La rianimazione cardiopolmonare nei neonati e nei bambini. Protocollo per la rianimazione primaria dei neonati Algoritmo per prendere una decisione sull'inizio della rianimazione primaria

Attualmente, il punteggio Apgar come criterio per le indicazioni alla rianimazione è soggetto a revisione, tuttavia è abbastanza accettabile valutare l'efficacia della rianimazione e la dinamica su questa scala. Il fatto è che per ottenere una valutazione quantitativa dello stato del neonato, bisogna attendere un intero (!) Minuto, mentre la rianimazione dovrebbe essere avviata nei primi 20 secondi, ed entro la fine del 1 ° minuto il punteggio di Apgar dovrebbe essere dato. Se è inferiore a 7 punti, in futuro dovrebbe essere effettuata una valutazione ogni 5 minuti fino a quando la condizione non viene valutata a 8 punti (G. M. Dementieva et al., 1999).

Va notato che gli algoritmi per la rianimazione rimangono sostanzialmente gli stessi degli adulti. Tuttavia, ci sono differenze nell'esecuzione delle singole tecniche dovute alle caratteristiche anatomiche e fisiologiche dei neonati. misure di rianimazione ( principi A, B, C secondo P. Safar) sono come segue:

A - garantire la pervietà delle vie respiratorie;

B - ripristino della respirazione;

C - ripristino e mantenimento dell'emodinamica.

Quando si segue il principio A si garantisce la corretta posizione del neonato, l'aspirazione di muco o liquido amniotico dall'orofaringe e dalla trachea e l'intubazione tracheale.

L'attuazione del principio B prevede vari metodi di stimolazione tattile con un getto di ossigeno attraverso una maschera e ventilazione artificiale dei polmoni.

L'attuazione del principio C prevede il massaggio cardiaco indiretto e la stimolazione farmacologica.

Esecuzione di IVL necessario se il bambino non risponde alla stimolazione tattile, pur mantenendo bradicardia e tipi patologici di respirazione. La ventilazione a pressione positiva può essere eseguita utilizzando speciali palloni respiratori (sacco Ambu), maschere o un tubo endotracheale. Una caratteristica delle sacche è la presenza di una valvola di sfioro, solitamente a pressioni superiori a 35-40 cm d'acqua. Arte. La respirazione viene eseguita a una frequenza di 40-60 al minuto. È importante fornire i primi 2-3 respiri con una pressione di 40 cm di acqua. Arte. Ciò dovrebbe garantire una buona espansione dei polmoni, il riassorbimento del fluido intraalveolare da parte dei sistemi linfatico e circolatorio. Ulteriori respiri possono essere effettuati con una pressione di picco di 15-20 cm di acqua. Arte.

Quando l'attività cardiaca effettiva (>100 battiti al minuto) e la respirazione spontanea vengono ripristinate, la ventilazione può essere interrotta, lasciando solo l'ossigenazione.

Se la respirazione spontanea non viene ripristinata, la ventilazione deve essere continuata. Se la frequenza cardiaca tende ad aumentare (fino a 100-120 al minuto), è necessario continuare la ventilazione. La presenza di bradicardia persistente (meno di 80 al minuto) è un'indicazione per la ventilazione meccanica.

Considerando la possibilità di sovradistensione da parte della miscela ossigeno-aria dello stomaco con successiva aspirazione, è necessario inserire un sondino gastrico e tenerlo aperto.

La corretta selezione del diametro del tubo endotracheale è molto importante per l'intubazione tracheale. Con peso corporeo inferiore a 1000 g - 2,5 mm; 1000-2000 grammi - 3,0 mm; 2000-3000 g - 3,5 mm; più di 3000 - 3,5-4 mm. L'intubazione stessa dovrebbe essere il più delicata possibile ed essere completata entro 15-20 secondi. Va ricordato che le manipolazioni delle corde vocali possono essere accompagnate da riflessi vagali indesiderati. In questo caso, non li descriveremo, perché. sono trattate in dettaglio in manuali specifici.

Massaggio cardiaco indiretto effettuato 15-30 secondi dopo l'inizio della ventilazione meccanica o dell'inalazione di ossigeno, se la frequenza cardiaca è di 80 al minuto. e meno e non ha tendenza a normalizzarsi.

Per il massaggio cardiaco è meglio adagiare il bambino su una superficie dura con un piccolo rullo sotto le spalle per creare una posizione di estensione moderata. Il punto di pressione sullo sterno si trova all'intersezione della linea tra i capezzoli e la linea mediana, ma le dita dovrebbero essere leggermente più in basso, senza coprire il punto trovato. La profondità di immersione dello sterno è di 1-2 cm La frequenza delle compressioni toraciche deve essere mantenuta entro 120 al minuto. Il numero di respiri dovrebbe essere 30-40 al minuto, il rapporto tra respiri e numero di compressioni toraciche è 1:3; 1:4.

Per l'attuazione del massaggio cardiaco indiretto nei neonati (e precisamente in essi) sono stati proposti 2 metodi. Nel primo metodo, 2 dita della mano (solitamente indice e medio) vengono posizionate sul punto di pressione e il palmo dell'altra mano viene posizionato sotto la schiena del bambino, creando così una contropressione.

Il secondo modo è che i pollici di entrambe le mani si trovino fianco a fianco nel punto di pressione e le dita rimanenti di entrambe le mani si trovino sul dorso. Questo metodo è più preferibile, in quanto provoca meno affaticamento delle mani del personale.

Ogni 30 secondi va monitorata la frequenza cardiaca e se questa è inferiore a 80 battiti al minuto va proseguito il massaggio con la contemporanea somministrazione di farmaci. Se c'è un aumento della frequenza delle contrazioni, la stimolazione farmacologica può essere abbandonata. La stimolazione medica è indicata anche in assenza di palpitazioni dopo 30 s di ventilazione a pressione positiva con ossigeno al 100%.

Per l'introduzione di farmaci, la vena ombelicale viene utilizzata attraverso un catetere e un tubo endotracheale. Va ricordato che la cateterizzazione della vena ombelicale è un fattore di rischio minaccioso per lo sviluppo di complicanze settiche.

L'adrenalina viene preparata a una diluizione di 1:10.000 (1 mg/10 ml), aspirata in una siringa da 1 ml e iniettata per via endovenosa o attraverso un tubo endotracheale alla dose di 0,1-0,3 ml/kg. Tipicamente, la dose iniettata nel tubo endotracheale viene aumentata di un fattore 3, mentre il volume viene diluito con soluzione fisiologica e rapidamente iniettato nel lume del tubo.

Se la frequenza cardiaca dopo 30 secondi non raggiunge i 100 battiti al minuto, le iniezioni devono essere ripetute ogni 5 minuti. Se si sospetta ipovolemia in un bambino, entro 5-10 minuti vengono somministrati farmaci che reintegrano il letto vascolare: soluzione isotonica di cloruro di sodio, soluzione di Ringer, albumina al 5% in una dose totale fino a 10 ml / kg di peso corporeo. La mancanza di effetto di queste misure è un'indicazione per l'introduzione di bicarbonato di sodio alla velocità di 1-2 mmol/kg (2-4 ml/kg di soluzione al 4%) alla velocità di 1 mmol/kg/min. Se non viene rilevato alcun effetto, immediatamente dopo la fine dell'infusione, è necessario ripetere l'intero volume di assistenza indicato.

Se vi sono sospetti di depressione respiratoria narcotica (somministrazione di farmaci simili alla morfina durante l'anestesia, una madre tossicodipendente che ha assunto droghe prima del parto), è necessaria l'introduzione dell'antidoto naloxone alla dose di 0,1 mg / kg di peso corporeo. Il bambino dovrebbe essere sotto controllo del monitor a causa del fatto che dopo la fine dell'antidoto (1-4 ore), è possibile una depressione respiratoria ripetuta.

Le misure di rianimazione terminano se entro 20 minuti. non è riuscito a ripristinare l'attività cardiaca.

Quando si esegue la rianimazione, è necessario prestare particolare attenzione mantenimento del regime termico, Perché anche in condizioni termiche normali nella sala parto (20-25°C), subito dopo la nascita, la temperatura corporea diminuisce di 0,3°C e nel retto di 0,1°C al minuto. Il raffreddamento può causare acidosi metabolica, ipoglicemia, disturbi respiratori e recupero ritardato anche nei neonati a termine.

Lysenkov S.P., Myasnikova V.V., Ponomarev V.V.

Condizioni di emergenza e anestesia in ostetricia. Fisiopatologia clinica e farmacoterapia

Dovrebbe essere in tutte le istituzioni mediche in cui il parto può potenzialmente verificarsi. Il lavoro nel reparto maternità dovrebbe essere organizzato in modo tale che nei casi in cui inizia la rianimazione cardiopolmonare, il dipendente che lo conduce dal primo minuto possa essere assistito da almeno altri due operatori sanitari.

Fattori di rischio prenatale per l'asfissia neonatale.

1. Diabete

2. Preeclampsia

3. Sindromi ipertensive

4. Sensibilizzazione Rh

5. Storia di natimortalità

6. Segni clinici di infezione nella madre

7. Sanguinamento nel secondo e terzo trimestre di gravidanza

8. Polidramnios

9. Acqua bassa

10. Gravidanza multipla

11. Ritardo della crescita fetale

12. Uso materno di droghe e alcol

13. L'uso di droghe che deprimono il respiro di un neonato (promedol)

14. Presenza di anomalie dello sviluppo

15. Valori CTG anormali prima del parto.

Fattori di rischio intrapartum

1. Parto pretermine prima delle 37 settimane

2. Consegna ritardata per più di 42 settimane

3. Cesareo

4. Distacco della placenta

5. Placenta previa

6. Prolasso del cordone ombelicale

7. Posizione patologica del feto

8. Anestesia generale

9. Anomalia dell'attività lavorativa

10. La presenza di miconio nel liquido amniotico

11. Violazione del ritmo cardiaco fetale

12. Histocia delle spalle

13. Consegna strumentale - forcipe, estrazione del vuoto

Nei casi in cui la nascita di un bambino è prevista fino a 32 settimane di gestazione, un team di terapia intensiva dovrebbe essere in servizio nella sala parto. Dopo la nascita di un bambino, è necessario fissare l'ora della sua nascita e procedere alla rianimazione, indipendentemente dallo stato iniziale del neonato. Punteggio Apgar al primo e quinto minuto di vita e a 10 minuti. La somma di 8 o più punti è soddisfacente. Comp, 4-7 asfissia moderata

Il protocollo per condurre la rianimazione primaria dei neonati include

1. Misure iniziali - ripristino della pervietà delle vie respiratorie

2. Ventilazione artificiale

3. Massaggio cardiaco indiretto

4. Somministrazione di farmaci

La valutazione delle condizioni del bambino nei primi minuti di vita viene effettuata secondo tre criteri:

1. La presenza e la natura della respirazione spontanea

2. Frequenza cardiaca

3. Colore della pelle

I criteri per l'efficacia della rianimazione in corso sono:

1. Respirazione spontanea regolare ed efficace

2. Frequenza cardiaca superiore a 100 battiti / min.

Le attività iniziali includono:

1. Mantenere la temperatura corporea - asciugare i bambini per più di 28 settimane viene semplicemente asciugato con un pannolino, se fino a 28 settimane - viene posto bagnato in un sacchetto di plastica con una fessura per la testa.

2. La sanificazione dell'orofaringe è indicata solo per quei neonati che non hanno sviluppato respiro spontaneo durante i primi 10 minuti di vita o in presenza di una grande quantità di secrezioni.

3. Stimolazione tattile - eseguita con schiaffi sui piedi o accarezzando la schiena.

4. Ventilazione artificiale dei polmoni. Indicazioni per la ventilazione meccanica: 1. Mancanza di respiro, 2. Respiro irregolare, 3. Frequenza cardiaca inferiore a 100 battiti/min.

Incubazione immediata:

1. Bambini con sospetta ernia diaframmatica

2. Bambini nati con una miscela di miconio nel liquido amniotico o con respirazione spontanea depressa

3. Bambini nati prima delle 27 settimane di età ai fini della somministrazione profilattica di solfottante.

Valutazione dell'efficacia della ventilazione attraverso una maschera facciale

Il criterio principale per l'efficacia è una frequenza cardiaca superiore a 100. Deve essere valutata 30 secondi dopo l'inizio. La valutazione della frequenza cardiaca dura 6 secondi.

La frequenza cardiaca è inferiore a 60: viene eseguita l'intubazione e l'IVL inizia a sua volta. Se entro 20 secondi non è possibile intubare, continuare a respirare attraverso la maschera, quindi riprovare a intubare.

Con bradicardia persistente, viene avviato un massaggio cardiaco indiretto sullo sfondo della ventilazione meccanica attraverso un tubo.

La frequenza cardiaca è superiore a 60 ma inferiore a 100 - IVL continua per altri 30 secondi, quindi la frequenza cardiaca viene valutata se è cattiva - intubazione.

Frequenza cardiaca superiore a 100 - continuare la ventilazione meccanica fino al ripristino della respirazione spontanea.

Indicazioni per l'intubazione tracheale

1. Bambini con sospetta ernia diaframmatica.

2. Bambini con meconio nel liquido amniotico in assenza di respiro spontaneo

3. Bambini nati prima delle 27 settimane ai fini della somministrazione professionale di un sulottante.

4. Se la ventilazione con maschera è inefficace quando la frequenza cardiaca è inferiore a 60 per 30 secondi.

5. In caso di insufficiente ventilazione efficace della maschera, se da 60 a 100 per 60 secondi.

6. Se necessario, un massaggio cardiaco indiretto.

Massaggio cardiaco indiretto

1. Tasso di ventilazione alle compressioni 3:1.

2. Dopo aver iniziato il massaggio, dopo 30 secondi, valutiamo la frequenza cardiaca - se superiore a 60, interrompere il massaggio cardiaco indiretto, se inferiore a 60, quindi continuare.

Terapia farmacologica

Adrenalina se la frequenza è inferiore a 60 dopo 30 secondi di massaggio indiretto. 0,3 ml per kg di peso corporeo.

Soluzione salina - perdita di sangue acuta o ipovolumia - 10 ml per kg lentamente.

acidosi da bicarbonato di sodio, nessun effetto di quanto sopra. 4 ml per kg di soluzione al 4% ad una velocità di 2 ml per kg al minuto. Fine rianimazione Dall'inizio delle attività svolte in 10 minuti se non efficaci.

RCHD (Centro repubblicano per lo sviluppo della salute del Ministero della salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2015

Asfissia alla nascita non specificata (P21.9), asfissia alla nascita moderata e moderata (P21.1), asfissia alla nascita grave (P21.0)

Neonatologia, Pediatria

informazioni generali

Breve descrizione

Consiglio di esperti

RSE su REM "Centro repubblicano per lo sviluppo della salute"

Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale della Repubblica del Kazakistan

Protocollo #10

I. INTRODUZIONE

Nome del protocollo: Rianimazione di neonati prematuri.

Codice protocollo:

Codici secondo ICD-10:

P21.0 Grave asfissia alla nascita

P21.1 Asfissia neonatale moderata e moderata

P21.9 Asfissia alla nascita non specificata

Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:

Pressione arteriosa BP

EV per via endovenosa

Ventilazione polmonare artificiale IVL

Peso alla nascita MTR

NMS massaggio cardiaco indiretto;

BCC volume di sangue circolante

Capacità polmonare residua funzionale FRC

frequenza respiratoria RR

frequenza cardiaca FC

ETT tubo endotracheale

FiO2 concentrazione di ossigeno nella miscela di gas inspirata

ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation

PIP pressione inspiratoria positiva (pressione inspiratoria)

PEEP pressione positiva di fine espirazione (pressione positiva di fine espirazione)

Saturazione di ossigeno SpO2

CPAP pressione positiva continua delle vie aeree (pressione positiva costante delle vie aeree)

Data di sviluppo del protocollo: 2015

Utenti del protocollo: neonatologi, rianimatori e ostetrici ginecologi delle organizzazioni ostetriche.

Valutazione delle prove delle raccomandazioni fornite (Linee guida europee armonizzate per il trattamento della sindrome da distress respiratorio nei neonati pretermine - Aggiornamento 2013).

Scala del livello di evidenza:

Livello I:	Prove ottenute da una revisione sistematica di tutti gli studi randomizzati controllati ammissibili.
Livello II:	Evidenza ottenuta da almeno uno studio controllato randomizzato ben progettato.
Livello III-1:	Prove ottenute da uno studio controllato pseudo-randomizzato ben progettato (allocazione di riserva o altro metodo).
Livello III-2:	Evidenza ottenuta da studi comparativi, non randomizzati, paralleli di controllo e allocazione (studi di coorte), studi caso-controllo o da serie temporali interrotte con controlli.
Livello III-3:	Evidenze ottenute da studi comparativi con controlli storici, due o più studi non controllati o serie temporali interrotte senza un gruppo di controllo parallelo.
Livello IV:	Prove ottenute da serie di casi, post-test o pre-test e post-test.
Grado di raccomandazione	Descrizione
	Grado A: consigliato Le raccomandazioni per il trattamento di classe A sono fornite a quelle linee guida che sono considerate utili e dovrebbero essere utilizzate.
	Classe B: Accettabile

Diagnostica

Misure diagnostiche: vengono eseguiti nel periodo post-rianimazione per identificare le cause dei disturbi cardiaci polmonari alla nascita, ad es. stabilire una diagnosi clinica.

Attività principali
Per determinare la gravità dell'asfissia alla nascita, subito dopo la nascita di un bambino, il sangue viene prelevato dall'arteria del cordone ombelicale bloccato per determinarne la composizione del gas.
. I marcatori di grave asfissia perinatale (ipossia) sono:
- grave acidosi metabolica (nel sangue arterioso del cordone ombelicale pH<7,0 и дефицит оснований ВЕ ≥ 12 ммоль/л);
- Apgar segna 0-3 punti al 5° minuto;
- disturbi neurologici clinici che si manifestano nelle prime fasi dopo la nascita (convulsioni, ipotensione, coma ─ encefalopatia ipossico-ischemica);
- segni di danno multiorgano nelle prime fasi dopo la nascita [LE - A].

Ulteriori ricerche:
. monitoraggio della CBS per mantenere prestazioni normali entro: pH 7,3-7,45; Ra O2 60-80 mm Hg; SpO2 90-95%); PaCO2 35-50 mmHg;

. esame del sangue clinico, conta piastrinica per escludere o confermare la presenza di una grave infezione batterica nel neonato (sepsi, polmonite);

Frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura corporea, pulsossimetria, monitoraggio della pressione arteriosa per rilevare patologie cardiopolmonari, caratterizzate dallo sviluppo di ipotensione, ipossiemia arteriosa secondaria sistemica sullo sfondo di un aumento della resistenza vascolare polmonare, che porta a deviazioni patologiche del sangue attraverso le comunicazioni fetali (OAP, LLC);

Controllo della diuresi, tenendo conto dell'equilibrio idrico e dei livelli di elettroliti nel siero del sangue (pronunciati bassi livelli di sodio, potassio e cloruri nel siero del sangue con una diminuzione della diuresi e un eccessivo aumento di peso nel complesso possono indicare necrosi tubulare acuta dei reni o una sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico, soprattutto per la prima volta 2-3 giorni di vita; l'aumento della diuresi può indicare un danno tubulare in atto e un'eccessiva escrezione di sodio rispetto all'escrezione di acqua);

La concentrazione di glucosio nel siero del sangue (il glucosio è il principale substrato energetico necessario per l'adattamento postnatale, la nutrizione cerebrale; l'ipoglicemia può portare ad apnea, convulsioni).

Ricerca strumentale(preferibilmente nei primi giorni):
. Neurosonografia per escludere/confermare IVH, ICH e altre patologie del SNC;
. Ultrasuoni del cuore per escludere / confermare cardiopatie congenite, miocardite;
. Echo KG per escludere/confermare UPU, PDA, LLC, ecc.;
. Radiografia semplice per escludere / confermare la patologia degli organi respiratori, SUV, NEC;
. Altri studi secondo indicazioni.

Consigli degli esperti: vengono eseguiti se necessario nel periodo post-rianimazione per confermare la patologia identificata (neurologo, cardiologo, oculista, chirurgo neonatale, neurochirurgo, ecc.).

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Trattamento

II. ATTIVITÀ MEDICHE DI RIABILITAZIONE

Scopo della rianimazione:
Lo scopo della rianimazione è il completo ripristino delle funzioni vitali del corpo, la cui violazione è dovuta all'ipossia perinatale e all'asfissia durante il parto.

Indicazioni per la riabilitazione medica: in conformità con i criteri internazionali in conformità con lo standard per l'organizzazione della fornitura di riabilitazione medica alla popolazione della Repubblica del Kazakistan, approvato con ordinanza del Ministro della Salute della Repubblica del Kazakistan del 27 dicembre 2014 n. 759.

Indicazioni per la rianimazione:
. I prematuri di peso compreso tra 1000 e 1500 g necessitano di supporto respiratorio subito dopo la nascita nel 25-50% dei casi e quelli di peso inferiore a 1000 g nel 50-80% dei casi (Classe A).
. Un bisogno così frequente di supporto respiratorio è dovuto a insufficienti sforzi respiratori indipendenti nei neonati prematuri e all'incapacità di creare e mantenere la capacità funzionale residua (FRC) dei polmoni a causa di:
- immaturità polmonare, carenza di surfattante;
- debolezza dei muscoli del torace; - immaturità del sistema nervoso centrale, che non fornisce un'adeguata stimolazione della respirazione.
. Nell'ambito del Programma di Rianimazione Neonatale è stato individuato un “Blocco di Valutazione Primaria” che contiene 3 domande che permettono di valutare la condizione del bambino al momento della nascita e di individuare la priorità delle azioni:
- Il bambino è a termine?
- Respirare o urlare?
− Il tono muscolare è buono?
. Se la risposta ad almeno una delle domande precedenti è "no", il bambino deve essere trasferito su un tavolo riscaldato (sistema di rianimazione aperto) per la rianimazione.

Controindicazioni per la riabilitazione medica:
Controindicazioni per la rianimazione:
In Kazakistan non esiste alcuna legge che regoli l'ambito di applicazione della disposizione

Rianimazione dei neonati in sala parto. Tuttavia, le linee guida pubblicate dall'International Resuscitation Consensus Committee, basate sull'American Heart Association Manual of Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Therapy Part 15: Neonatal Resuscitation: 2010, e la sesta edizione del libro di testo "Resuscitation of the Newborn" indicano condizioni sotto la cui rianimazione non è indicata:
. Se l'età gestazionale, il peso alla nascita o le malformazioni congenite sono associate a morte quasi imminente o disabilità inaccettabilmente grave nei bambini sopravvissuti, o:
. un'età gestazionale confermata inferiore a 23 settimane o un peso alla nascita inferiore a 400 g;
. anencefalia;
. malformazioni congenite o malattie genetiche confermate incompatibili con la vita;
. la presenza di dati che indicano un rischio inaccettabilmente elevato di morte e disabilità.

Volumi di riabilitazione medica

Le fasi principali della rianimazione:
La rianimazione dei neonati pretermine segue la sequenza raccomandata da ILCOR (International Conciliation Committee on Resuscitation) 2010 per tutti i neonati [LE - A]:
A. Misure primarie di rianimazione (riscaldamento, rilascio delle vie aeree, asciugatura, stimolazione tattile).
B. Ventilazione a pressione positiva.
C. Massaggio cardiaco indiretto.
D. Introduzione di adrenalina e/o soluzione per ricostituire il volume del sangue circolante (terapia di espansione del volume).

Dopo ogni fase della rianimazione, viene valutata la loro efficacia, che si basa sulla frequenza cardiaca, sulla frequenza respiratoria e sull'ossigenazione del bambino (che viene valutata preferibilmente utilizzando un pulsossimetro).
. Se la frequenza cardiaca, la respirazione e l'ossigenazione non migliorano, dovresti procedere alla fase successiva (blocco) delle azioni.

Preparazione per la rianimazione
La valutazione e l'intervento sono processi simultanei forniti dal team di rianimazione.
. Il successo e la qualità della rianimazione dipendono dall'esperienza, dalla prontezza e dalle capacità del personale, dalla disponibilità di una gamma completa di attrezzature e medicinali per la rianimazione, che dovrebbero essere sempre disponibili in sala parto. [UD-A]
. In caso di parto pretermine, viene chiamato in sala parto un team di medici con esperienza nell'unità di terapia intensiva neonatale, inclusi dipendenti esperti nelle competenze di intubazione tracheale e cateterismo della vena ombelicale d'urgenza. [AD LA]
. In caso di parto pretermine previsto, è necessario aumentare la temperatura dell'aria nella sala parto a ≥26°C e pre-accendere la fonte di calore radiante per garantire una temperatura ambiente confortevole per il neonato prematuro. [UD-A]

Posizionare un materasso esotermico sotto diversi strati di pannolini sul tavolo di rianimazione.
. Se si prevede la nascita di un bambino a meno di 28 settimane di gestazione, preparare un sacchetto di plastica resistente al calore o un involucro di plastica per uso alimentare o medico e un materasso esotermico (letto riscaldante). [UD - LA]
. Riscaldare e umidificare i gas utilizzati per stabilizzare la condizione può anche aiutare a mantenere la temperatura corporea del neonato. [UD - V]
. Dovrebbero essere sempre disponibili un pulsossimetro e un miscelatore collegati a una fonte di ossigeno e aria compressa. [UD - S]
. È importante disporre di un'incubatrice da trasporto preparata e preriscaldata per mantenere la temperatura corporea del neonato durante il trasporto all'unità di terapia intensiva dopo la stabilizzazione in sala parto. [UD - LA]

Blocco A.
Rianimazione primaria ─ fornire cure iniziali al neonato si riduce a garantire la minima perdita di calore, sbrigliamento delle vie aeree (se indicato), dare al bambino la posizione corretta per garantire la pervietà delle vie aeree, stimolazione tattile della respirazione e riposizionamento del neonato nella posizione corretta, dopodiché respirazione e frequenza cardiaca ( HR) vengono valutati. [UD - V]

Prevenzione della perdita di calore:
. I neonati pretermine sono particolarmente a rischio di ipotermia, che può aumentare il consumo di ossigeno e impedire una rianimazione efficace. Questa situazione è più pericolosa per i neonati con peso alla nascita estremamente basso (˂ 1000 g) e molto basso (˂ 1500 g). Al fine di prevenire l'ipotermia, dovrebbero essere intraprese ulteriori azioni, che non si limitano, come descritto sopra, all'innalzamento della temperatura dell'aria nella sala parto a ≥26 ° C e nell'area in cui verrà effettuata la rianimazione, posizionando un materasso esotermico sotto diversi strati di pannolini situati sul tavolo di recupero. [LE C] Quando si utilizza un materasso esotermico, è necessario seguire scrupolosamente le istruzioni del produttore per l'attivazione e posizionare il bambino sul lato appropriato del materasso esotermico.

I neonati prematuri con un'età gestazionale di 29 settimane o meno vengono posti immediatamente dopo la nascita (senza asciugatura) in un sacchetto di plastica o sotto un pannolino di plastica fino al collo su pannolini preriscaldati sul tavolo di rianimazione sotto una fonte di calore radiante (Fig. 1). La superficie della testa del bambino è inoltre coperta da un film o da un cappuccio. Il sensore del pulsossimetro viene fissato al polso destro del bambino prima di essere riposto nella borsa. La borsa o il pannolino non devono essere rimossi durante la rianimazione. [UD - LA]

Immagine 1

La temperatura del bambino deve essere attentamente monitorata perché a volte l'uso di metodi volti a prevenire la perdita di calore può portare all'ipertermia. [UD - V]

Tutte le misure di rianimazione, compresa l'intubazione tracheale, le compressioni toraciche, l'accesso venoso, devono essere eseguite garantendo la termoregolazione. [UD - S]

Sanificazione delle vie respiratorie:

È stato dimostrato che la clearance delle vie aeree induce bradicardia durante la rianimazione e l'evacuazione tracheale in assenza di evidente secrezione nasale nei neonati intubati ventilati può ridurre la plasticità e l'ossigenazione del tessuto polmonare, nonché una riduzione del flusso sanguigno cerebrale.

Pertanto, lo sbrigliamento delle vie aeree deve essere eseguito solo in quei neonati che, durante i primi secondi di vita, non hanno sviluppato un'adeguata respirazione spontanea a causa dell'ostruzione da parte di muco e sangue, e anche, se è necessaria la ventilazione a pressione positiva obbligatoria. [UD - S]

Dare alla testa del neonato la posizione corretta

Un neonato che necessita di rianimazione deve essere posizionato delicatamente sulla schiena con la testa leggermente inclinata all'indietro (posizione corretta, Fig. 2). Questa posizione ti consentirà di posizionare la parte posteriore della faringe, della laringe e della trachea sulla stessa linea, fornire la massima apertura delle vie aeree e un flusso d'aria illimitato. [UD - V]

figura 2:

Se la parte posteriore della testa è fortemente sporgente, una coperta o un asciugamano di 2 cm di spessore posto sotto le spalle può aiutare a mantenere la posizione corretta. [UD - LA]

Stimolazione tattile
. In molti casi, il corretto posizionamento della testa e lo sbrigliamento delle vie aeree (se indicato) sono stimoli sufficienti per iniziare a respirare. L'asciugatura del corpo e della testa del neonato fornisce anche la stimolazione della respirazione con la corretta posizione della testa.
. Se il bambino non ha movimenti respiratori adeguati, è possibile eseguire un'ulteriore stimolazione tattile per stimolare la respirazione:
- carezze delicate lungo la schiena, il busto o gli arti (1-2 volte), quindi valutare l'efficacia delle misure di rianimazione primarie. [UD - LA]

Valutazione dell'efficacia del Blocco A
. Se un neonato prematuro non respira dopo le cure iniziali, o ha il respiro affannoso o una frequenza cardiaca inferiore a 100 per 1 minuto, questo è indicazione per avviare la ventilazione a pressione positiva (passare al Blocco B) .

Blocco B. Ventilazione a pressione positiva

Garantire la ventilazione dei polmoni
. Volumi inspiratori incontrollati, sia troppo grandi che troppo piccoli, hanno un effetto dannoso sui polmoni immaturi dei neonati prematuri. Ecco perché l'uso di routine della ventilazione con pallone Ambu autoespandibile e maschera non è pratico . [UD - LA]
. L'apnea non è tipica per la maggior parte dei neonati prematuri, perché. a causa dell'immaturità dei polmoni e della carenza di tensioattivo, la ventilazione naturale dei polmoni e la formazione della capacità polmonare residua funzionale sono ostacolate. Uso della CPAP precoce in presenza di respiro spontaneo(compreso il gemito, accompagnato dalla retrazione dei punti cedevoli del torace) con la capacità di fornire un gonfiaggio controllato, è attualmente il modo principale per garantire la sicura stabilizzazione della condizione dei neonati prematuri subito dopo la nascita, riducendo la necessità di ventilazione meccanica. [UD - LA]
. Per fornire CPAP (pressione positiva costante delle vie aeree durante l'intero ciclo respiratorio, creata a causa del flusso continuo della miscela di gas), un dispositivo di rianimazione con un connettore a T (Fig. 3) o una sacca di riempimento del flusso con una maschera di rianimazione ( Fig. 4) e attrezzature speciali (macchina CPAP o ventilatore neonatale con cannule nasali o maschera). CPAP non può essere fornito con una sacca autoespandibile. [UD - S].

Figura 3

Figura 4. Sacco di riempimento del flusso:

La pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) viene creata sigillando ermeticamente una maschera di rianimazione attaccata a un sistema a T o una sacca di riempimento del flusso sul viso del bambino. [UD - A].

Prima di applicare la maschera al viso del bambino, è necessario regolare il valore CPAP premendo con forza la maschera sulla mano del rianimatore (Fig. 3). Controllare la lettura della pressione sul manometro e regolare con la valvola PEEP del sistema T o la valvola di controllo del flusso della sacca di riempimento del flusso fino a quando il manometro indica la pressione iniziale desiderata di 5 cmH2O [LE - A]

Quindi posizionare saldamente la maschera sul viso del bambino e assicurarsi che la pressione rimanga al livello selezionato. Se la pressione è diminuita, la maschera potrebbe non aderire perfettamente al viso del bambino.

Durante la CPAP, i polmoni del neonato sono costantemente mantenuti leggermente gonfiati e non fa molto sforzo per riempire i polmoni di aria durante ogni espirazione. [UD - LA]

Il contatto ermetico tra la maschera e il viso del bambino è il prerequisito più importante per la pressione positiva delle vie aeree. . [AD LA]

Quando si utilizza il sistema T, i segni di una posizione adeguata della maschera saranno un suono di espirazione udibile e letture di pressione positiva sul manometro (Fig. 5). [UD - LA]

Figura 5.

Se è necessario fornire CPAP per un lungo periodo, è più conveniente utilizzare speciali cannule nasali invece di una maschera, poiché sono più facili da fissare nella posizione desiderata. [UD - LA]

Durante la CPAP, il bambino deve respirare spontaneamente, senza respiri obbligatori aggiuntivi forniti da un pallone di rianimazione o rianimatore con connettore a T (ovvero, questa non è ventilazione obbligatoria a pressione positiva!). [UD - LA]

Quale concentrazione di ossigeno nella miscela respiratoria dovrebbe essere utilizzata

Il danno tissutale durante il parto e il primo periodo di adattamento neonatale possono essere causati da una circolazione sanguigna inadeguata e da un limitato apporto di ossigeno ai tessuti corporei. Il ripristino di questi processi è un compito importante della rianimazione.

Per iniziare a stabilizzare la condizione di un neonato prematuro, è appropriata una concentrazione di ossigeno del 21-30% e il suo aumento o diminuzione viene effettuato in base alle letture di un pulsossimetro attaccato al polso della mano destra dal momento della nascita per ottenere informazioni sulla frequenza cardiaca e sulla saturazione (SpO2). [UD - LA]

Dopo la nascita, la saturazione dovrebbe aumentare gradualmente da circa il 60% all'80% in 5 minuti, raggiungendo l'85% e oltre in circa 10 minuti. [UD - LA]

L'ossimetria può identificare i neonati che si trovano al di fuori dell'intervallo specificato e aiutare a controllare la concentrazione di ossigeno nella miscela. Gli obiettivi raccomandati di saturazione preduttale dopo la nascita sono i seguenti:

SpO2 target dopo la nascita:

1 minuto	60-65%	4 minuti	75-80%
2 minuti	65—70%	5 minuti	80-85%
3 minuti	70-75%	10 minuti	85-95%

Parametri CPAP iniziali[UD - LA]:
. CPAP è consigliabile iniziare con una pressione di 5 cm aq. Arte. a FiO2 = 0,21-0,30 sotto controllo della saturazione. In assenza di miglioramento dell'ossigenazione, aumentare gradualmente la pressione a 6 cm aq. Arte.
. La pressione ottimale consigliata è di 6 cm aq. Arte. L'uso di una pressione più elevata per CPAP è irto di gravi complicazioni (pneumotorace).
. L'aumento della FiO2 dovrebbe essere effettuato solo dopo aver aumentato la pressione.
. La pressione è fornita dalla portata (Flow), che è regolata dall'apparecchio. Il nomogramma flusso-pressione mostra la relazione tra portata e pressione generata (Fig. 6).

Figura 6. Nomogramma flusso-pressione (CPAP).

Indicazioni per interrompere la CPAP:
. Prima di tutto, ridurre la FiO2, gradualmente fino al livello di 0,21 sotto il controllo di SaO2 88%. Poi, lentamente, 1-2 cm aq. Arte. ridurre la pressione delle vie aeree. Quando è possibile portare la pressione fino a 4 cm aq. Arte. a Flow-7 L/min, FiO2-0.21, SpO2 -88% CPAP è interrotto [LE - C]
. Se la respirazione spontanea è inefficace in un bambino, dovrebbe essere eseguita la ventilazione forzata invece della CPAP.
. In questo caso, la pressione inspiratoria ottimale (PIP) durante i primi respiri obbligatori viene selezionata individualmente per un particolare neonato fino a quando la frequenza cardiaca non viene ripristinata e si verifica un'escursione del torace.
. Una pressione inspiratoria iniziale (PIP) di 20 cm H2O è adeguata per la maggior parte dei neonati prematuri.
. La ventilazione forzata dei polmoni dovrebbe essere effettuata con una frequenza di 40-60 respiri al minuto per ripristinare e mantenere una frequenza cardiaca di ˃ 100 battiti/min:
- Monitorare la saturazione di ossigeno nel sangue e regolare la concentrazione di ossigeno per raggiungere gli obiettivi SpO2 entro gli intervalli indicati nella tabella Obiettivi SpO2 preduttali dopo la nascita.
- inserire un sondino orogastrico con ventilazione continua dei polmoni;
‒ ridurre la pressione inspiratoria se il riempimento dei polmoni d'aria sembra eccessivo;
- Durante l'intero periodo di ventilazione forzata, valutare continuamente o ogni 30 secondi i tentativi di respirazione spontanea, la frequenza cardiaca e la saturazione di ossigeno nel sangue.

Se non c'è un rapido aumento della frequenza cardiaca, controllare l'escursione visibile del torace. Se non c'è escursione del torace, controllare la tenuta della maschera sul viso del bambino e la pervietà delle vie aeree. Se dopo queste misure non c'è ancora espansione del torace, è necessario aumentare attentamente la pressione inspiratoria (ogni pochi respiri forzati) fino a quando i suoni del respiro iniziano a essere uditi su entrambi i campi polmonari, le escursioni del torace compaiono ad ogni respiro forzato. Con l'avvento dell'escursione del torace, la frequenza cardiaca e la saturazione di ossigeno nel sangue inizieranno ad aumentare. [UD - V]

Intubazione tracheale nei neonati prematuri
. L'intubazione tracheale in sala parto è richiesta solo per un piccolo numero di neonati prematuri. È utilizzato nei neonati che non hanno risposto alla ventilazione a pressione positiva con maschera facciale, alle compressioni toraciche, ai neonati prematuri di età inferiore a 26 settimane di gestazione per la sostituzione del surfattante e ai bambini con ernia diaframmatica congenita. [UD - V]
. Se è necessaria l'intubazione, è possibile verificare rapidamente il corretto posizionamento del tubo endotracheale (ETT) utilizzando un dispositivo colorimetrico per CO2 (capnografo) prima che inizi la somministrazione del surfattante e il comportamento della ventilazione meccanica. Se un ETT viene inserito nella trachea, l'indicatore del capnografo mostrerà la presenza di CO2 nell'aria espirata. Tuttavia, va notato che con una forte diminuzione o assenza di flusso sanguigno nei vasi polmonari, i risultati del test possono essere falsi negativi, ovvero la CO2 non viene rilevata, nonostante la corretta introduzione dell'ETT. [UD - V]

Pertanto, insieme al rilevatore di CO2, dovrebbero essere utilizzati metodi clinici per il corretto posizionamento dell'ETT: appannamento del tubo, presenza di escursioni del torace, ascolto dei suoni respiratori su entrambi i lati del torace, aumento della frequenza cardiaca in risposta alla ventilazione a pressione positiva. [UD - S]

Terapia tensioattiva:
. La somministrazione sostitutiva del surfattante direttamente in sala parto è raccomandata per i neonati prematuri fino a 26 settimane di età gestazionale, nonché nei casi in cui la madre non ha ricevuto steroidi prenatali per prevenire la RDS nel neonato o quando è necessaria l'intubazione per stabilizzare la condizione del neonato prematuro. [UD - LA]

Nella maggior parte degli studi clinici, la tecnica INSURE (INtubate-SURfactant-Extubate to CPAP) è raccomandata come tecnica standard per la somministrazione del surfattante. Questa tecnica ha dimostrato in studi randomizzati di ridurre la necessità di ventilazione meccanica e il successivo sviluppo di displasia broncopolmonare (BPD) [LE-A]

La somministrazione terapeutica precoce di un tensioattivo è raccomandata quando la CPAP è inefficace, con un aumento della richiesta di ossigeno nei neonati con un'età gestazionale inferiore a 26 settimane, quando la FiO2 è ˃ 0,30 e per i neonati prematuri con un'età gestazionale superiore a 26 settimane , quando FiO2 è ˃ 0,40. [UD - LA]

Valutazione dell'efficacia del blocco "B":
. Il segno più importante di una ventilazione obbligatoria a pressione positiva efficace e un'indicazione per la sua interruzione è un aumento della frequenza cardiaca a 100 battiti/min o più, un aumento della saturazione di ossigeno nel sangue (SpO2 corrisponde all'indicatore target in minuti) e la comparsa di respiro spontaneo. [UD - LA]
. Se dopo 30 secondi di ventilazione forzata a pressione positiva:
- frequenza cardiaca inferiore a 100 battiti/min in assenza di respiro spontaneo, continuare la ventilazione meccanica fino alla sua comparsa e prevedere la necessità di intubazione tracheale;
- la frequenza cardiaca è di 60-99 per 1 min, continuare la ventilazione meccanica e prevedere la necessità di intubazione tracheale; [UD - LA]
− Frequenza cardiaca ˂60 in 1 min, iniziare le compressioni toraciche, continuare la ventilazione meccanica e prevedere la necessità di intubazione tracheale. [UD-A]

Blocco "C" Sostegno circolatorio con compressioni toraciche

Indicazione per l'inizio delle compressioni toraciche(HMS) è una frequenza cardiaca inferiore a 60 bpm nonostante un'adeguata ventilazione obbligatoria utilizzando ossigeno supplementare per 30 secondi. [UD - LA]
. L'NMS deve essere eseguito solo sullo sfondo di un'adeguata ventilazione dei polmoni con una fornitura di ossigeno al 100%. [UD - LA]

Un massaggio cardiaco indiretto viene eseguito premendo sul terzo inferiore dello sterno. Si trova sotto la linea condizionale che collega i capezzoli. È importante non premere sul processo xifoideo per prevenire la rottura del fegato. Vengono utilizzate due tecniche di massaggio indiretto, in base alle quali vengono eseguite le compressioni dello sterno:
1) polpastrelli di due pollici - mentre le restanti dita di entrambe le mani sostengono la schiena (metodo del pollice);
2) con la punta di due dita di una mano (seconda e terza o terza e quarta) - mentre la lancetta dei secondi sostiene il dorso (metodo delle due dita)

La profondità delle compressioni dovrebbe essere un terzo del diametro anteroposteriore del torace e la frequenza dovrebbe essere 90 per 1 min. Dopo ogni tre pressioni sullo sterno, viene eseguita la ventilazione, dopodiché le pressioni vengono ripetute. Per 2 sec. è necessario effettuare 3 pressioni sullo sterno (90 in 1 min) e una ventilazione (30 in 1 min). [UD - S]

Le compressioni toraciche ben coordinate e la ventilazione forzata dei polmoni vengono eseguite per almeno 45-60 secondi. Un pulsossimetro e un cardiofrequenzimetro possono aiutare a determinare la frequenza cardiaca senza interrompere l'NMS [LE - M]

Valutazione dell'efficacia del blocco C:
- Quando la frequenza cardiaca supera i 60 bpm. La NMS deve essere interrotta, ma la ventilazione forzata a pressione positiva deve essere continuata a una frequenza di 40-60 respiri forzati al minuto.
- Non appena la frequenza cardiaca supera i 100 battiti/min. e il bambino inizia a respirare spontaneamente, ridurre gradualmente la frequenza degli atti respiratori obbligatori e ridurre la pressione di ventilazione, quindi trasferire il bambino nell'unità di terapia intensiva per le misure post-rianimazione.
- Se la frequenza cardiaca rimane al di sotto di 60 bpm nonostante le continue compressioni toraciche coordinate con la ventilazione a pressione positiva per 45-60 secondi, procedere al blocco D. [LE-C].

Blocco "D" Somministrazione di epinefrina e/o soluzione sostitutiva del volume del sangue circolante

Somministrazione di epinefrina continuando la ventilazione a pressione positiva e le compressioni toraciche
. La dose raccomandata di adrenalina per la somministrazione endovenosa (preferibilmente) ai neonati è di 0,01-0,03 mg/kg. La dose endovenosa non deve essere aumentata in quanto ciò può portare a ipertensione, disfunzione miocardica e compromissione neurologica.

. Per la somministrazione endotracheale della 1a dose di epinefrina, mentre si sta preparando l'accesso venoso, si raccomanda di usare sempre una dose più alta da 0,05 a 0,1 mg/kg. Tuttavia, l'efficacia e la sicurezza di questa pratica non sono state determinate. Indipendentemente dal metodo di somministrazione, la concentrazione di adrenalina deve essere 1:10.000 (0,1 mg/ml). [UD - S]

Immediatamente dopo l'iniezione endotracheale di epinefrina, deve essere continuata la ventilazione forzata dei polmoni con ossigeno al 100% per una migliore distribuzione e assorbimento del farmaco nei polmoni. Se l'epinefrina viene somministrata per via endovenosa attraverso un catetere, dopo di essa deve essere iniettato un bolo di 0,5-1,0 ml di soluzione salina per garantire che l'intero volume del farmaco entri nel flusso sanguigno. [UD - V]

60 secondi dopo la somministrazione di adrenalina (con somministrazione endotracheale - dopo un periodo di tempo più lungo), deve essere valutata la frequenza cardiaca del bambino:
- Se dopo l'introduzione della 1a dose di adrenalina, la frequenza cardiaca rimane inferiore a 60 battiti/min, è possibile ripetere la somministrazione del farmaco alla stessa dose dopo 3-5 minuti, ma solo se è stata somministrata la dose minima consentita durante la prima somministrazione del farmaco, quindi con le successive iniezioni dovrebbe aumentare la dose al massimo consentito. Qualsiasi reintroduzione di epinefrina deve essere somministrata per via endovenosa. [UD - V]

Devi anche assicurarti che:
- c'è un buon ricambio d'aria, come evidenziato da un'adeguata escursione del torace e dall'ascolto dei rumori respiratori su entrambi i campi polmonari; se l'intubazione tracheale non è ancora stata eseguita, dovrebbe essere eseguita;
- ETT non è stato spostato durante la rianimazione;
- le compressioni vengono eseguite a una profondità di 1/3 del diametro anteroposteriore del torace; sono ben coordinati con la ventilazione obbligatoria.

Rifornimento del volume del sangue circolante
. Se il bambino non risponde alla rianimazione e presenta segni di shock ipovolemico (pallore, polso debole, toni cardiaci ovattati, macchia bianca positiva), o vi sono indicazioni di placenta previa, sanguinamento vaginale o perdita di sangue dai vasi ombelicali, si dovrebbe prendere in considerazione essere dato a circa il rifornimento del volume di sangue circolante (BCC). [LE - C] ●I farmaci di scelta che normalizzano il BCC sono la soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% o la soluzione di lattato di Ringer. Potrebbe essere necessaria una trasfusione di sangue di emergenza per sostituire urgentemente una significativa perdita di sangue.

Nei bambini prematuri con un'età gestazionale inferiore a 32 settimane, si dovrebbero ricordare le caratteristiche strutturali della rete capillare della matrice germinale del cervello immaturo. La somministrazione rapida di grandi volumi di liquidi può portare a emorragia intraventricolare. Pertanto, il volume iniziale di fluido necessario per ricostituire il BCC viene iniettato nella vena ombelicale a una dose di 10 ml/kg in un flusso lento per ≥10 minuti. Se dopo l'introduzione della prima dose le condizioni del bambino non migliorano, può essere necessario somministrare una seconda dose della soluzione nello stesso volume (10 ml/kg). [UD - S]

Dopo il rifornimento del BCC, è necessario valutare l'effetto clinico ottenuto.. Scomparsa del pallore, normalizzazione del tempo di riempimento capillare (sintomo di "punto bianco" inferiore a 2 secondi), aumento della frequenza cardiaca superiore a 60 battiti/min, normalizzazione del polso possono indicare un sufficiente ripristino del BCC. In questo caso, la somministrazione di farmaci e NMS deve essere interrotta, mentre si continua la ventilazione a pressione positiva. [UD - S]
. Non appena la frequenza cardiaca supera i 100 battiti / min. e il bambino inizia a respirare spontaneamente, ridurre gradualmente la frequenza degli atti respiratori obbligatori e ridurre la pressione di ventilazione, quindi trasferire il bambino nell'unità di terapia intensiva per le cure post-rianimazione. [UD - S]
. Se le misure adottate sono inefficaci e vi è la certezza che la ventilazione efficace, le compressioni toraciche e la terapia farmacologica vengano eseguite adeguatamente, devono essere prese in considerazione ragioni meccaniche per il fallimento della rianimazione, come anomalie delle vie aeree, pneumotorace, ernia diaframmatica o cardiopatia congenita. .

Interruzione della rianimazione
La rianimazione deve essere interrotta se i battiti cardiaci non vengono rilevati entro 10 minuti.
La decisione di continuare la rianimazione dopo 10 minuti senza battito cardiaco deve essere basata sull'eziologia dell'arresto cardiaco, sull'età gestazionale, sulla presenza o assenza di complicanze e sul giudizio dei genitori.
Le prove disponibili suggeriscono che la rianimazione neonatale dopo 10 minuti di asistolia completa di solito termina con la morte o la sopravvivenza del neonato con grave disabilità. [UD - S].

Periodo post-rianimazione:
. Una volta stabilita un'adeguata ventilazione e ripristinata la frequenza cardiaca, il neonato dovrebbe essere trasferito in un'incubatrice da trasporto preriscaldata all'unità di terapia intensiva, dove verrà esaminato e curato.

Un bambino prematuro ha pochissime riserve di glicogeno. Nel processo di rianimazione, le sue riserve energetiche si esauriscono, a seguito della quale può svilupparsi l'ipoglicemia. L'ipoglicemia è un fattore di rischio per danno cerebrale ed esiti avversi in presenza di ipossia o ischemia.

Il livello di glucosio al quale aumenta il rischio di un esito avverso non è stato determinato, così come il suo livello normale. Pertanto, per prevenire lo sviluppo di ipoglicemia, la somministrazione endovenosa di glucosio deve essere effettuata nelle prime 12 ore del periodo post-rianimazione con monitoraggio del suo livello ogni 3 ore. [UD - S].

. I bambini prematuri possono avere brevi pause tra i respiri. L'apnea prolungata e la bradicardia grave nel periodo post-rianimazione possono essere i primi segni clinici di squilibrio termico, saturazione di ossigeno nel sangue, riduzione dei livelli di elettroliti e di glucosio nel sangue, acidosi e infezione.

Per prevenire i disordini metabolici è necessario monitorare e mantenere entro i seguenti limiti: - livello di glucosio 2,6 - 5,5 mmol/l; − calcio totale 1,75 - 2,73 mmol/l; − sodio 134 - 146 mEq/l; −potassio 3.0 - 7.0 mEq/l.

Per garantire un'adeguata ventilazione e un'adeguata concentrazione di ossigeno, la SpO2 deve essere monitorata fino a quando il corpo del bambino non è in grado di mantenere la normale ossigenazione durante la respirazione dell'aria.

Se il bambino continua a richiedere ventilazione a pressione positiva o ossigeno supplementare, i gas del sangue devono essere misurati regolarmente a intervalli che ottimizzino la quantità di cure necessarie.

Se l'organizzazione medica in cui è nato il bambino non è specializzata nell'assistenza ai neonati prematuri che richiedono una ventilazione meccanica prolungata, deve essere organizzato il trasferimento del bambino in un'istituzione medica del profilo appropriato (3° livello di assistenza perinatale).

Nei neonati con apnea, la caffeina dovrebbe essere utilizzata per facilitare la cessazione della ventilazione meccanica (MV). [LE - A] La caffeina dovrebbe essere presa in considerazione anche in tutti i lattanti ad alto rischio di necessità di FC, es., peso alla nascita inferiore a 1250 g, sottoposti a ventilazione meccanica non invasiva [LE C].

Per facilitare l'estubazione nei bambini che rimangono in CF dopo 1-2 settimane, si dovrebbe prendere in considerazione un breve ciclo di terapia con desametasone a basso o bassissimo dosaggio con riduzione graduale [LE A]

La nutrizione parenterale dovrebbe essere iniziata il primo giorno per evitare il ritardo della crescita e aumentata rapidamente, partendo da 3,5 g/kg/giorno di proteine ​​e 3,0 g/kg/giorno di lipidi, come tollerato [LE-C].

Anche la nutrizione enterale minima dovrebbe essere iniziata il primo giorno [LE-B].

Il basso flusso sanguigno sistemico e il trattamento dell'ipotensione sono importanti predittori di scarso esito a lungo termine.

La diminuzione del flusso sanguigno sistemico e l'ipotensione possono essere associate a ipovolemia, shunt sinistro-destro del sangue attraverso il dotto arterioso o il forame ovale o disfunzione miocardica. Stabilire la causa aiuterà a scegliere le tattiche di trattamento più appropriate. L'ipovolemia precoce può essere minimizzata ritardando la legatura del midollo. [UD - S].

Per l'ipovolemia confermata dall'ecocardiogramma, e se la causa non è chiaramente stabilita, prendere in considerazione l'aumento del volume del sangue iniettando 10-20 ml/kg di soluzione fisiologica, ma non di colloide.

Nel trattamento dell'ipotensione nei neonati pretermine, la dopamina è più efficace della dobutamina in termini di esiti a breve termine, ma la dobutamina può essere una scelta più razionale per la disfunzione miocardica e il basso flusso sanguigno sistemico. Se il trattamento convenzionale per l'ipotensione fallisce, può essere utilizzato anche l'idrocortisone.
Farmaci usati per trattare l'ipotensione arteriosa nei neonati prematuri

Una droga

Dose

Alla nascita si verificano profondi cambiamenti nei sistemi cardiovascolare e respiratorio. La violazione di queste modifiche può portare alla morte o danni al sistema nervoso centrale. Di conseguenza, a tutte le nascite dovrebbe essere presente un medico che sappia come rianimare i neonati. Perdere tempo alla ricerca di qualcuno che possa rianimare un neonato può essere disastroso per il bambino. Questo articolo discute le cause e le conseguenze dell'insufficienza cardiorespiratoria alla nascita e i metodi di rianimazione. Ove possibile, sono state seguite le raccomandazioni dell'American Academy of Pediatrics.

Le linee guida per la rianimazione neonatale sono state emanate da molte organizzazioni, tra cui l'American Heart Association e l'American Academy of Pediatrics. Le raccomandazioni sono utili per ricordare la sequenza della rianimazione. Il mancato rispetto dei principi porta a cattivi risultati. Tuttavia, seguire sconsideratamente le raccomandazioni può anche portare a scarsi risultati. Comprendere la fisiologia del travaglio e del parto è la chiave del successo.

La rianimazione neonatale richiede formazione ed esperienza pratica. Sfortunatamente, ci sono poche opportunità per la maggior parte degli anestesisti di acquisire e mantenere le capacità di rianimazione neonatale poiché pochi dei loro pazienti richiedono la rianimazione. I simulatori possono risolvere questo problema. Nel prossimo futuro, i rianimatori neonatali dovranno addestrarsi su un simulatore e ripetere questa formazione più volte all'anno per mantenere la certificazione.

Rilevare potenziali problemi e prepararsi ad affrontarli prima della nascita aumenta la probabilità di successo della rianimazione dei pazienti. Il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale è un metodo molto affidabile e ampiamente utilizzato per la diagnosi precoce di gravi problemi fetali. L'analisi dei gas ematici e del pH fetale può essere utilizzata per rilevare l'ipossia e decidere sulla necessità di una rimozione prematura urgente del feto.

L'asfissia (ossia, diminuzione di PaO 2 e pHa e aumento di PaCO 2 ) si verifica quando lo scambio gassoso tra la placenta (feto) e i polmoni (neonato) è inadeguato o quando c'è uno shunt destro-sinistro del sangue verso il cuore o i polmoni dopo la nascita . Si verifica anche nella disfunzione miocardica.

Con l'asfissia fetale, la PaO 2 diminuisce rispetto ai normali 25-40 mm Hg. Arte. a meno di 5 mm Hg. Arte. per circa 2 minuti, seguito dal metabolismo anaerobico. Dopo cinque minuti di asfissia, il pH scende a 6,90 o meno, la PaCO 2 aumenta a più di 100 mm Hg e la PaO 2 diminuisce a un livello in cui non è rilevabile. Il flusso sanguigno al fegato, ai reni, all'intestino, alla pelle e ai muscoli diminuisce, mentre il flusso sanguigno al cuore, al cervello, alle ghiandole surrenali e alla placenta rimane invariato o aumenta. Il consumo di ossigeno dal sangue è notevolmente aumentato. La funzione miocardica è mantenuta dal glicogeno miocardico e dal metabolismo dell'acido lattico. La frequenza cardiaca inferiore a 100 battiti / min riduce significativamente la gittata cardiaca. Le catecolamine sono importanti anche per la sopravvivenza dopo l'asfissia. L'asfissia durante il parto può portare a ipervolemia o ipovolemia.

Valutazione fetale alla nascita

Il punteggio di Apgar, correttamente eseguito, è una semplice, utile guida alla condizione e alla necessità di rianimazione del neonato, ma è solo una guida. Il punteggio di 1 minuto si correla bene con l'acidosi e la sopravvivenza. Il punteggio di 5 minuti prevede l'esito neurologico, ma non sempre. Per ottenere un punteggio complessivo, ogni parametro deve essere valutato a 1 e 5 minuti. Tuttavia, i neonati con grave acidosi possono avere valori di Apgar relativamente normali a 1 e 5 minuti a causa della vasocostrizione periferica, che si manifesta con pelle pallida con frequenza cardiaca e pressione sanguigna normali.

frequenza cardiaca

Nei feti sani e nei neonati, la frequenza cardiaca varia da 120 a 160 battiti/min. Quando la frequenza cardiaca è inferiore a 100 bpm, la gittata cardiaca e la perfusione tissutale sono ridotte.

Respiro

La respirazione di solito inizia 30 secondi dopo la nascita e viene mantenuta per 90 secondi. Pochi minuti dopo la nascita, la frequenza respiratoria dei neonati sani è di 30-60 al minuto.

L'assenza di una pausa tra l'inspirazione e l'espirazione aiuta a sviluppare e mantenere la FRC. L'apnea e la bradipnea prolungano l'espirazione, diminuiscono la FRC e causano ipossia. L'apnea e la bradipnea possono essere causate da grave acidosi, asfissia, farmaci materni, infezioni e danni al sistema nervoso centrale. La tachipnea (>60 respiri/min) si verifica a causa di:

ipossiemia;

ipovolemia;

acidosi metabolica e respiratoria;

emorragia del sistema nervoso centrale;

sindrome da perdita d'aria;

malattia polmonare (p. es., malattia della membrana ialina, sindromi da aspirazione, infezioni);

edema polmonare;

farmaci usati dalla madre (p. es., droghe, alcool, magnesio, barbiturici).

La rianimazione con ossigeno al 100% può essere dannosa. La rianimazione dei neonati con aria ambiente ha lo stesso successo della rianimazione con ossigeno. Gli animali rianimati con l'aria avevano meno perossido di idrogeno nel loro tessuto cerebrale rispetto a quelli rianimati con l'ossigeno. Le cellule polimorfonucleate erano meno attivate dall'aria ambiente. L'apporto di ossigeno in eccesso rispetto a quello presente nell'aria ambiente aumenta la probabilità di una reazione infiammatoria. Quando possibile, per la rianimazione neonatale dovrebbe essere utilizzata l'aria della stanza piuttosto che l'ossigeno.

Tono muscolare

La maggior parte dei neonati, compresi quelli nati prematuramente, sono attivi subito dopo la nascita e muovono gli arti in risposta alla stimolazione. Asfissia posticipata, danni al sistema nervoso centrale, amiotonia congenita e miastenia grave, nonché la nomina di farmaci materni possono contribuire a una diminuzione del tono muscolare nel neonato. Le contratture in flessione e l'assenza di pliche cutanee nelle articolazioni sono segni di danno intrauterino al SNC.

attività riflessa

Un neonato in uno stato normale reagisce con l'attività motoria in risposta alla stimolazione, e quando un catetere viene inserito nel passaggio nasale, piange o mostra una smorfia di pianto sul viso. Un neonato potrebbe non muoversi in caso di ipossia e acidosi, nonché in presenza di danni al SNC, malattie muscolari congenite e quando alla madre vengono prescritti sedativi.

Colore della pelle

Nei primi minuti dopo la nascita, tutti i neonati hanno un colore della pelle bluastra. Dopo i 60 s, la pelle diventa rosa nella maggior parte dei bambini, ad eccezione delle mani e dei piedi, che sono ancora cianotici. Se la cianosi centrale persiste per più di 90 s, specialmente con ossigenoterapia in corso e ventilazione controllata, allora si sospetta asfissia, sindrome da bassa gittata cardiaca, edema polmonare, metaemoglobinemia, policitemia, malattia cardiovascolare congenita, aritmia e malattia polmonare (p. es., sindrome da distress respiratorio , ostruzione delle vie aeree, ipoplasia polmonare, ernia diaframmatica).

La pelle pallida alla nascita si osserva spesso nei bambini in caso di asfissia, ipovolemia, acidosi o in presenza di una malformazione congenita del sistema cardiovascolare. Se un neonato ha un colore della pelle pallido per più di 2 minuti, si deve sospettare intossicazione da alcol, ipermagnesemia o alcalosi (pH> 7,50). La rubeosi della pelle è osservata con policitemia.

Attrezzature per la rianimazione

Il letto di rianimazione deve essere posizionato in modo che la testa del bambino sia al di sotto del livello dei polmoni. Ciò è necessario per garantire il drenaggio del liquido polmonare e prevenire l'aspirazione del contenuto gastrico. In assenza di asfissia è necessario mantenere la temperatura corporea del neonato a 36-37°C. Per fare ciò, utilizzare un riscaldatore a infrarossi con servocomando. In caso di asfissia, per garantire la protezione del cervello, la temperatura corporea del bambino deve essere ridotta a 34-35°C. L'area di rianimazione deve essere dotata di un dispositivo di aspirazione con pressione di aspirazione regolabile; è inaccettabile utilizzare una pressione inferiore a - 100 mm Hg. Arte.

L'intubazione tracheale richiede lame laringoscopiche dritte nelle misure 00 e 0; laringoscopio a matita; tubi endotracheali con diametro interno di 2,5, 3,0 e 3,5 mm; cateteri di aspirazione del diametro appropriato.

Il ventilatore dovrebbe essere in grado di ventilare i polmoni a una frequenza fino a 150 respiri/min e mantenere la PEEP. Prestare attenzione alla possibilità che le valvole del circuito respiratorio "appiccicano" specialmente durante la ventilazione ad alta frequenza e flusso di gas elevato. Se lo specialista ha la formazione adeguata, per la ventilazione possono essere utilizzati circuiti Jackon-Rice o Eyre modificati. Il gonfiaggio eccessivo dei polmoni durante la ventilazione con un volume corrente elevato provoca danni ai polmoni e l'attivazione della risposta infiammatoria sistemica, che può portare allo sviluppo di malattie polmonari croniche. Un'attenta ventilazione dei polmoni ha un effetto meno dannoso. Quando si fornisce ventilazione assistita o controllata in un ambiente di sala parto, la pressione inspiratoria di picco deve essere costantemente monitorata e la ventilazione con sovrapressione e volume corrente elevato deve essere evitata.

Come in ogni situazione critica, il processo decisionale dovrebbe basarsi sulle informazioni ricevute. A questo proposito, è obbligatorio controllare la composizione gassosa del sangue e il livello di pH, mentre i risultati del test dovrebbero essere ottenuti entro 10 minuti dal momento in cui è stato prelevato il sangue. È conveniente utilizzare un catetere ombelicale arterioso per monitorare la pressione sanguigna e prelevare il sangue per la ricerca. In caso di emergenza, è possibile eseguire un'infusione attraverso di essa.

La saturazione del sangue arterioso (SaO 2 ) nei primi minuti dopo la nascita può essere determinata collegando un sensore del pulsossimetro al palmo o al piede del neonato. Un pulsossimetro consente di rilevare rapidamente i cambiamenti nell'ossigenazione o FiO. Normalmente, nei neonati, la SaO 2 è dell'87-95%, che corrisponde a una PaO 2 di 55-70 mm Hg. Arte.

Rianimazione polmonare

Se la frequenza cardiaca è inferiore a 80 battiti/min e la SaO 2 è inferiore all'85%, deve essere presa in considerazione la necessità di intubazione tracheale e deve essere avviata la ventilazione meccanica a una frequenza di 30-60 respiri/min. Durante i primi minuti, la durata di ogni quinto respiro dovrebbe essere di 2 s. Questo aumento del tempo inspiratorio consente l'apertura dei polmoni atelettasici e la rimozione del liquido polmonare. La PEEP viene mantenuta a 3-5 cm H 2 O. Evitare picchi di pressione inspiratoria eccessivi. In un esperimento su agnelli pretermine, è stato dimostrato che l'erogazione di soli sei respiri di soccorso in sovrapressione aumenta significativamente il danno ai tessuti polmonari e interferisce con la risposta del surfattante. L'eccesso di volume corrente è anche associato a infiammazione e malattie polmonari croniche. Il rilevamento della pressione delle vie aeree aiuta a prevenire la sovrapressione e la ventilazione del volume corrente.

Intubazione tracheale

Durante la ventilazione con maschera e l'intubazione tracheale, la testa del bambino dovrebbe essere nella posizione di "annusamento". Dopo la visualizzazione della glottide, un tubo endotracheale viene inserito nella trachea ad una profondità di 1-2 cm sotto il livello della glottide, a seconda delle dimensioni del bambino. Questo di solito corrisponde ad una profondità di 7, 8, 9, 10 cm dal bordo anteriore delle gengive in un neonato che pesa rispettivamente 1, 2, 3 e 4 kg. Quando si ventila con una pressione di picco di 15-25 cm H 2 O, si dovrebbe sentire una piccola perdita d'aria all'auscultazione dalla bocca del bambino. Questo di solito si osserva quando si utilizzano tubi con un diametro interno di 2,5 mm in bambini che pesano meno di 1,5 kg, tubi con un diametro di 3,0 mm in bambini che pesano 1,5-2,5 kg e tubi con un diametro di 3, 5 mm in bambini che pesano di più di 2,5 kg. La conferma dell'intubazione tracheale riuscita è la visualizzazione del passaggio del tubo endotracheale dietro le corde vocali, il movimento di entrambe le metà del torace ad ogni respiro artificiale, l'aspetto del sudore sulla superficie interna del tubo durante ogni espirazione. I suoni respiratori dovrebbero essere più forti all'auscultazione polmonare che all'auscultazione addominale. Una volta avviata la ventilazione a pressione positiva, il colore della pelle dovrebbe migliorare, così come la frequenza cardiaca e la SaO. Al momento dell'espirazione, deve essere determinata l'anidride carbonica (capnometria).

Tuttavia, il piccolo volume corrente e il basso flusso sanguigno polmonare riscontrati in alcuni neonati alla nascita possono rendere difficile l'uso efficace della capnografia.

Ventilazione adeguata

Durante l'inspirazione, entrambe le metà del torace dovrebbero muoversi simultaneamente e simmetricamente, tuttavia, l'espansione del torace durante la ventilazione artificiale non dovrebbe superare l'escursione durante la normale respirazione spontanea del neonato. La presenza di suoni respiratori all'auscultazione non è un segno affidabile di adeguatezza della ventilazione, a causa della possibilità di suoni respiratori da un altro polmone nei neonati con un piccolo torace. Rumori respiratori asimmetrici all'auscultazione polmonare bilaterale possono indicare intubazione endobronchiale, pneumotorace, atelettasia o anomalia polmonare congenita. La presenza di forti suoni respiratori all'auscultazione nella regione epigastrica suggerisce un'intubazione esofagea o una fistola tracheoesofagea. In caso di ventilazione adeguata, il bambino diventa rosa, appare la respirazione spontanea e la frequenza cardiaca si normalizza.

Poiché la maggior parte dei neonati soffocati non ha malattie polmonari, possono essere ventilati efficacemente con una pressione di picco inferiore a 25 mmHg. Art., anche ai primi respiri. I neonati con polmoni "rigidi" (p. es., eritroblastosi fetale, anomalie polmonari congenite, edema polmonare, grave aspirazione di meconio, ernia diaframmatica) possono richiedere una ventilazione a pressione inspiratoria di picco elevato, che aumenta la probabilità di sindrome da perdita d'aria. Può essere prevenuto ventilando a una pressione di picco di 15-20 cm H 2 O ea una frequenza di 150-200 respiri/min. Se la ventilazione ad alta frequenza a bassa pressione (basso volume) non migliora l'ossigenazione, può essere necessaria una ventilazione ad alto volume corrente ad alta pressione. Una ventilazione inefficace alla nascita può esacerbare l'ipossiemia e portare a danni al sistema nervoso centrale e persino alla morte. Con un aumento di PaO 2 superiore a 70-80 mm Hg. Arte. o SaO 2 superiore al 94%, la concentrazione di ossigeno inalato (se in precedenza è stata utilizzata una miscela respiratoria con un alto contenuto di ossigeno) dovrebbe essere portata a un livello al quale SaO 2 e PaO 2 saranno mantenuti a un livello di età normale. Nei bambini con meno di 34 settimane di gestazione, l'ossigenazione è mantenuta al limite inferiore della norma per prevenire lo sviluppo della retinopatia neonatale. Durante l'intubazione tracheale in un neonato in stato di ipossia, esiste il rischio di aritmie e pertanto la frequenza cardiaca deve essere costantemente monitorata.

Sanificazione tracheale di routine

In presenza di una miscela di meconio denso nel liquido amniotico, così come in caso di sanguinamento vaginale massiccio, la ventilazione dei polmoni viene avviata solo dopo l'aspirazione del contenuto della trachea. La descrizione dell'aspiratore di meconio è ampiamente presentata in letteratura.

Le particelle di meconio devono essere rimosse dai polmoni prima della ventilazione. La bocca e la gola devono essere igienizzate subito dopo la nascita della testa del bambino. Dopo l'intubazione tracheale, il tubo endotracheale viene collegato a uno speciale dispositivo di aspirazione e rimosso dalla trachea al momento dell'aspirazione. Il laringoscopio non viene rimosso. Dopo l'aspirazione del meconio, viene inserito un tubo endotracheale nella trachea, dopodiché viene eseguita una seconda aspirazione. Quindi viene eseguita un'attenta ventilazione dei polmoni. Al momento della laringoscopia e dell'aspirazione è necessario monitorare costantemente la frequenza cardiaca e insufflare ossigeno al 100% vicino al volto del neonato. Anche il meconio deve essere aspirato dallo stomaco per evitare il rigurgito e l'aspirazione. I neonati con un punteggio Apgar di 9-10 non necessitano di aspirazione tracheale. La rimozione del meconio liquido dalla trachea di un neonato al momento della nascita non ha alcun effetto positivo, mentre la rimozione delle particelle solide di meconio è efficace.

Altre cause di insufficienza respiratoria

Pneumotorace

Il pneumotorace si verifica nell'1% dei casi durante il parto vaginale, nel 10% dei casi in presenza di impurità di meconio nel liquido amniotico e nel 2-3% dei neonati che necessitano di ventilazione meccanica in sala parto. In presenza di pneumotorace monolaterale, metà del torace è ipergonfia e la sua escursione respiratoria è limitata. L'impulso cardiaco viene spostato verso il lato sano. I suoni del cuore possono essere attutiti.

In presenza di pneumotorace, si osserva un bagliore della parte interessata del torace quando è illuminata da un raggio stretto di luce fredda molto intensa. L'eliminazione del pneumotorace viene effettuata mediante puntura o drenaggio della cavità pleurica.

Prescrizione di un tensioattivo

La somministrazione di surfattante ha portato a una significativa riduzione dell'incidenza della sindrome da perdita d'aria, incluso l'enfisema interstiziale, così come la malattia della membrana ialina, la displasia broncopolmonare (BPD) e una diminuzione della mortalità. Il tensioattivo viene somministrato per via intratracheale alla dose di 5 ml di soluzione per chilogrammo di peso corporeo immediatamente alla nascita o entro un breve periodo di tempo dopo. L'introduzione di un tensioattivo è accompagnata da un breve episodio di desaturazione. Nella maggior parte dei casi, SaO 2 aumenta rapidamente in futuro a causa di un aumento della compliance polmonare, che a sua volta può portare all'iperinflazione dei polmoni con conseguente danno al tessuto polmonare o al verificarsi di una sindrome da perdita d'aria, se la riduzione tempestiva di pressione inspiratoria non è fatta.

I bambini prematuri spesso richiedono la CPAP nasale dopo la nascita per ridurre la possibilità di intubazione tracheale e ventilazione meccanica. Tuttavia, ciò non riduce l'incidenza di emorragia del SNC e malattia polmonare cronica. La durata della dipendenza dall'ossigeno e della malattia polmonare cronica non cambia.

Rianimazione vascolare

La rianimazione vascolare non è un aspetto importante della rianimazione neonatale. Se la condizione del neonato non migliora con la ventilazione, l'ossigenazione (se necessaria) e la stimolazione tattile, è necessario cateterizzare l'arteria ombelicale per prelevare il sangue per lo studio della composizione del gas e del livello di pH, e anche per lo scopo di effettuare la terapia infusionale se necessario.

Correzione dell'acidosi

La correzione dell'acidosi respiratoria viene effettuata con l'aiuto della ventilazione polmonare artificiale. Per correggere l'acidosi metabolica viene introdotta una soluzione di bicarbonato di sodio. La sua osmolarità è di 1800 mosmol/l, quindi una rapida somministrazione di questa soluzione (>1 mmol/kg/min) nei neonati pretermine può portare a sanguinamento intracranico. L'interazione di ioni idrogeno con 50 mmol di bicarbonato porta alla formazione di 1250 ml di CO. Se la ventilazione polmonare è adeguata, ciò non comporta un aumento della PaCO 2 ; con ventilazione inadeguata, si verifica un aumento significativo della PaCO 2, che può causare arresto cardiaco e / o emorragia intracranica. Pertanto, la soluzione di bicarbonato di sodio deve essere somministrata solo ai neonati con acidosi metabolica, a condizione che vi sia un'adeguata ventilazione polmonare. Nei neonati ipovolemici, la somministrazione di bicarbonato di sodio può causare ipotensione invertendo la vasocostrizione periferica causata dall'acidosi. La trisamina (THAM) è un farmaco alternativo. La sua nomina porta ad una diminuzione del livello di PaCO.

Se, nonostante la stimolazione tattile e la ventilazione, il punteggio di Apgar è 2 o meno a 2 minuti o 5 o meno a 5 minuti, può essere necessario bicarbonato di sodio alla dose di 2 mmol/kg durante la ventilazione. Se il pH è inferiore a 7,0, la PaCO 2 è inferiore a 35 mm Hg. Art., e allo stesso tempo il volume del sangue è adeguato, un quarto della deficienza di base dovrebbe essere corretto. Se il pH è superiore a 7,1, non si somministra bicarbonato di sodio, ma si continua la ventilazione polmonare. Se il pH è superiore a 7,15, viene eseguita solo la ventilazione. Se, in questo contesto, il pH diminuisce o rimane allo stesso livello, continuare la ventilazione dei polmoni e correggere un quarto della carenza di basi tampone somministrando bicarbonato di sodio o trisamina. Non è stato osservato alcun aumento significativo della PaO 2 fino a quando il pH non è aumentato da 7,1 a 7,2, quando Rudolph e Yuen hanno riscontrato la diminuzione più significativa della PVR.

Tipicamente, l'acidosi metabolica si sviluppa come risultato della ridotta perfusione tissutale come conseguenza dell'ipovolemia o dell'insufficienza cardiaca. L'insufficienza cardiaca indotta da acidosi di solito si verifica quando il pH scende al di sotto. Con un aumento del pH superiore a 7,15, la gittata cardiaca migliora. Nell'insufficienza cardiaca sullo sfondo della bradicardia congenita, viene prescritto l'isoproterenolo (a una dose iniziale di 0,05 μg / kg / min, con un ulteriore aumento se necessario) o viene installato un pacemaker transvenoso. L'ipoglicemia può essere la causa dell'insufficienza cardiaca. Pertanto, durante la rianimazione di un neonato, è necessario controllare il livello di glucosio nel sangue.

Espansione del volume intravascolare

Se il cordone ombelicale viene pinzato precocemente, o se il cordone ombelicale è strettamente avvolto attorno al collo del feto, quando il cordone ombelicale deve essere tagliato per far nascere il bambino, il bambino può diventare ipovolemico. Si osserva anche con asfissia durante il parto, distacco e placenta previa.

Diagnosi di ipovolemia

L'ipovolemia è determinata misurando la pressione sanguigna e l'esame fisico (cioè colore della pelle, perfusione, tempo di riempimento capillare, riempimento del polso e temperatura delle estremità). Le misurazioni della CVP sono utili per diagnosticare l'ipovolemia e per determinare l'adeguatezza della sostituzione dei fluidi. La pressione venosa nei neonati sani è di 2-8 cm H 2 O. Se la CVP è inferiore a 2 cm H 2 O, si deve sospettare l'ipovolemia.

Terapia per l'ipovolemia

Per trattare l'ipovolemia, è necessario ricostituire il volume intravascolare con sangue e cristalloidi. Si può usare anche l'albumina, ma le prove della sua efficacia sono limitate. Se si sospetta che un neonato sia ipovolemico alla nascita, una sacca di sangue di tipo 0 Rh-negativo deve essere disponibile in sala parto prima della nascita del bambino.

A volte, per riportare la pressione sanguigna alla normalità, sono necessarie enormi quantità di sangue e soluzioni. A volte è necessario sostituire più del 50% del volume sanguigno (85 ml/kg nei neonati a termine e 100 ml/kg nei prematuri), soprattutto se durante il parto si verificano distacchi o traumi della placenta. Nella maggior parte dei casi, sono necessari fino a 10-20 ml/kg di soluzioni per ripristinare la pressione arteriosa media alla normalità.

L'eccessiva espansione del volume intravascolare deve essere evitata perché l'ipertensione sistemica improvvisa può rompere i vasi cerebrali, portando a emorragia intracranica, specialmente nei neonati prematuri.

Altre cause di ipotensione

L'ipoglicemia, l'ipocalcemia e l'ipermagnesemia causano ipotensione nei neonati. L'ipotensione causata da intossicazione da alcol o da magnesio di solito risponde bene alla sostituzione del volume o alla dopamina, o a entrambi. L'ipermagnesemia neonatale viene solitamente trattata con 100-200 mg/kg di gluconato di calcio somministrati in 5 minuti.

Massaggio cardiaco

Se, nonostante stimolazione e ventilazione, la frequenza cardiaca al 1° minuto di vita o prima è inferiore a 80 battiti/min, è necessario intubare la trachea, effettuare ventilazione meccanica con ossigeno e iniziare un massaggio cardiaco chiuso. Posiziona entrambi i pollici sullo sterno e sostieni la schiena del bambino con il resto delle dita. Spremere lo sterno di 2-2,5 cm a una frequenza di 100-120 al minuto. Non è necessario interrompere la ventilazione durante il massaggio cardiaco. L'efficacia del massaggio cardiaco viene valutata misurando i gas ematici e il pH, creati dalla pressione sanguigna ed esaminando le pupille, che dovrebbero essere in posizione centrale o ristrette. Se le pupille sono dilatate e non è stata utilizzata atropina, allora il flusso sanguigno cerebrale e l'ossigenazione sono inadeguati.

Preparativi per la rianimazione

Nell'acidosi grave (pH< 7,0) эффективность этих лекарств уменьшается. Т.е. необходимо как можно быстрее поднять рН выше. Все препараты необходимо вводить в минимальном объеме растворителя, чтобы снизить риск возникновения гиперволемии.

Quando interrompere la rianimazione

La decisione di interrompere la rianimazione si basa solitamente sull'esperienza del medico, sulle condizioni del paziente e sui desideri dei genitori. Se le possibilità di una vita produttiva e di successo sono molto basse, allora si dovrebbe considerare di fermare tutti gli sforzi di rivitalizzazione. Se rianimare i neonati pretermine in profondità è una grande domanda, poiché i risultati dell'allattamento dei neonati nati prima delle 26 settimane di gestazione sono molto deplorevoli. Se possibile, la situazione dovrebbe essere discussa francamente con la famiglia prima della nascita del bambino. Se ciò non viene fatto, è necessario avviare la rianimazione e interromperla dopo aver parlato con i genitori.

Rilevanza dell'argomento. Secondo l'OMS, circa il 5-10% di tutti i neonati necessita di cure mediche in sala parto e circa l'1% in piena rianimazione. Fornire cure adeguate ai neonati nei primi minuti di vita può ridurre la loro mortalità e/o morbilità del 6-42%. Il grado di padronanza del personale medico presente al parto, i metodi di rianimazione primaria dei neonati ha un effetto positivo non solo sulla loro sopravvivenza, ma anche sul loro ulteriore sviluppo, sul livello di salute nei successivi periodi di età.

Obiettivo comune: migliorare le conoscenze sulla valutazione delle condizioni del neonato, determinare le indicazioni per la rianimazione e il loro volume. Conosci il tuo; avvia temporaneamente la rianimazione, padroneggia le abilità di rianimazione di un neonato;

Scopo specifico: sulla base dell'anamnesi perinatale, dei dati dell'esame oggettivo, determinare i principali segni di emergenza, condurre una diagnosi differenziale e fornire l'assistenza necessaria.

Domande teoriche

1. Preparazione per la fornitura di rianimazione al neonato in sala parto o sala operatoria.

2. Valutazione delle condizioni del neonato, determinazione della necessità di intervento.

3. Attività dopo la nascita di un bambino. Fornire pervietà delle vie aeree, ossigenoterapia, ventilazione artificiale dei polmoni con pallone e maschera, intubazione tracheale, compressioni toraciche, ecc.

4. Algoritmo per fornire cure di emergenza ai neonati con liquido amniotico pulito.

5. Algoritmo per fornire cure di emergenza ai neonati in caso di contaminazione del liquido amniotico con meconio.

6. Medicine per rianimazione primaria di neonati.

7. Indicazioni per la fine della rianimazione.

Base indicativa dell'attività

Durante la preparazione alla lezione, è necessario familiarizzare con le principali questioni teoriche attraverso l'algoritmo di trattamento (Fig. 1), fonti di letteratura.

Prepararsi a fornire cure di rianimazione a un neonato in sala parto

Personale: 1 persona in grado di fornire assistenza per la rianimazione; 2 persone con queste abilità in parti ad alto rischio che potrebbero richiedere una rianimazione completa. In caso di gravidanza multipla è necessaria la presenza di più squadre di rianimazione. Prima di ogni parto è necessario valutare la temperatura nella stanza (non inferiore a 25 ° C), l'assenza di correnti d'aria, selezionare, montare e controllare il funzionamento delle apparecchiature di rianimazione:

1. Prima del parto accendere la fonte di calore radiante, riscaldare la superficie del lettino rianimatorio a 36-37°C e preparare i pannolini riscaldati.

2. Controllare il sistema di alimentazione dell'ossigeno: presenza di ossigeno, pressione, portata, presenza di tubi di collegamento.

3. Arrotolare un rotolo sotto le spalle dal pannolino.

4. Preparare l'attrezzatura per l'aspirazione del contenuto delle prime vie respiratorie (palloncino di gomma, adattatore per collegare il tubo endotracheale direttamente al tubo di aspirazione).

5. Preparare un tubo gastrico 8F, una siringa da 20 ml per l'aspirazione del contenuto gastrico, nastro adesivo, forbici.

6. Preparare l'attrezzatura per la ventilazione polmonare artificiale (ALV): pallone per rianimazione (volume non superiore a 75 ml) e maschera. La portata di ossigeno deve essere di almeno 5 l/min. Controllare il funzionamento della valvola di controllo, l'integrità della sacca, la presenza di ossigeno nel serbatoio, è auspicabile avere un manometro.

7. Preparare un kit per l'intubazione.

Cure urgenti

Attività dopo la nascita di un bambino

Determinare immediatamente la necessità di rianimazione. Stima:

— la presenza di contaminazione da meconio;

- respirazione;

- tono muscolare;

- colore della pelle;

- determinare l'età gestazionale (a termine, prematuro).

I bambini attivi a termine con respirazione adeguata, pianto forte e normale attività motoria non richiedono rianimazione. Sono stesi sullo stomaco della madre, asciugati e coperti con un pannolino asciutto. L'igiene del tratto respiratorio superiore viene effettuata pulendo le mucose della bocca e del naso del bambino.

Indicazioni per un'ulteriore valutazione della condizione del neonato e determinazione della necessità di intervento:

1. Contaminazione da meconio del liquido amniotico o della pelle del neonato.

2. Assenza o diminuzione della risposta del bambino alla stimolazione.

3. Persistente cianosi centrale (diffusa).

4. Parto prematuro.

Se è presente uno qualsiasi di questi segni, i neonati richiedono passaggi iniziali standard di rianimazione e necessitano di un monitoraggio costante.

Se il neonato necessita di cure di emergenza, mentre il liquido amniotico è limpido e non c'è meconio sulla pelle del bambino, è necessario:

1. Posizionare il bambino sotto una fonte di calore radiante su un pannolino caldo.

2. Garantire la pervietà delle vie aeree: posizionarsi sulla schiena con la testa moderatamente reclinata all'indietro (rullo sotto le spalle).

3. Succhiare il contenuto dalla bocca, quindi dai passaggi nasali. In caso di una quantità significativa di secrezione, girare la testa del bambino da un lato.

4. Asciugare la pelle e i capelli con un pannolino con rapidi movimenti assorbenti.

5. Rimuovere il pannolino bagnato.

6. Assicurare nuovamente la corretta posizione del bambino.

7. Se non c'è una respirazione spontanea efficace, eseguire una delle tecniche di stimolazione tattile, che viene ripetuta non più di due volte (battendo le piante dei piedi, colpendo leggermente i talloni, strofinando la pelle lungo la colonna vertebrale)1.

8. Se la pelle del tronco e le mucose rimangono cianotiche in presenza di respiro spontaneo, è necessario eseguire l'ossigenoterapia. Applicare un flusso libero di ossigeno al 100% diretto al naso del bambino attraverso la sacca per anestesia e la maschera, o attraverso un tubo dell'ossigeno e un palmo a forma di imbuto, o utilizzando una maschera per l'ossigeno.

Dopo che la cianosi è stata risolta, il supporto dell'ossigeno deve essere interrotto gradualmente in modo che il bambino rimanga rosa quando respira aria ambiente. La persistenza del colore rosa della pelle quando l'estremità del tubo viene rimossa di 5 cm indica che il bambino non necessita di alte concentrazioni di ossigeno.

In caso di contaminazione del liquido amniotico con meconio:

- è necessario valutare l'attività del neonato, pinzare e tagliare il cordone ombelicale, informare la madre sui problemi respiratori del bambino, senza togliere il pannolino ed evitando la stimolazione tattile;

- se il bambino è attivo - urla o respira adeguatamente, ha un tono muscolare soddisfacente e una frequenza cardiaca (FC) superiore a 100 battiti al minuto, viene adagiato sullo stomaco della madre e osservato per 15 minuti. Un bambino a rischio di aspirazione di meconio può richiedere una successiva intubazione tracheale, anche se attiva dopo la nascita;

- in assenza di disturbi respiratori, forniscono cure mediche standard in conformità con il protocollo clinico per l'osservazione medica di un neonato sano (Ordine n. 152 del Ministero della Salute dell'Ucraina del 04.04.2005);

- se il neonato presenta depressione respiratoria, tono muscolare ridotto, frequenza cardiaca inferiore a 100 battiti al minuto, aspirare immediatamente il meconio dalla trachea attraverso il tubo endotracheale. L'aspirazione del meconio viene effettuata sotto il controllo della frequenza cardiaca. Con un aumento della bradicardia, interrompere l'aspirazione ripetuta di meconio e iniziare la ventilazione meccanica con una sacca di rianimazione attraverso il tubo endotracheale.

Tutte le misure per il trattamento primario di un neonato vengono eseguite in 30 secondi. Successivamente, vengono valutate le condizioni del bambino (respirazione, frequenza cardiaca e colore della pelle) per decidere se sia necessaria un'ulteriore rianimazione2.

Valutazione del respiro. Normalmente, il bambino ha escursioni toraciche attive e la frequenza e la profondità dei movimenti respiratori aumentano pochi secondi dopo la stimolazione tattile. I movimenti respiratori convulsivi sono inefficaci e la loro presenza in un neonato richiede un complesso di misure di rianimazione, come in completa assenza di respiro.

Valutazione della frequenza cardiaca. La frequenza cardiaca dovrebbe superare i 100 battiti al minuto. La frequenza cardiaca viene calcolata alla base del cordone ombelicale, direttamente nell'area del suo attacco alla parete addominale anteriore. Se non c'è polso al cordone ombelicale, si dovrebbe sentire un battito cardiaco sul lato sinistro del torace con uno stetoscopio. La frequenza cardiaca viene calcolata per 6 secondi e il risultato viene moltiplicato per 10.

Valutazione del colore della pelle. Le labbra e il busto del bambino dovrebbero essere rosa. Dopo la normalizzazione della frequenza cardiaca e della ventilazione, il bambino non dovrebbe avere cianosi diffusa. L'acrocianosi di solito non indica bassi livelli di ossigeno nel sangue. Solo la cianosi diffusa richiede un intervento.

Dopo aver eliminato la perdita di calore, garantendo la pervietà delle vie aeree e stimolando la respirazione spontanea il passo successivo nella rianimazione dovrebbe essere il supporto della ventilazione.

Ventilazione artificiale dei polmoni con pallone e mascherina

Indicazioni per IVL:

- mancanza di respiro o sua inefficienza (movimenti respiratori convulsi, ecc.);

- bradicardia (meno di 100 battiti al minuto), indipendentemente dalla presenza di respiro spontaneo;

- Cianosi centrale persistente con un flusso libero di ossigeno al 100% in un bambino che respira autonomamente e ha una frequenza cardiaca superiore a 100 battiti al minuto.

L'efficacia della ventilazione è determinata: dall'escursione del torace; dati di auscultazione; aumento della frequenza cardiaca; migliorare il colore della pelle.

I primi 2-3 atti respiratori vengono eseguiti creando una pressione inspiratoria di 30-40 cm di colonna d'acqua, dopodiché si continua la ventilazione con una pressione inalatoria di 15-20 cm di colonna d'acqua e una frequenza di 40-60 al minuto. In presenza di patologia polmonare, la ventilazione viene effettuata con una pressione inspiratoria di 20-40 cm di colonna d'acqua. L'IVL per i neonati viene eseguita con ossigeno umidificato e riscaldato al 100%.

Dopo 30 s di ventilazione a pressione positiva, viene nuovamente determinata la frequenza cardiaca e la presenza di respiro spontaneo. Ulteriori azioni dipendono dal risultato ottenuto.

1. Se la frequenza cardiaca è superiore a 100 battiti al minuto:

- in presenza di respirazione spontanea, la ventilazione meccanica viene gradualmente interrotta, riducendone la pressione e la frequenza, viene fornito un flusso libero di ossigeno e viene valutato il colore della pelle;

- in assenza di respirazione spontanea, continuare la ventilazione meccanica fino alla sua comparsa.

2. Se la frequenza cardiaca è compresa tra 60 e 100 battiti al minuto:

- continuare IVL;

- se la ventilazione meccanica è stata effettuata con aria ambiente, anticipare il passaggio all'uso di ossigeno al 100%, la necessità di intubazione tracheale.

3. Frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti al minuto; ceci:

- iniziare un massaggio cardiaco indiretto con una frequenza di 90 compressioni al minuto, continuare la ventilazione meccanica con ossigeno al 100% con una frequenza di 30 respiri al minuto e determinare la necessità di intubazione tracheale.

La frequenza cardiaca viene monitorata ogni 30 secondi finché non supera i 100 battiti al minuto e si instaura la respirazione spontanea.

La ventilazione meccanica per diversi minuti richiede l'introduzione di un sondino orogastrico (8F) per prevenire l'insufflazione gastrica con aria e il successivo rigurgito del contenuto gastrico.

Massaggio cardiaco indiretto indicato se la frequenza cardiaca è inferiore a 60 battiti al minuto dopo i 30 con ventilazione efficace con ossigeno al 100%.

Un massaggio cardiaco indiretto viene eseguito premendo sul terzo inferiore dello sterno. È sotto la linea condizionale che collega i capezzoli. È importante non premere sul processo xifoideo per evitare la rottura del fegato.

Vengono utilizzate due tecniche di massaggio indiretto, in base alle quali viene applicata una pressione allo sterno:

il primo - con due pollici, mentre le restanti dita di entrambe le mani sostengono la schiena;

il secondo - con la punta di due dita di una mano: II e III o III e IV; mentre la lancetta dei secondi sostiene il dorso.

La profondità della pressione dovrebbe essere un terzo del diametro anteroposteriore del torace.

La frequenza della pressione è 90 per 1 minuto.

È importante coordinare le compressioni toraciche con la ventilazione meccanica, evitando entrambe le procedure contemporaneamente, e non togliere le dita dalla superficie del torace nella pausa tra le pressioni. Dopo ogni tre pressioni sullo sterno si fa una pausa per la ventilazione, dopodiché si ripetono le pressioni, ecc. Per 2 secondi, devi fare 3 pressioni sullo sterno (90 in 1 minuto) e una ventilazione (30 in 1 minuto). Interrompere le compressioni toraciche se la frequenza cardiaca supera i 60 battiti al minuto.

Intubazione tracheale può essere effettuato in tutte le fasi della rianimazione, in particolare:

- se necessario, aspirare il meconio dalla trachea;

— se è necessaria una ventilazione prolungata per aumentarne l'efficienza;

- facilitare il coordinamento delle compressioni toraciche e della ventilazione;

- per l'introduzione di adrenalina;

- se si sospetta un'ernia diaframmatica;

- con profonda prematurità.

L'uso di medicinali. L'introduzione di farmaci è indicata se, nonostante un'adeguata ventilazione dei polmoni con ossigeno al 100% e compressioni toraciche per 30 secondi, la frequenza cardiaca rimane inferiore a 60 battiti per 1 minuto.

Nella rianimazione primaria dei neonati vengono utilizzati medicinali: adrenalina; significa che normalizza il BCC; bicarbonato di sodio, antagonisti degli stupefacenti.

Adrenalina. Indicazioni per l'uso:

- Frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti al minuto dopo almeno 30 secondi di ventilazione meccanica con ossigeno al 100% e compressioni toraciche;

- l'assenza di contrazioni cardiache (asistolia) in qualsiasi momento durante la rianimazione.

L'adrenalina viene somministrata il più rapidamente possibile in / in o endotrachealmente alla dose di 0,1-0,3 ml / kg di una soluzione a una concentrazione di 1: 10.000 La concentrazione della soluzione è 1: 10.000 (a 0,1 ml di uno 0,1% soluzione di adrenalina cloridrato o 0,9 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio viene aggiunta a 0,1 ml di una soluzione allo 0,18% di adrenalina idrotartrato).

Per via endotracheale, l'epinefrina viene somministrata da una siringa direttamente nel tubo o attraverso una sonda inserita nel tubo. In questo caso, una soluzione di adrenalina alla concentrazione di 1:10.000 può essere ulteriormente diluita con soluzione fisiologica isotonica fino ad un volume finale di 1 ml, oppure il tubo endotracheale (sonda) può essere lavato con soluzione isotonica di cloruro di sodio (0,5-1,0 ml ) dopo la somministrazione di una dose non diluita. In caso di somministrazione endotracheale si consiglia sempre di utilizzare una dose di 0,3-1,0 ml/kg. Dopo l'introduzione dell'epinefrina nella trachea, è importante condurre immediatamente diverse ventilazioni a pressione positiva efficaci.

In assenza di effetto, l'introduzione di adrenalina viene ripetuta ogni 3-5 minuti, iniezioni ripetute solo in / in.

Non sono raccomandate grandi dosi di epinefrina per via endovenosa per la rianimazione dei neonati, poiché la loro somministrazione può causare danni al cervello e al cuore del bambino.

Significa che normalizza il BCC: Soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%; Soluzione di lattato di Ringer; per correggere una significativa perdita di sangue (con segni clinici di shock emorragico) - trasfusione di massa di eritrociti O (I) Rh (-). Indicazioni per l'uso:

- mancanza di risposta del bambino alla rianimazione;

- segni di perdita di sangue (pallore, polso di riempimento debole, tachicardia persistente o bradicardia, nessun segno di miglioramento della circolazione sanguigna, nonostante tutte le misure di rianimazione).

Con lo sviluppo dell'ipovolemia, i bambini le cui condizioni non migliorano durante la rianimazione vengono somministrati per via endovenosa lentamente, nell'arco di 5-10 minuti, fino a 10 ml/kg di una delle soluzioni indicate (si consiglia la soluzione isotonica di cloruro di sodio).

bicarbonato di sodio indicato per lo sviluppo di grave acidosi metabolica durante la rianimazione prolungata e inefficace sullo sfondo di un'adeguata ventilazione meccanica. Entra lentamente nella vena del cordone ombelicale, non più velocemente di 2 ml / kg / min di soluzione al 4,2% alla dose di 4 ml / kg o 2 meq / kg. Il farmaco non deve essere somministrato fino a quando non viene stabilita la ventilazione dei polmoni del neonato.

Antagonisti dei narcotici (naloxone cloridrato)

Indicazioni per l'uso: depressione respiratoria grave persistente durante la ventilazione a pressione positiva, con frequenza cardiaca e colore della pelle normali in un bambino la cui madre è stata iniettata con stupefacenti nelle ultime 4 ore prima del parto. Il naloxone cloridrato viene somministrato ad una concentrazione di 1,0 mg/ml di soluzione, ad una dose di 0,1 mg/kg EV. Con la somministrazione intramuscolare l'azione del naloxone è lenta, con quella endotracheale è inefficace.

Il naloxone non deve essere somministrato a un figlio di una madre con sospetta tossicodipendenza o di una madre che è in trattamento farmacologico a lungo termine. Ciò può causare gravi convulsioni. Anche altri farmaci somministrati alla madre (solfato di magnesio, analgesici non narcotici, anestetici) possono deprimere la respirazione del bambino, ma il loro effetto non sarà bloccato dalla somministrazione di naloxone.

Se le condizioni del bambino non migliorano, nonostante l'efficace ventilazione meccanica e il massaggio cardiaco indiretto, l'introduzione di farmaci, escludere anomalie nello sviluppo delle vie respiratorie, pneumotorace, ernia diaframmatica, difetti cardiaci congeniti.

La rianimazione del neonato è interrotta se, nonostante la corretta e completa attuazione di tutte le misure di rianimazione, non c'è attività cardiaca per 10 minuti.

1 È vietato versare acqua fredda o calda su un bambino, dirigere un flusso di ossigeno sul viso, stringere il petto, colpire i glutei e svolgere qualsiasi altra attività che non sia stata dimostrata sicura per un neonato.

2 Il punteggio di Apgar caratterizza le condizioni generali del neonato e l'efficacia della rianimazione e non viene utilizzato per determinare la necessità di rianimazione, il suo volume o la tempistica della rianimazione. I punteggi di Apgar dovrebbero essere presi a 1 e 5 minuti dopo la nascita. Se il risultato della valutazione al 5° minuto è inferiore a 7 punti, dovrebbe essere eseguito ulteriormente ogni 5 minuti fino al 20° minuto di vita.

Letteratura

1. Decreto del Ministero della Salute dell'Ucraina n. 437 del 31.08.04 "Sull'approvazione dei protocolli clinici per la fornitura di assistenza medica in situazioni di emergenza nei bambini nelle fasi ospedaliere e pre-ospedaliere".

2. Ordinanza del Ministero della Salute dell'Ucraina n. 152 del 04.04.2005 "Sull'approvazione del protocollo clinico per la supervisione medica di un neonato sano".

3. Ordinanza del Ministero della Salute dell'Ucraina n. 312 del 08.06.2007 "Sull'approvazione del protocollo clinico per la rianimazione primaria e l'assistenza post-rianimazione per le nuove persone".

4. Incoerenze in Pediatria: Navch. posib. / Volosovets O.P., Marushko Yu.V., Tyazhka O.V. ta іnshi / Per il rosso. OPERAZIONE. Volosovtsya e Yu.V. Marushko. - K. : Prapor, 2008. - 200 p.

5. Condizioni di emergenza nei bambini / Petrushina A.D., Malchenko L.A., Kretinina L.N. e altri / Ed. INFERNO. Petrushina. - M.: LLC "Agenzia di informazioni mediche", 2007. - 216 p.

6. Peshy M.M., Kryuchko T.O., Smyan O.I. Nevidkladna dopomoga nella pratica pediatrica. - Poltava; Sumi, 2004. - 234 p.

7. Assistenza medica di emergenza per bambini nella fase preospedaliera / G.I. Posternak, M.Yu. Tkacheva, L.M. Beletskaya, I.F. Volny / Ed. G.I. Belebeziev. - Leopoli: Medicina del mondo, 2004. - 186 p.

Aggiuntivo

1. Aryaev M.L. Neonatologia. - K .: ADEF - Ucraina, 2006. - 754 p.

2. Assistente di neonatologia: Per. dall'inglese /Ed. John Cleorty, Anne Stark. - K .: Fondo per aiutare i bambini di Chornobil, 2002. - 722 p.

3. Shabalov N.P. Neonatologia: libro di testo per studenti e residenti delle facoltà pediatriche degli istituti medici. — Seconda edizione, corretta e ampliata. - San Pietroburgo: letteratura speciale, 1997. - T. 1. - 496 p.

4. Rianimazione delle nuove persone: Podruchnik / Per il rosso. J. Kavintela: Tradotto dall'inglese. - Leopoli: Spolom, 2004. - 268 p.