Последствия от кървене по време на раждане. Симптоми на следродилен кръвоизлив

Предотвратяване на акушерско кървене

Предотвратяването на акушерско кървене включва няколко принципа.

Планиране на бременността, навременна подготовка за нея (идентификация и лечение хронични болестипреди бременност, предотвратяване на нежелана бременност).

Навременна регистрация на бременна жена в предродилна клиника (до 12 седмици от бременността).

Редовно посещение акушер-гинеколог(1 път на месец през 1-ви триместър, 1 път на 2-3 седмици през 2-ри триместър, 1 път на 7-10 дни през 3-ти триместър).

Премахване на повишеното мускулно напрежение на матката по време на бременност с помощта на токолитици (лекарства, които намаляват мускулна трескаматка).

Навременно откриване и лечение на усложнения по време на бременност:

• прееклампсия(усложнение на хода на бременността, придружено от оток, повишено кръвно налягане и нарушена бъбречна функция);

  плацентарна недостатъчност(нарушение на функционирането на плацентата поради недостатъчно кръвоснабдяване на системата "утроба-плацента");

  артериална хипертония(постоянно увеличение кръвно налягане).

Контрол на нивата на кръвната захар с тест за глюкозен толеранс (на бременна жена се дават 75 g глюкоза и след час се измерва нивото на кръвната й захар).

Спазване на бременна диета (с умерено съдържание на въглехидрати и мазнини (с изключение на мазни и пържени храни, нишестени храни, сладкиши) и достатъчно съдържание на протеини (месо и млечни продукти, бобови растения)).

Лечебна гимнастика за бременни жени (малки физически упражнения 30 минути на ден - дихателни упражнения, ходене, разтягане).

Рационално водене на раждането:

• оценка на показанията и противопоказанията за раждане през естествения родов канал или с помощта на цезарово сечение;

  адекватно използване на утеротоници (лекарства, които стимулират контракциите на матката);

  изключване на неразумни палпации на матката и издърпване на пъпната връв в следродовия период на раждане;

  извършване на епизио- или перинеотомия (дисекция от лекар на перинеума на жената (тъкани между входа на влагалището и анус) като превенция на разкъсване на перинеума);

  изследване на изхвърлената плацента (плацента) за цялост и наличие на тъканни дефекти;

  въвеждането на утеротоници (лекарства, които стимулират мускулните контракции на матката) в ранния следродилен период.

За успешна профилактикаи е необходима терапия за кървене:

Идентифицирайте рисковите групи за развитие на кървене, което ще позволи да се предприемат редица превантивни мерки за намаляване на честотата на акушерското кървене и намаляване на тежестта на постхеморагичните нарушения.

Понастоящем са представени основните рискови групи за възникване на масивно коагулопатично кървене в акушерството (AD Makatsaria et al., 1990).

I. Бременни жени и родилки с прееклампсия и екстрагенитални заболявания (заболявания на сърдечно-съдовата система, бъбреците, диатеза, венозна недостатъчност и др.) В тази група са открити 4 вида нарушения на хемостазата при DIC:

1) хиперкоагулация и хиперагрегация на тромбоцитите с тромбинемия;

2) хиперкоагулация и тромбоцитопатия на потреблението;

3) изокоагулация или хипокоагулация и тромбоцитна хиперагрегация;

4) изокоагулация или хипокоагулация и тромбоцитопатия на потреблението.

Вероятността от кървене по време на раждане и следродилен периодособено високо при типове 2, 3 и 4 на хемостазни нарушения, при тип 4 има 100% шанс за коагулопатично кървене.

II. Бременни жени с наследствени и вродени дефекти в коагулацията и тромбоцитната хемостаза.

III. Бременни жени и родилки с нарушена хемостаза - хипо- или изокоагулация през третия триместър на бременността, нехарактерна за този период на бременност. Дезадаптацията на хемостазата често се наблюдава при пациенти с повтарящи се спонтанни аборти, ендокринни заболявания и инфекциозни заболявания. При липса на превантивни мерки в тази група (прилагане на FFP), кървене се появява при всяка трета жена.

IV. Ятрогенни нарушения (ненавременно започване на инфузионно-трансфузионна терапия, недостатъчен темп и обем на приложените разтвори, неправилен избор на качествен и количествен състав на разтворите, грешки в корекцията на хомеостазата, неправилен избор на средства и методи за спиране на кървенето).

V. Родилки и родилки с циркулация на специфични и неспецифични инхибитори на кръвосъсирването.

Специфичен и ефективен алгоритъм за прогнозиране, наблюдение и интензивно лечение при превенция на акушерско кървене е предложен от O. I. Yakubovich et al. (2000): според авторите прилагането на разработената програма е позволило да се увеличи с 13,4% броят на жените, чието раждане е завършило без патологична загуба на кръв.

Бяха определени хемостазиологични показатели, които са най-информативни по отношение на прогнозирането на патологичната кръвозагуба при раждане и нейния изчислен обем - броя на тромбоцитите, фибриногена, фибриногена В, тромбиновото време, параметъра К на тромбоеластограмата при условия на висококонтактна активация на хемокоагулацията и нивото на D-димерите, редица регресионни уравнения и е разработена схема за управление на бременни жени, като се започне от първото посещение на жената в предродилна клиника.

В I и II триместър се определят 2 показателя - нивото на фибриноген и тромбиново време, определя се функцията F:

F = 0.96a - 0.042b - 2.51,

където а е концентрацията на фибриноген в плазмата, g/l;

b - тромбиново време, s.

Ако стойността на функцията F>0,31, се прогнозира физиологична загуба на кръв, жената продължава да се наблюдава в предродилната клиника и показателите на хемостазата се проследяват отново в III триместър.

Със стойност F<-0,27, когда прогнозируется патологическая кровопотеря или при значении функции F в диапазоне от -0,27... до 0,31, что составляет зону неопределенного прогноза, пациентку направляют в стационар одного дня, где проводят углубленное комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от результата рекомендуют лечение в амбулаторных или стационарных условиях.

По правило през първия триместър на бременността се открива патология на съдово-тромбоцитната хемостазна връзка и терапията е насочена към стабилизиране на ендотелната функция и намаляване на агрегационната способност на тромбоцитите: метаболитна терапия (рибоксин, магнезий, витамин В6), билкова терапия , антиагреганти (аспирин) за 10-14 дни.

През II триместър, като се има предвид по-изразената дисфункция на съдово-тромбоцитната хемостаза и тенденцията към интраваскуларна коагулация, тази терапия се допълва с профилактични дози нискомолекулни хепарини - фраксипарин в доза от 7500 IU. Когато се регистрира изолирано активиране на фибринолизата, допълнително се предписват есенциале, липоева киселина, викасол, дозата на рибоксин се увеличава. При липса на положителна динамика от страна на хемостазиограмата, инхибиторите на фибринолизата се свързват в профилактични дози. Ефективността на лечението се оценява 10 дни след началото на терапията чрез повторно определяне на прогнозата - функция F.

В III триместър патологичната загуба на кръв се прогнозира, като се използват следните параметри:

F \u003d -0,89a - 0,59b + 0,014c + 0,012d - 1,14,

където а е концентрацията на фибриноген В в плазмата, g/l;

b - D-димери, ng/ml;

c е броят на тромбоцитите, 109/l;

d - параметър K на тромбоеластограмата (TEG) при условия на висококонтактно активиране на хемокоагулацията, mm.

Ако стойността на функцията F>0,2, се прогнозира физиологична кръвозагуба и жената продължава да се наблюдава в консултацията.

Със стойност F<-0,2 прогнозируется патологическая кровопотеря, значения F от -0,2... до 0,2 составляют зону неопределенного прогноза и в этих случаях беременной проводится комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от выраженности гемостазиологических нарушений назначается терапия.

За да разрешите проблема с обема на интензивното лечение, можете да използвате алгоритъма за прогнозиране на очаквания обем на загуба на кръв. За целта се изчисляват две дискриминантни функции:

F1 \u003d -1,012a - 0,003b - 0,038c + 4,16

F2 \u003d -0,36a + 0,02b + 0,03c - 4,96,

където а е нивото на фибриноген В, g/l;

b е броят на тромбоцитите от 10 до 9 градуса/l;

c - параметър K TEG в условия на висококонтактна хемокоагулация, mm.

При стойности на функциите F, >0,2 и F2 >0,5, може да се очаква загуба на кръв под 500 ml; ако F1 > 0,2 и F2< -0,2, ожидается объем кровопотери от 500 до 1000 мл и женщина может проходить лечение в акушерском стационаре. Если F1 < -0,5, a F2 >0,2, тогава се очаква повече от 1000 ml кръвозагуба и жената трябва да бъде лекувана в интензивно отделение.

През третия триместър пациентите с прогноза за патологична загуба на кръв по време на раждане, като правило, вече имат дълбоки нарушения на всички връзки на хемостазата, до развитието на типичен модел на DIC кръв. При този контингент бременни жени терапията включва хепарин с ниско молекулно тегло, прясно замразена плазма (концентрат на антитромбин-III), ако възникне DIC, дефицитът на антикоагуланти (антитромбин-III, протеин С и S) се попълва, съдово-тромбоцитната хемостаза коригиран с помощта на дицинон и АТФ, коагулационният потенциал се попълва със супернатантна донорска плазма, криопреципитат в комбинация с инхибитори на фибринолизата.

Следващата стъпка в решаването на проблема с борбата с кървенето е използването на съвременни методи за попълване на загубата на кръв и предотвратяване на кървене при жени от групи с "висок риск" от кървене. Това е заза разновидностите на автохемо- и плазмено даряване, които включват: предоперативна подготовка на кръвни съставки, контролирана хемодилуция и интраоперативна реинфузия на кръв (V.N. Serov, 1997, V.I. Kulakov et al., 2000).

Предоперативна подготовка на кръвни съставки

Набавянето на еритроцитна маса в акушерството не се използва. Вземането на еритроцити от гинекологични пациенти в количество от 200-300 ml се извършва 2-7 дни преди операцията за 1 и 2 ексфузии с компенсация с колоидни и кристалоидни разтвори в съотношение 2:1. Еритромасата се съхранява при температура +4°С. Събирането на автоеритроцити е показано при приблизителна загуба на кръв от 1000-1200 ml (20-25% от BCC), с трудности при избора на донорни еритроцити, реакции на трансфузия и висок риск от тромбоемболични усложнения в следоперативния период.

Установени са следните противопоказания за събиране на автоеритроцити: анемия (Hb под 110 g/l и Ht под 30%), различни форми на хемоглобинопатии, хипотония (АН под 100/60 mm Hg), сърдечно-съдова декомпенсация, сепсис , септични състояния, ARI, изтощение, хемолиза от всякакъв произход, хронична бъбречна недостатъчност с азотемия, чернодробна недостатъчност, тежка атеросклероза, ракова кахексия, тежък хеморагичен синдром и тромбоцитопения (брой на тромбоцитите под 50 10 при 9 градуса / l).

При събиране на автоеритроцити, венепункция, инфузия на 200-300 ml 0,9% NaCl, ексфузия на изчисления кръвен обем, като се вземат предвид телесното тегло, началните Hb и Ht (обикновено 15% BCC) и центрофугиране на кръвта (скорост 2400 rpm за 10 min) се извършват). Допълнително се прилага 0,9% NaCl и ретрансфузия на автоплазма. За една процедура при извършване на две ексфузии се получават 200-450 ml еритроконцентрат. Оптималният период за събиране на автоеритроцити преди операцията обикновено е 5-8 дни, при условие че основните хемодинамични параметри са стабилни, след събиране на автоеритроцити не се допуска понижението на Ht да бъде по-малко от 30%, съответно нивото на Hb не е по-малко от 100 g / l.

Ако нуждата от еритроцити надвишава 15% от BCC, които не могат да бъдат приготвени в една процедура, се използва методът "скачаща жаба": I етап - ексфузия на 400-450 ml кръв, II етап - след 5-7 дни, инфузия на кръв, приготвена в етап I, ексфузия 800-900 ml кръв, етап III - 5-7 дни след етап II, ексфузия на кръв в обем от 1200-1400 ml с инфузия на 800-900 ml кръв, събрана при етап II. Методът позволява да се приготвят 1200-1400 ml автоложна кръв с кратък срок на годност с висока степен на кислородна транспортна функция.

При акушерски операциитялото на жената се нуждае от попълване на коагулационни фактори на кръвта, фибриноген, антитромбин-III, чийто дефицит се дължи на субклиничния ход на DIC по време на бременност. Основният източник на фактори на кръвосъсирването е FFP. Приготвянето на автоплазма се извършва по метода на дискретна плазмафереза ​​в количество от 600 ml за 2 ексфузии с интервал от седмица в продължение на 1-2 месеца преди очакваната дата на раждане.

Показания за донорство на автоплазма при бременни жени са абдоминално раждане по абсолютни показания (маточен белег, високо късогледство, плацента превия, анатомично тесен таз) или по сбор от относителни показания с прогнозирана кръвозагуба не повече от 1000 ml (не повече от 20% от BCC), оценен по време на операция чрез хипокоагулация, с начално съдържание на Hb на ниво 100-120 g / l, общ протеинне по-малко от 65 g/l.

Събирането на автоплазма е противопоказано при ниско съдържание на общ протеин - под 65 g/l, съдържание на албумин под 30 g/l, при белодробна, бъбречна, чернодробна или сърдечно-съдова недостатъчност, септични състояния, хемолиза от всякакъв генезис, тежки нарушения на коагулацията и тромбоцитопения (по-малко от 50 10 до 9-та степен / l).

Провеждат се 2 етапа на плазмафереза ​​за получаване на 800-1200 ml плазма. Едновременно се отделят 400-500 ml кръв, центрофугирането се извършва при скорост 2800 rpm за 10 минути или 2200 rpm за 15 минути. След компенсация (1:1) с изотонични разтвори и реинфузия на еритроцити се вземат следващите 400-500 ml кръв. Общият обем на получената плазма се определя от състоянието на пациента, първоначалното съдържание на общ протеин и албумин, изчислената стойност на VCP. Съдържанието на общ протеин след плазмафереза ​​трябва да бъде най-малко 60 g / l, по-често се отделя 0,25 VCP. Плазмозаместването се извършва с колоидни или кристалоидни разтвори в съотношение 2:1. Плазмата се съхранява при температура -18 ° C, трансфузия - по време на цезарово сечение, за да се стабилизират коагулационните и хемодинамичните параметри и протеиновите параметри (М. М. Петров, 1999).

Друг модерен методпопълването на оперативната кръвозагуба е контролирана хемодилуция. Има нормоволемични и хиперволемични хемодилуции.

Нормоволемичната хемодилуция е показана по време на операции при гинекологични пациенти. След въвеждането на анестезия, пациентът се ексфузира с 500-800 ml кръв с едновременно заместване с колоиди в равен обем. Така събраната кръв се реинфузира след постигане на хирургична хемостаза. Противопоказание за метода е начална анемия, тежка коронарна патология, обструктивна белодробна болест, тежка хипертония, цироза на черния дроб, дефекти в системата на хемостазата (хипокоагулация), ендогенна интоксикация, митрална болест на сърцето, бъбречна недостатъчност.

В акушерството по време на цезарово сечение се използва техниката на хиперволемична хемодилуция, която се състои в предварително преливане на разтвори с високо колоидно осмотично налягане или осмоларност. В резултат на това се наблюдава подобряване на микроциркулацията, по-специално в утероплацентарната зона, нормализиране на реологичните свойства на кръвта, намаляване на риска от тромботични и гнойно-септични усложнения и увеличаване на лактацията. За хиперволемична хемодилуция се използват разтвори на албумин, реополиглюкин, хидроксиетил нишесте, които се понасят добре, подобряват тъканната перфузия, циркулират дълго време в съдовото русло и не представляват риск за бременната и плода. Методът е противопоказан при тежка анемия, митрална болест на сърцето, бъбречна недостатъчност, хипокоагулация, вътрематочно страдание на плода.

Наличието на модерно оборудване "Cell-saver" на фирмите "Haemonetics", "Althin", "Dideco" направи обещаващ и безопасен метод като интраоперативна реинфузия на кръв. В същото време кръвта от оперативната рана се аспирира със стерилна помпа в специален контейнер с антикоагулант, след което постъпва в сепаратора, където се промива с физиологичен разтвор по време на въртене, настъпва хемоконцентрация и крайният продукт е еритросуспензия с Ht от около 60%, който се връща на пациента.

Реинфузията на кръв се използва при гинекологични операции, когато очакваната кръвозагуба е над 500 ml и е метод на избор при пациенти с рядка групакръвно обременена от алергична и кръвопреливателна история.

Обещаваща употреба на реинфузия по време на операция Цезарово сечение, но е необходимо да се помни наличието на тромбопластични вещества в амниотична течностах и възможността за тяхното пренасяне в съдовото легло на пациента. Следователно е необходимо:

1) амниотомия преди операцията,

2) използване на втора помпа веднага след екстракцията за аспириране на амниотична течност, мазнина от сирене и мекониум,

3) използването на специален режим на висококачествено измиване на еритроцитите с голямо количество разтвор.

Наличност в коремна кухинатечности като разтвор на фурацилин, малки количества алкохол, йод, съдържание на кисти, не е противопоказание за повторна инфузия, т.к. тези вещества ще бъдат измити по време на пране при висока скорост.

Показания за интраоперативна реинфузия в акушерството са повторно цезарово сечение, цезарово сечение и консервативна миомектомия, цезарово сечение, последвано от ампутация (екстирпация) на матката, разширени вени на матката, хемангиоми на тазовите органи.

Абсолютно противопоказание за реинфузия е наличието на чревно съдържимо и гной в коремната кухина. Относително противопоказание е наличието на злокачествено новообразувание при пациент.

Използването на горните методи, като се вземат предвид показанията и противопоказанията за тях, в повечето случаи позволява навременно, ефективно и безопасна профилактикаразвитие на хеморагичен шок. Това намалява употребата дарена кръв, т.е. изключва се рискът от развитие на усложнения при кръвопреливане, ХИВ инфекция и хепатит, намаляват заболеваемостта и смъртността при майката (Методически препоръки № 96/120 на Министерството на здравеопазването на Руската федерация „Профилактика и лечение на кървене в акушерството и гинекологията“, 1997).

Характеристика на акушерското кървене е тяхното остро начало и следователно масивна загуба на кръв важна роляприлагането на набор от организационни мерки играе роля за намаляване на майчината смъртност от кървене. Според дефиницията на В. Н. Серов (1993), преживяемостта на пациенти с масивно акушерско кървене се определя от помощта, започнала през първите 30 минути и извършена през първите 3 часа от началото на акушерското кървене, 75% от загубените кръвният обем трябва да се попълни през първите 1-2 часа от началото на кървенето.

Организационните дейности включват следните точки (E. N. Zarubina, 1995, I. B. Manukhin et al., 1999):

1. Внезапността на настъпването на критична ситуация и разнообразието от действия по време на кървене определят отношението към раждането, като към хирургическа операция. Този подход включва предварителен преглед на жената от анестезиолог и нейната предоперативна подготовка, включително изпразване на червата, пикочния мехур, създаване на психологически комфорт и др. По време на раждането е препоръчително присъствието на анестезиологичен екип, който организира анестезията на раждането и осигурява целия обем и качество на инфузионната терапия при кървене.

2. Важен моменте създаването в акушерската институция на запаси от кръвни съставки, състоящи се от FFP, промити еритроцити, еритромаса, тромбозна маса, албумин, плазмозаместващи разтвори, системи за спешно вземане на кръвни проби.

3. Необходимо е наличието на денонощна експресна лаборатория, чиято функция включва клинични и биохимични изследвания на кръвта и системата за хемостаза. Трябва да се подчертае необходимостта от определяне на първоначалните параметри на хемостазата, проследяването им по време на началото на кървенето и по време на инфузионна терапия.

4. Преди началото на активната фаза на раждането всяка родилка се катетеризира с периферна вена и се определя кръвната група по системата АВО и Rh при евентуално кръвопреливане.

5. Терапията на акушерското кървене се провежда в операционна зала или в родилна зала, където има всичко необходимо за осигуряване на интензивно лечение и при необходимост оперативна намеса. Времето, необходимо за разгръщане на операционната зала, не трябва да надвишава 5-7 минути.

6. Дежурният екип трябва да включва специалист, който познава всички методи за спиране на акушерско кървене, включително извършване на хистеректомия и лигиране на вътрешните илиачни артерии.

7. С развитието на кървенето, основната задача на акушер-гинеколога е навременното използване на най-ефективните и надеждни методи за спирането му преди началото на хеморагичния шок. Забавянето води до факта, че трябва да се борим не само с кървене, но и с полиорганна недостатъчност, която възниква в периода след реанимацията. При кървене основната задача е да ги спрете. Проверката се подразбира родовия канал, елиминиране на травматични наранявания, използване на механични методи за спиране на кървенето, въвеждане на утеротонични лекарства.

Лисенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Кървенето може да усложни хода на раждането, следродилния период, да доведе до тежки ендокринна патология. Всяка година 140 000 жени умират от кървене по време на раждане. Половината от тях възникват на фона на прееклампсия, жизнена патология важни органи. Да се летален изходводят до подценяване на тежестта на състоянието на пациентите, недостатъчен преглед, неадекватна и ненавременна терапия. Какви са причините за акушерското кървене, има ли профилактика, каква трябва да бъде терапията.

Какво е физиологична загуба на кръв

Повечето случаи на патологична загуба на кръв се появяват в следродилния период, след отделянето на плацентата. Обемът, програмиран от природата до 0,5% от телесното тегло на жената, не надвишава триста милилитра. От сто до сто и петдесет от тях се изразходват за образуването на кръвни съсиреци в мястото на плацентата след отделяне на плацентата. Двеста милилитра се отделят от гениталния тракт. Тази кръвозагуба се нарича физиологична - осигурена от природата без вреда за здравето.

Защо

Акушерското кървене обикновено се разделя на такива, които започват с началото трудова дейност, в последващия и ранния следродилен период. Кървенето в първия и втория етап на раждане може да бъде предизвикано от преждевременно отлепване на нормално разположена плацента. В третия период причините са много повече.

След раждането на плода по време на нормалното протичане на раждането настъпва отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата. По това време се появява отворена плацентарна платформа, която съдържа до двеста спирални артерии. Крайните участъци на тези съдове нямат мускулна мембрана, загубата на кръв се предотвратява само поради контракции на матката и активиране на системата за хемостаза. Случва се следното:

1. След експулсирането на плода матката е значително намалена по размер.
2. Има мощно свиване и скъсяване на мускулните влакна, които привличат спиралните артерии, притискайки ги със силата на контракциите на миометриума.
3. В същото време се извършва компресия, усукване и огъване на вените, интензивно образованиекръвни съсиреци.

В областта на мястото на плацентата (мястото на предишното закрепване на плацентата) здрави женипроцесите на кръвосъсирване се ускоряват десет пъти в сравнение с времето на образуване на тромб съдово легло. В нормалния ход на следродилния период се появява първото свиване на матката, което задейства механизма на тромбоза, което изисква намаляване на лумена на съдовете, понижаване на кръвното налягане.

За окончателното образуване на тромб са необходими около два часа, което обяснява времето за наблюдение поради риска от описаното усложнение. Следователно причините за кървене по време на раждане могат да бъдат:

• състояния, които нарушават контрактилитета на миометриума;
• патология на системата за коагулация на кръвта;
• наранявания на родовия канал;
• преждевременно, нарушение на процесите на неговото отделяне и изолиране.

Кървенето може да започне след раждането на плода с намаляване на тонуса на миометриума, аномалии в местоположението на плацентата, нарушение на нейното прикрепване и непълно отделяне от стените в третия етап на раждането. Вероятността от патология е по-висока с развитието на следните усложнения:

• аномалии на трудовата дейност;
• неадекватно използване на утеротоници;
• груба обработка на третия период.

Рисковата група включва жени с предишни гинекологични заболявания, операции на гениталиите, аборти, инфантилност. В последващия период, поради патологии на плацентата, силата на контракциите на миометриума може да бъде нарушена и операцията за ръчно отделяне на плацентата нарушава процеса на образуване на тромби в мястото на плацентата.

Допълнителни провокиращи фактори са нарушение на целостта на родовия канал. В първите часове след раждането може да се провокира кървене ниско съдържаниефибриноген в кръвта, атония и хипотония на матката, задържане на части плацентарна тъкан, фетални мембрани.

Как се проявява

Кървенето е най-тежкото усложнение на раждането. Кръвозагубата от 400-500 милилитра е патологична, а един литър е масивна. Патологията придружава аномалии на прикрепване на плацентата, задържане на отделената плацента, разкъсване на меките тъкани на гениталния тракт.

Преждевременно откъсваненормално разположена плацента

Ако предприетите мерки останат неефективни, въпросът за прилагане хирургично лечение. При разкъсване на матката се развива вътрешно кървене. Това състояние е индикация за спешна екстирпация или ампутация на органа.

Прояви в ранния следродилен период

Кървенето през първите два часа след раждането се среща при пет процента от всички случаи на раждане. Предразполагащи фактори могат да бъдат възпалителни процесина фона на бременност, ендометрит, аборт, спонтанен аборт в историята, наличие на белег на матката. Основните причини за появата са:

• забавяне на части от плацентата;
• нарушение контрактилностмиометриум;
• наранявания на родовия канал;
• нарушения на коагулацията на кръвта.

Прочетете повече за кървенето след раждане.

Задържане на части от плацентата, фетални мембрани

Предотвратява свиването, прищипването маточните съдове. Патологията може да възникне във връзка с форсирането на раждането на плацентата от акушер-гинеколозите, когато все още не е настъпило пълното му отделяне, с истинското прикрепване на един или повече лобули. Те остават на стената в момент, когато основната част детско мястородени от гениталния тракт.

Патологията се диагностицира при изследване на плацентата, откриване на дефект в нейните лобули, мембрани. Наличието на дефекти е индикация за задължителна ревизия на маточната кухина, по време на която се извършва търсене и отделяне на забавените части.

Хипотония и атония на матката

Увреждане на нервно-мускулния апарат на матката, дисрегулация на контракциите на мускулните влакна, недохранване, кислородно гладуванемиометриалните клетки водят до значително намаляване или пълна загуба (съответно) на тонуса на матката. Хипотоничното кървене по време на раждане е обратимо състояние, чиито първи прояви започват веднага след отделянето на плацентата, могат да бъдат комбинирани с нарушение на процесите на нейното отделяне.

Големият размер на органа, отпусната консистенция, размити контури, обилно кърваво изпускане от родовия канал, които са придружени от допълнително отделяне на кръв и съсиреци по време на външен масаж на матката, са симптоми на хипотония. Такова състояние директно четенеза ръчно изследване на кухината, масаж на юмрука, въвеждане на утеротоници, инфузионна терапия. При неефективност на предприетите мерки и загуба на кръв от 1 литър се решава въпросът за отстраняване на органа.

Вариантите за развитие са два патологично състояние- вълнообразна и масивна кръвозагуба. При атония на матката кървенето е непрекъснато, бързо води до хеморагичен шок. В това състояние неотложна помощсе оказва от първите секунди, с едновременна подготовка на операционната зала. Състои се от няколко етапа:

1. Възстановяване на обема на загубената кръв.
2. Постигане на адекватни нива на кислород.
3. Навременно използване на поддържаща терапия - стероидни хормони, сърдечно-съдови лекарства.
4. Корекция на биохимични, коагулационни, съдови нарушения.

Нивото на организация на работата на родилния дом, добре установена схема на действия на персонала е в основата успешна терапия. Предотвратяването на кървене по време на раждане осигурява ранно идентифициране на бременни жени в подходящата рискова група.

Тези мерки позволяват да се предвиди тежко усложнениеподготви се за него предварително. С първите контракции настроени интравенозен катетър, определяне на основните показатели на хемостазата, въвеждане на метилергометрин при изригване на главата на плода, подготвяне на запас от лекарства. Всички събития се провеждат във фонов режим венозно приложениенеобходими лекарства.

Протоколът за инфузионна терапия предвижда въвеждането на Infucol в количество, равно на обема на загубената кръв. Освен това се използват кристалоиди, прясно замразена плазма, еритромаса.

Показания за въвеждане на еритроцитна маса също може да бъде намаляване на хемоглобина до 80 g/l хематокрит до 25%. Тромбоцитната маса се предписва, когато нивото на тромбоцитите спадне до седемдесет. Количеството възстановяване на загубата на кръв се определя от неговия размер.

Да се предпазни меркивключват борба с абортите, спазване на протокола за управление на жените на етапа предродилни клиники, при раждане, следродилния период. Компетентната оценка на акушерската ситуация, профилактичното приложение на утеротоници, навременното оперативно раждане правят кървенето предотвратимо.

Внимателно наблюдение в първите два часа след раждането, прилагане на лед върху долната част на корема след отделяне на плацентата, периодично внимателно външен масажматка, отчитане на загубената кръв, оценка общо състояниежените избягват усложнения.

Известно е, че и нормална доставка, както и следродилен периодпридружен от кървене. Плацентата (мястото на бебето) е прикрепена към матката с помощта на власинки и е свързана с плода чрез пъпната връв. Когато ражда естественосе отхвърля, настъпва разкъсване на капиляри и кръвоносни съдове, което води до загуба на кръв. Ако всичко е наред, тогава обемът на загубената кръв не надвишава 0,5% от телесното тегло, т.е. например жена с тегло 60 кг не трябва да има загуба на повече от 300 мл кръв. Но при отклонения от нормален потокбременност и раждане, може да възникне опасно за здравето и дори живота на жената кървене, при което обемът на загубата на кръв надвишава допустими норми. Загубата на кръв от 0,5% от телесното тегло или повече (средно над 300-400 ml) се счита за патологична, а 1% от телесното тегло или повече (1000 ml) вече е масивна.

Всички акушерски кръвотечения могат да бъдат разделени на две групи. Първият съчетава кървене, което се случва в късни датибременност и в първия и втория етап на раждането. Втората група включва тези кръвоизливи, които се развиват в третия етап на раждането (когато плацентата се отделя) и след раждането на бебето.

Причини за кървене в първия и втория етап на раждането

Трябва да се помни, че началото на раждането може да провокира кървене, което в никакъв случай не е норма. Изключение правят ивици кръв в лигавицата, която се освобождава от цервикалния канал няколко дни преди раждането или с началото на раждането. Водите, изтекли по време на раждането, трябва да са прозрачни, да имат жълтеникав оттенък. Ако са изцапани с кръв, необходима е спешна помощ. здравеопазване!
Защо започва кървенето? Причините за загуба на кръв могат да бъдат различни:

Кървене в третия етап на раждането и след него

Кървене в третия етап на раждането(когато последващото раждане е отделено) и след раждането възникват поради аномалии в прикрепването и отделянето на следното раждане, както и поради смущения във функционирането на маточния мускул и системата за коагулация на кръвта.

• Нарушения на отделянето на плацентата. Обикновено след известно време (20-60 минути) след раждането на детето плацентата и феталните мембрани, които съставляват мястото на детето или след раждането, се отделят. В някои случаи процесът на отделяне на плацентата е нарушен и тя не излиза сама. Това се дължи на факта, че вълните на плацентата проникват твърде дълбоко в дебелината на матката. Има две форми на патологично прикрепване на плацентата: плътно прикрепване и нейното нарастване. Възможно е да се разбере причината за нарушенията само при изпълнение ръчно разделянеплацента В този случай лекарят обща анестезиявкарва ръка в маточната кухина и се опитва ръчно да отдели плацентата от стените. С плътно закрепване това може да стане. И при нарастване такива действия водят до обилно кървене, плацентата се отделя на парчета, без да се отделя напълно от стената на матката. Тук ще помогне само незабавна операция. За съжаление в такива случаи се налага отстраняване на матката.
• Разкъсвания на меките тъкани на родовия канал. След като плацентата се отдели, лекарят преглежда жената, за да идентифицира разкъсвания на шийката на матката, вагината и перинеума. Като се има предвид обилното кръвоснабдяване, такива разкъсвания също могат да причинят силно кървенепри раждане. Ето защо всички подозрителни места се зашиват внимателно веднага след раждането под местна или обща анестезия.
• Хипотонично кървене.Кървенето, което се появява в първите 2 часа след раждането, най-често се дължи на нарушение на контрактилитета на матката, т.е. нейното хипотонично състояние. Честотата им е 3-4% от общ бройраждане. Причината за хипотонията на матката може да бъде различни заболяванияна бременна жена, трудно раждане, слабост на раждането, нарушения на отделянето на плацентата, преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, малформации и възпалителни заболяванияматка. При това състояние най-често матката периодично губи тонуса си, а кървенето се увеличава или спира. Ако медицинската помощ бъде предоставена навреме, тогава тялото компенсира такава загуба на кръв. Ето защо, през първите два часа след раждането, новородената майка се наблюдава постоянно, тъй като в случай на кървене трябва да действате възможно най-бързо. Лечението започва с въвеждането на намаляване лекарстваи попълване на кръвния обем с разтвори и компоненти на дарената кръв. Освободен по същото време пикочен мехурс помощта на катетър се поставя компрес с лед в долната част на корема, прави се външен и вътрешен масаж на матката и др. Тези механични методиса предназначени за рефлексивно „стартиране“ на маточните контракции. Ако лекарствените и механичните методи за спиране на кървенето са неефективни и загубата на кръв се увеличи, се извършва операция, като вероятно се опитва да се избегне отстраняването на матката.
• Късен следродилен кръвоизлив. Изглежда, че когато всичко е наред с една жена и 2 часа след раждането тя е прехвърлена в следродилното отделение, тогава всички опасности вече са зад гърба и можете да се отпуснете. Но също така се случва кървенето да започне през първите няколко дни или дори седмици след раждането на бебето. Може да се дължи на недостатъчно свиване на матката, възпаление, травма на тъканите на родовия канал и кръвни заболявания. Но по-често този проблем възниква поради остатъците от части от раждането в матката, които не могат да бъдат определени по време на прегледа непосредствено след раждането. Ако се открие патология, се извършва кюретаж на маточната кухина и се предписват противовъзпалителни лекарства.

Как да избегнем кървенето?

Въпреки разнообразието причини за кървене, все още е възможно да се намали рискът от появата им. На първо място, разбира се, трябва редовно да посещавате акушер-гинеколог по време на бременност, който внимателно следи хода на бременността и в случай на проблеми ще вземе мерки за избягване на усложнения. Ако нещо ви тревожи от страна на „женските“ органи, не забравяйте да уведомите Вашия лекар и ако Ви е предписано лечение, не забравяйте да го доведете докрай. Много е важно да уведомите Вашия лекар, ако сте имали наранявания, операции, аборти и венерически болести. Такава информация не може да бъде скрита, необходимо е да се предотврати развитието на кървене. Не избягвайте ултразвук: това изследване няма да причини вреда, а получените данни ще помогнат за предотвратяване на много усложнения, включително кървене.

Следвайте препоръките на лекарите, особено ако е необходима пренатална хоспитализация (например с предлежание на плацентата), не решавайте домашното раждане - в края на краищата, в случай на кървене (и много други усложнения), незабавно действие, и помощта може просто да не е навреме! Докато в болнична обстановка лекарите ще направят всичко възможно, за да се справят с възникналия проблем.

Първа помощ при загуба на кръв

Ако забележите външния вид зацапване(най-често това се случва при посещение на тоалетната) - не се паникьосвайте. Страхът увеличава контракциите на матката, увеличавайки риска от спонтанен аборт. За да оцените количеството на секрета, попийте добре перинеалната област, сменете тампона за еднократна употреба или поставете носна кърпичка в бикините си. Легнете с повдигнати крака или седнете с повдигнати крака на стол. повикване линейка. Опитайте се да не мърдате, докато не пристигнат парамедиците. В колата също е по-добре да се возите легнали с повдигнати крака. При обилно кървене(когато е напълно мокър бельои дрехи) сложете нещо студено върху долната част на корема – например бутилка от студена водаили нещо от фризера (парче месо, замразени зеленчуци, увити кубчета лед найлонов плики кърпа).

Етиология.

Намален тонус, нарушен контрактилна дейностматка, аномалии на прикрепване и местоположение на плацентата. контрактилна функциямиометриумът е нарушен с нерационално управление на раждането, полихидрамнион, многоплодна бременност, късна токсикоза, голям плод, патологична промянастените на матката след възпаление, субмукозен или интерстициално разположен миоматозен възел и др. Непълното предлежание на детското място, ниското му прикрепване или разположение в един от тубарните ъгли на матката, където миометриумът не може да развие пълни контракции, са причината кървене в следродовия период. Нерационално управление следващ период(ятрогения) често води до кървене, масажирането на матката, натискането на дъното й, издърпването на пъпната връв, неразумното използване на утеротоници е напълно неприемливо.

Класификация на акушерското кървене при раждане и следродилния период.

1. Кървене в първия етап на раждане:

Плацента превия.

Преждевременно отлепване на нормално разположена плацента.

Травми на меките тъкани.

2. Кървене във втория етап на раждането:

Плацента превия.

Преждевременно отлепване на нормално разположена плацента.

Наранявания на мекия родов канал.

Спонтанно и насилствено разкъсване на матката.

З. Кървене в третия етап на раждане:

Интимно (прекалено плътно) прикрепване на плацентата.

Истинско нарастване на плацентата.

4. Кървене в следродилния период

акушерска травма.

Задържане на части от плацентата (последроден дефект).

Хипотония и атония на матката

Неуспех на системата за хемостаза (коагулопатично кървене).

Забавяне в матката на плацентата или нейните части (дефект след раждане).

Основният симптом на задържана част от плацентата е кървене от гениталния тракт.

Ако в следродовия период кървенето надвиши 0,5% от телесното тегло на родилката (достигна 300 ml), тогава това необичайно кървене. Ако след раждането на плацентата в маточната кухина остане неотделен лобул или част от лобула на плацентата, тогава кървенето може да бъде обилно.

Понякога има симптоми вътрешен кръвоизлив: бланширане кожата, учестен пулс и дишане, спадане на кръвното налягане и др. Няма външен кръвоизлив. Матката се увеличава по обем, отнема сферична формаи силно напрегнати. Тази ситуация възниква, когато напълно или частично отделена плацента затвори вътрешната ос или се появи спазъм. вътрешна оси изтичането на кръв от матката навън спира. Кръвта се натрупва в маточната кухина.

Диагноза

поставени въз основа на изследване на плацентата и мембраните след раждането. Ако се открият неравности, грапавини и вдлъбнатини върху гладката, лъскава майчина повърхност на плацентата, това е признак на дефект след раждане. Откриването по време на изследване на мембраните на счупените пъпни съдове показва наличието на допълнителна лобула, останала в матката. Ако при огледа на мястото на детето възникнат неясноти в неговата цялост, тогава се поставя диагноза „съмнение в целостта“.

акушерска тактика.

Операцията на ръчно отделяне на плацентата (задържана лобула), както и кръвни съсиреци, които предотвратяват свиването на матката. Ако след ръчно отделяне на плацентата или нейните части на мястото на плацентата се определят малки парчета от плацентата, които не са отделени по време на ръчно изследване, тогава те се отстраняват инструментално при липса на признаци на истинско увеличение на дела, т.е. чрез изстъргване на стените на маточната кухина с голяма тъпа кюрета. След пълно изпразванематката се инжектира с вещества, които намаляват матката, поставя се студено върху долната част на корема и периодично се контролира палпацията през предната коремна стенасъстояние на матката.

За предотвратяване на следродилна инфекция във всички случаи хирургична интервенцияв периода на проследяване се предписват антибиотици. При загуба на кръв, достигнала 500 ml или повече, се извършва кръвопреливане.

КРЪВОТЕЧЕНИЕ ПРИ КЪСНА БРЕМЕННОСТ И ПО ВРЕМЕ НА РАЖДАНЕ

Основните причини за кървене през втората половина на бременността са плацента превия, PONRP. Наред с горната патология, причините за кървене могат да бъдат нарушения, които се появяват във всяка гестационна възраст: разкъсване на съдовете на пъпната връв с прикрепването им към обвивката, ерозия, полип, рак на шийката на матката и вагината.

АЛГОРИТЪМ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ, ПОСТАНАЛИ В БОЛНИЦА С КЪРВАВО ТЕЧЕНИЕ

Поради разнообразието от причини за изпускане на кръв, пациентите, влизащи в акушерската институция, трябва да бъдат изследвани в съответствие с определен алгоритъм:
външен акушерски преглед;
слушане на сърдечни тонове на плода, кардиомониторинг;
Изследване на външните полови органи и определяне на естеството на изхвърлянето на кръв;
Ултразвук (с масивна загуба на кръв в операционната зала).

Ако е необходимо:
преглед на шийката на матката и влагалището с помощта на огледала;
· Бимануално вагинално изследване.

Във връзка с широкото въвеждане на ултразвук в практиката на предродилните клиники е известна диагнозата плацента превия
предварително. При установена диагнозаплацента превия и кървене след приемане на пациента
преместени в операционната зала. В други ситуации, при масивно кървене, първо е необходимо да се
изключете PONRP.

Ако диагнозата PONRP не бъде потвърдена от външно акушерство и ултразвук, е необходимо да се изследват шийката на матката и вагиналните стени с помощта на огледала. В същото време диагнозата се изключва или потвърждава (ерозия или рак на шийката на матката, полипи на матката, разкъсване на разширени вени, травма). При откриване на тази патология се провеждат терапевтични мерки в съответствие с идентифицираните заболявания.

Вагинален преглед по време на раждане се извършва в следните случаи:
амниотомия по време на вагинално раждане;
определяне на степента на разширение на шийката на матката;
откриване на кръвни съсиреци във влагалището, заден форникс(дефиниция на истинска кръвозагуба).

Вагиналното изследване се извършва с разгърната операционна зала; при повишено кървене спешно се извършва коремна операция и КС. Не забравяйте да определите количеството на загубата на кръв (претегляне на пелени, чаршафи), като вземете предвид кръвните съсиреци във влагалището.

ПРЕДЛАГАНЕ НА ПЛАЦЕНТА

Плацента превия (placenta praevia) - местоположението на плацентата в долния сегмент на матката в областта на вътрешния фаринкс или 3 cm по-високо (според ултразвук). При предлежание плацентата е на пътя на раждащия се плод ("prae" - "преди", "via" - "на път").

КОД по МКБ-10
O44 Плацента превия.
O44.0 Плацента превия, определена като без кървене. ниска привързаностплацента, уточнена като некървяща.
O44.1 Плацента превия с кръвоизлив. Ниско прикрепване на плацентата без допълнителни индикации или кървене. Плацента превия (маргинална, частична, пълна) без допълнителни показания или кървене.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННО ОТДЕЛЕНИЕ НА НОРМАЛНО РАЗПОЛОЖЕНА ПЛАЦЕНТА

Преждевременно отлепване на нормално разположена плацента - отлепване на плацентата преди раждането на плода (по време на бременност, в първи и втори период на раждането).

КОД по МКБ-10
O45 Преждевременно отлепване на плацентата (отлепване на плацентата).
O45.0 Преждевременно отлепване на плацентата с нарушения в кръвосъсирването.
O45.8 Друго отлепване на плацентата.
O45.9 Преждевременно отлепване на плацентата, неуточнено.

КРЪВЕНИЕ В ПОСЛЕДНИЯ И РАНЕН СЛЕДРАДОВ ПЕРИОД

КРЪВЕНИЕ В ПОСЛЕДВАЩИЯ ПЕРИОД

Кървенето е най опасно усложнениеследващ период. Загуба на кръв от 0,5% от телесното тегло или повече (300-400 ml) се счита за патологична, а 1% от телесното тегло или повече (1000 ml) се счита за масивна.

Причини за кървене в третия етап на раждане:
Нарушаване на отделянето на плацентата и разпределението на плацентата (частично плътно прикрепване или натрупване на плацентата, нарушение на отделената плацента в матката);
наранявания на меките тъкани на родовия канал;
наследствени и придобити дефекти на хемостазата.

НАРУШЕНИЕ НА ПЛАЦЕНТАТА И ОТПУСКАНЕ СЛЕДОБЕД

Плътно прикрепване - прикрепване на плацентата в базалния слой на маточната лигавица. placenta accreta - плацентата расте в мускулен слойматка.

ТРАВМИ НА МЕКИТЕ ТЪКАНИ НА ОБЩИЯ КАНАЛ

Вижте глава "Родов травматизъм".

КРЪВЕНИЕ В РАННИЯ СЛЕДРАДОВ ПЕРИОД

Кървене в рамките на 2 часа след раждането следните причини:
задържане на части от плацентата в маточната кухина;
Хипотония и атония на матката;
разкъсване на матката и меките тъкани на родовия канал;
наследствени или придобити дефекти на хемостазата.
В чужбина, за да се определи етиологията на кървенето, те предлагат схемата "4 T":
"Тонус" - намаляване на тонуса на матката;
"Тъкан" - наличие на остатъци от плацентата в матката;
· „Травма” – разкъсвания на меките родилни пътища и матката;
Тромби - нарушение на хемостазата.
КОД по МКБ-10
O72 Следродилен кръвоизлив.
O72.1 Друго кървене в ранния следродилен период. Кървене след раждане на плацентата. След раждане
кървене (атонично). нервно-мускулния апарат на матката.

ХЕМОРАГИЧЕН ШОК

Хеморагичният шок се развива поради намаляване на BCC по време на кървене, което води до критично намаляване на тъканния кръвен поток и развитие на тъканна хипоксия.