Какъв е симптомът, свързан с бутчетата? Симптом на часовниково стъкло

Барабанни пръчки (Хипократов пирон, знак за часовниково стъкло, пирони за ракети)- уголемяване на върховете на пръстите на ръцете и краката в резултат на пролиферация съединителната тъкан.
„Барабанни палки“ е безболезнено удебеляване на меките тъкани на крайните фаланги на пръстите, обикновено се появява на двете ръце и крака (в по-малка степен), без промяна костна тъкан. Смята се за неспецифичен признак на нарушения в белите дробове или сърдечно-съдовата система. На ранни стадиипрояви на този симптом обичайният ъгъл от 160° между основата на нокътя и самия нокът става равен на 180°. С развитието си ъгълът става по-голям и основата на нокътя забележимо се издува. В крайните стадии удебеляването на нокътните фаланги се увеличава и те изпъкват с половината от размера на нокътя.
причини
причини, причинявайки появатасимптом палки за барабаниможе да бъде следното:
1. Белодробни (бронхогенен рак на белия дроб, хронични гнойни белодробни заболявания, бронхиектазии, белодробен абсцес, плеврален емпием, кистозна фиброза, фиброзен алвеолит)
2. Сърдечно-съдови (инфекциозен ендокардит, вродени сърдечни дефекти от син тип)
3. Стомашно-чревни (цироза, улцерозен колит, болест на Crohn, целиакия (ентеропатия))
4. Други (наследствени, болест на Грейвс (хипертироидизъм))
Все още не са изяснени истинските причини, поради които пръстите с форма на тъпани се развиват при дългогодишни пушачи и при тези, страдащи от белодробни и сърдечни патологии. Предполага се, че причините са в нарушението хуморална регулацияпод влияние на провокиращи фактори, включително хронична хипоксия. Провокатори за развитието на този симптом могат да бъдат белодробни заболявания: рак на белия дроб, хронична белодробна интоксикация, бронхиектазии, белодробен абсцес, фиброза.
Бутаните често се срещат при пациенти, страдащи от цироза на черния дроб, болест на Крон, тумори на хранопровода и езофагит. Лимфом, миелоидна левкемия, инфекциозен ендокардит, сърдечни дефекти и наследствени причинисъщо може да накара пръстите да придобият вид на тъпанчета.
Анамнезата за клубове или кистозна фиброза при близки роднини показва наследствения характер на заболяването - симптомът на барабанните пръчки. Приблизително 15% от пациентите с цьолиакия имат подобно разстройство в семейството си.
Симптоми
Симптомът на барабанните пръчици възниква първоначално незабелязано от пациента, тъй като не причинява болка и промените не се забелязват толкова лесно. Първо, меките тъкани на крайните фаланги на пръстите (обикновено ръцете) се удебеляват. Костната тъкан не се променя. Докато увеличавате дистални фалангипръстите все повече заприличват на барабанни палки, а ноктите придобиват вид на часовникови стъкла.
Признакът на барабанните пръчици е изчезването на нормалния ъгъл между основата на пръста и пръстовата гънка. При пациент с барабанни пръчки, когато ноктите на всяка ръка са поставени заедно, празнината между тях изчезва. Този признак се нарича симптом на Шамрот. Други признаци на заболяването включват повишена кривина на нокътните легла (във всички посоки), гъбестост или повишена подвижност и уголемяване на върха на пръста, който прилича на барабан.
Продължителността на запазване на бутчетата при пациент зависи от естеството на основното заболяване. Появата на тъпанчета при пациент от ранна детска възраст показва наследствения характер на патологията или наличието на син сърдечен дефект при детето. В допълнение, развитието на тъпанчета може да бъде проява на такива наследствени заболявания, като цьолиакия (ентеропатия) или кистозна фиброза.
Отслабването на пациент със симптом на барабанни пръчки може да се дължи на наличието на злокачествено новообразувание, хронично белодробно или стомашно-чревно заболяване.
Когато изследвате пациент, трябва да обърнете внимание на цвета на лигавиците и наличието на централна цианоза, което е признак на вродено сърдечно заболяване от син тип. Пациентите с горните тежки белодробни заболявания също могат да имат забележима цианоза.
Афтозни улцерации, открити по време на прегледа, се наблюдават при болест на Crohn и глутенов дефицит.
Нараства щитовидната жлеза, екзофталм, офталмоплегия и тремор на ръцете в покой са характерни признаци на болестта на Грейвс (токсична гуша, характеризираща се с дифузна хиперплазия на щитовидната жлеза).
При пациенти с инфекциозен ендокардит, заедно с бутчета, леко кървене, възли на Osler (болезнени възли, повдигнати над кожата на възглавничките на пръстите) и знак на Janeway (малки, безболезнени, плоски петна по дланите и стъпалата).
Повишаването на телесната температура е характерен признак при пациенти с тъпани, които са се развили в резултат на тежък гноен процес в белите дробове, инфекциозен ендокардит, активен възпалителна лезиячервата.
Диагностика
Определянето на причината за тъпанчета изисква задълбочена история. За да изясним истинската причинаразвитие на тази патология, задълбочено изследване на дихателната, сърдечно-съдовата и храносмилателни системиболен.
Рентгенографията и сцинтиграфията на костите ще помогнат да се изясни дали това наистина са палковидни пръсти, а не вродена наследствена остеоартропатия.
Лечение
На първо място, трябва да разберете какво заболяване е причинило синдрома барабанни пръсти. Въз основа на медицинската история лекарят предписва подходящо лечение.
Прогноза
Зависи единствено от причината, довела до неговото развитие. Ако пръстите на барабана са се развили поради заболяване, което може да бъде излекувано или поставено в стадий на стабилна ремисия, тогава е възможно обратното развитие на симптомите, включително пръстите на барабана и ноктите на часовниковото стъкло.

Тази тънкост на структурата на нокътното легло представлява интерес за Хипократ, който описва феномена на пръстите, наподобяващи барабанни пръчки, при пациент с вроден сърдечен дефект през 4 век пр.н.е. Това явление се проявява като широки, донякъде удебелени, с гладка повърхност и прекалено изпъкнали нокти, които приличат на стъкла за часовници. Неговата медицински специалистинаречен "Хипократов".

Етиологични фактори

1. Подобни характеристики се наблюдават при пациенти, диагностицирани с патология на сърдечно-съдовата система, вродени сърдечни дефекти и ендокардит. Това състояние е свързано с липса на кислород, постъпващ в тялото.
2. Наблюдава се при хронична белодробна туберкулоза, ракбели дробове.
3. Когато има нарушение на кръвообращението в крайниците, понякога ноктите придобиват синкав оттенък или, напротив, стават жълти, а на повърхността им се появяват типични напречни или надлъжни бразди. В някои случаи ноктите се отделят от нокътното легло близо до свободния ръб и образуват поднокътни джобове или се отдалечават изцяло от пръста.
4. Те са силно засегнати от скарлатина. 7 седмици след минала инфекцияблизо до основата на ноктите се образуват напречно и надлъжно жлебове, ями и ръбове. При цироза на черния дроб плочата става плоска, осеяна е с надлъжни бразди и възниква нарушение на пигментацията: става бяла (като опал) или се появява матово стъкло. Дупките в такива нокти са трудни за разграничаване.
5. Патологията на бъбреците също допринася за образуването на тънки петна: бели и кафяви напречни ивици.
6. При ендокринни нарушенияноктите обикновено могат да се отделят от леглото.
7. Бледият нюанс е симптом на желязодефицитна анемия.
8. Промяна в цвета може да възникне и по време на приема на определени лекарства. Антималарийните средства, тетрациклините, препаратите от сребро, арсен, живак и фенолфталеин променят цвета.
9. Надлъжни гребени, подобни на вериги от мъниста, издигания в равнината на ноктите често се появяват при полиартрит.
10. Прекомерният размер на кожата и напречното разцепване на плочата често показват наличието на лихен планус.
11. сериозно промени в ноктитеи изменения на кожата около леглото се образуват по време на. На повърхността се образуват точкови вдлъбнатини (започващи от отвора). С многобройни образувания на последния, като напръстник, нокътят изглежда груб и петна. В някои случаи роговата пластина се отделя от леглото. При други варианти ноктите променят цвета си (до матово, матово бяло), формата и се удебеляват.
12. Малки пунктирани бели петна, които се появяват в областите на отделяне от кожата на нокътя, показват: има проблеми в тялото, свързани с метаболитни нарушения или липса на витамини. Рецепция витаминни комплексиводи до изчезване на гранулираните петна, тъй като израства нова част от нокътя.
13. IN женско тялоПо време на менопаузата се наблюдава преструктуриране. Това се отразява и на ноктите, тъй като в тях възниква нарушение калциев метаболизъм. Рецепция специален комплексвитамини и минерали водят до изчезването на такива прояви.
14. Изтъняване и отделяне на роговите пластини се среща и при бременни жени по време на кърмене.
15. Тези, които често посещават обществени бани и басейни, често се сблъскват с гъбични инфекции на нокътните плочки. Пукнатини и рани по кожата, намаляване на имунните способности на организма допринасят за проникването на гъбички, което е подходящо за влажни микроклиматични условия. Най-вече начални проявипомътняване се появява от външния ръб на нокътната плочка, под която се появяват клъстери с бял или жълт оттенък неприятна миризмаплочата пожълтява, удебелява се и се ексфолира. Става невъзможно да се изрежат ноктите, защото те се ронят толкова много. Лекарствата, предписани от дерматолог, помагат да се отървете от гъбичките. И за да се предотврати инфекцията, лекарите препоръчват покриване на роговата плоча със специфичен лак. В обществените душове е препоръчително да използвате гумени чехли, да избягвате да минавате през канали с мръсна вода и да избърсвате краката и местата между пръстите си до сухо.
16. Желанието да покриете ръцете си, за да не показвате ноктите си, тревожи невролога, тъй като навикът да гризате ноктите е признак на някои неврологични заболявания. За „гризачи“ са открити изкуствени крака от пластмаса, залепени за разхлабени нокти. В някои случаи може да помогне масаж на пръстите и топла вана.
17. Понякога "хипократовите" нокти са наследствени или вродени, които не са свързани с никакви патологични форми.

Промяна на пръстите, които сега приличат на „барабани“ - какво е това? Това е разрастване на съединителната тъкан на дисталните фаланги на пръстите на ръцете и краката. Промените са особено забележими в задна странаповърхности на пръстите. Понякога човек може да има нокти с увеличена изпъкналост. Това в никакъв случай не важи за "палките", защото... „барабанни пръчки“ са растеж на меките тъкани с издигане на основата на нокътя и изчезване на поднокътния ъгъл.

Такива промени са забелязани за първи път по времето на Хипократ, през 19 век е описана хипертрофична остеоартропатия, която често се комбинира с такава модификация на дисталните фаланги. Тогава се установява връзка между появата на „барабанни пръчки” и бронхогенен карцином, бронхиална астма, кистозна фиброза, белодробен абсцес, ендокардит.

Самите „барабани“ са безболезнени, въпреки че пациентите в някои случаи могат да забележат дискомфорт в пръстите. Болка се наблюдава при хипертрофична остеоартропатия.

Както бе споменато по-горе, "барабанните пръчици" се появяват едновременно на горните и долните крайници, но в някои случаи може да се наблюдава изолирана промяна (само на ръцете или краката). Това се случва, ако пациентът има цианотични форми на вродено сърдечно заболяване. В този случай бедната на кислород кръв навлиза или в горната, или в долна часттела. Причините за промените могат да включват:

а) отворен ductus arteriosusс белодробна хипертония. В този случай обратното изтичане на кръв е придружено от цианоза на краката, но липсва цианоза на ръцете.

б) изход на аортата/белодробната артерия от дясната камера.Последното често води до комбинация с дефект междукамерна преграда, открит дуктус артериозус и белодробна хипертония. В този случай наситената с кислород кръв навлиза в белодробната артерия, шунтира се през отворения дуктус артериозус в низходящата аорта и брахиоцефалните съдове, завършвайки в Горни крайници. В резултат на това пръстите стават цианотични и се деформират, докато краката остават непокътнати.

Но има ситуации, когато "барабани" се появяват само от едната страна.Причините за това са следните:

– аортна аневризма

– аневризма субклавиални артерии

– Тумор на Pancoast

– лимфангит

– поставяне на артериовенозна фистула за хемодиализа.

Увеличаването на изпъкналостта на ноктите е отделен симптом, който може да не е свързан с бутчетата. Той може по-често от последния да говори за хронични заболявания, които отслабват човека (рак на белия дроб, белодробна туберкулоза, ревматоиден артрит). Трансформацията на ноктите се развива много по-бавно от барабанните пръчки. Промяната в нокътната гънка започва 1 месец след началото на фактора и завършва приблизително 6 месеца по-късно. През това време се образува нов нокът с деформация като часовниково стъкло.

Диагностични критерии за деформации на пръстите от типа „барабанна пръчка“.

Диагнозата, както беше казано, се извършва не чрез увеличаване на изпъкналостта на ноктите, а чрез:

1) Изчезване на поднокътния ъгъл на Lovibond.Това е ъгълът между основата на нокътя и околната кожа. Обикновено е под 180 гр. Ако се развият „барабани“, този ъгъл или изчезва, или става по-голям от посочената цифра.

Изчезването на ъгъла може ясно да се демонстрира чрез нанасяне на молив върху нокътя. Обикновено между нокътя и молива ясно се вижда празнина. При „барабани“ тази празнина няма да съществува и моливът ще прилепне плътно към нокътя. Вижте фигура 1.

Друг тест е знакът Шамрот. С „барабани“, във формата на диамант

Празнината изчезва. Фигура 3. Обикновено, когато дисталните фаланги на чифтните пръсти се свържат, между тях има празнина с форма на диамант.

2) Способността на нокътя да тече.В резултат на повишена отпуснатост на меките тъкани в основата на нокътя, нокътната плочка придобива повишена еластичност при палпация. Ако натиснете върху кожата над нокътя, тя ще потъне в меката тъкан и ще се приближи до костта. Когато кожата се освободи, нокътът пружинира назад и навън. Ето какво е гласуването.

Това може ясно да се демонстрира по следния начин. Кликнете показалецвърху кожата на левия среден пръст точно над нокътя. Ако няма промени, нокътната плочка ще се усеща като плътна структура, свързана с костта. Сега дръпнете назад свободния ръб на нокътя на средния пръст палецлявата ръка и повторете натискането. В този случай нокътната плоча, която се е отдалечила от костта, ще потъне при натискане и след спиране на натиска ще се изправи, сякаш нокътят е върху еластична възглавница.

Гласуването обикновено може да се открие при по-възрастни хора.

3) Патологично съотношение на дебелината на фалангата.Това е увеличение на съотношението на дебелината на дисталната фаланга в областта на кутикулата (DPF) и дебелината на интерфалангеалната става (IPJ). Обикновено това съотношение (TDP/TMS) е приблизително 0,895. Ако имаме работа с „барабани“, тогава това съотношение се увеличава до 1,0 или повече.
Това съотношение е много специфичен и чувствителен индикатор за „барабани“. Фигура 2.

Видът на крайната фаланга, в зависимост от това къде расте предимно съединителната тъкан, може да бъде различен. В зависимост от това име може да има няколко опции за „барабани“:

– “папагалски клюн” – расте предимно проксималната част на дисталната фаланга.

– „стъкла за часовници“ – тъкан расте в основата на нокътя.

– „истински тъпанчета” – фалангата се увеличава по цялата обиколка.

"очила за часовници"

По-горе споменахме, че деформацията на нокътното легло, когато се появят „часовникови очила“, се образува доста дълго време. Що се отнася до „барабаните“, промените се случват много бързо. Например, с белодробен абсцес, изчезването на ъгъла и изпъкналостта на нокътното легло се отбелязват приблизително 10 дни след аспирацията.

„Барабанни палки“ с периостоза.

Това е хипертрофична белодробна остеоартропатия - системно заболяване на меките тъкани, ставите и костите, което често е свързано с тумори гръдна кухина(лимфоми, бронхогенен рак, туморни метастази). В този случай "барабанните пръчки" се комбинират с периостална пролиферация на костна тъкан, която е особено изразена в тръбните кости. В допълнение, GOA се проявява:

– симетрични артритни промени в една или повече стави(глезен, коляно, лакът, китка).

– загрубяване на подкожните тъкани в дисталните части на ръцете и краката, а в някои случаи и на лицето.

– невроваскуларни нарушения в ръцете и краката (хронична еритема, парестезия, повишено изпотяване).

GOA може да се комбинира с „клубове” (муковисцидоза, бронхиектазия, хроничен емпием, белодробен абсцес) или да не се комбинира (фиброзиращ алвеолит) – тук ще има „клубове”, но GOA няма. За разлика от обикновените "барабани", диагнозата се извършва с помощта на рентгенови лъчи и сцинтиграфия.

GOA е придружено от изразена болка в костите в покой и при палпация. Кожата в претибиалната област става топла на допир; могат да се наблюдават автономни нарушения (парестезия, треска, изпотяване), които изчезват след операция или терапевтично лечение.

Заболявания, придружени от появата на "барабанни пръчки"

Болести на белите дробове и медиастинума	Сърдечно-съдови заболявания
Бронхогенен рак*	Вродени сърдечни дефекти, придружени от цианоза ("сини" дефекти)
Метастатичен рак на белия дроб*	Подостър бактериален ендокардит
Мезотелиом*	Инфекция на коронарен артериален байпас *
Бронхиектазии*	Чернодробни заболявания и стомашно-чревния тракт:
Белодробен абсцес	Цироза на черния дроб*
Емпиема	Възпалителни заболявания на червата
Кистозна фиброза	Рак на хранопровода или дебелото черво
Фиброзиращ алвеолит
Пневмокониоза
Артериовенозни малформации

* – обикновено се комбинира с GOA.

Първото споменаване на такъв проблем като пръстите на барабана е намерено в писанията на Хипократ, поради което заболяването се нарича още „пръстите на Хипократ“. Той идентифицира подобно отклонение при пациент с емпием - натрупване на гной във всеки орган. Симптомът и причините за него са описани по-подробно в началото на 20-ти век, но в онези дни лекарите смятат заболяването единствено за признак на хронични инфекции.

Синдром на барабанната палка

Барабанните пръсти, или симптомът на барабанните пръчки, е безболезнено удебеляване с форма на колба на първите (крайни) фаланги на ръцете и краката. В същото време се получава специфична деформация на нокътните плочки, която се нарича „стъклени нокти за часовник“. Кодът на ICD-10 за тази патология е R68.3.

Ако увреждането на пръстите и ноктите е напреднало, няма да забележите външни признацитруден. Тъканта между нокътната плочка и костта става пореста, така че нокътят придобива изпъкнала форма и при натискане върху него има усещане за подвижност. Барабанните пръсти не се превръщат в независима патология, те са присъщи на различни тежки заболявания вътрешни органиили имунна система.

Форми на заболяването

Обикновено пръстите стават като тъпанчета на горните и долните крайници едновременно.Много по-рядко се появяват удебеления само по ръцете или изолирани по краката, което може да се случи само при специални форминарушения на кръвообращението (когато половината от тялото е слабо кръвоснабдена).

Въз основа на външния вид се разграничават следните форми на симптоми:

• „клюн на папагал“ - проксималната част на крайната фаланга на пръстите на пациента се удебелява и се деформира;
• „очила за часовници“ - промените се забелязват главно по ноктите - в основата нокътните плочи растат силно;
• "класическа" форма - пръстите се удебеляват по цялата обиколка на крайната фаланга.

Симптоми на барабанни палки и часовникови стъкла

Не всички пациенти веднага обръщат внимание на протичащите патологични промени, тъй като барабанните пръсти не причиняват болка или друг дискомфорт. Но при внимателно изследване може дори начална фазаидентифицирайте нарушения под формата на такива признаци:

• визуално и на допир забележимо увеличение на размера на меките тъкани - докато фалангата става по-широка, по-обемна и естественият ъгъл между основата на пръста и нейната гънка изчезва;
• изглаждане на празнината между ноктите при съвпадение на съответните пръсти на дясната и лявата ръка и крак;
• нарастваща кривина и изпъкналост на нокътя, растеж на нокътното легло, прекомерна мекота на областта в основата на нокътя;
• Балотиране на нокътя - придобиване на здравина и специфична еластичност.

В по-голямата част от случаите пръстите започват да се променят в сериозен стадий на основното заболяване, така че се появяват и неговите симптоми. Много пациенти вече са диагностицирани, но някои все още не знаят за нарушенията, възникващи в тялото. Ако заболяването засяга белите дробове, човекът страда от хронична кашлица, има трудно отделяща се храчка, появяват се слуз и кръв.

Често се срещат и системни ставни заболявания, хипертрофична белодробна остеоартропатия. В този случай се диагностицират тимпанични пръсти с периостоза - невъзпалителна промяна в периоста под формата на наслояване на остеоидна тъкан върху кортикалния слой на тръбните кости. В резултат настъпва калцификация на костите, както и редица дистрофични процеси. Остеоартропатията е характерна за метастази на рак на белия дроб в костите, както и за кистозна фиброза, хроничен емпием. В този случай симптомите са разнообразни:

• постоянна болка в костите - лека или по-силна, болки и потрепвания;
• болка при усещане на костите;
• симетрично увреждане на ставите;
• загрубяване на меките тъкани в областта на ръцете, краката и по-рядко лицето;
• повишено изпотяване на ръцете и краката, намалена чувствителност.

След операция или терапевтично лечение всички симптоми намаляват или изчезват напълно (ако заболяването не е достигнало тежък стадий).

Причини за патология

Най-често симптомът на барабанните пръсти се причинява от заболявания на белите дробове и сърцето. Между белодробни заболяванияИма остри и хронични, като в първия случай е възможно удебеляване на пръстите след 7-10 дни от развитието на основната патология. Хроничните белодробни заболявания могат да причинят пръстите на барабана:

• рак на белия дроб, бронхите, плеврата, диафрагмата;
• лимфом, лимфогрануломатоза;
• метастази в бронхите, белите дробове;
• хронични бронхиектазии;
• кистозна фиброза при кистозна фиброза;
• различни форми на алвеолит;
• гнойни заболявания;
• ХОББ;
• височинна болест;
• силикоза, азбестоза и други професионални заболявания на дихателната система.

Техните сърдечни и съдови заболявания в етиологията на симптома се играят от различни вродени дефекти, особено син тип - тетралогия на Fallot, TMS, белодробна атрезия. Пръстите могат да променят формата си след претърпяно възпаление на клапите - ендокардит. Много рядко един симптом се превръща в последствие продължителна употреба антихипертензивни лекарствана базата на лосартан и неговите аналози.

При напреднали форми на целиакия (без спазване на диета), болест на Крон и улцерозен колит, цироза на черния дроб, формата на пръстите също може да се промени. Подобни признаци се наблюдават, когато тялото е заразено с червеи и трихуриаза. По-рядко срещани причини за патология са еритремия, дифузна токсична гуша и хипертиреоидизъм, ХИВ и СПИН, дифузни заболяваниясъединителната тъкан. Ако пръстите са засегнати само от едната страна, проблемът може да бъде причинен от:

• хемодиализа;
• лимфангит;
• апикален рак на белия дроб.

При наличието на тези заболявания се наблюдава анормален растеж на съединителната тъкан на фалангите.Причините са нарушение на хуморалната регулация, развитие на хронична кислородно гладуванетъкани, компенсаторно разширяване на кръвоносните съдове на пръстите.

Диагностика

Марк външни промении наличието на симптом може да се определи чрез редица физически тестове:

• изглаждане на ъгъла на Lovibond, определен чрез нанасяне на молив и идентифициране на малка празнина между основата на нокътя и околната кожа (обикновено по-малко от 180 градуса);
• Симптом на Shamroth - при навеждане показалцитеОбикновено лумен с форма на диамант се вижда с ноктите, но при заболяване изчезва;
• балотиране - при натискане върху кожата над нокътя пръстът сякаш потъва в нея, а когато се освободи, нокътът извива назад;
• измерване на фалангите - съотношението на дебелината на дисталната фаланга в областта на кутикулата и дебелината на интерфалангеалната става се увеличава (обикновено е около 0,895).

Що се отнася до последния тест, при хора с тежки белодробни заболявания индикаторът може да бъде 1 или повече, например при кистозна фиброза този проблем се среща при по-голямата част от децата.

За да се установи причината за заболяването, трябва да се проведат допълнителни изследвания:

• КТ на белите дробове или радиография;
• Ултразвук на сърцето, ЕКГ;
• Ултразвук на вътрешни органи;
• костна радиография или сцинтиграфия;
• биохимия на кръвта и др.

Лечение и прогноза

Тъй като причината за патологията е развиващите се основни заболявания, лечението е насочено към тяхното коригиране или премахване. При сърдечни пороци и тумори се извършват операции (при възможност). Раковите тумори изискват лъчева и химиотерапия. С ендокардит, гнойни заболяванияТе също оперират пациента и прилагат интензивен курс на антибиотично лечение. Успоредно с това, по някаква причина за лезии на пръстите, терапия с имуномодулатори, приемане на витамини, балансирана диета.

Прогнозата зависи от вида и стадия на основното заболяване. При бягане ракови туморипрогнозата е разочароваща, при кистозна фиброза е сериозна, при заболявания на стомашно-чревния тракт и щитовидната жлеза са възможни дълготрайни ремисии или пълно излекуване.

Потейко П.И., Харковская медицинска академия следдипломно обучение, Отделение по фтизиатрия и пулмология

Дори в древни времена, преди 25 века, Хипократ описва промени във формата на дисталните фаланги на пръстите, които се появяват при хронична белодробна патология (абсцес, туберкулоза, рак, емпием на плеврата) и ги нарича „барабанни пръчки“. Оттогава този синдром се нарича с неговото име - Хипократови пръсти (Hippocratic fingers) (digiti Hippocratici).

Синдромът на пръста на Хипократ включва два признака: „часови очила“ (ноктите на Хипократ - ungues Hippocraticus) и деформация във формата на бухалка на крайните фаланги на пръстите като „барабанни палки“ (Finger clubbing).

В момента PG се счита за основната проява на хипертрофична остеоартропатия (HOA, синдром на Marie-Bamberger) - множествена осифицираща периостоза.

Механизмите на развитие на PG понастоящем не са напълно разбрани. Въпреки това е известно, че образуването на PG възниква поради нарушение на микроциркулацията, придружено от локална тъканна хипоксия, нарушен трофизъм на периоста и автономна инервацияна фона на продължителна ендогенна интоксикация и хипоксемия. В процеса на формиране на PG, формата на нокътните плочи („часови очила“) първо се променя, след това формата на дисталните фаланги на пръстите се променя във форма на клуб или колба. Колкото по-изразени са ендогенната интоксикация и хипоксемия, толкова по-силно са модифицирани крайните фаланги на пръстите на ръцете и краката.

Промените в дисталните фаланги на пръстите по типа "барабан" могат да бъдат установени по няколко начина.

Необходимо е да се установи изглаждане на нормално съществуващия ъгъл между основата на нокътя и нокътната гънка. Изчезването на „прозореца“, който се образува, когато дисталните фаланги на пръстите се сравнят с дорзалните им повърхности, обърнати една към друга, е най-голямо. ранен знакудебеляване на крайните фаланги. Ъгълът между ноктите обикновено не се простира нагоре повече от половината от дължината на нокътното легло. С удебеляването на дисталните фаланги на пръстите ъгълът между нокътните плочки става широк и дълбок (фиг. 1).

На немодифицираните пръсти разстоянието между точките A и B трябва да надвишава разстоянието между точките C и D. При „барабанните пръчици“ връзката е обратната: C - D става по-дълго от A - B (фиг. 2).

Друг важен знак PG е стойността на ъгъла ACE. При нормален пръст този ъгъл е по-малък от 180°, при „барабанни палки“ е повече от 180° (фиг. 2).

Заедно с "пръстите на Хипократ", при паранеопластичния синдром на Мари-Бамбергер, периоститът се появява в областта на крайните части на дългите тръбести кости (обикновено предмишниците и краката), както и костите на ръцете и краката. В местата на периостални промени може да се наблюдава тежка осалгия или артралгия и локална болка при палпация, с рентгеново изследванеразкрива се двоен кортикален слой, поради наличието на тясна плътна ивица, отделена от компактната костна субстанция със светла междина (симптом на "трамвайни релси") (фиг. 3). Смята се, че синдромът на Marie-Bamberger е патогномоничен за рак на белия дроб; по-рядко се среща при други първични интраторакални тумори ( доброкачествени неоплазмибели дробове, плеврален мезотелиом, тератом, медиастинален липом). Понякога този синдром се среща при рак на стомашно-чревния тракт, лимфом с метастази в медиастиналните лимфни възли и лимфогрануломатоза. В същото време синдромът на Marie-Bamberger се развива и при неонкологични заболявания - амилоидоза, хронична обструктивна белодробна болест, туберкулоза, бронхиектазии, вродени и придобити сърдечни пороци и др. отличителни черти на този синдромпри нетуморните заболявания има продължително (с години) развитие характерни променикостно-ставен апарат, докато с злокачествени новообразуваниятози процес се изчислява в седмици и месеци. След радикално хирургично лечениеРаковият синдром на Мари-Бамбергер може да регресира и напълно да изчезне в рамките на няколко месеца.

Понастоящем значително се е увеличил броят на заболяванията, при които промените в дисталните фаланги на пръстите се описват като „барабанни пръчки“, а ноктите като „стъкла за часовници“ (Таблица 1). Появата на PG често предхожда по-специфични симптоми. Особено трябва да помним „зловещата“ връзка на този синдром с рака на белия дроб. Следователно идентифицирането на признаци на PG изисква правилна интерпретация и инструментално и лабораторни методипрегледи за своевременно установяване на надеждна диагноза.

Връзка между ПГ и хронични болестибелите дробове, придружени от продължителна ендогенна интоксикация и дихателна недостатъчност(DN), се счита за очевидно: тяхното образуване се наблюдава особено често при белодробни абсцеси - 70–90% (в рамките на 1–2 месеца), бронхиектазии - 60–70% (в рамките на няколко години), плеврален емпием - 40–60% ( за 3–6 месеца или повече) („груби“ пръсти на Хипократ, фиг. 4).

При туберкулоза на дихателните органи PG се образуват в случай на широко разпространен (повече от 3-4 сегмента) деструктивен процес с дълъг или хроничен ход(6–12 месеца или повече) и се характеризират главно със симптома на „часовниково стъкло“, удебеляване, хиперемия и цианоза на нокътната гънка („деликатни“ Хипократови пръсти - 60–80%, фиг. 5).

При идиопатичен фиброзиращ алвеолит (IFA), PG се среща при 54% от мъжете и 40% от жените. Установено е, че тежестта на хиперемия и цианоза на нокътната гънка, както и самото наличие на PG, показват неблагоприятна прогноза с ELISA, отразявайки по-специално разпространението на активно увреждане на алвеолите (зони на матово стъкло). открит с компютърна томография) и тежестта на пролиферацията на васкуларни гладкомускулни клетки в области на фиброза. PG е един от факторите, който най-надеждно показва висок риск от образуване на необратима белодробна фиброза при пациенти с IFA, което също е свързано с намаляване на тяхната преживяемост.

При дифузни заболяваниясъединителна тъкан, включваща белодробния паренхим PG винаги отразяват тежестта на DN и са изключително неблагоприятен прогностичен фактор.

За други интерстициални белодробни заболявания образуването на PG е по-малко типично: тяхното присъствие почти винаги отразява тежестта на DN. J. Schulze и др. описват този клиничен феномен при 4-годишно момиче с бързо прогресираща белодробна хистиоцитоза X. V. Holcomb et al. разкри промени в дисталните фаланги на пръстите като „барабанни палки“ и нокти като „часовникови стъкла“ при 5 от 11 пациенти, изследвани с белодробна венооклузивна болест.

С напредването на белодробните лезии PGs се появяват при поне 50% от пациентите с екзогенен алергичен алвеолит. Трябва да се подчертае водещото значение на постоянното намаляване на парциалното налягане на кислорода в кръвта и тъканната хипоксия в развитието на HOA при пациенти, страдащи от хронични белодробни заболявания. Така при деца с кистозна фиброза парциалното налягане на кислорода в артериална кръви форсиран експираторен обем за 1 секунда са най-малките в групата с най-изразени изменения в дисталните фаланги на пръстите и ноктите.

Има изолирани съобщения за появата на PG при костна саркоидоза (J. Yancey et al., 1972). Наблюдавахме повече от хиляда пациенти с интраторакална саркоидоза лимфни възлии белите дробове, включително кожни прояви, като в нито един случай не е установено образуване на ПГ. Следователно, ние считаме наличието/отсъствието на PG като диференциално диагностичен критерий за саркоидоза и други органни патологии гръден кош(фиброзиращ алвеолит, тумори, туберкулоза).

Промени в дисталните фаланги на пръстите като „барабанни палки“ и ноктите като „стъкла за часовници“ често се записват, когато професионални заболяванияпротичащи със засягане на белодробния интерстициум. Сравнително ранната поява на GOA е характерна за пациенти с азбестоза; този знак е в полза на висок рискна смъртта. Според S. Markowitz и сътр. , по време на 10-годишно проследяване на 2709 пациенти с азбестоза, с развитието на PG, вероятността от смърт при тях се е увеличила поне 2 пъти.
ПГ са открити при 42% от изследваните работници в мини, които страдат от силикоза; някои от тях, заедно с дифузна пневмосклерозаоткрити са огнища на активен алвеолит. Промени в дисталните фаланги на пръстите като "барабанни палки" и нокти като "стъкла за часовници" са описани при работници от фабрики за производство на кибрит, които са били в контакт с родамин, използван в тяхното производство.

Връзката между развитието на PH и хипоксемията се потвърждава от многократно описаната възможност за изчезване на този симптом след белодробна трансплантация. При деца с кистозна фиброза характерните промени в пръстите регресират през първите 3 месеца. след белодробна трансплантация.

Появата на ПГ при пациент с интерстициална болестбелите дробове, особено с дълъг опитболест и при липса клинични признациактивността на белодробно увреждане изисква постоянно търсене на злокачествен тумор в белодробната тъкан. Доказано е, че при рак на белия дроб, който се развива на фона на ELISA, честотата на GOA достига 95%, докато в случаите на увреждане на белодробния интерстициум без признаци на неопластична трансформация се открива по-рядко - при 63% от пациентите .

Бързо развитиепромените в дисталните фаланги на пръстите като "барабанни палки" са една от индикациите за развитие на рак на белия дроб дори при липса предракови заболявания. В такава ситуация клиничните признаци на хипоксия (цианоза, задух) може да липсват и този знаксе развива по законите на паранеопластичните реакции. W. Hamilton и др. демонстрира, че вероятността пациентът да има PG се увеличава с 3,9 пъти.

GOA е една от най-честите паранеопластични прояви на рак на белия дроб; разпространението му при тази категория пациенти може да надхвърли 30%. Зависимостта на честотата на откриване на PG от морфологична формарак на белия дроб: достигайки 35% при недребноклетъчния вариант, при дребноклетъчния вариант тази цифра е само 5%.

Развитието на GOA при рак на белия дроб е свързано със свръхпроизводство на растежен хормон и простагландин E2 (PGE-2) туморни клетки. Парциалното налягане на кислорода в периферната кръв може да остане нормално. Установено е, че в кръвта на пациентите рак на белия дробсъс симптом на PG, нивото на трансформиращия растежен фактор β (TGF-β) и PGE-2 значително надвишава това при пациенти без промени в дисталните фаланги на пръстите. По този начин, TGF-β и PGE-2 могат да се считат за относителни индуктори на образуването на PG, относително специфични за рак на белия дроб; Очевидно този медиатор не участва в развитието на обсъждания клиничен феномен при други хронични белодробни заболявания с ДН.

Паранеопластичният характер на промените от типа "барабан" в дисталните фаланги на пръстите е ясно демонстриран от изчезването на този клиничен феномен след успешна резекция белодробни тумори. На свой ред, повторната поява на този клиничен признак при пациент, при който лечението на рак на белия дроб е било успешно, е вероятна индикация за рецидив на тумора.

PG може да бъде паранеопластична проява на тумори, локализирани извън белодробната област, и може дори да предшества първите клинични прояви злокачествени тумори. Образуването им е описано при злокачествени тумори на тимуса, рак на хранопровода, дебелото черво, гастрином, характеризиращ се с клинично типичен синдром на Zollinger-Ellison и сарком на белодробната артерия.

Многократно е демонстрирана възможността за образуване на PG при злокачествени тумори на гърдата и плеврален мезотелиом, който не е придружен от развитие на DN.

PG се открива при лимфопролиферативни заболявания и левкемия, включително остра миелобластна, при която са отбелязани на ръцете и краката. След химиотерапия, която спря първия пристъп на левкемия, признаците на GOA изчезнаха, но се появиха отново след 21 месеца. в случай на рецидив на тумора. Едно наблюдение показва регресия на типичните промени в дисталните фаланги на пръстите при успешна химиотерапия и лъчева терапия за лимфогрануломатоза.

По този начин, PG, заедно с различни видове артрит, еритема нодозуми мигриращият тромбофлебит са сред честите извънорганни, неспецифични прояви на злокачествени тумори. Паранеопластичният произход на промените в дисталните фаланги на пръстите като "барабанни палки" може да се предположи, когато те се образуват бързо (особено при пациенти без ДН, сърдечна недостатъчност и при липса на други причини за хипоксемия), както и когато се комбинират с други възможни извънорганни, неспецифични признаци на злокачествен тумор - повишаване на ESR, промени в картината на периферната кръв (особено тромбоцитоза), персистираща треска, ставен синдроми повтарящи се тромбози различни локализации.

Един от най често срещани причиниПоявата на PG се счита за вродени сърдечни дефекти, особено "синия" тип. Сред 93 пациенти с белодробни артериовенозни фистули, наблюдавани в клиниката Мауо в продължение на 15 години, подобни промени в пръстите са регистрирани при 19%; те превишават хемоптизата по честота (14%), но са по-ниски от шумовете над белодробна артерия(34%) и задух (57%).

R. Khouzam и др. (2005), описани исхемичен инсултемболичен произход, развил се 6 седмици след раждането при 18-годишен пациент. Наличието на характерни промени в пръстите и хипоксията, изискваща дихателна поддръжка, доведе до търсене на аномалия в структурата на сърцето: трансторакалната и трансезофагеалната ехокардиография разкриха, че долната празна вена се отваря в кухината на лявото предсърдие.

PG могат да „открият“ наличието на патологично шунтиране от лявата страна на сърцето към дясно, включително образувано в резултат на сърдечна операция. M. Essop и др. (1995) наблюдават характерни промени в дисталните фаланги на пръстите и нарастваща цианоза в продължение на 4 години след балонна дилатация на ревматична треска. митрална стеноза, чието усложнение беше малък дефект междупредсърдна преграда. В периода след операцията нейната хемодинамична значимост се увеличи значително поради факта, че пациентът разви и ревматична стеноза на трикуспидалната клапа, след корекция на която тези симптоми напълно изчезнаха. J. Dominik и др. отбелязва появата на PG при 39-годишна жена 25 години по-късно успешно елиминиранедефект на предсърдната преграда. Оказа се, че по време на операцията долната куха вена погрешка е насочена към лявото предсърдие.

PG се счита за един от най-типичните неспецифични, така наречените екстракардиални клинични признаци на инфекциозен ендокардит (IE). Честотата на промени в дисталните фаланги на пръстите като "барабанни палки" при ИЕ може да надхвърли 50%. Доказателства в полза на ИЕ при пациент с ПГ висока температурас втрисане, повишена ESR, левкоцитоза; Често се наблюдават анемия, преходно повишаване на серумната активност на чернодробните аминотрансферази и различни видове бъбречни увреждания. За потвърждаване на IE във всички случаи е показана трансезофагеална ехокардиография.

Според някои клинични центрове, една от най-честите причини за явлението PG е цироза на черния дроб с портална хипертонияи прогресивна дилатация на съдовете на белодробната циркулация, водеща до хипоксемия (така наречения белодробно-бъбречен синдром). При такива пациенти ГОА обикновено се комбинира с кожни телеангиектазии, често образуващи „полета на паякообразни вени» .
Установена е връзка между образуването на HOA при чернодробна цироза и предишна злоупотреба с алкохол. При пациенти с чернодробна цироза без съпътстваща хипоксемия PG обикновено не се открива. Този клиничен феномен също е характерен за първични холестатични чернодробни лезии, изискващи чернодробна трансплантация. детство, включително вродена атрезия жлъчните пътища.

Правени са многократни опити за дешифриране на механизмите на развитие на промени в дисталните фаланги на пръстите като „барабани“ при заболявания, включително споменатите по-горе ( хронични болестибели дробове, вродени сърдечни дефекти, IE, чернодробна цироза с портална хипертония), придружени от персистираща хипоксемия и тъканна хипоксия. Индуцираното от хипоксия активиране на тъканни растежни фактори, включително тромбоцитни растежни фактори, играе водеща роля във формирането на промени в дисталните фаланги и ноктите. В допълнение, при пациенти с PH е установено повишаване на серумното ниво на хепатоцитен растежен фактор, както и съдов факторрастеж. Връзката между повишаването на активността на последния и намаляването на парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв се счита за най-очевидна. Също така при пациенти с ПХ се установява значително повишаване на експресията на индуцирани от хипоксия фактори тип 1а и 2а.

При развитието на промени в дисталните фаланги на пръстите от типа "барабанна пръчка", ендотелната дисфункция, свързана с намаляване на парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв, може да има определено значение. Доказано е, че при пациенти с GOA серумната концентрация на ендотелин-1, чиято експресия се индуцира предимно от хипоксия, е значително по-висока от тази при здрави хора.
Механизмите на образуване на PG при хронични заболявания са трудни за обяснение. възпалителни заболяваниячерва, за които хипоксемията не е типична. В същото време те често се срещат при болестта на Crohn (не са характерни за улцерозния колит), при която промените в пръстите като „барабанни палки“ могат да предшестват същинското чревни проявизаболявания.

Броят на вероятните причини, предизвикващи промени в дисталните фаланги на пръстите според типа „часовниково стъкло“, продължава да нараства. Някои от тях са много редки. К. Пакард и др. (2004) наблюдават образуването на PG при 78-годишен мъж, който приема лозартан в продължение на 27 дни. Този клиничен феномен се запази, когато лосартан беше заменен с валсартан, което ни позволява да го считаме нежелана реакцияза целия клас ангиотензин II рецепторни блокери. След преминаване на каптоприл, промените в пръстите напълно регресират в рамките на 17 месеца. .

А. Харис и др. установени характерни промени в дисталните фаланги на пръстите при пациент с първичен антифосфолипиден синдром, докато не са открити признаци на тромботично увреждане на белодробното съдово легло. Образуването на PG е описано и при болестта на Бехчет, въпреки че не може напълно да се изключи случайността на появата им при това заболяване.
PG се считат за възможни индиректни маркери за употреба на наркотици. При някои от тези пациенти тяхното развитие може да бъде свързано с вариант на белодробно увреждане или ИЕ, характерен за наркозависимите. Промени в дисталните фаланги на пръстите като "барабанни пръчици" са описани при употребяващи не само интравенозни, но и инхалаторни наркотици, например пушачи на хашиш.

С нарастваща честота (най-малко 5%), PG се регистрира при HIV-инфектирани хора. Тяхното образуване може да се основава на различни форми на белодробни заболявания, свързани с HIV, но това клинично явление се наблюдава при HIV-инфектирани пациенти с интактни бели дробове. Установено е, че наличието на характерни промени в дисталните фаланги на пръстите при ХИВ инфекция е свързано с по-нисък брой CD4-позитивни лимфоцити в периферната кръв, освен това при такива пациенти по-често се регистрира интерстициална лимфоцитна пневмония. При HIV-инфектирани деца появата на PG е вероятна индикация за белодробна туберкулоза, което е възможно и при липса Mycobacterium tuberculosisв проби от храчки.

Известна е така наречената първична форма на GOA, която не е свързана със заболявания на вътрешните органи, често има фамилен характер (синдром на Touraine-Solant-Gole). Диагностицира се само след изключване на повечето от причините, които могат да предизвикат появата на ПГ. Пациентите с първична форма на GOA често се оплакват от болка в областта на променените фаланги, повишено изпотяване. R. Seggewiss и др. (2003) наблюдава първична GOA, включваща само пръстите долните крайници. В същото време, когато се установява наличието на PG в членове на едно и също семейство, е необходимо да се вземе предвид възможността те да са наследили рожденни дефектисърце (например отворен ductus botellus). Образуването на характерни промени в пръстите може да продължи около 20 години.

Разпознаването на причините за промените в дисталните фаланги на пръстите според типа „барабан“ изисква диференциална диагнозаразлични заболявания, сред които водеща позиция заемат тези, свързани с хипоксия, т.е. клинично изявена ДН и/или сърдечна недостатъчност, както и злокачествени тумори и подостър ИЕ. Интерстициалните белодробни заболявания, предимно ELISA, са една от най-честите причини за PG; тежестта на това клинично явление може да се използва за оценка на активността на белодробното увреждане. Бързото образуване или увеличаване на тежестта на GOA налага търсенето на рак на белия дроб и други злокачествени тумори. В същото време трябва да се вземе предвид възможността за появата на това клинично явление при други заболявания (болест на Крон, HIV инфекция), при които може да се появи много по-рано от специфичните симптоми.