необходимо

загрявка . Ефективността на кортикостероидите и спленектомията не е доказана. Опит в приложението цитотоксични лекарстваограничен; хлорбутин в ниски дози (2-4 mg на ден) може да бъде от полза. Понастоящем най-добрият методлечение - избягвайте охлаждане на тялото.

Лекарствено индуцирана имунна хемолитична анемия

Броят на докладваните случаи на лекарствено индуцирана имунна хемолитична анемия е малък. Междувременно повечето експерти смятат, че това заболяване се среща много по-често, отколкото се диагностицира. По-специално, при възрастен пациент, страдащ от едно или друго хронично заболяване, обичайни знацихемолизата може да остане незабелязана и диагнозата да не бъде поставена. Освен това трябва да се отбележи, че изясняването на вида на хемолизата, предизвикана от лекарства, позволява по-задълбочено разбиране на механизмите на развитие на автоимунния процес като цяло. Видовете индуцирана от лекарства хемолиза са изброени в таблица 1. 26.

При хемолиза от пеницилинов тип лекарството действа като хаптен и се свързва здраво с мембраната на еритроцита. Произведените антитела реагират със самото лекарство, а не с някой компонент на еритроцитната мембрана. Реакцията на този тип срещи е

е рядко и се среща само когато се прилага относително

обикновено от клас IgG, те са термични и не свързват комплемента, въпреки че има анекдотични съобщения за активиране на комплемента. Такава реакция се наблюдава и при терапия с цефалоспорини, но по-рядко, отколкото при цефалоспорини.

нение пеницилин.

Индуцираната от пеницилин хемолиза обикновено се развива извън съдовете и повечето червени кръвни клетки се разрушават в далака. Директният антиглобулинов тест е силно положителен, а елуираните антитела реагират с пеницилиновите производни, а не с компонентите на еритроцитната мембрана. Лечение

неговата формулировка трябва да използва реактиви, съдържащи комплемент. Реакцията може да остане положителна до два месеца след спиране на лекарството.

Лечението се състои в отнемане на лекарството. Използването на стероиди е безсмислено, тъй като хемолизата е вътресъдова по природа. Може да се наложи кръвопреливане, но инжектираните червени кръвни клетки се унищожават толкова бързо, колкото и собствените клетки на пациента. Бъбречната недостатъчност е реална заплаха за живота на пациента и изисква интензивно лечение.

Таблица 27. Лекарства, които могат да причинят имунна хемолитична анемия от тип стибофенон или тип "невинен наблюдател"

Стибофен

Хинин Пара-аминосалицилова киселина Фенацетин Сулфаниламиди Уросулфан Тиазиди Аминазин

Изониазид (GINK) Инсектициди Аналгин Ангистин Антазолин Амидопирин Ибупрофен Триамтерен

α-метилдопа хемолитичната анемия е най-честият тип лекарствено-индуцирана имунохемолитична анемия. Директният антиглобулинов тест е положителен при 15% от пациентите, приемащи това лекарство, но хемолитичната анемия възниква при по-малко от 1 г%. Известно е, че a-methyldopa потиска

ряпа води до разрушаване на Т-клетките. Има хипотеза, че при някои хора това намаляване на Т-супресорната активност води до нерегулирано производство на автоантитела от субпопулация от В клетки. Вероятно най-рисковата група е

но хората с HLA-B7. При тези пациенти, приемащи a-methyldopa, при които антиглобулиновата проба дава положителен резултат, се наблюдава намаляване на общо съдържаниеТ клетки.

Положителният резултат от антиглобулинов тест вероятно не се дължи на някаква реакция между лекарството и еритроцитната мембрана. Част от получените антитела са насочени срещу Rh антигените на еритроцита. В допълнение, при пациенти, приемащи a - methyldopa, се откриват други автоантитела - антинуклеарен фактор, ревматоиден фактори антитела към клетките на стомашната лигавица. Това лекарство трябва да се използва с повишено внимание при възрастни хора, които често развиват подобни автоимунни явления.

Произведените антитела са IgG, топли и изглеждат идентични с топлите антитела, описани при автоимунна хемолитична анемия. Всъщност много изследователи предполагат, че това лекарство може да бъде прототип на голям брой други вещества, които причиняват автоимунни явления в резултат на увреждане на имунната система, но не участват пряко в имунния отговор. Вече е инсталирано

че други лекарства, а именно мефенамова киселина и леводопа, също причиняват този тип хемолитична анемия.

Клиничните прояви на хемолитичната анемия обикновено се появяват 18 седмици до 4 години след началото на лечението с methyldopa. Заболяването обикновено е леко до умерено тежко и протича като автоимунна хемолитична анемия, предизвикана от антитела. Повечето пациенти не се нуждаят от друга терапия освен спиране на лекарството. въпреки това кардиопулмонална недостатъчностпредставлява в някои случаи реална заплаха за живота на пациентите и може да изисква кръвопреливане.

Съобщени са случаи на имунна хемолитична анемия и бъбречна недостатъчност при пациенти, лекувани със стрептомицин. Предполага се, че в тези случаи лекарството действа като хаптен, свързвайки се с мембраната на еритроцита. Хемолизата се причинява от комплемент-фиксиращи антитела от клас IgG, специфични за

стрептомицин. Интраваскуларната хемолиза възниква в резултат на фиксиране на комплемента. В резултат на това клиничната картина е много подобна на тази, наблюдавана при хемолитична анемия от типа стибофен (тип "невинен наблюдател"); подобно е лечението, което се състои в премахване на пред-

парата.

Травматични хемолитични анемии (синдроми на фрагментация на еритроцитите)

Еритроцитите, изложени на интензивен физически стрес в кръвта, могат преждевременно да се фрагментират

1967]. В такива случаи хемолизата е интраваскуларна и нейният признак е появата на шистоцити. Шизоцитите са фрагменти от червени кръвни клетки, образувани в резултат на разкъсване на мембраната. Те се елиминират бързо от кръвния поток от ретикулоендотелната система. По форма шизоцитите приличат на шапки, микросфероцити, триъгълници и полумесеци.

както и пряко увреждане на еритроцитите в резултат на техния сблъсък с естествени или изкуствени аномалии съдови структури.

Хемолизата се увеличава с увеличаване на активността на пациента и увеличаване на неговата сърдечен дебит. Получава се порочен кръг: хемолизата се увеличава, анемията става по-тежка, сърдечната функция се увеличава, анемията прогресира.

Таблица 28. Класификация на синдромите на фрагментация на еритроцитите - травматична хемолитична анемия

Болести на сърцето и големите съдове

синтетични клапни протези клапни хомографти автопластика на клапа разкъсване на сухожилие

елиминиране на интракардиални септални дефекти клапни дефекти (неоперирани) артериовенозни фистули коарктация на аортата

Микроангиопатична хемолитична анемия

дисеминирана вътресъдова коагулация

микроангиопатия, дължаща се на имунни механизми -

хемангиоми дисеминиран рак злокачествена хипертония белодробна хипертония

други (рядко при пациенти в напреднала възраст)

Тежестта на анемията е променлива. Намазка от периферна кръв показва фрагментация на червените кръвни клетки и ретикулоцитоза. Има признаци на интраваскуларна хемолиза, пациентът

желязо и фолиева киселина. Ако анемията прогресира и се наблюдават сърдечно-съдови усложнения, е необходимо да се прибегне до хирургическа интервенция.

Кроангиопатичната хемолитична анемия обикновено се свързва с отлагането на фибрин в малките съдове [Vi11 et al., 1968; Rubenberg et al., 1968], тежка системна хипертония или вазоспазъм. IN

При тези условия фрагментацията на еритроцитите възниква в процеса на тяхното преминаване под налягане през фибриновата мрежа, както и при директно увреждане на съда. При възпаление, нарушаване на структурата и пролиферация на ендотела, фрагментацията на еритроцитите възниква, когато мощен поток от артериална кръв преминава през еритроцитите, прилепнали към увредения ендотел. В този случай диагнозата се поставя и въз основа на откриването на шизоцити и признаци на интраваскуларна хемолиза. Но анемията при такива пациенти обикновено не е основният проблем, а лечението се състои основно в повлияване на основното заболяване.

При възрастните хора микроангиопатичната хемолитична анемия вероятно най-често се наблюдава при дисеминирана интраваскуларна коагулация. Последното състояние може да се развие вторично със сепсис, злокачествени новообразувания

Топлинен удар, зашиване на тромбирани съдови присадки

Мълниеносна пурпура, както и с имунно увреждане на малки клетки

съдилища.

Шпороклетъчна анемия при чернодробно заболяване

Спорни клетки или акантоцити могат да се появят при тежко увреждане на чернодробния паренхим. Клетката с форма на шип е плътен, компресиран еритроцит с няколко шиповидни израстъка, неравномерно разположени по повърхността му. Броят на тези процеси е по-малък от този на "стилоидните" клетки, наблюдавани при уремия, и в допълнение процесите варират по дължина и ширина. При чернодробни заболявания появата на шиповидни клетки се дължи на повишаване на съдържанието на холестерол и съотношението холестерол / фосфолипиди в мембраните на еритроцитите. Хемолиза, от

очевидно е резултат от улавянето на променени клетки от макрофаги.

Пароксизмална нощна хемоглобинурия

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия (ПНХ) е рядко придобито заболяване, причинено от нарушена

хемоглобинурия и хемосидеринурия, феномени, тромбоза и хипоплазия на костния мозък. Това заболяване обикновено се диагностицира за първи път при хора във възрастовата група 20-40 години, но може да се появи и при възрастни хора.

Смята се, че PNH е резултат от пролиферацията на дефектен клонинг на стволови клетки от костен мозък; такъв клонинг води до най-малко три еритроцитни популации, различаващи се по чувствителност към активирани компоненти на комплемента. Свръхчувствителност към комплемент в най-голяма степен

Анемията често е тежка, с нива на хемоглобина от 60 g/L или по-ниски. Често се срещат левкопения и тромбоцитопения. В намазка от периферна кръв, като правило, се наблюдава картина на нормоцитоза, но при продължителна хемосидеринурия възниква дефицит на желязо, проявяващ се с признаци на анизоцитоза и наличие на микроцитни хипохромни еритроцити. Броят на ретикулоцитите е увеличен, освен в случаите, когато има костно-мозъчна недостатъчност. Костният мозък обикновено е хиперпластичен в началото на заболяването, но по-късно може да се развие хипоплазия и дори аплазия.

Обикновено се прави антиглобулинов тест

отрицателен

ПНХ трябва да се подозира при всеки пациент с необяснима хемолитична анемия при наличие на железен дефицит, комбиниран дефицит на желязо и фолиева киселина, панцитопения, спленомегалия и понякога тромбоза. За целите на диагностиката се използва тестът на Ham. Тези тестове се използват за определяне на устойчивостта на червените кръвни клетки към малки дози комплемент.

Лечението е симптоматично, тъй като няма специфична терапия. Ако има нужда от повторно

още по-добри са замразените еритроцити, които се размразяват и измиват от глицерол преди приложение. Железните добавки, дадени след кръвопреливане, потискат еритропоезата

Съобщава се, че някои пациенти добър ефектприлагане на високи дози кортикостероиди; употребата на андрогени може да бъде полезна. Антикоагуланти са показани след

заболяване хемолитична анемия

Имунните хемолитични анемии се характеризират с участието на антитела в увреждането и преждевременната смърт на еритроцитите на периферната кръв или еритроцитите на костния мозък. Има автоимунни, хетероимунни, трансимунни, изоимунни хемолитични анемии.

I. Автоимунна анемия (AIHA) - производство на антитела срещу собствените еритроцити с непроменена антигенна структура. Имайте дълго хроничен ход.

Разпределете:

• - AIHA с антитела към еритроцитите на периферната кръв;
• - AIHA с антитела към еритрокариоцити;
• - AIHA с антитела към прогениторни клетки на миелопоезата.

Най-честите AIHA с непълни топли антитела, със студени антитела, с двуфазни хемолизини.

Топлите антитела, които причиняват AIHA, принадлежат към имуноглобулините от клас G, насочени са срещу Rh антигени и проявяват максимална активностпри t - 370C, не изискват комплемент за хемолиза. Хемолизата настъпва екстраваскуларно, в далака. Тези анемии могат да бъдат идиопатични или прояви на имунокомплексни заболявания, дифузни заболявания. съединителната тъкан. Може да се появи и след превантивни ваксинации, при вирусни инфекции (цитомегалия, хепатит, морбили, рубеола, варицелаи др.), наследствени имунодефицити, злокачествени тумори, употреба на пеницилин, метилдопа.

Студените антитела (те показват максимална степен на активност при температура t 0-300C) принадлежат към Ig клас М, насочени са срещу антигени, разрушават еритроцитите с участието на комплемента. Хемолизата настъпва интраваскуларно, предимно в черния дроб. Те възникват при микоплазмена инфекция, инфекциозна мононуклеоза, сифилис.

Клинично типично и за двата вида AIHA е острото начало, с бледност, жълтеница, тъмна урина, коремна болка, спленомегалия и треска.

Лабораторна диагностика

В кръвта се откриват анемия, сфероцитоза, ретикулоцитоза, ускорена ESR. Има хипергамаглобулинемия, левкоцитоза и понякога тромбоцитопения. Директният тест на Кумбс е положителен Нивото на комплемента в кръвта съответства на възрастта. Наблюдаваното положителен ефектза глюкокортикоидна терапия.

При AIHA със студени антитела всички признаци на интраваскуларна хемолиза са типични: хемоглобинемия, хемоглобинурия, треска, хепатоспленомегалия, DIC, а в кръвна намазка - спонтанна аглутинация на еритроцити, образуване на "монетни колони", фрагментирани еритроцити с шипове.

Лечението на AIHA е хормонална терапия със стероиди - преднизолон в доза 60 mg/m2. Лечението с преднизолон се отменя с адекватно ниво на хемоглобин, минимална ретикулоцитоза. При резистентни към глюкокортикоиди случаи се предписват имуносупресори: циклофосфамид 4-5 mg/kg или азатиаприн 2-4 mg/kg.

II. Хетероимунен GA - производството на антитела възниква към собствените еритроцити с модифицирана антигенна структура, по-точно срещу антиген, фиксиран на повърхността на еритроцита. Такъв антиген могат да бъдат вируси, лекарствени вещества (хаптени), различни инфекциозни фактори. След отстраняване на антигена от тялото, такава хемолитична анемия, като правило, изчезва.

III. Изоимунен GA - антителата влизат в тялото на детето отвън. При първия вариант на изоимунен ГА се наблюдава хемолиза, когато хемолитична болестновородени (антителата на майката срещу феталните еритроцитни антигени навлизат в тялото му през плацентата). Друг вариант на изоимунна хемолитична анемия възниква при трансфузия на еритроцити, които са несъвместими в системата AB0, Rh или друга система, срещу която пациентът има антитела, които причиняват хемолитична реакция.

IV. Трансимунна GA - антитела, произведени в тялото на майка, страдаща от автоимунна хемолитична анемия, проникват в кръвта на плода към собствения антиген на майката, който е общ с антигена на детето.

В. В. Долгов, С. А. Луговская,
V.T.Morozova, M.E.Pochtar
Руска медицинска академия
следдипломно обучение

Имунна хемолитична анемия(IHA) изоимунен или автоимунен (AIHA) генезис - клиничен синдром, проявяваща се с некомпенсирана хемолиза, която се развива в резултат на аберация на имунните отговори, насочени срещу променени и непроменени еритроцитни антигени.

При IHA в тялото се появяват чужди антигени, за които се произвеждат антитела от нормални клетки на имунологичната тъкан. При AIHA клетките на имунната система синтезират антитела срещу собствените си непроменени еритроцитни антигени. Причина за имунизация могат да бъдат прекарани инфекции (вирусни, бактериални), лекарства, хипотермия, ваксинация и други фактори, които предизвикват образуването на антитела към кръвните клетки. При наличие на две заболявания IHA се счита за симптоматично или вторично.

Имунната хемолитична анемия може да предшества други заболявания, но нейното присъствие показва генерализирано, множествено имунологично разстройство. Възниква имунен конфликт с антигени, разположени на повърхността на клетките, или с клетъчни структури, в резултат на което червените кръвни клетки се унищожават - развива се хемолитична анемия. Протичането на заболяването, клиничната картина, хематологичните и лабораторните показатели определят вида на антителата и техните функционални характеристики.

Придобитата хемолитична анемия възниква, когато в кръвния серум се появят аглутинини, които според серологичните свойства представляват непълни и пълни студени и топли антитела. Техен отличителна чертае вътреклетъчна хемолиза и промени в пигментния метаболизъм. Хемолитична анемия, поради наличието на хемолизини в кръвта, причиняват разрушаването на еритроцитите в кръвния поток със задължително взаимодействие с комплемента. Характеризират се с наличие на интраваскуларна хемолиза, чиито показатели са хемоглобинемия, хемоглобинурия и хемосидеринурия.

Локализацията на лизата на еритроцитите зависи от серологичните свойства на антителата, техния клас, концентрацията върху клетъчната мембрана, температурния оптимум на антителата и други фактори. И така, студените антитела, които принадлежат към IgM, реагират с еритроцитите, когато ниски температури(под телесната температура). Факторите на комплемента обикновено участват в тази реакция, така че интраваскуларната хемолиза преобладава и секвестрацията на еритроцитите в далака е ограничена. Топлите антитела, принадлежащи към IgG, предизвикват реакция при телесна температура без участието на комплемента. Секвестрацията на еритроцитите в далака е водещият механизъм за клетъчна деструкция.

1. Посттрансфузионна анемия

   Най-честият извънеритроцитен фактор, причиняващ хемолитична анемия, са антителата срещу еритроцитните антигени. Антителата в кръвта възникват, когато в тялото се въвеждат чужди антигени. В основата на анемията, развиваща се в резултат на кръвопреливане, обикновено е интраваскуларната хемолиза на еритроцитите. Редица причини, които водят до усложнения при кръвопреливане, се дължат на неспазване на правилата за кръвопреливане. Има поне шест групи различни факторидопринасящи за развитието на посттрансфузионни реакции, включително анемия.

   Причини за усложнения при кръвопреливане

   • Несъвместимост на кръвта на донора и реципиента според антигените на еритроцитите на ABO, Rhesus и други системи.
   • Лошо качество на прелятата кръв (бактериално замърсяване, прегряване, хипотермия, хемолиза на еритроцитите, денатурация на протеини поради дългосрочно съхранение, нарушения температурен режимсъхранение и др.).
   • Грешки в техниката на трансфузия ( въздушна емболия, тромбоемболизъм, претоварване на кръвообращението, сърдечно-съдова недостатъчност и др.).
   • Масивни трансфузионни дози (40-50% от обема на BCC). В този случай 50% от трансфузираните еритроцити се секвестрират в органите, което води до нарушена реология на кръвта (синдром на хомоложна кръв).
   • Не се вземат предвид строги противопоказания за кръвопреливане.
   • Прехвърляне на причинителя на инфекциозни заболявания с прелята кръв.

   Кръвта на всеки човек принадлежи към някоя от 4-те кръвни групи на системата АВО в зависимост от наличието на антигени А и В върху еритроцитите и съответните антитела в кръвната плазма - аглутинини (анти-А и анти-В).

   В табл. 8 показва характеристиките на основните кръвни групи на системата ABO [покажи] .

   Таблица 8. Характеристики на кръвните групи на системата ABO
   ABO кръвна група	червени кръвни телца				Серум
   	наличие на антигени	реакция с антитела			наличието на антитела	реакция с еритроцитни антигени
   		анти-А (α)	анти-В (β)	анти-А анти-В		Антиген	В антиген
   Оαβ (I)	Не	-	-	-	анти-А и анти-В	+	+
   Аβ (II)	А	+	-	+	анти-В	-	+
   Ва (III)	IN	-	+	+	анти-А	+	-
   ABO (IV)	А и Б	+	+	+	Не	-	-

   За да се избегне несъвместимостта на кръвта на донора и реципиента по отношение на еритроцитите, трябва да се вземе предвид тяхната групова и Rh принадлежност. Предпочитание се дава на кръвопреливане на кръв от една група, съвместима с Rh фактор. В спешни случаи е възможно да се прелеят червени кръвни клетки O (I) на реципиент от всяка кръвна група.

   Най-честата причина за посттрансфузионни усложнения е преливането на несъвместима кръв, което води до развитие на IgM (ABO несъвместимост) или IgG (резус несъвместимост) антитяло реакция с антигени, вградени в клетъчната мембранаеритроцитите на реципиента, свързване с комплемента и последваща хемолиза.

   IN клинична картина усложненията след трансфузията се разделят на два периода - трансфузионен шоки остра бъбречна недостатъчност (ARF). В следващите минути или часове се развива хемотрансфузионен шок. Реакцията започва с появата на болка в долната част на гърба, гръдната кост, по вените. Има тревожност, втрисане, задух, хиперемия на кожата. В тежки случаи се развива шок. Острата хемолиза е задължителен признак на несъвместимо кръвопреливане. Характерът на хемолизата се определя от вида на антителата: в присъствието на аглутинини се наблюдава предимно вътреклетъчна хемолиза, хемолизините причиняват вътресъдова хемолиза. При групова несъвместимост вътресъдовата хемолиза се определя от наличието на висок титър на имунни или автоимунни анти-А или анти-В антитела на донора, чиято кръв се прелива в реципиента. Първите признаци на хемолиза се откриват веднага след преливане на несъвместима кръв. Тежестта на клиничните и хематологичните симптоми зависи от дозата на прелятата кръв.

   Хемопоеза на костен мозък характеризиращ се с тежка хиперплазия с преобладаващо активиране на еритропоезата. При остра бъбречна недостатъчност в костния мозък се открива инхибиране на еритропоезата от хипорегенеративен тип.

   Кръв . Анемията в резултат на повишено разграждане на еритроцитите има хиперрегенеративен характер, което може да се съди по увеличаването на ретикулоцитите в кръвта, наличието на полихроматофилия, еритрокариоцити. Други хематологични признаци на хемолиза (промени в осмотичната устойчивост на еритроцитите, техния обем, диаметър, цветен индекс) са променливи и нетипични. Промените в левкопоезата също са непостоянни, по-често се наблюдава левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво до миелоцитите.

   В кръвния серум се повишава концентрацията на неконюгиран билирубин. Само в първите часове след трансфузия на несъвместима кръв може да се открие хемоглобинемия, тъй като свободният хемоглобин бързо се абсорбира от RES клетките и се екскретира от бъбреците (хемоглобинурия). Количеството на урината намалява, тя става кафява, поради наличието в нея на свободен хемоглобин (хемоглобинурия) и хемосидерин (хемосидеринурия).

   анемия - постоянен симптом OPN. Характеризира се като макроцитарен, нормохромен, хипорегенеративен. Анемията се открива от първите дни на усложнение при кръвопреливане и не се спира, докато бъбречната функция не се нормализира.

2. Хемолитична болест на новороденото (фетална еритробластоза)

   Хемолитичната анемия на новороденото най-често се свързва с Rh (Rh) несъвместимост на родителите: при Rh-отрицателна жена по време на бременност, Rh-положителен плод, който е наследил Rh-положителния фактор от бащата, образува анти-Rh антитела . Антителата, които възникват в тялото на майката, проникват в кръвта на плода, установяват се на повърхността на клетките и предизвикват тяхната аглутинация, последвана от хемолиза на еритроцитите в тялото на плода. В резултат на това в първите часове от живота новороденото развива хемолитична анемия с еритробластоза, жълтеница. Развитието на фетална еритробластоза се обяснява с активната реакция на костния мозък към разпадането на еритроцитите в тялото на плода.

   Анти-Rh антителата в кръвта на Rh-отрицателна жена могат да се запазят в продължение на много години. Диференциацията на Rh фактора в еритроцитите на плода започва от 3-4 месеца. вътрематочен живот и образуването на Rh-антитела в тялото на майката от 4-5 месеца. бременност. Следователно, при ранно прекъсване на бременността, имунизацията на жената не се извършва. Титърът на анти-Rh антитела в тялото на майката се натрупва главно в края на бременността, а по време на раждането антителата се установяват върху еритроцитите на плода, причинявайки тяхната хемолиза. Титърът на антителата се увеличава с всяка следваща бременност, така че шансът за Rh конфликт се увеличава с всяка бременност.

   Хемолитичната болест на новороденото може също да зависи от несъвместимостта на кръвта на майката и плода според груповата система ABO, когато анти-А или анти-В аглутинини на майката преминават през плацентата в кръвта на плода. Обикновено по време на първата бременност се наблюдава групова несъвместимост в системата ABO на кръвта на майката и плода. При хемолитична болест настъпва вътреклетъчна хемолиза.

   Клинични и лабораторни показатели . Новородените имат тежка жълтеница, увеличен далак и черен дроб, кожни кръвоизливи, анемия със значителен брой еритробласти, достигащи 100-150 хиляди на 1 μl и висока ретикулоцитоза. Неутрофилна левкоцитоза с преминаване към миелоцити, неконюгирана хипербилирубинемия, повишени нива на стеркобилин в изпражненията и уробилин в урината.

Автоимунните хемолитични анемии се срещат предимно след 40-годишна възраст и при деца под 10-годишна възраст в резултат на сенсибилизация на организма и появата на антитела в кръвта, които имат способността да разрушават кръвните клетки в RES или съдово легло. В патогенезата на хемолизата играе роля комплекс от фактори: клас, подклас и титър на антиеритроцитните антитела, температурният оптимум на тяхното действие, антигенните характеристики на еритроцитната мембрана и ориентацията на имуноглобулините към определени антигени, комплементът. система и активността на клетките на мононуклеарната фагоцитна система. Автоимунната хемолитична анемия се диагностицира чрез наличието на автоантитела, фиксирани върху еритроцитите с помощта на теста на Coombs, при който антиглобулиновите антитела взаимодействат с еритроцитните имуноглобулини (директна реакция на Coombs) и причиняват аглутинация на еритроцитите. Възможно е да се открият циркулиращи антитела в кръвния серум чрез индиректен тест на Кумбс, смесвайки серума с червените кръвни клетки на донора. Като правило, тежестта на директната реакция на Coombs тясно корелира с количеството IgG, фиксирано върху еритроцитите. Отрицателният тест на Coombs не изключва AIHA. Може да възникне при интензивна хемолиза, масивна хормонална терапия, нисък титър на антитела.

1. Автоимунна хемолитична анемия, дължаща се на непълни топлинни аглутинини

   Това е най-често срещаната форма автоимунна анемия. Болестта може да бъде както идиопатична, т.е. без ясна причинакакто и симптоматични. Симптоматична или вторична AIHA се развива на фона на лимфопролиферативни заболявания и др злокачествени тумори, заболявания на съединителната тъкан, инфекции, автоимунни заболявания(тироидит, улцерозен колит, диабеттип I, саркоидоза и др.). По време на лечението могат да се появят термични аглутинини големи дозипеницилин или цефалоспорини, докато те са насочени срещу антибиотичния комплекс с антигени на еритроцитната мембрана. Отмяната на антибиотика води до спиране на хемолизата на еритроцитите.

   Непълните термични аглутинини принадлежат към клас IgG, IgA. В повечето случаи антителата са насочени към антигени на Rh системата. Протичането на заболяването може да бъде остро, хронично и подостро. Хемолизата обикновено се развива постепенно, рядко остро. Острото начало е по-често при детствои винаги във връзка с инфекциозния процес. Разрушаването на червените кръвни клетки се извършва в далака (вътреклетъчна хемолиза). Следователно в клиниката има признаци, характерни за анемия (бледност, сърцебиене, замаяност) и вътреклетъчна хемолиза (жълтеница с различна интензивност, спленомегалия).

   в костния мозък отбелязва се хиперплазия на еритроидния зародиш, откриват се клетки с мегалобластоидна структура на ядрен хроматин. Анемията има нормо- или хиперхромен характер и обикновено е придружена от умерена, рядко висока ретикулоцитоза. Намаляването на концентрацията на хемоглобина зависи от степента на хемолитичната криза и достига до 50 g/l. Кръвните натривки показват анизоцитоза, полихроматофилия, може да има микроцити, микросфероцити, макроцити, еритрокариоцити. Автоматичното преброяване на клетките показва висока оценкаанизоцитоза (RDW) и средното съдържание на хемоглобин в еритроцитите (MCH) (фиг. 49).

   Броят на левкоцитите зависи от активността на костния мозък и основното заболяване, което е в основата на хемолизата: може да бъде нормално, в остра форма - левкоцитоза с изместване вляво, понякога левкопения.

   Решаващият диагностичен признак на този тип AIHA е положителен директен тест на Coombs. Според редица изследователи няма паралелизъм между тежестта на директния тест на Coombs и интензивността на хемолизата. Отрицателният тест на Coombs не изключва диагнозата AIHA. Минималната му разделителна способност е 100-500 IgG молекули на еритроцит с по-ниска концентрация на антитела, реакцията ще бъде отрицателна. В допълнение, недостатъчното измиване на еритроцитите по време на реакцията води до факта, че неизмитите серумни имуноглобулини остават на повърхността на еритроцитите, които неутрализират антиглобулиновия серум. Отрицателният тест може да се дължи на загуба на антитела с нисък афинитет от повърхността на еритроцита по време на процеса на измиване.

   Единичният хемаглутинационен тест, разработен през 1976 г., многократно повишава чувствителността на реакцията на Кумбс, но поради сложността си не се използва широко. клинична практика. Използването на ензимен имуноанализ дава възможност да се определи количествено съдържанието на имуноглобулини на повърхността на един еритроцит, както и да се определи техния клас и тип. Значението на тези изследвания се дължи на факта, че различните класове и видове имуноглобулини имат различна физиологична активност in vivo. Показано е увеличаване на тежестта на хемолизата с участието на няколко класа имуноглобулини в процеса едновременно. В допълнение, подкласът на имуноглобулините до голяма степен определя тежестта на хемолизата и мястото на преобладаващо разрушаване на еритроцитите.

   В момента се използва гел тест (Diamed, Швейцария), подобен на теста на Coombs, но по-чувствителен. Тестът не изисква измиване на еритроцитите, с което се губи част от IG, тъй като гелът разделя еритроцитите и плазмата.

2. Автоимунна хемолитична анемия, дължаща се на пълни студови аглутинини (студова хемаглутининова болест)

   Описани са идиопатични форми, но най-често процесът е вторичен. IN ранна възрастСтудената хемаглутининова болест (CHAD) обикновено усложнява хода на острата микоплазмена инфекция и отшумява с облекчаване на последната. При пациенти в напреднала възраст студената хемолиза придружава хронични лимфопролиферативни заболявания, протичащи със секрецията на парапротеина IgM, който играе водеща роля в хемолитичния процес. Най-често CGAB придружава макроглобулинемия на Waldenström и хронична лимфоцитна левкемия с IgM секреция, както и системни заболявания на съединителната тъкан. Този тип анемия се характеризира главно с вътреклетъчна хемолиза.

   Макроглобулинът, който има свойствата на студените аглутинини, поради високото си молекулно тегло, причинява синдром на хипервискозитет. Заболяването се проявява чрез синдром на Рейно, развитие на акроцианоза, тромбофлебит, тромбоза, трофични промени, до акрогангрена. IgM функционира при ниски температури, оптималната температура за действие на макроглобулина е +4 °C. Следователно целият симптомокомплекс на заболяването се проявява на студено, с хипотермия на отворените части на тялото. При преминаване към топла стаяхемолизата спира.

   В кръв се отбелязват нормохромна анемия (Hb> 75 g / l), ретикулоцитоза, аглутинация на еритроцитите. Аглутинацията често води до увеличаване на средния обем на еритроцитите и фалшиво ниски стойности на хемоглобина при кръвни тестове на хематологични анализатори. Броят на левкоцитите и тромбоцитите е в нормални граници, ускорена ESR. В кръвния серум - леко повишаване на неконюгиран билирубин.

   Наличието на студени аглутинини затруднява определянето на броя на еритроцитите, груповата принадлежност на еритроцитите и СУЕ. Следователно определянето се извършва или с нагрята физиологичен разтвор, или в термостат при температура 37 ° C (кръвта се взема в епруветка, предварително потопена в гореща вода). В кръвния серум на такива пациенти диагностични значително увеличениетитър на студови антитела, на повърхността на еритроцитите - IgM. Когато се използва поливалентен антиглобулинов серум, директният тест на Coombs в някои случаи е положителен. Пълните студови аглутинини имат специфичност към системата от антигени Ii (PP) на повърхността на еритроцитите.

3. Автоимунна хемолитична анемия, дължаща се на термични хемолизини

   Този вариант на AIHA е много по-рядко срещан. В патогенезата на тази форма на анемия основна роля играят термичните хемолизини, чийто оптимум се проявява при 37 °C. Заболяването има хроничен ход и се характеризира с признаци на интраваскуларна хемолиза. Доминиращият диагностичен критерий е хемоглобинурията и хемосидеронурия, които оцветяват урината, обикновено черна (кафява). Интензивността на цвета зависи от степента на хемолиза. При тежка хемолиза има лека спленомегалия и леко увеличениенеконюгиран билирубин.

   в костния мозък изразена активна еритропоеза. в периферната кръв - анемия от нормо- или хипохромен тип, в резултат на постепенна загуба на желязо от организма, ретикулоцитоза. Броят на левкоцитите може да се увеличи често с преминаване към миелоцити. Понякога се развива тромбоцитоза, усложнена от тромбоза на периферните вени. Може да е положителен тест на Кумбс.

4. Пароксизмална студова хемоглобинурия с двуфазни хемолизини (анемия на Донат-Ландщайнер)

   В патогенезата на заболяването, хипотермия на тялото, прехвърлени вирусна инфекция, по-специално грип, морбили, паротит, сифилис не могат да бъдат напълно изключени. Двуфазните хемолизини принадлежат към клас IgO. Фиксирането на хемолизините върху еритроцитите става при температура 0-15 °C (първа фаза), а вътресъдовата хемолиза, която протича с участието на комплемента, при температура 37 °C (втора фаза). Хемолитичният ефект възниква, когато човек се премести в топла стая.

   Заболяването се проявява с пристъпи на втрисане, треска, коремна болка, повръщане, гадене, вазомоторни нарушения, поява на черна урина няколко часа след хипотермия. Може да се появи иктерус на склерата, спленомегалия.

   в костния мозък отбелязва се хиперплазия на червения зародиш. В периферната кръв съдържанието на хемоглобин извън кризата е нормално. По време на кризата се развива анемия, ретикулоцитоза, левкопения, рядко тромбоцитопения. В кръвния серум се наблюдава повишаване на нивото на свободния плазмен хемоглобин, намаляване на концентрацията на хаптоглобин. Регистриран положителен тестХема (лизис на изследваните еритроцити с донорен серум, където има протеини от системата на комплемента), директен тест за захароза. В урината - хемоглобинурия, хемосидеринурия.

БИБЛИОГРАФИЯ [покажи]

1. Bercow R. Ръководството на Merck. - М.: Мир, 1997.
2. Ръководство по хематология / Изд. ИИ Воробьов. - М.: Медицина, 1985.
3. Долгов В.В., Луговская С.А., Почтар М.Е., Шевченко Н.Г. Лабораторна диагностика на нарушения на метаболизма на желязото: Учебник. - М., 1996.
4. Козинец Г.И., Макаров В.А. Изследване на кръвоносната система в клиничната практика. - М .: Триада-Х, 1997.
5. Козинец Г.И. Физиологични системи на човешкото тяло, основните показатели. - М., Триада-Х, 2000.
6. Козинец Г.И., Хакимова Ю.Х., Бикова И.А. Цитологични характеристики на еритрон при анемия. - Ташкент: Медицина, 1988.
7. Маршал У. Дж. Клинична биохимия. - М.-СПб., 1999.
8. Мосягина Е.Н., Владимирская Е.Б., Торубарова Н.А., Мизина Н.В. Кинетика профилирани елементикръв. - М.: Медицина, 1976.
9. Ryaboe S.I., Шостка G.D. Молекулярно-генетични аспекти на еритропоезата. - М.: Медицина, 1973.
10. Наследствена анемия и хемоглобинопатии / Ed. Ю.Н. Токарева, С.Р. Холън, Ф. Корал-Алмонте. - М.: Медицина, 1983.
11. Троицкая О.В., Юшкова Н.М., Волкова Н.В. Хемоглобинопатии. - М.: Издателство на Руския университет за приятелство на народите, 1996 г.
12. Шифман Ф. Дж. Патофизиология на кръвта. - М.-СПб., 2000.
13. Baynes J., Dominiczak M.H. медицинска биохимия. - Л.: Мосби, 1999.

Източник: В.В.Долгов, С.А.Луговская, В.Т.Морозова, М.Е.Почтар. Лабораторна диагностика на анемията: Ръководство за лекари. - Твер: "Областна медицина", 2001 г

Съдържанието на статията

Етиология и патогенеза на хемолитичната анемия

Класификация на хемолитичната анемия

Наследствена хемолитична анемия, свързана с дефект в мембраната на еритроцитите

Наследствена хемолитична анемия, свързана с нарушена активност на еритроцитните ензими

Наследствена хемолитична анемия, свързана с нарушение на структурата или синтеза на хемоглобина

Придобита хемолитична анемия с имунен произход