Sindroma fosfolipide gjatë trajtimit të shtatzënisë. Sindroma antifosfolipide dhe shtatzënia

Anti sindromi fosfolipid, i cili gjithashtu ka emrin e shkurtuar APS, u përshkrua për herë të parë vetëm rreth dyzet vjet më parë nga mjeku londinez Graham Hughes. Ndonjëherë APS quhet sindroma Hughes (ose Hughes - në varësi të përkthimit të mbiemrit).

Patologjia shoqërohet me procese autoimune, të cilat jo gjithmonë i nënshtrohen rregullimit adekuat. Cili është rreziku i sindromës antifosfolipide? Në një rritje të formimit të trombit në enët (si venoze ashtu edhe arteriale). Ju e kuptoni se çfarë kërcënojnë mpiksjet e gjakut.

Një tipar tjetër i sindromës është se femrat preken më shpesh nga kjo patologji. Dhe kjo është veçanërisht e vërtetë për moshën riprodhuese (20-40 vjeç). Rritja e formimit të trombit ndikon negativisht në procesin e shtatzënisë, duke qenë në gjendje të provokojë ndërprerjen e parakohshme të saj me vdekjen e fetusit.

• Shkelja e sistemit të hemostazës.
• Grumbullimi (ngjitja) e trombociteve.
• Ndryshimet në muret e enëve të gjakut.
• Bllokimi i anijeve të kalibrave të ndryshëm.

Besohet se APS është shkaku kryesor i trombofilisë imune dhe baza e patologjisë së rëndë obstetrike.

Objektivi kryesor në sindromën antifosfolipide janë fosfolipidet - një nga përbërësit kryesorë të membranave të qelizave të gjakut, enëve të gjakut, indeve nervore. Ata janë gjithashtu përgjegjës për transportin e acideve yndyrore, yndyrave, kolesterolit.

Ato fosfolipide që janë të lokalizuara në membranat qelizore ah zënë një vend të rëndësishëm në procesin e koagulimit të gjakut. Këto fosfolipide veprojnë si antigjene. Ata janë të ndryshëm në strukturën dhe aftësinë e tyre për të formuar një përgjigje imune, e cila i ndan në dy grupe kryesore, më të zakonshme:

• Neutral.
• Anionike (e ngarkuar negativisht).

Për komponentë të tillë qelizorë dhe indorë, kur përgjigja imune dështon, prodhohen antitrupa antifosfolipide (AFLA) - këta janë shënues serologjikë të sindromës antifosfolipide, të cilat janë një grup heterogjen antitrupash që ndryshojnë në specifikë.

Bazuar në metodat e përcaktimit, dallohen dy lloje kryesore të antitrupave:

• , e cila identifikohet nga testet e koagulimit të varur nga fosfolipidet. Përfaqësohet nga imunoglobulinat G ose M.
• Antitrupat që prodhohen për:
  • Kardiolipina - përfaqësohen nga imunoglobulina të klasave G, M, A.
  • Fosfatidilserina.
  • Fosfatidilkolina.
  • Fosfatidiletanolamina.
  • Acidi fosfatidik.
  • Glikoproteina beta-2 - 1.
  • Aneksina V.
  • protrombinë.

Një diagnozë e tillë si APS dhe zbulimi i saj karakterizohen nga një rritje graduale në mesin e popullatës, gjë që tregon, pavarësisht metodave moderne të trajtimit, ashpërsinë e patologjisë.

Sa shpesh ndodh

APS e vërtetë nuk është e zakonshme. Nuk është e mundur të jepen të dhëna të sakta për epidemiologjinë e kësaj sëmundjeje, pasi antitrupat kryesorë - antikoagulanti i lupusit dhe antitrupat ndaj kardiolipinës gjenden në një popullatë të shëndetshme, nën ndikimin e shkaqeve të ndryshme.

Një vlerësim paraprak i numrit të rasteve të sindromës antifosfolipide mund të bazohet në treguesit e mëposhtëm:

• Antitrupat e kardiolipinës në njerëz të shëndetshëm gjendet në deri në 4% të popullsisë.
• Antikoagulant i lupusit mund të gjendet edhe në serumin e gjakut të një personi absolutisht të shëndetshëm.
• Në situata të tilla si marrja e medikamenteve psikotrope, kontraceptivëve oralë, prania e infeksionit HIV, hepatiti, patologjia onkologjike, AFLA mund të jetë e pranishme në gjak, por kjo nuk tregon praninë e sindromës antifosfolipide.
• Ndër të gjithë pacientët e diagnostikuar me APS, deri në 50% të rasteve është sindroma parësore antifosfolipide.
• Tek femrat me patologji obstetrike, e cila shoqërohet me aborte spontane, aborti spontan me APS diagnostikohet deri në 42% të rasteve.
• Me sindromën antifosfolipide të vendosur në gratë e moshës riprodhuese, frekuenca e patologjisë së konceptimit, shtatzënisë, lindjes së vdekur arrin 90%.
• Në gratë nën 50 vjeç që kanë zhvilluar një goditje në tru, 40% e grave konfirmuan lidhjen me praninë e antitrupave antifosfolipide.
• Në prani të trombozës venoze, antitrupat antifosfolipide zbulohen në 10% të rasteve.

Në përgjithësi, sindroma dytësore antifosfolipide ka deri në 9 herë më shumë gjasa për t'u diagnostikuar tek gratë, pasi ato janë më të ndjeshme ndaj zhvillimit të sëmundjeve të indit lidhor.

E rëndësishme! Fatkeqësisht, të dhënat e fundit epidemiologjike nuk janë inkurajuese, pasi disa vite më parë, sipas vlerësimeve të përafërta, frekuenca e APS nuk kalonte 5%. Tani kjo shifër po i afrohet vazhdimisht 10%.

Një nga faktorët e suksesit në trajtimin e kësaj sëmundjeje është klasifikimi i saktë i patologjisë së gjetur, i cili në të ardhmen do të lejojë zgjedhjen e taktikave të duhura për menaxhimin e pacientit.

Klasifikimi

• Sindromi primar antifosfolipid.
• E mesme, e cila ndodh në rastet e mëposhtme:
  • Patologji autoimune.
  • Sëmundjet reumatizmale.
  • Tumoret malinje.
  • faktorët infektivë.
  • Arsyet e tjera.

Forma të tjera përfshijnë:

• Katastrofike - karakterizohet nga një fillim i papritur, pamjaftueshmëri e shpejtë e organeve dhe sistemeve për shkak të trombozës masive.
• Mikroangiopatia si trombocitopenike, purpura trombotike, sindroma hemolitiko-uremike (e karakterizuar nga tre shenja kryesore - trombocitopeni, anemia hemolitike, dështimi akut i veshkave), sindroma HELLP (një ndërlikim i shtatzënisë normale në tremujorin e 2-të dhe të 3-të me zhvillimin e hemolizës së rëndë, dëmtimit të mëlçisë, trombocitopenisë, trombozës).
• Hipotrombinemia.
• DIC është një sindromë.
• Kombinimet e sindromës antifosfolipide me vaskulitin.
• Sindroma Sneddon është një patologji vaskulare me origjinë jo-inflamatore, në të cilën vërehen tromboza të përsëritura të enëve të kokës, livedo reticularis dhe hipertension arterial.

Në varësi të të dhënave serologjike, dallohen llojet e APS:

• Antitrupat seropozitiv - antikardiolipin përcaktohen me / pa antikoagulant lupus.
• Seronegative:
  • Zbulohen antitrupa ndaj fosfolipideve që ndërveprojnë me fosfatidilkolinën.
  • Antitrupat ndaj fosfolipideve që ndërveprojnë me fosfatidiletanolaminë.

Të gjitha gjendjet patologjike të mësipërme kanë shkaqet e tyre, përcaktimi i të cilave është jashtëzakonisht i rëndësishëm për të kuptuar situatën që është krijuar dhe çfarë duhet të bëjnë më pas mjeku dhe pacienti.

Arsyet e zhvillimit

Faktorët etiologjikë të APS ende nuk janë kuptuar mirë. Shkaqet kryesore të supozuara të zhvillimit të sindromës antifosfolipide janë konsideruar aktualisht:

• proceset autoimune.
• infeksionet bakteriale.
• Patogjenet virale.
• predispozicion gjenetik.
• Sëmundjet onkologjike.
• Dëmtimi i sistemit nervor qendror.
• Trajtimi afatgjatë me interferone, preparate të një sërë isoniazid, hydralazine, kontraceptivë oralë, medikamente të ndryshme psikotrope.

Secila nga këto arsye shkakton një sërë ndryshimesh patologjike në trup, të cilat në mënyrë të pashmangshme çojnë në trombozë dhe dëmtime shumëorganike.

Mekanizmat e zhvillimit

Si shkaqet ashtu edhe mekanizmat e zhvillimit të APS nuk janë kuptuar mirë. Por, sipas përfundimeve të shumë studiuesve, një sintezë
antitrupat antifosfolipide nuk mund të çojnë në patologji të rëndësishme të sistemit hemostatik.

Prandaj, aktualisht ekziston një teori e "goditjes së dyfishtë", thelbi i së cilës është:

• Nivelet e ngritura të antitrupave antifosfolipide krijojnë kushte për zhvillimin e proceseve patologjike të koagulimit - kjo është e ashtuquajtura goditja e parë.
• Nën ndikimin e ndërmjetësve, nxitet formimi i trombit dhe tromboza, e cila përkeqëson më tej aktivizimin e reaksioneve të koagulimit të gjakut, që më parë shkaktohej nga AFLA, që është goditja e dytë.

Në të njëjtën kohë, antitrupat antifosfolipide formojnë komplekse me proteinat e sistemit të koagulimit, të cilat janë shumë të ndjeshme ndaj fosfolipideve të vendosura në membranat qelizore.

Kjo çon jo vetëm në prishjen e funksioneve të fosfolipideve, por edhe në humbjen e aftësisë së këtyre proteinave për të siguruar. proces normal koagulimit. Kjo, nga ana tjetër, çon në "dështime" të mëtejshme - AFLA janë në gjendje të shkaktojnë një sinjal ndërqelizor, i cili çon në transformimin e funksioneve të qelizave të synuara.

E rëndësishme! Antitrupat antifosfolipide prekin jo vetëm fosfolipidet, por edhe proteinat e përfshira në proceset e koagulimit të gjakut. Kjo nënkupton një dështim në proceset e koagulimit të gjakut. Për më tepër, AFLA "jap" një sinjal brenda qelizave, gjë që çon në dëmtimin e organeve të synuara.

Kështu fillon procesi i formimit të trombozës së enëve të shtratit arterial dhe venoz - baza patogjenetike e sindromës antifosfolipide, në të cilën mekanizmat kryesorë janë si më poshtë:

• Për të siguruar procese normale antikoagulante, është i nevojshëm funksionimi i plotë i proteinave C dhe S. AFLA ka aftësinë të shtypë funksionet e këtyre proteinave, gjë që siguron formimin e papenguar të mpiksjes së gjakut.
• Me trombozë vaskulare të zhvilluar tashmë, ka një shkelje midis faktorëve që sigurojnë ngushtimin dhe zgjerimin e enëve të gjakut.
• Rritja e prodhimit dhe rritja e përqendrimit të vazokonstriktorit kryesor TxA2 çon në aktivizimin e përbërësve dhe substancave të tjera vazokonstriktore që shkaktojnë mpiksjen e gjakut. Një nga komponentët kryesorë të tillë është endotelin-1.

Kështu, që nga fillimi i zhvillimit të sëmundjes deri në shfaqjen e shenjave të para klinike të sindromës antifosfolipide, shfaqen këto reaksione patologjike:

• Antitrupat antifosfolipide dëmtojnë qelizat endoteliale të enëve të gjakut. Kjo redukton prodhimin e prostaciklinës, e cila zgjeron enët e gjakut dhe parandalon ngjitjen e trombociteve së bashku.
• Ekziston një frenim i aktivitetit të trombomodulinës - një proteinë që ka një efekt antitrombotik.
• Ka një frenim të sintezës së faktorëve të koagulimit, fillimin e prodhimit, çlirimin e substancave që çojnë në ngjitjen e trombociteve.
• Ndërveprimi i antitrupave me trombocitet stimulon më tej formimin e substancave që gjithashtu çojnë në grumbullimin e tyre dhe vdekjen e mëvonshme të trombociteve me zhvillimin e trombocitopenisë.
• Në gjak, niveli i agjentëve antikoagulantë zvogëlohet gradualisht dhe efekti i heparinës dobësohet.
• Rezultati i kësaj është shfaqja e viskozitetit të lartë të gjakut, formimi i mpiksjes së gjakut në enët e çdo kalibri dhe çdo lokalizimi, zhvillohet hipoksia e organeve dhe zhvillohen simptoma klinike.

Reagime të tilla në faza të ndryshme çojnë në manifestime klinike të sindromës antifosfolipide.

Simptomat e APS

Shenjat më të zakonshme që janë unike për sindromën antifosfolipide janë:

• tromboza vaskulare.
• patologji obstetrike.

Në varësi të llojit të trombozës, simptomat e sëmundjes zhvillohen:

• Venoz - më pamje e shpeshtë APS, veçanërisht patologjia e ekstremiteteve të poshtme. Me një shenjë të tillë, sëmundja shpesh fillon. Pothuajse 50% e pacientëve diagnostikohen me emboli pulmonare. Më rrallë regjistrohen proceset patologjike në enët portale, sipërfaqësore, renale. Është e rëndësishme që sindroma antifosfolipide të zërë vendin e dytë në shkaqet e zhvillimit të sindromës Budd-Chiari, në të cilën ndodh bllokimi i venave të mëlçisë, duke çuar në dëmtim të rrjedhjes së gjakut dhe stazë venoze.
• Arterial - diagnostikohen më rrallë se venoz. Manifestimi kryesor i një procesi të tillë është zhvillimi i çrregullimeve të qarkullimit periferik, ishemisë dhe sulmeve në zemër. Lokalizimi më i zakonshëm i një patologjie të tillë është cerebral, pak më rrallë - koronar.

Një nga karakteristikat e sindromës antifosfolipide është rreziku i lartë i përsëritjes së të gjitha llojeve të trombozave.

Meqenëse simptomat e APS janë të ndryshme, do të jetë më e lehtë të paraqitet në formën e lezioneve të sistemeve individuale:

1. Dëmtimi i SNQ është manifestimi më i shpeshtë dhe më i rrezikshëm i sindromës anifosfolipide. Manifestohet nga zhvillimi i patologjive të mëposhtme:
   • Sulmet ishemike kalimtare dhe encefalopatitë.
   • Goditjet ishemike.
   • sindromi epileptik.
   • Korea.
   • Sklerozë të shumëfishtë.
   • Migrenë.
   • Mieliti.
   • hipertensioni intrakranial.
   • Amnezia kalimtare.
   • Humbja e dëgjimit.
   • Hipertoniteti i tipit parkinsonian.
   • Dëmtimi i shikimit deri në humbje të plotë.
   • Psikozat.
   • Demenca.
   • Depresioni.
2. Dëmtimi i sistemit kardiovaskular, i cili manifestohet në formën e:
   • Tromboza e arterieve të mëdha koronare.
   • Infarkti miokardial.
   • tromboza intrakardiake.
   • Ri-stenoza pas shartimit të bypass-it të arterieve koronare dhe angioplastikës perkutane.
   • Pamjaftueshmëri/stenozë e ndonjërës prej valvulave të zemrës.
   • Fibrozë, trashje, kalcifikim i fletëve të valvulave.
   • Kardiomiopatia ishemike.
   • Hipertensioni arterial.
   • Hipertensioni pulmonar.
   • Sindroma e harkut të aortës.
   • Ateroskleroza.
3. Dëmtimi i veshkave:
   • Proteinuria asimptomatike.
   • sindromi nefrotik.
   • Dështimi akut i veshkave.
   • Hipertensioni renal.
   • Insuficienca renale.
   • Hematuria.
   • Infarkti i veshkave.
4. Lezionet pulmonare:
   • emboli.
   • Infarkti i mushkërive.
   • Hipertensioni pulmonar.
   • pikante shqetësim respirator sindromi i të rriturve.
   • Hemorragjitë brenda alveolave.
   • Tromboza e enëve të gjakut të niveleve të ndryshme.
   • alveoliti fibrozues.
   • Sindroma kardiopulmonare pas lindjes, karakteristikat kryesore të së cilës janë pleuriti, gulçimi, ethet, zhvillimi i infiltrateve në mushkëri.
   • Dëmtime të vazhdueshme të enëve pulmonare me origjinë jo-inflamatore.
5. Dëmtimi i traktit tretës:
   • Lezionet ishemike, nekrotike të çdo pjese të organeve të tretjes, të cilat çojnë në zhvillimin e gjakderdhjes.
   • Dhimbje stomaku.
   • Nekroza, perforimi i ezofagut.
   • Vatra jo karakteristike, të mëdha ulcerative të stomakut dhe duodenit 12.
   • Kolecistiti akut.
   • Proceset okluzive të shpretkës me një lezion primar të venave.
6. Lëndimi i veshkave:
   • Infarkti hemorragjik dypalësh.
   • Tromboembolizmi i enëve të gjakut.
7. Dëmtimi i mëlçisë:
   • Sindroma Budd-Chiari.
   • hipertensioni portal.
   • Sëmundja venookluzive e mëlçisë.
   • Hiperplazia nodulare e mëlçisë.
   • Infarktet e mëlçisë, kryesisht gjatë shtatzënisë.
   • Hepatiti.
8. Lezioni i lëkurës:
   • Mesh livedo.
   • Ulçera të madhësive të ndryshme.
   • Purpura.
   • Pustulat.
   • Palmar, eritema shputore.
   • Nyjet.
   • Gangrena e gishtave të duarve dhe këmbëve.
   • Nekroza sipërfaqësore e lëkurës.
   • Hemorragji në shtratin e thonjve.
   • Tromboflebiti i venave nënlëkurore.
   • Lezionet papulare atrofike.
9. Dëmtimi i kockave:
   • nekroza aseptike.
10. Çrregullime të gjakut:
    • trombocitopeni.
11. APS katastrofike:
    • Zhvillimi i shpejtë i dështimit të shumëfishtë të organeve fatale.
    • Trombozë masive si të venave ashtu edhe të arterieve.
    • Zhvillimi i shpejtë i sindromës së shqetësimit.
    • Çrregullime të qarkullimit cerebral.
    • Humbje.
    • Çorientimi në kohë dhe hapësirë.

Këto shenja të sindromës antifosfolipide mund të zhvillohen në çdo fazë, shpesh pa ndonjë arsye të dukshme, kur pacienti nuk është ende i vetëdijshëm për sëmundjen e tij.

E rëndësishme. Një kategori e veçantë janë gratë shtatzëna, për të cilat sindroma antifosfolipide dhe zhvillimi i trombozës, për fat të keq, lënë pak mundësi për amësi.

Rritja e prodhimit të antitrupave antifosfolipide gjatë shtatzënisë çon në zhvillimin e disa llojeve të patologjisë:

• Vdekja intrauterine e fetusit pas javës së 10-të të shtatzënisë, e cila çon në abort të zakonshëm.
• Preeklampsia e hershme dhe eklampsia e rëndë.
• ishemia e placentës.
• Insuficienca fetoplacentare.
• Vonesë e rritjes së fetusit, aritmi fetale.
• Zhvillimi i tre ose më shumë aborteve spontane të pashpjegueshme para javës së 10-të të shtatzënisë.
• Tromboza e venave dhe arterieve tek nëna.
• Vdekja intrauterine e fetusit.
• Hipertensioni arterial.
• Korea.
• Hellp - sindromi.
• Shkëputja e hershme e placentës.
• Lindja e vdekur.
• Dështimi i IVF.

Shume e rendesishme! Që në ditët e para të jetës, një fëmijë që ka lindur nga një nënë me APS mund të zhvillojë trombozë të lokalizimit të ndryshëm, gjë që konfirmon predispozicion gjenetik të sindromës antifosfolipide. Fëmijë të tillë janë më të rrezikuar nga zhvillimi i autizmit dhe çrregullimeve discirkuluese.

Sindroma antifosfolipide tek fëmijët

Per referim. Manifestimet klinike, diagnoza dhe taktikat e trajtimit tek fëmijët janë të njëjta si tek të rriturit.

Sindroma antifosfolipide tek meshkujt

Kjo sëmundje është më pak e zakonshme tek meshkujt. Dallimet kryesore në këtë rast lindin në lupus eritematoz sistemik, pasi hormonet seksuale zënë një nga vendet në patogjenezën e kësaj patologjie. Në të njëjtën kohë, pothuajse gjysma e meshkujve zhvillojnë shpejt çrregullime hematologjike.

Per referim. Në më shumë se 65% të rasteve, çrregullime neuropsikiatrike vërehen te meshkujt.

Të tillë sëmundje serioze kërkon diagnostikim në kohë dhe me cilësi të lartë, pasi çdo vonesë mund të jetë fatale.

Diagnostifikimi APS

Për të përcaktuar APS në një pacient, është e nevojshme një gamë e plotë ekzaminimesh, pasi vetëm zbulimi i APLA nuk tregon praninë e sëmundjes:

• Koleksioni i anamnezës.
• Ekzaminim fizik.
• Diagnostifikimi laboratorik, baza e së cilës është përcaktimi i antikoagulantit të lupusit, titrave të antitrupave antifosfolipide, antitrupave antikardiolipin. Diagnostifikimi skrining kryhet edhe me studimin e APTT, testin Russell, kohën e koagulimit të plazmës, kohën e protrombinës. Një vend të rëndësishëm në diagnozë zë përcaktimi i homocisteinës, antitrupave ndaj beta2-glikoproteinës-1, INR.
• Diagnostifikimi instrumental konsiston në kryerjen e një ekografie Studimi Doppler anije, Echo-KG, shintigrafia radioizotopike mushkëritë, EKG, kateterizimi kardiak, koronarografia, MRI, CT.

Është e rëndësishme që APS duhet të përjashtohet nga çdo grua gjatë shtatzënisë. Nëse dyshohet, kërkohet të kryhen:

• Studimi i sistemit të koagulimit të gjakut.
• Echo-KG.
• Ekzaminimi i enëve të kokës, qafës, veshkave, ekstremiteteve të poshtme, syve.
• Ekografia e fetusit.
• Dopplerografia e qarkullimit të gjakut uteroplacental.

Për përcaktimin e sindromës antifosfolipide janë përcaktuar kritere të veçanta, falë konfirmimit ose përjashtimit të të cilave vendoset çështja përfundimtare e diagnozës.

Kriteret klinike për APS:

• Tromboza vaskulare - një ose më shumë episode të trombozës së çdo ene, lokalizimi. Një gjendje e tillë duhet të rregullohet instrumentalisht ose morfologjikisht.
• Patologjia gjatë shtatzënisë:
  • Një ose më shumë raste të vdekjes intrauterine të një fetusi normal të shëndetshëm pas javës së 10-të.
  • Një ose më shumë raste lindje e parakohshme fetus i shëndetshëm deri në 34 javë për shkak të preeklampsisë/eklampsisë/insuficiencës placentare të rëndë.
• Tre ose më shumë aborte spontane para 10 javësh pa ndonjë shkak të dukshëm.

Kriteret laboratorike për APS:

• Përcaktimi në serumin e gjakut të paktën dy herë brenda 12 javësh i antitrupave antikardiolipin IgG ose IgM, beta-2 glikoproteina-1 në përqendrime mesatare ose të larta.
• Përcaktimi i antikoagulantit të lupusit në dy ose më shumë teste brenda 12 javësh.
• Koha e zgjatur e koagulimit të plazmës në testet e varura nga fosfolipidet: APTT, koha e protrombinës, testet Russell, FAC.
• Mungesa e korrigjimit për zgjatjen e kohës së koagulimit në testet me plazmën e donatorëve.
• Shkurtimi ose korrigjimi me shtimin e fosfolipideve.

Diagnoza kërkon një shenjë klinike dhe një shenjë laboratorike.

Per referim. Sindroma antifosfolipide përjashtohet nëse nivele të ndryshme të antitrupave antifosfolipide përcaktohen para 12 javësh ose më shumë se 5 vjet pa simptoma klinike ose ka manifestime klinike, por pa praninë e antitrupave antifosfolipide.

Dhe vetëm pas kësaj është e nevojshme të vazhdohet me përcaktimin e taktikave të menaxhimit të pacientit.

Trajtimi me APS

1. Të rriturit dhe fëmijët:
   • Antikoagulantët - heparina me transferim të mëvonshëm në warfarin nën kontrollin e INR.
   • Agjentët kundër trombociteve - aspirina.
   • Imunosupresantët - hidroksiklorokina.
   • trajtim simptomatik.
2. Gratë gjatë shtatzënisë:
   • Antikoagulantët.
   • Agjentët kundër trombociteve.
   • Glukokortikosteroidet (nëse APS kombinohet me lupus eritematoz sistemik).
   • Plazmafereza.
   • Imunoglobulinat.
   • Imunosupresorët.

Aktualisht kanë filluar të përdoren medikamente të reja, të cilët janë antikoagulantë me pikë aplikimi selektiv për faktorët e koagulimit të gjakut. Droga të tilla janë më efektive në trajtimin dhe parandalimin e trombozës sesa heparinat dhe warfarin, dhe janë gjithashtu më të sigurt.

Per referim. Qëllimi kryesor i trajtimit të sindromës antifosfolipide është parandalimi dhe parandalimi i trombozës dhe komplikimeve të saj.

Shenjat e sindromës antifosfolipide janë spontaniteti, paparashikueshmëria. Sot, për fat të keq, metodat universale të trajtimit nuk janë paraqitur, nuk ka një kuptim të qartë të faktorëve etiologjikë të sëmundjes dhe patogjenezës së saj. Në këtë fazë, gjithçka është "në tentativë, me sa duket, ndoshta".

Shpresa për sukses në trajtim frymëzohet nga shfaqja e barnave të reja, kërkimet e vazhdueshme mbi shkaqet e sëmundjes me aftësinë për të sintetizuar barna për trajtim etiologjik sindromi antifosfolipid.

Video: Leksione mbi APS

Sindroma antifosfolipide (APS) është një nga problemet më urgjente multidisiplinare mjekësia moderne dhe konsiderohet si një model unik i vaskulopatisë trombotike autoimune.

Studimi i APS filloi rreth njëqind vjet më parë në veprat e A. Wassermann, kushtuar metodë laboratorike diagnoza e sifilizit. Gjatë kryerjes së studimeve të shqyrtimit, u bë e qartë se një reagim pozitiv Wasserman mund të zbulohet në shumë njerëz pa shenja klinike të infeksionit sifilitik. Ky fenomen quhet "reagimi biologjik false pozitiv Wasserman". Shumë shpejt u vërtetua se përbërësi kryesor antigjenik në reaksionin Wasserman është një fosfolipid i ngarkuar negativisht i quajtur kardiolipinë. Futja e radioimmunoassay, dhe më pas analiza e imunitetit enzimë Përcaktimi (IPM) i antitrupave ndaj kardiolipinave (aCL) kontribuoi në një kuptim më të thellë të rolit të tyre në sëmundjet njerëzore. Nga ide moderne, Antitrupat antifosfolipide (aPL) janë një popullsi heterogjene autoantitrupash që ndërveprojnë me fosfolipide të ngarkuara negativisht, më rrallë neutrale dhe/ose proteina serumi që lidhen me fosfolipidet. Në varësi të metodës së përcaktimit, aPL ndahen me kusht në tre grupe: zbulohen duke përdorur IFM duke përdorur kardiolipinë, më rrallë fosfolipide të tjera; antitrupa të zbuluar nga testet funksionale (lupus antikoagulant); antitrupa që nuk diagnostikohen duke përdorur metoda standarde (antitrupa ndaj proteinës C, S, trombomodulinës, sulfatit të heparanit, endotelit, etj.).

Rezultati i interesit të ngushtë në studimin e rolit të APL dhe përmirësimin e metodave diagnostifikimi laboratorik arriti në përfundimin se APL janë një shënues serologjik i një kompleksi të veçantë simptomash, duke përfshirë trombozën venoze dhe/ose arteriale, forma të ndryshme të patologjisë obstetrike, trombocitopeni, si dhe një gamë të gjerë të sëmundjeve neurologjike, të lëkurës, çrregullime kardiovaskulare. Që nga viti 1986, ky kompleks simptomash është referuar si sindroma antifosfolipide (APS), dhe në vitin 1994, në simpoziumin ndërkombëtar mbi aPL, u propozua gjithashtu përdorimi i termit "sindromi Hughes" sipas reumatologut anglez që dha kontributin më të madh. për studimin e këtij problemi.

Prevalenca e vërtetë e APS në popullatë është ende e panjohur. Meqenëse sinteza e aPL është e mundur dhe normale, nivel i ulët antitrupat gjenden shpesh në gjakun e njerëzve të shëndetshëm. Sipas të dhënave të ndryshme, frekuenca e zbulimit të aCL në popullatë varion nga 0 në 14%, mesatarisht është 2-4%, ndërsa titrat e lartë gjenden mjaft rrallë - në rreth 0.2% të dhuruesve. Disi më shpesh, aPL zbulohen tek të moshuarit. Ku rëndësinë klinike aPL në individë "të shëndetshëm" (d.m.th., që nuk kanë simptoma të dukshme sëmundjet) nuk është e qartë. Shpesh, me analiza të përsëritura, niveli i antitrupave i ngritur në përcaktimet e mëparshme normalizohet.

Një rritje në frekuencën e shfaqjes së aPL është vërejtur në disa sëmundje inflamatore, autoimune dhe infektive, neoplazite malinje, në sfondin e pritjes barna (kontraceptivë oralë, droga psikotrope etj.). Ka dëshmi të një predispozicioni imunogjenetik ndaj rritjes së sintezës së aPL dhe zbulimit më të shpeshtë të tyre në të afërmit e pacientëve me APS.

Është vërtetuar se aPL nuk është vetëm një shënues serologjik, por edhe një ndërmjetës i rëndësishëm "patogjenetik". zhvillimore i madh manifestimet klinike AFS. Antitrupat antifosfolipide kanë aftësinë të ndikojnë në shumicën e proceseve që përbëjnë bazën e rregullimit të hemostazës, shkelja e të cilave çon në hiperkoagulueshmëri. Rëndësia klinike e aPL varet nëse prania e tyre në serumin e gjakut është e lidhur me zhvillimin simptoma karakteristike. Kështu, manifestimet e APS vërehen vetëm në 30% të pacientëve me një antikoagulant pozitiv të lupusit dhe në 30-50% të pacientëve me nivele të moderuara ose të larta të aCL. Sëmundja zhvillohet kryesisht në moshë të re, ndërsa APS mund të diagnostikohet tek fëmijët dhe madje edhe tek të porsalindurit. Ashtu si sëmundjet e tjera reumatizmale autoimune, ky kompleks simptomash është më i zakonshëm tek femrat sesa tek meshkujt (raporti 5:1).

Manifestimet klinike

Manifestimet më të zakonshme dhe karakteristike të APS janë tromboza venoze dhe/ose arteriale dhe patologjia obstetrike. Me APS, enët e çdo kalibri dhe lokalizimi mund të preken - nga kapilarët deri te trungjet e mëdha venoze dhe arteriale. Prandaj, spektri i manifestimeve klinike është jashtëzakonisht i larmishëm dhe varet nga lokalizimi i trombozës. Sipas koncepteve moderne, baza e APS është një lloj vaskulopatie e shkaktuar nga lezione vaskulare jo-inflamatore dhe / ose trombotike dhe që përfundon në mbylljen e tyre. Në kuadrin e APS, përshkruhet patologjia e sistemit nervor qendror, të sistemit kardio-vaskular, funksioni i dëmtuar i veshkave, mëlçisë, organeve endokrine, traktit gastrointestinal. Tromboza e placentës ka tendencë të shoqërohet me zhvillimin e disa formave të patologjisë obstetrike ( ).

Tromboza venoze, veçanërisht tromboza e venave të thella të ekstremiteteve të poshtme, është manifestimi më tipik i APS, duke përfshirë fillimin e sëmundjes. Trombet zakonisht lokalizohen në venat e thella të ekstremiteteve të poshtme, por shpesh mund të shfaqen në venat hepatike, portale, sipërfaqësore dhe të tjera. Karakteristike janë embolitë pulmonare të përsëritura, të cilat mund të çojnë në zhvillimin e hipertensionit pulmonar. Janë përshkruar rastet e zhvillimit të pamjaftueshmërisë së veshkave për shkak të trombozës. venë qendrore gjendrat e adrenalines. Në përgjithësi, trombozat arteriale ndodhin rreth 2 herë më rrallë se ato venoze. Shfaqen me ishemi dhe infarkt të trurit, të arterieve koronare, me çrregullime të qarkullimit periferik. Tromboza brenda arteriet cerebrale- më së shumti lokalizimi i shpeshtë tromboza arteriale në APS. Manifestimet e rralla përfshijnë trombozën e arterieve të mëdha, si dhe të aortës ascendente (me zhvillimin e sindromës së harkut të aortës) dhe aorta abdominale. Një tipar i APS është një rrezik i lartë i trombozës së përsëritur. Në të njëjtën kohë, te pacientët me trombozën e parë në shtratin arterial, shfaqen episode të përsëritura edhe në arterie. Nëse tromboza e parë ishte venoze, atëherë trombozat e përsëritura, si rregull, vërehen në shtratin venoz.

Dëmtimi i sistemit nervor është një nga manifestimet më të rënda (potencialisht fatale) të APS dhe përfshin sulme ishemike kalimtare, goditje ishemike, akute. encefalopati ishemike, episindroma, migrena, korea, mieliti transversal, humbja e dëgjimit sensorineural dhe simptoma të tjera neurologjike dhe psikiatrike. Shkaku kryesor i dëmtimit të SNQ është ishemia cerebrale për shkak të trombozës së arterieve cerebrale, megjithatë, dallohen një sërë manifestimesh neurologjike dhe neuropsikike për shkak të mekanizmave të tjerë. Sulmet ishemike kalimtare (TIA) shoqërohen me humbje të shikimit, parestezi, dobësi motorike, marramendje, amnezi të përgjithshme kalimtare dhe shpesh i paraprijnë goditjes në tru për shumë javë apo edhe muaj. Përsëritja e TIA çon në demencë me shumë infarkt, e cila manifestohet me dëmtim kognitiv, ulje të aftësisë për t'u përqëndruar dhe kujtesë, dhe simptoma të tjera që nuk janë specifike për APS. Prandaj, shpesh është e vështirë të diferencohet nga demenca senile, dëmtimi metabolik (ose toksik) i trurit dhe sëmundja e Alzheimerit. Ndonjëherë ishemia cerebrale shoqërohet me tromboembolizëm, burimet e së cilës janë valvulat dhe zgavrat e zemrës ose të brendshme. arteria karotide. Frekuenca e përgjithshme goditje ishemike më të larta në pacientët me lezione të valvulave të zemrës (veçanërisht në departamentet e majta).

Dhimbjet e kokës konsiderohen tradicionalisht si një nga manifestimet klinike më të zakonshme të APS. Natyra e dhimbjeve të kokës varion nga migrena klasike periodike deri te dhimbjet e vazhdueshme dhe të padurueshme. Ekzistojnë një sërë simptomash të tjera (sindroma Guillain-Barré, hipertensioni intrakranial idiopatik, mieliti transversal, hipertoniteti parkinsonian), zhvillimi i të cilave shoqërohet gjithashtu me sintezën e aPL. Pacientët me APS shpesh kanë sëmundje veno-okluzive të syve. Një formë e kësaj patologjie është humbje kalimtare vizioni (amaurosis fugax). Një tjetër manifestim, neuropatia optike, është një nga shkaqet më të zakonshme të verbërisë në APS.

Paraqitur insuficiencë kardiake një gamë të gjerë manifestime, duke përfshirë infarktin e miokardit, dëmtimin e aparatit valvular të zemrës, kardiomiopati kronike ishemike, trombozë intrakardiake, hipertension arterial dhe pulmonar. Si tek të rriturit ashtu edhe tek fëmijët, tromboza e arteries koronare është një nga lokalizimet kryesore okluzion arterial me mbiprodhim të APL. Infarkti i miokardit zhvillohet në afërsisht 5% të pacientëve me aPL-pozitiv dhe zakonisht ndodh tek meshkujt më të rinj se 50 vjeç. Shenja më e zakonshme kardiake e APS është sëmundja valvulare e zemrës. Ai varion nga shqetësimet minimale të zbuluara vetëm me ekokardiografi (regurgitim i vogël, trashje e fletëve të valvulave) deri te sëmundjet e zemrës (stenozë mitrale ose pamjaftueshmëri, më rrallë valvulat aortale dhe trikuspidale). Pavarësisht prevalencës së lartë, një patologji klinikisht e rëndësishme që çon në dështim të zemrës dhe kërkon trajtim kirurgjik, vërehet rrallë (në 5 % të pacientëve). Megjithatë, në disa raste, sëmundje shumë e rëndë valvulare me vegjetacione për shkak të depozitave trombotike mund të zhvillohet shpejt, e padallueshme nga endokarditi infektiv. Identifikimi i vegjetacioneve në valvula, veçanërisht nëse kombinohen me hemorragji në shtratin subungual dhe "gishtat e daulleve", krijon probleme komplekse diagnostikuese dhe nevojën për një diagnozë diferenciale me endokarditi infektiv. Në kuadër të APS, është përshkruar zhvillimi i trombeve kardiake që imitojnë miksomën.

Patologjia e veshkave është shumë e larmishme. Shumica e pacientëve kanë vetëm proteinuri të moderuar asimptomatike (më pak se 2 g në ditë), pa funksion të dëmtuar të veshkave, por insuficienca renale akute mund të zhvillohet me proteinuri të rëndë (deri në sindromën nefrotike), sediment urinar aktiv dhe hipertension arterial. Dëmtimi i veshkave shoqërohet kryesisht me mikrotrombozë intraglomerulare dhe përkufizohet si “mikroangiopati trombotike renale”.

Pacientët me APS kanë një lezion të shndritshëm dhe specifik të lëkurës, kryesisht livedo reticularis (që ndodh në më shumë se 20% të pacientëve), ulçera post-tromboflebitike, gangrenë të gishtave dhe këmbëve, hemorragji të shumta në shtratin e thonjve dhe manifestime të tjera për shkak të enëve të gjakut. tromboza.

Në APS ndodh dëmtimi i mëlçisë (sindroma Budd-Chiari, hiperplazia rigjeneruese nodulare, hipertensioni portal), trakti gastrointestinal (gjakderdhje gastrointestinale, infarkt i shpretkës, tromboza e enëve mezenterike), sistemi muskuloskeletor ( nekroza aseptike kockat).

Tek numri manifestimet karakteristike APS është një patologji obstetrike, frekuenca e së cilës mund të arrijë në 80%. Humbja e fetusit mund të ndodhë në çdo fazë të shtatzënisë, por është disi më e zakonshme në tremujorin II dhe III. Përveç kësaj, sinteza e aPL shoqërohet me manifestime të tjera, duke përfshirë preeklampsinë e vonshme, preeklampsinë dhe eklampsinë e vonuar. zhvillimi para lindjes fetusi, lindja e parakohshme. Është përshkruar zhvillimi i komplikimeve trombotike tek të sapolindurit nga nënat me APS, gjë që tregon mundësinë e transferimit transplacentar të antitrupave.

Trombocitopenia është tipike për APS. Zakonisht numri i trombociteve varion nga 70 në 100 x 109/l dhe nuk kërkon trajtim të veçantë. Zhvillimi i komplikacioneve hemorragjike është i rrallë dhe zakonisht shoqërohet me një defekt shoqërues. faktorë të veçantë mpiksjen e gjakut, sëmundjet e veshkave ose mbidozën e antikoagulantëve. Shpesh vërehet anemi hemolitike Coombs-pozitive (10%), sindroma Evans (kombinimi i trombocitopenisë dhe anemisë hemolitike) është më pak i zakonshëm.

Kriteret diagnostike

Shumëorganizmi i simptomave dhe nevoja për teste të veçanta laboratorike konfirmuese në disa raste shkaktojnë vështirësi në vendosjen e diagnozës së APS. Në këtë drejtim, në vitin 1999 u propozuan kritere paraprake klasifikimi, sipas të cilave diagnoza e APS konsiderohet e besueshme kur kombinohet të paktën një shenjë klinike dhe një laboratorike.

Kriteret klinike:

• Tromboza vaskulare: një ose më shumë episode tromboze (tromboza arteriale, venoze, e enëve të vogla). Tromboza duhet të konfirmohet me metoda instrumentale ose morfologjikisht (morfologjia - pa inflamacion të konsiderueshëm të murit vaskular).
• Patologjia e shtatzënisë mund të ketë një nga tre opsionet:

  Një ose më shumë raste të vdekjes intrauterine të një fetusi morfologjikisht normal pas 10 javësh të shtatzënisë;

  Një ose më shumë episode të lindjes së parakohshme të një fetusi morfologjikisht normal para javës së 34-të të shtatzënisë për shkak të preeklampsisë së rëndë, ose eklampsisë ose pamjaftueshmërisë së rëndë të placentës;

  Tre ose më shumë raste të njëpasnjëshme të aborteve spontane para 10 javëve të shtatzënisë (me përjashtim të defekteve anatomike të mitrës, çrregullimeve hormonale, çrregullimeve kromozomale të nënës dhe babait).

Kriteret laboratorike:

• aCL pozitive e klasës IgG ose IgM në serum në tituj mesatarë dhe të lartë, të përcaktuar të paktën dy herë, me një interval prej të paktën 6 javësh, duke përdorur një imunoanalitet të standardizuar të enzimës;
• antikoagulant pozitiv i lupusit, i zbuluar në plazmë të paktën në intervale prej të paktën 6 javësh me një metodë të standardizuar.

Diagnoza diferenciale

Diagnoza diferenciale e APS kryhet me një gamë të gjerë sëmundjesh që ndodhin me çrregullime vaskulare. Duhet mbajtur mend se me APS ka një numër shumë të madh manifestimesh klinike që mund të imitojnë sëmundje të ndryshme: endokardit infektiv, tumore të zemrës, sklerozë të shumëfishtë, hepatit, nefrit, etj. APS në disa raste kombinohet me vaskulitin sistemik. Besohet se APS duhet të dyshohet në zhvillimin e çrregullimeve trombotike (veçanërisht të shumëfishta, të përsëritura, me lokalizim të pazakontë), trombocitopeni, patologji obstetrike tek individët e rinj dhe të moshës së mesme në mungesë të faktorëve të rrezikut për këto gjendjet patologjike. Duhet të përjashtohet në trombozën neonatale të pashpjegueshme, në rastet e nekrozës së lëkurës gjatë trajtimit me antikoagulantë indirektë dhe në pacientët me kohë të zgjatur të tromboplastinës së pjesshme të aktivizuar në depistim.

APS u përshkrua për herë të parë si një variant i lupusit eritematoz sistemik (SLE). Megjithatë, shumë shpejt u konstatua se APS mund të zhvillohet edhe në sëmundje të tjera autoimune reumatike dhe jo reumatizmale (APS sekondare). Për më tepër, rezultoi se lidhja midis hiperprodhimit të aPL dhe çrregullimeve trombotike është më universale dhe mund të vërehet në mungesë të shenjave të rëndësishme klinike dhe serologjike të sëmundjeve të tjera. Kjo ishte baza për futjen e termit "APS parësore" (PAPS). Besohet se afërsisht gjysma e pacientëve me APS vuajnë nga forma primare e sëmundjes. Megjithatë, nëse PAPS është një formë nozologjike e pavarur nuk është plotësisht e qartë. Tërhiqet vëmendja tek incidenca e lartë e PAPS tek meshkujt (raporti i meshkujve ndaj femrave është 2:1), gjë që e dallon PAPS-në nga sëmundjet e tjera reumatizmale autoimune. Manifestimet klinike të veçanta ose kombinimet e tyre ndodhin në pacientët me PAPS me frekuencë të pabarabartë, e cila ndoshta është për shkak të heterogjenitetit të vetë sindromës. NË aktualisht Në mënyrë konvencionale, dallohen tre grupe pacientësh me PAPS:

• pacientët me trombozë idiopatike të venave të thella të këmbës, e cila shpesh ndërlikohet nga tromboembolizmi, kryesisht në sistemin e arteries pulmonare, duke çuar në zhvillimin e hipertensionit pulmonar;
• i sëmurë moshë e re(deri në 45 vjet) me goditje idiopatike, sulme ishemike kalimtare, më rrallë mbyllje të arterieve të tjera, përfshirë arteriet koronare; shumica një shembull kryesor ky variant i PAPS është sindroma Sneddon;
• gratë me patologji obstetrike (aborte spontane të përsëritura);

Ecuria e APS, ashpërsia dhe prevalenca e komplikimeve trombotike në të janë të paparashikueshme dhe në shumicën e rasteve nuk lidhen me ndryshimet në nivelin e APL dhe aktivitetin e sëmundjes (në APS sekondare). Disa pacientë me APS mund të paraqesin koagulopati akute, të përsëritur, shpesh të shoqëruar me vaskulopati që prek shumë organe vitale. organe të rëndësishme dhe sistemet. Kjo shërbeu si bazë për ndarjen e të ashtuquajturës " APS katastrofike"(KAFS). Për të përcaktuar këtë gjendje, u propozuan emrat "koagulopati-vaskulopati akute e diseminuar" ose "vaskulopati destruktive jo-inflamatore", e cila gjithashtu thekson natyrën akute, fulminante të këtij varianti të APS. Faktori kryesor provokues i CAPS është infeksioni. Më rrallë, zhvillimi i tij shoqërohet me heqjen e antikoagulantëve ose marrjen e medikamenteve të caktuara. CAPS shfaqet në afërsisht 1% të pacientëve me APS, por pavarësisht terapisë së vazhdueshme në 50% të rasteve përfundon me vdekje.

Trajtimi me APS

Parandalimi dhe trajtimi i APS janë problem i vështirë. Kjo është për shkak të heterogjenitetit të mekanizmave patogjenetikë, polimorfizmit të manifestimeve klinike, si dhe mungesës së parametrave të besueshëm klinikë dhe laboratorikë që lejojnë parashikimin e përsëritjes së çrregullimeve trombotike. Nuk ka standarde ndërkombëtare të pranuara botërisht për trajtimin, dhe rekomandimet e propozuara bazohen kryesisht në provat e hapura të barnave ose në analizën retrospektive të rezultateve të sëmundjes.

Trajtimi me glukokortikoide dhe medikamente citotoksike për APS zakonisht është joefektiv, përveç në situatat kur përshtatshmëria e përshkrimit të tyre diktohet nga aktiviteti i sëmundjes themelore (për shembull, SLE).

Trajtimi i pacientëve me APS (si me trombofilitë e tjera) bazohet në emërimin e antikoagulantëve indirektë (warfarin, acenokumarol) dhe agjentëve antitrombocitar (kryesisht doza të ulëta). acid acetilsalicilik- PYETJE). Kjo është kryesisht për shkak të faktit se APS karakterizohet nga një rrezik i lartë i trombozës së përsëritur, duke tejkaluar dukshëm atë të trombozës venoze idiopatike. Besohet se shumica e pacientëve me APS me trombozë kërkojnë terapi profilaktike antitrombocitare dhe/ose antikoagulante për një kohë të gjatë, dhe ndonjëherë edhe për jetën. Për më tepër, rreziku i trombozës primare dhe të përsëritur në APS duhet të reduktohet duke ndikuar në faktorë të tillë të rrezikut të korrigjueshëm si hiperlipidemia (statinet: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, kardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibrate: bezafibrat - kolestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrat; ciprofibrat - lipanor), hipertension arterial ( ACE frenuesit- kapoten, sinopril, diroton, moex; b-bllokuesit - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend; antagonistët e kalciumit - amlovat, norvasc, normodipina, lacidipina), hiperhomocisteinemia, mënyra e jetesës sedentare, pirja e duhanit, marrja e kontraceptivëve oral, etj.

Në pacientët me nivel të lartë aPL në serum, por pa shenja klinike të APS (përfshirë gratë shtatzëna pa histori të patologjisë obstetrike) duhet të kufizohet në caktimin e dozave të vogla të ASA (50-100 mg / ditë). Barnat më të preferuara janë aspirina kardio, trombo ACC, të cilat kanë një sërë avantazhesh (dozë e përshtatshme dhe prania e një guaskë që është rezistente ndaj veprimit të lëngut gastrik). Kjo formë lejon jo vetëm të sigurojë një efekt të besueshëm antitrombocitar, por edhe të zvogëlojë efektin negativ në stomak.

Pacientët me shenja klinike të APS (kryesisht ata me trombozë) kanë nevojë për terapi më agresive antikoagulante. Trajtimi me antagonistë të vitaminës K (warfarin, fenilin, acenokumarol) është padyshim një metodë më efektive, por më pak e sigurt (krahasuar me ASA) për parandalimin e trombozës venoze dhe arteriale. Përdorimi i antagonistëve të vitaminës K kërkon monitorim të kujdesshëm klinik dhe laboratorik. Së pari, kjo shoqërohet me një rrezik të shtuar të gjakderdhjes dhe rreziku i zhvillimit të këtij ndërlikimi për shkak të ashpërsisë së tij tejkalon përfitimin e parandalimit të trombozës. Së dyti, në disa pacientë vërehet rikthim i trombozës pas ndërprerjes së terapisë antikoagulante (veçanërisht gjatë 6 muajve të parë pas ndërprerjes). Së treti, pacientët me APS mund të përjetojnë luhatje të theksuara spontane në raportin ndërkombëtar të normalizuar (INR), gjë që e bën të vështirë përdorimin e këtij treguesi për monitorimin e trajtimit me warfarin. Megjithatë, të gjitha sa më sipër nuk duhet të jenë pengesë për terapinë aktive antikoagulante në ata pacientë për të cilët është jetike ( ).

Regjimi i trajtimit me warfarin konsiston në përcaktimin e një doze ngarkimi (5-10 mg të barit në ditë) për dy ditët e para, dhe më pas zgjedhjen e dozës optimale për të ruajtur INR-në e synuar. Këshillohet që të merrni të gjithë dozën në mëngjes, përpara përcaktimit të INR. Tek të moshuarit, për të arritur të njëjtin nivel antikoagulimi, duhet të përdoren doza më të ulëta të warfarinës sesa tek më të rinjtë. Duhet të kihet parasysh se warfarina ndërvepron me një sërë barnash që, kur kombinohen, reduktojnë (barbituratet, estrogjenet, antacidet, ilaçet antifungale dhe kundër tuberkulozit) dhe përmirësojnë efektin e saj antikoagulant (ilaçe anti-inflamatore jo-steroide, antibiotikë , propranolol, ranitidinë, etj.). .). Duhet të jepen disa rekomandime dietike, pasi ushqimet e pasura me vitaminë K (mëlçi, çaj jeshil, perimet me gjethe - brokoli, spinaqi, lakrat e Brukselit dhe lakra, rrepa, marule) kontribuon në zhvillimin e rezistencës ndaj warfarinës. Gjatë terapisë me warfarin, alkooli është i përjashtuar.

Me efektivitet të pamjaftueshëm të monoterapisë me warfarin, është e mundur të kryhet terapi e kombinuar antikoagulantë indirekte dhe doza të ulëta të ASA (dhe/ose dipiridamole). Një trajtim i tillë është më i justifikuar tek të rinjtë pa faktorë rreziku për gjakderdhje.

Në rast të antikoagulimit të tepërt (INR>4) në mungesë të gjakderdhjes, rekomandohet ndalimi i përkohshëm i warfarinës derisa INR të kthehet në nivelin e synuar. Në rastin e hipokoagulimit, të shoqëruar me gjakderdhje, nuk mjafton të përshkruhet vetëm vitamina K (për shkak të fillimit të vonuar të veprimit - 12-24 orë pas administrimit); Rekomandohet plazma e freskët e ngrirë ose koncentrati (mundësisht) kompleksi i protrombinës.

Barnat aminoquinoline (hidroksiklorina - Plaquenil, klorokina - Delagil) mund të ofrojnë mjaft parandalimi efektiv trombozë (të paktën në APS dytësore në sfondin e SLE). Së bashku me veprimin anti-inflamator, hidroksilklorina ka disa efekte antitrombotike (shtyp agregimin dhe ngjitjen e trombociteve, zvogëlon madhësinë e një mpiksje gjaku) dhe ulje të lipideve.

Vendin qendror në trajtimin e komplikimeve akute trombotike në APS e zënë antikoagulantët direkt - heparina dhe veçanërisht preparatet e heparinës me peshë molekulare të ulët (fraxiparin, clexane). Taktika e aplikimit të tyre nuk ndryshon nga ajo e pranuar përgjithësisht.

CAPS përdor të gjithë arsenalin e metodave të terapisë intensive dhe anti-inflamatore të përdorura në kushte kritike në pacientët me sëmundje reumatizmale. Efektiviteti i trajtimit në një masë të caktuar varet nga aftësia për të eliminuar faktorët që provokojnë zhvillimin e tij (infeksioni, aktiviteti i sëmundjes themelore). Emërimi i dozave të larta të glukokortikoideve në CAPS nuk ka për qëllim trajtimin e çrregullimeve trombotike, por përcaktohet nga nevoja për të trajtuar sindromën e përgjigjes inflamatore sistemike (nekrozë e zakonshme, sindromë e shqetësimit të të rriturve, insuficiencë adrenale, etj.). Zakonisht, terapia me puls kryhet sipas skemës standarde (1000 mg metilprednizolon intravenoz në ditë për 3-5 ditë) e ndjekur nga administrimi i glukokortikoideve (prednizolon, metilprednizolon) nga goja (1-2 mg/kg/ditë). Imunoglobulina intravenoze administrohet në një dozë prej 0,4 g/kg për 4-5 ditë (është veçanërisht efektive për trombocitopeni).

CAPS është i vetmi indikacion absolut për seancat e plazmaferezës, i cili duhet të kombinohet me terapinë maksimale intensive antikoagulante, përdorimin e plazmës së ngrirë të freskët dhe terapinë e pulsit me glukokortikoide dhe citostatikë. Ciklofosfamidi (citoksan, endoxan) (0,5-1 g/ditë) indikohet për zhvillimin e CAPS në sfondin e një përkeqësimi të SLE dhe për parandalimin e "sindromës së rikthimit" pas seancave të plazmaferezës. Përdorimi i prostaciklinës (5 ng / kg / min për 7 ditë) është i justifikuar, megjithatë, për shkak të mundësisë së zhvillimit të trombozës "rikthim", trajtimi duhet të kryhet me kujdes.

Emërimi i glukokortikoideve tek gratë me patologji obstetrike aktualisht nuk është i indikuar, për shkak të mungesës së të dhënave për përfitimet e kësaj lloj terapie dhe për shkak të incidencës së lartë të efekteve anësore tek nëna (sindromi Cushing, diabeti, hipertensioni arterial) dhe fetusi. Përdorimi i glukokortikoideve justifikohet vetëm në APS dytësore në sfondin e SLE, pasi synon trajtimin e sëmundjes themelore. Përdorimi i antikoagulantëve indirekt gjatë shtatzënisë në përgjithësi është kundërindikuar për shkak të efekteve të tyre teratogjene.

Standardi për parandalimin e humbjes së përsëritur të fetusit është ASA me dozë të ulët, e cila rekomandohet para, gjatë shtatzënisë dhe pas lindjes (të paktën për 6 muaj). Gjatë shtatzënisë, është e dëshirueshme të kombinohen doza të vogla të ASA me preparate heparine me peshë molekulare të ulët. Gjatë dorëzimit me prerje çezariane Prezantimi heparina me peshë të ulët molekulare anuluar 2-3 ditë përpara dhe rifilloi në periudha pas lindjes me kalimin e mëvonshëm në marrjen e antikoagulantëve indirektë. Terapia afatgjatë e heparinës tek gratë shtatzëna mund të çojë në zhvillimin e osteoporozës, ndaj duhet të rekomandohet karbonati i kalciumit (1500 mg) në kombinim me vitaminën D për të reduktuar humbjen e kockave. Duhet të kihet parasysh se trajtimi me heparinë me peshë të ulët molekulare rrallë shkakton osteoporozën. Një nga kufizimet e përdorimit të heparinave me peshë të ulët molekulare është rreziku i zhvillimit të hematomës epidurale, prandaj, nëse ekziston mundësia e lindjes së parakohshme, trajtimi me heparina me peshë të ulët molekulare ndërpritet jo më vonë se 36 javë të shtatzënisë. Përdorimi i imunoglobulinës intravenoze (0.4 g/kg për 5 ditë çdo muaj) nuk ka përparësi ndaj trajtim standard ASA dhe heparin, dhe indikohet vetëm kur terapia standarde është joefektive.

Trombocitopenia e moderuar në pacientët me APS nuk kërkon trajtim të veçantë. Në APS dytësore, trombocitopenia kontrollohet mirë me glukokortikoidë, medikamente aminoquinoline dhe, në disa raste, me doza të ulëta të ASA. Taktikat për trajtimin e trombocitopenisë rezistente, e cila krijon një kërcënim të gjakderdhjes, përfshijnë përdorimin e dozave të larta të glukokortikoideve dhe imunoglobulinës intravenoze. Nëse doza të larta të glukokortikoideve janë joefektive, splenektomia është trajtimi i zgjedhur.

Vitet e fundit, janë zhvilluar intensivisht agjentë të rinj antitrombotikë, të cilët përfshijnë heparinoidet (heparoid lechiva, emeran, sulodexide - wessel due), frenuesit e receptorëve të trombociteve (ticlopidine, tagren, ticlopidin-ratiopharm, clopidogrel, plavix) dhe barna të tjera. Të dhënat klinike paraprake tregojnë premtimin e padyshimtë të këtyre barnave.

Të gjithë pacientët me APS duhet të jenë nën vëzhgim afatgjatë dispancer, detyra kryesore e të cilit është vlerësimi i rrezikut të përsëritjes së trombozës dhe parandalimi i tyre. Është e nevojshme të kontrollohet aktiviteti i sëmundjes themelore (me APS sekondare), zbulimi në kohë dhe trajtimin e komorbiditetit, duke përfshirë komplikimet infektive, si dhe ndikimin në faktorët e rrezikut të modifikueshëm për trombozë. Është vërtetuar se tromboza arteriale, incidenca e lartë e komplikimeve trombotike dhe trombocitopenia janë faktorë prognostikisht të pafavorshëm në lidhje me letalitetin në APS, dhe prania e antikoagulantit të lupusit është një nga shënuesit laboratorikë. Ecuria e APS, ashpërsia dhe prevalenca e komplikimeve trombotike janë të paparashikueshme; Fatkeqësisht, nuk ka regjime universale të trajtimit. Faktet e mësipërme, si dhe shumëorganizmi i simptomave, kërkojnë shoqatën e mjekëve të specialiteteve të ndryshme për zgjidhjen e problemeve që lidhen me menaxhimin e kësaj kategorie pacientësh.

N. G. Klyukvina, kandidat shkencat mjekësore, profesor asistent
MMA ato. I. M. Sechenov, Moskë

Në disa sëmundje, lupus eritematoz sistemik [në 70% të rasteve], skleroderma sistemike, artrit rheumatoid, tumoret malinje, infeksionet kronike etj.) prodhohen antitrupa që mund të sulmojnë fosfolipidet - përbërës të membranave qelizore. Duke u ngjitur në muret e enëve të gjakut, trombocitet, duke hyrë drejtpërdrejt në reaksionet e koagulimit të gjakut, antitrupa të tillë ndaj fosfolipideve çojnë në zhvillimin e trombozës.

Për më tepër, disa shkencëtarë besojnë se një efekt i drejtpërdrejtë "toksik" i këtij grupi antitrupash në indet e trupit është i mundur. Kompleksi i simptomave të manifestuara në këtë rast quhet sindromi antifosfolipid (APS), dhe në 1994 në një simpozium ndërkombëtar mbi antitrupat ndaj fosfolipideve, u propozua të emërohej APS sindromi Hughes(Hughes) - emëruar sipas reumatologut anglez që e përshkroi i pari dhe dha kontributin më të madh në studimin e këtij problemi.

Ka shumë antitrupa ndaj fosfolipideve: antitrupa ndaj kardiolipinës, antikoagulant lupus, antitrupa të varur nga kofaktori b2-glikoprotein-1, antitrupa ndaj faktorëve të koagulimit të gjakut, antitrupa ndaj substancave që, përkundrazi, ndërhyjnë në këtë proces, dhe shumë, shumë të tjerë. Në praktikë, dy të parat zakonisht përcaktohen më shpesh - antitrupat ndaj kardiolipinës, antikoagulant i lupusit.

Si manifestohet?

Figura klinike në sindromën antifosfolipide mund të jetë shumë e ndryshme dhe do të varet nga:

• madhësia e enëve të prekura (të vogla, të mesme, të mëdha);
• shpejtësia e bllokimit të anijes (mbyllja e ngadaltë e lumenit të saj nga një tromb që është rritur në të, ose i shpejtë - nga një tromb i shkëputur që "migroi" në këtë anije nga një tjetër);
• e tyre qëllim funksional(arteriet ose venat);
• vendndodhjet (truri, mushkëritë, zemra, lëkura, veshkat, mëlçia).

Nëse enët e vogla trombozohen, kjo çon në një relativisht çrregullime të lehta funksionet e organeve. Pra, kur degët e vogla të arterieve koronare në zemër janë të bllokuara, aftësia e seksioneve individuale të muskulit të zemrës për t'u kontraktuar dëmtohet, ndërsa mbyllja e lumenit të trungut kryesor të arteries koronare do të shkaktojë zhvillimin e miokardit. infarkt.

Me trombozë, simptomat shpesh shfaqen në mënyrë të padukshme, gradualisht, mosfunksionimi i organit rritet gradualisht, duke imituar çdo sëmundje kronike (cirroza e mëlçisë, sëmundja e Alzheimerit). Bllokimi i anijes nga një tromb i shkëputur, përkundrazi, do të çojë në zhvillimin e "çrregullimeve katastrofike" të funksioneve të organit. Pra, embolia pulmonare manifestohet me sulme astme, dhimbje gjoksi, kollë, në të shumtën e rasteve çon në vdekje.

Sindroma antifosfolipide mund të imitojë më shumë sëmundje të ndryshme, por disa simptomave ia vlen t'u kushtohet vëmendje e veçantë.

Shumë shpesh, me sindromën antifosfolipide, ka livedo reticularis (rrjetë me dantella, e hollë e enëve të gjakut në sipërfaqen e lëkurës, e cila bëhet më e dukshme në të ftohtë), ulçera kronike të këmbëve që janë të vështira për t'u trajtuar, gangrenë periferike (nekrozë e lëkura apo edhe gishtërinjtë individualë).

Tek meshkujt, më shpesh se tek femrat, një manifestim i sindromës antifosfolipide mund të jetë infarkti i miokardit.

Tek femrat më shpesh bëhet fjalë për aksidente cerebrovaskulare (goditje në tru, sidomos para moshës 40 vjeçare, dhimbje koke të ngjashme me migrenën).

Dëmtimi i enëve të mëlçisë mund të çojë në një rritje të madhësisë së saj, ascitit (akumulimin e lëngjeve në zgavrën e barkut), një rritje të përqendrimit të enzimave të mëlçisë (aspartat dhe alanine aminotransferaza) në gjak.Nëse enët e veshkave preken. zhvillohet hipertensioni arterial (në këtë drejtim, kërkohet vëmendje të veçantë njerëzit presioni i të cilëve, veçanërisht i ulët, i lartë, shpesh ndryshon gjatë ditës).

Me trombozë të arterieve të placentës, mund të ndodhë vdekja intrauterine e fetusit ose lindja e parakohshme. Pikërisht me sindromën antifosfolipide femrat me lupus eritematoz sistemik nuk mund ta “shpëtojnë” shtatzëninë, e cila shpesh përfundon me abort.

Si të dyshoni?

Prania e sindromës antifosfolipide mund të dyshohet në rastet e mëposhtme:

• Nëse një person ka lupus eritematoz sistemik (incidenca e sindromës antifosfolipide në këtë sëmundje është jashtëzakonisht e lartë).
• Nëse një person nën moshën 40 vjeç shfaq shenja të trombozës së ndonjë vaze.
• Nëse enët janë të trombozuara, për të cilat kjo nuk është shumë tipike, për shembull, enët që furnizojnë zorrët. Bllokimi i tyre çon në “zhaba të barkut”. Një emër i tillë shumëngjyrësh për këtë sëmundje u ngrit në analogji me angina pectoris - "angina pectoris". "Zaba i barkut" karakterizohet nga shfaqja e dhimbjes shtypëse, shtrënguese në bark që shfaqet pas marrje e bollshme ushqimi. Sa më shumë të hajë një person, aq më shumë gjak i nevojitet traktit tretës për të tretur ushqimin. Nëse lumeni i enëve ngushtohet nga një tromb, atëherë nuk ka gjak të mjaftueshëm në organet e barkut, atyre u mungon oksigjeni, produktet metabolike grumbullohen në to - shfaqet dhimbja.
• Nëse numri i trombociteve në gjak zvogëlohet dhe nuk ka sëmundje hematologjike.
• Nëse një grua ka pasur 2 ose më shumë aborte, dhe gjinekologët nuk mund të përcaktojnë me saktësi shkakun e tyre.
• Nëse një infarkt i miokardit ndodh tek një person më i ri se 40 vjeç.

Mjekimi

Para së gjithash, sindroma antifosfolipide trajtohet vetëm nën mbikëqyrjen e një reumatologu.

Nëse sindroma antifosfolipide është zhvilluar në sfondin e një sëmundjeje autoimune (për shembull, lupus eritematoz sistemik), kjo sëmundje duhet të trajtohet, duke u përpjekur të zvogëlojë aktivitetin e saj. Nëse kjo mund të arrihet, sasia e antitrupave ndaj fosfolipideve në serumin e gjakut do të ulet. Sa më e ulët përmbajtja e tyre në gjak, aq më pak janë gjasat për trombozë. Prandaj, është kaq e rëndësishme që pacienti të marrë terapinë bazë të përshkruar nga mjeku (glukokortikoidet, citostatikët).

Me një titër (sasi, përqendrim) shumë të lartë të antitrupave, mund të lindë çështja e plazmaferezës (pastrimi i gjakut).

Ndoshta mjeku do të përshkruajë ndonjë ilaç që do të zvogëlojë gjasat e trombozës duke vepruar drejtpërdrejt në sistemin e koagulimit të gjakut. Për emërimin e tyre, indikacione strikte: përfitimet duhet të tejkalojnë shumë Efektet anësore. Kundërindikimet për marrjen e këtyre barnave janë shtatzënia (mund të shkaktojë një shkelje të zhvillimit të sistemit nervor në fetus) dhe ulcerat peptike të traktit gastrointestinal. Ju duhet të peshoni të mirat dhe të këqijat nëse pacienti ka dëmtim të mëlçisë ose veshkave.

Ilaçet antimalariale (p.sh., hidroksilklorina) kombinojnë një efekt anti-inflamator me aftësinë për të penguar grumbullimin e trombociteve (grumbullim), i cili gjithashtu ndihmon në parandalimin e zhvillimit të trombozës.

Gratë me sindromën antifosfolipide duhet të vonojnë shtatzëninë derisa vlerat laboratorike të kthehen në normale. Nëse sindroma është zhvilluar pas konceptimit, atëherë duhet të mendoni për futjen e imunoglobulinës ose dozave të vogla të heparinës.

Prognoza do të varet kryesisht nga koha e trajtimit të filluar dhe nga disiplina e pacientit.

Sindroma antifosfolipide (APS) është një nga problemet më urgjente multidisiplinare të mjekësisë moderne dhe konsiderohet si një model unik i vaskulopatisë trombotike autoimune. Studimi i APS filloi rreth njëqind vjet më parë në veprat e A. Wassermann,

Sindroma antifosfolipide (APS) është një nga problemet më urgjente multidisiplinare të mjekësisë moderne dhe konsiderohet si një model unik i vaskulopatisë trombotike autoimune.

Fillimi i studimit të APS u hodh rreth njëqind vjet më parë në veprat e A. Wassermann, kushtuar metodës laboratorike për diagnostikimin e sifilizit. Gjatë studimeve të shqyrtimit, u bë e qartë se një reagim pozitiv Wasserman mund të gjendet në shumë njerëz pa shenja klinike të infeksionit sifilitik. Ky fenomen quhet "reaksion biologjik false-pozitiv Wasserman". Së shpejti u vërtetua se përbërësi kryesor antigjenik në reaksionin Wasserman është një fosfolipid i ngarkuar negativisht i quajtur kardiolipinë. Futja e radioimmunoassay dhe më pas enzima imuneassay (IFM) për zbulimin e antitrupave ndaj kardiolipinave (aCL) kontribuoi në një kuptim më të thellë të rolit të tyre. në sëmundjet e njeriut. Sipas koncepteve moderne, antitrupat antifosfolipide (aPL) janë një popullsi heterogjene e autoantitrupave që ndërveprojnë me fosfolipide të ngarkuara negativisht, më rrallë neutrale dhe/ose proteina të serumit që lidhin fosfolipidet. Në varësi të metodës së përcaktimit, aPL ndahen me kusht në tre grupe: zbulohen me anë të IFM duke përdorur kardiolipinë, më rrallë fosfolipide të tjera; antitrupat e zbuluar nga testet funksionale (lupus antikoagulant); antitrupa që nuk diagnostikohen duke përdorur metoda standarde (antitrupa ndaj proteinës C, S, trombomodulinës, sulfatit të heparanit, endotelit, etj.).

Interesi i ngushtë në studimin e rolit të APL dhe përmirësimin e metodave të diagnostikimit laboratorik çoi në përfundimin se aPL është një shënues serologjik i një kompleksi të veçantë simptomash, duke përfshirë trombozën venoze dhe/ose arteriale, forma të ndryshme të patologjisë obstetrike, trombocitopeni, si dhe një gamë të gjerë të çrregullimeve neurologjike, të lëkurës dhe kardiovaskulare. Që nga viti 1986, ky kompleks simptomash është përmendur si sindroma antifosfolipide (APS), dhe në vitin 1994, në simpoziumin ndërkombëtar për APL, u propozua gjithashtu përdorimi i termit "sindromi Hughes" - sipas emrit të reumatologut anglez që bëri kontributin më të madh në studimin e këtij problemi.

Prevalenca e vërtetë e APS në popullatë është ende e panjohur.Meqenëse sinteza e aPL është e mundur dhe normale, nivele të ulëta të antitrupave shpesh gjenden në gjakun e njerëzve të shëndetshëm. Sipas të dhënave të ndryshme, frekuenca e zbulimit të aCL në popullatë varion nga 0 në 14%, mesatarisht është 2-4%, ndërsa titrat e lartë gjenden mjaft rrallë, afërsisht në 0.2% të dhuruesve. Disi më shpesh, aPL zbulohen tek të moshuarit. Në të njëjtën kohë, rëndësia klinike e aPL në individë "të shëndetshëm" (d.m.th., ata që nuk kanë simptoma të dukshme të sëmundjes) nuk është plotësisht e qartë. Shpesh, me analiza të përsëritura, niveli i antitrupave i ngritur në përcaktimet e mëparshme normalizohet.

Rritje e shpeshtësisë së shfaqjes së aPL është vërejtur në disa sëmundje inflamatore, autoimune dhe infektive, neoplazi malinje, gjatë marrjes së medikamenteve (kontraceptivë oralë, psikotropë, etj.) Ka të dhëna për një predispozicion imunogjenetik për rritjen e sintezës së aPL dhe zbulimi më i shpeshtë i tyre tek të afërmit e pacientëve me APS.

Është vërtetuar se aPL nuk është vetëm një shënues serologjik, por edhe një ndërmjetës i rëndësishëm "patogjenetik" që shkakton zhvillimin e manifestimeve kryesore klinike të APS. Antitrupat antifosfolipide kanë aftësinë të ndikojnë në shumicën e proceseve që përbëjnë bazën e rregullimit dhe hemostazës, shkelja e të cilave çon në hiperkoagulueshmëri. Rëndësia klinike e aPL varet nëse prania e tyre në serumin e gjakut shoqërohet me zhvillimin e simptomave karakteristike. Kështu, manifestimet e APS vërehen vetëm në 30% të pacientëve me një antikoagulant pozitiv të lupusit dhe në 30-50% të pacientëve me nivele të moderuara ose të larta të aCL. Sëmundja zhvillohet kryesisht në moshë të re, ndërsa APS mund të diagnostikohet tek fëmijët dhe madje edhe tek të porsalindurit. Ashtu si sëmundjet e tjera reumatizmale autoimune, ky kompleks simptomash është më i zakonshëm tek femrat sesa tek meshkujt (raporti 5:1).

Manifestimet klinike

Manifestimet më të zakonshme dhe karakteristike të APS janë tromboza venoze dhe/ose arteriale dhe patologjia obstetrike. Me APS, enët e çdo kalibri dhe lokalizimi mund të preken - nga kapilarët deri te trungjet e mëdha venoze dhe arteriale. Prandaj, spektri i manifestimeve klinike është jashtëzakonisht i larmishëm dhe varet nga lokalizimi i trombozës.Sipas koncepteve moderne, baza e APS është një lloj vaskulopatie e shkaktuar nga dëmtime vaskulare jo-inflamatore dhe/ose trombotike dhe që përfundon në mbylljen e tyre. Në kuadër të APS, përshkruhen patologjitë e sistemit nervor qendror, sistemit kardiovaskular, mosfunksionimit të veshkave, mëlçisë, organeve endokrine dhe traktit gastrointestinal. Tromboza e placentës ka tendencë të shoqërohet me zhvillimin e formave të caktuara të patologjisë obstetrike ( ).

Tromboza venoze, veçanërisht tromboza e venave të thella të ekstremiteteve të poshtme, është manifestimi më tipik i APS, duke përfshirë fillimin e sëmundjes.Trombet zakonisht lokalizohen në venat e thella të ekstremiteteve të poshtme, por shpesh mund të ndodhin në hepatik, portal. , venat sipërfaqësore dhe të tjera. Karakteristike janë embolitë pulmonare të përsëritura, të cilat mund të çojnë në zhvillimin e hipertensionit pulmonar. Janë përshkruar rastet e zhvillimit të pamjaftueshmërisë së veshkave për shkak të trombozës së venës qendrore të gjëndrave mbiveshkore. Në përgjithësi, trombozat arteriale ndodhin rreth 2 herë më rrallë se ato venoze. Shfaqen me ishemi dhe infarkt të trurit, të arterieve koronare, me çrregullime të qarkullimit periferik. Tromboza e arterieve intracerebrale është lokalizimi më i zakonshëm i trombozës arteriale në APS. Manifestimet e rralla përfshijnë trombozën e arterieve të mëdha, si dhe të aortës ascendente (me zhvillimin e sindromës së harkut të aortës) dhe të aortës abdominale. Një tipar i APS është rreziku i lartë i përsëritjes së trombozës. Njëkohësisht te pacientët me trombozën e parë të shtratit arterial zhvillohen edhe episode të përsëritura në arterie. Nëse tromboza e parë ishte venoze, atëherë trombozat e përsëritura, si rregull, vërehen në shtratin venoz.

Dëmtimi i sistemit nervor është një nga manifestimet më të rënda (potencialisht fatale) të APS dhe përfshin sulme ishemike kalimtare, goditje ishemike, encefalopati ishemike akute, episindromë, migrenë, kore, mielit transversal, humbje dëgjimi sensorineurale dhe simptoma të tjera neurologjike dhe psikiatrike. Shkaku kryesor i dëmtimit të SNQ është ishemia cerebrale për shkak të trombozës së arteries cerebrale, megjithatë, dallohen një sërë manifestimesh neurologjike dhe neuropsikike për shkak të mekanizmave të tjerë. Sulmet ishemike kalimtare (TIA) shoqërohen me humbje të shikimit, parestezi, dobësi motorike, marramendje, amnezi të përgjithshme kalimtare dhe shpesh shumë javë dhe madje muaj i paraprijnë një goditjeje. Përsëritja e TIA çon në demencë me shumë infarkt, e cila manifestohet me dëmtim kognitiv, ulje të aftësisë për t'u përqëndruar dhe kujtesë, dhe simptoma të tjera që nuk janë specifike për APS. Prandaj, shpesh është e vështirë të diferencohet nga demenca senile, dëmtimi metabolik (ose toksik) i trurit dhe sëmundja e Alzheimerit. Ndonjëherë ishemia cerebrale shoqërohet me tromboembolizëm, burimet e së cilës janë valvulat dhe zgavrat e zemrës ose arteria e brendshme karotide. Në përgjithësi, frekuenca e goditjes ishemike është më e lartë te pacientët me sëmundje valvulare të zemrës (veçanërisht në anën e majtë).

Dhimbjet e kokës konsiderohen tradicionalisht si një nga manifestimet klinike më të zakonshme të APS. Natyra e dhimbjeve të kokës varion nga dhimbjet klasike të migrenës periodike deri te dhimbjet e vazhdueshme dhe të padurueshme. Ekzistojnë një sërë simptomash të tjera (sindroma Guillain-Barré, hipertensioni intrakranial idiopatik, mieliti transversal, hipertoniteti parkinsonian), zhvillimi i të cilave shoqërohet gjithashtu me sintezën e aPL. Pacientët me APS shpesh kanë sëmundje veno-okluzive të syve. Një formë e kësaj patologjie është humbja kalimtare e shikimit (amaurosis fugax). Një tjetër manifestim, neuropatia optike, është një nga shkaqet më të zakonshme të verbërisë në APS.

Dëmtimi kardiak përfaqësohet nga një gamë e gjerë manifestimesh, duke përfshirë infarktin e miokardit, sëmundjet valvulare të zemrës, kardiomiopati kronike ishemike, trombozë intrakardiake, hipertension arterial dhe pulmonar. Si tek të rriturit ashtu edhe tek fëmijët, tromboza e arteries koronare është një nga lokalizimet kryesore të okluzionit arterial në mbiprodhimin e aPL. Infarkti i miokardit zhvillohet në afërsisht 5% të pacientëve me aPL-pozitiv dhe zakonisht ndodh tek meshkujt më të rinj se 50 vjeç. Shenja më e zakonshme kardiake e APS është sëmundja valvulare e zemrës. Ai varion nga shqetësimet minimale të zbuluara vetëm me ekokardiografi (regurgitim i lehtë, trashje e fletëve të valvulave) deri në sëmundje të zemrës (stenozë ose pamjaftueshmëri e valvulave mitrale, më rrallë aortale dhe trikuspidale). Pavarësisht shpërndarjes së madhe, patologjia klinikisht e rëndësishme që çon në dështim të zemrës dhe kërkon trajtim kirurgjik është e rrallë (në 5% të pacientëve). Megjithatë, në disa raste, mund të zhvillohen shpejt dëmtime shumë të rënda të valvulave me vegjetacione për shkak të shtresave trombotike, të padallueshme nga endokarditi infektiv. Zbulimi i vegjetacioneve në valvula, veçanërisht nëse kombinohen me hemorragji në shtratin subungual dhe "gishtat e daulleve". “, krijon probleme komplekse diagnostike dhe nevojën për një diagnozë diferenciale me endokarditin infektiv. Në kuadër të AF, është përshkruar zhvillimi i trombeve kardiake që imitojnë miksomën.

Patologjia e veshkave është shumë e larmishme. Shumica e pacientëve kanë vetëm proteinuri të moderuar asimptomatike (më pak se 2 g në ditë), pa funksion të dëmtuar të veshkave, por dështimi akut i veshkave mund të zhvillohet me proteinuri të rëndë (deri në sindromën nefrotike), sediment urinar aktiv dhe hipertension arterial.Dëmtimi i veshkave shoqërohet kryesisht me mikrotromboza intraglomerulare dhe përkufizohet si “Mikroangiopati trombotike renale”.

Pacientët me APS kanë një lezion të shndritshëm dhe specifik të lëkurës, kryesisht livedo reticularis (që ndodh në më shumë se 20% të pacientëve), ulçera post-tromboflebitike, gangrenë të gishtave dhe këmbëve, hemorragji të shumta në shtratin e thonjve dhe manifestime të tjera për shkak të enëve të gjakut. tromboza.

Në APS ndodh dëmtimi i mëlçisë (sindroma Budd-Chiari, hiperplazia rigjeneruese nodulare, hipertensioni portal), trakti gastrointestinal (gjakderdhje gastrointestinale, infarkt i shpretkës, tromboza e vazave mezenterike), sistemi muskuloskeletor (nekroza aseptike e kockave).

Ndër manifestimet karakteristike të APS është patologjia obstetrike, frekuenca e së cilës mund të arrijë në 80%. Humbja e fetusit mund të ndodhë në çdo fazë të shtatzënisë, por është disi më e zakonshme në tremujorin II dhe III. Përveç kësaj, sinteza e aPL shoqërohet me manifestime të tjera, duke përfshirë preeklampsinë e vonë, preeklampsinë dhe eklampsinë, vonesën e rritjes intrauterine dhe lindjen e parakohshme. Është përshkruar zhvillimi i komplikimeve trombotike tek të sapolindurit nga nënat me APS, gjë që tregon mundësinë e transferimit transplacentar të antitrupave.

Trombocitopenia është tipike për APS. Zakonisht, numri i trombociteve varion nga 70 në 100 x 109 / l dhe nuk kërkon trajtim të veçantë.Zhvillimi i komplikimeve hemorragjike është i rrallë dhe, si rregull, shoqërohet me një defekt shoqërues në faktorë specifikë të koagulimit të gjakut, patologji të veshkave ose mbidoza e antikoagulantëve. Shpesh vërehet anemi hemolitike Coombs-pozitive (10%), sindroma Evans (kombinimi i trombocitopenisë dhe anemisë hemolitike) është më pak i zakonshëm.

Kriteret diagnostike

Shumëorganizmi i simptomave dhe nevoja për analiza të veçanta laboratorike konfirmuese në disa raste e vështirësojnë diagnostikimin e APS. Në këtë drejtim, në vitin 1999 u propozuan kritere paraprake klasifikimi, sipas të cilave diagnoza e APS konsiderohet e besueshme kur kombinohet të paktën një shenjë klinike dhe një laboratorike.

Kriteret klinike:

• Tromboza vaskulare: një ose më shumë episode tromboze (tromboza arteriale, venoze, e enëve të vogla). Tromboza duhet të konfirmohet me metoda instrumentale ose morfologjikisht (morfologjia - pa inflamacion të konsiderueshëm të murit vaskular).
• Patologjia e shtatzënisë mund të ketë një nga tre opsionet:

  - një ose më shumë raste të vdekjes intrauterine të një fetusi morfologjikisht normal pas 10 javësh të shtatzënisë;

  - një ose më shumë episode të lindjes së parakohshme të një fetusi morfologjikisht normal para javës së 34-të të shtatzënisë për shkak të preeklampsisë së rëndë, ose eklampsisë, ose pamjaftueshmërisë së rëndë të placentës;

  - tre ose më shumë raste të njëpasnjëshme të aborteve spontane deri në 10 javë të shtatzënisë (me përjashtim të defekteve anatomike të mitrës, çrregullimeve hormonale, çrregullimeve kromozomale të nënës dhe babait).

Kriteret laboratorike:

• aCL pozitive e klasës IgG ose IgM në serum në tituj mesatarë dhe të lartë, të përcaktuar të paktën dy herë, me një interval prej të paktën 6 javësh, duke përdorur një imunoanalitet të standardizuar të enzimës;
• antikoagulant lupus pozitiv i zbuluar në plazmë të paktën në intervale prej të paktën 6 javësh me një metodë të standardizuar.

Diagnoza diferenciale

Diagnoza diferenciale e APS kryhet me një gamë të gjerë sëmundjesh që ndodhin me çrregullime vaskulare. Duhet mbajtur mend se në APS ka një numër shumë të madh manifestimesh klinike që mund të imitojnë sëmundje të ndryshme: endokardit infektiv, tumore të zemrës, sklerozë të shumëfishtë, hepatit, nefrit, etj. APS në disa raste kombinohet me vaskulit sistemik. Besohet se se APS duhet të dyshohet në zhvillimin e çrregullimeve trombotike (veçanërisht të shumëfishta, të përsëritura, me lokalizim të pazakontë), trombocitopeni, patologji obstetrike tek të rinjtë dhe të moshuarit në mungesë të faktorëve të rrezikut për shfaqjen e këtyre gjendjeve patologjike. Duhet të përjashtohet në trombozën neonatale të pashpjegueshme, në rastet e nekrozës së lëkurës gjatë trajtimit me antikoagulantë indirektë dhe në pacientët me kohë të zgjatur të tromboplastinës së pjesshme të aktivizuar në depistim.

APS fillimisht u përshkrua si një variant i lupusit eritematoz sistemik (SLE), por shumë shpejt u konstatua se APS mund të zhvillohet edhe në sëmundje të tjera autoimune reumatike dhe jo reumatike (APS sekondare). Për më tepër, rezultoi se lidhja midis hiperprodhimit të aPL dhe çrregullimeve trombotike është më universale dhe mund të vërehet në mungesë të shenjave të rëndësishme klinike dhe serologjike të sëmundjeve të tjera. Kjo ishte baza për futjen e termit "API parësore" (PAPS). Besohet se afërsisht gjysma e pacientëve me APS vuajnë nga forma primare e sëmundjes. Megjithatë, nëse PAFS është një formë nozologjike e pavarur nuk është plotësisht e qartë. Vlen të përmendet incidenca e lartë e PAPS tek meshkujt (raporti i meshkujve me femrat është 2:1), gjë që e dallon PAPS nga sëmundjet e tjera reumatizmale autoimune. Manifestimet klinike të veçanta ose kombinimet e tyre ndodhin në pacientët me PAPS me frekuencë të pabarabartë, e cila ndoshta është për shkak të heterogjenitetit të vetë sindromës. Aktualisht, me kusht dallohen tre grupe pacientësh me PAPS:

• pacientët me trombozë idiopatike të venave të thella të këmbës, e cila shpesh ndërlikohet nga tromboembolizmi, kryesisht në sistemin e arteries pulmonare, duke çuar në zhvillimin e hipertensionit pulmonar;
• pacientë të rinj (deri në 45 vjeç) me goditje idiopatike, sulme ishemike kalimtare, më rrallë mbyllje të arterieve të tjera, përfshirë arteriet koronare; shembulli më i mrekullueshëm i këtij varianti të PAFS është sindroma Sneddon;
• gratë me patologji obstetrike (aborte spontane të përsëritura);

Ecuria e APS, ashpërsia dhe prevalenca e komplikimeve trombotike janë të paparashikueshme dhe në shumicën e rasteve nuk lidhen me ndryshimet në nivelin e APL dhe aktivitetin e sëmundjes (në APS sekondare). Disa pacientë me APS mund të paraqesin koagulopati akute, të përsëritur, shpesh të shoqëruar me vaskulopati që prek shumë organe dhe sisteme vitale. Kjo ishte baza për ndarjen e të ashtuquajturit "APS katastrofike" (CAPS). Për të përcaktuar këtë gjendje, u propozuan emrat "koagulopati-vaskulopati akute e diseminuar" ose "vaskulopati destruktive jo-inflamatore", e cila gjithashtu thekson natyrën akute, fulminante të këtij varianti të APS. Faktori kryesor provokues i CAPS është infeksioni. Më rrallë, zhvillimi i tij shoqërohet me heqjen e antikoagulantëve ose marrjen e medikamenteve të caktuara. CAPS shfaqet në afërsisht 1% të pacientëve me APS, por pavarësisht terapisë së vazhdueshme në 50% të rasteve përfundon me vdekje.

Trajtimi me APS

Parandalimi dhe trajtimi i APS është një problem kompleks. Kjo është për shkak të heterogjenitetit të mekanizmave patogjenetikë, polimorfizmit të manifestimeve klinike, si dhe mungesës së treguesve të besueshëm klinik dhe laboratorik që lejojnë parashikimin e përsëritjes së çrregullimeve trombotike. Nuk ka standarde ndërkombëtare të trajtimit të pranuara botërisht, dhe rekomandimet e propozuara bazohen kryesisht në rezultatet e provave të hapura të barnave ose analizave retrospektive të rezultateve të sëmundjes.

Trajtimi me glukokortikoidë dhe medikamente citotoksike për APS është zakonisht joefektiv, përveç në situatat kur përshtatshmëria e administrimit të tyre diktohet nga aktiviteti i sëmundjes themelore (për shembull, SLE).

Trajtimi i pacientëve me APS (si me trombofilitë e tjera) bazohet në emërimin e antikoagulantëve indirektë (warfarin, acenokumarol) dhe agjentëve antitrombocitar (kryesisht doza të ulëta të acidit acetilsalicilik - ASA). Kjo është kryesisht për shkak të faktit se APS karakterizohet nga një rrezik i lartë i trombozës së përsëritur, duke tejkaluar dukshëm atë të trombozës venoze idiopatike. Besohet se shumica e pacientëve me APS me trombozë kanë nevojë për terapi profilaktike antitrombocitare dhe/ose antikoagulante për një kohë të gjatë, dhe ndonjëherë edhe për jetën. Përveç kësaj, rreziku i trombozës primare dhe të përsëritur në APS duhet të reduktohet duke ndikuar në faktorë të tillë të rrezikut të korrigjueshëm si hiperlipidemia (statinet: simvastin-simvastol, simlo; lovastatin-rovacor, kardiostatin; pravastatin-lipostat; atorvastatin-avas, liprimar; fibratet: bezafibrate-kolestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrat; ciprofibrat - lipanor), hipertension arterial (frenuesit ACE - kapoten, sinopril, diroton, moex; b-bllokues - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrendantasscalists, dilatrendantët, dilatrendivascalists; , normodipina, lacidipinë), hiperhomocisteinemia, mënyra e jetesës sedentare, pirja e duhanit, kontraceptivët oralë etj.

Në pacientët me një nivel të lartë të aPL në serum, por pa shenja klinike të APS (përfshirë gratë shtatzëna pa histori të patologjisë obstetrike), doza të vogla të ASA (50-100 mg / ditë) duhet të kufizohen. Barnat më të preferuara janë aspirina kardio, trombo ACC, të cilat kanë një sërë avantazhesh (dozë e përshtatshme dhe prania e një guaskë që është rezistente ndaj veprimit të lëngut gastrik). Kjo formë ju lejon të siguroni jo vetëm një efekt të besueshëm antitrombocitar, por edhe të zvogëloni efektin negativ në stomak.

Pacientët me shenja klinike të APS (kryesisht trombozë) kanë nevojë për terapi më agresive antikoagulante. Trajtimi me antagonistë të vitaminës K (warfarin, fenilin, acenokumarol) është padyshim një metodë më efektive, por më pak e sigurt (krahasuar me ASA) për parandalimin e trombozës venoze dhe arteriale. Përdorimi i antagonistëve të vitaminës K kërkon monitorim të kujdesshëm klinik dhe laboratorik. Së pari, shoqërohet me një rrezik të shtuar të gjakderdhjes dhe rreziku i zhvillimit të këtij ndërlikimi për shkak të ashpërsisë së tij tejkalon përfitimin e parandalimit të trombozës. Së dyti, në disa pacientë vërehet përsëritje e trombozës pas ndërprerjes së terapisë antikoagulante (veçanërisht gjatë 6 muajve të parë pas ndërprerjes) Së treti, në pacientët me APS vërehen luhatje të theksuara spontane në raportin e normalizuar ndërkombëtar (INR), të cilat në masë të madhe. e ndërlikon përdorimin e këtij treguesi për monitorimin e trajtimit me warfarin. Megjithatë, të gjitha sa më sipër nuk duhet të jenë pengesë për terapinë aktive antikoagulante në ata pacientë që kanë nevojë për të ( ).

Regjimi i trajtimit me warfarin konsiston në përcaktimin e një doze ngarkimi (5-10 mg të barit në ditë) për dy ditët e para, dhe më pas zgjedhjen e dozës optimale për të ruajtur INR-në e synuar. Këshillohet që të merrni të gjithë dozën në mëngjes, përpara përcaktimit të INR. Tek të moshuarit, për të arritur të njëjtin nivel antikoagulimi, duhet të përdoren doza më të ulëta të warfarinës sesa tek më të rinjtë. Duhet të kihet parasysh se warfarina ndërvepron me një sërë barnash që, kur kombinohen, reduktojnë (barbituratet, estrogjenet, antacidet, ilaçet antifungale dhe kundër tuberkulozit) dhe përmirësojnë efektin e saj antikoagulant (ilaçe anti-inflamatore jo-steroide, antibiotikë , propranolol, ranitidinë, etj.). Duhet dhënë disa këshilla dietike, pasi ushqimet e pasura me vitaminë K (mëlçia, çaji jeshil, perimet me gjethe si brokoli, spinaqi, lakrat e Brukselit, lakra, rrepat, marulja) kontribuojnë në zhvillimin e rezistencës ndaj warfarinës. Gjatë terapisë me warfarin, alkooli është i përjashtuar.

Me efektivitet të pamjaftueshëm të monoterapisë me warfarin, është e mundur terapia e kombinuar me antikoagulantë indirekte dhe doza të ulëta të ASA (dhe / ose dipiridamole). Një trajtim i tillë është më i justifikuar në pacientët e rinj pa faktorë rreziku për gjakderdhje.

Në rast të antikoagulimit të tepërt (INR>4) në mungesë të gjakderdhjes, rekomandohet ndalimi i përkohshëm i warfarinës derisa INR të kthehet në nivelin e synuar. Në rastin e hipokoagulimit të shoqëruar me gjakderdhje, nuk mjafton të përshkruhet vetëm vitamina K (për shkak të fillimit të vonuar të veprimit - 12-24 orë pas administrimit); rekomandohet plazma e freskët e ngrirë ose (mundësisht) koncentrati i kompleksit të protrombinës.

Ilaçet aminoquinoline (hidroksiklorokuinë-plakenil, klorokuinë-delagil) mund të ofrojnë një parandalim mjaft efektiv të trombozës (të paktën në APS dytësore në sfondin e SLE). Së bashku me veprimin anti-inflamator, hidroksilklorina ka disa efekte antitrombotike (shtyp agregimin dhe ngjitjen e trombociteve, zvogëlon madhësinë e një mpiksje gjaku) dhe ulje të lipideve.

Vendin qendror në trajtimin e komplikimeve akute trombotike në APS e zënë antikoagulantët direkt - heparina dhe veçanërisht barnat me peshë molekulare të ulët (fraxiparin, clexane). Taktika e aplikimit të tyre nuk ndryshon nga ajo e pranuar përgjithësisht.

CAPS përdor të gjithë arsenalin e metodave të terapisë intensive dhe anti-inflamatore të përdorura në pacientët me sëmundje reumatizmale me sëmundje kritike. Efektiviteti i trajtimit në një masë të caktuar varet nga aftësia për të eliminuar faktorët që provokojnë zhvillimin e tij (infeksioni, aktiviteti i sëmundjes themelore). Emërimi i dozave të larta të glukokortikoideve në CAPS nuk ka për qëllim trajtimin e çrregullimeve trombotike, por përcaktohet nga nevoja për të trajtuar sindromën e përgjigjes inflamatore sistemike (nekrozë e zakonshme, sindromë e shqetësimit të të rriturve, insuficiencë adrenale, etj.). Zakonisht terapia e pulsit kryhet sipas skemës standarde (1000 mg metilprednizolon intravenoz në ditë për 3-5 ditë) e ndjekur nga administrimi i glukokortikoideve (prednizolon, metilprednizolon) oral (1-2 mg / kg / ditë). Imunoglobulina intravenoze administrohet në një dozë prej 0,4 g / kg për 4-5 ditë (është veçanërisht efektive për trombocitopeni).

CAPS është i vetmi indikacion absolut për seancat e plazmaferezës, i cili duhet të kombinohet me terapinë maksimale intensive antikoagulante, përdorimin e plazmës së ngrirë të freskët dhe terapinë e pulsit me glukokortikoidë dhe citostatikë.SLE dhe për parandalimin e “sindromës rebound” pas seancave të plazmaferezës. Përdorimi i prostaciklinës (5 ng / kg / min për 7 ditë) është i justifikuar, megjithatë, për shkak të mundësisë së zhvillimit të trombozës "rikthim", trajtimi duhet të kryhet me kujdes.

Emërimi i glukokortikoideve tek gratë me patologji obstetrike aktualisht nuk është i indikuar, për shkak të mungesës së të dhënave për përfitimet e kësaj lloj terapie dhe për shkak të shpeshtësisë së lartë të efekteve anësore tek nëna (sindromi Cushing, diabeti, hipertensioni arterial) dhe fetusit. Përdorimi i glukokortikoideve justifikohet vetëm në APS dytësore në sfondin e SLE, pasi synon trajtimin e sëmundjes themelore.Përdorimi i antikoagulantëve indirektë gjatë shtatzënisë në parim është kundërindikuar për shkak të efektit të tyre teratogjen.

Standardi për parandalimin e humbjes së përsëritur të fetusit është doza e ulët e ASA, të cilat rekomandohen para, gjatë shtatzënisë dhe pas lindjes (të paktën për 6 muaj). Gjatë shtatzënisë, është e dëshirueshme që të kombinohen doza të ulëta të ASA me preparate heparine me peshë molekulare të ulët. Kur lindni me prerje cezariane, administrimi i heparinave me peshë të ulët molekulare anulohet 2-3 ditë përpara dhe rifillohet në periudhën pas lindjes, e ndjekur nga një kalim në antikoagulantë jo të drejtpërdrejtë. Terapia afatgjatë e heparinës tek gratë shtatzëna mund të çojë në zhvillimin e osteoporozës, ndaj duhet të rekomandohet karbonati i kalciumit (1500 mg) në kombinim me vitaminën D për të reduktuar humbjen e kockave. Duhet të kihet parasysh se trajtimi me heparinë me peshë të ulët molekulare rrallë shkakton osteoporozën. Një nga kufizimet e përdorimit të heparinave me peshë të ulët molekulare është rreziku i zhvillimit të hematomës epidurale, prandaj, nëse ekziston mundësia e lindjes së parakohshme, trajtimi me heparina me peshë të ulët molekulare ndërpritet jo më vonë se 36 javë të shtatzënisë. Përdorimi i imunoglobulinës intravenoze (0.4 g/kg për 5 ditë çdo muaj) nuk ka përparësi ndaj trajtimit standard me ASA dhe heparinë dhe indikohet vetëm kur terapia standarde është joefektive.

Trombocitopenia e moderuar në pacientët me APS nuk kërkon trajtim të veçantë. Në APS dytësore, trombocitopenia kontrollohet mirë me glukokortikoidë, medikamente aminoquinoline dhe, në disa raste, me doza të ulëta të ASA. Taktikat për trajtimin e trombocitopenisë rezistente, e cila krijon rrezik për gjakderdhje, përfshijnë përdorimin e dozave të larta të glukokortikoideve dhe imunoglobulinave intravenoze. Nëse doza të larta të glukokortikoideve janë joefektive, splenektomia është trajtimi i zgjedhur.

Vitet e fundit janë zhvilluar intensivisht agjentë të rinj antitrombotikë, të cilët përfshijnë heparinoidet (heparoid lechiva, emeran, sulodexide - wessel due), frenuesit e receptorëve të trombociteve (ticlopidine, tagren, ticlopidine-ratiopharm, clopidogrel, plavix) dhe barna të tjera. Të dhënat klinike paraprake tregojnë premtimin e padyshimtë të këtyre barnave.

Të gjithë pacientët me APS duhet të jenë nën vëzhgim afatgjatë dispancer, detyra kryesore e të cilit është vlerësimi i rrezikut të trombozës së përsëritur dhe parandalimi i tyre. Është e nevojshme të kontrollohet aktiviteti i sëmundjes themelore (në APS dytësore), zbulimi dhe trajtimi në kohë i sëmundjeve shoqëruese, përfshirë ndërlikimet infektive, si dhe ndikimi në faktorët e rrezikut të korrigjueshëm për trombozë. Është vërtetuar se tromboza arteriale, frekuenca e lartë e komplikimeve trombotike dhe trombocitopenia janë faktorë prognostikisht të pafavorshëm në lidhje me letalitetin në APS dhe prania e antikoagulantit të lupusit është një nga shënuesit laboratorikë. Ecuria e APS, ashpërsia dhe prevalenca e komplikimeve trombotike janë të paparashikueshme; për fat të keq, nuk ka regjime universale të trajtimit. Faktet e mësipërme, si dhe shumëorganizmi i simptomave, kërkojnë shoqatën e mjekëve të specialiteteve të ndryshme për zgjidhjen e problemeve që lidhen me menaxhimin e kësaj kategorie pacientësh.

N. G. Klyukvina, Kandidat i Shkencave Mjekësore, Profesor i Asociuar
MMA ato. I. M. Sechenov, Moskë

Sëmundjet autoimune janë të vështira për t'u trajtuar me sukses, pasi qelizat imune bien në konflikt me disa struktura vitale të trupit. Ndër problemet e zakonshme shëndetësore është sindroma fosfolipide, kur sistemi imunitar percepton komponentin strukturor të kockës si trup i huaj duke u përpjekur për të shfarosur.

Çfarë është sindroma antifosfolipide

Çdo trajtim duhet të fillojë me një diagnozë. Sindroma antifosfolipide është një patologji autoimune me një kundërshtim të qëndrueshëm të imunitetit ndaj fosfolipideve. Meqenëse këto janë struktura të domosdoshme për formimin dhe forcimin sistemi skeletor, veprimet e gabuara imuniteti mund të ndikojë negativisht në shëndetin, funksionet vitale të të gjithë organizmit. Nëse në gjak vërehen antitrupa antifosfolipide, sëmundja nuk vazhdon e vetme, shoqërohet me trombozë venoze, infarkt miokardi, goditje në tru, abort kronik.

Kjo sëmundje mund të mbizotërojë në formën parësore, dmth. zhvillohet në mënyrë të pavarur, si një sëmundje e vetme e trupit. Sindroma antifosfolipide ka edhe një formë dytësore (HAPS), d.m.th. bëhet një ndërlikim i një sëmundjeje tjetër kronike të organizmit. Përndryshe, mund të jetë sindroma Budd-Chiari (tromboza e venave hepatike), sindroma e venës kava superiore dhe faktorë të tjerë patogjenë.

Sindroma antifosfolipide tek meshkujt

I gjerë praktikë mjekësore përshkruan raste të sëmundjes së seksit më të fortë, megjithëse këto janë shumë më pak të zakonshme. Sindroma antifosfolipide tek meshkujt përfaqësohet nga bllokimi i lumenit të venave, si rezultat i të cilit rrjedhja sistematike e gjakut është e shqetësuar në organe dhe sisteme të caktuara të brendshme. Furnizimi i pamjaftueshëm i gjakut mund të çojë në një të tillë probleme serioze shëndeti si:

• emboli pulmonare;
• hipertensioni pulmonar;
• episodet e PE;
• tromboza e venës qendrore të gjëndrave mbiveshkore;
• vdekja graduale e mushkërive, indit hepatik, parenkimës së mëlçisë;
• Nuk përjashtohen trombozat arteriale, çrregullimet e organeve të sistemit nervor qendror.

Sindroma antifosfolipide tek gratë

Sëmundja sjell pasoja katastrofike, kështu që mjekët insistojnë në diagnostikimin e menjëhershëm, trajtimin efektiv. Në shumicën e fotografive klinike, pacientët janë përfaqësues të seksit më të dobët dhe jo gjithmonë shtatzënë. Sindroma antifosfolipide tek gratë është shkaku i infertilitetit të diagnostikuar, dhe rezultatet e ekzaminimit për APS tregojnë se një sasi e madhe e mpiksjes së gjakut është e përqendruar në gjak. Kodi ndërkombëtar ICD 10 përfshin diagnozën e treguar, e cila përparon më shpesh gjatë shtatzënisë.

Sindroma antifosfolipide në shtatzëni

Gjatë shtatzënisë, rreziku qëndron në faktin se gjatë formimit të enëve të placentës, tromboza zhvillohet dhe përparon me shpejtësi, gjë që prish furnizimin me gjak të fetusit. Gjaku nuk pasurohet në vëllim të mjaftueshëm me oksigjen, dhe embrioni vuan nga uria e oksigjenit, nuk merr lëndë ushqyese të vlefshme për zhvillimin intrauterin. Ju mund ta përcaktoni sëmundjen në një ekzaminim rutinë.

Nëse sindroma antifosfolipide zhvillohet tek gratë shtatzëna, për nënat në pritje kjo është e mbushur me të parakohshme dhe lindje patologjike, abort i hershëm, insuficiencë feto-placentare, gestozë e vonshme, shkëputje e placentës, sëmundjet e lindura të porsalindurit. APS gjatë shtatzënisë është një patologji e rrezikshme për çdo periudha obstetrike, e cila mund të rezultojë në infertilitet të diagnostikuar.

Shkaqet e sindromës antifosfolipide

Është e vështirë të përcaktohet etiologjia e procesit patologjik, dhe shkencëtarët modernë ende po hamendësojnë. Është vërtetuar se sindroma e Sneddon-it (quhet edhe antifosfolipid) mund të ketë një predispozitë gjenetike në prani të lokacioneve DR7, DRw53, HLA DR4. Përveç kësaj, zhvillimi i sëmundjes në sfondin e proceset infektive organizëm. Shkaqe të tjera të sindromës antifosfolipide janë të detajuara më poshtë:

• sëmundjet autoimune;
• përdorimi afatgjatë i barnave;
• sëmundjet onkologjike;
• shtatzënia jonormale;
• patologjinë e sistemit kardiovaskular.

Simptomat e sindromës antifosfolipide

Është e mundur të përcaktohet sëmundja me një test gjaku, megjithatë, duhet të kryhen një sërë testesh shtesë. kërkime laboratorike për zbulimin e antigjenit. Normal në lëngu biologjik nuk duhet të jetë, dhe pamja vetëm tregon se në trupi shkon lufta kundër fosfolipideve të veta. Simptomat kryesore të sindromës antifosfolipide janë të detajuara më poshtë:

• diagnoza e APS sipas modelit vaskular në sensitive lëkurën;
• sindromi konvulsiv;
• sulme të rënda të migrenës;
• tromboza e venave të thella;
• çrregullime mendore;
• tromboza e ekstremiteteve të poshtme;
• ulje e mprehtësisë vizuale;
• tromboza e venave sipërfaqësore;
• pamjaftueshmëria e veshkave;
• tromboza e venave të retinës;
• neuropatia ishemike e nervit optik;
• tromboza vena portale mëlçisë;
• humbja e dëgjimit sensorineural;
• koagulopati akute;
• hiperkinezë e përsëritur;
• sindromi i demencës;
• mielit tërthor;
• tromboza e arterieve cerebrale.

Diagnoza e sindromës antifosfolipide

Për të përcaktuar patogjenezën e sëmundjes, është e nevojshme t'i nënshtrohet një ekzaminimi për APS, në të cilin kërkohet të bëhet një test gjaku për shënuesit serologjikë - antikoagulant lupus dhe antitrupa Ab ndaj kardiolipinës. Diagnoza e sindromës antifosfolipide, përveç testimit, parashikon një test antikardiolipin, APL, koagulogram, Doppler, CTG. Diagnoza bazohet në numërimin e gjakut. Për të rritur besueshmërinë e rezultateve, me rekomandimin e mjekut që merr pjesë, tregohet një qasje e integruar ndaj problemit. Pra, kushtojini vëmendje kompleksit të simptomave të mëposhtme:

• antikoagulanti i lupusit rrit numrin e trombozave, ndërsa vetë u diagnostikua për herë të parë me lupus eritematoz sistemik;
• antitrupat ndaj kardiolipinës rezistojnë ndaj fosfolipideve natyrore, kontribuojnë në shkatërrimin e tyre të shpejtë;
• antitrupat në kontakt me kardiolipinën, kolesterolin, fosfatidilkolinën përcaktohen nga një reagim fals pozitiv Wasserman;
• Antifosfolipidet e varura nga beta2-glikoprotein-1-kofaktori bëhen arsyeja kryesore simptomat e trombozës;
• antitrupa ndaj beta-2-glikoproteinës, duke kufizuar shanset e pacientit për të mbetur shtatzënë me sukses.
• Nëntipi APL-negativ pa zbulimin e antitrupave ndaj fosfolipideve.

Trajtimi i sindromës antifosfolipide

Nëse diagnostikohet AFLS ose VAPS, dhe shenjat e sëmundjes shprehen qartë pa ekzaminime shtesë klinike, kjo do të thotë se trajtimi duhet të fillohet në kohën e duhur. Qasja ndaj problemit është komplekse, duke përfshirë marrjen e medikamenteve nga disa grupet farmakologjike. Qëllimi kryesor është normalizimi i qarkullimit sistemik, parandalimi i formimit të mpiksjes së gjakut me pas mbingarkesë organizëm. Pra, trajtimi kryesor i sindromës antifosfolipide është paraqitur më poshtë:

1. Glukokortikoidet në doza të vogla për të parandaluar rritjen e koagulimit të gjakut. Këshillohet të zgjidhni medikamente Prednisolone, Dexamethasone, Metipred.
2. Imunoglobulina për korrigjimin e imunitetit të dobësuar për një kohë të gjatë terapi medikamentoze.
3. Agjentët kundër trombociteve janë të nevojshme për të parandaluar mpiksjen e gjakut. Ilaçe të tilla si Curantyl, Trental janë veçanërisht të rëndësishme. Nuk do të jetë e tepërt të merrni aspirinë dhe heparinë.
4. Antikoagulantët indirekt për të kontrolluar viskozitetin e gjakut. Mjekët rekomandojnë përgatitje mjekësore Warfarin.
5. Plazmafereza siguron pastrimin e gjakut në spital, megjithatë, dozat e këtyre barnave duhet të reduktohen.

Në sindromën katastrofike antifosfolipide, është e nevojshme të rritet doza e perditshme glukokortikoidet dhe agjentët kundër trombociteve, pa dështuar pastroni gjakun me një përqendrim të shtuar të glikoproteinës. Shtatzënia duhet të vazhdojë me rreptësi mbikëqyrje mjekësore përndryshe rezultati klinik për gruan shtatzënë dhe fëmijën e saj nuk është më i favorshmi.

Video: çfarë është APS