Poškodenie obličiek vyvolané liekmi (nefropatia vyvolaná liekmi).

Rôzne poškodenia orgánov spôsobené liekmi najčastejšie závisia od Vysoké číslo faktory. Medzi takýmito sprievodnými patologickými stavmi možno rozlíšiť:

• Vek pacienta;
• Ženy a muži majú rozdielnu znášanlivosť určitých liekov;
• Vlastnosti trofického stavu;
• V polohe tehotenstva žena znáša lieky inak;
• Dávkovanie a trvanie terapeutického priebehu liekov môže hrať smrteľnú úlohu;
• Ako sa lieky navzájom ovplyvňujú, ak vám ich predpísali niekoľko;
• Rôzne indukcie enzýmy alebo ich polymorfizmus;
• Ak má osoba patológiu pečene, potom by sa lieky mali užívať veľmi opatrne;
• Ak má pacient systémové alebo chronické ochorenia;
• V rozpore s fungovaním obličiek.

Pozor! Každý vie, že obličky hrajú pečeň dôležitá úloha v tele, keďže práve oni biotransformujú lieky. To znamená, že prvá rana tabletiek dopadá na tieto orgány.

Etiológia

Pod obličkovými patológiami lekári myslia vrodenú alebo získanú zmenu tkanív a štruktúry a pod pojmom "zlyhanie" sa rozumie neschopnosť normálneho fungovania. Pri porážke najdôležitejších orgánov močového systému je narušený prirodzený odtok moču, stúpa hladina krvného tlaku, dochádza k zlyhaniu regulácie krvotvorby.

Z týchto dôvodov by ste pri prvých príznakoch ochorenia obličiek mali konzultovať s lekárom diagnózu a začať adekvátnu liečbu.

Klinická klasifikácia ochorení obličiek

Okrem nich existujú choroby spôsobené nielen infekciami. Medzi ne patrí nefroptóza. Tento neduh sa vyvíja z fyziologických dôvodov. To môže byť:

• trauma;
• nadmerné zaťaženie;
• následky pôrodu;
• rýchly prírastok alebo strata hmotnosti.

Ochorenie prebieha v troch štádiách s postupným poklesom obličky po niekoľkých stavcoch. V počiatočnom štádiu sa bolestivý syndróm neprejavuje a potom sa zintenzívňuje, keď pacient leží. Zapnuté posledný krok oblička klesá o tri stavce dole, čo vedie k neustála bolesť. Pri pokročilých formách tohto typu ochorenia obličiek je liečba chirurgická metóda zdvihnutím obličky.

V nefrológii neexistuje jednotný prístup k diferenciácii patológií močového traktu. V súčasnosti sa za vedúcu považuje nozologická klasifikácia založená na identifikácii etiológie a patogenézy. Vyvinutý zoznam kombinuje patologické procesy v obličkách, ktoré sa objavili z rôznych dôvodov.

Pyelonefritída

Skoré príznaky prejavov patológií

Príznaky ochorenia obličiek závisia od štádia priebehu a prítomnosti sprievodných diagnóz. V prvej fáze pacienti pociťujú mierny chlad, zvýšenú únavu.

S progresiou zápalového procesu sa mení zloženie a hustota moču, diuréza je narušená, objavujú sa príznaky neurogénnych syndrómov. Zároveň je potrebné pripomenúť: keď oblička začne bolieť, nie je to vždy o prítomnosti patológie.

Spoľahlivú diagnózu môže urobiť iba nefrológ.

Práca močového systému

Príznaky ochorenia obličiek

Choroba začína ranným opuchom, ktorý je doplnený periodickými skokmi krvného tlaku. Pacient sa sťažuje na malátnosť, ale potom si uvedomí, že sám nie je schopný zvládnuť syndróm bolesti.

V počiatočnom štádiu má záchvat nejasný, nevyjadrený charakter, objavuje sa spontánne a je úspešne eliminovaný liekmi. Pri absencii včasnej terapie sa príznaky ochorenia obličiek len zvyšujú, sú zbavené spánku a spôsobujú urgentnú hospitalizáciu.

Všeobecné znaky Charakteristické choroby sú:

• časté močenie;
• Bolesti dolnej časti chrbta;
• metabolické ochorenie;
• zvýšený krvný tlak;
• zakalený moč;
• zvýšenie telesnej teploty;
• nečistoty krvi v moči;
• ranná nevoľnosť, vracanie;
• únava;
• ožarovanie bolesti od chrbta nadol.

Príznaky ochorenia obličiek u žien

Takéto ochorenia močového ústrojenstva často postupujú u nežného pohlavia - hlavne staršej generácie. Pred odberom antibakteriálne látky je potrebná diagnostika.

Lekár skúma sťažnosti pacienta, stanovuje predbežnú diagnózu, posiela na vyšetrenie. Aby sa neodkladal začiatok intenzívna starostlivosť, je dôležité poznať príznaky ochorenia obličiek a ich príznaky u žien:

• bolesť hlavy;
• pocit kreslenia v bruchu;
• zimnica;
• horúčka;
• strata chuti do jedla;
• sucho v ústach a smäd;
• obličková kolika;
• dna;
• zmena farby moču.

Príznaky ochorenia obličiek u mužov

Pre predstaviteľov silnejšieho pohlavia je charakteristickejšia urolitiázové ochorenie, čo sa stáva hlavnou príčinou neznesiteľnej bolesti. Choroba sa prejavuje akútne záchvaty, ktoré sa vyznačujú bolesťou genitálií s častým močením.

Pre mužov je to vážny test a liečba doma nie je vždy pohodlná. Lekári nevylučujú hospitalizáciu na ďalšie zníženie konzervatívnymi metódami koncentrácie kyselina močová, produktívne vylučovanie močové kamene.

Hlavné príznaky ochorenia obličiek u mužov, ktoré vedú k znepokojujúcim myšlienkam, sú nasledovné:

• syndróm akútnej bolesti;
• bolestivé močenie;
• poškodenie funkčného tkaniva;
• zvýšenie krvného tlaku;
• nevoľnosť, vracanie;
• nadúvanie u mužov;
• bolesť v oblasti koncentrácie kameňov;
• ťažké nepohodlie s edémom;
• konvulzívne záchvaty.

Najvýraznejší príznak naznačujúci vývoj patologický proces v obličkách, sú bolesti chrbta. Môžu naznačovať nasledovné:

• teplo telo (38-40 °C);
• nevoľnosť s vracaním;
• výskyt edému;
• problémy s močením;
• zmena farby moču;
• tlakové rázy;
• zmena farby pleti.

Tieto príznaky môžu byť spôsobené rôzne dôvody, medzi ktorymi:

• infekcie močového systému (uretritída, cystitída);
• sprievodné choroby genitourinárny systém(kvapavka, chlamýdie);
• dedičný faktor;
• hypotermia tela;
• metabolické ochorenie.

Liečba ochorení obličiek

V štádiu relapsu začína liečba pacienta aktualizovanou stravou, povinným príjmom rôznych liekov. farmakologické skupiny. Pacient potrebuje znížiť zaťaženie postihnutého orgánu, pričom je dôležité zistiť, čo spôsobuje charakteristickú bolesť, aký je názov diagnózy.

Po diagnostikovaní ochorenia obličiek začína konzervatívna liečba, ktorá zahŕňa Komplexný prístup na zdravotný problém:

• diétne jedlo;
• lieky;
• jemný režim;
• fytoterapiu.

Ak zistíte konkrétny názov ochorenia obličiek, je to už významný krok k rýchlemu uzdraveniu. Keď sa patogénna infekcia stane hlavným patogénnym faktorom, je jednoznačne nemožné zaobísť sa bez užívania antibiotík na vyhubenie patogénnej flóry.

To môže byť intravenózne injekcie alebo orálne podávanie antibiotické činidlá. Takto lekári konajú pri pyelonefritíde, v iných klinických obrázkoch sú odporúčania nasledovné:

• diuretiká: Canephron, Nefrosten, Veroshpiron, Furosemid, Aldactone;
• antispazmické lieky: No-shpa, Drotaverine, Scopolamine, Mebeverine, Atropine sulfát, Metacin chlorosyl, Papaverine, Halidor;
• fytopreparáty: Cyston, Fitolizin, Cystenal, Rovatinex, Kanefron;
• antihypertenzíva: Clonidine, Pentamine, Clonidine, Reserpine, Gemiton;
• uroseptiká: Furadonín, Nolicin, Nitroxolín a Furagin.

Ako liečiť obličky doma

Taktika liečby je určená typom patológie a príčin a bude sa posudzovať vo vzťahu k špecifických chorôb na príslušných stránkach. Uvádzame hlavné oblasti terapie:

• Konzervatívna terapia:
  • antibakteriálne,
  • protizápalový,
  • liek proti bolesti,
  • spazmolytikum,
  • hormonálne.
• Hemodialýza.
• Chirurgia.

Príznaky poškodenia obličiek vyvolaného liekmi

Zvláštnosťou patológií v dôsledku poškodenia obličiek vyvolaného liekmi je, že ochorenie sa považuje za zmenu morfologickej formy pečene. Deformácia nastáva v dôsledku dlhodobého užívania liekov. Choroba je dosť častý výskyt, pretože dnes existuje obrovské množstvo liekov, ktoré môžu spôsobiť poruchy vo fungovaní obličkových orgánov.

Dôležité! Podľa štúdií možno povedať, že medzi hlavné nežiaduce účinky po drogách patrí žltačka u 2,5 %, hepatitída u 40 % a akútne zlyhanie obličiek u 25 % pacientov v nemocnici.

Ak vezmeme do úvahy subklinický charakter poškodenia obličkového orgánu vyvolaného liekmi, treba poznamenať, že je možné určiť frekvenciu v zriedkavé prípady. Komplikácie po užití liekov sa v praxi stali oveľa bežnejšími.

Túto skutočnosť ovplyvňuje fakt, že väčšinu liekov a prípravkov vydávajú lekárnici bez lekárskeho predpisu. Pacient nemôže dostať rozsiahle informácie o vlastnostiach lieku, takže sa zvyšuje riziko vedľajších účinkov.

Ak teda pijete 5 rôznych druhov tabliet súčasne, pravdepodobnosť negatívnych následkov sa zvýši o 4%, ak 10 - potom o 10%, a ak užijete asi 30-60 liekov, riziko sa zvýši o 60 %.

Pozor! Treba si uvedomiť, že polovica všetkých negatívnych následkov po užívaní antibiotík je spôsobená nekompetentnosťou alebo hrubými chybami lekárov. Podľa štatistík je smrť v dôsledku takýchto situácií v rebríčku na 5. mieste. Z tohto dôvodu užívajte lieky veľmi opatrne.

Gromyko V.N., Pilotovič V.S.

Bieloruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania, Minsk

Nefropatia vyvolaná liekmi

Zhrnutie. Lékové lézie obličky sú jednou z častých príčin akútnych aj chronických nefropatií, ktoré ohrozujú životy pacientov. Moderní nefrologickí pacienti sú tvárami starších ľudí veková skupina, ktorého podiel dosahuje 66%, so sprievodnou patológiou vo forme diabetes mellitus, ochorení kardiovaskulárneho systému. Práve oni užívajú veľa rôznych liekov a často sa podrobujú diagnostickým a terapeutickým postupom, ktoré sú potenciálne nebezpečné pre fungovanie obličiek. Cieľom tejto štúdie bolo študovať frekvenciu medikamentózneho poškodenia obličiek, ktoré si vyžadovalo hospitalizáciu pacientov v špecializovanej nefrologickej nemocnici pre korekciu liečby a vyriešenie problematiky potreby náhradnej funkcie obličiek pomocou dialyzačných metód. Analyzovali sme anamnézy 672 pacientov s diagnózami toxická nefropatia(N14), akútna tubulointersticiálna nefritída (N10), ktorí boli hospitalizovaní na nefrologických oddeleniach 1. mestskej klinickej nemocnice v Minsku a 4. klinickej nemocnice. NIE. Savčenková“ v Minsku v rokoch 2010-2012. a 6 mesiacov. 2015. U 72 z nich (10,7 %) boli tieto úrazy spojené s užívaním liekov prevažne na liečbu infekčných ochorení sprevádzaných vysokou hypertermiou. Najčastejšou zložkou takýchto liekov boli nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), ktoré predstavovali 88 %.

Kľúčové slová: lieková nefropatia, akútne poškodenie obličiek, proteinúria.

Lekárske správy. - 2016. - č. 6. - S . 49-52.

zhrnutie. Drogová nefropatia je jednou z najčastejších príčin akútnej aj chronickej nefropatie, ktorá ohrozuje životy pacientov. Aktuálni nefrologickí pacienti – osoba staršia veková skupina, percento dosahuje 66 %, s komorbiditami ako diabetes, ochorenia kardiovaskulárneho systému. Dostávajú veľa liekov a často podstupujú diagnostické a terapeutické postupy, ktoré sú potenciálne nebezpečné pre obličky. Účelom tejto štúdie bolo zistiť frekvenciu drogovo indukovanej nefropatie, ktorá si vyžadovala hospitalizáciu na špecializovanom nefrologickom oddelení kvôli korekcii liečby a náhrade funkcie obličiek. Analyzovali sme anamnézu 672 pacientov s toxickou nefropatiou (N14), akútnou tubulointersticiálnou nefritídou (N10), ktorí boli hospitalizovaní na nefrologickom oddelení 1. mestskej nemocnice, Minsk a 4. mestskej nemocnice, Minsk za obdobie 2010-2012 a 6 mesiacov z roku 2015. U 72 z nich (10,7 %) boli poruchy obličiek spojené s niektorými liekmi. Medikamentózna nefropatia u našich pacientov bola spojená s pôsobením obmedzenej skupiny užívaných liekov predovšetkým na liečbu infekčných ochorení sprevádzaných vysokou hypertermiou. Najčastejšou zložkou takýchto liekov boli nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), ktorých podiel bol 88 %.

Kľúčové slová: liekmi indukovaná nefropatia, akútne poškodenie obličiek, proteinúria

Meditsinskie správy. - 2016. - N6. - S. 49-52.

Poškodenie obličiek spôsobené liekmi je jednou z častých príčin akútnych aj chronických nefropatií, ktoré ohrozujú životy pacientov. Asi 20 % všetkých prípadov akútneho poškodenia obličiek, ktoré sa dostávajú do pozornosti nefrológa, sú liekové nefropatie. Moderní nefrologickí pacienti sú osoby staršej vekovej skupiny, ktorých podiel dosahuje 66%, so sprievodnou patológiou vo forme diabetes mellitus, kardiovaskulárnych porúch. Práve oni užívajú veľa rôznych liekov a často sa podrobujú diagnostickým a terapeutickým postupom, ktoré sú potenciálne nebezpečné pre fungovanie obličiek.

Rizikové faktory rozvoja lieková nefropatia: staroba, novorodenci, ženské pohlavie, prítomnosť akútnej alebo chronickej obličkovej patológie, dehydratácia a faktory k nej vedúce (užívanie diuretík, vracanie, hnačka), zlyhanie srdca, zlyhanie pečene s hyperbillyrubinémiou a hypoalbuminémiou, polyfarmácia so súčasným užívaním viacerých nefrotoxické lieky. Niekoľko štúdií ukázalo vzťah medzi dávkami nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) a nefrotoxicitou. Napríklad pri analýze 386 916 pacientov vo veku 50-84 rokov v Spojenom kráľovstve boli stanovené nasledujúce rizikové faktory pre rozvoj zlyhania obličiek pri užívaní NSAID: dĺžka užívania, anamnéza arteriálnej hypertenzie, srdcové zlyhanie, diabetes mellitus . Okrem toho neexistovala žiadna súvislosť medzi rozvojom zlyhania obličiek a typom NSAID, ale existovala jasná súvislosť s dávkami liekov: u pacientov užívajúcich stredné/nízke dávky NSAID bolo relatívne riziko rozvoja poškodenia obličiek 2,51, a na pozadí vysokých dávok - 3,38 .

Vyšší vek a ženské pohlavie majú tendenciu súvisieť s menšou svalovou hmotou a menším objemom cirkulujúcej krvi (CBV). Po prvé, zníženie svalová hmota sprevádzaná nižšou hladinou kreatinínu v plazme, chybne vysokou rýchlosťou glomerulárnej filtrácie a v dôsledku toho použitím vyšších dávok lieky. Viac ich majú aj pacienti s dehydratáciou a hypovolémiou vysoké riziko vývoj drogového poškodenia obličiek podľa prerenálneho typu. Hypoalbuminémia vedie k zvýšeniu hladiny neviazanej frakcie liečiva v krvnej plazme a v dôsledku toho k zvýšeniu toxicity liek. Hyperbilirubinémia je najviac dôležitým faktorom riziko poškodenia obličiek u pacientov s zlyhanie pečene v dôsledku škodlivého účinku žlčových solí na renálne tubuly. U novorodencov, najmä predčasne narodených detí, poškodenie obličiek spôsobené liekmi predstavuje 16 % všetkých akútnych poranení obličiek. Je to spôsobené predispozíciou nezrelého obličkového tkaniva, ako aj súčasným použitím niekoľkých potenciálne nefrotoxických liekov u novorodencov.

Akútne aj chronické poškodenie obličiek je založené na niekoľkých mechanizmoch, z ktorých hlavné sú: priama nefrotoxicita mnohých liekov, intrarenálne hemodynamické poruchy, alergické reakcie a iné typy imunitných zápalov, poruchy metabolizmu minerálov s poruchou urodynamiky na tubulárnej úrovni.

Prevencia a liečba liekových nefropatií zostáva vážnym problémom modernej nefrológie, ktorej význam narastá v dôsledku nekontrolovanej konzumácie liekov z vlastnej iniciatívy pacientov bez účasti zdravotníckeho personálu.

Účel tejto štúdiebola štúdia frekvencie liekových poškodení obličiek, ktoré si vyžadovali hospitalizáciu pacientov v špecializovanej nefrologickej nemocnici pre korekciu liečby a vyriešenie problematiky potreby náhradnej obličkovej terapie pomocou dialyzačných metód.

Materiály a metódy

Analyzovali sme lekárske záznamy 672 pacientov s diagnostikovanou toxickou nefropatiou (N14), akútnou tubulointersticiálnou nefritídou (N10), ktorí boli hospitalizovaní na nefrologických oddeleniach 1. mestskej klinickej nemocnice v Minsku a 4. klinickej nemocnice pomenovanej po . NIE. Savčenkovej“ v Minsku na obdobie rokov 2010-2012. a 6 mesiacov. 2015. U 72 z nich (10,7 %) boli príčinou poškodenia obličiek niektoré lieky. Údaje o kvantitatívnom zložení skupín sú uvedené v tabuľke.

Tabuľka Informácie o pacientoch s nefropatiami vyvolanými liekmi

Z prezentovaných údajov na jednej strane vyplýva, že akútna lieková nefropatia v rámci celého kontingentu nefrologických nemocníc je asi 1 %, t. j. relatívne málo, ale na druhej strane viac ako 10 % tubulointersticiálnych akútne ochorenia obličiek je spojená s iatrogénnymi faktormi. Okrem toho je potrebné vziať do úvahy, že najzávažnejšie prípady poškodenia obličiek spôsobeného liekmi sú prijímané do špecializovanej nefrologickej nemocnice, pričom niektoré z nich vyžadujú použitie dialyzačnej terapie. Veľkú časť pacientov tvoria ľudia s minimálnymi a rýchlo prechádzajúcimi poruchami funkcie obličiek, ktorí sa úspešne liečia ambulantne alebo v iných nemocniciach. V dôsledku toho je prevalencia liekmi indukovaných nefropatií oveľa širšia ako pri zohľadnení štatistík iba nefrologických oddelení.

Akútne medikamentózne poškodenie obličiek u našich pacientov bolo spojené s pôsobením obmedzenej skupiny liekov užívaných najmä na liečbu infekčných ochorení sprevádzaných horúčkou. Z týchto liekov 49 pacientov užívalo kombináciu ibuprofén a analgín, 14 - ibuprofén a nimesulid, 5 - ceftriaxón a arpetol, 3 - analgín, paracetamol a amoxclave a 1 - kombináciu gentamicínu a ketarolaku. Najčastejšou zložkou takýchto kombinácií boli NSAID, ktoré tvorili 88 %.

Medzi pacientmi, ktoré sme sledovali, prevládali osoby strednej vekovej skupiny (43,2±3,3 rokov). Klinické príznaky poškodenia obličiek sa zhoršovali všeobecné blaho celkovo bolesť v driekovej oblasti u väčšiny boľavého charakteru, zvýšený krvný tlak - u 18, znížená diuréza - u 3, polyúria - u 4 osôb. V laboratórnej štúdii bola u 62 pacientov zaznamenaná proteinúria do 1 g / deň, viac ako 1 g / deň - u 4, mikrohematúria - u 69, makrohematúria - u 1. Porušenie celkovej vylučovacej funkcie obličiek, ako je uvedené zvýšením hladiny kreatinínu v krvi, bol zaznamenaný u 48 (66 %) pacientov, ale len jeden z nich si vyžadoval dve sedenia hemodialýzy s následnou obnovou funkcie obličiek.

Všetci pacienti s príznakmi medikamentóznej nefropatie podstúpili konzervatívnu liečbu zameranú na udržanie zhoršených renálnych funkcií, vrátane nízkobielkovinovej diéty, vysadenia všetkých potenciálne nefrotoxických liekov, podávania liekov, ktoré zlepšujú prietok krvi obličkami (pentoxifylín) a zlepšujú glomerulárnu filtráciu. (chophytol, fytochol). Kor korekcia metabolickej acidózy a posunov voda-elektrolyt sa uskutočnila intravenóznymi infúziami hydrogénuhličitanu sodného a kryštaloidov.

Takáto šetriaca taktika liečby mala rýchlo priaznivý účinok na priebeh nefropatie. Počas krátkej doby sledovania (priemerný deň na lôžku 16,3±1,2) sa funkcia obličiek výrazne zlepšila, močový syndróm vymizol alebo nadobudol minimálny charakter. Pri prepustení z nemocnice malo 70 (97 %) pacientov normálnu hladinu kreatinínu a 18 (25 %) pacientov močový syndróm vo forme izolovanej mikrohematúrie alebo jej kombinácie so stopovou proteinúriou.

Výsledky a diskusia

Poškodenie obličiek liekmi je spojené s priamym toxickým účinkom, ktorý sa realizuje niekoľkými bežnými patogénnymi mechanizmami. Medzi tieto mechanizmy patrí: porušenie intraglomerulárnej hemodynamiky, poškodenie tubulárneho epitelu, zápal, tvorba kryštálov, rabdomyolýza, trombotická mikroangiopatia. V tejto súvislosti je potrebné vziať do úvahy vlastnosti každého z týchto mechanizmov a vykonávať individuálnu prevenciu a liečbu.

Obličky poskytnúť normálna rýchlosť glomerulárnou filtráciou udržujú intraglomerulárny tlak zmenou tonusu aferentných a eferentných arteriol. V niektorých situáciách s poklesom objemu cirkulujúcej krvi na udržanie požadovaná rýchlosť glomerulárnou filtráciou pôsobením prostaglandínov sa aferentná arteriola zväčšuje a naopak eferentná arteriola sa zužuje v dôsledku aktivácie renín-angiotenzínového systému. Lieky s antiprostaglandínovou aktivitou (NSAID), ako aj lieky blokujúce renín-angiotenzínový systém (inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE inhibítory), blokátory receptorov angiotenzínu II) môžu narušiť autoreguláciu prietoku krvi obličkami. Treba poznamenať, že akútne zranenie ochorenie obličiek sa môže vyvinúť pri užívaní neselektívnych NSAID a COX2 selektívnych NSAID. Nižšie sú uvedené hlavné komplikácie zo strany obličiek pri užívaní NSAID.

prerenálna azotémia.

Akútna tubulárna nekróza.

Akútna papilárna nekróza

Akútna intersticiálna nefritída.

Chronická tubulointersticiálna nefritída (analgetická nefropatia).

Choroba s minimálnymi zmenami.

membranózna nefropatia.

Hyperkaliémia a metabolická acidóza.

Hyponatriémia.

Hypertenzia.

Inhibítory kalcineurínu (cyklosporín, takrolimus) používané v reumatológii, transplantácii a nefrológii spôsobujú od dávky závislú vazokonstrikciu aferentných arteriol a môžu tiež spôsobiť poruchu funkcie obličiek u pacientov s rizikovými faktormi.

Bunky renálneho epitelu, najmä proximálneho tubulu, sú veľmi citlivé na priamy toxický účinok niektorých liečiv, ktoré vstupujú do lumen tubulov glomerulárnou filtráciou a koncentrujú sa tu v dôsledku reabsorpcie tekutín. Takéto poškodenie tubulárneho aparátu spôsobujú aminoglykozidy, amfotericín B, antivírusové lieky(adefovir, cidofovir, tenofovir), cisplatina, látky nepriepustné pre žiarenie atď.

Niektoré lieky môžu spôsobiť zápalové zmeny v glomerulách, tubuloch a interstíciu, čo vedie k fibróze a zmršťovaniu obličiek. Glomerulonefritída je zápal primárne spôsobený imunitnými mechanizmami. izmy a často spojené s proteinúriou na nefrotickej úrovni. Príčinou tohto stavu môžu byť látky ako prípravky zlata, hydralazín, interferón-alfa, NSAID, propyltiouracil, pamidronát (vysoké dávky alebo dlhodobá liečba).

Akútna glomerulonefritída, ako alergická reakcia na lieky, sa vyvíja vo forme idiosynkrázie a je to stav nezávislý od dávky. Lieky cirkulujúce v krvi sa viažu na protilátky a tvoria sa imunitné komplexy uložené v kapilárach glomerulu, spôsobujú imunitnú odpoveď. Bolo popísaných veľa liekov, ktoré spôsobujú takéto poškodenie – alopurinol, antibiotiká (najmä beta-laktámy, rifampicín, sulfónamidy, vankomycín), antivirotiká (acyklovir, indinavir), diuretiká (slučka, tiazid), NSAID, fenytoín, inhibítory protónová pumpa(omeprazol, pantoprazol, lansoprazol), ranitidín. Akútna intersticiálna nefritída vyvolaná liekmi je diagnostikovaná u 2-3 % pacientov, ktorí podstúpia renálnu biopsiu. Podľa troch hlavné štúdie, lieky sú najčastejšou príčinou akútnej intersticiálnej nefritídy (AJN) - 71,8%, okrem iných príčin - autoimunitné ochorenia, infekcie. Medzi liekmi, ktoré spôsobujú vývoj AIN, vedúcu úlohu zohrávajú antibiotiká - od 30 do 49%, inhibítory protónovej pumpy - 14% a NSAID - 11%.

Klinický obraz AIN je pomerne rôznorodý a bez prítomnosti klasická triáda(horúčka, vyrážka, eozinofília) na pozadí zmien v testoch moču (proteinúria) a krvi (zvýšený kreatinín, hyperkaliémia, metabolická acidóza) na stanovenie diagnózy akútnej liečivý nefrit Je to dosť ťažké. Treba poznamenať, že medzi užitím lieku a objavením sa klinických príznakov ochorenia trvá 1 až 6 týždňov. Diagnóza AIN sa overuje na základe výsledkov biopsie obličky. v bio Ptate nájsť javy intersticiálneho zápalu a tubulitídy. Pri liekmi indukovanej AIN intersticiálny infiltrát pozostáva väčšinou z lymfocytov, monocytov, potom eozinofilov, plazmatických buniek a neutrofilov. Podľa histochemických štúdií u pacientov s AIN po užití antibiotík a NSAID tvoria asi 71,7 % bunkového infiltrátu mononukleárne bunky ( CD 4+ a CD D 8+), 15,2 % - monocyty a 7,4 % - B-lymofyty.

Chronická intersticiálna nefritída vyvolaná liekmi je menej častá, ale nie sú žiadne príznaky reakcie z precitlivenosti, t.j. glomerulárna patológia nie je typická. Takáto chronická nefropatia je spôsobená inhibítormi kalcineurínu (cyklosporín, takrolimus), niektorými chemoterapeutikami, lítiom, Čínske bylinky s obsahom kyseliny aristolochovej. Chronická intersticiálna nefritída bola popísaná pri dlhodobom užívaní analgetík - paracetamolu, aspirínu a NSAID, najmä vo vysokých dávkach alebo u pacientov s už existujúcimi renálna patológia.

Poškodenie obličiek môže byť výsledkom tvorby kryštálov v tubuloch, čo je uľahčené niektorými liekmi, ktoré zasahujú do metabolizmu minerálov. Kryštály sa tvoria, zvyčajne v distálnom tubule, čo spôsobuje obštrukciu a reakciu z interstícia. Medzi lieky, ktoré spôsobujú tvorbu kryštálov, patria antibiotiká (ampicilín, ciprofloxacín, sulfónamidy), antivirotiká (acyklovir, foskarnet, ganciklovir, indinavir), metotrexát a triamterén. Tvorba kryštálov závisí od koncentrácie liečiva v moči a od pH moču. Pacienti so zníženým objemom cirkulujúcej krvi alebo renálnou insuficienciou sú vystavení vysokému riziku tvorby kryštálov. Vedenie chemoterapie lymfoproliferatívnych ochorení, čo vedie k rozvoju syndrómu rozpadu nádoru s ejekciou viac tvorba kyseliny močovej, fosfátov a kryštálov môže tiež poškodiť obličky.

Rabdomyolýza je syndróm poškodenia I kostrových svalov, čo vedie k lýze myocytov a uvoľneniu intracelulárneho obsahu do plazmy, vrátane myoglobínu a kreatinínkinázy. Myoglobín spôsobuje priame poškodenie obličiek toxický účinok a tubulárnej obštrukcie, čo vedie k zníženiu rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Statíny sú najviac nebezpečné drogy ktoré spôsobujú rabdomyolýzu, ale bolo popísaných viac ako 150 liekov, ktoré môžu spôsobiť tento stav.

Keďže liekmi vyvolaná nefropatia je jednou z hlavných príčin poškodenia obličiek na celom svete, otázka prevencie poškodenia obličiek vyvolaného liekmi je najdôležitejšou úlohou každého lekára. K dnešnému dňu existujú nasledujúce prístupy a odporúčania:

Úprava dávok liekov vylučovaných obličkami v závislosti od klírensu kreatinínu;

Vyhnite sa súčasnému podávaniu niekoľkých nefrotoxických liekov;

Pri predpisovaní viacerých liekov je potrebné poznať a brať do úvahy možnosť ich liekovej interakcie;

Ak je to možné, používajte najmenej nefrotoxické lieky, najmä u pacientov s renálnou patológiou;

Adekvátna rehydratácia u pacientov s hypovolémiou;

Na zníženie rizika poškodenia obličiek pri užívaní NSAID sa tiež odporúča použiť najmenšiu účinnú dávku na najkratšiu kúru dostatočnú na kontrolu symptómov bolesti a zápalu.

Záver

Náš materiál uvedený v tomto článku sa obmedzuje na analýzu akútnych nefropatií vyvolaných liekmi, ktoré si vyžadujú špecializovanú nefrologickú starostlivosť. Z prehľadu literatúry je zrejmé, že zoznam liekov, ktoré spôsobujú poruchy obličiek rôznych mechanizmov a dôsledkov, je pomerne rozsiahly. V tomto ohľade je vymenovanie liečby potenciálne nefrotoxickými liekmi, najmä NSAID, náročná úloha a lekár akejkoľvek špecializácie musí vziať do úvahy možné negatívne dôsledky takejto terapie a venovať pozornosť znášanlivosti a vedľajším účinkom liečby. . Rizikové poškodenie obličiek spôsobené liekmi sú najmä osoby s predchádzajúcimi ochoreniami srdca a ciev, diabetes mellitus, primárne nefropatie, dehydratovaní pacienti s nízkym krvným tlakom.

L I T E R A T U R A

1. Kaufman J., Dhakal M., Patel B., Hamburger R.// Am. J. Kidney Dis. - 1991. - Vol. 17, N2. - S.191-198.

2. Nash K., Hafeez A., Hou S.// Am. J. Kidney Dis. - 2002. - Vol.39, N5. - S.930-936.

3. Bellomo R.// Curr. Opin. Crit. starostlivosť. - 2006. - Vol.12, N6. - S.557-560.

4. Kohli H.S., Bhaskaran M.C., Muthukumar T. a kol. // Nefrol. Vytočiť. transplantácia. - 2000. - Vol.15, N2. - S.212-217.

5. Schetz M., Dasta J., Goldstein S., Golper T.// Curr. Opin. Crit. starostlivosť. - 2005. - Vol.11, N6. - S.555-565.

6. Zager R.A.// Semin. Nephrol. - 1997. - Vol. 17, N1. - S.3-14.

7. Schnellmann R.G., Kelly K.J. Patofyziológia nefrotoxického akútneho zlyhania obličiek. In: Berl T., Bonventre J.V., eds. Akútne zlyhanie obličiek. Philadelphia, Pa.: Blackwell Science; 1999. Schrier RW, ed. Atlas chorôb obličiek, zv. 1. http://www.kidneyatlas.org/book1/adk1_15.pdf. Prístupné 8. novembra 2007.

8. Palmer B.F. // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol.347, N16. - S.1256-1261.

9. Olyaei A.J., de Mattos A.M., Bennett W.M. // DrugSaf. - 1999. - Vol.21, N6. - S.471-488.

10. Perazella M.A.//Expert Opin. drogovo bezpečný. - 2005. - Vol.4, N4. - S.689-706.

11. Markowitz G.S., Perazella M.A.// POLIKLINIKA. Chim. acta. - 2005. - Vol.351. N1-2. - S.31-47.

12. Markowitz G.S., Fine P.L., Stack J.I. a kol. // Kidney Int. - 2003. - Vol.64, N1. - S.281-289.

13. Markowitz G.S., Appel G.B., Fine P.L. a kol.// J. Am. soc. Nephrol. - 2001. - Vol.12, N6. - S.1164-1172.

14. Rossert J.// Kidney Int. - 2001. - Vol.60, N2. - S.804-817.

15. Geevasinga N., Coleman P.L., Webster A.C., Roger S.D.// POLIKLINIKA. gastroentero. Hepatol. - 2006. - Vol.4, N5. - S.597-604.

16. Simpson I.J., Marshall M.R., Pilmore H. a kol. // Nefrológia (Carlton). - 2006. - Vol.11, N5. - S.381-385.

17. Kodner C.M., Kudrimoti A.// Am. fam. Lekár. - 2003. - Vol.67, N12. - S.2527-2534.

18. Apple G.B. Tubulointersticiálne ochorenia: chronická intersticiálna nefritída vyvolaná liekmi. Online medicína AKT. New York, NY: WebMD; 2002 // http://www.medscape.com/viewarticle/534689. Prístup 8. novembra 2007 (vyžaduje sa heslo).

19. Isnard Bagnis C., Deray G., Baumelou A., Le Quintrec M., Vanherweghem J.L.// Am. J. Kidney Dis. - 2004. - Vol.44, N1. - S.1-11.

20. Fored C.M., Ejerblad E., Lindblad P. a kol. //N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol.345, N25. - S.1801-1808.

21. Perneger T.V., Whelton P.K., Klag M.J. // N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 331, N25. - S.1675-1679.

22. Perazella M.A.// Am. J. Med. - 1999. - Vol. 106, N4. - S.459-465.

23. Davidson M.B., Thakkar S., Hix J.K. a kol. // Am. J. Med. - 2004. - Vol.116, N8. - S.546-554.

24. Coco T.J., Klasner A.E.// Curr. Opin. Pediatr. - 2004. - Vol.16, N2. - S.206-210.

25. Huerta-Alardín A.L., Varon J., Marik P.E.// Krit. starostlivosť. - 2005. - Vol.9, N2. - S.158-169.

26. Graham D.J., Staffa J.A., Shatin D. a kol.// JAMA. - 2004. - Vol.292, N21. - S.2585-2590.

27. Schoolwerth A.C., Sica D.A., Ballermann B.J., Wilcox C.S.// Am. Heart Association. Circ. - 2001. - Vol.104, N16. - S.1985-1991.

28. Guo X., Nzerue C.// Cleve Clin. J. Med. - 2002. - Vol.69, N4. - S.289-312.

29. Leblanc M., Kellum J.A., Gibney R.T. a kol. // Curr. Opin. Crit. starostlivosť. - 2005. - Vol.11, N6. - S.533-536.

30. Schrier R.W., Wang W.// N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol.351, N2. - S.159-169.

31. Anushree C. Shirali a kol. // Int. J. Nephrol. Renovasc. choroba. - 2014. - N7. - S.457-468.

32. Lucena M.I., Andrade R.J., Cabello M.R. a kol. // J. Hepatol. - 1995. - Vol.22, N2. - S.189-196.

33. Patzer L.// Pediatr Nephrol. - 2008. - Vol.23, N12. - S.2159-2173.

34. Schneider V., Levesque L.E., Zhang B. a kol. // Am. J. epidemiol. - 2006. - Vol.164, N9. - S.881-889.

35. Perazella M.A., Markowitz G.S.// Nat. Rev. Nephrol. - 2010. - N6. - S.461-470. Publikované online 1. júna 2010; doi:10.1038/nrneph.2010.71

36. Baker J. a kol. // Nefrol. Vytočiť. transplantácia. - 2004. - N19. - S.8-11.

37. Murithy A. a kol. // Am. J. Kidney Dis. - 2014. - Vol.64, N4. - 55866. doi: 10.1053/j.ajkd.2014.04.027. Epub 2014, 11. júna.

38. McCarberg B., Gibofsky A.// POLIKLINIKA. Ther. - 2012. - Vol.34, N9. - S.1954-1963.

39. Huerta C., Castellsague J., VarasLorenzo C., García Rodríguez L.A.// Am. J. Kidney Dis. - 2005. - Vol.45, N3. - S.531-539.

Lekárske novinky. - 2016. - č. 6. - S. 49-52.

Pozor!Článok je určený pre lekárov. Pretlač tohto článku alebo jeho častí na internete bez hypertextového odkazu na pôvodný zdroj sa považuje za porušenie autorských práv.

IN V poslednej dobe lekári sú čoraz častejšie konfrontovaní s komplikáciami medikamentóznej terapie, najmä s poškodením obličiek spôsobeným liekmi. Klinický význam tohto problému je spojený tak s frekvenciou poškodenia obličiek vyvolaného liekmi v praxi lekárov akejkoľvek špecializácie, ako aj so závažnosťou klinické prejavy. Za posledných 10 rokov sa výskyt akútneho renálneho zlyhania (ARF) genézy liekov výrazne zvýšil: 6-8% všetkých prípadov AKI je spôsobených užívaním nesteroidných protizápalových liekov (NSAID).

Mechanizmy škodlivého účinku liekov na obličky sú obmedzené na tieto hlavné možnosti:

● priamy nefrotoxický účinok lieku (blokáda intracelulárnych metabolických a transportných procesov);

● rozvoj imunitné reakcie bunkového a humorálneho typu, vrátane alergických;

● intervencia do renálnej hemodynamiky a hormonálna regulačný systém obličky.

Z praktického hľadiska možno liekové poškodenie obličiek rozdeliť na akútne a chronické.

Akútne poškodenie obličiek spôsobené liekmi zahŕňa:

Akútna intersticiálna nefritída (AIN) - neoligurické akútne zlyhanie obličiek;

Akútna tubulárna nekróza - oligurické akútne zlyhanie obličiek;

Akútna lieková glomerulonefritída;

Bilaterálna kortikálna nekróza - neriešiace akútne zlyhanie obličiek;

Intrarenálna (tubulárna) blokáda (kryštály urátov, sulfónamidy);

Elektrolytovo-hemodynamické poruchy.

Chronické poškodenie obličiek vyvolané liekmi zahŕňa:

Chronická intersticiálna nefritída;

draslíková oblička;

Fanconiho syndróm;

syndróm renálneho diabetes insipidus;

nefrotický syndróm;

nefrolitiáza;

retroperitoneálna fibróza.

Rovnaký liek môže spôsobiť rôzne poškodenia obličiek.

Poškodenie obličiek spôsobené liekmi je najčastejšie spôsobené dlhodobo používanými a široko používanými liekmi: antibiotiká, NSAID, nenarkotické analgetiká (HNA), látky nepriepustné pre žiarenie (RKV). Poškodenie obličiek môžu spôsobiť aj lieky relatívne nedávno zavedené do klinickej praxe. Prechodné poškodenie funkcie obličiek je možné pri užívaní inhibítorov angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE inhibítory), omeprazolu, ranitidínu, acykloviru, ciprofloxacínu, nových sulfónamidov, sulfadiazínu a mesalazínu, používaných na liečbu mikrobiálnych komplikácií u pacientov s AIDS a ulceróznou kolitídou, so zavedením interleukín-2, rozpustený v dextrózových imunoglobulínoch, streptokináza. Bežne používané lieky, ako sú tiazidy, furosemid, alopurinol, sú tiež schopné spôsobiť poškodenie obličiek (často AKI), ktoré je odborníkom málo známe.

ja Antibiotiká zaujať prvé miesto medzi liekmi spôsobiť porážku obličiek (asi 40 % prípadov akútneho zlyhania obličiek vyvolaného liekmi). Najčastejšou príčinou akútnej tubulárnej nekrózy je aminoglykozidy, ktorého užívanie je v 5-20% prípadov komplikované stredne ťažkým a v 1-2% ťažkým akútnym zlyhaním obličiek. Toxicita aminoglykozidov závisí od počtu voľných aminoskupín: neomycín ich má 6, pri jeho parenterálnom použití treba byť mimoriadne opatrný, zvyšok kliniky najobľúbenejších liekov - gentamicín, tobramycín, amikacín, kanamycín - po 5 Nefrotoxicita aminoglykozidov je spôsobená hlavne bunkovým tubulotoxickým poškodením (poškodenie mitochondriálnej membrány deštrukciou lyzozómov). Riziko toxicity aminoglykozidov je zvýšené u pacientov s chronickým ochorením obličiek (najmä so zníženou funkciou), vysokou horúčkou, hypovolémiou, acidózou, nedostatkom draslíka a horčíka a tiež u starších ľudí. Nefrotoxicita aminoglykozidov sa zvyšuje, ak sa kombinujú so slučkovými diuretikami, cefalosporínmi, vankomycínom, amfotericínom B, antagonistami vápnika, rádioaktívnymi látkami. Naopak, vápnik, ktorý bráni naviazaniu aminoglykozidov na kefkový lem proximálnych tubulov, znižuje nefrotoxicitu aminoglykozidových antibiotík.

Poškodenie obličiek aminoglykozidmi je bez živých klinických prejavov. Vyskytuje sa stredne závažná oligúria, hypostenúria so stratou sodíka v moči. Močový syndróm je reprezentovaný stopovou proteinúriou, mikrohematúriou a často sa kombinuje so stratou sluchu. Zlyhanie obličiek sa vyvíja relatívne pomaly a je zvyčajne reverzibilné po vysadení lieku.

Antibiotiká sú tiež najčastejšou príčinou akútnej intersticiálnej nefritídy. AIN sa klinicky prejavuje neintenzívnou lumbodyniou, polyúriou, stredne exprimovanou tubulárnou alebo zmiešanou proteinúriou, abakteriálnou leukocytúriou, menej často mikrohematúriou. Charakteristický skoré porušenie koncentračná schopnosť obličiek a zvyšujúca sa azotémia bez oligúrie (neoligurické akútne zlyhanie obličiek).

IN posledné roky Najčastejšou príčinou AUI boli penicilíny, tetracyklíny a sulfónamidy. Trvanie liečby podľa časových príznakov poškodenia obličiek sa pohybovalo od niekoľkých dní do niekoľkých týždňov.

II. NSAID(indometacín, ibuprofén, piroxikam, pyrazolón, aspirín) a NPA(analgin, fenacetín, piracetam) - druhá najčastejšia skupina liekov, ktoré spôsobujú akútnu nefropatiu. V multicentrickej štúdii uskutočnenej vo Francúzsku a venovanej štúdiu frekvencie výsledkov AKI vyvolanej liekmi z 398 pacientov s AKI užívalo 147 (36,9 %) NSAID alebo analgetiká; tretina pacientov s akútnym zlyhaním obličiek vyvolaným NSAID potrebovala hemodialýzu; v 28 % sa funkcia obličiek neobnovila. Akútna renálna dysfunkcia pri užívaní NSAID a analgetík je spojená tak s účinkom na renálnu hemodynamiku, ako aj s rozvojom AIN.

NSAID a HNA nepriamo inhibujú syntézu prostaglandínov (PG) z kyseliny arachidónovej. V obličkách sú PG zodpovedné za perfúziu: tým, že spôsobujú vazodilatáciu, podporujú prietok krvi obličkami a rýchlosť glomerulárnej filtrácie, zvyšujú uvoľňovanie renínu, vylučovanie sodíka a vody a podieľajú sa na homeostáze draslíka. V niektorých stavoch s pôvodne zníženou perfúziou obličiek je úloha PG rozhodujúca pre udržanie funkcie obličiek. Tieto stavy zahŕňajú ochorenie pečene (najmä cirhózu), alkoholizmus, ochorenie obličiek, transplantovanú obličku, zlyhanie srdca, arteriálnu hypertenziu, systémový lupus erythematosus, hyponatriémiu a hypovolémiu vrátane dlhodobá liečba diuretiká, stav po operácii, staroba.

Keď je syntéza lokálnych renálnych PG potlačená liekmi, dochádza k porušeniu rovnováhy voda-elektrolyt a zníženiu funkcie obličiek až po akútne zlyhanie obličiek. Najčastejším renálnym účinkom NSAID a NHA je nerovnováha tekutín a elektrolytov. Klinicky sa retencia sodíka a vody prejavuje vznikom edémov, zvýšeným krvným tlakom, znížením účinnosti diuretík a antihypertenzív. Zriedkavo sa vyvíja hyperkaliémia. Podobné komplikácie sú častejšie pri liečbe indometacínom.Pri užívaní indometacínu sú tiež častejšie pozorované hemodynamické poruchy vo forme mierneho zníženia prietoku krvi obličkami a glomerulárnej filtrácie . V niektorých prípadoch sú hemodynamické poruchy výrazne výrazné a vedú k akútnej tubulárnej nekróze s akútnym zlyhaním obličiek: častejšie pri užívaní NSAID, menej často - analgín a aspirín. AKI sa môže vyvinúť do rôzne dátumy liečba od niekoľkých hodín do niekoľkých mesiacov. Najbezpečnejším zástupcom tejto skupiny liekov je paracetamol. . Prípady akútneho zlyhania obličiek po jeho terapeutických dávkach nie sú opísané.

vzácnejšie príčinou akútneho zlyhania obličiek pri predpisovaní NSAID a analgetík je akútna intersticiálna nefritída. Po vysadení liekov zvyčajne nastáva zotavenie; prípady chronicity sú zriedkavé, hoci obdobie spätného vývoja môže byť veľmi dlhé.

Väčšina prípadov liekovej nefropatie bola opísaná pre veľké dávky NSAID a HNA. Môžu však spôsobiť aj terapeutické dávky týchto liekov akútna porucha renálnych funkcií.

III. Rádiokontrastné médiá (RCS)- podľa frekvencie tzv
OPN sa približujú k NSAID. Medzi dôvodmi sú na treťom mieste
akútne zlyhanie obličiek v nemocnici s úmrtnosťou až 29 %. AKI s použitím RCS sa vyskytuje u 5 % pacientov, ktorí podstúpia túto štúdiu. V prípade predchádzajúceho poškodenia funkcie obličiek sa frekvencia akútneho zlyhania obličiek zvyšuje na 76% a u pacientov s cukrovkou až na 83-100%. U diabetických pacientov v prípade intaktnej funkcie obličiek je aj riziko vzniku AKI vyššie ako u zdravej populácie.

Je známe, že zhoršená funkcia obličiek pravdepodobnejšie spôsobí RCS s vysokou osmolaritou. Zároveň pri dostatočnej hydratácii pacientov a pri absencii rizikových faktorov sa RTG kontrastné vyšetrenie bez ohľadu na osmolaritu použitých látok stáva bezpečným.

RCS s účasťou reninangioteizínového systému vyvoláva spazmus adduktorových arteriol; zvyšujú viskozitu krvi, narúšajú mikrocirkuláciu a majú priamy toxický účinok na tubulárny epitel. Vymenovanie antagonistov vápnika počas obdobia röntgenových kontrastných štúdií zabraňuje zhoršeniu funkcie obličiek.

IV. ACE inhibítory sú relatívne bezpečná skupina lieky. Hlavný mechanizmus hypotenzívne pôsobenie ACE inhibítory sú spojené s korekciou intraglomerulárnej hemodynamiky, ktorá je založená na expanzii eferentnej renálnej arteriole, hlavného miesta aplikácie lokálneho renálneho angiotenzínu II. Rovnaký mechanizmus spôsobuje vedľajší účinok lieky v tejto skupine: zníženie glomerulárnej filtrácie a zvýšenie hladiny kreatinínu. Pokles rýchlosti glomerulárnej filtrácie alebo zvýšenie hladín kreatinínu o viac ako 20 % východiskovej hodnoty na konci prvého týždňa po začatí liečby u pacientov s ischemickou nefropatiou a o mesiac neskôr u pacientov s chronickým renálnym zlyhaním (CRF) vyžaduje vysadenie ACE inhibítorov. U pacientov s chronickým zlyhaním obličiek nie je dlhodobé užívanie ACE inhibítorov s postupným zvýšením kreatinínu a znížením glomerulárnej filtrácie indikáciou na ich zrušenie. V niektorých prípadoch počas liečby ACE inhibítory môže sa vyvinúť prudký pokles glomerulárnej filtrácie až po akútne zlyhanie obličiek. Rizikovými faktormi pre rozvoj akútneho zlyhania obličiek sú bilaterálna stenóza renálnych artériách alebo stenóza artérie jednej obličky, závažné srdcové zlyhanie, dlhodobá terapia diuretiká, nefroangioskleróza a polycystické ochorenie obličiek. Frekvencia prerenálnych AKI spôsobených ACE inhibítormi je asi 2% všetkých prípadov AKI vyvolaných liekmi, u starších ľudí je frekvencia vyššia - od 6 do 23%.

V. Počas liečby cytostatiká sa môžu vyvinúť lymfo- a myeloproliferatívne ochorenia, nádory, akútna nefropatia kyseliny močovej (chápavý syndróm, „lýza“ nádoru). V dôsledku kryštalizácie kyseliny močovej v distálnych obličkových tubuloch, zberných kanáloch, obličkovej panvičke a močovodoch vzniká blokáda močových ciest. Často je tento variant poškodenia obličiek sprevádzaný rozvojom akútneho zlyhania obličiek.

Chronická intersticiálna nefritída zaujíma hlavné miesto medzi chronickými léziami obličiek vyvolanými liekmi.

Chronická intersticiálna nefritída vyvolaná liekmi sa môže vyvinúť pri zneužívaní analgetík, pri liečbe cisplatinou (v onkologickej praxi), lítiom, sandimúnnym.

Analgetická nefropatia(AN) sa vyznačuje progresívnym priebehom sčasté pristúpenie papilárnej nekrózy a postupný rozvoj chronického zlyhania obličiek. Najviac nefrotoxické zmesi analgetík, najmä tie, ktoré zahŕňajú fenacetín. AN sa vyskytuje častejšie u žien nad 40 rokov s migrénou alebo lumbodyniou. Pre prejav nefrotoxicity je potrebné dlhodobé užívanie analgetík, čo vysvetľuje vznik AN u starších pacientov. AN sa klinicky prejavuje smädom, polyúriou, strednou močového syndrómu, skorý poklesšpecifická hmotnosť moču. Niekedy sú príznaky renálnej tubulárnej acidózy: svalová slabosť, kŕče, kalcifikácia drene obličiek, obličkové kamene, osteodystrofia. Často sa rozvíja arteriálna hypertenzia, ktorá niekedy nadobúda malígny priebeh. Výskyt masívnej proteinúrie (viac ako 3 g za deň) naznačuje vážne poškodenie glomerulov a je zlým prognostickým znakom, ktorý naznačuje možné už čoskoro terminálne zlyhanie obličiek.

Výrazná nefortoxicita má cyklosporín A (odolný voči piesku),čo vedie k rozvoju akejsi chronickej TIN. Sandimunitná nefropatia sa často prejavuje po 2-4 rokoch liečby, je charakterizovaná progresívnou intersticiálnou fibrózou, arteriálnou hypertenziou a pomaly progresívnym zlyhaním obličiek.

Na prevenciu nefrotoxicity Sandimmunu sa odporúčajú malé a stredné dávky lieku s povinným monitorovaním jeho koncentrácie v krvi. Účinné sú aj antagonisty vápnika. Korigujú sandimunitnú hypertenziu a renálnu vazokonstrikciu. Použitie verapamilu, diltiazemu, amlodipínu môže znížiť denná dávka pieskovoimunitné.

Väčšina liekov teda môže poškodiť obličky, akýkoľvek liek je potenciálne nefrotoxický. Negatívne liečivé účinky na obličky sú rôznorodé, rovnaké lieky môžu obličky poškodiť rôzne cesty a vedú k rôznym štrukturálnym a funkčným poškodeniam. Každý z nich má však najviac častým spôsobom poškodenie, ktorého znalosť umožňuje lekárovi cielenejšie vykonávať prevenciu poškodenia obličiek liekmi. Mechanizmus renálnych účinkov hlavných nefrotoxických liekov je uvedený v tabuľke 1.

Prevencia poškodenia obličiek vyvolaného liekmi spočíva v jasnom pochopení rizikových faktorov rozvoja akútneho zlyhania obličiek. Tie obsahujú: Staroba metabolické ochorenia (dna, cukrovka, generalizovaná ateroskleróza), chronické srdcové zlyhanie, cirhóza pečene, alkoholizmus a drogová závislosť, chronické ochorenie obličiek (najmä s poklesom funkcie), transplantovaná oblička.

1) vyhnúť sa polyfarmácii ako jednej z hlavných príčin smrteľného poškodenia obličiek spôsobeného liekmi;

2) neprekračujte dávku a trvanie liečby nefrotoxickými liekmi. Väčšina úmrtia akútne renálne zlyhanie lieku sa pozoruje pri dlhodobom podávaní a pri použití veľkých dávok nefrotoxických liekov;

3) vziať do úvahy patogenézu poškodenia obličiek vyvolaného liekmi a použiť vhodné nefroprotektory (hydratácia, antagonisty vápnika);

4) u starších ľudí sú liekmi voľby na liečbu arteriálnej hypertenzie antagonisty vápnika. Neovplyvňujú nepriaznivo renálnu hemodynamiku, majú antisklerotické a antiagregačné vlastnosti;

5) použitie ACE inhibítorov u pacientov s obehovým zlyhaním počas liečby diuretikami môže byť komplikované znížením glomerulárnej filtrácie až po rozvoj akútneho zlyhania obličiek;

6) na liečbu renálnej hypertenzie u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek sa v poslednej dobe uprednostňujú antagonisty vápnika, pretože neovplyvňujú nepriaznivo renálnu hemodynamiku a mierne zvyšujú glomerulárnu filtráciu znížením rezistencie preglomerulárnych ciev.

stôl 1

Mechanizmus renálneho účinku liekov

Lieky	obličkový efekt
1. Nesteroidné protizápalové lieky (aspirín, paracetamol, indometacín)	- Znížená glomerulárna filtrácia v dôsledku inhibície syntézy lokálnych renálnych prostaglandínov; - Niekedy akútna tubulárna nekróza v dôsledku prudkého poklesu glomerulárnej filtrácie; - Porušenie rovnováhy vody a elektrolytov s retenciou sodíka a vody a zvýšeným krvným tlakom v dôsledku inhibície syntézy prostaglandínov; -
2. Nenarkotické analgetiká(analgín, fenacetín)	Chronická tubulointersticiálna nefritída
3. Antibakteriálne lieky Aminoglykozidy Penicilíny. Cefalosporíny Fluorochinolóny	- Akútna tubulárna nekróza, oligurické akútne zlyhanie obličiek; - Akútna tubulárna nekróza, akútna tubulointersticiálna nefritída; - Akútna tubulointersticiálna nefritída.
4. ACE inhibítory	Zníženie glomerulárnej filtrácie v dôsledku expanzie eferentnej renálnej arterioly.
5. Rádioaktívne látky	Oligurické akútne zlyhanie obličiek v dôsledku závažnej vazokonstrikcie aferentnej arteriol obličkového glomerulu (dôsledok zvýšenia obsahu iónov vápnika a zníženia syntézy oxidu dusnatého).
6. Cytostatiká	Intratubulárna obštrukcia s urátovými kryštálmi, urolitiáza s obštrukciou močových ciest.
7. Sulfónamidy	Intratubulárna obštrukcia so sulfónamidovými kryštálmi.
8. Cyklosporín A	Zúženie aferentnej arterioly, priamy poškodzujúci účinok na endotel nočných ciev a krvné doštičky.

Liekmi vyvolaná nefropatia je poškodenie obličiek spôsobené liekmi. Nefropatia sa môže kombinovať s inými prejavmi drogovej choroby alebo môže byť jej jediným prejavom.

Väčšina spoločná príčina lieková nefropatia - užívanie antibiotík, bez ohľadu na jej trvanie. Pri dlhodobom používaní salicylátov a prípravkov obsahujúcich soli ťažkých kovov sa môže vyvinúť lieková nefropatia. Vývoj choroby prispieva precitlivenosť organizmu, predchádzajúce ochorenie obličiek, narušená urodynamika, genetická predispozícia, mladý alebo vysoký vek. Mnohé lieky ovplyvňujú glomeruly, majú priamy účinok na tubuly.

Nefropatie sú rozdelené do skupín v závislosti od etiologického faktora a patogenézy: glomerulonefritída (fokálna, akútna a chronická difúzna, subakútna); intersticiálna nefritída; nefrotický syndróm; tubulopatie; izolovaná hematúria; diatéza moču, urolitiáza. Lieky môžu tiež spôsobiť akútne zlyhanie obličiek.

Glomerulonefritída sa často vyvíja pri použití azatioprínu, kodeínu, novokaínu, liekov zo skupiny penicilínov, rifampicínu, salicylátu sodného, ​​solí ťažkých kovov, sulfónamidov, fenylínu. Nefrotický syndróm sa môže vyvinúť po podaní barbiturátov, vankomycínu, kanamycínu, neomycín sulfátu, liekov zo skupiny penicilínov, polymyxínu, salicylátov, solí ťažkých kovov, streptomycínu, sulfónamidov, tetracyklínu. Príčinou vývoja intersticiálnej nefritídy môže byť kyselina acetylsalicylová, diuretiká, nitrofurány, amidopyrín, polymyxín, rifampicín, sulfátové liečivá, izoniazid, fenacetín. Tubulopatia sa môže vyskytnúť pod vplyvom azatioprínu, tetracyklínu, solí ťažkých kovov. Izolovaná hematúria vzniká v dôsledku užívania antikoagulancií, izoniazidu, para-aminosalicylátu, sulfónamidov, solí ťažkých kovov, chinínu, diuretík a cytostatické činidlá. Diatéza moču, renálna kolika sa vyvíja pri použití antikoagulancií, sulfátových liekov, tyroxínu, diakarbu. Nefrokalcinóza sa môže vyvinúť s vymenovaním amfotericínu, tyroxínu, etambutolu.

Príznaky liekovej nefropatie

Priebeh ochorenia je určený nosologickou formou. Charakteristiky nefritídy vyvolanej liekmi zahŕňajú relatívne zriedkavý rozvoj hypertenzie a hematúrie.

Najbežnejšia je analgetická nefropatia. Charakterizuje ju smäd, polyúria, noktúria, renálna kolika, hypertenzia, leukocytúria, hyperuratémia a hematúria v dôsledku papilárnej nekrózy. Zistili sa rádiologické príznaky pyelonefritídy. Základom diagnózy nefropatie vyvolanej liekmi je objavenie vzťahu medzi ochorením a liekmi. Laboratórne, röntgenové a rádionuklidové metódy výskumu nemajú diagnostická hodnota. Charakteristickým, ale nekonzistentným príznakom je vymiznutie alebo zníženie zmien po vysadení lieku.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s glomerulonefritídou, pyelonefritídou, menej často - amyloidózou.

Liečba nefropatie vyvolanej liekmi

Zrušenie lieku, ktorý spôsobil vývoj ochorenia, vymenovanie stravy a symptomatické prostriedky. Vzhľadom na imunitnú patogenézu väčšiny liekov vyvolaných nefropatií sa odporúča použitie glukokortikoidov. Za účelom prevencie lekárske lézie obličiek, je potrebné motivované, primerané užívanie rôznych liekov, najmä pri alergických reakciách a ochoreniach v anamnéze, systematické štúdium stavu obličiek pri užívaní nefrotoxických liekov.

Výsledok ochorenia závisí od nozologickej formy, včasnosti diagnostiky a liečby. Vo všeobecnosti je prognóza priaznivá akútne formy a obmedzené poškodenie obličiek.

Toxická nefropatia. Poškodenie obličiek spôsobené liekmi. Dlhodobé užívanie liekov vedie k izolovanému alebo kombinovanému s inými orgánmi poškodenia obličiek. Podľa mechanizmu účinku na obličkové tkanivo sa rozlišuje lieková nefritída, toxická oblička (nefrotoxická nefritída) a lieková nefropatia.

Patogenéza liekovej nefritídy je spojená s okamžitými reakciami typu I (IT-I) a imunitným poškodením obličkového tkaniva. Jeho vývoj môže byť spojený s príjmom akéhokoľvek lieku, ako aj so zavedením vakcín a sér. Základom toxických a liekových nefropatií sú morfofunkčné poruchy obličiek spôsobené priamym pôsobením chemických zlúčenín, ako aj liečiv alebo ich metabolitov na obličkové tkanivo. Vysoká intenzita prekrvenia obličkami, viacnásobná cirkulácia všetkej krvi a s ňou aj liečiv obličkami vytvárajú „najpriaznivejšie“ podmienky pre poškodenie glomerulárnej filtračnej bariéry, intersticiálnych buniek drene a epitelu tubulárneho systému nefrónu. . Priamy a výrazný nefrotoxický účinok majú antibiotiká zo skupiny aminoglykozidov, najmä neomycín, monomycín, kanamycín, streptomycín; stredné poškodenie spôsobujú amfotericín B, polymyxín a gentamicín. Nefrotoxický účinok tetracyklínu sa prejaví, ak sa v organizme hromadí v dôsledku zníženia vylučovacej funkcie obličiek. K poškodeniu obličiek dochádza pri dlhodobom používaní nesteroidných protizápalových liekov (kyselina acetylsalicylová, butadión), ktoré prispievajú k narušeniu oxidatívnej fosforylácie v epiteli tubulárneho aparátu nefrónu. Závažné následky vo forme kŕčov mikrociev, trombózy renálnych kapilár a rozvoja akútneho zlyhania obličiek sa vyskytujú počas angiografických štúdií so zavedením rádioopakných látok. Pri dlhodobom používaní diuretík, laxatív je možné narušenie koncentračnej schopnosti obličiek v dôsledku dystrofie epitelu tubulov.

Medzi hlavné príznaky liekovej nefropatie patrí hematúria (erytrocytúria), proteinúria, nefrotický syndróm. Možno vývoj oligúrie na pozadí akútneho zlyhania obličiek. Niektoré nefropatie (fenacetín) môžu byť dlhodobo asymptomatické. Keď sa ochorenie prejaví, objavia sa príznaky chronického zlyhania obličiek (polyúria, izohypostenúria, znížená rýchlosť glomerulárnej filtrácie, zvýšená hladina kreatinínu, anémia a arteriálna hypertenzia). Počas liečby benzylpenicilínom, sulfónamidmi, liekmi proti tuberkulóze (tubazid), prípravkami zlata a nitrofuránu, soľami ortuti, zlúčeninami železa s dextránmi, novokaínom sa pozorujú liekové nefropatie.

Rozvoj toxickej nefropatie je možný pri exogénnej intoxikácii ťažkými kovmi (Cd, Pb), ktoré priamo spôsobujú nekrózu obličkového parenchýmu. Prideľte nefropatiu kadmia a olova. Rozšírený klinický obraz pri toxických nefropatiách spôsobených ťažkými kovmi je spojený so znížením rýchlosti glomerulárnej filtrácie, rozvojom oligúrie alebo anúrie, proteinúrie, arteriálnej hypertenzie, aminoacidúrie a glykozúrie.

Diabetická nefropatia (DN)- Toto všeobecný pojem, ktorý kombinuje rôzne typy poškodenia obličiek pri diabetes mellitus, vrátane glomerulosklerózy, infekcie močové cesty a papilárnej nekrózy. Diabetická glomeruloskleróza (diabetická nefropatia) je ochorenie charakterizované objavením sa špecifických degeneratívnych zmien v cievach glomerulov, čo vedie k rozvoju proteinúrie, edému a arteriálnej hypertenzie. diabetická nefropatia je najčastejšou príčinou smrti vo väčšine rozvinutých krajín. Približne 25 % pacientov s diabetom 1. typu trpí DN 7-10 rokov po diagnostikovaní základného ochorenia. Hlavnými rizikovými faktormi diabetickej nefropatie sú nekontrolované hladiny hyperglykémie a arteriálnej hypertenzie a dedičná predispozícia. Zistilo sa, že DN sa vyvíja v dôsledku mutácií v génoch enzýmov spojených s nadmernými hladinami homocysteínu v krvi. Pri DN dochádza k zhrubnutiu filtračnej bariéry, hyalinóze aferentných a eferentných arteriol, skleróze obličkových glomerulov s následným rozšírením atrofických procesov do tubulov nefrónov. Vzhľad glomerulárnej hyperfiltrácie naznačuje vývoj zlyhania obličiek. Prognosticky nepriaznivým znakom priebehu nefropatie u pacientov s diabetes mellitus je nefrotický syndróm.

vrodený nefrotický syndróm(vrodená nefróza, familiárna nefróza) je autozomálne recesívne ochorenie, ktoré sa prejavuje v prvých troch mesiacoch života a je smrteľné. Vrodená nefróza sa vyskytuje u rôznych etnických skupín, najčastejšie u Fínov. Hlavným mechanizmom patogenézy familiárnej nefrózy je strata transmembránového proteínu, nefrínu, v dôsledku génových mutácií a neselektívny únik proteínu cez glomerulárnu membránu. Masívna proteinúria sa vyvíja do 35-38 týždňov tehotenstva. Masívna strata bielkovín vedie k oneskoreniu vnútromaternicového vývoja plodu. U novorodencov sa vyvíja edém až po ascites a tiež sa prudko zvyšuje citlivosť na respiračnú bakteriálnu infekciu. Pri ťažkej vrodenej nefróze s deficitom bielkovín dochádza k nerovnováhe hemostázových faktorov a vzniká trombofília, spomaľuje sa syntéza hormónov štítnej žľazy (hypotyreóza). V obličkách dochádza k skleróze glomerulov, vzniká intersticiálna fibróza, atrofia tubulov a strata morfologických rozdielov medzi kortikálnou a medulovou vrstvou obličkového tkaniva. Vo veku 3 až 8 rokov sa hladina kreatinínu a močoviny v krvi detí postupne zvyšuje s vývojom konečných štádií CRF.

Nefropatia počas tehotenstva. S vývojom plodu v tele tehotnej ženy sa neustále zvyšuje funkčné zaťaženie kardiovaskulárneho a endokrinného systému, ako aj metabolizmus vody a elektrolytov. Zmeny homeostázy na úrovni organizmu vedú k pravidelnej morfologickej a funkčnej reštrukturalizácii orgánov a tkanív. V obličkách sa zvyšuje prietok krvi, zvyšuje sa funkčné zaťaženie nefrónov, čo vedie k hypertrofii obličkových glomerulov, zvýšeniu intenzity glomerulárnej filtrácie a ďalším zmenám. Fyziologická proteinúria je odrazom špeciálneho funkčného stavu obličiek počas tehotenstva. Vylučovanie bielkovín v moči za deň počas tehotenstva sa zvyšuje takmer 2 krát. Pri komplikovanom priebehu tehotenstva, v jeho druhej polovici (preeklampsia), dochádza v obličkách k edému a degeneratívnym zmenám v endoteli glomerulárnych kapilár a prudko klesá aj priesvit ciev. Tieto patologické zmeny v obličkách tehotných žien sú známe ako "glomerulárna endotelióza". Pri glomerulárnej endotelióze môže strata bielkovín z tela močom dosiahnuť 10 g za deň. Vzniká nefrotický syndróm (edém a iné príznaky), objavuje sa aj arteriálna hypertenzia. V zriedkavých prípadoch dochádza k závažnému poškodeniu kortikálnej vrstvy obličiek alebo tubulárnej nekróze s rozvojom akútneho zlyhania obličiek u tehotných žien.

Vrodené anomálie obličiek. Moderné technológie radiačnej diagnostiky umožňujú odhaliť abnormality vo vývoji obličiek u plodu už v 20. týždni jeho gestácie. Vrodené anomálie zostávajú hlavnou príčinou konečného štádia ochorenia obličiek u detí. Známkou abnormálnej tvorby močového systému je hydronefróza. hydronefróza – pretrvávajúce rozšírenie dutín obličkovej panvičky a kalichov s patologickými zmenami v intersticiálnom tkanive a atrofiou obličkového parenchýmu, spôsobené porušením odtoku moču. Delí sa na obojstranné a jednostranné. Medzi príčiny bilaterálnej hydronefrózy môže patriť zvýšený reflux moču z močového mechúra do močovodov (reflux), atonický močový mechúr a príliš veľký močovod a abnormálne zúženie močovodov (atrézia). Jednostranná hydronefróza vzniká pri zúžení spojenia panvy a močovodu, ako aj pri duplikácia obličky alebo obličky podkovy. Táto anomália je známa u dojčiat ako najčastejšia anomália obličiek a je spojená s hydronefrózou.