Хроничен левостранен гноен синузит, остър стадий - анамнеза. История на случая на одонтогенен синузит
Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу
Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.
Публикувано на http://www.allbest.ru/
PSU кръстен след Т.Г. Шевченко
Факултет по медицина
Катедра по хирургия с онкологичен цикъл
Глава отдел
История на заболяването
Начало на надзора: 14.10.15г.
Край на надзора: 17.10.15.
Дата на подаване на медицинска история: 24.10.15г.
1 Паспортна част
1. Фамилия, собствено име, бащино име:
2. Година на раждане (възраст):
3. Пол: мъжки.
4. Място на обучение:
5. Място на постоянно пребиваване:
7. Дата и час на постъпване в болницата:
8. Режисьор: нач. пчелен мед. сл.
9. Диагноза на насочващото заведение: Остро респираторно заболяване.
10. Клинична диагноза: Хроничен двустранен синузит в стадий на обостряне.
II. Оплаквания
Оплаквания по време на надзора:
За назална конгестия.
Обща слабост.
Повишена телесна температура (38 0 C)
Обилно мукопурулентно течение.
Главоболие в челото, влошаващо се при навеждане напред.
Пълна липса на обоняние (аносмия).
III. История на настоящото заболяване
(Анамнеза на заболяването)
Според пациента заболяването е започнало остро на 12.10.15г. с повишаване на телесната температура до 39 0 C, придружено от обща слабост, летаргия, болка при натискане в синусите по бузите. Хипотермията допринесе за това. Самолечениене го прие, обърна се към началника на медицината. обслужване на терапевт. Изпратен е за хоспитализация в УНГ отделението на СУ. РКБ. за изясняване на диагнозата и провеждане на подходящо лечение.
IV. Историята на живота(Анамнеза вите)
Роден 1996 г., навреме. Беше включен естествено хранене, не е боледувал от рахит. От 7-годишна възраст ходих на училище, учех добре, физически и умствено развитиене изоставаше от връстниците си. Условията за настаняване и храна през детството и юношеството са добри. Семейната среда е благоприятна.
Семейна история. Живее в Тираспол в отделен апартамент, условията на живот са задоволителни, общият бюджет е задоволителен, средата е благоприятна. Храни се вкъщи, храната е задоволителна. Отрича употребата на алкохол, наркотици и тютюнопушене.
Прекарани заболявания. Според пациента в детството си е боледувал от рубеола и варицела. Отрича ХИВ, хепатит, туберкулоза. Отрича наличието на операции.
Алергологична история. Алергични реакции към лекарства, храни, полени и др. не са отметнати.
Застрахователна история.
V. Текущо състояние (Status praesens)
ГЕНЕРАЛНА ИНСПЕКЦИЯ:
Общо състояние: средна степенземно притегляне.
Съзнание: ясно.
Позиция: активна.
Тип тяло: астеничен. Височина 190 см, тегло 70 кг.
Телесна температура: 38.5C
Кожа: бледорозова; пилинг, фокална пигментация, обриви, кръвоизливи, " паякообразни вени“, ангиоми, белези, драскотини, обриви, сърбеж, не.
Видими лигавици: без промени, бледо розово, нормална влажност.
Растеж на косата: типът коса съответства на пола.
Нокти: правилна форма - овална, гладка повърхност, прозрачна. Няма ивици, крехкост или тъпота.
Подкожно мастна тъканумерено развити.
Няма оток.
Периферните лимфни възли (шийни, тилни, субмандибуларни, аксиларни) се палпират и не са увеличени.
Мускулна система: степента на мускулно развитие е умерена, няма болка при палпация на мускулите, мускулната сила в ръката, бедрата и долните крака е умерена.
Остео-ставна система: без деформация или кривина на костите.
ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА.
инспекция
Нос: формата на носа не е променена, дишането през нас е затруднено. Наблюдава се мукопурулен секрет от носната кухина.
Ларинкс: няма деформация или подуване в областта на ларинкса. Гласът е тих, ясен.
Гръден кош: формата на гръдния кош е астенична.
Дишане: тип дишане - гръдно. Спомагателните мускули не участват в дишането. Номер дихателни движения- 18 на минута. Дишането е ритмично. Няма видимо затруднено дишане.
Перкусия на гръдния кош.
Сравнителна перкусия: ясен белодробен звук в симетрични области.
Топографска перкусия.
Височината на върховете на белите дробове отпред е 5 cm над ръба на ключицата.
Височината на върховете на белите дробове отзад е 1 cm над спинозния процес VII шиен прешлен.
Ширина на Криниг полетата: дясно - 6см, ляво - 7см.
Долни граници на белите дробове:
Топографски линии Десен бял дроб Ляв бял дроб
Активна подвижност на долните ръбове на белите дробове (cm):
|
Топографски |
|||||||
|
L medioclavicularis |
|||||||
|
L axillaris media |
|||||||
Аускултация на белите дробове.
По време на аускултация се чува непроменено везикуларно дишане в симетрични области на белите дробове. Бронхиалното дишане се чува на страничната повърхност на ларинкса отпред, на нивото на 7-ия шиен прешлен отзад, в областта на манубриума на гръдната кост, в междускапуларната област на нивото на 2-4 гръдни прешлени. Няма допълнителни дихателни шумове, крепитации или хрипове. Бронхофонията в симетрични области на гръдния кош не се променя.
КРЪГОВА СИСТЕМА
Оплаквания:
Пациентът няма оплаквания от болки в сърдечната област.
Няма задушаване.. Няма оплаквания от появата на оток.
Инспекция:
Изследване на шията: външно югуларни вении каротидни артерии без видими патологични промени. Подуване на вените на врата или повишена пулсация каротидни артерииНе.
Изследване на сърдечната област: апикалният импулс се вижда в 5-то междуребрие вляво, на 2 см навън от средноключичната линия. Сърдечен импулс и епигастрална пулсация не се откриват визуално.
палпация:
Апекс импулс: палпира се на 2 cm навън от средноключичната линия в 5-то междуребрие, леко засилен, заема областта на 2 крайни фаланги на средния пръст на дясната ръка.
Сърдечен импулс: не се открива.
Епигастрална пулсация: липсва.
Няма болка при палпиране и зони на хиперестезия в сърдечната област.
перкусии:
Диаметърът на относителната тъпота на сърцето е 17 см. Шир съдов сноп 6 см. Сърдечната конфигурация е нормална.
АускултацияСърдечните тонове са ритмични, чисти, звучни; тоналното съотношение не се променя. Артериално налягане 120/70 mm Hg. Чл.. Брой сърдечни контракции (HR) - 65 удара / мин.
ХРАНОСМИЛАТЕЛНАТА СИСТЕМА
СТОМАШНО-ЧРЕВНИЯ ТРАКТ
Оплаквания:
Няма болки в корема.
Нямаше диспептични симптоми, включително затруднено преглъщане, гадене, повръщане, оригване, киселини или подуване на корема.
Апетитът е запазен, няма отвращение към храната (мазни, месни и др.).
Изпражнения: обикновено веднъж на ден, количеството е умерено. Украсени изпражнения, кафяво, нормална миризма. В изпражненията няма кръв или слуз.
Кървене: Няма признаци на езофагеално, стомашно, чревно и хемороидално кървене (повръщане на кръв, "утайка от кафе", алена кръв в изпражненията, мелена).
Инспекция:
Устна кухина: езикът е розов с лек цианотичен оттенък, влажен, без плака. Зъбни протези. Венците, мекото и твърдото небце са с нормален цвят, няма кръвоизливи и разязвявания.
Стомах: редовна форма, подкожният мастен слой е развит умерено и равномерно. Коремът е симетричен, няма изпъкналости и ретракции. Стомахът участва в акта на дишане. Липсва видима чревна перисталтика. Венозни колатерали на предната коремна стенаНе.
перкусии:
Перкуторният звук е тимпаничен по цялата повърхност на корема. В коремната кухина няма свободна или енцистирана течност.
палпация:
Повърхностно показателно: предната коремна стена не е напрегната, безболезнена във всички части. Симптомите на Шчеткин-Блумберг, Образцов, Мърфи, Ортнер, симптом на френикус са отрицателни.
Няма разминаване на правите коремни мускули, пъпна херния, няма херния на линеа алба. Няма повърхностно разположени тумороподобни образувания.
Методична дълбока плъзгаща се палпация според V.P. Образцов и Н.Д. Стражеско: Сигмоидното черво се палпира вляво илиачна областпод формата на еластичен цилиндър, с гладка повърхност с ширина 2 см. Подвижен, не бучи, безболезнен.
Сляпото черво се палпира типично мястопод формата на цилиндър с еластична консистенция, с гладка повърхност, широк 2 см, подвижен, не бучи, безболезнен.
Напречен дебело червоне е осезаемо.
Възходящото дебело черво не се палпира.
Низходящото дебело черво не се палпира.
Стомах: по-голяма кривина по метода на аускулто-перкусия и метода за определяне на шума от пръскане - на половината от разстоянието между пъпа и мечовидния процес. Голямата и малката кривина на стомаха и пилора не се опипват.
Аускултация:
Чува се нормална чревна подвижност. Няма шум от перитонеално триене. Съдови шумове в областта на проекцията на коремната аорта, бъбречни артериине се слушат.
ЧЕРЕН ДРОБ И ЖЛЪЧЕН МЕХУР
Оплаквания:
Оплаквания от болка в десния хипохондриум, диспептични разстройства, гадене, повръщане, оригване, сърбяща кожа, пациентът няма иктерично обезцветяване на кожата и видимите лигавици.
Инспекция:
Няма издатина в областта на десния хипохондриум. Няма ограничение в тази област на дишане.
перкусии:Границите на черния дроб според Kurlov
Знакът на Ortner е отрицателен.
палпация:Долният ръб на черния дроб излиза от под ребрената дъга с 1 см, безболезнен е при палпация, еластична консистенция със заоблен ръб.
Размери на черния дроб според Курлов:
Жлъчният мехур не се палпира. Симптомът на Кер и френикусният симптом са отрицателни. Симптомите на Ortner и Vasilenko не се откриват.
Аускултация:
Няма шум от перитонеално триене в областта на десния хипохондриум.
ДАЛАКА
Оплакванияняма признаци на болка в левия хипохондриум.
Инспекция:Няма издатина в областта на левия хипохондриум, няма ограничение на дишането в тази област.
перкусии:Надлъжният размер на далака по X реброто е 7 cm, напречният размер е 5 cm.
палпация:Слезката не се палпира.
Аускултация:Няма шум от перитонеално триене в левия хипохондриум.
ПАНКРЕАС
Оплакванияза болка и диспептични симптоми, гадене и повръщане, диария и запек. Няма жажда или усещане за сухота в устата.
палпация:Панкреасът не се палпира.
Няма болка в панкреатичните точки на Des Jardins и Mayo.
ПИКОЧНА СИСТЕМА
ОплакванияНяма болка в лумбалната област, по хода на уретерите или в долната част на корема.
Уриниране: количеството урина на ден е около 1,5 литра. Няма полиурия, олигурия, анурия или ишурия.
Няма дизурични явления. Уринирането не е затруднено. Няма режещо, парене, болка при уриниране или фалшиви позиви за уриниране. Няма полакиурия или нощно напикаване.
Симптомът на Пастернацки е отрицателен.
V1 . УНГ статус
Нос и параназални синуси.
Формата на външния нос е правилна, визуално или палпаторно не се установяват деформации на костите и хрущялите на стените. Палпация на предната стена на фронталните синуси на мястото на изхода на първия и втория клон тригеминален нервбезболезнено.
Има умерена болка в предната стена на максиларните синуси.
При предна риноскопия входът на носа е свободен, носната преграда не е изместена, разположена по средната линия, лигавицата е хиперемирана, умерено едематозна. Дишането е затруднено, има обилен слузно-гноен секрет.
Устна кухина.
Устната лигавица е розова, влажна и чиста. Устите отделителни канали слюнчените жлезиясно видими. Зъбите са санирани.
Езикът е чист, розов, влажен, папилите са умерено изразени.
орофаринкс.
Небните дъги са контурирани. мокър, чист, розов. Сливиците не са уголемени. Задна стенагърлото влажно, розово. Лимфоидната тъкан не се променя. Фарингеалният рефлекс е запазен.
Назофаринкса.
Назофарингеалният свод е свободен. Фарингеалните тонзили не са променени. Лигавицата е розова и влажна. Vomer в средната линия. Чоаните са безплатни. Носните раковини не са хипертрофирани. Устите слухови тръбидобре диференциран, свободен. Тубарните тонзили и страничните гребени не са уголемени.
Ларингофаринкс.
Лигавицата е розова, влажна, чиста. Езиковата тонзила не е хипертрофирала. Валекулите са свободни. Пириформените синуси са свободни.
Епиглотисът е подвижен, преминаването в ларинкса е свободно.
Регионалните лимфни възли (субмандибуларни, дълбоки цервикални, преларингеални, претрахеални) не са увеличени. Ларинкса правилна форма, пасивно подвижна, розова слуз, влажна и чиста. По време на ларингоскопия лигавицата на епиглотиса, областта на аритеноидните хрущяли, интераритеноидното пространство и вестибуларните гънки е розова, влажна с гладка повърхност, гласните гънки сиво, непроменен, симетрично подвижен по време на фонация, напълно затворен.
Подглотичното пространство е свободно.
Лявото ухо.
Ушната мида е с правилна форма. Контурите на мастоидния процес не са променени. Палпацията на ушната мида, мастоидния процес и трагуса е безболезнена. Външният слухов проход е широк. Съдържа умерено количествосяра. Няма патологично съдържание. Тъпанчето е сиво с перлен оттенък. Късият израстък и дръжката на чука, конусът на светлината и предните и задните гънки са добре контурирани.
Вестибуларни функциине е нарушено.
V11. Предварителна диагноза
Въз основа на оплакванията на пациента (запушване на носа, обща слабост, обилно мукопурулентно течение, повишаване на телесната температура до 38 0 C, главоболие в челото, влошаване при навеждане напред, пълно отсъствиемиризма) можем да заключим за остър двустранен синузит.
V111 . Допълнителни методиизследвания
Рентгенография параназалните синусинос: интензивно хомогенно потъмняване и на двете максиларни синусив сравнение с очните кухини.
Предна риноскопия: хиперемия и подуване на лигавицата в областта на долната носна раковина от двете страни, стесняване на лумена на носните проходи.
1 х. Клинична диагноза.
Хроничен двустранен синузит в острия стадий
Базиран:
- оплаквания(при назална конгестия, обща слабост, обилно мукопурулентно течение, главоболие в челото, влошаване при навеждане напред, пълна липса на миризма).
-данни от анамнезата(заболяването започна остро, поради хипотермия на 12 октомври 2015 г., с повишаване на телесната температура до 39 0 C, придружено от обща слабост, летаргия, болка при натискане на бузите в синусите).
-радиографияпараназалните синуси(интензивно хомогенно потъмняване на двата максиларни синуса в сравнение с орбитите).
- данни лабораторни изследвания:
- данни от предна риноскопия: хиперемия и подуване на лигавицата в областта на долната носна раковина от двете страни, стесняване на лумена на носните проходи.
хЛечение.
1) общ режим -2
2) диета №15
4) Симптоматично лечение:
5) хирургия - пункция на максиларните синуси.
Индикации за пункция: за диагностика и терапевтична цел. Съгласието е получено. Няма противопоказания. Подготвен за операция.
Техника. Пункцията се извършва под локална анестезия, за което се използва 10% разтвор на лидокаин. Пациентът сяда срещу лекаря на стол. Пункцията се извършва със специална игла (игла Куликовски). Има извивка на върха, така че може да се постави под дъното турбината, а през широкия му лумен може да премине проводник в максиларния синус.
Пункцията на максиларния синус се извършва в областта на долния носов проход, за което се отстраняват около 2 см от предния край на долната носна конха, където костта е с най-малка дебелина.
За да надвие иглата костна стена, не се вкарва директно, а с леки въртеливи движения. Посоката на иглата е към външния ъгъл на окото от страната на пункцията.
Усещането за потъване показва проникване на иглата в максиларния синус. След като иглата влезе в синуса, можете да прикрепите спринцовка към нея и да издърпате буталото. Попадането на въздух или патологичен секрет в спринцовката показва правилното поставяне на иглата. Синусите се измиват, за което използват смес от дексаметазон и диоксидин. Сместа се излива в синуса през спринцовка и се излива през анастомозата (отворът, през който максиларният синус се свързва с носната кухина). Измиването помага за отстраняване на всички патологични секрети, натрупани в максиларния синус. При изплакване на синусите главата на пациента трябва да бъде леко наклонена напред, така че съдържанието на синусите да изтича през носа, а не в назофаринкса.
Максиларната кухина вляво е пунктирана, VD/VS = 9 cm 3. Има мукопурулентен секрет в промивната течност. Максиларната кухина вдясно е пунктирана, VD/VS = 8 cm 3. Има мукопурулентен секрет в промивната течност.
В кухината се въвежда смес от дексаметазон и диоксидин, поставя се тефлонов дренаж.
6) физиотерапевтични ефекти (UHF, UV)
Дневници
1 ден. 14.10.15.
Общото състояние на пациента е средно тежко. АН 120/80, Ps 70 удара/мин, телесна температура 38 0 С, главоболие в областта на челото, влошаване при навеждане напред, затруднено дишане през носа. Обемът на инфузираната течност е VD/VS 10 cm 3 . В промивната течност се вижда мукопурулен секрет. Изпражненията и диурезата са нормални, няма оток, знакът на Пастернацки е отрицателен. Коремът е мек и неболезнен. Сърцето и белите дробове непроменени.
Ден 2. 15.10.15 г.
Общото състояние на пациента е средно тежко. АН 120/80, Ps 70 удара/мин, телесна температура 38 0 С, главоболие в областта на челото, влошаване при навеждане напред, затруднено дишане през носа. Обемът на вливаната течност VD/VS е 12 cm. 3
В промивната течност се вижда мукопурулен секрет.
Изпражненията и диурезата са нормални, няма оток, знакът на Пастернацки е отрицателен. Коремът е мек и неболезнен. Сърцето и белите дробове непроменени.
Ден 3. 17.10.15.
Състоянието на пациента се подобрява, телесна температура 36,8 0 С, кръвно налягане 120/80,
PS 70 удара/мин. Отделянето на изпражнения и урина е в нормални граници, знакът на Пастернацки е отрицателен. Коремът е мек и неболезнен. Сърцето и белите дробове непроменени. Няма оток. Обемът на инфузираната течност VD/VS= 15 cm3. В промивната течност се вижда мукопурулен секрет.
дпикриз
Пациентът е приет на 13.10.15г. в 14:40 с диагноза хроничен двустранен синузит в обостър стадий. Предписано и проведено лечение:
1) общ режим -2
2) диета №15
3) Етиотропен лечение - антибиотици(цефазолин i/m)
4) Симптоматично лечение:
Ненаркотичен аналгетик (аналгин 2 ml i.m.)
Десенсибилизатори (дифенхидрамин IM, лоратадин 1 таблетка 3 пъти на ден)
Муколитици (амброксол 1 таблетка 3 пъти на ден)
Сулфонамидни лекарства (сулфадимезин 1 т. 3 пъти на ден)
Дразнещи вещества (Синупрет 2 таблетки на ден)
5) Хирургично лечение - пункция на максиларните синуси.
Общото състояние на пациента се подобрява. Телесна температура N. Обвивки с нормален цвят. Лимфните възли не се палпират. Пулсът е ритмичен 76/мин, задоволително изпълване. Кръвно налягане 120/80. Белите дробове и сърцето са незабележими. Коремът е мек и неболезнен. Симптомът на Пастернацки е отрицателен. Няма оток. Отделянето на изпражнения и урина е нормално.
УНГ статус. Външният нос е с нормална форма. Носната лигавица е хиперемирана, има мукопурулентен секрет от носните проходи. Назалното дишане е затруднено. При пункция в промивните води VD/VS=8 cm 3 се вижда мукопурулентен секрет. Въведена е АС смес (диоксидин + дексаметазон).
Бяха задържани следните методиизследване:
Рентгенография на параназалните синуси: интензивно хомогенно потъмняване на двата максиларни синуса спрямо орбитите.
Предна риноскопия: хиперемия и подуване на лигавицата в областта на долната носна раковина от двете страни, стесняване на лумена на носните проходи.
хроничен синузит лечение заболяване
Изписан на 19.10.15г. в задоволително състояние, прогнозата за живота е благоприятна.
Витаминна терапия (допълнителна 1 таблетка 2 пъти на ден, Вит. С 500 mg 2 пъти на ден)
Общо укрепване (ехиназал, 1 супена лъжица 3-4 пъти на ден).
Публикувано на Allbest.ru
Подобни документи
УНГ статус на пациента: нос, орофаринкс, назофаринкс, хипофаринкс, ларинкс, уши. Клинична диагноза „хронична левостранна гноен синузит, етап на обостряне" въз основа на оплакванията на пациента, медицинската история, данните от предната риноскопия и нейното лечение.
медицинска история, добавена на 03/11/2009
Обективно изследване на пациент с предварителна диагноза" Хроничен гастрит, етап на обостряне. Хронична калкулозен холецистит, извън екзацербация." План за изследване. Данни от лабораторни и инструментални изследвания. Лечение. Дневници за наблюдение.
медицинска история, добавена на 03/12/2015
Изтичане хроничен гастродуоденитв острия стадий. Съпътстващата диагноза на пациента е жлъчна дискинезия. История на предишни заболявания, епидемиологична и фамилна анамнеза. Диагноза въз основа на преглед. Предписване на лечение.
медицинска история, добавена на 13.01.2011 г
История на развитието на заболяването. Оценка на резултатите от изследванията, ендоскопия, цитологично и ендоскопско изследване. Окончателна диагноза- хроничен еритематозен гастродуоденит в острия стадий и неговата обосновка. Изграждане на план за лечение.
медицинска история, добавена на 04/10/2014
Хроничен бронхит: етиология, патогенеза, клиника и признаци на заболяването. Методи за диагностика, лечение и прогноза на хроничен бронхит. Хронична обструктивен бронхитв острия стадий: описание на медицинската история на пациента.
курсова работа, добавена на 22.08.2012 г
Оплакванията на пациента за дългосрочни болезнена болка, засилваща се при преместване от студена стая в топла и излъчваща се в ухото. Характеристики на диагностика на хроничен фиброзен пулпит в острия стадий. Основните причини за възпалителния процес в пулпата.
медицинска история, добавена на 23.11.2013 г
Установяване на диагноза въз основа на оплаквания на пациента, анамнестични данни, резултати от лабораторни и инструментални изследвания, клинична картиназаболявания. План за лечение на хроничен холецистит в острата фаза и съпътстващи заболяванияпрогноза.
медицинска история, добавена на 29.12.2011 г
История на заболяването и живота на пациента. Изследване на УНГ органи: нос и параназални синуси, назофаринкс, устна кухина и орофаринкс, хипофаринкс, ларинкс. Слухов паспорт. Проучване вестибуларен апарат. Диагноза: изкривена носна преграда.
медицинска история, добавена на 27.02.2012 г
История на живота и оплаквания на пациента при приемане. Клинични и генеалогични изследвания и анализ на родословието на пациента. Обосновка за диагнозата: хроничен хиперациден гастрит на пилорната част на стомаха тип В, язва на дванадесетопръстника в острия стадий.
медицинска история, добавена на 20.03.2012 г
Оплаквания на пациента при постъпване в болница. Изследване на основните органи и системи, лабораторни данни. Диагноза: хронична ерозивен гастрит, етап на обостряне. Методология на терапевтичните мерки.
Този файл е взет от колекцията Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
Електронна поща: [имейл защитен]
или [имейл защитен]
или [имейл защитен]
FidoNet 2:5030/434 Андрей Новиков
Пишем есета по поръчка - e-mail: [имейл защитен]
Medinfo разполага с най-голямата руска колекция от медицински
резюмета, истории на случаи, литература, програми за обучение, тестове.
Посетете http://www.doktor.ru - руски медицински сървър за всеки!
ПАСПОРТНА ЧАСТ
Възраст: 49 години
местоположение:
Професия: инженер
Място на работа: Институт за проектиране
STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS
Оплаквания: постоянна, интензивна, пулсираща болка в областта на проекцията на левия максиларен синус и в областта на проекцията на клетките на етмоидалния лабиринт, засилваща се при навлизане студен въздух, назална конгестия вляво, гноен секрет от левия носов проход, главоболие в темето на главата, слабост и повишаване на телесната температура до 37,5 (C.
Тя смята себе си за болна от 29 октомври, когато за първи път вечерта почувства болки в областта на проекцията на левия максиларен синус и запушен нос вляво. Тя отбеляза повишаване на телесната температура и развиващо се главоболие. Сутринта следващия денот левия носов проход се появи обилно лигавично течение. Началото на заболяването е свързано с хипотермия. Впоследствие здравословното състояние се влоши: болката в областта на проекцията на левия максиларен синус стана постоянна, интензивна, пулсираща, започна да се засилва при излизане навън, болка в областта на проекцията на клетките на етмоидалния лабиринт се появиха слабост и слабост, изхвърлянето стана мукопурулентно. Във връзка с това се свързах с лекуващия си лекар, тъй като бях лекуван в ендокринологичния отдел на болницата на името на. Петър Велики по отношение на подостър тиреоидит. След прегледа пациентът е насочен за консултация с отоларинголог. В разгара на болката, на 31 октомври, пациентът е прегледан от отоларинголог и е поставена диагноза: „Остра левостранен синузит“, като са назначени допълнителни изследвания и пункция максиларен синуспоследвано от лечение (вазоконстриктори, антибактериална терапия). След това благосъстоянието на пациента се подобри: болката стана по-лека, телесната температура намаля, слабостта намаля.
Тя е родена през 1947 г. в района на Тихвин в работническо семейство като второ дете. Тя се развива нормално физически и интелектуално и не изостава от връстниците си. Тръгнах на училище на 7 години. Учех добре. След като завършва училище, тя постъпва в Политехническия институт. След дипломирането си работи като инженер в проектантски институт. Финансово е осигурена, живее в тристаен апартамент със семейство от 4 души. Редовно хранене - 3 пъти на ден, питателно, разнообразно.
МИНАЛИ БОЛЕСТИ
Детски инфекции. Апендектомия през 1985 г. Операция за коригиране на изкривена носна преграда през 1985 г. През 1988 г. лечение на десен синузит и киста на десния максиларен синус. През 1990 г. отстраняване на фиброаденом на матката. Стомашна язва през 1994 г., през същата година пиелонефрит и нефроптоза.
НАСЛЕДСТВЕНОСТ
Близките роднини са здрави.
СЕМЕЙНА ИСТОРИЯ
Женен, има двама възрастни сина.
ЛОШИ НАВИЦИ
Аз не пуша. Не пие алкохол. Не употребява наркотици.
АЛЕРГИЧНА АНАМНЕЗА
Не са отбелязани алергични реакции към хранителни продукти. от медицински изделияалергия към аскорбинова киселина.
ГИНЕКОЛОГИЧНА АНАМНЕЗА
Бременности - 2, раждания - 2, аборти - 0. Менструация от 13-годишна възраст, редовна, умерена, безболезнена.
ЕПИДЕМИОЛОГИЧНА АНАМНЕЗА
хепатит, венерически болести, малария, тиф и туберкулоза отрича. През последните шест месеца не е имало кръвопреливания, лекувана е при зъболекар преди 3 седмици, не са й поставяни инжекции, не е пътувала извън града и не е имала контакт с инфекциозно болни. Редовни изпражнения - веднъж на ден, кафяви, образувани, без примеси.
ЗАСТРАХОВАТЕЛНА ИСТОРИЯ
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ГЕНЕРАЛЕН ПРЕГЛЕД
Състоянието е задоволително. Съзнанието е ясно. Позицията е активна.
Кожицата е с телесен цвят, с нормална влажност. Кожата е еластична, тургорът на тъканите е запазен. Подкожната мастна тъкан е изразена задоволително, дебелината на гънката на нивото на пъпа е 1,5 см. Видимите лигавици са розови, влажни, чисти. Щитовидна жлезачувствителен при палпация, плътен, уголемен, по-голям десен лоб. Пулс 90 уд/мин, симетричен, ритмичен, задоволително изпълване и напрежение. Кръвно налягане 120/70 mmHg. Сърдечните звуци са чисти, звучни, ритмични.
Дихателна честота 22/мин. Със сравнителна перкусия над симетрични точкичува се ясен белодробен звук. Везикуларно дишане. Коремът е с правилна форма, мек, неболезнен. Черният дроб е по ръба на ребрената дъга, ръбът е остър, еластичен, болезнен. Не са открити видими промени в лумбалната област. Симптомът на люлеене в лумбалната област е отрицателен.
НОС И ПАРАНАРНИ СИНУСИ
Носът е с нормална форма. Кожата на носа е с телесен цвят и нормална влажност. Има хиперемия и леко подуване на кожата в областта на проекцията на левия максиларен синус. Палпацията на носа е безболезнена.
Болката се открива при палпиране на областта на проекцията на максиларния синус и клетките на етмоидалния лабиринт отляво.
Предна риноскопия: Преддверието на носа отдясно и отляво е свободно, има окосмяване по кожата. Вдясно носната лигавица е розова, гладка, умерено влажна, носните раковини не са уголемени, долните и общите носни ходове са свободни. Носната преграда е по средната линия и няма значителна кривина. Отляво носната лигавица е хиперемирана, оточна, раковините са увеличени, установява се натрупване на гноен секрет като цяло, повече в средния носов ход, изтичащ изпод средната раковина.
Дишането през десния носов ход е свободно, през левия - затруднено. Обонянието не е променено.
НАЗОФАРИНКС
Задна риноскопия: Хоаните и назофарингеалният свод са свободни, лигавицата на фаринкса и конхите е розова, гладка, задните краища на конхите не излизат от хоаните, вомерът е разположен в средната линия. Устията на слуховите тръби са затворени. Фарингеална сливицарозови, не уголемени.
УСТНА КУХИНА
Формата на устните е правилна. Лигавиците на устните и твърдо небцерозово, гладко, мокро, чисто. Венците са непроменени. Зъбите са запазени. език нормални размери, влажни, покрити с бял налеп, папилите са изразени.
ОРОФАРИНКС
лигавица меко небце, палатинните дъги розови, влажни, чисти.
Сливиците не излизат извън палатинните дъги. Регионалните лимфни възли не се палпират.
ЛАРИНКС И ЛИРФИНА
Шийната област е без видими промени. Кожата на шията е с телесен цвят, с нормална влажност. Палпират се субмандибуларните лимфни възли овална форма, 2 см дължина, 1 см ширина, еластична консистенция, несраснали с подлежащите тъкани, подвижни, неболезнени.
Индиректна ларингоскопия: Епиглотисът се вижда под формата на разширено венчелистче, две туберкули на аритеноидния хрущял. Тяхната лигавица, както и лигавицата на вестибуларните и ариепиглотичните гънки е розова, гладка и чиста. лигавица гласните гънкибяло, гладко. Глотисът е с триъгълна форма. Гласните гънки и аритеноидните хрущяли са подвижни.
Лигавицата на ларингофаринкса (валекула, пириформени синуси) е гладка и розова.
Ушите са симетрични, без деформации. кожа уши, областите зад ухото и областите пред трагуса, телесен цвят, нормална влажност. Палпацията на мастоидния процес е безболезнена.
Отоскопия: (вдясно и лявото ухо) Външният слухов канал е покрит с розова, чиста кожа, в ципесто-хрущялната част има косми и малко количество ушна кал. Тъпанчевата мембрана е бледосива на цвят с перлен оттенък, върху нея се визуализира къс израстък, дръжката на чука и светъл конус.
Слухов паспорт.
|Тестове |Дясно ухо |Ляво ухо |
|Шум в ухото |- |- |
|Шепнат говор |6 m |6 m |
|Говорима реч |20 м |20 м |
|Крещете към мивката, докато маскирате противоположния |+ |+ |
|ушна дрънкалка Barani | | |
|Камертон C128 |30 s |30 s |
|Камертон S2048 |60 s |60 s |
| Костна проводимост в експеримента на Швабах | нормално | нормално |
|Латерализация на звука в експеримента на Вебер |не |не |
|Опитът на Rinne |+ |+ |
|Опитът на Bing |+ |+ |
|Опитът на Джеле |+ |+ |
| Проходимост на слуховите тръби | проходими | проходими |
Аудиограма.
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
СТАТОКИНИТЕН ПАСПОРТ.
Спонтанни вестибуларни нарушения.
|Тестове |Резултати от изследвания |
|Замаяност |не |
|Спонтанен нистагъм|не |
| Отклонение на тялото в поза Ромберг | не |
| Отклонение на ръцете по време на теста за посочване на Барани | не |
| Отклонение на тялото при ходене с отворени очи | не |
| Отклонение на тялото при ходене със затворени очи | не |
| Нарушена фалангеална походка | не |
ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
1. Клиничен кръвен тест.
Червени кръвни клетки - 4.18x10^12/l
Цвят. показател - 0,95
Левкоцити - 9,2х10^9/л
пръчковидни - 1%
сегментиран - 73%
Лимфоцити - 25%
Моноцити - 1%
СУЕ - 25 mm/h
2. Анализ на урината.
Цвят жълт протеин 0,033 g/l
Прозрачност леко мътна Захар 0
Киселинна реакция Уробилин (-)
Ud. тегло 1.026 Жлъч. пигменти (-)
Левкоцити 1-3 в зрителното поле
Червените кръвни клетки са свежи. Вижда се 0-1
РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ
Има хоризонтално ниво на течност в максиларния синус отляво.
Визуализират се клетките на етмоидния лабиринт. Фронтален синуспневматизиран.
КЛИНИЧНА ДИАГНОЗА И НЕЙНАТА ОБОСНОВКА
Имайки предвид оплакванията на пациента от постоянна, интензивна, пулсираща болка в областта на проекцията на максиларния синус и в областта на проекцията на клетките на етмоидалния лабиринт, засилваща се при излагане на студен въздух, носа задръстване вляво, гнойно изпускане от левия носов проход, главоболие в областта на темето, слабост и повишена телесна температура; като се вземе предвид медицинската история: остро развитиевсички симптоми и лечение на пациента в ендокринологичния отдел за подостър тиреоидит (предразполагащ фактор - намалена телесна устойчивост), продължителна хипотермия; анамнеза за живот - прехвърлена на
1988 десен синузит, лечение при зъболекар преди три седмици; данни обективно изследване: откриване по време на предна риноскопия на хиперемия, подуване на лигавицата на левия носов ход, разширяване на конхите, натрупване на гноен секрет като цяло, повече в средния носов ход, изтичащ изпод средната конха; данни клиничен анализкръв - откриване на левкоцитоза; и рентгенови данни - при наличие на хоризонтално ниво на течност в левия максиларен синус, може да се говори за остро възпаление на левия максиларен синус.
Основна диагноза: Остър левостранен синузит.
Съпътстваща диагноза: Подостър тиреоидит.
Лечение на пациента:
1. Предписване на вазоконстриктори (адреналин, нафтизин, санорин) за подобряване на изтичането на секрет от максиларния синус.
Rp.: Sol. Нафтизин 0,1%-10 мл
Д.С. Две капки в левия носов проход 3 пъти на ден.
2. Цел антибактериална терапия, тъй като има възпалителен процес и гноен секрет.
Цефотаксим.
Rp .: "Цефотаксим" 1.0
S. Съдържанието на бутилката се разтваря в 5 ml физиологичен разтвор
ra, прилаган интрамускулно 3 пъти на ден.
Сулфопиридазин.
Rp.: Tab. Сулфапиридазин 0,5
S. За първи прием 2 таблетки, след това по 1 таблетка 4 пъти на ден -
3. Диагностична и терапевтична пункция на левия максиларен синус с изплакване с разтвор на фурацилин.
4. Физиотерапевтични ефекти върху областта на синусите (UHF, ултравиолетово облъчване).
ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ
Профилактиката е само неспецифична. Лечение на подостър тиреоидит.
Лечение на всички хронични огнища на инфекция. Закаляване на организма и профилактика инфекциозни заболявания. Прием на мултивитамини. Пълно възстановяванеработоспособността е възможна, при условие че е изключена хипотермия.
Паспортна част:
женски пол
Възраст: 29 години
Място на пребиваване: Република Калмикия
Професия: банков служител
Дата на посещение в клиниката: 09.09.2011г
Оплакванията на пациента по време на приемане:
Затруднено назално дишане, назална конгестия, понякога мукопурулен секрет от носа, намалено обоняние.
Оплакванията на пациента по време на наблюдението:
Не прави никакви оплаквания.
анамнези morbi :
Смята се за болен от 1999 г., когато след дълъг престой на студено се появява запушен нос, който не преминава. за дълго време. През 2000 г. тя се обърна за помощ към болницата. Там тя е снимана. Изображението показва нивото на течността в максиларните синуси. На пациента е предписана пункция на максиларните синуси. След това пациентът е подложен на курсове на лечение с локални стероиди с недостатъчно положителен ефект. Приет за оперативно лечение.
анамнези автобиография :
Тя е родена като второ дете в семейството. Тя се развива нормално физически и психически и не изостава от връстниците си.
Минали заболявания:остри респираторни инфекции, остри респираторни вирусни инфекции
Наследственост: не е обременен
Алергична история:алергична реакция под формата на подуване на ръцете и лицето към млечни продукти, цветен прашец, трева.
Лоши навици и професионалните вредности : отрича.
Придружаващи заболявания: в историята хроничен пиелонефрит, от много години не е имало обостряне.
Туберкулоза, хепатит, ХИВ:отрича.
Статус presentens :
Общото състояние е задоволително, стабилно, кожата е чиста, физиологично оцветена. Сърдечните тонове са ритмични и чисти. Пулс 72 удара в минута. Черният дроб е на ръба на ребрената дъга, далакът не е увеличен. Изпражненията и диурезата са нормални. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни.
Дихателната система:
Форма на гърдите: конична. Ритъм на дишане: правилен. И двете половини участват еднакво в акта на дишане.
Органи на кръвообращението:
Пулсът е ритмичен. Честота 72/мин.
Храносмилателни органи:
Апетитът е добър, няма отвращение към храната. Редовни движения на червата. Гълтането и преминаването на храната през хранопровода е свободно.
Пикочни органи:
Няма болка при уриниране. Симптомът на потупване в лумбалната област е отрицателен.
Невропсихичен статус:
Съзнанието е ясно. Без главоболие. Добро представяне. Сънят не е нарушен. Интелигентността съответства на нивото на неговото развитие. Паметта не е нарушена.
Ендокринна система:
Тремор на клепачите, езика, пръстите - няма. Щитовидната жлеза не е увеличена.
УНГ статус:
НОС: Външният нос не е деформиран. Назалното дишане е затруднено през двете половини на носа. В средните носни ходове има гъст лигавичен секрет, сиви образувания, гладки с еластична консистенция. Носната преграда не е значително извита. Лигавицата е бледа и при анемизация се свива задоволително. Долните носни раковини са леко подути и се свиват след анемизация.
ФАРИНКС: Сливиците изпъкват палатинни арки, лакуни без казеозно съдържание. Задната част на гърлото е чиста. Езикът е розов, папилите са добре изразени, без налепи.НАЗОФАРИНКС: Куполът и сводът са свободни. Лигавицата е влажна, бледа, без патологичен секрет. Задните краища на долните турбинати не са уголемени.
ЛАРИНКС: Гласът е звучен. Входът е свободен, епиглотисът не е променен, подвижността на гласните гънки е напълно запазена. Пириформените синуси и валкули са свободни. Ларингеалната лигавица е влажна и розова. Дихателната междина е широка.
УШИ: AD=AS Няма секрет в ушния канал. Кожа Ушния каналне се променя. Тъпанчетасветлосив, подвижен, леко прибран. Идентификационните контури са ясно очертани.
ИЗСЛЕДВАНЕ НА СЛУХА: Изследване на вестибуларния апарат:
ADКАТОСпонтанно субективно и обективно
4м Шепната реч 4-та вестибуларна симптоматика липсва.
Разговорна реч
Силна речНяма световъртеж, гадене или повръщане.
Балансът не е нарушен.
О. Вебер
+ О. Райн+ Няма спонтанен нистагъм.
Тестът пръст-нос е нормален. В поза
Ромберга е стабилна.
+ О. Федеричи+
+ O.Jelly+
VC. VC. Липсва адиадохокинеза.
29 17 C 512 32 17 Пресорният тест е отрицателен.
Вестибулометрия:
1. Няма виене на свят.
2. Няма спонтанен нистагъм.
3. Спонтанно отклонениебез ръце.
4. Пръстовият тест е положителен при отворени и затворени очи.
5. Тестът пръст-пръст е положителен при отворени и затворени очи.
6. Конюшня в поза Ромберг.
7. Тестът за адиодохокинеза е отрицателен.
8. Походката е права, без патологични изменения.
9. Хълбокова походка без патологични промени.
10. Пресорният тест е отрицателен.
Заключение:не са открити патологични промени.
Данни компютърна томография, рентгенография на параназалните синуси от 09.09.11 г.:
Удебеляване на лигавицата на двата максиларни синуса, клетките на етмоидалния лабиринт.
Диагноза: Двустранен хроничен максиларен синузит, двустранен етмоидит.
Обосновка за диагнозата:
1. Оплаквания: затруднено дишане през двете половини на носа, усещане за запушен нос, периодично слузно-гноен секрет от носа, намалено обоняние.
2. Анамнеза: счита себе си за болна от 1999 г., когато след дълъг престой на студено се появи назална конгестия, която не изчезна дълго време. През 2000 г. тя се обърна за помощ към болницата. Там тя е снимана. Изображението показва течност в максиларния синус. На пациента е предписана пункция на максиларните синуси. След това пациентът премина курсове на лечение с локални стероиди с недостатъчен положителен ефект. Приет за оперативно лечение.
3. Клинични данни: назално дишанетрудно през двете страни на носа. В средните носни ходове има гъст лигавичен секрет, сиви образувания, гладки с еластична консистенция.
4. Компютърна томография от 09.09.2011 г.: удебеляване на лигавицата на двата максиларни синуса, клетки на етмоидалния лабиринт.
Диференциална диагноза:
Провежда се със синузит на други локализации (методите играят водеща роля в диференциалната диагноза радиологична диагностика– КТ и рентгенография на черепа, които потвърждават наличието на патологични промени в съответните синуси), както и при остра максиларен синузит(в този случай, в допълнение към методите на лъчева диагностика, пациентът има анамнеза, която показва продължителността на процеса и неговия характер - рецидивиращ процес) и одонтогенен синузит (данни от анамнезата - няма връзка със стоматологична интервенция)
План за преглед и лечение:
1. Хирургически: Ендоскопска хирургияна двата максиларни синуса под локална анестезия.
Операцията се извършва с помощта на специално оборудване – ендоскоп.Това е гъвкава тръба, съдържаща оптично влакно. В единия край на ендоскопа има леща. В другия край има окуляр, в който лекарят гледа. Ендоскопът ви позволява да видите какво изтича в синусите ви. патологичен процесот първа ръка.
Едно от предимствата ендоскопска хирургияпараназалните синуси в сравнение с традиционен методе, че не изисква хирургически разрез. Още едно предимство ендоскопски методе, че ви позволява да лекувате директно самата причина за синузита. С негова помощ лекарят може директно да види патологичния фокус и да го отстрани, чрез разширяване на собствената анастомоза на максиларния синус, което значително намалява ненужната травма, ускорява следоперативния период, намалява риска от самата операция и следоперативни усложнения. Методът се характеризира с липса на външен белег, лек оток след операцията и по-малка интензивност на болката.
2. Локално - тоалетна на носната кухина, анемизация на лигавицата, изплакване на максиларните синуси с разтвор на хлорхексидин.
3. Симптоматична терапия.
Рецепти:
1. Rp.: Sol. Ехлориден калций 10% 10 мл
Д.т.д.Н. 6 в ампули.
S. 5 – 10 ml във вена.
2. Rp.: Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0,005 – 100 мл
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ
Владивостокски държавен медицински университет
Отделение по отоларингология
Глава Отдел : Обиденников Г. Т.
Учител : Таранова С. В.
АНАМНЕЗА НА БОЛЕСТТА
Диагноза : Остър, гноен двустранен синузит
Изпълнено :
ученик от група 403
Пожарская И. Н.
Владивосток 2006 г
ПАСПОРТНА ЧАСТ:
Възраст: 14 години
образование:ученик на училище № 23 във Владивосток
Домашен адрес:Владивосток, ул. Светланская, 165, ап.16
Дата на квитанцията: 28.10.2006.
ЖАЛБИ ПРИ ПРИЕМАНЕ:
Оплаквания: постоянна, интензивна, пулсираща болка в областта на проекцията на максиларния синус, в областта на проекцията на клетките на етмоидалния лабиринт, засилваща се при излагане на студен въздух, двустранна назална конгестия, мукопурулен секрет от носните проходи, главоболие, обща слабост, повишаване на телесната температура до 37,5 ° C.
ANAMNESIS MORBI
Пациентът често е болен настинкис честота около три пъти годишно. Отбелязва оплаквания от мукопурулен секрет от носа. В тази ситуация, на фона на честа хипотермия и отслабен имунитет, се развива остър, гноен синузит. Началото на заболяването е свързано с хипотермия. Състоянието на здравето се влошава: болката в областта на максиларния синус става постоянна, интензивна, пулсираща, започва да се засилва при излизане навън, появява се болка в областта на проекцията на клетките на етмоидалния лабиринт, появиха се слабост и слабост, изхвърлянето стана мукопурулентно. В тази връзка те се обърнаха към Детската градска клинична болница и на върха на болката на 28 ноември пациентът беше прегледан от отоларинголог, диагнозата беше поставена: „Остър, гноен двустранен синузит“ и по-нататъшно изследване и пункция на максиларния синус с последващо лечение.
АНАМНЕЗА VITAE
Кратки биографични сведения. Роден във Владивосток, Приморски край на 28 август 1994 г. Първото дете в семейството. Кърмена до 10 месеца. Тя се развива нормално. По умствено и физическо развитие не изостава от връстниците си. Учи в 6 клас. Успехът в училище е добър. Посещава курсове по английски език.
Епидемиологична история: не е обременен
Алергична история: не е обременен
Семейна история и наследственост: не е обременен
Лоши навици: Не
Метеорологична чувствителност и сезонност: чести настинки през есенно-зимния период
РАЗКРИВАНЕ ПО СИСТЕМИ:
Общо състояние:Има обща слабост, повишена умора, чувство на слабост, области на главата в темпорална област. Не се наблюдава загуба на тегло или развитие на затлъстяване. Няма жажда, няма сухота или сърбеж на кожата. Няма фурункулоза и обрив. Температурата се повишава до 37,5.
Не се наблюдава треперене на крайниците, конвулсии и нарушения на походката. Чувствителността на кожата не е нарушена.
Дихателната система:
Сърдечно-съдова система: Няма болка в областта на сърцето, сърцебиене или усещане за прекъсване в областта на сърцето. Няма усещане за пулсация. Няма оток. Отрича усещане за тежест в лявото подребрие. Няма интермитентно накуцване (болка в мускулите на прасеца при ходене).
Храносмилателната система:Без оплаквания. Няма миризма от устата, не се наблюдават диспептични явления, болка и парене в езика отрича. Няма сухота в устата. Не се забелязва лигавене. Апетитът е добър; Няма изкривяване на апетита.Няма отвращение към храната, не се наблюдава страх от хранене. Гълтането и преминаването на храната през хранопровода е свободно. Коремът е заоблен и симетричен и участва в акта на дишане. Подкожната венозна мрежа не е изразена. Няма хернии или разминаване на правите мускули.
Без болки в корема. Няма киселини, оригване, гадене и повръщане.
Система за отделяне на урината.Няма оплаквания.Няма болка в лумбалната област. Няма оток. Уринирането е свободно. Има преобладаване на дневната диуреза. Цветът на урината е сламеножълт. Урина без примеси. Няма неволно уриниране. Лумбалната област не е променена. Бъбреците не се палпират в легнало или изправено положение.Пикочният мехур не се палпира.
Мускулно-скелетна система.Без оплаквания. Отрича болките в костите, мускулите, ставите. Няма оток или деформация на ставите. Няма зачервяване на кожата в областта на ставата, няма повишаване на локалната температура. Има изкривяване на гръбначния стълб (сколиоза). Няма ограничения за движение в ставите. Няма болка или затруднено движение в гръбначния стълб. Ставите са безболезнени при палпация.
Ендокринна система.Без оплаквания. Няма аномалии в растежа и телосложението. Не се наблюдават нарушения на теглото (затлъстяване или отслабване). Няма нарушения на първичните и вторичните полови белези. Няма проблеми с косата (прекомерно развитие, поява на необичайни за дадения пол места, косопад).
Сетивни органи.Няма промени в слуха, осезанието или вкуса. Обонянието е нарушено. От страна на зрителния анализатор се наблюдава двустранно късогледство.
НАСТОЯЩ СТАТУТ
Общ преглед на пациента.Общото състояние е задоволително. Съзнанието е ясно. Позицията е активна.
Изражението на лицето е спокойно. Походката е свободна. Телосложението е правилно. Конституционален тип - нормостеничен. Височина – 162 см, тегло – 46 кг.
Храненето на пациента е задоволително. Мастният слой е слабо изразен.
Няма депигментация, тургорът на кожата е запазен. Влажността е нормална. Няма суха кожа, лющене или обрив.
Групи лимфни възли - тилна, лакътна, ингвинална, подколенна - са безболезнени при палпация, подвижни, плътно еластични по консистенция, неслети с околната тъкан и помежду си.
Степен на развитие мускулна система– нормално, без треперене или тремор на отделни мускули. Спастична парализакрайници, отпусната парализа, без пареза.
Костите на черепа, гръдния кош, таза и крайниците не са деформирани.
Стави: нормална конфигурация, без подуване. Кожна хиперемия и локално повишаване на температурата в областта на ставите не са открити. Обхватът на активните и пасивните движения е свободен. Няма болка при опипване и движение. Липсват хрускане, флуктуация, контрактури и анкилоза.
Специална проверка.
Главаовална форма, нормален размер. Структурата на мозъка и лицевите части на черепа е пропорционална. Гребените на веждите са умерено изразени.
коса.Типът коса е женски. Не се наблюдава косопад.
очи.Ширината на палпебралната фисура, състоянието на конюнктивата и реакцията на зениците към светлина са нормални.
носформата не се деформира, има двустранно подуване.
Устни.Оцветяването е нормално, няма пукнатини в ъглите на устата.
Шияправилна форма, без видима пулсация на каротидните артерии, симетрична.
Щитовидна жлезане е увеличен, безболезнен при палпация.
Изследване на гръдния кош. Статична проверка: гръдният кош е с нормостенична форма, симетричен, патологична кривина на гръбначния стълб, лопатките са леко зад гърдите.
Динамична проверка:Няма изоставане на една от половините на гръдния кош в акта на дишане. Коремно дишане, нормална дълбочина, ритмично, RR = 17
палпация. Гърдите са неболезнени, еластични, междуребрията не са разширени. С еднаква сила се усеща гласово трептене на симетричните половини на гръдния кош.
Сравнителна и топографска перкусиябелите дробове в рамките на физиологичната норма.
Аускултация на белите дробове.Везикуларното дишане се чува на предната повърхност на гръдния кош, а бронхиалното дишане се чува в интерскапуларната област на нивото на 3-4 гръдни прешлени. Не се чуват неприятни звуци при дишане.
Органи на кръвообращението.
инспекцияСърдечна област: Няма оплаквания. Сърдечната гърбица и сърдечният импулс не се откриват визуално.
палпация.Апикалният импулс се определя в 5-то междуребрие вляво, на 1 см медиално от средноключичната линия. Липсва сърдечен импулс, симптом на "котешко мъркане" в местата, където се проектират сърдечните клапи гръден кошнеопределен.
Перкусии. Границите на сърцето са в нормални граници.
Аускултация.Чуват се 2 тона и 2 паузи. Тоновете са чисти и ритмични. Не се чуват сърдечни шумове.
Храносмилателни органи.
Устен преглед. Лигавицата на устната кухина е розова и умерено влажна. Кариозни зъби – 1 (седем). Венци без патология. Езикът е без налепи, влажен, няма пукнатини и язви, няма оток. Сливиците не са уголемени.
Изследване на корема.Конфигурация: сплескана. Няма оток. Стомахът не участва в акта на дишане. Перисталтиката на стомаха и червата не се вижда. Няма разширени сафенозни вени.
Повърхностна индикативна палпация на корема по Образцов-Стражеско. Коремът е мек и неболезнен. Няма знак за „мускулна защита“. Няма симптоми на перитонеално дразнене (симптом на Шчеткин-Блумберг). Състоянието на “слабите места” (пъпен пръстен, бяла линия, ингвинални пръстени) е нормално. Няма симптом на флуктуация. Няма разминаване на правите коремни мускули.
Дълбока плъзгаща се топографска методична палпация на червата и стомаха според Образцов-Стражеско и Василенко в рамките на физиологичната норма.
Перкусия на коремахарактеризиращ се с определяне на наличието на течност и газ в коремната кухина. Тимпанитът не се изразява, следователно няма натрупване на газ. Няма асцит. Не е открит знак на Мендел.
Аускултация на корема.Няма шум от перитонеално триене. Чревната подвижност е нормална.
Чернодробно изследване. Не се забелязват изпъкналост, разширение на кожни вени или паякообразни вени.
Перкусия на черния дроб. Перкусия: границите на черния дроб са нормални.
Палпация на черния дроб.Ръбът на черния дроб е остър, гладък, мек, лесно се прибира и нечувствителен. Размери на черния дроб по Курлов: първи размер – 10 см; втори размер – 9,5; трети размер – 8см.
Изследване на жлъчния мехур. Жлъчният мехур не се палпира. Няма издатина в областта на проекцията на жлъчния мехур в десния хипохондриум. Няма болка при повърхностна палпация в тази област.
Изследване на далака. При изследване на хипохондриума в областта на проекцията на далака върху лявата странична повърхност на гръдния кош и левия хипохондриум не се отбелязва изпъкналост.
Перкусия на далака.Дължината по 10-то ребро е 6 см. Диаметърът (перпендикулярен на дължината) е 4 см. Показанията съответстват на нормата.
Палпация на далака.Не е осезаемо.
Изследване на панкреаса.
Перкусия на панкреаса.Определят се: главата - средата на дясната ребрена дъга и пъпа; тяло – мечовиден израстък и пъп; опашка - средата на лявата ребрена дъга и пъпа.
Палпация на панкреаса.Не е осезаемо.
Пикочните органи. Няма изместване на бъбреците. Лумбална областпри потупване отдясно и отляво (симптом на Пастернацки) е безболезнено. При палпация пикочен мехурбезболезнено.
Изследване на нервно-психическата сфера. Съзнанието е ясно. Интелигентността е нормална. Паметта е добра. Сънят е нормален. Говорът е нормален. Координацията на движенията не е нарушена. Походката е свободна. Няма конвулсии и парализа. Рефлексите - реакция на зениците към светлина, фарингеални, роговични - са нормални. Твърдост тилни мускулине е отбелязано.
Ендокринна система.Щитовидната жлеза е с нормални размери и консистенция. Няма хипертиреоидизъм. Няма очни симптоми (екзофталм, Graefe, Moebius, Stellwag). Няма пигментация на кожата.
Предварителна диагноза:
План за преглед:
Общ кръвен анализ.
Рентгенов.
ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
Клиничен кръвен тест. Еритроцити - 4.18x10^12/l Hb - 126 g/l Цв. показател - 0,95 Левкоцити - 9,8х10^9/л
еозинофили - 1% ивици - 1% сегментирани - 72% Лимфоцити - 24% Моноцити - 2% СУЕ - 27 mm/h
Рентгенов : Има хоризонтално ниво на течност в максиларния синус отляво. Визуализират се клетките на етмоидния лабиринт. Фронталният синус е пневматизиран.
Окончателна диагноза: Остър, гноен двустранен синузит.
Обосновка на диагнозата:
Имайки предвид оплакванията на пациента от постоянна, интензивна, пулсираща болка в областта на проекцията на максиларния синус и в областта на проекцията на клетките на етмоидалния лабиринт, засилваща се при излизане на студено. въздух, двустранна назална конгестия, муко-гноен секрет от носните проходи, главоболие, слабост и повишена телесна температура; като се вземе предвид медицинската история: остро развитие на всички симптоми, продължителна хипотермия; история на живота - често страда от настинки; обективни данни от изследването: откриване по време на предна риноскопия на хиперемия, подуване на лигавицата на двата носни прохода, разширяване на конхите, натрупване на мукопурулен секрет като цяло, повече в средния носов ход, изтичащ от под средната конха; данни от клиничен кръвен тест - откриване на левкоцитоза; и рентгенографски данни - идентифициране на хоризонтално ниво на течност в максиларния синус,
Можете да поставите диагноза - Остър, гноен двустранен синузит.
Диференциална диагноза.
Трябва да се разграничава от фронтален синузит, етмоидит и ринит.
План за лечение.
Предписване на вазоконстриктори (адреналин, нафтизин, санорин) за подобряване на изтичането на секрети от максиларния синус. Rp.: Sol. Нафтизин 0,1%-10 мл D.S. Две капки в левия носов проход 3 пъти на ден.
Предписване на антибактериална терапия, тъй като има възпалителен процес и гнойно изпускане. Цефотаксим. Rp .: "Цефотаксим" 1.0 D.t.d.N. 10 S. Съдържанието на бутилката се разтваря в 5 ml физиологичен разтвор и се прилага интрамускулно 3 пъти на ден. # Сулфопиридазин. Rp.: Tab. Сулфапиридазин 0,5 D.t.d.N. 20 S. За първи прием 2 таблетки, след това по 1 таблетка 4 пъти на ден.
Диагностична и терапевтична пункция на максиларния синус с изплакване с разтвор на фурацилин.
Физиотерапевтични ефекти (UHF, ултравиолетово облъчване) върху областта на синусите.
Витаминна терапия .
Закаляване на организма и профилактика на инфекциозни заболявания.
Прием на мултивитамини. Възможно е пълно възстановяване на функционалността
с изключение на хипотермия.
