Rendgenska diferencijalna dijagnoza traumatskih i malignih kompresivnih prijeloma kralježaka. Vrijeme zacjeljivanja prijeloma rebara

Kao rukopis, Elena Andreevna KIREEVA FORENZIČKO ODREĐIVANJE UDALJENOSTI PRIJELOMA REBARA 14.00.24. – Sudska medicina Sažetak disertacije za stjecanje znanstvenog stupnja kandidata medicinske znanosti Moskva 2008. Rad je obavljen u državnoj instituciji 3 tanatološke “Ruski centar Odjel federalnog sudsko-medicinskog ispitivanja Roszdrava”. Znanstveni voditelj: doktor medicinskih znanosti, prof. V.A. Klevno Službeni protivnici: počasni znanstvenik RSFSR-a, doktor medicinskih znanosti, profesor V.N. Kryukov, kandidat medicinskih znanosti O.V. Lysenko Vodeća ustanova: Vojnomedicinska akademija nazvana po. CM. Kirov Obrana disertacije održat će se 10. travnja 2008. u 13-00 sati na sastanku Disertacijskog vijeća D 208.070.01 u Federalnoj državnoj ustanovi "Ruski centar" sudsko-medicinski pregled Roszdrav" (125284, Moskva, Polikarpova ulica, zgrada 12/13). Disertacija se može naći u knjižnici Savezne državne ustanove “Ruski centar za sudskomedicinsko ispitivanje Roszdrava.” Sažetak je poslan 6. ožujka 2008. Znanstveni tajnik disertacijskog vijeća, kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor O.A. Panfilenko 4 Opće karakteristike rada Relevantnost istraživanja Jedno od gorućih pitanja u sudskoj medicini je utvrđivanje vijeka trajanja i trajanja mehaničke ozljede (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov et al, 2007). Većina istraživanja u ovom smjeru posvećena je proučavanju reaktivne promjene mekih tkiva i unutarnji organi(A.V. Permjakov, V.I. Viter, 1998., V.S. Čelnokov, 1971., 2000.). Procjena životnog vijeka i trajanja prijeloma kostiju pomoću rendgenskih zraka (S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M.O. Solovyova, 1995., P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001., A.V. Kovalev, A.A. Rubin, 2004.), histološki (I.I. Angelov, 1902.). , A. V. Saenko i dr., 1996, 1998, 2000, T. K. Osipenkova, 2000, Yu. I. Pigolkin, M. N. Nagornov, 2004), elektronskomikroskopske (L. Harsanyi, 1976, 1981, V. A. Klevno, 1994) i biofizičke metode. (A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, V.F. Kovbasin, 1984), posvećen pojedinačnim djelima. Većina navedenih radova su opisi rezultata preliminarnih istraživanja i nisu prikladni za praktičnu upotrebu (L. Harsanyi, 1976, 1981, A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M O. Solovyova, 1995, A. V. Saenko i sur., 1996, 1998). Preostali radovi nisu dovoljno detaljni, a njihova praktična primjena je teška (L. Adelson, 1989., R. Hansmann i sur., 1997., S. Bernatches, 1998., P. Di-Ninno i sur., 1998., C. Hernandez -Cueto, 2000). Za utvrđivanje intravitalnosti fraktografskom metodom proučavani su tragovi dinamičkog klizanja na prijelomnoj površini fragmenata rebara; morfološke promjene površine prijeloma tijekom aktivnog disanja (I.B. Kolyado, 1991., V.A. Klevno, 1991., V.A. Klevno, 1994.), međutim ova metoda nije korištena za određivanje starosti. Dakle, pitanje određivanja starosti prijeloma nije dovoljno proučeno, a njegovo rješavanje moguće je sveobuhvatnom analizom promjena koje se događaju u biotribološkom sustavu, a to je prijelom rebra, uz nastavak disanja, kao i razviti kriterije za dijagnosticiranje starosti prijeloma rebara. Svrha studije je razviti kriterije za sudske medicinska dijagnostika starost prijeloma rebara. Za postizanje ovog cilja postavljeni su sljedeći zadaci: 1. Provođenje kvalitativna analiza patomorfološke promjene u području krajeva ulomaka i okolnih mekih tkiva prijeloma rebara različite starosti. 2. Provesti kvantitativnu histomorfološku analizu znakova u području krajeva fragmenata i mekih tkiva prijeloma rebara različite starosti. 5 3. Provedite polukvantitativnu fraktografsku studiju prijeloma rebara kako biste utvrdili morfološke karakteristike, odražavajući njihovu dob. 4. Na temelju rezultata patomorfoloških, histoloških i fraktografskih studija izraditi kriterije za sudskomedicinsku dijagnostiku starosti prijeloma rebara. Znanstvena novost Fraktografskom metodom prvi su put identificirane i polukvantitativno evaluirane fraktografske značajke koje mogu poslužiti kao kriterij za forenzičku dijagnostiku starosti prijeloma rebara; po prvi put je opisana dinamika ovih znakova. Korišten je skup temeljno novih histomorfometrijskih parametara koji odražavaju dinamiku cijeljenja prijeloma. Prvi put su otkrivene značajke nekrotičnih, upalnih i regenerativnih procesa u području prijeloma rebara, koje se sastoje u činjenici da nekrotične promjene tkiva, hemoliza eritrocita, reakcija leukocita i makrofaga, proliferacija fibroblasta i stvaranje granulacijskog tkiva odvijaju se brže, a vaskularna reakcija kasnije nego kod oštećenja drugih lokalizacija i vrsta. Praktični značaj Rezultati disertacije mogu poslužiti za sudskomedicinsku dijagnostiku starosti prijeloma rebara. Na temelju dobivenih podataka razvijen je složena metoda sudsko-medicinsko određivanje starosti prijeloma rebara, uključujući regresijske jednadžbe temeljene na histološkim i fraktološkim karakteristikama, kao i tablicu kvalitativnih karakteristika. Predložena metoda je jednostavna za provedbu, ne zahtijeva posebnu pripremu i predloženu upotrebu skupih forenzičkih potrošnih materijala. omogućuje povećanje točnosti i objektivnosti sudsko-medicinske dijagnoze starosti mehaničke traume prsnog koša. Uvođenje u praksu Rezultati istraživanja uvedeni su u praktične aktivnosti Savezne državne ustanove “Ruski centar za sudsko-medicinska ispitivanja Roszdrava”, u praktične aktivnosti Glavnog državni centar forenzička i forenzička ispitivanja Ministarstva obrane Ruske Federacije; na rad tanatološkog odjela br. 6 Zavoda za forenzičko-medicinski pregled Moskovskog odjela za zdravstvo. 6 Aprobacija rada Materijali disertacije prezentirani su i raspravljani na znanstvenim konferencijama Savezne državne ustanove „RC SME Roszdrav“. Provjera rada održana je 15. studenog 2007. na proširenoj znanstvenoj i praktičnoj konferenciji Savezne državne ustanove “RC SME Roszdrava”. Publikacije 3 objavljene na temu disertacije znanstvenih članaka, od kojih je 1 u časopisu “Sudskomedicinsko vještačenje”. Struktura disertacije Disertacija se sastoji od uvoda, pregleda literature, opisa korištene građe i metoda, 2 poglavlja s rezultatima vlastitog istraživanja, njihove rasprave, zaključka, zaključaka i literature (258 izvora, od čega 236 domaćih). a 22 strana). Tekst je prikazan na 199 stranica računalnog sloga, ilustriran s 33 mikrofotografije, 9 tablica. Glavne odredbe iznesene za obranu: 1. Stupanj ozbiljnosti promjena u kontaktnoj zoni fragmenata rebara, identificiran fraktografskom metodom (tragovi, trenje, brušenje) može se koristiti za forenzičku dijagnostiku starosti prijeloma. 2. Nekrotični, upalni i regenerativne procese u području prijeloma rebra imaju osobitosti da se brže razvijaju nekrotične promjene tkiva, hemoliza eritrocita, reakcija leukocita i makrofaga, stvaranje granulacijskog tkiva i proliferacija fibroblasta, a vaskularna reakcija nastupa kasnije nego kod ozljeda druge lokalizacije i vrste. 3. Razvijena je sveobuhvatna metoda za određivanje starosti nastanka prijeloma rebara, koja se temelji na polukvantitativnoj fraktografskoj, kvantitativnoj i kvalitativnoj histološkoj procjeni znakova starosti ozljede, što omogućuje povećanje točnosti i objektivnosti određivanja starosti ozljede. Materijali i metode istraživanja Materijal istraživanja Kao materijal za istraživanje korištena su 203 (213 prijeloma) rebra i meka tkiva iz područja prijeloma, od kojih je izrađeno 213 koštanih preparata i 179 histoloških isječaka. Materijal je dobiven kao rezultat sekcijske sudsko-medicinske studije 84 leša (59 muškaraca i 25 žena 25-89 godina) s trajanjem ozljede prsnog koša od 30 minuta do 27 dana (prema priloženom EMS listu (vrijeme prijem poziva) i iz rješenja o određivanju sudskomedicinskog vještačenja 7. leša). Uzrok smrti u 8 slučajeva bile su kardiovaskularne i neurološke bolesti, u ostalima mehaničke ozljede. U alkoholiziranom stanju bilo je 25 osoba: 2 žene, 23 muškarca, održavanje etil alkohol u krvi je varirao od 0,739 do 3,2‰, a u mokraći (bubrezi) od 0,5 do 3,3‰, u 6 slučajeva postojao je protokol u medicinskoj dokumentaciji stacionarnog bolesnika. liječnički pregled utvrditi činjenicu konzumiranja alkohola i opijanja sa zaključkom - alkoholiziranost, bez nalaza analize krvi na alkohol. Metoda sekcijskog istraživanja Sudsko-medicinski pregled leševa proveden je na temelju tradicionalnih sekcijskih tehnika (A.I. Abrikosov 1939., G.G. Avtandilov, 1994.). Fraktografska metoda istraživanja Za proučavanje morfologije prijeloma rebara korištena je tehnika I.B. Kolyado i V.E. Yankovsky 1990, zatim je proveo detaljnu studiju površine prijeloma kako bi identificirao stručnjaka - dijagnostički kriteriji životni vijek fraktura rebara (Klevno V.A., 1991., Kolyado I.B., 1991.), korištenjem stereomikroskopa LEICA EZ4D (s x 8x povećanjem), dobiveni podaci su zabilježeni u stupcima: 1. TRAGOVI (predstavljaju tragove dinamičkog međusobnog utjecaja fragmenata rebara s nastavak disanja) (u bodovima): 1 - jedva primjetan (Slika 1) 2 - izražen (Slika 2), 0 - nema (Slika 3); Sl. 1. Neugledne staze (1 bod), ako je ozljeda stara 55 minuta; x8 sl.2. Izraženi tragovi (2 boda), jedva primjetne sjajne ogrebotine (1 bod) kada je ozljeda stara 5 sati i 40 minuta; x 8 2. RUBI (ili sjajno područje - dio koštanog tkiva uglačan do sjaja. Sjajna područja nastaju u područjima stvarnog kontakta i nalaze se izolirano jedno od drugog, kako na površini prijeloma, tako iu području ​rubna područja fragmenata, ovisno o njihovim uvjetima početnog klizanja.) zabilježena je prisutnost i izraženost sjajnih područja (u točkama): 3 – maksimalno izraženo (Sl. 4), 2 – izraženo (Sl. 3), 1 – jedva primjetan (slika 2), 0 – nema; 8 sl.3. Jako trljanje (2 boda) kada je ozljeda stara 3 dana; x8 sl.4. Najizraženije trenje (3 boda) kada je ozljeda stara 7 dana; x8 3. BRUŠENJE (Brusenje ruba loma nastaje kao posljedica brisanja i zaglađivanja jednog ruba loma spajanjem više područja jedno s drugim zbog povećanja površine stvarnog kontakta.): 3 - maksimalno izražen (slika 7), 2 - izražen (slika 6), 1-neupadljiv (slika 5), ​​0-br. sl.5. Lagano brušenje (1 bod) površine prijeloma kada je ozljeda bila stara 19 sati i 20 minuta; x8 sl.6. Izraženo brušenje (2 boda) površine prijeloma kada je ozljeda stara 5 dana; x8 sl.7. Najizraženije brušenje (3 boda) površine prijeloma kada je ozljeda stara 6 dana; x8 9 Mikroskopska metoda pregleda Meka tkiva iz područja prijeloma uzeta su iz područja susjednih neoštećenih tkiva. Uzorci su fiksirani u 10% otopini neutralnog formalina i podvrgnuti standardnom parafinskom vosku (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996.). Parafinski rezovi debljine 5-10 µm obojeni su hematoksilinom i eozinom i Weigertom. Kost je najprije dva tjedna dekalcificirana u 7% otopini dušične kiseline, zatim je isprana u tekućoj vodi i također podvrgnuta standardnom parafinskom ulijevanju, nakon čega je uslijedilo hematoksilin-eozin i Weigertovo bojanje presjeka. Primijenili smo niz novih metodoloških principa: 1. proučavanje svih reakcija povezanih s krvnim žilama (pletora, leukostaza i dijapedeza bijelih krvnih stanica) posebno za arterije, vene i kapilare, 2. uzimajući u obzir broj posuda svake vrste u preparatu pri procjeni s njima povezanih reakcija, 3. standardizaciju svih kvalitativnih i semikvantitativnih pokazatelja u obliku jasnih unificiranih definicija svakog od njih, 4. procjenu ne samo vrijeme pojave, ali i vrijeme maksimalnog razvoja i nestanka svakog znaka, 5. kvantitativna procjena svih faza migracije bijelih krvnih stanica (staza, prolaz kroz stijenku, perivaskularna lokacija, perivaskularni klasteri, spojnice, tragovi, klasteri na granici krvarenja) zasebno, 6. kvantitativna procjena broja bijelih krvnih zrnaca ne samo na granici krvarenja, već iu njegovom debljem dijelu, 7. kvantitativna procjena parametara kao što su stupanj hemolize i debljina periosta. , 8. analiza svih opažanja koja se ne uklapaju u opće obrasce, kako bi se utvrdio njihov broj i razlozi povećanja ili smanjenja reakcije koja se proučava. Preparati su proučavani mikroskopom CETI Belgium. Studije su provedene u svim vidnim poljima histološkog presjeka, osim brojanja stanica u debljini i na granici krvarenja; ovi su znakovi promatrani u jednom vidnom polju. Znakovi – područje histološkog presjeka; broj arterija, vena, kapilara; broj punokrvnih arterija, vena, kapilara; broj praznih arterija, broj arterija sa spazmom, broj kolabiranih vena, kapilara; Opisani su spojevi tragova, fibrin, hemoliza, nekroza, razgradnja leukocita, vaskularna proliferacija, praznine, periost i izmjereni pri povećanju od 100x, ostali znakovi pri povećanju od 400x. 10 Na temelju primarnih podataka dobivene su sljedeće izračunate karakteristike: 1. OMJER BROJA NEUTROFILA PO LUMENU ARTERIJA, VENA, KAPILARA I BROJA ŽILA (ukupan broj neutrofila u lumenima arterija, vena, kapilara). / prema ukupnom broju arterija, vena, kapilara) 2. OMJER KOLIČINE MAKROFAGOVA PO LUMENU ARTERIJA, VENA, KAPILARA PREMA BROJU ŽILA (ukupan broj makrofaga u lumenima arterija, vena, kapilara / po ukupnom broj arterija, vena, kapilara) 3. ODNOS BROJA LIMFOCITA PO LUMENU ARTERIJA, VENA, KAPILARA I BROJU ŽILA (ukupan broj limfocita u lumenima arterija, vena, kapilara / po ukupnom broju arterija, vene, kapilare) 4. OMJER BROJA NEUTROFILA U STIJENCI ARTERIJA, VENA, KAPILARA I BROJA ŽILA (ukupan broj neutrofila u stijenci arterija, vena, kapilara / na ukupan broj arterija, vena, kapilara) ) 5. ODNOS BROJA MAKROFAGA U STIJENCI ARTERIJA, VENA, KAPILARA PREMA BROJU ŽILA (ukupan broj makrofaga u stijenci arterija, vena, kapilara / po ukupnom broju arterija, vena, kapilara) 6. OMJER BROJA LIMFOCITA U STIJENCI ARTERIJA, VENA, KAPILARA PREMA BROJU ŽILA (ukupan broj limfocita u stijenci arterija, vena, kapilara / prema ukupnom broju arterija, vena, kapilara) 7. OMJER BROJ NEUTROFILA UZ ARTERIJE, VENE, KAPILARE PREMA BROJU ŽILA UDOV (opći broj neutrofila uz stijenke arterija, vena, kapilara / po ukupnom broju arterija, vena, kapilara) 8. OMJER BROJA MAKROFAGEA U BLIZINI ARTERIJE, VENE, KAPILARE PREMA BROJU ŽILA (ukupan broj makrofaga uz stijenke arterija, vena, kapilara / po ukupnom broju arterija, vena, kapilara) 9. ODNOS BROJA LIMFOCITA UZ ARTERIJE, VENE, KAPILARE PREMA BROJ ŽILA (ukupan broj limfocita uz stijenke arterija, vena, kapilara / prema ukupnom broju arterija, vena, kapilara) 10. ODNOS BROJA FIBROBLASTA UZ ARTERIJE, VENE, KAPILARA I BROJA ŽILA (ukupan broj fibroblasta u blizini arterija, vena, kapilara / po ukupnom broju arterija, vena, kapilara) 11. UDIO PUNOKRVNIH, PRAZNIH, SPAZMIRANIH ARTERIJA (broj punokrvnih, praznih, grčevitih arterija / po ukupnom broju arterije) 11 12. UDIO PUNOKRVNIH, ZAPOSLENIH, SAKUPLJENIH VENA (broj punokrvnih, praznih, kolabiranih vena / po ukupnom broju vena) 13. UDIO PUNOKRVNIH, PRAZNIH, ZBIJENIH KAPILARA (broj punokrvnih, praznih) , kolabirane kapilare / po ukupnom broju kapilara). Statistička metoda U procesu prikupljanja informacija izrađena je računalna baza podataka temeljena na programu Microsoft Access-97. Mnogi od naših parametara bili su rangiranja jer su predstavljali procjene značajki u bodovima. Drugi su imali distribuciju drugačiju od normalne. Stoga je provedena multivarijatna korelacijska analiza dobivenih podataka prema Spearmanu. Proučavanje korelacije fraktografskih znakova s ​​trajanjem ozljede provedeno je za cijeli raspon trajanja posttraumatskog razdoblja, a histomorfološki proučavani slučajevi dodatno su podijeljeni u raspone od 30 minuta do 27 dana i od 30 minuta do 1 dana, a korelacijska analiza također je provedena na svakom pojasu zasebno. Nakon odabira parametara koji su najsnažnije korelirali s trajanjem ozljede, provedena je i multivarijatna analiza. regresijska analiza, što je rezultiralo regresijskim jednadžbama koje se mogu koristiti za određivanje trajanja ozljede. Na statistička istraživanja koristi se: - operativna ljuska Microsoft Windows XP Professional 2002; - softverski alat za Statistička analiza SPSS za Windows v.7.5 (SPSS Inc.). Rezultati istraživanja Rezultati fraktografskih istraživanja Tragovi su najviše rani znak dinamičko klizanje fragmenata kosti, koje je prema našim podacima jasno vidljivo 30 minuta nakon ozljede i može se promatrati do kraja 1 dana. Prisutnost tragova u nedostatku drugih znakova dinamičkog klizanja ukazuje da je posttraumatsko razdoblje staro do 5 sati. Od 5 sati do 1 dana, tragovi se otkrivaju samo u kombinaciji sa sjajnim područjima. Ova kombinacija se može pojaviti ranije, počevši 30 minuta nakon ozljede. Dakle, nepostojanje sjajnih područja dokazuje da je ozljeda bila mlađa od 5 sati, ali njihova prisutnost ne znači da je posttraumatsko razdoblje bilo duže od ove vrijednosti. Počevši od 70 minuta do 24 sata, može se promatrati kombinacija tragova i s brušenjem ruba prijeloma. Prvo blago trljanje (sjajna područja, 1 bod) pojavljuje se nakon 30 minuta starosti ozljede. Njihova slaba izraženost može se promatrati do 8 dana, 12 značajno izraženih sjajnih područja (2 boda) otkriveno je kada je ozljeda stara od 3 do 27 dana. Sjajna područja vidljiva golim okom (bez mikroskopa - 3 točke) zabilježili smo u razdoblju od 6 do 27 dana. Poliranje (slabo izraženo - 1 bod) promatrano je zajedno s tragovima i trljanjem; u razdoblju od 1 sat 20 minuta do 7 dana, slabo izraženo trljanje (1 bod) kombinirano je s blagim brušenjem (1 bod). Izrazito brušenje (2 boda) zabilježili smo u rasponu trajanja ozljede od 19,3 sata do 11 dana, uvijek s jednako izraženim sjajnim područjima, kako na površini tako i na rubu prijeloma. Škripanje ruba prijeloma, vidljivo golim okom (3 točke), uočeno je u razdoblju od 6 do 16 dana nakon ozljede i uvijek je praćeno jednako izraženim trljanjem (3 točke) i potpuna odsutnost tras (0 bodova). Znakovi dinamičkog klizanja su slabije izraženi: - kod nepotpunih prijeloma; - na drugoj strani prsa gdje je slomljeno velika količina rebra; - na gornjim (od 1 do 2 rebra) i donjim rebrima (počevši od 7); - za prijelome koji se javljaju na granici koštanog i hrskavičnog tkiva. Primjena multivarijatne korelacije i regresijska analiza znakovi (fraktografski i histološki) starosti ozljede, uzimajući u obzir čimbenike koji utječu na dinamiku cijeljenja, a time i težinu znaka, omogućili su izradu kriterija za starost prijeloma rebara. Utvrđeno je da sljedeće fraktografske značajke imaju najveće korelacijske koeficijente s trajanjem ozljede u cijelom proučavanom rasponu trajanja posttraumatskog razdoblja: tragovi, trljanja, brušenje, kotrljanje. Na temelju njih razvijen je ekspertni model za određivanje trajanja prijeloma rebara u obliku regresijske jednadžbe (br. 1) oblika: T=k0+k1 R1+k2R2+k3 R3, gdje je T predviđena trajanje oštećenja u minutama; k0, k1, k2, k3 - koeficijenti regresije izračunati pri proučavanju površine prijeloma rebra s poznatom poviješću oštećenja, gdje je k0 = -1359, 690; kl=3,694; k2=1538,317; k3=3198,178; R1, R2, R3, - ozbiljnost svojstva u točkama, gdje R1 - tragovi, R2 - trljanja, R3 brušenje. Dakle, T= -1359,690+3,694R1+1538,317 R2+3198,178 R3, (koeficijent korelacije za ovaj model r = 0,736, standardna pogreška 3198.73, značaj str< 0,001). 13 Результаты гистологического исследования. По нашим данным, реакция организма на перелом ребер в динамике развертывается na sljedeći način. Povećana opskrba krvlju arterija, vena i kapilara razvija se unutar 1 sata nakon ozljede prsnog koša, ali u arterijama pletora traje do 7 sati, u kapilarama do 6 sati, a u venama samo do do 1,5-2 sata. U posttraumatskom razdoblju od 1. do 27. dana ponovno se povećava vaskularna punoća: vene - od 7 do 11 dana nakon ozljede, arterije - od početka drugog dana do 8 dana nakon ozljede, kapilare - od 7 do 16 dana nakon ozljede. ozljeda. Hemoliza crvenih krvnih zrnaca može započeti već pola sata nakon ozljede i pojačava se s produljenjem posttraumatskog razdoblja. Kada je ozljeda starija od 10 dana, dolazi do hemolize u gotovo 100% crvenih krvnih stanica koje se nalaze u području krvarenja. Nekroza mišića, masnog tkiva, vezivnog i koštano tkivo razvija se otprilike 1 sat nakon ozljede. Reakcija leukocita na prijelom rebra može se karakterizirati na sljedeći način. Povećanje broja neutrofila u krvnim žilama i njihov rubni položaj primjetan je već 30 minuta nakon ozljede (u kapilarama - nakon 1 sata), ali u arterijama doseže najveću težinu u razdoblju od 1 do 3 sata, u kapilarama - do 3-4 sata, u venama oko 5-7 sati nakon ozljede. Dijapedeza neutrofila u tkivu počinje već kada je ozljeda stara 35 minuta, a najizraženija je u arterijama, gdje se sat vremena nakon ozljede stvaraju leukocitne sprege i tragovi. U arterijama završava nakon 12 sati, u stijenkama vena nakon 4,5 sati, a u stijenkama kapilara nakon 2 sata. Perivaskularno, neutrofili se nalaze u blizini vena do 6 sati nakon ozljede, u blizini kapilara do 11 sati, a u blizini arterija, pojedinačni neutrofili i perivaskularne spojnice mogu se otkriti čak i 24 sata nakon ozljede. Na granici krvarenja, leukociti se pojavljuju najranije 1 sat nakon ozljede. Njihov broj doseže maksimum u razdoblju od 6 do 24 sata, a od 16 sati već se može pratiti val leukocita. Istovremeno se mogu vidjeti više tragova leukocita koji idu od žila do krvarenja. Kada je ozljeda starija od 1 dana, reakcija leukocita postaje vrlo varijabilna i ovisi o očuvanju reaktivnosti organizma i prisutnosti leukocitoze kao reakcije na gnojno-upalni proces (pneumonija, meningitis i dr.). Ipak, neki obrasci se mogu pratiti. Mala leukostaza u posudama različitih vrsta može se otkriti do 11 (kapilare), 16 (vene) i 27 dana (arterije). Leukodijapedeza je, međutim, odsutna ili je beznačajna od 2. dana - u obliku pojedinačnih stanica i samo kroz arterije. Pojedinačni neutrofili u blizini krvnih žila mogu se otkriti do 27 dana nakon ozljede, ali spajanje leukocita u preparatima s trajanjem ozljede dulje od 1-14 dana nije otkriveno. Tragovi leukocita prestaju se uočavati kada je ozljeda starija od 2 dana. Broj leukocita se može odrediti do 5-10 dana. Kasnije se mogu otkriti samo pojedinačni neutrofili u debljini granulacijskog tkiva formiranog na mjestu krvarenja, ali ne i na granici. Razgradnja leukocita počinje kada je ozljeda starija od sat vremena i traje do 14 dana, nakon čega se prestaje otkrivati ​​zbog slabljenja reakcije leukocita. Prvog dana mogu se uočiti samo pojedinačni monociti u lumenima krvnih žila. Reakcija monocita postaje jasna (u obliku povećanja njihovog broja u lumenima vena) ne prije 4-6 sati nakon ozljede, a ne u svim slučajevima. Dijapedeza monocita u tkivu može započeti već 1 sat nakon oštećenja u arterijama, a tek nakon 4 sata u ostalim žilama. Glavnina monocita izlazi iz krvi u tkiva kroz arterije. Pojava pojedinačnih makrofaga na rubu krvarenja iu njegovoj debljini također se primjećuje unutar 1 sata nakon ozljede, ali njihov broj polako raste, a njegov blagi porast postaje vidljiv tek do kraja 1 dana. Monociti se nakupljaju u krvnim žilama (uglavnom arterijama) uglavnom tijekom razdoblja od 5 do 10 dana. Za vene je taj interval duži - od 2 do 14 dana - ali je reakcija monocita u njima manje postojana. Diapedeza monocita opaža se uglavnom u razdoblju od 2-6 dana. Kasnije se u blizini krvnih žila mogu naći samo pojedinačni makrofagi ili ih uopće nema. Prema tome, od 5 do 10 dana nakon ozljede, najveći broj makrofaga nalazi se u debljini krvarenja, a od 2 do 7 dana - na njegovoj granici. Tijekom prvog dana, reakcija limfocita na ozljedu je beznačajna i nije uvijek otkrivena. Međutim, prvi limfociti koji izlaze iz žila u tkivo mogu se otkriti unutar 1 sata nakon ozljede. Do kraja 1 dana, pojedinačni limfociti su jasno vidljivi na granici krvarenja iu njegovoj debljini. Dijapedeza limfocita manje je intenzivna od ostalih krvnih stanica, odvija se uglavnom kroz arterije i manjim dijelom kroz vene u razdoblju od 1 do 10-11 dana nakon ozljede, a maksimum doseže oko 5 dana. Na granici krvarenja iu njegovoj debljini limfociti se pojavljuju također 1 dan nakon ozljede, dosežu maksimum za 5 dana, a kada je ozljeda starija od 10 dana prestaju se otkrivati ​​na granici i postaju malobrojni. broja ili potpuno nestati u debljini krvarenja. Ponovljeni valovi povećane dijapedeze limfocita mogući su u promatranjima s trajanjem traume od 14 i 27 dana, ali ih je zbog rijetkosti takvih slučajeva nemoguće objasniti. Nema pouzdanih znakova proliferacije fibroblasta ili drugih manifestacija regeneracije u slučajevima s ozljedom starom do 24 sata. 15 Proliferacija fibroblasta događa se uglavnom oko arterija (5-10 dana nakon ozljede) i u vezivno tkivo u debljini krvarenja (počevši od 3 dana nakon ozljede). Na granici krvarenja pojedinačni fibroblasti pojavljuju se najranije 3 dana nakon ozljede, a nakon 7 dana nakon ozljede više se ne mogu otkriti. Nasuprot tome, broj fibroblasta u debljini krvarenja raste kako se razvija granulacijsko tkivo. Debljina periosta može se povećati na 3 stanice nakon 35 minuta nakon ozljede i nastavlja se povećavati do 27 dana, međutim, ne postoji izravna povezanost između trajanja ozljede i broja slojeva kambijalnih stanica u periostu. Granulacijsko tkivo u obliku nakupina tankostijenih žila, između kojih se nalaze makrofagi, limfociti i fibroblasti, nađeno je od ozljede od 5 do 27 dana. Dakle, stvaranje granulacijskog tkiva počinje već 5 dana nakon ozljede. Riža. 8. Stvaranje hrskavice, trajanje ozljede 8 dana x200 Sl. 9. Nastanak ozljede 16 dana x 200 hrskavice, dob Kada je ozljeda starija od 9 dana, uočava se proliferacija hondrocita u području prijeloma, te se razvija hrskavičnog tkiva otkriva se kada je ozljeda stara i posttraumatsko razdoblje traje 27 dana (sl. 8-9). Istraživanja su pokazala da najveće korelacijske koeficijente s trajanjem ozljede u cijelom proučavanom rasponu trajanja posttraumatskog razdoblja imaju sljedeći znakovi: udio punokrvnih arterija, udio kolabiranih vena, broj makrofaga , limfociti i fibroblasti u blizini arterija i vena, broj makrofaga u blizini kapilara, broj makrofaga, limfocita i fibroblasta u debljini krvarenja, broj makrofaga na rubu krvarenja, prisutnost i jačina fibrinskih naslaga , vaskularna proliferacija. 16 Na temelju njih razvijen je ekspertni model za određivanje trajanja prijeloma rebara u vremenskom razdoblju od 30 minuta do 27 dana u obliku regresijske jednadžbe (br. 2): T=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+ k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7; gdje je T predviđeno trajanje oštećenja u minutama; k1,k2,k3,…. k8 – regresijski koeficijenti izračunati iz histološkog pregleda pojedinaca s poznatom poviješću ozljede prsnog koša; Q1 – broj makrofaga u blizini arterija; Q2 – broj fibroblasta u blizini arterija; Q3 - broj fibroblasta u blizini vena; Q4 – broj makrofaga u debljini krvarenja; Q5 – broj limfocita u debljini krvarenja; Q6 – stupanj gubitka fibrina; Q7 – stupanj manifestacije proliferacijskih posuda; Dakle, trajanje ozljede u minutama može se odrediti sljedećom formulom: T=711,241+158,345Q1+277,643Q2+331,339Q3-7,899Q483,285Q5+681,551Q6+4159,212Q7, (koeficijent korelacije za ovaj model r = 0,877, standardna pogreška 2783,82, značajnost str< 0,001). С учетом того, что reakcija leukocita povećava se uglavnom u prvom danu nakon ozljede; za diferencijalnu dijagnozu pokušali smo detaljnije proučiti ovaj vremenski interval. Na temelju podataka korelacijske analize utvrđena je jaka korelacija između trajanja mehaničke ozljede rebara (do 1 dan) i težine nakupljanja i razgradnje leukocita, kao i postotka hemolize eritrocita, udio punokrvnih kapilara, broj makrofaga u debljini krvarenja i umjerena korelacija između trajanja mehaničke traume prsnog koša i omjera broja neutrofila i makrofaga u blizini arterija prema broju tih žila. u preparatu, omjer broja neutrofila i makrofaga u blizini kapilara prema broju ovih žila u preparatu, broj limfocita u debljini krvarenja, broj makrofaga na granici krvarenja. Na temelju njih razvijen je ekspertni model za određivanje trajanja prijeloma rebara u vremenskom razdoblju od 30 minuta do 24 sata u obliku regresijske jednadžbe (br. 3): T=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4 +k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9 +k11G10+k12G11; gdje je T predviđeno trajanje oštećenja u minutama; k1,k2,k3,…. k12 – regresijski koeficijenti izračunati iz histološkog pregleda pojedinaca s poznatom poviješću ozljede prsnog koša; 17 G1 – omjer broja neutrofila u blizini arterija prema broju arterija; G2 – omjer broja makrofaga u blizini arterija prema broju arterija; G3 – udio punokrvnih kapilara; G4 – omjer broja neutrofila u blizini kapilara prema broju kapilara; G5 – omjer broja makrofaga u blizini kapilara prema broju kapilara; G6 – stupanj ozbiljnosti leukocita osovine; G7 – broj makrofaga u debljini krvarenja; G8 – broj limfocita u debljini krvarenja; G9 – broj makrofaga na granici krvarenja; G10 – postotak hemoliziranih eritrocita; G11 – stupanj uništenja leukocita; Dakle, T=-8,311+86,155 G1-636,281 G2-72,130 G3+49,205 G4+610,529 G5+148,154 G6+18,236G7-12,907G8+9,446G9+x,488G10+61,029G11, (koeficijent korelacije za ovog modela r = 0,819, standardna greška 174,05, značajnost str< 0,001). Результаты нашего исследования показывают принципиальную возможность установления давности травмы ребер по комплексу количественных и полуколичественных гистологических показателей с помощью разработанного нами уравнения регрессии. На основе параметров, полученных обоими методами (гистологическим и фрактографическим) была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№4): Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001); где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; G1 , G2, G8, G9 - выраженность признака в баллах, где G1 – трасы, G2 – зашлифованность, G8 – фибрин, G9 – выраженность сосудов пролиферации, G3 – общее количество макрофагов около артерий к числу артерий, G4 - общее количество фибробластов около артерий к числу артерий, G5 – общее количество фибробластов около вен к числу вен, G6 – количество макрофагов в толще кровоизлияния, G7 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; 18 Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=695,552-24,265G1+1144,272G2+224,902G3+2398,025G4+3913,304G5-0,654G6189,837G7 +1151,347G8+2523,297G9. Полученные результаты убедительно доказывают эффективность фрактографического и гистологического исследования переломов ребер в качестве объективного основного метода при судебно-медицинской диагностике давности переломов ребер и дифференциальной диагностике прижизненности переломов ребер, в случаях, когда получение травмы произошло в условиях неочевидности. Выводы 1. Выявляемые фрактографическим методом изменения отломков ребер в зоне контакта (трасы, натиры, зашлифованность) могут использоваться для судебно-медицинской диагностики давности переломов. 2. Обнаруживается сильная корреляция давности переломов ребер со степенью выраженности натиров и зашлифованности и корреляционная зависимость srednji stupanj između trajanja ozljede i težine simptoma. 3. Fraktološki znaci starosti slabije su izraženi kod nepotpunih prijeloma, na onoj strani prsnog koša gdje je slomljeno više rebara, na gornjim (1 do 2) i donjim rebrima (počevši od 7), s nekim usitnjenim i kosim poprečnim prijelomima, s prijelomima koji prolaze duž parasternalne linije i na granici koštanog i hrskavičnog tkiva. 4. Značajke nekrotičnih, upalnih i regenerativnih procesa u području prijeloma rebara su da se brže razvijaju hemoliza eritrocita, leukocitarne i makrofagne reakcije, nekrotične promjene tkiva, proliferacija fibroblasta i stvaranje granulacijskog tkiva te dolazi do vaskularne reakcije. kasnije nego kod oštećenja drugih lokalizacija i vrsta. 5. Prvog dana nalazi se jaka korelacija s trajanjem ozljede za sljedeće histološke parametre: postotak hemolize crvenih krvnih stanica, udio punokrvnih kapilara, prosječan broj neutrofila u blizini arterija i kapilare, broj neutrofila na granici krvarenja u vidnom polju x400, jačina raspadanja leukocita, prosječan broj makrofaga oko arterija i blizu kapilara, broj makrofaga na granici krvarenja u x400 vidno polje, broj makrofaga i limfocita u debljini krvarenja u vidnom polju x400. 6. U cijelom rasponu trajanja ozljede nalazi se jaka korelacija s trajanjem ozljede rebara za sljedeće histološke parametre: udio 19 punokrvnih arterija, udio kolabiranih vena, prosječan broj makrofaga, limfocita i fibroblasti u blizini arterija i vena, prosječan broj makrofaga u blizini kapilara, broj makrofaga, limfocita i fibroblasta u debljini krvarenja u vidnom polju x400, broj makrofaga na granici krvarenja u polju x400 prikaz, prisutnost i priroda naslaga fibrina, ozbiljnost vaskularne proliferacije. 7. Predložena je sveobuhvatna metoda za sudsko-medicinsko određivanje starosti prijeloma rebara, koja uključuje regresijske jednadžbe temeljene na histološkim i fraktološkim karakteristikama, kao i tablicu kvalitativnih histološke karakteristike. Praktične preporuke 1. Za sudsko-medicinsku dijagnostiku starosti prijeloma rebara preporuča se korištenje sveobuhvatne fraktološke studije područja prijeloma i histološkog pregleda kosti i mekog tkiva iz zone prijeloma. 2. Budući da se nastanak znakova intravitalnog podrijetla prijeloma rebara temelji na procesima trenja, potrebno je prilikom preparacije isključiti grube manipulacije u području prijeloma: - slomljena rebra uklanjaju se u cijelosti disekcijom međurebarnih prostora i izolacijom. njihove glave, i obilježene su; - uklonjeni prijelomi rebara zajedno s mekim tkivima prethodno se stave najmanje tri dana u 10% otopinu neutralnog formalina; - fiksirani fragmenti rebara se peru od formalina jedan dan u tekućoj vodi i čiste od mekih tkiva skalpelom, bez dodirivanja rubova prijeloma; - rebra se ponovno stave u tekuću vodu 1-2 sata i pažljivo očiste od ostataka periosta, a spužvasta tvar se ispere od krvi; - očišćeni prijelomi se odmašćuju u otopini eterskog alkohola (1:1), suše na sobnoj temperaturi i označavaju. 3. Za više precizna definicija recept je naznačen: - podtip prijeloma i njegove značajke: potpuni ili ne, položaj ravnine prijeloma u odnosu na dužu os rebra; - serijski broj rebra i strana; - lokalizacija prijeloma rebara u odnosu na anatomske linije. Za izravnu mikroskopiju koristi se stereomikroskop (s povećanjem x 8x), koji okreće rub ispod leće mikroskopa kako bi se identificirali znakovi starosti duž rubova (tragovi, ogrebotine, brušenje). Nakon što ih otkrijemo, potrebno je s 20 komadića plastelina učvrstiti rebro na stolu predmeta i nastaviti s pregledom, pazeći na sljedeće točke: - stupanj izraženosti tragova: 2 - izražen, 1 - suptilan, 0 - nijedan; - stupanj ozbiljnosti trljanja: 3 – najizraženiji, 2 – izražen, 1 jedva primjetan, 0 – nikakav; - stupanj ozbiljnosti poliranja: 3 - maksimalno izražen, 2 - izražen, 1 - jedva primjetan, 0 - nikakav. 4. Dobivene rezultate supstituirati u izrađeni ekspertni model za određivanje trajanja prijeloma rebara u obliku regresijske jednadžbe (br. 1). 5. Za histološki pregled znakova starosti ozljede prsnog koša: - meke tkanine iz područja prijeloma uzimaju se s područjem susjednog neoštećenog tkiva. Uzorci se fiksiraju u 10% otopini neutralnog formalina i podvrgnu standardnom parafinskom vosku (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996.); - parafinski rezovi debljine 5-10 mikrona boje se hematoksilinom i eozinom; - kost se dekalcificira u 7%-tnoj otopini dušične kiseline dva tjedna, zatim se opere u tekućoj vodi i također podvrgne standardnom parafinskom vosku, nakon čega slijedi bojenje rezova hematoksilinom i eozinom. 6. Područje histološkog presjeka; broj arterija, vena, kapilara; broj punokrvnih arterija, vena, kapilara, broj praznih arterija, broj arterija sa spazmom, broj kolabiranih vena, kapilara, spojnica, tragova, fibrin (jačina znaka u bodovima: 0-ništa, 1-fibrinske niti , 2-granularni fibrin), hemoliza, nekroza, raspad leukocita (0-ništa, 1-malo, 2-mnogo), vaskularna proliferacija (0nema, 1-malo, 2-mnogo), praznine, periost, opisano povećanjem od 10x , ostali znakovi: broj neutrofila, makrofaga, limfocita u lumenu / u stijenci / u blizini arterija, vena, kapilara, broj fibroblasta u blizini arterija, vena, kapilara, broj neutrofila, limfocita, makrofaga, fibroblasta u debljina / na granici krvarenja - s povećanjem od 40 puta. 7. Na temelju primarnih podataka dobiti izračunate karakteristike (vidi poglavlje “Materijal i metode istraživanja”). 8. Dobivene rezultate zamijeniti u razvijene ekspertne modele za određivanje trajanja prijeloma rebara (u vremenskom razdoblju od 30 minuta do 27 dana br. 2, br. 4 ili vremenskom razdoblju od 30 minuta do 24 sata - br. 3 ). 9. Za točniju sudsko-medicinsku dijagnozu trajanja prijeloma rebara treba koristiti tablicu br. 1 kvalitativnih histoloških znakova koji karakteriziraju trajanje ozljede. 21 Tablica br.1. Kvalitativni histološki znakovi starosti prijeloma rebara. Naziv znaka Mnoštvo arterija Pletemija vena Pletemija kapilara Neutrofili u lumenu arterija Neutrofili u lumenu vena Neutrofili u lumenu kapilara Neutrofili u stijenkama arterija Neutrofili u stijenkama arterija vene Neutrofili u stijenkama kapilara Neutrofili u blizini arterija Neutrofili u blizini vena Neutrofili u blizini kapilara Spajanje leukocita Tragovi leukocita Osovina leukocita Neutrofili na rubu krvarenja Neutrofili u debljini krvarenja Monociti u lumenu arterija Monociti u lumenu vena Monociti u lumenu kapilara Monociti u stijenci arterija Monociti u stijenci vena Monociti u stijenci kapilara Makrofagi u blizini arterija Makrofagi u blizini vena Makrofagi u blizini kapilara Makrofagi na rubu krvarenja Makrofagi u debljini krvnih izljeva limfocita u lumenu arterija Limfociti u lumenu kapilara Limfociti u stijenci arterija Limfociti u stijenci vena Limfociti u stijenci kapilara Limfociti u blizini arterija Limfociti u blizini vena Limfociti u blizini kapilara Limfociti na granica krvarenja Limfociti u dubini krvarenja Nekroza masnog, mišićnog i vezivnog tkiva Hemoliza eritrocita Fibrin Vrijeme pojave simptoma 30 minuta 30 sati 30 minuta 30 sati 30 minuta 30 sati 30 minuta 30 minuta 1 – 6 sati 2 dana 35 minuta 1 sat 1 sat 10 minuta 35 minuta 80 minuta 1 sat 55 minuta 30 minuta 16 sati 1 sat 30 minuta 30 minuta 30 minuta 1 -24 sata 1 sat 10 minuta 16 sati -24 sata a 1 sat 25 minuta 1 sat 3 sata 4 sata 1 sat 1 sat 30 minuta 1 sat - 24 sata 1 sat -24 sata 24 sata i 5 dana 1 sat - 24 sata 35 minuta - 24 sata 5 sati 25 minuta - 24 sata 1 sat 1 dan 1 dan 55 minuta Vrijeme nestanka znaka 7- 24 sata 8-27 dana 6-24 sata 7-27 dana 1-6 sati 16-27 dana 27 dana<= 16 суток >6 sati > 11 dana 2-14 dana 4 sata 40 minuta 2 sata 14 dana preko 6 sati 11 sati >24 sata 2 dana 5-10 dana 10 dana 10 dana do 27 dana 10-27 dana 5 dana 5 dana 5 dana 24 sati 14 dana 27 dana 27 dana >7 dana< 27 суток 1-10 суток 30 минут 1 сутки 10 суток 27 суток 2, 5, 7 суток 1 - 11 суток 2 – 10 суток 24 часа, 14 и 27 суток 10 суток < 10 суток 27 суток 22 Пролиферация фибробластов вокруг артерий Фибробласты в толще кровоизлияния Фибробласты на границе кровоизлияния Грануляционная ткань Пролиферация хондроцитов 2 суток >10 dana 3-5 dana 3 dana 5 dana 9 dana 7 dana 27 dana 27 dana Popis radova objavljenih na temu disertacije 1. Stanje problematike sudskomedicinskog utvrđivanja trajanja i trajanja prijeloma kostiju (prema književnost) // Materijali završnog znanstvenog skupa Ruski centar sudsko-medicinski pregled. –M. -2006. – Str.70-74. (koautor Suvorova Yu.S.). 2. Mogućnosti sudskomedicinskog određivanja starosti prijeloma rebara (preliminarna studija) // Aktualnosti sudske medicine i vještačenja na moderna pozornica. –M. -2006. –str.39-41. (koautor I.N. Bogomolova). 3. Forenzička definicija recept prijeloma rebara // Forensic Medical. stručnjak. – 2008. - br. 1. – str. 44-47. (koautor V.A. Klevno, I.N. Bogomolova).

Kada se opisuje kako prijelom izgleda na rendgenskoj snimci, nemoguće je čitateljima ponuditi standardni dijagram. Svaki radiolog ima svoje algoritme za postavljanje zaključka na temelju x-zrake. Radiologija ima potencijal otkriti patologiju kostiju tijekom traumatskih, destruktivnih i malignih procesa.

Prilikom analize slike za prijelom potrebno je isključiti mnoge čimbenike - etiologiju, distribuciju, prirodu pomaka, broj fragmenata. Postoji mnogo parametara, ali rendgenske snimke ne omogućuju uvijek točan zaključak.

Kod manjih oštećenja, koja se popularno nazivaju "pukotine", specifični znakovi se možda neće vizualizirati. Ako postoji povijest traume, klinički simptomi Patologija je propisana CT skeniranje. Snimkom magnetske rezonancije utvrđuju se promjene na mekim tkivima.

Kako prijelom izgleda na rendgenskoj snimci: vrste, opis

Na rtg snimci prijelom izgleda specifično. Klasični znakovi su linearno područje čišćenja, pomicanje fragmenata, kutni položaj fragmenata.

Velika raznolikost traumatskih ozljeda zahtijeva temeljitu analizu svih simptoma patologije.

Za početak, predlažemo podijeliti sve prijelome na jednostavne i složene, zatvorene i otvorene. Kod jednostavnog oblika uočava se linija čišćenja bez pomaka ili malih odstupanja (konvergencije) fragmenata.

Složenu raznolikost karakterizira prisutnost klinastih područja uništenja s pojedinačnim fragmentima i različitim vrstama pomaka.

Za određivanje taktike liječenja važno je da traumatolog zna prirodu prijeloma u odnosu na zglobnu površinu. Izvanzglobni prijelomi brže zacjeljuju i karakterizirani su manjim brojem komplikacija.

Intraartikularni prijelomi popraćeni su oštećenjem kostiju lokaliziranim unutar zgloba. S ovom nosologijom, u većini slučajeva mobilnost je ograničena. Ako dođe do cijeljenja uz stvaranje viška žulj, moguća je izražena nepokretnost.

prema koža Postoje 2 vrste prijeloma:

1. Zatvoreno;
2. Otvorite.

U potonjem obliku dolazi do oštećenja kože i kosti strše prema van kroz defekt. Prijelomi su popraćeni jako krvarenje. Trauma s otvorenim defektom kože povećava rizik od bakterijske infekcije zbog kontaminacije rane iz vanjske sredine.

Djeca imaju prijelom lijeve zglob šake u području metaepifiziolize kroz germinativne zone treba dugo vremena da preraste. Nakon zacjeljivanja često se opaža skraćenje Gornji ud zbog nepravilnog sraštavanja kosti radijusa ili ulne.

Dvadesetog dana područje cijeljenja ne izgleda kao svijetla pruga čišćenja, već pojava žarišta zamračenja u području prijeloma zbog taloženja kalcijevih soli. Na rendgenskim snimkama konsolidacija područja prijeloma zbog povećanja broja koštanih greda ukazuje na cijeljenje defekta.

Pri analizi rendgenske snimke stručnjak treba obratiti pozornost na odvajanje mišićnih vlakana i pojavu mjehurića plina koji ukazuju na prisutnost zraka između mišića. Skeniranje magnetske rezonancije za ovu patologiju pokazuje uništenje mišićno-ligamentnih struktura.

Radiografije za određivanje rasta kalusa izvode se radi dinamičkog praćenja stanja koštanog tkiva. Kalus karakteriziraju intenzivna žarišta zamračenja.

Značajke prijeloma na rendgenskoj snimci tijekom cijeljenja

Prvo desetljeće cijeljenja popraćeno je izraženim defektnim jazom. Prosvjetljenje se pojačava tijekom 1-2 tjedna. Proces je uzrokovan resorpcijom koštanih greda. Između fragmenata raste vezivno tkivo. Na slici se ne vidi pa je gotovo nemoguće procijeniti cijeljenje do 20. dana.

Osteoidno tkivo se može vidjeti na snimci počevši od druge dekade. Ne sadrži koštane grede, pa nije jasno vidljiv na rendgenskoj snimci. Usporedite li slike u prvom i drugom desetljeću, vizualizirat će se "oblačnije" mjesto u području raščišćavanja. Istodobno, osteoporoza se formira na zglobnim krajevima kostiju - restrukturiranje strukture.

U 3. dekadi nastaje gusti kalus. Kompletna kalcifikacija nastaje unutar 2-5 mjeseci. Dugotrajna rekonstrukcija uzrokuje otvrdnjavanje oštećenog područja. Tako srastaju velike cjevaste kosti.

Traumatolog ili kirurg koji liječi pacijenta moći će odrediti kada treba ponoviti radiografiju za dinamičko praćenje. Ponekad je potrebno provjeriti fiksaciju metalnih klinova i ploča. Slike su također propisane za praćenje komplikacija.

Ako je stvaranje kalusa slabo, nema potrebe razmišljati o poremećenoj fuziji kostiju. Između ulomaka raste vezivno, osteoidno tkivo koje čvrsto srasta ulomke. Uz ovu patologiju, radiolozi predlažu lažni zglob, ali njegova prisutnost, ako je čista linija dugo sačuvana na rendgenskoj slici, nije nužno zabilježena. Spajanje fragmenata osigurava osteoidno tkivo. Završne ploče kostiju u nedostatku strana tijela sposobni osigurati proces ozdravljenja.

Je li prijelom vidljiv na rendgenu?

Pacijenti koji pitaju liječnika je li prijelom vidljiv na rendgenskoj snimci najčešće se susreću s problemom vizualizacije prijeloma na rendgenskoj snimci tijekom prvog pregleda. medicinska pomoć. Instalirati ispravna dijagnoza Pomogla je ili ponovna slika nakon nekog vremena ili kompjutorizirana tomografija.

Navedimo primjer specifične povijesti bolesti.

Djetetu od 14 godina urađena je RTG slika ruke nakon ozljede. Na rendgenskom snimku nema pročišćavanja, pomaka fragmenata niti odstupanja fragmenata. Nakon pregleda traumatologa i analize rendgenski snimak Postavljena je dijagnoza kontuzije mekog tkiva.

Liječenje tjedan dana nije donijelo olakšanje. Stavljen je zavoj, ali nije izveden gips. Nakon ponovljenog RTG snimanja utvrđen je prijelom 1. metakarpalne kosti desne ruke.

Pacijenti u takvoj situaciji često pišu pritužbe protiv liječnika, jer se brinu da dijagnoza nije postavljena na vrijeme. Tjedan dana djetetu nije pružena kvalificirana pomoć. Postoji li pogreška stručnjaka i kakva je šteta uzrokovana "nepravilnim" liječenjem modrice, a ne prijeloma? Hajdemo shvatiti.

RTG nije pokazao prijelom zbog malog defekta koji se na rtg nije vidio zbog kose grede ili nepotpunog oštećenja kosti. Kod djece koštano tkivo sadrži veliki broj hrskavičnog tkiva.

Na ponovljenoj snimci, linija čišćenja pojavila se zbog većeg razilaženja fragmenata kosti. Ako pretpostavimo ovu situaciju, prijelom nije vidljiv na RTG snimci. Popularno se takvo oštećenje jednostavno naziva "pukotina".

Ni CT-om se kod takvih ozljeda ne može točno postaviti dijagnoza. Pretpostavku potvrđuje nepažnja traumatologa pri pregledu bolesnika.

Vidljivi prijelom nije uvijek prijelom, jer čiste linije stvaraju krvne žile i krvarenja. Nepostojanje kvara nije jamstvo da do oštećenja neće doći struktura kostiju.

Kad bi se napravio CT, dijete bi dobilo dozu zračenja. Da bi se to izbjeglo, traumatolozi nisu propisali dodatni pregled. U roku od tjedan dana, u nedostatku pomaka fragmenata, defekt se nije mogao povećati.

U takvoj situaciji najispravnija odluka liječnika je ograničavanje pokretljivosti, čak i u odsutnosti vidljivih znakova oštećenja na rendgenskoj snimci. Prilikom analize anamneze gore opisanog djeteta potrebno je utvrditi kako je pokretljivost ruke bila ograničena, budući da se u drugom tjednu, tijekom ponovljenog rendgenskog snimanja, pojavila čista linija.

Ako rtg snimka ne pokazuje prijelom potrebno je napraviti dinamički pregled. Niz naknadnih radiografija omogućit će temeljitu procjenu prirode traumatska ozljeda.

Rentgenski znakovi prijeloma uslijed porođajne traume

Rentgenski znakovi prijeloma porodna trauma ne proučavaju se u zavodima za usavršavanje liječnika. Patologija ostaje slabo shvaćena, ali prema statističkim podacima, često se javlja kod novorođenčadi, kojima se naknadno dijagnosticira perinatalna encefalopatija.

Uzrok patologije u kliničkoj literaturi smatra se oštećenjem kostiju lubanje tijekom prolaska kroz rodni kanal. Tek su nedavno objavljeni morfološki markeri patologije u kojoj nastaju biomehanička oštećenja živčani sustav.

Prema tipičnim idejama, oštećenje kostiju u fetusu u parijetalnom i zatiljna kost odvija se u sljedećem nizu:

Bebina glava je pritisnuta rodni kanal pod utjecajem tjerajućih sila. U ovom slučaju nastaje krvarenje u periostu, aponeurozi, skalp glave;
Defleksija kostiju lubanje događa se na "žičanoj točki", gdje se formira prekomjerno rastezanje mozga, povećavajući vjerojatnost intraduralnog krvarenja;
Napetost kralježnice u cervikalnom području povećava se zbog sinhondroze okcipitalne kosti; pomicanje kostiju dovodi do kompresije leđna moždina;
Ustavni prijelomi okcipitalne kosti mijenjaju konfiguraciju djetetove glave; istezanje septalnih dijelova moždanih ovojnica nastaje pod sve većim pritiskom i može dovesti do pomaka kostiju lubanje;
Daljnjim povećanjem tlaka dolazi do “smičnih” prijeloma, uočavaju se deformacije i sindezmoze te krvarenja u moždane ovojnice;
Rotacija kostiju događa se tijekom razdoblja izbacivanja fetusa;
Istovremeno s kostima lubanje moguća su oštećenja leđne moždine i vratne kralježnice.

U slučaju traumatskog oštećenja živčanog sustava u fetusu, nemoguće je otkriti prijelom na slici, budući da radiografija nije propisana.

U slučaju traume rođenja, racionalno je propisati rendgenski prijelom ako pacijent ima sljedeće morfološke markere patologije:

1. Kefalohematoma u području kontakta kostiju lubanje s organima zdjelice;
2. Krvarenje ispod aponeuroze tjemena;
3. Promjena konfiguracije glave;
4. Oštećenje moždanih ovojnica;
5. Krvarenje ispod područja ligamenata atlantoaksijalnog i atlantookcipitalnog zgloba;
6. Lokalno epiduralno krvarenje u spinalni kanal;
7. Deformacija kralježnice;
8. Krvarenja u interartikularnim ligamentima vratne kralježnice;
9. Oštećenje vertebralnih arterija;
10. Pukotine, prijelomi sinhondroze baze lubanje;
11. Ozljeda leđne moždine;
12. Hipoksična stanja;
13. Razdor septalnog dijela;
14. Intraduralno krvarenje.

Pri obavljanju rendgenskog pregleda mora se voditi računa da se na snimci novorođenčadi neće vidjeti prijelom kostiju lubanje bez oštećenja periosta. Na radiografiji se vidi kefalohematom. Svrha istraživanja je određivanje radioloških markera oštećenja živčanog sustava u novorođenčeta.

Primarno oštećenje kostiju lubanje tijekom izbacivanja fetusa popraćeno je pukotinama i stupnjevitom deformacijom. Proširenje jaza nastaje zbog prekomjernog pritiska tijekom rotacije vratnih kralježaka. Pauze, suze ligamentarni aparat cerviko-okcipitalni zglob markeri su primarne lezije.

Ako se na rendgenskoj snimci otkrije fetalni kefalohematom, rendgensko snimanje lubanje nije potrebno. Racionalnije je provesti kompjutoriziranu tomografiju ili magnetsku rezonanciju.Kliničke statistike pokazuju da trauma rođenja s kefalohematomom često prati prijelom spužvaste kosti.

Mehanizam traumatske ozljede prati ruptura koštanih greda koje hrane periost. Do potpunih prijeloma kosti treba analizirati pomak periosta i odvajanje. Prilikom pomicanja glave duž porođajnog kanala, tangencijalni pritisak pogoršava odvajanje periosta. S takvim promjenama povećava se veličina kefalohematoma.

Rentgenski znakovi prijeloma lubanje u novorođenčeta opisuju deformaciju okcipitalne sinhondroze i lateralnih bazilarnih struktura. Preporuča se zakazati sliku nakon identificiranja 4-5 od 12 gore opisanih znakova.

Navedeni rendgenski znakovi trebaju biti u skladu s morfološkim nalazima koji su patološki markeri traume baze lubanje.

Na slikama porođajne traume novorođenčeta uočavaju se određeni znakovi:

1. Deformacija skvama-lateralne sinhondroze;
2. Prijelom zatiljne kosti;
3. Vizualizacija kefalohematoma;
4. Deformacija vratne kralježnice;
5. Rendgenski markeri porođajne traume u djece;
6. Ostale biomehaničke ozljede.

Dakle, u klasičnom tijeku, prijelom izgleda prilično tipično na slici. Određivanjem linije čišćenja, pomaka fragmenata i divergencije kosti određuju se specifični simptomi.

Uz malu pukotinu ili deformaciju, početna radiografija ne otkriva uvijek prijelom. Samo ponovnim pregledom moguće je utvrditi prirodu traumatske ozljede. Ako je potrebno, može se propisati kompjuterizirana tomografija.

Odgovarajući na to je li prijelom vidljiv na rendgenskoj snimci, morate uzeti u obzir karakteristike patologije. Pukotina nije uvijek vidljiva na fotografiji.

Najviše slabost suvremena rendgenska dijagnostika - vizualizacija promjena porođajne traume u djece. Zbog niske predispozicije liječnika za dijagnosticiranje ozljeda lubanje i mozga kod djeteta, rijetko je moguće jasno utvrditi prirodu prijeloma pri prolasku kroz usku zdjelicu na rendgenskom snimku.

X-zraka kralježnice s prijelomom kompresije. Znakovi su jasno definirani - smanjena visina tijela kralješka, fragmenti, slobodni fragmenti kosti.

X-zraka kralježnice s prijelomom kompresije. Znakovi su jasno definirani - smanjena visina kralješka, fragmenti, slobodni fragmenti kosti

RTG prijeloma proksimalne epifize humerus kod djeteta s kutnim pomakom krhotina

RTG velikog žarišnog intraartikularnog prijeloma desno tibija

Glavni radiološki znakovi prijeloma

Glavna stvar u dijagnosticiranju prijeloma je rendgenski pregled. U pravilu su dovoljne radiografije u dvije standardne projekcije, iako se u nekim slučajevima koriste kose i atipične projekcije, a kod prijeloma lubanje posebne projekcije. Dijagnoza prijeloma u svim slučajevima mora biti potvrđena objektivnim radiološkim simptomima. Radiološki znakovi prijeloma uključuju:

1. prisutnost linije prijeloma (linija prosvjetljenja u sjeni slike kosti),

2. prekid kortikalnog sloja,

3. pomak fragmenata,

4. promjene u strukturi kosti, uključujući i zbijenost kod impaktiranih i kompresijskih prijeloma te područja čišćenja zbog pomaka koštanih fragmenata kod prijeloma pljosnatih kostiju,

5. deformacije kostiju, na primjer s prijelomima kompresije.

Kod djece, osim navedenih, znakovi prijeloma su i deformacija kortikalnog sloja tijekom zelenih prijeloma i deformacija hrskavične ploče zone rasta, na primjer, tijekom epifiziolize.

Treba uzeti u obzir i neizravne simptome prijeloma - promjene na susjednim mekim tkivima. To uključuje zadebljanje i zbijanje sjene mekog tkiva zbog hematoma i edema, nestanak i deformacija fizioloških čistina u području zgloba, zamračenje zračnih šupljina kod prijeloma pneumatiziranih kostiju. Indirektni znak fraktura, koja je stara najmanje 2-3 tjedna, je lokalna osteoporoza, uzrokovana intenzivnim restrukturiranjem koštanog tkiva.

Dijagnoza prijeloma u svim slučajevima mora biti potvrđena objektivnim radiološkim simptomima. Njegovi izravni znakovi uključuju prisutnost linije prijeloma (linija čistine u prikazu sjene kosti), prekid kortikalnog sloja, pomicanje fragmenata, promjene u strukturi kosti, uključujući i zbijanje tijekom udarnih i kompresijskih prijeloma, i područja čišćenja zbog pomaka fragmenata kostiju tijekom ravnih prijeloma kostiju, deformacija kostiju, kao što su kompresijski prijelomi. U djece, osim navedenih, znakovi P. su i deformacija kortikalnog sloja tijekom prijeloma zelene palice i deformacija hrskavične ploče zone rasta, na primjer, tijekom epifiziolize. Treba uzeti u obzir i neizravne simptome prijeloma - promjene na susjednim mekim tkivima. To uključuje zadebljanje i zbijanje sjene mekih tkiva zbog hematoma i edema, nestanak i deformacija fizioloških čistina u području zgloba, zamračenje zračnih šupljina s P. pneumatiziranih kostiju. Indirektan znak prijeloma, koji je star najmanje 2-3 tjedna, je lokalna osteoporoza, uzrokovana intenzivnim restrukturiranjem koštanog tkiva.

Linija prijeloma odražava razmak između fragmenata i nema je ako je nema (sa superpozicijom fragmenata, udarnim i kompresijskim P.). Da bi se identificirao ovaj simptom, potrebno je da se ravnina prijeloma podudara sa smjerom snopa zraka na dovoljnoj duljini. Često ovo stanje Ne izvodi se duž cijele plohe loma, što stvara lažni dojam nepotpunog loma (pukotine). Prijelomna linija postaje bolje vidljiva zbog resorpcije rubova ulomaka u prvim tjednima nakon prijeloma. Može se imitirati linearnim sijevanjima uzrokovanim tangencijalnim efektom tijekom superpozicije kosti, urođene mane koštano tkivo, artefakti, kanali hranidbenih arterija, au kostima lubanjskog svoda - također vaskularne brazde i šavovi. Rubne avulzije koštanih fragmenata treba razlikovati od nezaraslih jezgri okoštavanja, prekobrojnih kostiju, paraosalnih kalcifikacija i osifikacija.

Po broju i smjeru linija prijeloma prosuđuje se njegova priroda - poprečna, kosa, spiralna, usitnjena, u obliku slova T ili U, itd. Prijelaz linije prijeloma u zglobna površina je definirajući znak intraartikularnog prijeloma. Lom u kortikalnom sloju, koji odražava liniju prijeloma u kompaktnoj supstanci, smatra se njegovim pouzdanim simptomima.

Pomak fragmenata također je patognomoničan znak prijeloma. razlikovati sljedeće vrste pomaci: bočni (po širini kosti), po dužini (ulaz ili divergencija), kutni i rotacijski (po osi kosti). U slučajevima prsnog koša, za dijagnozu treba obratiti pozornost na minimalni bočni pomak s formiranjem koraka duž konture kosti.

Svaka vrsta i lokalizacija P. odgovara određenim pomacima fragmenata uzrokovanih vučom mišića pričvršćenih na njih. Otkidanje P. u području pričvršćivanja tetiva i ligamenata na kosti karakterizira pomicanje fragmenata kostiju u smjeru vuče odgovarajućeg mišića ili pomicanje ekstremiteta kao rezultat djelovanja traumatske sile.

Za udarni i kompresijski P. glavni radiološki simptom je reformacija kostiju. Deformacije s takvim P. razlikuju se od deformacija uzrokovanih poremećajima u formiranju kostiju u tome što postoji prekid u kortikalnom sloju i traka zbijanja koštane strukture, što odgovara kompresiji koštanih trabekula u zoni klinčenja fragmenata. Dakle, klinasta deformacija tijela kralješka tijekom kompresijskog prijeloma popraćena je lomom kompaktne ploče duž prednje ili bočne konture s stepenastom ili kutnom deformacijom potonjeg, lomom ili depresijom završne ploče. , te manje ili više izraženo zbijanje koštane strukture.

Rentgenska slika omogućuje prosudbu mehanizma oštećenja kostiju. Brojne značajke imaju frakture "preopterećenja", koje mnogi autori smatraju patološkom reorganizacijom kostiju. Teško je precijeniti važnost rendgenskog pregleda u prepoznavanju patološki prijelomi nastalih zbog neadekvatne traume zbog smanjenja mehaničke čvrstoće kostiju zbog lokalnih patološki proces ili sustavno oštećenje kostur. Pritom se otkrivaju promjene u čvrstoći i strukturi kostiju, periostalna reakcija i drugi simptomi koji se ne mogu objasniti samim oštećenjem kosti. Najviše zajednički uzrok P. s neadekvatnom prirodom ozljede u starijoj dobi je Osteoporoza.

Rentgenski pregled je glavna metoda praćenja repozicije ulomaka i pravilnosti njihovog položaja tijekom cijelog liječenja i njegovih različitih metoda. Omogućuje procjenu rezultata osteosinteze i drugih kirurških zahvata; omogućuje procjenu cijeljenja prijeloma, koji nastaju zbog periostalnog, endostalnog i intermedijarnog kalusa. S dijafiznim P. prvo se otkriva periostalni kalus. Dobro usklađeni i sigurno fiksirani fragmenti zacjeljuju bez periostalnog kalusa (tzv primarno cijeljenje). Prijelomi onih dijelova kostura koji su izgrađeni pretežno od spužvaste tvari zacjeljuju endostalnim kalusom. U procesu njegovog nastajanja, konture fragmenata i linija prijeloma postaju sve manje jasni, a zbijenost strukture uzrokovana klinčenjem fragmenata ili kompresijom nestaje. Konsolidacija fragmenata karakterizira obnova kontinuirane strukture kosti, uklj. kompaktni zapisi.

Kireeva E.A. Sudskomedicinsko utvrđivanje zastarelosti prijeloma rebara: sažetak disertacije. dis. dr.sc. med. znanosti: 14.00.24 / RC MSP. – M., 2008. – 22 str.

Znanstveni direktor:

Službeni protivnici:

Počasni znanstvenik RSFSR-a,

Doktor medicinskih znanosti, prof

Kandidat medicinskih znanosti

O.V. Lysenko

Vodeća institucija: Vojnomedicinska akademija nazvana po. CM. Kirov

Obrana disertacije održat će se 10. travnja 2008. u 13-00 sati na sastanku disertacijskog vijeća D 208.070.01 u Federalnoj državnoj ustanovi "Ruski centar za sudsko-medicinska ispitivanja Ruske zdravstvene službe" (125284, Moskva). , Polikarpova ulica, zgrada 12/13).

Disertacija se nalazi u knjižnici Federalnog Vladina agencija"Ruski centar za sudsko-medicinska ispitivanja Roszdrava"

Znanstveni tajnik disertacijskog vijeća,
Kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor O.A. Panfilenko

opći opis rada

Relevantnost istraživanja

Jedno od gorućih pitanja u sudskoj medicini je utvrđivanje trajanja i trajanja mehaničke ozljede (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov i sur., 2007.). Većina istraživanja u ovom smjeru bila je posvećena proučavanju reaktivnih promjena u mekim tkivima i unutarnjim organima (A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998., V.S. Chelnokov, 1971., 2000.). Procjena životnog vijeka i trajanja prijeloma kostiju pomoću rendgenskih zraka (S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M.O. Solovyova, 1995., P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001., A.V. Kovalev, A.A. Rubin, 2004.), histološki (I.I. Angelov, 1902.). , A. V. Saenko i dr., 1996, 1998, 2000, T. K. Osipenkova, 2000, Yu. I. Pigolkin, M. N. Nagornov, 2004), elektronskomikroskopske (L. Harsanyi, 1976, 1981, V. A. Klevno, 1994) i biofizičke metode. (A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, V.F. Kovbasin, 1984), posvećen pojedinačnim djelima. Većina navedenih radova su opisi rezultata preliminarnih istraživanja i nisu prikladni za praktičnu upotrebu (L. Harsanyi, 1976, 1981, A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M O. Solovyova, 1995, A. V. Saenko i sur., 1996, 1998). Preostali radovi nisu dovoljno detaljni te su praktičnu upotrebu izaziva poteškoće (L. Adelson, 1989., R. Hansmann i sur., 1997., S. Bernatches, 1998., P. Di-Ninno i sur., 1998., C. Hernandez-Cueto, 2000.). Za utvrđivanje intravitalnosti korištena je fraktografska metoda za proučavanje tragova dinamičkog klizanja na površini prijeloma fragmenata rebara, a također su procijenjene morfološke promjene na površini prijeloma tijekom aktivnog disanja (I.B. Kolyado, 1991., V.A. Klevno, 1991., V.A. Klevno, 1994), međutim, ova metoda nije korištena za utvrđivanje zastare.

Dakle, pitanje određivanja starosti prijeloma nije dovoljno proučeno, a njegovo rješavanje moguće je sveobuhvatnom analizom promjena koje se događaju u biotribološkom sustavu, a to je prijelom rebra, uz nastavak disanja, kao i razviti kriterije za dijagnosticiranje starosti prijeloma rebara.

Svrha studije- razviti kriterije za sudskomedicinsku dijagnostiku starosti prijeloma rebara.

Za postizanje ovog cilja postavljeni su sljedeći zadaci:

1. Provesti kvalitativnu analizu patomorfoloških promjena u području krajeva ulomaka i okolnih mekih tkiva prijeloma rebara različite starosti.

2. Provesti kvantitativnu histomorfološku analizu znakova u području krajeva fragmenata i mekih tkiva prijeloma rebara različite starosti.

3. Provedite polukvantitativnu fraktografsku studiju prijeloma rebara kako biste utvrdili morfološke karakteristike koje odražavaju njihovu starost.

4. Na temelju rezultata patomorfoloških, histoloških i fraktografskih studija izraditi kriterije za sudskomedicinsku dijagnostiku starosti prijeloma rebara.

Znanstvena novost

Fraktografskom metodom po prvi put su identificirane i polukvantitativno evaluirane fraktografske značajke koje mogu poslužiti kao kriterij za forenzičku dijagnostiku starosti prijeloma rebara; po prvi put je opisana dinamika ovih znakova.

Korišten je skup temeljno novih histomorfometrijskih parametara koji odražavaju dinamiku cijeljenja prijeloma.

Prvi put su utvrđene značajke nekrotičnih, upalnih i regenerativnih procesa u području prijeloma rebara, a to su nekrotične promjene tkiva, hemoliza eritrocita, reakcije leukocita i makrofaga, proliferacija fibroblasta i stvaranje granulacijskog tkiva. razvijaju se brže, a vaskularna reakcija je kasnija nego kod oštećenja drugih lokalizacija i vrsta.

Praktični značaj

Rezultati disertacije mogu se koristiti za sudskomedicinsku dijagnostiku starosti prijeloma rebara. Na temelju dobivenih podataka razvijena je sveobuhvatna metoda forenzičkog određivanja starosti prijeloma rebara koja uključuje regresijske jednadžbe temeljene na histološkim i fraktološkim karakteristikama, kao i tablicu kvalitativnih karakteristika. Predložena metoda je jednostavna za implementaciju i ne zahtijeva posebni trening a korištenje skupih Pribor. Korištenje predloženih sudsko-medicinskih kriterija omogućuje povećanje točnosti i objektivnosti forenzičke dijagnostike starosti mehaničke traume prsnog koša.

Implementacija u praksi

Rezultati istraživanja uvedeni su u praktične aktivnosti Savezne državne ustanove “Ruski centar za sudsko-medicinska vještačenja Roszdrava”, u praktične aktivnosti Glavnog državnog centra za sudsko-medicinska i kriminalistička vještačenja Ministarstva obrane Ruske Federacije. Federacija; na rad tanatološkog odjela br. 6 Zavoda za forenzičko-medicinski pregled Moskovskog odjela za zdravstvo.

Provjera rada

Materijali disertacije prezentirani su i raspravljani na znanstvenim konferencijama Savezne državne ustanove “RC SME Roszdrav”.

Rad je testiran 15. studenog 2007. na proširenoj znanstveno-praktični skup Savezna državna ustanova "RC SME Roszdrav".

Publikacije

Struktura disertacije

Disertacija se sastoji od uvoda, pregleda literature, opisa korištene građe i metoda, 2 poglavlja rezultata vlastitog istraživanja, njihove rasprave, zaključka, zaključaka i literature (258 izvora, od čega 236 domaćih i 22 strana) . Tekst je prikazan na 199 stranica računalnog sloga, ilustriran s 33 mikrofotografije, 9 tablica.

Glavne odredbe podnesene na obranu:

1. Stupanj težine promjena u kontaktnoj zoni fragmenata rebara identificiran fraktografskom metodom (tragovi, trenje, brušenje) može poslužiti za sudsko-medicinsku dijagnostiku starosti prijeloma.

2. Nekrotični, upalni i regenerativni procesi u području prijeloma rebara imaju sljedeće značajke: brže se razvijaju nekrotične promjene tkiva, hemoliza eritrocita, leukocitarne i makrofagne reakcije, stvaranje granulacijskog tkiva i proliferacija fibroblasta, te vaskularna reakcija. javlja se kasnije nego kod oštećenja različitog mjesta i vrste.

3. Razvijena je sveobuhvatna metoda za određivanje starosti nastanka prijeloma rebara, koja se temelji na polukvantitativnoj fraktografskoj, kvantitativnoj i kvalitativnoj histološkoj procjeni znakova starosti ozljede, što omogućuje povećanje točnosti i objektivnosti određivanja starosti ozljede.

Materijali i metode istraživanja

Istraživački materijal

Kao materijal za istraživanje korištena su 203 (213 prijeloma) rebra i meka tkiva iz područja prijeloma, od kojih je izrađeno 213 koštanih preparata i 179 histoloških isječaka. Materijal je dobiven kao rezultat sekcijske sudsko-medicinske studije 84 leša (59 muškaraca i 25 žena u dobi od 25-89 godina) s trajanjem ozljede prsnog koša od 30 minuta do 27 dana (prema popratnom listu hitne pomoći). liječnička služba (vrijeme zaprimanja poziva) i iz rješenja o određivanju sudsko-liječničkog vještačenja leša). Uzrok smrti u 8 slučajeva bio je kardiovaskularni i neurološke bolesti, u ostatku - mehanička ozljeda. U alkoholiziranom stanju bilo je 25 osoba: žene - 2, muškarci - 23, sadržaj etilnog alkohola u krvi varirao je od 0,739 do 3,2‰, au mokraći (bubrezi) od 0,5 do 3,3‰, u 6 slučajeva. U medicinskoj dokumentaciji stacionarnog bolesnika nalazio se zapisnik o liječničkom pregledu o konzumaciji alkohola i alkoholiziranosti sa zaključkom - alkoholiziranost, bez nalaza analize krvi na alkohol.

Sekcijska metoda istraživanja

Sudsko-medicinski pregled leševa proveden je na temelju tradicionalnih sekcijskih tehnika (A.I. Abrikosov 1939., G.G. Avtandilov, 1994.).

Fraktografska metoda istraživanja

Za proučavanje morfologije prijeloma rebara korištena je tehnika I.B. Kolyado i V.E. Yankovsky 1990., zatim je provedena detaljna studija površine prijeloma kako bi se identificirali stručni dijagnostički kriteriji za životni vijek prijeloma rebara (Klevno V.A., 1991., Kolyado I.B., 1991.), pomoću stereomikroskopa LEICA EZ4D (s x 8x povećanjem), primljeni podaci su zabilježeni u stupcima:

1. TRAGOVI (predstavljaju tragove dinamičkog međusobnog sudara fragmenata rebara tijekom disanja) (u točkama): 1 - jedva primjetni (Sl. 1) 2 - izraženi (Sl. 2), 0 - nema (Sl. 3);

Sl. 1. Neugledne staze (1 bod), ako je ozljeda stara 55 minuta; x8

sl.2. Izraženi tragovi (2 boda), jedva primjetne sjajne ogrebotine (1 bod) kada je ozljeda stara 5 sati i 40 minuta; x 8

2. RUŠEVINA (ili sjajno područje - dio koštanog tkiva uglačan do sjaja. Sjajna područja se formiraju u zonama stvarnog kontakta i nalaze se izolirano jedno od drugog, kako na površini prijeloma, tako iu području rubna područja fragmenata, ovisno o njihovim uvjetima početnog klizanja.) zabilježena je prisutnost i izraženost sjajnih područja (u točkama): 3 – maksimalno izražena (slika 4), 2 – izražena (slika 3), 1 – jedva primjetan (slika 2), 0 – nema;

sl.3. Jako trljanje (2 boda) kada je ozljeda stara 3 dana; x8

sl.4. Maksimalno izraženo trljanje (3 boda) kada je ozljeda stara 7 dana; x8

3. BRUŠENJE (Brusenje ruba loma nastaje kao posljedica brisanja i zaglađivanja jednog ruba loma spajanjem više područja međusobno zbog povećanja površine stvarnog kontakta.): 3 – maksimalno izraženo (Sl. 7), 2 – izražen (Sl. 6), 1 - neupadljiv (Sl. 5), 0-br.

sl.5. Lagano brušenje (1 bod) površine prijeloma kada je ozljeda bila stara 19 sati i 20 minuta; x8

sl.6. Izraženo brušenje (2 boda) površine prijeloma kada je ozljeda stara 5 dana; x8

sl.7. Najizraženije brušenje (3 boda) površine prijeloma kada je ozljeda stara 6 dana; x8

Mikroskopska metoda istraživanja

Meka tkiva iz područja prijeloma uzeta su iz područja susjednih neoštećenih tkiva. Uzorci su fiksirani u 10% otopini neutralnog formalina i podvrgnuti standardnom parafinskom vosku (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996.). Parafinski rezovi debljine 5-10 µm obojeni su hematoksilinom i eozinom i Weigertom. Kost je najprije dva tjedna dekalcificirana u 7% otopini dušične kiseline, zatim je isprana u tekućoj vodi i također podvrgnuta standardnom parafinskom ulijevanju, nakon čega je uslijedilo hematoksilin-eozin i Weigertovo bojanje presjeka.

Primijenili smo niz novih metodoloških načela:

1. proučavanje svih reakcija povezanih s krvnim žilama (pletora, leukostaza i dijapedeza bijelih krvnih stanica) posebno za arterije, vene i kapilare,

2. uzimajući u obzir broj žila svake vrste u lijeku pri procjeni reakcija povezanih s njima,

3. standardizaciju svih kvalitativnih i polukvantitativnih pokazatelja u obliku jasnih unificiranih definicija svakog od njih,

4. procjena ne samo vremena pojavljivanja, već i vremena maksimalnog razvoja i nestanka svake značajke,

5. kvantitativna procjena svih faza migracije bijelih krvnih stanica (staza, prolaz kroz stijenku, perivaskularna lokacija, perivaskularni klasteri-kvačila, tragovi, klasteri na granici krvarenja) zasebno,

6. kvantitativna procjena broja bijelih krvnih stanica ne samo na rubu krvarenja, već iu njegovoj debljini,

7. kvantitativna procjena parametara kao što su stupanj hemolize i debljina periosta,

8. analiza svih opažanja koja se ne uklapaju u opće obrasce, kako bi se utvrdio njihov broj i razlozi povećanja ili smanjenja reakcije koja se proučava.

Preparati su proučavani mikroskopom CETI Belgium. Studije su provedene u svim vidnim poljima histološkog presjeka, osim brojanja stanica u debljini i na granici krvarenja; ovi su znakovi promatrani u jednom vidnom polju. Znakovi – područje histološkog presjeka; broj arterija, vena, kapilara; broj punokrvnih arterija, vena, kapilara; broj praznih arterija, broj arterija sa spazmom, broj kolabiranih vena, kapilara; Opisani su spojevi tragova, fibrin, hemoliza, nekroza, razgradnja leukocita, vaskularna proliferacija, praznine, periost i izmjereni pri povećanju od 100x, ostali znakovi pri povećanju od 400x.

Na temelju primarnih podataka dobivene su sljedeće izračunate karakteristike:

1. ODNOS BROJA NEUTROFILA U LUMENU ARTERIJA, VENA, KAPILARA PREMA BROJU ŽILA (ukupan broj neutrofila u lumenima arterija, vena, kapilara / po ukupnom broju arterija, vena, kapilara)

2. ODNOS BROJA MAKROFAGA PO LUMENU ARTERIJA, VENA, KAPILARA PREMA BROJU ŽILA (ukupan broj makrofaga u lumenima arterija, vena, kapilara / po ukupnom broju arterija, vena, kapilara)

3. ODNOS BROJA LIMFOCITA PO LUMENU ARTERIJA, VENA, KAPILARA PREMA BROJU ŽILA (ukupan broj limfocita u lumenima arterija, vena, kapilara / prema ukupnom broju arterija, vena, kapilara)

4. OMJER BROJA NEUTROFILA U STIJENCI ARTERIJA, VENA, KAPILARA I BROJA ŽILA (ukupan broj neutrofila u stijenci arterija, vena, kapilara / po ukupnom broju arterija, vena, kapilara)

5. ODNOS BROJA MAKROFAGA U STIJENCI ARTERIJA, VENA, KAPILARA I BROJA ŽILA (ukupan broj makrofaga u stijenci arterija, vena, kapilara / po ukupnom broju arterija, vena, kapilara)

6. ODNOS BROJA LIMFOCITA U STIJENCI ARTERIJA, VENA, KAPILARA I BROJA ŽILA (ukupan broj limfocita u stijenci arterija, vena, kapilara / po ukupnom broju arterija, vena, kapilara)

7. OMJER BROJA NEUTROFILA OKO ARTERIJA, VENA, KAPILARA I BROJA ŽILA (ukupan broj neutrofila uz stijenke arterija, vena, kapilara / po ukupnom broju arterija, vena, kapilara)

8. OMJER BROJA MAKROFAGA OKO ARTERIJA, VENA, KAPILARA I BROJA ŽILA (ukupan broj makrofaga uz stijenke arterija, vena, kapilara / po ukupnom broju arterija, vena, kapilara)

9. OMJER BROJA LIMFOCITA OKO ARTERIJA, VENA, KAPILARA I BROJA ŽILA (ukupan broj limfocita uz stijenke arterija, vena, kapilara / po ukupnom broju arterija, vena, kapilara)

10. OMJER BROJA FIBROBLASTOVA POVRŠINE ARTERIJA, VENA, KAPILARA I BROJA ŽILA (ukupan broj fibroblasta u blizini arterija, vena, kapilara / ukupan broj arterija, vena, kapilara)

11. UDIO PUNOKRVNIH, PRAZNIH, SPAZMATIČNIH ARTERIJA (broj punokrvnih, praznih, grčevitih arterija / po ukupnom broju arterija)

12. UDIO PUNOKRVNIH, PRAZNIH, SAKUPLJENIH VENA (broj punokrvnih, praznih, kolabiranih vena / po ukupnom broju vena)

13. UDIO PUNOKRVNIH, PRAZNIH, KOLABIRANIH KAPILARA (broj punokrvnih, praznih, kolabiranih kapilara / po ukupnom broju kapilara).

Statistička metoda

U postupku prikupljanja podataka izrađena je računalna baza podataka temeljena na programu Microsoft Access-97. Mnogi od naših parametara bili su rangiranja jer su predstavljali procjene značajki u bodovima. Drugi su imali distribuciju drugačiju od normalne. Stoga je provedena multivarijatna korelacijska analiza dobivenih podataka prema Spearmanu. Proučavanje korelacije fraktografskih znakova s ​​trajanjem ozljede provedeno je za cijeli raspon trajanja posttraumatskog razdoblja, a histomorfološki proučavani slučajevi dodatno su podijeljeni u raspone od 30 minuta do 27 dana i od 30 minuta do 1 dana, a korelacijska analiza također je provedena na svakom pojasu zasebno.

Nakon odabira parametara koji su u najjačoj korelaciji s trajanjem ozljede, također je provedena multivarijatna regresijska analiza kako bi se dobile regresijske jednadžbe koje se mogu koristiti za određivanje trajanja ozljede.

U statističkoj studiji korišteno je:

Operativna ljuska Microsoft Windows XP Professional 2002;

Programski alat za statističku analizu SPSS za Windows v.7.5 (SPSS Inc.).

Rezultati istraživanja

Rezultati fraktografskih istraživanja

Tragovi su najraniji znak dinamičkog klizanja fragmenata kosti, koji je, prema našim podacima, jasno vidljiv unutar 30 minuta nakon ozljede i može se promatrati do kraja 1 dana. Prisutnost tragova u nedostatku drugih znakova dinamičkog klizanja ukazuje da je posttraumatsko razdoblje staro do 5 sati. Od 5 do 13 sati staze se otkrivaju samo u kombinaciji sa sjajnim područjima. Ova kombinacija se može pojaviti ranije, počevši 30 minuta nakon ozljede. Dakle, nepostojanje sjajnih područja dokazuje da je ozljeda bila mlađa od 5 sati, ali njihova prisutnost ne znači da je posttraumatsko razdoblje bilo duže od ove vrijednosti. Počevši od 70 minuta do 24 sata, može se promatrati kombinacija ruta također s brušenjem ruba prijeloma.

Prvo blago trljanje (sjajna područja, 1 bod) pojavljuje se nakon 30 minuta starosti ozljede. Njihova slaba izraženost može se primijetiti do 8 dana; značajno izražena sjajna područja (2 boda) otkrivena su kada je ozljeda stara od 3 do 27 dana. Sjajna područja vidljiva golim okom (bez mikroskopa - 3 točke) zabilježili smo u razdoblju od 6 do 27 dana.

Poliranje (slabo izraženo - 1 bod) promatrano je zajedno s tragovima i trljanjem; u razdoblju od 1 sat 20 minuta do 7 dana, slabo izraženo trljanje (1 bod) kombinirano je s blagim brušenjem (1 bod). Izrazito brušenje (2 boda) zabilježili smo u rasponu trajanja ozljede od 19,3 sata do 11 dana, uvijek s jednako izraženim sjajnim područjima, kako na površini tako i na rubu prijeloma. Škrtanje ruba prijeloma, vidljivo golim okom (3 boda), otkriveno je u razdoblju od 6 do 16 dana nakon ozljede i uvijek je praćeno jednako izraženim trljanjem (3 boda) i potpunim odsustvom tragova (0 bodova).

Manje izraženi znakovi dinamičkog klizanja:

Za nepotpune prijelome;

Na strani prsnog koša gdje je slomljeno više rebara;

Na gornjim (od 1. do 2. rebra) i donjim rebrima (počevši od 7.);

Za prijelome koji se javljaju na granici koštanog i hrskavičnog tkiva.

Korištenje multivarijatne korelacijske i regresijske analize znakova (fraktografskih i histoloških) trajanja ozljede, uzimajući u obzir čimbenike koji utječu na dinamiku cijeljenja i, sukladno tome, težinu znaka, omogućilo je razvoj kriterija za starost prijeloma rebara. .

Utvrđeno je da sljedeće fraktografske značajke imaju najveće korelacijske koeficijente s trajanjem ozljede u cijelom proučavanom rasponu trajanja posttraumatskog razdoblja: tragovi, trljanja, brušenje, kotrljanje.

Na temelju njih razvijen je ekspertni model za određivanje trajanja prijeloma rebara u obliku regresijske jednadžbe (br. 1), koja ima oblik:

T=k 0 +k 1 R 1 +k 2 R 2 +k 3 R 3 ,

k 0 , k 1 , k 2 , k 3 - koeficijenti regresije izračunati proučavanjem površine prijeloma rebra s poznatom poviješću oštećenja, gdje je k 0 = -1359, 690; k 1 = 3,694; k2 = 1538,317; k3=3198,178;

R 1 , R 2 , R 3 - ozbiljnost svojstva u točkama, gdje R 1 - tragovi, R 2 - trljanja, R 3 - poliranje.

Tako,

T= -1359,690+3,694R 1 +1538,317 R 2 +3198,178 R 3, (koeficijent korelacije za ovaj model r = 0,736, standardna greška 3198,73, značajnost p

Rezultati histološkog pregleda.

Prema našim podacima, reakcija tijela na prijelom rebra dinamički se odvija na sljedeći način.

Povećana opskrba krvlju arterija, vena i kapilara razvija se unutar 1 sata nakon ozljede prsnog koša, ali u arterijama pletora traje do 7 sati, u kapilarama do 6 sati, a u venama samo do do 1,5-2 sata. U posttraumatskom razdoblju od 1. do 27. dana ponovno se povećava vaskularna punoća: vene - od 7 do 11 dana nakon ozljede, arterije - od početka drugog dana do 8 dana nakon ozljede, kapilare - od 7 do 16 dana nakon ozljede. ozljeda.

Hemoliza crvenih krvnih zrnaca može započeti već pola sata nakon ozljede i pojačava se s produljenjem posttraumatskog razdoblja. Kada je ozljeda starija od 10 dana, dolazi do hemolize u gotovo 100% crvenih krvnih stanica koje se nalaze u području krvarenja. Nekroza mišićnog, masnog, vezivnog i koštanog tkiva nastaje otprilike 1 sat nakon ozljede.

Reakcija leukocita na prijelom rebra može se karakterizirati na sljedeći način. Povećanje broja neutrofila u krvnim žilama i njihov rubni položaj primjetan je već 30 minuta nakon ozljede (u kapilarama - nakon 1 sata), ali u arterijama doseže najveću težinu u razdoblju od 1 do 3 sata, u kapilarama - za 3-4 sata, u venama - oko 5-7 sati nakon ozljede. Dijapedeza neutrofila u tkivu počinje već kada je ozljeda stara 35 minuta, a najizraženija je u arterijama, gdje se sat vremena nakon ozljede stvaraju leukocitne sprege i tragovi. U arterijama završava nakon 12 sati, u stijenkama vena nakon 4,5 sati, a u stijenkama kapilara nakon 2 sata. Perivaskularno, neutrofili se nalaze u blizini vena do 6 sati nakon ozljede, u blizini kapilara do 11 sati, a u blizini arterija, pojedinačni neutrofili i perivaskularne spojnice mogu se otkriti čak i 24 sata nakon ozljede. Na granici krvarenja, leukociti se pojavljuju najranije 1 sat nakon ozljede. Njihov broj doseže maksimum u razdoblju od 6 do 24 sata, a od 16 sati već se može pratiti val leukocita. Istovremeno se mogu vidjeti više tragova leukocita koji idu od žila do krvarenja.

Kada je ozljeda starija od 1 dana, reakcija leukocita postaje vrlo varijabilna i ovisi o očuvanju reaktivnosti organizma i prisutnosti leukocitoze kao reakcije na gnojno-upalni proces (pneumonija, meningitis i dr.). Ipak, neki obrasci se mogu pratiti. Mala leukostaza u krvnim žilama različite vrste može se otkriti do 11 (kapilare), 16 (vene) i 27 dana (arterije). Leukodijapedeza je, međutim, odsutna ili je beznačajna od 2. dana - u obliku pojedinačnih stanica i samo kroz arterije. Pojedinačni neutrofili u blizini krvnih žila mogu se otkriti do 27 dana nakon ozljede, ali spajanje leukocita u preparatima s trajanjem ozljede dulje od 1 dana nije otkriveno. Tragovi leukocita prestaju se uočavati kada je ozljeda starija od 2 dana.

Broj leukocita se može odrediti do 5-10 dana. Kasnije se mogu otkriti samo pojedinačni neutrofili u debljini granulacijskog tkiva formiranog na mjestu krvarenja, ali ne i na granici.

Razgradnja leukocita počinje kada je ozljeda starija od sat vremena i traje do 14 dana, nakon čega se prestaje otkrivati ​​zbog slabljenja reakcije leukocita.

Prvog dana mogu se uočiti samo pojedinačni monociti u lumenima krvnih žila. Reakcija monocita postaje jasna (u obliku povećanja njihovog broja u lumenima vena) ne prije 4-6 sati nakon ozljede, a ne u svim slučajevima. Dijapedeza monocita u tkivu može započeti već 1 sat nakon oštećenja u arterijama, a tek nakon 4 sata u ostalim žilama. Glavnina monocita izlazi iz krvi u tkiva kroz arterije. Pojava pojedinačnih makrofaga na rubu krvarenja iu njegovoj debljini također se primjećuje unutar 1 sata nakon ozljede, ali njihov broj polako raste, a njegov blagi porast postaje vidljiv tek do kraja 1 dana.

Monociti se nakupljaju u krvnim žilama (uglavnom arterijama) uglavnom tijekom razdoblja od 5 do 10 dana. Za vene je taj interval duži - od 2 do 14 dana - ali je reakcija monocita u njima manje postojana. Diapedeza monocita opaža se uglavnom u razdoblju od 2-6 dana. Kasnije se u blizini krvnih žila mogu naći samo pojedinačni makrofagi ili ih uopće nema. Prema tome, od 5 do 10 dana nakon ozljede, najveći broj makrofaga nalazi se u debljini krvarenja, a od 2 do 7 dana - na njegovoj granici.

Tijekom prvog dana, reakcija limfocita na ozljedu je beznačajna i nije uvijek otkrivena. Međutim, prvi limfociti koji izlaze iz žila u tkivo mogu se otkriti unutar 1 sata nakon ozljede. Do kraja 1 dana, pojedinačni limfociti su jasno vidljivi na granici krvarenja iu njegovoj debljini.

Dijapedeza limfocita manje je intenzivna od ostalih krvnih stanica, odvija se uglavnom kroz arterije i manjim dijelom kroz vene u razdoblju od 1 do 10-11 dana nakon ozljede, a maksimum doseže oko 5 dana. Na granici krvarenja iu njegovoj debljini limfociti se pojavljuju također 1 dan nakon ozljede, dosežu maksimum za 5 dana, a kada je ozljeda starija od 10 dana prestaju se otkrivati ​​na granici i postaju malobrojni. broja ili potpuno nestati u debljini krvarenja. Ponovljeni valovi povećane dijapedeze limfocita mogući su u promatranjima s trajanjem traume od 14 i 27 dana, ali ih je zbog rijetkosti takvih slučajeva nemoguće objasniti.

Nema pouzdanih znakova proliferacije fibroblasta ili drugih manifestacija regeneracije u slučajevima s ozljedom starom do 24 sata.

Proliferacija fibroblasta javlja se uglavnom oko arterija (5-10 dana nakon ozljede) iu vezivnom tkivu u debljini krvarenja (počevši od 3 dana nakon ozljede). Na granici krvarenja pojedinačni fibroblasti pojavljuju se najranije 3 dana nakon ozljede, a nakon 7 dana nakon ozljede više se ne mogu otkriti. Nasuprot tome, broj fibroblasta u debljini krvarenja raste kako se razvija granulacijsko tkivo.

Debljina periosta može se povećati na 3 stanice nakon 35 minuta nakon ozljede i nastavlja se povećavati do 27 dana, međutim, ne postoji izravna povezanost između trajanja ozljede i broja slojeva kambijalnih stanica u periostu.

Granulacijsko tkivo u obliku nakupina tankostijenih žila, između kojih se nalaze makrofagi, limfociti i fibroblasti, nađeno je od ozljede od 5 do 27 dana. Dakle, stvaranje granulacijskog tkiva počinje već 5 dana nakon ozljede.

Riža. 8. Stvaranje hrskavice, trajanje ozljede 8 dana x200

Riža. 9. Stvaranje hrskavice, trajanje ozljede 16 dana x200

Kod ozljede starije od 9 dana uočava se proliferacija hondrocita u području prijeloma, a razvijeno hrskavično tkivo kod starije ozljede i posttraumatskog razdoblja koje traje 27 dana (Slika 8-9).

Istraživanja su pokazala da najveće korelacijske koeficijente s trajanjem ozljede u cijelom proučavanom rasponu trajanja posttraumatskog razdoblja imaju sljedeći znakovi: udio punokrvnih arterija, udio kolabiranih vena, broj makrofaga , limfociti i fibroblasti u blizini arterija i vena, broj makrofaga u blizini kapilara, broj makrofaga, limfocita i fibroblasta u debljini krvarenja, broj makrofaga na rubu krvarenja, prisutnost i jačina fibrinskih naslaga , vaskularna proliferacija.

Na temelju njih razvijen je ekspertni model za određivanje trajanja prijeloma rebara u vremenskom razdoblju od 30 minuta do 27 dana u obliku regresijske jednadžbe (br. 2):

T=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7;

gdje je T predviđeno trajanje oštećenja u minutama;
k1,k2,k3,…. k8 – regresijski koeficijenti izračunati iz histološkog pregleda pojedinaca s poznatom poviješću ozljede prsnog koša;
Q1 – broj makrofaga u blizini arterija;
Q2 – broj fibroblasta u blizini arterija;
Q3 - broj fibroblasta u blizini vena;
Q4 – broj makrofaga u debljini krvarenja;
Q5 – broj limfocita u debljini krvarenja;
Q6 – stupanj gubitka fibrina;
Q7 – stupanj manifestacije proliferacijskih posuda;

T=711.241+158.345Q1+277.643Q2+331.339Q3-7.899Q4-83.285Q5+681.551Q6+4159.212Q7, (koeficijent korelacije za ovaj model r = 0.877, standardna greška 2783.82, značajnost p

Uzimajući u obzir činjenicu da se reakcija leukocita povećava uglavnom u prvom danu nakon ozljede, za diferencijalnu dijagnozu pokušali smo detaljnije proučiti ovaj vremenski interval. Na temelju podataka korelacijske analize utvrđena je jaka korelacija između trajanja mehaničke ozljede rebara (do 1 dan) i težine nakupljanja i razgradnje leukocita, kao i postotka hemolize eritrocita, udio punokrvnih kapilara, broj makrofaga u debljini krvarenja i umjerena korelacija između trajanja mehaničke traume prsnog koša i omjera broja neutrofila i makrofaga u blizini arterija prema broju tih žila. u preparatu, omjer broja neutrofila i makrofaga u blizini kapilara prema broju ovih žila u preparatu, broj limfocita u debljini krvarenja, broj makrofaga na granici krvarenja.

Na temelju njih razvijen je ekspertni model za određivanje trajanja prijeloma rebara u vremenskom razdoblju od 30 minuta do 24 sata u obliku regresijske jednadžbe (br. 3):

T=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11;

k1,k2,k3,…. k12 – regresijski koeficijenti izračunati iz histološkog pregleda pojedinaca s poznatom poviješću ozljede prsnog koša;
G1 – omjer broja neutrofila u blizini arterija prema broju arterija;
G2 – omjer broja makrofaga u blizini arterija prema broju arterija;
G3 – udio punokrvnih kapilara;
G4 – omjer broja neutrofila u blizini kapilara prema broju kapilara;
G5 – omjer broja makrofaga u blizini kapilara prema broju kapilara;
G6 – stupanj ozbiljnosti leukocita osovine;
G7 – broj makrofaga u debljini krvarenja;
G8 – broj limfocita u debljini krvarenja;
G9 – broj makrofaga na granici krvarenja;
G10 – postotak hemoliziranih eritrocita;
G11 – stupanj uništenja leukocita;

Tako,

T=-8.311+86.155 G1-636.281 G2-72.130 G3+49.205 G4+610.529 G5+148.154 G6+18.236G7-12.907G8+9.446G9+x.488G10+61.029G11, (koeficijent korelacije za ovaj model r = 0,819, standard greška 174.05, značaj str

Rezultati naše studije pokazuju temeljnu mogućnost utvrđivanja trajanja ozljede rebra korištenjem skupa kvantitativnih i polukvantitativnih histoloških pokazatelja pomoću regresijske jednadžbe koju smo razvili.

Na temelju parametara dobivenih objema metodama (histološkom i fraktografskom) razvijen je ekspertni model za određivanje trajanja prijeloma rebara u vremenskom razdoblju od 30 minuta do 27 dana u obliku regresijske jednadžbe (br. 4):

T= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (koeficijent korelacije za ovaj model r = 0,877, standardna greška 2783,82, značajnost p

gdje je T predviđeno trajanje oštećenja u minutama;

k1,k2,k3,…. k8 – regresijski koeficijenti izračunati iz histološkog pregleda pojedinaca s poznatom poviješću ozljede prsnog koša;

G1, G2, G8, G9 - ozbiljnost svojstva u točkama, gdje G1 - tragovi, G2 - brušenje, G8 - fibrin, G9 - ozbiljnost proliferacijskih žila,

G3 – ukupan broj makrofaga u blizini arterija prema broju arterija,

G4 - ukupan broj fibroblasta u blizini arterija prema broju arterija,

G5 – ukupan broj fibroblasta u blizini vena prema broju vena,

G6 – broj makrofaga u debljini krvarenja,

G7 – broj limfocita u debljini krvarenja;

Dakle, trajanje ozljede u minutama može se odrediti pomoću sljedeće formule:

T=695.552-24.265G1+1144.272G2+224.902G3+2398.025G4+3913.304G5-0.654G6-189.837G7 +1151.347G8+2523.297G9.

Dobiveni rezultati uvjerljivo dokazuju učinkovitost fraktografskog i histološkog pregleda prijeloma rebara kao objektivne glavne metode u sudskomedicinskoj dijagnostici starosti prijeloma rebara i diferencijalnoj dijagnozi intravitalnih prijeloma rebara, u slučajevima kada je ozljeda nastala u uvjetima neočiglednosti. .

zaključke

1. Promjene fragmenata rebara u kontaktnoj zoni (tragovi, ogrebotine, brušenje) otkrivene fraktografskom metodom mogu poslužiti za sudsko-medicinsku dijagnostiku starosti prijeloma.

2. Postoji jaka korelacija između trajanja prijeloma rebara i težine trljanja i škrgutanja, a umjerena korelacija između trajanja ozljede i težine tragova.

3. Fraktološki znaci starosti slabije su izraženi kod nepotpunih prijeloma, na onoj strani prsnog koša gdje je slomljeno više rebara, na gornjim (1 do 2) i donjim rebrima (počevši od 7), s nekim usitnjenim i kosim poprečnim prijelomima, s prijelomima koji prolaze duž parasternalne linije i na granici koštanog i hrskavičnog tkiva.

4. Značajke nekrotičnih, upalnih i regenerativnih procesa u području prijeloma rebara su da se brže razvijaju hemoliza eritrocita, leukocitarne i makrofagne reakcije, nekrotične promjene tkiva, proliferacija fibroblasta i stvaranje granulacijskog tkiva te dolazi do vaskularne reakcije. kasnije nego kod oštećenja drugih lokalizacija i vrsta.

5. Prvog dana nalazi se jaka korelacija s trajanjem ozljede za sljedeće histološke parametre: postotak hemolize crvenih krvnih stanica, udio punokrvnih kapilara, prosječan broj neutrofila u blizini arterija i kapilare, broj neutrofila na granici krvarenja u vidnom polju x400, jačina raspadanja leukocita, prosječan broj makrofaga oko arterija i blizu kapilara, broj makrofaga na granici krvarenja u x400 vidno polje, broj makrofaga i limfocita u debljini krvarenja u vidnom polju x400.

6. U cijelom rasponu trajanja ozljede nalazi se snažna korelacija s trajanjem ozljede rebara za sljedeće histološke parametre: udio punokrvnih arterija, udio kolabiranih vena, prosječan broj makrofaga, limfocita i fibroblasta. u blizini arterija i vena, prosječan broj makrofaga u blizini kapilara, broj makrofaga, limfocita i fibroblasta u debljini krvarenja u vidnom polju x400, broj makrofaga na rubu krvarenja u vidnom polju x400. , prisutnost i priroda naslaga fibrina, ozbiljnost vaskularne proliferacije.

7. Predložena je sveobuhvatna metoda za sudsko-medicinsko određivanje starosti prijeloma rebara koja uključuje regresijske jednadžbe temeljene na histološkim i fraktološkim karakteristikama, kao i tablicu kvalitativnih histoloških karakteristika.

1. Za sudsko-medicinsku dijagnostiku starosti prijeloma rebara preporuča se koristiti sveobuhvatnu fraktološku studiju područja prijeloma i histološki pregled kosti i mekog tkiva iz zone prijeloma.

2. Budući da se formiranje znakova intravitalnog podrijetla prijeloma rebara temelji na procesima trenja, potrebno je isključiti grube manipulacije u području prijeloma prilikom pripreme preparata:

Slomljena rebra uklanjaju se u cijelosti rezanjem međurebarnih prostora i izdvajanjem njihovih glava te se označavaju;

Uklonjeni prijelomi rebara zajedno s mekim tkivima prethodno se stavljaju najmanje tri dana u 10% otopinu neutralnog formalina;

Fiksni fragmenti rebra se peru od formalina jedan dan u tekućoj vodi i čiste od mekih tkiva skalpelom, bez dodirivanja rubova prijeloma;

Rebra se ponovno stavljaju u tekuću vodu 1-2 sata i pažljivo se čiste od ostataka periosta, a spužvasta tvar se ispere od krvi;

Očišćeni prijelomi se odmašćuju u otopini eterskog alkohola (1:1), suše na sobnoj temperaturi i označavaju.

3. Da biste točnije odredili rok zastare, navedite:

Podvrsta prijeloma i njegove značajke: potpuni ili ne, mjesto ravnine prijeloma u odnosu na dužu os rebra;

Serijski broj ruba i stranice;

Lokalizacija prijeloma rebara u odnosu na anatomske linije.

Za izravnu mikroskopiju koristi se stereomikroskop (s povećanjem x 8x), koji okreće rub ispod leće mikroskopa kako bi se identificirali znakovi starosti duž rubova (tragovi, ogrebotine, brušenje). Nakon što ih otkrijete, potrebno je fiksirati rebro na pozornici pomoću plastelina i nastaviti s pregledom, pazeći na sljedeće točke:

Stupanj izraženosti tragova: 2 – izraženo, 1 – suptilno, 0 – nema;

Stupanj ozbiljnosti trljanja: 3 – najizraženiji, 2 – izražen, 1 – jedva primjetan, 0 – nikakav;

Stupanj ozbiljnosti poliranja: 3 - maksimalno izražen, 2 - izražen, 1 - jedva primjetan, 0 - nikakav.

4. Dobivene rezultate supstituirati u izrađeni ekspertni model za određivanje trajanja prijeloma rebara u obliku regresijske jednadžbe (br. 1).

5. Za histološki pregled znakova starosti ozljede prsnog koša:

Meko tkivo iz područja prijeloma uzima se iz područja susjednog neoštećenog tkiva. Uzorci se fiksiraju u 10% otopini neutralnog formalina i podvrgnu standardnom parafinskom vosku (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996.);

Parafinski rezovi debljine 5-10 µm boje se hematoksilinom i eozinom;

Kost se dekalcificira u 7% otopini dušične kiseline dva tjedna, zatim se ispere u tekućoj vodi i također podvrgne standardnom parafinskom ulijevanju, nakon čega slijedi bojenje presjeka hematoksilin-eozinom.

6. Područje histološkog presjeka; broj arterija, vena, kapilara; broj punokrvnih arterija, vena, kapilara, broj praznih arterija, broj arterija sa spazmom, broj kolabiranih vena, kapilara, spojnica, tragova, fibrin (jačina znaka u bodovima: 0-ništa, 1-fibrinske niti , 2-granularni fibrin), hemoliza, nekroza, raspad leukocita (0-ništa, 1-nekoliko, 2-mnogo), vaskularna proliferacija (0-ništa, 1-malo, 2-mnogo), praznine, periost, opisano na Povećanje 10x, ostali znaci: količina neutrofila, makrofaga, limfocita u lumenu / u stijenci / kod arterija, vena, kapilara, broj fibroblasta uz arterije, vene, kapilare, broj neutrofila, limfocita, makrofaga, fibroblasta u debljini / na granici krvarenja - s povećanjem od 40 puta.

7. Na temelju primarnih podataka dobiti izračunate karakteristike (vidi poglavlje “Materijal i metode istraživanja”).

8. Dobivene rezultate zamijeniti u razvijene ekspertne modele za određivanje trajanja prijeloma rebara (u vremenskom razdoblju od 30 minuta do 27 dana - br. 2, br. 4 ili vremenskom razdoblju od 30 minuta do 24 sata - br. 3).

9. Za točniju sudsko-medicinsku dijagnozu trajanja prijeloma rebara treba koristiti tablicu br. 1 kvalitativnih histoloških znakova koji karakteriziraju trajanje ozljede.

Tablica br. 1. Kvalitativni histološki znakovi starosti prijeloma rebara.

Naziv značajke	Vrijeme pojavljivanja znak	Vrijeme nestajanja znak
Kongestija arterija	30 minuta 30 sati
Kongestija vena
Zagušenje kapilara		16-27 dana
Neutrofili u lumenu arterija
Neutrofili u lumenu vena
Neutrofili u lumenu kapilara	16 sati
Neutrofili u stijenkama arterija
Neutrofili u stijenkama vena		4 sata i 40 minuta
Neutrofili u stijenkama kapilara	1 sat i 10 minuta
Neutrofili u blizini arterija
Neutrofili u blizini vena		preko 6 sati
Neutrofili u blizini kapilara
Spajanje leukocita
Tragovi leukocita
Leukocitna osovina
Neutrofili na granici krvarenja
Neutrofili u debljini krvarenja
Monociti u lumenu arterija		do 27 dana
Monociti u lumenu vena		10-27 dana
Monociti u lumenu kapilara
Monociti u stijenci arterije	1 sat i 10 minuta
Monociti u stijenci vene	16 sati -24 sata a
Monociti u stijenci kapilara	1 sat 25 minuta
Makrofagi u blizini arterija
Makrofagi u blizini vena
Makrofagi u blizini kapilara
Makrofagi na granici krvarenja
Makrofagi u dubini krvarenja
Limfociti u lumenu arterija
Limfociti u lumenu kapilara	1 sat – 24 sata
Limfociti u stijenci arterije	1 sat -24 sata	2, 5, 7 dana
Limfociti u stijenci vene	24 sata i 5 dana
Limfociti u stijenci kapilara	1 sat - 24 sata
Limfociti u blizini arterija	35 minuta - 24 sata	1 - 11 dana
Limfociti u blizini vena	5 sati 25 minuta - 24 sata	2 – 10 dana
Limfociti u blizini kapilara		24 sata, 14 i 27 dana
Limfociti na granici krvarenja
Limfociti u debljini krvarenja
Nekroza masnog, mišićnog i vezivnog tkiva
Hemoliza crvenih krvnih stanica
Proliferacija fibroblasta oko arterija
Fibroblasti u debljini krvarenja
Fibroblasti na granici krvarenja
Granulacijsko tkivo
Proliferacija hondrocita

1. Stanje problema sudsko-medicinskog određivanja trajanja i trajanja prijeloma kostiju (prema literaturi) // Materijali završne znanstvene konferencije Ruskog centra za sudsku medicinu. –M. -2006. – Str.70-74. (koautor Suvorova Yu.S.).

2. Mogućnosti sudsko-medicinskog određivanja starosti prijeloma rebara (preliminarna studija) // Aktualna pitanja sudske medicine i vještačenja u suvremenoj fazi. –M. -2006. –str.39-41. (koautor I.N. Bogomolova).

3. Sudskomedicinsko određivanje recepture prijeloma rebara // Forensic Medical. stručnjak. – 2008. - br. 1. – str. 44-47. (koautor V.A. Klevno, I.N. Bogomolova).