„Всяка болест е кръст“ или честно казано за психиатрията. Депресията се случва дори на много набожни хора
Отбелязвайки Деня на православната книга, отново говорим за ролята на литературата в човешкия живот. Какво е книга? Учителю, както сме чели неведнъж в училищните учебници? приятел? съветник? Какво прави една книга православна? Това разказва Калужкият и Боровски митрополит Климент, председател на Издателския съвет на Руската православна църква. PDF версия.
Молитва на една ръка разстояние
Руската православна църква днес обръща много внимание на хората с увреждания — медицинско обслужване, социална адаптация, Сътворение среда без бариерив храмове. Има повече от 400 църковни проекта в помощ на хората с увреждания. Слепите и хората с увредено зрение не остават без внимание и подкрепа, благодарение на което идват в църквите и стават пълноправни членове на енориите. PDF версия.
Темата за реставрацията на храмове, значителна част от която се отнася до предмети културно наследство(OKN), получава все повече внимание. С благословението на Негово Светейшество патриарха в 100 епархии вече е създадена длъжността древен настойник, въпросът за възраждането на осквернените светини е под голямото внимание на Патриаршеския съвет за култура, държавата отделя средства за възстановяването им. По православните телевизионни канали и в печатните медии се появиха нови рубрики, посветени на тази тема. И просто грижовните хора събират средства в социалните мрежи и се занимават с краеведска работа. Как се решава този въпрос по примера на отделна епархия, с какви проблеми трябва да се сблъска епархийският археологически настойник и на чия помощ може да разчита, разказа ръководителят на архитектурно-строителния отдел, архивният настойник на Смоленската епархия Александър Дубровски Вестник на Московската патриаршия. PDF версия.
Съюзи на любовта
Отговорът на Църквата на предизвикателството, отправено към нея от безбожната държава веднага след болшевишката революция, бяха духовните съюзи. Първоначално създадени за защита на православните светини от оскверняване, по-късно те започват просветна и мисионерска дейност. Но в новата страна нямаше място за братски съюзи. До 1932г съветска властбрутално се разправи с миряни и свещеници, които се опитаха да действат заедно извън енориите. PDF версия.
Под закрилата на Свети княз Владимир
Малка дървена църква в името на Свети равноапостолен княз Владимир на улица "Маршал Чуйков" в неделя и почивни днипренаселено. Не е изненадващо: в 100 000-те жители на столичния район Кузминки това вече е единствената действаща православна църква. Има и делнични дни, когато няма къде да паднеш: молитвеният дом е пълен с млади хора в униформи. Те стоят усърдно през цялата божествена литургия и пристъпват към св. чаша в строг ред. И в това също няма нищо странно: Църквата „Княз Владимир“ е и домашен храм на Президентското кадетско училище на Руската гвардия на името на М. А. Шолохов. Тук редовно се отслужват така наречените кадетски литургии, съгласувани предварително с администрацията образователна институцияграфик. В интервю за кореспондент на „Вестник на Московската патриаршия“ изповедникът на училището, настоятелят на църквата „Княз Владимир“ свещеник Марк Кравченко разказва как в този храм се набират казаци (церемония по посвещаване в казаци, която включва полагане на клетва пред отечеството и православната вяра в храма) и защо кадетите не се интересуват от общуване с бивши съученици. PDF версия
Какво е съвременната психиатрия, защо страдащите от психични заболявания често се третират като прокажени и какво да правите, ако вие самите или някой ваш близък се разболеете - на тези и други въпроси отговаря порталът „Православие.Р"ф" отговори докторът медицински науки, Професор на PTSGU, заместник-директор на Научния център за психично здраве Василий Глебович Каледа.
Бих искал нашият разговор да бъде полезен за онези, които възнамеряват да потърсят помощ, но по някаква причина се колебаят, или за близките на такива хора. Всички знаем, че в обществото има определени „истории на ужасите“, свързани с психиатрията - нека се опитаме, ако не да ги разсеем, то поне да ги изговорим.
Хората са сигурни, че психиатрични разстройства- това е нещо изключително рядко и затова самият факт на такова заболяване изважда човек извън пределите на обществото. Така че първият въпрос е: колко хора страдат от психични заболявания?
Психичните разстройства са доста чести. Според наличните данни в Руската федерация те засягат около 14% от населението, а около 5,7% се нуждаят от психиатрична помощ. Приблизително същите числа ще видим в европейските страни и САЩ. Говорим за целия спектър от психични разстройства.
На първо място трябва да споменем депресивните състояния, които засягат около 350 милиона души по света, а в Русия - около 9 млн. До 2020 г., според експерти на СЗО, депресията ще заеме първо място в света по отношение на заболеваемостта. Почти 40-45% от тежките соматични заболявания, включително рак, заболявания на сърдечно-съдовата система, състояния след инсулт, са придружени от депресия. Приблизително 20% от жените в следродилен периодвместо радостта от майчинството, което изпитват депресивно състояние. Веднага можем да споменем, че тежката депресия в някои случаи, при липса на медицинска помощ, води до смърт - до самоубийство.
Поради нарастващата продължителност на живота и застаряването на населението, честотата на различни видове деменция в края на живота, включително болестта на Алцхаймер и свързаните с нея разстройства, се е увеличила през последните десетилетия.
Проблемите на аутизма в детството напоследък станаха особено актуални (коефициентът на заболеваемост в момента е 1 случай на 88 деца). Много често, когато родителите започнат да забелязват, че детето им се различава значително в развитието си от връстниците си, те са готови да отидат с проблема си при всеки, но не и при психиатри.
За съжаление Руската федерация остава висока специфично теглолица, страдащи от алкохолизъм и наркомания.
В момента, поради промените в общия начин на живот и стресовия характер на нашия живот, броят на граничните психични разстройства се е увеличил. Разпространението на така наречените ендогенни психични заболявания, свързани предимно с генетична предразположеност, а не с влияние външни фактори, които включват биполярно афективно разстройство, повтарящи се депресивно разстройство, както и заболяванията от шизофрения спектър, остава приблизително същото - около 2%. Шизофренията засяга приблизително 1% от населението.
Оказва се приблизително всеки стотен. И сред такива пациенти какъв е процентът на хората, които поддържат социализация? Защо питам: в общественото съзнаниеИма определен стереотип - човек, страдащ от такова заболяване, е изгнаник, да си луд е някак си срамно.
- Повдигането на въпроса за срамността на болестта е напълно неправилно. Недопустимо е както от религиозна, така и просто от човешка гледна точка. Всяка болест е кръст, изпратен на човек - и всеки от тези кръстове има свое собствено, напълно определено значение. Нека си припомним думите на св. Игнатий Брянчанинов, че трябва да проявяваме уважение към всеки човек като образ Божий, независимо от длъжността, която заема, и състоянието, в което се намира: „И слепия, и прокажения, и душевния повреден, и кърмаче, ще засвидетелствам уважение и към престъпника, и към езичника като образ Божи. Какво ви интересуват техните слабости и недостатъци! Внимавайте, за да не ви липсва любов.” Това е то християнско отношениена човек, независимо от каква болест страда. Да си припомним и отношението на Христос Спасителя към прокажените.
Ние трябва да проявяваме уважение към всеки човек като образ на Бога
Но, за съжаление, понякога се случва нашите пациенти да бъдат възприемани като прокажени.
В психиатричната литература проблемът за дестигматизацията на психично болните се обсъжда много сериозно, тоест промяна на отношението на обществото към психично болните и разработване на система за организиране на психиатрична помощ, която да я направи достъпна за всички категории от населението, и нуждата от контакт с психиатър би се третирала като молба за помощ към всеки медицински специалист. Диагнозата шизофрения не е смъртна присъда, това заболяване има различни форми на прогресия и възможни резултати. Съвременните медикаменти могат качествено да променят хода и резултата от на това заболяване.
Според епидемиологичните данни в приблизително 15-20% от случаите шизофренията има еднократен курс, когато при адекватно лечение настъпва по същество възстановяване.
Тук, в Научния център за психично здраве, има много примери, когато хора, разболели се в юношеска възраст, след 20-25 години имат и са имали доста проспериращо семейство и висок социален статус, женени са, имат деца, успяват кариера, и които - дори в науката, след като са успели да защитят дисертации, да получат академични звания и признание. Има и такива, които направиха, както се казва сега, успешен бизнес. Но трябва да разберете, че във всеки случай прогнозата е индивидуална.
Когато говорим за шизофрения и така наречените заболявания от шизофрения спектър, трябва да помним, че пациентите с това заболяване се нуждаят от продължително, а в някои случаи и доживотно лечение. лекарства. Точно както пациентите с диабет тип 1 се нуждаят от инсулинови инжекции.
Следователно не са допустими независими опити за отмяна на терапията, това води до обостряне на заболяването и увреждане на пациента.
Нека да поговорим за това как възниква началото на болестта. Човек, и особено неговите близки, може дълго време да не разбира какво се случва с него. Как разбирате, че не можете без психиатър? Разказаха ми как една болна сестра била доведена в манастира на една от местните църкви. Първото нещо, което направили в манастира, било да й позволят да не приема лекарства. Състоянието на пациента се влоши. Тогава игуменката майка се ориентира, започнаха специално да следят приема на лекарства, но дори духовниците не винаги разбират какво е психическо разстройство.
Проблемът с идентифицирането на психичните заболявания е много сериозен и много труден. Примерът, който дадохте, е много типичен - манастирът реши, че може да се справи с болестта с любовта си към това болно момиче и грижите за нея. За съжаление това често се случва - хората не разбират, че "нашите" болести са много сериозни. биологична основасъс значителни генетично обусловени нарушения. Внимателната и грижовна грижа е, разбира се, много важна, но все пак необходима професионална помощлекари.
За съжаление много хора не осъзнават колко сериозно е това заболяване. Може да се припомни трагичната смърт на отец Павел Аделгейм в Псков през 2013 г., който беше убит от психично болен човек, който вместо да бъде хоспитализиран, беше изпратен на разговор със свещеник, или смъртта на трима монаси в Оптина пустина през 1993 г. , също от ръцете на психично болен човек.
Пациентите с ендогенни психози често изразяват различни идеи с неправдоподобно или съмнително съдържание (например за преследване, за заплаха за живота им, за собственото си величие, за тяхната вина); те често казват, че чуват „гласове“ в главите си - коментиране, нареждане, обида. Те често замръзват в странни пози или преживяват условия психомоторна възбуда. Поведението им към роднини и приятели се променя, може да се появи неразумна враждебност или потайност, страх за живота си с предприемане на защитни действия под формата на завеси на прозорци, заключване на врати, появяват се смислени изявления, които са неразбираеми за другите, добавяйки мистерия и значение към ежедневните теми. Често пациентите отказват да ядат или внимателно проверяват съдържанието на храната. Случва се да има активни действия от съдебен характер (например изявления до полицията, писма до различни организации с оплаквания за съседи).
С човек, който е в подобно състояние, не можете да спорите, да се опитвате да му докажете нещо или да задавате изясняващи въпроси. Това не само не работи, но може също да влоши съществуващите разстройства. Ако е относително спокоен и е в настроение за комуникация и помощ, трябва да го изслушате внимателно, да се опитате да го успокоите и да го посъветвате да отиде на лекар. Ако състоянието е придружено силни емоции(страх, гняв, безпокойство, тъга), приемливо е да се признае реалността на техния обект и да се опита да успокои пациента.
- Но ние се страхуваме от психиатрите. Казват: „Ако го убиеш, ще стане като зеленчук“ и т.н.
За съжаление, в медицината няма лекарства, които да лекуват сериозни заболявания и да нямат никакви странични ефекти и не могат да бъдат. Хипократ говори за това още преди нашата ера. Друго нещо е, че при създаването на съвременни лекарства задачата е да странични ефектибяха минимални и изключително редки. Да си припомним онкоболните, които изпитват косопад поради подходяща терапия, но успяват да удължат или спасят живота си. При някои заболявания на съединителната тъкан (например системен лупус еритематозус) хормонална терапия, на фона на което хората стават патологично наднормено тегло, но животът е запазен. В психиатрията също се сблъскваме със сериозни заболявания, когато човек чува гласове в главата си, като радио, включено на пълна мощност, които го обиждат и му дават различни заповеди, включително в някои случаи да скочи от прозорец или да убие някого. Човек изпитва страх от преследване, влияние, заплаха за живота. Какво да правим в тези случаи? Гледайте как човек страда?
На първия етап от лечението нашата задача е да спасим човек от това страдание и ако на този етап човек стане сънлив и летаргичен, няма от какво да се тревожите. Но нашите медикаменти действат патогенетично, тоест повлияват протичането на самото заболяване, а сънливостта в много случаи е страничен ефект.
Наистина има някои фалшиви страхове относно психиатрите, но трябва да се каже, че това не е само нашата уникална Руска особеност, което е свързано с нещо - това се случва по целия свят. В резултат на това възниква проблемът с „нелекуваната психоза“ - пациентите вече са дълго времеизразяват откровено налудни идеи, но въпреки това нито те, нито техните близки ходят на лекар.
Този проблем е особено изразен в случаите, когато темата налудни разстройстваима религиозна конотация. Такива пациенти в състояние на психоза говорят за някаква мисия, че са месии, изпратени от Бога, за да спасят човешкия род, да спасят Русия, да спасят цялото човечество от духовна смърт, от икономическата криза. Често те са сигурни, че трябва да страдат - и, за съжаление, има случаи, когато пациенти с религиозни месиански налудности се самоубиват по налудни причини, жертвайки се за човешката раса.
Сред религиозните психози често се срещат състояния с доминиране на налудности за греховност. Ясно е, че осъзнаването на своята греховност за вярващия е етап от духовния живот, когато той осъзнава своето недостойнство и грехове, мисли сериозно за тях, изповядва се и се причастява. Но когато говорим за заблуди за греховност, човек се обсебва от идеите за своята греховност, а надеждата му за Божията милост и възможността за прошка на греховете изчезва.
Човек се обсебва от идеи за своята греховност и в същото време надеждата му за Божията милост изчезва
Вие и аз помним, че най-важното нещо, което се изисква от човек, който се опитва да живее духовен живот, е послушанието. Човек не може да си наложи епитимия, не може да пости по някакъв специален начин без благословия. Това е строго правило на духовния живот. В който и да е манастир никой няма да позволи на някой млад работник или послушник с цялото си усърдие да изпълни от самото начало пълното монашеско правило или правилото на схимник. Те ще го изпращат на различни послушания и ясно ще му казват количеството молитвен труд, който е полезен за него. Но когато говорим за пациент с налудности за греховност, той не чува никого. Той не чува своя изповедник - той вярва, че свещеникът не разбира тежестта на греховете му, не разбира състоянието му. Когато свещеникът строго му каже, че не му позволява да чете по десет акатиста на ден, тогава такъв пациент заключава, че изповедникът е повърхностен, плитък човек и отива при следващия свещеник. Ясно е, че следващият свещеник казва същото и т.н., и т.н. Това често е придружено от факта, че човек започва активно да пости, Великият пост минава, идва Великден, той не забелязва, че може да се зарадва и да наруши поста си, и продължава да пости по същия начин.
Трябва да обърнете внимание на това. Тази ревност отвъд ума, без послушание, е важен симптом на психично разстройство. За съжаление, има много случаи, когато пациенти с налудности за греховност поради крайно изтощение са попадали в интензивни отделения поради заплаха за живота им. В Научния център за психично здраве наблюдавахме случаи, при които пациенти с депресивни налудности за вина и греховност се опитваха да извършат самоубийство и убийство на свои близки (разширено самоубийство).
Връщайки се към темата за страха от психиатрията. Разбира се, имаме болници - особено в отдалечени провинции - в които наистина не бихте искали някой да попадне. Но от друга страна, животът е по-скъп - в края на краищата се случва, че е по-добре да изпратите психично болен роднина в лоша болница, отколкото да го загубите напълно?
проблем своевременно осигуряванемедицинска помощ - не само психиатрична. Това е общ медицински проблем. За съжаление имаме много примери, когато човек, имайки определени симптоми, отлага посещението на лекар, а когато накрая го прави, вече е късно. Това важи и за популярните днес. онкологични заболявания- почти винаги пациентът казва, че е имал определени симптоми преди година, година и половина, две години, но не им е обърнал внимание, загърбил ги е. Виждаме същото в психиатрията.
Трябва обаче да запомните и разберете: има състояния, които са животозастрашаващи. Гласувайте - халюцинации, както казваме, слухови или вербални - често придружени от поръчки. Човек чува глас в главата си, който му казва да се хвърли през прозореца - това е конкретни примери- или да направите нещо на друг човек.
Има и дълбоки депресии със суицидни мисли, които се преживяват много трудно. В това състояние човек е толкова лош, че не чува какво му казват другите - той не може да възприеме думите им поради болестта си. Толкова му е трудно психически и психологически, че не вижда смисъл в този живот. Случва се да изпитва мъчително безпокойство, безпокойство и на този етап нищо не може да го спре от противообществена проява – нито близките му, нито разбирането, че има майка, която ще страда много, ако изпълни намерението си, нито съпругата му , нито деца. И затова, когато човек изразява мисли за самоубийство, е наложително да го покаже на лекар. Специално внимание заслужава юношеството, когато границата между това, когато човек изразява мисли за самоубийство, и тяхното изпълнение е много тънка. Освен това тежката депресия на тази възраст може да не се прояви външно: не може да се каже, че човекът е меланхоличен или тъжен. И въпреки това той може да каже, че животът няма смисъл, да изрази идеята, че е по-добре да напусне живота. Всякакви твърдения от този род са основание за показване на лицето на специалист - психиатър или психотерапевт.
Да, в нашето общество има предразсъдъци към психиатриите. Но когато става въпрос за човешки живот, основното е да се помогне на човека. По-добре е да го поставите в психиатрична болница, отколкото по-късно да носите цветя на известния хълм. Но дори и да няма заплаха за живота, колкото по-рано покажем пациента на психиатър, толкова по-бързо ще се възстанови от психозата. Същото важи и за дългосрочната прогноза за хода на заболяването: съвременните изследвания показват, че колкото по-рано започнем да оказваме медицинска помощ на пациента, толкова по-благоприятна ще бъде тя.
Прочетох във вашето интервю за вашия баща, протоиерей Глеб Калед: „Той ми каза колко е важно сред психиатрите да има вярващи.“ И за същото можем да прочетем в писмата на отец Йоан (Крестянкин), когато той благослови страдащите редовно да се изповядват и причастяват и да намерят православен психиатър. Защо това е толкова важно?
Да, отец Глеб наистина каза, че е много важно да има вярващи психиатри. Психиатрите, които познава, са професор Дмитрий Евгениевич Мелехов (1899-1979) и Андрей Александрович Суховски (1941-2012), последният от които по-късно става свещеник. Но отец Глеб никога не е казвал, че трябва да се обръщате само към вярващи лекари. Затова в нашето семейство имаше такава традиция: когато трябваше да потърсим медицинска помощ, първо трябваше да се помолим на Доктора с главна Г, а след това смирено да отидем при лекаря, когото Господ Бог щеше да изпрати. Има специални форми на молитви не само за болните, но и за лекарите, така че Господ да им изпрати разум и да им даде възможност да вземат правилно решение. Трябва да търсим добри, професионални лекари, включително и когато става въпрос за психични заболявания.
Първо трябва да се помолите на Доктора с главно П, а след това със смирение отидете при лекаря, когото Господ Бог ще изпрати
Дори повече от това ще кажа: когато човек е в психоза, разговорът с него за някои религиозни аспекти понякога не е напълно показан, ако не и противопоказан. В такива състояния просто няма как да говорите с него за някакви възвишени въпроси. Да, на един следващ етап, когато човек излезе от такова състояние, би било добре да има вярващ психиатър, но пак повтарям, това изискване не е задължително. Важно е да има изповедник, който подкрепя човек, който разбира необходимостта от лечение. Имаме много компетентни, професионални психиатри, които уважават религиозните убеждения на човека и могат да осигурят висококвалифицирана помощ.
Как може да се оцени като цяло състоянието на родната психиатрия в контекста на световната психиатрия? Тя добра ли е или лоша?
В момента постиженията на психиатрията, които са достъпни по целия свят, са публично достъпни за всеки лекар във всяка част на света. Ако говорим за психиатрията като наука, можем да кажем, че нашата родна психиатрия е на световно ниво.
Проблемът, който имаме, е състоянието на много наши психиатрични болници, недостигът на определени лекарства за пациенти, които са под диспансерно наблюдение и трябва да ги получават безплатно, както и осигуряването на социално подпомагане. На даден етап някои от нашите пациенти, за съжаление, се оказват нетрудоспособни, както у нас, така и в чужбина. Тези пациенти се нуждаят не само от лечение на наркотици, но и от социална помощ, грижи и рехабилитация от съответните служби. И точно по отношение на социалните услуги ситуацията у нас оставя много да се желае.
Трябва да се каже, че сега в нашата страна има определен подход към промяна на организацията на психиатричните услуги. Имаме недоразвита амбулатория - т. нар. психоневрологични диспансери и кабинети на психиатри и психотерапевти, които има в някои болници и клиники. И сега ще бъде поставен голям акцент върху тази връзка, което, разбира се, е напълно оправдано.
Василий Глебович, последно искам да ви попитам. Вие преподавате курс по пасторална психиатрия в PSTGU. Какво е това и защо е необходимо?
Както вече казахме, психичните заболявания са доста често срещани и свещеникът в своята пастирска дейност трябва да се среща с хора с психични разстройства. В Църквата има повече такива хора, отколкото сред средното население и това е разбираемо: Църквата е лекар и когато човек има някакво нещастие, той идва там и там намира утеха.
Курс по пасторална психиатрия е абсолютно необходим. Понастоящем такъв курс има не само в PSTGU, но и в Московската духовна академия, Сретенската и Белгородската духовни семинарии. Митрополит Антоний (Блум), професор архимандрит Киприан (Керн) и много други видни пастори на Църквата говориха за необходимостта от този предмет в програмите за пастирско обучение.
Целта на този курс е бъдещите свещеници да познават основните прояви на психичните заболявания, да познават модела на тяхното развитие, да имат представа какви лекарства се предписват, за да не следват примера на своето духовно чедо и благословете го да отмени лекарството или да намали дозата, което, за съжаление, се случва доста често.
За да знае свещеникът, че както е посочено в Социалната концепция на Руската православна църква – а това е официален съборен документ – има ясно разграничение между обхвата на неговата компетентност и компетентността на психиатъра. Така че той познава особеностите на пастирското консултиране на хора, страдащи от психични заболявания. И трябва да се каже откровено, че максимален успех в лечението на психично болен човек може да се постигне само в случаите, когато той не само се наблюдава от психиатър, но и се грижи за него от опитен изповедник.
Като ръкописКаледа
Василий Глебович
МЛАДЕЖЕН
ЕНДОГЕНЕН пароксизмален
ПСИХОЗА
(психопатологични, патогенетични и прогностични
Аспекти на първата атака)
14.01.06 - Психиатрия
A b r e f e r t
Дисертации за научна степен
Доктори на медицинските науки
Москва – 2010 г
Работата е свършена
в Института на Руската академия на медицинските науки
Научен център за психично здраве на Руската академия на медицинските науки
^ Официални опоненти
Член-кореспондент на Руската академия на медицинските науки,
доктор на медицинските науки,
Професор Жариков Николай Михайлович
доктор на медицинските науки,
Професор Курашов Андрей Сергеевич
Доктор на медицинските науки Симашкова Наталия Валентиновна
^ Водеща организация
Федерална държавна институция "Московски изследователски институт по психиатрия на Росздрав"
Защитата ще се проведе на __ ______________ 2010 г. от 12 ч
На заседанието на дисертационния съвет D 001.028.01
В Института на Руската академия на медицинските науки
Научен център за психично здраве на Руската академия на медицинските науки
На адрес: 115522, Москва, Каширско шосе, 34
Дисертацията можете да намерите в библиотеката
Научен център за психично здраве на Руската академия на медицинските науки
научен секретар
Съвет за дисертация,
Кандидат на медицинските науки Никифорова Ирина Юриевна
^ ОБЩО ОПИСАНИЕ НА РАБОТАТА
Уместността на изследването Актуалността на изучаването на ендогенните пароксизмални психози, които заемат централно място в клиничната психиатрия, се определя от тяхната социална значимост и високо разпространение. Основното направление на съвременния етап от развитието на медицинската наука е изучаването на етиопатогенетичните основи на заболяванията с участието на най-новите параклинични методи. Този подход е най-обещаващ и в психиатрията. Както се посочва от много водещи изследователи на различни етапи на психиатричната наука [Snezhnevsky A.V., 1972; Вартанян M.E., 1999; Tiganov A.S., 2002], установяването на клинико-патогенетични корелации е възможно само ако има надеждни клинико-психопатологични и клинико-динамични данни за моделите на проявление и протичане на ендогенни психози, като се започне от ранните стадии на заболяването. Особен интерес в това отношение представлява целенасоченото изследване на първите психотични атаки, които модерен етапразвитието на психиатрията все повече привлича вниманието на много изследователи [Gurovich I.Ya., et al., 2003; Мовина Л.Г., 2005; Бесонова А.А., 2008; Шмуклер А.Б., 2009; Malla A. Payne J., 2005; Freedman R. et al., 2005; Addington J., Addington D., 2008; Pantelisa C. et al., 2009]. Тази посока се основава, от една страна, на възможността за клинично и биологично изследване на пациенти в ранните стадии на заболяването, а от друга страна, на концепцията за определящата роля на адекватната диагностична оценка и, съответно, изборът на терапия и нейните методи на етапа на първата проява на заболяването за по-нататъшния му ход и изход [Smulevich A.B., 2005; Зайцева Ю.С., 2007; Wyatt R. et al., 1997; Джепесен П. и др., 2008; Mihalopoulos C. et al., 2009].
Особено актуално е изследването на ендогенните заболявания, като се вземе предвид възрастовият фактор. Сред така наречените кризисни етапи, които до голяма степен определят специфичните психопатологични и динамични характеристики на ендогенните психози, юношеството заема особено място. През този период протича цял комплекс от бързо протичащи психобиологични процеси, формиране на когнитивни функции, формиране на личността, избор бъдеща професия, промяна на стереотипа на живота. В същото време, в младостта, поради непълнотата на биологичното и психологическото съзряване, мозъкът запазва относително висока пластичност, което повишава неговата чувствителност към външни влиянияи по-специално на адекватна терапия.
Според епидемиологичните данни, пикът на проява на ендогенни психози настъпва в юношеството [Shmaonova L.M., Liberman Yu.I., 1979; Davidson M. et al., 2005; Lauronen E., 2007]. Освен това в този възрастов период особено висока е честотата на проявите на психоза при мъжете, при които също е установен най-лошият изход от хода на заболяванията от шизофренията.
Описан от редица изследователи [Tsutsulkovskaya M.Ya., 1967; Курашов А.С., 1973; Geller B. et al., 1995; McClellan J., Werry J., 2000] клиничен изоморфизъм, характерен за ендогенните психози на юношеството, както и отбелязан на настоящия етап [Dvirsky A.E., 2002, 2004; Вилянов В.Б., Циганков Б.Д., 2005; Tiganov A.S., 2009] общата и терапевтична патоморфоза на психичните заболявания със значителна промяна на тяхната клинична картина и модели на прогресия значително усложняват тяхната диференциално диагностична и прогностична оценка.
Проблемът с пароксизмалните форми на ендогенни психози, проявяващи се в юношеството, е отразен в редица изследвания, посветени както на клиничната картина на шизофренията, така и на шизоафективната психоза [Kurashov A.S., 1973; Михайлова V.A., 1978; Гутин V.N., 1994; Бархатова А.Н., 2005; Кузякова А.А., 2007; Омелченко М.А., 2009; Cohen D. et al., 1999; Jarbin H. et al., 2003]. Въпреки това, психопатологичните характеристики на първите атаки, причинени от патогенетичното и патопластичното влияние на юношеството, остават недостатъчно проучени; критериите не са разработени ранна диагностикаи прогноза на младежките ендогенни пароксизмални психози, като се вземат предвид не само клинико-психопатологичните, но и клинико-патогенетичните параметри . Проведените проучвания не отразяват изследването на структурата на първата атака на когнитивните разстройства, които в момента, заедно с положителните и отрицателните разстройства, се считат за една от основните прояви на заболявания на шизофреничния процес [Magomedova M.V. , 2003; Сидорова М.А., Корсакова Н.К., 2004; Fitzgerald D. et al., 2004; Милев П. и др., 2005; Keefe R., 2008]. Също така остават неизследвани въпросите за патогенетичното участие на редица биологични фактори във формирането на картината на първия пристъп. Така, според редица изследователи, въз основа на концепцията за функционално единство на нервната и имунната система [Akmaev I.G., 1998; Зозуля А.А., 2005; Hosoi T. et al., 2002; Zhang X. et al., 2005], анализът на показателите за вроден и придобит имунитет при първата проява на заболяването, както и изследването на влиянието на имунните фактори върху ефективността на антипсихотичната терапия е особено актуален [Абросимова Ю. .С. 2009 г.; Maes M. и др. 2002 г.; Drzyzga L. и др., 2006].
Изследването на пациенти в юношеска възраст с първата атака на ендогенни психози е най-оптималният модел за изучаване на фундаменталната патогенетична основа на ендогенните заболявания, тъй като ни позволява да определим характеристиките на функционирането различни структуримозъка по време на изява на заболяването, все още извън влиянието на антипсихотичната терапия.
По този начин всичко казано по-горе определя уместността на специален мултидисциплинарен подход към изследването на първите атаки на ювенилни ендогенни психози.
Цел и основни задачи на изследването Целта на тази работа е да обоснове определянето влияние на възрастовия фактор върху клиничните и психопатологичните параметри на първите пристъпи ювенилни ендогенни пароксизмални психози (JEPP),с установяване на характерните им клинико-патогенетични модели, диференциално-диагностични и прогностични критерии за оценка.
Разрешението беше изпратено следващи задачи:
Проучване на характеристиките на клиничните и психопатологичните прояви на първите атаки на JEPP, подчертаване на техните основни типологични разновидности и определяне на ролята на възрастовия фактор при формирането на тяхната клинична картина.
Изследване на когнитивните разстройства, които възникват при пациенти по време на първата атака, както на етапа на нейното проявление, така и на етапа на формиране на първата ремисия, като се вземат предвид разликите в неговите психопатологични картини.
Определяне на редица показатели за вроден и придобит имунитет по време на проявата на първия пристъп и на етапа на ремисия, както и изследване на тяхното влияние върху ефективността на антипсихотичната терапия.
Извършване на анализ на условията за формиране на картини на първата атака и определяне на основните закономерности на последващия ход и резултат от SPE.
Идентифициране на клинико-психопатологични и клинико-патогенетични параметри на първия пристъп, значими за оценка на прогнозата на юношеските ендогенни психози като цяло.
Провеждане на сравнителен клиничен и нозологичен анализ на SEPP с подчертаване на критериите за тяхното нозологично разграничаване.
Изучаване на патоморфизма на протичането и изхода на младежките ендогенни пароксизмални психози в съвременните условия.
Изследваната извадка се състои от 575 пациенти от мъжки пол, хоспитализирани с първата атака на ювенилна ендогенна пароксизмална психоза (JEPP) в клиниката на Националния център по здравеопазване на Руската академия на медицинските науки (VNTsPZ на Академията на медицинските науки на СССР) . От тях клиничната група се състои от 297 пациенти, които са били приети и изследвани за първи път от 1996 до 2005 г., групата за проследяване - 278 пациенти, които са били хоспитализирани за първи път в периода от 1984 до 1995 г. с първия пристъп, клиничните характеристики на който са оценени ретроспективно въз основа на проучване на медицинската документация. Пациентите от тази група впоследствие са изследвани чрез метода на клинично проследяване.
Извадката от пациенти за изследването е формирана в съответствие със следните критерии за включване: начало на заболяването в юношеска възраст; проява на ендогенна психоза (шизофрения или шизоафективна психоза) в юношеска възраст (16-25 години); наличието на психотични разстройства, несъответстващи на афекта при първия пристъп; Продължителността на наблюдение на пациентите (за групата за проследяване) е минимум 10 години. Критериите за изключване са: наличие на признаци на продължително заболяване; наличието на съпътстваща психична патология (психична и поведенчески разстройствапоради потреблението психоактивни вещества, алкохолизъм, умствена изостаналост), както и соматична или неврологична патология (хронични соматични заболявания, епилепсия, тежка черепно-мозъчна травма и др.), Усложняващи изследването.
За решаване на посочените проблеми в изследването са използвани клинико-психопатологични, клинично-проследяващи, психометрични методи, както и в сътрудничество със съответните отдели и лаборатории на Научния център за клинична защита на Руската академия на медицинските науки - невропсихологични, експериментално психологични, неврофизиологични, клинични и имунологични. Статистическата обработка и изчисленията са извършени в софтуерния пакет Statistica 6.0.
Научна новост на изследването Разработено и обосновано е ново научно направление в клинико-психопатологичното изследване на юношеските ендогенни пароксизмални психози, в което определящо значение се отдава на патогенетичното и патопластичното влияние на психобиологичния стадий на развитие на младежката възраст и клинико-психопатологичното и прогностично значение. от особеностите на първия пристъп за динамиката на заболяването като цяло. За първи път е решен проблемът за влиянието на възрастовия фактор върху формирането на клинични и психопатологични прояви, динамика, както и прогнозата на първите атаки на ендогенни пароксизмални психози. Установена е връзката и спецификата на биологичните маркери на клиничното и психопатологичното състояние на пациентите при първата проява на ендогенна психоза в младостта, които от своя страна могат да се разглеждат като възрастово-специфични параметри на патогенезата, които определят прогнозата и индивидуалната чувствителност на лекарствен отговор към терапията. Беше разкрита спецификата на когнитивните разстройства при пациенти с първи пристъп в юношеска възраст, отразявайки влиянието му върху характеристиките на тяхната когнитивна дейност и личностни характеристики. За първи път е установена връзка между разликите в топографията на структурни и функционални мозъчни аномалии, които причиняват разлики в конфигурацията на когнитивното увреждане, с клиничните и психопатологични характеристики на първите атаки. Въз основа на сравнение на данни от клинико-психопатологични и клинично-проследяващи проучвания на пациенти и като се вземат предвид клиничните и патогенетичните показатели, се установява нозологичната хетерогенност на младежките ендогенни психози.
Практическо значение на работата Данните, получени в хода на изследването, дават решение на проблемите, свързани с навременната диагностика и определяне на индивидуалната прогноза за ювенилни ендогенни пароксизмални психози, което е особено важно в този възрастов период: на този етап се наблюдават значителни психологически, физиологични и социални промени. се срещат в живота на индивида. Моделите на клиничните прояви и хода на ендогенните психози, които се проявяват в юношеска възраст, особеностите на когнитивните разстройства и имунологичните параметри при пациенти с първи пристъп, установени по време на изследването, ще допринесат за оптималното решаване на проблемите, свързани с диагностиката и прогнозата на заболяването, както и избора на адекватни терапевтична тактикауправление на тези пациенти и обосноваване на индикации за профилактика лекарствена терапия, включително неговата продължителност и начини за оптимизиране на мерките за социална рехабилитация. Данните, получени по време на изследването на моделите на хода и резултата от SEPP, са намерили приложение в практическата работа на психоневрологичните клиники в Москва № 10 и № 18, град Москва медицински центърза младежи, Медико-пед рехабилитационен центърна ПБ №15, както и постоянно действащия семинар “ Съвременни аспектиклинични, експертни и социални проблеми на юношеската и младежката психиатрия.” Резултатите от изследването могат да се използват в лекционния процес и педагогическа дейносткатедри по психиатрия в медицински университети и системи за следдипломно обучение.
Основни положения, представени за защита
Първите пристъпи на ендогенни пароксизмални психози, проявяващи се в юношеска възраст, се характеризират с различни психопатологични и психобиологични особености, дължащи се на патопластичното и патогенетичното влияние на пубертетния етап на съзряване, което трябва да се вземе предвид при решаването както на диференциално диагностични, така и на прогностични параметри. като терапевтични и социално рехабилитационни проблеми.
Проявата на ендогенни психози в юношеството е придружена от изразени когнитивни увреждания, които имат различни конфигурации и динамика в зависимост от психопатологичната картина на първата атака, което показва, че тези пациенти имат различия в топографията на структурните и функционални нарушения на мозъка, които възникват в тях.
Проявата на ендогенна атака-подобна психоза в юношеството е придружена от промени в параметрите на вродения и придобит имунитет, които корелират с ефективността на антипсихотичната терапия, но нямат значителни разлики в зависимост от психопатологичната структура на атаката.
Протичането на младежките ендогенни пароксизмални психози се характеризира с изразена тенденция към развитие на повтарящи се атаки, като същевременно се запазват психопатологичните особености на първата атака в тяхната синдромна структура, докато периодът на най-интензивно образуване на пристъпи настъпва през първите десет години от проследяването. .
Прогнозата за по-нататъшния ход и изхода на младежките ендогенни пароксизмални психози при пациенти с първа атака трябва да се основава на целия набор от клинико-психопатологични и клинико-патогенетични параметри, които ги характеризират.
Според нозологичната принадлежност изглежда най-адекватно да се оценяват младежките ендогенни пароксизмални психози в рамките на шизофренията и по-рядко в рамките на шизоафективната психоза.
На настоящия етап, в сравнение с предишни периоди от време, младежките ендогенни пароксизмални психози имат по-благоприятен ход.
Обхват и структура на работата Дисертацията е представена на 347 страници машинописен текст, състои се от увод, 8 глави, заключение, заключения, библиографски указател, съдържащ 458 заглавия (207 произведения от местни и 251 чуждестранни автори) и приложение. Във въведението се обосновава актуалността на изследването, формулират се неговите цели и задачи, представя се научната новост и практическото значение на работата. В първата глава са представени данни от местна и чуждестранна литература, обхващащи развитието и съвременното състояние на проблема за цялостно, мултидисциплинарно изследване на първия пристъп на JEPP, както и особеностите на протичането и изхода на заболяването. Втората глава описва характеристиките на клиничния материал и методите на изследване. Третата глава представя характеристиките на клиничните и психопатологичните прояви на първите атаки и техните типологични разновидности. В четвърта глава са представени данни за структурните особености и динамиката на аномалиите в когнитивните процеси при пациенти с първи пристъп и връзката им с психопатологичния тип пристъп. Петата глава представя характеристиките на редица показатели на вродения и придобит имунитет по време на проявата на първия пристъп, а също така показва значението на тези имунологични фактори за прогнозиране на ефективността на антипсихотичната терапия. Шестата глава отразява основните модели на протичане и резултат от JEPP, получени на базата на клинично проследяващо проучване. В седма глава са представени някои клинико-патогенетични корелации и критерии за прогноза. Осма глава обхваща въпросите на нозологичната диференциация на SEPP. Заключението обобщава резултатите от изследването и представя 7 заключения. Дисертацията е илюстрирана с клинични истории, 34 таблици и 12 фигури.
^ РЕЗУЛТАТИ ОТ ИЗСЛЕДВАНИЯТА
В процеса на провеждане на клинично и психопатологично изследване на пациенти с първите психотични атаки на ювенилни ендогенни пароксизмални психози (JEPP) е установена определящата роля на възрастовия фактор при формирането на техните клинични и психопатологични характеристики. Те включват: полиморфизъм на клиничната картина с непълнота, фрагментация и променливост на психопатологичните симптоми; висока представителност на различна степен на тежест афективни разстройства, които се характеризират с ясно изразена възрастова атипичност на проявите; честотата на кататоничните разстройства, които имат широк спектър от прояви от генерализирани форми до симптоми на "малка кататония", придружени, като правило, от тежки соматовегетативни разстройства; преобладаването на сензорни заблуди с рядка поява на атаки със систематизирани интерпретативни заблуди; наличието на "пубертетни характеристики" в картината на продуктивни симптоми, които се проявяват както в темите на налудни и халюцинаторни разстройства, така и в честотата на налудните фантазии и халюцинациите на въображението; преобладаването на идеационните автоматизми в структурата на синдрома на Кандински-Клерамбо в сравнение със сензорните и кинестетичните; доминирането на автохтонни механизми на възникване на атака над психогенни и соматогенни; продължителният характер на цялата атака, както и етапът на формиране („узряване“) на ремисии; значително представяне в тяхната картина на когнитивните разстройства.
Въз основа на клинично и психопатологично изследване на моделите на първите пристъпи при изследваните пациенти клинична групаИдентифицирани са три типа, които се различават по техните синдромни характеристики: с доминиране на кататонични симптоми без симптоми на объркване и ясно изразени афективни разстройства (23,9% от наблюденията), с доминиране на халюцинаторно-налудни (34,7%) или афективно-налудни (41,4%) ) симптоми. Още в ход подробен анализструктурата на тези състояния се установява, че освен диференцирането им в зависимост от клиничните характеристики на водещия синдром, е оправдано разделянето им по механизма на налудност (фиг. 1).
Ориз. 1. Типология на първите атаки на ювенилни ендогенни
пароксизмални психози
При първите атаки с доминиране на кататонични симптоми (тип I) идентифицирани са два подтипа: Луцидно-кататоничен (9,7%),при което имаше преобладаване по време на цялата атака на кататонични симптоми, представени както от хипокинетични, така и от хиперкинетични варианти, в присъствието на фрагментарни и рудиментарни несистематизирани налудни идеи, и кататонично-халюцинаторно-налудни (14,2%),характеризиращ се с комбинация по време на целия пристъп на тежки кататонични разстройства, представени в повечето наблюдения от субступорни симптоми, прекъсвани от импулсивни изблици на възбуда, с налудни разстройства (представени главно от заблуди на възприятието) и масивни, често вербални, псевдохалюцинации.
При първите атаки с доминиране на халюцинаторно-налудни разстройства (тип II) Идентифицирани са три подтипа. Припадъците се появяват най-рядко (5,7%) с остри систематизирани интерпретативни заблуди,където интерпретативният характер на заблудата е представен от заблуди за родители, връзки на други хора, хипохондрично, дисморфофобно съдържание, по-рядко - реформаторство, изобретение или любовно съдържание. В същото време картината на интерпретативната заблуда беше допълнена от неясно изразени явления на умствен автоматизъм, налудни идеи за влияние при наличието на взаимовръзка на всички тези разстройства, основани на един налуден сюжет. За подтип с остри несистематизирани интерпретативни налудности и вербална халюциноза (11,4%)Характеризира се с почти едновременна поява на несистематизирани интерпретативни заблуди и вербални халюцинации, последвани от добавяне на прояви на синдрома на Кандински-Клерамбо (предимно идеационни автоматизми под формата на симптом на откритост на мислите). С подтип със смесен (чувствен и интерпретативен) характер на заблуда (17,6%)имаше едновременно съжителство както на налудно възприятие, така и на налудни несистематизирани интерпретативни идеи. Кристализацията на делириума настъпи според вида на прозрението; при повечето пациенти се определя психопатологичната картина на атаката различни степенипредставяне на проявите на синдрома на Кандински-Клерамбо. При този тип синдром и всичките му подвидове психопатологичната картина в редица наблюдения беше допълнена от афективни разстройства, които обаче нямаха решаваща роля при формирането на структурата на атаката.
Първи атаки с доминиране на афективно-налудни разстройства (тип III) се характеризират с двоен – афективен и перцептивно-налуден механизъм на формиране на налудности . Тук също са идентифицирани три подтипа. Първоначално - с доминиране на интелектуалния делириум на въображението(9,8%) - в психопатологичната картина на атаката на преден план излязоха налудни идеи с фантастично съдържание, формирани по механизма на налудностите на въображението, често в комбинация с прояви на остри налудности на възприятието. За подтип с доминиране на визуално-фигуративния делириум на въображението (14,8%)тежестта, полиморфизмът и вариабилността на психопатологичната картина са най-силно изразени. Имаше комбинация от остри фигуративни налудности, характеризиращи се с появата на "антагонистични" налудности с мегаломанска природа, феномените на синдрома на Кандински-Клерамбо и кататонично-онирични симптоми. В изследваните случаи полюсът на афекта често може да се промени по време на атаката и затова понякога е трудно да се определи доминиращият фон на настроението. За подтип с доминиране на заблудите на възприятието (16,8%)Характерна е появата на тези налудни разстройства от остър параноиден тип на фона на тежък депресивен или маниакален афект.
Проучване на когнитивните разстройства при изследваните пациенти по време на проявата на първата атака и след намаляване на острите психотични симптоми в етапа на последваща ремисия, проведено с помощта на невропсихологични, неврофизиологични и експериментални психологични методи, установи значителни разлики в тяхната структура и динамика , корелиращи с психопатологичните, идентифицирани в тях типове атаки, които потвърждават валидността на тяхната клинична типология, изградена въз основа на идентифициране на водещите синдроми.
Данни, получени от невропсихологично изследване показаха, че пациентите с JEPD вече в началния етап на първата психотична атака демонстрират ясни увреждания в регулаторните, невродинамичните и оперативните компоненти на когнитивните процеси. Освен това всеки тип първи пристъпи съответства на специална конфигурация на невропсихологичния симптомокомплекс, който се различава не само по наличието или отсъствието на определени разстройства, но и по различната им йерархична организация, както и степента на тежест на тези разстройства ( Фиг. 2).
Ориз. 2.Неврокогнитивен профил на пациенти с различни видове първи
гърчове
По този начин пациентите с припадъци тип I (кататонични) имат най-малко дифузна картина на когнитивни разстройства в сравнение с пациентите с другите два вида припадъци. На преден план излезе разстройството на динамичния компонент в двигателната, интелектуалната и мнестичната сфера на психиката. В допълнение към тези нарушения, тези пациенти са имали намален контрол върху хода на различни видове умствена дейност, което показва недостатъчността на механизмите за неговото доброволно регулиране. Освен това са отбелязани някои ограничения в слухово-речевата и зрителната памет.
При пациенти с тип II (халюцинаторно-налудни) атаки идентифицираните неврокогнитивни симптоми са с „генерализиран“ характер, т.е. засяга почти всички компоненти на когнитивните процеси и се характеризира със значителна степен на тежест. Най-непълен в структурата на невропсихологичния симптомокомплекс се оказва волевата регулация на дейността и енергийното осигуряване на умствената дейност. Нарушенията на слухово-речевата и зрителната памет, както и зрително-пространствения, тактилния и акустичния невербален гнозис при тези пациенти са по-изразени. Отбелязани са и нарушения на динамичния компонент в двигателната, интелектуалната и мнестичната сфера, но за разлика от пациентите с пристъпи от тип I, те нямат характер на водещ синдром.
При пациенти с пристъпи тип III (афективно-налудни) общият модел на неврокогнитивни разстройства (с по-малка степен на тежест) е подобен на описания по-горе при пациенти с пристъпи тип II. Това се отнася по-специално до нарушения на волевата регулация на дейността, нейните невродинамични параметри и енергоснабдяване, както и слухово-речева памет, акустичен невербален гнозис и оптико-пространствени нарушения. В същото време тук се наблюдават явни нарушения на пространствения праксис.
При оценка на динамиката на установените нарушения в когнитивна сфераПри изследваните пациенти, въз основа на сравнение на данните от техните първоначални и повторни изследвания (на етапа на формиране на ремисия), е установено, че при различни видове първи пристъпи, промените в неврокогнитивното функциониране не само диференцирано засягат различни компоненти на дадена симптомокомплекс, но също така варира в интензивността на тяхното намаляване по време на атаката. По време на многократни прегледи при пациенти с трите вида атаки се забелязва увеличаване на ресурсите за доброволно регулиране на умствената дейност, което служи като индикация за актуализирането на авторегулаторните поведенчески стратегии при тях по време на формирането на ремисия. Положителните промени в когнитивната сфера при пациенти с пристъпи тип I и II нямат статистическа значимост (p>0,05), което отразява липсата на определяне на техния неврокогнитивен дефицит от тежестта на клиничните симптоми, което е типично за пациентите с шизофрения според на редица други изследователи. Докато при пациенти с първи пристъпи тип III, както показа анализът, тежестта на неврокогнитивните аномалии съответства на тежестта на психопатологичните разстройства, т.е. тук, след намаляване на острите психотични симптоми, имаше ясна положителна динамика в показателите на неврокогнитивния дефицит (p
Изследването на когнитивните функции при пациенти с първата атака на ювенилна ендогенна пароксизмална психоза също е извършено с помощта на неврофизиологичен метод
в условия на избирателно внимание, т.нар. странната парадигма или P300, според която различните компоненти на евокираните потенциали са свързани с различни етапи на обработка на слухова информация. Така анализът на физическите параметри на звуците се свързва с вълната N100, класификацията на стимулите с вълната N200, оценката на значимостта на входящата информация, активирането на ресурсите на вниманието - с вълната P300. Установено е, че при всички изследвани пациенти в началния стадий на първия пристъп ранните етапи на обработка на информацията не са толкова силно засегнати, въпреки че при всички три видаПо време на първите атаки са отбелязани смущения в процесите на анализ на физическите параметри на звука. Установено е, че в началния стадий на първата атака пациентите доста успешно поддържат предложената им диференциална задача. В същото време се оказа характерно, че при изследваните пациенти се регистрират значителни патологични промени при оценка на значимостта на постъпващата информация, записването й в паметта и избора на реакция.
Въз основа на сравнение на получените данни с психопатологичния тип на първата атака беше установено, че при изследваните пациенти, въпреки еднопосочността на аномалиите в неврофизиологичните параметри на когнитивните функции, има някои характеристики на изследваните характеристики, които корелират с доминирането на различни психопатологични синдроми в тях в картината на първата атака. По този начин, при пациенти с тип I (кататонични) атаки, решаващият фактор е забавянето на умствените процеси, което започва на етапа на класифициране на стимулите и продължава в интервала, свързан с активирането на ресурсите на вниманието и подготовката за извършване на действие . В същото време отклоненията в стойностите на амплитудата на P300 не достигат нивото на надеждност в париеталните зони, което предполага относително структурно запазване в тази група пациенти на генераторите P300, които проектират максимална активност в тези области. При атаки тип II (халюцинаторно-налудни) забавянето на умствените процеси на етапа на класифициране на стимула е по-слабо изразено; освен това, когато се премине към следващия етап на обработка на информацията, това забавяне се запазва само в няколко топографски зони. За разлика от представените данни, при атаки тип III (афективно-налудни) практически липсват нарушения в процесите на класификация на стимулите. В същото време при този тип атака (в сравнение с двете по-горе) отклоненията за вълната P300 бяха по-изразени. Вероятно обяснение за това може да бъде, че според клиничните характеристики пациентите в тази група са имали тежки нарушения в афективната сфера, което може да е довело до по-голяма десинхронизация на процесите в късния когнитивен стадий, свързани, наред с други неща, с оценката на значение на стимулите.
При повторно изследване в стадия на ремисия, при по-голямата част от изследваните пациенти и преди всичко при атаки от тип I и II се наблюдава „нормализиране“ на амплитудните характеристики на късния когнитивен компонент Р300, докато забавянето на компонентите N200 и P300 бяха запазени. В същото време многократното изследване на пациенти с припадъци от тип III разкри персистирането на аномалии както в амплитудните, така и във времевите параметри на P300.
По този начин невропсихологичните и неврофизиологичните методи, използвани в това изследване за изследване на когнитивните функции при пациенти с различни психопатологични типове на първия пристъп, позволиха да се подходи към решаването на един от основните проблеми в областта на биологичната психиатрия - „идентификация на мозъчните механизми посредничество клинична картинапсихични заболявания“ [Изнак A.F., 2008; Флор-Хенри П., 1983; Андреансен Н., 2000]. Резултатите, които получихме с помощта на съвременни невропсихологични и неврофизиологични методи за изследване на когнитивните функции при тези пациенти, ни позволиха да потвърдим хипотезата на Карл Клайст, че психопатологичната картина на атака се определя от различна топография на структурни и функционални нарушения на мозъка (фиг. 3 ).
Ориз. 3.
Типография на структурни и функционални мозъчни аномалии
(според невропсихологични и неврофизиологични
проучвания) за различни видове първи атаки
Невропсихологичните и неврофизиологичните данни, получени в това проучване, позволиха да се установи, че признаците на увреждане на подкоровите и лимбичните структури и темпорална областмозъка, както и техните определени различия: при пациенти с кататоничен тип атаки в патологичния процес са включени предимно премоторните и префронталните части на кората, в халюцинаторно-налудния тип - префронталната и париеталната част, в афективната -налуден тип - теменно-тилната. Трябва да се отбележи, че установената в тази работа топография на когнитивните увреждания при изследваните пациенти се потвърждава от работата на редица изследователи, използващи метода на ЯМР, особено по отношение на халюцинаторно-налудните разстройства. В същото време за първи път са установени данни за пациенти с доминиращи кататонични симптоми, доколкото е известно от литературата.
резултати експериментално психологическо изследване пациенти с първи пристъп на JEPP , извършено от позицията на патопсихологичен синдром [Kritskaya V.P., Meleshko T.K., Polyakov Yu.F., 1991; Kritskaya V.P., Meleshko T.K., 2003, 2009] на етапа на ремисия също посочи различна степен на тежест на когнитивния дефицит в зависимост от вида на първите атаки, което съответства на данните, установени по време на невропсихологични и неврофизиологични изследвания. Освен това е установено високо разпространение при пациенти с всички видове първи пристъпи на шизоидни черти на личността, проявяващи се в когнитивния им стил и придаващи особена окраска на външния им вид и поведение, което до известна степен се медиира при тях от влиянието на възрастовият фактор. Като цяло, по-голямата част от изследваните пациенти се характеризират с преобладаване на неадекватно лично самочувствие, липса на реални планове за бъдещето, както и полево-зависим стил на когнитивна дейност, което, може да се предположи, е допринесло до по-честото формиране на първите атаки на сензорен делириум в тяхната картина, дори и при липсата му в структурата на афективни разстройства. Според получените патопсихологични данни, зависимостта от перцептивното поле, характерна за по-голямата част от изследваните пациенти, се комбинира при тях с тяхното „освобождаване“ от социалния контекст, което се доказва от намаляване на нивото на комуникация, по-изразено при пациенти с тип I и II (кататоничен и халюцинаторно-налуден) тип първи припадъци. Отбелязани са и други значими патопсихологични разлики в зависимост от психопатологичната картина на атаката. По този начин, по отношение на параметрите, характеризиращи умствената дейност, мотивацията и саморегулацията на дейността, пациентите с пристъпи от тип I и II са открили по-изразено намаление в сравнение с тези показатели при пациенти с тип III, където има почти запазено ниво на самочувствие. регулиране и наличие на висок темп на познавателна дейност с висока степен на инициативност. Други не по-малко важен показателтрябва да се имат предвид статистически значими разлики между изследваните групи пациенти по отношение на нивото на увреждане на комуникационните процеси и намалената емоционалност. По този начин при пациенти с пристъпи от тип I и II нивото на комуникация беше рязко намалено, докато при пациенти с пристъпи от тип III това се случи само в изолирани случаи. В допълнение, проактивната комуникация практически липсва при пациенти с първите два вида атаки, докато се наблюдава със значителна вероятност при пациенти с атаки тип III.
По този начин разликите в патологията на когнитивната активност, установени при изследваните пациенти, корелиращи с психопатологичния тип на първата атака, бяха допълнителни критерии, значими за прогностичната и нозологична оценка на тяхното заболяване на етапа на първата атака на ендогенна пароксизмална психоза. , проявяваща се в юношеска възраст.
Като се вземат предвид съвременните данни за участието на имунната система в патогенетичните процеси при шизофрения [Kolyaskina G.I. et al., 1996; Ветлугина Т.П. et al., 1996; Клюшник Т.П., 1997; Щербакова И.В., 2006; Абросимова Ю.С., 2009; Muller N. et al. 2000 г.; Mahendran R., Chan Y., 2004; Drzyzga L. et al., 2006] за изясняване на патогенетичното значение на редица биологични фактори във формирането на картината на първия пристъп, при изследваните пациенти са анализирани редица показатели на вродения и придобит имунитет по време на проявата на първия пристъп, както и на етапа на ремисия. Освен това е изследвано влиянието на техния имунен статус върху ефективността на антипсихотичната терапия. Установено е, че при пациенти в юношеска възраст при първата атака, независимо от нейния психопатологичен тип, се наблюдава повишаване на активността на редица имунологични показатели, отразяващи характеристиките на имунния отговор към първата проява на ендогенна психоза, както се вижда от значително повишаване на активността на левкоцитната еластаза, инхибитор на α1-протеиназата, повишено производство на интелевкин-1b и интерлевкин-10 и концентрацията на интерлевкин-2 в кръвния серум.В същото време е установено, че няма значими разлики в тези показатели между групите пациенти, идентифицирани по синдромни типове на първия пристъп.По отношение на активността на левкоцитната еластаза и инхибитора на α1-протеиназата, няма разлики дори между маниакално-налудни и депресивно-налудни пациенти.
Въз основа на получените данни се заключава, че имунологичните параметри могат едновременно да се разглеждат като патогенетична основа за формиране на индивидуален лекарствен отговор на терапията при пациенти и по този начин да служат като предиктори на нейната ефективност. Имунологичните предиктори на ефективността на терапията, показващи високата реактивност на тялото на пациента, включват: високо нивопроизводство на интерлевкин-1b и интерлевкин-10, ниска концентрация на интерлевкин-2 в кръвния серум, висока активностлевкоцитна еластаза, както и липсата на повишаване на нивото на антитела срещу фактора на растежа на нервите по време на атаката. Висока ефективностантипсихотична терапия с повишена активност на левкоцитна еластаза и инхибитор на α1-протеиназа се обяснява с тяхната способност да нарушават защитните свойства на кръвно-мозъчната бариера и съответно да повишават нейната пропускливост за лекарства. По този начин получените данни позволяват да се предвиди ефективността на невролептичната терапия вече при начални етапиприлагането му и насочва лекарите към търсене на варианти за оптимизирането му.
Пастирска психиатрия. С който странни хоратрябва ли свещениците да се справят? Идват много хора, чиято болест се развива на религиозна основа. Какво трябва да правят свещениците? Как роднините могат да разпознаят болестта?
На 13 юни 2015 г. гост на предаването „Църквата и светът“, водено от Волоколамския митрополит Иларион по телевизионния канал „Русия-24“, беше психиатърът, доктор на медицинските науки, професор от Университета на Св. Тихон Василий Глебович Каледа.
Митрополит Иларион:Здравейте, мили братя и сестри! Гледате предаването „Църквата и светът“. Днес ще говорим за пастирската психиатрия. Моят гост е психиатърът, доктор на медицинските науки, професор в университета "Св. Тихон" Василий Каледа. Здравейте, Василий Глебович!
В. Каледа:Здравей, скъпи господарю!
“Пасторална психиатрия” – ср нов продуктв хода на обучение на бъдещи духовници на Руската православна църква. В университета, в който преподавам, този предмет се преподава от 2003 г.
Защо трябваше да преподавате този курс? На първо място фактът, че в модерен святхората често няма къде да се обърнат. И когато човек има психически, духовни проблеми, той идва на църква, идва при свещеника. И задачата на свещеника е сред всички онези психични проблеми, с които човек е дошъл при него, да види психическо заболяване, психическо разстройство, ако има такова. Тук е много важно свещеникът да изгради правилно своята тактика на общуване с човек, който страда от психично заболяване. И често въпросът за живота и смъртта на човек ще зависи от това как се държи свещеникът.
Митрополит Иларион:Областта на психиатрията и областта на пастирското консултиране са две припокриващи се области. Разбира се, те не винаги се припокриват, но в някои случаи са необходими съвместните усилия на свещеник и психиатър. Ние с вас имаме такъв опит от работа с един пациент - това обаче беше преди много години, тогава се запознахме - с когото вие работихте като психиатър, а аз, според силите си, като пастир.
Смятам, че за един духовник е много важно да умее да разграничава явления от духовно естество от явления от душевно естество. Понякога, за съжаление, духовниците грешат в това и приемат психично заболяванеза демонично обладаване или за някакви отклонения, или за греховни намерения. И вместо да лекуват човек и да го изпратят на специалист, те, за съжаление, дават рецепти, които водят до тъжни последици. Ето защо е много важно във всички богословски училища да се изучава предметът „Пасторална психиатрия“, така че в такива случаи да има близък контакт между пастора и психиатъра.
В. Каледа:Да, сър, точно така. Всъщност тези две области са много тясно свързани. Често те се припокриват. При всичко това на някои етапи, когато ние заедно със свещеник се грижим за психично болен човек, на един етап доминира ролята на психиатъра, а на друг – свещеникът.
Ясно е, че ролята на психиатъра е доминираща в случаите, когато психичното разстройство е много тежко. Когато човек е в състояние на психоза с заблуди и халюцинации, смята себе си за владетел на света или, обратно, за Антихрист или някой друг, той няма да чуе свещеника. Той дори не винаги чува психиатъра в такива моменти. Основното тук е лечението, предписано от лекаря.
В следващите етапи на заболяването, ако говорим за психоза, човек често има проблеми с разбирането на своето място в живота, проблемът да разбере защо се е оказал болен, защо е в психиатрична болница. И тук именно за него е много важно да чуе думата на свещеника, че болестта не е наказание за нещо, а кръст, който трябва да се носи. И когато човек чуе това от свещеник, тогава най-често правилно възприема думите му. И често се случва хората да идват при нас за лечение именно с благословията на свещеник.
Случва се и поради заболяване човек да не осъзнава, че е болен. Той смята, че това са само някои грешки в живота му, с които може да се справи сам. И тук е важно свещеникът да му каже: „Не, скъпи, благославям те да отидеш на психиатър и да следваш всичките му препоръки. Всичко, което той каже, трябва да направите, за послушание.
Понякога има много тежко болни пациенти. Спомням си случай с едно момиче, което имаше тежка форма на заболяването с изразени суицидни намерения, с юношеството, буквално от 12-годишна възраст. Тя беше лекувана в различни клиники, болници, тя все още се наблюдава от доста компетентни лекари, но ние ясно разбираме, че нашите възможности са ограничени. И фактът, че тя ходи по земята, е заслуга на един московски свещеник.
Митрополит Иларион:Съвместните усилия на свещеници и психиатри дават шанс на пациента да започне нов живот. И наистина могат да спасят живота на човек. Възможностите на психиатрията не са неограничени. Знаем много случаи, когато психиатрите полагат всички възможни усилия, но болестта продължава да прогресира. От друга страна, знаем случаи на чудотворно изцеление от психично заболяване или случаи, когато то престава да пречи на човека и когато той, като е болен, не е лишен от възможността да води пълноценен живот.
Много е важно всеки човек да е компетентен не само в своята област, но и в сродна област. Мисля, че психиатрите, които напълно пренебрегват сферата на духовния, религиозния живот, по този начин избиват здрава почва изпод краката си, защото солидна вътрешна религиозна основа помага на лекаря в работата му. Мисля, че знаете това от собствен опит. Но в същото време тази основа, разбира се, помага да се разграничи в пациента това, което се отнася както до духовните явления, така и до сферата на психиатрията, защото често психичното заболяване се развива на фона на някакъв грешен навик. Например, психичното заболяване може да бъде следствие от наркомания или пристрастяване към хазарта, или някакъв друг грях, дори блудство. Психично заболяванеможе да се развие поради неконтролирана похот.
Следователно взаимното проникване на тези две области е, разбира се, много важно, търсено и навременно, защото ако свещеникът е запознат с областта на пастирската психиатрия, той ще направи много по-малко грешки.
В. Каледа:Колко свещеник разбира тази област често зависи, както вече казах, от живота и съдбата на човек. Нека ви дам един пример. Не толкова отдавна, преди около три години, имаше информация за множество случаи на самоубийства на тийнейджъри. В това време един свещеник се приближи до мен и ми каза, че при него идва на изповед млад мъж с мисли за самоубийство. Младежът ходи при него от ранна детска възраст. Когато свещеникът се обърна към родителите на този млад мъж, те не можаха да разберат защо свещеникът насочва сина им към психиатър.
Те дойдоха при мен в недоумение, казвайки, че свещеникът, когото ние много уважаваме, обичаме, ценим, е изпратил при вас, но ние не знаем защо. Съответно започнах да задавам насочващи въпроси на родителите си, за да косвени признациидентифицирайте някакъв вид депресия. Те не можаха да ми кажат нищо, но не защото бяха невнимателни, а защото тази депресия и мисли за самоубийство се появиха у младия мъж външно незабелязано. Само свещеникът знаеше за това. Положението на младия мъж обаче беше толкова сериозно, че той беше готов да скочи от прозореца няколко пъти. Той беше хоспитализиран в нашата клиника и така спасен.
Може да се даде още един пример. Има случаи, когато младежи в състояние на психоза искат рязко да се подобрят, веднага да постигнат святост, да станат като великите подвижници, да се молят от сутрин до вечер и да постят. Това гладуване се превръща в гладна стачка, защото те първо отказват да ядат храна, а след това отказват да пият вода. Един от нашите пациенти, който беше няколко пъти при нас, на някакъв етап започна да гладува толкова много, че дори спря да пие вода. Родителите не обърнаха внимание на това. Той дойде в храма и свещеникът, като видя състоянието му, извика линейка.
Днес сред психиатрите битува мнението, че вярата е мощен защитен фактор, мощен ресурс на личността. По едно време Виктор Франкъл каза, че вярата за човек е такава котва, с която нищо не може да се сравни. Това е вярно. Научната психиатрична литература от последните 15-20 години показва, че вярващите, които имат смисъл в живота, разбират, че всички изпитания са им изпратени от Бог. Колкото по-силна е вярата на човек, толкова по-малко изразени са реактивните психични разстройства. Това показват съвременните научни изследвания.
Спомням си един лекар, който работеше в клиниката, в която работя сега. Той беше невярващ, но в същото време се възхищаваше на катехизаторите, които понякога идваха в нашата клиника, възхищаваше се на доверието, което те предаваха на болните. Наистина вярата дава на хората увереност в живота, което е много важно за нашите психично болни.
Митрополит Иларион:Евангелието описва много случаи на изцеление, включително повече от веднъж говори за изгонване на демони от обладаните. Някои съвременни светски изследователи на Новия завет често виждат обладаността като симптоми на психично заболяване. Всъщност симптомите понякога почти напълно съвпадат, например симптомите на раздвоение на личността, когато два различни субекта сякаш живеят в човек, той ги усеща в себе си и превключва към единия или другия. В крайна сметка всичко това е много подобно на симптомите на демонично обладаване, които са описани в Новия завет. И не е изключено описаното там обсебване от демони да е било придружено от някакви психични разстройства, тъй като това също са две гранични зони.
От една страна, ние, като православни християни, добре знаем, че феноменът на притежанието не е измислен, не може да се сведе до някакъв набор от психични разстройства. Но, от друга страна, разбираме, че това са и две гранични зони. Когато четем за евангелските чудеса, виждаме, че Господ Исус Христос не просто извършва чудо по някакъв автоматичен магически начин, но пита: „Вярваш ли, че мога да направя това?“ Или Той казва на бащата на обладания от демон младеж: „Ако вярваш, тогава всичко е възможно за този, който вярва“ (вижте Марк 9:23). Той сякаш прехвърля отговорността за това чудо върху самия човек, за да мобилизира в него онзи вътрешен потенциал на вярата, способността да намери в себе си необходимия отговор на Божието действие.
Когато ние, духовниците, работим с хора – здрави или болни – ние винаги се обръщаме не към някаква външна сила, която може да дойде и да излекува по чудо и магия човек, а към вътрешните ресурси на човека. Знаем, че в много случаи в самия човек се крият положителни, добри сили, които, ако бъдат умножени с Божествената благодат, получена чрез изповед, чрез причастие, чрез молитва, чрез общуване със свещеник, са способни да вършат чудеса.
В. Каледа:Наистина, силите могат да правят чудеса. Виждаме това често. В нашата медицинска практика често има пациенти с гранични разстройства, които, добивайки вяра, намират и смисъла на живота, като успяват с минимална помощ от психиатри да преодолеят разстройствата, които имат.
Но в нашата така наречена основна психиатрия, която се занимава с психози, наистина има много психози, които имат религиозен оттенък. В рамките на тази тема пациентът може да се нарече месия, да каже, че има специална връзка с Бога или, обратно, да се нарече Антихрист, който дойде на света и от него идва цялото зло на света. Също така често се случва нашите пациенти да говорят за обсебване от демони, за влиянието на демоните върху тях, че демоните са ги обзели, някак си се въртят в тях, удрят по черния дроб с рога, копита или нещо друго.
Психозите с тази тематика имат определени модели на развитие. Те обикновено се появяват моментално. Има известен начален етап. Затова е много важно тези случаи да бъдат прегледани от специалист. Важно е и свещеникът, и лекарят да разберат, че има различни случаи. Такива случаи на заблуди трябва да се третират много внимателно и да се насочват към психиатри и е много важно психиатрите да разбират това.
Митрополит Иларион:Бих искал да обърна внимание на случая, за който говорихте, когато един млад мъж, желаейки да постигне духовно усъвършенстване, първо започна да пости много строго, а след това напълно спря да яде и да пие.
Понякога на шега казвам на моите енориаши, че религията е добра в определени дози. Предозирането с религия може да бъде също толкова опасно, колкото и предозирането с каквото и да било друго. Всички знаем за определена аскетична практика, която съществува в нашата Църква: за постни дни, за други различни методи на въздържание. И ние знаем границите, в които тази практика трябва да действа. Никога не трябва да води до някакъв вид фанатизъм, екстремизъм или каквито и да било прекомерни подвизи, които вредят не само на физическото, но и на душевно здравечовек.
Ролята на изповедника и пастира е да помогне на всеки човек да намери своята мярка за духовно и физическо постижение, защото ако човек спонтанно, по собствена воля, се поддаде на някакво външни влияния, ще предприеме подвиг извън всякакъв размер, това може да доведе до трагични последици. Това може да доведе до това, което на езика на светите отци се нарича прелест - дяволско съблазняване, когато човек сякаш се издига от сила в сила по пътя, водещ към Царството Небесно, а всъщност просто се плъзга в обятията на дявола. Разбира се, това може да доведе и до сериозни психични разстройства.
Ето защо мъдростта, умереността и отново компетентността са толкова важни тук, за да знаят духовниците за този сложен и богат свят, в който духовните и умствените феномени влизат в контакт. Така че в точния момент пастирът може да даде правилния съвет и, ако е необходимо, да вземе спешни мерки.
Василий Глебович Каледа – психиатър, доктор на медицинските науки. Сред петимата братя и сестри на Василий Каледа са двама свещеници и игуменката на манастира.
Когато отец Глеб постъпи в открито свещенослужение, една от неговите духовни дъщери пожела да пости. Но тя живееше с невярващи родители и спазването на Великия пост по отношение на храната доведе до много тежки конфликти в семейството. Тогава баща й й казал: „Яж абсолютно всичко, което ти дават родителите ти. Дават ви месо, яжте месо; дават ви млечна храна, яжте я. Основното нещо е да не гледате телевизия. И тогава неговата духовна дъщеря в края на Великия пост каза: „Отец Глеб, това беше най-сериозното и трудно Великият поств живота ми!" И подходът на родителите към спазването на Великия пост беше точно такъв.
По време на постите основното не е храната и напитките
Спомените ми за началото на Великия пост винаги са били свързани с Неделята на прошката. Вечерта отидохме на прошката в църквата Илия Обикновения и на път за вкъщи непременно си купихме сладолед. Родителите казаха, че Великият пост е време на някакво ограничение и детето трябва да усети това. Ние, като всички деца, обичахме сладолед. Символът на това, от което се отказахме по време на постите, беше сладоледът. Затова непременно го изядохме вечерта. Прибрахме се вкъщи и вечерта всички се молихме заедно в офиса на баща ми, в домашната църква на баща ми. Молитвата на Ефрем Сирин беше нашият домашен обред на прошка.
Родителите отделят три седмици от Великия пост. Първа седмица, Кръстова седмица и Страстната седмица. През тези седмици винаги се постеше по-строго. Периодът на нашето детство беше седемдесетте години. Ходихме в съветско училище. По-големите са учили в институти и университети. Естествено в училище ядяхме закуските, които ни даваха. И студентите ядяха каквото можеха тогава в студентската столова. Ясно е, че те са се опитали да се ограничат максимално, така че обядът да бъде по-скромен по природа. По-изискани ястия не взехме. В същото време родителите винаги са казвали, че постът е пост, но това не означава, че детето трябва да гладува. Ако човек учи и има голямо натоварване, значи трябва да се храни нормално.
По онова време продуктите бяха съвсем различни от сегашните. Сега във всеки магазин има голямо разнообразие от различни морски дарове и замразени зеленчуци. Тогава всичко беше недостъпно. И постната храна беше ограничена до картофи, маринована краставица, кисело зеле и различни зърнени храни, някои гъби, с които успяхме да се запасим. Спомням си, че отидохме в специален магазин близо до църквата "Св. Никола" в Хамовники, който беше единственият в Москва, където продаваха замразени зеленчуци. От морските дарове, които сега имаме в изобилие, тогава имахме само калмари. И то не винаги.
През Великия пост се хранихме и у дома. Мама винаги готвеше за всички ни много избирателно. Спомням си, че един от по-големите братя, когато влезе в колежа, учи с учители. Беше много физическа активност и майка му приготви такава специално за него. ястия с месо. Друг брат, когато учи в института в една от първите си години, също преживя значително физически упражнения– институтът беше много труден. Мама също му приготвяше месни ястия и бульони. Спомням си това добре.
Родителите винаги са се опитвали да гарантират, че в самото начало на Великия пост е зададено определено темпо, което е изпълнимо за нашето семейство и всеки от неговите членове, като се вземе предвид тяхната възраст. Често се случва хората да започнат активно да постят и към края на Великия пост вече са физически изтощени и вместо радостта от Светлото Христово Възкресение изпитват силна умора и често свързаната с това раздразнителност един към друг.
Мама и татко винаги са отбелязвали, че по време на Великия пост основното нещо не е храната и напитките. Основното е да се намерят други ограничения. Спомням си, че винаги ни казваха да се ограничим по отношение на киното по време на постите, въпреки че не ходехме толкова често и нямахме телевизор вкъщи. Може да има само много специални изключения.
Сега в нашите семейства се опитваме да се придържаме към този подход. Иска ми се детето в момента, в който порасне, да избере мярката на поста, която може да издържи, и точно тази мярка да отговаря на традицията на нашата Църква.
Подготвен материал Владимир Ходаков
