Вегетативна іннервація ока. Симпатичні впливи на орган зору
РОЗДІЛ 6. ВЕГЕТАТИВНА (АВТОНОМНА) НЕРВОВА СИСТЕМА. СИНДРОМИ УРАЖЕННЯРОЗДІЛ 6. ВЕГЕТАТИВНА (АВТОНОМНА) НЕРВОВА СИСТЕМА. СИНДРОМИ УРАЖЕННЯ
Вегетативна нервова система - це сукупність центрів та шляхів, що забезпечують регулювання внутрішнього середовища організму.
Поділ мозку системи досить умовно. Мозок працює як єдине ціле, і вегетативна система моделює діяльність інших його систем, водночас зазнаючи впливу кори.
6.1. Функції та будова ВНС
Діяльність усіх органів та систем постійно перебуває під впливом іннервації симпатичної і парасимпатичній частин вегетативної нервової системи. У випадках функціонального переважання однієї з них спостерігаються симптоми підвищеної збудливості: симпатикотонія – у разі переважання симпатичної частини та ваготонію – у разі переважання парасимпатичної (табл. 10).
Таблиця 10Дія вегетативної нервової системи
Іннервований орган | Дія симпатичних нервів | Дія парасимпатичних нервів |
Серце | Підсилюють та прискорюють скорочення серця | Послаблюють та уповільнюють скорочення серця |
Артерії | Викликають звуження артерій та підвищують кров'яний тиск. | Викликають розширення артерій та знижують кров'яний тиск. |
Травний тракт | Уповільнюють перистальтику, зменшують активність | Прискорюють перистальтику, підвищують активність |
Сечовий міхур | Викликають розслаблення міхура | Викликають скорочення міхура |
Мускулатура бронхів | Розширюють бронхи, полегшують дихання | Викликають скорочення бронхів |
М'язові волокна райдужної оболонки | Мідріаз | Міоз |
М'язи, що піднімають волосся | Викликають підняття волосся | Викликають прилягання волосся |
Потові залози | Підвищують секрецію | Знижують секрецію |
Основний принцип вегетативної регуляції – рефлекторний. Аферентна ланка рефлексу починається з різноманітних інтероцепторів, розташованих у всіх органах. Від інтероцепторів за спеціалізованими вегетативними волокнами або змішаними периферичними нервами аферентні імпульси досягають первинних сегментарних центрів (спінальних або стовбурових). Від них до органів прямують еферентні волокна. На відміну від соматичного спинального мотонейрона вегетативні сегментарні еферентні шляхи двонейронні: волокна від клітин бічних рогів перериваються у вузлах, і вже постгангліонарний нейрон досягає органу.
Існує кілька видів рефлекторної діяльності вегетативної нервової системи. Вегетативні сегментарні рефлекси (аксон-рефлекси), дуга яких замикається поза спинного мозку, у межах розгалужень одного нерва, характерні для судинних реакцій. Відомі вісцеро-вісцеральні рефлекси (наприклад, серцево-легеневі, вісцерокутанні, які, зокрема, зумовлюють появу ділянок шкірної гіперестезії при захворюваннях внутрішніх органів) та шкірно-вісцеральні рефлекси (на стимуляції яких засновані теплові процедури, рефлексотерапія).
З анатомічної точки зору вегетативна нервова система складається з центральної та периферичної частин. Центральна частинаявляє собою скупчення клітин у головному та спинному мозку.
Периферична ланка вегетативної нервової системи включає:
Прикордонний стовбур із паравертебральними вузлами;
Ряд відхідних від прикордонного стовбура сірих (безм'якотних) та білих (м'якотних) волокон;
Нервові сплетення поза та всередині органів;
Окремі периферичні нейрони та їх скупчення (превертебральні вузли), об'єднані в нервові стовбури та сплетення.
Топічно вегетативну нервову систему ділять на сегментарний апарат(спинний мозок, вузли вегетативних сплетень, симпатичний стовбур) та надсегментарний- Лімбіко-ретикулярний комплекс, гіпоталамус.
Сегментарний апарат вегетативної нервової системи:
1-й відділ - спинний мозок:
Циліоспінальний центр симпатичної нервової системи C8-Th1;
Клітини в бічних рогах спинного мозку C8-L2;
2-й відділ - ствол:
Ядра Якубовича-Вестфаля-Едінгера, Перліа;
Клітини, які беруть участь у терморегуляції та обмінних процесах;
Секреторні ядра;
Напівспецифічні дихальні та судиннорухові центри;
3-й відділ - симпатичний стовбур:
20-22 вузла;
Пре- та постгангліонарні волокна;
4-й відділ - волокна у структурах периферичних нервів. Надсегментарний апарат вегетативної нервової системи:
Лімбічна система (давня кора, гіпокамп, грушоподібна звивина, нюховий мозок, періамігдалярна кора);
Неокортекс (поясна звивина, лобно-тім'яна кора, глибинні відділи скроневої частки);
Підкіркові утворення (мигдалеподібний комплекс, перегородка, таламус, гіпоталамус, ретикулярна формація).
Центральною регулюючою ланкою є гіпоталамус. Його ядра пов'язані з корою півкулі великого мозку та нижчими відділами стовбура мозку.
Гіпоталамус:
Має великі зв'язки України з різними відділами головного та спинного мозку;
На підставі отриманої інформації забезпечує складну нервово-рефлекторну та нейрогуморальну регуляцію;
Багато васкуляризований, судини високопроникні для білкових молекул;
Близько розташований до ліквороносних шляхів.
Перелічені особливості зумовлюють підвищену «ранімість» гіпоталамуса під впливом різних патологічних процесів у ЦНС і пояснюють легкість його дисфункції.
Кожна група ядер гіпоталамуса здійснює надсегментарне вегетативне регулювання функцій (табл. 11). Таким чином, гіпоталамічна область бере участь у регуляції сну та неспання, всіх видів обміну речовин, іонного середовища організму, ендокринних функцій, статевої сфери, серцево-судинної та дихальної систем, діяльності шлунково-кишкового тракту, тазових органів, трофічних функцій, температури тіла .
В останні роки встановлено, що у вегетативному регуляції величезна роль належить лобним і скроневим частинам кори півкуль великого мозку.Вони координують та контролюють діяльність вегетативної
Показник | Відділ гіпоталамуса |
||
передній середній задній |
|||
Ядра | Паравентрикулярні, супрахіазмальні, латеральні та медіальні частини супраоптичних ядер | Задні відділи супраоптичних ядер, центральної сірої речовини шлуночка, маміллоінфундибулярні (передня частина), палідоінфундибулярні, інтерфорнікальні | Мамиллоінфундібулярні (задня частина), люїсове тіло, сосочкове тіло |
Регулювання функцій | Беруть участь в інтеграції функції трофотропної системи, яка здійснює анаболічні процеси, що підтримують гомеостаз. Бере участь у обміні вуглеводів | Бере участь у обміні жирів. | Беруть участь в інтеграції функції переважно ерготропної системи, що здійснює пристосування до умов навколишнього середовища. Бере участь у обміні вуглеводів. |
Роздратування | Підвищення тонусу парасимпатичної частини вегетативної системи: міоз, брадикардія, зниження артеріального тиску, посилена секреторна діяльність шлунка, прискорення шлунково-кишкової перистальтики, блювання, дефекація, сечовипускання | Геморагії, трофічні розлади | Підвищення тонусу симпатичної частини вегетативної системи: мідріаз, тахікардія, підвищення артеріального тиску |
Поразка | Нецукровий діабет, поліурія, гіперглікемія | Ожиріння, статевий інфантилізм | Летаргія, зниження температури тіла |
Мал. 6.1.Лімбічна система: 1 – мозолисте тіло; 2 - склепіння; 3 – пояс; 4 – задній таламус; 5 - перешийок поясної звивини; 6 – III шлуночок; 7 - соскоподібне тіло; 8 – міст; 9 - нижній поздовжній пучок; 10 - облямівка; 11 - звивина гіпокампа; 12 - гачок; 13 - очна поверхня лобового полюса; 14 - гачкоподібний пучок; 15 - поперечний зв'язок мигдалеподібного тіла; 16 - передня спайка; 17 - передній таламус; 18 - поясна звивина
Особливе місце у регуляції вегетативних функцій займає Лімбічна система.Наявність функціональних зв'язків лімбічних структур з ретикулярною формацією дозволяє говорити про так звану лімбіко-ретикулярну осі, яка є однією з найважливіших інтегративних систем організму.
Лімбічна система відіграє істотну роль у формуванні мотивації та поведінки. Мотивація включає складні інстинктивні і емоційні реакції, наприклад харчові, оборонні. Лімбічна система, крім того, бере участь у регуляції сну та неспання, пам'яті, уваги та інших складних процесів (рис. 6.1).
6.2. Регуляція сечовипускання та дефекації
М'язова основа сечового міхура і прямої кишки складається з гладкої мускулатури, тому іннервується вегетативними волокнами. У той же час до складу міхурового та анального сфінктерів входять поперечносмугасті м'язи, що дає можливість довільного їх скорочення та розслаблення. Довільна регуляція сечовипускання та дефекації формується поступово, у міру дозрівання дитини. До 2-2,5 років дитина вже досить впевнено володіє навичками охайності, хоча уві сні ще спостерігаються випадки мимовільного сечовипускання.
Рефлекторне випорожнення сечового міхура здійснюється завдяки сегментарним центрам симпатичної та парасимпатичної іннервації (рис. 6.2). Центр симпатичної іннервації перебуває у бічних рогах спинного мозку лише на рівні сегментів L 1 -L 3 . Симпатична іннервація здійснюється нижнім підчеревним сплетенням, міхуровими нервами. Симпатичні волокна
Мал. 6.2.Центральна та периферична іннервація сечового міхура: 1 – кора великого мозку; 2 - волокна, що забезпечують довільний контроль за випорожненням сечового міхура; 3 - волокна больової та температурної чутливості; 4 - поперечний зріз спинного мозку (Th 9 -L 2 для чутливих волокон, Th 11 -L 2 для рухових); 5 - симпатичний ланцюжок (Th 11 -L 2); 6 - симпатичний ланцюжок (Th 9 -L 2); 7 - поперечний зріз спинного мозку (сегменти S2-S4); 8 - крижовий (непарний) вузол; 9 - статеве сплетення; 10 - тазові нутрощі нерви; 11 – підчеревний нерв; 12 - нижнє підчеревне сплетення; 13 – статевий нерв; 14 - зовнішній сфінктер сечового міхура; 15 - детрузор сечового міхура; 16 - внутрішній сфінктер сечового міхура
скорочують сфінктер та розслаблюють детрузор (гладкі м'язи). При підвищенні тонусу симпатичної нервової системи виникає затримка сечі(Табл. 12).
Центр парасимпатичної іннервації знаходиться в сегментах S2-S4. Парасимпатична іннервація здійснюється тазовим нервом. Парасимпатичні волокна викликають розслаблення сфінктера та скорочення детрузора. Порушення парасимпатичного центру призводить до випорожнення сечового міхура.
Поперечносмугаста мускулатура тазових органів (зовнішній сфінктер сечового міхура) іннервується статевим нервом (S 2 -S 4). Чутливі волокна від зовнішнього сфінктера уретри направляються в сегменти S 2 -S 4 де і замикається рефлекторна дуга. Інша частина волокон через систему бічних та задніх канатиків прямує до кори півкуль великого мозку. Зв'язки спинальних центрів з корою (парацентральна часточка та верхні відділи передньої центральної звивини) – прямі та перехресні. Кора півкуль великого мозку забезпечує довільний акт сечовипускання. Коркові центри як регулюють довільне сечовипускання, а й можуть загальмовувати цей акт.
Регуляція сечовипускання є своєрідним циклічним процесом. Наповнення сечового міхура призводить до подразнення рецепторів, що знаходяться в детрузорі, у слизовій оболонці міхура та проксимальної частини уретри. Від рецепторів імпульси передаються як і спинний мозок, і у вищестоящі відділи - діенцефальну область і кору півкуль великого мозку. Завдяки цьому формується почуття позову на сечовипускання. Бульбашка спорожняється в результаті координованої дії кількох центрів: порушення спинномозкового парасимпатичного, деякого пригнічення симпатичного, довільного розслаблення зовнішнього сфінктера та активної напруги м'язів черевного преса. Після завершення акту сечовипускання починає переважати тонус симпатичного спинномозкового центру, що сприяє скороченню сфінктера, розслабленню детрузора та наповненню міхура. При відповідному заповненні цикл повторюється.
Тип порушення | Осередок ураження в нервовій системі | Клінічні прояви |
Центральний | Ураження провідних кірково-спинномозкових шляхів | Імперативні позиви, затримка сечі, періодичне нетримання сечі |
Периферичний | Поразка парасимпатичного спинномозкового центру | Парадоксальна ішурія |
Поразка симпатичного спинномозкового центру | Справжнє нетримання сечі із збереженим тонусом детрузора |
|
Поразка симпатичного та парасимпатичного спинномозкових центрів | Справжнє нетримання сечі з атонією детрузора |
|
Функціональні порушення | Дисфункція лімбікогіпоталамічних відділів мозку | Нічне нетримання сечі, денне парціальне упускання сечі |
Затримка сечівиникає при спазмі сфінктера, слабкості детрузора або при двосторонньому порушенні зв'язків сечового міхура з корковими центрами (внаслідок початкового реактивного пригнічення спинальних рефлексів та відносної переваги тонусу симпатичного спинального центру). При переповненні міхура сфінктер може частково розкриватися під тиском і сеча виділяється краплями. Таке явище зветься парадоксальної ішурії.Порушення чутливих шляхів сечівника призводить до втрати позову до сечовипускання, що також може викликати затримку сечі, але оскільки почуття переповнення сечового міхура зберігається, а еферентний апарат рефлексу функціонує, така затримка зазвичай має минущий характер.
Тимчасова затримка сечі, що виникає при двосторонньому ураженні кортико-спінальних впливів, змінюється нетриманням сечі внаслідок «розгальмовування» спинальних сегментарних центрів. Це нетримання є по суті автоматичним, мимовільним випорожненням сечового міхура в міру його наповнення та
називається перемежується, періодичним нетриманням сечі.При цьому внаслідок збереження рецепторів та чутливих шляхів відчуття позову до сечовипускання набуває характеру імперативного: хворий повинен помочитися негайно, інакше станеться мимовільне спорожнення сечового міхура; Практично позив фіксує початок мимовільного акта сечовипускання.
Нетримання сечіпри ураженні спинномозкових центрів відрізняється від того, що сеча постійно виділяється по краплях у міру її надходження в сечовий міхур. Такий розлад називається істинним нетриманням сечі, або параліч сечового міхура.При повному параліч сечового міхура, коли спостерігається слабкість і сфінктера, і детрузора, частина сечі накопичується в міхурі, незважаючи на її постійне виділення. Це часто призводить до появи циститу, висхідної інфекції сечових шляхів.
У дитячому віці нетримання сечі переважно у нічний час зустрічається як самостійне захворювання. нічний енурез.Це захворювання характеризується функціональними порушеннями сечовипускання.
Нервовий механізм дефекаціїздійснюється завдяки діяльності вегетативного центру спинного мозку на рівні S 2 -S 4 і кори великого мозку (найімовірніше передньої центральної звивини). Поразка кірково-спинномозкових впливів призводить спочатку до затримки калу, а потім, внаслідок активізації спинальних механізмів, до автоматичного спорожнення прямої кишки за аналогією з нетриманням сечі, що перемежується. Внаслідок ураження спинальних центрів дефекації кал постійно виділяється у міру його надходження у пряму кишку.
Нетримання калу, або енкопрез,трапляється значно рідше, ніж енурез, але у ряді випадків може поєднуватися з ним.
Схильність до запорів може спостерігатися при вегетативної дисфункції з підвищенням тонусу симпатичної частини вегетативної нервової системи, а також у дітей, які звикли затримувати випорожнення. Від затримки калу, викликаної ураженням вегетативних центрів, слід відрізняти запори, які можуть бути пов'язані з найрізноманітнішою патологією внутрішніх органів. У неврологічній клініці найбільше значення має гострий енкопрез. Уроджений енкопрез може бути обумовлений аномаліями прямої кишки або спинного мозку і нерідко потребує хірургічного лікування.
У клінічній практиці мають значення також розлади, зумовлені порушенням вегетативної іннервації ока, порушенням сльозо- та слиновиділення.
6.3. Вегетативна іннервація ока
Вегетативна іннервація ока забезпечує розширення або звуження зіниці (Mm. dilatator et sphincter pupillae),акомодацію (війковий м'яз - М. ciliaris),певне положення очного яблука в очниці (глазковий м'яз - М. orbitalis)і частково - піднімання верхньої повіки (верхній м'яз хряща повіки - М. tarsalis superior).
Сфінктер зіниці та циліарний м'яз, що обумовлює акомодацію, іннервуються парасимпатичними нервами, інші – симпатичними. Внаслідок одночасної дії симпатичної та парасимпатичної іннервації випадання одного з впливів призводить до переважання іншого (рис. 6.3).
Ядра парасимпатичної іннервації знаходяться на рівні верхніх горбків, входять до складу III черепного нерва (ядра Якубовича-Едінгера-Вестфаля) – для сфінктера зіниці та ядро Перліа – для війного м'яза. Волокна від цих ядер йдуть у складі III нерва в війний вузол, звідки беруть початок постгангліонарні волокна до м'яза, що звужує зіницю, та війного м'яза.
Ядра симпатичної іннервації перебувають у бічних рогах спинного мозку лише на рівні сегментів Q-Th 1 . Волокна з цих клітин направляються в прикордонний стовбур, верхній шийний вузол і далі по сплетення внутрішньої сонної, хребетної та основної артерій підходять до відповідних м'язів. (Mm. Tarsalis, orbitalis et dilatator pupillae).
В результаті ураження ядер Якубовича-Едінгера-Вестфаля або волокон, що йдуть від них, настає параліч сфінктера зіниці, при цьому зіниця розширюється за рахунок переважання симпатичних впливів. (Мідріаз).При ураженні ядра Перліа або волокон, що йдуть від нього, порушується акомодація.
Поразка циліоспінального центру або волокон, що йдуть від нього, призводить до звуження зіниці. (міоз)за рахунок переважання парасимпатичних впливів, до заходження очного яблука (Енофтальм)та легкому звуження очної щілиниу зв'язку з псевдоптозом верхньої повіки та легким енофтальмом. Ця тріада симптомів - міоз, енофтальм та звуження очної щілини - носить назву синдрому Бернара-Горнера,
Мал. 6.3.Вегетативна іннервація голови:
1 - заднє центральне ядро окорухового нерва; 2 - додаткове ядро окорухового нерва (ядро Якубовича-Едінгера-Вестфаля); 3 - окоруховий нерв; 4 - носореснична гілка від очного нерва; 5 - війний вузол; 6 – короткі війкові нерви; 7 - сфінктер зіниці; 8 - дилататор зіниці; 9 - війний м'яз; 10 – внутрішня сонна артерія; 11 - сонне сплетення; 12 - глибокий кам'янистий нерв; 13 - верхнє слиновидільне ядро; 14 – проміжний нерв; 15 - вузол колінця; 16 - великий кам'янистий нерв; 17 - крилопіднебінний вузол; 18 - верхньощелепний нерв (II гілка трійчастого нерва); 19 - виличний нерв; 20 - сльозна залоза; 21 - слизові оболонки носа та піднебіння; 22 - колінцебарабанний нерв; 23 - вушно-скроневий нерв; 24 - середня менінгеальна артерія; 25 - привушна залоза; 26 - вушний вузол; 27 - малий кам'янистий нерв; 28 - барабанне сплетення; 29 – слухова труба; 30 - одиночний шлях; 31 - нижнє слиновидільне ядро; 32 - барабанна струна; 33 - барабанний нерв; 34 - язичний нерв (від нижньощелепного нерва - III гілки трійчастого нерва); 35 - смакові волокна до передніх/3 мови; 36-під'язикова заліза; 37 - підщелепна залоза; 38 - піднижньощелепний вузол; 39 – лицьова артерія; 40 - верхній шийний симпатичний вузол; 41 - клітини бічного рогу TI11-TI12; 42 - нижній вузол язикоглоткового нерва; 43 - симпатичні волокна до сплетень внутрішньої сонної та середньої оболонкової артерій; 44 - іннервація обличчя та волосистої частини голови; III, VII, IX – черепні нерви. Зеленим кольором позначені парасимпатичні волокна, червоним – симпатичні, синім – чутливі.
що включає також порушення потовиділення на тій же стороні особи. При цьому синдромі іноді спостерігається також депігментація райдужної оболонки.Синдром Бернара-Горнера частіше зумовлений ураженням бічних рогів спинного мозку на рівні C 8 -Th 1 верхніх шийних відділів прикордонного симпатичного стовбура або симпатичного сплетення сонної артерії, рідше - порушенням центральних впливів на циліоспінальний центр (гіпоталамус, стовбур). Роздратуванняцих відділів може викликати випинання очного яблука (екзофтальм)та розширення зіниці (Мідріаз).
6.4. Сльозовиділення та слиновиділення
Сльозовиділення і слиновиділення забезпечуються верхнім і нижнім слиновидільними ядрами, що знаходяться в нижній частині стовбура мозку (кордон довгастого мозку та моста мозку). Від цих ядер вегетативні волокна йдуть у складі VII черепного нерва до сльозових, підщелепних і під'язикових слинних залоз, у складі IX нерва - до привушної залози (рис. 6.3). На функцію слиновиділення впливають підкіркові вузли, гіпоталамус, тому при їх поразці спостерігається надмірна салівація.Надмірна салівація може виявлятися також при важких ступенях недоумства. Порушення сльозовиділення відзначаються не тільки при ураженні вегетативного апарату, але і при різних захворюваннях очей та слізної протоки, при порушенні іннервації кругового м'яза ока.
При дослідженні вегетативної нервової системи у неврологічній практиці особливе значення надається наступним її функціям: регуляції тонусу судин та серцевої діяльності, регуляції секреторної діяльності залоз, терморегуляції, регуляції обмінних процесів, функцій ендокринної системи, іннервації гладкої мускулатури, адаптаційно-трофічним впливам на рецепторний та сина.
У неврологічній клініці часто зустрічаються розлади судинної регуляції, які називаються вегетативно-судинними дистоніями,для яких характерні запаморочення, лабільність артеріального тиску, різка вазомоторна реакція та похолодання кінцівок, пітливість та інші симптоми.
При ураженнях гіпоталамуса нерідко порушується потовиділення на половині тіла. У недоношених дітей часто виявляється симптом Арлекіна- почервоніння однієї половини тіла, що суворо йде
до сагітальної лінії, частіше спостерігається у положенні на боці. При ураженні бічних рогів спинного мозку спостерігаються розлади вегетотрофічних функцій у зоні сегментарної іннервації. Слід пам'ятати про розбіжність сегментів вегетативної та соматичної іннервації.
У клінічній практиці може спостерігатись гіпертермія, не пов'язана з інфекційними захворюваннями. В окремих випадках відзначаються гіпертермічні кризи- нападоподібні підвищення температури, які обумовлені ураженням діенцефальної області. Має значення також асиметрія температури- Відмінність температури правої та лівої половини тіла.
Також дуже часто зустрічається гіпергідроз- Підвищене потовиділення на всій поверхні тіла або на кінцівках. В окремих випадках гіпергідроз є сімейною особливістю. У пубертатному періоді він зазвичай посилюється. У неврологічній практиці особливе значення має набутий гіпергідроз. У подібних випадках він супроводжується іншими вегетативними розладами. Для уточнення діагнозу слід досліджувати і соматичний статус дитини.
6.5. Синдроми ураження вегетативної нервової системи
У топічній діагностиці вегетативних розладів можна розрізняти рівні вегетативних вузлів, спинномозкові та стовбурові рівні, гіпоталамічні та кіркові вегетативні порушення.
Симптоми ураження вузлів прикордонного ствола (трунцит):
Гіперпатія, парестезія; ниючі, пекучі, постійні або пароксизмально болі, що посилюються (іноді каузалгія) в зоні, що відноситься до уражених вузлів симпатичного стовбура з тенденцією до поширення на однойменну половину тіла;
Розлади потовиділення, пиломоторних, вазомоторних рефлексів, внаслідок чого в зоні ураження з'являються мармуровість шкіри, шкірна гіпоабо гіпертермія, гіпергідроз або ангідроз, пастозність або атрофія шкіри;
Глибокі рефлекси в більшості випадків загальмовуються або (рідше) розгальмовуються;
Розвиваються дифузні атрофічні зміни поперечних м'язів без електричної реакції переродження; можливі атонія або гіпертонія м'язів, іноді контрактури, парези чи ритмічний тремор кінцівок у зоні іннервації ураженої частини симпатичного ствола;
Порушуються функції внутрішніх органів, пов'язаних із областю ураження симпатичного стовбура;
Можлива генералізація порушень вегетативних функцій на всю половину тіла або розвиток вегетативного пароксизму симпатоадреналового або змішаного типу, часто у поєднанні з астенічним або депресивно-іпохондричним синдромом;
Виникають зміни клітинного складу крові (частіше нейтрофільний лейкоцитоз), біохімічних показників крові та тканинної рідини.
Симптоми ураження крилопіднебінного вузла:
Приступоподібні болі в області кореня носа, що іррадіюють в очне яблуко, слуховий прохід, потиличну ділянку, шию;
Сльозотеча, слинотеча, гіперсекреція та гіперемія слизової оболонки носової порожнини;
Гіперемія склери. Симптоми ураження вушного вузла:
Болі, що локалізуються вперед від вушної раковини;
Порушення слиновиділення;
Іноді герпетичні висипання.
Ураження нервових сплетень викликає вегетативні розлади внаслідок ураження вегетативних волокон, що входять до складу нервів. У зоні іннервації відповідних нервів спостерігаються вазомоторні, трофічні, секреторні, пиломоторні розлади.
При ураженні бічних рогів спинного мозку виникають вазомоторні, трофічні, секреторні, пиломоторні розлади у зоні вегетативної сегментарної іннервації:
C 8 -Th 3 - симпатична іннервація голови та шиї;
Th 4 -Th 7 - симпатична іннервація верхніх кінцівок;
Th 8 -Th 9 - симпатична іннервація тулуба;
Th 10 -L 3 - симпатична іннервація нижніх кінцівок;
S 3 -S 5 - парасимпатична іннервація сечового міхура та прямої кишки.
Симптоми ураження гіпоталамуса:
порушення сну та неспання(пароксизмальна гіперсомнія, перманентна гіперсомнія, збочення формули сну, безсоння);
Вегетативно-судинний синдром характеризується появою пароксизмально виникаючих ваготонічних або симпатикоадреналових кризів; часто вони поєднуються чи передують один одному;
Нейроендокринний синдром, в основі якого лежать плюрігландулярна дисфункція з порушенням різних видів обміну, ендокринні та нервово-трофічні розлади (стоншення та сухість шкіри, наявність виразок, пролежнів, нейродерміту, внутрішньотканинні набряки, виразки та кровотечі з боку шлунковокишкового тракту), , склерозування тощо); можуть спостерігатися і нервово-м'язові порушення у вигляді періодичного пароксизмального паралічу, м'язової слабкості та гіпотонії.
Поряд із плюригландулярними розладами при ураженні гіпоталамуса спостерігаються синдроми з чітко окресленими клінічними проявами. До них відносяться: дисфункція статевих залоз, нецукрове сечовиснаження та ін.
Синдром Іценка-Кушінга. Характерний «бичачий» тип ожиріння. Жир переважно відкладається в ділянці шиї, верхнього плечового пояса, грудей, живота. Відкладення жирової клітковини на обличчі надає йому своєрідний місяцеподібний вигляд. Кінцівки на тлі ожиріння в області тулуба виглядають худими. Спостерігаються трофічні розлади: стрії на внутрішній поверхні пахвової області, бічній поверхні грудей і живота, в ділянці молочних залоз, сідниць. Трофічні розлади шкіри проявляються сухістю, мармуровим відтінком у сфері найбільшого відкладення жиру. Поряд з ожирінням у таких хворих відзначаються стійке підвищення артеріального тиску, у ряді випадків транзиторна артеріальна гіпертонія, зміна цукрової кривої (сплощення, двогорба крива), зниження рівня 17-кортикостероїдів у сечі.
Адіпозогенітальна дистрофія спостерігається у дітей при інфекційних ураженнях, пухлинах в області турецького сідла, гіпоталамуса, дна та бічних стінок III шлуночка. Характеризується вираженим відкладенням жиру, більше області живота, грудей, стегон. Ожиріння надає хлопчикам женоподібного, дівчаткам - зрілого вигляду. Відносно часто відзначаються клінодактилія, зміни кісткового скелета, відставання кісткового віку від паспортного, фолікулярний кератит. У хлопчиків гіпогеніталізм виражений у пубертатному та препубертатному періодах (недорозвинення статевих органів, крипторхізм, гіпоспадія). У дівчаток недорозвинені малі статеві губи, відсутні вторинні поло-
ші ознаки. Трофічні розлади шкіри проявляються у вигляді її стоншення, появи acnae vulgaris,депігментації, мармурового відтінку, підвищеної ламкості капілярів.
Синдром Лоуренса-Муна-Бідля - Вроджена аномалія розвитку з вираженою дисфункцією гіпоталамічної галузі. Характеризується ожирінням, недорозвиненням статевих органів, недоумством, затримкою росту, пігментною ретинопатією, полідактилією або синдактилією, що прогресує зниженням зору. Прогноз для життя є сприятливим.
Передчасне статеве дозрівання може бути викликано пухлинами в ділянці мамілярних тіл або заднього відділу гіпоталамуса, пухлинами епіфіза. Раннє статеве дозрівання найчастіше зустрічається у дівчаток, іноді поєднується з прискоренням зростання тіла. Поряд з передчасним статевим дозріванням у дітей спостерігаються ознаки ураження гіпоталамічної області – булімія, полідипсія, поліурія, ожиріння, порушення сну та терморегуляції, психічні порушення. Зміни особистості дитини характеризуються розладами емоційно-вольової сфери та поведінки. Діти часто стають грубими, злісними, жорстокими, зі схильністю до крадіжки, бродяжництва. Підвищена сексуальність особливо розвинена у підлітків. У ряді випадків періодично виникають напади збудження, що змінюються сонливістю, поганим настроєм. У неврологічному статусі виявляються різноманітна дрібноосередкова симптоматика, вегетативно-судинні порушення. Зазначаються ожиріння, підвищене виділення гонадотропного гормону.
Затримка статевого дозрівання виявляється у підлітковому віці, частіше у хлопчиків. Характерні високе зростання, диспропорційна статура, ожиріння за жіночим типом. При обстеженні у хлопчиків виявляють гіпоплазію статевих органів, крипторхізм, монорхізм, гіпоспадії, гінекомастію, у дівчаток - вертикальна вульва, недорозвинення великих статевих губ і залоз, відсутність вторинного оволосіння, затримка менструацій. Статеве дозрівання підлітків затримується до 17-18 років.
Церебральний нанизм - синдром, що характеризується уповільненням чи зупиненням загального розвитку. Виникає при поразці гіпофіза чи гипоталамической області. Відзначається карликове зростання. Кістки та суглоби короткі та тонкі. Епіфізарно-діафізарні
Лінії росту залишаються довгий час відкритими, голова невеликих розмірів, турецьке сідло зменшено. Внутрішні органи пропорційно зменшено у розмірах; зовнішні статеві органи гіпоплазовані.
Нецукровий діабет виникає при нейроінфекціях, пухлинах гіпоталамуса. В основі нецукрового діабету лежить знижене вироблення антидіуретичного гормону нейросекреторними клітинами (супраоптичні та паравентрикулярні ядра). Спостерігаються полідипсія та поліурія; сеча має знижену відносну густину.
6.6. Симптоми ураження лімбічної системи
Для ураження лімбічної системи характерні:
Надмірна лабільність емоцій, напади злості чи страху;
Психопатоподібна поведінка з рисами істероїдності та іпохондричності;
Неадекватна поведінка з елементами малювання, афектованості, театральності, поглибленості у власні болючі відчуття;
Розгальмованість інстинктивних форм поведінки (булімія, гіперсексуальність, агресивність);
Сутінкові стани свідомості чи обмеженого неспання;
Галюцинації, ілюзії, складні психомоторні автоматизми з наступною втратою пам'яті на події;
Порушення процесів запам'ятовування – фіксаційна амнезія;
Епілептичні напади.
Коркові вегетативні розлади в ізольованому вигляді зустрічаються дуже рідко. Зазвичай вони поєднуються з іншими симптомами: паралічами, порушеннями чутливості, судомними нападами.
Ураження ядер Якубовича або волокон, що йдуть від них, призводить до паралічу сфінктера зіниці, при цьому зіниця розширюється за рахунок переважання симпатичних впливів (мідріаз). Ураження ядра Перлеа або волокон, що йдуть від нього, призводить до порушення акомодації.
Поразка циліо-спінального центру або волокон, що йдуть від нього, призводить до звуження зіниці (міоз) за рахунок переважання парасимпатичних впливів, до западіння очного яблука (енофтальм) і легкого опущення верхньої повіки.
Ця тріада симптомів- міоз, енофтальм і звуження очної щілини - зветься синдром Бернара - Горнера. При цьому синдромі іноді спостерігається також депігментація райдужної оболонки.
Синдром Бернара - Горнера найчастіше зумовлений ураженням бічних рогів спинного мозку на рівні С 8 - D 1 або верхніх шийних відділів прикордонного симпатичного стовбура, рідше - порушенням центральних впливів на циліоспінальний центр (гіпоталамус, стовбур мозку). Роздратування цих відділів може викликати екзофтальм та мідріаз.
Для оцінки вегетативної іннервації ока визначають зіниці реакції. Досліджують пряму та співдружню реакції зіниць на світло, а також зіничну реакцію на конвергенцію та акомодацію. При виявленні екзофтальму чи енофтальму слід враховувати стан ендокринної системи, сімейні особливості будови особи.
«Дитяча неврологія», О.Бадалян
Парасимпатичні нервові пучки та волокна проходять разом із окоруховим нервом і йдуть від ядра Якубовича-Едінгера-Вестфаля. Аксони нервових клітин від цих ядер, пресинаптичні волокна, перериваються в циліарному вузлі, розташованому в очниці. Від циліарного вузла постсинаптичні волокна проходять до м'яза райдужної оболонки, що звужує зіницю і циліарного м'яза. Звуження зіниці відбувається у разі виникнення нервового імпульсу під впливом світлового подразнення рецепторів сітківки.
Таким чином, ця група парасимпатичних волокон, що йдуть від передньої частини ядра, є частиною дуги зіниці рефлексу на світ.
При різних порушеннях парасимпатичної іннервації очі, які можуть захоплювати різні зони шляху, а саме: клітинні структури ядра Якубовича-Едінгера-Вестфаля, прегангліонарні волокна, циліарний вузол та його постгангліонарні волокна. У цьому порушується чи припиняється проходження нервового імпульсу. В результаті таких порушень розширюється зіниця через параліч сфінктера зіниці і порушується зінова реакція на світло.
Війковий (циліарний) м'яз, що складається з гладких волокон, отримує іннервацію від задньої частини ядра Якубовича-Едінгер-Вестфаля. При різних патологічних станах відбувається порушення іннервації цього м'яза, що веде до ослаблення або паралічу акомодації ока та порушення або відсутності звуження зіниці при конвергенції.
Симпатична іннервація
(module директ4)
У бічних рогах шийних хребців (С vIII) та грудних хребців (Т I) знаходяться клітини симпатичних нейронів спинного мозку. У складі передніх корінців з хребетного каналу виходять аксони цих нервових клітин, а потім нервові волокна проникають у нижній шийний і перший грудний вузли симпатичного стовбура у вигляді сполучної гілки. Нерідко ці вузли об'єднуються в єдиний більший вузол, який зветься «зірковий». Через зірчастий вузол проходять безперервно нервові волокна.
Постгангліонарні симпатичні волокна огортають стінку внутрішньої сонної артерії, разом з якою проникають у порожнину черепа. Потім вони відокремлюються від сонної артерії, доходять до очниці і входять до неї з першою гілкою трійчастого нерва. Симпатичні нервові волокна закінчуються в гладком'язових волокнах райдужної оболонки, що розширюють зіницю. Скорочення цього м'яза призводить до розширення зіниці.
Симпатичні нервові волокна також іннервують гладком'язові волокна m. tarsalis (м'яз Мюллера). При скороченні цього м'яза виникає деяке розширення очної щілини. Симпатичні нервові волокна іннервують шар пучків гладких м'язових волокон в зоні нижньої очної щілини і скупчення гладких м'язових волокон, розташованих навколо очного яблука.
При різних патологічних станах, коли перериваються імпульси, що йдуть по симпатичних волокнах на будь-якому рівні - від спинного мозку до очниці та очного яблука, на стороні поразки (праворуч і ліворуч) виникає тріада симптомів, що позначається як синдром Бернара-Горнера (енофтальм, звуження зіниці та деяке опущення верхньої повіки).
Для виявлення патологічних станів ока, пов'язаних з вегетативною іннервацією, необхідно визначати зінні реакції на світло (пряма та співдружня), перевіряти стан конвергенції та акомодації, а також наявність або відсутність енофтальму та проводити фармакологічні проби.
Парасимпатична системаіннервує в області ока сфінктер зіниці, циліарний м'яз та слізну залозу.
а) Сфінктер зіниціі циліарний м'язпериферичні «постгангліонарні» волокна (сірі, безм'якотні), що йдуть до цих обох гладких м'язів, відходять від ganglion ciliare. Місцем відходження прегангліопарних (білих, м'якотопих) волокон є обмежені вегетативні ядра в середньому мозку в безпосередньому сусідстві від великоклітинних ядер окорухового нерва.
Такими є « дрібноклітиннелатеральне ядро Едінгер-Вестфаля для гомолатеральної зіниці та медіальне ядро Перліа для акомодації (і для супутнього звуження зіниць на обох очах?). Ці волокна виходять зі стовбура мозку разом з окоруховим нервом (III), йдуть далі в його стовбурі і у гілочці до m. obliquus interior до циліарного ганглію. Після видалення циліарного ганглія може зберегтися реакція зіниці на конвергенцію, а поодиноких випадках також і реакція світ.
Таким чином, деякі парасимпатичні волокнаніби обходять циліарний ганглій. Після видалення циліарного ганглія описана також атрофія райдужної оболонки.
б) Слізна залоза. Постгангліонарні волокна відходять від ganglion spbenopalatinum. Через п. zygomaticus вони досягають ramus lacrimalis n.trigemini і разом із ним йдуть до залози. Прегангліонарні волокна походять з nucleus salivatorius superior у довгастому мозку; з цього ж ядра беруть початок прегангліонарні волокна для під'язикової та підщелепної слинних залоз. Вони йдуть спочатку спільно в п. intermedins, потім волокна для слізної залози відгалужуються і у складі n. petrosus superficial major йдуть до ганглію.
З вищевикладеного видно, що , на відміну симпатичних, розташовані поблизу периферичних кінцевих органів і навіть усередині останніх. До них в області голови відносяться ще ganglion submaxillarc (для під'язикової та підщелепної слізної залози) та ganglion oticum (для привушної залози). Слід зазначити, що преганглионарные парасимпатические волокна відходять лише з мозкового стовбура (краниобульбарная автономна система) і крижового відділу спинного мозку, тоді як симпатичні волокна відходять від грудинно-поперекових сегментів.
Наші знання про супрасегментарні парасимпатичні центрище більш недосконалі, ніж про симпатичні центри. Припускають, що таким є nucleus supraopticus у гіпоталямусі, що має зв'язок з вирвою гіпофіза. Кора великих півкуль також здійснює контроль над парасимпатичними функціями (серце, шлунково-кишковий тракт, сечовий міхур та ін.). При подразненні лобової частки поряд із звуженням зіниці відзначалося також сльозовиділення. Роздратування area peristriata (поле 19, за Бродманом) викликало звуження зіниці.
Загалом організація автономної системи видається ще складнішою, ніж організація соматичної системи. Ясно окреслені в еферентних ланцюгах невронів лише обидві кінцеві ланки: прегангліонарні та постгангліонарні волокна. У кінцевих органах парасимпатичні та симпатичні волокна настільки тісно змішані, що вони гістологічно не відрізняються один від одного.
Ми Роздивимось автономні системитією мірою, якою вони беруть участь у будові органу зору.
Поки залишається ще певною мірою в силі старе погляд, згідно з яким дві системи в організмі - симпатична та парасимпатична - відіграють протилежну роль. Симпатична система – це система тривоги. Під впливом страху та сказу вона приводиться в дію і дає організму можливість справлятися з надзвичайними ситуаціями; при цьому обмін речовин встановлюється на підвищену витрату, дисиміляцію. На противагу цьому парасимпатична система встановлена на стан спокою, економна витрата у процесі обміну речовин, асиміляцію.
У центральний невронпередає збудження далі численним периферичним невронам. Більш сильне збудження, крім того, викликає через посередництво nn. splanchnici викид адреналіну з надниркових залоз. По обох цих шляхах здійснюються звані масові реакції. У парасимпатичній системі на відміну цього ланцюга невронов використовуються рядами; завдяки цьому реакції на кінцевих органах є більш обмеженими і точно розрахованими (наприклад, реакція Зінка).
Крім того, обидві системивідрізняються одна від одної своїми медіаторами. Для симпатичної системи нейрогуморальним передавачем збудження на периферичний кінцевий орган є адреналін, для парасимпатичної – ацетилхолін. Це правило, однак, все ж таки не залишається в силі для всіх випадків. Так, наприклад, при збудженні «симпатичних» волокон, що закінчуються у пиломоторів і потових залоз, виділяється ацетилхолін і передача збудження з прегангліонарного на постгангліонарний неврон у всій симпатичній системі, як і в парасимпатичній системі, здійснюється також за допомогою ацетилхоліну.
Вивчення аферентних шляхівв межах автономних систем ще тільки починається і, ймовірно, протягом найближчих років будуть отримані в цьому плані нові фундаментальні дані. У межах цієї статті ми маємо справу з еферентними провідниками. З аферентних шляхів, якими вегетативна система наводиться в збудження, ми надалі познайомимося з соматичними невронами.
Пошкодження в ділянці А викликало б птоз, в ділянці В - птоз і міоз, в ділянці С - енофтальм і в ділянці D - всі компоненти гернерівського синдрому (Уолш)В області очісимпатичною системою іннервуються такі органи: m. dilatator pupillae, гладкий м'яз, що піднімає повіку m. tarsalis (Мюллер - Miiller), т. orbitalis (Ландшгрем - Landstrom) - зазвичай у людини рудиментарно розвинений м'яз, натягнутий над fissura orbitalis inferior, слізна залоза (що має також і парасимпатичну іннервацію), кровоносні судини та потові. Слід згадати, як і m. sphincter pupillae, крім парасимпатичної, має симпатичну іннервацію; у відповідь симпатичне роздратування він миттєво розслабляється. Те саме стосується і циліарного м'яза.
Останнім часом піддаєтьсянавіть сумніву наявність дилататора у кролика. Поширення зіниці, що відбувається у відповідь на симпатичне роздратування, пояснюється активним скороченням судин у стромі райдужної оболонки і гальмуванням скорочення сфінктера. Було б передчасним, однак, ці погляди переносити на людину.
Усі, хто йде до вищеперелічених кінцевим органам постгангліонарні невритиберуть початок у ganglion cervicale superius. Вони супроводжують carotis externa (потові залози) та carotis interna; з останньої вони вдруге входять у порожнину черепа, щоб і тут як симпатичні сплетення обплітати різні інші структури (a. ophtalmica, ramus ophtalmicus n. trigemini, n. oculomotorius).
Ganglion cervicale superiusє останнім членом довгого ланцюга гангліїв, який у вигляді прикордонного стовбура тягнеться по обидва боки від шиї до крижів вздовж хребта. Неврити, що відходять від гангліїв прикордонного стовбура до периферії, називаються «постгангліонарними»; вони безм'якотні (rami communicantes grisei). Прегангліонарні неврити, що забезпечують передачу збудження з центральної нервової системи в прикордонний стовбур, походять із клітин, розташованих у бічних рогах спинного мозку. У сукупності ці клітини складають columna intermediolateralis; вони тягнуться приблизно від першого грудного до другого поперекового сегмента спинного мозку. Відповідно до цього лише з цих сегментів (з передніми корінцями) відходять прегангліонарні волокна (тораколюмбальна автономна система); ці волокна м'якотні (rami communicantes albi).
Прегангліонарні волокна, що забезпечують ganglion cervicale виходять зі спинного мозку з корінцями С8, Th1 та Th2. При подразненні відповідних сегментів спинного мозку (верхня межа С6, нижня межа Th4) настає розширення зіниці. У зв'язку з цим верхній кінець columna intermediolateralis називається centrum ciliospinale (Будже- Bubge).
Про вище розташовані симпатичні « центрах» Є лише більш-менш добре обґрунтовані припущення. Від nucleus paraventricularis гіпоталямусу, який дегенерує після руйнування верхнього шийного симпатичного вузла (але також і після руйнування ядра вагуса), ніби йдуть імпульси до глибших симпатичних передавальних станцій. У середньому мозку поблизу ядра окорухового нерва і в довгастому мозку по сусідству з ядром під'язикового нерва також припускають наявність симпатичних центрів. Найбільш відповідає дійсності припущення, що симпатичне збудження з гіпоталямусу через ланцюг коротких невронів у substantia nigra передається до центру ciliospinale (Budge).
Після того, що було вже сказано про кортиколізацію функцій мозкового стовбура, здається само собою зрозумілим, що і кора великих півкуль впливає на автономну систему (вазомотор, пиломоторика, шлунково-кишковий тракт). Електричне роздратування другої лобової звивини (поле 8, за Бродманом) викликає двостороннє розширення зіниць та очних щілин, що змушує припускати наявність неперехрещених та перехрещених кортикофугальних волокон. Далі донизу від гіпоталямусу у всій симпатичній системі начебто більше не відбувається обміну волокон між правою та лівою половинами тіла.
