Vršni sistolički protok krvi je normalan. Ultrazvučni pregled krvnih žila. Ispitivanje krvnih žila gornjih ekstremiteta

Fizički temelji ultrazvuk i mogućnosti ultrazvučne metode istraživanja u kardiologiji detaljno su opisana u brojnim priručnicima na koje upućujemo znatiželjnog čitatelja.
Trenutno na angiologiji najrašireniji dobio sljedeće metode Ultrazvuk:

• ultrazvučna dopplerografija, koja vam omogućuje mjerenje brzine protoka krvi;
• ultrazvučna angiografija (B-scan), koja omogućuje vizualizaciju unutarnjeg lumena krvnog suda, mjerenje njegovog promjera i procjenu stanja vaskularni zid;
• dvostrano skeniranje, kombinirajući obje gore navedene metode;
• spektralna analiza i mapiranje boja Doppler signala, omogućujući vam proučavanje prirode i brzine protoka krvi u srcu i krvnim žilama.

Dijagnostički uređaji temeljeni na Dopplerovom efektu koriste se u klinici više od 30 godina. Princip metode je da se frekvencija ultrazvučnog signala, kada se reflektira od pokretnog objekta, mijenja proporcionalno brzini lociranog objekta duž osi širenja signala. Mjerenjem frekvencije reflektiranog signala i poznavanjem frekvencije poslanog signala, moguće je frekvencijskim pomakom odrediti brzinu gibanja promatranog objekta u smjeru paralelnom s tijekom pulsa.
Riža. 3.21. Dobne promjene dopple-trasonični snop. Slijedi srogram periferne arterije.

potrebno je rezervirati da Doppler ultrazvuk (D-ultrazvuk) krvnih žila nije metoda izravne vizualizacije aterosklerotskih lezija arterija, ali promjenom brzine protoka krvi omogućuje procjenu težine vaskularne patologije.
NA moderna dijagnostika bolesti srca i krvnih žila koriste se četiri vrste D-ultrazvuka.

rast i obrazac protoka krvi.
Spektralna analiza Doppler signala pokazala je razliku u arterijskom protoku krvi ovisno o dobi, čak iu zdravih ljudi (slika 3.21).
Poznato je da se pri proučavanju brzine protoka krvi kroz krvne žile pomoću ultrazvuka, Dopplerov učinak očituje to bolje, što je veća elastičnost stijenke žile, efektivni pritisak i otpor. To se izražava kao profil brzine (slika 3.21) sa naglim porastom ubrzanja (a). Smanjenje brzine pokreta (b) je manje brzo kod incizure (c), dikrotičnog vala (d), postsistoličkog refluksa (e). Elastični otpor arterije uzrokuje pojavu pozitivnog vala (f). Dakle, dovoljna elastičnost arterijskih stijenki omogućuje lijevom ventrikulu da izbaci krv u arterijski krevet, čak i ako je arterijsko-kapilarni otpor povećan. Sposobnost arterija na elastičnu kontrakciju osigurava održavanje protoka krvi tijekom dijastole. Zbog ateroskleroze dolazi do smanjenja elastičnosti arterijske stijenke, što dovodi prije svega do smanjenja sekundarnog pozitivnog vala (f), zatim dolazi do smanjenja prekoračenja (e), zaobljenja vrha i širenja baze arterije. glavni kompleks Dopplerograma.
U skladu s poznatim fizikalnim zakonima, stijenka krvnog suda ima veći zvučni otpor u odnosu na okolna tkiva, stoga daje svjetliju refleksiju ultrazvučnog signala nego u blizini mekih tkiva. Lumen posude ima manje
vrata akustične impedancije od zida, tako da će razlika u ovom pokazatelju ovih struktura biti dovoljno velika da oštro kontrastira njihovu sliku. Dakle, konture krvnih žila i njihov lumen u normi su jasno identificirani, dok su zidovi arterija vizualizirani na ekranu ultrazvučnog uređaja kao svijetle strukture, a lumen je kongruentan. 3.23. Primjer duplex skeniranja krvne žile izgleda kao tamna velika arterija (zajednička karotidna arterija) (Slika 3.22). zdrava osoba. Objašnjenje u tekstu.

U vaskularnoj patologiji, razlike u akustičnoj impedanciji između lumena žile, njezinih stijenki i okolnih tkiva smanjuju se, što dovodi do smanjenja razlika u kontrastu između njih.
U suvremenoj ultrazvučnoj dijagnostici koriste se uređaji koji rade u B-modu realnog vremena, što znači da je moguće dobiti sliku i kontrolirati kretanje organa u skladu s prirodnim tijekom vremena. Nedvojbene prednosti ovih uređaja, koje ih povoljno razlikuju od drugih uređaja, su: visoka razlučivost, mogućnost dobivanja slike u bilo kojoj ravnini i pod bilo kojim kutom skeniranja plovila od interesa, nezamjenjiva u proučavanju pokretnih objekata, posebno - pulsirajuće posude.
Treba uzeti u obzir da tijekom širenja ultrazvučnog vala u raznim sredinama dolazi do gubitka energije, a stupanj njezine apsorpcije ovisi o frekvenciji ultrazvučnog signala. Što je veća frekvencija, to je veći stupanj apsorpcije. Stoga se kod ultrazvučnog skeniranja radi utvrđivanja položaja duboko smještenih krvnih žila (torakalne, trbuh, retroperitonealni prostor) koriste senzore s frekvencijom od 2,25-3,5 MHz. Eholokacija površinskih žila (udovi, vrat) zahtijeva ultrazvučne senzore frekvencije 510 MHz.
Nedvojbeni napredak bila je mogućnost da se D-ultrazvuk protoka krvi u žili izvodi istovremeno s B-skenom (duplex skeniranje, ultrazvučna angiografija). Imati oznaku odakle će se izvršiti

Riža. 3.24. Ultrazvučno skeniranje koronarne arterije. A - ehogram; ao

• aorta; RVOT - izlazni trakt desne klijetke; LP - lijevi atrij; LCA
• lijeva koronarna arterija; RCA - desna koronarna arterija. Dijagram prikazuje položaj otvora koronarnih arterija u projekciji kvržica aortnog zaliska.

Za registraciju reflektiranog signala, na bilo kojoj dubini ultrazvučne zrake pod kontrolom slike u B-modu, možete odabrati bilo koji dio žile u kojem je potrebno registrirati brzinu protoka krvi (Sl. 3.23. ).
Suvremeni ultrazvučni uređaji imaju mogućnost kombiniranja B-skeniranja, D-ultrazvuka i mapiranja protoka u boji, što omogućuje određivanje prirode i težine poremećaja krvotoka ovisno o težini organskih promjena u zidu krvnih žila. Drugim riječima, takvi uređaji pomažu u istodobnoj procjeni morfološkog supstrata i funkcionalnih manifestacija vaskularne patologije.
Ultrazvuk koronarnih arterija u dijagnozi koronarne arterijske bolesti nije primljen široko rasprostranjen. U međuvremenu su objavljeni brojni podaci o mogućnostima vizualizacije ušća koronarnih arterija (najčešće ušća zajedničko deblo LCA) pomoću dvodimenzionalne ehokardiografije.
Pokazalo se da je optimalno mjesto za LCA apeksno mjesto senzora, što omogućuje vizualizaciju arterije u njenom najvećem opsegu i često identificiranje proksimalnog dijela cirkumfleksne grane. Prepreka za promatranje arterije iz ovog pristupa je izraženi stupanj pretilosti.
Parasternalni ultrazvučni prozor privlači mogućnošću pregleda arterije pri velikom povećanju, budući da je odavde najbliži sondi (slika 3.24). U bolesnika s plućnim emfizemom, LCA se ne otkriva ovim pristupom zbog smanjenja akustičnog prozora. U tim slučajevima preferira se subkostalni pristup.
U zdravih osoba debljina stijenke LCA je 1-2 mm, širina lumena je 3-6 mm. Unutarnja kontura arterijske stijenke je glatka. U vizualnoj komparativnoj procjeni, gustoća stijenke arterije približava se gustoći susjednog lijevog segmenta aorte i značajno je inferiorna u odnosu na gustoću prednjeg i stražnjeg segmenta.
Na bolesnika s koronarnom bolešću otkriveno je povećanje gustoće stijenki LCA zbog aterosklerotskih lezija.
U literaturi postoje podaci o mogućnosti korištenja transezofagealnog ultrazvuka za vizualizaciju koronarnih arterija i proučavanje koronarni protok krvi Doppler sonografija i mapiranje boja.
Unatoč obećavajućim preliminarnim podacima, prema autoritativnim istraživačima, ograničenja metode ultrazvuka koronarnih arterija su lažno pozitivni rezultati te sposobnost otkrivanja samo značajnih lezija koronarnih arterija – stenoza od najmanje 50%. Osim toga, pitanja specifična za

B

ALI

1

2

3

Riža. 3.25. Primjer duplex skeniranja karotidne arterije na razini bifurkacije u zdrave osobe. A - uzdužni B-sken; B - Dopplerogram protoka krvi u zajedničkoj (1), vanjskoj (2) i unutarnjoj (3) karotidnoj arteriji.

Učinkovitost i osjetljivost ultrazvučnih metoda u otkrivanju koronarnih stenoza ne može se smatrati definitivno riješenom.
Razvoj ultrazvučne tehnologije i tehnologije katetera doveo je do pojave metode intravaskularnog ultrazvučnog snimanja, koja omogućuje kvalitativnu (subjektivnu) procjenu biološke strukture u području interesa kvantitativno analizirati akustičke parametre (amplituda, frekvencija, kut raspršenja reflektiranog signala, akustična gustoća i heterogenost tkiva) koji karakteriziraju predmet koji se proučava: vaskularnu stijenku, ateromatoznu i trombotičku oblogu.
U bolesnika s koronarnom bolešću intrakoronarni ultrazvuk omogućuje kvalitativno i kvantitativno određivanje težine stenoze, morfološku strukturu stijenke arterije i aterosklerotskog plaka, te procjenu funkcionalnih svojstava (elastičnost, rigidnost) koronarne arterije.
Međutim, trenutno se čini da je ova metoda klasificirana kao ekstravagantna, au nadolazećim godinama malo je vjerojatno da će postati dostupna široka primjena u klinici.
Ultrazvuk brahiocefaličnih arterija danas je od primarne važnosti u dijagnostici cerebrovaskularne patologije uzrokovane aterosklerozom.

dT

Riža. 3.26. Glavni elementi dopplerograma zajedničke karotidne arterije. Objašnjenje u tekstu.

roskleroza, tromboza i embolija, nespecifični aortoarteritis, kongenitalne vaskularne anomalije. Smatra se da je uz pomoć ultrazvuka moguće utvrditi mjesto i opseg lezije s približno istom točnošću kao i arteriografijom.
Studija se provodi u položaju pacijenta koji leži na leđima s glavom zabačenom unatrag, za što se može staviti valjak ispod lopatica.
Senzor je instaliran u području jugularnog zareza i otklonjen unatrag. Linija skeniranja ide u frontalnoj ravnini. Istovremeno, na ekranu ultrazvučnog monitora vidljiv je luk aorte s glavnim granama koje izlaze iz njega: lijeva zajednička karotida i subklavijske arterije. Za proučavanje žila vrata, ultrazvučni senzor se postavlja naizmjenično na obje bočne površine u području sternokleidomastoidnih mišića. Linija skeniranja otprilike se poklapa sa sagitalnom ravninom. Ovdje se obično vide zajedničke karotidne arterije i njihove bifurkacije.
Na zaslonu sonara može se pratiti zajednička karotidna arterija (CCA) sa svijetlim, ravnim, dobro definiranim stijenkama. Jasno je vidljiva pulsacija sinkrona sa srčanim kontrakcijama. Osim glavnog debla CCA, dobro su diferencirani
vanjske i unutarnje karotidne arterije (ICA), u kojima se tijekom D-ultrazvuka snimaju karakteristični spektri arterijskog protoka krvi (slika 3.25).
Osobitost protoka krvi kroz brahiocefalne arterije u zdravih ljudi je da ni u jednoj fazi srčani ciklus ne doseže nulu, stoga se na CCA dopplerogramu razlikuju sljedeći elementi (slika 3.26):

• MSS - maksimalna sistolička brzina (h);
• BCC - povećanje sistoličke brzine;
• MDS - maksimalna dijastolička brzina (hj);
• CDS - krajnja dijastolička brzina (h2);
• VAT - nagib dijastoličke brzine;
• PSS - povećanje sistoličke brzine;
• ZA - zatvaranje aorte;
• OA - otvaranje aorte;
• dT je vrijeme od otvaranja aorte do maksimuma PSS;
• SS - sistoličko ubrzanje (SS = PSS: dT);
• CRC - indeks kružnog otpora (WCC / MCC);
• W je širina krivulje na razini polovice MSS.

S godinama, čak i kod zdravih ljudi, promjer se mijenja karotidne arterije i, sukladno tome, parametri protoka krvi. Kako se stenoza ICA povećava preko 60% njezinog lumena, primjećuje se povećanje linearne brzine protoka krvi u području stenoze. To se odražava na spektrogramu povećanjem vršne sistoličke frekvencije ultrazvučnog signala na 2000–2300 Hz i više, bilježi se turbulentno strujanje s proširenjem spektra iu fazi sistole iu fazi dijastole, a " prozor” ispod sistoličkog vrha nestaje.
U spektralnoj analizi Dopplerograma za određivanje stenoze karotidnih arterija postoje tri glavne značajke: promjena vršne sistoličke frekvencije, veličina spektralnog širenja Dopplerovog signala i oblik ovojnice spektrograma. .
Uvođenjem B-scan metoda i duplex studija postalo je moguće dokumentirati evoluciju ateroskleroze

Riža. 3.27. Shema za određivanje stupnja stenoze arterije prema ultrazvučnom B-skenu. Objašnjenje u tekstu.

sklerotični plak od trenutka njegove pojave do razvoja stenoze ili okluzije arterije.
U jednoj od naših studija probira učinjeno je 2300 karotidnih ultrazvučnih angiografija u pacijenata s različitim kardiovaskularnim bolestima, ali u nedostatku jasnih kliničke manifestacije kronična cerebrovaskularna insuficijencija (CCVN). Od svih pregledanih najčešća (84%) patologija bila je koronarna arterijska bolest.
Posebnu skupinu činila su 54 bolesnika s aterosklerotskim lezijama brahiocefaličnih arterija i kliničkim znakovima CCVN. II-IV stepen stručne spreme. Osim ultrazvuka karotidnih arterija, bolesnici ove skupine podvrgnuti su ascendentnoj cerebralnoj angiografiji i karotidnoj endarterektomiji s naknadnom makro i mikroskopskom analizom biopsijskog kirurškog materijala (prof. I.V. Sukhodolo).
U radu su korištene eho komore SSD-280 (Aloka, Japan), Ultramark-9 HDI (ATL, SAD) i visokofrekventna (7,5 MHz) linearna sonda. Dvodimenzionalno skeniranje karotidnih arterija učinjeno je u longitudinalnim i transverzalnim projekcijama s anterolateralne površine vrata s maksimalnom abdukcijom glave.

vas. Za kvantificiranje amplitude, frekvencije i intenziteta reflektiranog signala od zatvorenog objekta korišten je histometrijski program analize ugrađen u uređaj.
U bolesnika s IHD, aterosklerotske lezije karotidnih arterija otkrivene su u svakom četvrtom slučaju. Najčešće (83,3%) plakovi su lokalizirani u gornjoj trećini i bifurkaciji CCA. Asimetrična lezija uočena je četiri puta rjeđe od bilateralne i "višekatne" lezije. Štoviše, potonji tip lezije u bolesnika s CCVN-om utvrđen je u 85,2%. Asimptomatska unilateralna stenoza ICA preko 75% lumena krvne žile nađena je u 8 bolesnika s IHD. Ovdje također treba napomenuti da u bolesnika s CCVN sindromom nije bilo moguće pratiti paralelizam između stupnja stenoze karotidne arterije te težinu neurološkog deficita. To potvrđuje podatke iz literature da u 15-20% slučajeva čak i potpuna unilateralna okluzija ICA može biti asimptomatska.
Kada se uspoređuje učestalost otkrivanja karotidne stenoze pomoću ultrazvuka i radiopakne angiografije korelacijska analiza pokazalo je visoko slaganje (r=0,789; rlt;0,01) rezultata obje metode. Međutim, po našem mišljenju, korištenje biaksijalnog ultrazvuka omogućuje točnije određivanje stupnja arterijske stenoze. To je zbog činjenice da je pri mjerenju promjera žile u jednoj uzdužnoj projekciji stvarna vrijednost stenoze iskrivljena, osobito kod ekscentričnih plakova, dok je transverzalni ultrazvuk
skeniranje omogućuje određivanje površine poprečnog presjeka arterije i stupnja njegove stenoze (slika 3.27).
Tijekom proučavanja karotidnih stenoza, pozornost nam je privukla heterogenost intenziteta refleksije signala, što bi moglo odražavati značajke morfološke strukture ateromatoznih naslaga. U početku su među svim ultrazvučnim nalazima identificirane dvije vrste plakova

• gusta (“tvrda”) i labava (“mekana”).

Intenzitet eho signala iz labavih plakova nije prelazio 19 dB i bio je blizu razine onoga iz obližnjih Štitnjača, što je, zapravo, omogućilo klasificiranje ovih ploča kao "mekane" ili labave.
Druga kategorija ploča značajno se razlikovala
značajan (30-40 dB) intenzitet reflektiranog signala, čija je histometrijska analiza premašila razinu intenziteta signala iz vaskularne stijenke. Ti su plakovi klasificirani kao gusti ili homogeni.
Histometrijska dekompozicija reflektiranog ultrazvučnog vala omogućuje procjenu konzistencije plaka maksimalnom amplitudom intenziteta eho signala, a njegovu strukturu (homogenost, heterogenost) - učestalošću pojavljivanja maksimalne razine u cijelom signalu. spektra (slika 3.28).
Usporedba histometrijske analize B-skena aterosklerotskih plakova i rezultati histomorfološke studije kirurškog materijala dobivenog nakon karotidne endarterektomije (54 bolesnika), omogućili su identificiranje dobro definiranih ehomorfostrukturnih kriterija za klasifikaciju ateroskleroze. Prema masivnom uključivanju grubih kalcifičnih i fibroznih konglomerata u plaku, prisutnosti kazeozne nekroze i otekline, što se odražavalo na ultrazvučnim podacima, svi su plakovi podijeljeni u 3 vrste:

• 1. tip - "mekani", labavi plakovi niske akustične gustoće i amplitude eho signala u rasponu od 8 do 18 dB (slika 3.28.a);
• tip 2 - heterogeni plakovi sa širokim rasponom amplitudnih karakteristika intenziteta eho signala (slika 3.28.b);
• 3. tip - gusti, homogeni plakovi s visokom frekvencijom amplituda histograma u pojasu intenziteta eho signala od 19 do 35-40 dB (Sl. 3.28.c);

Diskriminirajuća analiza rezultata B-skena i morfološke pretrage pokazala je pouzdanost ultrazvučne identifikacije rahlih lipidnih naslaga u 95,8%, heterogenih fibroznih plakova u 77,5% te gustih kalcificiranih i ulceriranih plakova u 80% slučajeva.
Naša opažanja o lokalizaciji aterosklerotskih plakova nisu bez zanimljivosti. različiti tipovi u karotidnom bazenu (slika 3.29). Dakle, plakovi tipa 1 u 90% slučajeva bili su smješteni u donjoj i srednjoj trećini CCA, u određenom broju slučajeva cirkularno sužavajući lumen žile do 2 cm. heterogena struktura(tip 2) bili su češći (83%) u gornjoj trećini i u području bifurkacije CCA. Ateromatozna prekrivanja trećeg (homogenog) strukturnog tipa u 94% slučajeva lokalizirana su u području bifurkacije i u otvorima ICA; takvi plakovi u 34% slučajeva imali su koncentrični oblik s fragmentima koji strše u lumen posude, u 8% - nepravilan oblik školjke, najvjerojatnije zbog ulceracije površine plaka. Među svim pacijentima s identificiranom aterosklerozom karotidnih arterija, 12% je imalo kombinaciju plakova različitih strukturnih tipova u jednoj žili i "višekatnu" leziju CCA i ICA.

Važno je napomenuti da, budući da nismo pronašli izravan odnos između stupnja stenoze karotidne arterije i težine kliničkih manifestacija KVB, pronašli smo odnos između strukturnih tipova aterosklerotskih vaskularnih lezija i značajki klinički simptomi. Dakle, kod 173 bolesnika sa stenozom ICA manje od 75% na 3. (gusta, homogena) strukturni tip plakova, neurološki deficit primijećen je samo u 5% slučajeva, dok je prisutnost labavih i heterogenih plakova u 64% bolesnika bila praćena neurološki poremećaji različite težine (kandidat medicinskih znanosti
M.P. Plotnikov).
Uzimajući u obzir gore navedeno, pri procjeni aterosklerotskih lezija karotidnih arterija pomoću B-angioskeniranja, čini nam se prikladnim odrediti ne samo stupanj vaskularne stenoze, već i intenzitet eho signala, koji karakterizira strukturne značajke ateromatoze. naslage, što je zauzvrat potvrđeno gotovo potpunom podudarnošću rezultata ultrazvuka s podacima histomorfološkog pregleda.
Kao što je gore spomenuto, trenutno je duplex skeniranje karotidnih arterija (vidi sl. 3.22) glavna metoda za dijagnosticiranje

rotidna stenoza. Standardizirani dupleks ultrasonografija je središte multicentričnih međunarodnih ispitivanja kao što su asimptomatska karotidna stenoza i rizik od moždanog udara (ACSRS) i ispitivanje asimptomatske karotidne kirurgije (ACST) u kojima smo sudjelovali. Prema nekim znanstvenicima duplex ultrazvuk po svom dijagnostičkom značenju nadilazi angiografiju čak iu preoperativnom pregledu bolesnika s karotidnom aterosklerozom. Evo što piše profesor P.R.F. Bell iz Velike Britanije: „U našoj praksi angiografija se ne izvodi osim ako postoji posebne indikacije, oslanjamo se isključivo na prirodu lezije utvrđenu dvostranim skeniranjem. Angiografija je indicirana ako duplex skeniranje ima proksimalni ili distalni prekid slike i ne izvodi se u svih bolesnika. Nismo imali problema s pridržavanjem ovo pravilo više od 300 slučajeva karotidne endarterektomije” .
obostrano skeniranje omogućuje dobru vizualizaciju aterosklerotskog plaka i određivanje karakteristične promjene protok krvi u području stenoze (Sl. 3.30).
Uz stenozu ICA, na Dopplerogramima se otkrivaju sljedeće najvažnije promjene:

• dio arterije povećana brzina protok krvi u području suženja lumena žile aterosklerotičnim plakom (slika 3.30.b);
• dio arterije s turbulentnim protokom krvi, izražen u tipičnoj superpoziciji Dopplerovih visokofrekventnih signala (povezanih s povećanjem protoka) i niskofrekventnih signala (zbog vibracija stijenki krvnih žila) (Sl. 3.30.c );
• smanjenje brzine protoka krvi u ICA za 30% ili više u usporedbi s kontralateralnom arterijom;
• smanjenje dijastoličke komponente brzine protoka krvi u CCA u usporedbi s kontralateralnom arterijom.

Pojam "hemodinamski značajna stenoza" koji se koristi u literaturi još nije dobio dovoljno jasnu definiciju. Obično znači takav stadij stenotičnog procesa, na kojem dolazi do smanjenja cerebralni protok krvi. Klinički je utvrđeno da se ishemijski cerebrovaskularni inzulti najčešće javljaju kada je lumen ICA sužen za 75-90%. Međutim, u nekim slučajevima, čak i potpuna okluzija ICA ne mora se klinički manifestirati, i obrnuto, ishemijske cerebralne katastrofe mogu se razviti s manjim stenozama. To je zbog činjenice da rizik od razvoja cerebralne arterio-arterijske embolije ne ovisi o stupnju stenoze, već o strukturi aterosklerotskog plaka, ulceracije i krvarenja, intramuralnih i parijetalnih tromba.

Riža. 3.31. Ultrazvučna klasifikacija aterosklerotskih plakova u karotidnim arterijama. A - shematski prikaz ehomorfostrukture plakova; B - ultrazvučna slika plakova (označeno strelicama). Ostala objašnjenja u tekstu.

U suvremenoj stranoj literaturi, za kombiniranje takvih aterosklerotskih lezija karotidnih arterija, definiran je koncept kao "embologeni potencijal plaka s nestabilnom morfološkom strukturom".
Opremljeni su suvremeni ultrazvučni uređaji 4-5 generacije posebni programi računalna obrada slike, koja omogućuje mjerenje akustičkih parametara signala odjeka s visokom točnošću, što zauzvrat omogućuje detaljnu analizu strukturnih karakteristika predmeta koji se proučava, posebno - morfološke značajke aterosklerotskih plakova.
Na temelju rezultata ultrazvuka, razne klasifikacije karotidni aterosklerotski plakovi. Na primjer, dijele se na homogene i heterogene, izdvajaju se i meki, gusti i kalcificirani plakovi. Klasifikacija opisana 1993. godine i našla je svoju primjenu u međunar multicentrična studija preko ACSRS protokola. U ovom
klasifikacijom identificirano je 5 eho-tipova aterosklerotskih plakova karotidne lokalizacije (Sl. 3.31).
Tip I: Homogeni eho-negativni (meki) plakovi sa (ili bez) eho-pozitivnog (tvrdog) poklopca;
Tip II: pretežno eho-negativni plakovi s više od 50% eho-pozitivnih komponenti;
Tip III: pretežno ehopozitivni plakovi s više od 50% ehonegativnih inkluzija;
Tip IV: homogeni ehopozitivni (čvrsti) plakovi;
Tip V: plakovi koji se ne mogu klasificirati jer opsežna kalcifikacija stvara intenzivnu akustičnu sjenu.
Klinička usporedba otkrila je da ehopozitivni, gusti fibrozni plakovi s debelom fibroznom kapom češće

Tablica 3.1.
Omjer gležanj-brahijalnog indeksa (ABI) s težinom kliničkih manifestacija arterijska insuficijencija donjih ekstremiteta.
LBI vrijednost, arb. klinički znak
1,2±0,1 normalno
0,6±0,2 intermitentna klaudikacija
0,3±0,1 ishemijska bol u mirovanju

1. 1 ±0,1 prijeteća nekroza tkiva

javljaju se u asimptomatskih bolesnika i smatraju se plakovima stabilne morfostrukture. Ehonegativni, meki, lipidima bogati ili hemoragični plakovi češće su se nalazili u pacijenata sa simptomima CCVN-a i bili su povezani s visokom incidencijom moždanih udara.
Ova se klasifikacija smatra pouzdanijom u dinamičko promatranje za pacijente s karotidnom stenozom u usporedbi s objektivnim neurološkim pregledom, budući da predložena gradacija aterosklerotskih plakova omogućuje bolju identifikaciju karotidnih lezija s visokog rizika moždani udar.
Zaključno, ostaje ukratko napomenuti da je danas jedini pravi način otklanjanja stenoze i prevencije moždanog udara operacija karotidne endarterektomije, čiji je jedan od aspekata problem restenoze. Pokazalo se da je unutar dvije godine nakon operacije restenoza obično povezana s hiperplazijom endotela i glatkih mišićnih stanica intime, au više kasni datumi- s novonastalim aterosklerotskim plakom. U svetom
NA
Riža. 3.33. Primjer ultrazvučnog spektrograma femoralne (A), poplitealne (B) i stražnje tibijalne (C) arterije zdrave osobe.

1. - sistolički vrh; spektrogram valova izravnog (2), obrnutog (3) i reflektiranog (4) protoka krvi; 5 - frekvencijski pojas omotnice spektrograma; 6 - sistolički "prozor".

Ovime je sasvim očito da u dugom postoperativno praćenje kod takvih bolesnika metoda izbora je kvalitetan duplex ultrazvuk karotidnih arterija.
Ultrazvuk abdominalne aorte i glavne arterije donjih ekstremiteta omogućuje određivanje razine segmentalne okluzije, težine stenozirajućih vaskularnih lezija i težine regionalnih poremećaja cirkulacije u bolesnika s OANK.
U angiokirurškoj praksi najčešći je Doppler ultrazvuk (fluometrija), koji omogućuje procjenu pulsnog protoka krvi, sistoličkog tlaka (slika 3.32) i brzine protoka krvi kroz arterije. Kada OAANK važno dijagnostički indikator je razina regionalnog sistolički tlak u različitim segmentima ekstremiteta u usporedbi s vrijednostima krvnog tlaka u brahijalnoj arteriji.
Studija se provodi sa horizontalni položaj bolestan. Manšeta sfigmomanometra širine 18 cm nanosi se na pregledano područje ekstremiteta (bedro, potkoljenica); Ultrazvučni senzor se ugrađuje u projekciju arterije pod kutom od 45° prema protoku krvi; pojava prvog signala pri ispuštanju zraka iz manšete ukazuje na vrijednost sistoličkog krvnog tlaka u ovom segmentu. Slično se mjeri tlak u brahijalnim arterijama, nakon čega se izračuna regionalni indeks sistoličkog tlaka kao omjer tlaka u segmentu noge i tlaka u brahijalnoj arteriji. U zdravih ljudi ovaj indeks, u pravilu, prelazi 1,0.
U bolesnika s OAANK s ishemijom II stupnja, indeks tlaka na bedru kreće se od 0,9 do

1. 8. Ankle-brachial index (ABI) pada na oko 0,7. S ishemijom III stupanj stručne spreme LBI je smanjen na 0,5. S ishemijom

1. stupanj LBI pada na 0,3 i niže. Drugim riječima, s okluzivnom lezijom Sl. 3.34. arterije donjih ekstremiteta smanjen LBI

Ultrazvuk korelira s težinom ishemije tkiva angioscanning (Tablica 3 1)
abdomen-HoiA aorte (AO) Grafička registracija D-ultrazvuka omogućuje
zdrava osoba u
uzdužni (A) i
poprečni (B)
projekcije.

Riža. 3.36. Ultrazvučna slika aterosklerotski plak (označen strelicama) u femoralnoj arteriji tijekom uzdužnog (A) i transverzalnog (B) skeniranja.

Nije moguće procijeniti kvalitativne i kvantitativne karakteristike protoka krvi u žilama ekstremiteta (sl. 3.21, 3.33). Kvalitativna karakteristika uključuje procjenu ovojnice spektrograma, veličinu spektralnog širenja. Normalno, postoje 3 vala spektrograma: izravni, obrnuti i reflektirani protok krvi; uski frekvencijski pojas nalazi se duž omotnice spektrograma, formira se "prozor" ispod sistoličkog vrha (Sl. 3.33).
U slučaju okluzije aortoilijakalnog segmenta, spektrogram femoralne arterije pokazuje kršenje oblika ovojnice, nestanak obrnutog i reflektiranog protoka krvi, povećanje vremena porasta krivulje i smanjenje vrha sistolička frekvencija. Iste promjene opažene su u protoku krvi kroz poplitealnu arteriju u bolesnika s okluzijom femoralnog segmenta.
Uz stenozu ilijačne, femoralne arterije, spektrogrami iz distalnih žila pokazuju otupljivanje vrha, nestanak vala obrnutog protoka krvi i smanjenje vršne sistoličke frekvencije
Metoda B-scan omogućuje vizualnu procjenu aterosklerotske lezije trbušne aorte i njezinih glavnih grana.
Prema literaturi, korištenjem ultrazvučnog angioscanninga moguće je dobiti sliku aorte kod svih zdravih osoba. Skeniranje u uzdužnoj ravnini, kao iu poprečnoj, daje 3.37. ultrazvuk zajedničkog femoralnog (A), mogućnost proučavanja aorte na
poplitealnog (B) i stražnjeg tibijalnog simalnog opsega. Na
(C) arterije zdrave osobe u ovom načinu rada, aorta ima izgled cjevaste
obostrano skeniranje.

struktura koja se postupno sužava distalno. Normalno, zidovi aorte imaju glatku, ravnu konturu, njihova debljina ne prelazi 3 mm. Zid aorte mnogo je deblji od zida uz donju šuplju venu. U obje ravnine skeniranja lumen aorte (promjer 2,0-2,4 cm) je homogen, ne sadrži nikakve inkluzije i reflektirane signale, ima tamna boja(Slika 3.34). Posebnost aorta je pulsacija jasno vidljiva tijekom B-skena kroz aortu, koja koincidira s kontrakcijama srca.
Kod poprečnog skeniranja u bifurkaciji aorte s obje strane kralježnice mogu se razlikovati dvije male, zaobljene pulsirajuće formacije promjera 1,1-1,2 cm - zajedničke ilijačne arterije.
Ilijačne arterije, desno i lijevo, prate se 6-8 cm distalno od bifurkacije aorte. Imaju oblik cjevastih struktura s ravnim, glatkim unutarnjim konturama


1

2

ALI

B

Riža. 3.38. Duplex skeniranje nestenozirajuće ateroskleroze femoralne arterije.

1. - naljepnica je ugrađena u središnji dio lumena posude. Amplituda i konfiguracija spektrograma protoka krvi (A) ne razlikuje se od norme (vidi sl. 3.33.A).
2. - naljepnica je postavljena iznad ploče. Dopplerogram (B) pokazuje smanjenje brzine i turbulentnu prirodu krvotoka: smanjenje sistoličkog vrha, širenje frekvencijskog spektra, nestanak "prozora" i vala reflektiranog protoka krvi.

zidne površine i jasno vidljivo pulsiranje. Promjer čest ilijačne arterije jednaka 1,1±0,1 cm, a vanjska ilijačna

• 0,9±0,1 cm.

Studija periferne arterije započeti s femoralnim snopom, za koji se ultrazvučni senzor postavlja okomito, izravno ispod pupartitnog ligamenta u anatomskoj projekciji krvnih žila. Pod stalnom vizualnom kontrolom istraživane žile, senzor se pomiče niz anteromedijalnu površinu bedra. U ovom slučaju, stanje femoralne arterije procjenjuje se maksimalno u distalnom smjeru. Na sličan način istražite poplitealna arterija, u položaju pacijenta koji leži na trbuhu (slika 3.35).
Stijenke perifernih arterija zahvaćene aterosklerozom imaju neravne konture(Slika 3.36). Njihova refleksija je različita: najveći eho signal daju kalcificirani plakovi, preostali dijelovi stijenke imaju manji intenzitet refleksije, ali je uvijek veći od intenziteta stijenki nezahvaćene žile.
Na mjestima arterijske stenoze, u pravilu, jasno su vidljiva područja kalcifikacije stijenke, koja se odlikuju većom gustoćom odjeka. Međutim, za razliku od potpune okluzije, lumen žile je uvijek očuvan.
Kod stenoze se uočava fenomen nestanka pulsiranja zidova arterije. Lokalne stenoze uzrokuju neprimjetan nestanak pulsiranja u malom području arterije. U slučaju proširene stenoze, smanjenje pulsacije jasno je vidljivo kada se približi zoni stenoze

Za proučavanje abdominalne aorte, celijakije, mezenteričnih i bubrežnih arterija koristimo konveksnu sondu od 2,5-5 MHz.

Kliknite na slike za povećanje.

Fotografija. Bubrežne arterije izlaze iz trbušne aorte odmah ispod gornje mezenterična arterija- na razini II lumbalnog kralješka. Prednje od bubrežne arterije nalazi se bubrežna vena; na hilumu bubrega obje su žile ispred bubrežna zdjelica. Desna bubrežna arterija je jedina velika posuda, koja ide iza donje šuplje vene. Lijeva bubrežna vena prolazi kroz "pincetu" između aorte i gornje mezenterične arterije. Često postoji prstenasta lijeva bubrežna vena, kada se jedna grana nalazi ispred, a druga iza aorte.

Prvo procjenjujemo veličinu bubrega, debljinu parenhima, stanje pijelokalicealnog kompleksa. Zatim pratimo aortu od trupa celijakije do bifurkacije u modovima sive skale i toka boja. U prisutnosti aterosklerotskih plakova u aorti, vjerojatna je stenoza usta bubrežna arterija osobito kod starijih ili bolesnih osoba dijabetes. Ako je moguće, locirajte bubrežne arterije na poprečnom presjeku aorte skeniranjem kroz prednji trbušni zid pomicanjem sonde od gornje mezenterične arterije duž aorte. Desnu bubrežnu arteriju lakše je pronaći nego lijevu. Pratimo njegov tok od aorte do hiluma bubrega, gdje se dijeli na segmentalne grane. Lijeva renalna arterija najbolje se vidi u bočnom položaju. Pažljivo pregledajte trbušna aorta i bubrega za prepoznavanje pomoćnih ogranaka bubrežnih arterija iz niže divizije aorte ili ilijačnih arterija.

Fotografija. A - Tokom boje vidi se da desna bubrežna arterija (RRA) polazi od aorte (AO) i ide do hiluma bubrega; anteriorno od desne bubrežne arterije je desna bubrežna vena (RRV). Akustični prozor je jetreni parenhim. B - Kada je tijek boja u položaju s desne strane, akustični prozor je lijevi bubreg- jasno se vidi kako su lijeva bubrežna arterija i vena na hilumu bubrega podijeljene na segmentne i interlobarne žile. B – Nekoliko pomoćnih bubrežnih arterija (strelice) idu do lijevog bubrega.

Fotografija. A – Na hilumu bubrega, glavna bubrežna arterija podijeljena je u pet segmenta: stražnji, apikalni, gornji, srednji i donji. Segmentne arterije prolaze kroz sinus i dijele se na interlobarne arterije, koje se nalaze između piramida u parenhimu bubrega. Interlobarne arterije nastavljaju se u lučne (aa. arcuatae) → interlobularne (aa. interlobular) → dovodne arteriole glomerula (vas afferens) → kapilarni glomeruli (glomeruli). Krv iz glomerula teče u eferentne arterije iz kojih nastaju izravne venule (venulae rectae) i interlobularne vene (venae interlobulares). Interlobularne vene i izravne venule tvore lučne vene (vv. arcuatae). Zatim krv ulazi u interlobarne (vv.interlobares) → segmentne (vv. segmentares) → bubrežne vene (v. renales) → vena cava inferior.

Bubrežnu arteriju treba procijeniti na izlazu iz aorte, u proksimalnom, srednjem i distalnom segmentu, kao i apikalne, srednje i inferiorne segmentalne arterije. Najmanje u sedam točaka s obje strane provodimo spektralnu analizu Dopplerove krivulje. O obrati pozornost na protok velike brzine i turbulencija, budući da mogu biti povezani sa stenozom.

Važno!!! Kut između ravnine skeniranja i žile trebao bi biti između 30° i 60°.

Procjenjujemo vršnu sistoličku (PSV) i krajnju dijastoličku (EDV) brzinu protoka krvi, kao i vrijeme ubrzanja (Ao AT). Vrhunac sistoličkog(PSV) i kraj dijastoličkog (EDV) brzine se određuju na vrhu najvišeg sistoličkog vrha, odnosno na kraju dijastole. Vrijeme ubrzanja(Ao AT) se određuje od početka sistoličkog kretanja do najvišeg sistoličkog vrha. Sistoličko ubrzanje(Ao Accel) određuje se dijeljenjem vršne sistoličke promjene u brzini protoka krvi s vremenom ubrzanja. Indeks otpora(RI) = (vršni sistolički protok - krajnji dijastolički protok) / vršni sistolički protok.

Normalni spektar bubrežnih arterija i bubrežnih parenhimskih žila ima izražen sistolički vrh s antegradnim dijastoličkim protokom tijekom cijelog srčanog ciklusa. Normalno, u odraslih, vršna sistolička brzina (PSV) u bubrežnoj arteriji iznosi 100-180 cm/s, krajnja dijastolička brzina(EDV) - 25-50 cm/s; RI na glavnoj bubrežnoj arteriji u području hiluma bubrega treba biti manji od 0,7, a na interlobarnim arterijama 0,34-0,74, razlika između RI desnog i lijevog bubrega ne prelazi 0,05.

Fotografija. A - Spektar iz srednjeg dijela desne bubrežne arterije u djevojčice stare 2 dana pokazuje izražen sistolički vrh s antegradnim protokom tijekom cijele dijastole. B - Spektar iz intrarenalne arterije kod nedonoščadi stare 26 dana pokazuje relativno visok otpor (RI 0,88), što se smatra normalnim za nedonoščad.

Hemodinamski značajna stenoza bubrežne arterije, u pravilu, određena je smanjenjem promjera za 50-60%. Kriteriji za dijagnozu hemodinamski značajne stenoze bubrežne arterije:

• Najveća sistolička brzina u bubrežnoj arteriji 180-200 cm/s ili više;
• Omjer vrha sistole u renalnoj arteriji i vrha sistole u aorti na razini renalne arterije (RAR) prelazi 3,3;

Važno!!! Mladi pacijenti bez stenoze mogu imati visoke (iznad 180 cm/s) vrijednosti sistoličkog vrha aorte i njezinih grana. Stariji bolesnici s teškim zatajenjem srca i slabim minutnim volumenom mogu imati nisku sistoličku vršnu vrijednost čak iu području stenoze. Omjer vršne vrijednosti sistole u renalnoj arteriji i vršne vrijednosti sistole u aorti na razini renalne arterije omogućuje izravnavanje ovih značajki.

• Uz stenozu bubrežne arterije, protok krvi u distalnim dijelovima (intrarenalne žile) blijedi - učinak "tardus-parvus". Tardus znači polako ili kasno, a parvus mali ili mali. Tardus označava da je sistoličko ubrzanje sporo i da se vrijeme za postizanje vršne sistoličke brzine povećava. Parvus ukazuje da sistolički vrh ima nisku visinu, što znači spor protok. Indeks ubrzanja manji od 300 cm/s 2 ili vrijeme ubrzanja dulje od 0,07 sekundi smatra se abnormalnim i ukazuje na stenozu bubrežne arterije u 60% slučajeva. Neki autori koriste ubrzanje od 0,10 ili 0,12 sekundi kao granicu za značajne stenoze, što povećava specifičnost.
• Omjer vršne sistoličke brzine bubrežnih i interlobarnih arterija (RIR) ne smije biti veći od 5.

Fotografija. Stenoza desne bubrežne arterije na dopplerografiji. A - Povećana vršna sistolička brzina renalne arterije - 382,3 cm/sek. B — Najveća sistolička brzina aorte na razini bubrežnih arterija — 88,6 cm/sek. Bubrežno-aortalni omjer je 4,3, što ukazuje na značajnu stenozu bubrežne arterije. B - Postoji prigušenje signala na intrarenalnim segmentnim arterijama - karakteristična je krivulja tardus-parvus. Obratite pažnju na zaobljene konture ranog sistoličkog vrha i dugo sistoličko vrijeme povećanja.

Važno!!! Posumnja se na stenozu bubrežne arterije posredni dokazi- slabljenje Doppler signala u segmentnim ili interlobarnim arterijama. Procjena intrarenalnog protoka krvi je jednostavna, točna i brz način otkrivanje bubrežne stenoze.

Ali ova se metoda ne može koristiti sama. Oblik krivulja u Doppleru intrarenalnih arterija ovisi o elastičnosti krvnih žila, otporu mikrovaskulature, kao io dolaznom protoku krvi. U bolesnika s promjenama u male posude bubrezi, na primjer dijabetička nefropatija, fenomen slabljenja signala u intrarenalnim žilama čak i kada visoka razina stenoza bubrežne arterije može se uništiti. Suprotno tome, prigušeni intrarenalni valovi mogu se vidjeti u odsutnosti značajne stenoze bubrežne arterije u bolesnika sa stenozom aorte ili okluzijom aorte.

Fotografija. A — Stenoza bubrežne arterije lijevo: vršna sistolička brzina — 419 cm/s, krajnja dijastolička brzina — 42,8 cm/s, indeks otpora — 0,9. B - Najveća sistolička brzina u lijevoj bubrežnoj arteriji je 282 cm/s, što ukazuje na stenozu. Napomena (Panel B) da se Doppler intrarenalnih žila čini normalnim. Stenoza je potvrđena magnetskom rezonancijom.

Fotografija. Teška stenoza desne renalne arterije u Mladić: A - Na angiogramu izražena stenoza u srednjem segmentu desne glavne bubrežne arterije (debela strelica) i akcesorne arterije (tanke strelice). B - Najveća sistolička brzina na renalnoj arteriji je samo 111 cm/s - spektralni Doppler ne vidi stenozu. C - Color Doppler pokazuje suženje desne bubrežne arterije (strelica). AO, aorta; GB- žučni mjehur; IVC, donja šuplja vena; LI, jetra; RK - desni bubreg; RRA, desna renalna arterija.

Fotografija. Teška stenoza srednjeg segmenta desne renalne arterije u starica žena. A — Vršna sistolička brzina (PSV) na bubrežnoj arteriji 438 cm/sek, omjer bubrežno-aortalni 5,1 (438/86). B - Spektralna analiza interlobarne arterije pokazuje promjene tipične za stenozu: nizak PSV - 14 cm/s; vrijeme sistoličkog ubrzanja 0,18 sekundi, IR 0,43, omjer bubrežne/interlobarne arterije (RIR) 438/14=31,3. C — Angiografija je potvrdila stenozu u srednjem segmentu desne renalne arterije.

Fotografija. Spektralna dopplerografija bubrega u starijeg muškarca otkrila je promjene na razini intrarenalnih arterija: A - Spektralna analiza segmentalne arterije pokazuje turbulentnu i kaotičnu prirodu protoka krvi - signali pucaju duž konture (strelice), ali sistoličko ubrzanje vrijeme nije promijenjeno - 0,04 sekunde. B - Na interlobarnoj arteriji protok krvi je laminaran - glatka kontura, ali je vrijeme sistoličkog ubrzanja povećano - 0,13 sekundi. C – Angiografija pokazuje tešku stenozu srednjeg segmenta lijeve bubrežne arterije.