Деструктивна (кавернозна) туберкулоза. Деструктивна туберкулоза Разрушаване на белодробната тъкан при туберкулоза

До началото на 90-те години в света се създаде неблагоприятна епидемична обстановка за туберкулоза. Това важи както за развитите, така и за развиващите се страни. Туберкулозата е призната от СЗО за глобален проблем, причиняващ огромни икономически и биологични щети. През 1993 г. Световната здравна организация обяви, че туберкулозата е извън контрол и е „в критично състояние в целия свят“.

В Русия това се дължи на намесата на три мощни дестабилизиращи фактора в епидемичния процес при туберкулозата: социално-икономическата криза, намаляването на активността на противотуберкулозните дейности и разпространението на ХИВ инфекцията. През следващите години започнаха да нарастват негативните тенденции - профилактичните прегледи намаляха до 63-65% и на този фон се увеличи делът на деструктивните форми на туберкулоза.

Според Р.Ш. Валиев (1987) сред пациентите, регистрирани за новодиагностицирана туберкулоза, разпадане на белодробната тъкан е установено при 35,8%, бактериална екскреция - при 67,1%.

За десетгодишен период заболеваемостта от деструктивни форми на туберкулоза се е увеличила почти 2-2,5 пъти - от 12,3 на 100 хиляди от населението през 1992 г. до 35,2 през 2004 г., а заболеваемостта от туберкулоза с бактериоотделяне от 14,0 през 1992 г. до 35,2 на 100 000 жители през 2004 г

Ефективността на лечението на новодиагностицирани пациенти по критерия за затваряне на разпадните кухини през 1998 г. е 63,4%, по критерия за спиране на бактериалната екскреция - 73,2%, което е с 15% по-ниско в сравнение с 1992 г.

Намаляването на тези показатели се дължи на цяла група фактори, както обективни, така и субективни, вариращи от недостиг на лекарства до промяна в социалния състав на пациентите към преобладаване на неработещите, тяхното негативно отношение към лечението, увеличаване на броя на пациентите с остро прогресиращи форми на туберкулоза, казеозна пневмония с обилна бактериална екскреция .

Първоначалната масивност на бактериалната екскреция създава сериозни затруднения при лечението на туберкулозни промени, тъй като тя напълно отразява разпространението на белодробната туберкулоза с множество унищожавания и забавена инволюция на специфичен процес. Недостатъчната ефективност при лечението на пациенти с различни форми на деструктивна белодробна туберкулоза е пряко свързана с нарушен имунитет поради различни ендогенни и екзогенни фактори и липсата на тяхната положителна динамика в хода на химиотерапията, както и лекарствената резистентност на Mycobacterium tuberculosis (MBT). ).

Към проблема с деструктивната белодробна туберкулоза.

Епидемиологичната ситуация с туберкулозата във всеки регион зависи от резервоара на туберкулозната инфекция, циркулиращ в човешката среда и факторите на околната среда. Резервоарът на инфекцията е свързан с броя на пациентите, отделящи туберкулозни микобактерии, т.е. болен, особено с деструктивни форми на белодробна туберкулоза. Възможността за намаляване на резервоара на инфекция зависи от излекуването на такива пациенти. Следователно, изучаването на епидемиологията на деструктивната белодробна туберкулоза, нейното клинично протичане в зависимост от имунологичното и психологическото състояние на организма, лекарствената резистентност на Mycobacterium tuberculosis (MBT), както и екологичните и геохимичните фактори, които ги засягат в съвременните социално-икономически условия и усъвършенстването на методите за нейното лечение изглежда актуално.задача на фтизиатрия.

За целите на диференцираното лечение на белодробната туберкулоза, според качествената характеристика, дълго време беше обичайно да се разделя на малки форми без гниене, широко разпространени без гниене и разрушителни.

Цялата деструктивна белодробна туберкулоза с такова разделение на процесите по качествена характеристика се причислява към една категория и съответно се препоръчва единен метод за нейното лечение. Междувременно деструктивните процеси в белите дробове са изключително разнородни. Съществуващата литература не предоставя критерии за разграничаване между описаните категории процеси или се дават критерии, които са много разнородни и без подходяща обосновка, понякога не се вземат предвид толкова броят и размерът на кухините, колкото разпространението на инфилтративни и фокални промени .

По този начин въпросът за разделянето на деструктивната белодробна туберкулоза на групи според качествени и количествени характеристики преди началото на нейното изследване от персонала на нашия отдел беше само на етапа на поставяне на проблема. Междувременно това е важно не само за диференцирано лечение, но и за сравнителна оценка на ефективността на различни комплексни терапевтични схеми, предложени от различни автори за прилагане от гледна точка на медицината, основана на доказателства. Въпреки това, подробният анализ на литературата от онова време не ни позволи да ги оценим сравнително и да идентифицираме най-ефективните сред тях.

Унищожаването на белодробната тъкан не е просто усложнение на заболяването, то е показател за качествено различна форма на туберкулозен процес, чиято поява и протичане очевидно се определя от първичен имунен дефицит. Реализацията на последното при заболяването от туберкулоза зависи от различни причини, известни като рискови фактори. Възникналите недеструктивни форми на заболяването рядко прогресират и се откриват по време на превантивни флуорографски прегледи на населението. Деструктивната туберкулоза се образува за кратко време между две флуорографски изследвания, проявявайки се като симптоми. По-често се диагностицира в клиники при контакт с лекар. Сред разрушителните форми има варианти, които се различават по скоростта на прогресия. Следователно понятията малка и начална (ранна) туберкулоза не са идентични. Честотата на заболеваемостта от деструктивна белодробна туберкулоза на 100 000 души от населението, както и броят на пациентите, починали в рамките на една година от началото на заболяването, и броят на новозаболелите пациенти с бактериологично положителна туберкулоза са основните за оценка на епидемиологична ситуация за туберкулоза. Индикаторът за общата заболеваемост от туберкулоза сред населението трябва да се разглежда като допълнителен, а не като основен.

Анализът показа, че честотата на откриване на деструктивна туберкулоза при честотата на флуорографско изследване веднъж годишно, например, възлиза на 1994 г. - 33.1%, плавно намалява и възлиза на 1998г. - 32,2%. Това предполага, че дори при редовни годишни прегледи на населението, деструктивната туберкулоза се открива при всеки трети случай; това не е пренебрегването на случая, както се смяташе преди, а оригиналността на хода на туберкулозата. При оценката на преминаването на флуорографията сред пациентите, идентифицирани чрез преговори, беше установено, че сред тези, чийто последен флуорографски преглед е бил по-малко от 1 година, честотата на деструктивната туберкулоза е 41,1% -53,4%, което още веднъж потвърждава възможността за образуване на разрушаване в малък период. В същото време сред тези, които не са били изследвани повече от 5 години или не са преминали флуорографско изследване, честотата на унищожаването е 66,7% -73,8%. Резултатите от получените от нас данни са в основата на нормативни документи за определяне на честотата на профилактичните прегледи за туберкулоза в зависимост от рисковите фактори и професионалната принадлежност, одобрени с Указ на правителството на Руската федерация № 892 от 25 декември 2001 г.

Проведените проучвания ни позволяват да считаме, че използването на честотата на заболеваемостта от деструктивна белодробна туберкулоза на 100 000 души помогна да се обективизират данните за епидемиологичната ситуация на туберкулозата както в Република Татарстан, така и в Русия, т.к. от 2005г той е включен в официалната статистика на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация.

Опитахме се да разделим деструктивната белодробна туберкулоза на групи въз основа на основния симптом - времето за заздравяване на кариесните кухини с конвенционална химиотерапия и някои други схеми на лечение. След това се оценяват и други признаци на клиничния ход на заболяването, които потвърждават наличието на качествени разлики в групите, идентифицирани по основния признак (таблица 1).

маса 1

Условия за затваряне на гниещи кухини в проценти при различни варианти на деструктивна белодробна туберкулоза

	Брой наблюдения					12 месеца и още
Минимално деструктивна туберкулоза
Ограничена деструктивна туберкулоза: с една кухина 2-4см
с две каверни 2-4см.
Широко разпространена деструктивна туберкулоза със система от каверни 2-4 cm
с големи каверни (5-11 см)

В скоби - интензивно комплексно лечение

Подробният анализ на резултатите от лечението позволи да се идентифицират следните варианти на деструктивна белодробна туберкулоза, които ясно се различават по отношение на времето за заздравяване на кухините на гниене:

1. Белодробна туберкулоза с минимална деструкция (МДТ). Това включва случаи, при които фазата на гниене е диагностицирана чрез индиректни признаци (47 наблюдения) и случаи, при които има кухини на гниене под 2 cm (обикновено до 1,5 cm), единични (135 наблюдения) или множествени (73 наблюдения). Анализът показа, че времето на затваряне на кариесните кухини, включително множество, във всички тези случаи е приблизително еднакво и се различава рязко от времето на зарастване на по-големи кухини. Още след 2 месеца лечение кухините на гниенето престават да се определят в третата част, а след 4 месеца - при две трети от пациентите. В повечето случаи, когато кухините вече не са открити, на по-късна дата е възможно да се каже, че в областите на инфилтрация на белодробната тъкан има казеозни огнища с частичното им стопяване, от което зависи бавната динамика. Някои от тези пациенти развиват типични туберкуломи по време на лечението.

2. Ограничена деструктивна белодробна туберкулоза (ОДТ). Първоначално тук включихме само процеси с единични разпадни кухини със среден размер (2–4 cm). В същото време се оказа, че каверните с диаметър 2 cm по отношение на времето на затваряне заемат междинна позиция между кухини до 1,5 cm и кухини с размери 3-4 cm, по-близо до последните по отношение на местоположението . Ето защо ние класифицирахме процеси с такива каверни като ограничена деструктивна белодробна туберкулоза.

Допълнителен анализ показа, че в случаите, когато има 2 кухини с диаметър 2-4 cm или (рядко) комбинация от една такава кухина с един или повече малки кухини (до 1,5 cm), времето за затваряне с конвенционална химиотерапия е същото като при единичните кухини и рязко се различава от времето за заздравяване на множество (системни) кухини със същия размер. Това наложи обединяването на двете групи процеси в една категория ограничена деструктивна белодробна туберкулоза. Затварянето на каверни при такива заболявания става 2-4 месеца по-късно, отколкото при туберкулоза с минимално унищожаване.

3. Широко разпространена деструктивна белодробна туберкулоза (RDT). Въз основа на показателите за времето и честотата на зарастване на кухини, ние приписваме на тази група, първо, процеси с множество кухини на гниене. В изолирани случаи имаше 3 кухини и повечето пациенти имаха система от кариесни кухини, чийто брой често не можеше да бъде преброен. Второ, тази категория включва процеси с големи и гигантски каверни. В около половината от тези случаи такива кухини са били единични; при останалите пациенти, заедно с големи кухини в белите дробове, е имало една или повече средни кухини (2-4 cm). Въпреки че зарастването на последните се наблюдава по-рано, затварянето на големите кухини също настъпва късно и рядко, както в случаите, когато те са единични.

Таблицата показва, че честотата и времето на затваряне на каверна при широко разпространена деструктивна белодробна туберкулоза се различават рязко от ограничените процеси. И въпреки че тези показатели при наличие на големи кухини са значително по-лоши, отколкото в случай на множество кухини със среден размер, ние ги причислихме към една категория, т.к. и в двата случая е необходима еднакво интензивна терапия. С конвенционална химиотерапия само след 8-12 месеца. честотата на затваряне на каверна достига същото ниво като при ограничена деструктивна туберкулоза след 4 месеца.

Рязкото намаляване на ефективността на лечението от група на група по отношение на честотата и времето на затваряне на каверната вече само по себе си изглежда доста убедително доказателство за необходимостта от разделяне на деструктивната белодробна туберкулоза при инфилтративни и дисеминирани процеси в 3 избрани категории. Те се различават по други показатели на клиничния ход на заболяването. По-специално, разпространението на инфилтративни и фокални промени в белите дробове в повечето случаи съответства на броя и размера на кухините. В случаите на несъответствие, времето на затваряне на каверните зависи повече от техния размер, отколкото от инфилтративни и фокални промени. Ето защо стигнахме до извода, че е препоръчително разрушителните процеси да се разделят на категории според основния признак - броя и размера на кухините на гниене.

Този показател обикновено съответства на тежестта на синдрома на интоксикация и времето на подобряване на състоянието на пациентите, както и на масивността на екскрецията на бацила и времето на неговото прекратяване.

Поради особеностите на динамиката на разпадните кухини и разликите в методите на лечение при разделяне на новодиагностицирана деструктивна белодробна туберкулоза в категории според качествена характеристика, става необходимо да се разделят на отделни групи белодробни туберкуломи с разпад и фиброзно-кавернозни процеси.

4. Наблюдавахме туберкуломи с разпад при 75 пациенти. В по-малко от половината от случаите те са били диагностицирани веднага след идентифициране на пациентите. В други случаи те се образуват от инфилтративни процеси с разпад по време на химиотерапия. Пациентите са получавали различни лечения, но не е било възможно да се оцени ефективността на отделните му схеми, т.к. когато бяха разделени на групи, всяка съдържаше много малък брой наблюдения. Общата ефективност на консервативната терапия е представена в таблицата. От него се вижда, че затварянето на гниещите кухини, понякога в резултат на тяхното запълване, става по-късно.

5. Фиброзно-кавернозен процес наблюдавахме при 32 новодиагностицирани пациенти. Тъй като каверните при това заболяване вече не се откриват много рядко, резултатите от лечението не са представени в таблица 1.

Резултатите от белодробната туберкулоза са друг важен показател за качествените характеристики на деструктивната белодробна туберкулоза. Наблюдението на пациенти в продължение на 2 или повече години показва, че крайните резултати зависят от много фактори: възраст на пациентите, съпътстващи заболявания, толерантност към химиотерапия, лекарствена резистентност на патогена и др. Но най-вече тежестта и разпространението на заболяването, методът и продължителността на лечението в болницата и дисциплината на пациентите по отношение на лечението на амбулаторния етап повлияха на резултатите от заболяването. При всички обстоятелства Таблица 1 показва ясни разлики в резултатите от заболяването според избраните категории деструктивна белодробна туберкулоза, което още веднъж потвърждава правомерността на подобно разделение и надеждността на разработените критерии.

По този начин е доказано, че деструктивната белодробна туберкулоза при новозаболели хора може да бъде разделена на 5 категории по качествени и количествени характеристики, за да се разработят диференцирани методи за лечение. Това даде възможност да се проведе диференцирано лечение на пациенти, да се повиши ефективността на лечението на тежки форми на заболяването, включително казеозна пневмония, и да се намали лекарственото натоварване на пациенти със сравнително малки туберкулозни процеси в белите дробове. Разработването на принципи за диференцирано лечение на пациенти в зависимост от качествените и количествени характеристики на деструктивния процес в белите дробове е ново направление в развитието на химиотерапията на туберкулозата.

При тестване на нови методи на лечение, за да се разработят индикации за тях и за да бъдат сравними резултатите от изследванията на различни автори, е препоръчително да се оцени ефективността отделно за всяка категория деструктивна белодробна туберкулоза.

Въз основа на дългосрочното проследяване на пациенти с деструктивна белодробна туберкулоза се предлагат нови подходи за оценка на навременността на тяхното откриване.

Въз основа на сравнителната ефективност на стационарното и амбулаторното лечение на пациенти с деструктивна белодробна туберкулоза, ние показахме, че значителна част от тях могат да бъдат прехвърлени на амбулаторно лечение или в дневна болница, без да се чака затварянето на разпадните кухини, малко след спирането на лечението. на бактериоотделяне и значителна резорбция на възпалителни промени в белите дробове, което значително намалява финансовите разходи.

Р.Ш. Валиев

Почетен лекар на Руската федерация, Почетен лекар на Република Татарстан,

Ръководител на катедрата по фтизиатрия и пулмология, KSMA,

доктор на медицинските науки, професор

От речта на 22 април 2009 г. на разширеното заседание на Академичния съвет на Казанската държавна медицинска академия на Росздрав

„УДОБРЯВАНЕ НА МЕТОДИИТЕ ЗА ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА НА БЕЛОДРОБНАТА ТУБЕРКУЛОЗА В УСЛОВИЯТА НА СОЦИАЛНО-ИКОНОМИЧЕСКИ ТРАНСФОРМАЦИИ И РАЗПРОСТРАНЕНИЕТО НА HIV ИНФЕКЦИЯТА“

Описание:

Кавернозният бял дроб е форма на белодробна туберкулоза, при която се откриват кухини. Развива се в случаите, когато прогресирането на други форми (първично комплексна, фокална, инфилтративна, хематогенна дисеминирана туберкулоза) води до образуването на кухина, т.е. устойчива кухина на разпадане на белодробната тъкан. Протича без огнища на отпадане и без развитие на перифокално възпаление.

При това заболяване кухината е патологична кухина, ограничена от трислойна капсула, чийто вътрешен слой се състои от неоткъснати казеозни маси, средният слой е слой от специфични гранулации, външният слой е фиброзен слой .

Симптоми:

За кавернозна туберкулоза типичен комплекс от симптоми е „синдромът на фазата на дезинтеграция“:

      * с храчки,
      * хрипове в белите дробове,
      * хемоптиза,
      * бактериална екскреция.

Причини за възникване:

В повечето случаи тази форма на заболяването е следствие от инфилтративна туберкулоза. Първоначално инфилтратът включва огнище на възпаление, в центъра на което има казеозни маси (некротична белодробна тъкан), а в перифокалния инфилтрат - голям брой лимфоцити, левкоцити и макрофаги. В резултат на смъртта на тези клетки се отделят голям брой протеази, които лесно стопяват казеозата. Течната казеоза започва да изтича през дрениращия бронх и се образува кухина на гниене. В този случай се поставя диагнозата инфилтративна туберкулоза във фазата на разпадане. В хода на лечението перифокалната инфилтрация около зоната на разпад започва да се разтваря и остава кухина, близо до която винаги има елементи на продуктивно възпаление, които постоянно се трансформират в казеозна тъкан. Кухината се образува по време на резорбцията на перифокално възпаление и фиброза.

Друг вариант на патогенеза е трансформацията в кухина.

Появата на кухина променя характеристиките на туберкулозния процес в неблагоприятна посока. Създават се условия за бронхогенен дрейф на инфектираната храчка от кухината през дрениращия бронх в здрави части на белите дробове. Зарастването на кухината е затруднено поради факта, че еластичното отдръпване на белия дроб или възпалителното уплътнение в неговата периферия пречат на заздравяването на кухината и задържат наличието на въздух в нея, който навлиза под налягане през дрениращия бронх по време на дълбоки вдишвания и кашлица. Носителят на кухината отделя туберкулозни микобактерии с храчка.

Рентгенографията при кавернозна туберкулоза разкрива кръгло просветление с ясни граници, разположено сред фокалните тъкани, в центъра на сянката на инфилтрата или в капсулата на бившия туберкулом, в зависимост от това коя форма на туберкулоза е предшествала външен вид на кухината. По-рядко кухината се определя изолирано, на чисто белодробно поле, без наличие на други туберкулозни промени в белите дробове. Това се случва, когато казеозата на туберкулома е напълно отрязана от изолиран туберкулом или когато изолиран инфилтрат е напълно разпаднат.

КАВЕРНОЗНА БЕЛОДРОБНА ТУБЕРКУЛОЗА

Кавернозната белодробна туберкулоза се характеризира с наличието на образувана кухина, която изглежда като изолиран пръстен на рентгеновата снимка като изпъкнала сянка в белия дроб. Съществуването на тази форма стана възможно само в периода на антибиотична терапия, когато наличието на туберкулозна кухина не е придружено от засяване или тежка инфилтрация. Образуването на кухина възниква при инфилтративна или дисеминирана белодробна туберкулоза.

Синдром на фазата на разпадпроявява се с кашлица с храчки, влажни хрипове в белите дробове, хемоптиза и бактериална екскреция.

Образувана кухинане дава тежки симптоми. Ясно се вижда на надлъжна или компютърна томограма. Според съществуващите идеи кавернозната форма съществува до 2 години, през които се лекува (включително белодробна резекция), прогресира до фиброзно-кавернозна туберкулоза или се усложнява от гъбична суперинфекция.

Белодробните кухини могат да персистират въпреки ефективната химиотерапия. Тези кухините могат да станат източник на белодробен кръвоизлив,особено ако туберкулозата прогресира.

Наличието на крайни белодробни артерии вътре в кухините създава риск от обилно белодробно кървене от така наречените аневризми. Расмусен.

Друга причина за кървене е развитието на аспергилома в постоянна туберкулозна кухина (включително санирани кухини). В този случай кървенето не е свързано с прогресирането на туберкулозата.

Пробивът на туберкулозната кухина в плевралната кухина може също да доведе до туберкулозен емпием и бронхоплеврална фистула.

Диференциална диагноза

Синдром пръстеновиденсенкив белия дроб изисква диференциална диагноза с белодробен абсцес. Абсцесът обикновено е придружен от остро начало, висока телесна температура, втрисане, кашлица с обилна гнойна храчка, инокулация на вирулентен патоген и дори хемоптиза. Отрицателните туберкулинови реакции свидетелстват за кавернозна туберкулоза, липса на М. туберкулозав храчки, рязко повишена ESR, изразена левкоцитоза. Абсцесът е по-често локализиран в долните части и има хоризонтално ниво на течност в кухината.

Рак на белия дроб. Диференциална диагноза трябва да се извърши с разпадащи се периферни белодробни тумори. За това се изследва храчката за нетипиченклетки. Ракът се характеризира с наличието на широка зона на перикавитарна инфилтрация, дължаща се на туморен растеж в околната тъкан. Вътрешният контур на кухината, образувана по време на колапса на тумора, често е неравен, характеризиращ се с широка нишка песендо корена на белия дроб. В корена на белия дроб могат да се открият увеличени лимфни възли. Оптималният метод за радиологично изследване на пациент с кавитарни образувания е КТ,ви позволява внимателно да изследвате състоянието както на белите дробове, така и на медиастинума.

ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНА БЕЛОДРОБНА ТУБЕРКУЛОЗА

Най-неблагоприятните финалв прогресивния ход на унищожението, хиперхрониченформа - фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза. Характеризира се с дебелостенни фиброзни, често деформирани каверни, груби фиброзни промени в белодробната тъкан, бронхиална деформация, изместване на медиастиналните органи, постоянна или рецидивираща бацилоотделяне на мултирезистентни щамове. М. туберкулоза,бронхогенен огнища-прожекции,усложнения под формата на хемоптиза и белодробен кръвоизлив, амилоидоза с развитие на уремия, необратим LSN, спонтанен пневмоторакс, интракавернозна аспергилоза и др. Пациентите с фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза представляват най-голямата заплаха за здравото население, изискват изолация и дългосрочно химиотерапия. Смята се, че в една кухина има 10 10 -10 12 туберкулозни микобактерии.

Поток

Фиброзно-кавернозната туберкулоза може да бъде локална и да има сравнително стабилен поток.Често чрез химиотерапия можете напълно да стабилизирате процеса и след това да дезинфекцирате пациента, като премахнете засегнатата област на белия дроб. Ако пациентът приема нередовно туберкулостатици, злоупотребява с алкохол или се храни лошо, прогресирането на процеса е неизбежно.

прогресивен типКурсът на тази форма на туберкулоза може да възникне от самото начало на заболяването, в този случай прогресията често продължава, въпреки химиотерапията, тъй като микобактериите развиват полирезистентност към химиотерапевтичните лекарства. Затварянето на фиброзната кухина с консервативна терапия е малко вероятно. При едностранен процес хирурзите могат да предложат операция въпреки активността на процеса.

Прогнозас тази форма на туберкулоза често е неблагоприятна. Прогресията неизбежно води до усложнения, от които пациентът постепенно или внезапно умира.

в Русия от 1991 до 1996 г. делът на пациентите с фиброзно-кавернозна туберкулоза се е увеличил с 42,9%.

Диференциална диагноза.Проблемът с диференциалната диагноза на фиброзно-кавернозната туберкулоза е рядък. Бактериалната екскреция в комбинация с типична рентгенова снимка премахва много въпроси. При олигобациларни пациенти може да има съмнения относно диагнозата, след това се вземат предвид хроничен абсцес, вродени въздушни кисти на белия дроб, булозни образувания, ограничени натрупвания на въздух в плевралната кухина с емпием.

При поликистозни пръстеновидни сенки от един и същи вид и множество, няма плевропулмонални връзки, характерни за кухини и песендо корена на белия дроб.

За булите са по-характерни множеството образувания, ъгловатостта, изпъкналостта, прекъсването на контурите поради многокамерния характер на тези образувания.

Всяка форма на туберкулоза може да бъде усложнена от разтопяването на казеозата, освобождаването на казеозни маси през бронхите и образуването на кухина, т.е. преходът на процеса в деструктивна форма. Когато казеозата се стопи по ръба на туберкулозния фокус, казеозните маси могат да се отделят по вида на секвестра. Такава кухина се нарича секвестираща. Когато масите на казеозата се стопят чрез автолиза, кухината има характер на автолитика. Образуваната кухина се характеризира с трислойна структура на стените: вътрешният казеозно-некротичен слой е обърнат към лумена на кухината; последван от слой от специфични гранули, съдържащи епителиоидни, лимфоидни и гигантски клетки на Пирогов-Лангхан; външният фиброзен слой граничи със заобикалящата белодробна тъкан и се състои от влакна на съединителната тъкан, инфилтрирани с лимфоидни клетки и съдържащи повече или по-малко кръвоносни и лимфни съдове. Казеозно-некротични маси и туберкулозни гранули от стените на каверните преминават към стените на дрениращите бронхи. Интензивността на възпалителните промени в бронхите намалява, когато се отдалечават от лумена на кухината, а в областта на лобарните и главните бронхи обикновено се наблюдава само лимфоидна инфилтрация в епителиоидно-гигантски клетъчни туберкули в субмукозния слой.

По генезис каверните могат да бъдат пневмониогенни, образувани на мястото на огнището на туберкулозна пневмония, бронхогенни, образувани на мястото на бронхите, засегнати от туберкулоза, хематогенни, произтичащи от хематогенно разпространена туберкулоза. В зависимост от структурата на стените, тежестта на фиброзния слой, кухините могат да бъдат еластични, лесно срутващи се, със слабо развита фиброза и твърди с плътни фиброзни стени. По размер се разграничават малки каверни - до 2 см в диаметър, средни - от 2 до 4 см, големи - от 4 до 6 см и гигантски - повече от 6 см., както и пролиферация на гранулации и фиброза. В крайна сметка на мястото на кухината може да се образува белег, в центъра на който понякога има малка остатъчна кухина, покрита с епител и съдържаща бистра течност.

В процеса на зарастване на кухината луменът на дрениращите бронхи може да се заличи; в този случай на мястото на кухината се образува капсулиран фокус на казеоза от туберкуломен тип (виж по-горе). При неблагоприятни условия казеозата в такъв фокус може отново да претърпи топене с отваряне; лумен на бронха и отново се образува кухина, следователно този вид. заздравяването е по-ниско.

Ригидните кухини по време на зарастването най-често се трансформират в подобна на киста кухина. В тези случаи има отхвърляне на казеозно-некротичния слой и заместването на слоя от специфични гранулации с неспецифична съединителна тъкан. Каверната се превръща в подобна на киста кухина. Този процес е продължителен и в стените на този вид каверни за дълго време могат да останат участъци от специфична гранулационна тъкан.

В динамиката на кухината по време на развитието на лечебните процеси в нея е от голямо значение състоянието на кръвообращението и лимфната циркулация в нейните стени. Дори V. G. Shtefko (1938) подчертава ролята на лимфния дренаж за отстраняване на продуктите на гниене и почистване на кухината. Понастоящем се обръща голямо внимание на процесите на микроциркулация в стената на кухината по време на нейното прогресиране или заздравяване.

Около кухината често се образува зона на перифокално възпаление, изразено с различна интензивност. Тази зона представлява области на полиморфна пневмония и лимфоцитна инфилтрация. С ограничаването на кухината, стабилизирането на патологичния процес, особено с използването на специфични противотуберкулозни лекарства, пневмоничните области се разтварят. В същото време фиброзните промени нарастват под формата на нишки колагенови влакна, простиращи се от фиброзния слой на стената на кухината в околната белодробна тъкан. В такава кухина обикновено се откриват голям брой лимфоцитни натрупвания и възли, до появата на типични лимфоидни фоликули, разположени както между влакната на съединителната тъкан на капсулата, и особено на границата на фиброзната стена на кухината и околната белодробна тъкан. Тези лимфоцитни възли и инфилтрати понастоящем, както вече беше споменато, се считат за прояви на имунни реакции на тялото, които очевидно играят голяма роля в лечебния процес.

Прогресията на деструктивната туберкулоза се изразява в увеличаване на казеозно-некротичния слой, който може да премине в слой от специфични гранулации и фиброза. В околната белодробна тъкан се наблюдава перифокално възпаление, образуват се огнища на специфична пневмония. Промените прогресират и в бронхите с появата на огнища на остра бронхогенна дисеминация.

Кавернозната белодробна туберкулоза се характеризира с наличието на изолирана образувана кухина без изразени фиброзни промени в стените й и околната белодробна тъкан. Най-често кухината се намира в един бронхо-белодробен сегмент, директно под плеврата или в по-дълбоките части на белия дроб. Казеозно-некротичният слой в стените му е тънък. Основната част на стената е гранулационният слой, богато инфилтриран с лимфоидни клетки; съдовете са добре представени в него, като често проникват в цялата дебелина на гранулациите и достигат до вътрешната повърхност. Възможно е леко разпространение на процеса по бронхите, ограничено, като правило, до границите на засегнатия сегмент (фиг. 13). Такава кухина, поради липсата на изразена фиброза в стените й, може да изчезне и да заздравее като белег под въздействието на лечението. Ако кухината е разположена директно под плеврата, с която външната й стена се слива, заздравяването може да настъпи чрез почистване на вътрешната повърхност на кухината и преминаването й в подобна на киста кухина.

Фиброзно-кавернозна туберкулоза. Характерно за тази форма е наличието в единия (обикновено десния) или двата бели дроба на кухина или кухини, разположени сред фиброзно променената белодробна тъкан. В стените на каверните, за разлика от кавернозната туберкулоза, фиброзният слой е рязко изразен и преобладава над казеозно-некротичния и гранулационния (фиг. 14). Формата на кухината е различна. Множество кухини на разпад могат да образуват комуникираща система от кухини. Вътрешната повърхност на кухините обикновено е неравна поради неравномерно изразения казеозно-некротичен слой. Понякога върху него се откриват "лъчи", които са основите на заличени кръвоносни съдове, преминаващи през "кухината". В близост до каверните обикновено се намират ацинарни или лобуларни огнища на бронхогенна дисеминация, капсулирани или пресни, без капсула. При прогресиране на процеса преобладава ексудативно-некротичната реакция в стената на каверните и се изразява бронхогенна дисеминация, която има апико-каудално разпространение, най-интензивно в средата и намаляващо към долните отдели на белите дробове. Отличителна черта на бронхогенните дисеминации в днешно време е тяхното ясно разграничаване от околната тъкан, което предотвратява прехода на процеса към алвеолите. Въпреки това, дори в съвременните условия, процесът може да придобие остро прогресиращ характер с появата на огнища на вид полиморфна пневмония, казеоза на стените на бронхите, образуване на остри разпадни кухини с тънки, лошо оформени стени и голям перифокален реакция.

Фиброзно-кавернозна туберкулозасе различава във вълнообразен ход и по време на стабилизиране или ремисия на процеса се увеличават явленията на фиброза и деформация на белодробната тъкан. Фиброзно-кавернозната туберкулоза се лекува много по-лошо от кавернозната. Фиброзата предотвратява циркулацията на кръвта и лимфата в стените на такива кухини, с увеличаване на фиброзата в туберкулозните гранули, реакцията на макрофагите намалява и фиброзните промени в корена на белите дробове, плеврата и околната белодробна тъкан предотвратяват колапса и образуването на белези на кухините. Следователно само малки фиброзни каверни могат да заздравеят с развитието на белег. Големите фиброзни каверни често се лекуват чрез почистване на стените им и образуване на подобна на киста кухина.

Циротична белодробна туберкулозахарактеризиращ се с развитието в белодробната тъкан на груба, деформираща органна склероза (цироза), бронхиектазии, пост-кавернозен тип кухини кисти, емфизематозни були или каверни без признаци на стрес. Между белезите могат да се определят огнища с различни размери и структура. Циротичните промени в белите дробове са едностранни и двустранни, сегментарни, лобарни или заемащи целия бял дроб. Циротичният бял дроб е рязко деформиран, намален в обем, плътен. Плеврата е удебелена, понякога значително, покрива целия бял дроб с броня, в нея може да настъпи осификация. Поради масивни фиброзни ивици, въздушността на белодробната тъкан е рязко намалена, областите на ателектаза се редуват с области на емфизем. Бронхиалното дърво е рязко деформирано, има различни по големина и форма бронхиектазии. В кръвоносните съдове има преструктуриране с рекалибриране на техния лумен, поява на съдове от затварящ се тип и множество зейнали артериовенозни анастомози (фиг. 15).

Сред изразената фиброза могат да се определят туберкулозни огнища с различно изразени признаци на активност на процеса. Често те се образуват в стените на ектазични бронхи или се образуват на мястото на каверни по време на облитерация на дрениращите бронхи. В стените на разширените бронхи, бронхиектазичните кухини и почистените каверни обикновено се изразява неспецифично възпаление. При значителна склероза и липса на активни туберкулозни промени в нея се появява цироза на белия дроб като следствие от туберкулоза.

Посттуберкулозна пневмосклерозасе отнася за остатъчни промени след излекувана туберкулоза. Остатъчните промени се характеризират с наличието в органи, по-рано засегнати от туберкулоза, белези с различна дължина, калцирани огнища, кистозни кухини. Заздравяването на туберкулозни огнища или каверни, независимо от органа, в който са локализирани, води до повишено развитие на съединителна тъкан, която замества туберкулозните гранулации. В този случай се наблюдава деформация на засегнатия орган. Оценявайки цикатричните промени в белите дробове, е необходимо да се прави разлика между фиброза, склероза и цироза. Пневмофиброзата е общ термин за развитието на съединителната тъкан в белия дроб. Под склероза се разбира развитието на колагенови влакна, ограничени по степен, но не водещи до по-голяма деформация на бронхите и белодробната тъкан. Цирозата се разбира като изразени склеротични промени с деформация на бронхите и белодробната тъкан, намаляване на нейния размер.