Purpura trombotična trombocitopenična. Trombotička trombocitopenijska purpura i hemolitički uremijski sindrom: što je to, liječenje, simptomi, dijagnoza, znakovi, uzroci

Krvožilni sustav Ljudsko tijelo je prilično složeno. Ona može biti napadnuta razne bolesti uključujući i one koji predstavljaju prijetnju životu i zdravlju ljudi. Štoviše, uzroci mnogih takvih bolesti još uvijek nisu poznati znanstvenicima, a stručnjaci provode njihovu korekciju, usredotočujući se samo na simptome i na navodne mehanizme razvoja. Upravo takve bolesti uključuju Moshkovichovu bolest, kod koje dolazi do oštećenja male posude u kombinaciji s drugim zdravstvenim problemima. Ovu bolest liječnici također klasificiraju kao trombotičnu trombocitopenijsku purpuru, o čijim simptomima i liječenju će se dalje raspravljati malo detaljnije.

S trombotičnom trombocitopeničnom purpurom, pacijent zahvaća male krvne žile (klasificira se kao mikroangiopatija), a također razvija hemolitičku anemiju, intravaskularnu koagulaciju, trombocitopeniju, purpuru, oštećenje bubrega (akutno zatajenje bubrega obično još uvijek dolazi), kao i živčani sustav. Slična nevolja je prilično rijetka, najčešće je fiksirana kod mladih žena. Međutim, liječnici ne mogu shvatiti točni razlozi njegov razvoj.

Simptomi trombotične trombocitopenijske purpure

Trombotička trombocitopenijska purpura u većini slučajeva karakterizira akutni početak. U nekim slučajevima, pojavi prvih simptoma prethode respiratorne ili druge zarazne bolesti, kao i intolerancija lijekovi.

Prve manifestacije bolesti su glavobolja, osjećaj slabosti i vrtoglavica. Pacijent je zabrinut zbog mučnine, koja se pretvara u povraćanje, kao i bol u trbuhu.

S vremenom se razvija trombocitopenija, koja je popraćena hemoragijskim sindromom. Na koži bolesnika pojavljuju se petihije (točkasta krvarenja ljubičaste ili crvene boje) i ekhimoze (velika krvarenja ispod kože, čiji promjer doseže tri do pet centimetara, imaju nepravilan oblik s uzorkom). Osim toga, opaža se krvarenje u mrežnici, gastrointestinalno krvarenje, krvarenja iz maternice i nosa.

Patološki procesi dovesti do razvoja hemolitičke anemije, koja zauzvrat uzrokuje bljedilo i blagu žuticu.

Tijekom vremena, trombotična trombocitopenijska purpura uzrokuje brojne neurološke poremećaje, predstavljene napadajima, paralizom kranijalnih živaca, hemiplegija (potpuna jednostrana paraliza ruke i noge) i poremećaji govora. U nekim slučajevima može se razviti koma. Često se opaža psihotično ponašanje, mogući su delirij, stupor i zbunjenost.

Osim toga, trombotična trombocitopenijska purpura dovodi do oštećenja bubrega, uzrokujući mikro i makrohematuriju, proteinuriju, azotemiju, hipertenziju, a često i akutnu zatajenje jetre.

Uobičajene manifestacije Moshkovicheve bolesti također uključuju tahikardiju, ritam galopa, hepato- i splenomegaliju te limfadenopatiju.

Trombotičnu trombocitopenijsku purpuru karakterizira valovit tijek. U većini slučajeva bolest završava smrću bolesnika nakon nekoliko tjedana ili mjeseci. Ponekad se bolest javlja u fulminantnom obliku, a može postati i kronična.

Kako se korigira trombotična trombocitopenična purpura, koji je njezin učinkovit tretman?

Osnova terapije trombotične trombocitopenične purpure leži u provođenju izmjene plazme, koja se provodi plazmaferezom. Štoviše, učestalost takvog postupka izravno ovisi o klinički učinak. U većini slučajeva pacijenti trebaju dnevno jednu ili dvije plazmafereze. Volumeni uklonjene plazme (od jedne i pol do tri litre) u bez greške nadopuniti svježe smrznutim donatorski materijal koji sadrži inhibitor faktora agregacije trombocita.

U slučaju da pacijent ima pozitivnu reakciju na takvu terapiju, na što ukazuje povećanje broja trombocita, smanjenje aktivnosti laktat dehidrogenaze, a također i broja shistocita, liječnici mogu smanjiti učestalost plazmafereze. Ali takav postupak mora se provesti u roku od nekoliko tjedana ili čak mjeseci.

Bolesnicima s trombotičnom trombocitopeničnom purpurom propisuju se glukokortikoidi. Prakticira se tehnika pulsne terapije - pacijentu se daju ultra-visoke doze takvih lijekova u kratkom vremenskom razdoblju. Lijek izbora je metilprednizolon (1g dnevno intravenozno tri dana). Može se koristiti i oralni prednizolon - 1 mg po kilogramu tjelesne težine dnevno.

Terapija trombotične trombocitopenijske purpure najčešće uključuje primjenu antiagregacijskih lijekova koji sprječavaju agregaciju trombocita (stvaranje tromba). Međutim, učinkovitost takvih lijekova nije dokazana. Od antiagreganata često se koristi dipiridamol - 300-400 mg dnevno.

Treba napomenuti da je transfuzija trombocita s ovom dijagnozom kategorički kontraindicirana, jer sličan postupak može povećati stvaranje tromba.

Suvremene metode liječenje trombotične trombocitopenijske purpure može postići oporavak značajna količina pacijenata (do 80%), ali samo uz ranu terapiju.

Narodni lijekovi

Nažalost, nema metode tradicionalna medicina ne pomaže zaustaviti tijek trombotične trombocitopenične purpure, izliječiti je ili spriječiti njezin razvoj ovu bolest. Međutim, mnoge biljke i kućni lijekovi pomoći će u oporavku pacijenata koji su imali takvu bolest.

Dakle, kod anemije uzrokovane takvom bolešću, možete pripremiti zbirku jednakih udjela cvjetova i listova stolisnika, suhih trepavica krastavaca, kao i pastirska torba trava. Zakuhajte žlicu dobivene kolekcije s pola litre kipuće vode. Inzistirati na pet do šest sati ispod poklopca, a zatim procijediti. Uzmite gotov lijek stotinu i pedeset mililitara tri puta dnevno dvadesetak minuta prije obroka.

Izvedivost korištenja tradicionalne medicine mora se raspraviti s liječnikom bez greške.

Purpura trombotična trombocitopenična

MKB-10: D69.4

opće informacije

Purpura trombotična trombocitopenična(Moshkovicheva bolest) - bolest koju karakterizira hemoragijski sindrom u obliku kožnih krvarenja i pojačanog stvaranja tromba, što dovodi do ishemije unutarnji organi.

Epidemiologija
Javlja se rijetko. Pretežna dob je 40-60 godina. Pretežni spol je ženski (10:1).

Etiologija
Nije finalizirano. Bolest se može javiti nakon infekcije Mycoplasma pneumoniae, uvođenja cjepiva (protiv gripe, kombiniranog i sl.), uzimanja nekih lijekovi(npr. penicilin, difenin). Stanja nalik trombotičkoj trombocitopenijskoj purpuri mogu se javiti s meningokokna infekcija, maligne neoplazme kao i kod sistemskog lupusa eritematozusa, reumatoidni artritis, Sjögrenov sindrom. Jedan od naj vjerojatni uzroci pojava trombotične trombocitopenične purpure - akutni (na primjer, u pozadini infekcije) nedostatak inhibitora faktora agregacije trombocita, što dovodi do spontanog stvaranja tromba.

Patogeneza
U patogenezi trombotične trombocitopenične purpure razlikuje se nekoliko čimbenika: generalizirani Schwartzmannov fenomen uzrokovan mikroorganizmom ili endotoksinom, genetska predispozicija i nedostatak tvari s antitrombocitnim svojstvima (na primjer, prostaciklin). Glavna karika u patogenezi je intenzivna tromboza malih arterija i arteriola hijalinskim trombima, koji se sastoje od granula trombocita i komponenti njihove citoplazme s niskim sadržajem fibrina. Hemolitička anemija i trombocitopenija kod trombotične trombocitopenijske purpure uzrokovane su mehaničko uništenje potrošnja eritrocita i trombocita. Često postoje mikroaneurizme zahvaćenih arteriola.

Klasifikacija

Razlikovati akutne i kronični tok.

Dijagnostika

Uznapredovalom stadiju bolesti obično prethodi slabost, glavobolja, mučnina, povraćanje, bolovi u trbuhu (do slike slične akutni abdomen), smetnje vida, pojava modrica i petehija na koži, u rijetki slučajevi moguća krvarenja iz maternice, želuca i druga.
Uznapredovali stadij trombotične trombocitopenijske purpure karakteriziraju: vrućica, hemoragični petehijalni osip, cerebralni i žarišni neurološki simptomi(ataksija, hemipareza i hemiplegija, oštećenje vida, konvulzivni sindrom), ponekad se javljaju mentalni poremećaji, hemolitička žutica. Ishemijska lezija bubrega prati proteinurija, hematurija, cilindrurija. Bol u abdomenu s trombozom mezenterijskih žila (rijetko). Oštećenje miokarda (aritmije, prigušeni tonovi). Artralgija.

Obavezne laboratorijske pretrage
- Opća analiza krvi: trombocitopenija, anemija, leukocitoza, fragmentacija crvenih krvnih stanica (u obliku kacige, trokutasti oblik crvenih krvnih stanica) zbog njihovog prolaska kroz krvne ugruške, retikulocitoza;
- biokemijska analiza krv: povećanje sadržaja uree i kreatinina; povećane koncentracije neizravnih i izravnih frakcija bilirubina; povećana koncentracija laktat dehidrogenaze; povećanje koncentracije proizvoda razgradnje fibrinogena u krvi, kriofibrinogenemija (rijetko);
- opća analiza urin: proteinurija, hematurija;
-mijelogram: smanjenje broja megakariocita, pojačana proliferacija eritroidnih stanica.

Diferencijalna dijagnoza
Provodi se s idiopatskom trombocitopeničnom purpurom, hepatorenalnim sindromom, trombocitopenijom povezanom sa smanjenom proizvodnjom trombocita, osobito s metastazama maligni tumori u koštanoj srži, aplastična anemija, lezije koštana srž, uzrokovano, na primjer, izlaganjem ionizirajućem zračenju; s Henoch-Schonleinovom bolešću, multiplim mijelomom, hemolitičko-uremijskim sindromom.

Liječenje

Glavna metoda liječenja je izmjena plazme, koja se provodi pomoću plazmafereze. Učestalost izmjene plazme ovisi o kliničkom učinku. Većina pacijenata treba plazmaferezu svaki dan ili čak 2 puta dnevno. U tom slučaju, volumen izvađene plazme (od 1,5 do 3 l) mora se nadopuniti svježe smrznutom donirane plazme koji sadrži inhibitor faktora agregacije trombocita. Ako postoji odgovor na liječenje (indiciran povećanjem broja trombocita, smanjenjem aktivnosti laktat dehidrogenaze i broja shizocita), učestalost postupaka može se smanjiti, ali se moraju nastaviti još nekoliko tjedana. pa čak i mjeseci.
Propisani su glukokortikosteroidi: pulsna terapija (metilprednizolon 1 g / dan intravenozno 3 uzastopna dana) ili oralni prednizolon 1 mg / kg / dan. Antitrombocitna sredstva (učinkovitost nije dokazana) - dipiridamol 300-400 mg / dan.
Transfuzija trombocita je kontraindicirana jer može povećati stvaranje tromba.

Prognoza
Ovisi o pravovremenoj dijagnozi i brzini medicinske mjere. Prognoza za život je nepovoljna s teškom ishemijom središnjeg živčanog sustava, miokarda.

Trombocitopenična purpura, također poznata kao Werlhofova bolest, krvna je bolest koja dovodi do stvaranja više krvnih ugrušaka u malim arterijama.

Trombocitopenična purpura, što je to?

S Werlhofovom bolešću, broj trombocita u krvi naglo se smanjuje, budući da svi ovi krvne stanice sudjeluju u trombozi malih krvnih žila. Postoji poraz ishemijske prirode svih glavnih sustava tijela: cirkulacijskog, živčanog, mokraćnog itd.

Purpura je povezana s koagulopatijom i može se pojaviti u djece (uključujući dojenčad) i odraslih.

Etiologija ove bolesti nije u potpunosti razjašnjena. Postoje različite hipoteze o virusnim i autoimunim uzrocima, ali niti jedna još nije dokazana.

Trombocitopenijska purpura (TTP) ima dva glavna oblika:

• Heteroimuni - nastaje kao posljedica izloženosti virusima i antigenima. To je akutno, najčešće oboljevaju djeca. Nakon uklanjanja uzroka, bolest prolazi brzo i bez posljedica.
• Autoimuni - nastaje kao posljedica izlaganja stanicama trombocita vlastitih autoantitijela i antigena. Etiologija nije poznata. Protječe kronično, s stalnim recidivima.

Tok Werlhofove bolesti je:

• Akutni (do šest mjeseci);
• Kronični (više od šest mjeseci, s rijetkim ili stalnim recidivima).

Stadiji bolesti:

• Krize (razdoblja pogoršanja);
• Remisije (nedostatak manifestacija).

Stupnjevi ozbiljnosti:

• blagi (u prisutnosti kožnih manifestacija);
• Prosjek ( kožni sindrom i krvarenja, broj trombocita u krvnim pretragama od 50 do 100 x 109 / l);
• Teški (kožni sindrom i obilan gubitak krvi, anemija, broj trombocita u krvnim pretragama 30–50 x 109/l).

Čimbenici rizika koji izazivaju kronični tijek Werlhofove bolesti:

• Razvoj kriza bez vidljivog razloga;
• Prisutnost ponavljajućih infekcija;
• Manifestacija bolesti kod adolescentica.

Idiopatska trombocitopenijska purpura

Idiopatska trombocitopenijska purpura (ITP) najčešće pogađa djecu. Napominje se da je dijete 3-21 dan prije pojave simptoma imalo virusnu infekciju.

Znanstvenici su skloni misliti da ITP ima imunološki uzroci. Proveden je eksperiment s transfuzijom krvi bolesnog ITP-a zdrava osoba, a ispitanikov broj trombocita se smanjio. Naknadno se pokazalo da je to imunoglobulinski faktor koji razvija aktivnost protiv ljudskih trombocita.

Ponekad se ITP javlja uz primjenu lijekova, što se također može objasniti povezivanjem antigena s lijekom, na što se stvara negativna reakcija tijela.

Trombotička trombocitopenična purpura

Trombotička trombocitopenijska purpura (TTP) karakterizirana je oštećenjem živčanog sustava i bubrega, edemom i fibrozom.

Provocirajući čimbenici mogu biti prisutnost toksičnih spojeva u krvi, nasljedna predispozicija za bolest ili prisutnost neidentificiranih mikroorganizama.

Uz TTP se razvija zatajenje bubrega. Među znakovima Werlhofove bolesti su anemija hemolitičkog porijekla, trombocitopenija i grozničavo stanje. Može se pojaviti neurološki znakovi. Među njima - depresija svijesti, epilepsija, oštećenje vida. Oštećenje središnjeg živčanog sustava može dovesti do kome.

TTP se često povezuje s trudnoćom, sindromom stečene imunodeficijencije i sklerodermijom. Osim toga, među uzrocima TTP su metastaze u onkološke bolesti i kemoterapije.

Trombocitopenična purpura: simptomi

Glavni simptom koji omogućuje otkrivanje trombocitopenične purpure je krvarenje i krvarenje.

Simptomi na koži

Javljaju se kod slučajnih i manjih ozljeda ili na mjestima ubrizgavanja. može imati najviše različite veličine- od točke do opširnog. Modrica ima različitu boju ovisno o vremenu nastanka. Istodobno, mjesto krvarenja je apsolutno bezbolno, nema otekline.

Simptomi na sluznici

Krvarenja se pojavljuju u ustima, na nepcu i krajnicima. Na teški tok bolesti, moguće je oštećenje bjeloočnica i bubnjića.

Krvarenje

Najčešće krvare desni i nosna sluznica, osobito kod manjih trauma. Gubitak krvi također može nastati u području bubrega i želuca, ali ga je prilično teško prepoznati, jer pregled rijetko pokazuje patologiju unutarnjih organa. Vrlo rijetko se vidi blago povećanje slezene.

Temperatura u trombocitopeničnoj purpuri ne raste i ostaje normalna.

Uzroci trombocitopenične purpure

U većini slučajeva trombocitopenična purpura nema objašnjiv uzrok. Četrdeset posto primijetilo je da je TTP-u prethodila zarazna bolest virusnog ili bakterijske prirode. Uglavnom, to je gubitak dišni put, kao i bolesti poput vodenih kozica, hripavca, rubeole, ospica i mononukleoze.

Kao komplikacija, TTP se može pojaviti kod malarije i tifusa. Bilo je slučajeva trombocitopenične purpure nakon cijepljenja.

Lijekovi na bazi barbiturata, arsena, estrogena i izloženost radioaktivnim izotopima mogu izazvati TTP.

Purpura se može pojaviti nakon opsežnog kirurška intervencija ili ozljeda, produljena solarizacija.

Ima slučajeva nasljedni oblik ovu bolest.

Trombocitopenična purpura: liječenje

Ne zahtijeva svaka manifestacija Werlhofove bolesti liječenje. Ako su simptomi uzrokovani virusnom infekcijom, najčešće prolaze u procesu oporavka. Konačno, nakon par mjeseci gubi se svaki trag. U rijetkim slučajevima, bolest traje do 6 mjeseci, ali čak i nakon takvog razdoblja može proći bez traga.

Vrlo je rijetko da TTP postane kroničan. Takve pacijente treba stalno pratiti liječnik, proces liječenja može trajati do 5 godina. Tijekom liječenja kontraindicirano je svako cijepljenje i ne preporučuje se promjena mjesta stanovanja ( klimatska zona). Pokušajte izbjegavati izlaganje suncu i ne uzimajte lijekove koji sadrže acetilsalicilnu kiselinu.

Bolje je ne voditi bolesno dijete na sport kako biste spriječili i najmanju ozljedu. Čak i obična igra loptom može postati opasna. Potrebno je pažljivo pratiti krvnu sliku. S odsutnošću hemoragijski simptomi Može li se djetetu dopustiti aktivna slikaživot.

Liječenje TTP-a provodi se u bolničkim uvjetima. Glavne vrste liječenja:

• Uzimanje lijekova koji povećavaju zgrušavanje krvi;
• jačanje krvne žile(askorutin, itd.);
• Hormonska terapija;
• Transfuzija krvi i plazme;
• Fitoterapija ( biljni pripravci koji zgušnjavaju krv).

Dramatično smanjuje broj smrtnih slučajeva razmjena transfuzije krv i plazmafereza sa smrznutom plazmom.

Trombocitopenijska purpura u djece

U djece se TTP može pojaviti nakon anamneze virusne infekcije, jaka hipotermija ili pregrijavanje na suncu.

Na trbuhu, prsima i udovima pojavljuju se tragovi krvarenja. Krvarenje može doći iz nosa i desni

Simptom unutarnje krvarenje može povraćati krv ili neobična boja urin i izmet. Dijete se može žaliti na bolove u trbuhu i prsima.

Trombocitopenijska purpura u odraslih

U odraslih se rijetko opaža idiopatski oblik purpure. U osnovi se razvijaju manifestacije trombotičke trombocitopenične purpure.

Višestruka krvarenja ispod kože mogu dati "leopardovu boju". Plućni, želučani i krvarenje iz maternice.

Trombocitopenična purpura: dijagnoza

Glavni dijagnostički simptom Werlhofova bolest se smatra trombocitopenijom. Trombociti se povećavaju u veličini, krvni ugrušci ostaju labavi dugo vremena.

Osim toga, krv se nalazi u mokraći i izmetu, bolovi u trbuhu.

TTP treba razlikovati od hemoragijske bolesti koji nisu povezani s trombocitopenijom: hemofilija, Glanzmannova bolest, vaskulitis itd. U tim slučajevima, mjesta krvarenja su bolna, osim toga, s hemofilijom, krv teče u zglobove.

Kurs i prognoza

Werlhofova bolest najčešće završava potpuni oporavak pacijenta unutar nekoliko tjedana.

Komplicira tijek bolesti krvarenja u mozgu i unutarnjih organa.

Ako TTP ima kronični, zatim se nastavlja u valovima, mijenjajući faze egzacerbacije i oporavka.

Smrtnost kod TTP je manja od 1%, a uzrokovana je krvarenjima u središnjem živčanom sustavu i teškom anemijom.

Utjecaj na radnu sposobnost

Nakon kliničkog oporavka, radna sposobnost se vraća u potpunosti. Izuzeci su ozbiljni kronični oblici bolesti s čestim gubitkom krvi i anemijom.

Vodeći stručnjaci u području nefrologije.

Profesor Batyushin Mikhail Mikhailovich - predsjednik Rostovskog regionalnog društva nefrologije, zamjenik ravnatelja Istraživačkog instituta za urologiju i nefrologiju, voditelj nefrološke službe Državnog medicinskog sveučilišta GOU VPO Rostov, voditelj odjela za nefrologiju Rostovskog državnog medicinskog sveučilišta Klinika

Bova Sergej Ivanovič - zaslužni liječnik Ruske Federacije, voditelj urološkog odjela - daljinsko drobljenje bubrežnih kamenaca rendgenskim udarnim valom i endoskopske metode liječenje, GUS " Regionalna bolnica Broj 2, Rostov na Donu.

Letifov Gadzhi Mutalibovich - voditelj Odjela za pedijatriju s tečajem neonatologije FPC-a i nastavnog osoblja Državnog medicinskog sveučilišta u Rostovu, doktor medicinskih znanosti, profesor, član predsjedništva Ruskog kreativnog društva dječjih nefrologa, član Odbor Rostovskog regionalnog društva nefrologa, član uredništva Biltena dječje farmakološke prehrane, liječnik najviše kategorije.

Urednik stranice: Semenisty Maxim Nikolaevich.

TROMBOTIČKI TROMBOCITOPENIČNI PURPLE (MOSHKOVITCHEVA BOLEST)

Trombotična trombocitopenična purpura - rijetka bolest. Pojavljujuća groznica, hemolitička anemija, trombocitopenična purpura, oštećenje središnjeg živčanog sustava i bubrega.

Bolest je prvi put opisana pod nazivom „akutna febrilna pleiokromna anemija s hijalinskom trombozom terminalnih arterija | kapilare" 1925. Aloschcowitz kod 16-godišnje djevojke koja je patila od vrućice, akutne intravaskularne hemolize i hemoragijska purpura; Bolesnik je umro 2 tjedna nakon početka bolesti. S tim u vezi, u literaturi se često nalazi pojam "bolest ili Moshkovichov sindrom". Ostali sinonimi su: trombotička mikroangiopatija, trombotička mikroangiotromboza, hemolitička anemija s mikroangiotrombozom, trombohemolitička trombocitopenična purpura itd.

Nakon Moschcowitza 11 godina kasnije, Baehr i suradnici (1936) opisali su 4 slična opažanja. Godine 1947. Singer i suradnici predložili su termin "trombotička trombocitopenična purpura". Sljedećih godina broj opažanja značajno se povećao. Prema Hillu i Cooperu do 1968. bilo je poznato više od 300 slučajeva. U domaćoj literaturi opisani su bolesnici s trombotičnom trombocitopeničnom purpurom M. I. 'Geodori, Yu P. Likhachev (1960), E. V. Uranova, M. Ya. Shtyren (1966), B. G. Savkiv, N. I. Golotenko (1960), T. N. Drozd (1970 ).

PATOMORFOLOGIJA

Bolest se temelji na raširenoj leziji malih žila sa subendotelnim taloženjem fibrina i djelomičnom ili potpunom vaskularnom okluzijom amorfnim eozinofilnim materijalom, koja se opisuje kao trombotička mikroangiopatija. Karakteristične su i višestruke vretenaste mikroaneurizme u području arteriolo-kapilarnog spoja. Uz naslage hemosiderina, ove promjene nalaze se u gotovo svim organima, a posebno u srcu, nadbubrežnim žlijezdama, bubrezima i gušterači. Vaskularne lezije su najizraženije u bubrezima.

Makroskopski su bubrezi uvećani i blijedi. Površina im je glatka s višestrukim petehijskim krvarenjima. Na mikroskopski pregled pronaći karakteristična lezija arteriole (obično aferentne) s fibrinoidnom nekrozom stijenki žila i eozinofilnim nenuklearnim trombovima u lumenu. Neki krvni ugrušci mogu biti na različitim stupnjevima organizacije, u mnogim se žilama otkriva recanalizacija krvnih ugrušaka (što očito objašnjava često uočenu valovitost protoka). U glomerulima (češće na mjestima neposredno uz lezije kapilara) nalaze se slične promjene - fibrinoidna nekroza stijenki glomerularnih kapilara. U lumenu mnogih kapilara nalaze se bezjedarne eozinofilne, PAS-pozitivne, pironinofilne mase koje daju pozitivnu reakciju na fibrin kada se boje po Weigertu (T. N. Drozd, 1970).

Fibrin se nalazi u stijenkama krvnih žila i intravaskularnim masama u imunohistokemijskim studijama (Craig, Gitlin, 1957; Feldman i sur., 1966). Imunoglobulin G nalazi se u puno manjim količinama od fibrina, komplement se ne detektira (Feldman i sur.).

U glomerulima mogu biti izražene i proliferativne i membranske promjene, sve do stvaranja "žičanih petlji", a potom i fibroplastičnih.

U opažanjima T. N. Drozd, s trajanjem bolesti od 2 do 4 mjeseca, većina glomerula bila je smanjena u veličini, imala je dlanasti oblik, sinehija je bila vidljiva između kapilarnih petlji i Shumlyansky-Bowmanove kapsule.

Među izvanbubrežnim promjenama, tromboza velikih žila i bradavičasti endokarditis.

U patogenezi trombotične trombocitopenične purpure imunološki poremećaji nedvojbeno imaju vodeću ulogu. Trenutačno je najčešći koncept primarnog oštećenja vaskularnog endotela s naknadnim taloženjem bezstaničnog materijala koji se sastoji od derivata fibrinogena i stvaranjem tromba. Imunohistokemijske i elektronskomikroskopske studije potvrdile su da je trombocitopenična purpura bolest s akutnim vaskularnim lezijama, u kojima se fibrin taloži iu stijenkama iu lumenu krvnih žila.

Fibrin se taloži prvo subendotelno, što je popraćeno oticanjem endotela, sužavanjem lumena krvnih žila. Prolaz eritrocita kroz suženi lumen kapilare, ponavljani kontakt eritrocita s patološki promijenjenim žilama dovodi do fragmentacije eritrocita i do intravaskularne hemolize.

Engleski hematolog Dacie (1962., 1967.) povezuje mehanizam hemolitičke anemije kod trombotične trombocitopenične purpure s mehanizmom hemolize u nekih bolesnika s protetičkim srčanim zaliscima koji se temelji na mehaničkom oštećenju eritrocita. Mogućnost mehanička oštećenja eritrocita dokazali su Bull i suradnici (1968.) u in vitro pokusima s prisilnim prolaskom eritrocita kroz labave fibrinske trombe ili čak kroz mrežu nefibrinskih vlakana. Dacie predlaže klasificiranje hemolitičkih anemija sa sličnim mehanizmom u skupinu hemolitičkih mikroangiotičkih anemija, s obzirom na obrazac periferne krvi sasvim tipično. Oštećenje vaskularnog endotela i razaranje eritrocita dovode do oslobađanja tkivnih i staničnih tromboplastina, praćeno povećanjem sadržaja trombina, agregacije trombocita i intravaskularne koagulacije. Nakupljanje ploča unutar zahvaćenih žila, njihovo lijepljenje, što je sekundarni fenomen, dovodi do trombocitopenije.

U smislu primata vaskularne promjene zanimljivo je jedno od zapažanja Distenfelda i Oppenheima (1966). Davno prije razvoja trombotične trombocitopenijske purpure, bolesnik je podvrgnut kolecistektomiji. Retrospektivna studija preparata žučnog mjehura otkrila je vaskularne promjene tipične za trombotičnu trombocitopenijsku purpuru.

Neki autori trombotičnu trombocitopenijsku purpuru pripisuju hemopatiji autoimunog podrijetla i objašnjavaju nastanak akutne hemolize i trombocitopenije djelovanjem antieritrocitnih i antitrombocitnih protutijela, te oštećenjem vaskularni zid smatra se sekundarnim, povezanim s trombozom i vazospazmom. Međutim, ovo je samo pretpostavka, budući da se specifična protutijela nalaze samo u pojedinačnim promatranjima. Ritz i koautori (1956.), na temelju analize literaturnih podataka, utvrdili su da su od 55 bolesnika opisanih prije 1956. samo 2 Coombsova testa bila pozitivna.

Odsutnost komplementa u stijenkama zahvaćenih žila, u glomerularnoj bazalnoj membrani i intravaskularnim trombima, česta detekcija samo fibrina bez imunoglobulina G u lezijama (Feldman i sur.), očito isključuju ulogu reakcije antigen-antitijelo. kao okidač bolesti.

U literaturi se upozorava na neke slične morfološke značajke trombotične trombocitopenijske purpure i sistemskog lupusa eritematozusa: fibrinoidna nekroza stijenki krvnih žila i glomerularnih kapilara, zadebljanje bazalna membrana glomerularne kapilare u obliku "žičanih petlji", bradavičasti endokarditis itd. Također postoje odvojena opažanja kombinacije trombotične trombocitopenične purpure i sistemskog eritemskog lupusa. Tako su Levine i Shearn (1964) saželi literaturne podatke o 117 slučajeva purpure i 34 slučaja njene kombinacije sa sistemskim eritemskim lupusom. Oni to pretpostavljaju vaskularne lezije s sistemskim eritemskim lupusom može dovesti do razvoja purpure. Čini se da je ovo gledište ispravnije od pokušaja da se kombinacija objasni zajedništvom. patogenetskih mehanizama imenovane bolesti. Međutim, promatrajući 268 bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom, nikada nismo uspjeli uočiti razvoj trombotične trombocitopenične purpure.

Bolest se češće razvija u mladoj i srednjoj dobi, podjednako često pogađa muškarce i žene.

Početak je obično akutan. Ponekad bolesti prethodi respiratorna ili dr zarazne bolesti, intolerancija na lijekove (penicilin, sulfonamidi, pripravci joda). Opisani su slučajevi razvoja trombotičke trombocitopenične purpure tijekom trudnoće. Prvi znakovi su obično slabost, glavobolja, vrtoglavica, mučnina, povraćanje i bolovi u trbuhu. Ubrzo se razvija trombocitopenija s hemoragičnim sindromom (petehije, ekhimoze, retinalna krvarenja, gastrointestinalna, nazalna * krvarenja iz maternice) i hemolitička anemija (bljedilo, blago žutilo koža), zatim se pridružuju neurološki poremećaji - konvulzije, paralize kranijalnih živaca, hemiplegija, poremećaji govora, ponekad koma, psihotično ponašanje, delirij, stupor, pomućena svijest. Tahikardija, ritam galopa, hepatomegalija, splenomegalija i limfadenopatija nisu neuobičajeni.

U perifernoj krvi zabilježena je leukocitoza (često s pomakom ulijevo), pojedinačni trombociti, hemolitička anemija s povećanom retikulocitozom. Posebno je karakteristična oštra promjena oblika eritrocita - anizocitoza, poikilocitoza, fragmenti eritrocita i tzv. kacigasti eritrociti, što po Dacieu karakterizira upravo mikroangiopatsku hemolitičku anemiju. Sadržaj bilirubina nije naglo povećan, vrijeme krvarenja je produljeno, povlačenje krvni ugrušak usporena, Coombsova reakcija je obično negativna.

Oštećenje bubrega opaženo je u velike većine bolesnika, što se očituje proteinurijom, mikro- ili makrohematurijom, cilindrurijom, azotemijom, a ponekad i hipertenzijom. U nekim slučajevima razvija se akutno zatajenje bubrega s anurijom. Tijek bolesti je valovit, obično dovodi do smrti od zatajenja bubrega u roku od nekoliko tjedana ili mjeseci. Opisani su munjeviti i kronični oblici.

Prognoza je izrazito nepovoljna. Dakle, prema Hill, Cooperu, od više od 300 pacijenata opisanih u literaturi od 1925. do 1968., samo ih je 20 preživjelo.

DIJAGNOSTIKA

Prilikom postavljanja dijagnoze, osim karakteristi klinička slika biopsija može pomoći limfni čvorovi, kože, mišića, bubrega, trefin biopsija s otkrivanjem tipičnih vaskularnih promjena.

Diferencijalnu dijagnozu treba napraviti sa sistemskim eritematozusom, lupusom, periarteritis nodosa, reumatizam, dugotrajni septički endokarditis, hemoragični vaskulitis Shenlein-Genochova bolest Werlhofova bolest, hemolitička anemija, trudnička nefropatija itd.

Glavne mogućnosti liječenja su kortikosteroidi, splenektomija, dijaliza (hemo- ili peritonealna) i antikoagulansi. Na temelju (prepoznavanja vodeće uloge imunoloških poremećaja, treba primijeniti velike doze kortikosteroidni hormoni. Međutim, samo kortikosteroidna terapija rijetko daje povoljne rezultate. Nešto češće moguće je postići remisije kombinacijom masivne kortikosteroidne terapije i splenektomije.

Hill i Cooper promatrali su oporavak kod 3 pacijenta nakon masivne terapije kortikosteroidima i splenektomije. Analizirajući literaturu, primijetili su da je više od polovice pacijenata koji su preživjeli primilo sličan tretman. Autori ističu da je zbog često fulminantnog tijeka bolesti potrebno započeti steroidnu terapiju i učiniti splenektomiju odmah nakon dijagnoze.

S razvojem akutnog zatajenja bubrega indicirana je hemodijaliza ili peritonejska dijaliza.

U nekim su slučajevima antikoagulansi učinkoviti (unatoč očiglednoj paradoksalnosti takve terapije u hemoragijski sindrom), uglavnom heparin. Mehanizam djelovanja heparina nije posve jasan: heparin sprječava agregaciju trombocita, ima fibrinolitički učinak.

Prilično su uvjerljiva zapažanja Braina i koautora (1968), koji su heparinom liječili 7 bolesnika s trombotičnom trombocitopeničnom purpurom; 4 bolesnika koji su započeli terapiju heparinom u prvih 10 dana bolesti ozdravila su (samo 2 od njih na peritonejskoj dijalizi); Od 3 bolesnice koje su kasnije počele s liječenjem (18-31 dan bolesti), samo je jedna preživjela, a bubrežna funkcija nije se u potpunosti oporavila.

Allanby i koautori (1966), na temelju pretpostavke o antagonizmu magnezija i kalcija u procesima koagulacije, postigli su oporavak bolesnika pri liječenju heparinom i magnezijevim solima (magnezijev sulfat, magnezijev karbonat).

Monnens i Schretlen (1968), na temelju eksperimentalnih podataka o obrnuti razvoj oštećenje bubrega u Sanarelli-Schwartzmanovom fenomenu (sa histološka slika, slično trombotičkoj trombocitopenijskoj purpuri) pod utjecajem streptokinaze, streptokinaza je uspješno primijenjena kod jednog bolesnika.

Konačno, zanimljivo je opažanje Girominija i Laperronze<1969), описавших 23-летнюю больную тромботической тромбоцитопени­ческой пурпурой с синдромом злокачественной гипертонии, безуспешно леченную кортикостероидами, гепарином и гемодиализом. Лишь после спленэктомии и двусторонней нефрэктомии исчезли гемолиз и гиперто­нический синдром.

TTP je TMA uzrokovan prisutnošću autoantitijela na metaloproteinazu u plazmi ADAMTS 13, koja cijepa "neuobičajeno velike" multimere von Willebrandovog faktora (ULvWF). Značajno smanjena aktivnost ADAMTS 13 dovodi do pojave u plazmi ULvWF, koji se veže za glikoproteine ​​na površini trombocita, što dovodi do njihove agregacije. Kao rezultat toga nastaju intravaskularni trombi i konzumna trombocitopenija. Zbog poremećaja mikrocirkulacije razvija se hemolitička anemija i simptomi ishemije raznih organa, najčešće središnjeg živčanog sustava. Klinički simptomi obično se javljaju nakon dodatnog čimbenika kao što je infekcija ili trudnoća.

KLINIČKA SLIKA I PRIRODNI TIJEK Početak bolesti je iznenadan, najčešće u mladog, prethodno zdravog odraslog bolesnika. Postoje simptomi trombocitopenijske hemoragijske dijateze i hemolize (anemija i žutica), simptomi ishemije CNS-a (u ≈65% bolesnika; često benigni, kao što su amencija i glavobolja, prolazni žarišni simptomi [slabost vida i parestezija, afazija], rjeđe napadaji, moždani udar, koma), vrućica, bol u trbuhu (često), rijetko bol u prsima, zatajenje bubrega.

Smrtnost neliječenih bolesnika je 90%. TTP se može ponoviti, što je češće kod mladih pacijenata s niskom aktivnošću ADAMTS-13 (<5–10 %) и антителами анти ADAMTS-13, сохраняющимися после достижения ремиссии.

Dodatne metode istraživanja

1. Opća analiza periferne krvi: normocitna anemija, eritroblasti i shistociti u razmazu, povećan broj retikulocita, značajna trombocitopenija.

2. Biokemijski test krvi: povišene razine slobodnog bilirubina i aktivnosti LDH, smanjena koncentracija haptoglobina; neki bolesnici imaju znakove oslabljene funkcije bubrega.

3. Analiza urina: proteinurija, hematurija i cilindri u sedimentu (u nekih bolesnika).

4. Ispitivanje sustava koagulacije krvi: znakovi DIC → (u 15%, osobito u razdoblju pojačane hemolize ili u slučaju sepse).

5. Ostalo: razine i aktivnost ADAMTS-13 obično su značajno smanjene (<10 %), определяются антитела к ADAMTS-13; отрицательные пробы Кумбса.

Dijagnostički kriteriji Dijagnoza se obično postavlja na temelju kliničkog nalaza. Dovoljna je potvrda MAHA (s prisutnošću shistocita) i trombocitopenije bez drugog očitog uzroka. Korisno je otkrivanje smanjene aktivnosti ADAMTS-13 i prisutnosti antitijela na ADAMTS-13.

Diferencijalna dijagnoza

Druge trombotičke mikroangiopatije → gore, Evansov sindrom.

Započnite odmah nakon preliminarne dijagnoze TTP-a i uzorka krvi pacijenta za testiranje aktivnosti ADAMTS-13.

1.  Liječenje prve linije:

1) zamjenska plazmafereza u količini od 1-1,5 volumena plazme dnevno, nadoknađuje nedostatak ADAMTS-13 i uklanja anti-ADAMTS-13 autoantitijela. U pripremi za plazmaferezu transfuzirajte FFP u dozi od 30 ml/kg/dan. Nastaviti liječenje do regresije neuroloških manifestacija, normalizacije broja trombocita i aktivnosti LDH. Koristite plazmaferezu još 2 dana nakon broja trombocita >150 000/mcL.

2) GCS (u kombinaciji s plazmaferezom) - prednizon 1 mg / kg / dan p / o za ≥5 dana, au nedostatku potpune remisije - čak i za 3-4 tjedna, ili metilprednizolon 1 g / dan / dan unutar 3 dana;

3) rituksimab - 375 mg/m2 i.v. 1×/tjedan. unutar 4 tjedna razmotrite liječenje plazmaferezom i kortikosteroidima, osobito u bolesnika s teškim kliničkim tijekom i/ili bez brzog odgovora na liječenje.

2. Liječenje rezistentne i recidivirajuće bolesti:

1) potraga za drugim uzrocima MAHA i trombocitopenije (infekcija, lijekovi);

2) nastaviti ili ponovno započeti izmjenjenu plazmaferezu (u slučaju rezistencije, razmotriti povećanje volumena izmijenjene plazme na 1,5 L/dan ili 2 tretmana dnevno);

3) GCS - metilprednizolon 1 g/dan IV 3 dana;

4) rituksimab - 375 mg/m2 intravenski 1×/tjedan. unutar 4 tjedna;

5) u bolesnika s rezistencijom na gore navedene metode razmotriti splenektomiju, imunosupresivne lijekove (ciklosporin, ciklofosfamid, vinkristin, mikofenolat mofetil), eksperimentalno liječenje (bortezomib, acetilcistein, kaplacizumab, rekombinantni ADAMTS-13 i njegova nereaktivna varijanta);

3. Prevencija recidiva:

1) rituksimab - razmotriti u bolesnika s poviješću post-TTP-a s trajno niskom aktivnošću ADAMTS-13;

2) splenektomija - razmotriti u remisiji nakon prvog relapsa.

4.  Potporna njega:

1) anemija → transfuzije EO;

2) transfuzije TM samo kod po život opasnih krvarenja;

3) heparin u terapijskim dozama je kontraindiciran; razmislite o LMWH u profilaktičkim dozama ako je broj trombocita >50 000/mcL.