Психічні розлади при соматичній патології. Соматичні розлади та порушення фізіологічних функцій як прояв психічної патології

Зміни психіки при соматичних хворобах може бути різноманітні. Їх розглядають, як правило, у двох напрямках: 1) загальні особливості змін та розладів психіки при хворобах внутрішніх органів; 2) клініка психічних розладів при найбільш поширених формах хвороб.

При психогенної причини вона виявляється такою, як правило, у сензитивних осіб, коли об'єктивне значення основної внутрішньої хвороби для психіки несуттєве, а зміни психіки більшою мірою обумовлені масивністю побоювань хворого чи силою психологічного конфлікту між його спонуканнями, потребами та передбачуваним зниженням, внаслідок захворювання його можливостей.

Ця причина тому, що для хворої людини її бажання, очікування часто виявляються суб'єктивно більш значущими, ніж досягнення мети. Може це відноситься і до осіб, які мають так званий тривожно-недовірливий характер.

Клінічні варіанти змін психіки при соматичних хворобах часто систематизують таким чином: масивні розлади психіки, що виступають, в основному, на висоті хвороб, що супроводжуються лихоманкою, які нерідко набувають якості психозу – соматогенний, інфекційний. А найчастішою та типовою формою таких розладів є делірій

- гострий страх, дезорієнтування в навколишньому, що супроводжуються зоровими ілюзіями та галюцинаціями.

Прикордонні форми нервово-психічних розладів, які є найбільш поширеною клінічною картиною розладів психіки при хворобах внутрішніх органів:

1. У випадках переважно соматичного походження – неврозоподібні.

2. Переважна більшість психогенного характеру їх виникнення – невротичні розлади.

Невротичні розлади – це такі нервово-психічні розлади, у яких провідне значення належить психічним травмам чи внутрішнім психічним конфліктам.

В основному вони виникають на соматично ослабленому, зміненому тлі, в першу чергу у преморбідно розташованих до психогеніямосіб. Їх клінічній структурі властиві гострота, вираженість хворобливих переживань, яскравість, образність; болісно загострена уява; посилена фіксація на тлумаченні зміненого самопочуття, внутрішнього дискомфорту, розлагодженості, і навіть охопленість занепокоєнням своє майбутнє. При цьому залишається безпека критики, тобто розуміння цих розладів як хворобливих. Невротичні розлади, як правило, мають тимчасовий зв'язок із попередньою травмою або конфліктом, а зміст хворобливих переживань часто пов'язаний із змістом психотравмуючої обставини. Їм також нерідко властивий зворотний розвиток та послаблення в міру віддалення часу психічної травми та її дезактуалізації.

Велике значення для хворої людини має її уявлення про хворобу, засноване на різноманітних відомостях.

Треба пам'ятати, що психіка хворого від початку захворювання виявляється у незвичайному стані. Всі наші знання, наша поведінка в процесі лікувальної діяльності, більше того, і саме лікування буде незадовільним, якщо в основу його не буде покладено цілісне розуміння людського організму, врахування всієї складності його фізичних та психічних проявів.

Такий підхід до стану хворого на основі цілісного розуміння його організму завжди враховує складні взаємини, які існують між психічним станом людини та її захворюванням.

Психічне напруження, конфліктні ситуації можуть відбиватися на соматичному стані хворого і викликати звані психосоматичні захворювання. Соматическое ж захворювання своєю чергою впливає на психічний стан людини, з його настрій, сприйняття навколишнього світу, поведінка і плани.

При соматичних захворюваннях, залежно від тяжкості, тривалості та характеру хвороби, можуть спостерігатися психічні порушення, що виражаються різними синдромами.

Медична психологія на основі психічних порушень вивчає форми поведінки соматично хворого, особливості контактів з оточуючим, шляхи впливу на психіку для кращого здійснення терапевтичних заходів.

Зазначимо, що при соматичних захворюваннях зміна психічної діяльності виражається найчастіше невротичними симптомами. При великій виразності інтоксикації та гостроти розвитку хвороби можливі соматогенні психози, що супроводжуються станами зміненої свідомості. Іноді такі соматичні захворювання, як гіпертонічна хвороба, атеросклероз, цукровий діабет та ін., призводять до виникнення психоорганічних розладів.

Тривале соматичне захворювання, необхідність місяцями і роками перебувати у стаціонарі можуть іноді призводити до змін особистості як патологічного розвитку, у якому виникають риси характеру, раніше властиві цій людині. Зміни характеру у цих хворих можуть перешкоджати чи ускладнювати лікування, спричиняти їх до інвалідності. Крім того, це може створювати конфлікти у лікувальних закладах, викликати негативне ставлення оточуючих до цих хворих. Залежно від особливостей психічних порушень при соматичних захворюваннях будується розмова лікаря з хворими, поведінка медичного персоналу та вся тактика медичних заходів.

Свідомість хвороби

Слід зазначити, що не випадково в літературі наводять терміни про «свідомість хвороби», про «зовнішню» та «внутрішню» її картини. Свідомість хвороби чи внутрішня картина хвороби– найпоширеніші поняття.Е. К. Краснушкін користувався у випадках термінами «свідомість хвороби», «уявлення хвороби», а Є. А. Шевалев – «переживання хвороби». Наприклад, німецький інтерніст Гольдшейдер писав про «аутопластичній картині хвороби», виділяючи всередині неї дві взаємодіючі сторони: сензитивну (чуттєву) та інтелектуальну (розсудливу, інтерпретативну). А Шільдер писав про «позицію» щодо хвороби.

Внутрішня картина хвороби– що виникає у хворого цілісний образ свого захворювання, відбиток у психіці хворого своєї хвороби.

Поняття «внутрішньої картини хвороби» було введено Р. А. Лурія, який продовжив розвиток ідей А. Гольдшейдера про «аутопластичній картині захворювання», і в даний час широко використовується в медичній психології.

У порівнянні з рядом подібних термінів медичної психології, таких як «переживання хвороби», «свідомість хвороби», «ставлення до хвороби»,поняття внутрішньої картини хвороби є найбільш загальним та інтегративним.

У структурі внутрішньої картини хвороби виділено сензитивний та інтелектуальнийрівень. Сензитивний рівеньвключає в себе сукупність хворобливих відчуттів та пов'язаних з ними емоційних станів хворого, другий – знання про хворобу та її раціональну оцінку. Сензитивний рівень внутрішньої картини хвороби є сукупністю всіх (інтероцептивних і екстероцептивних) відчуттів, що викликаються захворюванням. Інтелектуальний рівеньвнутрішньої картини хвороби пов'язані з роздумами хворого з усіх питань, що з захворюванням, і представляє в такий спосіб реагування особистості нові умови життя.

Найбільш поширеними методами дослідження внутрішньої картини хвороби є клінічна бесіда та спеціальні опитувальники. Слід зазначити, що безліч скарг, які пред'являються хворим, перебуває у явному протиріччі з незначністю, котрий іноді відсутністю об'єктивних розладів у внутрішніх органах. У таких випадках хвороблива переоцінка хворим на свій стан виявляє гіпернозогнозіюу свідомості їм хвороби. Гіпернозогнозія– «втеча в хворобу», «догляд у хворобу».А анозогнозія- «Втеча від хвороби». Психічний чинник у перебігу соматичної хвороби простежується, й у випадках, коли захворювання, скажімо, що виникає і натомість афективного напруги, має під собою органічну основу як попередніх змін органу чи системи. Прикладом таких захворювань може бути, наприклад, інфаркт міокарда, що виник услід за афективним переживанням у особи, яка страждає на атеросклероз.

Існують певні підстави припускати, що виникнення та перебіг навіть інфекційних захворювань, таких як туберкульоз легень, рак також пов'язаний з психічним фактором. А початку цих захворювань нерідко передують тривалі психотравмуючі переживання. Динаміка ж туберкульозного процесу характеризує цей зв'язок – загострення часто наступають під впливом невдало складних обставин життя, розчарувань, потрясінь, втрат.

Існують цікаві дані низки вітчизняних авторів. Так, наприклад, І. Є. Ганеліна та Я. М. Краєвський, вивчивши преморбідніособливості вищої нервової діяльності та особистості хворих на коронарну недостатність, виявили наявну подібність. Найчастіше це були вольові, цілеспрямовані, працездатні люди з високим рівнем спонукання, а також схильністю до тривалого внутрішнього переживання негативних емоцій. Мясищев вважає характерним для серцево-судинних хворих «соціально-дисгармонічний» тип особистості, який виявляється у 60% хворих. Така особистість, орієнтована він, з концентрацією уваги та інтересів на небагатьох, суб'єктивно значимих аспектах. Такі особи, як правило, незадоволені своєю посадою, неуживливі, особливо у відносинах з адміністрацією, підвищено уразливі, самолюбні.

Найбільш докладно вплив соматичної хвороби на психіку в нашій країні вивчено Л. Л. Рохліним, який, як і Є. К. Краснушкін, користується терміном свідомість хвороби.

Він включає в нього три ланки: 1) відображення хвороби в психіці, гноз хвороби, її пізнання; 2) спричинені хворобою зміни психіки хворого та 3) ставлення хворого до власного захворювання або реакцію особи на хворобу.

Перша ланка – гноз хвороби. Воно засноване на потоці інтероцептивних та екстероцептивних відчуттів, що породжуються хворобою та викликають відповідні емоційні переживання. При цьому дані відчуття порівнюються з наявними уявленнями про хворобу.

Наприклад, користуючись дзеркалом, людина намагається визначити – хворий чи здоровий вигляд. Крім того, він також уважно стежить за регулярністю своїх природних відправлень, їх виглядом, зазначає висип, що з'явився на тілі, а також прислухається до різноманітних відчуттів у внутрішніх органах. При цьому людина відзначає всі різні нюанси та зміни у її звичних відчуттях та тілі. Однак тут можливе і протилежне явище. Тобто асимптомні щодо психічної сфери соматичні захворювання, коли ураження внутрішніх органів (туберкульоз, вади серця, пухлини) виявляються випадково при огляді пацієнтів, які не підозрюють про свою хворобу. Після виявлення хвороби та поінформування про неї хворих, у людей, як правило, виникають відсутні суб'єктивні відчуття хвороби. Цей факт Л. Л. Рохлін пов'язує з тим, що увага, звернена на хворий орган, знижує поріг інтероцептивних відчуттів, і вони починають доходити до свідомості. Відсутність свідомості хвороби в періоді, що передував її виявленню, автор пояснює тим, що інтероцепція у цих випадках, мабуть, гальмується потужнішими та актуальнішими подразниками зовнішнього світу.

Ґрунтуючись на існуванні цих двох типів сприйняття хворим свого захворювання, Л. Л. Рохлін пропонує виділяти: а) асимптоматичний, анозогнозичний, гіпонозогнозичний та б) гіперсензитивний варіанти свідомості хвороби. Гіперсензитивний представляє певні труднощі для діагностики, оскільки мистецтво лікаря вимагає вміння виділити справжні симптоми ураження органів, прикрашені суб'єктивним переживанням хворого. Другою ланкою свідомості хвороби, за Л. Л. Рохліном, є зміни психіки, які викликаються соматичною хворобою. Ці зміни автор ділить на дві групи: 1) загальні зрушення (астенізація, дисфорії), властиві майже всім хворим при більшості захворювань; 2) спеціальні зміни, що залежать, зокрема, від того, яка система уражена. Наприклад: страх смерті у хворих на стенокардію та інфаркт міокарда, депресії у хворих, які страждають на захворювання шлунка, підвищена збудливість і дратівливість при хворобах печінки, викликані великою кількістю мітероцептивної інформації, що надходить у мозок з ураженого органу.

Іншими детермінантами змін емоційного настрою хворих Л. Л. Рохлін вважає: 1) характер захворювання, наприклад: збудженість і зниження порогів чутливості при гарячкових станах і різких больових синдромах, падіння психічного тонусу при шокових станах, пасивність хворих на черевний тиф, збудження і т.д.; 2) стадію хвороби; 3) третьою ланкою «свідомості хвороби» є реакція особистості своє захворювання.

"Свідомість хвороби", "внутрішня картина" охоплює весь спектр переживань хворої людини, пов'язаних з її хворобою.

Сюди слід зарахувати: а) уявлення про значення для хворого перших, ранніх проявів хвороби; б) особливості зміни самопочуття у зв'язку з ускладненням розладів; в) переживання стану та його можливих наслідків на висоті хвороби; г) уявлення про поліпшення самопочуття, що починається, на етапі зворотного розвитку хвороби і відновлення стану здоров'я після припинення хвороби; д) уявлення про можливі наслідки хвороби для себе, для сім'ї, для діяльності; уявлення про ставлення до нього під час хвороби членів сім'ї, працівників по роботі, медичних працівників.

Не існує таких сторін життя хворого, які б не знаходили відображення у його видозміненій хворобою свідомості.

Хвороба– це життя у змінених умовах.

Особливості свідомості хвороби можна розділити на дві групи:

1. Звичайні форми свідомості хвороби є лише особливості психології хворої людини.

2. Стан свідомості хвороби, що супроводжуються аномальними реакціями на неї, що виходять за рамки типових реакцій для даної людини.

Слід зазначити, що у багатьох випадках позначається що виникає під час хвороби невідповідність між потребами людини, що зберігаються або навіть зростають, і можливостями, що скорочуються. Такого роду конфлікт, особливо при затяжних і що ведуть до інвалідності хворобах, може набути складний зміст у зв'язку з накладенням протиріч між прагненням людини до якнайшвидшого одужання та її можливостями, що скорочуються. Вони можуть породжуватися наслідками хвороби, зокрема зміною його професійних та соціальних можливостей.

Психічні розлади при соматичних захворюваннях

Прогрес лікування соматичних захворювань та соматогенних психозів призвів до зменшення виникнення виражених гострих психотичних форм та збільшення затяжних в'ялопрогредієнтних форм. Зазначені зміни клінічних особливостей захворювань (патоморфоз) виявилися також у тому, що кількість випадків психічних розладів при соматичних захворюваннях зменшилась у 2,5 рази, а в судово-психіатричній практиці випадки експертизи психічного стану при соматичних захворюваннях мають місце не часто. Одночасно відбулося і зміна кількісного співвідношення форм перебігу цих захворювань. Зменшилася частка окремих соматогенних психозів (наприклад, амнетивних станів) та психічних розладів, що не досягають ступеня психозу.

Стереотип розвитку психопатологічної симптоматики при соматогенних психозах характеризується початком з астенічних розладів, а потім заміною симптоматики психотичними проявами та ендоформними «перехідними» синдромами. Результат психозів – одужання чи розвиток психоорганічного синдрому.

До соматичних захворювань, при яких найчастіше спостерігаються психічні розлади, відносяться захворювання серця, печінки, нирок, запалення легенів, виразкова хвороба, рідше – перніціозна анемія, аліментарна дистрофія, авітамінози, а також післяопераційні та післяпологові психози.

При хронічних соматичних захворюваннях виявляються ознаки патології особистості, в гострому та підгострому періоді психічні зміни обмежуються проявами реакції особистості з властивими їй особливостями.

Одним із основних психопатологічних симптомокомплексів, що спостерігаються при різних соматичних захворюваннях, є астенічний синдром. Цей синдром характеризується вираженою слабкістю, швидкою стомлюваністю, дратівливістю та наявністю виражених вегетативних розладів. У ряді випадків до астенічного синдрому приєднуються фобічні, іпохондричні, апатичні, істеричні та інші розлади. Іноді на передній план виступає фо-оічний синдром. Страх, властивий хворій людині,

240 Розділ ІІІ. Окремі форми психічних захворювань

Провідним синдромом при соматогенних психозах є затьмарення свідомості (частіше деліріозного, аментивного та рідше сутінкового типу). Ці психози розвиваються раптово, гостро, без провісників і натомість попередніх астенічних, не-врозоподібних, афективних розладів. Гострі психози зазвичай тривають 2-3 діб, змінюються астенічним станом. При несприятливому перебігу соматичного захворювання вони можуть приймати затяжні течії з клінічною картиною депресивного, галюцинаторно-параноїдного синдромів, апатичного ступору.

Депресивні, депресивно-параноїдні синдроми, іноді у поєднанні з галюцинаторними (частіше тактильними галюцинаціями), спостерігаються при тяжких захворюваннях легень, ракових ураженнях та інших захворюваннях внутрішніх органів, які мають хронічний перебіг та призводять до виснаження.

Після перенесених соматогенних психозів може формуватись психоорганічний синдром. Однак прояви цього симптокомплексу з часом згладжуються. Клінічна картина психоорганічного синдрому виражена різними за інтенсивністю розладами інтелекту, зниженням критичного ставлення до свого стану, афективною лабільністю. При вираженій мірі цього стану спостерігаються аспонтанність, байдужість до власної особистості та навколишнього, значні мнестико-інтелектуальні розлади.

Серед пацієнтів із патологією серця найчастіше психічні розлади трапляються у хворих з інфарктом міокарда.

Психічні розлади взагалі є одним з найбільш поширених проявів у хворих з інфарктом міокарда, обтяжуючи перебіг захворювання (І. П. Лапін, Н. А. Ака-лова, 1997; А. Л. Сиркін, 1998; С. Sjtisbury, 1996 та ін. .), збільшуючи показники смерті та інвалідності (U. Herlitz et al., 1988;

Психічні порушення розвиваються у 33-85% хворих на інфаркт міокарда (Л. Г. Урсова, 1993; В. П. Зайцев, 1975; А. Б. Смулевич, 1999; Z. А. Doezfler et al., 1994; М. J . Razada, 1996). Неоднорідність статистичних даних, наведених різними авторами, пояснюється широким спектром психічних розладів, від психотичних до неврозоподібних та патохарактерологічних розладів.

Існують різні думки про перевагу причин, що сприяють виникненню психічних розладів при інфаркті міокарда. Відображається значення окремих умов, зокрема особливостей клінічного перебігу та ступеня тяжкості інфаркту міокарда (М. А. Цивілько та співавт., 1991; N. Н. Cassem, Т. Р. Насkett, 1978 та ін), конституційно-біологічних та соціально -середовищних факторів (В. С. Волков, Н. А. Белякова, 1990; F. Воnaduidi et al., S. Roose, Е. Spatz, 1998), коморбвдной патології (І. Швець, 1996; R. М. Саrme et al., 1997), особливостей особистості хворого, несприятливих психічних та соціальних впливів (В. П. Зайцев, 1975; А. Арреls, 1997).

До провісників психозів при інфаркті міокарда відносяться зазвичай виражені афективні розлади, тривога, страх смерті, рухове збудження, вегетативні та цереброваскулярні порушення. Серед інших провісників психозу описано стан ейфорії, порушення сну, гіпногогічні галюцинації. Порушення поведінки та режиму цих хворих різко погіршує їхній соматичний стан і може навіть призвести до летального результату. Найчастіше психози виникають протягом першого тижня після інфаркту міокарда.

У гострій стадії психози при інфаркті міокарда найчастіше протікають з картиною засмученої свідомості, частіше за деліріозним типом: хворі відчувають страхи, тривогу, дезорієнтовані в місці та часі, відчувають галюцинації (зорові та слухові). У хворих відмічені рухові занепокоєння, вони кудись прагнуть, некритичні. Тривалість цього психозу вбирається у кількох днів.

Спостерігаються також депресивні стани: хворі пригнічені, не вірять у успіх лікування та можливість одужання, відзначаються інтелектуальна та рухова загальмованість, іпохондричність, тривожність, страхи, особливо вночі, ранні пробудження та тривога.

242 Розділ ІІІ. Окремі форми психічних захворювань

При діагностиці соматогенного психозу виникає необхідність відмежувати його від шизофренії та інших ендоформних психозів (маніакально-депресивного та інволюційного). Основними критеріями діагностики є: чіткий зв'язок між соматичним захворюванням, характерний стереотип розвитку захворювання зі зміною синдромів від астенічного до станів порушеної свідомості, виражений астенічний фон та сприятливий для особистості вихід із психозу при покращенні соматогенної патології.

Лікування, профілактика психічних розладів при соматичних захворюваннях. Лікування психічних розладів при соматичних захворюваннях має бути спрямоване на основне захворювання, бути комплексним та індивідуальним. Терапія передбачає як вплив на патологічне вогнище, так і дезінтоксикацію, нормалізацію імунобіологічних процесів. Необхідно передбачити суворий цілодобовий медичний нагляд за хворими, особливо з гострими психозами. Лікування хворих із психічними порушеннями будується на загальних синдромологічних принципах – на застосуванні психотропних препаратів виходячи з клінічної картини. При астенічному та психоорганічному синдромах призначають масивну загальнозміцнювальну терапію – вітаміни та ноотропи (пірацетам, ноотропіл).

Профілактика соматогенних психічних порушень полягає у своєчасному та активному лікуванні основного захворювання, дезінтоксикаційних заходах та застосуванні транквілізаторів при наростанні тривоги та порушеннях сну.

Медична учбова література

Навчальна медична література, онлайн-бібліотека для учнів у ВНЗ та для медичних працівників

СОМАТИЧНІ РОЗЛАДИ І ПОРУШЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНИХ ФУНКЦІЙ ЯК ПРОЯВ ПСИХІЧНОЇ ПАТОЛОГІЇ

Аналіз соматичного стану у хворих із психічними захворюваннями дозволяє досить яскраво продемонструвати тісний взаємозв'язок психічного та соматичного. Мозок як основний регулюючий орган визначає як ефективність всіх фізіологічних процесів, а й ступінь психологічного добробуту (самопочуття) і задоволення собою. Порушення роботи мозку може призвести як до справжнього розладу регуляції фізіологічних процесів (розладів апетиту, диспепсії, тахікардії, пітливості, імпотенції), так і до помилкового почуття дискомфорту, незадоволення, невдоволення своїм фізичним здоров'ям (за фактичної відсутності). Прикладами соматичних розладів, що виникають внаслідок психічної патології, є описані в попередньому розділі панічні атаки.

Перелічені у цьому розділі розлади зазвичай виникають вдруге, тобто. є лише симптомами будь-яких інших порушень (синдромів, захворювань). Однак вони доставляють настільки значне занепокоєння пацієнтам, що потребують особливої ​​уваги лікаря, обговорення, психотерапевтичної корекції та у багатьох випадках призначення спеціальних симптоматичних засобів. У МКБ-10 для позначення таких розладів запропоновано окремі рубрики.

Розлади їди

Розлади прийому їжі (У зарубіжній літературі в цих випадках говорять про «порушення харчової поведінки») можуть бути проявом різних захворювань. Різке зниження апетиту характерне для депресивного синдрому, хоча в деяких випадках можливе і переїдання. Зниження апетиту має місце при багатьох неврозах. При кататонічному синдромі нерідко спостерігається відмова від їжі (хоча при розгальмовуванні таких хворих виявляється їхня виражена потреба в їжі). Але в деяких випадках порушення їди стають найважливішим проявом хвороби. У зв'язку з цим виділяють, наприклад, синдром нервової анорексії та напади булімії (вони можуть поєднуватися в одного й того ж хворого).

Синдром нервової анорексії (anorexia nervosa) розвивається частіше у дівчат у пубертатному та юнацькому віці та виражається у свідомій відмові від їжі з метою схуднення. Для пацієнток характерне невдоволення своєю зовнішністю (дисморфоманія – дисморфофобія), близько третини з них до виникнення захворювання мали невелике перевищення ваги. Невдоволення уявною огрядністю хворі ретельно приховують, не обговорюють його ні з ким із сторонніх. Зниження маси тіла досягається обмеженням кількості їжі, винятком із раціону висококалорійних та жирних продуктів, комплексом важких фізичних вправ, прийомом великих доз проносних та сечогінних засобів. Періоди різкого обмеження в їжі перемежовуються з нападами булімії, коли сильне почуття голоду не минає навіть після їди великої кількості їжі. І тут хворі штучно викликають блювоту.

Різке зниження маси тіла, порушення в електролітному обміні і нестача вітамінів призводять до серйозних соматичних ускладнень - аменореї, блідості і сухості шкірних покривів, мерзлякуватості, ламкості нігтів, випадання волосся, руйнування зубів, атонії кишечника, брадикардії, зниження артеріального тиску і зниження артеріального тиску. Перерахованих симптомів говорить про формування кахексічної стадії процесу, що супроводжується адинамією, втратою працездатності. У разі даного синдрому в пубертатному періоді може спостерігатися затримка статевого дозрівання.

Булімія - неконтрольоване та швидке поглинання великих кількостей їжі. Може поєднуватись як з нервовою анорексією, так і з ожирінням. Найчастіше страждають жінки. Кожен булімічний епізод супроводжується почуттям провини, ненависті до себе. Пацієнт прагне звільнити шлунок, викликаючи блювання, приймає проносні та діуретики.

Нервова анорексія та булімія в деяких випадках бувають ініціальним проявом прогредієнтного психічного захворювання (шизофренії). У цьому випадку на перший план виступають аутизм, порушення контактів з близькими родичами, химерне (іноді марення) трактування цілей голодування. Інший частою причиною нервової анорексії є психопатичні риси характеру. Таким пацієнткам властиві стінічність, упертість та завзятість. Вони наполегливо прагнуть досягнення ідеалу у всьому (зазвичай старанно вчаться).

Лікування хворих з розладами прийому їжі повинно проводитися з урахуванням основного діагнозу, проте слід враховувати кілька загальних рекомендацій, які корисні за будь-якого з варіантів порушення харчування.

Стаціонарне лікування в подібних випадках часто ефективніше, ніж амбулаторне, оскільки в домашніх умовах не вдається досить добре контролювати прийом їжі. Слід враховувати, що поповнення дефектів дієти, нормалізація маси тіла шляхом організації дробового харчування та налагодження діяльності шлунково-кишкового тракту, загальнозміцнююча терапія – обов'язкова умова успішності подальшої терапії. Для придушення надцінного ставлення до їди застосовують нейролептики. Психотропні засоби використовують також регулювання апетиту. Багато нейролептиків (френолон, етаперазин, аміназин) та інші засоби, що блокують гістамінові рецептори (піпольфен, ципрогептадин), а також трициклічні антидепресанти (амітриптилін) підвищують апетит і викликають збільшення маси тіла. Для зменшення апетиту застосовуються психостимулятори (фепранон) та антидепресанти із групи інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (флюоксетин, сертралін). Велике значення для одужання має правильно організована психотерапія.

Порушення сну - одна з найчастіших скарг при різних психічних і соматичних захворюваннях. У багатьох випадках суб'єктивні відчуття хворих не супроводжуються змінами фізіологічних показників. У зв'язку із цим слід навести деякі основні характеристики сну.

Нормальний сон має різну тривалість і складається з низки циклічних коливань рівня неспання. Найбільше зниження активності ЦНС спостерігається у фазі повільного сну. Пробудження у період пов'язані з амнезією, сноходінням, енурезом, нічними кошмарами. Фаза швидкого сну виникає вперше приблизно через 90 хв після засипання та супроводжується швидкими рухами очей, різким падінням м'язового тонусу, підвищенням артеріального тиску, ерекцією пеніса. ЕЕГ у цьому періоді мало відрізняється від стану неспання, при пробудженні люди розповідають про наявність сновидінь. У новонародженого швидкий сон становить близько 50% загальної тривалості сну, у дорослих повільний і швидкий сон займають по 25% від усього періоду сну.

Безсотка - одна з найчастіших скарг серед соматичних та психічно хворих. Безсоння пов'язана не так зі зменшенням тривалості сну, як з погіршенням його якості, почуттям незадоволення.

Цей симптом по-різному проявляється залежно від причини безсоння. Так, порушення сну у хворих з неврозом насамперед пов'язані з тяжкою психотравмуючої ситуацією. Пацієнти можуть, лежачи в ліжку, довго обмірковувати факти, що турбують їх, шукати виходу з конфлікту. Основною проблемою у разі є процес засипання. Часто психотравмуюча ситуація знову програється в жахливих сновидіннях. При астенічному синдромі, характерному для неврастенії та судинних захворювань мозку (атеросклерозу), коли має місце дратівливість та гіперестезія, хворі особливо чутливі до будь-яких сторонніх звуків: цокання будильника, звуки води, що капає, шум транспорту – все не дає їм заснути. Вночі вони сплять чуйно, часто прокидаються, а вранці почуваються розбитими й не відпочилими. Для страждаючих депресією характерні як труднощі засинання, а й раннє пробудження, і навіть відсутність почуття сну. Вранці такі хворі лежать з відкритими очима. Наближення нового дня породжує в них найтяжчі почуття та думки про самогубство. Пацієнти з маніакальним синдромом ніколи не скаржаться на розлади сну, хоча загальна його тривалість може становити у них 2-3 год. Безсоння – один із ранніх симптомів будь-якого гострого психозу (гострого нападу шизофренії, алкогольного делірію та ін.). Зазвичай відсутність сну у психотичних хворих поєднується з надзвичайно вираженою тривогою, почуттям розгубленості, несистематизованими бредовими ідеями, окремими обманами сприйняття (ілюзії, гіпнагогічні галюцинації, кошмарні сновидіння). Частою причиною безсоння є стан абстиненції внаслідок зловживання психотропними засобами чи алкоголем. Стан абстиненції супроводжується нерідко соматовегетативними розладами (тахікардія, коливання артеріального тиску, гіпергідроз, тремор) та вираженим прагненням до повторного прийому алкоголю та лікарських засобів. Причинами безсоння бувають також хропіння та супутні йому напади апное.

Різноманітність причин безсоння потребує ретельної диференціальної діагностики. У багатьох випадках потрібне призначення індивідуально підібраних снодійних засобів (див. розділ 15.1.8), проте слід враховувати, що нерідко ефективнішим та безпечнішим методом лікування в даному випадку є психотерапія. Наприклад, поведінкова психотерапія передбачає дотримання суворого режиму (пробудження завжди в той самий час, ритуал підготовки до сну, регулярне використання неспецифічних засобів - тепла ванна, склянка теплого молока, ложечка меду та ін.). Досить обтяжливо для багатьох людей похилого віку пов'язане з віком природне зниження потреби уві сні. Їм необхідно пояснити, що прийом снодійних засобів у разі безглуздий. Слід порадити пацієнтам не лягати спати, перш ніж виникне сонливість, не лежати довго в ліжку, намагаючись зусиллям волі заснути. Краще встати, зайняти себе спокійним читанням або завершити дрібні господарські справи і лягти пізніше, коли з'явиться потреба.

Гіперсомнія може супроводжувати безсоння. Так, для хворих, що недостатньо виспалися вночі, характерна сонливість у денний час. У разі виникнення гіперсомнії доводиться проводити диференціальну діагностику з органічними захворюваннями мозку (менінгіти, пухлини, ендокринна патологія), нарколепсією та синдромом Кляйна-Левіна.

Нарколепсія - відносно рідкісна патологія, що має спадкову природу, не пов'язана з епілепсією, ні з психогеніями. Характерно часте і швидке виникнення фази швидкого сну (вже через 10 хв після засипання), що клінічно проявляється нападами різкого падіння м'язового тонусу (катаплексія), яскравими гіпнагогічними галюцинаціями, епізодами виключення свідомості з автоматичною поведінкою після пробудження паралічу. Виникає захворювання до 30 років та надалі мало прогресує. У деяких пацієнтів лікування досягалося примусовим сном у денний час, завжди в одну і ту ж годину, в інших випадках застосовують стимулятори та антидепресанти.

Синдром Кляйна-Левіна - надзвичайно рідкісний розлад, у якому гіперсомнія супроводжується появою епізодів звуження свідомості. Хворі усамітнюються, шукають тихе місце для дрімоти. Сон дуже тривалий, але хворого можна розбудити, хоча це часто пов'язане із виникненням подразнення, пригніченості, дезорієнтування, незв'язною мовою та амнезією. Розлад виникає у юнацькому віці, а після 40 років нерідко спостерігається спонтанна ремісія.

Неприємні відчуття в тілі є частим проявом психічних розладів, проте не завжди вони набувають характеру власне болю. Від больових відчуттів слід відрізняти вкрай неприємні химерні суб'єктивно забарвлені відчуття - сенестопатії (див. розділ 4.1). Психогенно зумовлені болі можуть виникати у голові, серці, суглобах, спині. Висловлюється думка, що з психогеніях найбільше турбує та частина тіла, яка, на думку хворого, є найважливішою, життєво необхідною, вмістилищем особистості.

Серцевий біль - частий симптом депресії. Нерідко вони виражаються важким почуттям сором'язливості у грудях, «каменю серце». Такі болі дуже стійкі, посилюються в ранковий час, супроводжуються почуттям безнадійності. Неприємні відчуття в області серця часто супроводжують тривожним епізодам (панічні атаки) у хворих на неврози. Ці гострі болі завжди поєднуються вираженою тривогою, страхом смерті. На відміну від гострого серцевого нападу, вони добре купуються седативними засобами та валідолом, але не зменшуються від прийому нітрогліцерину.

Головний біль може свідчити про наявність органічного захворювання мозку, проте нерідко виникає психогенно.

Психогенний головний біль іноді буває наслідком напруги м'язів апоневротичного шолома та шиї (при вираженій тривозі), загального стану пригніченості (при субдепресії) або самонавіювання (при істерії). Тривожно-недовірливі, педантичні особистості нерідко скаржаться на двосторонні, що іррадіюють у плечі, тягнуть і давить біль у потилиці і темряві, що посилюються до вечора, особливо після психотравмуючої ситуації. Шкіра голови часто теж стає болючою («боляче розчісувати волосся»). У цьому випадку допомагають засоби, що знижують м'язовий тонус (бензодіазепінові транквілізатори, масаж, процедури, що зігрівають). Спокійний безтурботний відпочинок (перегляд телепередач) або приємні фізичні вправи відволікають пацієнтів та зменшують страждання. Головний біль нерідко спостерігаються при м'якій депресії і, як правило, зникають при обтяженні стану. Такі болі наростають на ранок паралельно із загальним посиленням туги. При істерії біль може набувати найнесподіваніших форм: «свердління та стискання», «голову стягує обручем», «череп розколюється навпіл», «пронизує віскі».

Органічними причинами головного болю є судинні захворювання мозку, підвищення внутрішньочерепного тиску, лицьова невралгія, шийний остеохондроз. При судинних захворюваннях тяжкі відчуття, як правило, мають пульсуючий характер, залежать від підвищення або зниження артеріального тиску, полегшуються при перетисканні сонних артерій, посилюються при введенні судинорозширювальних засобів (гістамін, нітрогліцерин). Приступи судинного походження можуть бути результатом гіпертонічного кризу, абстинентного алкогольного синдрому, підвищення температури тіла. Головний біль – важливий симптом для діагностики об'ємних процесів у мозку. Вона пов'язана з підвищенням внутрішньочерепного тиску, наростає на ранок, посилюється при рухах голови, супроводжується блюванням без попередньої нудоти. Підвищення внутрішньочерепного тиску супроводжують такі симптоми, як брадикардія, зниження рівня свідомості (оглушення, обнубіляція) та характерна картина на очному дні (застійні диски зорових нервів). Невралгічні болі частіше локалізуються у сфері обличчя, що майже зустрічається при психогениях.

Дуже характерну клінічну картину мають напади мігрені. Це епізоди, що періодично виникають, надзвичайно сильного головного болю, що триває кілька годин, зазвичай захоплює половину голови. Приступу може передувати аура у вигляді виразних психічних розладів (млявість або збудження, зниження слуху або слухові галюцинації, скотоми або зорові галюцинації, афазія, запаморочення або відчуття неприємного запаху). Незадовго перед дозволом нападу нерідко спостерігається блювання.

При шизофренії справжні головний біль виникають дуже рідко. Набагато частіше спостерігаються вкрай чудернацькі сенестопатичні відчуття: «мозок плавиться», «шкіряться звивини», «кістки черепа дихають».

Розлади сексуальних функцій

Поняття сексуальної дисфункції не цілком виразне, оскільки, як свідчать дослідження, прояви нормальної сексуальності значно різняться. Найважливішим критерієм діагнозу є суб'єктивне почуття незадоволеності, пригніченості, тривоги, провини, що виникає у індивідуума у ​​зв'язку зі статевими контактами. Іноді таке відчуття виникає за цілком фізіологічних сексуальних відносин.

Виділяють наступні варіанти розладів: зниження та надзвичайне підвищення сексуального потягу, недостатнє сексуальне збудження (імпотенція у чоловіків, фригідність – у жінок), порушення оргазму (аноргазмія, передчасна або затримана еякуляція), больові відчуття під час статевих зносин (диспареунія, вагінізм) болі) та деякі інші.

Як показує досвід, досить часто причиною сексуальної дисфункції є психологічні фактори - особистісна схильність до тривоги і занепокоєння, вимушені тривалі перерви в сексуальних відносинах, відсутність постійного партнера, відчуття власної непривабливості, неусвідомлена ворожість, суттєва відмінність очікуваних стереотипів сексуальної поведінки в сексуальні відносини, та ін. Нерідко розлади пов'язані зі страхом перед початком статевого життя або, навпаки, після 40 років - з інволюцією, що наближається, і острахом втратити сексуальну привабливість.

Значно рідше причиною сексуальної дисфункції є тяжкий психічний розлад (депресія, ендокринні та судинні захворювання, паркінсонізм, епілепсія). Ще рідше сексуальні порушення обумовлені загальними соматичними захворюваннями та локальною патологією генітальної сфери. Можливий розлад сексуальної функції при призначенні деяких лікарських засобів (трициклічні антидепресанти, незворотні інгібітори МАО, нейролептики, літій, гіпотензивні засоби – клофелін та ін., сечогінні – спіронолактон, гіпотіазид, антипаркінсонічні засоби, серцеві глікозиди, анаприлін, ). . Досить частою причиною сексуальної дисфункції є зловживання психоактивними речовинами (алкоголь, барбітурати, опіати, гашиш, кокаїн, фенамін та ін.).

Правильна діагностика причин порушення дозволяє виробити найбільш ефективну лікувальну тактику. Психогенний розлад визначає високу ефективність психотерапевтичного лікування. Ідеальний варіант - робота одночасно з обома партнерами двох співробітничих груп фахівців, однак і індивідуальна психотерапія дає позитивний результат. Лікарські засоби та біологічні методи використовуються в більшості випадків лише як додаткові фактори, наприклад транквілізатори та антидепресанти – для зменшення тривоги та страху, охолодження крижів хлоретилом та застосування слабких нейролептиків – для затримки при передчасно наступаючій еякуляції, неспецифічна терапія – в ноотропи, рефлексотерапія, електросон, біостимулятор типу женьшеню).

Іпохондрією називають необгрунтоване занепокоєння про власне здоров'я, постійні думки про уявний соматичний розлад, можливо тяжке невиліковне захворювання. Іпохондрія не є нозологічно специфічним симптомом і може приймати в залежності від тяжкості захворювання форму нав'язливих думок, надцінних ідей або марення.

Нав'язлива (обсесивна) іпохондрія виражається постійними сумнівами, тривожними побоюваннями, наполегливим аналізом процесів, що протікають в організмі. Хворі з обсесивною іпохондрією добре приймають пояснення та заспокійливі слова фахівців, іноді самі журяться з приводу своєї недовірливості, але не можуть без сторонньої допомоги позбутися тяжких думок. Нав'язлива іпохондрія буває проявом обсесивно-фобічного неврозу, декомпенсації у тривожно-недовірливих особистостей (психастеників). Іноді виникненню подібних думок сприяє необережне висловлювання лікаря (ятрогенія) або неправильно витлумачена медична інформація (реклама, «хвороба другого курсу» у студентів-медиків).

Надцінна іпохондрія проявляється неадекватною увагою до незначного дискомфорту чи легкого фізичного дефекту. Хворі докладають неймовірних зусиль для досягнення бажаного стану, виробляють власні дієти та унікальні системи тренувань. Відстоюють свою правоту, прагнуть покарати лікарів, винних, на їхню думку, у недузі. Така поведінка буває проявом паранояльної психопатії або вказує на дебют психічної хвороби (шизофренії).

Маячня іпохондрія виражається непохитною впевненістю в наявності важкого, невиліковного захворювання. Будь-яке висловлювання лікаря у разі трактується як спроба обдурити, приховати справжню небезпеку, а відмови від операції переконує пацієнта у цьому, що хвороба досягла термінальної стадії. Іпохондричні думки можуть виступати як первинне марення без обманів сприйняття (паранояльна іпохондрія) або супроводжуватися сенестопатіями, нюховими галюцинаціями, відчуттям стороннього впливу, автоматизмами (параноїдна іпохондрія).

Досить часто іпохондричні думки супроводжують типовий депресивний синдром. У цьому випадку особливо виражені безнадійність та суїцидальні тенденції.

При шизофренії іпохондричні думки майже завжди супроводжуються сенестопатіческімі відчуттями - сенестопатично-іпохондричний синдром. Емоційно-вольове збіднення у цих хворих часто змушує їх у зв'язку з передбачуваною хворобою відмовитися від роботи, припинити виходити на вулицю, уникати спілкування.

Маскована депресія

У зв'язку з широким використанням антидепресивних лікарських засобів стало очевидним, що серед хворих, які звертаються до терапевтів, істотну частку становлять пацієнти з ендогенною депресією, у яких гіпотимія (туга) маскується переважаючими в клінічній картині соматичними та вегетативними розладами. Іноді як прояв депресії виступають інші психопатологічні феномени не депресивного регістру - нав'язливість, алкоголізація. На відміну від класичної, таку депресію позначають як масковану (ларовану, соматизовану, латентну).

Діагностика подібних станів утруднена, оскільки самі хворі можуть не помічати чи навіть заперечувати наявність туги. Серед скарг переважають болі (серцеві, головні, абдомінальні, псевдорадикулярні та суглобові), розлади сну, почуття стиснення в грудях, коливання АТ, порушення апетиту (як зниження, так і підвищення), запор, зниження або збільшення маси тіла. Хоча на пряме питання про наявність туги і психологічних переживань зазвичай хворі відповідають негативно, проте при обережному розпитуванні можна виявити нездатність відчувати радість, прагнення уникнути спілкування, почуття безнадійності, пригніченість тим, що звичайні домашні турботи і улюблена робота стали обтяжувати хворого. Досить характерне загострення симптомів у ранкові години. Нерідко відзначаються характерні соматичні «стигми» – сухість у роті, розширення зіниць. Важлива ознака маскованої депресії - розрив між великою кількістю тяжких відчуттів і мізерністю об'єктивних даних.

Важливо враховувати характерну динаміку ендогенних депресивних нападів, схильність до затяжної течії та несподіваного безпричинного вирішення. Цікаво, що приєднання інфекції з високою температурою тіла (грип, тонзиліт) може супроводжуватися пом'якшенням відчуття туги або навіть обірвати депресію. В анамнезі у подібних хворих нерідко виявляються періоди безпричинної «хандри», що супроводжувалися непомірним курінням, алкоголізацією і проходили без лікування.

При диференціальній діагностиці не слід нехтувати даними об'єктивного обстеження, оскільки не виключено одночасне існування та соматичного та психічного розладу (зокрема, депресія буває раннім проявом злоякісних пухлин).

Істеричні конверсійні розлади

Конверсія сприймається як один з механізмів психологічного захисту (див. розділ 1.1.4 і табл. 1.4). Передбачається, що при конверсії внутрішні тяжкі переживання, пов'язані з емоційним стресом, перетворюються на соматичні та неврологічні симптоми, що розвиваються за механізмом самонавіювання. Конверсія - один із найважливіших проявів широкого кола істеричних розладів (істеричний невроз, істерична психопатія, істеричні реакції).

Дивовижна різноманітність конверсійних симптомів, їх схожість із різними органічними захворюваннями дозволили Ж. М. Шарко (1825-1893) назвати істерію «великою симулянткою». Разом з тим, слід чітко відрізняти істеричні розлади від реальної симуляції, яка завжди цілеспрямована, повністю підпорядкована контролю з боку волі, може бути продовжена або припинена за бажанням індивіда. Істеричні симптоми не мають конкретної мети, викликають справжнє внутрішнє страждання пацієнта та не можуть бути припинені за його бажанням.

За істеричним механізмом формуються порушення функцій найрізноманітніших систем організму, в минулому столітті найчастіше зустрічалися неврологічні симптоми: парези і паралічі, непритомність і напади, порушення чутливості, астазія-абазія, мутизм, сліпота і глухота. У нашому столітті симптоми відповідають захворюванням, що набули поширення в останні роки. Це серцеві, головні та «радикулярні» болі, почуття нестачі повітря, порушення ковтання, слабкість у руках і ногах, заїкання, афонія, почуття ознобу, невизначені відчуття поколювання та повзання мурашок.

При всьому різноманітті конверсійних симптомів можна назвати ряд загальних властивостей, притаманних будь-якого їх. По-перше, це психогенний характер симптоматики. Не тільки виникнення розладу пов'язане з психотравмою, але і його подальший перебіг залежить від актуальності психологічних переживань, наявності додаткових факторів, що травмують. По-друге, слід враховувати дивний набір симптомів, що не відповідає типовій картині соматичної хвороби. Прояви істеричних розладів такі, як їх уявляє хворий, тому наявність у пацієнта деякого досвіду спілкування з соматичними хворими робить його симптоматику схожою з органічної. По-третє, слід враховувати, що конверсійні симптоми призначені для привернення уваги оточуючих, тому вони ніколи не виникають при перебування пацієнта наодинці із самим собою. Хворі нерідко намагаються наголосити на унікальності наявної у них симптоматики. Чим більше уваги лікар приділяє розладу, тим вираженішим він стає. Наприклад, прохання лікаря говорити трохи голосніше може спричинити повну втрату голосу. Навпаки, відволікання уваги хворого призводить до зникнення симптоматики. Зрештою, слід враховувати, що не всіма функціями організму можна керувати за допомогою самонавіювання. Ряд безумовних рефлексів та об'єктивних показників роботи організму може використовуватись для надійної діагностики.

Зрідка конверсійна симптоматика є причиною повторного звернення хворих до хірургів з проханням про проведення серйозних оперативних втручань та травматичних діагностичних процедур. Подібний розлад відомий під назвою синдрому Мюнхгаузена. Безцільність такого вигадки, болючість численних перенесених процедур, явний дезадаптивний характер поведінки відрізняють цей розлад від симуляції.

Астенічний синдром

Однією з найпоширеніших розладів у психіатричної, а й у загальносоматичної практиці є астенічний синдром. Прояви астенії вкрай різноманітні, але завжди можна виявити такі основні компоненти синдрому, як виражена виснажливість (втомлюваність), підвищена дратівливість (гіперестезія) та соматовегетативні розлади. Важливо враховувати як суб'єктивні скарги хворих, а й об'єктивні прояви перелічених розладів. Так, виснаження добре помітна при тривалій розмові: при наростаючому втомі хворому стає дедалі важче розуміти кожне наступне питання, відповіді його стають дедалі неточними, нарешті він цурається подальшої розмови, оскільки немає більше сил підтримувати розмову. Підвищена дратівливість проявляється яскравою вегетативною реакцією на обличчі, схильністю до сліз, уразливістю, іноді несподіваною різкістю у відповідях, що іноді супроводжується подальшими вибаченнями.

Соматовегетативні розлади при астенічному синдромі неспецифічні. Це можуть бути скарги на болі (головні, в серці, у суглобах або животі). Нерідко відзначаються підвищена пітливість, почуття припливів, запаморочення, нудота, різка м'язова слабкість. Зазвичай спостерігаються коливання АТ (підйоми, падіння, непритомність), тахікардія.

Майже постійний прояв астенії – порушення сну. У денний час хворі, як правило, відчувають сонливість, прагнуть усамітнитися та відпочити. Однак уночі вони часто не можуть заснути, оскільки їм заважають будь-які сторонні звуки, яскраве світло місяця, складки у ліжку, пружини ліжка тощо. В середині ночі вони, зовсім виснажені, нарешті засинають, але сплять дуже чуйно, їх мучать «кошмари». Тому вранці хворі відчувають, що зовсім не відпочили, їм хочеться спати.

Астенічний синдром є найпростішим розладом у ряді психопатологічних синдромів (див. розділ 3.5 та табл. 3.1), тому ознаки астенії можуть входити до будь-якого більш складного синдрому (депресивний, психоорганічний). Завжди слід зробити спробу визначити, чи немає якогось грубішого розладу, щоб не помилитися в діагнозі. Зокрема, при депресії добре помітні вітальні ознаки туги (схуднення, сором'язливість у грудях, добові коливання настрою, різке придушення потягів, сухість шкірних покривів, відсутність сліз, ідеї самозвинувачення), при психоорганічному синдромі помітні інтелектуально-мнестичне зниження та зміни особистості ( слабодушність, дисфорії, гіпомнезія та ін.). На відміну від істеричних соматоформних розладів хворі з астенією не потребують співтовариства, вони прагнуть усамітнитися, дратуються і плачуть, коли їх зайвий раз турбують.

Астенічний синдром найменш специфічний із усіх психічних розладів. Він може зустрітися майже за будь-якого психічного захворювання, часто з'являється у соматичних хворих. Однак найбільш яскраво даний синдром простежується у хворих на неврастенію (див. розділ 21.3.1) та різні екзогенні захворювання - інфекційне, травматичне, інтоксикаційне або судинне ураження мозку (див. розділ 16.1). При ендогенних захворюваннях (шизофренія, МДП) виразні ознаки астенії визначаються нечасто. Пасивність хворих на шизофренію зазвичай пояснюється не відсутністю сил, а відсутністю волі. Депресію у хворих на МДП зазвичай розглядають як сильну (стінічну) емоцію- цьому відповідають надцінні та марення ідеї самозвинувачення та самознищення.

• Боконжич Р. Біль голови: Пер. із сербохорв. - М: Медицина, 1984. - 312 с.
• Вейн А.М., Хехт К. Сон людини: Фізіологія та патологія. - М: Медицина, 1989.
• Іпохондрія та соматоформні розлади / За ред. А. Б. Смулевича. – М., 1992. – 176 с.
• Коркіна М.В., Цивілько М.А., Марілов В.В. Нервова анорексія. - М: Медицина, 1986. - 176 с.
• Кон І. Введення у сексологію. - М: Медицина, 1988.
• Любан-Плоцца Б., Пельдінгер Ст, Крегер Ф. Психосоматичний хворий на прийомі у лікаря. – СПб., 1996. – 255 с.
• Загальна сексопатологія: Посібник для лікарів / За ред. Р. З.
• Васильченко. - М: Медицина, 1977.
• Семке В.Я. Істеричні стани. - М: Медицина, 1988. Тополянський В.Д., Струковська М.В. Психосоматичні розлади. - М: Медицина, 1986. - 384 с.

Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту та натисніть Ctrl+Enter.

Соматичні психічні розлади

Загальна та клінічна характеристика

Класифікація соматогенних психічних розладів

а) астенічні, неврозоподібні стани, зумовлені соматичними неінфекційними захворюваннями (шифр 300.94), порушенням обміну речовин, зростання та харчування (300.95);

б) непсихотичні депресивні розлади, зумовлені соматичними неінфекційними захворюваннями (311.4), порушенням обміну речовин, росту та харчування (311.5), іншими та неуточненими органічними захворюваннями головного мозку (311.89 та 311.9);

в) неврозо- та психопатоподібні розлади внаслідок соматогенних органічних уражень головного мозку (310.88 та 310.89).

2. Психотічні стани, що розвинулися в результаті функціонального або органічного ураження мозку:

а) гострі психози (298.9 і 293.08) - астенічної сплутаності, деліріозний, аментивий та інші синдроми затьмарення свідомості;

б) підгострі затяжні психози (298.9 та 293.18) - параноїдний, депресивно-параноїдний, тривожно-параноїдний, галюцинаторно-параноїдний, кататонічний та інші синдроми;

в) хронічні психози (294)-корсаківський синдром (294.08), галюцинаторно-параноїдний, сенестопато-іпохондричний, вербального галюцинозу та ін. (294.8).

3. Дефектно-органічні стани:

а) простий психоорганічний синдром (310.08 та 310.18);

б) корсаківський синдром (294.08);

в) деменція (29418).

Соматичні захворювання набувають самостійного значення у виникненні розладу психічної діяльності, по відношенню до якого вони є екзогенним фактором. Важливе значення мають механізми гіпоксії мозку, інтоксикації, порушення обміну речовин, нейрорефлекторних, імунних, аутоімунних реакцій. З іншого боку, як зазначав Б. А. Целібеєв (1972), соматогенні психози не можна розуміти лише як результат соматичної хвороби. У розвитку грають роль схильність до психопатологічного типу реагування, психологічні особливості особистості, психогенні впливу.

Проблема соматогенної психічної патології набуває все більшого значення у зв'язку із зростанням серцево-судинної патології. Патоморфоз психічних захворювань проявляється так званою соматизацією, переважанням непсихотичних розладів над психотичними, «тілесних» симптомів над психопатологічними. Хворі з млявими, «стертими» формами психозу іноді потрапляють до загальносоматичних лікарень, а важкі форми соматичних захворювань нерідко бувають нерозпізнаними через те, що суб'єктивні прояви хвороби «перекривають» об'єктивні соматичні симптоми.

Психічні порушення спостерігаються при гострих короткочасних, затяжних та хронічних соматичних захворюваннях. Вони проявляються у вигляді непсихотичних (астенічних, астеноденресивних, астенодистимічних, астеноїпохондричних, тривожно-фобічних, істероформних), психотичних (деліріозних, деліріозно-аментивних, оніричних, сутінкових, кататонічних, галюцинаторно-і ) станів .

За даними В. А. Ромасенка та К. А. Скворцова (1961), Б. А. Целібеєва (1972), А. К. Добржанської (1973), екзогенний характер психічних порушень неспецифічного тину зазвичай спостерігається при гострій течії соматичної хвороби. У випадках її хронічного перебігу з дифузним ураженням головного мозку токсико-аноксичного характеру частіше, ніж при інфекціях, відзначається тенденція до ендоформності психопатологічної симптоматики.

Психічні розлади при окремих соматичних захворюваннях

Психічні порушення при захворюваннях серця

Психічні розлади, що виникають внаслідок гострої серцевої недостатності, можуть виражатися синдромами порушеної свідомості, найчастіше у формі оглушеності та делірію, що характеризується нестійкістю галюцинаторних переживань.

Психічні порушення при інфаркті міокарда систематично стали вивчати в останні десятиліття (І. Г. Равкін, 1957, 1959; Л. Г. Урсова, 1967, 1969). Описані депресивні стани, синдроми порушеної свідомості із психомоторним збудженням, ейфорія. Нерідко формуються надцінні освіти. При дрібновогнищевому інфаркті міокарда розвивається виражений астенічний синдром зі сльозливістю, загальною слабкістю, іноді нудотою, ознобом, тахікардією, субфебрильною температурою тіла. При великовогнищевому інфаркті з ураженням передньої стінки лівого шлуночка виникають тривога, страх смерті; при інфаркті задньої стінки лівого шлуночка спостерігаються ейфорія, багатомовність, недостатність критики до свого стану зі спробами вставати з ліжка, проханнями дати будь-яку роботу. У постінфарктному стані відзначаються млявість, різка стомлюваність, іпохондричність. Часто розвивається фобічний синдром - очікування болю, страх повторного інфаркту, підніматися з ліжка у період, коли лікарі рекомендують активний режим.

Психічні порушення виникають також при пороках серця, потім вказували В. М. Банщиков, І. С. Романова (1961), Г. В. Морозов, М. С. Лебединський (1972). При ревматичних вадах серця В. В. Ковальов (1974) виділив такі варіанти психічних розладів:

1) прикордонні (астенічні), неврозоподібні (неврастеноподібні) з вегетативними порушеннями, церебрастеїїчні з легкими проявами органічної церебральної недостатності, ейфоричним або депресивно-дистимічним настроєм, істероформні, астеноінохондричні стани; невротичні реакції депресивного, депресивно-іпохондричного та псевдоейфоричного типів; патологічний розвиток особистості (психопатоподібний);

2) психотичні (кардіогенні психози) - гострі з деліріозною або аментивною симптоматикою та підгострі, затяжні (тривожно-депресивні, депресивно-параноїдні, галюцинаторно-параноїдні); 3) енцефалопатичні ц(психоорганічні) - психоорганічний, епілептиформний та корсажівський синдроми. Вроджені вади серця часто супроводжуються ознаками психофізичного інфантилізму, астенічного, неврозо- та психопатоподібного станів, невротичними реакціями, затримкою інтелектуального розвитку.

Нині широко виконують операції у серці. Хірурги та кардіологи-терапевти відзначають диспропорцію між об'єктивними фізичними можливостями оперованих хворих та відносно низькими фактичними показниками реабілітації осіб, які перенесли операції на серці (Є. І. Чазов, 1975; Н. М. Амосов та співавт., 1980; С. Bernard, 1968 ). Однією з найважливіших причин цієї диспропорції є психологічна дезадаптація осіб, які перенесли операцію на серце. При обстеженні хворих на патологію серцево-судинної системи встановлено наявність у них виражених форм особистісних реакцій (Г. В. Морозов, М. С. Лебединський, 1972; A.M. Вейн і співавт., 1974). Н. К. Боголепов (1938), Л. О. Бадалян (1963), В. В. Міхєєв (1979) вказують на високу частоту цих розладів (70-100 %). Зміни нервової системи при пороках серця описав Л. О. Бадалян (1973, 1976). Недостатність кровообігу, що виникає при пороках серця, призводить до хронічної гіпоксії мозку, виникнення загальномозкової та осередкової неврологічної симптоматики, у тому числі у вигляді судомних нападів.

У хворих, оперованих з приводу ревматичних вад серця, зазвичай спостерігаються скарги на головний біль, запаморочення, безсоння, оніміння і похолодання кінцівок, біль у ділянці серця та за грудиною, задуха, швидка стомлюваність, задишку, що посилюється при фізичній напрузі, слабкість конвергенції, зниження корнеальних рефлексів, гіпотонію м'язів, зниження періостальних та сухожильних рефлексів, розлади свідомості, частіше у вигляді непритомності, що вказують на порушення кровообігу в системі хребетних та базилярних артерій та у басейні внутрішньої сонної артерії.

Психічні розлади, що виникають після кардіохірургічного втручання, є наслідком як церебрально-судинних порушень, а й особистісної реакції. В. А. Скумін (1978, 1980) виділив «кардіопротезний психопатологічний синдром», що часто виникає при імплантації мітрального клапана або багатоклапанне протезування. Внаслідок шумових явищ, пов'язаних з діяльністю штучного клапана, порушення рецептивних полів у місці його вживлення та розлади ритму серцевої діяльності увага хворих прикута до роботи серця. У них виникають побоювання і страхи про можливий «відрив клапана», його поломку. Пригнічений настрій посилюється на ніч, коли шум від роботи штучних клапанів чутний особливо чітко. Тільки вдень, коли хворий виднт поруч медичний персонал, він може заснути. Виробляється негативне ставлення до активної діяльності, виникає тривожно-депресивне тло настрою з можливістю суїцидальних дій.

У В. Ковальов (1974) у неохолоджений післяопераційний період відзначав у хворих астеноадинамічні стани, сенситивність, минущу або стійку інтелектуально-мнеєтичну недостатність. Після операцій з соматичними ускладненнями нерідко виникають гострі психози з затьмаренням свідомості (деліріозний, деліріозно-аментивний та делірпозно-опейроїдний синдроми), підгострі абортивні та затяжні психози (тривожно-депресивний, депресивно-іпохондричний, депресивно-іпохондричний).

Психічні розлади у хворих з нирковою патологією

Астенія при нирковій патології, як правило, передує діагностиці ураження нирок. Відзначаються неприємні відчуття в тілі, «несвіжа голова», особливо вранці, кошмарні сновидіння, труднощі в зосередженні уваги, почуття розбитості, пригнічений настрій, соматоневрологічні прояви (обкладена мова, сірувато-блідий колір обличчя, нестійкість артеріального тиску, нестійкість артеріального тиску ночами, неприємне відчуття в попереку).

Астенічний нефрогенний еимптомокомплекс характеризується постійним ускладненням і наростанням симптоматики, до стану астенічної сплутаності, коли він хворі не вловлюють змін у ситуації, не помічають потрібних їм, поруч лежачих предметів. При наростанні ниркової недостатності астенічне стан може змінитися аменцією. Характерною рисою нефрогенної астенії є адинамія з неможливістю чи складністю мобілізувати себе виконання дії при розумінні необхідності такий мобілізації. Хворі більшу частину часу проводять у ліжку, що не завжди виправдане тяжкістю ниркової патології. На думку А. Г. Наку і Г. Н. Герман (1981), зміна астеноадинамічних станів, що часто спостерігається, астеносубдепресивними — показник поліпшення соматичного стану хворого, ознака «афективної активації», хоча і проходить через виражену стадію депресивного стану з ідеями самоприниження (непотрібність). нікчемності, тягарі для сім'ї).

Синдроми похмурої свідомості у формі делірію та аменції при нефропатнях протікають важко, нерідко хворі вмирають. Виділяють два варіанти аментивного синдрому (А. Г. Маку, Г. II. Герман, 1981), що відображають тяжкість ниркової патології і мають прогностичне значення: гіперкінетичний, при якому уремічна інтоксикація нерезко виражена, та гіпокінетичний з наростаючою декомпенсацією діяльності нирок, різким тиску.

Тяжкі форми уремії іноді супроводжуються психозами на кшталт гострого марення і закінчуються летальним результатом після періоду оглушеності про різке рухове занепокоєння, уривчастими маревними ідеями. При погіршенні стану продуктивні форми засмученої свідомості змінюються непродуктивними, наростають адинамія, сомноленція.

Психотичні розлади у разі затяжних та хронічних захворювань нирок проявляються складними синдромами, що спостерігаються на тлі астенії: тривожно-депресивним, депресивно- та галюцинаторно-параноїдним та кататонічним. Наростання уремічного токсикозу супроводжується епізодами психотичного затьмарення свідомості, ознаками органічного ураження центральної нервової системи, епілептиформними пароксизмами та інтелектуально-мнестичними розладами.

За даними Б. А. Лебедєва (1979), у 33% обстежених хворих на тлі вираженої астенії відзначаються психічні реакції депресивного та істеричного типів, в інших – адекватна оцінка свого стану зі зниженням настрою, розумінням можливого результату. Астенія нерідко може перешкоджати розвитку невротичних реакцій. Іноді у випадках незначної виразності астенічних симптомів виникають істеричні реакції, які зникають при наростанні тяжкості хвороби.

Реоенцефалографічне обстеження хворих на хронічні захворювання нирок дає можливість виявити зниження тонусу судин при незначному зменшенні їх еластичності та ознаки порушення венозного струму, які проявляються збільшенням венозної хвилі (пресистолічної) в кінці катакротичної фази і спостерігаються у осіб, які тривалий час страждають на артеріальну гіпертензію. Характерна нестійкість судинного тонусу, переважно у системі хребетних та базилярних артерій. При легких формах захворювання нирок у пульсовому кровонаповненні виражених відхилень від норми не відзначається (Л. В. Плетньова, 1979).

У пізніх стадіях хронічної ниркової недостатності та при вираженій інтоксикації проводять органозаміщувальні операції та гемодіаліз. Після пересадки нирок та під час діалізної стабільної субуремії спостерігається хронічна нефрогенна токсикодизгомеостатична енцефалопатія (М. А. Цивілько та співавт., 1979). У хворих відзначаються слабкість, розлади сну, пригнічення настрою, іноді швидке наростання адинамії, оглушеність, з'являються судомні напади. Вважають, що синдроми похмурої свідомості (делірій, аменція) виникають внаслідок судинних розладів та післяопераційної астенії, а синдроми виключення свідомості – внаслідок уремічної інтоксикації. У процесі лікування гемодіалізом спостерігаються випадки інтелектуально-мнестичних порушень, органічного ураження головного мозку з поступовим наростанням млявості, втратою інтересу до оточення. При тривалому застосуванні діалізу розвивається психоорганічний синдром - "діалізно-уремічна деменція", для якої характерна глибока астенія.

При пересадці нирок застосовують великі дози гормонів, що може спричинити розлади вегетативної регуляції. У період гострої недостатності трансплантату, коли азотемія досягає 32,1-33,6 ммоль, а гіперкаліємія - до 7,0 мекв/л, можуть виникнути геморагічні явища (рясна носова кровотеча та геморагічний висип), парези, паралічі. При електроенцефалографічному дослідженні виявляють стійку десинхронізацію з майже повним зникненням альфа-активності та переважанням повільнохвильової активності. При реоенцефалографічному дослідженні виявляють виражені зміни судинного тонусу: нерівномірність хвиль за формою та величиною, додаткові венозні хвилі. Різко посилюється астенія, розвиваються субкоматозний та коматозний стани.

Психічні порушення при захворюваннях травного тракту

Порушення психічних функцій при патології травного тракту частіше обмежуються загостренням характерологічних характеристик, астенічним синдромом і неврозоподібними станами. Гастрит, виразкова хвороба та неспецифічний коліт супроводжуються виснаженням психічних функцій, сенситивністю, лабільністю або торпідністю емоційних реакцій, гнівливістю, схильністю до іпохондричного трактування хвороби, канцерофобії. При шлуночіо-стравохідному рефлюксі спостерігаються невротичні розлади (неврастенічний синдром та явища нав'язливості), що передують симптомам травного тракту. Твердження хворих про можливість у них злоякісного новоутворення відзначаються в рамках надцінних іпохондричних та паранояльних утворень. Скарги на погіршення пам'яті пов'язані з розладом уваги, зумовленим як фіксацією відчуттях, викликаних основним захворюванням, і депресивним настроєм.

Ускладненням операцій резекції шлунка при виразковій хворобі є демпінг-синдром, який слід відмежовувати від істеричних розладів. Під демпінг-синдромом розуміють вегетативні кризи, що приступообразно виникають за типом гіпо-або гіперглікемічних безпосередньо після прийому їжі або через 20-30 хв, іноді 1-2 год.

Гіперглікемічні кризи з'являються після прийому гарячої їжі, що містить вуглеводи, що легко засвоюються. Несподівано виникає головний біль із запамороченням, шумом у вухах, рідше — блювотою, сонливістю, тремором. Можуть з'являтися «чорні крапки», «мушки» перед очима, розлади схеми тіла, нестійкість, хиткість предметів. Закінчуються вони рясним сечовипусканням, сонливістю. На висоті нападу підвищуються рівень цукру та артеріальний тиск.

Гіпоглікемічні кризи наступають поза їдою: з'являються слабкість, пітливість, головний біль, запаморочення. Після їди вони швидко купіруються. Під час кризи рівень цукру в крові знижується, спостерігається падіння артеріального тиску. Можливі розлади свідомості на висоті кризу. Іноді кризи розвиваються в ранковий час після сну (Р. Є. Гальперіна, 1969). За відсутності своєчасної терапевтичної корекції не виключена істерична фіксація цього стану.

Психічні порушення при раку

При злоякісних новоутвореннях позачерепної локалізації В. А. Ромасенко та К. А. Скворцов (1961) відзначали залежність психічних розладів від стадії перебігу раку. У початковий період спостерігаються загострення характерологічних характеристик хворих, невротичні реакції, астенічні явища. У розгорнутій фазі найчастіше відзначаються астенодепресивні стани, анозогнозії. При раку внутрішніх органів у маніфестній та переважно термінальній стадіях спостерігаються стани «тихого делірію» з адинамією, епізодами деліріозних та оніричних переживань, що змінюються оглушеністю або нападами збудження з уривчастими маревними висловлюваннями; деліріозно-аментивні стани; параноїдні стани з маренням відносини, отруєння, шкоди; депресивні стани із деперсоналізаційними явищами, сенестопатіями; реактивні істеричні психози Характерні нестійкість, динамізм, часта зміна психотичних синдромів. У термінальній стадії поступово наростає гноблення свідомості (оглушеність, сопор, кома).

Психічні розлади післяпологового періоду

2) власне післяпологові;

3) психози періоду лактації;

4) спровоковані пологами ендогенні психози.

Психічна патологія післяпологового періоду не становить самостійної нозологічної форми. Спільною для всієї групи психозів є ситуація, де вони виникають.

Родові психози - це психогенні реакції, що розвиваються, як правило, у першородних жінок. Вони обумовлені страхом очікування болю, невідомої події, що лякає. При перших ознаках пологів, що починаються, у деяких породіль може розвинутися невротична або психотична реакція, при якій на тлі звуженої свідомості з'являються істеричний плач, сміх, крик, іноді фугіформні реакції, рідше — істеричний мутизм. Породіллі відмовляються від виконання інструкцій, пропонованих медичним персоналом. Тривалість реакцій – від кількох хвилин до 0,5 год, іноді довше.

Післяпологові психози умовно ділять на власне післяпологові та психози періоду лактації.

Власне післяпологові психозирозвиваються протягом перших 1-6 тижнів після пологів, нерідко в пологовому будинку. Причини їх виникнення: токсикоз другої половини вагітності, важкі пологи з масивною травматизацією тканин, затримка відділення плаценти, кровотечі, ендометрити, мастити та ін. У той самий час спостерігаються психози, виникнення яких можна пояснити післяпологової інфекцією. Основними причинами їх розвитку є травматизація родових шляхів, інтоксикації, нейрорефлекторні та психотравмуючі фактори в їх сукупності. Власне післяпологові психози найчастіше спостерігаються у першородних жінок. Число хворих жінок, що народили хлопчиків, майже в 2 рази більше, ніж жінок, які народили дівчаток.

Психопатологічна симптоматика характеризується гострим початком, виникає через 2-3 тижні, а іноді через 2-3 дні після пологів на тлі підвищеної температури тіла. Родильниці неспокійні, поступово їх дії стають безладними, втрачається мовленнєвий контакт. Розвивається аменція, яка у важких випадках переходить у сопорозний стан.

Аменція при післяпологових психозах характеризується маловираженою динамікою протягом усього періоду захворювання. Вихід із аментивного стану критичний, з наступною лакунарною амнезією. Не спостерігається затяжних астенічних станів, як це буває при психозах лактації.

Кататонічна (кататоно-онейроїдна) форма спостерігається рідше. Особливістю післяпологової кататонії є слабка вираженість і нестійкість симптоматики, поєднання її з оніричними розладами свідомості. При післяпологової кататонії немає закономірності наростання скутості, як із ендогенної кататонії, немає активного негативізму. Характерна нестійкість кататонічних симптомів, епізодичність онейроїдних переживань, їх чергування зі станами оглушеності. При ослабленні кататонічних явищ хворі починають їсти, відповідати на запитання. Після одужання критично ставляться до пережитого.

Депресивно-параноїдний синдром розвивається на тлі нерезко вираженої оглушеності. Для нього характерна "матова" депресія. Якщо оглушеність посилюється, депресія згладжується, хворі байдужі, не відповідають питання. Ідеї ​​самозвинувачення пов'язані з неспроможністю хворих у період. Нерідко виявляють явища психічної анестезії.

Диференціальна діагностика післяпологової та ендогенної депресії ґрунтується на наявності при післяпологовій депресії зміни її глибини залежно від стану свідомості, обтяження депресії до ночі. У таких хворих у бредоподібному трактуванні своєї неспроможності більше звучить соматичний компонент, у той час як при ендогенній депресії занижена самооцінка стосується особистісних якостей.

Псигози періоду лактаціївиникають через 6-8 тижнів після пологів. Зустрічаються приблизно вдвічі частіше, ніж власне післяпологові психози. Це можна пояснити тенденцією до омолодження шлюбів та психологічної незрілістю матері, відсутністю досвіду догляду за дітьми — молодшими братами та сестрами. До факторів, що передували початку лактаційного психозу, відносяться скорочення годин відпочинку у зв'язку з доглядом за дитиною та депривація нічного сну (К. В. Михайлова, 1978), емоційне перенапруга, лактація при нерегулярному харчуванні та відпочинку, що призводить до швидкого схуднення.

Захворювання починається порушенням уваги, фіксаційною амнезією. Молоді матері не встигають виконати все необхідне через відсутність зібраності. Спочатку вони намагаються «надолати час» за рахунок скорочення годин відпочинку, «навести лад» вночі, не лягають спати, починають прання дитячої білизни. Хворі забувають, куди поклали ту чи іншу річ, довго її шукають, порушуючи ритм роботи і важко наведений порядок. Швидко наростає скрута осмислення ситуації, з'являється розгубленість. Поступово втрачається цілеспрямованість поведінки, розвиваються страх, афект здивування, уривчасте інтерпретативне марення.

Крім того, відзначаються зміни стану протягом доби: вдень хворі зібраніші, у зв'язку з чим складається враження, що стан повертається до дохворого. Проте з кожним днем ​​періоди поліпшення скорочуються, занепокоєння та незібраність наростають, посилюється страх за життя та добробут дитини. Розвивається аментивний синдром чи оглушення, глибина якого також є непостійною. Вихід із аментивного стану затяжний, супроводжується частими рецидивами. Аментивний синдром іноді змінюється короткочасним періодом кататоно-онейроїдного стану. Спостерігається тенденція до наростання глибини розладів свідомості при спробі зберегти лактацію, що нерідко просять родичі хворий.

Часто спостерігається астенодепресивна форма психозу: загальна слабкість, схуднення, погіршення тургору шкіри; хворі стають пригніченими, висловлюють побоювання життя дитини, ідеї малоцінності. Вихід із затяжної депресії: у хворих тривалий час залишається відчуття нестабільності свого стану, відзначаються слабкість, занепокоєння, що хвороба може повернутися.

Ендокринні захворювання

Ендокриннірозлади у дорослих, як правило, супроводжуються розвитком непсихотичних синдромів (астенічних, неврозо- та психопатоподібних) з пароксизмальними вегетативними порушеннями, а при наростанні патологічного процесу – психотичних станів: синдромів похмурої свідомості, афективних та параноїдних психозів. При вроджених формах ендокринопатії або їх виникненні у ранньому дитячому віці виразно виступає формування психоорганічного нейроендокринного синдрому. Якщо ендокринне захворювання з'являється у дорослих жінок або в підлітковому віці, то вони часто відзначаються особистісні реакції, пов'язані зі зміною соматичного стану і зовнішнього вигляду.

На ранніх стадіях всіх ендокринних захворювань та при відносно доброякісному їх перебігу відзначаються поступовий розвиток психоендокринного синдрому (ендокринного психосиндрому, за М. Bleuler, 1948), перехід його з прогресуванням захворювання на психоорганічний (амнетико-органічний) синдром та виникнення гострих або затяжних психозів цих синдромів (Д. Д. Орловська, 1983).

Найчастіше з'являється астенічний синдром, який спостерігається при всіх формах ендокринної патології та входить до структури психоендокринного синдрому. Він відноситься до найбільш ранніх та постійних проявів ендокринної дисфункції. У випадках набутої ендокринної патології астенічні явища можуть передувати виявленню дисфункції залози.

«Ендокринна» астенія характеризується почуттям вираженої фізичної слабкості та розбитості, супроводжується міастенічним компонентом. При цьому нівелюються спонукання до діяльності, що зберігаються за інших форм астенічних станів. Астенічний синдром дуже швидко набуває рис апатоабулічного стану з порушенням мотивацій. Така трансформація синдрому зазвичай є першими ознаками формування психоорганічного нейроендокринного синдрому, показником прогресування патологічного процесу.

Неврозоподібні зміни зазвичай супроводжуються проявами астенії. Спостерігаються неврастеноподібні, істероформні, тривожно-фобічні, астенодепресивні, депресивно-іпохондричні, астено-абулічні стани. Вони мають стійкий характер. У хворих знижується психічна активність, змінюються потяги, відзначається лабільність настрою.

Нейроендокринний синдром у типових випадках проявляється «тріадою» змін - у сфері мислення, емоцій та волі. Внаслідок руйнування вищих регулюючих механізмів з'являється розгальмованість потягів: спостерігаються сексуальна розбещеність, схильність до бродяжництва, крадіжки, агресії. Зниження інтелекту може досягати ступеня органічної деменції. Часто виникають епілептиформні пароксизми, переважно у вигляді судомних нападів.

Гострі психози з порушенням свідомості: астенічна сплутаність, деліріозний, деліріозно-аментивний, онейроїдний, сутінковий, гострі параноїдні стани — виникають при гострому перебігу ендокринного захворювання, наприклад при тиреотоксикозі, а також в результаті гострого впливу додаткових зовнішніх інфекцій. травми) та у післяопераційний період (після тиреоїдектомії та ін.).

Серед психозів із затяжним та рецидивуючим перебігом найчастіше виявляють депресивно-параноїдні, галюцинаторно-параноїдні, сенестопато-іпохондричні стани та синдром вербального галюцинозу. Вони спостерігаються при інфекційному ураженні системи гіпоталамус - гіпофіз після видалення яєчників. У клінічній картині психозу нерідко виявляють елементи синдрому Кандинського-Клерамбо: явища ідеаторного, сенсорного чи моторного автоматизму, вербальні псевдогалюцинації, маячні ідеї впливу. Особливості психічних розладів залежать від ураження певної ланки нейроендокринної системи.

Болезнь Иценко-Кушннга возникает в результате поражения системы гипоталамус — гипофиз — корковое вещество надпочечников и проявляется ожирением, гипоплазией половых желез, гирсутизмом, выраженной астенией, депрессивным, сенестопато-ипохондрическим или галлюцинаторно-параноидным состояниями, эпилептиформными припадками, снижением интеллектуально-мнестических функций, корсаковским синдромом. Після променевої терапії та адреналектомії можуть розвинутися гострі психози з затьмаренням свідомості.

У хворих на акромегалію, що виникла в результаті ураження передньої частки гіпофіза - еозинофільної аденоми або розростання еозинофільних клітин, відзначаються підвищена збудливість, злісність, гнівливість, схильність до усамітнення, звуження кола інтересів, депресивні реакції, дисфорії, іноді психози з порушенням свідомості, виникають зовнішніх впливів. Адіпозогенітальна дистрофія розвивається внаслідок гіпоплазії задньої частки гіпофіза. До характерних соматичних ознак відносять ожиріння, поява кругових валиків навколо шиї (кольє).

Якщо захворювання починається у ранньому віці, спостерігається недорозвинення статевих органів та вторинних статевих ознак. А. К. Добржанська (1973) відзначала, що при первинних ураженнях гіпоталамогіпофізарної системи ожиріння та зміни психіки задовго передують розладам статевої функції. Психопатологічні прояви залежать від етіології (пухлина, травматичне ураження, запальний процес) та ступеня тяжкості патологічного процесу. У початковий період і за нерезко вираженої динаміці симптоматика тривалий час проявляється астенічним синдромом. Надалі часто спостерігаються епілептиформні напади, зміни особистості за епілептоїдним типом (педантичність, скупість, солодкість), гострі та затяжні психози, у тому числі ендоформного типу, апатоабулічний синдром, органічна деменція.

Церебраліо-гіпофізарна недостатність (хвороба Симондса та синдром Шієна) проявляється різким схудненням, недорозвиненням статевих органів, астеноадинамічним, депресивним, галюцинаторно-параноїдним синдромами, інтелектуально-мнестичні порушеннями.

При захворюваннях щитовидної залози відзначається або її гіперфункція (базедова хвороба, тиреотоксикоз) або гіпофункція (мікседема). Причиною захворювання можуть бути пухлини, інфекції, інтоксикації. Базедова хвороба характеризується тріадою таких соматичних ознак, як зоб, витрішкуватість і тахікардія. На початку хвороби відзначаються неврозоподібні розлади:

дратівливість, полохливість, тривожність або піднесеність настрою. При тяжкому перебігу захворювання можуть розвинутись деліріозні стани, гострий параноїд, ажитована депресія, депресивно-іпохондричний синдром. При диференціальній діагностиці слід враховувати наявність соматоневрологічних ознак тиреотоксикозу, у тому числі екзофтальму, симптому Мебіуса (слабкість конвергенції), симптому Грефе (відставання верхньої повіки від райдужної оболонки при погляді вниз – залишається біла смужка склери). Мікседема характеризується брадипсихією, зниженням інтелекту. Вродженою формою мікседеми є кретинізм, який раніше нерідко мав ендемічний характер у місцевостях, де у питній воді недостатньо йоду.

При аддісоновій хворобі (недостатності функції кіркової речовини надниркових залоз) спостерігаються явища дратівливої ​​слабкості, непереносимості зовнішніх подразників, підвищеної виснажливості з наростанням адинамії та монотонної депресії, іноді виникають деліріозні стани. Цукровий діабет нерідко супроводжується непсихотичними та психотичними психічними порушеннями, зокрема деліріозними, котрим характерна наявність яскравих зорових галюцинацій.

Лікування, профілактика та соціально-трудова реабілітація хворих із соматогенними розладами

Корекцію непсихотичних розладів здійснюють і натомість основний соматичної терапії з допомогою снодійних препаратів, транквілізаторів, антидепресантів; призначають психостимулятори рослинного та тваринного походження: настоянки женьшеню, лимонника, аралії, екстракт елеутерококу, пантокрин. Необхідно враховувати, що багато спазмолітичних судинорозширювальних і гіпотензивних засобів — клофелін (гемітон), даукарин, дибазол, карбокромен (інтенкордин), циннаризин (стугерон), раунатин, резерпін — мають легку седативну дію, а транквілізатор, розум ), нозепам (оксазепам), хлозепід (хлордіазепоксид), феназепам - спазмолітичним та гіпотензивним. Тому при їх спільному використанні необхідно бути обережним щодо дозування, здійснювати контроль за станом серцево-судинної системи.

Гострі психози зазвичай свідчать про високий рівень інтоксикації, порушення мозкового кровообігу, а затьмарення свідомості - про тяжкий перебіг процесу. Психомоторне збудження веде до подальшого виснаження нервової системи, може викликати різке погіршення загального стану. В. В. Ковальов (1974), А. Г. Наку, Г. Н. Герман (1981), Д. Д. Орловська (1983) рекомендують призначати хворим аміназин, тіоридазин (сонапакс), алімемазин (терален) та інші нейролептичні засоби , що не мають вираженої екстрапірамідної дії, в малих або середніх дозах внутрішньо, внутрішньом'язово і внутрішньовенно під контролем артеріального тиску. У ряді випадків вдається усунути гострий психоз за допомогою внутрішньом'язового або внутрішньовенного введення транквілізаторів (седуксену, реланіуму). При затяжних формах соматогенних психозів застосовують транквілізатори, антидепресанти, психостимулятори, нейролептичні та протисудомні засоби. Відзначається погана переносимість деяких препаратів, особливо з групи нейролептичних засобів, тому необхідно індивідуально підбирати дози, поступово підвищувати їх, замінювати ліки на інші, якщо з'являються ускладнення або відсутній позитивний ефект.

Ціна: 4000 руб. 2600 руб.

Спеціалізації: Наркологія, Психотерапевтія, Психіатрія.

Записатися на прийом зі знижкою 1400 руб. Натискаючи на «Записатися на прийом», Ви приймаєте умови користувальницької угоди та даєте свою згоду на обробку персональних даних.

… за клінічними проявами психогенні стани у соматичних хворих вкрай різноманітні.

Соматичні захворювання, які перебувають у поразці внутрішніх органів (зокрема і ендокринних) чи цілих систем, нерідко викликають різні психічні розлади, найчастіше звані «соматично обумовленими психозами» (К. Шнайдер).

Умовою появи соматично обумовлених психозів До. Шнайдер запропонував вважати наявність таких ознак : (1) присутність вираженої клініки соматичного захворювання; (2) наявність помітного зв'язку в часі між соматичними та психічними порушеннями; (3) певний паралелізм на протязі психічних та соматичних розладів; (4) можлива, але не обов'язкова поява органічної симптоматики.

Єдиного погляду на достовірність цієї "квадріади" немає. Клінічна картина соматогенних розладів залежить від характеру основного захворювання, ступеня його тяжкості, етапу перебігу, рівня ефективності терапевтичних впливів, а також від таких індивідуальних властивостей, як спадковість, конституція, преморбідний склад особистості, вік, іноді стать, реактивність організму, наявність попередніх шкідливостей ( можливість реакції «зміненого ґрунту» - С. Г. Жіслін).

Розділ так званої соматопсихіатрії включає ряд тісно взаємопов'язаних, але в той же час різних за клінічною картиною груп хворобливих проявів. Насамперед це власне соматогенія, тобто психічні порушення, обумовлені соматическим чинником, які належать до великому розділу екзогенно-органічних психічних розладів. Не менше місце у клініці психічних порушень при соматичних захворюваннях займають психогенні порушення (реакція на хворобу не лише з обмеженням життєдіяльності людини, а й можливими небезпечними наслідками).

Слід зазначити той факт, що в МКХ-10 психічні порушення при соматичних захворюваннях описуються головним чином у розділах F4 («Невротичні, пов'язані зі стресом, та соматоформні розлади») – F45 («Соматоформні розлади»), F5 («Поведінкові синдроми, пов'язані» з фізіологічними порушеннями та фізичними факторами») та F06 (Інші психічні розлади, обумовлені пошкодженням та дисфункцією головного мозку або соматичною хворобою).

Клінічні прояви. Різні стадії захворювання можуть супроводжуватись різними синдромами. У той самий час є певне коло патологічних станів, особливо характерних нині для соматогенних психічних розладів. Це такі розлади: (1) астенічні; (2) неврозоподібні; (3) афективні; (4) психопатоподібні; (5) маячні стани; (6) стану потьмарення свідомості; (7) органічний психосиндром.

Астенія – типове явище при соматогеніях. нерідко буває так званим стрижневим чи наскрізним синдромом. Саме астенія нині у зв'язку з патоморфозом соматогенних психічних розладів то, можливо єдиним проявом психічних змін. У разі виникнення психотичного стану астенія, зазвичай, то, можливо його дебютом, і навіть завершенням.

Астенічні стани виражаються в різних варіантах, але типовими завжди є підвищена стомлюваність, іноді з самого ранку, складність концентрування уваги, уповільнення сприйняття. Характерні також емоційна лабільність, підвищена ранимість і уразливість, швидка відволікання. Хворі не переносять навіть незначної емоційної напруги, швидко втомлюються, засмучуються через будь-яку дрібницю. Характерна гіперестезія, що виражається у непереносимості різких подразників у вигляді гучних звуків, яскравого світла, запахів, дотиків. Іноді гіперестезія буває настільки вираженою, що хворих дратують навіть тихі голоси, звичайне світло, дотик білизни до тіла. Частими є різноманітні порушення сну.

Крім астенії в чистому вигляді, часто зустрічається її поєднання з депресією, тривогою, нав'язливими страхами, іпохондричними проявами. Глибина астенічних розладів зазвичай пов'язані з тяжкістю основного захворювання.

Неврозоподібні порушення.Ці розлади пов'язані з соматичним статусом і виникають при обтяженні останнього, зазвичай при майже повній відсутності або малій ролі психогенних впливів. Особливістю неврозоподібних розладів, на відміну від невротичних розладів, є їхня рудиментарність, одноманітність, характерне поєднання з вегетативними розладами, найчастіше пароксизмального характеру. Однак вегетативні розлади можуть бути стійкими, тривалими.

Афективні розлади.Для соматогенних психічних розладів дуже характерні дистимічні розлади, насамперед депресія у різних варіантах. В умовах складного переплетення соматогенних, психогенних та особистісних факторів у походженні депресивної симптоматики питома вага кожного з них значно коливається в залежності від характеру та етапу соматичного захворювання. У цілому ж роль психогенних та особистісних факторів у формуванні депресивної симптоматики (при прогресуванні основного захворювання) спочатку збільшується, а потім, при подальшому обтяженні соматичного стану та відповідно поглибленні астенії, суттєво зменшується.

Можна відзначити деякі особливості депресивних розладів залежно від того, за якої соматичної патології вони спостерігаються. При серцево-судинних захворюваннях у клінічній картині переважають загальмованість, швидка стомлюваність, слабкість, млявість, апатія з невірою у можливість одужання, думки про нібито неминуче настає за будь-якого серцевого захворювання «фізичної неспроможності». Хворі тужливі, занурені у свої переживання, виявляють схильність до постійного самоаналізу, багато часу проводять у ліжку, неохоче вступають у контакт із сусідами по палаті та персоналом. У розмові говорять переважно про свою «важку» хворобу, про те, що не бачать виходу з ситуації. Типові скарги на різкий занепад сил, на втрату будь-яких бажань і прагнень, на нездатність зосередитися на чомусь (важко читати, дивитися телевізор, навіть важко говорити). Хворі часто будують усілякі припущення щодо свого поганого фізичного стану, про можливість несприятливого прогнозу, висловлюють невпевненість у правильності лікування.

У тих випадках, коли у внутрішній картині хвороби переважають уявлення про порушення в шлунково-кишковому тракті, стан хворих визначається стійким тужливим афектом, тривожними сумнівами щодо свого майбутнього, підпорядкуванням уваги виключно одному об'єкту - діяльності шлунка та кишечника з фіксацією на різних неприємних, що виходять з них. відчуттях. Відзначаються скарги на «щемляче» почуття, що локалізується в області епігастрію і внизу живота, на тяжкість, що майже не проходить, здавлювання, розпирання та інші неприємні відчуття в кишечнику. Хворі у випадках нерідко пов'язують такі розлади з «нервовим напругою», станом пригніченості, пригніченості, трактуючи їх як вторинні.

При прогресуванні соматичного захворювання, тривалому перебігу хвороби, поступовому формуванні хронічної енцефалопатії тужлива депресія поступово набуває характеру депресії дисфоричної, з буркотливістю, невдоволенням оточуючими, прискіпливістю, вимогливістю, примхливістю. На відміну від раннього етапу тривога не постійна, а виникає зазвичай у періоди загострення захворювання, особливо з реальною загрозою розвитку небезпечних наслідків. На віддалених тапах важкого соматичного захворювання при виражених явищах енцефалопатії часто на тлі дистрофічних явищ астенічний синдром включає пригніченість з переважанням адинамії та апатії, байдужості до навколишнього.

У період значного погіршення соматичного стану виникають напади тривожно-тужливого збудження, на висоті яких можуть відбуватися суїцидальні вчинки.

Психопатоподібні розлади.Найчастіше вони виражаються в наростанні егоїзму, егоцентризму, підозрілості, похмурості, неприязному, настороженому чи навіть ворожому ставленні до оточуючих, істеріформних реакціях із можливою схильністю до аггравації свого стану, прагненням постійно бути в центрі уваги, елементами настановної поведінки. Можливий розвиток психопатоподібного стану з наростанням тривожності, недовірливості, утрудненнями при прийнятті будь-якого рішення.

Маячні стани.У хворих із хронічними соматичними захворюваннями маячні стани зазвичай виникають на тлі депресивного, астенодепресивного, тривожно-депресивного стану. Найчастіше це марення відносини, засудження, матеріальних збитків, рідше нігілістичний, псування чи отруєння. Маячні ідеї при цьому нестійкі, епізодичні, нерідко мають характер бредоподібних сумнівів з помітною виснаженістю хворих, супроводжуються вербальними ілюзіями. Якщо соматичне захворювання спричинило якесь потворне зміна зовнішності, то може сформуватися синдром дисморфоманії (надцінна ідея фізичного недоліку, ідея відносини, депресивний стан), що виникає за механізмами реактивного стану.

Стан похмурої свідомості.Найчастіше відзначаються епізоди оглушення, що виникають астенически-адинамическом фоні. Ступінь оглушення при цьому миє носити хиткий характер. Найлегші ступеня оглушення як обнубіляції свідомості при обтяженні загального стану можуть переходити сопор і навіть кому. Деліріозні розладичасто носять епізодичний характер, іноді виявляючись у вигляді так званих абортивних деліріїв, нерідко поєднуються з оглушенням або з онейричними (сновидними) станами.

Для важких соматичних захворювань характерні такі варіанти делірію, як муситируючий та професійний з нерідким переходом у кому, а також група так званого тихого делірію. Тихий делірій та подібні йому стани спостерігаються під час хронічних захворювань печінки, нирок, серця, шлунково-кишкового тракту і можуть протікати майже непомітно для оточуючих. Хворі зазвичай малорухливі, перебувають у однаковій позі, байдужі до оточуючого, нерідко справляють враження дрімають, іноді щось бурмотять. Вони ніби присутні під час перегляду онейричних картин. Періодами ці онейроїдоподібні стани можуть чергуватись зі станом збудження, найчастіше у вигляді безладної метушливості. Ілюзорно-галюцинаторні переживання за такого стану характеризуються барвистістю, яскравістю, сценоподібністю. Можливі деперсоналізаційні переживання, розлади сенсорного синтезу.

Аментивне затьмарення свідомості в чистому вигляді зустрічається нечасто, в основному при розвитку соматичного захворювання на так званому зміненому ґрунті, у вигляді попереднього ослаблення організму. Набагато частіше цей аментивний стан з глибиною затьмарення свідомості, що швидко змінюється, нерідко наближається до розладів типу тихого делірію, з проясненнями свідомості, емоційною лабільністю. Сутінковий стан свідомості в чистому вигляді при соматичних захворюваннях зустрічається рідко, зазвичай, при розвитку органічного психосиндрому (енцефалопатії). Онейроїд у його класичному вигляді також не дуже типовий, набагато частіше деліріозно-онейроїдні або онейричні (сновидні) стани, зазвичай без рухового збудження і виражених емоційних розладів.

Головною особливістю синдромів затьмарення свідомості при соматичних захворюваннях є їхня стертість, швидкий перехід від одного синдрому до іншого, наявність змішаних станів, виникнення, як правило, на астенічному тлі.

Типовий психоорганічний синдром.При соматичних захворюваннях він зустрічається нечасто, виникає, як правило, при тривалих захворюваннях з тяжким перебігом, таких зокрема, як хронічна ниркова недостатність або тривалий цироз печінки з явищами потальної гіпертензії. При соматичних захворюваннях частіше зустрічається астенічний варіант психоорганічного синдрому з наростаючою психічною слабкістю, підвищеною виснажливістю, плаксивістю, астенодисфоричним відтінком настрою (див. також статтю « Психоорганічний синдром» у розділі «Психіатрія» (медичний портал сайт).

Оксфордський посібник з психіатрії Гельдер Майкл

Психічні розлади, що виявляються соматичними симптомами

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ

Наявність соматичної симптоматики за відсутності будь-яких суттєвих фізичних причин - явище, що часто зустрічається як серед населення в цілому, так і серед тих, хто звертається до лікарів загальної практики (Goldberg, Huxley 1980) або лікується в лікарнях загального профілю (Mayou, Hawton 1986) ). Більшість соматичних симптомів є минущими і пов'язані з психічними порушеннями; у багатьох пацієнтів стан покращується, коли вони починають дотримуватися рекомендацій, наданих їм лікарем, а також під впливом проведеної з ними роз'яснювальної роботи. Набагато рідше симптоматика виявляється стійкою та важко піддається лікуванню; зовсім нетипові ті складові випадки, коли хворий із цього приводу спостерігається у психіатра (Barsky, Klerman 1983).

Психічні розлади, що виявляються соматичними симптомами, гетерогенні і важко піддаються класифікації. Термін іпохондріяВикористовується в широкому сенсі для позначення всіх психічних захворювань з вираженою соматичною симптоматикою і у вужчому - по відношенню до особливої ​​категорії захворювань, яка буде описана далі в цьому розділі (див. Kenyon 1965 - історичний огляд). В даний час зазвичай перевага надається терміну соматизація, Але його, на жаль, використовують щонайменше у двох значеннях, трактуючи або як психологічний механізм, що лежить в основі формування соматичних симптомів, або як підкатегорію соматоформних розладів в DSM-III.

Чіткого уявлення про механізми, що лежать в основі соматизації, немає, оскільки вони ще мало вивчені (Barsky, Klerman 1983). Ймовірно, більшість соматичних симптомів, що виникають за відсутності фізичної патології, можна пояснити неправильною інтерпретацією нормальних тілесних відчуттів; деякі випадки слід віднести до тривіальних соматичних скарг або до нервово-вегетативних проявів тривоги. Привертати до соматизації або посилювати її можуть деякі соціальні та психологічні чинники, наприклад, минулий досвід друзів чи родичів, надмірна турбота членів сім'ї про хворого. Від культуральних особливостей багато в чому залежить, наскільки пацієнт схильний описувати дискомфорт, який він відчуває, швидше з точки зору тілесних відчуттів, ніж у виразах, що характеризують психологічний стан.

Соматизація зустрічається при багатьох психічних захворюваннях (їх перелік наведено в табл. 12.1), але найбільш характерною є ця ознака для розладів адаптації та настрою, тривожного розладу (див., наприклад, Katon et al. 1984), а також депресивного розладу (Kenyon 1964) . Існують специфічні проблеми щодо нозології розладів, у яких спостерігається мало психопатологічних симптомів (Cloninger 1987), - нині вони як і DSM-III, і у МКБ-10 згруповані під рубрикою соматоформних розладів. Слід зазначити, що підхід лікарів до інтерпретації симптомів значною мірою обумовлений культуральними особливостями. Наприклад, коли тих самих хворих обстежили китайські та американські психіатри, то виявилося, що перші більш схильні ставити діагноз неврастенії, а другі - депресивного розладу (Kleinman 1982).

Таблиця 12.1. Класифікація психічних розладів, які можуть бути представлені соматичними симптомами

DSM-IIIR

Розлад адаптації (гл. 6)

Розлад адаптації із соматичними скаргами

Розлади настрою (афективні розлади) (гл. 8)

Тривожні розлади (гл. 7)

Панічний розлад

Обсесивно-компульсивний розлад

Генералізований тривожний розлад

Соматоформні розлади

Конверсійні розлади (або істеричний невроз, конверсійний тип)

Соматоформний больовий розлад

Іпохондрія (або іпохондричний невроз)

Дисморфофобічний розлад

дисоціативні розлади (або істеричні неврози, дисоціативний тип) (гл. 7)

Шизофренічні розлади (гл. 9)

Маячні (параноїдні) розлади (гл. 10)

Розлади, спричинені вживанням психоактивних речовин (гл. 14)

Штучні розлади

З соматичними симптомами

З соматичними та психопатологічними симптомами

Штучний розлад, неуточнений

Симуляція (код V)

МКБ-10

Реакція на тяжкий стрес та порушення адаптації

Гостра реакція на стрес

Посттравматичний стресовий розлад

Розлад адаптації

Розлади настрою (афективні розлади)

Інші тривожні розлади

Дисоціативні (конверсійні) розлади

Соматоформні розлади

Соматизований розлад

Недиференційований соматоформний розлад

Іпохондричний розлад (іпохондрія, іпохондричний невроз)

Соматоформна вегетативна дисфункція

Хронічний соматоформний больовий розлад

Інші соматоформні розлади

Соматоформний розлад, неуточнений

Інші невротичні розлади

Невростіння

Шизофренія, шизотипові та маячні розлади

Психічні та поведінкові розлади, спричинені вживанням психоактивних речовин

ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

Під час лікування соматизованих розладів перед психіатром постають дві проблеми загального характеру. По-перше, йому слід переконатися, що його підхід узгоджується з підходом інших лікарів. По-друге, необхідно переконатися, чи розуміє пацієнт, що його симптоми не викликані соматическим захворюванням, проте сприймаються серйозно.

Для досягнення цієї мети лікар-соматолог зобов'язаний у доступній формі пояснити пацієнтові цілі та результати обстежень, а також вказати, яке важливе значення може мати психологічна оцінка його стану. Психіатр повинен бути обізнаний з результатами соматичних обстежень, а також про те, які саме роз'яснення та рекомендації отримав хворий від інших клініцистів.

Оцінка стану

Багатьом хворим дуже важко примиритися з думкою про те, що їхні соматичні симптоми можуть мати психологічні причини і що їм слід звернутися до психіатра. Тому в подібних випадках від клініциста потрібні особливий такт і чуйність; до кожного пацієнта необхідно знайти правильний підхід. Як зазначалося, важливо з'ясувати думку хворого щодо причин симптомів і серйозно обговорити його версію. Пацієнт має бути впевненим, що лікар не сумнівається у реальності його симптомів. Лікарям-соматологам та психіатрам слід діяти спільно, щоб виробити послідовний, узгоджений підхід. При зборі анамнезу та оцінці стану хворого дотримуються звичайної методики, хоча в процесі співбесіди може знадобитися внести деякі зміни таким чином, щоб вона задовольняла пацієнта. Необхідно звертати увагу на будь-які думки чи прояви специфічної поведінки, якими супроводжуються у хворого соматичні симптоми, а також реакцію родичів. Важливо отримати відомості не лише від пацієнта, а й від інших інформаторів.

Слід особливо наголосити на важливому моменті, що стосується постановки діагнозу. У випадках, коли у пацієнта спостерігаються незрозумілі соматичні симптоми, психіатричний діагноз може бути поставлений лише за наявності позитивних підстав для цього (тобто психопатологічної симптоматики). Не слід вважати, що й соматичні симптоми виникають у зв'язку з стресовими подіями, всі вони неодмінно мають психологічне походження. Адже подібні події трапляються досить часто, і цілком імовірно, що вони можуть випадково збігтися за часом із соматичним захворюванням, що ще не діагностованим, але вже досить розвиненим, щоб давати такі симптоми. При постановці діагнозу психічного розладу необхідно керуватися такими ж строгими критеріями, як і при винесенні висновку щодо того, чи здорова людина фізично або хвора.

Лікування

Багато хворих із соматичними скаргами наполегливо звертаються до медичних закладів, домагаючись повторного обстеження та претендуючи на увагу. Якщо всі необхідні процедури вже виконані, то пацієнту в подібних випадках слід недвозначно дати зрозуміти, що подальших обстежень не потрібно. Про це потрібно заявити твердо та авторитетно, виявляючи в той же час готовність обговорити питання про обсяг досліджень та спільно проаналізувати отримані результати. Після такого роз'яснення головним завданням стає проведення психологічного лікування разом із лікуванням будь-якого супутнього соматичного захворювання.

Важливо уникати суперечок щодо причин симптомів. Багато хворих, не цілком згодних з тим, що присутні у них симптоми викликані психологічними причинами, в той же час охоче визнають, що психологічні фактори можуть впливати на сприйняття ними цих симптомів. Надалі такі пацієнти нерідко позитивно сприймають пропозицію допомогти їм навчитися жити більш діяльним, повноцінним життям за наявності цих симптомів, пристосуватися до них. У свіжих випадках пояснення та підтримка зазвичай дають гарний ефект, однак у хронічних ці заходи рідко допомагають; іноді після багаторазових роз'яснень скарги навіть посилюються (див. Salkovskis, Warwick 1986).

Специфічне лікування має базуватися на розумінні індивідуальних труднощів хворого; воно може включати призначення антидепресантів, використання спеціальних поведінкових методів, зокрема спрямованих на усунення тривоги та когнітивної терапії.

СОМАТОФОРМНІ РОЗЛАДИ

Соматизований розлад

Відповідно до DSM-IIIR головною ознакою соматизованого розладу є численні соматичні скарги, що пред'являються протягом декількох років, що почалися до 30-річного віку. У діагностичних умовах DSM-IIIR наводиться список соматичних симптомів, що включає 31 пункт; для встановлення діагнозу потрібна наявність скарг як мінімум на 13 з них за умови, що ця симптоматика не може бути пояснена органічною патологією або патофізіологічними механізмами і проявляється не тільки під час панічних атак. Дискомфорт, що відчувається хворим, змушує його «приймати ліки (слід, однак, враховувати, що прийом аспірину та інших болезаспокійливих засобів не розглядається як ознака розладу), звертатися до лікарів або вносити радикальні зміни у свій спосіб життя».

Опис такого синдрому було вперше представлено групою психіатрів, яка проводила дослідження в Сент-Луїсі (США) (Perley, Guze 1962). Цей синдром розглядався як одна з форм істерії і отримав назву синдрому Бріке (Briquet) на честь французького лікаря XIX століття – автора важливої ​​монографії про істерію (хоча він і не описав точно той синдром, який був названий його ім'ям).

Сент-Луїська група вважала, що існує генетичний зв'язок між соматизованим розладом у жінок і соціопатією, а також алкоголізмом у їхніх родичів чоловічої статі. Результати катамнестичних спостережень та дані, отримані для дослідження сімей, на думку тих самих авторів, свідчать, що соматизированное розлад є єдиним стабільним синдромом (Guze et al. 1986). Однак цей висновок є сумнівним, оскільки серед хворих з діагнозом соматизованого розладу трапляються випадки, які задовольняють критеріям, що дає підстави для постановки інших діагнозів за DSM-III (Liskow et al. 1986).

Ступінь поширеності соматизованого розладу не встановлено, але відомо, що він набагато більш звичайний для жінок, ніж для чоловіків. Течія перемежується; прогноз поганий (див.: Cloninger 1986). Захворювання важко піддається лікуванню, але якщо пацієнт тривалий час спостерігається в одного і того ж лікаря, причому кількість досліджень, що проводяться, скорочується до необхідного мінімуму, це нерідко дозволяє знизити частоту звернень хворого до медичних служб і сприяє поліпшенню його функціонального стану (див.: Smith et al . 1986).

Конверсійний розлад

Конверсійні симптоми звичайні для людей, які звертаються до лікарів. Конверсійні (дисоціативні) розлади, як вони визначені в DSM-IIIR та МКБ-10, значно менш поширені. Серед пацієнтів з таким діагнозом, що надходять до лікарні, становлять лише 1 % (див.: Mayou, Hawton 1986), хоча гострі конверсійні синдроми, такі як амнезія, труднощі при ходьбі, сенсорні порушення часто зустрічаються у відділеннях невідкладної допомоги. У цьому посібнику конверсійні розлади та їх лікування описані в гол. 7 (см). Пов'язаний із конверсійними розладами хронічний больовий синдром розглядається далі у цьому розділі (см).

Соматоформний больовий розлад

Це особлива категорія для хворих з хронічними болями, не обумовленими будь-яким соматичним або специфічним психічним розладом (див. Williams, Spitzer 1982). Згідно DSM-IIIR, домінуючим порушенням при цьому розладі є занепокоєння пацієнта болем, що відчувається ним, принаймні протягом шести місяців; при цьому відповідні обстеження або не виявляють органічної патології або патофізіологічних механізмів, якими можна було б пояснити наявність болю, або - у разі виявлення такої органічної патології - біль, що відчувається пацієнтом, або пов'язане з нею погіршення соціального функціонування або професійної діяльності виявляються набагато серйознішими, ніж можна. було б очікувати за виявлених соматичних відхилень. Більш повно про больові синдроми див.

Іпохондрія

У DSM-IIIR іпохондрія визначається як «заклопотаність (поглиненість) страхом перед можливою наявністю серйозного захворювання або переконаність у його наявності, заснована на тому, що хворий інтерпретує різні соматичні прояви, відчуття як свідчать про соматичні захворювання. Адекватне фізикальне обстеження не підтверджує факту наявності будь-якого соматичного розладу, який міг би бути причиною таких фізичних ознак чи відчуттів чи виправдовувало б їх трактування як доказів існування хвороби. Побоювання з приводу можливого захворювання або впевненість у його наявності завзято зберігаються, незважаючи на всі роз'яснення медичних працівників, попри їхні старання переконати пацієнта». Далі обумовлено умови, що мають на меті виключити хворих з панічним розладом або маренням, а також зазначено, що діагноз іпохондрії ставиться у разі, якщо скарги відповідного характеру пред'являються щонайменше протягом шести місяців.

Питання, чи слід виділяти іпохондрію в окрему діагностичну категорію, у минулому викликало чимало суперечок. Gillespie (1928) та деякі інші автори зазначали, що діагноз первинного невротичного іпохондричного синдрому поширений у психіатричній практиці. Kenyon (1964), аналізуючи записи в історіях хвороби пацієнтів з таким діагнозом, поставленим у лікарні Модслі, виявив, що у більшості з них, зважаючи на все, основним захворюванням був депресивний розлад. Він дійшов висновку, що немає сенсу й надалі дотримуватися концепції первинного іпохондричного синдрому. Однак цей висновок базувався на результатах вивчення хворих, які надійшли до спеціалізованої психіатричної лікарні. На думку більшості психіатрів, які працюють у лікарнях загального профілю, деяких пацієнтів з хронічною соматичною симптоматикою найдоцільніше віднести саме до розряду випадків іпохондрії, як вона визначається в DSM-IIIR, або іпохондричного розладу МКХ-10.

Дисморфофобія

Синдром дисморфофобіїбув вперше описаний Morselli (1886) як «присутнє у хворого суб'єктивне уявлення про нібито наявну у нього потворність, фізичний дефект, які, як йому здається, помітні оточуючим». Типовий хворий з дисморфофобією переконаний, що якась частина його тіла або надто велика, або надто мала, або потворна. Інші ж люди знаходять його зовнішність цілком нормальною або ж визнають наявність дрібної, незначної аномалії (в останньому випадку іноді буває важко вирішити, чи можна порівняти обумовлену цим дефектом занепокоєння пацієнта з реальним приводом). Зазвичай хворі скаржаться на потворну форму або аномальні розміри носа, вух, рота, грудних залоз, сідниць і пеніса, але в принципі об'єктом подібного занепокоєння може виявитися і будь-яка інша частина тіла. Нерідко хворий постійно поглинений думками про своє «потворність», відчуває при цьому глибокі страждання; йому здається, ніби всі навколо звертають увагу на ваду, в наявності якої він переконаний, і обговорюють між собою його фізичну нестачу. Він може вважати "потворність" причиною всіх своїх життєвих труднощів і невдач, стверджуючи, наприклад, що якби у нього форма носа покрасивее, він більше досяг успіху в роботі, суспільному житті і в сексуальних відносинах.

Деякі хворі на цей синдром підпадають під діагностичні критерії інших розладів. Так, Hay (1970b), вивчивши 17 пацієнтів (12 чоловіків та 5 жінок) з цим станом, виявив у одинадцяти з них тяжкий розлад особистості, у п'яти – шизофренію, у одного – депресивний розлад. У хворих з психічними розладами вищеописана зосередженість на своєму «потворності» носить зазвичай маячний характер, а у страждаючих розладом особистості, як правило, є надцінною ідеєю (див.: McKenna 1984).

У психіатричній літературі дуже мало описів важких форм синдрому, але щодо легкі випадки дисморфофобії трапляються досить часто, особливо у клініках пластичної хірургії та у практиці дерматологів. У DSM-IIIR введено нову категорію - дисморфофобічний розлад(дисморфофобія), - призначена для випадків, коли дисморфофобія не є вторинною по відношенню до будь-якого іншого психічного розладу. Цим терміном, за визначенням, позначається «зосередженість на якомусь уявному дефекті зовнішності», за якої «впевненість у наявності такого дефекту не досягає інтенсивності, характерної для марення переконаності». Обґрунтованість винесення цього синдрому в окрему категорію поки що не можна вважати доведеною.

Дисморфофобія здебільшого важко піддається лікуванню. За наявності супутнього психічного розладу слід лікувати його звичайним шляхом, надаючи хворому психологічну допомогу та підтримку за будь-яких труднощів професійного, соціального та сексуального характеру. Слід якомога тактовніше пояснити пацієнтові, що у нього немає каліцтва і що часом в людини може сформуватися спотворене уявлення про власну зовнішність, наприклад через випадково почутих і неправильно зрозумілих їм висловлювань інших людей. Деяким хворим допомагають такі зневіри в поєднанні з підтримкою, що надається протягом тривалого часу, але у багатьох не вдається домогтися будь-якого поліпшення.

Косметична хірургія найчастіше протипоказана таким хворим, якщо тільки вони не мають цілком реальних серйозних дефектів зовнішності, але іноді хірургічне втручання може радикально допомогти і пацієнтам з незначними вадами (Hay, Heather 1973). Бувають, хоч і порівняно рідко, випадки, коли той, хто переніс пластичну операцію, залишається зовсім незадоволеним її результатами. Відбирати хворих для хірургічного втручання дуже важко. Перш ніж прийняти відповідне рішення, необхідно з'ясувати, чого саме очікує пацієнт від подібної операції, ретельно проаналізувати отриману інформацію та оцінити прогноз (див.: Frank 1985 – огляд).

Штучний (Штучно ВИКЛИКАНИЙ, ПАТОМИМІКРИЧНИЙ) РОЗЛАД

Категорія штучних розладів у DSM-IIIR охоплює «навмисне викликання або симуляцію соматичних та психологічних симптомів, що може бути обумовлено потребою відігравати роль хворого». Виділяються три підкатегорії: для випадків лише з психологічними симптомами, тільки із соматичними симптомами та для випадків, коли присутні і ті, й інші. Крайня форма розладу відома як синдром Мюнхгаузена (див. далі). На відміну від симуляції штучне розлад пов'язані з будь-якими зовнішніми стимулами, наприклад із зацікавленістю отриманні грошової компенсації.

Reich та Gottfried (1983) описали 41 випадок, причому серед обстежених ними хворих було 30 жінок. Більшість із цих пацієнтів працювали за спеціальностями, які стосуються медицини. Вивчені випадки можна поділити на чотири основні клінічні групи: інфекції, спричинені самим хворим; симуляція певних захворювань за відсутності реальних порушень; хронічно підтримувані рани; самолікування. Багато хворих виявляли бажання пройти психологічне обстеження та курс лікування.

Найбільш поширені синдроми штучного розладу включають штучно викликаний дерматит (Sneddon 1983), пірексію невідомого походження, геморагічний розлад (Ratnoff 1980), лабільний діабет (Schade et al. 1985). Психологічні синдроми включають симуляцію психозу (Нау 1983) чи горя з приводу уявної втрати. (Див.: Folks, Freeman 1985 – огляд, присвячений штучному розладу).

Синдром Мюнхгаузена

Asher (1951) запропонував термін «синдром Мюнхгаузена» для випадків, коли хворий «надходить у стаціонар з гострим, мабуть, захворюванням, клінічна картина якого доповнюється цілком правдоподібним або драматизованим анамнезом. Зазвичай історії, що розповідають таким пацієнтом, побудовані в основному на брехні. Незабаром з'ясовується, що він уже встиг побувати в багатьох лікарнях, обдуривши разючу кількість медичних працівників, і майже завжди виписувався з клініки наперекір рекомендаціям лікарів, попередньо вчинивши лікарям і медсестрам потворний скандал. У хворих із цим станом, як правило, дуже багато шрамів, що є однією з найхарактерніших ознак».

Синдром Мюнхгаузена спостерігається головним чином у юнацькому віці; серед чоловіків він є більш поширеним, ніж серед жінок. Можуть бути симптоми будь-якого роду, у тому числі і психопатологічні; вони супроводжуються грубою брехнею (pseudologia fantastica), що включає вигадані імена і придуманий медичний анамнез (див. King, Ford 1988). Деякі хворі з цим синдромом навмисне наносять собі поранення; трапляється також навмисне самоінфікування. Багато таких пацієнтів вимагають сильних анальгетиків. Нерідко вони намагаються перешкодити лікарям отримати про них об'єктивні відомості та перешкоджають проведенню діагностичних досліджень.

Виписуються вони завжди раніше за термін. При отриманні повнішої інформації про хворого виявляється, що в минулому він неодноразово симулював різні хвороби.

Такі хворі страждають глибоким розладом особистості і часто повідомляють про поневіряння, тяжкі переживання та негаразди, перенесені в ранні періоди життя. Прогноз невизначений, але, мабуть, найчастіше результат буває поганим; щоправда, є й публікації про успішне лікування синдрому, проте подібні випадки рідкісні.

Синдром Мюнхгаузена за дорученням

Meadow (1985) описав форму поганого поводження з дітьми, при якій батьки дають неправдиву інформацію про симптоми, які нібито спостерігаються у їхньої дитини, а іноді фальсифікують ознаки захворювання. Вони домагаються багаторазових медичних обстежень стану дитини та проведення курсу лікування, в якому насправді немає потреби. Найчастіше в подібних випадках батьки заявляють про наявність неврологічних ознак, про кровотечі та висипання різних видів. Іноді діти і самі беруть участь у викликанні тих чи інших симптомів та ознак. Синдром завжди пов'язаний із небезпекою заподіяння шкоди дітям, включаючи зрив навчання та соціального розвитку. Прогноз, ймовірно, несприятливий; у деяких осіб, які піддавалися в дитинстві описаному поводженню, може до зрілого віку розвинутися синдром Мюнхгаузена (Meadow 1985).

СИМУЛЯЦІЯ

Симуляція – це навмисна імітація чи перебільшення симптомів із метою обману. У DSM-IIIR симуляція класифікується на осі V і, за визначенням, відрізняється від штучного (патомімікричного) розладу наявністю зовнішніх спонукальних причин, що мотивують пред'явлення навмисно викликаної симптоматики, тоді як при штучному розладі такі зовнішні стимули відсутні, а аналогічна поведінка визначається лише внутрішньою. відігравати роль хворого. Симуляція найчастіше спостерігається серед ув'язнених, військових, а також серед тих, хто претендує на отримання грошової компенсації через нещасний випадок. Перед винесенням остаточного висновку про симуляцію слід обов'язково провести повний медичний огляд. Якщо в результаті ставиться саме такий діагноз, про результати обстеження та висновки лікаря слід тактовно повідомити пацієнта. Слід спонукати його до пошуку адекватніших методів вирішення проблем, що підштовхнули до спроби симуляції; водночас лікар повинен вжити можливих заходів для збереження репутації пацієнта.

З книги Офіційна та народна медицина. Найдокладніша енциклопедія автора Ужегов Генріх Миколайович

автора Гельдер Майкл

Первинні психічні розлади з параноїдними рисами Як зазначалося у вступі до цієї главі, параноїдні риси проявляються у зв'язку з первинними психічними розладами. У клінічній практиці такі випадки трапляються досить часто. Оскільки

З книги Оксфордський посібник з психіатрії автора Гельдер Майкл

Параноїдні стани, що виявляються при певних ситуаціях Далі наводиться інформація про ряд станів, що виникають в особливих ситуаціях, починаючи з індукованого психозу.

З книги Оксфордський посібник з психіатрії автора Гельдер Майкл

11 ОРГАНІЧНІ ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ Термін «органічний психічний розлад» застосовується по відношенню до групи різноманітних розладів, що слабко пов'язані між собою. По-перше, він використовується для позначення психічних розладів, що виникають у

З книги Оксфордський посібник з психіатрії автора Гельдер Майкл

СПЕЦИФІЧНІ ФІЗИЧНІ СТАНИ, ВИКЛИКАЮЧІ ПСИХІЧНІ

Довідник шкільного психолога автора Костроміна Світлана Миколаївна

Психічні функції складні багатокомпонентні функціональні системи, що формуються протягом життя і підпорядковуються певним закономірностям розвитку психіки. При порушеннях психічна функція «не випадає» і «не зменшується», а лише змінює своє

З книги Довідник медичної сестри автора Барановський Віктор Олександрович

автора В'яткіна П.

Психічні розлади Розрізняють декілька основних груп психічних розладів.

З книги Повний медичний довідник діагностики автора В'яткіна П.

Психічні розлади Таким чином, між станами вираженої психічної хвороби, з одного боку, і високого ступеня психічного здоров'я – з іншого, існує багато проміжних станів, у яких людині дуже важливо виконувати психогігієнічні та

автора Колектив авторів

11. Психічні симптоми

З книги Сімейна енциклопедія здоров'я автора Колектив авторів

12. Психічні захворювання

З книги Довідник сімейного лікаря автора Колектив авторів

Глава 3. Психосоматичні розлади, нервові та психічні

З книги Велика книга афоризмів автора

Психіатрія. Психічні розлади Див. також «Комплекси», «Нерви» Світ сповнений божевільних; якщо не хочеш на них дивитися, заприся в себе вдома і розбий дзеркало. Французький вислів Якщо тобі здається, що всі збожеволіли, йди до психіатра. «Пшекруй» Нормальні лише ті

автора Душенко Костянтин Васильович

також «Діагноз», «Здоров'я і самопочуття», «Інфаркт», «Склероз», «Простуда», «Психіатрія. Психічні розлади», «Ревматизм», «Виразка» Людина любить поговорити про свої хвороби, а тим часом це найцікавіше у житті. Антон Чехов Найбільше тих

З книги Велика книга мудрості автора Душенко Костянтин Васильович

Нерви Див також «Психіатрія. Потрібно мати сталеві нерви або не мати ніяких. М. Ст. Доманський* Не витрачайте нерви на те, на що ви можете витратити гроші. Леонід Леонідов Переконаність, що ваша робота надзвичайно важлива – вірний

З книги Велика книга мудрості автора Душенко Костянтин Васильович

Психіатрія. Психічні розлади Див. також «Комплекси», «Нерви» Світ сповнений божевільних; якщо не хочеш на них дивитися, заприся в себе вдома і розбий дзеркало. Французький вислів* Якщо тобі здається, що всі збожеволіли, йди до психіатра. «Пшекруй»* Нормальні лише

Соматичні захворювання, що перебувають у поразці окремих внутрішніх органів (у тому числі і ендокринних) або цілих систем, нерідко викликають різні психічні розлади, найчастіше звані «соматично обумовленими психозами» (Шнайдер К.)

Умовою появи соматично обумовлених психозів До. Шнайдер запропонував вважати наявність наступних ознак. 1) присутність вираженої клініки соматичного захворювання; 2) присутність помітного зв'язку в часі між соматичними та психічними порушеннями; 3) певний паралелізм на протязі психічних та соматичних розладів; 4) можлива, але не обов'язкова поява органічної симптоматики.

Єдиного погляду на достовірність цієї «квадріади» нині немає.

Клінічна картина соматогенних розладів залежить від характеру основного захворювання, ступеня його тяжкості, етапу перебігу, рівня ефективності терапевтичних впливів, а також від таких індивідуальних властивостей хворого, як спадковість, конституція, преморбідний склад особистості, вік, іноді стать, реактивність організму, наявність попередніх шкідливостей (Можливість реакції «зміненого ґрунту» - ЖіслінС Г).

Розділ так званої соматопсихіатрії включає ряд тісно взаємопов'язаних, але в той же час різних за клінічною картиною груп хворобливих проявів.

Насамперед це власне соматогенія, тобто. психічні порушення, обумовлені соматическим чинником, які стосуються великому розділу екзогенно-органічних психічних розладів Не менше місце у клініці психічних порушень при соматичних захворюваннях займають психогенні порушення (реакція на хворобу як з обмеженням життєдіяльності людини, а й можливими дуже небезпечними наслідками).

23.1. Клінічні прояви

Різні стадії захворювання можуть супроводжуватися різними синдромами У той же час є певне коло патологічних станів, особливо характерних для соматогенних психічних розладів. Це такі розлади: I) астенічні; 2) неврозоподібні; 3) афективні; 4) психопатоподібні; 5) маячні стани; 6) стану потьмарення свідомості; 7) органічний психосиндром.

Глава 23. Психічні порушення при соматичних захворюваннях 307

Астенія - типове явище при соматогеніях. Нерідко буває так званим стрижневим або наскрізним синдромом. Саме астенія в даний час у зв'язку з патоморфозом соматогенних психічних розладів може бути єдиним проявом психічних змін. У разі виникнення психотичного стану астенія, зазвичай, то, можливо його дебютом, і навіть завершенням.

Астенічні стани виражаються в різних варіантах, але типовими завжди є підвищена стомлюваність, іноді з самого ранку, складність концентрування уваги, уповільнення сприйняття. Характерні також емоційна лабільність, підвищена вразливість і уразливість, швидка відволіканість. Хворі не переносять навіть незначної емоційної напруги, швидко втомлюються, засмучуються через будь-яку дрібницю. . Іноді гіперестезія буває настільки вираженою, що хворих дратують навіть тихі голоси, звичайне світло, дотик білизни до тіла. Частими є різноманітні порушення сну.

Крім астенії в чистому вигляді, часто зустрічається її поєднання з депресією, тривогою, нав'язливими страхами, іпохондричними проявами. Глибина астенічних розладів зазвичай пов'язані з тяжкістю основного захворювання.

Неврозоподібні порушення. Ці розлади пов'язані з соматичним статусом і виникають при обтяженні останнього, зазвичай при майже повній відсутності або малій ролі психогенних впливів. Особливістю неврозоподібних розладів, на відміну від невротичних, є їхня рудиментарність, одноманітність, характерне поєднання з вегетативними розладами, найчастіше пароксизмального характеру. Однак вегетативні розлади можуть бути стійкими, тривало існуючими.

Афективні розлади. Для соматогенних психічних розладів дуже характерні дистимічні розлади, насамперед депресія у різних варіантах. В умовах складного переплетення соматогенних, психогенних та особистісних факторів у походженні депресивної симптоматики питома вага кожного з них значно коливається в залежності від характеру та етапу соматичного захворювання.

У цілому ж роль психогенних та особистісних факторів у формуванні депресивної симптоматики (при прогресуванні основного захворювання) спочатку збільшується, а потім, при подальшому обтяженні соматичного стану та відповідно поглибленні астенії, суттєво зменшується.

308 Частина ІІІ. Приватна психіатрія

При прогресуванні соматичного захворювання, тривалому перебігу хвороби, поступовому формуванні хронічної енцефалопатії тужлива депресія поступово набуває характеру депресії дисфоричної, з буркотливістю, невдоволенням оточуючими, прискіпливістю, вимогливістю, примхливістю. особливо з реальною загрозою розвитку небезпечних наслідків На віддалених етапах тяжкого соматичного захворювання при виражених явищах енцефалопатії часто на тлі дистрофічних явищ астенічний синдром включає пригніченість з переважанням адинамії та апатії, байдужості до навколишнього.

У період значного погіршення соматичного стану виникають напади тривожно-тужливого збудження, на висоті яких можуть відбуватися суїцидальні спроби

Психопатоподібні розлади. Найчастіше вони виражаються в наростанні егоїзму, егоцентризму, підозрілості, похмурості, неприязному, настороженому або навіть ворожому ставленні до оточуючих, істеріформних реакціях з можливою схильністю до аггравації свого стану, прагненням постійно бути в центрі уваги, елементами настановної поведінки. тривожності, недовірливості, труднощами при прийнятті будь-якого рішення

Маячні стани. У хворих з хронічними соматичними захворюваннями маячні стани зазвичай виникають на фоні депресивного, астенодепресивного, тривожно-депресивного стану. сумніви з помітною виснажуваністю хворих, що супроводжуються вербальними ілюзіями.

Стан похмурої свідомості. Найбільш часто відзначаються епізоди оглушення, що виникають на астенічно-адинамічному фоні Ступінь оглушення при цьому може носити коливається характер іноді виявляючись у вигляді так називається

Глава 23 Психічні порушення при соматичних захворюваннях 309

них абортивних деліріїв, нерідко поєднуються з оглушенням або з онеїричними (сновидними) станами Для важких сома-чеських захворювань характерні такі варіанти делірію, як муситуючі і професійний з нерідким переходом в кому, а також група так званого тихого делірію. при хронічних захворюваннях печінки, нирок, серця, шлунково-кишкового тракту і можуть протікати майже непомітно для оточуючих. Ілюзорно-галюцинаторні переживання при такому загостренні характеризуються барвистістю, яскравістю, сценоподібністю. Можливі деперсона-лізаційні переживання, розлади сенсорного синтезу.

Аментивне затьмарення свідомості в чистому вигляді зустрічається нечасто, в основному при розвитку соматичного захворювання на гак званому зміненому грунті, у вигляді попереднього ослаблення організму. емоційною лабільністю

Сутінковий стан свідомості у чистому вигляді при соматичних захворюваннях зустрічається рідко, зазвичай при розвитку органічного психосиндрому (енцефалопатії)

Онейроїд у його класичному вигляді також не дуже типовий, набагато частіше це деліріозно-онеіроїдні або онеїричні (сновидні) стани, зазвичай без рухового збудження та виражених емоційних розладів

Головною особливістю синдромів затьмарення свідомості при соматичних захворюваннях є їхня стертість, швидкий перехід від одного синдрому до іншого, наявність змішаних станів, виникнення, як правило, на астенічному тлі

Типовий психоорганічний синдром. При соматичних захворюваннях він зустрічається нечасто, виникає, як правило, при тривалих захворюваннях з тяжким перебігом, таких, зокрема, як хронічна ниркова недостатність або тривалий цироз печінки з явищами портальної гіпертензії.

При соматичних захворюваннях частіше зустрічається астенічний варіант психоорганічного синдрому з наростаючою психічною слабкістю, підвищеною виснажливістю, плаксивістю, астенодисфоричним відтінком настрою.

310 Частина ІІІ. Приватна психіатрія