Politraumatisme. Perioade de boală traumatică

RCHR (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan - 2013

Leziuni multiple nespecificat (T07)

Traumatologie si ortopedie, Chirurgie

Informații generale

Scurta descriere

Aprobat prin procesul-verbal al ședinței
Comisia de experti privind problemele de dezvoltare a sănătății ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan

Nr 23 din 12.12.2013

Politraumatisme- este complicat proces patologic cauzate de afectarea mai multor zone anatomice sau segmente ale membrelor cu manifestare pronunțată sindromul de povară reciprocă, care include debutul și dezvoltarea simultană a mai multor stări patologice si se caracterizeaza prin tulburari profunde ale tuturor tipurilor de metabolism, modificari ale sistemului nervos central (SNC), cardiovascular, respirator si hipofizo-suprarenal.

Traume multiple- afectarea a două sau mai multe organe dintr-o cavitate, două sau mai multe formațiuni anatomice sistemul musculo-scheletic, leziuni vase marişi nervi în diverse segmente anatomice.

Leziune combinată- deteriora organe interne diverse cavități, leziuni articulare ale organelor interne și SIstemul musculoscheletal, leziune articulară a sistemului musculo-scheletic și a vaselor mari și a nervilor.

În prezent, politraumatismul trebuie luat în considerare în legătură inextricabilă cu caracteristicile clinice și fiziopatologice ale cursului. boală traumatică.

Conceptul de boală traumatică implică studiul și evaluarea întregului complex de fenomene care decurg din deteriorarea mecanică gravă a corpului în legătură inextricabilă cu reacții de natură adaptativă în relațiile lor complexe în toate etapele bolii - din momentul vătămării. la rezultatul său: recuperare (completă sau incompletă) sau deces.

Situații în care politraumatismul este întotdeauna așteptat(conform 3. Muller, 2005):

În caz de deces al pasagerilor sau al șoferului vehicul;

Dacă victima este aruncată din mașină;

Dacă deformarea vehiculului depășește 50 cm;

Când este comprimat;

În cazul unui accident pe de mare viteză;

La lovirea unui pieton sau biciclist;

Dacă a căzut de la o înălțime mai mare de 3 m;

În caz de explozie;

Când este blocat cu materiale în vrac.

I. PARTEA INTRODUCTORĂ

Nume protocol- Politraumatisme

Cod protocol:

Codurile ICD-10:

T 02 - Fracturi care implică mai multe zone ale corpului

T02.1 - Fracturi în zonă cufăr, spatele inferior și pelvisul

T 02.2 - Fracturi care implică mai multe zone ale unui membru superior

T 02.3 - Fracturi care implică mai multe zone ale unui membru inferior

T 02.4 - Fracturi care implică mai multe zone ale ambelor membrele superioare

T 02.5 - Fracturi care implică mai multe zone ale ambelor membrele inferioare

T 02.6 - Fracturi care implică mai multe zone ale extremităților superioare și inferioare

T02.7 - Fracturi care implică torace, partea de jos spate, pelvis și membru(le)

T02.8 - Alte combinații de fracturi care implică mai multe zone ale corpului

T02.9 - Fracturi multiple, nespecificate

T 03 - Luxații, entorse și încordări ale aparatului capsular-ligamentar al articulațiilor, care implică mai multe zone ale corpului

T 03.2 - Luxații, entorse și suprasolicitare ale aparatului capsular-ligamentar al articulațiilor mai multor zone ale membrului (membrelor) superioare

T 03.3 - Luxații, entorse și suprasolicitare ale aparatului capsular-ligamentar al articulațiilor mai multor zone ale membrului (membrelor) inferior(e)

T 03.4 - Luxații, entorse și suprasolicitare ale aparatului capsular-ligamentar al articulațiilor mai multor zone ale membrului (membrelor) superior și inferior

T 03.8 - Alte combinații de luxații, entorse ale aparatului capsular-ligamentar al articulațiilor și suprasolicitari ale mai multor zone ale corpului

T 03.9 - Luxații multiple, entorse și întinderi ale aparatului capsular-ligamentar al articulațiilor, nespecificate

T06 - Alte leziuni care implică mai multe zone ale corpului, neclasificate în altă parte

T06.4 - Leziuni ale mușchilor și tendonului care implică mai multe zone ale corpului

T06.5 - Leziuni toracice combinate cu leziuni de organe cavitate abdominalăși pelvis

T06.8 - Alte leziuni specificate care implică mai multe zone ale corpului

T07 - Leziuni multiple, nespecificate

T06 - alte leziuni care implică mai multe zone ale corpului, neclasificate în altă parte.

T06.3 - Leziuni vase de sânge implicând mai multe zone ale corpului

T06.4 - Leziuni ale mușchilor și tendonului care implică mai multe zone ale corpului

T06.5 - leziuni ale organelor toracice în combinație cu leziuni ale cavității abdominale și pelvisului

T06.8 - alte leziuni specificate care implică mai multe zone ale corpului

T07 - Leziuni multiple, nespecificate

S31 - Rană deschisă a abdomenului, spatelui inferior și bazinului

S36 - Traumatism abdominal

S37 - Traumă organele pelvine

S37.7 - Leziuni ale organelor pelvine multiple

S37.0 - Leziuni renale

S36.8 - Leziuni ale altor organe intraabdominale

S36.3 - Traumatism de stomac

S36.2 - Traumatisme ale pancreasului

S37.6 - Traumatism uterin

S36.7 - Leziuni ale mai multor organe intraabdominale

S36.5 - Traumă colon

S36.4 - Traumă intestinul subtire

S36.1 - Leziuni ale ficatului sau vezicii biliare

S36.0 - Leziune a splinei

S31.8 - Rană deschisă a unei alte părți nespecificate a abdomenului

S 39.6 - Leziune combinată a organelor intraabdominale și pelvine

S 39.9 - Leziune a abdomenului, spatelui inferior și bazinului, nespecificată

S26 - Leziuni cardiace
S26.0 - Leziune cardiacă cu hemoragie în sacul inimii
S26.8 - Alte leziuni cardiace S26.9 - Leziuni cardiace, nespecificate
S27 - Trauma altora și organe nespecificate cufăr
S22.2 - Fractura sternului
S22.3 - Fractura coastelor
S22.4 - Fracturi costale multiple
S22.5 - Cufăr scufundat
S22.8 - Fractura altor părți ale sternului osos
S30.7 - Leziuni superficiale multiple ale abdomenului, spatelui inferior și pelvisului
S31.7 - Multiplu răni deschise abdomen, partea inferioară a spatelui și pelvis

Abrevieri utilizate în protocol:

ANF ​​- dispozitiv de fixare externă

AFO - domeniu anatomic și fiziologic

URT - tractul respirator superior

IVL - ventilatie artificiala plămânii

ACEASTA - terapie intensivă

AOS - stare acido-bazică

CT - tomografie computerizată

LM - masca laringiana

MIA - anestezie locală de infiltrație

SMP - daune mecanice combinate

VSH - viteza de sedimentare a eritrocitelor

MODS - sindromul de insuficiență de organe multiple

TDP - căi respiratorii dificile

Ecografie - ultrasonografie

CVP - presiunea venoasă centrală

CNAB - blocaje neuraxiale centrale

SNC - central sistem nervos

RR - frecvența respiratorie

HR - ritmul cardiac

SHI - indice de șoc

ZBIOS - blocare închisă osteosinteză intramedulară

CO2 - dioxid de carbon

SpO2 - saturație

Data elaborării protocolului: anul 2013

Utilizatori de protocol: traumatologi, anestezisti-resuscitatori, medici urgentisti, chirurgi, neurochirurgi, chirurgi maxilo-faciali, otorinolaringologi, urologi, angiochirurgi.

Clasificare

CLASIFICARE CLINICĂ

Clasificarea patogenetică a evoluției bolii traumatice:

1. Perioada reactie acuta pentru traumatism: corespunde perioadei de șoc traumatic și perioadei precoce post șoc; ar trebui considerată ca fiind perioada fazei de inducție a MODS.

2. Perioada manifestări precoce boală traumatică: faza inițială a MODS - caracterizată prin funcții afectate sau instabile organe individualeși sisteme.

3. Perioada manifestări tardive boală traumatică: faza avansată a MODS - dacă pacientul a supraviețuit primei perioade a cursului bolii traumatice, atunci cursul acestei perioade anume determină prognosticul și rezultatul bolii.

4. Perioada de reabilitare: când rezultat favorabil, caracterizată prin recuperare completă sau incompletă.

Conceptul de mai sus necesită luare în considerare șoc traumatic, pierderi de sânge, toxicoză post-traumatică, tulburări trombohemoragice, embolie grasă post-traumatică, MODS, sepsis nu ca complicații ale politraumatismului, ci ca legături patogenetice legate de un singur proces - boala traumatică.

Schema 1. Clasificarea leziunilor

Schema 2. Clasificarea combinatelor deteriorare mecanică.

Diagnosticare

II. METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Lista de bază și suplimentare măsuri de diagnostic

Cercetare de baza

1. Istorie

2. Examenul fizic

3. Analiza generala sânge: nivel de eritrocite, leucocite, hemoglobină, hematocrit, VSH, agregare eritrocitară

4. Analiza biochimică sânge: proteine ​​totale, fracțiile sale, ureea, creatinina, bilirubina și fracțiile sale, activitatea enzimatică a sângelui, compoziția lipidelor din sânge, electroliții

5. Hemostaziograma

6. Electrocardiografie

7. Ecografia organelor abdominale, retroperitoneului, bazinului

8. Ultrasunete cavități pleurale

9. Ecoencefaloscopie

10. Radiografia craniului

11. Radiografia toracică

12. Radiografie coloana cervicală coloana vertebrală

13. Radiografie toracic coloana vertebrală

14. Radiografia bazinului

15. Radiografia diferitelor segmente ale sistemului musculo-scheletic, în funcție de localizarea leziunii

16. scanare CT craniu, toracic, segmente abdominale ale coloanei vertebrale, pelvis - conform indicațiilor în funcție de localizarea leziunii, mecanismul leziunii

Transportul pacientului la secție diagnosticul radiologic pentru scanarea CT este posibilă numai după excludere sângerare intra-abdominalăși patologii ale organelor toracice care necesită intervenție chirurgicală.

Cercetare suplimentară

1. CBS și gaze din sânge

2. Osmolaritatea serică

3. Determinarea nivelului de lactat

4. Imagistica prin rezonanță magnetică

5. Angiografia vaselor pelvine

6. Ultrasunetele articulațiilor (în zona de deteriorare)

7. Troponine, BNP, D-dimer, homocisteină (conform indicațiilor)

8. imunograma (dupa indicatii)

9. profil de citokine (interleukină-6.8, TNF-α) (după indicații)

10. markeri ai metabolismului osos (osteocalcina, deoxipiridinolină) (după indicații)

Starea pacientului trebuie evaluată pe baza rezultatelor examinărilor folosind scale de prognostic integrale

Scala TRISS, bazată pe scala RTS ajustată în funcție de vârstă, este utilizată pentru a evalua severitatea vătămării.

Tabelul 3. Scorul de traumă revizuit (RTS)

Probabilitatea de supraviețuire a pacientului este determinată de formula:

Unde b= b0+b1*(TS)+b2*(ISS)+b3*(A)

Ps - probabilitatea de supraviețuire;

E - Constanta egala cu 2,718282

A - scorul de vârstă al victimei:

Vârsta sub 55 de ani - 0 puncte

55 de ani sau mai mult - 1 punct

B0 , b1 , b2 , b3 - coeficienți obținuți prin metodă analiza regresiei(diferit pentru traumatisme închise și deschise).

Scala APACHE II este utilizată pentru a evalua starea pacientului.

Tabelul 4. Acute și stare cronică sănătate II - Evaluarea Fiziologiei Acute și Sănătății Cronice II (APACHE II)

A. Starea de sănătate fiziologică

C. Corectare boli cronice

Pentru fiecare caz:

Ciroza hepatică confirmată prin biopsie

Insuficiență cardiacă: clasa funcțională IV NYHA

Boală pulmonară obstructivă cronică severă (hipercapnie, nevoie de oxigenoterapie la domiciliu)

Dializa cronică

Imunodeficiență

Se adaugă 2 puncte pentru chirurgie electivă și neurochirurgie, 5 puncte pentru intervenții chirurgicale de urgență

Calcul APACHE II

A. Scala de evaluare acută stare fiziologică sănătate

B. Corecția de vârstă

C. Corectarea bolilor cronice

Tabelul 5. Scoruri totale APACHE II

Criterii de diagnostic

Anamneză: informațiile primare care pot fi furnizate de rudele victimei, martorii oculari ai incidentului sau membrii echipei care au eliberat victima de la locul rănirii sunt utile.

oportun și informatie scurta informații despre mecanismul rănirii, timpul de la momentul rănirii, cantitatea estimată a pierderii de sânge la locul rănirii pot facilita în mod semnificativ munca medicilor și pot îmbunătăți rezultatele acesteia.

Examinare fizică:

Se desfășoară în paralel sau după rezolvarea problemelor prioritare în acordarea îngrijirilor de urgență.

Primul pas este de a evalua afectarea conștiinței. În acest scop, este mai convenabil să utilizați Scala Glasgow Come (GCS) (vezi Tabelul 1)

Tabelul 1. Scala de comă Glasgow

Gradații ale tulburărilor de conștiență

Este necesar să se examineze cu atenție globii oculari, să se evalueze lățimea pupilelor și să se identifice prezența tulburărilor oculomotorii ca semn al unui proces de ocupare a spațiului intracranian. Ar trebui inspectat scalp capete, orofaringe și tot piele pentru a detecta daune penetrante şi corpuri străine(inclusiv proteze globii oculariși false false).

Atentie speciala trebuie administrat pe coloana cervicală.

Este recomandabil să presupunem că toți pacienții cu politraumatism „condiționat” au leziuni ale coloanei cervicale. Acest concept presupune utilizarea obligatorie a stabilizării coaxiale cu ajutorul unui guler rigid detașabil, începând din stadiul de îngrijire prespitalicească. îngrijire medicală. Suspiciunea de deteriorare a coloanei cervicale este eliminată numai după controlul cu raze X, chiar și în ciuda nivel inalt conștiința victimei și absența simptomelor focale pronunțate!

Când examinați pieptul, ar trebui să acordați atenție deformării vizibile și participării asimetrice a pieptului la actul de respirație. Este necesar să se examineze cu atenție starea claviculelor, coastelor și cu atenție după întoarcerea victimei pe o parte - toracică și regiunile lombare coloana vertebrală. Deformarea toracelui indică o leziune a toracelui cu perturbarea funcției de cadru și dezvoltarea hemo- sau pneumotoraxului. Prezența umflăturii venelor jugulare în fundal indicatori scazuti tensiunea arterială sistemică în combinație cu deformarea toracică sau prezența unei plăgi penetrante în zona „periculoasă” permite suspectarea unei leziuni cardiace odată cu dezvoltarea tamponării acesteia.

Zone „periculoase” de leziuni cardiace:

Deasupra - II coasta;

Dedesubt - marginea arcului costal;

În dreapta este linia media-claviculară;

Stânga - linia axilară mijlocie

O deformare a coloanei vertebrale detectată la o victimă și durerea la palpare pot indica deteriorarea coloanei vertebrale. Absența victimei mișcări active la extremitățile inferioare, pronunțat tip abdominal respirația cu excursie toracică slabă poate fi un semn de afectare a măduvei spinării.

Examinarea inițială față perete abdominalîn caz de politraumatism nu este suficient de informativ. Cu toate acestea, este necesar să se examineze pielea pentru a detecta hemoragiile în proiecție organe parenchimatoase. Dacă victima este conștientă, palparea abdomenului poate dezvălui simptome de iritație peritoneală. ÎN obligatoriu Perineul trebuie examinat vizual cu examinări rectale și vaginale. Cateterizarea Vezica urinara se efectuează cu atenție, ținând cont de posibilele leziuni ale uretrei. Hematuria macroscopică este o indicație pentru studii cu raze X folosind contrast pentru a exclude afectarea vezicii urinare și a rinichilor.

În caz de absență a conștienței sau depresie semnificativă a conștienței metode clinice(determinarea prin percuție a nivelului lichidului, auscultarea, determinarea creșterii circumferinței abdominale în dinamică) nu poate exclude patologia organelor abdominale. Apoi excluderea patologiei organelor abdominale (în primul rând parenchimatoase) devine o prioritate pentru următorul etapa de diagnosticare- „instrumental”.

Examinarea extremităților superioare și inferioare are ca scop identificarea deformărilor și fracturilor oasele tubulareși deteriorarea articulațiilor. O atenție deosebită trebuie acordată identificării posibile fracturi oasele pelvine. Imobilizarea fracturilor trebuie efectuată pe etapa prespitalicească, altfel acest lucru ar trebui făcut imediat după internarea în spital.

Identificarea locurilor de fractură poate ajuta la o evaluare preliminară a cantității de pierdere de sânge (vezi Tabelul 2).

Tabelul 2. Estimarea pierderilor de sânge în leziuni ale sistemului musculo-scheletic și traumatisme chirurgicale

Indicații pentru consultarea specialiștilor:

Toți pacienții cu politraumatism trebuie examinați în comun de un traumatolog, resuscitator, chirurg și neurochirurg.

Consultații cu alți specialiști - în funcție de localizarea leziunii (otorinolaringolog, chirurg maxilo-facial, urolog) și prezența traumatismului combinat (combustiolog).

Turism medical

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Tratament în străinătate

Care este cel mai bun mod de a vă contacta?

Turism medical

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament în străinătate

Care este cel mai bun mod de a vă contacta?

Depuneți o cerere pentru turism medical

Tratament

Scopul tratamentului: stabilizarea stării pacientului și prevenirea complicatii septice, sindrom acut afectarea plămânilor, insuficiență multiplă de organe.

Tactici de tratament

Regimul în funcție de severitatea afecțiunii - 1, 2, 3. Dieta - 15; se prescriu alte tipuri de diete in functie de patologie concomitentă

Principalele direcții de terapie

1. Asigurarea permeabilității căilor respiratorii și a unei ventilații adecvate.

2. Asigurarea perfuziei tisulare adecvate, care se realizează prin corecție pierdere acută de sânge, tulburări hipovolemice și metabolice.

4. Tratamentul disfuncţiilor de organ.

5. Tratament chirurgical deteriora.

Menținerea permeabilității căilor respiratorii

Citiri absolute pentru intubația endotraheală (intubarea traheală și transferul la ventilație mecanică se efectuează dacă este prezent cel puțin un semn):

1. Lipsa de respirație

2. Lipsa activității cardiace

3. Deprimarea conștiinței pe Scala de Comă Glasgow sub 8 puncte; încălcarea mecanicii respiratorii ( fracturi multiple coaste cu flotare pe piept).

Semne suplimentare pentru intubarea endotraheală(intubarea traheală și transferul la ventilație mecanică se efectuează dacă sunt prezente cel puțin două semne):

1. Frecvența respiratorie mai mare de 29 sau mai mică de 10 pe minut

2. Model de respirație ritmică

3.Coeficientul PO2/FiO2<300

4. PСO2>45 sau<25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

5.PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

6.SpO2<90% (при FiO2=0,21)

7. Aspirația sângelui și a conținutului gastric

8. Prezența deteriorării scheletului facial

9. Prezența arsurilor la cap și gât

10. Prezența semnelor de afectare a coloanei cervicale

11. Tensiunea arterială medie< 80 мм рт.ст.

12. Boala pulmonară cronică preexistentă

13. Deprimarea conștiinței conform scalei de comă Glasgow 9-13 puncte

14. Sindrom convulsiv

15. Necesitatea de a administra analgezice narcotice și sedative

16. Daune asociate semnificative

17. Dacă există vreo îndoială cu privire la starea căilor respiratorii

Algoritm pentru intubarea endotraheală la pacienții cu politraumatism:

1. Evaluarea stării tractului respirator cu îndepărtarea corpurilor străine din orofaringe

2. Preoxigenare și ventilație asistată cu mască la FiO2 1.0

3. Stabilizare coaxială manuală

4. Îndepărtarea părții frontale a gulerului de stabilizare cervicală

5. Presiune asupra cartilajului cricoid (manevra Selick) în timpul ventilației și intubării asistate ale măștii

6. Anestezie locală (lidocaină) sau anestezie generală (diazepam, ketamina, tiopental în inducție standard sau doze reduse). Utilizarea relaxantelor musculare nu este recomandată pentru prima încercare de intubare.

8. Confirmarea poziţiei tubului endotraheal prin auscultare şi capnogramă

9. Întoarcerea părții din față a gulerului de stabilizare

Principiile de bază ale terapiei intensive

Conform conceptelor moderne, atunci când se efectuează îngrijire intensivă a oricărei stări critice, este necesar să se mențină o corespondență între nevoile organismului de oxigen și nutrienți și capacitățile de livrare a acestora: VO2 = DO2.

Pentru a crea această corespondență, există două domenii de terapie intensivă:

1. Consum redus de oxigen (VO2) si de nutrienti – hipotermie indusa prin metode fizice sau farmacologice.

2. Livrare crescută de oxigen și nutrienți (DO).

Livrarea de oxigen și nutrienți depinde de următorii parametri:

DO2= MOC x Hb x (SaO2 - SvO,),

Unde MOC este debitul cardiac,

Hb - nivelul hemoglobinei,

SaOn, SvO2—saturația cu oxigen a sângelui arterial și venos.

Creșterea DO poate fi obținută:

Creșterea MOC (terapie prin perfuzie cu coloizi și cristaloizi, suport vasopresor și inotrop);

Îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui (pentoxifilină, reopoliglucină, hemodiluție);

Corectarea anemiei.

Programul de prim ajutor pentru susținerea vieții(Orientări de la Asociația Mondială pentru Medicină de Urgență și Dezastre (WAEDM)).

1. Eliberarea victimei fără a-i provoca răni suplimentare.

2. Eliberarea și menținerea permeabilității căilor respiratorii superioare (manevră triplă a lui P. Safar)

3. Efectuarea metodelor expiratorii de ventilatie mecanica.

4. Opriți sângerarea externă folosind un garou sau un bandaj de presiune.

5. Acordarea unei poziții sigure victimei inconștiente (poziție fiziologică în lateral).

6. Acordarea unei poziții sigure victimei cu semne de șoc (cu capul în jos).

Asistență medicală acordată victimei la locul incidentului

1. Identificați tulburările vitale și eliminați-le imediat.

2. Examinați victima, stabiliți cauzele tulburărilor care pun viața în pericol și puneți un diagnostic pre-spital.

3. Decideți dacă pacientul trebuie sau nu spitalizat.

4. Determinați locul de internare a pacientului în funcție de natura leziunilor*.

5. Stabiliți prioritatea de spitalizare a victimelor (în caz de traumatism în masă).

6. Asigurați transportul maxim posibil netraumatic și rapid la spital.

Împărțirea victimelor în 4 grupe pe baza unei evaluări a stării lor generale, a naturii leziunilor și a complicațiilor apărute, luând în considerare prognosticul:

1 grup de sortare (marcaj negru): victimele cu leziuni extrem de grave incompatibile cu viața, precum și cele aflate în stare terminală (agonizantă), care au nevoie doar de terapie simptomatică. Prognosticul este nefavorabil pentru viață.

Al 2-lea grup de sortare (marcaj roșu)- leziuni grave care reprezintă o amenințare pentru viață, de ex. victimele cu tulburări care pun viața în pericol în creștere rapidă ale funcțiilor vitale de bază ale corpului (șoc), a căror eliminare necesită tratament urgent și măsuri preventive. Prognosticul poate fi favorabil cu acordarea în timp util a asistenței medicale.

Al treilea grup de sortare (marcaj galben)- daune de severitate moderată, de ex. nu reprezintă o amenințare imediată la adresa vieții. Pot apărea complicații care pun viața în pericol. Prognosticul pentru viață este relativ favorabil.

4 grupe de sortare (marcaj verde)- usor de afectat, i.e. victimele cu răni ușoare care necesită tratament în ambulatoriu.

Sarcinile principale ale etapei prespitalicești:

1. Problema normalizării respirației.

2. Eliminarea hipovolemiei (cristaloizi)

3. Problema ameliorării durerii (tramadol, moradol, nabufină, doze mici de ketamina 1-2 mg/kg în combinație cu benzodiazepine).

4. Aplicarea pansamentelor aseptice și atele de transport.

Protocol de resuscitare a pacienților cu politraumatism în etapa prespitalicească:

1. Oprirea temporară a sângerării.

2. Evaluarea cu scoruri a severității stării pacienților: frecvența cardiacă, tensiunea arterială, indicele Algover (AI), pulsoximetria (SaO2).

3. Cu tensiune arterială sistolică<80 мм рт.ст., пульсе >110 pe minut, SaO2< 90%, ШИ >1.4 este necesar un complex de terapie intensivă de urgență.

4. Beneficiile de resuscitare ar trebui să includă:

La SaO2< 94% - ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.

La SaO2< 90% на фоне оксигенотерапии - интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.

Cateterizare venoasă periferică/centrală.

Perfuzia de medicamente HES cu o rată de 12-15 ml/kg/oră (sau un volum adecvat de cristaloizi, excluzând introducerea unei soluții de glucoză 5%).

Anestezie: promedol 10-20 mg, sau fentanil 2 mg/kg, droperidol 2,5 mg, diazepam 10 mg, anestezie locală la locurile fracturii cu o soluție de lidocaină 1%.

Prednisolon 1-2 mg/kg

Imobilizarea transportului.

5. Transportul la o unitate medicală, pe fondul IT-ului în desfășurare.

Program de terapie intensivă în spital

1. Opriți sângerarea

2. Ameliorarea durerii

3. Evaluarea stării pacientului cu ajutorul scalelor de prognostic integrale adoptate în spital!

4. Restabilirea transportului de oxigen:

Refacerea volumului sanguin

Îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui

Stabilizarea macro- și microdinamicii

Refacerea purtătorilor de oxigen

Suport respirator

5. Suport nutrițional

6. Terapie antibacteriană

7. Prevenirea insuficientei multiple de organe

Activitati de prima etapa

1. Cateterizarea venei principale sau periferice

2. Inhalarea oxigenului sau ventilația mecanică

3. Cateterizarea vezicii urinare

Viteza terapiei cu perfuzie nu depinde de calibrul venei în care se administrează perfuzia, ci este direct proporțională cu diametrul și invers proporțională cu lungimea cateterului.

Controlul daunelor este o tactică de tratare a politraumatismelor care pun viața în pericol și critice, conform căreia, în funcție de gravitatea stării victimei, evaluată prin indicatori obiectivi, în perioada incipientă se folosesc doar acele metode care nu provoacă o deteriorare gravă a starea pacientului.

Tabelul 6. Clasificarea șocului (după Marino P., 1999).


Tabelul 7. Principii de înlocuire a pierderilor de sânge în funcție de gradul de șoc.

Criterii de adecvare a terapiei:

1. Stabilizarea tensiunii arteriale cu scăderea tahicardiei

2. Creșterea presiunii venoase centrale la 15 mm Hg.

3. Creșterea ratei diurezei mai mult de 1 ml/(kg*h)

4. Cresterea hemoglobinei sanguine la 80-100 g/l

5. Creșterea proteinelor totale și a albuminei din sânge

6. Creșteți și stabilizați VO2

Interventie chirurgicala:

79.69 - tratamentul chirurgical al locului unei fracturi deschise a altui os specificat

79.39 - reducerea deschisă a fragmentelor osoase ale altui os specificat cu fixare internă.

79.19 - reducerea închisă a fragmentelor osoase ale altui os specificat cu fixare internă.

78.19 - utilizarea unui dispozitiv de fixare externă pe alte oase.

77,60 - excizia locală a zonei afectate sau țesut osos de localizare neprecizată

77,69 - excizia locală a zonei afectate sau a țesutului altor oase

77,65 - excizia locală a zonei afectate sau a țesutului femurului.

78.15 - utilizarea unui dispozitiv de fixare externă pe femur.

78.45 - alte manipulări restaurative și plastice pe femur.

78,55 - fixarea interna a femurului fara reducerea fracturii.

79.15 - reducerea închisă a fragmentelor osoase ale femurului cu fixare internă.

79,25 - reducerea deschisă a fragmentelor osoase ale femurului fără fixare internă.

79,35 - reducerea deschisă a fragmentelor de femur cu fixare internă.

79.45 - reducerea închisă a fragmentelor de epifiză a femurului

79,55 - reducerea deschisă a fragmentelor de epifiză a femurului

79,85 - reducerea deschisă a luxației șoldului.

79,95 - manipulare nespecificată pentru leziunea osoasă a șoldului

79.151 - Reducerea închisă a fragmentelor osoase ale femurului cu fixare internă prin osteosinteză intramedulară;

79.152 - Reducere închisă a fragmentelor osoase ale femurului cu fixare internă cu implant extramedular de blocare;

79.351 - Reducerea deschisă a fragmentelor osoase ale femurului cu fixare internă prin osteosinteză intramedulară;

79,65 - Tratamentul chirurgical al unei fracturi deschise de femur.

81,51 - Artroplastia totala de sold;

81,52 - Arlozare parțială de șold.

81,40 - reconstrucția șoldului, neclasificată în altă parte

79,34 - reducerea deschisă a fragmentelor osoase ale falangelor mâinii cu fixare internă.

79,37 - reducerea deschisă a fragmentelor osoase ale oaselor tarsian și metatarsian cu fixare internă.

78.19 - utilizarea unui dispozitiv de fixare externă pe alte oase.
45.62 - Rezecția intestinului subțire
45,91 - Anastomoză intestinală subțire
45.71-79 Rezecția colonului
45,94 - Anastomoză de colon
46.71 - Sutura unei rupturi duodenale
44.61 - Sutura unei rupturi gastrice
46.10 - Colostomie
46.20 - Ileostomie
46,99 - Alte manipulări asupra intestinelor
41.20 - Splenectomie
50.61- Închiderea rupturii hepatice
51.22 - Colecistectomie
55.02 - Nefrostomie
55.40 - Nefrectomie parțială
54.11 - Laparotomie diagnostic
54.21 - Laparoscopie
55.51 - Nefrectomie
55.81 - Sutura unei rupturi de rinichi
57.18 - Altă cistostomie suprapubiană
57.81 - Sutura unei vezici rupte
52,95 - Alte manipulări de restaurare pe pancreas
31.21 - Traheostomie mediastinală
33.43 - Toracotomie.suturarea unei rupturi pulmonare
34.02 - toracotomie diagnostic
34.04 - Drenajul cavității pleurale
34.82 - suturarea unei diafragme rupte
33.99 - Alte manipulări asupra plămânului
34.99 - Alte manipulări pe piept

Măsuri preventive:

Activitatea principală este prevenirea rănilor.

Reabilitare:

Terapie cu exerciții fizice. Cursurile includ exerciții de bază pentru toate grupele musculare ale membrelor și trunchiului, toate articulațiile membrelor sănătoase și articulațiile membrelor deteriorate, fără imobilizare.

Exercițiile de respirație de natură statică și dinamică sunt efectuate într-un raport de 1:2.

În condiții facilitate, pacientul efectuează mișcări active ale membrelor, alunecând de-a lungul suprafeței patului, cu adăugarea unui plan de alunecare sau a unui cărucior cu role),

Pentru a restabili suportabilitatea, în special funcția de resort a membrelor, clasele includ mișcări active ale degetelor de la picioare, flexia dorsală și plantară a picioarelor, mișcări circulare ale picioarelor, presiune axială asupra suportului pentru picioare, prinderea obiectelor mici cu degetele și ținerea lor. ;

Tensiunea izometrică a mușchilor spatelui și ai membrelor pentru a preveni atrofia musculară și pentru a îmbunătăți hemodinamica regională, intensitatea tensiunii este crescută treptat, durata este de 5-7 secunde. Numărul de repetări este de 8-10 pe lecție;

Formarea compensațiilor temporare în timpul exercițiilor de kinetoterapie se referă, în primul rând, la acte motorii neobișnuite, cum ar fi ridicarea bazinului cu pacientul întins pe spate, întoarcerea în pat și ridicarea în picioare.

Numărul de cursuri crește treptat de la 3-5 la 10-12 pe zi.

Problema duratei repausului la pat după tratamentul chirurgical este decisă în fiecare caz individual.Pacienții sunt învățați să se deplaseze cu ajutorul cârjelor - mai întâi în secție, apoi în secție. Trebuie amintit că greutatea corpului atunci când te sprijini pe cârje ar trebui să fie pe mâini și nu pe axilă. În caz contrar, poate apărea compresia formațiunilor neurovasculare, ceea ce duce la dezvoltarea așa-numitei pareze în cârjă.

Masaj. Un mijloc eficient de a influența starea fluxului sanguin local și dinamica lichiorului, precum și starea funcțională a mușchilor, este masajul. În absența contraindicațiilor, pentru a îmbunătăți circulația sângelui periferic, masajul membrelor nevătămate este prescris de la 3-4 zile după intervenție chirurgicală. Cursul tratamentului este de 7-10 proceduri.

Metode fizice de tratament. Când sunt indicați, sunt prescriși factori fizici care reduc durerea și reduc umflarea și inflamația în zona chirurgicală, îmbunătățind secreția sputei:

iradierea ultravioletă,

Inhalații cu medicamente,

crioterapia,

câmp magnetic de joasă frecvență,

Cursul tratamentului este de 5-10 proceduri.

Indicatori ai eficacității tratamentului și siguranței metodelor de diagnostic și tratament descrise în protocol:

Alegerea medicamentelor și doza acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și starea corpului pacientului.

Site-ul web MedElement este doar o resursă de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a modifica în mod neautorizat comenzile medicului.

Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio vătămare corporală sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

– aceasta este apariția simultană sau aproape simultană a două sau mai multe leziuni traumatice, fiecare dintre ele necesită tratament de specialitate. Politraumatismul se caracterizează prin prezența unui sindrom de agravare reciprocă și dezvoltarea unei boli traumatice, însoțite de tulburări ale homeostaziei, procese generale și locale de adaptare. Astfel de leziuni necesită de obicei terapie intensivă, operații de urgență și măsuri de resuscitare. Diagnosticul se face pe baza datelor clinice, a rezultatelor radiografiilor, CT, RMN, ecografie și alte studii. Lista procedurilor de tratament este determinată de tipul de vătămare.

ICD-10

T00-T07

Informații generale

Politraumatismul este un concept general care înseamnă că pacientul are simultan mai multe leziuni traumatice. În acest caz, este posibilă deteriorarea fie a unui sistem (de exemplu, oasele scheletice), fie a mai multor sisteme (de exemplu, oasele și organele interne). Prezența leziunilor multisistemice și multiorgane afectează negativ starea pacientului, necesită măsuri terapeutice intensive și crește probabilitatea de a dezvolta șoc traumatic și deces.

Clasificare

Caracteristicile distinctive ale politraumatismului sunt:

• Sindromul de povara reciproca si boala traumatica.
• Simptome atipice care fac diagnosticul dificil.
• Probabilitate mare de a dezvolta șoc traumatic și pierderi masive de sânge.
• Instabilitatea mecanismelor de compensare, un număr mare de complicații și decese.

Există 4 grade de severitate a politraumatismului:

• Politraumatism gradul 1 de severitate– există leziuni minore, nu există șoc, rezultatul este restabilirea completă a funcției organelor și sistemelor.
• Politraumatism gradul 2 de severitate– sunt leziuni de gravitate moderată, se detectează șoc de gradul I-II. Reabilitarea pe termen lung este necesară pentru a normaliza funcționarea organelor și sistemelor.
• Politraumatism gradul 3 de severitate– sunt leziuni grave, se detectează șoc de gradul II-III. Ca urmare, este posibilă pierderea parțială sau completă a funcțiilor unor organe și sisteme.
• Politraumatism 4 grade de severitate– sunt leziuni extrem de grave, se detectează șoc de gradul III-IV. Funcționarea organelor și sistemelor este grav afectată, există o probabilitate mare de deces atât în ​​perioada acută, cât și în procesul de tratament ulterioar.

Luând în considerare caracteristicile anatomice, se disting următoarele tipuri de politraumatisme:

• Traume multiple– două sau mai multe leziuni traumatice în aceeași zonă anatomică: fractură de tibie și fractură de femur; fracturi costale multiple etc.
• Leziune combinată– două sau mai multe leziuni traumatice de diferite zone anatomice: TBI și leziune toracică; fractura de umăr și afectarea rinichilor; fractură de claviculă și traumatism abdominal contondent etc.
• Leziune combinată– leziuni traumatice ca urmare a expunerii simultane la diverși factori traumatici (termici, mecanici, radiații, chimici etc.): arsuri în combinație cu o fractură de șold; afectarea radiațiilor combinată cu o fractură a coloanei vertebrale; intoxicații cu substanțe toxice în combinație cu o fractură de bazin etc.

Leziunile combinate și multiple pot face parte dintr-o leziune combinată. Vătămarea combinată poate apărea cu acțiunea directă simultană a factorilor dăunători sau se poate dezvolta ca urmare a daunelor secundare (de exemplu, când apar incendii după prăbușirea unei structuri industriale, care provoacă o fractură a membrelor).

Luând în considerare pericolul consecințelor politraumei asupra vieții pacientului, se disting următoarele:

• Politraumă care nu pune viața în pericol– daune care nu provoacă o afectare gravă a vieții și nu prezintă un pericol imediat pentru viață.
• Politraumă care pune viața în pericol– leziuni ale organelor vitale care pot fi corectate prin intervenții chirurgicale în timp util și/sau terapie intensivă adecvată.
• Politraumatisme fatale– afectarea organelor vitale, a căror activitate nu poate fi restabilită nici măcar prin acordarea de asistență de specialitate în timp util.

Luând în considerare localizarea, politraumatismul se distinge prin afectarea capului, gâtului, toracelui, coloanei vertebrale, bazinului, abdomenului, extremităților inferioare și superioare.

Diagnosticare

Diagnosticul și tratamentul politraumatismului reprezintă adesea un singur proces și sunt efectuate simultan, ceea ce se datorează severității stării victimelor și probabilității mari de a dezvolta șoc traumatic. În primul rând, se evaluează starea generală a pacientului, se exclud sau se identifică leziunile care pot reprezenta un pericol pentru viață. Sfera de aplicare a măsurilor de diagnosticare pentru politraumatism depinde de starea victimei, de exemplu, atunci când este detectat șoc traumatic, se efectuează studii vitale, iar diagnosticul rănilor minore este efectuat, dacă este posibil, în al doilea rând și numai dacă aceasta nu agravează starea pacientului.

Toți pacienții cu politraumatism sunt supuși analizelor urgente de sânge și urină, iar grupa lor de sânge este determinată. În caz de șoc, se efectuează cateterizarea vezicii urinare, se monitorizează cantitatea de urină excretată și se măsoară regulat tensiunea arterială și pulsul. În timpul examinării, se pot prescrie radiografie toracică, radiografie a oaselor extremităților, radiografie a pelvisului, radiografie a craniului, ecoencefalografie, laparoscopie de diagnostic și alte studii. Pacienții cu politraumatologie sunt examinați de un traumatolog, neurochirurg, chirurg și resuscitator.

Tratamentul politraumatismului

În stadiul inițial al tratamentului, terapia anti-șoc iese în prim-plan. Pentru fracturile osoase, se efectuează imobilizarea completă. În caz de strivire, avulsii și fracturi deschise cu sângerare masivă, se efectuează o oprire temporară a sângerării cu ajutorul unui garou sau clemă hemostatică. Pentru hemotorax și pneumotorax se efectuează drenajul cavității toracice. Dacă organele abdominale sunt afectate, se efectuează o laparotomie de urgență. În caz de compresie a măduvei spinării și a creierului, precum și în hematoamele intracraniene, se efectuează operații adecvate.

Dacă există leziuni ale organelor interne și fracturi, care sunt o sursă de sângerare masivă, intervențiile chirurgicale sunt efectuate simultan de două echipe (chirurgi și traumatologi, traumatologi și neurochirurgi etc.). Dacă nu există sângerare masivă din fracturi, se efectuează reducerea deschisă și osteosinteza fracturilor, dacă este necesar, după ce pacientul este scos din șoc. Toate activitățile se desfășoară pe fondul terapiei prin perfuzie.

Apoi, pacienții cu politraumatism sunt internați în unitatea de terapie intensivă sau în secția de terapie intensivă, se continuă perfuziile de sânge și înlocuitori de sânge, se prescriu medicamente pentru restabilirea funcțiilor organelor și sistemelor și se efectuează diferite măsuri terapeutice (pansamente, schimbarea drenurilor, etc.). După ce starea pacienților cu politraumatism se îmbunătățește, aceștia sunt transferați la o secție de traumatologie (mai rar, o secție de neurochirurgie sau chirurgicală), procedurile de tratament sunt continuate și se efectuează măsuri de reabilitare.

Prognostic și prevenire

Potrivit OMS, politraumatismul ocupă locul trei în lista cauzelor de deces la bărbații de 18-40 de ani, pe locul al doilea după cancer și boli cardiovasculare. Numărul deceselor ajunge la 40%. În perioada timpurie, moartea apare de obicei din cauza șocului și a pierderii masive de sânge acute, în perioada târzie - din cauza tulburărilor cerebrale severe și a complicațiilor asociate, în primul rând tromboembolism, pneumonie și procese infecțioase. În 25-45% din cazuri, rezultatul politraumatismului este invaliditatea. Prevenirea constă în realizarea măsurilor care vizează prevenirea vătămărilor rutiere, industriale și casnice.

POLITRATUMA

Politraumatismul este un proces patologic complex cauzat de afectarea mai multor zone anatomice sau segmente ale membrelor cu o manifestare pronunțată a sindromului de povară reciprocă (MBS), care include debutul și dezvoltarea simultană a mai multor stări patologice și se caracterizează prin tulburări profunde de toate tipurile. ale metabolismului, modificări ale sistemului nervos central (SNC), sisteme cardiovasculare, respiratorii și hipofizo-suprarenale.

POLITRATUMA

Leziunile mecanice ale sistemelor și organelor sunt împărțite în două grupe:

monotraumatism (izolat) – leziune a unui organ (în cadrul unui segment anatomic și funcțional [os, articulație], în relație cu un organ intern – leziune a unui organ într-o singură cavitate [ficat]

politraumatism

În fiecare grupă, daunele pot fi:

- mono- sau polifocal- pentru sistemul musculo-scheletic - afectarea unui os în mai multe locuri (fracturi duble, triple); pentru organele interne – lezarea unui organ în mai multe locuri.

leziuni complicate- afectarea sistemului musculo-scheletic, însoțită de traumatisme ale marilor vase și trunchiuri nervoase

Termenul „politraumă” este un concept colectiv care include următoarele tipuri de leziuni mecanice: multiple, combinate și combinate.

POLITRATUMA

Traume multiple -în legătură cu leziunile mecanice - deteriorarea a două sau mai multe formațiuni (segmente) anatomice și funcționale ale sistemului musculo-scheletic, de exemplu, o fractură a șoldului și antebrațului.

Leziune combinată- afectarea simultană a organelor interne și a sistemului musculo-scheletic, de exemplu, fracturi ale oaselor membrelor, leziuni cerebrale traumatice și leziuni ale oaselor pelvine.

accidentare combinată - vătămare rezultată din diverși factori traumatici: mecanici, termici, radiațiilor. De exemplu, o fractură de șold și o arsură în orice zonă a corpului se numește leziune combinată.

POLITRATUMA

Caracterizat de:

severitate specială a manifestărilor clinice, însoțită de perturbarea semnificativă a funcțiilor vitale ale corpului,

dificultatea diagnosticului,

complexitatea tratamentului,

procent ridicat de handicap,

mortalitate ridicată (cu fracturi izolate - 2%, cu traumatisme multiple crește la 16%, iar cu traumatisme combinate ajunge la 50% sau mai mult (când afectarea sistemului musculo-scheletic este combinată cu traumatisme la nivelul toracelui și abdomenului).

POLITRATUMA

Cursul clinic al politraumatismului are următoarele caracteristici:

Se observă sindromul de povară reciprocă (MBS). De exemplu, pierderea de sânge, deoarece în politraumatism este mai mult sau mai puțin semnificativă, contribuie la dezvoltarea șocului și într-o formă mai severă, care agravează cursul leziunii și prognosticul.

Pe fondul SVO, crește dezvoltarea complicațiilor severe care duc la o stare critică - pierderi masive de sânge, șoc, toxemie, insuficiență renală acută, embolie grasă, tromboembolism.

Există o estompare a manifestărilor simptomelor clinice în cazurile de traumatism cranioabdominal, leziuni ale coloanei vertebrale și abdomenului și alte traumatisme combinate. Acest lucru duce la erori de diagnostic și la vizualizarea leziunilor organelor interne ale abdomenului.

Adesea, o combinație de leziuni creează o situație de incompatibilitate a terapiei. De exemplu, în caz de leziuni ale sistemului musculo-scheletic, analgezicele narcotice sunt indicate pentru asistență și tratament, dar când o leziune a membrelor este combinată cu o leziune traumatică cerebrală, administrarea lor este contraindicată. Sau, de exemplu, combinația dintre o leziune toracică și o fractură de umăr nu permite aplicarea unei atele de abducție sau a unui ghips toracbrahial.

POLITRATUMA

Cele mai frecvente cauze ale politraumatismului sunt accidentele rutiere și feroviare (coliziuni, coliziuni pietonale) și căderile de la înălțime.

Tratamentul început în etapa prespitalicească este continuat în regim de internare. Astfel, pentru cei livrați prin transport de trecere, rezultatele bune sunt de doar 47%, în timp ce cu asistență adecvată pot ajunge la 80% sau mai mult.

Când un pacient cu politraumatism este internat la camera de urgență, este necesar să:

examinare amănunțită și rapidă cu acordarea de asistență calificată;

verificarea pansamentelor, imobilizarea, corectitudinea garourilor aplicate si corectarea deficientelor identificate, cateterizarea venelor si vezicii urinare.

În cazul unei leziuni grave combinate, tratamentul poate fi împărțit în trei perioade: 1) resuscitare; 2) terapeutice; 3) reabilitare.

POLITRATUMA perioada de resuscitare

Combaterea șocului: terapie complexă pentru stabilizarea hemodinamicii, calmarea adecvată a durerii, imobilizare completă, oxigenoterapie

Diagnosticul (pe când se află încă în camera de urgență) este clarificat prin consultații cu specialiștii necesari și diverse metode de cercetare: ecografie, raze X, SCT, RMN, dacă este posibil fără deplasarea pacientului.

În această perioadă, punctele importante sunt lupta împotriva insuficienței multiple de organe, eliminarea tulburărilor respiratorii externe și a hipoxiei tisulare, lupta împotriva hipercoagulării și tendința de agregare a globulelor roșii, normalizarea funcției formatoare de proteine ​​a ficatului, controlul și lupta împotriva insuficienței renale, lupta împotriva imunodeficienței secundare.

Pe baza diagnosticului, intervenția chirurgicală este efectuată pentru a corecta toate funcțiile afectate ale corpului:

drenajul cavității pleurale,

laparocenteza,

Laparoscopie.

POLITRATUMA perioada de tratament

Principala problemă în politraumatism este alegerea momentului și volumului optim al intervențiilor chirurgicale. După gradul de urgență al operațiunii și volumul acesteia, se disting patru grupuri de victime.

Primul grup constau din pacienți cu leziuni care duc rapid la deces dacă nu se acordă îngrijiri de urgență. Sângerări din rupturi de organe parenchimatoase (ficat, splină), tamponare cardiacă, leziuni pulmonare extinse, fracturi de coaste „valvulare” etc. În caz de sângerare arterială externă se efectuează doar hemostază temporară: aplicarea de cleme, garou. Dacă se identifică fracturi ale membrelor, se efectuează imobilizarea transportului.

În al doilea grup include pacienti cu politraumatisme fara sangerari abundente si tulburari de respiratie profunda. Leziuni ale organelor goale ale abdomenului, pneumotorax valvular, hematoame intracraniene, leziuni severe deschise și închise ale extremităților. Operațiile sunt de obicei efectuate în primele ore de la internare.

A treia grupă este format din pacienți cu leziuni severe, dominante ale sistemului musculo-scheletic, fără sângerare masivă. Intervențiile chirurgicale se efectuează numai după ce victimele și-au revenit după șoc traumatic.

ÎN a patra grupă include pacienti cu leziuni la mai multe segmente ale membrelor fara soc traumatic. În prezența leziunilor deschise se efectuează PSO și imobilizarea terapeutică a membrelor. Osteosinteza se realizează folosind cele mai blânde metode folosind un aparat de compresie-distracție.

POLITRATUMA perioada de tratament

Atunci când alegeți tactici pentru tratamentul fracturilor multiple, trebuie să depuneți eforturi nu numai pentru a restabili relațiile anatomo-funcționale, ci și pentru a facilita îngrijirea victimei și pentru a asigura activarea sa cât mai devreme posibilă. Peste 40% dintre pacienții cu fracturi multiple închise sunt supuși unui tratament conservator: tracțiune scheletică, aplicare de gips-uri și numai după compensarea completă se efectuează tratament chirurgical pentru mobilizarea rapidă a pacientului.

Osteosinteza folosind dispozitive de compresie-distragere a atenției facilitează îngrijirea pacienților operați și permite activarea și încărcarea timpurie a membrului. Când două segmente adiacente sunt deteriorate, se utilizează de obicei o combinație de mai multe metode de osteosinteză stabilă. De exemplu, în cazul unei fracturi a femurului și tibiei, se efectuează osteosinteza intramedulară stabilă a femurului cu un știft masiv și se aplică un dispozitiv de compresie-distracție pe piciorul inferior. În această perioadă, după încetarea imobilizării terapeutice, este necesar să se depună eforturi persistente pentru restabilirea funcției articulare prin terapie cu exerciții fizice, tratament fizioterapeutic și sanitar și înot.

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII DIN UCRAINA

UNIVERSITATEA NAȚIONALĂ DE MEDICĂ HARKIV

"Confirmat"

la o întâlnire metodică

Departamentul de Neurochirurgie

Șeful departamentului

Profesorul __________V.O.Pyatikop

„ „ __________ 2013

INSTRUCȚIUNI METODICE

pentru munca independentă a studenților în timpul orei de pregătire înainte de angajarea practică

Harkiv KhNMU – 2013

Politraumatisme: Introduceri metodice pentru studenții din anul V ai Medicină și studenții din anul IV ai Facultății de Stomatologie care încep la începutul organizării credit-modulare de început / Autori: prof. V.O.Pyatikop, conf. univ I.O.Kutovy – Harkov, KhNMU, 2013. - 22 p.

I.O.Kutovy

POLITRATUMA

Scopul lecției este familiarizarea studenților cu clinica, diagnosticul și tratamentul pacienților cu politraumatism.

Elevii ar trebui să știe:

a) definirea conceptului de politraumatism, caracteristici ale etiopatogeniei, scale

evaluarea stării unui pacient cu politraumatism,

b) să poată, pe baza plângerilor, date obiective, neurologice

examinări, metode suplimentare de examinare pentru a pune un diagnostic și

alege o metodă de tratament.

c) să aibă o idee despre tratamentul de bază și procedurile profilactice

Definiția conceptului

Prima mențiune a termenului „răni multiple” se găsește în „Chirurgie de câmp militar” de N.N. Elansky (1942). „Epidemia traumatică” din al Doilea Război Mondial a adus pentru prima dată în atenția patologilor și chirurgilor apariția frecventă a rănilor în mai multe zone ale corpului. A apărut o nevoie de lucru de a numi și clasifica astfel de leziuni, ținând cont de un nou criteriu - numărul de leziuni și localizarea lor pe zonă la o persoană rănită.

Politraumatisme Acesta este un concept colectiv care include leziuni multiple și combinate care au multe asemănări în etiologie, tablou clinic și tratament.

Traume multiple- este rațional să se ia în considerare afectarea a două sau mai multe organe interne într-o singură cavitate (leziune a intestinului subțire și gros, ruptură a ficatului și a splinei, afectarea ambilor rinichi), leziuni în cadrul a două sau mai multe formațiuni anatomice și funcționale ale sistemului musculo-scheletal; sistem (fractura șoldului și umărului, fractură ambele oase calcaneale), afectarea marilor vase și nervi în diferite segmente anatomice ale membrului sau membrelor.

Leziune asociată S-a propus să se numească leziuni ale organelor interne în diferite cavități (conmoții și leziuni renale), leziuni articulare ale organelor de sprijin și mișcare și principalele vase și nervi. Cea mai extinsă grupă de leziuni combinate este reprezentată de leziunile combinate ale sistemului cranio-cerebral și musculo-scheletal (contuzie cerebrală și fractură de șold, fractură de coastă cu ruptură pulmonară și fractură pelviană, fractură de coloană lombară cu afectare a măduvei spinării).

Prevalența

Ponderea politraumei printre alte leziuni mecanice este semnificativă - de la 15-20% [Pozharisky V.F., 1989].

Leziunile predominante în politraumatisme sunt traumatismele cranio-cerebrale (TCE), a căror proporție ajunge la 80%. Printre cei uciși în urma unei traume combinate, principala leziune este și TBI (32,7%) [Lazovsky A. S., Shpita I. D., Shpita I. I., 1998].

Clasificare

Politraumatismul se caracterizează prin implicarea mai multor sisteme funcționale în procesul patologic, ceea ce permite clasificarea acestuia pe baza principiului localizării leziunii.

Astfel, ei disting între politraumatisme ale corpului de tip împrăștiat, atunci când daunele sunt distribuite în diferite zone fără niciun model, și politraumă sub forma unui „nod traumatic”. Prin nodul traumatic înțelegem concentrarea mai multor leziuni într-o zonă a corpului într-un anumit model. Există o locație verticală a „nodului traumatic” cu localizare unilaterală (din stânga sau pe partea dreaptă) și o locație orizontală în raport cu axa corpului - „nodul traumatic transversal”.

Pe baza acestei clasificări, la diagnosticarea leziunilor închise, se utilizează tehnica proiecției tridimensionale a posibilelor linii de forță ale direcției impactului din orice punct de deteriorare clar definit al corpului. Deci, de exemplu, după ce a identificat o abraziune în zona jumătății drepte a pieptului, posibilele linii de impact sunt proiectate în 3 direcții: vertical de-a lungul părții drepte (posibila ruptură a plămânului drept, ficatului, rinichiului drept) , în plan frontal (posibilă leziune a splinei), în plan sagital (posibilă afectare a organelor retroperitoneale, coloanei vertebrale). Această tehnică face adesea posibilă identificarea leziunii dominante a organelor interne pe baza unei leziuni minore.

Pentru a evalua gradul de deprimare a conștiinței, se utilizează scala GLASGOW:

Semn	Puncte
Deschizând ochii
gratuit
La discursul adresat
La un stimul dureros
Absent
Răspuns verbal
Orientat complet
Discurs confuz
Cuvinte de neînțeles
Sunete nearticulate
Fără discurs
Reacția motorie
Execută comenzi
Vizează durere
Nu se concentrează pe durere
Flexie tonica pentru durere
Extensie tonica pentru durere
Absent

Gradarea tulburărilor de conștiență:

1. Conștiință clară. Pacientul este pe deplin orientat, adecvat și activ.

2. Asomare moderată. Conștient, parțial orientat, răspunde destul de corect la întrebări, dar fără tragere de inimă, în monosilabe, somnoros.

3. Uimire profundă. Conștient, somnoros patologic, dezorientat, răspunde doar la întrebări simple, monosilabe și nu imediat, doar după solicitări repetate. Execută comenzi simple.

4. Stupoare. Inconștient, cu ochii închiși. Reacționează numai la durere și chemare deschizând ochii, dar nu poate stabili contactul cu pacientul. Localizează bine durerea: retrage membrul în timpul injectării, se apără. Domină mișcările de flexie ale membrelor.

5. Comă moderată. Inconştient. Netrezire. Oferă doar o reacție generală la durere (fiori, anxietate), dar nu localizează durerea și nu se apără.

6. Comă profundă. Inconştient. Netrezire. Nu răspunde la durere. Hipotonie musculară. Domină mișcările de extensie.

7. Comă extremă. Inconştient. Netrezire. Nu răspunde la durere. Uneori mișcări spontane de extensie. Hipotonie musculară și areflexie.

În practica clinică a multor spitale, scara Institutului de Cercetare de Medicină de Urgență a numit după. Dzhanelidze Yu.Yu. care se bazează pe criteriul pericolului acestei răni în raport cu viața victimei (Tsibin Yu.N., Galtseva I.V., Rybakov I.R., 1976).

Leziuni cerebrale:

Comoție cerebrală - 0,1

Contuzie cerebrală ușoară - 0,5

Fractură de boltă, baza craniului, subarahnoid, subdural
hematom - 4

Contuzie cerebrală moderată până la severă-5

Leziuni toracice

Fractura uneia sau mai multor coaste fără hemopneumotorax și insuficiență respiratorie – 0,1

Fractură de coastă, leziune pulmonară cu hemopneumotorax limitat – 3

Coaste fracturate, leziuni pulmonare cu hemopneumotorax extins și insuficiență respiratorie acută severă - 6

Leziuni ale abdomenului și ale organelor retroperitoneale

Vânătăi abdominale fără leziuni ale organelor interne, rană nepenetrantă a peretelui abdominal - 0,1

Traume ale organelor goale - 2

Traumatisme ale organelor parenchimatoase, sângerare - 10

Leziuni renale cu hematurie moderată - 2

Leziuni renale cu hematurie totală, ruptură a vezicii urinare, uretră - 3

După care punctele sunt însumate și se stabilește nivelul de severitate și se stabilește nivelul de severitate.

1. Politraumatisme ușoare și moderate, punctele 0,1-2,9

2. Politraumatisme severe fără amenințare imediată la adresa vieții, punctele 3-6.9

3. Politraumă extrem de gravă cu amenințare imediată la viață, 7-10 puncte sau mai mult.

În funcție de gradul de severitate și de amenințare la adresa vieții, politraumatismul se distinge:

1) leziune dominantă - cea mai gravă - în comparație cu alte leziuni,

2) competitiv - prejudiciul este echivalent,

3) leziune concomitentă - leziunea este mai puțin gravă în comparație cu altele.

La formularea unui diagnostic, caracteristicile leziunilor sunt dispuse în ordine descrescătoare - de la leziunea dominantă la cea concomitentă. La finalul caracteristicilor leziunilor se face o descriere a consecintelor leziunilor: 1) gradul de soc, 2) pierderi de sange, 3) insuficienta respiratorie acuta. După aceste date, se oferă informații despre alte afecțiuni acute concomitente (intoxicație alcoolică, otrăvire), după care se oferă informații despre bolile concomitente și complicațiile leziunilor și operațiilor.

Caracteristicile patogenezei politraumatismului

I.V. Davydovsky (1960) a definit esența unei boli traumatice ca un răspuns ciclic multifactorial al organismului la vătămare, al cărui scop final este regenerarea.

Natura multifactorială și multiplicitatea leziunilor combinate ale sistemului musculo-scheletic, pieptului, organelor abdominale și leziunilor sistemului nervos central au condus la formarea unor viziuni fundamental noi asupra patogenezei lor, bazate pe conceptele de „povara reciprocă” și „schimbarea conducătorilor”. legătură în patogeneza leziunii combinate” în timpul unei boli traumatice.

Principala cauză a decesului la pacienții cu leziuni cerebrale traumatice combinate (CTBI) în primele 3 ore este șocul și pierderea de sânge, insuficiența respiratorie acută și forma fulminantă de embolie adipoasă, a cărei prevenire și tratament ar trebui să fie obiectivul principal al atentia medicului.

În ciuda diverselor cauze și a unor caracteristici ale patogenezei, principalul factor în dezvoltarea șocului este vasodilatația și, ca urmare, o creștere a capacității patului vascular, hipovolemia - o scădere a volumului sanguin circulant (CBV) din cauza diferitelor factori: pierderea de sânge, redistribuirea lichidului între patul vascular și țesuturi, sau discrepanța între capacitatea normală de creștere a volumului sanguin al patului vascular ca urmare a vasodilatației. Discrepanța rezultată între volumul de sânge și capacitatea patului vascular duce la o scădere a volumului minute al sângelui inimii și o tulburare a microcirculației.

Principalul proces fiziopatologic este cauzat de o încălcare a sistemului de microcirculație, care unește sistemul arteriolă - capilar - venulă. O încetinire a fluxului sanguin în capilare duce la agregarea elementelor formate, stagnarea sângelui în capilare, creșterea presiunii intracapilare și tranziția plasmei de la capilare la lichidul interstițial. Are loc îngroșarea sângelui, care, împreună cu agregarea eritrocitelor și trombocitelor, duce la sindromul nămolului și, ca urmare, fluxul sanguin capilar se oprește complet.

Șocul traumatic la victimele cu TCE are propriile sale caracteristici; atunci când îl tratăm, trebuie să ținem cont, în primul rând, de multitudinea surselor de durere și a impulsurilor de șoc, ceea ce îngreunează blocarea acestora și poate duce la o supradoză de anestezic, mai ales pe fondul pierderii de sânge. În timpul examinării inițiale, mai ales dacă pacientul este în stare comatoasă, nu este întotdeauna posibilă identificarea tuturor fracturilor existente. Fracturile neidentificate și, prin urmare, neanesteziate sunt motivul persistenței stării de șoc și un obstacol în calea recuperării victimei din șoc. Cel mai adesea, fracturile coastelor, vertebrelor și pelvisului nu sunt detectate.

În al doilea rând, de regulă, șocul în timpul leziunilor cerebrale traumatice se dezvoltă pe fondul pierderii de sânge, ceea ce îi agravează brusc cursul și complică tratamentul. La tensiune arterială scăzută (sub 70-60 mm Hg), autoreglarea circulației cerebrale este perturbată și se creează condiții pentru ischemia cerebrală, care agravează cursul TBI. Condițiile prealabile pentru ischemia cerebrală apar mai ales în cazul traumatismelor toracice (fracturi de coaste multiple, pneumotorax, hidrotorax).

Pierderea acută de sânge duce la scăderea volumului sanguin, a revenirii venoase și a debitului cardiac, duce la activarea sistemului simpatico-suprarenal, ceea ce duce la spasm al vaselor de sânge, arteriolelor și sfincterelor precapilare în diferite organe, inclusiv creier și inimă. Există o redistribuire a sângelui în patul vascular, autohemodiluție (tranziția lichidului în patul vascular) pe fondul scăderii presiunii hidrostatice. Debitul cardiac continuă să scadă, apare spasmul persistent al arteriolelor și proprietățile reologice ale sângelui se modifică („nămolul” de agregare a eritrocitelor este un fenomen).

Ulterior, spasmul vascular periferic determină dezvoltarea tulburărilor de microcirculație și duce la șoc hemoragic ireversibil, care este împărțit în următoarele faze:

Faza de vasoconstricție cu scăderea fluxului sanguin capilar

Faza de vasodilatație cu extinderea spațiului vascular și scăderea fluxului sanguin în capilare;

Faza de coagulare intravasculară diseminată (DIC);

Faza de șoc ireversibilă.

Ca răspuns la DIC, sistemul fibrinolitic este activat, cheagurile sunt lizate și fluxul sanguin este întrerupt.

În al treilea rând, cu TBI, șocul se poate dezvolta pe fondul unei stări inconștiente (comă). Coma nu este o barieră în calea trecerii impulsurilor dureroase și nu împiedică dezvoltarea șocului. Prin urmare, toate măsurile terapeutice și de diagnostic asociate cu efecte dureroase trebuie efectuate în același mod ca și la pacienții a căror conștiință este păstrată (folosind diferite tipuri de anestezie).

În caz de TCE, șocul se poate dezvolta pe fondul leziunii primare sau secundare (datorită luxației) a trunchiului cerebral. În acest caz, se dezvoltă tulburări severe ale trunchiului ale activității cardiovasculare și ale respirației, care sunt stratificate cu tulburări cauzate de șoc și pierderi de sânge. Un cerc vicios apare atunci când tulburările stem ale funcțiilor vitale susțin aceleași tulburări cauzate de șoc și invers.

Principii de diagnosticare a politraumatismului

Diagnosticul leziunilor datorate politraumatismului se realizează în trei etape:

1) diagnostice selective orientative care vizează identificarea leziunilor și a consecințelor acestora care în prezent pun viața în pericol și necesită operații de resuscitare;

2) diagnostice radicale care vizează identificarea tuturor daunelor posibile,

3) diagnosticul final, care vizează identificarea detaliilor leziunilor individuale, precum și eventualele leziuni ratate în etapele anterioare.

Specificul politraumatismului este:

1) lipsă acută de timp,

2) limitarea posibilității chiar și de transport intraspital,

3) de regulă, poziția în decubit dorsal și incapacitatea de a întoarce chiar victima limitează extrem de mult gama de metode clinice și radiologice și reduc valoarea acestora.

4) aderarea la principiul celor patru cavități - o căutare activă a posibilelor leziuni ale craniului, toracelui, abdomenului și spațiului retroperitoneal sunt sarcinile principale în toate etapele diagnosticului.

Principalele metode de diagnostic din prima etapă indicativă a diagnosticului selectiv care vizează identificarea complicațiilor intracraniene care pun viața în pericol, a sângerării interne și a altor consecințe amenințătoare ale leziunii sunt:

eu. Pentru a diagnostica o leziune cerebrală traumatică: 1) starea obiectivă, 2) starea neurologică, 3) radiografia craniului în două proiecții, 4) examinarea CT a creierului.

II. Pentru diagnosticarea leziunilor toracice: 1) examen clinic, 2) puncție a cavităților pleurale, 3) puncție a pericardului, 4) radiografie, în cazurile în care situația o permite, analize de laborator: a/ hematocrit, b/ hemoglobină, c/ eritrocite , d/ leucocite .

III. Pentru diagnosticarea leziunilor abdominale: 1) examen clinic, 2) laparocenteză, 3) analize de laborator: a/ conţinut de hematocrit, b/ hemoglobină, c/ eritrocite, d/ leucocite.

IV. Pentru a diagnostica o leziune a sistemului musculo-scheletic: 1) examen clinic, 2) examinare cu raze X a zonei anatomice și funcționale afectate.

Pentru diagnosticul radical se folosește întregul arsenal de metode de cercetare clinică, radiologică, de laborator și instrumentală.

Principii de tratare a pacienților.

1. Hemostaza imediată și corectarea celor mai periculoase disfuncții ale organelor interne. Intervențiile chirurgicale de oprire a sângerării (inclusiv laparotomie, toracotomie), craniotomie (în caz de compresie a creierului, în cazuri de fracturi deschise), traheostomie (în caz de obstrucție a căilor respiratorii) sunt considerate măsuri antișoc și se efectuează de urgență. În caz de sângerare externă abundentă la pacienții cu leziuni masive deschise ale organelor de susținere și mișcare, se efectuează doar hemostază temporară acolo unde este posibil, urmată de intervenție chirurgicală radicală după o creștere persistentă și suficientă a tensiunii arteriale. Pneumotoraxul de tensiune este eliminat prin toracenteză cu drenaj subacvatic al cavității pleurale. Indicația pentru toracotomie este sângerare continuă în cavitatea pleurală, irecuperabilă în ciuda aspirației intense de aer, pneumotoraxului și leziunii toracice extinse deschise. . Afectarea organelor abdominale este o indicație directă pentru o laparotomie urgentă. Intervenția trebuie să fie simplă, minim traumatizantă și maxim de eficientă. Intervențiile de conservare a organelor (ținând cont de severitatea stării victimei) sunt de preferat rezecției și extirparei organelor goale și parenchimatoase. . Scopul principal al resuscitarii pentru leziuni cerebrale traumatice severe (care nu necesita tratament chirurgical) este combaterea insuficientei respiratorii, a cresterii edemului cerebral si a hipertensiunii intracraniene. .

2. Restabilirea respirației adecvate, hemodinamicii, perfuziei tisulare. Metoda de alegere este ventilația mecanică în modul de hiperventilație moderată, care nu numai că elimină hipoxemia, dar oferă și un efect terapeutic pentru edem cerebral traumatic. În cazul unei leziuni cerebrale traumatice severe, ventilația mecanică se efectuează prin traheostomie (durata ventilației mecanice este mai mare de o zi, în plus, prin traheostomie este posibilă drenarea eficientă a căilor respiratorii etc.). În cazul unei leziuni toracice, ventilația mecanică se efectuează cu volume mare (600-850 ml) într-un ritm relativ rar (18-20 cicluri pe minut) fără expirație activă. În cazul sindromului de asfixie traumatică, ventilația mecanică este principala metodă de resuscitare și trebuie începută cât mai devreme pentru a evita modificările hipoxice ireversibile ale creierului. Hipovolemia, tulburările hemodinamice și de perfuzie tisulară și tulburările metabolice sunt eliminate prin terapie cu perfuzie masivă multicomponentă, indiferent de severitatea leziunii cerebrale traumatice . Hemodinamica adecvată previne edemul cerebral hipoxic. Parametrii hemodinamici siguri și schimbul adecvat de gaze sunt deosebit de necesari pentru a se asigura atunci când se efectuează intervenții chirurgicale de urgență.

3. Tratamentul afectarii locale a organelor de sustinere si miscare. În perioada de resuscitare, acestea asigură imobilizarea segmentelor deteriorate (poziție pe o tablă pentru fracturi ale coloanei vertebrale și bazinului, atele de transport și medicale pentru fracturi ale extremităților). După stabilizarea tensiunii arteriale la 80-85 mm Hg. Artă. efectuează blocaje ale locurilor de fractură osoasă.

LISTA MĂSURI PENTRU RESTAURAREA PERFORMANȚEI CALEI AERIENE SUPERIOARE

1. Asezarea victimei pe spate cu capul intors pe partea de.

2. Curățarea gurii și a faringelui (cu un tampon de tifon sau cateter folosind o aspirație).

3. Introducerea unui canal de aer sau cusătura limbii cu un fir de mătase și fixare în jurul gâtului sau pe atela bărbiei.

4. Ventilația artificială a plămânilor folosind un dispozitiv portabil folosind o mască.

5. Dacă este imposibilă restabilirea definitivă a permeabilității căilor respiratorii superioare, se efectuează traheostomia.

Tehnica de efectuare a traheostomiei superioare. Pacientul este așezat pe spate cu o pernă sub omoplați. Sub anestezie locală de infiltrare cu o soluție de novocaină 0,5%, pielea și țesutul subcutanat sunt tăiate cu o lungime de 5 cm de-a lungul liniei mediane a gâtului în jos de la cartilajul cricoid. Un cârlig ascuțit este folosit pentru a trage acest cartilaj în sus și înainte, iar un cârlig contondent este folosit pentru a deplasa istmul glandei tiroide în jos. Cele două inele superioare ale traheei sunt încrucișate. Un dilatator este introdus prin orificiu și apoi este introdus un tub de traheostomie extern cu un ghidaj. Se îndepărtează firul de ghidare și se introduce tubul de traheostomie internă. Pe rană se aplică suturi strat cu strat. Tubul este fixat de gât cu panglici sau fixat de piele cu suturi.

Tehnica de efectuare a traheostomiei inferioare similar cu traheostomia superioară, dar incizia se face înainte ca sternul să fie crestat, iar istmul glandei tiroide este tras în sus.

TEHNICI DE EFECTUAREA TRATAMENTULUI DE BAZĂ ȘI MANIPULĂRI ​​PREVENTIVE

Aplicarea unui pansament ocluziv. Tratați pielea din jurul rănii cu un antiseptic. Șervețelele sterile largi sunt înmuiate în unguent și aplicate pe rană. Deasupra șervețelului se pune o cârpă de ulei și totul este bandajat strâns pe corp. Puteți aplica șervețele sterile uscate pe rană, iar deasupra - un bandaj în formă de țiglă făcut din benzi largi de ipsos adeziv.

Puncția pleurală. Cel mai bine se efectuează cu victima în poziție șezând. Tratați pielea cu un antiseptic. În cel de-al șaptelea spațiu intercostal dintre liniile scapulare și axilare posterioară se efectuează anestezie locală cu soluție de novocaină 0,25-0,5%. Apoi acul (cu un tub de cauciuc plasat pe pavilionul său și prins cu o clemă) este introdus prin peretele toracic în cavitatea pleurală. Conținutul cavității pleurale este aspirat cu o seringă. Dacă se preconizează reinfuzia de sânge, acesta din urmă este colectat într-un flacon steril cu soluție de citrat de sodiu 4°/o (10 ml soluție la 100 ml sânge).

Drenajul cavității pleurale din față.În al doilea sau al treilea spațiu intercostal de-a lungul liniei media-claviculare, se efectuează anestezie locală cu o soluție de novocaină 0,25-0,5%. Un ac lung și subțire este trecut prin peretele toracic. După ce vă asigurați că există sânge sau aer în cavitatea pleurală, seringa este îndepărtată, pielea este străpunsă cu un bisturiu lângă ac și prin aceasta. răni se introduce un trocar în cavitatea pleurală de-a lungul unui ac, printr-un tub de drenaj trocar-polietilenă sau cauciuc, care este conectat la sistemul de aspirație sau drenaj subacvatic.

Drenajul cavității pleurale de jos și din spate efectuat în mod similar cu drenajul din față, dar tubul este introdus în al șaselea - al șaptelea spațiu intercostal din linia axilară posterioară. Sângele și aerul sunt eliberate prin drenaj.

Blocaj intercostal. Tratați pielea cu alcool. Simțiți marginea inferioară a coastei. Trimiteți un flux de soluție de novocaină 0,25-0,5%, injectați acul până la capăt în marginea inferioară a coastei. Apoi „alunecă” de pe el, cam mutând acul cu 2-3 mm sub marginea inferioară a coastei. Injectați 10 ml de soluție de novocaină 0,5%.

Blocaj paravertebral efectuate de-a lungul liniei paravertebrale similar liniei intercostale.

Blocada este retrosternală. O „coajă de lămâie” se face cu o soluție de novocaină 0,25-0,5% în zona fosei jugulare. Îndoiți un ac lung și subțire într-un unghi drept și puneți-l pe o seringă de 10 grame. Înaintea unui flux de novocaină, avansați cu atenție acul în spatele sternului până la o adâncime de 2-3 cm și injectați 60-80 ml de soluție de novocaină 0,5%.

Blocarea perinefrice conform A.V. Vishnevsky. Pacientul este așezat pe o parte cu un suport sub spatele inferior. După tratamentul și anestezia pielii, se introduce un ac în zona apexului unghiului format din mușchii lungi ai spatelui și ai coastei a 12-a, iar în direcția perpendiculară, folosind o soluție de novocaină, partea posterioară. frunza fasciei lombare este străpunsă. În acest caz, soluția de novocaină intră în spațiul perinefric fără rezistență și, după îndepărtarea seringii, nu curge înapoi prin ac. Se administrează 60-120 ml soluție de novocaină 0,25%.

Blocaj pentru fractura oaselor pelvine (conform lui Shkolnikov). Poziția victimei este pe spate. Pășind spre interior la 1 cm de coloana anterioară superioară, pielea este anesteziată cu o soluție 0,25-0,5% de novocaină și se trece un ac lung și subțire (14-16 cm) pe sub coloana anterioară superioară până la suprafața interioară a ilionului. Înainte de introducerea novocainei, acul, cu fața în planul tăiat spre os, este avansat, „alunecând” de-a lungul osului, până la o adâncime de 12-14 cm.se injectează pe unul 300-500 ml de soluție de novocaină 0,25%. lateral sau 150-250 ml pe ambele părți.

Puncția capilară (suprapubiană) a vezicii urinare. Pielea deasupra pubisului De linia mediană este deplasată cu un deget cu 1,5-2 cm în sus și un ac subțire este introdus strict perpendicular pe o adâncime de 5 cm. Dacă urina nu curge, este aspirată cu o seringă. Înainte de puncție trebuie să vă asigurați (prin percuție sau palpare) că vezica urinară este deasupra nivelului oaselor pubiene.

Tamponada nazală anterioară. Nasul este lărgit cu un speculum pliabil, iar un forceps, îndoit în jumătate și înmuiat în vaselină, este introdus în cavitatea nazală cu ajutorul unei pense.

Ungeți un tampon de tifon de 2 cm lățime, care este umplut cu tampoane de inserție care sunt mai scurte în lungime. Un bandaj orizontal în formă de sling este aplicat pe nas.

Tamponada nazală posterioară. După anestezie prin lubrifierea membranei mucoase a nasului și a faringelui cu o soluție de 3% de dicaină, un cateter de cauciuc este trecut prin pasajul nazal corespunzător în nazofaringe. Capătul cateterului care iese în rinofaringe este apucat cu o pensetă și scos prin cavitatea bucală. Două din trei fire dintr-un tampon pregătit în prealabil (un buchet de tifon bine rulat și strâns legat) sunt atașate la acest capăt al cateterului. Cateterul este retras din cavitatea nazală, în timp ce poartă cu el un fir dublu și un tampon. În etapa de trecere a tamponului dincolo de palatul moale, acesta trebuie împins în nazofaringe cu degetul arătător introdus în gura victimei. Folosind un fir dublu, tamponul este tras strâns de coane și se efectuează tamponarea nazală anterioară. Capetele firului dublu din zona nării sunt legate cu o „arcuță” peste o rolă de tifon („ancoră”). Un singur fir care iese din cavitatea bucală și care servește la îndepărtarea tamponului din nazofaringe este fixat cu un plasture adeziv pe obraz. Un bandaj orizontal în formă de sling este aplicat pe nas.

PRINCIPII ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL PRIMAR AL PLĂGILOR CRANIO-CEREBRALE

Atunci când alegeți tipul de incizie, trebuie să luați în considerare forma rănii, locația acesteia, direcția radială a vaselor și nervilor, precum și rezultatele cosmetice ulterioare. Incizia este de obicei aleasă să fie marginală sau arcuită. Dacă doar țesutul moale este deteriorat, excizia marginilor plăgii se efectuează în țesutul sănătos până la periost.

Tratamentul rănilor penetrante ale craniului este mai dificil, deoarece în acest caz este necesar nu numai să se trateze marginile țesuturilor moi și defectele osoase, ci și să se îndepărteze zonele deteriorate ale durei mater, corpurile străine, fragmentele osoase și în unele cazuri, materia creierului.

Pregătirea pacientului. Părul este bărbierit de la rană până la periferie, șters cu o soluție alcoolică de iod 5%.

Tehnica de operare. Se folosește un bisturiu pentru a diseca pielea și aponevroza din jurul plăgii, retrăgându-se la 0,5-1 cm de la margine în țesutul sănătos, creând în același timp cea mai convenabilă formă a plăgii (liniară, eliptică) pentru a se asigura că marginile acesteia sunt reunite. fără tensiune la aplicarea suturilor. Dacă există buzunare subcutanate contaminate, este necesar să le deschideți cu incizii suplimentare. Se efectuează hemostaza minuțioasă a plăgii cutanate, osul este expus, iar periostul este tăiat de-a lungul marginii din jurul defectului. Apoi, încep să trateze rana osoasă. În primul rând, fragmentele plăcii exterioare sunt îndepărtate și apoi cele interioare, ale căror părți deteriorate se extind de obicei sub osul sănătos dincolo de gaură. Pentru a face acest lucru, lărgiți defectul mușcându-i marginile cu cleștele. Apoi devine posibilă îndepărtarea fragmentelor libere și a corpurilor străine, iar dura mater este expusă. În cazul rănilor penetrante ale craniului cu o gaură mică, este indicat să se extindă accesul nu din partea defectului osos, ci să se facă una sau două găuri de bavură la o distanță de 1 cm de marginile defectului și prin acestea îndepărtează dimensiunea necesară a osului. Dacă dura mater nu este deteriorată și nu există semne de hemoragie subdurală sau intracerebrală, atunci nu este disecată. Rana pielii este suturată strâns.

În cazurile de răni penetrante ale craniului cu afectare a durei mater, tratamentul chirurgical al plăgii craniului se efectuează în același mod. Apoi marginile durei mater sunt excizate, corpii străini și fragmentele osoase sunt îndepărtate din materia creierului, rana este spălată cu soluție salină caldă, detritus creierului, cheaguri de sânge și mici fragmente osoase sunt îndepărtate.

Întrebări pentru autocontrol

• 1. Definiția conceptului – politraumă.
• 2. Ce este scara Glasgow?
  
• 3. Caracteristicile șocului traumatic în leziunile cerebrale traumatice combinate?
• 4. Care este principiul celor patru cavități?
• 5. Tehnica puncției pleurale?
• 6. Principiile tratamentului chirurgical primar al plăgilor cranio-cerebrale?

Literatură

1. Gvozdev M.P., Galtseva I.V., Tsibin Yu.N. Predicția rezultatelor leziunilor cerebrale traumatice combinate cu leziuni extracraniene complicate de șoc // Vestn. hir. – 1981.-Nr 5-S. 94-98.
2. Grigoriev M.G., Zvonkov N.A., Likhterman L.B., Fraerman A.P. Leziuni cerebrale traumatice combinate. – Gorki: Volgo-Vyat. carte editura, 1977. – 239 p.
3. Diagnosticul și tratamentul pacienților cu traumatisme multiple și combinate: [Sb. Art.] / Kishin. stat Miere. Institutul - Chișinău: Shtintsa, 1988. - 123 p.
4. Lazovsky A. S., Shpita I. D., Shpita I. I. Aspecte moderne de organizare a examinării cu radiații a victimelor cu politraumatism în timpul admiterii lor în masă în instituțiile medicale // Știri de diagnosticare a radiațiilor - 1998. - Nr. 5 - P. 4-5.
5. Krylov V.V., Ioffe Yu.S., Sharifullin F.A., Kuksova I.S. Tratamentul chirurgical al leziunii cerebrale traumatice de localizare sub- și supratentorială // Probleme. neurochirurg - 1991. - Nr. 6. - P. 33-36.
6. Burunsus V.D. Caracteristicile cursului leziunilor cerebrale traumatice severe,
   combinată cu afectarea toracelui și a organelor toracice
   în perioada acută a bolii traumatice // Buletinul Asociației Ucrainene a Neurochirurgilor - 1998. - Nr. 5.
7. Grinev M.V. Accident combinat: esența problemei, soluții // Acordarea de asistență în caz de accidentare combinată. - M., 1997. - P. 15-18.
8. Rehachev V.P., Nedashkovsky E.V. Leziuni grave combinate ca problemă chirurgicală și de resuscitare // Acordarea de îngrijiri pentru leziuni combinate. - M., 1997. - P. 53-59.

Uchbov vidannya

POLYTRAUMA: Instrucțiuni metodice pentru studenții din anul V ai Facultății de Medicină și studenții din anul IV ai Facultății de Stomatologie, care încep de la începutul organizării credit-modulare

I.O.Kutovy

Chitanța de eliberare ____________________

Editor

Dispunerea computerului

Plan 2013, articol.

Sub. la mână în format A5. Tip de hârtie Rizogorafie.

Umov. prieten l. Uch.-vid. l. Tiraj 300 de exemplare. Zach. Nu. Bezkoshtovno

________________________________________________________________

KhNMU, 61022, metrou Harkiv, Lenin Ave., bld. 4,

Secțiunea editorială și publicații

Odată cu creșterea rănilor, numărul victimelor cu politraumatisme a crescut semnificativ, iar în ultimul deceniu ponderea acestora în structura leziunilor în timp de pace s-a dublat. Acest tip de daune se observă în special în timpul dezastrelor (accidente, dezastre naturale). În secțiile de traumă ale spitalelor din orașele mari, politraumatismul apare la 15-30% dintre pacienți; în dezastre, această cifră ajunge la 40% sau mai mult.

1. Terminologie, clasificare, manifestări clinice

   În trecutul recent, termenii „politraumă” și „traumatism combinat, multiplu” au inclus concepte diferite; nu a existat o terminologie unică general acceptată până când a fost adoptată o clasificare unificată la al III-lea Congres al Traumatologilor Ortopedici.

   În primul rând, leziunile mecanice au fost împărțite în două grupe: traumatisme unice și politraumatisme.

   Monotrauma (leziune izolată) este o leziune a unui organ din orice zonă a corpului sau (în legătură cu sistemul musculo-scheletic) o leziune în cadrul unui segment anatomic și funcțional (os, articulație).

   În fiecare dintre grupurile luate în considerare, daune pot fi monofocal sau polifocal, de exemplu, rănirea intestinului subțire în mai multe locuri sau ruperea unui os în mai multe locuri (fracturi duble).

   Leziunile sistemului musculo-scheletic, însoțite de traumatisme ale marilor vase și trunchiuri nervoase, ar trebui considerate ca complicat rănire.

   Termen "politraumatism" este un concept colectiv care include următoarele tipuri de daune: multiple, combinate, combinate.

   LA multipluleziunile mecanice includ afectarea a două sau mai multe organe interne dintr-o cavitate (de exemplu, ficatul și intestinele), două sau mai multe formațiuni anatomice și funcționale ale sistemului musculo-scheletic (de exemplu, o fractură a șoldului și antebrațului).

   Combinate Leziunile sunt considerate leziuni simultane ale organelor interne în două sau mai multe cavități (de exemplu, leziuni ale plămânilor și splinei) sau leziuni ale organelor interne și unui segment al sistemului musculo-scheletic (de exemplu, leziuni traumatice ale creierului și fracturi ale oaselor extremităților).

   Combinate sunt leziuni primite ca urmare a expunerii la diferiți factori traumatici: mecanici, termici, radiații (de exemplu, o fractură de șold și arsura oricărei zone a corpului sau leziuni traumatice ale creierului și expunerea la radiații). Este posibil un număr mai mare de opțiuni pentru expunerea simultană la factori dăunători.

   Leziunile multiple, combinate și combinate se caracterizează printr-o manifestări clinice deosebit de severe, însoțite de perturbarea semnificativă a funcțiilor vitale ale organismului, dificultăți de diagnosticare, complexitate a tratamentului, procent ridicat de invaliditate și mortalitate ridicată. Acest tip de daune este mult mai des însoțit de șoc traumatic, pierderi de sânge și tulburări circulatorii și respiratorii amenințătoare. Severitatea politraumatismului este indicată de ratele mortalității. Pentru fracturile izolate este de 2%, pentru fracturile multiple - 16%, pentru leziunile combinate - 50% sau mai mult.

   În grupul de victime cu leziuni mecanice combinate, traumatismele la nivelul sistemului musculo-scheletic sunt cel mai adesea combinate cu leziuni cerebrale traumatice. Acest tip de combinație se observă la aproape jumătate dintre victime. În 20% dintre cazurile cu traumatisme combinate, afectarea sistemului musculo-scheletic este însoțită de leziuni toracice, în 10% - afectarea organelor abdominale. Nu este neobișnuit să suferiți leziuni simultane în 3 sau chiar 4 zone ale corpului (craniu, piept, abdomen și sistemul musculo-scheletic).

   Există un anumit model în dinamica schimbărilor generale care apar în corpul unei persoane care a fost supusă rănilor. Aceste modificări sunt numite „boală traumatică”. Strict vorbind, o boală traumatică se dezvoltă cu orice daune, chiar minore. Cu toate acestea, manifestările sale clinice devin vizibile și semnificative numai cu leziuni șocogene severe (de obicei multiple, combinate sau combinate). Pe baza acestor poziții, în prezent o boală traumatică este înțeleasă ca un proces patologic cauzat de traumatisme severe și care se manifestă sub forma unor sindroame și complicații caracteristice.

   În timpul unei boli traumatice, există 4 perioade, fiecare având propriile simptome clinice.

   Prima perioada (șocul) durează de la câteva ore până la (ocazional) 1-2 zile. În timp, coincide cu dezvoltarea șocului traumatic la victimă și se caracterizează prin perturbarea funcționării organelor vitale atât ca urmare a leziunilor directe, cât și ca urmare a tulburărilor hipovolemice, respiratorii și cerebrale inerente șocului.

   A doua perioada determinat de modificări post-resuscitare, post-şoc, postoperatorii. Durata acestei perioade este 4 -6 zile. Tabloul clinic este destul de variat, depinde în mare măsură de natura leziunii dominante și este cel mai adesea reprezentat de asemenea sindroame precum insuficiența cardiovasculară acută, sindromul de detresă respiratorie a adultului (ARDS), sindromul de coagulare intravasculară diseminată și endotoxicoza. Aceste sindroame și complicațiile asociate cu acestea sunt cele care în această perioadă amenință direct viața victimei. În a doua perioadă a unei boli traumatice, cu patologie de organe multiple, este deosebit de important să se țină seama de faptul că multiplele tulburări ale pacientului sunt manifestări ale unui singur proces patologic, prin urmare tratamentul trebuie efectuat cuprinzător.

   A treia perioada este determinată în principal de dezvoltarea infecției chirurgicale locale și generale. De obicei începe în a 4-a-5 zi și poate dura câteva săptămâni, iar în unele cazuri chiar luni.

   A patra perioadă (recuperarea) apare cu o evoluție favorabilă a bolii traumatice. Se caracterizează prin suprimarea fondului imunitar, regenerare reparatorie lentă, astenizare, distrofie și uneori disfuncție persistentă a organelor interne și a sistemului musculo-scheletic. În această perioadă, victimele necesită tratament reparator, reabilitare medicală, profesională și socială.

   Pentru soluționarea corectă a problemelor de tratament și tactice la acordarea de îngrijiri medicale victimelor cu politraumatism, este extrem de important să se identifice leziune de conducere (dominanta), determinând gravitatea actuală a stării și reprezentând o amenințare imediată la adresa vieții. Afectarea dominantă în cursul unei boli traumatice poate varia în funcție de eficacitatea măsurilor terapeutice luate. În același timp, severitatea stării generale a victimelor, tulburările în conștiința lor (până la absența contactului), dificultatea de identificare a leziunii dominante și lipsa acută de timp în timpul internărilor în masă conduc adesea la diagnosticarea prematură. a leziunilor. Aproximativ 3 dintre victimele cu traume combinate sunt diagnosticate prematur, iar 20% sunt diagnosticate incorect. Adesea, cineva trebuie să se ocupe de ștergerea sau chiar denaturarea simptomelor clinice (de exemplu, cu leziuni ale craniului și abdomenului, coloanei vertebrale și abdomenului, precum și alte combinații).

   O caracteristică importantă a politraumatismului este dezvoltarea sindromului de povara reciprocă. Esența acestui sindrom este că deteriorarea unei locații agravează severitatea alteia. În același timp, severitatea generală a cursului unei boli traumatice, în funcție de numărul de leziuni, crește nu în aritmetică, ci mai degrabă în progresie geometrică. Acest lucru se datorează în primul rând modificărilor calitative în dezvoltarea șocului cu suma pierderii de sânge și a impulsurilor dureroase care provin din mai multe focare, precum și epuizării resurselor compensatorii ale organismului. Șoc, de obicei pentru o perioadă scurtă de timp,

   nu intră în stadiul decompensat, pierderea totală de sânge ajunge la 2-4 litri. Cazurile de dezvoltare a sindromului de coagulare intravasculară diseminată, embolie grasă, tromboembolism, insuficiență renală acută și toxemie sunt, de asemenea, în creștere semnificativă.

   Embolia grasă este rareori recunoscută în timp util. Unul dintre simptomele caracteristice - apariția unei erupții petechiale și mici hemoragii pe piept, abdomen, suprafețele interne ale extremităților superioare, sclera, membranele mucoase ale ochilor și gurii - se observă numai în a 2-3-a zi, precum și ca apariția grăsimii în urină. În același timp, absența grăsimii în urină nu poate indica încă absența emboliei grase. Particularitatea emboliei grase este că se dezvoltă și crește treptat. Picăturile de grăsime pătrund în plămâni (forma pulmonară), dar pot trece prin rețeaua capilară pulmonară în circulația sistemică, provocând leziuni ale creierului (forma cerebrală). În unele cazuri, se remarcă o formă mixtă de embolie grasă, reprezentând o combinație de forme cerebrale și pulmonare. În forma pulmonară a emboliei adipoase, tabloul insuficienței respiratorii acute domină, dar tulburările cerebrale nu pot fi excluse. Forma creierului se caracterizează prin dezvoltarea după un interval de lumină obligatoriu de cefalee, sindrom convulsiv și comă.

   Prevenirea emboliei adipoase constă în primul rând în imobilizarea adecvată a leziunilor și transportul atent al victimelor.

   O mare problemă în acordarea de îngrijiri medicale victimelor cu politraumatism este adesea incompatibilitatea terapiei. Astfel, dacă în caz de leziuni ale sistemului musculo-scheletic este indicată administrarea de analgezice narcotice pentru ameliorarea durerii, atunci când aceste leziuni sunt combinate cu leziuni cerebrale traumatice severe, utilizarea medicamentelor devine contraindicată. O leziune toracică face imposibilă aplicarea unei atele de abducție pentru o fractură de umăr, iar arsurile extinse fac imposibilă imobilizarea adecvată a acestui segment cu un gips pentru o fractură concomitentă. Incompatibilitatea terapiei duce la faptul că uneori tratamentul uneia, două sau tuturor leziunilor este forțat să fie efectuat incomplet. Rezolvarea acestei probleme necesită o definire clară a leziunii dominante, elaborarea unui plan de tratament ținând cont de perioadele bolii traumatice, posibile complicații precoce și tardive. Desigur, ar trebui să se acorde prioritate conservării vieții victimei.

2. Caracteristicile cursului clinic al leziunilor combinate

   Un loc aparte, atât în ​​ceea ce privește gravitatea evoluției clinice, cât și natura îngrijirilor medicale acordate în dezastre, îl ocupă leziunile combinate, atunci când vătămarea este combinată cu expunerea la substanțe radioactive (R) sau toxice (CH). Aici se manifestă cel mai clar sindromul poverii reciproce. În plus, cei afectați devin periculoși pentru ceilalți. În cazul sosirilor în masă, acestea sunt separate de fluxul general de victime pentru tratament sanitar. Din acest motiv, acordarea de îngrijiri medicale acestora este întârziată în unele cazuri.

   1. Leziuni combinate de radiații

      Experiența acumulată în evaluarea impactului radiațiilor ionizante asupra oamenilor ne permite să credem că radiațiile gamma externe într-o singură doză de 0,25 Gy (1 Gy -100 rad) nu provoacă abateri vizibile în corpul persoanei iradiate; o doză de 0,25 până la 0,5 Gy poate provoca abateri temporare minore în compoziția sângelui periferic, o doză de 0,5 până la 1 Gy provoacă simptome de tulburări autonome și o scădere ușoară a numărului de trombocite și leucocite.

      Doza-prag de radiație externă uniformă pentru manifestarea bolii acute de radiații este I Gy.

      Există 4 perioade în cursul clinic al leziunii combinate cu radiații:

      Perioada de reacție primară (de la câteva ore până la 1-2 zile) se manifestă sub formă de greață, vărsături, hiperemie a mucoaselor și a pielii (arsuri prin radiații). În cazurile severe, se dezvoltă sindromul dispeptic, problemele de coordonare și apar semne meningeale. La acelasi

      În timp, aceste simptome pot fi mascate de manifestări de deteriorare mecanică sau termică.

      Perioada ascunsă sau latentă caracterizată prin manifestări ale leziunilor neradiate (predomină simptomele leziunii mecanice sau termice). În funcție de severitatea leziunii cauzate de radiații, durata acestei perioade este de la 1 la 4 săptămâni, dar prezența unei leziuni mecanice sau termice severe îi scurtează durata.

      ÎN perioada de înălțime a bolii acute de radiații Părul victimelor cade și se dezvoltă sindromul hemoragic. În sângele periferic - agranulocitoză, leucopenie, trombocitopenie. Această perioadă se caracterizează prin perturbarea trofismului și regenerarea reparatorie a țesuturilor. Necroza apare în răni, grefele sunt respinse, iar rănile se purpurează. Există un risc mare de generalizare a infecției rănilor și de formare a escarelor.

      Perioada de recuperare începe cu normalizarea hematopoiezei. Perioada de reabilitare variază de obicei de la o lună la un an. Astenia și sindroamele neurologice persistă mult timp.

      Există 4 grade de severitate a leziunilor combinate de radiații (în combinație cu leziuni mecanice sau arsuri).

      Gradul I (ușor) se dezvoltă atunci când o leziune mecanică ușoară sau arsuri de gradul I-II până la 10% din suprafața corpului este combinată cu iradierea în doză de 1-1,5 Gy. Reacția primară se dezvoltă la 3 ore după iradiere, perioada de latentă durează până la 4 săptămâni. Astfel de victime, de regulă, nu au nevoie de îngrijiri medicale specializate. Prognosticul este favorabil.

      Gradul II (moderat) se dezvoltă cu o combinație de leziuni ușoare sau superficiale (până la 10%) și profunde (3- 5%) arsuri cu iradiere in doza de 2-3 Gy. Reacția primară se dezvoltă după 3-5 ore, perioada de latentă durează 2-3 săptămâni. Prognosticul depinde de oportunitatea îngrijirii de specialitate; recuperarea completă are loc doar la 50% dintre victime.

      Gradul al treilea (sever) se dezvoltă atunci când leziunile mecanice sau arsurile profunde de până la 10% din suprafața corpului sunt combinate cu iradierea în doză de 3,5-4 Gy. Reacția primară se dezvoltă după 30 de minute și este însoțită de vărsături frecvente și dureri de cap severe. Perioada de latentă durează 1-2 săptămâni. Prognosticul este discutabil; recuperarea completă, de regulă, nu are loc.

      Gradul al patrulea (extrem de sever) se dezvoltă atunci când o leziune mecanică sau arsuri profunde de peste 10%) din suprafața corpului este combinată cu iradierea la o doză mai mare de 4,5 Gy. Reacția primară se dezvoltă în câteva minute și este însoțită de vărsături incontrolabile. Prognosticul este nefavorabil.

      Astfel, datorită manifestării sindromului de agravare reciprocă, doza de radiații necesară pentru dezvoltarea aceluiași grad de severitate a leziunilor în cazul leziunilor combinate este cu 1-2 Gy mai mică decât în ​​cazul leziunii izolate prin radiații.

      Infecția rănilor cu substanțe radioactive (pătrunderea prafului radioactiv sau a altor particule pe suprafața plăgii) contribuie la dezvoltarea modificărilor necrotice în țesuturi la o adâncime de până la 8 mm. Regenerarea reparatorie este perturbată, de regulă, se dezvoltă o infecție a plăgii, în urma căreia este foarte probabilă formarea de ulcere trofice. Substanțele radioactive aproape că nu sunt absorbite din rană și, împreună cu descărcarea plăgii, trec rapid în bandajul de tifon, unde se acumulează, continuându-și efectul asupra organismului.

   2. Leziuni chimice combinate

      În cazul accidentelor la obiecte periculoase din punct de vedere chimic, sunt posibile leziuni cauzate de substanțe toxice puternice, efecte asfixiante, toxice generale, neurotrope și otrăvuri metabolice. Sunt posibile combinații de efecte toxice.

      Substanțele cu proprietăți asfixiante (clorul, clorura de sulf, fosgenul etc.) afectează în primul rând sistemul respirator. Tabloul clinic este dominat de edem pulmonar.

      În general, substanțele toxice diferă prin natura efectului lor asupra organismului. Ele pot bloca funcția hemoglobinei (monoxid de carbon), au un efect hemolitic

      mănâncă (arsenic hidrogen), au un efect toxic asupra țesuturilor (acid cianhidric, dinitrofenol).

      Substantele neurotrope actioneaza asupra conducerii si transmiterii impulsurilor nervoase

      (disulfură de carbon, compuși organofosforici: tiofos, diclorvos etc.).

      Otrăvurile metabolice includ substanțe care provoacă perturbări în reacțiile metabolice sintetice și alte reacții (brometan, dioxină).

      În plus, unele substanțe au atât efect sufocant, cât și în general toxic (hidrogen sulfurat), efecte asfixiante și neurotrope (amoniac).

      Atunci când acordați asistență victimelor, este necesar să se țină cont de posibila pătrundere a substanțelor toxice în rană.

      Când substanțele toxice persistente cu acțiune de vezicule (gaz muștar, lewizit) intră într-o rană sau piele intactă, se dezvoltă modificări necrotice profunde, apare o infecție a plăgii și regenerarea este inhibată semnificativ. Efectul de resorbție al acestor substanțe agravează cursul șocului și sepsisului.

      Substanțele toxice organofosfatice (sarin, soman) nu afectează direct procesele locale care au loc în plagă. Cu toate acestea, deja după 30-40 de minute apare efectul lor de resorbție (pupilele se îngustează, bronhospasmul crește, se observă fibrilația grupelor musculare individuale, până la un sindrom convulsiv). Moartea în cazuri grave poate apărea din paralizia centrului respirator.

3. Caracteristicile acordării de asistență victimelor cu politraumatism

   Severitatea rănilor, frecvența dezvoltării condițiilor care pun viața în pericol în politraumatism și numărul mare de decese fac ca viteza și adecvarea îngrijirii medicale să fie deosebit de importante. Baza sa este prevenirea și lupta împotriva șocului, insuficienței respiratorii acute, comei, deoarece cel mai adesea este necesar să se acorde asistență victimelor în prima și a doua perioadă a unei boli traumatice. În același timp, multivariabilitatea politraumatismului, factorii dăunători specifici, dificultatea diagnosticului și incompatibilitatea terapiei au condus la unele caracteristici.

   1. Primul ajutor medical și primul ajutor

      Se realizează întreaga gamă posibilă de măsuri anti-șoc. În zona daunelor radioactive sau chimice, victima este pusă pe o mască de gaz, un respirator sau, în cazuri extreme, o mască de tifon pentru a preveni pătrunderea picăturilor de agenți chimici sau a particulelor radioactive în tractul respirator. Zonele deschise ale corpului care au fost expuse la agenți chimici sunt tratate folosind un pachet anti-chimic individual. In cazul traumatismelor osoase multiple, din cauza pericolului de embolism gras, imobilizarea transportului trebuie abordata cu atentie deosebita.

   2. Prim ajutor

      Agenții afectați sau substanțele radioactive sunt periculoase pentru alții, astfel încât sunt imediat separați de fluxul general și trimise la fața locului. igienizare parțială. În cazul daunelor radioactive, victimele care au un fond radioactiv mai mare de 50 mR/h la o distanță de 1,0-1,5 cm de suprafața pielii sunt considerate periculoase pentru ceilalți. În plus, deoarece RV și OM sunt acumulate în pansament, toate aceste victime sunt tratate în dressing. înlocuirea unui pansament cu un pansament pentru plăgi. Dacă agentul dăunător este cunoscut, rănile sunt spălate și pielea este tratată cu soluții speciale (de exemplu, dacă este afectată de gazul muștar, pielea este tratată cu alcool 10%, iar rănile cu soluții apoase de cloramină 10%; dacă afectată de lewisite, rana se tratează cu soluție de Lugol, iar pielea cu iod), dacă nu se cunoaște - soluție izotonică de clorură de sodiu. Pentru a ameliora manifestările reacției primare, se administrează o tabletă de etaprazină (un antiemetic). Sortarea și asistența ulterioară sunt efectuate în funcție de natura deteriorării mecanice sau termice. Victimele cu leziuni combinate cu radiații de gradul IV rămân pentru terapie simptomatică.

   3. Asistență medicală calificată

      Cei afectați de RV-uri și agenți persistenți sunt trimiși la tratament sanitar complet (spălarea întregului corp cu apă și săpun). Majoritatea sunt victimele cu șoc de severitate diferită, care va servi drept bază pentru triaj.

      O caracteristică importantă este atitudinea față de tratamentul chirurgical primar al rănilor. La cei afectați de RV și OV, această operațiune aparține măsurilor nu din a treia, ci din a doua etapă, deoarece întârzierea va duce la o agravare a efectelor negative ale acestor substanțe. Debridarea chirurgicală primară are ca scop nu numai prevenirea dezvoltării infecției plăgii, ci și îndepărtarea VD și OM de pe suprafața plăgii.

      În cazul unei leziuni combinate de radiații moderate până la severe, suturile primare sunt aplicate pe orice rană după tratamentul chirurgical primar.

      Acest lucru se datorează faptului că este necesar să se obțină vindecarea primară înainte de debutul bolii de radiații. Excizia extinsă a țesuturilor moi în timpul tratamentului chirurgical ajută la reducerea riscului de complicații infecțioase cu această tactică.

   4. Asistență medicală de specialitate

Acordarea de îngrijiri medicale de specialitate victimelor cu politraumatism se realizează în funcție de leziunea dominantă. Ajutorul este oferit în toate perioadele de boală traumatică, lupta împotriva complicațiilor rănilor iese în prim-plan, iar în viitor - problemele de reabilitare a pacientului.

Întrebări pentru autocontrol

Care dintre următoarele leziuni sunt clasificate ca fiind combinate?

a) fractură închisă a femurului drept, fractură deschisă a femurului stâng și tibiei; b) arsura de gradul II a antebratului, fractura de radius intr-un loc tipic;

c) fractura coastelor IV-VI pe dreapta, comoţie cerebrală; d) fractura oaselor pelvine cu afectarea vezicii urinare.




Indicați severitatea leziunii prin radiații combinate la o victimă cu o fractură închisă a humerusului și iradiere la o doză de 2,5 Gy.

a) gradul I (ușor);

b) gradul II (moderat); c) gradul III (grav);

d) gradul IV (extrem de sever).




Precizați leziunile în care fractura osului pelvin este dominantă. a) fractura osului pubian, fractura femurului în treimea medie;

b) Fractură pelviană de tip Malgenya, ruptură splenică;

c) luxație centrală a șoldului, fractură a colului humerusului; d) Fractură pelviană tip Malgenya, arsura mâinii de gradul III-IV; e) ruptura simfizei, hematom intracranian.




Care dintre următoarele este inclusă în domeniul de aplicare a primului ajutor medical pentru leziuni combinate cu radiații?

a) transfuzie de sânge preventivă; b) tratament sanitar parțial;

c) tratament sanitar complet;

d) tratamentul chirurgical primar al plagii;

e) administrarea de antidoturi, antibiotice si ser antitetanic.




În ce perioadă de radiație este indicat să se efectueze operații asupra victimelor (dacă este indicat)?

a) în perioada latentă; b) în perioada de vârf;

c) în perioada inițială; d) nu sunt permise operațiuni.

Este permisă aplicarea unor suturi primare pe o rană împușcată a coapsei în cazul unei leziuni combinate cu radiații de severitate moderată?

a) admisibil numai în absența unei fracturi prin împușcătură; b) admisibil numai în cazul unei plăgi traversante;

c) acceptabil în toate cazurile;

d) este inacceptabilă în orice caz.




Atunci când se acordă ce tip de îngrijire medicală este mai întâi necesar să se îndepărteze bandajul de protecție de la o victimă cu o rană de țesut moale a umărului (fără simptome de sângerare în curs) și deteriorarea agenților organofosforici?

a) primul ajutor;

b) primul ajutor; c) asistență calificată; d) asistenta de specialitate.




Unde ar trebui trimisă o victimă cu o leziune complicată a coloanei lombare și leziune prin radiații la o doză de 4 Gy pentru a oferi îngrijiri medicale calificate?

a) anti-şoc; b) la sala de operatie;

c) la compartimentul de prelucrare specială; d) la spital.

Răspunsuri la întrebări pentru autocontrol

Capitolul 2. 1 - b; 2 -c, d; 3 - b, c; 4 - b, c; 5 -a, c, d, e; 6 -c, d; 7 -g.

Capitolul 4. 1 - b; 2 -a, b, c, d, e; 3 -a, c, d; 4 -c; 5 -c; 6 -c; 7 - b, c, d, d; 8-b; 9-6; 10 -a, b, d. Capitolul 5. 1 -b, d, e; 2 - b, d; 3 - b, d, d; 4 -a, c.

Capitolul 6. 1 - b, c; 2 -c, d; 3 -g; 4 -c; 5 -a, c, d; 6-b; 7 -c; 8 -c; 9 – a, c; 10 -b. Capitolul 7. 1 -a, b; 2 -d, e; 3 -c, d; 4 -c, d; 5 - b, d; 6-6.

Capitolul 8. 1 -d, d; 2 -a; 3 -g; 4 - b, c, d; 5 -c; 6 -c; 7 -a; 8 -a, v.

Capitolul 9. 1 -a, c, d; 2-6; 3 -g; 4 -d; 5 -a, d; secolul al VI-lea

Capitolul 10. 1 -a; 2 -g; 3 -a, b, c; 4 -c; 5 -a, d; 6 - b, c, d; 7 -a, b, c; 8-6, c. Capitolul 11. 1 - b, d, d; 2 - b, d; 3 -g; 4 -a; 5 -g.

Capitolul 12. 1 -6; 2 -a, d; 3 - in; 4 -a; 5 B.

Capitolul 13. 1 -c, d; 2 -a, b, c, d, e; 3 - in; 4 - b, c; 5 -c; 6 -a, c; 7 -a, b, d. Capitolul 14. 1 -d; 2 - b, c, d; 3 -b; 4 -a, c; 5 inchi