Diagnóstico diferencial radiológico de fracturas por compresión vertebral traumáticas y malignas. Tiempo de curación de las fracturas de costillas.

Como manuscrito, Elena Andreevna KIREEVA DETERMINACIÓN FORENSE DE LA DISTANCIA DE LAS FRACTURAS DE LAS COSTILLAS 14.00.24. – Medicina forense Resumen de la tesis para el título científico del candidato. Ciencias Médicas Moscú 2008. El trabajo se llevó a cabo en la institución estatal 3 tanatológica “Departamento del Centro Ruso del Examen Médico Forense Federal de Roszdrav”. Supervisor científico: Doctor en Ciencias Médicas, Profesor V.A. Klevno Opositores oficiales: Científico de Honor de la RSFSR, Doctor en Ciencias Médicas, Profesor V.N. Kryukov Candidato de Ciencias Médicas O.V. Lysenko Institución líder: Academia Médica Militar que lleva el nombre. CM. Kirov La defensa de la disertación se llevará a cabo el 10 de abril de 2008 a las 13:00 horas en una reunión del Consejo de Disertación D 208.070.01 en la Institución Estatal Federal "Centro Ruso" examen medico forense Roszdrav" (125284, Moscú, calle Polikarpova, edificio 12/13). La disertación se puede encontrar en la biblioteca de la Institución Estatal Federal "Centro Ruso de Exámenes Médicos Forenses de Roszdrav". El resumen fue enviado el 6 de marzo de 2008. El secretario científico del consejo de tesis, candidato de ciencias médicas, profesor asociado O.A. Panfilenko 4 Características generales del trabajo Relevancia del estudio Una de las cuestiones urgentes en medicina forense es establecer la vida y la duración de una lesión mecánica (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov et al, 2007). La mayor parte de la investigación en esta dirección se ha dedicado al estudio cambios reactivos tejidos blandos y órganos internos(A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998, V.S. Chelnokov, 1971, 2000). Evaluación de la vida útil y la duración de las fracturas óseas mediante rayos X (S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M.O. Solovyova, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, A.A. Rubin, 2004), histológico (I.I. Angelov, 1902 , A.V. Saenko et al., 1996, 1998, 2000, T.K. Osipenkova, 2000, Yu. I. Pigolkin, M.N. Nagornov, 2004), microscópico electrónico (L. Harsanyi, 1976, 1981, V.A. Klevno, 1994) y métodos biofísicos (A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, V.F. Kovbasin, 1984), dedicado a obras individuales. La mayoría de los trabajos enumerados son descripciones de los resultados de investigaciones preliminares y no son adecuados para un uso práctico (L. Harsanyi, 1976, 1981, A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M O. Solovyova, 1995, A. V. Saenko et al., 1996, 1998). El resto de trabajos no están suficientemente detallados y su aplicación práctica es difícil (L. Adelson, 1989, R. Hansmann et al., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno et al., 1998, C. Hernandez -Cueto, 2000). Para establecer la intravitalidad, se utilizó un método fractográfico para estudiar los rastros de deslizamiento dinámico en la superficie de fractura de los fragmentos de costilla; cambios morfológicos superficies de fracturas durante la respiración activa (I.B. Kolyado, 1991, V.A. Klevno, 1991, V.A. Klevno, 1994), sin embargo, este método no se utilizó para establecer la edad. Así, la cuestión de la determinación de la edad de las fracturas no se ha estudiado lo suficiente y su solución es posible mediante un análisis exhaustivo de los cambios que se producen en el sistema biotribológico, que es la fractura de las costillas, con la respiración continua, así como el desarrollo de criterios para diagnosticar la edad de las fracturas costales. El propósito del estudio es desarrollar criterios para la evaluación judicial. diagnostico medico Edad de las fracturas costales. Para lograr este objetivo se plantearon las siguientes tareas: 1. Realizar analisis cualitativo cambios patomorfológicos en el área de los extremos de los fragmentos y los tejidos blandos circundantes de fracturas costales de diversas edades. 2. Realizar un análisis histomorfológico cuantitativo de signos en la zona de los extremos de fragmentos y tejidos blandos de fracturas costales de diversas edades. 5 3. Realizar un estudio fractográfico semicuantitativo de las fracturas de costillas para establecer características morfológicas, reflejando su edad. 4. Con base en los resultados de los estudios patomorfológicos, histológicos y fractográficos, desarrollar criterios para el diagnóstico médico forense de la edad de las fracturas costales. Novedad científica El método fractográfico se utilizó por primera vez para identificar y evaluar semicuantitativamente características fractográficas que pueden servir como criterio para el diagnóstico forense de la edad de las fracturas costales; Se describe por primera vez la dinámica de estos signos. Se utilizó un conjunto de parámetros histomorfométricos fundamentalmente nuevos que reflejan la dinámica de la curación de las fracturas. Por primera vez se revelaron las características de los procesos necróticos, inflamatorios y regenerativos en la zona de las fracturas costales, que consisten en que cambios necróticos Los tejidos, la hemólisis de los eritrocitos, la reacción de leucocitos y macrófagos, la proliferación de fibroblastos y la formación de tejido de granulación se desarrollan más rápidamente y la reacción vascular es más tardía que en caso de daños de otras localizaciones y tipos. Importancia práctica Los resultados de la tesis pueden utilizarse para el diagnóstico médico forense de la edad de las fracturas costales. A partir de los datos obtenidos se desarrolló método complejo determinación médica forense de la edad de las fracturas costales, incluyendo ecuaciones de regresión basadas en características histológicas y fractológicas, así como una tabla de características cualitativas. El método propuesto es sencillo de implementar, no requiere preparación especial ni el uso propuesto de costosos consumibles forenses. permite aumentar la precisión y objetividad del diagnóstico médico forense de la edad del traumatismo torácico mecánico. Introducción a la práctica Los resultados del estudio se introdujeron en las actividades prácticas de la Institución Estatal Federal "Centro Ruso de Exámenes Médicos Forenses de Roszdrav", en las actividades prácticas del Principal centro estatal exámenes forenses y forenses del Ministerio de Defensa de la Federación de Rusia; al trabajo del departamento de tanatología nº 6 de la Oficina de Exámenes Médicos Forenses del Departamento de Salud de Moscú. 6 Aprobación del trabajo Los materiales de la tesis fueron presentados y discutidos en conferencias científicas de la Institución Estatal Federal “RC SME Roszdrav”. La aprobación del trabajo tuvo lugar el 15 de noviembre de 2007 en la conferencia científica y práctica ampliada de la Institución Estatal Federal “RC SME de Roszdrav”. Publicaciones 3 publicadas sobre el tema de la tesis. Artículos científicos, 1 de los cuales está en la revista “Forensic Medical Examination”. Estructura de la disertación La disertación consta de una introducción, una revisión de la literatura, una descripción de los materiales y métodos utilizados, 2 capítulos de los resultados de la propia investigación, su discusión, conclusión, conclusiones y bibliografía (258 fuentes, de las cuales 236 nacionales y 22 extranjeros). El texto se presenta en 199 páginas tipográficas por ordenador, ilustradas con 33 microfotografías y 9 tablas. Las principales disposiciones propuestas para la defensa: 1. El grado de gravedad de los cambios en la zona de contacto de los fragmentos costales, identificados por el método fractográfico (huellas, frotamientos, esmerilados), se puede utilizar para el diagnóstico forense de la edad de las fracturas. 2. Necrótico, inflamatorio y procesos regenerativos en el área de la fractura costal tienen las peculiaridades de que los cambios necróticos del tejido, la hemólisis de los eritrocitos, la reacción de los leucocitos y macrófagos, la formación de tejido de granulación y la proliferación de fibroblastos se desarrollan más rápidamente, y la reacción vascular ocurre más tarde que en las lesiones de otras localizaciones y tipos. 3. Se ha desarrollado un método integral para determinar la edad de formación de las fracturas costales, basado en una evaluación histológica fractográfica, cuantitativa y cualitativa semicuantitativa de los signos de la edad de la lesión, lo que permite aumentar la precisión y objetividad de la determinación de la edad. de lesión. Materiales y métodos de investigación Material de investigación Como material de investigación se utilizaron 203 (213 fracturas) costillas y tejidos blandos de la zona de la fractura, a partir de los cuales se prepararon 213 preparaciones óseas y 179 cortes histológicos. El material se obtuvo como resultado de un estudio médico forense seccional de 84 cadáveres (59 hombres y 25 mujeres de 25 a 89 años) con una lesión en el pecho que duró entre 30 minutos y 27 días (según la hoja SEM adjunta (tiempo de recepción de la llamada) y de las decisiones sobre el nombramiento de un examen médico forense del séptimo cadáver). La causa de la muerte en 8 casos fueron enfermedades cardiovasculares y neurológicas, en el resto, lesiones mecánicas. 25 personas estaban ebrias: 2 mujeres, 23 hombres, mantenimiento alcohol etílico en sangre varió de 0,739 a 3,2‰, y en orina (riñón) de 0,5 a 3,3‰, en 6 casos hubo un protocolo en la historia clínica del paciente internado examen medico establecer el hecho del consumo de alcohol y la intoxicación con una conclusión: intoxicación por alcohol, sin los resultados de los análisis de sangre para detectar alcohol. Método de investigación seccional El examen médico forense de los cadáveres se llevó a cabo sobre la base de técnicas seccionales tradicionales (A.I. Abrikosov 1939, G.G. Avtandilov, 1994). Método de investigación fractográfica Para estudiar la morfología de las fracturas costales se utilizó la técnica de I.B. Kolyado y V.E. Yankovsky 1990, luego llevó a cabo un estudio detallado de la superficie de la fractura para identificar expertos: criterios de diagnóstico vida útil de las fracturas costales (Klevno V.A., 1991, Kolyado I.B., 1991), utilizando un estereomicroscopio LEICA EZ4D (con aumento x 8x), los datos obtenidos se registraron en las columnas: 1. HUELLAS (representan trazas de influencia dinámica mutua de fragmentos costales con respiración continua) (en puntos): 1 - apenas perceptible (Fig. 1) 2 - pronunciado (Fig. 2), 0 - ninguno (Fig. 3); Figura 1. Pistas poco llamativas (1 punto), si la lesión tiene 55 minutos de antigüedad; x8 Fig.2. Marcas pronunciadas (2 puntos), roces brillantes apenas perceptibles (1 punto) cuando la lesión tiene 5 horas 40 minutos; x 8 2. RUBES (o área brillante: una sección de tejido óseo pulida hasta obtener brillo. Las áreas brillantes se forman en áreas de contacto real y se ubican aisladas entre sí, tanto en la superficie de la fractura como en el área de ​las áreas marginales de los fragmentos, dependiendo de sus condiciones de deslizamiento inicial.) se anotó la presencia y gravedad de las áreas brillantes (en puntos): 3 – máximamente pronunciadas (Fig.4), 2 – pronunciadas (Fig.3), 1 – apenas perceptible (Fig. 2), 0 – ninguno; 8 Fig.3. Roce severo (2 puntos) cuando la lesión tiene 3 días; x8 Fig.4. Las rozaduras más pronunciadas (3 puntos) cuando la lesión tenía 7 días; x8 3. RECTIFICADO (El rectificado del borde de una fractura se produce como resultado de borrar y alisar un borde de la fractura fusionando varias áreas entre sí debido a un aumento en el área de contacto real): 3 - máximo pronunciado (Fig.7), 2 - pronunciado (Fig.6), 1-discreto (Fig.5), 0-no. Fig.5. Ligero roce (1 punto) de la superficie de la fractura cuando la lesión tenía 19 horas 20 minutos; x8 Fig.6. Pulido pronunciado (2 puntos) de la superficie de la fractura cuando la lesión tenía 5 días; x8 Fig.7. El roce más pronunciado (3 puntos) de la superficie de la fractura cuando la lesión tenía 6 días; x8 9 Método de examen microscópico Los tejidos blandos del área de la fractura se tomaron del área de tejidos adyacentes no dañados. Las muestras se fijaron en una solución de formalina neutra al 10% y se sometieron a cera de parafina estándar (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). Se tiñeron secciones de parafina de 5-10 µm de espesor con hematoxilina y eosina y Weigert. Primero se descalcificó el hueso en una solución de ácido nítrico al 7% durante dos semanas, luego se lavó con agua corriente y también se sometió a una inclusión en parafina estándar, seguido de hematoxilina-eosina y tinción de Weigert de las secciones. Aplicamos una serie de principios metodológicos nuevos: 1. estudio de todas las reacciones asociadas con los vasos sanguíneos (plétora, leucostasis y diapédesis de los glóbulos blancos) por separado para arterias, venas y capilares, 2. teniendo en cuenta el número de recipientes de cada tipo en la preparación al evaluar las reacciones asociadas con ellos, 3. estandarización de todos los indicadores cualitativos y semicuantitativos en forma de definiciones claras y unificadas de cada uno de ellos, 4. evaluación no solo de el momento de aparición, pero también el momento de máximo desarrollo y desaparición de cada signo, 5. evaluación cuantitativa de todas las etapas de migración de los glóbulos blancos (estasis, paso a través de la pared, ubicación perivascular, grupos perivasculares, acoplamientos, vías, grupos en el borde de la hemorragia) por separado, 6. evaluación cuantitativa del número de glóbulos blancos no solo en el borde de la hemorragia, sino también en él más grueso, 7. evaluación cuantitativa de parámetros como el grado de hemólisis y el grosor del periostio , 8. análisis de todas las observaciones que no se ajustan a patrones generales, con el fin de establecer su número y los motivos del aumento o disminución de la reacción en estudio. Las preparaciones se estudiaron utilizando un microscopio CETI Bélgica. Los estudios se realizaron en todos los campos de visión del corte histológico, excepto para el recuento de células en el espesor y en el borde de la hemorragia; estos signos se observaron en un campo de visión. Signos – área del corte histológico; número de arterias, venas, capilares; número de arterias, venas y capilares de pura sangre; la cantidad de arterias vacías, la cantidad de arterias con espasmo, la cantidad de venas colapsadas, capilares; Se describieron y midieron con un aumento de 100x los acoplamientos de vías, fibrina, hemólisis, necrosis, degradación de leucocitos, proliferación vascular, lagunas y periostio, y otros signos con un aumento de 400x. 10 A partir de los datos primarios, se obtuvieron las siguientes características calculadas: 1. RELACIÓN DEL NÚMERO DE NEUTROFILOS POR LUZ DE ARTERIAS, VENAS, CAPILARES AL NÚMERO DE VASOS (número total de neutrófilos en las luces de arterias, venas, capilares / al número total de arterias, venas, capilares) 2. RELACIÓN DE LA CANTIDAD DE MACRÓFAGOS POR LUMEN DE ARTERIAS, VENAS, CAPILARES AL NÚMERO DE VASOS (número total de macrófagos en los lúmenes de arterias, venas, capilares / por total número de arterias, venas, capilares) 3. RELACIÓN DEL NÚMERO DE LINFOCITOS POR LA LUZ DE ARTERIAS, VENAS, CAPILARES AL NÚMERO DE VASOS (número total de linfocitos en la luz de arterias, venas, capilares / por número total de arterias, venas, capilares) 4. RELACIÓN DEL NÚMERO DE NEUTROFILOS EN LA PARED DE ARTERIAS, VENAS, CAPILARES Y EL NÚMERO DE VASOS (número total de neutrófilos en la pared de arterias, venas, capilares / por número total de arterias, venas, capilares ) 5. RELACIÓN DEL NÚMERO DE MACRÓFAGOS EN LA PARED DE ARTERIAS, VENAS, CAPILARES Y EL NÚMERO DE VASOS (número total de macrófagos en la pared de arterias, venas, capilares / por número total de arterias, venas, capilares) 6. RELACIÓN DEL NÚMERO DE LINFOCITOS EN LA PARED DE ARTERIAS, VENAS, CAPILARES AL NÚMERO DE VASOS (número total de linfocitos en la pared de arterias, venas, capilares / al número total de arterias, venas, capilares) 7. RELACIÓN DE EL NÚMERO DE NEUTROFILOS CERCA DE ARTERIAS, VENAS, CAPILARES AL NÚMERO DE VASOS UDOV (número general de neutrófilos cerca de las paredes de arterias, venas, capilares / por número total de arterias, venas, capilares) 8. RELACIÓN DEL NÚMERO DE MACRÓFAGOS CERCA ARTERIAS, VENAS, CAPILARES AL NÚMERO DE VASOS (número total de macrófagos cerca de las paredes de arterias, venas, capilares / por número total de arterias, venas, capilares) 9. RELACIÓN DEL NÚMERO DE LINFOCITOS CERCA DE ARTERIAS, VENAS, CAPILARES A EL NÚMERO DE VASOS (número total de linfocitos cerca de las paredes de arterias, venas, capilares / al número total de arterias, venas, capilares) 10. RELACIÓN DEL NÚMERO DE FIBROBLASTOS CERCA DE ARTERIAS, VENAS, K APILLARES AL NÚMERO DE VASOS (número total de fibroblastos cerca de arterias, venas, capilares / por número total de arterias, venas, capilares) 11. PROPORCIÓN DE ARTERIAS DE SANGRE, VACÍAS Y ESPASMODAS (número de arterias espasmódicas, de sangre pura, vacías / por número total de arterias) 11 12. PROPORCIÓN DE VENAS DE SANGRE PLENA, OCUPADAS, RECOLECTADAS (número de venas pletóricas, vacías, colapsadas / por número total de venas) 13. PROPORCIÓN DE CAPILARES DE SANGRE Plena, VACÍOS, COLUMBIADOS (número de CAPILARES DE SANGRE Plena, VACÍOS , capilares colapsados ​​/ por número total de capilares). Método estadístico En el proceso de recopilación de información se creó una base de datos informática basada en el programa Microsoft Access-97. Muchos de nuestros parámetros eran de naturaleza de clasificación, ya que representaban evaluaciones de características en puntos. Otros tuvieron una distribución diferente a la normal. Por lo tanto, se realizó un análisis de correlación multivariante de los datos obtenidos según Spearman. El estudio de la correlación de los signos fractográficos con la duración de la lesión se realizó para todo el período de duración del período postraumático, y los casos estudiados histomorfológicamente se dividieron, además, en rangos de 30 minutos a 27 días y de 30 minutos a 1 día, y también se realizó un análisis de correlación en cada banda por separado. Tras seleccionar los parámetros que más se correlacionaban con la duración de la lesión, también se llevó a cabo un análisis multivariado. análisis de regresión, lo que resultó en ecuaciones de regresión que pueden usarse para determinar la duración de la lesión. En investigación estadística usado: - shell operativo Microsoft Windows XP Professional 2002; - herramienta de software para análisis estadístico SPSS para Windows v.7.5 (SPSS Inc.). Resultados de la investigación Resultados de la investigación fractográfica Las trazas son las más señal temprana deslizamiento dinámico de fragmentos óseos, que, según nuestros datos, es claramente visible 30 minutos después de la lesión y puede observarse hasta el final de 1 día. La presencia de huellas en ausencia de otros signos de deslizamiento dinámico indica que el período postraumático dura hasta 5 horas. De 5 horas a 1 día, las huellas se detectan sólo en combinación con áreas brillantes. Esta combinación puede aparecer antes, comenzando 30 minutos después de la lesión. Por tanto, la ausencia de zonas brillantes demuestra que la lesión tuvo menos de 5 horas de duración, pero su presencia no significa que el período postraumático haya sido superior a este valor. A partir de 70 minutos hasta 24 horas se puede observar una combinación de huellas también al rectificar el borde de la fractura. El primer roce leve (zonas brillantes, 1 punto) aparece cuando la lesión tiene 30 minutos de evolución. Su débil expresión se puede observar hasta por 8 días, se detectaron 12 áreas brillantes significativamente pronunciadas (2 puntos) cuando la lesión tenía entre 3 y 27 días. Notamos áreas brillantes visibles a simple vista (sin microscopio - 3 puntos) en el período de 6 días a 27 días. Se observó pulido (débilmente expresado - 1 punto) junto con huellas y frotamientos, en el período de 1 hora 20 minutos a 7 días, los frotamientos débilmente expresados ​​(1 punto) se combinaron con un esmerilado suave (1 punto). Hemos observado un roce pronunciado (2 puntos) en el intervalo de duración de la lesión de 19,3 horas a 11 días, siempre con zonas brillantes igualmente pronunciadas, tanto en la superficie como en el borde de la fractura. El roce del borde de la fractura, visible a simple vista (3 puntos), se detectó entre 6 y 16 días después de la lesión y siempre estuvo acompañado de un roce igualmente pronunciado (3 puntos) y ausencia total trass (0 puntos). Los signos de deslizamiento dinámico son menos pronunciados: - con fracturas incompletas; - Por otro lado pecho donde esta roto gran cantidad costillas; - en las costillas superiores (de 1 a 2 costillas) e inferiores (a partir de 7); - para fracturas que ocurren en el borde del tejido óseo y cartilaginoso. Aplicación de correlación multivariada y análisis de regresión Los signos (fractográficos e histológicos) de la edad de la lesión, teniendo en cuenta los factores que influyen en la dinámica de la curación y, en consecuencia, la gravedad del signo, permitieron desarrollar criterios para la edad de las fracturas costales. Se encontró que las siguientes características fractográficas tienen los coeficientes de correlación más altos con la duración de la lesión en todo el rango estudiado de duración del período postraumático: huellas, roces, roces, rodaduras. A partir de ellos, se desarrolló un modelo experto para determinar la duración de las fracturas costales en forma de ecuación de regresión (No. 1), que tiene la forma: T=k0+k1 R1+k2R2+k3 R3, donde T es el valor predicho duración del daño en minutos; k0, k1, k2, k3: coeficientes de regresión calculados al estudiar la superficie de fractura de una costilla con un historial conocido de daño, donde k0 = -1359, 690; k1=3,694; k2=1538,317; k3=3198,178; R1, R2, R3, - severidad del rasgo en puntos, donde R1 - huellas, R2 - frota, R3 lijado. Así, T= -1359.690+3.694R1+1538.317 R2+3198.178 R3, (coeficiente de correlación para este modelo r = 0.736, Error estándar 3198,73, significado p< 0,001). 13 Результаты гистологического исследования. По нашим данным, реакция организма на перелом ребер в динамике развертывается de la siguiente manera. Se desarrolla un aumento en el suministro de sangre a las arterias, venas y capilares dentro de 1 hora después de una lesión en el pecho, pero en las arterias la plétora persiste hasta por 7 horas, en los capilares por hasta 6 horas y en las venas solo por hasta 7 horas. a 1,5-2 horas. En el período postraumático, de 1 a 27 días, la plétora vascular vuelve a aumentar: venas - de 7 a 11 días después de la lesión, arterias - desde el comienzo del segundo día hasta 8 días después de la lesión, capilares - de 7 a 16 días después lesión. La hemólisis de los glóbulos rojos puede comenzar tan pronto como media hora después de la lesión y aumenta a medida que aumenta el período postraumático. Cuando la lesión tiene más de 10 días, se produce hemólisis en casi el 100% de los glóbulos rojos situados en la zona de la hemorragia. Necrosis de músculos, grasas, conectivos y tejido óseo Se desarrolla aproximadamente 1 hora después de la lesión. La reacción de los leucocitos a una fractura de costilla se puede caracterizar de la siguiente manera. Un aumento en el número de neutrófilos en los vasos y su posición marginal se nota ya 30 minutos después de la lesión (en los capilares, después de 1 hora), pero en las arterias alcanza su máxima gravedad en el período de 1 a 3 horas, en los capilares. a las 3-4 horas, en las venas aproximadamente 5-7 horas después de la lesión. La diapédesis de los neutrófilos en el tejido comienza ya cuando la lesión tiene 35 minutos y es más pronunciada en las arterias, donde se forman acoplamientos y trayectos de leucocitos una hora después de la lesión. Termina en las arterias a las 12 horas, en las paredes de las venas a las 4,5 horas y en las paredes de los capilares a las 2 horas. Perivascularmente, los neutrófilos se encuentran cerca de las venas hasta 6 horas después de la lesión, cerca de los capilares hasta 11 horas y cerca de las arterias, se pueden detectar neutrófilos únicos y acoplamientos perivasculares incluso 24 horas después de la lesión. En el borde de la hemorragia, los leucocitos aparecen no antes de 1 hora después de la lesión. Su número alcanza un máximo en el período de 6 a 24 horas, y a partir de las 16 horas ya se puede rastrear una onda de leucocitos. Al mismo tiempo, se pueden ver múltiples rastros de leucocitos que van desde los vasos hasta la hemorragia. Cuando la lesión tiene más de 1 día, la reacción de los leucocitos se vuelve muy variable y depende de la preservación de la reactividad del organismo y de la presencia de leucocitosis como reacción a un proceso inflamatorio purulento (neumonía, meningitis, etc.). Sin embargo, se pueden rastrear algunos patrones. Se pueden detectar pequeñas leucostasis en vasos de varios tipos hasta el día 11 (capilares), 16 (venas) y 27 días (arterias). La leucodiapédesis, sin embargo, está ausente o es insignificante a partir del día 2, en forma de células individuales y sólo a través de las arterias. Los neutrófilos individuales cerca de los vasos se pueden detectar hasta 27 días después de la lesión, pero no se detectan acoplamientos de leucocitos en preparaciones con una duración de la lesión de más de 1 a 14 días. Los rastros leucocitarios dejan de observarse cuando la lesión tiene más de 2 días. El recuento de leucocitos se puede determinar hasta después de 5 a 10 días. Posteriormente, solo se pueden detectar neutrófilos aislados en el espesor del tejido de granulación formado en el lugar de la hemorragia, pero no en el borde. La descomposición de los leucocitos comienza cuando la lesión tiene más de una hora y continúa hasta 14 días, tras lo cual deja de detectarse debido a la atenuación de la reacción leucocitaria. El primer día, solo se pueden observar monocitos individuales en la luz de los vasos sanguíneos. La reacción de los monocitos se vuelve clara (en forma de un aumento en su número en la luz de las venas) no antes de 4 a 6 horas después de la lesión y no en todos los casos. La diapédesis de los monocitos en el tejido puede comenzar tan pronto como 1 hora después del daño en las arterias y sólo después de 4 horas en otros vasos. La mayor parte de los monocitos sale de la sangre hacia los tejidos a través de las arterias. La aparición de macrófagos individuales en el borde de la hemorragia y en su espesor también se observa dentro de 1 hora después de la lesión, pero su número aumenta lentamente y su ligero aumento se vuelve perceptible solo al final de 1 día. Los monocitos se acumulan en los vasos sanguíneos (principalmente arterias) principalmente durante un período de 5 a 10 días. Para las venas, este intervalo es más largo, de 2 a 14 días, pero la reacción de los monocitos en ellas es menos constante. La diapédesis de los monocitos se observa principalmente en el período de 2 a 6 días. Más tarde, es posible que solo se encuentren macrófagos aislados cerca de los vasos o que estén completamente ausentes. En consecuencia, de 5 a 10 días después de la lesión, la mayor cantidad de macrófagos se encuentra en el espesor de la hemorragia, y de 2 a 7 días, en su borde. Durante el primer día, la reacción de los linfocitos a la lesión es insignificante y no siempre se detecta. Sin embargo, los primeros linfocitos que emergen de los vasos al tejido se pueden detectar una hora después de la lesión. Al final de 1 día, los linfocitos individuales son claramente visibles en el borde de la hemorragia y en su espesor. La diapédesis de los linfocitos es menos intensa que la de otras células sanguíneas, produciéndose principalmente a través de las arterias y en menor medida a través de las venas en el periodo de 1 a 10-11 días después de la lesión, alcanzando un máximo aproximadamente a los 5 días. En el borde de la hemorragia y en su espesor, los linfocitos también aparecen 1 día después de la lesión, alcanzan un máximo a los 5 días, y cuando la lesión tiene más de 10 días dejan de detectarse en el borde y se vuelven pocos en número o desaparecen completamente en el espesor de la hemorragia. Son posibles ondas repetidas de aumento de la diapédesis de linfocitos en observaciones con una duración del trauma de 14 y 27 días, pero debido a la rareza de tales casos, es imposible explicarlos. No hay signos confiables de proliferación de fibroblastos u otras manifestaciones de regeneración en casos con una lesión de hasta 24 horas de antigüedad. 15 La proliferación de fibroblastos ocurre principalmente alrededor de las arterias (5-10 días después de la lesión) y en tejido conectivo en el espesor de la hemorragia (a partir de 3 días después de la lesión). En el borde de la hemorragia, los fibroblastos únicos aparecen no antes de 3 días después de la lesión y, 7 días después de la lesión, ya no son detectables. Por el contrario, el número de fibroblastos en el espesor de la hemorragia aumenta a medida que se desarrolla tejido de granulación. El grosor del periostio puede aumentar a 3 células 35 minutos después de la lesión y continúa aumentando hasta 27 días; sin embargo, no existe una relación directa entre la duración de la lesión y el número de capas de células cambiales en el periostio. El tejido de granulación en forma de un grupo de vasos de paredes delgadas, entre los cuales se encuentran macrófagos, linfocitos y fibroblastos, se encontró cuando la lesión tuvo entre 5 y 27 días. Por tanto, la formación de tejido de granulación comienza ya a partir de los 5 días después de la lesión. Arroz. 8. Formación de cartílago, duración de la lesión 8 días x200 Fig. 9. Formación de la lesión 16 días x 200 cartílago, edad Cuando la lesión tiene más de 9 días se observa proliferación de condrocitos en la zona de la fractura, y se desarrolla tejido cartilaginoso Se detecta cuando la lesión es antigua y el período postraumático dura 27 días (fig. 8-9). Los estudios han demostrado que los coeficientes de correlación más altos con la duración de la lesión en todo el rango estudiado de duración del período postraumático tienen los siguientes signos: la proporción de arterias de sangre pura, la proporción de venas colapsadas, el número de macrófagos , linfocitos y fibroblastos cerca de las arterias y venas, el número de macrófagos cerca de los capilares, el número de macrófagos, linfocitos y fibroblastos en el espesor de la hemorragia, el número de macrófagos en el borde de la hemorragia, la presencia y gravedad de los depósitos de fibrina , proliferación vascular. 16 Basándose en ellos, se desarrolló un modelo experto para determinar la duración de las fracturas costales en el período de 30 minutos a 27 días en forma de ecuación de regresión (No. 2): T=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+ k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7; donde T es la duración prevista del daño en minutos; k1,k2,k3,…. k8 – coeficientes de regresión calculados a partir del examen histológico de individuos con antecedentes conocidos de lesión torácica; Q1 – número de macrófagos cerca de las arterias; Q2 – número de fibroblastos cerca de las arterias; Q3: número de fibroblastos cerca de las venas; Q4 – número de macrófagos en el espesor de la hemorragia; Q5 – número de linfocitos en el espesor de la hemorragia; Q6 – grado de pérdida de fibrina; Q7 – grado de manifestación de los vasos proliferativos; Así, la duración de la lesión en minutos se puede determinar mediante la siguiente fórmula: T=711.241+158.345Q1+277.643Q2+331.339Q3-7.899Q483.285Q5+681.551Q6+4159.212Q7, (coeficiente de correlación para este modelo r = 0,877, error estándar 2783,82, significancia p< 0,001). С учетом того, что reacción de leucocitos aumenta principalmente en el primer día después de la lesión; para el diagnóstico diferencial intentamos estudiar este intervalo de tiempo con más detalle. Con base en los datos del análisis de correlación, se identificó una fuerte correlación entre la duración de la lesión mecánica en las costillas (hasta 1 día) y la gravedad de las acumulaciones y descomposición de los leucocitos, así como el porcentaje de hemólisis de los eritrocitos, la proporción de capilares de sangre completa, el número de macrófagos en el espesor de la hemorragia y una correlación moderada entre la duración del traumatismo mecánico en el tórax y la relación entre el número de neutrófilos y macrófagos cerca de las arterias y el número de estos vasos en la preparación, la relación entre la cantidad de neutrófilos y macrófagos cerca de los capilares y la cantidad de estos vasos en la preparación, la cantidad de linfocitos en el espesor de la hemorragia, la cantidad de macrófagos en el borde de la hemorragia. A partir de ellos, se desarrolló un modelo experto para determinar la duración de las fracturas costales en un período de tiempo de 30 minutos a 24 horas en forma de ecuación de regresión (No. 3): T=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4 +k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9 +k11G10+k12G11; donde T es la duración prevista del daño en minutos; k1,k2,k3,…. k12 – coeficientes de regresión calculados a partir del examen histológico de individuos con antecedentes conocidos de lesión torácica; 17 G1 – relación entre el número de neutrófilos cerca de las arterias y el número de arterias; G2 – relación entre el número de macrófagos cerca de las arterias y el número de arterias; G3 – proporción de capilares de pura sangre; G4 – relación entre el número de neutrófilos cerca de los capilares y el número de capilares; G5 – relación entre el número de macrófagos cerca de los capilares y el número de capilares; G6 – grado de gravedad del eje de leucocitos; G7 – número de macrófagos en el espesor de la hemorragia; G8 – número de linfocitos en el espesor de la hemorragia; G9 – número de macrófagos en el borde de la hemorragia; G10 – porcentaje de eritrocitos hemolizados; G11 – grado de destrucción de leucocitos; Así, T=-8.311+86.155 G1-636.281 G2-72.130 G3+49.205 G4+610.529 G5+148.154 G6+18.236G7-12.907G8+9.446G9+x.488G10+61.029G11, (coeficiente de correlación para de este modelo r= 0,819, error estándar 174,05, significancia p< 0,001). Результаты нашего исследования показывают принципиальную возможность установления давности травмы ребер по комплексу количественных и полуколичественных гистологических показателей с помощью разработанного нами уравнения регрессии. На основе параметров, полученных обоими методами (гистологическим и фрактографическим) была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№4): Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001); где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; G1 , G2, G8, G9 - выраженность признака в баллах, где G1 – трасы, G2 – зашлифованность, G8 – фибрин, G9 – выраженность сосудов пролиферации, G3 – общее количество макрофагов около артерий к числу артерий, G4 - общее количество фибробластов около артерий к числу артерий, G5 – общее количество фибробластов около вен к числу вен, G6 – количество макрофагов в толще кровоизлияния, G7 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; 18 Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=695,552-24,265G1+1144,272G2+224,902G3+2398,025G4+3913,304G5-0,654G6189,837G7 +1151,347G8+2523,297G9. Полученные результаты убедительно доказывают эффективность фрактографического и гистологического исследования переломов ребер в качестве объективного основного метода при судебно-медицинской диагностике давности переломов ребер и дифференциальной диагностике прижизненности переломов ребер, в случаях, когда получение травмы произошло в условиях неочевидности. Выводы 1. Выявляемые фрактографическим методом изменения отломков ребер в зоне контакта (трасы, натиры, зашлифованность) могут использоваться для судебно-медицинской диагностики давности переломов. 2. Обнаруживается сильная корреляция давности переломов ребер со степенью выраженности натиров и зашлифованности и корреляционная зависимость grado medio entre la duración de la lesión y la gravedad de los síntomas. 3. Los signos fractológicos de la edad son menos pronunciados en las fracturas incompletas, en el lado del tórax donde se rompen más costillas, en las costillas superiores (1 a 2) e inferiores (a partir de 7), con algunas fracturas transversales conminutas y oblicuas, con fracturas que pasan a lo largo de la línea paraesternal y en el borde del tejido óseo y cartilaginoso. 4. Las características de los procesos necróticos, inflamatorios y regenerativos en el área de las fracturas costales son que la hemólisis de los eritrocitos, las reacciones de los leucocitos y macrófagos, los cambios necróticos del tejido, la proliferación de fibroblastos y la formación de tejido de granulación se desarrollan más rápidamente y se produce la reacción vascular. más tarde que con daños a otras localizaciones y tipos. 5. El primer día, se encuentra una fuerte correlación con la duración de la lesión para los siguientes parámetros histológicos: el porcentaje de hemólisis de los glóbulos rojos, la proporción de capilares de sangre completa, el número promedio de neutrófilos cerca de las arterias y capilares, el número de neutrófilos en el borde de la hemorragia en el campo de visión x400, la gravedad de la descomposición de los leucocitos, el número promedio de macrófagos alrededor de las arterias y cerca de los capilares, el número de macrófagos en el borde de la hemorragia en el x400 campo de visión, el número de macrófagos y linfocitos en el espesor de la hemorragia en el campo de visión x400. 6. En todo el rango de duración de la lesión, se encuentra una fuerte correlación con la duración de la lesión costal para los siguientes parámetros histológicos: la proporción de 19 arterias de sangre pura, la proporción de venas colapsadas, el número promedio de macrófagos, linfocitos y fibroblastos cerca de arterias y venas, el número promedio de macrófagos cerca de los capilares, el número de macrófagos, linfocitos y fibroblastos en el espesor de la hemorragia en el campo de visión x400, el número de macrófagos en el borde de la hemorragia en el campo de visión x400 vista, la presencia y naturaleza de los depósitos de fibrina, la gravedad de la proliferación vascular. 7. Se propone un método integral para la determinación médica forense de la edad de las fracturas costales, que incluye ecuaciones de regresión basadas en características histológicas y fractológicas, así como una tabla de datos cualitativos. características histológicas. Recomendaciones prácticas 1. Para el diagnóstico médico forense de la edad de las fracturas costales, se recomienda utilizar un estudio fractológico completo del área de la fractura y un examen histológico del hueso y los tejidos blandos de la zona de la fractura. 2. Dado que la formación de signos de origen intravital de las fracturas costales se basa en procesos de fricción, es necesario excluir manipulaciones bruscas en el área de las fracturas al preparar los preparados: - las costillas rotas se eliminan por completo diseccionando los espacios intercostales y aislando sus cabezas, y están marcadas; - las fracturas de costillas extirpadas junto con los tejidos blandos se colocan preliminarmente durante al menos tres días en una solución al 10% de formalina neutra; - los fragmentos de costilla fijos se lavan con formalina durante un día con agua corriente y se limpian de tejidos blandos con un bisturí, sin tocar los bordes de la fractura; - las costillas se colocan nuevamente en agua corriente durante 1 a 2 horas y se limpian cuidadosamente de los restos del periostio, y la sustancia esponjosa se lava de la sangre; - las fracturas limpias se desengrasan en una solución etérea de alcohol (1:1), se secan a temperatura ambiente y se etiquetan. 3. Para más definición precisa está indicada la prescripción: - subtipo de fractura y sus características: completa o no, ubicación del plano de fractura con respecto al eje longitudinal de la costilla; - número de serie costillas y costados; - localización de fracturas costales en relación con líneas anatómicas. Para la microscopía directa, se utiliza un microscopio estereoscópico (con un aumento de x 8x), girando el borde debajo de la lente del microscopio para identificar signos de edad a lo largo de los bordes (huellas, frotamientos, lijado). Una vez descubiertas, es necesario fijar la costilla sobre la mesa de objetos utilizando 20 trozos de plastilina y continuar el examen, prestando atención a los siguientes puntos: - grado de expresión de las huellas: 2 - pronunciado, 1 - sutil, 0 - ninguno; - grado de severidad del roce: 3 – más pronunciado, 2 – pronunciado, 1 apenas perceptible, 0 – ninguno; - grado de severidad del pulido: 3 - máximo pronunciado, 2 - pronunciado, 1 - apenas perceptible, 0 - ninguno. 4. Sustituya los resultados obtenidos en el modelo experto desarrollado para determinar la duración de las fracturas costales en forma de ecuación de regresión (No. 1). 5. Para el examen histológico de los signos de edad de una lesión torácica: - telas suaves del área de la fractura se toman con el área de tejido adyacente no dañado. Las muestras se fijan en una solución al 10% de formalina neutra y se someten a cera de parafina estándar (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996); - Se tiñen secciones de parafina de 5 a 10 micrones de espesor con hematoxilina y eosina; - el hueso se descalcifica en una solución de ácido nítrico al 7% durante dos semanas, luego se lava con agua corriente y también se somete a cera de parafina estándar, seguido de tinción de los cortes con hematoxilina y eosina. 6. Área de sección histológica; número de arterias, venas, capilares; número de arterias, venas, capilares de sangre pura, número de arterias vacías, número de arterias con espasmo, número de venas colapsadas, capilares, acoplamientos, vías, fibrina (severidad del signo en puntos: 0-ninguno, 1-hebras de fibrina , 2-fibrina granular), hemólisis, necrosis, degradación de leucocitos (0-ninguno, 1-pocos, 2-muchos), proliferación vascular (0no, 1-pocos, 2-muchos), lagunas, periostio, descrito con un aumento de 10x , otros signos: número de neutrófilos, macrófagos, linfocitos en la luz / en la pared / cerca de arterias, venas, capilares, número de fibroblastos cerca de arterias, venas, capilares, número de neutrófilos, linfocitos, macrófagos, fibroblastos en el espesor / en el borde de la hemorragia - con un aumento de 40 veces. 7. A partir de los datos primarios, obtenga las características calculadas (consulte el capítulo "Material y métodos de investigación"). 8. Sustituir los resultados obtenidos en los modelos expertos desarrollados para determinar la duración de las fracturas costales (en el período de 30 minutos a 27 días No. 2, No. 4 o en el período de tiempo de 30 minutos a 24 horas - No. 3 ). 9. Para un diagnóstico médico forense más preciso de la duración de las fracturas costales, se debe utilizar la Tabla No. 1 de signos histológicos cualitativos que caracterizan la duración de la lesión. 21 Cuadro N° 1. Signos histológicos cualitativos de la edad de las fracturas costales. Nombre del signo Plétora de las arterias Pletemia de las venas Pletemia de los capilares Neutrófilos en la luz de las arterias Neutrófilos en la luz de las venas Neutrófilos en la luz de los capilares Neutrófilos en las paredes de las arterias Neutrófilos en las paredes de las venas Neutrófilos en las paredes de los capilares Neutrófilos cerca de las arterias Neutrófilos cerca de las venas Neutrófilos cerca de los capilares Acoplamientos de leucocitos Pistas de leucocitos Eje de leucocitos Neutrófilos en las hemorragias fronterizas Neutrófilos en el espesor de la hemorragia Monocitos en la luz de las arterias Monocitos en la luz de las venas Monocitos en la luz de los capilares Monocitos en la pared de las arterias Monocitos en la pared de las venas Monocitos en la pared de los capilares Macrófagos cerca de las arterias Macrófagos cerca de las venas Macrófagos cerca de los capilares Macrófagos en el borde de la hemorragia Macrófagos en el espesor de los derrames sanguíneos de linfocitos en la luz de las arterias Linfocitos en la luz de los capilares Linfocitos en la pared de las arterias Linfocitos en la pared de las venas Linfocitos en la pared de los capilares Linfocitos cerca de las arterias Linfocitos cerca de las venas Linfocitos cerca de los capilares Linfocitos en el borde de la hemorragia Linfocitos en la profundidad de la hemorragia Necrosis de grasa, músculo y tejido conectivo Hemólisis eritrocitos Fibrina Tiempo de aparición de los síntomas 30 minutos 30 horas 30 minutos 30 horas 30 minutos 30 horas 30 minutos 30 minutos 1 – 6 horas 2 días 35 minutos 1 hora 1 hora 10 minutos 35 minutos 80 minutos 1 hora 55 minutos 30 minutos 16 horas 1 hora 30 minutos 30 minutos 30 minutos 1 -24 horas 1 hora 10 minutos 16 horas -24 horas a 1 hora 25 minutos 1 hora 3 horas 4 horas 1 hora 1 hora 30 minutos 1 hora - 24 horas 1 hora -24 horas 24 horas y 5 días 1 hora - 24 horas 35 minutos - 24 horas 5 horas 25 minutos - 24 horas 1 hora 1 día 1 día 55 minutos Tiempo de desaparición de la señal 7- 24 horas 8-27 días 6-24 horas 7-27 días 1-6 horas 16-27 días 27 días<= 16 суток >6 horas > 11 días 2-14 días 4 horas 40 minutos 2 horas 14 días más de 6 horas 11 horas >24 horas 2 días 5-10 días 10 días 10 días hasta 27 días 10-27 días 5 días 5 días 5 días 24 horas 14 días 27 días 27 días >7 días< 27 суток 1-10 суток 30 минут 1 сутки 10 суток 27 суток 2, 5, 7 суток 1 - 11 суток 2 – 10 суток 24 часа, 14 и 27 суток 10 суток < 10 суток 27 суток 22 Пролиферация фибробластов вокруг артерий Фибробласты в толще кровоизлияния Фибробласты на границе кровоизлияния Грануляционная ткань Пролиферация хондроцитов 2 суток >10 días 3-5 días 3 días 5 días 9 días 7 días 27 días 27 días Lista de trabajos publicados sobre el tema de la tesis 1. Estado del problema de la determinación médica forense de la vida y duración de las fracturas óseas (según el literatura) // Materiales de la conferencia científica final Centro Ruso examen médico forense. -METRO. -2006. – Pág.70-74. (coautor Suvorova Yu.S.). 2. Posibilidades de determinación médica forense de la edad de las fracturas costales (estudio preliminar) // Temas actuales de la medicina forense y la práctica experta en escenario moderno. -METRO. -2006. –P.39-41. (coautor I.N. Bogomolova). 3. Definición forense prescripción de fracturas de costillas // Médico forense. experto. – 2008. - No. 1. – Pág. 44-47. (coautor V.A. Klevno, I.N. Bogomolova).

Al describir cómo se ve una fractura en una radiografía, es imposible ofrecer a los lectores un diagrama estándar. Cada radiólogo tiene sus propios algoritmos para llegar a una conclusión basada en rayos X. La radiología tiene el potencial de detectar patología ósea durante procesos traumáticos, destructivos y malignos.

Al analizar una imagen en busca de una fractura, se deben excluir muchos factores: etiología, distribución, naturaleza del desplazamiento, número de fragmentos. Hay muchos parámetros, pero las radiografías no siempre nos permiten llegar a la conclusión correcta.

En caso de daños menores, que popularmente se denominan "grietas", es posible que no se visualicen signos específicos. Si hay antecedentes de trauma, síntomas clínicos se prescribe patología tomografía computarizada. Se realiza una resonancia magnética para determinar cambios en los tejidos blandos.

¿Cómo se ve una fractura en una radiografía: tipos, descripción?

En una radiografía, la fractura parece específica. Los signos clásicos son un área lineal de limpieza, desplazamiento de fragmentos, posición angular de fragmentos.

Una gran variedad de lesiones traumáticas requiere un análisis exhaustivo de todos los síntomas de la patología.

Para empezar, proponemos dividir todas las fracturas en simples y complejas, cerradas y abiertas. De forma sencilla se observa una línea de claro sin desplazamientos ni pequeñas divergencias (convergencias) de los fragmentos.

La variedad compleja se caracteriza por la presencia de áreas de destrucción en forma de cuña con fragmentos individuales y varios tipos de desplazamientos.

Para determinar las tácticas de tratamiento, es importante que el traumatólogo conozca la naturaleza de la fractura en relación con la superficie articular. Las fracturas extraarticulares sanan más rápido y se caracterizan por tener menos complicaciones.

Las fracturas intraarticulares van acompañadas de daño óseo localizado dentro de la articulación. Con esta nosología, en la mayoría de los casos la movilidad es limitada. Si la curación se produce con la formación de exceso. callo, es posible una inmovilidad pronunciada.

Hacia piel Hay 2 tipos de fracturas:

1. Cerrado;
2. Abierto.

En esta última forma, se produce daño en la piel y los huesos sobresalen hacia afuera a través del defecto. Las fracturas van acompañadas sangrado abundante. El trauma con un defecto cutáneo abierto aumenta el riesgo de infección bacteriana debido a la contaminación de la herida por el ambiente externo.

Los niños tienen una fractura de la izquierda. articulación de la muñeca en el área de la metaepifisiolisis a través de zonas germinales tarda mucho en crecer demasiado. Después de la curación, a menudo se observa acortamiento. miembro superior debido a una fusión inadecuada de los huesos del radio o del cúbito.

El día 20, el área de curación no parece una franja clara de claro, sino la aparición de focos de oscurecimiento en el área de la fractura debido a la deposición de sales de calcio. En las fotografías de rayos X, la consolidación del área de la fractura debido a un aumento en el número de haces óseos indica la curación del defecto.

Al analizar una radiografía, un especialista debe prestar atención a la separación de las fibras musculares y la aparición de burbujas de gas que indican la presencia de aire entre los músculos. La resonancia magnética para esta patología muestra la destrucción de las estructuras músculo-ligamentosas.

Se realizan radiografías para determinar el crecimiento del callo para controlar dinámicamente el estado del tejido óseo. El callo se caracteriza por intensos focos de oscurecimiento.

Características de las fracturas en la radiografía durante la curación.

La primera década de curación va acompañada de una pronunciada brecha defectuosa. La iluminación se intensifica en el transcurso de 1 a 2 semanas. El proceso es causado por la reabsorción de haces óseos. El tejido conectivo crece entre los fragmentos. No es visible en la imagen, por lo que es casi imposible evaluar la curación hasta el día 20.

En la imagen se puede observar tejido osteoide a partir de la segunda década. No contiene haces de hueso, por lo que no es claramente visible en una radiografía. Si se comparan imágenes de la primera y segunda década, se visualizará una mancha más “nubosa” en la zona de aclaramiento. Al mismo tiempo, se forma osteoporosis en los extremos articulares de los huesos: reestructuración de la estructura.

En la tercera década se forma un callo denso. La calcificación completa se forma en 2-5 meses. La reconstrucción a largo plazo provoca el endurecimiento del área dañada. Así es como crecen juntos los huesos tubulares grandes.

El traumatólogo o cirujano que esté tratando al paciente podrá determinar cuándo realizar radiografías repetidas para el seguimiento dinámico. En ocasiones es necesario comprobar la fijación de pasadores y placas metálicas. También se prescriben imágenes para controlar las complicaciones.

Si la formación de callos es débil, no hay necesidad de pensar en una fusión ósea deteriorada. Entre los fragmentos crece tejido conectivo osteoide, que los fusiona firmemente. Con esta patología, los radiólogos sugieren. falsa articulación, pero su presencia, si la línea clara se conserva durante mucho tiempo en una imagen de rayos X, no necesariamente se registra. La fusión de fragmentos está asegurada por tejido osteoide. Placas terminales de hueso en ausencia. cuerpos extraños capaz de asegurar el proceso de curación.

¿La fractura es visible en una radiografía?

Los pacientes que preguntan al médico si una fractura es visible en una radiografía suelen encontrarse con el problema de visualizar la fractura en una radiografía durante su consulta inicial. atención médica. Instalar diagnóstico correcto Una repetición de la imagen después de un tiempo o una tomografía computarizada ayudaron.

Pongamos un ejemplo de un historial médico específico.

A un niño de 14 años le hicieron una radiografía de la mano después de una lesión. La radiografía no reveló aclaramiento, desplazamiento de fragmentos ni discrepancias de fragmentos. Después del examen por un traumatólogo y análisis. radiografía Se realizó el diagnóstico de contusión de tejidos blandos.

El tratamiento durante una semana no produjo alivio. Se aplicó un vendaje, pero no se realizó yeso. Después de repetidas radiografías, se reveló una fractura del primer hueso metacarpiano de la mano derecha.

Los pacientes en tal situación a menudo escriben quejas contra los médicos porque les preocupa que el diagnóstico no se haya realizado a tiempo. Durante una semana, el niño no recibió asistencia calificada. ¿Hay algún error de los especialistas y qué daño causa el tratamiento “incorrecto” de un hematoma en lugar de una fractura? Vamos a resolverlo.

La radiografía no mostró fractura debido a un pequeño defecto que no era visible en la radiografía debido a un haz oblicuo o daño óseo incompleto. En los niños, el tejido óseo contiene un gran número de tejido cartilaginoso.

En la imagen repetida, la línea de claridad apareció debido a una mayor divergencia de los fragmentos óseos. Si asumimos esta situación, entonces la fractura no es visible en las radiografías. Popularmente, este tipo de daño se denomina simplemente “grieta”.

Incluso con una tomografía computarizada, no se puede hacer un diagnóstico preciso de tales lesiones. La suposición se ve confirmada por la falta de atención del traumatólogo al examinar al paciente.

Una rotura visible no siempre es una fractura, ya que las líneas claras crean vasos sanguíneos y hemorragias. La ausencia de un defecto no es garantía de que no se producirán daños. estructura osea.

Si se realizara una tomografía computarizada, el niño recibiría una dosis de radiación. Para evitarlo, los traumatólogos no prescribieron examen adicional. Al cabo de una semana, en ausencia de desplazamiento de los fragmentos, el defecto no habría podido aumentar.

En tal situación, la decisión más correcta del médico es limitar la movilidad, incluso en ausencia de signos visibles de daño en la radiografía. Al analizar el historial médico del niño descrito anteriormente, es necesario descubrir cómo se limitó la movilidad del brazo, ya que en la segunda semana, durante una nueva radiografía, apareció una línea clara.

Si la radiografía no muestra fractura, se debe realizar un examen dinámico. Una serie de radiografías posteriores permitirán una evaluación exhaustiva de la naturaleza de lesión traumática.

Signos radiológicos de una fractura debido a un traumatismo de nacimiento.

Signos radiológicos de una fractura. trauma de nacimiento no se estudian en institutos de formación continua de médicos. La patología aún no se conoce bien, pero según las estadísticas, a menudo ocurre en recién nacidos, a quienes posteriormente se les diagnostica encefalopatía perinatal.

La causa de la patología en la literatura clínica se considera el daño a los huesos del cráneo durante el paso por el canal del parto. Sólo recientemente se han publicado marcadores morfológicos de patologías en las que se produce daño biomecánico. sistema nervioso.

Según ideas típicas, el daño óseo en el feto en el parietal y hueso occipital ocurre en la siguiente secuencia:

La cabeza del bebé está presionada contra canal del parto bajo la influencia de fuerzas expulsoras. En este caso, se forma hemorragia en el periostio, aponeurosis, cuero cabelludo cabezas;
La desviación de los huesos del cráneo se produce en la “punta de alambre”, donde se forma una sobreextensión del cerebro, lo que aumenta la probabilidad de hemorragia intradural;
La tensión de la columna en la región cervical aumenta debido a la sincondrosis del hueso occipital; el desplazamiento de los huesos conduce a la compresión. médula espinal;
Las fracturas constitucionales del hueso occipital cambian la configuración de la cabeza del niño, el estiramiento de las partes septales de las meninges se forma bajo una presión creciente y puede provocar el desplazamiento de los huesos del cráneo;
Con un aumento adicional de la presión, se producen fracturas por "corte", se observan deformaciones y sindesmosis y aparecen hemorragias en el meninges;
La rotación de los huesos ocurre durante el período de expulsión del feto;
Simultáneamente con los huesos del cráneo, es posible dañar la médula espinal y la columna cervical.

En caso de daño traumático al sistema nervioso del feto, es imposible detectar una fractura en la imagen, ya que no se prescribe radiografía.

En caso de traumatismo de nacimiento, es racional prescribir una radiografía de una fractura si el paciente tiene los siguientes marcadores morfológicos de patología:

1. Cefalohematoma en la zona de contacto de los huesos del cráneo con los órganos pélvicos;
2. Sangrado debajo de la aponeurosis del cuero cabelludo;
3. Cambiar la configuración del cabezal;
4. Daño a las meninges;
5. Sangrado debajo de la zona de los ligamentos de las articulaciones atlantoaxial y atlantooccipital;
6. Hemorragia epidural local hacia el canal espinal;
7. Deformidad de la columna;
8. Sangrado en los ligamentos interarticulares de la columna cervical;
9. Daño a las arterias vertebrales;
10. Grietas, fracturas de sincondrosis de la base del cráneo;
11. Lesión de la médula espinal;
12. Condiciones hipóxicas;
13. Desgarro de la parte septal;
14. Sangrado intradural.

Al realizar un examen de rayos X, se debe tener en cuenta que la imagen de un recién nacido no mostrará una fractura de los huesos del cráneo sin dañar el periostio. La radiografía muestra un cefalohematoma. El objetivo del estudio es determinar marcadores radiológicos de daño al sistema nervioso en un recién nacido.

El daño primario a los huesos del cráneo durante la expulsión del feto se acompaña de grietas y deformaciones escalonadas. La expansión del espacio aparece debido a un exceso de presión durante la rotación de las vértebras cervicales. Se rompe, llora aparato ligamentoso articulación cervicoccipital son marcadores de la lesión primaria.

Si se detecta un cefalohematoma fetal en una radiografía, no es necesaria una radiografía de cráneo. Es más racional realizar una tomografía computarizada o una resonancia magnética. Las estadísticas clínicas muestran que el traumatismo del parto con cefalohematoma suele ir acompañado de una fractura del hueso esponjoso.

El mecanismo de lesión traumática se acompaña de la rotura de los haces óseos que alimentan el periostio. Hasta fracturas óseas completas se debe analizar el desplazamiento del periostio y el desprendimiento. Al mover la cabeza a lo largo del canal del parto, la presión tangencial agrava el desprendimiento del periostio. Con tales cambios, aumenta el tamaño del cefalohematoma.

Los signos radiológicos de una fractura de cráneo en un recién nacido describen la deformación de la sincondrosis occipital y las estructuras basilares laterales. Se recomienda programar una imagen después de identificar 4-5 de los 12 signos descritos anteriormente.

Los signos radiológicos enumerados deben coincidir con los hallazgos morfológicos, que son marcadores patológicos de traumatismo en la base del cráneo.

En las imágenes del traumatismo de nacimiento de un recién nacido se observan ciertos signos:

1. Deformación de la sincondrosis escamosa-lateral;
2. Fractura del hueso occipital;
3. Visualización del cefalohematoma;
4. Deformación de la columna cervical;
5. Marcadores radiológicos de traumatismos de nacimiento en niños;
6. Otras lesiones biomecánicas.

Así, en el curso clásico, la fractura parece bastante típica en la imagen. La determinación de la línea de limpieza, el desplazamiento de fragmentos y la divergencia ósea determinan síntomas específicos.

Con una pequeña grieta o deformación, la radiografía inicial no siempre revela una fractura. Sólo con un examen repetido es posible establecer la naturaleza de la lesión traumática. Si es necesario, se puede prescribir una tomografía computarizada.

Al responder si una fractura es visible en una radiografía, es necesario tener en cuenta las características de la patología. La grieta no siempre es visible en la fotografía.

lo mas debilidad Diagnóstico moderno por rayos X: visualización de cambios en el traumatismo del nacimiento en niños. Debido a la baja predisposición de los médicos a diagnosticar lesiones en el cráneo y el cerebro en un niño, rara vez es posible establecer claramente la naturaleza de las fracturas al pasar a través de una pelvis estrecha en una radiografía.

Radiografía de la columna con fractura por compresión. Los signos están claramente definidos: disminución de la altura del cuerpo vertebral, fragmentos, fragmentos de hueso libre.

Radiografía de la columna con fractura por compresión. Los signos están claramente definidos: disminución de la altura del cuerpo vertebral, fragmentos, fragmentos de hueso libre.

Radiografía de una fractura de la epífisis proximal. húmero en un niño con desplazamiento angular de escombros

Radiografía de una gran fractura intraarticular focal de la derecha tibia

Principales signos radiológicos de las fracturas.

Lo principal en el diagnóstico de fracturas es el examen de rayos X. Por regla general, las radiografías en dos proyecciones estándar son suficientes, aunque en algunos casos se utilizan proyecciones oblicuas y atípicas, y en caso de fracturas de cráneo se utilizan proyecciones especiales. El diagnóstico de fractura en todos los casos debe confirmarse mediante síntomas radiológicos objetivos. Los signos radiológicos de una fractura incluyen:

1. presencia de una línea de fractura (línea de iluminación en la imagen de sombra del hueso),

2. rotura de la capa cortical,

3. desplazamiento de fragmentos,

4. cambios en la estructura ósea, incluida tanto la compactación en fracturas impactadas como por compresión, como áreas de aclaramiento debido al desplazamiento de fragmentos óseos en fracturas de huesos planos,

5. deformaciones óseas, por ejemplo en fracturas por compresión.

En los niños, además de los signos enumerados de una fractura, también se encuentran la deformación de la capa cortical durante las fracturas en tallo verde y la deformación de la placa cartilaginosa de la zona de crecimiento, por ejemplo, durante la epifisiólisis.

También se deben tener en cuenta los síntomas indirectos de las fracturas (cambios en los tejidos blandos adyacentes). Estos incluyen engrosamiento y compactación de la sombra de los tejidos blandos debido a hematomas y edemas, desaparición y deformación de los claros fisiológicos en el área de la articulación, oscurecimiento de las cavidades aéreas en fracturas de huesos neumatizados. signo indirecto Una fractura que tiene al menos 2-3 semanas es una osteoporosis local causada por una reestructuración intensiva del tejido óseo.

El diagnóstico de fractura en todos los casos debe confirmarse mediante síntomas radiológicos objetivos. Sus signos directos incluyen la presencia de una línea de fractura (una línea de claridad en la sombra del hueso), una rotura en la capa cortical, desplazamiento de fragmentos, cambios en la estructura ósea, incluida tanto la compactación durante las fracturas impactadas como las de compresión, y áreas de aclaramiento debido al desplazamiento de fragmentos óseos durante fracturas planas de huesos, deformaciones óseas, tales como fracturas por compresión. En los niños, además de los signos enumerados de P., también se encuentran la deformación de la capa cortical durante las fracturas del tallo verde y la deformación de la placa cartilaginosa de la zona de crecimiento, por ejemplo, durante la epifisiólisis. También se deben tener en cuenta los síntomas indirectos de las fracturas (cambios en los tejidos blandos adyacentes). Estos incluyen engrosamiento y compactación de la sombra de los tejidos blandos debido a hematomas y edemas, desaparición y deformación de claros fisiológicos en el área de la articulación, oscurecimiento de las cavidades aéreas con P. de huesos neumatizados. Un signo indirecto de una fractura que se produce al menos entre 2 y 3 semanas es la osteoporosis local, causada por una reestructuración intensiva del tejido óseo.

La línea de fractura refleja el espacio entre los fragmentos y está ausente si no lo hay (con superposición de fragmentos, P. impactados y comprimidos). Para identificar este síntoma es necesario que el plano de la fractura coincida con la dirección del haz de rayos en una longitud suficiente. A menudo esta condición No se realiza en todo el plano de la fractura, lo que crea una falsa impresión de una fractura incompleta (grieta). La línea de fractura se vuelve más visible debido a la reabsorción de los bordes de los fragmentos en las primeras semanas después de la fractura. Puede imitarse mediante aclaraciones lineales provocadas por el efecto tangencial durante la superposición ósea, defectos de nacimiento tejido óseo, artefactos, canales de arterias nutritivas y en los huesos de la bóveda craneal, también surcos vasculares y suturas. Las avulsiones marginales de fragmentos óseos deben diferenciarse de núcleos de osificación no fusionados, huesos supernumerarios, calcificaciones paraóseas y osificaciones.

Por el número y la dirección de las líneas de fractura se juzga su naturaleza: transversal, oblicua, espiral, conminuta, en forma de T o U, etc. Transición de la línea de fractura a superficie articular es el signo definitorio de una fractura intraarticular. Un síntoma fiable es una rotura de la capa cortical, que refleja una línea de fractura en la sustancia compacta.

El desplazamiento de fragmentos también es un signo patognomónico de fractura. Distinguir los siguientes tipos desplazamientos: lateral (a lo largo del ancho del hueso), a lo largo (entrada o divergencia), angular y rotacional (a lo largo del eje del hueso). En los casos de tórax, para el diagnóstico se debe prestar atención a un desplazamiento lateral mínimo con la formación de un escalón a lo largo del contorno del hueso.

Cada tipo y localización de P. corresponde a determinados desplazamientos de fragmentos provocados por la tracción de los músculos adheridos a ellos. El desgarro de P. en la zona de unión de tendones y ligamentos a los huesos se caracteriza por el desplazamiento de fragmentos óseos en la dirección de tracción del músculo correspondiente o el desplazamiento de la extremidad como resultado de la acción de una fuerza traumática.

Para impactado y compresión P. el principal síntoma radiológico es la reforma ósea. Las deformaciones con tal P. se diferencian de las deformaciones causadas por alteraciones en la formación ósea en que hay una rotura en la capa cortical y una franja de compactación de la estructura ósea, que corresponde a la compresión de las trabéculas óseas en la zona de acuñamiento de los fragmentos. Así, una deformidad en forma de cuña del cuerpo vertebral durante una fractura por compresión se acompaña de una rotura de la placa compacta a lo largo del contorno anterior o lateral con una deformación escalonada o angular de esta última, una rotura o depresión de la placa terminal. , y una compactación más o menos pronunciada de la estructura ósea.

imagen de rayos x nos permite juzgar el mecanismo del daño óseo. Las fracturas por “sobrecarga” tienen una serie de características que muchos autores consideran como una reorganización ósea patológica. Es difícil sobreestimar la importancia del examen radiológico para reconocer fracturas patológicas que surgen de un traumatismo inadecuado debido a una disminución en la resistencia mecánica de los huesos debido a proceso patologico o daño sistémico esqueleto. Al mismo tiempo, se detectan cambios en la firmeza y estructura de los huesos, reacción perióstica y otros síntomas que no pueden explicarse por el daño óseo en sí. Mayoría causa común P. con una naturaleza inadecuada de lesión en la vejez es la osteoporosis.

El examen radiológico es el principal método para controlar la reposición de los fragmentos y la corrección de su posición durante todo el tratamiento y con sus diversos métodos. Permite evaluar los resultados de la osteosíntesis y otras intervenciones quirúrgicas; nos permite juzgar la curación de las fracturas, que se produce debido al callo perióstico, endóstico e intermediario. Con P. diafisaria, el callo perióstico se detecta primero. Los fragmentos bien acoplados y fijados de forma segura cicatrizan sin callo perióstico (el llamado curación primaria). Las fracturas de aquellas partes del esqueleto que están formadas principalmente por una sustancia esponjosa se curan gracias al callo endóstico. En el proceso de su formación, los contornos de los fragmentos y la línea de fractura se vuelven cada vez menos claros, y la compactación de la estructura causada por el acuñamiento de los fragmentos o la compresión desaparece. La consolidación de fragmentos se caracteriza por la restauración de una estructura ósea continua, incl. registros compactos.

Kireeva E.A. Determinación médico forense de la prescripción de fracturas costales: resumen de tesis. dis. Doctor. Miel. Ciencias: 14.00.24 / RC PYME. – M., 2008. – 22 p.

Director científico:

Opositores oficiales:

Científico de Honor de la RSFSR,

Doctor en Ciencias Médicas, Profesor

Candidato de Ciencias Médicas

V.O. Lysenko

Institución líder: Academia Médica Militar que lleva el nombre. CM. Kírov

La defensa de la disertación se llevará a cabo el 10 de abril de 2008 a las 13:00 horas en una reunión del Consejo de Disertación D 208.070.01 en la Institución Estatal Federal “Centro Ruso para el Examen Médico Forense del Servicio de Salud Ruso” (125284, Moscú , calle Polikarpova, edificio 12/13).

La disertación se puede encontrar en la biblioteca de la Federal. agencia del gobierno"Centro Ruso de Exámenes Médicos Forenses de Roszdrav"

Secretario científico del consejo de tesis,
Candidato de Ciencias Médicas, Profesor Asociado O.A. Panfilenko

descripción general del trabajo

La relevancia de la investigación.

Una de las cuestiones urgentes en medicina forense es establecer la vida y la duración de una lesión mecánica (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov et al, 2007). La mayor parte de la investigación en esta dirección se dedicó al estudio de cambios reactivos en tejidos blandos y órganos internos (A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998, V.S. Chelnokov, 1971, 2000). Evaluación de la vida útil y la duración de las fracturas óseas mediante rayos X (S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M.O. Solovyova, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, A.A. Rubin, 2004), histológico (I.I. Angelov, 1902 , A.V. Saenko et al., 1996, 1998, 2000, T.K. Osipenkova, 2000, Yu. I. Pigolkin, M.N. Nagornov, 2004), microscópico electrónico (L. Harsanyi, 1976, 1981, V.A. Klevno, 1994) y métodos biofísicos (A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, V.F. Kovbasin, 1984), dedicado a obras individuales. La mayoría de los trabajos enumerados son descripciones de los resultados de investigaciones preliminares y no son adecuados para un uso práctico (L. Harsanyi, 1976, 1981, A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M O. Solovyova, 1995, A. V. Saenko et al., 1996, 1998). Los trabajos restantes no están lo suficientemente detallados y están uso práctico causa dificultades (L. Adelson, 1989, R. Hansmann et al., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno et al., 1998, C. Hernandez-Cueto, 2000). Para establecer la intravitalidad, se utilizó el método fractográfico para estudiar las huellas de deslizamiento dinámico en la superficie de fractura de los fragmentos de costilla; también se evaluaron los cambios morfológicos en la superficie de las fracturas durante la respiración activa (I.B. Kolyado, 1991, V.A. Klevno, 1991, V.A. Klevno, 1994), sin embargo, este método no se utilizó para establecer la prescripción.

Así, la cuestión de la determinación de la edad de las fracturas no se ha estudiado lo suficiente y su solución es posible mediante un análisis exhaustivo de los cambios que se producen en el sistema biotribológico, que es la fractura de las costillas, con la respiración continua, así como el desarrollo de criterios para diagnosticar la edad de las fracturas costales.

Propósito del estudio- desarrollar criterios para el diagnóstico médico forense de la edad de las fracturas costales.

Para lograr este objetivo se establecieron los siguientes tareas:

1. Realizar un análisis cualitativo de los cambios patomorfológicos en la zona de los extremos de los fragmentos y los tejidos blandos circundantes de fracturas costales de distintas edades.

2. Realizar un análisis histomorfológico cuantitativo de signos en la zona de los extremos de fragmentos y tejidos blandos de fracturas costales de diversas edades.

3. Realizar un estudio fractográfico semicuantitativo de las fracturas costales para establecer características morfológicas que reflejen su edad.

4. Con base en los resultados de los estudios patomorfológicos, histológicos y fractográficos, desarrollar criterios para el diagnóstico médico forense de la edad de las fracturas costales.

novedad científica

El método fractográfico se utilizó por primera vez para identificar y evaluar semicuantitativamente características fractográficas que pueden servir como criterio para el diagnóstico forense de la edad de las fracturas costales; Se describe por primera vez la dinámica de estos signos.

Se utilizó un conjunto de parámetros histomorfométricos fundamentalmente nuevos que reflejan la dinámica de la curación de las fracturas.

Por primera vez se han identificado las características de los procesos necróticos, inflamatorios y regenerativos en la zona de las fracturas costales, a saber, cambios necróticos en el tejido, hemólisis de eritrocitos, reacciones de leucocitos y macrófagos, proliferación de fibroblastos y formación de tejido de granulación. se desarrollan más rápido y la reacción vascular es más tardía que con daño a otras localizaciones y tipos.

Significado práctico

Los resultados de la disertación se pueden utilizar para el diagnóstico médico forense de la edad de las fracturas costales. A partir de los datos obtenidos se ha desarrollado un método integral para la determinación forense de la edad de las fracturas costales, que incluye ecuaciones de regresión basadas en características histológicas y fractológicas, así como una tabla de características cualitativas. El método propuesto es fácil de implementar y no requiere entrenamiento especial y el uso de costosos Suministros. El uso de los criterios médicos forenses propuestos permite aumentar la precisión y objetividad del diagnóstico forense de la edad del traumatismo torácico mecánico.

Implementación en la práctica

Los resultados del estudio se introdujeron en las actividades prácticas de la Institución Estatal Federal "Centro Ruso de Pericia Médica Forense de Roszdrav", en las actividades prácticas del Centro Estatal Principal de Pericia Médica Forense y Criminalística del Ministerio de Defensa de Rusia. Federación; al trabajo del departamento de tanatología nº 6 de la Oficina de Exámenes Médicos Forenses del Departamento de Salud de Moscú.

Aprobación del trabajo

Los materiales de tesis fueron presentados y discutidos en conferencias científicas de la Institución Estatal Federal “RC SME Roszdrav”.

El trabajo fue probado el 15 de noviembre de 2007 en una sala ampliada. congreso científico-práctico Institución estatal federal "RC SME Roszdrav".

Publicaciones

Estructura de tesis

La disertación consta de una introducción, una revisión de la literatura, una descripción de los materiales y métodos utilizados, 2 capítulos de los resultados de la propia investigación, su discusión, conclusión, conclusiones y bibliografía (258 fuentes, de las cuales 236 nacionales y 22 extranjeras). . El texto se presenta en 199 páginas tipográficas por ordenador, ilustradas con 33 microfotografías y 9 tablas.

Principales disposiciones presentadas para la defensa:

1. El grado de gravedad de los cambios en la zona de contacto de los fragmentos costales identificados por el método fractográfico (huellas, frotamientos, trituraciones) se puede utilizar para el diagnóstico médico forense de la edad de las fracturas.

2. Los procesos necróticos, inflamatorios y regenerativos en la zona de una fractura costal tienen las siguientes características: cambios necróticos en el tejido, hemólisis de eritrocitos, reacciones de leucocitos y macrófagos, formación de tejido de granulación y proliferación de fibroblastos se desarrollan más rápidamente y la reacción vascular ocurre más tarde que con daños de diferente ubicación y tipo.

3. Se ha desarrollado un método integral para determinar la edad de formación de las fracturas costales, basado en una evaluación histológica fractográfica, cuantitativa y cualitativa semicuantitativa de los signos de la edad de la lesión, lo que permite aumentar la precisión y objetividad de la determinación de la edad. de lesión.

Materiales y métodos de investigación.

Material de investigación

Como material de investigación se utilizaron 203 (213 fracturas) costillas y tejidos blandos de la zona de la fractura, a partir de los cuales se prepararon 213 preparaciones óseas y 179 cortes histológicos. El material se obtuvo como resultado de un estudio médico forense seccional de 84 cadáveres (59 hombres y 25 mujeres de 25 a 89 años) con una duración de la lesión torácica de 30 minutos a 27 días (según hoja adjunta del servicio de emergencia). servicio médico (hora de recepción de la llamada) y de decisiones sobre la designación de un examen médico-judicial del cadáver). La causa de muerte en 8 casos fue cardiovascular y enfermedades neurologicas, en el resto: lesiones mecánicas. Había 25 personas en estado de intoxicación alcohólica: mujeres - 2, hombres - 23, el contenido de alcohol etílico en sangre varió de 0,739 a 3,2 ‰ y en orina (riñón) de 0,5 a 3,3 ‰, en 6 casos En la historia clínica del paciente hospitalizado existía un protocolo de examen médico para establecer el hecho del consumo de alcohol y la intoxicación con una conclusión: intoxicación por alcohol, sin los resultados de los análisis de sangre para detectar alcohol.

Método de investigación seccional

El examen médico forense de los cadáveres se llevó a cabo sobre la base de técnicas seccionales tradicionales (A.I. Abrikosov 1939, G.G. Avtandilov, 1994).

Método de investigación fractográfica.

Para estudiar la morfología de las fracturas costales se utilizó la técnica de I.B. Kolyado y V.E. Yankovsky 1990, luego se llevó a cabo un estudio detallado de la superficie de la fractura para identificar criterios de diagnóstico expertos para la vida útil de las fracturas costales (Klevno V.A., 1991, Kolyado I.B., 1991), utilizando un estereomicroscopio LEICA EZ4D (con aumento x 8x), el Los datos recibidos se registraron en las columnas:

1. HUELLAS (representan huellas del impacto mutuo dinámico de fragmentos de costillas mientras continúa la respiración) (en puntos): 1 - apenas perceptible (Fig. 1) 2 - pronunciado (Fig. 2), 0 - ninguno (Fig. 3);

Figura 1. Pistas poco llamativas (1 punto), si la lesión tiene 55 minutos de antigüedad; x8

Figura 2. Marcas pronunciadas (2 puntos), roces brillantes apenas perceptibles (1 punto) cuando la lesión tiene 5 horas 40 minutos; x8

2. RUINA (o área brillante: una sección de tejido óseo pulida hasta obtener brillo. Las áreas brillantes se forman en las zonas de contacto real y se ubican aisladas entre sí, tanto en la superficie de la fractura como en el área de las áreas marginales de los fragmentos, dependiendo de sus condiciones de deslizamiento inicial.) se anotó la presencia y gravedad de las áreas brillantes (en puntos): 3 – máximamente pronunciadas (Fig. 4), 2 – pronunciadas (Fig. 3), 1 – apenas perceptible (Fig. 2), 0 – ninguno;

Fig. 3. Roce severo (2 puntos) cuando la lesión tiene 3 días; x8

Fig.4. Roce máximo pronunciado (3 puntos) cuando la lesión tenía 7 días; x8

3. RECTIFICADO (El rectificado del borde de una fractura se produce como resultado de borrar y alisar un borde de la fractura fusionando varias áreas entre sí debido a un aumento en el área de contacto real): 3 – máximo pronunciado (Fig. 7), 2 – pronunciado (Fig. 6), 1 - discreto (Fig. 5), 0-no.

Fig.5. Ligero roce (1 punto) de la superficie de la fractura cuando la lesión tenía 19 horas 20 minutos; x8

Fig.6. Pulido pronunciado (2 puntos) de la superficie de la fractura cuando la lesión tenía 5 días; x8

Fig.7. El roce más pronunciado (3 puntos) de la superficie de la fractura cuando la lesión tenía 6 días; x8

Método de investigación microscópica.

Los tejidos blandos del área de la fractura se tomaron del área de tejidos adyacentes no dañados. Las muestras se fijaron en una solución de formalina neutra al 10% y se sometieron a cera de parafina estándar (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). Se tiñeron secciones de parafina de 5-10 µm de espesor con hematoxilina y eosina y Weigert. Primero se descalcificó el hueso en una solución de ácido nítrico al 7% durante dos semanas, luego se lavó con agua corriente y también se sometió a una inclusión en parafina estándar, seguido de hematoxilina-eosina y tinción de Weigert de las secciones.

Aplicamos una serie de nuevos principios metodológicos:

1. estudio de todas las reacciones asociadas con los vasos sanguíneos (plétora, leucostasis y diapédesis de los glóbulos blancos) por separado para arterias, venas y capilares,

2. teniendo en cuenta el número de vasos de cada tipo en el fármaco al evaluar las reacciones asociadas a ellos,

3. estandarización de todos los indicadores cualitativos y semicuantitativos en forma de definiciones claras y unificadas de cada uno de ellos,

4. evaluación no sólo del momento de aparición, sino también del momento de máximo desarrollo y desaparición de cada característica,

5. evaluación cuantitativa de todas las etapas de la migración de los glóbulos blancos (estasis, paso a través de la pared, ubicación perivascular, grupos-embragues perivasculares, trayectos, grupos en el borde de la hemorragia) por separado,

6. evaluación cuantitativa del número de glóbulos blancos no solo en el borde de la hemorragia, sino también en su espesor,

7. evaluación cuantitativa de parámetros como el grado de hemólisis y el espesor del periostio,

8. análisis de todas las observaciones que no se ajusten a los patrones generales, con el fin de establecer su número y los motivos del aumento o disminución de la reacción en estudio.

Las preparaciones se estudiaron utilizando un microscopio CETI Bélgica. Los estudios se realizaron en todos los campos de visión del corte histológico, excepto para el recuento de células en el espesor y en el borde de la hemorragia; estos signos se observaron en un campo de visión. Signos – área del corte histológico; número de arterias, venas, capilares; número de arterias, venas y capilares de pura sangre; la cantidad de arterias vacías, la cantidad de arterias con espasmo, la cantidad de venas colapsadas, capilares; Se describieron y midieron con un aumento de 100x los acoplamientos de vías, fibrina, hemólisis, necrosis, degradación de leucocitos, proliferación vascular, lagunas y periostio, y otros signos con un aumento de 400x.

A partir de los datos primarios se obtuvieron las siguientes características calculadas:

1. RELACIÓN DEL NÚMERO DE NEUTROFILOS EN LA LUMEN DE ARTERIAS, VENAS Y CAPILARES CON EL NÚMERO DE VASOS (número total de neutrófilos en la luz de arterias, venas, capilares / por número total de arterias, venas, capilares)

2. RELACIÓN DEL NÚMERO DE MACRÓFAGOS POR LUZ DE ARTERIAS, VENAS, CAPILARES Y EL NÚMERO DE VASOS (número total de macrófagos en los lúmenes de arterias, venas, capilares / por número total de arterias, venas, capilares)

3. RELACIÓN DEL NÚMERO DE LINFOCITOS POR LUMINA DE ARTERIAS, VENAS, CAPILARES AL NÚMERO DE VASOS (número total de linfocitos en las luces de arterias, venas, capilares / al número total de arterias, venas, capilares)

4. RELACIÓN DEL NÚMERO DE NEUTROFILOS EN LA PARED DE ARTERIAS, VENAS, CAPILARES Y EL NÚMERO DE VASOS (número total de neutrófilos en la pared de arterias, venas, capilares / por número total de arterias, venas, capilares)

5. RELACIÓN DEL NÚMERO DE MACRÓFAGOS EN LA PARED DE ARTERIAS, VENAS, CAPILARES Y EL NÚMERO DE VASOS (número total de macrófagos en la pared de arterias, venas, capilares / por número total de arterias, venas, capilares)

6. RELACIÓN DEL NÚMERO DE LINFOCITOS EN LA PARED DE ARTERIAS, VENAS, CAPILARES Y EL NÚMERO DE VASOS (número total de linfocitos en la pared de arterias, venas, capilares / por número total de arterias, venas, capilares)

7. PROPORCIÓN DEL NÚMERO DE NEUTROFILOS ALREDEDOR DE LAS ARTERIAS, VENAS Y CAPILARES CON EL NÚMERO DE VASOS (número total de neutrófilos cerca de las paredes de las arterias, venas y capilares / por el número total de arterias, venas y capilares)

8. RELACIÓN DEL NÚMERO DE MACRÓFAGOS ALREDEDOR DE ARTERIAS, VENAS Y CAPILARES CON EL NÚMERO DE VASOS (número total de macrófagos cerca de las paredes de arterias, venas, capilares / por número total de arterias, venas, capilares)

9. PROPORCIÓN DEL NÚMERO DE LINFOCITOS ALREDEDOR DE ARTERIAS, VENAS Y CAPILARES CON EL NÚMERO DE VASOS (número total de linfocitos cerca de las paredes de arterias, venas, capilares / por número total de arterias, venas, capilares)

10. RELACIÓN DEL NÚMERO DE FIBROBLASTOS ÁREA ARTERIAS, VENAS, CAPILARES AL NÚMERO DE VASOS (número total de fibroblastos cerca de arterias, venas, capilares / número total de arterias, venas, capilares)

11. PROPORCIÓN DE ARTERIAS DE SANGRE PURA, VACÍAS Y ESPASMODAS (número de arterias de sangre pura, vacías y espasmódicas / por número total de arterias)

12. PROPORCIÓN DE VENAS DE SANGRE Plena, VACÍAS Y RECOGIDAS (número de venas de sangre pura, vacías y colapsadas / por número total de venas)

13. PROPORCIÓN DE CAPILARES DE SANGRE Plena, VACÍOS Y COLAPSADOS (número de capilares de sangre pura, vacíos y colapsados ​​/ por número total de capilares).

Método estadístico

En el proceso de recopilación de información se creó una base de datos informática basada en el programa Microsoft Access-97. Muchos de nuestros parámetros eran de naturaleza de clasificación, ya que representaban evaluaciones de características en puntos. Otros tuvieron una distribución diferente a la normal. Por lo tanto, se realizó un análisis de correlación multivariante de los datos obtenidos según Spearman. El estudio de la correlación de los signos fractográficos con la duración de la lesión se realizó para todo el período de duración del período postraumático, y los casos estudiados histomorfológicamente se dividieron, además, en rangos de 30 minutos a 27 días y de 30 minutos a 1 día, y también se realizó un análisis de correlación en cada banda por separado.

Después de seleccionar los parámetros que se correlacionaban más fuertemente con la duración de la lesión, también se realizó un análisis de regresión multivariado para obtener ecuaciones de regresión que puedan usarse para determinar la duración de la lesión.

El estudio estadístico utilizó:

Shell operativo Microsoft Windows XP Professional 2002;

Herramienta de software para análisis estadístico SPSS para Windows v.7.5 (SPSS Inc.).

Resultados de la investigacion

Resultados de la investigación fractográfica.

Las huellas son el signo más temprano de deslizamiento dinámico de fragmentos óseos, que, según nuestros datos, es claramente visible dentro de los 30 minutos posteriores a la lesión y puede observarse hasta el final de 1 día. La presencia de huellas en ausencia de otros signos de deslizamiento dinámico indica que el período postraumático dura hasta 5 horas. De 5 a 13 horas sólo se descubren senderos en combinación con zonas brillantes. Esta combinación puede aparecer antes, comenzando 30 minutos después de la lesión. Por tanto, la ausencia de zonas brillantes demuestra que la lesión tuvo menos de 5 horas de duración, pero su presencia no significa que el período postraumático haya sido superior a este valor. Desde 70 minutos hasta 24 horas se puede observar una combinación de recorridos también con rectificado del borde de la fractura.

El primer roce leve (zonas brillantes, 1 punto) aparece cuando la lesión tiene 30 minutos de evolución. Su expresión débil se puede observar hasta los 8 días; se detectaron áreas brillantes significativamente pronunciadas (2 puntos) cuando la lesión tenía entre 3 y 27 días. Notamos áreas brillantes visibles a simple vista (sin microscopio - 3 puntos) en el período de 6 días a 27 días.

Se observó pulido (débilmente expresado - 1 punto) junto con huellas y frotamientos, en el período de 1 hora 20 minutos a 7 días, los frotamientos débilmente expresados ​​(1 punto) se combinaron con un esmerilado suave (1 punto). Hemos observado un roce pronunciado (2 puntos) en el intervalo de duración de la lesión de 19,3 horas a 11 días, siempre con zonas brillantes igualmente pronunciadas, tanto en la superficie como en el borde de la fractura. El roce del borde de la fractura, visible a simple vista (3 puntos), se detectó entre 6 y 16 días después de la lesión y siempre estuvo acompañado de un roce igualmente pronunciado (3 puntos) y una ausencia total de huellas (0 puntos).

Signos menos pronunciados de deslizamiento dinámico:

Para fracturas incompletas;

Del lado del pecho donde se rompen más costillas;

En las costillas superiores (1ª a 2ª costillas) e inferiores (a partir de la 7ª);

Para fracturas que ocurren en el borde del tejido óseo y cartilaginoso.

El uso de análisis multivariado de correlación y regresión de los signos (fractográficos e histológicos) de la duración de la lesión, teniendo en cuenta los factores que influyen en la dinámica de la curación y, en consecuencia, la gravedad del signo, permitió desarrollar criterios para la edad de las fracturas costales. .

Se encontró que las siguientes características fractográficas tienen los coeficientes de correlación más altos con la duración de la lesión en todo el rango estudiado de duración del período postraumático: huellas, roces, roces, rodaduras.

A partir de ellos, se desarrolló un modelo experto para determinar la duración de las fracturas costales en forma de ecuación de regresión (No. 1), que tiene la forma:

Т=k 0 +k 1 R 1 +k 2 R 2 +k 3 R 3 ,

k 0 , k 1 , k 2 , k 3 - coeficientes de regresión calculados estudiando la superficie de fractura de una costilla con un historial conocido de daño, donde k 0 = -1359, 690; k1 = 3,694; k2 = 1538,317; k3 = 3198,178;

R 1 , R 2 , R 3 - severidad del rasgo en puntos, donde R 1 - huellas, R 2 - frota, R 3 - pulido.

De este modo,

Т= -1359.690+3.694R 1 +1538.317 R 2 +3198.178 R 3, (coeficiente de correlación para este modelo r = 0.736, error estándar 3198.73, significancia p

Resultados del examen histológico.

Según nuestros datos, la reacción del cuerpo ante una fractura de costilla se desarrolla dinámicamente de la siguiente manera.

Se desarrolla un aumento en el suministro de sangre a las arterias, venas y capilares dentro de 1 hora después de una lesión en el pecho, pero en las arterias la plétora persiste hasta por 7 horas, en los capilares por hasta 6 horas y en las venas solo por hasta 7 horas. a 1,5-2 horas. En el período postraumático, de 1 a 27 días, la plétora vascular vuelve a aumentar: venas - de 7 a 11 días después de la lesión, arterias - desde el comienzo del segundo día hasta 8 días después de la lesión, capilares - de 7 a 16 días después lesión.

La hemólisis de los glóbulos rojos puede comenzar tan pronto como media hora después de la lesión y aumenta a medida que aumenta el período postraumático. Cuando la lesión tiene más de 10 días, se produce hemólisis en casi el 100% de los glóbulos rojos situados en la zona de la hemorragia. La necrosis del tejido muscular, adiposo, conectivo y óseo se desarrolla aproximadamente 1 hora después de la lesión.

La reacción de los leucocitos a una fractura de costilla se puede caracterizar de la siguiente manera. Un aumento en el número de neutrófilos en los vasos y su posición marginal se nota ya 30 minutos después de la lesión (en los capilares, después de 1 hora), pero en las arterias alcanza su máxima gravedad en el período de 1 a 3 horas, en los capilares. a las 3-4 horas, en las venas, aproximadamente 5-7 horas después de la lesión. La diapédesis de los neutrófilos en el tejido comienza ya cuando la lesión tiene 35 minutos y es más pronunciada en las arterias, donde se forman acoplamientos y trayectos de leucocitos una hora después de la lesión. Termina en las arterias a las 12 horas, en las paredes de las venas a las 4,5 horas y en las paredes de los capilares a las 2 horas. Perivascularmente, los neutrófilos se encuentran cerca de las venas hasta 6 horas después de la lesión, cerca de los capilares hasta 11 horas y cerca de las arterias, se pueden detectar neutrófilos únicos y acoplamientos perivasculares incluso 24 horas después de la lesión. En el borde de la hemorragia, los leucocitos aparecen no antes de 1 hora después de la lesión. Su número alcanza un máximo en el período de 6 a 24 horas, y a partir de las 16 horas ya se puede rastrear una onda de leucocitos. Al mismo tiempo, se pueden ver múltiples rastros de leucocitos que van desde los vasos hasta la hemorragia.

Cuando la lesión tiene más de 1 día, la reacción de los leucocitos se vuelve muy variable y depende de la preservación de la reactividad del organismo y de la presencia de leucocitosis como reacción a un proceso inflamatorio purulento (neumonía, meningitis, etc.). Sin embargo, se pueden rastrear algunos patrones. Pequeña leucostasis en los vasos sanguíneos. varios tipos Se puede detectar hasta el día 11 (capilares), 16 (venas) y 27 días (arterias). La leucodiapédesis, sin embargo, está ausente o es insignificante a partir del día 2, en forma de células individuales y sólo a través de las arterias. Los neutrófilos individuales cerca de los vasos se pueden detectar hasta 27 días después de la lesión, pero no se detectan acoplamientos de leucocitos en preparaciones con una duración de la lesión de más de 1 día. Los rastros leucocitarios dejan de observarse cuando la lesión tiene más de 2 días.

El recuento de leucocitos se puede determinar hasta después de 5 a 10 días. Posteriormente, solo se pueden detectar neutrófilos aislados en el espesor del tejido de granulación formado en el lugar de la hemorragia, pero no en el borde.

La descomposición de los leucocitos comienza cuando la lesión tiene más de una hora y continúa hasta 14 días, tras lo cual deja de detectarse debido a la atenuación de la reacción leucocitaria.

El primer día, solo se pueden observar monocitos individuales en la luz de los vasos sanguíneos. La reacción de los monocitos se vuelve clara (en forma de un aumento en su número en la luz de las venas) no antes de 4 a 6 horas después de la lesión y no en todos los casos. La diapédesis de los monocitos en el tejido puede comenzar tan pronto como 1 hora después del daño en las arterias y sólo después de 4 horas en otros vasos. La mayor parte de los monocitos sale de la sangre hacia los tejidos a través de las arterias. La aparición de macrófagos individuales en el borde de la hemorragia y en su espesor también se observa dentro de 1 hora después de la lesión, pero su número aumenta lentamente y su ligero aumento se vuelve perceptible solo al final de 1 día.

Los monocitos se acumulan en los vasos sanguíneos (principalmente arterias) principalmente durante un período de 5 a 10 días. Para las venas, este intervalo es más largo, de 2 a 14 días, pero la reacción de los monocitos en ellas es menos constante. La diapédesis de los monocitos se observa principalmente en el período de 2 a 6 días. Más tarde, es posible que solo se encuentren macrófagos aislados cerca de los vasos o que estén completamente ausentes. En consecuencia, de 5 a 10 días después de la lesión, la mayor cantidad de macrófagos se encuentra en el espesor de la hemorragia, y de 2 a 7 días, en su borde.

Durante el primer día, la reacción de los linfocitos a la lesión es insignificante y no siempre se detecta. Sin embargo, los primeros linfocitos que emergen de los vasos al tejido se pueden detectar una hora después de la lesión. Al final de 1 día, los linfocitos individuales son claramente visibles en el borde de la hemorragia y en su espesor.

La diapédesis de los linfocitos es menos intensa que la de otras células sanguíneas, produciéndose principalmente a través de las arterias y en menor medida a través de las venas en el periodo de 1 a 10-11 días después de la lesión, alcanzando un máximo aproximadamente a los 5 días. En el borde de la hemorragia y en su espesor, los linfocitos también aparecen 1 día después de la lesión, alcanzan un máximo a los 5 días, y cuando la lesión tiene más de 10 días dejan de detectarse en el borde y se vuelven pocos en número o desaparecen completamente en el espesor de la hemorragia. Son posibles ondas repetidas de aumento de la diapédesis de linfocitos en observaciones con una duración del trauma de 14 y 27 días, pero debido a la rareza de tales casos, es imposible explicarlos.

No hay signos confiables de proliferación de fibroblastos u otras manifestaciones de regeneración en casos con una lesión de hasta 24 horas de antigüedad.

La proliferación de fibroblastos ocurre principalmente alrededor de las arterias (5 a 10 días después de la lesión) y en el tejido conectivo en el espesor de la hemorragia (a partir de 3 días después de la lesión). En el borde de la hemorragia, los fibroblastos únicos aparecen no antes de 3 días después de la lesión y, 7 días después de la lesión, ya no son detectables. Por el contrario, el número de fibroblastos en el espesor de la hemorragia aumenta a medida que se desarrolla tejido de granulación.

El grosor del periostio puede aumentar a 3 células 35 minutos después de la lesión y continúa aumentando hasta 27 días; sin embargo, no existe una relación directa entre la duración de la lesión y el número de capas de células cambiales en el periostio.

El tejido de granulación en forma de un grupo de vasos de paredes delgadas, entre los cuales se encuentran macrófagos, linfocitos y fibroblastos, se encontró cuando la lesión tuvo entre 5 y 27 días. Por tanto, la formación de tejido de granulación comienza ya a partir de los 5 días después de la lesión.

Arroz. 8. Formación de cartílago, duración de la lesión 8 días x200

Arroz. 9. Formación de cartílago, duración de la lesión 16 días x200

Cuando la lesión tiene más de 9 días se observa proliferación de condrocitos en la zona de la fractura, y se encuentra tejido cartilaginoso desarrollado cuando la lesión es más antigua y el período postraumático dura 27 días (fig. 8-9).

Los estudios han demostrado que los coeficientes de correlación más altos con la duración de la lesión en todo el rango estudiado de duración del período postraumático tienen los siguientes signos: la proporción de arterias de sangre pura, la proporción de venas colapsadas, el número de macrófagos , linfocitos y fibroblastos cerca de las arterias y venas, el número de macrófagos cerca de los capilares, el número de macrófagos, linfocitos y fibroblastos en el espesor de la hemorragia, el número de macrófagos en el borde de la hemorragia, la presencia y gravedad de los depósitos de fibrina , proliferación vascular.

A partir de ellos, se desarrolló un modelo experto para determinar la duración de las fracturas costales en el período de 30 minutos a 27 días en forma de ecuación de regresión (No. 2):

Т=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7;

donde T es la duración prevista del daño en minutos;
k1,k2,k3,…. k8 – coeficientes de regresión calculados a partir del examen histológico de individuos con antecedentes conocidos de lesión torácica;
Q1 – número de macrófagos cerca de las arterias;
Q2 – número de fibroblastos cerca de las arterias;
Q3: número de fibroblastos cerca de las venas;
Q4 – número de macrófagos en el espesor de la hemorragia;
Q5 – número de linfocitos en el espesor de la hemorragia;
Q6 – grado de pérdida de fibrina;
Q7 – grado de manifestación de los vasos proliferativos;

Т=711.241+158.345Q1+277.643Q2+331.339Q3-7.899Q4-83.285Q5+681.551Q6+4159.212Q7, (coeficiente de correlación para este modelo r = 0.877, error estándar 2783.82, significancia p

Teniendo en cuenta que la reacción leucocitaria aumenta principalmente en el primer día después de la lesión, para el diagnóstico diferencial intentamos estudiar este intervalo de tiempo con más detalle. Con base en los datos del análisis de correlación, se identificó una fuerte correlación entre la duración de la lesión mecánica en las costillas (hasta 1 día) y la gravedad de las acumulaciones y descomposición de los leucocitos, así como el porcentaje de hemólisis de los eritrocitos, la proporción de capilares de sangre completa, el número de macrófagos en el espesor de la hemorragia y una correlación moderada entre la duración del traumatismo mecánico en el tórax y la relación entre el número de neutrófilos y macrófagos cerca de las arterias y el número de estos vasos en la preparación, la relación entre la cantidad de neutrófilos y macrófagos cerca de los capilares y la cantidad de estos vasos en la preparación, la cantidad de linfocitos en el espesor de la hemorragia, la cantidad de macrófagos en el borde de la hemorragia.

A partir de ellos, se desarrolló un modelo experto para determinar la duración de las fracturas costales en un período de tiempo de 30 minutos a 24 horas en forma de ecuación de regresión (No. 3):

Т=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11;

k1,k2,k3,…. k12 – coeficientes de regresión calculados a partir del examen histológico de individuos con antecedentes conocidos de lesión torácica;
G1 – relación entre el número de neutrófilos cerca de las arterias y el número de arterias;
G2 – relación entre el número de macrófagos cerca de las arterias y el número de arterias;
G3 – proporción de capilares de pura sangre;
G4 – relación entre el número de neutrófilos cerca de los capilares y el número de capilares;
G5 – relación entre el número de macrófagos cerca de los capilares y el número de capilares;
G6 – grado de gravedad del eje de leucocitos;
G7 – número de macrófagos en el espesor de la hemorragia;
G8 – número de linfocitos en el espesor de la hemorragia;
G9 – número de macrófagos en el borde de la hemorragia;
G10 – porcentaje de eritrocitos hemolizados;
G11 – grado de destrucción de leucocitos;

De este modo,

T=-8.311+86.155 G1-636.281 G2-72.130 G3+49.205 G4+610.529 G5+148.154 G6+18.236G7-12.907G8+9.446G9+x.488G10+61.029G11, (coeficiente de correlación para este modelo r = 0.819, estándar error 174.05, significancia p

Los resultados de nuestro estudio muestran la posibilidad fundamental de establecer la duración de una lesión costal utilizando un conjunto de indicadores histológicos cuantitativos y semicuantitativos utilizando la ecuación de regresión que desarrollamos.

Con base en los parámetros obtenidos por ambos métodos (histológico y fractográfico), se desarrolló un modelo experto para determinar la duración de las fracturas costales en el período de 30 minutos a 27 días en forma de ecuación de regresión (No. 4):

Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (coeficiente de correlación para este modelo r = 0,877, error estándar 2783,82, significancia p

donde T es la duración prevista del daño en minutos;

k1,k2,k3,…. k8 – coeficientes de regresión calculados a partir del examen histológico de individuos con antecedentes conocidos de lesión torácica;

G1, G2, G8, G9 - gravedad del rasgo en puntos, donde G1 - rastros, G2 - trituración, G8 - fibrina, G9 - gravedad de los vasos proliferativos,

G3 – número total de macrófagos cerca de las arterias respecto al número de arterias,

G4: el número total de fibroblastos cerca de las arterias respecto al número de arterias,

G5 – número total de fibroblastos cerca de las venas respecto al número de venas,

G6 – número de macrófagos en el espesor de la hemorragia,

G7 – número de linfocitos en el espesor de la hemorragia;

Por tanto, la duración de la lesión en minutos se puede determinar mediante la siguiente fórmula:

T=695.552-24.265G1+1144.272G2+224.902G3+2398.025G4+3913.304G5-0.654G6-189.837G7 +1151.347G8+2523.297G9.

Los resultados obtenidos demuestran de manera convincente la eficacia del examen fractográfico e histológico de las fracturas costales como método objetivo principal en el diagnóstico médico forense de la edad de las fracturas costales y el diagnóstico diferencial de las fracturas costales intravitales, en los casos en que la lesión se produjo en condiciones de no evidencia. .

conclusiones

1. Los cambios en los fragmentos de costilla en la zona de contacto (huellas, roces, roces) detectados por el método fractográfico pueden utilizarse para el diagnóstico médico forense de la edad de las fracturas.

2. Existe una fuerte correlación entre la duración de las fracturas costales y la gravedad del roce y rechinamiento, y una correlación moderada entre la duración de la lesión y la gravedad de las marcas.

3. Los signos fractológicos de la edad son menos pronunciados en las fracturas incompletas, en el lado del tórax donde se rompen más costillas, en las costillas superiores (1 a 2) e inferiores (a partir de 7), con algunas fracturas transversales conminutas y oblicuas, con fracturas que pasan a lo largo de la línea paraesternal y en el borde del tejido óseo y cartilaginoso.

4. Las características de los procesos necróticos, inflamatorios y regenerativos en el área de las fracturas costales son que la hemólisis de los eritrocitos, las reacciones de los leucocitos y macrófagos, los cambios necróticos del tejido, la proliferación de fibroblastos y la formación de tejido de granulación se desarrollan más rápidamente y se produce la reacción vascular. más tarde que con daños a otras localizaciones y tipos.

5. El primer día, se encuentra una fuerte correlación con la duración de la lesión para los siguientes parámetros histológicos: el porcentaje de hemólisis de los glóbulos rojos, la proporción de capilares de sangre completa, el número promedio de neutrófilos cerca de las arterias y capilares, el número de neutrófilos en el borde de la hemorragia en el campo de visión x400, la gravedad de la descomposición de los leucocitos, el número promedio de macrófagos alrededor de las arterias y cerca de los capilares, el número de macrófagos en el borde de la hemorragia en el x400 campo de visión, el número de macrófagos y linfocitos en el espesor de la hemorragia en el campo de visión x400.

6. En todo el rango de duración de la lesión, se encuentra una fuerte correlación con la duración de la lesión costal para los siguientes parámetros histológicos: la proporción de arterias de sangre pura, la proporción de venas colapsadas, el número promedio de macrófagos, linfocitos y fibroblastos. cerca de arterias y venas, el número promedio de macrófagos cerca de los capilares, el número de macrófagos, linfocitos y fibroblastos en el espesor de la hemorragia en el campo de visión x400, el número de macrófagos en el borde de la hemorragia en el campo de visión x400 , la presencia y naturaleza de los depósitos de fibrina, la gravedad de la proliferación vascular.

7. Se propone un método integral para la determinación médica forense de la edad de las fracturas costales, que incluye ecuaciones de regresión basadas en características histológicas y fractológicas, así como una tabla de características histológicas cualitativas.

1. Para el diagnóstico médico forense de la edad de las fracturas costales, se recomienda utilizar un estudio fractológico completo del área de la fractura y un examen histológico del hueso y los tejidos blandos de la zona de la fractura.

2. Dado que la formación de signos de origen intravital de las fracturas costales se basa en procesos de fricción, es necesario excluir manipulaciones bruscas en el área de las fracturas al preparar los preparados:

Las costillas rotas se eliminan enteramente cortando los espacios intercostales y aislando sus cabezas, y se marcan;

Las fracturas de costillas extirpadas junto con los tejidos blandos se colocan preliminarmente durante al menos tres días en una solución al 10% de formalina neutra;

Los fragmentos de costilla fijos se lavan con formalina durante un día con agua corriente y se limpian de tejidos blandos con un bisturí, sin tocar los bordes de la fractura;

Las costillas se colocan nuevamente en agua corriente durante 1 a 2 horas y se limpian cuidadosamente de los restos del periostio, y la sustancia esponjosa se lava de la sangre;

Las fracturas limpias se desengrasan en una solución etérea de alcohol (1:1), se secan a temperatura ambiente y se etiquetan.

3. Para determinar con mayor precisión el plazo de prescripción, indique:

Subtipo de fractura y sus características: completa o no, ubicación del plano de fractura con respecto al eje longitudinal de la costilla;

Número de serie del borde y del costado;

Localización de fracturas costales en relación con líneas anatómicas.

Para la microscopía directa, se utiliza un microscopio estereoscópico (con un aumento de x 8x), girando el borde debajo de la lente del microscopio para identificar signos de edad a lo largo de los bordes (huellas, frotamientos, lijado). Una vez descubiertos, es necesario fijar la nervadura al escenario con plastilina y continuar con la inspección, prestando atención a los siguientes puntos:

Grado de expresión de las huellas: 2 – pronunciado, 1 – sutil, 0 – ninguno;

Grado de severidad del roce: 3 – más pronunciado, 2 – pronunciado, 1 – apenas perceptible, 0 – ninguno;

Grado de severidad del pulido: 3 - máximo pronunciado, 2 - pronunciado, 1 - apenas perceptible, 0 - ninguno.

4. Sustituya los resultados obtenidos en el modelo experto desarrollado para determinar la duración de las fracturas costales en forma de ecuación de regresión (No. 1).

5. Para el examen histológico de los signos de edad de una lesión torácica:

El tejido blando del área de la fractura se toma del área de tejido adyacente no dañado. Las muestras se fijan en una solución al 10% de formalina neutra y se someten a cera de parafina estándar (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996);

Se tiñen secciones de parafina de 5 a 10 µm de espesor con hematoxilina y eosina;

El hueso se descalcifica en una solución de ácido nítrico al 7% durante dos semanas, luego se lava con agua corriente y también se somete a inclusión en parafina estándar, seguido de tinción con hematoxilina-eosina de las secciones.

6. Área de sección histológica; número de arterias, venas, capilares; número de arterias, venas, capilares de sangre pura, número de arterias vacías, número de arterias con espasmo, número de venas colapsadas, capilares, acoplamientos, vías, fibrina (severidad del signo en puntos: 0-ninguno, 1-hebras de fibrina , 2-fibrina granular), hemólisis, necrosis, descomposición de leucocitos (0-ninguno, 1-pocos, 2-muchos), proliferación vascular (0-ninguno, 1-pocos, 2-muchos), lagunas, periostio, descrito en Aumento de 10x, otros signos: cantidad de neutrófilos, macrófagos, linfocitos en la luz / en la pared / cerca de arterias, venas, capilares, número de fibroblastos cerca de arterias, venas, capilares, número de neutrófilos, linfocitos, macrófagos, fibroblastos en el espesor / en el borde de la hemorragia - con un aumento de 40 veces.

7. A partir de los datos primarios, obtenga las características calculadas (consulte el capítulo "Material y métodos de investigación").

8. Sustituir los resultados obtenidos en los modelos expertos desarrollados para determinar la duración de las fracturas costales (en el período de 30 minutos a 27 días - No. 2, No. 4 o en el período de tiempo de 30 minutos a 24 horas - No. 3).

9. Para un diagnóstico médico forense más preciso de la duración de las fracturas costales, se debe utilizar la Tabla No. 1 de signos histológicos cualitativos que caracterizan la duración de la lesión.

Cuadro No. 1. Signos histológicos cualitativos de la edad de las fracturas costales.

Nombre de la característica	tiempo de aparición firmar	tiempo de desaparición firmar
Congestión de las arterias.	30 minutos 30 horas
Congestión de venas
Congestión de capilares		16-27 días
Neutrófilos en la luz de las arterias.
Neutrófilos en la luz de las venas.
Neutrófilos en la luz de los capilares.	16 horas
Neutrófilos en las paredes de las arterias.
Neutrófilos en las paredes de las venas.		4 horas 40 minutos
Neutrófilos en las paredes de los capilares.	1 hora 10 minutos
Neutrófilos cerca de las arterias
Neutrófilos cerca de las venas		más de 6 horas
Neutrófilos cerca de los capilares
Acoplamientos de leucocitos
Pistas de leucocitos
Eje de leucocitos
Neutrófilos en el borde de la hemorragia.
Neutrófilos en el espesor de la hemorragia.
Monocitos en la luz de las arterias.		hasta 27 días
Monocitos en la luz de las venas.		10-27 días
Monocitos en la luz de los capilares.
Monocitos en la pared arterial.	1 hora 10 minutos
Monocitos en la pared de la vena.	16 horas -24 horas al
Monocitos en la pared capilar.	1 hora 25 minutos
Macrófagos cerca de las arterias.
Macrófagos cerca de las venas
Macrófagos cerca de los capilares.
Macrófagos en el borde de la hemorragia.
Macrófagos en la profundidad de la hemorragia.
Linfocitos en la luz de las arterias.
Linfocitos en la luz de los capilares.	1 hora – 24 horas
Linfocitos en la pared arterial.	1 hora -24 horas	2, 5, 7 días
Linfocitos en la pared de la vena.	24 horas y 5 días
Linfocitos en la pared capilar.	1 hora - 24 horas
Linfocitos cerca de las arterias.	35 minutos - 24 horas	1 - 11 días
Linfocitos cerca de las venas.	5 horas 25 minutos - 24 horas	2 – 10 días
Linfocitos cerca de los capilares.		24 horas, 14 y 27 días
Linfocitos en el borde de la hemorragia.
Linfocitos en el espesor de la hemorragia.
Necrosis de grasa, músculo y tejido conectivo.
Hemólisis de glóbulos rojos.
Proliferación de fibroblastos alrededor de las arterias.
Fibroblastos en el espesor de la hemorragia.
Fibroblastos en el borde de la hemorragia.
Tejido de granulación
Proliferación de condrocitos

1. Estado del problema de la determinación médica forense de la vida y duración de las fracturas óseas (según datos de la literatura) // Materiales de la conferencia científica final del Centro Ruso de Medicina Forense. -METRO. -2006. – Pág.70-74. (coautor Suvorova Yu.S.).

2. Posibilidades de determinación médica forense de la edad de las fracturas costales (estudio preliminar) // Temas actuales de la medicina forense y la práctica pericial en la etapa actual. -METRO. -2006. –P.39-41. (coautor I.N. Bogomolova).

3. Determinación médico forense de la prescripción de fracturas costales // Médico forense. experto. – 2008. - No. 1. – Pág. 44-47. (coautor V.A. Klevno, I.N. Bogomolova).