Сравнително изследване на ефекта на локалните анестетици.

17. Местни анестетици: класификация, механизъм на действие, сравнителна характеристика. Резорбтивен ефект на локални анестетици. Приложение.

М естествена анестезия - изключване на чувствителността при директен контакт на лекарството с нервните проводници и рецептори без изключване на съзнанието, рефлексите и мускулен тонус(за разлика от анестезията). Местни анестетици - това са лекарства, които причиняват обратимо инхибиране на проводимостта и възбудимостта на рецепторите и проводниците, когато се прилагат върху тях.

Класификация по химичен строеж : 1) комплекс амино алкохоли и ароматни киселини кокаин (производно на бензоена киселина), новокаин, дикаин, анестезин (производни на пара-аминобензоена киселина) , 2) заместени киселинни амиди .- ксикаин (лидокаин) и тримекаин (производни на ксилидин), совкаин (производно на холинкарбоксилна киселина). Лекарствата, съдържащи амидна връзка, имат повече дългосрочно действиеотколкото анестетиците с естерна връзка, която се разрушава от естеразите в кръвта и тъканите.

За да покажат анестетичен ефект, анестетиците трябва да преминат през следното етапи на трансформация: 1) използваната анестетична сол е силно разтворима във вода, но слабо разтворима в липиди, поради което прониква слабо през мембраните и няма анестетичен ефект; 2) в тъканна течностанестетичната сол се превръща в нейонизирана липофилна основа, която прониква добре през мембраните; 3) анестетичната основа придобива катионна форма, която взаимодейства с рецепторите вътре в натриевите канали на мембраните, в резултат на което се нарушава преминаването на натриеви (и калиеви) йони през мембранните канали. Това предотвратява появата на акционен потенциал и предизвиква блокиране на провеждането и генерирането на импулси. Конкурентното взаимодействие с калциевите йони, които регулират "отварянето и затварянето" на йонните канали, също е важно. Това разкрива аналогия в действието на локалните и общите анестетици: и двете блокират генерирането на възбуждане в мембраните. Ето защо наркотични вещества(етер и др.) могат да причинят локална анестезия, а локалните анестетици, когато се прилагат интравенозно, могат да причинят обща анестезия. Това очевидно е свързано с потенциращия ефект на съвместно използванелокални анестетици. наркотични, хипнотични и аналгетични лекарства.

Местни анестетици блокират провеждането на възбуждане по всички видове нервни влакна: чувствителен, двигателен, вегетативен, но с различна скорост и ин различни концентрации. Най-чувствителни към тях са тънките непулпни влакна, които носят болкова, тактилна и температурна чувствителност, след това - симпатикови влакна, което е придружено от вазодилатация, и в последна инстанциямоторните влакна са блокирани. Възстановяването на импулсната проводимост се случва в обратен ред.

Локалната анестезия се развива само при директен контакт с анестетика. С резорбтивен ефект централната нервна система се парализира, преди да се елиминира локалната чувствителност.

Неутрализиране на анестетици извършва чрез биотрансформация. Веществата с етерни връзки се хидролизират от естерази: новокаин от плазмена холинестераза, кокаин, дикаин, анестезин от чернодробни естерази. Биотрансформацията на анестетиците с амидна връзка се извършва в черния дроб чрез неговото разрушаване (например лидокаин). Продуктите от разпадането се отделят от чернодробния кръвен поток. Намаленият чернодробен кръвоток удължава полуживота и повишава концентрациите в кръвта, което може да доведе до интоксикация. Анестетиците лесно проникват в белите дробове, черния дроб, бъбреците, централната нервна система и през плацентата. Ако значително количество вещество попадне в кръвта, възниква токсичен ефект:възбуда, след това парализа на центровете на продълговатия мозък. Това се проявява първо чрез безпокойство, задух, повишено кръвно налягане, бледа кожа, повишена температура и след това чрез потискане на дишането и кръвообращението. В случай на интоксикация се използват кислород, изкуствена вентилация, интравенозно приложение на барбитурати, сибазон, адреналин и норепинефрин. Алергични реакциинай-често се причинява от анестетици с естерни връзки, особено новокаин. Най-опасният от тях е анафилактичният шок.

Локалните анестетици се използват за следните видове анестезия:

Терминал (край, повърхност, приложение) - чрез прилагане на анестетик върху лигавиците. Използват се анестетици, които се абсорбират добре през лигавиците (кокаин, дикаин, лидокаин, анестезин). Използват се в оториноларингологията, офталмологията, урологията, стоматологията, при лечение на изгаряния, рани, язви и др. Диригент (областен) - блокада нервни влакна. В този случай се нарушава провеждането на импулси към централната нервна система и се губи чувствителност в областта, инервирана от този нерв. Използват се новокаин, лидокаин, тримекаин. Един от вариантите на тази анестезия е спиналната, която се извършва чрез инжектиране на анестетик в субдуралното пространство. Инфилтрация анестезията се извършва чрез импрегниране слой по слой на тъканите с анестетичен разтвор. В този случай рецепторите и проводниците са изключени. Използват се новокаин, лидокаин и тримекаин. Този вид анестезия се използва широко в хирургията. Вътрекостен анестезията се извършва чрез инжектиране на анестетик в порестата кост, а над мястото на инжектиране се прилага турникет. Разпределението на анестетика става в тъканите на крайника. Продължителността на анестезията се определя от допустимия период на прилагане на турникета. Този вид анестезия се използва в ортопедията и травматологията. Избор на вида анестезия зависи от характера, обема и травматичния характер на оперативната интервенция. За всеки вид анестезия има лекарства по избор и техника. Изборът на анестетик зависи от способността за проникване през лигавиците, силата и продължителността на действие и токсичността. За диагностични и нискотравматични интервенции на повърхностни участъци се използва терминална анестезия. За инфилтрационна, проводна и вътрекостна анестезия се използват нискотоксични и относително безопасни средства. За спинална анестезияОбикновено се използват совкаин, който има силно и дълготрайно действие и лидокаин. Важно е да изберете правилната концентрация на разтвора. слаб концентрирани разтвори, въведен през големи количества, се разпространяват широко в тъканите, но дифундират слабо през мембраните, докато концентрираните разтвори в малки количества се разпространяват по-лошо, но дифундират по-добре. Ефектът не зависи от общото количество анестетик, а от тази част от него, която прониква в нервните образувания. Следователно увеличаването на количеството разтвор все още не означава увеличаване на анестетичния ефект, често води само до увеличаване на токсичния ефект.

При анестезиране на добре васкуларизирани тъкани (лице, устна кухина, фаринкс, ларинкс и др.) анестетикът се абсорбира бързо, което може да доведе до интоксикация. За да се намали този ефект и да се удължи действието на лекарството, се добавят вазоконстрикторни лекарства (адреналин, норепинефрин). В този случай концентрацията на адреналин не трябва да надвишава 1: 200 000 (1 ml на 200 ml анестетик), тъй като самият адреналин може да причини тахикардия, хипертония, главоболие, безпокойство.

Характеристики на отделните анестетици. кокаин - алкалоид от листата на Erythroxylon Coca, растящ в Южна Америка. Той се абсорбира добре, анестезията настъпва в рамките на 3-5 минути, продължителността на ефекта е 30-60 минути. Има изразен симпатикомиметичен ефект, като инхибира обратното невронално поемане на норепинефрин, допамин и серотонин в синапсите. Това е придружено от стимулиране на сърдечно-съдовата система и централната нервна система и развитие на пристрастяване. Ефектът върху централната нервна система се проявява с еуфория, безпокойство, възбуда, които могат да прогресират до психоза с халюцинации, объркване, параноично мислене, конвулсии, повръщане, сърдечни аритмии. Това се дължи на допаминергичните и серотонинергичните ефекти на кокаина. Съдови спазми, повишено кръвно налягане, тахикардия, намален апетит са следствие от адреномиметичния ефект. Симптомите на възбуда по време на интоксикация бързо се заменят с депресия на централната нервна система, дишане и кръвообращение. Децата са особено чувствителни към кокаина. Смъртта обикновено настъпва от парализа на дихателния център. Да предоставя спешна помощИнтравенозно се прилагат тиолентал натрий, диазепам, аминазин и се извършва изкуствена вентилация. Кокаинизмът възниква при продължителна употреба на кокаин и води до интелектуална и морална деградация. Абстиненцията (болестта на абстиненцията) се проявява с психични и вегетативни разстройства. Новокаин Анестезиращият ефект е 2 пъти по-слаб от кокаина, но е 4 пъти по-малко токсичен. Използва се за инфилтрационна (0,25-0,5%), проводна (1-2%) анестезия и за различни видовеблокади Продължителност около 30 минути. В случай на предозиране, той предизвиква повишаване на рефлекторната възбудимост, гадене, повръщане, спад на кръвното налягане, слабост и дихателна недостатъчност. Често се наблюдава идиосинкразия (обрив, сърбеж, подуване на подкожната тъкан, световъртеж). В случай на интоксикация се предписват натриев тиопентал, диазепам, ефедрин, строфантин и изкуствено дишане.

Дикаин Силата му е 15 пъти по-голяма от новокаина, но е 10 пъти по-токсичен и 2 пъти по-токсичен от кокаина. Използва се за повърхностна анестезия на лигавиците, противопоказан за деца под 10 години. Лидокаин (ксикаин) Той е 2-3 пъти по-силен и дълготраен от новокаина. Подходящ за всички видове анестезия. Понася се добре, но при бързо усвояване може да причини колапс. Тримекаин 2,5-3 пъти по-силен от новокаина и по-малко токсичен. Свойствата му са подобни на лидокаин. Използва се за инфилтрация и проводна анестезия, понякога за терминал (2-5%). лъжички той е 15-20 пъти по-силен от новокаина и 6-8 пъти по-дълъг като продължителност на действие, поради което е удобен за спинална анестезия. Той обаче е 15-20 пъти по-токсичен от новокаина и следователно е опасен за инфилтрационна и проводна анестезия.

Лекарство	Относителна мощност	Система токсичност	действия	Продължителност на анестезията
Новокаин			Бавен	Къс
			Бавен	Дългосрочен
Тримекаин
Лидокаин
Артикаин
Бупивакаин				Дългосрочен
Ропивакаин				Дългосрочен

1. Сравнете прокаин и тримекаин по химична структура, метаболитни характеристики,

продължителност на действие, активност, токсичност, употреба за различни видове

локална анестезия.

Какво сравняваме?		Тримекаин
Химическа структура	Естер на ароматна киселина	Ароматен амин амид
Особеност метаболизъм	Бързо се разрушава в кръвта от бутирилхолинестерази (псевдохолинестерази или фалшиви естерази)	Разгражда се много по-бавно от микрозомалните ензими в черния дроб
Време на действие	0,5 – 1 час	2 – 3 часа
Дейност
Токсичност
Използва се за различни видове локална анестезия	1. Инфилтрация 0,25-0,5%% 3. Спинален – 5% 4. Терминал – 10%	1. Инфилтрация – 0.125- 2. Кондуктивна и епидурална 3. Спинален – 5% 4. Терминал – 2-5%%

От учебник по анестезиология

Местни анестетици. Тези агенти, в зависимост от характеристиките на химичната структура, се разделят на две групи: естери на ароматни киселини с аминоалкохоли (новокаин, дикаин) и амиди, главно от серията ксилидин (лидокаин, тримекаин, бупивакаин и др.). Анестетиците от втората група имат по-силен и дълготраен ефект със сравнително ниска токсичност и способност да запазват свойствата си за дълго време при съхранение в разтвори. Тези качества допринасят за широкото им използване.

Новокаине пара-аминобензоена киселина диетиламиноетил естер хидрохлорид. За инфилтрационна анестезия се използва 0,25 - 0,5% новокаин. За проводна анестезия новокаинът се използва рядко, в 1 - 2% разтвори. Максимално допустимите болус дози новокаин: 500 mg без адреналин, 1000 mg с адреналин.

Лидокаин(ксикаин ) В сравнение с новокаина има по-изразен анестетичен ефект, кратък латентен период и по-голяма продължителност на действие. Токсичността в използваните дози е ниска и биотрансформира по-бавно от новокаина. Използват се следните разтвори на ксикаин: за инфилтрационна анестезия - 0,25%, проводникова, епидурална и спинална анестезия - 1 - 2%, терминална - 5 - 10%. Xicaine, подобно на други локални анестетици от амидната група, има по-малко алергични свойства от новокаина. Лидокаинът се разрушава в черния дроб и само 17% от него се екскретират непроменени с урината и жлъчката. Максимално допустими дози лидокаин: 300 mg без адреналин, 1000 mg с адреналин.

Тримекаин(мезокаин) е малко по-нисък в анестетичния ефект от лидокаина. По отношение на основните свойства, както и показанията за употреба, той е почти подобен на него. Максимално допустими дози: без адреналин 300 mg, с адреналин -1000 mg.

Пиромекаинсъщо е представител на анестетиците от амидна група. Има силен анестетичен ефект върху лигавиците, не отстъпва на дикаина и значително превъзхожда кокаина. Неговата токсичност е по-ниска от тази на посочените анестетици. За терминална анестезия се използва под формата на 2% разтвор, не повече от 20 ml.

Бупивакаин(маркаин) също принадлежи към анестетиците от амидната група. В сравнение с лидокаина и тримекаина има по-силен и дълготраен ефект, но е по-токсичен. Анестетикът се използва под формата на 0,5% разтвор за проводими, епидурални и спинални методи на анестезия. Той, подобно на други анестетици от тази група, се биотрансформира сравнително бавно.

Бупивакаинът е един от анестетиците с най-голяма (до 12 часа) продължителност на аналгетичния ефект. Чрез използване на различни концентрации бупивакаин по време на лекарствена блокада на плексусите на нервния ствол е възможно да се постигне различни дълбочиниблокади: например при блокада на брахиалния плексус с 0,25% разтвор на бупивакаин се постига пълна „хирургична“ аналгезия на крайника със запазен мускулен тонус. За анестезия със съпътстваща пълна мускулна релаксация се използва бупивакаин в концентрация 0,5%.

Ропивакаин(наропин) се различава малко по химична структура от бупивакаин. Но за разлика от последния, той има значително по-малко токсичност. Положителните качества на лекарството също включват бързото спиране на моторния блок, когато дългосрочно съхранениесензорни. Използва се под формата на 0,5% разтвор за проводна, епидурална и спинална анестезия.

Механизмът на действие на локалните анестетици понастоящем се обяснява от гледна точка на мембранната теория. В съответствие с него анестетиците в зоната на контакт с нервните влакна нарушават трансмембранната пропускливост за натриеви и калиеви йони. В резултат на това деполяризацията в този участък на мембраната става невъзможна и съответно възбуждането, разпространяващо се по влакното, изгасва. В нервните влакна, които провеждат възбуждащи импулси от различни модалности, когато нервът влезе в контакт с анестетичен разтвор, блокиращият ефект не се проявява едновременно. Колкото по-слабо е изразена миелиновата обвивка на едно влакно, толкова по-бързо се нарушава неговата проводимост и обратно. Първите, които се блокират, са тънките немиелинизирани влакна, които по-специално включват симпатикови влакна. Те са последвани от блокада на влакна, носещи болкова чувствителност, след това последователно температурни и протопатични. Накрая се прекъсва провеждането на импулси в двигателните влакна. Възстановяването на проводимостта става в обратен ред. Времето от момента на прилагане на анестетичния разтвор върху нерва до началото на блокиращия ефект не е еднакво за различните анестетици. Това зависи главно от тяхната липоидотропия. Концентрацията на разтвора също има значение: с увеличаването му този период намалява за всички анестетици. Продължителността на блокиращия ефект е в пряка зависимост от афинитета на анестетика към липидите и обратно зависима от кръвоснабдяването на тъканите в зоната на инжектиране на анестетика. Добавянето на адреналин към анестетичния разтвор удължава неговия специфичен ефект поради намаляване на кръвоснабдяването на тъканите и по-бавна резорбция на лекарството от тях.

Съдбата на приложените локални анестетици от двете разглеждани групи в организма е значително различна. Естерните анестетици се подлагат на хидролиза с участието на холинестераза. Механизмът на биотрансформация в тази група е добре проучен по отношение на новокаина. В резултат на разпадането му се образуват пара-аминобензоена киселина и диетиламиноетанол, който има известен локален анестетичен ефект.

Локалните анестетици от амидната група се инактивират относително бавно. Механизмът на тяхната трансформация не е достатъчно проучен. Смята се, че биотрансформацията се извършва под въздействието на чернодробните ензими. Само малко количество от тези анестетици се освобождава непроменено.

При всички методи на локална и регионална анестезия, анестетикът от мястото на инжектиране постоянно навлиза в кръвния поток. В зависимост от концентрацията, създадена в него, той има повече или по-малко изразен общ ефект върху тялото, който се изразява в инхибиране на функцията на интерорецептори, синапси, неврони и други клетки. Когато се използват приемливи дози, резорбтивният ефект на анестетиците не представлява опасност. Освен това, малък общ ефект, когато се комбинира с локален, увеличава анестетичния ефект. При неспазване на предписаната дозировка или повишена чувствителност на пациента към анестетика могат да се появят признаци на интоксикация в различна степен.

ХАРАКТЕРИСТИКА НА МЕСТНИТЕ АНЕСТЕТИЦИ

Местни анестетици от естерната група

Анестетиците от естерната група се подлагат на хидролиза в тъканите по-бързо, тъй като естерните връзки са нестабилни. В кръвта тяхната хидролиза се ускорява от псевдохолинестераза. Анестетиците от тази група действат за кратко време.

ДИКАИН.Синоними: Amethocaine, Anethaine, Decicain, Felicain, Foncaine, Intercain, Medicain, Pantocain, Pontocaine hydrochloride, Rexocaine, Tetracaini hydrochloridum, Tetracaine hydrochloride и др.

Поради високата си токсичност (10 пъти по-токсична от новокаина), лекарството се използва само за локална анестезиялигавицата на устата и носа. Препоръчително е да използвате 0,25%, 0,5% и
1% разтвори. В някои случаи, най-често при анестезиране на малки области, могат да се използват 2-3% разтвори на дикаин. Най-високата единична доза от лекарството за възрастни е 0,09 g (3 ml от 3% разтвор). Тъй като лекарството се абсорбира лесно и леко превишаване на терапевтичната доза може да причини тежка интоксикация и дори фатален изход, не се използва в детската стоматология.

АНЕСТЕЗИН.Синоними: Benzocaine, Aethylis aminobenzoas, Anaesthalgin, Anaesthicin, Anaesthin, Benzocain, Ethoforme, Ethylis aminobenzoas, Ethyl aminobenzoate, Norcain, Parathesine, Rhaetocain, Topanalgin и др.

Веществото не се разтваря във вода. Може да се използва за повърхностна анестезия под формата на прахове или 5–20% маслени разтвори. За анестезия на рани и язвени повърхности може да се използва под формата на 5-10% мехлем. Най-висока дозаза възрастни: еднократно 0,5 g, дневно 1,5 g.

НОВОКАИН.Синоними: Aethocain, Allocaine, Ambocain, Aminocaine, Anesthocaine, Atoxicain, Cerocain, Chemocain, Citocain, Ethocaine, Genocaine, Herocaine, Isocain, Jenacain, Marecaine, Minocain, Naucain, Neocaine, Pancain, Paracaine, Planocaine, Polocainum, Procaine, Procaini hydrochlorlor idum, прокаин хидрохлорид, протокаин, севикаин, синкаин, синтокаин, топокаин и др.

Новокаинът е 4-5 пъти по-малко активен от дикаина. За инфилтрационна анестезия се използват 0,25%, 0,5% и 1% разтвори, а за проводна анестезия - 1% и 2% разтвори. Трябва да се има предвид, че при една и съща обща доза от лекарството, колкото по-висока е концентрацията на използвания разтвор, толкова по-висока е токсичността. Лекарството има умерени вазодилатиращи свойства.

Най-високата единична доза за възрастни: при използване на 0,25% разтвор, не повече от 500 ml (1,25 g); 0,5% разтвор - 150 ml (0,75 g); 1% разтвор - 75-100 ml (0,75 g) и 25-30 ml 2% разтвор (0,5 g). Общата доза не трябва да надвишава 2 g.

С резорбтивно действие (действие лекарстваили токсични вещества, проявяващи се след абсорбция в кръвта) на новокаин, потискане на централната нервна система, умерен аналгетичен, антишоков ефект. Лекарството има ганглийно-блокиращо, вазодилатиращо, антиаритмично действие и подобрява микроциркулацията. Новокаинът е слабо токсичен, но често причинява алергични реакции (стоматит, дерматит, оток на Квинке и дори анафилактичен шок). При свръхчувствителносткъм новокаин, пациентът изпитва замайване, слабост и падане кръвно налягане, колапс, шок. Ето защо, когато събирате анамнеза, трябва да обърнете внимание на толерантността на пациента не само към новокаин, но и към други анестетици, подобни по структура на новокаин (анестезин и дикаин), тъй като може да има кръстосана алергия към тях. Новокаинът намалява активността на сулфонамидите, тъй като един от неговите метаболити е пара-аминобензоената киселина, а антимикробният ефект на сулфонамидите се основава на конкурентен антагонизъм с пара-аминобензоената киселина.

Локални анестетици от комплексната амидна група

Локалните анестетици от амидната група се инактивират по-бавно в организма, не се разрушават от холинестеразата на кръвта, действат по-дълго и следователно са по-ефективни. Основното им предимство е, че дифундират по-добре в тъканите на мястото на инжектиране, действат по-бързо, имат по-голяма зона на анестезия и по-силно взаимодействие с тъканите, което предотвратява навлизането на локалния анестетик в кръвния поток.

ЛИДОКАИН. Синоними: Xycaine, Xylocaine, Lidestin, Acetoxyline, Alocaine, Anestacon, Anestecain, Astracaine, Dolicaine, Dulcicaine, Esracaine, Fastocaine, Leostesin, Lidestin, Lidocaine, Lidocard, Lidocaton, Lignocain, Maricain, Nulicaine, Octocaine, Remicaine, Solcain, Stericaine, Xycain, Xylesin, Xylocain, Xylocard, Xylocitin, Xyloton, Xylotox и др.

Лидокаинът е първият амиден анестетик, използван в стоматологията, той е четири пъти по-ефективен от новокаина и приблизително два пъти по-токсичен и има по-дълбок и дълготраен анестетичен ефект от новокаина. Това му позволява през 50-те години да се превърне в един от най-популярните анестетици, използвани в стоматологията.

от химическа структуралидокаинът е производно на ацетанилид. За разлика от новокаина, той не е естер, метаболизира се по-бавно в организма и действа по-дълго от новокаина. Поради факта, че по време на метаболизма му в организма не се образува пара-аминобензоена киселина, той няма антисулфонамиден ефект и, за разлика от новокаина, може да се използва при пациенти, приемащи сулфонамидни лекарства.

Наред с локалната анестетична активност, лидокаинът има изразени антиаритмични свойства.

Лидокаинът е силен локален анестетик, който причинява всички видове локална анестезия: терминална, инфилтрационна, проводна и се счита за прародител на всички амидни лекарства. В сравнение с новокаина, той действа по-бързо, по-силно и по-дълго. Относителната токсичност на лидокаина зависи от концентрацията на разтвора. В ниски концентрации (0,5%) не се различава значително по токсичност от новокаина; с увеличаване на концентрацията (1% и 2%), токсичността се увеличава (с 40-50%).

За инфилтрационна и проводна анестезия в стоматологията се използва 2% разтвор на анестетик, а за крайна (апликационна) анестезия на устната лигавица - 10% аерозолен разтвор, произведен в чужбина (Lidestin); в хирургията аерозолът се използва при смяна на превръзки и отваряне на абсцеси и др. Аерозолният флакон съдържа 750 дози от 10 mg лидокаин. Количеството на пръсканото лекарство зависи от повърхността, която ще се анестезира. При възрастни дозата не трябва да надвишава 200 mg, т.е. 20 впръсквания; при деца на възраст над 2 години се предписват 1-2 дози от лекарството еднократно.

Аерозолът не трябва да влиза в контакт с очите.

Лидокаинът, използван в дози, които не предизвикват гърчове, има седативен ефект. Лекарството е противопоказано при пациенти с тежка чернодробна патология. Най-високата еднократна доза за възрастни е 2% разтвор до 20 ml. При бързо навлизане на лекарството в кръвния поток може да се наблюдава понижаване на кръвното налягане и колапс; намаляване хипотензивен ефектсе постига чрез прилагане на вазоконстриктори.

Противопоказанията за употребата на лидокаин са както следва:

синдром на болния синус при пациенти в старческа възраст;

тежка брадикардия;

кардиогенен шок;

тежки чернодробни нарушения;

свръхчувствителност към лекарството.

Бременни и кърмещи жени трябва да предписват лидокаин според стриктни показания.

При деца под 2-годишна възраст употребата на лидокаинов аерозол е разрешена само след предварителното му нанасяне върху памучен тампон.

В случай на наблюдавано предозиране психомоторна възбуда, тремор, клонично-тонични конвулсии, колапс, депресия на централната нервна система. За лечение на това усложнение се използват барбитурати. кратко действие, бензодиазепинови транквиланти.

При едновременното приложение на лидокаин и бета-блокери (лекарства, използвани за пароксизмална тахикардия, екстрасистоли, ангина пекторис, хипертония - индерал, тразикоркор) резорбтивните ефекти (включително токсични) на лидокаин могат да се увеличат поради отслабването на неговата инактивация в черния дроб. В този случай дозата на лекарството се намалява.

Неразумно е да се предписва лидокаин едновременно с антиаритмични лекарства - лекарства, използвани за лечение на пароксизмална тахикардия, предсърдно мъжденеи екстрасистоли (аймалин, хинидин и др.) поради повишени кардиодепресивни ефекти. Комбинираната употреба с прокаинамид (антиаритмично лекарство) може да предизвика стимулация на централната нервна система и халюцинации. Комбинираното приложение на лидокаин с МАО инхибитори (антидепресанти, например ипразид), полимиксин В (антибиотикът се използва за стафило-, стрепто-, пневмо-, гоно- и менингококова инфекция), дифенин ( антиконвулсивенизползвани за лечение на епилепсия).

Съхранение: лекарството трябва да се съхранява на защитено от светлина място при стайна температура.

МЕПИВАКАИН. Синоними: Scandicain, Scandonest, Carbocain, Isocain, Mepivastesin, Mepicaton, Mepidont. Използва се за инфилтрационна и проводна анестезия под формата на 3% разтвор, 2% разтвор с адреналин (1/100 000) и норепинефрин (1/100 000). По отношение на ефективността и токсичността 2% разтвор на мепивакаин е приблизително равен на 2% разтвор на лидокаин (лекарството не предизвиква кръстосана алергична реакция с етерни анестетици). За разлика от повечето активни вещества в анестетичните разтвори, които имат вазодилататорни свойства, мепивакаинът има вазоконстрикторен ефект, което позволява решението да се използва с намалено съдържаниевазоконстриктор. В тази връзка 3% разтвор на мепивакаин хидрохлорид в терапевтичната стоматология днес е лекарството по избор за пациенти, за които е противопоказано използването на вазоконстриктори.

Противопоказанията за употребата на мепивакаин са както следва:

алергия към местни анестетици, принадлежащи към същата група;

тежка миастения гравис;

ниски плазмени нива на холинестераза;

сериозни чернодробни нарушения: цироза, наследствена или придобита порфирия.

Максималната единична доза на лекарството е 2,7 mg на 1 kg телесно тегло или 162 mg (3 карпули) за тегло 60 kg. За деца общата доза не трябва да надвишава 1 карпула и е 1,33 mg на 1 kg телесно тегло.

В случай на предозиране се появяват клонични конвулсии в резултат на интоксикация на нервната система.

АРТИКАИН.Синоними: ултракаин, картикаин, септонест, убистезин и др. Лекарство за локална анестезия в стоматологията. Артикаинът е локален анестетик от амидния тип на тиафеновата група. Лекарството осигурява надежден анестетичен ефект. Заздравяването на рани след хирургични интервенции протича без усложнения, което се дължи на добрата тъканна поносимост и минималния вазоконстрикторен ефект.

Поради ниското съдържание на адреналин в препаратите с артикаин, ефектът му върху сърдечно-съдовата система е слаб: почти няма повишаване на кръвното налягане и сърдечната честота.

Препаратите с артикаин имат ниска токсичност. Въпреки това препаратите с артикаин, произведени от различни компании под различни търговски наименования, се различават в една или друга степен по състав:

Ултракаин D-S- 1 ml от лекарството съдържа: артикаин хидрохлорид 40 mg, адреналин хидрохлорид 6 mcg.

Други съставки:

Ултракаин D-SФорте

Други съставки:натриев метабисулфит, натриев хлорид, вода за инжекции.

Убистезин Форте- 1 ml от лекарството съдържа: артикаин хидрохлорид 40 mg, адреналин хидрохлорид 12 mcg.

Други съставки:натриев метабисулфит, натриев хлорид, вода за инжекции

Септанест- 1 ml от лекарството съдържа: артикаин хидрохлорид 40 mg, адреналин хидрохлорид 10 mcg.

Други съставки:натриев метабисулфит, натриев хлорид, EDTA, вода за инжекции

Артикаинът действа по-бързо от лидокаина, ефектът на лекарството започва в рамките на 1-3 минути, продължителността на анестезията е 60-180 минути. Има висока дифузивност и степен на свързване с плазмените протеини (95%), ниска разтворимост в мазнини. Артикаинът прониква добре в тъканите, може да осигури анестезия на небцето след букална инфилтрационна анестезия и анестезия на пулпата след инфилтрационна анестезия в долната челюст от 35 до 45. Липофилността на артикаина е по-малка от тази на други амидни анестетици, но ниска токсичност в сравнение с лидокаин и мепивакаин позволява използването на това лекарство под формата
4% разтвор на артикаин хидрохлорид с адреналин (епинефрин) в разреждания 1:100000 и 1:200000. Поради факта, че препаратите с артикаин обикновено не съдържат парабен (антибактериален консервант), тези анестетици могат да се използват при пациенти, които са алергични към парахидроксибензоати или химически свързани структури. Стабилността на анестетика се постига чрез висококачествена опаковка (ампули и карпули) и висока химическа чистота на активното вещество. Трябва обаче да се помни, че Ultracain, произведен в бутилки от 20 ml, съдържа
0,05 mg метилпарабен.

Максималната единична доза от лекарствения разтвор е 12,5 ml (7 карпули) за възрастен с тегло 70 kg (7,0 mg/kg артикаин).

При използване на препарати с артикаин са възможни следните нежелани реакции:

От централната нервна система: в зависимост от използваната доза са описани случаи на нарушено съзнание до загубата му; проблеми с дишането; мускулни тремори, неволни мускулни потрепвания, понякога прогресиращи до генерализирани гърчове; гадене, повръщане.

От страна на зрителните органи: замъглено зрение, преходна слепота, диплопия (рядко).

От сърдечно-съдовата система: умерено тежки хемодинамични нарушения, проявяващи се с понижаване на кръвното налягане, тахикардия или брадикардия.

Алергични реакции: подуване или възпаление на мястото на инжектиране; в други области - зачервяване на кожата, сърбеж, конюнктивит, ринит, ангиоедем различни степенитежест (включително подуване на горната и/или долната устна и/или бузите, глотис със затруднено преглъщане, уртикария, затруднено дишане). Всички тези явления могат да прогресират до развитие на анафилактичен шок.

Локални реакции: подуване или възпаление на мястото на инжектиране.

Други: главоболие (вероятно свързано с наличието на адреналин в лекарството). Други странични ефекти, причинени от действието на адреналина (тахикардия, аритмия, повишено кръвно налягане), се появяват рядко, тъй като концентрацията на адреналин е незначителна.

Лекарствени взаимодействия: Хипертензивният ефект на симпатикомиметичните амини като епинефрин може да се засили от трициклични антидепресанти и МАО инхибитори. Взаимодействия от този тип са описани за епинефрин и норепинефрин, когато се използват като вазоконстриктори в концентрации съответно 1:25 000 и 1:80 000. Въпреки че концентрацията на епинефрин в препаратите с артикаин е значително по-ниска, тази възможност все пак трябва да се вземе предвид.

Понякога случайното интраваскуларно инжектиране може да доведе до развитие на исхемични зони на мястото на инжектиране, в някои случаи прогресиращи до тъканна некроза.

Увреждането на лицевия нерв, до развитието на парализа на лицето, възниква само когато е нарушена техниката на инжектиране.

Абсолютни противопоказания:

приложение при деца под 4-годишна възраст;

скорошен инфаркт на миокарда;

пароксизмална тахикардия и други тахиаритмии;

неконтролирано повишаване на кръвното налягане;

закритоъгълна глаукома;

хипертиреоидизъм, който не се контролира от лекарства;

захарен диабет, който не се контролира с лекарства;

бронхиална астма, лекувана с кортикостероиди;

феохромоцитом (надбъбречен тумор);

алергични реакции към сулфити или спомагателни компоненти на анестетика.

Говорейки за алергични реакции към препарати с артикаин, трябва да се отбележи, че алергията към адреналин е невъзможна, тъй като това е хормон, който се произвежда във всеки човек. Що се отнася до артикаин, според литературата няма документирани случаи на алергична реакция към лекарството в неговата чиста форма.

Относителни противопоказания:

едновременна употреба на трициклични антидепресанти, МАО инхибитори, ß-блокери, кокаин.

специални инструкции

Поради съдържанието на сулфит, някои пациенти могат да развият остра атаказадушаване, нарушено съзнание, шок. При пациенти с бронхиална астма рискът от развитие на това усложнение е много висок. Бременните жени също се съветват да използват тези лекарства пестеливо, тъй като има доказателства за лекото им проникване през плацентата. IN кърмаРазтворите на артикаин не проникват в значителни количества и затова се използват по време на кърмене.

При извършване на инфилтрационна и проводна анестезия в стоматологията при пациенти със заболявания на сърдечно-съдовата система (хронична сърдечна недостатъчност, патология на коронарните съдове, ангина пекторис, ритъмни нарушения, анамнеза за инфаркт на миокарда, артериална хипертония), мозъчно-съдови нарушения, с анамнеза за парализа, хроничен бронхит, емфизем, захарен диабет, хипертиреоидизъм, както и при наличие на тежка тревожност е препоръчително да се използват препарати с артикаин с ниско съдържаниеадреналин, който е ултракаин D-S (съдържание на адреналин 6 mcg на 1 ml).

Специалните тестове не показват ясен ефект на лекарството върху дейността на оператора. Въпреки това, поради факта, че предоперативната тревожност и стресът на пациента, причинени от операцията, могат да повлияят на ефективността на операцията, зъболекарят трябва индивидуално да вземе решение относно приемането на пациента за лечение във всеки конкретен случай. превозно средствоили работа с машини.

Сравнителна характеристика на местните анестетици

	Новокаин	Лидокаин	Мепивакаин	Артикаин
Свързване с плазмените протеини
Време на полуразпад в мин.
Анестетична активност*
Токсичност*
Продължителност на анестезията (в минути) без вазоконстриктор
Продължителност на анестезията (в минути) с вазоконстриктор
Максимум допустима доза(mg/kg) с вазоконстриктор
Максимално допустима доза (mg/kg) без вазоконстриктор
Скорост на действие	Бавен			Много бърз

Използването на локални анестетици в препоръчителните дози е относително безопасно (с изключение на алергичните реакции). Статистика на усложненията и странични ефектипри извършване на локална анестезия не е много точна и е по-скоро свързана с грешка при избора на лекарство и неговата дозировка.

Практиката на използване на локални анестетици трябва да отчита индивидуалната максимална доза на използваните лекарства. Обикновено се определя според телесното тегло на пациента.

Зъболекарят винаги трябва да се стреми да постигне ефективно облекчаване на болката с помощта на минимално количествоупойка. Препоръките в това отношение предполагат използването на доза, която не надвишава 50% от максималната токсична доза.

В случаите, когато обемът на необходимата дентална интервенция изисква използването на локални анестетици в дозировка, надвишаваща 50% от максималната доза, е необходимо да се осигури възможност за осигуряване на анестезия на пациента, включително свободен достъп за венозни инжекции, вдишване на кислород, асистирана или изкуствена вентилация.

Много е важно да се съберат следните анамнестични данни преди прилагане на локална анестезия:

клиника терапевтиченстоматология. 2 1.3.1.1. 1.3.1.4. 1.3.2.1. 1.3.2.3. 1.3.3.3. 1.3.4.1. 1.3.4.6. 2 Организация терапевтиченгрижа за зъбите...

I цели и задачи на дисциплината "терапевтична стоматология" 1 цели на обучението по дисциплината 2 цели на изучаване на дисциплината

Документ

Приложение, инфилтрация и провеждане анестезияс цел безболезнено лечение... 2. Допълнителни методипреглед на пациента в клиникатерапевтиченстоматология. Температурна диагностика и електроодонтодиагностика. Наблюдение...

1 Основните етапи от развитието на стоматологията Цел и задачи Ролята на местните учени в развитието на стоматологията Стоматологията като отделен клон на общата медицина Основните проблеми на терапевтичната стоматология

Документ

Студенти 2 курс Задачи терапевтиченстоматология. Общо запознаване с клиникатерапевтиченстоматология, неговият основен и... Фантомен курс терапевтиченстоматология(атлас). - М.: Медицина, 1996.- 304 с. 13. Петрикас А.Ж. анестезиязъби. ...

Dental-revue ix международна конференция на лицево-челюстни хирурзи и зъболекари “нови технологии в стоматологията” Русия Санкт Петербург 25 – 27 май 2004 г.

програма

Московец (Москва) Прилагане на пародонтални методи облекчаване на болката V клиникатерапевтиченстоматология. - 10 мин. А.К. Йорданишвили... и оценка на психо-емоционалния статус на пациентите в клиникахирургически стоматология. 34. А.П. Григорян, Р.А. ...

МЕСТНО РАЗВИТИЕ

ОБЛЕКЧАВАНЕ НА БОЛКАТА В

СТОМАТОЛОГИЯ

Преди повече от 100 години е открит местният анестетик кокаин (анестетик от първо поколение) и,От 1884 г. се използва във всички области на медицината, включително и в стоматологията. От 1886 г. започва да се използва инфилтрационна анестезия на зъбите. Първоначално кокаинът се използва в високи концентрации- 10-20% разтвори, които доста често причиняват нежелани реакции, включително смъртни случаи. По-късно за облекчаване на болката се използва 0,5-1% разтвор на кокаин, което намалява броя на усложненията.

През 1901 г. е синтезиран адреналин, а през 1902 г. Брейн започва да го добавя към кокаинови разтвори. Това ни позволи да постигнем по-добро облекчаване на болкатапоради бавното усвояване на кокаина и значително намалената му токсичност.

Създадено е специално оборудване за инжектиране: в началото на 20 век се появяват зъболекарски спринцовки, върху които се завинтва канюла с игла и има опори за пръстите и дланите (Фиг. 1).През 1921 г. Кук предлага карпулна спринцовка, която е заредена с цилиндрична карпула (фиг. 2).

За облекчаване на болката се използва 0,5-1% разтвор на кокаин, към който по-късно се добавя адреналин.

През 1905 г. А. Етпогр открива етерен анестетик - новокаин (упойка от второ поколение).Започва „конкурентна борба“ между кокаина и новокаина.

Кокаинът е по-токсичен от новокаина и също играе важна роля наркотична зависимост. Победи новокаинът, който е много по-безопасен от кокаина. Но слабият новокаин не можа да задоволи

Ориз. 1. Зъболекарска спринцовка Fischer (A.Z. Petrikas, 1987)

Ориз. 2. Зъболекарска спринцовка на Кук (заредена с карпула през задната част на шарнирното тяло) (A.Zh. Petrikas, 1987)

да убиват лекари, да се инфилтрират

Облекчаването на болката, което приложи, беше неефективно. Започва ерата на проводимата анестезия, чийто основател у нас е S.N. Vaisb-лат.

Важен етап в развитието на локалната анестезия е откриването през 1943 г. на N. bojamide анестетици трето поколение -yashsh-ина и тримекаин. Лидокаинът стана един от водещите анестетици, а у нас широко се използва анестетикът тримекаин, тестван от Ю.И. Вернадски (1972).

Следващият етап беше анестезията четвърто поколение -прилокаин (S. Tegner, 1953), мепивакаин и бупива-каин (A.F. EkeShat, 1957), които имат по-малка зависимост от вазоконстриктора и по-добър аналгетичен ефект.

Подобряването на свойствата на местните анестетици продължи: появиха се нови анестетици пето поколение- етидокаин (B. Takman, 1971) и артикаин (J.E. Winter, 1974), според техните данни, значително превъзхождат своите предшественици;

°| ................. .________________

родители Разработването на нови анестетици продължава и днес.

Обобщавайки 100-годишното развитие на локалната анестезия, то може да бъде разделено на 3 етапа:

ПЪРВО- използване на силен анестетик (кокаин), стоматологични и карпулни спринцовки за висококачествена инфилтрационна анестезия. Трябва да се признае, че методът за инфилтрационна анестезия и прототипът на инжекционните инструменти са разработени в началото на 20 век.

ВТОРО- слабият новокаин се е превърнал в основен анестетик и затова проводниковата анестезия се използва широко. Дори при отстраняване на зъбите на горната челюст се използва проводима (инфраорбитална и туберална) анестезия, при която се наблюдават относително голям брой усложнения, свързани с увреждане на кръвта и нервните стволове. Но проводимата анестезия с новокаин не винаги удовлетворява зъболекарите, особено по време на сложни екстракции на зъби, лечение на пулпит под анестезия и др.

ТРЕТИ ПЕРИОДзапочва през 70-те години на ХХ век. с използването на лидокаин и други силни анестетици. Масовото използване на карпулни спринцовки и модерни анестетици у нас започва през 90-те години.

Перспективата за развитие е насочена към безопасността и ефективността на локалната анестезия:

1) използването на мощни анестетици от ново поколение, които могат да се използват самостоятелно (без вазоконстриктори);

2) въвеждане в клиничната практика на най-модерните дизайни на спринцовки и игли;

3) разработване и подобряване на методите за локална анестезия, които могат да осигурят висококачествено обезболяване с минимални дози анестетик.

В момента, за да се засили ефекта на упойката и обезкървяването хирургично полеИзползва се вазоконстрикторът адреналин, който предизвиква редица общи усложнения.

Понякога се заменя с синтетични наркотицизаден лоб на хипофизата: филипресин, орнипресин и други, които имат значително по-слаб ефект върху общо състояниетяло, но по-често се използва анестетик с ниско съдържание на адреналин (1:200 000).

Поради значителния аналгетичен ефект на стандартния анестетик, по-опростен и безопасен метод за инфилтрационна анестезия ще продължи да се развива. Има перспектива за замяна на инфилтрационна проводна (мандибуларна) анестезия за анестезия на долни молари.

Успоредно със създаването на нови локални анестетици се подобряват и инструментите за инжектиране: разработени са така наречените самоаспирационни карпулни спринцовки, чийто дизайн предотвратява въвеждането на анестетик в съда. Има карпулни инжектори, които инжектират малко количество анестетичен разтвор (0,06 ml) под високо налягане и осигуряват висококачествена интралигаментарна и интрапулпална анестезия.

Понастоящем е създаден инжектор с дозиращо колело за интралигаментарна анестезия, който осигурява висококачествена дентална анестезия и предотвратява появата на усложнения след инжектиране.

Създаденото оборудване за инжектиране позволява обезболяване минимални дози анестетик, което предотвратява появата на общи усложнения,и също така е по-икономично да се използват скъпи съвременни анестетици, което освен медицински осигурява значителен икономически ефект.

ХАРАКТЕРИСТИКА НА АНЕСТЕТИКИТЕ

Местни анестетици

Местна анестезия - основният метод за облекчаване на болката, извършван по време на амбулаторна стоматологична среща. За местните анестетици се прилагат следните изисквания:

1) те трябва да имат силен аналгетичен ефект, лесно да дифундират в тъканите и да остават там възможно най-дълго;

2) имат ниска токсичност и съответно причиняват минимален брой общи и локални усложнения.

Отзад последните годиниПоявиха се около 100 местни анестетици, основно на базата на лидокаин, мепивакаин, артикаин и бупивакаин хидрохлорид. Това дава възможност да се избере най-ефективното и безопасно лекарство за облекчаване на болката.

Местните анестетици се разделят на две групи въз основа на тяхната химична структура: естери и амиди.

аз Естери:

1) анестезин; 2) дикаин; 3) новокаин.

II. Амиди:

1) тримекаин; 2) пиромекаин; 3) лидокаин; 4) мепивакаин; 5) прилокаин; 6) артикаин; 7) бупивакаин; 8) етидокаин. Анестетичните молекули са слаби основи и се състоят от три части:

Липофилен полюс (ароматна група);

Хидрофилен полюс (амино група);

Междинна верига с естерно или амидно съединение (с други молекули).

ХАРАКТЕРИСТИКА НА АНЕСТЕТИКИТЕ

Етерните съединения са относително нестабилни. Те бързо се разрушават в плазмата и имат ниска токсичност. Амидните съединения са много по-стабилни, по-способни да издържат на понижението на рН, което възниква по време на възпаление, имат по-висока степен на проникване в тъканите и осигуряват по-ефективно облекчаване на болката (Таблица 1).

Маса 1.Съвременни стоматологични локални анестетици

Ароматна междинна амино група

група ts?p

i^\ ОСНОВНО x.N,

! /k^Sr---- коаксиален^----- m< на Тетрака

(ОТНОСНО)""gmnsosn, N4 на -sn, s" n =

АМИД
CH, /"- N

N,S \0)^ ~ TCNSOSgG; NN

На Meeokann
"CH, CH n; (trvim:■

@---- insoog-g/,

Na Mepivvhain ■sn,

сн, с, н„ Бупивжинп

\у^^~ мк fsn;m\На

1ЧНСОСН"; N4 ""На Егндокани

sn, ^^ sn, s > n "

n,s-- p--- -p - knsosdg- m\„

И

^coosn sn -

12 ______________ ^ = ^ == ________

Свързана информация.

М естествена анестезия - изключване на чувствителността при директен контакт на лекарството с нервните проводници и рецептори без изключване на съзнанието, рефлексите и мускулния тонус (за разлика от анестезията). Местни анестетици - това са лекарства, които причиняват обратимо инхибиране на проводимостта и възбудимостта на рецепторите и проводниците, когато се прилагат върху тях.

Класификация по химичен строеж : 1) комплекс Есенциални амино алкохоли и ароматни киселини кокаин (производно на бензоена киселина), новокаин, дикаин, анестезин (производни на пара-аминобензоена киселина) , 2) заместени киселинни амиди .- ксикаин (лидокаин) и тримекаин (производни на ксилидин), совкаин (производно на холинкарбоксилна киселина). Лекарствата с амидна връзка имат по-продължително действие от анестетиците с естерна връзка, която се разрушава от естеразите на кръвта и тъканите.

За да покажат анестетичен ефект, анестетиците трябва да преминат през следното етапи на трансформация: 1) използваната анестетична сол е силно разтворима във вода, но слабо разтворима в липиди, поради което прониква слабо през мембраните и няма анестетичен ефект; 2) в тъканната течност анестетичната сол се превръща в нейонизирана липофилна основа, която прониква добре през мембраните; 3) анестетичната основа придобива катионна форма, която взаимодейства с рецепторите вътре в натриевите канали на мембраните, в резултат на което се нарушава преминаването на натриеви (и калиеви) йони през мембранните канали. Това предотвратява появата на акционен потенциал и предизвиква блокиране на провеждането и генерирането на импулси. Конкурентното взаимодействие с калциевите йони, които регулират "отварянето и затварянето" на йонните канали, също е важно. Това разкрива аналогия в действието на локалните и общите анестетици: и двете блокират генерирането на възбуждане в мембраните. Следователно наркотичните вещества (етер и др.) Могат да причинят локална анестезия, а локалните анестетици, когато се прилагат интравенозно, могат да причинят обща анестезия. Това очевидно е свързано с потенциращия ефект от комбинираната употреба на локални анестетици. наркотични, хипнотични и аналгетични лекарства.

Местни анестетици блокират провеждането на възбуждане по всички видове нервни влакна: чувствителен, двигателен, вегетативен, но с на различни скоростии в различни концентрации. Най-чувствителни към тях са тънките безпулпни влакна, които носят болкова, тактилна и температурна чувствителност, след това симпатиковите влакна, което е придружено от вазодилатация, и накрая се блокират двигателните влакна. Възстановяването на импулсната проводимост протича в обратен ред.

Локалната анестезия се развива само при директен контакт с анестетика. С резорбтивен ефект централната нервна система се парализира, преди да се елиминира локалната чувствителност.

Неутрализиране на анестетициизвършва чрез биотрансформация. Веществата с етерни връзки се хидролизират от естерази: новокаин от плазмена холинестераза, кокаин, дикаин, анестезин от чернодробни естерази. Биотрансформацията на анестетиците с амидна връзка се извършва в черния дроб чрез неговото разрушаване (например лидокаин). Продуктите от разпадането се отделят от чернодробния кръвен поток. Намаленият чернодробен кръвоток удължава полуживота и повишава концентрациите в кръвта, което може да доведе до интоксикация. Анестетиците лесно проникват в белите дробове, черния дроб, бъбреците, централната нервна система и през плацентата. Ако значително количество вещество попадне в кръвта, възниква токсичен ефект: възбуда, след това парализа на центровете на продълговатия мозък. Това се проявява първо чрез безпокойство, задух, повишено кръвно налягане, бледа кожа, повишена температура и след това чрез потискане на дишането и кръвообращението. В случай на интоксикация се използват кислород, изкуствена вентилация, интравенозно приложение на барбитурати, сибазон, адреналин и норепинефрин. Алергичните реакции най-често се причиняват от анестетици с етерна връзка, особено новокаин. Най-опасният от тях е анафилактичният шок.

Локалните анестетици се използват за следните видове анестезия:

Терминал (край, повърхност, приложение) -чрез прилагане на анестетик върху лигавиците. Използват се анестетици, които се абсорбират добре през лигавиците (кокаин, дикаин, лидокаин, анестезин). Използват се в оториноларингологията, офталмологията, урологията, стоматологията, при лечение на изгаряния, рани, язви и др. Диригент (областен) - блокада на нервните влакна. В този случай се нарушава провеждането на импулси към централната нервна система и се губи чувствителност в областта, инервирана от този нерв. Използват се новокаин, лидокаин, тримекаин. Един от вариантите на тази анестезия е спиналната, която се извършва чрез инжектиране на анестетик в субдуралното пространство. Инфилтрация анестезията се извършва чрез импрегниране слой по слой на тъканите с анестетичен разтвор. В този случай рецепторите и проводниците са изключени. Използват се новокаин, лидокаин и тримекаин. Този вид анестезия се използва широко в хирургията. Вътрекостен анестезията се извършва чрез инжектиране на анестетик в порестата кост, а над мястото на инжектиране се прилага турникет. Разпределението на анестетика става в тъканите на крайника. Продължителността на анестезията се определя от допустимия период на прилагане на турникета. Този вид анестезия се използва в ортопедията и травматологията. Избор на вида анестезия зависи от характера, обема и травматичния характер на оперативната интервенция. За всеки вид анестезия има лекарства по избор и техника. Изборът на анестетик зависи от способността за проникване през лигавиците, силата и продължителността на действие и токсичността. За диагностични и нискотравматични интервенции на повърхностни участъци се използва терминална анестезия. За инфилтрационна, проводна и вътрекостна анестезия се използват нискотоксични и относително безопасни средства. За спинална анестезия обикновено се използват совкаин, който има силен и дълготраен ефект и лидокаин. Важно е да изберете правилната концентрация на разтвора. Слабо концентрираните разтвори, приложени в големи количества, се разпространяват широко в тъканите, но дифундират слабо през мембраните, докато концентрираните разтвори в малки количества се разпространяват по-лошо, но дифундират по-добре. Ефектът не зависи от общото количество анестетик, а от тази част от него, която прониква в нервните образувания. Следователно увеличаването на количеството разтвор все още не означава увеличаване на анестетичния ефект, често води само до увеличаване на токсичния ефект.

При анестезиране на добре васкуларизирани тъкани (лице, устна кухина, фаринкс, ларинкс и др.) анестетикът се абсорбира бързо, което може да доведе до интоксикация. За да се намали този ефект и да се удължи действието на лекарството, се добавят вазоконстрикторни лекарства (адреналин, норепинефрин). В този случай концентрацията на адреналин не трябва да надвишава 1: 200 000 (1 ml на 200 ml анестетик), тъй като самият адреналин може да причини тахикардия, хипертония, главоболие и тревожност.

Характеристики на отделните анестетици. кокаин - алкалоид от листата на Erythroxylon Coca, роден в Южна Америка. Той се абсорбира добре, анестезията настъпва в рамките на 3-5 минути, продължителността на ефекта е 30-60 минути. Има изразен симпатикомиметичен ефект, като инхибира обратното невронално поемане на норепинефрин, допамин и серотонин в синапсите. Това е придружено от стимулиране на сърдечно-съдовата система и централната нервна система и развитие на пристрастяване. Ефектът върху централната нервна система се проявява с еуфория, безпокойство, възбуда, които могат да прогресират до психоза с халюцинации, объркване, параноично мислене, конвулсии, повръщане, сърдечни аритмии. Това се дължи на допаминергичните и серотонинергичните ефекти на кокаина. Съдови спазми, повишено кръвно налягане, тахикардия, намален апетит са следствие от адреномиметичния ефект. Симптомите на възбуда по време на интоксикация бързо се заменят с депресия на централната нервна система, дишане и кръвообращение. Децата са особено чувствителни към кокаина. Смъртта обикновено настъпва от парализа на дихателния център. За оказване на спешна помощ се прилагат интравенозно натриев тиолентал, диазепам, аминазин и се извършва изкуствена вентилация. Кокаинизмът възниква, когато продължителна употребакокаин и води до интелектуална и морална деградация. Абстиненцията (болестта на абстиненцията) се проявява чрез психични и вегетативни нарушения. Новокаин Анестезиращият ефект е 2 пъти по-слаб от кокаина, но е 4 пъти по-малко токсичен. Използва се за инфилтрационна (0,25-0,5%), проводна (1-2%) анестезия и за различни видове блокади. Продължителност около 30 минути. В случай на предозиране, той предизвиква повишаване на рефлекторната възбудимост, гадене, повръщане, спад на кръвното налягане, слабост и дихателна недостатъчност. Често се наблюдава идиосинкразия (обрив, сърбеж, подуване на подкожната тъкан, световъртеж). В случай на интоксикация се предписват натриев тиопентал, диазепам, ефедрин, строфантин и изкуствено дишане.

ДикаинСилата му е 15 пъти по-голяма от новокаина, но е 10 пъти по-токсичен и 2 пъти по-токсичен от кокаина. Използва се за повърхностна анестезия на лигавиците, противопоказан за деца под 10 години. Лидокаин (ксикаин) Той е 2-3 пъти по-силен и дълготраен от новокаина. Подходящ за всички видове анестезия. Понася се добре, но при бързо усвояване може да причини колапс. Тримекаин 2,5-3 пъти по-силен от новокаина и по-малко токсичен. Свойствата му са подобни на лидокаин. Използва се за инфилтрационна и проводна анестезия, понякога за терминална анестезия (2-5%). лъжички той е 15-20 пъти по-силен от новокаина и 6-8 пъти по-дълъг като продължителност на действие, поради което е удобен за спинална анестезия. Той обаче е 15-20 пъти по-токсичен от новокаина и следователно е опасен за инфилтрационна и проводна анестезия.

M-, N-холиномиметични лекарства: класификация, механизми на действие, основни ефекти, приложение, странични ефекти. Клиника на остро отравяне с мускарин и М-, N-холиномиметици непряко действие. Помощни мерки. Антихолинестеразни лекарства.

М - холинергични рецептористимулиран от отровата мухоморка мускарин и блокиран от атропин. Те са локализирани в нервна системаИ вътрешни органиполучаващи парасимпатикова инервация (причиняват сърдечна депресия, свиване на гладката мускулатура, повишават секреторната функция на екзокринните жлези) (Таблица 15 в Лекция 9). М-холинергичните рецептори са свързани с Ж-протеини и имат 7 сегмента, които пресичат клетъчната мембрана като змия.

Молекулярното клониране направи възможно идентифицирането на пет вида М-холинергични рецептори:

1. М1-холинергични рецепториЦНС (лимбична система, базални ганглии, ретикуларна формация) и автономни ганглии;

2. М2-холинергични рецепторисърце (намаляване на сърдечната честота, атриовентрикуларната проводимост и миокардната нужда от кислород, отслабване на предсърдните контракции);

3. М3-холинергични рецептори:

· гладка мускулатура (причиняват свиване на зениците, спазъм на акомодацията, бронхоспазъм, спазъм на жлъчните пътища, уретерите, свиване Пикочен мехур, матката, засилват чревната подвижност, отпускат сфинктерите);

· жлези (предизвикват сълзене, изпотяване, обилна секреция на течна, бедна на протеини слюнка, бронхорея, секреция на кисел стомашен сок).

· ЕкстрасинаптиченМ 3 - холинергични рецепторисе намират в съдовия ендотел и регулират образуването на вазодилататорния фактор – азотен оксид (NO).

· 4. M 4 - и M 5 - холинергични рецепториимат по-малко функционално значение.

· М 1 -, М 3 - и М 5 - холинергични рецептори, активиращи се чрез G q /11-протеин фосфолипаза С на клетъчната мембрана, повишава синтеза на вторични посредници - диацилглицерол и инозитол трифосфат. Диацилглицеролът активира протеин киназа С, инозитол трифосфатът освобождава калциеви йони от ендоплазмения ретикулум,

· М2- и М4-холинергични рецептори с участието G i -И Ж 0-протеините инхибират аденилат циклазата (инхибират синтеза на cAMP), блокират калциеви канали, а също така повишават проводимостта на калиевите канали в синусовия възел.

· Допълнителни ефектиМ-холинергични рецептори - мобилизиране на арахидонова киселина и активиране на гуанилат циклаза.

· Н-холинергични рецептористимулирани от тютюневия алкалоид никотин в малки дози, блокирани от никотин в големи дози.

· Биохимичната идентификация и изолирането на H-холинергичните рецептори стана възможно благодарение на откриването на техния селективен високомолекулен лиганд α-бунгаротоксин - отровата на тайванската усойница Bungarus multicintusи кобри Наджа наджа.Н-холинергичните рецептори са разположени в йонни канали; за милисекунди те повишават пропускливостта на каналите за Na +, K + и Ca 2+ (5 - 107 натриеви йони преминават през един канал на мембраната на скелетната мускулатура за 1 s).

1. Холиномиметични лекарства: а) m-n-холиномиметици с директно действие (ацетилхолин, карбахолин); б) m-n-холиномиметици с индиректно действие или антихолинестеразни (физостигмин, прозерин, галантамин, фосфакол); б) m-холиомиметици (пилокарпин, ацеклидин); в) н-холиномиметици (лобелин, цититон).

2. Антихолинергични лекарства: а) m-холинергични блокери (атропин, платифилин, сколамин, хиосциамин, хоматропин, метацин); б) n-антихолинергични ганглийни блокери (бензохексоний, пентамин, пахикарпин, арфонад, хигроний, пирилен); мускулни релаксанти (тубокурарин, дитилин, анатруксониум).

Холиномиметични лекарства. М-н-холиномиметици с директно действие. ACH бързо се разрушава от холинестеразата, поради което действа за кратко време (5-15 минути при подкожно приложение), карбахолинът се разрушава бавно и действа до 4 часа.Тези вещества произвеждат всички ефекти, свързани с възбуждането на холинергичните нерви, т.е. мускаринови и никотиноподобни.

Възбуждане на m-HRводи до повишаване на тонуса на гладката мускулатура, увеличаване на секрецията на храносмилателните, бронхиалните, слъзните и слюнчените жлези. Това се проявява чрез следните ефекти. Свиването на зеницата (миоза) възниква в резултат на свиване на кръговия мускул на ириса; намаляване на вътреочното налягане, тъй като когато мускулът на ириса се свива, каналът на шлема и фонтанните пространства се разширяват, през които се увеличава изтичането на течност от предната камера на окото; спазъм на акомодацията в резултат на свиване на цилиарния мускул и отпускане на лигамента на канела, регулиращ кривината на лещата, която става по-изпъкнала и се монтира в близката точка на зрението. Повишава се секрецията на слъзните жлези. От страна на бронхите се наблюдава повишаване на тонуса на гладката мускулатура и развитие на бронхоспазъм и увеличаване на секрецията на бронхиалните жлези. Повишава се тонуса и перисталтиката на стомашно-чревния тракт, секрецията на храносмилателните жлези, повишава се тонуса на жлъчния мехур и жлъчните пътища, секрецията на панкреаса. Тонусът на пикочния мехур, уретерите и уретрата се повишава, секрецията на потните жлези се увеличава. Стимулирането на m-ChR на сърдечно-съдовата система е придружено от намаляване на сърдечната честота, забавяне на проводимостта, автоматизма и контрактилитета на миокарда и вазодилатация скелетни мускулии тазовите органи, понижено кръвно налягане. Възбуждане на n-ChR се проявява чрез учестяване и задълбочаване на дишането в резултат на дразнене на рецепторите на каротидния синус (каротидните гломерули), откъдето рефлексът се предава към дихателния център. Освобождаването на адреналин от надбъбречната медула в кръвта се увеличава, но неговите кардиотонични и вазоконстриктивни ефекти се потискат от депресия на сърцето и хипотония в резултат на стимулиране на m-ChR. Ефектите, свързани с повишеното предаване на импулси през симпатиковите ганглии (вазоконстрикция, повишена сърдечна функция), също са маскирани от ефектите, причинени от възбуждането на m-ChR. Ако предварително приложите атропин, който блокира m-ChR, тогава ефектът на m-холиомиметиците върху n-ChR се проявява ясно. ACH и карбахолин повишават тонуса на скелетните мускули и могат да причинят фибрилация. Този ефект е свързан с повишено предаване на импулси от окончанията двигателни нервивърху мускулите в резултат на n-AChR стимулация. В големи дози те блокират n-AChR, което е придружено от инхибиране на ганглия и нервно-мускулна проводимости намалена секреция на адреналин от надбъбречните жлези. Тези вещества не проникват през BBB, тъй като имат йонизирани молекули обичайни дозине засягат централната нервна система. Карбахолин може да се използва за намаляване на вътреочното налягане при глаукома и атония на пикочния мехур.

· Mn-холиномиметици с индиректно действие (антихолинестеоаза). Това са вещества, които стимулират m- и n-ChRs поради натрупването на ACh в синапсите. MD се причинява от инхибиране на холинестеразата, което води до забавяне на хидролизата на ACh и повишаване на концентрацията му в синапсите. Натрупването на ACh под тяхно влияние възпроизвежда всички ефекти на ACh (с изключение на стимулирането на дишането). Горните ефекти, свързани със стимулирането на m- и n-AChRs, са характерни за всички инхибитори на холинестеразата. Техният ефект върху централната нервна система зависи от проникването през BBB. Вещества, съдържащи третични азот(физостигмин, галантамин, фосфакол) проникват добре в мозъка и засилват холинергичните ефекти, докато веществата с кватернерен азот (прозерин) проникват слабо и действат предимно върху периферните синапси.

По естеството на ефекта върху холинестеразатате се делят на вещества обратимо и необратимо действие. Първите включват физостигмин, галантамин и прозерин. Те причиняват обратимо инактивиране на холинестеразата, тъй като образуват слаба връзка с нея. Втората група се състои органофосфорни съединения (FOS), които се използват не само под формата на лекарства (фосфакол), но и за убиване на насекоми (хлорофос, дихлорвос, карбофос и др.), а също и като нервнопаралитични агенти (зарин и др.). те образуват силна ковалентна връзка с холинестеразата, която много бавно се хидролизира от вода (около 20 дни). Поради това инхибирането на холинестеразата става необратимо.

Антихолинестеразни лекарства Приложи за следните заболявания: 1) остатъчни ефектислед полиомиелит, наранявания на черепа, мозъчни кръвоизливи (галантамин); 2) миастения гравис - заболяване, характеризиращо се с прогресивна мускулна слабост (прозерин, галантамин); 3) глаукома (фосфакол, физостигмин); 4) атония на червата, пикочния мехур (прозерин); 5) предозиране на мускулни релаксанти (прозерин). Тези вещества са противопоказани при бронхиална астмаи сърдечни заболявания с проводни нарушения. отравяне най-често се появяват, когато FOS, които имат необратим ефект, навлизат в тялото. Първоначално се развива миоза, нарушена акомодация на окото, слюноотделяне и затруднено дишане, повишено кръвно налягане, позиви за уриниране. Мускулният тонус се повишава, бронхоспазъмът се засилва, дишането става по-трудно, развива се брадикардия, кръвното налягане се понижава, повръщане, диария, фибриларни мускулни потрепвания и пристъпи на клонични гърчове. Смъртта обикновено е свързана с тежка дихателна недостатъчност. Първа помощ се състои от прилагане на атропин, реактиватори на холинестеаза (дипероксим и др.), барбитурати (за облекчаване на гърчове), хипертензивни лекарства (мезатон, ефедрин), изкуствена вентилация (за предпочитане с кислород). М-холиномиметици. Мускаринът не се използва поради високата му токсичност. Използва се в научни изследвания. Използва се като наркотик пилокарпин и ацеклидин. MD на тези лекарства е свързано с директна стимулация на m-ChR, която е придружена фармакологични ефектипричинени от тяхното вълнение. Те се проявяват чрез свиване на зеницата, понижено вътреочно налягане, спазъм на акомодацията, повишен тонус на гладката мускулатура на бронхите, стомашно-чревния тракт, жлъчните и пикочните пътища, повишена секреция на бронхиалните, храносмилателните жлези, потните жлези, намален автоматизъм, възбудимост , проводимост и контрактилитет на миокарда, разширяване на съдовете на скелетната мускулатура, гениталиите, понижено кръвно налягане. От тези ефекти, намаляването на вътреочното налягане и повишаването на чревния тонус са от практическо значение. Други ефекти най-често причиняват нежелани последствия: спазъм на акомодацията нарушава адаптацията на зрението, потискането на сърцето може да причини нарушения на кръвообращението и дори внезапно спиранесърца (синкоп). Поради това не се препоръчва интравенозно приложение на тези лекарства. Понижаването на кръвното налягане също е нежелателно. бронхоспазъм, хиперкинеза.

· Ефектът на м-холиномиметиците върху окото е от голямо значение при лечението на глаукома, която често причинява екзацербации (кризи), които са обща каузаслепота и следователно изискват спешно лечение. Вливането на холиномиметици в окото води до намаляване на вътреочното налягане. Използват се и при атония на червата. Използва се при глаукома пилокарпин, с атония - ацеклидин,което дава по-малко странични ефекти. М-холиномиметиците са противопоказани при бронхиална астма, проводни нарушения в сърцето, тежки заболяваниясърце, с епилепсия, хиперкинеза, бременност (поради риск от спонтанен аборт). При отравяне м-холиномиметици(най-често с мухоморка) първата помощ се състои в стомашна промивка и прилагане на атропин, който е антагонист на тези вещества поради блокадата на m-ChR.

· N-холиноминетика. никотин лечебна стойностне притежава. Когато се пуши заедно с продукти от изгаряне на тютюна, той допринася за развитието на много заболявания. никотин има висока токсичност. Други се вдишват заедно с дима при пушене. отровни продукти: смоли, фенол, въглероден окис, циановодородна киселина, радиоактивен полоний и др. Влечението към тютюнопушенето се дължи на фармакологичните ефекти на никотина, свързани със стимулирането на n-AChR на централната нервна система (кора, продълговата и гръбначен мозък), което е придружено от субективно усещане за повишена работоспособност. Важно е и отделянето на адреналин от надбъбречните жлези, което засилва кръвообращението. Навикът и психологическото въздействие на околната среда играят голяма роля в развитието на желанието. Пушенето допринася за развитието на сърдечно-съдови заболявания (хипертония, стенокардия, атеросклероза и др.), бронхопулмонални заболявания(бронхит, емфизем, рак на белия дроб), стомашно-чревни заболявания ( пептична язва, гастрит). Да се ​​отървем от това лош навикзависи преди всичко от самия пушач. Това може да бъде подпомогнато от някои лекарства (например Табекс), съдържащи цитизин или лобелин.

· Лобелин И cititon селективно стимулират n-AChR. Практическо значениеима възбуждане на n-AChR на каротидните гломерули, което е придружено от рефлексно възбуждане на дихателния център. Поради това те се използват като дихателни стимуланти. Ефектът е краткотраен (2-3 минути) и се проявява само при интравенозно приложение. В същото време работата на сърцето се увеличава и кръвното налягане се повишава в резултат на отделянето на адреналин от надбъбречните жлези и ускоряването на импулсите през симпатиковите ганглии. Тези лекарства са показани за респираторна депресия, причинена от отравяне с въглероден окис, удавяне, неонатална асфиксия, мозъчно увреждане и за предотвратяване на ателектаза и пневмония. Въпреки това, тяхното медицинско значение е ограничено. По-често се използват аналептици с пряко и смесено действие.