono complicazioni formidabili come la crescita interna dei villi (placenta increta), quando i villi coriali penetrano nel miometrio e ne interrompono la struttura, e la germinazione (placenta percreta) dei villi nel miometrio a una profondità considerevole, fino al peritoneo viscerale.

Con queste complicazioni, il quadro clinico del processo di separazione della placenta nella terza fase del travaglio dipende dal grado e dalla natura (completa o parziale) della violazione della placenta

Con parziale attaccamento denso della placenta e con parziale accrescimento della placenta a causa della sua separazione frammentaria e irregolare, si verifica sempre sanguinamento, che inizia dal momento della separazione delle aree normalmente attaccate della placenta. Il grado di sanguinamento dipende dalla violazione della funzione contrattile dell'utero nel sito di attacco della placenta, poiché parte del miometrio nella proiezione delle parti non separate della placenta e nelle aree circostanti dell'utero non si contrae nella giusta misura, come è necessario per fermare l'emorragia. Il grado di indebolimento della contrazione varia ampiamente, il che determina la clinica del sanguinamento.

L'attività contrattile dell'utero al di fuori del sito di attacco della placenta è solitamente mantenuta a un livello sufficiente, per cui il sanguinamento per un tempo relativamente lungo può essere insignificante. In alcune donne partorienti, una violazione della contrazione del miometriale può diffondersi all'intero utero, provocandone l'ipo o l'atonia.

Con il completo attaccamento denso della placenta e il completo incremento della placenta e l'assenza della sua violenta separazione dalla parete uterina, il sanguinamento non si verifica, poiché l'integrità dello spazio intervilloso non viene violata.

La diagnosi differenziale di varie forme patologiche di attaccamento placentare è possibile solo durante la sua separazione manuale. Inoltre, queste condizioni patologiche dovrebbero essere differenziate dal normale attaccamento della placenta nell'angolo tubarico dell'utero bicorne e raddoppiato.

Con un denso attaccamento della placenta, di norma, è sempre possibile separare completamente e rimuovere manualmente tutti i lobi della placenta e fermare l'emorragia.

Nel caso della placenta accreta, quando si tenta di produrre la sua separazione manuale, si verifica un sanguinamento abbondante. La placenta è strappata a pezzi, non è completamente separata dalla parete uterina, parte dei lobi placentari rimane sulla parete uterina. Sanguinamento atonico in rapido sviluppo, shock emorragico, CID. In questo caso, solo la rimozione dell'utero è possibile per fermare l'emorragia. Una via d'uscita simile da questa situazione è possibile anche con la crescita e la germinazione dei villi nello spessore del miometrio.

Sanguinamento dovuto alla ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina

In una forma di realizzazione, l'emorragia postpartum, che inizia, di regola, immediatamente dopo il rilascio della placenta, può essere dovuta al ritardo delle sue parti nella cavità uterina. Questi possono essere lobuli placentari, parti della membrana che impediscono la normale contrazione dell'utero. La ragione del ritardo di parti della placenta è molto spesso un parziale accrescimento della placenta, nonché una gestione impropria della terza fase del travaglio. Con un esame approfondito della placenta dopo la nascita, il più delle volte, senza troppe difficoltà, viene rilevato un difetto nei tessuti della placenta, delle membrane, la presenza di vasi lacerati situati lungo il bordo della placenta. L'identificazione di tali difetti o addirittura dubbi sull'integrità della placenta è un'indicazione per un esame manuale urgente dell'utero postpartum con la rimozione del suo contenuto. Questa operazione viene eseguita anche se non c'è sanguinamento con un difetto nella placenta, poiché apparirà sicuramente in seguito.

È inaccettabile eseguire il curettage della cavità uterina, questa operazione è molto traumatica e interrompe i processi di formazione del trombo nei vasi del sito placentare.

Sanguinamento ipo e atonico nel primo periodo postpartum

Nella maggior parte delle osservazioni nel primo periodo postpartum, il sanguinamento inizia come ipotonico e solo successivamente si sviluppa l'atonia uterina.

Uno dei criteri clinici per distinguere il sanguinamento atonico dal sanguinamento ipotonico è l'efficacia delle misure volte a migliorare l'attività contrattile del miometrio o la mancanza di effetto dal loro uso. Tuttavia, tale criterio non sempre consente di chiarire il grado di violazione dell'attività contrattile dell'utero, poiché l'inefficacia del trattamento conservativo può essere dovuta a una grave violazione dell'emocoagulazione, che diventa il fattore principale in una serie di casi.

Il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum è spesso il risultato dell'ipotensione uterina in corso osservata nella terza fase del travaglio.

È possibile distinguere due varianti cliniche dell'ipotensione uterina nel primo periodo postpartum.

Opzione 1:

• il sanguinamento fin dall'inizio è abbondante, accompagnato da una massiccia perdita di sangue;
• l'utero è flaccido, risponde lentamente all'introduzione di farmaci uterotonici e manipolazioni volte ad aumentare la contrattilità dell'utero;
• ipovolemia in rapida progressione;
• si sviluppano shock emorragico e CID;
• i cambiamenti negli organi vitali del puerperale diventano irreversibili.

Opzione 2:

• la perdita di sangue iniziale è piccola;
• si verificano sanguinamenti ricorrenti (il sangue viene rilasciato in porzioni di 150-250 ml), che si alternano a episodi di ripristino temporaneo del tono uterino con la cessazione o l'indebolimento del sanguinamento in risposta al trattamento conservativo;
• c'è un temporaneo adattamento del puerperale allo sviluppo di ipovolemia: la pressione sanguigna rimane entro limiti normali, c'è un pallore della pelle e una leggera tachicardia. Quindi, con una grande perdita di sangue (1000 ml o più) per lungo tempo, i sintomi dell'anemia acuta sono meno pronunciati e una donna affronta questa condizione meglio che con una rapida perdita di sangue nella stessa o anche meno quantità, quando crolla può svilupparsi più velocemente e si verifica la morte.

Va sottolineato che le condizioni del paziente dipendono non solo dall'intensità e dalla durata del sanguinamento, ma anche dalle condizioni iniziali generali. Se le forze del corpo del puerperale sono esaurite e la reattività del corpo è ridotta, anche un leggero eccesso della norma fisiologica della perdita di sangue può causare un quadro clinico grave se c'è già stata una diminuzione iniziale del BCC ( anemia, preeclampsia, malattie del sistema cardiovascolare, alterazione del metabolismo dei grassi).

Con un trattamento insufficiente nel periodo iniziale di ipotensione uterina, le violazioni della sua attività contrattile progrediscono e la risposta alle misure terapeutiche si indebolisce. Allo stesso tempo, aumenta il volume e l'intensità della perdita di sangue. Ad un certo punto, il sanguinamento aumenta in modo significativo, le condizioni della donna in travaglio peggiorano, i sintomi dello shock emorragico aumentano rapidamente e la sindrome CID si unisce, raggiungendo presto la fase di ipocoagulazione.

Gli indicatori del sistema di emocoagulazione cambiano di conseguenza, indicando un consumo pronunciato di fattori di coagulazione:

• diminuisce il numero delle piastrine, la concentrazione di fibrinogeno, l'attività del fattore VIII;
• aumento del consumo di protrombina e tempo di trombina;
• l'attività fibrinolitica aumenta;
• compaiono i prodotti di degradazione della fibrina e del fibrinogeno.

Con una leggera ipotensione iniziale e un trattamento razionale, il sanguinamento ipotonico può essere interrotto entro 20-30 minuti.

In caso di grave ipotensione dell'utero e disturbi primari nel sistema di emocoagulazione in combinazione con DIC, la durata del sanguinamento aumenta di conseguenza e la prognosi peggiora a causa della notevole complessità del trattamento.

Con l'atonia, l'utero è morbido, flaccido, con contorni poco definiti. Il fondo dell'utero raggiunge il processo xifoideo. Il principale sintomo clinico è il sanguinamento continuo e abbondante. Maggiore è l'area del sito placentare, più abbondante è la perdita di sangue durante l'atonia. Lo shock emorragico si sviluppa molto rapidamente, le cui complicazioni (insufficienza multiorgano) sono la causa della morte.

L'esame anatomico patologico rivela anemia acuta, emorragie sotto l'endocardio, emorragie a volte significative nell'area pelvica, edema, pletora e atelettasia dei polmoni, alterazioni distrofiche e necrobiotiche nel fegato e nei reni.

La diagnosi differenziale di sanguinamento nell'ipotensione uterina deve essere effettuata con lesioni traumatiche ai tessuti del canale del parto. In quest'ultimo caso si osserverà sanguinamento (di varia intensità) con utero denso e ben contratto. Il danno esistente ai tessuti del canale del parto viene rilevato mediante esame con l'ausilio di specchi ed eliminato in modo appropriato con un'adeguata anestesia.

Trattamento del sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Gestione del follow-up per il sanguinamento

• È necessario aderire alle tattiche attive in attesa di mantenere il periodo di placenta.
• La durata fisiologica del periodo successivo non deve superare i 20-30 minuti. Trascorso questo tempo, la probabilità di separazione spontanea della placenta diminuisce al 2-3% e la possibilità di sanguinamento aumenta notevolmente.
• Al momento dell'eruzione della testa, alla donna in travaglio viene iniettato per via endovenosa 1 ml di metilergometrina per 20 ml di una soluzione di glucosio al 40%.
• La somministrazione endovenosa di metilergometrina provoca una contrazione normotonica a lungo termine (entro 2-3 ore) dell'utero. Nella moderna ostetricia, la metilergometrina è il farmaco di scelta per la profilassi farmacologica durante il parto. Il momento della sua introduzione dovrebbe coincidere con il momento dello svuotamento dell'utero. L'iniezione intramuscolare di metilergometrina per prevenire e fermare il sanguinamento non ha senso a causa della perdita del fattore tempo, poiché il farmaco inizia ad essere assorbito solo dopo 10-20 minuti.
• Eseguire il cateterismo vescicale. In questo caso, c'è spesso un aumento della contrazione uterina, accompagnato dalla separazione della placenta e dal rilascio della placenta.
• La fleboclisi endovenosa inizia a iniettare 0,5 ml di metilergometrina insieme a 2,5 UI di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5%.
• Allo stesso tempo, viene avviata la terapia infusionale per compensare adeguatamente la perdita di sangue patologica.
• Determina i segni di separazione della placenta.
• Quando compaiono segni di separazione della placenta, la placenta viene isolata utilizzando uno dei metodi noti (Abuladze, Krede-Lazarevich).

È inaccettabile ripetere e utilizzare ripetutamente metodi esterni di escrezione della placenta, poiché ciò porta a una pronunciata violazione della funzione contrattile dell'utero e allo sviluppo di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum. Inoltre, con la debolezza dell'apparato legamentoso dell'utero e dei suoi altri cambiamenti anatomici, l'uso approssimativo di tali tecniche può portare all'eversione uterina, accompagnata da un forte shock.

• In assenza di segni di separazione della placenta dopo 15-20 minuti con l'introduzione di farmaci uterotonici o in assenza dell'effetto dell'uso di metodi esterni per l'estrazione della placenta, è necessario separare manualmente la placenta e rimuovere il placenta. La comparsa di sanguinamento in assenza di segni di separazione della placenta è un'indicazione per questa procedura, indipendentemente dal tempo trascorso dopo la nascita del feto.
• Dopo la separazione della placenta e la rimozione della placenta, vengono esaminate le pareti interne dell'utero per escludere ulteriori lobuli, resti di tessuto placentare e membrane. Allo stesso tempo, vengono rimossi i coaguli di sangue parietale. La separazione manuale della placenta e la separazione della placenta, anche senza una grande perdita di sangue (perdita di sangue media 400-500 ml), portano ad una diminuzione del BCC in media del 15-20%.
• Se vengono rilevati segni di placenta accreta, i tentativi di separarla manualmente devono essere interrotti immediatamente. L'unico trattamento per questa patologia è l'isterectomia.
• Se il tono dell'utero dopo la manipolazione non viene ripristinato, vengono somministrati anche agenti uterotonici. Dopo che l'utero si è contratto, la mano viene rimossa dalla cavità uterina.
• Nel periodo postoperatorio viene monitorato lo stato del tono uterino e continua la somministrazione di farmaci uterotonici.

Trattamento del sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum

Il segno principale che determina l'esito del parto con sanguinamento ipotonico postpartum è il volume di sangue perso. Tra tutti i pazienti con sanguinamento ipotonico, il volume della perdita di sangue è principalmente distribuito come segue. Molto spesso, varia da 400 a 600 ml (fino al 50% delle osservazioni), meno spesso - fino a UZ di osservazioni, la perdita di sangue varia da 600 a 1500 ml, nel 16-17% dei casi, la perdita di sangue è di 1500 ml a 5000 ml o più.

Il trattamento del sanguinamento ipotonico è principalmente finalizzato al ripristino di un'attività contrattile sufficiente del miometrio sullo sfondo di un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale. Se possibile, deve essere stabilita la causa del sanguinamento ipotonico.

I compiti principali nella lotta contro il sanguinamento ipotonico sono:

• l'arresto più rapido possibile dell'emorragia;
• prevenzione della massiccia perdita di sangue;
• ripristino del disavanzo delle BCC;
• prevenire una diminuzione della pressione sanguigna al di sotto di un livello critico.

Se il sanguinamento ipotonico si verifica nel primo periodo postpartum, è necessario attenersi a una rigorosa sequenza e stadiazione delle misure adottate per interrompere il sanguinamento.

Lo schema per combattere l'ipotensione uterina consiste in tre fasi. È progettato per il sanguinamento in corso e se l'emorragia è stata interrotta a un certo stadio, lo schema è limitato a questo stadio.

Primo stadio. Se la perdita di sangue ha superato lo 0,5% del peso corporeo (in media 400-600 ml), procedere alla prima fase della lotta contro il sanguinamento.

I compiti principali della prima fase:

• smettere di sanguinare, prevenendo una maggiore perdita di sangue;
• fornire una terapia infusionale adeguata in termini di tempo e volume;
• registrare accuratamente la perdita di sangue;
• per non consentire una carenza di compensazione per la perdita di sangue superiore a 500 ml.

Misure della prima fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico

• Svuotamento della vescica con un catetere.
• Dosato delicato massaggio esterno dell'utero per 20-30 secondi dopo 1 minuto (durante il massaggio, dovrebbero essere evitate manipolazioni grossolane che portano a un massiccio afflusso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno della madre). Il massaggio esterno dell'utero viene eseguito come segue: attraverso la parete addominale anteriore, il fondo dell'utero viene coperto con il palmo della mano destra e vengono eseguiti movimenti circolari di massaggio senza l'uso della forza. L'utero diventa denso, i coaguli di sangue che si sono accumulati nell'utero e ne impediscono la contrazione vengono rimossi mediante una leggera pressione sul fondo dell'utero e il massaggio viene continuato fino a quando l'utero non è completamente ridotto e l'emorragia si interrompe. Se, dopo il massaggio, l'utero non si contrae o si contrae e poi si rilassa di nuovo, procedere con ulteriori misure.
• Ipotermia locale (applicazione di un impacco di ghiaccio per 30-40 minuti con un intervallo di 20 minuti).
• Puntura/cateterizzazione dei principali vasi per terapia infusionale-trasfusionale.
• Iniezione a goccia endovenosa di 0,5 ml di metilergometrina con 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5-10% ad una velocità di 35-40 gocce / min.
• Rifornimento della perdita di sangue in base al suo volume e alla reazione del corpo.
• Allo stesso tempo, viene eseguito un esame manuale dell'utero postpartum. Dopo aver processato i genitali esterni della puerpera e le mani del chirurgo, in anestesia generale, con una mano inserita nella cavità uterina, se ne esaminano le pareti per escludere traumi e residui ritardati della placenta; rimuovere i coaguli di sangue, soprattutto parietali, prevenendo la contrazione uterina; condurre una verifica dell'integrità delle pareti dell'utero; deve essere esclusa una malformazione uterina o un tumore uterino (un linfonodo miomatoso è spesso la causa del sanguinamento).

Tutte le manipolazioni sull'utero devono essere eseguite con attenzione. Interventi ruvidi sull'utero (massaggio sul pugno) interrompono in modo significativo la sua funzione contrattile, portano alla comparsa di estese emorragie nello spessore del miometrio e contribuiscono all'ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno, che influisce negativamente sul sistema emostatico. È importante valutare il potenziale contrattile dell'utero.

In uno studio manuale, viene eseguito un test biologico per la contrattilità, in cui viene iniettato per via endovenosa 1 ml di una soluzione allo 0,02% di metilergometrina. Se c'è una contrazione efficace che il medico sente con la mano, l'esito del trattamento è considerato positivo.

L'efficacia dell'esame manuale dell'utero postpartum è significativamente ridotta a seconda dell'aumento della durata del periodo di ipotensione uterina e del volume della perdita di sangue. Pertanto, è consigliabile eseguire questa operazione in una fase iniziale di sanguinamento ipotonico, immediatamente dopo che è stata stabilita l'assenza dell'effetto dell'uso di agenti uterotonici.

L'esame manuale dell'utero postpartum ha un altro importante vantaggio, in quanto consente il rilevamento tempestivo della rottura uterina, che in alcuni casi può essere nascosta da un'immagine di sanguinamento ipotonico.

• Ispezione del canale del parto e sutura di tutte le rotture della cervice, delle pareti vaginali e del perineo, se presenti. Una sutura trasversale catgut è posta sulla parete posteriore della cervice vicino all'orifizio interno.
• Somministrazione endovenosa di un complesso vitaminico-energetico per aumentare l'attività contrattile dell'utero: 100-150 ml di soluzione di glucosio al 10%, acido ascorbico 5% - 15,0 ml, gluconato di calcio 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarbossilasi 200 mg.

Non dovresti contare sull'efficacia dell'esame manuale ripetuto e del massaggio uterino se l'effetto desiderato non è stato raggiunto durante la loro prima applicazione.

Per combattere il sanguinamento ipotonico, metodi di trattamento come l'imposizione di morsetti sui parametri per comprimere i vasi uterini, il bloccaggio delle sezioni laterali dell'utero, il tamponamento dell'utero, ecc. appartengono a metodi di trattamento patogeneticamente giustificati e non forniscono un'emostasi affidabile, il loro uso porta alla perdita di tempo e all'uso tardivo di metodi realmente necessari per fermare il sanguinamento, il che contribuisce ad aumentare la perdita di sangue e la gravità dello shock emorragico.

Seconda fase. Se l'emorragia non si è interrotta o è ripresa di nuovo e ammonta all'1-1,8% del peso corporeo (601-1000 ml), è necessario procedere alla seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico.

I compiti principali della seconda fase:

• fermare l'emorragia;
• prevenire più perdite di sangue;
• per evitare la carenza di compensazione per la perdita di sangue;
• mantenere il rapporto volumetrico di sangue iniettato e sostituti del sangue;
• prevenire la transizione della perdita di sangue compensata a scompensata;
• normalizzare le proprietà reologiche del sangue.

Misure della seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico.

• Nello spessore dell'utero attraverso la parete addominale anteriore 5-6 cm sopra l'utero uterino, vengono iniettati 5 mg di prostina E2 o prostenon, che promuove la contrazione efficace a lungo termine dell'utero.
• 5 mg di prostina F2a, diluiti in 400 ml di una soluzione cristalloide, vengono iniettati per via endovenosa. Va ricordato che l'uso prolungato e massiccio di agenti uterotonici può essere inefficace con sanguinamento massiccio in corso, poiché l'utero ipossico ("shock uterus") non risponde alle sostanze uterotoniche somministrate a causa dell'esaurimento dei suoi recettori. A questo proposito, le misure primarie per il sanguinamento massiccio sono il ripristino della perdita di sangue, l'eliminazione dell'ipovolemia e la correzione dell'emostasi.
• La terapia trasfusionale per infusione viene eseguita al tasso di sanguinamento e in accordo con lo stato delle reazioni compensatorie. Vengono somministrati emocomponenti, farmaci attivi oncotici sostitutivi del plasma (plasma, albumina, proteine), soluzioni colloidali e cristalloidi isotoniche al plasma sanguigno.

In questa fase della lotta contro il sanguinamento con una perdita di sangue che si avvicina a 1000 ml, dovresti schierare la sala operatoria, preparare i donatori ed essere pronto per l'addominoplastica di emergenza. Tutte le manipolazioni vengono eseguite in anestesia adeguata.

Con BCC ripristinato, è indicata la somministrazione endovenosa di una soluzione di glucosio al 40%, corglicon, panangin, vitamine C, B1 B6, cocarbossilasi cloridrato, ATP e antistaminici (difenidramina, suprastin).

Terzo stadio. Se l'emorragia non si è arrestata, la perdita di sangue ha raggiunto i 1000-1500 ml e continua, è peggiorata la condizione generale del puerperale, che si manifesta sotto forma di tachicardia persistente, ipotensione arteriosa, quindi è necessario procedere al terzo stadio, interrompendo il sanguinamento ipotonico postpartum.

Una caratteristica di questa fase è la chirurgia per fermare il sanguinamento ipotonico.

I compiti principali della terza fase:

• fermare l'emorragia rimuovendo l'utero fino allo sviluppo dell'ipocoagulazione;
• prevenzione della carenza di compensazione per la perdita di sangue superiore a 500 ml mantenendo il rapporto volumetrico di sangue iniettato e sostituti del sangue;
• compensazione tempestiva della funzione respiratoria (IVL) e dei reni, che consente di stabilizzare l'emodinamica.

Attività della terza fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico:

Con sanguinamento ininterrotto, la trachea viene intubata, viene avviata la ventilazione meccanica e viene avviata la chirurgia addominale in anestesia endotracheale.

• La rimozione dell'utero (estirpazione dell'utero con tube di Falloppio) viene eseguita sullo sfondo di un trattamento complesso intensivo utilizzando un'adeguata terapia trasfusionale per infusione. Questo volume di interventi chirurgici è dovuto al fatto che la superficie della ferita della cervice può essere una fonte di sanguinamento intra-addominale.
• Al fine di garantire l'emostasi chirurgica nell'area dell'intervento chirurgico, in particolare sullo sfondo della CID, viene eseguita la legatura delle arterie iliache interne. Quindi la pressione del polso nei vasi pelvici diminuisce del 70%, il che contribuisce a una forte diminuzione del flusso sanguigno, riduce il sanguinamento dai vasi danneggiati e crea le condizioni per riparare i coaguli di sangue. In queste condizioni, l'isterectomia viene eseguita in condizioni "secche", il che riduce la quantità totale di perdita di sangue e riduce l'ingresso di sostanze tromboplastiniche nella circolazione sistemica.
• Durante l'operazione, la cavità addominale deve essere drenata.

Nei pazienti sanguinanti con perdita di sangue scompensata, l'operazione viene eseguita in 3 fasi.

Primo stadio. Laparotomia con emostasi temporanea mediante applicazione di morsetti ai principali vasi uterini (parte ascendente dell'arteria uterina, arteria ovarica, arteria del legamento rotondo).

Seconda fase. Pausa operativa, quando tutte le manipolazioni nella cavità addominale vengono interrotte per 10-15 minuti per ripristinare i parametri emodinamici (aumento della pressione sanguigna a un livello sicuro).

Terzo stadio. Arresto radicale dell'emorragia - estirpazione dell'utero con tube di Falloppio.

In questa fase della lotta contro la perdita di sangue, è necessaria una terapia trasfusionale multicomponente attiva.

Pertanto, i principi fondamentali della lotta contro il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono i seguenti:

• tutte le attività devono iniziare il prima possibile;
• tenere conto dello stato di salute iniziale del paziente;
• osservare rigorosamente la sequenza delle misure per fermare l'emorragia;
• tutte le misure terapeutiche in corso dovrebbero essere complete;
• escludere il riutilizzo degli stessi metodi di lotta al sanguinamento (ripetuti ingressi manuali nell'utero, morsetti mobili, ecc.);
• applicare una moderna terapia adeguata per infusione e trasfusione;
• utilizzare solo il metodo endovenoso di somministrazione di farmaci, poiché in determinate circostanze l'assorbimento nel corpo è nettamente ridotto;
• risolvere tempestivamente il problema dell'intervento chirurgico: l'operazione dovrebbe essere eseguita prima dello sviluppo della sindrome tromboemorragica, altrimenti spesso non salva più il puerperale dalla morte;
• prevenire a lungo una diminuzione della pressione sanguigna al di sotto di un livello critico, che può portare a cambiamenti irreversibili negli organi vitali (corteccia cerebrale, reni, fegato, muscolo cardiaco).

Legatura dell'arteria iliaca interna

In alcuni casi, non è possibile fermare l'emorragia nel sito dell'incisione o del processo patologico, quindi diventa necessario legare i vasi principali che alimentano quest'area a una certa distanza dalla ferita. Per capire come eseguire questa manipolazione, è necessario richiamare le caratteristiche anatomiche della struttura di quelle aree in cui verrà eseguita la legatura dei vasi. Innanzitutto bisogna soffermarsi sulla legatura del vaso principale che fornisce sangue ai genitali di una donna, l'arteria iliaca interna. L'aorta addominale a livello della vertebra LIV si divide in due arterie iliache comuni (destra e sinistra). Entrambe le arterie iliache comuni corrono dal centro verso l'esterno e verso il basso lungo il bordo interno del muscolo psoas maggiore. Anteriormente all'articolazione sacroiliaca, l'arteria iliaca comune si divide in due vasi: l'arteria iliaca esterna, più spessa, e l'arteria iliaca interna, più sottile. Quindi l'arteria iliaca interna scende verticalmente al centro lungo la parete posterolaterale della cavità pelvica e, raggiunta l'ampio forame sciatico, si divide in rami anteriore e posteriore. Dal ramo anteriore dell'arteria iliaca interna partono: arteria pudenda interna, arteria uterina, arteria ombelicale, arteria vescicale inferiore, arteria rettale media, arteria glutea inferiore, che forniscono sangue agli organi pelvici. Dal ramo posteriore dell'arteria iliaca interna si dipartono le seguenti arterie: iliaco-lombare, laterale sacrale, otturatoria, glutea superiore, che irrorano le pareti e i muscoli della piccola pelvi.

La legatura dell'arteria iliaca interna viene eseguita più spesso quando l'arteria uterina è danneggiata durante sanguinamento ipotonico, rottura uterina o estirpazione prolungata dell'utero con appendici. Per determinare la posizione del passaggio dell'arteria iliaca interna, viene utilizzato un mantello. A circa 30 mm di distanza da esso, la linea di confine è attraversata dall'arteria iliaca interna, che scende nella cavità della piccola pelvi con l'uretere lungo l'articolazione sacroiliaca. Per legare l'arteria iliaca interna, il peritoneo parietale posteriore viene sezionato dal promontorio verso il basso e verso l'esterno, quindi l'arteria iliaca comune viene separata senza mezzi termini utilizzando una pinzetta e una sonda scanalata e, scendendo lungo di essa, il punto della sua divisione nell'esterno e si trovano le arterie iliache interne. Sopra questo punto si estende dall'alto verso il basso e dall'esterno verso l'interno un leggero cordone dell'uretere, facilmente riconoscibile per il suo colore rosa, la capacità di contrarsi (peristaltico) quando viene toccato e di emettere un caratteristico suono schioccante quando scivola fuori dalle dita . L'uretere viene retratto medialmente e l'arteria iliaca interna viene immobilizzata dalla membrana del tessuto connettivo, legata con una legatura catgut o lavsan, che viene portata sotto il vaso utilizzando un ago di Deschamp smusso.

L'ago di Deschamps deve essere inserito con molta attenzione in modo da non danneggiare con la sua punta la vena iliaca interna che accompagna, che passa in questo punto sul lato e sotto l'omonima arteria. È auspicabile applicare la legatura a una distanza di 15-20 mm dal punto di divisione dell'arteria iliaca comune in due rami. È più sicuro se non viene legata l'intera arteria iliaca interna, ma solo il suo ramo anteriore, ma il suo isolamento e la sua filettatura sotto di essa è tecnicamente molto più difficile della legatura del tronco principale. Dopo aver portato la legatura sotto l'arteria iliaca interna, l'ago di Deschamps viene tirato indietro e il filo viene legato.

Successivamente, il medico presente all'operazione controlla la pulsazione delle arterie degli arti inferiori. Se c'è una pulsazione, l'arteria iliaca interna viene bloccata e può essere legato un secondo nodo; se non c'è pulsazione, allora l'arteria iliaca esterna è legata, quindi il primo nodo deve essere sciolto e cercare di nuovo l'arteria iliaca interna.

Il sanguinamento continuato dopo la legatura dell'arteria iliaca è dovuto al funzionamento di tre paia di anastomosi:

• tra le arterie iliaco-lombari che si estendono dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna e le arterie lombari che si dipartono dall'aorta addominale;
• tra le arterie sacrali laterali e mediane (la prima parte dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna e la seconda è un ramo spaiato dell'aorta addominale);
• tra l'arteria rettale media, che è un ramo dell'arteria iliaca interna, e l'arteria rettale superiore, che origina dall'arteria mesenterica inferiore.

Con una corretta legatura dell'arteria iliaca interna, le prime due coppie di anastomosi funzionano, fornendo un sufficiente afflusso di sangue all'utero. La terza coppia è collegata solo in caso di legatura inadeguatamente bassa dell'arteria iliaca interna. La stretta bilateralità delle anastomosi consente la legatura unilaterale dell'arteria iliaca interna in caso di rottura dell'utero e danneggiamento dei suoi vasi su un lato. A. T. Bunin e A. L. Gorbunov (1990) ritengono che quando l'arteria iliaca interna viene legata, il sangue entra nel suo lume attraverso le anastomosi delle arterie iliaco-lombari e laterali sacrali, in cui il flusso sanguigno si inverte. Dopo la legatura dell'arteria iliaca interna, le anastomosi iniziano immediatamente a funzionare, ma il sangue che passa attraverso i piccoli vasi perde le sue proprietà reologiche arteriose e si avvicina al venoso nelle sue caratteristiche. Nel periodo postoperatorio, il sistema di anastomosi fornisce un adeguato apporto di sangue all'utero, sufficiente per il normale sviluppo della successiva gravidanza.

Prevenzione del sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Trattamento tempestivo e adeguato delle malattie infiammatorie e delle complicanze dopo interventi ginecologici chirurgici.

Gestione razionale della gravidanza, prevenzione e cura delle complicanze. Quando si registra una donna incinta in una clinica prenatale, è necessario identificare un gruppo ad alto rischio per la possibilità di sanguinamento.

Un esame completo dovrebbe essere effettuato utilizzando i moderni metodi strumentali (ultrasuoni, Doppler, valutazione funzionale ecografica dello stato del sistema fetoplacentare, CTG) e di ricerca di laboratorio, nonché consultando le donne in gravidanza con specialisti correlati.

Durante la gravidanza, è necessario sforzarsi di preservare il corso fisiologico del processo gestazionale.

Nelle donne a rischio di sviluppo di sanguinamento, le misure preventive su base ambulatoriale consistono nell'organizzare un regime razionale di riposo e nutrizione, conducendo procedure di benessere volte ad aumentare la stabilità neuropsichica e fisica del corpo. Tutto ciò contribuisce al decorso favorevole della gravidanza, del parto e del periodo postpartum. Il metodo di preparazione fisiopsicoprofilattica di una donna per il parto non dovrebbe essere trascurato.

Durante la gravidanza viene effettuato un attento monitoraggio della natura del suo decorso, le possibili violazioni vengono identificate ed eliminate in modo tempestivo.

Tutti i gruppi a rischio di gravidanza per lo sviluppo dell'emorragia postpartum per l'attuazione della fase finale della preparazione prenatale completa 2-3 settimane prima del parto devono essere ricoverati in un ospedale dove viene sviluppato un piano chiaro per la gestione del parto e un adeguato esame aggiuntivo di la donna incinta viene portata via.

Durante l'esame viene valutato lo stato del complesso fetoplacentare. Con l'aiuto degli ultrasuoni viene studiato lo stato funzionale del feto, vengono determinate la posizione della placenta, la sua struttura e le sue dimensioni. Una seria attenzione alla vigilia del parto merita una valutazione dello stato del sistema emostatico del paziente. Anche gli emocomponenti per eventuali trasfusioni devono essere preventivamente preparati, utilizzando metodi di autodonazione. In un ospedale, è necessario selezionare un gruppo di donne incinte per eseguire un taglio cesareo in modo pianificato.

Per preparare il corpo al parto, prevenire anomalie del travaglio e prevenire un aumento della perdita di sangue più vicino alla data prevista di nascita, è necessario preparare il corpo al parto, anche con l'aiuto dei preparati di prostaglandina E2.

Gestione del lavoro qualificata con una valutazione affidabile della situazione ostetrica, regolazione ottimale del travaglio, anestesia adeguata (il dolore prolungato esaurisce le forze di riserva del corpo e interrompe la funzione contrattile dell'utero).

Tutte le nascite devono essere effettuate sotto monitoraggio cardiaco.

Nel processo di conduzione del parto attraverso il canale del parto naturale, è necessario monitorare:

• la natura dell'attività contrattile dell'utero;
• corrispondere alle dimensioni della parte presentante del feto e del bacino della madre;
• avanzamento della parte presentante del feto secondo i piani del bacino nelle varie fasi del parto;
• la condizione del feto.

Se si verificano anomalie dell'attività lavorativa, dovrebbero essere eliminate in modo tempestivo e, se non vi è alcun effetto, il problema dovrebbe essere risolto a favore del parto operativo secondo le indicazioni pertinenti in caso di emergenza.

Tutti i farmaci uterotonici devono essere prescritti rigorosamente differenziati e secondo le indicazioni. In questo caso, il paziente deve essere sotto la stretta supervisione di medici e personale medico.

Corretta gestione dei periodi di placenta e postpartum con l'uso tempestivo di farmaci uterotonici, tra cui metilergometrina e ossitocina.

Alla fine della seconda fase del travaglio, vengono somministrati per via endovenosa 1,0 ml di metilergometrina.

Dopo la nascita del bambino, la vescica viene svuotata con un catetere.

Attento monitoraggio della paziente nel primo periodo postpartum.

Quando compaiono i primi segni di sanguinamento, è necessario attenersi rigorosamente alla messa in scena delle misure per combattere il sanguinamento. Un fattore importante nel fornire un'assistenza efficace per il sanguinamento massiccio è una distribuzione chiara e specifica delle responsabilità funzionali tra tutto il personale medico del reparto ostetrico. Tutte le istituzioni ostetriche dovrebbero disporre di scorte sufficienti di componenti del sangue e sostituti del sangue per un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale.

Quali medici dovrebbero essere contattati se si dispone di Sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

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