Značajke ugradnje i uklanjanja ureteralnog stenta. Klinička slika patologije

Zbog položaja, veličine i pokretljivosti ozljede i oštećenja mokraćovoda pod utjecajem vanjskih sila relativno su rijetka. Konkretno, to je zbog činjenice da je ovaj organ elastičan, lako pomaknut i zaštićen snažnim mišićima, rebrima i ilijačnim kostima. ureterolitotripsija), kao i tijekom operacija (češće na zdjeličnim organima).

ICD-10 kod

S37.1. Ozljeda uretera.

ICD-10 kod

S37 Ozljeda zdjeličnih organa

Što uzrokuje ozljedu uretera?

Najrjeđe je ureter oštećen vanjskom traumom. Izolirane prostrijelne ozljede uretera su rijetke: postoji samo 8 izoliranih ozljeda na 100 takvih ozljeda. U pravilu se kombiniraju s ozljedama drugih organa (s zatvorenim ozljedama uretera - do 33%, s otvorenim - do 95% svih slučajeva). Prema različitim izvorima, ozljede uretera čine samo 1-4% ozljeda genitourinarnih organa.

Ozljede uretera od vatrenog oružja čine 3,3-3,5% svih borbenih ozljeda genitourinarnog sustava tijekom modernih vojnih operacija. Prevladavaju ozljede donje trećine uretera, što je povezano s uporabom osobne zaštitne opreme.

U suvremenim lokalnim vojnim sukobima ozljede uretera javljaju se kod 5,8% ranjenika. Ozljede uretera tijekom Velikog Domovinskog rata dogodile su se u oko 10%, a tijekom lokalnog sukoba u Afganistanu - u 32% svih ozljeda genitourinarnih organa.

Oštećenje mokraćovoda može nastati izravno (oštećenje sluznice, kompresija mokraćovoda šavom, potpuna Z parcijalna disekcija, nagnječenje, avulzija ili avulzija), ali i neizravno (devaskularizacija tijekom elektrokoagulacije ili pretemeljita disekcija, kasna nekroza ureter nakon izlaganja zračenju itd.) utjecaj. Otvorene ozljede mokraćovoda gotovo uvijek nastaju kod prostrijelnih rana i u svim slučajevima imaju karakter popratne ozljede.

Najveće statističko istraživanje ozljeda uretera proveli su Z. Dobrowolski i sur. u Poljskoj 1995-1999. Prema ovoj studiji, 75% ozljeda uretera je jatrogeno, 18% je uzrokovano tupom traumom, a 7% je posljedica penetrantne traume. Zauzvrat, jatrogene ozljede uretera u 73% slučajeva javljaju se tijekom ginekoloških, au 14% - uroloških i općih kirurških operacija. Prema Dobrowolskom i Dorairajanu, oštećenje uretera tijekom ginekoloških operacija javlja se u 0,12-0,16% slučajeva.

Kod laparoskopskih operacija (uglavnom laparoskopski potpomognute transvaginalne histerektomije) vjerojatnost oštećenja uretera je manja od 2%. U ovom slučaju elektrokoagulacija djeluje kao štetni faktor koji dovodi do oštećenja uretera.

Endoskopske tehnologije za dijagnostiku i liječenje ureteralnih kamenaca, obliteracija i striktura uretre, urotelnih tumora mogu se komplicirati jatrogenim ozljedama uretera (2-20% slučajeva). Oštećenje uretera tijekom ureteroskopije pokriva uglavnom samo sluznicu ili može biti manje oštećenje njezine stijenke. Potencijalne komplikacije endoskopske kirurgije uključuju perforaciju, suženje uretera, lažni prolaz uretera, avulziju uretera koja dovodi do krvarenja različitog intenziteta, infektivne i upalne komplikacije, sve do sepse.

Tijekom ugradnje ureteralnog stenta ili žice vodilice može doći do perforacije i lažnog toka uretera, osobito ako je začepljen, npr. kamencem, ili ako je tok uretera krivudav.

U osnovi, jatrogene ozljede uretera povezane su s nepoštivanjem određenih pravila za endoskopske manipulacije. Ako je otpor nesavladiv tijekom umetanja stenta ili žice vodilice, treba učiniti retrogradnu pijelografiju kako bi se pojasnila anatomija uretera. Pri korištenju ureteroskopa malog kalibra (manje od 10 Fr), fleksibilnih ureteroskopa i privremenih ureteralnih stentova, perforacija uretera javlja se u 1,7%, strikture - 0,7% slučajeva.

Puknuće balona dilatatora tijekom endoskopske dilatacije suženja uretera kao rezultat naglog porasta tlaka u balonu također može dovesti do njegovog jatrogenog oštećenja.

Avulzija uretera je rijetka (0,6%), ali najteža komplikacija ureteroskopije. To se obično događa u proksimalnoj trećini uretera kada se veliki kamenac ukloni košaricom bez prethodnog fragmentiranja. Ako je došlo do odvajanja uretera, tada je indicirana drenaža mokraćnog trakta (perkutana nefrostoma) uz daljnju obnovu cjelovitosti uretera.

Glavni uzroci jatrogenog oštećenja srednje trećine uretera, uz endoskopske manipulacije, su kirurški zahvati na vanjskim ilijačnim žilama, limfadenektomija i šivanje stražnjeg lista parijetalnog peritoneuma.

Penetrantna nenijatrogena ozljeda uretera javlja se uglavnom u mladih odraslih osoba (prosječne dobi od 28 godina), obično je jednostrana i uvijek je popraćena ozljedom drugih organa.

U 95% slučajeva nastaju kao posljedica rana od vatrenog oružja, mnogo je rjeđe uzrokovano oštrim oružjem, a najrjeđe se događaju tijekom prometnih nesreća. U slučaju oštećenja uretera, kao rezultat utjecaja vanjske sile, njegova gornja trećina je češće oštećena, distalni dio - mnogo rjeđe.

Općenito, ozljede donje trećine mokraćovoda čine 74%, a gornje i srednje trećine po 13%. Treba napomenuti da je takvo oštećenje uretera također često popraćeno oštećenjem visceralnih organa: tankog crijeva - u 39-65%, debelog crijeva - u 28-33%, bubrega - 10-28%. mjehur - u 5% slučajeva. Smrtnost s takvim kombinacijama ozljeda je do 33%.

Simptomi ozljede uretera

Simptomi ozljeda i ozljeda uretera izrazito su oskudni, a patognomoničnih simptoma nema. Pacijenta može uznemiriti bol lokalizirana u lumbalnoj, ilijačnoj regiji ili hipohondriju. Važan simptom koji omogućuje sumnju na oštećenje uretera je hematurija. Prema različitim izvorima, kada je ureter oštećen, hematurija se javlja samo u 53-70% slučajeva.

Ozbiljnost stanja žrtve i odsutnost karakteristične kliničke slike dovodi do činjenice da se u 80% ranjenih u ranim fazama pružanja operativne pomoći ne dijagnosticira oštećenje uretera, au budućnosti otkriva se tek u fazi komplikacija. I nakon kombinirane i nakon izolirane ozljede uretera nastaje ureterokutana fistula. Istjecanje urina u periureteralno tkivo dovodi do razvoja infiltrata i supuracije, što u konačnici dovodi do stvaranja ožiljnog fibroznog tkiva u stijenci uretera i oko njega.

Kod teških kombiniranih ozljeda, praćenih oštećenjem izvora, kliničkom slikom dominiraju simptomi oštećenja trbušnih organa, bubrega, kao i simptomi šoka, unutarnje krvarenje, sve veći retroperitonealni urohematom praćen je simptomima iritacije peritoneuma, crijeva. pareza.

Simptomi zatvorenih ozljeda uretera

Zatvorene ozljede uretera, u pravilu, nastaju s jatrogenom traumom tijekom instrumentalnih intervencija na ureteru, kao i kirurških i ginekoloških operacija na zdjeličnim organima i retroperitonealnom prostoru (prema literarnim izvorima, od 5 do 30% kirurških intervencija u u području zdjelice praćene su traumom uretera), zatvorena ozljeda uretera također uključuje oštećenje intramuralnog uretera tijekom TUR-a mokraćnog mjehura.

Oštećenje uretera s rupturom stijenke ili njezinim potpunim prekidom uzrokuje ulazak mokraće u periureteralno tkivo. S manjim pukotinama stijenke uretera, urin koji ulazi u retroperitonealni prostor postupno iu malim količinama impregnira vlakna i pridonosi razvoju urinarne stagnacije i urinarne infiltracije. Retroperitonealno masno tkivo natopljeno mokraćom i krvlju često naknadno supurira, što dovodi do razvoja izoliranih gnojnih žarišta ili, uz izraženu nekrozu i otapanje masnog tkiva, do mokraćne flegmone, sekundarnog peritonitisa, ali češće do urosepse.

Simptomi otvorenih ozljeda (rana) uretera

U apsolutnoj većini slučajeva, ozljede uretera javljaju se u teškim istodobnim traumama prsnog koša, trbušne šupljine i zdjelice. Stupanj i priroda oštećenja određena je kinetičkom energijom i oblikom ranjajućeg projektila, lokalizacijom rane i hidrodinamičkim učinkom. U nizu opažanja, modrice i puknuća tkiva nastaju zbog nuspojave udarnog vala projektila koji leti u blizini.

Opće stanje unesrećenih je teško, većina je u šoku. To je zbog ozljede uretera i kombiniranih ozljeda bubrega, trbušnih organa, zdjelice, prsnog koša i kralježnice.

Pucnjave i ubodne ozljede mokraćovoda ne moraju se isprva klinički očitovati. Glavni simptomi oštećenja uretera su bol u rani, retroperitonealni hematom ili urohematom, hematurija. Najvažniji simptom oštećenja uretera je iscjedak mokraće iz rane.

Umjerena hematurija, koja se javlja jednom uz potpunu rupturu uretera, opaža se u otprilike polovice ranjenika. Istjecanje mokraće iz kanala rane (mokraćna fistula) obično se ne javlja u prvim danima, obično počinje 4-12 dana nakon ozljede mokraćovoda. Uz tangencijalnu ozljedu uretera, mokraćna fistula je intermitentna, što se objašnjava privremenom ponovnim uspostavljanjem prohodnosti uretera. Ako je peritoneum oštećen, urin ulazi u trbušnu šupljinu, a vodeće kliničke manifestacije u ovom slučaju su simptomi iritacije peritoneuma; razvija se peritonitis. Ako je otjecanje mokraće otežano i ne ulazi u trbušnu šupljinu, dolazi do impregniranja masnim tkivom, urohematoma, mokraćnih pruga, urinarne intoksikacije, mokraćne flegmone i urosepse.

Klasifikacija ozljeda uretera

Mehaničke ozljede mokraćovoda prema vrsti dijele se u dvije skupine: zatvorene (potkožne) i otvorene ozljede mokraćovoda. Među otvorenima ističu se rane od metka, gelera, ubodne, rezne i druge rane. Ovisno o prirodi oštećenja, mogu biti izolirani ili kombinirani, a prema broju oštećenja - pojedinačni ili višestruki.

Ureter je upareni organ, stoga je u slučaju ozljede potrebno izdvojiti stranu oštećenja: lijevu, desnu i bilateralnu.

Klasifikacija zatvorenih i otvorenih ozljeda uretera, koja se do danas koristi u Rusiji, dijeli ih na sljedeći način:

Prema lokalizaciji (gornja, srednja ili donja trećina uretera).

Prema vrsti oštećenja:

• ozljeda;
• imaju nepotpunu rupturu sluznice;
• nepotpuna ruptura vanjskih slojeva uretera;
• potpuna ruptura (rana) zida uretera;
• prekid uretera s divergencijom njegovih rubova;
• slučajno podvezivanje uretera tijekom operacije.

Zatvorene ozljede uretera su rijetke. Mali promjer, dobra pokretljivost, elastičnost i dubina uretera čine ih nedostupnima za ovu vrstu ozljede. U rijetkim slučajevima može doći do potpunog ili djelomičnog uništenja stijenke uretera ili do njenog zgnječenja, što dovodi do nekroze stijenke i mokraćnih pruga ili stvaranja strikture uretera.

Zatvorene ozljede uretera dijele se na modrice, nepotpune rupture stijenke uretera (njegov lumen ne komunicira s okolnim tkivima), potpune rupture stijenke uretera (njegov lumen komunicira s okolnim tkivima); prekid uretera (s divergencijom njegovih krajeva).

Otvorene ozljede uretera dijele se na nagnječenja, tangencijalne ozljede uretera bez oštećenja svih slojeva stijenke uretera; prekid uretera; slučajna ozljeda ili podvezivanje uretera tijekom instrumentalnih studija ili laparoskopske operacije.

Trenutno je Američka urološka udruga predložila shemu klasifikacije ozljeda uretera, koja još nije dobila široku distribuciju u domaćoj specijalnoj literaturi, ali smatraju da je njezina uporaba važna za odabir prave metode liječenja i za ujednačavanje standarda kliničko promatranje.

Klasifikacija ozljeda uretera Američkog urološkog udruženja

Dijagnoza traume uretera

Dijagnoza ozljeda i ozljeda uretera temelji se na analizi okolnosti i mehanizma ozljede, kliničkih manifestacija i podataka posebnih istraživačkih metoda.

Dijagnostika ozljede uretera sastoji se od tri faze: kliničke, radiološke i operativne.

Klinička dijagnoza ozljede uretera

Klinička dijagnoza ozljede uretera temelji se na prisutnosti odgovarajućih sumnji (npr. položaj rane i smjer kanala rane, procjena urina i iscjetka iz rane). Takve sumnje javljaju se prije svega kod prodornih, češće prostrijelnih rana abdomena, ako projekcija kanala rane odgovara položaju uretera ili ako nakon histerektomije postoje bolovi u leđima, izlučivanje mokraće iz rodnice i druge relevantne simptome. Da bi se razjasnila lokalizacija i priroda ozljeda i izbor terapijske taktike, od velike je važnosti proučavanje urina prikupljenog tijekom prvog mokrenja nakon ozljede.

Iako se rana dijagnoza ozljeda uretera smatra osnovom za postizanje dobrih rezultata liječenja, međutim, kako pokazuju statistike, ovo je više iznimka nego obrazac. Čak i kod jatrogenih ozljeda uretera dijagnoza se intraoperativno postavlja tek u 20-30% slučajeva.

Izolirana jatrogena ozljeda uretera može se lako propustiti. Nakon ginekoloških operacija, popraćenih ozljedom mokraćovoda, kod bolesnica dolazi do bolova u leđima, izlučivanja mokraće iz rodnice i septičkog stanja. Ako se tijekom operativnog zahvata sumnja na ozljedu mokraćovoda, preporučuje se intravenska primjena otopine indigokarmina ili metilen modrila za otkrivanje oštećenog područja mokraćovoda, što je posebno važno za otkrivanje njegovog djelomičnog oštećenja. Kao metoda prevencije i intraoperativne dijagnostike ozljeda uretera predložena je i njegova kateterizacija.

Uz zatvorenu ozljedu, ruptura LMS-a, koja je tipičnija za djecu, uvijek je povezana s mehanizmom oštre inhibicije. Takve se ozljede možda neće prepoznati, jer ih je čak i tijekom operacija koje se izvode za druge indikacije gotovo nemoguće otkriti transabdominalnom palpacijom regije uretera. S tim u vezi, kod ozljeda nastalih mehanizmom nagle inhibicije indicirana je visokovolumenska ekskretorna urografija s jednom injekcijom (one shot IVP), a kod stabilnih hemodinamskih parametara CT s bolus injekcijom RVC. Odsutnost kontrastnog pojačanja distalnog uretera ukazuje na njegovo potpuno odvajanje. Neuobičajeni nalazi kao što je fraktura poprečnih ili spinoznih nastavaka lumbalnih kralješaka mogu ciljati na vjerojatno oštećenje uretera od vanjske sile.

Na temelju pritužbi žrtve, povijesti i kliničkih znakova obično se utvrđuje činjenica oštećenja uretera. Istodobno, potrebno je dublje instrumentalno ispitivanje kako bi se utvrdila vrsta i priroda ozljede uretera. Ovisno o indikacijama i specifičnim mogućnostima zdravstvene ustanove, u svakom slučaju koriste se različite metode pregleda žrtve.

Instrumentalna dijagnoza ozljede uretera

Pregled žrtve započinje ultrazvukom trbušne šupljine i trbušne šupljine. Posebne studije obično počinju izvođenjem obične radiografije bubrega i mokraćnog sustava te ekskretorne urografije. i ako je indicirano, infuzijska urografija s odgođenim radiografijama (nakon 1, 3, 6 sati ili više), CT. Kromocistoskopija i kateterizacija uretera s retrogradnom uretero- i pijelografijom imaju visoku dijagnostičku vrijednost. Instrumentalne metode najčešće se koriste u završnoj fazi dijagnoze iu slučaju teških ozljeda neposredno prije operacije.

Ako se sumnja na oštećenje uretera, uključujući i jatrogena koja se javljaju tijekom instrumentalnih manipulacija, uvođenje kontrastnog sredstva kroz ureteralni kateter, stent ili katetersku petlju pomaže u određivanju mjesta ozljede i prevalencije pruga, što pridonosi pravovremenu dijagnostiku takvih ozljeda i pravilno pružanje adekvatne pomoći.

Opća načela pregleda žrtve sa sumnjom na ozljedu uretera ista su kao i za zatvorene ozljede ovog organa.

Važno je zapamtiti da ozbiljnost stanja ranjenika ne dopušta korištenje mnogih dijagnostičkih metoda. Dakle, intravenozna urografija u svim varijantama, kromocistoskopija. radioizotopne metode su neinformativne kod ranjenika u stanju šoka. Svaka transuretralna dijagnostika općenito je kontraindicirana za ranjenika u ovom stanju. Ako stanje ranjenika dopušta, rezultati ultrazvuka i CT-a su najinformativniji.

Definicija tekuće formacije u retroperitonealnom tkivu (urohematoma) ultrazvukom omogućuje sumnju na oštećenje urinarnog trakta.

Osobito teško može biti prepoznavanje svježih ozljeda uretera (prostrijelne, ubodne). Teže pridružene ozljede obično prvo privlače pažnju kirurga, zbog čega je često vidljiva trauma uretera. Analiza takvih zapažanja pokazuje da se ozljeda uretera gotovo u pravilu ne dijagnosticira niti tijekom primarne kirurške obrade rane, već se otkriva tek nekoliko dana nakon nje.

Za dijagnostiku oštećenja mokraćovoda može se uspješno koristiti ekskretorna urografija koja uz dovoljan rad bubrega pokazuje stanje i stupanj prohodnosti mokraćovoda, stupanj njegovog oštećenja i istjecanje kontrastnog sredstva u okolna tkiva. Kromocistoskopija, osim procjene stanja mokraćnog mjehura, daje podatke o prohodnosti mokraćovoda; intravenozno primijenjen indigo karmin također se može otkriti u mokraći izlučenoj iz kanala rane.

Ako je indicirano, provodi se kateterizacija uretera i retrogradna pijeloureterografija, uz fistulografiju, ako je potrebno.

Prethodno se u potpunosti odnosi na dijagnozu jatrogenih (umjetnih) ozljeda uretera.

Dijagnostičke mogućnosti radijacijskih dijagnostičkih metoda

U većini kliničkih situacija, pregledna slika trbušnih organa i ekskretorna urografija omogućuju procjenu stupnja oštećenja i nacrt taktike liječenja. Indikacije za urografiju su hematurija i urohematom. Kod šoka ili po život opasnog krvarenja urografiju treba učiniti nakon stabilizacije stanja ili tijekom operacije.

U nejasnim situacijama provodi se retrogradna ureteropijelografija ili CT, što je najinformativnija studija. Ako je stanje žrtve nestabilno, pregled se svodi na izvođenje infuzijske ili visokovolumenske urografije, a konačna dijagnoza se postavlja tijekom operacije.

Ozljede uretera mogu se očitovati opstrukcijom gornjeg urinarnog trakta, no najpouzdaniji radiološki simptom njihova oštećenja je izlazak RVC izvan njegovih granica.

Da bi se to otkrilo, izvodi se ekskretorna urografija s intravenskom primjenom RKV u količini od 2 ml / kg. Trenutno se umjesto ekskretorne urografije češće izvodi CT s bolusnom injekcijom RVC, što omogućuje otkrivanje popratnih lezija. Ako ove studije nisu informativne, pregledni rendgenski pregled mokraćnog sustava prikazuje se 30 minuta nakon primjene dvostruke doze kontrastnog sredstva. Ako ni nakon toga nije moguće potpuno isključiti oštećenje uretera, a sumnja postoji, radi se retrogradna ureteropijelografija, koja se u takvim situacijama smatra "zlatnim standardom" dijagnostike.

Intraoperativna dijagnoza ozljede uretera

Najučinkovitija metoda za dijagnosticiranje oštećenja mokraćovoda je izravna vizualizacija oštećenog područja, jer uz pomoć pre- i intraoperativnih studija to obično uspijeva u 20% slučajeva! Zato pri reviziji trbušne šupljine, pri najmanjoj sumnji na ozljedu uretera, treba učiniti i reviziju retroperitonealnog prostora, osobito ako postoji hematom.

Postoje apsolutne i relativne indikacije za reviziju retroperitonealnog prostora.

• Apsolutne indikacije: kontinuirano krvarenje ili pulsirajući perirenalni hematom, koji ukazuje na značajno oštećenje.
• Relativne indikacije: ekstravazacija mokraće i nemogućnost utvrđivanja stupnja oštećenja zbog potrebe hitne intervencije kod pridruženih ozljeda trbušnih organa (ovakvim pristupom izbjegava se nepotrebna revizija retroperitonealnog prostora).

Diferencijalna dijagnoza ozljede uretera

U svrhu diferencijalne dijagnoze između ozljeda uretera i mokraćnog mjehura koristi se metoda punjenja mokraćnog mjehura obojenom tekućinom (metilensko modrilo, indigokarmin). Ako je mjehur oštećen, obojena tekućina se oslobađa iz mokraćne fistule; u slučajevima oštećenja uretera iz fistule se još izlučuje neobojena mokraća.

Liječenje ozljeda uretera

Indikacije za hospitalizaciju

Sumnja na oštećenje uretera je indikacija za hitnu hospitalizaciju pacijenta.

Liječenje ozljeda uretera: opći principi

Izbor metode liječenja ozljeda uretera ovisi o njihovoj prirodi i vremenu postavljanja dijagnoze. Kod kasne dijagnoze jatrogenih ozljeda uretera zbog uroloških i neuroloških operacija potreba za dodatnim intervencijama iznosi 1,8 odnosno 1,6, dok u intraoperativnoj dijagnostici ta brojka iznosi samo 1,2 dodatne intervencije po bolesniku.

Prva medicinska pomoć u terenskim uvjetima kod ozljede uretera uključuje anesteziju trimeperidinom (promedolom) iz tube štrcaljke ili njegovog analoga, provođenje najjednostavnijih antišok mjera, oralnu primjenu antibiotika širokog spektra, imobilizaciju u slučaju sumnje na prijelom kosti. kralježnice ili kostiju zdjelice, u slučaju ozljeda - nanošenje aseptičnog zavoja i evakuacija na nosilima u ležećem položaju.

Prva medicinska pomoć sastoji se u ponovnoj uporabi lijekova protiv bolova, uklanjanju nedostataka transportne imobilizacije, davanju antibiotika i tetanusnog toksoida u slučaju otvorenih ozljeda, kateterizaciji mjehura prema indikacijama. U slučaju ozljeda mokraćovoda, zavoj se kontrolira previjanjem, a prema indikacijama, privremenim ili konačnim zaustavljanjem vanjskog krvarenja (stezanje, podvezivanje žile u rani), mjerama protiv šoka.

Prema vitalnim indikacijama operiraju se unesrećeni s prodornim ranama abdomena, kao i oni koji imaju znakove trajnog unutarnjeg krvarenja.

Specijalizirana skrb pruža se u urološkim odjelima. Kada se to osigura, izvodi se izvođenje unesrećenih iz stanja šoka, daljnja obrada rana prema općeprihvaćenim načelima u urologiji, ponovni kirurški zahvati ili kirurški zahvati na ureteru s elementima rekonstruktivne kirurgije. Uključuje provođenje odgođenih kirurških zahvata u slučaju oštećenja uretera, liječenje komplikacija (gnojenje, fistula, pijelonefritis, suženje urinarnog trakta), izvođenje rokonstruktivnih i restorativnih operacija.

Kirurško liječenje ozljede uretera

U slučaju blagih ozljeda uretera (maksimum je djelomična ruptura njegove stijenke), može se ograničiti na nefrostomiju ili stentiranje uretera (po mogućnosti potonje). Stentiranje se može izvesti i retrogradno i antegradno pod kontrolom RTG televizije i kontrastnom ureteropijelografijom savitljivom žicom. Osim postavljanja stenta radi se i kateterizacija mokraćnog mjehura kako bi se spriječio refluks. Stent se u prosjeku uklanja nakon 3 tjedna. Kako bi se razjasnila vodljivost uretera, nakon 3-6 mjeseci provodi se ekskretorna urografija ili dinamička nefroscintigrafija.

Liječenje ozljeda uretera je uglavnom kirurško. Svaka kirurška intervencija za oštećenje uretera treba završiti drenažom retroperitonealnog prostora, nametanjem nefrostome ili drenažom PCS unutarnjom ili vanjskom drenažom s kateterima tipa stenta.

Ako je tijekom kirurškog zahvata došlo do oštećenja uretera, tada se prije svega preporuča obnoviti cjelovitost uretera pomoću ureteralnog stenta i vanjske neaktivne drenaže kirurškog područja.

Operativni pristupi određeni su prirodom oštećenja. U slučaju izoliranog oštećenja uretera poželjno je učiniti lumbotomiju, lumbalnu ekstraperitonealnu inciziju u jedanaestom međurebarnom prostoru ili pararektalnu inciziju, a ako je oštećena donja trećina uretera ili ako postoje znaci kombiniranog oštećenja trbušni organi, laparotomija, obično središnja.

Uz potpunu rupturu uretera, jedina prihvatljiva metoda liječenja je brza obnova njegovog integriteta.

Principi rekonstrukcije uretera ne razlikuju se od principa ostalih rekonstruktivnih zahvata mokraćnog sustava. Da bi se postigao uspjeh, potrebno je osigurati dobru vaskularnu ishranu, potpunu eksciziju zahvaćenih tkiva, opsežnu mobilizaciju uretera kako bi se osiguralo nametanje čvrste (vodonepropusne) anastomoze bez napetosti i dobru drenažu rane. Također je poželjno pokriti anastomozu nutritivnim omentumom peteljke.

Ovisno o stupnju rekonstrukcije uretera izvode se različite operacije.

• gornja trećina - ureteroureterostomija, transureterourterostomija, ureterokalikostomija;
• ureteroureterostomija srednje trećine, transureteroureterostomija, operacija Boari;
• donja trećina različite vrste ureterocistoneostomije;
• cijeli ureter zamjena uretera ileumom, autotransplantacija bubrega.

U slučaju oštećenja uretera iznad zdjeličnog prstena, potrebno je ekonomično resecirati njegove rubove i zašiti krajeve na endotrahealni tubus, napraviti nefrostomiju i drenirati retroperitonealno tkivo.

Kod većeg defekta u ureteru pribjegavaju se pomicanju i fiksiranju bubrega ispod uobičajenog mjesta. Ako je donja trećina uretera oštećena, podveže se i postavi nefrostoma. Rekonstruktivne i restaurativne operacije (operacije Boari, Demel) rade se nakon smirivanja upalnog procesa.

Postoji samo jedna situacija u kojoj je indicirana trenutna nefrektomija kada je ozljeda uretera popraćena aneurizmom aorte ili velikom vaskularnom ozljedom koja zahtijeva protetiku. To pomaže u izbjegavanju ekstravazacije urina, stvaranja urinoma i infekcije proteze.

Liječenje zatvorenih ozljeda uretera

Konzervativno liječenje oštećenja uretera tijekom instrumentalnih manipulacija i potkožne traume dopušteno je samo u slučajevima modrica i pukotina zida uretera bez narušavanja integriteta svih njegovih slojeva. Liječenje se sastoji u imenovanju protuupalnih lijekova, toplinskih postupaka, prema indikacijama bougienage uretera i liječenja usmjerenog na sprječavanje razvoja periureteritisa i striktura.

Klinička praksa u to uvjerava. da je kod zatvorene ozljede uretera moguće kirurško liječenje kao hitan slučaj. Glavne indikacije su povećanje unutarnjeg krvarenja, brzo povećanje periureteralnog urohematoma, intenzivna i dugotrajna hematurija s pogoršanjem općeg stanja žrtve, kao i znakovi kombinacije ozljede uretera s oštećenjem drugih unutarnjih organa. poželjno je općenito.

Jatrogene ozljede uretera nastaju ne toliko zbog tehničkih razloga, koliko kao posljedica topografskih i anatomskih promjena u kirurškom području, anomalija u razvoju mokraćnih organa i želje urologa za maksimalnom radikalnošću operacija na zdjeličnim organima. .

Kod jatrogenog oštećenja uretera tijekom endoureteralnih manipulacija (na primjer, ureteroskopije, ureterolitotripsije, ekstrakcije kamenca, endoureteralnog uklanjanja tumora), kada su svi slojevi prekinuti i postoje pruge u periureteralnom tkivu, a također i kada postoji sumnja na oštećenje parijetalni peritoneum, uvijek je indicirano kirurško liječenje.Glavna mjera prevencije mogućih jatrogenih oštećenja uretera tijekom kirurških intervencija za različite bolesti trbušne šupljine i zdjelice je proučavanje stanja gornjeg urinarnog trakta u postoperativnom razdoblju. Prilično obećavajuća metoda za sprječavanje intraoperativnih ozljeda je fluorescentna vizualizacija uretera tijekom operacije, koja se izvodi intravenskom primjenom natrijevog fluoresceina. Kao rezultat toga, javlja se luminiscentni sjaj uretera, što omogućuje vizualnu kontrolu njihovog položaja bez skeletizacije. Učinkovit način sprječavanja jatrogenih oštećenja uretera je uporaba konvencionalnih ili posebnih svjetlećih katetera. omogućujući kontrolu položaja uretera tijekom operacije.

Oštećeni ureter, identificiran tijekom operacije, nakon štedljive ekscizije rubova, šiva se prema jednoj od općeprihvaćenih metoda, pokušavajući pretvoriti poprečni jaz u kosi. Oštećeni ureter se intubira stentom ili drenažnom cijevi.

Kirurška rana u lumbalnoj regiji, bez obzira na prirodu kirurškog zahvata na ureteru, pažljivo se provjerava na hemostazu i strana tijela, drenira i šiva. Ako je kirurški zahvat na oštećenom ureteru izveden kroz trbušnu šupljinu, izvodi se protuotvor u lumbalnoj ili ilijačnoj regiji, zašije se stražnji peritoneum u projekciji oštećenog mokraćovoda, a trbušna šupljina se čvrsto zašije. U neposrednom postoperativnom razdoblju nastavlja se cijeli kompleks konzervativnih mjera usmjerenih na sprječavanje komplikacija.

Liječenje otvorenih ozljeda uretera

Kod otvorenih ozljeda (rana) uretera pretežno se provodi kirurško liječenje (do 95%).

Konzervativno liječenje ozljede uretera dopušteno je samo u nekim slučajevima, s izoliranim ranama nožem, bez značajnijeg razaranja tkiva, s umjerenom i kratkotrajnom hematurijom i zadovoljavajućim stanjem ranjenika. Liječenje u ovim slučajevima provodi se prema istom planu kao i kod zatvorenih ozljeda uretera.

Za izolirane ozljede uretera koristi se jedna od vrsta lumbalnih rezova ili pararektalnog pristupa, za kombinirane ozljede pristup se određuje prirodom ozljeda organa abdomena, prsnog koša i zdjelice, ali u isto vrijeme tipično koriste se torako-, lumbo- i laparotomija u njihovim različitim kombinacijama. Većina urologa s kombiniranim ozljedama uretera i trbušnih organa preferira medijalnu laparotomiju. Tijekom intervencija na ozlijeđenim organima poželjno je promatrati određeni slijed: prvo se poduzimaju sve mjere za zaustavljanje teškog krvarenja, čiji su izvor često parenhimski organi i mezenterijske žile; zatim se rade potrebni zahvati na šupljim organima (želudac, tanko i debelo crijevo): na kraju se obrađuju rane mokraćnog sustava (mokraćovod, mokraćni mjehur). Ako je ureter uništen na velikoj površini, postavlja se nefrostoma i ureter se intubira.

U slučaju ozljeda uretera, dopušteno je šivanje njegovih krajeva nakon izrezivanja s dijastazom ne većom od 5-6 cm; prvo je potrebno mobilizirati njegove distalne i proksimalne krajeve. Kako bi se spriječilo naknadno suženje na mjestu anastomoze, moguće su sljedeće mogućnosti intervencije: kod resekcije oštećenog područja uretera, proksimalni i distalni krajevi uretera se ukoso križaju i anastomoziraju šavovima u obliku slova U: kraj-na- bočna anastomoza se izvodi nakon podvezivanja distalnog kraja; provesti anastomozu tipa "strana na stranu" nakon podvezivanja distalnog i proksimalnog kraja. To je moguće samo uz dovoljnu duljinu uretera. Nakon šivanja rane uretera ili njezine resekcije i anastomoze, radi se ureteropijelonefrostomija (ako je ureter oštećen u gornjoj trećini) ili ureterocistoma (ako je ureter oštećen u srednjoj ili donjoj trećini).

Velik doprinos razvoju plastičnih operacija na gornjim mokraćnim putovima, usmjerenih na ispitivanje funkcije bubrega, dali su domaći i strani urolozi. Značajne tehničke poteškoće nastaju u dijagnozi rekurentne hidronefroze, specifičnih lezija gornjeg urinarnog trakta. posljedice traumatskih, uključujući jatrogene, ozljede, ureterokutane fistule s proširenim, kompliciranim strikturama proksimalnog uretera. Od brojnih predloženih tehničkih rješenja u kliničkoj praksi, u takvim slučajevima koriste se operacije metodama H.A. Lopatkin. Calp de Virda, Neivert, zamjena uretera crijevom i autotransplantacija bubrega. Intestinalna ureteroplastika indicirana je za bilateralnu ureterohidronefrozu, hidronefrozu jednog bubrega, ureteralne fistule, duge i rekurentne ureteralne strikture, uključujući posttraumatsku i posttraumatsku genezu, te se može smatrati alternativom nefroureterektomiji.

Ovi kirurški zahvati spadaju u kategoriju povećane složenosti i ne završavaju uvijek uspješno, pa se često odlučuju na doživotnu nefrostomsku drenažu ili u korist nefrektomije. S jednim bubregom, takva taktika osuđuje pacijenta na doživotni život s nefrostomskom drenažom. B.K. Komyakov i B.G. Guliyev (2003) s proširenim defektima proksimalnog uretera predložio je originalnu metodu kirurške intervencije - pomicanje zdjeličnog uretera prema gore izrezivanjem režnja iz mokraćnog mjehura zajedno s odgovarajućom polovicom Lietovog trokuta i ustima.

Tehnika operacije

Pararektalnim pristupom od kostalnog luka do maternice široko se otvori retroperitonealni prostor i resecira patološki promijenjeni dio uretera. Zatim se mobiliziraju periferni kraj reseciranog uretera (do ušća) i bočna stijenka mokraćnog mjehura bez oštećenja peritoneuma i gornjih cističnih žila. S ovalnim rezom, zahvaćajući odgovarajuću polovicu trokuta mokraćnog mjehura, iz njegove bočne stijenke izrezuje se široki poklopac zajedno s ustima, koji je pomaknut u kranijalnom smjeru. Integritet usta i uretera u ovom području nije povrijeđen, čime se održava njihova opskrba krvlju zbog žila mjehura. Tako pomaknuti distalni ureter prišiva se na njegovu zdjeličnu regiju ili zdjelicu.

prošiven sa svojim prilokhanochny odjelom ili zdjelicom. Nastali defekt u mokraćnom mjehuru zašije se prekinutim vikrilnim šavom, postavi se Foleyev kateter uz mokraćnu cijev. Zadržati ili oblikovati nefrostomu. Intubator se uvodi u proksimalni ureter ili ugrađuje kroz nefrostomu i anastomozu. Pararenalni i paravezikalni prostori se dreniraju silikonskim cjevčicama, rana se zašije.

Kod proširenih prostrijelnih defekata mokraćovoda, kod nekroze mokraćovoda u bolesnika s transplantiranim bubregom, kod jatrogenih proširenih ozljeda mokraćovoda, multiplih fistula mokraćovoda, jedna od metoda liječenja je drenaža bubrega perkutanom punkcijskom nefrostomom ili autotransplantacija bubrega. S dovoljnom duljinom uretera moguće je izvesti operaciju nametanja nove anastomoze uretera s mokraćnim mjehurom. Težak problem je liječenje bolesnika s potpunim defektom uretera. U nedostatku punopravnog uretera, glavna metoda liječenja je nametanje anastomoze između režnja mokraćnog mjehura (operacija tipa Boari) u bolesnika nakon transplantacije auto- ili donorskog bubrega. D.V. Perlin i sur. (2003). R.H. Galeev i sur. (2003.) kliničko promatranje dokazuje mogućnost potpune zamjene uretera pijelocistoanastomozom.

Prema podacima složene studije, uključujući rendgensku radiologiju, moguće je prosuditi detalje morfoloških promjena u stijenci uretera samo pretpostavljeno. Vizualna revizija uretera tijekom operacije je subjektivna. Utvrđivanje strukturnih promjena i njihovog opsega u stijenci uretera tijekom operacije ne daje jasnu predodžbu. Granice kontrakcijskog dijela uretera prema vizualnoj procjeni su 10-20 mm manje nego prema EMG-u učinjenom tijekom operacije eksponiranog uretera. Samo na udaljenosti od 40-60 mm električni potencijali u stijenci uretera su blizu normale. To znači da se izravna ureterocistoneostomija može izvesti s promijenjenim tkivima. Zbog toga nije dovoljno uspostavljena prohodnost urinarnog trakta, a sama operacija se ne može klasificirati kao radikalna.

Obavezni element operativne pomoći kod otvorenih (osobito strijelnih) ozljeda uretera je kirurško liječenje rane (rane), uključujući, osim zaustavljanja krvarenja, eksciziju neživih tkiva, disekciju kanala rane, uklanjanje stranih tijela, čišćenje rane od prljavštine, unošenje otopina u nju i oko nje antibiotike.

Nakon zahvata na oštećenom ureteru i kirurške obrade rane (rane) osigurava se pouzdana drenaža periureteralnog prostora, uključujući i postavljanjem protuotvora.

Prema Z. Dobrowolskom i sur. različite vrste operacija za ozljede uretera izvode se s različitom učestalošću: ureteroneocistostomija - 47%, Boarijeva operacija - 25%, end-to-end anastomoza - 20%, zamjena uretera ileumom - 7% i autotransplantacija bubrega - 1%. D. Medina i sur. u 12 od 17 pacijenata s rano dijagnosticiranim ozljedama uretera, obnovljeni su stentiranjem, u jednom - bez stentiranja, u četiri - ureterocistoneostomijom.

Što se tiče mogućih ishoda kasne dijagnoze ozljeda uretera, različiti autori iznose potpuno oprečne podatke. Da, D.M. McGinty i sur. 9 bolesnika s kasnom dijagnozom ozljeda uretera imalo je uglavnom loš ishod s visokom stopom nefrektomija, dok su D. Medina i sur. 3 slična pacijenta su se oporavila s povoljnim ishodom.

Trenutno je u tijeku potraga za alternativnim tretmanima za ozljede uretera koji bi mogli smanjiti invazivnost intervencija i/ili poboljšati kvalitetu života. Među takvim zahvatima je endoskopska metoda disekcije striktura donje trećine uretera do 1 cm tehnikom cut-to-the-light i alkalnim titanil fosfatnim laserom, što dovodi do dugoročno stabilnog rezultata. Komplikacije

Postoje rane i kasne komplikacije ozljeda uretera. Od ranih komplikacija izdvajaju se urinarne pruge, razvoj urohematoma, razne infektivne i upalne komplikacije (pijelonefritis, retroperitonealna flegmona, urinarni peritonitis, sepsa). Kasne komplikacije uključuju suženje i obliteraciju uretera, ureterohidronefrozu i mokraćne fistule.

Predviđanje ozljede uretera

Prognoza za otvorene i zatvorene ozljede uretera ovisi o stupnju ozljede, prirodi i vrsti oštećenja ovog organa, komplikacijama, oštećenjima drugih organa s kombiniranim ozljedama, o pravodobnosti i opsegu pružene pomoći. Pacijenti koji su pretrpjeli traumu uretera ostaju pod visokim rizikom od kasnih komplikacija.

Iskustvo mnogih urologa u izvođenju različitih vrsta rekonstruktivnih operacija na mokraćnom traktu, uključujući i one praćene značajnim ozljedama uretera, tjera nas da pristupimo uspostavljanju prohodnosti uretera pojedinačno u svakom pojedinačnom promatranju.

Zaključno, valja napomenuti da su sve publikacije o liječenju i dijagnostičkim taktikama za ozljede uretera retrospektivne. To znači da njihova pouzdanost doseže samo stupanj III ili niže. Naravno, ova činjenica implicira potrebu za ozbiljnim istraživanjem kako bi se dobili što pouzdaniji rezultati, no i pored toga neke se teze mogu iznijeti već sada.

• Većina oštećenja uretera je jatrogene prirode i nastaje uslijed ginekoloških operacija. Takve ozljede često zahvaćaju donju trećinu uretera. Učinkovita dijagnostička metoda u ovom slučaju je intraoperativna, poželjna metoda liječenja je reimplantacija uretera u mokraćni mjehur.
• Oštećenje mokraćovoda uzrokovano vanjskom silom uglavnom zahvaća gornju trećinu mokraćovoda. Gotovo uvijek su popraćeni popratnim oštećenjem drugih organa. Glavni uzrok je prodorna ozljeda uretera od vatrenog oružja. U uvjetima stabilne hemodinamike preferirana dijagnostička metoda je CT s kontrastom. Kod prostrijelnih ozljeda one mogu nastati zbog reaktivnog potresa mozga i devaskularizacije adventivnog sloja, stoga je tijekom kirurške obrade potrebno široko osvježenje njegovih rubova prije oporavka.
• Zatvorene ozljede uretera uglavnom se nalaze u djece, pokrivaju LMS i povezane su s mehanizmom iznenadne inhibicije.

Kada se dijagnosticiraju patologije organa mokraćnog sustava, ponekad se pacijentu uklanja ureter kako bi se normalizirao rad cijelog sustava. Operacije na ovom unutarnjem organu provode se u slučajevima kada je potrebno obnoviti anatomsku strukturu uretera ili ako postoje patologije u razvoju, zbog čega se organ uvijao ili uvijao. Često se kirurške intervencije propisuju nakon traumatske ozljede, upalnog procesa ili prethodne operacije na organima genitourinarnog sustava. Kirurški zahvat provodi se kada se urin ne može normalno izlučiti te se nakuplja u mjehuru i bubrezima. Ovisno o bolesti i stupnju patologije, propisuju se različite vrste operacija.

Priprema intervencije

U medicini operacije na ureteru nisu neuobičajene i raširene. U većini slučajeva samo uz pomoć plastične kirurgije moguće je uspostaviti normalnu funkciju mokraćnog sustava i vratiti osobu u normalan život. S obzirom na postojeću bolest, mjesto oštećenja i stupanj, individualne karakteristike pacijenta, postoje mnoge vrste kirurške intervencije.

Prikladnu varijantu kirurške intervencije odabire liječnik nakon sveobuhvatne dijagnoze i pojašnjenja točne dijagnoze.

Prije operacije, pacijent treba pripremiti tijelo. Prije svega, uklanjaju znakove zatajenja bubrega u kroničnom obliku i stabiliziraju stanje bolesnika. Uz blokadu uretera često se opaža pijelonefritis, koji zahtijeva liječenje antibakterijskim lijekovima. Ako je pacijentu indicirana plastična operacija crijeva, tada dva tjedna prije operacije mora slijediti strogu dijetu koja ograničava unos vlakana.

Prije operacije potrebno je očistiti crijeva, poduzeti preventivne mjere za uklanjanje upalnog procesa. Za to se pacijent podvrgava tijeku antibiotske terapije. Ovi lijekovi utječu na nepovoljnu mikrofloru unutarnjeg organa. Nekoliko dana prije operacije, pacijentu se prikazuje parenteralna prehrana, u kojoj se hranjive tvari daju intravenozno, zaobilazeći gastrointestinalni trakt.

Operacija na segmentu ureteropelvica

Postoje mnoge vrste operacija na ureteru u području ureteropelvic segmenta. Ovisno o stupnju oštećenja, stanju pacijenta, lokaciji i drugim čimbenicima, propisuje se odgovarajuća kirurška intervencija. Liječnici izvode ekstramukoznu ureterotomiju koja je indicirana za blagu hidronefrozu koja je nastala zbog poremećene funkcije otvora pijeloureteralnog sfinktera. Medicina poznaje i druge vrste operacija u ovom području unutarnjih organa:

• Intubacijska ureterotomija usmjerena je na uklanjanje striktura u području zdjelice unutarnjeg organa.
• Kirurška intervencija Mariona uključuje disekciju suženog dijela organa. Izvodi se ekscizija duž svih slojeva uretera, zatim se uvodi endotrahealni tubus koji prolazi kroz zdjelicu.
• Vanjska pijeloureteroplastika usmjerena je na proširenje ovog segmenta uzdužnom ekscizijom stijenke organa u području strikture.
• Ureteroliza se izvodi kada postoje periureteralne priraslice koje pritišću ureter. Operacija se izvodi pincetom ili skalpelom, koji uklanjaju priraslice.
• Denervacija peteljke bubrega, koja se izvodi pomoću lumbalnog reza. Izolira se bubrežna peteljka od masnog tkiva i izoliraju se okolna živčana vlakna.

U medicini postoji Fengerova operacija, koja uključuje disekciju strikture duž stijenke zdjelice do uretera. U rez se umetne drenažna cijev, a nastala rana se zašije. Stewartova kirurška intervencija indicirana je za adhezivnu bolest. Izvode se operacije Schwitzer i Foley, koje uključuju rez zdjelice i uretera s naknadnom plastičnom operacijom.

Uklanjanje kamenja iz uretera

Odnedavno je moguće ukloniti kamence iz mokraćovoda bezbolnim metodama koje smanjuju rizik od recidiva. Popularne metode uklanjanja kamenca su ureteroskopija, litotripsija i otvorena kirurgija. Ureteroskopija je indicirana za pacijente čija veličina kamenca ne prelazi 1 cm. Zahvat se provodi pomoću ureteroskopa i kamere koja prikazuje što se događa na ekranu. Prije operacije pacijentu se daje lokalna ili opća anestezija, jer je ovaj proces bolan.

Litotripsija

Litotripsija se izvodi pomoću valova koji imaju destruktivan učinak na formirano kamenje. Ovisno o vrsti i strukturi kamenca, postoje različite vrste litotripsije. Ova metoda je bezbolna, ali se koristi za male kamence koji imaju relativno labavu strukturu. U medicini se razlikuju daljinska, kontaktna, laserska, ultrazvučna i pneumatska litotripsija. Ova metoda uklanjanja kamenja nije prikladna za sve i kontraindicirana je za žene u položaju, pacijente koji teže više od 130 kg, one koji imaju poremećeno zgrušavanje krvi.

Otvorena operacija

Otvoreni kirurški zahvat na ureteru koristi se izuzetno rijetko, u posebno teškim slučajevima. Provodi se u slučaju recidiva, s velikim kamenjem ili u slučaju gnojenja. Kirurška intervencija provodi se u općoj anesteziji, budući da uključuje rezanje trbušne šupljine pacijenta. Nedavno je ovu metodu zamijenila laparoskopska kirurgija koja uključuje nekoliko malih rezova. Ova vrsta operacije je manje bolna i vrijeme rehabilitacije je pojednostavljeno.

Rekonstruktivna kirurgija

Ureteroliza

Kod ureterolize izvodi se kirurški zahvat pri kojem se oba ili jedan ureter oslobađaju od nastalog fibroznog tkiva, jer ono komprimira kanale i dovodi do začepljenja. Zahvat je robotski, a izvodi se pomoću kamere i malih instrumenata koji se u pacijenta uvode kroz rezove u abdomenu. Ožiljno tkivo se izrezuje, nakon čega slijedi oslobađanje uretera. Kirurg zatim omota organ u masno tkivo kako bi povećao protok krvi i uspostavio normalnu funkciju uretera. Ako dođe do novih ožiljaka na tkivu, masni režanj će zaštititi ureter od recidiva.

Ureteroureteroanastomoza

Ova kirurška intervencija je indicirana u slučaju stenoze ili traume uretera, u kojem je došlo do oštećenja. Tijekom operacije napravi se kosi rez na krajevima unutarnjeg organa, a zatim se zašiju na kateteru koji se uvodi u ureter. Za dobivanje anastomoze većeg promjera koristi se kosi presjek. Ova vrsta reza sprječava nastanak striktura. Nakon tjedan dana, pacijentu se izvadi kateter i uspostavi se normalna funkcija uretera.

Ureterocistoanastomoza

Ureterocistoneostomija ili ureterocistoanastomoza izvodi se u slučaju traume srednjeg dijela uretera. Operacija se izvodi na nekoliko načina. Najčešće, kirurg produžuje bubrežni kraj unutarnjeg organa do mokraćnog mjehura, a zatim ga fiksira otapajućim nitima. Tijekom operacije koristi se mala udlaga koja se skida tjedan dana nakon operacije. Kod žena se ova operacija izvodi kroz vaginu.

Takav se zahvat provodi i kroz trbušnu šupljinu (abdominalnim putem) u slučajevima kada je pacijent prethodno bio podvrgnut operativnom zahvatu za uklanjanje ginekološke bolesti. Kod bilo koje vrste kirurške intervencije, zadatak kirurga je stvoriti snažnu anastomozu koja će se dobro nositi s funkcijom izlučivanja urina.

Plastika crijeva

U procesu intestinalne plastike izvodi se operativni zahvat u kojem se područje uretre zamjenjuje cjevčicom. Ova cijev je napravljena od zidova crijeva. Takva se operacija provodi u bolesnika s tumorom ili oštećenjem uretera na dugom području. Tijekom operacije odsiječe se mali dio crijeva i od njega se napravi cijev koja se potom pričvrsti za mokraćovod. Ova kirurška intervencija moguća je samo uz pomoć dobrog stručnjaka, jer je postupak kompliciran.

Operacija Boari

Liječenje ovom kirurškom metodom indicirano je kod oštećenja cijelog dijela mokraćnog kanala. Boari operacija se ne preporučuje pacijentima koji imaju naboran mjehur ili značajno oštećenje srednjeg dijela uretre. Tijekom operacije vrši se reimplantacija mokraćnog kanala. Kirurg reže mali dio tkiva mokraćnog mjehura, a zatim od njega oblikuje umjetni mokraćni kanal.

Transplantacija uretera u crijevo

Liječnici su razvili takvu atipičnu metodu presađivanja uretera u crijeva. Ova kirurška intervencija se koristi u izuzetno rijetkim slučajevima, kada nije moguće eliminirati problem izlučivanja urina na druge načine. Postoji nekoliko vrsta kirurških zahvata u kojima se ureteri transplantiraju u različite dijelove crijeva. Tijekom operacije, mjehur se obično uklanja. Ova metoda liječenja je indicirana za rak ili u slučaju ekscizije velikog dijela uretera, koji je traumatiziran stanicama raka. Ova vrsta operacije je rizična i šteti bubrezima i gornjim mokraćnim putovima.

Postoperativno razdoblje i posljedice kod muškaraca i žena

Ponekad je teško predvidjeti posljedice operacije uretera, budući da se moraju uzeti u obzir mnogi čimbenici. Ako je patologija identificirana na vrijeme i izvršena je pravilna operacija, tada je ishod za pacijenta prilično povoljan. U postoperativnom razdoblju preporuča se pridržavati se posebne prehrane, osobito ako je bilo kamenja u ureteru. Pacijent treba pridržavati se dnevnog unosa tekućine.

U prvim danima nakon operacije, pacijentu treba osigurati odmor u krevetu. Nakon nekih operacija preporuča se održavanje vodoravnog položaja 2-3 tjedna. Ako je kod muškaraca postojala vezikalna fistula, tada biste trebali ostati mirni 3 tjedna dok se drenažna cijev ne ukloni iz uretre. Bolesnik treba pratiti trbušnu šupljinu i rad crijeva, osobito nakon intestinalne plastike, jer postoji mogućnost razvoja peritonitisa.

To je indikacija za kirurško liječenje. Bougienage suženog uretera, koji se još uvijek ponekad koristi, ne daje dugotrajan učinak, a osim toga, kao i svako prisilno uvođenje instrumenata, prepun je ozbiljnih opasnosti (perforacija, praćena oteklinom, poremećenim odljevom urina i).

Kontraindikacije Kirurško liječenje striktura uretera može biti opće, to jest ovisno o težini interkurentnih bolesti, ili određeno dalekosežnim promjenama u gornjem dijelu mokraćnog sustava iznad strikture i (s bilateralnim strikturama ili strikturom samog uretera). U takvim slučajevima kao prva faza kirurškog liječenja izvodi se nefrostomija (otvorena ili perkutana punkcija).

Metode kirurškog liječenja. Metoda kirurškog liječenja ovisi o opsegu i stupnju stenoze. Za pojedinačne strikture u jukstavezikalnom ureteru koristi se izravna ureterocistoanastomoza, a za opsežnije, ali ne veće od 10-12 cm duljine, strikture zdjeličnog uretera koriste se neizravne strikture. Kod stenoza velike duljine, Boarijeva operacija je rijetko uspješna. Prema D. V. Kahnu (1967.), u slučaju stenoze cijelog zdjeličnog uretera, kod kojeg je Boarijeva operacija nemoguća, savjetuje se Demelova operacija, koja se sastoji u izrezivanju gornje polovice mokraćnog mjehura, povlačenju prema gore i lateralno te implantaciji. intaktni dio uretera u njega. Međutim, ova operacija omogućuje zamjenu područja zdjelice samo jednog od uretera i stoga je primjenjiva za visoke strikture zdjelice uretera tuberkulozne etiologije, ali nije primjenjiva za postradijacijsku stenozu, koja obično zahvaća oba uretera. Bilateralna neizravna ureterocistoanastomoza prema Boariu nije uvijek izvediva za strikture i etiologiju zračenja, jer su često popraćene lezijom sa značajnim smanjenjem kapaciteta (tuberkulozni mikrocistitis). Od posebne je važnosti u takvim slučajevima operacija koju je predložio i prvi izveo N. A. Lopatkin 1965. da zamijeni zdjelične dijelove oba uretera s jednim srednjim režnjem mokraćnog mjehura. Ova operacija je indicirana za visoke i opsežne strikture zdjeličnih dijelova obaju mokraćovoda, kada duljina režnjeva koji bi se mogli izrezati s obje anterolateralne stijenke mokraćnog mjehura nije dovoljna da nadomjesti svaki ureter zasebno.

Značajke preoperativne pripreme može biti povezana s popratnim strikturama obaju uretera ili uretera jednog bubrega u daleko uznapredovalom stadiju (infuzijska detoksikacijska terapija, punkcijska perkutana nefrostoma, hemodijaliza) i antibiotskom terapijom koja u pravilu prati suženja uretera.

Tehnika kirurških zahvata. Resekcija uretera s end-to-end ureteroureteroanastomozom s izoliranom i ograničenom strikturom uretera ne predstavlja značajne tehničke poteškoće. Mokraćovod se mobilizira 2-3 cm gore i dolje od strikture; zahvaćeno područje je izrezano unutar zdravih tkiva; u oba kraja uretera umetne se intubacijska cijev od polietilena ili drugog plastičnog materijala i na njoj se spoje krajevi uretera s 4-6 nodalnih katgut (najbolje kromirani katgut na atraumatskoj igli) šavova. Injekcija se vrši izvana prema unutra, ubrizgavanje se vrši iznutra prema van, kroz sve slojeve stijenke uretera; ligature su vezane izvana, izvan lumena uretera. Mobilizaciju uretera i mogućnost kontakta između njegovih intaktnih krajeva olakšava činjenica da je on obično rastegnut ne samo u širinu nego i u duljinu iznad strikture, te tvori zavoje. To, nakon izolacije gornjeg uretera od adhezija, daje dovoljnu marginu njegove duljine.

Cjevčica se uvlači u bubrežnu zdjelicu i izvodi iz nje kroz nefro- ili pijelostomu zajedno s cjevčicom koja drenira zdjelicu. Postoje suvremene cjevčice za drenažu zdjelice na čijem se kraju nalazi tanja cjevčica za uvođenje u ureter. Takva cijev služi i kao dren i kao udlaga, što je posebno preporučljivo kod male intrarenalne zdjelice, koja otežava vađenje 2 cjevčice kroz nju. U žena, u nedostatku dodatnih indikacija za drenažu pijelokalicealnog sustava (akutni gnojni pijelonefritis, krvarenje, nekroza bubrežnih papila itd.), Intubacijska cijev može se izvesti kroz mjehur i.

Slično, u slučaju strikture zdjelice-ureteralnog segmenta, izvodi se njegova resekcija s pijeloureteroanastomozom.

Ureterocistoanastomoza za strikture perivezikalnog ili intramuralnog uretera.

S opsežnom stenozom uretera koja se proteže izvan područja zdjelice ili je visoko smještena, jedini način da se obnovi evakuacija urina iz bubrega u mokraćni mjehur je djelomična ili potpuna zamjena uretera segmentom tankog crijeva. Ako su samo prije 20-25 godina čak i pojedinačne i niske tuberkulozne strikture uretera služile kao indikacija za nefrektomiju [Epshtein I. M., 1959], tada se trenutno provode rekonstruktivne operacije za očuvanje organa. Intestinalna plastika uretera u klinici prvi je put korištena u SSSR-u od strane A.P. Frumkina (1954.). Ovisno o jednostranoj ili obostranoj prirodi stenoze uretera i njegovoj duljini, koristi se jednostrana i obostrana potpuna ili djelomična zamjena uretera segmentom crijeva.

Uz strikture uretera bilo kojeg podrijetla, komplicirane daleko uznapredovalom destrukcijom bubrežnog tkiva (, pijelonefritsko nabiranje bubrega,), izvodi se nefroureterektomija.

Značajke postoperativnog liječenja ovise o prirodi transakcije. Zajednička karakteristika svih rekonstruktivnih operacija na mokraćnom traktu je potreba za odmorom u krevetu u neposrednom postoperativnom razdoblju (u prosjeku unutar 2-3 tjedna).

Nakon ureterocistoanastomoze (izravne ili Boari) preporučuje se odmor u krevetu 2 tjedna; drenažna cijev iz uretera uklanja se u prosjeku 3 tjedna nakon operacije, a nekoliko dana nakon toga uklanja se uretralna drenažna cijev (kod žena) ili se sanira suprapubična vezikalna fistula (kod muškaraca). Nakon intestinalne plastike uretera, uvjeti odmora u krevetu su približno isti; Glavna pozornost posvećuje se stanju trbušne šupljine i crijevnoj funkciji, budući da je najstrašnija komplikacija peritonitis.

Moguće komplikacije i njihova prevencija. Najvjerojatnija komplikacija karakteristična za operacije suženja uretera je curenje anastomoze, koje pri korištenju tkiva samog mokraćnog trakta može dovesti do retroperitonealnog curenja mokraće s posljedičnim razvojem urinarne flegmone, a nakon zamjene uretera crijevom do peritonitis, ako se istjecanje tiče enteroenteroanastomoze ili anastomoze crijeva sa zdjelicom i mokraćnim mjehurom, kada se primjenjuju intraperitonealno.

Mjere za prevenciju ovih komplikacija su besprijekorna tehnička izvedba svih rekonstruktivnih operacija na mokraćnom sustavu, adekvatna drenaža kako samog mokraćnog sustava (nefro-, pijelo-, epicistostoma) tako i okolnih tkiva retroperitonealnog prostora („osiguravajuća“ drenaža cijevi), stroga kontrola drenažnih sustava u postoperativnom razdoblju, u slučaju začepljenja "funkcionalnih" cijevi - ispiranje malim obrocima (2 - 3 ml) sterilne tekućine uz prethodno usisavanje njihovog sadržaja, u slučaju nefunkcioniranja "osiguranje" drenažnih cijevi - provjera njihove prohodnosti usisavanjem ili ispiranjem vodikovim peroksidom, korištenje trajnih sukcijskih sustava.

Rezultati kirurškog liječenja i prognoza. Rezultati gore navedenih plastičnih operacija za strikture uretera obično su povoljni. Prognoza uglavnom ovisi o stanju bubrežne funkcije, budući da se kod striktura uretera, osobito obostranih ili s jednim bubregom, često razvija kronično zatajenje bubrega, uključujući i uznapredovale. Dakle, prognoza nakon zamjene uretera s crijevom, poduzeta u kasnim fazama kroničnog zatajenja bubrega, može biti vrlo nepovoljna, jer u uvjetima intoksikacije azotemijom ova operacija je prepuna pogoršanja kroničnog zatajenja bubrega, neuspjeha anastomoze. Stoga zamjenu mokraćovoda crijevom, kao i druge rekonstruktivne plastične operacije kod striktura uretera, treba poduzeti pravodobno, u ranim (latentnim ili kompenziranim) stadijima kroničnog zatajenja bubrega.

"Operativna urologija" - uredili akademik Akademije medicinskih znanosti SSSR-a N. A. LOPATKIN i profesor I. P. SHEVTSOV

Za vraćanje pune funkcionalnosti i vodljivosti urinarnog trakta propisana je ureteroplastika. Postoji nekoliko opcija za kiruršku intervenciju, koja se propisuje uzimajući u obzir lokalizaciju patologije, stupanj oštećenja uretera, kao i na temelju individualnih karakteristika pacijentovog tijela.

Ureteroplastika je suvremena tehnika za uklanjanje nedostataka i uspostavljanje normalne prohodnosti kanala.

Indikacije

Plastična kirurgija ureteropelvic segmenta propisana je za patologije urinarnog trakta, kada konzervativno liječenje ne može vratiti funkcionalnu aktivnost uretera. Operira se zdjelično-ureteralna regija uz lokalni pregled zahvaćenog područja. Češće se postupak propisuje za hidronefrozu (povećani tlak u bubregu). Ostali razlozi za rinoplastiku uključuju:

• oštećenje urinarnog trakta tijekom operacije;
• opstrukcija (opstrukcija odljeva) uretera;
• opstrukcija nakon komplikacija tijekom poroda;
• prethodno provedeni postupci za uklanjanje fibroida ili drugih neoplazmi u genitourinarnom sustavu;
• hidroureteronefroza uzrokovana strikturom.

Kontraindikacije

Za utvrđivanje mogućih komplikacija tijekom liječenja, kao i vrste operativnog zahvata, potrebno je potražiti savjet liječnika. Dijagnostički postupci i simptomi pomoći će eliminirati niz mogućih razloga zašto se takav postupak ne može propisati. Osim što intervencija nije propisana za trudnoću i dijabetes, također se ne može izvesti ako pacijentica ima:

• poremećaji zgrušavanja krvi;
• kronične bolesti i akutni oblici zaraznih bolesti;
• patologija kardiovaskularnog sustava.

Prije plastične operacije uretera, pacijent se podvrgava pregledu i testovima.

Prije operacije propisan je kompletan dijagnostički pregled. To će otkriti ne samo prirodu i razinu, već i procijeniti individualnu netoleranciju pacijenta na niz korištenih lijekova i isključiti prisutnost popratnih patoloških procesa. Odsutnost čimbenika koji sprječavaju kiruršku intervenciju omogućuje liječniku da odredi datum plastične operacije.

Vrste operacija

Intervencija se izvodi u općoj anesteziji nakon određivanja doze anestezije (tijekom dijagnostičkih postupaka). Ugrađuje se kateter kako bi se olakšao odljev urina tijekom plastične operacije tijekom razdoblja rehabilitacije. Liječenje se provodi kroz:

• segmentna zamjena uretera tkivima mjehura ili crijeva (plastika crijeva);
• šivanjem urinarnog trakta s uklanjanjem zahvaćenog segmenta (eventualno kada se radi na malom segmentu) - ureteroureteroanastomoza;

Plastika crijeva

Djelomična i potpuna zamjena uretera uključuje zamjenu tkiva organa crijevnim tkivom. Dio crijeva (izoliran) formira se kateterom i zašije na bubrežnu čašicu kako bi se formirao novi dio uretera. Kod segmentalne plastike, šivanje se događa sa zdravim segmentom mokraćnog trakta s izvlačenjem katetera. On će služiti kao ureter dok se funkcije obnovljenog segmenta u potpunosti ne obnove. Djelomična plastika se koristi za uklanjanje tumora i velikih lezija.

Operacija Boari

Zahvat je karakteriziran stvaranjem cijevi uretera iz tkiva mokraćnog mjehura. Sa stijenki mokraćnog mjehura izrezuje se područje veće od zahvaćene površine (kako bi se izbjegla kompresija u ureteru), umetnutom plastičnom cjevčicom. Operacija Boari propisana je kada postoje kršenja uretera s obje strane. Istodobno se iz tkiva uree formiraju cijevi čije se operirano područje zašije tijekom postupka. Drenaža je ugrađena u ureu na mjestu izrezane površine.

Endoplastika ušća uretera

Postupak se može propisati ako pacijent ima vezikoureteralni refluks. Tijekom operacije dolazi do manjeg oštećenja organa uz smanjeni rizik od razvoja patologija i komplikacija nakon zahvata. Plastična kirurgija se izvodi uvođenjem gela za stvaranje volumena ispod sluznice kroz iglu. Time se proširuje ušće uretera, nakon čega se u postoperativnom razdoblju postavlja kateter na 12 sati.

Mokraćovodi su najosjetljiviji na traume tijekom ginekoloških operacija.. Postoji visok rizik od oštećenja uretera tijekom produžene ekstirpacije maternice s dodacima za rak vrata maternice; tijekom operacija za uklanjanje intraligamentarnih cista, kada se mijenja topografija uretera; tijekom operacija endometrioze koja uključuje urinarni trakt (s vaginalnim pristupom, pregled kirurškog polja je vrlo ograničen); sa supravaginalnom amputacijom maternice zbog mioma koji izlaze iz cervikalne regije i protežu se do mjehura. Trenutno, tijekom opsežnih ginekoloških operacija, kako bi se izbjeglo oštećenje uretera, oni su izolirani u duljini od 5-6 cm.Istodobno je teško isključiti oštećenje adventicije uretera, čini se da se skeletoniziraju , osobito u slučajevima njihove uključenosti u upalni ili tumorski proces. Potpuno križanje oba uretera je rijetko, jedan ureter - u 1,5-8% slučajeva. Često postoji parijetalno (nepotpuno) oštećenje uretera. Osim toga, ureteri se mogu podvezati prilikom podvezivanja krvarećih žila i mogu se pogrešno zamijeniti s priraslicama i podvezati.

Prelazak mokraćovoda. Pri prelasku oba mokraćovoda u sljedećih nekoliko sati ili 2-3 dana nema mokrenja i izlučivanja mokraće. Primjećuje se anurija, bol u donjem dijelu trbuha. Palpacijom u suprapubičnoj regiji mogu se otkriti znakovi urinarne infiltracije u zdjelici. Razvija se slika uzlaznog pijelonefritisa (pojavljuje se hektična temperatura, leukocitoza u krvi raste na 24 000-30 000). Pacijenti s raskrižjem jednog uretera nezapaženim tijekom operacije žale se na tupu bolnu bol u području bubrega na strani lezije iu suprapubičnoj regiji. Postoji povećanje tjelesne temperature. Razvija se klinička slika jednostranog pijelonefritisa. Nakon 2-3 tjedna pacijenti bilježe ispuštanje urina iz vagine, odnosno formira se ureterovaginalna fistula. Opisani fenomeni se ne razvijaju tako brzo kod parijetalnih ozljeda uretera. Ali u oba slučaja proces završava stvaranjem ureterovaginalnih fistula. Kršenje odljeva urina iz bubrega u slučaju oštećenja uretera, cicatricijalno-sklerotične promjene u području oštećenja stvaraju preduvjete za razvoj hidroureteronefroze i, u konačnici, zatajenja bubrega.

Potpuno raskrižje ili parijetalno oštećenje uretera tijekom operacije rijetko se otkriva, budući da je pozornost liječnika usmjerena na borbu protiv krvarenja. Naknadna dijagnoza temelji se na podacima posebnih uroloških studija. Kod kromocistoskopije, ako postoji presjek uretera, njihova se usta ne skupljaju, indigo karmin ne ulazi u mjehur. S jednostranim presjekom uretera na strani ozljede, usta se ne skupljaju, indigo karmin se ne oslobađa iz njega, na suprotnoj strani, indigo karmin se oslobađa iz usta. S parijetalnim oštećenjem uretera, otvori se skupljaju rijetko i slabo, indigo karmin se oslobađa u usporenom mlazu. Vrijedni podaci mogu se dobiti uz pomoć ekskretorne urografije: protok kontrastnog urina u tkivo zdjelice ukazuje na stranu oštećenja i njegovu razinu.

Dijagnostika ureterovaginalnih fistula također zahtijeva korištenje posebnih uroloških metoda istraživanja. Dakle, bojenje vaginalnog tampona kromocistoskopijom omogućuje vam utvrđivanje prisutnosti ureterovaginalne fistule, a ponekad i strane ozljede. Detekcija izlučivanja indigo obojenog urina primijenjenog intravenski pri pregledu vagine u zrcalu također pomaže u određivanju ureterovaginalne fistule i, u nekim slučajevima, strane lezije. Ako sumnjate na tzv. nepotpune ureterovaginalne fistule, koje nastaju parijetalnim oštećenjem uretera, preporučujemo sljedeću dijagnostičku proceduru. Rodnica se čvrsto začepi, kateterizira se jedan od mokraćovoda i retrogradno se ubrizga 1-2 ml indigokarmina u zdjelicu. Ureteralni kateter se odmah uklanja. Bojanjem tampona indigokarminom utvrđuje se prisutnost ureterovaginalne fistule i strana ozljede. Ista manipulacija mora se ponoviti s druge strane.

Vaginografija ima veliku dijagnostičku vrijednost u otkrivanju ureterovaginalnih fistula. Unesite colpeirinter. Nakon što se balon napuha ili napuni tekućinom, kroz kateter ugrađen u rodnicu ubrizgava se kontrastno sredstvo koje kroz fistulu prodire u ureter i ispunjava pijelokalicealni sustav te se radi urografija. Na rendgenskim snimkama na strani lezije dobiva se ista slika kao kod retrogradne ureteropijelografije, što omogućuje određivanje strane oštećenja.

Ako se tijekom operacije ili 1. dan nakon nje primijeti raskrižje uretera, odmah vratite njegovu cjelovitost šivanjem kraja na kraj, kraja na stranu ili s jedne strane na drugu na plastičnu cjevčicu ili kateter. Parijetalne ozljede mokraćovoda, koje nisu primijećene tijekom operacije, mogu se liječiti konzervativno kateterizacijom u trajanju od 8-10 dana. Kod formiranih ureterovaginalnih fistula slijedi princip očuvanja organa. Zbog tehničkih poteškoća plastične kirurgije u ranim fazama i loših uvjeta (urinarna infiltracija, gnojenje), neki su urolozi u prvoj fazi ograničeni na primjenu pijelo- ili pefrostomije i drenažu tkiva zdjelice, a zatim 2-3 mjeseca nakon operacije, izvode ureterocistoneostomiju. S velikim defektima u ureteru, kada ureterocistoneostomija nije moguća zbog velike napetosti, izvode se operacije kao što je Boari. Tako se uspostavlja normalna aktivnost bubrega.

Podvezivanje uretera. U slučaju podvezivanja oba uretera, pacijenti u prva 2-3 dana primjećuju jaku paroksizmalnu bol u području bubrega. Primjećuje se anurija, brzo se razvija slika akutnog zatajenja bubrega i bilateralnog pijelonefritisa. S jednostranim ligiranjem, zbog kompenzacijske funkcije kontralateralnog bubrega, ne razvija se akutno zatajenje bubrega, ali pacijenti doživljavaju teške napade, bubrežne kolike na strani ozljede. Ako se ne poduzmu hitne mjere, može se razviti akutni pijelonefritis i ureterohidronefroza.

Anurija u sljedećim satima nakon operacije iu sljedećih 24-48 sati, povećanje fenomena akutnog zatajenja bubrega (azotemija, diselektrolitemija), metabolička acidoza, hiperhidracija, povećanje ESR, EKG podaci (znakovi toksičnog miokarditisa), edem ukazuje da su oba uretera vezana. Na ekskretornim urogramima napravljenim u prvim satima nakon operacije, kada je ekskretorna funkcija bubrega još očuvana, dolazi do proširenja pelvikalcealnog sustava, kontrastno sredstvo ne ulazi u mjehur zbog zapreke u distalnim ureterima, ureteri su prošireni iznad prepreka. U slučaju podvezivanja jednog od uretera, opisane radiografske promjene nalaze se na strani ozljede. S kromocistoskopijom u slučaju obostranog oštećenja, mokraćni mjehur je prazan, urin ne ulazi u mokraćni mjehur, usta uretera su snažno i brzo smanjena uzalud. Indigokarmin se ne izlučuje iz usta. Kad se podveže jedan ureter, slična slika nalazi se na strani ozljede, iz kontralateralnog ušća snažni izljevi urina, intenzivno obojeni indigo karminom. Pri pokušaju kateterizacije uretera postoji nepremostiva prepreka na razini od 5-6 cm s obje strane (u slučaju obostranog oštećenja) ili s jedne strane (u slučaju jednostranog oštećenja). Na retrogradnom ureterogramu ureter je ispunjen samo u donjoj trećini.

S anurijom, razvojem akutnog zatajenja bubrega, odnosno kada se utvrdi dijagnoza podvezivanja oba uretera, operaciju treba izvesti najkasnije 48 sati.Rana se zašije, ureteri se izoliraju i ligature se uklone. Vratiti prohodnost uretera i normalan prolaz urina. U slučaju jednostranog oštećenja, ligatura se također uklanja s oštećenog uretera u sljedećih 48 sati, ako se to učini kasnije, tada će se oštećeni dio uretera morati resektirati i njegovi krajevi anastomozirani, inače će nastati striktura u područje oštećenja.

Skeletizacija uretera. Ova vrsta oštećenja manifestira se u dalekom razdoblju od gore opisanih. 4-6 mjeseci nakon ginekološke operacije pacijentice se žale na tupu bolnu bol u području jednog ili oba bubrega. Navečer se bilježi subfebrilna temperatura. Povremeno se bol pogoršava, postaje paroksizmalna. Pri pregledu takvih bolesnika ističe se bljedilo kože, obložen jezik, umjerena arterijska hipertenzija. Palpiraju se uvećana oba ili jedan bubreg, dok je stupanj boli različit. Simptom Pasternatskog je slabo pozitivan s jedne ili obje strane. Mogući su disurični fenomeni i oku vidljiva mutna mokraća.

Povećanje jednog ili oba bubrega, utvrđeno palpacijom, ukazuje na prisutnost hidroureteronefroze s jedne ili obje strane. Podaci ekskretorne urografije, retrogradne pijelografije omogućuju postavljanje dijagnoze hidroureteronefroze, koja je nastala na temelju stvaranja striktura uretera u distalnim dijelovima zbog njihove skeletizacije tijekom ginekološke operacije. Slične promjene na ureterima mogu se uočiti i bez njihove skeletizacije tijekom ginekoloških operacija. Razvoj cicatricijalno-sklerotičnih procesa u tkivu zdjelice, osobito nakon terapije zračenjem, također može pridonijeti stvaranju striktura uretera.

U većini slučajeva, nakon skeletizacije uretera, njihove strikture su prilično velike duljine (do 8-10 cm), stoga je najčešći kirurški tretman anastomoza uretera s mokraćnim mjehurom operacijama tipa Boari.

Za bolju orijentaciju tijekom ginekološke operacije preporučamo prekateterizaciju oba uretera. Za otkrivanje traume uretera tijekom operacije smatramo prikladnim intravensku primjenu indigo karmina u fazi izolacije uretera. Ova tehnika, prema našim podacima, pouzdana je za otkrivanje kršenja cjelovitosti uretera. Prilikom izolacije uretera morate biti vrlo oprezni, pokušajte, ako je moguće, ne poremetiti njegovu trofiku.