Διαστολικό φύσημα στην καρδιά. Το καρδιακό φύσημα του παιδιού
Καρδιακά μουρμουρητάΠρόκειται για μια σχετικά μεγάλη σειρά ακουστικών δονήσεων που διαφέρουν μεταξύ τους ως προς την ένταση, τον χαρακτήρα, το σχήμα, τη συχνότητα και την τοποθεσία.
Τα φυσήματα της καρδιάς ακούγονται στη συντριπτική πλειοψηφία των παιδιών. Χωρίζονται σε "λειτουργικά" - ελλείψει σημαντικών ανατομικών ελαττωμάτων (παροδικοί θόρυβοι αναπτυσσόμενη καρδιάκαι "μικρές" αιμοδυναμικά ασήμαντες ανωμαλίες και δυσλειτουργίες) και "οργανικές" - που σχετίζονται με συγγενείς ανωμαλίες, ρευματικές και μη βλάβες της καρδιάς.
Λειτουργικά καρδιακά φύσημα(τυχαίο, άτυπο, αθώο, ανόργανο, καλοήθη) ακούτε πολύ συχνά τα παιδιά. Χαρακτηρίζονται από: 1) χαμηλή ένταση. 2) μεταβλητότητα με αλλαγή στη θέση του παιδιού, με σωματική δραστηριότητα; 3) ασυνέπεια. 4) εντοπισμός εντός των ορίων της περιοχής C. 5) εμφάνιση κατά τη διάρκεια της συστολής.
Οργανικά φυσήματα καρδιάςσυναντιούνται λιγότερο συχνά. Χαρακτηρίζονται από:
- μεγάλη ένταση
- σταθερότητα
- αγωγιμότητα έξω από την καρδιά
- εμφανίζεται τόσο κατά τη διάρκεια της συστολής όσο και της διαστολής.
Σημειώστε τις περιοχές όπου ακούγεται η καρδιά του παιδιού:
- Περιοχή αριστερής κοιλίας
- Περιοχή της δεξιάς κοιλίας
- Αριστερή κολπική ζώνη
- Ζώνη δεξιού κόλπου
- αορτική ζώνη
- Ζώνη πνευμονική αρτηρία
- ζώνη της κατιούσας θωρακικής αορτής
Ιδιαιτερότητες εξέτασης παιδιών με καρδιακό φύσημα
Όταν ανιχνεύεται λειτουργικό καρδιακό φύσημα σε ένα παιδί, είναι απαραίτητο:
- αναλύστε προσεκτικά το ιστορικό για την πιθανότητα εμφάνισης καρδιακής νόσου.
- συμπεριφορά αρχική εξέταση, συμπεριλαμβανομένης απαραίτητα ηλεκτροκαρδιογραφίας (ΗΚΓ).
- με την υποψία για καρδιακές παθήσειςγια τη διεξαγωγή υπερηχοκαρδιογραφίας (υπερηχογράφημα καρδιάς παιδιού με dopplerography)
- παραπέμψτε το παιδί για διαβούλευση με παιδοκαρδιολόγο.
Τα παιδιά με λειτουργικά καρδιακά φύσημα μπορούν να χωριστούν σε τρεις κατηγορίες:
- υγιή παιδιά με λειτουργικός θόρυβοςκαρδιές?
- παιδιά με μυϊκό φύσημα που απαιτούν άμεση ή προγραμματισμένη εις βάθος εξέταση.
- παιδιά με θορύβους που απαιτούν δυναμική παρατήρηση.
Παιδιά με οργανικός θόρυβος(ή αν ένα παιδί έχει παθολογικές αλλαγέςστην καρδιά και μεγάλα σκάφη) πρέπει να παραπεμφθεί για διαβούλευση παιδοκαρδιολόγοςμε σκοπό την άμεση ή προγραμματισμένη εξειδικευμένη εξέταση και θεραπεία.
Τα κύρια χαρακτηριστικά των φυσημάτων της καρδιάς, που ακούγονται:
Η θέση του θορύβου: υπάρχουν συστολική, διαστολική και συστολική-διαστολική (μακροχρόνια).
Ηχηρότητα (ένταση): αξιολογείται στο σημείο όπου είναι μεγαλύτερη. Έχει αναπτυχθεί μια κλίμακα διαβαθμίσεων για την ένταση των καρδιακών φυσημάτων.
- I βαθμός: ένας πολύ αδύναμος θόρυβος που μπορεί να ακουστεί ακόμη και στη σιωπή όχι αμέσως, αλλά μετά από επίμονη και ενδελεχή ακρόαση.
- Βαθμός ΙΙ: Ένα αχνό αλλά εύκολα αναγνωρίσιμο μουρμουρητό που ακούγεται υπό κανονικές συνθήκες.
- III βαθμός: μέτρια εκφρασμένη χωρίς τρόμο στήθος.
- Βαθμός IV: έντονο φύσημα με μέτριο τρέμουλο στο στήθος.
- Βαθμός V: δυνατά, ακούγεται αμέσως μετά την εφαρμογή του στηθοσκοπίου στο δέρμα του θώρακα, με έντονο τρέμουλο στο στήθος.
- Βαθμός VI: εξαιρετικά δυνατός, που ακούγεται ακόμα και όταν αφαιρείται το στηθοσκόπιο από το δέρμα του θώρακα, με έντονο τρέμουλο του θώρακα.
Η ιδιαίτερη τονικότητα του φυσήματος της καρδιάς και η μεμονωμένη χροιά του μπορεί να γίνει αντιληπτή υποκειμενικά (από το ανθρώπινο αυτί) .. Ο χαρακτήρας του περιγράφεται με τους ακόλουθους όρους: «φυσά», «ξύσιμο», «θόρυβος τσακίσματος του χιονιού», «βρυχηθμός», "μηχανή", "τραχύ", "μαλακό", "ευγενικό", "μουσικό" κ.λπ.
Διάρκεια και μορφή (διαμόρφωση).
Ένα μακρύ φύσημα καταλαμβάνει σχεδόν ολόκληρη τη συστολή ή τη διαστολή, ή και τις δύο φάσεις, και ένα σύντομο καταλαμβάνει μόνο ένα μέρος της. καρδιακός κύκλος. Το σχήμα καθορίζεται από αλλαγές στην ένταση ενός μεγάλου θορύβου σε όλο το μήκος του. Είναι συνηθισμένο να διακρίνουμε διάφορες επιλογές.
- με τη μορφή «οροπέδιο» - με σταθερό όγκο παντού.
- με τη μορφή "crescendo-decrescendo" - όταν η ένταση αυξάνεται πρώτα στο μέγιστο (μέχρι τα μέσα του κύκλου) και στη συνέχεια μειώνεται.
- με τη μορφή "decrescendo" - μειώνεται, ο όγκος του οποίου μειώνεται και σταδιακά εξαφανίζεται.
- με τη μορφή "κρεσέντο" - που αυξάνεται με προοδευτική αύξηση του όγκου του.
Συστολικά καρδιακά φύσημα
Εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της συστολής, ακολουθώντας τον I τόνο C.
Από τη φύση τους, είναι συνήθως "τραχύ", "ξύσιμο"? στα παιδιά, μπορεί να είναι σχετικά «απαλά», με «μουσική» χροιά.
διαστολικά φυσήματα
Εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της διαστολής, μετά τον δεύτερο καρδιακό ήχο.
- Πρώιμη (πρωτοδιαστολική) - με ανεπάρκεια αορτή, λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα. Από τη φύση του, είναι συνήθως "μαλακό", "φυσάει" και επομένως συχνά παραλείπεται από τους γιατρούς με απρόσεκτη ακρόαση.
- Μέσο (μεσοδιαστολικό) - με στένωση μιτροειδής βαλβίδα(ηχόχρωμο - "βρυχηθμός", "πυρήνα"). μπορεί επίσης να ακουστεί με αυξημένη ροή αίματος στις κοιλίες μέσω ενός φυσιολογικού ή διευρυμένου κολποκοιλιακού στομίου.
- Ύστερη (προσυστολική) - με στένωση της τριγλώχινας βαλβίδας (χόρο - "τρίξιμο"). μπορεί επίσης να είναι αναπόσπαστο μέροςκαρδιακό φύσημα σε στένωση μιτροειδούς.
Συστολοδιαστολική
Εμφανίζονται στην αρχή της συστολής και χωρίς παύση, καλύπτοντας τον δεύτερο τόνο, συνεχίστε κατά τη διάρκεια της διαστολής. Η μονοκατευθυντικότητα της ροής του αίματος τους δίνει έναν μοναδικό χαρακτήρα «μηχανής».
Ειδικοί γιατροί
ΠΑΙΔΙΚΑ προγραμματα ιατρική επίβλεψη
Φροντίστε το μωρό σας! Επιλέξτε ένα πρόγραμμα ιατρικής παρακολούθησης για το παιδί σας!
Μόλις πρόσφατα μπήκε στη ζωή σας; Ή είστε πολύ καιρό μαζί; Δεν έχει σημασία. Αυτό που πραγματικά έχει σημασία είναι να αγαπάτε ο ένας τον άλλον! Φροντίστε το μωρό σας από τις πρώτες μέρες της ζωής του. Αφήστε τις παιδικές ασθένειες να μην επισκιάσουν τις χαρές της επικοινωνίας σας. Επιλέξτε ένα πρόγραμμα παιδικής φροντίδας για το παιδί σας!
Όλα πρέπει να γίνονται στην ώρα τους: παρατήρηση, θεραπεία, εμβολιασμοί, εξετάσεις, μασάζ... Το παιδί χρειάζεται συνεχώς προσοχή και μερικές φορές η μαμά και ο μπαμπάς απλά δεν μπορούν να παρακολουθούν όλες τις δραστηριότητες και τις διαδικασίες που χρειάζεται το μωρό. Για κάθε ηλικία και για κάθε παιδί ατομική προσέγγισηκαι ατομικό ιατρικό σχέδιο. Γι' αυτό δημιουργήσαμε Προγράμματα Παιδικής Φροντίδας Υγείας για παιδιά διαφορετικές ηλικίες. Οι γονείς θα είναι ήρεμοι και τα παιδιά θα είναι υγιή! Επιλέξτε ένα πρόγραμμα ιατρικής παρακολούθησης για το παιδί σας και μην ανησυχείτε για τίποτα άλλο! .
Αγαπητοί επισκέπτες! Εάν δεν βρήκατε την απάντηση στην ερώτησή σας, ρωτήστε τον γιατρό μας στην ενότητα Ερώτηση προς τον γιατρό. Οι ερωτήσεις σας απαντώνται από ειδικούς στην πρακτική των παιδιών ιατρικό ΚέντροΕνημερωμένος.
Ακρόαση της καρδιάς σε τριγλώχινα στένωση
- Εγώτόνοςστη βάση του ξιφοειδούς ενισχύεται και μάλιστα «φτερουγίζει», ειδικά στο ύψος της έμπνευσης.
Μείωση της έντασης IIτόνουςπάνω από την πνευμονική αρτηρία λόγω μείωσης της ροής του αίματος στην πνευμονική κυκλοφορία σε μεμονωμένη στένωση της τριγλώχινας. Όταν συνδυάζεται με στένωση του αριστερού κολποκοιλιακού στομίου, ο τόνος II πάνω από την πνευμονική αρτηρία μπορεί να είναι φυσιολογικός ή τονισμένος.
Σε φλεβοκομβικό ρυθμό στην προβολή της τριγλώχινας βαλβίδας (κοντά στο κάτω μέρος του στέρνου, στο σημείο προσκόλλησης της 5ης πλευράς) στη διαστολή, τόνος ανοίγματος τριγλώχινας βαλβίδας (κλικ), καλύτερα καθορισμένο με βάση την έμπνευση.
- Στη βάση της ξιφοειδούς απόφυσης, στον μεσοπλεύριο χώρο IV-V στο αριστερό άκρο του στέρνου, ακούγεται μια αυξανόμενη-μειούμενη χροιά απόξεσης πρωτοδιαστολικού ή προσυστολικού φυσήματος, που αυξάνεται στο ύψος της εισπνοής (σημάδι Rivero -Corvallo), ειδικά όταν ο ασθενής βρίσκεται στη δεξιά πλευρά ή όρθιος. Η περιοχή της καλύτερης ακρόασης του διαστολικού θορύβου στη στένωση της τριγλώχινας εντοπίζεται μεσαία από την αριστερή γραμμή της μέσης της κλείδας και στη στένωση της μιτροειδούς - προς τα έξω από αυτήν. Ο θόρυβος μειώνεται κατά τη διάρκεια του ελιγμού Valsalva (λόγω μειωμένης ροής αίματος μέσω της βαλβίδας) και αυξάνεται στην κλινοστατική θέση.
Ακρόαση της καρδιάς σε πνευμονική ανεπάρκεια βαλβίδας
- Αποδυνάμωση Εγώτόνουςστη διαδικασία xiphoid.
- ΠροφοράIIτόνουςστον ΙΙ μεσοπλεύριο χώρο αριστερά του στέρνου ως εκδήλωση υπέρτασης με σχετική ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας. ΔιαίρεσηΙΙ τόνος στον μεσοπλεύριο χώρο ΙΙ στα αριστερά του στέρνου λόγω της καθυστέρησης της πνευμονικής συνιστώσας του.
- Με απουσία πνευμονική υπέρτασηκαι οργανική ανεπάρκεια της βαλβίδας της πνευμονικής αρτηρίας, ένα διαστολικό φύσημα ακούγεται στον μεσοπλεύριο χώρο III-IV στο αριστερό άκρο του στέρνου, είναι χαμηλής συχνότητας, αυξανόμενος-φθίνουσας, βραχύς. Σε περιπτώσεις σχετικής ανεπάρκειας της βαλβίδας με φόντο πνευμονικής υπέρτασης και διάσπασης του κορμού της πνευμονικής αρτηρίας, ανιχνεύεται διαστολικό φύσημα στον μεσοπλεύριο χώρο ΙΙ-ΙΙΙ στα αριστερά του στέρνου (φυσήματα Graham Still) και οδηγείται προς την κλείδα ή ακούγεται στον μεσοπλεύριο χώρο III-IV στα δεξιά. Αυτό είναι ένα έντονο, φυσώντας, απαλό, μειούμενο φύσημα που αυξάνεται με την εισπνοή και μειώνεται στη φάση της προσπάθειας κατά τη διάρκεια του ελιγμού Valsalva.
Ακρόαση της καρδιάς σε κοιλιακό διαφραγματικό ελάττωμα
-τονίζωενισχυμένο με μικρά ελαττώματα ή εξασθενημένο.
-II τόνοςδεν έχει αλλάξει ή διασπαστεί πάνω από την πνευμονική αρτηρία ως αποτέλεσμα επιμήκυνσης της συστολής και υπερφόρτωσης όγκου της δεξιάς κοιλίας.
Αιχμηρό τραχύ, ξύσιμο πανσυστολικό φύσημακατά μήκος του αριστερού άκρου του στέρνου με επίκεντρο τον μεσοπλεύριο χώρο III-IV και στην ξιφοειδή απόφυση. Αυτός είναι ένας από τους πιο δυνατούς θορύβους (4-5 μοίρες σύμφωνα με τον Levin). Επικαλύπτει τον τόνο Ι, διατηρώντας την πλήρη έντασή του, ακτινοβολεί από το επίκεντρο και στις δύο πλευρές του στέρνου, στην πλάτη, στον μεσοπλάγιο χώρο (θόρυβος έρπητα ζωστήρα). Μπορεί να πραγματοποιηθεί οστικό ιστόκαι ακούστε με ένα στηθοσκόπιο προσαρτημένο στα πλευρά, την κλείδα, την κεφαλή του βραχιονίου. Ο θόρυβος ακούγεται περισσότερο στην ύπτια θέση του ασθενούς με αύξηση της έντασης κατά την εκτέλεση κινήσεων ή ισομετρικής φόρτισης.
Στο μεσοπλεύριο χώρο III-IV στα αριστερά του στέρνου και στην κορυφή της καρδιάς, μερικές φορές ακούγεται ένας σύντομος, απαλός μεσοδιαστολικός τόνος. θόρυβος Coombs,λόγω της ροής μεγάλου όγκου αίματος από τους πνεύμονες μέσω του ανοίγματος της μιτροειδούς στον αριστερό κόλπο, που χαρακτηρίζει την αιμοδυναμική εικόνα της σχετικής στένωσης της μιτροειδούς. Το φύσημα μειώνεται στην όρθια θέση και, με μείωση της αρτηριοφλεβικής διακλάδωσης (με φόντο την αύξηση της πνευμονικής υπέρτασης), μπορεί να εξαφανιστεί εντελώς.
Σύντομο, απαλό, πρωτοδιαστολικό φύσημα στον 2ο μεσοπλεύριο χώρο στα αριστερά, που εμφανίζεται αμέσως μετά τον 2ο τόνο (Θόρυβος Graham-Still),μαρτυρεί σχετική ανεπάρκεια της βαλβίδας μιας πνευμονικής αρτηρίας. Εμφανίζεται στα τελευταία στάδια του ελαττώματος, όταν ο κορμός της πνευμονικής αρτηρίας διαστέλλεται και τα άκρα της πνευμονικής βαλβίδας δεν κλείνουν πλήρως.
Με σημαντική διάταση της δεξιάς κοιλίας, συστολική φύσημα σχετικής ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας,ακρόαση πάνω από τη διαδικασία xiphoid και επιδεινώνεται κατά την έμπνευση.
Ακρόαση της καρδιάς σε ελάττωμα κολπικού διαφράγματος
- τονώνωη καρδιά στην κορυφή δεν αλλάζει ή αυξάνεται λόγω μειωμένης παροχής αίματος στην αριστερή κοιλία λόγω της εκκένωσης μέρους του αίματος στον δεξιό κόλπο.
Προφορά και διάσπαση II τόνοιστον μεσοπλεύριο χώρο ΙΙ στα αριστερά ως αποτέλεσμα της αύξησης της πίεσης στην πνευμονική κυκλοφορία και της υστέρησης της πνευμονικής συνιστώσας του τόνου.
Παθολογική δεξιά κοιλία III τόνοςλόγω υπερφόρτωσης όγκου του δεξιού κόλπου και της δεξιάς κοιλίας.
Ως αποτέλεσμα της εξώθησης μεγάλου όγκου αίματος από τη δεξιά κοιλία, συστολικό φύσημαμέτριας έντασης και διάρκειας πάνω από την πνευμονική αρτηρία, που ακτινοβολεί στην αριστερή κλείδα. Ο θόρυβος ορίζεται καλύτερα στην πρηνή θέση, αυξάνοντας με τη σωματική άσκηση. Το φύσημα οφείλεται σε σχετική στένωση του φυσιολογικού πνευμονικού ινώδους στομίου με σημαντικά αυξημένη ροή αίματος μέσω του διεσταλμένου κορμού της πνευμονικής αρτηρίας.
Πάνω από την τριγλώχινα βαλβίδα, μια μικρής συχνότητας βραχύ μεσοδιαστολικό θόρυβος,εντείνεται κατά την εισπνοή, υποδηλώνοντας αύξηση της ροής του αίματος μέσω της τριγλώχινας βαλβίδας και την ανάπτυξη σχετική τριγλώχινα στένωσημε υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας.
Σε συνθήκες σημαντικής επέκτασης του κορμού της πνευμονικής αρτηρίας, το ένα τρίτο των ασθενών στα τελευταία στάδια της νόσου αναπτύσσει ένα ήσυχο, ήπιο πρωτοδιαστολικό φύσημα ενός φυσητού τόνου σχετικής ανεπάρκειας της πνευμονικής βαλβίδας (Θόρυβος Graham-Still).
Ακρόαση της καρδιάς με ανοιχτό αρτηριακό πόρο
- Εγώτόνοςδεν έχει αλλάξει ή, με σοβαρή υπερτροφία και υπερφόρτωση του κοιλιακού μυοκαρδίου, εξασθενημένο.
Εξίσωση της πίεσης στην αορτή και την πνευμονική αρτηρία προφοράIIτόνουςπάνω από την πνευμονική αρτηρία.
Με σοβαρή διάταση των αριστερών κοιλοτήτων της καρδιάς στην κορυφή IIIτόνος.
Έντονη (4-6ος βαθμός κατά Levin), απόξεση («μηχανή», «τρένα στο τούνελ») συνεχής Συστολικό-διαστολικό φύσημα Gibsonστη βάση της καρδιάς, ιδιαίτερα στον ΙΙ μεσοπλεύριο χώρο στα αριστερά του στέρνου. Ο θόρυβος σχετίζεται με τη ροή του αίματος από την αορτή προς την πνευμονική αρτηρία και ξεκινά μετά τον 1ο τόνο, αυξάνεται στο δεύτερο μισό της συστολής, απορροφώντας τον 2ο τόνο και εξασθενεί στην πρωτο- ή μεσοδιαστολή. Ο θόρυβος εκπέμπεται κατά μήκος του αριστερού άκρου του στέρνου, προσδιορίζεται στο πίσω μέρος μεταξύ της άνω γωνίας της ωμοπλάτης και της σπονδυλικής στήλης. Αυξάνεται στην ύπτια θέση, με πίεση στην κοιλιακή αορτή, εξασθενεί στο ύψος μιας βαθιάς αναγκαστικής αναπνοής με κράτημα της αναπνοής και κατά τη διάρκεια του ελιγμού Valsalva.
Ακρόαση της καρδιάς στην τετραλογία του Fallot
- Εγώτόνοςκορυφή δεν έχει αλλάξει.
- IIτόνοςπάνω από την πνευμονική αρτηρία είναι εξασθενημένη.
Τραχύ, ξύσιμο, μέτριας έντασης (3-5 μοίρες) συστολικό φύσημα στένωσης εκροής δεξιάς κοιλίαςστον μεσοπλεύριο χώρο ΙΙ-ΙΙΙ στα αριστερά του στέρνου με βαλβιδική στένωση της πνευμονικής αρτηρίας και στον μεσοπλεύριο χώρο ΙΙΙ-IV στα αριστερά - με στένωση κάτω βάθους. Καταλαμβάνει ολόκληρη τη συστολή, δεν σχετίζεται με τόνους, έχει μεγαλύτερη ένταση στο οριζόντια θέση. Πραγματοποιείται στα αγγεία του λαιμού, στις κλείδες και στον μεσοπλάγιο χώρο.
- Συστολικό φύσημα κοιλιακού διαφραγματικού ελαττώματοςστον μεσοπλεύριο χώρο III-IV στα αριστερά του στέρνου.
Διατηρώντας παράλληλα έναν λειτουργικό ανοιχτό αρτηριακό πόρο συστολικό-διαστολικό φύσημαστην αριστερή υποκλείδιο περιοχή με μέγιστο ήχο στον ΙΙ μεσοπλεύριο χώρο στα αριστερά.
Ακρόαση της καρδιάς σε ινώδη περικαρδίτιδα
- ΕγώΚαιIIτόνουςοι καρδιές είναι σιγασμένες.
- Θόρυβος τριβής του περικαρδίουμεταξύ του αριστερού άκρου του στέρνου και της κορυφής, πιο συχνά στην περιοχή απόλυτη βλακείακαρδιές. Μοιάζει με το τρίξιμο του χιονιού κάτω από τα πόδια, το θρόισμα του χαρτιού, το τρίξιμο του δέρματος, αποτελείται από τρία συστατικά: κολπική συστολή - κοιλιακή συστολή - κοιλιακή πρωτοδιαστολή, δύο συστατικά: κοιλιακή συστολή - κοιλιακή διαστολή ή μόνο ένα συστατικό (κοιλιακή συστολή). Αρκετά συχνά, ένα τρίψιμο περικαρδιακής τριβής ξεκινά από τη συστολή και περνά στη διαστολή χωρίς καμία διακοπή (συνεχές συστολικό-διαστολικό φύσημα). Ο θόρυβος της περικαρδιακής τριβής αυξάνεται όταν ο ασθενής γέρνει προς τα εμπρός, γέρνει το κεφάλι προς τα πίσω, με ισχυρή πίεση με φωνενδοσκόπιο, ο θόρυβος ακούγεται καλύτερα στο κατακόρυφη θέσητον ασθενή και όταν κρατάτε την αναπνοή κατά την εκπνοή.
Ακρόαση της καρδιάς σε καρδιακό μύξωμα
- Εγώτόνοςστην κορυφή της καρδιάς (κοντά στην ξιφοειδή απόφυση) με μύξωμα του αριστερού (δεξιού) κόλπου, μπορεί να είναι δυνατό, να αυξάνεται, να μειώνεται στην ύπτια θέση.
Στην αρχή της διαστολής με μύξωμα, ένας επιπλέον τόνος είναι "καρκινικό βαμβάκι"καταγράφεται όταν ένας μίσχος όγκος κρεμάει στον αυλό της μιτροειδούς βαλβίδας (ή της τριγλώχινας βαλβίδας) και μπορεί να χτυπήσει το ενδοκάρδιο της αριστερής κοιλίας. Προσδιορίζεται στην κορυφή της καρδιάς (ή στην απόφυση xiphoid), μειώνεται ή εξαφανίζεται στην ύπτια θέση.
- IIτόνοςπάνω από την πνευμονική αρτηρία μπορεί να τονιστεί στο μύξωμα του αριστερού κόλπου.
- Συστολικό φύσημαστην κορυφή (με μύξωμα του αριστερού κόλπου), στην περιοχή της ξιφοειδούς απόφυσης ή στο αριστερό άκρο στον IV μεσοπλεύριο χώρο (με μύξωμα του δεξιού κόλπου) λόγω ανάπτυξης σχετικής ανεπάρκειας βαλβίδας και συστολικής ανεπάρκειας στο κόλπος της καρδιάς. Μειώνεται όταν ξαπλώνετε.
- διαστολικό φύσημαστην κορυφή (με μύξωμα του αριστερού κόλπου), στην περιοχή της ξιφοειδούς απόφυσης ή στο αριστερό άκρο στον IV μεσοπλεύριο χώρο (με μύξωμα του δεξιού κόλπου) λόγω σχετικής στένωσης του κολποκοιλιακού στομίου λόγω μυξώματος. Ο θόρυβος μειώνεται ή εξαφανίζεται στην ύπτια θέση, ενώ με την οργανική στένωση εξασθενεί στην όρθια θέση. Ο βαθμός κάλυψης του κολποκοιλιακού ανοίγματος από τον όγκο μπορεί να ποικίλλει σε διαφορετικούς καρδιακούς κύκλους, οδηγώντας στο γεγονός ότι το διαστολικό φύσημα μεταναστεύει κατά τη διάρκεια της διαστολής: σε ορισμένους καρδιακούς κύκλους είναι πρωτοδιαστολικό, σε άλλους είναι μεσοδιαστολικό ή ακόμη και προσυστολικό, κάτι που δεν είναι παρατηρείται με οργανική στένωση.
Η θεραπεία ασθενών με συγγενή και επίκτητα καρδιακά ελαττώματα περιλαμβάνει αντιστάθμιση για συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια μέσω φαρμακευτικής αγωγής και, εάν ενδείκνυται, χειρουργική διόρθωση των ελαττωμάτων. Η φύση της χειρουργικής επέμβασης καθορίζεται από τη μορφολογία των υπαρχουσών αλλαγών και την κατάσταση του ασθενούς.
Μεγάλη σημασία δίνεται σε προληπτικά μέτρα για την πρόληψη του σχηματισμού καρδιακών ελαττωμάτων στα παιδιά, με στόχο την προώθηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής για τις μητέρες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, την υγιεινή των εστιών μόλυνσης, την περιορισμένη φαρμακευτική αγωγή, την έγκαιρη ιατρική εξέταση εγκύων γυναικών (ειδικά με βαρύ κληρονομικό ιστορικό ).
Η πρόληψη των επίκτητων καρδιακών ελαττωμάτων περιλαμβάνει, πρώτα απ 'όλα, την πρόληψη των ρευματικών ανωμαλιών. Πρωταρχική πρόληψη είναι η αντιμικροβιακή θεραπεία για οξείες και χρόνιες υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού. Δευτερεύουσα προφύλαξη χορηγείται σε ασθενείς με οξύ ρευματικό πυρετό. Σκοπός του είναι να αποτρέψει την υποτροπή και την εξέλιξη της νόσου. Κατά κανόνα, θα πρέπει να είναι για ασθενείς που είχαν οξεία ρευματικός πυρετόςχωρίς καρδίτιδα (αρθρίτιδα, χορεία), τουλάχιστον 5 χρόνια μετά την προσβολή ή έως 18 ετών. Για ασθενείς με θεραπευμένη καρδίτιδα χωρίς καρδιακά ελαττώματα - τουλάχιστον 10 χρόνια μετά την προσβολή ή 25 ετών. Για ασθενείς με αναπτυγμένες δυσπλασίες (συμπεριλαμβανομένων εκείνων που χειρουργήθηκαν) - εφ' όρου ζωής.
Παράρτημα 2. Εργασίες δοκιμής:
1. Τα πρώιμα σημάδια των ρευματισμών περιλαμβάνουν: α) μικρή χορεία. β) διαστολικό φύσημα πάνω από την αορτή. γ) αρθρίτιδα? δ) δακτυλιοειδές ερύθημα. ε) οζώδες ερύθημα. Επιλέξτε τον σωστό συνδυασμό απαντήσεων:
2. Τα όψιμα σημάδια των ρευματισμών περιλαμβάνουν:
1) πολυαρθρίτιδα
2) βαλβιδίτιδα
4) καρδίτιδα
5) οζώδες ερύθημα
3. Πώς αλλάζει το προσυστολικό φύσημα σε ασθενείς με στένωση μιτροειδούς σε περίπτωση κολπικής μαρμαρυγής;
1) βελτιώθηκε πολύ
2) ελαφρώς ενισχυμένο
3) δεν αλλάζει
4) εξαφανίζεται
5) μειώνεται
4. Για δευτερογενή εποχική πρόληψη των ρευματισμών χρησιμοποιείται το φάρμακο:
1) αμπικιλλίνη
2) διγοξίνη
3) delagil
4) βικιλλίνη
5) γενταμυκίνη
5. Με στένωση μιτροειδούς, υπάρχει:
1) απόκλιση του οισοφάγου κατά μήκος του τόξου μεγάλης ακτίνας
2) απόκλιση του οισοφάγου κατά μήκος ενός τόξου μικρής ακτίνας
3) διεύρυνση της αριστερής κοιλίας
4) επέκταση της ανιούσας αορτής
6. Ακουστικά σημεία συνδυασμένης καρδιακής νόσου της μιτροειδούς με επικράτηση της στένωσης του αριστερού κολποκοιλιακού στομίου είναι:
1) ενίσχυση του τόνου Ι στην κορυφή της καρδιάς
3) κορυφαίο συστολικό φύσημα που σχετίζεται με τον τόνο Ι
4) μεσοδιαστολικό φύσημα
5) όλα τα παραπάνω
7.Ποια από τα παρακάτω συμπτώματα καθιστούν δυνατή την υποψία ταυτόχρονης ανεπάρκειας μιτροειδούς παρουσία στένωσης μιτροειδούς;
1) συστολικός θόρυβος υψηλής συχνότητας, ακριβώς δίπλα στον τόνο Ι
2) τόνος ανοίγματος μιτροειδούς βαλβίδας
3) δυνατός τόνος
8. Ποιες παθήσεις μπορεί να οδηγήσουν σε ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας;
1) ρευματισμοί
3) σύφιλη
4) αθηροσκλήρωση αορτής
5) όλα τα παραπάνω
9. Τα κλινικά σημεία της ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας είναι:α) χορός της καρωτίδας. β) διαστολικός θόρυβος στο σημείο V. γ) κυματισμός των αυχενικών φλεβών. δ) συστολικό φύσημα στον μεσοπλεύριο χώρο ΙΙ στα αριστερά. ε) διαστολικό φύσημα στον ΙΙ μεσοπλεύριο χώρο στα αριστερά. Επιλέξτε τον σωστό συνδυασμό απαντήσεων:
10. Τα συμπτώματα της ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας περιλαμβάνουν:α) ενίσχυση του πρώτου τόνου. β) ορτύκι ρυθμό? γ) εξασθένηση του τόνου II πάνω από την αορτή. δ) Traube διπλός τόνος σε μεγάλα αγγεία. ε) Θόρυβος πυριτόλιθου. Επιλέξτε τον σωστό συνδυασμό απαντήσεων:
11. Η αιτία μιας οργανικής βλάβης της τριγλώχινας βαλβίδας είναι:
1) ρευματισμοί
2) λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα
3) Ανωμαλία Ebstein
4) τραύμα
5) όλα τα παραπάνω
12. Η τετράδα του Fallot αποτελείται από τα ακόλουθα στοιχεία εκτός από:
1) στένωση του τμήματος εξόδου της δεξιάς κοιλίας
2) κοιλιακό διαφραγματικό ελάττωμα
4) ελάττωμα κολπικού διαφράγματος
5) υπερτροφία μυοκαρδίου δεξιάς κοιλίας
13. Τα χαρακτηριστικά του θορύβου σε έναν ανοιχτό αρτηριακό πόρο περιλαμβάνουν όλα εκτός από:
4) έχει χαρακτήρα απόξεσης
Ο θόρυβος στο ελάττωμα του κολπικού διαφράγματος οφείλεται σε:
1) σχετική στένωση του πνευμονικού ανοίγματος
2) ταραχώδης ροή αίματος μέσω του ελαττώματος
3) η αντίστροφη ροή του αίματος από την αορτή προς την αριστερή κοιλία
4) η αντίστροφη ροή του αίματος από την αριστερή κοιλία στον αριστερό κόλπο
5) η παρουσία μηνύματος μεταξύ της αορτής και του πνευμονικού κορμού
15. Η ρευματική ενδοκαρδίτιδα αντιστοιχεί σε:α) βαλβιδίτιδα. β) ο σχηματισμός ελαττωμάτων. γ) παραβίαση της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας. δ) παραμόρφωση στις αρθρώσεις. ε) αρνητικό κύμα Τ στο ΗΚΓ. Επιλέξτε τον σωστό συνδυασμό απαντήσεων:
16. Η ρευματική μυοκαρδίτιδα αντιστοιχεί σε:α) παραβίαση της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας. β) επέκταση των κοιλοτήτων της καρδιάς. γ) πρόσθετος τρίτος τόνος. δ) ο σχηματισμός ελαττωμάτων. ε) βαλβιδίτιδα. Επιλέξτε τον σωστό συνδυασμό απαντήσεων:
17. Τα χαρακτηριστικά του θορύβου σε έναν ανοιχτό αρτηριακό πόρο περιλαμβάνουν όλα εκτός από:
1) ένταση θορύβου 4-6 μοίρες σύμφωνα με τον Levin
2) ακούγεται με βάση την καρδιά, ειδικά στον ΙΙ μεσοπλεύριο χώρο στα αριστερά του στέρνου
3) είναι συνεχής συστολοδιαστολική
4) έχει χαρακτήρα απόξεσης
5) με την ανάπτυξη της πνευμονικής υπέρτασης γίνεται πιο έντονη
18. Η ερυθροκυττάρωση εμφανίζεται συχνότερα όταν:
1) ανεπάρκεια αορτής
2) στένωση μιτροειδούς
3) Το tetrade του Fallot
4) ανοιχτός αρτηριακός πόρος
5) αρθρώσεις της αορτής
19. Τα χαρακτηριστικά του λειτουργικού θορύβου περιλαμβάνουν όλα εκτός από:
1) είναι μια τραχιά ξύστρα
2) είναι μικρής διάρκειας
3) αλλάζει από τον έναν καρδιακό κύκλο στον άλλο
4) δεν συνοδεύεται από jitter
5) δεν συνοδεύεται από αλλαγές στους τόνους I και II
20. Ποια από τα παρακάτω συμπτώματα είναι χαρακτηριστικά της τριγλώχινας στένωσης;
1) εξασθένηση του τόνου Ι στη βάση της ξιφοειδούς διαδικασίας
2) ενίσχυση του τόνου ΙΙ πάνω από την πνευμονική αρτηρία
3) συστολικό φύσημα στη βάση της ξιφοειδούς απόφυσης
4) διαστολικός θόρυβος στη βάση της ξιφοειδούς διαδικασίας
5) συνεχές συστολικό-διαστολικό φύσημα
Απαντήσεις σε δοκιμαστικές εργασίες: 1 – 3; 2 – 3; 3 – 4; 4 – 4; 5 – 2; 6 – 5; 7 – 1; 8 – 5; 9 – 1; 10 – 5; 11 – 5; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 1; 16 – 4; 17 – 5; 18 – 3; 19 – 1; 20 – 4.
Παράρτημα 3. Καθήκοντα κατάστασης:
Εργασία 1.
Ένας ασθενής 24 ετών παραπονιέται για δύσπνοια όταν περπατά. Στην παιδική ηλικία - συχνοί πονόλαιμοι, σε ηλικία 15 ετών - μικρή χορεία, από την ηλικία των 20 ετών βρήκαν καρδιακά φύσημα. Δύσπνοια για ένα χρόνο, έλαβαν διγοξίνη σε εξωτερικά ιατρεία, περιοδικά διουρητικά. Χειρότερα μέσα σε ένα μήνα. Αντικειμενικά:σωματικό βάρος - 73 κιλά, ύψος - 170 εκ. Χωρίς οίδημα. Αυξημένος παλμός των καρωτιδικών αρτηριών. Ο παλμός της κορυφής είναι ενισχυμένος, διάχυτος, στον 5ο μεσοπλεύριο χώρο. Στην ακρόαση, ένα φυσώντας πρωτοδιαστολικό φύσημα στον μεσοπλεύριο χώρο ΙΙ στα δεξιά του στέρνου και ένα συστολικό φύσημα στην κορυφή της καρδιάς. Παλμός - 80 ανά λεπτό, ρυθμικός, γεμάτος. ΑΠ - 150/ mm Hg. Τέχνη. Το συκώτι στην άκρη του πλευρικού τόξου, πάλλεται. Με ακτινοσκόπησηκαρδιά της αορτικής διαμόρφωσης, η κορυφή είναι στρογγυλεμένη, ο παλμός μειώνεται.
ΗΚΓ:υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, R<=0,24 δευτ. Ανάλυση αίματος: Hb - 120 g/l, λευκ. - 9,0x10 9 /l, ESR - 39 mm/ώρα.
1) Διάγνωση, αιτιολόγηση.
2) Αιτιολογία, φάση εξέλιξης της διαδικασίας, κατάσταση κυκλοφορίας του αίματος.
3) Πρόσθετες δοκιμές για τη δραστηριότητα της διαδικασίας.
4) Τακτική θεραπείας.
Εργασία 2.
Ασθενής 52 ετών εισήχθη με παράπονα για δύσπνοια σε ηρεμία, οίδημα και διόγκωση της κοιλιάς. Ως παιδί έπασχε από αρθρίτιδα. Σε ηλικία 26 ετών, ανακαλύφθηκε ένα καρδιακό ελάττωμα. 10 χρόνια - διακοπές, δύσπνοια κατά την άσκηση, μέσα σε 2 χρόνια - πρήξιμο και μεγέθυνση της κοιλιάς. Αντικειμενικά:ύψος - 165 cm, σωματικό βάρος - 89 kg. Πρήξιμο στα πόδια. Δύσκολη αναπνοή στους πνεύμονες, χωρίς συριγμό. NPV - 20 ανά λεπτό. Οι φλέβες του λαιμού πρησμένες. Η καρδιά επεκτείνεται προς όλες τις κατευθύνσεις. Οι καρδιακοί ήχοι είναι πνιγμένοι, αρρυθμικοί, στην κορυφή του τόνου I αυξάνεται, φυσούν συστολικά στη βάση της ξιφοειδούς απόφυσης, αυξάνονται κατά την εισπνοή και ένα τραχύ πρωτοδιαστολικό φύσημα στην κορυφή της καρδιάς, αυξανόμενο κατά την εκπνοή.
Καρδιακός ρυθμός - 115 ανά λεπτό. Παλμός - 90 ανά λεπτό. ΑΠ -110/80 mm Hg. Τέχνη. Η κοιλιά διευρύνεται, προσδιορίζεται ο ασκίτης. Το συκώτι είναι 5 cm κάτω από την άκρη του πλευρικού τόξου, πυκνό, με αιχμηρή άκρη, παλλόμενο. Στο ΗΚΓ:κολπική μαρμαρυγή, δεξιόγραμμα, σημεία υπερτροφίας δεξιάς κοιλίας.
1) Ο ασθενής έχει στένωση μιτροειδούς. Παρέχετε επιχειρήματα υπέρ της διάγνωσης.
2) Πώς εξηγείται ο θόρυβος στη διαδικασία του xiphoid και οι αλλαγές στο ήπαρ;
3) Πλήρης διάγνωση;
4) Πώς ξεκινάτε τη θεραπεία του ασθενούς;
5) Μετά από 5 ημέρες, ο καρδιακός ρυθμός είναι 88 ανά λεπτό. Παλμός - 44 ανά λεπτό, ναυτία, ανορεξία. Τι συνέβη?
6) Τακτικές για κολπική μαρμαρυγή;
Εργασία 3.
Ασθενής 28 ετών εισήχθη με παράπονα πόνου στις αρθρώσεις των χεριών και των ποδιών, ζάλη, πυρετό έως -37,5°C.
Αντικειμενικά:το δέρμα και οι ορατοί βλεννογόνοι είναι ωχροί. Έντονος παλμός των καρωτίδων, υποκλείδιων αρτηριών. Η κορυφή χτυπά στον μεσοπλεύριο χώρο VI 1 cm στα αριστερά της μεσοκλείδας γραμμής, χυμένη, ενισχυμένη. Ακουστικό: πρωτοδιαστολικό φύσημα στο σημείο Botkin-Erb, εξασθένηση του τόνου II στην αορτή. Παλμός - 90 ανά λεπτό, ρυθμικός, γρήγορος, υψηλός. ΑΠ - 180/40 mm Hg. Τέχνη. Το συκώτι δεν είναι διευρυμένο, δεν υπάρχει οίδημα. ΗΚΓ:λεβογράφημα, υπερτροφία αριστερής κοιλίας.
1) Διάγνωση και αιτιολόγησή της;
2) Άμεσα και έμμεσα σημάδια καρδιοπάθειας;
3) Πρόσθετες μέθοδοι έρευνας;
4) Τακτική θεραπείας;
5) Είναι δυνατόν να γίνει επέμβαση για καρδιοπάθεια αυτή τη στιγμή;
Εργασία 4.
Ασθενής 40 ετών βρισκόταν εδώ και καιρό υπό την επίβλεψη ρευματολόγου. Πρόσφατα, η δύσπνοια έχει ενταθεί, έχει εμφανιστεί οίδημα στα πόδια.
κατά την εξέταση -κυανωτικό ρουζ στα μάγουλα, παλμός στην επιγαστρική περιοχή κάτω από την ξιφοειδή απόφυση. Η καρδιά επεκτείνεται προς τα αριστερά και πάνω. τρέμοντας πάνω από την κορυφή. Στην ακρόαση πάνω από την κορυφή, υπάρχει ένας δυνατός τόνος I, μια διχοτόμηση του τόνου II, ο ρυθμός της καρδιακής δραστηριότητας είναι εσφαλμένος. Το συκώτι βρίσκεται 3 cm κάτω από το πλευρικό τόξο, πρήξιμο των ποδιών.
1) Τι λείπει στην περιγραφή των ακουστικών δεδομένων;
2) Λόγω τι υπάρχει διχασμός του τόνου II;
3) Τι δείχνει ο επιγαστρικός παλμός;
4) Στάδιο καρδιακής ανεπάρκειας;
5) Το φάρμακο εκλογής για τη διόρθωση της καρδιακής ανεπάρκειας, δεδομένης της παρουσίας μόνιμης μορφής κολπικής μαρμαρυγής.
Εργασία 5.
Κάντε έναν πίνακα με τις κύριες ακουστικές διαφορικές διαγνωστικές διαφορές στα διαστολικά φυσήματα στις υπό μελέτη ασθένειες, αναφέροντας χαρακτηριστικά όπως εντόπιση, διάρκεια φυσήματος, ένταση, ακτινοβολία, σύνδεση με τον τόνο II, εξάρτηση από τη φυσική δραστηριότητα, αλλαγές στη θέση του σώματος, αναπνοή, πρόσληψη αγγειοσυσπαστικών και αγγειοδιασταλτικών .
Η ανίχνευση και η ερμηνεία των καρδιακών φυσημάτων είναι συχνά δύσκολη και απαιτούν εμπειρία και γνώση φυσιολογίας και καρδιολογίας. Επί του παρόντος, παρουσία θορύβου, ο ασθενής παραπέμπεται αμέσως για υπερηχοκαρδιογράφημα. Οι θόρυβοι είναι ηχητικές δονήσεις που προκαλούνται από την τυρβώδη ροή του αίματος. Περιγράφονται χρησιμοποιώντας ένα μεγάλο αριθμό χαρακτηριστικών που δίνονται στον πίνακα. 1. Οι θόρυβοι διαφέρουν ως προς την ένταση (δυνατότητα), όπως περιγράφεται στον Πίνακα. 2.
Τραπέζι 1.
Περιγραφή θορύβου
| Ένταση (δυνατότητα) | Μοίρες 1-6 (ή 1-4) (βλ. Πίνακα 1) |
| Διάρκεια | Από σύντομο έως μεγάλο θόρυβο |
| Χαρακτήρας (φόρμα) | Κρεσέντο, ντεκρεσέντο, μεταβλητό, «οροπέδιο», κρεσέντο-ντεκρεσέντο |
| χρόνος | Σε σχέση με τις φάσεις του καρδιακού κύκλου, π.χ. μεσοσυστολική, πανσυστολική, όψιμη συστολική, πρώιμη διαστολική |
| Συχνότητα | Υψηλή ή χαμηλή συχνότητα |
| Χαρακτήρας | Για παράδειγμα, φύσημα, τραχύ, ξύσιμο, γάργαρο, ξύσιμο κ.λπ. |
| Εντοπισμός | Μέγιστη ένταση |
| Κράτημα | Αγωγή θορύβου στα σημεία ακρόασης (συμπεριλαμβανομένων των αγγείων του λαιμού) |
| Μεταβλητότητα | Μεταβλητότητα ανάλογα με τις φάσεις της αναπνοής |
Πίνακας 2.
Διαβαθμίσεις έντασης θορύβου
| Τάξεις 1-6 | Τάξεις 1-4 | Περιγραφή |
| 1 | 1 | Πολύ αδύναμος θόρυβος. Συνήθως μόνο ένας έμπειρος γιατρός μπορεί να τον ακούσει. |
| 2 | 2 | Αδύναμος αλλά διακριτός θόρυβος |
| 3 | 3 | Δυνατός θόρυβος χωρίς συνοδευτικό jitter |
| 4 | 4 | Δυνατός θόρυβος συνοδευόμενος από μόλις αντιληπτό τρέμουλο |
| 5 | 4 | Δυνατός θόρυβος που συνοδεύεται από ευδιάκριτο τρέμουλο |
| 6 | 4 | Δυνατός θόρυβος που συνοδεύεται από τρόμο, ακούγεται όταν αφαιρείται το στηθοσκόπιο από την επιφάνεια του θώρακα |
Λειτουργικοί θόρυβοι
Δεν είναι όλοι οι θόρυβοι παθολογικοί, αρκετά συχνά υπάρχουν λειτουργικοί θόρυβοι που εμφανίζονται κατά την υπερκινητική κυκλοφορία του αίματος, για παράδειγμα, σε υγιή παιδιά, καθώς και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, της θυρεοτοξίκωσης, σε φόντο πυρετού και αναιμίας. Η παρουσία τους μπορεί να απαιτεί ηχοκαρδιογράφημα για να επιβεβαιωθεί ότι το φύσημα είναι όντως λειτουργικό. Τέτοιοι θόρυβοι είναι πάντα συστολικοί, συνήθως σιωπηλοί ή μέτριας έντασης, έχουν «μουσικό» τόνο, δεν είναι τραχύς ή φυσώντας.
Συστολικά μουρμουρητά
Η ροή του αίματος μέσω παθολογικά αλλοιωμένων δομών οδηγεί στο σχηματισμό θορύβου λόγω της παρουσίας βαθμίδας πίεσης (σε μια παθολογικά αλλοιωμένη βαλβίδα, στην περιοχή ενός διαφραγματικού ελαττώματος, κατά τη διάρκεια της αρθρίτιδας κ.λπ.). Όσο πιο δυνατός είναι ο θόρυβος, τόσο μεγαλύτερη είναι η κλίση της πίεσης και τόσο μεγαλύτερη είναι η ταχύτητα ροής του αίματος. Ο θόρυβος δεν εμφανίζεται μέχρι να αρχίσει η αποβολή του αίματος από την αριστερή κοιλία και να φτάσει στο μέγιστο τη στιγμή της μεγαλύτερης ροής μέσω του στενωμένου ανοίγματος. Επομένως, σε σοβαρή στένωση, η αιχμή του θορύβου καταγράφεται στην όψιμη συστολή. Το φύσημα σταματά πριν από την έναρξη του δεύτερου τόνου, καθώς σταματά η καρδιακή παροχή. Επομένως, ο θόρυβος έχει τη μορφή κρεσέντο-ντεκρεσέντο. Αυτός ο θόρυβος ονομάζεται θόρυβος αποβολής. Επειδή το φύσημα εξαρτάται από τη ροή, μπορεί να μειωθεί ή να εξαφανιστεί όταν ο βαθμός βλάβης της βαλβίδας είναι σοβαρός και οδηγεί σε καρδιακή ανεπάρκεια. Ένα συστολικό φύσημα παλινδρόμησης στο MV μπορεί να εμφανιστεί αμέσως μόλις αρχίσει η ισοολαιμική συστολή, δηλαδή πριν αρχίσει η εξώθηση, καθώς η αντίστροφη ροή αίματος συμβαίνει ταυτόχρονα με την έναρξη μιας αύξησης της πίεσης στην κοιλία και συνεχίζεται μέχρι την εμφάνιση τον ΙΙ τόνο ή τελειώνει λίγο νωρίτερα. Αυτό οφείλεται στη διαφορά πίεσης μεταξύ του LV και του LA κατά τη διάρκεια της συστολής. Συχνά ο τόνος II μπλοκάρεται από θόρυβο. Οι θόρυβοι αυτού του τύπου, που καταλαμβάνουν ολόκληρη τη συστολή, ονομάζονται πανσυστολικοί ή ολοσυστολικοί. Πανσυστολικό φύσημα εμφανίζεται επίσης με κοιλιακό διαφραγματικό ελάττωμα (VSD). Ωστόσο, σε πολλούς ασθενείς με ανεπάρκεια μιτροειδούς, η ανεπάρκεια της βαλβίδας είναι ατελής και στη συνέχεια το φύσημα αρχίζει στη μέση ή ακόμα και στο τέλος της συστολής και συνεχίζεται μέχρι τον δεύτερο τόνο. Τα όψιμα συστολικά φύσημα μπορεί να είναι σαν κρεσέντο, να θυμίζουν φύσημα εξώθησης, αλλά εμφανίζονται πολύ αργότερα στη συστολή, επικαλύπτουν τον δεύτερο τόνο και μετά σταματούν απότομα. Είναι εύκολο για έναν έμπειρο γιατρό να το προσδιορίσει αυτό, ειδικά σε περίπτωση απουσίας σοβαρής ταχυκαρδίας, ωστόσο, μερικές φορές ένα συστολικό κλικ στη μέση ή στο τέλος της διαστολής εκλαμβάνεται λανθασμένα με τον τόνο II και ο θόρυβος ερμηνεύεται ως διαστολικός.
διαστολικά φυσήματα
Τα διαστολικά φύσημα στις κολποκοιλιακές βαλβίδες είναι πολύ δύσκολο να ακουστούν. Αυτοί οι θόρυβοι είναι συνήθως χαμηλού τόνου και μπορεί να θεωρηθούν εσφαλμένα ως εξωτερικός θόρυβος από έναν άπειρο κλινικό ιατρό. Συνήθως, ένα διαστολικό φύσημα είναι σημάδι στένωσης μιτροειδούς (μερικές φορές - στένωση του TC) και αυτά τα ελαττώματα γίνονται λιγότερο συχνά στις ανεπτυγμένες χώρες. Το διαστολικό φύσημα της στένωσης της μιτροειδούς αυξάνεται στη θέση του ασθενούς στην αριστερή πλευρά όταν ακούει την περιοχή της κορυφής με τον κώνο του φωνενδοσκοπίου ή/και μετά την άσκηση. Τα μεσοδιαστολικά φυσήματα αυξάνονται αμέσως πριν από την επόμενη συστολή, καθώς η ροή του αίματος μέσω του MV αυξάνεται στην προσυστολία λόγω κολπικής συστολής (Πίνακας 3). Αυτή η προσυστολική αύξηση συνήθως εξαφανίζεται με την ανάπτυξη ΚΜ, αλλά μερικές φορές μπορεί να επιμείνει.
Πίνακας 3
Διαφορική διάγνωση συστολικών φυσημάτων
|
Αιτία |
Εντοπισμός |
Ενα σχόλιο |
|
|
Συστολικό φύσημα εξώθησης |
Στένωση αορτής |
Αριστερά του στέρνου στην περιοχή του άνω τριτημορίου, επίσης συχνά στην κορυφή. Διεξάγεται στις καρωτιδικές αρτηρίες |
Αργός παλμός στις καρωτίδες, αλλά δεν ανιχνεύεται πάντα στους ηλικιωμένους. Ο παλμός της κορυφής είναι συνήθως ανυψωμένος, αλλά δεν μετατοπίζεται. Στους νέους, ο θόρυβος μπορεί να προηγείται από έναν τόνο εξορίας. Ο τόνος II ποικίλλει, με σοβαρή ασβεστοποίηση της βαλβίδας, δεν υπάρχει διάσπαση |
|
Στένωση πνευμονικής αρτηρίας (PA) |
Αριστερά της άνω άκρης του στέρνου |
Αυξάνει την έμπνευση. Τόνος εξώθησης, πιθανώς καθυστερημένος τόνος πνευμονικού συστατικού II |
|
|
Διορθώθηκε η διάσπαση του τόνου II. Με μια μεγάλη επαναφορά, ένα πάγκρεας που συστέλλεται μπορεί να ψηλαφηθεί κατά μήκος του αριστερού άκρου του στέρνου |
|||
|
Λειτουργικός |
Όλα τα σημεία. "Μιούζικαλ" |
Μπορεί να εμφανιστεί με υψηλή καρδιακή παροχή |
|
|
πανσυστολική |
ανεπάρκεια μιτροειδούς |
Στην κορυφή, πραγματοποιείται στη μασχαλιαία περιοχή |
Διαφέρει πολύ, ωστόσο, με την παλινδρόμηση των βαλβίδων, συχνά φυσάει και επικαλύπτει τον τόνο II. Παλλόμενη κορυφή. Με ένα σοβαρό ελάττωμα, είναι δυνατή η εμφάνιση ενός μέσου διαστολικού φύσημα και III τόνου. |
|
τριγλώχινα ανεπάρκεια |
Στην αριστερή πλευρά του στέρνου |
Αυξάνεται κατά την εισπνοή, εκφράζεται το κύμα v του παλμού στις σφαγιτιδικές φλέβες, ο παλμός του ήπατος είναι δυνατός. Ένας παλμός στα αριστερά του στέρνου είναι επίσης δυνατός - ένα σημάδι πνευμονικής υπέρτασης |
|
|
Στην αριστερή πλευρά του στέρνου |
Συνήθως τραχύ, συχνά συνοδεύεται από τρόμο. Μονός τόνος II με μεγάλο ελάττωμα |
||
|
όψιμο συστολικό |
Ανεπάρκεια μιτροειδούς που σχετίζεται με βλάβη στις υποβαλβιδικές δομές (MVP, αποκόλληση της νωτιαίας χορδής) |
Στην κορυφή, πραγματοποιείται στη μασχαλιαία περιοχή, αλλά μπορεί επίσης πραγματοποιείται στην περιοχή της πλάτης και του λαιμού |
Συχνά τραχύ, το φύσημα μπορεί να προηγείται ένα συστολικό κλικ. Αύξηση κορυφαίου παλμού, μεσοδιαστολικό φύσημα και τόνος III σε σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς. Μπορεί να συγχέεται με ένα πρώιμο διαστολικό φύσημα εάν προηγείται ένα καθυστερημένο κλικ, το οποίο εκλαμβάνεται λανθασμένα με τον 2ο τόνο. |
| Προσυστολική | Στένωση μιτροειδούς (καθώς και στένωση του TC - πολύ σπάνια) | Στην κορυφή και κατά μήκος της αριστερής πλευράς του στέρνου | Μερικές φορές είναι δύσκολο να το αναγνωρίσεις. Το φύσημα συχνά συγχέεται με συστολικό φύσημα και σχετίζεται με ανεπάρκεια μιτροειδούς. Είναι απαραίτητο να συγκρίνουμε προσεκτικά τον θόρυβο με τον παλμό των καρωτιδικών αρτηριών |
Πρώιμο διαστολικό φύσημα
Τα πρώιμα διαστολικά φύσημα οφείλονται σε παλινδρόμηση αίματος στο AC ή στον Η/Υ. Έχουν τη μορφή ντεκρεσέντο και ακολουθούν αμέσως τον δεύτερο τόνο. Αυτό είναι αποτέλεσμα του γεγονότος ότι η μέγιστη διαφορά πίεσης μεταξύ του αγγείου και της κοιλιακής κοιλότητας εμφανίζεται στην αρχή της διαστολής. Η μικρή αορτική ανεπάρκεια παράγει ένα σύντομο, απαλό, πρώιμο διαστολικό φύσημα που είναι δύσκολο να ακουστεί, αλλά μπορεί να αυξηθεί σε ένταση καθώς ο ασθενής γέρνει προς τα εμπρός και εκπνέει. Αυτές οι ενέργειες κάνουν την παλινδρόμηση πιο ακουστή φέρνοντας την καρδιά πιο κοντά στην πρόσθια επιφάνεια του θώρακα. Η αύξηση της έντασης του θορύβου μπορεί να σχετίζεται με αύξηση του βαθμού ελαττώματος, αλλά μερικές φορές προκύπτουν παράδοξες καταστάσεις. Όταν η χρόνια αορτική ανεπάρκεια είναι πολύ σοβαρή, η επιστροφή του αίματος από την αορτή στην κοιλία συμβαίνει πολύ γρήγορα και το φύσημα γίνεται δυνατό αλλά πολύ σύντομο. Αυτό το φαινόμενο είναι ακόμη πιο έντονο στην ανάπτυξη οξείας αορτικής ανεπάρκειας λόγω βλάβης της βαλβίδας σε ενδοκαρδίτιδα, ανατομικό ανεύρυσμα ή τραύμα. Πριν από την εμφάνιση ενός ελαττώματος, το LV είναι κανονικού μεγέθους και ένας ξαφνικός μεγάλος όγκος παλινδρόμησης το γεμίζει αμέσως στο μέγιστο όριο, οδηγώντας στην κατάρρευση του MV. Αυτό οδηγεί σε εξαιρετικά χαμηλή καρδιακή παροχή και ένα πολύ σύντομο φύσημα. Τα κλινικά σημεία περιλαμβάνουν κατάρρευση, φλεβοκομβική ταχυκαρδία και ακρόαση που μοιάζει με καλπασμό. Ένας έμπειρος καρδιολόγος θα αναγνωρίσει αμέσως έναν σοβαρό βαθμό οξείας αορτικής ανεπάρκειας και θα συνταγογραφήσει την κατάλληλη εξέταση, συμπεριλαμβανομένης της επείγουσας ηχοκαρδιογραφίας. Συχνά, η επείγουσα χειρουργική επέμβαση στο ΑΚ μπορεί να σώσει τη ζωή του ασθενούς, αλλά εάν η διάγνωση δεν γίνει έγκαιρα, οι συνέπειες μπορεί να είναι θανατηφόρες. Η πνευμονική υπέρταση έχει ως αποτέλεσμα ένα πρώιμο διαστολικό φύσημα που είναι χαμηλότερο σε τόνο από το φύσημα της αορτικής ανεπάρκειας. Ένα πρώιμο διαστολικό φύσημα ακούγεται στο πάνω μέρος του στέρνου κατά μήκος της αριστερής άκρης του και ακολουθεί ένα δυνατό πνευμονικό συστατικό του τόνου II (σημάδι πνευμονικής υπέρτασης).
Συστολοδιαστολικά φύσημα
Τα συστολοδιαστολικά φύσημα είναι σπάνια στους ενήλικες. Αυτά είναι τα μουρμουρητά που ακούγονται σε όλο τον καρδιακό κύκλο. Η συστολική συνιστώσα είναι συνήθως πιο δυνατή από τη διαστολική συνιστώσα, αλλά φαίνεται να μην υπάρχει μεσοδιάστημα μεταξύ τους και η ονομασία "θόρυβοι μηχανής" είναι πολύ κατάλληλη επειδή τέτοιος θόρυβος είναι παρόμοιος με τον ήχο μιας μηχανής που λειτουργεί. Ένα συστολικό-διαστολικό φύσημα μπορεί να είναι σημάδι ενός ανοιχτού αρτηριακού πόρου που δεν έχει διαγνωστεί στην παιδική ηλικία. Ωστόσο, πιο συχνά στους ενήλικες, το συστολικό-διαστολικό φύσημα είναι σημάδι ενός οξέως αναπτυγμένου συριγγίου μεταξύ της δεξιάς και της αριστερής κοιλότητας της καρδιάς. Σε αυτή την περίπτωση, η ροή του αίματος πραγματοποιείται τόσο στη συστολή όσο και στη διαστολή. Το πιο χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η ρήξη του κόλπου του Valsalva, αν και η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό αρτηριοφλεβικής και δεξιά προς τα αριστερά παροχέτευση.
Φουρμουρίσματα στις καρωτίδες
Το συστολικό φύσημα στις καρωτίδες έχει τις ακόλουθες ιδιότητες.
1. Μπορεί να πραγματοποιηθεί από τις βαλβίδες της καρδιάς - συνήθως από την αορτή, αν και δυνατά μιτροειδή φύσημα ακούγονται και στον αυχένα. Ο ίδιος θόρυβος θα ακουστεί πάνω από την επιφάνεια του στήθους.
2. Μπορεί να εμφανιστεί ως αποτέλεσμα βλάβης στις καρωτίδες, οπότε ακούγεται μόνο στον λαιμό. Μερικές φορές είναι δύσκολο να κατανοήσουμε εάν υπάρχει συνδυασμένη βαλβιδική και καρωτιδική νόσος ή μεμονωμένη βλάβη της αορτικής βαλβίδας.
Ακτινοβολία θορύβου
Η ακτινοβόληση των θορύβων είναι πολύπλοκη και γενικά, οποιοσδήποτε θόρυβος μπορεί να μεταφερθεί σε οποιοδήποτε σημείο του θώρακα. Ωστόσο, υπάρχουν τυπικές περιοχές - κορυφαίες / μιτροειδείς, πνευμονικές, αορτικές και τριγλώχνινες ζώνες με ακτινοβολία στις καρωτιδικές αρτηρίες, στην πλάτη και / ή στη μασχαλιαία περιοχή. Πρέπει να θυμόμαστε ότι οι δυνατοί θόρυβοι κατά τη διάρκεια του MVP και της ρήξης της χορδής μπορούν να μεταφερθούν οπουδήποτε, συμπεριλαμβανομένων των αγγείων του λαιμού, και μοιάζουν με τον θόρυβο στη στένωση της αορτής. Επιπλέον, το φύσημα της στένωσης της αορτής σε ηλικιωμένους ασθενείς χαρακτηρίζεται από δυνατότερο ήχο στην κορυφή από ό,τι στα κλασικά σημεία ακρόασης. Εμφανίζεται λόγω εμφυσήματος σε ηλικιωμένους και παρεμποδίζει την ακρόαση, ειδικά στη βάση της καρδιάς. Τα αορτικά φυσήματα, που ακούγονται μόνο στην κορυφή, οδηγούνται συχνά στις καρωτιδικές αρτηρίες.
Άλλα ακουστικά φαινόμενα
Ο θόρυβος της περικαρδιακής τριβής που εμφανίζεται με την περικαρδίτιδα οφείλεται στην τριβή των φλεγμονωδών περικαρδιακών φύλλων μεταξύ τους με κάθε συστολή της καρδιάς. Αυτός είναι ένας διακοπτόμενος ήχος απόξεσης με συστολικά και διαστολικά συστατικά. Ακούγεται καλύτερα στην ύπτια θέση του ασθενούς, μπορεί να εξαφανιστεί όταν ο ασθενής κάθεται με κλίση προς τα εμπρός - σε αυτή τη θέση, κατά κανόνα, ο πόνος που σχετίζεται με την περικαρδίτιδα επίσης μειώνεται. Θα πρέπει πάντα να σκέφτεστε την περικαρδίτιδα όταν βλέπετε τον ασθενή να κάθεται στο κρεβάτι, γερμένος προς τα εμπρός.
Roger Hall, Iain Simpson
Λήψη ιστορικού και φυσική εξέταση ασθενών με παθήσεις του καρδιαγγειακού συστήματος
Τα πρώιμα διαστολικά φύσημα εμφανίζονται ταυτόχρονα ή αμέσως μετά τον δεύτερο καρδιακό ήχο, μόλις η πίεση στην κοιλία πέσει αρκετά ώστε να είναι χαμηλότερη από την πίεση στην αορτή ή την πνευμονική αρτηρία. Τα φυσήματα υψηλής συχνότητας σε ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας ή πνευμονική βαλβιδική ανεπάρκεια που προκαλείται από πνευμονική υπέρταση έχουν συνήθως φθίνουσα μορφή, αφού κατά τη διάρκεια της διαστολής παρατηρείται σταδιακή μείωση του όγκου και της ταχύτητας της παλινδρόμησης. Τα απαλά υψηλά φυσήματα της ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας είναι δύσκολο να ακουστούν. Δεν ακούγονται τυχαία. Είναι απαραίτητη η προσεκτική ακρόαση κατά μήκος του αριστερού ορίου του στέρνου. Το φωνενδοσκόπιο πρέπει να πιέζεται σφιχτά πάνω στο στήθος. Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής πρέπει να αλλάξει θέση: να καθίσει, να γέρνει προς τα εμπρός, να κρατά μια βαθιά αναπνοή. Το διαστολικό φύσημα στην ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας αυξάνεται με μια ξαφνική αύξηση της αρτηριακής πίεσης, όπως κατά την εκτέλεση μιας δοκιμής συμπίεσης, γίνεται πιο αδύναμο καθώς η αρτηριακή πίεση μειώνεται, όπως στην περίπτωση του εισπνεόμενου νιτρώδους αμυλίου. Το διαστολικό φύσημα σε συγγενή βαλβιδική ανεπάρκεια του πνευμονικού κορμού, που δεν συνοδεύεται από πνευμονική υπέρταση, χαρακτηρίζεται από χαμηλό ή μεσαίο ύψος. Αυτός ο θόρυβος εμφανίζεται κάπως αργότερα, αφού τη στιγμή του κλεισίματος της βαλβίδας του πνευμονικού κορμού, η αντίστροφη ροή του αίματος είναι ελάχιστη, αφού η κλίση πίεσης που οδηγεί σε παλινδρόμηση είναι ασήμαντη αυτή τη στιγμή.
Τα μεσοδιαστολικά φύσημα εμφανίζονται συνήθως στο επίπεδο των κολποκοιλιακών βαλβίδων κατά την πρώιμη κοιλιακή πλήρωση. Όπως τα περισσότερα μεσοσυστολικά φυσήματα, έτσι και τα μεσοδιαστολικά φύσημα είναι αποτέλεσμα αναντιστοιχίας μεταξύ του αυλού της βαλβίδας και της ροής του αίματος. Μπορεί να είναι αρκετά δυνατά, παρά την ασήμαντη κολποκοιλιακή στένωση, ακόμα κι αν η ροή του αίματος είναι αμετάβλητη ή ελαφρώς αυξημένη. Αντίθετα, το φύσημα μπορεί να είναι αδύναμο ή να απουσιάζει σε ασθενείς με σοβαρή βαλβιδοπάθεια, αλλά με έντονη μείωση της καρδιακής παροχής. Η σοβαρή στένωση συνοδεύεται από παρατεταμένο διαστολικό φύσημα. Επιπλέον, η διάρκεια του θορύβου είναι πιο αξιόπιστη ένδειξη του βαθμού στένωσης της οπής από την έντασή της.
Χαρακτηριστικό γνώρισμα του μεσοδιαστολικού φύσημα χαμηλής συχνότητας της στένωσης της αριστερής κολποκοιλιακής στένωσης (στένωση μιτροειδούς) είναι η εμφάνισή του μετά από ένα ανοιχτό κλικ. Το στηθοσκόπιο πρέπει να τοποθετείται στην περιοχή του σοκ της αριστερής κοιλίας, η οποία αναγνωρίζεται καλύτερα όταν ο ασθενής βρίσκεται στην αριστερή πλευρά. Το φύσημα της στένωσης της μιτροειδούς ακούγεται συχνά μόνο στην περιοχή της κορυφής της αριστερής κοιλίας. Μπορεί να επιδεινωθεί με ελαφρά άσκηση με τον ασθενή ξαπλωμένο ή με εισπνοή νιτρώδους αμυλίου. Σε ασθενείς με στένωση του δεξιού κολποκοιλιακού στομίου, το μεσοδιαστολικό φύσημα εντοπίζεται σε μια σχετικά περιορισμένη περιοχή κατά μήκος του αριστερού άκρου του στέρνου και μπορεί να αυξηθεί κατά την εισπνοή.
Η αριστερή κολποκοιλιακή (μιτροειδής) βαλβίδα μπορεί να είναι η πηγή μεσοδιαστολικών φυσημάτων σε κοιλιακό διαφραγματικό ελάττωμα, ανοιχτό αρτηριακό πόρο ή ανεπάρκεια μιτροειδούς. Με ένα ελάττωμα του κολπικού διαφράγματος ή ανεπάρκεια της δεξιάς κολποκοιλιακής (τριγλώχινας) βαλβίδας, η τριγλώχινα βαλβίδα είναι το σημείο προέλευσης του μεσοδιαστολικού φύσημα. Αυτοί οι θόρυβοι προκύπτουν από την ταχεία ροή του αίματος μέσω της βαλβίδας. Κατά κανόνα, αυτό συμβαίνει μετά τον καρδιακό ήχο III. Ένας προδιαθεσικός παράγοντας για την εμφάνιση θορύβου είναι μια μεγάλη παροχέτευση αίματος από αριστερά προς τα δεξιά ή σοβαρή ανεπάρκεια της κολποκοιλιακής βαλβίδας. Ένα ήπιο μεσοδιαστολικό φύσημα μπορεί μερικές φορές να ακουστεί σε ασθενείς με οξείες ρευματικές προσβολές (φυσήματα Karey-Coombs). Η εμφάνισή του σχετίζεται με φλεγμονή των άκρων της αριστερής κολποκοιλιακής (μιτροειδούς) βαλβίδας ή υπερβολική συσσώρευση αίματος στον αριστερό κόλπο λόγω ανεπάρκειας μιτροειδούς.
Στην περίπτωση οξείας ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας, η διαστολική πίεση στην αριστερή κοιλία μπορεί να υπερβεί την πίεση στον αριστερό κόλπο, γεγονός που θα οδηγήσει στην ανάπτυξη της λεγόμενης διαστολικής ανεπάρκειας της μιτροειδούς, συνοδευόμενης από μεσοδιαστολικό φύσημα. Σε σοβαρή χρόνια αορτική ανεπάρκεια, μπορεί συχνά να ανιχνευθεί ένα μεσοδιαστολικό ή προσυστολικό φύσημα (φυσήματα Flint). Πιστεύεται ότι αυτός ο θόρυβος εμφανίζεται όταν το αίμα που εισέρχεται στην κοιλότητα της αριστερής κοιλίας ταυτόχρονα από την αορτική ρίζα και τον αριστερό κόλπο συγκρούεται με το πρόσθιο φυλλάδιο της μιτροειδούς βαλβίδας.
Η έναρξη των προσυστολικών φυσημάτων συμπίπτει με την περίοδο πλήρωσης της κοιλίας, δηλαδή ακολουθεί κολπική συστολή. Από αυτή την άποψη, προϋπόθεση για την εμφάνιση αυτών των θορύβων είναι η διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού. Η αιτία τους είναι συνήθως η στένωση του κολποκοιλιακού στομίου. Έχουν τα ίδια χαρακτηριστικά με τα φυσήματα μεσοδιαστολικής πλήρωσης, αλλά είναι ανοδικά. Η κορύφωση της έντασής τους συμπίπτει χρονικά με τον δυνατό πρώτο ήχο της καρδιάς. Η ένταση του προσυστολικού φύσημα καθορίζεται από το μέγεθος της βαθμίδας πίεσης κατά μήκος της κολποκοιλιακής βαλβίδας, η οποία μπορεί να παραμείνει ελάχιστη μέχρι τη σύσπαση του δεξιού ή του αριστερού κόλπου. Η παρουσία προσυστολικού φυσήματος σε πολύ μεγαλύτερο βαθμό από το μεσοδιαστολικό φύσημα είναι χαρακτηριστική της στένωσης του δεξιού κολποκοιλιακού στομίου (τριγλώχινα στένωση), σε συνδυασμό με διατηρημένο φλεβοκομβικό ρυθμό. Μερικές φορές το μύξωμα του δεξιού ή του αριστερού κόλπου μπορεί να συνοδεύεται από την εμφάνιση μεσοδιαστολικών ή προσυστολικών φυσημάτων, που μοιάζουν με φύσημα στένωσης μιτροειδούς ή τριγλώχινας.
Οι σταθεροί θόρυβοι αρχίζουν στη συστολή, φτάνουν στο μέγιστο, πλησιάζοντας τον καρδιακό ήχο II και συνεχίζονται σε όλη τη διαστολή ή μέρος αυτής. Η παρουσία αυτών των θορύβων υποδηλώνει τη διατήρηση μιας σταθερής ροής αίματος μεταξύ των τμημάτων υψηλής και χαμηλής πίεσης κατά την περίοδο από το τέλος της συστολής έως την έναρξη της διαστολής. Στην περίπτωση του ανοιχτού αρτηριακού πόρου, το φύσημα επιμένει έως ότου η πίεση στην πνευμονική αρτηρία είναι σημαντικά χαμηλότερη από την πίεση στην αορτή. Αυτός ο θόρυβος αυξάνεται με την αύξηση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης και γίνεται πιο αδύναμος με το εισπνεόμενο νιτρώδες αμύλιο. Στην πνευμονική υπέρταση, το διαστολικό συστατικό του φύσημα μπορεί να εξαφανιστεί. Σε αυτή την περίπτωση, ο θόρυβος γίνεται αποκλειστικά συστολικός. Ένα συνεχές φύσημα είναι σπάνιο στο ελάττωμα του αορτοπνευμονικού διαφράγματος επειδή αυτή η δυσπλασία συνήθως συνοδεύεται από σοβαρή πνευμονική υπέρταση. Χειρουργικά δημιουργούμενες αορτοπνευμονικές συνδέσεις και αναστομώσεις μεταξύ της υποκλείδιας και της πνευμονικής αρτηρίας έχουν σαν αποτέλεσμα φυσήματα παρόμοια με τον αρτηριακό πόρο.
Επίμονα φύσημα μπορεί να προκύψουν από συγγενή ή επίκτητα συστηματικά αρτηριοφλεβικά συρίγγια, στεφανιαία αρτηριοφλεβικά συρίγγια, μη φυσιολογική προέλευση της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας από την πνευμονική αρτηρία ή συνδέσεις μεταξύ του κόλπου του Valsalva και της δεξιάς καρδιάς. Η αιτία των επίμονων θορύβων μπορεί επίσης να είναι η υψηλή πίεση στον αριστερό κόλπο, προκαλώντας μια συνεχή παροχέτευση αίματος μέσω μιας μικρής βλάβης στο μεσοκολπικό διάφραγμα. Τα φυσήματα που σχετίζονται με την παρουσία πνευμονικών αρτηριοφλεβικών συριγγίων μπορεί να είναι συνεχή, αλλά συνήθως είναι μόνο συστολικά. Επίμονα φύσημα μπορεί επίσης να προκύψουν από διαταραχή της ροής του αίματος σε στενωτικές συστηματικές (π.χ. νεφρικές) ή πνευμονικές αρτηρίες όταν υπάρχει έντονη διαφορά στην πίεση στα άκρα του στενωμένου τμήματος. Σε ασθενείς με άρθρωση της αορτής, μπορεί να ακουστεί ένα συνεχές φύσημα από την πλάτη. Η πνευμονική εμβολή που οδηγεί σε μερική απόφραξη του αυλού μπορεί επίσης να είναι η αιτία επίμονων φυσημάτων.
Οι συνεχείς θόρυβοι μπορεί να οφείλονται στην ταχεία διέλευση του αίματος μέσα από αμετάβλητα, αλλά ελικοειδή αγγεία. Ένα παράδειγμα που επεξηγεί αυτήν την κατάσταση μπορεί να είναι η εμφάνιση συνεχούς θορύβου σε ασθενείς με σοβαρή κυάνωση που προκαλείται από σοβαρή απόφραξη της εκροής αίματος από τους πνεύμονες. Σε μια τέτοια περίπτωση, οι παράπλευρες πλευρές των βρογχικών αρτηριών χρησιμεύουν ως τόπος προέλευσης του θορύβου. Στα τέλη της εγκυμοσύνης και στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό, οι γυναίκες μπορούν να ακούσουν ένα γάλα - ένα αβλαβές συστολικό ή επίμονο φύσημα. Ένα αβλαβές αυχενικό φλεβικό βουητό είναι ένα συνεχές φύσημα που ακούγεται συνήθως στο έσω τμήμα του δεξιού υπερκλείδιου βόθρου όταν ο ασθενής βρίσκεται σε όρθια θέση. Αυτό το βουητό συνήθως αυξάνεται κατά τη διάρκεια της διαστολής και μπορεί να εξαλειφθεί αμέσως πιέζοντας ένα δάχτυλο στην έσω σφαγίτιδα φλέβα από την ίδια πλευρά. Η ακτινοβόληση ενός δυνατού φλεβικού βόμβου κάτω από τα οστά της κλείδας μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένη διάγνωση του ανοιχτού αρτηριακού πόρου.
Το τρίψιμο της περικαρδιακής τριβής αποτελείται από προσυστολικά, συστολικά και πρώιμα διαστολικά συστατικά που έχουν γρατζουνιστικό ήχο. Εάν ακούγεται μόνο το συστολικό στοιχείο, τότε αυτό το φύσημα μπορεί να συγχέεται με κάποιο άλλο καρδιακό ή εξωκαρδιακό φύσημα. Για καλύτερη ακρόαση της τριβής της περικαρδιακής τριβής, ο ασθενής θα πρέπει να βρίσκεται σε όρθια θέση, γερμένος προς τα εμπρός. Ο θόρυβος αυξάνεται με την έμπνευση.
Ο θόρυβος είναι ο ήχος που παράγεται από την ταραχώδη ροή του αίματος. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η κίνηση του αίματος στην αγγειακή κλίνη είναι στρωτή και αθόρυβη. Ωστόσο, ως αποτέλεσμα αιμοδυναμικών και/ή δομικών αλλαγών στο αγγειακό σύστημα, η αθόρυβη ροή του αίματος διαταράσσεται και μπορεί να προκύψουν ακουστικοί θόρυβοι.
Μηχανισμός
Ο θόρυβος βασίζεται στους ακόλουθους μηχανισμούς:1. Ροή αίματος μέσω μιας στενωμένης περιοχής (για παράδειγμα, με στένωση αορτής)
2. Επιτάχυνση της ροής του αίματος μέσω μιας φυσιολογικής δομής (για παράδειγμα, συστολικό φύσημα της αορτής μπορεί να εμφανιστεί λόγω αύξησης της καρδιακής παροχής, ιδίως με αναιμία)
3. Ροή αίματος στη διευρυμένη περιοχή (π.χ. συστολικό φύσημα αορτής λόγω αορτικού ανευρύσματος)
4. Παλινδρόμηση λόγω ανεπάρκειας βαλβίδας (για παράδειγμα, ανεπάρκεια μιτροειδούς)
5. Μη φυσιολογική μετατόπιση αίματος από θάλαμο υψηλής πίεσης σε θάλαμο χαμηλότερης πίεσης (π.χ. σε κοιλιακό διαφραγματικό ελάττωμα)
περιοχές ακρόασης
περιοχή ακρόασης- αυτή είναι η ζώνη μέγιστης έντασης θορύβου· ειδικά σημεία ακρόασης χρησιμοποιούνται συνήθως για την περιγραφή της περιοχής ακρόασης (βλ. εικόνα)- Σημείο της αορτικής βαλβίδας (2 - 3 μεσοπλεύρια διαστήματα στο δεξιό άκρο του στέρνου).
- Σημείο της βαλβίδας της πνευμονικής αρτηρίας (2 - 3 μεσοπλεύρια διαστήματα στο αριστερό άκρο του στέρνου)
- Σημείο της τριγλώχινας βαλβίδας (στο αριστερό άκρο του στέρνου στο επίπεδο της ξιφοειδούς απόφυσης)
- Σημείο μιτροειδούς βαλβίδας (κορυφή καρδιάς)
- Σημείο Botkin 3 - 4ος μεσοπλεύριος χώρος στα αριστερά του στέρνου - αορτής
Οι θόρυβοι χωρίζονται σε συστολικόςάκουσε μετά S1 - I τόνος και διαστολικήακούστηκε μετά τον τόνο S2 - II.
Συστολικά μουρμουρητά
- Στένωση αορτής
- στένωση πνευμονικής αρτηρίας
- ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας
- ανεπάρκεια ΤΚ
- κοιλιακό διαφραγματικό ελάττωμα
- πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας
διαστολικά φυσήματα
Ακουστήθηκε με τα ακόλουθα καρδιακά ελαττώματα:- ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας
- ανεπάρκεια πνευμονικής βαλβίδας
- Στένωση MV
- στένωση του TC
