Socijalne bolesti tuberkuloza hepatitis B hepatitis C. Odredbe za obranu
Poremećaji u funkciji i strukturi jetre u bolesnika s tuberkulozom mogu biti posljedica utjecaja tuberkuloznog trovanja, hipoksemije, uzimanja antituberkuloznih lijekova, popratnih bolesti i tuberkuloznog oštećenja hepatobilijarnog sustava.
Utjecaj intoksikacije tuberkulozom utječe na enzimsku, proteinsko-sintetičku, koagulaciju, funkcije izlučivanja jetre, uzrokuje smanjenje volumetrijskog protoka krvi u organu i usporavanje brzine eliminacije lijekova. Uobičajeni oblici tuberkuloze mogu biti popraćeni hepato- i splenomegalijom. S općom amiloidozom koja se razvija u pozadini tuberkuloze, oštećenje jetre zabilježeno je u 70-85% slučajeva.
Na staničnoj razini hipoksija dovodi do prebacivanja dišnog lanca na kraći i energetski povoljniji put oksidacije jantarna kiselina, inhibicija sustava monooksidaze, što dovodi do oštećenja strukture endoplazmatskog retikuluma i poremećaja staničnog transporta.
Utvrđen je redoslijed gubitka jetrenih funkcija tijekom hipoksije: sinteza proteina; stvaranje pigmenata; stvaranje protrombina; sinteza ugljikohidrata; izlučivanje; stvaranje uree; stvaranje fibrinogena; esterifikacija kolesterola; enzimska funkcija. Prvo pati funkcija izlučivanja; apsorpcija je poremećena samo kada zatajenje disanja III stupanj stručne spreme. Postoji i obrnuti odnos: dodatak jetrene patologije plućna bolest pogoršava poremećaj ventilacije i izmjene plinova, što je uzrokovano oštećenjem stanica retikuloendotelnog i kardiovaskularnog sustava i disfunkcijom hepatocita.
Sažetak disertacijeu medicini na temu Plućna tuberkuloza u kombinaciji s kroničnim virusnim hepatitisom: dijagnoza, liječenje, prognoza
Kao rukopis
PETRENKO Tatjana Igorevna
TUBERKULOZA PLUĆA U KOMBINACIJI S KRONIČNIM VIRUSNIM HEPATITISOM: DIJAGNOZA, LIJEČENJE, PROGNOZA
14.00.26 - ftiziologija 14.00.10 - zarazne bolesti
Novosibirsk - 2008
Rad je obavljen u Novosibirskom istraživačkom institutu za tuberkulozu Savezne agencije za zdravstveni i socijalni razvoj
Znanstveni savjetnici:
Doktor medicinskih znanosti, profesor Vladimir Aleksandrovich Krasnov Doktor medicinskih znanosti, profesor Natalya Petrovna Tolokonskaya
Službeni protivnici:
Doktor medicinskih znanosti, profesor Kononenko Vladimir Grigorievich
Doktorica medicinskih znanosti, profesorica Kira Igorevna Chuikova Doktorica medicinskih znanosti, profesorica Inna Fedorovna Kopylova
Vodeća organizacija: Istraživački institut za ftiziopulmonologiju u Sankt Peterburgu Savezne agencije za zdravstveni i socijalni razvoj
Obrana će se održati “u /¿^ sati na sastanku disertacije
Nacionalno vijeće D 062^01 na Novosibirskom državnom medicinskom sveučilištu Federalne agencije za zdravstveni i socijalni razvoj na adresi: 630091, Novosibirsk, Krasny Prospekt, 52.
Disertacija se može pronaći u knjižnici Državnog sveučilišta u Novosibirsku medicinsko sveučilište
znanstveni tajnik disertacijskog vijeća,___
Kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor N. G. Paturina
OPĆI OPIS RADA
Relevantnost problema. Plućna tuberkuloza (TJI) jedna je od najvažnijih suvremenih medicinski i socijalni problemi zbog široke prevalencije, kontinuiranog trenda rasta broja oboljelih, njihove visoke invalidnosti i smrtnosti, invaliditetima i toksičnost terapije protiv tuberkuloze (Krasnov V.A. et al., 2003; Levashev Yu.N., 2003; Shilova M.V., 2005; Mishin V.Yu., 2007). Posljednjih godina povećana je učestalost kombiniranih infekcija koje uključuju razne viruse. Razvoj zarazne bolesti određen je nizom čimbenika: izloženost ksenobioticima zbog neuspjeha mehanizama detoksikacije, poremećaj unutarnjeg okruženja tijela i imunološkog sustava, iscrpljivanje kompenzacijskih rezervi u osoba s popratnom patologijom (Tolokonskaya N. P. et al. al., 2007). Promjene u homeostazi, priroda metaboličkih i imunoloških reakcija u perzistentnim uvjetima virusne infekcije izazvati nove karakteristike kvalitete tuberkuloza.
U novom stoljeću tuberkuloza i virusni hepatitis B i C prepoznati su kao vodeća patologija (WHO, 2002). Pitanje međusobnog utjecaja dviju infekcija - TJI i kronične virusni hepatitis(CH) je od velikog interesa zbog visoke učestalosti njihove kombinacije (Elkin A. V. i sur., 2005.) te zbog vodeće uloge jetre u imunološkom odgovoru, u detoksikaciji i metabolizmu antituberkuloznih lijekova (Mishin V. Yu., 2007).
Inhibicija sustava jetrenih monooksigenaza (MOS) dovodi do povećanja učestalosti toksičnih reakcija na lijekove, čiju inaktivaciju provodi jetra (Mayansky D.N., Ursov I.G., 1997; Pospelova T.I., Nechunaeva I.N., 2004). Jedan od najinformativnijih pokazatelja aktivnosti MOS-a je antipirinski test, za koji se smatra da odražava “oksidativni metabolizam lijekova za jetru” (Gurley B. J. i sur., 1997.), te kao “opći metabolički test” (Matzke G. R. i sur. , 2000.). Unatoč značajnom broju radova posvećenih metabolizmu antipirina tijekom razne bolesti, samo nekoliko procjenjuje aktivnost MOS u bolesnika s TJI (Hamide A. et al., 1990); ovisnost stanja MOS o metodama i učestalosti uzimanja antituberkuloznih lijekova nije utvrđena.
Tradicionalna višemjesečna dnevna bakteriostatska terapija tuberkuloze često uzrokuje nuspojave (osobito hepatotoksične) kod bolesnika, bolest izazvanu lijekovima i može uzrokovati smrt bolesnika (Kolpakova T. A., 2002.; Decocq G. i sur., 1996.; Ungo J. R. i sur. ., 1998). Zbog porasta oblika TJI rezistentnih na lijekove, stručnjaci SZO preporučuju propisivanje 6-8 lijekova protiv tuberkuloze (ATD) dnevno ne uzimajući u obzir popratna patologija i aktivnost MOS-a. Takvo liječenje uzrokuje nuspojave na glavne lijekove protiv tuberkuloze u 17% slučajeva (Mishin V. Yu. i sur., 2003.), a na lijekove druge linije - u 73% (Chukanov V. I. i sur., 2004.). Razvoj nuspojava je ograničen
smanjuje mogućnosti kemoterapije i smanjuje učinkovitost liječenja bolesnika s TJI prema kriterijima kao što su vrijeme prestanka izlučivanja bakterija i zatvaranje šupljina (Mishin V. Yu., 2007).
Od 70-ih godina, u Novosibirskom istraživačkom institutu za tuberkulozu, baktericidna intravenska kemoterapija za pacijente s TJI razvijena je i stavljena u praksu u intermitentnom načinu od prvih dana liječenja (Ursov I.G. i sur., 1979.). Eksperiment je pokazao da intravenozno liječenje 2 i 3 puta tjedno, u usporedbi s dnevnom oralnom ili intravenskom primjenom PTP-a, značajno smanjuje ozbiljnost strukturnih i metaboličkih poremećaja u jetri (Kurunov Yu. N. i sur., 1982). U kliničkim uvjetima, režim intravenozno liječenje 2 ili 3 puta tjedno vrlo je učinkovit, značajno smanjuje broj nuspojava (Borovinskaya T. A., 1983., Kononenko V. G., 1998.). Međutim, uvođenje ove kemoterapijske tehnike u raširenu praksu antituberkuloznih ustanova otežano je zbog Naredbe br. 109 Ministarstva zdravstva Ruske Federacije od 21. ožujka 2003. kojom se propisuje propisivanje 4 ili više oralnih anti-tuberkuloznih lijekova. lijekove za tuberkulozu dnevno tijekom 2 ili više mjeseci. Obrazloženje je općeprihvaćeno mišljenje da intermitentna antituberkulozna terapija dovodi do razvoja sekundarne rezistencije uzročnika na lijekove (SDR). No, to nije dokazano u slučaju propisivanja intravenskih steroida 2 ili 3 puta tjedno, kada su koncentracije lijekova u krvi višestruko veće od njihovih minimalnih inhibitornih koncentracija, a liječenje je kontrolirano.
Sama etiotropna kemoterapija, bez utjecaja na mehanizme patološkog procesa, često ne dopušta postizanje dobri rezultati liječenje. Nagomilane su uvjerljive činjenice koje ukazuju na to da je imunitet potisnut kod pacijenata s destruktivni oblici TJI (Vasilieva G. Yu., 2004), kronični hepatitis B i C (Zmyzgova A. V., 2002). Negativne promjene imuniteta i kod tuberkuloze i kod hepatitisa očituju se u smanjenju broja T-stanica, promjenama njihove subpopulacijske strukture, u proliferativnoj prirodi odgovora T-limfocita na mitogene, u poremećaju funkcionalne aktivnosti monocita, neravnoteža u citokinskom sustavu (Royt A. i sur., 2000; Voronkova O. V. i sur., 2007; Lai S. K. i sur., 1997). Prisutnost imunosupresije i korelacija između stupnja njezine težine i težine popratne infektivne patologije (plućna tuberkuloza i virusni hepatitis) diktira potrebu traženja učinkovita sredstva imunokorekcije kao važna komponenta terapija. Trenutno jedan od obećavajući pravci biološku terapiju V klinička medicina je uporaba citokina kao što je interferon-a. Njegovo djelovanje kao pokretača uravnotežene proizvodnje proupalnih i protuupalnih citokina prethodno je pokazano u različite vrste infektivna patologija (Rakhmanova A. G. i sur., 1998; Malinovskaya V. V., 1999; Varfolomeeva S. R. i sur., 2003; Zein N. N., 1998). Potrebno je razviti univerzalnu terapiju usmjerenu na samoregulaciju tijela, koja ima signalnu prirodu, što se postiže odabirom doza.
lijekova, što je moguće manje, i metode primjene (Kolpakov M. A., 2001; Tolokonskaya N. P. i sur., 2007). Ovi argumenti poslužili su za planiranje svrhe i ciljeva ove studije, koja je posvećena važnim pitanjima dijagnoze, liječenja i prognoze kombinirane infektivne patologije.
Cilj rada. Na temelju proučavanja dijagnostičkih značajki, obrazaca progresije, usporedbe režima liječenja protiv tuberkuloze i identifikacije čimbenika koji utječu na prognozu, razviti terapijske taktike za liječenje bolesnika s kombiniranim zarazna patologija- plućna tuberkuloza i kronični hepatitis B i/ili C.
Ciljevi istraživanja:
1. Odrediti učestalost detekcije i raspon dijagnostičkih markera HBV i HCV infekcije u bolesnika u antituberkuloznim bolnicama s različite termine tijek plućne tuberkuloze.
2. Identificirati medicinske i socijalne čimbenike povezane s nepovoljnim tijekom plućne tuberkuloze (u bolesnika s kroničnim virusnim hepatitisom u usporedbi s bolesnicima bez hepatitisa).
3. Utvrditi odnos između morfološke aktivnosti patoloških procesa u jetri s imunološkim karakteristikama i odgovora na antituberkuloznu terapiju u bolesnika s popratnom infektivnom patologijom.
4. Procijeniti stanje jetrenog monooksigenaznog sustava bolesnika s novodijagnosticiranom plućnom tuberkulozom tijekom intermitentne intravenske terapije u usporedbi sa svakodnevnom tradicionalnom antituberkuloznom terapijom.
5. Proučiti učestalost, vrijeme razvoja i spektar sekundarne rezistencije Mycobacterium tuberculosis na lijekove u novodijagnosticiranih bolesnika s plućnom tuberkulozom koji su primali intravenoznu intermitentnu kemoterapiju.
6. Analizirati rezultate liječenja plućne tuberkuloze u bolesnika s mono- i miješanom infekcijom, uzimajući u obzir različite režime liječenja (intravenski intermitentni i dnevni tradicionalni).
7. Razviti učinkovitu terapijsku taktiku za stacionarno liječenje bolesnika s plućnom tuberkulozom u kombinaciji s kroničnim virusnim hepatitisom uz uključivanje reaferona u antituberkulotičnu terapiju.
8. Procijeniti učinak interferonske terapije na karakteristike tkivnih reakcija u bolesnika s plućnom tuberkulozom s pridruženim kroničnim hepatitisom B i C.
Znanstvena novost. Po prvi put proučavani su obrasci odgovora bolesnika na istovremeno oštećenje više sustava makroorganizma različitim infektivnim uzročnicima, proučavan je utjecaj patoloških procesa različite etiologije jednih na druge i na uspjeh liječenja.
cije svakog od njih.
Po prvi put određen je markerski profil kroničnog krvnokontaktnog hepatitisa u bolesnika u tuberkuloznim bolnicama s različitim razdobljima TL. Dokazano je da je novodijagnosticirana plućna tuberkuloza povezana s povećanim relativnim rizikom od NDV infekcije, i to dugoročno, uključujući kroničnu TBC - NSU- i NSU + NDV infekciju.
Utvrđeni su čimbenici povezani s otkrivanjem kroničnog virusnog hepatitisa u bolesnika s TL. Identificirane su kliničke značajke tijeka mješovite infekcije te imunološki, morfološki i biokemijski parametri koji nepovoljno utječu na prognozu plućne tuberkuloze. Dokazano je da prisutnost popratne zarazne patologije negativno utječe na rezultate liječenja bolesnika s novodijagnosticiranom plućnom tuberkulozom.
Utvrđeno je da za prognoziranje i praćenje toksične komplikacije kemoterapije, za određivanje brzine metaboličkih procesa u jetri bolesnika s plućnom tuberkulozom, optimalna metoda istraživanja je antipirinski test koji je jednostavan za interpretaciju, jednostavan za izvođenje i netraumatičan za bolesnika (Patent za izum „ Metoda određivanja antipirina u slini” br. 2004127706/15 od 16.09.2004.
Po prvi put je pokazano da se aktivnost jetrenog monooksigenaznog sustava u bolesnika s plućnom tuberkulozom tijekom svakodnevnog liječenja antituberkuloznim lijekovima smanjuje u usporedbi s bolesnicima koji primaju intravensku intermitentnu kemoterapiju, što ukazuje na agresivniju prirodu dnevne kemoterapije za tuberkulozu. u vezi sa metabolička funkcija jetra.
Utvrđeno je da je za pacijente s plućnom tuberkulozom s popratnim kroničnim hepatitisom B i C poželjna visoko učinkovita metoda liječenja koja sprječava pojavu toksičnih reakcija - intravenska intermitentna kemoterapija 2 puta tjedno.
Po prvi put je proučavana učestalost sekundarne rezistencije na lijekove kod pacijenata koji su primali intravenoznu intermitentnu kemoterapiju u usporedbi sa skupinom koja je svakodnevno primala oralnu terapiju. Utvrđeno je da je učestalost razvoja sekundarnih limfnih čvorova u skupinama pacijenata bila ista, a višestruki limfni čvorovi su se rjeđe razvijali tijekom intermitentnog liječenja. Tijekom intravenske intermitentne kemoterapije, sekundarni limfni čvorovi pojavili su se sporije nego kod dnevni unos kemoterapije, u prosjeku 3 mjeseca od početka kemoterapije.
Pokazatelj “gustoće doze” antituberkuloznih lijekova razvijen je i primijenjen s ciljem objektivne podjele bolesnika u skupine dnevnog i intermitentnog liječenja i nepristrane procjene rezultata liječenja TBC-a kod njih. Ovaj pokazatelj omogućio je identificiranje srednje skupine "problematičnih" pacijenata čija je redovitost režima uzimanja lijekova poremećena iz različitih razloga i analizirati
identificirati nepovoljne prognostičke čimbenike za tijek plućne tuberkuloze kod njih.
Prvi put je u liječenju bolesnika s plućnom tuberkulozom s pridruženim kroničnim hepatitisom B i C korišten reaferon (interferon), propisan u dozi od 3 milijuna IU rektalno kapanjem u dane intravenske intermitentne antituberkulozne terapije (Patent za izum broj 2002131208/14 od 20.11.2002. Pokazalo se da je u skupini bolesnika koji su primali reaferon bilo više bolesnika koji su postigli prestanak izlučivanja bakterija i zatvaranje karijesne šupljine(a). terapijski stadij, i više rani datumi nego u usporednoj skupini. Utvrđeno je da kombinirano liječenje reaferonom u kombinaciji s intravenskom intermitentnom kemoterapijom 2 puta tjedno dovodi do smanjenja vremena oporavka parametara hemograma, povećanja broja limfocita u krvi i njihovih podklasa te smanjenja manifestacija citolize. i kolestaza.
Prvi put su dobiveni morfološki znakovi protuupalnog učinka reaferona (kada je uključen u terapiju bolesnika s TL) kako izravno u području specifične upale, tako iu okolnom plućnom tkivu.
Teorijski i praktični značaj. Rezultati istraživanja omogućuju nam da proširimo postojeće razumijevanje interakcije miješane infekcije (TL + CHG) u tijelu bolesnika i utjecaja hepatotropnih virusa na tijek, liječenje i prognozu plućne tuberkuloze.
Razvijen je sustav za ispitivanje bolesnika s plućnom tuberkulozom, koji omogućuje identificiranje kroničnog virusnog hepatitisa kod njih ovisno o njihovoj etiologiji, biokemijskoj i morfološkoj aktivnosti i, uzimajući u obzir to, planirati mjere liječenja.
Utvrđene značajke kliničkog tijeka kombinirane infekcije, karakterizirane slabom simptomatologijom svake bolesti zasebno, što ukazuje na nedovoljnu aktivnost metaboličkih i imunoloških reakcija makroorganizma, uvjetuju potragu za dodatnim dijagnostičkim i terapijskim mjerama usmjerenim na potpuno kliničko izlječenje bolesti. bolesnik od plućne tuberkuloze u uvjetima perzistencije virusa.
Za predviđanje tijeka i ishoda plućne tuberkuloze i kronični hepatitis B i C, kao i nuspojave u bolesnika s tuberkulozom, predložen je vrlo jednostavan, neinvazivan antipirinski test koji se lako interpretira, a koji se provodi tijekom vremena tijekom terapije protiv tuberkuloze.
U svrhu objektivne podjele pacijenata u skupine prema režimu liječenja i procjene učinkovitosti kemoterapije, predložen je pokazatelj "gustoće doze" antituberkuloznih lijekova.
Korištenje antipirinskog testa i indikatora "gustoće doze", zajedno s tradicionalnim kliničkim i laboratorijskim metodama istraživanja, omogućilo je dokazati da intravenski intermitentni
Kemoterapija je poželjnija u bolesnika s TL-om uz istovremenu primjenu hCG-a, kao učinkovita i preventivna metoda liječenja u stanjima jetre kompromitirane virusom.
Dobiveni klinički, biokemijski, imunološki i morfološki podaci ukazuju na visoku terapijsku učinkovitost reaferona u bolesnika s TL uz istodobnu CG i omogućuju nam da ga preporučimo za praktičnu upotrebu.
Razvijena taktika liječenja bolesnika s miješanom infekcijom može poboljšati provjeru dijagnoze kroničnog virusnog hepatitisa tijekom TB praksa za 89%, povećati učinkovitost liječenja plućne tuberkuloze: smanjiti vrijeme za zaustavljanje izlučivanja bakterija za 1,8 mjeseci, zatvaranje šupljina - za 1,4 mjeseca.
Odredbe za obranu:
1. Sveobuhvatno imuno-biokemijsko ispitivanje pacijenata u ftizijatrijskim bolnicama u Novosibirsku omogućuje prepoznavanje dijagnostičkih markera HBV i HCV infekcija u 32 - 48% slučajeva. U bolesnika s dugotrajnom plućnom tuberkulozom povećani su relativni rizici od infekcije HCV-om i HCV + HBV, a u bolesnika s novodijagnosticiranom tuberkulozom povećani su relativni rizici od infekcije HBV-om.
2. U socijalno neprilagođenih bolesnika s plućnom tuberkulozom povećan je relativni rizik od otkrivanja kroničnog virusnog hepatitisa. Kombinaciju plućne tuberkuloze i kroničnog hepatitisa B i C karakteriziraju: pretežno blagi simptomi intoksikacije tuberkulozom s odsutnošću temperaturna reakcija; asimptomatski tijek hepatitisa s povišenim razinama ALT, AST i GGTP; 2 puta smanjena vjerojatnost ranog (do 3 mjeseca) prestanka izlučivanja bakterija s relativnim rizikom razvoja rezistencije na lijekove na etambutol i kanamicin; 2,3 puta smanjena vjerojatnost povoljne RTG slike nakon otpusta iz bolnice. U nedostatku očitih kliničkih znakova kombinirane patologije (TL + CG), uloga dodatne metode pretrage (laboratorijske, morfološke), koje je važno zajedno uzeti u obzir za razvoj optimalnih pristupa liječenju i prognozi.
3. Čimbenici nepovoljnog tijeka plućne tuberkuloze u bolesnika s popratnom patologijom su: a) prisutnost CHC ili CHV u usporedbi s CHB; b) blaga u odnosu na umjerenu ili tešku fibrozu jetre; V) nizak stupanj morfološka aktivnost hepatitisa u usporedbi s umjerenom ili visokom; d) normalne naspram povišenih razina ALT i AST; e) izražena neutrofilija u sinusoidima i lipofuscinoza hepatocita u usporedbi s odsutnošću ili slabom ekspresijom ovih parametara; f) razina svih limfocita manja je od 1000 po µl, a razina CD4+ stanica manja je od 400 stanica po µl u usporedbi s njihovom visokom razinom.
4. Intravenska intermitentna kemoterapija ima niz prednosti u odnosu na dnevnu kemoterapiju: a) češće zatvaranje karijesnih šupljina, b) nedostatak supresije jetrenog monooksigenaznog sustava i rijedak razvoj toksičnih komplikacija, c) nema povećanja učestalosti sekundarnih komplikacija. limfnih čvorova, au slučajevima njegove pojave - razvoj u kasnije rokove.
5. Rezultati imunomodulatornog učinka reaferona u kombinaciji s intravenskom intermitentnom (2 puta tjedno) kemoterapijom u bolesnika s tuberkulozom uz popratni kronični virusni hepatitis su: a) skraćivanje vremena za prestanak izlučivanja bakterija i zatvaranje karijesnih šupljina, b ) smanjenje znakova citolize i kolestaze, c ) smanjenje morfološke manifestacije specifične i nespecifična upala u plućnom tkivu.
Provjera rada. Materijali disertacije prezentirani su i raspravljani na: 7. ruskom kongresu ftizijatara “Tuberkuloza danas” (Moskva, 2003.), na međunarodnom kongresu Europskog respiratornog društva (Glasgow, 2004.), na međunarodnoj konferenciji “Razvoj međunarodna suradnja u području studija zarazne bolesti"(Novosibirsk, 2004), iznutra znanstveno-praktični skup NNIIT (Novosibirsk, 2005.), na sastanku Znanstvenog vijeća NNIIT-a (24. lipnja 2005.), na međunarodnom kongresu Europskog respiratornog društva (Kopenhagen, 2005.), u regionalnom društvu ftizijatara (Novosibirsk, 31. svibnja, 2006), na međunarodnom kongresu Europskog respiratornog društva (München, 2006), na II rusko-njemačkoj konferenciji „Tuberkuloza, AIDS, virusni hepatitis” (Tomsk, 2007), na obljetničkoj međuregionalnoj znanstveno-praktičnoj konferenciji „Moderna zdravstvena zaštita : problemi i izgledi” (Novosibirsk, 2007.) .
Implementacija rezultata istraživanja. Korišteni su materijali disertacije, njezini zaključci i preporuke obrazovni proces Odjel za tuberkulozu, Fakultet za napredno usavršavanje i Odjel za patološku anatomiju, Državno medicinsko sveučilište Novosibirsk. Uvedene su razvijene taktike liječenja pacijenata s mješovitom infekcijom klinička praksa rad klinike Istraživački institut Novosibirsk tuberkuloza, Istraživački institut za ftiziopulmonologiju u St. Petersburgu, Istraživački institut za ftiziopulmonologiju u Jekaterinburgu, Specijalizirana bolnica za tuberkulozu br. 3 (Novosibirsk).
Opseg i struktura disertacije. Rad se sastoji od uvoda, 4 poglavlja, uključujući analitički pregled literature, opis metoda istraživanja i karakteristika bolesnika, rezultate vlastitog istraživanja te raspravu o rezultatima, zaključcima, praktičnim
Osobno sudjelovanje autora. Rad je obavljen na klinici Novosibirskog istraživačkog instituta za tuberkulozu (ravnatelj - profesor V.A. Krasnov), na Zavodu za patološku anatomiju Državnog medicinskog sveučilišta u Novosibirsku (voditelj odjela - akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, Profesor V.A. Shkurupiy), na Institutu za kliničku imunologiju Sibirskog ogranka Ruske akademije medicinskih znanosti (ravnatelj - akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor V.A. Kozlov), Regionalna dječja bolnica br. 3 u Novosibirsku (glavni liječnik - Kandidat medicinskih znanosti N.A. Nikiforova), Bolnica za tuberkulozu br. 3 u Novosibirsku (glavni liječnik - E.I. Vitenkov ).
Sve dobivene podatke autor je samostalno prikupio, statistički obradio i analizirao. Provedena Kliničko ispitivanje odobrilo lokalno etičko povjerenstvo Novosibirskog istraživačkog instituta za tuberkulozu Rosmedtekhnologii.
Autor izražava iskrenu zahvalnost svojim kolegama u zajedničkom istraživanju: izvanrednom profesoru Odjela za patološku anatomiju NSMU, doktoru medicinskih znanosti. P.N. Filimonov, glava. Laboratorij za kliničku imunologiju, IKI SB RAMS, doktor medicinskih nauka, prof. prije Krista Kozhevnikov, istraživač u Laboratoriju za imunologiju pri NNIIT-u, dr. sc. V.V. Romanov, liječnici kliničko-biokemijskog laboratorija NNIIT-a, dr. sc. Yu.M. Kharlamova i N.S. Kizilova, glava dubina. DIKB broj 3 dr. sc. A.C. Pozdnyakov, zaposlenici NNIIT-a i bolnice za tuberkulozu br. 3 u Novosibirsku. Posebna zahvala -
Kurunov) i znanstveni savjetnici - doktor medicinskih znanosti, prof. V.A. Krasnov, doktor medicinskih znanosti, profesor N.P. Tolokonskaja.
MATERIJALI I METODE ISTRAŽIVANJA
Karakteristike pacijenata uključenih u studiju, koncept pokazatelja "gustoće doze".
Pregledano je ukupno 566 pacijenata koji su bili s različitim oblicima plućne tuberkuloze u klinici NNIIT-a iu bolnici za tuberkulozu br. 3 u Novosibirsku 2000. - 2007. godine.
Slika 1 shematski prikazuje faze istraživanja.
Struktura istraživanja. U 1. fazi istraživanja - rješavanje problema koinfekcije uzrokovane uzročnicima tuberkuloze i virusnog hepatitisa B i/ili C. Učestalost otkrivanja i raspon dijagnostičkih markera NVU i NSU infekcija određeni su u 188 bolesnika uzastopno. primljen u NNIIT 2002.-2003. i kod 154 bolesnika hospitaliziranih u bolnici za tuberkulozu br. 3 u Novosibirsku 2003. -2004. s različitim razdobljima plućne tuberkuloze. Dugotrajno oboljeli od TBC-a uključivali su bolesnike čije je razdoblje praćenja u službi za TBC bilo 1 godinu ili više.
Učestalost detekcije i šarolikost hCG markera l*342
Morfološke i imunološke karakteristike TP ♦ CG n=84
Učinak različitih režima liječenja na RLN
Terapijske i dijagnostičke taktike za liječenje bolesnika s TL+CH
Optimalne terapijske n=134 taktike
Učinkovitost različitih režima liječenja
Slika 1. Dizajn studije
Proučavali smo medicinske i socijalne čimbenike koji određuju nepovoljan tijek plućne tuberkuloze (u bolesnika s kroničnim virusnim hepatitisom u usporedbi s bolesnicima bez hepatitisa). U klinici NNIIG pregledano je i prospektivno promatrano 224 bolesnika, od kojih 95 bolesnika nije imalo hepatitis (skupina 1), 129 je dijagnosticiran kronični hepatitis B i C (skupina 2): B (CHB) - u 58 bolesnika , C ( CHC) - u 29, B + C (CHVS) - u 42. Bolesnici s CHB bili su stariji (36,3 ± 12,2 godine) od onih s CHC (26,6 ± 5,6 godina, p = 0,0003) i CHV (29,7 ± 8,7 godina, p = 0,005 ). Prosječna dob bolesnika koji nisu imali hepatitis bila je 30,9 ± 11,2 godine. Pacijenti u skupini 1 odabrani su pomoću nasumičnih brojeva. Kriteriji isključenja: žarišna i fibrozno-kavernozna tuberkuloza, kazeozna pneumonija, primarni oblici tuberkuloze, generalizirana tuberkuloza, dob bolesnika ispod 17 i više od 70 godina.
U 2. fazi istraživanja, u bolesnika s popratnom infektivnom patologijom, procijenjena je povezanost između morfološke aktivnosti patoloških procesa u jetri i imunoloških karakteristika i odgovora na antituberkuloznu terapiju. Tijekom prva 2 tjedna boravka u bolnici u 84 bolesnika s plućnom tuberkulozom s popratnim kroničnim hepatitisom B i C učinjena je punkcijska biopsija jetre. U ovih bolesnika utvrđeni su odnosi kliničkih, biokemijskih, morfoloških i imunoloških parametara. Osim toga, usporedili smo rezultate imunološkog pregleda i bolničkog liječenja ovih bolesnika i 49 bolesnika s TJI koji nisu imali hepatitis. Skupine se nisu razlikovale po spolu, dobi ili oblicima tuberkuloznog procesa.
U trećoj fazi studije - proučavanje reakcije makro- i mikroorganizama na različite režime terapije protiv tuberkuloze. Stanje jetrenog monooksigenaznog sustava bolesnika s novodijagnosticiranom TL procijenjeno je tijekom intravenske intermitentne terapije u usporedbi s tradicionalnim dnevnim unosom antituberkuloznih lijekova. Antipirinski test proučavan je tijekom prva 2 ne-
dijelu boravka u klinici Instituta za tuberkulozu te nakon 6 mjeseci u 47 bolesnika u skupini intermitentnog liječenja (s intravenskom terapijom 2 puta tjedno) i u 52 novodijagnosticirana bolesnika u skupini dnevnog liječenja.
Odredili smo učestalost i vrijeme razvoja, spektar sekundarne rezistencije na lijekove (SDR) Mycobacterium tuberculosis (MBT) u novodijagnosticiranih bolesnika s TJI (uključujući one s popratnom CG) koji su primali intravensku intermitentnu kemoterapiju. Analizirali smo podatke iz testa osjetljivosti mikobakterija na lijekove kod 76 pacijenata - bakterijskih izolata s novodijagnosticiranim TJT-om, koji su primljeni na liječenje u kliniku Novosibirskog istraživačkog instituta za tuberkulozu 2004. -2005. Svi ovi bolesnici nisu primali antituberkuloznu terapiju prije prijema u bolnicu. Pacijenti su odabrani nasumično u skupine za dnevno i povremeno liječenje. Razdoblje praćenja bolesnika bilo je 5-14 mjeseci. Intravenska intermitentna kemoterapija propisana je 38 bolesnika (glavna skupina) od prvih dana liječenja; dnevni unos PTP-a - 38 bolesnika koji su činili usporednu skupinu. U glavnoj skupini bilo je 11 bolesnika s popratnom tuberkulozom CHB i/ili CHC, au usporednoj skupini 8. RLN Mycobacterium tuberculosis određivan je na početku i svaka 2 mjeseca od početka liječenja. Razdoblje promatranja bolesnika kretalo se od 5 do 14 mjeseci (tijekom cijelog boravka u bolnici).
U 4. fazi studije - analiza rezultata liječenja plućne tuberkuloze u bolesnika s mono- i mješovitom infekcijom, uzimajući u obzir različite režime kemoterapije (intravenski intermitentni i dnevni tradicionalni) i razvoj optimalnog terapijske taktike. Podaci o kliničkom, biokemijskom, radiološkom, bakteriološkom, serološkom, biokemijskom, imunološkom, morfološkom dinamičkom pregledu 224 bolesnika tijekom vremena bolničkog liječenja uneseni su u SPSS statističku tablicu. Naknadnom analizom primijenjenih režima liječenja pokazalo se da nisu svi pacijenti uspjeli završiti režim antituberkulozne terapije u obliku u kojem je propisan. Tako je kod nekih pacijenata uočen razvoj ireverzibilnih ili teških nuspojava na liječenje, zbog čega su morali na neko vrijeme prekinuti PTP, nakon čega je uslijedio postupan odabir lijekova i doza. Kod niza drugih pacijenata, tijekom liječenja, otkrivena je rezistencija MBT na lijekove, što je bilo popraćeno kliničkim i radiološkim znakovima progresije bolesti, što je zahtijevalo reviziju režima i režima liječenja. Podijelili smo broj dana liječenja lijekovima protiv tuberkuloze (broj doza) za svakog pacijenta s brojem bolničkih dana provedenih na klinici i dobili mjeru koju smo nazvali "gustoća doze". To je omogućilo identificiranje skupine pacijenata (X) od 224 pacijenta koji se nisu mogli klasificirati niti u skupinu s povremenim liječenjem (2 puta tjedno) niti u skupinu s dnevnim liječenjem.
Pacijenti s "gustoćom doze" od 0,22 do 0,3 raspoređeni su u skupinu A: 128 osoba (tijekom cijelog razdoblja boravka u bolnici slijedili su režim liječenja 2 puta tjedno); manje od 0,22 i od 0,31 do 0,6 - u skupinu X: 45 bolesnika (promijenjen je režim liječenja iz gore navedenih razloga); od 0,61 ili više - u skupinu B: 51 pacijent (uzimaju lijekove 5-7 puta tjedno). Pacijenti koji nisu završili bolničko liječenje (rano otpušteni zbog kršenja režima; njihov krevetni dan bio je u rasponu od 8 dana do 3 mjeseca) isključeni su iz analize rezultata antituberkulozne terapije.
Da bismo razvili učinkovitu terapijsku taktiku za stacionarno liječenje bolesnika s plućnom tuberkulozom s popratnim kroničnim hepatitisom B i C, procijenili smo rezultate liječenja Reaferonom-EC kao dijelom složene intravenske intermitentne kemoterapije u 134 bolesnika s tuberkulozom, u 92 (68,7%). od toga - u kombinaciji s hCG B i/ili C. Odabir bolesnika u usporedne skupine obavljen je prema kriterijima prospektivne kohortne studije: 67 osoba je primalo reaferon i činilo je I. skupinu, a 67 bolesnika II. nije primila reaferon. Tijek liječenja reaferonom bio je 6 mjeseci ili više.
Da bi se identificirali znakovi utjecaja terapije interferonom na karakteristike tkivnih reakcija kod plućne tuberkuloze, odabrana su 34 bolesnika s infiltrativnom tuberkulozom u fazi raspadanja, koji su prethodno bili podvrgnuti preliminarnom 5-6-mjesečnom tijeku terapije PTP-om u kombinaciji s reaferon, nakon čega je učinjeno kirurško resekcijsko liječenje. U vrijeme operacije, u 25 bolesnika ove skupine plućni proces bio je predstavljen tuberkulomima, u 9 - fibrozno-kavernoznom tuberkulozom. Usporednu skupinu činilo je 35 operiranih bolesnika sa sličnim promjenama na plućima (tuberkulomi - u 25 osoba, fibrozni kavitet - u 10 osoba), koji su liječeni pod istim uvjetima, ali bez reaferona. Prilikom odabira pacijenata za usporednu skupinu, nastojali smo uskladiti sve parametre: spol, dob, prirodu procesa tuberkuloze u to vrijeme. kirurška intervencija, etiologija kroničnog virusnog hepatitisa.
Predmet istraživanja bio je kirurški materijal iz pluća. Mikroskopski su pregledani komadići tkiva sa stijenki kaverni, kapsule lezija i tuberkuloma te makroskopski nepromijenjena područja, a bronh je pregledan na mjestu presjeka uz rub resekcije. Koristili smo bojenje hematoksilinom i eozinom, Van Gieson pikrofuksinom u kombinaciji s fukselinom, te Tsshpo-Nelsenovim bojanjem za MBT.
Objektivizirati morfološke karakteristike plućno tkivo U bolesnika uspoređivanih skupina proučavani su histološki preparati bez ikakvih podataka o bolesniku u tom trenutku. Glavni strukturni dijelovi pluća procijenjeni su metodom koju smo razvili zajedno s dr. med. Sheme P. N. Filimonova za polukvantitativnu morfometriju:
¡.Inkapsulirane zone kazeozna nekroza(žarišta i tuberkulomi)
a. Zrelost kapsule: zrela - 0 (prevladavaju fibrociti, gusti raspored kolagenskih snopova bez limfocitne infiltracije, limfociti samo oko kapsule u obliku rijetkih malih nakupina), nezrela - 1 (prevladavaju fibroblasti, kolagenski snopovi su labavi, natečeni, kapsula difuzno infiltrirana s mononuklearnim stanicama)
b. Znakovi specifičnog oštećenja kapsule: ne - 0, da - 1 (područja kazeoze struktura kapsule)
c. Upalna infiltracija tkiva oko kapsule: minimalno produktivna - 0, izražena produktivna - 1, eksudativna - 2
2. Plućno tkivo na udaljenosti od žarišta specifične upale
a. Znakovi kroničnog bronhitisa: nijedan - 0, remisija - 1 (fokalna mononuklearna infiltracija peribronhalnog tkiva bez znakova epiteliotropizma), egzacerbacija - 2 (difuzna, često mufasta priroda peribronhalne infiltracije, značajna primjesa plazma stanica i neutrofilnih granulocita među infiltratom stanice, znakovi oštećenja epitela bronha, edem strome)
b. Opstruktivna priroda bronhitisa: ne - 0, da - 1 (prisutnost sluznice i/ili gnojni eksudat, deskvamirane epitelne stanice)
c. Žarišna pneumonija: ne - 0, da - 1 (bezzračna područja, eksudat u lumenu alveola, neutrofilna infiltracija međualveolarnih pregrada)
(1. Intersticijska-deskvamativna pneumonija (žarišno ili difuzno zadebljanje međualveolarnih septuma zbog infiltracije mononuklearnih stanica, hiperplazija i deskvamacija alveolarnih makrofaga i alveolocita tipa 2 u alveolarni lumen): ne - 0, minimalno - 1, umjereno/teško. - 2
3. Bronhalna tuberkuloza: ne - 0, da - 1 (bilo koji znak kazeifikacije stijenke bronha s oštećenjem njegovog epitela)
4. Pneumofibroza (pretjerano taloženje kolagenskih masa, proliferacija fibroblasta različitog stupnja zrelosti)
a. Perivaskularno i peribronhijalno: nimalo ili minimalno - O, umjereno - 1, izraženo - 2
b. Intersticijski (bez vidljive veze s krvnim žilama i bronhima): nema - O, minimalno - 1, umjereno/teško - 2.
Opseg pregleda bolesnika s plućnom tuberkulozom. Podaci o svim pacijentima uključenim u studiju uneseni su u posebnu tablicu. Obuhvaćali su podatke iz putovnice, anamnezu, tegobe i objektivne znakove bolesti, popratne bolesti, komplikacije tuberkuloznog procesa, rezultati laboratorijskih i drugih istraživačkih metoda, priroda liječenja i njegovi rezultati. Dinamika klinički simptomi bolesti procijenjene su na temelju povijesti bolesti i rezultata svakodnevnih kliničkih pregleda pregledanih bolesnika.
Rendgenski pregled uključuje opću radiografiju organa prsnog koša u dvije projekcije, ciljanu tomografiju područja upalna reakcija plućnog tkiva, prema indikacijama je rađena digitalna tomografija i kompjutorizirana tomografija organa prsnog koša. Rentgensko praćenje dinamike tuberkuloznog procesa provodi se mjesečno. “Raširenim” se smatrao tuberkulozni proces koji je zahvatio 3 ili više segmenata pluća.
Bakteriološka pretraga uključivala je kulturu sputuma na MBT i fluorescentnu mikroskopiju, koja je rađena tri puta po prijemu i dva puta mjesečno tijekom antituberkulozne terapije. Bolesnici s bakteriološkim izlučivanjem testirani su na medikamentoznu osjetljivost ordinacije na sve antituberkulotike (1. i 2. linija) te se ovaj test ponavljao svaka 2 mjeseca ako je izlučivanje bakterije perzistiralo tijekom kemoterapije.
Takvo pažljivo praćenje omogućilo je identificiranje primarne rezistencije na lijekove i utvrđivanje pojave sekundarne rezistencije MBT na lijekove, utvrđivanje trenutka prestanka izlučivanja bakterija, postojanost negativnosti sputuma i prosuđivanje vremena zatvaranja karijesnih šupljina i radioloških dinamike u uspoređivanim skupinama.
Opseg pregleda za dijagnosticiranje virusnog hepatitisa.
Tijekom je identificiran hepatitis kod pacijenata posebno ispitivanješto je uključivalo anamnezu, tegobe, objektivni pregled, istraživanje biokemijska analiza krv, ultrazvuk organa trbušne šupljine, enzimska imunoanaliza koja je omogućila otkrivanje markera hepatitisa B (HBsAg, aHBs, aHBcIgG, aHBcIgM, HBeAg, aHBelgG), hepatitisa C (aHCV sum, aHCVIgM, aHCVcorelgG, aHCVNS3IgG, aHCVNS4, aHCVNS5), hepatitisa D (aHDV zbroj), polimeraze - lančana reakcija krvi i jetrenog tkiva uzetog punkcijskom biopsijom, morfološka pretraga uzoraka biopsije jetre.
Prilikom uzimanja anamneze učestala konzumacija alkohola uključivala je i naputak o pijenju jakih alkoholnih pića jednom tjedno ili češće.
Biokemijska istraživanja provedena su na analizatoru automatiziranog sustava Konelab 20, s produktivnošću od 200 fotometrijskih istraživanja na sat. U radu su korišteni biokemijski setovi i kontrolni materijali tvrtke Konelab iz Thermo Clinical Labsystems, Finska.
Dinamika glavnih pokazatelja funkcionalno stanje jetrene pretrage rađene su prema biokemijskoj krvi, koja se radila po prijemu u bolnicu, a zatim jednom mjesečno. Određena je razina ukupnog, vezanog i slobodnog bilirubina, aktivnost enzima markera jetre (AJIT, ACT, GGTP, ALP), protrombinski indeks -PTI, fibrinogen i timolni test.
Bolesnicima s markerima hepatitisa B i/ili C rađena je biopsija jetre iglom, upala i skleroza u histološkim preparatima
procijenjeno prema R.G.Knodellu (1981.), V.V.Serovu, L.O. Severgina (1996).
Perkutana punkcijska biopsija jetre učinjena je Menghini iglom u anesteziji u operacijskoj dvorani. Punkcijski materijal poslan je u patološki laboratorij. Fragmenti tkiva su fiksirani u 10% neutralnom formalinu, dehidrirani u alkoholima rastuće koncentracije i utopljeni u parafin. U rezovima obojenim hematoksilinom i eozinom po van Giesonu aktivnost nekroinflamatornih promjena određena je prema principima polukvantitativne procjene R.G. Rnodell i sur., prema shemi V.V. Serova, L.O. Severgina uz dodatak parametara kao što su masna degeneracija hepatocita (0-3 boda), prisutnost neutrofilnih granulocita u sinusoidima (0-3 boda), pericelularna (0-3 boda) i pericentralna fibroza (0-3 boda) , apoptotična perisinusoidna tjelešca (0-2 boda), plazmocitna infiltracija portalnih trakta (0-3 boda).
Koristili smo antipirinski test koji smo poboljšali, temeljen na metodi V.V. Brodie i koautori (1949.) prema izmjenama D. Davidssona, J. Mac Intyrea (1956.) (Patent za izum br. 2004127706/15 od 16.09.2004.).
Imunološke metode istraživanja.
Imunološki pregled uključivao je kvantitativnu procjenu limfocita i njihovih podrazreda koji nose CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+ molekule korištenjem monoklonskih antitijela obilježenih fluorokromima (FITC, fikoeritrin, peridid-klorofilni protein) proizvođača Sorbent, MedBioSpectr (Rusija) i Becton Dickinson (SAD). Funkcionalna aktivnost veze monocit-makrofag procijenjena je određivanjem granulocita i monocita koji su apsorbirali lateks obilježen FITC-om i ekspresijom HLA-DR molekula (Sorbent, Rusija) na monocitima; aktivirana i spontana kemiluminiscencija neutrofila ovisna o lucigeninu, sadržaj stanica koje proizvode TNF.
Citometrija je učinjena pomoću programa CellQuest (Becton Dickinson, SAD) na instrumentu FACSCallibur (Becton Dickinson, SAD). Ove metode su provedene kako je opisano u uputama proizvođača antitijela.
Režimi terapije protiv tuberkuloze.
Skupina bolesnika s intermitentnim režimom liječenja primala je četiri lijeka protiv tuberkuloze (ATD) dva puta tjedno: etambutol 20 mg/kg oralno, pirazinamid 25 mg/kg, 1 sat kasnije intramuskularno streptomicin ili kanamicin u dozi od 16 mg/kg, i drugi nakon 1 sat - intravenski drip izoniazid 12 mg/kg, a zatim rifampicin 7,5 mg/kg. Slijedio je strogi red zakazivanja lijekovi, uzimajući u obzir brzinu stvaranja maksimalne koncentracije lijekova u plućima tijekom na različite načine njihovo uvođenje.
Dnevna kemoterapija provodila se u skladu s propisima iz Naredbe br. 109 od 21.03.03.
Na pozadini kemoterapije koja se provodi šest ili više mjeseci, proučavana je dinamika tuberkuloznog procesa prema sljedećim kriterijima: brzina prestanka izlučivanja bakterija i zatvaranje karijesnih šupljina.
Metodologija složeno liječenje bolesnika s plućnom tuberkulozom uz istodobnu CG, uključujući intermitentnu terapiju antituberkuloznim lijekovima i reaferonom.
Kako bi se povećala učinkovitost terapijskog liječenja bolesnika s plućnom tuberkulozom s popratnim kroničnim hepatitisom B i C, korišten je rekombinantni interferon-a - reaferon-EC (Vector-Medica, Novosibirsk, Rusija) u dozi od 3 milijuna IU suhog tvari otopljene u 50 ml slana otopina rektalno kapati 30 minuta 15-20 minuta nakon intravenska primjena kemoterapijski lijekovi 2 puta tjedno, u dane antituberkulozne terapije.
U prosjeku su bolesnici primali reaferon 6 mjeseci paralelno s intermitentnom antituberkuloznom terapijom (Patent za izum br. 2002131208/14 od 20. studenog 2002.).
Statističke metode istraživanja.
Statistička obrada rezultata istraživanja provedena je prema standardnim metodama korištenjem programa Microsoft Excel 2000, Statistica 6.0 i SPSS 12.0. U isto vrijeme, takvi statistički pokazatelji kao što je aritmetička sredina, standardna devijacija, standardna pogreška srednje vrijednosti. Kada je zadovoljen uvjet normalnosti distribucije (Kolmogorov-Smirnov test), statistička značajnost razlika (p) određena je Studentovim t testom, Pearsonovim %2, Mann-Whitneyevim u-testom, parnim Wilcoxonovim testom. Ako je u tablici 2x2 barem jedna od uspoređivanih frekvencija bila manja od 5, korišten je Fisherov egzaktni test za dobivanje p vrijednosti postignute razine značajnosti.
Relativni rizik izračunat je kao omjer učestalosti među osobama koje su bile izložene i koje nisu bile izložene čimbenicima rizika. Omjer izgleda (OR) definiran je kao omjer izgleda za događaj u jednoj skupini i izgleda za događaj u drugoj skupini. Statistička točnost opažene veličine učinka izražena je pomoću 95% interval pouzdanosti(CI 95%).
Vjerojatnost ishoda (prestanak izlučivanja bakterija ili zatvaranje šupljina) procijenjena je Kaplan-Meierovim (K-M) metodama i parnim usporedbama pomoću log-rank testa. Podaci u tablicama prikazani su kao aritmetička sredina ± standardna pogreška srednje vrijednosti. Razlike su smatrane statistički značajnim na str< 0,05.
REZULTATI ISTRAŽIVANJA I NJIHOVA RASPRAVA
Kombinacija plućne tuberkuloze i kroničnog virusnog hepatitisa B i/ili C je stvarni problem medicini zbog njezine česte pojave, nedostatka razvijene taktike zbrinjavanja i liječenja takvih bolesnika, nepoznavanja prognoze tijeka i ishoda plućne tuberkuloze u bolesnika s popratnim kroničnim hepatitisom.
Studije pojedinih autora i vlastita zapažanja ukazuju na visoku učestalost NDV i NSU infekcija u bolesnika s plućnom tuberkulozom. Brojke za ovu detekciju značajno variraju, što se može objasniti razlikama u epidemijskoj situaciji (ovisno o teritoriju i vremenskom razdoblju), opsegu metoda koje se koriste za dijagnosticiranje kroničnog hepatitisa, kao i razlikama u populaciji pregledanih bolesnika.
Tako Zaretsky B.V. (1997.) i Kamelzhanova B.T. (2003.) pružaju podatke o pacijentima s novodijagnosticiranom plućnom tuberkulozom. Njihova vodeća infekcija bila je NDV infekcija.
Pregledom 188 bolesnika s novodijagnosticiranom plućnom tuberkulozom koji su uzastopno primljeni u NIIT 2002. - 2003. ( infiltrativna tuberkuloza pluća - 165 osoba, diseminirana plućna tuberkuloza - 19, tuberkulozni pleuritis - 4) utvrđeno je da je 60 osoba (31,9%) imalo pozitivan rezultat za jedan ili više ELISA markera NDV i NSU infekcija. Imali su mnogo veću incidenciju NSU- i NSU + NSU-infekcije nego u gornjim studijama (Tablica 1).
Tablica 1. Učestalost pojavljivanja različitih ELISA markera NDV i NSU infekcija u bolesnika s plućnom tuberkulozom prema različitim autorima (u%)
Pokazatelj Naši rezultati n=188 Podaci B.V. Zaretskog (1997) n = 266 Podaci iz Kamelzhanova B.T. (2003) n = 252
Markeri NDV infekcije 14,9% 43% 47,5%
Uključujući samo NVvA^ 4,2% 12,1% 5,1%
Markeri NSV infekcije 6,9% 2,0% 4,8%
NVU + NSU markeri 10,1% 5,4% nema podataka
Godine 2003. - 2004. god 154 bolesnika uzastopno primljenih u bolnicu za tuberkulozu br. 3 u Novosibirsku ispitana su na markere NVU i NSU infekcije. Od toga su identificirana 74 bolesnika (48%)
ry. Uglavnom su zaraženi muškarci (65 pacijenata - 87,8%) s egzacerbacijom kroničnih oblika TL, koji su dugo bolovali. Tako je egzacerbacija tuberkuloznog procesa u obliku diseminirane tuberkuloze uočena kod 7 osoba (9,5%), infiltrativne - kod 15 (20,3%), fibrozno-kavernozne tuberkuloze - kod 19 (25,7%), kazeozna upala pluća (kao ishod). fibrozno-kavernozne tuberkuloze) - u 3 (4%), tj. Ukupno je takvih dugotrajno bolesnih bilo 44 (59,5%). S diseminiranom tuberkulozom bilo je 7 (9,5%) novodijagnosticiranih bolesnika, s infiltrativnom tuberkulozom 23 (31%). Udio pacijenata s razne opcije hepatitisa pokazalo se približno istim (Slika 2).
Slika 2. Spektar identificiranih markera NVU i NSU infekcije u pacijenata bolnice za tuberkulozu br. 3 u Novosibirsku (n = 74)
Identificirani su sljedeći markeri: aHBcog1gM - u 1 (1,35%), HBsAg - u 8 (10,8%), aHBcogIgO - u 48 (64,9%), HBeAg - u 1 (1,35%), aNSU^v - u 50 (67,6%). ) %, aNSU^M - kod 22 (29,7 %), odnosno najčešće su se susreli aNVSOg^O i aNSU^j, a kod 22 od 50 bolesnika s aHSU^O (44%) utvrđeno je da imaju aHSY^M, što ukazuje na moguću reproduktivnu aktivnost HSV virusa.
U skupini bolesnika koji dugo boluju od TL (n = 44) veliki su udjeli bolesnika s NSU infekcijom (43,2%) i NIV + NSU (43,2%), a udio bolesnika s NIV infekcijom bio je 13,6 % . U skupini bolesnika s novodijagnosticiranom TL (n = 30) prevladavao je udio osoba s NIV infekcijom (63,3%) nego s NSU (20%) i NIV + NSU (16,7%) (u usporedbi s dugotrajnim bolesnicima s = 0,0001, x2) - Dakle, u pacijenata zaraženih virusom s dugotrajnom tuberkulozom, u usporedbi s novodijagnosticiranim, relativni rizici od NSU infekcije su veći (2,2 puta, 95% CI 1,8-2,5) , NUS + NDV (2,6 puta, 95% CI 2,1-3), a relativni rizik od NDV infekcije, naprotiv, opada (4,6 puta, 95% CI 3,7-5,6). To se može objasniti činjenicom da pacijenti koji dugo boluju od tuberkuloze imaju 4,3 puta veću vjerojatnost da će navesti da su u prošlosti bili u zatvoru (p = 0,006, %2). Također definirajte
Značajnu ulogu u tom procesu može imati visoka učestalost integrativnih oblika NDV infekcije koje je teško dijagnosticirati.
Identifikacija čimbenika koji ukazuju na socijalnu neprilagodbu bolesnika s plućnom tuberkulozom povezana je s prisutnošću povećanih relativnih rizika od otkrivanja kroničnog virusnog hepatitisa B i C:
nedostatak stalnog posla (p = 0,03);
Zlouporaba alkohola (p = 0,009), pušenje (p = 0,047), uporaba droga (p = 0,0005);
Prethodni boravak u zatvoru (p = 0,0003);
Slabo pridržavanje antituberkuloznoj terapiji (p = 0,01).
Utvrđeno je odsustvo kliničkih simptoma plućne tuberkuloze
33 (34,7%) od 95 bolesnika skupine 1 (s plućnom tuberkulozom) i 53 (41,1%) od 129 bolesnika skupine 2 (s kroničnim hepatitisom B i C istodobno s tuberkulozom) (p > 0,05, y2). To jest, 38,4% pacijenata navelo je odsutnost ikakvih pritužbi. Plućna tuberkuloza otkrivena je prilikom fluorografskog pregleda, najčešće prilikom prijave za posao.
Najčešće tegobe u bolesnika skupine 1 i 2 bile su kašalj (62,9%) s lučenjem sputuma (50,4%), slabost (45,1%), znojenje (41,1%), gubitak tjelesne težine, niska temperatura, otežano disanje. na napor. Rjeđe su se javljale tegobe na povišenu tjelesnu temperaturu do febrilnih razina, bol u prsima pri disanju i kašljanju te gubitak apetita. Jedna od najčešće prijavljenih pritužbi pacijenata bila je groznica, povećanje tjelesne temperature od subfebrilnih do febrilnih brojeva (50,9%), zbog čega su potražili medicinska pomoć. Ova tegoba uočena je znatno rjeđe u bolesnika s hepatitisom: 58 od 129 u usporedbi s 56 od 95 (p = 0,04, %2).
Bolesnici 1. i 2. skupine podjednako su rijetko imali gastrointestinalne tegobe pri prijemu: 6 od 95 u 1. skupini i 11 od 129 bolesnika u 2. skupini (p = 0,7, x2) - Najčešće tegobe bile su mučnina, težina i bol u desni hipohondrij, nedostatak apetita.
Procjena fizikalnih podataka (prigušenost perkusijskog zvuka, promijenjeno disanje, hripanje u plućima) pri prijemu nije pokazala značajne razlike u bolesnika iz usporednih skupina. Nisu pronađene razlike u pokazateljima opća analiza krvi u uspoređenim skupinama, kao i učestalost izlučivanja bakterija, koja je otkrivena u 74 (77,9%) od 95 u skupini 1, au skupini bolesnika s TL u kombinaciji s kroničnim hepatitisom B i C - u 105. (81, 4%) od 129 bolesnika (p = 0,4, %2).
Zanimljiva je činjenica da je rizik od rezistencije na lijekove na etambutol 2,2 puta veći (str< 0,05) и в 2,9 раза - к кана-мицину (р < 0,05) у пациентов с микст-инфекцией. Оказалось неприемлемым использовать эти весьма активные противотуберкулёзные препараты с наименьшим гепатотоксическим действием у больных с компрометированной вирусом печенью.
Imati hepatitis 3 puta povećava šanse za povišene razine
ALT (str< 0,01), в 3,3 раза - ACT (р < 0,001) и в 4,6 раза - ГГТП (р < 0,0001) в начале противотуберкулёзной терапии. Морфологическая активность гепатита (по шкале Knodell R. G., 1981) прямо коррелировала с уровнями АЛТ (г = 0,49, р = 0,000003), ACT (г = 0,45, р = 0,00002) и ГГТП (г = 0,4, р = 0,00033).
Tako su u bolesnika s TL-om uz popratnu CG češći (91,5%) bili slabo simptomatski oblici kroničnog hepatitisa B i/ili C, koji su karakterizirani odsutnošću bilo kakvih gastrointestinalnih simptoma, odsutnošću ili blagim povećanjem aktivnosti ALT i AST. (1,25 -2,45 puta). Za cijelo vrijeme boravka u bolnici nisu imali žuticu.
Latentni tijek hCG često dovodi do nedovoljne dijagnoze i podcjenjivanja uloge oštećenja jetre u tuberkulozi. Pokazalo se da kronični hepatitis negativno utječe na plućni proces: prisutnost virusnog hepatitisa u bolesnika s plućnom tuberkulozom smanjila je vjerojatnost ranog (do 3 mjeseca) prestanka izlučivanja bakterija za 2 puta i smanjila vjerojatnost povoljne radiološke slike nakon otpusta iz bolnice za 2,3 puta.
Punkcijska biopsija jetre učinjena je u 84 bolesnika s novodijagnosticiranom TL, kod kojih je pri prijemu u kliniku NNIIT utvrđeno: kronični hepatitis B - 36 (42,9%), C - 23 (27,4%), B + C - 25 (29,8%). U usporednoj skupini bilo je 49 bolesnika s TL bez znakova hepatitisa.
Otkriveno morfološke značajke hepatitis u bolesnika s plućnom tuberkulozom: češće otkrivanje reaktivne komponente upale - polimorfonuklearnih leukocita među stanicama upalnog infiltrata portalnih trakta i lobularnog parenhima; lipofuscinoza, uglavnom pericentralnih dijelova lobula; centro-pericentralna punokrvnost, ponekad praćena atrofijom trabekula hepatocita središnjih dijelova lobula; pericentralna fibroza. Čini se da sve te značajke ukazuju na to da pacijenti imaju dugotrajni poremećaj venski odljev iz jetre i također su morfološki odraz promjena povezanih s češćom uporabom alkohola i droga kod bolesnika u promatranim skupinama (polovica bolesnika s TL s kroničnim hepatitisom indicirala je čestu konzumaciju alkohola, a 1/5 bolesnika intravensku konzumaciju droga ).
Za sve parametre polukvantitativne procjene histoloških promjena u jetri pokazatelji za CHC i CHB bili su viši od onih za CHB. Zanimljivo je usporediti morfološke promjene koje spadaju među tzv. „morfološke markere“ etiologije CG. Trijas znakova karakterističnih za CHC (masna degeneracija hepatocita, limfoidnih folikula, oštećenje žučnih vodova), bio je znatno rjeđi u bolesnika s CHB. Prisutnost dvaju virusa (B + C) dovela je do povećanog oštećenja jetre (Tablica 2). Naši podaci također ukazuju na izraženiji stadij kroničnosti (fibroze) u vrijeme istraživanja u bolesnika s CHC i CHV, što nam omogućuje da ovu skupinu bolesnika smatramo antituberkuloznim
institucije kao grupa povećan rizik razvoj hepatotoksičnih reakcija tijekom terapije protiv tuberkuloze.
Tablica 2. Rezultati polukvantitativne procjene* patomorfoloških parametara biopsija jetre u bolesnika s virusnim hepatitisom
Parametri (bodovi) Tip hepatitisa p**
I CHB (n = 36) II CHG (n = 23) III CHV (n = 25) 1-P 1-SH
Periportalna nekroza 0,4 ±0,6 2,2±1,5 2,1±1,6 0,001" 0,001"
Lobularna nekroza 0,5±0,9 1,8±1,3 1,5±1,4 0,001" 0,005"
Masna degeneracija 1,3±1 2,1±1 2,1±1,1 0,02" 0,02"
Limfni folikuli 0,1±0,3 0,9±1,1 1,3±1,3 0,01" 0,001"
Oštećenje epitela žučnih kanalića 0,2±0,5 0,9±0,9 1±1 0,01" 0,003"
Portalna fibroza, stadij 1,5±0,5 2±0,7 2,1±0,6 0,03" 0,001"
Aktivnost, stupanj 1,1±0,3 1,8±0,4 1,7±0,7 0,001" 0,001"
Pericelularna fibroza 0,3±0,6 0,6±0,7 0,8±0,8 - 0,05"
Lipofuscinoza 1,9±0,7 0,8±1 1±1,1 0,001" 0,01"
Napomena: * - prema Serovu V.V. i Severgina L.O. (1996., s dodatnim);
** - Mania-Whitney test;" - statistički značajne razlike (str< 0,05)
Često težina otkrivenih morfoloških promjena nije odgovarala povoljnoj biokemijskoj i kliničkoj slici, ali je omogućila utvrđivanje aktivnosti upale i stadija fibroze jetre te razjašnjenje dijagnoze kroničnog hepatitisa u bolesnika s LT.
U vrijeme provođenja punkcijske biopsije jetre u bolesnika sa svim vrstama hepatitisa, prevladavajući stupanj morfološke aktivnosti upale bio je minimalan - u 49 osoba (58,3%) i umjeren - u 35 (41,7%) (prema V.V. Serovu, L.O. Severgina, 1996). U isto vrijeme, distribucija stupnjeva aktivnosti kod hepatitisa bila je nejednaka (Slika 3), kod CHB aktivnost je statistički značajno niža nego kod CHC i CHV (p = 0,0001, x2) -
Pokazalo se da povećanje stupnja morfološke aktivnosti hepatitisa (CHC + CHV ukupno) dovodi do smanjenja prosječnog razdoblja prestanka izlučivanja bakterija: s aktivnošću od 2-3 boda prema V.V. Serovu - 3,4 mjeseca. (95% CI 2,5-4,3 ), a s aktivnošću 1 bod - 7,4 mjeseca (95% CI 4-10,8, p = 0,014, Kaplan-Meier analiza).
9 TiTii HPuWiffi"
Broj pacijenata
♦HGV AHGS 1HGVS
Slika 3. Distribucija hepatitisa prema stupnju morfološke aktivnosti (prema V.V. Serovu)
S CHC + CHVS i prisutnošću teške fibroze (3-4 boda prema Ishaku), izlučivanje bakterija prestalo je u svih 14 bolesnika, a sa slabom (1-2 boda) fibrozom - samo u 1 od 25 (p = 0 . 08, x2)-
Utvrđena je veza između markera citolize jetre i učinkovitosti liječenja tuberkuloze: izlučivanje bakterija prestalo je s povišenom razinom AJIT u 23 od 24 bolesnika (TJI + CH), a s normalnom razinom - u 9 od 15 ( p = 0,016, x2); šupljine su se zatvorile (terapijski) s povišenom razinom ALT-a u 23 od 24 bolesnika (TL + CH), a s normalnom razinom - u 11 od 20 (p = 0,0045, x2) - Sličan je obrazac nađen za isti ACT trend. Dakle, s početno višim razinama biokemijske aktivnosti hepatitisa, odgovor na liječenje tuberkuloznog procesa bio je veći.
Odsutnost ili slaba izraženost morfoloških i biokemijskih manifestacija hCG-a, odnosno hiporegenerativni tip odgovora makroorganizma na virusnu infekciju, ukazuje na neuspjeh adaptacijskih i imunoloških mehanizama, što ne dopušta pacijentu postizanje pune vrijednosti. kliničko izlječenje plućna tuberkuloza.
Kod blage neutrofilije sinusa samo 2 od 44 bolesnika nije imalo zatvaranje kaviteta, a kod značajne neutrofilije kod 10 od 34 (p = 0,007, x2). Sinusoidalna neutrofilija odražava i ukupnu razinu neutrofila u krvi i ozbiljnost reaktivne komponente hepatitisa, a može se u velikoj mjeri povezati s alkoholna bolest jetra. Podaci pokazuju da je s izraženijom reaktivnom komponentom hepatitisa poremećena regeneracija pluća: karijesne šupljine se češće zatvaraju u prisutnosti minimalne razine sinusoidalne neutrofilije u usporedbi sa značajnom (OR 8,8; CI 95% 1,8-43,5).
Na primjeru pacijenata s plućnom tuberkulozom s istodobnom CHC i CHV, utvrđeno je da se u prisutnosti teške lipofuscinoze hepatocita šupljine ne zatvaraju u 3 od 5 bolesnika, dok u slučaju slabe lipofuscinoze ili njezine odsutnosti - samo u 5 od 5 pacijenata 41. (p = 0,042, x2) - Teška lipofuscinoza hepatocita također može postati biljegom povećanog rizika od nastavka izlučivanja bacila: u prisutnosti ovog parametra izlučivanje bakterija prestalo je u 1 od 4 pacijenata, au odsutnosti - u 31 od 35 (p = 0,015, x0> tj. izražena neutrofiloza sinusoida i lipofuscinoza hepatocita su negativni čimbenici koji negativno utječu na prognozu plućne tuberkuloze.
U osoba bez hepatitisa nisu nađene značajne razlike u vjerojatnosti postizanja ishoda TJI (zatvaranje kaviteta) između dvije skupine s različitim razinama CD4+ limfocita u krvi, dok u bolesnika s istodobnom CG (zatvaranje kaviteta unutar najviše 6 mjeseci) , zatvaranje terapijskim putem) Postojale su takve razlike: s razinom CD4+ (na prijemu) manjom od 400 stanica, prosječno razdoblje zatvaranja karijesa bilo je 5,4 mjeseca (95% CI 4,7-6,1), a s razinom većom od 400 ćelija
3,6 mjeseci (95% CI 3-4,1, p = 0,013, K-M). Isti je obrazac utvrđen za ukupni broj limfocita manji od 1000 po μl u bolesnika s istodobnom CH: srednje vrijeme do zatvaranja bilo je 5,6 mjeseci (95% CI 4,9-6,3), dok je u onih s višim razinama limfocita vrijeme bilo 3,6 mjeseci (CI 95% 3-4,1, p = 0,01, K-M). Pri izračunavanju vremena zatvaranja šupljina u plućima terapijskim sredstvima kod svih pacijenata (uključujući i one bez hCG-a), također je utvrđeno da je s ukupnom razinom limfocita manjom od 1000 po μl, vrijeme zatvaranja šupljina produljeno za gotovo 2 mjeseca u usporedbi s pacijentima čija je razina limfocita veća od 1000 po µl (6,9 mjeseci, 95% CI 5,6-8,1 i 5,1 mjeseci, 95% CI 4,3-5,9, p = 0,036, K-M). Dobiveni rezultati pokazuju da su kod osoba s apsolutnom i CD4+ limfopenijom (povezanom, kao što se može pretpostaviti, s prisutnošću hepatotropnih i drugih virusnih infekcija, premalom tjelesnom težinom, korištenjem droga itd.), procesi oporavka pluća jasno usporeni.
Pokazalo se da se u bolesnika s TJI u kombinaciji s hCG opaža nepovoljan tijek tuberkuloze kada:
Prisutnost CHC ili CHV u odnosu na prisutnost CHB;
Nizak stupanj morfološke aktivnosti hepatitisa u usporedbi s umjerenim ili visokim;
Blaga u odnosu na umjerenu ili tešku fibrozu jetre;
Normalne naspram povišenih razina AJ1T i AST;
Teška neutrofilija u sinusoidima jetre u usporedbi s laganom;
Teška lipofuscinoza hepatocita u usporedbi s blagom ili odsutnom;
Razina ukupnih limfocita manja je od 1000 po µl, a razina CD4+ stanica manja je od 400 stanica po µl u usporedbi s njihovom visokom razinom.
Gore navedeni znakovi moraju se uzeti u obzir pri odabiru taktike za upravljanje i liječenje bolesnika s TL-om uz istodobnu CG. Ova su pitanja hitna za praktične ftizijatre jer nisu proučavana i zahtijevaju posebnu raspravu. Poznato je da lijekovi protiv tuberkuloze uzrokuju nuspojave, od kojih su najteže po težini i mogućim posljedicama neuro- i hepatotoksične. Prema Mishinu M. Yu i sur. (2004) u procesu kombinirane kemoterapije dolazi do poremećaja opće metaboličke pozadine (homeostaze) tijela i funkcioniranja glavnih organa detoksikacijskog sustava - jetre i bubrega. Poremećena funkcija jetre tijekom liječenja PTP-a posljedica je činjenice da se u njoj metaboliziraju mnogi lijekovi, što uzrokuje njihovu hepatotoksičnost. toksični učinci, karakteriziran kršenjem antitoksičnih, proteinsko-sintetskih funkcija jetre, reverzibilnim povećanjem indikatorskih enzima - ALT, AST, GGTP, alkalne fosfataze, općenito i direktni bilirubin. Ispostavilo se da vrlo jednostavan, neinvazivan, lako interpretiran antipirinski test, koji se provodi tijekom vremena tijekom terapije protiv tuberkuloze, omogućuje predviđanje razvoja nuspojava kod bolesnika s tuberkulozom.
Prema antipirinskom testu, došlo je do statistički značajnog smanjenja aktivnosti MOS jetre (povećanje poluvremena antipirina (p = 0,001), smanjenje konstante eliminacije (p = 0,001)) u bolesnika s TBC-om tijekom dnevne anti- terapije tuberkuloze (n = 52) u usporedbi sa skupinom bolesnika na intermitentnom liječenju (n = 47). Incidencija nuspojava u skupini koja je svakodnevno primala terapiju također je bila značajno veća, s dominantnim toksičnim reakcijama, koje su zahtijevale prekid kemoterapije i dugotrajnu (od 2 tjedna do 3 mjeseca) patogenetsku terapiju (OR 4,3, 95% CI 1,8-10,5) ( Tablica 3).
Tablica 3. Karakteristike nuspojava u bolesnika uspoređivanih skupina tijekom antituberkulotske terapije
Znak Bolesnici Alergijske reakcije Toksične reakcije Toksične alergijske reakcije
Neurotoksično Hepatotoksično
Umjerena ozbiljnost Iznimno teška
Skupina dnevnog liječenja (n = 52) 0 7 4 13 4
Grupa s povremenim liječenjem (n = 47) 5 0 1 2 2
U skupini koja je primala intermitentno liječenje pretežno su uočene alergijske reakcije koje su brzo popuštale primjenom lijekova za desenzibilizaciju (1-2 dana).
Tablica 4 prikazuje podatke koji ukazuju na povećanje razine biokemijskih markera citolize i kolestaze u bolesnika koji su primali dnevnu kemoterapiju za razliku od skupine koja je primala intermitentnu terapiju.
Tablica 4. Biokemijski pokazatelji krv u bolesnika uspoređivanih skupina po prijemu u bolnicu i nakon 3 mjeseca antituberkulozne terapije______
Bolesnici Biokemijski ^h. pokazatelji Skupina dnevnog liječenja (n = 52) M±t P* Grupa s prekidima. liječenje (n = 47) M±w P* Normalni raspon
Ukupni bilirubin (µmol/l) U početku 8,8±0,5 0,1 8,3±0,6 0,15 3,417,0
Dinamika 10,7±0,6 9,1±0,5
ALT (U/l) U početku 39,5±9,0 0,008# 43,1±7,8 0,001# 0-40
Dinamika 74,6±13,2 27,9±7,2
AST (U/l) U početku 39,9±8,9 0,005# 39,8±4,5 0,06 0-40
Dinamika 64,8±8,6 33,2±5,1
GGTP (U/l) U početku 38,1±4,1 0,002# 38,3±7,7 0,8 0-80
Dinamika 68,1±6,9 30,8±3,2
Bilješke * - razlike su uspoređivane uparenim Wilcoxonovim testom; # - statistički značajne razlike u usporedbi s početnim vrijednostima (p< 0,05)
Sve ove činjenice upućuju na najvažniju prednost tehnike intermitentne intravenske kemoterapije - njezinu bolju podnošljivost zbog smanjenog opterećenja organizma pacijenta lijekovima. Ovaj pristup liječenju TL je najbezopasniji od onih koji trenutno postoje, jer ne utječe na aktivnost jetrenog monooksigenaznog sustava i ne uzrokuje manifestacije citolize i kolestaze u bolesnika. U liječenju bolesnika s plućnom tuberkulozom u kombinaciji s kroničnim hepatitisom treba preporučiti metodu intravenske intermitentne kemoterapije jer je blaga i sprječava toksične učinke u uvjetima kompromitirane jetre.
U bolesnika s TL-om s istodobnim hCG s "normalnim" razinama
ALT i AST, stopa inaktivacije antipirina bila je viša nego u bolesnika s visokom razinom markera citolize i nije se mijenjala tijekom terapije antituberkuloznim lijekovima. Možda je jedan od razloga za "normalne" razine ALT i AST u bolesnika s kroničnim hepatitisom genetski uvjetovana sposobnost brze inaktivacije ksenobiotika, uključujući ove biokemijske markere. Čini se da je visoka stopa metabolizma kod ovih pacijenata odgovorna za normalne (niske) razine ALT i AST. Na takve bolesnike treba obratiti posebnu pozornost, budući da se kod njih javljaju nuspojave na kemoterapiju jednako često kao i kod bolesnika s hCG-om koji imaju povišene razine ALT i AST (nuspojave su se javile kod 3 od 11 bolesnika s normalnim razinama ALT i AST i kod 3 od od 12 bolesnika s povišenim vrijednostima ovih biokemijskih markera (p=1,0, TTF)), te velika brzina inaktivacija kemoterapijskih lijekova može dovesti do neuspjeha u liječenju TL i do razvoja VLU mikobakterija.
Posljednjih su godina istraživači ukazali da serumska vrijednost ALT-a nije u korelaciji s ozbiljnošću bolesti jetre i da sama po sebi ima malu prognostička vrijednost(Kaplan M. M., 2002.). Iako visoka razina ALT je obično povezan sa značajnim oštećenjem hepatocita; niska aktivnost ALT ne ukazuje uvijek na blagu bolest jetre. Studije su pokazale da u 1-29% bolesnika s HCV infekcijom i normalna razina ALT ima stadij 3-4 fibroze prema biopsijskom materijalu (Bacon B. R., 2002.). M. L. Shiffman i sur. (2000.) otkrili su uznapredovalo oštećenje jetre (premošćivanje fibroze/ciroze) u 11,4% bolesnika s normalnom aktivnošću ALT, a upalne promjene u portalnim traktovima u još 25,7%. Jedno od objašnjenja ovog fenomena, po našem mišljenju, može biti ubrzana inaktivacija ALT i AST od strane monooksigenaznog sustava "brzog metabolizatora".
Stoga je teško precijeniti važnost antipirinskog testa, koji nam omogućuje da identificiramo brzinu metabolizma kod bolesnika s kombinacijom TL i CG tijekom liječenja toksičnim PTP-ovima, kada normalne vrijednosti ALT i AST mogu sakriti ozbiljno oštećenje jetre.
U bolesnika s umjerenom aktivnošću kroničnog hepatitisa, u usporedbi s bolesnicima koji su imali minimalnu upalnu aktivnost (prema rezultatima biopsije jetre), tijekom antituberkulozne terapije uočena je tendencija inhibicije stope inaktivacije antipirina i smanjenja otkrivena je aktivnost MOS jetre (Tablica 5). To nije utjecalo na incidenciju nuspojava kod ovih bolesnika, jer je većina njih (7 od 9) liječena intermitentnom terapijom. Nuspojave susreo u 3 bolesnika s minimalna aktivnost CHG te u 3 bolesnika s umjerenom aktivnošću (p = 0,9, TTF).
Nuspojave su dijagnosticirane u 32 od 76 (42,1%) bolesnika s TL bez hepatitisa i u 6 od 23 (26,1%) bolesnika s istodobnom CH (p = 0,26, x2)■
Tablica 5. Glavni farmakokinetički parametri antipirinskog testa u bolesnika s plućnom tuberkulozom s minimalnom i umjerenom aktivnošću hepatitisa na početku i tijekom terapije antituberkuloznim lijekovima
X^ Pacijenti Min. aktivno- Umjereno, aktivno- P* Minimalno. aktivno- umjereno, aktivno- P*
N.
Indikatori. inicijalno (n = 14) inicijalno (n = 9) dinamika (n = 14) dinamika (n = 9)
T1/2 (sat) 6,5±0,7 6,9±1,2 0,3 7,9±1,4 12,9±3,1 0,09
Klirens (ml/sat/kg) 11,3±2,1 19,1±5,0 0,4 7,2±1,1 7,5±1,2 0,8
Konstanta 0,1±0,01 0,1±0,02 0,9 0,1±0,01 0,08±0,01 0,08
eliminacija (sat"1)
Napomena: * - Mann-Whitney U test
Vjeruje se da intermitentna primjena antituberkuloznih lijekova dovodi do razvoja sekundarne rezistencije na lijekove (SDR) kod Mycobacterium tuberculosis. Međutim, ovo pitanje nije zatvoreno: postoje studije o kratkim ciklusima intermitentne kemoterapije koje pobijaju gore navedeno mišljenje. U svrhu proučavanja učestalosti razvoja i spektra VLU mycobacterium tuberculosis u novodijagnosticiranih bolesnika s TBC-om koji su primali intravensku intermitentnu kemoterapiju u usporedbi sa sličnim bolesnicima u skupini koja je svakodnevno primala terapiju, provedeno je bakteriološko ispitivanje 76 bolesnika-bakterijskih izlučivača, od kojih 38 primali su PTP u isprekidanom načinu (glavna skupina) i 38 - dnevno (skupina za usporedbu).
Kao rezultat kemoterapije, izlučivanje bakterija prestalo je u 36 (94,7%) bolesnika glavne skupine i u 34 (89,5%) usporedne skupine nakon prosječno 3,17 ± 0,4 odnosno 2,7 ± 0,5 mjeseci (p = 0,17, Mann-Whitneyjev U test). Bakterijska ekskrecija u vrijeme otpusta iz bolnice ostala je u 2 bolesnika glavne skupine i u 4 usporedne skupine.
Tijekom intravenske intermitentne kemoterapije VDR se pojavio u 5 (13,2%) osoba, od čega se kod jedne pojavila rezistencija na više lijekova. U skupini koja je svakodnevno primala terapiju, VDR se razvio u 4 osobe (10,5%), od čega se kod 3 osobe pojavila rezistencija na više lijekova. Prosječni rok pojava VLU bila je 3 ± 0,3 odnosno 2 ± 0 mjeseci (p = 0,03, Mann-Whitney U test).
Stoga je incidencija VLU-a s intravenskom intermitentnom kemoterapijom ista kao i s dnevnom oralnom primjenom lijekova protiv tuberkuloze, ali sekundarno višestruko
rjeđe se razvija rezistencija na lijekove. Tijekom intravenske intermitentne kemoterapije, RLN se javlja sporije nego kod dnevne kemoterapije.
Pozitivno smo ocijenili činjenicu da u intermitentnoj liječenoj skupini ni u jednom slučaju nije otkriven VDR na rifampicin (osim kod jednog bolesnika sa sekundarnom rezistencijom na više lijekova), jer je poznato da rezistencija na ovaj lijek dovodi do značajnog povećanja broja neuspjeha liječenja i recidiva procesa, čak i sa standardnim režimima kemoterapije od 3 ili 4 lijeka (Espinal M. A., 2000.). Stručnjaci WHO-a naglašavaju da je rifampicin ključna komponenta moderne kemoterapije tuberkuloze i najvažniji važan lijek s kratkotrajnim režimom liječenja (T. Frieden, M. Espinal, 2004.). U skupini koja je primala svakodnevnu terapiju sekundarna rezistencija na više lijekova uočena je kod 3 bolesnika i kod 1 bolesnika - rezistencija na lijekove na rifampicin, rifabutin i protionamid. Na temelju ovih rezultata zaključeno je da se intravenskom primjenom rifampicina izbjegava razvoj VLU-a. ovaj lijek, koji osigurava sterilizirajući učinak kemoterapije kod bolesnika s tuberkulozom.
Pomoću pokazatelja “gustoće doze” antituberkuloznih lijekova bolesnici su objektivno podijeljeni u skupine intermitentnog (A) i dnevnog (B) liječenja kako bi se ocijenili rezultati liječenja TBC-a kod njih. Ovaj pokazatelj omogućio je identificiranje srednje skupine pacijenata koji primaju varijabilni režim terapije (skupina X) i analizu njihovih nepovoljnih prognostičkih čimbenika za tijek plućne tuberkuloze.
Tako je u skupini X bilo više bolesnika s diseminiranom bilateralnom bolešću pluća (p = 0,02, TTF), s kliničkim manifestacijama tuberkuloze: akutni početak bolesti (p = 0,036, x2) > nedostatak apetita (p = 0,08, TTF). ), auskultacija - vlažni i suhi hropci nad plućima (p = 0,069, x2), gotovo polovica bolesnika emitirala je multirezistentnu MVT (p = 0,07, TTF). Pri analizi učinkovitosti kemoterapije, pokazali su smanjenje stope prestanka izlučivanja bakterija (p = 0,005, K-M) i zatvaranja karijesnih šupljina (p = 0,047, K-M) u usporedbi s pacijentima u intermitentnoj i dnevnoj skupini liječenja.
Bolesnici druge dvije skupine (A i B) imali su sličnu kliničku sliku plućne tuberkuloze i približno jednaku stopu prestanka izlučivanja bakterija i zatvaranja karijesnih šupljina. Međutim, u skupini s povremenim liječenjem bilo je više pacijenata koji su imali potpuno zatvaranje karijesnih šupljina nego u skupini s dnevnim liječenjem (p = 0,012, x2) (Tablica 6).
Tablica 6. Zatvaranje karijesnih šupljina kod bolesnika razne skupine
Zatvaranje dis- Grupa A Grupa X Grupa B
da (n = 101) (n = 37) (n = 36)
Trbušnjaci % Aps. % Aps. %
Puni 94 93,1 31 83,8 29 80,6
Djelomični 2 2,0 2 5,4 6 16.7
Ne zatvara se 5 5,0 4 10,8 1 2.8
S povećanjem "gustoće doze", primijećeno je povećanje incidencije i ozbiljnosti toksičnih reakcija (p = 0,0001, TTF) (Tablica 7).
Tablica 7. Podnošljivost antituberkulotike u bolesnika _ različite skupine __
Podnošljivost terapije protiv tuberkuloze Skupina A (n = 113) Skupina X (n = 42) Skupina B (n = 49) P*
Trbušnjaci % Aps % Aps. %
Zadovoljavajući 88 77,9 26 61,9 24 49,0 0,001#
Nezadovoljavajuće, - uključujući: 25 22,1 16 38,1 25 51,0
Alergijske reakcije 9 8.0 5 P.9 0 0 0.064
Toksične reakcije 9 8,0 10 23,8 21 42,9 0,0001"
Toksičko-alergijske reakcije 7 6,2 1 2,4 4 8,2 0,5
Napomena: *-%2 Pearson; * - statistički značajne razlike (str< 0,05)
Nije bilo povezanosti između razvoja toksičnih reakcija i prisutnosti popratnog kroničnog hepatitisa (p = 0,78, %2). U bolesnika s toksičnim reakcijama, učinkovitost antituberkulozne terapije bila je lošija u usporedbi s pacijentima bez toksičnih reakcija: u bolesnika skupine B i skupine X nađeno je produljenje vremena zatvaranja karijesnih šupljina u usporedbi sa skupinom A (p = 0,059, K-M) i povećanje vremena prestanka izlučivanja bakterija u bolesnika skupine X u usporedbi sa skupinama A i B (p = 0,04, K-M). To nije primijećeno u bolesnika bez toksičnih reakcija u usporednim skupinama. S obzirom da su se kod većine bolesnika toksične reakcije razvile tijekom prvih 10-14 dana boravka u bolnici (32 od 40 bolesnika), najbolja metoda Ispostavilo se da intermitentna metoda primjene PTP-a od prvih dana liječenja sprječava razvoj toksičnih reakcija.
Kako bi se razvila učinkovita taktika za liječenje bolesnika s TL-om s popratnim hepatitisom B i C, provedeno je sveobuhvatno ispitivanje.
proučavanje i procjena učinkovitosti njihovog liječenja Reaferonom-EC (interferon-a), propisanim u dozi od 3 milijuna IU rektalno kapanjem u dane intravenske intermitentne antituberkulozne terapije (2 puta tjedno).
55 bolesnika skupine I i 64 bolesnika skupine II bili su izlučivači bakterija. Tijekom boravka i liječenja u klinici, 52 bolesnika I. skupine terapijski je prestalo izlučivanje bakterije nakon prosječno 3,02 ± 0,36 mjeseci, dok je u II skupini izlučivanje bakterije u terapijskom stadiju nestalo u 50 osoba u prosjeku nakon 4,8 ± 0,6 mjeseci. Naime, u skupini bolesnika koji su primali reaferon (skupina I) bilo je više bolesnika koji su postigli prestanak izlučivanja bakterija u terapijskom stadiju, i to ranije u odnosu na skupinu II (ranije za 1,8 mjeseci, p = 0,02, K -M). Pri analizi brzine prestanka izlučivanja bakterija terapijskim putem u bolesnika s popratnim CG-om, razlike između skupina također su se pokazale statistički značajnim. U skupini I od 46 bolesnika s plućnom tuberkulozom, MBT+, s popratnim CHB B i/ili C, izlučivanje bakterija prestalo je tijekom boravka u bolnici u 43 (93,5%) prosječno nakon 4,0 ± 0,6 mjeseci. U skupini II od 37 bolesnika s TL, MBT+, s popratnim CHB B i/ili C, izlučivanje bakterija prestalo je tijekom boravka u bolnici u 27 (73,0%) prosječno nakon 6,0 ± 1,1 mjeseci (p = 0,05, K-M). Bakterijsko izlučivanje nije prestalo u 3 (6,5%) odnosno 10 (27,0%) bolesnika s istodobnom CH (p = 0,01, TTF).
53 bolesnika skupine I i 59 bolesnika skupine II imalo je karijesne šupljine. Tijekom boravka i liječenja u klinici NNIIT karijesne šupljine terapijski su zatvorene kod 47 bolesnika I. skupine prosječno nakon 5,2 ± 0,4 mjeseca, dok su u II skupini kod 42 osobe prosječno nakon 6,6 ± 0,5 mjeseci. Naime, bolesnike liječene reaferonom karakterizira ranije zatvaranje karijesne šupljine u odnosu na skupinu bolesnika neliječenih reaferonom (ranije za 1,4 mjeseca, p = 0,045, K-M). U skupini I od 44 bolesnika s TL s popratnim CHB B i/ili C, potpuno zatvaranje karijesa dogodilo se tijekom boravka u bolnici u 38 (86,4%) u prosjeku nakon 7,0 ± 0,8 mjeseci. U skupini II od 35 bolesnika s TL-om s popratnim CHB B i/ili C, karijesne šupljine potpuno su se zatvorile tijekom boravka u bolnici kod 24 (68,6%) u prosjeku nakon 8,0 ± 0,1 mjeseci (p = 0,1, K-M). Šupljine se nisu zatvorile u 6 (13,6%) i 11 (31,4%) bolesnika (p = 0,05, TTF).
Tijekom liječenja Reaferonom uočeno je smanjenje markera citolize i kolestaze (Slika 4), što nije primijećeno u usporednoj skupini (Slika 5).
ALT p=0,08 AST p=0,01 GGTP p=0,08
Slika 4. Biokemijski parametri krvi u bolesnika I. skupine
Napomena: * - statistički značajne razlike (str< 0,05)
60 50 40 30 20 10 0
ALT p=0,08 AST p=0,4 GGTP p=0,5
Pri prijemu u bolnicu
Sh nakon 4 mjeseca
Slika 5. Biokemijski parametri krvi u bolesnika skupine II
Terapija reaferonom u bolesnika pridonijela je ranijoj normalizaciji parametara hemograma u usporedbi s bolesnicima II skupine (p = 0,048, K-M).
U 45 bolesnika skupine I i 37 bolesnika skupine II s mješovitom infekcijom u početku i nakon 4 mjeseca liječenja učinjeno je imunološko ispitivanje koje je uključivalo kvantitativnu procjenu limfocita i njihove
podklase koje nose molekule SBZ+, SB4+, SB8\ SE16+, SB19+ (tablica
Tablica 8. Sadržaj glavnih subpopulacija limfocita u krvi bolesnika I. i II. skupine na početku i nakon 4 mjeseca terapije
Stanice (tisuće po µl) Donatori (n = 68) Grupa I (n = 45) R* Grupa II (n = 37) r**
U početku nakon 4 mjeseca. U početku nakon 4 mjeseca.
Limfociti 1882±80 2052±125 2438±141 0,04" 2191±138 2259±106 0,5
SBZ+ 1183±46 1352±97 1591±110 0,07 1465±109 1439±76 0,8
SB4+ 730±58,3 822±64,6 980±70,4 0,08 900±74,4 859±45,8 0,9
SB8+ 465±53,6 563±57,5 721±53,5 0,007* 645±51,1 734±50,6 0,03*
SB16+ 354±33,3 378±43,4 458±40,7 0,1 379±35,7 428±33,8 0,15
SB19+ 211±24,5 251±28,1 302±26,7 0,01# 276±28,1 296±22,9 0,2
Bilješka: * - test u paru Wilcoxon za skupinu I; ** - upareni Wilcoxonov test za skupinu II; * - statistički značajne razlike u odnosu na početne vrijednosti (str< 0,05)
U bolesnika skupine I tijekom liječenja reaferonom zabilježeno je povećanje sadržaja limfocita i njihovih podrazreda SOZ+, CD4+, CD8+, CD19+. U usporednoj skupini (skupina II) tijekom terapije antituberkuloznim lijekovima nisu pronađene značajne promjene u broju limfocita i njihovih podklasa, osim povećanja sadržaja CD8+ limfocita. To jest, kliničko i biokemijsko poboljšanje povezano je s povećanjem sadržaja imunokompetentnih krvnih stanica pacijenata tijekom liječenja reaferonom.
Neki bolesnici u reaferonskoj skupini (n = 34) i usporednoj skupini (n = 35) podvrgnuti su operaciji resekcije nakon 5-6 mjeseci antituberkulotske terapije. Kirurški materijal pluća podvrgnut je histološkom pregledu, prethodno kodiranom tako da patolog nije imao nikakve informacije o pacijentu u trenutku mikroskopiranja. Rezultati morfometrije prikazani su u bodovima, a za njihovu ocjenu korištene su tablice kontingencije uz izračun kriterija %2 (odn. točan test Fischer). Dobiveni rezultati prikazani su u tablicama 9 i 10.
U bolesnika u skupini liječenoj reaferonom češće je nađena zrela kapsula tuberkuloznog žarišta, manja je izraženost upale oko kapsule, au okolnom plućnom tkivu manifestacije kroničnog bronhitisa, bronhijalne opstrukcije i bronhalne tuberkuloze iz reza. izvan mjesta bili su rjeđi nego u usporednoj skupini. Dobiveni morfološki rezultati pokazuju da je primjena reaferona zajedno s intravenskom intermitentnom kemoterapijom u bolesnika s tuberkulozom popraćena smanjenjem upalnih manifestacija kako izravno na mjestu infekcije tako i na daljinu.
Tablica 9. Evaluacija mikroskopski pregled resecirano plućno tkivo u području specifične lezije u bolesnika uspoređivanih skupina
Bolesnici Znak Reaferon skupina (n = 34) Usporedna skupina (n = 35) P
Zrelost kapsule Zrelo 12 5 0,04**#
Nezrelo 22 30
Specifična oštećenja kapsule Nema 22 19 0,38*
Dostupno 12 16
Upala oko kapsule Minimalno produktivno 13 6 0,08*
Izraženo produktivno 11 11
Eksudativni 10 18
Napomena: * - x2 Pearson; ** - TTF; * - statistički značajne razlike (str< 0,05)
Tablica 10. Procjena mikroskopskog pregleda reseciranog
plućno tkivo izvan mjesta specifične lezije u pacijenata _usporedne skupine_
"Pacijenti Znak ~~- Reaferon skupina (n = 34) Usporedna skupina (n = 35) P
Remisija kroničnog bronhitisa 12 5 0,04**#
Pogoršanje 22 30
Bronhijalna opstrukcija odsutna 10 1 0,003**"
Dostupan 2434
Žarišna pneumonija Odsutna 25 20 0,2**
Dostupno 9 15
Intersticijska-deskvamativna pneumonija Odsutna 3 0 0,18*
Najmanje 11 14
Izrečeno 20 21
Bronhijalna tuberkuloza odsutna 22 14 0,035**"
Dostupno 12 21
Fibrozne promjene duž krvnih žila i bronha Minimalno 3 10 0,07*
Umjereno 23 21
Izgovara se 8 4
Intersticijska fibroza Odsutna 5 0 0,047**
Najmanje 13 19
Izrečeno 16 16
Napomena: * - Pearson X2; ** - TTF; * - statistički značajne razlike (str<
Klinički, biokemijski, imunološki i morfološki podaci pokazali su visoku terapijsku učinkovitost i dobru podnošljivost reaferona u bolesnika s plućnom tuberkulozom s popratnim kroničnim virusnim hepatitisom i omogućuju nam da ga preporučimo za praktičnu upotrebu.
1. Udio pacijenata u antituberkuloznim bolnicama kod kojih su otkriveni markeri virusnog hepatitisa B i C varira od 32 do 48%. Novodijagnosticirana plućna tuberkuloza povezana je s povećanim relativnim rizikom od HBV infekcije, a dugotrajna - HCV i HCV + HBV infekcija.
2. Identificirani su medicinski i društveni čimbenici povezani s nepovoljnim tijekom plućne tuberkuloze:
2.1. Bolesnici s plućnom tuberkulozom i znakovima socijalne neprilagođenosti (nedostatak stalnog posla; zlouporaba alkohola, pušenje, uporaba droga; prethodni boravci u zatvoru; slabo pridržavanje antituberkulotske terapije) imaju povećane relativne rizike od kroničnog virusnog hepatitisa.
2.2. Kombinaciju plućne tuberkuloze i kroničnog hepatitisa B i C karakteriziraju pretežno blagi simptomi tuberkuloznog trovanja uz izostanak temperaturne reakcije, visoka učestalost izlučivanja bakterija s relativnim rizikom razvoja rezistencije na lijekove na etambutol i kanamicin te asimptomatski klinički tijek hepatitisa s povišenim razinama AJIT, AST i GGTP.
2.3. Prisutnost virusnog hepatitisa u bolesnika s plućnom tuberkulozom smanjuje 2 puta vjerojatnost ranog (do 3 mjeseca) prestanka izlučivanja bakterija i 2,3 puta vjerojatnost povoljne rendgenske slike nakon završetka bolničkog stadija liječenja.
3. U bolesnika s plućnom tuberkulozom u kombinaciji s kroničnim hepatitisom opaža se nepovoljan tijek tuberkuloze u sljedećim slučajevima: prisutnost CHC ili CHBV u usporedbi s CHB; blaga u odnosu na umjerenu ili tešku fibrozu jetre; nizak stupanj morfološke aktivnosti hepatitisa u usporedbi s umjerenim ili visokim; "normalno" u odnosu na povišene razine AJIT i ACT; izražena neutrofilija u jetrenim sinusoidima u usporedbi s blagim; izražena lipofuscinoza hepatocita u usporedbi s blagim ili odsutnim; razina ukupnog broja limfocita manja od 1000 po µl i razina CD4+ manja od 400 stanica po µl u usporedbi s višom razinom.
4. Intravenska intermitentna antituberkulozna terapija ne inhibira aktivnost jetrenog monooksigenaznog sustava u usporedbi sa svakodnevnim tradicionalnim liječenjem, što je klinički povezano sa smanjenjem broja komplikacija toksičnih lijekova (OR)
4.3; CI 95% 1,8-10,5).
5. Učestalost sekundarne rezistencije na lijekove bila je usporediva u različitim režimima liječenja (intravenski intermitentni i dnevni tradicionalni). Kod intravenske intermitentne kemoterapije smanjuje se rizik sekundarne rezistencije na više lijekova, VLU se javlja sporije nego kod svakodnevne kemoterapije, prosječno 3 mjeseca od početka kemoterapije, što koincidira s vremenom prestanka izlučivanja bakterija u bolesnika obje skupine.
6. Identifikacija skupina bolesnika prema režimu doziranja antituberkuloznih lijekova važna je u određivanju učinkovitosti liječenja i prognoze.
6.1. Udio pacijenata sa zatvaranjem karijesnih šupljina tijekom intravenske intermitentne kemoterapije bio je 12,5% veći nego kod svakodnevnog liječenja. Povećanjem “gustoće doze” antituberkuloznih lijekova povećavala se učestalost i težina nuspojava, što je negativno utjecalo na učinkovitost antituberkulotike. Nije bilo kvantitativne ovisnosti toksičnih reakcija o prisutnosti popratnog kroničnog hepatitisa.
6.2. U bolesnika s "gustoćom doze" manjom od 0,22 i od 0,31 do 0,6 identificirani su čimbenici značajno povezani s nepovoljnom prognozom tuberkuloze: diseminirano obostrano oštećenje pluća, akutni početak bolesti, nedostatak apetita, vlažni i suhi hropci tijekom pluća, izlučivanje mikobakterija s rezistencijom na više lijekova, povećanje incidencije i ozbiljnosti toksičnih reakcija.
7. Kombinacija intravenske intermitentne kemoterapije s rektalnom drip primjenom reaferona 2 puta tjedno kod plućne tuberkuloze s popratnim kroničnim hepatitisom B i C povećava učinkovitost liječenja što se ogleda u skraćivanju vremena prestanka izlučivanja bakterija i zatvaranja karijesnih šupljina, normalizacija parametara hemograma, smanjenje manifestacija citolize i kolestaze, obnavljanje sadržaja imunokompetentnih stanica u krvi pacijenata.
8. Kompleksna intravenska intermitentna kemoterapija u kombinaciji s reaferonom dovodi do smanjenja morfoloških manifestacija specifične i nespecifične upale u plućnom tkivu.
1. Za procjenu funkcionalnih poremećaja regulatornih sustava koji određuju prirodu tijeka kombiniranih infekcija (plućna tuberkuloza i kronični hepatitis B i/ili C), potrebno je koristiti niz pokazatelja: biokemijski test krvi (bilirubin i njegove frakcije, ALT, AST, alkalna fosfataza, GGTP, timol uzorak), HBsAg, aHBcIgG, aHBcIgM,
aNSU-ukupno enzimskim imunotestom, morfološka studija biopsija jetre, pokazatelji imunološkog statusa.
2. Za predviđanje tijeka, ishoda plućne tuberkuloze i nuspojava antituberkulotike, na početku i tijekom kemoterapije u bolesnika s mješovitom infekcijom, potrebno je procijeniti farmakokinetičke parametre metabolizma antipirina, obratiti pozornost na porast poluživot i smanjenje klirensa i konstanta eliminacije.
3. Za nepristranu usporedbu rezultata liječenja pacijenata koji primaju kemoterapijske lijekove povremeno i svakodnevno, preporučujemo korištenje pokazatelja „gustoće doze“ koji je jednak broju dana liječenja antituberkuloznim lijekovima (broj doza) podijeljenom s ukupan broj posteljnih dana koje je bolesnik proveo u bolnici. Ovakav pristup istraživanju omogućuje nam identificiranje skupine "problematičnih" pacijenata koji iz različitih razloga ne mogu dovršiti propisane režime kemoterapije i zahtijevaju individualiziranu procjenu učinkovitosti mjera liječenja.
4. Budući da su se kod većine bolesnika toksične reakcije razvile tijekom prva 2 tjedna uzimanja lijekova protiv tuberkuloze, kako bi se one spriječile u bolesnika s plućnom tuberkulozom s popratnim kroničnim hepatitisom B i C (uključujući i bolesnike s "normalnim" vrijednostima AJIT i ACT) preporučljivo je provesti intravensku intermitentnu kemoterapiju od prvih dana liječenja.
5. Kako bi se povećala terapijska učinkovitost liječenja bolesnika s plućnom tuberkulozom s popratnim kroničnim hepatitisom B i C, potrebno je od prvih dana liječenja propisati Reaferon-EC u dozi od 3 milijuna IU, otopljenih u 50 ml fiziološke otopine rektalno kapanjem 15-20 minuta nakon intravenske primjene kemijskih lijekova 2 puta tjedno, u dane antituberkulozne terapije. Tijek liječenja reaferonom trebao bi biti 6 mjeseci ili više, uzimajući u obzir kliničke, biokemijske i radiološke podatke.
1. Petrenko T. I. Primjena limfotropne i endolimfne terapije u bolesnika s plućnim bolestima / E. A. Prokopenko, T. I. Petrenko, J1. D. Sidorova, I. V. Savitskaya // Bilten Sibirskog ogranka Ruske akademije medicinskih znanosti. - 1995. - br. 2. - str. 96-98.
2. Petrenko T. I. Učinkovitost liposomalnog oblika doziranja antibakterijskih lijekova u inhalacijskoj terapiji eksperimentalne tuberkuloze / Yu. N. Kurunov, I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. I. Petrenko, N. N. Yakovchenko, A. V. Svistelnik, P. N. Filimonov // Problemi of tuberkuloza. - 1995. - br. 1. - str. 38-40
3. Petrenko T. I. Limfogeni ulazak u plućnu cirkulaciju rifampicina oralno primijenjenog u konvencionalnim i liposomalnim oblicima / T. I. Petrenko, I. G. Ursov, Yu. N. Kurunov, Yu. I. Borodin,
L. D. Sidorova // Problemi tuberkuloze. - 1995. - br. 3. - str. 53-54.
4. Petrenko T. I. Proučavanje mogućnosti limfohematogenog ulaska oralno primijenjenog lipofilnog antibiotika u tkivo pluća / T. I. Petrenko, Yu. N. Kurunov, I. G. Ursov // Bilten Sibirskog ogranka Ruske akademije medicinskih znanosti. - 1999. - br. 2. - str. 52-54.
5. Petrenko T. I. Usporedna procjena imunološkog statusa bolesnika s novodijagnosticiranom plućnom tuberkulozom iu kombinaciji s kroničnim hepatitisom / T. I. Petrenko, V. V. Romanov, E. G. Ronzhina, E. M. Žukova, Yu. N. Kurunov, V. S. Kozhevnikov // Mater, znanstveni i praktični. konf. "Inovacije u zaštiti zdravlja ljudi." - Novosibirsk. - 2001. - S. 172173.
6. Petrenko T. I. Ambulantna terapija bolesnika s plućnom tuberkulozom. Baktericidna metoda / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. A. Borovinskaja, V. A. Potashova, S. L. Naryshkina, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina.- Novosibirsk. : tiskara Instituta za termofiziku SB RAS, 2001. - 124 str.
7. Petrenko T. I. Kliničke i biokemijske značajke tijeka novodijagnosticirane plućne tuberkuloze u kombinaciji s patologijom jetre / T. I. Petrenko, Yu. N. Kurunov, N. P. Tolokonskaya, E. G. Ronzhina, Yu. M. Kharlamova, L. V. Music // Mater, znanstveni i praktičan. konf. "Inovacije u zaštiti zdravlja ljudi." - Novosibirsk. - 2001. - S. 97-99.
8. Petrenko T. I. Organizacija i učinkovitost izvanbolničkog liječenja ograničene tuberkuloze u Sibiru / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko // Mater, znanstveno-praktična konf. "Inovacije u zaštiti zdravlja ljudi." - Novosibirsk. - 2001. - S. 203205.
9. Petrenko T. I. Usporedba shema za ekspresnu dijagnostiku virusnog hepatitisa / T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. N. Kurunov // Druga znanstvena konferencija. “Problemi infektivne patologije u regijama Sibira, Dalekog istoka i krajnjeg sjevera.” - Novosibirsk. - 2002. - Str. 52.
10. Petrenko T. I. Kliničke i laboratorijske značajke tuberkuloze u kombinaciji s hepatitisom / E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. N. Kurunov // Druga znanstvena konferencija. “Problemi infektivne patologije u regijama Sibira, Dalekog istoka i krajnjeg sjevera.” - Novosibirsk. - 2002. - Str. 209.
11. Petrenko T. I. Kliničke i biokemijske značajke tijeka novodijagnosticirane plućne tuberkuloze u kombinaciji s patologijom jetre / Yu. N. Kurunov, N. P. Tolokonskaya, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, Yu. M. Kharlamova, L. V. Music // International Conf. “Tuberkuloza – stari problem u novom tisućljeću”. - Novosibirsk. - 2002. - Str. 101-102.
12. Petrenko T. I. Usporedna procjena imunološkog statusa bolesnika s novodijagnosticiranom plućnom tuberkulozom i kada se kombinira s kroničnim hepatitisom / V. V. Romanov, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, E. M. Zhukova, Yu N. Kurunov, V. S. Kozhevnikov // International Conf. “Tuberkuloza – stari problem u novom tisućljeću”. - Novosibirsk. - 2002. - Str. 144.
13. Petrenko T. I. Organizacija i učinkovitost izvanbolničkog liječenja
ograničena tuberkuloza u Sibiru / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko // International Conf. "Tuberkuloza je stari problem u novom tisućljeću." - Novosibirsk. - 2002. -S. 166-168 (prikaz, ostalo).
14. Petrenko T. I. Značajke tijeka plućne tuberkuloze u kombinaciji s patologijom jetre / T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, V. V. Romanov, P. N. Filimonov, Yu. M. Kharlamova, Yu. N Kurunov // 12. nacionalni kongres o respiratornim bolestima. - 2002. - br. 129.
15. Petrenko T. I. Ambulantno liječenje bolesnika s tuberkulozom u sadašnjoj fazi / I. G. Ursov, T. A. Borovinskaja, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronzhina, S. L. Naryshkina , T. I. Petrenko // 12. nacionalni kongres o respiratornim bolestima. - 2002. - br. 177.
16. Petrenko T. I. Priroda morfoloških promjena u bolesnika s plućnom tuberkulozom u kombinaciji s hepatitisom / P. N. Filimonov, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, Yu. N. Kurunov //12 National Congress on Organ Diseases disanje. - 2002. - br. 180.
17. Petrenko T. I. O ranom prelasku na ambulantno liječenje novodijagnosticiranih bolesnika s plućnom tuberkulozom / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. A. Borovinskaja, V. A. Potashova, S. L. Naryshkina, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko // Problemi tuberkuloze - 2003. - br. 2. - S. 25-27.
18. Petrenko T. I. Značajke tijeka plućne tuberkuloze u bolesnika s patologijom jetre / V. A. Krasnov, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. M. Kharlamova, L. V. Musico, P. N. Filimonov, N. P. Tolo-konskaya, V. S. Kozhevnikov, Yu N. Kurunov // Problemi tuberkuloze. -2003,-br.4.-S. 26-28 (prikaz, ostalo).
19. Petrenko T. I. Dinamika proizvodnje TNF-α u monocitima u bolesnika s plućnom tuberkulozom / V. V. Romanov, V. S. Kozhevnikov, N. V. Pronkina, Yu. N. Kurunov, T. I. Petrenko // 13 Nacionalni kongres respiratornih bolesti. - Sankt Peterburg. - 2003. - Str. 289 - Br. 106.
20. Petrenko T. I. Proizvodnja faktora tumorske nekroze monocitima u plućnoj tuberkulozi / V. S. Kozhevnikov, V. V. Romanov, N. V. Pronkina, Yu. N. Kurunov, T. I. Petrenko // Materijali 7- 1. Ruskog kongresa ftiziologa “Tuberkuloza danas”. - Moskva. - 2003. - Str. 70.
21. Petrenko T. I. Morfološke značajke oštećenja jetre u bolesnika s plućnom tuberkulozom / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, E. G. Ronzhina, Yu. N. Kurunov // Materijali 7. ruskog kongresa ftiziologa “Tuberkuloza” danas”. - Moskva. - 2003. - Str. 75.
22. Petrenko T. I. Značajke morfoloških promjena u jetri u bolesnika s plućnom tuberkulozom u kombinaciji s kroničnim hepatitisom različitih etiologija / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, E. G. Ronzhina, Yu. N. Kurunov, D. V Krasnov, T. G. Beschetny // Proceedings sveruskog znanstvenog i praktičnog. konferencija “Tuberkuloza. Problemi dijagnostike, liječenja i prevencije.” - Sankt Peterburg. - 2003. - Str. 156-157.
23. Petrenko T. I. Imunološki status bolesnika s plućnom tuberkulozom iu kombinaciji s lezijama jetre različitih etiologija (kronični hepatitis B, C, B + C) / T. I. Petrenko, V. V. Romanov // Zbornik znanstvenih radova.
radovi Novosibirskog istraživačkog instituta za tuberkulozu Ministarstva zdravstva Rusije (1999-2003) - Novosibirsk. - 2003. - Str. 86-102.
24. Petrenko T. I. Utjecaj Liv-52 na aktivnost jetrenih monooksigenaznih sustava u bolesnika s plućnom tuberkulozom / T. I. Petrenko, U. M. Char-lamova, N. S. Kisilova // European Respiratory Journal. - 2004. - Vol. 24. -Sup. 34. - Str. 340
25. Petrenko T. I. Aktivnost jetrenog monooksigenaznog sustava u bolesnika s plućnom tuberkulozom / T. I. Petrenko, Yu. M. Kharlamova, N. S. Kizilova // Sažeci međunarodnih izvješća. konf. "Razvoj međunarodne suradnje u području proučavanja zaraznih bolesti." - Novosibirsk. - 2004. - Str. 149.
26. Petrenko T. I. Morfološke značajke jetre u bolesnika s novodijagnosticiranom plućnom tuberkulozom / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // Sažeci međunarodne konferencije. "Razvoj međunarodne suradnje u području proučavanja zaraznih bolesti." - Novosibirsk. -2004. - Str. 150.
27. Petrenko T. I. Značajke klinike, dijagnoze i liječenja pacijenata s prethodno neučinkovito liječenom plućnom tuberkulozom / T. I. Petrenko, T. A. Khudyakova, JI. V. Muzyko, E. M. Žukova // Zbornik radova znanstvenih, praktičnih, konferencija. “Problemi tuberkuloze i suvremeni načini njihova rješavanja.” -Tomsk.-2004.-S. 121-122 (prikaz, ostalo).
28. Petrenko T. I. Primjena HPLC metode za proučavanje farmakokinetike u baktericidnoj terapiji plućne tuberkuloze / JI. A. Kozhanova, T. I. Petrenko, N. S. Kizilova, JI. I. Eremeeva, Yu. M. Kharlamova // VII konferencija “Analitika Sibira i Dalekog istoka”. - Novosibirsk. - 2004. - Str. 125.
29. Petrenko T. I. Pojava markera hepatitisa B i C u bolesnika s plućnom tuberkulozom / T. I. Petrenko, V. V. Romanov // Gostujući plenum Nacionalnog istraživačkog društva “Novi horizonti gastroenterologije”. - Moskva. - 2004. - G-23. -S. 200-201 (prikaz, stručni).
30. Petrenko T. I. Učinak Liv-52 na aktivnost monooksigenaznog sustava jetre u bolesnika s plućnom tuberkulozom / T. I. Petrenko, Yu. M. Kharlamova, N. S. Kizilova, E. M. Zhukova // Gostujući plenum NOGR-a " Novi horizonti u gastroenterologiji. " - Moskva. - 2004. - G-23. - str. 193-194.
31. Pat. 2228197 Ruska Federacija, MPK7 A 61 K 38/21, A 61 R 31/06. Metoda liječenja plućne tuberkuloze / Petrenko T. I.; podnositelj zahtjeva i nositelj patenta Novosib. Istraživački institut za tuberkulozu. - broj 2002131208/14; primjena 20.11.2002.; objav. 05/10/04, Bilten. br. 13. - 420 str.: ilustr.
32. Pat. 2243776 Ruska Federacija, MPK7 A 61 K 35/10, A 61 R 31/06. Metoda liječenja plućne tuberkuloze / Petrenko T. I.; podnositelj zahtjeva i nositelj patenta Novosib. Istraživački institut za tuberkulozu. - broj 2003120877/14; primjena 07/08/03; objav. 10.01.05, Bilten. broj 1. -615 str.: ilustr.
33. Petrenko T. I. Značajke dijagnoze, kliničke slike i taktike liječenja progresivnih oblika plućne tuberkuloze u suvremenim epidemiološkim uvjetima / T. I. Petrenko, T. A. Khudyakova, N. S. Kizilova, E. A. Zhukova // All-Russian Scientific .-pract. konf. „Aktualna pitanja dijagnostike
nost i liječenje tuberkuloze.” - St. Petersburg. - 2005. - Str. 91-93.
34. Petrenko T. I. Procjena fenotipa hidroksilacije u bolesnika s plućnom tuberkulozom kao metoda za predviđanje rezultata polikemoterapije / T. I. Petrenko, U. M. Charlamova, N. S. Kisilova // European Respiratory Journal. - 2005. - Vol. 26. - Supp. 49. - Str. 656.
35. Petrenko T. I. Klinički i biokemijski status bolesnika s plućnom tuberkulozom s popratnim kroničnim hepatitisom B i/ili C / T. I. Petrenko, V. A. Krasnov, Yu. M. Kharlamova, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Khudyakova // Problemi of tuberkuloza i plućne bolesti. - 2006. -№3.-S. 42-45 (prikaz, stručni).
36. Petrenko T. I. Kliničke i biokemijske karakteristike bolesnika s plućnom tuberkulozom s popratnim kroničnim hepatitisom B i/ili C / T. I. Petrenko, V. A. Krasnov, Yu. M. Kharlamova, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Khudyakova // Zarazne bolesti . - 2006. - vol. 4. - Broj 1.-S. 41-44 (prikaz, ostalo).
37. Petrenko T. I. Klinički i morfološki ishodi plućne tuberkuloze istovremeno s kroničnim hepatitisom / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, N. S. Kisilova, T. A. Hudiakova // European Respiratory Journal. - 2006. - Vol. 28. -Sup. 50.-P. 13.-E 194.
38. Petrenko T. I. Interferon-a i jetreni monooksigenski sustav u bolesnika s plućnom tuberkulozom / T. I. Petrenko, N. S. Kizilova, U. M. Harlamova // European Respiratory Journal. - 2006. - Vol. 28. - Supp. 50. - Str. 140. - Str. 876.
39. Petrenko T. I. Utjecaj fenotipa hidroksilacije na hepatotoksičnost izazvanu antituberkulozom / T. I. Petrenko, U. M. Harlamova, N. S. Kizilova // European Respiratory Journal. - 2006. - Vol. 28. - Supp. 50. - Str. 505.-E 2913.
40. Pat. 2272286 Ruska Federacija, IPC7 G 01 N 33/48. Metoda određivanja antipirina u slini / Petrenko T.I. ; podnositelj zahtjeva i nositelj patenta Novosib. Istraživački institut za tuberkulozu. - broj 2004127706/15; primjena 16.09.04.; objav. 20.03.06., Bilten. - br. 8. - 673 str.: ilustr.
41. Petrenko T. I. Usporedne kliničke i morfološke karakteristike tijeka i ishoda plućnog procesa u bolesnika s tuberkulozom u kombinaciji s kroničnim hepatitisom / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Khudyakova / / Siberian Consilium. - 2006. - Broj 3. -S. 25-31 (prikaz, ostalo).
42. Petrenko T. I. Kronični virusni hepatitis u bolesnika s plućnom tuberkulozom / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // Materijali VIII ruskog kongresa ftiziologa “Tuberkuloza u Rusiji. Godina je 2007.” - Moskva. -2007.-S. 412.
43. Petrenko T. I. Sekundarna rezistencija na lijekove u bolesnika koji primaju intravenoznu intermitentnu kemoterapiju / T. I. Petrenko, A. G. Cherednichenko, V. A. Krasnov, JI. V. Muzyko // Materijali VIII ruskog kongresa ftizijatara “Tuberkuloza u Rusiji. Godina je 2007.” -Moskva. - 2007. - Str. 443.
44. Petrenko T. I. Kronični hepatitis B i C u bolesnika s tuberkulozom
zdravlje pluća / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // II rusko-njemačka konferencija Foruma Koch-Mechnikov “Tuberkuloza, AIDS, virusni hepatitis...”. - Tomsk. -2007. - str. 104-105.
45. Petrenko T. I. Profil markera hepatitisa B i C u bolesnika s novodijagnosticiranom i kroničnom plućnom tuberkulozom / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, V. V. Romanov, E. I. Vitenkov, T. R Amitina, I. K. Pasazhennikova, E. E. Lipkina // Siberian Consilium. - 2007. - Broj 8. -S. 70-72 (prikaz, stručni).
ALT-alanin aminotransferaza
ACT - aspartat aminotransferaza
VH - virusi hepatitisa
SDR - sekundarna rezistencija na lijekove
11 "111 - gamaglutamil transpeptidaza
CI - interval pouzdanosti
ELISA - enzimski imunološki test
K-M - Kaplan-Meierova metoda
MBT - Mycobacterium tuberculosis
MOS - monooksigenazni sustav
NNIIT - Novosibirsk Istraživački institut za tuberkulozu
ILI - omjer izgleda
PTP - lijekovi protiv tuberkuloze
TL - plućna tuberkuloza
TTF - Fisherov egzaktni test
CH - kronični hepatitis
CHB - kronični virusni hepatitis B
CHC - kronični virusni hepatitis C
CHV - kronični virusni hepatitis B+C
ALP - alkalna fosfataza
HBV - virus hepatitisa B
HCV - virus hepatitisa C
POPIS KRATICA
Podnositelj zahtjeva
T.ILetrenko
Potpisano za tisak 17. rujna 2008. Format 60x84 1/16 svrstani Taime Offset papir Uvjeti. pećnica l. 2.0 Naklada 100 primjeraka. Narudžba br. 64 Tisak na rizografu Shg-ZOO ER
Tiskano u Saveznoj državnoj ustanovi Novosibirsk Research Institute of Tuberculosis 630040, Novosibirsk, st. Okhotskaya 81a
Društvene bolesti su bolesti ljudi čija je pojava i širenje povezana s nepovoljnim društveno-ekonomskim prilikama (venerične bolesti, tuberkuloza i dr.).
Prirodne i društvene opasnosti uključuju:
1. Epidemije zaraznih bolesti:
Virusna infekcija - gripa;
Botkinova bolest, virusni hepatitis;
Tuberkuloza;
Bolesti koje se prenose hranom (infekcije hranom, hrana
trovanje).
2. Spolno prenosive bolesti:
Sifilis;
Gonoreja.
3. Onkološke bolesti
U Ukrajini je godišnje zabilježeno 9 milijuna slučajeva zaraznih bolesti.
Pogledajmo neke od najvažnijih zaraznih bolesti uzrokovanih virusima.
Virusi
Najčešća virusna infekcija je – gripa, koja nastaje poput epidemije godišnje. U razvijenim zemljama gripa varira ovisno o sezoni. 1. – 2. mjesto u statistici umrlih od zaraznih bolesti, a po društvenom značaju prvo mjesto među svim bolestima koje pogađaju ljudski organizam.
U Ukrajini od gripe i akutnih respiratornih infekcija tijekom cijele godine boluje od 10 do 126 milijuna ljudi. To čini otprilike 95% svih zaraznih bolesti.
Prva epidemija gripe u povijesti dogodila se 1889. godine.
Drugi je preplavio Europu 1918. - 1920., sa smrtnim slučajevima 20 milijuna ljudi.
Virus gripe je vrlo nestalan, ima tipove A, B, C, D, kao i mnoge druge podtipove.
Najčešći virusi su A (nakon gripa, kineska gripa). Prenosi se kontaktom s bolesnim osobama putem malih kapljica koje dospijevaju u zrak kad bolesnik kašlje ili kiše. Period inkubacije je 1-2 dana.
Simptomi gripe:
Pacijent se smrzava;
Visoka temperatura raste;
Osjeća se jaka bol;
Bol u mišićima.
Postoji opasnost od dobivanja sekundarne infekcije (primjerice, upale pluća, upale srednjeg uha, pleuritisa itd.), što može dovesti i do smrti.
U nekim slučajevima gripa uzrokuje komplikacije kao što su:
Oštećenje srca, bubrega, zglobova, mozga i moždanih ovojnica.
Svake godine od gripe u svijetu oboli od 5 do 15% ljudi, oko 2 milijuna ljudi umre od gripe.
Svi znaju da je bolest lakše spriječiti nego liječiti. Najbolja prevencija gripe je aktiviranje obrambenih snaga organizma.
Složeni homeopatski lijekovi kao što su aflubin i imunal, može pružiti pomoć u vezi s tim.
Jedan od najučinkovitijih načina prevencije gripe u svijetu je imunizacija cjepiva protiv gripe. Pri korištenju cjepiva zaštita od bolesti doseže 90–98%.
Botkinova bolest ili virusni hepatitis
Ova bolest je povezana sa širenjem virusne infekcije. Zna se barem sedam izvora bolesti– A, B, C, D, E, G i TTV različite specifičnosti i težine posljedica.
Najčešći i manje opasni je
hepatitis A. Ovo je bolest "prljavih ruku", tj. povezana s nepoštivanjem pravila osobne higijene. Izvori hepatitis A U ljudsko tijelo ulaze i iz kontaminirane vode i hrane. Hepatitis A u pravilu ne uzrokuje teške ili kronične oblike. Bolest se izliječi unutar 2 tjedna.
Vrlo je opasno i često hepatitis B, Inficira 350 milijuna ljudi na planetu. Karakterizira ga dugo razdoblje inkubacije i teške posljedice (ciroza i rak jetre). Dovoljno je reći da rak jetre 9 od 10 slučajeva je posljedica prethodnog hepatitisa.
Virus se prenosi većinom tjelesnih tekućina (krv, slina). Rizik nastaje kada te tekućine prelaze sa zaraznih osoba na zdrave osobe putem:
Seksualni kontakti;
Upotreba zaraznih droga;
Transfuzija krvi i njenih komponenti;
Od zarazne majke do djeteta;
Kod tetoviranja i drugih zahvata kod oštećenja kože i sluznice.
Transfuzije krvi i spolni odnos daju stopostotnu mogućnost infekcije. Mladi ljudi u dobi od 125 do 29 godina vrlo često se zaraze kao posljedica intravenskog uzimanja droga.
Virus hepatitisa B je sposoban dugo vremena ne pokazati svoju prisutnost, čekajući trenutak kada zaštitna reakcija tijela oslabi.
Aktivaciju virusa uzrokuju prehlade, gripa i neopravdana uporaba antibiotika.
Virus C, koje stručnjaci nazivaju "nježni ubojica" vrlo opasno. Bolest vrlo dugo prolazi bez simptoma, ali u većini slučajeva završava teškim oštećenjem jetre. 150 milijuna ljudi nositelji su hepatitisa C. Infekcija virusom hepatitisa C nastaje na isti način kao i hepatitis B, ali češće se ovim oblikom hepatitisa dobije medicinskim postupcima, posebice transfuzijom krvi.
Hepatitis je jedna od najčešćih infekcija u svijetu. Svaki treći čovjek na planeti pati od toga, tj. oko 2 milijarde ljudi. Mnogi ljudi pate od kroničnog oblika. Osnovno pravilo za prevenciju ovih bolesti je:
Pranje ruku prije jela;
Prokuhajte vodu za piće;
Operite povrće i voće prije jela;
Prilikom spolnog odnosa koristite kondome.
Pouzdan način zaštite od hepatitisa B je cijepljenje.
S tuberkulozom postoji visok rizik od razvoja virusnog hepatitisa B, D i C. Taj se proces očituje u visokoj učestalosti otkrivanja markera virusne infekcije za svaku vrstu bolesti. Ova brojka varira od 10% do 36,5%, što je znatno više nego kod zdravih pacijenata Hepatitis B, C i D na pozadini tuberkuloze razvija se zbog:
- Značajan broj asimptomatskih nositelja infekcije
- Dugotrajni boravak u bolničkim uvjetima karakteriziran povećanim parenteralnim opterećenjem
- Napredovanje imunosupresivnog stanja, koje je uzrokovano tijekom tuberkuloze ili tekućom terapijom liječenja.
Kombinacija tuberkuloze i hepatitisa ne može se otkriti na početku, jer se bolest javlja u anikteričnom i subkliničkom obliku u usporedbi s bolesnicima kod kojih hepatitis nije kompliciran drugim bolestima.
Karakterističan znak razvoja hepatitisa B tipa u bolesnika sa simptomima tuberkuloze je dugo ikterično razdoblje i produljeno otkrivanje HBsAg. U takvih pacijenata bolest često postaje kronična i utvrđuju se nositelji virusa.
Možete pronaći detaljne informacije o tuberkulozi
Patogeneza
Uzročnik hepatitisa B otporan je na niske temperature, kao i na razne otopine za dezinfekciju.
Bolest se prenosi perkutano, perinatalno, ali i spolnim putem. Osjetljivost na ovaj virus kod ljudi je prilično visoka. U tijelo prodire kroz kožu, kao i kroz sluznice, nakon čega se unosi u hepatocite. Patološke promjene u B-formi nastaju unutar žučnih vodova. S aktivnim procesom postoji visok rizik od razvoja ciroze jetre.
Nositelji hepatitisa C su bolesnici koji boluju od akutne ili kronične bolesti jetre, čija krvna pretraga utvrđuje prisutnost anti-HCV. Hepatitis C se obično prenosi putem krvi. Infekcija se događa transfuzijom krvi ili korištenjem kontaminiranih medicinskih instrumenata. Perinatalna, kućna i spolna infekcija ne mogu se isključiti.
Vrijedno je napomenuti da HCV može biti prisutan unutar stanica i tkiva nekoliko godina bez izazivanja odgovarajućeg imunološkog odgovora. Uz dugotrajnu upalu, bolest oštro napreduje, razvija se ciroza i nastaju hepatokarcinomi. Kliničkim i laboratorijskim dijagnostičkim metodama razlikuju se akutni i kronični oblik C-oblika bolesti.
Važno je napomenuti da se kronični hepatitis, kao i ciroza jetre, mogu manifestirati na gotovo isti način. Bolest se može otkriti biopsijom jetre uz daljnji histološki pregled bioptata.
Također je vrijedno razmotriti ekstrahepatične znakove koji ukazuju na hepatitis C:
- Anemija aplastičnog tipa
- Nodularni periartritis
- Trombocitopenija
- Pogoršanje štitnjače
- Dermatomiozitis
- Makroglobulinemija
- Kardiomiopatija.
Često se hepatitis D razvija u pozadini tipa B. Bolest je karakterizirana težinom i obično ima nepovoljnu prognozu za bolesnika.
Nosioci D-forme su pacijenti koji boluju od akutnog ili kroničnog oblika HDV-a.
Tijekom parenteralne intervencije krv može biti izvor infekcije u gotovo svakoj fazi razvoja HDV-a. Nakon oporavka uočava se postupno oslobađanje virusa iz jetrenih stanica, anti-HDV IgM nestaje, a anti-HDV IgG se smanjuje.
Dijagnostika
Ako se hepatitis pojavi na pozadini respiratorne tuberkuloze, postoji velika vjerojatnost da se bolest neće otkriti na vrijeme. Obično se dijagnosticira slučajno - kao rezultat laboratorijskih pretraga. Napredovanje bolesti i njezin razvoj u kronični oblik negativno utječe na tijek bolesti kao što je tuberkuloza, komplicirajući njezino liječenje.
Teškoće se očituju u nemogućnosti kontinuirane antituberkulozne terapije. Liječenje temeljnog stanja možda neće biti učinkovito kao što se očekivalo.
Liječenje
Patogenetsko liječenje hepatitisa u akutnom ili kroničnom obliku na pozadini tuberkuloze zahtijeva poštivanje niza pravila zaštitnog režima, pridržavanje posebne prehrane i korištenje različitih lijekova za funkcionalne patološke poremećaje jetre.
Virusna replikacija se može suzbiti interferonom gama. Njegova uporaba je indicirana tijekom tečaja do šest mjeseci u dozi od 3 000 000 IU tri puta tjedno (omogućena je supkutana i intramuskularna primjena).
Takav tretman se ne može provesti u slučajevima očigledne ciroze jetre, kao i teških popratnih bolesti, mentalnih poremećaja, leukopenije, prekomjerne konzumacije alkoholnih pića, trombocitopenije.
Ako prethodno liječenje nije dalo očekivani učinak, preporuča se ponoviti tijek terapije. Kombinirano liječenje gama interferonom i ribavirinom može biti učinkovitije. Interferon gama propisuje se u istoj dozi, a ribavirin se preporučuje u dnevnoj dozi od 1000-1200 mg. Liječenje kronične bolesti povezane s tuberkulozom mora se dogovoriti s specijalistom za zarazne bolesti.
Sveobuhvatno liječenje smanjit će rizik od smrti.
Prevencija
Virusni hepatitis na pozadini tuberkuloze prilično je teško izliječiti, ali se može spriječiti. Preventivne mjere u odjelima za tuberkulozu med. ustanove uključuju provođenje sterilizacije meda. instrumenata, korištenje jednokratnih štrcaljki, povećana kontrola nad procesom transfuzije krvi, kao i njenih ostalih komponenti.
Prevencija bolesti provodi se i cijepljenjem. Pasivna imunizacija se odvija hiperimunim imunoglobulinom donora. Takav preventivni tretman bit će učinkovit samo ako započne najkasnije 2 dana od trenutka infekcije.
Usklađenost s pravilima prevencije pomoći će zaštititi sebe i svoju obitelj od takvih nepopravljivih bolesti kao što su hepatitis i tuberkuloza.
Društvene bolesti i njihova opasnost za društvo
Uvod
Bolest uzrokovana virusom humane imunodeficijencije (HIV)
Tuberkuloza
Virusni hepatitis
Antraks
Helmintijaza
Zaključak
Popis korištene literature
Uvod
Društveno značajne bolesti su bolesti uzrokovane prvenstveno socio-ekonomskim uvjetima, koje uzrokuju štetu društvu i zahtijevaju socijalnu zaštitu osobe.
Socijalne bolesti su bolesti čovjeka čija pojava i širenje uvelike ovisi o utjecaju nepovoljnih uvjeta društveno-ekonomskog sustava. Za S. b. uključuju: tuberkulozu, spolno prenosive bolesti, alkoholizam, ovisnost o drogama, rahitis, nedostatak vitamina i druge bolesti pothranjenosti, neke profesionalne bolesti. Širenje društvenih bolesti olakšavaju uvjeti koji dovode do klasnog antagonizma i izrabljivanja radnika. Uklanjanje izrabljivanja i društvene nejednakosti nužan je preduvjet za uspješnu borbu protiv društvenih bolesti. Istodobno, socioekonomski uvjeti izravno ili neizravno utječu na pojavu i razvoj mnogih drugih ljudskih bolesti; Uloga bioloških karakteristika patogena ili ljudskog tijela također se ne smije podcijeniti kada se koristi termin "socijalne bolesti". Stoga, od 1960-70-ih. pojam nalazi sve ograničeniju upotrebu.
U vezi s pogoršanim problemom društveno značajnih bolesti, Vlada Ruske Federacije donijela je Rezoluciju broj 715 od 1. prosinca 2004., Moskva „O odobrenju popisa društveno značajnih bolesti i popisa bolesti koje predstavljaju opasnost za druge. ”
Rezolucija uključuje:
1. Popis društveno značajnih bolesti:
1. tuberkuloza.
2. infekcije koje se pretežno spolno prenose.
3. hepatitis B.
4. hepatitis C.
5. bolest uzrokovana virusom humane imunodeficijencije (HIV).
6. maligne neoplazme.
7. šećerna bolest.
8. psihički poremećaji i poremećaji ponašanja.
9. bolesti karakterizirane visokim krvnim tlakom.
2. Popis bolesti koje predstavljaju opasnost za druge:
1. bolest uzrokovana virusom humane imunodeficijencije (HIV).
2. virusne groznice koje prenose člankonošci i virusne hemoragijske groznice.
3. helmintijaze.
4. hepatitis B.
5. hepatitis C.
6. difterija.
7. spolno prenosive infekcije.
9. malarija.
10. pedikuloza, akarijaza i drugi.
11. sakagija i melioidoza.
12. antraks.
13. tuberkuloza.
14. kolera.
Razmotrimo neke od najčešćih i opasnih bolesti s gornjeg popisa, uključenih u 1. i 2. skupinu.
1. Bolest uzrokovana virusom humane imunodeficijencije (HIV)
HIV infekcija je, poput požara, zahvatila gotovo sve kontinente. U neuobičajeno kratkom vremenu postao je problem broj jedan Svjetske zdravstvene organizacije i UN-a, potisnuvši rak i kardiovaskularne bolesti na drugo mjesto. Možda niti jedna bolest nije znanstvenicima postavila tako ozbiljne misterije u tako kratkom vremenskom razdoblju. Rat protiv virusa AIDS-a na planetu se vodi sa sve većim naporima. Svjetski znanstveni tisak svakog mjeseca objavljuje nove informacije o HIV infekciji i njenom uzročniku, što nas često tjera da radikalno promijenimo svoje gledište o patologiji ove bolesti. Ima još misterija. Prije svega, neočekivanost pojave i brzina širenja HIV-a. Pitanje razloga za njegovu pojavu još nije riješeno. Prosječno i maksimalno trajanje njegovog latentnog razdoblja još uvijek nije poznato. Utvrđeno je da postoji nekoliko varijanti uzročnika AIDS-a. Njegova varijabilnost je jedinstvena, tako da postoji svaki razlog za očekivati da će daljnje varijante patogena biti otkrivene u različitim regijama svijeta, a to može dramatično zakomplicirati dijagnozu. Još misterija: kakva je veza između AIDS-a kod ljudi i bolesti sličnih AIDS-u kod životinja (majmuni, mačke, ovce, goveda) i kakva je mogućnost integracije gena uzročnika AIDS-a u nasljedni aparat zametnih stanica? Unaprijediti. Je li sam naziv točan? AIDS je skraćenica za sindrom stečene imunodeficijencije. Drugim riječima, glavni simptom bolesti je oštećenje imunološkog sustava. Ali svake godine prikuplja se sve više podataka koji dokazuju da uzročnik AIDS-a ne utječe samo na imunološki sustav, već i na živčani sustav. U razvoju cjepiva protiv virusa AIDS-a nailazi se na potpuno nepredviđene poteškoće. Osobitosti AIDS-a uključuju činjenicu da je to, po svemu sudeći, prva stečena imunodeficijencija u povijesti medicine povezana s određenim patogenom i karakterizirana epidemijskim širenjem. Njegova druga značajka je gotovo "ciljani" poraz T-pomoćnih stanica. Treća značajka je prva epidemijska bolest kod ljudi uzrokovana retrovirusima. Četvrto, AIDS po kliničkim i laboratorijskim karakteristikama nije sličan bilo kojoj drugoj stečenoj imunodeficijenciji.
Liječenje i prevencija: Učinkoviti tretmani za HIV infekciju još nisu pronađeni. Trenutno, u najboljem slučaju, možemo samo odgoditi kobni ishod. Posebne napore potrebno je usmjeriti na sprječavanje infekcije. Suvremeni lijekovi i mjere protiv HIV infekcije mogu se podijeliti na etiološke, koje utječu na virus imunodeficijencije, patogenetske, koje korigiraju imunološke poremećaje i simptomatske, usmjerene na otklanjanje oportunističkih infekcija i neoplastičnih procesa. Od predstavnika prve skupine, prednost treba, naravno, dati azidotimidinu: zahvaljujući njemu moguće je oslabiti kliničke manifestacije, poboljšati opće stanje bolesnika i produžiti život. Međutim, nedavno je, sudeći prema nekim publikacijama, veliki broj pacijenata postao otporan na ovaj lijek. U drugu skupinu spadaju imunomodulatori (levamisol, izopripozin, timozin, timopentin, impreg, indometacin, ciklosporin A, interferon i njegovi induktori, taktivin i dr.) i imunosupstituti (zreli timociti, koštana srž, fragmenti timusa). Rezultati njihove primjene prilično su upitni, a niz autora općenito negira svrhovitost bilo kakve stimulacije imunološkog sustava u bolesnika s HIV infekcijom. Oni vjeruju da imunoterapija može potaknuti neželjenu reprodukciju HIV-a. Simptomatska terapija provodi se prema nosološkim načelima i često donosi značajno olakšanje pacijentima. Kao ilustraciju, možemo se pozvati na rezultat zračenja elektronskim snopom glavnog fokusa Kaposijevog sarkoma.
Osnova suvremene borbe protiv HIV infekcije trebala bi biti prevencija njezina širenja. Ovdje posebnu pozornost treba posvetiti zdravstvenom odgoju radi promjene navika ponašanja i higijene. U sanitarno odgojnom radu potrebno je otkriti načine prijenosa bolesti, posebno ističući da je glavni spolni; pokazati štetnost promiskuiteta i potrebu korištenja kondoma, osobito pri povremenim kontaktima. Rizičnim osobama se savjetuje da ne sudjeluju u darivanju, a zaraženim ženama da se suzdrže od trudnoće; Važno je upozoriti na dijeljenje četkica za zube, britvica i drugih predmeta za osobnu higijenu koji mogu biti kontaminirani krvlju i drugim tjelesnim tekućinama zaraženih osoba.
Istodobno, infekcija je nemoguća kroz kapljice u zraku, kroz kontakte u kućanstvu i kroz hranu. Važnu ulogu u suzbijanju širenja HIV infekcije ima aktivna identifikacija zaraženih osoba korištenjem test sustava za određivanje antivirusnih protutijela. Ovom definicijom obuhvaćeni su darivatelji krvi, plazme, sperme, organa i tkiva, kao i homoseksualci, prostitutke, ovisnici o drogama, spolni partneri bolesnika zaraženih HIV-om i zaraženi, oboljeli od spolno prenosivih bolesti, prvenstveno sifilisa. Serološko testiranje na HIV trebaju provoditi ruski državljani nakon dužeg boravka u inozemstvu i strani studenti koji žive u Rusiji, posebno oni koji dolaze iz regija endemičnih za HIV infekciju. Hitna mjera za prevenciju infekcije HIV-om ostaje zamjena svih štrcaljki jednokratnim špricama ili barem strogo pridržavanje pravila sterilizacije i korištenja običnih štrcaljki.
AIDS je jedan od najvažnijih i najtragičnijih problema koji su se pojavili pred cijelim čovječanstvom na kraju dvadesetog stoljeća. I ne radi se samo o tome da je u svijetu već registrirano mnogo milijuna ljudi zaraženih HIV-om i da ih je umrlo više od 200 tisuća, nego da se svakih pet minuta na kugli zemaljskoj zarazi jedna osoba. AIDS je složen znanstveni problem. Čak su i teorijski pristupi rješavanju takvog problema kao što je čišćenje genetskog aparata stanica od stranih (osobito virusnih) informacija još uvijek nepoznati. Bez rješavanja ovog problema neće biti potpune pobjede nad AIDS-om. A ova je bolest pokrenula mnoga znanstvena pitanja...
AIDS je ozbiljan ekonomski problem. Održavanje i liječenje bolesnih i zaraženih ljudi, razvoj i proizvodnja dijagnostičkih i terapijskih lijekova, provođenje temeljnih znanstvenih istraživanja itd. već stoje milijarde dolara. Vrlo je težak i problem zaštite prava oboljelih od AIDS-a i zaraženih, njihove djece, rodbine i prijatelja. Također je teško riješiti psihosocijalne probleme koji se javljaju u vezi s ovom bolešću.
AIDS nije problem samo liječnika i zdravstvenih radnika, već i znanstvenika raznih specijalnosti, državnika i ekonomista, pravnika i sociologa.
2. Tuberkuloza
Među bolestima koje se odnose na društvene bolesti tuberkuloza zauzima posebno mjesto. Socijalna priroda tuberkuloze poznata je odavno. Na samom početku 20. stoljeća ovu bolest su nazivali “sestrom siromaštva”, “proleterskom bolešću”. U starom Sankt Peterburgu na vyborškoj strani stopa smrtnosti od tuberkuloze bila je 5,5 puta veća nego u središnjim regijama, a u modernim uvjetima materijalno blagostanje ljudi igra važnu ulogu u pojavi tuberkuloze. Kao što je pokazalo istraživanje provedeno na Odjelu za javno zdravstvo i zdravstvenu zaštitu Sankt Peterburgskog medicinskog sveučilišta nazvanog. akad. I.P. Pavlova, a krajem 20. stoljeća financijska i materijalna situacija 60,7% tuberkuloznih bolesnika definirana je kao nezadovoljavajuća.
Trenutno je incidencija tuberkuloze u zemljama u razvoju mnogo veća nego u ekonomski razvijenim zemljama. Unatoč golemim dostignućima medicine u liječenju bolesnika s tuberkulozom, ovaj problem i dalje ostaje vrlo relevantan u mnogim zemljama. Treba napomenuti da je naša zemlja u određenom razdoblju napravila značajan napredak u smanjenju obolijevanja od tuberkuloze. Međutim, u posljednjem desetljeću 20. stoljeća naš stav o tom pitanju osjetno je oslabio. Od 1991. godine, nakon dugogodišnjeg pada, incidencija tuberkuloze u našoj zemlji počela je rasti. Štoviše, postoji brza stopa pogoršanja situacije. Godine 1998. broj novodijagnosticiranih tuberkuloznih bolesnika u Ruskoj Federaciji više se nego udvostručio u usporedbi s 1991. U Sankt Peterburgu je incidencija aktivne tuberkuloze (na 100 000 stanovnika) porasla s 18,9 u 1990. na 42,5 u 1996. Niz epidemioloških pokazatelji se koriste za karakterizaciju učinkovitosti kontrole tuberkuloze.
Morbiditet. Kao što je gore navedeno, broj pacijenata s novodijagnosticiranom aktivnom tuberkulozom posljednjih godina ima tendenciju porasta.
Od ukupnog broja novooboljelih 213 su muškarci, a gotovo polovica njih u dobi od 20 do 40 godina. Više od 40% identificiranih izolirano je od TBC-a, a kod više od 1/3 prvi put su otkriveni već uznapredovali oblici tuberkuloze. Kao prvo, sve to ukazuje na nepovoljnu epidemiološku situaciju za tuberkulozu, a kao drugo, da asocijalni dio društva (beskućnici, alkoholičari, zatvorenici zbog kaznenih djela) čini značajan dio kontingenta novooboljelih od tuberkuloze. Kada se broje prvi slučajevi, ne uključuje se sljedeće:
a) pacijenti registrirani u drugoj regiji;
b) slučajevi recidiva bolesti.
bolnost. Pokazatelji morbiditeta, povezani s uspješnošću liječenja bolesnika s tuberkulozom, au razdoblju kada je došlo do peterostrukog smanjenja incidencije, smanjili su se samo dva puta. Naime, ovaj se pokazatelj, uz uspješna nastojanja da se smanji tuberkuloza, mijenja sporije od stope incidencije.
Smrtnost. Zahvaljujući napretku u liječenju tuberkuloze, stopa smrtnosti od tuberkuloze smanjena je za 7 puta u razdoblju od 20 godina. Nažalost, posljednjih godina zaustavljeni su pozitivni pomaci u smanjenju prevalencije tuberkuloze kao društvenog fenomena, dapače, postoje čak i negativni trendovi. Stopa smrtnosti od tuberkuloze u Ruskoj Federaciji se više nego udvostručila i 1998. godine iznosila je 16,7 na 100 tisuća stanovnika.
Svjetska iskustva, kao i iskustva naše zemlje, pokazala su da je najučinkovitija ljekovita i preventivna ustanova za rad s tuberkuloznim bolesnicima antituberkulozni dispanzer. Ovisno o području djelovanja, ambulanta može biti okružna, gradska ili regionalna. Antituberkulozni dispanzer djeluje na teritorijalno-područnom principu. Cjelokupno područje pružanja usluga podijeljeno je na odjele, a svakom odjelu dodijeljen je liječnik za tuberkulozu. Ovisno o lokalnim uvjetima (broj registriranih osoba i žarišta tuberkulozne infekcije, prisutnost velikih industrijskih poduzeća i dr.), broj stanovnika na jednom području TBC-a može se kretati od 20-30 tisuća do 60 tisuća. Važno je da granica nekoliko terapijskih područja klinika i jedno mjesto za tuberkulozu poklapalo se, tako da je lokalni liječnik za tuberkulozu blisko surađivao s pojedinim liječnicima opće prakse, pedijatrima i liječnicima opće prakse.
U strukturi antituberkuloznog dispanzera glavni dio je ambulantna veza. Uz uobičajene ordinacije (liječničke ordinacije, kabinet za liječenje, ordinacija za funkcionalnu dijagnostiku) vrlo je poželjno imati stomatološku ordinaciju. Naravno, sastavni dio je bakteriološki laboratorij i rendgenska ordinacija. Neki dispanzeri imaju fluorografske stanice. Osim toga, mogu postojati i bolnice.
Dispanzer provodi sve poslove na suzbijanju tuberkuloze na području djelovanja prema cjelovitom planu. Vrlo je važno sudjelovati u provedbi takvog plana ne samo iz medicinskih ustanova, već i iz drugih odjela. Pravi uspjeh u smanjenju incidencije tuberkuloze može se postići samo provedbom međuresornog programa „Tuberkuloza“, koji je također razvijen u Sankt Peterburgu. Glavni dio opsežnog plana sastoji se od sanitarnih i preventivnih mjera:
Organizacija pravovremene identifikacije bolesnika i revakcinacije nezaraženih;
Organizacija pravodobne identifikacije pacijenata i masovnih ciljanih preventivnih pregleda;
Poboljšanje žarišta tuberkulozne infekcije, smještaj za bacilonosnike;
Radni angažman pacijenata;
Sanitarno obrazovni rad.
Značajno mjesto u sveobuhvatnom planu zauzimaju nove metode dijagnostike i liječenja bolesnika, stacionarno i sanatorijsko liječenje te usavršavanje liječnika iz ftiziologije.
Postoji nekoliko načina za prepoznavanje bolesnika s tuberkulozom. Glavno mjesto (80% svih identificiranih pacijenata) zauzima identifikacija prilikom traženja liječničke pomoći. Uloga kliničkih liječnika ovdje je vrlo važna, u pravilu bolesna osoba tamo prva ide. Svoju ulogu igraju ciljani preventivni liječnički pregledi. Promatranje kontakata i podaci iz patoloških studija zauzimaju beznačajno mjesto. Potonja metoda ukazuje na nedostatke u radu ustanova za liječenje i prevenciju tuberkuloze.
Antituberkulozni dispanzer je ustanova zatvorenog tipa, tj. pacijenta tamo upućuje liječnik koji identificira takvu bolest. Kada se u bilo kojoj zdravstvenoj ustanovi otkrije tuberkuloza, u antituberkulozni dispanzer po mjestu stanovanja bolesnika šalje se „Obavijest o bolesniku s dijagnozom aktivne tuberkuloze prvi put u životu“.
Liječnik u antituberkuloznom dispanzeru organizira temeljit pregled i, kada se dijagnoza razjasni, prijavljuje bolesnika u dispanzer.
U našoj zemlji prevencija tuberkuloze provodi se u dva smjera:
1. Sanitarna prevencija.
2. Specifična prevencija.
Sredstva sanitarne prevencije uključuju mjere usmjerene na sprječavanje infekcije zdravih ljudi s tuberkulozom, na poboljšanje epidemiološke situacije (uključujući trenutnu i završnu dezinfekciju, obrazovanje higijenskih vještina kod tuberkuloznih bolesnika).
Specifična prevencija je cijepljenje i revakcinacija, kemoprofilaksa.
Za uspješno smanjenje incidencije tuberkuloze potrebna su značajna državna izdvajanja za smještaj bacilonosaca, sanatorijsko liječenje bolesnika, davanje besplatnih lijekova ambulantnim pacijentima itd.
Vodeća strategija WHO-a za borbu protiv tuberkuloze trenutačno je DOTS program (skraćenica engleskih riječi “Directlyopaservedtherapy, short-course”, što se može prevesti kao “kontrolirana kemoterapija skraćene aktivnosti”). Uključuje dijelove kao što su identificiranje infektivnih tuberkuloznih pacijenata koji traže medicinsku skrb analizom kliničkih manifestacija plućnih bolesti i mikroskopskom analizom sputuma na prisutnost mikrobakterija otpornih na kiselinu; propisivanje dvostupanjske kemoterapije identificiranim pacijentima.
Kao glavnu specifičnu zadaću suzbijanja tuberkuloze SZO postavlja zahtjev ozdravljenja kod najmanje 85% novooboljelih od zaraznih oblika plućne tuberkuloze. Nacionalni programi koji to uspiju postići imaju sljedeći učinak na epidemiju; Odmah se smanjuje morbiditet tuberkuloze i intenzitet širenja uzročnika infekcije, postupno se smanjuje incidencija tuberkuloze, rjeđe se razvija rezistencija na lijekove, što olakšava daljnje liječenje bolesnika i čini ga dostupnijim.
Do početka 1995. oko 80 zemalja usvojilo je DOTS strategiju ili ju je počelo prilagođavati svojim uvjetima; Oko 22% svjetske populacije živi u regijama u kojima se provodi DOTS program, a mnoge su zemlje postigle visoke stope izlječenja od tuberkuloze.
Usvajanjem Zakona Ruske Federacije "O zaštiti stanovništva od tuberkuloze" (1998.) predlaže se razvoj novih konceptualnih, metodoloških i organizacijskih pristupa formiranju sustava izvanbolničke i bolničke antituberkulozne skrbi. Zaustavljanje pogoršanja problema tuberkuloze u promijenjenim socio-ekonomskim uvjetima u Rusiji moguće je samo jačanjem uloge države u prevenciji ove infekcije, stvaranjem novog koncepta provođenja i upravljanja antituberkuloznim mjerama.
Preventivne mjere provode se u svim žarištima, ali prije svega u onim najopasnijim. Prvi prioritet je hospitalizacija bolesnika. Nakon stacionarnog liječenja pacijenti se šalju u sanatorij (besplatno).
Osobe koje su bile u kontaktu s bolesnicima promatraju se u antituberkuloznom dispanzeru prema 4. skupini dispanzerske registracije. Provodi im se kemoprofilaksa i po potrebi cijepljenje ili revakcinacija BCG-om.
Organizacija antituberkuloznog rada.
Ako je prvo načelo borbe protiv tuberkuloze u našoj zemlji njezina državna priroda, onda se drugo može nazvati liječenjem i profilaktikom, treće načelo je organizacija antituberkuloznog rada specijaliziranih ustanova, široko sudjelovanje svih zdravstvenih ustanova. u ovom radu.
Sveobuhvatni plan borbe protiv tuberkuloze uključuje sljedeće dijelove: jačanje materijalne i tehničke baze, uklj. opremanje zdravstvenih ustanova, osiguranje potrebnih kadrova i usavršavanje njihovih kvalifikacija, provođenje mjera za smanjenje rezervoara zaraze tuberkulozom i sprječavanje njezinog širenja među zdravom populacijom, prepoznavanje bolesnika i njihovo liječenje.
Treba imati na umu da se tuberkuloza kontrolira, tj. kontroliranih, zaraznih bolesti te provedbom jasnih i pravovremenih mjera prevencije tuberkuloze može se postići značajno smanjenje prevalencije ove opasne bolesti.
3. Sifilis
Društvene i ekonomske transformacije u Rusiji 90-ih godina 20. stoljeća bile su popraćene nizom negativnih posljedica. To uključuje epidemiju sifilisa, koja je zahvatila većinu teritorija Ruske Federacije. Godine 1997. incidencija ove infekcije porasla je ukupno 50 puta u odnosu na 1990. godinu, a incidencija djece 97,3 puta.
Epidemija je zahvatila stanovništvo svih teritorija sjeverozapadne regije Rusije. Najveće stope incidencije sifilisa zabilježene su u Kalinjingradskoj regiji. Treba napomenuti da je ovo područje bilo prvo područje na kojem je počela epidemija HIV-a. Učestalost sifilisa kod djece 1997. godine (godina najvećeg porasta) na područjima sjeverozapada karakterizirana je različitim pokazateljima.
Ispostavilo se da su najveći u regijama Novgorod, Pskov, Lenjingrad i Kalinjingrad. Takvi teritoriji nazivaju se rizičnim teritorijima. Posljednjih godina učestalost sifilisa počela je postupno opadati, ali je i dalje na visokoj razini. Godine 2000. u cijeloj Ruskoj Federaciji identificirano je više od 230 tisuća pacijenata sa svim oblicima sifilisa, uključujući više od 2 tisuće slučajeva registriranih među djecom mlađom od 14 godina (u 1997.-1998. bilo je više od 3 tisuće bolesti dijagnosticira se godišnje, od čega 700 800 slučajeva među djecom mlađom od 1 godine). Prema dermatovenerološkom dispanzeru, u Lenjingradskoj regiji 1990.-1991. Identificirano je oko 90 pacijenata sa sifilisom. U 2000. godini dijagnosticirano je više od 2 tisuće novih slučajeva bolesti. Treba napomenuti da je među oboljelima 34% bilo ruralnih stanovnika, odnosno ovaj problem nije samo u velikim gradovima. Istraživanje dobne strukture oboljelih od sifilisa 2000. godine pokazalo je da većinu (42,8%) čine mladi ljudi u dobi od 20 do 29 godina (slika 4).
Više od 20% strukture zauzimaju muškarci i žene u dobnoj skupini 30-39 godina. No, skupina s najvećim rizikom od obolijevanja su osobe od 18-19 godina. Ova skupina, koja uključuje samo dvije dobne kategorije, činila je oko 10% slučajeva sifilisa, dok ostale skupine uključuju 10 i više dobnih kategorija stanovništva. Utvrđena su i 133 slučaja sifilisa kod djece i adolescenata.
Rečenom valja dodati da je sifilis posljednjih godina zauzeo prvo mjesto među uzrocima pobačaja iz medicinskih razloga. Neispunjen život, uz općenito nizak natalitet u posljednjem desetljeću, karakterizira i pojavu sifilisa kao ozbiljan društveni problem. Visoka učestalost sifilisa, potvrđujući promjene koje su se dogodile u seksualnom ponašanju stanovništva, daje razlog za predviđanje porasta učestalosti drugih spolno prenosivih infekcija, uključujući HIV infekciju.
Epidemiološka situacija povezana s epidemijskim porastom spolno prenosivih bolesti, uključujući sifilis, postala je toliko ozbiljna da je poslužila kao tema posebne rasprave u Vijeću sigurnosti Ruske Federacije, gdje je donesena odgovarajuća odluka (Yu. K. Skripkin i sur., 1967). Budući da sifilis tijekom izbijanja epidemije ima značajne značajke koje pridonose aktivaciji procesa, pozornost se posvećuje povećanju učinkovitosti liječenja, rehabilitacije i preventivnih mjera. Važno je napomenuti da postoje mnogi čimbenici koji izazivaju i pridonose povećanju učestalosti sifilisa.
1. faktor - društveni uvjeti: izrazito niska informiranost stanovništva o spolno prenosivim bolestima; katastrofalan porast upotrebe droga; progresivno povećanje alkoholizma; aktivna, nemoralna propaganda seksa putem svih vrsta i medija; ekonomske nevolje zemlje; progresivno povećanje broja nezaposlenih; nedostatak legalizirane prostitucije.
2. faktor: opća medicinska situacija u zemlji; izraženo smanjenje imuniteta kod značajnog dijela stanovništva zbog osiromašenja; porast broja manifestnih oblika sifilisa i malignih, atipičnih manifestacija; Dijagnostika sekundarnog svježeg i rekurentnog sifilisa otežana je zbog atipičnosti i malog broja osipa, te rijetkih posjeta zdravstvenim ustanovama; porast broja bolesnika sa skrivenim i nepoznatim sifilisom; sklonost samoliječenju značajnog kontingenta ljudi.
Ozbiljnu pozornost privlači činjenica da se antibiotici naširoko koriste u zemlji za interkurentne bolesti koje pridonose imunosupresiji i mijenjaju kliničku sliku i tijek sifilitičkog procesa. Sifilitička infekcija prošla je kroz značajan patomorfizam tijekom proteklih desetljeća. Dakle, V.P. Adaskevich (1997) ističe blaži tijek sifilisa bez težih posljedica uočenih prije nekoliko desetljeća. Posljednjih godina tuberkularni i gumasti sifilis postao je rijedak, kao i teške lezije središnjeg živčanog sustava (akutni sifilitički meningitis, tabetični bolovi i krize, tabetska atrofija vidnih živaca, manični i agitirani oblici progresivne paralize, artropatija), guma kostiju lubanje i unutarnjih organa. Mnogo su rjeđe teške sifilitičke lezije jetre, aneurizma aorte, insuficijencija aortne valvule itd. Međutim, sve su češće bolesti kombinirane prirode - tuberkuloza i sifilis, sifilis i HIV infekcija.
U svrhu detaljnijih informacija o značajkama suvremene klinike za sifilis, V.P. Adaskevich (1997) sažeo je kliničku jedinstvenost simptoma primarnog i sekundarnog razdoblja sifilisa, karakterističnih za današnje vrijeme.
Kliničke značajke primarnog razdoblja su: formiranje višestrukog šankra u 50-60% pacijenata, povećanje broja slučajeva ulceroznog šankra; registriran je herpetički divovski šankr; učestali su atipični oblici šankra; Češće se opažaju komplicirani oblici šankra s piodermom, virusne infekcije s formiranjem fimoze, parafimoze i balanopostitisa.
Povećao se broj pacijenata s ekstragenitalnim šankrom: kod žena - uglavnom na sluznicama usne šupljine i ždrijela, kod muškaraca - u analnom području; Zanimljivo je odsustvo regionalnog skleradenitisa u 7-12% bolesnika.
Kliničke značajke sekundarnog razdoblja: češće se bilježe roseola i roseola-papularni elementi; roseola osip se opaža na licu, dlanovima i tabanima. U značajnog broja bolesnika mogući su atipični rozeolni elementi: elevirajući, urtikarijski, granularni, konfluentni, ljuskavi. U bolesnika sa sekundarnim svježim sifilisom sve je češća kombinacija palmoplantarnih sifilida s leukodermom i alopecijom.
Kod sekundarnog rekurentnog sifilisa u bolesnika će prevladavati papularni osip, rjeđe rozeolasti osip. Česte su slabo simptomatske izolirane lezije dlanova i tabana; U značajnog broja bolesnika često se bilježe erozivne papule i kondilomi lata anogenitalnog područja. Pustularni sekundarni sifilidi se otkrivaju rjeđe, a ako se i jave, površinski su impetiginozni.
Značajna je dominacija slučajeva sekundarnog rekurentnog sifilisa među liječenom populacijom bolesnika, što je posljedica kasnog javljanja i kasnog otkrivanja svježih oblika.
V.P. Adaskevich (1997) i brojni autori bilježe određene poteškoće u otkrivanju blijedih treponoma u iscjetku sifilida. Učestalost otkrivanja blijedih treponoma u iscjetku šankra tijekom primarnog sifilisa ne prelazi 85,6-94% i 57-66% u iscjetku papularnih elemenata tijekom ponovljenih studija.
Manifestacije tercijarnog razdoblja sifilisa trenutno se rijetko bilježe i karakterizirane su oskudnošću kliničkih simptoma, sklonošću manifestacijama sustavne prirode iz unutarnjih organa, s blagim tijekom. Gotovo da nema slučajeva tercijarnog sifilisa s obilnim tuberkuloznim osipom, gumama i značajnim deformacijama kostiju.
Posljednjih desetljeća bilježi se značajan porast latentnih oblika sifilisa, koji prema nekim podacima čine 16 do 28% svih slučajeva godišnje otkrivene bolesti, što može biti komplicirano značajnim epidemiološkim problemima.
Za uspješno smanjenje učestalosti sifilisa utvrđena je potreba za nizom mjera. Pravovremena dijagnoza s identifikacijom izvora i kontakata kombinira se s aktivnim propisivanjem suvremenog liječenja u skladu s karakteristikama tijela pacijenta i jedinstvenošću simptoma procesa. Rad mnogih istraživačkih instituta, odjela za kožne i spolne bolesti medicinskih instituta, usmjeren na poboljšanje metoda liječenja sifilisa, više puta je raspravljan na kongresima i međunarodnim simpozijima dermatovenerologa. Istodobno su izrađene preporuke i upute za primjenu teorijski potkrijepljenih i praktično ispitanih metoda i režima koji osiguravaju puni terapijski učinak tijekom višegodišnjih kliničkih promatranja.
Principi i metode liječenja. Lijekovi koji se koriste za liječenje pacijenata sa sifilisom nazivaju se antisifilitici. Propisuju se nakon utvrđivanja dijagnoze uz obaveznu potvrdu laboratorijskim podacima. Preporuča se započeti liječenje što je ranije moguće (u slučaju ranog aktivnog sifilisa - u prva 24 sata), jer što se ranije započne s liječenjem, to je prognoza povoljnija i rezultati učinkovitiji.
Smanjenje učestalosti sifilisa i njegova prevencija nije samo medicinski zadatak, već i države i društva u cjelini.
4. Virusni hepatitis
Virusni hepatitis je skupina nozoloških oblika bolesti različite etiološke, epidemiološke i kliničke prirode, koje se javljaju s pretežnim oštećenjem jetre. Po svojim medicinskim i socioekonomskim karakteristikama spadaju među deset najčešćih zaraznih bolesti stanovništva moderne Rusije.
Sljedeće trenutno podliježe službenoj registraciji u obrascu br. 2 Saveznog državnog statističkog promatranja u skladu s ICD-X:
Akutni virusni hepatitis, uključujući akutni hepatitis A, akutni hepatitis B i akutni hepatitis C;
Kronični virusni hepatitis (prvi put ustanovljen), uključujući kronični hepatitis B i kronični hepatitis C;
Prijenos uzročnika virusnog hepatitisa B;
Prenošenje uzročnika virusnog hepatitisa C
Posljednjih pet godina obilježeno je značajnim porastom prevalencije svih nozoloških oblika virusnih hepatitisa, što je povezano kako sa sljedećim cikličkim porastom tako i sa širokim rasponom socijalnih životnih uvjeta stanovništva koji doprinose implementaciji infekcije. putevi prijenosa. U 2000. godini u odnosu na 1998. godinu pojavnost hepatitisa A porasla je za 40,7%, hepatitisa B za 15,6% i hepatitisa C za 45,1%. Stope latentnog parenteralnog hepatitisa B porasle su za 4,1%, a hepatitisa C za 20,6%. Službena registracija novootkrivenih slučajeva kroničnog virusnog hepatitisa (B i C), koja je započela tek 1999. godine, otkrila je da je stopa za godinu dana porasla za 38,9%. Kao rezultat toga, u 2000. godini, institucije za liječenje i prevenciju u zemlji identificirale su i registrirale 183 tisuće slučajeva akutnog virusnog hepatitisa (uključujući: A - 84, B - 62, C - 31, ostali - 6 tisuća slučajeva); 296 tisuća slučajeva nošenja uzročnika virusnog hepatitisa B i C (140 odnosno 156 tisuća slučajeva); 56 tisuća slučajeva novootkrivenih kroničnih virusnih hepatitisa B i C (21 odnosno 32 tisuće slučajeva).
Dakle, broj svih slučajeva virusnog hepatitisa u 2000. premašio je 500 tisuća, uključujući broj akutnih slučajeva hepatitisa (A, B, C), koji se javljaju u manifestnom i latentnom obliku - 479 tisuća (od čega B i C - 390 tisuća slučajevima). Omjer registriranih manifestnih i nemanifestnih oblika bio je 1:2,2 za hepatitis B i 1:5,0 za hepatitis C.
Ukupna prevalencija svih oblika hepatitisa B i hepatitisa C na 100 tisuća stanovnika gotovo je jednaka - 152,4 i 150,8. Ako se iz pokazatelja izuzme broj novootkrivenih slučajeva kroničnog virusnog hepatitisa, vrijednosti će se smanjiti na 138,2 odnosno 129,6. Što se tiče prevalencije hepatitisa A, ona je više od 3 puta manja od svakog od razmatranih parenteralnih hepatitisa.
Jasno su vidljive razlike u učestalosti i udjelu morbiditeta u djece s različitim oblicima virusnih hepatitisa, koje se svode na značajnu prevalenciju hepatitisa A u djece.Među parenteralnim hepatitisom, djeca 2 puta češće obolijevaju od hepatitisa B nego od hepatitisa C (i akutni i kronični oblici).
Procjenjujući važnost hepatitisa za javno zdravlje, također predstavljamo statistiku mortaliteta: 2000. godine u Rusiji je 377 ljudi umrlo od virusnog hepatitisa, uključujući 4 od hepatitisa A, 170 od akutnog hepatitisa B, 15 od akutnog hepatitisa C i 15 od kroničnog virusnog hepatitisa. hepatitisom 188 osoba (stopa smrtnosti bila je 0,005%, 0,27%, 0,04% odnosno 0,33%).
Analizom službenih statističkih podataka ocrtane su socijalne, medicinske i demografske konture problema virusnih hepatitisa. Pritom je od nemale važnosti okarakterizirati ekonomske parametre ovih infekcija, što nam omogućuje da pomoću brojki prosudimo štetu nanesenu gospodarstvu, te u konačnici donesemo jedini ispravan izbor u pogledu strategije i taktike borbe protiv njih. .
Usporedba ekonomskih gubitaka povezanih s jednim slučajem hepatitisa različite etiologije pokazuje da najveću štetu uzrokuju hepatitisi B i C, što je povezano kako s trajanjem tijeka (liječenja) ovih bolesti, tako i s mogućnošću kronizacije postupak.
Navedene vrijednosti štete (po 1 slučaju), izračunate za Rusku Federaciju, mogu se koristiti za određivanje ukupnih ekonomskih gubitaka kako za zemlju u cjelini, tako i za njezine pojedinačne regije. U potonjem slučaju, veličina pogreške u dobivenim vrijednostima značajnosti uglavnom će ovisiti o tome koliko su različiti osnovni parametri oštećenja po 1 slučaju bolesti (omjer bolesne djece i odraslih, trajanje bolničkog liječenja, cijena kreveta). dan, plaće radnika itd.) razlikuju se u regiji i nacionalnom prosjeku.
Najveći ekonomski gubici od morbiditeta u 2000. godini povezani su s hepatitisom B - 2,3 milijarde rubalja. Šteta od hepatitisa C je nešto manja - 1,6 milijardi rubalja. a još manje od hepatitisa A - 1,2 milijarde rubalja.
Godine 2000. ekonomska šteta od svih virusnih hepatitisa u zemlji premašila je 5 milijardi rubalja, što je u strukturi ukupne štete od najčešćih zaraznih bolesti (25 nosoloških oblika bez gripe i ARVI) iznosilo 63% (slika 2). . Ovi podaci omogućuju karakterizaciju virusnog hepatitisa ne samo općenito, već i usporedbu ekonomskog značaja pojedinih nosoloških oblika.
Dakle, rezultati analize incidencije i ekonomskih parametara virusnog hepatitisa omogućuju nam da ove bolesti smatramo jednim od problema najvišeg prioriteta zarazne patologije u modernoj Rusiji.
5. Antraks
Antraks je akutna zarazna antropozoonoza koju uzrokuje Bacillus anthracis i javlja se pretežno u kožnom obliku, a rjeđi su inhalacijski i gastrointestinalni oblici.
Svake godine u svijetu se bilježi između 2.000 i 20.000 slučajeva antraksa. Ova je infekcija dobila posebnu važnost nakon korištenja spora Bacillus anthracis kao bakteriološkog oružja u Sjedinjenim Državama u jesen 2001.
Bacillus anthracis pripada obitelji Bacilaceae i gram-pozitivna je štapićica, nepomična, koja stvara spore i kapsule, dobro raste na jednostavnim hranjivim podlogama; vegetativni oblici brzo umiru u anaerobnim uvjetima, kada se zagrijavaju ili izlažu dezinficijensima. Spore su vrlo otporne na čimbenike okoliša. Glavni rezervoar uzročnika je tlo. Izvor zaraze su goveda, ovce, koze, svinje, deve. Ulazna kapija
Uzročnik hepatitisa B je DNK koja sadrži virus hepatitisa B (također poznat kao HBV i HVB), koji se naziva i Dane čestica.
Što je sifilis? Kako se možete zaraziti sifilisom? Koja je vjerojatnost zaraze od jednog seksualnog kontakta bez kondoma s pacijentom sa sifilisom?
Opća klinička slika virusa imunodeficijencije, njegovi primarni simptomi i način otkrivanja. Mogući načini zaraze osobe AIDS-om, mjere za sprječavanje i sprječavanje. Konzervativno liječenje bolesti i njegova učinkovitost. testovi za AIDS.
