Διαστολικό φύσημα στην κορυφή. διαστολικά φυσήματα

Θέμα:Ακρόαση της καρδιάς. Θόρυβοι. 1ο μάθημα.

Ωρα σχολειου: 2 ώρες.

Σκοπός του μαθήματος:γνωρίζουν: τον μηχανισμό εμφάνισης, ταξινόμηση, συνθήκες εμφάνισης, σημεία ακρόασης και διεξαγωγής καρδιακών φυσημάτων. να είναι σε θέση: να ακούει φυσήματα, να διακρίνει τα συστολικά από τα διαστολικά φύσημα, να βρίσκει το επίκεντρο του φυσήματος και τα σημεία αγωγής του. να είναι εξοικειωμένοι με: τη σημασία της ανίχνευσης φυσημάτων κατά την ακρόαση της καρδιάς προκειμένου να διαπιστωθεί η φύση της βλάβης της βαλβιδικής συσκευής της καρδιάς.

Ερωτήσεις για θεωρητική προετοιμασία:

Ο μηχανισμός εμφάνισης καρδιακών φυσημάτων. Ταξινόμηση θορύβου. Συνθήκες για την εμφάνιση συστολικού φύσημα. Συνθήκες εμφάνισης διαστολικού φυσήματος. Χώροι ακρόασης και διεξαγωγής θορύβων και τεχνικές που συμβάλλουν στην ενίσχυση τους. Διακριτικά σημάδια ζημιάς σε μεμονωμένες βαλβίδες και στόμια.

Τα φυσήματα της καρδιάς είναι ηχητικά φαινόμενα που συμβαίνουν μαζί με τους τόνους ή αντί αυτών. Σε αντίθεση με τους καρδιακούς ήχους, είναι μεγαλύτεροι, ακούγονται καλύτερα οριζόντια θέση, στην εκπνοή.

Οι θόρυβοι εμφανίζονται όταν παραβιάζεται η φυσιολογική αναλογία 3 αιμοδυναμικών παραμέτρων:

1) η διάμετρος του ανοίγματος της βαλβίδας και ο αυλός του αγγείου.

2) ταχύτητα ροής αίματος (γραμμική ή ογκομετρική).

3) ιξώδες αίματος.

Το φύσημα μπορεί να εμφανιστεί μέσα στην ίδια την καρδιά (ενδοκαρδιακή) και έξω από αυτήν (εξωκαρδιακή).

Τα ενδοκαρδιακά φύσημα χωρίζονται σε:

1) οργανικό, που προκύπτει από σοβαρή οργανική βλάβη στις βαλβίδες και σε άλλες ανατομικές δομές της καρδιάς (μεσοκοιλιακό ή μεσοκολπικό διάφραγμα).

2) πιο λειτουργικοί θόρυβοι, οι οποίοι βασίζονται σε παραβίαση της λειτουργίας της βαλβιδικής συσκευής, επιτάχυνση της κίνησης του αίματος μέσω ανατομικά αμετάβλητων ανοιγμάτων ή μείωση του ιξώδους του αίματος. Ανάλογα με τη φάση της καρδιακής δραστηριότητας, οι θόρυβοι χωρίζονται σε συστολικούς και διαστολικούς.

Μηχανισμοί παραγωγής θορύβου.

Όλα τα μουρμουρητά είναι στενωτικά. Με στένωση, ο θόρυβος εμφανίζεται με φυσιολογική ροή αίματος, με ανεπάρκεια βαλβίδας, ο θόρυβος εμφανίζεται με αντίστροφη ροή αίματος (αναγωγή).

Η ένταση του θορύβου εξαρτάται από:

1) η ταχύτητα της κίνησης του αίματος, η οποία καθορίζεται από τη διαφορά πίεσης μεταξύ των κοιλοτήτων, τη δύναμη των καρδιακών συσπάσεων.

2) ο βαθμός στένωσης, η διέλευση της ροής του αίματος (με πολύ σε ένα μεγάλο βαθμόστενεύοντας, ο θόρυβος μπορεί να μειωθεί ή ακόμα και να εξαφανιστεί)

3) ιξώδες αίματος (όσο χαμηλότερο είναι το ιξώδες του αίματος, τόσο μεγαλύτερη είναι η ταχύτητα κίνησης του αίματος, τόσο πιο έντονος είναι ο θόρυβος).

Το συστολικό φύσημα εμφανίζεται όταν, κατά τη διάρκεια της συστολής, το αίμα μετακινείται από το ένα μέρος της καρδιάς στο άλλο ή από την καρδιά σε μεγάλα αγγεία και συναντά συστολή στο δρόμο του. Ακούγεται συστολικό φύσημα με στένωση του στομίου της αορτής ή πνευμονικός κορμός, αφού με αυτά τα ελαττώματα κατά την εξώθηση του αίματος από τις κοιλίες προκύπτει εμπόδιο στην πορεία της ροής του αίματος - στένωση του στομίου του αγγείου. Συστολικό φύσημα ακούγεται επίσης με ανεπάρκεια μιτροειδούς και τριγλώχινας βαλβίδας. Η εμφάνισή της εξηγείται από το γεγονός ότι κατά τη διάρκεια της κοιλιακής συστολής το αίμα θα περάσειόχι μόνο στην αορτή και τον πνευμονικό κορμό, αλλά και πίσω (αναγωγή) στον κόλπο μέσω του ακάλυπτου ανοίγματος της μιτροειδούς ή της τριγλώχινας, που είναι η αιτία του θορύβου.

Το διαστολικό φύσημα εμφανίζεται όταν υπάρχει στένωση στη διαδρομή της ροής του αίματος στη διαστολική φάση.

Ακούγεται με στένωση του αριστερού ή δεξιού κολποκοιλιακού στομίου, αφού με αυτά τα ελαττώματα κατά τη διαστολή υπάρχει στένωση της διαδρομής της ροής του αίματος από τους κόλπους προς τις κοιλίες. Το διαστολικό φύσημα εμφανίζεται επίσης με ανεπάρκεια των ημισεληνιακών βαλβίδων της αορτής και του πνευμονικού κορμού - λόγω της αντίστροφης ροής αίματος (αναγωγή) από τα αγγεία στις κοιλίες μέσω του κενού που σχηματίζεται όταν τα φύλλα της αλλοιωμένης βαλβίδας δεν είναι εντελώς κλειστά.

Κατά τη διάρκεια της ακρόασης, είναι απαραίτητο να προσδιοριστούν:

1. Η αναλογία του θορύβου προς τη φάση της καρδιακής δραστηριότητας (προς συστολή ή διαστολή).

2. Ιδιότητες θορύβου, φύση, ισχύς, διάρκεια.

3. Εντοπισμός θορύβου.

5. Επιρροή σωματική δραστηριότηταστην ένταση του θορύβου (με μια οργανική βλάβη, η ένταση του θορύβου αυξάνεται).

Διαφορά μεταξύ συστολικών και διαστολικών φυσημάτων.

Τα συστολικά φύσημα εμφανίζονται μαζί ή αντί για τον τόνο I, κατά τη διάρκεια μιας σύντομης παύσης της καρδιάς, συμπίπτουν με τον παλμό της κορυφής και τον παλμό στην καρωτίδα.

Ο διαστολικός θόρυβος εμφανίζεται μετά τον τόνο II κατά τη διάρκεια μιας μεγάλης παύσης. Υπάρχουν τρεις τύποι διαστολικού φύσημα:

1) πρωτοδιαστολικό, που εμφανίζεται στην αρχή της διαστολής, αμέσως μετά τον τόνο II.

2) μεσοδιαστολικό, που ακούγεται λίγο αργότερα από τον τόνο II, στη μέση της διαστολής.

3) προσυστολικό φύσημα, αυξανόμενο, ακούγεται πριν από τον τόνο Ι, που προκύπτει στο τέλος της διαστολής λόγω της επιτάχυνσης της ροής του αίματος ως αποτέλεσμα της κολπικής συστολής και παρατηρείται με στένωση μιτροειδούς.

Χώροι ακρόασης θορύβου.

Ο εντοπισμός του θορύβου αντιστοιχεί στη θέση της καλύτερης ακρόασης της βαλβίδας στην περιοχή της οποίας σχηματίστηκε αυτός ο θόρυβος. Οι θόρυβοι διοχετεύονται καλά προς την κατεύθυνση της ροής του αίματος, κατά μήκος του συμπιεσμένου καρδιακού μυός.

κακίες μιτροειδής βαλβίδα.

1) Ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας - ένα συστολικό φύσημα ακούγεται στην κορυφή της καρδιάς αντί ή μαζί με τον τόνο Ι, συχνά καταλαμβάνει ολόκληρη τη συστολή, φθίνουσας φύσης, εμφανίζεται ως αποτέλεσμα παλινδρόμησης μέρους του αίματος από το κοιλία προς τον κόλπο. Πραγματοποιείται στον ΙΙΙ μεσοπλεύριο χώρο στην αριστερή πλευρά του στέρνου με ροή αίματος και κατά μήκος του τεντωμένου μυός της αριστερής κοιλίας στη συστολή στη μασχαλιαία περιοχή.

2) Στένωση του αριστερού κολποκοιλιακού στομίου (στένωση μιτροειδούς). Λόγω της παρεμποδισμένης κίνησης του αίματος από τον αριστερό κόλπο στην αριστερή κοιλία στη διαστολή.

Ένα διαστολικό φύσημα ακούγεται στην κορυφή, στο σημείο V, και δεν διεξάγεται πουθενά. Το Noise έχει 2 επιλογές:

1) πρωτοδιαστολικό - εμφανίζεται μετά το κλικ του ανοίγματος της μιτροειδούς βαλβίδας, έχει μειούμενο χαρακτήρα.

2) προσυστολικό φύσημα αυξανόμενου χαρακτήρα, που ακούγεται καλύτερα στην κορυφή της καρδιάς στη θέση στην αριστερή πλευρά.

κακίες αορτή.

1) Στένωση του στόματος της αορτής

Το συστολικό φύσημα εμφανίζεται στη συστολή ως αποτέλεσμα της δυσκολίας στην αποβολή αίματος από την αριστερή κοιλία στην αορτή. Το συστολικό φύσημα εντοπίζεται στον L μεσοπλεύριο χώρο στα δεξιά του στέρνου, μεταφέρεται στα αγγεία του λαιμού, στη μεσοπλάτια περιοχή, δεν σχετίζεται με τις ζώνες της καρδιάς, καταλαμβάνει ολόκληρη τη συστολή, τραχύ και δυνατό (θόρυβος εξορίας ).

2) Ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας

Το φύσημα εμφανίζεται στη διαστολή και οφείλεται σε παλινδρόμηση αίματος από την αορτή στην αριστερή κοιλία. Ο μέγιστος θόρυβος βρίσκεται στο Botkin-Erba. Ο θόρυβος εμφανίζεται αμέσως μετά τον τόνο P, μειώνοντας τη φύση του, συνήθως καταλαμβάνει ολόκληρη τη διαστολή.

Η εξάρτηση της ηχητικής έντασης του θορύβου από τη θέση του σώματος:

1) σε κατακόρυφη θέσητα διαστολικά φυσήματα ακούγονται καλύτερα, η ροή του αίματος κατευθύνεται από πάνω προς τα κάτω.

2) Τα συστολικά φύσημα ακούγονται καλύτερα σε οριζόντια θέση.

Είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθούν οι βλάβες μεμονωμένων βαλβίδων και ανοιγμάτων σύμφωνα με τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

1) ο τόπος ακρόασης του θορύβου.

2) σύνδεση με καρδιακούς ήχους.

3) θόρυβος συγκράτησης.

4) η φύση του θορύβου.

Ανεξάρτητο πρόγραμμα εργασίας:

Πραγματοποιήστε ακρόαση της καρδιάς στους ασθενείς που επιδεικνύονται σύμφωνα με τη σειρά που υποδεικνύεται στο μάθημα 12. Όταν ακούτε την καρδιά, δώστε προσοχή στην παρουσία πρόσθετων ηχητικών φαινομένων μεταξύ των τόνων (θορύβους). Προσδιορίστε σε ποια φάση της δραστηριότητας της καρδιάς ακούγεται το φύσημα (σε συστολή ή διαστολή). Προσέξτε τη χροιά του θορύβου (απαλό, φύσημα, πριόνισμα, ξύσιμο) και τη διάρκειά του. Βρείτε το επίκεντρο του θορύβου και τα πιθανά σημεία αγωγιμότητάς του (σημείο V, αριστερή μασχαλιαία περιοχή, αγγεία λαιμού, μεσοπλάγιος χώρος). Ελέγξτε πώς αλλάζει η φύση του θορύβου όταν αλλάζει η θέση του σώματος του ασθενούς και μετά από σωματική δραστηριότητα (αν το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς).

1. Ορισμός.Ένα από τα συχνά, σε ορισμένες περιπτώσεις πολύ σοβαρά συμπτώματαοι καρδιακές βλάβες είναι καρδιακά φύσημα. Ταυτόχρονα, μπορούν να ακουστούν πρακτικά υγιείς ανθρώπους. Τα φυσήματα της καρδιάς ονομάζονται ηχητικά φαινόμενα που συμβαίνουν σε σχέση με τη δραστηριότητα της καρδιάς, μεγαλύτερα από τους τόνους και αντιπροσωπεύουν ακανόνιστες απεριοδικές ταλαντώσεις διαφόρων συχνοτήτων και έντασης. Οι θόρυβοι είναι συνήθως μεγαλύτεροι από τους τόνους, που συχνά σχηματίζονται από ταλαντώσεις υψηλότερης συχνότητας, που φτάνουν την τάξη των 400-1000 Hz.

2. Ανάλυση θορύβου.

φάση εμφάνισης: συστολή, διαστολή, συστολικό-διαστολικό διάστημα.

επίκεντρο θορύβου

Η φύση του θορύβου (απέλαση, παλινδρόμηση)

ένταση και χροιά

κράτημα

Η κατάσταση των ήχων της καρδιάς (ενίσχυση, αποδυνάμωση, τόνοι, διχοτόμηση 3ου και 4ου τόνου).

πρόσθετοι ήχοι: ο ήχος του ανοίγματος της μιτροειδούς βαλβίδας, μέσα στο συστολικό κλικ

Αξιολόγηση ρυθμού

3. Πρόσθετες Μέθοδοιδιάγνωση σε καρδιακά φυσήματα.

ΗΚΓ, PCG, σφιγμογραφία

Ηχοκαρδιογράφημα Doppler

ακτινογραφία στήθος, συμπεριλαμβανομένης της οισοφαγικής σκιαγραφικής

αγγειοκαρδιογραφία, ανίχνευση των κοιλοτήτων της καρδιάς

4. Βασικά καρδιακά φύσημα

φύσημα συστολικής εξώθησης

οργανικό συστολικό φύσημα εξώθησης σε στένωση αορτής

ανόργανο συστολικό φύσημα εξώθησης σε στένωση αορτής

συστολικό φύσημα εξώθησης σε συναρθρισμό της αορτής

συστολικό φύσημα εξώθησης σε ανευρύσματα μεγάλων αγγείων

φύσημα συστολικής εξώθησης με στένωση του στόματος πνευμονική αρτηρία

συστολικό φύσημα εξώθησης σε αρτηριακή στένωση

συστολικό φύσημα παλινδρόμησης

Οργανικό συστολικό φύσημα παλινδρόμησης ανεπάρκεια μιτροειδούς

Συστολικό φύσημα παλινδρόμησης με σχετική ανεπάρκεια μιτροειδούς

Συστολικό φύσημα παλινδρόμησης στο σύνδρομο πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας

Φουρμούρισμα συστολικής παλινδρόμησης στην τριγλώχινα ανεπάρκεια

φύσημα διαστολικής εξώθησης

διαστολικό φύσημα στένωσης μιτροειδούς

διαστολικό φύσημα «ψευδής» στένωσης μιτροειδούς

διαστολικό φύσημα σε στένωση τριγλώχινας

διαστολικό φύσημα "ψευδής τριγλώχινας στένωσης"

Διαστολικό φύσημα παλινδρόμησης

διαστολικό φύσημα αορτική ανεπάρκεια

διαστολικό φύσημα λόγω ανεπάρκειας πνευμονικής βαλβίδας

Συστολικά-διαστολικά φύσημα

συστολικό-διαστολικό φύσημα με ανοιχτό αρτηριακό πόρο

συστολικό-διαστολικό φύσημα σε αρτηριοφλεβικό πνευμονικό ανεύρυσμα

συστολικό-διαστολικό φύσημα με θρόμβωση της αορτής

Καρδιακά φύσημα που δεν σχετίζονται με βλάβη της βαλβιδικής συσκευής της καρδιάς και των αιμοφόρων αγγείων (εξωκαρδιακά φύσημα)

θόρυβος τριβής του περικαρδίου

Καρδιοπνευμονικό φύσημα

υπεζωκο-περικαρδιακά φυσήματα

Αγγειακά φύσημα

αρτηριακά φύσημα

φλεβικά μουρμουρητά

· Τυχαίοι θόρυβοι

Λειτουργικοί θόρυβοι

Μηχανισμός σχηματισμού θορύβου.Το αίμα μέσα στην καρδιά και τα αιμοφόρα αγγεία συνήθως κινείται στρωτή, δηλαδή κάθε σωματίδιο του περνά ίσες και παράλληλες διαδρομές σε μια ορισμένη χρονική περίοδο. Επομένως, κινείται αθόρυβα. Οι θόρυβοι εμφανίζονται σε εκείνες τις περιπτώσεις που η στρωτή κίνηση του αίματος αντικαθίσταται από τυρβώδη. Οι δίνες που προκύπτουν δημιουργούν ταλαντευτικές κινήσεις που τις αντιλαμβανόμαστε ως θόρυβο.

Η τυρβώδης κίνηση εμφανίζεται στις ακόλουθες τέσσερις περιπτώσεις:

1) όταν το αίμα ρέει μέσα από ένα στενό άνοιγμα.

2) όταν συναντώνται δύο αντίθετα κατευθυνόμενες ροές αίματος.

3) με την επιτάχυνση της ροής του αίματος.

4) με μείωση του ιξώδους του αίματος.

Οι δύο πρώτοι μηχανισμοί συμβαίνουν με συγγενείς και επίκτητες καρδιακές ανωμαλίες, οι δύο δεύτεροι -με αμετάβλητη καρδιά- λόγω ταχυκαρδίας μετά την άσκηση, με πυρετό, υπερθυρεοειδισμό, αναιμία.

Τα μουρμούρα οργανικής φύσης, δηλαδή που σχετίζονται με ανατομικές αλλαγές στην καρδιά, χωρίζονται σε: 1) φυσήματα εξώθησης, 2) φυσήματα πλήρωσης, 3) φυσήματα αντίστροφου ρεύματος (αναγωγή).

Θόρυβοι εξορίαςεμφανίζονται όταν το αίμα ωθείται προς τα έξω με δύναμη μέσα από ένα στενό άνοιγμα. Αυτό συμβαίνει με στένωση του στόματος της αορτής ή της πνευμονικής αρτηρίας στη συστολή, με στένωση του αριστερού και δεξιού κολποκοιλιακού ανοίγματος στο τελευταίο τμήμα της διαστολής. Τα φυσήματα εξώθησης είναι συνήθως τα πιο δυνατά και συχνά όχι μόνο ακούγονται, αλλά και ψηλαφούνται.

Θόρυβοι πλήρωσηςσυνήθως χαμηλή ένταση. Προκύπτουν σε σχέση με την αναταραχή της ροής του αίματος όταν μετακινείται από μια στενότερη περιοχή σε μια ευρύτερη. Οι δυνάμεις που κινούν το αίμα, ενώ είναι μικρές, είναι πολύ πιο αδύναμες από ό,τι με τους θορύβους εκτόξευσης. Αυτοί οι θόρυβοι υποχωρούν γρήγορα, καθώς η διαφορά πίεσης κατά τη μετατόπιση των επιπέδων του αίματος, η ταχύτητα κίνησης του αίματος, αρχικά γρήγορα, πλησιάζει το μηδέν.

Αντίστροφος θόρυβος ρεύματος (παλινδρόμηση)εμφανίζεται λόγω ανεπάρκειας βαλβίδας. Σε αυτή την περίπτωση, συμβαίνουν δύο ροές αίματος - η μία είναι φυσιολογική, η άλλη είναι παθολογική, αντίστροφη, κάτι που δεν θα είχε συμβεί αν δεν είχε καταστραφεί η βαλβίδα. Η συνάντηση δύο ροών αίματος χαρακτηρίζεται από δίνες και την εμφάνιση ηχητικών κυμάτων. Όσον αφορά την ένταση τους, αυτοί οι θόρυβοι καταλαμβάνουν ενδιάμεση θέσημεταξύ των θορύβων εκτόξευσης και πλήρωσης. Προσδιορίζονται σε περίπτωση ανεπάρκειας της αριστερής και δεξιάς κολποκοιλιακής βαλβίδας και της αορτικής βαλβίδας. Εμφανίζονται επίσης με τη σχετική ανεπάρκεια αυτών των βαλβίδων.

Μεγάλη σημασία για τη διάγνωση είναι φάσηόπου ακούγεται θόρυβος. Τα συστολικά φύσημα εμφανίζονται ταυτόχρονα ή αμέσως μετά τον τόνο Ι και καταλαμβάνουν ολόκληρη ή μέρος της συστολικής παύσης. Εάν δεν υπάρχει "κενό" μεταξύ του τόνου I και του θορύβου, τότε ο θόρυβος ονομάζεται χωρίς διαστήματα. Εάν υπάρχει ένα ελαφρύ κενό μεταξύ του τόνου I και του θορύβου, τότε αυτός ο θόρυβος ονομάζεται θόρυβος διαστήματος. Ο θόρυβος εξώθησης είναι συνήθως διαλειμματικός, ο θόρυβος του αντίστροφου ρεύματος στις βαλβίδες πτερυγίων είναι μη διαλειμματικός. Η συστολή χωρίζεται διανοητικά σε 3 τμήματα - πρωτοσυστολή, μεσοσυστολή και τηλεσύστολη. Οι θόρυβοι του αντίστροφου ρεύματος είναι συνήθως πρωτοσυστολικοί, οι θόρυβοι εκτίναξης είναι κυρίως μεσοσυστολικοί, αφού ο ρυθμός εκτίναξης δεν γίνεται αμέσως μέγιστος, αλλά αφού φτάσει στο απόγειο εξασθενεί ξανά. Τα τηλεσυστολικά φυσήματα είναι σπάνια και εμφανίζονται όταν τα φυλλάδια της βαλβίδας πέφτουν.

Εάν ο θόρυβος καταλαμβάνει ολόκληρη τη συστολή, συμπεριλαμβανομένων και των δύο τόνων, τότε ονομάζεται πανσυστολικός, εάν ο θόρυβος δεν περιλαμβάνει τόνους - ολοσυστολικό. Η διαστολή χωρίζεται επίσης διανοητικά σε 3 μέρη - πρωτοδιαστολή, μεσοδιαστολή και προυστολή. Εάν ένα πρωτοδιαστολικό φύσημα εμφανίζεται ταυτόχρονα με τον τόνο II, τότε ονομάζεται μη διαλειμματικό πρωτοδιαστολικό φύσημα. Τέτοιοι θόρυβοι ακούγονται συχνότερα με ανεπάρκεια των ημισεληνιακών βαλβίδων της αορτής και της πνευμονικής αρτηρίας.

Εάν μεταξύ του τόνου ΙΙ και του πρωτοδιαστολικού θορύβου συγκρατείται το ελεύθερο διάστημα, τότε ο θόρυβος ονομάζεται πρωτοδιαστολικό διάστημα. Τέτοια ηχητικά φαινόμενα είναι χαρακτηριστικά της στένωσης των κολποκοιλιακών στομίων. Μεσοδιαστολικά φύσημα, καθώς και μεσοδιαστολικά φυσήματα, παρατηρούνται με στενώσεις του αριστερού και δεξιού κολποκοιλιακού στομίου. Τα προσυστολικά φύσημα συνήθως συνδέονται με την αποβολή αίματος από τους κόλπους στις κοιλίες κατά τη διάρκεια της ενεργού κολπικής συστολής στην κολποκοιλιακή στένωση.

Οι θόρυβοι μπορεί να είναι ολοδιαστολικοί και πανδιαστολικοί, δηλαδή καλύπτουν ολόκληρη τη διαστολή, συμπεριλαμβανομένων (ή εξαιρουμένων) των καρδιακών ήχων. Επιτέλους, ορισμένα ελαττώματα χαρακτηρίζονται από τον θόρυβο που καλύπτει τόσο τη συστολή όσο και τη διαστολή. Τέτοιοι θόρυβοι ονομάζονται συνεχείς ή συστολοδιαστολικοί. Εμφανίζονται με αρτηριοφλεβικά συρίγγια (για παράδειγμα, με μη κλείσιμο αρτηριακός πόρος).

επίκεντροτο μέρος όπου ο θόρυβος είναι πιο δυνατός ονομάζεται. Συνήθως το επίκεντρο του θορύβου συμπίπτει με το σημείο ακρόασης της βαλβίδας όπου εμφανίζεται ο θόρυβος, μερικές φορές το επίκεντρο μετατοπίζεται κατά μήκος της ροής του αίματος. Έτσι, το επίκεντρο του θορύβου στην αορτική στένωση είναι συνήθως ο ΙΙ μεσοπλεύριος χώρος στα δεξιά του στέρνου, ενώ ο θόρυβος της ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας ακούγεται καλύτερα στο σημείο Botkin-Erb κάτω και στα αριστερά του σημείου όπου υπάρχει ο θόρυβος. δημιουργούνται.

Κατά κανόνα, οι θόρυβοι εκτίναξης ακούγονται καλύτερα στο σημείο που σχηματίζονται, ενώ τα επίκεντρα των θορύβων αντίστροφου ρεύματος μετατοπίζονται. Προσδιορισμός του επίκεντρου θορύβου - σημαντικό χαρακτηριστικόστη διαφορική διάγνωση του θορύβου. Αυτό είναι επίσης ένα από τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα του οργανικού θορύβου. οι λειτουργικοί θόρυβοι μπορεί να μην έχουν καθόλου επίκεντρο, μέσα εξίσουνα ακουστεί σε οποιοδήποτε σημείο καρδιακής θαμπάδας.

Το πιο σημαντικό χαρακτηριστικό του θορύβου, απαραίτητο για τη διαφορική τους διάγνωση, είναι διεξαγωγής. Διαπιστώθηκε ότι το φύσημα "κουβαλάει" προς την κατεύθυνση της κίνησης της ροής του αίματος, λόγω της οποίας μπορεί να ακουστεί όχι μόνο στο σημείο της καλύτερης ακρόασης αυτής της βαλβίδας, αλλά και σε μια ορισμένη απόσταση από αυτήν, ακόμη και (και αυτό είναι πολύ σημαντικό) εκτός της καρδιακής θαμπάδας. ηχητικά κύματαιδιαίτερα καλοπροαίρετη πυκνούς ιστούς - οστικό ιστόνευρώσεις και άλλα μέρη του σκελετού. Η φύση της αγωγής του θορύβου - με την επιφύλαξη ορισμένων κανόνων:

α) ακούγεται θόρυβος και στις δύο πλευρές της στένωσης.

β) ο θόρυβος διεξάγεται καλύτερα προς την κατεύθυνση της ροής του αίματος.

γ) ο θόρυβος διοχετεύεται επίσης καλύτερα στο ευρύτερο τμήμα του σωλήνα.

Λόγω αυτών των μοτίβων, οι θόρυβοι που εμφανίζονται όταν η αριστερή κολποκοιλιακή βαλβίδα είναι ανεπάρκεια, πραγματοποιούνται στη μασχαλιαία περιοχή, στη μέση ή ακόμα και στην οπίσθια μασχαλιαία γραμμή, μερικές φορές κάτω από την ωμοπλάτη. Το συστολικό φύσημα σε περίπτωση ανεπάρκειας της αριστερής κολποκοιλιακής βαλβίδας μπορεί να μεταφερθεί και προς τα πάνω, στα σημεία Naunin και Botkin-Erb.

Οι θόρυβοι που εμφανίζονται στην τριγλώχινα βαλβίδα μπορούν να πραγματοποιηθούν στο δεξί μισό του θώρακα, αλλά η μακρινή αγωγιμότητα τους σπάνια παρατηρείται. Δεν διοχετεύονται ποτέ στη μασχαλιαία περιοχή, γεγονός που καθιστά δυνατή τη διάκριση μερικές φορές πολύ παρόμοια ηχητικά φαινόμενα ελαττωμάτων της αριστερής και της δεξιάς κολποκοιλιακής βαλβίδας.

Το συστολικό φύσημα στη στένωση της αορτής διεξάγεται προς τα δεξιά υποκλείδια περιοχή, άλλοτε στον σφαγιτιδικό βόθρο, πολύ συχνά στα αγγεία του λαιμού. Ένας παρόμοιος θόρυβος κατά τη στένωση του κορμού της πνευμονικής αρτηρίας εκτελείται στην αριστερή υποκλείδια κοιλότητα.

Ο θόρυβος στην ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, μετά τη ροή του αίματος, πραγματοποιείται στο σημείο Botkin-Erb, όπου είναι συχνά πιο δυνατός από ό,τι στο αορτικό σημείο. Μερικές φορές μπορεί να πιαστεί στην κορυφή και ακόμη και στη μασχάλη.

Η περιοχή διεξαγωγής του συστολικού φυσήματος με μη σύγκλειση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος είναι πολύ μεγάλη - σχεδόν ολόκληρο το στήθος. Συνήθως, όσο η απόσταση από τον τόπο προέλευσής του, η ένταση του θορύβου σταδιακά εξασθενεί. Εάν, όταν μετακινηθεί η κάψουλα του φωνενδοσκοπίου, ο θόρυβος αυξηθεί ξανά, τότε ακούγεται άλλος θόρυβος. Η ένταση του φυσήματος εξαρτάται από πολυάριθμα ενδοκαρδιακά και εξωκαρδιακά αίτια. Εκτός από την πραγματική ένταση του θορύβου, η έννοια της έντασης εξαρτάται από τις υποκειμενικές συνθήκες, την οξύτητα της ακοής, την ποιότητα του φωνενοσκοπίου κ.λπ. Βασικά, τα μοτίβα εδώ είναι τα εξής: οι θόρυβοι εκτόξευσης είναι συνήθως πιο δυνατοί από τους θορύβους αντίστροφου ρεύματος και το γέμισμα θορύβους. Με την έναρξη της καρδιακής ανεπάρκειας, τα φύσημα εξασθενούν. Οι οργανικοί θόρυβοι είναι συχνά πιο δυνατοί από τους λειτουργικούς θορύβους. Όλοι οι παράγοντες που επηρεάζουν την ένταση των τόνων και ταξινομούνται ως εξωκαρδικοί (πάχος θώρακα, περικαρδιακή συλλογή, εμφύσημα) επηρεάζουν επίσης την ένταση των καρδιακών φυσημάτων. Από την αρχαιότητα, οι γιατροί έκαναν διάκριση μεταξύ αυξανόμενου (crescendo) και μειωμένου (decrescendo) θορύβου.

Σε αντίθεση με την ιδέα της μορφής του θορύβου, η έννοια τέμποθόρυβος - καθαρά ακουστικό. Εξαρτάται από την απόκριση συχνότητας των ηχητικών δονήσεων που συνθέτουν τον θόρυβο και από τους τόνους που περιλαμβάνονται σε αυτόν. Ο διαγνωστική αξίαχροιά θορύβου, μπορεί κανείς να συναντήσει αντίθετες απόψεις, μέχρι την πλήρη άρνηση της αξίας αυτού του χαρακτηριστικού.

Τα κριτήρια για την περιγραφή των timbrashums είναι καθαρά υποκειμενικά. Συχνά υπάρχουν επιθέματα - φύσημα, ξύσιμο, τραχύ, μαλακό. Ένας έμπειρος γιατρός «αναγνωρίζει» ορισμένα ελαττώματα από τον χαρακτηριστικό χρωματισμό της χροιάς (αν και αυτό το σημάδι δεν αυτοπιέζεται). Με στένωση του στόματος της αορτής, ακούγεται ένα παρατεταμένο, τραχύ, πριονισμένο συστολικό φύσημα. Το διαστολικό φύσημα της στένωσης του αριστερού κολποκοιλιακού στομίου χαμηλού τόνου, βουητό ("με το γράμμα s ..."), διαφέρει σημαντικά από το απαλό, φυσώντας, όπως η αναπνοή, φύσημα της ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας. Αρκετά χαρακτηριστικό ενός χαμηλού τόνου είναι ο θόρυβος της ανεπάρκειας της δεξιάς κολποκοιλιακής βαλβίδας, που μοιάζει με βουητό σταγόνες στους πνεύμονες. Ένα ειδικό «βουητό» χροιά έχει συχνά συστολικό-διαστολικό φύσημα σε περίπτωση ανοιχτού αρτηριακού πόρου.

Θεωρείται ότι εάν διαφορετικά σημείαΕάν ανιχνευθούν δύο θόρυβοι διαφορετικών χροιών, τότε οι μηχανισμοί εμφάνισής τους είναι διαφορετικοί.

Περιστασιακά, οι θόρυβοι, λόγω της σημαντικής αναλογίας κανονικών ημιτονοειδών ταλαντώσεων στη σύνθεσή τους, αποκτούν μουσικό χαρακτήρα, όπως από τη δόνηση μιας χορδής. μιούζικαλονομάζουμε αυτά τα καρδιακά φυσήματα που είναι κυρίως κανονικές ημιτονοειδείς ταλαντώσεις. Τέτοια φυσήματα μπορεί να είναι οργανικά, λειτουργικά ή τυχαία, να εμφανίζονται στη συστολή, στη διαστολή ή και στα δύο. Μπορούν να σχηματιστούν από δονήσεις διαφορετικών συχνοτήτων (μουσικοί θόρυβοι χαμηλής συχνότητας - (150-100 Hz ή λιγότεροι και μουσικοί θόρυβοι υψηλής συχνότητας - 300-500 Hz ή περισσότερο). Οι λόγοι για το «μουσικό» ηχόχρωμο είναι πολυάριθμοι και δεν είναι πάντα αρκετά σαφείς (Η αιτία τέτοιων θορύβων μπορεί να είναι τόσο ασήμαντες αλλαγές στη δομή των καρδιακών βαλβίδων, η θέση των νημάτων της χορδής σε σχέση με την κυκλοφορία του αίματος, και σοβαρές παθολογικές διεργασίες στην καρδιά - διάτρηση των βαλβίδων, ρήξη των χορδιακών νημάτων κ.λπ.). Σημαντικός ρόλοςτα φαινόμενα συντονισμού παίζουν στον τόπο από όπου πηγάζει ο ήχος και στα γύρω όργανα.

Η σωστή αξιολόγηση των φυσημάτων είναι μερικές φορές αδύνατη με κανονική ακρόαση. Προτείνεται ένας αριθμός τεχνικών που χρησιμοποιούνται σε ασαφείς περιπτώσεις. Συνήθως όλοι οι θόρυβοι ακούγονται καλύτερα στην ύπτια θέση. Το φύσημα της ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας είναι συχνά εύκολο να ακουστεί σε όρθια θέση και μερικές φορές τα φύσημα της μιτροειδούς ανιχνεύονται μόνο στην ύπτια θέση στην αριστερή πλευρά.

Η τεχνική Kukoverov-Sirotinin είναι γνωστή: σε όρθια θέση, όταν το κεφάλι τραβιέται προς τα πίσω και τα χέρια σηκώνονται προς τα πάνω, το συστολικό φύσημα σε στένωση αορτής, αορτίτιδα και αθηροσκλήρωση της αορτής γίνεται πιο δυνατό, η έμφαση του τόνου II πάνω από η αορτή αυξάνεται. Το πρωτοδιαστολικό φύσημα σε ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας μερικές φορές πρέπει να ακούγεται με έντονο κορμό προς τα εμπρός. Με ασαφή αποτελέσματα της τεχνικής Kukoverov-Sirotinin, είναι δυνατό να συμπληρωθεί η μελέτη με την τεχνική του F. A. Udintsov: κλίση του κορμού προς τα εμπρός.

Είναι σημαντικό να διερευνηθούν τα χαρακτηριστικά των αλλαγών του θορύβου σε διάφορες φάσεις της αναπνοής. Συνήθως είναι πιο βολικό να ακούτε κατά την εκπνοή. Κατά την εκπνοή αυξάνεται κάπως η ροή του αίματος προς την αριστερή κοιλία και αυξάνονται όλα τα φαινόμενα που συμβαίνουν στο αριστερό μισό της καρδιάς. Κατά την εισπνοή, ο όγκος του αίματος στο δεξί μισό αυξάνεται λόγω της δράσης της δύναμης αναρρόφησης του θώρακα. Επομένως, όλα τα ηχητικά φαινόμενα κατά την εισπνοή αυξάνονται πάνω από τις βαλβίδες του δεξιού μισού της καρδιάς και εξασθενούν πάνω από το αριστερό μισό της καρδιάς.

Η σωματική δραστηριότητα προκαλεί ταχυκαρδία, αλλά ταυτόχρονα αυξάνει την ταχύτητα της ροής του αίματος, και ως εκ τούτου το να ακούς την καρδιά μετά από μικρή σωματική άσκηση δίνει συχνά Επιπλέον πληροφορίες. Συνήθως ενισχύονται όλοι οι τόνοι και οι θόρυβοι της πιο ποικίλης γένεσης.

Όλοι οι θόρυβοι με τον δικό τους τρόπο κλινική σημασίαχωρίζονται σε 4 ομάδες:

1) οργανικοί θόρυβοι,

2) οργανολειτουργικοί θόρυβοι,

3) λειτουργικοί θόρυβοι,

4) τυχαίοι θόρυβοι.

οργανικούς θορύβουςλόγω συγγενούς ή επίκτητης παραμόρφωσης των καρδιακών βαλβίδων, όπως ανεπάρκεια βαλβίδας ή στένωση στομίου, καθώς και αναπτυξιακές ανωμαλίες με τη μορφή παροχετεύσεων μεταξύ του δεξιού και του αριστερού τμήματος της καρδιάς.

Οργανο-λειτουργικοί θόρυβοισυμβαίνουν απουσία παθολογικών διεργασιών στις βαλβίδες, λόγω της επέκτασης των κοιλοτήτων σε βλάβες του καρδιακού μυός - φλεγμονώδους, σκληρωτικής ή δυστροφικής φύσης. Αυτό προκαλεί διαστολή του δακτυλίου βαλβίδας και οι κανονικές βαλβίδες δεν μπορούν να κλείσουν την οπή όταν κλείνουν. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μιλάμε για σχετική ανεπάρκεια βαλβίδας. Η χωρητικότητα της κοιλότητας κατά τη διαστολή της μπορεί να αυξηθεί τόσο πολύ που το κανονικό άνοιγμα είναι πολύ στενό για να περάσει όλο το αίμα που έχει συσσωρευτεί στην κοιλότητα κατά τη συστολή του αντίστοιχου τμήματος της καρδιάς. μιλαμεσχετικά με τη σχετική στένωση της οπής χωρίς εμφανή ανατομικά σημάδια στένωσής της. Η ηχητική εικόνα των οργανικών και σχετικών ελαττωμάτων είναι πολύ κοντινή και είναι δυνατή η διάκρισή τους μόνο με βάση το σύνολο των κλινικών σημείων της νόσου. Μερικές φορές οι οργανο-λειτουργικοί θόρυβοι εμφανίζονται όταν ο καρδιακός μυς αποδυναμώνεται και εξαφανίζονται ή εξασθενούν όταν αποκατασταθεί η λειτουργία του.

Λειτουργικοί θόρυβοι (FS) εμφανίζονται σε μια άθικτη καρδιά λόγω επιτάχυνσης της ροής του αίματος, μείωσης του ιξώδους του αίματος στην αναιμία, αλλαγής του τόνου των θηλωδών μυών και για διάφορους άλλους λόγους που δεν έχουν ακόμη διευκρινιστεί. Στα περισσότερα υγιή άτομα και, ειδικότερα, στους περισσότερους νέους άνδρες, ακούγονται λειτουργικά συστολικά φύσημα πάνω από την κορυφή και την πνευμονική αρτηρία. Η διαφορά μεταξύ λειτουργικών θορύβων από οργανικούς και οργανο-λειτουργικούς είναι μία από τις κρίσιμα καθήκονταστην ακρόαση. Οι λειτουργικοί θόρυβοι συνήθως δεν είναι δυνατοί. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ακούγονται στη μεσοκαρδιακή περιοχή, δεν έχουν σαφές επίκεντρο. Δεν πραγματοποιούνται πέρα ​​από την καρδιακή θαμπάδα. Τα λειτουργικά συστολικά φυσήματα πάνω από την κορυφή είναι συνήθως μεσοδιαστήματα πρωτο- ή μεσοσυστολικά.

Χρησιμοποιούνται επίσης έμμεσα συμπτώματα ακρόασης: η απουσία αποδυνάμωσης ή ασυνήθιστης ενίσχυσης του πρώτου τόνου, η απουσία έμφασης του δεύτερου τόνου πάνω από την πνευμονική αρτηρία και την αορτή υποδηλώνει τη λειτουργική φύση του θορύβου. Άλλα, μη ακουστικά συμπτώματα δεν πρέπει να παραμελούνται: τα φυσιολογικά δεδομένα ψηλάφησης, η απουσία μετατόπισης των ορίων της καρδιάς υποδηλώνουν επίσης τη λειτουργική φύση του θορύβου.

Πρόσθετες δοκιμές - με αλλαγή στη θέση του σώματος, με φυσική δραστηριότητα - δεν είναι απαραίτητες για τη διάκριση των οργανικών και οργανο-λειτουργικών θορύβων από τους λειτουργικούς. Λειτουργικοί θόρυβοι ακούγονται στο 85% των παιδιών και των εφήβων. Σε αυτή την ηλικία είναι χαρακτηριστικό μια φυσιολογική τριμερής μελωδία, ένα απαλό συστολικό φύσημα πάνω από την κορυφή που δεν ακτινοβολεί στη μασχαλιαία περιοχή και συχνά ένα τοπικό φύσημα φύσης στην περιοχή της προβολής της πνευμονικής αρτηρίας. Καθώς μεγαλώνετε και ωριμάζετε, αυτός ο θόρυβος εξαφανίζεται.

FS σε διάφορες ασθένειες.

Αυτά είναι μουρμουρητά σε ασθενείς με ορισμένες ασθένειες, συμπεριλαμβανομένης της καρδιάς, αλλά αμετάβλητες βαλβίδες. εμφανίζονται σε ασθενείς με σχετική ανεπάρκεια βαλβίδας ή σχετική στένωση στομίου, με αλλαγές στη ροή του αίματος και ρεολογικές ιδιότητεςαίμα.

Τις περισσότερες φορές, αναπτύσσεται σχετική ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας, αιτία της οποίας είναι παθολογικές καταστάσεις που συμβαίνουν με διαστολή και υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, η οποία οδηγεί σε επέκταση του ινώδους δακτυλίου του αριστερού κολποκοιλιακού στομίου και ατελές κλείσιμο των φυλλαδίων της βαλβίδας κατά τη συστολή. Αυτό συμβαίνει με μυοκαρδίτιδα, διατατική μυοκαρδιοπάθεια, αρτηριακή υπέρτασηοποιασδήποτε γένεσης αορτικά ελαττώματακαρδιές. Ακούγεται συστολικό φύσημα με επίκεντρο στην κορυφή, τις περισσότερες φορές φυσώντας, όχι πολύ δυνατό, κατά κανόνα, όχι «μουσικό». Διαφορική Διάγνωσημε οργανική ανεπάρκεια βασίζεται σε ανάλυση της κλινικής της νόσου (χωρίς σημάδια ρευματικής διαδικασίας, βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα), ηχοκαρδιογραφικά δεδομένα. Συχνά λειτουργικό συστολικό φύσημα ακούγεται στην αορτή στην αθηροσκλήρωση. Αυτός ο θόρυβος είναι πιο αδύναμος από ό, τι με την οργανική στένωση, μερικές φορές είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν πρόσθετες τεχνικές για την ανίχνευση του (ο θόρυβος εμφανίζεται ή εντείνεται όταν σηκώνονται τα χέρια - ένα σύμπτωμα του Kukoverov-Sirotinin), ο θόρυβος πρακτικά δεν εκτελείται στα αγγεία του λαιμός.

Τα αίτια του συστολικού λειτουργικού φύσημα μπορεί να είναι η επιτάχυνση της ροής του αίματος και η μείωση του ιξώδους του αίματος. Αυτό παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με αναιμία, θυρεοτοξίκωση, μερικές φορές με πυρετό. Το συστολικό φύσημα αυτής της γένεσης μπορεί να ακουστεί σε πολλά σημεία, είναι συνήθως απαλό, φυσάει, στο FCG καταλαμβάνει μόνο μέρος της συστολής. Καθώς η κατάσταση του ασθενούς βελτιώνεται, η ταχύτητα ροής του αίματος μειώνεται, ο θόρυβος εξασθενεί και μπορεί να εξαφανιστεί εντελώς. Τα διαστολικά λειτουργικά φύσημα είναι πολύ σπάνια. Το φύσημα Graham-Steele ακούγεται σε ασθενείς με σοβαρή πνευμονική υπέρταση με στένωση μιτροειδούς και οφείλεται σε σχετική ανεπάρκεια των βαλβίδων της πνευμονικής αρτηρίας. Στην κορυφή σε ασθενείς με αορτική ανεπάρκεια, μερικές φορές ακούγεται ένα διαστολικό λειτουργικό φύσημα Flint. Εμφανίζεται ως αποτέλεσμα σχετικής στένωσης του στομίου της μιτροειδούς, όταν μια από τις βαλβίδες, όπως λέγαμε, το «καλύπτει» υπό την επίδραση ενός πίδακα παλινδρόμησης αίματος από την αορτή. Το φύσημα του Flint είναι πρωτοδιαστολικό, πολύ ήπιο, δεν συνδυάζεται με άλλα σημεία στένωσης της μιτροειδούς, δεν μπορεί να καταγραφεί στο FCG (βλ. Πίνακα 1 «Παραρτήματα»).

«Αθώος» ΦΣ σε πρακτικά υγιείς ανθρώπους.

Τα «αθώα» λειτουργικά φύσημα είναι πάντα συστολικά, ακούγονται συχνότερα στην κορυφή και στην πνευμονική αρτηρία. Ο μηχανισμός τους είναι εντελώς ασαφής, αφού ανιχνεύονται σε πρακτικά υγιή άτομα· τα τελευταία χρόνια, με βάση τα δεδομένα του υπερηχοκαρδιογραφήματος, έχουν συσχετιστεί με δυσλειτουργία των χορδιακών νημάτων. Για να αποδώσετε τον θόρυβο σε "αθώο", πρέπει να βεβαιωθείτε ότι υπάρχει άθικτο, υγιής καρδιά. Τα όρια της καρδιάς δεν αλλάζουν, οι τόνοι είναι ξεκάθαροι. Οι ενόργανες μελέτες, κατά κανόνα, δεν αποκαλύπτουν έντονη παθολογία, αν και ορισμένες αιμοδυναμικές αλλαγές μπορεί να είναι (υπερκινητικός τύπος αιμοδυναμικής). Το φύσημα είναι συνήθως πολύ σύντομο, όχι δυνατό, ακούγεται καλύτερα στην ύπτια θέση, εξαφανίζεται στην όρθια θέση. Σε αντίθεση με τους οργανικούς και λειτουργικούς μυϊκούς θορύβους, ο «αθώος» θόρυβος μετά την άσκηση μπορεί να εξαφανιστεί και να επανεμφανιστεί μετά από λίγο. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η συνήθης κλινική εξέταση μας επιτρέπει να ταξινομήσουμε τον θόρυβο ως «αθώο». Ωστόσο, σε καταστάσεις που απαιτούν αξιολόγηση από εμπειρογνώμονα (επιστράτευση στο στρατό, εισαγωγή σε ορισμένα είδη εργασίας), απαιτείται πρόσθετη εξέταση.

Τυχαίοι θόρυβοιμπορεί να οριστεί μόνο αρνητικά. Αυτό περιλαμβάνει θορύβους που δεν ταιριάζουν στις δύο πρώτες ομάδες. Ο τόπος και ο μηχανισμός εμφάνισής τους δεν μπορούν να προσδιοριστούν με βεβαιότητα σε κάθε μεμονωμένη περίπτωση. Τα περισσότερα από τα συστολικά τυχαία φυσήματα μπορούν να παρομοιαστούν με τα φύσημα διαρροής σωλήνα (Bondi) και να αποδοθούν στον σχηματισμό δίνων, λόγω της ασυνέπειας των συνθηκών κοιλιακής εκροής, κάτι που είναι ήδη φυσιολογικό. Ωστόσο, δεν μπορούν όλα τα τυχαία ηχητικά φαινόμενα να σχετίζονται με τη συστολική ροή αίματος από τις κοιλίες. Θα πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη η πιθανότητα θορύβου στις ίδιες τις κοιλίες.

Στη διαστολή, ενίοτε εντοπίζονται και ανόργανα φυσήματα, τα οποία όμως συχνά μπορεί να σχετίζονται με λειτουργική στένωση των κολποκοιλιακών στομίων ή με λειτουργική ανεπάρκεια των ημικυκλικών βαλβίδων και, σύμφωνα με τον παραπάνω ορισμό, θα πρέπει να ταξινομηθούν ως λειτουργικά. Εάν ο μηχανισμός του θορύβου παραμένει μη σαφής, τότε είναι απαραίτητο να μιλήσουμε για τυχαίο διαστολικό θόρυβο. Αν και τα τυχαία διαστολικά φύσημα (σε αντίθεση με τα συστολικά φύσημα) είναι σχετικά σπάνια, δεν είναι δίκαιο να πούμε ότι τα διαστολικά φύσημα υποδηλώνουν πάντα μια οργανική βλάβη των βαλβίδων. Αυτή η δήλωση έχει τονιστεί στο παρελθόν και έχει επιβιώσει σε ορισμένα σχολικά βιβλία μέχρι σήμερα.

Με την πρόοδο των γνώσεών μας για τον μηχανισμό δημιουργίας θορύβου, η ομάδα των τυχαίων θορύβων θα μειώνεται σε βάρος όλο και περισσότερο. Ωστόσο, δεν θα βρούμε ποτέ τις αιτίες όλων των τυχαίων θορύβων, καθώς, πιθανότατα, δεν υπάρχει κανένας λόγος λόγω του γεγονότος ότι ένας μεγάλος αριθμός από τις πιο διαφορετικές αλλαγές στην κυκλοφορία του αίματος μπορεί να προκαλέσει την εμφάνιση θορύβων. Ο Spitzbarth, ειδικότερα, το έδειξε πρόσφατα με βάση μια μελέτη της περιφερειακής κυκλοφορίας. Ταυτόχρονα, αποδείχθηκε ότι τυχαίος θόρυβος βρέθηκε σε όλα τα άτομα με σχετικά μεγάλο όγκο διαδρομής και ευρύ περιφερειακό κανάλι, δηλαδή χαμηλή περιφερειακή αντίσταση. Ως δείκτες αυτής της κατάστασης αιμοδυναμικής θεωρήθηκαν μια απότομη ανακρότα, ένα κοντό πλάτωμα και μια υψηλή θέση της τομής του σφυγμογράμματος της καρωτίδας.

Στα παιδιά, τα τυχαία συστολικά φύσημα είναι υποχρεωτικά. Με την κατάλληλη τεχνική καταγραφής, ένα αδύναμο συστολικό φύσημα εντοπίζεται στους περισσότερους ενήλικες. Ο μηχανισμός εμφάνισης του συστολικού φύσημα, τόσο σε φυσιολογικές βαλβίδες όσο και σε προσβεβλημένες, είναι ο ίδιος, υπάρχει μόνο ποσοτική διαφορά μεταξύ αυτών των φυσημάτων.

Από τα παραπάνω προκύπτει ότι δεν υπάρχουν αξιόπιστα ακουστικά και φωνοκαρδιογραφικά σημεία τυχαίων συστολικών φυσημάτων. Η θέση της καλύτερης αντίληψης αυτών των θορύβων βρίσκεται στο επίπεδο του δεύτερου τέταρτου μεσοπλεύριου χώρου στο αριστερό άκρο του στέρνου, αλλά κάποιοι από αυτούς ακούγονται καλύτερα στην κορυφή. Οι τυχαίοι θόρυβοι είναι συνήθως πιο αδύναμοι από τους οργανικούς και είναι χειρότεροι. Αλλά, όπως είναι γνωστό, η ίδια η ένταση του θορύβου δεν μπορεί να χρησιμεύσει ως καθοριστικό χαρακτηριστικό που μας επιτρέπει να εξετάσουμε το θόρυβο

τυχαίο ή οργανικό. Σε περίπου δύο από τις τρεις περιπτώσεις, ο θόρυβος είναι πολύ πιο αδύναμος όταν ο ασθενής κάθεται ή στέκεται, αλλά μπορεί να υπάρχει αντίστροφη σχέση ή η ένταση του θορύβου να μην εξαρτάται καθόλου από τη θέση του σώματος. Μετά από άσκηση ή εισπνοή νιτρώδους αμυλίου, η ένταση του τυχαίου συστολικού φύσημα στις περισσότερες περιπτώσεις αυξάνεται, με τον ελιγμό Valsalva και με τις εξωσυστολές μειώνεται.

Αν θεωρήσουμε τα καρδιακά φύσημα από τη θέση του φωνοκαρδιογραφήματος, τότε θα προσέξουμε τις παρακάτω μορφές τους (Εικ. 1 «Παραρτήματα»).

Ας σημειωθεί ότι ο ορισμός των φυσημάτων «crescendo» και «decrescendo» είναι απλοποιημένος, αφού κάθε καρδιακό φύσημα, αυστηρά μιλώντας, πρέπει να έχει μια περίοδο αύξησης και μια περίοδο εξασθένησης. Σε σχέση με τη συνολική διάρκεια του θορύβου, ωστόσο, αυτές οι περίοδοι μπορεί να είναι πολύ μικρές και παραμελούνται για τον προσδιορισμό της φύσης του θορύβου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι καρδιακοί ήχοι υπερτίθενται στην αρχή και στο τέλος του θορύβου, οι οποίοι δεν διακρίνονται ούτε στο φωνοκαρδιογράφημα ούτε κατά την ακρόαση. Επιπλέον, αυτά τα χαρακτηριστικά εξαρτώνται από διάφορους παράγοντες(βλ. καρτέλα 2 «Παραρτήματα»).

Εξωκαρδιακά (εξωκαρδιακά) φύσημα:Οι θόρυβοι που γίνονται αντιληπτοί πάνω από την καρδιά συνδέονται φυσικά με τις αιμοδυναμικές διεργασίες που συμβαίνουν σε αυτήν. Θα πρέπει, ωστόσο, να ληφθεί υπόψη ότι πάνω από την καρδιά και κοντινές αρχέςμπορεί να δείξει εξωκαρδιακή ηχητικές δονήσειςσυγχρονισμένα με τον καρδιακό κύκλο και επομένως παρόμοια με τα αληθινά καρδιακά φύσημα. Όσον αφορά τη διαφορική διάγνωση, είναι πολύ σημαντικό να μπορούμε να διακρίνουμε μεταξύ τους. Φυσικά, ο θόρυβος στα αγγεία που βρίσκονται κοντά στην καρδιά, όπως, για παράδειγμα, στον ανοιχτό αρτηριακό πόρο, είναι επίσης, αυστηρά, εξωκαρδιακός. Συνήθως όμως ονομάζω εξωκαρδιακούς μόνο αυτούς τους θορύβους που δεν σχετίζονται με την κίνηση του αίματος. Έτσι, αυτοί οι θόρυβοι προκύπτουν σε σχέση με την καρδιακή δραστηριότητα, ωστόσο, όχι στην ίδια την καρδιά, αλλά στα όργανα που την περιβάλλουν: στον παρακείμενο υπεζωκότα, στους πνεύμονες, στο περικάρδιο. Εμφανίζονται με ξηρή ινώδη περικαρδίτιδα: τα φύλλα του περικαρδίου, λόγω της επιβολής ινώδους, χάνουν την ομαλότητά τους και, όταν μετατοπίζονται αμοιβαία, εμφανίζονται ήχοι διαφορετικής έντασης και διάρκειας. Συνήθως περικαρδιακό τρίψιμοακρόαση μέσα σε απόλυτη καρδιακή θαμπάδα. Στη χροιά του, ο περικαρδιακός θόρυβος τριβής μοιάζει με το τρίξιμο του δέρματος ή το τσούξιμο του χιονιού. Μπορεί να είναι πολύ ήσυχος και ευγενικός. Το περισσότερο χαρακτηριστικόπερικαρδιακός θόρυβος τριβής - η ατελής σύμπτωσή του με τη μελωδία της καρδιάς, συμβαίνει τόσο στη συστολή όσο και στη διαστολή, ο χρόνος ακρόασης αλλάζει από κύκλο σε κύκλο. Ο θόρυβος τριβής εμφανίζεται κυρίως στην αρχή της συστολής και στην αρχή της διαστολής, μερικές φορές - στην προσυστολία. Το περικαρδιακό προσυστολικό φύσημα διαφέρει από το προσυστολικό φύσημα της στένωσης της μιτροειδούς από σχετικά πρώιμη έναρξη και από το γεγονός ότι συχνά τελειώνει πριν από τον τόνο Ι, συμπεριλαμβανομένων των περιπτώσεων όπου η κολποκοιλιακή αγωγιμότητα δεν επιβραδύνεται. Έχουμε ήδη αναφέρει τη σύνθεση υψηλότερης συχνότητας του θορύβου τριβής. Ο τόπος της καλύτερης αντίληψης μπορεί να είναι διαφορετικός, μερικές φορές αλλάζει στον ίδιο ασθενή από μέρα σε μέρα. Η μετάβαση ενός φυσήματος περικαρδιακής τριβής από συστολή σε διαστολή ή αντίστροφα είναι απόδειξη ότι δεν πρόκειται για φυσιολογικό ενδοκαρδιακό φύσημα. Ενώ η περικαρδιακή τριβή τριβής είναι ένα σπάνιο γεγονός, τα εξωκαρδιακά συστολικά φύσημα είναι πολύ συχνά και σημαντικά, καθώς δίνουν αφορμή για λανθασμένη διάγνωση καρδιακών ελαττωμάτων.

Η τριβή των φύλλων του περικαρδίου μεταξύ τους ή η τριβή του περικαρδίου με τον υπεζωκότα δεν σχετίζεται με αλλαγές της πίεσης στο εσωτερικό της καρδιάς και το «παιχνίδι» των βαλβίδων που προκύπτει. Όπως δείχνουν ξεκάθαρα οι κυμογραφικές μελέτες, η καρδιά στο κρίσιμο σημείο μεταξύ συστολής και χαλάρωσης δεν βρίσκεται σε πλήρη ηρεμία, αλλά συνεχίζει τις κινήσεις του εκκρεμούς και της περιστροφής. Μετατοπίζεται επίσης λόγω της αναπνοής. Η ένταση του θορύβου της περικαρδιακής τριβής εξαρτάται κυρίως από τις φάσεις της αναπνοής: σε ορισμένες περιπτώσεις, ο θόρυβος είναι πιο έντονος κατά την εισπνοή, σε άλλες - κατά την εκπνοή. Ένα αξιόπιστο σημάδι είναι μια ξαφνική αύξηση ή μείωση του πλάτους, δηλαδή μια πολύ έντονη μεταβλητότητα του θορύβου. Ταυτόχρονα, σε ξεχωριστούς κύκλους, η θέση του μέγιστου και του ελάχιστου θορύβου μπορεί να είναι εντελώς διαφορετική. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο θόρυβος είναι πιο έντονος όταν ο ασθενής είναι ξαπλωμένος, σε άλλες, αντίθετα, όταν κάθεται.

Οι υπολειπόμενες επιδράσεις του φυσήματος τριβής του περικαρδίου, που μερικές φορές επιμένουν σε όλη τη ζωή, εκδηλώνονται με ένα χοντρό όψιμο συστολικό φύσημα με ή χωρίς συστολικό κλικ. Με γραφική καταγραφή, τα καρδιακά και αγγειακά φύσημα μοιάζουν με λίγο πολύ κανονικά σχήματα (τρίγωνα, ορθογώνια, ρόμβους). Οι εξωκαρδικοί θόρυβοι δεν διατηρούνται σε αυτά τα σχήματα. φαίνεται ξεκάθαρα ότι προκύπτουν από σύνδεση με την κίνηση του αίματος στην καρδιά ή σε μεγάλα αγγεία. Αυτοί οι θόρυβοι χαρακτηρίζονται από ξαφνικές αυξήσεις και μειώσεις του πλάτους, συχνά δεν σχετίζονται με περιόδους καρδιακής δραστηριότητας. Μερικές φορές δεν υπάρχουν επίσης μέγιστες ή ελάχιστες σταθερές θορύβου για όλους τους κύκλους. Ο ακουστικός εξωκαρδιακός θόρυβος αντιστοιχεί σε μια τραχιά, "πηδώντας" φύση του ήχου.

Κύριος χαρακτηριστικά γνωρίσματαπερικαρδιακός θόρυβος τριβής:

1. Ακούγεται επιφανειακά, σαν στο ίδιο το αυτί, μερικές φορές καθορίζεται από την αφή.

2. Ο θόρυβος τριβής δεν συμπίπτει με τις φάσεις της καρδιακής δραστηριότητας και μπορεί να αποτελείται από πολλά θραύσματα.

3. Δεν μεταφέρεται πέρα ​​από τη θαμπάδα της καρδιάς («πεθαίνει στον τόπο της γέννησής του»).

4. Δεν έχει συγκεκριμένο επίκεντρο, αλλά προσδιορίζεται σε όλη την περιοχή της απόλυτης καρδιακής βαρύτητας.

5. Αυξάνεται όταν ο κορμός γέρνει προς τα εμπρός και όταν πιέζεται με κάψουλα στηθοσκοπίου.

6. Συχνά ασταθής, μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα μπορεί να εξαφανιστεί και να εμφανιστεί, να αλλάξει εντοπισμό και όγκο.

Υπεζωκο-περικαρδιακό φύσημαεμφανίζεται με την ανάπτυξη ινώδους πλευρίτιδας σε περιοχές που γειτνιάζουν με το περικάρδιο, όπου φλεγμονώδης διαδικασία. Όσον αφορά τη χροιά τους, τα υπεζωκο-περικαρδιακά φυσήματα είναι παρόμοια με τα φυσήματα τριβής του περικαρδίου και τα υπεζωκοτικά φυσήματα τριβής, δηλαδή μοιάζουν με το τρίξιμο του χιονιού. Ωστόσο, εντοπίζονται πάντα κατά μήκος του άκρου της σχετικής καρδιακής θαμπάδας, πιο συχνά στο αριστερό, και μπορεί να αυξηθούν κατά την εισπνοή, όταν η άκρη του πνεύμονα πιέζεται πιο σφιχτά στο περικάρδιο. Ωστόσο, χρονικά συμπίπτουν με τις φάσεις της καρδιακής δραστηριότητας. Αρκετά συχνά την ίδια στιγμή είναι δυνατό να ακούσετε ένα τρίψιμο του υπεζωκότα σε περιοχές του θώρακα μακριά από την καρδιά.

Καρδιοπνευμονικήοι θόρυβοι συμβαίνουν σε εκείνα τα μέρη των πνευμόνων που βρίσκονται δίπλα στην καρδιά, προκαλούνται από την κίνηση του αέρα στους πνεύμονες υπό την επίδραση μιας αλλαγής στον όγκο της καρδιάς. Αυτοί οι θόρυβοι είναι αδύναμοι, φυσούν, παρόμοιοι με τη φύση της φυσαλιδώδους αναπνοής, αλλά συμπίπτουν με την καρδιακή δραστηριότητα και όχι με τις φάσεις της αναπνοής.

Ανάλογα με την εισπνοή ή την εκπνοή, τα καρδιοπνευμονικά φύσημα αλλάζουν δραματικά ή ακόμα και εξαφανίζονται. Δεδομένου ότι μπορούν να εμφανιστούν σε υγιή άτομα, είναι σημαντικό να θυμάστε ότι τα καρδιοπνευμονικά φύσημα μπορεί να θεωρηθούν εσφαλμένα ως ενδοκαρδιακά και να οδηγήσουν σε εσφαλμένα διαγνωστικά συμπεράσματα.

συστολικό καρδιακό φύσημα διαστολικό

Πρώιμο διαστολικό (πρωτοδιαστολικό) φύσημα

Ο πρώιμος διαστολικός (πρωτοδιαστολικός) θόρυβος (Εικ. 227.4, Β) ξεκινά λίγο μετά τον δεύτερο τόνο, μόλις η πίεση στην κοιλία γίνει χαμηλότερη από ό,τι στην αορτή ή την πνευμονική αρτηρία. Ο θόρυβος υψηλής συχνότητας είναι χαρακτηριστικός της αορτικής ανεπάρκειας και της ανεπάρκειας της πνευμονικής βαλβίδας που προκαλείται από πνευμονική υπέρταση. Αυτός ο θόρυβος μειώνεται, καθώς η βαθμίδα πίεσης μεταξύ της αορτής (ή της πνευμονικής αρτηρίας) και της κοιλίας μειώνεται σταδιακά.

Για να πιάσετε ένα αχνό φύσημα υψηλής συχνότητας αορτικής ανεπάρκειας, είναι απαραίτητο να ζητήσετε από τον ασθενή να καθίσει, να γέρνει προς τα εμπρός, να εκπνεύσει εντελώς και να κρατήσει την αναπνοή του. Το φωνενδοσκόπιο πιέζεται έντονα στο θωρακικό τοίχωμα στο αριστερό άκρο του μεσαίου τρίτου του στέρνου. Το φύσημα της αορτικής ανεπάρκειας αυξάνεται με απότομη αύξησηΗ αρτηριακή πίεση (χειροκίνητη πρέσα πάγκου) και εξασθενεί όταν μειώνεται (εισπνοή νιτρώδους αμυλίου).

Το διαστολικό φύσημα σε συγγενή πνευμονική ανεπάρκεια βαλβίδας είναι χαμηλής ή μέσης συχνότητας (η βαθμίδα πίεσης μεταξύ της πνευμονικής αρτηρίας και της κοιλίας είναι μικρή) και δεν εμφανίζεται τη στιγμή του κλεισίματος της βαλβίδας, αλλά λίγο αργότερα.

Το πρώιμο διαστολικό (πρωτοδιαστολικό) φύσημα εμφανίζεται με ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας και ανεπάρκεια πνευμονικής βαλβίδας. Συνήθως, το φύσημα είναι υψηλής συχνότητας, μειώνεται, ιδιαίτερα σε χρόνια αορτική ανεπάρκεια. Η διάρκειά της δείχνει τη βαρύτητα της βλάβης: όσο μικρότερη είναι τόσο πιο σοβαρή είναι η αορτική ανεπάρκεια.

Το φύσημα της αορτικής ανεπάρκειας πιο συχνά, αλλά όχι πάντα, ακούγεται καλύτερα στο δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα στο αριστερό άκρο του στέρνου.

Με βαλβιδοπάθεια (ρευματική νόσο, συγγενή βαλβίδα πεταλούδας, λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα) ο θόρυβος εξαπλώνεται κατά μήκος του αριστερού άκρου του στέρνου μέχρι την κορυφή, με βλάβη στην αορτική ρίζα (αορτοδακτυλιοειδής εκτασία, ανατομικό αορτικό ανεύρυσμα) - κατά μήκος της δεξιάς άκρης του στέρνου. Μερικές φορές ο θόρυβος ακούγεται μόνο όταν κάμπτεται προς τα εμπρός στο ύψος της πλήρους εκπνοής, όταν η ρίζα της αορτής πλησιάζει το πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα. Σε σοβαρή αορτική ανεπάρκεια, μερικές φορές ακούγεται ένα χαμηλής συχνότητας προσυστολικό φύσημα στην κορυφή (φυσήμα Flint), αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι κατά τη διάρκεια της κολπικής συστολής, ένα επερχόμενο ρεύμα αορτικής ανεπάρκειας χτυπά το πρόσθιο φυλλίδιο της μιτροειδούς βαλβίδας και το προκαλεί να τρέμει. Το φύσημα του Flint πρέπει να διακρίνεται από το φύσημα στένωσης της μιτροειδούς. Σε περίπτωση απουσίας καρδιακής ανεπάρκειας, η σοβαρή χρόνια αορτική ανεπάρκεια συνοδεύεται από συμπτώματα αντίστροφης διαστολικής ροής αίματος στην αορτή: μεγάλη παλμική πίεσηκαι υψηλό γρήγορο σφυγμό (Corrigen's pulse).

Στην οξεία αορτική ανεπάρκεια, ο θόρυβος είναι αισθητά μικρότερος, η συχνότητά του είναι μικρότερη. Με την ταχυκαρδία, αυτός ο θόρυβος είναι δύσκολο να ακουστεί. Μπορεί επίσης να μην υπάρχουν συμπτώματα αντίστροφης διαστολικής ροής αίματος στην αορτή, καθώς σε μια επίμονη αριστερή κοιλία διαστολική πίεσηαυξάνεται πολύ γρήγορα και η βαθμίδα πίεσης μεταξύ της αορτής και της αριστερής κοιλίας εξαφανίζεται.

Στην ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας, ένα φύσημα (που ονομάζεται φύσημα Graham Still) ξεκινά ταυτόχρονα με μια αυξημένη (ψηλαφητή) πνευμονική συνιστώσα του τόνου II, ακούγεται καλύτερα πάνω από την πνευμονική αρτηρία και διεξάγεται κατά μήκος της αριστερής άκρης του στέρνου. Συνήθως ο θόρυβος είναι αποσύνθεση υψηλής συχνότητας. Υποδεικνύει σοβαρή πνευμονική υπέρταση με υψηλή διαβάθμιση της διαστολικής πίεσης μεταξύ της πνευμονικής αρτηρίας και της δεξιάς κοιλίας. Το φύσημα αυξάνεται με την έμπνευση, γεγονός που το διακρίνει από το φύσημα της αορτικής ανεπάρκειας. Υπάρχουν συχνά συμπτώματα πίεσης της δεξιάς κοιλίας και υπερφόρτωσης όγκου.

Στη στένωση της μιτροειδούς, ένα μειωμένο πρώιμο διαστολικό φύσημα κατά μήκος του αριστερού στερνικού ορίου προκαλείται συχνότερα από συνοδό αορτική ανεπάρκεια παρά από ανεπάρκεια πνευμονικής βαλβίδας, αν και αυτοί οι ασθενείς έχουν πνευμονική υπέρταση.

Η ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας δεν προκαλείται απαραίτητα από πνευμονική υπέρταση: μπορεί επίσης να είναι συγγενής και περιστασιακά αυτή η βαλβίδα επηρεάζεται από μολυσματική ενδοκαρδίτιδα. Ο θόρυβος ξεκινά ταυτόχρονα με την πνευμονική συνιστώσα του τόνου II ή αμέσως μετά από αυτόν. Ελλείψει πνευμονικής υπέρτασης, το φύσημα είναι χαμηλόφωνο και λιγότερο δυνατό από το κλασικό φύσημα Graham Still.

Καρδιά: μεσοδιαστολικό φύσημα

Ο μεσοδιαστολικός θόρυβος εμφανίζεται κατά την πρώιμη διαστολική πλήρωση (Εικ. 227.4, D) λόγω αναντιστοιχίας μεταξύ του μεγέθους των ανοιγμάτων της μιτροειδούς ή της τριγλώχινας βαλβίδας και του όγκου της ροής του αίματος μέσω αυτών. Η διάρκεια του φυσήματος είναι πολύ καλύτερη από την ένταση στην αντανάκλαση της σοβαρότητας της στένωσης: όσο πιο σοβαρή είναι η στένωση, τόσο μεγαλύτερο είναι το φύσημα, ενώ με φυσιολογική καρδιακή παροχή, το φύσημα μπορεί να είναι αρκετά δυνατό ( III βαθμού), παρά μια ελαφρά στένωση. Αντίθετα, το φύσημα μπορεί να μειωθεί και ακόμη και να εξαφανιστεί σε σοβαρή στένωση εάν η καρδιακή παροχή μειωθεί σημαντικά.

Ένα χαμηλόφωνο φύσημα στένωσης της μιτροειδούς ακολουθεί αμέσως το άνοιγμα της μιτροειδούς βαλβίδας. Είναι καλύτερο να το ακούσετε στην κορυφή με μια υποδοχή στηθοσκοπίου στη θέση του ασθενούς στην αριστερή πλευρά. μερικές φορές μόνο έτσι μπορείς να ακούσεις αυτόν τον θόρυβο. Για να το ενισχύσετε, μπορείτε να καταφύγετε σε μια μικρή σωματική δραστηριότητα σε ύπτια θέση ή εισπνοή νιτρώδους αμυλίου.

Με την τριγλώχινα ανεπάρκεια, ο θόρυβος ακούγεται σε μια μάλλον περιορισμένη περιοχή στο αριστερό άκρο του στέρνου, εντείνεται κατά την εισπνοή.

Ένα μεσοδιαστολικό φύσημα προκαλείται συχνότερα από στένωση μιτροειδούς ή τριγλώχινα ή αυξημένη ροή αίματος μέσω των κολποκοιλιακών βαλβίδων. Κλασικό παράδειγμα είναι η ρευματική στένωση μιτροειδούς (Εικ. 34.1, Ε). Εάν δεν υπάρχει έντονη ασβεστοποίηση των φυλλαδίων, τότε ακούγεται ένας δυνατός (παλαμάκιας) τόνος I και ένα κλικ στο άνοιγμα της μιτροειδούς βαλβίδας, ακολουθούμενο από ένα φύσημα. Όσο μεγαλύτερη είναι η κλίση πίεσης μεταξύ του αριστερού κόλπου και της κοιλίας, τόσο μικρότερο είναι το διάστημα μεταξύ του δεύτερου τόνου και του ανοίγματος του κρότου. Θόρυβος - χαμηλής συχνότητας, ακούγεται καλύτερα από όλα από ένα στηθοσκοπικό κουδούνι ενός στηθοφωνοενοσκοπίου στην κορυφή. Το φύσημα αυξάνεται στην αριστερή πλάγια θέση και η διάρκεια του φυσήματος, αντί της έντασης του, αντανακλά τη σοβαρότητα της στένωσης: ένα συνεχές φύσημα δείχνει ότι μια κλίση πίεσης μεταξύ του αριστερού κόλπου και της κοιλίας διατηρείται για το μεγαλύτερο μέρος της διαστολής. Στο πλαίσιο του φλεβοκομβικού ρυθμού, συχνά προσδιορίζεται μια προσυστολική αύξηση του θορύβου (Εικ. 34.1, Α), που αντιστοιχεί στην κολπική συστολή.

Με τη στένωση της τριγλώχινας, το φύσημα είναι από πολλές απόψεις παρόμοιο με το φύσημα της στένωσης της μιτροειδούς, αλλά ακούγεται κατά μήκος του κάτω τρίτου του αριστερού άκρου του στέρνου και, όπως άλλα φύσημα από τη δεξιά καρδιά, αυξάνεται με την εισπνοή. Μπορείτε επίσης να βρείτε μια ήπια πτώση Υ στη μελέτη του φλεβικού παλμού και των συμπτωμάτων της ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας.

Ο μεσοδιαστολικός θόρυβος εμφανίζεται και σε άλλες ασθένειες. χρειάζεται σε όλες τις περιπτώσεις διαφορική διάγνωσημε στένωση μιτροειδούς.

Με το μύξωμα του αριστερού κόλπου δεν υπάρχει κλικ στο άνοιγμα της μιτροειδούς βαλβίδας και προσυστολική ενίσχυση του θορύβου. Ένα σύντομο, χαμηλής συχνότητας φύσημα στην κορυφή μπορεί να προκληθεί από αυξημένη ροή αίματος μέσω της μιτροειδούς βαλβίδας σε σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς, ενδοκαρδιακή παροχέτευση ή εξωκαρδιακή παροχέτευση. Αυτός ο θόρυβος είναι χαμηλής συχνότητας, εμφανίζεται μετά από έναν ήρεμο τόνο III (που εμφανίζεται αργότερα από το κλικ του ανοίγματος της μιτροειδούς βαλβίδας· Εικ. 34.1, G). Η αύξηση της διαστολικής ροής του αίματος μέσω της τριγλώχινας βαλβίδας σε σοβαρή τριγλώχινα ανεπάρκεια οδηγεί σε παρόμοια ηχητικά φαινόμενα. Το φύσημα του Φλιντ ακούγεται σε σοβαρή αορτική ανεπάρκεια.

Ο μεσοδιαστολικός θόρυβος πάνω από τη μιτροειδή βαλβίδα εμφανίζεται όχι μόνο με στένωση, αλλά και με σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς, ανοιχτό αρτηριακό πόρο και κοιλιακό διαφραγματικό ελάττωμα με μεγάλη επαναφορά, πάνω από την τριγλώχινα βαλβίδα - με σοβαρή τριγλώχινα ανεπάρκεια και ελάττωμα κολπικού διαφράγματος. Αυτό το φύσημα προκαλείται από πολύ υψηλή ροή αίματος και συνήθως ακολουθεί τον τρίτο τόνο.

Ένα απαλό μεσοδιαστολικό φύσημα ακούγεται μερικές φορές σε ρευματικά επεισόδια (φυσήματα του Coombs), πιθανώς λόγω βαλβιδίτιδας.

Σε οξεία σοβαρή αορτική ανεπάρκεια, η διαστολική πίεση στην αριστερή κοιλία μπορεί να είναι υψηλότερη από ό,τι στον αριστερό κόλπο, οδηγώντας στην εμφάνιση ενός μεσοδιαστολικού φυσήματος «διαστολική ανεπάρκεια μιτροειδούς».

Σε χρόνια σοβαρή αορτική ανεπάρκεια, συχνά εμφανίζεται μεσοδιαστολικό ή προσυστολικό φύσημα (φυσήματα Flint). Ο θόρυβος εμφανίζεται λόγω του γεγονότος ότι κατά τη διάρκεια της κολπικής συστολής, ένας αντίθετος πίδακας αορτικής ανεπάρκειας χτυπά το πρόσθιο φυλλάδιο της μιτροειδούς βαλβίδας και προκαλεί τρέμουλο.

Προσυστολικό φύσημα

Το προσυστολικό φύσημα εμφανίζεται στην κολπική συστολή, επομένως συμβαίνει μόνο όταν φλεβοκομβικό ρυθμό. Το περισσότερο Κοινή αιτία- στένωση τριγλώχινας ή σπανιότερα στένωση μιτροειδούς. Ένας άλλος λόγος είναι το μύξωμα του δεξιού ή αριστερού κόλπου. Ο θόρυβος μοιάζει με μεσοδιαστολικό, αλλά στη μορφή συνήθως αυξάνεται και φτάνει στο μέγιστο από την αρχή του δυνατού τόνου I.

Το προσυστολικό φύσημα εμφανίζεται σε φόντο μέτριας απόφραξης, κατά την οποία η διαμέσου ή διατριγλώχινα βαθμίδα πίεσης παραμένει μικρή σε όλη τη διαστολή και αυξάνεται μόνο στην κολπική συστολή.

Καρδιά: συστολικό-διαστολικό φύσημα

Ο συστολικός-διαστολικός θόρυβος ξεκινά από τη συστολή, φτάνει στο μέγιστο στον τόνο II και συνεχίζει στη διαστολή, μερικές φορές καταλαμβάνοντάς τα όλα (Εικ. 34.1, 3). Αυτό το φύσημα είναι ενδεικτικό της συνεχούς επικοινωνίας μεταξύ των θαλάμων της καρδιάς ή της συνεχούς επικοινωνίας μεταξύ τους μεγάλα σκάφηκαι στις δύο φάσεις καρδιακός κύκλος. Ο θόρυβος αυξάνεται με την αύξηση της αρτηριακής πίεσης και εξασθενεί με την εισπνοή νιτρώδους αμυλίου. Οι τεχνητές αορτοπνευμονικές ή υποκλείδιες-πνευμονικές παροχετεύσεις οδηγούν στην εμφάνιση παρόμοιου θορύβου.

Τα αίτια του συστολικού-διαστολικού φύσημα παρατίθενται στον Πίνακα. 34.1. Σε δύο περιπτώσεις, αυτή είναι μια παραλλαγή του κανόνα.

Με την πνευμονική υπέρταση, το διαστολικό στοιχείο εξαφανίζεται και το φύσημα γίνεται συστολικό· επομένως, με ένα ελάττωμα του αορτοπνευμονικού διαφράγματος, το οποίο συνοδεύεται πάντα από σοβαρή πνευμονική υπέρταση, το συστολικό-διαστολικό φύσημα είναι σπάνιο.

Ο θόρυβος πάνω από τις φλέβες του λαιμού ακούγεται σε παιδιά και νέους στον δεξιό υπερκλείδιο βόθρο και εξαφανίζεται όταν συμπιέζεται η έσω σφαγίτιδα φλέβα, το διαστολικό της στοιχείο είναι συνήθως πιο δυνατό από το συστολικό.

Ο αγγειακός θόρυβος πάνω από τους μαστικούς αδένες προκαλείται από την αύξηση της ροής του αίματος σε αυτούς στο τέλος του τρίτου τριμήνου της εγκυμοσύνης και κατά τη διάρκεια της γαλουχίας. εάν η μεμβράνη του φωνενδοσκοπίου πιεστεί περισσότερο, το διαστολικό συστατικό εξαφανίζεται.

Ένα κλασικό παράδειγμα συστολικού-διαστολικού φυσήματος είναι ένα ανοιχτό φύσημα του αρτηριακού πόρου. Η ακρόαση γίνεται πάνω ή στα αριστερά της πνευμονικής αρτηρίας και μερικές φορές πραγματοποιείται στην πλάτη. Με μια μεγάλη παροχέτευση, η πνευμονική αγγειακή αντίσταση αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου, έτσι το διαστολικό συστατικό του φύσημα μειώνεται ή εξαφανίζεται.

Συστολικό-διαστολικό φύσημα εμφανίζεται επίσης όταν ένα ανεύρυσμα του κόλπου του Valsalva σπάσει (συγγενές ή που προκαλείται από μολυσματική ενδοκαρδίτιδα). Μεταξύ της αορτής και ενός από τα μέρη της καρδιάς, συχνά του δεξιού κόλπου ή κοιλίας, σχηματίζεται ένα συρίγγιο. Η κλίση πίεσης στις απέναντι πλευρές του είναι υψηλή τόσο στη συστολή όσο και στη διαστολή. Το φύσημα ακούγεται κατά μήκος της δεξιάς ή αριστερής πλευράς του στέρνου και συχνά συνοδεύεται από τρόμο. Σημειωτέον, το διαστολικό συστατικό του φυσήματος είναι πιο δυνατό από το συστολικό.

Το συστολικό-διαστολικό φύσημα μερικές φορές είναι δύσκολο να διακριθεί από έναν συνδυασμό συστολικών και διαστολικών φυσημάτων, για παράδειγμα, με συνδυασμένη νόσο της αορτικής βαλβίδας ή σοβαρή αορτική ανεπάρκεια. αυτό που βοηθά εδώ είναι ότι το αληθινό συστολικό-διαστολικό φύσημα δεν διακόπτεται από τον τόνο II.

Υπάρχουν και άλλες αιτίες συστολοδιαστολικού φυσήματος.

Στο στεφανιαίο συρίγγιομερικές φορές ακούγεται ένα αδύναμο συστολικό-διαστολικό φύσημα με πιο δυνατό διαστολικό συστατικό στο αριστερό άκρο του στέρνου ή στην κορυφή.

Συστολικό-διαστολικό φύσημα μπορεί επίσης να εμφανιστεί με σοβαρή στένωση μεγάλης αρτηρίας. Με στένωση των κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας ή ατρησία των κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας και καλά ανεπτυγμένες βρογχικές παράπλευρες πλευρές, ακούγεται συστολικό-διαστολικό φύσημα στην πλάτη ή στην αριστερή μασχαλιαία περιοχή.

Παρόμοιος θόρυβος προσδιορίζεται επίσης σε σοβαρή άρθρωση της αορτής. Χαρακτηρίζεται από χαμηλό καθυστερημένο παλμό στα πόδια και υψηλή αρτηριακή πίεση στα χέρια, η πηγή του θορύβου είναι οι διεσταλμένες μεσοπλεύριες αρτηρίες.

Θόρυβος τριβής του περικαρδίου

Το περικαρδιακό φύσημα τριβής είναι ένα διαλείπουσα φύσημα απόξεσης που μπορεί να αποτελείται από προσυστολικά, συστολικά και πρώιμα διαστολικά συστατικά. Εάν ακούγεται μόνο στη συστολή, τότε μπορεί να θεωρηθεί λάθος για καρδιακό ή αγγειακό φύσημα.

Ο θόρυβος της περικαρδιακής τριβής αυξάνεται με την πλήρη εκπνοή. Ακούγεται καλύτερα όταν ο ασθενής κάθεται γερμένος προς τα εμπρός.

Η ανίχνευση και η ερμηνεία των καρδιακών φυσημάτων είναι συχνά δύσκολη και απαιτούν εμπειρία και γνώση φυσιολογίας και καρδιολογίας. Επί του παρόντος, παρουσία θορύβου, ο ασθενής παραπέμπεται αμέσως για υπερηχοκαρδιογράφημα. Οι θόρυβοι είναι ηχητικές δονήσεις που προκαλούνται από την τυρβώδη ροή του αίματος. Περιγράφονται χρησιμοποιώντας ένα μεγάλο αριθμό χαρακτηριστικών που δίνονται στον πίνακα. 1. Οι θόρυβοι διαφέρουν ως προς την ένταση (δυνατότητα), όπως περιγράφεται στον Πίνακα. 2.

Τραπέζι 1.

Περιγραφή θορύβου

Ένταση (δυνατότητα)	Μοίρες 1-6 (ή 1-4) (βλ. Πίνακα 1)
Διάρκεια	Από σύντομο έως μεγάλο θόρυβο
Χαρακτήρας (φόρμα)	Κρεσέντο, ντεκρεσέντο, μεταβλητό, «οροπέδιο», κρεσέντο-ντεκρεσέντο
χρόνος	Σε σχέση με τις φάσεις του καρδιακού κύκλου, π.χ. μεσοσυστολική, πανσυστολική, όψιμη συστολική, πρώιμη διαστολική
Συχνότητα	Υψηλή ή χαμηλή συχνότητα
Χαρακτήρας	Για παράδειγμα, φύσημα, τραχύ, ξύσιμο, γάργαρο, ξύσιμο κ.λπ.
Εντοπισμός	Μέγιστη ένταση
Κράτημα	Αγωγή θορύβου στα σημεία ακρόασης (συμπεριλαμβανομένων των αγγείων του λαιμού)
Μεταβλητότητα	Μεταβλητότητα ανάλογα με τις φάσεις της αναπνοής

Πίνακας 2.

Διαβαθμίσεις έντασης θορύβου

Τάξεις 1-6	Τάξεις 1-4	Περιγραφή
1	1	Πολύ αδύναμος θόρυβος. Συνήθως μόνο ένας έμπειρος γιατρός μπορεί να τον ακούσει.
2	2	Αδύναμος αλλά διακριτός θόρυβος
3	3	Δυνατός θόρυβος χωρίς συνοδευτικό jitter
4	4	Δυνατός θόρυβος συνοδευόμενος από μόλις αντιληπτό τρέμουλο
5	4	Δυνατός θόρυβος που συνοδεύεται από ευδιάκριτο τρέμουλο
6	4	Δυνατός θόρυβος που συνοδεύεται από τρόμο, ακούγεται όταν αφαιρείται το στηθοσκόπιο από την επιφάνεια του θώρακα

Λειτουργικοί θόρυβοι

Δεν είναι όλοι οι θόρυβοι παθολογικοί, αρκετά συχνά υπάρχουν λειτουργικοί θόρυβοι που εμφανίζονται κατά την υπερκινητική κυκλοφορία του αίματος, για παράδειγμα, σε υγιή παιδιά, καθώς και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, της θυρεοτοξίκωσης, σε φόντο πυρετού και αναιμίας. Η παρουσία τους μπορεί να απαιτεί ηχοκαρδιογράφημα για να επιβεβαιωθεί ότι το φύσημα είναι όντως λειτουργικό. Τέτοιοι θόρυβοι είναι πάντα συστολικοί, συνήθως σιωπηλοί ή μέτριας έντασης, έχουν «μουσικό» τόνο, δεν είναι τραχύς ή φυσώντας.

Συστολικά μουρμουρητά

Η ροή του αίματος μέσω παθολογικά αλλοιωμένων δομών οδηγεί στο σχηματισμό θορύβου λόγω της παρουσίας βαθμίδας πίεσης (σε μια παθολογικά αλλοιωμένη βαλβίδα, στην περιοχή ενός διαφραγματικού ελαττώματος, κατά τη διάρκεια της αρθρίτιδας κ.λπ.). Όσο πιο δυνατός είναι ο θόρυβος, τόσο μεγαλύτερη είναι η κλίση της πίεσης και τόσο μεγαλύτερη είναι η ταχύτητα ροής του αίματος. Ο θόρυβος δεν εμφανίζεται μέχρι να αρχίσει η αποβολή του αίματος από την αριστερή κοιλία και να φτάσει στο μέγιστο τη στιγμή της μεγαλύτερης ροής μέσω του στενωμένου ανοίγματος. Επομένως, σε σοβαρή στένωση, η αιχμή του θορύβου καταγράφεται στην όψιμη συστολή. Το φύσημα σταματά πριν από την έναρξη του δεύτερου τόνου, καθώς σταματά η καρδιακή παροχή. Επομένως, ο θόρυβος έχει τη μορφή κρεσέντο-ντεκρεσέντο. Αυτός ο θόρυβος ονομάζεται θόρυβος αποβολής. Δεδομένου ότι το φύσημα εξαρτάται από τη ροή, μπορεί να μειωθεί ή να εξαφανιστεί όταν ο βαθμός βλάβης της βαλβίδας είναι σοβαρός και οδηγεί σε καρδιακή ανεπάρκεια. Ένα συστολικό φύσημα παλινδρόμησης στο MV μπορεί να εμφανιστεί αμέσως μόλις αρχίσει η ισοολαιμική σύσπαση, δηλαδή πριν αρχίσει η εξώθηση, καθώς η αντίστροφη ροή του αίματος συμβαίνει ταυτόχρονα με την έναρξη της αύξησης της πίεσης στην κοιλία και συνεχίζεται μέχρι την εμφάνιση του ΙΙ τόνου ή τελειώνει λίγο νωρίτερα. Αυτό οφείλεται στη διαφορά πίεσης μεταξύ του LV και του LA κατά τη διάρκεια της συστολής. Συχνά ο τόνος II μπλοκάρεται από θόρυβο. Οι θόρυβοι αυτού του τύπου, που καταλαμβάνουν ολόκληρη τη συστολή, ονομάζονται πανσυστολικοί ή ολοσυστολικοί. Πανσυστολικό φύσημα εμφανίζεται επίσης με κοιλιακό διαφραγματικό ελάττωμα (VSD). Ωστόσο, σε πολλούς ασθενείς με ανεπάρκεια μιτροειδούς, η ανεπάρκεια της βαλβίδας είναι ατελής και στη συνέχεια το φύσημα αρχίζει στη μέση ή ακόμα και στο τέλος της συστολής και συνεχίζεται μέχρι τον δεύτερο τόνο. Τα όψιμα συστολικά φύσημα μπορεί να είναι σαν κρεσέντο, να θυμίζουν φύσημα εξώθησης, αλλά εμφανίζονται πολύ αργότερα στη συστολή, επικαλύπτουν τον δεύτερο τόνο και μετά σταματούν απότομα. Έμπειρος γιατρόςείναι εύκολο να προσδιοριστεί αυτό, ειδικά σε περίπτωση απουσίας σοβαρής ταχυκαρδίας, ωστόσο, μερικές φορές ένα συστολικό κλικ στη μέση ή στο τέλος της διαστολής εκλαμβάνεται λανθασμένα με τον τόνο II και ο θόρυβος ερμηνεύεται ως διαστολικός.

διαστολικά φυσήματα

διαστολικά φυσήματαπολύ δύσκολο να ακουστεί στις βαλβίδες AV. Αυτοί οι θόρυβοι είναι συνήθως χαμηλού τόνου και μπορεί να θεωρηθούν εσφαλμένα ως εξωτερικός θόρυβος από έναν άπειρο κλινικό ιατρό. Συνήθως, ένα διαστολικό φύσημα είναι σημάδι στένωσης μιτροειδούς (μερικές φορές - στένωση του TC) και αυτά τα ελαττώματα γίνονται λιγότερο συχνά στις ανεπτυγμένες χώρες. Το διαστολικό φύσημα της στένωσης της μιτροειδούς αυξάνεται στη θέση του ασθενούς στην αριστερή πλευρά όταν ακούει την περιοχή της κορυφής με τον κώνο του φωνενδοσκοπίου ή/και μετά την άσκηση. Τα μεσοδιαστολικά φυσήματα αυξάνονται αμέσως πριν από την επόμενη συστολή, καθώς η ροή του αίματος μέσω του MV αυξάνεται στην προσυστολία λόγω κολπικής συστολής (Πίνακας 3). Αυτή η προσυστολική αύξηση συνήθως εξαφανίζεται με την ανάπτυξη ΚΜ, αλλά μερικές φορές μπορεί να επιμείνει.

Πίνακας 3

Διαφορική διάγνωση συστολικών φυσημάτων

	Αιτία	Εντοπισμός	Σχόλιο
Συστολικό φύσημα εξώθησης	Στένωση αορτής	Αριστερά του στέρνου στην περιοχή του άνω τριτημορίου, επίσης συχνά στην κορυφή. Που πραγματοποιήθηκε στις καρωτιδικές αρτηρίες	Αργός παλμός στις καρωτίδες, αλλά δεν ανιχνεύεται πάντα στους ηλικιωμένους. Ο παλμός της κορυφής είναι συνήθως ανυψωμένος, αλλά δεν μετατοπίζεται. Στους νέους, ο θόρυβος μπορεί να προηγείται από έναν τόνο εξορίας. Ο τόνος II ποικίλλει, με σοβαρή ασβεστοποίηση της βαλβίδας, δεν υπάρχει διάσπαση
	Στένωση πνευμονικής αρτηρίας (PA)	Αριστερά της άνω άκρης του στέρνου	Αυξάνει την έμπνευση. Τόνος εξώθησης, πιθανώς καθυστερημένος τόνος πνευμονικού συστατικού II
			Διορθώθηκε η διάσπαση του τόνου II. Με μια μεγάλη επαναφορά, ένα πάγκρεας που συστέλλεται μπορεί να ψηλαφηθεί κατά μήκος του αριστερού άκρου του στέρνου
	Λειτουργικός	Όλα τα σημεία. "Μιούζικαλ"	Μπορεί να εμφανιστεί με υψηλή καρδιακή παροχή
πανσυστολική	ανεπάρκεια μιτροειδούς	Στην κορυφή, πραγματοποιείται στη μασχαλιαία περιοχή	Διαφέρει πολύ, ωστόσο, με την παλινδρόμηση των βαλβίδων, συχνά φυσάει και επικαλύπτει τον τόνο II. Παλλόμενη κορυφή. Με ένα σοβαρό ελάττωμα, είναι δυνατή η εμφάνιση ενός μέσου διαστολικού φύσημα και III τόνου.
	τριγλώχινα ανεπάρκεια	Στην αριστερή πλευρά του στέρνου	Αυξάνεται κατά την εισπνοή, εκφράζεται το κύμα v του παλμού στις σφαγιτιδικές φλέβες, ο παλμός του ήπατος είναι δυνατός. Ένας παλμός στα αριστερά του στέρνου είναι επίσης δυνατός - ένα σημάδι πνευμονικής υπέρτασης
		Στην αριστερή πλευρά του στέρνου	Συνήθως τραχύ, συχνά συνοδεύεται από τρόμο. Μονός τόνος II με μεγάλο ελάττωμα
όψιμο συστολικό	Ανεπάρκεια μιτροειδούς που σχετίζεται με βλάβη στις υποβαλβιδικές δομές (MVP, αποκόλληση της νωτιαίας χορδής)	Στην κορυφή, πραγματοποιείται στη μασχαλιαία περιοχή, αλλά μπορεί επίσης πραγματοποιείται στην περιοχή της πλάτης και του λαιμού	Συχνά τραχύ, το φύσημα μπορεί να προηγείται ένα συστολικό κλικ. Αύξηση κορυφαίου παλμού, μεσοδιαστολικό φύσημα και τόνος III σε σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς. Μπορεί να συγχέεται με ένα πρώιμο διαστολικό φύσημα εάν προηγείται ένα καθυστερημένο κλικ, το οποίο εκλαμβάνεται λανθασμένα με τον 2ο τόνο.
Προσυστολική	Στένωση μιτροειδούς (καθώς και στένωση του TC - πολύ σπάνια)	Στην κορυφή και κατά μήκος της αριστερής πλευράς του στέρνου	Μερικές φορές είναι δύσκολο να το αναγνωρίσεις. Το φύσημα συχνά συγχέεται με συστολικό φύσημα και σχετίζεται με ανεπάρκεια μιτροειδούς. Είναι απαραίτητο να συγκρίνουμε προσεκτικά τον θόρυβο με τον παλμό των καρωτιδικών αρτηριών

Πρώιμο διαστολικό φύσημα

Τα πρώιμα διαστολικά φύσημα οφείλονται σε παλινδρόμηση αίματος στο AC ή στον Η/Υ. Έχουν τη μορφή ντεκρεσέντο και ακολουθούν αμέσως τον δεύτερο τόνο. Αυτό είναι αποτέλεσμα του γεγονότος ότι η μέγιστη διαφορά πίεσης μεταξύ του αγγείου και της κοιλιακής κοιλότητας εμφανίζεται στην αρχή της διαστολής. Η μικρή αορτική ανεπάρκεια παράγει ένα σύντομο, απαλό, πρώιμο διαστολικό φύσημα που είναι δύσκολο να ακουστεί, αλλά μπορεί να αυξηθεί σε ένταση καθώς ο ασθενής γέρνει προς τα εμπρός και εκπνέει. Αυτές οι ενέργειες κάνουν την παλινδρόμηση πιο ακουστή φέρνοντας την καρδιά πιο κοντά στην πρόσθια επιφάνεια του θώρακα. Η αύξηση της έντασης του θορύβου μπορεί να σχετίζεται με αύξηση του βαθμού ελαττώματος, αλλά μερικές φορές προκύπτουν παράδοξες καταστάσεις. Όταν η χρόνια αορτική ανεπάρκεια είναι πολύ σοβαρή, η επιστροφή του αίματος από την αορτή στην κοιλία συμβαίνει πολύ γρήγορα και το φύσημα γίνεται δυνατό αλλά πολύ σύντομο. Αυτό το φαινόμενο είναι ακόμη πιο έντονο στην ανάπτυξη οξείας αορτικής ανεπάρκειας λόγω βλάβης της βαλβίδας σε ενδοκαρδίτιδα, ανατομικό ανεύρυσμα ή τραύμα. Πριν από την έναρξη της δυσπλασίας LV, κανονικό μέγεθος, και ένας ξαφνικός μεγάλος όγκος παλινδρόμησης το γεμίζει αμέσως στο μέγιστο όριο, οδηγώντας στην κατάρρευση του MC. Αυτό οδηγεί σε εξαιρετικά χαμηλά καρδιακή παροχήκαι η εμφάνιση πολύ σύντομου θορύβου. Τα κλινικά σημεία περιλαμβάνουν κατάρρευση, φλεβοκομβική ταχυκαρδίακαι η εμφάνιση μιας ακουστικής εικόνας που μοιάζει με ρυθμό καλπασμού. Ένας έμπειρος καρδιολόγος θα το αναγνωρίσει αμέσως σοβαρού βαθμούοξεία αορτική ανεπάρκεια και θα συνταγογραφήσει κατάλληλη εξέταση, συμπεριλαμβανομένης της επείγουσας ηχοκαρδιογραφίας. Συχνά, η επείγουσα χειρουργική επέμβαση στο ΑΚ μπορεί να σώσει τη ζωή του ασθενούς, αλλά εάν η διάγνωση δεν γίνει έγκαιρα, οι συνέπειες μπορεί να είναι θανατηφόρες. Πνευμονική υπέρτασηοδηγεί στην εμφάνιση πρώιμου διαστολικού φυσήματος, το οποίο έχει χαμηλότερο τόνο από το φύσημα της αορτικής ανεπάρκειας. Ένα πρώιμο διαστολικό φύσημα ακούγεται στο πάνω μέρος του στέρνου κατά μήκος της αριστερής άκρης του και ακολουθεί ένα δυνατό πνευμονικό συστατικό του τόνου II (σημάδι πνευμονικής υπέρτασης).

Συστολοδιαστολικά φύσημα

Τα συστολοδιαστολικά φύσημα είναι σπάνια στους ενήλικες. Αυτά είναι τα μουρμουρητά που ακούγονται σε όλο τον καρδιακό κύκλο. Η συστολική συνιστώσα είναι συνήθως πιο δυνατή από τη διαστολική συνιστώσα, αλλά φαίνεται να μην υπάρχει μεσοδιάστημα μεταξύ τους και η ονομασία "θόρυβοι μηχανής" είναι πολύ κατάλληλη επειδή τέτοιος θόρυβος είναι παρόμοιος με τον ήχο μιας μηχανής που λειτουργεί. Ένα συστολικό-διαστολικό φύσημα μπορεί να είναι σημάδι ενός ανοιχτού αρτηριακού πόρου που δεν έχει διαγνωστεί στην παιδική ηλικία. Ωστόσο, πιο συχνά στους ενήλικες, το συστολικό-διαστολικό φύσημα είναι σημάδι ενός οξέως αναπτυγμένου συριγγίου μεταξύ της δεξιάς και της αριστερής κοιλότητας της καρδιάς. Σε αυτή την περίπτωση, η ροή του αίματος πραγματοποιείται τόσο στη συστολή όσο και στη διαστολή. Το πιο χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η ρήξη του κόλπου του Valsalva, αν και η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό αρτηριοφλεβικής και δεξιά προς τα αριστερά παροχέτευση.

Φουρμουρίσματα στις καρωτίδες

Το συστολικό φύσημα στις καρωτίδες έχει τις ακόλουθες ιδιότητες.

1. Μπορεί να πραγματοποιηθεί από τις βαλβίδες της καρδιάς - συνήθως από την αορτή, αν και δυνατά μιτροειδή φύσημα ακούγονται και στον αυχένα. Ο ίδιος θόρυβος θα ακουστεί πάνω από την επιφάνεια του στήθους.

2. Μπορεί να εμφανιστεί ως αποτέλεσμα βλάβης στις καρωτίδες, οπότε ακούγεται μόνο στον λαιμό. Μερικές φορές είναι δύσκολο να κατανοήσουμε εάν υπάρχει συνδυασμένη βαλβιδική και καρωτιδική νόσος ή μεμονωμένη βλάβη της αορτικής βαλβίδας.

Ακτινοβολία θορύβου

Η ακτινοβόληση των θορύβων είναι πολύπλοκη και γενικά, οποιοσδήποτε θόρυβος μπορεί να μεταφερθεί σε οποιοδήποτε σημείο του θώρακα. Ωστόσο, υπάρχει τυπικές περιοχές- κορυφαίες/μιτροειδείς, πνευμονικές, αορτικές και τριγλώχινα ζώνες με ακτινοβολία στις καρωτιδικές αρτηρίες, στην πλάτη ή/και στη μασχαλιαία περιοχή. Πρέπει να θυμόμαστε ότι οι δυνατοί θόρυβοι κατά τη διάρκεια του MVP και της ρήξης της χορδής μπορούν να μεταφερθούν οπουδήποτε, συμπεριλαμβανομένων των αγγείων του λαιμού, και μοιάζουν με τον θόρυβο στη στένωση της αορτής. Επιπλέον, το φύσημα της στένωσης της αορτής σε ηλικιωμένους ασθενείς χαρακτηρίζεται από δυνατότερο ήχο στην κορυφή από ό,τι στα κλασικά σημεία ακρόασης. Εμφανίζεται λόγω εμφυσήματος σε ηλικιωμένους και παρεμποδίζει την ακρόαση, ειδικά στη βάση της καρδιάς. Τα αορτικά φυσήματα, που ακούγονται μόνο στην κορυφή, οδηγούνται συχνά στις καρωτιδικές αρτηρίες.

Άλλα ακουστικά φαινόμενα

Ο θόρυβος της περικαρδιακής τριβής που εμφανίζεται με την περικαρδίτιδα οφείλεται στην τριβή των φλεγμονωδών περικαρδιακών φύλλων μεταξύ τους με κάθε συστολή της καρδιάς. Αυτός είναι ένας διακοπτόμενος ήχος απόξεσης με συστολικά και διαστολικά συστατικά. Ακούγεται καλύτερα στην ύπτια θέση του ασθενούς, μπορεί να εξαφανιστεί όταν ο ασθενής κάθεται με κλίση προς τα εμπρός - σε αυτή τη θέση, κατά κανόνα, ο πόνος που σχετίζεται με την περικαρδίτιδα επίσης μειώνεται. Θα πρέπει πάντα να σκέφτεστε την περικαρδίτιδα όταν βλέπετε τον ασθενή να κάθεται στο κρεβάτι, γερμένος προς τα εμπρός.

Roger Hall, Iain Simpson

Λήψη ιστορικού και φυσική εξέταση ασθενών με παθήσεις του καρδιαγγειακού συστήματος

διαστολικό φύσημα (μουρμούρα diastolicum, ελλην. diastolē τέντωμα, διαστολή)

καρδιακό φύσημα, που ακούγεται στο διάστημα ΙΙ έως Ι καρδιακός ήχος, δηλ. κατά τη διάρκεια της κοιλιακής διαστολής. μπορεί να καταλαμβάνει ολόκληρη την περίοδο της διαστολής ή να ακούγεται στις επιμέρους φάσεις της, για παράδειγμα, στην αρχή, αμέσως μετά τον δεύτερο καρδιακό ήχο (φυσήματα) ή στο τέλος του, αμέσως πριν από τον πρώτο καρδιακό ήχο (προσυστολικό φύσημα). Η αναλογία θορύβου προς οποιαδήποτε φάση της διαστολής προσδιορίζεται τόσο ακουστικά όσο και, ακριβέστερα, κατά την καταγραφή του θορύβου και των καρδιακών ήχων με τη χρήση φωνοκαρδιογραφίας (Φωνοκαρδιογραφία) . Ο διαστολικός θόρυβος αναφέρεται σε παθολογικά ακουστικά σημεία. πιο συχνά ακούγεται με καρδιακά ελαττώματα και κάθε ελάττωμα έχει τα δικά του χαρακτηριστικά. Έτσι, το πρωτοδιαστολικό φύσημα είναι χαρακτηριστικό της ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας ή του πνευμονικού κορμού, προσυστολικό - για στένωση μιτροειδούς (βλέπε επίκτητες (Επίκτητες καρδιακές ανωμαλίες)) . Εκχωρήστε σημεία ακρόασης στα οποία η ένταση του διαστολικού φυσήματος με αυτό το ελάττωμα είναι η μεγαλύτερη - βλ. .

1. Μικρή ιατρική εγκυκλοπαίδεια. - Μ.: Ιατρική Εγκυκλοπαίδεια. 1991-96 2. Πρώτες βοήθειες. - Μ.: Μεγάλη Ρωσική Εγκυκλοπαίδεια. 1994 3. εγκυκλοπαιδικό λεξικό ιατρικούς όρους. - Μ.: Σοβιετική Εγκυκλοπαίδεια. - 1982-1984.

Δείτε τι είναι το «Διαστολικό φύσημα» σε άλλα λεξικά:

Diastolic Sh., ακρόαση κατά την περίοδο πλήρωσης των κοιλιών της καρδιάς με αίμα με στενά κολποκοιλιακά ανοίγματα ... Μεγάλο ιατρικό λεξικό

I τυχαίος συνδυασμός ήχων διαφορετικής ισχύος και συχνότητας. μπορεί να έχει δυσμενείς επιπτώσεις στον οργανισμό. Η πηγή του Sh. είναι οποιαδήποτε διαδικασία που καλεί τοπική αλλαγήπίεση ή μηχανικές δονήσεις σε στερεά, υγρά και ... ... Ιατρική Εγκυκλοπαίδεια

- (συν. Sh. διπλή μηχανή) τραχιά διαστολική συστολή Sh., που μοιάζει με το θόρυβο μιας ατμομηχανής, λόγω της αντίθετης κατεύθυνσης της ροής του αίματος κατά τη συστολή και τη διαστολή, για παράδειγμα. με ελαττώματα στα διαφράγματα της καρδιάς, με μη σύγκλειση ... ... Μεγάλο Ιατρικό Λεξικό

Ένα τραχύ, ανερχόμενο φύσημα που αρχίζει στη μέση της διαστολής, μειώνεται ελαφρώς λίγο πριν τον πρώτο ήχο παλαμάκια. σύμπτωμα στένωσης μιτροειδούς... Μεγάλο Ιατρικό Λεξικό

Ένα τραχύ βουητό προσυστολικό φύσημα που ακούγεται πάνω από την κορυφή της καρδιάς και στο πέμπτο σημείο και συγχωνεύεται με τον πρώτο καρδιακό ήχο που χτυπάει. σύμπτωμα στένωσης μιτροειδούς... Μεγάλο Ιατρικό Λεξικό

- (m. diastolicum) Σ. της καρδιάς, ακρόαση σε όλη τη διαστολή ή σε μία από τις φάσεις της ... Μεγάλο Ιατρικό Λεξικό

ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΟΣ ΘΟΡΥΒΟΣ- ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΟΣ ΘΟΡΥΒΟΣ, πατ. ένα ηχητικό φαινόμενο που ακούγεται πάνω από την περιοχή της καρδιάς κατά τη διάρκεια της κοιλιακής διαστολής. D. sh. είναι οργανικά και λειτουργικά. Κατά προέλευση, διακρίνονται 4 οργανικά D. sh.: 1) με στένωση του αριστερού φλεβικού ανοίγματος, ... ... Μεγάλη Ιατρική Εγκυκλοπαίδεια

Μεγάλο Ιατρικό Λεξικό

- (Graham Steell, 1851 1942, Άγγλος γιατρός, συν.: Graham Still's NRC murmur, Still's murmur) διαστολικό φύσημα, που ακούγεται στην περιοχή της προβολής της πνευμονικής βαλβίδας με τη σχετική ανεπάρκειά της λόγω σημαντικής πνευμονικής .. .... Ιατρική Εγκυκλοπαίδεια

GREMA STILLA NOISE- (που πήρε το όνομά του από τον Βρετανό γιατρό Graham Steell, 1851–1942) - μερικές φορές ακούγεται με στένωση μιτροειδούς, ένα ήσυχο φθίνον διαστολικό φύσημα στο δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στα αριστερά του στέρνου, ξεκινώντας από τον τόνο II (συνέπεια σχετικής ανεπάρκειας .. .... Εγκυκλοπαιδικό Λεξικό Ψυχολογίας και Παιδαγωγικής