Krízy pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii. Príčiny a liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie

O 12- nedostatok anémie(megaloblastická, zhubná, Addison-Birmerova choroba) je ochorenie charakterizované porušením hematopoetického procesu v dôsledku nedostatku vitamínu B12 v tele. Prejavuje sa najmä patologickým kostná dreň, nervový systém A gastrointestinálny trakt.

Prečo sa choroba vyvíja

Hemoglobín je proteín, ktorý tvorí erytrocyty – červené krvinky. Jeho funkciou je transport kyslíka do buniek a vylučovanie oxid uhličitý. Pri nedostatku červených krviniek a utláčanej funkcii hemoglobínu vzniká anémia.

V závislosti od etiologického faktora a klinických prejavov sú rôzne. Megaloblastická anémia (aka. zhubná anémia) vzniká v dôsledku nedostatku vitamínu B12 alebo kyseliny listovej – látok, ktoré zaberajú Aktívna účasť pri syntéze nových červených krviniek v tele. Mechanizmus vývoja tohto ochorenia sa prejavuje zmenou tvaru a zvýšením veľkosti červených krviniek.

Príčiny anémie z nedostatku B12:

Príznaky a ako zistiť chorobu

V dôsledku anémie dochádza k zníženému zásobovaniu buniek kyslíkom. To vedie k únave, slabosti, závratom a mdlobám, zvoneniu v ušiach, bledosti kože a slizníc, dýchavičnosti, búšeniu srdca, strate chuti do jedla a telesnej hmotnosti.

Existujú tri hlavné syndrómy, ktoré zahŕňajú hlavné príznaky megaloblastickej anémie:

• . Prejavuje sa slabosťou, závratmi, mdlobami, hučaním v ušiach, blikajúcimi „muchami“ v očiach, dýchavičnosťou, tachykardiou, brnením na hrudníku.
• Gastroenterologický syndróm. Vyznačuje sa znížením chuti do jedla a hmotnosti, nevoľnosťou, vracaním, zápchou, pálením a zmenou farby (malina) jazyka (glositída).
• neurologický syndróm. Zahŕňa príznaky poškodenia periférneho nervového systému, ako je necitlivosť a brnenie končatín, neistá chôdza, svalová slabosť. Pri dlhotrvajúcom a ťažkom nedostatku vitamínu B12 je možné vyvinúť poškodenie miechy a mozgu, čo sa prejavuje stratou citlivosti na vibrácie v nohách, kŕčmi.

Druhy

Podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb (ICD-10) rozlišujú nasledujúce typy:

• D51.0 - Nedostatočnosť vnútorného faktora Castle, čo vedie k anémii Addison-Birmer ( zhubná anémia);
• D51.1 - malabsorpcia v kombinácii s vylučovaním bielkovín močom (proteinúria);
• D51.2 - perniciózna anémia, ktorej symptómy sú necitlivosť alebo brnenie končatín (v dôsledku nedostatku transkobalamínu II);
• D51.3 - anémia spojená s jedlom;
• D51.8 - iné typy nedostatku B12 s anémiou;
• D51.9 - megaloblastická anémia, bližšie neurčená.

Stupne

Klinické príznaky anémie z nedostatku B12 sú indikáciou na laboratórne vyšetrenie krvi.

Hlavným kritériom na klasifikáciu anémie podľa závažnosti je obsah hemoglobínu v krvi. V závislosti od hladiny hemoglobínu sa rozlišujú tieto stupne:

• mierne (obsah hemoglobínu v krvi od 90 do 110 g / l);
• mierny (hemoglobín od 90 do 70 g / l);
• závažné (hemoglobín nižší ako 70 g/l).

Normálne je hladina hemoglobínu v krvi 130-160 g/l u mužov a 120-150 g/l u žien. Obsah hemoglobínu od 110 do 120 g/l je medzi normou a anémiou.

Príznaky anémie z nedostatku B12 sa ešte nemusia objaviť, zatiaľ čo krv už vykazuje abnormality. Diagnóza megaloblastickej anémie sa robí najmä podľa krvného obrazu.

Diagnostické opatrenia

Perniciózna anémia má množstvo špecifických klinických príznakov a zmien v laboratórne testy Preto jeho diagnostika nie je pre hematológa veľmi náročná.

Ak sa zistí typická triáda anemických, gastrointestinálnych a neurologických syndrómov, je predpísaná štúdia hemogramu a myelogramu.

IN periférna krv s touto chorobou, nasledujúce charakteristické zmeny:

• farebný index nad 1,0 (hyperchromatický);
• počet červených krviniek je znížený vo väčšej miere ako hladina hemoglobínu;
• obsah a koncentrácia hemoglobínu v erytrocytoch je zvýšená;
• makrocytóza - v krvnom nátere sa stanovujú veľké hyperchromické erytrocyty;
• anizopoikilocytóza - nachádzajú sa erytrocyty zmenenej (v tvare slzy);
• bazofilná granularita erytrocytov;
• erytrocyty obsahujúce Jollyho telieska, Cabotove telieska;
• anizocytóza krvných doštičiek;
• hypersegmentácia jadier neutrofilov;
• jednotlivé erytroaryocyty, megaloblasty;
• zníženie počtu retikulocytov;
• u väčšiny pacientov sa pozoruje leuko- a trombopénia - zníženie počtu leukocytov a krvných doštičiek.

V červenej kostnej dreni sa nachádzajú: patologické zmeny:

• hyperplázia červeného zárodku s megaloblastickým typom hematopoézy;
• promegaloblasty, megaloblasty;
• asynchrónne dozrievanie jadra - cytoplazma je oxyfilná, jadro je nezrelé;
• bunkové delenie (mitóza);
• Cabotove telieska a Jollyho telieska v erytrocytoch;
• zmeny v granulocytárnej sérii: obrie metamyelocyty a stab.

Jednorazové podanie vitamínu B12 vedie k úplnej premene megaloblastického typu hematopoézy na normoblastický, preto sa neodporúča predpísať terapeutickú kúru pred punkciou hrudnej kosti, inak bude vyšetrenie kostnej drene neinformatívne.

Ďalšie testy, ktoré môžu pomôcť pri diagnostike anémie z nedostatku, zahŕňajú:

• stanovenie hladiny bilirubínu v krvi - zistí sa zvýšenie nepriamy bilirubín;
• hladina laktátdehydrogenázy - zvýšená;
• FEGDS s biopsiou - atrofická gastritída;
• na kontrolu účinnosti liečby a diferenciálnej diagnostiky sa počet retikulocytov v krvi znovu stanoví na 6. až 7. deň liečby (je potrebné pozorovať zvýšenie ich počtu - „retikulocytová kríza“, čo je indikátor o účinnosti a správnosti diagnózy).

Toto ochorenie je potrebné odlíšiť predovšetkým od anémie z nedostatku folátov. Tieto dve patológie majú takú podobnosť klinických a laboratórnych prejavov, že skoršia perniciózna anémia (Addison-Birmerova choroba) sa nazývala B12-folický deficit.

Diagnózu anémie z nedostatku folátu môžete okamžite potvrdiť alebo vyvrátiť stanovením hladiny folátu v krvnom sére. Jeho pokles slúži ako základ pre stanovenie tejto diagnózy. Takáto štúdia však nie je dostupná v mnohých inštitúciách. Preto sa častejšie uchýlite k taktike postupného vymenovania vitamínu B12 a kyseliny listovej.

Liečba

Liečba choroby sa môže vykonávať ambulantne aj v nemocnici v závislosti od závažnosti stavu pacienta.

lieky

Terapia megaloblastickej anémie nešpecifikovaného pôvodu začína vymenovaním vitamínu B12. Roztok kyanokobalamínu sa vstrekuje do denná dávka 500 mikrogramov intramuskulárne denne počas 2 týždňov. Ak na konci prvého týždňa nenastane „retikulocytová kríza“, je najpravdepodobnejšia diagnóza anémie z nedostatku folátov.

V prípade pozitívneho výsledku po 2 týždňoch prechádzajú na dávkovací režim kyanokobalamínu 500 mcg 1x týždenne. Terapia pokračuje až do normalizácie parametrov červenej krvi: hemoglobín, percento retikulocytov, počet červených krviniek.

Vzhľadom na to, že podľa moderné nápady, Addisonova anémia označuje autoimunitné ochorenia(autoimunitná atrofická gastritída vedie k zastaveniu syntézy Castle faktora), liečbou pernicióznej anémie možno dosiahnuť len stabilnú hematologickú remisiu. Na udržanie remisie a prevenciu recidívy choroby sa pacientom ukazuje zavedenie kyanokobalamínu raz mesačne v dávke 500 mcg na celý život. Takíto pacienti podliehajú dispenzárnemu pozorovaniu hematológa.

Pacienti s výrazným neurologické poruchy dávka kyanokobalamínu sa má počas prvých šiestich mesiacov liečby zvýšiť o 50 %.

O vážny stav pacient - príznaky hypoxie, kardiovaskulárna insuficiencia, vzácna kóma - je indikovaná urgentná transfúzia hmoty erytrocytov.

Ľudové prostriedky

V roku 1926 bol prvýkrát navrhnutý spôsob liečby megaloblastickej anémie predpisovaním špeciálna diéta s obsahom surovej teľacej pečene.

Na tento účel je najvhodnejšia chudá surová teľacia pečeň, ktorá sa musí dvakrát prejsť cez mlynček na mäso a odobrať 200 g pred každým jedlom.

Niektoré ďalšie ľudové lieky môžu pomôcť zmierniť príznaky ochorenia. Niektorí z nich:

• s ťažkou slabosťou, vezmite 1 polievkovú lyžičku. l. cesnak s medom pred každým jedlom;
• odvar z kvetov červenej ďateliny vezmite 1 polievkovú lyžičku. l. 3-krát denne;
• odvar z šípky užívajte 1 šálku 3x denne po jedle ako horúci nápoj.

V moderných podmienkach Addison-Birmerova choroba dobre reaguje na liečbu. syntetické drogy vitamín B12, ktoré sú dobre znášané a lacné. Preto má tradičná medicína len pomocnú hodnotu. Diagnózu anémie B12 je možné liečiť akýmikoľvek ľudovými receptami až po konzultácii s hematológom.

Možné následky a prognóza

Pojem "zhubná anémia" ("malígna anémia"), ako už bolo spomenuté, má iba historický význam. Prognóza ochorenia je priaznivá. Napriek tomu, že megaloblastická anémia je najčastejšie chronická a vyžaduje si celoživotnú udržiavaciu terapiu, kvalita života pacientov v remisii trpí len málo. Títo ľudia môžu viesť aktívny obrázokživota.

Dôležitá prognóza zostáva u pacientov s pokročilou formou anémie sprevádzanej rozvojom hypoxie, pľúcnym srdcovým zlyhaním a kómou. Tieto stavy vyžadujú okamžité začatie intenzívnej starostlivosti, ktorej oneskorenie môže viesť k smrteľný výsledok.

Addisonova choroba má iný názov - bronzová choroba. Tým sa myslí porušenie fungovania nadobličiek. To zase porušuje hormonálna rovnováha v dôsledku toho sa syntéza glukokortikoidov znižuje alebo úplne zmizne.

Addison-Birmerova choroba má veľké množstvo symptómov, ktoré sú spôsobené najmä porážkou väčšiny kôry. Príčina tohto ochorenia môže byť rôzna. V 8 z 10 prípadov sa Addison-Birmerova choroba vyvinie v dôsledku autoimunitného procesu v tele.

Ale niekedy môže byť choroba sprevádzaná tuberkulózou, ktorá postihla nadobličky. Patológia môže byť vrodená a môže byť dedičná. autoimunitný typ Toto ochorenie sa najčastejšie vyskytuje u ženskej polovice populácie.

Najčastejšími príznakmi Addisonovej choroby sú bolestivosť, gastrointestinálne poruchy a hypotenzia. Patológia môže viesť k poruchám metabolizmu. Takáto choroba sa dá liečiť aj pomocou tradičnej medicíny, ktorá zlepší prácu nadobličiek, ako aj pomôže v boji proti mikróbom a zápalom.

Všeobecné charakteristiky choroby

Addisonova choroba, ktorej fotografia jasne ukazuje postihnutú oblasť, môže byť s primárnou aj s sekundárna nedostatočnosť. Ako mnohí vedia, patológia ovplyvňuje žľazy s vnútornou sekréciou, ktoré sú zodpovedné za produkciu niektorých z nich dôležité hormóny v ľudskom tele. Tieto orgány majú 2 zóny:

• kôra;
• mozgová látka.

Každá zóna je zodpovedná za syntézu rôznych typov hormónov. IN dreň produkcia norepinefrínu a adrenalínu. Potrebné sú najmä pre človeka v stresovej situácii, tieto hormóny pomôžu využiť všetky zásoby tela.

V kôre sa syntetizujú aj iné hormóny.

• kortikosterón. Je nevyhnutný pre rovnováhu metabolizmu vody a soli v tele a je tiež zodpovedný za reguláciu elektrolytov v krvinkách.
• Deoxykortikosterón. Jeho syntéza je tiež potrebná pre metabolizmus voda-soľ, navyše ovplyvňuje efektivitu a trvanie používania svalov.
• Kortizol je zodpovedný za reguláciu metabolizmu uhlíka, ako aj za produkciu energetických zdrojov.

Hypofýza, žľaza nachádzajúca sa v oblasti mozgu, má veľký vplyv na kôru nadobličiek. Hypofýza produkuje špeciálny hormón, ktorý stimuluje nadobličky.

Ako bolo uvedené vyššie, Addison-Birmerova choroba má dva typy. Primárne ide o samotné ochorenie, keď je práca nadobličiek úplne narušená v dôsledku negatívnych faktorov. Sekundárne znamená zníženie množstva syntetizovaného ACTH, čo zase zhoršuje fungovanie endokrinných žliaz. Keď hypofýza produkuje nedostatočné množstvo hormóny na dlhé obdobie - môžu sa začať rozvíjať dystrofické procesy v kôre nadobličiek.

Príčiny ochorenia

Primárna forma Addison-Birmerovej choroby je pomerne zriedkavá. Je rovnako pravdepodobné, že sa vyskytuje u mužov aj žien. Vo väčšine prípadov je diagnóza stanovená u ľudí, ktorých vek je od 30 do 50 rokov.

Existuje aj chronická forma ochorenia. Takýto vývoj patológie je možný s rôznymi negatívnymi procesmi. Takmer vo všetkých prípadoch, konkrétne v 80 %, je príčinou Addison-Birmerovej choroby autoimunitný stav tela. V 1 z 10 prípadov je príčinou patológie porážka kôry nadobličiek infekčnou chorobou, napríklad tuberkulózou.

U zostávajúcich 10 % pacientov môžu byť príčiny inej povahy:

• to môže byť ovplyvnené dlhodobým užívaním liekov, najmä glukokortikoidov;
• typy plesňových infekcií;
• poškodenie endokrinných žliaz;
• amyloidóza;
• nádory benígnej aj malígnej povahy;
• bakteriálne infekcie s oslabeným ľudským imunitným systémom;
• dysfunkcia hypofýzy;
• genetická predispozícia k ochoreniu.

V dôsledku Addisonovej choroby sa môžu vyvinúť aj iné syndrómy, ako napríklad adrenálna kríza, ku ktorej dochádza, keď je koncentrácia hormónov nadobličiek príliš nízka.

Najpravdepodobnejšie príčiny krízy sú:

• ťažký stresový stav;
• porušenie dávkovania pri zostavovaní liečebného cyklu hormonálnymi liekmi;
• infekčná lézia kôry nadobličiek môže zhoršiť ochorenie;
• trauma nadobličiek;
• poruchy krvného obehu, ako sú krvné zrazeniny.

Príznaky ochorenia

Príznaky Addisonovej choroby priamo závisia od porušenia syntézy určitých typov hormónov. Klinické prejavy ochorenia môžu byť rôzne. Určujúcimi faktormi sú forma patológie a jej trvanie.

Najbežnejšie klinické prejavy patológie sú nasledovné:

• Addisonova patológia má z nejakého dôvodu svoj vlastný názov bronzová choroba. Najzrejmejším znakom tejto choroby je porušenie pigmentácie. Koža mení svoju farbu. Mení sa farba slizníc. Všetko je to o prílišnej pigmentácii. Pri nedostatku hormónov nadobličiek sa produkuje oveľa viac ACTH, čo sa vysvetľuje potrebou stimulovať prácu endokrinných žliaz.
• Jedným z bežných klinických prejavov ochorenia je chronická hypotenzia. To môže viesť k závratom a mdloby zvyšuje citlivosť na nízke teploty.
• Pri nedostatočnej práci žliaz s vnútornou sekréciou dochádza k oslabeniu celého organizmu. Ak máte neustála únava, únava, mali by ste sa poradiť s odborným lekárom.
• S touto patológiou sa často vyskytujú poruchy v práci gastrointestinálneho traktu, čo sa môže prejaviť vo forme zvracania, neustála nevoľnosť a hnačka.

• Choroba môže ovplyvniť emocionálnu zložku. depresívny stav je jedným z klinických prejavov Addisonovej choroby.
• Pacienti hlásili zvýšenú citlivosť na podnety. Zhoršuje sa čuch, sluch, človek lepšie cíti chuť jedla. Vo väčšine prípadov pacienti dávajú prednosť konzumácii slaných jedál.
• Bolesť v svalovom tkanive môže byť tiež príznakom Addisonovej patológie. Vysvetľuje sa to zvýšením koncentrácie draslíka v cievy.
• Ako už bolo uvedené vyššie, jedným z klinických prejavov ochorenia je adrenálna kríza, ku ktorej dochádza v dôsledku prudkého poklesu hladiny hormónov žliaz s vnútornou sekréciou. Najpopulárnejšími príznakmi krízy sú bolesti brucha, nízky krvný tlak a narušená rovnováha soli.

Diagnóza ochorenia

V prvom rade pacienti venujú pozornosť zmenám odtieňa pokožky. Tento jav signalizuje nedostatočnú aktivitu hormónov nadobličiek. Keď sa v tejto situácii odvoláva na lekára, určuje schopnosť nadobličiek zvýšiť syntézu hormónov.

Diagnóza Addisonovej choroby nastáva zavedením ACTH a meraním obsahu kortizolu v cievach pred podaním lieku a 30 minút po očkovaní. Ak potenciálny pacient nemá problémy s funkciami nadobličiek, hladina kortizolu sa zvýši. Ak sa koncentrácia testovanej látky nezmenila, osoba má poruchy vo fungovaní endokrinných žliaz. V niektorých prípadoch sa pre presnejšiu diagnózu meria obsah hormónu v močovine.

Liečba patológie

V priebehu liečby je potrebné venovať osobitnú pozornosť strave. Mala by byť pestrá, mala by obsahovať potrebné množstvo bielkovín, tukov a sacharidov, ktoré telu dodajú. Pozor si treba dať najmä na vitamíny B a C. Nájdeme ich v otrubách, pšenici, ovocí a zelenine. Okrem toho sa pacientovi odporúča piť viac odvarov na báze divokej ruže alebo čiernych ríbezlí.

Pri Addisonovej chorobe sa obsah sodíka v tele znižuje, z tohto dôvodu sa odporúča zamerať sa na slané jedlá. Okrem toho je patológia charakterizovaná zvýšenou koncentráciou draslíka v cievach, odporúča sa nezahŕňať do stravy potraviny, ktoré sú bohaté na draslík. Patria sem zemiaky a orechy. Pacientom sa odporúča jesť čo najčastejšie. Pred spaním odporúčajú odborníci na medicínu večerať, zníži sa tak pravdepodobnosť rannej hypoglykémie.

Takmer všetky ľudové recepty sú zamerané na stimuláciu kôry nadobličiek. etnoveda má mierny účinok vedľajšie účinky prakticky chýba. Aplikácia ľudové recepty zlepší nielen fungovanie nadobličiek, ale priaznivo ovplyvní aj stav celého organizmu ako celku. Pomocou tohto prístupu je možné normalizovať prácu gastrointestinálneho traktu, pôsobiť proti zápalovým procesom. chronická povaha. Odporúča sa použiť niekoľko receptov postupne, čím sa zabráni závislosti tela.

Prevencia a prognóza

Ak sa terapia začala včas a boli dodržané všetky odporúčania lekára, výsledok ochorenia bude priaznivý. Ochorenie žiadnym spôsobom neovplyvní dĺžku života. V niektorých prípadoch je Addisonova choroba sprevádzaná komplikáciou - adrenálnou krízou. V takejto situácii by ste mali okamžite požiadať o radu lekára. Kríza môže byť smrteľná. Addisonovu chorobu sprevádza rýchla únava, strata hmotnosti a strata chuti do jedla.

Zmeny v odtieni pokožky sa nevyskytujú vo všetkých prípadoch, postupne sa zhoršuje práca žliaz s vnútornou sekréciou, takže je pre človeka ťažké to zistiť samostatne. V takejto situácii kritický stav sa pre pacienta vyvíja náhle a neočakávane. Najčastejšie je príčinou nejaký negatívny faktor, napríklad stres, infekcia alebo úraz.

Keďže Addisonova choroba má často autoimunitný charakter, neexistujú prakticky žiadne preventívne opatrenia. Mali by ste sledovať svoje imunitný systém, vyhýbajte sa konzumácii alkoholické nápoje, fajčenie. Lekárski odborníci odporúčajú včas venovať pozornosť prejavom infekčných chorôb, najmä tuberkulózy.

Hemoglobinúria je termín, ktorý v sebe spája niekoľko druhov symptomatického stavu moču, pri ktorom sa v ňom objavuje voľný hemoglobín (Hb). Mení štruktúru tekutiny a farbí ju vo farbách od ružovkastej až po takmer čiernu.

Pri usadzovaní sa moč jasne rozdelí na 2 vrstvy: vrchná vrstva nestráca farbu, ale stáva sa priehľadným, pričom spodná zostáva zakalená, zvyšuje koncentráciu nečistôt a na dne sa zráža sediment z detritu.

Pri hemoglobinúrii môže moč okrem Hb obsahovať: methemoglobín, amorfný hemoglobín, hematín, proteín, odliatky (hyalínové, granulované), ako aj bilirubín a jeho deriváty.

Masívna hemoglobinúria spôsobujúca blokádu renálnych tubulov môže viesť k akútnemu zlyhaniu obličiek. Pri chronickom zvýšenom rozpade červených krviniek sa môžu vytvárať krvné zrazeniny, častejšie v obličkách a pečeni.

Príčiny

Normálne voľný hemoglobín zdravý človek v krvi, a ešte viac v moči, necirkuluje. Normálnym indikátorom je detekcia stôp Hb iba v krvnej plazme.

Výskyt tohto respiračného proteínu v krvnej tekutine - hemoglobinémia, sa pozoruje po hemolýze (zničenie červených krviniek) spôsobenej množstvom chorôb a vonkajších faktorov:

• komplikácie pri transfúzii krvi;
• požitie hemolytických jedov;
• anémia;
• tehotenstva
• rozsiahle popáleniny;
• infekčné choroby;
• paroxyzmálna hemoglobinúria;
• masívne krvácanie;
• hypotermia;
• zranenia.

Vyššie uvedené choroby, stavy a faktory, spôsobujúci vzhľad hemoglobínu v plazme môže viesť k jeho objaveniu sa v moči. Stav hemoglobinúrie sa však vyskytuje až po dosiahnutí určitej koncentrácie. Kým sa nedosiahne takýto prah (125 – 135 mg %), Hb nemôže prejsť cez renálnu bariéru a dostať sa do moču.

Vzhľad hemoglobínu v moči však môže byť spôsobený nielen hemoglobinémiou, ale môže sa vyskytnúť aj v dôsledku rozpustenia erytrocytov v ňom, ktoré sa objavilo v dôsledku hematúrie. Tento typ hemoglobinúrie sa nazýva falošná alebo nepriama.

Symptómy a diagnostika

Príznaky hemoglobinúrie sa vyvíjajú rýchlo – po zmene farby moču, koža byť bledý, modrastý alebo ikterický. Objavuje sa artralgia – bolesti a „lietajúce“ bolesti kĺbov, ktoré nie sú sprevádzané opuchom, začervenaním alebo obmedzením funkcie.

Horúčkový, semi-delirantný stav, sprevádzaný náhlym zvýšením telesnej teploty, môže byť zhoršený záchvatmi nevoľnosti a vracania. Pečeň a slezina sú zväčšené, bolesť v obličkách a / alebo dolnej časti chrbta je možná.

Pri diagnostike je potrebné vylúčiť ďalšie stavy - hematúria, alkaptonúria, melaninúria, porfýria, myoglobinúria. Na potvrdenie stavu hemoglobinúrie sa v prvom rade vykonávajú testy, ktoré zisťujú, ktoré častice zafarbili moč na červeno - potravinárske farbivo, erytrocyty alebo hemoglobín.

V závislosti od závažnosti symptómov a celkového stavu pacienta vyberá ošetrujúci lekár potrebné vyšetrenia a ich poradie z nasledujúcich laboratórnych štúdií a metód funkčnej diagnostiky:

• všeobecné klinické analýzy (hemogram) moču a krvi;
• biochemická analýza moču;
• test na síran amónny;
• analýza na obsah hemosedrínu a detritu v sedimente;
• "papierový test" - elektroforéza moču a imunoelektroforéza;
• bakteriúria - bakterioskopická analýza močového sedimentu;
• koagulogram (hemostasiogram) - štúdium koagulácie;
• Coombas test;
• myelogram (punkcia kostnej drene z hrudnej kosti alebo ilium);
• Ultrazvuk genitourinárneho systému;
• rádiografia obličiek.

Diferenciácia odrôd hemoglobinúrie je založená na rozdiele v kauzálne významných faktoroch.

Marchiafava-Micheliho choroba

S paroxysmálnym nočná hemoglobinúriaťažkosti a bolesť pri prehĺtaní

Marchiafava-Micheliho choroba alebo iným spôsobom paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je získaná hemolytická anémia spôsobené deštrukciou defektných červených krviniek vo vnútri ciev. Ide o zriedkavú formu hemolytickej anémie (1:500 000), ktorá sa prvýkrát diagnostikuje vo veku 20 až 40 rokov.

Marchiafava-Micheliho choroba je spôsobená somatickou mutáciou génu na chromozóme X v jednej z kmeňových buniek, ktorá je zodpovedná za normálny vývoj membrány erytrocytov, krvných doštičiek a leukocytov.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria sa vyznačuje špeciálnymi charakteristickými črtami, ktoré sú pre ňu jedinečné, medzi ktoré patrí zvýšenie zrážanlivosti krvi aj pri klasickom priebehu, pozn.

• počas spánku dochádza k deštrukcii červených krviniek (Hb);
• spontánna hemolýza;
• žltosť alebo bronzové sfarbenie kože;
• ťažkosti a bolesť pri prehĺtaní;
• hladina A-hemoglobínu - menej ako 60 g / l;
• leukopénia a trombocytopénia;
• zvýšenie počtu nezrelých foriem erytrocytov;
• negatívny výsledok antiglobulínového testu;
• možná bolesť brucha.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria môže často viesť k zhoršeniu vnímania a funkcie mozgu. V prípade ignorovania symptómov a nedostatku adekvátnej liečby dochádza k trombóze, ktorá sa v 40% prípadov stáva príčinou smrti.

Na objasnenie diagnózy Marchiafava-Micheliho choroby sa používajú doplnkové vyšetrenia – prietoková cytometria, Hemov test (kyslý test) a Hartmanov test (sacharózový test). Používajú sa na určenie precitlivenosť PNH-defektné červené krvinky, čo je charakteristické len pre tento typ hemoglobinúrie.

Pri liečbe choroby sa spravidla používajú tieto metódy:

1. Uskutočnenie transfúzie 5x premytých alebo rozmrazených erytrocytov - objem a frekvencia transfúzie sú prísne individuálne a navyše závisia od aktuálneho stavu.
2. Intravenózne podávanie antitymocytového imunoglobulínu - 150 mg / kg denne, priebeh 4 až 10 dní.
3. Príjem tokoferolu, androgénov, kortikosteroidov a anabolických hormónov. Napríklad nerabol - 30 50 mg denne počas 2 až 3 mesiacov. Doplnenie nedostatku železa – užívanie liekov len perorálne a v malých dávkach.
4. Antikoagulačná liečba - po chirurgických zákrokoch.

IN extrémne prípady vykoná sa súvisiaca transplantácia kostnej drene.

Grófova choroba

Alimentárne toxická paroxyzmálna myoglobinúria (Countova, Yukovova, Sartlanova choroba) spôsobuje takmer všetky príznaky hemoglobinúrie. Okrem ľudí, hospodárskych zvierat, domácich zvierat je chorých päť druhov rýb. Vyznačuje sa poškodením kostrového svalstva, nervového systému a obličiek. ťažké formy choroby vedú k deštrukcii svalového tkaniva.

Primárnou príčinou chorôb u ľudí a cicavcov je toxická otrava postihnuté riečne ryby, najmä ich tuk a vnútornosti.

Dôležité! Toxická frakcia je obzvlášť agresívna a tepelne stabilná - tepelné spracovanie vrátane hodinového varu pri 150 °C a/alebo dlhodobého hlbokého mrazenia tento toxín neneutralizujú. Zničí sa až po špeciálnom odmastení.

U chorého človeka je liečba zameraná na celkovú intoxikáciu, čistenie krvi a zvýšenie hladiny A-hemoglobínu.

Paroxyzmálna hemoglobinúria - Harleyova choroba

Pod týmto názvom sa skrýva celá skupina, spájajúca sa takmer identicky, ostro závažné príznaky, a ktorý je navyše rozdelený na poddruhy v závislosti od dôvodov, ktoré ich spôsobili.

Paroxyzmálna studená hemoglobinúria - Donath-Laidsteinerov syndróm

Táto odroda spôsobuje dlhodobé ochladzovanie alebo prudké podchladenie tela spôsobené pobytom in studená voda(menej často v mrazivom vzduchu). Odlišuje sa v Donotan-Laidsteinerovom syndróme - objavení sa v plazme dvojfázových hemolyzínov, ktoré spúšťajú systém aktivácie komplementu a spôsobujú hemolýzu vo vnútri ciev.

Aktivácia komplementového systému je hlavným efektorovým mechanizmom zápalu a imunitnej dysfunkcie, ktorá začína betaglobulínom (zložka C3) a v rastúcej kaskáde ovplyvňuje ďalšie významné imunoglobulíny.

Studená odroda spôsobená hypotermiou prebieha paroxysmálne. Popis typický útok, ktoré môže nastať aj po miernom ochladení (už pri<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• náhla a silná zimnica - až jednu hodinu;
• telesný t skok –> 39°C;
• tmavočervený moč sa vylučuje počas dňa;
• vždy - silná bolesť v obličkách;
• kŕč malých ciev;
• možné - vracanie, žltosť kože, prudké zvýšenie pečene a sleziny;

Útok končí pádom tela a uvoľnením výdatného potu. Útoky môžu byť silné a časté (v zime - až niekoľkokrát týždenne).

Treba poznamenať, že niektorí pacienti majú záchvaty s "pomalými" prejavmi všetkých symptómov, ťahaním tupé bolesti v končatinách a malé stopy voľného hemoglobínu v moči.

Diagnózu spresňuje Donotan-Laidsteinerov laboratórny test - zisťuje sa prítomnosť hemolyzínu, ktorého amboceptor sa viaže na erytrocyty až pri nízkych teplotách, a prítomnosť DL-protilátok špecifických pre antigén P-krvnej skupiny.

Zvlášť cenný môže byť Rosenbachov test - pri ponorení rúk (na oboch ramenách pozdĺž škrtidla) do ľadovej vody je v pozitívnom prípade po 10 minútach pozorovaný výskyt Hb v sére (> 50 %) a je možné krátky útok hemoglobinúria.

Liečba spočíva v prísnom vylúčení vystavenia chladu. Imunosupresívna liečba sa vykonáva iba podľa predpisu lekára.

Ako antipódy studených odrôd existujú autoimunitné hemolytické anémie spôsobené tepelnými hemolyzínmi.

Infekčné paroxysmálne studená hemoglobinúria môžu byť spôsobené infekčnými chorobami, ako je chrípka

Symptóm, ktorý sa vyskytuje na pozadí mnohých infekčných chorôb:

• chrípka;
• monokulóza;
• osýpky;
• mumps;
• malária;
• sepsa.

Patrí sem aj samostatne izolovaná hemoglobinúria syfilitická (haemoglobinuria syphilitica). Každý typ infekcie má svoje špecifiká, napríklad prítomnosť hemoglobínu v moči spôsobená ochladením terciárnym syfilisom, na rozdiel od bežného „studeného variantu“, nie je sprevádzaná prítomnosťou „studených“ aglutínov v krvi. plazma.

V dôsledku globalizačných trendov sa hemoglobinúrová horúčka aktualizuje.

Liečba sa vykonáva podľa základného ochorenia. Objasnenie diagnózy sa vykonáva s cieľom vylúčiť iné patológie.

Treba si uvedomiť, že pri Harleyovej chorobe sú v anamnéze všetkých pacientov takmer vždy náznaky lues a pozitívnej RW reakcie a pri studenej hemoglobinúrii sú popisované prípady dedičného prenosu symptómu u luetík.

Pochodová hemoglobinúria

Paradox, ktorý nie je úplne pochopený. Verí sa, že základ zvýšené zaťaženie na nohách, ktoré s povinnou prítomnosťou lordózy chrbtice spôsobujú porušenie renálneho obehu. Pochodová hemoglobinúria môže nastať z nasledujúcich dôvodov:

• po bežeckých maratónoch;
• turistika alebo iná dlhá a ťažká fyzická námaha (s dôrazom na nohy);
• jazdenie na koni;
• lekcie veslovania;
• počas tehotenstva.

Pri príznakoch sa okrem bedrová lordóza, neprítomnosť je vždy zaznamenaná horúčkovitý stav, a kedy laboratórny výskum zisťuje sa pozitívna benzidínová reakcia a neprítomnosť erytrocytov v moči.

Pochodová hemoglobinúria nespôsobuje komplikácie a prechádza sama. Odporúča sa oddýchnuť si od športových (iných) aktivít.

Traumatická a prechodná hemoglobinúria

Na stanovenie takejto diagnózy je rozhodujúca prítomnosť zničených fragmentov erytrocytov v krvi. nezvyčajný tvar. Pri objasňovaní diagnózy je dôležité zistiť, prečo, aké sú dôvody a na akom mieste došlo k zničeniu červených krviniek:

• crash syndróm - predĺžené stláčanie;
• pochodujúca hemoglobinúria;
• stenóza aortálnej srdcovej chlopne;
• defekty umelej srdcovej chlopne;
• malígna arteriálna hypertenzia;
• mechanické poškodenie krvných ciev.

Prechodná hemoglobinúria sa vyskytuje u pacientov užívajúcich doplnky železa. Ak sa zistí, je potrebná konzultácia na úpravu dávok a liečebného režimu základného ochorenia.

Ak nájdete v sebe hlavný príznak hemoglobinúrie - červený moč, musíte kontaktovať terapeuta alebo hematológa.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (Marchiafava-Mikeliho choroba, Strübing-Marchiafava choroba) je získaná hemolytická anémia spojená s intravaskulárnou deštrukciou defektných erytrocytov.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je zriedkavé získané ochorenie spôsobené porušením membrány erytrocytov a charakterizované chronickou hemolytickou anémiou, intermitentnou alebo pretrvávajúcou hemoglobinúriou a hemosiderinúriou, príhodami, trombózou a hypopláziou kostnej drene. Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je jednou zo zriedkavých foriem hemolytickej anémie. Na 500 000 zdravých jedincov pripadá 1 prípad tohto ochorenia. Ochorenie sa zvyčajne najprv diagnostikuje u jednotlivcov veková skupina 20-40 rokov, ale môže sa vyskytnúť aj u starších ľudí.

Čo vyvoláva paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu (Marquiafava-Micheliova choroba): Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je získané ochorenie, zrejme v dôsledku inaktivačnej somatickej mutácie v jednej z kmeňových buniek. Mutantný gén (PIGA) sa nachádza na X chromozóme; mutácia narúša syntézu glykozylfosfatidylinozitolu. Tento glykolipid je potrebný na fixáciu bunková membrána množstvo proteínov vrátane CD55 (faktor, ktorý urýchľuje inaktiváciu komplementu) a protektínu.

Doteraz sa u pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou zistila absencia asi 20 proteínov na krvných bunkách. Spolu s patologickým klonom majú pacienti aj normálne kmeňové bunky a krvinky. Podiel patologických buniek sa líši u rôznych pacientov a dokonca aj u toho istého pacienta v rôznych časoch.

Tiež sa predpokladá, že paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je výsledkom proliferácie defektného klonu kmeňových buniek kostnej drene; takýto klon dáva vznik aspoň trom populáciám erytrocytov, ktoré sa líšia citlivosťou na aktivované zložky komplementu Zvýšená citlivosť komplementu je najcharakteristickejšia pre mladé cirkulujúce erytrocyty.

Pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii sú leukocyty a krvné doštičky, ako aj erytrocyty, tiež charakterizované štrukturálnymi defektmi v ich membránach. Absencia imunoglobulínov na povrchu týchto buniek hovorí v prospech toho, že paroxyzmálna nočná hemoglobinúria nepatrí medzi autoagresívne ochorenia. Zhromaždené údaje naznačujú prítomnosť dvoch nezávislých populácií erytrocytov - patologických (neprežívajúcich do dospelosti) a zdravých. Rovnomernosť poškodenia membrány erytrocytov, leukocytov a krvných doštičiek je argumentom v prospech skutočnosti, že s pravdepodobne patologické informácie prijíma spoločná prekurzorová bunka myelopoézy. Vedúca úloha v genéze trombotických komplikácií patrí intravaskulárnej deštrukcii erytrocytov a stimulácii koagulačného procesu faktormi uvoľňovanými počas ich rozpadu.

Patogenéza (čo sa stane?) počas paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie (Marquiafava-Micheliova choroba): V dôsledku absencie dvoch proteínov - faktora urýchľujúceho rozpad (CD55) a protektínu (CD59, inhibítor komplexu atakujúceho membránu) je zvýšená citlivosť erytrocytov na lytické pôsobenie komplementu. Faktor urýchľujúci rozpad ničí C3-konvertázy a C5-konvertázy klasických a alternatívnych dráh a protektín zabraňuje polymerizácii zložky C9 katalyzovanej komplexom C5b-8, a preto narúša tvorbu komplexu atakujúceho membránu.
Krvným doštičkám tieto bielkoviny tiež chýbajú, no ich životnosť sa neskracuje. Na druhej strane aktivácia komplementu nepriamo stimuluje agregáciu krvných doštičiek a zvyšuje zrážanlivosť krvi. To pravdepodobne vysvetľuje sklon k trombóze.

Príznaky paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie (Marquiafava-Micheliova choroba): Prideľte idiopatickú formu paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie a paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie ako syndróm, ktorý sprevádza množstvo ochorení. Zriedkavo sa stretávame aj so zvláštnym variantom idiomatickej paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, ktorej rozvoju predchádza fáza hematopoetickej hypoplázie.

Príznaky paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie sú veľmi variabilné – od miernej benígnej až po ťažkú ​​agresívnu. V klasickej forme dochádza k hemolýze počas spánku pacienta (nočná hemoglobinúria), čo môže byť spôsobené mierny pokles pH krvi v noci. Hemoglobinúria sa však pozoruje len asi u 25 % pacientov a u mnohých nie v noci. Vo väčšine prípadov sa ochorenie prejavuje príznakmi anémie. Po infekcii sa môžu vyskytnúť hemolytické vzplanutia, závažné fyzická aktivita, chirurgia, menštruácia, krvné transfúzie a zavedenie prípravkov železa na terapeutické účely. Hemolýzu často sprevádza bolesť kostí a svalov, malátnosť a horúčka. Charakterizované znakmi ako bledosť, ikterus, bronzové sfarbenie kože a mierna splenomegália. Mnoho pacientov sa sťažuje na ťažkosti alebo bolesti pri prehĺtaní a často dochádza k spontánnej intravaskulárnej hemolýze a infekciám.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria často sprevádza aplastickú anémiu, preleukémiu, myeloproliferatívne poruchy a akútnu myeloidnú leukémiu. Detekcia splenomegálie u pacienta s aplastickou anémiou by mala slúžiť ako základ vyšetrenia na zistenie paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie.
Anémia je často závažná, s hladinami hemoglobínu 60 g/l alebo nižšími. Leukopénia a trombocytopénia sú bežné. V nátere periférnej krvi sa spravidla pozoruje obraz normocytózy, avšak pri predĺženej hemosiderinúrii dochádza k nedostatku železa, ktorý sa prejavuje príznakmi anizocytózy a prítomnosťou mikrocytických hypochrómnych erytrocytov. Počet retikulocytov je zvýšený, s výnimkou prípadov, keď dôjde k zlyhaniu kostnej drene. Kostná dreň je zvyčajne hyperplastická na začiatku ochorenia, ale neskôr sa môže vyvinúť hypoplázia a dokonca aj aplázia.

úroveň alkalický fosfát v neutrofiloch je znížená, niekedy až do jej úplnej absencie. Môžu byť prítomné všetky príznaky intravaskulárnej hemolýzy, ale zvyčajne sa pozoruje závažná hemosiderinúria, ktorá vedie k nedostatku železa. Okrem toho chronická hemosiderinúria spôsobuje ukladanie železa v renálnych tubuloch a dysfunkciu ich proximálnych častí. Antiglobulínový test je zvyčajne negatívny.

Venózna trombóza sa vyskytuje asi u 40 % pacientov a je hlavnou príčinou smrti. Väčšinou bývajú postihnuté žily brušnej dutiny (pečeňové, portálne, mezenterické a iné), čo sa prejavuje Budd-Chiariho syndrómom, kongestívnou splenomegáliou a bolesťami brucha. Menej častá je trombóza dura mater.

Diagnóza paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie (Marquiafava-Micheliova choroba): Na diagnózu paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie treba mať podozrenie u pacientov s hemolytickou anémiou sprevádzanou čiernym močom, leukocytopéniou a trombocytopéniou a trombotickými komplikáciami. Dôležitosť má mikroskopiu močového sedimentu zafarbeného na železo, aby sa zistila hemosiderinúria, pozitívny benzidínový Gregersenov test v moči.

V krvi sa zistí normochrómna anémia, ktorá sa neskôr môže stať hypochrómnou. Počet retikulocytov sa mierne zvýšil. Počet leukocytov a krvných doštičiek je znížený. V plazme je zvýšený obsah voľného hemoglobínu. V niektorých prípadoch dochádza k zníženiu obsahu sérového železa a zvýšeniu hladiny bilirubínu. V moči sa dá zistiť proteinúria a hemoglobín.

Myelogram zvyčajne vykazuje známky zvýšenej erytropoézy. Pri biopsii kostnej drene hyperplázia hematopoetického tkaniva v dôsledku zvýšenia počtu erytro- a normoblastov, akumulácia hemolyzovaných erytrocytov v lúmene rozšírených dutín, oblasti krvácania. Je možné zvýšenie počtu plazmy a žírnych buniek. Počet granulocytov a megakaryocytov je zvyčajne znížený. U niektorých pacientov možno zistiť devastačné polia, reprezentované edematóznou strómou, tukovými bunkami. Výrazné zvýšenie tukového tkaniva v kostnej dreni sa zistí, keď je ochorenie sprevádzané rozvojom hematopoetickej hypoplázie.

Ham test (kyslý test) a Hartmanov test (sacharózový test) sú špecifické pre paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu, keďže sú založené na najcharakteristickejšom znaku pre toto ochorenie – zvýšenej citlivosti PNH-defektných erytrocytov na komplement.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria môže začať s predchádzajúcou hematopoetickou hypopláziou, niekedy sa vyskytuje v neskorších štádiách. Súčasne existujú prípady s výskytom príznakov intravaskulárnej hemolýzy v rôznych štádiách ochorenia s pozitívnymi testami na kyselinu a cukor. V takýchto prípadoch sa hovorí o PNH syndróme alebo hypoplastickej anémii. Boli popísaní pacienti, u ktorých sa vyvinula akútna myeloidná leukémia a erytromyelóza na pozadí paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, prechodný syndróm paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie pri akútnej myeloblastickej leukémii, osteomyeloskleróza a rakovinové metastázy do kostnej drene. Pri dedičnej dyserytropoetickej anémii s viacjadrovými normoblastmi možno zistiť pozitívny Hem test.

V niektorých prípadoch je potrebné odlišná diagnóza medzi paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou a autoimunitnou hemolytickou anémiou s termálnymi hemolyzínmi, keď test na sacharózu môže poskytnúť falošne pozitívny výsledok. Správna diagnóza pomáha krížový sacharózový test s použitím krvného séra pacienta a erytrocytov darcu, ktorý odhalí prítomnosť hemolyzínov. Vo vzorke sacharózy je aktivácia komplementu zabezpečená nízkou iónovou silou inkubačného roztoku. Tento test je citlivejší, ale menej špecifický ako Ham test.

Najcitlivejšou a najšpecifickejšou metódou je prietoková cytometria, ktorá umožňuje zistiť absenciu protektínu a faktora, ktorý urýchľuje inaktiváciu komplementu na erytrocytoch a neutrofiloch.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s niektorými formami autoimunitnej hemolytickej anémie, ktorá sa vyskytuje pri intravaskulárnej hemolýze, ochorení obličiek (s ťažkou proteinúriou), aplastickej anémii, intoxikácii olovom. Pri ťažkej anémii sú indikované transfúzie erytrocytov premytých izotonickým roztokom chloridu sodného; na prevenciu a liečbu trombózy - antikoagulačná liečba. Nedostatok železa sa lieči doplnkami železa. Užitočné sú tokoferolové prípravky, ako aj anabolické hormóny (nerobol, retabolil).

Liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie (Marchiafava-Micheliho choroba): Liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie je symptomatická, pretože neexistuje žiadna špecifická liečba. Hlavnou metódou liečby pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou sú transfúzie umytých (najmenej 5-krát) alebo rozmrazených erytrocytov, ktoré sú spravidla pacientmi dlhodobo dobre tolerované a nespôsobujú izosenzibilizáciu. Transfúzie čerstvo pripravenej plnej krvi alebo červených krviniek s dobou použiteľnosti kratšou ako 7 dní sú kontraindikované z dôvodu možnosti zvýšenej hemolýzy, vzniku kríz hemoglobinúrie v dôsledku prítomnosti leukocytov v týchto transfúznych médiách, čo vedie k vzniku antileukocytárnych protilátok a aktivácia komplementu.

Objem a frekvencia transfúzií závisí od stavu pacienta, závažnosti anémie a odpovede na prebiehajúcu transfúznu liečbu. Pacienti s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou časté transfúzie môžu byť produkované anti-erytrocytové a anti-leukocytové protilátky.
V týchto prípadoch sa erytrocytová hmota vyberie podľa nepriameho Coombsovho testu, mnohokrát sa premyje fyziologickým roztokom.

Pri liečbe paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie sa nerobol používa v dennej dávke 30-50 mg po dobu najmenej 2-3 mesiacov. U mnohých pacientov sa však po vysadení lieku alebo počas liečby pozoruje rýchly nárast hemolýzy. Niekedy je užívanie tejto skupiny liekov sprevádzané zmenou funkčných pečeňových testov, zvyčajne reverzibilnou.

Na boj proti hypoplázii kostnej drene sa zvyčajne používa antitymocytový imunoglobulín, ako pri aplastickej anémii. Celková dávka 150 mg/kg sa podáva intravenózne počas 4-10 dní.

U pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou sa v dôsledku neustáleho úbytku železa často vyvinie jeho nedostatok v organizme. Pretože na pozadí užívania prípravkov železa sa často pozoruje zvýšenie hemolýzy, mali by sa používať per os a v malých dávkach. Po operácii sú indikované antikoagulanciá, ktoré by sa však nemali podávať dlhodobo. Existuje množstvo správ o náhly vývoj hemolýza po podaní heparínu.

Bolo hlásené, že niektorí pacienti dobrý efekt podávať vysoké dávky kortikosteroidov; androgény môžu byť užitočné.

Hypoplázia a trombóza kostnej drene, najmä u mladých pacientov, sú indikáciou na transplantáciu HLA-kompatibilnej kostnej drene z súrodenec alebo sestry (ak nejaké sú) už v ranom štádiu ochorenia. Na zničenie patologického klonu buniek postačuje bežná prípravná chemoterapia.

Účinnosť splenektómie nebola stanovená a samotná operácia je pacientmi zle tolerovaná.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNH) je zriedkavé (orphan) ochorenie s rôznymi klinický obraz. Strata proteínu GPI-AP v dôsledku somatickej mutácie na bunkovom povrchu je vedúcim článkom v patogenéze. Hemolýza, trombóza a cytopénia sú charakteristické klinické prejavy. Zlatým štandardom diagnostiky je prietoková cytometria. Transplantácia kmeňových buniek a biologické činidlo eculizumab sú najaktuálnejšie liečby.

Moderné metódy diagnostiky a liečby paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (APG) – zriedkavé (orphan) ochorenia s rôznym klinickým obrazom. Strata proteínu GPI-AP v dôsledku somatickej mutácie na bunkovom povrchu je vedúcim hráčom v patogenéze. Charakteristickými príznakmi sú hemolýza, trombóza a cytopénia. Zlatým štandardom diagnostiky je prietoková cytometria. Transplantácia kmeňových buniek a biologický agens ekulizumab sú najmodernejšími metódami liečby.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNH) je zriedkavé (orphan) ochorenie. Úmrtnosť na PNH je asi 35 % do 5 rokov od nástupu. Bohužiaľ, väčšina prípadov zostáva nediagnostikovaná. Klinické prejavy sú rôznorodé a pacienti môžu byť pozorovaní s diagnózami ako aplastická anémia, trombóza nejasná etiológia, hemolytická anémia, refraktérna anémia (myelodysplastický syndróm). Priemerný vek pacientov je 30-35 rokov.

Vedúcim článkom v patogenéze je strata, v dôsledku somatickej mutácie, GPI-AP proteínu (glykozyl-fosfatidylinozitolový kotviaci proteín) na bunkovom povrchu. Tento proteín je kotvou, v prípade straty ktorej sa niektoré z dôležitých proteínov nedokážu uchytiť na membráne. Mnohé proteíny strácajú schopnosť spájania, čo sa využíva na diagnostiku PNH imunofenotypizáciou (CD59 – erytrocyty, CD16 –, CD24 – granulocyty, CD14 – monocyty). Bunky so známkami absencie študovaných proteínov sa nazývajú PNH klon. Všetky tieto proteíny musia interagovať s proteínmi komplementového systému, najmä s C3b a C4b, ničiť enzymatické komplexy klasických a alternatívnych komplementových dráh, a tým zastaviť komplementovú reťazovú reakciu. Neprítomnosť vyššie uvedených proteínov vedie k deštrukcii buniek po aktivácii komplementového systému.

Pri PNH existujú tri hlavné klinické syndrómy: hemolytický, trombotický a cytopenický. Každý pacient môže mať jeden, dva alebo všetky tri syndrómy. „Klasická“ forma je prejavom ochorenia vo forme ťažkej hemolýzy ± trombózy, kostná dreň je v tejto forme hypercelulárna. Existuje samostatná forma kombinácie PNH a zlyhania kostnej drene (PNH + aplastická anémia, PNH + myelodysplastický syndróm), keď nie sú výrazné klinické prejavy, ale existujú nepriame laboratórne príznaky hemolýzy. Nakoniec existuje tretia, subklinická forma, pri ktorej neexistujú klinické a laboratórne príznaky hemolýza, ale dochádza k zlyhaniu kostnej drene a malému (≤ 1 %) klonu PNH.

Hemolýza je do značnej miery spojená s absenciou proteínu CD59 (membránový inhibítor reaktívnej lýzy (MIRL)) na povrchu erytrocytov. Hemolýza pri PNH je intravaskulárna, preto tmavý moč (hemosiderinúria) a veľká slabosť. Laboratórium zaznamenalo pokles haptoglobínu (reakcia fyziologická ochrana s hemolýzou), zvýšenie laktátdehydrogenázy (LDH), pozitívny test na voľný hemoglobín v moči (hemosiderinúria), pokles hemoglobínu s následným zvýšením retikulocytov, zvýšenie neviazanej frakcie bilirubínu. Na diagnostiku PNH sa používa Hemov test (hemolýza červených krviniek, keď sa do vzorky krvi pridá niekoľko kvapiek kyseliny) a test na sacharózu (pridanie sacharózy aktivuje systém komplementu).

V súčasnosti sa verí, že hemolýza prúdi takmer neustále, ale má obdobia intenzifikácie. Veľké množstvo voľný hemoglobín spúšťa kaskádu klinických prejavov. Voľný hemoglobín sa aktívne viaže na oxid dusnatý (NO), čo vedie k dysregulácii tonusu hladkého svalstva, aktivácii a agregácii krvných doštičiek (bolesť brucha, dysfágia, impotencia, trombóza, pľúcna hypertenzia). Voľný hemoglobín, ktorý sa neviaže na haptoglobín, poškodzuje obličky (akútna tubulonekróza, pigmentová nefropatia) a po niekoľkých rokoch môže viesť k zlyhaniu obličiek. Tmavý moč ráno je spôsobený aktiváciou komplementového systému v dôsledku respiračnej acidózy počas spánku. Absencia tmavého moču u niektorých pacientov pri iných laboratórnych príznakoch hemolýzy (zvýšené LDH) nie je v rozpore s diagnózou a vysvetľuje sa väzbou voľného hemoglobínu na haptoglobín a oxid dusnatý a reabsorpciou hemoglobínu v obličkách.

Trombóza je diagnostikovaná u 40 % pacientov a je hlavnou príčinou smrti, častejšie trombóza vlastných žíl pečene (Budd-Chiariho syndróm) a PE. Trombóza v PNH má špecifické črty: často sa zhoduje s epizódami hemolýzy a vyskytuje sa napriek prebiehajúcej antikoagulačnej liečbe a malému klonu PNH. V patofyziologickom zdôvodnení trombózy sa diskutuje o aktivácii trombocytov v dôsledku deficitu CD59, aktivácii endotelu, poruche fibrinolýzy, tvorbe mikročastíc a vstupe fosfolipidov do krvi v dôsledku aktivácie komplementového systému. Viacerí autori poukazujú na zvýšenie D-dimérov a bolesti brucha ako hlavné prediktory trombózy.

Patogenéza syndrómu zlyhania kostnej drene pri PNH je nejasná. Normálne kmeňové bunky (GPI+) a mutované kmeňové bunky (GPI-) koexistujú v kostnej dreni. U pacientov s aplastickou anémiou a myelodysplastickým syndrómom sa často pozoruje výskyt malého (menej ako 1 %) klonu PNH.

Zlatým štandardom na diagnostiku PNH je imunofenotypizácia buniek periférnej krvi na prítomnosť klonu PNH. V závere štúdie je uvedená veľkosť klonu PNH v erytrocytoch (CD 59 -), granulocytoch (CD16 -, CD24 -) a monocytoch (CD14 -). Ďalšou diagnostickou metódou je FLAER (fluorescently značený inactive toxin aerolysin), fluorescenčne značený bakteriálny toxín aerolyzín, ktorý sa viaže na GPI proteín a iniciuje hemolýzu. Výhodou tejto metódy je možnosť testovať všetky bunkové línie v jednej vzorke, nevýhodou nemožnosť testovania s veľmi nízkym počtom granulocytov, čo sa pozoruje pri aplastickej anémii.

Liečbu možno rozdeliť na udržiavaciu terapiu, profylaxiu trombózy, imunosupresiu, stimuláciu erytropoézy, transplantáciu kmeňových buniek, liečbu biologickými látkami. Udržiavacia terapia zahŕňa transfúzie erytrocytov, vymenovanie kyseliny listovej, vitamínu B12, prípravkov železa. Väčšina pacientov s „klasickou“ PNH je závislá od transfúzií. Hemochromatóza s poškodením srdca a pečene je u pacientov s PNH zriedkavá, pretože hemoglobín sa filtruje do moču. Boli opísané prípady renálnej hemosiderózy.

Prevencia trombózy sa vykonáva warfarínom a nízkomolekulárnym heparínom, INR by mala byť na úrovni 2,5-3,5. Riziko trombózy nezávisí od veľkosti klonu PNH.

Imunosupresia sa uskutočňuje cyklosporínom a antitymocytovým imunoglobulínom. Pri akútnej hemolýze sa krátkodobo používa prednizolón.

Transplantácia kmeňových buniek je jediná metóda, ktorá dáva šancu úplné vyliečenie. Bohužiaľ, komplikácie a ťažkosti pri výbere darcu spojené s alogénnou transplantáciou limitujú aplikáciu tejto metódy. Mortalita u pacientov s PNH s alogénnou transplantáciou je 40 %.

Od roku 2002 sa vo svete používa liek eculizumab, ktorý je biologickým činidlom. Liečivo je protilátka, ktorá blokuje zložku C5 komplementového systému. Skúsenosti s aplikáciou ukázali zvýšenie prežitia, zníženie hemolýzy a trombózy a zvýšenie kvality života. .

Klinický prípad „klasického“ variantu PNH.

Pacient D., 29 rokov. Sťažnosti na slabosť, žlté sfarbenie skléry, tmavý moč ráno, niektoré dni - moč je žltý, ale zakalený, s nepríjemným zápachom. V máji 2007 sa prvýkrát objavil tmavý moč. V septembri 2007 bola vyšetrená v Hematologickom výskumnom centre (SSC) v Moskve. Na základe prítomnosti pozitívneho Hema testu a sacharózového testu detekcia v krvi 37% (norma - 0) klonu erytrocytov s imunofenotypom CD55- / CD59-, hemosiderinúria, anémia, retikulocytóza v krvi do 80 % (normálne - 0,7-1 %), hyperbilirubinémia v dôsledku nepriameho bilirubínu, diagnóza bola stanovená: PNH, sekundárna listová anémia a anémia z nedostatku železa.

Hemolýza sa zvýšila na pozadí tehotenstva v roku 2008. V júni 2008, v období 37 týždňov, C-rez v dôsledku čiastočného odtrhnutia placenty a hrozby hypoxie plodu. Pooperačné obdobie bolo komplikované akút zlyhanie obličiekťažká hypoproteinémia. Na pozadí intenzívnej terapie akútne zlyhanie obličiek na štvrtý deň ustúpilo, krvný obraz sa vrátil do normálu, zastavil sa edematózny syndróm. O týždeň neskôr teplota stúpne na 38-39 ˚С, slabosť, zimnica. Bola stanovená diagnóza metroendometritídy. Terapia bola neúčinná, maternica bola exstirpovaná hadičkami. Pooperačné obdobie bolo komplikované zlyhaním pečene so syndrómami cholestázy, cytolýzy, mezenchymálneho zápalu, ťažkej hypoproteinémie a trombocytopénie. Ultrasonografia odhalila trombózu vlastných žíl pečene a portálna žila. Vedená antibakteriálna a antikoagulačná liečba, zavedenie hepatoprotektorov, prednizolónu, substitučná liečba FFP, EMOLT, trombokoncentrát.

Bola znovu hospitalizovaná v Štátnom vedeckom centre pre trombózu vrátnice a vlastných žíl pečene, trombózu malých vetvičiek. pľúcna tepna, vývoj infekčné komplikácie s rýchlo rastúcim ascitom. Intenzívna antikoagulačná liečba, antibiotická liečba viedla k čiastočnej rekanalizácii portálnej žily a správnych žíl pečene, bol zaznamenaný pokles ascitu. Pacientovi bol v budúcnosti dlhodobo injekčne podávaný nízkomolekulárny heparín – clexán.

V súčasnosti má pacient podľa laboratórnych parametrov hemolýzu – pokles hemoglobínu na 60 – 65 g/l (normálne 120 – 150 g/l), retikulocytózu do 80 % (v norme – 0,7 – 1 %), zvýšenie v. Hladiny LDH do 5608 U / l (norma -125-243 U / l), hyperbilirubinémia do 300 μmol / l (norma - 4-20 μmol / l). Imunofenotypizácia periférnej krvi - celková hodnota erytrocytového PNH klonu 41% (normálne - 0), granulocyty - FLAER-/CD24- 97,6% (normálne - 0), Monocyty - FLAER-/CD14- 99,3% (normálne - 0) . Kontinuálna substitučná liečba sa vykonáva premytými erytrocytmi (2-3 transfúzie každé 2 mesiace), kyselinou listovou, prípravkami železa, vitamínom B12. Vzhľadom na veľmi vysoké trombogénne riziko sa vykonáva terapia warfarínom (INR - 2,5). Pacient bol zaradený do národného registra PNH na plánovanie liečby ekulizumabom.

Klinický prípad kombinácie aplastickej anémie a PNH.

Pacient E., 22 rokov. Sťažnosti na celkovú slabosť, hučanie v ušiach, krvácanie ďasien, modriny na tele, úbytok hmotnosti 3 kg, horúčka do 38 g.

Nástup ochorenia je pozvoľný, cca 1 rok starý, kedy sa na tele začali objavovať modriny. Pred šiestimi mesiacmi sa pripojilo krvácanie ďasien, zintenzívnila sa celková slabosť. V apríli 2012 bol zaregistrovaný pokles hemoglobínu na 50 g/l. V Ústrednej okresnej nemocnici liečba vitamínom B12 a prípravkami železa nepriniesla pozitívny účinok. Na hematologickom oddelení Republikovej klinickej nemocnice - ťažká anémia, Hb - 60 g / l, leukopénia 2,8 × 10 9 / l (norma - 4,5-9 × 10 9 / l), trombopénia 54 × 10 9 / l (norma - 180-320 × 10 9 / l), zvýšenie LDH - 349 U / l (norma 125-243 U / l).

Podľa biopsie aspirácie kostnej drene pokles megakaryocytových zárodkov. Imunofenotypizácia periférnej krvi - celková hodnota erytrocytového PNH klonu 5,18%, granulocyty - FLAER-/CD24- 69,89%, Monocyty - FLAER-/CD14- 70,86%.

Pacient podstúpil transfúziu erytrocytov trikrát. V súčasnosti sa zvažuje možnosť alogénnej transplantácie kmeňových buniek alebo vymenovanie biologickej terapie.

A.V. Kosterina, A.R. Achmadeev, M.T. Savinovej

Kazanská štátna lekárska univerzita

Republikánska klinická nemocnica Ministerstva zdravotníctva Republiky Tatarstan, Kazaň

Kosterina Anna Valentinovna – asistentka oddelenia nemocničnej terapie KSMU

Literatúra:

1. Luzzatto L. Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria. Hematológia 2000 // Vzdelávací program American Society of Hematology. - 2000. - R. 28-38.

2. Parker C., Omine M., Richards S. et. al. pre Medzinárodná záujmová skupina PNH. Diagnostika a liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie // Krv. - 2005. - Zv. 106, č. 12. - R. 3699-709.

3. Hillman P., Lewis S.M., Bessler M., Luzzatto L., Dacie J.V. Prirodzená anamnéza paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie // N. Engl. J. Med. - 1995. - Zv. 333, č. 19. - R. 1253-8.

4. Brodsky R.A., Mukhina G.L., Li S. et. al. Zlepšená detekcia a charakterizácia paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie pomocou fluorescenčného aerolyzínu // Am. J.Clin. Pathol. - 2000. - Zv. 114, č. 3. - R. 459-66.

5. Hall C., Richards S., Hillman P. Primárna profylaxia warfarínom zabraňuje trombóze pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii (PNH) // Krv. - 2003. - Zv. 102, č. 10. - R. 3587-91.

6. Kelly R.J., Hill A., Arnold L.M. et. al. Dlhodobá liečba ekulizumabom pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii: trvalá účinnosť a zlepšené prežitie // Krv. - 2011. - Zv. 117, č. 25. - R. 6786-92.