Dolazi do venskog odljeva iz torakalnog jednjaka. Jednjak na endoskopskoj slici

Jednjak je jedan od najvažnijih organa probavnog sustava, prirodni je nastavak ždrijela, povezujući ga sa želucem. To je glatka, rastezljiva fibromuskularna sluzna cijev, spljoštena u anteroposteriornom smjeru. Jednjak počinje iza krikoidne hrskavice na svom donjem rubu, koji odgovara razini VI-VII vratnih kralježaka i završava na kardiji želuca na razini XI torakalnog kralješka. Duljina jednjaka ovisi o dobi, spolu i konstituciji, prosječno u odrasle osobe 23 - 25 cm.

Većim dijelom svog toka jednjak se nalazi posteriorno od dušnika i anteriorno od kralježnice u dubokom cervikalnom i torakalnom medijastinumu. Iza jednjaka, između četvrtog sloja fascije koji obavija jednjak i petog sloja (prevertebralne fascije), nalazi se retrovisceralni prostor ispunjen labavim vlaknima.

Taj je prostor, koji jednjaku omogućuje slobodno širenje dok hrana prolazi, klinički vrlo važan jer je prirodan način brzog širenja infekcije kada je jednjak oštećen.

U svom toku jednjak odstupa od ravne linije, savijajući se oko aorte u obliku blage spirale. Na vratu, koji se nalazi iza dušnika, strši iza njega nešto ulijevo i na ovom mjestu je najpristupačniji za kiruršku intervenciju. Na granici IV i V prsnog kralješka, jednjak se presijeca s lijevim bronhom, prolazi iza njega, zatim lagano skreće udesno i, prije perforacije dijafragme, ponovno leži lijevo od srednje ravnine. Na ovom mjestu, torakalna aorta se nalazi znatno desno i posteriorno od nje.

U jednjaku postoje tri dijela: cervikalni, torakalni i abdominalni (Sl. 5.1). Granica između cervikalnog i torakalnog dijela jednjaka prolazi na razini jugularnog usjeka sternuma sprijeda i razmaka između VII vratnog i I torakalnog kralješka straga. Torakalni, najduži dio jednjaka, ima dijafragmu kao donju granicu, a trbušni se nalazi između dijafragme i kardije želuca. Duljina pojedinih dijelova jednjaka kod odraslih je: cervikalni - 4,5-5 cm, torakalni - 16-17 cm, trbušni - 1,5-4,5 cm.

U jednjaku postoje tri anatomska i dva fiziološka suženja (Tonkov V.N., 1953). Međutim, s kliničkog gledišta važna su tri najizraženija suženja čiji se nastanak povezuje s nizom anatomskih tvorevina, kao i udaljenost tih suženja koja su omiljena mjesta zadržavanja stranih tijela, od ruba gornjih sjekutića (sl. 5.2).

Prvo, najvažnije za kliničku praksu, suženje odgovara početku jednjaka. To je zbog prisutnosti snažnog mišićnog sfinktera koji obavlja funkciju sfinktera. Jedan od prvih ezofagoskopista, Killian, nazvao ga je "ušćem jednjaka". Prvo suženje nalazi se na udaljenosti od 15 cm od ruba gornjih sjekutića. Podrijetlo drugog suženja povezano je s pritiskom na jednjak lijevog glavnog bronha, koji se nalazi ispred, i aorte, koja leži lijevo i straga. Nalazi se u visini bifurkacije dušnika i IV torakalnog kralješka. Udaljenost od ruba gornjih sjekutića do drugog suženja je 23-25 ​​​​cm. Treće suženje jednjaka nalazi se na udaljenosti od 38-40 cm od ruba sjekutića i uzrokovano je prolazom jednjaka kroz dijafragmu i u želudac (gastroezofagealni spoj).

Navedena suženja jednjaka, osobito prvoga, koja otežavaju prolaz tubusa ezofagoskopa i drugih endoskopskih instrumenata, mogu biti mjesto njihova instrumentalnog oštećenja.

U cervikalnom i abdominalnom dijelu lumen jednjaka je u kolabiranom stanju, au torakalnom dijelu zjapi zbog podtlaka u prsnoj šupljini.

Stijenka jednjaka, debljine oko 4 mm, ima tri sloja. Mišićni sloj tvore vanjska uzdužna i unutarnja kružna vlakna. U gornjim dijelovima jednjaka mišićni sloj sličan je mišićnom sloju ždrijela, a nastavak je njegovih poprečno-prugastih mišićnih vlakana. U srednjem dijelu jednjaka, prugasta vlakna postupno se zamjenjuju glatkim, au donjem dijelu mišićni sloj predstavljen je samo glatkim vlaknima. Morfološke studije F.F. Saksa i sur. (1987) pokazali su da unutarnji krajevi uzdužnih mišićnih vlakana vanjskog sloja idu duboko u zid, gdje, kao da omataju jednjak, tvore kružni sloj. Kao rezultat kombinacije kružnih i uzdužnih mišića u području prijelaza jednjaka u želudac nastaje sfinkter kardije.

Submukozni sloj predstavljen je dobro razvijenim labavim vezivnim tkivom, u kojem se nalaze brojne mukozne žlijezde. Sluznica je prekrivena višeslojnim (20 - 25 slojeva) pločastim epitelom. Zahvaljujući izraženom submukoznom sloju, labavo povezanom s mišićnim slojem, sluznica jednjaka može se skupiti u nabore, dajući joj na poprečnim presjecima zvjezdasti izgled.

Kako hrana prolazi kroz endoskop (ezofagoskop), nabori se ispravljaju. Odsutnost nabora u određenom području jednjaka može ukazivati ​​na prisutnost patološkog procesa (tumor) u zidu.

Izvana, jednjak je okružen adventicijom, koja se sastoji od labavog vlaknastog vezivnog tkiva koje obavija mišićni sloj jednjaka. Neki autori ga smatraju četvrtim (adventicijskim) slojem jednjaka. Adventicija bez jasnih granica prelazi u medijastinalno tkivo.

Zaliha krvi. Opskrba krvlju jednjaka dolazi iz nekoliko izvora. U ovom slučaju, sve ezofagealne arterije međusobno tvore brojne anastomoze. U cervikalnoj regiji, arterije jednjaka su grane donje arterije štitnjače, u torakalnoj regiji - grane koje proizlaze izravno iz torakalne aorte, u abdominalnoj regiji - iz frenične i lijeve želučane arterije. Vene jednjaka odvode krv: iz cervikalne regije u donje vene štitnjače, iz prsne regije - u azigosne i polu-ciganske vene, iz trbušne - u koronarnu venu želuca, koja komunicira sa sustavom portalne vene. U usporedbi s drugim dijelovima gastrointestinalnog trakta, jednjak se ističe izrazito razvijenim venskim pleksusom, koji je u nekim patološkim stanjima (portalna hipertenzija) izvor masivnog i opasnog krvarenja.

Limfni sustav. Limfni sustav jednjaka predstavljen je površinskom i dubokom mrežom. Površinska mreža nastaje u debljini mišićne stijenke, a duboka se nalazi u sluznici i submukoznom sloju. Odljev limfe u cervikalnom jednjaku ide do gornjih paratrahealnih i dubokih cervikalnih čvorova. U torakalnom i abdominalnom dijelu limfa se šalje u limfne čvorove kardijalnog dijela želuca, kao iu paratrahealne i parabronhijalne čvorove (Zhdanov D.A., 1948).

Inervacija jednjaka. Jednjak je inerviran ograncima vagusnog i simpatičkog živca. Glavni motorni živci jednjaka smatraju se parasimpatičkim ograncima koji izlaze s obje strane živaca vagusa. U razini bifurkacije dušnika nervi vagus tvore prednji i stražnji periezofagealni pleksus, koji su brojnim ograncima povezani s ostalim pleksusima prsnih organa, posebice srca i pluća.

Simpatičku inervaciju jednjaka osiguravaju grane iz cervikalnih i torakalnih čvorova graničnih debla, kao i splanhničkih živaca. Postoje brojne anastomoze između grana simpatičkih i parasimpatičkih živaca koji inerviraju jednjak.

U živčanom aparatu jednjaka razlikuju se tri usko povezana pleksusa: površinski (adventicijski), intermuskularni (Auerbach), smješten između uzdužnog i kružnog mišićnog sloja, i submukozni (Meissner).

Sluznica jednjaka ima toplinsku, bolnu i taktilnu osjetljivost. Sve to ukazuje da je jednjak dobro razvijena refleksogena zona.

Jednjak je šupalj, savitljiv, cjevasti organ koji povezuje ždrijelo i želudac. Njegova gornja granica nalazi se na razini donjeg ruba krikoidne hrskavice (tijelo VI vratnog kralješka), a donja granica odgovara mjestu prijelaza u želudac, odnosno na razini X-XII torakalnih kralježaka. .

U jednjaku postoje četiri odjeljka (segmenta): faringoezofagealni, cervikalni, torakalni i trbušni (abdominalni).

Faringoezofagealna regija je prijelazna zona ždrijela u cervikalni segment jednjaka. Njegova stražnja površina obložena je gustim vlaknastim tkivom. U ovom području dobro izraženi mišići ždrijela koji idu odozgo prema dolje i sa strane od srednje usne, kao i tanji mišići jednjaka koji idu odozdo prema gore i sa strane, tvore dijamantni oblik područje. Presijeca ga krikofaringealni mišić, zbog čega se na stražnjoj stijenci ždrijela formiraju dva trokuta: Lannier-Heckermannov (između donjeg faringealnog konstriktora i krikofaringealnog mišića) i Lemaire-Killian (između krikofaringealnog mišića i mišić jednjaka). Potonje su slabe zone ezofagealno-faringealnog spoja: mjesto oštećenja jednjaka tijekom fibrogastroskopije, lokalizacija Zenkerovog divertikuluma.

Cervikalna regija je duga 5-6 cm.Ovaj dio jednjaka je pokretan, u njegovom opsegu nalazi se velika količina vlakana, koja se na vrhu spaja s labavim vezivnim tkivom retrofaringealnog prostora, a na dnu gornjeg medijastinuma.

Gornja granica torakalnog jednjaka je donji rub 1. prsnog kralješka, donji je dijafragmalni otvor (razina X-XII prsnog kralješka). Torakalna regija je podijeljena na gornji, srednji i donji dio. Dužina gornjeg dijela je 5 cm, srednjeg dijela 5-7 cm, donjeg dijela 6-7 cm.

Abdominalni jednjak počinje na otvoru dijafragme i završava na spoju sa želucem. Dug je 1-2 cm.

Jednjak se nalazi iza dušnika, ispred kralježnice. obavijen rahlim vezivnim tkivom kroz koji prolaze limfne i krvne žile, živci vagus i simpatički trunkus.

U faringoezofagealnom dijelu jednjak leži duž središnje linije, u cervikalnom dijelu odstupa ulijevo od središnje linije, stršeći ispod dušnika. Donji torakalni jednjak opet skreće ulijevo, prema naprijed, savijajući se oko aorte ispred. Abdominalni segment jednjaka nalazi se lijevo i anteriorno od aorte.

Nejednak anatomski položaj jednjaka služi kao opravdanje za korištenje određenih pristupa njegovim segmentima: lijevostrani - do cervikalnog, desnostrani transpleuralni - do srednjeg torakalnog, lijevostrani transpleuralni - donji torakalni.

U praktične svrhe izuzetno je važno poznavati odnos jednjaka i medijastinalne pleure. U srednjem dijelu torakalne regije jednjak dodiruje desnu medijastinalnu pleuru preko korijena pluća na malom području. Ispod korijena pluća, pleura prekriva desnu i stražnju stijenku jednjaka, tvoreći džep između kralježnice i jednjaka. U donjoj trećini jednjaka, lijeva medijastinalna pleura prekriva njegovu anterolateralnu stijenku.

U jednjaku postoje četiri fiziološka suženja: 1) krikofaringealno (ušće jednjaka, Killianova usta) - nalazi se u visini VI torakalnog kralješka. Inferiorni faringealni konstriktor i krikoidna hrskavica sudjeluju u njegovom nastanku; 2) aorta - nalazi se na razini VI torakalnog kralješka. Nastaje kao posljedica križanja jednjaka s lukom aorte; 3) bronhijalni - leži unutar V-VI torakalnih kralješaka i nastaje kao posljedica pritiska lijevog glavnog bronha na jednjak; 4) dijafragmatični - odgovara razini X-XII torakalnih kralježaka i nastaje prolaskom jednjaka kroz dijafragmatični prsten.

Stijenka jednjaka sastoji se od tri ovojnice: mukozne, mišićne i vanjske. Sluznicu čine 4 sloja: epitel, lamina propria, lamina muscularis mucosa i submucosa. Epitel jednjaka i supradijafragmalnog dijela je višeslojan, ravan, ne keratinizira. Nalikuje epitelu oralne sluznice. Ispod dijafragme epitel sluznice jednjaka oštro, u obliku nazubljene linije, prelazi u stupčasti epitel koji, kao i epitel želuca, sadrži veliki broj mukoznih stanica i žlijezda. Žlijezde jednjaka predstavljene su vlastitim žlijezdama (dubokim), smještenim u submukozi na. kroz cijeli jednjak, te srčane žlijezde (površinske), smještene u lamini propriji sluznice na dvije razine jednjaka: u razini krikoidne hrskavice i na spoju jednjaka sa želucem. Sekretorne stanice vlastitih žlijezda jednjaka proizvode sluz i djelomično serozni sekret. Srčane žlijezde slične su strukture i funkcije srčanim žlijezdama želuca.

Mišićnu ovojnicu jednjaka čine poprečno-prugasta i glatka mišićna vlakna. Najveći broj poprečno-prugastih vlakana nalazi se u donjem dijelu ždrijela i gornjem dijelu jednjaka. U smjeru prema dolje smanjuje se broj poprečnih vlakana, a povećavaju glatka mišićna vlakna. U donjoj trećini jednjaka jedina vrsta mišićnih vlakana su glatka mišićna vlakna. Mišićna vlakna tvore dva mišićna sloja jednjaka: cirkularni (unutarnji) i uzdužni (vanjski). Kružni sloj se nalazi cijelom njegovom dužinom i najdeblji je na dijafragmi. Većina autora smatra da se upravo u donjoj trećini torakalnog dijela jednjaka nalazi funkcionalni ezofagealni sfinkter (donji ezofagealni sfinkter), koji još nije anatomski otkriven. Uzdužna mišićna vlakna izlaze iz tetivnih ploča na stražnjoj površini krikoidne hrskavice u obliku tri odvojena snopa. Postupno se povezujući, zadebljaju na distalnom dijelu jednjaka.

Vanjska ljuska, s izuzetkom područja gdje jednjak ulazi u želudac, predstavljena je adventicijom. Trbušni segment jednjaka također ima seroznu membranu.

Prokrvljenost jednjaka provodi se segmentno, što se mora uzeti u obzir pri izvođenju. Glavni izvor prehrane za cervikalni jednjak su grane donje arterije štitnjače. U manjoj mjeri, grane faringealnih arterija i nepostojane grane iz subklavijske arterije (arterija Luschka) sudjeluju u opskrbi krvlju ovog segmenta. Protok krvi u torakalnu regiju osiguravaju bronhijalne i interkostalne arterije, aortne ezofagealne grane. Najkonstantnija velika aortalna ezofagealna grana je Ovelyakhova arterija, koja izlazi iz aorte na razini VIII torakalnog kralješka. Abdominalni jednjak prima krv iz uzlazne grane lijeve želučane arterije i želučane grane lijeve inferiorne frenične arterije. U stijenci jednjaka arterije tvore dvije vaskularne mreže: na površini mišićnog sloja i u submukoznom sloju, odakle krv ulazi u sluznicu i mišićnu membranu.

Treba imati na umu da mobilizacija jednjaka iznad VIII torakalnog kralješka tijekom podvezivanja lijeve želučane arterije, kao i odsijecanje jednjaka s njegovom mobilizacijom i zatezanjem anastomoze dovode do značajnog pogoršanja opskrbe krvlju preostali dio donjeg jednjaka s nekompetentnošću formirane anastomoze.

Venska drenaža iz mukoznih i intramuralnih venskih pleksusa gornjeg dijela jednjaka ide kroz donju štitnjaču, azigos i polu-cigansku venu u gornju šuplju venu. Iz donjeg dijela jednjaka teče venska krv u slezensku, a zatim u portalnu venu.

Limfna drenaža iz gornje dvije trećine jednjaka usmjerena je prema gore, a iz njegove donje trećine prema dolje. Za cervikalni jednjak, regionalni limfni čvorovi su gornji paratrahealni limfni čvorovi i duboki cervikalni limfni čvorovi. Odljev limfe iz gornjeg i srednjeg torakalnog dijela jednjaka usmjeren je na traheobronhijalne, bifurkacijske, paravertebralne limfne čvorove. Dio limfnih žila jednjaka otvara se u torakalni limfni kanal, što objašnjava raniju pojavu Virchowljevih metastaza u odnosu na metastaze iz regionalnih limfnih čvorova. Osim toga, položaj velikih limfnih žila izravno na submukoznom sloju jednjaka potiče intraorganske metastaze prema gore duž submukoznog sloja, što se mora uzeti u obzir pri prelasku jednjaka duž gornje granice tijekom njegove resekcije.

Inervaciju jednjaka osiguravaju uglavnom vagusni živci, koji tvore prednji i stražnji pleksus na površini jednjaka. Od njih se vlakna protežu na stijenku jednjaka i tvore intramuralni živčani pleksus: intermuskularni (Auerbachov) i submukozni (Meissnerov). Simpatička inervacija jednjaka odvija se kroz čvorove graničnog i aortnog pleksusa, kao i splanhničkih živaca; Inervacija cervikalnog jednjaka uključuje povratne torakalne živce - grane živaca vagusa i vlakna simpatičkog živca, te donje - grane splanhničkog živca.

Spoj jednjaka i želuca naziva se kardija. Ovdje se nalaze fiziološki srčani sfinkter i poprečni nabor sluznice - Gubarevljev ventil. Oni prolaze hranu samo u jednom smjeru: od jednjaka do želuca, što je osigurano prolaskom hrane kroz kardiju pod pritiskom od 4 mm Hg. Umjetnost. Ako se tlak u fundusu želuca poveća na 80 mm Hg. Umjetnost. javlja se gastroezofagealni refluks.

Kut koji čine lijeva stijenka jednjaka i fundus želuca naziva se Hisov kut.

Članak pripremili i uredili: kirurg

Torakalni jednjak zajedno sa descedentnom aortom zauzima cijeli prostor stražnjeg medijastinuma. U skladu s podovima stražnjeg medijastinuma, jednjak je podijeljen na tri dijela – trećine. Gornja trećina je supraaortalna, srednja trećina je iza luka aorte i bifurkacije dušnika, donja trećina je iza perikarda. Složeni topografski odnosi jednjaka s organima stražnjeg medijastinuma utječu na njegov položaj i određuju takozvane zavoje jednjaka. Postoje zavoji u sagitalnoj i frontalnoj ravnini. Jednjak ulazi u medijastinum duž središnje linije i skreće ulijevo u visini 3. i 4. torakalnog kralješka. U srednjoj trećini, na razini 5. prsnog kralješka, jednjak opet odstupa prema središnjoj liniji i čak ide malo udesno; ovaj zavoj je određen lukom aorte i proteže se do 8. prsnog kralješka. U donjoj trećini od 8. do 10. prsnog kralješka jednjak odstupa prema naprijed od aorte i lijevo za 2-3 cm.Stupanj savijanja jednjaka izražen je individualno i ovisi o tjelesnom tipu. Kod male djece krivulje su slabo izražene. Zavoji jednjaka određuju izbor kirurškog pristupa njemu na različitim razinama. Za operacije u srednjoj 1. regiji pristup se koristi u 4. i 5. interkostalnom prostoru desno. Za operacije na donjem segmentu koristi se pristup 7. interkostalnom prostoru lijevo ili torakolaparotomija.

Stabilnost položaja jednjaka u medijastinumu osigurava prisutnost ligamentnog aparata u jednjaku, koji ga fiksira na različitim razinama. Razlikuju se sljedeći ligamenti jednjaka: I) ezofagealno-trahealni (gornja trećina); 2) ligament koji vješa jednjak i luk aorte na kralježnicu - Rosen-I-Anserov ligament (srednja trećina); 3) ezofagealno-bronhijalni; 4) ezofagealno-aortalni; 5) interpleuralni ligamenti Morozova (Avvina, koji učvršćuju jednjak u otvoru dijafragme.

Jednjak ima tri suženja: faringealno, aortno i dijafragmatično. Suženje jednjaka može postati mjesto uklještenja stranih tijela, a na mjestima suženja najčešće nastaju traumatska oštećenja jednjaka, uključujući kemijske opekline. Tumori jednjaka češće su lokalizirani u područjima suženja.

Odnos jednjaka s medijastinalnom pleurom posebno je važan kod operacija na jednjaku. Nisu isti u cijelom intratorakalnom jednjaku. Iznad korijena pluća desna pleura izravno prekriva jednjak u ograničenom prostoru od 0,2 do 1 cm, a lijeva medijastinalna pleura čini nabor umetnut između lijeve potključne arterije i jednjaka, koji može doprijeti do stijenke jednjaka. . U razini korijena pluća jednjak je odvojen od medijastinalne pleure: desno venom azigos, lijevo aortom. Zaobilazeći korijene pluća, desna pleura u većini slučajeva pokriva ne samo donju bočnu stijenku jednjaka, već i njegovu stražnju stijenku, tvoreći pleuralni džep između kralježnice i jednjaka. Dno ovog džepa proteže se lijevo iza središnje linije tijela.

Jednjak dobiva opskrbu arterijskom krvlju iz različitih izvora, ovisno o području njegovog položaja. Cervikalna regija i gornja trećina torakalne regije opskrbljuju se krvlju iz donje tiroidne arterije. Srednja trećina je iz bronhijalnih arterija. Srednji i donji dijelovi jednjaka opskrbljuju se krvlju iz aorte, što komplicira izolaciju jednjaka kada se ukloni. Abdominalni jednjak opskrbljuje se iz lijeve želučane arterije. Venski odljev iz jednjaka ide od gornje 2/3 do bazena gornje šuplje vene, od donje trećine i trbušne regije - do portalne vene. Tako se u donjem segmentu jednjaka formira prirodna portakavalna anastomoza, što postaje od velike važnosti u sindromu portalne hipertenzije. U tom slučaju, vene jednjaka značajno se šire i postaju putovi za kolateralni odljev iz bazena portalne vene. Varikozni čvorovi nastaju u submukoznom sloju, koji se s naglim povećanjem portalnog tlaka uništavaju i postaju izvor krvarenja opasnog po život.

U stražnjem medijastinumu, jednjak ima složen odnos s vagusnim živcima. Na stražnjoj površini korijena pluća, vagusni živci dijele hea na bronhijalne i ezofagealne grane. Potonji čine ezofagealni pleksus - još jedan anatomski čimbenik koji otežava izolaciju jednjaka kada se ukloni.

Topografska anatomija dijafragme. Dijafragma (septum, torako-abdominalna barijera) je mišićna aponeurotična tvorevina koja odvaja prsnu šupljinu od trbušne šupljine. To je plosnati, tanki mišić u obliku kupole, konveksno okrenut prema gore i prekriven parijetalnim slojem pleure. Donji dio prekriven je parijetalnim slojem peritoneuma. Mišićna vlakna dijafragme, počevši od rubova donjeg otvora prsnog koša, usmjerena su radijalno prema gore i, spajajući se, tvore središte tetive. Mišićni dio dijafragme ima lumbalni, kostalni i sternalni dio. Na granicama između odjela formiraju se uparena trokutasta područja koja nemaju mišićno tkivo: sternokostalni i lumbokostalni trokut. U lumbalnom dijelu dijafragme mišićni snopovi podijeljeni su na parne noge: bočne, medijalne i unutarnje. Unutarnje noge, križajući se, tvore osmicu i ograničavaju otvore za portu i jednjak, pri čemu potonji prelazi u trbušnu šupljinu. Osim toga, kroz lumbalni dio prolaze torakalni kanal, simpatička debla, celijakalni živci, azigos i poluciganske vene. Donja šuplja vena prolazi kroz otvore u središtu tetive dijafragme s desne strane. Obično je vrh desne kupole na razini 4., a lijevo - na razini 5. interkostalnog prostora. Opskrbu krvlju osiguravaju gornja i donja frenična, muskuloprenična i perikardiodijafragmalna arterija. Prate ih istoimene vene. Dijafragmu inerviraju frenični živci.

Glavna funkcija dijafragme je disanje. Kao rezultat pokreta dijafragme, koji zajedno s prsnim mišićima određuju udisaj i izdisaj, provodi se glavni volumen ventilacije pluća, kao i fluktuacije intrapleuralnog tlaka, što potiče odljev krvi iz trbušne šupljine. organa i njegov dotok u srce.

Dijafragmalna kila je pomicanje trbušnih organa u prsnu šupljinu kroz defekt ili slabo područje dijafragme. Postoje traumatske i netraumatske kile. Netraumatske kile mogu biti urođene ili stečene. I lo lokalizacije uključuju kile slabih područja dijafragme i kile prirodnih otvora, uglavnom otvora jednjaka (hijatalna hernija).

Punkcija perikarda je kirurški zahvat u kojem se izvodi perkutana punkcija parijetalnog sloja 11. perikarda.

Indikacije. Eksudativni perikarditis, hemoperikard.

Anestezija. Lokalna anestezija s 1% otopinom novokaina ili lidokaina.

Položaj. Na leđima s uzdignutim vrhom glave.

Larrey tehnika. Pacijent se postavlja na leđa. Dugom iglom na štrcaljku ubode se koža na mjestu koje se nalazi lijevo na spoju xiphoidnog procesa s rebrenim lukom. Pomaknuvši iglu prema unutra za 1-2 cm (ovisno o razvijenosti potkožnog masnog sloja), ona se okreće prema gore i prema unutra, pomičući se dalje za 3-4 cm. Probijanje srčane membrane osjeća se prevladavanjem elastičnog otpora iz perikarda. 10-12 ml obojene tekućine ubrizgava se u perikardijalnu šupljinu. Pri ponavljanju ove vježbe ubrizgana tekućina se usisava (slika 106). Marfin tehnika. Punkcija se napravi ispod xiphoidnog procesa u središnjoj liniji, koso prema gore do dubine od 4 cm, zatim se igla malo okrene unatrag i prodire u perikardijalnu šupljinu.

Testni zadaci (odaberi točan odgovor)

1. Označite smjer kretanja vlakana vanjskih interkostalnih mišića:

2. Označite smjer kretanja vlakana unutarnjih interkostalnih mišića:

1) odozgo prema dolje, natrag prema naprijed;

2) odozgo prema dolje, naprijed prema natrag;

3) odozdo prema gore, natrag prema naprijed;

4) odozdo prema gore, naprijed prema nazad.

• Jednjak je šuplja mišićna cijev s unutarnje strane obložena sluznicom koja spaja ždrijelo i želudac.
• Duljina mu je prosječno 25-30 cm kod muškaraca i 23-24 cm kod žena
• Počinje na donjem rubu krikoidne hrskavice, što odgovara C VI, a završava na razini Th XI s prijelazom na kardijalni dio želuca.
• Stijenku jednjaka čine tri ovojnice: sluznica (tunica mucosa), mišićna ovojnica (tunica muscularis), vezivnotkivna ovojnica (tunica adventicia)
• Trbušni dio jednjaka izvana je prekriven seroznom membranom, koja je visceralni sloj peritoneuma.
• Duž svog toka fiksiran je za okolne organe spojnim vrpcama koje sadrže mišićna vlakna i krvne žile. Ima nekoliko zavoja u sagitalnoj i frontalnoj ravnini

1. cervikalni - od donjeg ruba krikoidne hrskavice na razini C VI do jugularnog usjeka na razini Th I-II. Duljina mu je 5-6 cm;
2. torakalni presjek od jugularnog usjeka do mjesta gdje jednjak prolazi kroz ezofagealni otvor dijafragme na razini Th X—XI, duljina mu je 15—18 cm;
3. abdominalni dio od ezofagealnog otvora dijafragme do spoja jednjaka i želuca. Duljina mu je 1-3 cm.

Prema klasifikaciji Brombarta (1956), postoji 9 segmenata jednjaka:

1. dušnik (8-9 cm);
2. retroperikardijalni (3 - 4 cm);
3. aorte (2,5 - 3 cm);
4. supradiaphragmatic (3 - 4 cm);
5. bronhijalni (1 - 1,5 cm);
6. intradijafragmalni (1,5 - 2 cm);
7. aortno-bronhijalni (1 - 1,5 cm);
8. trbušni (2 - 4 cm).
9. subbronhijalni (4 - 5 cm);

Anatomsko suženje jednjaka:

• Faringealni - u području prijelaza ždrijela u jednjak u visini VI-VII vratnih kralježaka
• Bronhijalni - u području kontakta jednjaka sa stražnjom površinom lijevog bronha na razini IV-V torakalnih kralježaka
• Dijafragmalni – gdje jednjak prolazi kroz dijafragmu

Fiziološko suženje jednjaka:

• Aorta - u području gdje je jednjak uz luk aorte na razini Th IV
• Kardijalni – na prijelazu jednjaka u kardijalni dio želuca

Endoskopski znak ezofagealno-želučanog spoja je Z-linija koja se normalno nalazi u razini ezofagealnog otvora dijafragme.Z-linija predstavlja mjesto prijelaza epitela jednjaka u epitel želuca. Sluznica jednjaka prekrivena je slojevitim pločastim epitelom, sluznica želuca prekrivena je jednoslojnim stupastim epitelom.

Slika prikazuje endoskopsku slikuZ-linije

Opskrbu krvlju jednjaka u cervikalnom području provode grane donjih tiroidnih arterija, lijeve gornje tireoidne arterije i subklavijskih arterija. Gornji torakalni dio krvlju opskrbljuju grane donje tiroidne arterije, subklavijske arterije, desni tireocervikalni trup, desna vertebralna arterija i desna intratorakalna arterija. Srednji torakalni dio opskrbljuju bronhijalne arterije, ezofagealne grane torakalne aorte i 1. i 2. interkostalna arterija. Prokrvljenost donjeg dijela prsnog koša osiguravaju ezofagealni ogranci torakalne aorte, ezofagealna aorta, koja se proteže od aorte (Th7-Th9), i ogranci desnih interkostalnih arterija. Abdominalni jednjak opskrbljuju ezofagealne kardijalne grane lijevog želuca, ezofagealne (iz torakalne aorte) i lijeve donje dijafragmalne grane.

Jednjak ima 2 venska pleksusa: središnji u submukoznom sloju i površinski paraezofagealni. Odljev krvi iz cervikalnog jednjaka odvija se kroz donju štitnjaču, bronhije, 1-2 interkostalne vene u neimenovanu i gornju šuplju venu. Odljev krvi iz prsne regije odvija se kroz ezofagealne i interkostalne grane u azigos i poluparne vene, zatim u gornju šuplju venu. Iz donje trećine jednjaka - kroz grane lijeve želučane vene, gornje grane slezenske vene u portalnu venu. Dio od lijeve donje frenične vene do donje šuplje vene.

Riža. Venski sustav jednjaka

Limfna drenaža iz cervikalnog jednjaka provodi se u paratrahealne i duboke cervikalne limfne čvorove. Od gornje torakalne regije - do paratrahealne, duboke cervikalne, traheobronhijalne, paravertebralne, bifurkacije. Odljev limfe iz srednjeg torakalnog jednjaka provodi se u bifurkaciju, traheobronhijalni, stražnji medijastinalni, interaortoezofagealni i paravertebralni ml/s. Od donje trećine jednjaka - do perikardijalne, gornje dijafragmalne, lijeve želučane, gastropankreatske, celijakije i jetrene l/u.

Riža. Limfni čvorovi jednjaka

Izvori inervacije jednjaka su vagusni živci i granična debla simpatičkih živaca; glavna uloga pripada parasimpatičkom živčanom sustavu. Preganglijski neuroni eferentnih ogranaka živaca vagusa nalaze se u dorzalnim motoričkim jezgrama moždanog debla. Eferentna vlakna tvore prednji i stražnji ezofagealni pleksus i prodiru u stijenku organa, povezujući se s intramuralnim ganglijima. Između uzdužnog i cirkularnog mišićnog sloja jednjaka formira se Auerbachov pleksus, au submukoznom sloju Meissnerov živčani pleksus u čijim su ganglijima smješteni periferni (postganglijski) neuroni. Imaju određenu autonomnu funkciju i na njihovoj se razini može zatvoriti kratki neuralni luk. Cervikalni i gornji prsni dio jednjaka inerviraju grane povratnih živaca, tvoreći snažne pleksuse koji također inerviraju srce i dušnik. U srednjem torakalnom dijelu jednjaka, prednji i stražnji živčani pleksus također uključuju grane graničnog simpatičkog trupa i velikih splanhničkih živaca. U donjem torakalnom dijelu jednjaka iz pleksusa se ponovno formiraju debla - desni (stražnji) i lijevi (prednji) vagusni živci. U suprafreničnom segmentu jednjaka, vagalni debli su usko uz zid jednjaka i, imaju spiralni tijek, granaju se: lijevi je na prednjoj površini, a desni na stražnjoj površini želuca. . Parasimpatički živčani sustav refleksno regulira motoričku funkciju jednjaka. Aferentna živčana vlakna iz jednjaka ulaze u leđnu moždinu na razini Thv-viii. Uloga simpatičkog živčanog sustava u fiziologiji jednjaka nije u potpunosti razjašnjena. Sluznica jednjaka ima toplinsku, bolnu i taktilnu osjetljivost, a najosjetljivija područja su faringoezofagealni i ezofagogastrični spoj.

Riža. Inervacija jednjaka

Riža. Dijagram unutarnjih živaca jednjaka

Funkcije jednjaka uključuju: motorno-evakuacijsku, sekretornu, obturatornu. Funkcija kardije regulirana je središnjim putem (faringealno-kardijalni refleks), autonomnim centrima koji se nalaze u samoj kardiji i distalnom dijelu jednjaka, kao i složenim humoralnim mehanizmom u kojem sudjeluju brojni gastrointestinalni hormoni (gastrin, kolecistokinin-pankreozimin). , somatostatin itd. ) Normalno je donji ezofagealni sfinkter obično u stanju stalne kontrakcije. Gutanje uzrokuje peristaltički val, što dovodi do kratkotrajne relaksacije donjeg ezofagealnog sfinktera. Signali koji pokreću peristaltiku jednjaka stvaraju se u dorzalnim motornim jezgrama živca vagusa, zatim se provode kroz duge preganglijske neurone vagusnog živca do kratkih postganglionskih inhibicijskih neurona smještenih u području donjeg ezofagealnog sfinktera. Inhibitorni neuroni, kada su stimulirani, otpuštaju vazoaktivni intestinalni peptid (VIP) i/ili dušikov oksid, koji uzrokuju opuštanje glatkih mišića donjeg ezofagealnog sfinktera pomoću unutarstaničnih mehanizama koji uključuju ciklički adenozin monofosfat.

Klinika profesora Klimenka kombinacija je ogromnog osobnog iskustva kirurga stručne klase, svjetskih dostignuća u kirurgiji pretilosti, razvijene i uspješno implementirane u klinici laparoskopske operacije želučane premosnice za morbidnu pretilost.

Jamčimo vam stabilno i ugodno mršavljenje!

Klinika profesora Klimenka godinama se bavi problemima pretilosti. Imamo desetke izliječenih pretilih pacijenata.Uspjeh naše operacije je ono što nas nadahnjuje i daje nam za pravo ponuditi vam liječenje najsuvremenijom i najpouzdanijom metodom - laparoskopskom operacijom želučane premosnice.

Jednjak, je uska i duga aktivna cijev umetnuta između ždrijela i želuca i pomaže pri premještanju hrane u želudac. Počinje na razini VI vratnog kralješka, što odgovara donjem rubu krikoidne hrskavice grkljana, a završava na razini XI torakalnog kralješka.

Budući da jednjak, počevši od vrata, prelazi dalje u prsnu šupljinu i, probijajući dijafragmu, ulazi u trbušnu šupljinu, u njemu se razlikuju dijelovi. Duljina jednjaka je 23-25 ​​cm. Ukupna duljina staze od prednjih zuba, uključujući usnu šupljinu, ždrijelo i jednjak, iznosi 40-42 cm (na ovoj udaljenosti od zuba, dodajući 3,5 cm, želučana gumena sonda mora se pomaknuti u jednjak da bi se uzeo želučani sok za pretragu).

Topografija jednjaka. Cervikalni dio jednjaka projicira se od VI vratnog do II torakalnog kralješka. Traheja leži ispred njega, povratni živci i zajedničke karotidne arterije prolaze sa strane.

Sintopija torakalnog dijela jednjaka različita je na različitim razinama: gornja trećina torakalnog jednjaka leži iza i lijevo od dušnika, lijevi povratni živac i lijevi a su uz njega sprijeda, kralježnica je iza njega, a desno je medijastinalna pleura. U srednjoj trećini, luk aorte je uz jednjak ispred i lijevo na razini IV prsnog kralješka, nešto niže (V prsni kralježak) - bifurkacija dušnika i lijevog bronha; iza jednjaka nalazi se torakalni kanal; lijevo i nešto posteriorno, silazni dio aorte nadovezuje se na jednjak, desno - desni vagusni živac, desno i straga. U donjoj trećini torakalnog jednjaka, iza i desno od njega leži aorta, ispred - perikard i lijevi vagusni živac, desno - desni vagusni živac, koji je pomaknut ispod na stražnju površinu; leži nešto iza; lijevo - lijeva medijastinalna pleura.

Trbušni dio jednjaka prekriven je peritoneumom sprijeda i sa strane; lijevi režanj jetre je uz njega ispred i desno, gornji pol slezene je lijevo, a skupina limfnih čvorova nalazi se na spoju jednjaka i želuca.

Struktura. Na poprečnom presjeku lumen jednjaka izgleda kao poprečni prorez u cervikalnom dijelu (zbog pritiska dušnika), dok u torakalnom dijelu lumen ima okrugli ili zvjezdasti oblik.

Stijenka jednjaka sastoji se od sljedećih slojeva: najunutarnji sloj je sluznica, srednji i vanjski sloj su vezivno-tkivne prirode i sadrže mukozne žlijezde koje olakšavaju klizanje hrane svojim izlučevinama pri gutanju. Osim mukoznih žlijezda, male žlijezde slične građe srčanim žlijezdama želuca također se nalaze u donjim i, rjeđe, gornjim dijelovima jednjaka. Kada nije rastegnuta, sluznica se skuplja u uzdužne nabore. Uzdužno savijanje je funkcionalna prilagodba jednjaka, koja olakšava kretanje tekućine duž jednjaka duž utora između nabora i istezanje jednjaka tijekom prolaska gustih grudica hrane. Tome pridonosi labavost, zahvaljujući kojoj sluznica dobiva veću pokretljivost, a njezini se nabori lako pojavljuju i zatim izglađuju. U stvaranju ovih nabora sudjeluje i sam sloj glatkih vlakana same sluznice.

U submukozi se nalaze limfni folikuli, koji odgovaraju cjevastom obliku jednjaka, koji se, obavljajući svoju funkciju prijenosa hrane, mora širiti i skupljati, a nalaze se u dva sloja - vanjskom, uzdužnom (dilatacijski jednjak) i unutarnjem , kružni (konstrikcijski). U gornjoj trećini jednjaka oba su sloja sastavljena od poprečno-prugastih vlakana; dolje se postupno zamjenjuju ne-prugastim miocitima, tako da se mišićni slojevi donje polovice jednjaka sastoje gotovo isključivo od nevoljnih mišića.

S vanjske strane okružuje jednjak i sastoji se od rahlog vezivnog tkiva, kojim je jednjak povezan s okolnim organima. Labavost ove membrane omogućuje jednjaku promjenu veličine svog poprečnog promjera dok hrana prolazi kroz njega.

Rendgenski pregled probavnog sustava provodi se metodom stvaranja umjetnih kontrasta, jer bez upotrebe kontrastnog sredstva nije vidljiv. Za to se subjektu daje "kontrastna hrana" - suspenzija tvari visoke atomske mase, po mogućnosti netopivi barijev sulfat. Ova kontrastna hrana blokira rendgenske zrake i stvara sjenu na filmu ili ekranu koja odgovara šupljini organa koja je njime ispunjena. Promatrajući kretanje tako kontrastnih prehrambenih masa pomoću fluoroskopije ili radiografije, moguće je proučavati rendgensku sliku cijelog probavnog kanala. Kada su želudac i crijeva potpuno ili, kako se kaže, "tijesno" ispunjeni kontrastnom masom, rendgenska slika ovih organa ima karakter siluete ili, kako je to, njihov odljev; s malim punjenjem, kontrastna masa se raspoređuje između nabora sluznice i daje sliku njenog reljefa.

Rentgenska anatomija jednjaka. Jednjak se ispituje u kosim položajima - u desnoj bradavici ili lijevoj lopatici. Tijekom rendgenskog pregleda, jednjak koji sadrži kontrastnu masu ima izgled intenzivne uzdužne sjene, jasno vidljive na svijetloj pozadini plućnog polja koje se nalazi između srca i kralježnice. Ova sjena je poput siluete jednjaka. Ako glavnina kontrastne hrane prolazi u želudac, a progutani zrak ostaje u jednjaku, tada se u tim slučajevima mogu vidjeti konture stijenki jednjaka, čišćenje na mjestu njegove šupljine i reljef uzdužnih nabora. sluznice. Na temelju rendgenskih podataka može se primijetiti da se jednjak žive osobe razlikuje od jednjaka leša u nizu značajki zbog prisutnosti intravitalnog tonusa mišića u živoj osobi. To se prvenstveno odnosi na položaj jednjaka. Na lešu stvara zavoje: u cervikalnom dijelu jednjak prvo ide duž središnje linije, zatim lagano odstupa od nje ulijevo; u razini V prsnog kralješka vraća se u središnju liniju, a ispod njega opet skreće ulijevo. a naprijed prema dijafragmi. Kod žive osobe zavoji jednjaka u cervikalnom i torakalnom dijelu su manje izraženi.

Lumen jednjaka ima niz suženja i proširenja koja su važna u dijagnostici patoloških procesa:

• ždrijelni (na početku jednjaka),
• bronhijalni (na razini bifurkacije dušnika)
• dijafragmalni (kada jednjak prolazi kroz dijafragmu).

To su anatomska suženja koja ostaju na lešu. Ali postoje još dva suženja - aortna (na početku aorte) i srčana (na prijelazu jednjaka u želudac), koja su izražena samo kod žive osobe. Iznad i ispod suženja dijafragme nalaze se dva proširenja. Inferiorno proširenje može se smatrati nekom vrstom predvorja želuca. Fluoroskopija jednjaka žive osobe i serijske fotografije snimljene u intervalima od 0,5-1 s omogućuju proučavanje čina gutanja i peristaltike jednjaka.

Endoskopija jednjaka. Tijekom ezofagoskopije (tj. Pregleda jednjaka bolesne osobe posebnim uređajem - ezofagoskopom) sluznica je glatka, baršunasta i vlažna. Uzdužni nabori su mekani i plastični. Uz njih su uzdužne posude s ograncima.

Jednjak se hrani iz nekoliko izvora, a arterije koje ga hrane tvore obilne anastomoze jednjaka i polaze iz nekoliko ogranaka. Venski odljev iz cervikalnog dijela jednjaka javlja se iz prsne regije, iz trbušne - u pritoke portalne vene. Od cervikalne i gornje trećine torakalnog jednjaka, limfne žile idu do dubokih cervikalnih čvorova, pretrahealnih i paratrahealnih, traheobronhalnih i stražnjih medijastinalnih čvorova. Od srednje trećine torakalne regije, uzlazne žile dopiru do imenovanih čvorova prsnog koša i vrata, a silazne žile dopiru do čvorova trbušne šupljine: želuca, pilorusa i pankreatikoduodenuma. Žile koje dolaze iz ostatka jednjaka (supradijafragmatični i abdominalni dijelovi) ulijevaju se u ove čvorove.

Jednjak je inerviran. Osjećaj boli prenosi se kroz grane; simpatička inervacija smanjuje peristaltiku jednjaka. Parasimpatička inervacija pojačava peristaltiku i lučenje žlijezda.

Liječnici za pregled jednjaka:

Gastroenetrolog

Bolesti povezane s jednjakom:

Benigni tumori i ciste jednjaka

Sarkom jednjaka

Karcinom jednjaka

Kongenitalne anomalije jednjaka

Oštećenje jednjaka

Strana tijela jednjaka

Kemijske opekline i cicatricijalno suženje jednjaka

Ahalazija kardije (kardiospazam) jednjaka

Chalazia (insuficijencija) kardije jednjaka

Refluksni ezofagitis (peptički ezofagitis)

Divertikuli jednjaka

Ulkus jednjaka

Koje pretrage i dijagnostiku je potrebno učiniti za jednjak:

Metode proučavanja jednjaka

Rtg jednjaka

CT jednjaka

MRI jednjaka