Një tronditje do të shkaktojë paaftësi të mëtejshme. Ndihmë në kohë dhe me cilësi të lartë për viktimat
MSA për LËNDIMET TRAUMATIKE TË TRURIT
Përkufizimi
Lëndimi traumatik i trurit (TBI) është dëmtim mekanik i kafkës dhe përmbajtjes intrakraniale (substanca e trurit, membranat, enët e gjakut, nervat e kafkes), manifestohet me simptoma fokale, cerebrale dhe të përziera të shkaktuara nga ndryshimet strukturore dhe funksionale parësore dhe më pas nga procese patofiziologjike dhe patomorfologjike indirekte (të ndërmjetësuara).
Epidemiologjia
TBI është një nga llojet më të zakonshme të lëndimeve. Frekuenca e tyre është 1,8-5,4 raste për 1000 banorë dhe, sipas OBSH-së, rritet mesatarisht me 2% në vit. TBI-të përbëjnë 30-50% të strukturës së përgjithshme të lëndimeve. Ndër shkaqet e TBI në Rusi, mbizotërojnë faktorët e brendshëm (50-78%), në vendin e dytë janë lëndimet e transportit (kryesisht në rrugë) (10-30%), në të tretën (12-15%) është industriale (Lichterman J1. B. ., 1995). Numri i viktimave me TBI për shkak të operacioneve ushtarake është në rritje. Krahasuar me të Madhin Lufta Patriotike Gjatë konflikteve të fundit të armatosura lokale, numri i lëndimeve në kafkë dhe shpinë është pothuajse dyfishuar. Në total, rreth 1 milion e 200 mijë njerëz pësojnë dëmtime të trurit çdo vit, gjë që çon në humbje të mëdha ekonomike.
Rëndësia sociale e TBI është e madhe. Shkaktohet nga: 1) disfata mbizotëruese e personave nën moshën 50 vjeç, më aktivët në aspektin social, të punës dhe ushtarak; 2) shkaku i përbashkët humbja e kohës së punës dhe dëmtimi ekonomik (rreth 2.5% në raste dhe 6% në ditë në lidhje me të gjitha sëmundjet e sistemit nervor me paaftësi të përkohshme); 3) si shkaktar i vdekshmërisë dhe invaliditetit tek të rinjtë dhe të rinjtë e moshës së mesme, TBI është përpara sëmundjeve kardiovaskulare dhe onkologjike; 4) shërimi i plotë pas TBI ndodh vetëm në 30-50% të viktimave -
5) shpeshtësia dhe ashpërsia e paaftësisë. Çdo vit, nga numri i përgjithshëm i personave të njohur për herë të parë si invalidë për shkak të lëndimeve në të gjitha lokacionet, mbi 35% janë persona me pasojat e TBI(Boeva E.M., 1991). Ndër shkaqet e paaftësisë në pacientët neurologjikë, lëndimet zënë vendin e 2-3 (rreth 12%). Numri i personave me aftësi të kufizuara të rënda është i madh (40-60% e të ekzaminuarve klasifikohen në grupet II dhe I të aftësisë së kufizuar); 6) paaftësia për shkak të TBI është shumë afatgjatë (shpesh përcaktohet pafundësisht), dhe në 30-35% të rasteve konstatohet në periudhën afatgjatë, shumë vite pas lëndimit.
Klasifikimi
I. Periudhat gjatë sëmundje traumatike truri:
1. Akut (2-10 javë në varësi të formës klinike të TBI).
2. E ndërmjetme. Për TBI të butë - deri në 2 muaj, për TBI të moderuar - deri në 4 muaj, për të rënda - deri në 6 muaj.
3. Afatgjatë: me rikuperim klinik, deri në 2 vjet me kurs progresiv, kohëzgjatja nuk është e kufizuar.
II. Klasifikimi i periudhës akute të TBI (Konovalov A.N. et al., 1986; miratuar nga Ministria e Shëndetësisë).
1. a) i mbyllur: nuk ka shkelje të integritetit të kokës, ose ka plagë të indeve të buta pa dëmtim të aponeurozës. Thyerjet e kockave të kafkës që nuk shoqërohen me dëmtim të indeve të buta ngjitur dhe aponeurozë klasifikohen si TBI e mbyllur;
b) të hapura: fraktura të kockave të qemerit kranial, të shoqëruara me dëmtim të indeve të buta ngjitur, thyerje të bazës së kafkës, të shoqëruara me gjakderdhje ose liquorrhea (nga hunda ose veshi), si dhe plagë të indeve të buta me dëmtim. tek aponeuroza. Me integritet solid meningjet TBI-të e hapura klasifikohen si jo depërtuese dhe nëse cenohet integriteti i tyre, ato klasifikohen si depërtuese. Të dyja mund të jenë të komplikuara (meningjiti, meningoencefaliti, abscesi i trurit) dhe nëse depërtojnë, mund të ketë një trup të huaj në zgavrën e kafkës.
2. Format klinike të TBI të mbyllur:
a) tronditje;
b) kontuzion i lehtë i trurit;
c) dëmtimi i trurit shkallë mesatare;
d) kontuzion i rëndë i trurit;
e) ngjeshja e trurit për shkak të kontuzionit të tij;
f) ngjeshja e trurit pa kontuzion shoqërues.
3. Sipas shkallës së ashpërsisë dallojnë: a) TBI e lehtë - tronditje e lehtë dhe kontuzion i trurit; b) TBI e moderuar - kontuzion i moderuar i trurit; c) TBI e rëndë – kontuzion dhe komprimim i rëndë.
4. TBI mund të jetë:
a) të izoluar (pa lëndime ekstrakraniale);
b) të kombinuara (në të njëjtën kohë ka lëndime në kockat e skeletit dhe (ose) organet e brendshme);
c) të kombinuara (lëndime të njëkohshme termike, rrezatuese, kimike dhe të tjera);
d) primare;
e) dytësore, e shkaktuar nga disfunksioni cerebral menjëherë i mëparshëm (goditja në tru, kriza epileptike, kriza vestibulare, shqetësimi hemodinamik akut me origjinë të ndryshme, etj.);
f) merret për herë të parë dhe përsëritet.
III. Klasifikimi i pasojave të TBI(sipas Likhterman L.B., 1994; i ndryshuar).
1. Kryesisht jo progresive: atrofi e trurit lokale ose difuze, cikatrice meningeale, kiste subaraknoidale dhe intracerebrale, aneurizma; defekte kockore të kafkës, trupa të huaj intrakranial, lezione të nervave kraniale etj.
2. Kryesisht progresive: hydrocephalus, liquorrhea bazale, hygroma subdurale, hematoma kronike subdurale (epidurale), anastomoza karotide-shpellë, porencefalia, arachnoiditis cerebral, epilepsi, parkinsonizëm; disfunksione autonome dhe vestibulare, hipertension arterial, çrregullime cerebrovaskulare, çrregullime mendore, etj.).
Sindromat kryesore neurologjike post-traumatike:
1) deficit neurologjik; 2) mosfunksionime mendore; 3) disrregullim autonom; 4) epileptik; 5) vestibular;
6) pije-dinamike.
Shpesh vërehet një kombinim i efekteve të ndryshme. Variantet progresive dhe jo progresive të pasojave përcaktohen kryesisht nga lloji (i hapur, i mbyllur) dhe ashpërsia e TBI.
Patogjeneza
NË vitet e fundit Janë studiuar shumë çështje të patogjenezës së TBI, të cilat bënë të mundur plotësimin e konceptit të L. I. Smirnov për sëmundjen traumatike të trurit (L. B. Likhterman, A. N. Konovalov et al., 1990-1996; I. I. Shogam et al., 1989- 1990; A. et al., 1993, etj.). Kjo ishte kryesisht e mundur falë përdorimit të metodave moderne të imazhit të trurit (CT, MRI, PET), studimeve imunologjike, biokimike dhe neurohumorale.
1- Është zhvilluar problemi i diagnostikimit, patogjenezës dhe trajtimit të dëmtimit difuz aksonal të trurit, i cili është më i zakonshëm tek fëmijët dhe të rinjtë në periudhën akute të dëmtimit. Janë marrë të dhëna të reja mbi formimin dhe dinamikën e edemës cerebrale post-traumatike (bazuar në të dhënat e CT dhe MRI).
2. Është zhvilluar studimi i disa proceseve neurokimike në periudhën akute të dëmtimit (peroksidimi i lipideve dhe gjendja e sistemit antioksidues). Është treguar se një rritje në përmbajtjen e malonaldehidit në gjak dhe lëngun cerebrospinal korrespondon me ashpërsinë e dëmtimit dhe lidhet me sasinë e laktatit.
3. Studimet imunologjike kanë treguar se gjendja e mungesës së imunitetit luan një rol të rëndësishëm në patogjenezën e periudhës akute dhe pasojat e TBI të mbyllur. Proceset autoimune luajnë një rol të rëndësishëm në patogjenezën e arachnoiditit post-traumatik difuz të trurit.
4. Neuropeptidet, ndërmjetësuesit amin biogjenë dhe faktorë të tjerë neurohumoralë të lëngut cerebrospinal dhe të gjakut që janë të rëndësishëm për patogjenezën dhe sanogjenezën e TBI janë duke u studiuar në mënyrë aktive. Të dhënat e marra përdoren për të përcaktuar ashpërsinë e dëmtimit, lokalizimin dhe vëllimin e fokusit të kontuzionit dhe trajtimin e pacientëve (G. A. Vartanyan, B. I. Klementyev, 1991; A. Yu. Makarov, V. G. Pomnikov, 1982, 1995).
Vëmendje e konsiderueshme i kushtohet komplikimeve vaskulare të periudhës afatgjatë të TBI të mbyllur (distoni vegjetative, hipertension arterial, aterosklerozë e hershme) të shkaktuara nga dëmtimi i strukturave limbiko-retikulare të trurit.
6. Konsiderohet posaçërisht aspektet gerontologjike të problemit të periudhave akute dhe afatgjatë të TBI, tiparet patogjenetike dhe klinike të patologjisë vaskulare që zhvillohen në pacientët e moshuar në sfondin e pasojave të dëmtimit (Makarov A. Yu., Pomnikov V. G. , 1994, 1996).
Kriteret klinike dhe diagnostike
1. Në periudhën akute të TBI.
1) Tronditja në tru ndodh në 70-80% të viktimave me TBI. Është një grup shqetësimesh kalimtare të funksioneve cerebrale: humbje afatshkurtër e vetëdijes (nga disa sekonda në disa minuta); dhimbje koke, marramendje, nauze, të vjella, oligokinezi, zbehje e lëkurës (veçanërisht fytyrës), taki- ose bradikardi, hiper- ose hipotension arterial. Mund të ketë amnezi retro-, kon- dhe anterograde për më pak se 30 minuta, vështirësi në përqendrim, procese të dobësuara të kujtesës, nistagmus horizontale dhe dobësi të konvergjencës. Presioni CSF dhe përbërja e tij, skanimi CT i trurit pa patologji, por ndonjëherë MRI mund të zbulojë ndryshime në lëndën e bardhë të hemisferave.
2) Kontuzioni i trurit është një formë më e rëndë e TBI, e karakterizuar nga simptoma fokale neurologjike, shkallë të ndryshme të ashpërsisë së përgjithshme cerebrale dhe në raste të rënda, çrregullime të trungut të trurit. Shpesh, një kontuzion i trurit shoqërohet me hemorragji subaraknoidale, në 35% të rasteve - thyerje të eshtrave të qemerit dhe bazës së kafkës.
Një skanim CT ose ekzaminimi patologjik zbulon ndryshime morfologjike në substancën e trurit.
N a) kontuzion i lehtë cerebral (në 10-15% të viktimave) ndodh me humbje të vetëdijes (nga disa minuta në një orë), simptoma cerebrale të lehta ose të moderuara, pamjaftueshmëri piramidale në formën e anizorefleksisë, mono- ose hemiparesis që kalon shpejt; mosfunksionim i mundshëm i nervave kraniale. Simptomat neurologjike fokale regresohen pas 2-3 javësh, amnezia antero- dhe retrograde është jetëshkurtër. Presioni i lëngut cerebrospinal në shumicën e pacientëve është i rritur, më rrallë është normal ose i ulur. Në rastin e hemorragjisë subaraknoidale, zbulohen qelizat e kuqe të gjakut. Në gjysmën e rasteve, skaneri CT zbulon një zonë me densitet të reduktuar të indit të trurit, vlerat mesatare të së cilës janë afër atyre të edemës cerebrale;
b) kontuzion cerebral i moderuar (në 8-10% të viktimave) karakterizohet nga humbja e vetëdijes që zgjat nga disa dhjetëra minuta deri në disa orë. Çrregullimet mendore në formën e uljes së kritikës ndaj gjendjes së dikujt, çorientimit në kohë, mjedis, vëmendje të dëmtuar, etj., vërehen brenda 7-12 ditëve pas pastrimit të vetëdijes. Ndonjëherë ka agjitacion psikomotor afatshkurtër. Në sfondin e çrregullimeve të përgjithshme cerebrale, zbulohen simptoma fokale dhe shpesh meningeale, që zgjasin nga 2 deri në 3-5 javë. Mund të ndodhin kriza epileptike fokale. Ekziston një përzierje e dukshme makroskopike e gjakut në lëngun cerebrospinal. Përmbajtja e proteinave mund të arrijë 0,8 g/l. Presioni i lëngut cerebrospinal ndryshon, por shpesh rritet. Frakturat e kockave të qemerit dhe bazës së kafkës ndodhin në 62% të rasteve. Në CT në 84% të rasteve ndryshimet fokale në formën e përfshirjeve të vogla me densitet të lartë të vendosura në mënyrë jo kompakte në një zonë me densitet të ulët ose një rritje të moderuar homogjene të densitetit;
c) kontuzion i rëndë i trurit ndodh në 5-7 % të rasteve. Ekzistojnë katër forma klinike: ekstrapiramidale, diencefalike, mesencefalike dhe mesencefalobulbare. Forma ekstrapiramidale vërehet kur hemisferat preken kryesisht tru i madh dhe formacionet subkortikale. Kuadri klinik përfshin hiperkinezë, rritje të tonit muskulor, e ndjekur shpesh nga hipotension, ndonjëherë agjitacion motorik dhe shpesh shenja të dëmtimit të diencefalonit dhe trurit të mesëm (të lehta). Në pacientët që janë në në koma, rivendosja e vetëdijes ndodh ngadalë, përmes fazave të sindromës apalike dhe mutizmit akinetik.
Në formën diencefalike, ka shenja të qarta të dëmtimit të hipotalamusit: në sfondin e stuporit ose komës së zgjatur (nga disa orë deri në disa javë), hipertermi e rëndë, frymëmarrje e shpejtë, e ngjashme me valë ose aperiodike, rritje. presionin e gjakut, takikardi, ndryshime neurodistrofike në lëkurë dhe në organet e brendshme. Identifikuar në shkallë të ndryshme simptoma të theksuara të hemisferës fokale dhe të trurit"
Format mesencefalike dhe mesencefalobulbare manifestohen klinikisht përveç dëmtimit të vetëdijes deri në koma, simptomave të përgjithshme cerebrale dhe ato fokale hemisferike, dëmtimit të qartë të trurit të mesëm ose kryesisht. seksionet e poshtme trungu (pons dhe medulla oblongata).
Në rast të kontuzioneve të rënda të trurit, lëngu cerebrospinal mund të përmbajë një përzierje të konsiderueshme gjaku, higjiena e tij ndodh 2-3 javë pas lëndimit. Në shumicën e pacientëve, zbulohen thyerje të eshtrave të qemerit dhe bazës së kafkës. CT tregon lezione fokale të trurit në formën e një zone me rritje heterogjene ose homogjene të densitetit. Simptomat fokale regresohen ngadalë me pasoja të theksuara në formë motorike dhe çrregullime mendore.
Më e rënda është i ashtuquajturi dëmtim difuz aksonal i trurit, në të cilin një skanim CT ose autopsi zbulon shumë hemorragji të kufizuara në qendrën semiovale të të dy hemisferave, në strukturat rrjedhëse dhe periventrikulare dhe korpus kallosum në sfond. rritje difuze vëllimi i trurit për shkak të ënjtjes ose edemës. Kjo e fundit shkakton një rritje të hipertensionit intrakranial me dislokim të trurit dhe shkelje të strukturave të trungut në nivelet tentoriale ose okupitale. Ndryshimet në tonin e muskujve (hormetonia, hipotensioni difuz), hemi- dhe tetrapareza, çrregullime të veçanta autonome dhe hipertermia janë tipike. Karakterizohet nga një kalim nga një koma e gjatë në një gjendje vegjetative persistente ose kalimtare, e manifestuar nga hapja e syve (spontane ose në përgjigje të acarimit). Kohëzgjatja e tij varion nga disa ditë deri në disa muaj, pas së cilës zbulohen çrregullime të veçanta ekstrapiramidale, ataktike dhe mendore. Prognoza është zakonisht e pafavorshme - vdekja ose paaftësi e rëndë.
3) Kompresimi i trurit (në 3-5% të viktimave) karakterizohet nga një rritje kërcënuese për jetën në një ose një periudhë tjetër kohore pas dëmtimit ose menjëherë pas tij, simptoma të përgjithshme cerebrale dhe fokale, në veçanti të trungut të trurit. Në varësi të sfondit kundër të cilit zhvillohet ngjeshja traumatike e trurit, intervali i qartë mund të zgjerohet, fshihet ose mungon. Ndër shkaqet e ngjeshjes, vendi i parë është hematoma intrakraniale(epidural, intracerebral, subdural), të cilat identifikohen qartë nga ekzaminimi CT. Diagnoza e hematomave kronike subdurale, të cilat klinikisht shfaqen më vonë, është veçanërisht e vështirë.
3 javë, shpesh disa muaj pas lëndimit tek të moshuarit dhe njerëzit e moshuar. Ato mund të ndodhin pas lëndimeve të lehta, në mungesë të frakturave të kafkës dhe shpesh shoqërohen me çrregullime mendore (delirium, çorientim), fokale e lehtë simptomat, ndërsa sindroma hipertensive mungon ose shprehet lehtë. Kjo pasohet nga fraktura të depresuara të kockave të kafkës, zona të shtypjes së trurit me edemë perifolale, higroma subdurale dhe pneumocefalus. Sindroma përshkruhet si një formë e veçantë kompresim i zgjatur kokë, e karakterizuar nga dëmtime të kombinuara të indeve të buta të kokës, kafkës dhe trurit (ndodh te viktimat e rrëshqitjeve të dheut, tërmeteve dhe fatkeqësive të tjera). Kursi është i rëndë - dëmtim afatgjatë dhe i thellë i vetëdijes që nuk korrespondon me ashpërsinë e dëmtimit të kokës, temperaturë të lartë, çrregullime të rënda cerebrale dhe somatike.
2. Në periudhën afatgjatë të TBI.
1) Pasojat e drejtpërdrejta. Veçoritë e tyre: a) ndodhin menjëherë pas lëndimit ose në periudhën e ndërmjetme; b) në periudhën afatgjatë ato regresohen në shkallë të ndryshme, stabilizohen (arrijnë një ose një nivel tjetër kompensimi) ose përparojnë; c) natyra e sindromës kryesore varet kryesisht nga ashpërsia e TBI (Mikhailenko A. A. et al., 1993): me një dëmtim të lehtë sindromi mbizotëron dystonia vegjetative; në rast të ashpërsisë së moderuar - sindroma e çrregullimeve likuorodinamike dhe epileptike; në raste të rënda - cerebralo-fokale.
Sindromat kryesore:
- sindromi i distonisë vegjetative (në 60% të rasteve). Vërehet kryesisht tek ata që kanë pësuar një dëmtim të lehtë të mbyllur në kokë, shumë më shpesh në muajt dhe vitet e para pas lëndimit. Manifestimet klinike janë tipike për distoninë autonome (shih seksionin 12.2). Çrregullimet autonome mund të përkeqësohen ose transformohen nën ndikimin e faktorëve shtesë: mbingarkesa fizike dhe emocionale, sëmundjet somatike, dehja (zakonisht alkoolike) etj.;
- Çrregullime psikopatologjike (në shumicën e rasteve të kombinuara me ato vegjetative) vërehen në 80-90% të pacientëve. Lëndimet mund të ndodhin në çdo kohë. Në periudhën afatgjatë ato janë pasqyrim i të pranishmëve në periudhën akute, por ndonjëherë shfaqen për herë të parë, të provokuara nga ndikimi i faktorëve shtesë ( intoksikimi me alkool, infeksione, etj.). Ato janë të shumëllojshme: astenike (te ata që kanë pësuar trauma të lehta dhe të moderuara është kryesore në 40% të rasteve), astheno-neurotike, hipokondriakale, psikopatike, zhvillimi patologjik personalitet, çmenduri;
- sindromi vestibular (në 30-50% të pacientëve që kanë pësuar TBI të mbyllur). E mundur gjatë çdo periudhe lëndimi. E lidhur me humbjen e dëgjimit. Çrregullimet vestibulare (shpesh paroksizmale) manifestohen me marramendje, çekuilibër, të përziera dhe të vjella. Ato provokohen nga lëvizjet e papritura të bustit, kokës, udhëtimet me transport, faktorët meteorologjikë etj. Mund të shkaktohen si nga dëmtimi parësor i trungut të trurit ashtu edhe nga çrregullimet dytësore të qarkullimit të gjakut dhe të pijeve, duke çuar në mosfunksionim të kokleo-vestibular. strukturat. Ato janë të vazhdueshme dhe dëmtimet e dëgjimit shpesh përparojnë;
- Çrregullimet likuorodinamike (në 30-50% të pacientëve) manifestohen më shpesh me hipertension intrakranial. Më rrallë (zakonisht në periudha akute dhe të ndërmjetme) shfaqet hipotension. Gi-
sindroma pertensive, si rregull, është një kompleks simptomash komplekse: simptoma të rritjes së presionit të lëngut cerebrospinal, vegjetative, vestibulare, shpesh psikopatologjike, etj. Në sfondin e një dhimbje koke të vazhdueshme me ashpërsi të ndryshme, në mënyrë periodike (me frekuencë të ndryshme) ndodhin kriza hipertensionale (për më shumë detaje, shih Kapitullin 6). Gjatë diagnostikimit, merret parasysh mundësia e hidrocefalusit me presion normal, i cili zakonisht zhvillohet në periudhën e vonë të dëmtimit si pasojë e atrofisë difuze të trurit dhe klinikisht manifestohet me demencë progresive, funksion të dëmtuar të ecjes dhe mosmbajtje urinare;
- epilepsi post-traumatike. Ndodh në 15-25% të rasteve, më shpesh tek ata që kanë pësuar trauma të moderuara. Ekzistojnë baza për të dalluar tre variante të epilepsisë së shkaktuar nga TBI (Makarov A. Yu., Sadykov E. A., 1997): 1) pasojat e TBI me kriza epileptike, ndryshime të dallueshme në CT, MRI. Baza foto klinike, ashpërsia dhe prognoza përcaktojnë pasoja të tjera të dëmtimit të trurit; 2) vetë epilepsia post-traumatike. Në sfondin organik të pasojave afatgjata të TBI (në prani të ndryshimeve morfologjike në CT, MRI), roli kryesor i përket konfiskimeve epileptike, ka një origjinalitet të caktuar të pamjes klinike, tipare të ndryshimeve të personalitetit; 3) pasojat lëndim i mbyllur trurit (zakonisht i butë) në mungesë të një komponenti morfologjik (sipas të dhënave CT dhe MRI) ose një sfond organik të krizave. Trauma shërben si një faktor provokues në zhvillimin e epilepsisë me një predispozitë shumë të mundshme trashëgimore.
Në 60-70% të pacientëve, klinikisht dhe sipas të dhënave EEG, zbulohet një komponent fokal në strukturën e krizës. Më tipiket janë krizat konvulsive të gjeneralizuara parësore dhe dytësore, veçanërisht ato Jacksonian, më rrallë ato psikomotore. Epilepsia zhvillohet më herët pas një dëmtimi të rëndë (rreth një vit), më vonë (pas
2 vjet ose më shumë) - pas një tronditje. Në dinamikë (nëpërmjet
5 vjet pas lëndimit), numri i pacientëve me kriza rritet, duke arritur një maksimum me 20 vjet. Në afat të gjatë pas lëndimit, krizat bëhen më të rralla dhe shndërrohen në më të lehta. Megjithatë, ato mund të rishfaqen pas TBI të përsëritur, dehje, në një situatë ekstreme, në sfondin e patologjisë vaskulare cerebrale, ose të zhvilluar arachnoiditis post-traumatik;
- Sindroma narkoleptike e etiologjisë traumatike vërehet në 14% të rasteve. Zakonisht manifestohet në sfondin e pasojave të tjera të TBI të shkaktuara nga mosfunksionimi i strukturave të kompleksit limbiko-retikular (shih Kapitullin 13);
- forma neuroendokrine-metabolike sindromi hipotalamik klinikisht i formuar në periudhën afatgjatë të TBI të mbyllur. Shpesh ka çrregullime neurotrofike shoqëruese. Sindromat kryesore neuroendokrine dhe rrjedha e sëmundjes janë përshkruar në seksion. 12.4;
- Sindromat fokale cerebrale ndodhin shumë më shpesh te viktimat me trauma të moderuara dhe të rënda, dhe në këto të fundit ato janë kryesuese në 60% të rasteve. Përveç kësaj
Për shkak të trurit, një shkak i zakonshëm i lezioneve fokale është TBI i hapur. Ashpërsia e çrregullimeve fokale në periudhën afatgjatë të dëmtimit është dukshëm më e vogël se në periudhën akute. Regresioni në shumicën e sindromave ndodh më aktivisht në muajt e parë dhe vitin e parë pas TBI, por kompensimi dhe përshtatja ndaj defektit janë të mundshme në të ardhmen. Në të njëjtën kohë, shkalla dhe shkalla e restaurimit funksional varen qartë nga natyra e simptomave neurologjike. Për shembull, çrregullimet piramidale motorike dhe të koordinimit, afazia, apraksia zakonisht regresohen më shpejt dhe më plotësisht se çrregullimet vizuale (për shembull, hemianopsia), neuropatia nervi i dëgjimit. Sindromat ekstrapiramidale - parkinsonizmi (nganjëherë hemiparkinsonizmi), korea, atetoza, etj. - janë të rralla (në 1-2% të rasteve), përparojnë ngadalë, ashpërsia e tyre nuk arrin shkallën e vërejtur me etiologji të tjera të sëmundjes (shih Kapitullin 10). . Megjithatë, ashpërsia e deficitit motorik, si dhe pasojat e tjera të drejtpërdrejta të TBI, mund të rriten në sfondin e patologjisë vaskulare cerebrale shoqëruese.
Çrregullimet neurologjike fokale, si rregull, kombinohen me pasoja të tjera të TBI: me lëndim i hapur më shpesh me kriza epileptike, me të mbyllura - me dystonia vegjetative, vestibulopati, çrregullime likuorodinamike, psikopatologjike.
2) Pasojat indirekte (të ndërmjetësuara). Karakteristikat e tyre:
a) ndodhin, si rregull, pas TBI të mbyllur, zakonisht i butë, i moderuar; b) shumë muaj, vite pas periudhës akute të dëmtimit; c) patogjeneza bazohet në çrregullime endokrine-metabolike, autoimune, angiodistonike të shkaktuara nga patologjia e strukturave limbiko-retikulare të trurit; d) ecuri progresive me periudha acarimesh dhe remisionesh relative.
Sindromat kryesore:
- komplikime vaskulare që shfaqen në periudhën afatgjatë të TBI të mbyllur në 80% të pacientëve, kryesisht të patrajtuara dhe të trajtuara keq (Makarov A. Yu., Pomnikov V. G., 1996);
- hipertension arterial simptomatik. Zhvillohet në 18-24% të personave që kanë pësuar TBI të mbyllur dhe në 70% prej tyre 5-20 vjet pas lëndimit. Kriteret kryesore diagnostikuese dhe dallimet nga hipertensioni: shfaqja pas TBI, zakonisht në sfondin e pasojave të tjera të dëmtimit; numra relativisht të ulët, qëndrueshmëri të madhe dhe asimetri të presionit të gjakut (arrin 20-40 mm) për shumë vite; mungesa e paralelizmit midis kohëzgjatjes së rritjes së presionit të gjakut dhe gjendjes së fundusit; hipertrofia e barkushes së majtë të zemrës zhvillohet vonë dhe jo gjithmonë; nuk ka sindromë renale. Nuk ka faza në rrjedhën e sëmundjes një kurs afatgjatë me remisione dhe acarime nën ndikimin e faktorë të pafavorshëm (kushte stresuese, infeksione, abuzim me alkoolin).
komplikime: PNMK (kryesisht kriza), goditje ishemike (zakonisht në kombinim me aterosklerozën cerebrale);
- ateroskleroza e hershme e enëve cerebrale. Kontribuojnë në angiodystonia, çrregullime të lipideve dhe llojeve të tjera të metabolizmit, endokrinopati të shkaktuar nga TBI. Ndodh më shpesh se në popullatën e shëndoshë, zakonisht diagnostikohet pas shumë vitesh kompensim për një sëmundje traumatike në moshën 30-40 vjeç, e kombinuar shpesh me aterosklerozën e aortës, periferike dhe arteriet koronare, hipertension arterial simptomatik. Çon në përparimin e çrregullimeve psikopatologjike (përfshirë tiparet traumatike dhe vaskulare). Komplikimet: ishemi kalimtare, goditje në tru, demencë;
- arachnoiditis cerebral post-traumatik (diagnostikuar në 7-10% të njerëzve që kanë pësuar TBI të mbyllur). Natyra autoimune e procesit përcakton kohëzgjatjen e intervalit të qartë pas lëndimit. Araknoiditi aktiv (aktual) klinikisht më së shpeshti manifestohet brenda një periudhe prej 6 muajsh deri në 1.5-2 vjet. Ashpërsia e TBI mund të ndryshojë. Çështjet klinike, diagnostifikimi, në veçanti ndryshimet midis arachnoiditit aktiv dhe atrofikut adheziv të mbetur dhe ndryshimet cistike pas kontuzionit të trurit dhe dëmtimit të hapur të kokës, janë paraqitur në kapitullin. 6.
3. Karakteristikat e pasojave të TBI të hapur:
a) defekt i kafkës për shkak të dëmtimit dhe (ose) operacionit të mëvonshëm, trupave të huaj brenda kafkës. Një defekt konsiderohet i rëndësishëm kur madhësia e tij e matur në kraniogram tejkalon 3 * 1 cm (sipërfaqja 3 cm katrore) ose me një zonë më të vogël nëse ka pulsacion të trurit;
b) ekziston rreziku i lartë i infeksionit dhe shfaqjes së komplikimeve purulente: meningjiti, meningoencefaliti (shpesh i përsëritur), abscesi i trurit;
c) mundësia e likuorresë bazale (nazale, të veshit) post-traumatike, zakonisht për shkak të një frakture të kockave të bazës së kafkës. Liquorrhea afatgjatë (deri në 3 ose më shumë vjet) në 60-70% të rasteve është shkaku i meningjitit purulent të përsëritur;
d) ka komplikime të shkaktuara nga ndryshimet cikatrike në membranat e trurit (krizat epileptike Jacksoniane, hidrocefalus okluziv, etj.);
e) mbizotërimi (në ndryshim nga TBI i mbyllur) i sindromave fokale cerebrale mbi vegjetativo-vaskulare, neuroendokrine, neurosomatike etj., të shkaktuara nga mosfunksionimi i strukturave të kompleksit limbiko-retikular;
f) procesi i membranës ngjitëse është i kufizuar në zonën e plagosur, në ndryshim nga arachnoiditi cerebral difuz, karakteristik për TBI të mbyllur;
g) manifestime klinike maksimale në periudhën akute të dëmtimit, regres i kënaqshëm (në raste të pakomplikuara) i simptomave fokale në periudhat e ndërmjetme dhe afatgjata.
4. Të dhëna shtesë kërkimore:
- ekzaminimi i pijeve: presioni (përcaktimi i natyrës së shqetësimit në dinamikën e pijeve në periudhat akute dhe afatgjata të dëmtimit); përbërja e lëngut cerebrospinal: qelizat e kuqe të gjakut - objektivizimi i kontuzionit të trurit, hemorragjia subaraknoidale; neutro-
Pleocitoza ailous është një ndërlikim i meningjitit purulent; rritja e përmbajtjes së proteinave është më e madhe në periudhën akute të malinjitetit të rëndë (deri në 3 g/l e lart) me një ulje të mëvonshme; laktat - Një rritje në 3-5 mmol/l ose më shumë tregon ashpërsinë e dëmtimit dhe një prognozë të pafavorshme; produktet e peroksidimit të lipideve (rritja e përmbajtjes së malonaldehidit lidhet me ashpërsinë e dëmtimit); fiziologjikisht substancave aktive(neuropeptidet, ndërmjetësuesit biogjenë të aminës, enzimat
tY) gjykimi për ashpërsinë e pasojave të TBI, mbizotëruese
lokalizimi i lezionit (ndryshimet më të dallueshme në patologjinë e strukturave limbiko-retikulare të trurit);
echo-EG - një gjykim tregues për praninë e hidrocefalusit, zhvendosjen e strukturave të vijës së mesme të trurit për shkak të hematomës meningeale dhe intracerebrale;
- CT, MRI janë metoda shumë informuese të imazhit të trurit, duke lejuar: objektivizimin e gjendjes së sistemit ventrikular, hapësirës subarachnoidale, substancës së trurit, për të sqaruar formën klinike të TBI, në veçanti ashpërsinë e dëmtimit, praninë e intracerebrale dhe hematoma meningeale, higroma; për të gjurmuar dinamikën e procesit të restaurimit funksional në periudhën e ndërmjetme të TBI; të marrë informacion në lidhje me natyrën dhe lokalizimin e lezioneve të trurit (kistet, ndryshimet scar-atrofike) në periudhën afatgjatë të TBI; përcaktimi i indikacioneve për trajtim kirurgjik; për të sqaruar prognozën klinike dhe shkallën e kufizimit të aktivitetit jetësor të pacientit në periudhën afatgjatë të dëmtimit;
- PET (tomografi me emetim pozitron). Metoda lejon, bazuar në përcaktimin e nivelit të metabolizmit të energjisë (bazuar në konsumin e glukozës dhe gjendjen e rrjedhës së gjakut), të përcaktojë ndryshimet funksionale në indet e trurit, vendndodhjen dhe shkallën e dëmtimit të tij. Në periudhën afatgjatë të TBI, është më e ndjeshme se CT në përcaktimin e dëmtimit të korteksit dhe veçanërisht të nënkortikalit. lëndë gri, zbulon dëmtimin e ganglioneve bazale të trurit të vogël. PET indikohet për të optimizuar taktikat e trajtimit në rastet kur simptomat klinike nuk përshtaten në vëllimin e dëmtimit të trurit sipas CT ose MRI (Rudas M. S. et al., 1996);
- Radiografia e kockave të kafkës - identifikimi i frakturave të kockave të kafkës, përcaktimi i defektit kockor, vendndodhja dhe madhësia e tij, trupat e huaj intrakranial;
- EEG - përdoret në periudhën afatgjatë të dëmtimit për të përcaktuar lokalizimin e dëmtimit të trurit, në veçanti strukturat mezodiencefalike, trungun e trurit, për të objektivizuar natyrën epileptike të krizave, për të gjykuar dinamikën e procesit;
- REG - ju lejon të sqaroni praninë dhe ashpërsinë e çrregullimeve angiodistonike në periudhën afatgjatë të TBI me distoni vegjetative, hipertension arterial;
- Hulumtimi imunologjik përdoret për të gjykuar patogjenezën e pasojave të TBI, në veçanti arachnoiditis cerebral, për të identifikuar një gjendje të mungesës së imunitetit;
- ekzaminimi oftalmologjik dhe otolaringologjik;
- ekzaminimi somatik dhe endokrinologjik (zbulimi i patologjive neurosomatike dhe neuroendokrine);
- kërkime psikologjike eksperimentale (në një periudhë afatgjatë për të objektivizuar natyrën dhe shkallën e çrregullimeve mendore, veçanërisht defektet njohëse).
Diagnoza diferenciale
Kryehet kryesisht në periudhën afatgjatë të TBI dhe në mungesë ose histori jo të plotë që tregon mundësinë e lëndimit, për shkak të nevojës për: 1) sqarimin e shkakut të krizave epileptike, narkolepsisë dhe gjendjeve të tjera paroksizmale; 2) përcaktimi i etiologjisë së arachnoiditit cerebral, meningjitit purulent; 3) diagnoza e hematomës subdurale (kryesisht në pacientët e moshuar të ngarkuar me patologji vaskulare; 4) zbulimi i demencës; 5) në disa situata të tjera.
Kursi dhe prognoza
Për një sërë arsyesh, është jashtëzakonisht e vështirë të parashikohet ecuria e një sëmundjeje traumatike në periudhat akute dhe të ndërmjetme të TBI. Parashikimi më i vështirë është rezultati afatgjatë i lëndimit, shkalla e aftësisë së kufizuar dhe niveli i ripërshtatjes sociale dhe të punës së viktimave. Disa pika të rëndësishme prognostike:
1. Ashpërsia e lëndimit. Në fazën e pasojave afatgjata, manifestimet klinike të TBI të mbyllur të butë dhe të moderuar janë të ngjashme, të shkaktuara kryesisht nga dëmtimi i strukturave kryesisht limbiko-retikulare të trurit, ndërsa në traumat e rënda vërehen dukshëm më shpesh lezione fokale cerebrale (Shogam I. I., 1989; Mikhailenko A. et al., 1993). Zhvillimi i pasojave indirekte të TBI të mbyllur (arachnoiditis, komplikime vaskulare) është i mundur jo vetëm pas traumave të rënda, por edhe pas traumave të lehta. Në të njëjtën kohë, dekompensimi i çrregullimeve post-traumatike në periudhën afatgjatë të dëmtimit vërehet më shpesh tek personat që kanë pësuar dëmtime të rënda të trurit (Burtsev E. M., Bobrov A. S., 1986). Defektet njohëse dhe çrregullimet e sjelljes pas traumave të vogla në shumicën e rasteve regresohen brenda 3 muajve.
2. Mosha e viktimës në momentin e lëndimit. Për shembull, me TBI të rëndë, ekziston një korrelacion midis një uljeje të rikuperimit të mirë funksional nga 44% tek fëmijët dhe 39% tek të rinjtë në 20% tek të moshuarit dhe të moshuarit (Konovalov A. N. et al., 1994).
3. Tema e lezionit dhe natyra e sindromës klinike (në lidhje me parashikimi më i mirë me sindromën fokale cerebrale, veçanërisht në personat me TBI të hapur, sesa me çrregullime të përgjithshme cerebrale).
4 Me rëndësi të padyshimtë është plotësia për sa i përket kohës dhe shtrirjes së trajtimit të viktimave në periudhat akute dhe të ndërmjetme të lëndimit. I panjohur në periudha e hershme TBI e lehtë dhe shkeljet e lidhura me regjimin mjekësor dhe mbrojtës janë një nga arsyet kryesore për rrjedhën e një sëmundjeje traumatike në remiting dhe shpesh progresive.
5. Faktorët social: arsimimi, aftësitë profesionale, kushtet e punës, kushtet e jetesës etj.
Në përgjithësi, me TBI të lehtë, prognoza për jetën, mirëmbajtja e funksioneve vitale, statusi social dhe rivendosja e aftësisë për punë zakonisht janë të favorshme. Në rastet e dëmtimit të moderuar, shpesh është e mundur të arrihet shërim të plotë punës dhe aktivitetit social të pacientëve, megjithatë, pasojat e përshkruara më sipër janë gjithashtu të mundshme, duke kufizuar aktivitetin jetësor të pacientëve në një shkallë ose në një tjetër. Me TBI të rëndë, vdekshmëria arrin 30-50%. Pothuajse gjysma e të mbijetuarve kanë kufizime të konsiderueshme në aftësinë e tyre për të jetuar, pamjaftueshmëri sociale dhe paaftësi të rëndë.
Rimëkëmbja praktike vërehet në afërsisht 30% të atyre që kanë pësuar një TBI të mbyllur. Të tjerët kanë opsione të ndryshme kursi i sëmundjes traumatike:
1. Regresive me stabilizim të vazhdueshëm të simptomave klinike dhe rehabilitim maksimal të pacientit. Vërehet, si rregull, tek fëmijët, të rinjtë dhe të moshuarit, tek të moshuarit dhe të moshuarit dhe është i rrallë.
2. Shlyerja me periudha dekompensimi të pasojave të drejtpërdrejta të dëmtimit dhe remisioneve. Shkaqet: lëndime të përsëritura, dehje, infeksione, kushte të kundërindikuara punës. Nuk ka asnjë lidhje të drejtpërdrejtë midis natyrës dhe ashpërsisë së dëmtimit dhe kohës së dekompensimit dhe progresionit.
3. Progresiv me rritje të ashpërsisë së simptomave neurologjike, çrregullimeve mendore, shfaqjes dhe zhvillimit të patologjisë vaskulare (hipertension arterial, aterosklerozë). Kjo e fundit mund të zhvillohet në sfondin e kompensimit të plotë, por të paqëndrueshëm në periudha të ndryshme pas lëndimit ose në moshën para pensionit pas një periudhe të gjatë kompensimi të qëndrueshëm për çrregullimet posttraumatike. Manifestimet vaskulare të sëmundjes në 40% të pacientëve të moshuar përkeqësojnë ndjeshëm pasojat e tjera të TBI.
Parimet e trajtimit në periudhat akute dhe të ndërmjetme të TBI
1- Fazat dhe vazhdimësia e trajtimit:
a) në fazën paraspitalore (në vendin e ngjarjes) - eliminimi i komplikimeve kërcënuese për jetën (asfiksia, gjakderdhja, shoku, konvulsione);
b) trajtimi në spital është i detyrueshëm, duke marrë parasysh natyrën dhe ashpërsinë e TBI. Është më e përshtatshme në departamentin neurokirurgjik (nëse është e nevojshme - masat e ringjalljes, vëzhgim intensiv, kirurgji); ndoshta në departamentin neurologjik (lëndim i vogël); në një spital të traumës (trauma e kombinuar në rastin e TBI të lehtë ose të moderuar).
2. Pajtueshmëria me kohëzgjatjen e qëndrimit në spital, pushimin në shtrat dhe terapinë optimale në varësi të formës (ashpërsisë), natyrës së TBI (të hapur, të mbyllur, të kombinuar, të kombinuar, dytësore, të përsëritur etj.).
a) tronditje. Pushimi në shtrat për 3-5 ditë, qëndrimi në spital për 7-10 ditë, ndonjëherë deri në 2 javë, duke marrë parasysh vëzhgim dinamik për të sëmurët. Terapia me ilaçe - analgjezik, qetësues, vegetotropikë, ilaçe dehidratuese;
b) kontuzion i lehtë deri në mesatar i trurit. Pushimi në shtrat nga 7 ditë (lëndim i lehtë) deri në 2 javë (lëndim i moderuar). Trajtimi në spital deri në 3-4 javë. Fushat e terapisë me ilaçe: përmirësimi i mikroqarkullimit dhe vetitë reologjike gjaku, duke ulur shkallën e hipoksisë (reopolyglucin, Cavinton, trental, solcoseryl, përzierje glukozë-kalium-dhe-sulinë), dehidratim, antihistamine, antibiotikë që depërtojnë në barrierën gjaku-tru dhe mjete të tjera duke marrë parasysh karakteristikat e pamjes klinike;
c) kontuzion i rëndë dhe komprimim akut traumatik i trurit. Trajtimi në spital zakonisht zgjat më shumë se një muaj (ndonjëherë
2-3 muaj) duke marrë parasysh ashpërsinë e gjendjes, ndërlikimet, të përdorura trajtim kirurgjik. Fushat e terapisë me ilaçe: luftimi i hipoksisë cerebrale, sindromi DIC, bllokada neurovegjetative, korrigjimi i hipertensionit intrakranial. Indikacionet për ndërhyrje kirurgjikale: ngjeshje traumatike akute (hematoma, higroma, zona dërrmuese, dislokime të rënda të trurit), fraktura depresive të kalvarit dhe
etj.;
d) TBI e hapur, në veçanti frakturë e bazës së kafkës, e copëtuar dhe plagë me armë zjarri. Kohëzgjatja e trajtimit spitalor, duke marrë parasysh llojin dhe ashpërsinë e dëmtimit, natyrën e komplikimeve (hemorragji intrakraniale, meningjiti, meningoencefaliti, etj.). Ato kryesore janë antibakteriale dhe kirurgji. Shtrirja dhe taktikat e kësaj të fundit varen nga karakteristikat e dëmtimit.
3. Duke marrë parasysh veçoritë e trajtimit në varësi të moshës së viktimës, patologjia somatike rënduese ( sëmundje hipertonike, diabeti mellitus, pneumonia kronike, etj.) - Për pacientët e moshuar janë të nevojshme: doza më e ulët e barnave, kujdes gjatë dehidrimit, përdorim aktiv agjentë antitrombocitar, vigjilencë në lidhje me patologjinë cerebrovaskulare shoqëruese, mundësia e formimit të hematomës subdurale.
4. Trajtim special për komplikacionet e TBI - krizat epileptike, vestibulopatia, disfunksioni autonom, meningjiti purulent (me traumë të hapur, në veçanti frakturë e bazës së kafkës, liquorre), pneumoni etj. 5. Nga mjete moderne- Neurostim është shumë efektiv
Ekzaminimi mjekësor dhe social. Kriteret e VUT
1. Në periudhat akute dhe të ndërmjetme të TBI të mbyllur:
a) me tronditje VN-1-1,5 muaj, në disa raste (duke vazhduar ndjenjë e keqe, kushte të pafavorshme pune) deri në 2-3 muaj;
b) për kontuzion të lehtë të trurit VN - 1,5-2 muaj;
c) për një dëmtim të moderuar, VN - 2,5-4 muaj, koha varet nga parashikimi i menjëhershëm i punës. Në rast të regresionit të vazhdueshëm të simptomave, është e mundur të vazhdohet trajtimi sipas vendimit të EEC deri në 6 muaj ose më shumë. Në rast të shenjave të paaftësisë së vazhdueshme, këshillohet t'i drejtoheni BMSE 2-3 muaj pas dëmtimit;
d) në rast dëmtimi të rëndë, prognoza e lindjes për një kohë të gjatë është e pafavorshme, prognoza klinike është e dyshimtë. Prandaj, VN, si rregull, nuk duhet të zgjasë më shumë se 3-4 muaj.
2. Në periudhat akute dhe të ndërmjetme të TBI të hapur, koha e VL është e ndryshme dhe varet nga vëllimi i ndërhyrjes kirurgjikale, ashpërsia dhe natyra e komplikimeve purulente. Është e mundur të zgjatet trajtimi në pushim mjekësor për më shumë se 4 muaj me restaurim të vazhdueshëm të funksioneve (duke marrë parasysh prognozën klinike dhe të punës).
3. Në periudhën afatgjatë të TBI, pacientët janë të paaftë përkohësisht për shkak të dekompensimit gjatë sëmundjes traumatike, komplikacioneve që janë shfaqur (hematoma kronike subdurale, meningjiti purulent me liquorrhea, krizat epileptike, arachnoiditi cerebral. patologji vaskulare dhe etj.). Zakonisht, është i nevojshëm një ekzaminim spitalor, trajtim, koha e të cilit është shumë individuale, e përcaktuar nga karakteristikat e komplikimeve dhe ashpërsia e dekompensimit. Pas një konvulsioni të madh ose një krize të rëndë hipertensioni, pacientët janë të paaftë përkohësisht për 2-3 ditë. VN përcaktohet gjithashtu në rastin e kirurgjisë plastike të një defekti të kafkës, operacioneve rindërtuese dhe shunt.
Shkaqet kryesore të paaftësisë në periudhën afatgjatë të TBI
Diversiteti dhe kombinime të ndryshme merren parasysh sindromat klinike, të cilat më së shpeshti kanë një efekt kompleks në gjendjen e aktivitetit jetësor dhe aftësinë për punë të pacientëve.
1. Sindroma e distonisë autonome. Aktiviteti jetësor kufizohet si nga çrregullimet e përhershme ashtu edhe nga kushtet e krizës. Ata gjithashtu përcaktojnë aftësitë e punës së pacientëve.
2. Çrregullime psikopatologjike. Sindromat asthenike, astheno-hipokondriakale manifestohen nga një ulje e aktivitetit, paaftësia për stres të zgjatur intelektual dhe fizik, një mbizotërim i një sfondi të humorit depresiv dhe sindromat e ngjashme me psikopatinë manifestohen me paqëndrueshmëri të konsiderueshme emocionale, një tendencë për shpërthime afektive dhe torpiditet. në arritjen e qëllimit të vendosur. Zhvillimi patologjik i personalitetit është i mundur. Një defekt kognitiv është tipik për sindromën asthenoorganike: kujtesa dhe vëmendja ulen, mësimi i gjërave të reja bëhet i vështirë dhe vëllimi i perceptimit zvogëlohet. Kufizimet në aktivitetin jetësor manifestohen (në varësi të ashpërsisë dhe karakteristikave klinike të sindromës) në shkelje përshtatja sociale, në veçanti sjelljen e situatës në punë, në marrëdhëniet familjare; sjellje të papërshtatshme në situata krize (sëmundje, aksident), mosgatishmëri për t'u kthyer në punë pas lëndimit), mungesë interesi për ngjarje shoqërore dhe personale. Aftësia për të mësuar (për të fituar një profesion të ri) zvogëlohet, stresi afatgjatë mendor dhe fizik bëhet i pamundur. Kjo çon në një përkeqësim të cilësisë së jetës, mund të shkaktojë një rënie të vazhdueshme të aftësisë së punës, nevojën për kufizime në aktivitetin e punës me rekomandimin e EEC, dhe në rast të ndryshimeve të theksuara në psikikë, përkufizimi i grupit II të aftësisë së kufizuar. .
Demenca origjinë traumatike për shkak të një rënie të vazhdueshme dhe të theksuar të kujtesës, inteligjencës, shqetësimit të orientimit në vend dhe kohë, çon në pamundësinë e kujdesit për veten.
3. Çrregullimet kokleovestibulare janë shpesh progresive, të shoqëruara me kriza vestibulare, duke shkaktuar një ulje të qëndrueshmërisë ndaj ndikimit të një sërë faktorësh në jetën e përditshme dhe në punë: ndryshime të papritura në pozicionin e kokës dhe bustit, ngjitja në lartësi, drejtimi i automjeteve. , duke e fiksuar shikimin në objekte që lëvizin vazhdimisht. Aftësia për të lëvizur është e kufizuar. Dëmtimi i konsiderueshëm i dëgjimit shkakton një ulje të aftësisë për të komunikuar. Kjo shpjegon kufizimet e jetës së përditshme, llojet e kundërindikuara dhe kushtet e punës. Këto të fundit janë shumë individuale, pasi marrin parasysh ashpërsinë e çrregullimeve kokleovestibulare dhe karakteristikat e profesionit: lejohet një humbje e lehtë e dëgjimit (dëgjimi është i nevojshëm për kontakt me njerëzit gjatë punës), dëmtimi i dëgjimit dhe përkeqësimi i vestibulopatisë janë të mundshme kur ekspozohen ndaj faktorët atmosferikë, zhurma e tepërt, dridhjet, etj. Prandaj, ato nuk janë profesione të disponueshme në shërbimet e trafikut lloje të ndryshme transport që lidhet me qëndrimin në lartësi, nëntokë, pranë mekanizmave lëvizës (në rast të mosfunksionimit të rëndë vestibular), etj.
4. Çrregullimet në likuorodinamikë mund të çojnë në kufizim të konsiderueshëm të aktivitetit jetësor dhe në pamundësi për të punuar, duke kërkuar stres fizik të konsiderueshëm ose të moderuar, por të vazhdueshëm, që ndodh në kushte të pafavorshme meteorologjike, nën ndikimin e faktorëve mendorë.
5. Krizat epileptike padyshim që ndikojnë në aktivitetin jetësor dhe mund të çojnë në kufizim ose humbje të aftësisë për të punuar te pacientët në periudhën afatgjatë të TBI. Kjo merr parasysh mundësinë e faljes dhe transformimit të krizave, shfaqjen e tyre nën ndikimin e aktorëve të ndryshëm të pafavorshëm dhe kombinimin me çrregullime mendore.
6. Sindroma narkoleptike, duke marrë parasysh urgjencën e sulmeve për të fjetur, mundësinë e episodeve katapletike, kufizon aktivitetin jetësor dhe aftësinë për të punuar për shkak të shkeljes periodike të pacientit të kontrollit mbi sjelljen e tij, rrezikut të ndikimeve negative ndaj tij ose të tjerëve.
^SM7. Mosfunksionimi metabolik neuroendokrin dhe çrregullimet neurotrofike me origjinë hipotalamike. Shkalla dhe natyra e ndikimit të tyre në funksionet e jetës varet nga sindroma specifike. shërueshmërinë e saj. Kjo gjithashtu përcakton aftësitë e punës së pacientit.
8. Sindromat cerebrofokale ndikojnë në aktivitetin jetësor dhe aftësinë për të punuar në varësi të natyrës, ashpërsisë dhe aftësisë së tyre për të kompensuar.
9. Në rast të pasojave indirekte të TBI (hipertension arterial simptomatik, aterosklerozë e hershme, komplikime të tjera somatike, arachnoidit cerebral), shkalla dhe natyra e paaftësisë varet jo vetëm nga karakteristikat e tyre klinike, por edhe në kombinim me pasoja të tjera (direkte) të lëndimi.
10. Në rastin e TBI-së të hapur, gjykimi për kufizimin e aktivitetit jetësor dhe aftësisë për punë të pacientit, së bashku me arsyet e përmendura më sipër, varet nga faktorë shtesë: a) prania e një defekti të kafkës (i pazëvendësuar ose pas zëvendësimit me plastikë. materiale) - punësimi duhet të përjashtojë mundësinë e dëmtimit të përsëritur të kafkës, stresit fizik, ndikimin e luhatjeve atmosferike presioni, izolimi, etj.;
b) pasojat e komplikacioneve purulente (meningoencefaliti etj.), si dhe rreziku i tyre në prani të liquorresë.
Shembuj të formulimit të një diagnoze në periudhën afatgjatë të dëmtimit
- pasojat afatgjata të TBI të mbyllur me vestibulopati të moderuar dhe sindromi astenik. Gjendja e kompensimit të qëndrueshëm;
- Pasojat afatgjata të TBI të mbyllur (kontuzion i rëndë i trurit) me hemiparezë mesatarisht të rëndë të anës së djathtë, elementë të afazisë motorike dhe konfiskime të rralla dytësore të gjeneralizuara toniko-klonike. Kompensimi i paqëndrueshëm;
- Pasojat afatgjata të TBI të mbyllur të përsëritur me hipertension arterial post-traumatik (shprehje e moderuar), humbje bilaterale të dëgjimit sensorineural me domethënëse
humbje e konsiderueshme e dëgjimit, sindroma e ngjashme me psikopatin. Kursi remiting me acarime të shpeshta;
- Pasojat afatgjata të një plage depërtuese të fragmentimit të regjionit parietal të djathtë me një defekt të kafkës 3x4 cm, fragmente të vogla metalike në tru, hemiparezë të lehtë të anës së majtë, sindromë asthenoorganike. Gjendja e kompensimit të qëndrueshëm.
Llojet e kundërindikuara dhe kushtet e punës
1. Të përgjithshme: fizike të rëndësishme dhe stresi mendor, luhatjet e theksuara të presionit atmosferik, ekspozimi ndaj substancave toksike etj.
2. Individuale: në varësi të sindromës kryesore ose kombinimit të disa sindromave që përcaktojnë natyrën dhe shkallën e kufizimit të aktivitetit jetësor të pacientit.
pacientë të aftë për punë
1. Personat që kanë pësuar TBI të mbyllur të lehtë, ose më rrallë të moderuar, praktikisht janë shëruar, kanë kompensuar plotësisht defektin që ka qenë i pranishëm në periudhën akute, pa dëmtime sociale.
2. Pacientët me kompensim të mirë për funksione të dëmtuara në mungesë të faktorëve të kundërindikuar në punë në specialitetin e tyre ose me dëmtime të lehta, nëse punësimi racional është i mundur me kufizime sipas rekomandimit të EEC.
3. Pacientët pas kranioplastikës, pa trupa të huaj në zgavrën e kafkës, pasoja të tjera të rëndësishme të dëmtimit dhe të punësuar në mënyrë racionale (zakonisht një vit pas operacionit).
Indikacionet për referim në BMSE
1. Prognoza e pafavorshme klinike dhe e punës për shkak të dëmtimit të rëndë funksional dhe kufizimit të konsiderueshëm të aktiviteteve jetësore, pavarësisht nga masat e marra mjekuese dhe rehabilituese.
2. Ecuria e remiting ose progresive e një sëmundjeje traumatike (ndërlikime të vonshme, sëmundjet vaskulare, arachnoiditi cerebral, etj.).
3. Pamundësia për t'u rikthyer në punë në specialitetin kryesor, humbje të konsiderueshme të të ardhurave, prania e faktorëve të kundërindikuar në punë që nuk mund të eliminohen sipas përfundimit të KQZ-së.
Lista e provimeve minimale për kalimin e ITU
1. Rezultatet e punksionit lumbal.
2. Kraniografi, nëse është e nevojshme, një fotografi e synuar.
3. Echo-EG, EEG, REG (sipas indikacioneve).
4. CT dhe (ose) MRI.
5. Të dhëna nga ekzaminimi oftalmologjik dhe otorinolaringologjik.
6. Të dhënat nga ekzaminimi i terapistit; endokrinologu.
7. Kërkim psikologjik eksperimental.
8. Testet e përgjithshme klinike të gjakut dhe urinës.
Kriteret e aftësisë së kufizuar
Disa pika të përgjithshme:
1. Kur ekzaminohet në 6-12 muajt e parë. Pas TBI, rolin kryesor e luan ashpërsia e dëmtimit dhe mosfunksionimi i shkaktuar nga patologjia organike fokale e trurit.
2. Në terma afatgjatë, paaftësia e rëndë në 60% të rasteve shkaktohet nga pasojat e një dëmtimi relativisht të lehtë.
3. Pasojat indirekte të TBI të mbyllur, ecuria progresive e një sëmundjeje traumatike mund të jetë baza për përcaktimin fillestar të paaftësisë shumë vite pas lëndimit.
4. Dinamika pozitive e paaftësisë, rikthimi në punë për shkak të stabilizimit, reduktimi i ashpërsisë së deficitit neurologjik, shpeshtësia e gjendjeve paroksizmale, e suksesshme. operacionet rindërtuese(në lidhje me një defekt të kafkës, liquorrhea).
5. Me rastin e përcaktimit të aftësisë së kufizuar, faktori i moshës është i rëndësishëm: në moshën e vjetër dhe në pleqëri, simptomat fokale janë më të theksuara dhe regresojnë më keq, vaskulare dhe. patologji somatike, periudhat e ndërmjetme dhe afatgjata të dëmtimit zgjaten dhe rritet shkalla e dobësimit.
Grupi I: mosfunksionime të theksuara të vazhdueshme ose kombinime të tyre, që çojnë në një kufizim të theksuar të aktivitetit jetësor (sipas kritereve të dëmtimit të aftësisë për të lëvizur në mënyrë të pavarur, orientuar dhe vetëkujdes të shkallës së tretë).
Grupi II: dëmtim i rëndë funksional për shkak të deficiteve neurologjike ose mendore, që çojnë në kufizime të konsiderueshme të aktivitetit jetësor (sipas kritereve të kufizimit të aftësisë për punë të shkallës së tretë, të dytë, vetëkujdesit, orientimit, kontrollit të sjelljes së dikujt të shkallës së dytë. ). Shkaku i humbjes së aftësisë për të punuar mund të jetë gjithashtu një kompleks sindromat neurologjike me ashpërsi të ndryshme, dhe në rast të dëmtimit të kombinuar - patologji shoqëruese sistemi muskuloskeletor, organet e brendshme. Ku
specie individuale puna mund të jetë e disponueshme në kushte të krijuara posaçërisht.
Grupi III: kufizim i moderuar i aktivitetit jetësor (sipas kritereve të dëmtimit të aftësisë për punë, lëvizje ose orientim të shkallës së parë). Kjo merr parasysh faktorët social: mosha, arsimimi, mundësitë për rikualifikim dhe rikualifikim etj.
Për pacientët me lëndime të vazhdueshme traumatike të trurit, të manifestuara me çrregullime të theksuara motorike, afazi, hidrocefalus progresiv, çmenduri, me defekt të gjerë kockor ose trup të huaj në tru, nëse masat rehabilituese janë joefektive, grupi i aftësisë së kufizuar përcaktohet për një kohë të pacaktuar pas 5 vjetësh. vrojtim.
Shkaqet e paaftësisë mund të jenë të ndryshme në varësi të rrethanave të dëmtimit: 1) sëmundje e përgjithshme; 2) lëndimi i marrë gjatë periudhës shërbim ushtarak. Kërkohet dokumentacioni i lëndimit. Megjithatë, në mungesë të dokumenteve mjekësore ushtarake, lidhja shkakësore e pasojave të një plage, kontuzion ose dëmtimi përcaktohet nga Komisioni Ushtarak Ushtarak në bazë të dokumenteve të tjera ushtarake (karakteristikat, lista e çmimeve, etj.), nëse ato përmbajnë indikacione për një plagë, kontuzion ose lëndim. Shkaku i paaftësisë “në lidhje me shërbimin ushtarak”, por që nuk lidhet me “kryerjen e detyrave të shërbimit ushtarak”, përcaktohet pa dokumente mjekësore ushtarake nëse lëndimi ka ndodhur gjatë shërbimit ushtarak ose jo më vonë se 3 muaj pas shkarkimit nga ushtria; 3) lëndim në punë (në përputhje me "Udhëzimet për përcaktimin e shkaqeve të paaftësisë"). Në këtë rast, BMSE-së i është besuar përgjegjësia e përcaktimit të shkallës së humbjes së aftësisë profesionale për të punuar (“Rregullorja...” e datës 23.04.1994, nr. 392); 4) paaftësia që nga fëmijëria.
Baza për njohjen e një fëmije si të paaftë (zakonisht për një periudhë prej 6 muajsh deri në 2 vjet) janë çrregullimet e rënda motorike, mendore dhe të të folurit pas një TBI.
Parandalimi i aftësisë së kufizuar
1. Parandalimi parësor: parandalimi i situatave që kontribuojnë në dëmtime në përgjithësi dhe TBI në veçanti.
2. Parandalimi dytësor: a) respektimi i kushteve të pushimit në shtrat, qëndrimit në spital, sasisë optimale të trajtimit dhe masave rehabilituese, duke përfshirë ndërhyrje kirurgjikale në periudha akute dhe të ndërmjetme të dëmtimit;
b) vëzhgim dispancer për viktimat pas daljes nga spitali: ata që kanë pësuar trauma të rënda duhet të monitorohen
2 herë në muaj në 2 muajt e parë pas shkarkimit, pastaj të paktën
3-4 herë në vit; pas lëndimit të lehtë dhe të moderuar, frekuenca e ekzaminimit është një herë në muaj për 3 muaj pas shkarkimit, pastaj një herë në 3 muaj; c) pajtueshmëria me kushtet e VT (duke marrë parasysh ashpërsinë e TBI, efektivitetin e trajtimit, profesionin dhe kushtet e punës, dhimbjen
nogo); d) zgjatja e VN për trajtimin pasues të pacientëve me prognozë relativisht të favorshme klinike dhe të punës, krijimi i kushteve më të lehta të punës për një kohë të caktuar, sipas konkluzionit të KQZ-së së institucionit mjekësor; e) kirurgji plastike e hershme e një defekti të rëndësishëm të kafkës me homograft, autoplasti.
3. Parandalimi terciar: a) parandalimi i komplikacioneve te personat me pasoja të TBI të hapur: operacioni në kohë në rastin e likuorresë bazale; terapi optimale për pacientët me komplikime vaskulare dhe arachnoiditis cerebral me dëmtim të mbyllur të kokës; b) punësimi racional i personave me aftësi të kufizuara
Grupi III, përjashtimi i ekspozimit ndaj faktorëve negativë në shtëpi dhe në punë; c) përcaktimin e arsyeshëm dhe në kohë të aftësisë së kufizuar, duke marrë parasysh shkallën dhe natyrën e paaftësisë; d) zbatimin e masave të tjera të mbrojtjes sociale.
Rehabilitimi
Parimet themelore (Ugryumov V.M. et al., 1979; Arbatskaya Yu.D., 1981): 1) kompleksiteti i masave të trajtimit dhe rehabilitimit; 2) faza dhe vazhdimësia e trajtimit; 3) ndikimi i synuar në personalitetin e pacientit, duke marrë parasysh karakteristikat premorbide. Baza për rehabilitimin e një pacienti me pasoja të TBI duhet të jetë program individual, i përpiluar duke marrë parasysh potencialin rehabilitues, duke përfshirë të gjithë gamën e masave mjekësore dhe sociale dhe duke parashikuar arritjen e nivelit maksimal të rehabilitimit - të plotë, të pjesshëm ose të brendshëm.
1. Rehabilitimi mjekësor. Trajtimi rehabilitues në periudhat e ndërmjetme dhe afatgjata të dëmtimit: a) në një departament neurologjik, një spital ose qendër rehabilitimi, një departament rehabilitimi të një klinike, në shtëpi, duke marrë parasysh natyrën e defektit post-traumatik; b) në një spital neurokirurgjik: kirurgji plastike e një defekti kockor të kafkës, operacione të tjera rindërtuese.
2. Rehabilitimi profesional. Duke marrë parasysh moshën e pacientit dhe karakteristikat e mosfunksionimit, kryhet trajnimi në një specialitet të ri, rikualifikimi, i ndjekur nga punësimi racional. Rekomandimet specifike të punës duhet të marrin parasysh karakteristikat klinike dhe rrjedhën e një sëmundjeje traumatike, llojet e kundërindikuara dhe kushtet e punës, faktorët socio-profesionistë dhe prirjet personale të pacientit.
3. Rehabilitimi social përfshin trajnimin e një personi me aftësi të kufizuara për vetëkujdes, në varësi të natyrës së defektit, dhe psikoterapi. Mbështetja psikologjike shpesh nevojitet për anëtarët e familjes së pacientit. Një masë e rëndësishme e ndihmës sociale është sigurimi i një pacienti me një defekt motorik pas një TBI me transport të posaçëm të operuar me dorë (në përputhje me "Listën e Indikacioneve Mjekësore..." dhe duke marrë parasysh kundërindikacionet), si dhe mjete teknike për rehabilitim (aparat dëgjimi, pajisje speciale ushtrimore etj.).
Në 80% të pacientëve që mbijetuan deri në shtrimin në spital Departamenti i emergjences, dëmi është i vogël. Lëndimet e moderuara dhe të rënda së bashku përbëjnë 10% të dëmtimeve totale. Të mbijetuarit e lëndimeve traumatike të trurit shpesh lihen me shkallë të ndryshme të aftësisë së kufizuar, që ndodhin në afërsisht 10% të të mbijetuarve të lëndimeve të lehta traumatike të trurit, 50-67% të të mbijetuarve të lëndimit traumatik të trurit të moderuar dhe më shumë se 95% të të mbijetuarve të lëndimeve traumatike të rënda të mbyllura të trurit.
Më e përdorura do të thotë Shkalla e Komas së Glasgout përdoret për të vlerësuar rezultatin e dëmtimit traumatik të trurit.
Rezultati mund të përcaktohet shumë menyra te ndryshme . Ndërsa mbijetesa nënkupton një rezultat të mirë për ofruesit, paaftësia e rëndësishme e lidhur mund ta bëjë të njëjtin rezultat të dobët për familjen ose pacientin. Kur diskutohet për parashikimin e rezultatit, është e nevojshme të sqarohet se çfarë nënkuptohet me rezultat dhe rezultat të mirë.
Relativisht dhe koncept paaftësia. I njëjti çrregullim mund të jetë katastrofik për një pacient dhe një pengesë e vogël për një tjetër. Një shembull do të ishte ndikimi i humbjes së aftësisë për të llogaritur, i cili do të paaftë një kontabilist, por do të ishte vetëm një pengesë e vogël për një kopshtar.
Megjithatë, të dhënat epidemiologjike dhe financiare pasqyrojnë vetëm një pjesë të tregimit. Psikologjike dhe pasojat sociale lëndimet traumatike të trurit janë të mëdha. Shumë pacientë përjetojnë depresion të konsiderueshëm nga humbja e pavarësisë, tërheqja sociale, reduktimet e të ardhurave që shpesh janë të përhershme dhe domethënëse (nëse jo absolute) dhe humbja e statusit ekonomik. Anëtarët e familjes shpesh ndihen të zemëruar dhe të dëshpëruar nga trazirat në jetën e tyre të shkaktuara nga trauma.
Parashikimi i rezultatit të dëmtimit traumatik të trurit
Gradualisht u shfaqën modele të ndryshme parashikim. Masat e ndryshme të rezultateve kanë rëndësi të ndryshme dhe prioritete të ndryshme, në varësi të popullatës për të cilën aplikohen. Një shenjë që nuk premton në pleqëri mund të ketë pasoja shumë më pak ogurzi për një pacient më të ri. Si rezultat, përgjithësimi i të dhënave për një popullatë specifike dhe një model prognostik për grupet e përgjithësuara të pacientëve janë shpesh të papërshtatshëm. Modelet parashikuese duhet të zbatohen me kujdes në praktikën e përditshme.
Edhe pse shumë mirë dhe shumë keq rezultatet zakonisht mund të parashikohet me një shkallë të lartë besimi menjëherë pas lëndimit, prognoza për kategoritë e ndërmjetme është shumë më e vështirë. Studimet kanë treguar se, edhe me shqyrtimin e kujdesshëm të treguesve të njohur, klinicistët priren të mbivlerësojnë gjasat e një rezultati të dobët dhe të nënvlerësojnë gjasat për një rezultat të mirë në trajtimin e hershëm të pacientëve me lëndime në kokë. Në një studim, parashikimet e mjekëve ishin vetëm 56% të sakta.
Ky fenomen pesimizëm i rremë» fiton kuptim të veçantë për shkak të publikimit që tregon se ofruesit e kujdesit shëndetësor po ndryshojnë trajtimin e tyre bazuar në këto parashikime, duke rritur përdorimin metoda efektive ata që janë potencialisht premtues për sa i përket rezultatit dhe reduktojnë përdorimin e tyre tek ata që, sipas mendimit të tyre, nuk kanë perspektivë. Prandaj, duhet treguar kujdes kur ofroni ose përmbaheni nga prognoza kur ndihmoni pacientët me dëmtim të trurit. fazat e hershme trajtimi.
Elena, mirëdita!
Kur zgjidhni një mosmarrëveshje, mund të paraqisni një kërkesë për kompensim për dëmin moral. Nëse ka shqetësime, atëherë protokollet nuk do të merren nga mjeku mashtrues, etj. Prandaj, nëse keni shkruar një kërkesë të njohur për përgjegjësi penale sipas Artit. 25 Kodi i Procedurës Penale i Federatës Ruse. Argumentoni vendimin në fund, por ka të bëjë me atë se është e ndaluar lidhja e kontratës së punës me një ndërmarrje që nuk ka lidhur dhe marrë prova se po i shet pronën tonë, kështu që për t'u angazhuar në rastin tuaj duhet të konkludoni më mirë se brenda 3 vjet nga data e ngritjes së padisë kundër tij për dëbim mund të përfshihen në regjistrin e kësaj letre me vlerë.
Ekzistojnë shkeljet e mëposhtme të bashkëpronësisë. Nëse është e nevojshme, ia bashkëngjitni çështjes hetuesit që ka të afërm në kohën e formimit të pronësisë së tyre mbi këtë pronësi.
Nëse blini hapësirë personale, atëherë donacioni mund të anulohet. Në lidhje me faktin që nëna nuk e ka përfshirë në trashëgimi ose e ka kuptuar që shitja e pjesës do t'ia kalonte pronën nëse prindërit tuaj blejnë banesa. Mos lejoni që smayar të marrë një zbritje nga ju personalisht - një përgjigje shteruese.
Në veçanti, ju keni të drejtë ta zgjidhni problemin në gjykatë, nëse është e mundur të kërkoni ligjërisht pagesën e qirasë për ju dhe sipas çfarë përfundimi do të duhet ta bëni këtë. Prandaj, nëse tashmë jeni larguar për të gjitha aksionet tuaja të shitësit (ose disa makina, etj.) dhe kjo do të bëhet arsyeja, pasi do të vazhdoni trajnimin në kohëzgjatje shërbimi me përfshirje në punë në një organizatë, e përbërë nga një prej kategoritë dhe detyrimisht i dërgohet plotësisht pjesa e dërguar do të njoftojë kreun, duhet të tregohet aty për të marrë statusin e refugjatit.
Neni 12. Periudhat e tjera të llogaritura në periudhën e sigurimit
1. Periudha e sigurimit, së bashku me periudhat e punës dhe (ose) aktivitetet e tjera të parashikuara në nenin 10 të këtij ligji federal, përfshin:
1) periudha e shërbimit ushtarak, si dhe shërbimi tjetër ekuivalent me të, të parashikuar nga Ligji i Federatës Ruse "Për sigurimin e pensionit për personat që kanë shërbyer në shërbimin ushtarak, shërbimin në organet e punëve të brendshme, Shërbimin Shtetëror të Zjarrfikësve, autoritetet për kontrollin e qarkullimit të narkotikëve dhe substancave psikotrope, institucionet dhe organet e sistemit penal dhe familjet e tyre”.
Kështu, bazuar në sa më sipër, ekzistojnë baza ligjore pohoj se:
1) nëse një fëmijë ka lindur nga persona të martuar me njëri-tjetrin, dhe gjithashtu brenda treqind ditëve nga momenti i divorcit, njohja e tij si e pavlefshme ose nga momenti i vdekjes së bashkëshortit të nënës së fëmijës, babai i fëmijës njihet. si bashkeshorti ( ish-bashkëshorti) nëna, përveç nëse vërtetohet ndryshe (neni 52 i këtij Kodi). Atësia e bashkëshortit të nënës së fëmijës vërtetohet nga procesverbali i martesës së tyre.
Nëse kredia nuk i njeh ato si mangësi për arsyet e përcaktuara në paragrafin 1 të nenit 1153 të Kodit Civil të Federatës Ruse, atëherë në përputhje me Art. 200 i Kodit Civil të Federatës Ruse, kompensimi minimal mund të përcaktohet për detyrimet e përgjithshme së bashku me persona të tjerë, përfshirë ato të vendosura brenda kushteve të parashikuara nga kontrata për cilësinë e pamjaftueshme të shoqërisë së konsumatorit.
Neni 318. Plotësoni përgjegjësi materiale ndodh në rast të shkeljes së marrëveshjes së shitblerjes me pakicë, kthimi i parave ose shkëmbimi i mallrave të cilësisë së papërshtatshme, detyrimi solidar, nëse vërteton se do të kishte humbur ndjeshëm atë që kishte të drejtë të llogariste kur. lidhja e marrëveshjes, në bazë të së cilës palët kanë proceduar gjatë lidhjes së marrëveshjes, është baza për ndryshimin ose zgjidhjen e saj, përveç nëse parashikohet ndryshe nga kontrata ose rrjedh nga thelbi i saj.
Një ndryshim i rrethanave konsiderohet i rëndësishëm kur ato kanë ndryshuar aq shumë sa që, nëse palët do ta kishin parashikuar në mënyrë të arsyeshme, kontrata nuk do të ishte lidhur fare prej tyre ose do të ishte lidhur me kushte dukshëm të ndryshme.
2. Në rast se palët nuk kanë arritur marrëveshje për ta sjellë kontratën në përputhje me rrethanat e ndryshuara dukshëm ose për ta zgjidhur atë, kontrata mund të zgjidhet dhe për shkaqet e parashikuara në paragrafin 4 të këtij neni, të ndryshohet nga gjykata në kërkesë e palës së interesuar nëse ekzistojnë njëkohësisht kushtet e mëposhtme:
1) në kohën e lidhjes së kontratës, palët supozuan se një ndryshim i tillë në rrethana nuk do të ndodhte,
2) ndryshimi i rrethanave është shkaktuar nga arsyet që pala e interesuar është përgjegjëse për dëmin e shkaktuar paditësit në raste të jashtëzakonshme kur zgjidhja e kontratës është në kundërshtim me interesin publik ose do të sjellë dëm për palët që tejkalon ndjeshëm kostot e nevojshme. për të përmbushur kontratën me kushtet e ndryshuara nga gjykata.
2. Në rastin kur marrëveshja e shitblerjes ka refuzuar të përmbushë marrëveshjen e shitblerjes dhe të kërkojë kthimin e shumës së parave të paguara për mallin. Në këtë rast, konsumatori gjithashtu ka të drejtë të kërkojë kompensim të plotë për humbjet e shkaktuara ndaj tij si rezultat i shkeljes së afatit të transferimit të mallrave të parapaguar të përcaktuar në kontratën e shitjes.
3. Në rast të shkeljes së afatit të përcaktuar me marrëveshjen e shitblerjes për transferimin e mallrave me parapagesë te konsumatori, shitësi i paguan atij një gjobë (gjobë) për çdo ditë vonesë në masën gjysmë për qind të shumës. shuma e parapagimit për mallrat.
Gjoba (gjoba) mblidhet nga dita kur, sipas marrëveshjes së shitblerjes, duhet të ishte kryer kalimi i mallit te konsumatori, deri në ditën kur malli i është transferuar konsumatorit, ose deri në ditën kur plotësohet kërkesa e konsumatorit për kthimin e shumës së paguar më parë prej tij.
Shuma e gjobës (gjobës) e mbledhur nga konsumatori nuk mund të kalojë shumën e paradhënies për mallrat.
4. Kërkesat e konsumatorit për kthimin e shumës së paguar për mallrat dhe për kompensimin e plotë të humbjeve i nënshtrohen plotësimit nga shitësi brenda dhjetë ditëve nga data e paraqitjes së kërkesës përkatëse.
5. Kërkesat e konsumatorit të përcaktuara në paragrafin 2 të këtij neni nuk mund të plotësohen nëse shitësi provon se shkelja e afateve për transferimin e mallrave me parapagesë te konsumatori ka ndodhur për shkak të forcës madhore ose për faj të konsumatorit.
Sinqerisht.
Ermilov Anatoly Vitalievich, avokat.
Grupi i parë i aftësisë së kufizuar është krijuar për pacientët që kanë përjetuar humbje të plotë të përhershme ose afatgjatë të aftësisë për të punuar dhe që kërkojnë kujdes, ndihmë ose mbikëqyrje të vazhdueshme nga jashtë. Grupi i parë i aftësisë së kufizuar duhet të krijohet për pacientët me pasoja afatgjata Lëndimet e trurit me hemiparezë të rëndë në kombinim me afazinë ose një pacient me afazi totale, epilepsi traumatike me ndryshime të thella të personalitetit, gjendje të vetëdijes në muzg dhe konvulsione të shpeshta grand mal. Në disa raste, personat me aftësi të kufizuara të grupit të parë mund të përshtaten me lloje të caktuara të punës në kushte individuale të organizuara posaçërisht: punë në shtëpi, në punëtori të veçanta, etj.
Grupi i dytë i aftësisë së kufizuar është krijuar për pacientët me lezione traumatike të trurit, të cilët kanë përjetuar paaftësi të plotë ose afatgjatë, por që nuk kanë nevojë për kujdes, ndihmë ose mbikëqyrje të vazhdueshme nga jashtë, për shembull, pacientët me pasoja të dëmtimeve të trurit me çrregullime të rënda diencefalike ose parkinsonizëm i rëndë traumatik, hipertension i theksuar me kriza të shpeshta likuorodinamike etj. Disa persona me aftësi të kufizuara të grupit të dytë mund të përshtaten për të punuar në kushte të krijuara posaçërisht (punë nga shtëpia), të kryejnë punë këshilluese të herëpashershme në institucione etj.
Kriteret për krijimin e grupit të tretë të aftësisë së kufizuar janë:
1. Nevoja për t'u transferuar për arsye shëndetësore në një punë me kualifikime më të ulëta. Për shembull, grupi i tretë i aftësisë së kufizuar duhet t'u caktohet pacientëve me pasoja të kontuzionit cerebral, me kriza të rralla elileptiforme, të cilët kanë specialitetin e shoferit, shoferit të traktorit, makineristit etj., pasi kjo punë është kundërindikuar për ta. dhe transferimi në një punë tjetër, edhe me përdorimin e aftësive profesionale, zakonisht shoqërohet me kualifikime të reduktuara: transferimi i një shoferi në dispeçer garazhi, një shofer traktori në punë të vogla hidraulike, etj.
2. Nevoja për arsye shëndetësore për ndryshime të rëndësishme në kushtet e punës në profesionin e dikujt, duke çuar në një reduktim të ndjeshëm të vëllimit të aktiviteteve prodhuese dhe shpesh në një ulje të kualifikimeve. Për shembull, transferimi i një pacienti nga puna e një inxhinieri kryesor i një uzine në punën e një inxhinieri të një departamenti të vogël për shkak të një sindromi të theksuar asteniko-shpërthyes pas një plage depërtuese të kafkës; transferimi i një pacienti nga puna e një prokurori ose avokati në punën e një këshilltari ligjor në një institucion të vogël për shkak të efekteve të vazhdueshme të mbetura të një kontuzioni cerebral me hemiparezë të lehtë dhe asteni të theksuar të personalitetit.
3. Kufizimi i ndjeshëm i mundësive të punësimit për shkak të dëmtimeve të theksuara funksionale te personat me kualifikim të ulët ose që nuk kanë punuar më parë. Për shembull, grupi i tretë i aftësisë së kufizuar i caktohet një pacienti me pasoja të një dëmtimi të kafkës me çrregullime vestibulare dhe hipertension intrakranial mesatarisht të rëndë, i cili më parë ka punuar në punë të rënda fizike (ngarkues, rigar, fermer i zakonshëm kolektiv, etj.) dhe nuk ka arsimimi. Mundësitë e punësimit për një pacient të tillë janë shumë të kufizuara. Ai mund të kryejë vetëm punë të lehta komunale ose detyra të thjeshta punë krahu në artelin e personave me aftësi të kufizuara.
4. Grupi i tretë i aftësisë së kufizuar vendoset gjithashtu nëse është e mundur që pacientët me pasoja të një dëmtimi traumatik të trurit të vazhdojnë punën e kryer më parë pa mosfunksionim domethënës, por në prani të një defekti të gjerë të kafkës ose vendndodhjes së trupave të huaj intrakranial. . Në këto raste grupi i aftësisë së kufizuar krijohet sipas kriterit të “defektit të rëndë” për një periudhë të pacaktuar.
Gjatë krijimit të një grupi të aftësisë së kufizuar, VTEK duhet të përcaktojë edhe shkakun e tij. Në rast të lëndimeve traumatike të trurit, shkaku mund të jetë i ndryshëm në varësi të rrethanave të dëmtimit: paaftësi për shkak të lëndimit, tronditje në pjesën e përparme, për shkak të një dëmtimi në punë, nga arsye të përbashkëta(dëmtim në familje, lëndim që nuk lidhet me një aksident industrial, etj.). Shkaku i aftësisë së kufizuar përcakton masën e sigurimit të pensionit, si dhe të drejtën për të përfituar një sërë privilegjesh të parashikuara me ligj për grupe të ndryshme invalidësh. Në rast të lezioneve traumatike të trurit, nëse pacienti njihet si invalid, përcaktohen shkaqet, paaftësia në lidhje me një plagë ose kontuzion në pjesën e përparme, ose në lidhje me kryerjen e detyrave të shërbimit ushtarak, nëse ai ka dokumente mjekësore ushtarake në të. duar (certifikatë sëmundjeje, vërtetim në formularin nr. 16, ekstrakt nga historia mjekësore nga spitali, vërtetim nga arkivi mjekësor ushtarak, etj.), të cilat tregojnë se “plaga, tronditja e trurit është marrë në lidhje me qëndrimin në front”, “në lidhje me kryerjen e detyrave të shërbimit ushtarak”. Shkaku i aftësisë së kufizuar "në lidhje me shërbimin ushtarak", por jo i lidhur me "kryerjen e detyrave të shërbimit ushtarak", përcaktohet pa dokumente mjekësore ushtarake nëse dëmtimi i trurit që çon në paaftësi ka ndodhur gjatë shërbimit ushtarak ose jo më vonë se 3 muaj pas pushimit nga puna. nga shërbimi ushtarak. Në lidhje me ish-personelin ushtarak të shkarkuar nga ushtria jo për shkak të sëmundjes, por për shkak të rrethanave të tjera (me urdhër, në lidhje me demobilizimin, etj.), Arsyeja e paaftësisë është "për shkak të goditjes së predhave ose dëmtimit në pjesën e përparme". ose “në lidhje me kryerjen e shërbimit ushtarak” mund të vendoset në çdo kohë pas çmobilizimit, nëse ish-ushtaratari është bërë invalid si pasojë e një dëmtimi të trurit të marrë në front ose gjatë kryerjes së detyrave të shërbimit ushtarak dhe kjo vërtetohet me dokumente.
Në rastet kur pacienti ka në dorë dokumente mjekësore ushtarake dhe është i çmobilizuar për shkak të sëmundjes, por VTEK nuk është dakord me vendimin për shkakun e paaftësisë të treguar në dokumentet mjekësore ushtarake, VTEK duhet t'i drejtohet Komisionit Qendror Ushtarak Mjekësor. me kërkesë për shqyrtimin e shkakut të paaftësisë dhe veprim të mëtejshëm në përputhje me vendimin e komisionit mjekësor ushtarak.
Shkaku i paaftësisë nga një dëmtim në punë përcaktohet jo vetëm kur një dëmtim i trurit që çon në paaftësi merret gjatë punës, por edhe gjatë rrugës për në dhe nga puna, gjatë pushimit të drekës, gjatë zbatimit të udhëzimeve për organizatat partiake dhe sindikale. në një udhëtim pune (në kohën e shërbimit). Shkaku i paaftësisë nga një dëmtim në punë mund të përcaktohet edhe kur një dëmtim traumatik i trurit në vetvete nuk çon në ulje të aftësisë së punës, por është një moment që provokon zhvillimin ose përparimin e një sëmundjeje, për shembull, ateroskleroza e hershme cerebrale;
Lëndimi traumatik i trurit, si çdo proces traumatik, është akut (jo më kot dallohet periudha akute e TBI). Duke marrë parasysh rëndësinë funksionale të strukturave të trurit në jetën e trupit, duhet të supozohet se në periudhën akute të TBI, të gjitha viktimat janë të paaftë përkohësisht. Megjithatë, koha e VL do të jetë e ndryshme në viktima edhe me të njëjtën formë klinike të dëmtimit traumatik. Prognoza e punës dhe klinike varet kryesisht nga zbatimi korrekt i EVN. Gjatë vlerësimit të prognozës klinike dhe të lindjes në periudhën akute të TBI, duhet të merren parasysh faktorët që ndikojnë në kohën e VL, përkatësisht:
ashpërsia e traumës së pësuar në periudhën akute të procesit traumatik (ekziston një lidhje e drejtpërdrejtë midis formë klinike TBI, ashpërsia e tij dhe kohëzgjatja e VL);
mosha e viktimës në momentin e lëndimit (tek fëmijët dhe personat i ri aftësitë kompensuese të trupit janë më të larta se tek të moshuarit, të ngarkuar me patologji shoqëruese);
tema e lezionit dhe natyra e sindromës(eve) klinike;
faktorët social (veçanërisht natyra dhe kushtet e punës së kryer).
Rëndësi të veçantë në këtë kategori pacientësh ka trajtim të plotë në përputhje me kushtet e nevojshme të VN dhe regjimit mjekësor dhe mbrojtës; shkarkimi i hershëm në punë do të çojë në dekompensimin e çrregullimeve post-traumatike dhe kalimin e një lloji regresiv të kursit në atë progresiv ose remitant. Prandaj, kur kryhet EVN në pacientët që kanë pësuar TBI, është e nevojshme të merren parasysh faktorët mjekësorë dhe socialë, si dhe kushtet e përafërta të VN të rekomanduara nga Ministria e Shëndetësisë dhe Fondi Federal i Sigurimeve Shoqërore të Federatës Ruse. .
Në periudhën akute të TBI, të gjitha viktimat kërkojnë trajtim spitalor, pasi vetëm në kushtet e shtrimitështë e mundur të sigurohet një regjim i plotë terapeutik dhe mbrojtës (d.m.th., një gjendje e paqes fizike dhe, më e rëndësishmja, mendore).
Gjatë përcaktimit të kohës së trajtimit në spital, duhet të merret parasysh koha e rekomanduar në kapitujt përkatës të këtij udhëzuesi, pasi ato janë zhvilluar duke marrë parasysh vëzhgimet dhe kërkimet shkencore shumëvjeçare të kryera nën drejtimin e specialistëve kryesorë nga institucioni kryesor mjekësor. të vendit tonë që merret me problemin e neurotraumatizmit - Instituti i Neurokirurgjisë N.N.
Në të njëjtën kohë, standardet rajonale të ofrimit duhet gjithashtu të merren parasysh. kujdes mjekësor në një mjedis spitalor, pra, për tronditje, periudha e rekomanduar e trajtimit në spital është nga 3 deri në 8 ditë, që korrespondon me periudhat treguese të miratuara të VN (përfshirë pushimin në shtrat për 1 deri në 3 ditë). Në varësi të ecurisë klinike, periudha e paaftësisë së përkohshme varion nga 3 deri në 4 javë, që korrespondon edhe me periudhat e përafërta të miratuara të paaftësisë së përkohshme.
Mjekët duhet t'i kushtojnë vëmendje faktit që kohëzgjatja e periudhës akute të TBI (deri në 2 javë) dhe kohëzgjatja e VL nuk përkojnë, gjë që nuk është një aksident. Kjo është një taktikë eksperte e mirëmenduar që ju lejon të vlerësoni aftësitë kompensuese të trupit dhe të përfshini në periudhën totale të VL jo vetëm kohëzgjatjen e periudhës akute, por edhe një pjesë të periudhës së ndërmjetme.
Tronditja është një formë klinike e lidhur me TBI të lehtë, e pashoqëruar me çrregullime të rëndësishme funksionale, e karakterizuar nga kthyeshmëria e çrregullimeve funksionale. Prandaj, prognoza për tronditje, si klinike ashtu edhe në punë, është e favorshme dhe pacientët kthehen në punën në të cilën ishin angazhuar para lëndimit. Në disa raste, kategorive të caktuara të punëtorëve mund të rekomandohet të kufizojnë punën e tyre sipas përfundimit të Komitetit të Inspektimit të Kujdesit Shëndetësor (përkohësisht ose përgjithmonë), nëse puna e kryer përmban faktorë të kundërindikuar (ekspozimi ndaj faktorëve të dëmshëm të prodhimit, stresi i rëndësishëm fizik dhe neuropsikik. , punojnë në koha e natës, punë shtesë dhe jashtë orarit, etj.). Këtyre pacientëve mund t'u rekomandohet të punojnë sipas një orari individual.
Sidoqoftë, ndonjëherë ka një rrjedhë të pafavorshme të procesit post-traumatik, i shoqëruar me kalimin e çrregullimeve funksionale të kthyeshme në ato të vazhdueshme, të pakthyeshme, të cilat klinikisht do të manifestohen me një rritje të simptomave cerebrale, kryesisht, një thellim të çrregullimeve psikopatologjike dhe cefalgjisë. . Kjo do të çojë në nevojën për konsultime shtesë me specialistë (psikiatër, psikolog, psikoterapist), një rritje të vëllimit të terapisë me ilaçe dhe adoptim masa shtesë për të korrigjuar funksionet e dëmtuara. Prandaj, në këtë kategori pacientësh, kohëzgjatja e VL do të jetë më e gjatë. Kjo formë klinike, megjithë thjeshtësinë e saj të dukshme eksperte (prognoza është e qartë -
.■ ■".-;",■. - ■
favorizuese) në fakt paraqet disa vështirësi: me shkarkimin e parakohshëm në punë, procesi post-traumatik mund të përparojë, por nëse e "mbijetoni" të sëmurin në shtëpi, duke vazhduar, ndonjëherë pa arsye të mjaftueshme, të zgjasë LN-në, ai fillon të krijojë qira. qëndrime, gjë që e bën të vështirë shkarkimin e tij në punë. Prandaj, klinicisti duhet të jetë në gjendje të vendosë një vijë të qartë midis rikuperimit klinik që ka ndodhur tashmë dhe procesit të vazhdueshëm post-traumatik, në mënyrë që të shkarkojë menjëherë pacientin në punë.
Format e tjera klinike të TBI nuk janë të përfaqësuara në kornizat kohore indikative të miratuara. Prandaj, ne ofrojmë vetëm kushtet e trajtimit spitalor të rekomanduara nga specialistët e Institutit të Neurokirurgjisë N.N Burdenko për format e treguara klinike të TBI:
kontuzion i lehtë cerebral - 10-14 ditë;
kontuzion cerebral i moderuar - 14-21 ditë.
Parimet bazë të qasjes së ekspertëve të treguar më sipër duhet të respektohen gjatë përcaktimit të periudhës totale të VL për këto forma klinike të TBI për masa të mëtejshme rehabilitimi, duke përfshirë referimin në MSE.
Kohëzgjatja totale e VL duhet të mbulojë jo vetëm periudhën akute të TBI, por edhe një pjesë të periudhës së ndërmjetme për të vlerësuar aftësitë adaptive dhe kompensuese të trupit. Gjatë përcaktimit të kohëzgjatjes së LN, rekomandojmë që mjekët kurues të përdorin një parim tjetër ekspert: LN duhet të zgjatet derisa të vazhdojë regresioni i simptomave patologjike, që është një shenjë e favorshme prognostike. Në fund të procesit të rikuperimit, çështja e menaxhimit të mëtejshëm të pacientit do të përcaktohet nga simptomat klinike të mbetura, të paregresuara. Në dëmtimin e rëndë të kokës (kontuzion i rëndë i trurit, dëmtim difuz aksonal, ngjeshje e trurit), prognoza klinike është ose e diskutueshme (e paqartë) ose e pafavorshme, gjë që gjithashtu çon në një prognozë të pafavorshme të punës. Përkundër kësaj, pacientët duhet të marrin gamën e plotë të kujdesit mjekësor, përfshirë. në një mjedis spitalor, kohëzgjatja e qëndrimit në të cilin do të varet nga simptomat klinike dhe regresioni i tyre. Forma të rënda të dëmtimit traumatik të trurit në mungesë të regresionit të shenjave kryesore klinike
Disa sindroma kërkojnë referimin në kohë të pacientëve në MSE në një kohë më të hershme (për shkak të prognozës së pafavorshme të dukshme), jo më shumë se 4 muaj të VL, dhe ndonjëherë edhe më herët. Megjithatë, në disa raste me forma të rënda të TBI, si rregull, te të rinjtë me aftësi të mira kompensuese, regresioni i sindromave kryesore mund të vazhdojë pas 4 muajsh, gjë që është një shenjë e mirë prognostike dhe, pavarësisht nga ashpërsia e dëmtimit, në Këta pacientë LN mund të zgjatet deri në përfundim procesi i rimëkëmbjes.
Në periudhat akute dhe të ndërmjetme, TBI në disa raste ndërlikohet nga: hematoma të vendndodhjeve të ndryshme, fraktura të kafkës, defekte të kockave, trupa të huaj në tru, komplikime purulente, të cilat kërkojnë trajtim shtesë, duke përfshirë. operacionale, ndikojnë në prognozën dhe rrisin kohën e VN. Më pas, kur lloji i rrjedhës së pasojave të dëmtimit traumatik të trurit është zhvilluar (remitente ose progresive), VN mund të ndodhë ose gjatë një acarimi (dekompensimi) ose kur shkalla e progresionit ndryshon. Kohëzgjatja e lejes së përkohshme të qëndrimit në këto raste do të përcaktohet nga koha e fillimit të kompensimit. Si rregull, kjo periudhë varion nga 2 deri në 4 javë, në varësi të ashpërsisë së simptomave klinike, shpejtësisë së regresionit të tyre dhe përshtatshmërisë së trajtimit të përshkruar. Lloji më i zakonshëm i rrjedhës së pasojave të një dëmtimi traumatik është remiting, i cili është për shkak të shumë faktorëve, duke përfshirë mosrespektimi i regjimit mjekësor dhe mbrojtës, kushte të pafavorshme të punës, dehje, përfshirë. alkoolike. Në kushte të pafavorshme, një lloj kursi përsëritës mund të kthehet në një tip progresiv, i cili në fund të fundit çon gjithmonë në humbje të përhershme të aftësisë për punë (paaftësi).
33.2.2. Ekzaminimi mjekësor dhe social për dëmtimin traumatik të trurit
Lëndimi traumatik i trurit është një nga shkaqet kryesore që çon jo vetëm në humbje të përkohshme, por edhe të përhershme të aftësisë për të punuar, veçanërisht tek të rinjtë që janë më aktivë në shoqëri. Kështu, çdo vit, nga numri i përgjithshëm i personave që njihen si invalidë për herë të parë për shkak të lëndimeve në të gjitha lokacionet, mbi 35% janë
Udhëzimet klinike për dëmtimin traumatik të trurit
personat me aftësi të kufizuara me pasoja të TBI. Për më tepër, në shumicën e rasteve, personat e moshës më të madhe të punës - deri në 45 vjeç - bëhen me aftësi të kufizuara. Vlen të përmendet ashpërsia e pasojave të dëmtimit traumatik të trurit: një pjesë e madhe janë persona me aftësi të kufizuara të grupeve II dhe I, d.m.th. me aftësi të kufizuara dhe në nevojë për kujdes të vazhdueshëm. Sipas autorëve të ndryshëm, në strukturën e aftësisë së kufizuar numri i tyre arrin në 63% (sipas E.M. Boeva), 40-60. % - sipas Institutit të Shën Petersburgut për Ekspertizën e Avancuar Mjekësore, 80 % - sipas Byrosë Neurokirurgjike të Moskës të ITU. Përqindja më e lartë e grupeve të aftësisë së kufizuar 1 dhe 2 në byronë neurokirurgjike të ITU-së, është për faktin se aty ekzaminohen pacientë të dëmtuar më rëndë.
Në përputhje me dokumentet aktuale rregullatore, vendimi për çështjen e krijimit të një grupi të aftësisë së kufizuar i besohet Byrosë së Ekspertizës Mjekësore dhe Sociale (BMSE). Për shkak të rëndësisë së veçantë të problemit të dëmtimit traumatik të trurit dhe numrit të madh të viktimave që kanë nevojë për kujdes të kualifikuar dhe të teknologjisë së lartë, në bazë të institucionit kryesor shkencor të vendit tonë, Institutit të Neurokirurgjisë N.N vite më parë, me iniciativën e drejtorit të institutit A. I. Arutyunova krijoi VTEC-në e parë dhe të vetme neurokirurgjike në vend, e cila më vonë u bë BMSE neurokirurgjike.
Ky ishte një akt trajtimi human për pacientët e plagosur rëndë që kishin nevojë për trajtim afatgjatë, rezultati i të cilit nuk ishte gjithmonë i parashikueshëm dhe të afërmve të tyre. Kjo i shpëtoi ata nga procedura e dhimbshme e regjistrimit për pacientët. dokumentet e nevojshme dhe riekzaminim.
Çdo vit, rreth 250 pacientë primar dhe 400 pacientë të përsëritur me TBI i nënshtrohen BMSE neurokirurgjike (ndër 2000-2100 të ekzaminuar, pra çdo i treti pacient me pasoja të TBI).
Referimi në MSE është i nevojshëm për pacientët të cilët, pavarësisht zbatimit të një game të plotë të masave të trajtimit, rehabilitimit dhe social dhe të punës, kanë prognozë të pafavorshme klinike dhe të punës, dëmtim të rëndë funksional dhe një ecuri remitente ose progresive të sëmundjes, e cila çon në vazhdimësi. kufizimi i aktivitetit jetësor dhe aftësisë për punë, d.m.th. ndaj paaftësisë.
Ekzaminimi mjekësor dhe social i pacientëve që kanë pësuar një dëmtim traumatik të trurit bazohet në një analizë gjithëpërfshirëse të faktorëve mjekësorë, socialë dhe profesionalë. Gjatë vlerësimit të faktorëve mjekësorë, merren parasysh natyra (i hapur, i mbyllur), ashpërsia, forma klinike e dëmtimit të pësuar, të gjitha ndërlikimet dhe pasojat, efektiviteti i trajtimit dhe ashpërsia e mosfunksionimit. Gjatë vlerësimit të faktorëve social, gjendja familjare, kushtet e jetesës, gjendja financiare, kushtet e përshtatjes sociale, aftësia për të kryer aktivitete të përditshme, aftësia për të jetuar në mënyrë të pavarur dhe për të jetuar në mënyrë të pavarur merren parasysh.
Analiza e të dhënave profesionale dhe të punës kryhet duke marrë parasysh arsimin e përgjithshëm dhe profesional, profesionin kryesor, kualifikimet, rrugën profesionale, përvojën totale të punës, respektimin e kërkesave psikofiziologjike të vendosura nga profesioni kryesor dhe gjendjen shëndetësore të pacientit; profesioni në të cilin punon personi me aftësi të kufizuara në momentin e provimit, kushtet dhe organizimi i punës së tij, racionaliteti i punësimit, orientimi në punë i personit të ekzaminuar, ruajtja e njohurive dhe aftësive të tij profesionale, aftësia për të marrë njohuri. dhe zotëroni aftësitë.
Bazuar në analizën e këtyre të dhënave, bëhet një gjykim për sigurinë ose shkeljen e statusit profesional të punës për shkak të një kufizimi të aftësisë për të punuar dhe/ose aftësisë për të mësuar, i diferencuar nga tre shkallë ashpërsie, si dhe një kufizim. të aktivitetit jetësor. Vëzhgimet afatgjata të pacientëve që kanë pësuar TBI tregojnë një polimorfizëm ekstrem të manifestimeve klinike në periudhën e tij afatgjatë, të cilat karakterizohen nga mosfunksionime të ndryshme të sistemit nervor, organeve të tjera dhe sistemeve fiziologjike të trupit dhe ndikojnë në gjendjen e punës. kapaciteti. Pacientë invalidë janë çrregullimet mendore të sferës emocionale, çrregullimet e të folurit, krizat epileptike, çrregullimet e funksionit statodinamik (pareza, paraliza e gjymtyrëve, çrregullimet vestibularo-cerebelare), çrregullimet likuorodinamike të manifestuara me sindromën cefalgjike, çrregullimet autono-vaskulare etj.
Kufizimi i vetëkujdesit të shkallës së parë vërehet me dëmtime të moderuara motorike (parezë e moderuar, hemiparezë e moderuar,
Ekzaminimi mjekësor për dëmtim traumatik të trurit
çrregullime të moderuara vestibulare-cerebelare), në të cilat vetë-kujdesi është i mundur me ndihmën e mjeteve ndihmëse. Shkalla e dytë e kufizimit të vetëkujdesit është për shkak të çrregullimeve të rënda motorike: hemipareza e rëndë, çrregullime të rënda vestibulare-cerebelare me sindromë të rëndë psikoorganike persistente, në të cilat vetëkujdesi është i mundur me përdorimin e mjeteve ndihmëse dhe/ose me ndihmën e pjesshme të persona të tjerë. Pamundësia për t'u kujdesur për veten dhe varësia e plotë nga personat e tjerë (shkalla e tretë e kufizimit) vërehet te pacientët me çrregullime motorike të shprehura dukshëm (hemiparezë të rëndë, të shprehur dukshëm, paraparezë), çrregullime vestibulare-cerebelare, me pamundësi për të kryer lëvizje të koordinuara, ecje. , sindroma psikoorganike me demencë.
Shkalla e parë e kufizimit të lëvizjes karakterizohet nga vështirësi në lëvizjen e pavarur për shkak të çrregullimeve të lëvizjes mesatarisht të rënda. Shkalla e dytë e kufizimit të lëvizjes vërehet te pacientët me dëmtime të rënda motorike, kur lëvizja është e mundur me përdorimin e mjeteve ndihmëse dhe/ose ndihmë të pjesshme nga persona të tjerë. Shkalla e tretë e kufizimit të lëvizjes ndodh në pacientët me dëmtime të konsiderueshme motorike dhe karakterizohet nga pamundësia për të lëvizur në mënyrë të pavarur dhe varësia e plotë nga personat e tjerë.
Shkalla e parë e kufizimit të aktivitetit të punës korrespondon me gjendjen shëndetësore të pacientit me pasoja të tilla të një dëmtimi traumatik të trurit që pengon kryerjen e punës në profesionin e tij kryesor dhe punësimi i rekomanduar shoqërohet me ulje ose humbje të kualifikimeve ose ulje e vëllimit të aktiviteteve prodhuese. Shkalla e dytë e kufizimit të aktivitetit të punës korrespondon me gjendjen shëndetësore të pacientit me pasoja të tilla të TBI, në të cilat aktiviteti i punës është i mundur vetëm në kushte të krijuara posaçërisht me përdorimin e mjeteve ndihmëse ose në një vend pune të pajisur posaçërisht dhe/ose me ndihmën e të tjerëve. personat (me shkelje të theksuara motorike, vegjetative-vaskulare, psikopatologjike etj.) ose përgjithësisht është e pamundur. Kushtet e krijuara posaçërisht nënkuptojnë organizimin e punës në të cilën viktimës i jepet një ditë pune e shkurtuar, standardet individuale të prodhimit, shtesë
pushimet në punë, krijohen kushte të përshtatshme sanitare dhe higjienike, vendi i punës pajiset me mjete të posaçme teknike, kryhet vëzhgimi sistematik mjekësor dhe masa të tjera.
33.2.2.1. Kriteret për përcaktimin e grupeve të aftësisë së kufizuar për dëmtimin traumatik të trurit
Grupi i aftësisë së kufizuar krijohet duke marrë parasysh shkallën e kufizimit të kategorive individuale të veprimtarisë jetësore ose kombinimin e tyre.
33.2.2.1.1. Kriteret për përcaktimin e grupit të parë të aftësisë së kufizuar
Grupi i parë i aftësisë së kufizuar krijohet në rastet kur, për shkak të çrregullimeve të vazhdueshme, të shprehura dukshëm të shkaktuara nga pasojat e TBI, pacienti nuk mund të kujdeset për veten dhe ka nevojë për ndihmë, kujdes dhe mbikëqyrje të vazhdueshme nga jashtë. Në këtë rast, çrregullimet funksionale çojnë në një kufizim të theksuar të njërës prej kategorive të mëposhtme të aktivitetit jetësor ose një kombinim të tyre: kufizimi i aftësisë për t'u kujdesur për veten e shkallës së tretë (paralizë, parezë e shprehur dukshëm, hemiparezë, paraparezë, tetraparezë Çrregullime të theksuara ataksike, hiperkinezë e përgjithësuar persistente, sindroma e theksuar amyostatike subkortikale, çmenduri, etj.).
Kufizimi i aftësisë për të lëvizur shkaktohet nga të njëjtat sindroma si aftësia për t'u kujdesur për veten e shkallës së tretë. Kufizimi i aftësisë për të orientuar shkallën e tretë shkaktohet nga demenca, verbëria, rënia koncentrike e fushave të shikimit 5-10°, etj.
Kufizimi i aftësisë për të komunikuar të shkallës së tretë ndodh tek pacientët me çrregullime të theksuara të të folurit (afazi totale, sindromi psikoorganike me kalim në çmenduri).
Kufizimi i aftësisë për të kontrolluar sjelljen e dikujt në shkallën e tretë vërehet te pacientët me dëmtime të konsiderueshme të funksioneve më të larta kortikale, duke çuar në çmenduri.
33.2.2.1.2. Kriteret për përcaktimin e grupit të dytë të aftësisë së kufizuar
Grupi i dytë i aftësisë së kufizuar përcaktohet nga personat që kanë një paaftësi sociale që kërkon mbrojtje ose ndihmë sociale.
Udhëzimet klinike për dëmtimin traumatik të trurit
shkaktuar nga një pasojë e TBI dhe që çon në një kufizim të theksuar të një prej kategorive të mëposhtme të aktivitetit jetësor ose një kombinim të tyre:
kufizimi i aftësisë për t'u kujdesur për veten e shkallës së dytë;
kufizimi i shkallës së dytë të lëvizshmërisë;
kufizimi i aftësisë mësimore të shkallës së tretë, të dytë (paaftësia për të mësuar, aftësia për të mësuar vetëm në institucione arsimore speciale ose programe speciale në shtëpi);
kufizimi i aftësisë për punë të shkallës së tretë, të dytë (paaftësia për të punuar, aftësia për të kryer punë në kushte të krijuara posaçërisht me përdorimin e mjeteve ndihmëse dhe (ose) një vend pune të pajisur posaçërisht, me ndihmën e personave të tjerë) në pacientë me çrregullime të theksuara motorike, të të folurit, vizuale, autono-vaskulare, likuorodinamike, vestibular-cerebelare, psikopatologjike dhe të tjera;
kufizimi i aftësisë për t'u orientuar në shkallën e dytë.
Kufizimi i aftësisë së komunikimit të shkallës së dytë ndodh te pacientët me çrregullime të rënda të të folurit (afazi motorike, disartri), humbje të rëndë të dëgjimit në të dy veshët dhe sindromë të rëndë psikoorganike me prirje ndaj reaksioneve afektive.
Kufizimi i kontrollit mbi sjelljen e një personi të shkallës së dytë shkaktohet nga çrregullime të rënda njohëse, gjendje të shpeshta paroksizmale dhe konvulsione të përgjithësuara.
33.2.2.1.3. Kriteret e përcaktimit
grupi i tretë i aftësisë së kufizuar
Grupi i tretë i aftësisë së kufizuar përcaktohet nga personat që kanë një paaftësi sociale që kërkon mbrojtje sociale ose ndihmë për shkak të një çrregullimi shëndetësor me një çrregullim të vazhdueshëm të vogël ose mesatarisht të rëndë të funksioneve të trupit të shkaktuar nga pasojat e një dëmtimi në kokë, që çon në një dëmtim të lehtë ose mesatar. kufizim i theksuar i njërës prej kategorive të mëposhtme ose një kombinim i tyre:
Kufizimi i aftësisë për vetëkujdes dhe lëvizje të shkallës së parë;
Aftësia për të mësuar shkallën e parë (aftësia për të mësuar në institucionet arsimore të përgjithshme që i nënshtrohen një regjimi të veçantë të procesit arsimor dhe (ose) me përdorimin e mjeteve ndihmëse, me ndihmën e personave të tjerë (përveç personelit mësimor));
Kufizimi i aftësisë për punë të shkallës së parë ndodh te pacientët me pasoja të lehta të moderuara të TBI, me çrregullime të ndryshme funksionale ( formë paroksizmale dystonia vegjetative-vaskulare, me frekuencë të rrallë ose të moderuar, ashpërsi të lehtë ose mesatare, si dhe kriza të rralla të rënda; me çrregullime vestibulare ose likuorodinamike, çrregullime me gjendje paroksizmale me frekuencë të rrallë ose të moderuar, etj.), nëse ato çojnë në ulje të aftësisë, ulje të vëllimit aktivitetet prodhuese ose pamundësia për të kryer punë në profesionin e vet.
Duhet theksuar se në këtë kategori të aftësisë së kufizuar merren parasysh jo vetëm çrregullimet funksionale mesatarisht të rënda, por edhe ato të lehta, nëse pengojnë kryerjen e punës në profesionin kryesor. Për të gjitha aftësitë e tjera të kufizuara, kërkohet të paktën prania e dëmtimit të moderuar funksional për të përcaktuar grupin e aftësisë së kufizuar.
Kufizimi i aftësisë për të orientuar shkallën e parë vërehet në çrregullimet vizuale dhe dëgjimore mesatarisht të rënda për shkak të TBI, për korrigjimin e të cilave përdoren mjete ndihmëse dhe korrigjim special.
Kufizimi i aftësisë për të komunikuar të shkallës së parë dhe aftësisë për të mësuar të shkallës së parë mund të jetë baza për krijimin e një grupi të tretë, kryesisht në kombinim me një kufizim të një ose më shumë kategorive të tjera të aktivitetit jetësor.
Sipas kriterit të fundit, të shtatë, të kufizimit të aftësisë për të kontrolluar sjelljen e dikujt të shkallës së parë, nuk parashikohet krijimi i një grupi të aftësisë së kufizuar.
Gjatë kryerjes së MSE të personave që kanë pësuar TBI, duhet të merret parasysh se mungesa e funksioneve të trurit të shoqëruara me patologji fokale organike është shumë më pak e theksuar në periudhën afatgjatë në krahasim me periudhën akute. Nëse në vitin e parë pas lëndimit zbulohet një lidhje e drejtpërdrejtë midis formës klinike të dëmtimit, ashpërsisë së tij dhe kohës së fillimit të paaftësisë.
Ekzaminimi mjekësor për dëmtim traumatik të trurit
(personat me aftësi të kufizuara, si rregull, janë personat që kanë pësuar lëndime traumatike të trurit të moderuar deri në të rënda: kontuzion i moderuar dhe i rëndë i trurit, dëmtim difuz aksonal, ngjeshje e trurit), atëherë në afat të gjatë nuk ka një varësi të tillë, dhe shpesh një lëndim relativisht i lehtë (tronditje) i trurit, kontuzion i lehtë) shoqërohet me dëmtim të rëndë të funksioneve të trupit, të një lloji të remiting ose në progresion të vazhdueshëm, natyrisht, duke çuar në paaftësi afatgjatë.
Në të njëjtën kohë, gjatë kryerjes së MSE në periudhën afatgjatë të TBI, duhet të merret parasysh natyra e procesit post-traumatik. Nëse pacientët, pavarësisht trajtimit, kanë një lloj kursi remitant me dekompensime të shpeshta afatgjatë ose një kurs progresiv me dëmtim të rëndë funksional, pacientët duhet të referohen në MSE.
33.2.2.2. Shkaku i paaftësisë
Gjatë një ekzaminimi në byronë e ITU-së, njëkohësisht me përcaktimin e grupit të aftësisë së kufizuar, zgjidhet çështja e shkakut të tij.
Shkaqet e paaftësisë tek personat me pasoja të TBI mund të jenë si më poshtë:
sëmundje e përgjithshme;
që nga fëmijëria;
lëndim në punë;
kur përmbush detyrën e një qytetari të Federatës Ruse;
për shkak të traumës ushtarake;
lëndimi (kontuzion, gjymtim) i marrë gjatë shërbimit ushtarak;
plagë (tronditje, lëndim) e marrë në beteja gjatë mbrojtjes së BRSS në front;
sëmundje e përgjithshme (lëndim në punë) e marrë në fushën e operacioneve ushtarake;
lëndimi (plagë, kontuzion, gjymtim) i marrë gjatë kryerjes së detyrave të shërbimit ushtarak;
plagë (tronditje, lëndim) e marrë në pjesën e përparme;
lëndimi (kontuzion, gjymtim) i marrë gjatë kryerjes së detyrës ndërkombëtare;
plagë (tronditje, lëndim) e marrë gjatë operacioneve të tjera luftarake;
fëmijë me aftësi të kufizuara.
Ne kemi renditur shkaqet më të zakonshme të paaftësisë në praktikën e Byrosë së ITU-së, megjithëse lista e tyre është shumë më e gjatë.
33.2.2.3. Veçoritë
ekzaminimi mjekësor dhe social i fëmijëve me pasoja të dëmtimit traumatik të trurit
Duke marrë parasysh veçoritë e rrjedhës së dëmtimit traumatik të trurit tek fëmijët, është zhvilluar një procedurë e caktuar për njohjen e kësaj kategorie fëmijësh si me aftësi të kufizuara.
Aktualisht, koncepti "fëmijë me aftësi të kufizuara" është krijuar për fëmijët nën 18 vjeç. Parashikohen periudhat e mëposhtme të paaftësisë: nga 6 muaj në 2 vjet, nga 2 vjet në 5 vjet dhe për një periudhë deri në moshën 18 vjeç ("Materialet udhëzuese dhe metodologjike për përcaktimin e aftësisë së kufizuar tek fëmijët" Ministria e Shëndetësisë e Federatës Ruse , M., 1996).
Indikacionet mjekësore për njohjen e një fëmije si të paaftë për shkak të TBI janë si më poshtë.
