Наследствени хемолитични анемии. Според тежестта на заболяването има три форми

Хемолитичната анемия е комплекс от заболявания, които се обединяват в една група поради факта, че при всички тях продължителността на живота на червените кръвни клетки намалява. Това допринася за загубата на хемоглобин и води до хемолиза. Тези патологии са подобни една на друга, но техният произход, ход и дори клинични прояви се различават. Хемолитичната анемия при деца също има свои собствени характеристики.

Хемолизата е масово разрушаване на кръвни клетки. В основата си това е патологичен процес, който може да възникне в две части на тялото.

1. Екстраваскуларно, тоест извън кръвоносните съдове. Най-често огнищата са паренхимни органи - черен дроб, бъбреци, далак, както и червен костен мозък. Този тип хемолиза протича подобно на физиологичната;
2. Интраваскуларно, когато кръвните клетки се разрушават в лумена кръвоносни съдове.

Масовото разрушаване на еритроцитите протича с типичен симптомен комплекс, докато проявите на интраваскуларна и екстраваскуларна хемолиза са различни. Те се определят от общ прегледпациент, пълна кръвна картина и други специфични тестове ще помогнат за установяване на диагнозата.

Защо възниква хемолиза?

Нефизиологичната смърт на червените кръвни клетки настъпва чрез различни причини, сред които едно от най-важните места заема дефицитът на желязо в организма. Това състояние обаче трябва да се разграничава от нарушен синтез на еритроцити и хемоглобин, който се подпомага от лабораторни изследвания, клинични симптоми.

1. Пожълтяване на кожата, което се проявява чрез увеличаване общ билирубини неговата свободна фракция.
2. Малко далечна проява е повишеният вискозитет и плътност на жлъчката с повишена склонност към образуване на камъни. Освен това променя цвета си с увеличаване на съдържанието на жлъчни пигменти. Този процес се дължи на факта, че чернодробните клетки се опитват да неутрализират излишния билирубин.
3. Изпражненията също променят цвета си, тъй като жлъчните пигменти "стигат" до тях, провокирайки повишаване на нивата на стеркобилин, уробилиноген.
4. При екстраваскуларна смърт на кръвни клетки нивото на уробилин се повишава, което се проявява чрез потъмняване на урината.
5. Общият кръвен тест реагира с намаляване на червените кръвни клетки, спад на хемоглобина. Компенсаторен растеж на млади форми на клетки - ретикулоцити.

Видове хемолиза на еритроцитите

Разрушаването на еритроцитите става или в лумена на кръвоносните съдове, или в паренхимните органи. Тъй като екстраваскуларната хемолиза е сходна по своя патофизиологичен механизъм с нормалната смърт на еритроцитите в паренхимните органи, разликата е само в нейната скорост и тя е частично описана по-горе.

С разрушаването на еритроцитите в лумена на съдовете се развиват:

• повишаване на свободния хемоглобин, кръвта придобива така наречения лаков нюанс;
• обезцветяване на урината поради свободен хемоглобин или хемосидерин;
• хемосидерозата е състояние, при което пигмент, съдържащ желязо, се отлага в паренхимните органи.

Какво е хемолитична анемия

По своята същност хемолитичната анемия е патология, при която продължителността на живота на червените кръвни клетки е значително намалена. Това се дължи на голям брой фактори, както външни, така и вътрешни. Хемоглобинът по време на разрушаването на образуваните елементи е частично унищожен и частично придобива свободна форма. Намаляването на хемоглобина под 110 g/l показва развитие на анемия. Много рядко хемолитичната анемия е свързана с намаляване на количеството желязо.

Вътрешни факториПринос за развитието на болестта са аномалии в структурата на кръвните клетки, и външни - имунни конфликти, инфекциозни агенти, механични повреди.

Класификация

Заболяването може да бъде вродено или придобито, докато развитието на хемолитична анемия след раждането на дете се нарича придобито.

Вродените се разделят на мембранопатии, ферментопатии и хемоглобинопатии, а придобитите на имунни, придобити мембранопатии, механични увреждания на формирани елементи, дължащи се на инфекциозни процеси.

Към днешна дата лекарите не разделят формата на хемолитична анемия на мястото на разрушаване на червените кръвни клетки. Най-честата е автоимунната. Също така, повечето от всички фиксирани патологии от тази група са придобити хемолитични анемии, докато те са характерни за всички възрасти, като се започне от първите месеци от живота. При децата трябва да се внимава особено, тъй като тези процеси могат да бъдат наследствени. Тяхното развитие се дължи на няколко механизма.

1. Появата на антиеритроцитни антитела, които идват отвън. При хемолитична болестновородени говорим за изоимунни процеси.
2. Соматични мутации, които са един от тригерите за хронична хемолитична анемия. Не може да се превърне в генетичен наследствен фактор.
3. Механичното увреждане на еритроцитите възниква в резултат на излагане на тежки физически натоварвания или изкуствени сърдечни клапи.
4. Хиповитаминоза, витамин Е играе специална роля.
5. Малариен плазмодий.
6. Излагане на отровни вещества.

Автоимунна хемолитична анемия

При автоимунна анемия тялото реагира с повишена чувствителност към всякакви чужди протеини, а също така има повишена склонност към алергични реакции. Това се дължи на повишаване на активността на собствената им имунна система. Следните параметри могат да се променят в кръвта: специфични имуноглобулини, броя на базофилите и еозинофилите.

Автоимунните анемии се характеризират с производството на антитела към нормалното кръвни клетки, което води до нарушаване на разпознаването на техните клетки. Подвид на тази патология е трансимунната анемия, при която майчиният организъм става мишена на имунната система на плода.

За откриване на процеса се използват тестове на Coombs. Те ви позволяват да идентифицирате циркулиращи имунни комплекси, които не присъстват в пълно здраве. Алерголог или имунолог се занимава с лечение.

причини

Заболяването се развива по редица причини, те също могат да бъдат вродени или придобити. Приблизително 50% от случаите на заболяването остават без изяснена причина, тази форма се нарича идиопатична. Сред причините за хемолитична анемия е важно да се откроят тези, които провокират процеса по-често от други, а именно:

Под въздействието на горните тригери и наличието на други тригери, оформените клетки се разрушават, което допринася за появата на симптоми, типични за анемия.

Симптоми

Клиничните прояви на хемолитичната анемия са доста обширни, но тяхната природа винаги зависи от причината, която е причинила заболяването, един или друг от неговите видове. Понякога патологията се проявява само когато се развие криза или обостряне, а ремисията е безсимптомна, човекът не прави никакви оплаквания.

Всички симптоми на процеса могат да бъдат открити само когато състоянието е декомпенсирано, когато има изразен дисбаланс между здрави, нововъзникващи и унищожени кръвни клетки и костният мозък не може да се справи с натоварването върху него.

Класическите клинични прояви са представени от три симптомокомплекса:

• анемичен;
• иктеричен;
• уголемяване на черния дроб и далака - хепатоспленомегалия.

Обикновено се развиват с екстраваскуларно разрушаване на формираните елементи.

Сърповидноклетъчна, автоимунна и други хемолитични анемии се проявяват с такива характерни признаци.

1. Повишена телесна температура, световъртеж. Това се случва с бързото развитие на заболяването в детството, а самата температура достига 38C.
2. синдром на жълтеница. Появата на този симптом се дължи на разрушаването на червените кръвни клетки, което води до повишаване на нивото на индиректния билирубин, който се обработва от черния дроб. Високата му концентрация насърчава растежа на стеркобилин и чревния уробилин, поради което фекалиите, кожата и лигавиците се оцветяват.
3. С развитието на жълтеницата се развива и спленомегалия. Този синдром често се проявява с хепатомегалия, т.е. както черният дроб, така и далакът се увеличават едновременно.
4. анемия Придружен от намаляване на количеството хемоглобин в кръвта.

Други признаци на хемолитична анемия са:

• болка в епигастриума, корема, лумбална област, бъбреци, кости;
• болка, подобна на инфаркт;
• малформации на деца, придружени от признаци на нарушено вътрематочно образуване на плода;
• промяна в естеството на изпражненията.

Диагностични методи

Диагнозата на хемолитичната анемия се извършва от хематолог. Той поставя диагнозата въз основа на данните, получени по време на прегледа на пациента. Първо се събират анамнестични данни, изяснява се наличието на отключващи фактори. Лекарят оценява степента на бледност на кожата и видимите лигавици, провежда палпаторно изследване на коремните органи, при което е възможно да се определи увеличение на черния дроб и далака.

Следващата стъпка е лабораторна и инструментално изследване. Извършва се общ анализ на урина, кръв, биохимичен преглед, при който е възможно да се установи наличието в кръвта. високо нивоиндиректен билирубин. Извършва се и ехография на коремни органи.

В особено тежки случаи се предписва биопсия на костен мозък, при която е възможно да се определи как се развиват червените кръвни клетки при хемолитична анемия. Важно е да се проведе правилна диференциална диагноза, за да се изключат патологии като вирусен хепатит, хемобластоза, онкологични процеси, цироза на черния дроб, обструктивна жълтеница.

Лечение

Всяка отделна форма на заболяването изисква свой собствен подход към лечението поради характеристиките на появата. Важно е незабавно да се премахнат всички хемолизиращи фактори, ако говорим за придобит процес. Ако лечението на хемолитична анемия настъпи по време на криза, тогава пациентът трябва да получи голямо количество кръвопреливания - кръвна плазма, еритроцитна маса, също така да проведе метаболитна и витаминна терапия, като специална роля играе компенсацията на дефицита на витамин Е.

Понякога има нужда от предписване на хормони и антибиотици. Ако се диагностицира микросфероцитоза, единствената възможност за лечение е спленектомия.

Автоимунните процеси включват употребата на стероидни хормони. Преднизон се счита за лекарство на избор. Такава терапия намалява хемолизата и понякога я спира напълно. Особено тежки случаи изискват назначаването на имуносупресори. Ако заболяването е напълно устойчиво на лекарства, лекарите прибягват до отстраняване на далака.

При токсичната форма на заболяването е необходима интензивна детоксикационна терапия - хемодиализа, лечение с антидоти, форсирана диуреза при запазена бъбречна функция.

Лечение на хемолитична анемия при деца

Както бе споменато по-рано, хемолитичната анемия е група от патологични процеси, които могат да се различават значително по механизма на развитие, но всички заболявания имат едно общо нещо - хемолиза. Провежда се не само в кръвен потокно и в паренхимни органи.

Първите признаци на развитие на процеса често не предизвикват никакви подозрения при болни хора. Ако детето развие бързо анемия, тогава се появяват раздразнителност, умора, сълзливост и бледност на кожата. Тези признаци лесно могат да бъдат сбъркани с характеристиките на характера на бебето. Особено когато става дума за често боледуващи деца. И това не е изненадващо, тъй като при наличието на тази патология хората са склонни към развитие на инфекциозни процеси.

Основните симптоми на анемия при деца са бледността на кожата, която трябва да се диференцира от бъбречни патологии, туберкулоза, интоксикация от различен произход.

Основният признак, който ще ви позволи да определите наличието на анемия, без да определяте лабораторни параметри - с анемия, лигавиците също стават бледи.

Усложнения и прогноза

Основните усложнения на хемолитичната анемия са:

• най-лошото е анемична кома и смърт;
• намаляваща производителност кръвно наляганепридружен от ускорен пулс;
• олигурия;
• образуването на камъни в жлъчния мехур и жлъчните пътища.

Трябва да се отбележи, че някои пациенти съобщават за обостряне на заболяването през студения сезон. Лекарите съветват такива пациенти да не се преохлаждат.

Предотвратяване

Превантивните мерки са първични и вторични.

Имунната хемолиза при възрастни обикновено се причинява от IgG и IgM автоантитела към собствените антигени в червените кръвни клетки. При остра поява на автоимунна хемолитична анемия пациентите развиват слабост, задух, сърцебиене, болка в сърцето и долната част на гърба, треска и се развива интензивна жълтеница. При хроничен ходзаболявания показват обща слабост, жълтеница, уголемяване на далака, а понякога и на черния дроб.

Анемията е нормохромна. В кръвта се открива макроцитоза и микросфероцитоза, възможна е поява на нормобласти. ESR повишена.

Основният метод за диагностициране на автоимунна хемолитична анемия е тестът на Coombs, при който антитела срещу имуноглобулини (особено IgG) или компоненти на комплемента (C3) аглутинират еритроцитите на пациента (директен тест на Coombs).

В някои случаи е необходимо да се открият антитела в серума на пациента. За да направите това, серумът на пациента първо се инкубира с нормални червени кръвни клетки и след това антителата се откриват върху тях с помощта на антиглобулинов серум (anti-IgG) - индиректен тест на Coombs.

IN редки случаина повърхността на еритроцитите не се открива нито IgG, нито комплемент (имунна хемолитична анемия с отрицателен тест на Coombs).

Автоимунна хемолитична анемия с топли антитела

Автоимунната хемолитична анемия с топли антитела е по-честа при възрастни, особено жени. Топлите антитела се отнасят до IgG, които реагират с протеинови антигени на еритроцитите при телесна температура. Тази анемия е идиопатична и предизвикана от лекарства и се наблюдава като усложнение на хемобластозите ( хронична лимфоцитна левкемия, лимфогрануломатоза, лимфоми), колагенози, особено SLE, СПИН.

Клиниката на заболяването се проявява със слабост, жълтеница, спленомегалия. При тежка хемолиза пациентите развиват треска, припадък, болка в гърдите и хемоглобинурия.

Лабораторните данни са характерни за екстраваскуларна хемолиза. Разкрита анемия с понижение на хемоглобина до 60-90 g / l, съдържанието на ретикулоцити се повишава до 15-30%. Директният тест на Coombs е положителен в повече от 98% от случаите, IgG се открива в комбинация със или без C3. Нивото на хемоглобина е намалено. В намазка периферна кръвустановява се микросфероцитоза.

Леката хемолиза не изисква лечение. При умерена до тежка хемолитична анемия лечението е насочено предимно към причината за заболяването. За бързо спиране на хемолизата използвайте нормален имуноглобулин G 0,5-1,0 g/kg/ден IV в продължение на 5 дни.

Срещу самата хемолиза се предписват глюкокортикоиди (напр. преднизон 1 mg/kg/ден перорално), докато нивата на хемоглобина се нормализират в рамките на 1-2 седмици. След това дозата на преднизолон се намалява до 20 mg / ден, след което в продължение на няколко месеца те продължават да намаляват и отменят напълно. Положителен резултат се постига при 80% от пациентите, но при половината от тях заболяването рецидивира.

Ако глюкокортикоидите са неефективни или непоносими, е показана спленектомия, която дава положителен резултатпри 60% от пациентите.

При липса на ефект от глюкокортикоиди и спленектомия се предписват имуносупресори - азатиоприн (125 mg / ден) или циклофосфамид (100 mg / ден) в комбинация с или без преднизолон. Ефективността на това лечение е 40-50%.

При тежка хемолиза и тежка анемия се извършва кръвопреливане. Тъй като топлите антитела реагират с всички еритроцити, обичайният избор на съвместима кръв не е приложим. Антителата, присъстващи в серума на пациента, трябва първо да се адсорбират с помощта на неговите собствени еритроцити, от повърхността на които са отстранени антителата. След това серумът се изследва за наличие на алоантитела към антигените на донорните еритроцити. Избраните еритроцити се преливат бавно на пациентите под строго наблюдение за възможна появахемолитична реакция.

Автоимунна хемолитична анемия със студени антитела

Тази анемия се характеризира с наличието на автоантитела, които реагират при температури под 37°C. Има идиопатична форма на заболяването, която представлява около половината от всички случаи, и придобита, свързана с инфекции (микоплазмени пневмонии и инфекциозна мононуклеоза) и лимфопролиферативни състояния.

Основният симптом на заболяването е повишена чувствителност към студ (обща хипотермия или студена храна или напитки), проявяваща се със синьо и побеляване на пръстите на ръцете и краката, ушите, върха на носа.

Нарушенията са характерни периферно кръвообращение(синдром на Рейно, тромбофлебит, тромбоза, понякога студова уртикария), в резултат на интра- и екстраваскуларна хемолиза, водеща до образуване на интраваскуларни конгломерати от аглутинирани еритроцити и оклузия на съдовете на микроваскулатурата.

Анемията обикновено е нормохромна или хиперхромна. В кръвта се открива ретикулоцитоза, нормален брой левкоцити и тромбоцити, висок титър на студени аглутинини, обикновено антитела от класове IgM и C3. Директният тест на Coombs разкрива само SZ. Доста често се открива аглутинация на еритроцитите in vitro при стайна температура, която изчезва при загряване.

Пароксизмална студена хемоглобинурия

Заболяването вече е рядко, тъй като е както идиопатично, така и причинено от вирусни инфекции (морбили или паротит при деца) или третичен сифилис. В патогенезата основно значение има образуването на двуфазни хемолизини на Donat-Landsteiner.

Клиничните прояви се развиват след излагане на студ. По време на пристъп се появяват втрисане и треска, болки в гърба, краката и корема, главоболие и общо неразположение, хемоглобинемия и хемоглобинурия.

Диагнозата се поставя след откриване на студови Ig антитела при двуфазен хемолизен тест. Директният тест на Coombs е или отрицателен, или открива С3 на повърхността на еритроцитите.

Основното при лечението на автоимунна хемолитична анемия със студени автоантитела е да се предотврати възможността от хипотермия. При хроничен ход на заболяването се използват преднизон и имуносупресори (азатиоприн, циклофосфамид). Спленектомията обикновено е неефективна.

Автоимунна лекарствено индуцирана хемолитична анемия

Лекарствата, които причиняват имунна хемолитична анемия, се разделят на три групи според патогенетичния механизъм на действие.

Първата група включва лекарства причиняващи болести, чиито клинични признаци са подобни на тези на автоимунна хемолитична анемия с топли антитела. При повечето пациенти причината за заболяването е метилдопа. Когато приемате това лекарство в доза от 2 g / ден, 20% от пациентите имат положителен тест на Coombs. При 1% от пациентите се развива хемолитична анемия, в кръвта се открива микросфероцитоза. IgG се намира в еритроцитите. Хемолизата отшумява няколко седмици след спиране на метилдопа.

Втората група включва лекарства, които се адсорбират на повърхността на еритроцитите, действат като хаптени и стимулират образуването на антитела към комплекса лекарство-еритроцит. Такива лекарства са пеницилин и други антибиотици, подобни по структура. Хемолиза се развива, когато лекарството се прилага в високи дози(10 милиона единици / ден или повече), но обикновено е умерено изразен и бързо спира след спиране на лекарството. Тестът на Coombs за хемолиза е положителен.

Третата група включва лекарства (хинидин, сулфонамиди, сулфонилурейни производни, феницитин и др.), Които предизвикват образуването на специфични антитела на IgM комплекса. Взаимодействието на антитела с лекарства води до образуването на имунни комплекси, които се установяват на повърхността на червените кръвни клетки.

Директният тест на Coombs е положителен само по отношение на SZ. Индиректен тест на Кумбс е положителен само при наличие на лекарствен продукт. Хемолизата е по-често интраваскуларна и бързо преминава след спиране на лекарствата.

Механична хемолитична анемия

Възниква механично увреждане на еритроцитите, което води до развитие на хемолитична анемия:

• по време на преминаването на еритроцитите през малки съдове над костните издатини, където те са подложени на натиск отвън (маршируваща хемоглобинурия);
• при преодоляване на градиента на налягане върху протезите на клапите на сърцето и кръвоносните съдове;
• при преминаване през малки съдове с променени стени (микроангиопатична хемолитична анемия).

Маршовата хемоглобинурия се появява след продължително ходене или бягане, карате или вдигане на тежести и се проявява с хемоглобинемия и хемоглобинурия.

Хемолитичната анемия при пациенти с изкуствени сърдечни и съдови клапи се причинява от интраваскуларно разрушаване на еритроцитите. Хемолиза се развива при приблизително 10% от пациентите с протезна аортна клапа (стелитни клапи) или нейната дисфункция (перивалвуларна регургитация). Биопротези ( свински клапани) и изкуствените митрални клапи рядко причиняват значителна хемолиза. При пациенти с аортофеморални шънтове се установява механична хемолиза.

Хемоглобинът намалява до 60-70 g/l, появяват се ретикулоцитоза, шизоцити (отломки от еритроцити), съдържанието на хемоглобин намалява, възникват хемоглобинемия и хемоглобинурия.

Лечението е насочено към намаляване на пероралния дефицит на желязо и ограничаване на физическата активност, което намалява интензивността на хемолизата.

Микроангиопатична хемолитична анемия

Това е вариант на механична вътресъдова хемолиза. Заболяването протича с тромботична тромбоцитопенична пурпура и хемолитично-уремичен синдром, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, патология на съдовата стена ( хипертонични кризи, васкулит, еклампсия, дисеминирани злокачествени тумори).

В патогенезата на тази анемия основно значение има отлагането на фибринови нишки по стените на артериолите, преминавайки през чиито тъкани се разрушават еритроцитите. В кръвта се откриват фрагментирани еритроцити (шистоцити и шлемови клетки) и тромбоцитопения. Анемията обикновено е изразена, нивото на хемоглобина пада до 40-60 g/l.

Лекува се основното заболяване, предписват се глюкокортикоиди, прясно замразена плазма, плазмафереза ​​и хемодиализа.

Те включват вродени форми на заболяването, свързани с появата на сфероцити, които претърпяват бързо разрушаване (намалена осмотична стабилност на еритроцитите). Същата група включва ензимопатичните хемолитични анемии.

Анемиите са автоимунни, свързани с появата на антитела към кръвните клетки.

Всички хемолитични анемии се характеризират с повишено разрушаване на червените кръвни клетки, което води до повишаване на нивото на индиректния билирубин в периферната кръв.

При автоимунна хемолитична анемия може да се открие увеличен далак и положителен тест на Coombs се отбелязва при лабораторно изследване.

B 12 - фолиево-дефицитната анемия е свързана с липса на витамин B 12 и фолиева киселина. Този вид заболяване се развива поради липса на вътрешен фактор на Castle или във връзка с хелминтна инвазия. Клиничната картина е доминирана от тежка макроцитна анемия. Цветният индикатор винаги е повдигнат. Еритроцитите са с нормален размер или с увеличен диаметър. Често има симптоми на фуникуларна миелоза (увреждане на страничните стволове на гръбначния мозък), което се проявява с парастезия долни крайници. Понякога този симптом се открива преди да се развие анемия. Пункцията на костен мозък разкрива мегалоцитен тип хематопоеза.

Апластичните анемии се характеризират с инхибиране (аплазия) на всички хемопоетични кълнове - еритроидни, миеломни и тромбоцитни. Следователно такива пациенти са предразположени към инфекции и кръвоизливи. В пунктата на костния мозък се наблюдава намаляване на клетъчността и намаляване на всички хематопоетични кълнове.

Епидемиология. В средиземноморския басейн и в екваториална Африка наследствената хемолитична анемия е на второ място, представлявайки 20-40% от анемията.

Причини за хемолитична анемия

Хемолитична, жълтеница или хемолитична анемия е изолирана от други видове жълтеница от Minkowski и Chauffard през 1900 г. Заболяването се характеризира с продължителна, периодично нарастваща жълтеница, свързана не с увреждане на черния дроб, а с повишено разпадане на по-малко устойчиви еритроцити в присъствието на повишена кръворазрушаваща функция на далака. Често заболяването се наблюдава при няколко членове на семейството, в няколко поколения: характерни са и промени в еритроцитите; последните са с намален диаметър и имат формата на топка (а не на диск, както е нормално), поради което се предлага заболяването да се нарича "микросфероцитна анемия" (Описани са редки случаи на сърповидноклетъчна и овалноклетъчна анемия , когато червените кръвни клетки също са по-малко стабилни и някои пациенти развиват хемолитична жълтеница.) . В тези. характеристиките на еритроцитите са склонни да видят вродена аномалия на еритроцитите. Въпреки това, в напоследъксъщата микросфероцитоза се получава под въздействието на продължително излагане на малки дози хемолитични отрови. Оттук можем да заключим, че при фамилната хемолитична жълтеница става въпрос за продължително действие на някакъв вид отрова, която се образува, вероятно в резултат на трайно нарушена обмяна на веществата или попаднала в тялото на пациента отвън. Това ви позволява да поставите семейната хемолитична жълтеница наравно с хемолитична анемия с определен симптоматичен произход. Поради промените във формата на еритроцитите при фамилна хемолитична анемия, те са по-малко стабилни, фагоцитирани са в по-голяма степен от активните елементи на мезенхима, особено на далака, и претърпяват пълен разпад. От хемоглобина на разлагащите се червени кръвни клетки се образува билирубин, който се съдържа в кръвта на далачната вена много повече, отколкото в далачната артерия (както може да се види по време на операцията за отстраняване на далака). В развитието на заболяването е важно и нарушение на висшата нервна дейност, както се вижда от влошаването на заболяването или първото му откриване, често след емоционални моменти. Дейността на един най-активните органикръвоизлив - далакът, както и кръвотворните органи, несъмнено са постоянно подложени на регулация от нервната система.

Хемолизата се компенсира от повишена работа на костния мозък, който изхвърля голям броймлади еритроцити (ретикулоцити), което в продължение на много години предотвратява развитието на тежка анемия.

Условието за нормална продължителност на живота на еритроцитите е деформируемост, способност да издържат на осмотичен и механичен стрес, нормално потенциал за възстановяване, както и адекватно производство на енергия. Нарушаването на тези свойства съкращава продължителността на живота на еритроцитите, в някои случаи до няколко дни (корпускулярна хемолитична анемия). Обща характеристикаот тези анемии е повишаване на концентрацията на еритропоетин, което осигурява компенсаторно стимулиране на еритропоезата при създадените условия.

Корпускулярната хемолитична анемия обикновено се причинява от генетични дефекти.

Една от формите на заболявания, при които мембраната е увредена, е наследствената сфероцитоза (сфероцитна анемия). Причинява се от функционална аномалия (анкиринов дефект) или дефицит на спектрин, който е основен компонент на цитоскелета на еритроцитите и до голяма степен определя неговата стабилност. Обемът на сфероцитите е нормален, но нарушението на цитоскелета води до факта, че еритроцитите придобиват сферична форма вместо нормалната, лесно деформируема двойновдлъбната форма. Осмотичната резистентност на такива клетки е намалена, т.е. при персистиращи хипотонични условия те се хемолизират. Такива червени кръвни клетки се разрушават преждевременно в далака, така че спленектомията е ефективна при тази патология.

Дефект на ензимите на метаболизма на глюкозата в еритроцитите:

1. с дефект в пируват киназата, образуването на АТФ намалява, активността на Na + /K + -ATPase намалява, клетките набъбват, което допринася за ранната им хемолиза;
2. с дефект в глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата, пентозофосфатният цикъл е нарушен, така че окисленият глутатион (GSSG), който се образува в резултат на оксидативен стрес, не може да бъде адекватно регенериран в редуцирана форма (GSH). В резултат на това свободните SH-групи на ензимите и мембранните протеини, както и фосфолипидите са незащитени от окисление, което води до преждевременна хемолиза. Употребата на фава боб (Viciafabamajor, причиняващ фавизъм) или някои лекарства (примакин или сулфонамиди) повишава тежестта на оксидативния стрес, като по този начин влошава ситуацията;
3. дефект в хексокиназата води до дефицит както на АТФ, така и на GSH.

Сърповидно-клетъчната анемия и таласемията също имат хемолитичен компонент.

При (придобита) пароксизмална нощна хемоглобинурия някои червени кръвни клетки (получени от стволови клетки със соматични мутации) са свръхчувствителни към действието на системата на комплемента. Това се дължи на дефект в мембранната част на котвата (гликозилфосфатидилинозитол) на протеин, който защитава червените кръвни клетки от действието на системата на комплемента (особено фактора, ускоряващ разпада, CD55 или инхибитора на мембранния реактивен лизис). Тези нарушения водят до активиране на системата на комплемента, с последваща възможна перфорация на еритроцитната мембрана.

Екстракорпоралната хемолитична анемия може да бъде причинена от следните причини:

• механични, като увреждане на червените кръвни клетки, когато ударят изкуствени сърдечни клапи или съдови протези, особено при увеличаване на сърдечния дебит;
• имунитет, например по време на кръвопреливане, което е несъвместимо с ABO, или по време на Rh-конфликт между майката и плода;
• излагане на токсини, като някои змийски отрови.

При повечето хемолитични анемии еритроцитите, както при нормални условия, се фагоцитират и усвояват в костния мозък, далака и черния дроб (екстраваскуларна хемолиза), а освободеното желязо се оползотворява. Малки количества желязо, освободени в съдовото легло, се свързват с хаптоглобина. Въпреки това, при масивна остра интраваскуларна хемолиза, нивото на хаптоглобина се повишава и се филтрира под формата на свободен хемоглобин от бъбреците. Това води не само до хемоглобинурия (появява се тъмна урина), но и поради тубулна оклузия до остра бъбречна недостатъчност. В допълнение, хроничната хемоглобинурия е придружена от развитие на желязодефицитна анемия, увеличаване на сърдечния дебит и допълнително увеличаване на механичната хемолиза, което води до порочен кръг. И накрая, еритроцитните фрагменти, образувани по време на интраваскуларна хемолиза, могат да причинят образуването на тромби и емболи, последвано от развитие на исхемия на мозъка, миокарда, бъбреците и други органи.

Симптоми и признаци на хемолитична анемия

Пациентите се оплакват от слабост, намалена работоспособност, периодични пристъпи на треска с втрисане, болка в далака и черния дроб, повишена слабост и поява на очевидна жълтеница. В продължение на години, понякога от първите години от живота, те имат леко пожълтяване на кожата и склерите, обикновено също увеличен далак и анемия.

При преглед обвивката е леко лимоненожълта; за разлика от чернодробната жълтеница, няма разчесване и сърбеж; често е възможно да се открият аномалии в развитието - извисяващ се череп, нос с форма на седло, широко разположени очни кухини, високо небце, понякога шест пръста.

От страна на вътрешните органи най-постоянният признак е увеличение на далака, обикновено в умерена степен, по-рядко значителна спленомегалия; далакът е болезнен по време на кризи, когато поради мускулна защита може да бъде трудно да се усети и дихателните екскурзии са ограничени гръден кошналяво. Черният дроб често не се увеличава, въпреки че при дълъг ход на заболяването преминаването на жлъчка, наситена с билирубин, причинява загуба на пигментни камъни, остри болки в черния дроб (пигментни колики) и увеличаване на самия орган.

Лабораторни данни.Урината с цвят на портвайн поради повишеното съдържание на уробилин не съдържа билирубин и жлъчни киселини. Изпражненията са оцветени повече от обичайното (хиперхолични изпражнения), освобождаването на уробилин (стеркобилин) достига 0,5-1,0 на ден вместо нормалните 0,1-0,3. Серум със златист цвят; съдържанието на хемолитичен (индиректен) билирубин се повишава до 1-2-3 mg% (вместо 0,4 mg% в нормата, според метода с диазореагент), съдържанието на холестерол е леко намалено.

Характерните хематологични промени в еритроцитите се свеждат предимно до следната триада:

1. намаляване на осмотичната стабилност на еритроцитите;
2. персистираща значима ретикулоцитоза;
3. намаляване на диаметъра на еритроцитите.

Намалена осмотична резистентност на еритроцитите. Докато нормалните еритроцити се запазват не само във физиологичен разтвор на сол (0,9%), но и в малко по-малко концентрирани разтвори и започват да хемолизират само от 0,5% разтвор, с хемолитична жълтеница, хемолизата започва вече при 0,7-0,8% разтвор. Следователно, ако например се добави капка здрава кръв към точно приготвен 0,6% разтвор на натриев хлорид, тогава след центрофугиране всички еритроцити ще бъдат в утайката и разтворът ще остане безцветен; с хемолитична жълтеница, еритроцитите в 0,6% разтвор са частично хемолизирани и течността става розова.

За да установите точно границите на хемолизата, вземете няколко епруветки с разтвори трапезна сол, например 0,8-0,78-0,76-0,74% и т.н. до 0,26-0,24-0,22-0,2% и маркирайте първата епруветка с началото на хемолизата („минимално съпротивление“) и епруветката, в която са били всички еритроцити хемолизиран и ако разтворът се източи, тогава ще остане само белезникава утайка от левкоцити и сенки от еритроцити ("максимална устойчивост"). Границите на хемолизата обикновено са приблизително 0,5 и 0,3% натриев хлорид, с хемолитична жълтеница обикновено 0,8-0,6% (начало) и 0,4-0,3% (пълна хемолиза).

Ретикулоцитите обикновено са не повече от 0,5-1,0%, докато хемолитичната жълтеница е до 5-10% или повече, с колебания само в относително малки граници по време на повтарящи се изследвания в продължение на няколко години. Ретикулоцитите се преброяват в прясна, нефиксирана цитонамазка, направена върху стъкло с тънък слой брилянтно крезил синьо и поставена във влажна камера за кратко време.

Средният диаметър на еритроцитите вместо нормалните 7,5 µm при хемолитична жълтеница се намалява до 6-6,5 µm; еритроцитите в дативния препарат не дават, както в нормата, феномена на монетните колони, не показват ретракции, когато се гледат в профил.

Количеството на хемоглобина се намалява по-често до 60-50%, еритроцитите - до 4 000 000-3 000 000; индексът на цвета варира около 1,0. Въпреки това, броят на червената кръв, дължащ се на повишена регенерация, въпреки повишеното разграждане на кръвта, може да бъде практически нормален; броят на левкоцитите е нормален или леко повишен.

Протичане, усложнения и прогноза на хемолитичната анемия

Началото на заболяването обикновено е постепенно през годините на пубертета, понякога заболяването се открива още от първите дни от живота. Често заболяването се открива за първи път след случайна инфекция, пренапрежение, травма или операция, безпокойство, което в бъдеще често служи като тласък за влошаване на заболяването, за хемолитична криза. Веднъж възникнала, болестта остава за цял живот. Вярно е, че в благоприятни случаи може да има дълги периоди на леко или латентно протичане на заболяването.

Кризата е придружена остри болкив областта на далака, след това черния дроб, треска, често с втрисане (от разпадане на кръвта), рязко увеличаване на жълтеницата, рязка слабост, приковаване на леглото на пациента, спад на хемоглобина до 30-20% или по-ниско и , съответно, нисък брой червени кръвни клетки.

При пигментни колики със запушване на общия жлъчен канал от камък може да се присъедини обструктивна жълтеница с обезцветени изпражнения, сърбеж по кожата, наличие в кръвта, освен хемолитичен, и на чернодробен (директен) билирубин, иктерична урина, съдържаща билирубин , и др., което не изключва хемолитичната жълтеница като основно заболяване. Тежко увреждане на чернодробния паренхим, по-специално цироза на черния дроб, не се развива дори при продължителен ход на заболяването, точно както няма изчерпване на хемопоезата на костния мозък.

Далакът може да развие инфаркти, периспленити, за дълго времепредставляващи основното оплакване на пациентите или съчетани с тежка анемия и обща слабост на пациентите.
Понякога на краката се развиват трофични язви, които упорито се съпротивляват на локално лечение и са патогенетично свързани с повишена хемолиза, тъй като тези язви бързо се лекуват след отстраняване на далака и спиране на необичайно увеличения разпад на кръвта.

В леки случаи заболяването може да има значението на почти само козметичен дефект (както се казва, такива "пациентите са по-иктерични, отколкото болни"), в умерени случаи заболяването води до загуба на работоспособност, особено след физическото преумора несъмнено засилва разграждането на кръвта при тези пациенти; в редки случаи хемолитичната жълтеница е пряка причина за смъртта - от тежка анемия, последствия от инфаркт на далака, халемия с обструктивна жълтеница и др.

Диагностика и диференциална диагноза на хемолитична анемия

Трябва да мислите по-често за фамилна хемолитична жълтеница, тъй като много случаи се тълкуват погрешно дълго време като персистираща малария, злокачествена анемия и др.

При малария повишеното разграждане на кръвта придружава само периоди на активна инфекция, когато е лесно да се открият плазмодии в кръвта, има левкопения с неутропения; ретикулоцитоза също се наблюдава периодично, само след фебрилни пароксизми, осмотична резистентност, размерът на еритроцитите не се намалява.

При злокачествена анемия повишаването на билирубина в кръвта обикновено изостава от степента на анемия, увеличаването на далака е по-малко постоянно, пациентите обикновено са в напреднала възраст, има глосит, ахилия, диария, парестезия и други признаци на фуникуларна миелоза.

Понякога за хемолитична жълтеница те приемат физиологичното отлагане на мазнини върху конюнктивата (pinguecula) или индивидуално жълтеникав цвят на кожата при здрави индивиди и др.

Лечение на хемолитична анемия

Остра хемолитична криза - премахване на "провокативното" лекарство; форсирана диуреза; хемодиализа (с остра бъбречна недостатъчност).

Терапията на AIHA с топли антитела се провежда с перорален преднизолон за 10-14 дни с постепенно спиране за 3 месеца. Спленектомия - с недостатъчен ефект от терапията с преднизолон, рецидиви на хемолиза. С неефективността на терапията с преднизолон и спленектомия - цитостатична терапия.

При лечението на AIHA със студени антитела трябва да се избягва хипотермия, използва се имуносупресивна терапия.

От голямо значение е щадящият режим с правилно редуване на работа и почивка, престой в топъл климат и предотвратяване на случайни, дори леки инфекции. Лечението с желязо, черния дроб не е много ефективно. Кръвопреливането понякога води до тежки реакции, но когато се използва внимателно подбрана прясна кръв от една група, тя може да се приложи успешно при пациенти със значителна анемия.

В случаи на прогресивно нарастване на анемията, значителна слабост, чести хемолитични кризи, които правят пациентите неработоспособни и често болни на легло, е показана операция за отстраняване на далака, което бързо води до изчезване на жълтеницата, която се е задържала в продължение на години, подобряване на състава на кръвта и ясно повишаване на работоспособността. Операцията на спленектомия, разбира се, сама по себе си е сериозна интервенция, така че показанията за нея трябва да бъдат сериозно претеглени. Операцията се усложнява от наличието на голям далак, с обширни сраствания на диафрагмата и други органи.

Само по изключение, след отстраняване на далака, може отново да се появи повишен разпад на кръвта, левкемоидна реакция може да се наблюдава от бялата кръв. Намалена осмотична резистентност на еритроцитите, микросфероцитоза обикновено остават при пациенти със спленектомия.

Други форми на хемолитична анемия

Хемолитичните анемии се разглеждат като симптом на редица кръвни заболявания или инфекции (напр. злокачествена анемия, малария, споменати по-горе в раздел диференциална диагнозафамилна хемолитична жълтеница).

сериозно клинично значениеима бързо напредваща хемолиза, водеща до същата клинична картина на хемоглобинемия, хемоглобинурия и бъбречни усложнения, в различни болезнени форми. Хемоглобинурия се наблюдава като изключение периодично "и с класическа фамилна хемолитична жълтеница, а понякога и със специална форма на хронична хемолитична анемия с пристъпи на нощна хемоглобинурия и с тежка атипична остра хемолитична анемия и придружена от треска (така наречената остра хемолитична анемия) без микроцитоза, с фиброза на далака и ретикулоцитоза до 90-95%.

Смята се, че като цяло, ако най-малко 1/50 от цялата кръв бързо се разпадне, тогава ретикулоендотелиумът няма време да преработи напълно хемоглобина и билирубина и се появяват хемоглобинемия и хемоглобинурия, заедно с едновременно развиваща се хемолитична жълтеница.

Остра хемолитична анемия с хемоглобинурия и анурия след преливане на несъвместима кръв (поради хемолиза на еритроцитите на донора) се развива, както следва.
Още в процеса на кръвопреливане пациентът се оплаква от болка в долната част на гърба, в главата, с усещане за подуване, "преливане" на главата, задух, стягане в гърдите. Гадене, повръщане, зашеметяващи студени тръпки с треска, хиперемия на лицето, с цианотичен оттенък, брадикардия, последвана от чест, нишковиден пулс с други признаци на съдов колапс. Вече първите порции урина с цвят на черно кафе (хемоглобинурия); скоро се появява анурия; жълтеница се развива до края на деня.

През следващите дни, до една седмица, настъпва период на латентно или симптоматично подобрение: температурата спада, апетитът се връща, спокоен сън; жълтеницата изчезва през следващите дни. Въпреки това се отделя малко урина или пълната анурия продължава.

През втората седмица се развива летална уремия с голям брой азотни отпадъци в кръвта, понякога дори с възстановяване на диурезата с по-ниска бъбречна функция.
Такива явления се наблюдават при преливане на обикновено 300-500 ml несъвместима кръв; в най-тежките случаи смъртта настъпва още в ранния шоков период; при кръвопреливане на по-малко от 300 ml кръв възстановяването настъпва по-често.

Лечение. Многократно преливане на 200-300 ml очевидно съвместима, по-добра от същата група, прясна кръв (за която се смята, че елиминира разрушителния спазъм на бъбречните артерии), въвеждането на алкали и голямо количество течност за предотвратяване на блокиране на бъбречната тубули от хемоглобинов детрит, новокаинова блокада на периреналните влакна, диатермия на бъбречната област, чернодробни препарати, калциеви соли, симптоматични средства, общо затопляне на тялото.

Известни са и други форми на хемоглобинурия, обикновено протичащи в отделни пароксизми (атаки):

• маларийна хемоглобинурична треска,възникващи при пациенти с малария след прием на хинин в редки случаи, придобити свръхчувствителностна него;
• пароксизмална хемоглобинурия,идващи под въздействието на охлаждане - от специални "Студени" автохемолизини; при това заболяване кръвта, охладена в епруветка до 5 ° за 10 минути и отново загрята до телесна температура, претърпява хемолиза и е особено лесно, когато се добави прясна добавка от морско свинче; преди болесттасвързани с сифилитична инфекцияче за повечето случаи на заболяването не е оправдано;
• маршируваща хемоглобинурияслед дълги преходи;
• миохемоглобинурияпоради отделянето на миогемоглобин в урината по време на травматични наранявания на мускули, например крайници;
• токсична хемоглобинурияв случай на отравяне с бертолетова сол, сулфонамид и други химиотерапевтични лекарства, смръчкули, змийска отроваи т.н.

В по-леките случаи не се стига до хемоглобинурия, развиват се само токсична анемия и хемолитична жълтеница.

Лечениесе извършват съгласно горните принципи, като се вземат предвид характеристиките на всяка болезнена форма и индивидуални особеностиболен.

1

1. Хематология / O.A. Рукавицин, А.Д. Павлов, Е.Ф. Моршакова [и др.] / ред. О.А. Рукавицин. - Санкт Петербург: LLC "DP", 2007. - 912 с.

2. Кардиология. Хематология / ред. НА. Буна, Н.Р. Колеж и други - М .: Reed Elsiver LLC, 2009. - 288 с.

3. Визуална хематология / Превод от англ. Под редакцията на проф. В И. Ершов. - 2-ро изд. - М .: GEOTAR-Media, 2008. - 116 с.: ил.

4. Папаян А.В., Жукова Л.Ю. Анемия при деца: ръководство за лекари. - Санкт Петербург: ПЕТЪР. - 2001 г. - 384 с.

5. Патофизиология: учебник: в 2 тома / ред. В.В. Новицки, Е.Д. Голдбърг, О.И. Уразова. - 4-то изд. - GEOTAR-Media, 2010. - Т.2. - 848 с.: ил.

6. Патофизиология: учебник, в 3 тома: [A.I. Воложин и др.]; изд. ИИ Воложина, Г.В. Поръчка. - М .: Издателски център "Академия", 2006.- Т.2 - 256 с.: ил.

8. Ръководство по хематология /Изд. А. И. Воробиева - М.: Нюдиамед, 2007. - 1275 с.

9. Шифман Ф. Дж. Патофизиология на кръвта. - М.: Издателство БИНОМ, 2009. - 448 с.

Хемолитичната анемия е група от заболявания, характеризиращи се с патологично интензивно разрушаване на червените кръвни клетки, повишено образуване на техните разпадни продукти, както и реактивно повишаване на еритропоезата. В момента всички хемолитични анемии обикновено се разделят на две основни групи: наследствени и придобити.

Наследствените хемолитични анемии, в зависимост от етиологията и патогенезата, се разделят на:

I. Мембранопатия на еритроцитите:

а) "зависим от протеин": микросфероцитоза; овалоцитоза; стоматоцитоза; пиропойкилоцитоза; заболяване "Rh-null";

б) "липид-зависим": акантоцитоза.

II. Ензимопатии на еритроцитите поради дефицит:

а) ензими от пентозофосфатния цикъл;

б) гликолизни ензими;

в) глутатион;

г) ензими, участващи в използването на АТФ;

д) ензими, участващи в синтеза на порфирини.

III. Хемоглобинопатии:

а) свързани с нарушение на първичната структура на глобиновите вериги;

б) таласемия.

Придобити хемолитични анемии:

I. Имунохемолитични анемии:

а) автоимунни;

б) хетероимунни;

в) изоимунен;

г) трансимунни.

II. Придобити мембранопатии:

а) пароксизмална нощна хемоглобинурия(болест на Marchiafava - Micheli);

б) шпороклетъчна анемия.

III. Анемия, свързана с механично увреждане на червените кръвни клетки:

а) маршируваща хемоглобинурия;

б) произтичащи от протезиране на кръвоносни съдове или сърдечни клапи;

в) Болест на Мошкович (микроангиопатична хемолитична анемия).

IV. Токсична хемолитична анемия с различна етиология.

Механизми на развитие и хематологични характеристики на вродени хемолитични анемии

Горната класификация на хемолитичната анемия убедително показва, че най-важните етиопатогенетични фактори в развитието на хемолизата на еритроцитите са нарушенията на структурата и функцията на мембраните на еритроцитите, техния метаболизъм, интензивността на гликолитичните реакции, пентозофосфатното окисление на глюкозата, както и качествените и количествени промени в структурата на хемоглобина.

I. Характеристики индивидуални формимембранопатии на еритроцитите

Както вече споменахме, патологията може да бъде свързана или с промяна в структурата на протеина, или с промяна в структурата на липидите на еритроцитната мембрана.

Най-честите протеин-зависими мембранопатии включват следните хемолитични анемии: микросфероцитоза (болест на Minkovski-Choffard), овалоцитоза, стоматоцитоза, по-редки форми - пиропойкилоцитоза, Rh-нулева болест. Липидозависимите мембранопатии се срещат в малък процент от другите мембранопатии. Пример за такава хемолитична анемия е акантоцитозата.

Микросфероцитна хемолитична анемия (болест на Минковски-Чофард). Заболяването се унаследява по автозомно-доминантен начин. Нарушенията на микросфероцитозата се основават на намалено съдържание на актомиозиноподобен протеин спектрин в еритроцитната мембрана, промяна в нейната структура и нарушение на връзката с актинови микрофиламенти и липиди на вътрешната повърхност на еритроцитната мембрана.

В същото време се наблюдава намаляване на количеството холестерол и фосфолипиди, както и промяна в съотношението им в мембраната на еритроцитите.

Тези нарушения правят цитоплазмената мембрана силно пропусклива за натриевите йони. Компенсаторното повишаване на активността на Na, K-ATPase не осигурява достатъчно отстраняване на натриевите йони от клетката. Последното води до хиперхидратация на еритроцитите и допринася за промяна на тяхната форма. Еритроцитите се превръщат в сфероцити, губят своите пластични свойства и, преминавайки през синусите и интерсинусните пространства на далака, се нараняват, губят част от мембраната си и се превръщат в микросфероцити.

Продължителността на живота на микросфероцитите е приблизително 10 пъти по-кратка от тази на нормалните еритроцити, механичната устойчивост е 4-8 пъти по-ниска, а осмотичната устойчивост на микросфероцитите също е нарушена.

Въпреки вродената природа на микросфероцитната хемолитична анемия, нейните първи прояви обикновено се наблюдават при по-големи деца, юноши и възрастни, рядко при кърмачета и възрастни хора.

При пациенти с микросфероцитна анемия се наблюдава пожълтяване на кожата и лигавиците, увеличен далак, при 50% от пациентите се увеличава черният дроб и има тенденция към образуване на камъни в жлъчния мехур. При някои пациенти могат да се появят вродени аномалии на скелета и вътрешните органи: череп-кула, готическо небце, бради- или полидактилия, страбизъм, малформации на сърцето и кръвоносните съдове (т.нар. хемолитична конституция).

Кръвна картина. Анемия с различна тежест. Намален брой червени кръвни клетки в периферната кръв. Съдържанието на хемоглобин по време на хемолитични кризи намалява до 40-50 g / l, в междукризисния период е приблизително 90-110 g / l. Цветният индекс може да е нормален или леко намален.

Броят на микросфероцитите в периферната кръв е различен - от малък процент до значително увеличение на общия брой на еритроцитите. Съдържанието на ретикулоцити е постоянно повишено и варира от 2-5% в междукризисния период до 20% или повече (50-60%) след хемолитична криза. По време на криза в периферната кръв могат да се открият единични еритрокариоцити.

Броят на левкоцитите в междукризисния период е в рамките на нормата, а на фона на хемолитична криза - левкоцитоза с неутрофилно изместване на формулата вляво. Броят на тромбоцитите обикновено е нормален.

В пунктата на костния мозък се установява изразена хиперплазия на еритробластичния зародиш с увеличен брой митози и признаци на ускорено съзряване.

При микросфероцитна анемия, както и при други хемолитични анемии, се наблюдава повишаване на нивото на билирубина в кръвния серум, главно поради неконюгираната фракция.

Овалоцитна хемолитична анемия (наследствена елиптоцитоза). Овалоцитите са филогенетично по-стара форма на еритроцитите. В кръвта на здрави хора те се определят в малък процент - от 8 до 10. При пациенти с наследствена елиптоцитоза техният брой може да достигне 25-75%.

Заболяването се унаследява по автозомно-доминантен начин. Патогенезата се дължи на дефект в еритроцитната мембрана, в която липсват няколко фракции мембранни протеини, включително спектрин. Това е придружено от намаляване на осмотичната устойчивост на овалоцитите, увеличаване на автохемолизата и съкращаване на продължителността на живота на овалоцитите.

Разрушаването на овалоцитите се случва в далака, така че повечето пациенти имат увеличение.

Кръвна картина. Анемия с различна тежест, често нормохромна. Наличието на овалоцити в периферната кръв над 10-15%, умерена ретикулоцитоза. В кръвния серум, повишаване на индиректния билирубин. Овалоцитозата често се комбинира с други форми на хемолитична анемия, като сърповидно-клетъчна анемия, таласемия.

наследствена стоматоцитоза. Типът на наследяване е автозомно доминантен. Това е рядка патология. Диагнозата се основава на откриването на особен вид червени кръвни клетки в кръвна натривка: неоцветена област в центъра на червените кръвни клетки е заобиколена от цветни области, свързани отстрани, което прилича на отворена уста (гръцка стома) . Промените във формата на еритроцитите са свързани с генетични дефектиструктура на мембранните протеини, което води до повишена пропускливост на мембраната за Na + и K + йони (пасивното проникване на натрий в клетката се увеличава с около 50 пъти и изходът на калий от еритроцитите се увеличава с 5 пъти). При повечето носители на аномалията заболяването не се проявява клинично.

Кръвна картина. Пациентите развиват анемия, често нормохромна. По време на хемолитична криза, рязък спадхемоглобин, висока ретикулоцитоза. В кръвния серум нивото на индиректния билирубин се повишава.

Осмотичната устойчивост и продължителността на живота на дефектните еритроцити са намалени.

Диагностична стойност е определянето на повишен брой натриеви йони в променени еритроцити и намаляване на калиеви йони.

Акантоцитна хемолитична анемия. Заболяването принадлежи към липидозависимите мембранопатии, унаследява се по автозомно-рецесивен начин и се проявява в ранна детска възраст. При тази патология в кръвта на пациентите се откриват особени еритроцити - акантоцити (гръцки akanta - трън, трън). на повърхността на такива еритроцити има от 5 до 10 дълги израстъци, подобни на шипове.

Смята се, че в мембраните на акантоцитите има нарушения във фосфолипидната фракция - повишаване нивото на сфингомиелина и намаляване на фосфатидилхолина. Тези промени водят до образуването на дефектни еритроцити.

В същото време в кръвния серум на такива пациенти количеството холестерол, фосфолипиди, триглицериди е намалено, липсва β-протеин. Заболяването се нарича още наследствена абеталипопротеинемия.

Кръвна картина. Анемия, често нормохромна по природа, ретикулоцитоза, наличие на еритроцити с характерни израстъци, подобни на шипове.

В кръвния серум съдържанието на индиректен билирубин се повишава.

II. Наследствена хемолитична анемия, свързана с нарушена активност на еритроцитните ензими

Хемолитична анемия, свързана с дефицит на ензими от пентозофосфатния цикъл. Недостатъчността на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата на еритроцитите се унаследява по полово свързан тип (Х-хромозомен тип). В съответствие с това клиничните прояви на заболяването се наблюдават главно при мъже, които са наследили тази патология от майка с нейната X хромозома, а при хомозиготни жени - на анормална хромозома. При хетерозиготни жени клиничните прояви ще зависят от съотношението на нормалните еритроцити и еритроцитите с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа.

Понастоящем са описани повече от 250 варианта на дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, от които 23 варианта са открити в СССР.

Ключовата роля на G-6-PDH е участието му във възстановяването на NADP и NADPH2, които осигуряват регенерацията на глутатион в еритроцитите. Редуцираният глутатион предпазва червените кръвни клетки от разпадане при контакт с оксиданти. При хора с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа окислителите от екзогенен и ендогенен произход активират липидната пероксидация на еритроцитните мембрани, повишават пропускливостта на еритроцитната мембрана, нарушават йонния баланс в клетките и намаляват осмотичната устойчивост на еритроцитите. Настъпва остра интраваскуларна хемолиза.

Известни са повече от 40 различни вида лекарствени вещества, които са окислители и провокират хемолиза на еритроцитите. Те включват антималарийни средствамного сулфатни лекарства и антибиотици, противотуберкулозни лекарства, нитроглицерин, аналгетици, антипиретици, витамини С и К и др.

Хемолизата може да бъде предизвикана от ендогенни интоксикации, като диабетна ацидоза, ацидоза при бъбречна недостатъчност. Хемолизата възниква при токсикоза на бременни жени.

Кръвна картина. Хемолитичната криза, провокирана от приема на лекарство, е придружена от развитие на нормохромна анемия, ретикулоцитоза, неутрофилна левкоцитоза и понякога развитие на левкемоидна реакция. В костния мозък се отбелязва реактивна еритробластоза.

При новородени с изразен дефицит на активността на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата хемолитичните кризи настъпват веднага след раждането. Това е хемолитична болест на новороденото, която не е свързана с имунологичен конфликт. Заболяването протича с изразена неврологична симптоматика. Патогенезата на тези кризи не е добре изяснена, предполага се, че хемолизата се провокира от приема на лекарства с хемолитичен ефект от бременна или кърмачка.

Наследствена хемолитична анемия, дължаща се на дефицит на еритроцитна пируват киназна активност. Вродена хемолитична анемия се среща при индивиди, хомозиготни за автозомно-рецесивен ген. Хетерозиготните носители са практически здрави. Ензимът пируват киназа е един от обграждащите ензими на гликолизата, осигуряващ образуването на АТФ. При пациенти с дефицит на пируват киназа количеството на АТФ в еритроцитите намалява и се натрупват продукти на гликолиза от предишните етапи - фосфофенол пируват, 3-фосфоглицерат, 2,3-дифосфоглицерат и съдържанието на пируват и лактат намалява.

В резултат на намаляване на нивото на АТФ се нарушават всички енергийно зависими процеси и на първо място работата на Na +, K + -ATPase на еритроцитната мембрана. Намаляването на активността на Na+, K+-ATP-азата води до загуба на калиеви йони от клетката, намаляване на съдържанието на едновалентни йони и дехидратация на еритроцитите.

Дехидратацията на червените кръвни клетки затруднява оксигенирането на хемоглобина и освобождаването на кислород от хемоглобина в тъканите. Увеличаването на 2,3-дифосфоглицерат в еритроцитите частично компенсира този дефект, тъй като афинитетът на хемоглобина към кислорода намалява, когато взаимодейства с 2,3-дифосфоглицерат, и следователно се улеснява доставянето на кислород до тъканите.

Клиничните прояви на заболяването са разнородни и могат да се проявят като хемолитични и апластични кризи, а при някои пациенти - под формата на лека анемия или дори асимптоматично.

Кръвна картина. Умерена анемия, често нормохромна. Понякога се открива макроцитоза; осмотичната резистентност на еритроцитите е намалена или не се променя; по време на кризи съдържанието на индиректен билирубин в плазмата се увеличава. Броят на ретикулоцитите в периферната кръв по време на криза рязко се увеличава, при някои пациенти в кръвта се появяват еритрокариоцити.

III. Хемоглобинопатии

Това е група хемолитични анемии, свързани с нарушение на структурата или синтеза на хемоглобина.

Има хемоглобинопатии, причинени от аномалия в първичната структура на хемоглобина, качествена (сърповидноклетъчна анемия) и причинена от нарушение на синтеза на хемоглобиновите вериги или количествена (таласемия).

Сърповидно-клетъчна анемия. Заболяването е описано за първи път през 1910 г. от Herrick. През 1956 г. Итано и Инграм установяват, че болестта е следствие генна мутация, в резултат на което има аминокиселинна замяна в позиция VI на β-полипептидната верига на хемоглобина на глутаминовата киселина с неутрален валин и започва да се синтезира анормален хемоглобин S, което е придружено от развитието на изразена пойкилоцитоза и появата сърповидноклетъчни форми на еритроцити.

Причината за появата на сърповидни еритроцити е, че хемоглобин S в деоксигенирано състояние има 100 пъти по-малка разтворимост от хемоглобин А, както и висока способност за полимеризация. В резултат на това вътре в еритроцита се образуват продълговати кристали, които придават на еритроцита формата на полумесец. Такива еритроцити стават твърди, губят своите пластични свойства и лесно се хемолизират.

При хомозиготно носителство се говори за сърповидноклетъчна анемия, а при хетерозиготно носителство - за сърповидноклетъчна аномалия. Заболяването е често срещано в страните от "маларийния пояс" на земното кълбо (Средиземноморските страни, Близкия и Средния изток, Северна и Западна Африка, Индия, Грузия, Азербайджан и др.). Наличието на хемоглобин S в хетерозиготни носители им осигурява защита срещу тропическа малария. При жителите на тези страни хемоглобин S се среща до 40% от населението.

Хомозиготната форма на заболяването се характеризира с умерена нормохромна анемия, общото съдържание на хемоглобин е 60-80 g / l. Броят на ретикулоцитите е повишен - 10% и повече. Средната продължителност на живота на червените кръвни клетки е около 17 дни. Характерна особеност е наличието в оцветената намазка на сърповидни еритроцити, еритроцити с базофилна пункция.

Хемолизата на еритроцитите допринася за развитието на тромботични усложнения. Може да има множествена тромбоза на съдовете на далака, белите дробове, ставите, черния дроб, менингите, последвано от развитие на инфаркт в тези тъкани. В зависимост от локализацията на тромбозата при сърповидно-клетъчна анемия се разграничават няколко синдрома - гръдни, мускулно-скелетни, коремни, церебрални и др. Влошаването на анемията може да бъде свързано с хипопластична криза, която най-често се появява при деца на фона на инфекция. В същото време се отбелязва инхибиране на хематопоезата на костния мозък и ретикулоцитите изчезват в периферната кръв, броят на еритроцитите, неутрофилите и тромбоцитите намалява.

Хемолитична криза може да се задейства при пациенти със сърповидно-клетъчна анемия, инфекциозни заболявания, стрес, хипоксия. През тези периоди броят на червените кръвни клетки рязко намалява, нивото на хемоглобина пада, появява се черна урина, иктерично оцветяване на кожата и лигавиците, индиректният билирубин в кръвта се повишава.

Освен апластични и хемолитични кризи при сърповидноклетъчна анемия се наблюдават секвестрационни кризи, при които значителна част от еритроцитите се отлагат в вътрешни органиособено в далака. Когато еритроцитите се отлагат във вътрешни органи, те могат да бъдат унищожени на местата на отлагане, въпреки че в някои случаи еритроцитите не се унищожават по време на отлагането.

Хетерозиготната форма на хемоглобинопатия S (сърповидноклетъчна аномалия) при повечето пациенти е асимптоматична, тъй като съдържанието патологичен хемоглобинмалки в еритроцитите. Малък процент хетерозиготни носители на анормален хемоглобин по време на хипоксични състояния (пневмония, изкачване на надморска височина) може да имат изпускане тъмна уринаи различни тромботични усложнения.

Таласемия. Това е група от заболявания с наследствено нарушение на синтеза на една от глобиновите вериги, хемолиза, хипохромия и неефективна еритроцитопоеза.

Таласемията е често срещана в средиземноморските страни, Централна Азия, Закавказие и др. В разпространението му значителна роля играят екологичните и етническите фактори, кръвно-родствените бракове и заболеваемостта от малария в дадена област.

Заболяването е описано за първи път от американските педиатри Cooley и Lee през 1925 г. (вероятно хомозиготна форма на α-таласемия).

Етиологичният фактор при таласемия са мутации на регулаторни гени, синтез на необичайно нестабилна или нефункционираща информационна РНК, което води до нарушаване на образуването на α-, β-, γ- и δ-вериги на хемоглобина. Възможно е развитието на таласемия да се основава на твърди мутации на структурни гени като делеции, които също могат да бъдат придружени от намаляване на синтеза на съответните глобинови полипептидни вериги. В зависимост от нарушението на синтеза на определени полипептидни вериги на хемоглобина се изолират α-, β-, δ- и βδ-таласемия, но всяка форма се основава на дефицит на основната фракция на хемоглобина - HbA.

Обикновено синтезът на различни полипептидни вериги на хемоглобина е балансиран. В патологията, в случай на дефицит в синтеза на една от глобиновите вериги, има излишно производство на други полипептидни вериги, което води до образуването прекомерни концентрациинестабилни анормални хемоглобини от различни видове. Последните имат способността да се утаяват и изпадат в еритроцита под формата на "включващи телца", придавайки им формата на мишени.

Класификация на таласемията:

1. Таласемия, причинена от нарушение на синтеза на глобинова α-верига (α-таласемия и заболявания, причинени от синтеза на хемоглобини H и Barts).

2. Таласемия, причинена от нарушен синтез на β- и δ-глобинови вериги (β-таласемия и β-, δ-таласемия).

3. Наследствена персистентност на феталния хемоглобин, т.е. генетично обусловено увеличение на хемоглобин F при възрастни.

4. Смесена група - двойни хетерозиготни състояния за гена на таласемията и гена за една от "качествените" хемоглобинапатии.

α-таласемия. Генът, отговорен за синтеза на α-веригата, е кодиран от две двойки гени, разположени на 11-та хромозома. Едната от двойките е явна, другата е вторична. В случай на развитие на α-таласемия настъпва делеция на гени. При хомозиготна дисфункция на всичките 4 гена глобиновата α-верига напълно отсъства. Синтезира се хемоглобин Barts, който се състои от четири γ-вериги, които не могат да пренасят кислород.

Носителите на хомозиготна α-таласемия не са жизнеспособни - плодът умира вътреутробно със симптоми на воднянка.

Една от формите на α-таласемия е хемоглобинопатията H. При тази патология се отбелязва делеция на три гена, кодиращи синтеза на α-вериги на хемоглобина. Поради дефицит на α-вериги се синтезира анормален хемоглобин Н, състоящ се от 4 β-вериги. Заболяването се характеризира с намаляване на броя на еритроцитите, хемоглобина (70-80 g / l), тежка хипохромия на еритроцитите, тяхното насочване и базофилна пункция. Броят на ретикулоцитите е умерено повишен.

Делеция в един или два гена, кодиращи α-веригата, причинява лек дефицит на хемоглобин А и се проявява с лека хипохромна анемия, наличие на еритроцити с базофилна пункция и еритроцити от целеви тип и леко повишаване на нивото на ретикулоцитите. Както при други форми на хемолитична анемия, при хетерозиготна α-таласемия се наблюдава иктерично оцветяване на кожата и лигавиците, повишаване на индиректния билирубин в кръвта.

β-таласемия. Среща се по-често от α-таласемията и може да бъде в хомозиготна и хетерозиготна форма. Генът, кодиращ синтеза на β-веригата, се намира на 16-та хромозома. Наблизо са гените, отговорни за синтеза на γ- и δ-вериги на глобин. В патогенезата на β-таласемията, в допълнение към генната делеция, се нарушава сплайсингът, което води до намаляване на стабилността на иРНК.

Хомозиготна β-таласемия (болест на Кули). Най-често заболяването се открива при деца на възраст от 2 до 8 години. Има иктерично оцветяване на кожата и лигавиците, увеличаване на далака, деформации на черепа и скелета, забавяне на растежа. При тежка форма на хомозиготна β-таласемия тези симптоми се появяват още през първата година от живота на детето. Прогнозата е неблагоприятна.

От страна на кръвта има признаци на тежка хипохромна анемия (CP около 0,5), понижение на хемоглобина до 20-50 g / l, броят на еритроцитите в периферната кръв е 1-2 милиона на

Хетерозиготна β-таласемия. Характеризира се с по-доброкачествено протичане, признаците на заболяването се проявяват в повече късна възрасти по-слабо изразени. Анемията е умерена.Съдържанието на еритроцитите е около 3 милиона в 1 микрон, хемоглобинът е 70-100 g / l. Съдържанието на ретикулоцини в периферната кръв е 2-5%. Често се откриват анизо- и пойкилоцитоза, насочване към еритроцити, типични са базофилни пунктирани еритроцити. Съдържанието на желязо в серума обикновено е нормално, по-рядко - леко повишено. При някои пациенти индиректният серумен билирубин може леко да се повиши.

За разлика от хомозиготната форма, при хетерозиготна β-таласемия не се наблюдават скелетни деформации и няма забавяне на растежа.

Диагнозата β-таласемия (хомо- и хетерозиготни форми) се потвърждава от повишаване на съдържанието на фетален хемоглобин (HbF) и HbA2 в еритроцитите.

Библиографска връзка

Чеснокова Н.П., Морисън В.В., Невважай Т.А. ЛЕКЦИЯ 5. ХЕМОЛИТИЧНА АНЕМИЯ, КЛАСИФИКАЦИЯ. МЕХАНИЗМИ НА РАЗВИТИЕ И ХЕМАТОЛОГИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ВРОДЕНА И НАСЛЕДСТВЕНА ХЕМОЛИТИЧНА АНЕМИЯ // International Journal of Applied and фундаментални изследвания. - 2015. - № 6-1. - С. 162-167;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6867 (достъп на 20.03.2019 г.). Предлагаме на Вашето внимание списанията, издавани от издателство "Естествонаучна академия"

Еритроцитната мембрана се състои от двоен липиден слой, проникнат от различни протеини, които действат като помпи за различни микроелементи. Към вътрешната повърхност на мембраната са прикрепени елементи на цитоскелета. На външната повърхност на еритроцита има голям брой гликопротеини, които действат като рецептори и антигени - молекули, които определят уникалността на клетката. Към днешна дата на повърхността на еритроцитите са открити повече от 250 вида антигени, най-изследваните от които са антигените на системата AB0 и системата на Rh фактора.

Съществуват 4 кръвни групи по системата АВ0 и 2 групи по Rh фактор. Откриването на тези кръвни групи бележи началото нова ерав медицината, тъй като направи възможно преливането на кръв и нейните компоненти на пациенти със злокачествени кръвни заболявания, масивна кръвозагуба и др. Също така, благодарение на кръвопреливането, преживяемостта на пациентите след масивни хирургични интервенции значително се увеличи.

Според системата AB0 се разграничават следните кръвни групи:

• аглутиногени ( антигени на повърхността на червените кръвни клетки, които при контакт със същите аглутинини причиняват утаяване на червени кръвни клетки) липсват на повърхността на еритроцитите;
• присъстват аглутиногени А;
• присъстват аглутиногени В;
• Присъстват аглутиногени А и В.

По наличието на Rh фактор се разграничават следните кръвни групи:

• Rh-положителни - 85% от населението;
• Rh-отрицателни - 15% от населението.

Въпреки факта, че теоретично, преливане напълно съвместима кръвне трябва да има анафилактични реакции от един пациент на друг, те се случват периодично. Причината за това усложнение е несъвместимостта с други видове еритроцитни антигени, които, за съжаление, днес практически не са проучени. В допълнение, някои компоненти на плазмата, течната част на кръвта, могат да бъдат причина за анафилаксия.Затова, според последните препоръки на международните медицински ръководства, преливането на цяла кръв не е добре дошло. Вместо това се преливат кръвни съставки - еритроцити, тромбоцити, албумини, прясно замразена плазма, концентрати на факторите на кръвосъсирването и др.

Споменатите по-горе гликопротеини, разположени на повърхността на еритроцитната мембрана, образуват слой, наречен гликокаликс. Важна характеристика на този слой е отрицателният заряд на повърхността му. Повърхността на вътрешния слой на съдовете също има отрицателен заряд. Съответно в кръвния поток червените кръвни клетки се отблъскват взаимно от стените на съда, което предотвратява образуването на кръвни съсиреци. Въпреки това, веднага щом еритроцитът е повреден или стената на съда е наранена, неговият отрицателен заряд постепенно се заменя с положителен, здравите еритроцити се групират около мястото на увреждане и се образува тромб.

Концепцията за деформируемост и цитоплазмен вискозитет на еритроцитите е тясно свързана с функциите на цитоскелета и концентрацията на хемоглобин в клетката. Деформируемостта е способността на клетъчния еритроцит произволно да променя формата си, за да преодолее препятствията. Цитоплазменият вискозитет е обратно пропорционален на деформируемостта и се увеличава с увеличаване на съдържанието на хемоглобин спрямо течната част на клетката. Увеличаването на вискозитета се получава по време на стареенето на еритроцита и е физиологичен процес. Успоредно с увеличаването на вискозитета се наблюдава намаляване на деформируемостта.

Промените в тези показатели обаче могат да настъпят не само когато физиологичен процесстареене на еритроцита, но и при много вродени и придобити патологии, като наследствени мембранопатии, ферментопатии и хемоглобинопатии, които ще бъдат описани по-подробно по-долу.

Еритроцит, като всеки друг жива клетка, се нуждае от енергия, за да функционира успешно. Еритроцитите получават енергия по време на редокс процеси, протичащи в митохондриите. Митохондриите се сравняват с електроцентралите на клетката, тъй като превръщат глюкозата в АТФ в процес, наречен гликолиза. Отличителна черта на еритроцита е, че неговите митохондрии образуват АТФ само чрез анаеробна гликолиза. С други думи, тези клетки не се нуждаят от кислород, за да осигурят жизнената си дейност и следователно доставят точно толкова кислород до тъканите, колкото са получили при преминаване през белодробните алвеоли.

Въпреки факта, че еритроцитите се считат за основни носители на кислород и въглероден диоксид, в допълнение към това те изпълняват редица важни функции.

Вторичните функции на еритроцитите са:

• регулиране на киселинно-алкалния баланс на кръвта чрез карбонатната буферна система;
• хемостаза - процес, насочен към спиране на кървенето;
• определяне на реологичните свойства на кръвта - промяната в броя на червените кръвни клетки по отношение на общото количество плазма води до сгъстяване или разреждане на кръвта.
• участие в имунните процеси - на повърхността на еритроцита има рецептори за прикрепване на антитела;
• храносмилателна функция- разпадайки се, еритроцитите освобождават хем, който независимо се трансформира в свободен билирубин. В черния дроб свободният билирубин се превръща в жлъчка, която се използва за разграждане на мазнините в храната.

Жизненият цикъл на еритроцита

Червените кръвни клетки се образуват в червения костен мозък, преминавайки през множество етапи на растеж и съзряване. Всички междинни форми на еритроцитни прекурсори се обединяват в един термин - еритроцитен зародиш.

Тъй като еритроцитните прекурсори узряват, те претърпяват промяна в киселинността на цитоплазмата ( течна част на клетката), самосмилане на ядрото и натрупване на хемоглобин. Непосредственият предшественик на еритроцита е ретикулоцитът - клетка, в която, когато се гледа под микроскоп, могат да се намерят някои плътни включвания, които някога са били ядрото. Ретикулоцитите циркулират в кръвта в продължение на 36 до 44 часа, през които се освобождават от остатъците от ядрото и завършват синтеза на хемоглобин от остатъчните вериги на информационната РНК ( рибонуклеинова киселина).

Регулирането на узряването на нови еритроцити се осъществява чрез директен механизъм обратна връзка. Вещество, което стимулира растежа на броя на червените кръвни клетки, е еритропоетинът, хормон, произвеждан от паренхима на бъбреците. При кислородно гладуване се увеличава производството на еритропоетин, което води до ускоряване на узряването на еритроцитите и в крайна сметка до възстановяване на оптималното ниво на насищане на тъканите с кислород. Вторичната регулация на активността на еритроцитния зародиш се осъществява чрез интерлевкин-3, фактор на стволови клетки, витамин В 12, хормони ( тироксин, соматостатин, андрогени, естрогени, кортикостероиди) и микроелементи ( селен, желязо, цинк, мед и др.).

След 3-4 месеца от съществуването на еритроцита настъпва неговата постепенна инволюция, която се проявява чрез освобождаване на вътреклетъчна течност от него поради износването на повечето транспортни ензимни системи. Това е последвано от уплътняване на еритроцита, придружено от намаляване на неговите пластични свойства. Намаляването на пластичните свойства нарушава пропускливостта на еритроцита през капилярите. В крайна сметка такъв еритроцит навлиза в далака, забива се в капилярите му и се унищожава от разположените около тях левкоцити и макрофаги.

След разрушаването на еритроцита свободният хемоглобин се освобождава в кръвта. Когато степента на хемолиза е под 10% от общ бройчервени кръвни клетки на ден, хемоглобинът се улавя от протеин, наречен хаптоглобин, и се отлага в далака и вътрешния слой на кръвоносните съдове, където се унищожава от макрофагите. Макрофагите разрушават протеиновата част на хемоглобина, но освобождават хема. Под действието на редица кръвни ензими хемът се трансформира в свободен билирубин, след което се транспортира до черния дроб от протеина албумин. Наличието на голямо количество свободен билирубин в кръвта е придружено от появата на жълтеница с цвят на лимон. В черния дроб свободният билирубин се свързва с глюкуроновата киселина и се екскретира в червата като жлъчка. Ако има пречка за изтичане на жлъчка, тя навлиза в кръвта и циркулира във формата свързан билирубин. В този случай се появява и жълтеница, но с по-тъмен нюанс ( лигавиците и кожата са оранжеви или червеникави на цвят).

След освобождаването на свързания билирубин в червата под формата на жлъчка, той се възстановява до стеркобилиноген и уробилиноген с помощта на чревната флора. По-голямата част от стеркобилиноген се превръща в стеркобилин, който се екскретира с изпражненията и ги оцветява в кафяво. Останалата част от стеркобилиноген и уробилиноген се абсорбират в червата и се връщат обратно в кръвния поток. Уробилиногенът се превръща в уробилин и се екскретира в урината, докато стеркобилиногенът се въвежда отново от черния дроб и се екскретира в жлъчката. Този цикъл на пръв поглед може да изглежда безсмислен, но това е заблуда. При повторното навлизане на разпадните продукти на червените кръвни клетки в кръвта се стимулира активността на имунната система.

При увеличаване на скоростта на хемолиза от 10% до 17-18% от общия брой еритроцити на ден, запасите от хаптоглобин стават недостатъчни за улавяне на освободения хемоглобин и неговото използване по описания по-горе начин. В този случай свободният хемоглобин с кръвния поток навлиза в бъбречните капиляри, филтрира се в първичната урина и се окислява до хемосидерин. След това хемосидеринът навлиза във вторичната урина и се екскретира от тялото.

При изключително изразена хемолиза, чиято скорост надвишава 17-18% от общия брой червени кръвни клетки на ден, хемоглобинът навлиза в бъбреците в твърде големи количества. Поради това неговото окисляване няма време да се случи и чистият хемоглобин навлиза в урината. По този начин определянето на излишък от уробилин в урината е признак на лека хемолитична анемия. Появата на хемосидерин показва преход към средна степен на хемолиза. Откриването на хемоглобин в урината показва висока интензивност на разрушаване на червените кръвни клетки.

Какво е хемолитична анемия?

Хемолитичната анемия е заболяване, при което продължителността на съществуване на еритроцитите е значително съкратена поради редица външни и вътрешни еритроцитни фактори. Вътрешни фактори, водещи до разрушаване на еритроцитите, са различни аномалии в структурата на еритроцитните ензими, хем или клетъчната мембрана. Външни фактори, които могат да доведат до разрушаване на еритроцита са различни видовеимунни конфликти, механично разрушаване на червените кръвни клетки, както и инфекция на тялото с някои инфекциозни заболявания.

Хемолитичните анемии се делят на вродени и придобити.


Има следните видове вродена хемолитична анемия:

• мембранопатии;
• ферментопатия;
• хемоглобинопатии.

Има следните видове придобита хемолитична анемия:

• имунна хемолитична анемия;
• придобити мембранопатии;
• анемия поради механично разрушаване на червените кръвни клетки;
• хемолитична анемия, причинена от инфекциозни агенти.

Вродени хемолитични анемии

Мембранопатия

Както беше описано по-рано, нормалната форма на еритроцита е тази на двойновдлъбнат диск. Тази форма отговаря на правилната протеинов съставмембрана и позволява на еритроцита да проникне през капиляри, чийто диаметър е няколко пъти по-малък от диаметъра на самия еритроцит. Високата проникваща способност на еритроцитите, от една страна, им позволява най-ефективно да изпълняват основната си функция - обмен на газове между вътрешната среда на тялото и външна среда, а от друга страна, за да се избегне прекомерното им разрушаване в далака.

Дефектът в определени мембранни протеини води до нарушаване на неговата форма. При нарушение на формата се наблюдава намаляване на деформируемостта на еритроцитите и в резултат на това повишеното им разрушаване в далака.

Към днешна дата има 3 вида вродени мембранопатии:

• микросфероцитоза
• овалоцитоза

Акантоцитозанарича състояние, при което в кръвта на пациента се появяват еритроцити с множество израстъци, наречени акантоцити. Мембраната на такива еритроцити не е заоблена и прилича на ръб под микроскоп, откъдето идва и името на патологията. Причините за акантоцитозата не са напълно изяснени досега, но има ясна връзка между тази патология и тежко чернодробно увреждане с високи стойности на мазнини в кръвта ( общ холестерол и неговите фракции, бета-липопротеини, триацилглицериди и др.). Комбинация от тези фактори може да възникне при наследствени заболявания като хорея на Хънтингтън и абеталипопротеинемия. Акантоцитите не могат да преминат през капилярите на далака и поради това скоро се разрушават, което води до хемолитична анемия. По този начин тежестта на акантоцитозата пряко корелира с интензивността на хемолизата и клиничните признаци на анемия.

микросфероцитоза- заболяване, което в миналото се е наричало фамилна хемолитична жълтеница, тъй като има ясно автозомно рецесивно унаследяване на дефектен ген, отговорен за образуването на двойноконкавна форма на еритроцит. В резултат на това при такива пациенти всички образувани еритроцити се различават по сферична форма и по-малък диаметър в сравнение със здравите червени кръвни клетки. Сферичната форма има по-малка повърхност в сравнение с нормалната двойновдлъбната форма, така че ефективността на газообмена на такива еритроцити е намалена. Освен това те съдържат по-малко количество хемоглобин и се променят по-лошо при преминаване през капилярите. Тези характеристики водят до съкращаване на продължителността на живота на такива червени кръвни клетки чрез преждевременна хемолиза в далака.

От детството такива пациенти имат хипертрофия на зародиша на костния мозък на еритроцитите, компенсирайки хемолизата. Следователно при микросфероцитоза по-често се наблюдава лека и умерена анемия, която се проявява главно по време на отслабване на тялото от вирусни заболявания, недохранване или интензивен физически труд.

Овалоцитозае наследствено заболяване, предавано по автозомно-доминантен начин. По-често заболяването протича субклинично с наличие в кръвта на по-малко от 25% овални еритроцити. Много по-рядко се срещат тежки форми, при които броят на дефектните еритроцити се доближава до 100%. Причината за овалоцитозата се крие в дефект в гена, отговорен за синтеза на протеина спектрин. Спектринът участва в изграждането на цитоскелета на еритроцитите. По този начин, поради недостатъчна пластичност на цитоскелета, еритроцитът не може да възстанови биконкавната си форма след преминаване през капилярите и циркулира в периферната кръв под формата на елипсовидни клетки. Колкото по-изразено е съотношението на надлъжния и напречния диаметър на овалоцита, толкова по-скоро настъпва разрушаването му в далака. Отстраняването на далака значително намалява скоростта на хемолизата и води до ремисия на заболяването в 87% от случаите.

Ферментопатии

Еритроцитите съдържат редица ензими, които поддържат постоянството на вътрешната му среда, преработват глюкозата в АТФ и регулират киселинно-алкалния баланс на кръвта.

Според горните указания има 3 вида ферментопатия:

• дефицит на ензими, участващи в окисляването и редуцирането на глутатион ( виж отдолу);
• дефицит на гликолизни ензими;
• дефицит на ензими, които използват АТФ.

Глутатионе трипептиден комплекс, участващ в повечето редокс процеси в тялото. По-специално, той е необходим за работата на митохондриите - енергийните станции на всяка клетка, включително еритроцита. рожденни дефектиензимите, участващи в окисляването и редуцирането на еритроцитния глутатион, водят до намаляване на скоростта на производство на ATP молекули - основният енергиен субстрат за повечето енергозависими клетъчни системи. Дефицитът на АТФ води до забавяне на метаболизма на червените кръвни клетки и бързото им самоунищожение, наречено апоптоза.

гликолизае процесът на разграждане на глюкозата с образуването на АТФ молекули. Гликолизата изисква наличието на редица ензими, които многократно превръщат глюкозата в междинни продукти и в крайна сметка освобождават АТФ. Както беше посочено по-рано, еритроцитът е клетка, която не използва кислород за образуване на ATP молекули. Този тип гликолиза е анаеробна ( безвъздушно). В резултат от една молекула глюкоза в един еритроцит се образуват 2 молекули АТФ, които се използват за поддържане на ефективността на повечето ензимни системи на клетката. Съответно, вроден дефект в гликолизните ензими лишава еритроцита от необходимото количество енергия за поддържане на живота и той се разрушава.

АТФе универсална молекула, при чието окисление се освобождава енергията, необходима за работата на повече от 90% от ензимните системи на всички телесни клетки. Еритроцитите съдържат и много ензимни системи, чийто субстрат е АТФ. Освободената енергия се изразходва за процеса на газообмен, поддържане на постоянен йонен баланс вътре и извън клетката, поддържане на постоянно осмотично и онкотично налягане на клетката, както и за активна работацитоскелет и др. Нарушаването на утилизацията на глюкозата в поне една от горните системи води до загуба на нейната функция и по-нататъшна верижна реакция, резултатът от която е разрушаването на еритроцита.

Хемоглобинопатии

Хемоглобинът е молекула, която заема 98% от обема на еритроцита, отговорна за осигуряването на процесите на улавяне и освобождаване на газове, както и за транспортирането им от белодробните алвеоли до периферните тъкани и обратно. При някои дефекти в хемоглобина еритроцитите пренасят газове много по-зле. В допълнение, на фона на промяна в молекулата на хемоглобина, формата на самия еритроцит също се променя, което също се отразява негативно на продължителността на тяхната циркулация в кръвния поток.

Има 2 вида хемоглобинопатии:

• количествени - таласемия;
• качествено - сърповидно-клетъчна анемия или дрепаноцитоза.

Таласемияса наследствени заболявания, свързани с нарушен синтез на хемоглобин. По своята структура хемоглобинът е сложна молекула, състояща се от два алфа мономера и два бета мономера, свързани помежду си. Алфа веригата се синтезира от 4 участъка на ДНК. Бета верига - от 2 секции. По този начин, когато се появи мутация в един от 6-те региона, синтезът на мономера, чийто ген е увреден, намалява или спира. Здравите гени продължават да синтезират мономери, което с времето води до количествено преобладаване на едни вериги над други. Тези мономери, които са в излишък, образуват крехки съединения, чиято функция е много по-ниска от нормалния хемоглобин. Според веригата, чийто синтез е нарушен, се различават 3 основни типа таласемия - алфа, бета и смесена алфа-бета таласемия. Клиничната картина зависи от броя на мутиралите гени.

сърповидно-клетъчна анемияе наследствено заболяване, при което се образува анормален хемоглобин S вместо нормален хемоглобин А. Този анормален хемоглобин е значително по-нисък по функционалност от хемоглобин А и също така променя формата на червените кръвни клетки до полумесец. Тази форма води до разрушаване на червените кръвни клетки за период от 5 до 70 дни в сравнение с нормалната продължителност на тяхното съществуване - от 90 до 120 дни. В резултат на това в кръвта се появява част от сърповидни еритроцити, чиято стойност зависи от това дали мутацията е хетерозиготна или хомозиготна. При хетерозиготна мутация делът на анормалните червени кръвни клетки рядко достига 50% и пациентът изпитва симптоми на анемия само при значително физическо натоварване или в условия на намалена концентрация на кислород в атмосферен въздух. При хомозиготна мутация всички еритроцити на пациента са сърповидни и следователно симптомите на анемия се появяват от раждането на детето и заболяването се характеризира с тежко протичане.

Придобита хемолитична анемия

Имунни хемолитични анемии

При този тип анемия разрушаването на червените кръвни клетки се извършва под въздействието на имунната система на тялото.

Има 4 вида имунни хемолитични анемии:

• автоимунни;
• изоимунен;
• хетероимунен;
• трансимунни.

С автоимунна анемиясобственото тяло на пациента произвежда антитела към нормалните червени кръвни клетки поради неправилно функциониране на имунната система и нарушение на разпознаването на собствени и чужди клетки от лимфоцити.

Изоимунна анемиясе развива, когато на пациент се прелива кръв, която е несъвместима по отношение на системата AB0 и Rh фактора, или, с други думи, кръв от друга група. В този случай предишния ден трансфузираните червени кръвни клетки се унищожават от клетките на имунната система и антителата на реципиента. Подобен имунен конфликт се развива с положителен Rh фактор в кръвта на плода и отрицателен в кръвта на бременна майка. Тази патология се нарича хемолитична болест на новородените.

Хетероимунни анемиисе развиват, когато върху мембраната на еритроцитите се появят чужди антигени, които се разпознават от имунната система на пациента като чужди. Чужди антигени могат да се появят на повърхността на еритроцита в случай на употреба на определени лекарства или след остри вирусни инфекции.

Трансимунни анемиисе развиват в плода, когато в тялото на майката има антитела срещу червените кръвни клетки ( автоимунна анемия). В този случай еритроцитите на майката и плода стават мишена на имунната система, дори ако Rh несъвместимост не се открие, както при хемолитична болест на новороденото.

Придобити мембранопатии

Представител на тази група е пароксизмалната нощна хемоглобинурия или болестта на Marchiafava-Micheli. Основата на това заболяване е постоянното образуване на малък процент червени кръвни клетки с дефектна мембрана. Предполага се, че еритроцитният зародиш на определена област на костния мозък претърпява мутация, причинена от различни вредни фактори, като радиация, химически агенти и др. Полученият дефект прави еритроцитите нестабилни за контакт с протеините на системата на комплемента ( един от основните компоненти имунна защитаорганизъм). Така здравите еритроцити не се деформират, а дефектните еритроцити се унищожават от комплемента в кръвния поток. В резултат на това се отделя голямо количество свободен хемоглобин, който се отделя с урината предимно през нощта.

Анемия, дължаща се на механично разрушаване на червените кръвни клетки

Тази група заболявания включва:

• маршируваща хемоглобинурия;
• микроангиопатична хемолитична анемия;
• анемия при механични трансплантации на сърдечна клапа.

Маршираща хемоглобинурия, въз основа на името, се развива по време на дълъг марш. Формираните елементи на кръвта, разположени в краката, при продължително редовно компресиране на стъпалата се деформират и дори унищожават. В резултат на това в кръвта се освобождава голямо количество несвързан хемоглобин, който се екскретира с урината.

Микроангиопатична хемолитична анемиясе развива поради деформация и последващо разрушаване на еритроцитите при остър гломерулонефрит и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. В първия случай, поради възпаление на бъбречните тубули и съответно капилярите около тях, техният лумен се стеснява и еритроцитите се деформират при триене с вътрешната им мембрана. Във втория случай в цялата кръвоносна система настъпва светкавична агрегация на тромбоцитите, придружена от образуването на много фибринови нишки, които блокират лумена на съдовете. Част от еритроцитите незабавно засядат в образуваната мрежа и образуват множество кръвни съсиреци, а останалите върху висока скоростсе промъква през тази мрежа, като се деформира по пътя. В резултат на това деформираните по този начин червени кръвни клетки, наречени "увенчани", още известно време циркулират в кръвта, след което се разрушават сами или при преминаване през капилярите на далака.

Анемия при механична трансплантация на сърдечна клапасе развива, когато червените кръвни клетки, движещи се с висока скорост, се сблъскат с плътната пластмаса или метал, които изграждат изкуствена сърдечна клапа. Скоростта на разрушаване зависи от скоростта на кръвния поток в областта на клапата. Хемолизата се увеличава с физическа работа, емоционални преживявания, рязко покачванеили понижаване на кръвното налягане и повишаване на телесната температура.

Хемолитична анемия, причинена от инфекциозни агенти

Микроорганизми като Plasmodium malaria и Toxoplasma gondii ( причинител на токсоплазмоза) използват еритроцитите като субстрат за размножаване и растеж на себеподобни. В резултат на заразяване с тези инфекции патогените проникват в еритроцита и се размножават в него. След това след известно време броят на микроорганизмите се увеличава толкова много, че разрушава клетката отвътре. В същото време още по-голямо количество от патогена се освобождава в кръвта, която се заселва в здрави червени кръвни клетки и повтаря цикъла. В резултат на това при малария на всеки 3 до 4 дни ( в зависимост от вида на патогена) има вълна от хемолиза, придружена от повишаване на температурата. При токсоплазмоза хемолизата се развива по подобен сценарий, но по-често има невълнов ход.

Причини за хемолитична анемия

Обобщавайки цялата информация от предишния раздел, може безопасно да се каже, че има много причини за хемолиза. Причините могат да се крият както в наследствени заболявания, така и в придобити. Поради тази причина се отдава голямо значение на търсенето на причината за хемолиза не само в кръвоносната система, но и в други системи на тялото, тъй като разрушаването на червените кръвни клетки често не е самостоятелно заболяване, а симптом на друга болест.

По този начин хемолитичната анемия може да се развие поради следните причини:

• навлизане в кръвта на различни токсини и отрови ( пестициди, пестициди, ухапвания от змии и др.);
• механично разрушаване на еритроцитите ( при многочасово ходене, след имплантиране на изкуствена сърдечна клапа и др.);
• синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация;
• различни генетични аномалииструктура на еритроцитите;
• автоимунни заболявания;
• паранеопластичен синдром ( кръстосано имунно разрушаване на еритроцитите заедно с туморните клетки);
• усложнения след кръвопреливане на донорска кръв;
• инфекция с някои инфекциозни заболявания ( малария, токсоплазмоза);
• хроничен гломерулонефрит;
• тежки гнойни инфекции, придружени от сепсис;
• инфекциозен хепатит B, по-рядко C и D;
• авитаминоза и др.

Симптоми на хемолитична анемия

Симптомите на хемолитичната анемия се вписват в два основни синдрома - анемичен и хемолитичен. В случай, че хемолизата е симптом на друго заболяване, клиничната картина се усложнява от неговите симптоми.

Синдромът на анемия се проявява със следните симптоми:

• бледност на кожата и лигавиците;
• световъртеж;
• тежка обща слабост;
• бърза умора;
• задух при нормална физическа активност;
• сърдечен пулс;

Хемолитичният синдром се проявява със следните симптоми:

• иктерично-бледо оцветяване на кожата и лигавиците;
• тъмнокафява, черешова или червена урина;
• увеличаване на размера на далака;
• болка в левия хипохондриум и др.

Диагностика на хемолитична анемия

Диагностиката на хемолитичната анемия се извършва на два етапа. На първия етап директно се диагностицира хемолизата, която се появява в съдовото легло или в далака. На втория етап се извършват множество допълнителни изследвания, за да се определи причината за разрушаването на червените кръвни клетки.

Първият етап на диагностика

Хемолизата на еритроцитите е два вида. Първият тип хемолиза се нарича вътреклетъчен, т.е. разрушаването на червените кръвни клетки става в далака чрез абсорбиране на дефектни червени кръвни клетки от лимфоцити и фагоцити. Вторият тип хемолиза се нарича интраваскуларен, т.е. разрушаването на червените кръвни клетки се извършва в кръвния поток под действието на лимфоцити, антитела и комплемент, циркулиращи в кръвта. Определянето на вида на хемолизата е изключително важно, тъй като дава на изследователя намек в каква посока да продължи да търси причината за разрушаването на червените кръвни клетки.

Потвърждаването на вътреклетъчната хемолиза се извършва чрез следните лабораторни параметри:

• хемоглобинемия- наличието на свободен хемоглобин в кръвта поради активното разрушаване на червените кръвни клетки;
• хемосидеринурия- наличие в урината на хемосидерин - продукт на окисление в бъбреците на излишния хемоглобин;
• хемоглобинурия- наличие в урината на непроменен хемоглобин, признак за изключително висока степен на разрушаване на червените кръвни клетки.

Потвърждаването на вътресъдовата хемолиза се извършва чрез следните лабораторни тестове:

• пълна кръвна картина - намаляване на броя на червените кръвни клетки и / или хемоглобина, увеличаване на броя на ретикулоцитите;
• биохимичен кръвен тест - повишаване на общия билирубин поради индиректната фракция.
• цитонамазка от периферна кръв различни начиниоцветяването и фиксирането на намазката се определя от повечето аномалии в структурата на еритроцита.

Когато се изключи хемолизата, изследователят преминава към търсене на друга причина за анемия.

Вторият етап на диагностика

Има много причини за развитието на хемолиза, така че тяхното търсене може да отнеме неприемливо дълго време. В този случай е необходимо да се изясни възможно най-подробно историята на заболяването. С други думи, изисква се да се установят местата, които пациентът е посещавал през последните шест месеца, къде е работил, в какви условия е живял, редът, в който са се появили симптомите на заболяването, интензивността на тяхното развитие и много повече. Такава информация може да бъде полезна за стесняване на търсенето на причините за хемолизата. При липса на такава информация се извършват редица анализи за определяне на субстрата на най-често срещаните заболявания, водещи до разрушаване на червените кръвни клетки.

Анализите на втория етап от диагностиката са:

• директен и индиректен тест на Кумбс;
• циркулиращи имунни комплекси;
• осмотична резистентност на еритроцитите;
• изследване на активността на ензимите на еритроцитите ( глюкозо-6-фосфат дехидрогназа (G-6-PDH), пируват киназа и др.);
• електрофореза на хемоглобина;
• полумесечен тест на еритроцитите;
• тест за тела на Хайнц;
• бактериологична кръвна култура;
• изследване на "дебела капка" кръв;
• миелограма;
• Тест на Хем, тест на Хартман ( тест за захароза).

Директен и индиректен тест на Кумбс
Тези тестове се извършват, за да се потвърди или отхвърли автоимунна хемолитична анемия. Циркулиращите имунни комплекси индиректно показват автоимунния характер на хемолизата.

Осмотична резистентност на еритроцитите
Често се развива намаляване на осмотичната резистентност на еритроцитите вродени формихемолитични анемии като сфероцитоза, овалоцитоза и акантоцитоза. При таласемията, напротив, се наблюдава повишаване на осмотичната резистентност на еритроцитите.

Изследване на активността на ензимите на еритроцитите
За тази цел първо се извършват качествени анализи за наличието или отсъствието на желаните ензими, а след това се прибягва до количествени анализи, извършвани чрез PCR ( полимеразна верижна реакция) . Количественото определяне на еритроцитните ензими позволява да се открие тяхното понижение спрямо нормалните стойности и да се диагностицират скрити форми на еритроцитна ферментопатия.

Електрофореза на хемоглобина
Изследването се провежда, за да се изключат както качествени, така и количествени хемоглобинопатии ( таласемия и сърповидно-клетъчна анемия).

RBC полумесец тест
Същността на това изследване е да се определи промяната във формата на еритроцитите, когато парциалното налягане на кислорода в кръвта намалява. Ако червените кръвни клетки придобият форма на полумесец, тогава диагнозата сърповидно-клетъчна анемия се счита за потвърдена.

Тест на тялото на Хайнц
Целта на този тест е да открие специални включвания в кръвна натривка, които са неразтворим хемоглобин. Този тест се провежда, за да се потвърди такава ферментопатия като дефицит на G-6-PDG. Трябва обаче да се помни, че телата на Heinz могат да се появят в кръвна натривка с предозиране на сулфонамиди или анилинови багрила. Определянето на тези образувания се извършва в микроскоп с тъмно поле или в конвенционален светлинен микроскоп със специално оцветяване.

Бактериологична кръвна култура
Културата в резервоара се извършва, за да се определят видовете инфекциозни агенти, циркулиращи в кръвта, които могат да взаимодействат с еритроцитите и да причинят тяхното разрушаване директно или чрез имунни механизми.

Изследване на "дебелата капка" кръв
Това изследване се провежда за идентифициране на причинителите на маларията, жизнен цикълкоето е тясно свързано с разрушаването на еритроцитите.

Миелограма
Миелограмата е резултат от пункция на костен мозък. Този параклиничен метод дава възможност да се идентифицират патологии като злокачествени заболявания на кръвта, които чрез кръстосана имунна атака при паранеопластичен синдром също разрушават еритроцитите. В допълнение, пролиферацията на еритроиден зародиш се определя в пунктата на костния мозък, което показва висока скорост на компенсаторно производство на еритроцити в отговор на хемолиза.

Тест за шунка. тест на Хартман ( тест за захароза)
И двата теста се провеждат, за да се определи продължителността на съществуване на еритроцитите на конкретен пациент. За да се ускори процесът на тяхното унищожаване, изследваната кръвна проба се поставя в слаб разтвор на киселина или захароза и след това се оценява процентът на унищожените червени кръвни клетки. Тестът на Хем се счита за положителен, когато повече от 5% от червените кръвни клетки са унищожени. Тестът на Хартман се счита за положителен, когато повече от 4% от червените кръвни клетки са унищожени. Положителният тест показва пароксизмална нощна хемоглобинурия.

В допълнение към представените лабораторни тестове, могат да бъдат направени други допълнителни тестове за определяне на причината за хемолитична анемия и инструментални изследванияпредписано от специалист в областта на заболяването, за което се подозира, че е причина за хемолиза.

Лечение на хемолитична анемия

Лечението на хемолитичната анемия е сложен многостепенен динамичен процес. За предпочитане е лечението да започне след пълна диагноза и установяване на истинската причина за хемолизата. В някои случаи обаче разрушаването на червените кръвни клетки става толкова бързо, че няма достатъчно време за установяване на диагноза. В такива случаи, като принудителна мярка, изгубените еритроцити се попълват чрез преливане на донорска кръв или измити еритроцити.

Лечение на първична идиопатична ( неясна причина) хемолитичната анемия, както и вторичната хемолитична анемия, дължаща се на заболявания на кръвоносната система, се занимава с хематолог. Лечението на вторична хемолитична анемия, дължаща се на други заболявания, е отговорност на специалиста, в чиято сфера на дейност е това заболяване. Така анемията, причинена от малария, ще се лекува от лекар по инфекциозни заболявания. Автоимунната анемия ще се лекува от имунолог или алерголог. Анемия, дължаща се на паранеопластичен синдром злокачествен туморонкохирургът ще лекува и т.н.

Лечение на хемолитична анемия с лекарства

В основата на лечението на автоимунни заболявания и по-специално хемолитична анемия са глюкокортикоидните хормони. Те се използват дълго време - първо за спиране на обострянето на хемолизата, а след това като поддържащо лечение. Тъй като глюкокортикоидите имат редица странични ефекти, тогава за тяхната профилактика се провежда спомагателно лечение с витамини от група В и лекарства, които намаляват киселинността на стомашния сок.

В допълнение към намаляването на автоимунната активност, трябва да се обърне голямо внимание на превенцията на DIC ( нарушение на кръвосъсирването), особено при средна и висока интензивност на хемолизата. При ниска ефикасност на глюкокортикоидната терапия, имуносупресорите са последната линия на лечение.

лекарства	Механизъм на действие	Начин на приложение
Преднизолон	Той е представител на глюкокортикоидните хормони, които имат най-изразено противовъзпалително и имуносупресивно действие.	1 - 2 mg / kg / ден интравенозно, капково. При тежка хемолиза дозата на лекарството се увеличава до 150 mg / ден. След нормализиране на нивата на хемоглобина дозата бавно се намалява до 15-20 mg / ден и лечението продължава още 3-4 месеца. След това дозата се намалява с 5 mg на всеки 2 до 3 дни до пълното спиране на лекарството.
Хепарин	Това е краткодействащ директен антикоагулант 4 – 6 часа). Това лекарствосе предписва за профилактика на DIC, който често се развива при остра хемолиза. Използва се при нестабилно състояние на пациента за по-добър контрол на коагулацията.	2500 - 5000 IU подкожно на всеки 6 часа под контрола на коагулограма.
Надропарин	Това е директен дългодействащ антикоагулант ( 24 – 48 часа). Предписва се на пациенти със стабилно състояние за профилактика на тромбоемболични усложнения и DIC.	0,3 ml / ден подкожно под контрола на коагулограма.
Пентоксифилин	Периферен вазодилататор с умерено антитромбоцитно действие. Увеличава доставката на кислород към периферните тъкани.	400 - 600 mg / ден в 2 - 3 перорални дози за минимум 2 седмици. Препоръчителната продължителност на лечението е 1-3 месеца.
Фолиева киселина	Принадлежи към групата на витамините. При автоимунна хемолитична анемия се използва за попълване на запасите му в организма.	Лечението започва с доза от 1 mg / ден и след това се увеличава до постигане на стабилен клиничен ефект. Максималната дневна доза е 5 mg.
Витамин B 12	При хронична хемолиза запасите от витамин В 12 постепенно се изчерпват, което води до увеличаване на диаметъра на еритроцита и намаляване на неговите пластични свойства. За да се избегнат тези усложнения, се извършва допълнително назначаване на това лекарство.	100 - 200 mcg / ден интрамускулно.
Ранитидин	Предписва се за намаляване на агресивния ефект на преднизолон върху стомашната лигавица чрез намаляване на киселинността на стомашния сок.	300 mg / ден в 1 - 2 перорални дози.
Калиев хлорид	Той е външен източник на калиеви йони, които се измиват от тялото по време на лечение с глюкокортикоиди.	2 - 3 g на ден под ежедневен контрол на йонограмата.
Циклоспорин А	Лекарство от групата на имуносупресорите. Използва се като последна линия на лечение при неефективност на глюкокортикоидите и спленектомия.	3 mg / kg / ден интравенозно, капково. Когато се изрази странични ефектилекарството се оттегля с прехода към друг имуносупресор.
Азатиоприн	Имуносупресор.
Циклофосфамид	Имуносупресор.	100 - 200 mg / ден за 2 - 3 седмици.
Винкристин	Имуносупресор.	1 - 2 mg / седмица капково за 3 - 4 седмици.

При дефицит на G-6-PDG се препоръчва да се избягва употребата на рискови лекарства. Въпреки това, с развитието на остра хемолиза на фона на това заболяване, лекарството, което е причинило разрушаването на еритроцитите, незабавно се отменя и, ако е необходимо, се прелива измитата донорна еритроцитна маса.

При тежки форми на сърповидно-клетъчна анемия или таласемия, изискващи чести кръвопреливания, се предписва дефероксамин, лекарство, което свързва излишното желязо и го извежда от тялото. По този начин се предотвратява хемохроматозата. Друга възможност за пациенти с тежки хемоглобинопатии е трансплантация на костен мозък от съвместим донор. Ако тази процедура е успешна, има възможност за значително подобрение общо състояниепациент до пълно възстановяване.

В случай, че хемолизата действа като усложнение на определено системно заболяване и е вторично, всички терапевтични мерки трябва да са насочени към излекуване на заболяването, което е причинило разрушаването на червените кръвни клетки. След излекуване на основното заболяване, разрушаването на червените кръвни клетки също спира.

Хирургия при хемолитична анемия

При хемолитична анемия най-честата операция е спленектомия ( спленектомия). Тази операция е показана при първи рецидив на хемолиза след лечение с глюкокортикоидни хормони за автоимунна хемолитична анемия. В допълнение, спленектомията е предпочитаното лечение за наследствени форми на хемолитична анемия като сфероцитоза, акантоцитоза и овалоцитоза. Оптимална възрастпри което се препоръчва отстраняване на далака в случай на горните заболявания е възрастта 4-5 години, но в отделни случаи операцията може да се извърши на по-ранна възраст.

Таласемията и сърповидно-клетъчната анемия могат да бъдат лекувани дълго време чрез трансфузия на промити донорски еритроцити, но ако има признаци на хиперспленизъм, придружени от намаляване на броя на други клетъчни елементикръв, е необходима операция за отстраняване на далака.

Профилактика на хемолитична анемия

Профилактиката на хемолитичната анемия се разделя на първична и вторична. Първична профилактикапредполага мерки, които предотвратяват появата на хемолитична анемия, а вторичната - намаляване на клинични проявленияпредшестващо заболяване.

Първична профилактика на идиопатичната автоимунна анемия не се провежда поради липса на причини за такава.

Първичната профилактика на вторичната автоимунна анемия е:

• избягване на свързани инфекции;
• избягване на среда с ниска температура при анемия със студени антитела и с висока температура при анемия с топли антитела;
• избягване на ухапвания от змии и престой в среда с високо съдържаниетоксини и соли на тежки метали;
• избягване на употребата на лекарства от списъка по-долу при дефицит на ензима G-6-PD.

При дефицит на G-6-PDH следните лекарства причиняват хемолиза:

• антималарийни средства- примахин, памаквин, пентаквин;
• болкоуспокояващи и антипиретици - ацетилсалицилова киселина (аспирин);
• сулфонамиди- сулфапиридин, сулфаметоксазол, сулфацетамид, дапсон;
• други антибактериални лекарства- хлорамфеникол, налидиксова киселина, ципрофлоксацин, нитрофурани;
• противотуберкулозни лекарства- етамбутол, изониазид, рифампицин;
• лекарства от други групи- пробенецид, метиленово синьо, аскорбинова киселина, аналози на витамин К.

Вторичната профилактика се състои в навременна диагностика и подходящо лечение на инфекциозни заболявания, които могат да влошат хемолитичната анемия.