Лапароскопия при малки деца. Ендоскопска хирургия при деца

7166 0

Изследването във всички случаи се извършва в операционната зала под обща анестезия с механична вентилация, тъй като пневмоперитонеумът може значително да ограничи движението на диафрагмата, особено при малки деца.

Преди началото на манипулацията във всички случаи се извършва задълбочено дълбоко палпиране на коремната кухина под анестезия, което често ви позволява по-ясно да определите наличието и местоположението на подути чревни бримки, туморни образувания, възпалителни инфилтрати, инвагинация , и др. В допълнение, по време на палпация, достатъчността на изпразване на стомаха и пикочния мехур.

За първоначално навлизане в коремната кухина широко използваме специален метод на директна пункция с тъп троакар. Прави се кожен разрез с дължина малко по-малка от диаметъра на троакара, който трябва да се постави на това място (обикновено 5,5 mm, при наличие на перитонит - 11 mm) - по-често в областта на пъпния пръстен. по горния му ръб (Фигура 7а). Тогава хирургът при малки деца повдига с лявата си ръка предната коремна стена. През този разрез се вкарва остра скоба тип комар, с която фасцията и апоневрозата се разслояват, без да се отваря коремната кухина (Фигура 7b). В същото положение, но с помощта на тъпа скоба (тип Billroth), се отваря перитонеума (Фигура 7в).

Фигура 7. Етапи на навлизане на перитонеума в коремната кухина чрез дясната пункция с тъп троакар при кърмачета

Моментът на проникване в коремната кухина обикновено се усеща ясно от хирурга. В този случай почти винаги може да се отбележи характерният звук на "всмукване" на въздух в коремната кухина. Без да се променя позицията на лявата ръка, която повдига предната коремна стена, през разреза се вкарва тъп троакар (Фигура 7d). При по-големи деца, особено с изразена подкожна мастна тъкан, хирургичният асистент помага и за повдигане на предната коремна стена (Фигура 8).

Фигура 8. Етап на първоначално влизане в коремната кухина при по-големи деца

Правилното положение на троакара винаги се контролира с помощта на 5 mm телескоп, поставен в него с ъгъл на видимост 30° с миниатюрна ендовидеокамера. Внимателното спазване на всички изброени правила за извършване на първата пункция на коремната кухина ви позволява да избегнете сериозни усложнения - кървене или наранявания на вътрешните органи. След като се уверите, че троакарът е правилно позициониран, инсуфлацията на CO 2 започва с помощта на електронен инсуфлатор. Обемът на използвания газ е 1-1,5 литра за малки деца, до 3-5 литра за тийнейджъри. Нивото на интраабдоминалното налягане варира от 5-8 mm Hg. Изкуство. при новородени и кърмачета до 10-14 mm Hg. Изкуство. в по-напреднала възраст.

Вторият троакар (3-5,5 mm) се въвежда в лявата илиачна област под контрола на ендовидео системата. С помощта на видеолапароскоп и сонда за палпатир (или атравматична скоба), поставена през ръкава на троакара в лявата илиачна област (Фигура 9), се извършва инспекция на коремната кухина. Първо се изследва мястото, където манипулаторът навлиза в коремната кухина, което, ако е необходимо, се освобождава от нишките на оментума. След това се извършва панорамно изследване на цялата коремна кухина, по време на което се оценява наличието на излив, състоянието на чревните бримки и перитонеума.

Фигура 9. Оперативни подходи за диагностична лапароскопия. Места на поставяне на троакари:
1 - троакар 5,5 мм (за палпатор); 2- троакар 5,5 mm (за лапароскоп 5 mm, 30 o)

Одитът започва с търсене на купола на цекума. При малките деца куполът обикновено е разположен по-високо, в десния страничен канал, понякога под десния лоб на черния дроб. Има и повишена подвижност на сляпото черво - в тези случаи куполът му може да се открие медиално, сред бримките на тънките черва в средния етаж на коремната кухина. Често се открива дълъг цекум с купол, локализиран в областта на таза.Така че, ако цекумът липсва в дясната илиачна ямка и има трудности при откриването му, препоръчително е да започнете изследването с напречното дебело черво.

Последователно преместване на лапароскопа по протежение на тенията към илеоцекалния ъгъл, използване на манипулатора и промяна на позицията на тялото на пациента, определя локализацията на купола на цекума. Привеждането на апендикса в зрителното поле при използване на манипулатора не е трудно. Някои трудности могат да възникнат при наличие на вродени сраствания в илеоцекалната област.Това е лигаментът на Lane, който фиксира дисталната бримка на илеума към илиопсоасния мускул. В този случай апендиксът може да се намира зад илеума. Мембраната на Джаксън, която е мембранна връв, която фиксира цекума и възходящото дебело черво към париеталния перитонеум на десния страничен канал, също затруднява инспекцията. С тежестта на тези сраствания в купола на цекума, апендиксът може да бъде разположен в тесен ретроцекален джоб.

В случай на затруднения от този вид е необходимо да обърнете пациента на лявата страна, да намерите основата на процеса и внимателно да го повдигнете с манипулатор (или да го хванете с мека скоба), да приложите леко издърпване. Обикновено в това положение е възможно да го изведете в полезрението.

След откриване на апендикса, той се изследва. Нормалният вермиформен апендикс е подвижен, лесно се движи от манипулатор, серозната му мембрана е лъскава и бледорозова на цвят (Фигура 10). За наличието или липсата на възпаление в него се съди по преки и косвени признаци. Като индиректни признаци включваме наличието на мътен излив в непосредствена близост до апендикса, реакцията на перитонеума под формата на хиперемия, изчезването на естествения му блясък и наличието на фибринови отлагания.

Фигура 10. Ендоскопска снимка на непроменен апендикс

Директните признаци се откриват чрез директно изследване на апендикса. Към тях включваме инжектирането на серозата, нейната хиперемия, изчезването на естествения блясък на серозата, промяна в естествения й цвят както в отделни области, така и като цяло, инфилтрация както на стената на апендикса, така и на мезентериума му, наличието на фибринови отлагания. В този случай е възможно да се "опипва" напрежението на процеса и да се наблюдава неговата твърдост (Фигура 11). Възпалителните промени са по-често изразени в дисталната част на процеса. В допълнение, често е възможно да се открие наличието на свободни сраствания между процеса и околните тъкани. В някои случаи, при наличие на гангренозни промени в стената на процеса, се открива перфорационен отвор.

Фигура 11. Ендоскопска картина на флегмонозно променен апендикс

Най-големите трудности възникват при диференциалната диагноза на началните етапи на деструктивно възпаление и повърхностно възпаление на апендикса. В този случай, от всички описани признаци, е възможно да се открие само лека хиперемия на серозата и нейното инжектиране от кръвоносните съдове. Единствената диференциална диагностична характеристика, която ни позволява да разграничим началния стадий на деструктивно възпаление в апендикса от повърхностна възпалителна реакция, е неговата твърдост.

Използвайки този знак, е възможно да се идентифицира разрушителното възпаление в апендикса дори в ранните му стадии. Този знак се определя, както следва: вермиформният апендикс се повдига от манипулатор, поставен под него в средната трета.Ако в същото време вермиформният апендикс се увисна, сякаш пада от манипулатора, този знак се счита за отрицателен (Фигура 10 Ако държи формата на пръта изцяло или върху отделна област, този знак се счита за положителен (Фигура 11).

Трябва да се отбележи, че този знак е най-надеждният от всички съществуващи и се използва от нас като патогномоничен ендоскопски симптом.

Значителни трудности възникват при диференциалната диагноза на изразени вторични промени в апендикса от наистина деструктивни промени в него. Така при първичен пелвиоперитонит, тежък мезаденит или друг източник на възпаление на коремната кухина се откриват вторични промени в апендикса.

Отбелязва се подуване на серозната мембрана, нейните съдове са пълнокръвни, разширени и се появяват под формата на мрежа, обгръщаща апендикса. За разлика от първичното възпаление, няма твърдост (дълбоките слоеве не участват в процеса), а също така няма равномерна хиперемия и уплътняване на процеса. По този начин видимите вторични промени в апендикса представляват серозит и са следствие от контакт с възпалителен излив.

Ако няма деструктивно възпаление в апендикса, се извършва внимателна нежна инспекция на коремните органи по следния метод.

Тъй като пациентът е в позиция на Тренделенбург със завой на лявата страна по време на изследване на апендикса, първо е удобно да се изследват илеоцекалният ъгъл и мезентериумът на този участък от червата (Фигура 12). В детска възраст честа причина за коремна болка е остър мезентериален лимфаденит. В мезентериума на илеоцекалния ъгъл, в мезентериума на тънките черва се откриват увеличени, подути и хиперемични лимфни възли.

Фигура 12. Позиция на пациента на операционната маса при изследване на илеоцекалния ъгъл и апендикса

Понякога увеличените пакети на лимфните възли приличат на „чепки грозде“. След това илеумът се изследва ретроградно на разстояние най-малко 60-80 cm от илеоцекалния ъгъл. В този случай използваме палпаторна сонда, като изследваме тънките черва бримка по бримка. Това прави възможно идентифицирането на голямо разнообразие от патологии: дивертикул на Мекел. ангиоматоза. възпалителни заболявания, неоплазми и др.

Чрез увеличаване на ъгъла на масата в позиция Тренделенбург. Изследват се тазовите органи, като при момичетата се обръща внимание на матката и придатъците. Първо се изследва десният придатък, след това, като масата е наклонена настрани, но запазвайки позицията на Тренделенбург, се изследва левият придатък.

В същата позиция се изследват вътрешните пръстени на десния и левия ингвинален канал. Обръща се внимание на тяхната консистенция, освен това при момчетата понякога се открива тестис в тези области, което показва наличието на коремна форма на крипторхизъм. Тук се изследват семепроводът и съдовете на тестисите.

След това на пациента се дава позиция на Фаулър със завъртане на лявата страна, в която десният лоб на черния дроб, жлъчният мехур, областта на хепатодуоденалния лигамент, пилорната част на стомаха, луковицата на дванадесетопръстника и изследват се контурите на долния полюс на десния бъбрек. След като елиминирате страничното въртене на масата, но поддържате позицията на Фаулер, изследвайте левия лоб на черния дроб, кръглите и фалциформните връзки на черния дроб, предната стена на стомаха, областта на малкия оментум и стомашно-чревния тракт лигамент.

По-трудно се изследва слезката, която е разположена високо под диафрагмата и е покрита от оментума, а при малките деца е покрита и от левия дял на черния дроб. Пациентът трябва да бъде обърнат на дясната си страна и да повдигне главата на масата. Чрез изместване на оментума и чревните бримки с манипулатор се показва далакът. Неговата подвижност зависи от тежестта на лигаментния апарат, но обикновено е възможно ясно да се видят предният край, горният ръб, диафрагмалната повърхност и областта на хилуса. Обикновено областта на левия бъбрек не се вижда. Проверката на горния и средния етаж на коремната кухина завършва с изследване на бримките на тънките черва. С помощта на манипулатор можете методично да изследвате цялото черво, мезентериума му, коремната част на аортата и мястото на нейната бифуркация.

Нежната лапароскопска техника, която отчита възрастовите характеристики на децата, и използването на съвременни педиатрични модели на лапароскопи позволяват фундаментално нов подход към диагностиката на апендицит. Използването на пункционна лапароскопия в случай на съмнителни резултати от други методи на изследване позволява не само точно да се определи наличието или отсъствието на възпаление в апендикса, но също така, когато се изключи диагнозата остър апендицит, да се извърши внимателно изследване на коремните органи и при повече от 1/3 от пациентите за идентифициране на истинската причина за синдрома на коремна болка. Най-често се откриват неспецифичен мезаденит, гинекологични заболявания при момичета, криптогенен пелвиоперитонит, заболявания на жлъчната система и илеоцекалния ъгъл.

Анализирайки данните, получени от диагностичната лапароскопия, могат да бъдат идентифицирани следните опции за по-нататъшни тактики:

1. Изследването завършва на диагностичния етап и не се открива патология.

2. Проучването завършва на диагностичния етап, който разкрива патология на коремните органи, която изисква консервативно лечение.

3. В резултат на диагностичния етап на лапароскопската интервенция се идентифицират заболявания на коремните органи, чието лечение може да се извърши с помощта на лапароскопски интервенции.

4. На диагностичния етап на лапароскопската интервенция се идентифицират заболявания, които не могат да бъдат лекувани лапароскопски. Тези пациенти се подлагат на лапаротомия.

Д.Г. Кригер, А. В. Федоров, П. К. Воскресенски, А. Ф. Дронов

Нашият експерт е хирург, началник на отделението по урология на Волгоградската клинична болница за спешна медицина Сергей Бондаренко.

Неотдавна лапароскопските операции, които се извършват през една или повече малки дупки в тялото, бяха научна фантастика. Нещо като работа на филипинските лечители. Днес индикациите за такива операции се разширяват с всеки изминал ден, а самите интервенции се използват не само при възрастни, но и при деца.

Малък достъп - голяма полза

Имало едно време лекарите използвали следната фраза: „Голям хирург, голям разрез“. Но това твърдение отдавна е загубило своята актуалност. И всичко това благодарение на въвеждането на така наречените минимално инвазивни (т.е. нежни) хирургични методи. В края на краищата такива операции (както казват лекарите, с ограничен достъп) не изискват големи разрези, а се извършват чрез едва забележими 3-4 пробиви, които се правят в предната коремна стена на пациента. През тези отвори се вкарват миниатюрни манипулативни инструменти, с които хирургът извършва операцията. През друга пункция се вкарва оптично устройство със светлинен източник. Съвременната оптика е свързана към екран на монитор, където се изобразява детайлен и изчерпателен образ на вътрешния орган. Можете да го разгледате в детайли, като можете да използвате и функцията за уголемяване на изображението. Естествено, отличен преглед на хирургичното поле е много удобен за хирурга, което подобрява качеството на неговата работа.

Има и ползи за пациента. Кръвозагубата след лапароскопски операции е по-малка, болката е по-малка, а козметичният резултат е по-добър. Оздравяването настъпва по-бързо, рехабилитационният период е по-прост и по-кратък. И има значително по-малко усложнения. Разбира се, на пръв поглед такива операции представляват пълна полза както за лекаря, така и за пациента. Но наистина ли е толкова просто?

Фундаментален въпрос

При използване на лапароскопски техники, особено когато става дума за детска хирургия, трябва да се спазват някои важни принципи. Основният е принципът на безопасност.

Преминаването на оптика и инструменти в коремната кухина на пациента е най-опасният момент по време на операцията, тъй като за хирурга този процес винаги се случва на сляпо. Лекарите трябва да бъдат особено внимателни, ако малък пациент има анатомични аномалии - в този случай има по-висок риск от случайно увреждане на важни органи и тъкани. И дори данните от наличните изследвания (ултразвук, ЯМР) не винаги гарантират безопасност. При извършване на лапароскопия при възрастни в коремната кухина се изпомпва въздух - това се прави, за да се повдигне коремната стена и да се улесни въвеждането на инструменти. Но, уви, този метод не може да се използва за деца, тъй като при тях налягането в коремната кухина надвишава 7-8 mm Hg. чл., е вреден, може да има изключително негативен ефект върху сърдечната дейност, дихателната система и мозъка на детето. Затова хирурзите използват различни трикове при въвеждането на инструменти. Например, те използват техниката на „отворен порт“ - тоест, преди да въведат инструменти, те правят малък разрез (5-6 mm), през който всички интересуващи се анатомични детайли ще бъдат ясно видими. Вторият начин да се гарантира безопасността е да се постави игла Veress, устройство, което представлява куха игла с пружина вътре и канюла. След проникване в кухината (обикновено коремната кухина), защитната част на този инструмент се разширява и покрива върха на иглата, като по този начин предпазва разположените там органи и тъкани от увреждане.

Бижутерска работа

Вторият важен принцип, който се използва днес в детската лапароскопска хирургия, е принципът на минималната инвазивност. Лекарите са убедени, че малък подход трябва да се комбинира с минимално инвазивна (т.е. нежна) хирургия, тогава това оправдава същността на самия метод и гарантира липсата на следоперативни наранявания за пациента. Ето защо лекарите, извършващи лапароскопски операции на деца, се опитват да работят много внимателно и буквално прецизно. Този принцип предполага и максимално щадящо отношение при намеса към съседни здрави органи и тъкани. При отворена операция това е почти невъзможно да се постигне, тъй като очите на хирурга не могат да дадат толкова детайлно изображение, колкото видеокамерата може да покаже органа от всички страни. Освен това манипулацията с ръце винаги е по-травматична от работата с фини инструменти. В това отношение лапароскопската хирургия дава големи предимства.

Опасно повторение

Особено внимание се изисква при повторни операции, трудността на които се крие във факта, че хирургът, започващ работа, не е напълно наясно със степента на тежест на цикатричния процес, който остава при малък пациент след предишната интервенция. В края на краищата всяко заздравяване на тялото става чрез образуване на белег. Въпреки това, степента на белези може да варира. Следователно най-трудният етап от такава операция е отделянето на орган, тъй като е доста проблематично да се изрежат околните белези, тъй като в тях често се включват важни тъкани, например съдове, които хранят органи. Затова малко хирурзи дори в света се решават на повторни лапароскопски операции, които са трудни не само технически, но и физически и емоционално. Но ако говорим за урология, тогава рискът от загуба на бъбрек при втора отворена операция е по-висок, отколкото при втора лапароскопска интервенция. Ето защо лекарите все още прибягват до тези сложни методи. И често постигат отлични резултати.

За зашиване са необходими два 5 mm инструмента: иглодържател Szabo-Berci (намира се в дясната ръка) и атравматичен хващач (в лявата).

Най-често използваните са конвенционалните хирургически конци с извити игли (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).

Обикновено се използват следните видове шевове:

1. Единични конци за зашиване на малки дефекти на перитонеума, зашиване и лигиране на структури като уретер, урахус и др., цекопексия и др. Схемата за прилагане на такъв шев е показана на фиг. 4 8;

Ориз. 4 8. Схема на прилагане на единичен шев.

Характеристики на оперативната технология

2. Непрекъснат шев, главно при затваряне на доста големи перитонеални дефекти след обширни мобилизации на дебелото черво (по време на бъбречни операции), по време на лапароскопска орхипексия и др. (фиг. 4 9).

4.2. Последните етапи на интервенцията

Ревизия на коремната кухина 1. Обстоен преглед на корема

кухина, започваща от малкия таз до горния етаж на коремната кухина, за да се открият неоткрити преди това наранявания на вътрешните органи.

2. Инспекция за откриване на места за кървене се извършва след като интраабдоминалното налягане спадне до 5 mm Hg. Чл., И се възобновява венозно кървене, което се тампонира при налягане в коремната кухина от около 15 mm Hg. Изкуство.

Саниране на корема

1. Пълно отстраняване на излива от коремната кухина чрез ендоскопска аспирация.

2. По показания - целенасочено дозирано изплакване на цялата коремна кухина или отделните й части с физиологичен разтвор с добавяне на хепарин, последвано от пълно отстраняване на изплакващия разтвор.

3. При необходимост - дре-

Ориз. 4 9. Схема за полагане на непрекъснат шев.

облицовка на коремната кухина със силиконов дренаж. Слушалка

прецизно се въвежда в желаната част от коремната кухина под контрола на лапароскоп. По наши наблюдения индикация за дренаж най-често е наличието на перитонит. След „чисти“ планирани хирургични интервенции обикновено не се извършва коремен дренаж.

Лапароскопска хирургия. обща част

Отстраняване на троакар

1. Първо се отстраняват 12 и 11 mm троакари, винаги под ендоскопски контрол на мястото, където се намират, за да се избегне евентуално кървене (при използване на троакари с конусовидна стилетна форма това практически не се случва) или нишка на оментума навлиза в перитонеалния дефект (това най-често се случва, когато троакарът се отстранява след пълно отстраняване на пневмоперитонеума и появата на напрежение в мускулите на предната коремна стена след края на действието на мускулните релаксанти).

2. Послойно зашиване на рана от 11 mm също е препоръчително да се извърши до пълното отстраняване на пневмоперитонеума и под контрола на оптиката. Раната се затваря на слоеве със задължително зашиване на фасцията (Vicryl 4 0) и кожата.

3. След отстраняване на пневмоперитонеума се отстраняват 5 mm троакари, а кожните рани в местата им на стоене се затварят с лейкопласт или се налага един шев.

Литература

1. Емелянов С., Матвеев Н.Л., Феденко В.В., Евдошенко В.В. Ръчен шев в лапароскопската хирургия // Ендоскоп, хирург. - 1995. - бр. 2-3. -

стр. 55 62.

2. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S.Ендоскопска хирургия при деца. Берлин; Хайделберг: Springer Verlag, 1999. P. 14 35.

3. Натансън Л.К., Нетансън П.Д., Кушери А.Безопасност на съдовия лигамент при лапароскопска хирургия // Ендоскопия. - 2001. - кн. 23. - Стр. 206-209.

4. Sabo Z, Hunter J. G., Litwin D. T., Berci G. Обучение за напреднали лапароскопски хирургични умения. - Сан Франциско: Surgical Universal Medical Press, 1994. - P. 118-

5. Zucker K.A., Bailey R.W., Graham L. et al.Обучение за лапароскопска хирургия // World J. Surg. 1993. Vol. 17.No. 1. стр. 3 7.

ГЛАВА 5.

Лапароскопските хирургични техники поставят големи изисквания за адекватна анестетична поддръжка и интраоперативно наблюдение. Въпреки натрупания значителен опит в осигуряването на адекватна защита на пациента по време на операция, при лапароскопски интервенции, анестезиологичният риск все още остава значително по-висок от хирургичния риск.

В средата на 20-ти век лекарите обръщат сериозно внимание на промените в хемодинамичните и газообменните системи, причинени от налагането на пневмоперитонеум. Лапароскопията се оказа далеч от безопасна процедура. Извършването на тези операции е свързано с появата на малки и големи хирургични и анестезиологични усложнения, за предотвратяването и облекчаването на които е необходимо ясно да се разберат патофизиологичните механизми на тяхното развитие.

5.1. Ефектът от лапароскопската манипулация върху вентилацията и газообмена

Понастоящем по-голямата част от анестезиолозите отбелязват опасността от лапароскопски манипулации и операции на фона на спонтанно дишане, тъй като налагането на пневмоперитонеум ограничава подвижността на диафрагмата.

Налагането на пневмоперитонеум причинява следните промени в работата на сърдечно-съдовата система на детето:

1. Разтегливостта на белодробната тъкан намалява.

2. Появява се ателектаза на области на белите дробове.

3. Функционалният остатъчен капацитет на белите дробове намалява, възникват и прогресират вентилационно-перфузионни нарушения, развиват се хиповентилация, хиперкапния и респираторна ацидоза.

С увеличаване на зоната на белодробно маневриране (т.е. зони на парфюм jnpyeMoft, но не и вентилирана белодробна тъкан), се увеличава хипоксемията, която не се коригира чрез увеличаване на процента на кислород в инхалираната смес. Това се отразява в намаляване на стойността на такива показатели като частични

артериално кислородно налягане (pa02) и кислородна сатурация на хемоглобина (S02). По правило кислородният дефицит възниква при пациенти с начална миокардна дисфункция и/или хиповолемия и е свързан с комбиниран ефект от намален белодробен комплаянс и намален сърдечен дебит (СО).

Ето защо при лапароскопските процедури е необходима трахеална интубация, механична вентилация и пълна мускулна релаксация. Въпреки това, дори на фона на механична вентилация в режим на нормовентилация с пълен мускулен блок, възниква алвеоларна ателектаза, намаляване на белодробния комплайанс

Лапароскопска хирургия. обща част

тъкан, намаляване на FOB, повишаване на пиковото налягане и платото на дихателните пътища (средно с 40%). Тези промени са по-изразени при лапароскопски операции, които се извършват в позиция на Тренделенбург и изискват поддържане на високо налягане в коремната кухина (5-14 mm Hg). Нарушенията на дихателната система са много по-малко значими при лапароскопска холецистектомия, при която се използва обратна позиция на Тренделенбург и налягането в коремната кухина не надвишава 10-14 mm Hg. Изкуство.

Хиперкапнията по време на лапароскопски процедури се причинява не само от промени във вентилационните параметри в резултат на повишено интраабдоминално налягане, но и от абсорбцията на въглероден диоксид (CO2) от коремната кухина. CO2 е силно разтворим в кръвта и бързо дифундира през перитонеума.

Фактори, които определят интензивността на навлизане на CO2 в кръвта:

1. Добра разтворимост C0 2 в кръвта, бърза дифузия през перитонеума.

2. Нивото на коремното налягане.

3. Продължителност на операцията.

4. Абсорбционна повърхност (перитонеум).

Тъй като последният параметър на единица телесно тегло при деца е 2 пъти по-голям, отколкото при възрастни, може да се очаква по-бързо и по-масово постъпване на CO2 в кръвта при деца. При възрастни хиперкапния и респираторна ацидоза обикновено се развиват не по-рано от 15 минути след началото на инсуфлацията на CO2 в коремната кухина, докато при деца тези промени настъпват веднага след прилагането на пневмоперитонеума.

Абсорбцията на CO2 в кръвта, когато се прилага пневмоперитонеум с помощта на CO2, се отразява в повишаване на концентрацията на CO2 в края на издишването (ETC02), парциалното налягане на CO2 в артериалната кръв (pa CO2), нивото на производство на CO2 от белите дробове (VC02) и в развитието на ацидоза. При някои пациенти има увеличение на разликата между pa CO2 и ETC02; в същото време се наблюдава появата на неконтролируема ацидоза. Обяснение за този факт се намира в наличието на намален CO и, като следствие от това, повишен венозен шунт в белите дробове и намален спланхничен кръвоток.

Някои автори отбелязват повишено освобождаване на CO2 от белите дробове дори след отстраняване на пневмоперитонеума. Стойностите на VC02, ETC02 и Pa ​​CO2, които надвишават нормалното ниво, могат да се наблюдават през първите 30-180 минути от следоперативния период. Това се случва, защото 20-40% от абсорбирания CO2 остава в тялото на пациента след отстраняването на CO2 от коремната кухина.

Възможни начини за предотвратяване и коригиране на възникващи нарушения на вентилацията и газообмена:

1. Използването на ендотрахеална анестезия на фона на пълна мускулна релаксация.

2. Вентилация в режим на хипервентилация (при 30-35% повече от нормалното). В този случай механичната вентилация може да продължи след края на хирургичната интервенция до нормализиране на ETC02 и RA CO2.

3. Използване на режими CPAP (непрекъснато положително налягане в дихателните пътища при издишване).

Характеристики на облекчаване на болката по време на лапароскопски операции

Трябва обаче да се помни, че в случаите, когато прогресирането на ацидозата е частично свързано с намаляване на периферната перфузия, хипервентилацията може да не осигури изразен компенсаторен ефект, тъй като самата тя може да причини намаляване на CO2. Вероятно най-рационалният вариант за механична вентилация е високочестотната инжекционна механична вентилация, която намалява отрицателното въздействие на карбоксиперитонеума върху централната хемодинамика, газообмена и дихателната функция.

Ако на фона на хипервентилация се появи прогресивна хиперкапния, ацидоза, хипоксемия, следните мерки се извършват последователно до постигане на желания ефект:

1. Вентилация 100% Og

2. Поддържане на сърдечния дебит и периферната перфузия чрез различни методи.

3. Върнете пациента в хоризонтално положение.

4. Отстраняване на CO 2 от коремната кухина.

5. Преход от лапароскопия към лапаротомия.

5.2. Влияние на лапароскопските манипулации върху хемодинамиката

Повишаването на налягането в коремната кухина при прилагане на пневмоперитонеум може да повлияе на стойността на CO по два начина: да допринесе, от една страна, за „изстискването“ на кръвта от коремните органи и долната празна вена към сърцето, другият, до натрупване на кръв в долните крайници с последващо естествено намаляване на венозното връщане. Разпространението на един или друг ефект зависи от много фактори, по-специално от величината на интраабдоминалното налягане. Беше отбелязано, че позицията, противоположна на позицията на Trend Elenburg, допринася за развитието на по-сериозни хемодинамични промени, тъй като в този случай влиянието на високото вътреабдоминално налягане се комбинира с гравитационния ефект върху връщането на кръвта към сърцето с естественото развитие на венозна стагнация в периферията и изразено намаляване на преднатоварването за лявата камера и SV. Позицията на Trendelenburg, напротив, е благоприятна за поддържане на правилни стойности на CO, тъй като спомага за нормализиране на венозното връщане и по този начин увеличава централния кръвен обем при условия на пневмоперитохеум.

Прилагането на пневмоперитонеум спомага за увеличаване на периферното съдово съпротивление поради външна компресия на артериолите, по-специално на спланхичния басейн. Налягането в коремната кухина, повишено до определено ниво, може да причини компресия на аортата. Бъбречният кръвоток също е значително засегнат.

Наред с горните фактори, хипоксемията, хиперкапнията и респираторната ацидоза имат известен ефект върху хемодинамиката. От една страна, CO2, действайки директно върху съдовата стена, предизвиква вазодилатация, която компенсира повишаването на периферното съдово съпротивление. От друга страна, както хипоксемията, така и намаляването на pH на кръвта стимулират симпатико-надбъбречната система, като по този начин

Лапароскопска хирургия. обща част

силно освобождаване на катехоламини. Всичко това може да доведе до повишаване на CO, периферно съдово съпротивление, кръвно налягане, развитие на тахикардия, сърдечни аритмии и дори сърдечен арест.

В случай на тежки нарушения в кръвоносната система, всички експерти препоръчват отстраняване на пневмоперитонеума и преминаване към лапаротомия.

Повишаването на вътреабдоминалното налягане по време на лапароскопски операции създава предпоставки за възникване на гастроезофагеална регургитация, последвана от аспирация на кисело стомашно съдържимо. Рискът от развитие на това усложнение е особено висок при пациенти с гастропареза, хиатална херния, затлъстяване, обструкция на стомашния пилор, амбулаторни пациенти и деца (поради по-ниското рН на стомашното съдържимо и по-високото съотношение на последното към телесното тегло). Вероятно високата вероятност от поява на гастроезофагеален рефлукс, последван от аспирация, ограничава използването на ларингеалната маска, която понастоящем се използва широко в лапароскопската хирургия.

Препоръчват се следните мерки за предотвратяване на регургитация:

1. Предоперативна употреба на метоклопрамид (10 mg per os или интравенозно)

rivenno), което повишава тонуса на сърдечния сфинктер на стомаха и H2 торус блок, който намалява киселинността на стомашното съдържимо.

2. Предоперативна стомашна промивка, последвана от инсталиране на стомашна сонда (след трахеална интубация); наличието на сонда в стомаха, освен това предотвратява нараняване на стомаха при прилагане на пневмоперитонеум и подобрява визуализацията на хирургичното поле за хирурзите.

3. Трахеалната интубация е задължителна, като е желателно ендотрахеалната тръба да е с маншет.

Едно от най-опасните, потенциално фатални усложнения на лапата-

роскопската хирургия е газова емболия. CO2 бързо се абсорбира през перитонеума и се абсорбира в спланхичните съдове. Тъй като е силно разтворим в кръвта, навлизането на малко количество в кръвта

течението преминава без видими усложнения. Масивната абсорбция на CO2 води до газова емболия.

Предпоставки за развитие на СО2 емболия:

1. Намален спланхичен кръвен поток, който се наблюдава при високо вътреабдоминално налягане.

2. Наличие на зейнали венозни съдове в резултат на оперативна травма. Клиничните признаци на газова емболия са значително понижение на кръвното налягане, сърдечни аритмии, поява на нови сърдечни шумове, цианоза,

белодробен оток, повишени нива на ETC02, т.е. Има картина на развитието на сърдечна недостатъчност на дясната камера на фона на белодробна хипертония и хипоксемия. Ранната диагностика на това усложнение изисква внимателно проследяване на ЕКГ, кръвното налягане, сърдечните тонове и ETC02.

При диагностициране на газова емболия трябва да се помни, че колапс може да се наблюдава и при кървене, белодробна емболия, инфаркт на миокарда, пневмоторакс, пневмомедиастинум, високо интраабдоминално налягане и изразени вагусови рефлекси.

Характеристики на облекчаване на болката по време на лапароскопски операции

5.3. Избор на анестетично средство

Анестезиолозите, работещи с деца, подчертават необходимостта от внимателно снемане на анамнеза при пациенти, подложени на лапароскопска хирургия. Абсолютно противопоказание за такива операции е фиброзната дисплазия на белите дробове.

Противопоказанияза спешна лапароскопия при деца:

1. Кома.

2. Декомпенсирана сърдечна недостатъчност.

3. Декомпенсирана дихателна недостатъчност.

4. Тежки нарушения на кръвосъсирването (стойност на бърз тест под 30%, значително удължаване на времето на кървене).

5. Гранични състояния, при които лапароскопията може да причини горните усложнения.

Използването на различни техники за локална анестезия със запазено спонтанно дишане при възрастни все още е обект на дебати. В педиатричната практика този метод е неприемлив, тъй като е невъзможно и непрактично да се извърши епидурална анестезия или двустранен интеркостален блок при дете в съзнание. Използването на епидурална анестезия като част от комбинираната анестезия, въпреки някои предимства, често е придружено от хемодинамични нарушения и не предотвратява дразненето на диафрагмалния нерв (C1P-Cv), гадене и повръщане в следоперативния период.

Предимства на общата ендотрахеална анестезия:

1. Подобряване на условията на работа на хирурзите с пълна мускулна релаксация и наличие на стомашна сонда. Дълбоката седация на пациента улеснява придаването му на желаната позиция.

2. Трахеалната интубация осигурява свободна проходимост на дихателните пътища и предотвратява аспирацията (когато маншетът на ендотрахеалната тръба е надут).

3. Кардиопулмонални промени, причинени от инжектиране на CO2 2 в коремната кухина може да се елиминира чрез поддържане на минутна вентилация, оксигенация и обем на циркулиращата кръв (CBV) на правилното ниво.

За обща ендотрахеална анестезия различни специалисти предлагат голямо разнообразие от схеми, които като правило се различават малко от методите на обща анестезия при конвенционалните хирургични интервенции. Натрупаният опит и проучванията на характеристиките на облекчаване на болката при лапароскопски операции при деца ни позволяват да формулираме следните практически препоръки за прилагане на анестезия в педиатрична клиника.

Премедикация. За целите на премедикацията, децата се инжектират интрамускулно с 0,1% атропин със скорост 0,01 mg / kg, 0,5% Relanium 0,35 mg / kg за деца на възраст 1-3 години, 0,3 mg / kg за деца на възраст 4-8 години и 0,2-0,3 mg/kg за по-възрастни пациенти. Диференциацията се дължи на по-слабата чувствителност на пациентите от по-младата възрастова група към атарактика. Ако има анамнеза за индикации за алергия, премедикацията включва дифенхидрамин или супрастин в доза от 0,3-0,5 mg / kg.

Лапароскопска хирургия. обща част

Изборът на упойка остава за анестезиолога. Традиционно инхалационната анестезия с използване на халотан (халотан, наркотан) се използва широко в детските клиники. Този халогенсъдържащ анестетик е толкова популярен поради бързото си въвеждане в обща анестезия и бързото събуждане, осигурявайки достатъчна дълбочина и контролируемост на анестезията. Ftorotan се използва по традиционната схема, като се спазват минималните достатъчни концентрации на анестетика в инхалираната смес. Използването на комбинация с азотен оксид (N02) е допустимо само на етапа на въвеждане в анестезия. В бъдеще, като се има предвид способността на N2 0 да се натрупва активно във физиологичните и патологични кухини на тялото и неговия потенциален хипоксичен ефект, вентилацията трябва да се извършва със 100% O2

Изразеният кардиодепресивен ефект на фторотан се проявява чрез намаляване на CO2, забавяне на атриовентрикуларната проводимост и понижаване на кръвното налягане. От съвременните и достъпни лекарства за анестезия диприван и мидазолам бяха избрани като алтернативни лекарства на флуоротан, които не дават толкова изразени странични ефекти.

Мидазолам, синтезиран през 1976 г., е един от многото представители на групата на бензодиазепините. Има способността бързо да се свързва с GABAergic и бензодиазепиновите рецептори. В резултат на това няколко (5-10) минути след интрамускулното инжектиране се развива бързо психомоторно инхибиране на пациента и в края на инжектирането той бързо се връща към нормална активност. Трябва да се отбележи изразен анксиолитичен, седативен и антиконвулсивен ефект и ниска алергенност, присъща на мидазолам,

А също и фактът, че при използването му има значителна предна част

И ретроградна амнезия. Това лекарство се сравнява благоприятно с фторотан с минимален ефект върху сърдечно-съдовата и дихателната система. Въвеждането в анестезия се извършва чрез интравенозно приложение на мидазолам(0,3-0,4 mg/kg за деца 1-3 години, 0,2-0,25 mg/kg за деца 4-8 години, 0,1-0,15 mg/kg за деца 9-14 години) в комбинации с интравенозно фракционно приложение на фентанил и мускулен релаксант другар. Поддържащият период е постоянна инфузия на мидазолам 0,3-0,4 mg / kg на час в комбинация с интравенозно фракционно приложение на фентанил и мускулни релаксанти. Прилагането на мидазолам се спира 8-12 минути преди края на анестезията.

Диприван (пропофол) е подобен по механизъм на действие на бензодиазепиновите лекарства. Предимствата му включват:

1. Бързо начало на хипнотичен ефект.

2. Висока скорост на метаболизма.

3. Лек период на възстановяване.

Тези свойства гарантират, че Dipriv става все по-широко разпространен в клиничната практика. Подобно на повечето анестетици, диприван повлиява дихателната функция, причинявайки потискане на спонтанното дишане по време на етапа на въвеждане в анестезия. Лекарството може да причини хипотония поради намаляване на общото периферно съпротивление. Приложението на diprivan в клинично ефективна доза обикновено е придружено от намаляване на сърдечната честота, което се обяснява с ваготоничния ефект на лекарството и кръвното налягане.

Характеристики на облекчаване на болката по време на лапароскопски операции

се лекува с превантивно приложение на атропин или метацин. Въвеждането в анестезия се извършва чрез интравенозно приложение на 2,5 mg/kg диприван. Поддържащият период е постоянна инфузия на диприван 8-12 mg/kg на час в комбинация с фракционно приложение на фентанил и мускулни релаксанти. Прилагането на диприван се спира 6-10 минути преди края на анестезията.

5.4. Изкуствена вентилация, инфузионна терапия

и мониторинг

IVL. Осигуряването на адекватен газообмен е възможно само при използване на механична вентилация в режим на хипервентилация. В режим на интермитентна вентилация с положително налягане дихателният обем се изчислява с помощта на номограмата на Radford. Дихателната честота съответства на възрастовата норма. Инспираторното налягане се определя за всеки пациент в зависимост от възрастта и индивидуалните особености в диапазона 14-22 mbar. Експираторно налягане 0. След прилагане на пневмоперитонеум, минутният обем на вентилация се увеличава с 30-35%, поради увеличаване както на дихателния обем, така и на дихателната честота.

На всички пациенти след трахеална интубация се препоръчва поставяне на сонда в стомаха и катетеризация на пикочния мехур. Това не само предотвратява опасни усложнения (аспирация на стомашно съдържимо, перфорация на кухи органи с троакар), но и подобрява визуализацията на хирургичното поле от хирурзите.

Инфузионна терапия.Използването на режим на принудително инфузионно натоварване позволява да се предотврати развитието на хемодинамични нарушения, причинени от състоянието на относителна хиповолемия, провокирано от пневмоперитонеума. Интравенозната инфузионна терапия може да се проведе с кристалоидни разтвори (например Иностерил от Frisenius). Ако е необходимо да се коригира интраоперативната загуба на кръв, се извършва инфузионно-трансфузионна терапия. В тези случаи се използват едногрупова прясно замразена плазма, плазмопротектори (реополиглюкин, полиглюкин), полийонни кристалоидни разтвори и 5-10% разтвори на глюкоза. Когато Hb е под 100 g/l и W е под 30%, се препоръчва трансфузия на едногрупови червени кръвни клетки.

Проучванията показват, че независимо от избрания анестетик, стандартната инфузионна терапия (8-10 ml/kg на час по време на планирани операции и 12-14 ml/kg на час по време на спешни операции) не предотвратява развитието на състояние на относителна хиповолемия причинени от преразпределението на кръвта към периферията с намалено венозно връщане, спад на CO и ударен обем след налагане на пневмоперитонеум. За коригиране на това състояние се използва следната схема на инфузионна терапия. От момента на катетеризация на периферна вена в операционната до момента на налагане на пневмоперитонеума, скоростта на инфузия трябва да бъде 10-15 ml / kg на час при планови операции и 15-28 ml / kg на час при спешни. След инсуфлация на газ в коремната кухина е препоръчително да се намали скоростта на инфузия до 10-12 ml/kg на час.

Клиниката по детска хирургия MedicaMente в Королев (Московска област) предоставя хирургично лечение на ингвинална херния при деца с помощта на лапароскопия (чрез пункции).

Лапароскопия на ингвинална херния: как се извършва операцията?

Днес в детската хирургия все по-често се използват ендоскопски методи, използващи миниатюрна видеокамера и микрохирургични инструменти. Родителите се интересуват как се извършват такива операции, тъй като в професионалните ръце на хирург техниката позволява да се постигне ефективен резултат от лечението с добър козметичен ефект.

Лапароскопията на ингвиналната херния при деца се извършва изключително под обща анестезия. Продължителността на операцията е средно 40-50 минути. С помощта на специален лапароскоп, чрез леки пробиви в коремната стена, хирургът извършва пълен преглед на коремната кухина, идентифицира патологичния процес и предприема необходимите мерки за отстраняването му.

Детските хирурзи в MedicaMente са натрупали значителен практически опит в използването на лапароскопски техники, включително при лечението на ингвинална херния при деца. Операционният блок на нашата клиника е оборудван с цялата необходима медицинска апаратура за лапароскопски операции, включително най-новата ендоскопска апаратура, предназначена специално за деца.

Снимката по-долу показва резултатите от лечението на ингвинална херния при момиче с помощта на лапароскопия.

Ингвинална херния при момиче. Лапароскопия

На снимката: момичето има ингвинална херния вляво. Лапароскопска хирургия. Конци след лапароскопия на ингвинална херния при дете (ширина на инструмента 11 mm)

Отворена операция или лапароскопия за ингвинална херния при дете?

Отворено лечение:

• PRO: бързо 30-40 минути, апаратно-маска анестезия,няма болка в корема.
• ПРОТИВ: белег до 2-5 см (в зависимост от хирурга). Детски хирург в клиниката MedicaMente в Королев поставя интрадермален шев, който не се нуждае от премахване. Детето вече не изпитва неприятни процедури. След операцията остава незабележим белег, дълъг само 2 см.

Лапароскопия:

• ПРЕДИМСТВА: време около 45 минути, без шевове с 3 мм инструменти (има и 6 мм), белег: от три убождания по 3 мм. Възможност за извършване на корекция на херния от двете страни наведнъж.
• ПРОТИВ: детето е под ендотрахеална анестезия, периодично има болка в корема, най-често високата цена на хирургичното лечение (дори в държавни агенции по задължителната медицинска застраховка).

Решението за избор на оперативен метод се взема от детски хирург след обстоен преглед на пациента, оценка на придружаващите му заболявания и разговор с родителите му.

Лапароскопия на ингвинална херния: цена на операцията

По-долу са посочени цените за лапароскопско лечение на ингвинална херния при деца. Можете да разберете за цените за операция на ингвинална херния при възрастни.

*Цената включва:

• стационарно настаняване 1 ден (двойна стая с тоалетна, телевизор, анимационен канал)
• анестетично средство: анестетик Севоран,прилагане на локална блокада - Наропин
• експлоатация, всички необходими оперативни консумативи
• прилагане на интрадермален козметичен конец – не е необходимо да се премахва конецът
• постоянна телефонна комуникация с лекуващия лекар
• преглед всеки ден в клиниката в рамките на 30 дни след операцията

Цената на операцията не включва:предоперативен преглед (тестовете могат да се вземат в поликлиниката по местоживеене, в нашия медицински център - панел „За операция“ или във всяка търговска лаборатория)

** Това не е договор за публична оферта. Проверете цената на услугите в деня на вашата заявка.