Конверсія психології. Словник-довідник з психоаналізу - конверсія

Істерична конверсія

Відправним пунктом психоаналізу та сучасної психосоматичної медицини є відкриття психічної етіологіїістеричних захворювань Фрейд (1983, 1895b) і Брейєр знайшли, що психічні та органічні симптомиїх пацієнтів, які не вдавалося обґрунтувати органічними ураженнями, втрачали свою ірраціональність та незрозумілість у той момент, коли вдавалося пов'язати їх функцію з біографією та життєвою ситуацієюпацієнта. Вони припускали «існування прихованих, несвідомих» чи «таємних» мотивів скрізь, де розпізнавався «стрибок», перехід до морбідної поведінки.

Так Фрейд (1894) писав: «У аналізованих мною хворих психічне здоров'я зберігалося досі настання непереносимості у світі їхніх уявлень, тобто поки якесь переживання, уявлення чи відчуття не викликало такий хворобливий афект у тому, що особистість воліла забути про нього , тому що не знаходила сил розв'язати суперечність цього непереносного уявлення зі своїм Я та його розумовою роботою».

Цей "стрибок" у психічній поведінці він назвав конверсією, припускаючи при цьому стрибок "з психіки в соматичну іннервацію". Він стверджував: «Під час істерії відбувається знешкодження непереносимого для хворого уявлення шляхом переведення наростаючого збудження в соматичні процеси, для чого я хотів би запропонувати термін конверсія» (Freud, 1894).

Фрейд не розраховував пояснити своєю концепцією конверсії стрибок із психіки в соматику. Він позначив його як «таємничий», вважаючи, що «наше розуміння ніколи не зможе наслідувати цей стрибок» (Freud, 1909). Для нього було важливіше зробити конверсію, що розпізнається як специфічна форма поведінки. Він розумів соматичний симптом, наприклад, істеричний параліч, як представництво одного чи кількох «несумісних уявлень». Їхнім рушійним мотивом були відкриті їм пізніше, які стали несвідомими інстинктивні бажання інфантильної сексуальності (Freud, 1905а). «Знешкодження» уявлень, здійснюване з допомогою перетворення суми їх порушення соматичні процеси, представлялося як окремий випадок невротичного, тобто неповного витіснення.

Фрейд (1894) припускав, що цю особливу форму захисту від несвідомих інстинктивних спонукань уможливлює особлива схильність, «здатність до конверсії». Це уявлення пізніше розвинув у концепціях «соматичної реакції» (Freud, 1905b) і «додаткового ряду» (Freud, 1905а). Конверсію здійснює Я завдяки їй стаючи вільним від протиріч, тобто звільняючись від конфлікту з несвідомими інстинктивними імпульсами. Можна сміливо сказати, що концепція конверсії Фрейда у сенсі стала прототипом концепції невротичного витіснення взагалі, і ми побачимо, що у психоаналітичної психосоматиці, що вийшла з розробки моделі конверсії, значною мірою розвивається у межах класичного психоаналітичного вчення про неврозах.

лат. conversio - зміна). Відщеплення афективної реакції від змісту психічної травми та спрямування її по іншому руслу. За A. Jakubik, можливі три варіанти К.: 1. К. служить засобом захисту від страху, є механізмом психологічного захисту; 2. При К. здійснюється перетворення "психічної енергії" (лібідо) на соматичний синдром або симптом; 3. До. проявляється в символізації соматичних синдромів або симптомів, відображаючи внутрішній конфлікт, що лежить в їх основі. Враховуючи широкий діапазон, і навіть метафоричність розуміння До. психоаналітиками, A. Jakubik пропонує замість цього терміна користуватися поняттям " істеричні розлади чутливо-рухової сфери " , хоча можна вважати, останній термін надмірно звужує поняття До.

Син: конверсивна реакція, істерична конверсія, конверсивна істерія, істеричний невроз конверсивного типу.

КОНВЕРСІЯ (CONVERSION)

Процес, у результаті якого відкинутий психічний зміст перетворюється на тілесні феномени. Симптоми набувають різноманітних форм, включаючи моторні, сенсорні та вісцеральні реакції: анестезії, болі, паралічі, тремор, конвульсії, порушення ходи, координації, глухота, сліпота, блювання, гикавка, порушення акту ковтання.

Перші у практиці Фрейда випадки істерії були конверсійні симптоми; Істерія стала моделлю для всієї психопатології та для побудови теорії неврозів. Конверсію Фрейд розглядав як істеричний феномен, спрямований на вирішення конфліктів фази едіпу:

"Неприйнятна ідея знешкоджується за допомогою трансформації пов'язаного з нею збудження на щось соматичне" (1894, с. 49). Хоча конверсія досі розглядається виключно у зв'язку з істерією, Ренгелл (1959) та інші дослідники наполягали на розширенні сфери її дії. клінічні прикладиконверсійних симптомів при найрізноманітніших психопатологічних порушеннях на всіх рівнях розвитку лібідо і Я. Сутністю конверсії, пише Ренгелп, є "зсув або зсув психічної енергії з катексу психічних процесів до катексу соматичної іннервації, в результаті чого остання виражає в спотвореному вигляді деривати (С. 636). Соматичні феномени мають символічний зміст, являють собою "мову тіла", що виражає у спотвореній формі як заборонені інстинктивні імпульси, так і захисні сили. За допомогою аналізу пов'язані з тілесними симптомами думки та фантазії вдається перевести назад у слова.

Ранні випадки, на яких ґрунтувалися уявлення про істерію та конверсію, нині вважаються набагато складнішими, ніж це здавалося спочатку. Ці випадки наддетерміновані, їх динамічні механізми походять з безлічі точок фіксації та регресії, включаючи догенітальні компоненти поряд з фалічними та едіповими. Але, за спостереженнями Фрейда, для конверсії необхідні сприятливі умови, причому спектр цих умов дуже широкий. Він припускав, що для вирішення конфлікту за допомогою конверсії, а не фобічних та обсесивних симптомів, потрібна певна "здатність до конверсії" або "соматична готовність"; проте конверсійні феномени часто поєднуються з фобічними та обсесивними симптомами.

Хоча уявлення Фрейда щодо конверсії носять економічний характер - психічна енергія переміщається чи трансформується з психічної сфери на соматическую, - у тому роботі він заклав фундамент іншого, нині більш прийнятного пояснення. Подібно до того, як нав'язливі ідеїможуть виникати при відділенні афекту від ідеї, що відкидається, і заміні її більш прийнятною, так само як компромісне утворення афект може бути віднесений до фантазії про тілесне захворювання і призвести до клінічній картиніконверсії (Freud, 1894, с. 52).

Співвідношення між істеричними конверсійними симптомами та іншими психосоматичними проявами залишаються незрозумілими. Так, наприклад, при неврозах оргонів функціональні порушення, мабуть, не мають власного психічного значення, оскільки не є перекладом специфічних фантазій та спонукань на мову тіла. Це ж стосується догенітапних конверсій (Fenichel, 1945), що включають заїкуватість, тики та астму. Щоб не відносити до конверсії будь-який зсув психіки в сому, Ренгелл (1959) запропонував обмежити випадки конверсійних розладів рамками вищеописаних критеріїв; він запропонував виключити випадки неминучих, але неспецифічних соматичних наслідків психічної напругита нерозрядженого афекту. Такий поділ, однак, нерідко викликає труднощі у клінічному відношенні.

Конверсія

Стандартне значення - трансформація чогось із одного стану в інший. Отже: 1. Різке зрушення від одного набору переконань до іншого, особливо щодо релігійних переконань. 2. Трансформація психологічної неузгодженості у фізичні форми (див. конверсивний розлад). 3. Зсув набору значень з однієї шкали на іншу. 4. Перестановка термінів у судженні.

Конверсія

процес та механізм вирішення внутрішньопсихічного конфлікту шляхом утворення соматичних симптомів, що супроводжуються моторними, сенсорними, візуальними та іншими розладами.

У концептуально оформленому вигляді уявлення про конверсію було виражено Й. Брейєром і З. Фрейдом на основі їх терапевтичної діяльності, пов'язаної з лікуванням хворих, які страждають на істерію. Це уявлення знайшло свій відбиток у роботі «Дослідження істерії» (1895), хоча у термінологічному відношенні саме З. Фрейду належить пріоритет у веденні у науковий обіг терміна «конверсія», який був використаний для характеристики «аномального виходу невижитих збуджень». У статті «Захисні психоневрози» (1894) конверсія розглядалася їм у плані відділення психічної енергії від уявлення людини, у результаті спостерігалося усунення психічного порушення у область тіла, що вело до виникнення соматичних симптомів.

У міру того, як З. Фрейд намагався побудувати загальну теоріюневрозів, він провів різницю між «конверсійною істерією» і «істерією страху». Перша форма істерії пов'язана, на його думку, із спрямованістю афекту душевного процесу із психічної сфери в тілесну область. Друга - з витісненням у несвідоме травмуючих переживань, але збереженням їх у психіці людини. Спочатку З. Фрейд вважав, що «конверсійна істерія» може мати самостійне значення, не пов'язане з невротичними захворюваннями, симптоми яких характеризуються психічними проявами. Потім він висунув припущення про наявність змішаних неврозів і вкрай поодиноких випадках прояви виключно «конверсійної істерії». Однак у роботі «Аналіз фобії п'ятирічного хлопчика» (1909) він висловив думку, відповідно до якої існують не тільки випадки чистої «істерії страху», що виражається у прояві фобій без домішки конверсії, а й «чисті випадки конверсійної істерії без жодного страху» .

У розумінні З. Фрейда конверсія співвідносилася з економічною точкою зору на істерію, яка бере до уваги кількісний фактор психічної енергії. Виражена в його ранніх дослідженнях, ця точка зору фактично зумовлювала його наступні метапсихологічні розробки, що об'єднують у собі топічні (за місцем розташування несвідомих і свідомих систем), динамічні (перехід свідомих та несвідомих процесів з однієї системи до іншої) та економічні (кількість психічного заряду) уявлення про природу та причини виникнення невротичних захворювань. Як зауважував З. Фрейд у своїй «Автобіографії» (1925), його теорія істерії враховує, поряд із проведенням відмінностей між несвідомими та свідомими душевними актами та динамічним поглядом на симптом, як результат протидії афекту, також і економічний фактор, оскільки розглядає той самий симптом «як результат перетворення певної кількості енергії, зазвичай зверненої щось інше (так звана конверсія)».

Симптоми конверсії можуть виражатися у різноманітних формах, включаючи паралічі, конвульсії, порушення координації, сліпоту, глухоту, блювання та інші тілесні прояви. З психоаналітичної точки зору, вони можуть бути як результатом переміщення психічної енергії або заперечення психічного змісту, так і наслідком фантазій людини про те чи інше тілесне захворювання.

У сучасному психоаналізі дискусійними залишаються питання про те, чи слід всі переміщення з психіки в тілесну організацію людини вважати конверсією чи мова може йти про специфічні форми відповідного зсуву, які критерії, що дозволяють відокремлювати конверсійні симптоми від інших психосоматичних проявів, як і яким чином з фобіями, іпохондрією та іншими психічними захворюваннями.

№ 34 Порушення фізіологічних функцій (сну, апетиту, сексуальних функцій) як прояв психічних розладів. Використання психотерапії та психотропних засобів для лікування даних порушень.

Розлади їди можуть бути проявом самих різних захворювань. Різке зниження апетиту характерне для депресивного синдрому, хоча в деяких випадках можливе і переїдання. Зниження апетиту має місце при багатьох неврозах. При кататонічному синдромі часто спостерігається відмова від їжі.

Синдром нервової анорексії розвивається частіше у дівчат у пубертатному та юнацькому віці і виявляється у свідомій відмові від їжі з метою схуднення.

Різке зниження маси тіла , порушення в електролітному обміні та нестача вітамінів призводять до серйозних соматичних ускладнень - аменореї, блідості та сухості шкірних покривів, мерзлякості, ламкості нігтів, випадання волосся, руйнування зубів, атонії кишечника, брадикардії, зниження артеріального тиску та ін.

Булімія - неконтрольоване та швидке поглинання великих кількостей їжі. Може поєднуватись як з нервовою анорексією, так і з ожирінням. Найчастіше страждають жінки. Кожен булімічний епізод супроводжується почуттям провини, ненависті до себе. Пацієнт прагне звільнити шлунок, викликаючи блювання, приймає проносні та діуретики.

Нервова анорексія та булімія у деяких випадках бувають ініціальним проявом прогредієнтного психічного захворювання (шизофренії). У цьому випадку на перший план виступають аутизм, порушення контактів з близькими родичами, химерне (іноді марення) трактування цілей голодування. Інший частою причиноюнервової анорексії є психопатичні риси характеру. Таким пацієнткам властиві стінічність, упертість та завзятість. Вони наполегливо прагнуть досягнення ідеалу у всьому (зазвичай старанно вчаться).

Лікування хворих з розладами прийому їжімає проводитися з урахуванням основного діагнозу.

Стаціонарне лікування - Поповнення дефектів дієти, нормалізація маси тіла шляхом організації дробового харчуваннята налагодження діяльності шлунково-кишкового тракту, загальнозміцнююча терапія

Для придушення надцінного ставлення до прийому їжі застосовують нейролептики. Психотропні засоби використовують також регулювання апетиту. Багато нейролептиків (френолон, етаперазин, аміназин) та інші засоби, що блокують гістамінові рецептори (піпольфен, ципрогептадин), а також трициклічні антидепресанти (амітриптилін) підвищують апетит і викликають збільшення маси тіла. Для зменшення апетиту застосовуються психостимулятори (фепранон) та антидепресанти із групи інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (флюоксетин, сертралін). Велике значення для одужання має правильно організована психотерапія.

Порушення сну - одна з найчастіших скарг при різних психічних і соматичних захворюваннях.

Безсоння - одна з найчастіших скарг серед соматичних та психічно хворих.

Цей симптом по-різному проявляється залежно від причини безсоння.

Так, порушення сну у хворих з неврозом насамперед пов'язані з важкою психотравмуючої ситуацією. Пацієнти можуть, лежачи в ліжку, довго обмірковувати факти, що турбують їх, шукати виходу з конфлікту.

При астенічному синдромі , характерному для неврастеніїі судинних захворювань мозку(атеросклерозу), коли має місце дратівливість і гіперестезія, хворі особливо чутливі до будь-яких сторонніх звуків: цокання будильника, звуки води, що капає, шум транспорту - все не дає їм заснути.

Для страждаючих депресією характерні як труднощі засинання, а й раннє пробудження, і навіть відсутність почуття сну.

Пацієнти з маніакальним синдромом ніколи не скаржаться на розлади сну, хоча загальна його тривалість може становити у них 2-3 год. Безсоння - один з ранніх симптомівбудь-якогогострого психозу (гострого нападу шизофренії, алкогольного делірію та ін.). Зазвичай відсутність сну у психотичних хворих поєднується з надзвичайно вираженою тривогою, почуттям розгубленості, несистематизованими бредовими ідеями, окремими обманами сприйняття (ілюзії, гіпнагогічні галюцинації, кошмарні сновидіння). Частою причиною безсоння є стан абстиненціївнаслідок зловживання психотропними засобами чи алкоголем.

Лікування.У багатьох випадках потрібно призначення індивідуально підібраних снодійних засобів, проте ефективнішим і безпечнішим методом лікування у разі є психотерапія. Наприклад, поведінкова психотерапія передбачає дотримання суворого режиму. Гінерсомнія може супроводжувати безсоння. Так, для хворих, що недостатньо виспалися вночі, характерна сонливість у денний час.

Нарколепсія відносно рідкісна патологія, що має спадкову природу, не пов'язана ні з епілепсією, ні з психогеніями. Характерно часте і швидке виникнення фази швидкого сну (вже через 10 хв після засипання), що клінічно проявляється нападами різкого падіння м'язового тонусу (катаплексія), яскравими гіпнагогічними галюцинаціями, епізодами виключення свідомості з автоматичною поведінкою після пробудження паралічу.

Синдром Кляйна-Левіна - надзвичайно рідкісний розлад, у якому гіперсомнія супроводжується появою епізодів звуження свідомості. Хворі усамітнюються, шукають тихе місце для дрімоти. Сон дуже тривалий, але хворого можна розбудити, хоча це часто пов'язане із виникненням подразнення, пригніченості, дезорієнтування, незв'язною мовою та амнезією.

Сексуальна дисфункція . Найважливішим критерієм діагнозу є суб'єктивне почуття незадоволеності, пригніченості, тривоги, провини, що виникає у індивідуума у ​​зв'язку зі статевими контактами. Іноді таке відчуття виникає за цілком фізіологічних сексуальних відносин.

Вирізняють такі варіанти розладів:зниження та надзвичайне підвищення сексуального потягу, недостатнє сексуальне збудження (імпотенція у чоловіків, фригідність - у жінок), порушення оргазму (аноргазмія, передчасна або затримана еякуляція), больові відчуттяпід час статевих зносин (диспареунія, вагінізм, постко-італьні головні болі) та деякі інші.

Досить часто причиноюсексуальної дисфункції є психологічні фактори - особистісна схильність до тривоги та занепокоєння, вимушені тривалі перерви у сексуальних відносинах, відсутність постійного партнера, відчуття власної непривабливості, неусвідомлювана неприязнь, істотна відмінність очікуваних стереотипів сексуальної поведінки в парі, виховання, що засуджує сексуальні відносини, та ін. привабливість.

Значно рідше причиною сексуальної дисфункціїє тяжкий психічний розлад (депресія, ендокринні та судинні захворювання, паркінсонізм, епілепсія). Ще рідше сексуальні порушення обумовлені загальними соматичними захворюваннями та локальною патологією генітальної сфери. Можливий розлад сексуальної функції при призначенні деяких лікарських засобів (трициклічні антидепресанти, незворотні інгібітори МАО, нейролептики, літій, гіпотензивні засоби - клофелін та ін., сечогінні - спіронолактон, гіпотіазид, антипаркінсонічні засоби, серцеві глікозиди, анапри та ін.). Досить частою причиною сексуальної дисфункції є зловживання психоактивними речовинами (алкоголь, барбітурати, опіати, гашиш, кокаїн, фенамін та ін.).

Правильна діагностикаПричини порушення дозволяє виробити найефективнішу лікувальну тактику. Психогенний розлад визначає високу ефективність психотерапевтичного лікування. Ідеальний варіант - робота одночасно з обома партнерами 2 співпрацюючих груп фахівців, однак і індивідуальна психотерапія дає позитивний результат. Лікарські засоби та біологічні методи використовуються в більшості випадків лише як додаткові фактори, наприклад транквілізатори та антидепресанти – для зменшення тривоги та страху, охолодження крижів хлоретилом та застосування слабких нейролептиків – для затримки при передчасно наступаючій еякуляції, неспецифічна терапія – в ноотропи, рефлексотерапія, електросон, біостимулятор типу женьшеню).

Сподіваюся, ніхто не запідозрить мене в тому, що я ототожнюю нервове збудження з електрикою, якщо я ще раз наведу приклад електроустановки. Коли напруга в електричній мережі непомірно зростає, може розплавитися ізоляційний шар на найуразливіших ділянках проводки, де потім будуть спостерігатися різні електричні явища, а коли стикаються два оголені проводи, виникає «коротке замикання». Якщо такі пошкодження не усунуті, обумовлені ними неполадки можуть виникати щоразу, коли напруга зростає до певного рівня. Таким чином виробляється неправильне «проторення».

Мабуть, можна стверджувати, що в цьому плані нервова система влаштована на кшталт електричної мережі. Вона є сукупністю взаємозалежних елементів; проте на багатьох її ділянках встановлені свого роду резистори, що надають значний, хоч і не зовсім непереборний опір, який перешкоджає рівномірному розподілузбудження. Коли здорова людина не спить, в орган сприйняття не передається збудження, що виникло в органі, що відповідає за уявлення, тому галюцинації у нас і не виникають. Задля забезпечення безпеки та нормальної життєдіяльності організму нервовий апарат, що обслуговує життєво важливі відправлення організму, кровообіг та травлення, відокремлений від органів, які відповідають за уявлення, потужними резисторами, що дозволяють йому функціонувати автономно; уявлення не мають на нього безпосередній вплив. Але ступінь потужності резисторів, що перешкоджають надходженню внутрішньомозкового збудження в нервовий апарат, що обслуговує кровообіг та травлення, залежить від індивідуальних особливостей нервової системи; крім людини «нервової» і людини, яка не виявляє жодних ознак «нервовості», чиє серце завжди б'ється рівно і реагує тільки на фізичну напругу, людину, у якої в найнебезпечнішій обстановці зберігається апетит і не псується травлення, набереться безліч людей, більшої або меншою мірою піддаються афекту.

Проте резистори, що перешкоджають притоку збудження до вегетативним органам, є у всякого нормальної людини. Їх можна уподібнити до ізоляційного покриття електропроводки. У тих місцях, де ступінь опору знижено, всі перешкоди змітаються під напором внутрішньомозкового збудження, і потік збудження, пов'язаного з афектом, спрямовується до периферичного органу. Ось це і називається «ненормальним способом вираження душевного пориву».

Одне із зазначених умов розвитку цього процесу ми вже описали досить докладно. Йдеться про підвищене внутрішньомозкове збудження, яке або не підлягає усуненню шляхом послідовного вибудовування уявлень і за допомогою рухової розрядки, або зросло настільки, що однієї рухової розрядки недостатньо для того, щоб його вгамувати.

Друга умова створюється за рахунок зниження ступеня опору окремих провідних шляхів. У деяких людей ступінь опору провідних шляхів спочатку знижено (через вроджену схильність); зниження ступеня опору може бути обумовлено і тривалим перебуванням у збудженому стані, через якого, так би мовити, каркас нервової системи розхитується і опір всюди слабшає (схильність такого роду виникає в період статевого дозрівання); може вона знижуватися через хвороби, недоїдання і всього того, що послаблює організм (в даному випадку схильність обумовлена ​​виснаженням). Ступінь опору окремих провідних шляхів може знижуватися внаслідок захворювання відповідного органу, через який відбувається торування нервових шляхів, що ведуть до мозку та відходять від нього. Хворе серце більш схильне до впливу афекту, ніж серце здорове. «У мене внизу живота немов резонатор стоїть, – сказала мені якось жінка, яка страждає на хронічний параметрит, – щойно, відразу з'являється застарілий біль». (У цьому випадку схильність обумовлена ​​місцевим захворюванням.)

Рухові акти, за допомогою яких, як правило, проводиться розрядка збудження, є діями впорядкованими і скоординованими, хоча самі по собі найчастіше бувають безцільними. Але потужний потік збудження, обходячи стороною чи долаючи центри координації, здатний підштовхнути і до найпростіших рухів. Всі дії, які здійснює немовля під впливом афекту, коли упирається, сучить ногами і руками, за вирахуванням одного дихального акта, яким є крик, є саме такими неузгодженими скороченнями м'язів. З віком людина вчиться координувати м'язові скорочення та підкоряти їх своїй волі. Однак опистотонус, що є максимальною напругою всіх м'язів тіла, і судомні рухи, які людина виробляла в дитинстві, коли борсався і стукав ногами, все життя служать реакцією на максимальне збудження мозку; під час епілептичного нападу вони служать реакцією на суто психічне збудження, а більш менш епілептоїдні судоми дозволяють зробити розрядку при виникненні найсильнішого афекту. (Вони є суто руховим елементом істеричного припадку.)

Такі бурхливі афективні реакції спостерігаються у істериків, але не лише у них; вони є ознаками більш менш вираженої нервозності, але не самої істерії. Істеричними ці феномени можна вважати тільки в тому випадку, якщо вони виникають на вигляд мимоволі, як симптоми хвороби, а не з'являються внаслідок сильного, але об'єктивно обґрунтованого афекту. Судячи з спостережень багатьох лікарів, та й за нашими власними спостереженнями, в основі цих феноменів лежать спогади, які воскрешають початковий афект або, точніше кажучи, воскресили б його, якби він вже не викликав саме таку реакцію.

Напевно, в хвилини душевного спокою у будь-якої людини, що відрізняється жвавістю розуму, неквапливо пропливають у свідомості думки та спогади; найчастіше ці уявлення настільки непоказні, що зникають безвісти, і потім неможливо пригадати, звідки взялася та чи інша асоціація. Але коли випадково натикаєшся на уявлення, яке колись було пов'язане із сильним афектом, останній знову заявляє про себе з більшою чи меншою силою. І ось тоді «емоційно забарвлене» уявлення доходить до свідомості, знаходячи колишню яскравість і жвавість. Ступінь виразності афекту, який може викликати спогад, помітно коливається в залежності від того, наскільки встигли «витримати» афект з того часу, як він був «відреагований» уперше. У «Попередженні» ми вказували на те, що сила воскресненого в пам'яті афекту, скажімо, гніву, викликаного образою, залежить від того, чи людина відповіла свого часу на образу чи покірно її стерпіла. Якщо у вихідних обставинах за роздратуванням пішов психічний рефлекс, то спогад про цю подію збуджує набагато менше 77. В іншому випадку щоразу, коли виникає відповідне спогад, у людини крутяться мовою лайливі слова, які він тоді не наважився вимовити, хоча саме це повинно було послужити психічним рефлексом у момент роздратування.

Якщо вихідний афект не викликав нормальний рефлекс і розрядка була зроблена за допомогою «ненормального рефлексу», то останній також відтворюється у разі виникнення відповідного спогаду; збудження, викликане афективним уявленням, перетворюється з допомогою «конверсії» (Фрейд) на соматичний симптом. Якщо подібне повторюється часто і тягне за собою остаточне торування ненормального рефлексу, то потенціал вихідного уявлення, мабуть, вичерпується, тому сам афект, що виникає в цю мить, з кожним разом стає все слабшим або взагалі перестає виникати, що свідчить про завершення «істеричної» конверсії». Що ж до уявлення, яке вже не здатне вплинути на психіку, то індивід може його просто не помітити або відразу про нього забути, як забуває про інші уявлення, позбавлені афекту.

Припущення про те, що замість мозкового збудження, яке мало викликати уявлення, виникає збудження в периферичних провідних шляхах, здасться правдоподібнішим, якщо згадати про те, що цей процес може протікати у зворотному напрямку в тому випадку, коли не реалізується умовний рефлекс. Наведу як приклад звичайнісінький рефлекс чхання. Якщо при подразненні слизової оболонки носа людина з якоїсь причини не чхнула, то потім вона, як відомо, починає хвилюватися і відчуває неприємне сором. І ось це збудження, яке неможливо вибути за допомогою рухової активності, Розповсюджується по всьому мозку, викликаючи гальмування, що перешкоджає будь-якій іншій діяльності. Незважаючи на простоту цього прикладу, по ньому можна будувати висновки про те, за якою схемою розвивається процес і в тому випадку, коли не реалізуються найскладніші психічні рефлекси. Потяг до помсти розбурхує людину, по суті, з цієї ж причини; ознаки розвитку цього процесу можна знайти навіть у найвищих сферах людської діяльності. Сильне враження не залишає Ґете в спокої доти, доки він не висловить свої почуття у віршах. Такий властивий йому преформований рефлекс, який має піти за афектом, і поки цей рефлекс не реалізований, ніщо не в силах вгамувати тяжке збудження.

Величина внутрішньомозкового збудження обернено пропорційна величині збудження, потік якого спрямовується по периферичних провідних шляхах; ступінь внутрішньомозкового збудження зростає, поки рефлекс залишається нереалізованим, і знижується після того, як внутрішньомозкове збудження перетворюється на периферичне нервове збудження. З цього випливає, що відчутний афект не може виникнути в тому випадку, якщо саме уявлення, яке мало бути причиною його появи, викликає ненормальний рефлекс, за рахунок якого відразу ж усувається збудження. Таким чином, здійснюється повна «істерична конверсія»; вихідне внутрішньомозкове збудження, пов'язане з афектом, перетворюється на збудження, потік якого спрямовується по периферичних провідних шляхах; вихідне афективне уявлення, яке раніше викликало афект, нині може спричинити лише ненормальний рефлекс 78.

Отже, ми розглянули «ненормальний спосіб вираження душевних поривів» і просунулися крок уперед. Навіть розумні та спостережливі пацієнти не схильні вважати істеричні симптоми(ненормальні рефлекси) ідеогенними, оскільки уявлення, що стало приводом для їх появи, вже втратило емоційне забарвлення і нічим не виділяється серед інших уявлень та спогадів; виникає подібний феномен як суто соматичний симптом, і спочатку важко помітити, що він має психічне походження.

Чим же обумовлена ​​подібна розрядка збудження, спричиненого афектом, чому реалізується саме такий, а чи не будь-який інший ненормальний рефлекс? Судячи з наших спостережень, найчастіше подібна розрядка теж проводиться за «принципом найменшого опору», так що збудження спрямовується тими провідними шляхами, рівень опору яких вже знижений з вини супутніх обставин. Як уже зазначалося, це відбувається в тому випадку, коли певний рефлекс вже проторений внаслідок соматичного захворювання – наприклад, у людини, яка страждає на кардіалгію, афект теж викликає біль у ділянці серця – або внаслідок того, що при довільному скороченні певних м'язів у момент виникнення вихідного афекту посилюється їхня іннервація; наприклад, Ганна О. (описана в першій історії хвороби), злякавшись, поривалася відігнати змію, що здалася їй, правою рукою, паралізованою внаслідок здавлювання нерва; з тих пір права рука в неї нівечіла щоразу, коли на очі їй траплявся предмет, схожий на змію. Іншим разом у момент виникнення афекту вона надто близько піднесла до очей годинник, намагаючись розрізнити стрілку, і з тих пір, внаслідок конвергенції, одним із рефлексів, що супроводжують цей афект, стала косоокість.

В основі наших традиційних асоціацій теж лежить принцип синхронності; будь-яке відчуття, що виникло при чуттєвому сприйнятті, викликає в пам'яті інше відчуття, яке колись виникло одночасно з ним (класичним прикладом такої асоціації є виникнення певного зорового образу в той момент, коли чуєш мекання вівці).

Якщо у вихідних обставин одночасно з афектом виникало якесь сильне відчуття, то при повторній появі даного афекту воно виникає знову, причому не у вигляді спогади, а у вигляді галюцинації, оскільки в цей момент проводиться розрядка надмірного збудження. В історіях хвороби багатьох наших пацієнтів набереться безліч прикладів, що дозволяють проілюструвати вищесказане. Наприклад, через запалення окістя в однієї жінки розболілися зуби в той самий момент, коли її мучив болісний афект, і з того часу сам афект або просто спогад про нього завжди викликає у неї невралгію підочноямкової гілки трійчастого нерва.

Таке торування рефлексу грунтується на загальному законі асоціацій. Однак іноді (зрозуміло, тільки в тому випадку, коли ступінь тяжкості істерії досить високий) між афектом і рефлексом, який він викликає, тягнуться довгі низки взаємопов'язаних уявлень; так відбувається детермінування за допомогою символіки. Найчастіше зв'язок між афектом і відповідним рефлексом виникає завдяки кумедним каламбурам і співзвуччям, але це відбувається лише в той момент, коли людина втрачає здатність відокремлювати вигадку від дійсності, поринаючи в стан, що нагадує сон, а подібні явища вже виходять за рамки групи феноменів, що цікавить нас.

77 Потяг до помсти, настільки яскраво виражений у нецивілізованих людей, та й у людей цивілізованих, швидше вправно замаскований, ніж по тиску, зобов'язаний своїм виникненням саме збудження, що зберігається через те, що свого часу не було проведено рефлекторну розрядку. Прагнення відстояти честь у сутичці з противником і завдати йому удару у відповідь є цілком адекватним зумовленим психічним рефлексом. Якщо ж людина не відреагувала на образу або реакція її була недостатньо сильною, то спогад про цю подію завжди викликатиме у нього той самий рефлекс і пробуджуватиме «потяг до помсти», вольовий порив, настільки ж ірраціональний, що й усі потяги. Саме його ірраціональність, повна практична непридатність і недоцільність, та ще й здатність перемогти над почуттям самозбереження свідчать на користь цього припущення. Варто зробити рефлекторну розрядку, як людина усвідомлює всю ірраціональність свого вчинку. «Бо різні і ликом не схожі // Прихований гнів і гнів, що прорвався» . - Прим. автора.

78 Я не хотів би заїздити до смерті порівняння з електроустановкою; адже через корінні відмінності між пристроєм електроустановки і будовою нервової системи за допомогою цього порівняння навряд чи можна проілюструвати і точно неможливо пояснити, що відбувається в нервовій системі. І все ж варто нагадати про один епізод. Пам'ятається, через підвищення напруги в мережі нашої електроустановки ізоляційне покриття на одній ділянці проводки було пошкоджено, а на іншій ділянці відбулося «коротке замикання». Якщо цій ділянці проводки виникають різні електричні явища (провід нагрівається, починає іскритися тощо.), то лампа, підключена до цього дроту, не горить; і афект немає, якщо збудження, викликаючи ненормальний рефлекс, перетворюється з допомогою конверсії в соматичний симптом. - Прим. автора.

У багатьох випадках неможливо пояснити, чим детерміновано істеричний симптом, оскільки найчастіше ми можемо лише гадати про те, яким був психічний стан людини і які уявлення виникали в нього в момент появи цього істеричного симптому. Однак наважимося припустити, що і в подібних випадках процес детермінування не дуже відрізняється від будь-якого такого процесу, про який нам вдалося отримати повне уявлення завдяки вдалому збігу обставин.

Переживання, що спричинили виникнення вихідного афекту, що спричинив збудження, яке було перетворено шляхом конверсії в соматичний симптом, ми називаємо психічними травмами, а самі симптоми хвороби – істеричні симптоми травматичного походження. (Термін «травматична істерія» вже закріплений за симптомами, які розвиваються внаслідок пошкодження якоїсь частини тіла, тобто внаслідок травми у вузькому значенні слова, і належать до «травматичного неврозу».)

Конверсія порушення, обумовленого гальмуванням потоку асоціацій, а чи не роздратуванням ззовні чи гальмуванням нормальних психічних рефлексів, розвивається так само, як істеричні симптоми травматичного походження.

Наведемо найпростіший та наочний приклад. Людина приходить в стан збудження, коли не може пригадати якесь слово або розгадати загадку, але достатньо підказати шукане слово або вірну відповідь, щоб збудження вляглося, оскільки підказка замикає ланцюг асоціацій і відбувається те саме, що і при замиканні рефлекторного ланцюга. Сила збудження, викликаного раптовим припиненням послідовного руху асоціацій, пропорційна ступеню значимості цих асоціацій, тобто залежить від того, наскільки людина в них зацікавлена. Оскільки навіть на безуспішні пошуки правильної відповіді доводиться витрачати багато сил, у подібних випадках знаходиться застосування і для сильного збудження, так що прагнення розрядки не виникає і збудження ніколи не стає патогенним.

Але коли гальмування потоку асоціацій відбувається через несумісність рівноцінних уявлень, наприклад через те, що на думку спадають думки, які суперечать усталеним уявленням, збудження, швидше за все, зберігається. Тому настільки болючі релігійні сумніви, що долають багатьох людей понині, а колись долали ще більше. Але й при появі подібних сумнівів збудження, а за ним і душевний біль, почуття невдоволення зростають лише в тому випадку, якщо сумніви торкаються кровних інтересів людини, якщо вона вірить у те, що вони загрожують її благополуччю та порятунку її душі.

Так буває щоразу, коли людину мучать докори совісті, коли виникає конфлікт між моральними принципами, щепленими йому вихованням, і спогадами про власні вчинки або лише думки, які цим принципам суперечать. У цей момент прокидається бажання залишитися в ладах із самим собою і збудження, викликане гальмуванням асоціацій, зростає до краю. Ми постійно переконуємося в тому, що конфлікт між несумісними уявленнями чинить на людину хвороботворну дію. Найчастіше винуватцями таких конфліктів стають уявлення та події, пов'язані зі статевим життям: сумлінний юнак може страждати від схильності до мастурбації, дама суворих правил – від любові до одруженому чоловікові. Найчастіше буває достатньо одного-єдиного сексуального відчуття або випадково промайнула фривольної думки, що вступає в конфлікт з уявленнями про чесноти, що вкоренилися, щоб викликати в людини сильне збудження 79 .

Зазвичай це позначається лише з психічному стані людини, викликаючи в нього дисфорію і те, що Фрейд називає нападами тривоги. Але за наявності кількох умов, сприятливих розвитку захворювання, може виникнути і соматичний симптом, з допомогою якого виробляється розрядка: таким симптомом може бути нудота, якщо від думки про своє моральної неохайності людини з душі верне; якщо ж докори совісті викликають ларингоспазми, може з'явитися нервовий кашель, на який страждала Анна О., описана в першій історії хвороби 80.

Нормальною, адекватною реакцієюна збудження, викликане появою однаково яскравих, але несумісних уявлень, є слововиливами. Доведена до безглуздя, потреба вилити душу набуває комічних рис у повісті про цирульника Мідаса, який, будучи не в силах зберігати таємницю, вигукнув заповітне слово в зарості очерету; але ця потреба є основою величного древнього обряду католицької таємної сповіді. Визнання полегшує душу і знімає напругу, навіть якщо сповідь не звернена до священика і не завершується відпущенням гріхів. Коли дати вихід збудженню в такий спосіб неможливо, воно часом перетворюється шляхом конверсії в соматичний симптом, як і збудження, викликане травматичним афектом, тому ми можемо за Фрейдом назвати все істеричні симптоми такого походження ретенційними істеричними феноменами.

Наведений опис психічного механізму виникнення істеричних феноменів може бути занадто схематичним і спрощеним. Насправді, для того щоб у здорової людини, яка не має схильності до невропатії, виник справжній істеричний симптом, який на вигляд ніяк не пов'язаний з психічним станом і може здатися суто соматічним, майже завжди має бути одночасно кілька умов, що сприяють розвитку цього процесу.

Мабуть, на прикладі наведеного нижче випадку з практики можна показати, наскільки складний подібний процес. Дванадцятирічний син дуже нервового чоловіка, що страждав у колишні роки нічним нетриманням, одного разу занедужав, повернувшись зі школи. Він скаржився на головний біль і те, що йому важко ковтати. Домашній лікар подумав, що винна звичайна ангіна. Але минуло кілька днів, а хлопчикові так і не стало краще. Він відмовлявся від їжі, а коли приймав їжу під примусом, його рвало. Він стомлено й байдуже блукав по хаті, раз у раз пориваючись прилягти на ліжко через сильне фізичне виснаження. Коли я оглянув його через п'ять тижнів, він здався мені лякливою, замкненою дитиною, і я ні хвилини не сумнівався в тому, що хвороба його має психічне походження. Відповідаючи на наполегливі розпитування, він сказав, що занедужав від того, що батько зробив йому сувору догану, але ця нічим не примітна подія ніяк не могла спричинити хворобу. За його словами, у школі з ним того дня теж нічого не сталося. Я пообіцяв випитати правду пізніше під гіпнозом. Але ж обійшлося і без цього. Варто було його матері, жінці розумної та енергійної, гарненько на нього натиснути, як він розплакався і все розповів. Виявляється, повертаючись того дня зі школи, він зайшов у громадську вбиральню, де якийсь чоловік підставив йому свій пеніс і зажадав взяти його в рот. Переляканий хлопчик утік. Нічого іншого з ним того дня не відбувалося. Але саме після цього він занедужав. У всьому зізнавшись, він швидко пішов на виправлення. Для того щоб у дитини виникли симптоми анорексії, біль у горлі при ковтанні та блювотні позиви, знадобився вплив кількох факторів: до них належали вроджена нервозність, переляк, вплив сексуальних домагань у найбрутальнішому їх прояві на раниму дитячу душу і почуття огиди, яке явилося ключовим чинником розладу. Хвороба набула затяжного характеру через те, що хлопчик замовк про цю подію і тому не зміг природним шляхом позбавити збудження.

Для того щоб у досі здорової людини виник істеричний симптом, завжди потрібна дія декількох факторів; істеричний симптом, за словами Фрейда, завжди «наддетермінований».

Наддетермінування відбувається і в тому випадку, якщо той самий афект неодноразово виникає з різних причин. Сам хворий і його близькі вважають, що істеричний симптом виник через нещодавню подію, тим часом як подібна подія найчастіше служить безпосереднім приводом для прояву симптому, який ще до того майже повністю розвинувся внаслідок інших травм.

79 Цікаві нотатки з цього приводу можна знайти у статті Бенедикта, випущеної 1889 року і передрукованої 1894 року у трактаті «Гіпнотизм і навіювання» [ Benedikt. Hypnotismus und Suggestion, 1894. S. 51]. - Прим. автора.

80 У «Кінестезії» Маха я виявив один пасаж, який варто навести цілком: «Під час описаних дослідів (пов'язаних з вивченням стану запаморочення) неодноразово зазначалося, що почуття нудоти ти виникало переважно в тих випадках, коли важко було привести рухові відчуття у відповідність до зоровими враженнями. Здавалося, частина імпульсів, що виходять з лабіринту, минаючи зорові шляхи, вже зайняті іншими імпульсами, змушена була прокладати собі зовсім інший шлях... При спробі поєднати стереоскопічні зображення з великим зазором я теж неодноразово відзначав появу почуття нудно ти». Мабуть, неможливо точніше описати мовою фізіології процес виникнення патологічних, істеричних феноменів через співіснування однаково яскравих, але несумісних уявлень. - Прим. автора.

Вперше істеричний напад, За яким пішла низка подібних нападів, трапився в однієї юної дівчини 81 в той момент, коли в темряві їй на плечі стрибнула кішка. Здавалося б, у всьому виною був звичайний переляк. Але розпитавши пацієнтку докладніше, лікар з'ясував, що на диво гарненька сімнадцятирічна дівчина по недбальстві тих, хто повинен був за нею доглядати, не раз ставала останнім часом жертвою більш-менш грубих домагань, від яких сама відчувала сексуальне збудження (тобто, у неї). її розвинулася схильність). За кілька днів до припадку на тих же темних сходах на неї напав якийсь молодий чоловік, від якого їй насилу вдалося відбитися. Це і завдало їй справжньої душевної травми, наслідки якої виявилися в той момент, коли на неї накинулася кішка. Але чи часто така кішка є цілком достатньою causa efficiens? 82

Конверсії збудження, обумовленої неодноразовим появою однієї й тієї ж афекту, який завжди має передувати довга низка подій, які підштовхують до цього ззовні; найчастіше буває досить постійно згадувати про афект відразу після травми, коли почуття ще не встигли потьмяніти. Для конверсії достатньо і спогадів про афект, якщо сам афект був дуже сильним, як буває при травматичній істерії у вузькому значенні слова.

Наприклад, людина, яка вижила після аварії поїзда, протягом кількох діб уві сні і наяву згадує жахливі сцени катастрофи, щоразу відчуваючи такий самий страх, який охопив його тоді. І це триває доти, доки після закінчення інкубаційного періоду, який Шарко називає періодом «психічного вироблення», збудження не перетворюється шляхом конверсії на соматичний симптом. (Щоправда, тут діє ще один фактор, про який ми поговоримо трохи пізніше.)

Втім, афективне уявлення, як правило, витримується відразу ж після його появи і помалу позбавляється афекту під впливом усіх тих факторів, про які ми згадували в «Предупреждении». Порушення, яке воно викликає, з кожним разом стає дедалі слабшим, спогад про нього вже не може сприяти розвитку соматичного симптому, ненормальний вторований рефлекс зникає, і таким чином повною мірою відновлюється status quo ante 83.

Щоб витратити афективне уявлення, необхідно налагодити відповідні асоціативні зв'язку, розмірковувати про нього і вносити до нього поправки з урахуванням інших уявлень. Якщо ж афективне уявлення вилучено з «асоціативного звернення», витримати його неможливо, і в цьому випадку величина пов'язаного з ним афекту залишається незмінною. Вивільняючи в останній момент своєї появи сумарне збудження, обумовлене початковим афектом, воно дозволяє продовжити розпочате у вихідних обставин торування ненормального рефлексу чи зберегти і зміцнити ненормальний рефлекс у вигляді, як він тоді виник. У умовах істерична конверсія може відбуватися постійно.

У ході спостережень ми вивчили два способи вилучення афективного подання з асоціації.

Перший спосіб, що називається «захистом», має на увазі довільне придушення неприємних уявлень, здатних отруїти людині життя або похитнути почуття власної гідності. У статті під заголовком «Захисні неврози», опублікованій у десятому номері «Неврологічного вісника» за 1894 рік, і в представлених тут історіях хвороби Фрейд описав цей процес, який, безсумнівно, має велике значенняу розвиток хвороби.

Мабуть, спочатку важко зрозуміти, як певне уявлення може довільно витіснятися зі свідомості; втім, про те, яким чином ми можемо зосередити увагу на певному уявленні, ми знаємо не більше, хоча нам достеменно відомо, що людина на це здатна.

Оскільки людина перестає обмірковувати уявлення, яких відвернулося свідомість, витратити їх вдається, отже величина що з ними афекту залишається незмінною.

Крім того, ми встановили, що думки іншого роду неможливо витратити за рахунок обмірковування не тому, що людина не хоче про них згадувати, а тому, що вона просто не може про них згадати, оскільки вперше вони виникли на тлі гіпнотичного або гіпноїдного стану і були наділені афектом, який начисто забувається в той момент, коли людина не спить. У світлі теорії істерії гіпноїдний стан є досить істотним феноменом і тому заслуговує на докладніше обговорення 84 .

IV. Гіпноїдні стани

Стверджуючи в «Попередженні», що основою та умовою істерії є існування гіпноїдних станів, ми згаяли ту обставину, що Мебіус ще в 1890 році висловив таку саму думку: «Передумовою патогенного впливу уявлень є, з одного боку, вроджена схильність , а з іншого боку – особливий душевний стан. Нічого певного про цей душевний стан сказати неможливо. Воно має нагадувати гіпнотичний транс, при зануренні в який у свідомості виникає порожнеча, тому в цей момент може з'явитися будь-яке уявлення, не натрапляючи на опір з боку іншого уявлення, і, як кажуть, тут править перший бал зустрічний. Нам відомо, що в подібний стан людина може поринути не тільки під впливом гіпнозу, а й унаслідок душевного потрясіння (від переляку, від люті тощо) і фізичного виснаження (безсоння, голоду тощо)».

Спочатку Мебіус спробував підшукати більш менш зрозумілу відповідь на питання, яке можна сформулювати. наступним чином: як на основі уявлень виникають соматичні симптоми Пригадуючи, що під впливом гіпнозу це відбувається з разючою легкістю, він робить висновок, що афекти впливають аналогічним чином. Ми вже досить докладно виклали наші міркування щодо впливу афектів, які дещо відрізняються від поглядів Мебіуса. Тому зараз я не вдаватимуся в подробиці і вказувати на всі невідповідності, пов'язані з припущенням М. про те, що від люті «у свідомості виникає порожнеча» 85 (хоча від переляку і при тривалому стані тривоги вона, і справді, виникає) , Не кажучи вже про те, що порівняти збудження, викликане афектом, з покійним гіпнотичним сном можна лише з дуже великою натяжкою. Втім, ми ще повернемося до припущень Мебіуса, оскільки, як на мене, у них є зерно істини.

Ми завжди надавали великого значення «гіпноїдним» станам, тобто станам, подібним до гіпнотичного сну, оскільки вони викликають амнезію і створюють умови для розщеплення психіки, про яке ми поговоримо трохи пізніше і яке лежить в основі «сильної істерії». Ми можемо повторити це і зараз, але з одним суттєвим застереженням. Конверсія, перетворення збудження, пов'язаного з уявленнями, на соматичний симптом, відбувається не тільки на тлі гіпноїдного стану. Фрейд встановив, що грунт формування комплексу уявлень, вилучених з асоціативного звернення, створює і довільна амнезія, обумовлена ​​захистом, а чи не гіпноїдним станом. Але, незважаючи на це застереження, я, як і раніше, вважаю, що гіпноїдні стани нерідко є основою та умовою істерії, особливо в тих випадках, коли ступінь тяжкості істерії високий і хвороба викликає численні ускладнення.

Зрозуміло, гіпноїдним станом є насамперед істинний самогіпноз, який відрізняється від штучного гіпнотичного сну лише тим, що цей стан людина занурюється мимоволі. Схильність до самогіпнозу виявляють деякі пацієнти, які мають досить розвинена істерія, хоча частота і тривалість перебування у цьому стані можуть змінюватися. Нерідко короткочасний самогіпноз чергується з нормальним неспанням. Уявлення, що виникають у людини, яка знаходиться під впливом самогіпнозу, часто нагадують сновидіння, тому подібний стан можна назвати delirium hystericum 86. Під час неспання людина не пам'ятає або майже не пам'ятає про те, що відбувалося з нею, поки вона перебувала в гіпноїдному стані, але, поринаючи у штучний сон під гіпнозом, про все згадує. Саме з вини амнезії неможливо обміркувати та підправити під час неспання асоціації, що виникли на тлі гіпноїдного стану. А оскільки під впливом самогіпнозу здатність критично оцінювати уявлення, що виникають, і контролювати процес їх появи, зіставляючи їх з іншими уявленнями, часом знижується, а найчастіше і зовсім пропадає, самогіпноз може породити абсолютно божевільні ідеї, які довго залишаються в цілості і безпеці. Наприклад, складніший «символічний взаємозв'язок між спонукальним випадком і патологічним феноменом», в основі якого найчастіше лежать сміховинні словесні асоціації та співзвуччя, виникає майже виключно в цьому стані. Внаслідок зниження критичних здібностей і натомість цього стану дуже часто виробляється самонавіювання, тому, наприклад, після істеричного нападу виникає параліч. Проте в ході аналізу наших пацієнтів нам так і не довелося виявити жодного істеричного симптому, що виник подібним чином. Можливо, нам просто не пощастило, але всі вивчені нами симптоми, у тому числі й ті, що виникли з вини самогіпнозу, були зумовлені конверсією збудження, спричиненого афектом.

81 Відомості про цей випадок я завдячую пану асистенту д-ру Паулю Карплюсу. - Прим. автора.

82 Causa efficiens (лат.) – спонукальна причина.

83 Status quo ante (лат.) – колишній стан.

84 Згадуючи тут і надалі про уявлення, що впливають на людину, залишаючись несвідомими, ми за рідкісним винятком (яке становить, наприклад, галюцинація, пов'язана з образом величезної змії, що викликала контрактуру у Анни О.) говоримо не про окремі уявлення, а про комплексах взаємопов'язаних уявлень, до яких відносяться спогади про події та власні думки. Окремі думки, складові разом цей комплекс, іноді усвідомлюються. Тільки будучи складовою певних комплексів, ці уявлення вириваються зі свідомості. - Прим. автора.

Мабуть, М. називає порожнечею не що інше, як гальмування потоку уявлень, яке і справді відбувається в момент виникнення афекту, хоча гальмування в цьому стані і гальмування під гіпнозом відбуваються з різних причин. - Прим. автора.

86 Delirium hystericum (лат.) – істеричне божевілля.

Як би там не було, як на тлі самогіпнозу «істеричну конверсію» зробити простіше, ніж під час неспання, так і викликати у пацієнта галюцинації, що супроводжуються відповідними рухами, вселяючи йому певні уявлення, куди простіше під час штучного сну під гіпнозом. Але й у разі процес конверсії порушення, сутнісно, ​​розвивається за тією схемою, яку ми описали вище. Якщо одного разу була проведена конверсія, то соматичний симптом починає виникати щоразу, коли і натомість самогіпнозу з'являється афект. І мабуть, згодом сам афект може вводити людину в гіпнотичний стан. Спочатку, поки гіпноз чергується з неспанням, симптом виникає тільки на тлі гіпнотичного стану і з кожним разом все більше укорінюється; проте усвідомити, оцінити і підправити саме спонукальне уявлення неможливо, оскільки саме в той момент, коли людина не спить, воно взагалі не виникає.

Наприклад, у Анни О., описаної в першій історії хвороби, контрактура правої руки, Яка під впливом самогіпнозу була пов'язана з почуттям страху і образом змії, протягом чотирьох місяців виникала тільки на тлі гіпнотичного (скажімо - гіпноїдного, якщо перше визначення здається комусь недоречним при описі вельми короткочасного затьмарення свідомості) стану, хоча відбувалося це досить часто . Аналогічним чином виникали й інші феномени, зумовлені конверсією, виробленою в гіпноїдному стані, тому поступово у пацієнтки сформувався комплекс істеричних симптомів, які виявились у той момент, коли тривалість перебування у гіпноїдному стані збільшилася.

Під час неспання ці феномени можуть виникнути тільки після розщеплення психіки, внаслідок якого чергування неспання та гіпноїдного стану припиняється та створюються умови для співіснування комплексу нормальних уявлень та комплексу гіпноїдних уявлень.

Чи виникають подібні гіпноїдні стани задовго до початку хвороби і як це відбувається? Відповісти на поставлене запитання мені складно, оскільки судити про це ми можемо лише на підставі спостережень за однією-єдиною пацієнткою, Ганною О. У даному випадку ґрунт для самогіпнозу, безсумнівно, підготувала звичка пацієнтки мріяти наяву, а потім за допомогою афекту, невідступного почуття тривоги. , Схильність до самогіпнозу розвинулася остаточно, адже й одного цього афекту буває достатньо для того, щоб ввести людину в стан гіпноїду. Можна припустити, що такий процес завжди розвивається за цією схемою.

«Відчуженість» може бути обумовлена ​​різноманітними станами, але лише деякі з них викликають схильність до самогіпнозу або ведуть до нього прямо. Почуття вченого, увага якого прикута до одного питання, якоюсь мірою атрофуються, тому він не може свідомо сприймати безліч чуттєвих відчуттів, як і людина, яка малює в уяві химерні картини (досить «мій театр» Анни О.). Проте людина, яка перебуває в такому стані, витрачає нервове збудження, що вивільняється, енергійно виконуючи психічну роботу. Але коли всі думки розбігаються і людина впадає у напівзабуття, внутрішньомозкове збудження, навпаки, викликає сонливість; людина занурюється в стан, що межує з дрімотою і переходить у сон. Якщо ж у момент подібної «прострації», коли відбувається гальмування загального потоку уявлень, свідомістю опановує певна група яскравих емоційно забарвлених уявлень, то спостерігається приріст внутрішньомозкового збудження, яке можна використовувати для конверсії, оскільки воно не використовується для виконання психічної роботи.

Отже, «відчуженість», що супроводжується енергійною діяльністю, та напівзабуття за відсутності афектів не є патогенними на відміну від зануреності у мрії, пройняті афектом, та втоми, обумовленої затяжним афектом. До подібних станів належать меланхолія, тривога, що охоплює того, хто проводить дні і ночі біля ліжка близької людини, яка страждає небезпечним захворюванням, мрії та мрії закоханих. Зосередивши увагу групі афективних уявлень, людина стає спочатку «відчуженим». Потік уявлень рухається дедалі повільніше і нарешті завмирає; однак афективне уявлення і пов'язаний з ним афект залишаються в силі і викликають приріст збудження, яке не використовується для виконання будь-яких функцій. Описаний стан, безперечно, нагадує гіпнотичний транс. Якщо людину потрібно занурити в стан гіпнозу, вона не повинна засипати, іншими словами, збудження у неї в мозку не повинно знижуватися до того рівня, при досягненні якого настає сон, але при цьому необхідно викликати у нього гальмування потоку уявлень. Тоді вся маса збудження опиниться у веденні навіювання.

Швидше за все, деякі мрійливі люди можуть спонтанно занурюватися в гіпнотичний стан, коли на тлі звичних мрій виникає афект. Можливо, в тому числі і з цієї причини в анамнезі істерії часто виявляються два патогенні фактори, що мають вирішальне значення: закоханість та догляд за хворим Сумуючи за недосяжним коханим, людина «іде в себе», втрачає почуття реальності, свідомістю його опановує афект, і всі думки його завмирають; необхідність дотримуватися тиші під час догляду за хворим, концентрація уваги на одному предметі, потреба прислухатися до дихання хворого - все це створює майже таку ж атмосферу, в якій зазвичай застосовуються багато методів гіпнозу, і викликає у зануреної в забуття доглядальниці сильний афект, почуття тривоги. Можливо, подібний стан поступається самогіпнозу лише за силою впливу, але, сутнісно, ​​від нього відрізняється і у нього переходить.

Одного разу занурившись у гіпноїдний стан, людина починає занурюватися в нього щоразу, коли потрапляє в подібну обстановку, внаслідок чого два природні душевні стани, неспання і сон, доповнюються третім гіпноїдним станом, що спостерігається і в тому випадку, якщо людину часто занурюють у штучний сон під гіпнозом.

Чи здатна людина мимоволі занурюватися в гіпноїдний стан не тільки під впливом афекту, а й унаслідок вродженої схильності до самогіпнозу, я не знаю, але вважаю, що це цілком можливо. Адже здібності хворих та здорових людейв цьому відношенні настільки різні і деякі з них з такою легкістю піддаються штучному гіпнозу, що само собою напрошується припущення про те, що останні здатні занурюватися в гіпноз і спонтанно. Можливо, зануреність у мрії і може обернутися самогіпнозом, якщо в людини немає до нього схильності. Отже, я зовсім не маю наміру стверджувати, що механізм виникнення гіпноїдного стану, вивчений на прикладі Анни О., діє у всіх істериків.

Я веду мова про гіпноїдних станах, а не про сам гіпноз, оскільки розмежувати ці стани, що надають настільки відчутний вплив на розвиток істерії, дуже важко. Можливо, зануреність у мрії, яку ми назвали попередньою стадією самогіпнозу, і затяжний афект власними силами можуть мати такий самий патогенний вплив, яке надає самогіпноз. Принаймні відомо, що переляк такий вплив має. Гальмування потоку уявлень, при якому свідомістю опановує яскраве афективне уявлення (про небезпеку), ріднить стан, викликаний переляком, із зануреністю в мрії, пройняті афектом; постійно згадуючи про цю подію, людина знову і знову вкидає себе в колишній стан, внаслідок чого виникає «гіпноїдний стан на ґрунті переляку», що дозволяє провести чи зміцнити конверсію; такий sens, strict, 87 інкубаційний період «травматичної істерії».

Називаючи «гіпноїдними» настільки різні на вигляд стану, які прирівнюються до самогіпнозу на підставі подібності їх найбільш істотних ознак, ми можемо виявити їх внутрішню подобу і узагальнити міркування, викладені Мебіусом у статті, витримки з якої були наведені вище.

87 Sens, strict, (лат., скор.) – у буквальному значенні.

Втім, це визначення стосується насамперед самогіпнозу, який сприяє розвитку істеричних симптомів, оскільки сприяє конверсії, не дозволяє витратити конвертовані уявлення, викликаючи амнезію, і готує ґрунт для розщеплення психіки.

Якщо певний соматичний симптом обумовлений поданням і виникає щоразу, коли з'являється відповідне уявлення, розумні пацієнти, здатні на інтроспекцію, треба думати, мали б звернути увагу на цей взаємозв'язок, знаючи з досвіду, що варто їм лише згадати про якусь подію. Як відразу виникає цей соматичний симптом. Зрозуміло, глибинний зв'язок між причиною та наслідком залишається для них незбагненним; однак будь-яка людина знає, які уявлення змушують її плакати, сміятися чи червоніти, навіть якщо не має уявлення про нервовому механізмівиникнення цих ідеогенних феноменів. Іноді хворі дійсно звертають увагу на подібні збіги і усвідомлюють, що такий зв'язок існує; наприклад, за словами однієї жінки, слабкий істеричний напад (супроводжується тремором і прискореним сердебієм) стався з нею вперше через сильне душевне хвилювання, і з тих пір тремор виникає в неї щоразу, коли якась подія нагадує їй про ті переживання. Але так відбувається не з усіма істеричними симптомами. Найчастіше навіть розважливі пацієнти не помічають, що той чи інший феномен виникає за поданням, і приймають його за самостійний соматичний симптом. Якби все було інакше, психічну теоріюістерії створили б вже давним-давно.

Можливо, симптоми, що нас цікавлять, спочатку є ідеогенними, але багаторазові рецидиви, за висловом Ромберга, «нав'язують» їх тілу, і відтепер вони залежать вже не від психічного процесу, а від змін, яким зазнала за цей час нервова система; таким чином, вони набувають самостійності і стають справжніми соматичними симптомами. Я не став би з порога відкидати це припущення, хоча, на мій погляд, результати наших спостережень дозволяють оновити теорію істерії саме тому, що свідчать про те, що принаймні дуже часто це припущення не відповідає дійсності. Ми переконалися в тому, що всілякі істеричні симптоми, що не пропадали роками, «зникали раз і назавжди, коли вдавалося з усією ясністю воскресити в пам'яті спонукальна подія, викликаючи тим самим і афект, що супроводжував його, і коли пацієнт при можливості детально описував цю подію і висловлював афект словами». На користь цього твердження свідчать деякі епізоди із наведених тут історій хвороби. «Перефразуючи вислів cessante causa cessat effectus, ми цілком можемо зробити з цих спостережень висновок про те, що спонукальна подія (тобто спогад про неї) якимось чином продовжує впливати ще протягом багатьох років, але не побічно, не за допомогою проміжних ланок причинно-наслідкового ланцюжка, а безпосередньо, як збудник хвороби, подібно душевного болю, спогад про яку в стані спати свідомості ще довго викликає сльози: істерики страждають здебільшого від спогадів».

Але якщо спогад про травму справді нагадує чужорідне тіло, яке після проникнення всередину ще довго залишається чинним чинником, хоча сам хворий не усвідомлює і помічає цей спогад у його появи, слід визнати факт існування несвідомих уявлень та його впливу стан людини. Втім, в ході аналізу істеричних феноменів ми не змогли виявити розрізнені несвідомі уявлення і переконалися в правоті відомих і заслуговують на всілякі похвали французьких дослідників, які довели, що великі комплекси уявлень і складні психічні процеси, що мають великі наслідки, залишаються у багатьох хворих зовсім несвідомими, хоч і є сусідами зі свідомою психічною діяльністю; крім того ми переконалися в тому, що у хворих відбувається розщеплення психіки, вивчення якого має вирішальне значення для розуміння сутності істерії та ускладнень, що викликаються нею. Дозволимо собі зробити невеликий екскурс у цю незвідану і важкопрохідну область; оскільки нам необхідно уточнити значення визначень, що прозвучали тут, ми сподіваємося, що ця обставина якоюсь мірою виправдає наші абстрактні міркування.

Примітки

«Бо різні і ликом не схожі // Прихований гнів і гнів, що прорвався» – цитата з трагедії «Месинська наречена» Шиллера.

У повісті про цирульника Мідаса, який... вигукнув заповітне слово в зарості очерету... - згідно з одним із численних міфів про царя Мідаса, Апполон наказав, щоб у Мідаса виросли ослині вуха в покарання за те, що Мідас, будучи суддею на музичному поєдинку між богами, віддав перевагу Пану. З того часу Мідас завжди з'являвся на людях у особливому головному уборі, який приховував його ослині вуха. Про цю особливість царя стало відомо його цирульнику, який поклявся зберігати мовчання, але, знемагаючи від бажання розповісти про побачене, викопав на березі річки ямку і шепнув у неї: «У царя Мідаса ослячі вуха!» Незабаром таємниця царя Мідаса стала відома всім, оскільки на цьому місці виросла тростина, в шелесті якої можна було почути слова цирульника (СП.).

У статті Бенедикта, випущеної 1889 року і передрукованої 1894 року у трактаті «Гіпнотизм і навіювання»... – див. прим. 7.

У «Кінестезії» Маха... – Мах, Ернст (1838 – 1916) – видатний австрійський фізик, філософ та психолог. Робота Маха під назвою «Основні положення вчення про кінестезію» побачила світ у 1875 році (Mach, Ernst. Max, який очолив у 1895 році кафедру історії та теорії індуктивних наук у Віденському університеті, підтримував дружні відносиниз Брейєром, який брав участь у його дослідженнях функцій вестибулярного апарату. Займаючись експериментальними дослідженнямизорового, слухового і рухового сприйняття, Мах сконструював прилад вивчення рухових ілюзій («барабан Маха») і розробив метод аналізу сприйманого руху, заснований у тому, що повіки випробуваного фіксувалися з допомогою м'якої замазки. Книга Маха, вперше видана в 1886 році і що містить опис цих дослідів, була і в особистій бібліотеці Фрейда. і ставлення фізичного до психічного», 2 видавництва, М., 1908). У 1886 р. Мах висунув тезу, за якою фізичні і психічні явища мають єдиний субстрат – «нейтральний досвід», що з «елементів досвіду» (СП.).

Ретенційна істерія – термін Фрейда і Брейєра у доцільності якого Фрейд сумнівається вже у «Дослідженнях істерії». Ретенція (лат. retentio – утримання) у психотерапевтичному значенні передбачає утримання навіювання (В.М.).

Симптом... наддетермінований... Тут вперше з'являється поняття наддетермінований, яким Фрейд активно користується в цій книзі і далі. Причому, наддетермінованість в «Дослідженнях істерії» використовується і як сукупність різних детермінованість факторів, що породжують несвідомі змісту, і як різнорідність несвідомих елементів, що вибудовуються в різні асоціативні ланцюжки (В.М.).

Я завдячую панові асистенту д-ру Паулю Карплюсу... - Карплюс, Пауль - колега Брейєра, асистент Крафта-Еббінга, з 1893 року лікар Анни фон Лібен і чоловік її дочки Валерії (СІ).

За словами Ромберга, «нав'язують» їх тілу... – Ромберг, Генріх Моріц (1795–1873) – видатний німецький невролог, директор лікарні при берлінському університеті, автор першого систематичного тритомного «Підручника нервових хвороб людини», на який і посилається Брейєр ( Lehrbuch der Nervenkrankheiten des Menschen (Berlin, Alexander Duncker, 1840-1846. S. 192). Два томи цього підручника, який був визнаний класичним, були в особистій бібліотеці Фрейда (Romberg, Moritz Heinrich: Lehrbuch der Nervenkrankheiten des Menschen, Bd. 1-2, Berlin: Alexander Duncker 1840-46) (СП.).

Наприкінці дев'ятнадцятого століття відомий французький невролог Жан-Мартін Шарко оприлюднив результати своїх експериментів із групою вкрай цікавих із лікарської точки зору пацієнтів і тим самим дав нове життяконцепції взаємозв'язку розуму і тіла.

У цих людей, яких називали істериками, виявлялися найсильніші неврологічні симптоми (наприклад, параліч руки чи ноги) за відсутності неврологічних захворювань. Уявіть, яке враження справила медичну аудиторію демонстрація сеансу гіпнозу, під час якого в людини зникав параліч!

Серед багатьох лікарів, які відвідували знамениту клініку Шарко, був віденський невролог Зігмунд Фрейд. Тепер його ім'я відоме усьому світу завдяки створеній ним теорії несвідомої (або підсвідомості, якщо хочете), яка дозволила глибоко зрозуміти мотиви людської поведінки.

На жаль, незважаючи на те, що Фройд почав писати...
на цю тему близько ста років тому, більшість психологів і психіатрів досі погано уявляє собі, що таке підсвідома емоційна активність і як вона впливає на поведінку та почуття людей. Це сумно, оскільки джерелом таких розладів, як синдром м'язової напруги, виразка шлунка та коліти, є підсвідомість – їхня поява пов'язана із загнаними в нього пригніченими емоціями.

Фрейд надзвичайно зацікавився пацієнтами з істерією та почав із ними працювати. Він спробував знайти відповідь питання: чому гіпноз тимчасово знімає симптоми, але насправді не лікує. Зрештою Фрейд дійшов висновку, що псевдосимптоми, які він називав симптомами істеричної конверсії, що демонструються пацієнтами-істериками, були результатом найскладнішого підсвідомого процесу, в ході якого емоції пригнічувалися, а потім виходили назовні у вигляді фізичних симптомів. Він вважав, що ці симптоми несуть символічний зміст та відіграють роль психологічного розвантаження.

Фрейд висунув таку ідею: процес придушення хворобливих емоцій є захисним механізмом. Однак він вважав, що у симптомів, що виникають внаслідок дії такого захисного механізмунемає нічого спільного з порушеннями, що зачіпають внутрішні органи, наприклад шлунок та кишечник. Як би там не було, Фрейд виявив, що може допомогти множині пацієнтів, які страждають від істеричної конверсії, за допомогою винайденого ним психотерапевтичного методу - психоаналізу.

Перші психосоматичні теорії пов'язані із психоаналізом. Фрейд насамперед стверджував, що психічне та тілесне взаємопов'язані. Крім того, було вказано психічний патогенний «агент» – афект, афективний конфлікт, та була розроблена модель істеричної конверсії, яка приписувала тілесним порушенням функцію символічного вираження пригнічених інтрапсихічних конфліктів. Багато психоаналітиків вважали, що всі тілесні симптоми (як і невротичні) – це компромісний спосіб розрядки сексуальної енергії, проте таке тлумачення істеричної конверсії панувало у психосоматиці недовго.

Теорії конверсії критикувалися за абсолютизацію ролі символізму. Зазначається також, що символічні експресивні функції можуть виконувати лише ті системи організму, які знаходяться під контролем довільної нервової системи (передусім – органи почуттів). Виникло поняття вегетативного неврозу, проте і сьогодні виділяється група так званих конверсійних хвороб. Значення цієї теорії полягає в тому, що вперше при поясненні механізмів розвитку соматичних хвороб зверталися до «нематеріальних», психологічних факторів.

Проти надання симптомам виключно символічного значення виступили Александер і Данбар, з іменами яких пов'язані дві досить популярні психосоматичні теорії. Лікар і психоаналітик Александер виділив групу психогенних розладів у вегетативних системахорганізму та назвав їх вегетативними неврозами. Він вважав, що симптом – це не символічне заміщення пригніченого конфлікту, а нормальний фізіологічний супровід хронізованих емоційних станів. Будь-яка емоційна реакція, що не знайшла виходу в даний момент, має відносно чітко окреслений соматичний еквівалент. Специфічність захворювання, на його думку, слід шукати в конфліктної ситуації. Його модель тому часто називають "теорією специфічних для хвороби психодинамічних конфліктів" або "концепцією специфічного емоційного конфлікту",

Александер виділяє три основні форми психогенних захворювань: істеричні конверсії, вегетативні неврозита психосоматичні захворювання. Розрядка конфлікту відбувається лише вегетативними шляхами, і це зумовлює розвиток таких захворювань, як гіпертонічна хвороба, ішемічна хворобасерця, бронхіальна астма, виразкова хвороба, цукровий діабет, тиреотоксикоз, ревматоїдний артрит, язвений коліт. До кожного захворювання характерний свій интрапсихический конфлікт, якому відповідають певні емоційні переживання зі своїми фізіологічними корелятами. Наприклад, хворий на нейродерміт пригнічує бажання фізичної близькості, пацієнти з виразковою хворобоюпереживають конфлікт між потребою в залежності, опіці та прагненням до автономності, незалежності.

Всі ці хвороби, на думку Александера, є багатопричинними, тобто в їхньому походження та розвитку мають важливе значеннябагато факторів: родові травми, хвороби в дитячому віціта фізичні травми, емоційний клімат у сім'ї, особистісні риси батьків тощо. Він має рацію, коли підкреслює, що психосоматика лише додає деякі чинники до тих, які традиційно розглядаються в медицині. Але реально він розглядав лише психологічні чинники. Не було в теорії Александера та відповіді на низку питань: як придушення пов'язане з регресією? Чому певна хвороба виникає не у всіх людей, залучених до конфлікту залежності? і т.д. Проте ідеї Александера протягом кількох десятиліть впливали на психосоматичну медицину та витримали навіть деякі експериментальні перевірки.

Обов'язково всім! Розлади дисоціативні (конверсійні)

Клінічна картина дисоціативних та конверсійних розладів проявляється соматичними та психічними симптомами. Соматичні симптоми (часто нагадують неврологічне захворювання) характеризуються раптовою та тимчасовою зміною або втратою будь-якої функції тіла внаслідок психологічного конфлікту (наприклад, психогенний параліч). Психічні симптоми також тісно пов'язані з психологічним конфліктомі характеризуються раптовістю появи та оборотністю.

Конверсіяу разі означає заміщення (конверсію) тривоги соматичними симптомами, які часто нагадують неврологічне захворювання (наприклад, психогенний параліч).

Дисоціаціяозначає походження симптомів від недостатньої взаємодії між різними психічними функціямита проявляється симптомами психічних порушень (наприклад, психогенна амнезія).

Альтернативна назвацієї групи невротичних розладів – істерія. Термін «істерія» виключений з американської класифікації та МКБ-10 як «компрометуючий» та замінений на дисоціацію, конверсію, гістріонічну розлад особистості. Проте цей термін широко застосовується вітчизняними психіатрами. В американській класифікації DSM-IV терміни дисоціативний та конверсійний мають різне значення: поняття «конверсійний розлад» використовують для визначення тих психологічно детермінованих розладів, що виявляються соматичними симптомами; тоді як поняття «дисоціативні розлади» належить до розладів, які проявляються психологічними симптомами (наприклад, амнезія). У МКБ-10 терміни «дисоціативні» та «конверсійні» розлади тотожні.

клінічна картина

Дисоціативні (конверсійні) розлади проявляються насамперед симптомами соматичних та психічних порушень, зумовленими несвідомими психологічними механізмами. Соматичні симптоми при цьому розладі часто схожі на симптоми неврологічних захворювань. Психічні симптоми легко прийняти за прояв іншого психічного розладунаприклад, дисоціативний ступор, який спостерігають також при депресії та шизофренії. Дисоціативні (конверсійні) розлади не обумовлені соматичними, неврологічними захворюваннями, впливом психоактивної речовинине є частиною іншого психічного розладу. Виняток соматичного захворювання та іншого психічного розладу – головна умова для діагностики дисоціативних (конверсійних) розладів. Існують дві основні проблеми при діагностиці цих розладів.

1 .На початковому етапізахворювання практично неможливе повне виключення соматичної патології, здатної викликати дисоціативні (конверсійні) симптоми. Часто потрібне тривале спостереження за пацієнтом, проведення численних діагностичних процедур (наприклад, МРТ для виключення пухлини головного мозку), щоб виставити цей діагноз. У всіх сумнівних випадках краще зупинитись на попередньому діагнозі дисоціативного (конверсійного) розлади, щоб не пропустити важке соматичне захворювання.

2 .У багатьох випадках важко визначити, чи є симптоми розладу несвідомими, чи свідомими та навмисними (навмисне відтворення симптомів у психіатрії називається симуляцією). У більшості випадків симуляцію спостерігають у солдатів, ув'язнених в'язниць, солдатів. термінової служби, а також під час призову до армії. Хворі на дисоціативний (конверсійний) розлад часто свідомо і навмисне перебільшують несвідомі симптоми свого захворювання. Тим не менш, при діагностиці цього розладу мають на увазі існування несвідомого компонента в походження симптомів.